Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento del Cncer de
Prstata en Segundo y Tercer Nivel de
Atencin

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro IMSS-140-08
 Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata en
Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Gua de Referencia Rpida

C 61X Tumor maligno de la prstata

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Prstata en
Segundo y Tercer Nivel de Atencin

ISBN: 978-607-7790-28-0

DEFINICIN
El cncer de prstata, es el crecimiento anormal de las clulas de la glndula prosttica que adems
tienen la capacidad de invadir otros rganos

PREVENCIN PRIMARIA
FACTORES DE RIESGO
Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta enfermedad en forma clnica, no son bien
conocidos, sin embargo, se han identificado algunos, de los cuales el factor hereditario parece ser el ms
importante; si un familiar de primera lnea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si dos
o mas familiares de primera lnea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.

Actualmente no existe evidencia que indique la utilidad de modificaciones en la dieta estilo de vida,
para disminuir el riesgo de presentar cncer de prstata.

DIAGNSTICO TEMPRANO
Se recomienda realizar tacto rectal y APE a pacientes masculinos mayores de 40 aos con
antecedentes familiares de lnea directa de cncer de prstata, para realizar el diagnstico oportuno

DIAGNSTICO CLNICO
Los sntomas de la enfermedad pueden manifestarse varios aos despus de su inicio y no son
especficos (son secundarios a la obstruccin del flujo urinario secundario al crecimiento de la glndula
o por invasin de la neoplasia a otros sitios).

La sospecha inicial de cncer de prstata se basa en un tacto rectal con hallazgos anormales (presencia
de ndulos induraciones) y/o con elevacin en los niveles de APE (valor de APE igual mayor 4
ng/ml).
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Segundo y Tercer Nivel de Atencin

DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y GABINETE

Antgeno prosttico especfico.
Es el primer marcador tumoral aprobado por la FDA para la deteccin oportuna del cncer de prstata.
El APE es una glucoproteina sintetizada por las clulas epiteliales de la prstata que para fines prcticos
es rgano especfico, pero no cncer especfico por lo que los niveles sricos pueden elevarse en
presencia de hipertrofia prosttica benigna, prostatitis y otras condiciones no malignas, un valor de 4
ng/ml o menos es considerado como normal. El nivel del APE como una variable independiente es el
mejor predictor de cncer.

Biopsia transrectal de prstata.

Es el estudio que se utiliza para confirmar el diagnstico, se debe realizar guindose por ultrasonido y
en los siguientes casos:
a) Pacientes con sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del APE srico.
b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteracin en los niveles de APE entre 4 y 10
ng/ml, con disminucin del 20% de la fraccin libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor
de 0.75ng/ml/ao y tiempo de duplicacin menor a 3 meses.
c) Pacientes sin sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del APE srico por arriba de 10 ng/ml.
d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, an sin alteracin en los niveles de
APE.

La tomografa axial computarizada (TAC)

Este estudio se utiliza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnstico por biopsia:

No se recomienda realizarla en pacientes asintomticos con diagnstico de cncer de prstata y niveles

sricos menores de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de hallazgos positivos es aproximadamente del 1
%.

S se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener actividad metastsica linftica (cncer
de alto riesgo), en donde la especificidad de una TAC positiva es de 93 a 96 %.

El gamagrama seo
Actualmente se considera el mtodo ms sensible de evaluacin de las metstasis seas, ya que es
superior a la evaluacin clnica, serie sea metastsica y medicin de niveles sricos de fosfatasa
alcalina. Se recomienda realizarlo solo en pacientes con cncer de prstata de alto riesgo.

Estudio de patologa
La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscpico de las clulas cancerosas,
el sistema de gradacin tumoral mas comnmente utilizado es la escala de Gleason. Este sistema asigna
un grado primario al grado ms predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo ms
predominante, el Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2 a
10).

De acuerdo a la escala de Gleason (ver anexo 1) se establece al grado de diferenciacin con fines
pronsticos:

Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)

Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)
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Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

Los esquemas de estratificacin de riesgo se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de
Gleason y clasificacin TNM de la AJCC 2002 (ver anexo 1) dividindose en tres grupos:
Bajo riesgo APE <10 ng/ml, Gleason <=6 y estadio clnico T1 a T2a.
Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20 ng/ml, Gleason de 7 estadio clnico T2b a T2c.
Alto Riesgo: APE>20 ng/ml, Gleason de 8 a 10 estadio clnico T3 a T4

TRATAMIENTO
Se indica en los algoritmos
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ANEXOS
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Algoritmo 2. Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de

Bajo Riesgo

Cncer prstata localizado

APE <10ng/ml
Gleason 6 y
Estadio clnico T1 a T2a
Bajo Riesgo

Vigilancia activa
Monitoreo con APE
y
Biopsias peridicas

Prostatectormia radical S S Radioterapia

Hay progresion?

Hay margenes Radioterapia

S Braquiterapia
residuales? externa

No

No Vigilancia activa
Monitoreo con APE y
Biopsias Peridicas
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Algoritmo 3.Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Riesgo Intermedio

Cncer de Prstata Localizado

APE 10-20ng/ml
Gleason 7 y
estadio clnico T2b a T2c.
Riesgo Intermedio

Vigilancia Activa
Monitoreo con APE y
Biopsias Peridicas?*

Prostatectormia
Radioterapia
Radical S Hay progresin? S

Hay margenes Radioterapia

S Braquiterapia
residuales? externa

No Vigilancia activa
Monitoreo con APE

*A criterio del mdico en pacientes muy

seleccionados
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Algoritmo 4.Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Riesgo Alto

Cncer de prstata localmente avanzado Cncer de prstata avanzado

T3 T4
Gleason 8 - 10 Gleason 8 - 10
APE > 20 ng/ml APE > 20 ng/ml
Riesgo Alto Riesgo Alto

Prostatectoma Radical* Radioterapia

+ + Tratamiento Hormonal
Tratamiento Hormonal Tratamiento Hormonal Antiandrognico
Antiandrognico Antiandrognico

Hay control?
S
No

Terapia Hormonal Vigilancia

Antiandrognica Continua

*Pacientes seleccionados con APE a 20 ng/ml y

Gleason a 8
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Cuadro I Medicamentos indicados en el tratamiento de Cncer de prstata

Principio Dosis Tiempo Efectos Interacciones Contraindicacion

Activo recomendad (perodo adversos es
a de
uso)
Acetato de 3.6 mg Indefinid Bochornos, No hay Bochornos,
Goserelina Subcutneos o diaforesis informacin diaforesis
Clave 3048 cada 28 das impotencia hasta el impotencia
artralgias y momento de artralgias y
parestesias interacciones parestesias
medicamentosa
s
Acetato de 10.8 Indefinid Igual al anterior Igual al anterior Igual al anterior
Goserelina Subcutneos o
cada 3 meses
Clave 3049
Acetato de 3.75 mg IM Indefinid Puede No hay Hipersensibilidad
Leuprolide cada 30 das o presentarse evidencia ni conocida a la
trastones reportes de formula, se han
Clave 5431 neurolgicos interaccin con reportado casos de
temporales. otros anafilaxia
Edema, nausea y medicamentos
vomito,
bochornos,
sudoracin
impotencia
hipotrofia
testicular
Acetato de 11.25 mg IM Indefinid Igual al anterior Igual al anterior Igual al anterior
Leuprolide cada 3 meses o

Clave 5434
Bicalutamid 50 mg. Va Indefinid Disfuncin de la Interfiere la Hipersensibilidad al
a oral cada 24 o libido, accin de frmaco,
horas impotencia, cumarnicos por insuficiencia
Clave 5440 ginecomastia, lo que debern heptica.
alteraciones practicarse
hepticas, tiempos de
bochornos, protombina
prurito, seriados.
dispepsia, nausea
y amento de
peso
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Bicalutamid 150 mg. Va Indefinid Igual al anterior Igual al anterior Igual al anterior
a oral cada 24 o
horas
Clave 5440
Flutamida 250 mg cada Ginecomastia y Interaccin con Sensibilidad a los
8 horas va mastalgia, warfarina, componentes de la
Clave 5426 oral alteraciones puede formula,
hepticas, aumentar el
dispepsia, diarrea tiempo de
o constipacin, protrombina,
alteraciones por lo cual se
gastrointestinale recomienda
s. vigilancia
cuando se
combinan estos
dos productos.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Pacientes con sospecha de cncer de prstata, en quienes no se pueda efectuar biopsia para
confirmacin del diagnstico en su unidad de origen por falta de recursos

Pacientes candidatos de ciruga radical en quienes el procedimiento no pueda llevarse a cabo en su

unidad de atencin, por no tener la capacidad resolutiva

Cuando no se cuenta con el recurso tcnico para ofrecer tratamiento (Radioterapia)

Pacientes con cncer de prstata hormono refractario

Pacientes con falla al tratamiento primario que no cuenten con los recursos en la unidad de segundo
nivel de atencin, para tratamiento paliativo

Anexo 1
Grado histopatolgico (G)
GX: El grado no puede evaluarse
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4)
G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5-6)
G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7-10)
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Tabla 1. Clasificacin de Cncer de prstata

TNM (Tumor, Ndulo, Metstasis)
T- Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes
T1a Descubrimiento histolgico incidental del tumor en 5% o menos del
tejido resecado
T1b Descubrimiento histolgico incidental del tumor en ms del 5% del tejido resecado
T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2 Tumor localizado a prstata
T2a El tumor afecta la mitad de un lbulo o menos
T2b El tumor compromete ms de la mitad de un lbulo pero no ambos
T2c El tumor afecta ambos lbulos
T3 Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica
T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)
T4 El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas
seminales: el cuello de la vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos elevadores y/o la pared
de la pelvis
N - Ndulos linfticos regionales
NX Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0 No existe metstasis ganglionar linftica regional
N1 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) regional(es)
M Metstasis a distancia
MX Metstasis distante no puede ser evaluada
M0 No hay metstasis distante
M1 Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regional (es)
M1b Hueso(s)
M1c Otro(s) sitio(s)

Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.