Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-430-A-10 E 26-430-A-10

Deglucin. Evaluacin y reeducacin

D Bleeckx
G Postiaux

Resumen. El acto de alimentarse tiene en principio un objetivo nutritivo. No obstante, todo el

mundo concuerda en que la comida tiene un carcter social importante relacionado con la convi-
vialidad as como con la calidad gustativa de los alimentos. El bienestar general de la persona inter-
viene en esta pluralidad cualitativa intrnseca y social del acto de alimentarse.
Los recientes progresos de las tecnologas de investigacin de la confluencia aerodigestiva, as como
de las funciones respiratoria y digestiva, han permitido poner de manifiesto una elevada incidencia
de los trastornos relacionados con el dficit de la funcin de deglucin, hasta el punto de constituir
un importante obstculo para cualquier otro proceso teraputico medicamentoso o reeducativo.
A travs de esta toma de conciencia se ha destacado la necesidad de un tratamiento multidiscipli-
nario del paciente disfgico. Como consecuencia de ello, surgen mtodos de evaluacin del trastor-
no disfgico, as como el perfeccionamiento de nuevas tcnicas de reeducacin, los cuales sern
desarrollados en este artculo.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: convivialidad, funcin de deglucin, estudio clnico, equipo multidisciplinario, tcni-
cas reeducativas.

Generalidades zada principalmente por el buccinador,

ANATOMOFISIOLOGA
DE LA ALIMENTACIN [5, 20, 41, 48, 54, 59, 81, 94]
La funcin de la alimentacin se divide
en tres etapas sucesivas (fig. 1).
Fase oral
Es la primera etapa. Comprende:
la preparacin del bolo alimenticio:
los dientes cortan y trituran los alimen-
tos. A continuacin, los cuatro mscu-
los masticadores descomponen la comi-
da, la cual se mezcla con la saliva para
formar un bolo alimenticio. Durante
esta fase de preparacin, la lengua
desempea un papel muy importante
consistente en recuperar la comida mas-
ticada. Esta coleccin, que permite eva-
cuar los surcos gingivolabiales, es reali-
Didier Bleeckx : Kinesithrapeute-ergothrapeute, swallowing
therapist, professeur collaborateur lEUIF Blanquesna, uni-
versit Ramon Llull, Barcelone, collaborateur dALISTER, charg
de formation au CIFORAP, service de mdecine interne, centre
hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, 73, avenue du
Centenaire, 6061 Charleroi, Belgique.
Guy Postiaux : Membre titulaire de la socit scientifique belge
de kinsithrapie, professeur la Haute cole Charleroi-Europe,
Groupe dtude pluridisciplinaire stthacoustique, 843, rue
Miaucourt, 6180 Courcelles, Belgique.
a
c para la seguridad de las vas respirato-
1 Las tres fases de la deglucin. Representacin
esquemtica de una persona de perfil. Los dife-
rentes crculos representan las sucesivas etapas
del paso de los alimentos de la boca al esfago. a.
Fase oral; b. fase farngea; c. fase esofgica; 1.
lengua; 2. velo del paladar; 3. msculos
suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; 6. esfago;
7. vestbulo larngeo; 8. cavidades nasales.
msculo que forma el relieve de la meji-
lla. En realidad, el relieve lingual est
compuesto por 17 msculos, los cuales
posibilitan sus diferentes funciones;
la lengua asegura el vaciado bucal
gracias a la elevacin del pex seguida
de una propulsin anteroposterior aso-
ciada a un retroceso lingual. Esta accin
conduce el bolo hasta la parte posterior
de la cavidad bucal, a nivel del istmo de
la garganta, delimitado por los arcos
palatoglosos del velo del paladar (pila-
res posteriores). Es el fin de la fase oral,
nica etapa voluntaria de la deglucin.
Fase farngea
Es la segunda etapa. Empieza por el
reflejo de deglucin. Se trata de un
mecanismo complejo indispensable
rias. Este reflejo produce varias conse-
cuencias [4, 14, 24, 31, 77, 91]:
el velo del paladar, que garantiza la
continencia bucal en asociacin con el
retroceso de la base de la lengua, aban-
dona esta posicin baja para elevarse y
cerrar las vas respiratorias superiores,
evitando de este modo cualquier reflu-
jo nasal;
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en el mismo instante, la respiracin
se interrumpe. Respiracin y deglucin
estn perfectamente coordinadas para
evitar cualquier intrusin de los alimen-
tos en las vas respiratorias nasales o
larngeas [60, 61];
en ese momento, se inicia un peris-
taltismo farngeo. Acta progresiva-
mente, de la parte proximal a la distal,
siguiendo el avance de los alimentos por
la faringe. Estos ltimos atravesarn los
recesos farngeos pasando en primer
lugar por las valculas epiglticas for-
madas por la base de la lengua y la epi-
glotis y, en segundo lugar, deslizndose
por los senos piriformes, especie de
toboganes situados un poco ms abajo a
ambos lados de la epiglotis (fig. 2);
el cierre y la seguridad de la laringe
se producen mediante diversos meca-
nismos: los pliegues vestibulares (ver-
daderas y falsas cuerdas vocales) se
acercan y la epiglotis desciende y obs-
truye la entrada del vestbulo larngeo,
ayudada por los pequeos cartlagos
aritenoides. La raz de la lengua retroce-
de para proteger mejor las vas respira-
torias. Toda la laringe se eleva, tirada
por los msculos suprahioideos.
Fase esofgica
El paso de la fase farngea (denominada
refleja) a la fase esofgica es efectivo
cuando los alimentos abandonan la
faringe y penetran en el esfnter supe-
rior del esfago.
Esta fase esofgica, tercera y ltima
etapa de la deglucin, es completamen-
te automtica, al igual que el proceso de
digestin que le sigue. La apertura del
esfnter superior del esfago es posible
gracias a la traccin radial que ejercen
los alimentos junto al descenso de la
presin del tono esfinteriano y a la trac-
cin inducida por la elevacin de la
laringe. Tras el paso del bolo alimenti-
cio, la presin esfinteriana aumenta de
forma importante para evitar cualquier
riesgo de reflujo. La llegada de los ali-
mentos al estmago pone fin a esta fase.
Fase oral del nio pequeo
(recin nacido o lactante)
Presenta algunas particularidades.
Los msculos, como el orbicular de los
labios, desempean un papel prepon-
derante en la coaptacin de los labios
sobre el pezn o la tetina. La succin y
la deglucin se suceden y son prctica-
mente indisociables. Mediante la len-
gua se logra el vaco intrabucal y, gra-
cias a los msculos suprahioideos, la
estabilidad del suelo de la boca. Las
ondas peristlticas conducen el conteni-
do bucal hacia la parte oral de la farin-
ge. Los reflejos de bsqueda y de suc-
cin rigen este modo de alimentacin.
El ritmo de la succin induce el de la
2
Deglucin. Evaluacin y reeducacin
1
2
3
4
2 Recesos farngeos. Las valculas epiglticas y
los senos piriformes son estructuras anatmicas
situadas en la faringe que influyen en el paso
correcto del bolo alimenticio. Algunas lesiones
pueden alterar su funcin. 1. Raz de la lengua;
2. valculas epiglticas; 3. epiglotis; 4. senos
piriformes.
deglucin y el de la respiracin. La pro-
porcin fisiolgica durante las comidas
es de 1-1-1, es decir una succin segui-
da de una deglucin y de una respira-
cin. El nio no respira al mismo tiem-
po que deglute, contrariamente a lo que
podra dejar suponer la posicin alta de
la laringe en el cuello. En cambio,
puede respirar durante la succin. En el
nio pequeo, los tres tiempos son
reflejos. Entre este modo de alimenta-
cin y el del adulto aparece un tipo de
deglucin transitorio. Se considera nor-
mal hasta los 6 aos [22, 29, 40, 45, 52, 65, 69].
ORDEN NEUROLGICA
DE LA DEGLUCIN
Diferentes niveles de control hacen que
esta alimentacin sea armoniosa y coor-
dinada.
Tronco cerebral
Organiza los actos reflejos de la deglu-
cin. Es el primer sistema de regulacin.
Aparece a partir del fin del segundo mes
de vida intrauterina. Rpidamente se
establecen los reflejos de succin y de
deglucin. A partir del tercer mes, el feto
succiona sus dedos y deglute. Al llegar a
trmino traga hasta 3 l de lquido
amnitico por da. Cuando nace, el nio
debe aprender a coordinar respiracin y
deglucin. Esta aptitud depende de la
maduracin del tronco cerebral, cuyo
centro de la deglucin se sita a nivel
del romboencfalo. En la funcin ali-
mentaria intervienen seis pares de ner-
Kinesiterapia
vios craneales: V, VII, IX, X, XI y XII. En
el cuadro I se describen sus inervaciones
sensitivas y motrices principales. Los
ncleos de los nervios craneales se dife-
rencian en dos grupos: por una parte, el
ncleo del tracto solitario (regin dor-
sal), al que se atribuyen el inicio y la
organizacin de la secuencia motriz; por
otra parte, el ncleo ambiguo (regin
ventral), cuya funcin es transmitir estas
informaciones a los msculos corres-
pondientes [15, 18, 25, 27, 28, 63].
Control cortical
Aparece ms tardamente, es decir,
durante el primer ao de vida. El centro
destinado a la deglucin se sita en la
base de la cisura frontal ascendente, a
nivel del oprculo rolndico. Tambin
intervienen las cortezas motora y pre-
motora. De esta zona cortical parte el
fascculo corticogeniculado (o cortico-
bulbar) que es bilateral y acompaa al
fascculo piramidal. Cada uno de los
fascculos corticogeniculados inerva los
ncleos de los dos lados del tronco cere-
bral, con una preponderancia sobre uno
de los grupos. Este concepto fundamen-
tal permite comprender las secuelas de
una lesin cortical. Los msculos de la
deglucin estn representados bilateral-
mente de forma asimtrica a nivel de la
corteza. El hemisferio dominante no
siempre est en relacin con la domi-
nancia de la persona [78, 80].
Otras estructuras
Otras estructuras, como los ncleos gri-
ses centrales y el cerebelo, completan
esta orden neurolgica. Los primeros
aseguran el automatismo de la funcin
y los segundos las sinergias complejas y
las cronometras. Permiten una funcin
cortical armoniosa [13, 87].
Cuando estos tres niveles de rdenes
superiores sustituyen a los actos reflejos
del tronco cerebral, la succin se aban-
dona progresivamente y se establece
una masticacin y una deglucin de tipo
adulto. Como en la mayora de los
casos, diversas aferencias sensitivas pro-
cedentes de la cavidad bucal transitan el
tronco cerebral gracias a los nervios cra-
neales para llegar al tlamo y despus a
la corteza. Estas informaciones induci-
rn una respuesta motriz organizada
por el tronco cerebral y modulada por
los centros superiores. A continuacin,
son los nervios craneales los que inter-
vienen para transmitir la respuesta
motriz a los msculos apropiados.
PATOLOGA
La disfagia se define como toda moles-
tia o dificultad para hacer pasar los ali-
mentos de la boca al esfago.
Comprende de la alteracin de la sim-
ple sensacin al trastorno motor grave
Kinesiterapia
Cuadro I. Nervios craneales. En este cuadro se incluyen los pares craneales relacionados con la deglucin as como sus inervaciones sensi-
tivas y motoras que participan en la funcin alimentaria.
Denominacin
V = trigmino
a) Nervio oftlmico de Willis
b) Nervio maxilar superior
c) Nervio maxilar inferior o nervio lingual
VII = facial
propiamente dicho
facial superior
facial inferior
Wrisberg
IX = glosofarngeo
X = neumogstrico
nervio larngeo superior
nervio recurrente
una raz que se une al recurrente
XI = espinal
una raz medular
XII = hipogloso mayor
con bloqueo de los alimentos o bronco-
aspiracin [1, 34, 66, 68, 86].
Etiologas
Son mltiples:
lesiones neurolgicas agudas (acciden-
te cerebrovascular, traumatismo cra-
neal, etc.) o crnicas (esclerosis lateral
amiotrfica, enfermedad de Parkinson,
esclerosis en placas, entre otras). Los
diferentes centros de mando pueden
estar afectados, aunque tambin pue-
den encontrarse lesiones perifricas por
afectacin aislada de un nervio craneal.
La sintomatologa depende de los ele-
mentos afectados. Las afectaciones
peditricas son frecuentes, sobre todo
en los nios con un problema motor de
origen cerebral [7, 12, 19, 64, 97, 107];
lesiones neoplsicas otorrinolaringol-
gicas (ORL) o sus secuelas (ciruga,
radioterapia, quimioterapia) [88];
trastornos de las funciones superiores
(demencias degenerativas o vasculares,
lesiones psiquitricas);
dficit vinculados a la edad y al enveje-
cimiento de las estructuras: algunas mani-
festaciones son la dificultad de mastica-
cin, insalivacin mediocre, enlenteci-
miento de las funciones neurolgicas,
Deglucin. Evaluacin y reeducacin E 26-430-A-10
Inervacin sensitiva Inervacin motora
rbita, ojo, prpado superior
Raz de la nariz, frente
Prpado inferior, parte superior de la mejilla, Msculos masticadores
parte adyacente de la nariz, labio superior, enca, Peristafilino externo
dientes del maxilar superior, parte superior de la Milohioideo
boca, nariz Vientre anterior del digstrico
Regin temporal, mejilla, mentn, labio inferior,
enca y dientes del maxilar inferior
Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la
lengua
Sensibilidad GUSTATIVA de los dos tercios ante- Msculos de la mmica + vientre posterior del
riores de la lengua digstrico, estilohioideo buccinador, platisma
Velo del paladar, faringe, parte posterior de la len- Estilofarngeo + constrictores de la faringe
gua
Sensibilidad GUSTATIVA del tercio posterior de
la lengua
Esencialmente sensitiva para la laringe y la epi- Msculo cricotiroideo
glotis Motor para los otros msculos de la laringe
Mucosa de la laringe
Motor para los msculos de la laringe salvo el cri-
cotiroideo
Esternocleidomastoideo + trapecio superior
Exclusivamente motor para los msculos de la
lengua + geniohioideo + tirohioideo
ostefitos cervicales, mala calidad de la Descripcin de los dficit
atencin y posicin anmala durante relacionados con las tres fases
las comidas [38, 55]. de la deglucin
Fase oral [49]
Sntomas y quejas
Dificultad de llevar los alimentos a
En el cuadro II se describen algunos ejem- la boca.
plos de los trastornos que se encuentran Ausencia de estabilidad de la cabeza
con ms frecuencia en el adulto. y del cuello.
En el nio, pueden destacarse como sn-
Apertura bucal imposible o incom-
tomas ms frecuentes la taquipnea, la pleta.
desaturacin, la bradicardia, la nariz
Cierre bucal incompleto.
sucia, los estornudos, las nuseas o las
regurgitaciones. Para entender bien Anomala de preparacin del bolo
alimenticio (dificultad de masticacin,
estos dficit conviene usar una termino-
anomalas de las praxis linguales, tras-
loga precisa:
torno de la salivacin).
la aspiracin es el paso de los ali-
Esfnter bucal posterior incompe-
mentos a nivel del vestbulo larngeo.
tente.
Cualquier presencia de comida o de
saliva a ese nivel no es fisiolgica. En Trastorno de la propulsin (pertur-
bada o imposible) [32].
general, la tos permite evacuar los resi-
duos si no est inhibida;
la broncoaspiracin es el paso de ali- Fase farngea
mentos o de saliva bajo el plano gltico
delimitado por las cuerdas vocales. A Retraso o ausencia de reflejo de
partir de ah existe una va abierta hacia deglucin.
la trquea y los bronquios. Trastorno del peristaltismo farngeo.
Existen diferentes tipos de broncoaspi- Estasis valecular.
racin. Las ms frecuentes se desarro- Cierre incompleto del vestbulo la-
llan a continuacin [9, 34, 47, 62, 108]. rngeo.
3
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Cuadro II. Sntomas de una disfagia. Los signos ms frecuentes de la disfagia se representan en este cuadro. Sin embargo, la lista no es
exhaustiva y pueden presentarse otras manifestaciones.
Sntoma objetivo
Babeo
Falta de propulsin del bolo alimenticio
Estornudo, nariz sucia, secrecin mucosa
Tos: antes, durante y despus de la deglucin
Residuos en la boca tras la deglucin
Molestia en la garganta, expectoracin forzada
Bloqueo en la garganta (= alto)
Vmito
Bloqueo a nivel de la laringe
Cianosis, disnea, SIRA, desaturacin
Voz mojada
Obstruccin bronquial a posteriori
ESE: esfnter superior del esfago; SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Ascensin insuficiente o retardada
de la laringe.
Dficit de apertura del esfnter supe-
rior del esfago [13].
Fase esofgica
Trastorno del peristaltismo.
Dficit de apertura del esfnter infe-
rior del esfago.
Esta enumeracin no es exhaustiva.
Enfoque
multidisciplinario
de la reeducacin
de los trastornos
de la deglucin [71, 85]
La reeducacin de los trastornos de la
deglucin y particularmente de la disfa-
gia precisa la colaboracin de un con-
junto de profesionales especializados:
mdicos (gastroenterlogos, neurlo-
gos, otorrinolaringlogos [ORL], geria-
tras, pediatras, onclogos o mdicos de
urgencias, por ejemplo) y tcnicos para-
mdicos (kinesiterapeutas, ergoterapeu-
tas, ortofonistas, enfermeras, dietistas,
tcnicos en diagnstico por imgenes y
psiclogos). La reeducacin propiamen-
te dicha es llevada a cabo por el kinesi-
terapeuta, el ortofonista y el ergotera-
peuta. Sus intervenciones son comple-
mentarias y deben utilizar un lenguaje
comn para llevar a cabo una accin
concreta y eficaz. La coordinacin
puede llevarla a cabo cualquier miem-
bro del equipo. En general, la sensibili-
dad de uno de los especialistas en rela-
cin con estos dficit lo hace ms com-
petente para el papel de coordinador. En
la mayora de los casos, se le remite el
paciente tras un primer contacto mdico
y l organiza las atenciones con los pro-
fesionales requeridos. Por esta razn,
debe conocer las diferentes tcnicas de
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Deglucin. Evaluacin y reeducacin
Posible etiologa
Parlisis facial
Trastorno de las praxis linguales
Reflujo nasal
Broncoaspiracin
Trastorno de las praxis linguales
Estasis, problema del peristaltismo farngeo
dem
Falta de apertura del ESE
dem
Aspiracin
Penetracin
Aspiraciones mltiples
evaluacin clnica y paraclnica y ser
capaz de analizar ciertos resultados. En
general, esta coordinacin es asumida
por un kinesiterapeuta especializado
(denominado swallowing therapist en
ingls).
Reeducacin [8, 70]
El equipo de reeducacin debe cumplir
dos tareas: la evaluacin del dficit y la
consecuente reeducacin.
[71, 72, 84]
EVALUACIN DEL DFICIT
Se efecta un estudio clnico detallado,
eventualmente completado con otros
exmenes. Permite establecer un plan
de reeducacin multidisciplinario cuyos
objetivos han sido bien identificados.
Estudio clnico
Generalidades
El estudio clnico constituye la base de
toda reeducacin. En primer lugar,
comprende diversas informaciones
generales:
la fecha de la evaluacin, que permi-
te analizar los progresos realizados;
la anamnesis indica el tipo de afec-
tacin aguda o crnica, que influye en
el enfoque propuesto;
los antecedentes brindan informa-
cin sobre las posibilidades de evolu-
cin segn la plasticidad cerebral
esperada.
Sin embargo, algunas patologas asocia-
das, tales como la diabetes u otros tras-
tornos de la alimentacin, complican el
tratamiento [50].
Otros factores pueden dificultar notable-
mente la evaluacin de los trastornos:
comunicacin: se debe observar si el
paciente puede expresarse o si es nece-
sario recurrir a otro modo de comunica-
Kinesiterapia
Posible solucin
No existe peligro, reeducacin
Semilquido o lquido, extensin de la cabeza?
Aumentar la viscosidad
Espesar + darle sabor
Alimentos compactos, fluidos
Degluciones mltiples
Semilquidos o lquidos
dem
dem
Espesar +++, realzar el sabor
dem
No alimentar hasta tener un estado
respiratorio correcto
cin debido a una disartria o a una afa-
sia, por ejemplo [53, 70];
aspecto cognitivo: debe determinarse
si estn conservadas las facultades de
comprensin, concentracin y atencin
y si el examen es fiable;
mantenimiento de la cabeza: la posi-
cin de la cabeza influye en el paso de
los alimentos a nivel de la faringe [73, 101];
posicin de la totalidad del cuerpo:
sealar si el paciente habitualmente
est acostado o sentado;
modo de nutricin: una alimentacin
oral o parenteral permite una reeduca-
cin cmoda y el paciente est nutrido
correctamente [26, 46, 56, 102];
si existe parlisis facial, se aprecia f-
cilmente en la primera entrevista y con-
diciona una reeducacin adaptada;
traqueotoma: no altera necesaria-
mente la alimentacin, pero es indispen-
sable establecer un control respiratorio
para corregir eventuales problemas. La
colocacin de una cnula puede inquie-
tar a los allegados del enfermo [88, 103];
obstruccin bronquial: modifica consi-
derablemente la observacin del pacien-
te puesto que en estas circunstancias el
drenaje bronquial tiene que preceder
cualquier intento de alimentacin [66];
edema larngeo es una complicacin
frecuente de la intubacin. La terapia
con aerosoles es eficaz para tratar la
inflamacin larngea.
Fase oral
El examen de la fase oral es fcil. Se
efecta desde la parte anterior de la
cavidad bucal hacia atrs, para explorar
la progresin del bolo alimenticio
durante su paso.
La dimensin de la abertura bucal tiene
que permitir llevar los alimentos a la
boca de forma correcta. Las lesiones de
la articulacin temporomandibular
(ATM), las fibrosis o la hipertona de los
msculos masticadores pueden limitar
su amplitud.
Kinesiterapia
El babeo que se observa durante el
estudio hace pensar en hipersialorrea,
insuficiencia del esfnter bucal ante-
rior o en una dificultad de coordina-
cin lingual.
Se aprecia la integridad, la sensibilidad
y la motricidad de los labios.
La movilidad de la mandbula en los
diferentes planos condiciona una masti-
cacin correcta.
La denticin: una denticin cuidada
y suficiente (o una prtesis adecuada)
permite una alimentacin correcta y
facilita la digestin.
La lengua se evala en trminos de
funcionalidad, pero tambin de sensibi-
lidad tctil y gustativa. El organismo
humano percibe cuatro tipos de gusto:
cido, amargo, dulce y salado [48, 83].
Se valoran las actividades voluntarias
vinculadas a la deglucin como el cese
de la respiracin, la capacidad de
modularla (lenta o rpida) y la deglu-
cin voluntaria de la saliva. Estas accio-
nes dependen de la activacin cortical,
es decir, de un acto voluntario. Es muy
importante conocer este parmetro
antes de cualquier alimentacin oral.
Fase farngea
Se trata de la segunda fase de la ali-
mentacin. Sigue a la fase oral. A dife-
rencia de esta ltima slo es parcial-
mente accesible al examen visual direc-
to. En esta etapa se examina:
el reflejo de deglucin: se solicita al
paciente que degluta voluntariamente
su saliva, si es capaz de ello. En caso
contrario, el terapeuta espera una
deglucin refleja colocando un dedo
sobre el cartlago tiroides para percibir
el ascenso larngeo que acompaa a la
deglucin;
la vula palatina: en su posicin nor-
mal, es recta y est centrada. Cuando
existe parlisis del velo del paladar, se
aprecia el signo de la cortina. Se exa-
mina en reposo y durante la emisin de
sonidos;
el reflejo nauseoso pone de manifies-
to la funcin sensitiva y motora de los
IX, X y XII pares craneales, as como la
eficacia de la musculatura correspon-
diente;
el reflejo del velo del paladar, obtenido
por estimulacin por encima de la
vula palatina, tambin permite que se
conozca el estado de los nervios cranea-
les correspondientes;
la estasis farngea: puede percibirse un
gorgoteo en la garganta del paciente,
detectable mediante la simple audicin
antes de cualquier toma de alimento;
la ascensin larngea puede palparse
fcilmente con un dedo colocado sobre
el cartlago tiroides (nuez de Adn).
Este desplazamiento es de varios cent-
metros;
Deglucin. Evaluacin y reeducacin
la movilidad de las cuerdas vocales: la
emisin de sonidos permite evaluar
someramente esta funcin. El inters de
esta funcionalidad reside en el hecho de
que se trata de una barrera suplementa-
ria al paso de los alimentos a la trquea
(aspiracin). En algunos casos, la voz
parece mojada porque la saliva o los
restos de los alimentos se estancan a
este nivel;
la tos refleja puede aparecer durante
la evaluacin. Debe tenerse muy en
cuenta puesto que indica la integridad
del nervio larngeo superior, por una
parte, y la broncoaspiracin o la irrita-
cin, por otra. Su presencia orienta al
terapeuta en cuanto a la realizacin de
una prueba alimentaria adecuada [9, 47, 62].
Fase esofgica
Esta tercera y ltima etapa es poco acce-
sible al estudio. Su anlisis se realiza de
forma indirecta, por deduccin, duran-
te las pruebas alimentarias o, si se con-
sidera necesario, por medio de exme-
nes complementarios adecuados (ma-
nometra esofgica, por ejemplo).
La falta de apertura del esfnter supe-
rior del esfago se traduce en la difi-
cultad para hacer pasar los alimentos
de la faringe hacia el esfago. Las
pruebas alimentarias ponen de mani-
fiesto rpidamente este fenmeno [13, 21].
Lo mismo ocurre con el peristaltismo
esofgico.
Pruebas alimentarias
Constituyen la ltima etapa del estudio
clnico. Se opta por el tipo de alimenta-
cin y las consistencias ms adecuadas.
La posicin del paciente se elige segn
sus dficit. Las pruebas alimentarias
empiezan con una consistencia nata o
flan, puesto que esta textura es fluida,
su trnsito por las vas digestivas no es
demasiado rpido y posee propiedades
gustativas que pueden facilitar la
deglucin. Si la prueba es concluyente,
se proponen alimentos ms fluidos, con
la eventual adicin de polvos espesan-
tes a base de almidn.
El agua es la ltima textura fluida pro-
puesta, porque es inspida y estimula
poco la deglucin.
Tambin tiene que administrarse una
alimentacin ms densa durante la
prueba para objetivar el peristaltismo y
la funcionalidad de los diferentes rga-
nos. En ningn caso se puede admitir
una consistencia capaz de crear bronco-
aspiraciones alimentarias. Si persiste la
duda tras la realizacin del estudio cl-
nico, debern realizarse exmenes com-
plementarios [35].
E 26-430-A-10
Exmenes complementarios
Los ms pertinentes se citan a conti-
nuacin.
Examen dinmico de la deglucin
en la sala de radiologa
Se utilizan diversos trminos para defi-
nir este examen: videorradiografa,
videofluoroscopia, entre otros. La perso-
na est sentada en la mesa de radiogra-
fa o semisentada en su cama. Se practi-
can radiografas de perfil que permiten
analizar las tres fases de la deglucin.
Pueden realizarse seis radiografas por
segundo, segn el tipo de material utili-
zado. La aparicin de cualquier anoma-
la se anota cuidadosamente. El examen
se interrumpe ante la mnima broncoas-
piracin. La radiografa de perfil (fig. 3)
es la ms interesante porque permite
observar las penetraciones larngeas o
las aspiraciones. sta es la razn por la
que se practica en primer trmino. Si la
consistencia elegida no permite mostrar
ningn trastorno significativo, se propo-
nen otras texturas, tanto slidas como
lquidas. Este examen tambin puede
realizarse de forma episdica para
seguir la evolucin de un paciente y,
eventualmente, reorientar su tratamien-
to. La radiografa de frente (fig. 4) es
poco contributiva. Con ella se analiza la
divisin del bolo alimenticio en los
senos piriformes, la estasis en las val-
culas epiglticas (se evalan mejor de
perfil) e incluso la apertura del esfnter
superior del esfago. El examen se
graba en banda magntica o digitaliza-
da, hecho que permite un anlisis en
cmara lenta o imagen por imagen. La
observacin es a veces muy difcil por-
que es demasiado rpida (el agua tarda
alrededor de un segundo para atravesar
las tres fases) [23, 67, 82].
Manometra esofgica
Es una tcnica de medicin de las pre-
siones a nivel del sistema digestivo, de
la faringe al estmago. Se introduce por
vas naturales una sonda provista de
varios sensores, colocados a 5 cm de
distancia aproximadamente. Esta sonda
est dotada de seales para conocer en
todo momento la localizacin exacta de
cada sensor. El sistema graba la eficacia
del peristaltismo farngeo o esofgico,
as como la presin a nivel de los esfn-
teres. Como los sensores estn perfun-
didos, existe un mayor riesgo de bron-
coaspiracin en el paciente disfgico.
En la imagen grfica obtenida con este
examen se aprecian objetivamente las
funciones farngea y esofgica.
Mediante aparatos modernos y desa-
rrollados se asocian la radiografa din-
mica y la manometra. De este modo, se
comparan en tiempo real el tipo de dfi-
cit y la variacin de presin resultante
(fig. 5) [51, 95].
5
E 26-430-A-10
3 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de perfil. Esta proyeccin permite analizar las estruc-
turas digestivas superiores, as como una observacin dinmica con diferentes densidades de producto
de contraste.
4 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de frente. Esta visin completa el estudio de perfil y
slo se realiza si no existe broncoaspiracin. Se pueden observar la simetra del paso del alimento y el
peristaltismo farngeo.
Radiografa de trax
Este examen rutinario proporciona una
ayuda muy valiosa para el diagnstico
y el seguimiento del paciente disfgico.
La broncoaspiracin puede ser total-
mente asintomtica, por ejemplo en
ausencia de tos refleja. Con la radiogra-
fa de trax se muestra una coleccin
situada preferentemente a nivel del pul-
mn derecho debido a la anatoma
bronquial. En la auscultacin pulmonar
puede ponerse de manifiesto una obs-
truccin.
Laringoscopia directa
Realizada por el otorrinolaringlogo
(ORL), permite determinar las anoma-
las de la estructura o de las funciones
farngea y larngea. Tambin pueden
6
Deglucin. Evaluacin y reeducacin
observarse el cierre del velo del paladar,
la faringe, las valculas epiglticas, los
senos piriformes, la epiglotis, los cart-
lagos aritenoides, el reborde larngeo, la
glotis o los pliegues vestibulares.
Pueden detectarse restos de penetracio-
nes o de aspiraciones. En cambio, la
laringoscopia directa no es til en la
fase esofgica. Esta tcnica est indica-
da cuando el ortofonista desea analizar
la funcin fonatoria y el movimiento de
las cuerdas vocales.
Otros exmenes complementarios
Para precisar el diagnstico se puede
recurrir a otras tcnicas tales como la
electromiografa de los msculos impli-
cados en la deglucin, la gastroscopia o
la fibroscopia pulmonar.
Kinesiterapia
La auscultacin cervical (fig. 6) es una
tcnica externa, no agresiva y fcil de
llevar a cabo en cualquier posicin del
paciente. Sin embargo, el estado actual
de los conocimientos sobre la seal
acstica de la deglucin hace que an
sea difcil su interpretacin [44, 57, 58].
REEDUCACIN
El plan de reeducacin se establece gra-
cias a un rbol de decisiones teraputi-
cas que se describe en la figura 7. De
modo prioritario, se trata de garantizar
las necesidades nutritivas del paciente.
La fase de reeducacin que viene a con-
tinuacin trata de mejorar la capacidad
de alimentarse y, ante una afectacin
crnica, estabilizar e incluso hacer ms
lenta la evolucin desfavorable de la
funcin alimentaria [50].
Recomendaciones bsicas
para una nutricin adecuada
Una nutricin segura y correcta permi-
te la supervivencia a largo plazo y con-
diciona la consecucin de la reeduca-
cin. Tienen que tenerse en cuenta algu-
nas medidas de precaucin indispensa-
bles, que se definen segn la observa-
cin clnica o los exmenes complemen-
tarios.
Modo de alimentacin del paciente
Se debe determinar si el enfermo es
capaz de ingerir slidos o lquidos satis-
factoriamente o si se requiere establecer
un sistema de nutricin enteral o paren-
teral. En ese caso, deber decidirse el
tipo de sonda y su finalidad. En algu-
nos pacientes, los alimentos slidos
pasan sin dificultad por el sistema
digestivo y, en cambio, los lquidos pro-
vocan broncoaspiracin. El uso de espe-
santes y de bebidas de sabor intenso
reduce el riesgo de paso a las vas respi-
ratorias. En algunos enfermos, la ali-
mentacin oral es imposible o insufi-
ciente y debe complementarse con una
sonda. A corto plazo, es preferible la
sonda nasogstrica debido a la rapidez
de instalacin, pero si el trastorno per-
siste durante un perodo ms largo,
suele ser preferible una sonda de gas-
trostoma o una yeyunostoma. Estas
dos ltimas formas de alimentacin
permiten que la reeducacin sea ms
fcil. En todos los casos, conviene pro-
curar corregir la desnutricin o anti-
ciparla [26, 46, 56, 83, 102].
Posicin
La posicin del cuerpo y de la cabeza
es necesaria para una alimentacin
correcta y segura. La colocacin
cmoda del paciente previene los ries-
Kinesiterapia Deglucin. Evaluacin y reeducacin E 26-430-A-10

Tcnicas de facilitacin [71, 72]

Press 50a(6) 48a(7) 46a(9) 44a(11) 44a(12) 42a(13)
3 220
200 48a(8) 46a(10) 42a El terapeuta puede recurrir a una serie
180 de maniobras que permiten la nutricin
160
140 por va oral a pesar de ciertos dficit.
120 40 cm 38 cm 36 cm 34 cm 32 cm
100
80 Tcnica de Logemann
60 47
35 27 35
40 23 24 27 25 27 26 21 24 30 28 24 25 23 El reflejo de deglucin se estimula con un
20
0 espejo larngeo de pequeo dimetro
9 7
Press introducido a nivel de los arcos palato-
4 220 glosos (pilares anteriores del velo del
200
180
160
paladar). Se realizan de cinco a diez esti-
140 mulaciones sucesivas; a continuacin, se
120 43 cm 41 cm 37 cm
45 cm 39 cm solicita al paciente que cierre la boca y
100
80
60 49 46 52 47 47 que degluta, puesto que las estimulacio-
38 36 31
40
20
22 22 30 27 27 28 28 26 29 28 23 nes no bastan para desencadenar el refle-
0 jo de deglucin. El espejo larngeo puede
Press 10 9 10 9
5 220
enfriarse con hielo para aumentar su
200
180
poder reflexgeno. Se puede recurrir a
160 esta tcnica cuando existe un reflejo de
140
120
50 cm 48 cm 46 cm 44 cm 42 cm
deglucin lento o ausente [100].
100
80
60 43 Maniobra de Mendelsohn
29 34 32 29 34 35 32 29 28 28
40
20 Con ella se trata de prolongar el tiempo
0
de elevacin de la laringe consecutiva a
la deglucin. De este modo, al estar
5 Ejemplo de trazado manomtrico. La manometra constituye un examen complementario de eleccin
para analizar sobre todo las presiones farngeas y esofgicas. Completa la informacin radiogrfica. A colocada en posicin alta la laringe est
veces, se realizan simultneamente. ms protegida por la lengua y menos
expuesta a las penetraciones de los ali-
mentos. Para percibir la tcnica, se pro-
propulsin lingual. En ocasiones se pone al paciente que coloque un dedo
puede proponer la rotacin o la incli- sobre su cartlago tiroides para tratar de
nacin de la cabeza a los pacientes mantener esta estructura en elevacin
cooperantes. La rotacin promueve el de forma prolongada.
paso preferente de los alimentos por Deglucin forzada
su lado opuesto, mientras que la
El enfermo tiene que tragar de la mane-
inclinacin induce un paso homolate- ra ms fuerte posible para obtener una
ral. Estas posiciones son tiles en solicitacin muscular mxima.
caso de hemiparesia farngea, por
ejemplo, de forma que el bolo alimen- Deglucin contra resistencia frontal
ticio recurra al lado sano y que el (fig. 8)
reflejo de deglucin se pueda expre- La mano del terapeuta o del paciente se
sar correctamente [73, 101]. coloca en su frente y se realiza una pre-

PACIENTE DISFGICO
anamnesis

ESTUDIO CLNICO
(+ complementario)

6 Auscultacin cervical. Esta tcnica de objeti-

vacin de los dficit de origen disfgico tiende a MEDIDAS DE PRECAUCIN
desarrollarse debido a que es poco agresiva. Para
su realizacin se requiere un micrfono situado a - Eleccin de la modalidad de nutricin (oral, enteral, parenteral)
- Posicin del paciente durante las tomas alimentarias (cabeza en flexin, rotacin, inclinacin)
nivel de las estructuras larngeas. - Rgimen aconsejado (textura, sabor, prohibiciones alimentarias)
- Tcnicas de facilitaciones requeridas
- Informacin del personal y de los allegados
gos de cada o de resbalamiento. La - Eventuales adaptaciones (antideslizante, tipo de vaso o de cubiertos, etc.).
cabeza debe estar en el eje del cuerpo.
El tronco, apoyado y derecho. La
nuca est en flexin la mayor parte de A. Problema reciente B. Trastorno ms antiguo C. Enfermedad degenerativa
Objetivo: intentar mejorar Objetivo: mantener lo adquirido Objetivo: evitar el deterioro
las veces (acercamiento del mentn y la funcin
el esternn) para que el paso del bolo
alimenticio sea ms lento y con el fin
de evitar la broncoaspiracin. La Reeducacin segn los objetivos Utilizacin de las tcnicas Adaptacin progresiva
definidos en el estudio clnico necesarias para estabilizar a los dficit
extensin de la nuca se utiliza menos al paciente
porque induce una importante aper-
tura de la va respiratoria larngea, 7 rbol de decisin teraputica. Permite elegir de forma clara los objetivos, teniendo en cuenta el
hecho que expone ms a la broncoas- impacto de la lesin sobre las posibilidades de alimentacin. En este cuadro se definen en primer lugar
piracin. Por el contrario, es intere- las medidas de precaucin indispensables para la seguridad de las vas respiratorias del paciente y, a
sante en el caso de trastornos de la continuacin, se analiza la reeducacin propiamente dicha.

7
E 26-430-A-10
8 Deglucin contra resistencia frontal. Esta tc-
nica de facilitacin promueve la ascensin larn-
gea, indispensable para la seguridad de las vas
respiratorias. De este modo, el vestbulo larngeo
est mejor protegido contra los riesgos de bron-
coaspiracin.
sin durante la deglucin. El paciente
tiene que resistir, hecho que produce
una contraccin de los msculos
suprahioideos por sinergia muscular y
facilita la elevacin larngea. Esta
maniobra se efecta tambin con los
pacientes no cooperantes.
Deglucin supragltica
El objetivo de esta tcnica consiste en
permitir una alimentacin oral, pese a
los broncoaspiraciones leves. Se dan al
paciente una serie de rdenes: inspire -
bloquee - trague - espire (o tosa si el
paciente es capaz) - inspire. La primera
inspiracin permite llenar los pulmo-
nes. El volumen de aire inspirado per-
mite expulsar los restos de alimentos.
Dado que la sincronizacin automtica
de la respiracin y la deglucin suele
faltar en este tipo de pacientes, la apnea
se realiza voluntariamente, lo cual per-
mite bloquear la respiracin en el
momento adecuado de la deglucin. De
este modo, la persona puede tragar con
un riesgo mnimo. La espiracin forza-
da permite evacuar los restos de pene-
traciones antes de reanudar la respira-
cin. La maniobra evita las aspiraciones
hacia la trquea y los bronquios. La
colaboracin del paciente es indispen-
sable para poder obedecer a todas las
rdenes del terapeuta, las cuales en un
primer tiempo se dividen para facilitar
su aprendizaje.
Ascenso activo de la laringe
El terapeuta acompaa el movimiento
natural de ascenso de la laringe y lo
completa si es necesario. Este movi-
miento activo ayudado debe ser suave
8
Deglucin. Evaluacin y reeducacin
y prudente para evitar cualquier lesin
de los cartlagos aritenoides por excesi-
va presin de la laringe. El ascenso de la
laringe es indispensable para proteger
adecuadamente las vas respiratorias.
Adaptaciones [85]
El ergoterapeuta dispone del material
adecuado para garantizar las mejores
condiciones de nutricin y autonoma.
Unos cubiertos adecuados, un reborde
en el plato, un antideslizante y un vaso
adaptado facilitan la alimentacin. El
ergoterapeuta asiste a la comida para
sistematizar lo adquirido en la re-
educacin o, eventualmente, reorientar
los objetivos del tratamiento.
Informacin del equipo
Las reglas particulares deben ser comu-
nes y aplicables por todos los especialis-
tas e incluso y sobre todo por la familia.
De esta manera se evitan los problemas
durante las tomas alimentarias fuera de
las sesiones de tratamiento. Estas nor-
mas figuran en el historial del paciente.
Con estas precauciones y con una
nutricin adecuada, puede empren-
derse la reeducacin. Todo el equipo
puede actuar para tratar de mejorar las
capacidades funcionales del paciente.
Sin embargo, no debe olvidarse que
estas medidas de precaucin prelimi-
nares tienen que ser aplicadas por el
coordinador de acuerdo con los res-
ponsables mdicos. Esta funcin es lle-
vada a cabo por el kinesiterapeuta
especializado o cualquier otra persona
competente del equipo.
Reeducacin propiamente dicha
Local
La reeducacin se basa en los objetivos
definidos durante el estudio clnico.
Aunque sea posible trabajar en la habi-
tacin del paciente, es preferible la sala
de reeducacin porque en ella se
encuentran los instrumentos adecua-
dos, por ejemplo, un espejo que permi-
ta al paciente observar sus propias
acciones y corregirlas. El espacio y una
buena iluminacin son elementos
importantes. Es prioritario disponer de
un sistema de aspiracin listo para fun-
cionar en cualquier momento.
Un negatoscopio y material simple
(depresor, vibrador, espejo larngeo,
etc.) son accesorios tiles. Estar sentado
asegura un buen equilibrio y evita al
paciente la ansiedad por temor a una
posible cada.
Propuestas de la reeducacin [33, 36, 39, 42, 43,
74, 75, 105]
Las tcnicas de facilitacin expuestas
anteriormente se sistematizan durante
Kinesiterapia
las sesiones diarias de reeducacin.
Estas sesiones tambin se aprovechan
para experimentar nuevas texturas, con
las que el paciente puede encontrar cier-
tas dificultades. Por otra parte, los ejer-
cicios que se proponen son variados de
acuerdo con los trastornos observados.
Dificultad de apertura bucal
Relajacin de los msculos mastica-
dores a travs de masajes, estiramientos
suaves o toma de conciencia de la des-
contraccin gracias a las maniobras de
myofeedback [2, 6, 10, 11].
Si el problema es mecnico, la re-
educacin comprende las tcnicas
maxilofaciales.
En ocasiones se indican diferentes
posiciones.
Parlisis facial
Se observa la situacin inversa, es decir,
el esfnter bucal anterior es deficitario y
existe un babeo que caracteriza la afec-
cin.
Trabajo de las mmicas: coger una
esptula, dar un beso, silbar, sonrer,
etc.
Estmulos elctricos eventuales si la
afectacin es perifrica.
Afectacin de la funcionalidad
lingual [11, 32, 74, 76]
Estmulos propioceptivos y extero-
ceptivos: suave masaje intrabucal reali-
zado con un dedo o un cubito (de pls-
tico para evitar los riesgos ocasionados
por el calentamiento del hielo), vibra-
ciones de baja frecuencia, estmulos tc-
tiles con pequeos cepillos de texturas
diferentes (fig. 9) sobre zonas cuya sen-
sibilidad est perturbada. Es preferible
una alimentacin de temperatura varia-
da y de sabor intenso, porque las esti-
mulaciones sensoriales forman parte de
la idea propuesta [83].
Bsqueda de una movilidad lingual
mxima y en todos los planos (fig. 10):
sacar la lengua, desplazarla lateralmen-
te para limpiar los surcos gingivoyuga-
les. El retroceso lingual se realiza acti-
vamente o asociado a bostezos, deglu-
ciones o gargarismos, segn los riesgos
de broncoaspiracin. Trabajo de la pro-
pulsin lingual con alimentos pegados
al paladar que el paciente tiene que
recuperar y utilizacin de sondas de
presin para evaluar la fuerza engen-
drada.
Disociacin entre los movimientos
de la mandbula y de la lengua.
Deficiencia del esfnter bucal posterior
Los alimentos no pueden conservarse
en la boca durante la masticacin debi-
do a la incompetencia del velo del pala-
dar o a un insuficiente retroceso lingual.
La movilidad del velo del paladar se
reeduca con la espiracin o las estimu-
laciones.
Kinesiterapia
9 Masaje intrabucal. Las estimulaciones intra-
bucales tienen por objetivo aportar aferencias
sensitivas y sensoriales mltiples tendientes a
generar una respuesta motriz adecuada. Como
va de entrada, se utilizan todas las formas de
sensibilidad.
10 Movilidad lingual. Cuando la movilidad lin-
gual reaparece, con la reeducacin se busca una
coordinacin y una precisin de la actividad que
son indispensables para la correcta funcin lin-
gual. Durante estos ejercicios se consideran
todos los planos de movimiento.
Soplo: realizar la maniobra de Val-
salva, soplar dentro de una botella, aspi-
rar con una pajita, aspirar por la nariz,
soplar con fuerza (comprobar el flujo
con un flujmetro). Todos los ejercicios
durante los cuales el paciente tiene que
modular una espiracin nasal o bucal
contribuyen a un trabajo de la posicin
del velo del paladar. Para la reeducacin
se puede recurrir a la ventilacin positi-
va continua (continuous positive airway
pressure) para un trabajo pasivo, activo o
incluso activo contra resistencia, segn
la eleccin de una mascarilla nasal o
facial [16, 90, 92, 93, 99].
Estimulaciones: se indica la utiliza-
cin de un espejo larngeo de pequeo
dimetro enfriado en hielo para realizar
pequeas estimulaciones por encima de
la vula palatina y obtener el reflejo de
elevacin del velo del paladar, hecho
que aumenta el control de estas estruc-
turas [100].
La flexin de la cabeza sobre el
esternn, as como la consistencia ms
espesa de los alimentos, evitan las fugas
Deglucin. Evaluacin y reeducacin
alimentarias durante las comidas. Con
una comida poco friable se evita el
esparcimiento intrabucal y se garantiza
la seguridad de las vas respiratorias.
Reflejo de deglucin lento o ausente
Las bebidas se espesan con produc-
tos adecuados, su consistencia de base es
densa (agua gelificada), su sabor incre-
mentado y su temperatura adecuada.
La flexin de la cabeza sobre el ester-
nn retrasa el paso del bolo alimenticio
e induce una contraccin muscular ms
intensa para propulsar el lquido [101].
Las estimulaciones de Logemann se
repiten varias veces por da. Se realizan
durante las sesiones de reeducacin y
antes de las comidas.
La prudencia es necesaria en todas las
ingestas, puesto que las broncoaspira-
ciones son la consecuencia habitual de
estos dficit.
Trastornos del peristaltismo farngeo
Los msculos constrictores de la faringe
se contraen en sinergia con los mscu-
los suprahioideos. Es por ello que en la
reeducacin tambin se busca el refor-
zamiento de este grupo muscular.
Apertura bucal contra resistencia
manual del terapeuta (trabajo de los
suprahioideos).
Tcnica de la deglucin forzada
para tragar los alimentos con la mxima
potencia y facilitar su paso a la faringe.
Mejora de la propulsin lingual
para un empuje eficaz.
Adaptacin de la alimentacin: tie-
ne que ser fluida y de paso sencillo [71, 85].
Las complicaciones de un trastorno del
peristaltismo son las broncoaspiracio-
nes frecuentes tras la deglucin. Se
puede recurrir de forma preventiva a la
tcnica de Mendelsohn. En caso de fra-
caso, con la maniobra de deglucin
supragltica se evacuan los restos ali-
mentarios que han llegado al vestbulo
larngeo [30].
Estasis en las valculas epiglticas
Se recurre a las mismas tcnicas asocia-
das a los movimientos de antepulsin y
de retroceso lingual que permiten movi-
lizar, e incluso evacuar, el contenido de
las valculas desencadenando la tos
refleja.
Trastornos de la hermeticidad
del vestbulo larngeo [77]
La epiglotis, el reborde larngeo y los
cartlagos aritenoides ya no garantizan
la hermeticidad perfecta de la laringe o
bien su accin est retardada.
En caso de retraso, las posiciones de
la cabeza (flexin, rotacin e inclina-
cin) y la eleccin de texturas adecua-
das facilitan la alimentacin.
Los ejercicios de ascenso de la larin-
ge contribuyen a su proteccin y com-
E 26-430-A-10
pensan el dficit de cierre. Los ejercicios
de retroceso lingual completan la re-
educacin.
En los casos ms graves, las lesiones
requieren tcnicas de prevencin o de
evacuacin de los residuos para asegu-
rar que las vas respiratorias estn des-
pejadas.
Cuando los alimentos llegan al vest-
bulo larngeo, slo la aduccin de los
pliegues vocales evita la aspiracin
bajo el plano gltico. Para facilitar esta
aduccin, el paciente realiza un ejerci-
cio contra resistencia. Por ejemplo:
sentado, estira las dos manos sobre el
borde de la silla o, de pie, apoya una
mano sobre el plano duro (mesa). Esta
maniobra induce una aduccin de los
plieques vocales y la detencin
momentnea de la respiracin.
Dficit de apertura del esfnter superior
del esfago [13, 21]
Ejercicios de ascensin de la laringe
por apoyo frontal y apertura bucal con-
tra resistencia manual del terapeuta a
nivel de la mandbula. Estas dos tcni-
cas facilitan la apertura del esfnter
superior del esfago.
Las vibraciones de baja frecuencia
ejercidas lateralmente sobre el cartlago
tiroides parecen mejorar este dficit.
La adaptacin de los alimentos sli-
dos (consistencia semilquida) es un
complemento necesario.
Durante todos estos ejercicios, el apara-
to de myofeedback permite tomar con-
ciencia del estado de contraccin de
ciertos msculos o grupos de msculos.
La hipertona de los masticadores o la
hipotona de los msculos suprahioi-
deos son ejemplos frecuentes. Los apa-
ratos ms recientes permiten evaluar un
cierto nmero de parmetros tales
como el apoyo lingual (y su simetra), la
propulsin, la electromiografa de
superficie, el control del flujo nasal
espiratorio o inspiratorio e incluso escu-
char los ruidos asociados a la deglucin
(fig. 11) [17, 37, 104].
Funcin respiratoria
Es indisociable de la funcin alimenta-
ria. Necesita una atencin particular
durante todo el seguimiento del pacien-
te disfgico.
A nivel nasal: los estornudos o una
nariz sucia ponen de manifiesto un
reflujo por incompetencia del velo del
paladar. La limpieza bajo presin de las
cavidades nasales con una solucin
adecuada constituye una medida pre-
ventiva de las infecciones de las vas
respiratorias altas [96].
Un edema de la epiglotis, conse-
cuencia frecuente de las intubaciones,
puede desaparecer mediante terapia
con aerosoles.
9
E 26-430-A-10
A vas respiratorias.
B vacin de la temperatura son signos de
11 Myofeedback. Este aparato es interesante
para que el paciente perciba un estado de con-
traccin inadecuado, tanto si se trata de hiperto-
na como de debilidad muscular. En todos los
casos, la reeducacin comprende una fase de
transicin, en la que se ensea al paciente a inte-
grar estos conceptos sin la ayuda del sistema de
control exterior (A, B).
Mediante las tcnicas habituales de
desobstruccin bronquial se evacuan
los restos de las broncoaspiraciones. Las
neumopatas deben tratarse rpida-
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bleeckx D et Postiaux G. Dglutition - valuation - rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-430-A-10, 2002, 10 p.
Bibliografa
10
Deglucin. Evaluacin y reeducacin
mente. Es indispensable practicar gim-
nasia respiratoria en forma diaria [92, 93].
La maniobra de Heimlich se ensea
a todas las personas que estn en con-
tacto con el paciente disfgico para
poder reaccionar con eficacia ante la
intrusin de un cuerpo extrao en las
La tos voluntaria, la espiracin lenta
o forzada y la coordinacin respiracin-
deglucin son funciones que se alteran
con frecuencia en estas lesiones. En la
reeducacin se deben tener en cuenta
estos dficit.
El reflujo gastroesofgico tiene efec-
tos sumamente perjudiciales sobre las
vas respiratorias. Conviene prestar
atencin a ello [34].
La insuficiencia respiratoria, las
expectoraciones abundantes y purulen-
tas, la disnea, la desaturacin o una ele-
alerta.
La traqueotoma es causa de nume-
rosos temores en cuanto a la nutricin.
Si bien es verdad que puede perturbar
la agilidad de los movimientos larnge-
os y provocar dolor, tambin tiene algu-
nas ventajas: facilitacin de la aspira-
cin endotraqueal, control de la bronco-
aspiracin y seguridad de las vas respi-
ratorias, obtenida mediante la coloca-
cin durante las comidas de un baln y
de una cnula interna [88, 103].
El recurso a otros tratamientos especfi-
cos (reeducacin maxilofacial, ortodon-
Kinesiterapia
cia, drenaje linftico, etc.) contribuye a
elaborar un tratamiento completo. La
fisioterapia es til en forma de corrientes
excitomotoras y tambin pueden esta-
blecerse tratamientos con ultrasonidos.
Las etiologas de la disfagia son tan
variadas que no es posible describir en
este artculo todos los casos. La forma
de nutricin propia del nio, la succin,
tambin requiere un enfoque adecuado.
Conclusin
La reeducacin de los trastornos de la
deglucin requiere la intervencin de un
equipo multidisciplinario cuya cohesin
influye notablemente en el resultado del
tratamiento. Desde el centro hospitala-
rio, donde se ha elaborado un esquema
teraputico adecuado, hasta el domicilio
o la residencia del paciente, mediante el
control continuo se tratar de evitar las
broncoaspiraciones causantes de posi-
bles trastornos respiratorios ms o
menos deletreos. Un estudio preciso y
la correcta transmisin de las informa-
ciones, as como los contactos regulares
con los familiares del paciente, garanti-
zan esta proteccin recordando o ade-
cuando las consignas de seguridad.
Conviene insistir en que el xito de la
reeducacin tambin depende de una
nutricin correcta en un entorno social
favorable.
Kinesiterapia Deglucin. Evaluacin y reeducacin E 26-430-A-10

11