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INTRODUCCIN - Los lpidos, como el colesterol y los triglicridos, son insolubles en plasma. Los
lpidos circulantes se transportan en las lipoprotenas que transportan los lpidos a varios tejidos
para la utilizacin de la energa, la deposicin de lpidos, la produccin de hormonas esteroides y la
formacin de cidos biliares. La lipoprotena consiste en colesterol esterificado y no esterificado,
triglicridos, fosfolpidos y protenas. En base a las caractersticas fisicoqumicas de las lipoprotenas,
estas partculas se han clasificado por su tamao y concentracin de subclase de lipoprotena [1].
Aqu se revisar la clasificacin de las lipoprotenas, la funcin de las diferentes apolipoprotenas que
contienen, las vas del metabolismo de los lpidos y cmo los trastornos de las lipoprotenas pueden
promover el desarrollo de la aterosclerosis.
A-I - Protena estructural para HDL; ligando para ABCA1 (casete de unin a ATP) transportador,
activador de la lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT).
A-II - Protena estructural para HDL; activador de la lipasa heptica.
A-IV - Activador de lipoprotena lipasa (LPL) y LCAT.
B-100 - Protena estructural para VLDL, IDL, LDL y Lp (a); ligando para el receptor de LDL;
requerido para el ensamblaje y la secrecin de VLDL.
B-48: contiene el 48 por ciento de B-100; requerido para el ensamblaje y la secrecin de
quilomicrones; no se une al receptor de LDL.
C-I - Activador de LCAT.
C-II - cofactor esencial para LPL.
C-III: interfiere con la depuracin mediada por apoE de las lipoprotenas enriquecidas con
triglicridos y los restos de los receptores celulares, particularmente en el hgado [12]; inhibe la
hidrlisis de triglicridos por la lipoprotena lipasa y la lipasa heptica [13]; y tiene mltiples efectos
proaterognicos en la pared arterial, incluida la interferencia con la funcin endotelial normal
[14,15].
D - Puede ser un cofactor para la protena de transferencia de ster de colesterilo.
E - Ligando para quilomicrn heptico y receptor remanente de VLDL, lo que lleva al aclaramiento
de estas lipoprotenas de la circulacin; ligando para el receptor de LDL.
Hay tres alelos apo E diferentes en humanos: E2, que tiene residuos de cistena en las posiciones
112 y 158; E3, que ocurre en 60 a 80 por ciento de los caucsicos y tiene cistena en la posicin
112 y arginina en la posicin 158; y E4, que tiene residuos de arginina en las posiciones 112 y
158 [16]. Estos alelos codifican una combinacin de isoformas de apo E que se heredan de
manera codominante. En comparacin con la apo E3, la apo E2 ha reducido la afinidad y la apo
E4 tiene una afinidad mejorada por el receptor de LDL (apo B / E). Estas isoformas son
importantes desde el punto de vista clnico porque la apo E2 se asocia con disbetalipoproteinemia
familiar (debido a la eliminacin menos eficaz de VLDL y quilomicrones) y la apo E4 se asocia
con un mayor riesgo de hipercolesterolemia y enfermedad coronaria. (Consulte "Trastornos
hereditarios del metabolismo del colesterol LDL distintos de la hipercolesterolemia familiar",
seccin sobre "Hipercolesterolemia polignica" e "Hipertrigliceridemia", seccin sobre
"Trastornos hereditarios"). Apo (a) - Protena estructural para Lp (a); inhibidor de la activacin
del plasmingeno en Lp (a).
El ncleo de triglicridos de las partculas VLDL nacientes se hidroliza por la lipoprotena lipasa.
Durante la liplisis, el ncleo de la partcula VLDL se reduce, generando partculas remanentes
de VLDL (tambin llamadas lipoprotena de densidad intermedia [IDL]) que estn agotadas de
triglicridos a travs de un proceso similar a la generacin de restos de quilomicrones. Algunos
de los componentes superficiales en exceso en la partcula remanente, que incluyen fosfolpidos,
colesterol no esterificado y apolipoprotenas A, C y E, se transfieren a las lipoprotenas de alta
densidad (HDL). La lipoprotena lipasa requiere la unin de una protena que se expresa en
clulas endoteliales capilares, llamada GPIHBP1 (protena de unin a lipoprotena de alta
densidad 1 anclada a glicosilfosfatidilinositol), para una actividad completa en la luz capilar. Su
modo de accin es transportar la lipoprotena lipasa (LPL) desde el lado intersticial de las clulas
endoteliales hasta el lado capilar. En el lumen capilar, LPL hidroliza los triglicridos contenidos
en el ncleo de quilomicrones y VLDL; tambin facilita la transferencia de colesterol de estas
lipoprotenas a HDL (figura 3 y figura 4B). La hidrlisis de los triglicridos libera cidos grasos
libres que luego se usan como fuente de energa, se convierten en triglicridos o se almacenan
en el tejido adiposo. La regulacin metablica de las concentraciones de triglicridos y HDL en
ayunas y posprandiales est modulada por los ligandos de lipoprotenas y las acciones
combinadas de LPL, lipasa heptica y protena de transferencia de ster de colesterilo (CETP)
(figura 3 y figura 4B) [25-27]. Se han identificado trastornos heredados y adquiridos del
metabolismo de triglicridos (tabla 3) [28].
Los pacientes con deficiencia de GPIHBP1 tienen bajos niveles de LPL activa, hidrlisis
intravascular alterada de triglicridos e hipertrigliceridemia grave (con quilomicronemia). Las
mutaciones de Missense de GPIHBP1 han sido identificadas como autoanticuerpos
monoclonales para GPIHBP1 [29]. Los restos de VLDL pueden ser eliminados de la circulacin
por la apo B / E (LDL) o los receptores remanentes, o remodelados por la lipasa heptica para
formar partculas de LDL. Hay cuatro polimorfismos de secuencia comunes en el promotor del
gen de la lipasa heptica; el ms frecuente es una sustitucin de C a T [30]. La presencia de un
alelo C se asocia con una mayor actividad de lipasa heptica; partculas de LDL ms pequeas,
ms densas y ms aterognicas; e inversamente con niveles ms bajos de colesterol HDL [31].
Lipoprotena de baja densidad: las partculas de LDL contienen un ncleo de steres de
colesterol, cantidades menores de triglicridos y estn enriquecidas en la apolipoprotena B-100,
que es el ligando para unirse al receptor apo B / E (LDL). LDL puede ser internalizado por los
tejidos hepticos y no hepticos. El colesterol LDL heptico puede convertirse en cidos biliares
y secretarse en la luz intestinal. El colesterol LDL internalizado por los tejidos no hepticos puede
usarse para la produccin de hormonas, la sntesis de la membrana celular o puede almacenarse
en forma esterificada.
La internalizacin de LDL est regulada por los requisitos de colesterol celular a travs del control
de retroalimentacin negativa de la expresin del receptor apo B / E (LDL) [32]. Las clulas en
equilibrio positivo de colesterol, por ejemplo, suprimen la expresin del receptor apo B / E (LDL).
Por otro lado, la actividad disminuida de HMG CoA reductasa, la enzima que controla la tasa de
sntesis de colesterol de novo por la clula, conduce secuencialmente a una cada en el colesterol
celular, aumento de la expresin de los receptores de apo B / E (LDL), captacin mejorada de
colesterol de la circulacin y una reduccin en la concentracin de colesterol en plasma. LDL
qumicamente modificada, como LDL oxidada, tambin puede entrar en los macrfagos y algunos
otros tejidos a travs del receptor scavenger no regulado. Esta va puede dar como resultado
una acumulacin excesiva de colesterol intracelular y la formacin de clulas espumosas, que
contribuyen a la formacin de placas ateromatosas. (Consulte 'Lipoprotenas y aterosclerosis' a
continuacin). La importancia del receptor de LDL en la regulacin del metabolismo del colesterol
se ha demostrado tanto en animales de experimentacin como en humanos. El knockout del
receptor de LDL en ratones transgnicos conduce a una elevacin sustancial en los niveles de
colesterol total, un defecto que puede revertirse restaurando el gen del receptor de LDL [33]. En
los seres humanos, la hipercolesterolemia familiar a menudo se asocia con un defecto en el
receptor de LDL [34]. (Consulte "Trastornos hereditarios del metabolismo del colesterol LDL
adems de la hipercolesterolemia familiar").
Un estudio anidado de casos y controles encontr que los niveles ms altos de CETP se
asociaron con un mayor riesgo de CHD, particularmente entre adultos con niveles ms altos de
triglicridos [43]. CETP tambin se asoci directamente con las concentraciones de colesterol de
lipoprotena de baja densidad (LDL) e inversamente asociado con las concentraciones de
colesterol HDL. Esta es una observacin potencialmente importante ya que algunos han sugerido
que la asociacin entre CETP y CHD se atena despus de ajustar las concentraciones de HDL
y LDL-colesterol [44]. Un segundo estudio anidado de casos y controles concluy que en los
hombres con niveles bajos de triglicridos, una mayor concentracin de CETP se asoci con un
menor riesgo de CHD [45]. Los polimorfismos que afectan la actividad de CETP, como isoleucina
para la sustitucin de valina en el codn 405 (I405V) son comunes. En un estudio realizado en
Dinamarca, por ejemplo, el 43 por ciento de las personas estudiadas eran heterocigotas para
I405V y el 11 por ciento eran homocigticas para I405V [46]. Los polimorfismos como el I405V
que reducen la actividad de la CETP generalmente aumentan las concentraciones plasmticas
de HDL-colesterol, aunque esto no se ha encontrado de manera consistente en todos los
estudios [47-49]. Los estudios que han analizado individuos con otros polimorfismos que
aumentan la actividad CETP en lugar de disminuirla han tenido resultados contradictorios sobre
el efecto sobre el riesgo de CHD. Al menos un inhibidor de CETP se ha asociado con un aumento
en el riesgo cardiovascular. (Consulte "Colesterol HDL: Aspectos clnicos de valores anormales",
seccin sobre "Causas heredadas" y "Colesterol HDL: Aspectos clnicos de valores anormales",
seccin sobre "Inhibicin de CETP").
Inhibir la liplisis de las lipoprotenas ricas en triglicridos (incluidos los quilomicrones y las
VLDL) por la lipoprotena lipasa y al disminuir la absorcin de las lipoprotenas remanentes ricas
en triglicridos por el hgado [118,120,121]. Los niveles de triglicridos aumentan con este
mecanismo. Se cree que la presencia de apo C-III en la partcula de lipoprotena inhibe la liplisis
tanto por la lipoprotena lipasa como por la lipasa heptica, lo que podra explicar en parte los
niveles ms altos de triglicridos en suero. Aumento de la inflamacin arterial a travs de
efectos sobre monocitos perifricos y clulas endoteliales [120]. Interferir con la funcin normal
del xido ntrico en las clulas endoteliales, quizs al interferir con la sealizacin de la insulina
y, por lo tanto, causar una disfuncin endotelial [122]. (Consulte "Estructura y funcin del receptor
de insulina"). ApoE en partculas de VLDL contrarresta los efectos inhibidores de la apo C-III
sobre la captacin heptica mediada por VLDL y el riesgo cardiovascular aterosclertico
asociado [123]. La relacin entre la apo C-III, los triglicridos y el riesgo cardiovascular se evalu
en dos estudios de secuenciacin de genes [118,124]. El gen ms fuertemente asociado con los
niveles de triglicridos en plasma es el gen que codifica para la apolipoprotena C-III, llamado
APOC3 [124]. La prdida de la funcin de APOC3 (a travs de la mutacin) conduce a niveles
ms bajos de apoprotena C-III. En un estudio de 3734 participantes en el Proyecto de
secuenciacin del exoma, cuatro mutaciones en APOC3, que en conjunto ocurrieron en forma
heterocigota en aproximadamente 1 de cada 150 personas, se relacionaron con niveles de
triglicridos plasmticos ms bajos (39% menos que en los controles; 1 X 10-20) y los niveles de
apo C-III (46 por ciento ms bajos que los niveles en los no portadores, p = 8 x 10-10) [124]. El
riesgo de enfermedad coronaria entre los 498 portadores de cualquier mutacin fue 40 por ciento
menor que el riesgo entre ms de 100,000 no portadores (odds ratio 0.60, IC 95% 0.47-0.75).
En un estudio de 75,725 participantes en dos estudios de poblacin general, los niveles de
triglicridos no ayuno de menos de 1,00 mmol por litro (90 mg por decilitro) tuvieron una
incidencia significativamente menor de enfermedad cardiovascular, como se ha encontrado en
otros estudios [118]. (Consulte "Hipertrigliceridemia", seccin sobre "Triglicridos y riesgo de
ECV"). Entre los pacientes heterocigotos para tres mutaciones con prdida de funcin en APOC3
(en comparacin con ninguna mutacin), una reduccin media en los niveles de triglicridos no
en ayunas del 44% (p <0,001 ) fue observado. Las incidencias acumuladas de la enfermedad
vascular isqumica y la cardiopata isqumica se redujeron en heterocigotos en comparacin con
las no portadoras (cocientes de riesgos 0,59; IC del 95%: 0,41 a 0,86 y 0,64, IC del 95%: 0,41 a
0,99).
Estos estudios no establecen niveles elevados de apolipoprotena C-III (o APOC3) o triglicridos
como causantes de la aterosclerosis, ya que los portadores de APOC3 tenan niveles ms altos de
colesterol HDL (11 a 24 por ciento) y niveles ms bajos de colesterol LDL (3 al 4 por ciento). (Consulte
'lipoprotena de baja densidad' arriba y 'lipoprotena de alta densidad' a continuacin).
Otros mecanismos potenciales: adems de los triglicridos y APO C-III, otras formas en que VLDL se
asocia con la aterosclerosis incluyen:
Las partculas de VLDL de pacientes con hipertrigliceridemia estn enriquecidas en apo E. Esto
puede conducir a un cambio conformacional en la partcula VLDL que facilita la unin al receptor del
macrfago, lo que resulta en una captacin no regulada similar a la observada con LDL oxidada [125].
La lipoprotena lipasa (LPL) hidroliza los triglicridos contenidos en el ncleo de quilomicrones y
VLDL. (Ver "Ruta endgena del metabolismo de los lpidos" ms arriba). Una sustitucin de
Asn291Ser en la LPL causa una funcin alterada de esta enzima y se asocia con un aumento de los
triglicridos en plasma. Mujeres, pero no hombres, portadores de esta mutacin tienen un doble
aumento en el riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular no fatal [126,127].
Se produce un mecanismo diferente en pacientes con hipertrigliceridemia que sobreproducen apo
B (como en la hiperlipidemia combinada). Estos pacientes tienen una subespecie de LDL que es ms
pequea y ms densa que LDL de pacientes con niveles normales de triglicridos [128]. Las partculas
de LDL pequeas y densas se unen con menos avidez al receptor de LDL. Esto prolonga su vida media
en la circulacin, haciendo que estas partculas sean ms susceptibles a la modificacin oxidativa y a
la absorcin posterior por parte de los receptores del macrfago [129].
Lipoprotenas de alta densidad: las partculas de HDL, en contraste con LDL y VLDL, tienen
propiedades antiaterognicas que incluyen la eliminacin del colesterol de los macrfagos
(denominado eflujo de colesterol de los macrfagos), antioxidante, proteccin contra la trombosis,
mantenimiento de la funcin endotelial y mantenimiento de la baja viscosidad sangunea una accin
sobre la deformabilidad de los glbulos rojos [1,14,35,130-133].
Se cree que gran parte del efecto antiaterognico de las HDL est mediado por el flujo de salida de
colesterol de los macrfagos [35]. El eflujo de colesterol de los macrfagos es un proceso en el que se
elimina el exceso de colesterol en las clulas de los macrfagos. La apolipoprotena A-I juega un papel
importante (figura 4A-B) [35, 134-137]. Este problema tambin se discute en otra parte. (Consulte
"Colesterol HDL: aspectos clnicos de valores anormales", seccin sobre "partculas de HDL y CVD").
La eliminacin del exceso de colesterol de los macrfagos (eflujo de colesterol de los macrfagos) y
otras clulas perifricas es el primer paso en su transferencia al hgado, donde gran parte de ella
puede utilizarse para la formacin y secrecin de sales biliares (figura 4A-B). Las medidas de eflujo
de colesterol de macrfagos se correlacionan con la incidencia de eventos cardiovasculares.
(Consulte "Colesterol HDL: aspectos clnicos de los valores anormales", seccin sobre "Colesterol
HDL bajo como factor de riesgo de ECV"). Todo el proceso se conoce como transporte de colesterol
inverso [35,138,139].
Las propiedades antioxidantes de las partculas de HDL pueden ser importantes en los humanos. En
un grupo de hombres con CC que eran atpicos porque tenan niveles altos de colesterol HDL (84
mg / dL [2.2 mmol / L]), las partculas de HDL no fueron efectivas para mitigar el estrs oxidativo y
reducir las respuestas inflamatorias ex vivo en comparacin con un grupo control con un perfil
lipdico similar pero sin CHD [35,140].
Las propiedades antioxidantes de HDL pueden deberse en parte a la actividad de las enzimas
asociadas a HDL, como la paraoxonasa. La paraoxonasa inhibe la oxidacin de LDL in vitro y una
delecin gentica de paraoxonasa se asocia con una mayor susceptibilidad de LDL a la oxidacin in
vivo [141]. Dos pruebas apoyan el papel antioxidante de la paraoxonasa asociada con HDL en
humanos:
Las partculas pequeas de HDL exhiben ms actividad antioxidante que las partculas grandes,
debido a la unin ms fuerte de la paraoxonasa a estas partculas [142].
Las medidas ms altas de actividad paraoxonasa se asociaron con una menor prevalencia de
enfermedad cardiovascular y una menor tasa de futuros eventos cardacos adversos importantes en
una evaluacin prospectiva de 1.399 pacientes [141].
La HDL y la apo A-I tambin inhiben la generacin de actividad procoagulante inducida por calcio
sobre los eritrocitos mediante la estabilizacin de la membrana celular [130]. Esta accin
estabilizadora de la membrana evita la difusin transbicapa de lpidos aninicos que se requiere para
la activacin de la protrombina, minimizando as la formacin de trombos.
La HDL mejora la funcin endotelial al aumentar la produccin de eNOS [143] e inhibir la expresin
de la molcula de adhesin celular [144].
La lipoprotena (a) - Lp (a), la forma especializada de LDL, es un factor de riesgo para el desarrollo
de eventos aterosclerticos y la evidencia sugiere fuertemente que es causal. Este problema se
analiza por separado. (Consulte "Lipoprotena (a) y enfermedad cardiovascular").
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Tema bsico (ver "Educacin del paciente: colesterol alto (Lo bsico)")
Ms all de lo bsico (consulte "Educacin del paciente: colesterol alto y lpidos (hiperlipidemia)
(Ms all de lo bsico)")
RESUMEN
Los lpidos, como el colesterol y los triglicridos, son insolubles en plasma. Los lpidos circulantes
se transportan en las lipoprotenas que transportan los lpidos a varios tejidos para la utilizacin de
la energa, la deposicin de lpidos, la produccin de hormonas esteroides y la formacin de cidos
biliares. La lipoprotena consiste en colesterol esterificado y no esterificado, triglicridos, fosfolpidos
y protenas. Los componentes proteicos de la lipoprotena se conocen como apolipoprotenas (apo)
o apoprotenas. Las diferentes apolipoprotenas sirven como cofactores para enzimas y ligandos para
receptores. (Ver 'Introduccin' arriba).
El metabolismo anormal de las lipoprotenas es un importante factor predisponente a la
aterosclerosis. Se estima que una dislipidemia est presente en ms del 70 por ciento de los pacientes
con enfermedad coronaria prematura. (Ver "Lipoprotenas y aterosclerosis" ms arriba).
Concentraciones elevadas de Apo B-100 en plasma que contienen lipoprotenas (baja densidad y
lipoprotenas de muy baja densidad [LDL y VLDL]) pueden inducir el desarrollo de aterosclerosis
incluso en ausencia de otros factores de riesgo. Se ha propuesto que el evento iniciador en la
aterognesis es la retencin subendotelial de las lipoprotenas que contienen apo B-100. (Ver arriba
"lipoprotena de baja densidad" arriba y "lipoprotena de muy baja densidad" ms arriba).
La contribucin general de la hipertrigliceridemia al riesgo coronario sigue siendo incierta. La
hipertrigliceridemia tiende a asociarse con niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL);
como resultado, cualquier incremento aparente en la enfermedad coronaria puede deberse a la
reduccin en HDL en lugar de la elevacin en triglicridos. (Ver 'Apolipoprotena C-III' arriba).
HDL, en contraste con LDL y VLDL, tiene propiedades antiaterognicas que incluyen eflujo de
colesterol de macrfagos, antioxidante, proteccin contra trombosis, mantenimiento de la funcin
endotelial y mantenimiento de baja viscosidad sangunea a travs de una accin permisiva sobre la
capacidad de deformacin de glbulos rojos. (Ver 'lipoprotena de alta densidad' ms arriba).
Lp (a), la forma especializada de LDL, es un factor de riesgo para el desarrollo de eventos
aterosclerticos y la evidencia sugiere fuertemente que es causal. Este problema se analiza por
separado. (Consulte "Lipoprotena (a) y enfermedad cardiovascular").
Patognesis de la aterosclerosis INTRODUCCIN - La aterosclerosis es un proceso patolgico
que causa la enfermedad de las arterias coronarias, cerebrales y perifricas y la aorta [1,2]. Las
formas de arteriopatas aceleradas, como la reestenosis posterior a la intervencin coronaria
percutnea con stenting y la vasculopata por trasplante coronario, difieren en la patognesis y
se analizan por separado. (Ver "Reestenosis del stent intracoronario" y "Patognesis y factores
de riesgo para la vasculopata del aloinjerto cardaco"). EPIDEMIOLOGA - La aterosclerosis
puede comenzar en la infancia con el desarrollo de vetas grasas (tabla 1). Las lesiones de la
aterosclerosis avanzan con el envejecimiento [3-5]. Los siguientes puntos demuestran la
frecuencia de la aterosclerosis en poblaciones occidentales y su progresin con la edad: En un
estudio de autopsia de 2876 hombres y mujeres de 15 a 34 aos que murieron por causas no
cardiacas, todos los individuos tenan estras grasas articas [6]. En otro estudio de autopsia
de 760 jvenes (de 15 a 34 aos) vctimas de accidentes, suicidios u homicidios, se observaron
ateromas coronarios avanzados en 2 y 0 por ciento de hombres y mujeres de 15 a 19 aos, y 20
y 8 por ciento de hombres y mujeres de 30 a 34 aos [5]. En un estudio de 260 parches articos
perirrenales recogidos durante el trasplante de rganos, las primeras tres dcadas de vida se
caracterizaron por engrosamiento de la ntima y xantomas. Las dcadas cuarta, quinta y sexta
se caracterizaron por placas ms complicadas de engrosamiento patolgico de la ntima,
fibroateromas tempranos y tardos con capas finas fibrosas, placas rotas, ruptura curada y placas
fibrticas calcificadas [7]. Usando ultrasonido intracoronario, uno de cada seis adolescentes de
los Estados Unidos tiene un engrosamiento anormal de la ntima [4]. HISTOLOGA Rayas grasas:
la primera fase en la aterosclerosis ocurre histolgicamente como engrosamiento focal de la
ntima con acumulacin de macrfagos cargados de lpidos (clulas espumosas) y matriz
extracelular (tabla 1 y figura 1) [8]. Las clulas musculares lisas tambin pueden poblar la ntima,
algunas de las cuales pueden surgir de clulas madre hematopoyticas [9], migrar y proliferar.
Los lpidos se acumulan temprano en la formacin de estras grasas produciendo tanto lpidos
intracelulares como depsitos extracelulares, que producen la estra grasa. Biglycan, un pequeo
proteoglicano dermatan sulfato detectado en la ntima de los segmentos de la arteria coronaria
aterosclertica, puede unirse y atrapar las lipoprotenas, incluidas las lipoprotenas de muy baja
densidad y las lipoprotenas de baja densidad [10]. La racha de grasa tambin puede contener
linfocitos T. (Ver 'Inflamacin' a continuacin.) Las clulas de espuma constituyen el sello
distintivo del ateroma temprano. A medida que estas lesiones se expanden, se acumulan ms
clulas del msculo liso en la ntima.
Las clulas musculares lisas dentro de la capa profunda de la estra grasa pueden sufrir apoptosis,
que se asocia con una mayor acumulacin de macrfagos y microvesculas que pueden calcificar, lo
que tal vez contribuya a la transicin de estras grasas en placas aterosclerticas (tabla 1) [11].
Disfuncin endotelial: el endotelio forma una interfaz biolgica activa entre la sangre y todos los
dems tejidos. La capa nica de arterias que recubren el endotelio continuo forma una capa nica
tromboresistente entre la sangre y los tejidos subendoteliales potencialmente trombognicos. El
endotelio tambin modula el tono, el crecimiento, la hemostasia y la inflamacin en todo el
sistema circulatorio. La disfuncin vasodilatadora endotelial es un paso inicial en la aterosclerosis
y se cree que es causada principalmente por la prdida de xido ntrico derivado del endotelio
[18]. Este tema se trata en detalle por separado y solo se revisar brevemente aqu. (Consulte
"Disfuncin endotelial de la arteria coronaria: aspectos clnicos"). La disfuncin endotelial se
asocia con muchos de los factores de riesgo tradicionales para la aterosclerosis, como la
hipercolesterolemia, la diabetes, la hipertensin y el tabaquismo. En particular, la disfuncin
endotelial es inducida por la lipoprotena de baja densidad oxidada (LDL) y en algunos aspectos
puede considerarse como una va comn final (tabla 2) [19]. Puede mejorarse con la correccin
de la hiperlipidemia mediante dieta o terapia con una estatina (inhibidor de la HMG-coenzima A
reductasa), que aumenta la biodisponibilidad del xido ntrico [20,21], con inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina [22], o con alta dosis de antioxidantes como la vitamina
C o los flavonoides contenidos en el vino tinto y el jugo de uva morado [23,24]. Sin embargo, los
beneficios clnicos de estas terapias solo se han demostrado convincentemente para las
estatinas. (Consulte "Disfuncin endotelial de la arteria coronaria: Aspectos clnicos" y
"Mecanismos de beneficio de los frmacos hipolipemiantes en pacientes con enfermedad
coronaria" y "Antioxidantes nutricionales en la enfermedad coronaria"). Inflamacin: la evidencia
de inflamacin en las lesiones aterosclerticas se ha observado a partir de las primeras
observaciones histolgicas y la inflamacin es fundamental para comprender la patognesis de
la aterosclerosis [25-28]. Los macrfagos que han tomado LDL oxidado liberan una variedad de
sustancias inflamatorias, citocinas y factores de crecimiento [29,30]. Entre las muchas molculas
que han sido implicadas estn: protena quimiotctica de monocitos (MCP) -1 [31,32]; molcula
de adhesin intercelular (ICAM) -1 [31]; factores estimulantes de colonias de macrfagos y
granulocitos macrfagos [33,34]; Ligando de CD40; interleuquina (IL) -1, IL-3, IL-6, IL-8 e IL-18
[35-37]; y factor de necrosis tumoral alfa [38-40]. El papel de IL-6 se analiza por separado. (Ver
"Resumen de los factores de riesgo establecidos para la enfermedad cardiovascular", seccin
sobre "Interleucina-6").
Los altos niveles de colesterol LDL [64,70] son factores de riesgo particularmente importantes
para la aterosclerosis (algoritmo 1) [65]. El colesterol se acumula en los macrfagos cargados
de lpidos (clulas espumosas) y en el ncleo lipdico de la placa aterosclertica [71]. La
modificacin oxidativa de LDL facilita la captacin de macrfagos a travs de receptores de
macrfagos no regulados (entre ellos, CD36, tambin llamado receptor scavenger B) y para la
acumulacin acelerada de colesterol [72,73]. La captacin macrofgica de colesterol LDL puede
ser inicialmente una respuesta adaptativa, que previene la lesin endotelial inducida por LDL
[74]. Sin embargo, la acumulacin de colesterol en las clulas espumosas conduce a la
disfuncin mitocondrial, apoptosis y necrosis, con la liberacin resultante de proteasas celulares,
citocinas inflamatorias y molculas protrombticas [74]. Un gran cuerpo de la evidencia
acumulada en los ltimos 50 aos ha demostrado que la disminucin del C-LDL puede reducir
los eventos cardiovasculares y los niveles ms bajos de c-LDL alcanzados se asocian con un
mejor resultado clnico [75,76]. (Consulte "Manejo del colesterol de lipoprotenas de baja
densidad (LDL-C) en la prevencin secundaria de enfermedades cardiovasculares", seccin
"Beneficios asociados con la disminucin del LDL-C" y "Manejo del colesterol de lipoprotenas de
baja densidad (LDL-C) elevado en primaria prevencin de la enfermedad cardiovascular ",
seccin sobre" Justificacin de la disminucin del C-LDL en la prevencin primaria "). La HDL,
a diferencia de la LDL, tiene supuestas propiedades antiaterognicas que incluyen el transporte
de colesterol inverso, el mantenimiento de la funcin endotelial y la proteccin contra la
trombosis. Existe una relacin inversa entre los niveles plasmticos de HDL-colesterol y el riesgo
cardiovascular (tabla 3). Los valores superiores a 75 mg / dL (1,9 mmol / L) se asocian con un
sndrome de longevidad. Los valores superiores a 60 mg / dL (1.5 mmol / L) se cuentan como un
factor de riesgo negativo en la Evaluacin de riesgos de Framingham [77]. Sin embargo, no se
ha establecido la reduccin de eventos cardiovasculares a partir del aumento del colesterol HDL,
particularmente en pacientes con niveles de colesterol LDL bien controlados [78-80]. Un estudio
de aleatorizacin mendeliana mostr que los niveles elevados de colesterol HDL en plasma a
travs de algunos mecanismos genticos no estn asociados con un menor riesgo de infarto de
miocardio [81]. Los estudios demostraron que el eflujo de HDL-colesterol tena una estrecha
relacin con la aterosclerosis clnica [82] y los eventos CV [83]. Estos datos desafan el concepto
de que elevar los niveles de HDL-colesterol se traducir de manera uniforme en una reduccin
en el riesgo de eventos CV. Una explicacin de la falta de beneficio de las terapias que elevan
los niveles de colesterol HDL probado hasta el momento es que no mejoran el papel del colesterol
HDL en el transporte inverso. (Ver "Colesterol HDL: Aspectos clnicos de los valores anormales".)
Los estudios genticos han arrojado dudas sobre la relacin causal entre los niveles bajos de
HDL y la reduccin del riesgo de eventos aterosclerticos.
Por lo tanto, las HDL pueden servir como un biomarcador de riesgo, pero an no hay evidencia
que demuestre que el colesterol HDL sea un factor de riesgo modificable. La evidencia
epidemiolgica y gentica actual respalda un papel causal de las lipoprotenas ricas en
triglicridos, particularmente aquellas que contienen apolipoprotena C3. Un anlisis en 60,608
individuos encontr que el colesterol remanente no ayuno, que es el colesterol total no ayuno
menos el colesterol HDL y menos el colesterol LDL, se asocia de manera causal con la
enfermedad cardaca isqumica y con inflamacin de bajo grado [84,85]. (Ver
"Hipertrigliceridemia"). Se cree que las lipoprotenas oxidadas, incluidas LDL [30], HDL [86],
lipoprotenas remanentes [87] y fosfolpidos [88] provocan la alteracin de la superficie de las
clulas endoteliales y promueven la inflamacin a travs de la liberacin de citocinas de los
macrfagos, reduccin del flujo de colesterol, y el desarrollo de la aterosclerosis. Tambin puede
jugar un papel en la inestabilidad de la placa. Los niveles de LDL oxidada aumentan en pacientes
con un sndrome coronario agudo y se correlacionan positivamente con la gravedad del sndrome
[89,90]. Adems, se han encontrado anticuerpos contra las LDL oxidadas en las placas
aterosclerticas humanas y en el plasma de pacientes con aterosclerosis [91,92]. La medicin
de las lipoprotenas oxidadas permanece para la investigacin para comprender mejor la
patogenia y no ha sido estandarizada o validada como un biomarcador clnicamente til. Adems,
las estrategias antioxidantes no han logrado mejorar los resultados cardiovasculares en los
ensayos clnicos. Los estudios observacionales y genticos respaldan un papel causal de la
lipoprotena (a), que es LDL ligada covalentemente a la apolipoprotena (a). (Consulte
"Lipoprotena (a) y enfermedad cardiovascular"). El resto de LDL de Lp (a) promueve la
aterosclerosis, mientras que la molcula de apo (a) similar al plasmingeno puede favorecer la
acumulacin de trombos al interferir con la fibrinlisis [93,94]. Las funciones adicionales de Lp
(a) incluyen el inicio de vas de sealizacin en macrfagos [95] y clulas endoteliales vasculares
[96,97], lo que resulta en cambios proaterognicos en el fenotipo celular y la expresin gnica.
La unin de Lp (a) a los macrfagos podra conducir a la formacin de clulas espumosas y la
localizacin de Lp (a) en las placas aterosclerticas [98]. Lp (a) se asocia con un mayor riesgo
residual de eventos cardiovasculares en JUPITER [97] y AIM-HIGH [99], lo que sugiere que Lp
(a) sigue siendo un factor de riesgo en sujetos con disminucin del colesterol LDL agresivo.
(Consulte "Lipoprotena (a) y enfermedad cardiovascular").
La expresin de ambos ICAM-1 y VCAM-1 aumenta en las lesiones aterosclerticas, pero VCAM-
1 parece ser ms importante en el inicio de la aterosclerosis [141]. La P-selectina, un receptor de
clulas plaquetarias y endoteliales que media la adhesin entre clulas vasculares, tambin
puede promover la migracin de clulas inflamatorias a lesiones aterosclerticas tempranas y
avanzadas [142,143]. La L-arginina, el precursor del xido ntrico [144] y alfa tocoferol (vitamina
E), y de los andrgenos, aumenta en parte la adhesin de monocitos a las clulas endoteliales
debido en parte a la expresin de VCAM-1 en la superficie celular endotelial [145]. Los
anticuerpos que bloquean las molculas de adhesin pueden mejorar los elementos de la
respuesta inflamatoria en las placas aterosclerticas [146]. Caractersticas de flujo: la aparicin
frecuente de ateroma en sitios de dobleces, ramas y bifurcaciones de arterias coronarias sugiere
que el flujo sanguneo alterado y el bajo esfuerzo cortante pueden desempear un papel en el
desarrollo de la aterosclerosis. El flujo alterado puede alterar la funcin de las clulas endoteliales
[147] de una manera que deteriora las funciones ateroprotectoras [29]. Estos cambios pueden
estar mediados por la estimulacin de la liberacin de xido ntrico de las clulas endoteliales
[148,149]. La aterosclerosis afecta preferentemente a las regiones de las arterias coronarias que
experimentan un bajo esfuerzo cortante o un flujo alterado [150]. Adems, el bajo esfuerzo
cortante se asocia con un aumento en el espesor ntima medial de la arteria cartida comn en
hombres sanos [151]. Dao del ADN mitocondrial: la hiptesis de que la lesin del ADN
mitocondrial (ADNmt) podra conducir al desarrollo y vulnerabilidad de la placa se ha propuesto
y probado en modelos animales experimentales [152,153]. En el modelo de ratn knockout
hiperlipidmico de ApoE, las lesiones de mtDNA encontradas en las aortas precedieron al
desarrollo de placas articas [154]. Se detectaron ms lesiones de mtDNA y un tamao de placa
ms grande en las aortas de ratones que expresan la mutacin mitocondrial [154]. En pacientes,
la asociacin de ADN mitocondrial leucocitario con la vulnerabilidad de la placa aterosclertica
se examin en el ensayo de Histologa Virtual en Aterosclerosis Vulnerable (VIVA) [155]. En este
estudio, las lesiones de mtDNA se asociaron de forma nica con fibroateroma de capa fina, que
se asocian con un alto riesgo de eventos cardiovasculares [155,156]. Tomados en conjunto,
estos hallazgos sugieren un posible papel de la lesin del ADN mitocondrial en la progresin y la
disrupcin de la placa. Asociaciones genticas: las influencias genticas en la formacin de
aterosclerosis, la progresin y los eventos vasculares aterosclerticos han atrado mucha
atencin. Se han llevado a cabo dos enfoques principales de estudios genticos para una mejor
comprensin del mecanismo molecular de la aterosclerosis. El primero es el enfoque del gen
candidato, en el que se prueban los genes en las vas de aterognesis conocidas para determinar
su papel en la aterosclerosis in vitro, in vivo y en estudios de asociacin [157-159].
El segundo enfoque es llevar a cabo estudios de ligamiento de todo el genoma para encontrar
loci de rasgos cuantitativos reguladores de aterognesis. Este mtodo tiene el potencial de
encontrar nuevos genes de aterosclerosis. La disponibilidad de secuencias de genoma completo
en humanos y ratones, especialmente la abundante informacin de polimorfismo de un solo
nucletido y haplotipo, ha hecho posible realizar estudios de asociacin de genoma amplio, otro
enfoque imparcial, para identificar genes de enfermedad relativamente rpido en comparacin
con mtodos genticos tradicionales [ 160]. Los complejos procesos fisiopatolgicos que ocurren
en la aterosclerosis probablemente no surgen de un solo o pequeo nmero de genes. Adems,
los factores ambientales, y sus interacciones con los genes, probablemente participen. En la
poblacin general, los polimorfismos genticos se producen en muchos genes en las vas del
metabolismo de los lpidos, la inflamacin y la trombognesis. Los estudios genticos y
genmicos han ayudado a identificar nuevas dianas teraputicas en la aterosclerosis. Por
ejemplo, el descubrimiento de variantes genticas de PCSK9 [161-167] en la regulacin de los
niveles de LDL-C ha conducido a un rpido desarrollo del inhibidor de PCSK9 como una terapia
potencial para la disminucin del LDL-C y la reduccin de los eventos cardiovasculares. Adems,
las manipulaciones genticas en modelos animales acelerarn el ritmo de la investigacin de
aterosclerosis [168]. (Consulte "Inhibidores de PCSK9: farmacologa, efectos adversos y uso".)
Infeccin: la infeccin crnica puede contribuir a la patognesis de la aterosclerosis. Los
principales organismos que se han notificado son Chlamydia pneumoniae [169], citomegalovirus
(CMV) [170-180], infeccin por el virus B coxsackie [181] y Helicobacter pylori [182-184].
(Consulte "Descripcin de los posibles factores de riesgo de enfermedad cardiovascular", seccin
sobre "Infeccin"). Adems de las infecciones individuales, la carga total de patgenos, es decir,
la cantidad de patgenos a los que un individuo ha estado expuesto, puede ser un factor de
riesgo importante para la aterosclerosis [185-188]. La carga de patgenos con lesiones
aterosclerticas se ha evaluado directamente mediante la prueba de la presencia de ADNr
bacteriano mediante la reaccin en cadena de la polimerasa en especmenes obtenidos durante
la aterectoma con catter [189]. Se encontr ADN bacteriano en todos los pacientes con una
media de 12 especies por lesin; no se observ ADN bacteriano en el material de control ni en
ninguna arteria coronaria no afectada. Es posible que la colonizacin secundaria acelere la
progresin de la enfermedad. La infeccin crnica podra actuar por una serie de mecanismos,
que incluyen lesin vascular directa e induccin de un estado inflamatorio sistmico. (Ver
'Inflamacin' arriba). A pesar del atractivo de la infeccin como posible factor contribuyente
importante, la evidencia clnica para apoyar su papel es deficiente, y la terapia con antibiticos
no reduce el riesgo de infarto de miocardio recurrente.
La rotura o erosin de la placa tambin puede ser silenciosa; las repetidas rupturas silenciosas
y la trombosis, seguidas de la cicatrizacin de las heridas, pueden causar progresin de la
aterosclerosis, con un aumento de la carga de placa y un porcentaje de estenosis y una
remodelacin arterial negativa [199]. En estudios de pacientes con sndromes coronarios agudos
que se sometieron a imgenes con ultrasonido intravascular (y fueron tratados con intervencin
coronaria percutnea de la lesin causante), los eventos cardiovasculares adversos principales
recurrentes se predijeron al encontrar lesiones culpables y no culpables con fibroateromas de
capa fina [155,156]. La patologa y la patognesis de la placa vulnerable y su papel en los
sndromes coronarios agudos se discuten en otra parte. (Ver "Patologa y patogenia de la placa
vulnerable" y "El papel de la placa vulnerable en los sndromes coronarios agudos").
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