Gua prctica clnica: tratamiento de la pancreatitis aguda

Joshua A. Greenberg , MD, Jonathan Hsu , MD, Mohammad Bawazeer , MD, John Marshall , MD, Jan
O. Friedrich , MD, Avery Nathens , MD, Natalie Coburn , MD, Gary R. May , MD Emily Pearsall , MSc ,
Y Robin S. McLeod , MD

La informacin del autor notas Artculo licencia y derechos de informacin

Este artculo ha sido citado por otros artculos en PMC.

Abstracto
La pancreatitis aguda puede ir desde una enfermedad leve y autolimitada que no requiere
ms que medidas de apoyo a una enfermedad grave con complicaciones potencialmente
mortales. Las causas ms comunes de la pancreatitis aguda son los clculos biliares y el
consumo excesivo de alcohol. 1 Se ha producido un aumento en la incidencia de pancreatitis
aguda reportado en todo el mundo. A pesar de las mejoras en el acceso a la atencin, la
imagen y las tcnicas de intervencin, la pancreatitis aguda sigue estando asociada con
significativa morbilidad y mortalidad.

Una revisin sistemtica de las guas de prctica clnica para el manejo de la pancreatitis
aguda revel 14 pautas publicadas entre 2004 y 2008 solamente. 2 Aunque estas directrices
tienen un solapamiento significativo en sus recomendaciones para el diagnstico y manejo
de la pancreatitis aguda, existe un desacuerdo en algunos aspectos tanto de los plazos y los
tipos de intervenciones que se deben utilizar tanto para la pancreatitis aguda leve y
grave. La disponibilidad de nuevas modalidades de imagen y terapias no invasivas tambin
ha cambiado la prctica clnica. Por ltimo, a pesar de la disponibilidad de directrices,
estudios recientes de auditora de la gestin clnica de la pancreatitis aguda han demostrado
importantes reas de incumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia. 3 -
9
Esto pone de relieve la importancia de crear recomendaciones comprensibles y aplicables
para el diagnstico y tratamiento de la pancreatitis aguda y hace hincapi en la necesidad de
auditoras regulares de la prctica clnica en un hospital determinado para asegurar el
cumplimiento.

El propsito de la presente directriz es proporcionar recomendaciones basadas en la

evidencia para el manejo de la pancreatitis aguda leve y severa, as como el manejo de las
complicaciones de la pancreatitis aguda y de la pancreatitis inducida por la piedra del hiel.

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Metodologa
La gua se desarroll bajo los auspicios del grupo de mejores prcticas en ciruga general de
la Universidad de Toronto. Las Mejores Prcticas en Ciruga General es una iniciativa de
calidad dirigida a brindar atencin estandarizada basada en la evidencia a todos los
pacientes de ciruga general tratados en los hospitales de enseanza para adultos de la
Universidad de Toronto. Un grupo de trabajo compuesto por cirujanos generales,
intensivistas de cuidados intensivos y un gastroenterlogo dirigi el desarrollo de estas
recomendaciones. El grupo de trabajo estableci las preguntas de investigacin, el marco
analtico y los resultados clnicamente relevantes para la directriz. Las recomendaciones se
refieren a pacientes con una nueva presentacin de sospecha de pancreatitis aguda. Los
resultados primarios son complicaciones, tanto infecciosas como no
infecciosas; mortalidad; Duracin de la estancia hospitalaria; Y reingresos asociados con
pancreatitis aguda. Las definiciones de trminos clave se basaron en la Clasificacin
Atlanta de Atlanta de la Pancreatitis Aguda 10 ( Recuadro 1 ).
Cuadro 1

Definiciones de trminos clave (basado en la Clasificacin Atlanta de la

Pancreatitis Aguda de 2012 10 )

Diagnstico de pancreatitis aguda (2 de los siguientes)

Dolor abdominal (inicio agudo de un dolor persistente, severo, epigstrico que a

menudo irradia a la espalda)
La actividad de la lipasa srica (o amilasa) al menos 3 veces mayor que el lmite
superior de la normalidad
Hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en la tomografa computarizada o
la resonancia magntica

Pancreatitis aguda leve

Ningn fallo orgnico, complicaciones locales o sistmicas

Pancreatitis aguda moderadamente grave

Fallo orgnico que se resuelve dentro de las 48 h y / o

Complicaciones locales o sistmicas sin insuficiencia persistente de rganos

Pancreatitis aguda severa

Insuficiencia orgnica persistente> 48 h

Pancreatitis aguda edematosa intersticial

 Inflamacin aguda del parnquima pancretico y de los tejidos peri-pancreticos,
pero sin necrosis tisular reconocible

Pancreatitis aguda necrotizante

Inflamacin asociada con necrosis parenquimatosa pancretica y / o necrosis peri-

pancretica

Insuficiencia sea y complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda

Respiratorio: Pa O 2 / FiO 2 300

Cardiovascular: presin arterial sistlica <90 mm Hg (fuera del soporte inotrpico),
no sensible al lquido, o pH <7,3
Renal: creatinina srica 170 mol / L

Complicaciones locales de la pancreatitis aguda

Colecciones de fluidos peripancreticos agudos

Pseudocistos pancreticos
Colecciones necrticas agudas
Necrosis pancretica cerrada

Inicialmente, se realiz una revisin de alcance para identificar directrices de prctica

clnica relacionadas con el manejo de la pancreatitis aguda. A continuacin, se realizaron
bsquedas en Medline para las guas publicadas entre 2002 y 2014 utilizando los
encabezamientos mdicos "pancreatitis" y "gua de prctica clnica". Esta bsqueda
identific 14 directrices publicadas entre 2008 y 2014. Una revisin sistemtica de 2010 de
pancreatitis aguda directrices de prctica clnica que inclua todos De las directrices ms
recientes. 2

Otra bsqueda electrnica de Medline se realiz utilizando los encabezamientos mdicos de

los temas "pancreatitis", "pancreatitis necrotizante aguda", "pancreatitis alcohlica" y
"guas de prctica" para actualizar la revisin sistemtica. Los resultados se limitaron a
artculos publicados en ingls entre enero de 2007 y enero de 2014. Se revisaron las
referencias de las directrices pertinentes. Tambin se revisaron artculos actualizados sobre
el diagnstico y manejo de la pancreatitis aguda para sus referencias 11 (a partir de enero de
2014).

El grupo de trabajo desarroll las recomendaciones de la gua basadas en evidencia y

consenso. A continuacin, las recomendaciones de la gua se distribuyeron a todos los
cirujanos generales, gastroenterlogos e intensivistas de cuidados crticos de la Universidad
de Toronto para recibir comentarios.

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Recomendaciones de la gua
La Tabla 1 resume las recomendaciones de la gua y la calificacin.

tabla 1
Resumen y clasificacin de recomendaciones

1. Diagnstico de la pancreatitis aguda

1.1 Se debe realizar una prueba de lipasa srica en todos los pacientes con sospecha
de diagnstico de pancreatitis aguda. Se requiere una elevacin de 3 veces la lipasa
srica desde el lmite superior de la normalidad para hacer el diagnstico de
pancreatitis aguda.
1.2 La ecografa se debe realizar en todos los pacientes en la lnea de base para
evaluar el tracto biliar y, en particular, para determinar si el paciente tiene clculos
biliares y / o una piedra en el conducto biliar comn (CBD).
1.3 La colangiopancreatografa por resonancia magntica (MRCP) slo se
recomienda en pacientes en los que hay elevacin de las enzimas hepticas y en los
que el CBD no se visualiza adecuadamente o se encuentra que es normal en la
ecografa.
1.4 La tomografa computarizada (TC) debe realizarse selectivamente cuando: 1) un
paciente presenta dolor abdominal sustancial y un amplio diagnstico diferencial
que incluye pancreatitis aguda, o 2) en pacientes con sospecha de complicaciones
locales de pancreatitis aguda (por ejemplo, peritonitis, signos de shock , Hallazgos
sugestivos de ultrasonido). Tomografa computarizada para la evaluacin de las
complicaciones locales es ms til 48-72 horas despus de la aparicin de los
sntomas y no en el momento de la admisin. A menos que est contraindicado (p.
Ej., Disfuncin renal), debe realizarse contraste intravenoso para evaluar la necrosis
pancretica una vez que los pacientes se reanimen adecuadamente con fluido y se
restaure la normovolmia.
2. Evaluacin de la gravedad

2.1 Un nivel srico de protena C reactiva (CRP) de 14 286 nmol / L (150 mg / dl) o
mayor en la lnea de base o en las primeras 72 horas es sugestivo de pancreatitis
aguda grave y es predictivo de un peor curso clnico. Por lo tanto, la PCR debe
evaluarse en la admisin y diariamente durante las primeras 72 horas despus de la
admisin.
2.2 Evaluacin Fisiolgica Aguda y Evaluacin de la Salud Crnica (APACHE) II
Los puntajes deben calcularse a la admisin y diariamente durante las primeras 72
horas despus de la admisin.Una puntuacin APACHE II de 8 o ms al inicio o en
las primeras 72 horas es sugestiva de pancreatitis aguda grave y es predictiva de un
peor curso clnico.
2.3 La pancreatitis aguda grave debe ser diagnosticada si un paciente presenta
signos de insuficiencia persistente de rganos durante ms de 48 horas a pesar de la
reanimacin intravenosa adecuada.

3. Cuidado de apoyo

3.1 La atencin de apoyo, incluida la reanimacin con fluidos intravenosos

isotnicos (p. Ej., La solucin de lactato de Ringer), el control del dolor y la
movilizacin deben ser el pilar del tratamiento de los pacientes con pancreatitis
aguda leve.
3.2 Se debe considerar cuidadosamente la transferencia a una unidad monitorizada
en pacientes con 1) pancreatitis aguda grave basada en una puntuacin APACHE II
superior a 8, CRP superior a 14 286 nmol / L (150 mg / L) o disfuncin orgnica
para ms Menos de 48 horas a pesar de una reanimacin adecuada; 2) evidencia de
disfuncin de rgano presente o en evolucin definida como sigue
Respiratorio (PaO 2 / FiO 2 300 o frecuencia respiratoria> 20 respiraciones por
minuto)
Cardiovascular (hipotensin a pesar de la resucitacin aguda del lquido [presin
sistlica (sBP) <90 mm Hg fuera del soporte inotrpico o cada de sBP> 40],
necesidad de vasopresores [no sensible al lquido] o pH <7,3)
Renal ( 1,5 veces el aumento de la creatinina srica durante 7 das, aumento de
26,5 mol en la creatinina srica durante 48 h, salida de orina <0,5 ml / kg / h
durante 6 h);
Y / o 3) la necesidad de una resucitacin aguda y continua del lquido, definida
como evidencia de hemoconcentracin severa (hemoglobina [Hb]> 160,
hematocrito [HCT]> 0,500). Los pacientes con uno o ms de los criterios anteriores
y un ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 (o IMC> 25 en las poblaciones
 asiticas) deben ser cuidadosamente monitoreados, con un umbral ms bajo para la
transferencia a una unidad supervisada dado el peor curso de la enfermedad en La
poblacin de pacientes obesos.

4. Nutricin

4.1 Los pacientes que presentan pancreatitis aguda leve deben recibir una dieta
regular al ingreso. Si los pacientes son incapaces de tolerar una dieta oral debido a
dolor abdominal, nuseas, vmitos o leo, se les puede permitir auto-avanzar su
dieta de retencin de alimentos y lquidos orales (NPO) a una dieta regular segn lo
tolerado.
4.2 En los pacientes con pancreatitis aguda grave, la nutricin enteral debe iniciarse
tan pronto como sea posible despus de la admisin (dentro de las 48 h). Un tubo
nasojejunal no es superior a un tubo de alimentacin nasogstrico; Por lo que el
comienzo de las alimentaciones no debe retrasarse con el fin de colocar un tubo de
alimentacin nasojejunal. La alimentacin enteral se recomienda sobre nutricin
parenteral.

5. Antibiticos profilcticos

5.1 No se recomiendan antibiticos profilcticos en pacientes con pancreatitis aguda

leve o grave.

6. Diagnstico y tratamiento de las complicaciones locales de la pancreatitis

aguda

6.1 La repeticin de la TC debe considerarse con evidencia nueva (o sin resolver) de

infeccin (por ejemplo, leucocitosis, fiebre) sin una fuente conocida, nueva
incapacidad para tolerar alimentos orales / entricos, cambios en el estado
hemodinmico o evidencia de sangrado.
6.2 Los pacientes que presenten pancreatitis aguda necrotizante extensa, que no
muestren signos clnicos de mejora tras un manejo inicial adecuado o en los que se
desarrollen otras complicaciones deben ser tratados en consulta con, o en
instituciones con endoscopia teraputica, radiologa intervencionista, Tratando con
pancreatitis aguda severa.
6.3 Se debe observar a los pacientes con colecciones de fluido peripancretico
agudo sin sospecha radiolgica o clnica de sepsis, y se debe evitar la aspiracin con
aguja fina guiada por imagen (FNA) debido al riesgo de introducir la infeccin en
una coleccin estril.
 6.4 Cuando hay sospecha radiolgica o clnica de necrosis infectada en pacientes
con colecciones necrticas agudas (ANC) o necrosis pancretica amurallada
(WOPN), se debe realizar FNA guiada por imagen con cultivo para distinguir la
necrosis infectada de estril.
6.5 La necrosis estril basada en la FNA negativa y / o cuadro clnico estable debe
ser controlada no operativa y los antibiticos no estn indicados. La excepcin son
los pacientes inestables en los que se sospecha la sepsis, pero no se ha identificado
ninguna fuente; En estos pacientes, puede indicarse el tratamiento con antibiticos
de amplio espectro en la especulacin mientras se lleva a cabo un tratamiento
adecuado (cultivos bacterianos y fngicos, CT).
6.6 Los antibiticos deben ser prescritos slo en pacientes con necrosis infectada
confirmada por FNA o si hay gas dentro de una coleccin visualizada en la TC. La
terapia antimicrobiana debe adaptarse a la especiacin y las sensibilidades del
cultivo de FNA; Sin embargo, se puede considerar el tratamiento emprico con
antibiticos activos contra los patgenos ms comunes en la necrosis pancretica
infectada ( Escherichia coli, especies Bacteroides, especies Enterobacter,
Klebsiella yStreptococcus faecalis , as como otros organismos gram positivos,
como Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus ) Hasta que los
resultados finales de la cultura estn disponibles.
6.7 En los pacientes con infecciones confirmadas por FNA de ANC o WOPN, se
indica una aproximacin escalonada de los antibiticos y un drenaje guiado por
imgenes, seguida de una intervencin quirrgica si es necesario. La consulta
quirrgica debe ocurrir temprano; Sin embargo, la intervencin quirrgica debe
retrasarse hasta ms tarde en el curso de la enfermedad siempre que sea posible. Se
recomienda drenaje endoscpico o guiado por imagen mnimamente invasivo como
terapia de primera lnea, y pueden ser necesarios drenajes mltiples. La ciruga debe
ser considerada para los pacientes en los que los enfoques menos invasivos
fracasan, pero debe ser retrasado el tiempo suficiente para permitir la demarcacin
del tejido pancretico necrtico.
6.8 Los pseudocistos pancreticos que son asintomticos deben ser administrados
no operativamente. La intervencin est indicada en pseudocistos que son
sintomticos, infectados o que aumentan de tamao en la imagen en serie, y deben
realizarse en un centro de alto volumen.

7. Tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda de clculo biliar

7.1 La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) debe realizarse

tempranamente (dentro de 24-48 h) en pacientes con pancreatitis aguda de clculo
biliar asociado con obstruccin del conducto biliar o colangitis. En los pacientes
 inestables con pancreatitis aguda grave de la vescula biliar y obstruccin asociada
del conducto biliar o colangitis, la colocacin de un tubo percutneo del drenaje
transheptico de la vescula biliar se debe considerar si la CPRE no es posible con
seguridad.
7.2 La colecistectoma debe realizarse durante el ingreso del ndice en pacientes con
pancreatitis aguda leve y debe retrasarse hasta la resolucin clnica en pacientes con
pancreatitis aguda grave.
7.3 Si la colecistectoma est contraindicada en pacientes por comorbilidades
mdicas, la CPRE y la esfinterotoma deben considerarse antes del alta en pacientes
con pancreatitis aguda de clculos biliares.

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Resumen de las pruebas

Diagnstico de la pancreatitis aguda

La lipasa srica tiene una sensibilidad ligeramente superior para la deteccin de pancreatitis
aguda, y las elevaciones ocurren ms temprano y duran ms tiempo que con elevaciones en
la amilasa srica. 12 , 13 Un estudio demostr que al da 0-1 desde el inicio de los sntomas, la
lipasa srica tena una sensibilidad cercana al 100%, en comparacin con el 95% de la
amilasa srica. 13 Para los das 2-3 a una sensibilidad establecida al 85%, la especificidad de
la lipasa fue del 82% en comparacin con el 68% para la amilasa. Por lo tanto, la lipasa
srica es especialmente til en pacientes que se presentan tarde al hospital. La lipasa srica
tambin es ms sensible que la amilasa srica en pacientes con pancreatitis aguda
secundaria al abuso del alcohol. 12 Por otra parte, la determinacin simultnea de la lipasa
en suero y amilasa slo mejoran marginalmente el diagnstico de la pancreatitis aguda en
pacientes con dolor abdominal agudo. 13

Las piedras biliares y el abuso de alcohol son las causas de la pancreatitis aguda en el 70-
80% de los casos.14 Es importante distinguir entre estas etiologas, debido a diferencias en
el manejo. La ecografa del cuadrante superior derecho es la modalidad de imagen primaria
para la sospecha de pancreatitis biliar aguda debido a su bajo costo, disponibilidad y falta
de exposicin a la radiacin asociada. La ecografa tiene una sensibilidad y especificidad
superior al 95% en la deteccin de clculos biliares, aunque la sensibilidad puede ser
ligeramente inferior en el contexto de leo con distensin intestinal, comnmente asociado
con pancreatitis aguda. 16 - 19 La ecografa tambin puede identificar el engrosamiento y
edema de la pared de la vescula biliar, lodo de la vescula biliar, lquido pericolecstico y
un signo sonogrfico de Murphy, en consonancia con la colecistitis aguda. Cuando estos
signos estn presentes, el valor predictivo positivo de la ecografa en el diagnstico de
colecistitis aguda es superior al 90%, y raramente se necesitan estudios adicionales. 20

La colangiopancreatografa por resonancia magntica es til para identificar clculos del

CBD y delinear la anatoma del tracto pancretico y biliar. Una revisin sistemtica que
incluy un total de 67 estudios encontr que la sensibilidad general y la especificidad de la
MRCP para diagnosticar la obstruccin biliar fueron del 95% y 97%, respectivamente. La
sensibilidad fue ligeramente inferior, al 92%, para la deteccin de clculos biliares. 21 Sin
embargo, el costo de MRCP debe limitar su uso en el diagnstico de clculos biliares o
colecistitis aguda especialmente con la disponibilidad y utilidad de la ultrasonografa para
el mismo propsito.22

En la enfermedad grave, la TC es til para distinguir entre pancreatitis aguda intersticial y

pancreatitis aguda necrotizante y para descartar complicaciones locales. 23 Sin embargo, en
la pancreatitis aguda estas distinciones tpicamente ocurren ms de 3-4 das desde el inicio
de los sntomas, lo que hace que la TC de uso limitado en el ingreso a menos que exista un
amplio diagnstico diferencial que debe ser reducido. 23 , 24

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Evaluacin de la gravedad
Los niveles de CRP srica por encima de 14 286 nmol / l (150 mg / dl) a las 48 horas de la
admisin ayudan a distinguir la enfermedad grave de leve. A las 48 horas, los niveles
sricos de CRP por encima de 14 286 nmol / l (150 mg / dl) tienen sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 80%, 76%, 67% y
86%, respectivamente, pancreatitis aguda. 25 Niveles superiores a 17 143 nmol / L (180 mg /
dL) en las primeras 72 horas de aparicin de la enfermedad se han correlacionado con la
presencia de necrosis con sensibilidad y especificidad superiores al 80%. La CRP srica
generalmente alcanza picos 36-72 horas despus de la aparicin de la enfermedad, por lo
que la prueba no es til para evaluar la gravedad al ingreso. 26 , 27 La protena C-reactiva se
eleva constantemente en relacin con la gravedad de la pancreatitis aguda y es de bajo
costo a medida, y la prueba est fcilmente disponible. 28 - 30

Una variedad de informes han correlacionado una puntuacin APACHE II mayor en el

momento del ingreso y durante las primeras 72 horas con una mayor mortalidad (<4% con
Punta APACHE II <8 y 11% -18% con una puntuacin APACHE II 8). 31 - 37 La ventaja de
usar el APACHE II Score es la disponibilidad de esta informacin dentro de las primeras
24 horas y diariamente despus. En general, una puntuacin de APACHE II que aumenta
durante las primeras 48 horas es fuertemente predictiva del desarrollo de pancreatitis aguda
grave, mientras que una puntuacin de APACHE II que disminuye dentro de las primeras
48 horas predice fuertemente pancreatitis aguda leve. Hay algunas limitaciones en la
capacidad de la Puntuacin APACHE II para estratificar a los pacientes por la gravedad de
la enfermedad. Por ejemplo, los estudios han demostrado que tiene una capacidad limitada
de distinguir entre pancreatitis aguda intersticial y necrotizante, que confieren diferentes
pronsticos. 36 , 38 , 39 A las 24 horas, la puntuacin tambin tiene una utilidad limitada. En un
informe reciente, las puntuaciones de APACHE II generadas en las primeras 24 horas
tuvieron un valor predictivo positivo de slo el 43% y un valor predictivo negativo del 86%
para la pancreatitis aguda grave. 40 A pesar de sus limitaciones, un estudio de 49 pacientes
encontr que las medidas genricas de gravedad de la enfermedad como el APACHE II
eran superiores a los sistemas de puntuacin especficos de la enfermedad en la prediccin
de la mortalidad. 41 Por ejemplo, se encontr que la puntuacin de Ranson ser un pobre
predictor de la gravedad en un meta-anlisis de 110 estudios. 42

Los criterios basados en el fracaso de rganos para la prediccin de la gravedad en la

pancreatitis aguda se toman, en parte, de la puntuacin de disfuncin de rganos
mltiples 43 modificada presentada por Banks y colegas 44 en su revisin de la Clasificacin
de Atlanta. Tambin se debe realizar un diagnstico de pancreatitis aguda grave si el
paciente presenta signos de insuficiencia persistente de rganos durante ms de 48 horas a
pesar de la reanimacin adecuada por va intravenosa. Johnson y Abu-Hilal 45 examinaron
la mortalidad y la morbilidad asociadas con insuficiencia transitoria de rganos (resolucin
en <48 h) y falla persistente de rganos ( en un estudio de 174 pacientes que
experimentaron fallo orgnico temprano (en la primera semana) debido a pancreatitis
aguda Duracin> 48 h). En el grupo de insuficiencia de rganos transitorios ( n = 71) la
mortalidad fue del 1% y el 29% de estos pacientes experimentaron complicaciones locales
de pancreatitis aguda; En el grupo de fallas orgnicas persistentes ( n = 103) la mortalidad
fue del 35% y el 77% de los pacientes experimentaron una complicacin local. 45 En un
estudio de 759 pacientes con pancreatitis aguda, se demostr que los pacientes con
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) de ms de 48 horas tenan una tasa
significativamente mayor de disfuncin multiorgnica (determinada por la puntuacin
media de Marshall) y muerte que aquellos Con SIRS transitorias que duran menos de 48
horas (4 [25,4%] v. 3 [8%], p <0,001). 46

En un reciente metanlisis de 12 estudios clnicos que examinaron el impacto de la

obesidad sobre la gravedad de la pancreatitis aguda, Chen y cols. 47 demostraron un riesgo
significativamente mayor de pancreatitis aguda grave (riesgo relativo [RR] 2,20, intervalo
de confianza del 95% 2,66), complicaciones locales (RR 2,68; IC del 95%: 2,09-3,43),
complicaciones sistmicas (RR 2,14; IC del 95%: 1,42-3,21) y mortalidad hospitalaria (RR
2,59; IC del 95%: 1,66-4,03) Con pacientes no obesos. Debido a estos mayores riesgos, se
debe prestar especial atencin a los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda grave que
tienen un IMC mayor de 30 (o un IMC> 25 en las poblaciones asiticas).
 Ir:

Cuidados de apoyo
Los estudios en animales han demostrado que el reemplazo agresivo de fluidos apoya la
microcirculacin pancretica y previene la necrosis. 48 No se han realizado ensayos de alta
calidad para poner a prueba la eficacia de la reanimacin con lquidos agresivos en
pacientes con pancreatitis aguda, y el acercamiento a la reanimacin con lquidos en estos
pacientes sigue siendo un tema insuficientemente investigado. 49 Sin embargo, los malos
resultados, incluyendo ms muertes y la necrosis, se han reportado en pacientes en los que
no haba hemoconcentracin. En un estudio observacional, la pancreatitis aguda
necrotizante se desarroll en todos los pacientes que recibieron una sustitucin inadecuada
de lquidos, medida por un aumento del hematocrito a las 24 horas. 50 Adems, un reciente
ensayo controlado aleatorizado (ECA) 51compar el uso de solucin salina normal con el
Lactato de Ringer en la reanimacin con lquido dirigido y estndar en pacientes con
pancreatitis aguda. En este ECA ( n = 40), Wu y colegas 51 encontraron que despus de 24
horas de reanimacin hubo una reduccin del 84% en la incidencia de SRIS en pacientes
reanimados con lactato de Ringer ( p = 0,035), as como una reduccin significativa en
PCR A partir de 9905 nmol / l (104 mg / dl) a 5143 nmol / l (54 mg / dl) cuando se
seleccion lactato de Ringer sobre solucin salina normal ( p = 0,02).

El control del dolor es una parte importante del tratamiento de apoyo de pacientes con
pancreatitis aguda. Por lo tanto, en ausencia de cualquier contraindicacin especfica del
paciente, se recomienda un rgimen analgsico multimodal, incluyendo narcticos,
antiinflamatorios no esteroideos y acetaminofn. 52 , 53

No existen estudios que evalen el impacto de diferentes modelos de atencin y resultados

en pacientes con pancreatitis aguda grave. Sin embargo, una revisin sistemtica de 26
estudios observacionales mostr que los pacientes gravemente enfermos atendidos por un
intensivista o utilizando un modelo de consultor intensivista en una unidad de cuidados
intensivos cerrados (UCI) tuvieron una estada ms corta en la UCI y menor mortalidad que
los pacientes similares atendidos en Sin patrones de personal. 54

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Nutricin
La patognesis subyacente de la pancreatitis aguda es la activacin prematura de enzimas
proteolticas que resultan en la autodigestin del pncreas. En el pasado, se acept la
prctica de que el descanso intestinal limitara la inflamacin asociada con este
proceso. 55 Recientemente, sin embargo, una serie de ECA han demostrado
convincentemente que temprano alimentacin oral / enteral en pacientes con pancreatitis
aguda no est asociada con efectos adversos y puede estar asociada con disminuciones
sustanciales en el dolor, el uso de opioides y intolerancia a los alimentos. 56 - 58 Adems,
Eckerwall y colegas 59 demostraron que la alimentacin oral en la admisin para la
pancreatitis aguda leve se asoci con una disminucin significativa en la duracin de la
estancia de 6 a 4 das ( p = 0,047) en comparacin con la retencin de alimentos oral y
lquidos. 59 Los principales beneficios de la alimentacin temprana parecen ser eficaces slo
si la alimentacin se inicie dentro de las primeras 48 horas despus de la admisin, 60 y la
recomendacin actual, basado en un meta-anlisis de 32 ECA 2010 es para iniciar la
alimentacin oral en el momento de la admisin, si Tolerada o dentro de las primeras 24
horas. 60 , 61 Por ltimo, se demostr que una dieta baja en grasas era preferible a los lquidos
claros al ingreso para pancreatitis aguda leve debido a una mayor ingesta calrica sin
efectos adversos asociados. 57 , 58 No hay evidencia que sugiera que una dieta baja en grasas
sea preferible a una dieta regular.

Un metanlisis Cochrane 2010 de 8 ECA en el que participaron 348 pacientes que

compararon la nutricin enteral con la nutricin parenteral total para pancreatitis aguda
mostr una reduccin de la mortalidad (RR 0,50, IC del 95% 0,28-0,91), fallo
multiorgnico (RR 0,55, IC del 95% 0,37-0,81) , Infecciones sistmicas (RR 0,39, IC del
95% 0,23-0,65), intervenciones quirrgicas (RR 0,44, IC del 95% 0,29-0,67),
complicaciones locales spticas (RR 0,74, IC del 95% 0,40-1,35) y otras complicaciones
locales 0,70, IC del 95%: 0,43 - 1,13). 62 duracin media de la estancia en el hospital se
redujo en 2,37 das en la nutricin enteral en comparacin con el grupo de nutricin
parenteral total (IC 95% -7,18 a 2,44). Adems, un anlisis de subgrupos de nutricin
enteral versus nutricin parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda severa mostr
un RR de muerte de 0,18 (IC del 95%: 0,06-0,58) y RR para el fallo multiorgnico de 0,46
(IC del 95%: 0,16-1,29). Varios metaanlisis han mostrado resultados similares, con
reducciones significativas en las complicaciones infecciosas, la mortalidad y la disfuncin
multiorgnica cuando se inicia la nutricin enteral dentro de las primeras 48 horas despus
de la admisin. 61 , 63 , 64

Un metanlisis 65 de 4 estudios prospectivos de pacientes con pancreatitis aguda

pronosticada ( n = 92) no demostr cambios en la intolerancia a la alimentacin (RR 1,09,
IC del 95%: 0,46-2,59, p = 0,84) o en mortalidad (RR 0,77, IC del 95%: 0,37-1,62, p = 0,5)
cuando se administra una alimentacin enteral mediante tubo de alimentacin nasogstrica
versus tubo de alimentacin nasojejunal. En un metaanlisis ms reciente de 3 ECA ( n =
157), Chang y cols. 66 no encontraron diferencias significativas en la mortalidad (RR 0,69;
IC del 95%: 0,37-1,29, p = 0,25), aspiracin traqueal (RR 0,46, 95% IC 0,14-1,53, p =
0,20), diarrea (RR 1,43, IC del 95%: 0,59-3,45, p = 0,43), exacerbacin del dolor (RR 0,94,
IC del 95% 0,32-2,70,p = 0,90) RR 1,00, IC del 95% 0,92-1,09, p = 0,97) entre los
pacientes alimentados a travs de sondas nasogstricas y nasojejunales. Si bien no existen
ECA de alta calidad sobre este tema, hasta la fecha no ha habido evidencia que sugiera que
los alimentos entricos deben ser retrasados con el propsito de adquirir un tubo de
alimentacin nasojejunal, especialmente a la luz de los beneficios de morbilidad y
mortalidad Primeras 48 horas.

Aunque los alimentos semi-elementales, nutricionales inmunolgicos y probiticos

mostraron una promesa inicial en el manejo de la pancreatitis aguda grave, los metanlisis
todava indican que hay evidencia insuficiente para recomendar el uso de cualquiera de
estas formulaciones nutricionales en este momento. 61 ,67 , 68 Teniendo en cuenta su promesa
en el contexto de otros pacientes crticamente enfermos y spticos, 69 -71 el uso de
probiticos en el tratamiento de la pancreatitis aguda sin embargo, puede resultar eficaz
como la investigacin contina.

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Antibiticos profilcticos
A 2010 meta-anlisis de 7 ECA con 404 pacientes compararon los antibiticos profilcticos
versus placebo en CT demostrado-necrotizante pancreatitis aguda concluy que no hubo
una reduccin estadsticamente significativa de la mortalidad con la terapia (8,4% en el
grupo v antibitico. 14,4% en los controles, p = 0,07), ni una reduccin significativa en las
tasas de infeccin de necrosis pancretica (19,7% en el grupo antibitico vs 24,4% en los
controles, p = 0,47). Las tasas de infeccin no pancretica (23,7% en el grupo de
antibiticos v. 36% en los controles, p = 0,08) y las infecciones globales (37,5% en el
grupo de antibiticos vs 51,9% en los controles, p = 0,12) no se redujeron
significativamente con antibiticos profilcticos. La necesidad de tratamiento quirrgico e
infecciones fngicas no fue significativamente diferente. 72

Resultados similares se encontraron en un metanlisis de 2008 de 7 ECA que incluan a 467

pacientes con pancreatitis aguda necrotizante probada por CT comparando antibiticos
profilcticos con placebo o ningn tratamiento. La tasa de necrosis pancretica infectada no
fue significativamente diferente (17,8% en el grupo de antibiticos vs 22,9% en los
controles, RR 0,81, IC del 95%: 0,54-1,22). Hubo una disminucin no significativa de la
mortalidad en el grupo de antibiticos en comparacin con el grupo control (9,3% vs.
15,2%, RR 0,70; IC del 95%: 0,42-1,17). El anlisis posterior de subgrupos confirm que
los antibiticos no eran significativamente superiores al placebo o ningn tratamiento para
reducir la tasa de necrosis infectada o mortalidad. 73

A 2012 meta-anlisis de 11 ECA mirando a la eficacia de los antibiticos profilcticos en la

pancreatitis aguda calcul el nmero necesario a tratar para ser 1,429, 74 y an otro meta-
anlisis de 14 ECA ( n = 841) mostraron una reduccin estadsticamente significativa en la
mortalidad (RR 0,74, IC del 95%: 0,50-1,07), incidencia de necrosis pancretica infectada
(RR 0,78, IC del 95%: 0,60-1,02), incidencia de infecciones no pancreticas (RR 0,70, IC
del 95%: 0,46-1,06) o intervenciones quirrgicas RR 0,93; IC del 95%: 0,72 - 1,20). 75

A la luz de la falta de beneficio demostrado de los antibiticos profilcticos en el

tratamiento de la pancreatitis aguda, los efectos adversos de esta prctica deben ser
cuidadosamente considerados. En un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado ( n =
92), Marav-Poma y collegues 76 demostraron un aumento de 3 veces en la incidencia de
infeccin fngica local y sistmica con Candida albicans (del 7% al 22%) en pacientes con
tratamiento prolongado Con antibiticos profilcticos, un hallazgo consistente con los de
otros estudios similares. 77 - 79 Adems, el uso excesivo de antibiticos est asociado con el
aumento del riesgo de diarrea asociada a antibiticos y Clostridium difficile colitis 80 y con
la seleccin de microorganismos resistentes, 81 todos los cuales sugieren que los efectos
adversos de la cobertura antibitico profilctico supera cualquier beneficio ofrecido Por la
prctica.

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Diagnstico y manejo de complicaciones locales de pancreatitis

aguda
Dos artculos de revisin reciente sobre la pancreatitis aguda han resumido la importancia
de la gestin de los pacientes con complicaciones de la pancreatitis aguda en los centros de
alto volumen en la que todos los servicios estn bien versados en el enfoque
multidisciplinario paso a la enfermedad grave y / o complicado.82 , 83

Se ha demostrado que la tomografa computarizada de necrosis se correlaciona con el

riesgo de otras complicaciones locales y sistmicas. 38 , 84 , 85 Las complicaciones locales que
pueden ser reconocidos en la TC abdominales incluyen colecciones peripancreticos
fluidos, gastrointestinal y complicaciones biliares (por ejemplo, obstrucciones), la
participacin de rganos slidos (por ejemplo, infarto esplnico), complicaciones
vasculares (por ejemplo, los pseudoaneurismas, vena esplnica trombosis ) Y la ascitis
pancretica. 86 - 88

La aspiracin con aguja fina se ha establecido como una tcnica precisa, segura y confiable
para la identificacin de colecciones de fluidos peripancreticos agudos infectados (APFC),
pseudocistos pancreticos, ANC y WOPN. 84 , 89 - 91 Sin embargo, la PAAF de pseudocistos
pancreticos, APFC, ANC y WOPN no debe realizarse en ausencia de una sospecha clnica
o radiolgica debido al pequeo pero documentado riesgo de introducir una infeccin
asociada a PAAF en una coleccin previamente estril . 92 ,93

Las elevaciones en el recuento de glbulos blancos y la temperatura pueden ocurrir en el

contexto de necrosis estril y ser similares a las observadas en pacientes con necrosis
infectada; 36 Por lo tanto, es difcil distinguir entre estas condiciones clnicamente. La
aspiracin con aguja fina se ha establecido como una tcnica precisa, segura y confiable
para la identificacin de la necrosis infectada. 84 , 89 - 91 A 1995 estudio observacional
retrospectivo 90 evalu el valor de FNA guiada por TC en 104 pacientes con pancreatitis
aguda se sospecha que tiene una infeccin de pncreas sobre la base de la toxicidad
sistmica y la evidencia CT de pancreatitis aguda grave. Los cultivos fueron positivos en 58
de los 58 aspirados de los 51 pacientes con tomografa computarizada sospechosa de
infeccin, todos menos 2 de los cuales fueron confirmados quirrgicamente (2 pacientes
fallecieron sin confirmacin). De los 53 pacientes con imagen de TC sugestiva de
pancreatitis aguda estril, se validaron todos menos de 2 aspirados juzgados estriles por
FNA sobre la base de cultivos negativos obtenidos quirrgicamente o por resolucin clnica
de pancreatitis aguda sin necesidad de ciruga (2 pacientes fallecieron sin
confirmacin). No hubo complicaciones. Estos resultados son consistentes con los de otros
estudios. 84 , 89 , 91

Las elevaciones en el recuento de glbulos blancos y la temperatura pueden ocurrir en

necrosis estril y ser similares a las observadas en pacientes con necrosis infectada. 36 Por lo
tanto, es difcil distinguir entre estas condiciones clnicamente, y si se sospecha de necrosis
infectada, una PAAF est indicada para descartar la infeccin. La mayora de los pacientes
con necrosis estril responden al tratamiento mdico conservador. 84 ,94 Para estos pacientes,
se han realizado varios informes retrospectivos que sugieren que un retraso en la
necrosectoma quirrgica y en ocasiones una evitacin total de la ciruga resulta en menos
morbilidad y mortalidad que el desbridamiento quirrgico temprano. 95 - 101 En segundo
lugar, cuando la necrosis estril es un desbridamiento quirrgico, una secuela comn es el
desarrollo de necrosis infectada y la necesidad de ciruga adicional. 96 , 101 - 103 En al menos 1
informe, los pacientes as tratados tuvieron una mortalidad muy alta. 101 Finalmente, en un
ensayo controlado aleatorizado 95 que, en comparacin temprano para ciruga tarda en un
pequeo nmero de pacientes con necrosis estril, hubo una tendencia hacia una mayor
mortalidad entre los operados dentro de los 3 primeros das despus de la admisin.

Los antibiticos deben ser prescritos slo en pacientes con necrosis infectada confirmada
por FNA o si hay gas dentro de una coleccin visualizada en la TC. La terapia
antimicrobiana debe adaptarse a la especiacin y las sensibilidades del cultivo de FNA; Sin
embargo, el tratamiento emprico con antibiticos activos contra los patgenos ms
comunes en la necrosis pancretica infectada ( E. coli, especies de Bacteroides, especie de
Enterobacter, especies de Klebsiella y S. faecalis , as como otros organismos
grampositivos como S. epidermidis y S. aureus 103 , 104 ) hasta que se disponga de los
resultados finales de la cultura.
Aunque no existen pruebas suficientes para hacer recomendaciones definitivas sobre las
opciones de terapia antimicrobiana emprica en la necrosis pancretica infectada, varios
estudios han estudiado la penetracin pancretica de varios antibiticos. Se ha demostrado
que tanto el imipenem como el ertapenem penetran en el tejido pancretico y el lquido
pancretico a niveles que exceden la concentracin inhibitoria mnima (MIC 90) para las
bacterias ms comnmente observadas despus de tan solo una dosis intravenosa
nica. 105 , 106 Se documentaron hallazgos similares para la moxifloxacina, con
concentraciones mayores que la CIM 90despus de una dosis de 400 mg, ya sea oral o
intravenosa. 107 Un estudio in vitro de las bacterias ms aisladas de la necrosis pancretica -
E. coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis- compar la
efectividad de imipenem, ertapenem y moxifloxacina contra estos patgenos. Mientras que
todos los 3 antibiticos demostraron una buena cobertura en este modelo de pancreatitis
aguda in vitro, la moxifloxacina demostr una actividad superior contra Enterococci y una
ligeramente mejor cobertura anaerbica. 108

La mortalidad de los pacientes con necrosis pancretica infectada es superior al 30% y

hasta el 80% de los resultados fatales en pacientes con pancreatitis aguda se deben a
complicaciones spticas resultantes de una infeccin pancretica. 24 , 109 , 110 El tratamiento no
quirrgico de la necrosis pancretica infectada asociada con la insuficiencia de mltiples
rganos tiene una mortalidad de hasta el 100%. 111 El tratamiento quirrgico de los
pacientes con necrosis pancretica infectada se asocia con la mortalidad tan bajo como 10%
-30% en algunos centros especializados. 84 , 94 , 112 Sin embargo, el beneficio de un enfoque
escalonado de la ciruga se demostr en un ECA de 2010 que incluy a 88 pacientes. Los
pacientes con necrosis infectada confirmada o sospechada fueron asignados al azar a una
necrosectoma abierta o un abordaje escalonado de drenaje percutneo seguido, si es
necesario, de una necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva. El fracaso
multiorgnico de inicio reciente fue menos frecuente en pacientes asignados al abordaje
escalonado que en aquellos asignados a necrosectoma abierta (12% vs. 40%, p =
0,002). La mortalidad no difiri significativamente entre los grupos (19% vs. 16%, p =
0,70). Los pacientes asignados al abordaje escalonado tuvieron una tasa significativamente
menor de hernias incisionales (7% vs. 24%, p = 0,03) y diabetes de nueva aparicin (16%
vs. 38%, p = 0,02). 113

Un pequeo ECA realizado por Mier et al 95 compar la mortalidad entre 41 pacientes con
pancreatitis aguda fulminante sometidos a una ciruga temprana (48-72 horas despus del
ingreso) o una necrosectoma tarda ( 12 das despus de la admisin). 95 La razn de
probabilidad de mortalidad en la cohorte de ciruga temprana en comparacin con el ltimo
cohorte necrosectoma era 3,94, y el estudio fue interrumpido debido a esta conclusin a
pesar de que el tamao pequeo de la muestra dio lugar a una falta de significacin
estadstica. Wittau et al 114 reportaron una reduccin similar y estadsticamente significativa
en la mortalidad de 41% a 18% ( p = 0,026) cuando la necrosectoma se realiz temprano
en el curso de la enfermedad (<2-3 semanas) en comparacin con un retraso en la
intervencin quirrgica 29 d). 114 Las indicaciones aceptadas para la necrosectoma incluyen
evidencia persistente de disfuncin orgnica y sepsis, o pacientes que requieren tratamiento
continuo en la UCI durante ms de un mes despus del ingreso para la pancreatitis aguda
grave.

La necrosis pancretica emparedada es el resultado de la organizacin de ANC o APFCs

con el tiempo por una pared de granulacin o tejido fibrtico sin revestimiento
epitelial. 44 , 115 En el contexto de un WOPN infectado con FNA probado, la intervencin
quirrgica, si se indica, debe retrasarse hasta despus de la tercera o cuarta semana para
permitir la demarcacin del tejido pancretico viable y la necrosis peripancretica. 116 Si se
requiere la intervencin antes de la cuarta semana, el drenaje percutneo sirve como un
puente a un procedimiento ms definitivo. 115 modalidades de tratamiento han descrito
mltiples, incluyendo retroperitoneal percutnea o drenaje endoscpico as como enfoques
quirrgicos abiertos o laparoscpicos. Los abordajes mnimamente invasivos
(laparoscpico, percutneo retroperitoneal, endoscpico) son igualmente eficaces como el
abordaje quirrgico abierto. 117 - 119

Un pseudocisto pancretico es una coleccin de lquido pancretico (ya sea una fuga directa
de la glndula inflamada o una alteracin del conducto pancretico) encerrada por una
pared de granulacin o tejido fibroso no epitelializada. Por lo general, evolucionan ms de
4 semanas despus de la aparicin de la pancreatitis aguda y contienen lquido pancretico
rico en enzimas. A menudo son estriles pero pueden infectarse. 44 ,120 La mitad de todos los
pseudocistos se resuelven espontneamente. 121 , 122 Ni el tamao ni la duracin del
pseudoquiste son predictivos del curso natural. 123 , 124 Los signos clnicos de sepsis o la
presencia de burbujas de aire en un pseudocisto indican infeccin potencial. En este punto,
se indica la aspiracin del lquido con coloracin, cultivo y sensibilidades de gramo. Las
bacterias ms comunes cultivadas en un pseudocisto infectado son microorganismos
entricos, tales como E. coli, especies Bacteroides, especies Enterobacter, especies
Klebsiella y S. faecalis , as como otros organismos grampositivos, tales como S.
epidermidis y S. Aureus 103 , 104 Las indicaciones generales para la intervencin son
pseudocistos sintomticos, complicaciones o infeccin de un pseudocisto, o aumento del
tamao de la imagen en serie. 125- 128 Muchas opciones estn disponibles para la gestin de
los seudoquistes pancreticos, incluyendo percutnea, endoscpica o drenaje quirrgico
(abierta o laparoscpica) y la creacin de un cistogastrostoma (endoscpica o
surgicallly). Estos procedimientos deben realizarse en centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios integrados.

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Tratamiento de la pancreatitis aguda de clculo biliar
A 2.012 Cochrane meta-anlisis 129 incluye ECA que compararon CPRE temprana rutina
versus tratamiento conservador temprano con o sin el uso selectivo de CPRE en pacientes
con sospecha de pancreatitis aguda biliar. Hubo 5 ECA con un total de 644 pacientes. En
general, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre las 2 estrategias de
tratamiento en la mortalidad (RR 0,74, IC del 95%: 0,18-3,03), local (RR 0,86, IC del 95%:
0,52-1,43) o complicaciones sistmicas (RR 0,59, IC del 95%: 0,31 -1.11) segn lo
definido por la Clasificacin de Atlanta. Entre los ensayos que incluyeron pacientes con
colangitis, la estrategia rutinaria temprana de la CPRE redujo significativamente la
mortalidad (RR 0,20; IC del 95%: 0,06-0,68), local (RR 0,45; IC del 95%: 0,20-0,99) y
complicaciones sistmicas (RR 0,37, IC del 95% 0.18-0.78) segn lo definido por la
Clasificacin de Atlanta. Entre los ensayos que incluyeron pacientes con obstruccin biliar,
la estrategia rutinaria temprana de la CPRE se asoci con una reduccin significativa de las
complicaciones locales, tal como fueron definidas por los autores del estudio primario (RR
0,54, IC del 95%: 0,32-0,91) y una tendencia no significativa a la reduccin de las
complicaciones locales. Local (RR 0,53; IC del 95%: 0,26-1,07) y complicaciones
sistmicas (RR 0,56; IC del 95%: 0,30-1,02) segn se define en la Clasificacin de
Atlanta. Las complicaciones de la CPRE fueron poco frecuentes.

En un ECA de China ( n = 101), 130 pacientes con pancreatitis aguda grave de clculos
biliares fueron asignados al azar a un tratamiento precoz (dentro de las 72 h del inicio) con
ERCP o drenaje percutneo de vescula biliar (PTGD) guiado por imagen. Las tasas de
xito fueron comparables entre la CPRE y la PTGD (92% versus 96%, respectivamente) y
la mortalidad a los 4 meses ( p = 0,80), complicaciones locales ( p = 0,59) y complicaciones
sistmicas ( p = 0,51) . El autor lleg a la conclusin de que PTGD es una opcin segura,
eficaz y mnimamente invasiva que debe ser considerado para todos los pacientes con
pancreatitis aguda grave de la vescula biliar que son candidatos pobres o que son incapaces
de tolerar la CPRE. 130

Una revisin sistemtica 131 de 8 estudios de cohortes ( n = 948) y 1 ECA ( n = 50) revel
que mientras que la tasa de readmisin de la enfermedad biliar en pacientes ingresados por
pancreatitis aguda de clculos biliares y descartados sin colecistectoma fue de 18% en los
primeros 58 das despus , Fue de 0% en la cohorte que se someti a colecistectoma de
admisin ndice ( p <0,001). Estos resultados son apoyados por varios estudios
retrospectivos que tambin cit significativamente mayores tasas de recurrencia de la
enfermedad biliar (15% -32%) en los pacientes que no se sometieron a colecistectoma de
admisin ndice.132 - 134 La mayora de estos ataques recurrentes ocurrieron antes del
momento de la colecistectoma intermedia. 133 , 134
En un ECA que incluy a 50 pacientes con pancreatitis aguda leve de clculos biliares, la
colecistectoma laparoscpica realizada dentro de las 48 horas de ingreso result en una
estancia hospitalaria ms corta (media 3,5 [IC del 95%: 2,7-4,3] d, mediana 3 [IQR 2-4] d)
(Media 5,8 [IC del 95%: 3,8-7,9] d, mediana 4 [IQR 4-6] d, p = 0,002). 135 Un segundo
estudio demostr resultados similares, con una reduccin significativa en la longitud total
media de la estancia desde 7 a 5 das ( p <0,001). 134

Mientras que los estudios han demostrado ningn aumento en las tasas de complicaciones o
la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda biliar que fueron sometidos a
colecistectoma temprana versus tarda, 131 ,136 consideracin especial se debe dar a los
pacientes ingresados por severa pancreatitis necrotizante aguda y / o que requieren ingreso
en la UCI. En esta poblacin de pacientes, retrasar la colecistectoma durante al menos 3
semanas puede ser razonable debido a un mayor riesgo de infeccin. 137

Las altas tasas de recidiva de la enfermedad biliar en pacientes ingresados por pancreatitis
aguda de clculo biliar y descartados sin colecistectoma han llevado a varios estudios
sobre la efectividad de la ERCP y la esfinterotoma para reducir este riesgo. En un estudio
prospectivo de 233 pacientes con pancreatitis aguda de clculos biliares, un anlisis de
subgrupos de pacientes egresados sin someterse a colecistectoma revel que el 37% de los
pacientes dados de alta sin intervencin tuvieron enfermedad biliar recurrente en 30 das
comparado con 0% de pacientes sometidos a ERCP y esfinterotoma sola ( P =
0,019). 132 En un anlisis retrospectivo de 1119 pacientes ingresados por pancreatitis aguda
de clculos biliares, Hwang et al 133informaron una reduccin de la enfermedad biliar
vesical recurrente del 17% al 8% ( p <0,001) con ERCP y esfinterotoma sola, en lugar de
ninguna intervencin en individuos dados de alta Casa sin colecistectoma.133 Una revisin
sistemtica de 8 estudios de cohortes y 1 ECA demostr una reduccin similar en eventos
biliares del 24% al 10% ( p <0,001) cuando los pacientes no sometidos a colecistectoma
ndice de admisin se sometieron a CPRE y esfinterotoma antes de la descarga. 131 Estos
datos apoyan firmemente la consideracin de la CPRE con esfinterotoma para los
pacientes que no pueden tolerar la ciruga en el ndice de admisin debido a las
comorbilidades o falta de condicin fsica.

Todos los datos sobre el uso de la CPRE con esfinterotoma para prevenir las
complicaciones recurrentes de la enfermedad biliar han sido generados en pacientes con
pancreatitis aguda leve a moderada y actualmente no existe evidencia sobre la cual basar
recomendaciones definitivas para el manejo de pacientes con Pancreatitis aguda grave y
complicada de la vescula biliar.

Ir:

Expresiones de gratitud
R. McLeod tiene la Ctedra Angelo y Alfredo De Gasperis en Cncer Colorrectal y la
Investigacin de IBD.N. Coburn tiene la Ctedra de Investigacin de la Familia Hanna en
Oncologa Quirrgica. A. Nathens tiene la Ctedra de Investigacin de Canad en Sistemas
de Atencin de Trauma.

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Notas a pie de pgina

Presentado en parte en el Canadian Surgery Forum, 21 de septiembre de 2014, Vancouver, BC.

Intereses en competencia: Ninguno declarado.

Colaboradores: M. Bawazeer, J. Friedrich, A. Nathens, G. May y R. McLeod disearon el estudio. J.

Greenberg, J. Hsu, N. Coburn, E. Pearsall y R. McLeod adquirieron los datos, que J. Greenberg, J. Hsu,
M. Bawazeer, J. Marshall, J. Friedrich, N. Coburn, G. May y R. McLeod analizados. J. Greenberg, M.
Bawazeer, A. Nathens, G. May y E. Pearsall escribieron el artculo, que todos los autores revisaron y
aprobaron para su publicacin.

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