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Cordales incluidos. Patologa, clnica


y tratamiento del tercer molar incluido 12
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts

Los cordales incluidos son un apartado importante de la patologa 12.1. ETIOLOGA


odontolgica, por su frecuencia, por su variedad de presentacin y por
la patologa y accidentes que frecuentemente desencadenan. La frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy ele-
Hemos escogido el trmino genrico de cordal incluido por ser vada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condi-
el ms general, aunque en realidad habra que hacer las distinciones ya ciones embriolgicas y anatmicas singulares.
comentadas anteriormente: retencin, impactacin, inclusin, etc.
La erupcin del tercer molar en la poblacin caucsica se produce 12.1.1. CONDICIONES EMBRIOLGICAS
en el inicio de la vida adulta (18-25 aos) por este motivo se le deno- Los terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero con
mina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atri- la caracterstica de que el mameln del tercer molar se desprende del se-
buido a Hieronimus Cardus, quin habl de dens sensus et sapientia gundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcifi-
et intellectus en clara referencia a la edad que suele erupcionar. La edad cacin de este diente comienza a los 8-10 aos, pero su corona no ter-
media de erupcin de los cordales en los varones es de 19,9 aos y de mina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la calcificacin completa de
20,4 aos en las mujeres. Se acepta como normal que pueda existir un sus races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse en un
retraso de la erupcin de aproximadamente dos aos (Fanning). espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a
Los terceros molares son los dientes que con ms frecuencia se ha- tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar. Todo esto ex-
llan incluidos, de acuerdo con Archer que marca este orden de fre- plica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la cara
cuencia: distal del segundo molar.
Tercer molar superior. La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y
Tercer molar inferior. de atrs hacia delante, siguiendo la direccin del gubernaculum den-
Canino superior. tis. As pues, la evolucin normal se hace segn una lnea curva de con-
Segundo bicspide inferior. cavidad posterior.
Canino inferior. El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar,
Segundo bicspide superior. al crecer provoca su migracin hacia el reborde alveolar, entre el segundo
Incisivo central superior. molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desva
Incisivo lateral superior. hacia fuera, hacia el vestbulo, o ms raramente de manera oblicua ha-
En esta estadstica es ms frecuente la inclusin del cordal superior, cia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada preva-
al contrario de la mayora de los autores, as Berten y Cieszynki (ci- lencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensio-
tado por Ries Centeno) encuentran que el tercer molar inferior es el que nes reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse
con mayor frecuencia permanece incluido (35%) coincidiendo con es- que slo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una po-
tudios ms recientes como el de Shah y cols. sicin normal en la arcada dentaria.
El tercer molar es el ltimo diente en erupcionar, por lo que fcil- El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria.
mente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay es- Esta regin del ngulo mandibular va a modificarse durante la forma-
pacio suficiente en la arcada dentaria. Howe demostr que el 65,6% de cin del molar, por alargamiento seo de la misma hacia atrs, arrastrando
los individuos con una edad promedio de 20 aos tena de 1 a 4 corda- con l las partes del diente que an no se han calcificado. Este fenmeno
les incluidos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes. acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal
Dachi y Howell examinaron 3.874 radiografas de pacientes mayo- en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de ende-
res de 20 aos y encontraron que el 17% tena al menos un diente in- rezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento
cluido; de entre stos, el 47,4% correspondan a terceros molares (29,9% de Capdepont). La evolucin de este diente se efecta en un espacio muy
superiores y 17,5% inferiores) que eran susceptibles de ser extrados limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente,
ya sea por motivos teraputicos o profilcticos. de una parte, y entre las dos corticales seas, de las cuales la externa es es-
Para Bjork, el 45% de los pacientes de una clnica odontolgica pre- pesa y muy compacta, por lo que se desva ms bien hacia la cortical in-
senta los cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patologa que re- terna, con lo que termina implantndose hacia lingual, si es que lo logra.
quiere tratamiento quirrgico. Es por esto que su exodoncia es uno de El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos;
los procedimientos ms importantes de Ciruga Bucal y que se lleva a sin embargo, estos obstculos suelen ser origen de impactaciones y ano-
cabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontlogo. malas de posicin en la arcada dentaria. As, la corona del cordal debe
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normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse 12.2. CLASIFICACIN
y seguir su erupcin hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es poco Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales inclui-
predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. Garca y Chaun- dos, usaremos la clasificacin de Pell y Gregory. Esta clasificacin se
cey comprobaron que el 10% de los cordales de los pacientes de su es- basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo mo-
tudio aparecieron en la arcada dentaria despus de 10 aos de segui- lar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad re-
miento. Para Hattab el cordal pierde capacidad de erupcin a partir de lativa del tercer molar en el hueso (figuras 12.1 y 12.2).
25-30 de inclinacin respecto al eje vertical, presentando buen pro-
nstico mientras la inclinacin no sobrepase los 5-10. Sewerin y Von 12.2.1. RELACIN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA
Wowern demostraron que los cordales suelen cambiar su posicin entre ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
los 18 y 25 aos.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la man-
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la dbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dime-
raza. Esto debe considerarse como una disminucin de su potencial vi- tro mesiodistal de la corona del tercer molar.
tal, es decir que el cordal podra considerarse como un rgano vesti- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte
gial sin propsito o funcin. distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la co-
rona del tercer molar.
12.1.2. CONDICIONES ANATMICAS Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las la mandbula.
condiciones anatmicas; as, debemos destacar el insuficiente espacio En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la
retromolar, que produce la inclusin del cordal inferior. El espacio re- tuberosidad maxilar y el segundo molar.
tromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las di- 12.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR
mensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los or- EN EL HUESO
genes. As, en la mandbula del hombre neoltico, exista un espacio im-
portante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por
rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido comple- arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
tamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la
y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
a desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna de Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la
esta rama ascendente mandibular. lnea cervical del segundo molar.
La falta de espacio como factor etiolgico de la inclusin de los ter-
ceros molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo 12.2.3. CLASIFICACIN DE WINTER
molar es mayor en individuos con denticin completa que en aquellos Winter propuso otra clasificacin valorando la posicin del ter-
que tienen el cordal incluido. cer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (fi-
Graber considera que la direccin y la cantidad de crecimiento man- gura 12.3).
dibular son determinantes de primer orden en la impactacin o erupcin Mesioangular.
del tercer molar. La inclusin de los cordales parece ser ms frecuente Horizontal.
en pacientes con crecimiento condilar en direccin vertical, con poco Vertical.
crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud man- Distoangular.
dibular corta y una mayor inclinacin mesial. Invertido.
Las referencias anatmicas empeoran an ms el problema provo- Para autores como Liedholm y cols., y Krutsson y cols. los cordales
cado por la falta de espacio seo. Estas son: en posicin mesioangular tienen de 22 a 34 veces ms posibilidades de
Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer mo- provocar patologa que un tercer molar erupcionado o en inclusin in-
lar que puede traumatizarlo a cualquier nivel. trasea completa. La posicin distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 ve-
Debajo. El tercer molar est en una relacin ms o menos estrecha ces mayor de dar patologa.
con el paquete vsculo-nervioso contenido en el conducto dentario Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las cor-
inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones re- ticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente
flejas. puede estar en vestibuloversin o en linguoversin. Asimismo es im-
Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con portante determinar si la inclusin es intrasea (parcial o completa) o
lo que se puede formar, detrs del segundo molar, un fondo de saco submucosa (figuras 12.3 y 12.4).
donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una in- En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Re-
feccin. lacin del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
El tercer molar est situado en una zona estratgica encrucijada o 2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posicin del diente
carrefour- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares ve- en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figuras 12.5 y 12.6).
cinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por de-
trs: espacio temporal, regin pterigomaxilar, pilar anterior del velo del 12.3. PATOGENIA
paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.
El cordal superior se sita entre el segundo molar superior y la su- 12.3.1. TEORA DE MOTY
tura pterigomaxilar, y queda en relacin con el seno maxilar por arriba Los accidentes tienen su origen en la supuracin espontnea de una
y la regin pterigomaxilar por detrs. inclusin epitelial situada por detrs del tercer molar.
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A B C

Clase I

Clase II

Clase III

Figura 12.1. Clasificacin de Pell y Gregory.

A B

Figura 12.2. (A) Tercer molar inferior en posicin B y de clase II. Inclusin por falta de espacio (discrepancia seodentaria). (B) Tercer molar inferior en
posicin C y de clase III. Inclusin por malposicin del cordal.

12.3.2. TEORA MECNICA 12.3.3. TEORA DE CAPDEPONT


La irritacin y la inflamacin son debidas a la falta de espacio, a la Esta teora atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad
dureza de la enca y a la resistencia del hueso. pericoronaria y a la retencin microbiana que se produce en el interior
Esta patogenia mecnica explica tambin que las presiones del ter- de esta cavidad.
cer molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino pro- La oblicuidad del cordal entraa la rotura de la pared del saco
duzcan desplazamientos dentarios (apiamiento anterior) y alteraciones pericoronario contra el segundo molar. Si el contacto tiene lugar por
de la oclusin (contactos prematuros y patologa disfuncional de la ar- debajo del cuello del segundo molar, el saco est cerrado. Al contra-
ticulacin temporomandibular). rio, si tiene lugar en cualquier punto de la corona, el saco comunica
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A B C

D E F

G H I

Figura 12.3. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversin. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversin. (E) Invertido. (F) Vestibuloversin.
(G) Linguoversin. (H) Inclusin intrasea. (I) Erupcionado.

con la cavidad bucal y su infeccin es posible (figura 12.7). Fue pre- como lo hara un tejido gingival normal. De todo ello resulta la forma-
cisamente Dechaume quien utiliz esta idea para definir el concepto cin de un capuchn que recubre las partes superior y posterior del diente,
de inclusin. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no est y que puede tardar aos en desaparecer y liberar completamente la co-
en comunicacin con la cavidad bucal, despus de la edad normal de rona.
erupcin. Si existe esta comunicacin, se habla entonces de inclu- El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la erupcin del tercer
sin submucosa. molar, pero s que favorece la persistencia del saco pericoronario y los
La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso fenmenos infecciosos que se asocian a ello (figura 12.8).
favorecen an ms la infeccin por la impactacin de restos alimenti-
cios y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse. 12.3.4. TEORA NEUROLGICA
La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es res-
segundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se contina con ponsable de los accidentes reflejos por irritacin del nervio trigmino,
el rodete mucoso. El cordal evoluciona pues en un tejido laxo, extensi- y de los problemas vasomotores secundarios por las importantes cone-
ble, mvil, y que sigue los movimientos de la mandbula. Este tejido no xiones del sistema simptico que acompaan al nervio alveolar infe-
permite que el saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona, rior y los vasos en el conducto dentario inferior.
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A B

C D

Figura 12.4. (A) 1.8 erupcionado correctamente y 4.8 en mesioversin. (B) 2.8 erupcionado correctamente y 3.8 en distoversin. (C) 2.8 en distoversin
y 3.8 en inclusin intrasea. (D) Inclusiones intraseas, 2.8 en mesioversin y 3.8 en posicin horizontal.

12.4. CLNICA Los accidentes en relacin con el cordal suelen aparecer preferen-
temente entre los 17 y 28 aos, aunque pueden verse a todas las eda-
Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asin- des (desde los 15 a 90 aos). Parece existir un ligero predominio en la
tomticos toda la vida, lo ms frecuente es que estos dientes participen mujer y los estados fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos
en distintos procesos patolgicos. problemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir falta
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de in- de espacio y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erup-
tensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cua- cin del tercer molar, al contrario de la raza blanca y en individuos de
dros clnicos desde un proceso local de escasa importancia (caries en nuestro pas. En estos ltimos, las complicaciones aumentan en nmero
la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la pro- y en intensidad en las ltimas generaciones.
duccin de una grave infeccin del suelo de la boca, la formacin de Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasifi-
un quiste dentgero o la aparicin de una lesin neoplsica en los teji- carse en infecciosas, tumorales, mecnicas, nerviosas y un ltimo grupo
dos foliculares circundantes (carcinoma intraseo). Cuando se presenta de accidentes diversos.
patologa grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindi-
caciones de la extraccin del tercer molar, pero la manera de proceder 12.4.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
en los cordales asintomticos o que causan problemas leves requiere Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
una consideracin cuidadosa. Para decidir si est indicada la extraccin pueden ser locales como la pericoronaritis que es la ms frecuente, re-
en estos casos, es necesario conocer la patologa potencial relacio- gionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistmicas.
nada con estos dientes, adems de las secuelas que pueden acarrear Tanto las complicaciones regionales como las sistmicas suelen ser un
tales problemas. estado posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una se-
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A Seno maxilar B Seno maxilar C Seno maxilar

D Seno maxilar E Seno maxilar F Seno maxilar

Figura 12.5. Posiciones del tercer molar superior. (A) Vertical. (B) Distoversin. (C) Invertido. (D) Vertical por encima de las races del segundo molar.
(E) Horizontal. (F) Mesioversin.

A B

Figura 12.6. (A) 2.8 en posicin horizontal y con la corona orientada hacia distal. (B) 2.8 en inclusin intrasea y vestibuloversin.

A B

Figura 12.7. Relacin del tercer molar con la ca-


vidad bucal. (A) No existe comunicacin entre el
saco pericoronario y la boca. (B) Hay comunicacin
entre el cordal y la cavidad bucal.
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Figura 12.8. Rodete de la mucosa yugal.

cuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminu-


cin de las defensas del paciente, etc. B

12.4.1.1. Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infeccin que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erup-
cionado; la inflamacin resultante puede ser aguda, subaguda o crnica.
Desde el punto de vista terico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la prctica, el tercer molar in-
ferior es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitual-
mente nos referiremos a ste, aunque tambin puede presentarse en los
cordales superiores.
Existe un espacio potencial, el folculo, entre el capuchn de la
enca que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del
mismo. El folculo se comunica con la cavidad bucal a travs de una fs-
tula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clnico se demues-
tra colocando una sonda por la fstula, y notaremos el diente en la base
(figura 12.7).
Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente
el cordal es una excelente estufa de cultivo, ya que debajo de esta
mucosa existe proteccin, nutricin, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana (fi- C
gura 12.9).
La infeccin se produce en los restos del folculo comprendido en-
tre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingi-
val. Cuando la infeccin slo afecta el tejido gingival que cubre el cor-
dal, se denomina operculitis.
La pericoronaritis es una situacin muy comn que aparece por
igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad; pero lo ms frecuente es entre los 16 y
30 aos de edad y la incidencia mxima es entre los 20 y 25 aos.
Puede existir una variacin estacional, con mayor incidencia en pri-
mavera y otoo. Para Lopes y cols. la pericoronaritis fue el motivo
para justificar la extraccin del 37,5% de los casos incluidos en su es-
tudio.
Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis
estn las infecciones de vas respiratorias altas, el estrs emocional y
el embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demues- Figura 12.9. Pericoronaritis del tercer molar inferior. (A) 4.8 en inclu-
tren que la menstruacin tenga alguna relacin con el origen de la pe- sin vertical submucosa. (B) 4.8 en inclusin horizontal. (C) 4.8 en inclu-
riocoronaritis. sin vertical.
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A corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamacin puede evolu-
cionar hacia una pericoronaritis supurada.

12.4.1.1.2. Pericoronaritis aguda supurada


La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la cl-
nica inflamatoria tpica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la
clnica ms caracterstica:
Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masti-
cacin y que puede producir insomnio. Existe irradiacin hacia dis-
tinas zonas faciales en especial hacia el odo.
Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antilgico.
Disfagia y dificultad a la masticacin que suele ser el testimonio de
la propagacin de la inflamacin hacia el velo del paladar o a la zona
amigdalina (pilar anterior), que estn enrojecidas y edematosas.
Supuracin en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchn
mucoso se expulsa pus. La enca est tumefacta y dolorosa, y puede
existir ulceracin o descamacin en la zona del oprculo, que puede
mostrar signos de indentacin del diente superior e incluso morde-
duras de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).
La enca ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojo-
B violcea y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y co-
gulos de sangre. La vasodilatacin local ocasiona un aumento de
la temperatura de la regin.
Aparicin de adenopatas cervicales en especial de las zonas sub-
maxilar y goniana.
Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y fre-
cuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.
La evolucin puede seguir dos caminos:
- Regresin total, que es menos frecuente que en la forma conges-
tiva. Mientras exista capuchn mucoso debe pensarse en que se produ-
cirn recidivas. Es muy frecuente la presentacin clnica en forma de
brotes de agudizacin que remiten en el plazo de unos das, con o sin
tratamiento, que son seguidos por un perodo asintomtico o de leves
molestias hasta el nuevo brote.
- Progresin de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, em-
pezando por la formacin de un absceso submucoso. Esta infeccin odon-
tognica puede avanzar hasta producir complicaciones mucosas, gan-
glionares u seas.
Figura 12.10. (A) Oprculo que cubre parcialmente al 4.8. (B) Operculi- Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteracin
tis del 3.8.
sistmica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones. Los sig-
nos locales son ms suaves pero permanece un capuchn mucoso infla-
La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo comn mado, adenopatas submaxilares dolorosas, etc.
en los pacientes con pericoronaritis; ste puede ser un factor desenca-
denante, y no hay duda de que, al aplastar el capuchn de enca de re- 12.4.1.1.3. Pericoronaritis crnica
cubrimiento (oprculo) durante la masticacin o al cerrar la boca, se in- La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, pro-
tensifica y prolonga el cuadro (figura 12.10). ducir una pericoronaritis crnica en la que los sntomas estn atenua-
Los microorganismos causales ms frecuentes son estreptococos, dos, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irra-
estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal. diacin hacia la zona auricular, y con algunos perodos de limitacin de
la apertura bucal.
12.4.1.1.1. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva La exploracin nos muestra una mucosa eritematosa y la supuracin
Existe un dolor espontneo en la regin retromolar que se acompaa (seropurulenta) del capuchn es crnica, al igual que la adenopata sub-
de molestias a la masticacin. En el examen intrabucal, veremos por de- maxilar que adems es indolora. Existe un dolor sordo o molestias le-
trs del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con inden- ves que duran ms o menos un da y que se espacian con remisiones a
taciones de las cspides de los molares antagonistas y que recubre una lo largo de varios meses (figura 12.11).
parte de la corona del tercer molar. Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo
La presin de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la sa- que deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una
lida de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre. gingivitis ulcerativa.
La evolucin de esta pericoronaritis es variable. Espontneamente En la pericoronaritis crnica juegan un papel muy importante la per-
o bajo la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoro- sistencia en la impactacin de restos alimenticios y el traumatismo den-
naritis evoluciona hacia la remisin. Una nueva crisis es posible a ms tario durante la masticacin o al cerrar la boca. En estas condiciones te-
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tudio clnico (epidodios de pericoronaritis aguda previos) y un estudio


radiolgico que comprende una radiografa panormica de los maxila-
res y placas intrabucales.

12.4.1.2. Complicaciones de la pericoronaritis


La pericoronaritis del tercer molar puede provocar distintos tipos de
complicaciones:

12.4.1.2.1. Complicaciones mucosas


Estomatitis odontisica. En un primer estado aparece una esto-
matitis eritematosa con papilas sangrantes que pueden evolucionar ha-
cia la ulceracin apareciendo papilas decapitadas y cubiertas de un
exudado gris amarillento de tipo fibroso. Normalmente ocupa una he-
miarcada (especialmente la inferior) aunque puede traspasar la lnea me-
dia, incluso puede presentarse como una gingivitis anterior exclusiva-
mente. Puede progresar hacia un estado ulcerativo, constituyendo una
estomatitis lcero-membranosa. Su localizacin preferente es alrededor
del cordal incluido, ya que su patogenia est vinculada a trastornos va-
Figura 12.11. Pericoronaritis crnica del 4.8 (ulceracin mucosa producida somotores provocados por su erupcin.
por el cido acetilsaliclico colocado por el propio paciente). Angina de Vincent. Los autores franceses hablan de angina de Vin-
cent cuando esta estomatitis se extiende hacia atrs, al velo del paladar
y a las amgdalas. Aparece una amigdalitis lcero-membranosa en el
mismo lado del cordal que produce disfagia y adenitis reaccional im-
nemos un nicho ecolgico favorable para el desarrollo de ciertos mi- portante, llegando incluso a producir un importante trastorno del estado
croorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos, esta- general.
filococos, etc. Ulceracin mucosa retromolar, por detrs y alrededor del tercer
Esta pericoronaritis crnica puede acarrear distintos problemas, de molar.
los que destacamos los siguientes: Ulceracin amplia, trpida y poco dolorosa situada en el capuchn
Gingivitis crnica. y en la mucosa por detrs del cordal. Esta ulceracin tiene un aspecto
Alteraciones periodontales del segundo molar. pseudo-neoplsico que hace preciso el diagnstico diferencial con un
Halitosis. carcinoma de clulas escamosas de la mucosa retromolar en fase inicial.
Alteraciones digestivas. Existen adenopatas satlites en la regin cervical.
Astenia.
Hiperplasia amigdalina con faringitis crnica. 12.4.1.2.2. Complicaciones por celulitis bucofaciales
Amigdalitis. Estas aparecen por la fistulizacin o extensin a travs de los espa-
El diagnstico de pericoronaritis crnica entraa establecer un pro- cios celulares vecinos de la infeccin pericoronaria del tercer molar (fi-
nstico sobre la evolucin del cordal. Para ello debemos efectuar un es- gura 12.12).

A Msculo temporal B

Msculo pterigoideo
interno
Msculo pterigoideo
interno

Msculo masetero

Rama ascendente
de la mandbula
Msculo masetero

Msculo buccinador

Msculo buccinador
Figura 12.12. Vas de propagacin de la infeccin a partir del tercer molar inferior. (A) Avance hacia delante. (B) Propagacin hacia atrs invadiendo
los espacios periamigdalino, laterofarngeo, maseterino, etc.
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364 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

Si la coleccin purulenta avanza hacia fuera y adelante, producir A


un absceso buccinatorio-maxilar. La infeccin camina por el tejido ce-
lular entre la cortical externa de la mandbula y el msculo buccinador
pudiendo formar un absceso por delante del borde anterior de este ms-
culo y detrs de los msculos del mentn y los labios, a nivel de los pre-
molares inferiores. Veremos en este caso una tumefaccin yugal y del
fondo del vestbulo del segundo premolar y el primer molar. Puede exis-
tir un dolor importante, trismo, signo de Vincent (parestesia del nervio
dentario inferior evidenciada por el paciente a nivel del labio y del men-
tn) producido por la irritacin de la coleccin purulenta sobre las fibras
nerviosas. En ocasiones, este flemn o absceso yugal puede hacernos
pensar que la causa est en el primer o segundo molar, por lo que de-
beremos descartar su posible implicacin y, por el contrario, el exa-
men clnico y radiogrfico nos mostrar la presencia de un tercer molar
incluido (figura 12.13). B
Si la infeccin avanza hacia dentro debido a la presencia del ms-
culo milohioideo, existe la posibilidad de que se produzca un absceso
supra o inframilohioideo. Si es supramilohioideo, aparecer un absceso
del suelo de la boca y en el examen intrabucal veremos una tumefaccin
que, partiendo del cordal se extiende hacia delante, levantando la len-
gua y con una mucosa de aspecto rojizo con edema sublingual. Exis-
ten algias espontneas muy importantes, y una o varias adenopatas sub-
maxilares dolorosas. Ante este cuadro infeccioso, que puede desembocar
en una apertura espontnea en la cavidad bucal o evolucionar hacia una
angina de Ludwig, debe implantarse el tratamiento adecuado lo ms
pronto posible. Este tipo de absceso puede presentar problemas de diag-
nstico diferencial con un absceso de origen litisico submaxilar.
Si el pus avanza por detrs del borde posterior del msculo mi-
lohioideo, aparecer un flemn inframilohioideo que en unos das pro- C
ducir un absceso cervical suprahioideo con afectacin cutnea.
El absceso maseterino podr aparecer cuando la infeccin se desliza
hacia atrs y afuera, hacia el ngulo mandibular. Puede aparecer un abs-
ceso alrededor del msculo masetero o en el interior mismo de su masa
muscular. Este absceso evoluciona con extrema lentitud, con la pre-
sencia de dolor importante en el ngulo mandibular, con irradiacin a la
zona auricular, con trismo intenso y tumefaccin de toda la zona ma-
seterina. Pueden aparecer complicaciones graves por esta localizacin,
como son la ostetis con componente de periostitis de la cortical externa,
osteomielitis, y miositis del masetero.
La afectacin hacia atrs, hacia arriba y adentro producir el com-
promiso del tejido celular comprendido entre el msculo constrictor su-
perior de la faringe y la mucosa de los pilares y de la amgdala; se for-
man as abscesos difusos periamigdalinos, del pilar anterior del velo del
paladar, etc. Estos abscesos se caracterizan por una tumefaccin consi- Figura 12.13. Absceso en la zona del 4.8. (A) El diente causal es el 4.7
derable del paladar, dolor, trismo y disfagia. Originan finalmente la afec- con una extensa caries. (B) El diente causal es el 4.7 que presenta una ima-
tacin de la vula y normalmente drenan espontneamente a nivel del gen periapical radiotransparente. (C) La etiologa del absceso est en el 4.7.
pilar anterior. En algunos casos puede producirse un flemn laterofa-
rngeo con participacin del espacio preestleo. Excepcionalmente el pus ganglionar en el curso de una pericoronaritis sea un hecho frecuente y
puede llegar a la fosa temporal, y producir tumefaccin de dicha zona comn. Debe remarcarse que todas las infecciones del saco pericoro-
(figura 12.12B). nario se acompaan de afectacin ganglionar, de mayor o menor im-
Finalmente dentro de este captulo, hay que tener presente que la pe- portancia.
ricoronaritis puede ser el foco de una infeccin odontgenica con todas Podemos encontrarnos distintos cuadros:
las implicaciones locales, regionales y sistmicas que ello comporta. En Adenitis simple, congestiva o reactiva
los captulos correspondientes se ampliarn tanto los datos clnicos como Es un cuadro banal que acompaa toda pericoronaritis; as, los gan-
los tratamientos a aplicar en cada caso concreto. glios satlites a la zona inflamada aparecen dolorosos, aumentados de
volumen y se pueden palpar con mayor o menor facilidad. A largo plazo
12.4.1.2.3. Complicaciones ganglionares pueden evolucionar en forma de adenomegalia crnica, e incluso plan-
Los abundantes vasos linfticos, que circulan por el capuchn mu- tear dificultades diagnsticas con una adenopata cervical crnica. Por
coso y los tejidos circundantes y que drenan a los ganglios submento- ello, aunque podamos relacionar fcilmente adenopata y pericoronari-
nianos, submaxilares y ygulo-carotdeos, hacen que la repercusin tis, no debe descartarse investigar una posible causa sistmica de la hi-
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pertrofia ganglionar (analtica de sangre, puncin con aguja fina, tomo- encontraremos los signos de la afectacin sea: dolor muy importante
grafa por emisin de positrones, etc.). que produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la palpa-
Una vez solucionado el problema etiolgico, la adenitis regresa es- cin del ngulo y del borde posterior de la mandbula, movilidad del cor-
pontneamente, aunque en casos especiales sta puede evolucionar ha- dal y dolor a la percusin. La evolucin es lenta y suele persistir una su-
cia un adenoflemn, lo que hace que algunos autores indiquen la ex- puracin intrabucal. Los signos generales son muy intensos (fiebre,
resis de la adenopata cervical para prevenir esta complicacin. Esta astenia, etc.).
actitud slo se adopta en casos muy excepcionales. En la radiografa veremos una imagen sea radiotransparente, nor-
Adenitis supurada malmente periapical, que aclarar el diagnstico.
La infeccin ganglionar puede evolucionar de forma independiente En casos excepcionales puede evolucionar hacia una osteomielitis,
por los siguientes motivos: complicacin grave que exigir un tratamiento radical.
Pericoronaritis crnica supurada.
Ulceracin y traumatismo del capuchn mucoso por los molares 12.4.1.2.5. Complicaciones infecciosas a distancia
superiores. La pericoronaritis crnica, la ostetis, los granulomas, etc., que puede
Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exresis originar un tercer molar, pueden ser punto de partida de una infeccin a
del capuchn mucoso (dcapuchonage) o la aplicacin del termocau- distancia; los grmenes pueden desplazarse entre los planos anatmicos
terio. y, por ejemplo, producir una mediastinitis o propagarse por va vascu-
Infeccin local, regional o general sobreaadida. lar provocando una bacteriemia o una septicemia.
En la adenitis supurada, el inicio es brusco, y aparece un ganglio au- La infeccin puede ser generalizada y dar un cuadro clnico en el
mentado de volumen, muy doloroso al tacto, y que ha perdido sus con- que destacan la asociacin de fiebre oscilante, de poca importancia
tornos netos y su movilidad. Los signos generales son importantes y pero constante, astenia, y aumento de la velocidad de sedimentacin
siempre constantes. globular.
La extraccin del tercer molar puede precipitar la evolucin hacia La infeccin puede localizarse a mayor o menor distancia y produ-
la supuracin; por ello se recomienda, siempre que sea posible, espe- cir distintos cuadros:
rar un segundo tiempo, despus de haber efectuado el tratamiento anti- Localizacin ocular (uvetis).
bitico y el tratamiento del absceso si lo hubiera. Localizacin mediastnica (mediastinitis).
Adenoflemn Localizacin renal (nefritis).
En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general del Localizacin cardaca (endocarditis).
paciente est resentido, la adenitis puede transformarse en un verdadero En este apartado podramos destacar el concepto de infeccin focal,
flemn del ganglio con grave repercusin del estado general. aunque suele ser raro que un diente incluido sea motivo de sta. Slo
Existe una afectacin del tejido periganglionar con siembra micro- podremos comprobarlo si al efectuar la extracin del tercer molar desa-
biana. Pueden presentarse distintas formas anatmicas segn el ganglio parecen las manifestaciones a distancia.
afectado. As, podemos tener un adenoflemn submentoniano, subma-
xilar, laterofarngeo, etc. El ganglio est considerablemente aumen- 12.4.2. COMPLICACIONES TUMORALES
tado de volumen, doloroso a la palpacin y espontneamente con ten- Se deben en la mayora de los casos a la infeccin crnica del saco
dencia a la supuracin, la cual se abre camino por s misma o por la pericoronario, a la infeccin apical, a la periodontitis y a la aparicin de
intervencin del cirujano. quistes del folculo dentario, porque el tercer molar no ha podido erup-
A la palpacin existirn dos zonas: cionar correctamente.
Una zona perifrica edematosa blanda que borra los lmites y los Por orden de importancia, distinguiremos:
difumina.
Otra zona central muy dura y dolorosa. 12.4.2.1. Granulomas
Evidenciamos una tumefaccin cervical, acompaada de trismo y El proceso infeccioso crnico local puede inducir la formacin de
de tortcolis. En el examen intrabucal, existe enrojecimiento laterofa- tejido de granulacin que se encuentra sobre todo en la cara posterior
rngeo con elevacin del pilar posterior del velo del paladar y proyec- del tercer molar aunque tambin puede aparecer en sus caras vestibular,
cin de la amgdala hacia delante. mesial y lingual.
El diagnstico diferencial puede ser difcil y normalmente se es- En la radiografa se evidencia un simple engrosamiento del saco pe-
tablece con una celulitis inframilohioidea. El tratamiento puede ser com- ricoronario que traduce la existencia de este espesamiento o membrana,
prometido, en especial al realizar una incisin y desbridamiento cer- ms o menos gruesa, de tejido de granulacin que deber ser elimi-
vical, en zonas con relacin muy estrecha con los grandes vasos del nada al hacer la extraccin del tercer molar.
cuello. La extraccin del tercer molar se efecta a menudo en un se- Es tambin frecuente la aparicin de granulomas apicales en el ter-
gundo tiempo. cer molar, cuando stos estn afectados por caries extensas.

12.4.1.2.4. Complicaciones seas 12.4.2.2. Quistes paradentales


Este tipo de complicaciones son actualmente muy raras, y en todo Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o pos-
caso pueden verse con ms frecuencia en pacientes de la tercera edad. terior que son considerados por algunos autores como quistes latero-
Se establecen tras una evolucin lenta, trpida y difcil de una perico- coronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales.
ronaritis crnica, y casi nunca las vemos de entrada. Se trata de procesos osteolticos que producen imgenes radiotrans-
Podemos encontrarnos distintos tipos de ostetis, periostitis, osteo- parentes, como se crea hasta hace pocos aos, a expensas de la vacuo-
periostitis, etc., que sern motivo de estudio en otro captulo. No obs- lizacin o proliferacin epitelial de los restos celulares del saco perico-
tante destacaremos que la ostetis cortical aguda difusa suele ser el cua- ronario. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales
dro ms frecuente; en ella adems de los signos de la celulitis bucofacial es el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer mo-
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366 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A Estos quistes y granulomas son indicacin formal para la exodon-


cia, puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la
boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer mo-
lar superior, etc.

12.4.2.3. Quistes radiculares


La infeccin puede propagarse al pice dentario y provocar la for-
macin de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden apare-
cer quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estmulo de
los restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparicin de un quiste
que rodea la raz dentaria (figura 12.15).

12.4.2.4. Quistes foliculares o dentgeros y queratoquistes


El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor fre-
cuencia en la formacin de quistes foliculares.
Cuando el cordal est completamente incluido, pueden aparecer quis-
B tes a expensas del folculo dentario; veremos en este caso una imagen
qustica unilocular que se inserta en el cuello del diente causal. Estos
quistes pueden alcanzar dimensiones considerables, llegar al ngulo y a
la rama ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal (figuras
12.16 y 12.17).
La mayora de autores consideran que un folculo dentario de 2-3
mm de grosor con bordes bien definidos en la radiografa periapical o
de 5 mm en la ortopantomografa, nos debe orientar al diagnstico de
quiste dentgero.
La prevalencia de quistes foliculares en dientes incluidos vara en-
tre el 0,81% (Stanley y cols.), el 4,5% (Nordenram y cols.), hasta el 10
o 20% de imgenes radiolcidas compatibles con este diagnstico. En
cualquier caso es imprescindible el estudio histopatolgico para esta-
blecer el diagnstico de certeza.
Los quistes foliculares pueden infectarse y dar procesos supurati-
vos de gravedad variable, capaces incluso de producir ostetis y osteo-
mielitis.
C Muchas veces estas lesiones permanecen asintomticas largo tiempo
y mientras tanto van creciendo. A menudo se descubren en un examen
radiogrfico de rutina, pero en otros casos pueden causar tumefaccin
intrabucal o facial, dolor, etc. Est indicado extirpar el quiste folicular
del cordal y extraer el molar incluido. No se recomienda en estos ca-
sos efectuar tcnicas de marsupializacin del quiste.
En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercer
molar evoluciona hacia la formacin de un quiste primordial (concepto
clnico). En estos casos no observaremos la presencia del cordal en
la placa radiogrfica sino que veremos una imagen qustica radio-
transparente. Los quistes primordiales presentan una importante que-
ratinizacin por lo que se conocen como queratoquistes (concepto his-
tolgico). Otros quistes maxilares como el quiste dentgero o el quiste
radicular pueden tener tambin una membrana qustica ms o menos
Figura 12.14. Quistes paradentales. (A) Quiste por distal del 3.8. (B) Quiste
queratinizada.
por mesial del 4.8. (C) Quiste por distal del 4.8.

12.4.2.5. Ameloblastomas y tumores malignos


lar. En la radiografa veremos una rarefaccin sea bien delimitada que El tercer molar puede estar implicado en la aparicin de ameloblas-
cubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de crois- tomas y tumores malignos, en la mayora de los casos a expensas de
sant alrededor de la cara distal del cordal. Esta imagen radiotransparente quistes foliculares y queratoquistes.
puede estar situada en la cara mesial del tercer molar, cuando est en me- Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los quis-
sioversin. Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar in- tes primordiales, despus de una exresis incorrecta, pueden recidi-
terdentario situado por detrs del segundo molar (figura 12.14). var como ameloblastomas; esto implica que, siempre que efectuemos
Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a qus- la extraccin de un cordal y obtengamos un tejido sospechoso, de-
ticas, que, segn su situacin, sern quistes posteriores, laterales o an- bamos remitirlo al anatomopatlogo para su estudio histolgico. El
teriores. Estos ltimos pueden producir la rizolisis de la raz distal del ameloblastoma suele dar una imagen radiotransparente uni o multi-
segundo molar. locular.
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Figura 12.15. Quiste radicular en el 3.8.

A
B

Figura 12.17. (A) Quiste folicular en relacin con el 2.8 incluido. (B) Mem-
brana qustica adherida al cuello dentario del tercer molar.
B

bin pueden aparecer en ella metstasis de tumores con predileccin


sea.
No debemos dejar nunca un tercer molar, si con ello se compromete
la extirpacin correcta de una lesin neoplsica. Adems, nunca se debe
dejar un diente incluido en una zona que habr de ser irradiada con pos-
terioridad, por el peligro de aparicin de una osteorradionecrosis. Al
contrario, si se ubica en un hueso ya irradiado, generalmente es mejor
dejarlo intacto a menos que aparezca sintomatologa grave, debido igual-
mente al riesgo de que la osteorradionecrosis complique la exodon-
cia. Cuando el procedimiento quirrgico es indispensable, deber efec-
tuarse con el mnimo traumatismo de los tejidos blandos y del hueso,
y con una prolongada y potente cobertura antibitica pre y postex-
traccin.

12.4.3. COMPLICACIONES MECNICAS

Figura 12.16. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Quiste folicular del 4.8 que 12.4.3.1. Ulceracin yugal o lingual
ha producido rizolisis de los molares contiguos. Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversin o en vestbu-
loversin, puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir una
ulceracin banal, pero este microtrauma repetido puede inducir una leu-
Tambin es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer coplasia, que incluso puede llegar a transformarse en un carcinoma de
un carcinoma, lo que debe hacernos perseverar an ms en el control de clulas escamosas. Este hecho es muy raro pero no es aconsejable esta
estos casos (figura 12.18). irritacin constante, adems de que, normalmente, esta ulceracin es
Como vemos, en la regin del cordal pueden formarse neoplasias motivo de preocupacin por parte del paciente y puede ocasionar sinto-
benignas y malignas, tanto de partes blandas como seas, pero tam- matologa: dolor, quemazn, etc. (figura 12.19).
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368 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A B

Figura 12.18. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Carcinoma sobre el quiste folicular que no fue eliminado al extraer el tercer molar incluido (detalle de la
ortopantomografa).

B
Figura 12.19. Ulceracin de la mucosa yugal producida por la accin trau-
mtica del 1.8.

12.4.3.2. Lesiones en el segundo molar


Cuando el cordal est en mesioversin u horizontal, hecho muy
frecuente, ste ejerce una presin importante sobre la cara distal del
segundo molar, que segn sea por encima o por debajo del cuello den-
tario, implicar una lisis o caries a nivel del cuello o la corona denta-
ria o una rizolisis de la raz distal (figura 12.20). Debe tenerse la pre-
caucin de no confundir estas lesiones con las sombras, que producen
en las radiografas la superposicin de los molares por angulacin ho-
rizontal incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversin del
tercer molar incluido.
Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una
caries con afectacin dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones
habituales que esto puede implicar. Figura 12.20. Lesiones del segundo molar inferior por cordales en me-
sioversin. (A) Lesin coronaria del 3.7. (B) Rizolisis del 3.7.
La reabsorcin radicular del segundo molar se suele observar prefe-
rentemente en hombres jvenes menores de 30 aos (Nitzan y cols.). Se trata
de una patologa con una baja incidencia, entre el 1-5% de los pacientes. fuerza eruptiva le haga adoptar una posicin funcional en la cavidad
Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajo bucal.
del cuello dentario, puede comportar la extraccin de este segundo mo-
lar y del cordal que, por su inclinacin no podr ser aprovechado; no 12.4.3.3. Desplazamientos dentarios
obstante, en los pacientes jvenes si el tercer molar no est demasiado Los desplazamientos dentarios son producidos por la presin y em-
inclinado, puede dejarse que siga su evolucin a la espera de que su puje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en espe-
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cial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento den- tos periodontales que acompaa a los cambios hormonales que acon-
tario anterior (llamado apiamiento terciario por Van der Linden). Cuando tecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores estn en una
todos los dientes estn erupcionados en la arcada dentaria, la presin de situacin relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrio
los cordales es bilateral y perturba la correcta alineacin del grupo in- entre las fuerzas de la lengua y del labio; as, todo aumento de la plas-
cisivo-canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es ticidad del periodonto puede acarrear fcilmente la desviacin de los
motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movi- dientes.
mientos: Otros factores que contribuyen al apiamiento incisal son la res-
Rotacin de los incisivos. triccin del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una so-
Malposicin de todo el grupo incisal. bremordida excesiva y por la tendencia natural de los incisivos supe-
Acabalgamiento de los incisivos. riores a verticalizarse a medida que avanza la edad. Por ltimo, en algunos
Retrusin de los incisivos con respecto a los caninos que estn en pacientes tratados con ortodoncia, el apiamiento puede representar una
vestibuloversin. recidiva por haber dejado los incisivos en una posicin fisiolgicamente
Estas anomalas incisivo-caninas favorecen la aparicin de caries insostenible.
interproximales y de enfermedad periodontal. Motivados por esta polmica, que an perdura, distintos autores
As pues, un grupo importante de autores est de acuerdo en este como Kaplan (1974), y otros, compararon varios grupos de pacientes:
concepto y defiende que los cordales generan una fuerza anterior que es pacientes con ambos cordales erupcionados, pacientes con ambos cor-
causa de apiamiento. Abogan por la extraccin profilctica de los ter- dales incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y no
ceros molares para evitar el apiamiento. As ya en 1934, Bowdler des- se encontr ninguna correlacin entre el apiamiento incisal y estos tres
cribi una intervencin quirrgica para efectuar la extraccin de dichos grupos. Para estos autores el apiamiento terciario o tardo de los inci-
grmenes en una edad temprana, y para decidir si la ciruga estaba in- sivos inferiores en antiguos pacientes ortodncicos es un problema casi
dicada, utilizaba un complicado sistema de medidas obtenidas a partir generalizado que no se puede relacionar con tcnicas teraputicas, pro-
de radiografas. cedimientos retentivos, extracciones teraputicas o factores eruptivos de
Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 ci- los terceros molares. Ades y cols. tampoco encontraron diferencias es-
rujanos bucales, y el 65% opin que los terceros molares eran la causa tadsticamente significativas entre arcadas dentarias con presencia o
del apiamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la exo- no de cordales, en relacin al apiamiento incisivo tardo.
doncia temprana de los grmenes de los terceros molares con la finali- Esta discordancia de criterio referenciada ampliamente en la litera-
dad de prevenir el apiamiento terciario. Slo el 35% defenda que no tura hace difcil definir una conducta rgida. No obstante, debemos acep-
exista ninguna evidencia cientfica que permitiera admitir la relacin tar de acuerdo con las observaciones de la prctica clnica diaria y con
causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparicin de los estudios de numerosos autores- que existe una interrelacin entre ter-
problemas ortodncicos. ceros molares y apiamiento anterior; es ms, incluso hay que admitir
No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apia- la responsabilidad de los terceros molares si bien compartida- en mo-
miento anterior, se est produciendo la erupcin del tercer molar, y vimientos que afectarn tanto a premolares como a los otros molares.
por tanto ste debera proyectar una fuerza anterior que producira un No obstante, la extraccin de los cordales no consigue la realineacin
desplazamiento antergrado de todos los dientes posteriores, y as la espontnea de los incisivos.
fuerza llegara a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar ms proba- Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoras
ble de la disrupcin del contacto debera ser la regin canina y el para pronosticar el crecimiento han reavivado el inters por extraer los
hecho de que la relacin entre los dientes posteriores superiores y in- terceros molares en fase de germen. Si bien podran existir razones or-
feriores no se altere y el apiamiento slo afecte a los incisivos le hace todncicas convincentes para recomendar la germenectoma de los cor-
dudar del papel de la erupcin del cordal y la instauracin de este pro- dales, esto no se puede aconsejar con estudios de prediccin efectuados
ceso. a los 7 9 aos. Es una conducta quirrgica que inspira controversia so-
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay bre su eficacia y razn de ser; por ello creemos que debe actuarse con
ms apiamiento en el rea incisal cuando el tercer molar est erupcio- prudencia y, como mnimo, esperar que el tercer molar tenga al menos
nado que cuando est incluido. un tercio de las races formadas; el paciente tendr como mnimo alre-
Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirma dedor de 16 aos.
que los terceros molares no son causa de apiamiento incisal sino que Como conclusin podramos decir que el apiamiento incisivo ter-
la etiologa es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva del ciario en adultos jvenes es un hecho fisiolgico resultante de la accin
tratamiento ortodncico es debida probablemente a la forma mandibu- concomitante, simultnea y sincrnica de varios procesos: la erupcin
lar y a su tamao y posicin en el espacio. As pues, estos movimien- del tercer molar, la reduccin de la longitud de arcada, la accin de los
tos dentarios no tienen relacin con la presin que ejercen los cordales, tejidos blandos periorales, etc. En las conferencias de consenso del Na-
sino que estn motivados por el patrn morfogentico, los cambios evo- tional Institute of Dental Research (1979) y de la American Association
lutivos de la forma y tamao mandibular, por su posicin incremental of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la extraccin
y su crecimiento direccional. Hay que contar adems con que el des- de los cordales inferiores no puede justificarse como prevencin o dis-
plazamiento anterior es normal y se debe a la fuerza de la oclusin minucin del apiamiento incisivo-canino inferior terciario.
sobre los dientes inclinados en direccin mesial y no a la fuerza de la
erupcin. Los estudios de Bishara y cols. indican que la discrepancia 12.4.3.4. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
seo-dentaria se incrementa con la edad. La disminucin de la longi- La aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular
tud de la arcada dentaria que se produce con los aos es de 2,7 mm en (ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
los hombres y de 3,5 mm en las mujeres. disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
En otros casos, la explicacin del apiamiento anterior puede en- produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos
contrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los ligamen- de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con al-
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370 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

Algias de tipo neurlgico. Pueden aparecer dolores que simulan una


neuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con epi-
sodios paroxsticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas cer-
vicofaciales: snfisis, zona laterocervical, zona preauricular, etc. En
estos casos el cuadro adquiere caractersticas similares a una neu-
ralgia de trigmino, con episodios cortos de dolor violento, desen-
cadenados, por ejemplo, por movimientos de la mandbula, siempre
con un fondo doloroso permanente.
Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolarin-
glogo que no encuentra patologa tica.
Algias linguales. Es menos frecuente, pero tambin se han descrito
casos de dolores linguales en relacin con la presencia de un tercer
molar inferior incluido.
Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, como
las algias referidas a la articulacin temporomandibular.
Con referencia a las algias bucofaciales deben tenerse presente dis-
tintas consideraciones:
La extraccin del diente puede eliminar el dolor provisional-
mente, aunque al no ser sta la causa, las algias reaparecern.
La exodoncia puede transformar un sndrome de algias inter-
mitentes en un cuadro de dolor continuo.
Figura 12.21. Extrusin del 2.8 y malposicin del 3.8 que producen un
contacto oclusal prematuro y traumatizan la mucosa yugal. El dolor puede abandonar la rama inferior del nervio trigmino
pero fijarse en otra de sus ramas.
Algunas neuralgias etiquetadas como esenciales pueden, en al-
gunos casos, desaparecer tras la extraccin de un tercer molar.
teraciones reflejas articulares. En este ltimo caso principalmente apa-
rece dolor articular sobre todo en pacientes distnicos y pititicos (fi- 12.4.4.1.2. Alteraciones de la sensibilidad
gura 12.21). Disminucin de la sensibilidad pulpar a los agentes trmicos, en
comparacin con el lado que no presenta un tercer molar incluido.
12.4.4. COMPLICACIONES NERVIOSAS Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infeccio- como un dficit discreto, una prdida o disminucin de la sensibi-
sas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultara su lidad trmica o como alteraciones de la sensibilidad tctil.
diagnstico. En estos casos, a menudo slo al efectuar la extraccin del Hiperestesia cutnea en la zona de emergencia del nervio subocci-
tercer molar, podremos demostrar la relacin causa-efecto. pital de Arnold.
Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se deba a que el
diente comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos 12.4.4.2. Alteraciones motoras
en que no hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos la-
este dolor y los casos en que las races se introducen en el conducto pero biales, trismo (musculatura masticatoria), parlisis facial ipsilateral (mus-
no hay dolor hacen que esta explicacin no parezca satisfactoria. Sin culatura facial), blefaroptosis o blefaroespasmo (musculatura palpebral),
embargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un y alteraciones motoras oculares como la midriasis ipsilateral.
alivio sintomtico tras la extraccin de estos dientes, pero esto no sig-
nifica que todos los dientes en inclusin intrasea profunda deban ex- 12.4.4.3. Trastornos secretores
traerse inmediatamente, sino que primero debe corregirse todo estado Suelen tener un origen vasomotor y estn en relacin normalmente
patolgico evidente y el tercer molar incluido se elimina como ltimo con las glndulas salivales; pueden aparecer:
recurso. En estos casos es necesario dar al paciente un diagnstico re- Sialorrea, hiposialia o asialia.
servado y no prometerle ningn resultado positivo. Tumefaccin de las glndulas salivales, preferentemente de la pa-
rtida y/o la submaxilar.
12.4.4.1. Alteraciones sensitivas Otras manifestaciones pueden ser la aparicin de lagrimeo, xerof-
talmia e hipersecrecin sudorpara en el rea de Ramsay Hunt.
12.4.4.1.1. Algias faciales
La aparicin de dolor en la regin del tercer molar o referido a otras 12.4.4.4. Trastornos trfico cutneo-mucosos
zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pe- Se han descrito distintos tipos de estos trastornos:
ricoronaritis, reabsorcin radicular, patologa periapical, etc. Sin em- Congestin de la enca.
bargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clnico y Hipertermia cutneo-mucosa.
radiolgico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un cor- Eritemas cutneos.
dal incluido que no tiene comunicacin con la cavidad bucal. Acn roscea.
Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales: Herpes en la regin del nervio mentoniano.
Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irrita- Alopecia. En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias
cin del nervio dentario inferior con aparicin de dolores vivos en de alopecia, por ejemplo en las regiones parietal y occipital y en
el ngulo mandibular a la presin de la zona. relacin con el tercer molar inferior, o cada de pelo en mltiples
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A B

Figura 12.22. (A) Caries en los molares inferiores, incluso en el 3.8. (B) Caries extensa que ha destruido la corona del 4.8.

A B

Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversin que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patologa periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 y
la ausencia del 4.6.

pequeas placas, que desaparecen en ambos casos tras la exo- Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido tambin
doncia. aumentan la frecuencia de caries del segundo molar adyacente, como ya
Estas placas de pelada donde ocurre la cada de cabello de manera hemos comentado antes, en especial de su cara distal. No debe realizarse
ms o menos circunscrita suelen precisar tratamiento dermatolgico o ningn tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo molar sin
endocrinolgico y muy raramente se trata de una patologa focal indu- antes extraer el cordal, aunque s podremos efectuar tratamiento de con-
cida por los cordales. ductos, si aqul presentaba patologa pulpar. En las maniobras quirr-
gicas, se podra daar la restauracin del segundo molar.
12.4.4.5. Trastornos sensoriales En ocasiones puede ser difcil valorar si ser posible conservar el
Se han relacionado normalmente con el odo y la visin: segundo molar hasta haber extrado el cordal incluido; en tales circuns-
Hipoacusia. tancias, se hace el tratamiento provisional adecuado del segundo mo-
Zumbidos de odos (acfenos). lar y se coloca una obturacin temporal antes de la extraccin del tercer
Disminucin de la agudeza visual. molar, pues esto facilita la extraccin del diente retenido y permite al
odontlogo tener la certeza de que elimin toda la caries. Con posterio-
12.4.5. COMPLICACIONES DIVERSAS ridad se decidir si es procedente colocar la restauracin permanente.

12.4.5.1. Caries 12.4.5.2. Patologa periodontal


Cuando un cordal incluido est en mayor o menor grado en contacto La impactacin constante de alimentos entre un tercer molar par-
con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada cialmente erupcionado y en mesioversin y el segundo molar puede oca-
porque se acumulan restos de comida y porque es difcil mantener lim- sionar inflamacin y prdida sea. Se cree que en estos casos se poten-
pia esta zona (figura 12.22). Esta retencin de desechos y de placa se cia la flora periodontopatgena. Esta bolsa periodontal debilita el apoyo
acompaa de un sabor y olor desagradables (halitosis), y tarde o tem- seo del segundo molar, que puede volverse mvil (figura 12.23). En
prano se forma una caries en la cara oclusal del tercer molar, en la su- caso de formacin de una bolsa profunda puede acontecer la desvitali-
perficie distal de segundo molar o en ambos dientes. zacin del segundo molar y la aparicin de patologa periapical (absceso
En la mayora de los casos, la restauracin de estas caries que afec- apical, granuloma apical, etc.). Eliasson y cols. encontraron lesin pe-
tan al cordal no slo no es prctica, sino que a menudo es tcnicamente riodontal grave en la cara distal del segundo molar en aproximadamente
imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la caries el 5% de sus pacientes.
afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infeccin La prevencin de este problema indica la extraccin profilctica
periapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor a con- de los cordales incluidos ante el primer signo de patologa periodontal;
siderar; a menudo complica la extraccin ya que la resistencia de la con ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del se-
corona es importante para el procedimiento quirrgico. gundo molar. Al realizar esta extraccin debe procurarse no traumatizar
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372 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A B

Figura 12.24. (A) 4.8 en mesioversin que lesiona el hueso distal del 4.7. (B) La extraccin tarda del 4.8 deja una lesin periodontal en la cara distal del 4.7.

A B

Figura 12.25. Terceros molares en pacientes desdentados. (A) Paciente que presenta los 4 cordales incluidos. (B) 3.8 que est erupcionando gracias a la re-
absorcin mandibular y a la ausencia de los molares contiguos.

los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales sorcin maxilar, estos dientes incluidos se hacen ms superficiales, y
no aumenten despus de la extraccin quirrgica (figura 12.24). pueden interferir con el ajuste de una prtesis completa, causan dolor
La extraccin de un diente en presencia de cualquier inflamacin por caries o producen una infeccin gingival (figura 12.25). Las com-
gingival aguda producir, por lo menos, un alvolo infectado y, a lo ms, plicaciones ms frecuentes son:
una osteomielitis maxilar aguda. Por ello resulta evidente que debe Infeccin local que evoluciona a la formacin de una fstula.
tratarse de forma eficaz la etapa aguda de cualquier infeccin periodontal Flemn perimandibular que puede dar una fstula cutnea.
antes de llevar a cabo alguna exodoncia. Abscesos cervicofaciales.
Fractura patolgica.
12.4.5.3. Reabsorcin del tercer molar La extraccin de los terceros molares retenidos en personas de edad
En casos excepcionales puede observarse la reabsorcin idioptica avanzada suele ser difcil. Los factores que contribuyen a ello son la can-
de un cordal incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que tidad y densidad del hueso suprayacente, la prdida del espacio perio-
no estn en comunicacin directa con la cavidad bucal, es decir, que es- dontal y folicular, la posibilidad de anquilosis y la presencia de reab-
tn en inclusin intrasea completa. Los pacientes suelen ser ancianos sorcin idioptica. Para evitar esto, por lo general todo cordal no
y el proceso de reabsorcin puede asociarse o no con dolor. A menudo erupcionado o incluido debe extraerse junto con el segundo molar cuando
estos dientes estn anquilosados, el hueso circundante es muy denso y ste deba eliminarse, como preparacin a la colocacin de una prtesis
todo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervencin qui- parcial o completa.
rrgica para su extraccin tenga un riesgo elevado, de modo que slo se Un motivo para tratar de mantener un tercer molar incluido, en un
deben extraer si hay un problema grave evidente. paciente parcialmente edntulo, es cuando existe cierta duda acerca
del futuro del segundo molar (caries profunda, restauracin importante,
12.4.5.4. Tercer molar incluido en un maxilar desdentado prdida de hueso alveolar, etc.).
Es relativamente frecuente descubrir un cordal incluido al hacer
un examen radiogrfico de rutina en un maxilar edntulo. A menudo es- 12.4.5.5. Tercer molar inferior y fracturas de mandbula
tn cubiertos de hueso por completo, pero si no es as, esta rea deber El tercer molar inferior debilita el ngulo mandibular, en especial si
sostener una prtesis dentaria; la compresin de la mucosa entre la co- est incluido, lo que hace que las fracturas iatrognicas o traumticas
rona y la prtesis producir dolor. Adems la lesin directa de la mu- sean relativamente frecuentes a este nivel (figura 12.26).
cosa o de la cobertura gingival puede servir de puerta de entrada a una La presencia de un tercer molar incluido multiplica la posibilidad de
infeccin. Estos problemas acontecen porque conforme avanza la reab- que la lnea de fractura pase a su travs entre 2 y 3,8 veces. La predis-
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A B

Figura 12.26. (A) Fractura de mandbula que implica al 3.7 y 3.8. (B) Fractura de mandbula que afecta al 4.6, 4.7 y 4.8.

posicin es mayor si la inclusin es bilateral. En estudios experimenta- 12.4.6.4. Si el tercer molar est bien erupcionado pero con lesin del
les se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerza rodete gingival, existir patologa en el fondo de saco retromolar.
para provocar una fractura de mandbula si el cordal est incluido (Te-
vepaugh y Dodson). 12.4.6.5. Los cordales heterotpicos pueden localizarse en la apfisis
Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, l mismo puede es- coronoides, en el reborde basilar o a nivel del cndilo mandibular, etc.
tar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infec- y los accidentes que pueden provocar pueden ser muy variados.
cin, ostetis, etc., lo cual implicara mala osificacin. Por ello, en estos
casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta 12.4.7. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
la reduccin de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura Las complicaciones y accidentes debidos a la erupcin del cordal
deber efectuarse su extraccin. superior son bastante ms raros y ms benignos.
Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reduc- El tercer molar superior suele estar en una posicin anormal, casi
cin cruenta de una fractura de ngulo mandibular que lo afecte, con siempre vestibulizado, pero sin ningn obstculo que lo impacte. Asi-
el fin de disminuir al mximo la aparicin de complicaciones. mismo, la regin alveolar superior no est en relacin directa con los es-
Si el cordal est en la lnea de fractura y no se da alguna de las cir- pacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datos
cunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada, stos de gran inters en los accidentes infecciosos del cordal inferior.
puesto que esto implicara un traumatismo innecesario y desplazar ms La etiologa y la patogenia de los accidentes son las mismas, aun-
los fragmentos seos, lo cual slo complicara la reduccin y fijacin que en el tercer molar superior debemos reconocer que stos son fun-
ulterior. El tercer molar en muchos casos juega un papel importante en damentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edad
el mantenimiento en buena posicin de los fragmentos, impidiendo la ms avanzada. Destacamos los ms frecuentes:
ascensin de la rama ascendente. Los accidentes infecciosos suelen con- Pericoronaritis congestiva o supurada.
trolarse bien con la cobertura antibitica sistemtica, retardando la ex- Ulceracin mecnica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del
traccin a cuando, al menos, ya se ha formado el callo fibroso. En estos pilar anterior del velo del paladar o de la regin amigdalina.
casos se difiere la extraccin del cordal hasta la completa osificacin del Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las
foco de fractura (6 meses). complicaciones seas, a excepcin de la posibilidad de infeccin del
seno maxilar por la estrecha relacin que existe entre ambas estructuras.
12.4.6. CORRELACIN DE LA CLNICA CON LA POSICIN Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los gan-
DEL TERCER MOLAR glios genianos y submaxilares.
Todos estos datos clnicos expuestos pueden relacionarse con la po- Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornos
sicin del cordal: trfico cutneo-mucosos (afectan a la regin occipital), etc. Son de
la misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior.
12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar est por debajo Sndrome de Sluder. Este sndrome afecta de modo particular el cor-
del cuello anatmico del segundo molar pueden aparecer trastornos dal superior. Se caracteriza por:
reflejos y patologa referida a la ATM. Sndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la
regin frontal, hacia la zona auricular y algunas veces tambin
12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar est en contacto con hacia el brazo.
la corona del segundo molar, produce principalmente problemas Sndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.
infecciosos.
12.5. ESTUDIO RADIOLGICO
12.4.6.3. Cuando el tercer molar est erupcionado pero est cubierto en
mayor o menor grado por el capuchn de enca, aparecen fundamentalmente Es imprescindible realizar siempre un estudio radiolgico preciso
problemas del tipo de pericoronaritis. que muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que le rodean.
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374 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

Para ello, debe efectuarse una ortopantomografa, que nos dar una vi- A
sin general, y las radiografas periapicales estndar que sean precisas
para valorar los detalles locales (figura 12.27).
Con estas placas radiogrficas se hace un estudio detallado de la co-
rona y las races del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de
las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su
relacin con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible
presencia de patologa asociada, por ejemplo de tipo qustica, por otro
lado tan frecuente.
Con el estudio clnico y radiolgico ser posible establecer la com-
plejidad de la extraccin del tercer molar, dato muy importante para el
odontlogo; adems debe tenerse presente que, si no efectuamos co-
rrectamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas m- B
dico-legales.
Con una correcta interpretacin de las radiografas podemos diag-
nosticar la mayora de los factores locales que intervienen en la mayor
o menor dificultad de la extraccin del cordal. Destacamos los siguien-
tes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:

12.5.1. ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la
inclinacin de la lnea radioopaca producida por la cresta oblicua ex-
terna; el acceso es deficiente si la lnea es vertical, mientras que es ex-
celente si es horizontal.
La accesibilidad del cordal puede tambin valorarse midiendo la dis-
tancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandbula, que
es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervencin
quirrgica. Figura 12.27. Estudio radiogrfico mnimo de los terceros molares.
(A) Ortopantomografa. (B) Radiografa periapical del 3.8.
12.5.2. POSICIN Y PROFUNDIDAD
Se establece la posicin y profundidad del tercer molar incluido en
la mandbula con el mtodo descrito por George Winter en 1926. Se tra- nar una indicacin de la profundidad a la que se encuentra el diente
zan tres lneas imaginarias sobre una radiografa estndar; para facilitar en el maxilar.
su estudio, las lneas imaginarias reciben los nombres de colores dife-
rentes y se llaman blanca u oclusal, mbar o alveolar y roja o per- 12.5.2.2. Lnea mbar
pendicular, respectivamente. Se traza la segunda lnea imaginaria, llamada por conveniencia m-
En primer lugar, debemos valorar en la radiografa el eje longitu- bar, desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la
dinal del diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinacin me- cresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar. Para
sial o distal; por tanto etiquetaremos la inclusin de vertical, horizontal, evitar errores al trazar la lnea, es indispensable diferenciar la sombra
mesioangular o distoangular, respectivamente. Un error muy frecuente producida por la cresta oblicua externa y la que resulta del hueso situado
por parte del odontlogo es diagnosticar, de forma equivocada, la in- por distal del tercer molar. La lnea mbar indica la zona de hueso
clusin distoangular como vertical, lo cual puede comportar un plan qui- alveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido.
rrgico errneo. Cuando existe una inclusin vertical, la anchura ante-
roposterior del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer 12.5.2.3. Lnea roja
molar es similar a la del existente entre el primero y segundo molar. Sin Se utiliza la tercera lnea o lnea roja para medir la profundidad a la
embargo, si existe una inclusin distoangular, el espacio que se encuentra que est el diente incluido en la mandbula y corresponde a una perpendi-
entre el segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entre cular trazada hacia abajo desde la lnea mbar hasta un punto imagina-
el primer y segundo molar. rio de aplicacin para un botador. Con la nica excepcin de las inclusio-
En segundo lugar pasamos a dibujar las lneas de Winter: nes distoangulares, se utiliza la unin amelocementaria de la cara mesial
del diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la profundidad del diente
12.5.2.1. Lnea blanca en el hueso, la lnea roja es ms larga y ms complicada ser la extrac-
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares cin. La experiencia clnica demuestra que cada vez que la longitud de la
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la regin del lnea roja aumenta 1 mm, la extraccin se hace tres veces ms difcil, in-
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinacin de la in- cluso ignorando otros factores. Para Hooley y Whitacre, cuando esta lnea
clusin; as, la superficie oclusal del cordal incluido en posicin ver- mide 5 ms milmetros, el cordal debe ser extrado por un odontlogo es-
tical es paralela a la lnea blanca y cuando la inclusin es distoan- pecialista en Ciruga Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las in-
gular, la superficie oclusal del diente incluido y la lnea blanca clusiones distoangulares, se debe trazar la lnea perpendicular roja hacia
convergen por delante del tercer molar. Tambin es posible calcular la la unin amelocementaria de la cara distal del molar incluido.
relacin de la superficie oclusal del diente incluido con las de los mo- En la figura 12.28 podemos ver como se trazan las lneas de Winter
lares erupcionados utilizando la lnea blanca, la cual nos proporcio- en distintas posiciones del tercer molar inferior incluido.
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A B

C D

Figura 12.28. Lneas de Winter. (A) Cordal erupcionado en posicin vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posicin mesio-
angular. (D) Cordal en distoversin.

Distal Mesial

Figura 12.29. Distintas formas de las races de los terceros molares inferiores.

Para poder establecer si un cordal incluido est en posicin lin- mente definida y es ms radioopaca, dicho molar est en oblicuidad
gual o vestibular, es necesario hacer una radiografa oclusal. Si la su- lingual, y en desviacin vestibular si los pices son su porcin me-
perficie oclusal del tercer molar est orientada hacia la lengua, se dice jor definida.
que existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclu-
sal se dirige hacia la zona yugal, est en desviacin vestibular. La po- 12.5.3. ESTUDIO DE LAS RACES
sicin lingualizada aumenta la dificultad de la extraccin y la vesti- Ningn molar tiene caractersticas parecidas a las que presenta el
bulizacin la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de los tercer molar inferior, en lo que respecta a nmero, forma, tamao, dis-
cordales inferiores incluidos est con oblicuidad lingual. Muchas ve- posicin y anomalas de las races.
ces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografa pe- En su conjunto, las races del tercer molar pueden asemejarse a un
riapical estndar y as nos evitamos la necesidad de efectuar una ra- cono de base superior, que coincide con el cuello dentario. Dentro de
diografa oclusal. La definicin de la posicin del diente ms cercana este cono son posibles todas las presentaciones de races que Ries Cen-
a la pelcula siempre es ms precisa y radioopaca; por tanto, y des- teno agrupa en distintos tipos como vemos en la figura 12.29.
pus de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el ce- Por lo general el cordal es birradicular. La raz mesial puede ser
mento, si se observa que la corona del tercer molar est ms clara- bfida y est aplastada en sentido mesiodistal; es algo ms ancha en su
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376 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A B

C D

Figura 12.30. Anatoma de las races de los terceros molares. (A) Dos races fusionadas. (B) Tres races separadas. (C) Tres races con la misma va de sa-
lida. (D) Tres races divergentes (visin desde apical).

porcin vestibular que en la lingual. La raz distal tiene caractersticas Tcnica radiogrfica deficiente
parecidas, aunque por lo general su dimensin mesiodistal es menor que Una mala aplicacin de las tcnicas radiogrficas puede inducir a
la de la raz mesial. interpretaciones incorrectas. Las imgenes al alargarse o achatarse mo-
Son tambin frecuentes los terceros molares con ambas races uni- difican la realidad y as las races aparecen con distinta forma, tamao,
das o fusionadas formando una nica raz de forma cnica. Pero en al- estructura y relaciones. En las radiografas periapicales, el aparato de ra-
gunos casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco races que dan lu- yos X debe colocarse de manera que el rayo central sea paralelo a la su-
gar a una disposicin radicular caprichosa que escapa a toda norma (figura perficie oclusal del segundo molar y pase a travs de sus cspides dis-
12.30). Es posible encontrar races supernumerarias, con enanismo o gi- tales en ngulo recto en relacin con la pelcula. Si la angulacin es
gantismo, que se acoplan a cualquiera de las races. correcta, se obtiene una radiografa en la que las cspides linguales y
El estudio radiogrfico de la direccin y tamao radicular configura vestibulares del segundo molar se superponen.
un problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la ex-
traccin del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las races en Insuficiente proyeccin distal de la pelcula
el hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos deben Si sta no alcanza distalmente a cubrir toda la anatoma del tercer
hacerles recorrer la va de menor resistencia. molar, pueden dejarse de ver problemas que asientan en la zona radi-
Es necesario examinar la radiografa con una buena fuente de luz cular. Cuando el examen clnico muestra que la inclusin del cordal es
para poder establecer la cantidad y forma de las races y detectar la po- horizontal, debe colocarse la pelcula ms distal para, de ese modo,
sible existencia de hipercementosis. Es posible localizar pequeas ra- poder examinar la regin apical.
ces secundarias con inclinacin vestibular o lingual con el uso de una Anomalas radiculares no visibles en la radiografa
lupa de mano; no obstante estas pequeas races pueden estar super- Algunas de ellas, dilaceraciones hacia vestibular o lingual, curva-
puestas y no ser visibles en la placa radiogrfica. tura de los pices, etc., pueden no estar exactamente reproducidas en
Cuando la parte apical de una raz adquiere una sbita flexin en di- la radiografa, por superposicin de planos o distorsiones.
reccin de los rayos X, muchas veces parece como si tuviera un extremo
chato y redondeado en las radiografas; en estos casos debe hacerse un 12.5.4. ESTUDIO DE LA CORONA
estudio ms meticuloso. La presencia de races cuyas direcciones de sa- La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas va-
lida para la extraccin se contraponen entre ellas, o respecto a la corona riedades de forma, tamao y estado que es preciso conocer.
dentaria, indica la odontoseccin. A pesar de que la forma de la corona del cordal incluido raras veces
Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error: es motivo de dificultades para su extraccin, es ms difcil extraer mo-
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lares con coronas cuadradas grandes y cspides prominentes que los que 12.5.5.3. Hueso distal
tienen coronas cnicas pequeas y cspides planas. La corona del ter- Es la porcin de hueso que cubre la cara distal del tercer molar; me-
cer molar puede ser tri, tetra o multicuspdea y poseer lbulos, tubrcu- diante el estudio radiolgico es posible determinar su forma, dimensin,
los o cspides adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obtu- extensin y consistencia, todo ello de gran inters para la ciruga de la
raciones, fracturas, reabsorciones, etc. zona.
La forma de la corona y de las cspides es muy importante cuando El hueso distal es de una arquitectura slida y se describe como una
la va de extraccin del tercer molar queda completamente obstruida ancha planicie deprimida en su centro, pero en mltiples ocasiones en
por el segundo molar. En estos casos, las cspides del cordal se su- esta zona se presentan numerosos procesos patolgicos originados casi
perponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografa in- siempre a expensas del saco pericoronario (quistes foliculares) o del
trabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial del ligamento periodontal (quistes paradentales).
diente incluido puede implicar la lesin de las estructuras de soporte La ostectoma practicada en el hueso distal permite una correcta va
del segundo molar e incluso su luxacin. Esto se puede evitar realizando para la extraccin del cordal, al poder dirigirlo hacia la rama ascendente.
la odontoseccin con fresa quirrgica redonda de carburo de tungsteno
del n 8. 12.5.5.4. Hueso lingual
Cuando existe torsin del tercer molar, ste presentar una cavidad Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una con-
pulpar ms pequea u obliterada, y el esmalte perder su contorno n- sistencia dbil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que es f-
tido en comparacin con las caractersticas de otro molar que se en- cil que se fracture.
cuentre en posicin normal. En ocasiones, como consecuencia de procesos patolgicos, el hueso
lingual ha desaparecido, y ha sido reemplazado por el saco pericorona-
12.5.5. ESTUDIO DEL HUESO rio o por tejido de granulacin. Este adelgazamiento o fragilidad del
La textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede va- hueso lingual explica la alta frecuencia de complicaciones en esta zona:
riar entre los individuos, as como con la edad y los diferentes tipos de fractura sea, lesin del nervio lingual, desplazamiento de races o del
hueso del mismo sujeto; el hueso tiende a hacerse ms esclertico y me- tercer molar al suelo de la boca por debajo de la insercin del msculo
nos elstico conforme la persona envejece y es posible establecer con milohioideo, etc.
precisin la calidad y cantidad de hueso por medios radiogrficos bien Slo las radiografas oclusales pueden ofrecernos alguna informa-
estandarizados en los mtodos de exposicin y revelado. cin sobre el estado y la forma de la cortical sea lingual.
Debemos identificar el tamao de los espacios medulares y la den-
sidad de la estructura sea. Si los espacios son grandes y la estructura 12.5.5.5. Hueso oclusal
sea es fina, el hueso es generalmente elstico, mientras que es escle- Es la porcin sea que cubre la cara oclusal del cordal incluido en
rtico si los espacios son pequeos y la estructura sea densa. Nos in- mayor o menor grado, dependiendo del tipo de inclusin. Su forma, con-
teresa definir y describir someramente, aunque con precisin, el hueso sistencia y extensin pueden ser estudiadas radiogrficamente. Est for-
perialveolar o pericoronario de la regin. Su estudio anatomorradiol- mado por dos corticales de hueso compacto que contienen una cantidad
gico est referido a la cara del molar que cubre: variable de hueso esponjoso.
El hueso oclusal puede estar ntegro, o sea cubrir totalmente al ter-
12.5.5.1. Hueso mesial cer molar, o bien estar abierto en parte, en cuyo caso presenta una fe-
Es la porcin sea que se encuentra entre la cara distal del segundo nestracin que relaciona el saco pericoronario con el tejido gingival.
molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre
parcial o totalmente esta ltima hacindola accesible o inaccesible al 12.5.5.6. Hueso basal
instrumental de extraccin. Es la porcin sea situada por debajo del tercer molar; su consis-
La extraccin que exige efectuar ostectoma del hueso pericorona- tencia y extensin son variables segn el tipo de inclusin. Est cons-
rio se logra, en el caso del hueso mesial, tras la eliminacin de la por- tituido por hueso esponjoso de trama amplia y suele ser asiento de di-
cin vestibular y el vrtice de este hueso mesial, para permitir en un versos procesos dependientes de infecciones del saco pericoronario o de
tiempo posterior el apoyo en ellos del instrumental quirrgico. problemas apicales del cordal. Este hueso basal est surcado de distal
El hueso mesial fue llamado interseptum por Winter, tiene la forma a mesial a una altura variable por el conducto dentario inferior, y puede
de una pirmide de base inferior y cuatro caras de las cuales la cara establecerse distintas relaciones con el tercer molar incluido. Es tambin
externa o vestibular y el vrtice superior son de inters quirrgico. En importante valorar la cercana del diente incluido con el borde inferior
este vrtice podemos encontrar distintos tipos de patologa (ostetis, gra- de la mandbula, dado que la cantidad de hueso existente debajo de las
nulomas, quistes, etc.). races podr implicar una conducta quirrgica muy cuidadosa o podr
hacernos prever posibles complicaciones (fracturas seas) en el posto-
12.5.5.2. Hueso vestibular peratorio.
Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido, Esta valoracin del espesor de la mandbula debe hacerse espe-
representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la cialmente en los pacientes ancianos que presentan una mandbula del-
cortical externa, es sumamente slido y resistente, y de distinto espesor gada, desdentada y con un tercer molar incluido, y que al efectuar la in-
dependiendo del tipo de inclusin del cordal; su eliminacin exige el uso tervencin quirrgica pudiera fracturarse si se realizan maniobras
de fresa quirrgica. violentas.
El estudio radiogrfico es poco til para su estudio, pues la mayor
densidad radiogrfica de la corona del tercer molar incluido resta niti- 12.5.5.7. Hueso interradicular
dez y exactitud a su imagen. La radiografa oclusal proporciona mayo- El tabique seo interradicular, denominado septum por Winter;
res detalles, referidos ms a su espesor que a la estructura del hueso ves- es la porcin de hueso situado entre las races del tercer molar in-
tibular. cluido.
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378 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A B Seno maxilar

Figura 12.31. (A) Relacin del tercer mo-


lar inferior con el segundo molar y el con-
ducto dentario inferior. (B) Relacin del
cordal superior con el segundo molar y el
Nervio dentario inferior
seno maxilar.

Es hueso esponjoso, de forma variable en relacin directa con la po- vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta ltima posibilidad es
sicin y disposicin de sus races y representa un slido anclaje del cor- destacada por Howe, como la ms frecuente. Parant cree que ocurre en
dal que es preciso considerar al planear su extraccin. aproximadamente uno de cada 2.000 pacientes. Excepcionalmente se
Debe valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornos han descrito races atravesadas por un tnel por donde discurre el con-
del hueso como osteodistrofias o neoplasias seas lo cual complicara ducto dentario inferior.
an ms la intervencin quirrgica, pero generalmente este tipo de pa- Radiogrficamente, el hueso denso que forma el techo y el piso
tologa es muy rara y fcilmente demostrable en las radiografas. del conducto dentario inferior queda representado por dos lneas radio-
As pues, hemos efectuado un detallado examen del hueso circun- opacas paralelas que encierran una zona de mayor radiotransparencia.
dante al tercer molar con lo cual habremos determinado si ste interfiere Cuando el conducto dentario inferior se superpone a la porcin ra-
con la extraccin del diente. Asimismo la densidad del hueso y/o la pre- dicular del tercer molar o est excavado por los elementos del paquete
sencia de destruccin sea por infeccin, imgenes qusticas, etc., po- vsculo-nervioso, la imagen radiogrfica mostrar un arqueamiento en
drn alterar nuestra conducta quirrgica. direccin apical del conducto debido a su contacto con el molar (mo-
dificacin de su recorrido) o radiotransparencia por disminucin del te-
12.5.6. EL SEGUNDO MOLAR jido dentario (modificacin en intensidad) producida por la excava-
Es muy importante estudiar la posicin y disposicin radicular del cin del conducto en la raz del tercer molar. Puede tambin detectarse
segundo molar pues estas caractersticas pueden dificultar la extraccin la interrupcin de la continuidad de una o ambas lneas radioopacas con-
del tercer molar incluido. forme cruzan por la raz del tercer molar. En los casos en que el conte-
La inclinacin distal del eje longitudinal del segundo molar puede nido del conducto dentario perfora la raz, se observa un estrechamiento
crear o incrementar la retencin del cordal incluido. Si el segundo mo- caracterstico en la banda radiotransparente por prdida de las lneas
lar slo tiene una raz cnica, es posible luxarlo con facilidad durante la blancas (figura 12.32).
extraccin del tercer molar utilizando un botador aplicado en su cara Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relacin
mesial, sobre todo si falta en la arcada dentaria el primer molar. estrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos ex-
Tanto en el tercer molar superior como en el inferior es de gran in- primir al mximo la exploracin radiogrfica y sera conveniente tenerlo
ters establecer bien la relacin de este diente incluido con el molar pre- bien localizado mediante tomografa computadorizada (figuras 12.33 a
cedente, puesto que, si esto no se tiene en consideracin, podemos pro- 12.36). Antes de la intervencin quirrgica deberemos advertir al pa-
ducir iatrogenia en el molar de los 12 aos (figura 12.31). ciente de la posibilidad de que presente una parestesia postoperatoria del
nervio dentario inferior con alteraciones ms o menos importantes en la
12.5.7. CONDUCTO DENTARIO INFERIOR sensibilidad labial. Igualmente este dato nos har adoptar una serie de
El conducto dentario inferior aloja el paquete vsculo-nervioso denta- medidas quirrgicas encaminadas a evitar la lesin del paquete vsculo-
rio inferior; se inicia en la cara interna de la mandbula en el agujero man- nervioso como puede ser realizar mayor ostectoma vestibular, efectuar
dibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso hasta odontoseccin estratgica, legrado cuidadoso del fondo del alvolo, no
la altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero mentoniano. usar la electrocoagulacin, etc. (figura 12.37).
El conducto dentario inferior est protegido por una cortical, que le es pro-
pia, y que en la radiografa se identifica como dos lneas radioopacas. 12.5.8. SENO MAXILAR
El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto a En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con
las races, en la gran mayora de los casos, aunque la relacin entre con- el segundo molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del seno
ducto dentario inferior y races del tercer molar puede variar, y ser ms maxilar es el proceso alveolar, y su punto ms declive est situado en
o menos estrecha. el adulto a nivel de los pices del primer y segundo molar. No obstante,
Sicher y Dubrul han sealado tres tipos de relacin del conducto el tercer molar mantiene con l, en todas sus fases de desarrollo, una
dentario inferior con las races de los molares inferiores: relacin muy estrecha; puede incluso afirmarse que algunos cordales
El conducto est en contacto con el fondo del alvolo del ter- estn separados del seno maxilar por una fina capa de hueso. Esta capa
cer molar. sea es habitualmente convexa y curvilnea, adoptando una forma ms
Existe una franca distancia entre el conducto y los pices de los o menos ondulante entre las races dentarias. La pneumatizacin del
molares inferiores. seno maxilar puede aumentar en la edad adulta cuando se pierden los
Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto. molares superiores de forma prematura. Estas condiciones anatmi-
En muchas ocasiones, las races del tercer molar incluido estn en cas de contigidad explican la gran facilidad con que la patologa del
ntimo contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara tercer molar superior puede provocar problemas sinusales, tales como:
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A B

C D

Figura 12.32. Relacin del cordal inferior con el conducto dentario inferior. (A) 3.8 con races en gancho. (B) 3.8 con el conducto dentario inferior por
vestibular. (C) 3.8 con races fusionadas que se relacionan con el conducto dentario inferior situado por vestibular. (D) 4.8 con races divergentes en rela-
cin ntima con el conducto dentario inferior.

A B

Figura 12.33. (A) 3.8 con relacin muy estrecha con el conducto dentario
inferior. (B) Estudio mediante tomografa computadorizada.

infeccin sinusal de origen odontognico, comunicacin bucosinusal, 12.6.1. HISTORIA CLNICA


introduccin de restos radiculares del cordal o de todo el diente en el Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anam-
seno maxilar, etc. (figura 12.38). Todo ello hace que en el estudio ra- nesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de inters,
diolgico preoperatorio se deban valorar bien estos datos con el fin de sin descuidar todos los signos y sntomas del proceso o enfermedad
evitar complicaciones intra o postoperatorias o secuelas por iatrogenia actual.
(figura 12.39).
12.6.2. EXAMEN CLNICO
12.6. DIAGNSTICO Examen general. Buscaremos signos y sntomas sistmicos; as, em-
pezaremos con el registro de la temperatura axilar, tensin arterial,
El diagnstico se basa en una correcta historia clnica y un minu- pulso y frecuencia respiratoria, etc.
cioso examen clnico y radiolgico. Anotando todos los datos que estos Examen regional. Investigaremos la presencia de tumefaccin ex-
estudios nos aportarn, suele ser muy fcil establecer un correcto diag- trabucal, adenopatas cervicales, trismo, disfagia, etc.
nstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento ms pertinente Examen local. Examinaremos la regin del tercer molar, buscando
en cada caso particular. la presencia de tumefaccin, dolor, supuracin, ulceracin, etc.
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380 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A A

Figura 12.35. Estudio mediante tomografa computadorizada en un pa-


ciente con los cordales inferiores incluidos. (A) Corte axial. (B) Corte sa-
gital. (C) Corte coronal.

Radiografa periapical intrabucal del tercer molar o de la regin


donde pueda estar ubicado (figura 12.27).
Radiografa oclusal de la zona del tercer molar. Se realiza slo cuando
nos interesa conocer la inclinacin hacia lingual o vestibular del cor-
dal o el estado del hueso de estas zonas.
Radiografas extrabucales del tipo de la proyeccin lateral de cr-
Figura 12.34. (A) Detalle de una ortopantomografa que nos muestra la
inclusin del 4.7 y el 4.8. (B) Corte coronal de la tomografa computado- neo desenfilada de maxilares. Puede ser til en algunas ocasiones
rizada que localiza perfectamente la relacin del 4.7 con el conducto den- aunque la radiografa panormica de los maxilares es mejor, y ade-
tario inferior. ms nos da informacin sobre los cuatro cordales simultneamente
(figura 12.40).
Exploraremos con una sonda roma la posible existencia de una fs-
tula, y en su caso, la presencia de un tercer molar en su profundidad. Re- Para hacer una correcta interpretacin radiogrfica es necesario com-
visaremos ambos lados del piso bucal, anotando si hay dolor, indura- parar y correlacionar constantemente la clnica con la imagen radio-
cin, caries, patologa periodontal, etc. grfica.
Debe investigarse si el tercer molar o el segundo molar superior trau- Al realizar o interpretar las radiografas debe tenerse presente:
matizan el capuchn mucoso que recubre el cordal inferior; este trau- El rea de estudio debe aparecer en el centro de la radiografa y
matismo provoca la persistencia de la inflamacin. deben obtenerse al menos 2 proyecciones distintas. En general no-
sotros hacemos una ortopantomografa y una radiografa intrabucal
12.6.3. EXAMEN RADIOLGICO del tercer molar.
El estudio radiolgico es imprescindible y para ello haremos las Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica que
siguientes placas radiogrficas: el centro del rayo ha pasado en ngulo recto a travs del rea de ex-
Ortopantomografa (figura 12.27). posicin.
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A B

Figura 12.36. (A) Detalle de una ortopantomografa que evidencia la presencia del 3.4 incluido y un quiste folicular en relacin con el 3.8. (B) Estudio
minucioso de la patologa qustica y las inclusiones dentarias mediante tomografa computadorizada.

L V L V L V L V

L V L V L V

Figura 12.37. Relaciones del conducto


dentario inferior y las races del tercer
molar inferior.

Puede existir cierta superposicin de las cspides de los dientes an- La radiovisiografa nos permite exprimir al mximo el estudio ra-
teriores. diogrfico mediante los programas informticos que facilitan colorear
Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona. el nervio dentario inferior.
Todas las interpretaciones radiogrficas tienen que apoyarse en ha-
llazgos clnicos. 12.7. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO
Despus de tener un estudio radiogrfico adecuado, el profesional
debe valorarlo para interpretar correctamente cada punto diagnstico Tras un minucioso diagnstico diferencial y una vez establecido el
que pueda estar presente. diagnstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin de-
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382 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A B

Figura 12.38. Relacin del tercer molar superior con el seno maxilar. (A) 2.8 en posicin distoangular. (B) 2.8 en ntima relacin con el seno maxilar y los
pices de los molares contiguos.

A C

Figura 12.39. Estudio de la relacin de los cordales superiores con el seno


maxilar mediante tomografa computadorizada. (A) Ortopantomografa.
(B) Corte sagital de la hemiarcada superior izquierda. (C) Corte coronal a
nivel del 1.8.

mora porque la espera slo prolonga la duracin de la sintomatologa a las ostetis y osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gin-
y permite las complicaciones. givitis ulcerativa aguda o periodontitis aguda. A pesar de todo ello, en
casos excepcionales y ante un cuadro grave en que no se pueda pospo-
12.7.1. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ner la exodoncia o el tratamiento farmacolgico no est dando buen
ORIGINADAS POR EL TERCER MOLAR resultado, se deber efectuar la extraccin quirrgica, claro est, siem-
En general puede decirse que todas las complicaciones que origina pre bajo tratamiento antibitico.
un cordal incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la me- La extraccin de un tercer molar incluido con infeccin pericoro-
dicacin apropiada a cada tipo de sintomatologa. El tratamiento etio- naria es seguida por una incidencia importante de alveolitis o alvolo
lgico consistir normalmente en la extraccin del tercer molar. seco, por lo que recomendamos retrasar la extraccin por lo menos dos
La pericoronaritis suele ser el problema ms frecuente; en este caso semanas despus de que haya desaparecido todo signo clnico de infla-
se debe retrasar la extraccin del cordal hasta controlar la infeccin macin. En estos casos es posible disminuir de forma notable la fre-
aguda; para ello se indica antibioticoterapia y analgsicos-antiinflama- cuencia de complicaciones al extraer el cordal con una cobertura anti-
torios junto con medidas higinicas locales como enjuagues con anti- bitica adecuada, una hora antes de la intervencin quirrgica, y
spticos. La extraccin de un diente con una infeccin activa predispone prosiguiendo el tratamiento de 4 a 7 das despus.
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A B

Figura 12.40. Radiografas extrabucales. (A) Proyeccin lateral de crneo. (B) Radiografa lateral de crneo desenfilada de maxilares.

Si existen abscesos o flemones originados por la patologa del del cordal a trasplantar debe tener un desarrollo radicular aproximado
tercer molar, deberemos dar el tratamiento farmacolgico adecuado de dos tercios.
y desbridar y drenar cualquier coleccin purulenta. Una vez pasado
el problema agudo, en un segundo tiempo haremos la extraccin del 12.7.2.3. Exresis del capuchn mucoso
cordal. Los autores franceses la denominan dcapuchonage y consiste en
la exresis del capuchn mucoso que cubre en mayor o menor grado el
12.7.2. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase aguda
Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones te- de pericoronaritis, puesto que esto acarreara complicaciones infeccio-
raputicas: sas graves.
La exresis del capuchn mucoso quiere solucionar los repetidos
12.7.2.1. Conducta expectante episodios de pericoronaritis, que origina su presencia; esta exresis puede
Es decir abstencin, que siempre significa control del paciente con efectuarse con bistur con hoja del n 15 o del n 11, con bistur elctrico
el fin de prevenir posibles complicaciones. o con lser de CO2 o de Erbium:YAG y siempre bajo anestesia local; con
Normalmente se decide la conducta expectante mientras no hay sin- ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubra (fi-
tomatologa, como en los terceros molares profundamente incluidos (in- gura 12.41A y B). Suele ser muy raro que se consiga una correcta in-
clusin intrasea profunda), que no producen sntomas o cuando no se sercin epitelial en todo el cuello dentario, es decir, la zona gingival pos-
comunican con la cavidad bucal; no obstante, siempre existe la posibi- terior ya se presenta como una clara fuente de futuros problemas. Adems
lidad de que despus sobrevenga un estado patolgico. esta maniobra en numerosas ocasiones es incluso tcnicamente imposi-
Las indicaciones para dejar un tercer molar que ya est dando pro- ble de realizar adecuadamente. Por ello debe indicarse solamente en los
blemas patolgicos son muy pocas. El motivo ms frecuente es el mal casos de inclusin en posicin vertical, sin desviaciones y as lograr una
estado general de paciente y que el acto quirrgico no haga rentable la va libre para la erupcin del tercer molar.
relacin riesgo-beneficio. El capuchn que cubre el tercer cordal en erupcin tiene que ser eli-
Las infecciones pericoronarias y los problemas periodontales pue- minado en base a dos criterios esenciales:
den ser tratados por mtodos conservadores -la caries de un tercer mo- Forma y lmites del capuchn. Slo debe hacerse la exresis de los
lar puede obturarse, una pulpitis puede tratarse con mtodos endodn- capuchones que cubren en forma de lengeta el molar en erupcin.
cicos, un quiste se puede marsupializar, etc.- e incluso puede extraerse No deben ser resecados los capuchones formados por una prolon-
el molar de los 12 aos. Sin embargo debemos remarcar que estos pro- gacin del pilar anterior del velo del paladar.
cedimientos son transigencias y no son los tratamientos de eleccin. Posicin del tercer molar en erupcin. Debe estar en posicin verti-
Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido es cal y su corona a la misma altura que la del segundo molar. Es de-
cuando existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si cir que prcticamente no hay ms obstculo que se oponga a la erup-
ste presenta caries profunda, restauracin importante, tratamiento en- cin que la lengeta gingival que cubre la corona del cordal.
dodncico deficiente, prdida de hueso alveolar, etc. En estos casos se En ninguna otra posicin del tercer molar est indicada la reseccin
presume la posibilidad de que, con posterioridad, habr que extraer el quirrgica del capuchn que lo cubre; entonces sera una intervencin
segundo molar; entonces si esto se produce, el tercer molar pasar a una intil, que casi siempre acarrea graves riesgos y complicaciones.
posicin ms funcional o podr utilizarse de pilar de una prtesis. Es ob- Esta maniobra de dcapuchonage que en teora parece tan ade-
vio que la edad del paciente y la posicin del cordal son consideracio- cuada, no consigue evitar sucesivos problemas e incluso muchas veces
nes importantes para hacer esta prediccin. puede originar complicaciones infecciosas importantes. Por ello no es
una teraputica que recomendemos aplicar ante un tercer molar en in-
12.7.2.2. Trasplante clusin submucosa, aunque en casos excepcionales la podremos indicar,
En casos muy contados, si hacemos la extraccin del primer o se- si este cordal va a tener una funcin de pilar de una prtesis, lo cual exi-
gundo molar podemos optar por colocar en el alvolo remanente el ger- gir adems un tratamiento ortodncico para mesializarlo.
men del tercer molar. Para realizar esta tcnica debemos ser muy es- Parece tambin evidente que, si este molar no va a tener ninguna
crupulosos en la seleccin del paciente. As por ejemplo, el germen funcin masticatoria, puesto que no suele tener contactos oclusales fun-
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384 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido

A B C

Figura 12.41. (A) Exresis del capuchn mucoso. (B) Aspecto postoperatorio despus de la exresis del capuchn mucoso. (C) Cauterizacin del capu-
chn mucoso.

cionales, no vale la pena efectuar la exresis del capuchn mucoso a la sentan entretener el problema, para llegar al final a la extraccin del ter-
espera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarn a reali- cer molar incluido. Con estas tcnicas es muy difcil conseguir un mar-
zar su extraccin. gen gingival adecuado (enca queratinizada) para todo el permetro del
cuello dentario del tercer molar y especialmente para su cara distal.
12.7.2.4. Cauterizacin
Consiste en la colocacin de substancias custicas en el capuchn 12.7.2.5. Exodoncia quirrgica
mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolucin de la peri- La extraccin del cordal incluido cuando existe patologa es el tra-
coronaritis crnica, a la espera de una erupcin correcta del tercer mo- tamiento etiolgico del cuadro y por tanto es la conducta de eleccin,
lar o de ir consiguiendo la desaparicin del capuchn mucoso. con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es
Se debe aislar la zona con rollos de algodn, se seca la regin mo- tan precario que tal procedimiento quirrgico no sera conveniente;
lar inferior y con una pinza hemosttica tipo mosquito se transporta pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asin-
una pequea cantidad de solucin custica, que se deposita por debajo tomtico, esta intervencin resultara innecesaria o no aconsejable.
del capuchn mucoso; por la accin de la gravedad y por atraccin ca- En vista de los mltiples problemas que ocasionan los terceros mo-
pilar, esta solucin se distribuir hacia los surcos ms profundos (figura lares incluidos, la cuestin de su extraccin profilctica merece una con-
12.41C). sideracin muy cuidadosa. La experiencia clnica nos ensea que la ma-
Las preferencias personales de cada autor determinan el tipo de so- yora de dientes incluidos, incluso los situados de forma intrasea
lucin custica usada con este fin: las ms frecuentes son la de cido profunda, acaba provocando alguna complicacin ms pronto o ms
crmico, fenol, cido tricloroactico, solucin amoniacal de nitrato tarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco
de plata de Howe, o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el ex- importantes si no hay un proceso patolgico presente en el cordal in-
tremo de una sonda de plata. Sea cual sea el tipo de custico usado, de- cluido, y puesto que la morbilidad quirrgica aumenta con la edad, se
bemos tener a nuestra disposicin otros compuestos para controlar su recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no
efecto. As, se emplea perxido de hidrgeno cuando se maneja el cido hay suficiente espacio o estn en una posicin que no les permitir ha-
crmico, el exceso de nitrato de plata se neutraliza con aceite de clavo cer una erupcin normal. Como el crecimiento maxilar se completa
sobre una torunda de algodn y cuando se utilizan otros custicos, es entre los 16 y 18 aos, la decisin debera adoptarse en este momento.
comn pintar la regin con glicerina para limitar el flujo de la solucin; A esta edad las races se han formado aproximadamente la mitad o las
despus se retiran los rollos de algodn y se recomiendan enjuagues dos terceras partes y esto facilita su extraccin, de la misma forma que
bucales. la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no
Algunos autores no utilizan substancias custicas y son ms parti- es tan marcada como en un adulto.
darios de emplear una solucin de cetrimonio al 1% o de clorhexidina Algunos autores llegan a afirmar que en estos das de excelente asis-
al 0,05% para irrigar por debajo del capuchn mucoso. Despus colo- tencia dental, el individuo que recibe buena teraputica odontolgica de-
can una solucin astringente del tipo de la solucin de Talbot que est bera tener todos los cordales extrados antes de los 18 aos. Para este
compuesta por: yodo (12 g), yoduro de zinc (7 g), agua (4,5 ml) y gli- paciente no importa si el tercer molar est impactado o retenido; es sim-
cerina (28,4 ml). plemente buena Odontologa preventiva. No es comn que los terceros
Siempre prescriben enjuagues bucales de solucin salina caliente, molares adopten una oclusin adecuada y en cambio frecuentemente son
en intervalos frecuentes y mantenindolos sobre el rea afectada durante foco de todo tipo de complicaciones. Es ms fcil extraer un cordal en
el mayor tiempo posible. un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervencin quirrgica,
Este tipo de medidas locales no las usamos casi nunca, puesto que la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms rpida-
nuestras preferencias van por la administracin de una correcta antibio- mente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es muy pequea.
ticoterapia (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.), de Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profilctica y
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los enjuagues hacer la extraccin de los terceros molares en fro, es decir, sin presen-
con solucin salina o con antispticos (Clorhexidina). La cauteriza- cia de patologa, en un momento favorable para el paciente, por ejem-
cin al igual que la exresis del capuchn mucoso son dos tcnicas plo en perodo de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16
que creemos poco tiles, pasadas de moda y que casi siempre repre- y 25 aos.
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La extraccin profilctica de los cordales en vas de desarrollo el molar inferior sin su antagonista, en caso de que hiciera erupcin ms
antes de que se inicie la mineralizacin o antes de que las cspides cal- tarde. Por todo ello debe considerarse el valor funcional de estos terce-
cificadas se hayan unido (6 a 9 aos) o cuando slo se ha formado la ros molares superior e inferior en relacin al estado del resto de la den-
corona (10 a 16 aos), es un procedimiento que algunos autores reco- ticin.
miendan. Aunque esta conducta tiene la ventaja de que reduce la mor- Algunos autores creen que es indispensable dejar erupcionar los ter-
bilidad y preserva mejor el hueso alveolar, la falta de precisin para ceros molares superiores, con el fin de que la tuberosidad maxilar se de-
prever la posibilidad de inclusin y no saber cul ser el futuro estado sarrolle de forma adecuada. Esta afirmacin no tiene una explicacin
bucal del paciente hacen que no sea aconsejable en la mayora de los clara y cientfica.
casos. El odontlogo en su praxis diaria debe hacer extracciones de dien-
Cuando el tercer molar superior est incluido, tambin debe ex- tes incluidos de forma correcta y sistemtica; si honestamente no tiene
traerse; en otras muchas ocasiones est sobreerupcionado y produce el hbito quirrgico adecuado, debe remitir el paciente a un cirujano bu-
traumatismo yugal y del capuchn mucoso del tercer molar inferior; en cal. Bajo ningn concepto puede entretener el caso y menos an ejecu-
estos casos tambin es preferible efectuar su exodoncia, especialmente tar una intervencin quirrgica que no conozca a la perfeccin. Esto hace
cuando el cordal inferior tambin va a ser extrado. Sin embargo, si hay que veamos pacientes en los que ha existido un intento previo de extraer
razones slidas para dejar el cordal superior, entonces, por lo menos, un cordal incluido que fracas, dejando todo el tercer molar o parte de
debemos rebajar las cspides lo suficiente para evitar que siga trauma- l; en estos casos est indicado hacer un estudio preoperatorio detallado
tizando la mucosa bucal o el capuchn mucoso. sobre las causas del intento fallido. Deberemos diagnosticar los motivos
Si el cordal superior traumatiza la mucosa vestibular o el capu- particulares del problema y planificaremos un plan de accin quirrgico
chn mucoso inferior, la extraccin aliviar el traumatismo, pero dejar para solucionarlo de forma adecuada.

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