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B r o n q u i o l i t i s a g u d a
viral en pediatra
v i r a l e n p e d i a t r a
son un dao directo, que producen necrosis del de las resistencias dentro del pulmn. Esta
epitelio respiratorio y destruccin de las clulas disminucin en la distensibilidad dinmica y
epiteliales ciliadas, seguidos por infiltracin el aumento de resistencia produce un aumento
peribronquial con linfocitos y neutrfilos, y del trabajo respiratorio.
edema de la submucosa. Adems de este efecto
directo, se presenta tambin un dao indirecto De forma paralela a este aumento de trabajo
al epitelio respiratorio debido al desencadena- respiratorio, es frecuente que los lactantes con
miento de respuestas inflamatorias. Los restos bronquiollitis presenten un grado variable de
de las clulas muertas y de fibrina producen hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones
obstruccin en el interior de los bronquolos. en la relacin ventilacin-perfusin debido a
Adicionalmente, algunos virus, especialmente perfusin de reas no ventiladas y ventilacin de
el VRS, pueden causar neumona severa, con reas no perfundidas. Igualmente, suele haber
destruccin extensa del epitelio respiratorio, un grado variable de retencin de dixido de
necrosis del parnquima pulmonar y formacin carbono, debido a la alteracin en la relacin
de membranas hialinas, similar a lo que ocurre ventilacin-perfusin y a la hipoventilacin que
con la infeccin por adenovirus. puede ocurrir por el mencionado incremento
del trabajo respiratorio.
Las alteraciones mencionadas son seguidas
por un perodo de recuperacin, el cual se inicia Hay un inters creciente en el papel que
con regeneracin del epitelio bronquiolar despus tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de
de 3 4 das, remocin de los tapones de moco que un determinado paciente con bronquiolitis
por parte de los macrfagos y nueva aparicin de evolucione hacia una forma ms severa de la
cilias, aproximadamente 15 das despus de la enfermedad, o presente sibilancias recurren-
injuria aguda. Como resultado del edema de la tes posterior al episodio agudo. A la respuesta
va area y de la acumulacin de moco y restos inmune innata se le reconoce un papel cada
de clulas muertas, hay un estrechamiento por vez mayor en limitar la diseminacin pulmo-
obstruccin, ya sea parcial o total, de las vas nar de las infecciones virales respiratorias, y
areas perifricas, lo que ocasiona atelectasias, los defectos en algunos de sus componentes se
si esta obstruccin es total, o zonas de sobre- han asociado con presentaciones ms severas
distensin, si es parcial. de la afeccin.
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determinar segn la tolerancia del paciente y/o trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad
la fraccin inspiratoria de oxgeno requerida clnica.
para mantener la saturacin del 90% a nivel
de Bogot y mayor al 95% a nivel del mar. f) Broncodilatadores
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una mejora clnica despus del tratamiento. Para de estudios comparando epinefrina y albuterol, y
esto, recomendamos la utilizacin de evaluacio- tambin participaron en la revisin de Cochrane
nes objetivas del paciente como son la saturacin de epinefrina. El reporte de Cochrane concluy:
de oxgeno tomada 1 hora posterior a la ltima No hay evidencia suficiente que soporte el uso
intervencin broncodilatadora respectiva y pun- de epinefrina para el tratamiento de los pacientes
tajes clnicos realizados con un intervalo de 6 con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que
horas por un tiempo no menor a 48 horas. sugiere que la epinefrina puede ser ms favorable
que el salbutamol y el placebo entre los pacientes
f)2. Adrenrgicos cuando se usa en el servicio de urgencias.
estudios observacionales muestran que hasta Entre los estudios que evaluaron la hospita-
el 60% de los nios que asisten a urgencias lizacin luego de la primera visita a urgencias,
con diagnstico de bronquiolitis aguda reciben tampoco se encontr diferencia entre los grupos
tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo, de estudio. No se hall diferencia en frecuencia
aunque los corticoides fueron administrados a respiratoria, oximetra, tasa de hospitalizacin,
un cuarto de los pacientes con bronquiolitis reingreso o nuevas visitas. Los anlisis de
en estudios tempranos, un estudio reciente subgrupo fueron difciles por la poca cantidad
que evalu el manejo de la bronquiolitis en el de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen
servicio de urgencias encontr que menos del falta datos sobre los efectos secundarios de los
4% de los pacientes fueron tratados con corti- corticosteroides en estos pacientes. La evidencia
coides sistmicos. hasta el momento muestra que no hay benefi-
cios en el uso de corticoides en este grupo de
El grupo de trabajo de investigacin en pacientes.
urgencias peditricas, que est conformado por
20 centros en los Estados Unidos en urgencias, Los dos estudios que evalan el uso de cor-
condujo un estudio multicntrico controlado ticoides inhalados en bronquiolitis no muestran
con placebo aleatorizado en 600 pacientes beneficio en la evolucin de la enfermedad aguda.
previamente sanos con bronquiolitis de edades Como an no est demostrada la seguridad de
entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron altas dosis de corticoides inhalados, se debe
diferencias en la tasa de hospitalizacin, duracin evitar su uso a menos de que est evidenciado
de hospitalizacin, puntaje clnico y eventos el beneficio de forma clara.
adversos para aquellos tratados con esteroides.
Adicionalmente, este estudio tambin analiz Combinacin de epinefrina y dexametasona
subgrupos especiales que podran hipottica-
mente beneficiarse de los esteroides, como lo Se han realizado estudios para evaluar la efec-
es el grupo de pacientes con bronquiolitis y tividad de esta combinacin desde el 2004;
antecedentes personales o familiares de atopa inicialmente, se encontr mejora significativa
o asma, que encontr que el tratamiento con en el puntaje clnico al quinto da de uso de
dexametasona no produjo ningun beneficio en la combinacin de epinefrina y dexametasona
este grupo de nios. intramuscular. El grupo de trabajo de investi-
gacin en emergencia peditrica en epinefrina
As mismo, estudios aleatorizados contro- en Canad efectu un estudio que incluy 800
lados y las dos revisiones sistemticas de los nios de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos
estudios que renen cerca de 1.200 pacientes los tipos de severidad que fueron atendidos en 8
no demuestran ningn beneficio real en el uso servicios de urgencias de hospitales en Canad,
de corticosteroides en esta enfermedad. La en el que se evalu el uso de dexametasona oral
base de datos de Cochrane incluye 13 artculos 1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 das ms
de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes de dosis de 0,6 mg/kg/da y ms epinefrina
mostraron una reduccin en la hospitalizacin nebulizada, con lo que se demostr reduccin
de 0,38 das. No obstante, esta reduccin no de la tasa de hospitalizacin en un 9% al usar
es estadsticamente significativa. La revisin la combinacin, en comparacin con no usar-
concluye: No se encontraron beneficios ni en la, pero la diferencia no fue estadsticamente
la duracin de la hospitalizacin ni en el puntaje significativa. Sin embargo, posteriormente, un
clnico en nios tratados con glucocorticoides vs. estudio de anlisis de costo-efectividad del uso
placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces de la combinacin mostr que s se reduca el
en los dos grupos; ni en el anlisis general ni costo de manejo de la enfermedad en 200 dlares
por subgrupos. por paciente. Pero, como lo recomiendan los
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autores, los hallazgos de estos estudios deben con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con
ser confirmados con otros anlisis de mayor sobreinfeccin bacteriana tenan infeccin de
poder y en otras poblaciones. vas urinarias. Tres estudios prospectivos de
sobreinfeccin bacteriana en pacientes con
h) Ribavirina infeccin por VRS tambin mostraron bajas tasas
(1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia
La ribavirina no debe ser usada de manera ruti- de otitis media aguda en pacientes con bron-
naria en nios con bronquiolitis. Las indicaciones quiolitis. Andrade y colaboradores identificaron
para el empleo de terapia antiviral especfica en prospectivamente otitis media aguda en el 62%
pacientes con bronquiolitis son controvertidas. de 42 pacientes con bronquiolitis.
La terapia antiviral especfica para bronquioli-
tis para VRS todava es controversial por los La otitis media aguda estaba presente
beneficios aislados si es que existe alguno en en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la
los pacientes. Los potenciales riesgos para la desarroll en los siguientes 10 das. Se aisl
salud de los cuidadores y el alto costo llevan el patgeno del 94% de los aspirados de odos
a que la mayora de los pacientes prefieran no medio, siendo el neumococo, el Haemophilus
usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser influenzae y la Moraxella catarrhalis los ms
considerada en situaciones seleccionadas que frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a
incluyan bronquiolitis severa por VRS o aque- 150 nios hospitalizados con bronquiolitis para
llos pacientes con riesgo de enfermedad severa ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79
(inmunocomprometidos o con cardiopatas nios (53%) la desarrollaron, 2/3 en los primeros
hemodinmicamente significativas). dos das de hospitalizacin. Se realiz timpa-
nocentesis en 64 de los nios con otitis media
No existen evidencias de que la utilizacin de aguda y 33 mostraron patgeno; Haemophilus
ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los
la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis que se encontraron ms frecuentemente. La
aguda. El cuerpo de evidencia existente nos presencia de otitis media aguda no cambi el
permite establecer una recomendacin gene- curso clnico con respecto a la bronquiolitis.
ral para no emplear ribavirina en todos los En caso de ser encontrada, la otitis media debe
pacientes y usarlo nicamente en pacientes con ser manejada de acuerdo con las guas de la
bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopata, Academia Americana de Pediatra.
inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa
por virus sincitial respiratorio que requiere j) Heliox
ventilacin asistida.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y
i) Antibiticos oxgeno de menor densidad que el aire, esto
hace que se obtenga un mayor flujo de aire
Los antibiticos en bronquiolitis deben ser para determinada presin, lo cual significa que
utilizados solo en nios con coinfeccin bacte- disminuye la resistencia al paso del aire y, por
riana. La infeccin bacteriana debe ser tratada lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se ha
como en el paciente que no tiene bronquiolitis. empleado con xito en el tratamiento sintomtico
Varios estudios retrospectivos identificaron bajas de mltiples enfermedades respiratorias de tipo
tasas de sobreinfeccin bacteriana (0-3,7%) obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda.
en pacientes con bronquiolitis o infeccin por
VRS. Cuando la sobreinfeccin estaba presente, Se han realizado unos pocos estudios en
se encontr como ms comn la infeccin de los que la administracin de heliox a lactantes
vas urinarias. En un estudio de 2.396 nios previamente sanos con bronquiolitis aguda
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Los padres y/o cuidadores deben ser informados El lavado de manos es la medida ms impor-
de estas medidas preventivas antes del alta, en tante para evitar la transmisin nosocomial del
el momento del nacimiento, y en las consultas VRS. Las manos se deben descontaminar antes
de control durante el primer ao de vida. y despus del contacto directo con los pacientes
Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores y despus del contacto con objetos inanimados
sobre los signos y sntomas de la bronquiolitis. del entorno del paciente y posterior a retirarse
los guantes. Una alternativa es la descontami-
nacin de las manos mediante el uso de geles
Medidas para evitar la transmisin alcohlicos, en especial en los casos en que las
nosocomial manos no estn visiblemente sucias.
Utilizar medidas de contacto (principalmente
De igual manera, con el fin de evitar la trans batas y guantes desechables).
misin nosocomial de los principales virus Desinfectar las superficies de contacto y el ma-
asociados con bronquiolitis, es vital saber terial mdico del entorno de los pacientes con
que, por ejemplo, el VRS presenta alta inefec- diagnstico de bronquiolitis.
tividad, penetra en el organismo va mucosas Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o,
ocular, nasal o bucal, se transmite por secre- en su defecto, establecer cohortes hospitalarias
ciones mediante las manos o fmites, donde en funcin de su etiologa.
puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas Restringir las visitas de personas con sntomas
de secreciones pueden esparcirse hasta 2 de infeccin respiratoria.
metros, y se destruye con agua y jabn o geles Monitorizar el cumplimiento de las medidas de
alcohlicos. control.
Las medidas de desinfeccin de manos y aisla-
Las siguientes son las recomendaciones para miento de contactos, el cierre de las unidades
evitar su transmisin nosocomial: (cierre a nuevos ingresos y limitacin de la en-
trada), establecer cohortes hospitalarias y el pa-
Informar y educar al personal de la salud y a los livizumab parecen ser de utilidad para controlar
acompaantes de los pacientes acerca de las vas brotes de infeccin por VRS en las unidades de
de transmisin y las medidas de control. cuidados intensivos neonatales.
Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis 7. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for
and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management acute viral bronchiolitis in infants and young children.
of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004878.
2. Evidence - Based Practice Guideline for the Management of 8. Perotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute
Bronchiolitis in infants and children October 2006. <http:// bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months
www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkbronchguideline.pdf>. old. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004873.
3. Yong JH, Schuh S, Rashidi R, Vanderby S, Lau R, Laporte A, 9. Rodrguez Martnez CE, Sossa Briceo MP. Costo-efectividad
et al. A cost efectiveness analysis of omitting radiography de la radiografa de trax en lactantes con sospecha clnica
in diagnosis of acute bronchiolitis. Pediatr Pulmonol de bronquiolitis viral en Colombia. Rev Panam Salud Pblica
2009;44(2):122-7. 2011;29:153-61.
4. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. 10. Snchez J, Alustiza J, Arranz L, Guiu M. Gua consensuada
Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev para el manejo de la bronquiolitis aguda. Boletn S Vasco-Nav
2004;(1):CD003123. Pediatr 2008;40:16-20.
5. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE. 11. Seiden J, Scarfone R. Bronchiolitis: an evidencie-based
Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev approach to management. Clinical Ped Emergency Medicine
2000;(2):CD001266. 2009;10:75-81.
6. National Clinical Guideline. Bronchiolitis in children. Scottich 12. Zhang L, Mendoza-Sassi RA,Wainwrigt C, Klassen TP.
Intercollegiate Guidelines Network SING. November 2006. Nebulized hipertonic saline solution for acute bronchiolitis in
<www.sing.ac.uk>. infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006458.