HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

o
Nombre: ______________________________________________________________ N __________
Fecha de evaluacin: ____/____/____ Edad: ___ aos y ___ meses FN: ____/_____/_____
Estado civil: ___________ Informante: ______________ Grado de parentesco: ________________

Estudia: si. En qu ao: ___________ no. Hasta qu grado estudi: _______________________________

Qu carrera ______________________ Semestre que cursa:_______________________________

Trabaja: si. En que: _______________ Profesin:____________________________________ no
Ya trabaj (pensionado, retirado): no Si. En que: ___________________________________________

Actividad fsica: no Si. Cual: ______________________________________________

Direccin: ________________________________________________________ No: _________

Distrito: _________________________________ Ciudad/Departamento:_________________
Telfono: Residencial: (____) _______________ Trabajo: (____) ______________ Celular: (____) ______________
Correo electrnico: __________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: __________________________
Hermanos: no si. Cuntos?: _____________________________________________________________

En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con l o
ella :_____________________________________________ Confirme el grado de parentesco:______________

Quin lo deriv para Fonoaudiologa? (Nombre, especialidad y telfono): __________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] labios [ ] lengua [ ] succin [ ] masticacin [ ] deglucin

[ ] respiracin [ ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audicin
[ ] aprendizaje [ ] esttica facial [ ] postura [ ] oclusin [ ] cefalea
[ ] ruido en la ATM [ ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros
[ ] dificultad para abrir la boca [ ] dificultad para movilizar mandbula hacia los lados [ ] Otro:

Observaciones:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares
no Si. Cul: _______________________________________________________________________________

Datos relevantes durante

La gestacin: no si. Cual: _______________________________________________________________
El nacimiento: no si. Cual: _______________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse: normal alterado edad:____________________
Caminar: normal alterado edad:____________________

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evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.
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Tiene dificultades motrices para: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrase los zapatos [ ] abotonarse [ ] manejar bicicleta [ ] Otras: _____________

Problemas de salud
Cul Tratamiento Medicamento
Neurolgico: no si ______________________ _______________________ _________________________
Ortopdico: no si ______________________ _______________________ _________________________
Metablico: no si ______________________ _______________________ _________________________
Digestivo: no si ______________________ _______________________ _________________________
Hormonal: no si ______________________ _______________________ _________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual Tratamiento Medicamento
Resfriados frecuentes*: no si
Problemas de garganta: no si
Amigdalitis: no si
Halitosis (mal aliento): no si
Asma: no si
Bronquitis: no si
Neumona: no si
Rinitis: no si
Sinusitis: no si
Obstruccin nasal: no si
Prurito (picazn) nasal: no si
Coriza (inflamacin de la
mucosa de la nariz):
no si
Estornudos (sin motivo): no si
*resfriado frecuente (alteracin de va area superior viral): nios hasta de 5 aos por encima de 12 episodios/ao
Entre 6 y 12 aos arriba de 6 episodios/ao
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueo
Agitado: no a veces si
Fragmentado: no a veces si
Resueno (roncar suavemente): no a veces si
Ronquidos: no a veces si
Babea: no a veces si
Apnea: no a veces si
Ingesta de agua en la noche: no a veces si
Boca abierta al dormir: no a veces si
Boca seca al despertar: no a veces si
Dolores en la cara al despertar: no a veces si
Postura: decbito lateral decbito dorsal decbito ventral
Mano apoyada sobre el rosto: no a veces [ ] D [ ] I si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

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Tratamientos
motivo profesional
Fonoaudiolgico: no realizado actual
Mdico: no realizado actual
Psicolgico: no realizado actual
Fisioterpico: no realizado actual
Odontolgico: no realizado actual
Procedimiento: endodoncia prtesis implante aparato fijo aparato removible
Quirrgico: no Si. Cual: _____________________________ Cuando: __________________

Otros tratamientos: __________________________________________________________________________

Lactancia
Pecho: Si. Hasta cundo: ___________________ no
Bibern/Tetero: Si. Hasta cundo: ___________________ no

Alimentacin - dificultades en introducir

Vaso: no si (describir): ________________________________________________________________
Sabores: no si (describir): ________________________________________________________________
Consistencias: no si (describir): ________________________________________________________________

Alimentacin actual
Frutas: no a veces si Cuales _____________________________________
Verduras: no a veces si Cuales _____________________________________
Legumbres: no a veces si Cuales _____________________________________
Cereales (arroz, pasta, trigo): no a veces si Cuales _____________________________________
Granos (frijoles, lentejas): no a veces si Cuales _____________________________________
Carnes: no a veces si Cuales _____________________________________
Leche y derivados: no a veces si Cuales _____________________________________
Azucares: no a veces si Cuales _____________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos

lquidos pastosos slidos

En qu lugares come la mayora de las veces

Sin otra actividad: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
Leyendo: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
Viendo TV: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
Haciendo una tarea: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
En la computadora: en la mesa en el sof en el suelo en la cama

Masticacin
Lado: bilateral unilateral: [ ] D [ ]E
Labios: cerrados entreabiertos abiertos
Ruido: no algunas veces si
Ingesta de lquido durante las comidas: no a veces: [ ] por hbito [ ] le ayuda a formar el bolo
si: [ ] por hbito [ ] le ayuda a formar el bolo
Dolor o incomodidad durante la masticacin: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Ruido en la ATM: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Dificultad para masticar: no si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticacin: no si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

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Mastica los alimentos

adecuadamente poco mucho

Mastica con velocidad

semejante Rpido despacio
Con relacin a la familia:
Con relacin a los amigos:

Capacidad masticatoria (grado de satisfaccin del paciente con relacin a su masticacin)

ptima buena regular deficiente psima

Deglucin
Dificultad: no a veces si: ___________________________________________
Ruido: no a veces si: ___________________________________________
Atoros: no a veces si: ___________________________________________
Dolor al deglutir (odinofagia): no a veces si: ___________________________________________
Reflujo nasal: no a veces si: ___________________________________________
Escape oral anterior: no a veces si: ___________________________________________
Carraspera: no a veces si: ( ) durante ( ) despus_____________________
Tos: no a veces si: ( ) durante ( ) despus_____________________
Residuos despus de la deglucin: no a veces si: ________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Hbitos Orales
Chupo: no si Hasta cundo: ____________ [ ] comn [ ] ortodncico
Dedo: no si Hasta cundo: ____________
Succin de lengua: no si Hasta cundo: ____________
Humedece los labios: no si Anterior: ___________ poca: ___________
Cigarrillo: no si Cuantos cigarros/da: ________
Pipa: no si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
Bruxismo: no si [ ] diurno [ ] nocturno
Presin de dientes: no si Cuando: _________________
Onicofagia (comerse las uas): no si Cuando: _________________
Morder mucosa oral: no si Cuando: _________________
Morder objetos: no si cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Hbitos de Postura
Morder el labio inferior: no si
Protruir la mandbula: no si
Apoya la mano en la mandbula: no si: [ ] D [ ] I
Apoya la mano en la cabeza: no si: [ ] D [ ] I
Usar mucho la computadora: no si: postura: ______________________________________________
Usar mucho el telfono: no si: postura: ______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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Comunicacin
Intencionalidad comunicativa afectada: no si
Ausencia de produccin de sonidos cuando era bebe: no si
Demor para hablar: no si
Demor para elaborar frases: no si
Dificultad de comprensin: no si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Habla
Omisin: no a veces si
Sustitucin: no a veces si
Inteligibilidad afectada: no a veces si
Inteligibilidad afectada al telfono: no a veces si
Salivacin excesiva: no a veces si
Disminucin de la amplitud del movimiento mandibular: no a veces si
Interposiciones de lengua: no si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Audicin
Hipoacusia (diminucin de la audicin): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otitis: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Zumbido: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otalgia (dolor de odo): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Mareo/Vrtigo: no a veces: si
Evaluacin audiolgica previa: no s. Cundo?: _______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera: no a veces si
Debilidad: no a veces si
Hipernasalidad: no a veces si
Hiponasalidad: no a veces si
Afona: no a veces si
Grita: no a veces si
Dolor: no a veces si
Ardor: no a veces si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar: no si Cual:_______________________________
Falta de atencin/concentracin: no a veces si
Dificultad de memoria: no si
Ha reprobado aos: no si Cuantas:____________________________
Dificultad para relacionarse: no si
Dominancia lateral: diestro zurdo ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

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o
Nombre: ______________________________________________________ N ________________
Fecha de evaluacin: / / Edad: ___ Aos y ___ meses FN: / / /

1. POSTURA CORPORAL Observar al paciente en pie y sin zapatos

Cabeza [ ] [Flexin y extensin = si] [Rotacin = no] [Inclinacin = tal vez]
Frontal: ( ) normal ( ) rotacin D ( ) rotacin I ( ) inclinacin D ( ) inclinacin I
Lateral: ( ) normal ( ) anteriorizada ( ) flexin ( ) extensin

Hombros [ ]
Frontal: ( ) normal ( ) elevado D ( ) elevado I
Lateral: ( ) normal ( ) rotacin anteriorizado

Observacin: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIN

Rostro (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio)
1 medida 2 medida 3 medida Promedio
ROSTRO (mm) (mm) (mm) (mm)
tercio medio de la cara (glabela al subnasal)
tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio)
altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el inferior)
ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomticos esta
medida ser ms exacta con el calibrador de vernier spreading caliper o con
el calibrador adaptado con una extensin de 10 centmetros)
canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho
canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo
labio superior (subnasal al punto ms inferior de labio superior)
labio inferior (de el punto ms superior de el labio inferior al gnatio)

Movimientos Mandibulares y Oclusin (usar el vernier y lpiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
1 medida 2 medida 3 medida Promedio
Movimientos Mandibulares y Oclusin (mm) (mm) (mm) (mm)
Lateralizacin mandibular hacia la derecha (marcar la lnea media
dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandbula para la
derecha hasta medir la distancia entre la marcacin de la lnea media superior)
Lateralizacin mandibular hacia la izquierda (marcar a lnea media
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandbula para la
izquierda y medir la distancia entre la marcacin y lnea media superior)
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusin,
marcar en el vestbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los incisivos
superiores y medir la distancia de esa marcacin hasta la cara incisal de los
incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia entre las caras
incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el plano vertical, y el
resultado obtenido ser negativo)
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre las
caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano horizontal)
Distancia interincisal mxima activa - DIMA (del incisivo central o lateral
superior al inferior con mxima abertura de la boca)
Abertura de la boca (DIMA + EV)
DIMA con el pice de la lengua tocando la regin alveolar (DIMALA)
calcular: (DIMALA) x 100
DIMA

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3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del anlisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 28)
Anlisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrn frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 15)
Observar al paciente en pie y sin zapatos

Patrn Frontal (anlisis facial numrica) [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN): (0) promedio (AL similar a AN) (1) largo (AL > AN) (1) corta (AN > AL)
Proporcin facial:
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares (1) tercio inferior mayor (1) tercio inferior menor
(comparar la medida: canto externo del ojo D - comisura D, con la con la del Izq) (0) similares (1) asimtrica

Norma Frontal (anlisis facial subjetivo) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Simtrico Asimtrico Describir
Plano infra-orbitario (0) (1)
Regin zigomtica (0) (1)
Alas de la nariz (0) (1)
Mejillas (0) (1)
Surco nasolabial (0) (1)
Labio superior (0) (1)
Comisuras de los labios (0) (1)
Labio inferior (0) (1)
Mentn (0) (1)
Mandbula (cuerpo y rama) (0) (1)

Patrn lateral (anlisis facial subjetivo) [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)
Patrn facial (0) Patrn I (recto) (1) Patrn II (convexo) (1) Patrn III (cncavo)
ngulo nasolabial: (0) prximo a 90 - 110 (1) agudo (<90) (1) obtuso (> 110)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Labios [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Posicin habitual: (0) cerrados (1) cerrados con tensin (2) a veces abiertos, a veces cerrados
(2) entreabiertos (2) cerrados con contacto dentario (3) abiertos
Forma - Superior: (0) normal (1) en asa de gaviota (1 y 2 arco de Cupido)
- Inferior: (0) normal (1) con eversin discreta (2) con eversin acentuada
Tamao del superior: (0) cubre de los incisivos (1) cubre ms que (2) cubre menos que
Mucosa externa: (0) normal (1) con saliva (1) reseca (2) herida

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Masetero [ ] (mejor resultado = 0 y peor = 2) . Se debe realizar a travs de la observacin visual y palpacin
En reposo (0) relajado (1) contrado (apretamiento dentario)
Reclutamiento durante la contraccin isomtrica: (0) simultneo (1) primero lado D (1) primero lado E

Observaciones: ____________________________________________________________________________

4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusin
(mejor resultado = 0 y peor = 58)

Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)

Mucosa interna: (0) normal (1) con marcas de dientes (2) heridas

Frenillo superior: Fijacin en el borde alveolar : (0) adecuada (1) baja

Espesura: (0) normal (1) alterada (describir): ________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Lengua [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17)

Posicin habitual: no observable (1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: __________________
Simetra: (0) si (1) no (describir): ________________________________________________

Ancho: (0) adecuada (1) disminuido (2) aumentado

Altura: (0) adecuada (1) aumentada

Mucosa: (0) normal (1) geogrfica (1) fisurada (2) con heridas (local) ___________________________
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):___________________
Frenillo: extensin: (0) adecuada (1) larga (1) corta
fijacin en la lengua: (0) parte media (1) entre la parte media y el pice (2) en el pice
fijacin en el suelo: (0)entre las carnculas (1) entre la cresta alveolar
otras caractersticas: (0) ausentes (1)sumergido (1) espeso (1) con fibrosis

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mejillas [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Mucosa: (0) normal (1) marcas de dientes o del aparato D (1) lnea Alba (marca)D (2) Herida D
(1) marcas de dientes o del aparato I (1) lnea Alba (marca)I (2) Herida I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Paladar duro: Profundidad: (0) normal (1) reducida (bajo) (2) aumentada (alto)
Ancho: (0) normal (1) aumentada (ancho) (2) reducida (estrecho)
Paladar blando: Simetra: (0) presente (1) ausente
Extensin: (0) adecuada (1) largo (2) corto
vula: (0) normal (1) alterada (describir):______________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Tonsilas Palatinas [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Presencia: presentes extirpadas no observables
Tamao: (0) normal (1) hipertrofia D (1) hipertrofia I
Coloracin: (0) normal (1) hiperemia D (1) hiperemia I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Test de Mallampati (Samsoon e Young 1987)

Clasificacin: ( ) Clase I (Paladar blando, vula y pilares amigdalinos ( ) Clase III (Paladar blando y base de la vula visibles)
visibles)
( ) Clase II (Paladar blando y vula visibles) ( ) Clase IV (Paladar blando no observable)

Dientes [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)

Dentadura: decidua mixta permanente
o
N de dientes: superior D ____ superior I ____ inferior D ____ inferior I ____
Ausencia de dientes: (0) no (1) si (elementos): _______________________________________________
Dientes: (0)buena (1) regular (2) mala
Salud Oral: Encas: (0)buena (1) regular (2)mala
Uso de prtesis: no removible fija parcial total

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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Oclusin [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Lnea media: (0) adecuada (1) desviada D (1) desviada I
Clasificacin de Angle: Lado D (0) Clase I (1) Clase II div.1 (1) Clase II div. 2 (1) Clase III
Lado I (0) Clase I (1) Clase II div.1 (1) Clase II div. 2 (1) Clase III
Gua de desoclusin: (0) presente (1) ausente D (1) ausente I
(0) adecuada (1) mordida bis a bis (1) Resalte acentuado (1) mordida cruzada anterior
Relacin horizontal: (EH entre 1 a 3mm) (EH = 0mm) (EH > 3mm) (EH < 0mm)
(0) adecuada (EV entre 1 y 3mm) (1) sobremordida (EV > 3mm) (1) mordida abierta posterior D
Relacin vertical:
(1) mordida bis a bis (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I
Relacin transversal: (0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D (1) mordida cruzada posterior I

Uso de aparato: no mvil fijo

Observaciones: ______________________________________________________________________________

5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 65)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 24) *Ejecutar con los dientes ocluidos
Realiza con precisin Alteracin discreta Alteracin grave No realiza
protrusin cerrados * (0) (1) (2) (3)
retraccin cerrados* (0) (1) (2) (3)
protrusin abiertos * (0) (1) (2) (3)
retraccin abiertos * (0) (1) (2) (3)
protrusin cerrados hacia la D* (0) (1) (2) (3)
protruir cerrados hacia la I* (0) (1) (2) (3)
estallar protruidos (picos) (0) (1) (2) (3)
Estallar retrados (sonrisa) (0) (1) (2) (3)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 24)

Realiza con Alteracin Alteracin
No realiza
precisin pequea grande
protruir (0) (1) (2) (3)
tocar el pice secuencialmente en las (3)
(0) (1) (2)
comisuras D/I y en los labios S/I
tocar con el pice la regin alveolar (0) (1) (2) (3)
tocar con el pice la mejilla D (0) (1) (2) (3)
tocar con el pice la mejilla I (0) (1) (2) (3)
efectuar el chasquido con el pice (0) (1) (2) (3)
succionar la lengua contra el paladar (0) (1) (2) (3)
vibrar (0) (1) (2) (3)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar Blando [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Movimiento adecuado Movimiento reducido Ausencia de movimiento
Emitir a repetidamente (0)D (0) I (1) D (1) I (2) D (2) I
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mandbula [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 13)

Adecuada Reducida Aumentada No realiza con desvi con ruido con dolor
(0) (1) (1) (2) (1) D (1) E (1) (1)
Abertura de boca Valores esperados: nios = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m
Oclusin de la boca (0) - - - (1) D (1) E (1) (1)
Lateralizar hacia la D (0) (1) (1) (2) - - (1) (1)
(0) (1) (1) (2) - - (1) (1)
Lateralizar hacia la I Valores esperados: nios (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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6. DOLOR DURANTE LA PALPACIN [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Ausente Presente
Temporal (0) D (0) I (1) D (1) I
Masetero superficialmente (0) D (0) I (1) D (1) I
Trapecio (0) D (0) I (1) D (1) I
Esternocleidomastideo (0) D (0) I (1) D (1) I
ATM (0) D (0) I (1) D (1) I

7. TONICIDAD [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observacin visual y palpacin
Normal Disminuido Aumentado
Labio superior (0) (1) (1)
Labio inferior (0) (1) (1)
Mentn (0) (1) (1)
Lengua (0) (1) (1)
Mejilla derecha (0) (1) (1)
Mejilla Izquierda (0) (1) (1)

Observaciones: __________________________________________________________________________

8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiracin, masticacin, deglucin y habla
(mejor resultado = 0 y peor = 98)
Respiracin [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Si est alterada, es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otra_____________________

Tipo: (0) medio/inferior (1) medio/superior (1) otro (describir): ____________________________

Modo: (0) nasal (1) oronasal (2) oral
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o ms (1) entre uno y dos minutos (2) menos de un minuto

Prueba teraputica
Flujo nasal Al llegar ( ) semejante entre las narinas ( ) asimetra leve ( ) asimetra acentuada
(usar el espejo) Despus de higienizar ( ) semejante entre las narinas ( ) asimetra leve ( ) asimetra acentuada
Observaciones: __________________________________________________________________________

Masticacin: [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Si est alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatmica [ ] DATM [ ] otro _____________

Masticacin Habitual [ ] (Utilizar siempre el mismo alimento)

Incisin: (0) anterior (1) lateral (1) otra ____________________________
Trituracin: (0) dientes posteriores (1) dientes anteriores (1) con la lengua
(0) eficiente (1) ineficiente
Nmero de ciclos: Derecha: 1a porcin: ______ 2a porcin: ______ 3a porcin: ______
(ver video): Izquierda: 1a porcin: ______ a
2 porcin: ______ 3a porcin: ______
Derecha/izquierda 1a porcin: ______ a
2 porcin: ______ 3a porcin: ______
Total: 1a porcin: ______ 2a porcin: _______ 3a porcin: ______
(0) bilateral alternado (1) bilateral simultneo
Patrn masticatorio: (0) unilateral preferencial: ____________ (2) unilateral crnico: _________________
Cierre labial: (0) sistemtico (1) asistemtico (2) ausente
Velocidad: (0) adecuada (1) aumentada (1) disminuida
Masticacin ruidosa: (0) no (1) si
Contracciones musculares inhabituales: (0) ausente (1) presentes (describir): _______________
Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrn de tamao y tipo de alimento)
1a porcin: ____ segundos 2a porcin: ____ segundos 3a porcin: ____ segundos Media: __segundos

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.
 HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Preguntar al paciente:
Lado preferencial de masticacin: derecho e izquierdo derecho izquierdo no sabe
Dolor al masticar: ausente derecho izquierdo
Ruidos en la ATM: ausente derecho izquierdo
Observaciones: _____________________________________________________________________________

Deglucin: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________

Deglucin habitual (slido) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)
Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
Postura de la lengua: no se v (0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retencin de el alimento: (0) adecuada (1) parcial (2) inadecuada
Contraccin del orbicular: (0) adecuada (1) leve (2) acentuada
Contraccin del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente

Coordinacin: (0) adecuada (1) se atora (1) tose

Residuos despus de deglutir: (0) ausente (1) presente
Observaciones: ______________________________________________________________________________

Deglucin habitual (lquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)
Postura de lengua: no se aprecia (0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retencin del lquido: (0) adecuada (1) inadecuada
Volumen de lquido: (0) satisfactorio (1) aumentado (1) disminuido
Contraccin del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente
Ritmo: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo
Coordinacin: (0) adecuada (1) se atora (1) tose
Observaciones: ______________________________________________________________________________

Deglucin dirigida: (lquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13)
Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla

Sellamiento labial: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
Postura de la lengua: (0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retencin de lquido: (0) adecuada (1) parcial (1) inadecuada
Contraccin del orbicular de la boca: (0) adecuada (1) poca (2) acentuada
Contraccin del mentoniano: (0) ausente (1) poca (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente
Coordinacin: (0) adecuada (1) se atora (1) tose
Observaciones: ______________________________________________________________________________

Preguntar al paciente
Dificultad para deglutir: no si (describir):___________________________________________
no
Posicin de la lengua: atrs de los dientes superiores atrs de los dientes inferiores entre los
dientes sabe

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.
 HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Habla: [ ] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fontico [ ] Fontico/Fonolgico [ ] Fonolgico____________
En caso de que sea de origen fontico, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ]
Otras______________________________________________________________________________________

Habla espontnea [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las siguientes preguntas: dgame su nombre y cuntos aos tiene
dgame cual es su ocupacin (estudia, trabaja)
cunteme sobre algn viaje (paseo) que le gust
Omisin: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________
Sustitucin: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________
Distorsin acstica: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________

Habla automtica [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Contar del 1 al 20; das de la semana y meses del ao
Omisin: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________
Sustitucin: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ___________________________
Distorsin acstica: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________

Denominacin de figuras [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las figuras sugeridas
Omisin: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________
Sustitucin: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ___________________________
Distorsin acstica: (0) ausente (1) asistemtica (2) sistemtica Fono (s): ____________________________

En caso de distorsin, esta se relaciona a la siguiente alteracin de la lengua:

[ ] Interdental anterior [ ] interdental lateral [ ] ausencia o poca vibracin del pice [ ] vibracin mltiple del pice
[ ] Elevacin del dorso [ ] descenso del dorso [ ] otras: _________________________________________________

Observacin: En casos de sustitucin indicar el fono que no fue realizado y por cual fue sustituido

Coordinacin motora del habla [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 8)
Solicitar la emisin rpida y repetida, por 10 segundos, de slabas y de la secuencia
trisilbica.
Velocidad Ritmo
adecuada inadecuada adecuado inadecuado
[pa] (0) (1) (0) (1)
[ta] (0) (1) (0) (1)
[ka] (0) (1) (0) (1)
[pataka] (0) (1) (0) (1)

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Aspecto general [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)
(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda (2) escupe (3) incontinencia salivar (babeo)
Saliva: (0) deglute (1) acumula en el labio inferior
Abertura da boca: (0) normal (1) reducida (1) exagerada
Posicin de la
(0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (2) posteriorizado (2) punta baja y laterales altas
lengua:
Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido (1) exagerado
Movimiento mandibular: (0) adecuado (1) desviado a la derecha (1) desviado a la izquierda (1) anteriorizada
Resonancia: (0) equilibrada (1) uso reducido nasal (1) uso excesivo nasal (1) laringofarngea
Imprecisin articulatoria: (0) ausente (1) algunas veces (2) siempre
Velocidad: (0) normal (1) aumentada (1) reducida
Coordinacin neumofonoarticulatoria: (0) adecuada (1) alterada

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.
 HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

En caso de imprecisin esta se relaciona a:

[ ] Tono [ ] respiracin oronasal [ ] mala oclusin [ ] uso de prtesis [ ] velocidad de habla
[ ] Audicin [ ] uso de medicamento [ ] cantidad de saliva [ ] reduccin en la abertura de la boca
[ ] Alteracin neurolgica [ ] fatiga muscular [ ] ansiedad/depresin [ ] otras: ______________________________

Observaciones: _____________________________________________________________________________

Prueba teraputica (Repeticin de slabas). Solicitar repeticin de slabas que contengan los fonos alterados, utilizando la
vocal e. Esta prueba es utilizada para observar se el sonido alterado se modifica con el modelo ofrecido
por el evaluador.
Fonos evaluados La emisin no se altera la emisin mejora emite adecuadamente

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Voz (Solicitar la emisin sostenida de la vocal a [ ]

Pitch ( ) adecuado ( ) grave ( ) agudo

Loudness ( ) adecuado ( ) fuerte ( ) dbil

Tipo de voz: ( ) adaptada ( ) alterada Describir______________________________________________________

DOCUMENTACION
Sugerencias de fotos
Cuerpo
- frente: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Cara entera
- frente: - reposo: ( ) Si ( ) No
- sonrisa: ( ) Si ( ) No

- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Tercio inferior
- frente: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Cavidad Oral
- superior: ( ) Si ( ) No
- inferior: ( ) Si ( ) No
Oclusin:
- anterior: ( ) Si ( ) No
- lado derecho: ( ) Si ( ) No
- lado Izquierdo: ( ) Si ( ) No
Lengua: ( ) Si ( ) No
Frenillo de la lengua (con la boca abierta y el pice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): ( ) Si ( ) No

Otras: _____________________________________________________________________________________

Sugerencias de filmacin: Se sugiere que la filmacin contenga: nombre, edad y fecha de evaluacin, al igual que
pruebas del protocolo de:

Movilidad: ( ) Si Masticacin: ( ) Si Deglucin: ( ) Si Habla: ( ) Si

( ) No ( ) No ( ) No ( ) No

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.
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y Franklin Susanibar (Per)

RESUMEN DEL EXAMEN MIOFUNCIONAL - MBGR

o
Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluacin: __ / __ / __

Diagnstico fonoaudiolgico y conductas

Revaluaciones - fechas
Puntuacin del Examen
( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ )

[ ] EXAMEN EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 28) [ ] [ ]

[ ] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 15) [ ] [ ]
[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 11) [ ] [ ]
[ ] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] EXAME INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 58) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]
[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17) [ ] [ ]
[ ] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8) [ ] [ ]
[ ] Paladar duro (mejor resultado = 0 e peor = 8) [ ] [ ]
[ ] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 e peor = 4) [ ] [ ]
[ ] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]
[ ] Oclusin (mejor resultado = 0 y peor = 11) [ ] [ ]

[ ] MOBILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 65) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 24) [ ] [ ]
[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 24) [ ] [ ]
[ ] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4) [ ] [ ]
[ ] Mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 13) [ ] [ ]

[ ] DOLOR DURANTE LA PALPACIN (mejor resultado = 0 e peor = 10) [ ] [ ]

[ ] TONO (mejor resultado = 0 y peor = 6) [ ] [ ]

[ ] Labios (sup.+inf.) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]
[ ] Mentn (mejor resultado = 0 y peor = 1) [ ] [ ]
[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1) [ ] [ ]
[ ] Mejillas (dir.+esq.) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] FUNCIONES OROFACIALES (mejor resultado = 0 y peor = 98) [ ] [ ]

[ ] Respiracin (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]
[ ] Masticacin (mejor resultado = 0 y peor = 10) [ ] [ ]
[ ] Deglucin (mejor resultado = 0 y peor = 39) [ ] [ ]
[ ] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44) [ ] [ ]

Datos recolectados de exmenes recibidos de otros profesionales: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Exmenes solicitados: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Otras alteraciones: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.
 HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)

Hiptesis diagnstica fonoaudiolgica _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Pronstico: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Plan teraputico: _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Derivaciones con otros profesionales: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Orientaciones: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Evaluador (a) responsable: ____________________________________________________________________

Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.