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Norma Tecnica de Acreditacion PDF
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I.- INTRODUCCIN:
Se denomina Pabelln de Ciruga Menor a los locales o recintos destinados a realizar intervenciones
quirrgicas mdicas u odontolgicas, que no requieren la hospitalizacin del paciente, al que se le aplica
sedacin y/o anestesia local. Estos debern formar parte de un establecimiento de salud o ser
dependencia anexa a consultas de profesionales.
mbito de aplicacin:
Objetivo:
El establecimiento define su estructura organizacional, las responsabilidades y funciones de cada estamento y nivel
jerrquico.
Requisitos:
El establecimiento definen aspectos de su organizacin que incluyen al menos lo siguiente
1. La estructura organizacional
2. Las responsabilidades y funciones por estamento
1
3. Niveles de supervisin de todo el personal
4. Sistemas de turno o jornada de trabajo del personal
El establecimiento cuenta con un registro sobre:
Registro de los profesionales ajenos al establecimiento autorizados para usar los equipos e instalaciones del
5. 2
mismo
3
MBITO ORGANIZACIN: REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO
Objetivo:
Prevenir y proteger a los pacientes, personal y pblico, de los riesgos sanitarios y de siniestros que
puedan ocurrir en sus instalaciones.
Requisitos:
1
Describe quin supervisa a quin y en que materias, todo el personal y actividad debe tener
supervisor
2
Este requisito se requiere en el caso de prestadores privados que no forman parte de la dotacin
estable.
3
Estos antecedentes no constituyen requisito para otorgar la autorizacin sanitaria de instalacin y
funcionamiento, se establecer plazo fundado y razonable para su cumplimiento.
4
Medios tcnicos: Instalaciones de deteccin, alarmas, extincin de incendios, alumbrados especiales
(sealizacin, emergencia, etc.)
5
Los planes de actuacin incluyen: Definicin de alerta para situaciones de emergencia, Descripcin
de las acciones y coordinaciones para solicitar ayuda exterior, especialmente con Bomberos,
Descripcin de las acciones de evacuacin de pacientes y ocupantes.
2
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MBITO ORGANIZACIN: REGLAMENTACION INTERNA/ MANUAL NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
Requisitos:
Requisitos:
24. El establecimiento dispone de la documentacin y certificados de:
25. Croquis o copia de planos y especificaciones tcnicas de la planta fsica del establecimiento, actualizados
y con indicacin del uso actual de las dependencias.
Copia de planos y especificaciones tcnicas actualizados de las instalaciones construidas de electricidad,
26. sanitarias, de gases combustibles.
Nmero de registro de instalacin de calderas, generadores de vapor y autoclave, en caso de disponer de
27. alguno de estos equipos, (Reglamento de Calderas y Generadores de Vapor D N 48/1984)
Autorizacin de instalacin radiactiva o equipos generadores de radiaciones ionizantes, en caso de
disponer de estos equipos. (Autorizaciones para Instalaciones Radiactivas o Equipos Generadores de
28. Radiaciones Ionizantes, Personal Que Se Desempee En Ellas y Opere Tales Equipos y Otras
Actividades Afines. D N 133/ 1984)
Certificado de curso de proteccin radiolgica para operadores de equipos generadores de radiaciones
ionizantes, en caso de disponer de estos equipos, (Autorizaciones para Instalaciones Radiactivas o
29. Equipos Generadores de Radiaciones Ionizantes, Personal Que Se Desempee En Ellas y Opere Tales
Equipos y Otras Actividades Afines, D N 133/ 1984)
Registro de proteccin radiolgica: control dosimetrico del personal y lmites de dosis radioactivas, en
caso de disponer de estos equipos, emitido por la Autoridad Sanitaria respectiva (D N 3/1985,
30. Proteccin Radiolgica de Instalaciones Radiactivas)
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Este sub-mbito, no es requisito exigible para otorgar la autorizacin sanitaria de instalacin y
funcionamiento, se establecer plazo para su cumplimiento.
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MBITO ORGANIZACIN: SISTEMA DE REGISTROS
Requisitos:
Existe un sistema que asegura el archivo y la conservacin de los registros de las atenciones de salud
31. proporcionada por el Establecimiento por un perodo mnimo de 10 aos a contar de la fecha de la ltima
atencin realizada a cada paciente
Existe los sistemas para proteger la confidencialidad de la informacin contenida en los registros del
32.
establecimiento
El establecimiento cuenta con sistemas de registros clnicos e informacin estadstica que mantendr el
establecimiento, que incluyen al menos lo siguiente:
33. Registros Estadsticos
34. - Registro de ingresos y egresos
7
35. - Registro de atenciones realizadas
36. Registros Clnicos
8
37. - Ficha clnica individual o sistema de registro individual por paciente
38. - Registros de Atencin Profesional
39. - Carn o Informe de alta
40. - Registros enfermedades de notificacin obligatoria
Observaciones
RECURSOS HUMANOS
Requisitos:
41. Los profesionales tienen certificado de ttulo, copia de este u otro documento verificador
9 10
42. Los Tcnicos de Nivel Medio y Tcnicos de Nivel Superior de Enfermera tienen certificado de ttulo o
copia de este u otro documento verificador
11
43. Los Auxiliares de Enfermera ; Auxiliares paramdicos tienen certificado de competencias.
Observaciones
7
El registro debe contener al menos: Nombre paciente, fecha atencin, procedimiento diagnstico-
teraputico y/o intervenciones realizadas, profesional responsable
8
Incluye: Anamnesis, evolucin, terapia efectuada, procedimientos realizados, protocolo operatorio,
exmenes, interconsultas, epicrisis etc.
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Ttulo otorgado por Establecimiento de Enseanza Media Tcnica Profesional autorizado por el
MINEDUC (Ley N 18.962 Orgnica Constitucional de Enseanza).
10
Ttulo otorgado por Centro de Formacin Tcnica autorizado por el MINEDUC (Ley N 18.962
Orgnica Constitucional de Enseanza).
11
Certificado de competencias respaldado por el Cdigo Sanitario, Reglamento D.L. N 2147/78 y
Reglamento D.L. N 261/79 del MINSAL.
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INFRAESTRUCTURA
Requisitos
12 13
Al menos una puerta en el acceso principal de cada edificio donde se atiendan pacientes es accesible en
48. forma autnoma e independiente desde el nivel de la vereda para la circulacin de sillas de ruedas y para la
circulacin asistida de camillas.
49. Las escaleras cuentan con pasamanos
Observaciones
Requisitos:
50. Recintos, reas y superficies libres de humedad y /o filtraciones
51. Los muros, puertas, pisos y superficies de trabajo clnico y baos son lavables
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52. Instalaciones elctricas seguras para los usuarios
53. Instalaciones sanitarias, incluyendo artefactos y grifera funcionando , sin filtraciones
54. Sistema de abastecimiento de agua potable autorizado
55. Sistema de disposicin de aguas servidas autorizado
56. El establecimiento cuenta con espacio para estacionamiento de ambulancias/ vehculos transporte
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57. Las vas de evacuacin estn completamente sealizadas de manera clara
58. Est(n) definido(s) los espacios seguros hacia donde se conducirn las evacuaciones
59. Las vas de evacuacin estn libres de equipamiento o elementos que impidan el desplazamiento de
personas
60. El establecimiento tiene extintores operativos acorde al DS. 594/99
61. Cuenta con recinto de almacenamiento de insumos clnicos y medicamentos con barrera fsicas para evitar
la entrada de vectores de inters sanitario o su eliminacin
Observaciones
Requisito
El establecimiento cuenta con las siguientes dependencias, las que pueden ser comunes para varias salas
de procedimientos y/o consultas:
62. Salas de espera
63. Servicios higinicos para pblico y personal
64. Los edificios tienen al menos 1 bao universal accesible a sillas de ruedas
65. Vestuario de personal
66. Comedor de personal
67. Archivo
68. Bodegas
69. Sector Aseo y depsito transitorio de basuras
Observaciones
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En construcciones existentes puede habilitarse un acceso secundario, con la debida sealizacin
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La puerta debe tener un ancho libre mnimo de 0,90 m; resistente al impacto hasta una altura no
inferior a 0,30 m, y no podr ser giratoria. La va de circulacin que conecta la puerta con la vereda,
deber permitir el trnsito de sillas de rueda y camillas. Se puede otorgar plazo y pedir plan de
trabajo para su habilitacin
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Se refiere a enchufes y cableado a la vista al interior de los recintos
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Va de evacuacin: circulacin horizontal, inclinada o vertical de un edificio, que permite la salida
fluida de personas en situaciones de emergencia, desde el acceso de cada unidad hasta un espacio
exterior libre de riesgo, comunicado a la va pblica (OGUC)
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Este no es un requisito para la autorizacin sanitaria de instalacin y funcionamiento, se puede
otorgar con una sugerencia con plazo razonable para su implementacin.
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: SALA PARA ATENCIN CONSULTA CON EXAMEN
Objetivo:
Disponer de recintos que permitan efectuar entrevista al paciente y sus acompaante; examen fsico en la
camilla.
Requisitos
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70. Camilla examen
71. Escabel
72. Un lavamanos
73. Escritorio para registro
74. Sillas
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Se debe resguardar la privacidad del paciente mediante: localizacin apropiada de la camilla dentro
del box, sentido de apertura de la puerta, seguro de cierre de puerta, tabiques, biombos, u otra
opcin).
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Comprende procedimientos sencillos y de corta duracin, bajo anestesia local y que aborda lesiones
benignas menores de 5 cm., incluyendo: Onisectomas, lipomectomas, pailectomas: extirpacin de
quistes sebceos y sinoviales, nevus, verrugas, angiomas, granuloma pigeno, Fibromas y Biopsias
varias. Programa de Resolutividad APS 2008. Divisin de Atencin Primaria
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: SALA PARA ATENCIN GINECO-OBSTETRICA
Objetivo:
Disponer de recintos que permitan efectuar entrevista al paciente y sus acompaantes; examen fsico y
procedimientos.
Requisitos
87. La sala est cercana o anexa a bao
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88. Camilla ginecolgica
89. Escabel
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90. Mobiliario para almacenar insumos clnicos limpios y estriles
91. rea limpia con superficie lavable exclusiva para preparacin de material e insumos clnicos
92. un lavamanos
93. Iluminacin focalizada en punto de trabajo (lmpara procedimiento
94. Puntos de suministro energa elctrica para equipos clnicos
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95. Area sucia con Superficie lavable y deposito de lavado profundo para depsito transitorio del
instrumental en uso, separado del mesn de material limpio
96. Escritorio para registros
97. Sillas
Observaciones:
22
AMBITO INFRAESTRUCTURA: RECINTO TOMA DE MUESTRAS
Objetivo:
Disponer de recintos que permitan realizar procedimientos clnicos y actividades relacionadas con la
obtencin de muestras para exmenes de laboratorio
Requisitos:
98. Acceso a bao cercano
99. Mesa para toma de muestras
100. Silla para el paciente
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101. Camilla de examen o ginecolgica cuando corresponda
102. Escabel cuando corresponda
103. Un lavamanos
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104. Mobiliario para almacenar insumos clnicos limpios y estriles
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105. rea limpia con superficie lavable exclusiva para preparacin de material e insumos clnicos
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106. rea sucia con superficie lavable y deposito de lavado profundo para depsito transitorio del instrumental
en uso, separado del mesn de preparacin de material clnico
107. Contenedores para traslado de muestras
108. Superficie de apoyo para registros y estadsticas separado del mesn de trabajo limpio
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Se debe resguardar la privacidad del paciente mediante: localizacin apropiada de la camilla dentro del
box, sentido de apertura de la puerta, seguro de cierre de puerta, tabiques, biombos, u otra opcin
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Mobiliario: puede ser vitrina cerrada, estantera, mesn o carro de transporte de material limpio y
estril
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puede ser un mesn, repisa o caja plstica con tapa para depsito de material sucio
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Esta funcin pueden obtener autorizacin sanitaria en un procedimiento independiente y posterior de
la autorizacin sanitaria de instalacin y funcionamiento general del establecimiento, se otorga
cuando el establecimiento declara que realiza esta funcin
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Se debe resguardar la privacidad del paciente mediante: localizacin apropiada de la camilla dentro
del box, sentido de apertura de la puerta, seguro de cierre de puerta, tabiques, biombos, u otra
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Mobiliario: puede ser vitrina cerrada o carro de transporte de material limpio y estril
25
Puede ser un mesn, repisa o mesa de procedimientos
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: puede ser un mesn, repisa o caja plstica con tapa para transporte de material sucio
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: BOX DE ATENCIN DE AFECCIONES RESPIRATORIAS
Objetivo:
Disponer de recintos que permitan realizar terapia a personas con afecciones respiratorias
Requisitos
109. Camilla examen
110. Espacio para sillas o sillones, confortables y con apoyo de brazos
111. Conexin a oxgeno con manmetro, flujmetro y humidificador
112. Conexin a aspiracin con vacumetro y frasco de aspiracin. Puede ser conexin a red o equipo porttil
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113. Mobiliario para almacenar insumos clnicos limpios y estriles
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114. rea limpia con superficie lavable exclusiva para preparacin de material e insumos clnico
115. Un lavamanos
116. Negatoscopio
117. rea sucia con superficie lavable y deposito de lavado profundo para depsito transitorio del instrumental
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en uso , independiente del mesn de preparacin de material clnico
118. Superficie de apoyo para registros y estadsticas separado del mesn de trabajo limpio.
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Puede ser vitrina cerrada, estantera mesn o carro de transporte de material limpio y lavable
28
Puede ser mesn, repisa o mesa de procedimientos
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Puede ser repisa o caja plstica con tapa para material sucio
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Puede ser equipos empotrados en muro, adosados a camillas del paciente, rieles en el cielo, o porta
sueros con o sin ruedas, cuya finalidad sea sostener, bolsas de soluciones o equipos clnicos
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Puede ser red centralizada o baln oxgeno porttil con carro de transporte y anclaje de seguridad.
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Puede ser vitrina cerrada, estantera, mesn o carro de transporte de material limpio y lavable
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Puede ser mesn, repisa o mesa de procedimientos
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: SALA PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS
Requisitos:
La Sala est equipada con
130. Silln dental que permita posicin trendelemburg
131. Sistema eliminacin desechos:
132. Salivera porttil con agua circulante y desage con aspiracin y filtro
133. Sistema de aspiracin baja potencia (eyector)
134. Sistema aspirador de alta potencia (aspirador)
135. Sistema de iluminacin de campo operatorio
Compresor de aire ubicado fuera de la clnica en caja de aislamiento acstica para turbina, motor de
136. baja velocidad (neumtico ) y jeringa triple
137. Taburete odontlogo y auxiliar
138. La sala de procedimientos odontolgicos cuenta con:
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139. Mobiliario para almacenar insumos clnicos limpios y esteriles
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140. rea limpia con superficie lavable para preparacin de material e insumos separado del rea sucia
141. Un lavamanos
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142. rea sucia con superficie lavable y depsito transitorio del instrumental en uso , independiente del
mesn de preparacin de material clnico
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143. Contenedor plstico con tapa para eliminacin de residuos txicos (amalgama / mercurio)
144. Negatoscopio cuando corresponda
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145. Sistema de desinfeccin para pieza de mano /contra ngulo, de turbina y de jeringa triple
146. Area limpia delimitada para preparacin de material a esterilizar y autoclave en caso de no contar con
Unidad de Esterilizacin en el Establecimiento.
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Mobiliario: puede ser vitrina cerrada o carro de transporte de material limpio y estril
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Mobiliario: puede ser repisa, mesn o carro de transporte de material limpio y estril
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Puede ser repisa o caja plstica con tapa para material sucio
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En aquellas Salas de Procedimientos en donde se realice Operatoria Dental
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Debe contar con este sistema de desinfeccin para pieza de mano /contra ngulo, de turbina y de
jeringa en la sala l, si no cuenta equipamiento doble que permita su esterilizacin en Unidad de
Esterilizacin centralizada del Establecimiento
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Mobiliario: puede ser vitrina cerrada o carro de transporte de material limpio y estril
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Puede ser un mesn, repisa o carro de procedimientos
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Puede ser un mesn, repisa o carro de procedimientos
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: SALA BASICA DE REHABILITACION
Objetivo:
Disponer de recintos que permitan realizar actividades de rehabilitacin
Requisitos
158. Acceso a bao de discapacitados
159. Ancho de puertas que permita el paso de pacientes en silla de ruedas
160. Salida de escape
161. Espacio para estacionamiento transitorio de silla de ruedas y camilla
162. Espacio para mesas rodables para equipamiento
163. Mesn de trabajo
164. Un lavamanos
165. Camillas
166. Estanteras para equipamiento
167. Enchufes para equipamiento
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: SALA RX DENTAL
Requisitos:
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168. El establecimiento cuenta con espacio destinado a tomar RX
169. Este espacio tiene las siguientes condiciones:
170. Las instalaciones y funcionamiento cumplen con la normativa vigente (D.S.133 /84 y 3/ 85 )
171. Las salas que utilicen radiaciones ionizantes estn ubicadas en zonas de uso restringido al pblico
172. Existe sealizacin de advertencia de exposicin a RX
173. Personal cuenta con dosmetros personales
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174. Existen elementos de proteccin radiolgica de pacientes y personal
175. Existe espacio para almacenamiento de insumos de trabajo
176. El rea de revelado cuenta con:
177. Mesn de trabajo con revelado manual
178. Reveladora de Placas
179. El establecimiento define un sistema de desecho de lquidos residuales del procedimiento de revelado
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acorde a normativa vigente
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El Centro de Atencin Primaria, puede OPTAR, por tener esta sala habilitada para desarrollar
programas de rehabilitacin. No es exigible para la Autorizacin Sanitaria de Instalacin y
funcionamiento del establecimiento.
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Este servicio es optativo para el establecimiento de atencin primaria de salud. No es exigible su
existencia para la Autorizacin Sanitaria del Establecimiento. Si otorga el servicio, debe cumplir las
exigencias de normativas correspondientes.
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Equipo de RX puede estar en la sala de procedimientos siempre que cuente con las caractersticas
descritas para este recinto
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Incluye 2 delantales y 1 protector tiroideo plomado
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No es un requisito para otorgar la autorizacin sanitaria, se debe pedir en una visita posterior.
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AMBITO INFRAESTRUCTURA: ASEO
Objetivo: Disponer de espacio para limpiar y guardar materiales y equipos utilizados en labores de aseo
de los recintos.
Requisitos:
180. El establecimiento cuenta con al menos un espacio destinado a limpiar y guardar materiales y equipos
utilizados en labores de aseo de los recintos.
181. Este espacio tiene las siguientes condiciones:
182. Depsito de lavado profundo
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183. Espacio para almacenamiento de insumos de trabajo
184. Contenedores para depsitos transitorios de residuos slidos, impermeables y con tapa.
Objetivo:
Contar con instalaciones e implementos de proteccin personal para manipular y almacenar los residuos hasta
su retiro del establecimiento, que contribuyan a disminuir el riesgo de contaminacin de usuarios y personal.
185. Existe un rea de depsitos transitorios para almacenamiento de residuos del establecimiento
186. Esta rea presenta las siguientes caractersticas:
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187. Es un espacio cerrado
188. Sistema de lavado para contenedores
189. El establecimiento cuenta con contenedores para la eliminacin de residuos asimilables a domiciliarios, por
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sistema de transporte y disposicin final autorizados
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En caso que no exista un espacio exclusivo para este propsito
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En caso de que no exista un espacio exclusivo para este propsito
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Espacio techado, que puede ser delimitado por paredes o rejas.
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Puede ser sistema municipal o de administracin local debidamente autorizado.
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Debe obtener autorizacin sanitaria al momento de otorgar esta prestacin.
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EQUIPAMIENTO
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MBITO EQUIPAMIENTO: CARRO DE REANIMACION CARDIO-PULMONAR
Cuenta con:
208. Elementos de bolsa de insuflacin manual con mascarilla adulto e infantil
Reanimacin
209. set de cnula Mayo, de uso adulto y peditrico
cardio-
210. pulmonar Laringoscopio con 3 hojas uso adulto, peditrico y neonatal
211. Set tubos endotraqueales uso adulto, peditrico y neonatal
212. bigoteras y mascarillas para oxgeno uso adulto, peditrico y neonatal
213. sondas de aspiracin uso adulto y peditrico
214. Medicamentos e insumos clnicos desechables
215. Existe profesional responsable de la Mantencin de estos equipos e insumos
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Este equipo se requiere slo si cuenta con box de afecciones respiratorias (IRA ERA)
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Este equipo se requiere slo si cuenta con box de afecciones respiratorias (IRA ERA)
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No es un requisito para otorgar autorizacin sanitaria de instalacin y funcionamiento general de un
establecimiento de atencin primaria (CESFAM, CES). Es una recomendacin para que el
establecimiento realice acciones para su obtencin.
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