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Historia Clinica Formato Mini2 PDF
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UMSNH
1. Ficha de Identificacin
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________
Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupacin ___________________________
Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio ____________________________
_____________________________________________Persona responsable _______________________________________
Religin _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboracin _____________________________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis, Diabetes
Mellitus, Hipertensin,
Carcinomas, Cardiopatas,
Hepatopatas, Nefropatas,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma,
Enf. Hematolgicas. *Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
b) Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, neumonas, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas,
Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hosp., Traumatismos
(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,
Transfusiones.
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ___________ defecacin ___________ lav. dientes ___________ ,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
___________________________________________Tabaquismo (cig/da/aos) _________________________________, Alcoholismo (beb/frec)
______________________ Toxicomanas (esp/da/aos) __________________ Alimentacin (f/ tipo) _______________________________
Deportes (act. Fsica/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias
_______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos ________________________________________
d) Gineco obsttricos
Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________
FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP ________________ Menp _______________
Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________________
6. Diagnsticos anteriores
2. Exploracin general
2. cuello
3. trax
4. abdomen
5. miembros
6. genitales
Comentario
Diagnostico
Pronostico
Tratamiento