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HISTORIA CLINICA Examen de Grado
HISTORIA CLINICA Examen de Grado
NOMBRE:
EDAD: SEXO: M ( ) F ( ) ESTADO CIVIL: S ( ) C ( ) V ( ) D ( )
FECHA NASC: ___/___/___ FECHA INTERNACION:___/___/____
DATOS OBTENIDOS paciente ( ) padre ( ) madre ( ) Hijos ( )
DE LA ANAMINESIS familiares ( ) otros:
SON CONFIABLES: SI ( ) NO ( )
RELIGION: ESCOLARIDAD:
ACTIVIDAD LABORAL (trabajo):
SERVICIO: cirurgia ( ) med. Interna ( ) ginecologia ( ) pediatria ( )
ANAMNESIS:
(queja principal o motivo de internacion).
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2- ____________________________________________
3- ____________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (inicio, evolucion y estado actual)
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ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS/AMBIENTALES:
Naci en...................................vivi em rea rural: SI ( ) NO ( ) residencia actual en: Tipo
vivenda: cuenta con servicios bsicos: agua potable ( ) eliminacion de excretas ( ) electricidad( )
Actividad fsica: activo ( ) sedentrio ( ) practica deportes: SI ( ) NO ( )
Exposiion epidemiologica: chagas ( ) F.amarilla ( ) paludismo ( ) dengue ( ) otros:
CUELLO:
CILINDRICO( ) SIMETRICO( ) MOVIL( ) INMOVIL( ) PRESENCIA DE COLLAR CERVICAL( )
ADENOPATIAS AUSENTES ( ) PRESENTES ( ) __________________________________
DOLOROSA ( ) NO DOLOROSA ( ) MOVIL ( ) INMOVIL ( ) DURA ( ) BLANDA ( )
NODULOS EM REGION TIROIDEA AUSENTES ( ) PRESENTES ( ) CANTIDAD_______
TORAX:
SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA ( ) DISMINUIDA ( )
ELASTICIDAD CONSERVADA ( ) DISMINUIDA ( )
Corazn: RCNF R en 2T sin soplos sobreagregados ( )
RCHipoF R en 2T sin soplos sobreagregados ( )
RCNF Arritimicos en 3T ( ) TAQUICARDICO ( ) BRADICARDICOS ( )
Pulmones: MVC en ACP con Buena Entrada de Aire sin Ruidos Sobreagregados ( )
MVDisminuido en _______________ com presencia de Ruidos CREPTANTES ( )
ESTERTORES ( ) SIBILANCIAS ( ) localizados en ____________________________
MAMAS:
SIMETRICAS ( ) TUNGENTES ( ) PENDULAS ( )
SIN PRESENCIA DE NODULOS ( ) PRESENCIA DE NODULOS ( ) ____________________
ABDOMEN:
PLANO ( ) SEMIGLOBOSO ( ) GLOBOSO ( ) .... POR ... TCS ( )
RHA+ ( ) RHA- ( ) RHA DISMINUIDOS ( ) RHA AUMENTADOS ( )
PALPACION: NO DOLOROSA ( ) DOLOROSA ( ) _________________________________
MIEMBROS:
TONO: CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUSENTE ( )
TROFISMO: CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUSENTE ( )
MOVIMENTOS: CONSERVADOS ( ) DISMINUIDOS ( ) AUSENTES ( )
MIEMBROS SUPERIORES:
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MIEMBROS INFERIORES:
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IMPRESSIN DIAGNTICA:
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