Insulinoterapia Ambulatoria en Atencin Primaria

Autor: Andrea Rioseco C. Residente Medicina Familiar UC.

Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.

Introduccin

En Chile la prevalencia de DM2 es de 4,2% y sta aumenta con la edad, llegando a un 15,2% en 65 aos 1. A nivel mundial la
prevalencia es de un 2,8% y se estima que ser de un 4,4% el ao 2030 2, o sea en Chile ya tenemos la prevalencia mundial
esperada para 20 aos ms. Del total de diabticos en Chile, ms de la mitad se controla en el sistema pblico de salud y slo
un 19,7% presenta un control adecuado de su glicemia 1.

Los expertos sealan que 1 de cada 3 pacientes en control en atencin primaria debera estar en tratamiento con insulina y 2 de
cada 3 en atencin secundaria. En Chile slo el 12% de los diabticos estn en tratamiento con insulina, a diferencia del 27,4%
en EEUU y el 28% en Inglaterra3.

Cundo debemos iniciar el tratamiento con insulina?

La DM2 se debe a dos mecanismos fisiopatolgicos: la resistencia a la insulina (RI) y la prdida progresiva de la funcin de las
clulas beta del pncreas. Al momento del diagnstico la RI ya se ha establecido y vara poco con el tiempo, en cambio la
funcin de las clulas beta, que se estima que ya ha disminuido en un 50% al momento del diagnstico, continua
disminuyend04. Esto explica el fracaso de los HGO al largo plazo.

Dentro de las indicaciones de insulinoterapia est el fracaso secundario del tratamiento con HGO, que se define como un control
metablico inadecuado con dosis mximas de HGO por 6 meses, en pacientes previamente compensados 5.

El control glicmico en la DM2 ha sido muy controversial y hay mltiples estudios en relacin a esto. El estudio UKPDS
demostr una reduccin significativa del riesgo de complicaciones microvasculares en un 25% con el control estricto de la
glicemia6. Un estudio de seguimiento post trial del UKPDS demostr que esto se mantiene en el largo plazo y que adems
aparece una reduccin significativa del riesgo de IAM en el de entre un 15 y un 33% y una reduccin de la mortalidad total de
entre un 13 a un 27%7.

Una Revisin sistemtica de RCT sobre control de la glicemia y complicaciones macrovasculares en DM2 mostr que el control
estricto de la glicemia (Hb.Glic A1C7%) reduce en un 9% los eventos cardiovasculares mayores y en un 15% los IAM no
fatales8. Adems el anlisis de subgrupos mostr que hay un efecto diferencial en la reduccin de eventos cardiovasculares
mayores en pacientes con enfermedad macrovascular al inicio del estudio en comparacin con los pacientes sin enfermedad
macrovascular (HR 1.00 (95% IC 0.89-1.13) v/s HR 0.84 (95% IC 0.74-0.94) p=0.04).

Como conclusin los pacientes diabticos en fases iniciales, con enfermedad microvascular incipiente, se benefician del
tratamiento intensivo de la glicemia (HbA1C7%), los pacientes con enfermedad CV avanzada o dao microvascular establecido
no se recomienda la terapia intensiva ya que los riesgos (hipoglicemia) superan a los beneficios. Tampoco se recomienda en
adultos mayores y pacientes con hipoglicemias severas o alto riesgo de ellas.

Cmo iniciar y ajustar la insulina en APS?

Un estudio evalu tres esquemas distintos de insulinas para iniciar la insulinoterapia (insulina preprandial, basal y bifsica) y
concluy que iniciar la insulinoterapia con insulina basal permite control de la glicemia similar que los otros esquemas, con una
menor tasa de hipoglicemias y un menor aumento de peso 9.

La insulinoterapia debe iniciarse con una dosis nocturna de insulina basal o lenta, ms conocida como NPH. Con esta dosis de
insulina basal se logra disminuir la produccin heptica de glucosa, por inhibicin de la neoglucognesis.
En Chile la insulina NPH se vende en farmacias con receta retenida y con varios nombres comerciales, dentro de las ms
comunes est la Humilin N y la Insulatard, que tambin estn disponibles en los centros de atencin primaria.

La dosis nocturna se calcula segn el peso (0,15 U x kg) y se ajusta segn el promedio de glicemias de ayuno por una semana,
segn el siguiente esquema:

Glicemia de Ayuno Dosis Insulina

> 130 mg/dl + 2U

> 180 mg/dl +4U

< 80- 90 mg/dl Bajar dosis (-2U)

El objetivo es lograr una glicemia de ayuno de 90-130 mg/dl y una Hb.Glicosilada A1C7%. La dosis mxima de insulina
nocturna recomendada es 20 U.

Si no se logra la meta de de glicemia de ayuno, o si la Hb.Glicosilada A1C persiste sobre 7%, se aumenta la dosis de insulina
calculando 0,5 U x kg de peso y se indica un 1/3 de la dosis en la noche y 2/3 en al desayuno. Si la Hb Glic A1C no baja de 7%
o el paciente presenta hipoglicemias sintomticas o frecuentes debe derivarse a atencin secundaria, para terapia intensificada
con insulina rpida prandial y terapia con anlogos de insulina, respectivamente.

Debemos mantener los hipoglicemiantes orales al iniciar la insulina?

Una revisin sistemtica que compar la insulina como monoterapia en distintos esquemas con insulina asociada a
hipoglicemiantes orales, demostr que el tratamiento combinado es superior en el control de la glicemia que la monoterapia con
una dosis de insulina al da y que la terapia combinada es similar a la monoterapia con insulina en esquema de ms de 2 veces
al da10. Adems la terapia combinada se asoci a una reduccin del 43% de la dosis de insulina requerida y a un menor
aumento de peso, especialmente al usar metformina.

Cules son las resistencias de los pacientes a iniciar insulinoterapia?

Las resistencias psicolgicas a la insulina (RPI) de pacientes diabticos tipo 2 fueron evaluadas en un estudio transversal en
pacientes que hasta entonces estaban en tratamiento con dieta y/o hipoglicemiantes orales 11.

Slo un 28,8% de los pacientes refiri estar dispuesto a iniciar la insulina y las principales razones de los no dispuestos son; la
creencia de que tener que iniciar insulina sera un fracaso personal o una injusticia, miedo al dolor por la inyeccin, a efectos
adversos de la terapia, disminucin de la calidad de vida y incapacidad de manejar el tratamiento.

Qu recomendaciones prcticas debemos darles a nuestros pacientes al iniciar la insulina?

La insulina debe mantenerse refrigerada a temperatura entre 2-8C y no deben congelarse. Deben sacarse un rato
antes del refrigerador para que tome temperatura ambiente antes de usarla ya que disminuye el dolor de la inyeccin.
La insulina es fotosensible, por lo tanto no debe ser expuesta a la luz, ya que se degrada.
Los frascos no deben ser agitados, si se agita pierde su potencia. Para homogeneizarla debe frotarse suavemente
entre las manos.
Zonas de puncin: abdomen, brazos, muslos y glteos, en orden decreciente de rapidez de absorcin.
Debe usarse la misma zona de puncin, para disminuir la variabilidad de las curvas de accin. Despus de un tiempo
deben cambiarse bajo la supervisin profesional y de las glicemias.
Debe rotarse el sitio en la misma zona para prevenir la lipohipertrofia o lipoatrofia.

Resumen

El control intensivo (HbA1C< 7%) de la glicemia es beneficioso para los pacientes diabticos tipo 2, especialmente en fases
iniciales de la enfermedad. Cundo las medidas generales y los hipoglicemiantes orales han fallado, es fundamental agregar
insulina para lograr control. Tenemos los recursos para iniciar y ajustar la insulinoterapia, por lo tanto tenemos que hacerlo y no
es tan complejo hacerlo.

Referencias

1- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta de Salud, Chile 2003. (http://epi.minsal.cl/)
2- Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
3- The National Center of Health Stadistics. National Health and Nutrition Examination Survey, 1999.2002.
(http:www.cdc.gov/nchs)
4- Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789; Nathan DM. NEJM. 2002;347:1342-1349
5- Mayfield J, White R. Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue, Augmentation, and Replacementof Beta-Cell Function
. Am Fam Physician 2004;70:489-500.
6- UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk
of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS). Lancet 1998; 352:837-53.
7- Holman R, Paul S, et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 diabetes. NEnglJMed 2008; 359:1577-89.
8- Turnbull F, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes, Diabetologia 2009,
52:2288-2298.
9- Holman R, Farmer, A. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2009; 361: 1736-
47.
10- Goudwaard A, Furlong N, et al. Insulihypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Cochrane
Database Syst Rev 2009;2:CD003418. n monotherapy versus combinations of insulin with oral
11- Polosky W, Fisher L, et al. Pychological insulin resistance in Patient With Diabetes Type 2. Diabetes Care 2005;28:2543-
2545.