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del sueo
Sleep neurophysiology and pathophysiology
Miguel Dvila, MD*
RESUMEN
Se realiza una revisin detallada de la neurofisiologa y fisiopatologa del sueo, describiendo los
cambios fisiolgicos y neuroqumicos de los diferentes estados de conciencia. Asimismo se describe
los sistemas de regulacin implicados durante el suelo que intervienen en el comportamiento somtico,
termoregulador, circulacin y sistemas cardiovascular y cardiorespiratorios cuyos trastornos pueden
desencadenar alteracin en patrones normales de inhibicin y exitacin produciendo desordenes
que incluyen la cataplejia, sndrome de piernas inquietas, trastornos conductuales del sueo y de la
respiracin incluyendo la apnea del sueo.
Palabras clave: Neurofisiologa del sueo, fisiopatologa del sueo, apnea del sueo.
ABSTRACT
A detailed review of the sleep neurophysiology and pathophysiology is carry out, describing the
physiological and neuroquimical changes in the different conscience states. Likewise, a complete
description of the regulatory systems involved during the sleep time that take part in the somatic
behaviour, thermoregulation, cardiovascular and cardiorespiratory systems. Its disorders muy develope
changes in the inhibitory and exitatory stardart patterns ending in problems such as cataplexy, restless
legs syndrome, sleep behavioural and respiratory disorders includying sleep apnea.
Correspondencia:
* Especialista en Neurologa, Universidad de Montpellier,
Neurofisiologa, NIH-NICDS. Medicina del sueo, Universidad Miguel Dvila
de Paris. Prctica privada. Bogot. migueldavilas@hotmail.com
Recibido: 17-VIII-2011
Aceptado: 23-VIII-2011
Para iniciar un cambio de estado de conciencia se Sistemas neuronales implicados en la generacin de los
prenden unos grupos neuronales y se apagan otros, estados de conciencia
paulatinamente, como una forma dinmica de interaccin
entre partes parcialmente reconocidas del tallo cerebral y La amgdala cerebral es muy activa en vigilia y se
porciones de la corteza cerebral. desactiva en la transicin de la vigilia al estado de sueo
lento, o sueo N, y de nuevo se activa al pasar a fase de sueo
Se han investigado otros factores presumibles en la MOR, o R (REMS).
generacin y mantenimiento de las dos fases del sueo,
opuestas entre s y distintas. A principios del siglo XX, Las neuronas reticulares mesopnticas se muestran
H. Pieron crea en la existencia de un factor humoral que tambin muy activas en vigilia y sueo R e inactivas en
generara el sueo por su acumulacin en el SNC. En el sueo N.
curso del siglo se descubrieron pptidos neuroactivos que
podran participar en los procesos de cambios de estados
de conciencia y entre ellos estara la serotonina, de papel
VIGILIA Y EXCITACIN
aun controvertido, el nucletido adenosina cuyo papel en CORTICO-RETICULAR (AROUSAL)
el sueo lento se desvel al descubrir que los estimulantes
metil-xantinas, como la cafena, lo inhiban al bloquear En vigilia, estamos en estado de reposo o de alerta y
sus receptores; los opiceos como la morfina y otros de la corteza est activada y sincronizada a una frecuencia
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EEG () lentas y amplias, y miosis. Como causa, se la atribuy promover y prolongar la iniciacin y mantenimiento del
a un posible efecto de desaferentacin sensorial, por carencia sueo de ondas lentas, Delta, N (2).
de impulsos y seales de la cabeza y cuerpo al cerebro (2),
tal como pensaban al principio del siglo XX. 20 aos ms El tono de la actividad muscular, en particular de los
tarde, Marouzzi y Magoun demostraron que las lesiones de la msculos antigravitatorios, que se mantiene sostenido en
SRAA del tallo cerebral seran las que produciran la prdida vigilia, es atenuado durante el sueo N, globalmente.
de la activacin cortical del EEG que era remplazada por las
ondas lentas y las que generaran la inmovilidad corporal SUEO R, LLAMADO ANTERIORMENTE
presente en los estados comatosos. MOR, O REM, POR SUS SIGLAS EN
Neurofisiologa del sueo N: INGLS, O PARADJICO
Actividad electro-cerebral y fisiologa neuronal y La peculiar fase R del sueo era desconocida por la
neuromuscular: La neocorteza y el tlamo constituyen una comunidad cientfica hasta el ao 1953. Se la denomin REM
mquina oscilante unificada: los complejos K tienen el (MOR) por la sorprendente evidencia de peridicas oleadas
mismo patrn rtmico de las oscilaciones corticales lentas intermitentes de movimientos oculares rpidos en periodos
y son sucedidos por cortas secuencias de husos cuando se en que se esperaba total quietud corporal. El paso natural del
prenden los circuitos talmicos. Los husos son ondas de 7 sueo N al sueo R, su fase dialcticamente opuesta, implica
a 14 Hz que crecen y menguan agrupados en secuencias de diversos cambios de funcionamiento y de grupos neuronales
1 a 2 segundos de duracin y que recurren peridicamente y hace parte del ritmo ultradiano interno del sueo llamado
con un ritmo lento de 0,1 a 0,3 Hz y su entremezcla es la que macroarquitectura del sueo.
define a la actividad fusiforme como tal. Esta es generada en Mecanismos del tallo cerebral que generan el sueo
los tlamos. pero tanto su sincronizacin como su aparicin MOR:
diseminada virtualmente simultnea en corteza y tlamos es
primordialmente obra de la corteza cerebral con sus descargas La estructura clave que genera el sueo R es el tallo
sincrnicas cuyos disparos accionan los circuitos talmicos. cerebral, especialmente el puente y porciones adyacentes
La oscilacin lenta (0,6 - 0,9 Hz) del sueo arrastra otras del mesencfalo. La destruccin total de estas zonas puede
oscilaciones tales como los husos y las ondas en secuencias abolir su aparicin.
de ondas complejas (3). Eso es debido a las descargas
sincrnicas de neuronas corticales cuyos disparos accionan Hay ah dos grupos de neuronas mximamente activas en
los circuitos talmicos. R, llamadas REM-on, y otras mnimamente activas, llamadas
REM-off.
Para iniciar la transicin de la vigilia al sueo, se produce
activamente un cambio del estado simptico al opuesto, Subgrupos de neuronas REM-on usan GABA, acetilcolina,
parasimptico, y los sistemas de activacin se atenan glutamato, o glicina.
probablemente a travs de neuronas GABA-rgicas que
podran estar selectivamente activas durante el sueo lento, Subgrupos de neuronas REM-off: norepinefrina,
o sueo N. epinefrina, serotonina e histamina (6). Es posible que, por
las interacciones dinmicas entre estos dos grupos neuronales
Los centros de control parasimptico constituido por se controlen los fenmenos claves de esta fase del sueo.
neuronas de los ncleos del tracto solitario y del hipotlamo
anterior y del rea preptica parecen jugar un papel clave en El tono muscular se reduce rpidamente hasta desaparecer
estos procesos (2, 8). y solo reaparece por instantes o en la forma de descargas
aisladas, fsicas, que coinciden con las oleadas de movimientos
El cierre de los sistemas de mantenimiento de la oculares rpidos, por activa inhibicin de las motoneuronas
vigilia del tallo, hipotalmicos y bsalo-prosenceflicos, que inervan las fibras musculares a travs de la glicina.
conduce a hiperpolarizacin y a reduccin de la facilitacin Esas contracciones son debidas a procesos excitatorios
de los sistemas tlamo-corticales, que cambiaran su (potenciales postsinpticos) que afectan tangencialmente
funcionamiento, de descargas EEG rpidas y tnicas a una a las motoneuronas que, an en esos instantes, continan
forma lenta y sincronizada de descargas EEG reflejadas en la inhibidas por la glicina (7).
aparicin de husos y ondas lentas amplias. Ciertos pptidos
como la somatostatina y la corticostatina, comparten espacio Las lesiones de partes del tallo cerebral pueden causar
con el GABA en ciertas neuronas particulares y podran anomalas de algunos aspectos del sueo R.
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Las lesiones en el puente y la mdula oblonga pueden Por lo contrario, en el sueo R, los eventos somticos y
hacer que se genere esta fase de sueo sin la normal supresin viscerales se distinguen por la mxima variabilidad como
del tono muscular. Los animales as afectados muestran producto de ser operaciones de origen central en forma de
actividad locomotora y parecen atacar enemigos o presas circuito abierto alterando la homeostasis de las funciones
imaginarias y ejecutar otras actividades motoras en un estado fisiolgicas (poiquilostasis) (10).
que, por otros parmetros, parecera corresponder al sueo R.
Esto se semejara a un estado mrbido descrito en humanos REGULACIN HOMEOSTTICA VERSUS
como el trastorno conductual en sueo MOR que es la rara REGULACIN POIQUILOSTTICA
anomala de poder actuar lo que se est soando. DURANTE EL SUEO
REGULACIN FISIOLGICA El comportamiento somtico:
DURANTE EL SUEO
Este comportamiento somtico se caracteriza por la
El sistema nervioso autnomo (SNA) muestra oscilaciones pulsin para buscar un nicho ecolgico estable, seguro y
episdicas de amplio espectro de actividad en el sueo: desde cmodo y la preparacin del cuerpo para la posicin natural
la calma relativa de sueo N a la excitacin del sueo R. del dormir, la clinostasis.
Hay fluctuacin dinmica de variables crticas tales Para el sueo N, se presumen la anulacin de toda
como el ritmo cardaco, la presin arterial, el flujo arterial actividad motora con propsito definido, la adopcin de una
coronario y la ventilacin (9) y tambin hay notables cambios postura corporal termorreguladora y de una reduccin de la
en el sistema digestivo, excluido, como otros, de esta somera actividad muscular antigravitatoria.
revisin.
Para el sueo R, los signos particulares propios arriba
Regulacin fisiolgica se refiere al mecanismo de control descritos para esta fase son indicativos de un cambio
nervioso de la totalidad de la actividad tanto somtica como sustancial en la inervacin motora respecto de la fase opuesta,
visceral. El autor Per Luigi Parmeggiani (10) expone su visin N, pero sin objetivo aparente.
basada en 3 estados conductuales bsicos: vigilia en reposo
(QW), sueo N (NREM) y sueo R (REM). La funcin termorreguladora:
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La cuota anual de muertes cardacas relacionadas con sustancialmente con los mecanismos compensatorios
el sueo en los Estados Unidos de Amrica se ha estimado respiratorios que ayudan a estabilizar la TA y el de inhibir
en un 20% de los infartos agudos de miocardio (250.000 los mecanismos protectores centrales frontales en casos de
muertes) y un 15% del total de las muertes sbitas de origen hipotensin o hipertensin (9).
cardaco (38.000) (9).
En varios informes de casos investigados de muerte
HOMEOSTASIS sbita en infantes (MSI), describen la secuencia final fatal
CARDIORRESPIRATORIA como resultante de una falla del ritmo cardaco, en particular
bradicardia e hipotensin, con un posible antecedente
Para mantener la homeostasis cardiorrespiratoria durante inmediato de taquicardia das antes. Los eventos terminales
el sueo, se deben coordinar dos sistemas fundamentales: el han sido asimilados a las dos etapas del shock, primero
sistema respiratorio, esencial para intercambio de oxgeno, una excitacin simptica seguida de una sbita inhibicin
y el sistema cardiovascular, para transporte sanguneo. Hay simptica y bradicardia conduciendo a una cada catastrfica
que regular dos sistemas motores muy distintos entre s. Uno de la TA ocurriendo con frecuencia en muy rpida secuencia.
que inerva la musculatura somtica tal como la diafragmtica, Y la posicin prona contribuye a aumentar el riesgo de MSI
la intercostal, la abdominal y la de la va area superior, y el derivado de un posible papel jugado por el cerebelo y el
otro que involucra la regulacin de vas autonmicas dirigidas vestbulo en el control de la TA (9).
al corazn y a la vasculatura. Si en sujetos sanos ya es una
gran tarea, qu decir de los afectados por enfermedades Regulacin del flujo arterial coronario durante el sueo:
respiratorias o cardiovasculares. durante el sueo y sus respectivos cambios de fases se
aprecian cambios notorios ms detallados en otra parte.
La actividad de las neuronas respiratorias sobre la
musculatura somtica vara mucho entre los estados del Sueo y su relacin con arritmognesis durante
sueo, tal como ocurre sobre la regularidad del ritmo isquemia e infarto miocrdicos:
cardaco. Dada la estrecha relacin entre los dos sistemas, lo El sueo ejerce una indudable influencia en corazones
que afecte adversamente a uno va a repercutir sobre el otro, vulnerables a travs del sistema nervioso autnomo tanto
invariablemente. central como perifrico.
Se recalca en el profundo influjo de estados afectivos, Hace un siglo, A.G. Levy demostr la posibilidad de
tanto positivos como negativos, que actan sobre el sueo generar taquiarritmias ventriculares estimulando reas
y que afectan profundamente los patrones cardiovasculares, especficas del cerebro en animales anestesiados lo que fue
se reflejan en la imaginera visual, y que se presentan confirmado luego con tcnicas estereotxicas estimulando
primordialmente en el sueo R. Estos estados afectivos tienen el cerebro y activando el hipotlamo, y su porcin posterior
el potencial de generar taquicardia, polipnea, diaforesis y se ha considerado como un centro arritmgeno importante
aumento dramtico de la TA debido a la intensa actividad cuya actividad simptica exagerada podra ser neutralizada
autonmica. La intensidad alcanzada en los estados de con bloqueo de receptores betaadrenrgicos, mas no mediante
ensoacin puede ser tanto o ms fuerte que en vigilia vagotoma. Se ha pensado que el efecto protector central
debido al carcter alucinatorio del contenido onrico y a que de los bloqueadores de receptores betaadrenrgicos sera
la corteza est an ms activada en aquellos que en esta. De efectivo a travs de una disminucin de la actividad nerviosa
esto se deduce la importancia de los estados de gran tensin simptica y de la concentracin de norepinefrina.
emocional como potenciadores de cuadros de muerte sbita
cardaca y de peligrosas arritmias. Es tambin sabido que eventos cerebrovasculares, en
particular hemorragias intracraneanas pueden ocasionar
Igualmente, la homeostasis depende de una adecuada anomalas de la repolarizacin cardaca y graves arritmias.
perfusin de los rganos vitales mediante una TA controlada.
Los mecanismos respiratorios son enganchados para Durante el sueo N hay activacin intensa del nervio vago
coadyuvar en mantener la accin cardiovascular ayudando que reduce la FC y aumenta la estabilidad elctrica cardaca y
al retorno venoso y reajustar en forma refleja la frecuencia disminuye el metabolismo cardaco. Sin embargo, al reducir
cardaca. El sueo R tiene la particularidad de generar una la TA hay mayor riesgo de acentuar la falla de perfusin
casi parlisis de los msculos accesorios de la respiracin coronaria presente en casos de coronariopata severa o de
y de liberar seales descendentes de las regiones frontales infarto agudo del miocardio, generando a su vez isquemia
a los controles del tallo cerebral. Estos relevos del control miocrdica con mayores arritmias e infarto miocrdico.
central durante el sueo R tienen el potencial de interferir Durante transiciones de etapas de sueo o pasos a fase R del
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sueo suele haber aumento del tono vagal que produce pausas no respiratorio, que influye intensamente en la actividad de
del ritmo cardaco, bradiarritmias, y potenciales torsades las neuronas respiratorias bulbares: las ondas PGO. Y hay
de pointes (9). efectos tanto inhibitorios como excitatorios sobre las neuronas
respiratorias.
CONTROL CENTRAL DE LA
RESPIRACIN DURANTE EL SUEO Los efectos inhibitorios estaran relacionados con la atona
correspondiente al mismo sueo R y, en el caso particular de
Fisiologa respiratoria: control nervioso central. las neuronas motoras del nervio hipogloso, se originaran en
prdida del impulso serotoninrgico excitatorio. Los efectos
La protuberancia y el bulbo raqudeo contienen neuronas excitatorios incluyen la activacin de las neuronas bulbares
esenciales para la funcin respiratoria. Desde el siglo XIX inspiratorias y espiratorias, que son elementos importantes
(Legallois), reconoce que la porcin caudal del tallo cerebral del oscilador respiratorio (11).
es el sitio de origen de la respiracin. Diversas zonas dentro
del bulbo raqudeo poseen neuronas que, o bien descargan en Fisiologa respiratoria; control de la ventilacin:
fase con la respiracin, o arrastran tnicamente a las clulas
que producen la respiracin y seran el grupo respiratorio El objetivo primordial del sistema de control respiratorio
dorsal, el grupo respiratorio ventral, el complejo Btzinger, es el de homeostasis, o mantener los gases sanguneos en el
y las neuronas quimiosensibles cercanas a la superficie rango adecuado para las normales funciones metablicas del
bulbar ventral. conjunto del organismo.
El grupo respiratorio dorsal pertenece al ncleo ventro- El equilibrio del sistema respiratorio depende en buena
lateral del tracto solitario (NTS) (porcin baja del bulbo) parte de la informacin que llega al centro respiratorio del
donde hay neuronas cuya frecuencia de disparos aumenta bulbo raqudeo en forma de aferencias de tres tipos bsicos:
progresivamente durante la inspiracin. Este grupo recibe 1- qumicas, de los quimiorreceptores sensibles al pH, PaO2
conexiones de los receptores vagales pulmonares de y PaCO2; 2 - mecnicas, de receptores en pulmones y la
adaptacin lenta progresiva. Diversos subncleos del NTS, pared torcica; y 3 - informacin conductual, de los centros
reciben aferencias de los pulmones, bronquios, trquea y corticales superiores.
laringe, en gatos. Y as, se puede enumerar gran cantidad
de ncleos y vas interconectando la VAS a las porciones La informacin qumica conocida est representada en
del tallo cerebral investigadas exhaustivamente tambin 3 formas:
en animales confinados o anestesiados. a) El cuerpo carotdeo es sensible a descensos de la PO2
por debajo de 60 mm Hg pero si la baja de PO2 es
Unos mecanismos mesopnticos colinrgicos estudiados abrupta, por debajo de 30 a 40 mm Hg, el bulbo puede
con inyecciones de agonistas colinrgicos, (carbachol, estar deprimido y responder al revs disminuyendo la
betanechol, neostigmina) en la SRAA pntica dorsal, ventilacin;
muestran la induccin de un estado asimilable al sueo R. Y
los efectos de depresin de actividad de la bomba respiratoria b) El CO2 se percibe en el cuerpo carotdeo y en el
y de los msculos de la VAS son semejantes pero no idnticos quimiorreceptor del bulbo raqudeo;
a los propios del sueo R natural.
c) En la medida que sube la PaCO2 hay un aumento brusco
En resumen, en el sueo N, la respiracin es controlada de la ventilacin. Las sustancias neuropsicoactivas
por un sistema automtico impulsado por estmulos qumicos depresoras pueden deprimir gravemente los impulsos
y los impulsos respiratorios tnicos menguan respecto del qumicos para ventilar.
estado de vigilia. Aquellos surgen de la SRAA, de amplias
reas importantes del SNC en el control conductual de la Durante el sueo, se pierde el control voluntario y hay
respiracin en vigilia, o de neuronas aminrgicas conocidas una mengua de la respuesta ventilatoria a los niveles bajos
por ser menos activas en sueo. de oxgeno y elevados de dixido de carbono. Ambas
respuestas, hipoxmica e hipercpnica, estn mximamente
En el sueo R, las neuronas respiratorias bulbares deprimidas en sueo R. Estas formas torpes de respuesta
muestran un comportamiento muy variable que podra tienen importancia clnica porque no impiden la ocurrencia de
explicar la irregularidad de la respiracin en esa fase del la acusada hipoxemia que ocurre en paciente con enfermedad
sueo. Se ha establecido que hay al menos una actividad pulmonar o de la pared torcica y pueden ser parte de la
fsica propia y dependiente de esa fase, de origen central y patogenia de la obstruccin respiratoria durante el sueo y de
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las fallas de los mecanismos de excitacin corticorreticular tratada de las coanas podran fallecer pese a tener faringe
para despertar durante los episodios de apnea (12). abierta o amplia (21).
Desde que se inicia la somnolencia, pasando por el Algunos fenmenos transitorios de este tipo han sido
estado inestable de la etapa 1 del sueo N, se muestra una interpretados por la antigua Asociacin de Trastornos de
respiracin peridica regularmente oscilante dando por Sueo Americana (ASDA), hoy Academia Americana de
resultados fluctuaciones en la PO2 y la PCO2 dentro de una Medicina del SUEO (AASM), como disrupciones de la
disminucin discreta de la ventilacin. Ello podra obedecer continuidad del sueo e inherentes a la respuesta fisiolgica
a la misma inestabilidad del sueo. Una vez se estabiliza de alarma de un evento peligroso y que implicara el presentar
el sueo N, aparece un ritmo respiratorio regular asociado consecuencias deletreas a corto, mediano y largo plazo
con una mayor hipoventilacin que durante el perodo sobre la salud, opinin no compartida por algunos grupos
naturalmente precedente o somnolencia. Esta hipoventilacin de investigadores.
parece debida a una combinacin de una disminucin del
impulso ventilatorio con una compensacin defectuosa de El trmino micro-arousal (MA), que no tiene traduccin
un aumento de la resistencia de la VAS relacionada con literal al castellano, designa un proceso fisiolgico
el dormir. Sin embargo, los mecanismos de ventilacin no percibido en el EEG como eventos fsicos no asociados
estaran alterados durante el sueo N. con despertamientos pese a su morfologa activadora o
sincronizadora (como propia del sueo) o a su conexin
Durante el sueo R, la respiracin es superficial y errtica con activacin conductual o autonmica. Clsicamente, el
con irregularidades tanto en amplitud como en frecuencia fenmeno llamado micro-arousal en sueo N implicaba
que surgen sincrnicamente con las oleadas de movimientos aumento de frecuencias del EEG al tiempo que reducan
oculares rpidos (MOR). La hipoxemia concomitante que es su amplitud, desaparicin de ondas Delta y husos, realce
igual o peor que en el perodo precedente de sueo N pareciera transitorio del tono muscular o aparicin fsica de grupos de
originarse principalmente en hipoventilacin (18). potenciales musculares, movimientos de miembros o cambios
de postura corporal y aceleracin pasajera del ritmo cardaco.
Fisiologa nasal: En sueo R, se expresaran como la desaparicin transitoria
de movimientos oculares y la aparicin de actividades Alfa.
La nariz suele ser el primer paso de la VAS y su papel no La duracin de estos cambios sera de unos pocos segundos
ha sido tomado muy en cuenta en la etiologa del SAHOS. a poco ms de 10 segundos. Y esa activacin temporal
Dos tercios de la resistencia al paso del aire por la VAS en el estara seguida de una desactivacin secundaria dndole al
sueo estn representados en la nariz. El esfuerzo inspiratorio fenmeno un aspecto bifsico. Siguiendo estas regulaciones,
de la respiracin nasal es 1,6 veces mayor que el esfuerzo los grafoelementos lentos tales como los complejos K y
espiratorio total. La resistencia nasal es determinada por el actividades Delta transentes no eran clasificadas como
grado de congestin vascular de los cornetes medio e inferior arousals a menos que se asociasen con cambios de
y no es esttica ya que existe un ciclo nasal en que alternan frecuencias del EEG hacia ritmos theta, alfa o beta (22).
perodos de una a 7 horas de congestin y descongestin Originalmente, los MA fueron descritos como fenmenos
entre las dos fosas nasales. En cambio, parece que en normales del sueo y llamados fases de activacin transitoria
nios pequeos hay un patrn regular de fluctuaciones en (PAT, del francs, phases d activation transitoire) en los
la resistencia nasal en periodos de cerca de una hora y no setenta. Su mayor incidencia se da en las fases de ascenso
alternaran de lado. La resistencia nasal cambia segn la de cada ciclo y en sueo ligero, estados N1 y N2, y en sueo
posicin corporal aumentando en el lado correspondiente. R, y se reducen en las fases descendientes de los ciclos y
Ha sido patente la generacin de apnea obstructiva, y an tambin son escasos en sueo N3, o profundo y su frecuencia
de muerte, por taponar la nariz, y la rinitis alrgica puede aumenta de la noche a la siguiente maana.
asociarse con SAHOS. En nios, la respiracin por va
nasal es muy importante y anteriormente se pensaba que los El trmino arousal, por definicin, implica activacin
nios seran de forzada respiracin nasal obligada. La nasal cortical y sera un rasgo elemental para el restablecimiento
si es la va respiratoria preferida pero se ha demostrado que de la homeostasis durante las fallas vasculares o respiratorias
muchos respiraran por la boca si la nariz estuviere tapada o proveyendo a estos procesos vitales de un ingrediente
las fosas ocluidas. Los bebs con obstruccin nasal estaran excitativo. La definicin convencional incluye una
en riesgo de presentar SAHOS y aquellos con atresia no constelacin de cambios como activacin de ritmos
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electrocorticogrficos, un aumento de la presin arterial y fase o etapa del sueo o de la posicin corporal y de factores
del tono muscular y una variacin de la frecuencia cardaca. externos como de la previa privacin del sueo, de la excesiva
Sin embargo, pese a que el fenmeno de arousal podra fatiga o de la ingestin de sustancias neuropsicoactivas
tener suficiente energa para cambiar el nivel de conciencia depresoras del SNC incluyendo el alcohol o un ambiente
hasta despertar, involucrando aspectos EEG, conductuales con aire contaminado. El cuadro es multifactorial y tiene
y autonmicos, estmulos auditivos o somatosensoriales bases congnitas, genticas, ontogenticas, anatmicas,
durante el sueo pueden resultar en cambios cardacos, neurolgicas, neurodegenerativas, endocrinas, vulnerabilidad
respiratorios o somticos claros sin activacin patente del de gnero, de edad, farmacolgicas o txicas, medio-
EEG. Anlogamente, cuando se presenta un cierto grado de ambientales, entre otras, y est estrechamente relacionado
excitacin EEG con ondas Beta, ha sido clasificado como con enfermedades y trastornos crnicos tales como la
arousal conductual; si se aprecian cambios EEG con hipertensin, la obesidad, el hipotiroidismo, la resistencia
aumento del tono EMG se ha considerado como un arousal a la insulina, la diabetes sacarina, el sndrome llamado
de movimiento, as como cuando los cambios se limitan al metablico, con las cuales puede compartir etiologas o
EEG, se ha considerado un arousal cortical. Y la ocurrencia complicaciones.
de eventos EEG diferentes de los convencionales asociados
con activacin vegetativa o conductual era clasificada como La va area superior tiene a su cargo diversas funciones
un arousal subcortical. De la misma forma, cuando una tales como la masticacin y la deglucin, el gusto, el olfato,
activacin autonmica aparece aislada o simultnea a un la comunicacin y la respiracin.
evento respiratorio y sin cambios EEG concomitantes, se
ha definido como un arousal autonmico. Es interesante El colapso de la VAS y los episodios de alteracin del
anotar que no hay arousals de movimiento o conductuales ritmo respiratorio son detonados por el inicio del sueo y
sin actividad EEG o autonmica concomitante pero si hay son favorecidos por la posicin corporal en decbito, y la
evidencia de que un arousal del sueo pueda estar asociado reduccin de la actividad de los msculos dilatadores de la
con aceleracin del ritmo cardaco y aumento de la presin va area superior, VAS, incapaces de sostener permeable su
arterial an en ausencia de actividad somtica o motora o luz en porciones anatmicamente vulnerables. Comnmente,
conductual (22). los episodios respiratorios obstructivos son ms frecuentes
y prolongados en sueo R que en sueo N, y lo son menos
En los noventa se hizo una definicin de arousal por durante el sueo profundo, N3, o de ondas lentas a pesar
consenso y fue modificada en 2007, por la actual AASM, para de que, en este, puedan persistir la limitacin del flujo y
fines de uniformar la clasificacin de los polisomnogramas, el ronquido. No se conocen bien los mecanismos de este
as: Calificar los arousals durante N1, N2, N3 sueo R si fenmeno.
hay un cambio abrupto de las frecuencias EEG que incluyan
alfa, theta o frecuencias mayores de 16 Hz (pero no husos) que Epidemiologa del SAHOS: segn un estudio-encuesta de
duren al menos 3 segundos, con por lo menos 10 segundos de 1993 (T. Young y colaboradores), se considera que hasta un
sueo estable precediendo al cambio. Calificar los arousals 9% de mujeres y hasta 24% de hombres de edades entre 30
durante sueo R requiere del aumento concurrente del EMG y 60 aos padecen de un ndice de perturbacin respiratoria
submentoniano que dure al menos un segundo (23). durante el sueo, o IAH, igual o mayor de 5 eventos por hora,
considerando a este como el lmite normal superior (19). Otro
SNDROME DE APNEA/HIPOAPNEA estudio de 2002 de T. Young y colaboradores muestra que,
OBSTRUCTIVA DEL SUEO (SAHOS) aproximadamente, entre un 2 y 3% de nios, entre 2 y 9% de
adultos de edad madura, y hasta un 15% de adultos mayores
El SAHOS es el ms prevalente y letal de los llamados de 65 presenta apnea obstructiva de grado moderado a grave
trastornos respiratorios relacionados con el dormir que (SAHOS) [ndice de apnea e hipoapnea (IAH) 15 eventos
comienza por el ms leve que sera el simple hecho de roncar. por hora]. Lo anterior seala una gran prevalencia de SAHOS
en la poblacin general por lo que Smith y colaboradores
Sucintamente, el sndrome de apnea/hipoapnea obstructiva piensan que en este marco estaran ms seriamente afectados
del sueo es un trastorno muy comn que se caracteriza por los sujetos que tengan adems una enfermedad crnica
colapso repetido de la va area superior, o VAS, durante importante comrbida y que los verdaderos lmites de
el sueo y cuyas muy serias consecuencias sobre la salud normalidad estaran an por establecer (20).
incluyen un riesgo aumentado de accidentalidad vehicular
o laboral y enfermedad cardiovascular. La ocurrencia de los Fisiopatognesis del SAHOS: En la fisiopatologa de la
episodios respiratorios patolgicos no suele ser uniforme en apnea e hipoapnea obstructivas del sueo estaran implicados
el curso del sueo ya que su intensidad vara en funcin de la diversos factores tales como los anatmicos (de las vas areas
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superiores) (VAS), estructurales (al nivel de los msculos procerus y el M. compressor naris, los 8 msculos labiales,
dilatadores de las VAS), y nerviosos centrales, responsables el tensor del velo palatino, (V par), y el M. elevador del velo
de la estabilidad de la actividad inspiratoria (14). palatino, el M. de la vula, y el palato-gloso, que eleva y
retrae la parte posterior lingual, el palato-farngeo, que eleva
El centro de control nervioso de los msculos dilatadores la faringe, el M. geniogloso, que protruye la lengua (inervado
de las vas areas superiores permanece informado del estado por XII par), el hiogloso que deprime y retrae la lengua, el
de estos por medio de diferentes receptores: receptores estilogloso que eleva y retrae la lengua dilatando la faringe,
vagales pulmonares, mecanorreceptores de las propias VAS, el constrictor superior y el medio, que contraen la faringe,
barorreceptores y quimiorreceptores (14). Es patente que el msculo digstrico, que eleva el hiodes deprimiendo la
el sueo nos predispone a una respiracin inestable porque mandbula, todos los hipofarngeos entre los que se cuenta
los impulsos motores rectores de la bomba respiratoria y el geniohioideo, que dilata la faringe desplazando el hioides
de los msculos de la va area superior se reducen durante hacia delante (inervado por el XII), el M. hiogloso, y el
el dormir, porque el sueo enmascara un umbral apnico cricoaritenoideo, abductor de las cuerdas vocales y dilatador
lbil y altamente sensible a hipocapnia y porque los estados de la faringe, inervado por el nervio larngeo recurrente (14,
cambiantes del sueo significan impulsos centrales tambin 21).
cambiantes para respirar. Los quimiorreceptores de los
cuerpos carotdeos parecen ser los receptores dominantes para Durante la inspiracin, los msculos dilatadores de
la inhibicin hipocpnica en el marco temporal en que ocurre las VAS producen una presin que se opone a la presin
naturalmente la apnea de sueo y la respiracin peridica. Al negativa intraluminal generada por el diafragma la que, a su
parecer, la percepcin de hipocapnia en el quimiorreceptor del vez, tiende de disminuir el calibre de las VAS. Durante el
cuerpo carotdeo no basta por s sola para generar apnea sino sueo, la resistencia al paso de gases por las VAS aumenta
que requiere tambin del reflejo de estiramiento pulmonar para y la actividad EMG de los msculos dilatadores disminuye
ello. Los quimiorreceptores centrales podran influir mucho especialmente cuando ocurren los eventos fsicos tales como
en la dimensin del desbordamiento ventilatorio observado los movimientos oculares rpidos (MOR) propios del sueo
o en la longitud del ciclo una vez se haya iniciado la apnea. R. La oclusin de las VAS se presenta apenas la presin
El evento precipitante sera tpicamente una hiperventilacin generada por los msculos dilatadores deja de ser suficiente
transitoria. Esta puede ser resultado de variadas causas tales para oponerse a la presin intraluminal negativa (14).
como una sbita disminucin de la resistencia de la VAS, un
cambio en el estado del sueo, o esto ms una reduccin de Partiendo del hecho de que el aumentar el volumen
la resistencia de VAS, o un suspiro espontneo estimulado espiratorio pulmonar final o la actividad de los msculos
por una poca mengua en el volumen pulmonar pero el efecto dilatadores durante el sueo reducira la severidad de la
neto es que ocurre hipocapnia transitoria. Esta es percibida apnea, Jordan y colaboradores (13) estudiaron la actividad
por los quemorreceptores y cesa el esfuerzo ventilatorio, de los msculos geniogloso y tensor palatino y el volumen
o sea que ocurre una apnea central. Luego de un lapso, espiratorio pulmonar final y trataron de determinar si la etapa
los esfuerzos ventilatorios se reanudan generando grandes de sueo influenciara alguno de esos factores y concluyeron
presiones subatmosfricas en la VAS en ausencia de flujo que cuando ocurra la respiracin espontneamente estable en
areo indicando que ocurre una obstruccin. La apnea central el sueo de los sujetos con apnea de sueo, la actividad del
y su subsecuente apnea obstructiva constituyen un episodio M. geniogloso se mantena elevada pero que tambin estara
de hipoventilacin. Durante ella, la PaCO2 aumenta y, tanto preservada durante los periodos de inestabilidad respiratoria
la PaCO2 como la pHa caen generando el reflejo de asfixia. y que ello podra obedecer a factores de variabilidad
Luego de repetidos episodios, un arousal tpico ocurre y anatmica, volumen pulmonar reducido o a un bajo umbral
el flujo areo retorna abruptamente resultando en un exceso excitatorio corticorreticular (arousal) que despertara a los
ventilatorio y de nuevo la perpetuacin del ciclo. En sujetos sujetos afectados antes de llegar a un nivel crtico de pulsin
susceptibles, este patrn de respiracin francamente peridica respiratoria y actividad muscular. Durante el sueo R, habra
ocupa la mayor parte del sueo (20). una mayor supresin an del componente tnico del msculo
geniogloso, lo que potenciara la severidad del cuadro.
La actividad electromiogrfica (EMG) de los diferentes
msculos dilatadores de las vas areas superiores ha sido
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Volumen 39 Nmero 3
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