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Ficha de evaluacin fonoaudiolgica

Nombre Fecha de nacimiento Curso Motivo de consulta Edad Sexo Fecha de evaluacin Est. educacional

Antecedentes mrbidos Asma Fecha de dg: TDAH Tratamiento: Autismo Epilepsia Def. intelectual TGD Medicamento: TDA Otro (Especifique) Antecedentes prenatales Patologas gestacionales: Consumo de medicamentos: No S: Consumo: Drogas Alcohol Txicas: Asisti a controles de embarazo: S Antecedentes perinatales Edad gestacional: Tipo de parto: Normal Inducido Apgar: Talla: Permetro craneal: Evaluacin de reflejos: Normal Complicaciones en el parto:

Tabaco No

Sust.

Cesrea

Frceps Peso:

Alterado:

Antecedentes postnatales Tipo de lactancia Normal Artificial Enfermedades importantes Encefalitis Ictericia Otra: OFA Estructura Nariz Mordida Anatoma Adecua Inadecuad da a Normal

Mixta Meningitis

Funcionalidad Nulo Disminui do

Aumentad o

Labio superior Labio inferior Lengua Frenillo lingual vula Paladar Velo Amgdalas Denticin Decidua Anomalas: Permanente Apiamiento Maloclusin Sd. del bibern Caries Supernumerario Otro Malos hbitos orales: Sd. del bibern Succin digital Succin objetos Chupete Onicofaga Respiracin Calidad Audible Modo Tipo CFR Normal Nasal Costodiafrag. Presente Oral Forzada Mixto Costal sup. Abdominal Ausente Variable Aumentada Aumentada Duro Soplada Hipernasal Estridente Hiponasal Succin labial Succin labial Disminuida Disminuida

de

Fonacin Intensidad Normal Variable Altura Normal Variable Ataque Normal Insuficiente Calidad vocal Normal Forzada Resonancia Normal Deglucin Lquidos Normal Mixta Slidos Normal Mixta Habla Inteligibilidad Velocidad Ritmo Articulacin Dislalia evolutiva

Interp. lingual Interp. lingual

Normal Normal Normal Normal

Alterada Taquilalia Bradilalia Disfluencia Disfemia Dislalia org. Dislalia func.

Farfulleo

Audiologa Odos Normal Sntomas Otalgia Equilibrio Normal Hipoacusia S No* Tipo de hipoacusia* Leve Profunda Congnita Prelocutiva Bilateral Prt. auditiva* Audfono

Anotia Microtia Otorrea Acfenos Alterado (hacia qu lado): Moderada Adquirida Postlocutiva Unilateral Implante coclear Desarrollo motor Control ceflico Asiento Severa

Otro

Desarrollo lingstico Balbuceo meses meses Primera palabra meses meses Primera frase meses meses Funciones prelingsticas Contacto ocular Sonrisa social Llanto para atencin Responde a est. auditivo Evaluacin lingstica Fonologa

Primeros pasos

Presente Ausente Tardo Presente Ausente Tardo Presente Ausente Tardo Presente Ausente Tardo

Discriminacin Gato Pato Cinta Tinta

auditiva Casa Taza Tubo Cubo

Rana Lana Bala Pala S S S No No No

Pelo Perro Bata Vaca Todas Todas Todas

Fideo Video Sol Sal Algunas Algunas Algunas

Reconoce slaba inicial Reconoce slaba final Separa slabas

Morfosintaxis Constr. de frases con: palabras Uso de complementos: Uso de oraciones: Sustantivos: Artculos: Concord. de gnero: Concord. de nmero: Flexiones verbales: Uso de pronombres: Uso de adverbios: Uso de conjunciones: Uso de proposiciones:

2 palabras

3 palabras

4 palabras

5 o ms

Directo Indirecto Circunstancial Subordinadas Coordinadas Comunes Propios Definidos Indefinidos Correcto Incorrecto Correcto Incorrecto Correcto Incorrecto Presente Ausente Tipo: Presente Ausente Tipo: Presente Ausente Tipo: Presente Ausente Tipo: Siempre Siempre A veces A veces

Comprende rdenes simples Nunca Comprende rdenes en secuencia Nunca

Semntica Comprensin de rdenes: Explicar una instruccin y el paciente la debe realizar: Realiza Dame el lpiz Mustrame tu zapato Toma el lpiz y ponlo encima de la silla Toma el lpiz y ponlo debajo de la silla Prate, abre la puerta y sintate en la silla Prate, toca la ventana y vuelve a la No realiza

silla Nominacin: Se le mostrara una serie de laminas y se le pedir que identifique cmo se llama esto? Identifica No Observaciones identifica Auto Refrigerador Bombero Perro Telfono Mesa Torta Elefante Mdico Computador Cuchara

Definicin: Se le pregunta t sabes lo que es? (Registrar la respuesta del paciente): Avin: Bicicleta: Vaca: Manzana: Silla: Define por atributo (sealando las caractersticas del objeto) Define por uso (sealando para que sirve el objeto) Define por categora (sealando a qu grupo pertenece) Pragmtica No verbal Adecuado Inadecuad o No se presenta S S S No No No

Kinsico

Gestos Movimiento de extremidades y cabeza Postura corporal Expresin corporal Proxmica Utilizacin del espacio Distancia entre los interlocutores

Presente Contacto ocular Paralinguistica Intensidad de la voz Velocidad del habla Prosodia Duracin de las slabas Estructura de la interaccin Fluencia Prosodia Enunciados Organizacin social del discurso Introduccin de tpicos Mantencin de tpicos Cambio del tpico Finalizacin de tpicos Toma de Turnos Inicio Respuesta Tiempo de pausa Contigidad Contingencia Cantidad y precisin Sobreposicin Quiebres conversacionales Peticin Reparacin Observaciones: Verbal Adecuado Adecuado

Escaso Inadecuad o

Ausente No se presenta

Inadecuad o

No se presenta

Hiptesis diagnstica: