5.
Endocrinologa
J. J. ESCRIV
J. A. CARBAJAL
M. MENDAZA
1 INTRODUCCIN
Las funciones del organismo estn reguladas por
tres sistemas de control:
1) El nervioso.
2) El hormonal o sistema endocrino.
3) El inmunolgico.
En general, el sistema hormonal se relaciona prin-
cipalmente con las diversas funciones metablicas de la
economa y controla la intensidad de funciones bioqu-
micas en las clulas(1). Existen relaciones mutuas entre
los sistemas endocrino y nervioso, de hecho al menos dos
glndulas secretan sus productos en respuesta a est-
mulos nerviosos como son la mdula suprarrenal y la
hipfisis nerviosa y pocas hormonas adenohipofisarias
son secretadas en cantidad importante si no es en res-
puesta a la actividad nerviosa del hipotlamo. Adems, el
sistema inmunolgico est sujeto a una modulacin
nerviosa y hormonal y la formacin de citocinas por los
linfocitos puede modificar la funcin endocrina. El sis-
tema endocrino comprende un conjunto de glndulas de
secrecin interna cuyos productos son las hormonas(1,2).
Las hormonas son mensajeros intracelulares elabo-
rados por un tejido, que ejercen sus acciones sobre otro.
Dichas acciones se producen usualmente en una locali-
zacin lejana del rea donde la hormona es liberada a la
circulacin tras su sntesis. Ocasionalmente, el mensa-
jero intercelular es transportado directamente de una
clula a otra. Para que un tejido diana responda a la hor-
mona es necesario:
a) El reconocimiento de la hormona por un mecanis-
mo receptor.
b) La disposicin de una estructura intracelular capaz
de traducir el mensaje hormonal en hechos bioqu-
micos significativos.
Se definen como receptores las molculas es-
pecficas, dentro de la membrana celular, el cito-
plasma o el ncleo de las clulas diana que son ne-
cesarias para el reconocimiento la unin de
mensajeros extracelulares como son las hormonas.
Posteriormente a esta unin aparecen una serie de
sucesos intracelulares que constituyen el efecto de la
hormona sobre el tejido diana. La mayora de las
hormonas esteroideas y tiroideas atraviesan la
878 FARMACIA HOSPITALARIA
membrana, interaccionan con receptores intracelula-
res y se unen a secuencias reguladoras especficas del
ADN. Por otra parte, los receptores hor-monales de
membrana pueden dividirse en:
1) Receptores transmembranosos de siete dominios
(receptores para la PTH, vasopresina, glucagn,
LH, FSH, TSH...).
2) Tirosncinasas de protenas (insulina).
3) Receptores para la hormona de crecimiento
y la prolactina.
4) Receptores guanililciclasa (pptido natriurtico
auricular)(1).
1.2. Sntesis, transporte y degradacin
Las hormonas se pueden clasificar en cuatro
grandes categoras: peptdicas, esteroideas, amnicas
y los cidos grasos cclicos. En el caso de las hormo-
nas peptdicas, los genes codifican el ARNm, que a
continuacin es traducido en los precursores pept-
dicos. Las hormonas esteroideas derivan del coleste-
rol o 7-deshidrocolesterol y las amnicas de amino-
cidos como la tirosina. Las prostaglandinas son
cidos grasos cclicos que se sintetizan a partir del ci-
do araquidnico(1).
Normalmente, las hormonas que segrega una
glndula se sintetizan en la misma; excepcin clsica a
esta regla es el lbulo posterior de la hipfisis que so-
lo sirve como reservorio de adiuretina que se forma en
el hipotlamo. En cuanto al transporte, la mayor par-
te de las hormonas circulan por la sangre asociadas a
molculas proteicas o bien libres. Las hormonas de
naturaleza esteroide normalmente circulan asociadas
a una protena, del mismo modo la tiroxina circula
asociada a una globulina especfica; sin embargo las
hormonas peptdicas circulan libre o dbilmente aso-
ciadas a protenas sanguneas. La hormona unida a
protenas no puede penetrar en la mayora de los
compartimentos celulares y acta como reservorio a
partir del cual se libera la hormona libre. No se co-
nocen protenas portadoras especficas para insulina,
glucagn, parathormona, calcitonina y todas las hor-
monas del lbulo anterior de la hipfisis.
Normalmente, las hormonas son catalizadores
de diferentes reacciones bioqumicas celulares. Pro-
vocan o inhiben determinadas reacciones enzimti-
cas; en las hormonas cuya accin se realiza predomi-
nantemente sobre la membrana celular no se
produce una inactivacin despus de ejercer su ac-
cin sino que se desprenden de la membrana y
vuelven de nuevo a la circulacin general. As, la in-
sulina no se inactiva en la zona donde ejerce su ac-
cin, sino principalmente en el hgado y en el rion.
Las hormonas peptdicas se descomponen, proba-
blemente, en pequeos pptidos por proteasas es-
pecficas hasta convertirse finalmente en aminoci-
dos.
De las hormonas esteroideas, slo una peque-
a parte se excreta como tales hormonas y en forma
libre a travs de la orina; la mayor parte se eliminan
por esta va, en forma hidrosoluble, esterificadas
con cido glucurnico, previa apertura de los do-
bles enlaces.
1.3. Regulacin de la secrecin hormonal
La secrecin hormonal no tiene lugar de mane-
ra uniforme y continua sino que se alternan periodos
de secrecin o pulsos con otros de reposo. Cuan-
do la secrecin vara ostensiblemente a lo largo del
da se habla de ritmo circadiano, como es el caso
del cortisol; si el ritmo cambia varias veces al da se
denomina ultradiano, como la secrecin pulstil de
GnRH. Existen ritmos ms amplios, como sucede
con las hormonas ovricas que presentan un ritmo
mensual.
La secrecin hormonal est regulada en la ma-
yora de los casos por un mecanismo de retroali-
mentacin (feedback) negativo(3). Como ejemplo se
pueden citar las hormonas segregadas por la hip-
fisis anterior: el hipotlamo segrega la hormona es-
timulante de la hipfisis a la circulacin portal y la hi-
pfisis reacciona con un aumento de la secrecin
de las hormonas del lbulo anterior. Estas hormo-
nas hipofisarias hacen que se produzca una secrecin
de hormonas en las glndulas perifricas; la con-
centracin sangunea de las hormonas de glndulas
perifricas frena a la hipfisis y al hipotlamo. Por el
contrario cuando la concentracin sangunea de la
hormona perifrica disminuye por debajo de deter-
minado nivel, se estimula la produccin de las hor-
monas hipotalmica e hipofisaria correspondientes.
Existe un determinado nivel (set point) para cada
una de las hormonas, por debajo del cual el hipo-
tlamo y la hipfisis estimulan la formacin de la
hormona; inversamente, superado este valor la in-
hiben(3,4).

Adems de los mecanismos de retroalimentacin
negativos, que son los mismos para la regulacin de la
mayora de las hormonas existen seguramente meca-
nismos de retroalimentacin positivos. Slo as se trastorno hipotalmico hereditario. La diabetes melli-
puede explicar el hecho de que se produzca la puber-
tad con una excitacin positiva de testosterona sobre
el hipotlamo. Existen hechos complejos como el ci-
clo menstrual femenino que no pueden explicarse
mediante los mecanismos de retroalimentacin ne-
gativos; parece ser que estos procesos se producen
mediante la interaccin compleja de mecanismos de re-
troalimentacin positivos y negativos entre distintas
hormonas perifricas y hormonas hipofisarias e hi-
potalmicas.
Existen mecanismos sencillos de retroalimenta-
cin negativos que explican la regulacin de distintas
hormonas de accin perifrica. As, un aumento de
la glucosa en sangre estimula la secrecin de insulina
por cuya accin se disminuye esta concentracin ce-
sando la secrecin de la hormona, aunque el proceso
no es tan sencillo porque en el mismo estn implica-
dos otros factores como el nivel de aminocidos y la
presencia de hormonas intestinales(3). De la misma
manera la secrecin de parathormona y de calcitoni-
na se basan en un mecanismo de retroalimentacin
negativa que est regulada por la concentracin de
calcio en sangre. Lo mismo podramos decir de la
hormona antidiurtica y la concentracin de sodio.
Estos mecanismos de retroalimentacin endocrinos,
sencillos a efectos didcticos, son en realidad ex-
traordinariamente complejos.
2 FISIOPATOLOGA ENDOCRINA
Las causas de los trastornos endocrinos pueden estar
relacionadas con las fases por las que pasan las hormonas
desde su biosntesis hasta su eliminacin, pasando por el
transporte y por los sistemas de regulacin.
Segn la causa, los trastornos endocrinos se
pueden agrupar de la siguiente manera(3):
2.1. Trastornos congnitos de la biosntesis
de la secrecin de las hormonas
La mayora de las veces se trata de trastornos
del metabolismo y son tpicas ciertas enfermedades
de la corteza suprarrenal y del tiroides como el
sndrome adrenogenital y el cretinismo familiar.
ENDOCRINOLOGA 879
Menos frecuentes son los trastornos congnitos de la
sntesis de las hormonas peptdicas de la hipfisis y
del pncreas; la diabetes inspida se presenta como un
tus es la ms frecuente, ms raramente se acompaa de
dficit de hormona de crecimiento o parathormona.
No hay que confundir estos errores congnitos del
metabolismo con las aberraciones cromosmicas que
dan origen a otro tipo de patologas.
2.2. Trastornos de la secrecin
Se ha observado que en determinadas diabetes no
existe un problema de produccin sino de secrecin de
insulina, ya que la reserva de esta hormona en las clulas
insulares es en algunos casos normal.
2.3. Trastornos del transporte hormonal
Las hormonas esteroides, poco solubles en agua, y
las hormonas tiroideas requieren la ayuda de prote-
nas transportadoras para su circulacin en la sangre.
Es muy interesante el hecho de que la disminucin
(prdida proteica) o aumento de la protena de trans-
porte (embarazo, anovulatorios), no produce ningu-
na endocrinopata, debido a que la hormona slo ac-
ta cuando est en estado libre.
2.4. Trastornos de la accin
de las hormonas
2.4.a. Ausencia de transformacin de una
prehormona en una hormona activa
La mayora de las glndulas de secrecin interna
no segregan prehormona. La testosterona, que parece
ser la nica excepcin, se transforma en dihidrotes-
tosterona mediante la testosterona 5-a-reductasa, cuya
ausencia hace que no se produzca la accin propia de
la hormona en el desarrollo sexual masculino.
2.4.b. Defectos de los receptores
Se conocen defectos principalmente en rela-
cin con las hormonas de crecimiento, parathor-
mona y testosterona. Se ha comprobado una serie
de trastornos relacionados con estas hormonas
semejantes a la carencia de las mismas pero con
niveles sanguneos dentro de los niveles normales.
880 FARMACIA HOSPITALARIA
2.4.c. Ausencia de sustancias intracelulares
portadoras de la hormona:
Las hormonas que no actan sobre la membrana si-
no que deben llegar al ncleo a travs del citoplasma
pueden no ejercer su accin por falta de sustancias
transportadoras intracelulares, aunque no se ha de-
mostrado en ninguna enfermedad.
2.5. Trastornos de metabolismo
y excrecin de las hormonas
En el hipertiroidismo es tpico el metabolismo ace-
lerado de todas las hormonas esterodicas, sin embargo
parece ser que no hay consecuencias endocrinas.
2.6. Trastornos del sistema de regulacin
El ejemplo clsico de trastorno de retroalimentacin
hipotalmico-hipofisario perifrico es el sndrome de
Cushing con hiperplasia de ambas glndulas suprarre-
nales; el centro del factor estimulante de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) en el hipotlamo no se
inhibe por cantidades normales de cortisol y sigue fun-
cionando. El sndrome de Cushing comprende tres
trastornos patognicos distintos: hipofisario (68%), su-
prarrenal (17%) y ectpico (15%)(5).
2.7. Produccin hormonal autnoma
2.7.a. Produccin por tumores de glndulas endocri-
nas:
Los tumores activos sobre las hormonas producen
frecuentemente hormonas, independientemente de los
sistemas hormonales. La mayor parte de sndromes de
hiperfuncin endocrina como el adenoma de Cushing,
el feocromocitoma, el adenoma autnomo del tiroides,
la enfermedad de Basedow, etc., pertenecen a este gru-
po.
2.7.b. Produccin hormonal ectpica:
Ocasionalmente los tumores malignos que no tienen
origen en territorios endocrinos son capaces de produ-
cir hormonas ocasionando formas de hiperfuncin en-
docrina. El 15% de los casos de sndrome de Cushing es
de este origen. Otro caso digno de mencin es la hi-
pergiucemia tumoral independiente de la insulina.
2.8. Hipofuncin endocrina
por destruccin de la glndula
Existen diferentes patogenias para explicar la
destruccin de una glndula endocrina. As el hipo-
pituitarismo se debe frecuentemente a tumores de la
hipfisis que suprimen el tejido hormonalmente ac-
tivo. La diabetes mellitus tras una pancreatitis se ha ci-
tado como una complicacin relativamente frecuen-
te. La tuberculosis es a veces causa de calcificacin
de la corteza suprarrenal y, por tanto, de una insufi-
ciencia de esta glndula endocrina.
2.9. Sndrome psquico endocrino
En la insuficiencia de la hipfisis, tiroides o cor-
teza suprarrenal se presentan frecuentemente apata,
falta de animacin, cansancio, falta de concentracin
y mal humor depresivo; en el hipertiroidismo el pa-
ciente est insomne e irritado. En el sndrome de
Cushing existe una amplia gama de posibilidades,
desde una paranoia grave hasta una esquizofrenia
con mutismo. Estos cuadros generalmente se nor-
malizan despus de un tratamiento endocrino ade-
cuado(3).
3 PRINCIPALES PATOLOGAS
Ante la dificultad de abordar en este captulo to-
da la patologa posible del sistema endocrino anali-
zaremos algunas de sus disfunciones ms caracters-
ticas agrupadas por territorios endocrinos.
3.1. Disfuncin hipotlamo-hipofisaria
3.1.1. Enfermedades de la hipfisis anterior
La hipfisis anterior normal segrega seis hor-
monas bien diferenciadas:
Hormona adrenocorticotropa (ACTH).
Tirotropina (TSH).
Hormona folculo estimulante (FSH).
Hormona luteinizante (LH).
Hormona del crecimiento (GH).
Prolactina (Prl).
Una sptima hormona, la b-lipotropina (b-LPH)
se sintetiza a la vez que la ACTH en las clulas corti-
cotropas, como parte de una molcula precursora

mayor, la proopiomelanocortina (POMC). La fisio-
loga de la b-LPH es poco conocida; bajo ciertas cir-
cunstancias puede servir como precursor de pptidos
opiceos endgenos (endorfinas) o puede estimular la
funcin suprarrenal. Otros derivados de la molcula de
POMC, como la hormona estimulante de melanocitos
(a, b, g -MSH), estimulan la 0produccin de aldostero-
na, al igual que sucede con la ACTH(1).
La hipofuncin de la hipfisis puede deberse a
una enfermedad de la propia hipfisis o del hipot-
lamo. En cualquier caso existe una secrecin dismi-
nuida de hormonas hipofisarias con los efectos sub-
siguientes sobre la funcin del resto del organismo.
As el dficit de TSH produce hipertiroidismo sin bo-
cio; el dficit de LH y FSH ocasiona hipogonadismo;
el dficit de ACTH da lugar a hipoadrenalismo y una
coloracin pobre de la piel; la carencia de Prl produ-
ce un fallo en la lactancia postparto y el dficit de GH
causa estatura corta (enanismo), arrugas faciales y
ocasionalmente glucemia de ayuno en los nios.
Otra patologa hipofisaria anterior son los tumo-
res hipofisarios que suponen un 10% de los tumores
intracraneales. Los tumores ms comunes son los se-
cretores de prolactina, seguidos de los no funcionan-
tes y de los secretores de GH. La hipersecrecin de
GH produce la apariencia tpica de la acromegalia y si
el exceso de GH se produce antes del cierre de las
epfisis de los huesos largos puede ocasionarse un au-
mento de la estatura; si este proceso se inicia en la in-
fancia se origina el gigantismo. Los adenomas hipofi-
sarios secretores de TSH son raros, menos del 1% de
los tumores hipofisarios; los pacientes con estos tu-
mores muestran hipertiroidismo. La mayor parte de
pacientes con Sndrome de Cushing parecen tener tu-
mores secretores de ACTH.
Los pacientes con insuficiencia endocrina prima-
ria del rgano diana no tratada, presentan la hiperse-
crecin de la hormona trpica correspondiente, que en
algunos casos se acompaa de una hiperplasia de la
hipfisis(6).
3.1.2. Trastornos de la vasopresina
La hormona antidiurtica humana (ADH) es un
octapptido sintetizado por las neuronas localizadas
en el ncleo superior ptico del hipotlamo, se
transporta a lo largo de los axones del tracto su-
praptico hipofisario unida a una protena de trans-
porte de gran tamao y se almacena en la hipfisis
ENDOCRINOLOGA 881
posterior. La ADH se transporta en el plasma a sus
tejidos diana, el tbulo distal y el tubo colector del ri-
n. El efecto final de la ADH es un incremento de
la reabsorcin de agua libre de solutos.
La diabetes inspida es un estado de alteracin
en la conservacin del agua como consecuencia de
una liberacin inadecuada de ADH en respuesta a
estmulos fisiolgicos (diabetes inspida central) o
por falta de respuesta renal a la ADH (diabetes ins-
pida nefrgena). La manifestacin clnica ms ca-
racterstica es la emisin frecuente de grandes vol-
menes de orina diluida que ocasiona una sed
marcada y una ingesta exagerada de lquidos(7).
El sndrome de secrecin inadecuada de ADH
(SIADH) se caracteriza por objetivar un exceso de
ADH, hiponatremia e intoxicacin acuosa, todo
ello en ausencia de hipovolemia, hipotensin, insu-
ficiencia cardiaca, hipotiroidismo o insuficiencia
corticosuprarrenal. Las causas son mltiples e in-
cluyen neoplasias, enfermedades pulmonares y del
SNC, hipotiroidismo y frmacos.
3.2. Trastornos suprarrenales
Las glndulas suprarrenales son responsables
de la sntesis de varias hormonas. En la zona corti-
cal se sintetizan las siguientes hormonas: los mine-
ralcorticoides cuya produccin se relaciona con la
zona glomerular, los glucocorticoides cuya secre-
cin se atribuye a la zona fasciculada y la de andr-
genos con la zona reticular. Si bien est claro que
en la zona glomerular se produce nicamente la
sntesis de aldosterona, por carecer de 17-a-hidro-
xilasa que la incapacita para segregar cortisol y an-
drgenos, no est tan clara la diferenciacin fun-
cional en cuanto a las dos capas restantes:
fasciculada y reticular, ya que aunque segregan par-
ticularmente glucocorticoides y andrgenos res-
pectivamente ambas son capaces de segregar cor-
tisol y andrgenos.
3.2.1. Patologa suprarrenal
que cursa con hiperfuncin
Se entiende por hiperfuncin en la corteza supra-
rrenal el conjunto de alteraciones funcionales de la gln-
dula como consecuencia de las cuales se produce un ex-
ceso de secrecin de corticoides, global o parcial, en
882 FARMACIA HOSPITALARIA
relacin con las necesidades del organismo. Segn sea el
tipo o predominio de los corticoides segregados en ex-
ceso, la hiperfuncin de la corteza suprarrenal puede
clasificarse como sigue(8):
3.2.1.1. Hiperfuncin de mineralcorticoides
Se entiende por hiperfuncin mineralcorticoi-
de la alteracin consistente en la hipersecrecin de
aldosterona u otro mineralcorticoide, en relacin
con las necesidades del organismo.
3.2.1.1.1. Hiperaldosteronismo primario
Entendemos como hiperaldosteronismo primario
o aldosteronismo primario el proceso que se caracteri-
za por una excesiva secrecin de aldosterona por la
corteza suprarrenal, debida a una alteracin primaria
de la glndula; cursa con cifras bajas de renina a dife-
rencia del aldosteronismo secundario. Su expresin cl-
nica principal es la hipertensin volumen-dependiente.
Un 1% de los hipertensos tienen esta alteracin.
Su etiologa es diversa as como sus manifestaciones:
Adenoma solitario:
Es la forma ms frecuente de presentacin del hi-
peraldosteronismo primario (60-70%), conocida
con el nombre de sndrome de Conn.
Hiperplasia micro o macronodular bilateral:
Se manifiesta con la aparicin de micro o ma-
crondulos; su expresin clnica, con un incremen-
to de aldosterona, es menos acusada que en el caso
anterior; se presenta en un 15-30% de los casos y se
ha denominado tambin hiperaldosteronismo idio-
ptico.
Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides:
Es una forma de aparicin infrecuente que cur-
sa con incremento de ACTH que hace que exista
aumento de aldosterona sin incrementar los niveles
de cortisol.
Pueden existir tambin casos de hiperaldostero-
nismo por causas neoplsicas o hereditarias. Es ne-
cesario hacer un buen diagnstico de la enfermedad
diferencindola de enfermedades de otra etiologa
que producen hipertensin. Conviene hacer con-
troles de aldosterona en orina y plasma. La tomo-
grafa axial computerizada y la resonancia magntica,
que tienen alto poder de resolucin, son de primera
importancia en el diagnstico por imagen de las se-
creciones autnomas de aldosterona(4).
3.2.1.1.2. Hiperaldosteronismo secundario
En este caso el aumento de produccin de aldos-
terona no se debe a una afectacin primitiva de las su-
prarrenales sino que se atribuye a una estimulacin ex-
cesiva suprarrenal por la angiotensina II. En los
pacientes afectos de esta disfuncin se detect un in-
cremento de la actividad de la renina plasmtica as co-
mo de la angiotensina II y de la aldosterona; pueden
aparecer edemas, hipertensin arterial renina depen-
diente o pueden estar ausentes ambas, como en el caso
del sndrome de Bartter en el que existe eliminacin de
prostaglandinas.
3.2.1.1.3. Hipercorticismo mineralcorticoide
no aldosternico
Aunque en la mayora de los casos de hipercorti-
cismo mineralcorticoide existe un incremento de se-
crecin de aldosterona dando lugar a hiperaldostero-
nismo, en algunas ocasiones ocurre que cursa dicha
hiperfuncin mineralcorticoide sin incremento de las ci-
fras de aldosterona. Puede aparecer hipertensin arte-
rial volumen-dependiente con cifras de renina baja.
Existen varios tipos diferenciados, citamos dos:
Dficit de 17-a-hidroxilasa. Su dficit origina en el
organismo falta de secrecin de cortisol, con lo cual
existe insuficiencia suprarrenal y, como consecuen-
cia, existe una hipersecrecin reactiva de ACTH. No
se segrega aldosterona, pero s est aumentada la se-
crecin de desoxicorticosterona (DOCA), en oca-
siones en 50 veces su valor normal; aparecen como
sntomas hipertensin, alcalosis hipopotasmica y
supresin de la actividad de la renina plasmtica.
Dficit de 11-b-hidroxilasa: cursa con aumento de la
secrecin de DOCA y las mismas consecuencias que
en el caso anterior.
3.2.1.2. Hiperfuncin glucocorticoidea
o sndrome de Cushing
Se define como sndrome de Cushing al cuadro
clnico producido por una excesiva produccin de
cortisol por la corteza suprarrenal. Aunque en ge-

neral es el cortisol la hormona cuya secrecin est au-
mentada, en algunas ocasiones, las menos, se acompaa
tambin de aumentos de secrecin de mineralcorticoides
y andrgenos.
El sndrome de Cushing endgeno comprende va-
rias patologas diferentes:
La enfermedad de Cushing: o Cushing hipofisario, ya
descrito, secundaria a la hipersecrecin de ACTH hi-
pofisario.
Cushing suprarrenal: debido a una hiperplasia o dis-
plasia suprarrenal o bien a procesos neoplsicos su-
prarrenales (adenomas o carcinomas).
Cushing secundario a la produccin ectpica de
ACTH por tumores no endocrinos: surge como con-
secuencia de enfermedades malignas extrahipofisarias
con niveles plasmticos de ACTH muy elevados.
Formas iatrognicas: debidas a la administracin ex-
cesiva de corticoides o ACTH y, en ocasiones, produ-
cidas por alcoholismo si bien en este caso, aunque se
encuentra incrementado el cortisol, existe otro factor
que es el descenso del metabolismo heptico del mis-
mo por la afectacin de dicho rgano.
En los pacientes afectos del sndrome de Cushing se
presentan una serie de sntomas debidos al aumento de
secrecin del cortisol como son: alteracin del metabo-
lismo de los hidratos de carbono (tolerancia alterada a la
glucosa, incidencia mayor de diabetes mellitus, etc...); al-
teraciones del metabolismo proteico que dan lugar a
atrofia muscular, adinamia, osteoporosis, etc...; altera-
ciones del metabolismo graso apareciendo obesidad fa-
ciotruncular; alteraciones hematopoyticas (poliglobulia
y descenso de la actividad bactericida en los leucocitos);
alteraciones en el mesnquima con aparicin de prpu-
ra, equimosis y estras rojo vinosas; alteraciones nervio-
sas (sndrome depresivo, estados confusionales, varia-
cin de la conducta, etc.) y circulatorias con
hipertensin arterial importante en la mayora de los ca-
sos(9).
Para llegar a un buen diagnstico es til realizar es-
tudios de cortisolemia que permiten comprobar la po-
sible prdida del ritmo nictemeral. Tambin pueden re-
alizarse determinaciones en orina al objeto de
comprobar si existe un aumento de eliminacin de los 17
hidroxi-corticosteroides (17-OHCS) as como pruebas
de supresin con dexametasona que permiten realizar
diagnsticos diferenciales. La ecografa, gammagrafa y
TAC son estudios complementarios muy tiles.
ENDOCRINOLOGA 883
3.2.1.3. Hiperfuncin andrognica
Se conoce con el nombre de hiperfuncin cortico-
suprarrenal andrognica la situacin clnica producida
por un exceso de secrecin de andrgenos en la corteza
suprarrenal. Dicha disfuncin puede clasificarse en ba-
se a los dficits enzimticos que dan lugar a dicha hi-
perfuncin siendo stos en general de naturaleza con-
gnita. Dichos dficits pueden ser tanto de
21-a-hidroxilasa, como de 11-a-hidroxilasa, as como de
3-a-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y pueden mani-
festarse desde la primera infancia.
Existen tambin formas adquiridas debidas a pro-
cesos en los que aparecen hiperplasias de la glndula en
la zona secretora o bien procesos tumorales. Los tumo-
res virilizantes pueden ser benignos o malignos con ten-
dencia de localizacin ovrica y producen una sintoma-
tologa de masculinizacin en la mujer apareciendo
cambios en la musculatura, calvicie, etc. En el caso de
presentarse en la edad prepuberal producen aumento
de crecimiento inicial, cierre precoz de las epfisis y dis-
minucin de talla.
Algunos autores(10) estudian los trastornos congni-
tos de la esteroidognesis con el nombre de hiperplasia
suprarrenal congnita. Dicha anomala sucede en el ca-
so de que durante el desarrollo de las glndulas supra-
rrenales se produzca un defecto en la sntesis del cortisol.
Por tanto y, a travs del mecanismo feedback, se pro-
duce un aumento de CRF en el hipotlamo y en con-
secuencia mayor secrecin de ACTH que provoca una
hiperplasia suprarrenal en un intento de corregir el tras-
torno. Al estar bloqueada la sntesis del cortisol existe
una desviacin con sntesis aumentadas de otras sus-
tancias por ejemplo andrgenos.
Los trastornos enzimticos ms frecuentes en la al-
teracin mencionada son de 21-a-hidroxilasa, 11-b-hi-
droxilasa y 17-a-hidroxilasa, que hemos estudiado se-
gn la clasificacin de FR. Estos trastornos fueron
conocidos durante aos con el nombre de sndromes
adrenogenitales ya que adems de los trastornos en
glndulas suprarrenales producen trastornos en las g-
nadas.
3.2.1.4. Hiperfuncin de la mdula suprarrenal
La patologa que cursa con hiperfuncin de la mdula
suprarrenal y que tiene manifestaciones clnicas es de
naturaleza tumoral, conocindose al tumor medular
adrenal con el nombre de feocromocitoma. Es una for-
884 FARMACIA HOSPITALARIA
ma tumoral poco frecuente, en general de localiza-
cin en mdula suprarrenal y excepcionalmente
fuera de ella, all donde exista tejido cromafn, ya
que es un tumor derivado de las clulas de dicho te-
jido. Se caracteriza por la produccin excesiva e in-
mediata liberacin al torrente circulatorio de cate-
colaminas, dando lugar en el organismo a los
efectos de stas al ligarse a los receptores adrenr-
gicos a y b. Si el tumor es adrenal la secrecin es de
adrenalina y noradrenalina; si esta localizacin es
extraadrenal la secrecin es solamente de noradre-
nalina, por carecer el tejido correspondiente del sis-
tema enzimtico necesario para convertir la nor-
adrenalina en adrenalina.
La consecuencia de la elevacin de catecolami-
nas en sangre es el signo clnico por excelencia de es-
ta patologa: la hipertensin. Dicha hipertensin
puede presentarse en crisis aisladas, mantenida con
crisis paroxsticas, efectos estos ligados a la unin
de la noradrenalina con los receptores adrenrgicos
a1. Los efectos metablicos que pueden aparecer
se relacionan con la accin de la adrenalina sobre
los receptores a. La aparicin de crisis hipertensi-
vas est relacionada con factores mecnicos, diges-
tivos, emocionales o medicamentosos: por admi-
nistracin de frmacos como etionamida,
corticlopramida, metildopa, guanetidina, reserpina;
pruebas de estimulacin con frmacos como hista-
mina, tiramina, glucagn, etc.
El cuadro clnico que se presenta puede no
identificarse a primera vista con la verdadera etio-
loga, en cuyo caso la causa puede pasar inadvertida.
Los sntomas que aparecen con ms frecuencia son
hipertensin generalmente con crisis (90%), cefa-
lea (80%), sudoracin profusa (71%), palpitaciones
(64%). Pueden aparecer otros sntomas como tras-
tornos visuales, dolor torcico o abdominal, mio-
cardiopata, alteraciones metablicas con incre-
mento del metabolismo basal, hemticas con
aparicin de aumento de hematocrito por reduc-
cin del volumen plasmtico y, ocasionalmente,
con policitemia secundaria a la produccin de eri-
troproyetina por el tumor.
Actualmente el diagnstico se hace por detec-
cin bioqumica de catecolaminas y sus metaboli-
tos (cido vanilmandlico, metanefrinas) en sangre
y orina(4).
3.2.2. Patologa suprarrenal
que cursa con hipofuncin
La hipofuncin de la corteza suprarrenal en un sen-
tido amplio consiste en un dficit de funcionamiento glo-
bal o parcial de la corteza suprarrenal que la incapacita
para secretar hormonas corticosuprarrenales ya sea en
situacin basal o de stress. La hipofuncin puede ser:
Global: de carcter primario (enfermedad de Addison)
generalmente de naturaleza tuberculosa o autoinmune
o de carcter secundario dando lugar a la insuficiencia
corticosuprarrenal aguda.
Parcial: originando los hipocorticismos selectivos.
3.2.2.1. Hipofuncin corticosuprarrenal
primaria crnica o enfermedad
de Addison
Es ste un proceso lesional de ambas glndulas que
origina un cuadro dependiente del dficit de secrecin
de hormonas corticoadrenales; si se presenta en el varn
es en general de etiologa tuberculosa, mientras que en la
mujer predominan ligeramente los casos autoinmunes.
La forma tuberculosa produce una destruccin total de las
glndulas suprarrenales mientras que en la forma au-
toinmune existe una destruccin cortical no afectndose
la parte medular.
En el desarrollo de la enfermedad pueden aparecer:
a) alteraciones generales (debilidad, fatiga, anorexia, as-
tenia);
b) alteraciones en la piel y mucosas (pigmentacin parda
de piel y mucosas atribuida a la existencia de un incre-
mento de secrecin de MSH adems del de ACTH
mencionado secundario a la disminucin de niveles
de cortisol circulante);
c) alteraciones circulatorias (hipotensin, disminucin de
volumen plasmtico, del tamao del corazn, del gas-
to cardiaco);
d) alteraciones digestivas (hiperclorhidria, esteatorrea, do-
lor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea);
e) alteraciones renales, con aumento de flujo prerrenal
atribuido al dficit de aldosterona;
f) alteraciones en la sangre (anemia, leucopenia, hipoglu-
cemia, etc.);
g) alteraciones del sistema endocrino, por la menciona-
da secrecin de ACTH y MSH;
h) alteraciones psquicas, como disminucin de la me-

moria y de la capacidad de concentracin(11).
La enfermedad de Addison est fundamentalmen-
te vinculada a la falta de cortisol; menor importancia tie-
ne la falta de mineralcorticoides y muy marginal es la sig-
nificacin del dficit de andrgenos.
El diagnstico se hace tras la comprobacin en el la-
boratorio de cifras bajas de cortisol libre y altas de
ACTH, as como alteraciones de la eliminacin urinaria de
cortisol libre y 17-OHCS, si bien esto ltimo ya no se uti-
liza. Pueden emplearse pruebas de estimulacin con ad-
ministracin de 0,25 mg de tetracosctido (b 1-24 corti-
cotrofina) IV en casos de baja sospecha o bien en 1 mg de
tetracosctido depot en casos estndar; ocasionalmente es
preciso recurrir a las pruebas de estimulacin prolonga-
da. Los anticuerpos antisuprarrenales, especialmente pa-
ra la 21-hidroxilasa, son positivos en el Addison autoin-
mune(4).
Es necesario hacer diagnstico diferencial de la in-
suficiencia corticosuprarrenal con la de origen hipofisario
o hipotalmico en la que existe dficit de secrecin de
CRF.
3.2.2.2. Hipofuncin corticosuprarrenal aguda
Tambin llamada crisis addisonniana. Se debe a un
fallo sbito y global de la funcin suprarrenal; es un pro-
ceso grave que, de no instaurarse el tratamiento correcto
inmediatamente, puede ser mortal. Puede producirse por
un accidente vascular en glndulas suprarrenales sanas o
por otros procesos que las destruyen, por ejemplo el pro-
ceso de Waterhouse-Friderichsen (sepsis meningoccica)
u otras causas en el recin nacido, por teraputica antico-
agulante, etc... Puede presentarse tambin en casos de fa-
llo suprarrenal primario o secundario consecutivo a una
situacin de estrs, tales como una infeccin grave, un
tratamiento farmacolgico o una intervencin quirrgi-
ca. La teraputica crnica con glucocorticoides da lugar a
una supresin del eje HHS. Existe susceptibilidad indivi-
dual a esta supresin en lo que respecta a la dosificacin
de esteroides y duracin de la teraputica.
El cuadro es alarmante. Una vez instaurado apare-
cen diversos trastornos como son hipotensin impor-
tante, deshidratacin grave, que pueden conducir a esta-
dos de shock y coma; pueden ir acom-
paados de encefalopata grave en el caso del sndrome de
Waterhouse-Friderichsen con aparicin de petequias y
prpura. Constituye un caso de urgencia mdica y aunque
se tomen muestras para determinar cortisolemia, etc. de-
ENDOCRINOLOGA 885
be instaurarse el tratamiento lo antes posible.
3.2.2.3. Hipofuncin corticosuprarrenal
secundaria
En este caso se produce un dficit de secrecin de
ACTH; en general, en casos de panhipopituitarismo o
sndrome de Simons-Sheeham es frecuente que se ins-
tauren tras un tratamiento crnico con dosis altas de glu-
cocorticoides. Cursa con pigmentacin normal e incluso
disminuida por dficit de secrecin de MSH; el dficit
mineralcorticoide es escaso y suele ir acompaado de d-
ficit de otras hormonas.
3.2.2.4. Hipocorticismos selectivos
El fracaso suprarrenal puede ser no global sino se-
lectivo y producirse fallo de secrecin de cortisol o al-
dosterona, dando lugar a los casos de hipocortisolismo o
hipoaldosteronismo. La hipofuncin de la mdula su-
prarrenal no tiene como consecuencia ninguna patolo-
ga.
3.3. Endocrinopatas del sistema
reproductor
3.3.1. Hiperfuncin ovrica
La hiperfuncin ovrica se refiere a la produccin
excesiva de andrgenos o estrgenos por el ovario, posi-
blemente debido a un tumor primario del ovario o a una
hipoplasia ovrica gonadotropodependiente.
El hiperandrogenismo puede presentarse como se-
borrea, acn, infertilidad, hirsutismo, o virilizacin. Den-
tro del hiperandrogenismo ovrico funcional se incluye el
denominado sndrome de ovarios poliqusticos, que su-
pone la causa ms frecuente de hiperandrogenismo de
comienzo peripuberal y afecta aproximadamente al 6% de
la poblacin femenina. Las causas pueden ser tumores
secretores de andrgenos, hiperprolactinemia, o bien
ovarios andrognicos LH-dependientes. Puede haber un
hiperandrogenismo ACTH-dependiente(14).
La causa ms frecuente de hiperestrogenismo es una
conversin aumentada de andrgenos en los tejidos pe-
rifricos tales como el hgado, la piel y la grasa. La otra
causa es una hipersecrecin ovrica, bien por una enfer-
medad primaria como quistes foliculares funcionantes o
tumores, o bien por una hiperestimulacin secundaria
debida a una HCG aumentada.
886 FARMACIA HOSPITALARIA
3.3.2. Hipofuncin ovrica
La hipofuncin ovrica puede ser primaria o se-
cundaria, segn sea debida a trastornos en el propio
ovario o sea resultado de trastornos extragonadales.
Los trastornos ms comunes en la hipofuncin prima-
ria son el infantilismo sexual y la estatura corta, acom-
paados de una serie de manifestaciones como orejas de
implantacin baja, cuello corto, trax en coraza, acor-
tamiento del 4 y 5 metacarpiano y metatarsiano.
Otra situacin de falta de produccin de hormo-
nas por el ovario es la menopausia, aunque no se trate de
una patologa propiamente dicha en la mayor parte de los
casos. El trmino menopausia se refiere al momento
en que cesa la menstruacin, mientras que el climate-
rio define un periodo de tiempo ms amplio que co-
mienza con el cese de la produccin de estrgenos por
el ovario durante la quinta dcada de la vida. Si la mens-
truacin cesa antes de los 40 aos, debido a insuficien-
cia ovrica, se denomina menopausia prematura. En
ambas situaciones pueden aparecer una serie de tras-
tornos que incluyen sofocaciones, atrofia mucosa del
tracto genitourinario, osteoporosis y estados depresi-
vos, que varan en intensidad de unas mujeres a otras.
Otra patologa endocrinolgica ovrica es la insu-
ficiencia ltea, que se define como una produccin in-
adecuada de progesterona por el cuerpo lteo para per-
mitir el desarrollo del endometrio receptivo para la
impresin yel mantenimiento de un embarazo inicial.
Las causas especficas incluyen un nivel inadecuado de
FSH al comienzo del ciclo, un nivel de LH deficiente y
un dficit de los receptores de LH en las clulas del
cuerpo lteo. Es causa frecuente de abortos precoces(12).
Podemos clasificar el resto de hipogonadismos
ovricos en dos grandes grupos: congnitos y adquiridos.
Entre los congnitos destacan los sndromes de Tur-
ner, Werner y Noonan, la distrofia miotnica de Stei-
ner y los sndromes de resistencia a FSH y LH. Entre los
adquiridos se encuentran la ooforitis intensa, la atrofia au-
toinmune aislada o asociada al SPA y los hipogonadismos
iatrognicos causados por ovariectoma bilateral, radio-
terapia y quimioterapia.
La hipofuncin ovrica secundaria puede produ-
cirse por hipogonadotropismo con dos tipos de pa-
cientes, unos con produccin de estrgenos insuficien-
tes y otros con produccin normal o excesiva. El
primer caso se presenta como consecuencia de un fallo
en el eje hipotlamo-hipofisario, mientras que la segun-
da situacin puede ser debida a una secrecin aumentada
de estrgenos, a partir de un tumor ovrico, que supri-
me la secrecin de LH y FSH causando anovulacin e
hipogonadotropismo(13).
3.3.3. Trastornos del sistema
reproductor masculino
Los testculos cumplen dos funciones: la produc-
cin hormonal y la espermatognesis. Los trastornos
reproductores masculinos se agrupan en hipogona-
dismo, infertilidad, varicocele y ginecomastia.
En el hipogonadismo, las manifestaciones clni-
cas del dficit de andrgenos son influidas por la
edad del inicio del mismo. Si el comienzo es fetal, la
manifestacin es el seudohermafroditismo; cuando
la insuficiencia andrognica es prepuberal existe un
retraso en la pubertad. Si el dficit empieza en la edad
adulta se presenta disminucin de la lbido, impoten-
cia e infertilidad, sntomas que pueden estar asocia-
dos a una serie de caractersticas externas, como dis-
minucin de la fuerza muscular y testculos pequeos
y blandos(15). La ginecomastia puede aparecer como
consecuencia de un desequilibrio entre los niveles
plasmticos de testosterona y estrgenos.
El hipogonadismo puede ser primario (insufi-
ciencia testicular primaria) que puede ser debida a va-
rias causas y cuya manifestacin, el dficit de andr-
genos, ocasiona azoospermia e infertilidad. La
insuficiencia testicular secundaria (hipogonadismo
hipogonadotrpico) se caracteriza por niveles sricos
bajos de testosterona acompaada de concentraciones
sricas muy bajas de LH y FSH.
Otro tipo de patologa se presenta como conse-
cuencia de la resistencia del rgano diana que puede
aparecer como resultado de un defecto de la enzima
5a-reductasa para convertir la testosterona en dihi-
drotestosterona, o puede deberse a la ausencia de re-
ceptores de testosterona. La manifestacin clnica
ms frecuente es el seudohermafroditismo con fre-
cuente aparicin de ginecomastia.
La infertilidad se define como la falta de concep-
cin tras un ao de coitos no protegidos. Se puede
estimar que un 6% de los varones presentan este tras-
torno. En los varones con infertilidad hay que realizar
una evaluacin de la muestra de semen en cuanto a
recuento, motilidad y morfologa espermtica y si
aparecen anormalidades realizar una valoracin hor-
monal de FSH, LH y testosterona sricas. Diversos
frmacos como la sulfasalacina o los corticoides a do-

sis suprafisiolgicas pueden afectar a la espermato-
gnesis; los andrgenos y estrgenos inhiben la for-
macin de los espermatozoides, de modo que la tes-
tosterona a dosis altas se ha utilizado como
anticonceptivo; las radiaciones penetrantes y los fr-
macos anticancerosos, especialmente los agentes al-
quilantes, inhiben intensamente el ciclo espermato-
gnico.
Un varicocele es una tortuosidad y dilatacin anor-
males de las venas del plexo pampiniforme dentro del
cordn espermtico. Su papel en la etiologa de la infer-
tilidad es controvertido, si bien es una de las causas ms
frecuentes de infertilidad masculina.
La ginecomastia o aumento de tamao de las mamas
masculinas es un trastorno comn que puede presen-
tar diferentes etiologas; el 70% de los varones puberales
desarrolllan ginecomastia que desaparece en ms del
90% de los casos y tiene su origen en un desequilibrio
hormonal(16). Puede aparecer en la edad adulta por dife-
rentes motivos, pero en todos los casos aparece una re-
lacin estrgenos/testosterona elevada, bien por estar au-
mentados los estrgenos o disminuida la testosterona.
3.4. Endocrinopatas relacionadas
con las glndulas paratiroides
La regulacin del metabolismo del calcio y los fos-
fatos es muy compleja. La concentracin de ambos se
mantiene constante en la sangre a pesar de que su ad-
ministracin vare considerablemente. Los factores que
regulan los iones divalentes son(17):
a) Hormona paratiroidea (PTH), que es un polipptido
de 84 aminocidos producida y liberada por las gln-
dulas paratiroides bajo la regulacin del nivel sangu-
neo de calcio ionizado que las perfunde.
b) Vitamina D que en la actualidad agrupa varios meta-
bolitos diferentes del colecalciferol, con receptores
especficos para cada uno de ellos y actividad biolgica
en diferentes rganos diana, (funcin).
c) Calcitonina, polipptido de 32 aminocidos for-
mado en las clulas C parafoliculares del tiroides y
cuya funcin es la inhibicin de la resorcin sea,
ocasionando una disminucin del calcio y fsforo
sricos.
3.4.1. Hiperparatiroidismo
La hipercalcemia es un trastorno de diversas
etiologas, siendo una de las causas ms frecuentes el
ENDOCRINOLOGA 887
hiperparatiroidismo. El adenoma paratiroideo (80-
85% de los pacientes) y la hiperplasia (15-20% de los
casos) son causas de hiperparatiroidismo primario
que pueden aparecer como entidades espordicas o
como trastornos familiares. La incidencia del hiper-
paratiroidismo en la poblacin general es del 0,05 al
0,10%, constituyendo la enfermedad endocrina ms
frecuente despus de la diabetes; sus caractersticas
clnicas incluyen hipercalcemia presente en la mayo-
ra de los pacientes aunque puede presentarse una fa-
se transitoria de normocalcemia; se presenta en un
50-60% de los casos hipofosfatemia asociada a un
umbral renal ms bajo para la reabsorcin del fsfo-
ro. Dicha hipercalcemia puede provocar litiasis renal,
siendo sta la forma de hiperparatiroidismo ms fre-
cuente en nuestro medio (38% casos). Hay que des-
tacar que el 50% de los casos de hiperparatiroidismo
son asintomticos descubriendo su hipercalcemia de
una manera fortuita(18).
La insuficiencia renal crnica supone la causa
fundamental de hiperparatiroidismo secundario. Es-
ta patologa es favorecida por la presencia de hipo-
calcemia, dficit de vitamina D, hiperfosfatemia y re-
sistencia a la accin de la PTH.
3.4.2. Hipoparatiroidismo
Los sntomas de hipercalcemia aparecen en funcin
del nivel srico de calcio. La ausencia o dficit de para-
thormona puede ser responsable de los sntomas de hi-
pocalcemia en el hipoparatiroidismo. Las manifestacio-
nes clnicas de la hipocalcemia pueden incluir tetania
con calambres musculares e irritabilidad neuromuscular;
en casos crnicos puede ser responsable del desarrollo
de cataratas oculares, de trastornos cardiovasculares, co-
mo la insuficiencia cardiaca congestiva y de calcificacin
de tejidos blandos.
Las causas ms frecuentes de hipoparatiroidismo
son por una parte el hipoparatiroidismo autoinmune y
por otra la extirpacin quirrgica del tejido glandular, si
bien la perfeccin de las tcnicas quirrgicas ha permi-
tido disminuir su prevalencia. El hipoparatiroidismo
idioptico es relativamente raro; puede estar asociado a
otras endocrinopatas o ser un defecto aislado de la
glndula paratiroides pero en ambos casos existen ni-
veles bajos o ausentes de PTH y respuestas fisiolgicas
normales cuando se administra PTH exgena. La ad-
ministracin de asparaginasa o citosina-arabinsido
puede causar destruccin de la glndula paratiroidea(4).
888 FARMACIA HOSPITALARIA
Con el trmino seudohipoparatiroidismo se agru-
pan una serie de trastornos en los que con niveles ele-
vados de PTH aparecen rasgos bioqumicos semejan-
tes a los que se presentan en el hipoparatiroidismo y se
producen por una resistencia del rgano diana(19).
3.5. Patologas tiroideas
Los trastornos tiroideos comprenden una serie
de sndromes que incluyen los efectos de una hipo-
funcin de la glndula o bien una hiperfuncin de la
misma. Los diferentes tipos de tiroiditis incluyen
un conjunto de trastornos inflamatorios de etiologa
diversa que tienen en comn la destruccin del fo-
lculo tiroideo.
3.5.1. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es la situacin que resulta de
una cantidad excesiva de hormonas tiroideas en el or-
ganismo. El trmino tirotoxicosis para algunos autores
expresa tambin hipertiroidismo, aunque otros pre-
fieren utilizarlo solamente cuando el exceso de hor-
monas tiroideas es debido a una ingestin excesiva de
estos principios activos.
Las causas ms frecuentes del hipertiroidismo son
el bocio exoftlmico (enfermedad de Graves-Base-
dow) y el bocio multinodular txico (enfermedad de
Plummer); este ltimo principalmente en los ancianos.
Entre ambas patologas suponen ms del 90% de los
casos de hipertiroidismo. Tambin son origen de hi-
pertiroidismo los adenomas autnomos hiperfuncio-
nantes y el adenoma hipofisario hipersecretor de
TSH. Adems, puede existir un trastorno a nivel del
mecanismo regulador, hacindose la hipfisis resis-
tente al efecto supresor de la hormona tiroidea, si-
guiendo por tanto producindose TSH que a la vez
estimula la produccin y liberacin de ms hormona ti-
roidea. Otras causas que estn involucradas son una
serie de tiroiditis que al originar destruccin tiroidea
ocasionan un escape de la hormona. Puede existir una
tirotoxicosis medicamentosa por ingesta excesiva de
hormona, o bien inducida por yodo(22,23,24).
Los signos externos del hipertiroidismo van aso-
ciados a piel caliente y hmeda, palmas de las manos su-
dorosas, con retraccin del prpado superior y exof-
talmia y adelgazamiento, que da un aspecto tpico al
paciente hipertiroideo(20,21). En cuanto a otros snto-
mas, puede aparecer nerviosismo, taquicardia, mscu-
los atrficos y dbiles, aumento del apetito a pesar
del cual se produce adelgazamiento y motilidad in-
testinal aumentada. La glndula suele estar aumen-
tada de tamao(20,23). La enfermedad de Graves-Ba-
sedow que supone un 80% de los casos de
hipertiroidismo es un trastorno autoinmune carac-
terizada por la presencia de anticuerpos frente a
distintos autoantgenos tiroideos, fundamental-
mente frente al receptor de TSH(20).
3.5.2. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la falta de los efectos de la
hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo. Las
causas de su aparicin pueden ser muy variadas, desde
una hipoplasia o aplasia de la glndula hasta un dficit
congnito, pasando por una serie de tipos de tiroiditis;
tambin puede ser debida a un dficit grave de yodo o
a una ablacin de la glndula, bien quirrgica, por I131 o
por radiacin en neoplasias cervicales. El hipotiroi-
dismo puede estar inducido por medicamentos tales co-
mo yodo inorgnico, antitiroideos, litio y amiodarona.
Finalmente puede existir un hipotiroidismo de origen
hipfisis-hipotalmico(20,21).
El hipotiroidismo es una patologa bastante fre-
cuente, as el de origen congnito supone la existen-
cia de un hipotiroideo de cada 1.760 recin nacidos,
mientras que en adultos mayores de 65 aos la fre-
cuencia es del 2-4%. Existen una serie de sntomas
que varan con la edad de los pacientes afectados y
con la intensidad de la deficiencia. El crecimiento y
desarrollo en los nios se encuentra retrasado y la se-
crecin de hormona de crecimiento es deficitaria ya
que para su secrecin es necesaria la presencia de hor-
mona tiroidea. El cretinismo es la insuficiencia tiroi-
dea del nio y se presenta con retraso del crecimiento
seo y general, retraso del desarrollo mental, pudien-
do llegar a la idiocia completa, piel gruesa y mixede-
matosa, falta de desarrollo de caracteres sexuales y
anorexia y estreimiento.
Los signos externos de la patologa hipotiroidea
incluyen piel seca y fra, con cara hinchada y facciones
toscas, de aspecto cetrino y con tendencia a descama-
cin. El cabello sin brillo y el vello corporal escaso. En
cuanto a otros sntomas, puede existir bradicardia, es-
treimiento, hiponatremia, artralgias y derrames mus-
culares, anemia normoctica e hipotermia. El resultado
final de un hipotiroidismo no tratado de larga evolucin
es el coma mixedematoso con presencia de hipoter-

mia, bradicardia, hipoventilacin alveolar, facies mi-
xedematosa y obnubilacin grave o coma(21).
3.6. Trastornos del pncreas endocrino
Es ampliamente conocido que el pncreas ade-
ms de sus funciones digestivas, es el responsable de la
secrecin de las hormonas insulina y glucagn cuyas
funciones estn ntimamente relacionadas con la re-
gulacin del metabolismo de lpidos, protenas y fun-
damentalmente hidratos de carbono. En ambos casos
se trata de protenas de pequeo tamao.
El efecto fundamental de la insulina es el aumen-
to del metabolismo de la glucosa, disminuyendo la
glucemia y aumentando los depsitos tisulares de glu-
cgeno. Por el contrario el efecto ms notable del glu-
cagn es su capacidad de provocar glucogenolisis en el
hgado con un aumento de la glucemia; adems au-
menta la gluconeognesis. Existen una serie de pato-
logas relacionadas con el metabolismo, muchas de
ellas producidas por dficit de las enzimas que inter-
vienen en alguna de las fases del mismo, y que en mu-
chas ocasiones son de origen gentico. De todos los
trastornos metablicos nos vamos a centrar, por su
inters y elevada incidencia, en la diabetes mellitus
(DM) y sus complicaciones, y en la hipoglucemia.
3.6.1. Diabetes mellitus
La diabetes mellitus no es una afeccin nica, sino
un sndrome dentro del cual deben individualizarse di-
ferentes entidades nosolgicas cuyo nexo comn es
la hipoglucemia y, a menudo aunque no siempre, la
existencia de complicaciones. Con todas estas reser-
vas, la diabetes podra definirse como un trastorno
crnico de base gentica caracterizado por dos tipos de
manifestaciones:
a) un sndrome metablico consistente en hipergluce-
mia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alte-
raciones en el metabolismo de los lpidos y de las
protenas, como consecuencia de un dficit absolu-
to o relativo en la accin de la insulina,
b) un sndrome vascular que puede ser macro o mi-
croangioptico y que afecta a todos los rganos pe-
ro en especial a corazn, circulacin cerebral, rio-
nes y retina(25). La clasificacin general de la diabetes
en la prctica clnica incluye dos grandes categoras:
Tipo I y Tipo II.
ENDOCRINOLOGA 889
I. Diabetes juvenil o diabetes mellitus
insulinodependiente (DMID), o diabetes tipo I
Se caracteriza por afectar a pacientes habitual-
mente antes de los 30 aos, aunque puede aparecer
a cualquier edad, tener un inicio relativamente brus-
co, tender a la cetosis y ser rpidamente subsidiaria de
insulina. La patogenia de este tipo de diabetes inclu-
ye una predisposicin gentica conferida por genes
diabetgenos situados en el brazo corto del cromo-
soma 6, cerca de la regin donde se sita el gen
HLA (antgeno leucocitario humano). Este compo-
nente hereditario es una de las condiciones para que
se desencadene una diabetes tipo I, para lo que es
necesaria la actuacin de un factor externo sobre el
paciente predispuesto genticamente. Este factor
puede ser una infeccin vrica o una toxina qumica,
que acte en el momento oportuno produciendo
una enfermedad autoinmune que produce una des-
truccin de las clulas b de los islotes pancreticos(26).
II. Diabetes del adulto o diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) o diabetes tipo II
Incide (90% de los casos) en pacientes habi-
tualmente mayores de 40 aos y frecuentemente
obesos. Su presentacin es a menudo solapada y
puede controlarse con dieta sola durante largo tiem-
po, no requiriendo en general insulina. En la mayor
parte de los casos de diabetes tipo II subyacen fac-
tores genticos. Se cree que se hereda la susceptibili-
dad a la enfermedad, siendo necesaria la presencia
de factores ambientales que pueden desempear un
papel importante en la aparicin de la enfermedad, ta-
les como obesidad, dieta, actividad fsica, estrs.
Mientras que los pacientes con DMID son absolu-
tamente deficitarios de insulina, los individuos con
DMNID no lo son necesariamente, y en general su
hiperglucemia es la consecuencia de cantidades in-
suficientes de insulina.
La demostracin de que el individuo diabtico
normaliza su trastorno mediante la inyeccin de in-
sulina exgena pareca permitir asegurar que el pro-
blema bsico en este sndrome era la insulinopenia,
suponindose que sta era absoluta en la diabetes ju-
venil y relativa en la del adulto. Sin embargo, una am-
plia serie de estudios ha permitido hallazgos que ha-
cen pensar que tener diabetes no es ni mucho
menos equivalente a no tener insulina; as la hiper-
glucemia podra ser debida a una de las alteraciones
siguientes(25):
890 FARMACIA HOSPITALARIA
a) Incapacidad de la proinsulina para romperse.
b) Dficit absoluto o relativo en la secrecin
de insulina.
c) Elevacin de las hormonas contrainsulares.
d) Anticuerpos antiinsulina.
e) Defecto en los receptores.
f) Anticuerpos antirreceptores.
g) Defecto en los mecanismos celulares
del postrreceptor.
3.6.2. Complicaciones de la diabetes
mellitus
Hasta la utilizacin teraputica de la insulina la prin-
cipal causa de la mortalidad de la diabetes la constitua el
coma diabtico (40%), la segunda causa eran las infec-
ciones y afecciones cardiovasculares (20% cada una de
ellas). Los avances teraputicos actuales han hecho po-
sible mediante la utilizacin de la insulina, los antibiti-
cos y la fluidoterapia adecuada la modificacin progre-
siva de estos porcentajes de modo que actualmente las
enfermedades cardiovasculares y renales son responsa-
bles de aproximadamente el 70% de la mortalidad de
los diabticos, mientras que las infecciones lo son del
4% y el coma diabtico se presenta en un porcentaje de
pacientes inferior al 1%. Las cifras totales obtenidas de-
muestran que es posible prevenir y tratar las complica-
ciones agudas de la diabetes que son consecuencia de
una alteracin metablica inmediata, son stas: cetoaci-
dosis diabtica, coma hiperosmolar, lactoacidosis dia-
btica y coma hipoglucmico.
Como consecuencia de ello la esperanza de vida de
los pacientes diabticos ha aumentado considerable y
progresivamente, asimismo ha ido aumentando el por-
centaje de complicaciones crnicas frente a las que las po-
sibilidades teraputicas son ms limitadas. Al estudiar
las complicaciones crnicas de la diabetes se considera
que pueden clasificarse en tres tipos (microangiopti-
cas, macroangiopticas y neuropticas) y pueden afectar
a cualquier rgano.
Cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis diabtica (CAD) es la complica-
cin aguda ms frecuente en la diabetes, se desarro-
lla en varias fases y se caracteriza por una produc-
cin aumentada de cuerpos cetnicos con elevadas
concentraciones en plasma de cidos acetoactico y
betahidroxibutrico. La causa de dicha complicacin
es una insulinopenia grave que tiene como conse-
cuencia importantes alteraciones en el metabolismo
hidrocarbonado y graso. En relacin con el metabo-
lismo hidrocarbonado, el dficit de insulina es res-
ponsable del aumento de la neoglucognesis y glu-
cogenlisis heptica junto con la disminucin de la
captacin celular de glucosa producindose como
primera consecuencia una hiperglucemia. A nivel del
metabolismo graso se produce, en ausencia de insu-
lina, un incremento en la liplisis con liberacin de
glicerol y cidos grasos. El glicerol se utiliza en la ne-
oglucognesis colaborando su incremento al de la hi-
perglucemia, mientras que los cidos grasos por be-
taoxidacin en mitocondrias son convertidos a
acetil-CoA en una cantidad que excede, con mucho,
la capacidad oxidativa del ciclo de Krebs pasando el
exceso a formar cuerpos cetnicos, que se acumulan
rpidamente en el plasma alcanzando con facilidad
concentraciones hasta de 8 a 15 mmoles/l llegando a
poder crear un estado de cetosis.
En esta situacin cualquier circunstancia que agrave
el dficit de insulina o incremente sus demandas puede
agravar la enfermedad pudiendo aparecer deshidrata-
cin, reduccin del volumen plasmtico, cada de la ten-
sin arterial e incluso shock si no se detiene el proce-
so(21). En el paciente afecto de cetosis diabtica aparecen
casi siempre complicaciones respiratorias que pueden
ser graves. Con frecuencia puede llegar a presentarse el
estado de coma.
El tratamiento debe ir encaminado en primer lugar
a corregir las anomalas del metabolismo graso e hidro-
carbonado, las alteraciones del equilibrio cido-base as
como el estado de deshidratacin mediante la adminis-
tracin de insulina, lquidos y electrlitos. La adminis-
tracin correcta de insulina en las situaciones descritas es
importante. Las pautas y dosis a utilizar han sufrido mo-
dificaciones importantes en los ltimos tiempos. En la ac-
tualidad puede administrarse, y es frecuente que as se
haga, insulina regular 10 U.I. en forma de bolo IV se-
guida de perfusin continua a dosis bajas 6 a 10
U.I./hora diluida en una solucin salina al 0,9% en una
proporcin aproximada de 1 U.I./ml. Dicha adminis-
tracin se mantiene hasta que las cifras de glucosa en
sangre desciendan hasta cifras de 250 mg/100 ml. En el
momento en que se obtenga el esperado descenso de
la glucemia a las cifras mencionadas puede pasarse a la ad-
ministracin de insulina subcutnea en principio cada 6
horas, ajustando la dosis de insulina individualmente en
funcin de los parmetros bioqumicos que se vayan

obteniendo. Hoy da la pauta de perfusin continua de in-
sulina a dosis bajas como tratamiento inicial de la ceto-
sis diabtica ha sustituido en gran parte a la administra-
cin de sta de forma discontinua por va intravenosa
(el tratamiento clsico) eliminando as el riesgo de hipo-
glucemias e hipopotasemias por la cada de glucemia a
que puede dar lugar en ocasiones, as como las grandes
oscilaciones de insulinemia.
Para que la insulina ejerza su accin es importante la
correcta hidratacin del paciente. Igualmente impor-
tante es la reposicin adecuada de electrlitos, por lo
que stos debern ser administrados correctamente,
fundamentalmente el potasio. La solucin inicialmente
indicada es la solucin salina al 0,9%; la vigilancia del ni-
vel de potasio y aporte del mismo en las cantidades ne-
cesarias es imprescindible y en ocasiones vital.
Es preciso corregir la acidosis. Puede hacerse
con bicarbonato y lactato sdicos. La evolucin en
los parmetros bioqumicos determinar la pauta a
seguir. La administracin de glucosa est en oca-
siones recomendada cuando la glucemia descienda
por debajo de 250 mg/100 ml recomendndose el
uso de solucin glucosada al 5%. Realizando un
control adecuado de parmetros bioqumicos e in-
sulinemia cada 2 horas e instaurando el correcto
tratamiento a las 24-48 horas puede perfectamente
superarse la complicacin que inicialmente se con-
sider ms frecuente y ms grave, la CAD.
Coma hiperosmolar
Tambin llamado coma hiperglucmico hiperos-
molar no cetsico (CHHNC), se presenta en ocasiones
en pacientes diabticos como complicacin metabli-
ca. En este caso la complicacin no cursa con acidosis.
Los pacientes, en general de edad avanzada, sufren
deshidratacin acusada, hiperglucemia elevada (hasta
de 600 mg/100 ml), hipernatremia, osmolaridad plas-
mtica elevada y ausencia de acidosis. La incidencia
del coma hiperosmolar (CHHNC) frente al coma ce-
toacidsico (CAD) es de 1/3, se presenta en pacientes
de edad avanzada en general en diabticos que o bien
no estn diagnosticados o no llevan un tratamiento in-
dicado y el factor desencadenante es, con frecuencia, un
proceso infeccioso. En estos pacientes el coma pue-
de ser profundo y la deshidratacin ms grave pu-
diendo llegar a estados de shock. El tratamiento de es-
tos pacientes debe ir encaminado a corregir la
hipovolemia, la deshidratacin, normalizar la gluce-
ENDOCRINOLOGA 891
mia mediante la administracin de insulina y corregir
los dficits electrolticos si existieran. En el caso de
shock pueden utilizarse expansores del plasma.
El pronstico de los pacientes afectos de esta
complicacin CHHNC es ms sombro que en el ca-
so de CAD y guarda relacin con la edad del mismo, la
profundidad del coma y el grado de deshidratacin.
En muchas ocasiones se presentan en estos pacientes
complicaciones vasculares, tromboembolismo pul-
monar, infarto de miocardio, etc.; por ello y aunque
los criterios de inclusin de estos enfermos en trata-
mientos profilcticos con heparina est en discusin,
se considera recomendable cuando menos el estudio de
la administracin de la dosis y tipo de heparina ms
idnea para tratar de evitar las graves complicaciones
mencionadas.
Lactoacidosis diabtica
As como en pacientes afectos de CAD o
CHHNC los niveles de cido lctico estn mode-
radamente elevados, en determinadas ocasiones la
concentracin de cido lctico puede aparecer ex-
traordinariamente elevada y presidir el cuadro cl-
nico. Este hecho es frecuente en pacientes en los
que existe mala oxigenacin pudiendo ser originada
por trastornos circulatorios, insuficiencia cardiaca
o respiratoria y en la anemia grave. Tambin puede
presentarse en pacientes leucmicos o en casos de in-
toxicacin con isoniazidas o etanol. En otras oca-
siones se presenta sin que exista factor alguno ha-
blndose en este caso de acidosis lctica idioptica.
La evolucin de la enfermedad est en funcin
de los niveles de cido lctico existentes pudiendo s-
tos elevarse a 7 mmol/l siendo el valor normal 2
mmol/l. El cociente lctico/pirvico puede elevar-
se a cifras superiores a 20. Para instaurar un trata-
miento correcto de la acidosis lctica es importante
en primer lugar averiguar el factor causal. Al pa-
ciente debe administrrsele agua, electrlitos y bi-
carbonato en grandes cantidades al objeto de re-
montar el pH. Es preciso vigilar el estado
circulatorio y respiratorio del paciente, tratar el
shock y la insuficiencia cardiorrespiratoria si exis-
te. La mortalidad es elevada y la gravedad de la en-
fermedad guarda relacin con los niveles de cido
lctico alcanzado.
892 FARMACIA HOSPITALARIA
Coma hipoglucmico
Se considera que existe una hipoglucemia cuando
existen unas cifras de glucosa en sangre inferiores a 45
mg/100 ml. En el caso que nos ocupa nos referimos al es-
tado de coma que aparece en relacin con la diabetes y co-
mo complicacin de sta. Se presenta, en general, en pa-
cientes tratados con insulina y antidiabticos orales.
Puede presentarse bruscamente con instauracin de pa-
lidez, sudoracin, hipotensin, taquicardia, ansiedad y
temblor, o ms lentamente con sntomas de confusin,
alteraciones de la conducta y la personalidad, sntomas
neurolgicos focales, prdidas de conciencia, alteraciones
respiratorias, etc.
Para diagnosticar el coma hipoglucmico es preciso
que existan cifras bajas de glucosa, clnica atribuible a ello
y desaparicin de los sntomas al corregirse la hipoglu-
cemia. En los casos de hipoglucemia grave se administra
intravenosamente un bolo de 50 ml al 50% seguido de la
administracin continua de solucin glucosada hasta la
normalizacin de las cifras de glucosa en sangre. Es con-
veniente instaurar lo antes posible la nutricin oral.
El coma hipoglucmico detectado como complica-
cin de la diabetes y tratado correctamente reviste menor
gravedad que las complicaciones anteriormente estu-
diadas. Se ha descrito la existencia de casos de hipoglu-
cemia con dficit relativo de glucagn as como el empleo
del mismo en el coma hipoglucmico. Al tratamiento de
estas patologas y el empleo del glucagn haremos refe-
rencia en el apartado 4.6.4.
Complicaciones vasculares de la diabetes.
Arterioesclerosis
Los diabticos sufren la enfermedad ateromatosa
con mayor frecuencia que la poblacin en general y en
ellos la evolucin de la enfermedad es ms rpida. Se
presenta en estos pacientes una mayor incidencia de in-
farto de miocardio y enfermedad vascular perifrica pu-
diendo existir tanto lesiones en grandes vasos, incluso
con ausencia de pulso, como lesiones microangiopti-
cas. En el caso de lesiones en grandes vasos, si todava
conservan el pulso arterial, puede emplearse la ciruga
con buenos resultados. Tanto en el caso de que dicha ci-
ruga no sea posible o no tenga xito, como en el caso
de lesiones microangiopticas, la complicacin ms fre-
cuente es la gangrena de las extremidades inferiores.
Por otra parte en diabticos de larga evolucin pue-
den presentarse lesiones neuropticas sensitivas que in-
sensibilizan parte de las extremidades y coadyuvan a la
aparicin de lesiones en puntos de apoyo, puntos de ro-
ce, etc... (pie diabtico), pudiendo convertirse en la puer-
ta de entrada de infecciones graves. Es aconsejable evitar
todo tipo de lesin y si sta aparece utilizar cuantas me-
didas higinicas estn aconsejadas, teniendo en cuenta
que nunca debe considerarse inofensiva cualquier lesin
por insignificante que parezca.
Microangiopata
A diferencia de la arteriosclerosis la microangiopata
se considera una alteracin caracterstica de la diabetes;
puede instaurarse a cualquier nivel, pero los rganos en
que aparece en mayor frecuencia son el ojo, dando lu-
gar a la retinopata diabtica y el rin, desencadenando
la nefropata diabtica. La incidencia de estas lesiones es
muy elevada aumentando con la antigedad de la apari-
cin de la diabetes de modo que en los casos de evolucin
de ms de 30 aos de la enfermedad pueden presentar-
se retinopata diabtica en el 90% de los casos y nefropata
clnica en el 42% de ellos. A pesar de ello hoy da con el
mejor cuidado del enfermo diabtico pueden encon-
trarse pacientes de larga evolucin sin ninguna de las dos
complicaciones. El tratamiento es farmacolgico, no
siempre es eficaz y est en discusin la utilizacin de va-
sodilatadores.
Complicaciones oculares
El ojo del diabtico puede resultar afecto por diversos
procesos patolgicos de los cuales el ms importante es
la retinopata diabtica. El riesgo de que un diabtico ju-
venil pierda la visin es en la actualidad relativamente ba-
jo, inferior a un 5%.
Retinopata diabtica
Suele aparecer a los 10 aos de diagnosticada la dia-
betes en el caso de diabetes juvenil. Cuando la diabetes se
presenta en una persona adulta puede aparecer este ti-
po de lesiones con un tiempo de evolucin menor e in-
cluso puede detectarse en el mismo momento del diag-
nstico. En el caso de presentarse esta complicacin,
aparecen microaneurismas en la retina que pueden apre-
ciarse mediante oftalmoscopia directa y mediante el es-
tudio con fluorescena IV, pudindose apreciar en este
caso lesiones que haban pasado inadvertidas en la ex-
ploracin con oftalmoscopio.

La retinopata diabtica tiene un curso progresivo
pudiendo presentarse en sus formas de retinopata sim-
ple y retinopata proliferativa. La retinopata simple (no
proliferativa) consiste en la aparicin de microaneurismas
intrarretinianos y pequeos exudados amarillentos. La re-
duccin de la agudeza visual ante la aparicin de estos
trastornos es moderada e incluso nula, excepto cuando
existe afectacin a nivel de la mcula. Esta alteracin
puede no progresar, pero desgraciadamente en el 10%
de los casos evoluciona hacia la retinopata proliferativa
que consiste en la neoformacin de vasos en la retina
responsables de hemorragias en el cuerpo vtreo. El es-
tmulo inicial para la aparicin de neovasos es proba-
blemente la anoxia hstica y como consecuencia el xta-
sis venoso. Las hemorragias del vtreo son responsables
de la prdida de visin y aunque pueden reabsorberse
tambin pueden dar lugar a fibrosis, desprendimiento
de retina y glaucoma secundario con prdida de visin.
El tratamiento de la retinopata se basa fundamen-
talmente en la fotocoagulacin y en casos selecciona-
dos la vitrectoma. Se han ensayado tratamientos mdi-
cos no siempre con xito administrndose frmacos
como vitamina C, el dobesilato de calcio, frmacos que
reducen la permeabilidad capilar, o bien otros (medro-
xiprogesterona, esteroides anabolizantes, testosterona, fe-
notiazinas, etc.) que actuaran tericamente a otros ni-
veles metablicos. Algunos ensayos clnicos parecen
demostrar buenos resultados con la utilizacin de an-
tiagregantes plaquetarios, como el dipiridamol y triflusal
en el tratamiento de lesiones iniciales de retinopata o
en la profilaxis de sta. Ser preciso realizar estudios a
ms largo plazo para probar su eficacia(10). La vitrecto-
ma consiste en la extraccin del cuerpo vtreo y su sus-
titucin por una solucin salina. Esta tcnica est espe-
cialmente indicada en los pacientes con hemorragia en el
vtreo no absorbida y la retina relativamente conservada.
Catarata
La aparicin de catarata u opacidad del cristalino es fre-
cuente en pacientes diabticos y la incidencia de dicha pa-
tologa en estos pacientes es de 4 a 6 veces ms fre-
cuente que en el resto de la poblacin. La extraccin del
cristalino tiene como consecuencia la consecucin de
una mejora de la agudeza visual en pacientes que no
tengan una retinopata grave. Se desconoce por otra
parte si existe relacin entre la extraccin del cristalino y
el curso de una eventual retinopata diabtica.
ENDOCRINOLOGA 893
Glaucoma
La incidencia de glaucoma crnico simple es
igualmente ms elevada en los diabticos. La evo-
lucin y tratamiento en dichos pacientes es igual
que en el resto de la poblacin. Puede presentarse
tambin en pacientes diabticos una mayor inci-
dencia de glaucoma secundario que es la conse-
cuencia de la proliferacin capilar sobre la superfi-
cie del iris. Estos neovasos frgiles producen
aumento de contenido proteico del humor acuoso y
sangran en la cmara anterior del ojo. El glaucoma
secundario da lugar a intensos dolores frente a los
que el tratamiento farmacolgico no tiene en gene-
ral xito.
Complicaciones renales y urinarias
La primera manifestacin de la nefropata dia-
btica es la proteinuria. Se diagnostica sta cuando
las cifras de protenas son superiores a 500 mg/24
horas; esto en pacientes que no tienen otras causas
de prdida de protenas como puede ser por ejem-
plo una infeccin urinaria. En la mayora de los ca-
sos la proteinuria est precedida por una fase de
microalbuminuria, circunstancia que constituye un
excelente factor pronstico de la aparicin de la en-
fermedad. Dicha complicacin aparece tardamen-
te, siendo rara antes de los 10 aos.
La evolucin, en la mayora de los casos es hacia
insuficiencia renal. En estos pacientes debe con-
trolarse correctamente la hipertensin y las infec-
ciones urinarias realizando cultivos peridicos de
control an en la ausencia de sntomas. Los nefr-
patas diabticos constituyen cerca del 20% de la
poblacin en tratamiento con dilisis con insufi-
ciencia renal terminal.
Complicaciones cutneas
No existen lesiones cutneas especficas de la
diabetes, si bien esta enfermedad acta en la piel,
facilitando las infecciones originando lesiones vas-
culares microangiopticas o permitiendo la expresin
cutnea de otras metabolopatas asociadas a la dia-
betes. Son frecuentes la fragilidad capilar casi siem-
pre asociada a la retinopata, las lceras isqumicas
preferentemente de aparicin en extremidades in-
feriores consecuencia siempre de afectacin arte-
894 FARMACIA HOSPITALARIA
rial y que responden bien a la simpatectoma. Di-
chas lceras deben diferenciarse de las neuropti-
cas situadas en los puntos de apoyo del pie y pro-
fundas e indoloras.
Puede aparecer la denominada dermopata dia-
btica consistente en la aparicin de manchas pig-
mentadas de aparicin en la cara anterior de las
piernas. Se presenta tambin con relativa frecuen-
cia la llamada necrobiosis lipoidea consistente en la
aparicin de placas esclerticas amarillentas con
borde eritematoso en la regin pretibial. Otra com-
plicacin cutnea es la llamada bullosis diabetico-
rum, complicacin frecuente en enfermos diabticos
aunque en menor porcentaje que los anteriores, que
cursa con la aparicin de flictenas serohemorrgicas
semejantes a las quemaduras de segundo grado y
que aparecen en extremidades inferiores. Dichas le-
siones cursan sin dejar secuelas con procedimien-
tos de drenaje y la aplicacin local de antispticos. En
casos de diabticos con trastornos lipidcos impor-
tantes y en niveles de lpidos altos, fundamental-
mente triglicridos, pueden aparecer xantomatosis.
Neuropata diabtica
Las alteraciones neuropticas en el diabtico son
frecuentes. La patognesis de ese tipo de lesiones si-
gue sin aclararse aunque parece que se debe a la hi-
perglucemia per se. El mecanismo por el cual se pro-
duce es desconocido. Desde un punto de vista
didctico parece procedente siquiera enumerar los
tres tipos de neuropata: sensitiva, mononeuropata y
amiotrofia diabtica.
La neuropata sensitiva es extremadamente fre-
cuente suele ser simtrica y afecta a las dos piernas.
Aparecen parestesias, calambres, dolor de predomi-
nio nocturno, sensacin de quemazn en los pies,
etc. La prdida de sensibilidad es responsable de las l-
ceras neuropticas que se presentan en los puntos de
apoyo del pie (mal perforante plantar) as como de
la artropata neuroptica (articulacin de Charcot)
que afecta preferentemente a las articulaciones de los
dedos de los pies y ms raramente a rodillas y caderas.
La mononeuropata consiste en la afeccin ais-
lada de algn nervio craneal con mayor incidencia (el
3 y 6 par) o perifrico (mediano, radial, cubital,
peroneo, etc.), su pronstico es bueno. La amiotro-
fia diabtica se caracteriza por un dficit motor
principalmente a nivel del psoas y cuadrceps. Su
pronstico en general es bueno y mejora con el
control metablico de la diabetes.
3.6.3. Procedimientos de control
personal del paciente diabtico
Existen procedimientos que permiten a los pacien-
tes diabticos llevar un autocontrol de sus niveles de
glucosa en sangre. Este control personal de la glucemia
es especialmente recomendable para los siguientes gru-
pos de pacientes bajo tratamientos con insulina(27): em-
barazadas diabticas(28), pacientes con tratamiento in-
tensivo mediante bomba o varias inyecciones de
insulina diarias, pacientes con propensin a la hiper o
hipoglucemia, pacientes con diabetes inestables y pa-
cientes recin diagnosticados. Tambin es recomendable
que los diabticos de tipo II que no reciben insulina si tie-
nen afectaciones renales u otras alteraciones utilicen es-
tos procedimientos de autocontrol de la glucemia.
El procedimiento en la actualidad ms utilizado de
control individual de la glucosa en sangre ha ido reem-
plazando paulatinamente al anteriormente empleado de
glucosa en orina. Las tiras y glucosmetros son sistemas
de examen que emplean los diabticos para determinar
su concentracin en glucosa en una muestra capilar de
sangre extrada bien de la yema de uno de los dedos de
la mano, o bien de un lbulo de la oreja. La sangre se
aplica sobre la tira y transcurrido un intervalo de tiempo
fijo no superior al minuto se elimina o enjuga la so-
brante. Transcurridos 1 2 minutos se puede observar
a simple vista que las tiras cambian de color al aplicar la
sangre segn la concentracin de glucosa que sta con-
tuviera. El cambio de color se comparar con los de una
tabla adjunta en la que se indica cada concentracin y
su color correspondiente pudiendo deducirse qu con-
centracin de glucosa haba en sangre. Existen tambin
otro tipo de procedimiento como son los fotmetros
de refractancia o bien glucmetros capaces de interpre-
tar el cambio de color de la tira.
Es conveniente evaluar las tiras y medidores as co-
mo la idoneidad de los mismos de acuerdo con los si-
guientes criterios: exactitud (aproximacin al valor re-
al), precisin (mnima variabilidad entre pruebas cuando
stas se repiten), manejabilidad e interferencia de otras
sustancias sanguneas en los resultados para la glucosa. El
hematocrito, las sustancias metablicas y ciertos frma-
cos como el cido saliclico interfieren con las determi-
naciones llevadas a cabo mediante la mayora de tiras y

medidores. La tendencia del futuro en relacin con el
autocontrol de la glucosa sangunea podra ir encami-
nada a la consecucin de un glucosmetro que no precisa
muestra de sangre; es decir, el control no invasivo.
3.7. Otros territorios endocrinos.
Hormonas y patologas implicadas
3.7.1. Hormonas peptdicas gastrointestinales
Existen ocho pptidos gastrointestinales que
son sintetizados, almacenados y liberados por clu-
las endocrinas de la mucosa intestinal y son: gastri-
na, colecistoquinina, secretina, pptido gstrico in-
hibitorio (GIP), somatostatina, motilina,
neurotensina y enteroglucagn. Algunos de ellos
estn producidos adems por los nervios en el trac-
to gastrointestinal y en el SNC; en estos casos se les
considera neuropptidos. Las clulas endocrinas
del tracto gastrointestinal estn localizadas en la
mucosa gstrica y/o en la del intestino delgado, y
en todas ellas se pueden observar grnulos secreto-
res entre el ncleo y la membrana basal (29).
La gastrina se sintetiza y almacena en las clulas
G del antro pilrico y del duodeno, su principal
efecto fisiolgico es la estimulacin de la secrecin
cida. Una hipergastrinemia apropiada, que se da
en casos de gastritis atrfica, vagotoma previa e in-
suficiencia renal, aparece con secrecin cida muy
baja o ausente. La hipergastrinemia inapropiada es
causada por un tumor secretor de gastrina (gastri-
noma)(30).
La colecistoquinina es un pptido intestinal y
adems un neuropptido. Su efecto fisiolgico ms variacin de niveles de este pptido en situaciones pa-
probable es la estimulacin de la contraccin de la
vescula biliar y la estimulacin de la secrecin en-
zimtica pancetica. Se ha demostrado una interac-
cin importante entre colecistoquinina y secretina.
La secretina es un pptido formado por 27 ami-
nocidos producido per las clulas S localizadas en
la parte superior del intestino delgado. Su secrecin
est influida por el pH intragstrico. Cuando ste
es superior a 5,5 aqulla se detiene. Las respuestas de
secretina estn disminuidas en pacientes con enfer-
medad celiaca no tratada. En pacientes con sndro-
me de Zollinger-Ellison y en otras situaciones de
hipersecrecin de cido gstrico aparece aumentada
la concentracin de secretina en plasma(29, 30).
ENDOCRINOLOGA 895
El GIP, pptido gstrico inhibitorio, aunque a sus
siglas tambin se les da el significado de pptido insu-
linotrpico glucodependiente con objeto de expresar
su principal accin biolgica que es aumentar la se-
crecin de insulina pancretica en presencia de hiper-
glucemia. Se produce fundamentalmente en yeyuno y
duodeno.
La somatostatina es un pptido aislado original-
mente en hipotlamo y su primer efecto identificado
fue la inhibicin de la liberacin de hormona de cre-
cimiento. Hoy se conoce que este pptido tiene un
amplio abanico de acciones en el intestino. Se produ-
ce a lo largo de la mucosa en todo el intestino y en los
islotes pancreticos. Tiene una elevada potencia para la
inhibicin de la liberacin de la insulina y glucagn, y
menor potencia en la inhibicin de la liberacin de
pptidos pancreticos. El aporte exgeno de soma-
tostatina inhibe la liberacin de gastrina, colecistoqui-
nina, secretina, GIP, motilina y enteroglucagn, as co-
mo la secrecin pospandrial de cido y pepsina, de
lquidos, de enzimas pancreticas, y la contraccin de
la vescula biliar. Los estados patolgicos de somatos-
tatina, se reflejan en el caso de una hipersecrecin, lo
que se conoce como sndrome de somatotatinoma,
con alteracin de la tolerancia a la glucosa y secrecin
cido gstrica baja; mientras que un dficit de este
pptido puede ocasionar una prdida de las funciones
inhibitorias normales(30).
La motilina parece ser un pptido relacionado con
la velocidad de vaciado gstrico y su produccin mayor
se localiza en la mucosa duodenal y yeyunal. La grasa
es el nico componente alimentario que produce una
liberacin de motilina. Hay muy poca informacin de
estados patolgicos producidos por motilina y de la
tolgicas intestinales.
La neurotensina es otro pptido intestinal de alta
concentracin en el leon. Su presencia causa vaso-
constriccin subcutnea en el tejido adiposo y, a gran-
des dosis, puede aumentar la glucemia, mientras que a
dosis bajas puede producir relajacin del esfnter eso-
fgico inferior.
El nombre de enteroglucagn se aplic para distin-
guirlo del glucagn pancretico, ya que adems de sus
efectos metablicos, tiene unas acciones en el tubo gas-
trointestinal tales como la inhibicin de la secreciones
gstrica y pancretica y la contraccin de la musculatura
lisa gastrointestinal. Estimula la secrecin de agua y elec-
trlitos por el intestino delgado y el flujo hepaticobiliar
896 FARMACIA HOSPITALARIA
e inhibe la liberacin de insulina y somatostatina.
El enteroglucagn se libera a la circulacin a partir
del intestino delgado distal por accin de compo-
nentes alimentarios, en especial glucosa.
3.7.2. El timo
El timo es un rgano linfoepitelial de forma bilo-
bulada situado en posicin retrosternal sobre la cara an-
terior del pericardio. Es un rgano linfoide primario
imprescindible para la adquisicin de la inmunocom-
petencia de los linfocitos T y el periodo clave de este
proceso reside durante el desarrollo ontognico, ya que
la extirpacin del timo en el animal adulto no implica
dficit inmunitario. As, la aplasia congnita del timo,
sndrome de Di Georges, provoca un descenso de la
inmunidad celular(31).
Anteriormente se tena la creencia que factores
hormonales, tambin denominados hormonas tmicas,
producidos por las clulas epiteliales del timo, podran ser
los responsables de los procesos intratmica de los ti-
mocitos(32). Se han aislado diversos pptidos de pequeo
tamao molecular, algunos de los cuales se estn utili-
zando en ensayos clnicos para el tratamiento de pa-
cientes inmunodeficientes; actualmente se seala que
estas hormonas son capaces de potenciar o incremen-
tar la capacidad de desarrollo de respuestas inmunita-
rias y de inducir la maduracin de clulas T inmadu-
ras(32). Las hormonas tmicas aisladas son timosina a-1,
timopoyetina, timulina (o factor srico), timosina fraccin
5, timoestimulina y factor tmico humoral.
4 TERAPUTICA FARMACOLGICA
Y UTILIZACIN CLNICA
4.1. Disfuncin hipotalmico-hipofisaria
En la mayor parte de los casos, las carencias hor-
monales del hipotlamo se tratan administrando las
hormonas deficitarias propias de los rganos diana
afectados. La teraputica de reposicin de Prl rara vez se
necesita y no se encuentra disponible.
La reposicin de hormonas hipofisarias se precisa en
dos circunstancias: se administra GH a pacientes con
dficit de esta hormona y que presentan estatura corta y
con epfisis abiertas utilizndose actualmente GH y so-
matomedina C de procedencia recombinante(30, 34). El
tratamiento de la acromegalia incluye agonistas dopa-
minrgicos como la bromocriptina y anlogos de la so-
matostatina como el octetrido y lanretido.
Se puede administrar gonadotrofinas exgenas pa-
ra estimular la funcin gonadal en los pacientes hipopi-
tuitarios que deseen fertilidad, se puede utilizar la gona-
dotrofina corinica humana (HCG) como sustituto de
LH, mientras que la gonadotropina menopusica hu-
mana (HMG) puede utilizarse como sustituto de la ac-
tividad FSH, aunque actualmente se dispone tambin
de las hormonas LH y FSH. Ms recientemente se dis-
pone de la hormona GnRH, de sus agonistas (busereli-
na, goserelina, leuprorelina, triptorelina...) y de clomife-
no, frmaco con actividad antiestrognica que estimula
la produccin de GnRH. Por ltimo, hay que considerar
la necesidad de la administracin de glucocorticoides en
casos de enfermedad grave o de accidentes.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en los tu-
mores hipofisarios son los agonistas de la dopamina ta-
les como bromocriptina y lisurida que han mostrado su
efectividad en muchos adenomas secretores de prolac-
tina(35). Algunos pacientes con tumores secretores de
TSH han respondido bien a la bromocriptina. Los tu-
mores secretores de ACTH pueden responder ocasio-
nalmente a bromocriptina o ciproheptadina.
En cuanto a la diabetes inspida (DI), el tratamiento
de la DI central suave se realiza con acetato de desmo-
presina en forma de preparacin intranasal. Otras alter-
nativas son el aerosol intranasal de lipresina (lisina-va-
sopresina) de accin de ms corta duracin y la
terlipresina. La inyeccin IM o SC de vasopresina acuo-
sa se utiliza para pruebas diagnsticas y para el control r-
pido de la poliuria, mientras que la inyeccin de tanato de
vasopresina en aceite se utiliza por va IM ocasional-
mente y en pacientes que no toleran el acetato de des-
mopresina. En la DI central parcial adems del acetato
de desmopresina se utiliza clofibrato, carbamazepina y
clorpropamida, que estimula la liberacin de ADH de la
hipfisis posterior (su lmite de utilizacin es la hipo-
glucemia que genera). En la DI nefrgena los diurti-
cos tiazdicos son la forma ms efectiva de tratamiento
pudiendo reducir la diuresis de un tercio a la mitad, ac-
tuando por reduccin de filtrado glomerular y aumen-
tando la reabsorcin proximal de sodio.
4.2. Trastornos suprarrenales
El tratamiento del hiperaldosteronismo primario,
en los casos en que est producido por un adenoma o
carcinoma se realiza siempre quirrgicamente median-

te la suprarrenalectoma unilateral. Cuando la causa es
una hiperplasia idioptica el tratamiento de eleccin
consiste en la administracin del antagonista competitivo
de la aldosterona: la espironolactona(38) a dosis de hasta
200 a 400 mg da I.V.(39) al objeto de conseguir la nor-
malizacin de la presin arterial. El tratamiento es a lar-
go plazo con el inconveniente de que este tratamiento
prolongado se acompaa con frecuencia de impotencia
y ginecomastia en los varones y de trastornos mens-
truales en las mujeres, por lo que se suele aadir una tia-
zida. Si se presentan efectos secundarios, pueden em-
plearse otros diurticos ahorradores de potasio como
triamtereno y amilorida, este ltimo asociado o no a hi-
droclorotiazida. En caso de no poder usar dichos fr-
macos, pueden administrarse antagonistas del calcio o
IECA.
En los casos de aldosteronismo sensible a los glu-
cocorticoides el tratamiento consiste en la administracin
de dexametasona generalmente a dosis de 1,5 mg da(39).
En el aldosteronismo secundario, el tratamiento se lle-
va a cabo con diurticos como espironolactona y regu-
lacin del sodio. En el caso de que dicha patologa cur-
se con hipertensin arterial renina-dependiente se
utiliza el captopril por ser ste un IECA(8).
Si nos encontramos ante un sndrome de Bartter
est indicado administrar sodio y potasio y, ocasional-
mente, propranolol, que bloquea la secrecin de reni-
na. El tratamiento en casos de mineralcorticismo no al-
dosternico es el siguiente: si la causa es el dficit de
17-a-hidroxilasa el tratamiento consiste en la adminis-
tracin de glucocorticoides con el propsito de frenar la
produccin aumentada de ACTH y, con ella, el exceso
de DCCA y sus consecuencias. Si se trata de un caso de
hipermineralcorticismo o dficit de 11-beta-hidroxilasa
el tratamiento es similar al caso anterior.
El tratamiento de la enfermedad de Cushing puede
llevarse a cabo con los mtodos siguientes: microciruga
hipofisaria, irradiacin con cobalto 60, ciruga supra-
rrenal y la administracin de frmacos de accin cen-
tral como por ejemplo el inhibidor de la serotonina ci-
proheptadina; pueden utilizarse tambin la
bromocriptina, metergolina, reserpina y valproato s-
dico(40) que, mediante un mecanismo hipotalmico-hi-
pofisario, pueden normalizar la secrecin de cortisol.
Existe el inconveniente de que no todos los pacientes res-
ponden de forma duradera a estos tratamientos.
En el tratamiento del Cushing suprarrenal es pre-
ciso tener en cuenta los principales frmacos con ac-
cin suprarrenal que pueden utilizarse en clnica para
ENDOCRINOLOGA 897
reducir la cortisolemia, son stos: la metopirona, blo-
queador de la 11-b-hidroxilasa, la aminoglutetimida
bloqueador de la desmolasa, el adrenoltico mitotano y
el antifngico ketoconazol que inhibe varios pasos de la
esteroidognesis. Suele ser frecuente la utilizacin de
metopirona y aminoglutetimida a pequeas dosis me-
jorando as la tolerancia y disminuyendo los efectos in-
deseables de ambos frmacos. La utilizacin de los fr-
macos mencionados debe restringirse al mximo
quedando reservado, si es posible, a los casos de pa-
cientes en espera de ciruga o irradiacin.
En el caso del Cushing secundario a la produc-
cin ectpica de ACTH el tratamiento es la extirpa-
cin del tumor productor. Si la exresis no es posible
pueden conseguirse alivios sintomticos mediante la
administracin de frmacos inhibidores enzimticos
suprarrenales como la metopirona y la aminogluteti-
mida utilizados bien solos o asociados entre s. Cuan-
do no puede controlarse el hipercortisolismo con los
inhibidores enzimticos anteriores pueden utilizarse
los frmacos adrenolticos como el mitotano que pue-
de administrarse solo o en combinacin con los ante-
riores (8).
El tratamiento en casos de hiperplasia o displasia
suprarrenal es la suprarrenalectoma suprarrenal. Si
nos encontramos ante un Cushing por adenoma su-
prarrenal unilateral el tratamiento es fundamental-
mente quirrgico. Dado que la suprarrenal contrala-
teral est suprimida, es necesario una reposicin con
glucocorticoides durante varios meses hasta la recu-
peracin de la funcin suprarrenal. En el carcinoma
suprarrenal la ciruga es el tratamiento de eleccin, en
el preoperatorio puede tratarse con inhibidores enzi-
mticos, aminoglutemia o metopirona para reducir los
riesgos de complicaciones periopertarias. En el carci-
noma inoperable o en la enfermedad residual puede
utilizarse mitotano como medicacin paliativa. Se pro-
ducen efectos secundarios gastrointestinales intensos
junto a efectos neurolgicos tales como somnolencia,
mareos, vmitos y vrtigo.
Si el Cushing se ha producido por causas iatrog-
nicas, por ejemplo administracin prolongada de cor-
ticoides o ACTH, se plantean difciles problemas te-
raputicos ya que se ha podido presentar una atrofia
total de las suprarrenales. En el caso de hipercortiso-
lismo producido por una ingesta prolongada de alco-
hol la remisin se consigue con la supresin absoluta
de ste, con lo que generalmente se obtiene la norma-
lizacin en 3-4 semanas.
898 FARMACIA HOSPITALARIA
El tratamiento glucocorticoideo de la hiperplasia
suprarrenal congnita requiere la utilizacin de la me-
nor dosis capaz de suprimir la produccin de andrge-
nos y de permitir un crecimiento adecuado, ya que la
causa fundamental de la baja talla que aparece como
complicacin frecuente en estos tratamientos es la so-
bredosis corticoidea(37).
En presencia de enfermedades intercurrentes o en
estrs se necesita un ajuste de la teraputica glucocorti-
coidea, pero no de la mineralcorticoidea. En el caso de
que exista un feocromocitoma la solucin es quirrgica;
el control de la hipertensin se realiza con a y b blo-
queantes y, si fuera preciso, se podra aadir un antago-
nista del calcio.
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal pri-
maria (enfermedad de Addison) incluye una reposicin
glucocorticoidea, mineralcorticoidea y andrognica. Los
primeros se administran en dosis diarias divididas, 2/3
partes de la dosis total por la maana y 1/3 a primera
hora de la tarde (cortisona 25 mg y 12,5 mg hidrocorti-
sona 20 mg y 10 mg o prednisona 5 mg y 2,5 mg): en in-
dividuos corpulentos muy activos es necesario aumen-
tar las dosis. Las demandas de mineralcorticoide se
cubren con fludrocortisona, 0,1 mg junto a una dieta li-
bre de sodio. Como reposicin andrognica debera uti-
lizarse la DHEA oral o la DHEA-S.
En el caso de una insuficiencia suprarrenal aguda,
el tratamiento se inicia con un bolo I.V. de 100 mg de
hemisuccinato de hidrocortisona continundose con
100 mg cada 6/8 horas en infusin continua; el segun-
do da de tratamiento puede disminuirse la dosis a 50
mg/6-8 horas, disminuyndose la dosis en los das pos-
teriores hasta pasar a administracin oral momento en
que debe valorarse la existencia de insuficiencia renal
crnica y tratar sta si la hubiere. Administrando estas
dosis de hidrocortisona no suele ser necesario el aporte
de mineralcorticoides para restablecer el equilibrio elec-
troltico.
4.3. Endocrinopatas del sistema
reproductor
El tratamiento de hipofuncin ovrica pasa por una
reposicin estrognica que debe individualizarse para
cada paciente. En las menopausias hay que destacar que
no todas las mujeres requieren tratamiento estrognico,
el cual debe estar limitado a aquellos casos con snto-
mas intensos. La teraputica ms adecuada es la cclica
con estrgenos, consistente en tres semanas de trata-
miento y una de descanso, aadiendo en los ltimos
diez das un agente progestgeno cuya asociacin ha de-
mostrado ser conveniente para evitar la aparicin de tu-
mores dependientes de estrgenos(42).
La insuficiencia ltea se trata corrigiendo sus cau-
sas, bien con FSH o con clomifeno. Puede tratarse con
progesterona pero no con progestgenos sintticos en los
casos que hay que evitar el aborto, debido a que su ad-
ministracin durante la gestacin tiene efectos terato-
gnicos.
En el hiperandrogenismo el tratamiento consiste en
la supresin de la produccin de andrgenos que vara
segn sea la causa de la produccin. Se puede suprimir
la LH con un estrgeno y un progestgeno (combinacin
de contraceptivo oral). La ACTH se puede suprimir
con dosis bajas de dexametasona. Tambin se pueden in-
hibir de forma competitiva los receptores de la dehi-
drotestosterona con espironolactona, acetato de cipro-
terona o flutamida. Adems, se han utilizado
inhibidores de la 5a-reductasa (finasterida) y anlogos
de GnRH (triptorelina...)(38).
El tratamiento del hiperestrogenismo est orientado
a la extirpacin de tumores de ovario y los de produccin
ectpica de HCG y a la correccin de las situaciones hi-
perandrognicas.
La insuficiencia andrognica en general puede co-
rregirse con terapia de sustitucin de andrgenos. Los pa-
cientes con hipogonadismo secundario deben tratarse
con FSH y LH como tratamiento de reposicin si se re-
quiere restablecer la fertilidad. Si sto no se precisa pue-
de instaurarse un tratamiento de reposicin androgni-
ca(43,44,45). El tratamiento con andrgenos sintticos por
va oral como metiltestosterona, fluoximesterona y oxi-
metolona no se recomiendan debido a que producen
androgenizacin parcial y se han descrito tras su uso
efectos secundarios como ictericia colosttica y carci-
noma de clulas hepticas. La ginecomastia de larga du-
racin puede no remitir con ningn tratamiento y pue-
de ser necesaria una mamoplastia de reduccin. En
pacientes con hipogonadismo primario puede admi-
nistrarse testosterona para remitir la ginecomastia. El
papel de los antiestrgenos, tamoxifeno y clomifeno no
est claro, sobre todo en cuanto a su eficacia y toxicidad
a largo plazo.
4.4. Trastornos paratiroideos
El tratamiento de eleccin en el hiperparatoroidismo
es la ciruga, pero en caso de riesgo quirrgico elevado,

como tratamiento farmacolgico pueden utilizarse los di-
fosfonatos y la calcitonina. En la crisis paratiroidea y an-
tes de la intervencin quirrgica, se han empleado los
difosfonatos y la mitramicina.
El control de la hipercalcemia pasa por una correc-
cin de la deplecin de volumen y la rehidratacin, una
correccin de la hipokaliemia, suspensin o reduccin de
la dosis de digitlicos cuya toxicidad se ve aumentada
por la hipocalcemia y reduccin de la ingesta de calcio en
casos de hiperabsorcin (intoxicacin con vitamina D).
Los preparados farmacolgicos fundamentalmente
empleados tanto en la patologa paratiroidea como en
los desequilibrios calcemia-osteosntesis-osteolisis son: pa-
rathormona, calcitonina, difosfonatos, vitamina D y di-
hidrotalquisterol (AT 10) o Factor calcinosis.
Parathormona (PTH)
De los 85 aminocidos que constituyen la para-
thormona la existencia de uno de ellos, la metionina es
esencial para su actividad; presenta diferencias de es-
pecie. Es producida por las glndulas paratiroides en
forma de un precursor, la propoparathormona de
115 aminocidos, que sufre hidrlisis sucesivas hasta
liberar la hormona activa. La sntesis de esta hormo-
na tiene relacin inversa con la calcemia y es inde-
pendiente del eje hipotlamo hipofisario. La para-
thormona no es activa por va oral, se utilizan
extractos ovinos por va intramuscular. Su semivida
plasmtica es muy corta, 5-15 minutos, aunque su
efecto hipercalcemiante mximo se consigue a las
dieciocho horas; se degrada totalmente en el organis-
mo. Su ritmo de administracin es cada doce horas.
La parathormona produce hipercalcemia por in-
crementar la resorcin sea activando los osteoclastos,
favorece la reabsorcin renal de calcio y la elimina-
cin de fosfato y bicarbonato y facilita la accin in-
testinal de la vitamina D, incrementando la sntesis de
sus metabolitos activos. Asimismo puede producir
acidosis hiperclormica, hipopotasemia, favorece la
resorcin sea del plomo fijado al hueso e incremen-
ta la transparencia del cristalino; ocasionalmente pue-
de producir hipermagnesemia.
Su toxicidad depende de la hipercalcemia y des-
calcificacin sea y al ser obtenido de fuentes anima-
les puede haber sensibilizacin a protenas heterologas.
La parathormona posee poco valor teraputico, en la
insuficiencia paratiroidea se recurre a la administra-
cin de la vitamina D o de sus metabolitos activos.
ENDOCRINOLOGA 899
Tiene fundamentalmente valor diagnstico y se emplea
en diversas pruebas funcionales (40).
Calcitonina (CT)
La calcitonina es una hormona peptdica de 32 ami-
nocidos con un puente disulfuro; hay diferencias se-
gn la especie animal. En teraputica se maneja calcito-
nina humana, porcina o de salmn. Esta hormona es
producida por las clulas parafoliculares de la glndula ti-
roides. Su sntesis est en relacin directa con la con-
centracin de calcio srico ionizado; favorecen su se-
crecin: la colecistoquinina, gastrina, glucagn, tiroxina,
estrgenos y todas aquellas circunstancias que incre-
menten los niveles de 3'5' AMP cclico. La secrecin es
inhibida por la hipocalcemia, somatostatina y dopamina.
Se emplea por va parenteral y nasal, se inactiva rpida-
mente en 10-15 minutos y su efecto dura de seis a diez
horas.
La calcitonina produce hipocalcemia, hipofosfatemia,
hipercalciuria e hiperfosfaturia. En el hueso impide la
resorcin osteoclstica y favorece la sntesis de la matriz
proteica y la mineralizacin. La calcitonina inhibe la se-
crecin gstrica, es analgsica y tiene efecto diurtico.
Puede producir como efectos indeseables: nuseas,
vmitos, hinchazn y dolor en las manos, exantema cu-
tneo; su uso continuado puede provocar resistencia
por formacin de anticuerpos; esto se evita utilizando cal-
citonina humana.
La calcitonina se emplea en el tratamiento de la hi-
percalcemia, enfermedad de Paget, osteoporosis, repa-
racin de fracturas, osteognesis imperfecta, etc. Se pre-
senta en unidades y la dosificacin es rigurosamente
individual. Existen formas inyectables y de aplicacin
intranasal.
Difosfonatos
Los difosfonatos son compuestos semejantes al pi-
rofosfato en los que el enlace = P - O - P = ha sido sus-
tituido por = P - C - P = resistiendo la hidrsilis rpida
por la pirofosfatasa. Destacan derivados importantes:
el clodronato disdico, el aminohidroxipropiliden di-
fosfonato sal disdica y el etidronato disdico. Ms re-
cientemente se han comercializado el pamidronato,
alendronato y risedronato. El compuesto mejor estu-
diado es el etidronato disdico.
El etidronato de sodio se absorbe escasamente por
va oral (del 1-6%), no se metaboliza en el organismo y
desaparece de la sangre dentro de las seis horas subsi-
900 FARMACIA HOSPITALARIA
guientes a su administracin; el 50% del frmaco ab-
sorbido se elimina dentro de las veinticuatro horas, se
fija al hueso; el frmaco eliminado por heces es el no
absorbido. El etidronato disdico inhibe el crecimiento
y disolucin de los cristales de hidroxiapatita en el hue-
so y tambin puede impedir directamente la actividad
osteoclstica, por ello se utiliza en el tratamiento de la
ostetis deformante o enfermedad de Paget, se emplea
por va oral a la dosis de 5-20 mg/kg de peso y da, la
dosis usual es de 5mg/kg de peso y da durante un pe-
riodo no superior a seis meses; este tratamiento puede in-
ducir remisiones que duren aos. Entre sus efectos t-
xicos destacan: nuseas y diarrea; a dosis altas impide la
mineralizacin sea, con presentacin de dolor seo,
osteomalacia, fractura e hiperfosfatemia; en algn caso
se ha descrito presentacin de ulcus gastroduodenal. El
etidronato disdico es til tambin en el tratamiento de
la hipercalcemia.
El clodronato disdico tiene propiedades semejan-
tes al etidronato, pero es ms eficaz disminuyendo la re-
sorcin sea; habitualmente se administra por va oral a
la dosis de 1,6 gramos, de media a una hora antes del
desayuno; posee las mismas aplicaciones; hipercalcemia
y enfermedad de Paget.
El aminohidroxipropiliden difosfonato sal disdi-
ca posee las mismas aplicaciones que los dos frmacos
anteriores, pero inhibe selectivamente la actividad oste-
oclstica y la resorcin sea sin afectar a la mineralizacin
del hueso. Otros derivados, como el cido oxidrnico y
el medronato disdico, estn todava en fase de estu-
dio(40).
Vitamina D
Con el nombre de vitamina D se conocen una
serie de sustancias que poseen una estructura qumi-
ca comn: el ciclopentanoperhidrofenantreno. Las
ms importantes son la vitamina D2 o ergocalciferol
y la vitamina D3 o colecalciferol. La provitamina D2
es el ergosterol, que se encuentra en el cornezuelo
de centeno y la levadura. La provitamina D3 es el 7 de-
hidrocolesterol, que se encuentra en la piel; ambas
provitaminas se transforman en las correspondientes
vitaminas por la accin de la luz ultravioleta. Una
unidad internacional de vitamina D equivale a 0,025
microgramos de colecalciferol cristalizado.
La vitamina D3 se absorbe en el intestino del-
gado, necesitando del concurso de la bilis; por va lin-
ftica parcialmente esterificada llega a la sangre,
donde circula unida a la albmina y a la alfa 2 glo-
bulina; se almacena en el hgado, rin, huesos, te-
jido adiposo, suprarrenal e intestino. En el hgado se
transforma por oxidacin mitocondrial en 25-hi-
droxicolecalciferol y en el rin sufre una nueva hi-
droxilacin mitocondrial, convirtindose en 1-25
dihidroxicolecalciferol; esta reaccin es favorecida
por la parathormona. La vitamina y sus metaboli-
tos se conjugan con la taurina, glicocola o cido
glucurnico. Se elimina fundamentalmente por la
bilis sufriendo circulacin enteroheptica y por la
glndula mamaria durante la lactancia; en muy es-
casa proporcin se elimina por la orina.
Acta a tres niveles: intestinal, seo y renal.
Asimismo favorece la absorcin intestinal de cal-
cio. Este efecto es realizado por el metabolito acti-
vo (1-25 dihidroxicolecalciferol), que induce la sn-
tesis de una protena transportadora de calcio
(Calcium binding protein, CaBP), actuando de for-
ma semejante a las hormonas esteroideas. Los fr-
macos inhibidores de la transcripcin y/o traduc-
cin del mensaje gentico anulan este efecto del
metabolito de la vitamina D. Existen otras teoras
sobre el mecanismo de accin de la vitamina D, sin
embargo la induccin de la protena transportado-
ra de calcio en el intestino es la que cuenta con ms
pruebas experimentales a su favor.
La vitamina D favorece la absorcin intestinal de
fsforo, siendo un efecto directo del 1-25 dihidroxi-
colecalciferol y no un efecto secundario a la absor-
cin intestinal del calcio. La vitamina D a dosis far-
macolgicas produce osteolisis, incrementando la
concentracin plasmtica de calcio inico, actuando
de forma semejante a la parathormona. Asimismo
favorece la reabsorcin renal de calcio por inducir la
sntesis de una protena transportadora de calcio a
nivel tubular y activar una ATP-asa calcio depen-
diente. Tambin favorece la reabsorcin tubular de
fsforo.
La carencia de vitamina D ocasiona el raquitismo
en los nios y la osteomalacia en los adultos. A dosis
elevadas puede producir un cuadro caracterizado por:
anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, hipertensin, albu-
minuria, retencin nitrogenada, insuficiencia renal, hi-
percalcemia, decalcificacin sea, calcificaciones metas-
tsicas en vsceras, vasos, vas urinarias,
hipermagnesemia, fosfaturia, etc. El tratamiento se rea-
liza reduciendo las dosis y administrando glucocorticoi-
des. que inhiben la absorcin de calcio o incrementan

Tabla 1. Comparacin farmacocintica de los distintos derivados de vitamina D disponibles
en teraputica.
Vit D2 y D3
Potencia relativa 1 3
Dosis diaria mg 750-3000
Tiempo para restaurar 4-8
la normocalcemia (en semanas)
Tiempo para el efecto mximo 4-12
(en semanas)
Persistencia tras cese 6-72
del tratamiento (en semanas)
Vit D2: ergocalciferol; Vit D3: colecalciferol; DHT: dihidrotaquisterol; 25(OH)D3: calcifediol; 1,25(OH)2D3: calcitriol.
su excrecin. Los quelantes del calcio pueden tener cier-
ta utilidad. Se emplea en cuadros de hipovitaminosis (ra-
quitismo y osteomalacia); a dosis muy elevadas se utiliza
en el tratamiento del hipoparatiroidismo en sustitucin
de la parathormona, presentando sobre ella la ventaja
de su absorcin oral; tambin puede ser empleada a do-
sis altas en el tratamiento del lupus tuberculoso, aunque
los quimioterpicos especficos son ms eficaces.
Las necesidades diarias para un varn adulto son
aproximadamente de 150 U.I. En nios y gestantes se
incrementan a 400 U.I. Tambin se emplea en el tra-
tamiento del raquitismo a dosis de 5.000 U.I. por va
oral, aunque pueden administrarse dosis ms altas
hasta 50.000-100.000 U.I. En la teraputica del hipo-
paratiroidismo la vitamina D se administra oralmente
a dosis que oscilan entre 25.000 y 250.000 U.I., con-
trolando siempre los niveles plasmticos de calcio. Re-
cientemente se prefiere emplear los metabolitos activos
de la vitamina D, el cacitriol, que se presenta en cpsulas
de 0,25 y 0,50 microgramos, muy til en la insuficien-
cia renal sobre todo si estn sometidos a hemodili-
sis(40).
En la Tabla 1 se recogen las caractersticas farma-
cocinticas de los distintos derivados de vitamina D(1).
Dihidrotaquisterol, AT 10 o Factor calcinosis
es un producto resultante de la irradiacin pro-
longada del ergosterol, ha sido utilizado durante mu-
cho tiempo en el tratamiento del hipoparatiroidis-
mo. Se administra por va oral a la dosis de 1,25 mg,
ENDOCRINOLOGA 901
DHT 25(OH)D3 1,25(OH)2D3
15 1500
250-1000 50-200 0,5-2
1-2 2-4 0,5-1
2-4 4-20 0,5-1
1-3 4-12 0,5-1
se hidroxila en posicin 25, pero no sufre ulterior
oxidacin en posicin 1, porque el anillo A sufre una
rotacin estando colocado el hidrxilo en posicin 3
en la posicin geomtrica ocupada por el hidrxilo en
posicin 1 del 1-25 dihidroxicolecalciferol. Este
cambio de conformacin explica que el AT 10 posea
efectos hipercalcemiantes, careciendo de efectos an-
tirraquticos(40).
4.5. Patologas tiroideas
El tratamiento de los trastornos tiroideos que cursan
con una falta de efecto de la hormona tiroidea sobre
los tejidos, y sus consecuencias, se realiza por aporte de
las hormonas tiroideas. La preparacin de eleccin es
la levotiroxina sdica sinttica, ya que produce niveles es-
tables de T3 y T4 en suero. Otros preparados utilizados
ampliamente con anterioridad son los extractos tiroi-
deos desecados, que son preparaciones a base de ex-
tractos de glndula tiroides de cerdo o de vaca estanda-
rizados por su contenido en yodo y en hormonas
tiroideas. Tambin es posible la utilizacin de triyodoti-
ronina sinttica y de combinaciones de T3 y T4 sintticas
en proporciones y dosis variables, aunque ltimamente
se prefiere la utilizacin de levotiroxina sdica.
Las dosis y los intervalos de administracin estn
en relacin con las carencias, tipo de hipotiroidismo y
edad de los pacientes, factores que influyen en las ne-
cesidades de aportacin de hormonas tiroideas. Tam-
bin hay que tener en cuenta la presencia de patologas
cardiacas o pulmonares crnicas coexistentes, que con-
902 FARMACIA HOSPITALARIA
diciona la dosificacin de preparados tiroideos con el
fin de evitar efectos no deseados en las patologas con-
comitantes. En todos los casos la va de eleccin es la
oral, reservndose la administracin endovenosa de
hormonas puras slo en los casos en que aqulla no sea
posible y en el coma mixedematoso(2,20).
La base del tratamiento de los trastornos que cur-
san con hipertiroidismo son los medicamentos anti-
tiroideos del grupo de la tionamida y son derivados
de la tiourea. Actan inhibiendo la formacin de hor-
monas tiroideas interfiriendo en la incorporacin del
yodo. Los compuestos de uso actual son propiltiou-
racilo, metimazol y carbimazol, alguno de ellos no co-
mercializado en nuestro pas, pero disponible a tra-
vs de la Seccin de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad y Consumo. No existen pre-
parados de uso parenteral.
Como tratamiento coadyuvante, la utilizacin de
b-bloqueadores adrenrgicos mejora la taquicardia,
los temblores, la ansiedad y el nerviosismo; propra-
nolol produce adems una pequea disminucin de T3
en suero bloqueando el paso de T4 a T3, accin que es
independiente de su efecto b-bloqueante. Otros me-
dicamentos de este grupo no poseen este efecto de-
mostrado del propranolol(47).
Otros agentes farmacolgicos utilizados en el
control del hipertiroidismo son algunos contrastes
yodados como iopato sdico y cido iopanoico que in-
hiben el paso de T4 a T3 aunque su empleo es an ex-
perimental. Tambin se han utilizado los yoduros in-
orgnicos (IK y INa), pero su efecto beneficioso
desaparece a los 10 15 das aunque se contine el
tratamiento(47). La administracin de dosis elevadas de
corticoides (dexametasona 8 mg/da) reducen la se-
crecin de hormona tiroidea por un mecanismo des-
conocido e inhiben la reconversin perifrica de T4
en T3(21).
El yodo 131 radiactivo se ha venido utilizando
durante muchos aos como teraputica de eleccin. Se
utiliza el 131INa en solucin para administracin oral.
131
I es captado por el tiroides y se deposita en los fol-
culos, ejerciendo las emisiones b, su accin destructora,
en este lugar. Uno de los inconvenientes de la utiliza-
cin de 131I es que causa una incidencia elevada de hi-
potiroidismo. Durante la gestacin no se utiliza nun-
ca el 131I, ya que atraviesa la placenta, se concentra en
el tiroides fetal y puede originar cretinismo. Es pre-
ferible la utilizacin de antitiroideos del grupo de la
tionamida y de ellos es recomendable el propiltioura-
cilo que atraviesa menos la barrera placentaria, ajus-
tndose la dosis a la mnima que permita mantener
un estado casi eutiroideo(21).
4.6. Trastornos del pncreas endocrino
La teraputica utilizada en el tratamiento de la dia-
betes mellitus se basa fundamentalmente en la correccin
de la hipoglucemia, para lo cual adems de la dieta, que
es la clave del tratamiento en la DMNID, la teraputica
farmacolgica pasa por la administracin de agentes hi-
poglucemiantes orales (en DMNID) y la teraputica
con insulina.
4.6.1. Insulina
La insulina es la hormona hipoglucemiante del pn-
creas, producida por las clulas by descubierta en el ao
1922. Qumicamente es un polipptido, y como tal se
destruye por las enzimas proteolticas digestivas, por lo
que su va de administracin no puede ser la oral; ac-
tualmente, aunque estn en estudio otras vas, nasal
principalmente, la va de administracin es la parente-
ral. La insulina en principio se obtena de pncreas bovino
o porcino fundamentalmente cuya composicin es ca-
si idntica a la del pncreas humano, concretamente en
el caso de la insulina porcina existe una diferencia de un
aminocido, una molcula de alanina en la porcina fren-
te a una de treonina en la humana, aunque en todos los
casos la actividad hipoglucemiante es similar.
En la actualidad se utiliza casi exclusivamente la
insulina humana DNA recombinante que es es-
tructural y qumicamente idntica a la insulina pan-
cretica humana(48,49) y presenta ciertas ventajas en
cuanto a inmunogenicidad frente a las utilizadas an-
teriormente, adems de tener asegurado un sumi-
nistro ilimitado de insulina en el futuro. La insulina
utilizada en teraputica es una molcula purificada
por diversos mtodos fisicoqumicos. A partir de
insulina no modificada se han obtenido una serie
de preparados que se diferencian entre s por la du-
racin de su accin y que segn el laboratorio pre-
parador reciben diferentes denominaciones.
La insulina se distribuye nicamente por el espacio
extracelular. En la sangre se combina con las protenas
plasmticas (especialmente beta globulinas) y se fija en los
tejidos; se inactiva por reduccin de los puentes disul-
furo realizada por la enzima glutatin-insulina-transhi-
drogenasa (insulinasa), siendo hidrolizada a continua-

cin. La biotransformacin de la insulina es realizada
fundamentalmente por el hgado, aunque el rin, pn-
creas y placenta tienen actividad insulinasa. La vida me-
dia de la insulina en el hombre oscila entre diez-treinta mi-
nutos. Una mnima parte de la insulina se elimina por el
rion. Las insulinas de accin retardada se depositan en
el punto de inyeccin y son liberadas lentamente al to-
rrente circulatorio,
La insulina produce hipoglucemia, que se debe
a los siguientes mecanismos:
1) Incremento del consumo perifrico de glucosa.
2) Estmulo de la glucogenognesis por activacin de
la enzima glucogenosintetasa.
3) Inhibicin de la gluconeognesis.
La insulina aumenta la concentracin plasmti-
ca de los cidos lctico y pirvico. Tambin favore-
ce la lipognesis e inhibe la lipolisis, disminuyendo
la concentracin de cidos grasos libres plasmti-
cos; asimismo, disminuye la cetognesis y la acido-
sis. Hace disminuir la concentracin de aminoci-
dos en plasma para facilitar su transporte activo a
travs de la membrana celular, e incrementar el ana-
bolismo proteico por favorecer su incorporacin
en las protenas; la insulina potencia a la hormona del
crecimiento en este efecto anablico, actuando en la
fase de traduccin de la biosntesis proteica. Los
efectos de la insulina sobre el metabolismo de las
protenas tienen lugar an en ausencia de glucosa.
En relacin con el equilibrio electroltico dis-
minuye la concentracin plasmtica de potasio y
fosfato inorgnico al incrementar su captacin por
las clulas y produce retencin de agua y sodio. So-
bre el corazn, la insulina se comporta como in-
otrpica positiva. Tiene un efecto vasotnico, esti-
mulando la secrecin gstrica y el peristaltismo
intestinal; ese efecto es bloqueado por la adminis-
tracin de atropina. Conjuntamente con otras hor-
monas (cortisol, prolactina, etc.) la insulina favore-
ce la diferenciacin de las clulas alveolares de la
glndula mamaria.
La administracin de insulina a dosis altas pue-
de provocar hipoglucemia, que cursa clnicamente
con taquicardia, sensacin de hambre, nerviosismo,
excitacin, sudoracin, temblor, convulsiones y co-
ma; estas manifestaciones se tratan administrando
glucosa (oral o intravenosa), glucagn o adrenalina.
La administracin intravenosa de insulina puede
provocar hipokaliemia. Es preciso por ello tomar pre-
ENDOCRINOLOGA 903
cauciones ante la administracin de cardiotnicos si no
se repone el potasio. Otros efectos desfavorables origi-
nados por la insulina son: edema insulnico, presbicia,
alergia, urticaria, lipoatrofia y lipodistrofia. La alergia a
la insulina se combate con glucocorticoides o cambian-
do de preparado de insulina; la lipoatrofia y lipodistrofia
se previene cambiando cada da el punto de la inyec-
cin. Los preparados de insulina monocomponente
ms purificados son mejor tolerados.
La insulina est indicada fundamentalmente en el
tratamiento de la diabetes juvenil y en la diabetes prese-
nil cuando es de mediana intensidad o se presentan
complicaciones (infecciones, embarazo, ciruga, cetosis,
etc.). Es absolutamente necesario establecer un adecua-
do tratamiento higinico-diettico como complemen-
to de la teraputica insulnica(41). La insulina se utiliza por
va parenteral en nios, a dosis bajas, como aperitiva, ya
que la hipoglucemia produce sensacin de hambre. Se
puede utilizar insulina en el tratamiento de la esquizo-
frenia resistente a otras medidas teraputicas (neurolp-
ticos, electroshock, etc.).
La dosificacin de la insulina en la diabetes es rigu-
rosamente individual; a ttulo de orientacin, puede ser-
vir la siguiente pauta: se divide la glucosuria total en las
veinticuatro horas entre 1,5 y se tiene el nmero de uni-
dades de insulina que hay que administrar diariamente,
ya que una u.i. metaboliza aproximadamente 1,5 g de
glucosa; si se utilizan preparados de accin prolongada
la dosis calculada se pone por la maana subcutnea-
mente antes del desayuno; si se emplean insulinas de ac-
cin rpida, la cantidad de insulina calculada se divide
en tres partes y se administra cada una de ellas por va hi-
podrmica antes del desayuno, comida y cena, tenien-
do en cuenta la ingestin de hidratos de carbono en ca-
da comida.
En el coma diabtico se utiliza la insulina de accin
rpida por va intravenosa, corrigiendo la acidosis con
bicarbonato o lactato sdicos, etc. siendo muy conve-
niente vigilar los niveles plasmticos de potasio.
La resistencia a la insulina puede producirse por
muchos mecanismos; ahora bien, si se debe a la elabo-
racin de anticuerpos, puede ser tratada con glucocor-
ticoides que son inmunosupresores.
Existen distintos tipos de insulina en atencin al co-
mienzo y duracin de su accin, as la insulina no mo-
dificada no se utiliza en la actualidad. La insulina zinc
cristalina o regular, que contiene un 0,5% de zinc, es so-
luble y es la utilizada como insulina de accin rpida y cor-
ta, la cual inyectada por va subcutnea comienza a actuar
904 FARMACIA HOSPITALARIA
a 30-60 minutos, tiene su efecto mximo entre la se-
gunda y cuarta hora de administracin y la duracin de
su actividad oscila de seis a siete horas. La insulina rpi-
da tiene una accin hipoglucemiante corta lo cual obli-
ga a repetidas administraciones para mantener una glu-
cemia conveniente. Para obviar este inconveniente se
han preparado insulinas de accin prolongada, todas in-
solubles y precipitadas al pH de los tejidos.
Cuando una suspensin de insulina purificada se
combina con una solucin de una protena sencilla, la
protamina, se obtiene una combinacin qumica de
insulina protamina, a esta combinacin se aade cloruro
de zinc, se obtiene una insulina-protamina-zinc (con un
5% de zinc), producto amorfo e insoluble que se pre-
para en suspensin y tiene una accin prolongada.
La insulina NPH (o isofnica) es una preparacin
que contiene 0,5% de zinc y una cierta cantidad de
protamina, formndose una combinacin qumica
cristalina e insoluble que se presenta en forma de sus-
pensin, su accin empieza a los 60-90 minutos, su
efecto mximo se alcanza de las dos a las ocho horas y
su efecto dura de 18 a 24 horas.
Las suspensiones de insulina precipitadas con
zinc, sin aadirle sustancia proteica, dan lugar a unas in-
sulinas de accin prolongada, as se consiguen las de-
nominadas insulinas lentas:
a) Cuando la insulina cristalina se precipita con un ex-
ceso de zinc puede obtenerse un precipitado amor-
fo cuya suspensin denominada insulina zinc
amorfa con partculas inferiores a 2 mm, tiene una
accin algo ms lenta y prolongada que la insulina r-
pida y recibe el nombre de insulina semilenta.
b) Cuando de la misma forma que en caso anterior se
obtiene un precipitado cristalizado con grandes
cristales de 10 a 40 mm, se obtiene una insulina de
accin prolongada o insulina ultralenta.
c) Finalmente la mezcla de las dos anteriores en la
proporcin 30% de insulina zinc amorfa (semilenta)
y 70% de insulina zinc cristalizada (ultralenta) da
una insulina mixta denominada insulina lenta (Tabla
2).
La conservacin de la insulina debe hacerce a
4 C. La prdida de actividad de la insulina correcta-
mente conservada es muy escasa. Las insulinas sim-
ples pierden un 20% a los 3 aos mientras que en las in-
termedias y prolongadas no se advierte prdida de
actividad. A medida que la temperatura de conservacin
aumenta la degradacin es mayor. Cuando se conser-
van a 37 C, a los 18 meses las insulinas ordinarias y len-
tas han perdido 50% de su actividad y la NPH alrede-
dor del 15%.
En el campo de los sistemas de administracin de
la insulina existen hoy da plumas para la inyeccin de
insulina, que han mejorado en gran medida la calidad
de vida de los diabticos. Este sistema rompe con el
uso tradicional de la jeringuilla y el vial. La nica ma-
nipulacin que requiere por parte del enfermo es car-
gar el cartucho, fijar la dosis y efectuar la inyeccin.
Dejando aparte la comodidad, este sistema evita pro-
blemas sociales al diabtico al impedir que la gente le
confunda con un drogadicto, factor sumamente im-
portante desde el punto de vista psicolgico(27).
Las investigaciones en los sistemas de administra-
cin de insulina han dado lugar a la creacin de una
jeringa precargada. Este nuevo avance se basa en una
idea sencilla: del mismo modo que un bolgrafo lleva
una carga de tinta, este nuevo sistema inyector contie-
ne en su interior una jeringa precargada con insulina. La
insulina que contiene la jeringa puede durar de tres a sie-
te das, segn las necesidades de cada diabtico. Para in-
yectar, el paciente slo tiene que marcar la dosis co-
rrecta y apretar el botn situado en el extremo de la
jeringa. Cuando se agota, simplemente se desecha.
La utilizacin de cartuchos de insulina para plu-
mas y jeringas precargadas va en aumento creciente.
Adems de las plumas inyectoras, existen las bombas
para la infusin continua de insulina, e incluso para
administracin subcutnea.
La adsorcin de la insulina en las superficies de
contenedores de soluciones intravenosas de infusin
que la contengan, sean stos de vidrio, PVC o plstico,
as como en los equipos de infusin y filtros es un he-
cho demostrado. Algunas estimaciones indican que la
cifra de 20 a 30% de insulina adsorbida es frecuente. El
porcentaje relativo adsorbido es inversamente pro-
porcional a la concentracin de insulina(54).
En el mercado nacional existen disponibles una
serie de preparados de insulina algunos incluidos en
la Tabla 2 y otros que son mezclas en diferentes pro-
porciones de dos de ellos, con lo que se puede encon-
trar para las necesidades y tipo de dieta de cada pa-
ciente el preparado ms idneo y la dosificacin ms
adecuada.
Finalmente queremos considerar el inters que la
administracin profilctica de insulina en la diabetes
gestacional puede tener para mejorar las perspectivas
del neonato.
 ENDOCRINOLOGA 905

Tabla 2.- Tipos de preparados comercializados y accin de la insulina.

Tipo Insulina Accin Comienzo Valor mximo Duracin

Zn cristalina, soluble, regular Rpida 0,5-1 h 2-4 h 6-7 h

Lispro Rpida 0,25 h 0,5-1,2 h 2-5 h

Zn suspensin amorfa Semilenta 0,5-1,5 h 5-10 h 12-15 h

NPH o Isofnica Intermedia 1-1,5 h 2-8 h 18-24 h

Zn amorfa/cristalizada Lenta 1,5-2,5 h 7-15 h 24 h

Zn cristalizada Ultralenta 4-8 h 10-20 h 36 h

Zn protamina Prolongada 4-8 h 14-20 h 36 h

4.6.2. Agentes hipoglucemiantes orales ceptuando la tolazamida, se absorben rpidamente en

El descubrimiento de agentes hipoglucemiantes ac-
tivos por va oral fue accidental al observarse que algunas
sulfonamidas causaban hipoglucemia en animales de
experimentacin. El primer producto clnicamente til
para el tratamiento de la diabetes fue la carbutamida (1-
butil-3-sulfonilurea). Actualmente se destacan dos gru-
pos de sustancias con actividad hipoglucemiante oral
utilizadas en el tratamiento de la LMNID, las sulfonilu-
reas y las biguanidas.
Las sulfonilureas se dividen en dos grupos o ge-
neraciones de compuestos segn los radicales susti-
tuyentes de un ncleo central comn. Pertenecen a
la primera generacin tolbutamida, clorpropamida,
tolazamida y acetohexamida y a la segunda glibencla-
mida, glipizida y gliclazida. Todas ellas producen hi-
poglucemia por estimulacin de la liberacin de la in-
sulina por las clulas del pncreas (mediante el cierre
del canal de potasio) y aumento de la sensibilidad de
los tejidos perifricos a esta hormona; pueden ade-
ms estimular la secrecin de somatostatina y dismi-
nuir la de glucagn(51).
Las sulfonilureas se emplean para el control de la
hiperglucemia en pacientes con LMNID que no logran
un control apropiado con la dieta. En algunos pacientes
hay que recurrir a una combinacin de insulina y agen-
tes hipoglucemiantes orales basada sobre el potencial
de las sulfonilureas para incrementar la sensibilidad ti-
sular a la insulina(52), aunque la ventaja teraputica de es-
ta asociacin es dudosa.
Las sulfonilureas, que fueron introducidas por Lou-
batieres en 1956, carecen de efecto antibacteriano, con ex-
cepcin de la carbutamida, que es bacteriosttica. Ex-
tractos altos del intestino delgado. Se fijan a las protenas
plasmticas especialmente a la albmina, pudiendo ser
desplazadas por otros frmacos como los salicilatos,
sulfonamidas, fenilbutazona, etc. En relacin con su
metabolismo la clorpropamida no se metaboliza, tiene
una vida media de treinta y seis horas, se acumula en el
organismo, y se elimina por va urinaria en forma inal-
terada. La carbutamida sufre un proceso de acetilacin
en el grupo amino en posicin 4, y la tolbutamina se
oxida a nivel del grupo metilo, en posicin 4, transfor-
mndose en carboxitolbutamida. La glibenclamida y gli-
bornurida sufren un proceso de oxidacin en el grupo
metilo en posicin 4. La acetohexamina sufre en el or-
ganismo un proceso de bioactivacin y se transforma
en 1-hidroxihexamida. La tolazamida se transforma en
p-carboxitolazamida y 4-hidroxitolazamida. Los frma-
cos inalterados y sus metabolitos se eliminan por va uri-
naria.
Adems de la accin hipoglucemiante tienen otras ac-
ciones:
a) Inhiben la biosntesis proteica.
b) Tienen accin inotrpica positiva.
c) Inhiben la agregacin plaquetaria;
d) Poseen accin antidiurtica, demostrada principal-
mente para la clorpropamida que potencia los efectos
de la hormona antidiurtica.
e) Las sulfonilureas favorecen la regeneracin de las c-
lulas beta de los islotes de Langerhans y producen hi-
pertrofia de las mismas. Esta accin citotrfica fue
descrita por Loubatieres (1956) en animales de expe-
rimentacin, pero no se ha confirmado en el hom-
bre.
906 FARMACIA HOSPITALARIA
Las acciones hipoglucemiante, inotrpica positiva,
antidiurtica e inhibidora de la agregacin plaquetaria,
se deben posiblemente a su efecto inhibidor de fos-
fodiesterasa, con el consiguiente incremento de los
niveles de 3-5 AMP-cclico en los islotes de Langer-
hans corazn, rion y plaquetas. Su efecto hipoglu-
cemiante es potenciado por los siguientes frmacos:
etanol, guanetidina, inhibidores de monamino-oxi-
dasa, fenilbutazona, salicilatos, sulfonamidas, beta
adrenolticos, cloranfenicol, etc.
Pueden dar lugar a efectos adversos, tales como
hematolgicos (leucopenia, agranulocitosis, trombo-
citopenia, pancitopenia, anemia aplsica, anemia he-
moltica, crisis de porfiria), cutneomucosos (exante-
ma, fotosensibilizacion, dermatitis exfoliativa,
sndrome de Stevens-Johnson), digestivos (hiperclor-
hidria, ardor epigstrico, hemorragias digestivas, etc.),
hepticas (ictericia colosttica transitoria, elevacin
de fosfatasas alcalinas, hiperbilirrubinemia), cardio-
vasculares: se ha descrito una mayor frecuencia de
presentacin de alteraciones cardiovasculares de en-
fermos tratados con sulfonilureas, en el momento ac-
tual este problema est sometido a revisin; nerviosos
(disminucin del umbral convulsivo en enfermos
epilpticos, mayor frecuencia de presentacin de po-
lineuritis diabtica, etc ); oculares: alteraciones de la
acomodacin que no precisan tratamiento; renales:
con presentacin de sndrome nefrtico que puede
ser reversible si se retira la medicacin a tiempo.
Pueden presentarse tambin efectos teratogni-
cos: stos han sido demostrados en numerosos ani-
males de experimentacin aunque no se han descrito
en el hombre.
Las sulfonilureas nicamente estn indicadas en el
tratamiento de la diabetes con reserva pancretica
(diabetes presenil o del adulto) de grado moderado y
siempre que no existan complicaciones tales como:
infecciones, estrs, cetosis, gangrena, embarazo, ope-
raciones quirrgicas y, en definitiva diabetes compli-
cada(46). La tolbutamida puede utilizarse en la explo-
racin de la funcin del pncreas endocrino.
Al utilizar las sulfonilureas deben tenerse precau-
ciones; nunca se deben utilizar en el tratamiento de
la diabetes inspida. Los resultados son menos bri-
llantes que los proporcionados por los diurticos tia-
zdicos, carbamazepina o clofibrato.
Las biguanidas derivan de la guanidina, producto
resultante de sustituir el oxgeno de la urea por el ra-
dical imino (HN=); la unin de dos molculas de
guanidina con prdida de una de amoniaco conduce
a las biguanidas. Actualmente se utilizan en teraputica
nicamente la fenformina, metformina y buformina.
Se absorben en tractos altos de intestino delgado,
no se unen a las protenas plasmticas, su vida es muy
corta (2-3 horas). Su mecanismo de accin no es bien
conocido, se sabe que disminuyen la glucemia, supri-
men la gluconeognesis heptica, estimulan la gluc-
lisis e inhiben la absorcin de glucosa en el intesti-
no(53). No tienen accin sobre clulas beta. Slo son
activas cuando existe cierta secrecin endgena de in-
sulina y no inducen hipoglucemia en individuos nor-
males. La metformina y buformina se eliminan por
la orina en forma inalterada; la fenformina sufre un
proceso de hidroxilacin en posicin en el anillo ben-
cnico, conjugndose posteriormente con el cido
glucurnico.
Las biguanidas, a diferencia de las sulfonilureas,
no estimulan la secrecin de insulina y, sin embargo,
son capaces de potenciar a la insulina endgena o
exgena, estimular el consumo perifrico de glucosa
incrementando la gliclisis anaerobia, disminuyen el
consumo de oxgeno, e inhiben la fosforilizacin oxi-
dativa y la actividad de la enzima citocromooxidasa,
disminuyen la tensin superficial, alteran la permea-
bilidad de la membrana celular y facilitan de esta for-
ma la accin de la insulina. El incremento de la glic-
lisis anaerobia puede producir acidosis lctica.
Adems, las biguanidas dificultan la absorcin intestinal
de glucosa. Este efecto parece ser secundario a la dis-
minucin de la fosforilizacin oxidativa. Estos fr-
macos tambin inhiben la neoglucognesis heptica y
renal, as como las enzimas implicadas en las reaccio-
nes de ureognesis y transaminacin.
Las principales acciones de las biguanidas son las
siguientes:
a) Hipoglucemiante, debida a la potenciacin de la in-
sulina endgena o exgena.
b) Fibrinoltica.
c) Anorxica.
d) Disminucin de la sntesis heptica de colesterol y
cidos grasos por inhibir el ciclo de Warburg-Lip-
man-Dickens de las pentosas y disminuir los nive-
les de NADPH, que es esencial para estas reaccio-
nes de sntesis.
e) Antidiurtica de mecanismo desconocido.
Las biguanidas producen los siguientes efectos
desfavorables:
 ENDOCRINOLOGA 907

Tabla 3. Farmacocintica y posologa de los hipoglucemiantes orales.

Frmaco t1/2 (h) Dosis inicial Dosis de mantenimiento Duracin efecto (h)
Tolbutamida 4-10 1-1,5 g 1-1,3 g 6-12
Clorpropamida 24-40 100-250 mg 100-500 mg >60
Glibenclamida 10-16 2,5-5 mg 2,5-15 mg >24
Glipizida 3-7 2,5-5 mg 2,5-30 mg >24
Gliquidona 1-1,5 15-30 mg 15-120 mg >24
Gliclazida 10-12 40-80 mg 40-320 mg >24
Glimepirida 9 1 mg 1-4 mg >24
Fenformina 2-3 1-1,5 g 0,5-3,5 g 12-24
Metformina 11 25-50 mg 25-150 mg 12-24
Buformina 5-7 100-200 mg 100-300 mg 12-24
Repaglinida 1 0,5 mg 4 mg 4

a) trastornos digestivos: anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, sabor metlico en la boca, dolor abdominal,
etc.;
b) fibrinolisis;
c) hipoglucemia, que suele ser excepcional;
d) acidosis lctica secundaria al incremento de la glico-
lisis anaerobia, que se corrige con la administracin
de bicarbonato sdico y no de lactato;
e) astenia y prdida de peso;
f) trastornos en la absorcin digestiva de vitamina B12.
Las biguanidas no se utilizan nunca solas, sino aso-
ciadas a la insulina en la diabetes juvenil de difcil regu-
lacin, o a las sulfonilureas en la diabetes del obeso,
donde son muy tiles por inhibir la lipognesis. Las
dos biguanidas ms utilizadas en clnica actualmente
son metformina (dimetilbiguanida) y buformina (buti-
biguanida). Que estn contraindicadas en pacientes
con insuficiencia renal, enfermedad heptica o cardio-
vascular. La fenformina se us ampliamente hasta que
se retir del mercado en algunos pases por sus efec-
tos.
4.6.3 Otros frmacos hipoglucemiantes
orales
Se incluyen(38):
a) Meglitinidas: repaglinida. Deriva del cido benzoico.
Presenta el mismo mecanismo de accin que las sul-
fonilureas.
b) Frmacos sensibilizadores de la insulina: tiazolidn-
dionas. Recientemente se ha comercializado la rosi-
glitazona. Dichos frmacos contrarrestan la resisten-
cia a la accin de la insulina.
c) Inhibidores de las disacaridasas: acarbosa y miglitol.
d) Inhibidores de la aldosa reductasa: sorbinilo, statil,
tolrestat y alrestatina.
En la Tabla 3 se indican los principales preparados
y sus pautas habituales, aunque es preciso tener en cuen-
ta siempre que la dosificacin debe ser rigurosamente
individualizada.
4.6.4. Glucagn
El glucagn es una hormona descubierta por
Collip en 1923 al tratar de purificar la insulina de la
que era un contaminante. Ya desde los comienzos de
la era insulnica se venan observando hipergluce-
mias paradjicas con ciertas insulinas que quedaron
explicadas cuando se descubri el glucagn y se co-
nocieron sus acciones.
El glucagn tiene un papel fisiolgico en la regulacin
del metabolismo de la glucosa y los cuerpos cetnicos.
Produce hiperglucemia por incrementar la glucogenli-
sis heptica y la neoglucognesis a partir de aminoci-
908 FARMACIA HOSPITALARIA
dos y piruvato; ambos efectos dependen de la forma-
cin de 3-5 AMP cclico. A nivel perifrico el glucagn uso si las reservas hepticas de glucgeno estn agota-
no inhibe la captacin de glucosa por el msculo, e in-
cluso puede estar incrementada por la accin del gluca-
gn que es capaz de incrementar el consumo de oxge-
no muscular. Se administra por va parenteral ya que por
boca es inactivo, y lo poco que podra absorberse se
destruye a nivel heptico; es un polipptido cuya vida
media es inferior a 10 minutos.
Se ha demostrado que in vitro estimula la lipolisis
incrementando la liberacin de cidos grasos libres
plasmticos; sin embargo in vivo disminuye la concen-
tracin plasmtica de triglicridos y cidos grasos por
favorecer su degradacin en hgado y msculo. Esta
hormona favorece la oxidacin de los cidos grasos a
cuerpos cetnicos actuando sobre el hgado. El glucagn
a dosis altas aumenta el catabolismo proteico; aumenta
la liberacin de aminocidos del msculo a la sangre no
aprecindose aumento de la tasa plasmtica de stos de-
bido a que son metabolizados por el hgado; tambin
favorece las reacciones de aminacin y transaminacin
necesarias para la neoglucognesis.
Produce hipocalcemia por favorecer la liberacin
de calcitonina. Ocasionalmente puede producir hiper-
potasemia pasajera. El glucagn en presencia de tiroxi-
na y glucocorticoides incrementa el metabolismo basal
y aumenta el consumo de oxgeno muscular. Posee un
efecto inotrpico y cronotpico positivos que comien-
zan alrededor de tres minutos despus del momento
de su administracin intravenosa alcanzando su inten-
sidad mxima a los 5 7 minutos y que persiste duran-
te 10 15 minutos; por ello puede utilizarse en el trata-
miento de la insuficiencia cardiaca congestiva aunque
se considera una indicacin controvertida. Ocasional-
mente potencia la accin hipotrombinmica de los an-
ticoagulantes dicumarnicos. Cuando el glucagn acta
sobre la hipfisis estimula la secrecin de catecolami-
nas. Tiene una accin diurtica fugaz cuyo mecanismo
no ha sido aclarado.
Tras la administracin de glucagn pueden presen-
tarse los siguientes efectos adversos: nuseas, vmitos,
atona intestinal, reacciones alrgicas, hipotensin, ta-
quicardia por liberacin de catecolaminas, hipogluce-
mia por liberacin de insulina.
El glucagn se utiliza como hiperglucemiante en el
tratamiento de la hipoglucemia insulnica a dosis de 2
mg cada 20 minutos; se aplica fundamentalmente para
interrumpir el coma insulnico. Su valor como hiper-
glucemiante sin embargo es limitado por su accin cor-
ta y porque, en algunos casos, puede no ser adecuado su
das. Puede emplearse en psiquiatra como tratamiento de
las formas de esquizofrenia resistentes a psicofrmacos
y al electro-shock.
Como ya se ha comentado tiene aplicacin en la in-
suficiencia cardiaca congestiva mejorando los enfermos
que no responden a ninguna otra teraputica; la dosis
a administrar en esta patologa pueden ser de 5 mg cada
4 horas por va endovenosa o de 1 a 4 mg cada hora.
En la pancreatitis aguda alivia el dolor y reduce los niveles
hemticos de amilasa.
El glucagn se emplea en una serie de pruebas fun-
cionales tales como: el test diagnstico de feocromoci-
toma, insulinoma, estudio de glucogenolisis heptica en
cirrticos, test de Mitche para el diagnstico de la se-
crecin de hormona de crecimiento. Se utiliza tambin
en radiologa por sus efectos inhibidores sobre la mus-
culatura lisa intestinal y su accin relajante que facilita
el examen radiolgico del tracto gastrointestinal(51). Tie-
ne una indicacin importante en las hipoglicemias por
dficit de glucagn descritas stas tanto en el adulto co-
mo en el recin nacido(55). Se encuentra en el mercado en
ampollas de 1 mg.
4.7. Otros territorios endocrinos
De los pptidos gastrointestinales de naturaleza
hormonal, algunos no tienen inters en teraputica en la
actualidad, como ocurre con motilina, neurotensina,
GIP.
Para evaluar los problemas secretores gstricos se
ha utilizado la histamina, sin embargo la gastrina y sus
anlogos producen menos efectos colaterales, concre-
tamente se utiliza un pptido que es un fragmento de
la gastrina y tiene la misma actividad: se trata de la pen-
tagastrina, pentapptido sinttico que se utiliza para el es-
tudio diagnstico de la funcin gstrica mediante in-
yeccin subcutnea de 6 mcg/kg.
La somatostatina inhibe la secrecin de hormona
de crecimiento, pero adems tiene una accin inhibi-
dora de la mayor parte de las secreciones gastrointesti-
nales, incluyendo gastrina, secretina, colecistoquinina,
jugo gstrico y secrecin pancretica tanto exocrina co-
mo endocrina. Se utiliza en hemorragias agudas del
tracto gastrointestinal superior.
Asimismo la somatostatina es capaz de reducir sig-
nificativamente la masa de sangre circulante por el rea
esplcnica, sin determinar variaciones apreciables en la

presin arterial sistmica(56). Sus efectos son fugaces,
siendo su semivida biolgica de cuatro minutos(57) y la
duracin de accin de treinta a cuarenta minutos, ad-
ministrada por va subcutnea, intramuscular o intra-
venosa.
Diversos autores han referido su utilidad en el tra-
tamiento de la hemorragia por ruptura de varices eso-
fgicas(58) siendo sta su principal indicacin. Tambin
ha resultado eficaz en las fstulas biliares(59) y en las
pancreatitis(60). Por lo que respecta a su utilizacin en la
hemorragia digestiva alta (HDA), los resultados no
han sido tan concluyentes(61), aunque segn Snchez-
Rodrguez(62) la somatostatina se muestra a su vez ms
eficaz que la ranitidina y la cimetidina.
La somatostatina puede administrarse lentamente
por infusin venosa a razn de 3,5 mcg/kg/h diluida
en solucin salina estril apirgena e isotnica. Una
pauta de administracin ms actual consiste en la ad-
ministracin de 200 mcg de somatostatina en bolo se-
guido de 250 mcg cada hora durante 72 horas en in-
fusin. Una vez controlada la hemorragia, deber
continuarse con el tratamiento durante 48/72 horas a
fin de evitar una posible recidiva. La duracin total del
tratamiento no deber superar las 120 horas.
La somatostatina posee otras acciones, parte de
ellas en fase de estudio, como: tratamiento de detencin
o enlentecimiento del crecimiento en personas con
pronstico de excesiva talla; en procesos cancerosos
para controlar los sntomas de estos pacientes e inclu-
so en casos de existencia de metstasis para tratar de de-
tener su crecimiento; en procesos de patologas hipo-
fisarias en casos de acromegalia.; posee un potente
efecto analgsico; puede administrarse por va intra-
ventricular, intratecal y epidural; se considera que es
tan efectiva como la morfina actuando por mecanismos
diferentes a sta, si bien su accin no se antagoniza
con naloxona(63).
La colecistoquinina sinttica se encuentra comer-
cializada en algunos pases para uso clnico en colecis-
tografa ya que tiene la propiedad de estimular la con-
traccin de la vescula biliar. Del mismo modo la
secretina se utiliza para valorar la funcin pancretica.
En esta indicacin algunas veces se utiliza una com-
binacin de ambos preparados hormonales(25).
La utilizacin de hormonas tmicas en teraputica
est en fase de estudio, actualmente se han aislado y se-
cuenciado diversos pptidos de pequeo tamao que
se utilizan en plan experimental para madurar clulas T
inmaduras y aumentar la respuesta inmunitaria.
ENDOCRINOLOGA 909
5 ALTERACIONES INDUCIDAS
POR FRMACOS
En el presente apartado se incluyen tanto las altera-
ciones endocrinas producidas por medicamentos im-
plicados en la teraputica hormonal como las alteracio-
nes que se producen en el sistema endocrino tras la
administracin de otros grupos de medicamentos. Se
han soslayado los efectos adversos debido a la idiosin-
crasia del paciente (formacin de anticuerpos, etc.) y re-
acciones alrgicas.
5.1. Alteraciones por medicamentos
implicados en la terapia hormonal
5.1.1. ACTH
La toxicidad de la ACTH se debe, fundamental-
mente a un aumento de la secrecin de adrenocorticoi-
des. Contrariamente a la atrofia adrenocortical que se
produce al administrar corticoides, la administracin de
ACTH induce hiperplasia adrenocortical por su efecto
estimulante, a pesar de lo cual una supresin brusca de
esta hormona puede dar lugar a sntomas de hipopitui-
tarismo.
Como resultado del efecto estimulante de mineral-
corticoides y andrgenos debido a la administracin de
ACTH se produce una mayor retencin de sodio, alca-
losis, hipokalemia, siendo estos efectos ms notorios
que cuando se administran los anlogos sintticos. La
administracin de ACTH aumenta la excrecin de calcio
y puede provocar hipocalcemia e hipofosfatemia.
Se ha observado tambin efectos diabtogenos
producidos por un aumento de la secrecin de gluco-
corticoides, con hiperglucemia y aparicin de diabetes
mellitus en pacientes con predisposicin a dicha en-
fermedad. Del mismo modo pueden aparecer altera-
ciones tales como atrofia cutnea, osteoporosis y tras-
tornos gastrointestinales pero con menor frecuencia de
aparicin e intensidad que tras la administracin de glu-
cocorticoides; sin embargo la aparicin de efectos an-
drognicos adversos tales como hirsutismo o ameno-
rrea aparecen con mayor frecuencia si la hormona
administrada es ACTH junto a glucocorticoides (64-66).
5.1.2. Somatotropina
Los afectos adversos tras la administracin de esta
hormona son raros a corto plazo. Un tratamiento ex-
910 FARMACIA HOSPITALARIA
cesivo tiene el riesgo de inducir gigantismo hipofisario o
acromegalia, asociados con mortalidad y morbilidad
significativas aunque estas aparecen con niveles soste-
nidos de hormona de crecimiento ms altas que los
conseguidos con dosis de reemplazamiento.
Como consecuencia del tratamiento con hormona
del crecimiento en la infancia es posible que puedan
manifestarse diabetes y enfermedad cardiovascular, des-
pus de aos de su administracin; por ello debe tener-
se precaucin, en el caso de que se estudie su adminis-
tracin a pacientes diabticos. Tambin se ha observado
la posibilidad de aparicin de hipotiroidismo durante el
tratamiento con GH(67, 68).
5.1.3. Gonadotropinas LH, FSH, HCG
La administracin de gonadotropinas puede pro-
ducir una hiper-estimulacin ovrica dosis-dependien-
te y, por ello, un aumento moderado del volumen ov-
rico acompaado de molestias abdominales e incluso,
en manifestacin severa, rotura ovrica y hemorragia
intraperitoneal. Tras su administracin puede aparecer
ascitis, oliguria, hipotensin y tromboembolismo arte-
rial; asimismo existe el riesgo de embarazos mltiples en
pacientes tratadas con esta terapia.
Tras la administracin de HCG se han descrito
efectos adversos tales como fatiga, dolor de cabeza,
irritabilidad, cansancio, depresin y ginecomastia. Est
contraindicada en pacientes con pubertad precoz, car-
cinoma de prstata y otras neoplasias andrgeno- de-
pendientes, as como durante el embarazo y en pa-
cientes con asma, migraa y enfermedades
cardiovasculares y renales. En los tratamientos con-
juntos de LH y FSH se ponen de manifiesto compor-
tamiento agresivo, dolor de cabeza y dolor en el lugar de
la inyeccin(65-67,69).
5.1.4. Hormonas antidiurticas
Desmopresina
Sus efectos adversos son escasos. A dosis ele-
vadas puede aumentar la presin sangunea y pueden
aparecer cefaleas, efectos que disminuyen al bajar
las dosis o la frecuencia de administracin sin que sea
necesario llegar a la supresin del tratamiento. De-
bido a su va de administracin, intranasal, a dosis
usuales puede aparecer congestin nasal, epstasis, y
rinitis, aunque son raras estas manifestaciones.
Lipresina
De efectos similares a la desmopresina aunque pue-
de producir calambres abdominales. Produce los mis-
mos efectos sobre la mucosa nasal que el compuesto
anterior pudiendo producir tambin ulceracin de la
mucosa nasal. Si se administra a dosis elevadas por va na-
sal puede originar constriccin arterial coronaria e hi-
pertensin, por lo que debe utilizarse con precaucin
en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Vasopresina
A dosis bajas la vasopresina no presenta efectos ad-
versos o stos son poco frecuentes y moderados, aunque
aumentan en frecuencia e intensidad al aumentar la do-
sis administrada y son similares a los descritos para des-
mopresina y lipresina.
Sus efectos ms importantes son los causados por
su accin sobre la circulacin coronaria, por lo que no de-
be administrarse a pacientes con enfermedad vascular es-
pecialmente si padecen cardiopata isqumica. En caso
de absoluta necesidad debern administrarse con gran-
des precauciones solamente a la dosis necesaria para
controlar la diabetes inspida (D.I.) e instaurar un trata-
miento estableciendo un riguroso control ante el riesgo
de aparicin de isquemia miocrdica. Tras la adminis-
tracin de grandes dosis de vasopresina se ha descrito va-
soconstriccin perifrica (palidez facial tras la inyec-
cin) y muy rara vez aparicin de gangrena. Con la
administracin de tanato de vasopresina se ha descrito
aparicin de abcesos estriles y dolor abdominal(65,67,70,71).
5.1.5. Aminoglutetimida
Debido a que suprime la sntesis de glucocorti-
coides, cuando se administra a pacientes con carci-
noma de mama habr que instaurar una terapia
complementaria con glucocorticoides. Puede pro-
ducir hiponatremia, hiperkalemia, hipotensin y
vrtigo, en cuyo caso se recomienda administrar un
mineralcorticoide. Es necesario controlar peridi-
camente el cuadro hemtico, el equilibrio electrolti-
co y la funcin tiroidea. Este frmaco puede dismi-
nuir los niveles plasmticos de anticoagulantes
orales, antidiabticos orales y dexametasona(3,38).
5.1.6. Mitotano
El mitotano inhibe la corteza adrenal y en los
tratamientos con este frmaco puede aparecer insu-

ficiencia adrenal que tambin requerir una terapia de
reemplazamiento con corticosteroides(3,38).
5.1.7. Metirapona
La administracin de este frmaco est con-
traindicada en caso de insuficiencia corticosupra-
rrenal o hipopituitarismo. Puede interaccionar con
medicamentos anticonvulsivantes, psictropos y an-
titiroideos(3,38).
5.1.8. Lisurida
En pacientes con trastornos graves de la circula-
cin perifrica y en insuficiencia coronaria est con-
traindicada su administracin, mientras que en el caso de
pacientes sicticos hay que realizar una evaluacin be-
neficio/riesgo antes de tomar la decisin de su admi-
nistracin. El efecto de la lisurida puede estar disminui-
do por la accin de neurolpticos y otros antagonistas de
la dopamina y deplecionantes de dopamina del sistema
nervioso central(3,38).
5.1.9. Bromocriptina
La accin inhibidora de la prolactina producida por
la bromocriptina puede ser inhibida por la administracin
concomitante de determinados sicofrmacos; del mis-
mo modo este frmaco puede potenciar la accin de
las sustancias hipotensoras. Cuando se administran si-
multneamente eritromicina y bromocriptina se en-
cuentran niveles plasmticos de esta ltima ms elevados
de los que cabra esperar(3,67).
5.1.10. Cabergolina
Est contraindicada en pacientes con historial
de psicosis puerperal y en casos de preeclampsia e
hipertensin postparto. Se debe tener especial pre-
caucin en pacientes con enfermedad cardiovascu-
lar, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y trata-
miento concomitante con frmacos hipotensores(67).
5.1.11. Diurticos: tiazidas, amilorida
Los diurticos tiazdicos pueden causar nume-
rosas alteraciones metablicas como hiperglucemia
y glucosuria en pacientes diabticos, hiperuricemia y
alteraciones en el balance electroltico. La adminis-
ENDOCRINOLOGA 911
tracin de amilorida en pacientes ancianos, en pa-
cientes diabticos, y en aquellos que tienen dismi-
nuida la funcin renal puede originar hiperkalemia. Se
trata de un diurtico ahorrador de potasio; debe
dosificarse cuidadosamente en pacientes que pue-
dan presentar acidosis en diabetes mellitus y en los
que tienen disminuidas sus funciones heptica o re-
nal(3,38).
5.1.12. Clorpropamida
Las sulfonilureas y particularmente la clorpropa-
mida pueden inducir, aunque con poca frecuencia, un
sndrome de secrecin inadecuada de hormona anti-
diurtica (SIADH) caracterizado por retencin de agua,
hiponatremia y sntomas a nivel de sistema nervioso
central. La hipoglucemia que producen todos los fr-
macos hipoglucemiantes puede resultar muy grave con
clorpropamida. Hay que citar adems, que existen nu-
merosos medicamentos que interaccionan con las sul-
fonilureas(3,38).
5.1.13. Clofibrato
El clofibrato es un hipolipemiante que activa la li-
poprotenlipasa y mediante esta accin reduce selecti-
vamente los niveles de triglicridos. Se usa tambin en el
tratamiento de la diabetes inspida neurgena. Los efec-
tos adversos ms destacables son: litiasis biliar y miosi-
tis (potenciada por el uso concomitante de estati-
nas)(38,67).
5.1.14. Corticosteroides
Las alteraciones ms graves pueden ser conse-
cuencia de una supresin brusca o del uso conti-
nuado de grandes dosis:
Alteraciones electrolticas y de fluidos
Se manifiesta una retencin de sodio y agua con
aparicin de edema e hipertensin. Aumenta la deplecin
de potasio con posible alcalosis hipokalmica, as co-
mo la de calcio, hipocalcemia. Se puede producir fallo
cardiaco congestivo en pacientes susceptibles.
Efectos cardiovasculares
Se ha asociado con la terapia corticosteroidea trom-
boembolismo, tromboflebitis, arritmias cardiacas, ate-
roesclerosis y alteraciones en el electrocardiograma.
912 FARMACIA HOSPITALARIA
Efectos musculoesquelticos
Como consecuencia del aumento del catabolismo
proteico puede aparecer debilidad muscular, miopata
esteroidea, rotura de tendones, osteoporosis y fracturas
espontneas.
Efectos gastrointestinales
Los efectos ms frecuentes son nuseas, vmitos,
modificacin del apetito y del peso, distensin abdomi-
nal, pancreatitis y esofagitis ulcerativa. Los corticoste-
roides se han visto relacionados con el desarrollo, reac-
tivacin, perforacin, hemorragia y retraso en la
cicatrizacin de la lcera, aunque la asociacin entre
corticoterapia y ulcus pptico es controvertida.
Efectos neurolgicos
La administracin de corticoides puede inducir la
aparicin de cefaleas, vrtigo, insomnio, neuritis y pa-
restesias, cambios en el estado de nimo y psicosis. Aso-
ciado a la supresin brusca de la terapia glucocorticoidea,
se ha observado un aumento de la presin intracraneal
con papiledema (pseudotumor cerebri).
Efectos endocrinolgicos
En tratamientos prolongados pueden producir hi-
perglucemia, glucosuria, manifestacin de diabetes me-
llitus latente y disminucin de la tolerancia a hidratos de
carbono, amenorrea y otras alteraciones menstruales,
hipercorticismo, desarrollo del sndrome de Cushing y
modificacin de la movilidad y nmero de espermato-
zoides en lquido seminal. Tambin puede aparecer in-
hibicin del crecimiento en nios y balance nitrogenado
negativo debido al catabolismo proteico.
Insuficiencia adrenocortical secundaria
Tienen un efecto inhibidor de la secrecin de corti-
cotrofina por el lbulo anterior de la hipfisis con la
consecuente atrofia de la corteza adrenal, que puede
aparecer con tratamientos prolongados y con la supre-
sin brusca del tratamiento.
Otros efectos
Oculares como cataratas subcapsulares, fundamen-
talmente en nios, exoftalmos, glaucoma, y ocasional-
mente dao en el nervio ptico. Aumento de la suscep-
tibilidad a infecciones(64,65,66,72).
5.1.15. Andrgenos
La virilizacin, una consecuencia de su actividad fi-
siolgica ser un efecto no deseado en funcin de la si-
tuacin en que se use. Tal es el caso de cierre precoz epi-
fisario en nios de ambos sexos, unidos a virilizacin
precoz o efectos virilizantes en la mujer adulta (hirsutis-
mo, acn, hipertrofia de cltoris, etc.). La utilizacin de an-
drgenos durante el embarazo provoca una masculini-
zacin del feto de sexo femenino.
El uso continuado de andrgenos provoca la inhi-
bicin de la secrecin de gonadotrofina, que junto con
la conversin de los andrgenos en estrgenos produce
una disminucin del tamao testicular y una reduccin
de la produccin espermtica, siendo frecuente la azo-
ospermia, propiedades comunes a los steres de testos-
terona as como del resto de andrgenos sintticos.
Todos los efectos anteriores pueden persistir bas-
tante tiempo despus de suspender el medicamento, so-
bre todo con los steres de nandrolona. El efecto se-
cundario feminizante ms frecuente en varones es la
ginecomastia.
En el curso del tratamiento con andrgenos,
sobre todo con los derivados 17-a alquilados, es
frecuente la aparicin de alteraciones de la funcin
heptica tales como retencin de la bromosulfatali-
dina, ictericia, hepatitis colesttica, etc. Este efecto
es dosis dependiente y generalmente revierte al in-
terrumpir el tratamiento. Otras enfermedades he-
pticas ms graves son peliosis heptica y hepatomas.
Otros efectos descritos son poliglobulia, apnea del
sueo, retencin de sodio, hiperlipidemia, descenso
de las HDL, tolerancia normal de la glucosa, as co-
mo trastornos del comportamiento. Se han descri-
to alteraciones de algunas pruebas de laboratorio
tales como funcin heptica y tiroidea, colesterol y
hematocrito(73,74).
5.1.16. Estrgenos, progesterona
y anticonceptivos orales
Los efectos adversos ms graves que pueden apa-
recer por la administracin de compuestos estrogni-
cos se deben a alteraciones tromboemblicas y a su po-
tencial poder tumorgeno.
La utilizacin de estrgenos est asociada a un in-
cremento del riesgo de sufrir alteraciones tromboem-
blicas y trombticas. Se ha descrito tromboflebitis, he-
morragias subaracnoideas, y oclusin coronaria, as

como trombosis retiniana y mesentrica en pacientes
tratadas con anticonceptivos. Con dosis elevadas de es-
trgenos combinados se aumenta el riesgo de infarto
de miocardio no mortal, embolismo pulmonar y trom-
boembolismo. Aunque pocas veces es clnicamente im-
portante, tambin puede aparecer hipertensin como
resultante de la retencin de sodio y agua secundaria al au-
mento de la concentracin circulante de renina y angio-
tensina. Del mismo modo se ha detectado una eleva-
cin de la concentracin de triglicridos, pero sin
establecer su importancia clnica.
En pacientes con carcinoma metastsico de mama
la administracin de estrgenos puede causar hipercal-
cemia grave. La utilizacin de anticonceptivos que con-
tienen estrgenos ha causado carcinomas vaginales, ute-
rinos y tal vez mamarios. Asimismo, se han asociado a la
aparicin de tumores hepticos. La aparicin de hepa-
tomas benignos generalmente remite cuando se inte-
rrumpe el tratamiento con anticonceptivos. Del mismo
modo no es infrecuente la aparicin de ictericia colest-
tica, formas hepticas de porfiria y deficiencias de fola-
to. Tambin se han descrito nuseas y a dosis mayores,
vmitos y diarreas, que se relacionan con alteraciones
del apetito y del peso.
Otras alteraciones descritas son efectos dermatol-
gicos como cloasma, melasma, eritema y fotosensibilidad,
o genitourinarios con alteraciones del flujo mestrual,
amenorrea o sndrome similar al premenstrual. Rara vez
puede presentarse hirsutismo o alopecia. Finalmente ca-
be destacar la posibilidad de un aumento de la inciden-
cia de candidiasis vaginal, intolerancia a las lentes de
contacto y sndromes del sistema nervioso central tales
como jaquecas y depresin, as como alteraciones de la
libido, corea, aumento de la tensin mamaria, galactorrea
y un aumento del riesgo de aparicin de colelitiasis. Es fre-
cuente la aparicin de asma con el uso prolongado a es-
tos medicamentos.
Los trastornos cardiovasculares observados por los
anticonceptivos orales, pueden ser el resultado de la al-
teracin de los factores de coagulacin (aumento de los
factores VII, VIII, IX y X), de las lipoprotenas, de la
tolerancia a la glucosa y de la presin arterial. La prepa-
racin de dosis reducidas disminuye el riesgo, pero no lo
anula. Los efectos sobre la presin arterial, infarto de
miocardio y sistema cardiovascular estn relacionados
con la cantidad de progesterona del anticonceptivo. La
administracin de progesterona puede producir modi-
ficacin del peso, del apetito, edema, exantema alrgico
o urticaria, melasma, cloasma, acn, depresin mental,
ENDOCRINOLOGA 913
cambios en la libido, alteracin del flujo menstrual, he-
morragias vaginales o amenorrea y ginecomastia.
Se ha detectado alteracin de la funcin heptica
con hepatitis, obstruccin biliar o tumores hepticos;
adems debe considerarse la posibilidad de aparicin de
tromboembolisrno. Usado como test de diagnstico
hormonal en el embarazo se ha asociado a un incre-
mento de malformaciones congnitas(65-67, 75-77).
5.1.17. Agentes tiroideos y antitiroideos
Las alteraciones de los agentes que contienen hor-
monas tiroideas aparecen generalmente como conse-
cuencia de sobredosificacin y se manifiestan con los
sntomas de un hipertiroidismo (prdida de peso, au-
mento del apetito, nerviosismo, palpitaciones, diarrea,
calambres abdominales, sudacin, taquicardia, aumento
de la presin sangunea, angina de pecho, arritmias car-
diacas, temblor, dolor de cabeza, insomnio, fiebre e irre-
gularidades mestruales). En casos graves las complica-
ciones pueden precipitar descompensacin, arritmia y
fallo cardiaco con posible muerte secundaria a ste(65,66).
Los efectos secundarios ms frecuentes de los
agentes antitiroideos, (carbimazol, metimazol y propil-
tiouracilo) incluyen alteraciones digestivas, dolor de ca-
beza y exantema cutneo. Tambin se ha descrito la
aparicin de fiebre, artralgia, vasculitis, hepatitis y alo-
pecia. La reaccin adversa ms grave descrita es la agr-
nulocitosis, aunque se citan en menor intensidad trom-
bocitopenia, leucopenia y anemia aplsica. Se seala la
aparicin de sensibilidad cruzada entre estos medica-
mentos(66).
5.1.18. Calcitonina
Las alteraciones producidas por la administracin
de calcitonina son poco frecuentes y moderadas, aun-
que en algunos casos pueden aparecer efectos adversos
graves que obligan a suspender el tratamiento. En el
tracto gastrointestinal pueden aparecer nuseas transi-
torias, con o sin vmitos, que generalmente desapare-
cen a lo largo del tratamiento, as como anorexia, dia-
rrea, dolor abdominal, malestar epigstrico y
alteraciones del gusto. Otros efectos pueden ser dolor de
cabeza, escalofros, debilidad, mareos y congestin nasal.
Es comn la aparicin de rubefaccin y enrojecimiento
de las extremidades despus de la administracin que
suele desaparecer o disminuir a lo largo del tratamiento.
Tambin se ha descrito adormecimiento de las palmas de
914 FARMACIA HOSPITALARIA
las manos y de las plantas de los pies y edemas en estos
ltimos. La administracin subcutnea o intramuscular
de la calcitonina de salmn puede producir una reac-
cin inflamatoria(65-67).
5.1.19. Insulinas
Las reacciones alrgicas a la insulina son muy
infrecuentes, pueden aparecer de forma localizada o
generalizada. Las reacciones estn relacionadas di-
rectamente con la sensibilidad a la molcula de in-
sulina y son menos frecuentes con insulinas purifi-
cadas que con las convencionales. Las insulinas
humana y porcina son menos antignicas que la bo-
vina. En el caso de las insulinas humanas, la aparicin
de este tipo de reacciones slo se ha detectado si
haba existido un tratamiento previo con otras de
origen animal o bien si el paciente present previa-
mente reacciones de hipersensibilidad.
La administracin subcutnea de insulina puede
inducir lipoatrofia o lipohiperatrofia. La lipoatrofia
se debe a un fenmeno inmune, ocurre con mayor
frecuencia con las menos purificadas, puede rever-
tir mediante la inyeccin de insulina animal purifi-
cada o humana en la zona afectada. La lipohipera-
trofia aparece como respuesta lipognica del tejido,
con desarrollo de grasa subcutnea en zonas de in-
yeccin repetida de insulina. Se evita modificando el
punto de inyeccin sin olvidar que la absorcin
puede modificarse por esta razn.
La aparicin de resistencia aguda o crnica al
tratamiento por diversas causas, tales como obesidad,
embarazo, infeccin, causas inmunolgicas, etc...,
puede disminuir o desaparecer tras un periodo de
supresin o mediante el cambio de insulina bovina
por porcina o mejor aun utilizando las preparacio-
nes purificadas.
La manifestacin de hipoglucemia con snto-
mas derivados de un aumento de actividad simpati-
comimtica, puede ser precipitada por dosis exce-
sivas de insulina, o por cambio de insulina de
diferente procedencia, entre otras causas. Si no se
trata esta hipoglucemia puede dar lugar a convul-
siones y coma, que no deben confundirse con el
coma hiperglucmico. Una hiperinsulinemia crni-
ca origina una hipoglucemia inicial que induce la li-
beracin de glucagn, catecolaminas, corticoides
adrenales y hormona de crecimiento. Estas hor-
monas antagonizan la insulina y aparece una hiper-
glucemia de rebote. Se debe disminuir la dosis y
monitorizar la concentracin en sangre y orina.
De una manera transitoria puede aparecer pres-
biopa o visin borrosa y edema perifrico en fase
inicial que desaparece con la administracin conti-
nuada de insulina(65,66).
5.1.20. Glucagn
El glucagn es generalmente bien tolerado
siendo poco frecuente la aparicin de efectos ad-
versos, aunque se producen con la administracin de
dosis usuales. Las manifestaciones ms habituales
son nuseas y vmitos que dependen de la dosis,
que suelen producirse ms por la hipoglucemia que
por el mismo glucagn. Se han descrito en algunos
casos reacciones de hipersensibilidad e hipokale-
mia(65,66).
5.2. Efectos de los medicamentos
sobre las funciones endocrinas
Ante la imposibilidad de revisar todos los efectos
documentados de cada frmaco sobre la actividad en-
docrina, se indican en este apartado las influencias en-
docrinas ms significativas de medicamentos comn-
mente prescritos y no sealados hasta ahora:
a) La secrecin de G.H. se incrementa por la adminis-
tracin de dopamina y antiparkinsonianos en indivi-
duos sanos, pero en acromeglicos la dopamina, as co-
mo sus agonistas levodopa y bromocriptina, la
disminuyen. La acetilcolina aumenta dicha secrecin
y, por ello, sus antagonistas la disminuyen.
b) Hiperprolactinemia inducida por frmacos: dado el
papel central de la dopamina en el control de la se-
crecin de prolactina, tanto los frmacos que blo-
quean los receptores dopaminrgicos como los que
deplecionan la dopamina en el SNC, son capaces de
inducir hiperprolactinemia. Ambos tipos de frmacos
son ampliamente usados en clnica, produciendo fre-
cuentemente un sndrome de amenorrea y/o galac-
torrea. Entre estos frmacos se encuentran:
Agentes que bloquean los receptores dopami-
nrgicos (fenotiazinas, butiferonas, benzamidas).
Agentes que deplecionan el SNC de dopamina
(reserpina y alfametildopa).
Antihistamnicos H2, antidepresivos tricclicos y
benzodiazepinas.

c) ADH: diversos frmacos provocan sndrome de se-
crecin inadecuada de ADH (SIADH) tales como
clorpropamida, carbamazepina, clofibrato, vincristi-
na, antidepresivos tricclicos, sulfonilureas, anestsi-
cos, barbitricos, difenilhidantona, as como etanol
y nicotina.
d) Se ha asociado la aparicin de hipercalcemia e
hiperparatiroidismo con la administracin de sa-
les de litio y de furosemida (sta ltima en neo-
natos). La liberacin de parathormona se esti-
mula por catecolaminas b-adrenrgicas,
dopamina, secretina y prostaglandina E1, ya que
activan la adenilciclasa y dan lugar a concentra-
ciones elevadas de AMP cclico. Por el contrario,
el calcio, las catecolaminas (b-adrenrgicas y
prostaglandina F2a inhiben la liberacin de para-
thormona por inhibir la acumulacin de AMP
cclico en las clulas paratiroideas. Otros medi-
camentos que tienen efecto inhibidor son la
vimblastina, la colchicina y el probenecid.
e) Entre los frmacos que alteran la funcin tiroidea po-
demos citar tionamidas, tiouracilo, perclorato potsi-
co y yodo que pueden inducir hipotiroidismo. Asi-
mismo el litio puede alterar tambin la funcin
tiroidea y los b-bloqueantes alteran los resultados del
test de funcin tiroidea. Entre los agentes bocige-
nos destacan carbimazol, metamizol, propiltiuracilo,
metiltiuracilo, aminoglutetimida, percloratos, etiona-
midas, resorcinol, cobalto, litio, yodo, yodopirina.
f) La causa ms frecuente de hiperaldosteronismo
secundario con hipertensin es el tratamiento con
diurticos. En cuanto a hipoaldosteronismo yatrog-
nico se ha asociado con tratamiento con heparina
subcutnea.
g) La administracin de levodopa altera el ritmo circa-
diano del cortisol.
h) Una de las causas ms frecuentes del sndrome de
Cushing producido por frmacos es la administra-
cin de corticoides de forma mantenida y a dosis al-
tas. La enfermedad de Addison por causa yatrogni-
ca es poco frecuente siendo los citotxicos y los
bloqueadores de la esteroidognesis (metopirona y
aminoglutetimida) los frmacos implicados en este
caso.
i) Adems de la propia administracin exgena de in-
sulina y el tratamiento prolongado con sulfonilureas,
existen varios agentes farmacolgicos que se han citado
como causas de hipoglucemia: sulfonamidas, cloran-
fenicol, oxitetraciclina, salicilatos, fenilbutazona, deri-
ENDOCRINOLOGA 915
vados cumarnicos, probenecid, haloperidol, clorpro-
mazina, propoxifeno, esteroides anablicos e inhibi-
dores de la monoaminooxidasa. El mecanismo de ac-
cin de la hipoglucemia puede ser una potenciacin
de la accin de las sulfonilureas y de la insulina en pa-
cientes diabticos y en sujetos no diabticos; algunos de
estos agentes pueden actuar al interferir con la gluco-
neognesis. Los b-betabloqueantes producen hipo-
glucemia probablemente debida al bloqueo adrenrgico
que afecta la liplisis y la produccin heptica de glu-
cosa. El efecto contrario, hiperglucemia, puede apa-
recer con la administracin de frmacos como anti-
depresivos tricclicos, litio, simpaticomimticos,
clonidina, fenotiazinas, diurticos, xantinas y diltia-
zem.
j) La administracin crnica de narcticos se ha asocia-
do a disminuciones sensibles de la secrecin de LH y
testosterona en el hombre, al parecer debido a un
efecto primario de los opiceos sobre las clulas hi-
potalmicas. Los narcticos tambin reducen la se-
crecin de cortisol y estimulacin de prolactina.
En cuanto a los frmacos que pueden producir
una alteracin sexual destaca el efecto de los antide-
presivos tricclicos, diurticos, reserpina, anticonvul-
sivantes y betabloqueantes que producen una dismi-
nucin de la funcin sexual. Con benzodiazepinas y
nifedipina se pueden manifestar irregularidades
menstruales y tensin premenstrual. La digoxina
puede modificar las concentraciones sricas, elevan-
do la de estrgenos y disminuyendo la de LH, as co-
mo la concentracin plasmtica de testosterona en el
hombre. El ketoconazol es un antifngico que inhibe
la sntesis de corticoides y andrgenos al inhibir la
C17-20 desmolasa, la colesterol desmolasa y las 11 y
18 hidroxilasas; por ello, ocasionalmente provoca gi-
necomastia, impotencia y oligospermia. La espiro-
nolactona frecuentemente puede producir mastalgia,
ginecomastia, amenorrea y metrorragia y, ms rara-
mente, puede provocar hirsutismo e impotencia se-
xual.
Los agentes antineoplsicos pueden producir su-
presin de la funcin testicular y ovrica, con ame-
norrea e inhibicin de la espermatognesis. Los
agentes alquilantes son los ms txicos para los test-
culos produciendo aplasia con oligospermia o azo-
ospermia y elevando la concentracin de FSH. Las
concentraciones de testosterona son habitualmente
normales, pero los valores de LH son a veces elevados.
916 FARMACIA HOSPITALARIA
El metotrexato parece ser menos txico. Los agen-
tes antineoplsicos en la mujer pueden producir pr-
dida de la lbido, sntomas menopusicos, anovula-
cin, oligomenorrea o amenorrea. Como en el caso
anterior los agentes alquilantes son los ms txicos, pe-
ro tambin es importante la accin de busulfn, clo-
rambucilo y ciclofosfamida(78,79).
BIBLIOGRAFA
1. Wilson JD. Estudio del paciente con transtornos en-
docrinos y metablicos. En: Harrison. Principios de
Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana de Espaa, S.A.U. 1998; 2233-41.
2. Litter M. Farmacologa experimental y clnica. Bue-
nos aires: El Ateneo, 7 ed., 1986.
3. Froesch ER. Secrecin Interna. En: Bhlman AA,
Froesch ER. Fisiopatologa. Barcelona: Ed. Mdica
y Tcnica SA. 1983; 255-308.
4. Jara A. Endocrinologa. Madrid: Ed. Panamericana.
2001.
5. Stern N, Tuck ML. Corteza suprarrenal e hiperten-
sin mineralcorticoide. En: Lavin N. Endocrinologa
y Metabolismo. Barcelona: Salvat Ed., 1989; 127-
157.
6. Carlson HE. Enfermedades de la hipfisis anterior.
En: Lavin N. Endocrinologa y Metabolismo. Bar-
celona. Salvat Ed., 1989; 57-77.
7. Schrier RW, Leaf A. Effect of hormones on water,
sodium, chloride, and potasium metabolism. En:
Williams RH. Textbook of Endocrinology. Phila-
delphia: WB Saunders Co, 7th Ed, 1985; 37-53.
8. Foz M. Enfermedades de las glndulas suprarrena-
les. En: Farreras y Rozman. Medicina Interna (Vol. II).
Barcelona: Ed Doyma, 12 ed., 1993.
9. Rodrguez P, Moreno B. Sndrome de Cushing. Me-
dicine 1985; 36: 1497-1505.
10. Moreno B. Rodrguez P. Trastornos congnitos de la
esteroidognesis (hiperplasia suprarrenal congni-
ta). Medicine 1985; 36:1506-1513.
11. Ortega R, Pato I. Insuficiencia suprarrenal. Medici-
ne 1985; 36:1514-1522.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (eds). Clinical
Gynecologic Endocrinology and Infertility. Balti-
more: Williams & Wilkins, 1983.
13. American Association for Clinical Chemistry. En-
docrinology and Metabolism Continuing Education
and Quality Control Program. Washington, 1982.
14. Mahes VB, Greenblatt RB. Hirsutism and Virilism:
Pathogenesis, Diagnosis and Management. Boston:
Wright, PSG, 1983.
15. Pardridge WM, Gorski RA, Lippe BM, et al. An-
drogens and sexual behavior. Ann Inter Med 1982;
87:238-239.
16. Biro FM, Lucky AW, Huster GA, et al. Hormonal
Studies and Physical Maturation in Adolescent
Gynecomastia. The Journal of Pediatrics 1990; 116
(3):450-455.
17. Aurbach GD, Marx SJ, Spiegel AM. Parathyroid
hormone calcitonin and the calciferols. En: Williams
RH. Texbook of Endocrinology. Philadelphia: WB
Saunders Co, 7. ed., 1985; 130-138.
18. Brickman AS. Trastornos del metabolismo mineral
en adultos. En: Lavin N. Endocrinologa y Metabo-
lismo. Barcelona. Salvat Ed., 1989; 327-357.
19. Van Dop C, Bourne HR. Pseudohypoparathyroi-
dism. Annu Rev Med 1983; 34:259-266.
20. Ingbar SH, Woeber KA. The thyroid gland. En: Wi-
lliams RH. Textbook of Endocrinology. Philadel-
phia: WB Saunders Co, 7. ed. 1985; 117-128.
21. Hershman JM. Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
En: Lavin. Endocrinologa y Metabolismo. Barce-
lona. Salvat Ed. 1989; 435-452.
22. Wolf PD. Transient painless tiroiditis with hyperthi-
roidism: A variant of lymphocytic tiroiditis. Endocrin
Rev 1980; 1:411-414.
23. Chopra IJ, Solomon DH. Pathogenesis of
hyperthyroidism. Annu Rev Med 1983; 34:267-275.
24. Fradkin JE, Wolf J. Iodide-induced thyrotoxicosis.
Medicine 1983; 62:1-6.
25. Figuerola D. Metabolismo de los hidratos de carbo-
no. En: Farreras y Rozman. Medicina Interna (Vol II).
Barcelona. Ed. Doyma, 12 ed., 1993.
26. Nerup J, Lernmark A. Autoinmunity in diabetes
mellitus. Am J Med 1981; 70:135-138.
27. Mortensen C. Aspectos clnicos del control personal
de la glucosa en sangre. Educacin Diabetolgica
Profesional 1991; 1(3):31-33.
28. Davidson MB. Hipoglucemia en los adultos. En:
Lavin N. Endocrinologa y Metabolismo. Barcelo-
na. Salvat Ed., 1989; 543-562.
29. Wals JH. Gastrointestinal hormones and peptides.
En Johnson LR: Physiology of the gastrointestinal
tract. New York Raven Ed. 1981;786- 791.
30. Ament ME. Hormonas peptdicas gastrointestinales
En: Lavin N. Endocrinologa y Metabolismo. Bar-
celona. Salvat Ed., 1989; 755-768.

31. Frick PG. Sistema Inmunolgico. En: Bhlmann
AA, Froesch ER: Fisiopatologa. Barcelona. Edito-
rial Medicina y Tcnica S.A. 1983;161-163.
32. Gallart J, Vives J. Inmunologa. rganos y clulas
del sistema inmunitario. En: Farreras y Rozman.
Medicina Interna. Barcelona. Ed. Doyma, 12 ed.,
1993.
33. Hernndez M. Hormona de crecimiento y patrn
de crecimiento humano. Endocrinologa 1991; 38
(supl 1):1-6.
34. Snchez Franco F. Estado actual del tratamiento
con hormona de crecimiento. Endocrinologa 1991;
38 (supl 1):42-49.
35. Crosignani IM, Ferrari C, Linzii A, et al. Treatmert of
hyperprolactinemic states with different drugs: A
study with bromocriptine. metergoline, and lisuride.
Fertil Steril 1982; 37: 61-64.
36. Goth A. Farmacologa Mdica. Barcelona. Ed.
Doyma, 1984; 509.
37. Young MC, Hughes IA. Response to Treatment of
Congenital Adrenal Hiperplasia in Infancy. Archi-
ves on Disease in childhood 1990; 65(4):441-444.
38. Florez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacologa hu-
mana. 3 ed. Salvat-Masson, 1997.
39. Lpez-Vidriero E, Rodrguez FJ, Pato I. Fisiopato-
loga de la aldosterona. Hipermineralcorticismos.
Medicine 1985; 36:1523-1532.
40. Velasco A, Beneit JV. Parathormona, calcitonina, di-
fosfonatos. P. Farmacologa 1992; 25:21-28.
41. Porte D, Halter JB. El pncreas endocrino y la dia-
betes mellitus. En: Williams RH. Tratado de Endo-
crinologa Madrid. Interamericana 53 ed, 1984;
774-915.
42. Aloja JF, Cohn SH, Vaswani A, et al. Risk factors for
postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1985;
78:95-100.
43. Matsumoto AM, Bremmer WJ. Modulation of pul-
satile gonadotropin secretion by testosterone in
man: J Clin Endocrinol 1984; 58:609-614.
44. Skarin G, Nillius SJ, Wibell L, et al. Chronic pulsati-
le low dose GnRH therapy for induction of testos-
terone production and spermatogenesis in a man
with secondary hipogonadotropic hypogonadism.
J Clin Endocrinol Metab 1982; 55:723-726.
45. Cutler GB, Hoffmann AR, Swendorf RS, et al. The-
rapeutic applications of luteinizing-hormone-rela-
sing hormone and its analogs. Ann Intern Med
1985; 102:643-657.
46. Velasco A, Beneit J. Hormonas pancreticas. Anti-
ENDOCRINOLOGA 917
diabticos orales. P. Farmacologa 1992; 26: 13-28.
47. Farwell AP, Braverman LE. Frmacos tiroideos y
antitiroideos. En Goodman y Gilman: Las bases
farmacolgicas de la teraputica. Mc Graw-Hill
Interamericana 9 ed. 1996.
48. Brogden RN, Heel RC. Human Insulin: A review
of its biological activity, pharmacokinetics an thera-
peutic use. Drugs 1987; 34:350-371.
49. Martnez H, Escriv J, Ramrez I, et al. Aspectos
biofarmacuticos de las insulinas: Insulinas huma-
nas. Revista AEFH 1986: 10 (2):141-147.
50. Thompson DJ, Porter KB, Gunnells DJ, et al.
Prophylactic Insulin in the Management of Gesta-
tional Diabetes. Obstetrics and Ginecology 1990;
75 (6):960-964.
51. Kahn CR, Shechter Y. Insulina, agentes hipoglu-
cemiantes orales y farmacologa del pncreas en-
docrino. En: Goodman y Gilman: Las bases far-
macolgicas de la teraputica. Mxico: Ed.
Panamericana 8 ed., 1991; 1415-1445.
52. Lewitt MS, Yu VK, Rennie GC, et al. Effects of
combined insulin-sulfonilurea teraphy in the tipe II
patients. Diabetes care 1989; 12: 379-383.
53. Jackson RA, Hawa MI, Jaspan JB, et al. Mechanism
of metformin action in non-insulin-dependent dia-
betes. Diabetes, 1987; 36:632-640.
54. Trissel LA. Handbook on injectable drugs. Hous-
ton: ASHP 11 ed, 2001.
55. Ensinck JW, Williams RH. Trastornos que causan
hipoglucemia. En: Williams RH. Tratado de En-
docrinologa. Madrid: Interamericana 5 ed. 1984;
918-952.
56. Bosch J, Kravetz D, Rodes J. Effects of somatosta-
tin on hepatic and systemic hemodynamics in pa-
tients with cirrhosis of the liver: comparison with
vasopressin. Gastroenterology 1981; 80: 518-525.
57. Gmez-Pan A, Hall R. Somatostatin (Growth hor-
monerelease inhibiting hormone). Clin Endocrinol
Metab 1977; 6 (1):181-200.
58. Flati GC. Sonda de Sengstaken y somatostatina en el
tratamiento del enfermo con hipertensin portal.
En: Cuadernos Serono Santander, 21 de junio de
1985; 31-41.
59. Hillenbrand E. Behandhung einer gallefistel mit so-
matostatin. Chirurg 1982; 53:802-803.
60. Limberg G, Kanmerell B. Somatostatin therapy of
acute pancreatitis. Pathology 1980; 8:735-736.
61. Antonioli A, Gandolfo M, Rigo GP, et al. Somatos-
tatin and cimetidine in the control of acute apper
918 FARMACIA HOSPITALARIA
gastrointestinal bleeding. A controlled multicenter
study. Hepato-Gastroenterol 1986; 33:71-81.
62. Snchez-Rodrguez A. Somatostatina en el trata-
miento de la HDA. En: Cuadernos Serono. Santan-
der, 21 de junio 1985; 58-69.
63. Parfitt K ed. Martindale. The Extra Pharmacopo-
eia. London: The Pharmaceutical Press 29 ed,
2001.
64. Shimmer BP, Parker KL. Hormona suprarrenocor-
ticotrfica, esteroides suprarrenocorticales y sus
anlogos sintticos; inhibidores de la sntesis y los
efectos de las hormonas suprarrenocorticales. En:
Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de
la teraputica. Mc Graw-Hill Interamericana, 9 ed.
1996.
65. AHSF Drug Information. American Society of
Hospital Pharmacist. Bethesda (M.D.), 2001.
66. Parfitt K ed. Martindale. The Extra Pharmacopo-
eia. London: The Pharmaceutical Press 29 Ed,
2001.
67. Consejo General de Colegios Oficiales de Farma-
cuticos. Catlogo de especialidades farmacuticas
2001. Madrid, 2001.
68. Uso de la hormona de crecimiento humana (soma-
totropina). Informacin teraputica de la S.S. 1990; 14
(4): 85-86. [Traduccin del Drug and Therapeutic
Bulletin 1989; 27 (25)].
69. Ascoli M, Segaloff DL. Hormonas adenohipofisa-
rias y sus factores liberadores hipotalmicos. En:
Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de
la teraputica. Mc Graw-Hill Interamericana, 9 ed.
1996.
70. Jackson EK. Vasopresina y factores que afectan la
conservacin renal del agua. En: Goodman y Gil-
man: Las bases farmacolgicas de la teraputica. Mc
Graw-Hill Interamericana 9 Ed. 1996.
71. Rakel RE. Teraputica de Conn. Buenos Aires. Edi-
torial Panamericana. 1989.
72. Hormonas. En: Kastrup EK, Olin BR, Connell SI,
Hebel SK edit. Drug Facts and Companisons.
Facts and Companisons Division St Louis. Missou-
ri 1989; 360-374.
73. Andrgenos. Informacin teraputica de la S.S.
1989; 13 (6): 113-114.
74. Wilson JD. Andrgenos. En: Goodman y Gilman.
Las bases farmacolgicas de la teraputica. Mc
Graw-Hill Interamericana, 9 ed. 1996.
75. Williams CL, Stancel GM. Estrgenos y Progest-
genos. En: Goodman y Gilman. Las bases farma-
colgicas de la teraputica. Mc Graw-Hill Interame-
ricana 9 ed. 1996.
76. Hormonas. En: Kastrup EK, Olin ER, Connell SI,
Hebel SK edit. Drug Facts and Companisons 1989.
Facts and Companisons Division St. Louis. Mis-
souri 1989; 274-276.
77. Ministerio de Sanidad y Consumo. CINIME. Anti-
conceptivos orales. Ficha transparencia n 11, 1988.
78. Williams RH, editor. Tratado de endocrinologa.
Madrid, 5 ed. 1984.
79. Endocrinologa y Metabolismo. Tratado de Medici-
na Interna. 4 Ed. Medicine, 1985, (I, II, III, IV), n
33, 35, 36, 37.