Manejodefluidosenlareanimacindelpacientecontrauma

PedroFIbarraM.D.
AnestesilogoTraumaAnestesiaCuidadoCrtico(TRACC)
ClnicaReinaSofa
ComitEducacinWorldFederationofSocietiesofAnaesthesia(WFSA)
CoordinadorComitdeSeguridadCLASASCARE
CoordinadorPostgradoAnestesiologaUnisnitas
Bogot,Colombia
pibarraatanestesianet.com

Tradicionalmenteseasociademanerareflejalapalabratraumaconlaadministracin
masivadefluidos,as,escomnobservareltrasladodeestospacientesconmltiples
infusiones a gran velocidad de flujo tanto en el ambiente prehospitalario como en el
intrahospitalario.
Extraamente, este esquema desarrollado a partir de los conceptos de Shires en la
dcadadelossesentas,utilizadoampliamentedurantelaguerradeVietnam,ydeall
extrapoladoenlamayorpartedelmundoalaatencindepacientescivilesvctimasde
trauma,nuncahasidovalidadocientficamente.

A la hora de realizar la reanimacin con fluidos en un paciente con trauma se deben

considerarselossiguientesaspectos:
1) Fisiologadelsangrado
2) Toleranciadelahipovolemia
3) Indicacionesparainiciarla restitucindelvolumen
4) Monitoreodelaeficaciadelarestitucin
5) Formaderestituirlavolemia
6) Compuestosdisponibles
a. Cristaloides
b. Coloides
c. Productossanguneos

1. Fisiologadelsangrado

La vasculatura responde al trauma tisular de manera local con la produccin de

vasoconstriccin y con la activacin de las vas intrnseca y extrnseca de la
coagulacin,tambinrespondedemanerasistmicaconvasoconstriccinreflejaycon
cadadelapresinarterialproductodelsangrado,todosestosmecanismosdisminuyen
la perdidaadicional de sangre. La restitucinagresiva dela volemia, y porlo tanto el
aumentodelapresinarterial(PA),conatenuacindelavasoconstriccin,desalojode
loscogulos,ydilucindelosfactoresdecoagulacin,llevanaunareanudacinoaun
empeoramientodelsangrado,estosmecanismosclaramentecontrarrestanlarespuesta
fisiolgica normal y se asocian con prdida masiva de sangre y deterioro de las
condiciones del paciente. Esto ha sido demostrado experimentalmente en modelos
contemporneosdeshockhemorrgico,ysehaextendidoalaprcticaclnicaconun
estudioqueesyaclsico,eldeBickelletalen1994,ellosdemostraronqueretardarla
reanimacin agresiva con fluidos hasta que el sangrado ha sido controlado mejora la
sobrevida delos pacientes en trauma penetrante toracoabdominal, esta aproximacin
sehadenominadoreanimacinretardadaoreanimacinhipotensiva.

2. Toleranciaalahipovolemia

Elterminohipovolemiaseasociademanerareflejaconrestitucinrpidadefluidos,sin
embargo, como se ha ilustrado arriba, la correccin precoz de esta puede ser
deletrea.Enlosensayosclnicosconreanimacinretardada,sehaobservadoquelos
pacientespuedentolerarepisodiosdehipovolemiatransitoria,conmsbeneficiosque
perjuicios el estado de conciencia es el parmetro simple que se puede utilizar para
decidir seguir retardando la reanimacin antes de llegar a controlar el sangrado, un
pacientequeconservesuconciencia,puedeconsiderarseconsuficienteperfusinpara
tolerar esta fase de reanimacin retardada, pues este parmetro indica que el gasto
cardiaco alcanza a mantener de manera suficiente el flujo sanguneo cerebral, la
excepcin clara son los pacientes con trauma craneoenceflico (TCE) en quienes la
hipotensin arterial se correlaciona con un pronstico neurolgico muy pobre, de
maneraprctica,unapresinarterialsistlicade60a70mmHgestolerablemientras
hayaconcienciaadecuada.

3. Indicacinparainiciarlarestitucindelvolumen

Lapresinarterialsedebeelevar(atravsderestitucindevolemia)antesdecontrolar
elsangradoenpacientesconTCE,tambincuandohaycomorbilidadesconaltoriesgo
de complicaciones derivadas de la hipotensin, como es el caso de la enfermedad
cerebrovascular,laenfermedadcoronaria,ylaenfermedadhepticasevera.
Aparte de estos escenarios, la volemia y por lo tanto la PA se deben restituir,
solamentecuandoelsangradosehayacontroladoyaseaporcirugaoporradiologao
endoscopiaintervencionistas.

4. Monitoreodelaeficaciadelarestitucin

Todo paciente con trauma moderado o severo debe tener el monitoreo bsico:
electrocardiografa (EKG), presin arterial no invasiva (PANI), pulsoximetra (SpO2) y
capnografa (EtCO2), adems se debe procurar cuanto antes monitoria de la PA
invasiva, este es el monitoreo mnimo aceptable para el manejo del paciente con
trauma. En caso de hipovolemia severa, la capnografa puede servir para verificar el
impacto de la administracin de volumen, as tambin son tiles la pletismografa del
oxmetro, y mejor aun, la variacin de la curva de la presin arterial invasiva con las
fasesdelarespiracincuandoelpacienteestconventilacinmecnica.

5. Formaderestituirlavolemia

Serequierenaccesosvenososdegrancalibre,porlomenos16o14G,atravsdeun
par de vasde estegrosor es posiblelograrreanimaciones eficacesenla mayora de
los casos no es indispensable que haya accesos centrales aunque sta va permite
monitoreodeotroparmetromuyimportante,lasaturacinvenosadeoxgeno(SvO2).
 6. Compuestosdisponibles

Elvolumenintravascularsedebereemplazardemanerafisiolgica,esdecir,cristaloide
con cristaloide y sangre con sangre, sin embargo, por su disponibilidad, costos, y
efectos adversos, las transfusiones solo se deben hacer cuando sean estrictamente
necesaria,esporesoqueseoptaporreemplazarlasangreperdidaconotrosfluidos.

En la reanimacin de los pacientes con trauma se pueden discriminar dos grupos de

pacientes:

1) Los pacientes con sangrado leve o moderado, que son aquellos con choque
hipovolmico GI y GII del American College of Surgeons (hasta el 40% de la
volemia)
2) Los pacientes con sangrado severo o exsanguinante con choque hipovolmico
GIIIoIV(prdidasdemsdel40%delavolemia)

Losdosgrupossepuedendiscriminarconunapruebateraputicadeunbolodefluidos
de 500 ml, los pacientes del primer grupo muestran una mejora sostenida en su
hemodinamia, en contraposicin los pacientes con hipovolemia ms severa, no
respondenalbolodefluidosolohacentransitoriamente.
Los pacientes del primer grupo pueden tolerar la prdida de sangre mientras se
restituyalavolemia,hastaunhematocritoresultantemayordel20%X,enestoscasos
serequierelasustitucindelasangreporotrotipodefluido.

El esquematradicionalenpacientescontraumasugierereponerlaprdidadesangre
con cristaloides, en relacin de 3:1 y hasta 5 o 6:1, sin embargo, la eficacia de los
cristaloidesparaexpandirlavolemiaesmuypobre,pueslamayorpartedeestossale
muy rpidodelcompartimientointravascularypasaalintersticio,estoproduceedema
de moderada a gran magnitud y adems se asocia con atenuacin de la respuesta
vascularalassubstanciasvasoactivasyconacentuacindelarespuestainflamatoria
estos hallazgos han hecho replantear los escenarios de reanimacin, considerando
otrasalternativasalusodeloscristaloides.

La opcin clara son los coloides, los cuales se clasifican en dextranes (muy poco
usados en trauma), gelatinas y almidones, las gelatinas se han usado por muchos
aos,perotienenlimitacionesporproducirreaccionesanafilcticasyanafilactoidescon
mayor frecuencia que los almidones, adems tienen un efecto expansor muy breve
(menosdedoshoras)loquehacequesuutilidadseapobrealcompararseconalgunos
almidones.

Losalmidonessondevariostipos,el450/0.7(muypocousadohoyenda),el200/0.5
usadoenlosEstadosUnidosyel130/0.4usadoenEuropayenSuramricael200/0.5
es eficaz, pero tiene limitaciones de volumen a administrar, dosis de alrededor de
22ml/kg produce efectos adversos sobre la coagulacin, el almidn 130/0.4 se puede
usar en dosis de 50ml/kg sin mayores efectos adversos de esta manera, la
reanimacindelospacientesdelprimergrupoconsideraraunsuministrode10002000
mldesolucincristaloide(solucinsalinanormalolactatodeRinger)yelreemplazode
lasangreprdidaconsolucincoloide,hasta1500 mlde200/0.5ohasta3500ml de
130/0.4.

Enelsegundogrupo,elbolodefluidonologramejorarnimantenerestablealpaciente,
lo que confirma que se ha presentado un sangrado masivo y por lo tanto se va a
requerir transfusin sangunea, estos pacientes pueden evolucionar fcilmente a una
situacin hemodinmica crtica que merece intervenciones diferentes, en estos casos
se puede desarrollar la triada ominosa consistente en acidemia, hipotermia y
coagulopata,cuandosellegaaesteestadolaprobabilidaddedesenlaceletalesmuy
alta,esporesoquesehanestudiadoestrategiasparaprevenirlo.

Con la experiencia de conflictos militares, se ha observado que en los pacientes con

altoriesgodedesarrollarlatriadaominosa(enchoqueIIIIV),laadministracinprecoz
de derivados de la sangre puede evitar esta situacin, as se considera que la
administracin de productos sanguneos combinados se debe iniciar cuanto antes,
glbulos rojos, plasma y plaquetasen relacin al menos 1:1:1, eidealmente, 1:>1:>1
estos pacientes deben recibir paquetes de productos, por ejemplo 7U plasma + 7u
plaquetas + 5u GRE, paquetes que se repiten hasta lograr estabilizar al paciente,
independientementedelacondicindetransfusionesmasiva.

Conesteesquemadescritohaydosopcionesclaramentediferentes,unaenlaquese
intentaserrestrictivoconelusodelosderivadosdelasangre,evitandolamorbilidady
loscostosderivados,yotraenlaqueseasumeunaposicindiametralmenteopuesta,
en donde se administran productos sanguneos, especficamente, plasma y plaquetas
demaneraprecozparaevitarlagranmorbilidadderivadadelacoagulopata.

Conclusiones

Enestabreverevisinsedescribenlasestrategiasparaoptimizarelusodefluidosen
lospacientescontrauma:

1) Minimizarlaprdidadesangre,retardandolareanimacinhastaquesecontrole
elsangrado.
2) Discriminardosgruposdemanejo:
a. Unoenelqueunbolodefluidomejoralosparmetroshemodinmicosy
sta mejora se mantiene en el tiempo, lo indicado es una aproximacin
restrictivaenelusodeproductossanguneos.
b. Otroenelqueelbolodefluidosmejoratransitoriamenteonomejoralos
parmetroshemodinmicosdelpaciente, aqusedebecorregiroevitarla
coagulopata por medio de la administracin agresiva de productos
sanguneos.

Agradecimientos:AlDr.Hernandolvarezporlarevisindeestilo.
Lecturassugeridas14

1. BickellWH,WallMJ,Jr.,PepePE,MartinRR,GingerVF,AllenMK,MattoxKL:
Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorso
injuries.NEnglJMed1994331:11059.
2. DuttonRP:Currentconceptsinhemorrhagicshock.AnesthesiolClin200725:
2334,viii
3. PepePE,DuttonRP,FowlerRL:Preoperativeresuscitationofthetrauma
patient.CurrOpinAnaesthesiol200821:21621
4. AdvancedtraumalifesupportfordoctorsATLS:manualsforcoordinatorsand
faculty,EightEdition.Chicago,IL,AmericanCollegeofSurgeons,2008