Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-250-D-10 E 26-250-D-10

Esguinces de tobillo
B Barrois
P Ribinik
B Davenne
Resumen. Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer
trmino se debe hacer el diagnstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual sea
el diagnstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duracin ser varia-
ble. Este tratamiento est basado en mtodos de rehabilitacin progresiva: colocacin de orte-
sis de estabilizacin, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos trficos, trabajo de flexi-
bilidad articular, trabajo muscular y reprogramacin neuromuscular desde el comienzo y sufi-
cientemente prolongada.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: esguince de tobillo, rehabilitacin, reprogramacin neuromotora.

Introduccin [8, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

Anatoma
y biomecnica
Los esguinces de tobillo constituyen
entre el 7 y el 10 % de las consultas hos- del tobillo.
pitalarias en urgencias. Pueden citarse Fisiopatologa
como ejemplo pases como Francia, con del esguince [6, 8, 30, 34, 40, 57, 58, 59, 60] 3
ms de 6 000 casos diarios y una media 1
de 1/10 000 habitantes al da, y los 4
El tobillo pone en contacto la mortaja
Estados Unidos, en donde se calcula que tibioperonea con el astrgalo. Debajo 5
el nmero de esguinces es de 2 000 000 del astrgalo, la articulacin subastra-
al ao. 2
galina con el calcneo participa en la
En la mayora de los casos, los pacientes 6
movilidad y estabilidad del pie en
tienen menos de 35 aos de edad y se carga.
trata de accidentes deportivos (el
esguince de tobillo representa el 25 %
de este tipo de accidentes). El 45 % son ESTABILIDAD PASIVA
lesiones de baloncesto, el 31 % de ftbol El efecto tenaza que la tibia y el pero-
americano, y el 25 %, de balonvolea. Sin n tienen sobre el astrgalo contribuye
embargo, los jugadores de bdminton, a la estabilidad del tobillo. 1 Vista anterior del tobillo. 1. Malolo medial; 2.
los tenistas y los atletas, entre otros, La estabilidad pasiva tambin est ligamento colateral medial; 3. tubrculo de
tambin pueden resultar afectados. En Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5.
garantizada por tres grupos de liga- malolo lateral; 6. ligamento colateral lateral
la mayor parte de los casos se trata de mentos (figs. 1, 2, 3):
esguinces laterales de la articulacin (haz astragaloperoneo anterior).
el ligamento tibioperoneo;
tibiotarsiana.
el complejo medial, ligamento grue-
so y resistente, que est compuesto por
tres haces (tibiocalcneo, tibioastragali- peroneoastragalino anterior (o
Brigitte Barrois : Mdecin de mdecine physique et de ra-
no anterior y tibionavicular). Su fun- haz anterior); paralelo al eje de la
daptation, chef de service. cin principal consiste en limitar la pierna en flexin plantar, limita el
Patricia Ribinik : Mdecin de mdecine physique et de rea-
daptation, praticien hospitalier. eversin, el pie valgo y, en menor medi- cajn anterior;
Service de mdecine physique et de radaptation, centre hos-
pitalier de Gonesse, BP71, 95503 Gonesse cedex, France.
da, el pie talo; calcaneoperoneo (o haz medio);
Batrice Davenne : Mdecin, praticien hospitalier service de el complejo lateral, compuesto por perpendicular al eje del pie en reposo,
mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier du
Vexin, 95420 Magny-en-Vexin, France. tres ligamentos: limita la inversin;
E 26-250-D-10
1 llo (tibial anterior, extensor largo del
2 rantizada por los msculos tibial poste-
3 posterior, antagonista directo del pero-
5
4 pies tambin son flexores.
2 Ligamento colateral del tobillo. 1. Membrana
intersea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3.
ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo
anterior); 4. ligamento colateral lateral (haz cal-
caneoperoneo); 5. ligamento colateral lateral (haz
astragaloperoneo posterior).
1 de los traumatismos del tobillo se pro-
2 3
4 circunstancia se lesiona el ligamento
3 Vista posterior del tobillo. 1. Ligamento tibio-
peroneo posterior; 2. ligamento colateral medial;
3. ligamento colateral lateral (haz calcaneopero-
neo); 4. ligamento colateral lateral (haz astraga-
loperoneo posterior).
peroneoastragalino posterior (o
haz posterior), limita el cajn poste-
rior. El complejo limita la rotacin
interna.
ESTABILIDAD ACTIVA
Las estructuras ligamentosas no bastan
para estabilizar el conjunto articular del
tobillo en los tres planos del espacio.
Por lo tanto, existe una estabilizacin
activa muscular asociada.
La estabilidad en el plano sagital
est garantizada por el msculo tibial
2
Esguinces de tobillo
anterior y por el trceps sural (constitui-
do por los gemelos y el sleo). El trceps
limita la flexin dorsal. Cuando estn
en flexin plantar, los flexores del tobi-
dedo gordo, extensor largo de los
dedos) participan en su limitacin y su
tono facilita la estabilizacin anterior.
La estabilizacin transversa est ga-
rior y los peroneos corto y largo. El tibial
neo corto, limita la eversin patolgica.
A estos msculos principales hay que
aadir el extensor largo de los dedos y el
extensor largo del dedo gordo, que ade-
ms de su accin sobre los dedos de los
La estabilidad en la rotacin est
garantizada por todos los msculos
periarticulares.
Diagnstico
clnico [8, 16, 25, 28, 47, 48, 58]
Los esguinces, que son los accidentes
ms frecuentes de los traumatismos del
tobillo, a menudo son desatendidos.
El diagnstico del esguince de tobillo se
basa primeramente en la exploracin
clnica. Su fiabilidad es muy importante
ya que la especificidad es del 84 % y la
sensibilidad del 96 %. Incluye una
anamnesis en la que se investigan las
circunstancias del traumatismo. El 85 %
ducen con movimientos de inversin y
aduccin, casi siempre en flexin plan-
tar (es decir en supinacin). En esta
lateral.
Es importante evaluar el dolor. En la
mayora de los casos, el paciente siente
en el momento del accidente un dolor
fuerte, que cede durante algunas horas
y que vuelve despus de un intervalo
libre.
En segunda instancia, la exploracin
consiste en la inspeccin del tobillo.
Hay que evaluar la postura espontnea.
Tambin hay que observar si existe
tumefaccin, cuya localizacin debe ser
cuidadosamente anotada. Es necesario
evaluar adems la importancia y la
localizacin de la equimosis.
Al explorar la movilidad pasiva, se eva-
la la amplitud de los movimientos de
la articulacin talocrural, en flexin
dorsal y en flexin plantar, as como la
movilidad en inversin-eversin. Hay
que explorar adems las otras articula-
ciones del pie para verificar su libertad
de movimientos y si son dolorosas o no.
La palpacin cuidadosa del conjunto
del tobillo y del pie sirve para orientar
tanto el diagnstico positivo como el
diferencial: palpacin de las dos puntas
maleolares, de la base del quinto meta-
Kinesiterapia
tarsiano, de la tuberosidad navicular,
del ligamento medial, del ligamento
tibioperoneo anterior y, sobre todo, pal-
pacin de las zonas de insercin de los
distintos haces del ligamento lateral
(haz peroneoastragalino anterior, haz
calcaneoperoneo; el haz peroneoastra-
galino posterior no es palpable).
En general, es necesario que estn afec-
tados los dos haces para que haya sig-
nos de inestabilidad.
Los criterios de Ottawa [56], basados en la
exploracin clnica, sirven para decidir
la prctica de una radiografa.
[56]
CRITERIOS DE OTTAWA
La radiografa de tobillo slo est indi-
cada cuando el paciente siente un dolor
en la zona maleolar asociado a uno de
los signos siguientes (fig. 4):
dolor seo cuando se palpa la zona a;
dolor seo al palpar la zona b;
incapacidad de apoyo inmediata-
mente despus del accidente y durante
la exploracin mdica.
La radiografa del pie est indicada
cuando el paciente hace referencia a un
dolor en el mediopi asociado a uno de
los signos siguientes:
dolor seo cuando el examinador
palpa la zona c;
dolor seo al palpar la zona d;
incapacidad de apoyo inmediata-
mente despus del accidente y durante
la exploracin mdica.
CLASIFICACIN
DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO
Basndose en la exploracin clnica, la
mayora de los autores coinciden en
clasificar el esguince de tobillo en tres
grados.
El grado I corresponde a una disten-
sin o estiramiento ligamentoso. Los
signos clnicos suelen ser moderados. El
ligamento ms frecuentemente afectado
es el haz peroneoastragalino anterior y
en el 65 % de los casos la lesin es nica.
Tanto el edema como la equimosis son
moderados y muy localizados. El pa-
ciente puede andar en carga completa.
Este grado nunca evoluciona hacia la
inestabilidad.
El grado II corresponde a un desga-
rro parcial del ligamento que puede
afectar a uno o a varios haces. El edema
y la equimosis son localizados y mode-
rados. El paciente puede caminar pero
tiene que usar bastones y no consigue
apoyar el pie. La inestabilidad secunda-
ria es inhabitual en estos casos pero
puede producirse.
El grado III corresponde al desgarro
completo de uno o de varios haces del
ligamento lateral. En este caso, el
edema y la equimosis son importantes
y difusos. El dolor es intenso y se
Kinesiterapia
a 6 cm
c peroneos corto y largo, lesin del ten-
1 Ottawa) permiten confirmar el diagns-
6 cm
2 orientar el tratamiento.
4 Criterios de Ottawa.
A.Vista lateral.
B. Vista medial.
a. borde posterior o punta del malolo externo;
b. borde posterior o punta del malolo; c. base del
5 metatarsiano; d. escafoides tarsiano (navicu-
lar); 1, zona maleolar; 2. mediopi.
extiende por el malolo lateral. El
apoyo es imposible. La gravedad del
esguince depende de la extensin de la
rotura del ligamento lateral. El haz que
primero se lesiona es siempre el peroneo-
astragalino anterior, despus el pe-
roneocalcneo y por ltimo el peroneo-
astragalino posterior. Los tres haces
pueden estar completamente rotos. Es
posible que aparezca una inestabilidad
secundaria.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Como los traumatismos son tan fre-
cuentes, uno de los puntos fundamen-
tales para establecer el diagnstico y
posteriormente el tratamiento del es-
guince de tobillo consiste en hacer el
diagnstico diferencial.
Son varias las lesiones que pueden
parecer un esguince de tobillo. Por lo
tanto, requieren una exploracin cuida-
dosa que a veces se completa con ex-
menes complementarios.
Es importante advertir las posibles frac-
turas. El diagnstico diferencial no
debera plantearse con los malolos
lateral y medial, reborde tibial anterior,
ni calcneo. En cambio, un examen ms
detallado puede permitir hacer el diag-
nstico diferencial con una lesin de la
base del quinto metatarsiano, una
lesin del astrgalo (bveda osteocon-
dral) y, excepcionalmente, con una frac-
tura parcial del calcneo.
Esguinces de tobillo
Tambin hay que saber distinguir los
esguinces de las otras articulaciones
como la subastragalina y la mediotar-
siana, que tambin pueden estar asocia-
das a una afeccin talocrural.
1 dad que se acerca al 100 %.
Por otra parte, hay que buscar una posi-
2 ble lesin tendinosa: luxacin de los
dn de Aquiles.
A
Exmenes
paraclnicos [1, 5, 7, 17, 22, 35, 38, 43, 50, 56, 62]
Las exploraciones radiolgicas (realiza-
das de acuerdo con los criterios de
b tico clnico, buscar lesiones asociadas y
En la prctica diaria, el empleo de estos
d criterios en un servicio de urgencias es
difcil y requiere profesionales experi-
mentados. Estos criterios slo han sido
B validados para la franja de edad com-
prendida entre los 18 y los 55 aos. A
menudo se solicita una exploracin
radiolgica.
PLACAS RADIOGRFICAS
ESTNDAR
Son las siguientes: de frente anteropos-
terior, de frente anteroposterior con el
segmento crural en una rotacin interna
de 20 para despejar la bveda astraga-
lina, y lateral. Cuando se sospecha que
puede haber una lesin en el pie, se
hace una placa del pie de frente.
En caso de urgencia, las placas dinmi-
cas carecen de inters ya que no son fia-
bles (tienen una sensibilidad mediocre,
del orden del 50 %). Algunos autores
siguen hacindolas alrededor del quin-
to da en atletas de alto nivel con un
objetivo quirrgico.
ECOGRAFA
Es difcil de realizar porque depende de
la calidad del material y de la especiali-
zacin del explorador. En la actualidad
se reserva para los casos en los que la
gravedad del esguince no es evidente
en la clnica. Los resultados pueden
hacer que se modifique el tratamiento.
Con este examen se visualizan los haces
anterior y medio del ligamento lateral,
as como la parte superficial del liga-
mento medial. Se puede evaluar el lugar
y la extensin de los eventuales desga-
rros, tanto en patologa aguda como cr-
nica. La ecografa permite tambin eva-
luar lesiones de los peroneos.
OTRAS EXPLORACIONES
Estn nicamente indicadas en casos
particulares, ya sea para establecer el
diagnstico diferencial como en el caso
de atletas de alto nivel de competicin.
E 26-250-D-10
Artrografa
Se realiza para detectar lesiones liga-
mentosas durante los tres das siguien-
tes al traumatismo, con una sensibili-
Artroescner o imgenes
por resonancia magntica (RM)
Permiten hacer un estudio exacto de las
lesiones del ligamento lateral, as como
explorar una lesin del ligamento en
seto, una lesin osteocondral de la
bveda astragalina y cuerpos extraos
intraarticulares. Estos exmenes se efec-
tan con miras a un posible tratamiento
quirrgico.
Tratamiento
del esguince de tobillo
reciente [15, 36, 37, 43, 45, 51, 53, 54, 60, 63]
ESTRATEGIA TERAPUTICA
La eleccin del tratamiento se basa en la
gravedad del esguince.
Independientemente del grado
del esguince
Durante los primeros das el tratamien-
to es el mismo. Se trata de un procedi-
miento ideado por los anglosajones: el
RICE (rest, ice, compression, elevation),
que significa reposo, hielo, compresin,
elevacin.
Consiste en el reposo de la articulacin
lesionada. Para ello se necesita el empleo
de dos bastones o muletas y una marcha
en descarga. La puesta en carga se auto-
riza de manera progresiva. La puesta en
carga completa es posible cuando el
dolor ha desaparecido totalmente.
El hielo es eficaz cuando se empieza a
utilizar durante las primeras 12 horas
siguientes al traumatismo. Se aplica con
la mayor frecuencia posible durante el
da sobre la zona dolorosa que presenta
tumefaccin y equimosis.
Para la compresin se utilizan vendajes
elsticos. El vendaje debe comprimir
moderadamente el tobillo lesionado y
la compresin aumentar en forma pro-
gresiva segn la tolerabilidad y el efec-
to logrado.
Tericamente, la posicin declive se
debe mantener durante las 24 horas del
da hasta que desaparezca la tumefac-
cin y al menos durante 3 das. Se auto-
riza la verticalizacin nicamente para
un mnimo de actos cotidianos.
Es conveniente administrar antiinfla-
matorios por va oral durante 8 das.
Despus de 4 a 8 das, segn la evolu-
cin y la gravedad del esguince, se esta-
blece el tratamiento pertinente.
3
E 26-250-D-10 Esguinces de tobillo
Esguince de grado I lidad dinmica del tobillo. En evalua-
cin isocintica, existe una relacin
El paciente puede volver a andar en
ptima del par eversores/inversores,
apoyo completo. Puede acudir a algu-
que vara entre 0,65 y 0,85 a velocidad
nas sesiones de kinesiterapia para tratar
rpida y entre 0,7 y 0,9 a velocidad
el dolor y, fundamentalmente, como
lenta. En la eversin, los inversores tie-
trabajo de reprogramacin neuromoto-
nen una accin normal excntrica para
ra para recuperar las sensaciones pro-
estabilizar el tobillo. En la inversin, los
pioceptivas.
eversores tienen una accin normal
El objetivo es prevenir la recidiva. excntrica para estabilizar el tobillo.
En algunos estudios isocinticos reali-
Esguince de grado II, zados tanto despus de un esguince
de gravedad media reciente como en caso de inestabilidad
El tratamiento quirrgico no est indica- crnica se ha detectado un dficit de los
do. El tratamiento mdico es funcional. inversores ms importante que el de los
Es conveniente movilizar la articulacin eversores. La inhibicin refleja selectiva
lo antes posible y restablecer la puesta de los msculos inversores cesa rpida-
en carga empleando una ortesis de esta- mente con el inicio de movimientos
bilizacin. Las tcnicas de strapping no voluntarios que estn dentro de los
han resultado eficaces. Luego de 10 lmites de las amplitudes normales.
minutos de marcha con un strapping, su Por lo tanto, es conveniente restablecer
eficacia disminuye ms del 75 %. La rpidamente la funcin ptima de los
rehabilitacin es progresiva y depende inversores mediante ejercicios contra
de la tolerabilidad funcional: lucha con- resistencia progresivamente creciente,
tra el dolor, recuperacin de la ampli- as como realizar un programa de forta-
tud articular, fortalecimiento muscular. lecimiento muscular isotnico que no
Simultneamente, se realiza la repro- slo acte sobre los eversores en su
gramacin neuromotora. Los bastones accin concntrica y excntrica, sino
y la ortesis se van dejando de manera tambin sobre los inversores, insistien-
progresiva. Cuando se vuelve a hacer do en su accin excntrica.
deporte, se recomienda usar la ortesis
durante las primeras sesiones. Lucha contra el dolor
y trastornos trficos
Esguince de grado III, grave Agentes fsicos
En este caso, los resultados obtenidos La aplicacin local de fro durante 15
con el tratamiento quirrgico no son a 20 minutos tiene una accin antilgica
superiores a los logrados con el trata- y antiinflamatoria. El fro penetra algu-
miento mdico. La reincorporacin al nos milmetros en la piel. Se pueden uti-
trabajo se produce despus de un plazo lizar: cubitos de hielo, coldpack, bomba
medio de 2 a 3 semanas con el trata- refrigerante o agua helada. El fro
miento mdico y luego de 7 a 8 semanas hmedo es ms eficaz que el fro seco.
con un tratamiento quirrgico. Este lti- Los masajes con cubitos de hielo o la
mo, ya sea realizado con sutura o con inmersin en agua helada no deben
sutura reforzada, requiere una inmovili- durar ms de 10 minutos. La aplicacin
zacin con yeso de 6 semanas, as como debe repetirse cada 2 horas.
la interrupcin de las actividades
Los baos alternados de calor/fro, en
durante 7 a 8 semanas. El tratamiento
una proporcin de tiempo de 3/1 du-
mdico, y en particular la rehabilitacin,
rante 20 a 30 minutos (terminando por
es similar al de los esguinces de grado II.
el fro), provocan alternativamente
En general, el tiempo de recuperacin es
vasodilatacin y vasoconstriccin. Tie-
ms largo. El tratamiento ortopdico
nen un efecto favorable para la reabsor-
con yeso no es aconsejable.
cin del edema.
Cuando el tratamiento fracasa, pueden
Los ultrasonidos penetran algunos
aparecer o persistir signos de inestabili-
milmetros en los tejidos tendinosos. No
dad o dolores. deben ser efectuados en la fase aguda.
Su aplicacin durante 10 minutos en la
[1, 2, 3, 8, fase subaguda tiene un efecto antilgi-
MEDIOS DE REHABILITACIN
9, 11, 18, 19, 26, 29, 32, 33, 40, 41, 42, 44, 49, 51, 57, 64]
co, antiinflamatorio local y fibrinoltico.
Las ionizaciones consisten en la pene-
Las sesiones de rehabilitacin pueden
tracin por va transcutnea de iones
ser diarias o varias por semana segn la
fase evolutiva y se realizan de forma procedentes de productos antilgicos,
ambulatoria. antiinflamatorios o fibrinolticos. Se pue-
den emplear en aplicaciones de 20 minu-
tos durante las fases aguda y subaguda.
Fisiopatologa aplicada
Las corrientes de baja frecuencia de 50
a la rehabilitacin [4, 23, 65] a 100 Hz activan el gate control y se uti-
La coactivacin de agonistas-antagonis- lizan para los dolores agudos recientes
tas es un factor importante en la estabi- y localizados.
4
Kinesiterapia
Las corrientes de frecuencia media de
1 000 a 10 000 Hz tienen un buen efecto
antilgico.
Las ondas radar estn indicadas en
las contracturas musculares.
La electroestimulacin transcutnea
(TENS) tiene un efecto antilgico y la
electromioestimulacin tiene efectos
antilgico y trfico.
El lser no presenta ninguna utilidad.
Agentes mecnicos
Compresin: la compresin con una
venda elstica de contencin contribu-
ye a luchar contra el edema. La venda
se coloca por la maana antes de levan-
tarse y se quita solamente durante la
rehabilitacin y al acostarse. La compre-
sin mecnica intermitente requiere un
equipo especial. Este mtodo facilita el
drenaje linftico. El tratamiento diario
durante 20 a 30 minutos con una pre-
sin de 30 a 60 mmHg es muy eficaz en
la fase aguda del traumatismo.
Masajes: Hay numerosas tcnicas
(drenaje, roce, presiones con desliza-
miento) que se pueden asociar en una
misma sesin. Consisten en maniobras
lentas y regulares. Se aplican masajes
antilgicos para facilitar el retorno
venoso y luchar contra el edema.
El masaje transverso profundo (aplica-
do perpendicularmente a la orientacin
de las fibras tratadas) se puede emplear
en la fase aguda para luchar contra el
dolor y tambin para promover la cica-
trizacin (aumento de la circulacin
local). Ulteriormente puede contribuir a
eliminar adherencias. Se aplica tres
veces por semana durante 10 minutos.
Hay que sealar que esta tcnica es
dolorosa.
Instalacin: para luchar contra los
trastornos trficos, el paciente se coloca
en posicin declive.
Recuperacin de la amplitud
articular
En el programa de rehabilitacin, el pri-
mer objetivo es la ganancia de movili-
dad articular. Desde el comienzo del
programa, el trabajo se realiza evitando
provocar dolor:
trabajo pasivo manual, se procura
bloquear el calcneo mediante tomas
cortas (fig. 5);
trabajo autopasivo, utilizando co-
rreas o bandas elsticas (fig. 6);
trabajo activo;
trabajo activo contra resistencia de
los antagonistas.
Algunos de estos ejercicios pueden
hacerse en balneoterapia.
A partir de las primeras sesiones se tra-
baja la flexin dorsal y la flexin plan-
tar. Al principio los ejercicios se realizan
en descarga, con el paciente acostado.
Kinesiterapia
5 Recuperacin de la fuerza
6 ejercicios siguientes se hacen en carga:
7 nados excntricos y concntricos para
Se utiliza preferentemente un trabajo
autopasivo. Luego se introducen ejerci-
cios en posicin sedente y posterior-
mente en carga: en las posturas se utili-
za el peso del cuerpo, como por ejemplo
cuclillas, apoyo punta-taln, marcha
sobre puntas y talones (fig. 7).
Inmediatamente despus se aaden
ejercicios sobre una plataforma rectan-
gular inestable (plataforma de Free-
man): sentado y con el pie sobre la pla-
taforma, el paciente la moviliza de ade-
lante hacia atrs y de atrs hacia ade-
Esguinces de tobillo E 26-250-D-10
lante; repitiendo este ejercicio 20 a 30
veces se recuperan las amplitudes arti-
culares y se hace un entrenamiento pro-
pioceptivo.
Cuando los dolores remiten se inician
los movimientos de inversin y de ever-
sin. Primero el trabajo es manual y
pasivo y despus activo. En algunas
ocasiones, hay que asociar tcnicas de
contraccin-relajacin.
Para trabajar todos los niveles de ampli-
tud de todos los sectores de movilidad,
el paciente se sienta con los pies en el 8
centro de una plataforma inestable
redonda (plataforma de Freeman) y rea-
liza movimientos circulares cada vez
ms grandes, repitindolos entre 10 y 20
veces.
muscular
El reforzamiento muscular es progresi-
vo: analtico y despus global, esttico
en isometra y despus isotnico, pri-
mero concntrico y luego excntrico.
9
Los msculos solicitados en todas sus
funciones son los peroneos, el tibial
posterior, el trceps, el tibial anterior,
el extensor largo de los dedos y el
extensor largo del dedo gordo del pie
(figs. 8, 9, 10).
Al principio se trabaja en descarga con-
tra resistencia manual con presiones en
las caras lateral, medial, anterior y pos-
terior del pie. Se hacen entre dos y tres
series de 10 a 15 repeticiones cada una,
y luego contra bandas elsticas de resis-
tencia progresivamente creciente. Los
apoyo bipodlico y luego monopodli-
co sobre las puntas, tres series de 15 a 20
repeticiones cada una. El fortalecimien-
to en cadena cintica primero abierta y 10
despus cerrada integra al pie en la fun-
cin del miembro inferior (ejercicios
con un baln) (fig. 11).
El fortalecimiento isocintico es intere-
sante para reequilibrar el par everso-
res/inversores. Primero, el programa se
establece en concntrico a 60/s, y des-
pus a 120/s con series de cinco a diez
repeticiones, para llegar a hacer, por
ejemplo, tres series de diez repeticiones.
Se pueden proponer programas combi-
los eversores, pero la tolerabilidad es
mediocre.
Reprogramacin neuromotora
Su eficacia ha podido ser demostrada y
su finalidad es reintegrar el tobillo en el
esquema corporal, as como prevenir
las recidivas. 11
Esta reprogramacin slo puede ser
completa si se hace en una articulacin riando la posicin, los ejes, la vista, la
indolora y mvil. velocidad, los planos, los niveles de
Los ejercicios son de una dificultad pro- amplitud, el calzado y las superficies de
gresivamente creciente y se hacen va- contacto. El terapeuta puede programar
5
E 26-250-D-10 Esguinces de tobillo Kinesiterapia

ejercicios de una multiplicidad y una

variedad casi infinitas.
Los medios se adaptan a la evolucin
de la lesin y consisten en:
ejercicios manuales sobre mesa;
trabajo en descarga, con ejercicios de
reconocimiento del movimiento induci-
do (fig. 12);
equilibrios (el columpio de Dotte);
plataformas (fig. 13);
cojines blandos y balones de Klein 12
(fig. 14);
la cama elstica (fig. 15);
la tabla monopatn (fig. 16);
los recorridos, etc.
Se pueden hacer por ejemplo:
ejercicios en descarga: se trabajan
los peroneos mediante estiramientos 15
cortos. El paciente debe aprender a res-
ponder con una contraccin muscular y
se entrena para reaccionar cada vez ms
rpido. El progreso est basado en la
rapidez del estmulo y de la respuesta.
Los msculos inversores tambin
deben ser estimulados;
ejercicios en carga: el terapeuta de-
sequilibra al paciente, empujndole con
fuerza y direccin variables a nivel del
segmento crural para provocar una
reaccin de estabilizacin.
Esta reprogramacin neuromotora per-
mite memorizar sensaciones e informa-
ciones, as como automatizar las res- 13
puestas musculares.
La readaptacin al deporte (de acuerdo
con el nivel anterior) es la etapa final de
la rehabilitacin.
16
EVALUACIN A CORTO
Y A LARGO PLAZO [2]
Los tratamientos actuales consisten ni-
camente en algunas recomendaciones
de equipos expertos y no han sido obje- na, hay que sospechar una trombosis
to de estudios validados. No obstante, venosa profunda.
la coyuntura medicoeconmica necesita En este caso, es necesario realizar un
que las investigaciones continen para eco-Doppler. Si mediante este examen
poder evaluar su eficacia y los resulta- se descarta el diagnstico, puede tratar-
dos funcionales obtenidos. Por lo tanto, se de un sndrome doloroso regional
sera til desarrollar instrumentos cifra- complejo que puede aparecer ya en una
dos reproducibles. fase precoz.

Sndrome doloroso regional

Evolucin complejo
de los esguinces 14 El diagnstico es fundamentalmente
clnico: exacerbacin brusca o progresi-
recientes va de fenmenos dolorosos espont-
neos o que aparecen con la moviliza-
EVOLUCIN RPIDAMENTE las que pueden aparecer despus de cin, persistencia de los trastornos trfi-
POSITIVA cualquier traumatismo a nivel del cos, apoyo que se hace imposible a
En la mayor parte de los casos, la evo- miembro inferior. pesar de haber sido posible despus del
lucin con un tratamiento adecuado es traumatismo. El tratamiento debe ser
buena y no deja secuelas. precoz para evitar el paso a la fase fra
Trombosis venosa profunda de la algoneurodistrofia: lucha contra el
Cuando existe un trayecto venoso dolor y contra los trastornos trficos,
COMPLICACIONES PRECOCES doloroso, un dolor a nivel del trceps descarga parcial o total, kinesiterapia
Y SEMIPRECOCES sural al realizar una flexin dorsal, o adaptada indolora, si es posible en bal-
Las dos complicaciones principales son cuando el edema se extiende a la pier- neoterapia.

6
Kinesiterapia Esguinces de tobillo E 26-250-D-10

COMPLICACIONES TARDAS
Se pueden observar dos tipos de snto-
tobillo doloroso
mas. La conducta teraputica se basa en
un razonamiento lgico clnico y para-
clnico. dolor seo o articular dolor tendinoso dolor no sistemtico

Tobillo doloroso (fig. 17)

Tobillo inestable (fig. 18) [8, 20, 21, 24, 31, 32, 40, placas centradas o escner RM escner
41, 48, 52, 58, 61]

El 10 % de las inestabilidades estn rela- fractura

sospecha
cionadas con una afeccin de la articu- tratamiento
osteocondritis negativo positivo negativo positivo negativo
quirrgico
lacin subastragalina asociada a la u ortopdico
lesin de la articulacin del tobillo.
La inestabilidad del tobillo es una sensa-
cin subjetiva. Se considera que la inesta- ver
escner RM tratamiento tratamiento dolor tratamiento
bilidad es crnica cuando persiste duran- RM artrografa quirrgico sintomtico seo sintomtico
te ms de 6 meses. Se observa despus o articular
del 10 al 20 % de los esguinces agudos.
Puede tratarse de una inestabilidad positivo
funcional, de una laxitud ligamentosa positivo impingement
tratamiento syndrome negativo
y/o de la asociacin de ambas. quirrgico tratamiento
quirrgico
Aspectos
tratamiento
La inestabilidad del tobillo puede pre- sintomtico
sentar distintos aspectos.
Casi siempre, se trata de esguinces 17 Tobillo doloroso. rbol de decisiones.
repetidos que se producen en circuns- RM: resonancia magntica.
tancias banales: marcha por terreno
accidentado, paso en falso, descenso de
una escalera. Estos esguinces poco
dolorosos se curan rpidamente, hasta tobillo inestable
18 Tobillo inestable. rbol de deci-
que se produce un nuevo accidente. siones.
EMG: electromiograma; RM: reso-
Ms raramente, se observan esguin- placas dinmicas nancia magntica.
ces de mayor gravedad, que se repro-
ducen con mayor o menor frecuencia.
En algunos casos, se trata de una positivos negativos
sensacin permanente de inseguridad,
sin un esguince verdadero. La laxitud
ligamentosa se demuestra en la clnica rehabilitacin rehabilitacin
ortesis durante 3 meses
por la comprobacin de movimientos
anormales:
el varo forzado, mayor que el del si fracasa, discusin ciruga si fracasa, exploraciones
lado opuesto; complementarias
EMG, escner
el cajn anterior. RM, artrografa...
La inestabilidad tambin puede ser
secundaria a otras anomalas osteoarti-
culares o musculotendinosas. cimiento muscular y la reprogramacin cua pronadora posterior, o incluso
Los exmenes complementarios permi- neuromuscular. zapatos con tacones ms anchos.
ten precisar el tipo de lesin (fig. 18). El 50 % de los pacientes que presentan
En caso de lesin ligamentosa, median- una inestabilidad de tobillo se cura des- Tratamiento quirrgico
te las radiografas en posicin forzada pus de 12 semanas de rehabilitacin.
se demuestran la basculacin del astr- A veces es necesario, sobre todo en
galo y un cajn anterior. Si no hay otra deportistas de alto nivel, cuando la
lesin y las placas dinmicas son nor- Medidas asociadas [10, 21, 27, 37, 46, 53]
rehabilitacin propioceptiva fracasa o si
males, se considera que la inestabilidad Algunas medidas asociadas pueden ser se comprueba que hay laxitud.
es funcional. tiles: prohibir el uso de calzado de Se han descrito ms de 50 tipos de
Una lesin a nivel del nervio peroneo tacn alto, desaconsejar la marcha por intervenciones quirrgicas diferentes.
superficial o del nervio sural puede un terreno accidentado y recomendar el Todas requieren una inmovilizacin
influir en la inestabilidad del tobillo. uso de ortesis cuando se practiquen con yeso de una duracin media de 6
deportes. semanas. La mayor parte de estas
Tratamiento El empleo de una ortesis de estabiliza- intervenciones son reconstrucciones
El tratamiento de la inestabilidad crni- cin del tobillo no dificulta las activida- no anatmicas, como las intervencio-
ca del tobillo debe incluir un programa des fsicas. Su eleccin depende de cri- nes de Watson-Jones, Elmslie, Evans y
de rehabilitacin de larga duracin en terios puramente subjetivos. Chrisman-Snook, o tcnicas derivadas.
la que se trate de ganar amplitud si per- En algunos casos, se puede recomendar Los resultados a corto plazo suelen ser
sisten limitaciones y se logre el fortale- el uso de plantillas ortopdicas con buenos, pero no tanto a largo plazo.

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E 26-250-D-10
Las otras intervenciones son recons-
trucciones anatmicas: intervenciones
de Karlsson et al y de Gould et al, que
proporcionan resultados funcionales
muy buenos.
Casos particulares
ESGUINCE DE TOBILLO
EN EL NIO [12, 13, 14, 39, 55]
Los esguinces de tobillo son cada vez
ms frecuentes en el nio y en el ado-
lescente. A menudo pasan desapercibi-
dos o se confunden con una hiperlaxi-
tud ligamentosa. La idea de que los
esguinces graves no existen es total-
mente falsa y a menudo se producen
entre los 10 y 12 aos. Pueden ir asocia-
dos a fracturas o a lesiones de la articu-
lacin mediotarsiana.
El cuadro inicial consiste en un tobillo
grande y traumtico con dolor localiza-
do. Cuando existe un punto doloroso
situado a 1 cm de la punta del peron, se
puede pensar en un despegamiento epi-
fisario. La mayor dificultad es hacer el
diagnstico diferencial entre esguince y
lesin del cartlago de crecimiento, para
lo cual se requiere una atencin especial.
Las radiografas estndar comparati-
vas deben ser sistemticas para des-
cartar lesiones seas asociadas. La
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Barrois B, Ribinik P et Davenne B. Entorses de cheville. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-250-D-10, 2002, 8 p.
8
Esguinces de tobillo
necesidad de realizar placas dinmi-
cas es discutible.
Aun cuando el esguince sea aparente-
mente benigno, se utiliza una ortesis o
incluso un yeso durante 2 a 3 semanas. Si
el esguince es ms grave, se recomienda
un tratamiento ortopdico con una bota
de escayola durante 6 semanas.
El tratamiento quirrgico de la lesin
reciente, por sutura ligamentosa o rein-
sercin transsea es excepcional. Sin
embargo, algunos autores recurren a
estas tcnicas.
Posteriormente, se somete al nio a una
reprogramacin neuromotora. La ampli-
tud de los movimientos articulares suele
recuperarse rpida y fcilmente.
ESGUINCE DEL ATLETA DE ALTO
NIVEL [6, 25, 45, 51]
El tratamiento siempre tiene el mismo
objetivo: precocidad en los cuidados
para volver a la competicin lo antes
posible. Por este motivo, el tratamiento
ortopdico no est indicado en este caso.
El tratamiento de eleccin es el trata-
miento funcional.
La ciruga est indicada en la fase inicial
cuando las lesiones osteocondrales
estn asociadas al traumatismo liga-
mentoso. El postoperatorio requiere
una inmovilizacin de 6 semanas y una
rehabilitacin posterior, por lo que el
Kinesiterapia
retorno a la competicin no es posible
antes de 2 a 3 meses. Tambin se puede
recurrir a la ciruga cuando el trata-
miento mdico es ineficaz.
Conclusin
El esguince de tobillo es una lesin fre-
cuente. En el 85 % de los casos se locali-
za a nivel del ligamento lateral.
El diagnstico diferencial y el diagnsti-
co de gravedad constituyen los dos pro-
blemas principales que condicionan la
eleccin teraputica. La evolucin del
paciente suele ser favorable.
Hoy en da, el tratamiento de esta lesin
se basa fundamentalmente en el trata-
miento funcional. La inmovilizacin y la
ciruga se reservan para los casos parti-
culares.
Las secuelas (dolores y/o inestabilidad)
son poco habituales pero requieren un
nuevo estudio clnico y paraclnico.
En el tratamiento a veces prolongado del
paciente, la rehabilitacin ocupa un
lugar preponderante. Est basada en tc-
nicas de reprogramacin neuromotora y
contribuye a prevenir las recidivas.
El objetivo final es conseguir que cada
paciente recupere un tobillo indoloro,
mvil y estable.
Kinesiterapia Esguinces de tobillo E 26-250-D-10

Bibliografa