2017

Gua de Prctica Clnica de la Nutricin

Parenteral en Pediatra
INTRODUCCIN Tabla I. Indicaciones de nutricin parenteral*
Patologa digestiva
Los nios que necesitan nutricin parenteral (NP) Intervenciones
constituyen un grupo heterogneo tanto por la enfermedad
de base que presentan como por su edad, ya que esta Quirrgicas
ltima determina las caractersticas fisiolgicas y los Reseccin intestinal

requerimientos para el crecimiento. Todo ello influye de Mal rotacin y vlvulo.

manera decisiva en la composicin de la NP.
Para ello, se ha realizado una revisin pormenorizada de la
literatura buscando las evidencias que nos permiten elaborar
una Gua de Prctica Clnica.
INDICACIONES
Alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele)
Enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa
Atresia intestinal
Resecciones intestinales amplias: sndrome de intestino corto.
Enfermedad de Crohn grave o con mltiples resecciones con
afectacin del crecimiento.
Trasplante intestinal

La NP puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con Malabsorcin intestinal

Displasia intestinal
riesgo de desarrollar desnutricin aguda o crnica cuando
Enfermedad por inclusin de microvilli
sus necesidades nutricionales no logren ser administradas
Enterostoma proximal
completamente por va enteral. De este modo se dar
Diarrea grave prolongada
cobertura a sus necesidades de energa y nutrientes para Fstula enterocutnea
mantener o recuperar su salud y crecimiento. Se Inmunodeficiencias
recomienda potenciar al mximo la ingesta por la va Alteraciones de la motilidad intestinal
digestiva ya que mantiene el trofismo intestinal y disminuye Peritonitis plstica
la incidencia de complicaciones secundarias a la NP. En la Enteritis rdica.
tabla I se muestran las indicaciones de NP. Aganglionosis intestinal (segmento largo de enfermedad de
Los nios son particularmente sensibles a las restricciones Hirschsprung)
nutricionales debido a sus necesidades para mantener un Pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica

crecimiento ptimo, fundamentalmente en las pocas de Otros

mximo desarrollo. Por ello, la NP estar indicada en: Enterocolitis necrosante
Todo paciente peditrico en el que no sea posible Isquemia intestinal
la va enteral entre cinco y siete das o antes si el Vmitos incoercibles

paciente ya estaba desnutrido. Sangrado intestinal masivo

En el recin nacido pretrmino (RNPT) la NP debe
administrarse precozmente (en las primeras 24 horas)
para evitar la desnutricin temprana.
La NP debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada
transicin a la nutricin enteral (NE) y dichos aportes alcancen
al menos 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados.
VAS DE ACCESO
Las vas de acceso venoso para NP pueden ser
perifricas y centrales. La eleccin depender del tiempo
previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales
del paciente, de la enfermedad de base, del estado
nutricional y de los accesos vasculares disponibles.
Enfermedades inflamatorias intestinales
Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica
Vasculitis con grave afectacin digestiva
leo meconial
Mucositis o enteritis grave por quimioterapia
Insuficiencia heptica grave
Patologa extradigestiva
Todo paciente desnutrido o con riesgo de desnutricin secundaria a
cualquier patologa
Displasia broncopulmonar
Oxigenacin con membrana extracorprea
Perioperatorio en paciente desnutrido grave
Trasplante de rganos y mdula sea
Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologas: traumatismo
craneoenceflico (fase precoz), politraumatismos, sepsis, ciruga,
quemados crticos, fracaso multiorgnico
Caquexia cardiaca
Insuficiencia renal grave
Inestabilidad hemodinmica grave
Recin nacidos prematuros
Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones)
Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o trombopenia grave
(plaquetas < 25.000) que contraindique la nutricin enteral.
ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS Tabla II. Calibres de los catteres en
funcin de la edad y peso del paciente
Se sitan en venas subcutneas, a travs de las cuales pueden Calibre del CVC
infundirse soluciones con una osmolaridad mxima de 850 Edad Peso Calibre
mOs-m/l y, por tanto, con un aporte de nutrientes limitado, por 0-6 meses < 10 kg 4 Fr
el riesgo de flebitis. Los catteres venosos percutneos
6 meses-4 aos 10-20 kg 4,5-5 Fr
perifricos largos se pueden utilizar en el medio hospitalario
4 aos-12 aos 20-40 kg 5 Fr
para la administracin de NP normocalrica durante periodos
> 12 aos > 40 kg 7 Fr
de varias semanas. La NP por va perifrica se utiliza solo
Calibre PICC
como medida temporal, cuando los requerimientos del paciente
Peso Calibre
son bajos por ser un complemento de la NE o porque no se
< 5 kg 2 Fr
pueden lograr accesos venosos centrales.
5-10 kg 3 Fr
10-50 kg 4 Fr
ACCESOS VENOSOS CENTRALES
> 50 kg 5 Fr
Los catteres venosos centrales (CVC) se pueden clasificar segn Fr: french; 1 Fr: 0,3 mm dimetro externo.
el tiempo durante el que vayan a ser utilizados:
NP a corto plazo (hasta tres semanas): se insertan
las manos como en la manipulacin de las conexiones al
percutneamente directamente en una va central (vena
manipular los CVC.
subclavia, yugular interna, vena innominada o vena femoral).
Estn pensados para un uso continuado y solo deben ser
utilizados en pacientes hospitalizados por cortos espacios de REQUERIMIENTOS EN NUTRICIN
tiempo (de das a semanas). PARENTERAL PEDITRICA
En cuanto a los catteres umbilicales en el recin nacido
(RN), deben retirarse antes del da 14 los venosos y antes del REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Clsicamente, la principal preocupacin a la hora de prescribir una
quinto da los arteriales.
NP era el no alcanzar las necesidades energticas del paciente; sin
NP a medio plazo (de tres semanas a tres meses): CVC no embargo, actualmente, el problema se centra ms en las
tunelizados para un uso discontinuo o transitorio. Los hay de consecuencias negativas a las que conduce el exceso o
dos tipos, los catteres venosos centrales de insercin desequilibrio de los diversos nutrientes. La estimacin de las
perifrica (PICC) en una va del brazo, trax o cuello, y los necesidades energticas en los nios con NP precisa considerar los
distintos componentes del gasto energtico y el hecho de que la
CVC percutneos no tunelizados, tipo Hohn. Se pueden
mayora de ellos estn hospitalizados, inactivos, con o sin
utilizar tanto en pacientes hospitalizados como domiciliarios
alimentacin enteral concomitante y con diversos grados de estrs
hasta tres meses, aunque no son una solucin ptima para la metablico.
administracin de nutricin parenteral domiciliaria (NPD). El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse de
NP a largo plazo (ms de tres meses): especialmente para forma individualizada, segn edad, estado nutricional y enfermedad
pacientes en NPD. Requieren CVC tunelizados y fijados tipo subyacente. En pacientes con enfermedades que conlleven alto
Broviac, Hickman, etc. riesgo de desnutricin, el mejor mtodo es el clculo del gasto
En la tabla II se indican los calibres recomendables de los CVC y energtico en reposo (GER) corregido por un factor que incluye la

PICC en funcin del peso y edad de los pacientes. Los catteres
pueden tener una o varias luces.
La tcnica de eleccin para la colocacin de una va central es la
canulacin percutnea guiada por ecografa. En caso contrario, es
necesario un control radiolgico para confirmar la localizacin de la
punta y descartar iatrogenia durante la insercin.
COLOCACIN Y MANIPULACIN DE LAS
VAS (ASEPSIA)
La colocacin de los CVC se debe realizar con tcnica estril. Se
deben seguir estrictas medidas antispticas tanto en el lavado de
actividad y el grado de estrs. La forma idnea de conocer el GER
es mediante calorimetra indirecta. Sin embargo, la mayora de los
clnicos no disponen de esta tcnica y, por tanto, precisan estimar
las necesidades energticas con clculos orientativos mediante
ecuaciones de prediccin, siendo la ms aceptada la frmula de
Schofield.
Una vez calculado el GER tal como se indica en la tabla III se
corregir por un factor que tenga en cuenta el estrs de la
enfermedad y la actividad fsica. Generalmente, para evitar la
sobrealimentacin se suele emplear un factor de multiplicacin 1,1-
1,2 en nios con enfermedad de moderada intensidad.
 Tabla III. Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos en NP (kcal/da) y
relacin kcal no proteicas por gramo de nitrgeno

Schofield
Clculo del GER OMS
Con el peso Con el peso y la talla
Nios:
0-3 aos (59,5 x P) - 30,3 (0,17 x P) + (1.516,1 x T) - 617 (60,9 x P) - 54
3-10 aos (22,7 x P) + 504 (19,6 x P) + (130 x T) + 415 (22,7 x P) + 495
10-18 aos (17,7 x P) + 658 (16,2 x P) + (137,1 x T) + 515 (17,5 x P) + 651
Nias:
0-3 aos (58,3 x P) - 31 (16,2 x P) + (1.022,3 x T) - 413 (61 x P) - 51
3-10 aos (20,3 x P) + 486 (16,9 x P) + (161,7 x T) + 370 (22,4 x P) + 499
10-18 aos (13,4 x P) + 692 (8,4 x P) + (465,2 x T) + 200 (12,2 x P) + 746
P:peso (kg); T: talla (m); GER: gasto energtico en reposo. Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,2). Relacin kcal no
proteicas/gramo de nitrgeno: 150-200 kcal no proteicas por cada g nitrgeno. En crticos, 100-130 kcal no proteicas por cada g nitrgeno.

No hay razones para incrementar la energa en casos de ciruga no REQUERIMIENTOS PROTEICOS

complicada. En situaciones de NP prolongada y desnutricin grave
este factor se puede incrementar hasta 1,3-1,5. En la tabla IV se Las protenas se suministran en forma de soluciones de aminocidos
recogen las cantidades aproximadas de energa segn la edad. (AA) y son esenciales para mantener la masa corporal magra. Los
Una vez calculada la energa total diaria es fundamental que su aportes recomendados segn la edad se recogen en la tabla V. Estudios
aporte en principios inmediatos est equilibrado, para conseguir recientes sustentan la importancia de alcanzar rpidamente las dosis
una adecuada retencin nitrogenada y evitar alteraciones mximas incluso en el neonato pretrmino siempre que se guarde la
metablicas. El clculo de los requerimientos de protena debe
relacin nitrgeno/kcal no proteicas (Tabla VI).
realizarse siempre en primer lugar y es el que determina el resto
del aporte calrico no proteico. Se recomienda 100-200 kcal no REQUERIMIENTOS DE LPIDOS
proteicas por cada gramo de nitrgeno (Tablas IV y VI).
Los lpidos deben formar parte de las soluciones de NP por su
elevada densidad calrica, por ser fuente de cidos grasos esenciales
Tabla IV. Necesidades energticas
(AGE), por disminuir la osmolaridad de la solucin y por evitar los
aproximadas en NP segn la edad
efectos negativos de la sobrecarga de glucosa. Se recomienda que
Edad (aos) Kcal/kg peso/da constituyan del 25 al 40% de las caloras no proteicas. Los aportes
1 da 60 mximos diarios recomendados en NP se resumen en la tabla VII.
Recin nacido pretrmino* 1 semana 90 Deben controlarse las cifras de triglicridos, que no deben superar la
3 semana 120 concentracin de 150 mg/dl en pretrminos, 250 mg/dl en lactantes y
< 1 mes 110 400 mg/dl en los nios mayores.
1-3 meses 95-100 Tabla V. Necesidades de aminocidos
4-12 meses 80 en NP segn la edad
1-3 aos 60 Gramos/kg peso/da
Edad
4-10 aos 45-55 Pacientes estables
11-14 aos 35 Lmites Recomendaciones
15-18 aos 30 Recin nacido pretrmino 1,5-4 3-4
A partir de un ao las cifras de energa/kg/d que se muestran Recin nacido a trmino 1,5-3 2,3-3
corresponden al GER (Schofield) para cada uno de los rangos de edad.
2 mes a tres aos 1,0-2,5 2,0-2,5
En ellos y en funcin de la situacin clnica del nio estas cifras se
multiplicarn por un factor 1,1-1,2 o por el que se considere adecuado. 3-5 aos 1,0-2,0* 1,5-2
6-12 aos 1,0-2,0* 1-1,5
Adolescentes 1,0-2,0 1-1,5
*En pacientes crticos se puede incrementar hasta 3 g/kg/da.
 Tabla VI. Necesidades de energa y protenas a alcanzar en NP en el pretrmino segn el peso al nacer
Protena Energa Protena/E Nitrgeno*/E
Peso (g)
g/kg/d kcal/kg/d g/100 kcal g/100 kcal
500-700 4,0 105 3,8 0,61
700-900 4,0 108 3,7 0,59
900-1.200 4,0 119 3,4 0,54
1.200-1.500 3,9 125 3,1 0,50
1.500-1.800 3,6 128 2,8 0,45
1.800-2.200 3,4 131 2,6 0,42
E: energa; *g nitrgeno = g protena (AA)/6,25.

Tabla VII. Requerimientos de lpidos Tabla VIII. Requerimientos de glucosa

en NP segn edad en NP segn edad
Aportes Ritmo de Dosis inicial Dosis mxima
Edad mximos infusin Edad mg/kg/minuto mg/kg/minuto
g/kg/d g/kg/hora g/kg/d g/kg/d
Lactantes Recin nacido 4-8 11-12
3-4 0,13-0,17 pretrmino 6-12 16-18
(incluidos RNPT)
Nios 2-3 0,08-0,13 Lactantes y nios hasta 5-7 11-12
dos aos 7- 10 16-18
RNPT: recin nacido pretrmino. Nota: no debe superarse el
ritmo de infusin cuando se cicle la NP. 3-5 8-10
Resto de edades
4-7 10-14

En algunas circunstancias, hay que tener precaucin y reducir los

aportes (0,5-1 g/kg/da), garantizando el aporte de AGE: infecciones
graves, hiperbilirrubinemia neonatal, trombocitopenia < 100.000/
mm3, insuficiencia heptica y enfermedades pulmonares. En
pretrminos de muy bajo peso al nacer, su inicio en los dos
primeros das de vida es seguro.
REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA
Su aporte no debe exceder el 60-75% de las caloras no
proteicas. El ritmo de infusin (mg/kg/minuto) debe ser progresivo y
dependiente de la edad, tal y como se detalla en la tabla VIII, para
evitar la hiperglucemia y la diuresis osmtica. En los neonatos,
especialmente en los RNPT, se recomienda poner especial nfasis
en evitar la hipoglucemia y en tratarla sistemticamente en caso de
presentarse. Se sugiere, adems, que la glucemia no sobrepase los
subyacente y el estado nutricional, especialmente en el RN.
Se resumen en las tablas IXA y IXB.
REQUERIMIENTOS DE MINERALES
Y OLIGOELEMENTOS
Varan segn la edad y el peso corporal. Para conseguir una
mejor retencin fosfo-clcica se recomienda una relacin
calcio:fsforo molar de 1,3/1 o una relacin por peso de 1,3-
1,7/1. Los oligoelementos suelen administrarse de forma
conjunta, aunque es posible proporcionar algn elemento
aislado como el zinc (Tablas X y XI).
REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS
Las recomendaciones en vitaminas para el RNPT y resto de las

150 mg/dl ya que se asocia con mayores complicaciones, edades se recogen en la tabla XII, que constituye una sntesis de
particularmente en los RNPT y/o de bajo peso al nacer. El uso de las principales recomendaciones.
insulina debe restringirse a casos de difcil control de la
hiperglucemia.
MODIFICACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTROLITOS
Entre los pacientes peditricos que precisan NP existen una serie
Se calcularn en funcin de la edad, el tamao corporal, el
de circunstancias que hacen necesario matizar las consideraciones
estado de hidratacin, los factores ambientales, la enfermedad
 Tabla IX.A. Aportes de agua y electrolitos en NP* de recin nacidos
Agua Sodio Potasio
(ml/kg/da) (mEq/kg/da) (mEq/kg/da)
Fase Fase Fase Fase Fase Fase Fase Fase Fase
transicin intermedia estable transicin intermedia estable transicin intermedia estable
RNT 60-120 140 140-170 0-3 (5)** 2-5 2-3 0-2 1-3 1,5-3
RNPT
60-80 140-160 140-160 0-3 (5)** 3-5 3-5 (7)** 0-2 1-3 2-5
> 1.500 g
RNPT
80-90 140-180 140-180 0-3 (5)** 2-3 (5)** 3-5 (7)** 0-2 1-2 2-5
< 1.500 g
*Incluye el aporte progresivo por va enteral. **Fase polirica (valores entre parntesis). RNT: RN a trmino. RNPT: RN pretrmino.

Tabla XI. Aportes de oligoelementos

en NP
Tabla IX.B. Aportes de agua y electrolitos en NP RNPT RNT - 1 ao Resto edades
> 1er mes-1 ao/ > 1 ao-12 aos/ Elemento mcg/kg/d mcg/kg/d mcg/kg/d
Electrolitos Fe 200 50-100 50-100
kg/d kg/d
100 ml Holliday-Segar* < 3 meses:
Agua (ml) 50 (mx. 5.000
(ms las prdidas) (ms las prdidas) Zn 450-500 250
mcg/d)
Sodio (mEq) 2-3 2-3 > 3 meses: 50
Cloro (mEq) 2-3 2-3 Cu 20 20 20 (mx. 300 mcg/d)
Potasio (mEq) 1-3 1-3 Se 2-3 1-3 2 (mx. 30 mcg/d)
*Holliday-Segar (mantenimiento): 1-3 aos: 0,22
Hasta 10 kg, 100 ml/kg (total 1.000 ml); 4-8 aos: 0,3
Entre 10 y 20 kg = 1.000 ml por los primeros 10 kg ms
50 ml/kg por los segundos 10 kg (total 1.500 ml);
0-6 meses: 0,0006 9-13 aos: 0,5
Cr
A partir de 20 kg = 1.500 ml por los primeros 20 kg ms 20 ml/kg 7-12 meses: 0,012 chicos; 0,4 chicas
por los kilos que superen 20 kg. Mximo 2.000-2.500 ml/24 horas. 14-18 aos: 0,7
chicos; 0,48 chicas
Mn 1 1 1 (mx. 50 mcg/d)
Mo 1 0,25 0,25 (mx. 5 mcg/d)
I 1 1 1 (mx. 50 mcg/d)
RNPT: RN pretrmino; RNT: RN a trmino.

Tabla X. Aportes de minerales en NP

RNPT/kg/d RNT/kg/d < 1ao/kg/d 1-11 aos/kg/d 12-15 aos/kg/d
Calcio mg 60-80 40-60 20-25 10-20 4,5-9
mM 1,5-2 1-1,5 0,5-0,6 0,25-0,5 0,12-0,2
mEq 3- 4 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4
Fsforo mg 45-70 30-45 10-30 8-22 5-10
mM 1,45-2,25 1-1,5 0,3-1 0,25-0,7 0,16-0,3
mEq 2,9-4,5 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6
Magnesio mg 4-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5
mM 0,17-0,3 0,12-0,25 0,12-0,25 0,12-0,25 0,1-0,2
mEq 0,34-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4
RNPT: RN pretrmino; RNT: RN a trmino. Calcio: 1 mM = 40 mg = 2 mEq (gluconato Ca 10%: 100 mg = 9 mg Ca); Fsforo: 1 mM = 31 mg = 2 mEq (relacin calcio/
fsforo = 1,3/1); Magnesio: 1mM = 24 mg = 2 mEq.
 Tabla XII. Recomendaciones y preparados de vitaminas en NP
Soluvit + Soluvit + Soluvit +
Infuvite
Vitamina RNPT Lactante Nio Vitalipid Vitalipid Pediatric Cernevit Vitalipid
(dosis/kg/da) (dosis/kg/da) (dosis/da) Infantil Infantil 5 ml3 Adultos
5 ml2
3,77 + 10 ml 10 + 10 ml1 10 + 10 ml1
A (mcg) 210-455 150-300 150 700 700 700 1.060 1.000
E (mg) 2,8-3,5 2,8-3,5 7 6,4 6,4 7 10,2 9,1
K (mcg) 10 10 200 200 200 200 0 150
D (mcg) 1-4 3,2 10 40 40 40 22 20
C (mg) 15-25 15-25 80 37,7 100 80 125 100
B1 (mg) 0,2-0,35 0,35-0,5 1,2 0,94 2,5 1,2 3,51 2,5
B2 (mg) 0,15-0,2 0,15-0,2 1,4 1,35 3,6 1,4 4,14 3,6
B6 (mg) 0,15-0,2 0,15-0,2 1 1,5 4 5 4,53 4
B3 (mg) 4-6,8 4-6,8 17 15,08 40 17 46 40
B5 (mg) 1-2 1-2 5 5,65 15 5 17,25 15
Biotina (mcg) 5-8 5-8 20 22,62 60 20 69 60
Folato (mcg) 56 56 140 150,8 400 140 414 400
B12 (mcg) 0,3 0,3 1 1,88 5 1 6 5
1 El Soluvit es un vial de vitaminas hidrosolubles liofilizadas que se disuelven en 10 ml y el Vitalipid Infantil contiene vitaminas liposolubles en emulsin lipdica en
ampollas de 10 ml. 2Infuvite. Dos viales multidosis; uno de 1 ml con folato, biotina y vitamina B12, y otro de 4 ml con el resto de vitaminas. La dosis recomendada
es 1 ml + 4 ml. Medicamento extranjero. Dosis: RNPT < 1 kg: 1,5 ml; 1-3 kg peso: 3 ml; resto edades: 5 ml. 3El Cernevit es un vial de liofilizado que se recomienda
disolver en 5 ml de agua estril. 4Equivalencia: 1 mcg de vitamina A = 3,3 UI. 5Equivalencia: 1 mcg de vitamina D = 40 UI. 6RNPT (recin nacido pretrmino) con
enfermedad pulmonar: 450-850 mcg. B1 (tiamina); B2 (rivoflabina); B3 (niacina); B5 (pantotnico); B6 (piridoxina).

sobre requerimientos que se han expuesto anteriormente. En la
tabla XIII se resumen las ms importantes.
COMPONENTES DE LAS MEZCLAS DE NP
PARA PEDIATRA
AMINOCIDOS
En pacientes peditricos, y especialmente en neonatos, est
recomendado el uso de soluciones de AA especficas debido a la
inmadurez de sus sistemas enzimticos. No existen estudios sobre la
adecuacin de estas soluciones a nios de mayor edad, aunque
tampoco sobre la idoneidad de las soluciones para adultos.
HIDRATOS DE CARBONO
Se utilizan exclusivamente soluciones estriles de D-glucosa.
LPIDOS
Se recomienda el uso de emulsiones lipdicas al 20%. La
composicin de sus triglicridos vara segn su fuente nica o
combinada (aceite de soja, coco, oliva y pescado), aunque ninguna
ha demostrado una superioridad clara y definitiva sobre las otras.
En tanto se dispone de estudios con evidencia suficiente
sobre los efectos de las soluciones mixtas con w3, consideramos
que por su composicin (equilibrio de AGE, ausencia de fitostero-
les y contenido en vitamina E) parecen las ms recomendables. El
uso rutinario de heparina no est recomendado.
ELECTROLITOS Y MINERALES
El mayor problema para poder aadir en la bolsa de NP todos los
electrolitos que requiere el paciente peditrico es la precipitacin
calcio-fosfato. Esta se puede disminuir con la utilizacin del
glicerofosfato sdico. Es indispensable el uso de filtros de 1,2
micras en la administracin de mezclas ternarias, y de filtros de
0,22 micras para mezclas binarias en el sistema de administracin
para evitar los posibles precipitados.
OLIGOELEMENTOS
Existen soluciones de oligoelementos intravenosos (IV)
especficos para pediatra. En pacientes con NP a largo plazo
es importante que no haya exceso de manganeso o cromo.
VITAMINAS
Existen multivitamnicos IV diseados para pediatra por sus
necesidades especficas.
 Tabla XIII. Consideraciones sobre las principales situaciones especiales
Patologa Energa (kcal/
Inicio Volumen Aminocidos (g/kg/d) Glucosa Grasa (g/kg/d) Otros
kg/d)
RNPT Precoz (< 24 horas) Ajustado a fase Inicio: 60 Frmula para RN Ajustado a fase Inicio precoz Ca/P adecuados, control
evolutiva A la semana: 100 o Inicio: 2,4, aumento evolutiva La mejor emulsin estrecho
ms posterior No insulina de rutina lipdica no se conoce Suplemento Zn
Que asegure crecimiento Glutamina no beneficio Vitaminas y oligoelementos
Crticos No consenso No indicaciones Medicin por CI Mnimo 1,5, pocos Evitar hiperglucemia Mnimo 0,5 (emulsin
precoz vs. tardo especiales Ajustado a necesidades, estudios adolescentes de soja) para asegurar
(> 8 d): evitar evitar sobrealimentacin No uso rutinario de arginina ni AGE
sobrealimentacin glutamina No uso rutinario w3
Potenciar va enteral
Heptica Candidatos a Restringido EHC: medicin por CI EHA: no restriccin sistemtica, EHA: glucosa para Cuidado si colestasis Colestasis: suspender Cu y
trasplante heptico: solo si inestabilidad clnica y prevenir hipoglucemia Mn
soporte agresivo para encefalopata Electrolitos segn situacin
mejorar pronstico No evidencia uso AA clnica (limitacin Na, etc.)
ramificados
Renal Ajustado IRA: como crticos ERC 2 a 5: no restriccin, Segn aporte de ERC: dislipemia Controlar Zn y suplementar
ERC 2 a 5: similar recomendaciones segn edad grasa frecuente que puede en hemodilisis
a poblacin general + 0,5-1 si dilisis peritoneal y limitar aporte calrico Controlar vitamina A y
0,4 si hemodilisis retirar en dilisis
Frmula normal IRA y ERC: alteraciones
electrolticas frecuentes
Trasplante de Restringido Medicin por CI Protena suficiente para evitar Emulsin oliva y w3
progenitores Evitar sobrealimentacin la prdida de masa magra seguras, beneficios
hematopoyticos antioxidantes
No glutamina
AA: aminocidos; AGE: cidos grasos esenciales; CI: calorimetra indirecta; EHC: enfermedad heptica crnica; ERC: enfermedad renal crnica; FHA: fallo heptico agudo; RN: recin nacido.
CARNITINA
No existe evidencia de que la incorporacin de carnitina aporte
efectos beneficiosos, aunque tampoco nocivos. Se sugiere su
adicin en RNPT y NP de duracin superior a cuatro semanas.
PRESCRIPCIN Y ESTANDARIZACIN
La prescripcin de NP es un proceso susceptible de errores. Un
impreso de prescripcin bien diseado, as como la informatizacin
de la prescripcin, puede disminuir la incidencia de errores y
aumentar la eficiencia del procedimiento. Estos beneficios pueden
aumentarse con el uso de soluciones estandarizadas. La
prescripcin de la NP ha de hacerse a diario tanto si es estndar
como individualizada.
Para lograr la estandarizacin es necesario un rango amplio de
soluciones de NP que se ajuste a los diferentes requerimientos de
macronutrientes, electrolitos y volumen de los pacientes. Cuando
estos no puedan alcanzarse, se emplearn nutriciones
individualizadas. En pediatra existe poca experiencia en el uso de
soluciones estandarizadas.
PREPARACIN
La preparacin de la NP est centralizada en los servicios de
Farmacia para poder garantizar las condiciones de asepsia y validar
la compatibilidad, estabilidad y adecuacin de los requerimientos
prescritos. Se trabaja en cabina de flujo laminar horizontal
cumpliendo estrictamente una normativa de trabajo y es importante
realizar controles microbiolgicos peridicamente.
Todas las bolsas preparadas deben ir identificadas con el nombre
del paciente y su ubicacin, la composicin exhaustiva de la mezcla
y otros datos que puedan ayudar en la administracin.
Las soluciones de NP todo en uno necesitan menor
manipulacin tanto en la preparacin como en la administracin,
suponen menor gasto de material fungible y de personal, solo
precisan una bomba de administracin y son peor caldo de cultivo
para microorganismos que los lpidos separados. Por estas
razones, si la estabilidad de la emulsin lo permite, esta es la forma
ideal de administracin. Para evitar la desestabilizacin de la NP es
importante seguir un orden de adicin de los componentes (siempre
los AA primero) y vigilar la concentracin final de AA (mayor de 2-
2,5%), glucosa y lpidos.
La precipitacin calcio-fosfato es el mayor problema de
compatibilidad de las mezclas de NP. Se produce a rangos de
concentracin compatibles con las necesidades del paciente,
especialmente en nios, ya que tienen altos requerimientos de
estas sustancias. Las sales orgnicas de calcio y fosfato son mucho
menos proclives a precipitar que las inorgnicas, por lo que se
recomienda su uso. Los fosfatos orgnicos tienen una buena
tolerancia y son una fuente eficaz de fsforo.
Se recomienda el aporte diario de vitaminas y oligoelementos,
los cuales se pueden aportar juntos en la misma bolsa. La
degradacin de vitaminas se puede minimizar utilizando NP todo
en uno, bolsas multicapa y bolsas exteriores de fotoproteccin.
La generacin de perxidos es de especial importancia por su
efecto deletreo en neonatologa. Para prevenirla es fundamental
evitar la luz y el contacto con el oxgeno. Se recomienda su foto-
proteccin con sobrebolsas fotoprotectoras y la utilizacin de
sistemas de administracin que eviten el paso de la luz.
El aluminio se puede acumular en el cuerpo y producir efectos
nocivos. Es importante conocer el contenido de aluminio de los
distintos componentes de la NP para intentar disminuir su aporte.
Es preferible utilizar electrolitos en envases plsticos que en cristal.
Solamente se pueden incluir en la bolsa de NP los medicamentos
compatibles con los componentes de la NP y que no desestabilicen
la emulsin.
ADMINISTRACIN
Para la administracin de NP en pediatra se precisan
contenedores preferiblemente multicapa y sobrebolsa
fotoprotectora. Idealmente, los sistemas de infusin debern ser
opacos. Los dispositivos protectores tipo Segur-Lock o vlvulas
hermticas sin aguja son de gran utilidad, ya que evitan tener que
pinzar la va durante la manipulacin o desconexin de la lnea y los
pinchazos accidentales. Adems, desinfectados antes y despus de
su uso de forma adecuada podran disminuir el riesgo de infeccin.
Los filtros impiden la entrada de aire y partculas en el torrente
circulatorio. Se recomienda el uso de sistemas de administracin
que tengan incorporado el filtro de 1,2 m si la NP contiene lpidos y
de 0,22 m si no los lleva. Si no es posible su utilizacin rutinaria,
se aconseja al menos emplearlos en los recin nacidos, en los
pacientes en los cuales se prev un tratamiento largo
(especialmente en nutricin parenteral domiciliaria), en los
enfermos con enfermedad respiratoria y en las infusiones con alto
contenido en partculas (medicamentos que requieren preparacin
de reconstitucin) o con peligro de desestabilizarse.
Las soluciones de NP deben ser administradas con un preciso
control de la velocidad de infusin mediante bombas volumtricas.
El sistema de infusin debe ser regularmente controlado. Las
infusiones a travs de una va perifrica deben ser frecuentemente
controladas para detectar signos de extravasacin. Las bombas de
infusin deben tener sistemas de prevencin de libre flujo si se
abren durante su uso.
La manipulacin de las vas debe realizarse con la mxima
asepsia, por lo que es imprescindible realizar siempre un lavado
antisptico de las manos, usar guantes estriles y establecer un
campo estril.
Para prevenir la oclusin del catter es importante infundir suero
fisiolgico al finalizar la administracin.
La infusin puede ser continua, a lo largo de 24 horas, o
intermitente en periodos ms cortos de tiempo. La administracin
cclica es habitual en pacientes con tratamientos de larga duracin
y en domicilio.
 Es deseable administrar la NP por una luz del catter
exclusiva para ello. No se recomienda usar el catter para
extracciones. No se debe administrar ningn frmaco en Y
con la NP excepto si existen estudios sobre su compatibilidad.
MONITORIZACIN
La monitorizacin de la NP comprende una valoracin inicial
completa antes de su inicio, en la que se incluirn la propia
indicacin de la NP, el estado nutricional del nio, el tipo de acceso
venoso y una serie de controles analticos que se detallan en la
tabla XIV. La frecuencia con la que se deben realizar estos ltimos
depender de la situacin clnica y de la duracin del soporte
nutricional. Se deben seguir algoritmos de soporte nutricional para
la solicitud y monitorizacin de la NP.
Cuando se trata de pacientes con NPD o prolongada, adems de
las determinaciones habituales, se monitorizarn niveles de
vitaminas y elementos traza.
Se deberan realizar medidas antropomtricas y una evaluacin
clnica en pacientes que reciben NP, 2-3 veces por semana, por
parte de un profesional experto.
COMPLICACIONES
ASOCIADAS A LOS CVC
Pueden ser de varios tipos: complicaciones tcnicas en relacin
con la insercin del catter (neumotrax, laceracin de un vaso,
arritmias, perforacin cardiaca con taponamiento, embolismo
Tabla XIV. Monitorizacin de la NP
en nios
A. Control clnico
Balance hdrico diario
Antropometra (peso, longitud/talla, permetro craneal)
B. Control analtico
Hemograma con recuento diferencial
Electrolitos
Urea/creatinina
Glucosa en sangre
Equilibrio cido-base
Calcio/fsforo
Protenas totales/albmina
Prealbmina
Enzimas hepticas y bilirrubina
Colesterol y triglicridos
Glucosa, electrolitos y cuerpos cetnicos en orina
Estos parmetros deben realizarse al inicio de la NP y posteriormente con
frecuencia variable segn la situacin clnica del paciente (por ejemplo, dos o
tres veces a la semana inicialmente). Si la NP se prolonga durante meses hay
que monitorizar tambin oligoelementos, vitaminas, mineralizacin y edad sea
y estudio de coagulacin (estudio de factores de riesgo trombtico).
areo, lesin de un plexo nervioso o localizacin anmala del
catter), mucho menos frecuentes cuando la colocacin se dirige
mediante ecografa; rotura o desplazamiento accidental, oclusin,
trombosis venosa e infeccin.
La oclusin consiste en la obstruccin parcial o completa de un
catter que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir
a su travs. Es una complicacin frecuente sobre todo en nios.
Para prevenirla se recomienda infundir suero fisiolgico (3-5 ml)
despus de la administracin de medicaciones o tras la extraccin
de sangre. El lavado con heparina a baja concentracin no aporta
ninguna ventaja frente al suero salino. El empleo de heparina,
catteres impregnados de heparina, heparina de bajo peso
molecular o warfarina de forma profilctica no ha demostrado ser
una medida eficaz en la prevencin de trombosis venosa.
La actuacin depender de la causa que se sospeche. Antes de
iniciar un tratamiento farmacolgico, deber descartarse oclusin
no trombtica causada por precipitados de frmacos o minerales
que pueden ser disueltos con hidrxido sdico o cido clorhdrico,
depsitos de lpidos que se disuelven con etanol o malposicin del
CVC.
En las oclusiones trombticas el cogulo puede formarse como
una vaina de fibrina en el extremo distal del catter o como un
trombo en la pared externa del CVC o en la pared del vaso en el
que se sita el catter. En estos casos puede usarse
estreptoquinasa, uroquinasa o factor activador del plasmingeno
(alteplasa). Los datos con el empleo de otros agentes trombolticos
(alfimeprasa, tenecteplasa) en nios son muy limitados.
La trombosis de una vena central puede ser asintomtica,
manifestarse como dolor o edema local en la extremidad afecta o
incluso como un tromboembolismo potencialmente fatal. Un
ecocardiograma o una ecografa-doppler, un escner torcico o una
venografa pueden confirmar el diagnstico. La trombosis aguda
puede tratarse con agentes trombolticos, pero la forma ms
habitual de tratamiento es la anticoagulacin. En pacientes con
necesidad de NP prolongada o con alto riesgo de tromboembolismo
puede ser interesante el uso de antagonistas de la vitamina K o de
heparinas de bajo peso molecular.
Las infecciones, bacteriemias asociadas a catter (BC), son una
de las complicaciones ms comunes y potencialmente graves. Las
dos principales puertas de infeccin son el punto de insercin en la
piel (en los catteres de corta duracin) o el cabezal del catter (en
los catteres permanentes). Los grmenes ms frecuentes son:
Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aerugi-nosa, Staphyloccus
aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans u
otros hongos.
Debe sospecharse una infeccin asociada a catter si el nio
presenta fiebre > 38,5 C, acidosis metablica, trombocitopenia o
inestabilidad en la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro
foco en la exploracin. Deben realizarse hemocultivos simultneos
de sangre perifrica y central, extrados a travs de cada una de las
luces del catter, y proceder a su cultivo cuantitativo.
Tras ello, se comenzar con antibioterapia emprica que cubra el
germen ms frecuentemente implicado en las BC (estafilococo
plasmocoagulasa negativo) y los bacilos Gram negativos, incluida
Pseudomona aeruginosa. Una vez conocido el resultado del
hemocultivo y del antibiograma se modificar la pauta antibitica.
La duracin del tratamiento depender del germen aislado.
La retirada del catter es el tratamiento de eleccin ante una BC,
en especial en los catteres de corta duracin. En los casos de BC
en un catter de larga duracin podemos intentar evitar la retirada
del mismo asociando a la antibioterapia sistmica un sellado con
antibiticos (anti-biotic-lock) o con taurolidina.
La insercin del catter y su manipulacin con tcnica asptica
disminuyen el riesgo de BC. El punto clave en su prevencin es el
cumplimiento de la tcnica asptica en el manejo del catter,
incluyendo el lavado de manos.
COMPLICACIONES METABLICAS
Estn derivadas del dficit o del exceso de alguno de los
componentes individuales de la solucin de NP o de la presencia de
contaminantes. Hay que ser extremadamente cuidadoso en la
alimentacin de nios desnutridos para evitar el sndrome de
realimentacin, en especial en el paciente crtico.
ENFERMEDAD METABLICA SEA
(OSTEOPOROSIS, OSTEOMALACIA)
Ocurre en pacientes con NP de muy larga duracin,
especialmente si se asocia a fracaso intestinal. El origen es
multifactorial.
COMPLICACIONES HEPTICAS
La elevacin de las enzimas hepticas (sobre todo GGT) y
de la bilirrubina es frecuente en nios con NP de duracin
superior a 15 das. El origen es desconocido y en su aparicin
pueden influir distintos factores como la disminucin del circuito
enteroheptico, el empleo de soluciones pobres en taurina y
ricas en glicina, la composicin de las emulsiones lipdicas, la
sobrealimentacin y las infecciones, entre otras. Son
importantes en la NP de larga duracin, en especial en el seno
de un fracaso intestinal, y pueden manifestarse como litiasis
biliar o alteracin heptica variable (esteatosis, cirrosis,
colestasis, etc.). La suspensin de los lpidos intravenosos de
la NP y el empleo de una emulsin de aceite de pescado al
10% (Omegaven, Fresenius-Kabi), 1 g/kd/da por un tiempo
limitado, han conseguido mejorar o revertir la colestasis
relacionada con el fracaso intestinal.
La prevencin de las complicaciones hepticas debe
considerar todos los factores potenciales de riesgo.
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repetidas y
prolongadas, la dependencia de mquinas y la sobreproteccin de
los padres pueden perturbar el desarrollo normal de algunos nios
con NP prolongada. Hemos de procurar enviar a los nios con NP
prolongada lo antes posible a su domicilio.
NUTRICIN PARENTERAL DOMICILIARIA
La NPD, aquella que se administra en el domicilio del paciente,
es una alternativa a la hospitalizacin prolongada. Sus objetivos
son: mejorar o mantener el estado nutricional del paciente, facilitar
la adaptacin intestinal, reducir el riesgo de complicaciones
relacionadas con la hospitalizacin (infecciones), mejorar la calidad
de vida del nio y su familia y disminuir los costes del tratamiento,
evitando hospitalizaciones.
Para implantar una NPD es necesaria la participacin de un equipo
multidisciplinar. La familia debe ser adecuadamente entrenada para
poder realizar el tratamiento de forma segura y el paciente debe estar en
una situacin clnica estable. No merece la pena iniciar una NPD si se
prev una duracin inferior a 30 das. Debe valorarse el impacto de la
NPD en la vida social y laboral de la familia y facilitarse el contacto con
personal experto durante las 24 horas del da.
INDICACIONES
La indicacin ms frecuente es el fracaso intestinal prolonga-
do o permanente. La causa ms comn es el sndrome de
intestino corto, seguido por los trastornos de motilidad y la
diarrea grave rebelde. Las indicaciones extradigestivas
comprenden las complicaciones de los procesos tumorales y
las inmunodeficiencias primarias o secundarias.
Las caractersticas de la familia y de su entorno social son
crticas para iniciar un programa de NPD. Hay que comprobar
que la familia puede y quiere hacerse cargo del cuidado del
nio y que tiene los recursos materiales adecuados para
llevarlo a cabo.
ACCESOS VASCULARES
La NPD requiere un acceso venoso central adecuado. La
composicin de la NPD se adapta a las necesidades
individuales del paciente, no difiere de la NP hospitalaria y va a
depender, sobre todo, de la edad del paciente y de los aportes
tolerados por va digestiva.
ENTRENAMIENTO DE LAS FAMILIAS
Y SEGUIMIENTO
La formacin tiene como objetivo adquirir los conocimientos y
habilidades necesarios para efectuar los cuidados que requiere la
NPD, as como prevenir y reconocer las complicaciones.
Debe comenzarse lo antes posible, implicar a todos los
miembros del equipo y proporcionar las instrucciones orales
y escritas hasta asegurar su correcta realizacin. Es
imprescindible la evaluacin peridica.
Antes del alta, el equipo de NPD tiene que contactar con el
pediatra del paciente y el hospital ms cercano a su domicilio
para conseguir un seguimiento (Tabla XIV) y tratamiento ms
eficaces. La preparacin de la NPD se realizar en dicho
hospital, en el de origen o por un servicio de catering.

COMPLICACIONES DE LA NPD

No difieren de las observadas en la NP hospitalaria, excepto

en lo que se refiere a su frecuencia en relacin con la duracin
ms prolongada del tratamiento, sobre todo las infecciones, la
trombosis venosa y la hepatopata. Existe una serie de factores
de riesgo que pueden contribuir a su fracaso y a la necesidad
de valoracin del paciente como posible candidato a trasplante
(Tabla XV). La remisin adecuada y precoz a unidades de
Rehabilitacin Intestinal y Trasplante puede mejorar el
pronstico y la evolucin (Tabla XVI).

CALIDAD DE VIDA

Los indicadores de calidad de vida de los pacientes con

NPD son significativamente peores que los observados en
los controles sanos, pero la situacin es significativamente
mejor cuando la comparacin se establece con pacientes
en hospitalizacin prolongada.