1

Enfermedades Diarreicas Agudas

Prevencin, Control y Tratamiento

1
2
ISBN en trmite

DERECHOS RESERVADOS

2009 Secretara de Salud

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Francisco de P. Miranda N 177 primer piso
Col. Merced Gmez
Delegacin lvaro Obregn
C. P. 01600 Mxico, D. F.

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

3
4
Comit Directivo Central
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Lic. Laura Martnez Ampudia

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Lic. Miguel ngel Toscano Velasco

Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Dr. Germn Fajardo Dolci

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Dr. Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad

Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel

Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social

Lic. Fernando lvarez del Ro

Titular de Anlisis Econmico

Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo

Director General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social

Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada

Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dr. Vesta L. Richardson Lpez-Collada
Directora General

Dra. Diana Leticia Coronel Martnez

Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia
5
6
Comit Editorial
Coordinadora Editorial
Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada

Consejo Editorial

Secretara de Salud
Dra. Diana L. Coronel Martnez
Lic. Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado
Dra. Manjari Quintanar Solares
Dr. Carlos Daro Meneses Reyes
Dr. Daro Rubn Matas Martnez
M. en C. Miroslava Porta Lezama
Lic. Nut. Gabriela Gonzlez del Paso
Dr. Rodrigo Ojeda Escoto
M. en C. Julieta Parga Alonso

Direccin General Adjunta de Epidemiologa

Dr. Hugo Lpez-Gatell Ramrez
Dr. Mara de Jess Hoy Gutirrez
Dra. Hilda Soto Trejo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Irma H. Fernndez Grate

Instituto Mexicano del Seguro Social-Oportunidades

Lic. Carolina Gmez Vinales
Dr. Mario Mungua Ramrez
Dr. Francisco Ortiz Garca
Dra. Patricia Prez Reyes
Dr. Jos Olvera lvarez
QFB. Jos Luis Gonzlez Guerrero
Dra. Olga del Roco Fabin Garca
Ing. Fernando Sosa Chvez
Enf. Ana Leticia Aguirre Martnez

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

M. en C. Dra. Claudia Gutirrez Camacho

Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Mtro. Csar Rafael Chvez Ortz
Ing. Lucio T. Domnguez Rodrguez

7
8
Contenido
1 Consideraciones generales.................................................................................................................. 15
Panorama epidemiolgico ..................................................................................................................................................... 15
Mortalidad por enfermedad diarreica aguda ...................................................................................................................... 15
Morbilidad por enfermedad diarreica aguda ........................................................................................................................ 16
Etiologa ................................................................................................................................................................................. 18
Fisiopatologa ......................................................................................................................................................................... 18
Historia natural de la enfermedad ........................................................................................................................................ 19
a) prepatognico o premrbido............................................................................................................................................ 20
b) patognico o mrbido, independientemente de su etiologa............................................................................................... 20
Periodo prepatognico............................................................................................................................................................... 20
Periodo patognico................................................................................................................................................................ 20
Complicaciones ...................................................................................................................................................................... 20
Prevencin de las enfermedades .......................................................................................................................................... 20
Prevencin primaria ............................................................................................................................................................... 20
Prevencin secundaria: ......................................................................................................................................................... 21
Prevencin terciaria ............................................................................................................................................................... 21
2 Bases de la terapia de hidratacin oral ................................................................................................... 26
Fundamentos de la terapia de hidratacin oral ................................................................................................................... 26
Soluciones de rehidratacin oral .......................................................................................................................................... 27
Ventajas de la terapia de hidratacin oral ........................................................................................................................... 28
11
Limitaciones de la hidratacin oral e indicaciones de la hidratacin endovenosa ....................................................... 28
Insumos bsicos en la unidad de salud para la THO ........................................................................................................... 28
Mobiliario .............................................................................................................................................................................. 29
Material y equipo ................................................................................................................................................................... 29
Conservacin de los sobres de Vida Suero Oral .................................................................................................................. 29
Medicamentos ....................................................................................................................................................................... 30
3 Prevencin .............................................................................................................................................. 32
Generalidades........................................................................................................................................................................... 32
Suplementacin de Vitamina A ............................................................................................................................................ 46
Inmunizaciones ...................................................................................................................................................................... 47
4 Manejo nutricional del nio con diarrea aguda ...................................................................................... 50
Los principios ms importantes que la madre debe conocer ............................................................................................. 50
Errores frecuentes que deben evitarse ................................................................................................................................ 50

9
 Manejo nutricional................................................................................................................................................................. 51
Lactantes menores de 6 meses de edad .............................................................................................................................. 51
Lactantes mayores de 6 meses de edad .............................................................................................................................. 51
Uso de suplementos durante la diarrea aguda .................................................................................................................... 52
Manejo de lquidos durante la diarrea .................................................................................................................................. 52
5 Capacitacin a la madre ......................................................................................................................... 56
Metodologa para la capacitacin a las madres ................................................................................................................... 56
Recomendaciones generales para la capacitacin .............................................................................................................. 56
Acciones educativas .............................................................................................................................................................. 58
6 Atencin en el hogar .............................................................................................................................. 62
Informacin importante que la madre debe conocer ......................................................................................................... 62
Errores frecuentes.................................................................................................................................................................. 63
Componentes de la atencin ................................................................................................................................................ 63
7 Atencin integrada en la consulta externa ............................................................................................ 67
Componentes de la consulta completa ................................................................................................................................ 68
Indicaciones de hidratacin oral utilizando sonda nasogstrica ........................................................................................ 78
Contraindicaciones de gastroclisis: ...................................................................................................................................... 78
Aspectos importantes de la tcnica de colocacin ............................................................................................................. 79
Administracin del Vida Suero Oral a travs de la sonda ................................................................................................... 79
Generalidades ......................................................................................................................................................................... 81
EJEMPLOS: ............................................................................................................................................................................ 83
8 Atencin en el hospital ......................................................................................................................... 91
Informacin bsica................................................................................................................................................................. 91
Errores frecuentes.................................................................................................................................................................. 91
Atencin integral del nio ..................................................................................................................................................... 92
Tratamiento ........................................................................................................................................................................... 92
Criterios de egreso hospitalario ............................................................................................................................................ 92
Capacitacin a la madre ........................................................................................................................................................ 92
9 Informacin y evaluacin ................................................................................................................... 95
Informacin ............................................................................................................................................................................ 95
Evaluacin .............................................................................................................................................................................. 99
Tabla 1: Impacto intermedio .............................................................................................................................................. 101
Tabla 2: De proceso ............................................................................................................................................................. 101
10 Autoevaluacin ................................................................................................................................. 104
Glosario ............................................................................................................................................................... 111
ANEXO 1............................................................................................................................................................. 115

10
ANEXO 2............................................................................................................................................................. 122
ANEXO 3............................................................................................................................................................. 126
Instructivo Hoja de Recomendaciones ............................................................................................................. 126
ANEXO 4............................................................................................................................................................. 128
Instructivo: Hoja de evolucin clnica ............................................................................................................... 128

11
12
Introduccin L a Enfermedad Diarreica Aguda es considerada
como una enfermedad del rezago y contina
siendo un problema de salud pblica que afecta
principalmente a los pases en desarrollo.
El control de esta enfermedad a nivel mundial inici
en 1978 como respuesta al llamado de los Estados
Miembros de la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) para que se concertaran acciones
alrededor de uno de los mayores problemas de
morbi-mortalidad en el mundo.
En Mxico se ha disminuido de manera significativa
la mortalidad por esta enfermedad, principalmente
en menores de 5 aos de edad; esto es debido a las
acciones y polticas de salud que se han establecido
en nuestro pas, tales como la vacunacin contra el
sarampin y el rotavirus, la ministracin de vitamina
A y albendazol en las Semanas Nacionales de Salud,
promocin de la lactancia materna, as como la
terapia de hidratacin oral, siendo esta una de la
estrategias ms importantes con lo que se ha
permitido reducir drsticamente la mortalidad por
esta enfermedad.
La Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5
aos de edad sigue siendo una de las 10 principales
causas de mortalidad en nuestro pas; se presentan
al ao ms de 1 milln de casos, afectado
principalmente a los nios y nias menores de 1
ao de edad.
El presente manual est dirigido a los prestadores
de servicios de salud (mdicos, enfermeras,
promotores, tcnicos y auxiliares), fue diseado con
un enfoque principalmente preventivo, sin olvidar el
manejo efectivo del nio con diarrea, para lo cual se
describen los planes de tratamiento de acuerdo a la
evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin
del nio.
Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada
Directora General

13
14
1 Consideraciones Panorama epidemiolgico
generales L a enfermedad diarreica aguda es un problema
mundial que afecta principalmente a los nios
menores de 5 aos de edad. Las estimaciones
recientes indican que en los pases en desarrollo
cada nio menor de 5 aos experimentar de dos a
tres episodios de diarrea por ao.
De acuerdo con los datos estadsticos de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la
enfermedad diarreica representa el 17% de las
muertes a nivel mundial en los nios menores de 5
aos de edad (OMS 2005).
Las diarreas ocupan el quinto lugar con mayor carga
de enfermedad expresada en DALYs (Aos de vida
ajustados por discapacidad) superada por las
afecciones perinatales, enfermedades respiratorias y
el Virus de Inmunodeficiencia Humana/SIDA
(OMS 2004).
Los agentes infecciosos ms ampliamente difundidos
en el mundo son los virus (principalmente rotavirus)
que causan del 70 al 80% de las diarreas infecciosas;
las bacterias ocupan entre el 15% de los casos y los
parsitos ocupan el 5%.1
La distribucin es afectada por los cambios
climticos y estacionales, siendo los virus los ms
frecuentes en el invierno.

Mortalidad por enfermedad diarreica

aguda 2
En Mxico, en 1990 la mortalidad por Enfermedad
Diarreica Aguda (EDAS) fue de 112.6 defunciones
por 100 mil menores de cinco aos (131.7 entre
los nios y 112.5 entre las nias).
Figura I. Tasa de mortalidad por Enfermedad
Diarreica Aguda en < 5 aos (1990-2007)
131.7
140 122.6
112.5
120
100
80
60
40
14.2 16.1 12.2
20
0
1990 2007 1990 2007 1990 2007

Tasa observada por 100 mil nios menores de 5 aos

Fuente: INEGI-SS 1990: SED 2007 preliminar DGIS-SS

15
 Figura 3. Casos y Tasa de Incidencia de las Enfermedad
Diarreicas Agudas en
menores de 5 aos de edad (1990-2007)
Descendi la tasa significativamente en 2007 al
registrarse slo 14.2 defunciones por 100 mil 2500000 250.00

menores de cinco aos (16.1 en nios y 12.2 en

2000000 200.00
nias). (Ver figura 1)
En el ao 2007, la entidad federativa que report la 1500000 150.00

tasa de mortalidad ms alta fue Chiapas (32.8

1000000 100.00
muertes por cien mil habitantes menores de cinco
aos), 15.9 veces ms alta que la tasa que registra 500000 50.00
Baja California Sur (2.1 defunciones), y supera 2.3
veces a la tasa nacional (14.2 muertes). 0 0.00

1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
En lo que respecta al gnero, una de las entidades Casos
Tasa
donde la mortalidad por EDAS afect ms a los
*Tasa por 1,000 nios menores de cinco aos.
nios que a las nias fue Guerrero (25.8 muertes Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia
contra 11.2 muertes); mientras que en Campeche Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.
Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007.
murieron ms nias que nios por esta causa (14.4
defunciones contra 5.6 muertes).
En el caso de Chiapas, la mortalidad por EDAS entre Morbilidad por enfermedad diarreica
los menores de cinco aos del sexo masculino es de aguda
35.8 defunciones por cien mil nios de esa edad; Esta enfermedad afecta principalmente a los nios
cifra que supera en 6 defunciones por cien mil nios menores de un ao de edad (tasa de incidencia de
a la tasa registrada entre las mujeres menores de 283.66 por cada 1000 nios menores de 5 aos) y
cinco aos. posteriormente a los nios de 1 a 4 aos (tasa de
En Baja California Sur no se registraron muertes por incidencia de 147.38 por cada 1000 nios menor
EDAS entre los nios y en el grupo de mujeres slo de 5 aos).
se report una defuncin, con lo cual se ubic como Las enfermedades Diarreicas Agudas en los nios
la entidad con la menor tasa de mortalidad por menores de 5 aos han disminuido 8.1 % en los
EDAS en el pas. ltimos 7 aos, dado que la tasa de incidencia pas
Los otros estados con las tasas ms bajas a nivel de 189.48 en el 2000 a 174.22 en el 2007. (Ver
nacional son Nuevo Len y Coahuila. (Ver figura 2) figura 3)
En el ao 2007 las Enfermedades Diarreicas
Figura 2. Mortalidad por enfermedades diarreicas agudas en
menores de cinco aos por sexo y entidad federativa, Mxico 2007
Tasa
1/
40

35
Hombre Mujere
30 s s

25

20

Valor nacional: 14.2

15

10

0
DF
Oax

Mor
Gro

EUM
Ver
Mex
Chis

Tab
Tlax

Qro

Zac

NL
Col

Coah
Pue

Yuc

Nay

Tamps
Hgo

SLP

BCS
Mich

Camp
Ja
Son

Dgo
Qroo

Gto
Chih

Ags
BC
Sin
l

Entida
d
16 1/ Tasa observada por 100 mil nios menores de 5 aos
Fuente: SEED 2007, preliminar, DGIS-SS
 Figura 4. Patologas asociadas a la Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 aos (1990 - 2007)
26113
Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios

526
Shigelosis
6936
4225
Paratifoidea y otras salmonelosis
6933
6875
Intoxicacin Alimentaria
13748
1530203
Infecciones int. por otros organismos y las mal definidas
1089142
7391
Giardiasis
16933
1261
Fiebre Tifoidea
1223
2007 1990 137571
Amibiasis
317004

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Nmero de casos
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.
Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

Agudas se agruparon en ocho padecimientos, de los Definicin de enfermedad

cuales, las infecciones intestinales por otros
organismos y las mal definidas, son las responsables diarreica aguda
del 89% de los casos de las diarreas en nios La enfermedad diarreica aguda es tambin conocida
menores de 5 aos edad, seguidos por la amebiasis como diarrea, enfermedad diarreica, sndrome
intestinal (8%) y otras infecciones intestinales diarreico o gastroenteritis aguda. 3
debidas a protozoarios (2%). (Ver figura 4) Esta enfermedad de origen infeccioso, es causada
Durante el ao 2007, el estado de Tabasco report por diversos agentes patgenos tales como
350 casos por cada mil nios menores de 5 aos de bacterias, parsitos, virus y hongos.
edad, seguidos del estado de Nayarit con 280 casos Se caracteriza por presentar un cuadro clnico
y Durango con 253 casos por cada mil nios autolimitado (duracin menor de cinco das) de
menores de 5 aos. Las entidades federativas que inicio rpido con presencia de evacuaciones lquidas,
reportaron menos casos fueron Sonora (101 e incremento en la frecuencia de las mismas; puede
casos), Baja California (102 casos) y Veracruz ir acompaada de otros signos o sntomas como
(127 casos por cada mil nios menores de 5 aos vmito, nusea, dolor abdominal, fiebre y
de edad, respectivamente). (Ver figura 5) desequilibrio hidroelectroltico.

Figura 5. Tasa de Incidencia en las 32 Entidades Federativas 2007

400
350
Tasa de incidencia

300
250
200
150
100
50
0
Guerrero

Quertaro

Tamaulipas

Tlaxcala
Baja California

Chiapas

Nayarit

Sinaloa
Coahuila

Colima

Guanajuato

Hidalgo

Jalisco

Michoacn

Tabasco

Yucatn
Chihuahua

Durango

Sonora

Veracruz
Campeche

Puebla
Aguascalientes

Oaxaca

San Luis Potos

Zacatecas
Morelos
Distrito Federal

Mxico

Nuevo Len
Baja California Sur

Quintana Roo

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA.

Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

17
La diarrea aguda se presenta con mayor frecuencia
en los nios menores de 5 aos, afectando ms a
los menores de un ao de edad, en donde se tiene
una elevada morbi-mortalidad. 4
La Organizacin Mundial de la Salud define a la
diarrea como:
La disminucin de la consistencia usual de las
heces (lquidas o acuosas), casi siempre con
aumento de su frecuencia habitual (ms de tres
5
en 24 horas).
Entre los factores predisponentes ms frecuentes
est la manipulacin inadecuada y contaminacin
de los alimentos, condiciones higinico-sanitarias
deficientes, cambios estacionales, uso de
medicamentos, intoxicacin alimentaria y agentes
infecciosos.
Etiologa
Se debe sospechar clera ante un paciente mayor
de cinco aos, con diarrea aguda lquida, abundante,
con aspecto como agua de arroz, de inicio brusco,
sin fiebre, acompaado de vmito y deshidratacin.
En reas donde se ha demostrado previamente la
existencia de clera, se debe sospechar en cualquier
paciente con diarrea grave, de cualquier edad. El
diagnstico se confirma mediante el aislamiento en
materia fecal o contenido gastrointestinal de Vibrio
cholerae 01 o cuando se demuestra seroconversin
a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica.
Se puede sospechar otro origen bacteriano, no
enteroinvasor, cuando el paciente cursa con buen
estado general, fiebre que cede fcilmente y
evacuaciones con moco pero sin sangre. La
presencia del mal estado general del paciente, fiebre
elevada persistente de difcil control, dolor
abdominal y evacuaciones con moco y sangre,
sugiere etiologa por algn germen enteroinvasor.
La diarrea aguda con sangre se presenta en menos
de 15% de los casos de diarrea aguda. Es causada
con mayor frecuencia por Shigella sp en nios de
uno a cinco aos y por Campylobacter jejuni,
Salmonella sp o Escherichia coli enterohemorrgica
en menores de un ao. 1
18
Se han descrito nuevos grmenes productores de
diarrea en el humano como Candida albicans
(hongo), Balantidium coli, Cryptosporidium sp,
Blastocystis, y algunas Microsporidias
(protozoarios), de los cuales cada vez se conoce
ms sobre su patogenicidad y su participacin en
el desarrollo de diarreas agudas tanto en el adulto
como en los nios. Se presentan casi siempre en
pacientes inmunocomprometidos en los cuales el
tratamiento antimicrobiano puede evitar
complicaciones graves que pueden conducir
incluso a la muerte de estos pacientes. 6
Algunos factores de riesgo asociados al
desarrollo de enfermedad diarreica son:
1. En el recin nacido: edad gestacional <37
semanas, peso al nacer <2500 g, no
alimentacin al seno materno, alimentacin
con frmula y una estancia hospitalaria mayor
de 10 das.
2. En nios de dos meses y mayores: bajo peso al
nacer, falta de alimentacin al seno materno,
eventos agudos de diarrea de inicio temprano
y malos hbitos higinicos.
3. En lo que respecta al sexo, no existe ninguna
diferencia.
Aunque el hombre es el principal husped y
reservorio de los agentes mencionados
previamente, una gran cantidad de vectores o
transmisores de stos funcionan como reservorios y
su presencia permite la diseminacin de la
enfermedad. 4 Ver Cuadro 1
Fisiopatologa
La enfermedad diarreica aguda, resulta de la
disminucin en el movimiento neto del agua de la
luz intestinal al plasma, lo cual hace que el volumen
entregado al colon supere su capacidad de
absorcin. Las infecciones entricas invaden la
mucosa o producen toxinas. La invasin celular
causa una disminucin funcional o anatmica de la
mucosa y de su capacidad de absorcin.
La diarrea puede presentarse tambin por
presencia de sustancias osmticamente activas
en la luz intestinal (como la glucosa), que
aumentan el lquido intestinal, o puede deberse a
alteraciones de la motilidad secundarias a enterotoxinas (Vibrio cholerae O1, E. coli
enfermedades de base o ciruga previa. enterotoxignica), en otros casos ocasionan
disolucin de la mucosa y del borde en cepillo (E.
La diarrea osmtica que ocasiona los rotavirus se
coli enteropatgena), invasin de la mucosa con
debe a que lesionan en forma focal las clulas de
proliferacin bacteriana intracelular (Shigella sp y
las vellosidades del intestino delgado,
E. coli enteroinvasora) o proliferacin bacteriana
disminuyendo la produccin de las disacaridasas
en la lmina propia y en los ganglios linfticos
encargadas de la absorcin de la lactosa, lo que
mesentricos (Campylobacter jejuni y Yersinia
provoca aumento de la osmolaridad en la luz
enterocoltica).
intestinal y condiciona mayor secrecin de agua
que se pierde a travs de las heces. Las clulas de
las criptas, encargadas de reparar las vellosidades
lesionadas, migran hacia el pice para Historia natural de la
substituirlas en un perodo de 24 a 72 horas, con
lo que desaparece la diarrea.
enfermedad
Algunas bacterias como Vibrio cholerae O1, E. El trmino de historia natural de la enfermedad se
coli, Salmonella sp, Campylobacter jejuni y refiere al conjunto de caractersticas clnicas y
Shigella sp dan origen a diarrea por distintos subclnicas de una patologa o enfermedad que se
mecanismos, el ms frecuente es su adherencia a presenta en un periodo de tiempo determinado, sin
la mucosa intestinal con produccin de intervencin de teraputica alguna. (Ver Cuadro 2)

Cuadro 3. Triada ecolgica

La enfermedad diarreica infecciosa necesita de la presencia de virus, bacterias, parsitos u hongos cuya capacidad de
patogenicidad depende, en parte, del nmero de stos y de su capacidad de adherencia enterotxica, invasiva o
citotxica.
Agente Agentes etiolgicos ms frecuentemente aislados son: rotavirus, representando ms del 80% de todas las infecciones
entricas.2, Escherichia coli enterotoxignica y enteropatgena, Campylobacter jejuni, Salmonella sp y Shigella sp,
Entre el 70% y 80% de los causantes de diarrea son los virus, aproximadamente 15% las bacterias y un 5% los
1
parsitos.
Tres categoras virales han sido reconocidas como causas importantes de gastroenteritis en humanos: rotavirus,
Virus

adenovirus entricos y virus de 20 a 30 nm de dimetro, los cuales incluyen al agente Norwalk, Calicivirus y Astrovirus
principalmente.
Bacterias

Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio cholerae y Yersinia
enterocolitica, entre otros. (Ver cuadro 1)
Parsitos

Aunque con menor frecuencia producen diarrea, su importancia radica en la elevada frecuencia del estado del portador
asintomtico y el desarrollo de sndrome de mala absorcin y diarrea persistente. Entre los principales se incluyen:
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Isospora belli y Balantidium coli.
Hongos

La frecuencia es muy baja y se observan principalmente en personas inmunodeprimidas o tratados con mltiples
antibiticos. Candida albicans es la ms comnmente reportada.

Cuenta con diversos mecanismos de resistencia o defensa contra los patgenos entricos:
Barrera gstrica, cuyo potencial xido-reductor inhibe el desarrollo bacteriano
Husped Incremento en la motilidad intestinal, que expulsa bacterias y controla la flora normal intestinal
Flora normal, que desempea un papel importante en mantener pH bajo e inhibir el crecimiento del germen invasor
y competir por el sustrato y el espacio con bacterias patgenas
Se presenta con mayor frecuencia en los pases en desarrollo y en los climas tropicales, as como en los meses de
primavera-verano.
Medio
La explicacin a lo anterior se encuentra en las bajas condiciones socioeconmicas, en las deficiencias higinicas, como el
Ambiente pobre control en la potabilizacin del agua, el fecalismo al ras del suelo, la ingestin de alimentos contaminados y la
inadecuada conservacin de alimentos preparados.
Adaptado de: Cabello RR, Herrera B. Sndrome Diarreico Infeccioso. Primera edicin. Mxico: Editorial Panamericana; 2002.p.682
19
La clasificacin general de las patologas se Complicaciones
fundamenta en el principio de que cada una de
stas tiene un patrn comn que permite Las complicaciones se presentan al no limitar
distinguirla de otras; es decir, la historia natural de oportunamente la evolucin de la
una enfermedad es nica, aunque pueden existir enfermedad, algunas de las complicaciones se
variaciones entre individuos debido a caractersticas encuentran referidas en el Cuadro 5:
propias del husped, agente agresor y medio Cuadro 5 Complicaciones de la diarrea.
ambiente. Mdicas Quirrgicas
La historia natural de las infecciones entricas Las principales son: En orden de frecuencia son:
Desequilibrio Peritonitis
comprende 2 periodos4: hidroelectroltico Perforacin
a) prepatognico o premrbido Intolerancia a la Infarto intestinal
b) patognico o mrbido, independientemente de lactosa Invaginacin intestinal
su etiologa Enterocolitis
Alteraciones
hematolgicas
Periodo prepatognico Diarrea persistente
Adaptado de: Cabello RR, Herrera B. Sndrome Diarreico
Para que una enfermedad se presente es necesario Infeccioso. Primera edicin. Mxico: Editorial Panamericana;
la intervencin de varios factores o causas 2002.p.682
componentes. Cuando estas causas componentes
se conjuntan en un periodo de tiempo variable,
llamado periodo prepatgenico y en un mismo De no tratarse oportunamente estas pueden llevar
al paciente a la muerte. Las que con ms
individuo, se completa la causa suficiente y se inicia frecuencia pueden ocasionarla son 4:
el periodo patognico, es decir, se presenta la
enfermedad. En el periodo prepatgenico se Deshidratacin grave
relacionan continuamente: agente, husped y Acidosis metablica
ambiente (Ver Cuadro 1) Coagulacin intravascular diseminada
Sepsis
Choque sptico o hipovolmico
Periodo patognico
Insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas
Cuando la causa suficiente es completada, la
persona se considera enferma, incluye a las
etapas subclnica y clnica, las cuales se
muestran en el Cuadro 4. 4
Cuadro 4: Etapas del Periodo Patognico. Prevencin de las
Ocurre entre el momento en que se completa enfermedades
la causa suficiente y el inicio del primer signo
Etapa o sntoma de enfermedad. Existen tres niveles de prevencin que actan
subclnica
En este periodo es posible demostrar que la en diferentes etapas de la historia natural de
persona se encuentra enferma por medio no
clnico, como lo son los mtodos de la enfermedad, que permite a travs de la
laboratorio o gabinete.
4
promocin de la salud y la proteccin
especfica, limitar la evolucin y las
Comprende, desde la aparicin del primer complicaciones.
sntoma, hasta el periodo de convalecencia de
la enfermedad. Aunque la etiologa de la
Etapa diarrea aguda es muy diversa; las Prevencin primaria
clnica manifestaciones clnicas de la enfermedad son
en ocasiones similares, haciendo difcil un El periodo prepatgenico se puede prevenir a
diagnstico etiolgico preciso por clnica.
4
travs de la promocin de la salud y la
proteccin especfica. (Ver Cuadro 6)
Adaptado de: Cabello RR, Herrera B. Sndrome Diarreico
Infeccioso. Primera edicin. Mxico: Editorial Panamericana;
2002.p.682

20
Cuadro 6: Prevencin primaria.

Estos procedimientos estn dirigidos a

promover el bienestar y la salud del ser
humano. Son un conjunto de indicaciones
mdicas, higinicas y sanitarias, cuyo Prevencin terciaria
objetivo es disminuir la frecuencia en el
Promocin Rehabilitacin
medio de las causas componentes, as, la
de la salud educacin sanitaria de la comunidad es
primordial, donde el personal de salud juega El objetivo consiste en que el paciente regrese a
un papel importante como responsables
directos del manejo de la diarrea aguda en la ocupar un lugar til dentro de la sociedad, haciendo
poblacin.
4
uso mximo de sus capacidades fsicas y mentales,
Se cuenta con vacunas desarrolladas contra: por lo que se requieren de medidas dirigidas a lograr
Salmonella typhi, Vibrio cholerae y la recuperacin fsica, psicolgica y social del nio
Proteccin rotavirus. En Mxico se est aplicando la que ha tenido una diarrea complicada y que dej
especfica vacuna contra el rotavirus desde mayo del
2007 a todos los nios menores de seis secuelas. 2
4
meses.
Adaptado de: Cabello RR, Herrera B. Sndrome Diarreico
Infeccioso. Primera edicin. Mxico: Editorial Panamericana;
2002.p.682

Prevencin secundaria:
La prevencin secundaria en el periodo patognico
se realiza mediante un diagnstico temprano,
tratamiento oportuno y por medio de la limitacin
de la incapacidad. (Ver Cuadro 7):

Cuadro 7: Prevencin Secundaria.

Limita el curso y evolucin de la enfermedad. Los alcances de la prevencin
secundaria dependen en gran parte de un diagnstico etiolgico lo ms certero
Diagnstico
posible, con el fin de decidir sobre el tratamiento ms especfico. Para su
temprano consecucin es necesario el conocimiento de la etiopatogenia de la diarrea.
4

La mayora de los cuadros gastrointestinales se autolimitan, debiendo

PREVENCIN
SECUNDARIA:
La prevencin secundaria
en el periodo patognico
se realiza mediante un
diagnstico temprano,
tratamiento oportuno y
por medio de la limitacin
de la incapacidad
concentrarnos en la mayora de los casos en la prevencin y/o tratamiento de la
deshidratacin (mediante la hidratacin oral o endovenosa), alimentacin
temprana apropiada, control de la fiebre y, por ltimo, el uso racional de
antimicrobiano en ciertas situaciones especficas. No est indicado el uso de
Tratamiento antiemticos, antidiarreicos o anticolinrgicos.
oportuno
Cuando se utiliza un antimicrobiano en diarrea es necesario que cumpla con cuatro
objetivos: a) acortar el curso de la enfermedad, b) mejora de la sintomatologa, c)
erradicar el agente etiolgico y, d) prevenir complicaciones. El uso de antibiticos
es de utilidad en shigellosis, clera, diarrea del viajero, amibiasis intestinal y
4
giardiasis intestinal.
Incluye la prevencin o tratamiento de las complicaciones, que evitaran
consecuencias posteriores (secuelas o muerte). Frecuentemente la incapacidad o
Limitar la
muerte resulta del fracaso de la prevencin en periodos ms tempranos en la
incapacidad historia natural de la enfermedad.
4

Adaptado de: Cabello RR, Herrera B. Sndrome Diarreico Infeccioso. Primera edicin. Mxico: Editorial Panamericana; 2002.p.68 2

21
 6, 7, 8, 9, 10
Cuadro 1. Principales caractersticas de los microorganismos de la etiologa bacteriana.
Periodo de Duracin
Patgeno Mecanismo de Transmisin Cuadro Clnico Complicaciones
Incubacin de Diarrea
Shigella:
Fiebre, cefalea, malestar general, Extraintestinales: anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, meningitis,
S. sonney 1-4 das
anorexia, vmito (raro), diarrea convulsiones,artritis, absceso esplnico
S. flexnerii 8 das Fecal-oral 2 a 5 das
acuosa (al inicio), disentera, dolor Intestinales: megacolon txico, prolapso rectal, perforacin intestinal
S. dysenteriae ( dysenteriae)
clico Postinfecciosas: artritis, sndrome de Reiter.
S. boydii
6 a 72 horas, Alimentos contaminados, persona- Fiebre, diarrea acuosa o Extraintestinales: septicemia, meningitis, osteomielitis, neumona
Salmonella no typhi vara hasta 10 persona, vertical (madre-hijo), animales 2 a 7 das disenteriforme, cefalea, dolor Intestinales: enterocolitis
das domsticos abdominal, vmito Postinfecciosa: artritis, sndrome de Reiter
36 a 120 Consumo de leche no pasteurizada, agua Extraintestinales: colecistitis, pancreatitis, apendicitis, meningitis, encefalopata,
Campilobacter
horas, vara de contaminada, fecal-oral, carne Inicio abrupto, clico abdominal, crisis convulsivas, artitis sptica, aborto sptico
C. fetus 4 a 7 das
1 a 8 das contaminada, persona-persona, perinatal, diarrea acuosa o disenteriforme Intestinales: enterocolitis
C. yeyuni
(prom 2-4) contacto sexual Postinfecciosa: artritis, sndrome de Reiter, sndrome de Guillian-Barr
Extraintestinales: colangitis, peritonitis, apendicitis, sndrome pseudoapendicular,
Yersinia: Fiebre, dolor abdominal, diarrea
trombosis venosa mesentrica
Y. enterocoltica 3 a 7 das Alimentos contaminados 14-22 das acuosa, sangre en heces, vmito,
Intestinales: enterocolitis. lceras, perforacin, intususcepcin, megacolon txico
Y. pseudotuberculosa faringitis exudativa, adenitis cervical
Postinfecciosas: artritis, sndrome de Reiter, uveitis
Escherichia coli Fiebre (raro), diarrea acuosa, clico
6 a 56 horas Ingesta de agua y alimentos contaminados 11 das Extraintestinales: deshidratacin grave, hipotensin, choque, falla renal
entero-toxignica bajo, nusea, vmito
Extraintestinales: deshidratacin, choque, hiponatremia, bacteremia, coagulacin
Frmula lctea contaminada, manos Fiebre (inusual), clico abdominal,
Escherichia col intravascular diseminada, infeccin de vas urinarias., meningitis, neumona
6 a 48 horas contaminadas, ingesta a travs del canal 7 a 14 das nusea, vmito, diarrea acuosa
entero-patgena intersticial
del parto, fomites amarillo verdosa sin moco ni sangre
Intestinales: sangrado gastrointestinal, diarrea persistente
Fiebre elevada, dolor abdominal
Escherichia coli severo, vmito, malestar general,
1-4 das Ingesta de agua y alimentos contaminados 7-10 das Extraintestinales: deshidratacin, bacteremia
entero-invasora diarrea acuosa, ocasionalmente
disentera
Hamburguesas, carne mal cocida, leche Diarrea mucosa inicial, seguida de Extraintestinales: cistitis hemorrgica, USH (Sndrome Urmico Hemoltico)
Escherichia coli
3-9 das cruda, frutas y/o vegetales crudos, sidra, 1-22 das diarrea sanguinolenta, vmito, Intestinales: apendicitis, prolapso rectal, intususcepcin, colitis
entero-hemorrgica
mayonesa, persona-persona clico pseudomembranosa

Escherichia coli El mecanismo por el cual causa diarrea no Diarrea acuosa con o sin moco y
1-3 das (40- Extraintestinales: deshidratacin
entero-agregativa ha sido bien determinado. Los nios tienen > 14 das sangre, vmito, prdida de peso
50 horas) 9 Intestinales: diarrea crnica
(ECEagg) mayor riesgo de diarrea persistente. (desnutricin)

Malestar abdominal, anorexia,

3-6 horas a 5 Ingesta de agua y alimentos
Vibrio cholerae > 5 das diarrea como de agua de arroz, Extraintestinales: deshidratacin, choque, muerte
das (principalmente mariscos) contaminados
fiebre (rara vez), vmito, calambres
Aeromona
10 Variable Diarrea acuosa inicial, seguida de Extraintestinales: vmito persistente, deshidratacin, septicemia, USH
hydrophila carviae 1 a 2 das Ingesta de agua y alimentos contaminados
> 7 das disenteria, fiebre, vmito Intestinales: intususcepcin, herniacin fatal de intestino delgado
sobria
Plesiomona 24 a 50 horas Ingesta de agua y alimentos (mariscos- Clico abdominal, vmito, diarrea Extraintestinales: deshidratacin
> 14 das
shigelloides 22
11
ostin) contaminados, diarrea del viajero mucosa y sanguinolenta Intestinales: diarrea crnica
 Cuadro 2. HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS Y PREVENCIN

Periodo prepatognico Periodo patognico

AGENTE: Recuperacin
Virus: rotavirus, adenovirus entricos, agente Sndrome diarreico: clnica.
Norwalk, Calicivirus, Astrovirus -Aumento en nmero de evacuaciones
-Contenido lquido
Bacterias: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella
-Compuestas fundamentalmente de materia fecal.
sp, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio Complicaciones
-Puede haber sangre y moco.
cholerae, Yersinia enterocoltica, Aeromona,
-Malestar general, dolor tipo clico.
Plesiomona DESHIDRATACIN,
-Puede haber o no fiebre, nauseas, vmito.
Parsitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Sndrome urmico hemoltico
Cryptosporidium sp, Isospora belli, Balantidium colli (SUH), perforacin intestinal,
Sndrome disentrico: invaginacin intestinal,
Hongos:Candida albicans -Aumento en nmero de evacuaciones. megacolon txico, sepsis,
-Compuestas fundamentalmente de moco y sangre. -Con hipoglucemia, hiponatremia,
escasa materia fecal. crisis convulsivas., encefalopata.
Horizonte -Malestar general, dolor tipo clico, pujo, tenesmo.
HUSPED: clnico -Puede haber o no fiebre, nauseas, vmito.
Recin nacido a < 2 meses: Edad gestacional MUERTE
menor a 37 Semanas de gestacin, peso al nacer
menor a 2500 g. No alimentacin al seno materno,
alimentacin con frmula lctea, estancia invasin de mucosa, edema e infiltracin de
hospitalaria mayor de 10 das. lmina propia, produccin de enterotoxinas, invasin y replicacin en epitelio
citotoxinas y citoquinas inflamacin y mucoso, acortamiento de las
2 meses y mayores: Bajo peso al nacer, falta de vellosidades, infiltrado mononuclear
BACTERIAS formacin de microabscesos, adhesin a VIRUS
alimentacin al seno materno, eventos agudos de microvellosidades, destruccin del borde en de la lmina propia, transformacin
diarrea de inicio temprano, malos hbitos higinicos. cepillo cuboidal de las clulas epiteliales

AMBIENTE:
Pases en desarrollo, climas tropicales, ms adhesin a epitelio mucoso,
Estmulo
en primavera-verano, bajo control en invasin de tejidos de la pared
Periodo de intestinal en diversos grados,
potabilizacin del agua, fecalismo al ras del incubacin PARSITOS
desencadenante atrofia de vellosidades, infiltrado
suelo mononuclear

Promocin de la salud Proteccin especfica Diagnstico precoz y tratamiento oportuno Limitacin del dao Rehabilitacin

Educacin higinica Vacunas especficas: -Toma de hisopo rectal

Capacitacin a las madres
sobre EDAS
Abastecimiento de agua
potable
Alimentacin al seno
materno
Ingesta de frutas y verduras
Rotavirus, Salmonella
typhi, Vibrio cholerae
-Aumento de ingesta de lquidos de uso regular en el hogar, Prevencin de -Fsica
as como ofrecer Vida Suero Oral complicaciones -Psicolgica
-Reconocer signos de alarma -Social
-Evaluar y clasificar el estado de hidratacin del paciente
-Tratar al paciente de acuerdo al agente etiolgico

Tercer nivel de
Primer nivel de prevencin Segundo nivel de prevencin
prevencin

MODIFICADO DEL PROPUESTO POR LEAVELL Y CLARK Y ADAPTADO POR RODRIGO GUADALUPE OJEDA ESCOTO, EPIDEMILOGO DEL CENSIA. 23
Referencias
1. Manual de tratamiento de Diarrea. Serie Paltex N 13
Organizacin Panamericana de Salud; 1987. P-85.
2. Rendicin de Cuentas 2007. Mxico: Secretara de Salud; 2007.
3. Tapia Conyer R. El manual de Salud Pblica. Segunda edicin.
Mxico: Editorial Intersistemas. 2006.
4. Cabello RR, Herrera B. Sndrome Diarreico Infeccioso. Primera
edicion. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2002. p. 682.
5. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: A
manual for physicians and other senior health workers. 4th rev.
Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2005.
6. Gutirrez C, Mota F, Cabrales R, Orozco F. Antimicrobianos en
diarrea aguda.. Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico
1997; 54 (10): 499-505.
7. Kumate J, Muoz O, Gutirrez G, Santos P. Manual de
Infectologa. Editorial Mndez Editores, 13 edicin, Mxico,
1992, 731 pp.
8. Coria L., Villalpando C., Gmez B. Trevio M. Aspectos
microbiolgicos y epidemiolgicos para el uso racional de
antibiticos en nios con gastroenteritis bacteriana aguda. Revista
Mexicana de Pediatra. 2001; 68 (5), septiembre-octubre: 200-
215. Disponible en lnea:
http://www.imbiomed.com.mx/index3.html
9. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua para el
establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica de
enfermedades transmitidas por alimentos (VETA) y la
investigacin de brotes de toxi-infecc

10. Ladrn De Guevara VR , Pimentel Ayaquica L, Quines Ramrez

EI, Vzquez Salinas C, Plesiomonas shigelloides, un enigma de la
Microbiologa. Revista Digital Universitaria [en lnea]. 2005 10
de abril; 6(4).
Disponible en Internet:
http://www.revista.unam.mx/vol.6/num4/art20/int64.htm

24
25
2 Bases de la terapia Fundamentos de la terapia de
hidratacin oral
de hidratacin oral
L a terapia de hidratacin oral (THO) consiste
en la administracin de lquidos por va oral
para prevenir o tratar la deshidratacin causada por
diarrea; incluye el uso de agua con sales de
rehidratacin o el de soluciones caseras.
El mtodo de hidratacin oral tuvo su fundamento
en estudios de perfusin intestinal que demostraron
que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos
aminocidos y pptidos, estimulan en forma
importante la absorcin de sodio y cloro en el
yeyuno; asimismo, la presencia de bicarbonato en el
lumen intestinal favorece la absorcin de sodio y
agua.1, 2
An en casos graves de diarrea, existen zonas de
mucosa intacta que conservan la funcin de
absorcin. Estas zonas de intestino sano permiten
el empleo de la terapia de hidratacin oral y de la
alimentacin sostenida, logrando prevenir la
deshidratacin y desnutricin, las cuales son las
complicaciones ms frecuentes.3
Es indudable que la terapia de hidratacin oral ha
constituido el avance ms importante para el
manejo de las diarreas; con su empleo se ha evitado
hasta un 95% de las muertes por diarrea aguda en
nios en todo el mundo. 4
La THO puede ser usada en todos los medios, en
cualquier edad y grado de desnutricin, sin importar
la etiologa de la diarrea, el tiempo de hidratacin
oral es ms corto que el utilizado para hidratacin
parenteral, disminuye la estancia hospitalaria o evita
la hospitalizacin, facilita la introduccin rpida de
alimentos y mejora por consiguiente las medidas
nutricionales. 5
La deshidratacin es la complicacin ms frecuente
de la diarrea aguda, estimndose que en el mundo
un 12% de las muertes en menores de 5 aos de
edad ocurren por esta causa.

efectivo para prevenir la deshidratacin por diarrea.6

El uso de suero oral con la frmula de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) corrige la
deshidratacin de 85 a 98% de los nios con
diarrea.7

26
Soluciones de rehidratacin Actualmente en nuestro pas se encuentran
disponibles las dos frmulas recomendadas por la
oral OMS para la hidratacin oral. stas se presentan en
La evidencia de un transporte de sodio acoplado al polvo, contenido en un sobre hermtico de
transporte activo de glucosa u otras pequeas aluminio para garantizar su estabilidad y
molculas orgnicas en el intestino delgado facilit durabilidad, y listo para prepararse en un litro de
el desarrollo de las sales de rehidratacin oral agua. (Ver Cuadro 1).
(SRO). Las sales de rehidratacin oral, En la atencin del paciente con diarrea se deber
recomendadas por la OMS en 1977, fueron utilizar preferentemente las sales de baja
evaluadas en un principio en pacientes con diarrea osmolaridad, en caso de no contar con las mismas,
tipo colrica, con grandes prdidas fecales de sodio, se usarn las sales de osmolaridad estndar.
por ello el contenido de ste en las SRO era
relativamente elevado (90 mEq/L).8
Cuadro 1. Cuando el sobre de VSO se disuelve en
En Mxico, las SRO recomendadas por la OMS un litro de agua, la mezcla se denomina solucin de
tienen el nombre de Vida Suero Oral (VSO) (Foto hidratacin oral y contiene:
1). Su distribucin a toda la Repblica Mexicana
inici desde 1984 y ha mostrado ser eficaz para la SRO de osmolaridad estndar mmol/litro
prevencin y tratamiento de la deshidratacin por Sodio 90
Cloruro 80
diarrea en nios y adultos. Glucosa anhidra 111
Potasio 20
En los ltimos 20 aos se llevaron a cabo Citrato 10
numerosos estudios para obtener una frmula de Osmolaridad total 311
SRO superior, que continuara siendo un producto
tan seguro y eficaz como la frmula estndar en la SRO de baja osmolaridad mmol/litro
Sodio 75
prevencin y tratamiento de la deshidratacin.9 Cloruro 65
Glucosa anhidra 75
En el ao 2003, la OMS y el Fondo de las Naciones Potasio 20
Unidas para la Infancia (UNICEF) modificaron las Citrato 10
recomendaciones para el manejo de la diarrea Osmolaridad total 245
aguda e incluyeron la nueva solucin de hidratacin
de baja osmolaridad (245 mOsm/L) para nios Cada sobre contiene:
SRO de osmolaridad estndar gramos
con diarrea aguda no colrica y para adultos y nios Cloruro de sodio 3.5
con clera. Dicha solucin ha mostrado eficacia al Glucosa anhidra 20
disminuir hasta en un 33% la necesidad de tener Cloruro de potasio 1.5
Citrato trisdico, dihidratado 2.9
que suplementar el tratamiento con hidratacin
endovenosa, adems de disminuir en un 20% la SRO de baja osmolaridad gramos
cantidad de deposiciones y en 30% la presencia de Cloruro de sodio 2.6
vmitos. La solucin de osmolaridad reducida que Glucosa anhidra 13.5
Cloruro de potasio 1.5
contiene 75mEq/l de sodio, 75 mmol/l de glucosa Citrato trisdico, dihidratado 2.9
(osmolaridad de 245mOsm/L) es tan eficaz como
la solucin estndar para tratar a los adultos con
clera, y por consiguiente puede usarse en lugar de
las SRO estndar.9
Debido a los beneficios que ofrecen las SRO de baja
osmolaridad, especialmente en nios con diarrea no
producida por el clera, la OMS y UNICEF estn
recomendando que los pases produzcan y utilicen
la nueva frmula para reemplazar a la solucin de
SRO recomendada anteriormente.9

27

Foto 1: Vida Suero Oral
Ventajas de la terapia de
hidratacin oral10
Desde 1977 la terapia de hidratacin oral ha
mostrado ser segura y eficaz en revertir el estado de
deshidratacin.
La THO se considera como la primera eleccin en la
deshidratacin leve y moderada frente a la
hidratacin intravenosa por:
Tratamiento sencillo y fisiolgico.
Econmica.
Mejor aceptacin.
Rpida recuperacin del estado hdrico.
Mejor tolerancia a la alimentacin.
Mayor seguridad que la va intravenosa.
Limitaciones de la hidratacin
oral e indicaciones de la
hidratacin endovenosa 11
Las siguientes causas son consideradas limitaciones
de la hidratacin oral y a su vez son indicaciones del
uso de terapia intravenosa:
Deshidratacin grave con estado de choque.
Alteraciones del estado de conciencia (coma,
estupor, crisis convulsivas o somnolencia), por
el peligro de broncoaspiracin.
28
Complicaciones abdominales que
contraindiquen la va oral: leo paraltico,
peritonitis o enterocolitis necrosante.
Sospecha de septicemia, sobre todo en recin
nacidos o cuando se requiere de la
administracin de medicamentos por va
intravenosa.
Un nio o nia en THO debe ser transferido a
hidratacin por va intravenosa en las circunstancias
siguientes:
Crisis convulsivas.
Vmitos abundantes en ms de tres ocasiones
durante una hora a pesar de haber utilizado
gastroclisis.
Imposibilidad para mejorar el estado de
hidratacin, despus de un tratamiento va oral
correcto.
Evidencia de complicaciones abdominales
(distensin abdominal mayor a 3 cm, leo
paraltico o peritonitis).
Insumos bsicos en la unidad
de salud para la THO
En toda unidad de salud del primer nivel de
atencin, debe existir un rea o espacio
destinado para otorgar la THO. Es necesario
disponer de este espacio para brindar una
adecuada atencin a los pacientes que requieran
iniciar la terapia de hidratacin en la unidad de
salud. 12
En los hospitales de segundo y tercer nivel la
atencin se realizar en las reas de urgencias o sala
de hidratacin oral.
Caractersticas fsicas del rea 12
En el interior de la unidad de salud se deber
disponer de un rea donde:
El personal pase frecuentemente para que
puedan observar el tratamiento, el progreso del
paciente y asesorar a la madre. Este espacio
podra encontrarse cerca del rea de recepcin
del consultorio mdico.
Se cuente con instalacin de agua potable.
 Se tenga cerca un servicio sanitario y
lavamanos.
El espacio fsico est bien ventilado e
iluminado.
Mobiliario 12
Para la terapia de hidratacin oral debe contar
al menos con el siguiente mobiliario:
Una mesa para preparar el suero oral y colocar
los recipientes con la solucin.
Anaqueles suficientes para colocar los insumos.
Una silla con respaldo para que la madre pueda
sentarse cmodamente mientras carga al
paciente.
Una mesa pequea en donde la madre pueda
mantener a mano la taza y la cucharita con la
solucin.
Camas o cunas para los pacientes graves.
Se deber contar con ropa de cama: sbana,
sabana clnica, cobertor, funda.
Cesto con tapa para basura.
Silla portabebs con orificios de
aproximadamente 5 cm de dimetro.
Material y equipo
Jarra* de acero inoxidable o de plstico de color
transparente, con capacidad mxima de 2 litros
y mnima de 1 litro. Deber contar con
graduacin interna con escala marcada cada
250 mililitros y con tapadera integrada.13
Cuchara* con mango de 30 centmetros de
largo, para preparar el suero de hidratacin
oral. 13
Cuchara* con mango de 10 centmetros de
largo para administrar el suero.
Taza* para administrar el suero oral, con
capacidad de 250 mililitros y graduacin
interna con escala de 50 mililitros. 13
Sondas nasogstricas peditricas de 5fr, 8fr,
10fr, 12fr, 14fr y 16fr, al menos 1 de cada
medida. 13
Equipo para venoclisis (al menos un
microgotero y un normogotero).
Catter de politetrafluoretileno con aguja
calibre 18G, 20G, 22G y 24G (al menos uno
de cada calibre).
Gotero.
Bscula pesa beb.
Bscula de plataforma.
Hojas de evolucin clnica para llevar el control
de la informacin de los pacientes con diarrea.
Se recomienda contar con un paquete de
paales, medida estndar.
Jabn para el lavado de manos.
Toallas desechables (sanitas) para el secado de
manos.
Rotafolios.
Trpticos.
Videocasetera (no indispensable).
Televisin (no indispensable).
* Cuando la jarra y la taza no se dispongan
en acero inoxidable, se podrn utilizar de
plstico transparente, siempre y cuando
cuenten con la escala de graduacin y
medicin interna sugerida. No se
recomienda que la jarra y la taza sean de
vidrio para prevenir accidentes. En el caso de
las cucharas, el mango deber cumplir con la
longitud recomendada.
El responsable de la unidad de salud deber
garantizar la permanencia y suficiencia del equipo
en la unidad mdica, as mismo, vigilar que no se
utilice para fines ajenos a la terapia de hidratacin
oral.
Conservacin de los sobres de Vida
Suero Oral
En las unidades de salud, conviene que al menos
cada tres meses se revisen al azar algunos sobres
de VSO para determinar si an se encuentran en
buenas condiciones, se recomienda agitar el
sobre para escuchar el sonido del polvo
deslizndose en el interior del envase.
29
Cuando se sienta duro, pastoso o con terrones se
recomienda abrirlo para observar su aspecto: 14
Si el polvo se observa blanco a pesar de tener
algunos terrones (duro), est en buenas
condiciones .14
Si est amarillo y con terrones pero se disuelve
fcilmente en agua, se considera en buenas
condiciones pero debern usarse lo antes
posible .14
Cuando el polvo est hmedo o si el color es
caf el sobre est inflado, no debe utilizarse y
deber ser desechado. 14
Se recomienda verificar las fechas de fabricacin
y de recepcin en la unidad mdica, para dar
salida a los ms antiguos bajo el criterio de
Medicamentos
Las unidades de salud debern programar los
insumos necesarios de acuerdo al nmero
esperado a atender durante el ao. Se deber
garantizar el abasto suficiente y oportuno de los
siguientes:
Vida Suero Oral.
Solucin Hartmann o solucin de cloruro de
sodio al 0.9%.
Antibiticos para la atencin de casos
complicados.
Recuerde que los antibiticos se darn
nicamente a los pacientes que lo
requieran previa evaluacin y clasificacin
clnica, de acuerdo a lo sealado en el
captulo 7 de este manual.
30
Referencias
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2. Velsquez-Jones L. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico y
cido-base. En Velsquez-Jones L. Alteraciones
Hidroelectrolticas en Pediatra. Mxico: Ediciones Mdicas del
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez; 1991.p.1-21.
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Delgado-Rubio A, coordinador: Protocolos diagnsticos y
teraputicos de Gastroenterologa. Asociacin Espaola de
Pediatra, 2002. Disponible en:
www.aeped.es/protocolos/gastroentero/2.pdf
9. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas
recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea.
Polticas y guas programticas. Washington (DC): OPS; 2006.
10. Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Utilizacin de la
rehidratacin oral en urgencias. Encuesta Nacional. An Pediatr
(Barc) 2004;60(3):243-8
11. Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la
diarrea en nios: mdulo para curso-taller. Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. 3 ed. Mxico (D.F.); 2000
12. Valenzuela Carmen. Control de las enfermedades diarreicas.
Como establecer un rea de TRO en un establecimiento de salud.
OPS. Disponible en lnea:
www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/IMCI/AIEPI4-5.pdf
13. Caractersticas de los insumos de Infancia 2008. Centro Nacional
para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Secretara de Salud.
Mxico.
14. Ministerio de Salud. Manual de Normas Tcnicas para el Manejo,
Prevencin y Control de La Enfermedad Diarreica Aguda y el
Clera. Lima Per 1996.
31
3 Prevencin Generalidades

D iversos estudios han comprobado que la

difusin de las medidas preventivas para
disminuir la morbilidad y mortalidad de las
enfermedades diarreicas es eficaz y fcil de aplicar.
Todas ellas se debern promover en los
responsables de los menores de cinco aos de edad
tanto en las comunidades como en la unidad
mdica del primer nivel de atencin.

Tipos de prevencin
Las medidas de prevencin pueden dividirse en
dos tipos:
Las que interrumpen los mecanismos de
transmisin de la enfermedad, a travs de un
conjunto de acciones tcnicas y socioeconmicas
de salud pblica que tienen por finalidad la
promocin y el mejoramiento de las condiciones
de vida urbana y rural, como sera el uso higinico
y manejo adecuado del agua potable, as como el
monitoreo rutinario de su calidad bacteriolgica,
la disposicin segura de las excretas, la higiene
personal, el lavado de manos, el manejo correcto
de los desechos slidos (basura) y el manejo
higinico de los alimentos.
Las que incrementan la resistencia del
husped, a travs de las acciones de salud que
coadyuvan a la prevencin de enfermedades
diarreicas, como son por ejemplo, la lactancia
materna exclusiva, la aplicacin de las vacunas
contra el sarampin y el rotavirus y la
suplementacin con vitamina A, entre otras.

Medidas de prevencin contra

las enfermedades diarreicas
agudas
En la prevencin de la enfermedad diarreica
aguda se recomiendan las siguientes acciones:
Promocin de la lactancia materna.
Mejorar las prcticas de ablactacin.
Promocin de la higiene en el hogar.
Promocin del saneamiento ambiental.

32
 Promover la aplicacin del esquema de
vacunacin, principalmente las vacunas contra el
sarampin y el rotavirus.
Suplementacin con vitamina A.
Promocin de la lactancia materna
La nutricin adecuada durante la infancia es
fundamental para que el nio y la nia desarrollen
plenamente su potencial humano; de tal manera
que para los lactantes, la alimentacin al seno
materno no tiene paralelo.
La lactancia materna es una de las principales
medidas de prevencin para reducir la incidencia
por diarreas en los nios menores de seis meses.1
De igual manera sufren menos episodios de
infecciones respiratorias, del odo y tienen menos
riesgo a desarrollar alergias.2, 3
La leche materna provee los nutrimentos
necesarios en suficiente cantidad para cualquier
beb desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida.
Aparte de sus beneficios inmunolgicos, siempre
est a la temperatura adecuada, no necesita
esterilizacin, es gratuita y promueve los lazos
emocionales entre la madre y su hija(o) y tambin
hay beneficios para la salud de la madre.2,3
La Organizacin Panamericana de la Salud, en el
2006, estim que al alimentar al seno materno se
podra prevenir 13% de los 10.6 millones de
muertes de nios menores de 5 aos que suceden
anualmente en el mundo.4
Para obtener una lactancia materna exitosa, se
debe tomar en cuenta lo siguiente:5
1. Informar a todas las madres embarazadas
sobre las ventajas de alimentar con el seno
materno.
2. Fomentar el inicio de la lactancia materna
lo antes posible, de preferencia en la
primera media hora de nacido el beb.3
3. Ensear a las mams cmo ofrecer el seno
materno y cmo mantener la lactancia,
aun estando separadas de sus hijos.
(Figura 1)
4. No ofrecer alimentos u otros lquidos
durante los primeros 6 meses de vida.
5. Favorecer la lactancia materna a libre
demanda, no dejando pasar ms de 3 a 4
horas entre cada toma.3
Si durante los primeros 6 meses de vida el nio
tiene la ganancia de peso esperada para su edad,
este es el mejor indicio de que la lactancia materna
est cumpliendo su objetivo.
Mejorar las prcticas de ablactacin y
destete
La ablactacin se refiere a la introduccin gradual
de alimentos y lquidos diferentes a la leche. Este
proceso es muy importante debido a que las malas
prcticas de ablactacin y destete, aunado a la
exposicin a alimentos y utensilios contaminados,
estn asociadas al riesgo de enfermar o incluso
morir por diarrea. Con frecuencia se utilizan
alimentos que no aportan los nutrimentos y energa
necesarios, y esto conduce al inicio de la
desnutricin que consecuentemente formar un
crculo vicioso con la diarrea. 6,7
El objetivo de la ablactacin es proporcionar
los nutrimentos y energa necesarios que el
menor requiere para lograr el crecimiento y
6,7
desarrollo normal.
Ablactacin correcta
Una correcta ablactacin contribuye en la
prevencin de las enfermedades diarreicas,
por lo que se recomienda:
Ofrecer exclusivamente el seno materno los
primeros 6 meses de vida.6, 7, 8
Introducir los alimentos diferentes a la leche
(ablactacin) al alcanzar el sexto mes de vida,
continuando con el seno materno.6,7
Introducir un alimento nuevo a la vez (cada 2-3
das) para conocer la tolerancia y gusto al
mismo.6,7,9
No se deben combinar alimentos para que el
lactante conozca el sabor de cada uno y se evale
la tolerancia a los mismos.6,7
Primero ofrecer la papilla y posteriormente el seno
materno.6,7,10
33
 Si el lactante rechaza muchos alimentos,
se debe intentar nuevas combinaciones,
texturas y presentaciones.6,7
Al ao de edad, cuando ya puede
comer pescados y mariscos, deben ser
bien cocidos11 (Ver Cuadro 1.
Consumir leche sometida a algn tratamiento
trmico (pasteurizada, ultrapasteurizada, hervida,
evaporada, en polvo, etc.). La leche bronca debe
hervirse sin excepcin.11 La carne de res o de
cerdo deben consumirse bien cocidas.11
Dar alimentos frescos, lavados y/o desinfectados.

Cuadro 1. Recomendaciones para una correcta ablactacin

Alimentacin exclusiva al seno materno hasta los seis meses de vida, posteriormente:
6,7 6,7
Tipo de alimento Frecuencia de los alimentos Consistencia de los alimentos
Iniciar con verduras, frutas (excepto Ir incrementando el nmero de veces A los 6 meses iniciar con consistencia de
6,7
ctricos) y cereales (al final trigo) que se le ofrece alimento al menor pur
Seguir con productos de origen
animal (excepto leche y derivados, Para el nio sano ofrecer:
pescado y mariscos y huevo) y
leguminosas
6,7 A los 6-8 meses: 2-3 veces al da
Ofrecer hasta el ao de vida ctricos, alimentos (no leche) A los 8 meses ofrecer alimentos que
huevo, pescados y mariscos, leche pueda tomar con los dedos (picados)
6,7
entera y derivados
Tambin hasta el ao de vida:
A los 9-11 meses: 3-4 veces al da
chocolate, fresa, cacahuate, kiwi.
No ofrecer jugos, caf, refresco u A los 12 meses integrar a la dieta
otros lquidos que reemplacen el A los 12-24 meses: 3-4 veces al da ms familiar (en caso de antecedentes de
6,7,12
alimento una colacin alergia, hasta los 2 3 aos de edad)
En caso de existir antecedentes de
alergia a algn alimento, no ofrecer ese
alimento sino hasta los 2 3 aos de
edad del menor. Es importante leer las
etiquetas de los alimentos para
identificar la presencia de ese alimento o
6,7,
ingrediente

Higiene en la alimentacin
Utilizar agua hervida o desinfectada
para beber y para preparar los
alimentos, y conservarla en
recipientes limpios y tapados,11 as
como verduras y frutas lavadas y/o
desinfectadas. Carnes, aves, mariscos
y pescados bien cocidos.
Tapar los alimentos y protegerlos de
insectos y otro tipo de animales (perros,
gatos, roedores, aves, cerdos, etc.).

34
En resumen
En torno a la alimentacin, las prcticas que
fomentan la prevencin de las enfermedades
diarreicas son las que se muestran en el
Cuadro 213:
CUADRO 2: Prcticas de alimentacin.
Lavar bien los utensilios que se ocupan
para la preparacin de los alimentos y con
los que se le da de comer al menor, antes
de utilizarlos.
Evitar el uso de utensilios de barro vidriado
para cocinar o conservar alimentos, ya que
stos contienen plomo, mismo que es
daino a la salud, o asegurarse que

Alimentar exclusivamente al
seno materno hasta los 6
meses de vida

Ablactar correctamente a partir

del sexto mes y mantener el
seno materno por lo menos
Desinfectar el agua para beber
hasta el ao de vida

Preparacin higinica de los alimentos:

lavar y desinfectar verduras y frutas.
Refrigerar los alimentos sobrantes

Lavar y cocinar los alimentos de origen

animal, o que por sus caractersticas de
manupulacin sea posible y necesario
para asegurar su inocuidad

Evitar los riesgos de la presencia de animales en los sitios

de preparacin de alimentos; la higiene personal; la
limpieza de utensilios; y el almacenamiento higinico y a
baja temperatura de los alimentos

Adaptado de: Secretaria de Salud. NOM-093-SSA1-1994, Bienes y servicios. Prcticas de higiene y sanidad en la
preparacin de alimentos que se ofrecen en establecimientos fijos.

.11
Promocin de la higiene en el No toser o estornudar sobre los alimentos
hogar al prepararlos.11
Lavar bien con agua limpia y estropajo,
Higiene y almacenamiento de los zacate o cepillo las frutas y verduras.11
alimentos Desinfectar las frutas y verduras que no se
puedan tallar. Lavar las verduras con hojas,
Lavarse las manos antes de preparar los hoja por hoja y al chorro de agua .11
alimentos. Limpiar los granos y semillas secos y
Lavar las manos del menor antes de cada lavarlos bien.11
comida. Lavar a chorro de agua las carnes y el
Mantener limpias y cortas las uas del huevo antes de utilizarlos.11
menor. Mantener los sobrantes o alimentos que
Servir los alimentos enseguida de haberlos no se van a consumir en el momento, en el
preparado. refrigerador o en un lugar fresco y seco, en

35
 recipientes limpios y tapados. Antes de
consumirlos volver a calentarlos hasta que
hiervan.11
Cuando las latas o envases estn
abombados, abollados u oxidados, deben
desecharse.11
Lavado de manos
En varios estudios se ha demostrado que el
lavado de manos con agua y jabn previenen
la diseminacin de las enfermedades
diarreicas, con reduccin hasta de 2.6 veces
la frecuencia de diarrea en reas donde otras
intervenciones ms costosas, como la
disponibilidad de agua potable o la mejora de
las condiciones sanitarias no son posibles. 14
La principal fuente de contaminacin que
provoca la enfermedad diarreica son las
manos sucias, debido a que en las actividades
diarias nios y adultos se exponen a la
contaminacin con materia fecal. Por lo que
es necesario que todo el personal que labora
en las unidades de primer nivel de atencin
proporcione programas educativos acerca de
la higiene personal, enfatizando el correcto
lavado de manos con agua y jabn.
Cundo es necesario lavarse las manos?
Antes de preparar o manipular cualquier
1.- Frotar las palmas vigorosamente
4.- Frotar el dorso de los dedos flexionados para cada
mano
http://www.insp.mx/Portal/Cuidados_salud/tema9.html
36 http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/LavarManos
alimento.
Antes de comer.
Cada vez que se sale del bao.
Cada vez que baja de un transporte
pblico.
Despus de jugar con mascotas.
Despus de cambiar paales a un beb.
Despus de toser, estornudar o sonarse la
nariz.
La regla bsica para el personal de salud es
limpiarse las manos antes y despus del
contacto con cada paciente, ya sea lavndose
las manos o utilizando un desinfectante a
base de alcohol.
Cmo lavarse las manos correctamente?
(Ver Figura 2)
1. Mojar las manos con agua corriente y con
jabn.
2. Frotar las manos unos 15 a 20 segundos,
incluyendo debajo de las uas y los
espacios entre los dedos.
3. Enjuagar las manos con agua corriente y
secar, preferentemente con toalla de
papel.
4. Frotar el dorso de los dedos flexionados
para cada mano.
5. Pulgar derecho con mano izquierda y
3.- Frotar ambas palmas
2.- Frotar la palma sobre el dorso cruzando los dedos
5.- Pulgar derecho con mano izquierda y viceversa
FIGURA 2
 viceversa.
Manejo adecuado de las heces en
nios con diarreas
Es frecuente que las madres consideren que la
materia fecal de los nios pequeos no es tan
peligrosa para contaminar o infectar a otros nios o
adultos de la familia. Es importante insistir en que
es tan peligrosa como la de cualquier otro miembro
de la familia y que, por lo tanto, el manejo adecuado
de los paales y el lavado de manos despus del
aseo de los nios son prcticas que se deben llevar a
cabo para evitar enfermedades a nivel del hogar.
Otros consejos que se deben proporcionar son:
recoger las heces de los nios pequeos,
envolvindolas en hojas de papel peridico, y
ayudar a los nios a que defequen en un recipiente
fcil de limpiar, como una bacinica, e
inmediatamente, desecharlas dentro del sanitario,
inodoro o letrina y lavar el recipiente.
Alternativamente, hacer que el nio defeque en una
superficie desechable, como un papel de peridico o
una hoja grande, tras lo cual se deber depositar las
heces dentro del sanitario, inodoro o letrina, en caso
de la letrina usar cal o cloro comercial despus de
depositar las heces.
Saneamiento Ambiental
El saneamiento ambiental se ocupa de los riesgos y
efectos que para la salud humana representan los
cambios naturales o artificiales que se manifiestan
en alguna zona fsica o geogrfica, as como de la
contaminacin producida por el ser humano a ese
medio ambiente donde habita y trabaja. 15
De los principales problemas ambientales y de salud
pblica que enfrenta el pas, estn aquellos
relacionados con un deficiente saneamiento
ambiental y una mala calidad del agua. 16
En la salud pblica, el saneamiento ambiental
ocupa un lugar muy importante, su principal
propsito es controlar, disminuir o eliminar los
riesgos derivados de ciertas condiciones
especiales del ambiente fsico y social, que
pueden afectar la salud. 17
El campo de accin del saneamiento ambiental es
muy amplio y requiere de una labor coordinada de
las instituciones de salud con otras dependencias
oficiales, descentralizadas y privadas, que directa o
indirectamente estn relacionadas con la atencin
al medio ambiente, por ejemplo:
Secretara de Salud (SS)
Secretaria de Medio Ambiente y Recursos
Naturales (SEMARNAT)
Comisin Nacional del Agua
(CONAGUA)
Procuradura Federal de Proteccin al
Ambiente (PROFEPA)
Secretara de Agricultura, Ganadera,
Desarrollo rural, Pesca y Alimentacin
(SAGARPA), entre otras
Coordinacin entre el gobierno estatal y
municipal y organizaciones no
gubernamentales
Los componentes del saneamiento bsico son:
Suministro de agua potable para consumo
humano
Alcantarillado
Eliminacin adecuada de excretas
Recoleccin y disposicin de residuos
slidos
Vivienda y control de fauna nociva
Suministro de agua potable para
consumo humano
La falta de agua potable y de saneamiento son
factores de riesgo para que las comunidades se vean
diezmadas por enfermedades diarreicas. Casi la
mitad de las personas del planeta, gran parte de
ellos habitantes de pases en desarrollo, padecen
enfermedades asociadas a la falta de agua o a la
contaminacin de la misma.18
Aproximadamente 1.8 millones de personas
mueren cada ao en el mundo debido a
enfermedades diarreicas, incluido el clera; un 90%
de esas personas son nios menores de cinco aos.
37
 La Organizacin Panamericana de la Salud,
refiere que en reas donde toda la poblacin
tiene acceso al agua potable, la mortalidad
infantil es de 10/10.000 nacidos vivos, pero en
aquellas regiones donde el acceso est
restringido slo al 40%, la mortalidad infantil es
21
de 50/10.000.
Se piensa que el 88% de las enfermedades
diarreicas son producto de un abastecimiento de
agua insalubre y de un saneamiento y una higiene
deficiente. 19
Mxico tiene una baja disponibilidad de agua
potable, ocupando el lugar 81 a nivel mundial, la
disponibilidad de agua abarca al 88.8% de las
viviendas, mientras que el 10.2% no dispone del
servicio. De acuerdo a cifras reportadas por la
Comisin Nacional del Agua, durante el 2006 la
cobertura nacional de agua potable fue de 89.6%
en el rea urbana y en rea rural de 72.3%.
Existen estudios que sealan que los nios que
tienen acceso al agua con mala calidad
bacteriolgica presentan mayor prevalencia de
Entamoeba histolytica y tendencia a estar
parasitados, desarrollando enfermedad
gastrointestinal. 22-23
Un servicio de agua ptima no solo consiste en
suministrar el volumen de agua necesaria por
habitante, tambin implica que la calidad de sta
sea adecuada a fin de evitar efectos adversos sobre
la salud de los consumidores. Para considerar
potable el agua, es decir, segura, inocua, de buena
calidad, debe cumplir una serie de requisitos en
cuanto a sus caractersticas fsicas, qumicas y El acceso a los servicios de agua potable debera ser
microbiolgicas (Ver cuadro 3).18
El agua abastecida por el sistema de
distribucin no debe contener E. coli o
coliformes fecales en ninguna muestra de 100
mL.
Los organismos coliformes totales no deben ser
detectables en ninguna muestra de 100 mL; en
sistemas de abastecimiento de localidades con una
poblacin mayor de 50, 000 habitantes; estos
organismos debern estar ausentes en el 95% de
las muestras tomadas en un mismo sitio de la red de
38
distribucin, durante un periodo de doce meses de
un mismo ao. 24
El consumo de agua contaminada por bacterias,
protozoos, helmintos, virus entricos y
organismos de vida libre ocasiona daos en la
salud, desde gastroenteritis hasta casos graves
de clera, disentera o hepatitis infecciosas
entre otras.
Cuadro 3: Caractersticas fsicas, qumicas y
microbiolgicas del agua.
Sabor, olor y aspecto: El agua de aspecto turbio
Caractersticas
no es necesariamente inadecuada para beber si
cumple con los otros requisitos de calidad
fsicas
qumica y microbiolgica, pero puede ser
rechazada por sus potenciales consumidores
Depende de la presencia de sustancias txicas
qumica
para la salud (arsnico, mercurio, plomo,
Calidad nitratos, etc.) que no deben estar por encima
de los valores permitidos en la NOM-127-
SSA1-1994.
Depende de la contaminacin por
microbiolgica
microorganismos (bacterias, virus, parsitos),
por lo general de origen fecal. Al ser imposible
Calidad
detectar todos los microorganismos, se utiliza
como indicador, a las bacterias coliformes
fecales, presentes en el intestino humano y en
el de los animales de sangre caliente.
Fuente: Joanatan Rapaport. Diccionario de Accin
humanitaria y cooperacin al desarrollo. Agua y
Saneamiento.
Vigilancia de la calidad del agua para
consumo humano
garanta de que estamos consumiendo agua segura,
sin embargo, en muchos casos no es as porque el
agua es de mala calidad y no cumple con las normas
de potabilidad, aunque se distribuya a travs de
redes entubadas y conexiones domiciliarias. Esto se
debe en ocasiones a deficiencias en la operacin y
mantenimiento de los servicios y a los insuficientes
o inadecuados mecanismos de control.21
En comunidades que cuentan con red de agua
potable como fuente de abastecimiento se debe
establecer un programa de control y vigilancia de la
calidad del agua, en donde al personal de salud le
 Tabla 1. Tratamiento para el agua de consumo 18

Facilita la aireacin del agua y disminuye su turbiedad durante el cual mueren algunos microorganismos,
por ejemplo, la cercaria que transmiten la esquistosomiasis (despus de 48 horas), permite la
Almacenamiento sedimentacin, con la que se reduce la cantidad de material orgnico, de manera que luego, durante su
tratamiento qumico, se requiere menos cloro. Si el agua se almacena en recipientes transparentes
expuestos al sol, los rayos ultravioleta eliminan la mayora de los patgenos.

Consiste en pasar el agua a travs de materiales (arena, materiales cermicos, membranas porosas, etc.)
Filtracin que retienen las diferentes partculas (el dimetro de la partcula retenida depende del tipo de filtro).

El producto ms utilizado es el cloro, que potabiliza el agua por la eliminacin de los grmenes, acta mejor
a menor cantidad de material orgnico en el agua. Para aguas con gran cantidad de partculas orgnicas,
antes de la cloracin se utilizan sales de aluminio, que aceleran la sedimentacin.
Tratamiento El procedimiento definido para eliminar la contaminacin bacteriana es la cloracin. Para esto, se utiliza
hipoclorito de sodio o de calcio, cuyo nico inconveniente es el sabor poco agradable que da al agua si la
qumico* cantidad agregada es superior a la requerida, establecida en la NOM-127-SSA1-1994 que es de 0.2 a 1.5
17
partes por milln.
Para pequeas cantidades de agua es til agregar de 5 a 10 gotas de tintura de yodo por litro de agua, o
hipoclorato de sodio, 1 2 gotas por la misma cantidad, sin embargo, siempre ser preferible hervir el agua
17
de bebida.

Es un mtodo muy efectivo pero que requiere grandes cantidades de energa (el resultado ptimo se
Ebullicin consigue despus de 20 minutos) por lo que no es adecuado para situaciones de emergencia en donde el
acceso a recursos energticos es a veces difcil e incierto.

* Los mtodos mencionados no destruyen los quistes de amibas y Giardia, ni los huevecillos de Ascaris lumbricoides.
Adaptado de: Joanatan Rapaport. Diccionario de Accin humanitaria y cooperacin al desarrollo. Agua y Saneamiento.

corresponder apoyar en la medicin del cloro contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), a travs de
residual, en coordinacin con las autoridades sus representantes estatales y en colaboracin con
competentes.21 el personal de salud de las unidades mdicas.
El control de la calidad del agua est encaminado a
verificar que el agua suministrada a la poblacin
cumpla con la normatividad vigente, y es
responsabilidad del abastecedor que produce y
distribuye el servicio. En Mxico, son las
autoridades municipales y estatales, a travs de los
Organismos Operadores de los Sistemas de Agua
Potable, quienes tienen a cargo la distribucin,
saneamiento y potabilizacin del agua en toma
domiciliaria; y en fuentes de abastecimiento para
consumo humano, es la Comisin Nacional del
Todas las aguas naturales necesitan tratamiento
Agua (CONAGUA).
para asegurar su calidad y la nica manera de
Generalmente la vigilancia sanitaria del agua est asegurar sta, es eliminando los grmenes
encaminada a identificar y evaluar los factores de patgenos. Ver tabla 1 y 2
riesgo asociados a los sistemas de abastecimiento, y
es responsabilidad de la autoridad competente de
Salud Pblica 21. En Mxico, esta responsabilidad Si el agua est turbia es conveniente limpiarla antes
corresponde a la Comisin Federal de Proteccin de hervirla, clorarla o yodarla; para esto se cuela

39
 Cuadro 4: Determinacin de cloro residual libre
en la red de distribucin
Poblacin Muestras por
abastecida nmero de Frecuencia
N de habitantes habitantes
Menor igual a 1 por cada 2,500 Semanal
Determinacin de cloro residual
2,500
2,501 a 50,000 1 por cada 5,000 Semanal
libre
50,001 a 500, 000 5 por cada 50,000 Semanal La calidad bacteriolgica del agua deber ser
Mayor a 500,000 1 por cada 50,000 Diaria*
verificada peridicamente, y en cuanto la
determinacin del cloro residual libre en la red
*Incluye los siete das de la semana distribucin se debe realizar con la frecuencia
Adaptado de: Norma Oficial Mexicana. NOM-179-SSA1-
1998, Vigilancia y evaluacin del control de calidad del agua mostrada en el Cuadro 4: 25
para uso y consumo humano, distribuidas por sistemas de
abastecimiento publico.

Tabla 2. Productos e indicaciones de tratamiento qumico

Producto Indicacin
Para clorar el agua y obtener una
concentracin de cloro residual de 0.5
mg/l (0.5 p.p.m. ) utilizar: A cada litro de agua se aaden 2 gotas, mezclando y dejando reposar por 30 minutos
antes de usarla.
Blanqueadores de uso domstico que
contengan hipoclorito de sodio al 6%

Pastillas de cloro (sulfacloramina de 9

Una pastilla para un litro de agua y se deja reposar durante una hora antes de utilizarla.
mg)
En reas de incidencia del clera, la
Pastillas de cloro (sulfacloramina de 25
concentracin
Una pastilla para 25 litros de agua mnima
y se deja reposar durante de
una cloro residual
hora antes libre
de utilizarla.
mg) 25
ser de 0.5 miligramos por litro.
Desinfeccin de tanques de almacenamiento o de tinacos y cisternas:
Hipoclorito de calcio al 65% Agregar una pastilla de 7.5 gramos por cada 10 metros cbicos de agua para lograr una
concentracin de 0.5mg/L. El agua se deja reposar 30 minutos antes de utilizarla.

Por cada litro de agua, aadir dos gotas. Dejar reposar 30 minutos antes de consumirla.
Plata coloidal El agua desinfectada no debe almacenarse en recipientes de metal porque inactiva el
desinfectante. Se puede emplear de vidrio, barro o plstico.

Por cada litro de agua clara utilizar cinco gotas de tintura de yodo o 10 gotas si se trata
Tintura de yodo al 2%
de agua turbia. Dejar reposar 30 minutos antes de utilizarla.

Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera.

usando un lienzo limpio como cedazo, o bien, se

deja reposar hasta que se asienten los residuos.
El mtodo ideal es hervir el agua hasta que
salgan burbujas unos 20 minutos, sin
embargo, deber primero garantizarse la
suficiencia de energa o combustible para
llevar esto a cabo.
El agua en la red de distribucin, incluyendo
los puntos ms alejados, debe contener cloro
residual libre entre los lmites de 0.2 a 1.5
miligramos por litro. 25
La accin desinfectante del cloro deriva de su
alto poder oxidante en la estructura qumica
celular de las bacterias, destruyendo los
procesos bioqumicos normales de su

40
desarrollo. Las condiciones del medio que
optimizan el resultado de esta desinfeccin son
la concentracin de cloro, pH, temperatura y
tiempo de contacto. 26
La caracterstica principal del cloro para su uso
como desinfectante es su presencia continua
en el agua como cloro residual. 26
La mejora en la calidad del agua, por ejemplo, con
la cloracin en el punto de consumo, puede
19
reducir de 35% a 39% los episodios de diarrea.
El cloro no solo acta como desinfectante, sino
que tambin mejora la calidad del agua. El
cloro residual se puede monitorear a travs de
dispositivos llamados clormetros 26
Procedimientos para el muestreo y
determinacin del cloro residual libre
Para realizar el muestreo y determinacin del
cloro residual libre se requiere:
Material y equipo
Comparador de cloro residual libre. El
comparador puede contar con escala
continua o discontinua: los lmites del
intervalo de medicin deben ser de 0 a 3.0
mg/L, con marca en los valores de 0.2,
0.5, 1.0 y 1.5 mg/L.
La determinacin de cloro residual libre se
puede efectuar con los siguientes reactivos:
Diaquil-1,4 fenilendiamina (DPD). Este
producto se puede encontrar en diversas
presentaciones como solucin, pastillas o
polvo en cpsulas.
Comparador de pH. Se puede efectuar
esta determinacin con algunos de los
siguientes mtodos: papel indicador,
comparador colorimtrico o
potencimetro
Termmetro. Complementariamente se
debe medir la temperatura del agua
Recomendaciones previas a la visita
de verificacin
Antes de salir al campo debe verificar que:
1. El material y equipo se encuentren en buen
estado.
2. Se cuente con los reactivos suficientes.
3. El DPD no exceda de la fecha de caducidad
indicada por el fabricante.
4. El equipo tenga su instructivo correspondiente.
5. Coordinarse con el personal del Organismo
Operador del Sistema de Agua Potable.
Establecer los puntos de muestreo
La determinacin de los puntos de muestreo se
realizar en forma conjunta con el responsable de la
vigilancia de la calidad del agua del sistema, que
generalmente est en coordinacin con COFEPRIS
o su equivalente en la entidad federativa, para que
determine las zonas a muestrear.
Esta seleccin debe tener una cobertura
representativa del rea asignada y que la persona
encargada de realizar el muestreo tenga claro dnde
realizarlo.
Toma de muestras
1. Para determinacin de cloro residual libre no se
requiere esterilizar el grifo o desfogue.
2. Deber limpiarse, previamente, el interior del
gripo o desfogue de materiales adheridos,
sobre todo si son xidos, ya que stos pueden
alterar el resultado de la prueba.
3. En fuentes de abastecimiento y tanques de
almacenamiento y regulacin, debe dejarse
correr el agua, antes de la toma de la muestra
por un mnimo de tres minutos.
4. En caso de que no se cuente con desfogue o
grifo, la muestra debe tomarse del interior del
tanque, evitando captar natas o sedimentos.
5. En caso de toma domiciliaria, antes de tomar la
muestra, deje correr el agua a flujo mximo
hasta asegurarse que el lquido contenido en la
tubera se ha descargado. Para lograrlo, es
suficiente llenar un recipiente (cubeta,
garrafn, etc.) con capacidad de 10 litros.
41
6. La muestra de agua se debe tomar en un
recipiente distinto a la celda del comparador, el
cual se debe enjuagar bien, antes de tomar la
muestra, cuando menos dos veces con el agua
que se va a muestrear.
Procedimiento para la determinacin de
cloro residual libre
Una vez realizada la toma de la muestra,
proceder como a continuacin se indica:
1. Enjuague bien las celdas, antes de vaciar el
agua del recipiente donde se tom la muestra,
cuando menos dos veces con el agua que se va
a muestrear.
2. Una vez que se ha tomado la muestra de la
celda, siga detalladamente las instrucciones de
uso del comparador.
3. Busque el mejor sitio, de preferencia iluminado
con luz solar, y ngulo de contraste para
efectuar la comparacin visual.
4. Si tiene alguna duda sobre el resultado
obtenido, repita la determinacin.
5. Anote en el formato, el resultado de la
determinacin.
6. Proceda a la medicin de pH y temperatura.
7. En caso de que la concentracin de cloro
residual libre sea menor a 0.2 mg/L, se sugiere
proceder a la toma de muestra para el anlisis
bacteriolgico.
Se debe tener en consideracin que los reactivos
utilizados para la determinacin de cloro residual
libre son txicos, por lo cual deber evitarse el
contacto con la piel, cuando esto suceda, deber
enjuagarse con agua inmediatamente.
Para los tanques comunitarios donde se almacena
el agua se pueden instalar equipos de desinfeccin,
ya sea con mtodos de cloracin o con el uso de
plata coloidal.22
Cuando se requiera almacenar agua en la vivienda,
se designar un recipiente exclusivo para el agua de
beber, el cual debe mantenerse limpio y tapado. Es
recomendable que ese recipiente sea de boca
estrecha y que se pueda cerrar con tapa. 18
42
Se debe promover el lavado y desinfeccin de los
depsitos de almacenamiento como pueden ser
cisternas, tinacos, tambos y piletas. Los tinacos y las
cisternas pueden tener filtraciones, grietas o
huecos, convirtindose en fuente de
almacenamiento de una gran cantidad de
desperdicios, sarros, lodos y sedimentos que
arrastra el agua a su paso por las redes municipales.
Se debe realizar la limpieza y desinfeccin en estos
elementos por lo menos una o dos veces al ao para
mantener la potabilidad del agua razonablemente
correcta.
Alcantarillado
Para que el agua que se ocupa en el hogar no se
acumule existe el sistema de alcantarillado, que
que estn construidos bajo la ciudad, estos recogen
y transportan el agua que se ocup en el lavado, el
aseo, o en actividades propias de las industrias, el
comercio, etc. Si el sistema de alcantarillado no
funcionara las casas se inundaran con sus propios
desperdicios.
Las obras de alcantarillado o drenaje deben ser una
consecuencia del abastecimiento del agua, ya que
con el uso del agua corriente se producen grandes
cantidades de efluentes que tienen que evacuarse y
eliminarse en forma adecuada; de otra forma, las
aguas residuales se infiltran en el suelo,
contaminando el agua subterrnea o fluyendo a lo
largo de la superficie de la tierra y las calles,
contaminndolos y convirtindose en una amenaza
para la salud humana, particularmente para los
nios.
Debido a que el 80% del abastecimiento de agua
en Mxico proviene de pozos profundos, es
imperante que el sistema de alcantarillado sanitario
no se convierta en fuente de contaminacin de los
acuferos. 27
En el 2006 en Mxico, el rea urbana tena una
cobertura de alcantarillado del 86% y el rea rural
del 58.3%. 28
La instalacin de un sistema de alcantarillado es
muy costosa y exige disponer de agua corriente, por
lo cual, es necesario que se promueva en las
comunidades la participacin conjunta con las
autoridades municipales y estatales para que con
los sectores de desarrollo urbano, se encuentren
diversas opciones de atencin a esta problemtica.
Eliminacin adecuada de excretas 29
La evacuacin de excretas es una parte muy
importante del saneamiento ambiental, y as lo
seala el Comit de Expertos en Saneamiento del
Medio Ambiente de la OMS.
La enfermedad diarreica se transmite por el
inadecuado manejo de las excretas de personas
infectadas, por lo que, desecharlas depositando la
materia fecal en inodoros, excusados o letrinas o
enterrndola en sitios alejado de las casas, caminos
o fuentes de agua, reduce la transmisin de aquella.
Se debe mantener limpio el inodoro, sanitario o
letrina, lavando regularmente las superficies sucias.
Si no se dispone de inodoro, sanitario o letrina:
1. Defecar lejos de patios, caminos o cualquier
otro lugar donde los nios acostumbren jugar.
2. Enterrar las heces por lo menos 10 metros de
distancia del suministro de agua y si es posible
agregar un puo de cal.
3. Evitar que los nios pequeos acudan solos al
lugar donde defecan.
Se debe promover la construccin de letrinas en
Las intervenciones ambientales como el
abastecimiento de agua y alcantarillado
presentan a largo plazo efectos sobre la salud,
sustancialmente superiores a las intervenciones
21
mdicas, por ello se deben promover las obras
de alcantarillado.
caso de no contar con sanitarios. La construccin de
letrinas convencionales es un recurso temporal,
donde se deposita y almacena la excreta humana,
controlando la eliminacin de excretas y evitar la
.
contaminacin del suelo, agua y alimentos. Sin
embargo, se requiere de cierto espacio y en su
edificacin se deben considerar las condiciones del
suelo y profundidad de mantos freticos. No se
deben colocar cuesta arriba o dentro de 10 metros
de distancia de la fuente de agua. Ver figura 5.
La letrina deber estar limpia, funcionando
adecuadamente y proporcionando un uso efectivo.
Recoleccin y disposicin de residuos
slidos
Los residuos slidos son la parte que queda de
algn producto y que se conoce comnmente
El municipio tiene una participacin directa
en la gestin de los residuos slidos, es decir,
en el proceso de recoleccin, procesamiento
y disposicin final.
La basura est constituida por desperdicios de
comida, caseros o comerciales, residuos industriales,
papel, trapos, cartn, etc. 17
El municipio tiene una participacin directa en la
administracin de los residuos slidos a travs del
servicio de limpia. Es conveniente que las
autoridades municipales establezcan las lneas de
accin ms oportunas procurando: 30
Un aprovechamiento y utilizacin de los
materiales contenidos en la basura.
Escoger el mtodo de tratamiento ms
adecuado que asegure la proteccin del
medio ambiente.
Proteger los recursos naturales del
municipio.
Sensibilizar a la poblacin acerca de la
conveniencia de recuperar aquellos
residuos que puedan ser reutilizables.
La eliminacin y el tratamiento de la basura no es
slo un asunto de esttica y limpieza. En la
actualidad Mxico enfrenta una serie de graves
problemas relacionados con la generacin, manejo y
disposicin final de los residuos slidos municipales
(RSM) ya que se generan cantidades
(aproximadamente 30.6 millones de toneladas
anuales), superiores a los que pueden ser
administrados adecuadamente por los municipios
43
del pas, se ha calculado que en las ciudades se
produce un kilo de basura por persona y por da,17
de los cuales un poco ms del 52% se eliminan de
manera tcnicamente adecuada, mientras que el
restante se deposita en tiraderos a cielo abierto y
clandestinos.30
Adicionalmente aumentan en aproximadamente
ocho millones de toneladas al ao los residuos
peligrosos, muchos de los cuales son eliminados
clandestinamente o mal manejados debido a la falta
de infraestructura y a la inadecuada distribucin de
depsitos en el territorio nacional. Este manejo
inadecuado genera un riesgo para la salud de la
poblacin, ya sea por el contacto directo con los
residuos o por medios indirectos, como es la
proliferacin de fauna nociva, contaminacin del
suelo, agua y aire.31
Importancia del correcto manejo de los
residuos slidos
El correcto manejo de los residuos slidos afecta
significativamente el bienestar y la salud de la
poblacin. Los riesgos de contraer enfermedades o
de producir impactos ambientales adversos varan
considerablemente en cada una de las etapas por las
que atraviesan los residuos slidos.32
La generacin y almacenamiento de residuos
slidos en el hogar puede acarrear la proliferacin de
vectores y microorganismos patgenos, as como
olores desagradables.
El almacenamiento o disposicin inadecuada de
residuos slidos en la va pblica o espacios pblicos
perjudica el ornato del barrio y propicia la
reproduccin de moscas, cucarachas y otros
vectores que transmiten enfermedades infecciosas
o causan molestias, como alergias o incremento de
diarreas por la contaminacin del agua de bebida y
alimentos.
Cuando los residuos slidos permanecen en
tiraderos al aire libre contribuye con los siguientes
problemas: 30
Daos al suelo, las aguas de los ros, lagos,
mares y mantos acuferos.
Los residuos slidos con alto contenido de
materia orgnica, provocan la proliferacin de
44
ratas e insectos que pueden ser portadores de
numerosas enfermedades, as como malos
olores por la descomposicin de los residuos.
Los residuos en descomposicin generan calor
y son fcilmente inflamables, pudiendo originar
incendios que cuando no son controlados se
expanden a las reas prximas al depsito.
La descomposicin de estos residuos emiten
gases a la atmsfera, se filtran contaminantes
en aguas subterrneas y se genera la
proliferacin de animales nocivos.
Se expone a la poblacin a contraer diversas
enfermedades, tanto por contacto directo
como de manera indirecta, a travs de la
descomposicin orgnica de animales,
contaminacin del aire, agua y de alimentos
(ver cuadro 5). Estos casos se presentan sobre
todo, en poblaciones que no tienen ningn tipo
de control y en las que los residuos slidos son
Cuadro 5. Principales enfermedades
asociadas con el manejo y tratamiento
inadecuado de los residuos slidos. 32
VECTOR ENFERMEDAD
Clera, fiebre tifoidea, salmonellosis,
Mosca
disentera, diarreas.
Fiebre tifoidea, gastroenteritis,
Cucaracha diarreas, lepra, intoxicacin
alimentaria.
Malaria, fiebre amarilla, dengue,
Mosquito
encefalitis vrica.
Peste bubnica, tifus murino,
Rata leptospirosis, diarreas, disenteras,
rabia.
Fuente: Programa de Accin: Proteccin Contra
Riesgos Sanitarios, Sistema Federal de Proteccin
Sanitaria. Secretaria de Salud. Mxico 2003.
depositados al aire libre.
Los periodos de degradacin de la basura varan
enormemente de acuerdo con las sustancias y
materiales de que est hecha y con las condiciones
de aire, luz solar y humedad.
Los desechos orgnicos tardan entre 3 a 4 semanas
en degradarse, no as los inorgnicos como los
plsticos (bolsas, juguetes), vidrio, metal, etc., que
pueden tardar desde 5 aos, hasta ms de mil aos,
como el caso de las bateras cuyos componentes
son altamente contaminantes y no se degradan. La
mayora tiene mercurio, pero otras tambin pueden
tener zinc, cromo, arsnico, plomo o cadmio.
Pueden empezar a degradarse luego de 50 aos al
aire libre pero permanecen como agentes nocivos.
Por ello se debe cuidar el medio ambiente, para
evitar la contaminacin de ros, lagos, lagunas y
mantos acuferos.
Eliminacin y tratamiento de residuos
slidos
Debido a que el manejo de los residuos slidos
comprende la fase de recoleccin transporte
almacenamiento y tratamiento, el municipio a
travs del Ayuntamiento deber: 30
Expedir normas bsicas para el
almacenamiento de residuos.
Contar con una ruta establecida y
planeada para la recoleccin de residuos.
Contar con sitios para su disposicin final.
Al igual que otros servicios sanitarios bsicos, como
el suministro de agua potable y la eliminacin de
excretas, la limpieza pblica es de inters colectivo y
no slo individual. Por ello, el manejo y tratamiento
de residuos slidos en las ciudades pequeas y
poblados rurales se debe realizar con una visin
integral, que considere los factores propios de cada
localidad para asegurar su sostenibilidad y
beneficios.
El objetivo del servicio de limpieza pblica, es
proteger la salud de la poblacin y mantener un
ambiente agradable y sano.
El personal de salud puede fomentar la correcta
eliminacin de residuos slidos promoviendo entre
la comunidad los beneficios de contar con un
ambiente libre de contaminantes.
Medidas para la eliminacin de desechos slidos: 32
Almacenamiento hogar
Almacenar los residuos slidos en un
recipiente con tapa.
Evacuar los residuos cada siete das como
mximo.
Usar recipientes resistentes a la humedad.
Evitar que el agua de lluvia entre al
recipiente.
Reciclar los residuos.
Los recipientes ms adecuados son los botes de
lmina galvanizada y los de plstico con capacidad
de entre 60 y 100 litros, de forma cilndrica, con la
base de menor dimetro, con tapa ajustada y asas a
ambos lados. Resistente a los golpes, de fcil
manejo para su limpieza. Los recipientes se
colocarn a una distancia de 20 cm sobre el nivel
del piso. Colocados en un sitio inaccesible a los
animales domsticos. El lugar se debe lavar por lo
menos una vez a la semana con agua y detergente
con la finalidad de eliminar bacterias y malos olores
ocasionados por los residuos que pudieran adherirse
al piso. Ver Figura 3 y 4.33
Limpieza pblica
El barrido de calles y espacios pblicos se debe
prever luego de eventos especiales como ferias,
festividades, asambleas o reuniones del pueblo, etc.
En esos casos, se sugiere emplear herramientas
sencillas y que se coordine una ruta del vehculo de
recoleccin, de manera tal que los residuos
permanezcan el menor tiempo posible en las calles
y espacios pblicos.
Recoleccin y transporte
La recoleccin tiene por objetivo evacuar los
residuos slidos fuera de la vivienda u otra fuente
de produccin de residuos a fin de centralizarlos en
un punto de transferencia, reciclaje o disposicin
final.
45
1. Vigilar la calidad del agua para consumo humano
en coordinacin con Organismos Operadores y
autoridades de regulacin sanitaria conforme a la
normatividad vigente, realizar el muestreo de los
sitios seleccionados con la frecuencia que
determinen sus autoridades
2. Realizar el tratamiento y desinfeccin del agua en
la comunidad
3. Promover la introduccin de sistemas de
alcantarillado a travs de la respuesta social
organizada
4. Fomentar en la comunidad hbitos adecuados para
la eliminacin de excretas
5. Promover en la comunidad la eliminacin adecuada
de residuos slidos
6. Establecer coordinacin con autoridades
municipales o locales para impulsar la mejora en
materia de saneamiento ambiental de su localidad
La frecuencia de recoleccin vara, puede ser diaria
o una vez por semana. En ningn caso se debe dejar
los residuos slidos sin recolectar por ms de una
semana porque origina proliferacin de insectos y
malos olores en las casas.
En mercados y ferias permanentes, la recoleccin
de residuos deber realizarse diariamente.
La disposicin final en rellenos sanitarios es la
prctica ms comn y aceptada y permite disponer
de los distintos tipos de residuos.
El relleno sanitario consiste en el enterramiento
ordenado y sistemtico de los residuos slidos
compactados en el menor espacio posible a fin de
minimizar los potenciales impactos negativos en la
salud y el ambiente.
En resumen:
En torno al saneamiento ambiental el personal de
salud deber:
Suplementacin de Vitamina A
micronutrimentos que ha demostrado tener
mayores beneficios en la salud de los nios. En los
pases en desarrollo, los programas de
suplementacin con VA han comprobado su
eficacia para reducir significativamente la
mortalidad infantil, as como la incidencia de
46
xeroftalmia, infecciones respiratorias y
enfermedades diarreicas. 34,35,36
La VA estimula la maduracin del epitelio
gastrointestinal y respiratorio, y mejora la respuesta
del sistema inmunolgico. Esto favorece que el
organismo tenga mayor capacidad para defenderse
de los procesos infecciosos que pueden afectarlo
desde los primeros das de vida. De igual manera,
est demostrado el beneficio de la suplementacin
con VA como terapia adyuvante en el tratamiento
del sarampin y la prevencin de infecciones de vas
respiratorias altas y enfermedades diarreicas
agudas. 34, 35,36, 37,38, 39
Al mejorar los niveles de VA, la sobrevida en nios
de 6 meses a 6 aos de edad se incrementa
dramticamente. Se puede reducir el riesgo de
mortalidad por sarampin hasta en un 50% y el
riesgo de mortalidad por diarrea en cerca de 40%.
Esto contribuye a disminuir la mortalidad infantil en
un 25-30%. 37, 38
La restitucin de niveles normales de VA en nios
con deficiencia de este micronutrimento, reduce la
gravedad de los procesos infecciosos,
particularmente por sarampin, diarrea crnica, e
infecciones de vas areas superiores. Se asocia con
una disminucin de las admisiones hospitalarias que
se refleja en un menor costo de los servicios de
salud. 37,38
Segn el informe global de la OMS publicado en
1995, la poblacin mexicana presentaba deficiencia
subclnica de VA.34 A partir de 1993, el pas adopt,
como poltica de salud pblica, la suplementacin
con una megadosis de VA durante las Semanas
Nacionales de Salud; teniendo como poblacin
blanco el grupo de nios de 6 meses a 4 aos de
edad que habitan en reas con tasas de mortalidad
elevadas por enfermedades diarreicas y respiratorias
agudas.45
Esta estrategia ha demostrado ser una de las
intervenciones de salud con mejor costo
beneficio,46, 47,48,49 por lo que a partir del 2005, la
Secretaria del Salud a travs del Consejo Nacional
de Vacunacin (CONAVA) acord la
suplementacin con una dosis de 50,000 UI de VA
va oral a todos los recin nacidos como una
estrategia, con el objetivo de disminuir la
mortalidad infantil en nuestro pas.
La vitamina A no est contraindicada durante la
diarrea. 50, 51
Inmunizaciones
Entre las medidas de prevencin para las
enfermedades diarreicas agudas se contempla
la aplicacin de vacunas contra rotavirus y
vacuna contra sarampin.
Sarampin 52
El sarampin es a menudo una enfermedad
molesta, leve o moderadamente grave. Los casos
graves son particularmente frecuentes en nios
pequeos malnutridos, especialmente en los que no
reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo
sistema inmunitario se encuentra debilitado por el
VIH/SIDA u otras enfermedades.52
En general, los nios no mueren directamente del
sarampin, sino de sus complicaciones. Las
complicaciones son ms frecuentes en menores de
5 aos y adultos mayores de 20 aos.
Las complicaciones ms graves son la ceguera, la
encefalitis, diarrea grave (que puede provocar
deshidratacin), infecciones del odo e infecciones
respiratorias graves, como la neumona, que es la
causa ms comn de muerte relacionada con el
sarampin.
Los nios pequeos no inmunizados son quienes
corren mayor riesgo de sufrir el sarampin y sus
complicaciones, entre ellas la muerte.
Rotavirus
La infeccin por rotavirus es responsable de
alrededor de 600,000 muertes anuales y
aproximadamente 40% de las hospitalizaciones por
diarrea en menores de 5 aos de edad, en todo el
mundo, lo que la convierte en la causa ms
importante de diarrea en este grupo de poblacin.53,
54
El rotavirus puede provocar desde una infeccin
asintomtica en menores de 3 meses, hasta una
diarrea grave con deshidratacin que puede
ocasionar la muerte.
Para disminuir la morbi-mortalidad de la infeccin
por rotavirus hoy en da disponemos de vacunas
contra el rotavirus, las cuales han demostrado una
eficacia de 73 a 90% contra cualquier tipo de
diarrea por rotavirus y una eficacia de 85 a 90%
contra enfermedad grave y muerte55.
Estas vacunas pueden constituir el medio de
control de esta devastadora enfermedad.
Para mayor informacin se deber consultar el
Manual de Procedimientos Tcnicos de Vacunacin
vigente.
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vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. J
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34. Haidar J, Tsegaye D, Maiam DH, et al. Vitamin A
supplementation on child morbidity. E Afr Med J 2003;80:17-
21.
35. Ray SK, Islam A, Molla A, et al. Impact of a single megadosis of
vitamin A at delivery on breastmilk of mothers and morbidity of
their infants. Eur Clin Nutr 1997;51:302-7.
36. Helen Keller. Indonesia Crisis Bulletin Special Edition- Why and
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September 1999.
37. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS,
Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in
Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
38. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation
on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes.
Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
39. Weisberg SS Dis Mon October 2007; 53(10); 471-477
40. Parashar UD, Hummelman EG, Bresce JS, Miller MA, Glass RI.
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41. Parashar U. Session1: epidemiology and disease burden. In;
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Mxico City, July 7-9, 2004
42. Matas JN, Rodriguez SR, Gmez BD, Hurtado O. Por qu una
vacuna contra rotavirus?. Rev Enf InF en Pediatria 2005;74:57-
68
49
4 Manejo nutricional Los principios ms importantes
que la madre debe conocer
del nio con diarrea
aguda L a diarrea puede deteriorar el estado de
nutricin de una persona, sobre todo en
edades tempranas, esto se debe a que durante la
diarrea aumentan los requerimientos nutricionales y
se pierden parte de los nutrimentos por las
evacuaciones y el apetito usualmente disminuye. 1
Antes de iniciar el tratamiento, es esencial
considerar la importancia de la enseanza de los
padres. Es necesario proporcionarles una idea
realista de la probable duracin de la enfermedad de
su nio. Es til explicar que tal vez contine la
diarrea del nio, a pesar del tratamiento, entre tres y
siete das.2 Los padres que comprenden que la
principal preocupacin es la rehidratacin y no la
duracin de las defecaciones diarreicas, por lo
general se sentirn ms cmodos y seguros
tratando la afeccin del nio en la casa. Si se insiste
a los padres que la solucin de rehidratacin Vida
Suero Oral reemplaza las prdidas de lquidos y
electrolitos, pero no detiene la diarrea, debe haber
menos desilusiones y desaliento. 2
Errores frecuentes que deben
evitarse
1. Suspender la lactancia al seno materno
2. Suspender la alimentacin
3. Diluir los alimentos1
4. Indicar leche sin lactosa sin la corroboracin de
intolerancia a la lactosa 3
5. Ofrecer solucin casera azcar-sal, t, refresco
diluido o no, jugos, etc., en lugar de Vida Suero
Oral
6. Administrar medicamentos sin prescripcin
mdica

50
Manejo nutricional
Cuidar la alimentacin del nio con enfermedad
diarreica es de los aspectos ms relevantes para la
recuperacin del estado de salud y para la
prevencin de complicaciones.
Alimentacin continua
En los cuadros de diarrea aguda la afectacin no es
uniforme a travs de todo el intestino delgado, se
conserva una funcin residual suficiente para tolerar
la alimentacin oral; incluso cuando existen lesiones
inflamatorias la alimentacin adecuada para la edad
es bien tolerada 4 y necesaria, contrario a la idea de
dejar en ayuno o postergar la alimentacin para
claros, leches diluidas2 o leches sin lactosa. Los
alimentos que se deben escoger en caso de diarrea
aguda son los que reduzcan al mximo la
estimulacin de las secreciones gastrointestinales y
que disminuyan la velocidad de trnsito, con la
finalidad de reducir el nmero y el volumen de las
deposiciones diarias y mejorar su consistencia.5
Por qu es recomendable continuar la
alimentacin?
Favorece una mejor evolucin clnica al
mejorar la funcin gastrointestinal. 4
Favorece la recuperacin de la mucosa
intestinal. 4
Disminuye el riesgo de atrofia de
vellosidades intestinales. 4
Disminuye la permeabilidad intestinal
secundaria a la infeccin. 4
No empeora ni prolonga la diarrea. 1, 2, 4, 6
No aumenta los vmitos. 1, 2, 4, 6
No aumenta la posibilidad de desarrollar
intolerancia a la lactosa. 1, 2, 4, 6
Manejo nutricional durante la diarrea
aguda, de acuerdo a la edad
Lactantes menores de 6 meses
de edad
Ofrecer frecuentemente el seno materno
(incrementando inclusive la frecuencia en
que se le ofrece al beb).6, 7, 8 El seno
materno cubre las necesidades hdricas y
energticas en caso de diarrea. Se debe dar
Vida Suero Oral si no acepta el seno
materno.9
El nio deshidratado que se encuentre en
tratamiento con plan B deber continuar
siendo amamantado durante el periodo de
hidratacin.9
En caso de alimentarse con leche, se debe
ofrecer en la misma cantidad y jams debe
ser diluida.7
Lactantes mayores de 6 meses
de edad
Continuar con la administracin de Vida
Suero Oral mientras persista la diarrea. 7, 6
Ingerir los alimentos a una temperatura
templada, ni muy fros ni muy calientes,
con el objetivo de no acelerar el trnsito
intestinal. 5
Ingerir los alimentos en pequeas
cantidades y aumentar el nmero de
comidas al da (5-6 tiempos). 5
Las formas de coccin deben ser: hervido,
a la plancha o al vapor. 5
Ofrecer los alimentos adecuados para la
edad, y para no favorecer la diarrea
osmtica, evitar los que tengan alto
contenido de azcares simples: azcar
(blanca, morena, mascabado), miel, jarabe
de maz, piloncillo, jugos, nctares,
mermeladas, frutas en almbar, golosinas,
catsup, refresco, etc.
Incrementar la densidad energtica7,8
adicionando a los alimentos una
51
 cucharadita de aceite de origen vegetal:
maz, crtamo, girasol, olivo, canola,
mixto.
Ofrecer alimentos que favorecen la
retencin de lquido5:
a. Alimentos con fibra hidrosoluble: avena,
granola, pastas de trigo, papa, cebada,
arroz.
b. Productos de origen animal: pollo y pavo
(sin piel), ternera, pescado blanco, jamn
cocido.
c. Verduras: pulpa de verduras como
zanahoria, calabaza, coliflor, nopal, brcoli,
chayote, caldo de verduras (todo hervido
o en pur).
d. Frutas: pulpa de frutas como: manzana,
mango, fresa, guayaba, durazno, higo,
pera, etc.
Dar de preferencia los siguientes alimentos
slidos: arroz, sopa de pasta, tortillas,
verduras sin cscara cocidas (papa,
zanahoria, chayote, brcoli, nopal), frutas
sin cscara (manzana, guayaba, pera, higo,
durazno), pollo y pavo sin piel, ternera,
jamn cocido.
Adems, agregue una o dos cucharaditas
de aceite vegetal a cada comida, por lo
menos dos semanas despus de que pase
la diarrea.
No d bebidas muy dulces (jugos
comerciales, bebidas deportivas, refrescos)
ni utilice miel o piloncillo.
Uso de suplementos durante la
diarrea aguda
Zinc
La OMS recomienda suplementar con zinc (sin
importar el tipo de sal: sulfato, acetato, gluconato):
10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en
mayores de 6 meses, durante el episodio y durante
10 a 14 das ms.10
El uso de zinc como tratamiento para la diarrea
aguda se basa en que se le ha identificado como
parte fundamental de las metaloenzimas y
52
membrana celular; desempea un papel importante
en el crecimiento celular y en la funcin del sistema
inmunolgico7 tambin participa en la estructura o
funcin intestinal y la recuperacin del epitelio.10
Se debe recalcar que no se deben usar suplementos
de hierro junto con zinc debido a que el hierro
interfiere con su absorcin.10
Actualmente en Mxico se est llevando a cabo el
proceso para tener disponible el suplemento de
zinc, y prximamente se agregar a las
recomendaciones del manejo de la diarrea.
Prebiticos
En los ltimos aos se ha investigado acerca del
efecto beneficioso de los prebiticos en el
tratamiento de la diarrea aguda. Se ha demostrado
la eficacia de la ingesta de Lactobacillus rhamnosus
GG en la diarrea por rotavirus disminuyendo la
gravedad y duracin de la misma. Tambin se ha
demostrado eficaz en otras infecciones bacterianas
por salmonella, shigella, E. coli enterotoxignica y
en el tratamiento de las recadas por Clostridium
difficile. Asimismo se ha investigado en el uso de
otros prebiticos como Saccharomyces boulardii y
Enterococcus faecium, demostrando su eficacia en
esta patologa.11,12,13,6 Debe considerarse que no
todos los estudios son contundentes en el beneficio
clnico del uso de prebiticos.11, 12, 13
Manejo de lquidos durante la
diarrea
Para hidratar adecuadamente al menor con diarrea
es indispensable utilizar lquidos y sales seguras y
efectivas. La solucin de hidratacin oral, conocida
(VSO), es la
recomendada para estos casos.
Los elementos que contiene se encuentran en la
cantidad ptima para que el organismo los
aproveche de la mejor manera posible sin ocasionar
otras complicaciones.
Como se puede observar en la siguiente tabla,
existen otros lquidos comnmente empleados en
el manejo de la diarrea, los cuales contienen
cantidades de sales muy por arriba de lo
recomendado, en particular si lo comparamos con la
solucin VSO, la consecuencia es que aumenta el
riesgo de presentar ms episodios de diarrea y
deshidratacin, por lo cual no se recomienda el uso
de otros lquidos en sustitucin del VSO, por las
diferencias en su composicin, alta osmolaridad y
potenciales efectos txicos. (Ver Cuadro 1)

2
Cuadro 1. Comparativo del VSO con otros lquidos
Na K Cl Gluc Osm
ALIMENTO Citrato CHO/Sodio
mEq/L mEq/L mEq/L mMol/L mOsm/L
Vida Suero Oral
90 20 80 10 111 311
anterior
Vida Suero Oral
75 20 65 10 75 245
actual
Agua de arroz** 1 1.7 16
Gatorade 22 3 5 3 255 330 62.5
Peafiel de sabor 5.4 5.4g/l
Pedialyte 31 20 45 30 25g/l 250
Caldo de pollo 250 8 250 450
Jugo manzana 2 30 30 0 690 638 1278
Jugo zanahoria 19 68 526
Jugo de limn 27 553
Coca Cola 4.5 0.3 2 13
730 428/750* 1944
Pepsi Cola 2 0.2 730 468
*Otra fuente L: litro HC03: bicarbonato de sodio Osm: osmolaridad
Na: sodio K: potasio Gluc: glucosa mOsm: miliosmoles
mEq: Cl: cloro mMol: milimoles CHO: carbohidratos
miliequivalentes gr: gramos
**50g/L

En resumen

El tratamiento nutricional de la diarrea consiste en:

14, 15, 6, 8
1. No suspender la lactancia al seno materno
6
2. Reponer los lquidos perdidos en las evacuaciones, rehidratar oportunamente con lquidos apropiados3, prefiriendo la
solucin Vida Suero Oral
16
3. Se sugiere dar tanto lquido como el nio pueda tomar
4. Es importante que los lquidos sean ofrecidos a cucharadas o sorbos de manera gradual
5. Se debe continuar con la administracin de lquidos despus de cada evacuacin, hasta que la diarrea desaparezca
6. Continuar con la alimentacin apropiada para la edad, incrementando la misma despus del episodio diarreico (seno
6
materno en menores de 6 meses, o alimentos para los lactantes mayores)
3, 6, 8
7. El uso de una frmula especial NO est justificado, excepto si la diarrea empeora con la reintroduccin de la leche o
se demuestra una intolerancia a la lactosa (el pH de las heces es cido y/o los azcares reductores en heces >0.5% o en
3, 8
casos de desnutricin y deshidratacin severa)
3, 6, 8
8. La dilucin de cualquier tipo de leche NO est justificado
6
9. No administrar medicacin innecesaria

53
Referencias
1. Mota-Hernndez F Nuevo modelo de manejo efectivo de diarrea
en nios. Bol Med Hosp Infant Mex. 1994;51:248-355
2. American Academy of Pediatrics. Manual de Nutricin Peditrica.
5 ed. EUA: Intersistemas 2006
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th
Duggan C. Manual of pediatric nutrition. 4 edition. BC Decker.
United States 2005.
4. Pea L, Ramos JC, Rodrguez M. Terapia Nutricional de la Diarrea
Aguda. Canarias Pediatrica 2000; 24:93-102
5. Salas-Salvad J, Bonada A, Trallero R, Engracia M. Nutricin y
diettica clnica. Espaa: Masson; 2000:471-473
6. Quintana MR, Pea L, Santana A. Manejo Teraputico actual de
la Gastroenteritis Aguda. BSCP Can Ped 2001:1-9
7. World Health Organization. The Selection of fluids and food for
home therapy to prevent dehydratation from diarrhea:
Geneva;1993
8. Krysty M, Hendricks. Walker Manual of pediatric nutrition. 4th
ed. USA;2005
9. Mota-Hernndez FR. Hidratacin Oral y Diarrea. Lactancia
materna. Ed McGrawHill Interamericana 2000. P-57.
10. WHO/UNICEF/USAID. Implementing the new
recommendations on the clinical management of diarrhea:
Geneva; 2006
11. Guandalini S. Probiotics for children: use in diarrhea. J Clin
Gastroenterol 2006;40:244-8
12. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U. Efficacy of probiotics in
prevention of acute diarrhea: a meta-analysis of masked,
randomized, placebo-controlled trials Lancet Infect Dis
2006;6:374-82
13. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Use of Probiotics in children with
acute diarrhea. Paediatr Drugs 2005;7:111-22
14. Secretara de Salud. NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la
salud del nio
15. Fulhan J. Breast feeding. En: Hendrix K, Duggan C. Manual of
th
pediatric nutrition. 4 edition. BC Decker. United States 2005.
16. Secretaria de Salud. Consejo Nacional de Vacunacin.
Enfermedades Diarreicas. Programa de Atencin a la Salud del
Nio. Manual de Procedimientos Tcnicos: Mxico; 1998.

54
55
5 Capacitacin a la E s importante insistir en la participacin de la
madre durante todo el proceso de atencin del
madre menor de cinco aos. Esta participacin debe estar
basada en decisiones acertadas respecto al manejo
oportuno de la diarrea y con ello evitar
complicaciones que incluso pueden llevar a la
muerte del menor.
La participacin del personal de salud es muy
importante ya que todo contacto con los servicios
de salud es una oportunidad para capacitar y
proporcionar los conocimientos y prcticas que le
permitan a la madre tomar medidas para la
prevencin y manejo de las enfermedades diarreicas
en el hogar.
Este propsito se lograr modificando la forma en
que se otorga la atencin integrada en los servicios
de salud, a fin de que cada oportunidad sea
aprovechada de manera exitosa y concluir con un
acto educativo que logre modificar favorablemente
los conocimientos, actitudes y prcticas
fomentando el autocuidado y conservacin de la
salud.

Metodologa para la
capacitacin a las madres1
Las acciones de capacitacin pueden
impartirse en dos modalidades:
Durante la consulta o en las visitas
Individual a los hogares.

Informal: En las salas de espera de

las unidades de salud y en otros
sitios de reunin.

Grupal Formal: En la consulta mdica y en

los clubes de mujeres y en otros
grupos organizados con un
programa educativo, que faciliten
este propsito.

Recomendaciones generales
para la capacitacin
Guardar siempre una actitud de respeto a
las personas y sus ideas.
Estimular la comunicacin con las madres
a fin de saber los conocimientos y

56
prcticas que poseen (correctos e
incorrectos).
Elogiar por los conocimientos y prcticas
correctos que posea la madre o los que
est adquiriendo.
Aconsejar mejores prcticas para superar
las que se identifiquen como incorrectas.
Recomendar y aconsejar en lugar de
culpar.
Dar confianza a las madres para preguntar
sus dudas.
Reconocer que cada madre tiene su propio
ritmo de aprendizaje, dedicarle el tiempo
que sea necesario.
Centrar el contenido de la capacitacin en
las prcticas de mayor riesgo, tomando en
cuenta los factores de mal pronstico y los
errores en la atencin en el hogar que
hayan sido identificados durante la
consulta.
Tomar en cuenta que el estado emocional
de la madre. Las diferencias culturales y las
creencias particulares son factores que
pueden interferir con el aprendizaje.
Utilizar lenguaje sencillo y claro, evitar el
uso de trminos mdicos.
Preferir el lenguaje de la conversacin
cotidiana.
En las reas con poblacin indgena apoyar
la capacitacin con intrpretes locales.
Transmitir los conocimientos apoyndose
siempre con los materiales recomendados:
rotafolios, trpticos, carteles, sobres de
Vida Suero Oral y DVD con la
demostracin adecuada y segura en la
preparacin del Vida Suero Oral y su
administracin segn el estado de
deshidratacin que presente el menor.
No esperar a que la madre solicite ayuda,
guardar siempre una actitud dispuesta a
apoyar, ser cordial en el trato.
Asegurar siempre que las madres hayan
comprendido el mensaje mediante el uso
de preguntas de verificacin (que generen
una explicacin, y no que sean
respondidas con un s o no), empleando
trminos como; cunteme, explqueme,
que tipo de lquido ha administrado a su
hijo, que alimentos le ha dado, etc.
Insistir en el valor que tiene la participacin
activa de la madre en el tratamiento de su
hijo, por el cuidado y el afecto con el que
lo realiza.
Durante la capacitacin se recomienda
proporcionar informacin bsica con nfasis en:
Conocer las causas que provocan la
diarrea, y establecer medidas preventivas
que la eviten (lactancia materna exclusiva,
ablactacin y destete, higiene y
almacenamiento de los alimentos, lavado
de manos, manejo correcto del agua
potable, disposicin segura de las excretas
y desechos slidos, etc.).
Identificar a la prdida excesiva de lquidos
del cuerpo, producida por la diarrea, como
deshidratacin y sta como causa de
muerte.
Reconocer los signos de alarma por
enfermedades diarreicas y solicitar la
consulta ante la presencia de stos.
Utilizar el VSO como un medicamento
efectivo y seguro para evitar o tratar la
deshidratacin por diarrea.
Reconocer a la lactancia materna, la
ablactacin correcta, la ministracin de
vitamina A, la aplicacin de las todas las
vacunas, especialmente la del sarampin y
rotavirus, como medidas efectivas para
evitar la frecuencia y gravedad de las
diarreas.
Conocer que la vitamina A no est
contraindicada durante la diarrea.2, 3
Reconocer el uso de agua potable y la
higiene adecuada al preparar los alimentos
como las medidas ms efectivas para
prevenir la aparicin de la diarrea.
Reforzar el lavado de manos antes y
despus de preparar los alimentos, antes y
57
 despus de ir al bao o ayudar a los
menores de edad, despus de cambiar los
paales.
El uso adecuado de los sanitarios o letrinas
para disminuir la transmisin de las
enfermedades diarreicas.
Tapar los alimentos de manera segura para
evitar el contacto con polvo e insectos.
Mantener actualizado el esquema de
vacunacin y llevar el control de peso y
talla.
Acciones educativas1
Usar ejemplos
Capacitacin prctica
Toda accin educativa deber tener implcita, al
menos, una prctica especfica. Entre las
recomendadas estn, el lavado correcto de las
manos, la preparacin del Vida Suero Oral, la
administracin de la terapia de hidratacin oral.
Para ello, el personal de salud debe realizar la
prctica especfica, describindola paso a paso, y a
continuacin se solicitar a la madre que intente
realizarla. Se deber observar la forma como lo
realiza la madre, detectar aciertos y errores,
felicitarla por lo que hace correctamente y
proponer, de manera cordial, alternativas para
superar los errores cometidos.
Evaluacin de la capacitacin de la
madre
En todo momento durante la capacitacin se
debern evaluar los avances que tiene la madre en
su aprendizaje, mediante las preguntas de
verificacin. Al realizarlas de manera intencionada y
frecuente, permitir aclarar los conceptos y corregir
los errores.
Al finalizar la capacitacin se deber asegurar que la
madre demuestra que cumple con los siguientes:
Criterios para considerar que est
capacitada
Reconoce a la deshidratacin como la
prdida de lquidos del organismo
58
Identifica los signos de alarma ante
enfermedad diarreica aguda
Prepara correctamente el Vida Suero Oral
y lo proporciona en forma adecuada al
nio
Describe las medidas higinicas para evitar
las diarreas
Describe las tres reglas bsicas para la
atencin del nio con diarrea en el hogar:
a. Alimentacin continua y habitual
b. Bebidas abundantes
c. Consulta oportuna
Posterior a la capacitacin brindada, se deber
aplicar el cuestionario cuya finalidad es verificar el
aprendizaje recibido. (Ver Cuadro 1)
El cuestionario tiene un valor del 100%. Consta de
10 preguntas, con respuesta de opcin mltiple.
Algunas preguntas tienen ms de una respuesta
correcta. Para considerar capacitada al responsable
del menor deber obtener el 80% de aciertos. En
caso contrario debe ser capacitada sobre los puntos
que respondi errneamente.
Preparacin del Vida Suero Oral4
Para preparar el sobre de suero oral proceda
de acuerdo con los pasos siguientes (Figura
1):
1. Lvese las manos con agua y jabn
2. Mida en un recipiente limpio, de preferencia
transparente, un litro de agua potable. Lo
mejor es usar agua hervida, pero si no es
posible utilice el agua ms limpia que disponga
3. Vierta todo el polvo de un sobre en el
recipiente con agua. Mezcle bien hasta que el
polvo se disuelva completamente y la solucin
quede transparente
4. Pruebe la solucin para conocer el sabor que
tiene
5. El suero oral, debe mantenerse cubierto para
evitar su contaminacin y darse a temperatura
ambiente
6. Si el suero se disuelve en menos de un litro de
agua estar muy concentrado y puede ser
peligroso, por el contrario si se agrega ms agua
 de la necesaria, estar muy diluido y no tendr
la eficacia deseada. Deber desecharse si no se
termin en 24 horas debido al riesgo de
contaminacin.
Entrega de Sobres Vida Suero Oral
El nmero de sobres de Vida Suero Oral que deben
entregarse al responsable del menor de cinco aos,
en cada contacto con los servicios de salud deber
ajustarse a los siguientes criterios:
1. Promocin (fases intensivas): entregar 1
sobre.
2. Capacitacin (cuando el motivo de consulta
sea diferente a diarrea entregar 1 sobre).
3. Tratamiento de diarrea: entregar 3 sobres por
paciente por consulta.
Figura 1.- Preparacin de Vida Suero Oral.
Referencias
1. Leyva Ls, Mota HF. Manual de Consulta Educativa en Diarreas.
Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico. Primera
Edicin 1994
2. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS,
Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in
Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
3. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation
on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes.
Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
Mota-Hernndez,F. Gutierrez-Camacho,C. Manejo efectivo de la diarrea
en nios. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Tercera edicin.
Mxico 2000 p-12-13
59
Cuadro 1.
PREGUNTAS DE VERIFICACIN PARA CONSIDERAR QUE EL RESPONSABLE DEL MENOR
CON DIARREA EST CAPACITADO

Nombre de la Unidad de Salud: _________________________________________________

Nombre del capacitador: ______________________________________________________
Nombre del responsable del menor capacitado: ______________________________________
Fecha de la capacitacin: ______________________________________________________
Marque con una X el o los incisos que correspondan.
1. Cules son las causas de que mi hijo o hija enferme de diarrea?
A. Virus, bacterias y parsitos
B. Darle agua hervida y alimentos limpios
C. Que se lleve las manos sucias con tierra a la boca. Que no se lave las manos despus de ir al bao
2. Qu puedo hacer para que mi hijo o hija no enferme con tanta frecuencia de diarrea?
A. Darle leche materna si tiene menos de 6 meses de edad. Si es mayor de 6 meses de edad que consuma agua y
alimentos bien limpios
B. Lavarle las manos antes de comer, despus de jugar con mascotas, y despus de ir al bao. Mantener cortas y
limpias sus uas. Llevarlo a vacunar y que le den vitamina A
C. Darle antibiticos
3. Qu debo hacer si mi hijo tiene diarrea?
A. Suspenderle los alimentos, y darle lquidos muy azucarados
B. Continuar con la alimentacin usual. Darle los alimentos frescos, desinfectados, recin preparados y bien
cocidos
C. Adems de la leche materna, darle Vida Suero Oral y otros lquidos que no estn muy azucarados. Y llevarlo a
consulta mdica
4. Cul es la complicacin ms frecuente y peligrosa producida por la diarrea?
A. Que el cuerpo se quede sin lquidos (deshidratacin)
B. Que le salgan lombrices
C. Que baje de peso
5. Cmo puedo prevenir la deshidratacin?
A. Dar de beber Vida Suero Oral
B. Suspendindole la alimentacin y darle bebidas muy azucaradas y refrescos
C. Se le puede dar atoles de arroz o de maz, sopas, caldos, aguas de frutas frescas con poca azcar
6. Cmo debo preparar el vida suero oral?
A. Lavarse las manos con agua y jabn. Medir un litro de agua limpia
B. Agregar todo el polvo del sobre en el recipiente con agua. Mezclar bien hasta que el polvo se disuelva
completamente y la solucin quede transparente
C. Agregar al recipiente con agua, la mitad del polvo contenido en el sobre
7. Cmo debo dar el vida suero oral?
A. Ofrecer media taza si el nio tiene menos de un ao de edad y una taza si el nio tiene mas de un ao de edad
B. Dar a cucharadas o en pequeos sorbos. Si el nio vomita esperar 10 minutos y continuar, pero ms despacio
C. Dar en bibern para que la ingiera rpidamente
8. Con qu frecuencia debo dar el Vida Suero Oral?
A. Despus de cada evacuacin
B. Despus de cada vmito
C. Cada hora
9. Cules son los signos de alarma para diarrea, que indican que mi hijo o hija se est agravando?
A. Sed intensa, toma pocos lquidos y alimentos
B. Ms de tres evacuaciones por hora y abundantes, vmitos frecuentes, sangre en las evacuaciones
C. Le salen ronchas rojas en la piel
10. Cmo s que mi hijo esta deshidratado?
A. Ojos hundidos, llanto sin lagrimas, saliva seca
B. Mollera hundida, orina poquito
C. La piel se le pone caliente

60
61
6 Atencin en el E n el manejo del paciente con diarrea, es
fundamental la atencin y cuidados que se le
hogar brinden en el hogar, ya que de estos dependen la
prevencin de la deshidratacin y la recuperacin
satisfactoria del paciente.
Para que la madre o responsable del menor brinde
los cuidados que complementan el tratamiento
mdico, es indispensable brindarle informacin y
asesora sobre la diarrea, con especial nfasis en
identificar los signos de alarma.1,2

Informacin importante que la

madre debe conocer
La diarrea es un mecanismo de defensa del
organismo ante la enfermedad producida por un
agente agresor, la mayora de las veces infeccioso,
que produce evacuaciones lquidas, o disminuidas
de consistencia, en nmero mayor al patrn
habitual del nio, en general ms de tres en 24
horas.
Las evacuaciones lquidas en nmero de cinco a
siete en 24 horas, en un nio de una semana de
vida a dos meses de edad, alimentado del pecho
materno no constituyen diarrea.
La complicacin ms frecuentemente producida
por la diarrea es la deshidratacin. Esta se puede
prevenir o tratar, en su caso, mediante la terapia de
hidratacin oral, que consiste en la preparacin del
Vida Suero Oral.
Un nio deshidratado puede morir en poco tiempo
si no es atendido rpidamente en la reposicin de
las prdidas por el gasto fecal elevado, llegando
inclusive a manejarse los lquidos de manera
intravenosa para evitar el estado de choque.
En los nios con diarrea no se debe suspender la
alimentacin. Esta debe mantenerse de la manera
habitual y en su caso tomar el pecho materno.
Cuando el nio o nia cure de la diarrea, necesita
ingerir una comida ms al da, hasta recuperar el
peso que tena antes de enfermar.
La atencin efectiva del nio con diarrea en el hogar
deber incluir tres componentes: ofrecer Vida Suero
Oral con taza y a cucharadas; continuar la

62
alimentacin habitual y, si no mejora, llevarlo a 6. No reconocer los signos de alarma ni factores
consulta mdica. de riesgo por enfermedades diarreicas
Regresar al servicio de salud inmediatamente si el 7. No mantener el esquema de vacunacin
nio no mejora an con la administracin del Vida actualizado del nio
Suero Oral, o antes si presenta signos de alarma
(sed intensa, ms de 3 evacuaciones o vmitos Componentes de la atencin
abundantes en una hora, no come o bebe, fiebre
En el manejo de las diarreas, las medidas que se
alta y persistente, presencia de sangre en las
deben reforzar a fin de evitar el inaceptable nmero
evacuaciones) o datos de deshidratacin.
de defunciones que ocurren en la actualidad, y que
No administrar medicamentos contra la diarrea, ya la madre debe conocer para brindar a su hijo una
que es un padecimiento que por lo general se atencin adecuada en el hogar se conocen como el
autolimita, es decir segn la evolucin natural, los ABC. Ver cuadro 1.
signos y sntomas van disminuyendo en intensidad
hasta desaparecer, sin necesidad de administrar Alimentacin continua y habitual
antibiticos y en la mayora de los casos suele durar Bebidas abundantes
entre tres a cinco das. Consulta oportuna
Un nio o nia con diarrea tiene mayor probabilidad
de vivir si su madre utiliza la terapia de hidratacin
oral y es capaz de reconocer los signos de alarma y
los factores de riesgo que demandan atencin
mdica urgente.
La vitamina A no est contraindicada durante la
diarrea 3, 4

Errores frecuentes
Las enfermedades diarreicas tienen mayor
frecuencia y afectan ms el estado nutricional de los
nios en las reas rurales o urbanas marginales
donde habitan comunidades indgenas, con madres
jvenes, analfabetas y algunas con bajo nivel de
escolaridad y de ingreso econmico.
En estas comunidades se han detectado los
siguientes errores como los ms frecuentes:
1.
No acudir oportunamente a recibir atencin
mdica
2.
Ofrecer insuficiente cantidad de lquidos y de
Vida Suero Oral durante la enfermedad
3.
Suspender o restringir la alimentacin, en
especial la lactancia materna
4.
Introducir nuevos alimentos durante el proceso
de la enfermedad
5.
Administrar en formas injustificadas
antibiticos, antiparasitarios, antidiarreicos y
antiemticos5

63
Cuadro 1. El ABC de la atencin en el
hogar1, 2, 3, 4,5.
Si es amamantado, continuar con la lactancia materna o leche usual, ms
Alimentacin frecuentemente, en la cantidad que tolere
continua y habitual En el nio mayor de 6 meses, continuar con la alimentacin habitual,
aumentando el nmero de comidas al da (5 6 tiempos). Si el nio ya estaba
recibiendo alimentos slidos, pero se rehsa a ingerirlos de esta forma, se puede
ofrecer en forma de pur para aumentar su ingestin
Darle alimentos frescos, desinfectados, recin preparados, bien cocidos y
ofrecerlos como pur o papilla en el periodo de recuperacin intestinal y
posteriormente ofrecerlos como slidos siguiendo su dieta habitual segn su
Para prevenir
edad
desnutricin
Ofrecerle lquidos con mayor frecuencia de lo habitual
Dar una comida extra despus que la diarrea concluya, hasta alcanzar el peso
normal
Dar ms bebidas de lo usual para prevenir la deshidratacin
Si el nio est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o
Bebidas abundante su leche usual ms frecuentemente, darle Vida Suero Oral
Ofrecer el Vida Suero Oral con taza, a cucharadas o sorbos pequeos y no con
bibern, ya que al ingerirlo de manera rpida puede provocar vmito por la
ingesta de aire al succionar el bibern
Administrar Vida Suero Oral despus de cada evacuacin y/o vmito hasta que
la diarrea desaparezca
El lquido de eleccin es el Vida Suero Oral, si esto no es posible, dar agua
mientras consigue otros lquidos. Se recomiendan los siguientes lquidos: atoles
Para prevenir la de cereal (arroz o maz*), sopas, caldos, tes (excepto t negro por ser
deshidratacin estimulante y ans estrella por su toxicidad), aguas de frutas frescas con poca
azcar, agua de coco verde o de pltano. No dar bebidas muy dulces ni usar
miel
No se recomienda utilizar bebidas deportivas con sabores, jugos comerciales o
refrescos, ya que estos, por su alto contenido en azcar, agravan la diarrea y
provocan que el nio se deshidrate ms rpido
Consulta mdica En los servicios de salud se le otorgar la atencin integrada con nfasis en la
capacitacin del motivo de consulta y revisin de su estado general, como peso
y talla para la edad y su esquema de vacunacin
Se deber capacitar a la madre para reconocer los signos de alarma y de
deshidratacin
Para prevenir El responsable del menor debe recibir 3 sobres de Vida Suero Oral durante la
complicaciones consulta mdica por diarrea

*Preparacin sugerida del atole de arroz y maz: Se La capacitacin correcta de la madre en la

utilizan 50 gramos de harina de arroz o 40 gramos
de harina de maz en un litro de agua, sin azcar ni
canela, sometidos a coccin durante 10 minutos y
reponiendo el agua evaporada hasta completar un
litro.
La madre deber llevar al paciente a consulta si la
diarrea no disminuye o antes si el menor muestra
alguno de los siguientes signos de alarma (Ver
Cuadro 3).
: Cuadro 3: Signos de alarma
Sed intensa
Poca ingesta de lquidos y alimentos
Evacuaciones lquidas numerosas (ms de tres
por hora) y abundantes
Persistencia de la fiebre por ms de tres das
64 Vmitos frecuentes (ms de tres por hora)
Sangre en las evacuaciones
identificacin temprana de los signos de alarma
contribuye a disminuir la mortalidad en
menores de cinco aos.
Los signos de deshidratacin (Cuadro 2) tambin
deben de ser reconocidos correctamente por el
responsable del menor, identificndolos como
signos que implican gravedad extrema en el
paciente.
Cuadro 2: Signos de Deshidratacin
Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Elasticidad de la piel reducida (signo del pliegue)
Boca seca o saliva filante
Fontanela hundida
Orina concentrada o escasa
Recuerde:
Es responsabilidad del personal de salud
durante las capacitaciones a la madre, hacer
nfasis en la identificacin de signos de
alarma ya que estos permiten al responsable
del menor solicitar de forma oportuna la
atencin mdica y evitar complicaciones.
Referencias
1. Phillips M, Kumatej. Mota HF. Costos de tratamiento de la
Diarrea en un hospital de Nios de la ciudad de Mxico. Bol
OfSanit Panam. 1990; 109:27-37.
2. Pizarro D. Tratamiento y Prevencin de la enfermedad diarreica.
Bol Med Hosp. Infant Mx 1991; 48: 10 258-268
3. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS, Das BS,
Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and vitamin A in
Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-28.
4. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A Supplementation
on Immune Responses and Correlation with Clinical Outcomes.
Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
5. Gamboa, St, Gutierrez Cc, Mota Hfr. Manejo de la diarrea en el
hogar, errores y aciertos. Gac.Med. Mex. 2006 Vol. 142 N 4 Pag
309-313
65
66
7 Atencin integrada L a atencin integrada es el conjunto de acciones
que proporciona el personal de salud al menor
en la consulta de 10 aos, en cada asistencia a una unidad de
salud, independientemente del motivo de consulta.
externa El total de las acciones de la atencin integrada se
agrupa en 10 componentes bsicos (ver Cuadro
1).

Cuadro 1: MODELO DE ATENCIN INTEGRADA

I. Atencin del Motivo de la consulta

Enfermedad diarreica
Enfermedad respiratoria
aguda
Vacunacin
Control del nio sano
Otros

Elementos de la consulta completa

1. Identificacin de factores de mal pronstico

2. Evaluacin clnica y clasificacin
3. Tratamiento adecuado
4. Capacitacin de la madre sobre el motivo de la
consulta
5. Seguimiento de los casos.

II.- Atencin integrada al recin nacido

III.- Vigilancia de la nutricin
IV.- Vigilancia de la vacunacin
V.- Estimulacin temprana
VI.- Prevencin y diagnstico de los defectos al nacimiento
VII.- Prevencin de accidentes en el hogar
VIII.- Diagnstico oportuno del Cncer en la Infancia
IX.- Capacitacin a la madre en nutricin, vacunacin y estimulacin temprana
X.- Atencin a la salud de la madre

67
En la atencin que se brinde al paciente menor de Componentes de la consulta
cinco aos con diarrea, el personal de salud deber
realizar el mayor nmero de intervenciones posibles completa
de acuerdo al modelo de atencin integrada,
adems de otorgar la consulta mdica completa,
para considerar que la atencin brindada fue de Evaluacin clnica y clasificacin del estado de
calidad. hidratacin.
Identificacin de los factores de mal pronstico.
Un aspecto bsico del tratamiento de la diarrea Tratamiento adecuado.
aguda es el empleo de la solucin de hidratacin Capacitacin de la madre.
oral, cuya finalidad es reemplazar las prdidas de Seguimiento de los casos.
lquidos y electrolitos.
A pesar de existir una experiencia de 30 aos en el
empleo de la solucin en las diarreas agudas, aun se Los pasos bsicos para el manejo de los casos de
presentan por parte del personal de salud algunos diarrea aguda en los menores de 5 aos de edad se
errores frecuentes en el tratamiento de las mismas, resumen en el Cuadro 1:
como son:
1. Deficiente comunicacin entre el personal de
salud y los pacientes.
2. No identificar factores de mal pronstico.
3. No utilizar la prescripcin de terapia de
hidratacin oral (solo se indica de 33% a
49%) 1
4. Prescribir bebidas deportivas (hiperosmolares)
para el tratamiento de la diarrea aguda
5. Prescribir medicamentos injustificadamente
(90% de los casos reciben antibiticos) 2
6. Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el
28% y 43% de los casos)
7. Usar en forma injustificada y prolongada la va
intravenosa
8. No identificar en forma oportuna los casos
complicados
Por lo anterior, es necesario que el personal de salud
reconozca que dentro del proceso de atencin
integrada a los menores de 5 aos de edad con
diarrea, es necesario realizar todos los componentes
de la consulta completa. Al otorgar todos los
elementos de la consulta completa se podr
considerar que la atencin mdica prestada fue de
calidad.

68
Cuadro 1: Pasos bsicos para el manejo de diarrea.

Enfermedad Diarreica Aguda

Evaluacin del
estado de
hidratacin

Sin Con Choque hipovolmico

deshidratacin deshidratacin por deshidratacin

PLAN A PLAN B PLAN C

Capacitacin a la
Capacitacin a la Identificacin de madre con
madre NO factores de mal SI evaluacin y
pronstico observacin del
paciente

Seguir el
Sin antibiticos ni Identificacin
algoritmo de
antiparasitarios NO de sangre en SI manejo de nio
heces
con sangre en
heces diarreicas

Consulta subsecuente,
segn la identificacin de factores de mal pronstico

69
Constantes vitales normales Puede modificarse, con la respiracin, el llanto,
miedo y el juego, sin ser patolgico, por lo que debe
Como parte de la evaluacin clnica y clasificacin tomarse en reposo y en el regazo de la madre.
del estado de hidratacin es muy importante que el
personal de salud identifique los parmetros
normales de los signos vitales. Cuadro 3: Frecuencia Cardiaca normal de
Para conseguir mejores resultados al tomar estas acuerdo a la edad.
constantes, se recomienda primero valorar la Edad Frecuencia cardiaca por
frecuencia respiratoria, luego la frecuencia cardiaca minuto (promedio)
y despus la temperatura. 0- 3 meses 80 205 (140)
3 meses a 2 aos 75-190 (130)
2-10 aos 60 -140 (80)
Frecuencia respiratoria
Mayor de 10 aos 50-100 (75)
Los movimientos respiratorios son principalmente Cuadro Modificado de Emergency Medicine Clinics of North
America. 25 (2007) 947-960. Pediatric Resuscitation Update.
diafragmticos. Se debe contar por los movimientos
abdominales, durante un minuto completo para
mayor precisin. Comparar de acuerdo al grupo de Presin arterial:
edad con sus respectivos parmetros. Los Se debe contar con un baumanmetro peditrico y
parmetros respiratorios se modifican con el llanto con los brazaletes (manguitos) de diferentes
y las emociones, por lo que el conteo deber tamaos para las diferentes edades en todas las
realizarse en reposo y en el regazo de la madre para unidades de salud. Tomar la tensin arterial de
obtener las mnimas variaciones, as como observar acuerdo a la edad con el mango especfico y
la zona tracoabdominal totalmente descubierta, cubriendo las dos terceras partes del antebrazo del
para su mejor visualizacin. (Ver Cuadro 2). nio.
Para la toma de la presin arterial el brazalete debe
Cuadro 2. Frecuencia respiratoria
cubrir dos tercios de la distancia del brazo del
normal de acuerdo a la edad paciente, y cubrir su circunferencia completa, para
Edad Respiraciones por minuto evitar que haya tomas de presin arterial errneas.
< 2 meses 35-59
Los valores normales de acuerdo a edad se
2 a 11 meses 25-49
muestran en el Cuadro 4.
1 a 4 aos 20-39
5 a 6 aos 22-34
7-12 aos 18-30
Cuadro 4. Presin arterial normal de
13 a 18 aos 12-16 acuerdo a la edad
Cuadro modificado de Emergency Medicine Clinics of North Edad Sistlica Diastlica
America. 25 (2007) 947-960. Pediatric Resuscitation Update. (Mm Hg) (Mm Hg)
0 das 60-76 30-45
Frecuencia cardiaca normal de 1 4 das 67-84 35-53
acuerdo a la edad 1 meses 73-94 36-56
3 meses 78-103 44-65
En los lactantes menores, el pulso apical
6 meses 82-105 46-68
(escuchado con un estetoscopio apoyado a la
altura donde se ubica la punta del corazn) es ms 1 aos 67-104 20-60
fiable. 2 a 6 aos 70-106 25-65
7 a 10 79-115 38-78
Tomar durante un minuto completo, por las
Nota: Las mujeres suelen tener presiones sistlicas
posibles irregularidades del ritmo. (Ver cuadro 3) levemente ms bajas que los varones y presiones
diastlicas levemente ms altas en comparacin con los
varones de la misma edad.
Cuadro modificado de: Emergency Medicine Clinics of North America
2007; 25:947-60. Pediatric Resuscitation Update.

70
Temperatura normal
La medicin puede realizarse en tres regiones:
axilar, rectal y oral (especificar la va por la que fue
tomada). En los menores de dos aos la toma de
temperatura rectal es la que se prefiere y en todos
los casos debe permanecer el termmetro durante
un minuto. La temperatura normal de la nia y el
nio es de 36.5 C a 37.9 C, dependiendo el lugar
del cuerpo en que se tome, como se muestra en el
Cuadro 5.
Una caracterstica de los lactantes es su
tendencia a experimentar elevaciones rpidas de
la temperatura.
Cuadro 5. Temperatura normal.
Regin Temperatura En C
Oral 37. 8 C
Rectal 38C
Axilar 37.2C
Fuente: Clin Ped Emerg Med 9:238-243;2008 Barton. D.
Schmitt. Pediatrics 1984; 74 (suppl): 929-936.Fever in childhood.
Evaluacin clnica y clasificacin del
estado de hidratacin
A. Para realizar un diagnstico y tratamiento
efectivos, es necesario definir el concepto de
diarrea:
Disminucin de la consistencia usual de las
heces (lquidas o acuosas), casi siempre
con aumento de su frecuencia habitual
(ms de tres en 24 horas).
De acuerdo a sus caractersticas fsicas
Lquida (no invasora, secretoria)
Disentera (invasora): evacuaciones diarreicas
con moco y sangre*
*De no existir diarrea debern descartarse otras causas de
sangrado rectal, como una fisura anal.
B. Para el diagnstico adecuado de este
padecimiento, es necesario preguntar
sobre el patrn habitual (diario) de
evacuaciones del paciente, porque:
Uno de los errores ms frecuentes en la
prctica mdica diaria es catalogar como
diarrea a la presencia de evacuaciones
abundantes o supuestamente disminuidas
de consistencia, sin tomar en cuenta que
es el patrn habitual de evacuaciones en el
paciente
Puede tratarse del reflejo gastro-clico: los
nios alimentados al seno materno
evacuan cada vez que son amamantados,
y sus evacuaciones son semilquidas y de
color amarillo
C. Clasificar la diarrea de acuerdo al tiempo de
evolucin o de acuerdo a sus caractersticas
fsicas:
Aguda: < 14 das de evolucin
Persistente: >14 das de evolucin (referir
a segundo nivel de salud)
D. Una vez confirmada y clasificada la
enfermedad diarreica, se reconocer en el
nio o nia uno o ms de los siguientes
signos, que indican la presencia de
complicaciones:
No puede beber o amamantarse
Tiene convulsiones
Est letrgico o inconsciente
Muestra ausencia o disminucin de los
ruidos intestinales
En caso de identificarse uno o ms de estos signos
de peligro, deber enviarse al nio o nia, lo ms
rpidamente posible, a un hospital, al tiempo que se
inicia tratamiento.
Durante el traslado, administrar VSO por va bucal o
por gastroclisis; o lquidos intravenosos, segn lo
permitan las condiciones clnicas del paciente, como
se indica ms adelante.
E Evaluacin y clasificacin del estado de
hidratacin. Si el nio o nia no presenta
alguno de los signos descritos, se proceder a
evaluar el estado de hidratacin mediante los
signos y sntomas obtenidos por la
exploracin fsica, siendo conveniente, para
ello, observar el cuadro 7.
71
 Cuadro 7. Evaluacin y clasificacin de la deshidratacin
Observe Signos
Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente o hipotnico

Ojos Normal Hundidos, sin lgrimas

Boca y lengua Hmedas Secas, saliva espesa

Respiracin Normal Rpida

Sed Normal Aumentada, bebe con avidez No puede beber

Explore:
Elasticidad de la piel Normal Mayor o igual a 2 seg.

Pulso Normal Rpido Dbil o ausente

Llenado capilar* < 2 seg. < 2 seg. >2 seg. 5,6

Fontanela (lactantes) Normal Hundida

Clasifique:
Con deshidratacin si presenta 2 Choque hipovolmico si
Estado de hidratacin Sin deshidratacin
ms signos presenta 2 ms signos
Trate:
PLAN A PLAN B PLAN C
Fuente: World Health Organization. The treatment of diarrhoea: A manual for physicians
th
and other senior health workers. 4 rev. Geneve (Switzerland): WHO; 20005.

*Explore el llenado capilar presionando el pulpejo

de un dedo de la mano durante 2-3 segundos, o
bien por medio de presin suave del lecho ungueal
(slo la necesaria para blanquearlo); el valor normal
slo es vlido en temperatura ambiente templada.
Ver imagen 1.
Identificacin de factores de mal
pronstico
Los factores de mal pronstico son variables
biolgicas y sociales que permiten orientar el plan
de tratamiento, porque su presencia aumenta la
probabilidad de que el nio muera si no se le da un
seguimiento especial. (Ver Cuadro 8)
El paciente con desnutricin grave y con
desnutricin moderada que presenta infeccin o
alteracin para ingerir los alimentos deber ser
estabilizado y referido inmediatamente a un
segundo nivel para su atencin.

Imagen 1.- Llenado capilar

72
 aos para continuar con manejo apropiado en el
Cuadro 8: Factores de mal pronstico en hogar.
7
enfermedades diarreicas
Menor de dos meses El manejo de los casos de enfermedades diarreicas
Presencia de alguna inmunodeficiencia se basa en tres planes generales de tratamiento:
Muerte de un menor de cinco aos en la familia
Madre con baja escolaridad (igual o inferior a tercer ao de PLAN A: Enfermedad diarreica sin
primaria) deshidratacin. (Ver Cuadro 11).
Madre menor de 17 aos de edad
Dificultad para el traslado al mdico si se agrava el nio PLAN B: Enfermedad diarreica con
Menor de un ao con antecedentes de peso bajo al nacer deshidratacin.
Desnutricin moderada o grave. (Consultar tablas de PLAN C: Enfermedad diarreica con choque
referencia en los anexos 1 y 2) hipovolmico por deshidratacin.
Fuente: Tom P. Reyes H, Rodrguez L. Guiscafr H,
Gutirrez, G. Muerte por diarrea aguda en nios: un
estudio de factores pronsticos. Salud Pblica Mex, Objetivos del Tratamiento:
1996; 38:227-235.

Prevenir la deshidratacin.
Cuando se identifican uno o ms de los factores Tratar la deshidratacin cuando est
restantes, el nio ser mantenido en observacin en presente.
el rea de urgencias o consulta externa de la unidad Prevenir la desnutricin.
de salud, a pesar de haberse corregido el estado de Reducir la duracin y la severidad de la
hidratacin, durante por lo menos 2 horas. diarrea.
Podr ser egresado al comprobarse que la madre Prevenir la ocurrencia de episodios en lo
fue capacitada en cuanto a terapia de hidratacin futuro.
oral y en la deteccin de los signos de alarma.
El seguimiento del caso se realizar mediante
consultas subsecuentes, siendo de manera ms Cuadro 9: Factores de mal pronstico en menores de
estrecha que cuando no existan dichos factores. dos meses de edad
Madre primigesta, soltera
Factores de mal pronstico en Edad gestacional < de 37 > de 42 semanas
menores de dos meses de edad Embarazo de alto riesgo
Defectos al nacimiento
Los nios de este grupo de edad presentan mayor Atencin por personal no capacitado
riesgo de complicaciones y de muerte. Adicional a Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal)
los factores de mal pronstico mencionados en el Trauma obsttrico
prrafo anterior es necesario investigar los Bajo peso al nacimiento
Lactancia materna ausente o inadecuada
siguientes factores para el menos de dos meses de Proceso infeccioso en el menor de 28 das
edad. (Ver Cuadro 9) Retraso en el diagnstico y manejo de padecimiento
Fuente: Nias y nios bien desarrollados. Secretara de
Salud 2002.
Tratamiento adecuado
El xito del tratamiento depende de la evaluacin
correcta del paciente (Cuadro 10), de la seleccin
adecuada del tipo de rehidratacin (oral,
intravenosa o por sonda nasogstrica), de continuar
con la alimentacin habitual y la lactancia materna,
del uso correcto de frmacos en caso necesario, y
de la educacin al responsable del menor de diez
73
 8
Cuadro 10: Pasos a seguir para el tratamiento de la diarrea

1 2 3

Evaluar Tratar Capacitar

Seleccione el tratamiento Capacite al responsable del

Evale el grado de y trate apropiadamente paciente en el tratamiento de la
deshidratacin segn el grado de diarrea en casa y prevencin de
deshidratacin la misma

Ensee al responsable a dar

el Vida Suero Oral.
Pregunte sntomas y
D orientacin sobre buenas
busque signos de Trate otros problemas prcticas de alimentacin,
otros problemas incluyendo
la lactancia materna

Fuente: World Health Organization. The treatment of

diarrhoea: A manual for physicians and other senior health
th
workers. 4 rev. Geneve (Switzerland): WHO; 20005.

74
Cuadro 11: Plan A de tratamiento: para
tratar la diarrea en el hogar

ENSEAR AL RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL PACIENTE

Continuar el tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea
Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea

EXPLICAR LAS TRES REGLAS PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR

(EL ABC DEL MANEJO DE LA DIARREA)
1. Dar suficientes Alimentos para prevenir la desnutricin.
No suspender ningn alimento
Continuar lactancia materna o leche usual, ms frecuentemente, en la cantidad que tolere
Si el paciente es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos, de los que est consumiendo dar preferencia
a:
o Cereales (arroz), fideos o papa, mezclados con leguminosas, pulpa de verduras y frutas, carne o pollo.
Agregue una o dos cucharaditas de aceite vegetal a cada comida
o Dar alimentos frescos, recin preparados, bien cocidos. No introducir nuevos alimentos
o Estimular al paciente a comer con ms frecuencia que la habitual
o Despus de que la diarrea remita o pare, administrar una comida extra al da por una o dos semanas o hasta
recuperar el peso adecuado
2. Dar ms Bebidas de lo usual para prevenir deshidratacin
Si el nio est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o su leche usual, darle VSO
Si el nio no est amamantado en forma exclusiva, adems de dar leche materna o la leche usual, dar VSO, si esto no es
posible, dar agua mientras consigue otros lquidos. Los lquidos recomendados de uso comn en el hogar son: atoles de
cereal (arroz o maz), sopas, caldos, ts (excepto t negro por ser estimulante y ans estrella por su toxicidad), aguas de
frutas frescas con poca azcar, agua de coco verde o de pltano, No dar bebidas muy dulces ni usar miel
Es especialmente importante dar VSO en casa si:
o El nio o nia ha sido tratado con plan B o plan C durante esta visita
o Existe dificultad para que el nio o nia regrese a los servicios de salud
en caso de que la diarrea contine o empeore
Proporcione a la madre tres sobres de VSO y ensee la forma de prepararlo y de administrarlo
Muestre a la madre cunto VSO debe dar:
o Ofrecer mnimo media taza (75ml) a menores de un ao de edad
despus de cada evacuacin o vmito
o Ofrecer mnimo una taza (150ml) a mayores de un ao de edad
despus de cada evacuacin o vmito
Diga a la madre como administrarlo:
o Dar a cucharada o en pequeos sorbos
o Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y continuar pero ms despacio
o Contine dando abundantes lquidos hasta que la diarrea remita
3. Consulta mdica oportuna
Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed
intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito repetido y sangre en las
evacuaciones), con objeto de que acuda nuevamente a consulta mdica inmediata
Proporcionar a la madre dichas indicaciones por escrito (Anexo 3)
Entregar 3 sobres de Vida Suero Oral por paciente

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for

physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005

75
Es importante dedicar suficiente tiempo para
explicar a los responsables del menor de 10 aos de
edad que la deshidratacin puede conducir a la
muerte y que lo ms importante es prevenirla
reemplazando las prdidas de lquido y
manteniendo la nutricin.

Cuadro 12: Plan B de tratamiento

para tratar la deshidratacin por va
oral
CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS
SI conoce el peso del paciente: 100 ml/kg de peso (25ml/kg/hora) fraccionados en dosis cada 30 minutos durante 4 horas.
Esta dosis de suero oral repone las prdidas previas (50-80ml/kg) y las prdidas actuales (5-20 ml/kg/hora), en un paciente con
deshidratacin y con evacuaciones diarreicas no muy abundantes.
Si tolera (no se distiende ni vomita, y bebe con avidez), dar la misma dosis calculada para cada 30 minutos, pero con mayor
frecuencia, no es necesario esperar los 30 minutos
Evaluar cada hora y si contina con buena tolerancia, aumentar la dosis 10% ms de la digerida la hora anterior y as
sucesivamente
Cuando NO conoce el peso:
Utilice la siguiente tabla para calcular la cantidad aproximada de VSO en base a la edad. La tabla se utilizar cuando no se cuente
con bscula o sta no funcione correctamente.
Deber seleccionar la cantidad requerida de Vida Suero Oral de acuerdo a la edad del paciente segn la tabla 1 que se describe a
continuacin:
Tabla 1 Clculo de lquidos cuando NO se conoce el peso del paciente
4 a 11 2a4 5 a 14
Edad < 4 meses 12 a 23 meses > 15 aos
meses aos aos
200 400 600 800 1200 2200
En mL a a a a a a
400 600 1200 1200 2200 4000
Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior
health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005
En la columna correspondiente a edad, elija la cantidad mxima, la cual ser administrada durante las primeras 4 horas de
tratamiento, en tomas fraccionadas cada 30 minutos (8 tomas).
Si el nio quiere ms VSO de la cantidad estimada, y no hay signos de sobrehidratacin (ESTOS SIGNOS DEBERN SER
VIGILADOS ESTRECHAMENTE A LO LARGO DEL PLAN B), administre ms VSO o administre otros lquidos recomendados.
Usted podr identificar la sobrehidratacin en su paciente cuando presente prpados edematosos (hinchados). Si esto ocurre,
suspenda la administracin de VSO, pero contine alimentando al nio con seno materno, comida o agua simple. NO UTILICE
8
DIURTICOS, el edema desaparecer solo.

76
Cuando el edema haya desaparecido, contine con el plan de hidratacin correspondiente:
No olvidar que se trata de un ciclo continuo y dinmico, donde las acciones realizadas pueden evolucionar en dos sentidos: hacia la
hidratacin (Plan A) o hacia el choque hipovolmico (Plan C), RECUERDE, LO IMPORTANTE ES IDENTIFICAR EL ESTADO DE
HIDRATACIN DEL NIO Y HACER LO INDICADO EN EL MOMENTO ADECUADO. (Consltese el numeral 1.3.2.3. CMO
EVALUAR LA EVOLUCIN DEL PLAN B pgina 75 de este manual).
Si la nia o nio es amamantado, continuar la lactancia materna.

Cuando el menor deba quedarse en la unidad mdica para recibir atencin por enfermedad diarreica, deber utilizarse la
Hoja de Evolucin Clnica (Anexo 4), para anotar el manejo y estado cl nico del nio durante su estancia.

OBSERVAR AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE DURANTE LA HIDRATACIN Y AYUDAR A LA MADRE A DAR EL SUERO

ORAL

Mostrarle cunto suero oral dar al paciente

Mostrarle cmo darlo
Vigilar que la madre administre correctamente el suero oral
Evaluar cada hora al paciente.
Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos, e intentar nuevamente de manera ms lenta. Nunca utilizar
antiemticos.

DESPUS DE 4 HORAS, EVALUAR AL PACIENTE NUEVAMENTE PARA SELECCIONAR PLAN DE TRATAMIENTO

Si no hay signos de deshidratacin, use Plan A y entregue 3 sobres de Vida Suero Oral
Si contina con deshidratacin, repita Plan B, por 2-4 horas y reevale
Si el paciente no mejora o presenta datos de choque, cambie a Plan C

SI LA MADRE TIENE QUE IRSE ANTES DE COMPLETAR EL TRATAMIENTO

(Y NO EXISTEN FACTORES DE MAL PRONSTICO)
Inicie la hidratacin oral y evale al paciente frecuentemente. Si despus de finalizar las primeras 4 horas del plan B de
tratamiento, no est vomitando y muestra seales de recuperacin, explique al responsable del menor de 5 aos:
Cmo preparar el Vida Suero Oral
Cmo continuar el tratamiento en el hogar
Cunto suero oral debe de darle para completar 4 horas ms de tratamiento en su casa
D VSO ya preparado para continuar el tratamiento durante el regreso a su casa
D los sobres necesarios de VSO de acuerdo al clculo de plan B previamente realizado para completar la hidratacin y
tres sobres ms como se recomienda en el plan A
Capacite al responsable del paciente en el tratamiento de la diarrea en el hogar
Entregue y explique la hoja de recomendaciones (Anexo 3)
Solicite al responsable del menor que firme o plasme su huella digital en el expediente clnico la alta voluntaria, con una
nota que especifique que el responsable del menor comprende que existe un peligro para la salud del nio por no
completar el tratamiento y se responsabiliza de ello

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A manual for physicians and other senior health
workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

Para el seguimiento del paciente, consultar los
criterios descritos en la pgina 79 de este
captulo.
Los lquidos administrados para prevenir o tratar la
deshidratacin no reemplazan la necesidad de dar
alimentos.
La cantidad de VSO que debe administrarse durante
el Plan B de Hidratacin debe calcularse SIEMPRE en
base al peso del nio que se registre al momento de la
consulta.

77
Alternativas y modificaciones del Plan B4
1. Algunas toxinas de grmenes enteropatgenos
(E. coli, Vibrio cholerae, Rotavirus) o la
administracin oral de lquidos hiperosmolares
con alta concentracin de azcar o de glucosa,
ocasionan abundante secrecin intestinal de
agua y electrolitos produciendo gasto fecal alto
(ms de una evacuacin por hora o ms de 10
g/kg/h). En la mayora de los pacientes
tratados con suero oral, el gasto fecal
disminuye durante las primeras horas de
tratamiento.
2. Cuando el gasto fecal alto persiste por ms de
4 horas de estar recibiendo suero oral sin
permitir la correccin de la deshidratacin, la
administracin de atole de arroz (Ver Cuadro
13) constituye una alternativa para disminuir
el gasto fecal y permitir la correccin de la
deshidratacin va oral.
La disminucin del gasto fecal secundaria a la
administracin de atole de arroz puede ser atribuido
a:
Baja osmolaridad del atole de arroz
(alrededor de 50 mOsmol/L).
Suficiente cantidad de glucosa liberada
postdigestin total del arroz (20g/L), sin
ocasionar carga osmtica indeseable.
Aporte de otros transportadores de sodio
y agua tales como aminocidos,
dipptidos y oligosacridos.
Disminucin de la secrecin intestinal de
agua por bloqueo de los canales de cloro.
Si la ingesta de suero oral ha sido poca, si
el paciente lo rechaza o si clnicamente no
mejora, deber alentarse a administrarlo
con ms frecuencia. Si no se tiene xito,
podr colocar una sonda nasogstrica (si
tiene experiencia previa en la tcnica de
colocacin).
78
Gastroclisis
Indicaciones de hidratacin oral
utilizando sonda nasogstrica 4
Pobre ingesta de suero oral.
Gasto fecal elevado (ms de 3
evacuaciones por hora o ms de
10g/kg/h).
Gasto fecal supera ingesta de suero oral.
(salida de evacuacin a travs del
paal).
Vmitos incoercibles.
Cuadro 13: Preparacin y administracin del
atole de arroz
Su preparacin se hace con 50 gramos de harina de
arroz (aproximadamente 2 cucharadas soperas) en
un litro de agua, sin azcar ni canela o algn otro
condimento, sometidos a coccin durante 10
minutos y reponiendo el agua evaporada hasta
completar un litro; se administra a temperatura
ambiente, con taza y cucharadita, a sorbos o por
gastroclisis, con la misma dosis que el suero oral.
Adaptado de World Health Organization. The treatment of
diarrhoea : A manual for physicians and other senior health
workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.
Se puede administrar suero oral por esta va en:
Cuando el gasto fecal alto persiste por ms de 4
horas de estar recibiendo suero oral, sin permitir la
correccin de la deshidratacin, la administracin de
atole de arroz constituye una alternativa para
disminuir el gasto fecal y permitir la correccin de la
deshidratacin va oral.
Contraindicaciones de gastroclisis:
Distensin abdominal mayor de 3 cm en
lactantes que se acompaa de vmitos,
dolor, edema de pared, resistencia
abdominal, rechazo a la va oral o
disminucin de la peristalsis.
Paciente en choque o inconsciente
(contraindicacin relativa). Este
procedimiento debe utilizarse slo si no es
posible aplicar de inmediato tratamiento
intravenoso o intraseo.
Aspectos importantes de la tcnica
de colocacin
Cuando el mdico decida colocar
gastroclisis, deber recordar que en
menores de 6 meses dicha colocacin
deber ser orogstrica; y en mayores de
esta edad, ser nasogstrica. Cuando los
menores de seis meses son respiradores
nasales exclusivos.
La frmula para elegir el calibre de sonda
adecuado es: (edad en aos + 16)/2.
Para calcular la longitud de sonda a
insertar, colocar al nio en semifowler y
medir la distancia que va de la punta de la
nariz al lbulo de la oreja, y de ah a la
punta del apndice xifoides.
Es de suma importancia que el mdico se
cerciore de que la sonda se encuentra
correctamente colocada en el estmago, a
fin de evitar complicaciones graves, como
la broncoaspiracin.
Las pautas recomendadas son:
Al colocarla, NO se presenta tos ni datos
de dificultad respiratoria.
Con una jeringa se logra aspirar contenido
gstrico.
Se ausculta en epigastrio el paso de 3 cc
de aire.
La punta de la sonda no borbotea al
colocarla en un vaso con agua.
Administracin del Vida Suero Oral
a travs de la sonda4
El VSO se colocar en un frasco vaco de
infusin intravenosa, y se pasar por goteo
a dosis de 20-30 mL/kg/h 3. Se realizar
revaloracin continua, y si tras 2 horas no
hay mejora del estado de hidratacin,
pasar a plan C.
Si durante la administracin, el nio
vomita o se distiende el abdomen, se
disminuir el goteo a 15 mL/kg/h,
durante media hora. Se revalorar, y de
persistir con vmito o distensin, se
suspender la administracin del VSO por
15 min. Al cabo de este tiempo, se
revalorar el reinicio de la administracin
del VSO o el paso a plan C.
Una vez que el plan B se ha completado y
el nio no presenta gasto fecal elevado
durante una hora, podr valorarse el retiro
de la sonda y el paso a plan A.
El retiro de la sonda se deber realizar de
manera suave, previo pinzamiento de la
misma.
Cmo evaluar la evolucin del Plan B
Es conveniente evaluar y controlar la
evolucin del paciente usando una hoja en
el cual se registren las cantidades de suero
oral que el paciente toma y los cambios en
los sntomas y signos. Para lo anterior se
recomienda usar el anexo 4 de este
manual.
Pesar al paciente cuando sea posible para
evaluar el resultado del tratamiento.
A travs de las evaluaciones frecuentes,
puede determinarse, desde las primeras
dos horas, la efectividad del tratamiento.
Si en ese intervalo se encuentra que el
paciente est empeorando (ms
deshidratado y con disminucin de peso),
debe suspenderse la va oral y usar la va
intravenosa (Plan C). Por el contrario, en
aquel paciente que no mejora, pero el peso
no se modifica o ha aumentado, debe
continuarse con la va oral por 2-4 horas
ms.
Si el paciente ya est hidratado o su
estado de hidratacin ha mejorado, no
desea tomar ms suero oral y pide su
alimento. Habr que drselo, sobre todo si
el paciente tiene gasto fecal alto, a fin de
disminuirlo.
Despus de 4 horas, reevale al paciente
para elegir el plan de tratamiento con el
que debe de continuar.
Cuando el paciente ya est hidratado se
pasa inmediatamente al Plan A y se
79
 reinicia la alimentacin. Los perodos de
ayuno prolongado provocan ms dao al
intestino que la diarrea en s y aumenta el
riesgo de que el cuadro clnico se
prolongue.
Una vez corregido el estado de
hidratacin, el paciente que no tiene
factores de mal pronstico debe
permanecer en la unidad de salud para
observacin durante una hora o dos horas
si tiene factores de mal pronstico, con el
fin de constatar que tolera la toma del
primer alimento. En caso positivo, y si no
presenta gasto fecal alto, el peso se
mantiene estable, y la densidad urinaria
est por debajo de 1.025 (para aquellas
unidades de salud que cuenten con los
insumos para medir la densidad urinaria) y
el responsable del nio est capacitado, se
puede continuar el manejo en el hogar
siguiendo el Plan A.
No olvide entregar y explicar la hoja de
recomendaciones (Anexo 3), as como
entregar 3 sobres de Vida Suero Oral.
Para el seguimiento del paciente, se
deber dar cita de acuerdo a los criterios
descritos en la pgina 88 de este captulo.
TODO TRATAMIENTO DEBE DE SER
SUPERVISADO EN LA UNIDAD DE SALUD
Esto significa que usted le administrar al paciente
75 mL de vida suero oral cada 30 minutos
75 mL x 8 tomas = 600 mL totales que
usted administrar en 4 horas
2. Administracin de Vida Suero
Oral por gastroclisis.
Indicacin: Goteo a dosis de 20-30 mL/kg/h
Peso: 6 kg
Si usted decide administrar la dosis a 30 mL/kg/h,
el clculo ser el siguiente.
30 mL x 6 kg = 180 mL a pasar en una hora
Para calcular el goteo, usted dividir 180 mL entre
60 minutos = 3 mL por minuto
Una vez obtenida la velocidad de infusin = 3mL
por minuto, recordar que:
10 gotas de un normogotero son 1 mL
20 gotas de un microgotero son 1 mL
Si usted cuenta con normogotero, calibrar a 30
gotas por minuto
Si usted cuenta con microgotero, calibrar a 60
gotas por minuto

EJEMPLOS:
PLAN B.
1. Administracin de Vida Suero
Oral por la boca.
Indicacin: 100 mL/kg (25mL/kg por h),
fraccionado en dosis cada 30 minutos
Peso: 6 kg
6 kg x 100 mL= 600 mL para cuatro horas
Estos 600 mL sern fraccionados en 8 tomas (es
decir, una toma cada 30 minutos hasta completar
cuatro horas)
600 mL / 8 tomas = 75 mL

80
Plan C de tratamiento para tratar a
los paciente con choque
hipovolmico secundario a
deshidratacin por diarrea
Generalidades
La hipovolemia es la causa ms comn de choque
en nios de todo el mundo. Con frecuencia se debe
a la inadecuada ingesta de lquidos en presencia de
diarrea, cetoacidosis diabtica, vmitos, o grandes
prdidas de volumen asociadas con quemaduras o
traumatismos.
Las soluciones cristaloides isotnicas, como el
Ringer Lactato y la solucin fisiolgica, son
econmicas, fcilmente accesibles y no provocan
reacciones alrgicas. Estas soluciones cristaloides
expanden de manera efectiva el espacio hdrico
intersticial y corrigen el dficit de sodio, pero solo
expanden transitoriamente la volemia porque
alrededor de un cuarto de la solucin cristaloide
isotnica administrada permanece en el
compartimento intravascular por ms de unos
pocos minutos. Por lo tanto, se debe introducir una
gran cantidad de solucin cristaloide (posiblemente
4 o 5 veces el dficit), para restablecer la volemia. 3
El paciente que cursa con choque hipovolmico
debe ser manejado de preferencia en un hospital
A-B-C
cardiopulmonar, en el siguiente orden de prioridad:
Va area sin obstruccin
Asistencia de ventilacin y oxigenacin
Asistencia de la funcin cardiovascular
La asistencia de la funcin cardiovascular incluye
acceso vascular urgente y carga de soluciones
intravenosas rpidas. El propsito es administrar al
paciente, en poco tiempo, una cantidad suficiente
de agua y electrolitos para expandir el espacio
intravascular y corregir el estado de choque
hipovolmico. Si en 90 segundos o en tres intentos
la venopuncin no se logra, se recurrir al acceso
intraseo, el cual ser realizado por personal
entrenado y con agujas especiales de puncin
intrasea. Cuando no se pueda comenzar de
inmediato la hidratacin intravenosa o intrasea,
deber iniciarse la administracin de suero por
sonda nasogstrica, o directamente en la boca con
jeringa o gotero, mientras se inicia la infusin o
durante el envo del paciente a un hospital de
segundo o tercer nivel de atencin.
Mientras se logra el acceso venoso o intraseo, el
paciente debe continuar recibiendo el A y B de la
reanimacin (oxgeno y apoyo ventilatorio).
Cuando el estado de conciencia mejora y puede
beber, el tratamiento contina con suero oral para
terminar de corregir el dficit y mantener al
paciente hidratado.
La frecuencia de presentacin de deshidratacin
grave que requiera manejo con Plan C de
hidratacin no debe ser mayor del 5%, y esto es
consecuencia directa del buen uso de los planes A y
B de hidratacin oral. 4
Procedimientos para la terapia
intravenosa
En el caso de que se presente choque hipovolmico
por deshidratacin se aplicar el siguiente esquema
de tratamiento.
El tratamiento se hace combinado, iniciando con la
va intravenosa (IV) y continuando con la oral. Los
volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de
su administracin se basan en promedios de
necesidades usuales. Sin embargo, pueden
incrementarse si no bastan para lograr la
hidratacin; o reducirse, si la hidratacin se consigue
antes de lo previsto o si existen signos de
sobrehidratacin (edema palpebral).
En el cuadro 14 se presentan los lineamientos
generales y alternativas del Plan C.
81
Cuadro 14: Tratamiento del choque
hipovolmico por deshidratacin

Puede -Inicie lquidos IV inmediatamente

administrar
S -Intente administrar VSO mientras consigue iniciar IV
lquidos I
intravenosos -Administre de 100 a 110 ml/kg de solucin de Hartman o si no est

(IV) PRIMERA
disponible, HORA
solucin SEGUNDA
isotnica al 0.9% HORA
de acuerdo TERCERA HORA
al siguiente esquema:
inmediatamente?
S 50- 60 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg
N I
O
a.- Durante la primera hora, usted deber manejar la reanimacin con lquidos intravenosos en bolo (cargas
rpidas), que consisten en infundir el volumen lo ms rpido posible. Usted deber calcular una carga a
razn de 50 a 60 ml/kg de peso, de las soluciones cristaloides referidas para pasar en una hora.
Puede administrar
b.- Reevale el pulso radial del nio al finalizar la administracin de la carga, si el pulso aun es dbil, deber
los lquidos a repetirla nuevamente.

travs de c.- Si despus de la administracin de la primera carga su paciente ha mejorado, contine administrando el
volumen indicado para la segunda y tercera hora. Recordar que si el paciente puede beber aunque sea
osteoclisis?
dbilmente (generalmente 2 a 3 horas despus), usted deber administrar VSO a dosis de 5
ml/kg/hora, mientras sigue lquidos IV, esto con la finalidad de brindar una fuente de potasio, lo cual no
N siempre se logra con los lquidos IV.
O
d.- Una vez que el paciente haya mejorado (presencia de pulso radial potente), usted podr pasar a Plan B o A
de hidratacin oral segn las caractersticas del paciente:

1. Paciente con pulso radial presente, que puede beber pero aun tiene datos de deshidratacin Plan B

2. Paciente con pulso radial presente, que puede beber y que no tiene datos de deshidratacin Plan A.
-Refiera inmediatamente
Puede referir a
-Si su paciente no mejora (el pulso continua dbil) despus de haber completado 60 ml/kg en la primera hora,
un -PreparedeVSO y administre con jeringaINMEDIATAMENTE
durante
S contine con administracin cargas rpidas y TRASLADE
UNA UNIDAD DE SEGUNDO O TERCER NIVEL (LA MS CERCANA).
AL PACIENTE A
lugar cercano
I el traslado.
-VIGILAR ESTRECHAMENTE AL PACIENTE DURANTE EL TRASLADO POR PERSONAL DE SALUD.
(a menos de 30 -Esta actividad debe ser realizada por el

minutos)?
personal de salud.
N
O
Inicie VSO a dosis de 20 a 30 ml/kg/hora, por 6 horas (hasta 120 ml/kg)
Reevale al paciente cada hora
Si vomita o tiene distensin abdominal (mayor a 3 cm), espere 5 a 10
Sabe usar sonda minutos y administre a 5 a 20 ml/kg/hora
S
nasogstrica? I Si no mejora en 2 horas, refiralo para tratamiento con soluciones IV
Despus de 6 horas, evale al paciente, seleccione plan de tratamiento
A, B o C

N
O

-Refiera inmediatamente
URGENTE: Refiera para hidratacin
-Prepare VSO y administre con jeringa durante el traslado.
intravenosa,
-Esta actividad debe ser realizada por el personal de salud.
Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea : a manual for
physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

Si es posible, observe al nio por lo menos durante 6 horas despus de rehidratarlo para asegurarse que la
madre puede continuar dndole VSO por la boca.

82
Despus del periodo de hidratacin
intravenosa:
Observe y explore para detectar signos de
deshidratacin. Al llegar a este punto
deber haberse logrado la hidratacin
completa o casi completa del paciente
gravemente deshidratado. El paciente
necesitar continuar con la hidratacin
oral a fin de evitar que vuelva a
deshidratarse mientras la diarrea contina.
Si todava se encuentran presentes
algunos signos de deshidratacin, pero el
paciente est mejorando, administrar
suero oral durante otras dos a cuatro
horas, tal como se especifica en el Plan B
de tratamiento.
Si los signos de deshidratacin han
empeorado o se mantienen sin cambio,
debe de repetirse el esquema de la terapia
de hidratacin intravenosa.
Observe al nio por lo menos durante 6
horas despus de rehidratarlo para
asegurarse que la madre puede continuar
dndole el VSO por la boca. Entregue 3
sobres de Vida Suero Oral.
El objetivo es que los pacientes requieran hidratacin
intravenosa por tiempo corto, no ms de 3-4 horas, y
que la mayor parte de ellos completen su hidratacin
por va oral.
Para el seguimiento del paciente, se deber dar cita
de acuerdo a los criterios descritos en la pgina 88
de este captulo.
EJEMPLOS:
PLAN C
Ejemplo de clculo de soluciones
cristaloides del Plan C para la
primera, segunda y tercer hora de
manejo. Peso: 6 kg.
PRIMERA HORA:
50-60 mL/kg, recordar que se pasar en carga
rpida durante la primera hora.
60 mL x 6kg= 360 mL para la primera hora.
Reevaluar
Si el paciente contina con pulso dbil o no es
detectable, repetir la primera carga y pasarla en 20
minutos.
60 mL x 6 kg= 360 mL para pasar en 20 minutos.
Si el paciente no ha mejorado despus de la primera
hora y ya recibi dos cargas de lquidos cristaloides,
deber trasladarlo inmediatamente a un segundo o
tercer nivel de acuerdo a lo descrito en el algoritmo
de manejo de Plan C.
SEGUNDA HORA:
Si el paciente mejora, y an no tolera la va oral,
administre 25 mL/kg/peso
25 mL x 6 Kg 150 mL para pasar en 60 minutos IV
TERCERA HORA:
Si el paciente mejora y tolera la va oral aunque sea
dbilmente, administre (IV) 25 mL/kg/peso en la
tercera hora e inicie la administracin de VSO a
razn de 5 mL/kg/peso mientras contina la
solucin IV.
Intravenoso: 25 mL x 6 kg= 150 mL pasarla en 60
minutos.
Va oral: Dosis recomendada 5 mL/kg/h.
5 mL x 6 kg = 30 mL a pasar en una hora.
Si usted cuenta con gotero graduado de un mL,
sugerimos lo siguiente.
Medio gotero cada minuto.
83
 Si usted cuenta con jeringa graduada,
administrar 0.5 mL por minuto.
Tratamiento farmacolgico
Uso de antimicrobianos
Los antibiticos no deben emplearse en forma
rutinaria debido a las siguientes consideraciones: 4,
10
La mayora de las diarreas son de etiologia
viral (90%).
En la mayora de los casos se trata de un
proceso autolimitado.
Interfieren con la sntesis de vitamina K.
Pueden producir reacciones alrgicas.
En algunos casos puede incrementar el
riesgo de sndrome urmico-hemoltico.
Aumentan la resistencia bacteriana.
Destruyen la flora intestinal normal.
Prolonga la enfermedad (diarrea
secundaria a antibiticos).
Los antimicrobianos slo estn indicados en: 11
1. Diarrea con sangre.
2. Casos con sospecha de clera.
3. Infeccin por Giardia lamblia o Entamoeba
histolytica comprobada por laboratorio y
sintomtica.
4. Cuando exista una infeccin extraintestinal
concomitante.
5. Infecciones por Salmonella no typhi en
menores de 3 meses de edad, en pacientes con
anemia hemoltica (como
hemoglobinopatas y en particular anemia de
84
clulas falciformes), enfermedades o uso de
inmunosupresores, enfermedad
gastrointestinal crnica, colitis severa o
cardiopata congnita.
6. Infeccin por E. coli enteropatgena, en
particular en neonatos, para prevenir la
enterocolitis necrosante, o en casos de diarrea
persistente.
7. Pacientes con desnutricin grave.
8. Pacientes con inmunosupresin.
La presencia de sangre fresca en las evacuaciones,
fiebre elevada y mal estado general (a pesar de
haber corregido el estado de hidratacin en el
paciente) sugiere en menores de un ao una
infeccin ms frecuente por Campylobacter
jejuni12, 13 y el tratamiento emprico debe ser con
eritromicina.
Si el nio tiene diarrea con moco y sangre y es
mayor de un ao, puede tratarse de Shigella y es
menor la probabilidad de Campylobacter, por lo que
se debe iniciar trimetoprim con sulfametoxazol.
Es conveniente revisar nuevamente al paciente en
dos das, si persiste la disentera, se agregar
metronizadol al tratamiento, por la sospecha de que
pueda tratarse de Entamoeba histolytica. Ver
Flujograma1 y cuadros 15 y 16.
Los antibiticos idealmente deben
elegirse en base a la sensibilidad del
microorganismo circulante en la localidad.
las
 Flujograma 1. Manejo del nio con sangre en heces
diarreicas
Nio con sangre en heces
diarreicas

S
Desnutricin Refiera a un hospital
severa?

No

S Inicie manejo para Campylobacter

Menor de
un ao? jejuni, adems de la THO

No

Inicie manejo para Shigella,

adems de la THO

S
Mejor en 48 Complete tratamiento por 5
horas? das

No

Inicialmente:
- deshidratado
-< 1 ao de edad
- episodio de S Refiera a un
sarampin en las hospital
Complete tratamiento por 5
ltimas 6
das
semanas?

No S
Refiera a un
hospital o d
Cambie al antimicrobiano de Mejor No tratamiento para
segunda eleccin para en 48 amebiasis de
Shigella horas? confirmar el
diagnstico.

Adaptado de World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev.
Geneva (Switzerland): WHO; 2005.

85
Cuadro 15. ANTIBITICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS
11
BACTERIANAS DE DIARREA AGUDA
ANTIBITICOS ANTIBITICOS
MICROOGANISMO a a OBSERVACIONES
1 ELECCIN 2 ELECCIN
Ceftriaxone Si la cepa es sensible, el
TMP-SMX
40-50 mg/kg/da en 1-2 antibitico de eleccin es el
10 mg/Kg/da, en 2 dosis
dosis x 5 das, mx 1.5 g/da, TMP-SMX, excepto en las
x 5 das, VO
IM infecciones graves.

Si se desconoce la sensibilidad o
hay resistencia a TMP-SMX
Shigella Spp puede usarse una
Ciprofloxacina
Cefixime fluoroquinolona (como la
30 mg/kg/da en 2 dosis x 2
8 mg/kg/da en 1 2 dosis x ciprofloxacina) o una
das, mx. 500mg/dosis,
5 das, VO a
cefalosporina de 3 generacin en
VO
reas con escasos recursos otra
alternativa es el cido nalidxico
(60 mg/kg/da en 4 dosis x 5
das, VO).
TMP-SMX
E. Coli Entero
10 mg/kg/da, en 2 dosis
Invasora x 5 das, VO
TMP-SMX
E. Coli Slo se indica su uso en diarrea
10 mg/kg/da, en 2 dosis
Enteropatgena x 5 das, VO moderada a severa o persistente.
No deben usarse antibiticos si
se sospecha o confirma infeccin
E.Coli por E. Coli enterohemorrgica, ya
Contraindicados Contraindicados
Enterohemorrgica que su uso se ha asociado con el
desarrollo del sndrome urmico
hemoltico.
TMP-SMX Cefotaxime El uso de antibiticos slo se
10 mg/kg/da, en 2 dosis 100-200 mg/kg/da en 3-4 recomienda en pacientes con alto
x 5 das, VO dosis x 5 das, IM riesgo de desarrollar enfermedad
Ampicilina Ceftriaxone invasiva, como en los menores de
Salmonela No 50-100 mg/kg/da en 4 50-75 mg/kg/da en 1-2 3 meses de edad, nios con
Thypi dosis x 5 das ,VO dosis x 5 das, IM anemias hemolticas, con
Amoxicilina Ciprofloxacina enfermedades o tratamientos
20-40 mg/kg/da en 3 dosis 20-30 mg/kg/da en 2 dosis x inmunosupresores, con
x 5 das, VO 2 das, VO enfermedad intestinal crnica o
colitis severa.
Doxiciclina TMP-SMX
en >8 aos 6 mg/kg/dosis en <8 aos 10 mg/kg/da en
nica mx. 300 mg, VO 2 dosis x 3 das, VO
Tetraciclina
Eritromicina, Estolato
V. Cholerae* en >8 aos 50 mg/kg/da, 4
30-50mg/kg/da en 3-4 dosis
dosis x 3 das, mx. 2 g/da,
x 3 das, VO
VO
Furazolidona Ciprofloxacina
5 mg/kg/da en 4 dosis x 3 20-30 mg/kg/da, dosis
dias, VO nica, VO
Debe considerarse el uso de
antibitico en pacientes con
Eritromicina, Estolato Furazolidona
Campylobacter diarrea con sangre, fiebre,
30-50 mg/kg/da en 3-4 5mg/kg/da en 4 dosis x 5-7
Jejuni dosis x 5-7 das, VO das, VO evolucin trpida, evacuaciones
abundantes y en pacientes
inmunosuprimidos.
Fuente: Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica Mdica Efectiva (Efectividad clnica en la enfermedad
diarreica aguda-Edad peditrica-). Abril 2006.

86
 Cuadro 17. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS
11
PARASITARIAS DE DIARREA AGUDA
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS
MICROOGANISMO a a OBSERVACIONES
1 ELECCIN 2 ELECCIN
Tinidazol
50 mg/kg/da mx. 2 g, dosis
nica, VO El tratamiento debe ir seguido de
Metronidazol
Furazolidona Lodoquinol 30-40 mg/kg/da,
Giardia lamblia* 15 mg/kg/da en 3 dosis
x 5-7 das, VO 6 mg/kg/da en 4 dosis x 7-10 mx. 2 g, en 3 dosis x 20 das, VO.
das, VO
Albendazol en >2 aos
400mg/da x 5 das, VO

Metronidazol Tinidazol El tratamiento debe ir seguido de

Entamoeba 35-50 mg/kg/da mx. 50 mg/kg/da, mx. 2 g, en una amebicida luminar como
2250 mg, en 3 dosis x 7 una dosis x 3 das en colitis
histolytica das en colitis leve a leve a moderada, y 5 das en
Lodoquinol
(colitis amibiana) moderada y 10 das en enfermedad severa, VO. 30-40 mg/kg/da, mx. 2 g en 3
enfermedad severa, VO dosis x 20 das, VO.

Fuente: Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica Mdica Efectiva (Efectividad clnica en la enfermedad
diarreica aguda-Edad peditrica-). Abril 2006.
*Requiere la identificacin de trofozotos en heces;
la bsqueda por laboratorio slo est indicada en
caso de brotes epidmicos o en nios con diarrea
persistente.
Suplementos de zinc para el
tratamiento de la diarrea aguda 14, 8
El zinc es un micronutrimento importante para la
salud general y el desarrollo de un nio. Se pierden
grandes cantidades de zinc durante la diarrea. La
deficiencia de zinc en humanos y animales est
asociada con atrofia del tejido linfoide, reduccin de
la actividad de linfocitos T, de las disacaridasas
intestinales, e incremento de la actividad secretora
de la mucosa. Se ha observado que la carencia de
zinc es comn en pases en desarrollo, y es el caso
de la mayor parte de Amrica Latina, frica, Medio
Oriente y Asia Meridional.
El uso de zinc para tratar la diarrea aguda mejora la
funcin inmunitaria, la estructura intestinal o su
funcin, y el proceso de recuperacin epitelial
durante la diarrea. Diversos estudios demuestran
que la administracin de suplementos de zinc, en
dosis diarias de 10 mg en menores de 6 meses de
edad y 20 mg en mayores de 6 meses durante el
episodio y por 10 a 14 das ms despus del
episodio de diarrea aguda, disminuye su duracin y
gravedad y reduce la incidencia de la diarrea en los
dos a tres meses siguientes.
Actualmente en Mxico se est llevando a cabo el
proceso para tener disponible el suplemento de
zinc, y prximamente se agregar a las
recomendaciones del manejo de la diarrea.
Tratamiento de otros signos y
sntomas
Control de la fiebre
Cuando un enfermo presenta fiebre, es conveniente
utilizar medios fsicos para su control, como hidratar
al paciente, mantenerlo con ropa ligera y de ser
necesario, darle un bao con agua tibia. Puede
emplearse un medicamento antipirtico como
acetaminofn (paracetamol) en dosis de 10-15
mg/kg/dosis, administradas cada cuatro a seis
horas, sin pasar de 5 dosis en 24 horas.
Desnutricin
La atencin de un nio con diarrea en la consulta
externa se acompaar de diagnstico del estado
de nutricin. En caso de desnutricin leve o
moderada (sin infeccin) segn las grficas de peso
para la talla, el paciente ser incluido en un
programa local de recuperacin nutricional.

87
En caso de desnutricin moderada con infeccin o
con cualquier alteracin que interfiera con la
ingestin o absorcin de alimentos, el menor
deber ser referido a un segundo nivel de atencin.
Cuando exista desnutricin grave, el menor deber
ser referido a un segundo nivel de atencin.
Otras acciones otorgadas al paciente con
enfermedad diarreica aguda
Si el esquema de vacunacin est incompleto, se
aprovechar la oportunidad para aplicar las vacunas
faltantes ya que la presencia de diarrea no las
contraindica. Recuerde anotar las dosis aplicadas en
la Cartilla Nacional de Salud, as como el peso y la
talla.
Si el paciente acude a consulta por diarrea durante
la Semana Nacional de Salud se podr ministrar la
megadosis correspondiente de vitamina A, ya que
no est contraindicada durante la diarrea 5,16
Capacitacin a la madre
La participacin de la madre durante todo el
proceso de atencin del nio, desde el momento
mismo en que se inicia el episodio de enfermedad
diarreica es muy importante.
Esta participacin debe estar basada en decisiones
acertadas respecto al manejo correcto del
padecimiento y con ello evitar las complicaciones y
la muerte de su hijo. Para este fin, la participacin
del personal de salud es muy importante, ya que
todo contacto con los servicios de salud es una
oportunidad que debe ser aprovechada para influir
en la adquisicin de los conocimientos para evitar la
muerte de su hijo y evitar tambin el dao que, a la
nutricin, causan las enfermedades infecciosas.
Este propsito se lograr modificando la forma en
que se otorga la consulta, a fin de que cada
oportunidad sea aprovechada y concluida con un
acto educativo que logre modificar favorablemente
los conocimientos, actitudes y prcticas de las
madres.
Es importante que el contenido de la capacitacin
se oriente a las prcticas de mayor riesgo, tomando
en cuenta los factores predisponentes, los factores
de mal pronstico y los errores en la atencin en el
88
hogar, que hayan sido identificados durante la
consulta.
el
captulo 5 de este Manual.
Seguimiento de los casos
Una vez hidratado el nio, capacitada la madre,
evaluado el estado de nutricin y completada la
aplicacin del esquema bsico de vacunacin en
caso de ser necesario, el nio podr ser enviado a su
domicilio. En ese mismo momento se deber
concertar la cita para evaluacin en 24 a 72 horas,
de acuerdo al plan de hidratacin que requiri y la
presencia de factores de mal pronstico.17
Criterio para el seguimiento
Plan A y plan B, sin factores de mal pronstico:
cita en 72 horas.
Plan A y plan B con factores de mal pronstico:
cita en 24 horas.
Plan C con y sin factores de mal pronstico: cita
en 24 horas.
Informar al responsable del menor que deber
acudir antes de la cita programada, si advierte
alguno de los signos de alarma.
Como ya se haba expuesto, en caso de que el
personal de salud haya identificado factores de mal
pronstico, ser conveniente no slo la capacitacin
ms cuidadosa de la madre sino tambin valorar al
nio cada 24 horas, o mantenerlo en observacin
en la unidad de salud por un tiempo mayor, si tiene
dificultad de acceso a los servicios de salud.
Referencias
1. UNICEF. Progreso desde la Cumbre Mundial en favor de la
Infancia (Un anlisis estadstico) 2001. p. 26. Disponible
en: URL:
http://www.unicef.org/spanish/specialsession/about/sg
report-pdf/sgreport_adapted_stats_sp.pdf
2. Corral-Terrazas M, Martnez H, Flores-Huerta S, Duque-L
MX, Turnbull B, Levario-Carrillo M. Creencias y
conocimientos de un grupo de mdicos sobre el manejo de
la alimentacin del nio con diarrea aguda. Salud Publica
Mex 2002;44(4):303-314.
3. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A
manual for physicians and other senior health workers. 4th
rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.
4. Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo
efectivo de la diarrea en nios: mdulo para curso-taller.
 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. 3 ed.
Mxico (D.F.); 2000.
5. Steiner, MJ, De Walt DA, Byerley JS. Is this child
dehydrated? JAMA 2004;291(22):2746-54.
6. Armon K; Stephenson T; MacFaul R; Eccleston P; Werneke
U. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85(2):132-
141.
7. Tom P, Reyes H, Rodrguez L, Guiscafr H, Gutirrez G.
Muerte por diarrea aguda en nios: un estudio de factores
pronsticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235.
8. World Health Organization. The treatment of diarrhoea : A
manual for physicians and other senior health workers. 4th
rev. Geneva (Switzerland): WHO; 2005.
9. American Heart Association. Fundacin Interamericana
del Corazn. American Academy of Pediatrics. Reanimacin
Peditrica Avanzada. 1998 P-6:1-16)
10. Garca JF, Valera-de Magdaleno A, Prez-de Cmara D,
De Sierra X, Dvila E, Lpez MG, et al. Uso de
antimicrobianos y antiparasitarios en el manejo de la diarrea
aguda. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66 Supl 2: 14-38
11. Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de Prctica
Mdica Efectiva (Efectividad clnica en la enfermedad
diarreica aguda - Edad peditrica-). Abril 2006.
12. Calva JJ, Ruiz-Palacios GM, Lpez-Vidal AB, Ramos A,
Bojalil R. Cohort study of intestinal infection with
campylobacter in Mexican children. Lancet 1988:1
(8584):503-6
13. Larrosa-Haro A, Ruiz-Perez M, Aguilar-Benavides S.
Utilidad del estudio de las heces para el diagnstico y
tratamiento de lactantes y prescolares con diarrhea aguda.
Salud Publica Mex 2002;44(4):328-34.
14. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas
recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea.
Polticas y guas programticas. Washington (DC): OPS;
2006.
15. Thurnham, DI, Corhtrop-Clewes CA, McCullought FS,
Das BS, Lunn PG. Innate immunity , gut integrity, and
vitamin A in Gambian and Indian Infants. 2000, 182: s-23-
28.
16. Villamor E and Wafaiew F. Effects of vitamin A
Supplementation on Immune Responses and Correlation with
Clinical Outcomes. Clin. Microbiol. Rev. 2005, 18:446-464)
17. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. Nias y Nios Bien desarrollados. Manual de
Atencin. Seguimiento de los casos. Secretara de Salud.
2002. P-26

89
90
8 Atencin en el hospital Informacin bsica
En el tratamiento de las enfermedades diarreicas
destaca la efectividad de la terapia de hidratacin
oral (THO), tanto en la prevencin como en el
tratamiento de la deshidratacin.1, 2.
Lo anterior ha reducido el nmero de casos que
requieren atencin hospitalaria y, cuando sta es
necesaria, las reas de hidratacin oral cumplen
adecuadamente ese objetivo, disminuyendo las
estancias prolongadas y sus complicaciones.
Las indicaciones actuales para hospitalizar a un nio
con enfermedad diarreica son:
Fracaso de la THO (el porcentaje de
fracasos es menor al 5% 1).
Contraindicaciones para uso de THO
(choque, alteraciones de la conciencia y
complicaciones mdico-quirrgicas).
Dificultad para lograr la capacitacin
adecuada de la madre o responsable de un
nio con factores de mal pronstico.
Complicaciones que por s mismas
requieran hospitalizacin.
De no existir alguna de estas condiciones, es posible
tratar con xito al nio con diarrea aguda fuera de
los hospitales.
Las complicaciones asociadas a la diarrea que
motivan la hospitalizacin pueden clasificarse como
sigue:
Mdicas: choque hipovolmico,
desequilibrio hidroelectroltico y cido-
base, sepsis, leo paraltico, insuficiencia
renal aguda.
Quirrgicas: abdomen agudo (infarto
intestinal, perforacin intestinal,
peritonitis, invaginacin intestinal).

Errores frecuentes
Una vez que se ha justificado la hospitalizacin de
un nio con diarrea, es importante no caer en los
siguientes errores:
Deficiente comunicacin entre el personal
de salud y los pacientes.

91
 Usar en forma injustificada y prolongada la
va intravenosa.
Prescribir medicamentos
injustificadamente (del 70% al 82% de
los casos reciben antibiticos).3
No identificar factores de mal pronstico.
Prescribir ayuno o dietas restrictivas
(sucede entre el 28% al 43% de los
casos).3
Abusar de exmenes de laboratorio y
radiolgicos.4
Decidir el egreso del paciente
prematuramente, o mantenerlo internado
innecesariamente.
Separar al nio de la madre.
No capacitar a la madre.
Estos aspectos debern ser corregidos para
mejorar la calidad de la atencin mdica a los
nios. La accin ms efectiva es no hospitalizar a
los menores que no lo necesitan.
Atencin integral del nio
Adems de resolver la deshidratacin y tratar la
diarrea es importante completar el esquema bsico
de vacunacin, valorar el estado de nutricin e
ingresarlo a control de crecimiento y desarrollo, para
prevenir o corregir los problemas detectados.
Es importante destacar que la capacitacin de la
madre en la identificacin de los signos de alarma
por enfermedades diarreicas, es una actividad que
no debe dejar de realizarse.
La estancia hospitalaria debe ser aprovechada para
recuperar las oportunidades previamente perdidas y
establecer una atencin integral del nio, ms all
de la resolucin del principal motivo de demanda de
atencin. De esta manera se lograr mejorar su
estado de salud.
Tratamiento
Las caractersticas generales del tratamiento
seguirn la secuencia de:
1. Correccin del estado de hidratacin.
92
2. Tratamiento especfico de la complicacin
mdico-quirrgica.
3. Diagnstico del estado nutricional e
incorporacin a un programa de recuperacin.
4. Completar el esquema bsico de vacunacin.
5. Capacitacin de la madre en la terapia de
hidratacin oral y en la identificacin de signos
de alarma por enfermedades diarreicas.
6. Entrega de la hoja de recomendaciones y de 3
sobres de Vida Suero Oral.
7. Alta y seguimiento en la consulta externa.
Para el seguimiento del paciente, consultar los
criterios descritos en la pgina 88 de este captulo.
Criterios de egreso
hospitalario
Correccin del estado de hidratacin
(corroborando tambin un adecuado
gasto urinario).
Mejora clnica.
Descartar la presencia de los factores de
mal pronstico.
Capacitacin a la madre para identificar los
signos de alarma.
Capacitacin a la madre
Desde el momento en que inicia el episodio de la
enfermedad diarreica, la participacin de la madre
es elemental durante todo el proceso de atencin
del nio. Dicha participacin debe estar basada en
decisiones acertadas respecto al manejo del
padecimiento, que le permitan evitar las
complicaciones y la muerte de su hijo.
Con el fin de facilitar que la madre adquiera los
conocimientos y prcticas correctas, el personal de
salud debe aprovechar esta oportunidad y
cerciorarse de que se cumpla este objetivo.
Este propsito se lograr modificando la forma en
que se otorga la atencin en el hospital, a fin de que
cada oportunidad sea aprovechada y concluida con
un acto educativo que logre modificar
favorablemente los conocimientos, actitudes y
prcticas de las madres.
Durante el tiempo que el nio est hospitalizado, se
debe capacitar a la madre sobre los aspectos
nutricionales, importancia del esquema bsico de
vacunacin, as como en la identificacin de los
signos de alarma por enfermedades diarreicas, por
infecciones respiratorias agudas y por deficiencias
en la nutricin. En su caso se proporcionar
informacin suficiente para incorporar al nio a un
programa de recuperacin nutricional.
Es importante que el contenido de la capacitacin
se oriente a las prcticas de mayor riesgo, tomando
en cuenta los factores predisponentes, los factores
de mal pronstico y los errores en la atencin en el
hogar que hayan sido identificados durante la
consulta.

captulo 5, de este Manual.

Referencias
1. Mota HF, Gutirrez CC, Gmez UJ. Actualizacin
en el manejo de la diarrea en nios. Bol Med Hosp
Infant Mex 2003; 60: 655-670.
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas
recomendaciones para el tratamiento clnico de la
diarrea: Polticas y guas programticas.
Washington (D.C): OPS; 2006.
3. Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn de
Prctica Mdica Efectiva: Efectividad clnica en la
enfermedad diarreica aguda-Edad peditrica. Abril,
2006.
4. World Health Organization. The Treatment of
diarrhoea : a manual for physicians and other
senior health workers. 4th rev. Geneva
(Switzerland); 2005.

93
94
9 Informacin y Informacin
Para la prevencin y control de las enfermedades
evaluacin diarreicas, el sistema de informacin es de vital
importancia, ya que permite identificar:
Las actividades que se desarrollan en las
unidades de salud.
La construccin de estadsticas a partir de
esta informacin.
Y su utilizacin para fomentar u orientar
posibles cambios en las estrategias del
programa.
En Mxico, la Secretara de Salud (SS) es la
encargada de promover un sistema bsico de
informacin, que es el Sistema Nacional de
Informacin en Salud (SINAIS) y dentro de sus
aspectos esenciales integra la informacin
estadstica de mortalidad y morbilidad e invalidez;
tambin los factores demogrficos, econmicos,
sociales y ambientales vinculados a la salud, y los
recursos fsicos, humanos y financieros disponibles
para la proteccin de la salud de la poblacin y su
utilizacin. 1
Una fuente bsica e insustituible de informacin, es
la unidad de primer nivel, donde se obtienen datos
de servicios otorgados y daos a la salud, que se
integran a los niveles superiores y finalmente al
SINAIS. Dos de los instrumentos fundamentales en
este flujo de informacin son:
Hoja diaria del mdico.
Expediente clnico.
Estos documentos, tambin son utilizados como
fuente primaria para las supervisiones y
evaluaciones de los componentes de la estrategia
de atencin integrada.

Instrumentos de informacin en
salud:
Hoja diaria del mdico
En este formato, el mdico tratante, debe registrar
con letra legible y con tinta, los datos completos del
paciente durante la consulta diaria otorgada en
primer nivel, por causa, edad, sexo y tratamiento
otorgado, sin omitir ningn rengln y de acuerdo al

95
instructivo del SIS (Sistema de Informacin en
Salud o su equivalente institucional) vigente. Este
documento permite conocer datos de morbilidad
(casos) y contribuye al registro de la vigilancia
epidemiolgica.
A travs del subsistema de Prestacin de Servicios,
se capta informacin referente a los servicios
otorgados a la poblacin demandante.
Estos datos son concentrados mensualmente,
emplea como fuente las hojas diarias del mdico de
cada unidad aplicativa de la SS en las 32 entidades
federativas y a su vez es enviado en forma de
concentrado por cada Entidad Federativa a la
Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). 2
Expediente clnico 3, 4
El expediente clnico, documento escrito por el
mdico tratante, aporta elementos indispensables
para el diagnstico y tratamiento del paciente. Es la
constancia de productividad y contiene informacin
valiosa que apoya a los protocolos de investigacin
en los servicios de salud. Adems, desempea un
papel fundamental en la evaluacin de la calidad de
la atencin, contiene datos de carcter confidencial
mdico legal y es la base para la asistencia, docencia
e investigacin mdica y de salud pblica. (Ver
Cuadro 1)
96
El expediente clnico es considerado un
documento legal y as se indica en la NOM-168
3, 4
en su numeral 5.6 y 5.11 que sealan:
5.6. En los establecimientos para la atencin
mdica, la informacin contenida en el expediente
clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios
cientficos y ticos que orientan la prctica mdica
y slo podr ser dada a conocer a terceros
mediante orden de las autoridades judiciales,
administrativas, sanitarias o a las Comisiones
Nacional y Estatales de Arbitraje Mdico
existentes, para el ejercicio de sus atribuciones.
5.11. Se permite el empleo de medios
electrnicos, magnticos, electromagnticos,
pticos, magneto pticos o de cualquier otra
tecnologa, en la integracin de un expediente
clnico, mismo que en su caso, quedar sujeto al
cumplimiento de las disposiciones legales
aplicables.
Por su carcter legal y debido a la importancia que
reviste en la historia clnica del paciente, el
personal de salud (mdico, enfermera,
nutricionista, etc.) debe registrar con tinta y letra
legible la descripcin de la intervencin de salud
realizada en el paciente, respetando todos los
puntos detallados en el diagrama del expediente
clnico y con apego a la Norma Oficial Mexicana
168-SSA1-1998.
 Cuadro 1: Caractersticas del Expediente
Clnico de acuerdo al Nivel de Atencin.

Expediente clnico: Es el conjunto de documentos escritos, grficos o de S

cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los E
P registros, indicaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con G
R arreglo a las disposiciones sanitarias. U
I
N
M
Debe contar con: D
E Historia clnica que consta de: O
R Enfermedad diarreica. Datos generales
Infeccin respiratoria. Interrogatorio
Desnutricin, sobrepeso, Exploracin fsica
obesidad. Estudios de gabinete o laboratorio
Control del nio sano. Diagnstico(s)
Otros padecimientos. Tratamiento
Notas de evolucin

N
I
V Notas de evolucin:
Deben contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo,
E nmero de expediente o cama, fecha, hora, nombre completo y
L firma de quin lo elabor.
Deben expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
Deber elaborarlo el mdico cada vez que proporcione atencin
al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del
paciente, describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
Signos vitales
D Resultados de los estudios auxiliares de diagnstico y
tratamiento
E Diagnstico y lineamientos e indicaciones mdicas. En el
caso de medicamentos, sealar como mnimo dosis, va y
periodicidad
N
I
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN
V
Notas mdicas en urgencias y hospitalizacin E
(de ingreso, en su caso, de interconsulta y/o
preoperatorio, preanestesia, post-operatoria y de L
egreso).
Otros documentos:
Carta de consentimiento, hoja de egreso
voluntario, notas de evolucin y de muerte fetal.
Hoja de enfermera: deber elaborarse por el
personal en turno, deber contener mnimo:
hbitos, grficas de signos vitales, ministracin
de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va,
procedimientos realizados y observaciones. D
E

A
A
T Nota de referencia:
Si se requiere ser elaborada por un T
E mdico y deber anexarse copia del
E
N resumen de envo.
N
C Consta de: establecimiento que enva,
C
I establecimiento receptor, resumen
clnico (incluye motivo de envo, I
impresin diagnstica y teraputica
empleada).

N Fuente: NOM-168-SSA1-1998, del N
expediente clnico

97
Notificacin de Casos Nuevos
En el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(SINAVE) se recibe la notificacin de todos los
casos nuevos de enfermedad diarreica, a travs del
subsistema denominado Sistema de Notificacin
Semanal de Casos Nuevos (SUAVE). Este
sistematiza la informacin por medios electrnicos
a partir de la integracin y captura del formato
SUIVE -1- 2004 que es requisitado en los Centros
de Salud y Unidades Mdicas del Sector Salud, a
partir de la Hoja Diaria del Mdico.5, 6
Cuadro 2: Cdigo C.I.E.
CDIGO C.I.E.10
DIAGNSTICO
REVISIN
A 00 Clera* (+)
A 01.0 Fiebre tifoidea
A 01.1-A02 Paratifoidea y otras salmonelosis
A 03 Shigelosis
A 04, A08-A09 Infecciones intestinales por otros
organismos y las mal definidas
A 05 Intoxicacin alimentaria
bacteriana
A 06.0 A 06.3, Amebiasis intestinal
A06.9
A 07.1 Giardiasis
A 07.0, A07.2, Otras Infecciones intestinales
A07.9 debidas a protozoarios
De acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE) dcima revisin (Ver Cuadro
2), los casos de enfermedad diarreica sujetos a
vigilancia epidemiolgica son:
* Notificacin inmediata de caso.
(+) Hacer estudio epidemiolgico.
Los datos obtenidos de casos nuevos de
enfermedad diarreica, permiten a los niveles
inmediatos superiores, conocer la morbilidad
mensual, por grupo de edad y por municipio o
localidad.
Esta informacin, facilita observar el
comportamiento de la enfermedad e identificar de
manera oportuna, un aumento inusual de casos
para tomar las medidas sanitarias pertinentes.
98
Notificacin de las Defunciones
Si bien el Instituto Nacional de Estadstica,
Geografa e Informtica (INEGI) es el responsable
de generar anualmente las cifras definitivas de
defunciones, la Secretara de Salud requiere contar
con esta informacin de manera oportuna y
permanente para el seguimiento epidemiolgico y
ejecucin de acciones especficas de control.7, 8
Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y anlisis
de la mortalidad de las enfermedades diarreicas en
los menores de cinco aos, es necesario realizar dos
acciones especficas: 8, 5
Recoleccin activa y anlisis de los
certificados de defuncin.
Realizacin y anlisis de autopsias
verbales.
Certificado de defuncin:
Los certificados de defuncin se recolectan
semanalmente de las oficialas de registro civil, se
usan con fines estadsticos, legales y
epidemiolgicos. Las variables registradas en el
certificado de defuncin, de inters para el anlisis
epidemiolgico de la mortalidad por enfermedad
diarreica son: 8
En relacin con el fallecido: nombre, fecha
de nacimiento, sexo, edad, residencia
habitual y calidad como derechohabiente.
En relacin con la defuncin: fecha y lugar
de ocurrencia, si tuvo atencin durante la
enfermedad y causa.
Autopsia verbal
La autopsia verbal (AV) es un instrumento de
apoyo para la vigilancia y anlisis de la mortalidad,
que forma parte de los subsistemas especiales de
Vigilancia Epidemiolgica.8
Se basa en un cuestionario y la informacin
obtenida debe ser utilizada para incidir en
estrategias de atencin comunitaria, en general a
nivel primario, con mayor nfasis en mejorar los
procesos de atencin en el hogar y los servicios de
salud del primero y segundo nivel de atencin. 9, 10,
11
La AV se utiliza en particular en aquellas regiones
donde no se cuenta con personal capacitado que
certifique las causas de muerte.
Se utiliza la tcnica de la entrevista dirigida a la
madre o familiares responsables del menor fallecido,
se investigan antecedentes de enfermedad en el
fallecido, as como las manifestaciones clnicas que
hubo durante la enfermedad, con lo que se integran
sndromes especficos a partir de la informacin
obtenida. Asimismo, se indaga acerca de la cadena
de eventos que precedieron a la muerte del menor y
la intervencin de la madre u otras personas que
vieron al paciente. Tambin se hacen preguntas
para identificar el nivel socioeconmico y la
escolaridad de la madre o responsable del menor. 8,
9, 10, 11, 12
Se enfoca en signos y sntomas fcilmente
reconocibles y en los procesos asociados, con el fin
de identificar la causa de muerte. Permite evaluar el
proceso de atencin de la enfermedad e identificar
factores de riesgo de muerte. 9, 10, 11, 12
Con base a todo lo anterior podemos considerar
que la Autopsia Verbal es:
La entrevista que se practica a la madre o
responsable del fallecido durante su ltimo
padecimiento y que se emplea como un
instrumento de apoyo para la vigilancia y
anlisis de la mortalidad, para ratificar o
rectificar la causa de muerte e identificar fallas
en el proceso de atencin.
La aplicacin de la autopsia verbal deber apegarse
a los criterios establecidos del manual vigente del
Consejo de Mortalidad de la Infancia.
Evaluacin
Evaluar los programas de salud y cada una de las
estrategias implementadas, debe constituirse en
una prctica continua que nos permita analizar las
diferentes acciones de salud para la toma de
decisiones con oportunidad, y ms an cuando se
esperan resultados de estas intervenciones sobre
grupos de individuos con mayor susceptibilidad a
las enfermedades.
La evaluacin de la efectividad de las estrategias se
reflejar en el logro de las metas fijadas y por lo
tanto, en la disminucin de la morbi- mortalidad por
esta causa en el grupo de edad mencionado.
Los datos procedentes de las fuentes formales de
informacin se deben convertir en informacin til
para conocer los avances y el impacto de las
acciones del programa, de tal forma que permita
hacer el anlisis de la mortalidad por enfermedad
diarreica y apoyar la planeacin con enfoque de
riesgo, adems de efectuar acciones correctivas en
la comunidad y en el individuo, de ser necesario.
Municipios de riesgo
El anlisis de la mortalidad permite definir los
municipios de alto riesgo para llevar a cabo la
concentracin de estas acciones, es decir, para la
organizacin y mejor aprovechamiento de los
recursos, orientndolos selectivamente a las
prioridades epidemiolgicas de cada entidad
federativa.
Se considera municipio de riesgo cuando la tasa de
ubica por arriba de la media estatal de mortalidad
infantil y preescolar,13, 14 adems de cumplir por lo
menos con tres de los siguientes criterios:
Municipios considerados con menor ndice de
Desarrollo Humano (IDH)
Municipios con esquema de vacunacin
antisarampionosa (SRP) inferior al 95% en
poblacin de un ao de edad. 13, 14, 15
Municipios con esquema de vacunacin
antirrotavirus inferior al 95% en la poblacin de
un ao de edad.
Municipios cuya tasa de incidencia de
enfermedades diarreicas agudas en los ltimos
cinco aos se encuentre por arriba de la media
estatal.
Municipios cuya tasa de incidencia y mortalidad
por desnutricin se encuentren por arriba de la
media nacional.
Municipio repetidores de brotes por
enfermedades diarreicas agudas en menores de
cinco aos.
99
 Municipio cuyo canal endmico en los ltimos Indicadores de evaluacin 16
cinco aos se ubique en zona de alarma
Meta
De acuerdo al Programa Nacional para la Reduccin
de la Mortalidad Infantil 2007-2012, la meta para
Datos mnimos recomendados para el 2012 es:
determinar los municipios de riesgo
Reducir las defunciones por enfermedad diarreicas
1. Datos demogrficos: poblacin menor de cinco agudas en menores de cinco aos en un 25% con
aos por edad y sexo. relacin al 2006 (reduccin anual de 4.2%), que
equivale a una reduccin de 0.8 puntos de tasa
2. Consolidados peridicos de datos (mensual o anual).
anual):
La meta expresada en tasa (valor inicial 2006 tasa
Nmero total de casos por enfermedad
de 19.9 por cada 100,000 menores de cinco
diarreica aguda en nios menores de un
aos).
ao de edad, y de uno a cuatro.
Nmero total de casos por enfermedad En las Tablas 1 y 2, se muestran los indicadores de
diarreica aguda en nios menores de cinco impacto intermedio y de proceso para evaluar las
aos de edad. metas de Mortalidad Infantil.
Nmero total de casos por sexo en
menores de un ao de edad, de uno a
cuatro aos y menores de cinco aos de
edad.
Nmero de muertes ocurridas en menores
de un ao de edad, de uno a cuatro aos y
menores de cinco aos por enfermedad
diarreica aguda.
Nmero de muertes por sexo en menores
de cinco aos.
Casos por lugar de ocurrencia (localidad).
La informacin deber obtenerse de la fuentes
oficiales establecidas: hoja diaria, expediente clnico,
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemilgica
(SINAVE), SUAVE, Instituto Nacional de
Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI),
Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO),
Sistema de Informacin en Salud (SIS).

En los municipios seleccionados debern

intensificarse las acciones de prevencin,
saneamiento ambiental y capacitacin descritas
en este manual.

100
Tabla 1: Impacto intermedio
Construccin
Indicador Definicin en salud pblica Numerador Denominador Resultados esperados
Tasa de mortalidad Nmero de nios menores de Nmero de muertes Nios menores Reducir las defunciones por
por enfermedad cinco aos que mueren por en menores de cinco de cinco aos. enfermedad diarreica aguda
diarreica en menores enfermedad diarreica por cada aos por enfermedad en menores de cinco aos
de cinco aos (tasa por 100,000 menores de cinco diarreica. en un 25% con relacin a
cada 100,000 aos. 2006 (reduccin anual de
menores de un ao). 4.2%) que equivale a una
reduccin de 0.8 puntos de
tasa anual.

Tabla 2: De proceso
Construccin
Indicador Definicin en salud pblica Numerador Denominador Resultados esperados
Porcentaje de plan A Porcentaje de sobres de vida Nmero total de Nmero total de El 95% o ms de los nios
de hidratacin Oral suero oral otorgados en plan A de consultas por con deshidratacin leve por
otorgados. consultas por enfermedad Hidratacin Oral enfermedad enfermedad diarreica aguda,
diarreica aguda. otorgados. diarreica aguda x recibirn plan A de
100. hidratacin oral adecuado, en
el 80% o ms de los 100
municipios con menor IDH.

Porcentaje de nios Porcentaje de nios con Nmero total de Nmero total de El 100% de los nios con
tratados deshidratacin moderada plan B de plan B de deshidratacin moderada,
exitosamente con el tratados exitosamente con el hidratacin oral hidratacin oral. recibirn plan B de
plan B de hidratacin plan B de hidratacin oral. exitosos. hidratacin oral adecuado, en
Oral. el 80% o ms de los 100
municipios con menor IDH.
Porcentaje de nios Porcentaje de nios con Nmero total de Nmero total de El 100% de los nios con
tratados deshidratacin grave (choque pacientes con plan pacientes con deshidratacin grave (choque
exitosamente con el hipovolmico) tratados C de hidratacin plan C exitosos. hipovolmico), recibirn plan
plan C de hidratacin exitosamente con el plan C. oral. C adecuado, en el 80% o ms
Oral. de los 100 municipios con
menor IDH.
Porcentaje de nios Se refiere al porcentaje de Nmero de Nmero total de El 100% de los nios con
referidos segundo nio con deshidratacin grave pacientes con plan pacientes con plan C de hidratacin sern
nivel de atencin con tratado con el plan C referido C referidos a una plan C. referidos a una unidad de
plan C de hidratacin. a las unidades de segundo unidad de segundo segundo o tercer nivel, en el
nivel de atencin. nivel. 80% o ms de los 100
municipios con menor IDH.

Acciones de prevencin y control

Las acciones que se listan a continuacin, adems
de realizarse debern de informarse por el personal
de salud con la finalidad de mejorar la vigilancia
epidemiolgica por enfermedad diarreica aguda en
menores de cinco aos de edad.
La informacin ser recopilada a travs de los
sistemas formales establecidos, y notificada a sus
niveles inmediatos superiores:
Nmero de autopsias verbales realizadas por
defuncin de enfermedad diarreica aguda.
Nmero de sobres Vida Suero Oral distribuidos.
Nmero de estudio de casos por diarrea
realizados.
Nmero de determinaciones de cloro residual.

101
 Referencias
1. Ley General de Salud. ltimas reformas publicadas
DOF 14-07-2008
2. Direccin General de Estadstica e Informtica,
Secretara de Salud, Mxico. Indicadores. Salud
Pblica Mex 2000; 42:359-367
3. Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998,
del Expediente Clnico. Publicada el 30 de
septiembre de 1999.
4. Resolucin por la que se modifica la NOM-168-
SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicado el
22 de agosto del 2003.
5. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994,
Para la Vigilancia Epidemiolgica. Mxico.
Secretara de Salud. Publicacin del proyecto en
DOF: 17 nov. 1994. Publicacin de comentarios
en DOF:22 sept. 1999
6. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de
Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE.
2da. Edicin, 2001)
7. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de
Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE.
2da. Edicin, 2001.
8. Manual de Informacin y Evaluacin. Programa de
Atencin a la Salud del Nio. Secretara de Salud.
Mxico, 1998.
9. Martnez H., Reyes H, Tom P., Guiscafr H.,
Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta
para el estudio de la mortalidad en nios. Bol.
Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 57
63
10. Tom P., y cols. Autopsia verbal en nios con
infeccin respiratoria y diarrea aguda. Anlisis del
proceso enfermedad atencin muerte. Bol.
Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 7
15
11. Nongkynrih B, Anand K., Kapoor S K., Use of
Verbal Autopsy by Health Workers in Under-five
Children. Indian Pediatrics 2003: 40:766-7
12. Tom P., Reyes H, Rodrguez L., Guiscafre H.,
Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios:
Un Estudio de Factores Pronsticos. Salud Publica
Mex 1996;38:227-235.
13. Consejo Nacional para el Control de las
Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades
1993-1994. Septiembre-Octubre de 1994. Vol.
36, N 5.
14. Gua Metodolgica para la programacin de Metas
de 1998. CONAVA.
15. Metodologa de Estimacin de ndice de
Marginacin. Anexo C. INEGI, 2000.
16. Indicadores de Evaluacin Infancia. Programa
Nacional de Salud 2007-2012.. Centro Nacional
para la Salud de la Infancia y la Adolescencia,
Secretara de Salud 2007. Documento sin
publicar.

102
103
10 Autoevaluacin Instrucciones:
De los siguientes casos hipotticos, seleccione la
respuesta que considere correcta en cada pregunta.

Las respuestas correctas se encuentran al final del

captulo.

CASO 1
Gerardo de seis meses de edad es llevado a consulta
porque tiene fiebre, diarrea, no come y vomita.
1. Cul es la conducta inicial a
seguir?
a. Iniciar un plan de hidratacin oral.
b. Iniciar antitrmico, antibiticos y citar
nuevamente.
c. Evaluacin clnica y clasificacin.
d. Canalizarlo a un segundo nivel de
atencin.
Gerardo pes al nacer 2,300 g, su madre tiene 17
aos de edad, es analfabeta y viven a 2 horas de la
unidad mdica. Vive en un municipio de riesgo y no
ha recibido ninguna inmunizacin. No toma seno
materno, la madre le da frmula 4 veces al da y

Inici el cuadro actual hace 3 das, presentando 7

evacuaciones en 24 horas, lquidas, con moco y
sangre, adems de 3 vmitos en 24 horas, fiebre no
cuantificada que no cede fcilmente.
A la exploracin fsica luce plido, irritable, bebe con
avidez el lquido que se le ofrece, tiene los ojos
hundidos, fontanela anterior hundida, llora sin
lgrimas y el pliegue cutneo se deshace en 3
segundos.
Peso 7.2 kg, talla 65 cm, FC 130 x minuto, FR 45 x
minuto, pulso normal, temperatura 38.2C rectal.
2. Qu factores de mal pronstico
identifica?
a. Sin factores de mal pronstico.
b. Presencia de sangre en las evacuaciones,
fiebre y vmitos.

104
 c. Madre analfabeta, lejana de la unidad de
salud y antecedente de bajo peso al nacer.
d. Ausencia de lactancia, ablactacin
inadecuada, madre joven.
3. Cmo clasifica el caso y que
otros diagnsticos hay que
considerar?
a. Diarrea con deshidratacin.
b. Diarrea sin deshidratacin. Disentera.
c. Diarrea con deshidratacin. Disentera.
d. Choque hipovolmico secundario a
deshidratacin por diarrea. Disentera.
4. Cul es la conducta inicial a
seguir?
a. Plan C de hidratacin e iniciar antibiticos.
b. Plan B de hidratacin oral e iniciar
antibiticos.
c. Plan B de hidratacin oral y cita en 24
horas para evaluar evolucin.
d. Plan A de hidratacin oral, inicio de
antibiticos y aplicar vacunas faltantes.
5. En qu consiste el tratamiento
inicial que eligi?
a. Dar Vida Suero Oral 90 mL cada media
hora durante 4 horas, vigilar la presencia
de vmitos y el gasto fecal. Revalorar la
evolucin cada hora. Al estar hidratado,
iniciar eritromicina, capacitar a la madre
sobre el manejo del nio con diarrea en el
hogar.
b. Solucin Hartmann 215 mL endovenosa
en la primera hora, posteriormente
504mL en las siguientes 5 horas. Valorar
inicio de plan B desde la segunda hora.
Con el paciente hidratado, iniciar
eritromicina. Alta al encontrarse hidratado.
c. Dar Vida Suero Oral 75mL despus de
cada evacuacin o vmito, abundantes
lquidos y alimentos. Capacitar a la madre.
d. La respuesta b, y aplicar vacunas faltantes.
6. Qu otras acciones faltaran para
completar el manejo del menor?
a. Control de la fiebre y aplicar
inmediatamente inmunizaciones faltantes.
b. Control de la fiebre, administrar vitamina
A, entregarle tres sobres de Vida Suero
Oral, dar y explicar la hoja de
recomendaciones de diarrea, citar para
aplicar vacunas al encontrarse afebril por
24 horas, y citarlo en 24 horas o antes si
se presentan signos de alarma.
c. Control de la fiebre, entregar 1 sobre de
Vida Suero Oral para que regrese al da
siguiente a la consulta y valorar envo a
segundo nivel.
d. Control de la fiebre, administrar vitamina
A, entregarle tres sobres de Vida Suero
Oral, hacer recomendaciones generales a
la madre sobre el manejo de su nio y
citarlo en 72 horas.
7. Falta alguna otra accin para
completar la atencin integrada?
a. No. La madre ya ha sido capacitada, ha
recibido sobres de Vida Suero Oral, etc.
b. S. Hay que solicitar a la madre la Cartilla
Nacional de la Mujer, entregarla si no
dispone de ella, realizar las acciones que
sean necesarias de acuerdo a la cartilla.
RESPUESTAS Caso 1
1. C. La consulta completa del menor de cinco aos
comprende cinco actividades: evaluacin
clnica y clasificacin, identificacin de los
factores de mal pronstico, tratamiento
adecuado, capacitacin a la madre y
seguimiento de los casos. Esta atencin se
inicia con un interrogatorio directo sobre el
motivo de la consulta y la exploracin del
paciente.
2. C. Gerardo cuenta con varios factores de mal
pronstico: es hijo de madre analfabeta, vive
lejos de la unidad y naci con un peso bajo.
3. C. El caso se debe clasificar como enfermedad
diarreica con deshidratacin, ya que cuenta con
ms de 2 signos de deshidratacin, sin datos de
choque hipovolmico. Por la presencia de
105
 sangre y moco en las evacuaciones se agrega el
diagnstico de disentera.
4. B. La primera parte del manejo consiste en iniciar
inmediatamente el plan B de hidratacin oral
por encontrarse deshidratado. Ante el
diagnstico de disentera tambin se deben
iniciar antibiticos.
5. A. El plan B de hidratacin consiste en
administrar Vida Suero Oral a 100 mL/kg de
peso, durante cuatro horas, en dosis
fraccionadas cada 30 minutos y vigilar el gasto
fecal y la presencia de vmitos para normar
conducta. Al vigilar la evolucin se registran los
datos en la hoja de evolucin clnica. El
antibitico de eleccin ante la sospecha de
disentera en un menor de un ao es la
eritromicina a 30 mg/kg/da en 3 dosis (cada
8 horas), va oral por cinco das. Durante la
estancia en la unidad se capacita a la madre
sobre el manejo de la diarrea en casa. La
atencin integrada aun no ha sido completada.
6. C. Para el control de la fiebre se deben aplicar
medios fsicos y acetaminofn a
10mg/kg/dosis. Es necesario administrar
vitamina A por encontrarse en un municipio de
riesgo y no haberla recibido antes. Siempre se
debe entregar y explicar la Hoja de
recomendaciones de manejo de diarrea en
casa, as como proporcionar 3 sobres de Vida
Suero Oral. Una vez que se controla la fiebre
durante 24 h, se deben aplicar las vacunas
faltantes. Por contar con factores de riesgo, se
debe citar a revisin en 24 horas o antes si
presenta signos de alarma.
7. B. Hay que solicitarle a la madre la Cartilla
Nacional de la Salud de la Mujer. Los
componentes de la atencin integrada del nio
son: identificacin de factores de mal
pronstico, atencin del motivo de la consulta,
vigilancia del estado de nutricin a travs del
registro del peso y la talla en la Cartilla Nacional
de Vacunacin (CNV) y de su clasificacin e
incorporacin a un orientacin alimentaria o
recuperacin nutricia, segn sea el caso,
vigilancia de la vacunacin a travs de la
revisin de la CNV y de la aplicacin de las
dosis faltantes, capacitacin a la madre sobre el
106
cuidado en el hogar del nio con enfermedad
diarreica, as como en la identificacin de
signos de alarma y atencin a la salud de la
mujer. Por lo tanto, antes de dar de alta al nio,
se debe solicitar tambin a la madre la Cartilla
Nacional de la Salud de la Mujer, revisarla, y
realizar las acciones necesarias. Si la madre no
cuenta con ella, se le debe proporcionar y se
deben iniciar las acciones correspondientes.
CASO 2
Luisa tiene 2 aos de edad y es llevada a la unidad
de salud por que desde hace 3 das presenta
evacuaciones lquidas, abundantes, sin moco ni
sangre, en nmero de 12 al da, hace 24 horas se
agregaron vmitos en nmero de 6, no come y no
quiere beber.
A la exploracin fsica se encuentra hipotnica, con
pulso dbil, llenado capilar de 4 segundos, mucosa
oral seca, ojos hundidos.
Peso 9.7 kg, talla 85 cm, FC 150 x minuto, FR 40
x minuto, temperatura 36.5C axilar.
1. Usted realiza la evaluacin clnica,
no identifica factores de mal
pronstico, y clasifica el caso
como:
a. Diarrea sin deshidratacin.
b. Diarrea con deshidratacin.
c. Choque hipovolmico secundario a
deshidratacin por diarrea.
2. En su unidad cuenta con material
para cumplir con cualquier plan de
hidratacin, qu tratamiento
elige para atender a esta nia?
a. Plan A de hidratacin oral.
b. Plan B de hidratacin oral.
c. Plan B de hidratacin oral e iniciar
antibiticos.
d. Plan C de hidratacin.
e. Plan C de hidratacin e iniciar antibiticos.
3. En qu consiste el tratamiento
que eligi?
a. Dar Vida Suero Oral 120 mL cada media
hora durante 4 horas, vigilar la presencia
de vmitos y el gasto fecal. Revalorar la
evolucin cada hora. Al estar hidratada,
capacitar a la madre sobre el manejo del
nio con diarrea en el hogar.
b. Solucin Hartmann 290 mL endovenosa
en media hora, repetir de ser necesario.
Posteriormente 485 mL en las siguientes
2 horas. Valorar inicio de plan B desde la
segunda hora. Revalorar a la nia cada
hora. Al lograr hidratacin, vigilar en la
unidad durante 6 horas. Capacitar a la
madre sobre el manejo del nio con
diarrea en el hogar.
c. Dar Vida Suero Oral 150 mL despus de
cada evacuacin o vmito, abundantes
lquidos y alimentos. Capacitar a la madre
sobre el manejo del nio con diarrea en el
hogar.
d. La respuesta a, e inicio de TMP-SMX.
e. La respuesta b e inicio de TMP-SMX.
4. Qu otras intervenciones se
realizaran?
a. Registrar peso y talla en la Cartilla
Nacional de Vacunacin, revisar el
esquema de inmunizaciones, solicitar
a la madre la Cartilla Nacional de la
Salud de la Mujer y llevar a cabo las
acciones correspondientes.
b. Dar 3 sobres de Vida Suero Oral,
entregar y explicar la hoja de
recomendaciones de manejo de
diarrea en casa, y citar a revisin en
24 horas.
c. Registrar peso y talla en la Cartilla
Nacional de Vacunacin, revisar el
esquema de inmunizaciones, ingresar
a la nia a orientacin alimentaria,
solicitar a la madre la Cartilla
Nacional de la Salud de la Mujer y
llevar a cabo las acciones
correspondientes.
d. Las respuestas a y b son correctas.
e. Las repuestas b y c son correctas.
RESPUESTAS Caso 2
1. C. El caso se debe clasificar como choque
hipovolmico secundario a deshidratacin por
diarrea, ya que cuenta con hipotonicidad, pulso
dbil y llenado capilar prolongado.
2. D. Para tratar el choque hipovolmico por
diarrea se debe utilizar el plan C de hidratacin
para expandir inmediatamente el volumen
intravascular. En este caso se cuenta con el
material para poder llevarlo a cabo en la unidad
de salud de primer nivel, pero cuando esto no
es as, se debe de valorar el envo a una unidad
de segundo nivel si sta se encuentra mximo
a 30 minutos; de lo contrario, se debe intentar
dar plan B de hidratacin con gastroclisis. Los
antibiticos no estn indicados en este caso.
3. B. El plan C de hidratacin consiste en
administrar solucin Hartmann a
30mL/kg/dosis endovenoso en 30 minutos,
y esta dosis debe repetirse si el pulso aun es
dbil. Posteriormente se administra solucin
Hartmann a 25 mL/kg/dosis para la segunda
hora. Es sumamente importante valorar la
evolucin del paciente cada hora, registrando
los datos en la hoja de evolucin clnica. Desde
la segunda hora se debe valorar inicio de la va
oral. Una vez hidratada la paciente, debe
permanecer en la unidad mdica durante 6
horas (de ser posible) para vigilar la tolerancia a
alimentos, la correcta capacitacin de la madre
y la evolucin subsecuente, tomando en
cuenta que se trata de una paciente que lleg
en un estado de deshidratacin grave. Durante
la estancia en la unidad se capacita a la madre
sobre el manejo de la diarrea en casa. La
atencin integrada aun no ha sido completada.
4. E. Siempre se debe entregar y explicar la hoja
de recomendaciones de manejo de diarrea en
casa, as como proporcionar 3 sobres de Vida
Suero Oral. Para completar la atencin
integrada, se revisa el esquema de
inmunizaciones, se registra el peso y la talla del
paciente en la Cartilla Nacional de Vacunacin.
En este caso, al consultar la tabla de peso para
la talla se detecta una desnutricin leve, por lo
que la nia debe ingresarse a orientacin
alimentaria. Tambin se le debe solicitar a la
107
 madre la Cartilla Nacional de la Salud de la
Mujer, revisarla, y realizar las acciones
necesarias. Si la madre no cuenta con ella, se le
proporciona y se inician las acciones
correspondientes. Aunque la paciente no
cuente con factores de riesgo, se debe citar a
revisin en 24 horas o antes si presenta signos
de alarma, tomando en cuenta el estado grave
en que se present a la nia a la unidad mdica.
CASO 3
Rosita de 12 meses de edad es llevada al Centro de
Salud urbano por presentar evacuaciones lquidas
desde hace 2 das, sin moco ni sangre, en nmero
de 5 al da, y vmitos en 2 ocasiones. No ha querido
comer ni beber, ni ha presentado fiebre. Al revisar su
Cartilla Nacional de Vacunacin detecta que no
cuenta con una inmunizacin correspondiente al
ao de edad.
A la exploracin fsica se encuentra activa, con
abdomen discretamente distendido, peristalsis
aumentada, mucosa oral hmeda, llanto con
lgrimas, llenado capilar menor de 2 segundos.
Peso 9 kg, talla 72cm, FC 110 x minuto, FR 28 x
minuto, temperatura 37C axilar.
1. Usted realiza la evaluacin clnica,
no identifica factores de mal
pronstico, y clasifica el caso
como:
a. Choque hipovolmico secundario a
deshidratacin por diarrea.
b. Diarrea con deshidratacin.
c. Diarrea sin deshidratacin.
2. De acuerdo a la clasificacin de
este caso, le corresponde tratarse
con el siguiente manejo:
a. Plan A de hidratacin oral.
b. Plan A de hidratacin oral e iniciar
antiemticos.
c. Plan B de hidratacin oral.
d. Plan B de hidratacin oral e iniciar
antiemticos.
e. Plan C de hidratacin.
108
3. Las siguientes oraciones
describen el tratamiento que
eligi, excepto:
a. Ofrecer ms lquidos de lo usual.
b. Suspender la ingesta de leche.
c. Dar 150 mL de Vida Suero Oral tras
cada evacuacin o vmito.
d. No dar bebidas como jugos
comerciales, bebidas deportivas,
refrescos.
e. Estimular al nio a comer con ms
frecuencia de lo habitual.
4. Est indicado aplicarle a Rosita
alguna inmunizacin al momento
de la consulta?
a. S, debe aplicarse la segunda dosis de
Rotavirus:
b. No, est contraindicado porque cursa
en este momento con un proceso
infeccioso.
c. S, debe aplicarse la primera dosis de
SRP.
5. Una vez completada la atencin
integrada, usted cita a Rosita en:
a. 24 horas.
b. 48 horas.
c. 72 horas.
RESPUESTAS Caso 3
1. C. El caso se debe clasificar como diarrea sin
deshidratacin, ya que Rosita no presenta
ningn signo de deshidratacin.
2. A. Ante un cuadro de diarrea sin deshidratacin
se debe iniciar el plan A de hidratacin oral, el
cual evitar una deshidratacin en casa. Parte
fundamental de cualquier plan de hidratacin
es la capacitacin a la madre en los cuidados
del nio con diarrea y la identificacin de los
signos de alarma. Los antiemticos nunca
estn recomendados en los episodios de
diarrea.
3. B. El plan A de hidratacin oral consiste en dar
suficientes alimentos para prevenir la
desnutricin, dar ms bebidas de lo usual para
prevenir la deshidratacin, capacitar a la madre
para reconocer los signos de deshidratacin y
otros de alarma por enfermedades diarreicas.
 Dentro de las recomendaciones especficas, no
se debe suspender ningn alimento, como la
leche.
4. C. Como parte de la atencin integrada se
revisa la Cartilla Nacional de Vacunacin, y en
el caso de Rosita se detecta que no cuenta con
la SRP. No existe contraindicacin alguna para
aplicar la inmunizacin faltante. Solamente
est indicado esperar en caso de fiebre hasta
que se cumplan 24 horas afebril para entonces
aplicar la inmunizacin. Deben evitarse
oportunidades perdidas en vacunacin. Los
componentes de la atencin integrada del nio
son: identificacin de factores de mal
pronstico, atencin del motivo de la consulta,
vigilancia del estado nutricio a travs del
registro del peso y la talla en la Cartilla Nacional
de Vacunacin (CNV) y de su clasificacin e
incorporacin a orientacin alimentaria o
recuperacin nutricia, segn sea el caso,
vigilancia de la vacunacin a travs de la
revisin de la CNV y de la aplicacin de las
dosis faltantes, capacitacin a la madre sobre el
cuidado en el hogar del nio con enfermedad
diarreica as como en la identificacin de signos
de alarma y atencin a la salud de la mujer
(Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer).
5. C. Ya que Rosita no cuenta con factores de
riesgo, ni se present a la consulta en un estado
de deshidratacin grave, se debe citar a revisin
en 72 horas.

109
110
 Ablactacin: Introduccin de alimentos y lquidos
Glosario diferentes a la leche. Debe ser a partir de los 6
meses de edad.
Alergia alimentaria: Reaccin o respuesta inmune
inapropiada del organismo en algunos pacientes
ante una sustancia (alrgeno) que es bien tolerada
por el resto de los individuos. En este caso, el
alrgeno es un alimento que al llegar al aparato
gastrointestinal puede causar sntomas. La alergia a
los alimentos se debe diferenciar de las reacciones
adversas a alimentos de causa metablica
(enzimtica), farmacolgica, txica e infecciosa.
Alimentacin: Conjunto de procesos biolgicos,
psicolgicos y sociolgicos relacionados con la
ingestin de alimentos mediante el cual el
organismo obtiene del medio los nutrimentos que
necesita, as como las satisfacciones intelectuales,
emocionales, estticas y socioculturales que son
indispensables para la vida humana plena.
Alimentacin correcta: Dieta que de acuerdo con
los conocimientos reconocidos en la materia,
cumple con las necesidades especficas de las
diferentes etapas de la vida, promueve en los nios
y las nias el crecimiento y el desarrollo adecuados
y en los adultos permite conservar o alcanzar el
peso esperado para la talla y previene el desarrollo
de enfermedades.
Alimento: rganos, tejidos o secreciones que
contienen cantidades apreciables de nutrimentos
biodisponibles, cuyo consumo en cantidades y
formas habituales es inocuo y atractivo a los
sentidos.
Antibitico: Sustancia qumica que impide el
desarrollo o multiplicacin de ciertos microbios o los
destruye.
Azcares simples: Disacridos compuestos por
una molcula de glucosa y una de fructosa. Su
nombre qumico es sacarosa, generalmente son
bajos en fibra y de alta osmolaridad (contribuye con
mayor duracin de la diarrea). Ejemplo: jugos y
nctares de frutas y verduras, caramelos, refrescos,
mermeladas, etc.
Choque hipovolmico: Colapso circulatorio por
dficit de volumen intravascular.

111
Colacin o refrigerio: Porcin de alimento ms
pequea que las comidas principales (desayuno,
comida, cena), se utiliza con diversos fines
preventivos o teraputicos.
Convulsin: Contraccin involuntaria, violenta o
tenue de los msculos voluntarios que determina
movimientos irregulares, localizados en uno o varios
grupos musculares o generalizados a todo el cuerpo.
Crecimiento: Aumento de superficie o masa
corporal o ambos. Es el incremento del nmero y
tambin del tamao de las clulas, que da lugar al
aumento de la masa corporal viva.
Desarrollo: Proceso de diferenciacin,
especializacin, adquisicin de funciones,
adaptacin, maduracin y jerarquizacin.
Destete: Retiro total del seno materno a partir del
ao de edad del lactante.
Deposiciones: Evacuaciones intestinales.
Deshidratacin: Estado clnico secundario a la
perdida excesiva de lquidos y electrlitos del
cuerpo.
Diarrea: Enfermedad intestinal, generalmente
infecciosa y autolimitado, caracterizada por
evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de
tres o ms en 24 horas.
Diarrea aguda: Tres o ms evacuaciones
anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por
menos de dos semanas de duracin.
Diluir: Aadir lquido a una sustancia.
Disentera: Evacuaciones con sangre y moco.
Electrolitos: Sustancias o compuestos que al ser
disueltos en agua se disocian en cargas positivas y
negativas. Pueden ser sales inorgnicas como sodio,
potasio o magnesio.
Estado de nutricin: Es la condicin de un
individuo evaluada a travs de diferentes
mediciones antropomtricas, clnicas, bioqumicas,
etc., y representa si las necesidades fisiolgicas de
nutrimentos han sido satisfechas.
Factores de mal pronstico: Condiciones a
identificar en un menor de cinco aos con
enfermedad diarreica, que someten a mayor
112
probabilidad de desarrollar complicaciones graves y
consecuentemente, de morir.
Fibra: Se refiere a la fibra diettica, es la parte
comestible de las plantas o hidratos de carbono
anlogos que son resistentes a la digestin y la
absorcin en el intestino delgado humano y que
sufren una fermentacin total o parcial en el
intestino grueso. La fibra diettica se divide en dos
grupos segn sus caractersticas fsicas y sus efectos
en el organismo: solubles e insolubles.
Fibra insoluble: Es la forma ms comn de fibra,
integrada por sustancias (celulosa, hemicelulosa,
lignina), no se disuelve en agua. Su funcin en el
organismo es un aumento en la masa fecal y la
disminucin del tiempo de trnsito intestinal.
Algunos de los alimentos que la contienen son:
salvado de trigo, cereales enteros, verduras y frutas
con cscara, etc.
Fibra hidrosoluble: Se caracteriza por formar una
dispersin cuando se combina con agua y forma
geles viscosos en el tracto intestinal. En este tipo de
fibra se incluyen a las gomas, pectinas, almidn. Su
accin fisiolgica acta sobre el metabolismo de
lpidos y glucosa. Entre los alimentos que incluyen
este tipo de fibra se encuentran: avena, granola,
pastas de trigo, papa, cebada; frijol; pulpa de
verduras como zanahoria, calabaza, coliflor, nopal,
brcoli; pulpa de frutas como: manzana, mango,
fresa, guayaba, albaricoque, higo, etc.
Fontanela: Zona blanda que corresponde a cada
uno de los espacios membranosos que existen en el
crneo humano antes de su completa osificacin,
en nios menores de 18 meses, tambin conocida
Gasto fecal elevado: Ms de 10 gramos por
kilogramo de peso por hora.
Gastroclisis: A la aplicacin de una sonda
nasogstrica para introducir alimentos lquidos y
medicamentos al estmago.
Hbito alimentario: Conjunto de conductas,
adquiridas por un individuo, por la repeticin de
actos en cuanto a la seleccin, la preparacin y el
consumo de alimentos. Los hbitos alimentarios se
relacionan principalmente con las caractersticas
sociales, econmicas y culturales de una poblacin parte de la racin disponible o c) diluirlo y mezclarlo
o regin determinada. con otros para conformar un alimento completo.
Inconsciente: Estado en el que una persona ha Terapia de hidratacin oral: A la administracin
perdido el conocimiento y no responde a estmulos por la boca, de lquidos seguros y vida suero oral,
externos. para prevenir o tratar la deshidratacin.
Lactancia materna exclusiva: Alimentacin de los Vida suero oral (VSO): Sales de hidratacin oral,
nios con leche materna, como nico alimento, se presentan en sobres para disolver en un litro de
durante los primeros seis meses de vida, sin la agua hervida y a temperatura ambiente. Debe
adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el usarse durante las primeras 24 horas siguientes a su
uso de chupones y biberones. preparacin, despus de ese lapso, la solucin
sobrante debe desecharse. El VSO es distribuido
Lactante: Nios no mayores de 12 meses de edad.
gratuitamente por las instituciones integrantes del
Longitud: Se refiere a la talla obtenida con el Sistema Nacional de Salud. Se utiliza como accin
paciente en decbito. para prevenir y controlar la deshidratacin leve o
Nutricin: Conjunto de procesos a nivel celular moderada.
integrado por factores biolgicos, psicolgicos y
sociolgicos involucrados en la obtencin,
asimilacin y metabolismo de nutrimentos por el
organismo.
Nutrimento: Toda sustancia presente en los
alimentos que juega un papel metablico en el
organismo.
Orientacin alimentaria: Conjunto de acciones
que proporcionan informacin bsica,
cientficamente validada y sistematizada, tendiente
a desarrollar habilidades, actitudes y prcticas
relacionadas con los alimentos y la alimentacin
para favorecer la adopcin de una dieta correcta a
nivel individual, familiar o colectivo, tomando en
cuenta las condiciones econmicas, geogrficas,
culturales y sociales.
Prebitico: Productos alimentarios no digestibles
que estimulan el crecimiento de especies
bacterianas simbiticas, presentes en el colon.
Pueden ayudar a mejorar la salud del husped.
Probitico: Alimentos o suplementos microbianos
que pueden usarse para cambiar o restablecer la
flora intestinal y mejorar la salud del husped.
SIS: Sistema de informacin en salud.
Suplemento: Alimento usado en combinacin con
otro para mejorar el balance nutricional o el
resultado de esa mezcla y concebido para: a) utilizar
sin diluir, como suplemento de otro alimento, b)
ofrecerlo separadamente y a libre eleccin como

113
114
 Instructivo: Estado de Nutricin de
ANEXO 1 Acuerdo al Peso para la Longitud o Talla
en Nias o Nios de 45.0 a 120.0 Cm
Uso e interpretacin de los valores de referencia
para evaluar el estado de nutricin de 0 a 5 aos de
edad:
Antes de usar las tablas:
1. Obtener la longitud o talla del nio (a)
segn corresponda:
a. Para menores de 2 aos medir de
forma horizontal (longitud) al
nio(a), es decir, acostado.
b. A partir de los 2 aos de edad medir
de forma vertical (talla) al nio(a),
es decir, de pie.
2. Registrar la longitud o la talla en el
documento correspondiente.
3. Obtener el peso del nio(a) segn
corresponda:
a. Si es menor de dos aos utilizar una
bscula para bebs.
b. Si es mayor de dos aos utilizar una
bscula de plataforma.
4. Registrar el peso, longitud/talla y edad en el
documento correspondiente.
5. Seleccionar la tabla que corresponda al sexo
del individuo.
Uso de la tabla (Ver Figura 1):
6. Seleccionar la tabla adecuado de acuerdo al
sexo del menor .
7. Localizar la longitud/talla del individuo en la
primera columna de la tabla seleccionada.
8. Ubicar el peso registrado del individuo
dentro de las filas que le siguen a esa
longitud/talla.
9. Identificar a qu estado de nutricin
pertenece el peso ubicado para esa
longitud/talla, se logra leyendo el
encabezado de la columna coincidente.
Figura1: Tabla de Nutricin

2 1
4 NIAS

Longitud/ Desnutricin
Talla (cm) Ideal Sobrepeso Obesidad
Grave Moderada Leve

69.5 6.2 6.8 7.4 8.1 8.8 9.7

70.0 6.3 6.9 7.5 8.2 9.0 9.9
70.5 6.4 6.9 7.6 8.3 9.1 10.0
71.0 6.5 7.0 7.7 8.4 9.2 10.1

3 115
Tabla 1: ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD/TALLA EN
NIAS DE 45.0 A 120.00 CM
Valores de referencia
Longitud/ DESNUTRICIN
Ideal Sobrepeso Obesidad
Talla (cm) Grave Moderada Leve
45.0 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0
45.5 2.0 2.1 2.3 2.5 2.8 3.1
46.0 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2
46.5 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3
47.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.1 3.4
47.5 2.2 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5
48.0 2.3 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6
48.5 2.4 2.6 2.8 3.1 3.4 3.7
49.0 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5 3.8
49.5 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9
50.0 2.6 2.8 3.1 3.4 3.7 4.0
50.5 2.7 2.9 3.2 3.5 3.8 4.2
51.0 2.8 3.0 3.3 3.6 3.9 4.3
51.5 2.8 3.1 3.4 3.7 4.0 4.4
52.0 2.9 3.2 3.5 3.8 4.2 4.6
52.5 3.0 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7
53.0 3.1 3.4 3.7 4.0 4.4 4.9
53.5 3.2 3.5 3.8 4.2 4.6 5.0
54.0 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7 5.2
54.5 3.4 3.7 4.0 4.4 4.8 5.3
55.0 3.5 3.8 4.2 4.5 5.0 5.5
55.5 3.6 3.9 4.3 4.7 5.1 5.7
56.0 3.7 4.0 4.4 4.8 5.3 5.8
56.5 3.8 4.1 4.5 5.0 5.4 6.0
57.0 3.9 4.3 4.6 5.1 5.6 6.1
57.5 4.0 4.4 4.8 5.2 5.7 6.3
58.0 4.1 4.5 4.9 5.4 5.9 6.5
58.5 4.2 4.6 5.0 5.5 6.0 6.6
59.0 4.3 4.7 5.1 5.6 6.2 6.8
59.5 4.4 4.8 5.3 5.7 6.3 6.9
60.0 4.5 4.9 5.4 5.9 6.4 7.1
60.5 4.6 5.0 5.5 6.0 6.6 7.3
61.0 4.7 5.1 5.6 6.1 6.7 7.4
61.5 4.8 5.2 5.7 6.3 6.9 7.6
62.0 4.9 5.3 5.8 6.4 7.0 7.7
62.5 5.0 5.4 5.9 6.5 7.1 7.8
63.0 5.1 5.5 6.0 6.6 7.3 8.0
63.5 5.2 5.6 6.2 6.7 7.4 8.1
64.0 5.3 5.7 6.3 6.9 7.5 8.3
64.5 5.4 5.8 6.4 7.0 7.6 8.4
65.0 5.5 5.9 6.5 7.1 7.8 8.6
65.5 5.5 6.0 6.6 7.2 7.9 8.7
66.0 5.6 6.1 6.7 7.3 8.0 8.8
66.5 5.7 6.2 6.8 7.4 8.1 9.0
67.0 5.8 6.3 6.9 7.5 8.3 9.1
67.5 5.9 6.4 7.0 7.6 8.4 9.2
68.0 6.0 6.5 7.1 7.7 8.5 9.4
68.5 6.1 6.6 7.2 7.9 8.6 9.5

116
NIAS

Longitud/ DESNUTRICIN
Ideal Sobrepeso Obesidad
Talla (cm) Grave Moderada Leve
69.0 6.1 6.7 7.3 8.0 8.7 9.6
69.5 6.2 6.8 7.4 8.1 8.8 9.7
70.0 6.3 6.9 7.5 8.2 9.0 9.9
70.5 6.4 6.9 7.6 8.3 9.1 10.0
71.0 6.5 7.0 7.7 8.4 9.2 10.1
71.5 6.5 7.1 7.7 8.5 9.3 10.2
72.0 6.6 7.2 7.8 8.6 9.4 10.3
72.5 6.7 7.3 7.9 8.7 9.5 10.5
73.0 6.8 7.4 8.0 8.8 9.6 10.6
73.5 6.9 7.4 8.1 8.9 9.7 10.7
74.0 6.9 7.5 8.2 9.0 9.8 10.8
74.5 7.0 7.6 8.3 9.1 9.9 10.9
75.0 7.1 7.7 8.4 9.1 10.0 11.0
75.5 7.1 7.8 8.5 9.2 10.1 11.1
76.0 7.2 7.8 8.5 9.3 10.2 11.2
76.5 7.3 7.9 8.6 9.4 10.3 11.4
77.0 7.4 8.0 8.7 9.5 10.4 11.5
77.5 7.4 8.1 8.8 9.6 10.5 11.6
78.0 7.5 8.2 8.9 9.7 10.6 11.7
78.5 7.6 8.2 9.0 9.8 10.7 11.8
79.0 7.7 8.3 9.1 9.9 10.8 11.9
79.5 7.7 8.4 9.1 10.0 10.9 12.0
80.0 7.8 8.5 9.2 10.1 11.0 12.1
80.5 7.9 8.6 9.3 10.2 11.2 12.3
81.0 8.0 8.7 9.4 10.3 11.3 12.4
81.5 8.1 8.8 9.5 10.4 11.4 12.5
82.0 8.1 8.8 9.6 10.5 11.5 12.6
82.5 8.2 8.9 9.7 10.6 11.6 12.8
83.0 8.3 9.0 9.8 10.7 11.8 12.9
83.5 8.4 9.1 9.9 10.9 11.9 13.1
84.0 8.5 9.2 1 0.1 11.0 12.0 13.2
84.5 8.6 9.3 10.2 11.1 12.1 13.3
85.0 8.7 9.4 10.3 11.2 12.3 13.5
85.5 8.8 9.5 10.4 11.3 12.4 13.6
86.0 8.9 9.7 10.5 11.5 12.6 13.8
86.5 9.0 9.8 10.6 11.6 12.7 13.9
87.0 9.2 10.0 10.9 11.9 13.0 14.3
87.5 9.3 10.1 11.0 12.0 13.2 14.5
88.0 9.4 10.2 11.1 12.1 13.3 14.6
88.5 9.5 10.3 11.2 12.3 13.4 14.8
89.0 9.6 10.4 11.4 12.4 13.6 14.9
89.5 9.7 10.5 11.5 12.5 13.7 15.1
90.0 9.8 10.6 11.6 12.6 13.8 15.2
90.5 9.9 10.7 11.7 12.8 14.0 15.4
91.0 10.0 10.9 11.8 12.9 14.1 15.5
91.5 10.1 11.0 11.9 13.0 14.3 15.7
92.0 10.2 11.1 12.0 13.1 14.4 15.8
92.5 10.3 11.2 12.1 13.3 14.5 16.0

Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

117
NIAS
DESNUTRICIN
Longitud/
Ideal Sobrepeso Obesidad
Talla (cm)
Grave Moderada Leve
93.0 10.4 11.3 12.3 13.4 14.7 16.1
93.5 10.5 11.4 12.4 13.5 14.8 16.3
94.0 10.6 11.5 12.5 13.6 14.9 16.4
94.5 10.7 11.6 12.6 13.8 15.1 16.6
95.0 10.8 11.7 12.7 13.9 15.2 16.7
95.5 10.8 11.8 12.8 14.0 15.4 16.9
96.0 10.9 11.9 12.9 14.1 15.5 17.0
96.5 11.0 12.0 13.1 14.3 15.6 17.2
97.0 11.1 12.1 13.2 14.4 15.8 17.4
97.5 11.2 12.2 13.3 14.5 15.9 17.5
98.0 11.3 12.3 13.4 14.7 16.1 17.7
98.5 11.4 12.4 13.5 14.8 16.2 17.9
99.0 11.5 12.5 13.7 14.9 16.4 18.0
99.5 11.6 12.7 13.8 15.1 16.5 18.2
100.0 11.7 12.8 13.9 15.2 16.7 18.4
100.5 11.9 12.9 14.1 15.4 16.9 18.6
101.0 12.0 13.0 14.2 15.5 17.0 18.7
101.5 12.1 13.1 14.3 15.7 17.2 18.9
102.0 12.2 13.3 14.5 15.8 17.4 19.1
102.5 12.3 13.4 14.6 16.0 17.5 19.3
103.0 12.4 13.5 14.7 16.1 17.7 19.5
103.5 12.5 13.6 14.9 16.3 17.9 19.7
104.0 12.6 13.8 15.0 16.4 18.1 19.9
104.5 12.8 13.9 15.2 16.6 18.2 20.1
105.0 12.9 14.0 15.3 16.8 18.4 20.3
105.5 13.0 14.2 15.5 16.9 18.6 20.5
106.0 13.1 14.3 15.6 17.1 18.8 20.8
106.5 13.3 14.5 15.8 17.3 19.0 21.0
107.0 13.4 14.6 15.9 17.5 19.2 21.2
107.5 13.5 14.7 16.1 17.7 19.4 21.4
108.0 13.7 14.9 16.3 17.8 19.6 21.7
108.5 13.8 15.0 16.4 18.0 19.8 21.9
109.0 13.9 15.2 16.6 18.2 20.0 22.1
109.5 14.1 15.4 16.8 18.4 20.3 22.4
110.0 14.2 15.5 17.0 18.6 20.5 22.6
110.5 14.4 15.7 17.1 18.8 20.7 22.9
111.0 14.5 15.8 17.3 19.0 20.9 23.1
111.5 14.7 16.0 17.5 19.2 21.2 23.4
112.0 14.8 16.2 17.7 19.4 21.4 23.6
112.5 15.0 16.3 17.9 19.6 21.6 23.9
113.0 15.1 16.5 18.0 19.8 21.8 24.2
113.5 15.3 16.7 18.2 20.0 22.1 24.4
114.0 15.4 16.8 18.4 20.2 22.3 24.7
114.5 15.6 17.0 18.6 20.5 22.6 25.0
115.0 15.7 17.2 18.8 20.7 22.8 25.2
115.5 15.9 17.3 19.0 20.9 23.0 25.5
116.0 16.0 17.5 19.2 21.1 23.3 25.8
116.5 16.2 17.7 19.4 21.3 23.5 26.1
117.0 16.3 17.8 19.6 21.5 23.8 26.3
117.5 16.5 18.0 19.8 21.7 24.0 26.6
118.0 16.6 18.2 19.9 22.0 24.2 26.9
118.5 16.8 18.4 20.1 22.2 24.5 27.2
119.0 16.9 18.5 20.3 22.4 24.7 27.4
119.5 17.1 18.7 20.5 22.6 25.0 27.7
120.0 17.3 18.9 20.7 22.8 25.2 28.0

118
Tabla 2: ESTADO DE NUTRICIN DE ACUERDO AL PESO PARA LA LONGITUD /TALLA EN
NIOS DE 45.0 A 120.0 CM
Valores de referencia
Longitud/ DESNUTRICIN
Ideal Sobrepeso Obesidad
Talla (cm) Grave Moderada Leve
45.0 1.9 2.0 2.2 2.4 2.7 3.0
45.5 1.9 2.1 2.3 2.5 2.8 3.1
46.0 2.0 2.2 2.4 2.6 2.9 3.1
46.5 2.1 2.3 2.5 2.7 3.0 3.2
47.0 2.1 2.3 2.5 2.8 3.0 3.3
47.5 2.2 2.4 2.6 2.9 3.1 3.4
48.0 2.3 2.5 2.7 2.9 3.2 3.6
48.5 2.3 2.6 2.8 3.0 3.3 3.7
49.0 2.4 2.6 2.9 3.1 3.4 3.8
49.5 2.5 2.7 3.0 3.2 3.5 3.9
50.0 2.6 2.8 3.0 3.3 3.6 4.0
50.5 2.7 2.9 3.1 3.4 3.8 4.1
51.0 2.7 3.0 3.2 3.5 3.9 4.2
51.5 2.8 3.1 3.3 3.6 4.0 4.4
52.0 2.9 3.2 3.5 3.8 4.1 4.5
52.5 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.6
53.0 3.1 3.4 3.7 4.0 4.4 4.8
53.5 3.2 3.5 3.8 4.1 4.5 4.9
54.0 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7 5.1
54.5 3.4 3.7 4.0 4.4 4.8 5.3
55.0 3.6 3.8 4.2 4.5 5.0 5.4
55.5 3.7 4.0 4.3 4.7 5.1 5.6
56.0 3.8 4.1 4.4 4.8 5.3 5.8
56.5 3.9 4.2 4.6 5.0 5.4 5.9
57.0 4.0 4.3 4.7 5.1 5.6 6.1
57.5 4.1 4.5 4.9 5.3 5.7 6.3
58.0 4.3 4.6 5.0 5.4 5.9 6.4
58.5 4.4 4.7 5.1 5.6 6.1 6.6
59.0 4.5 4.8 5.3 5.7 6.2 6.8
59.5 4.6 5.0 5.4 5.9 6.4 7.0
60.0 4.7 5.1 5.5 6.0 6.5 7.1
60.5 4.8 5.2 5.6 6.1 6.7 7.3
61.0 4.9 5.3 5.8 6.3 6.8 7.4
61.5 5.0 5.4 5.9 6.4 7.0 7.6
62.0 5.1 5.6 6.0 6.5 7.1 7.7
62.5 5.2 5.7 6.1 6.7 7.2 7.9
63.0 5.3 5.8 6.2 6.8 7.4 8.0
63.5 5.4 5.9 6.4 6.9 7.5 8.2
64.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.6 8.3
64.5 5.6 6.1 6.6 7.1 7.8 8.5
65.0 5.7 6.2 6.7 7.3 7.9 8.6
65.5 5.8 6.3 6.8 7.4 8.0 8.7
66.0 5.9 6.4 6.9 7.5 8.2 8.9
66.5 6.0 6.5 7.0 7.6 8.3 9.0
67.0 6.1 6.6 7.1 7.7 8.4 9.2
67.5 6.2 6.7 7.2 7.9 8.5 9.3
68.0 6.3 6.8 7.3 8.0 8.7 9.4
68.5 6.4 6.9 7.5 8.1 8.8 9.6
69.0 6.5 7.0 7.6 8.2 8.9 9.7
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

119
NIOS
Longitud/ Talla DESNUTRICIN
Ideal Sobrepeso Obesidad
(cm) Grave Moderada Leve
69.5 6.6 7.1 7.7 8.3 9.0 9.8
70.0 6.6 7.2 7.8 8.4 9.2 10.0
70.5 6.7 7.3 7.9 8.5 9.3 10.1
71.0 6.8 7.4 8.0 8.6 9.4 10.2
71.5 6.9 7.5 8.1 8.8 9.5 10.4
72.0 7.0 7.6 8.2 8.9 9.6 10.5
72.5 7.1 7.6 8.3 9.0 9.8 10.6
73.0 7.2 7.7 8.4 9.1 9.9 10.8
73.5 7.2 7.8 8.5 9.2 10.0 10.9
74.0 7.3 7.9 8.6 9.3 10.1 11.0
74.5 7.4 8.0 8.7 9.4 10.2 11.2
75.0 7.5 8.1 8.8 9.5 10.3 11.3
75.5 7.6 8.2 8.8 9.6 10.4 11.4
76.0 7.6 8.3 8.9 9.7 10.6 11.5
76.5 7.7 8.3 9.0 9.8 10.7 11.6
77.0 7.8 8.4 9.1 9.9 10.8 11.7
77.5 7.9 8.5 9.2 10.0 10.9 11.9
78.0 7.9 8.6 9.3 10.1 11.0 12.0
78.5 8.0 8.7 9.4 10.2 11.1 12.1
79.0 8.1 8.7 9.5 10.3 11.2 12.2
79.5 8.2 8.8 9.5 10.4 11.3 12.3
80.0 8.2 8.9 9.6 10.4 11.4 12.4
80.5 8.3 9.0 9.7 10.5 11.5 12.5
81.0 8.4 9.1 9.8 10.6 11.6 12.6
81.5 8.5 9.1 9.9 10.7 11.7 12.7
82.0 8.5 9.2 10.0 10.8 11.8 12.8
82.5 8.6 9.3 10.1 10.9 11.9 13.0
83.0 8.7 9.4 10.2 11.0 12.0 13.1
83.5 8.8 9.5 10.3 11.2 12.1 13.2
84.0 8.9 9.6 10.4 11.3 12.2 13.3
84.5 9.0 9.7 10.5 11.4 12.4 13.5
85.0 9.1 9.8 10.6 11.5 12.5 13.6
85.5 9.2 9.9 10.7 11.6 12.6 13.7
86.0 9.3 10.0 10.8 11.7 12.8 13.9
86.5 9.4 10.1 11.0 11.9 12.9 14.0
87.0 9.5 10.2 11.1 12.0 13.0 14.2
87.5 9.6 10.4 11.2 12.1 13.2 14.3
88.0 9.8 10.6 11.5 12.4 13.5 14.7
88.5 9.9 10.7 11.6 12.5 13.6 14.8
89.0 10.0 10.8 11.7 12.6 13.7 14.9
89.5 10.1 10.9 11.8 12.8 13.9 15.1
90.0 10.2 11.0 11.9 12.9 14.0 15.2
90.5 10.3 11.1 12.0 13.0 14.1 15.3
91.0 10.4 11.2 12.1 13.1 14.2 15.5
91.5 10.5 11.3 12.2 13.2 14.4 15.6
92.0 10.6 11.4 12.3 13.4 14.5 15.8
92.5 10.7 11.5 12.4 13.5 14.6 15.9
93.0 10.8 11.6 12.6 13.6 14.7 16.0
93.5 10.9 11.7 12.7 13.7 14.9 16.2
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

120
NIOS

Longitud/ Talla DESNUTRICIN

Ideal Sobrepeso Obesidad
(cm) Grave Moderada Leve
94.0 11.0 11.8 12.8 13.8 15.0 16.3
94.5 11.1 11.9 12.9 13.9 15.1 16.5
95.0 11.1 12.0 13.0 14.1 15.3 16.6
95.5 11.2 12.1 13.1 14.2 15.4 16.7
96.0 11.3 12.2 13.2 14.3 15.5 16.9
96.5 11.4 12.3 13.3 14.4 15.7 17.0
97.0 11.5 12.4 13.4 14.6 15.8 17.2
97.5 11.6 12.5 13.6 14.7 15.9 17.4
98.0 11.7 12.6 13.7 14.8 16.1 17.5
98.5 11.8 12.8 13.8 14.9 16.2 17.7
99.0 11.9 12.9 13.9 15.1 16.4 17.9
99.5 12.0 13.0 14.0 15.2 16.5 18.0
100.0 12.1 13.1 14.2 15.4 16.7 18.2
100.5 12.2 13.2 14.3 15.5 16.9 18.4
101.0 12.3 13.3 14.4 15.6 17.0 18.5
101.5 12.4 13.4 14.5 15.8 17.2 18.7
102.0 12.5 13.6 14.7 15.9 17.3 18.9
102.5 12.6 13.7 14.8 16.1 17.5 19.1
103.0 12.8 13.8 14.9 16.2 17.7 19.3
103.5 12.9 13.9 15.1 16.4 17.8 19.5
104.0 13.0 14.0 15.2 16.5 18.0 19.7
104.5 13.1 14.2 15.4 16.7 18.2 19.9
105.0 13.2 14.3 15.5 16.8 18.4 20.1
105.5 13.3 14.4 15.6 17.0 18.5 20.3
106.0 13.4 14.5 15.8 17.2 18.7 20.5
106.5 13.5 14.7 15.9 17.3 18.9 20.7
107.0 13.7 14.8 16.1 17.5 19.1 20.9
107.5 13.8 14.9 16.2 17.7 19.3 21.1
108.0 13.9 15.1 16.4 17.8 19.5 21.3
108.5 14.0 15.2 16.5 18.0 19.7 21.5
109.0 14.1 15.3 16.7 18.2 19.8 21.8
109.5 14.3 15.5 16.8 18.3 20.0 22.0
110.0 14.4 15.6 17.0 18.5 20.2 22.2
110.5 14.5 15.8 17.1 18.7 20.4 22.4
111.0 14.6 15.9 17.3 18.9 20.7 22.7
111.5 14.8 16.0 17.5 19.1 20.9 22.9
112.0 14.9 16.2 17.6 19.2 21.1 23.1
112.5 15.0 16.3 17.8 19.4 21.3 23.4
113.0 15.2 16.5 18.0 19.6 21.5 23.6
113.5 15.3 16.6 18.1 19.8 21.7 23.9
114.0 15.4 16.8 18.3 20.0 21.9 24.1
114.5 15.6 16.9 18.5 20.2 22.1 24.4
115.0 15.7 17.1 18.6 20.4 22.4 24.6
115.5 15.8 17.2 18.8 20.6 22.6 24.9
116.0 16.0 17.4 19.0 20.8 22.8 25.1
116.5 16.1 17.5 19.2 21.0 23.0 25.4
117.0 16.2 17.7 19.3 21.2 23.3 25.6
117.5 16.4 17.9 19.5 21.4 23.5 25.9
118.0 16.5 18.0 19.7 21.6 23.7 26.1
118.5 16.7 18.2 19.9 21.8 23.9 26.4
119.0 16.8 18.3 20.0 22.0 24.1 26.6
119.5 16.9 18.5 20.2 22.2 24.4 26.9
120.0 17.1 18.6 20.4 22.4 24.6 27.2
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

121
ANEXO 2 Instructivo: Tabla Sobre ndice
de Masa Corporal en Nios a
Partir de los 6 Aos de Edad
Uso e interpretacin de los valores de referencia
para evaluar el estado de nutricin a partir de los
6 aos de edad.
Antes de usar las tablas:
1. Registrar la fecha de nacimiento del menor en
el documento correspondiente para obtener la
edad exacta del mismo.
2. Medir la talla del nio(a) (colocando a ste de
pie).
3. Registrar la talla en el documento
correspondiente.
4. Obtener el peso del nio(a) en una bscula de
plataforma.
5. Registrar el peso del nio(a) en el documento
correspondiente.
6. Calcular el ndice de Masa Corporal (IMC) con
la siguiente frmula, a partir de los datos
obtenidos:
2
IMC = peso / talla
El peso debe ir en kilogramos y la talla en metros

Pasos para calcular el IMC

a) Multiplicar la talla por la talla. Anotar el
resultado obtenido.
b) Dividir el peso obtenido del individuo por
el resultado obtenido en el inciso a.
c) Registrar el IMC calculado en el
documento correspondiente.
1. Seleccionar la tabla que corresponda al sexo del
individuo.
Uso de la tabla (Ver Figura 2):
2. Localizar la edad del individuo en la columna
central de la tabla.
3. Ubicar el IMC registrado del individuo dentro
de las filas que le siguen a esa edad.
4. Identificar a qu estado de nutricin pertenece
el IMC ubicado para esa edad, se logra leyendo
el encabezado de la columna coincidente.

122
Ejemplo:

IMC = 24 (1.27) = 24 1.61= 14.9

Nio de 8 aos con 24 De acuerdo con el ejemplo y revisando la tabla de referencia correspondiente, el nio
kg y 1.27 m tiene IMC normal, es decir, por esta medicin el estado de nutricin es adecuado

Figura 2: Uso de Tabla de I.M.C.

1 2

NIAS EDAD NIOS

IMC IMC SOBRE OBESI IMC IMC SOBRE OBESI
(aos)
BAJO NORMAL PESO DAD BAJO NORMAL PESO DAD

< 13.2 15.2 17.3 19.7 6 < 13.6 15.4 17.6 19.8
< 13.2 15.4 17.8 20.5 7 < 13.5 15.5 17.9 20.6
< 13.3 15.8 18.4 21.6 8 < 13.6 15.8 18.4 21.6
< 13.5 16.3 19.1 22.8 9 < 13.7 16.1 19.1 22.8

123
Tabla 3: Estado de nutricin de acuerdo al
ndice de masa corporal para mujeres de 6
a 19 aos.
Valores de referencia

MUJERES
MINIMO IDEAL EDAD SOBREPESO OBESIDAD
13.2 15.2 6 aos 17.3 19.7
13.2 15.3 6 aos 6 meses 17.5 20.1
13.2 15.5 7 aos 17.8 20.5
13.2 15.6 7 aos 6 meses 18.0 21.0
13.3 15.8 8 aos 18.4 21.6
13.4 16.1 8 aos 6 meses 18.7 22.2
13.5 16.3 9 aos 19.1 22.8
13.7 16.6 9 aos 6 meses 19.5 23.5
13.7 16.9 10 aos 19.9 24.1
13.9 17.2 10 aos 6 meses 20.3 24.8
14.1 17.5 11 aos 20.7 25.4
14.3 17.8 11 aos 6 meses 21.2 26.1
14.5 18.1 12 aos 21.7 26.7
14.7 18.4 12 aos 6 meses 22.1 27.2
15.0 18.7 13 aos 22.6 27.8
15.2 19.0 13 aos 6 meses 23.0 28.2
15.4 19.4 14 aos 23.3 28.6
15.7 19.6 14 aos 6 meses 23.7 28.9
15.9 19.9 15 aos 23.9 29.1
16.2 20.2 15 aos 6 meses 24.2 29.3
16.4 20.5 16 aos 24.4 29.4
16.6 20.7 16 aos 6 meses 24.5 29.6
16.8 20.9 17 meses 24.7 29.7
17.0 21.1 17 aos 6 meses 24.9 29.8
17.2 21.3 18 aos 25.0 30.0
17.3 21.4 18 aos 6 meses 25.0 30.0
17.4 21.6 19 aos 25.0 30.0
17.9 21.7 19 aos 6 meses 25.0 30.0
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

124
Tabla 4: Estado de nutricin de acuerdo al
ndice de masa corporal para hombres de 6
a 19 aos.
Valores de referencia
HOMBRES
MINIMO IDEAL EDAD SOBREPESO OBESIDAD
13.6 15.4 6 aos 17.6 19.8
13.5 15.4 6 aos 6 meses 17.7 20.2
13.5 15.5 7 aos 17.9 20.6
13.5 15.6 7 aos 6 meses 18.2 21.1
13.6 15.8 8 aos 18.4 21.6
13.6 16.0 8 aos 6 meses 18.8 22.2
13.7 16.2 9 aos 19.1 22.8
13.8 16.4 9 aos 6 meses 19.5 23.4
14.0 16.6 10 aos 19.8 24.0
14.1 16.9 10 aos 6 meses 20.2 24.6
14.3 17.2 11 aos 20.6 25.1
14.5 17.5 11 aos 6 meses 20.9 25.6
14.7 17.8 12 aos 21.2 26.0
14.9 18.1 12 aos 6 meses 21.6 26.4
15.1 18.5 13 aos 21.9 26.8
15.4 18.8 13 aos 6 meses 22.3 27.3
15.7 19.2 14 aos 22.6 27.6
15.9 19.5 14 aos 6 meses 23.0 28.0
16.2 19.9 15 aos 23.3 28.3
16.5 20.2 15 aos 6 meses 23.6 28.6
16.8 20.6 16 aos 23.9 28.9
17.1 20.9 16 aos 6 meses 24.2 29.1
17.3 21.2 17 meses 24.5 29.4
17.6 21.6 17 aos 6 meses 24.7 29.7
17.9 21.9 18 aos 25.0 30.0
18.1 22.2 18 aos 6 meses 25.0 30.0
18.3 22.5 19 aos 25.0 30.0
18.5 22.5 19 aos 6 meses 25.0 30.0
Fuente: WHO Child Growth Standards 2006

125
ANEXO 3 Instructivo Hoja de
Recomendaciones
deber seguir en casa
cuando su hijo tenga di
1. Al trmino de la consulta, el mdico deber
entregar y explicar detenidamente al
responsable del menor, la hoja de

QUE DEBER SEGUIR EN CASA CUANDO

(Ver Figura 3).
2. Esta hoja constituye un complemento
indispensable de la receta mdica, por lo que se
debe entregar junto con sta ltima, previa
explicacin de su contenido.
3. La hoja de recomendaciones deber contener
el nombre completo del mdico tratante,
mismo que se escribir con tinta y letra legible.

126
Figura 3: Hoja de
recomendaciones.

127
ANEXO 4 Instructivo: Hoja de evolucin
clnica
Escriba con letra legible y con tinta el nombre
completo y la edad del paciente. Anote la fecha por
da, mes y ao en que se da el tratamiento. Al
trmino del tratamiento esta hoja formar parte de
los anexos en el expediente clnico del paciente.
(Ver Figura 4).
FILAS:
Tiempo: Anote en la columna correspondiente el horario
en que ingresa el paciente. Prosiga a anotar el horario en
que se revalora al paciente (cada hora), de acuerdo al
plan de hidratacin necesario.
Peso: Anote el peso del paciente a su ingreso, y el peso
que se mide cada hora durante su estancia, para evaluar
si ste est recuperndose.
Pulso: Anote la frecuencia cardiaca o el nmero de
pulsaciones por minuto palpadas en el paciente a su
ingreso y cada hora durante su estancia.
Tensin Arterial: Anote la tensin arterial detectada en
el paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia.
Temperatura: Anote la temperatura medida en el
paciente a su ingreso y cada hora durante su estancia.
Respiracin: Anote la frecuencia respiratoria
(respiraciones por minuto) en el paciente a su ingreso y
cada hora durante su estancia.
Hiperpnea: Anote si sta se encuentra presente (+) o
ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora
durante su estancia. Consulte el cuadro de frecuencias
respiratorias normales.
Sed: Anote si sta se encuentra presente (+) o ausente
(-) en el paciente a su ingreso y cada hora durante su
estancia.
Irritabilidad: Anote si sta se encuentra presente (+) o
ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora
durante su estancia.
Sopor: Anote si ste se encuentra presente (+) o
ausente (-) en el paciente a su ingreso y cada hora
durante su estancia.
Fontanela hundida: Anote (+) si se encuentra hundida
o (-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada
hora durante su estancia. En el caso de pacientes cuya
fontanela ya se encuentra cerrada, trace una lnea a lo
largo de toda la fila.

128
Ojos hundidos: Anote (+) si se encuentran hundidos o Gasto fecal: Divida los gramos de evacuaciones pesados
(-) en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora cada hora entre el peso del paciente, y anote la cifra cada
durante su estancia. hora en el espacio correspondiente.
Mucosa oral seca: Anote (+) si se encuentra seca o (-)
en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora
durante su estancia.
Ausencia de lgrimas: Anote (+) si estn ausentes o (-)
en caso contrario, al momento de ingreso y cada hora
durante su estancia.
Signo del pliegue: Anote los segundos que dura este
signo en el paciente a su ingreso y cada hora durante su
estancia.
Permetro abdominal: Anote lo que mida en el paciente
(pasando por cicatriz umbilical) a su ingreso y cada hora
durante su estancia.
Llenado capilar: Anote los segundos que dura este signo
en el paciente a su ingreso y cada hora durante su
estancia.
Deshidratacin: Anote (+) si hay 2 o ms cruces en las
filas anteriores, o (-) en caso contrario, al momento de
ingreso y cada hora durante su estancia.
Diuresis/*Densidad urinaria: Anote los mililitros
orinados por el paciente cada hora durante su estancia. Si
cuenta con insumos, anote la densidad urinaria medida.
Vmitos: Anote el peso en gramos de los vmitos que
presente el paciente cada hora, o si no fue posible
pesarlos, anote el nmero de vmitos.
VSO indicado: Anote los mililitros de VSO que debe
tomar el paciente cada hora, de acuerdo al plan de
hidratacin que corresponda.
VSO tomado: Anote los mililitros de VSO que el
paciente est realmente ingiriendo cada hora durante su
estancia.
Otros lquidos: Anote los mililitros de otros lquidos que
el paciente ingiera cada hora durante su estancia (leche,
agua, atole de arroz, etc.)
Evacuaciones: Anote el peso en gramos de las
evacuaciones que presente el paciente cada hora.
Obtenga los gramos pesando las evacuaciones con el
paal, a esa cantidad reste el peso del mismo tipo de
paal seco. Si no fue posible pesarlos en bscula, anote el
nmero de evacuaciones.

129
 Figura 4: HOJA DE EVOLUCIN CLNICA
(Incluir en el expediente clnico)
NOMBRE____________________________________________________ EDAD___________ FECHA_________________

PARMETRO/
Ingreso 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) 7( ) 8( ) Alta ( )
Tiempo (hora)
Peso (kg)
Pulso (/min)
Tensin arterial (mmHg)
Temperatura (C)
Respiracin (/min)
Taquipnea (-/+)
Sed (-/+)
Irritabilidad (-/+)
Sopor (-/+)
Fontanela hundida (-/+)
Ojos hundidos (-/+)
Mucosa oral seca (-/+)
Ausencia de lgrimas
(-/+)
Signo del pliegue (seg)
Permetro abdominal
(cm)
Llenado capilar (seg)
Deshidratacin (-/+)
Diuresis (mL/kg/h)
*Densidad urinaria
Vmitos (gramos o #)
VSO indicado (mL)
VSO tomado (mL/toma)
Otros lquidos
(mL tomados)
Evacuaciones
(gramos o #)
Gasto fecal
(gr/kg/hora)
*En caso de contar con los insumos para su medicin
Adaptado de: Mota-Hernndez F, Gutirrez-Camacho C. Manejo efectivo de la diarrea en nios: Mdulo para curso-taller. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. 3
edicin. Mxico (D.F.); 2000.

NOMBRE DEL MDICO O ENFERMERA_________________________________

130
Agradecimientos
Agradecemos a las siguientes personas que
colaboraron de diversas maneras en la
actualizacin de este documento

Dra. Velia Rosas Bentez.- Supervisor Mdico

en rea Normativa. CeNSIA.
Dra. Ana Mara Santibaez Copado.-
Coordinadora del CEC. CeNSIA
Ing. en Sist. Aide Lizbeth Aguilar Villasana.-
Asesora en Sistemas. CeNSIA.
Ing. en Sist. Andrs Ramrez Bautista.- Asesor
de la Direccin, CeNSIA.
Lic. en Enf. Amanda Mendoza Martnez.-
Enfermera General adscrita al CeNSIA.
Dr. Jess Peralta Olvera.- Responsable del
PASIA en el Estado de Tabasco.
Dr. Jorge Arturo Chvez Senz.-
Gastroenterlogo Pediatra.- Hospital Infantil
de Mxico, Federico Gmez.
Dr. Samuel Flores Huerta .- Mdico adscrito al
Departamento de Enseanza del Hospital
Infantil de Mxico.

131
132
Este tiraje consta de 30,000 ejemplares
y fue impreso en
Soluciones Grficas Lithomat, S.A. de C.V.,
5 de febrero 494-B Col. Algarn, Mxico, D.F.
Tels.: 5519-3298 y 5538-1025,
Julio de 2009.

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