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Historia Clnica

U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras

Fecha de elaboracin: _______________________

Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________

Edad _________ aos

Sexo M F

Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________
Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares

*Marcar todas las que


apliquen y especificar
quien la ha padecido

Diabetes _________________________

Hipertensin ________________________

Cardiopata___________________________

Hepatopata________________________

Nefropata _________________________

Enf. Mentales________________________

Asma _____________________________

Cncer _____________________________

Enf. Alrgicas ________________________

Enf. Endcrinas ____________________

Otros_________________________________________________________________________

Interrogados y Negados

b)

Personales Patolgicos

*Marcar todas las que apliquen y


especificar

Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________


Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias

Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________

Traumticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , /

habitacin urbana rural todos los servicios letrina,

Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________

/ Alimentacin ________veces/da__________Calidad

Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________

ltima desparasitacin__________________

d) Gineco obsttricos
NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______

FPP_______________ FUP ________________

Menp/Climaterio __________________________

Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________

3.

Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

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4.

Sntomas Generales

Astenia

Adinamia

anorexia

fiebre

prdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas


Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea,

Sin datos patolgicos

Aparato cardiovascular. Disnea, tos,

Sin datos patolgicos

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,

Sin datos patolgicos

vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,


rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.

hemoptisis, dolor precordial,


palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,

Sin datos patolgicos

polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,


incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.

Aparato genital.

Sin datos patolgicos

Aparato hematolgico.

Sin datos patolgicos

Sistema endocrino.

Sin datos patolgicos

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad

Sin datos patolgicos

Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o


leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
artralgias/mialgias, Raynaud.

Sin datos patolgicos

Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,


confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,

Sin datos patolgicos

Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,

Sin datos patolgicos

fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,


olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

6.

Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

Exploracin fsica
1.

Signos Vitales
TA:
mmHg / FC:

lpm /

FR:

rpm /

Temp.

2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado /

C /

Peso

Kg

Talla

cm

Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico

Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:

3.

Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe

1. cabeza

Normocfalo /

Cabello: Bien implantado Alopecia

Faringe: Normal Hiperemia

anisocria

Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento

Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada


2. cuello

/ Pupilas isocricas

/ Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares

Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular

Pulsos palpables simtricos Alterados


3. trax

Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado

Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado


Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. abdomen

Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpacin: No Si (Describir)


Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros

Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas


Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

6. genitales

Impresin
diagnstica
Tratamiento
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