Unidad 2.

Radiografa de trax: indicaciones, diagnstico y casos

prcticos
Ins Sols Muoz: Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

OBJETIVOS DOCENTES
Conocer las proyecciones habituales y valorar la tcnica correcta de la Radiologa de
trax en el nio.
Reconocer la anatoma radiolgica normal en Pediatra.
Aprender una lectura sistemtica y los signos radiolgicos bsicos de la patologa del
trax.
Identificar las imgenes caractersticas de la patologa torcica urgente.
Valorar los hallazgos tpicos de la neumona bacteriana.
Identificar el ensanchamiento mediastnico y los signos tpicos del timo.
Valorar la adecuada posicin de catteres.

TCNICA Y PROYECCIONES HABITUALES EN PEDIATRA. VALORACIN DE LA

REALIZACIN CORRECTA DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX. DENSIDADES
RADIOLGICAS1
En el estudio de la patologa respiratoria en el nio, la radiografa de trax es la primera tcnica
de imagen a realizar. De forma rutinaria, en la edad peditrica se realiza exclusivamente la
radiografa anteroposterior (AP), o posteroanterior (PA) en los nios ms mayores, reservando
la proyeccin lateral para dudas razonables en la AP. Habitualmente, los estudios en nios
colaboradores se realizan en bipedestacin, mientras que en los ms pequeos se realizan en
decbito supino.

Debemos respetar el principio ALARA (As Low As Reasonably Achivable), empleando la

menor cantidad de radiacin posible para un correcto diagnstico. En pediatra,
habitualmente slo solicitaremos radiografas AP o PA e intentaremos reducir el nmero de
exploraciones necesarias.

Existen una serie de criterios de calidad para valorar una tcnica adecuada en la radiografa
de trax en el nio:

Etiquetado de la radiografa: debe estar correctamente identificada con los datos del
paciente, e incluir los datos de la proyeccin realizada, la posicin y el marcaje del lado
derecho del paciente.

Colimacin: debe incluir las regiones supraclaviculares y la totalidad del diafragma.

Posicin, rotacin: las apfisis espinosas dorsales deben identificarse equidistantes de

la pared torcica izquierda y derecha.

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 Penetracin: debemos visualizar los espacios intervertebrales a travs de la silueta
cardiaca.

Grado de inspiracin: las cpulas diafragmticas deben estar a la altura del sexxto arco
costal anterior, o del octavo posterior.

Movimiento: prdida de la definicin del contorno mediastnico y de los vasos

pulmonares.

Densidades radiolgicas
Las densidades radiolgicas son cinco, de mayor a menor
penetracin, que podemos identificar en la radiografa de
trax en:

Aire: parnquima pulmonar.

Agua: mediastino.
Grasa: tejido celular subcutneo.
Calcio: estructuras seas.
Metal: cuerpos extraos metlicos.

ANATOMA RADIOLGICA NORMAL DEL TRAX PEDITRICO

Para una adecuada lectura sistemtica de la radiografa de trax, debemos conocer la
anatoma radiolgica bsica e identificar determinadas estructuras2.

El mediastino est formado por los contornos formados por la silueta cardiaca, la vena cava
superior, el cayado artico y el tronco de la arteria pulmonar.

Para un estudio ms detallado de la anatoma segmentaria broncopulmonar, se puede

consultar este enlace.

Debemos tener en cuenta de que existen muchas variaciones anatmicas y del desarrollo,
puesto que estamos tratando con personas en periodo de crecimiento. As, observamos

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cambios en el trax del neonato y lactante respecto al nio mayor. El trax del nio pequeo
tiene una morfologa trapezoidal y costillas ms horizontales. El nio mayor va adquiriendo
una morfologa triangular tpica del adulto, con mayor eje vertical.

Adems, el grado de inspiracin de la radiografa afecta a la apariencia de la silueta cardiaca.

LECTURA SISTEMTICA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX. SIGNOS

RADIOLGICOS GENERALES DE LA PATOLOGA TORCICA
Es recomendable ser metdicos en la evaluacin de la radiografa de trax. Debido a que la
radiografa suele realizarse para examinar el parnquima pulmonar, sugerimos comenzar por
revisar el resto de estructuras, como la pared torcica, la va area y los hilios pulmonares, sin
dejar de observar el cuello y el hemiabdomen superior incluidos en la placa2,3:

Pared torcica: debemos buscar fracturas, malformaciones u otras lesiones seas

destructivas que puedan ser indicadoras de patologa como osteomielitis o tumores
seos. No hay que olvidarnos de los tejidos blandos: piel, grasa y msculo.

Va area: identificaremos la posicin de la trquea, habitualmente en lnea media

discretamente a la derecha del mediastino por el desplazamiento del arco artico. Una
anomala en su posicin puede indicar una masa torcica o patologa vascular.

Hilios pulmonares: valorar la presencia de adenopatas.

Mediastino: valorar el tamao y la morfologa cardiacos y de grandes vasos. El timo es

la glndula situada en el mediastino anterior habitualmente visible en nios menores
de dos aos. Los signos que nos ayudan a identificarlo y sus variantes anatmicas se
tratarn ms adelante en el curso.

Parnquima pulmonar: como norma general, tenemos que evaluar las asimetras,
densidades focales o difusas y determinados patrones radiolgicos que iremos viendo
en el transcurso del curso.

Signo de la silueta
La existencia de las distintas densidades
radiolgicas en el trax permite que cuando dos
estructuras tienen densidad diferente presenten
una interfase entre ellas que define sus mrgenes.
Dos estructuras de igual densidad, en contacto en
el mismo plano, se visualizan como una silueta
nica.

El signo de la silueta nos permite detectar patologa

que borre o dibuje los mrgenes normales de las
estructuras anatmicas contiguas.

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As, en condiciones normales, en el diafragma apreciamos claramente su borde superior
(densidad agua del diafragma junto a densidad aire del pulmn), mientras que su borde
inferior en el lado derecho no es visible puesto que est adyacente a la densidad tambin agua
del hgado.

Signo del broncograma areo

Visualizacin de los trayectos bronquiales aireados a travs de una opacidad pulmonar
patolgica. El ejemplo ms tpico es el de la neumona.

Signo de la lesin extrapleural

Las lesiones extrapleurales presentan un borde convexo y ntido, formando un ngulo obtuso
respecto a la pared torcica. Sin embargo, una lesin pulmonar perifrica en contacto con la
pleura, formar ngulos agudos.

PATOLOGA TORCICA URGENTE: NEUMOTRAX, NEUMOMEDIASTINO,

DERRAME PLEURAL Y PERICRDICO. ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO
Algunas de las patologas torcicas urgentes son: neumotrax, neumomediastino, derrame
pleural y pericrdico, y aspiracin de cuerpo extrao4,5.

Neumotrax
Es la consecuencia de la entrada de aire en la cavidad pleural por diferentes causas
(espontneo, traumatismos, patologa pulmonar). Origina un colapso pulmonar de mayor o
menor grado, con la repercusin mecnica respiratoria y hemodinmica correspondiente.

Se manifiesta con diferente imagen segn si la radiografa se realiza en bipedestacin o

decbito. En la radiografa en bipedestacin observaremos un rea hiperlucente perifrica sin
marcas vasculares, delimitada por una lnea correspondiente a la pleura visceral. Cuando el
neumotrax es grande y el pulmn se colapsa en mayor grado, observaremos mayor
desplazamiento mediastnico, aplanamiento del diafragma y ensanchamientos de los espacios
intercostales.

En la radiografa en decbito supino, el aire tiende a localizarse anterior y medialmente,

dibujando el contorno mediastnico.

Neumomediastino
Podemos identificar una lnea area rodeando la silueta cardiaca, as como el signo del
diafragma continuo (presencia de aire entre el corazn y el diafragma). Puede asociar
enfisema subcutneo y/o neumotrax.

Derrame pleural
Apreciaremos un aumento de la densidad del hemitrax afecto, con borramiento del seno
costofrnico y prdida de la definicin del hemidiafragma correspondiente. Puede existir
desplazamiento mediastnico dependiendo de la magnitud del derrame.

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Derrame pericrdico
Identificaremos cardiomegalia.

Para ambos tipos de derrame, la ecografa es una tcnica til para confirmar la presencia y
caractersticas del derrame.

Aspiracin de cuerpo extrao

Los cuerpos extraos aspirados no suelen ser radiopacos, por lo que debemos prestar
atencin a los signos radiolgicos indirectos en un paciente con esa sospecha. Un 55% de los
cuerpos extraos se localizan en el bronquio principal derecho.

No es infrecuente que en la radiografa en inspiracin no se aprecie ninguna alteracin. En la

imagen en espiracin, apreciaremos hiperclaridad del pulmn afecto por hiperinsuflacin,
debido a que el cuerpo extrao obstruye parcialmente la va area durante la inspiracin, pero
completamente durante la espiracin. Puede haber desplazamiento mediastnico
contralateral y disminucin de la vascularizacin pulmonar. Si se produce una obstruccin
bronquial completa, dar lugar a una atelectasia.

PATRONES RADIOLGICOS BSICOS DE LA AFECTACIN DEL PARNQUIMA

PULMONAR
Son patrones bsicos2,6:

Patrn alveolar: es un patrn caracterizado por un aumento a densidad agua del

parnquima pulmonar por ocupacin de los alveolos, de aspecto algodonoso con
mrgenes poco definidos y que tiene distribucin segmentaria o lobar. Puede
presentar estructuras bronquiales llenas de aire en su interior (signo del broncograma
areo). Es el patrn ms frecuente de las neumonas bacterianas.

Patrn intersticial: sucede por afectacin del intersticio, que origina imgenes de
aumento de densidad de morfologa lineal, reticulares o nodulares, de predominio
perihiliar. Existen engrosamientos peribronquiales y suelen asociar atrapamiento
areo. Es tpico de las bronquiolitis.

Patrn atelectsico: aumentos de densidad triangulares con signos de prdida de

volumen (desplazamiento de cisuras, diafragma o mediastino). Pueden ser lobares,
parcheadas, subsegmentarias o lineales.

HALLAZGOS CARACTERSTICOS DE LA NEUMONA BACTERIANA Y SUS

COMPLICACIONES. TUBERCULOSIS
La radiografa no determina la causa de la infeccin. Ante un nio con sospecha de infeccin
respiratoria se emplea para detectar la presencia o no de neumona y valorar posibles
complicaciones.

La neumona bacteriana se presenta habitualmente como un patrn alveolar de mrgenes mal

definidos, con tendencia a confluir, y de distribucin segmentaria o lobar. A veces presenta el
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signo del broncograma areo, por el contraste entre la va area y el espacio areo ocupado.
Puede asociar derrame pleural6-8.

Los patgenos ms habituales en los nios menores de cinco aos son los virus, que producen
con ms frecuencia bronquiolitis o bronquitis, con un patrn tpicamente intersticial y
atelectsico por tapones de moco.

Las bronquiolitis y neumonas son muy frecuentes, comparten sintomatologa y con

frecuencia se superponen las alteraciones radiolgicas. La imagen debe siempre
correlacionarse con la clnica.

La neumona redonda es una manifestacin atpica propia de nios menos de ocho aos. Se
observan aumentos de densidad focal de bordes bien definidos, de predominio en lbulos
inferiores.

La bronconeumona puede ser bacteriana o vrica, y en este caso la infeccin comienza en los
bronquios y bronquiolos, extendindose al espacio areo. Identificaremos opacidades
parcheadas multifocales y bilaterales, no confluentes, que asocian engrosamientos
peribronquiales perihiliares.

Complicaciones de las neumonas

Derrame pleural paraneumnico: es el que se produce cuando existe una neumona
conocida. Hablamos de empiema ante derrame purulento, con frecuencia loculado.

Neumatocele: quiste areo de paredes finas tras la resolucin de una neumona,

generalmente por Staphylococcus aureus. Suelen resolverse espontneamente.

Neumona necrotizante: en la radiografa no se pueden distinguir del resto del

parnquima consolidado hasta que no se observa aire en el interior de la neumona.

Fstula broncopleural: sucede por comunicacin entre la va area y el espacio pleural,

y debemos sospecharla si existe aire en la cavidad pleural.

No suele ser necesaria la radiografa de control en neumonas, salvo que se sospeche

presencia de complicaciones.

Tuberculosis
Lo ms frecuente en nios es la primoinfeccin, adquirida por inhalacin de Mycobacterium
tuberculosis.

La afectacin del parnquima pulmonar no es habitual, pero se puede manifestar como un

infiltrado alveolar, asociado o no a derrame.

Las adenopatas hiliares y/o mediastnicas son con frecuencia la nica manifestacin
radiolgica en nios. Observaremos un aumento del tamao de los hilios, con ocupacin de la
regin paratraqueal o subcarinal, con horizontalizacin de los bronquios principales.

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La tuberculosis miliar puede darse en nios y pacientes inmunocomprometidos; en ese caso
identificaremos en la radiografa ndulos de 2-3 mm en ambos pulmones, con predominio en
lbulos inferiores.

La tuberculosis posprimaria se suele encontrar en adolescentes y adultos jvenes, por

reactivacin de una infeccin previa. Podemos encontrar consolidaciones mal definidas y
cavitaciones irregulares, habitualmente sin adenopatas.

ANATOMA DEL MEDIASTINO. EL TIMO Y SUS VARIANTES ANATMICAS

NORMALES. VALORACIN DEL ENSANCHAMIENTO MEDIASTNICO
Existen varias clasificaciones anatmicas para dividir el mediastino2,3. La clasificacin
radiolgica de Felson lo divide bsicamente en tres compartimentos:

Anterior: limitado superiormente por las clavculas, posteriormente con la cara

anterior de los grandes vasos, anteriormente por el esternn e inferiormente por el
diafragma.

Posterior: limitado posteriormente por la pared torcica y anteriormente por una lnea
vertical a travs de la mitad de los cuerpos vertebrales.

Medio: entre ambos compartimentos.

La mayora de las masas torcicas en nios se localizan en el mediastino.

El timo es una glndula mediastnica anterior que forma parte del sistema inmune. En el
neonato presenta un tamao grande en proporcin al trax, y no se suele identificar en
radiografas de mayores de 2-3 aos. En condiciones normales se presenta en la radiografa

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como una masa de densidad agua que no comprime la va area ni los grandes vasos, pues es
de consistencia blanda y se adapta a las estructuras vecinas.

Existen signos tpicos que permiten diferenciarlo en la radiografa:

Signo de la vela tmica: forma triangular unilateral.

Signo de la oleada: contorno suavemente festoneado por la impronta de los arcos

costales anteriores.

Puede simular una cardiomegalia o una masa mediastnica, a veces puede simular un tumor o
una neumona. Ante dudas razonables, podemos solicitar una ecografa torcica.

Para valorar una posible cardiomegalia se calcula el ndice cardiotorcico, que es la relacin
que existe entre el dimetro transverso del corazn y el dimetro transverso del trax. Su
medida se calcula tal y como se representa en el esquema.

En nios pequeos existe una leve magnificacin de la silueta cardiaca debido a la realizacin
de radiografas en proyeccin anteroposterior.

Las masas mediastnicas tienen un origen dependiendo de su localizacin y de la edad del

paciente. Varias lesiones, sobre todo las adenopatas, los linfomas y las lesiones vasculares o
linfticas, pueden aparecer en compartimentos diferentes. Son la causa ms frecuente de
compresin extrnseca de la va area.

ANOMALAS CONGNITAS. PATOLOGA TUMORAL

La principales anomalas congnitas son6,9:

Las malformaciones congnitas pulmonares son consideradas en la actualidad como

un espectro continuo de patologa, y su estudio excede el objetivo de este curso. Las
ms frecuentes son el enfisema lobar congnito, los quistes del intestino anterior
(broncognicos, entricos, neuroentricos), las malformaciones de la va area

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 pulmonar (malformacin adenomatoidea qustica) y el sndrome del pulmn
hipogentico (sndrome de la cimitarra).

Las malformaciones congnitas traqueobronquiales son poco frecuentes, suelen

manifestarse en el periodo neonatal e incluyen la estenosis traqueal congnita.

Las malformaciones diafragmticas pueden causar un grado variable de hipoplasia

pulmonar y distrs respiratorio.
La hernia diafragmtica ms frecuente es la de Bochdalek, por el foramen
pleuroperitoneal posterior, habitualmente izquierdo. En la radiografa se presenta
como una masa intratorcica con asas intestinales en su interior. La hernia de
Morgagni se localiza anterior y derecha, y es menos frecuente.
Las eventraciones diafragmticas se presentan en la radiografa como una elevacin
anormal de un hemidiafragma, secundario a una paresia o parlisis diafragmtica.

Los anillos vasculares se producen cuando el arco artico y/o grandes vasos rodean
completamente la trquea o el esfago, provocando un grado variable de compresin
sobre estos.

Patologa tumoral
Las masas pulmonares suelen ser lesiones congnitas o inflamatorias. Las neoplasias
pulmonares son ms frecuentemente metastsicas que primarias.

Las tumoraciones pleurales y de la pared torcica son raras en nios. La mayora de los bultos
asintomticos en la pared torcica se deben a variantes anatmicas benignas.

Ante una radiografa de trax con sospecha de malformacin pulmonar, traqueobronquial o

vascular, o cuando se sospeche una tumoracin torcica, debemos solicitar completar el
estudio mediante tomografa computarizada o resonancia magntica.

CATTERES: VALORACIN DE SU CORRECTA POSICIN

Los catteres vasculares, centrales o perifricos, as como los tubos endotraqueales,
nasogstricos, y drenajes pleurales, se utilizan frecuentemente en el paciente hospitalizado y
de forma rutinaria en las unidades de cuidados intensivos.

La radiografa simple permite identificar de posicin de los extremos de estos dispositivos,

evitando localizaciones inadecuadas y sus complicaciones10.

En los neonatos, es habitual el uso de catteres umbilicales arteriales y venosos. El extremo

del catter umbilical venoso debe ubicarse en la porcin ms craneal de la vena cava inferior
(VCI), en la unin de la VCI con la aurcula derecha (AD) o porcin distal de la AD. El catter
umbilical arterial debe quedar en una de estas dos localizaciones: una posicin alta, entre D6
y D10, o una posicin ms caudal, entre L3 y L5, evitando as la salida de los principales vasos
articos.

Los catteres venosos centrales, ya sean de insercin central o perifrica, deben quedar con
sus extremos tambin prximos a la unin de la vena cava superior (VCS) con la AD.

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El tubo endotraqueal debe ubicarse a 1,5 cm de la carina, con el paciente en posicin neutra,
ya que esta localizacin puede estar modificada por el movimiento de flexoextensin de la
cabeza.

El extremo de la sonda nasogstrica debe localizarse en la porcin proximal del estmago.

PUNTOS CLAVE DE LA UNIDAD

De forma rutinaria, en nios solo solicitaremos radiografas AP o PA.

Debemos conocer la anatoma radiolgica normal y realizar una lectura sistemtica

revisando todas las estructuras incluidas en la radiografa.

Los signos radiolgicos bsicos (signo de la silueta, broncograma areo) nos ayudan a
detectar y localizar la patologa.

Ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao endobronquial, est indicada la

radiografa en espiracin.

La neumona bacteriana se caracteriza por un patrn radiolgico alveolar, de

distribucin segmentaria o lobar, con broncograma areo.

Las neumonas vricas suelen presentar un patrn intersticial, de distribucin perihiliar

o parahiliar, con engrosamientos peribronquiales y frecuentes atelectasias.

La primoinfeccin tuberculosa en nios se suele manifestar radiolgicamente como

adenopatas hiliares y/o mediastnicas.

No se suele identificar el timo en mayores de 2-3 aos. Ante dudas razonables

(ausencia de signos de la vela tmica y/u oleada), podemos solicitar en primer lugar
una ecografa torcica.

Si sospechamos una tumoracin torcica en la radiografa de trax, deberemos

completar el estudio mediante TC o RM de trax.

BIBLIOGRAFA
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57.

10
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