Examen de Casos Clinicos PDF

EXAMEN
DE
CASOS
CLINICOS
S. A. DE EDICIONES
EXAMEN DE CASOS CLINICOS
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Acude a urgencias un paciente de 37 aos con gran postracin, fiebre elevada Un varn de 6 aos presenta de manera brusca un brote de lesiones eritemato-
(38,5C) e intensa cefalea. Presenta en miembros inferiores, tronco y raz escamosas redondeadas, de pqueo tamao, distribudas por todo el tegu-
de miembros superiores un exantema tenue eritemato-violceo, maculoso, mento. La semana anterior acudi a Urgencias por un cuadro catarral, con
escasamente confluente, con afectacin de palmas y plantas. Al interrogar Ta= 37,5C y amigdalitis. En el cultivo farngeo se aisl un estreptococo. La
a familiares, reconocen haber estado hace siete das en una excursin. Re- patologa cutnea ms probable corresponde a:
explorado el paciente, en cara posterior de la piera derecha aparece una le-
1. Pitiriasis rosada.
sin necrtica-costrosa, de 0,5 cm. de dimetro, rodeada por un halo viol-
2. Eczema numular.
ceo, edematoso de 0,3-0,4 cm. El tratamiento ms indicado sera:
3. Psoriasis gutata.
1. Doxiclina v.o. (200 mgr. cada 12 horas un da 100 mgr. cada 12 horas 4. Herpes circinado.
por 5 das). 5. Vasculitis sptica.
2. Cloxacilina 1 gr. i.v. cada 6 horas durante 10 das.
3. Ceftriaxona 1 gr. i.v. cada 12 horas durante 10 das.
4. TMP-SMX 500 mgr. i.v. cada 8 horas por 10 das.
5. Eritromicina 250 mgr. i.v. cada 6 horas por 7 das.
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Un paciente de 27 aos ex-ADVP desde hace tres aos, con muguet oral y ante- Un joven de 26 aos, con antecedentes familiares de psoriasis, presenta un bro-
cedentes de neumona por neumocistis carinii, presenta en el dedo ndice, te de lesiones en placas eritematosas, con centro amarillento y halo perif-
en superficie dorsal de la 2. falange, una lesin nica, lcero necrtica, rico descamativo, ovaladas, bien delimitadas, en cara anterior y posterior
con crecimiento serpinginoso de aproximadamente 4-5 cms. de dimetro, del tronco. La 1. lesin haba aparecido haca 1 semana, era de mayor ta-
bordes geogrficos y algunas reas costrosas, hemorrgicas. Es extrem- mao y se localizaba en el tercio superior de la espalda. El paciente conser-
damente dolorosa. Su 1. sospecha clnica es: v un buen estado general en todo momento. Probablemente el cuadro co-
rresponde a:
1. Linfoma B cutneo.
2. Ulcera secundaria al tratamiento. 1. Psoriasis en pequeas placas.
3. Infeccin por herpes simple. 2. Psoriasis tipo Von Zumbusch.
4. Chancro lutico. 3. Pitiriasis rosada de Gibert.
5. Picadura sobreinfectada. 4. Rosola sifiltica.
5. Eczema diseminado.
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Un paciente de 67 aos, comienza a presentar lesiones eritematoedematosas en
brazos y abdomen. Ocasionalmente se observan ampollas salpicando el
rea afectada. No hay afectacin de mucosas. Conserva el estado general.
Se realiz biopsia de piel donde se observ las imagen de una vescula su- 7
bepidrmica con eosinfilos. En inmunofluorescencia directa se observ
una imagen de depsito lineal en UDE de IgG. Tras usar la tcnica de sepa- Un varn de 16 aos comienza a presentar vesculas de contenido claro agrupa-
racin con sal, la banda de depsito aparece tanto en el suelo, como en el das, de localizacin peribucal, que a lo largo de 1 semana se van rompien-
techo de la ampolla. El diagnstico ms probable ser: do formndose erosiones y costras. Transcurrido este perodo, en el dorso
de las manos aparecen 2 lesiones ampollosas con vesculas dispuestas pe-
1. Enfermedad de During-Brocq. rifricamente y alguna ppula eritematosa con centro ms oscuro. Se trata
2. Fogo Selvagen. de:
3. Enfermedad IgA lineal.
4. Epidermlisis ampollosa adquirida. 1. Inicio de una varicela.
5. Penfigoide ampolloso. 2. Aparicin de lesiones en manos por contagio directo desde la zona
peribucal.
3. Imptigo estafiloccico.
4 4. Eritema multiforme minor.
Un paciente de 44 presenta lesiones ppulo-erosivas muy pruriginosas en glteo 5. Sndrome de Stevens-Johnson.
y rodillas, que comenzaron a salir hace meses, cursando en brotes que cu-
ran espontneamente en una semana. Se ha realizado biopsia de piel ob-
servndose ampolla subepidrmica en tincin de hematoxilina-eosina y un
depsito de IgA linea en UDE. La biopsia de vellosidades intestinales en
normal. Los anticuerpos antigliadina IgA son negativos. Los anticuerpos an-
tigliadina IgG y los anticuerpos antiendomisio son positivos. Presenta ade-
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ms anticuerpos antitiroideos. El tratamiento adecuado ser: Una mujer de 65 aos viene presentando desde hace 2 aos brotes de lesiones
nodulares < de 2 cm., localizadas de forma bilateral en MMII, acompaa-
1. Corticoides orales porque es una enfermedad IgA lineal. dos de livedo reticularis, febrcula y artralgias. La histologa corresponde a
2. Corticoides orales porque es una Dermatitis Herpetiforme con biopsia una vasculitis leucocitoclstica. Probablemente se trata de:
intestinal negativa.
3. Sulfonas ms dieta sin gluten, porque es una Dermatitis Herpetifor- 1. Sndrome de Sweet.
me. 2. Eritema elevatum diutinum.
4. Sulfonas sin dieta, porque es una Dermtitis Herpetiforme con biopsia 3. Panarteritis nodosa cutnea.
intestinal negativa. 4. Vasculitis urticarial.
5. Sulfonas ms inmunosupresores. 5. Enfermedad de Kawasaki.
RESPUESTAS: 1: 1; 2: 3; 3: 5; 4: 3. RESPUESTAS: 5: 3; 6: 3; 7: 4; 8: 3.
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Un paciente de 63 aos de edad presenta una eritrodermia de varios meses de Nio de 10 aos de edad que acude a la consulta por amigdalitis pultcea con
evolucin con adenopatas generalizadas y ms de 10% de clulas con n- adenopatias cervicales. Se pone tratamiento con penicilina a dosis correc-
cleo cerebriforme en sangre perifrica. Tiene adems intenso prurito y ede- tas. A las 72 horas acude de nuevo al no experimentar mejoria. Debemos
mas pretibiales. Su diagnstico sera: pensar en:
1. Eczema seborreico. 1. Posible Mononucleosis infecciosa.
2. Exantema medicamentoso crnico. 2. Posible amigdalitis viral de etiologa diferente al Estreptococo beta
3. Eritrodermia psoriasica. hemoltico del grupo A.
4. Sndrome de Sezary. 3. Linfoma.
5. Parapsoriasis en grandes placas. 4. V. Parainfluenzae.
5. Rubola.
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Un nio sin alteraciones cutneas al nacimiento comienza a presentar hacia los 14
3 meses de edad escamas grandes y negruzcas en tronco y extremidades,
afectando pliegues axilares y poplteos. Tiene un hermano mayor igualmen- La presencia de vmitos en la infancia es uno de los motivos ms frecuentes de
te afecto. Es probable que se trate de: consulta. Pueden ser debidos a enfermedades digestivas y extradigestivas.
1. Una ictiosis ligada a X. Cul de las siguientes patologas produce menos frecuentemente vmitos
2. Una ictiosis laminar. en la etapa de la lactancia?
3. Una ictiosis vulgar. 1. Reflujo gastroesofgico.
4. Enfermedad de Darier. 2. Estenosis hipertrfica de ploro.
5. Ninguna de las anteriores. 3. Apendicitis.
4. Invaginacin intestinal.
5. Gastroenteritis.
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Una mujer acude a nuestra consulta poque tras haber estado esa maana ex-
puesta al sol presenta una quemadura solar exagerada localizada en cara
(respetando regin peiorbitaria, retroauricular y submentoniana), dorso de 15
manos y en ambas piernas hasta la altura de las rodillas. Estaba en trata- Ante un nio que de forma brusca presenta hipotensin, vmitos y colapso car-
miento con un diurtico tiacidico. diovascular que no responde a la administracin de drogas vasoactivas o
1. Se trata de una reaccin fototxica. catecolaminas y en la analtica realizada presenta hiponatremia e hiperpo-
2. Es una reaccin fotoalrgica por mecanismo tipo IV. tasemia, se debe considerar como probable diagnstico:
3. Debe eliminarse el agente causante, poner tratamiento sintomtico y 1. Insuficiencia cardaca.
evitar la radiacin lumnica hasta que remita el cuadro. 2. Insuficiencia suprarrenal.
4. Es una erupcin polimorfa lumnica. 3. Diabetes juvenil.
5. Son correctas 1 y 3. 4. Diabetes inspida.
5. Intoxicacin por monxido de carbono.
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Una joven de 16 aos de edad presenta varias mculas de color blanco lechoso 16
de varios centmetros de dimetro, de distribucin simtrica sobre codos,
rodillas, manos y zona peribucal. En la biopsia cutnea hay ausencia de Un varn de 17 aos se encuentra mareado, con vmitos y en el transcurso de
malanocitos. Tras fotoquimioterapia sistmica con psoralenos han pigmen- unos minutos se halla tumbado en el suelo en coma, con una exploracin
tado parcialmente las lesiones. El diagnstico de esta paciente es: neurolgica normal. La causa ms probable sera:
1. Esclerosis tuberosa. 1. Ingestin de barbitricos.
2. Lepra. 2. Hemorragia subaracnoidea.
3. Hipomelanosis guttata idioptica. 3. Coma etlico.
4. Vitligo. 4. Status convulsivo.
5. Hipomelanosis de Ito. 5. Tumor cerebral.
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Un varn de 4 aos tiene lesiones purpricas palpables, simtricas, de 3 das de Un nio nacido a trmino de 2.100 gr. de peso presenta irritabilidad y temblores
evolucin en las extremidades inferiores. Los estudios hematolgicos reve- amplios a las 36 horas de vida. Se alimenta mal y tiene diarrea y obstruc-
lan: Hemoglobina: 10 g/dl; recuento leucocitario 16.500/mm3; recuento pla- cin nasal. Cul es el diagnostico ms probable?:
quetario 240.000/mm3 y VSG de 45 mm/hora. La etiologa ms probable es:
1. Hipocalcemia.
1. Maltrato infantil. 2. Hipomagnesemia.
2. Prpura de Schonlein Henoch. 3. Dficit de piridoxina.
3. Enfermedad de Kawasaki. 4. Sindrome de abstinencia por adicin materna a herona.
4. Meningococemia. 5. Hipoglucemia.
5. Enfermedad de Von Willebrand.
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Durante la evaluacin previa al ingreso en el colegio de un nio de 5 aos, se
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detecta retraso en el habla. Como antecedentes se recogen episodios reite- Lactante de dos meses que presenta llanto agudo, en crisis, desde hace 20 das,
rados de cuadros catarrales sin control mdico. Cul de las siguientes es sntomas motores y heces normales para su edad. El diagnstico ms pro-
la casusa ms probabnle de esta situacin? bable ser?:
1. Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. 1. Gastroenteritis aguda.
2. Hipoacusia de conduccin. 2. Intolerancia a la lactosa.
3. Disfuncin de la Trompa de Eustaquio. 3. Clico del lactante.
4. Retraso mental. 4. Otitis media aguda.
5. Hipoacusia neurosensorial. 5. Hernia inguinal.
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Nia de 7 aos sin antecedentes de inters que acude a urgencias por dolor ab-
dominal generalizado y vmitos desde doce horas antes. Deposicin nor-
mal. No antecedentes quirrgicos previos. A la exploracin presenta abdo- 23
men muy distendido y dolor en zona periumbilical con aumento de ruidos
intestinales, Blumberg (-). En la Radiografa de abdomen en bipedestacin Lactante de tres meses sin antecedentes previos de inters, que en el examen
se observa obstruccin a nivel de intestino delgado. El diagnstico ms de salud se le detecta un deterioro en las adquisiciones sicomotoras, el
probable sera: resto de la exploracin por aparatos es normal. En la anamnesis presenta
sacudidas musculares breves de cabeza y extremidades superiores. Cul
1. Invaginacin intestinal.
sera el diagnstico ms probable?:
2. Brida intestinal.
3. Malrotacin intestinal. 1. Clico del lactante.
4. Divertculo de Meckel. 2. Hemorragia cerebral.
5. Estenosis ileal congnita. 3. Sndrome de West.
4. Sndrome de Lenaux-Gastaut.
5. Fenilcetonuria.
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Nio de 5 meses que llevan a la consulta por tos y secrecin nasal desde hace
24 horas. Toma mal los biberones por presentar fatiga. Se observa febrcula
y retraccion intercostal, con zonas de hipoventilacin y estertores en la
auscultacion respiratoria. Existen otros familiares con cuadro catarral. Se le
pone tratamiento sintomtico y se aconseja la revisin a las 24 horas. En la 24
nueva visita el nio ha empeorado, con importante insuficiencia respirato-
ria, sibilancias, tos continua y fiebre de 38C. Cul de los siguientes cua- Ante un lactante de 1,5 meses de edad que presenta ictericia debemos pensar
dros cree que presenta el nio?: en todos los siguientes cuadros, excepto en:
1. Catarro habitual descendente con evolucin a asma. 1. Infeccin urinaria.
2. Aspiracin de cuerpo extrao. 2. Lactancia materna.
3. Bronquiolitis. 3. Atresia congnita de vas biliares.
4. Epiglotitis. 4. Ictericia fisiolgica.
5. Laringitis. 5. Hipotiroidismo congnito.
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Un paciente acude por cuadro de dolor intenso epigstrico, de aparicin brusca, Un varn de 60 aos sin antecedentes personales ni familiares de inters pre-
acompaado de vmitos en los que slo consigue arrojar saliva, gran dis- senta sangre roja mezclada con las heces. El mdico realiza una inspeccin
tensin abdominal alta e imposibilidad para pasar ms all del esfago dis- perianal y un tacto rectal encontrando hemorroides internas grado III. La
tal con una sonda nasogstrica, cul sera la principal sospecha diagnsti- actitud ms correcta sera:
ca?:
1. Medidas higinicas ms pomada anti hemorroidal.
1. Perforacin gstrica. 2. Solicitar endoscopia alta.
2. Estenosis pilrica aguda. 3. Solicitar un enema opaco.
3. Vlvulo gstrico agudo. 4. Solicitar rectoscopia y enema opaco.
4. Sndrome de Boerhaave. 5. Solicitar colonoscopia total.
5. Tricobezoar.
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Un paciente de 60 aos refiere dolor en epigastrio desde hace unas tres sema-
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nas y en menor medida desde meses antes, que se alivia con los alimentos Paciente de 43 aos en tratamiento por colitis ulcerosa con corticoides y sulfasa-
y reaparece 2 horas despus de las comidas, con irradiacin a hipocondrio lazina; acude a urgencias por malestar general, fiebre, distensin abdomi-
derecho. En la gastroscopia muestra una lcera de 1 cm. en curvadura me- nal, nuseas y vmitos. Presenta gran distensin abdominal, intenso dolor
nor, con bordes netos bien definidos, ausencia de islotes de tejido dentro a la palpacin y signos de irritacin peritoneal. En la analtica presenta
del nicho ulceroso, con mucosa de aspecto normal. Ante lo cual Ud.: marcada leucocitosis con desviacin izquierda. En la RX simple de abdo-
men se observa gran dilatacin del colon. El paso siguiente es:
1. Decide no practicar biopsia de la lcera por tener caractersticas de
benignidad. 1. Intervencin quirrgica.
2. Slo practicar biopsia del fondo del nicho. 2. Rectocolonoscopia.
3. Practicara biopsias mltiples independientemente de las caractersti- 3. Inmunosupresores.
cas del nicho ulceroso. 4. Sonda nasogstrica, sueros y corticoides iv.
4. Algunos de los signos descritos son sugestivos de malignidad, por lo 5. TAC abdominal.
que practicara biopsias mltiples.
5. Por no tener caractersticas de malignidad claras, no practicara biop-
sias.
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Una mujer de 52 aos diagnosticada de lcera gstrica de 2 cm. con biopsia ne-
27 gativa por malignidad, a las 8 semanas de tratamiento con ranitidina 150
Paciente de 84 aos que presenta cuadro de diarrea mucosa con decaimiento ge- mg cada 12 horas, se somete a control endoscpico encontrndose una l-
neralizado y prdida de peso. Analticamente el paciente presenta anemia cera de 0,5 cm, con nueva biopsia negativa y totalmente asintomtica.
con hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia; al tacto rectal se palpa Cul es la conducta preferida?:
una masa homognea de consistencia blanda, recubierta de moco, no dolo-
1. Cambiar el medicamento a fenotidina.
rosa. Este paciente presentar con gran probabilidad:
2. Aadir curalfato a la ranitidina.
1. Hemorroides. 3. Remitir por ciruga.
2. Enteropata pierde protenas. 4. Continuar con ranitidina 8 semanas ms.
3. Leiomioma de recto. 5. Suspender toda medicacin.
4. Adenoma velloso de recto.
5. Hamartoma rectal.
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Una mujer de 76 aos presenta vmito en posos de caf. En la endoscopia se en-
Mujer de 42 aos que acude al hospital con historia de 10 aos de disfagia, pri- contr un plipo en cuerpo gstrico. No se identific ningn otro origen de
mero para lquidos y posteriormente para slidos, y que en la actualidad la hemorragia. El hematcrito es del 28%. Cul es la mejor opcin tera-
presenta regurgitaciones de carcter principalmente nocturno. Cul sera putica?:
la prueba diagnstica esencial?: 1. Biopsia con pinzas por estudio histolgico, si es benigna ninn trata-
1. Rx de trax. miento adicional.
2. Trnsito digestivo. 2. Biopsia con pinzas, si es benigna, antagonistas H2.
3. Endoscopia alta. 3. Polipectoma endoscpica con asas.
4. Manometra esofgica. 4. Reseccin quirrgica.
5. TAC torcica. 5. Actitud expectante por si se repitiese la hemorragia.
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Un paciente de 45 aos con anemia ferropnica y colonoscopia normal se some- Nia de 6 aos remitida a consulta por hemorragia vginal, que presenta un desa-
ti a endoscopia alta observndose un duodeno con mucosa testoreada sin rrollo mamario, en etapa III de Tanner, estatura alta, con una edad sea de
lesiones sugerentes de hemorragia. La biopsia mostr atrofia total de vello- 9 aos (Rx. de mano y mueca izda.), valores basales de gonadotropinas y
sidades, lo cual sugiere: estradiol elevados para la prepubertad con ovarios aumentados para la
edad y con mltiples quistes de dimetro igual o mayor de 14 mm. Examen
1. Glardiasis.
neurolgico clnico-radiolgico normal, sin pigmentacin cutnea en man-
2. Mucosa normal.
cha de caf con leche y estudio hormonal tiroideo y suprarrenal normal. El
3. Celaca.
tratamiento de eleccin es:
4. Enfermedad de Crohn.
5. Linfoma intestinal. 1. Laparocopia diagnstico-teraputica ya que su etiologa es un tumor
ovrico.
2. Agonistas de GnRH, ya que estamos ante una PPV, y los agonistas de
GnRH son los nicos que retrasan el desarrollo sexual y la madura-
cin esqueltica.
3. Danazol.
4. Acetato de medroxiprogesterona ya que producen un retraso en el de-
34 sarrollo sexual y muy buenos resultados en el control del crecimiento.
Una mujer de 65 aos con artritis reumatoide deformante grave se presenta en 5. No precisa tratamiento, aunque s una vigilancia anual.
el hospital por dolor periumbilical de inicio nocturno, con aumento rpido
de intensidad. La exploracin abdominal era casi normal con hemocultivo 38
positivo, recuento de leucocitos de 20.000 mm3 con desviacin a la izquier- Una paciente de 30 aos, que consulta por amenorrea secundaria, presenta con-
da y VSG > 100 mm/h. Cul es el diagnstico ms probable?: centraciones plasmticas basales de FSH 2 MUI/ml., LH 1,5, MUI/ml., pro-
1. Colitis ulcerosa. lactina 9 ngr./ml. Tras la administracin de gestgenos 10 mgr./da durante
2. Enfermedad de Crohn. 5 das no se observa sangrado vaginal. En cambio, tras la administracin de
3. Isquemia intestinal. estrgenos conjugados durante 21 das y en los 5 ltimos das gestgenos
4. Parasitosis intestinal. aparece una menstruacin. De las siguientes causas de amenorrea cul es
5. Angiodisplasia de colon. la que corresponde con el cuadro clnico?:
1. Sndrome de ovario poliqustico.
2. Fallo ovrico autoinmune.
3. Prolactinoma hipofisario.
4. Sndrome de Asherman.
5. Tumor cerebral.
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Varn de 78 aos con debilidad, prdida de peso, diarrea, artritis y fiebre, duran- Una mujer de 54 aos solicita tratamiento hormonal sustitutivo por sntomas
te el ltimo ao. En el examen fsico: prdida de masa muscular, linfadeno- neurovegetativos y manifestaciones genitourinarias importantes. Refiere
pata y tumefaccin en rodilla izquierda. En pruebas de laboratorio: anemia que la >FUR fue hace un ao y medio, pero que hace 2 meses ha empezado
ferropnica y hemault positivo. Con Rx abdomen y enema opaco banales. El a sangar muy abundantemente. Presenta exploracin fsica y mamografa
diagnstico diferencial debe incluir todos los siguientes, excepto: normal. Cul es la actitud ms apropiada en esta paciente?:
1. SIDA. 1. Tratamiento con gestgenos.
2. Enfermedad de Crohn. 2. Tratamiento con estrgenos.
3. Vasculitis reumatoide. 3. Tratamiento con terapia combinada.
4. Enfermedad de Whipple. 4. Ecografa transvaginal para valorar lnea media y si existe alguna du-
5. Singellosis. da de patologa endometrial realizar histologa endometrial.
5. Citologa (triple toma).
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Una mujer de 45 aos con el antecedente de un proceso gripal hace dos sema-
nas por el que fue tratado con amoxicilina presenta ahora un cuadro de
prurito vulvar y leucorrea. En la exploracin se aprecia enrojecimiento y
36 edemas de la vulva y del introito y secrecin vaginal blanca grumosa de as-
pecto caseoso. En la mucosa vaginal aparecen unas placas blanquecinas
Se hace colonoscopia en un enfermo, donde aparece un plipo de 8 mm en colon irregulares que se desprenden con facilidad y dejan ulceraciones rojas su-
sigmoide que se extirpa sin observar otras lesiones. Cul de los siguientes perficiales. La etiologa probable es?:
considera el intervalo de vigilancia en este paciente?:
1. Candidiasis o moniliasis.
1. Seis meses.
2. Herpes genital.
2. Un ao.
3. Dos aos. 3. Tricomaniasis.
4. Tres aos. 4. Gardnerella vaginalis.
5. Cinco aos. 5. Clamidias.
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Mujer de 40 aos que consulta por cuadro de poliartritis simtrica de grandes y Varn de 45 aos que acude a la consulta por presentar dolor, tumefaccin y
pequeas articulaciones de 15 das de evolucin. En la analtica destaca un edema a nivel de la mano izquierda. Entre sus antecedentes patolgicos
factor reumatoide positivo siendo el resto del estudio inmunolgico negati- nicamente destaca la luxacin del hombro izquierdo 1 mes antes. La con-
vo. Qu diagnstico realizara?: ducta a seguir es la siguiente:
1. Artritis reumatoide. 1. Realizar artrocentesis de la mueca para descartar artritis sptica.
2. Artritis paraneoplsica. 2. Solicitar analtica y radiografas ante la sospecha de artritis de mue-
3. Artritis no filiada. ca.
4. Enfermedad de Still del adulto. 3. Solicitar analtica, radiografas y gammagrafa sea con tecnecio ante
5. Poliartritis vrica. la sospecha de DSR.
4. Solicitar analtica con inmunologa y radiografas ante la sospecha de
inicio de proceso inflamatorio crnico.
42 5. Solicitar analtica, radiografas y gammagrafa con tecnecio y galio
Mujer de 65 aos que ingresa por cuadro de cefalea, fiebre y dolor con limita- ante la sospecha de DSR.
cin de ambos hombros y ambas caderas de 2 meses de evolucin. El resto
de anamnesis y exploracin fsica no aporta datos relevantes. La analtica
pone de manifiesto una gran elevacin de los reactantes de fase aguda
(VSG y PCR). La conducta a seguir sera:
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1. Diagnosticar a la paciente de polimialgia reumtica e iniciar trata-
miento. Mujer de 20 aos que acude por dolor y tumefaccin de ambos tobillos junto le-
2. Realizar biopsia de la arteria temporal para descartar la existencia de siones cutneas eritematoviolceas dolorosas en ambas EEII de 10 das de
arteritis pues el tratamiento difiere. evolucin. El diagnstico ms probable es:
3. Iniciar tratamiento con prednisona 1 mg./kg./da para curarse en sa- 1. Artritis reactiva.
lud ante la posible existencia de una arteritis. 2. Vasculitis.
4. Realizar artrocentesis de un hombro o una cadera para descartar pri- 3. Sarcoidosis.
mero la existencia de una artritis sptica. 4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Iniciar tratamiento con 20 mg./da de prednisona y si no mejorara en 5. Artropata no filiada.
15 das subir a 1 mg./kg./da.
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Varn de 25 aos afecto clnica y radiolgicamente de una sacroiletis unilateral 47
de 2 meses de evolucin. La conducta a seguir es la siguiente:
Una paciente de 55 aos sin antecedentes patolgicos de inters consulta por
1. Solicitar analtica con HLA y dar tratamiento con AINE ante la sospe-
dorsalgia de inicio brusco y ritmo mecnico de dolor. Aporta Rx simple de
cha diagnstica de espondiloartropata.
columna en la que se aprecian aplastamientos vertebrales mltiples. La ex-
2. Adems de lo anterior aadir salazopirina al tratamiento pues proba-
ploracin fsica es normal salvo por la presencia de debilidad muscular pro-
blemente padecer una espondilitis anquilosante.
ximal. Ante la sospecha clnica de osteomalacia, cul de las siguientes ex-
3. Adems de lo anterior realizar una buena anamnesis y exploracin f-
ploraciones es ms rentable:
sica para descartar la existencia de psoriasis.
4. Realizar anamnesis y exploracin fsica, solicitar analtica con HLA 1. VSG y hemograma.
as como ppD y serologas a brucella. 2. Determinacin de calcio, fosforo y fosfatasas alcalinas.
5. Lo primero es realizar una artrocentesis de la articulacin afecta para 3. Densitometra sea.
descartar proceso infeccioso crnico. 4. Gammagrafa sea.
5. Resonancia magntica.
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Mujer de 45 aos que acude a la consulta por dolor seo generalizado desde
hace varios aos. La conducta a seguir es:
1. Diagnosticarla de fibromialgia y tratarla con analgsicos y antidepre- 48
sivos. Una paciente de 23 aos con antecedentes de ulcus duodenal presenta una po-
2. Sospechar la posible existencia de proceso metastsico y realizar un liartritis simtrica con afeccin predominante de manos. En la exploracin
completo estudio de bsqueda del tumor primario. fsica, aparte de la poliartritis, presenta aftas orales. Se practica analtica
3. Realizar una correcta anamnesis, exploracin fsica y solicitar analti- general que muestra como nicas alteraciones VSG: 40 mm/1. hora, leuco-
ca completa con hormonas tiroideas y CPK. citos: 3.000/mm3 (1.200 linfocitos) y ANA + 1/320 patrn homogneo.
4. Adems de lo explicado en el apartado 3., solicitar una gammagrafa Cul sera su diagnstico?:
sea para asegurarse de la existencia de proceso inflamatorio articu-
lar. 1. Artritis reumatoide.
5. Realizar una anamnesis y exploracin fsica correctas. Solicitar un es- 2. Lupus eritematoso sistmico.
tudio analtico con VSG y PCR. Cuando exista sospecha clnica solicitar 3. Gota poliarticular.
determinacin de hormonas tiroideas, anticuerpos anti-ANA y creatin- 4. Condrocalcinosis.
P-quinasas. 5. Artritis reactiva.
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Cul es el tratamiento indicado en la paciente de la pregunta anterior?: Un paciente presenta latencia del sueo de menos de 10 minutos con dificulta-
des para despertarse y episodios de sueo de 18-20 horas, asociado al des-
1. Antiinflamatorios no esteroideos. pertarse con hiperfagia, hipersexualidad, aumento de peso, irritabilidad,
2. Antipaldicos. depresin, comportamiento impulsivo, disfuncin vegetativa y alteraciones
3. Glucocorticoides orales. neurolgicas. Las siestas diurnas duran varias horas. Estos episodios duran
4. Pulsos de metilprednisolona. varias semanas intercalndose varios meses sin somnolencia. En uno de
5. Inmunosupresores. los episodios de somnolencia el paciente tuvo un grave accidente. El diag-
nstico ms probable es:
1. Epilepsia.
2. Narcolepsia.
3. Simulacin o trastorno conversivo-histeria.
4. Sndrome de Klein-Levin.
5. Apnea del sueo.
54
50 Una chica de 17 aos acude al servicio de urgencias trada por su madre por un
desmayo. Cuando la vemos est irritable y dice querer irse de alta porque
Un paciente de 45 aos consulta porque en una analtica de rutina se ha detec- no le pasa nada. Va con ropas holgadas y algo ms abrigada que el resto
tado una uricemia de 9 mg./dl. No existen antecedentes de artritis ni clcu- de pacientes, est delgada y parece ms joven de lo que le corresponde
los urinarios. Cul es la actitud correcta?: por su edad. Dice comer normal y niega usar laxantes o diurticos, su ma-
1. Iniciar tratamiento con uricosricos. dre dice que no come con ellos porque es muy activa y est todo el da fue-
2. Iniciar tratamiento con uricosricos y colchicina. ra. Rompi con el novio hace un ao. Dice que est harta de tener a su ma-
dre siempre pendiente de ella.
3. Iniciar tratamiento con alopurinol.
El dato que ms nos ayudara a diferenciar una anorexia nerviosa de otros
4. Iniciar tratamiento con alopurinol y colchicina. trastornos sera:
5. No precisa tratamiento.
1. Presencia de amenorrea.
2. Peso inferior al 15%.
3. Que la paciente diga que tiene miedo a ganar peso o que diga que se
ve gorda.
4. Que diga que tiene fro.
5. Uas y pelo frgil.
51 55
Una adolescente de apariencia fsica normal acude por irritabilidad y tristeza.
Una paciente de 15 aos es remitida por sospecha de fiebre reumtica: tras un Comenta que decidi comer menos en las comidas porque estaba algo gor-
cuadro gripal con artromialgias generalizadas se determinaron las anties- da. Haciendo esto consigue adelgazar a temporadas pero luego se vuelve a
treptolisinas (ASLO), que son positivas. Cul de las siguientes afirmacio- engordar. Ahora est en perodo de transicin, sigue restringiendo las co-
nes es verdadera?: midas pero se pasa todo el da picoteando y en ocasiones come ms de lo
1. Ante el cuadro clnico de la paciente y las ASLO +, el diagnstico de que quisiera de forma descontrolada. En esos descontroles efectivamente
fiebre reumtica es seguro. la paciente come una gran cantidad de alimentos especialmente chocolate,
galletas y dulces, aunque en otras ocasiones son salados. Tras estos atra-
2. Con las ASLO +, bastara para diagnosticar la fiebre reumtica.
cones se siente muy culpable e irritada y vomita para evitar engordarse.
3. La fiebre reumtica es un tipo de artritis sptica. El diagnstico ms probable es:
4. Con estos datos, no se puede realizar el diagnstico de fiebre reum-
tica. 1. Sndrome de Klein-Levin.
5. Debemos iniciar rpidamente tratamiento con penicilina. 2. Depresin bipolar.
3. Bulimia.
4. Esquizofrenia.
5. Anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.
56
Una paciente de 20 aos se presenta en la guardia quejndose al internista de
que tiene ataques de corazn y sensacin de ahogo, sudoracin y sensa-
52 cin de mareo que se inicia bruscamente mientras estaba leyendo relajada-
mente en su casa, le dur unos minutos, crey morir y senta que lo que le
Una paciente de 40 aos presenta una gonartosis con afeccin predominante del ocurra no era real, temiendo perder el control o estar volvindose loca. Se
compartimento interno de la rodilla e impotencia funcional severa. Seale le realizan pruebas ECG y auscultacin, detectndose frecuencia cardaca
la respuesta verdadera: alta y signos sugerentes de prolapso mitral. Aun as dada la gran ansiedad
de la paciente se llama al psiquiatra ya que insiste en que se le hagan ms
1. El tratamiento es reposo absoluto y esperar a que sea ms mayor pa- pruebas y en que no se quiere quedar sola en casa nunca ms, cul es el
ra colocarle una prtesis. posible diagnstico?:
2. Una osteotoma podra estar indicada. 1. Prolapso mitral.
3. Nunca se debe tratar con antiinflamatorios. 2. Agorafobia.
4. No debe realizar fisioterapia ya que podra daarse ms la articula- 3. Angor.
cin. 4. Trastorno de angustia.
5. El uso de un bastn est contraindicado. 5. 1 y 4.
2504
57 61
Una paciente de 55 aos acude a consultas por cansancio especialmente por la Paciente de 64 aos ingresado para ciruga diferida que al da siguiente del in-
maana, falta de concentracin desde hace 1 mes. Dice estar por las ma- greso presenta cuadro de hiperactividad vegetativa, temblor, sobresaltos,
anas despierta antes de hora sin poder dormir. Ha perdido apetito si bien hiperactividad e hiperalerta pero con confusin, alucinaciones y convulsio-
come como siempre pero forzndose, por lo que no ha perdido peso. pierde nes. Cul es la causa ms frecuente?:
el hilo de las conversaciones y est irritable. Ha dejado de hacer las cosas
que le gustaba hacer y no sale de casa ms que lo justo. Viene acompaa- 1. Abstinencia a alcohol.
da por su hermana y nos ruega que no le digamos nada a su marido ya que 2. Sobredosis de neurolpticos.
desde que no hace las cosas de la casa tan bien como antes no quiere dar- 3. Sobredosis de benzodiacepinas.
le ms disgustos. Cul es el diagnstico ms probable?: 4. Sobredosis de anticolinrgicos.
5. Ingestin de barbitricos.
1. Ansiedad y depresin.
2. Demencia. 62
3. Depresin mayor. Mujer de 25 aos que acude por intento autoltico con benzodiacepinas. Es el quinto
4. Trastorno de personalidad. intento en 7 aos, en esta ocasin tras una pelea familiar. Su madre dice que
5. Neurosis. es muy voluble y caprichosa que siempre consigue salirse con la suya median-
58 te grandes crisis de nervios y peleas. La madre dice estar harta ya que siempre
est regandola mientras que su marido la perdona todo y no la castiga lo su-
El paciente, que es trado por un familiar, dice no saber porqu est aqu y parece ficiente. No tiene novio fijo ya que rompe con ellos en seguida, es mala estu-
irritado y con agresividad contenida. El familiar nos hace gestos con los ojos diante y no es capaz de dedicarse a nada fijo ya que se aburre en seguida, dice
haciendo ver que el paciente no est muy bien. Entrevistando a ambos por sentirse en ocasiones muy vaca y en otras muy inspirada en hacer el bien pero
separado el paciente se muestra contenido y dice estar bien, mejor que nun- nada le dura mucho, quisiera poder tener una relacin con un hombre romnti-
ca. El familiar dice que ltimamente ha comprado cosas innecesarias y ha co. Sale mucho por la noche y en ocasiones no llega hasta el da siguiente por
hecho algunos regalos. Dice que quiere iniciar la carrera de psicologa, se ha la tarde, llegando ebria en ocasiones. Ha perdido a sus amigas, que se queja-
apuntado a un gimnasio y quiere proponer a su jefe algunos cambios en la ban entre otras cosas de que las estaba llamando continuamente. Le han diag-
empresa si bien no tiene responsabilidades directivas. Est muy hablador y nosticado previamente de hepatitis. El diagnstico de esta paciente es:
agudo en las conversaciones pero irritable, dominante y con explosiones de 1. Esquizofrenia.
mal genio. Debe dormir 4 horas pero no est cansado al da siguiente, no hay 2. Mana.
problemas de apetito. No ha habido problemas en su trabajo, pero pasa mu- 3. Trastorno de personalidad lmite o inestable.
cho tiempo en la calle. Cul es el diagnstico ms correcto?: 4. Trastorno de personalidad por dependencia.
1. Esquizofrenia. 5. Trastorno esquizoide.
2. Mana. 63
3. Depresin ansiosa.
4. Trastorno esquizoafectivo. El paciente acude a nuestra consulta porque quisiera dejar de hacer algunas de
5. Trastorno de personalidad. las cosas que actualmente hace ya que le quitan mucho tiempo. El paciente
tarda mucho tiempo en vestirse ya que ha de pensar la ropa que le dar
59 suerte para esa maana. Teme que si no coge la adecuada algo podra salir
mal. No puede evitar sumar los nmeros que ve en las matrculas de los co-
Paciente trado por la polica por haberlo encontrado andando descalzo por la ca- ches, as consigue neutralizar los pensamientos que le vienen sobre la posi-
rretera. El paciente tiene 28 aos, es de otra ciudad y por la documentacin bilidad de que el coche tenga un accidente. El sabe que stos son tonteras
que lleva parece que pueda ser estudiante. Parece deshidratado, completa- suyas pero son cosas que no puede quitarse de la cabeza. Es muy ordenado
mente desaseado y con olor a orn. Pupilas normales. La piel est tostada en algunos aspectos pero se le acumula el trabajo y no consigue hacer las
sin quemaduras en las zona de exposicin al sol. Est ausente, como absor- cosas que tiene preparadas en una lista para ese da. Le gusta corregir sus
to de manera que al hablarle ms fuerte se sobresalta y nos atiende mo- escritos hasta que estn impecables, lo mismo le ocurre con su trabajo, es
mentneamente sonrindonos de forma inapropiada hasta que ladea la ca- muy perfeccionista, exigente consigo mismo y con los dems, es incapaz de
beza y la gira sin motivo. Murmura algo y mira al techo, permaneciendo con delegar trabajo. El diagnstico del paciente es:
los brazos extendidos. Cul es el diagnstico ms probable?:
1. Esquizofrenia.
1. Intoxicacin por LSD. 2. Trastorno de personalidad dependiente.
2. Esquizofrenia. 3. Trastorno obsesivo-compulsivo.
3. Demencia. 4. Fobia.
4. Cuadro manaco. 5. Depresin.
5. Histeria.
64
60 Paciente que acude por no poder salir de casa sola. Dice que le da miedo salir
Acude la madre de un presunto paciente de 18 aos porque su hijo no sale casi na- por sitios solitarios por si le ocurre algo y que en los sitios con mucha gen-
da de casa, parece evitarles. Se hace su propia comida a partir de conservas te se agobia y se pone muy nerviosa teniendo crisis de ansiedad con palpi-
generalmente y come aparte. Nunca usa conservas o alimentos ya empeza- taciones, se imagina as misma necesitada de ayuda y sin poder salir. Si se
dos, ni acaba los que no usa por completo. Alguna vez lo ha visto en el pasi- encuentra acompaada se encuentra mejor ya que esa persona podra ayu-
llo haciendo posturas extraas o dando golpes de krate. Fue aficionado a darla si ocurriera algo. Desde hace unos meses tiene unas crisis parecidas
las lecturas de ovnis y ciencia ficcin. Fue regular estudiante. No trabaja ni pero ms cortas estando relajada, incluso acompaada, sin aviso, la prime-
estudia. Cierra todas las persianas y se queja de que los vecinos estn dema- ra estando en la calle distrada viendo un escaparate. Cuando le dan en ca-
siado pendientes de ellos. Por las noches a veces no duerme. Dice que puede sa es capaz de salir a la calle para coger aire o bien abre las ventanas.
or al vecino del tercero (ellos viven en el primero) hablar mal de ellos y que Desde la primera crisis cogi algo de miedo a estar sola hasta llegar a la
siempre est comentando lo que l va haciendo. Cul es el diagnstico ms situacin actual. Se ha comprado un telfono mvil para poder pedir ayuda
probable?: si fuera necesario. Si entra en un cine siempre est pendiente de sentarse
cerca de alguna salida. El cuadro clnico de la paciente es:
1. Esquizofrenia.
1. Agorafobia.
2. Depresin psictica. 2. Hipocondra.
3. Mana. 3. Trastorno facticio.
4. Demencia. 4. Trastorno obsesivo.
5. Klein-Levin. 5. Agorafobia con crisis de pnico.
2505
65 69
Ante un paciente con dolor epigstrico irradiado en hemicinturn, nuseas, dis- Ante un paciente con cirrosis alcohlica en estado C-10 de Child-Pugh que ingre-
tensin abdominal, descenso de los ruidos hidroareos y ascenso del ST en sa por descompensacin hidrpica, y que se encuentra hipotenso, taquicr-
el electrocardiograma, cul sera su actitud?: dico, oligrico, con un sodio srico de 125 mEq/l. y de 5 mEq/l. en orina, con
sedimento normal, creatinina srica 3 mg./dl. y un aclaramiento de creatini-
1. Llamara de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos para tratar
na de 40 ml., en qu pensara usted?:
el infarto agudo de miocardio.
2. Repetira el electrocardiograma a las 8 horas para confirmar el diag- 1. Deficiente tratamiento diurtico.
nstico. 2. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a tercer espacio.
3. Lo diagnosticara de pancreatitis aguda. 3. Sndrome hepatorrenal.
4. Su diagnstico sera aneurisma disecante de aorta. 4. Glomerulonefritis mesangial IgA.
5. El paciente tiene una pericarditis aguda. 5. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a deshidratacin.
66 70
Ingresa en el Servicio de Urgencias un paciente con dolor epigstrico irradiado Paciente varn de 28 aos, VIH(+), en tratamiento con DDI (Dideoxinosina), que
en hemicinturn y amilasa elevada, que pierde de forma brusca visin qu acude al hospital por dolor intenso en epigastrio irradiado hacia la espalda,
pensara que ha ocurrido?: que mejora al flexionar el tronco, acompaado de nuseas y vmitos. Cul
1. Retinopata de Purtscher. de los siguientes diagnsticos es el ms probable?:
2. Accidente cerebro vascular agudo de la regin occipital posterior. 1. Pericarditis.
3. Desprendimiento de retina. 2. Obstruccin intestinal.
4. Simulacin. 3. Apendicitis.
5. Glaucoma agudo. 4. Pancreatitis aguda.
5. Endocarditis.
67
Ante una paciente que ingresa en el Servicio de Urgencias con dolor abdominal, 71
elevacin de la amilasa y la glucosa en suero y con un pH de 7,1 en qu Tras una semana de ingreso por una pancreatitis aguda, a pesar del tratamiento
pensara primero?: mdico sintomtico persiste la fiebre, leucocitosis e hiperamilasemia. Se
1. Pancreatitis aguda. aprecia a la palpacin una masa abdominal localizada en hipocondrio dere-
2. Rotura de embarazo ectpico. cho. Cul es el diagnstico ms probable?:
3. Quiste de ovario. 1. Carcinoma de pncreas.
4. Cetoacidosis diabtica. 2. Flemn pancretico.
5. Ulcera de estmago. 3. Pancreatitis crnica.
4. Plastn secundario a perforacin duodenal.
5. Quiste hidatdico.
68
Un paciente de 18 aos consulta por ictericia sin fiebre y coluria sin prurito. En
las pruebas complementarias presenta: Ac. anti VHA IgG positivos, Ac. anti 72
HBs positivos, Ac. anti HBc IgG positivos, ecografa heptica normal, hay
predominio de la bilirrubina directa con monoconjugados, la colecistografa El principal diagnstico de presuncin ante una enferma que acude por un cuadro
oral es normal y al dar al paciente fenobarbital se observa disminucin de de diarrea acuosa, dos lceras duodenales resistentes al tratamiento mdi-
las cifras de bilirrubina total. Cul sera su diagnstico de sospecha?: co e hipercalcemia es:
1. Coledocolitiasis. 1. Insulinoma.
2. Sndrome de Gilbert. 2. Gastrinoma.
3. Sndrome de Dubin-Johnson. 3. Adenocarcinoma de pncreas.
4. Hepatitis aguda por VHA, con hepatitis aguda por VHB curada. 4. Somatostatinoma.
5. Sndrome de Rotor. 5. Vipoma.
2506
73 77
Varn de 60 aos que acude por prdida de peso de 10 kilos, dolor sordo en piso Un hombre de 21 aos recibi un golpe en el escroto dos horas antes de ser exa-
abdominal superior de 3 meses de evolucin, acompaado de ictericia mu- minado en urgencias. Su escroto est tenso, hinhado, y equimtico. No se
cocutnea y deposicin de color blanco desde hace 5 das. A la exploracin pueden palpar los testculos. El paso siguiente es:
destaca masa palpable en hipocondrio derecho. Qu patologa se sospe-
1. Hacer uretrografa retrgrada.
chara en primer lugar?:
2. Hacerle un Doppler de flujo color.
1. Adenocarcinoma pancretico. 3. Realizar una ecografa del escroto.
2. Tumor gstrico. 4. Tratarle con hielo, reposo y suspensorio.
3. Coledocolitiasis. 5. Hacer exploracin quirrgica del escroto.
4. Colecistitis.
5. Hepatitis aguda.
74
Varn de 45 aos, etilismo crnico, con dolor abdominal en el hipocondrio iz-
quierdo, de 3 meses de evolucin, que empeora con la ingesta y se acom- 78
paa de deposiciones diarreicas pastosas muy mal olientes. En las explora- Un hombre de 64 aos presenta una hinchazn indolora del testculo derecho de
ciones complementarias destaca: glucemia de 280, amilasemia en los lmi- tres meses de duracin. Los resultados de los anlisis de orina son norma-
tes de la normalidad y en la placa de abdomen mltiples calcificaciones a les y la ecografa testicular muestra un aumento del tamao de dicho teste.
nivel de L2: El diagnstico ms probable es:
1. Pancreatitis aguda. 1. Linfoma testicular.
2. Clico biliar. 2. Leucemia linftica crnica.
3. Pancreatitis crnica. 3. Seminoma espermatoctico.
4. Hepatitis aguda. 4. Teratocarcinoma.
5. Ulcus gstrico 5. Carcinoma de clulas embrionarias.
75
Paciente de 60 aos con fibrilacin auricular en tratamiento con amiodarona
desde hace meses, colelitiasis diagnosticada ecogrficamente e insuficien-
cia renal crnica moderada. Consulta por cuadro de anorexia, astenia, nu-
seas, vmitos e ictericia mucocutnea. En los datos de laboratorio destaca 79
un leve aumento de las transaminasas y una creatinina de 2,2. Se realiza
Una mujer sana presenta de forma aguda polaquiuria y disuria. En el sedimento
una biopsia heptica, observndose al microscopio electrnico cuerpos li-
urinario se observan ms de 5 leucocitos por campo y el urinocultivo revela
sosmicos lamelares cargados de fosfolpidos. Qu proceso patolgico le
1.000 colonias de E. coli por ml. El diagnstico ms probable es:
sugieren estos datos:
1. Uretritis por clamydia.
1. Hepatitis viral aguda.
2. Sndrome uretral.
2. Clico biliar.
3. Bacteriuria por E. coli.
3. Pancreatitis aguda.
4. Cistitis intersticial.
4. Hepatitis txica de origen medicamentoso.
5. Cistitis qustica.
5. Hepatitis viral crnica.
76
Un varn de 13 aos que haba presentado un cuadro febril de vas respiratorias
altas de una semana de evolucin acude a urgencias por vmitos sbitos e 80
incoercibles. La semana previa haba consumido cido acetilsaliclico para Un hombre de 74 aos con cncer de prstata metastsico conocido presenta
la sintomatologa respiratoria y tres semanas antes estuvo en contacto con dolor agudo de cadera derecha. Hace dos aos se le practic una orquiec-
un paciente con hepatitis aguda por virus B. Dos das despus del ingreso toma pero no ha recibido ningn otro tratamiento. Su estado general es
el paciente se encuentra estuporoso con convulsiones sin signos neurolgi- bueno. Una gammagrafa sea muestra metstasis difusas y una Rx simple
cos de focalidad y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia. Cul revela una ostelisis en el acetbulo derecho. La siguiente medida a apli-
sera su diagnstico?: car es:
1. Cuadro convulsivo en relacin con la fiebre. 1. Flutamida.
2. Hepatitis fulminante vrica. 2. Anlogos de la LH-RH.
3. Sndrome de Reye. 3. Radioterapia localizada.
4. Reagudizacin del cuadro gripal. 4. Fosfato de estramustina.
5. Intoxicacin por cido acetilsaliclico. 5. Ketoconazol.
2507
81 85
Un recin nacido presenta hematuria, proteinuria y creatinina elevada. Las pre- Un muchacho de 7 aos presenta de forma sbita dolor escrotal derecho de 4 ho-
siones de la arteria umbilical estn significativamente altas y el paciente ras de duracin. Se sospecha de una torsin testicular. Cul de las si-
desarrolla una insuficiencia cardaca congestiva. Una gammagrafa renal guientes observaciones es la ms probable?:
revela una ausencia de funcin en el rin izquierdo. El diagnstico ms
1. La ausencia del reflejo cremastrico.
probable es:
2. El aumento de la captacin por parte del teste derecho despus de la
1. Trombosis de la vena renal. exploracin radioisotpica.
2. Necrosis cortical renal. 3. La presencia del reflejo cremastrico.
3. Hemorragia adrenal. 4. Una transiluminacin correcta del compartimento escrotal derecho.
4. Rotura de un nefroma mesoblstico. 5. La estetoscopia con Doppler ser simtrica en ambos compartimen-
5. Trombosis de la arteria renal. tos escrotales.
82
Un hombre de 35 aos presenta un clico renal izquierdo. En la Rx de abdomen
86
se observa un clculo de 3 mm. de dimetro alojado en urter medio. La En un paciente asmtico, cul de los siguientes frmacos est contraindicado
necesidad de tratamiento quirrgico depende de: en el tratamiento de la incontinencia?:
1. La duracin de los sntomas del paciente. 1. La efedrina.
2. Del nmero de episodios de clicos previos. 2. Sudafed.
3. Del nmero de intervenciones quirrgicas previas. 3. El propranolol.
4. De la presencia de fiebre e infeccin urinaria. 4. La fenilefrina.
5. De una anormalidad metablica subyacente. 5. Las anfetaminas.
87
83
Ante un paciente de 60 aos con un cncer de prstata localizado, mal diferen-
A un paciente se le somete a una intervencin de bypass en el intestino delgado ciado y sin metstasis, qu tratamiento le recomendara para intentar au-
y presenta una litiasis urinaria. Cul ser la composicin ms probable de mentar su supervivencia:
la litiasis?:
1. Prostatectoma radical.
1. Acido rico. 2. Anlogos de la LH-RH.
2. Urato amnico. 3. Flutamida.
3. Fosfato clcico. 4. Estramustina.
4. Oxalato clcico. 5. Orquiectoma.
5. Estruvita.
88
84 Ante un paciente de 55 aos que presenta una tumoracin vesical que infiltra la
El factor pronstico ms importante en los nios que presentan un tumor de muscular y que ocupa la mitad de la vejiga, cul sera el tratamiento que
Wilms intracava es: empleara con intencin curativa?:
1. La histologa. 1. Cistectoma radical y derivacin urinaria.
2. El volumen del tumor. 2. Reseccin transuretral vesical.
3. La extensin atrial del tumor. 3. Quimioterapia intravesical.
4. La afectacin de ganglios linfticos. 4. Quimioterapia sistmica.
5. La diseminacin del tumor durante la intervencin quirrgica. 5. Cistectoma parcial.
RESPUESTAS: 81: 5; 82: 4; 83: 4; 84: 1. RESPUESTAS: 85:1; 86: 3; 87: 1; 88: 1.
2508
89 93
Paciente mujer de 75 aos de edad, que es trada a la consulta por cambio pro- Paciente mujer de 85 aos que ingresa por fractura pertrocantrea de cadera de-
gresivo de conducta en los ltimos meses. Previamente haban observado recha colocndose traccin. Se evidencia neumona basal derecha que obli-
fallo de memoria reciente sin poder precisar el momento de inicio. Desta- ga a retrasar la intervencin. La paciente sufre de incontinencia urinaria
caba a la exploracin lenguaje pobre y fallos de juicio. Cul es el diagns- que se maneja con catter. A los cinco das se observa enrojecimiento en
tico ms probable en esta paciente?: regin sacra que no palidece con la presin, diagnosticndose de lcera
por presin grado I. Cul es el principal factor de riesgo para esta compli-
1. Depresin.
cacin?:
2. Sndrome confusional agudo.
3. Demencia tipo Alzheimer. 1. Incontinencia urinaria.
4. Demencia multiinfarto. 2. Hipoxemia.
5. Trastorno de la personalidad. 3. Edad avanzada.
4. Inmovilidad.
5. Todos.
90
Varn de 87 aos, con amaurosis bilateral, que ingresa por neumona basal dere- 94
cha en la Unidad de Agudos del hospital. La noche del ingreso presenta
cuadro de agitacin psicomotriz, con alteracin del nivel de conciencia y Paciente de 70 aos que sufre cada al suelo golpendose en la cabeza. Al cabo
desorientacin temporoespacial. Cul es el diagnstico ms probable?: de unas semanas sufre trastornos de conducta, prdida de memoria y pos-
1. Demencia. teriormente alteracin del nivel de conciencia. Qu diagnstico debe des-
2. Depresin delirante. cartarse en primer lugar?:
3. ACVA. 1. Hipotiroidismo.
4. Sndrome confusional agudo. 2. Demencia tipo Alzheimer.
5. Ninguno. 3. Pseudodemencia.
4. Hematoma subdural.
5. Tumor cerebral.
91
Paciente de 85 aos de edad con antecedentes de insuficiencia cardaca en tra- 95
tamiento con diurticos, e insomnio que trataba con lorazepam. Presenta
Mujer de 75 aos que consulta por incontinencia urinaria, en la que predomina la
nicturia 2-3 veces. Sufre cada al levantarse bruscamente durante la noche
urgencia-miccional y que no sigue ningn tratamiento farmacolgico habi-
para ir al retrete. Qu factores pueden haber contribuido e la cada?:
tual. A travs de la exploracin fsica no se objetiva patologa orgnica,
1. Frmacos. siendo el residuo postmiccional normal. El estudio analtico es normal. El
2. Hipotensin postural. tratamiento mdico de eleccin sera:
3. Factores ambientales.
1. Sondaje vesical intermitente.
4. Ninguno.
2. Calcioantagonistas.
5. Todos ellos.
3. Ciruga.
4. Antocolinrgicos.
5. Colector externo.
92
96
Paciente de 75 aos de edad, varn, que vive solo. Es encontrado la maana del
da 15 de enero cado en el suelo. A su llegada al hospital se evidencia afa- Durante los ltimos 3 meses un varn de 80 aos presenta una rpida progresin
sia motora y hemipleja derecha diagnosticndose de ACVA. Cul de las de una demencia acompaada de signos extrapiramidales y mioclonas. El
siguientes patologas debe ser descartada en la valoracin inicial?: diagnstico de sospecha inicial sera:
1. Rabdomilisis. 1. Demencia senil tipo Alzheimer.
2. Hipertiroidismo. 2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
3. Depresin. 3. Enfermedad de Huntington.
4. Hipotermia. 4. Hidrocefalia a presin normal.
5. 1 y 4. 5. Enfermedad de Parkinson.
2509
97 101
Cul de las lesiones cutneas siguientes se asocia ms frecuentemente con neo- Varn de 45 aos con otalgia derecha y sensacin de taponamiento auditivo, sin
plasia oculta en un paciente anciano?: otorrea. A los dos das presenta aumento del dolor, que se hace retroauri-
cular, y fiebre en agujas. El Rinne es negativo en odo derecho y el Weber
1. Penfigoide bulloso.
lo lateraliza a la derecha. El diagnstico ms probable es:
2. Dermatomiositis.
3. Eritema multiforme. 1. Colesteatoma antral invasivo.
4. Herpes zoster. 2. Petrositis.
5. Pnfigo vulgar. 3. Tromboflebitis del seno lateral.
4. Otitis externa maligna.
5. Carcinoma de odo derecho.
98
Anciano de 70 aos con un melanoma maligno de reciente diagnstico y sin otra 102
patologa mdica. Su pronstico vital estar ms estrechamente relaciona- Mujer de 22 aos que presenta parlisis facial perifrica derecha. A la explora-
do con una de las siguientes caractersticas: cin presenta otoscopia normal y lengua geogrfica fisurada. La paciente
1. Ausencia de regresin. comenta haber tenido otro episodio anteriormente, aquella vez asociado a
2. Tipo histolgico de la lesin. edema de labio inferior. El diagnstico ms probable es:
3. Grado de invasin. 1. Sndrome de Guillain-Barr.
4. Presencia de ulceracin. 2. Sndrome de Heerfordt-Waaldenstrm.
5. Lugar de la lesin. 3. Dficit de C1-inhibidor.
4. Sndrome de Melkerson-Rosenthal.
5. Parlisis facial de Bell.
99
Una mujer de 75 aos con historia de diabetes mellitus no insulindependiente y 103
epilepsa secundaria a enfermedad cerebro-vascular padece una inflama-
cin con retraccin gingival. Se encuentra en tratamiento con glipizida y fe- Paciente que presenta hipoacusia neurosensorial izquierda de larga evolucin
nobarbital. La causa ms probable de su proceso gingival ser: con cada en agudo, y acfeno persistente. La actitud correcta en este caso
1. Caries dental. sera:
2. Edentulismo. 1. No hacer nada, pues se trata de un traumatismo acstico crnico.
3. Tratamiento con fenobarbital. 2. Potenciales evocados para descartar neurinoma del VIII.
4. Dficit de cinc. 3. Instaurar terapia vasodilatadora endovenosa, pues se trata de una hi-
5. Pobre higiene oral. poacusia sbita.
4. Intervenir el posible colesteatoma.
5. Administrar sedantes vestibulares ante la posibilidad de vrtigo de
Mnire.
100
Un varn de 76 aos con historia de diabetes mellitus de larga evolucin y con
datos clnicos de polineuropata perifrica, empieza a tomar amitriptilina
por prescripcin mdica para las parestesias en miembros inferiores. De 104
forma rogresiva nota disminucin del volumen de diuresis y ocasionalmen-
te escapes involuntarios de orina. En la revisin mdica siguiente se objeti- Paciente de 65 aos con rinorrea unilateral purulenta, dolor hemifacial y epista-
va deterioro del estado general con insuficiencia renal. Cul es la causa xis ocasionales. En Rx se observan lesiones osteolticas en maxilar. Proba-
ms lgica de su deterioro clnico?: blemente se trate de:
1. Nefrotoxicidad por amitriptilina. 1. Cuerpo extrao nasal.
2. Pielonefritis aguda. 2. Ocena.
3. Infeccin urinaria de vas bajas. 3. Granuloma sangrante de tabique.
4. Retencin urinaria con fracaso renal secundario. 4. Carcinoma de fosa nasal.
5. Glomeruloesclerosis diabtica. 5. Coriza.
RESPUESTAS: 97: 2; 98: 3; 99: 5; 100: 4. RESPUESTAS: 101: 3; 102: 4; 103: 2; 104: 4..
2510
105 109
Un varn de 60 aos consulta por tumoracin indolora en raz nasal, que despla- Un varn de 30 aos acude a urgencias por vrtigo perifrico intenso con nistag-
za la rbita producindole diplopia. El cuadro se debe probablemente a: mus a la derecha y acfeno en odo izquierdo. Recuerda haber tenido dfict
auditivo izquierdo previo, que le desapareci. Audiometra: hipoacusia neu-
1. Mucocele etmoidal. rosensorial izda. leve. Reflejo estapedial: derecho en 70 dB; izquierdo en 50
2. Quiste de retencin en seno frontal. dB. Diagnstico probable:
3. Enfermedad de Woakes.
1. Neuronitis vestibular.
4. Papiloma invertido en techo de fosa nasal.
2. Neurinoma del VIII par con reclutamiento positivo.
5. Plasmocitoma solitario en seno frontal.
3. Tumor de tronco cerebral.
4. Otitis media secretora con fstula perilinftica.
5. Sndrome de Mnire.
106
Una mujer de 45 aos acude a la urgencia con un sndrome de disnea y estridor
importantes, con tiraje supraclavicular. A la exploracin presenta taquicar-
dia y leve cianosis, un tiroides agrandado y, en la laringoscopia, parlisis 110
de ambas cuerdas vocales en posicin paramediana. La actitud que debe
Un nios de 2 aos presenta rinorrea purulenta de larga evolucin por fosa nasal
seguirse es:
derecha, con mala ventilacin nasal. Son diagnsticos posibles todos me-
1. Bolo de corticoides endovenosos, ante la posibilidad de carcinoma nos:
subgltico.
1. Tuberculosis nasal.
2. Tiroidectoma de urgencia, pues probablemente el tiroides agrandado
2. Cuerpo extrao intranasal.
comprime la trquea.
3. Sinusitis maxilar.
3. Intubacin y observacin.
4. Coriza comn.
4. Traqueostoma de urgencia, pues se trata de una parlisis recurren-
5. Rinitis alrgica sobreinfectada.
cial bilateral secundaria a patologa tiroidea.
5. Administracin endovenosa de espasmolticos.
107
Un nio de 3 aos es trado a urgencias con un cuadro de fiebre y tos irritativa 111
"perruna", a lo que se asocia disfona y cierto grado de disnea. El cuadro es Paciente de 30 aos que acude a urgencias presentando una ulceracin amigda-
compatible con todas menos: lar unilateral. Son diagnsticos probables todos menos:
1. Cuerpo extrao en vas areas. 1. Amigdalitis tifoidea de Duguet.
2. Laringotraquetis aguda. 2. Angina de Ludwig.
3. Epiglotitis aguda. 3. Carcinoma escamoso de amgdala.
4. Adenoamigdalitis aguda obstructiva. 4. Angina de Plaut-Vincent.
5. Edema alrgico. 5. Agranulocitosis.
108
Paciente mujer de 25 aos que consulta por prdida de audicin de comienzo in-
sidioso. Su madre era sorda y gan audicin tras operarse del odo. Otosco-
pia normal. Rinne negativo odo izdo., positivo odo dcho. Weber a la izda.
112
Audiometra: hipoacusia transmisiva izquierda. Reflejo estapedial abolido Un nios de 12 aos acude a urgencias por obstruccin nasal bilateral crnica y
en odo izdo. y presente en derecho. Timpanometra normal. El diagnstico otitis seromucosa bilateral. Recientemente ha tenido epistaxis importante
probable es: por ambas fosas nasales. El diagnstico ms probable es:
1. Otosclerosis odo izquierdo. 1. Hipertrofia adenoidea.
2. Colesteatoma izquierdo. 2. Ototubaritis asociada a rinitis alrgica.
3. Fijacin de cadena osicular derecha. 3. Poliposis nasal bilateral.
4. Timpanosclerosis izquierda. 4. Adenocarcinoma de etmoides.
5. Luxacin de cadena osicular izquierda. 5. Angiofibroma nasofarngeo.
2511
113 117
Mujer de 75 aos con historia de cefalea presenta prdida sbita de visin unila- Ante un varn de 32 aos con sndrome febril y prdida visual unilateral que pre-
teral con edema de papila ipsilateral. Qu medida tomaramos en primer senta en fondo de ojo lesiones en queso y tomate. Cul de las siguientes
lugar?: afirmaciones es falsa?:
1. TAC. 1. Sera aconsejable realizar serologa HIV.
2. VSG. 2. El pronstico vital del enfermo es malo.
3. Ingreso hospitalario paratratamiento antibitico iv. 3. No necesita tratamiento por ser con frecuencia una alteracin transi-
4. Observacin. toria.
5. Radiografa centrada en el agujero ptico. 4. Con bastante probabilidad se deber a CMV.
5. La afectacin suele ser bilateral.
114
118
Mujer de 20 aos con ojo rojo bilateral, acompaado de quemosis, folculos con- Paciente de 70 aos que presenta metamorfosias, micropsia y disminucin de la
juntivales tarsales, adenopata preauricular, sin prdida de visin. La etiolo- agudeza visual de varias semanas de evolucin, el diagnstico ms proba-
ga ms frecuente ser: ble es:
1. Adenovirus. 1. Catarata nuclear.
2. S. aureus. 2. Catarata subcapsular posterior.
3. H. influenzae. 3. Degeneracin macular senil.
4. Queratitis herptica. 4. Pars planitis.
5. Parainfluenzae virus. 5. Hemorragia vtrea.
115 119
Mujer de 23 aos que presenta prdida brusca de agudeza visual indolora en ojo Ante un nio de 5 aos con endotropa que ha seguido tratamiento con correc-
derecho, en la exploracin se observa defecto pupilar aferente relativo en cin ptica y colusiones y cuya agudeza visual an no es normal. La pauta a
ojo derecho, segmento anterior normal y F.O. normal. El diagnstico ms seguir ser:
probable es: 1. Correccin quirrgica de la endotropa.
2. Continuar las oclusiones sobre ojo con mejor visin.
1. Neuritis ptica retrobulbar. 3. Continuar las oclusiones sobre ojo con peor visin.
2. Histeria. 4. No ocluir ms y pasar a otro tratamiento.
3. Compresin quiasmtica por tumor hipofisario. 5. Observacin.
4. Compresin del globo ocular por tumor orbitario.
5. Glaucoma agudo de ngulo cerrado.
116 120
Varn de 50 aos con ojo rojo y doloroso, midriasis arreactiva y cmara anterior Varn de 70 aos que presenta prdida visual progresiva unilateral, que precisa
estrecha. Cul de las siguientes respuestas es falsa?: cambios sucesivos de correccin ptica mipica. La causa ms probable es:
1. No sera raro que fuera hipermtrope. 1. Degeneracin macular senil.
2. Puede presentar cefalea con nuseas y vmitos. 2. Glaucoma crnico simple.
3. Evitar tomar la PIO por posible etiologa infecciosa. 3. Vitritis senil.
4. El tratamiento definitivo es lser o ciruga. 4. Coriorretinosis senil.
5. Puede presentar visin en halos de colores. 5. Catarata nuclear.
2512
121 125
Varn de 51 aos que sufre sbita prdida visual total e indolora en ojo derecho, Una mujer de 35 aos, no fumadora, atleta de fondo y sin antecedentes personales
aprecindose en el F.O. una retina de color blanquecino con mcula rojo-ce- de inters refiere en los ltimos 3 meses una menor respuesta al ejercicio
reza. El diagnstico ms probable es: habitual, con disnea de moderados esfuerzos. Tos no productiva pero niega
fiebre. En una ocasin reciente present la emisin de varios esputos hemop-
1. Desprendimiento de retina con afectacin macular. toicos, que no se han vuelto a repetir. La Rx de trax muestra un patrn reti-
2. Enfermedad de Tay-Sacks. cular fino difuso bilateral y un mnimo derrame pleural derecho. En las prue-
3. Enfermedad de Newman-Pick. bas funcionales llama la atencin el incremento de los volmenes pulmona-
4. Obstruccin de arteria central de la retina. res. De los siguientes, cul le parece el diagnstico ms probable?:
5. Obstruccin de vena central de la retina. 1. Lupus eritematoso sistmico.
2. Tuberculosis.
3. Sarcoidosis.
4. Linfangioleiomatosis.
5. Enfermedad de Hamman-Rich.
126
Varn de 50 aos, no fumador, que refiere disnea de moderados esfuerzos de
unos 4 meses de evolucin con tos no productiva. Ha recibido tratamiento
122 con diurticos de asa (furosemida) en el ltimo mes tras realizarse una Rx
de trax (que no aporta). Acude a urgencias por incremento de la disnea y
Varn de 10 aos de edad que presenta estrabismo, disminucin de agudeza vi- expectoracin de esputos claros. Refiere febrcula de predominio vesperti-
sual y leucocoria en ojo derecho, sin malformaciones oculares. Qu pato- no y prdida de unos 6 Kg de peso. Presenta hipoxemia con hipocapnia (in-
loga debemos descartar como ms probable?: suficiencia respiratoria parcial) y la Rx de trax muestra densidades difusas
bilaterales, confluentes, mal definidas de predominio parahiliar con un ndi-
1. Retinoblastoma.
ce cardiotorcico en el lmite de la normalidad. FVC: 65%, FEV1: 70%,
2. Catarata congnita. FEV1/FVC: 75%. DLCO: 60%.
3. Vtreo primario hiperplsico persistente.
4. Enfermedad de Coats. 1. Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn.
5. Fibroplasia retrolental. 2. Enfermedad de Hamman-Rich.
3. Hemorragia pulmonar.
4. Neumona por CMV.
5. Carcinoma bronquioalveolar.
127
Varn de 64 aos, veterinario de profesin, bebedor espordico que presenta fie-
bre, cefalea y artromialgias desde hace 7 das. Durante las ltimas 48 ho-
ras refiere tos productiva, dolor pleurtico en el costado derecho y disnea
123 progresiva. Ha sido tratado con eritromicina, pese a lo que se encuentra fe-
bril y desorientado. Se evidencian estertores crepitantes en la base dere-
Paciente de 65 aos con Diabetes mellitus tipo II de 10 aos de evolucin con cha y una hepatomegalia a 4 cm del reborde costal. En las pruebas comple-
mal control metablico presenta disminucin de visin brusca unilateral. La mentarias efectuadas, destaca Hb de 14.8 mg/dL, leucocitosis (17.000/L)
causa ms probable ser: con desviacin izquierda, GOT (AST): 106, GPT (ALT): 82. En la Rx de trax
1. Isquemia macular. se aprecia un infiltrado intersticial en lbulo inferior derecho. Su diagnsti-
2. Desprendimiento de retina traccional. co de presuncin debe ser:
3. Hemorragia vtrea. 1. Neumona neumoccica.
4. Edema macular. 2. Neumonitis por hipersensibilidad.
5. Obstruccin de arteria central de la retina. 3. Fiebre Q.
4. Legionella.
5. Tuberculosis.
128
Varn de 37 aos que viene presentando durante los tres ltimos meses astenia,
esputos hemoptoicos y disnea progresiva hasta hacerse de mnimos esfuer-
zos, con intolerancia al ejercicio. Salvo una TA de 90/60, los datos explora-
torios son anodinos. Sin embargo, los estudios complementarios nos sor-
124 prenden: pH: 7.37, PaO2: 62, PaCO2: 37, HCO3: 27. Hb: 9.2 y creatinina de
2.3. La Rx de trax muestra infiltrados difusos parahiliares bilaterales. Ante
Varn de 35 aos sano de carcter nervioso comienza con metamorfopsias y es- los hallazgos reseados, se aade la peticin de un sedimento de orina,
cotoma central unilateral, disminucin de visin moderada y patrn angio- que muestra microhematuria y proteinuria. De las siguientes, qu prueba
grfico en chimenea. El diagnstico ms probable ser: diagnstica le parece prioritaria en la evaluacin del enfermo?:
1. Distrofia viteliforme de Best. 1. Test de difusin (DLCO).
2. Retinosis pigmentaria. 2. Examen citolgico (esputo o lavado broncoalveolar).
3. Anticuerpos anti membrana basal glomerular, c-ANCA.
3. Degeneracin macular ligada a la edad. 4. Biopsia pulmonar.
4. Enfermedad de Coats. 5. Biopsia renal.
5. Coriorretinopata central serosa.
RESPUESTAS: 121: 4; 122: 4; 123: 3; 124: 5. RESPUESTAS: 125: 4. 126: 5; 127: 3; 128: 3.
2513
129 133
En el caso anterior, la capacidad de difusin del CO est aumentada y el ttulo de Un grave problema de las unidades de cuidados intensivos son las infecciones
anticuerpos antimembrana basal glomerular es de 1:128. Cul le parece el (neumonas y sepsis) por grmenes gramnegativos multirresistentes (pseu-
diagnstico ms probable?: domonas, serratias, citrobacter, morganella, acinetobacter, etc.). Ya se han
identificado previamente cepas multirresistentes en nuestra UCI. A falta de
1. Granulomatosis de Wegener.
un antibiograma, cul sera el tratamiento emprico de eleccin?
2. Sndrome de Goodpasture.
3. Tuberculosis. 1. Ceftazidima, amicamicina y vancomicina.
4. Tromboembolismo pulmonar. 2. Ceftriaxona y tobramicina.
5. Granulomatosis de Churg-Strauss. 3. Imipenem o ciprofloxacino.
4. Imipenem y amikamicina.
5. Esperar hasta los resultados del antibiograma.
130
Mujer de 78 aos que en el curso de un postoperatorio por fractura de cadera co-
mienza con un cuadro brusco de disnea y febrcula. Exploracin: taquipnea
a 30 r.p.m., taquicardia a 130 l.p.m., refuerzo del segundo tono, abolicin 134
del murmullo vesicular en base de pulmn derecho y extremidades sin ede-
mas, no dolorosas, sin signos flogticos. Complementarios: GAB: pH: 7.52, Un varn de 30 aos, fumador de 20 cigarrillos/da desde los 20 a los 25 aos y
PaO2: 56, PaCO2: 30, HCO3: 25. 13.000 leucocitos con desviacin izquierda. ex fumador desde entonces, presenta, en un reconocimiento laboral, un n-
Rx de trax: pinzamiento del seno costodiafragmtico derecho. ECG: dulo pulmonar solitario (NPS) de unos 2 cm. de diametro en la periferia del
Taquicardia sinusal con bloqueo incompleto de rama derecha. Seale la ac- LSD. La Rx de trax muestra un mediastino normal y no permite identificar
titud ms adecuada: calcificaciones en el NPS. El paciente se encuentra asintomtico y niega la
posibilidad de recuperar radiografas anteriores antes de 6 meses (por cam-
1. Diurticos.
bio de domicilio). Qu actitud mantendra ante este enfermo?
2. Toracocentesis.
3. Antibiticos. 1. Informar de la baja probabilidad de malignidad y Rx de trax en 3 me-
4. Corticoides. ses.
5. Heparina. 2. Fibrobroncoscopia.
3. Realizacin de una TAC torcica.
4. Realizacin preferente de una PAAF con control de TAC.
131 5. Insistir en la recuperacin de las Rx previas y nueva cita en la consul-
ta entonces (6 meses).
Mujer de 37 aos, fumadora, que consulta por presentar durante el ltimo mes
fiebre, malestar general, artralgias y una erupcin cutnea dolorosa en am-
bas piernas. Complementarios. Rx de trax: adenopatas hiliares bilatera-
les, sin afectacin del parnquima pulmonar. Mantoux negativo. Se realiz
una FBC con lavado broncoalveolar (LBA). Lquido del LBA: 22% de linfoci- 135
tos con cociente CD4/CD8 de 5.2. El diagnstico ms probable es:
En el caso anterior, la TAC no muestra nuevos datos (confirma la ausencia de cal-
1. Tuberculosis. cificaciones, no adenopatas ni afectacin mediastnica y no existe afecta-
2. Sarcoidosis. cin pleural). La familia del enfermo ha localizado las Rx de trax previas
3. Linfoma. (14 meses antes) en la que se identifica el mismo NPS con un dimetro de
4. Cncer de pulmn . 1,4 cm. Cul sera la actitud ms adecuada?
5. Asbestosis.
1. Actitud expectante y repetir pruebas de imagen en 2 meses.
2. Fibrobroncoscopia con citologa en las muestras obtenidas.
3. Fibrobroncoscopia y biopsia transbronquial (BTB).
132 4. PAAF con control de TAC.
5. Toracotoma.
Varn de 47 aos que acude a urgencias por fiebre, tos, artralgias y rinorrea pu-
rulenta con ulceraciones de la mucosa nasal de dos semanas de evolucin.
Inici tratamiento antibitico 7 das antes, al ser diagnosticado por su m-
dico de cabecera de sinisitis (opacificacin de ambos senos maxilares), sin
obtener una mejora clnica. La Rx de trax presenta mltiples ndulos pul-
monares bilaterales, algunos de ellos cavitados. En los anlisis efectuados
destaca un sedimento de orina con 8 hemates por campo con algn cilin- 136
dro eritrocitario. La biopsia de la mucosa nasal mostr inflamacin granulo- En caso de que la PAAF obtenga material suficiente y el resultado sea de malig-
matosa con necrosis. El diagnstico ms probable es: nidad, qu tipo histolgico le parece el ms probable?
1. Granulomatosis de Wegener. 1. Ca. epidermoide.
2. Granulomatosis de Churg-Strauss. 2. Adenocarcinoma.
3. Cncer de cavum con metstasis pulmonares. 3. Ca clulas pequeas (CCP).
4. Granulomatosis linfomatoide.
4. Ca. bronquioalveolar.
5. Tuberculosis.
5. Carcinoide.
2514
137 141
Paciente de 36 aos con amenorrea de 10 semanas. Tiene un antecedente de in- Gestante de 9 semanas que consulta por metrorragia menor que una regla y do-
fertilidad por factor tubrico. Refiere episodios de dolor clico hipogstrico lor abdominal. Todava no ha acudido a ninguna visita de control por su to-
desde hace aproximadamente un mes. El test de embarazo en orina es po- clogo. En la exploracin se obseva un tero de aproximadamente 8 sema-
sitivo. La prueba diagnstica que solicita a continuacin es: nas de gestacin, abdomen blando y depresible y crvix permeable a un de-
do. Poco despus la paciente empieza a sangrar abundantemente, mucho
1. Amniocentesis precoz.
ms que una regla. El tratamiento indicado es:
2. Ecografa.
3. Laparoscopia. 1. Ingreso y observacin.
4. Triple screening. 2. Laparoscopia.
5. Biopsia de vellosidades corinicas. 3. Legrado.
4. Laparotoma.
5. Venoclisis de oxitocina.
138 142
Gestante de 16 semanas sin antecedentes de inters que presenta los siguientes Primigesta de 27 aos, sin antecedentes mdicos de inters, que consulta por
resultados en la analtica de triple screening: alfafetoprotena 0,3 MM (dis- metrorragia insidiosa y recurrente en semana 36 de embarazo. No presenta
minuido), betahcg 1,7 MM (normal), riesgo estimado de T21 1/43. A conti- dolor abdominal, el tero est relajado y el latido fetal se escucha vigoro-
nuacin se le realiza: so. El diagnstico ms probable ser:
1. Ecografa. 1. Vasa praevia.
2. Amniocentesis. 2. Desprendimiento prematuro de placenta.
3. Biopsia de vellosidades corinicas. 3. Expulsin del tapn mucoso.
4. Funiculocentesis. 4. Placenta previa.
5. Fetoscopia. 5. Prdida de lquido amnitico hemtico.
143
139 Tercigesta isoinmunizada que presenta test de Coombs indirecto de 1/10 en se-
Gestante de 26 semanas que consulta por fiebre de 39 C y dolor lumbar unilate- mana 30 de embarazo. Se realiza un amniocentesis en que se determina la
ral. La analtica de sangre presenta 16.000 leucocitos y desviacin izquier- madurez fetal (se confirma la presencia de fosfatidil glicerol en lquido am-
da. El tratamiento indicado es: nitico) y el nomograma de Liley, que se encuentra en la zona II. La actitud
indicada es:
1. Abundante ingesta de lquidos.
2. Analgsicos orales y abundante ingesta de lquidos. 1. Nueva amniocentesis en una semana.
3. Analgsicos endovenosos y forzar diuresis. 2. Seguimiento ecogrfico con la paciente hospitalizada.
4. Antibiticos orales y reposo domiciliario. 3. Administracin de corticoides para inducir la madurez fetal.
5. Antibiticos endovenosos intrahospitalarios. 4. Extraccin fetal.
5. Administracin endovenosa materna de IgG contra Ac anti D.
144
140 Gestante de 33 semanas que consulta por dinmica uterina, disminucin de mo-
vimientos fetales y febrcula. Al ingreso presenta una analtica de sangre
Gestante de 30 semanas con aumento excesivo de peso (ganancia de 18 kg. has- con leucocitosis moderada y el resto de los parmetros normales. En la
ta la actualidad) a la que se realiza un test de OSullivan que resulta pato- ecografa se observa un oligoamnios y un perfil biofsico fetal de 9. El trata-
lgico. La actitud mdica ha de ser a continuacin: miento consiste en:
1. Vigilancia fetal estricta, con registros semanales de la frecuencia car- 1. Antibiticos endovenosos.
daca fetal. 2. Antibiticos intracavitarios.
2. Controles de glucemia capilar (BMtest) en desayuno, comida y cena. 3. Induccin del parto.
3. Ecografas seriadas para diagnosticar a la mayor brevedad posible un 4. Cultivo del lquido amnitico y tratamiento segn antibiograma.
hidramnios o macrosoma fetal. 5. Administracin de corticoides para favorecer la madurez fetal e in-
4. Confirmar el diagnstico mediante una prueba de tolerancia oral a la duccin del parto en semana 36.
glucosa.
5. Tratar con insulina rpida segn los resultados del test de OSullivan.
2515
145 149
Un paciente de 26 aos de edad, adicto a drogas por va parenteral, consulta por
Gestante de embarazo gemelar que presenta dinmica espontnea en semana
malestar general, fiebre de 39con tiritona, escalofros y dolor y tumefac-
36. Ambos gemelos se encuentran en presentacin ceflica. El parto del
cin en rodilla derecha. En la exploracin llama la atencin un soplo card-
primero se produce sin complicaciones, pero el segundo se encuentra en
co panfocal que previamente no estaba en la historia del enfermo y artritis
posicin occipito iliaca derecha transversa al cabo de 25 minutos desde el
de rodilla derecha. No se pudo realizar artrocentesis diagnstica. La cober-
nacimiento del primero, sin progresar desde un III plano de Hodge. Para fi-
tura emprica antibitica ms segura sera:
nalizar el parto est indicada la realizacin de:
1. Vancomicina.
1. Vacuum.
2. Vancomicina y tobramicina.
2. Frceps.
3. Ciprofloxacina.
3. Cesarea.
4. Eritromicina y cefuloxima.
4. Maniobra de Kristeller.
5. Ceftriaxona.
5. Cualquiera de las anteriores segn el estado fetal.
146
150
Primigesta de 36 aos que presenta un aumento de la tensin diastlica de 30 Un joven de 18 aos sin antecedentes de inters, consulta por tos, fiebre y otal-
mmHg respecto a tomas iniciales, y albuminuria con edemas generalizados. gia. En la Rx de trax presenta infiltrado intersticial derecho. La exploracin
Actualmente se encuentra en la 34 semana de embarazo. Sbitamente ini- ORL demuestra miringitis ampollosa. Iniciaramos tratamiento con:
cia un cuadro de cefalea y transtornos visuales. Vd. le inicia tratamiento
1. Ceftriaxona.
mdico con:
2. Vancomicina.
1. Nifedipina. 3. Norfloxacina.
2. Dihidralacina. 4. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
3. Alfametildopa. 5. Eritromicina.
4. Sulfato de magnesio.
5. Labetalol.
147
151
En la paciente del caso anterior el estudio fetal descubre un feto afecto de creci-
Un paciente al que le detecta una infeccin urinaria por Pseudomona inicia trata-
miento intrauterino retardado, en el que la relacin entre el rea ceflica y
miento con ceftacidima. Tras 2 das de tratamiento el paciente comienza a
el rea abdominal es mayor de uno. El feto se encuentra en situacin cef-
encontrarse peor, la fiebre aumenta hasta los 39 y desarrolla hipotensin.
lica. La conducta obsttrica adecuada es:
En el hemograma destaca leucopenia e importante trombopenia que pre-
1. Expectante, con parto vaginal como via de eleccin. viamente no estaban. Bioqumicamente presenta hiperglucemia de 198
2. Controles de bienestar fetal (perfil biofsico) semanales hasta la se- g./dl. Probablemente nos encontramos ante:
mana 40.
1. Efecto secundario de la ceftacidima.
3. Valoracin de la madurez fetal e induccin del parto, si el feto es ma-
2. Evolucin natural del proceso.
duro.
3. Situacin de shock sptico.
4. Cesrea inmediata.
4. Probable asociacin de una hemopata.
5. Evaluacin de la funcionalidad placentaria mediante ecografa Dop-
5. Cetoacidosis diabtica.
pler.
148
152
Purpera que acaba de parir mediante parto eutcico un varn de 3,450 kg. a los
30 minutos no ha alumbrado, por lo que se realiza una maniobra de Cred Un varn de 27 aos consulta por presenta en la regin balanoprepucial una l-
para extraer la placenta. Transcurridos unos minutos presenta un cuadro de cera de 1 cm. de tamao de borde indurado, no doloroso y que secreta se-
disnea y hemorragia profusa. El tero est bien contrado, pero el sangrado rosidad. Presenta adicionalmente adenopatas inguinales bilaterales y fie-
no cesa. El diagnstico ms probable es: bre. Estaramos obligados a solicitarle en el estudio:
1. Ruptura uterina. 1. Aglutinaciones a salmonella.
2. Desgarro de crvix. 2. Aglutinaciones a brucella.
3. Hipotona uterina. 3. Serologa de VIH.
4. Retencin de restos placentarios. 4. Serologa lutica.
5. Coagulacin intravascular diseminada. 5. Serologa de micoplasma.
RESPUESTAS: 145: 2; 146: 4; 147: 3; 148: 5.. RESPUESTAS: 149: 2; 150: 5; 151: 3; 152: 4.
2516
153 157
Una paciente de 19 aos ha sido diagnosticada de mononucleosis infecciosa, Una pareja de turistas que han regresado de un safari por Africa comienzan a
confirmada mediante Paul-Bunnel. Ha sido tratada con paracetamol a dosis presentar deposiciones en cantidad abundante de caractersticas lquidas,
de 2,5 g./da. A los cinco das del diagnstico comienza de forma brusca similares al agua, en nmero de 20-25 al da. No se acompaa de dolor ab-
con un cuadro de abdomen agudo y shock. El proceso ms probable es: dominal ni fiebre. El cuadro obliga a una rehidratacin y sta se consigue
con dificultad dada la gran prdida de agua y electrlitos. El cuadro clnico
1. Rotura espontnea del bazo.
ms probable es:
2. Hepatitis por virus de Epstein-Barr.
3. Complicacin infecciosa intraabdominal. 1. Gastroenteritis por Salmonella.
4. Complicacin del tratamiento. 2. Disentera bacilar.
5. Otra cualquier causa de abdomen agudo: p. ej. apendicitis aguda. 3. Disentera amebiana.
4. Clera.
5. Gastroenteritis viral.
154 158
Un lactante de 7 meses de edad, con Tetraloga de Fallot intervenida, desarrolla Un enfermo leucmico, muy inmunodeprimido, desarrolla tras un tratamiento an-
un cuadro de dificultad respiratoria, sibilancias y tos. No se termometra fie- tibacteriano de amplio espectro, cuadro importante de insuficiencia respi-
bre. Adems de las medidas de soporte, el tratamiento de eleccin sera: ratoria y fiebre. En la Rx. de trax se aprecia una masa densa, cubierta por
un menisco delgado de aire en el interior de una cavidad. El diagnstico
1. Reintervencin quirrgica de su cardiopata.
ms probable es:
2. Esteroides a dosis plenas.
1. Tuberculosis.
3. Ribavirina en aerosol.
2. Neumona bacteriana.
4. Eritromicina intravenosa.
3. Masa tumoral sobreinfectada.
5. Ceftriaxona intravenosa.
4. Neumona por cndidas.
5. Aspergiloma.
155 159
Una paciente de 49 aos consulta en un Servicio de Urgencias por dolor, enroje- Un nio de 3 aos desarrolla un cuadro de infeccin respiratoria de vas altas
cimiento y tumefaccin de la parte distal de su miembro inferior derecho. con fiebre elevada. Posteriormente aparece tos paroxstica con gallo inspi-
Por sospecha de trombosis venosa profunda se le realiza flebografa que ratorio. El tratamiento de eleccin sera:
resulta ser negativa. La actitud teraputica a seguir es:
1. Ceftriaxona.
1. Tratamiento antiinflamatorio. 2. Cefonicid.
2. Heparina de bajo peso molecular. 3. Cefalotina.
3. Cobertura emprica antibitica con cloxacilina. 4. Eritromicina.
4. Reposo del miembro sin ms. 5. Amoxicilina-clavulnico.
5. Repetir flebografa pasadas 48 horas.
160
156 Un paciente de 56 aos acude a su mdico de cabecera por presentar en el lti-
mo mes fiebre diaria, con una distribucin de dos picos, matutino y vesper-
Un adicto a drogas por va parenteral consulta por tumoracin fluctuante y con tino. A la exploracin llama la atencin una hepatoesplenomegalia muy im-
signos inflamatorios en la flexura del codo donde ha realizado inyecciones portante. No se objetivan adenopatas a ningn nivel. El hemograma mues-
intravenosas. Se debe realizar: tra pancitopenia. La prueba diagnstica que se debera realizar sera:
1. Tratamiento quirrgico de drenaje. 1. Estudio de mdula sea.
2. Cobertura con ceftriaxona. 2. Ecografa abdominal.
3. Cobertura con vancomicina. 3. Marcadores tumorales.
4. Cobertura con cloxacilina. 4. Biopsia heptica.
5. Medidas antiinflamatorias. 5. Marcadores de hepatitis.
2517
161 165
Tras recibir un segundo ciclo de quimioterapia por un cncer de mama la pacien- Un paciente de 45 aos acude por monoartritis de rodilla, presenta ademas fie-
te presenta fiebre de 39 y no refiere focalidad infecciosa. La exploracin bre. Se realiza artrocentesis diagnstica obtenindose 25 cc. de lquido
fsica es anodina. El sistemtico de sangre muestra 300 neutrfilos por mi- amarillo opaco con los siguientes datos analticos: 15.000 leucocitos de
lilitro, la radiografa de trax y el sedimento de orina es normal. Cul de predominio polimorfonuclear (65%), la glucosa es el 50% de la que presen-
los siguientes tratamientos sera claramente insuficiente como terapia em- ta en sangre. En base a estos datos el diagnstico de certeza es:
prica de comienzo?:
1. Artritis por cristales.
1. Ceftazidima. 2. Artrosis.
2. Imipenem. 3. Artritis bacteriana.
3. Amikazina y cefotaxima. 4. Los datos no son suficientes para hacer el diagnstico diferencial.
4. Anfotericina B. 5. Artritis gonoccica.
5. Ciprofloxacino.
162 166
De un paciente diagnsticado de bronquitis crnica e ingresado por reagudiza-
Un anciano portador de sonda urinaria permanente es trado al servicio de
cin de su proceso se asla y cultiva aspergillus fumigatus del esputo. Su
Urgencias por presentar deterioro del nivel de conciencia. La exploracin
radiografa de trax muestra signos de broncopata crnica sin infiltrados
muestra a un paciente afebril, desorientado y con signos de mala perfusin
agudos. Su radiografa de trax muestra signos de broncopata crnica sin
perifrica. Su tensin arterial es de 80/40 mmHg. qu otros datos nos ha-
infiltrados agudos. Deberamos pensar en:
ran pensar en shock sptico? Seale la falsa:
1. Aspergiloma.
1. Oliguria y deterioro de la funcin renal.
2. Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA).
2. Leucopenia con desviacin izquierda.
3. Aspergilosis invasiva.
3. Hipoxemia.
4. Colonizacin del esputo por aspergillus sin enfermedad mediada por l.
4. Trombocitosis.
5. 2 y 4 son ciertas.
5. Acidosis metablica.
163
167
Tras 30 das de fiebre se realiza estudio hospitalario exhaustivo de las posibles
causas infecciosas, neoplsicas y por conectivopatas sin encontrar la etio- Ingresa un paciente de 35 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, por
loga. El paciente mantiene buena situacin general. Cul de las siguien- neumona, llamando la atencin un cuadro diarreico asociado y un discreto
tes actitudes es la menos aconsejable?: cuadro confusional que no se justifica por la hipoxemia. Cul de los si-
guientes grmenes ser con ms posibilidad el causante?:
1. Alta y reevaluacin en las prximas semanas.
2. Ensayo teraputico con antibiticos de amplio espectro. 1. Neumococo.
3. Ensayo teraputico con tuberculostticos. 2. Legionella neumfila.
4. Laparotoma exploradora. 3. Hemofilus.
5. Retirar todos los medicamentos que no sean absoluamente impres- 4. Klebiella.
cindibles. 5. Neumona por virus.
164
Un paciente adicto a drogas por va parenteral con serologa a HIV negativa pre-
senta fiebre de ms de 12 horas de evolucin con afectacin del estado ge-
neral. En un primer examen se objetiva foco del proceso infeccioso. Se co- 168
mienza teraputica emprica. Cul de las siguientes le parece la menos
adecuada?: Un varn adicto a drogas va parenteral es ingresado por fiebre. La exploracin
fsica es anodina. A las 48 horas desarrolla clnica de infeccin respiratoria
1. Cefalosporinas de 3.a generacin y un aminoglucsido.
con infiltrados parcheados en la radiografa de trax. Cul de los siguien-
2. Si se inyecta pentazocina utilizar ceftazidima.
tes ser con ms probabilidad el mecanismo causante del cuadro?:
3. Si emplea jugo de limn para disolver herona marrn plantear infec-
cin por cndida. 1. Endocarditis mitral.
4. Tratamiento de entrada cloxacilina 6-8 grs./da asociada a gentamici- 2. Endocarditis artica.
na los 9 primeros. 3. Endocarditis tricuspdea.
5. Si los hemocultivos son negativos y la fiebre desaparece, suspender 4. Infeccin generalizada por candida.
tratamiento a las 72 horas. 5. Neumona neumoccica.
RESPUESTAS: 161: 4; 162: 4; 163: 2; 164: 1. RESPUESTAS:165: 4; 166: 5; 167: 2; 168: 3.
2518
169 173
Un paciente es diagnosticado de eritema nodoso. Descartadas las causas no in- Una mujer de 26 aos que presenta historia de amenorrea de 12 meses de evolu-
fecciosas y antes de etiquetarlo como idioptico en qu grmenes pensa- cin despus de haber dejado de tomar anticonceptivos orales (ACO). Cul
ra? (seale el menos probable): ser la actuacin ms correcta?:
1. Streptococcus pyogenes. 1. Esperara un tiempo prudencial, las amenorreas post-ACO son fre-
2. Yersinia enterocolitica. cuentes y lo ms probable es una restauracin espontnea del ciclo
3. Mycobacterium tuberculosis. menstrual normal.
4. Micosis profundas. 2. Practicara test de embarazo (medir HCG en orina).
5. Stafilococco aureus. 3. Iniciara tratamiento con clomifeno para inducir ovulacin y menstrua-
ciones cclicas.
4. Iniciara tratamiento estrognico, puede quedar un dficit relativo
despus de la toma de anticonceptivos orales.
5. Medira los niveles de prolactina.
174
170 En un paciente con hiponatremia, sin edemas, con una osmolaridad plasmtica
menor que la urinaria, sodio urinario mayor de 20 mEq/l. y niveles normales
Una mujer joven acude por dolor hipogstrico y disuria. No presenta fiebre y su
de urea, cido rico, creatinina y albmina, el tratamiento inicial ser:
estado general es bueno. El tratamiento podra ser (seale el menos efi-
caz): 1. Dilisis peritoneal continua.
2. Administracin de hidrocortisona, va parenteral.
1. Amoxicilina con cido clavulnico.
3. Administracin de hormona tiroidea (L-74).
2. Ofloxacino.
4. Restriccin de lquidos.
3. Fosfomicina.
5. Administracin de mineralocorticoides parenterales.
4. Cefolosporina de segunda generacin.
5. Sin fiebre y con buen estado general no se trata.
175
Paciente de 23 aos de edad que refiere prdida de 6 kg. de peso en los dos lti-
mos meses, sensacin de palpitaciones, temblor de manos, nerviosismo,
aumento del nmero de deposiciones, intolerancia al calor y dificultad para
dormir. De la exploracin destaca: piel sudorosa, temblor fino de manos,
112 latidos por minuto, y bocio difuso, de consistencia elstica y soplo en
171 ambos lbulos. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto
a su enfermedad?:
Diagnosticado de candiasis sistmica se decide comenzar tratamiento con anfo-
tericina B no liposomial. Cul de los siguientes es el efecto indeseable 1. Est producida por inmunoglobulinas que se unen al receptor de TSH.
menos frecuente?: 2. En su evolucin se sabe que desarrollar oftalmopata.
3. El efecto secundario ms grave que puede producir el tratamiento que
1. Fiebre.
se le puso es la agranulocitosis.
2. Deterioro de la funcin renal.
4. Puede tener hepato y esplenomegalia.
3. Colestasis.
5. En la analtica general presenta aumento de GOT, GPT y fosfatasa al-
4. Hipopotasemia.
calina.
5. Anemia.
176
En el estudio de un paciente que presenta un bocio multinodular eutiroideo se re-
aliz PAAF sobre un ndulo de gran tamao del lbulo derecho, siendo in-
formada como proliferacin folicular. Un mes antes se haba hecho una
gammagrafa presentando diminucin de la captacin en la zona del ndu-
172 lo, con otros dos ndulos uno hipercaptante y otro isocaptante, en el lbulo
derecho. Se intervino 15 das despus realizndose hemitiroidectoma de-
Un varn joven sin antecedentes patolgicos de inters acude al servicio de ur- recha e istmectoma, siendo el lbulo izquierdo aparentemente normal. El
gencias por fiebre y disnea. Tambin refiere otalgia intensa y dolor de gar- diagnstico anatomopatolgico fue de carcinoma folicular. Sealar la afir-
ganta. Ha habido un caso similar en su familia. Cul sera el antibitico de macin incorrecta:
eleccin con que lo tratara?:
1. Debe reintervenirse para completar la tiroidectoma.
1. Amoxicilina ms a. clavulnico. 2. En el postoperatorio se deben determinar las cifras de calcio.
2. Ceftriaxona. 3. En el seguimiento es til la determinacin de tiroglobulina.
3. Doxiciclina. 4. Requerir tratamiento sustitutivo con levotiroxina ya que la tiroidec-
4. Eritromicina. toma debe ser total.
5. Penicilina sdica. 5. Lo ms probable es que tenga una supervivencia prolongada.
2519
177 181
Ana Garca tiene 26 aos y pari hace 5 meses. Desde hace un mes tiene can- Un varn de 62 aos presenta dolor abdominal, nuseas y vmitos de varios das
sancio y tendencia al sueo. De la exploracin destaca un tiroides discreta- de evolucin y astenia importante. En una analtica realizada se encuentra
mente aumentado de tamao, no doloroso, de consistencia aumentada. una anemia normoctica, linfocitosis y eosinofilia, glucemia baja, acidosis
Tras el parto de su primer hijo tuvo un cuadro similar, por el que no consul- metablica, hiponatremia e hiperpotasemia. Deberamos plantearnos el
t. En el estudio realizado presenta: velocidad de sedimentacin globular: diagnstico de:
5; TSH: 20 mcU/ml. (0,4-5), T4 libre: 0,7 ng./dl. (0,8-1,9); gammagrafa tiroi-
1. Coma mixedematoso.
dea: captacin disminuida; anticuerpos antitiroideos: negativos. Sealar la
2. Insuficiencia suprarrenal primaria.
respuesta acertada:
3. Insuficiencia suprarrenal secundaria.
1. El diagnstico es de tiroiditis subaguda. 4. Sndromde Cushing.
2. Puede tener un cuadro similar tras los siguientes partos. 5. Cetoacidosis diabtica.
3. Tiene un 90% de posibilidades de tener un hipotiroidismo permanen-
te.
4. Aunque empeore la sintomatologa no requiere tratamiento ya que
tiene una enfermedad que se resuelve espontneamente.
5. Los anticuerpos antitiroideos siempre son normales. 182
Un paciente con antecedentes de hipertensin e intolerancia hidrocarbonada
178 consult por prdida de fuerza en musculatura proximal de extremidades.
Refera adems aparicin de estras abdominales rojizas y de hematomas
Marta Prez tiene 30 aos y nicamente refiere antecedentes de clicos nefrti-
ante mnimos traumatismos y ganancia importante de peso en los ltimos
cos desde hace 5 aos, por clculos de oxalato clcico. En el estudio reali-
meses. Cul de las siguientes alteraciones esperara encontrar?:
zado presenta: hipercalcemia leve, hipofosfatemia, hipercalciuria y eleva-
cin de la PTH intacta. Sealar la respuesta acertada en relacin con su en- 1. Cortisol libre urinario 600 mcg./24 horas.
fermedad: 2. Cortisol libre urinario tras trest de supresin dbil con dexametasona
20 mcg./25 horas.
1. Lo ms probable es que su enfermedad sea hereditaria.
3. Cortisol plasmtico tras test de supresin dbil con dexametasona 3
2. El tratamiento es quirrgico.
mcg./dl.
3. Lo ms probable es que tenga un carcinoma paratiroideo.
4. 17 hidroxicorticoides tras test de supresin dbil con dexametasona 2
4. Hasta la intervencin es imprescindible pautar tratamiento con bifos-
mg./d.
fonatos.
5. Todas las anteriores.
5. Los clicos nefrticos no tienen que ver con su enfermedad.
179
183
Varn de 6 aos cuyos padres consultan por haber notado aparicin de vello p-
bico y aceleracin del crecimiento. En la exploracin llama la atencin el Un paciente diabtico en tratamiento con insulina es encontrado inconsciente en
crecimiento del pene y un tamao testicular de 2 ml. En las exploraciones su casa y llevado a Urgencias. La primera medida a adoptar sera:
complementarias se encuentra una edad sea 4 aos adelantada sobre la
1. Darle un zumo con azcar por si se trata de una hipoglucemia.
cronolgica y, tras estmulo con LHRH, los niveles de LH y FSH permanecen
2. Administrar suero glucosado intravenoso al 10 o 50% y comprobar lo
sin cambios apreciables. Seale la respuesta correcta:
antes posible las cifras de glucemia.
1. Se trata de un nio que ha iniciado el desarrollo sexual a una edad 3. Administrar su dosis de insulina habitual por si se trata de una hiper-
dentro de los lmites de la normalidad. glucemia severa.
2. La exploracin fsica es sugerente de una pubertad precoz verdadera. 4. Administrar insulina intravenosa por si se tratade una cateoacidosis
3. Las exploraciones complementarias son sugerentes de una pseudopu- diabtica.
bertad precoz. 5. Hacer lo antes posble un TC craneal.
4. La etiologa ms probable del cuadro que presenta este paciente es
un tumor intracraneal, siendo el hamartoma el ms frecuente.
5. El tratamiento indicado en este nio es anlogo de LHRH para frenar
el desarrollo puberal.
184
180
Un varn de 27 aos con antecedentes de un prolactinoma en tratamiento con
Un paciente en el que se ha diagnosticado sndrome de Cushing presenta ACTH bromocriptina y lceras gastroduodenales de repeticin en tratamiento con
plasmtica elevada y cortisol plasmtico ato que desciende > 50% tras ad- ranitidina presenta una analtica de rutina con una calcemia de 11 mg./dl.
ministracin de 8 mg. de dexametasona la noche anterior. La etiologa ms Qu pensara usted?:
probable ser:
1. Presenta hipercalcemia como efecto secundario de la bromocriptina.
1. Enfermedad de Cushing. 2. Presenta hipercalcemia como efecto secundario de la ranitidina.
2. Adenoma suprarrenal. 3. Habra que descartar una hiperplasia de paratiroides.
3. Hiperplasia suprarrenal macronodular. 4. Puede tratarse de una hipercalcemia tumoral en relacin con el pro-
4. Carcinoma suprarrenal. lactinoma.
5. Ca. pulmonar de clulas en avena productor de ACTH. 5. Puede tratarse de una neoplasia endocrina mltiple tipo 2.
2520
185 189
Mujer de 30 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 3 Varn de 27 aos VIH+ con 33 linfocitos CD4 que acude a Urgencias por presen-
das de evolucin de prdida de visin en ojo derecho. Entre los anteceden- tar una hemiparesia izquierda progresiva de 7 das de evolucin. En la TC
tes personales destaca la existencia de una parlisis facial perifrica hace craneal con contraste se ven tres lesiones periventriculares que realzan ho-
dos aos. En la exploracin neurolgica la paciente est consciente y orien- mogneamente tras la administracin de contraste. Se inicia tratamiento
tada sin datos de afectacin cortical. Pares craneales: agudeza visual OI antitoxoplasma y a los diez das no existe mejora clnico-radiolgica. Cul
normal y ojo derecho 20/200. Fondo de ojo normal en OI y ligera palidez de es el diagnstico ms probable?:
papila derecha; resto de la exploracin, normal. Cul sera su diagnstico
de sospecha ante este cuadro?: 1. Toxoplasmosis cerebral.
2. Meningitis criptoccica.
1. Crisis comicial.
2. Migraa con aura visual. 3. Meningitis tuberculosa.
3. Infarto cerebral. 4. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
4. Esclerosis mltiple. 5. Linfoma cerebral primario (LP).
5. Tumor cerebral.
186
Mujer de 68 aos de edad que acude a consultas de neurologa por un trastorno
crnico de la marcha. La paciente refiere que desde hace 2-3 aos camina
ms torpemente y se encuentra ms inestable. En la exploracin fsica des- 190
taca una paraparesia espstica con reflejo cutneo-plantar positivo bilate- Varn de 68 aos que acude a consultas de Neurologa por presentar desde hace
ral y una hiperreflexia universal que no incluye el reflejo mandibular. No se
dos aos cadas frecuentes y, segn su familia, haber perdido memoria. En
aprecian fasciculaciones ni atrofia muscular, tampoco dficit sensitivo.
Cul sera el diagnstico de sospecha?: la exploracin destaca una expresin facial de perplejidad con parlisis de
la mirada vertical, demencia de tipo subcortical, rigidez axial y una altera-
1. Esclerosis mltiple. cin importante de los reflejos posturales. Cul es el diagnstico ms pro-
2. Mielopata cervical. bable?:
3. Esclerosis lateral amiotrfica.
4. Siringomielia. 1. Enfermedad de Parkinson.
5. Hidrocefalia a presin normal. 2. Parlisis supranuclear progresiva (PSP).
3. Atrofia olivopontocerebelosa.
4. Degeneracin estriatongrica.
187 5. Sndrome de Shy-Drager.
Paciente de 72 aos de edad, hipertenso (no sigue ningn tipo de tratamiento),
fumador, con antecedentes de un ACV hace tres aos, que sufre un cuadro
de ao y medio de evolucin de trastorno de la personalidad, cambios de
carcter, insomnio, prdida de memoria para hechos recientes y trastornos
de la deglucin. La familia refiere que cada vez est ms desmotivado y
que no le interesan sus aficiones habituales, tambin parece existir cierta 191
dificultad en el manejo del dinero. En la exploracin neurolgica las funcio-
nes corticales estn respetadas observndose una alteracin en la memo- Mujer de 74 aos que acude a Urgencias por presentar cefalea opresiva holocra-
ria de fijacin y en el clculo. En el resto de la exploracin destaca una hi- neal de 3 meses de evolucin. Adems refiere que desde hace dos das tie-
perreflexia universal y un reflejo mandibular exaltado. Con este cuadro cl- ne disminucin de la agudeza visual del ojo izquierdo. A este cuadro se le
nico pensara en: asocian dolores musculares generalizados y claudicacin mandibular. La
1. Hidrocefalia a presin normal. VSG es de 84 mmHg. Qu patologa presenta la paciente?:
2. Enfermedad tipo Alzheimer. 1. Arteritis de clulas gigantes.
3. Seudodemencia depresiva. 2. Cefalea tensional crnica.
4. Existencia de un tumor cerebral. 3. Migraa sin aura.
5. Demencia subcortical.
4. Hemorragia subaracnoidea.
5. Cefalea en racimos.
188
Varn de 66 aos con antecedentes personales de fibrilacin auricular crnica
que presenta de manera brusca dificultad para la emisin del lenguaje y la
movilidad de hemicuerpo derecho. Cuando es trado a Urgencias el cuadro
lleva 2 horas de evolucin y a la exploracin destaca TA: 170/100 T.a: 37C, 192
afasia global, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial, desviacin
tnica de la mirada a la izquierda y reflejo de amenaza derecho ausente. En Cul es el diagnstico ms probable ante un paciente con cefalea, fiebre, dolor
la TC craneal no se observan alteraciones significativas. Cul es el diag- a la presin del seno maxilar derecho, proptosis, edema palpebral ipsilate-
nstico ms probable de este paciente?: ral y papiledema bilateral?:
1. Infarto en el territorio de la A. cerebral posterior derecha. 1. Sinusitis generalizada.
2. Infarto en el territorio de la A. basilar. 2. Glioma del nervio ptico.
3. Infarto en el territorio de la A. cerebral media izquierda. 3. Meningitis neumoccica.
4. Infarto lacunar. 4. Meningitis meningoccica.
5. Infarto de la A. cerebral anterior derecha. 5. Trombosis del seno cavernoso.
2521
193 197
Cul es su diagnstico de sospecha ante un paciente que consulta por un cua- Varn de 70 aos con cncer de prstata localmente avanzado. Desde hace 3-4 me-
dro de larga de evolucin, de parestesias en ambos pies, as como debili- ses se automedica con paracetamol por lumbalgia. Desde hace 2 semanas nota
dad en los msculos de miembros inferiores e hiporreflexia generalizada?. que le duele ms, sobre todo al toser. Adems, refiere que el dolor se irradia
En la exploracin se observa tambin un fenmeno de Raynaud y erupcio- por la cara pstero-externa de la regin gltea izquierda en los ltimos das.
nes purpricas en la piel: Cul sera su actitud inicial con este paciente?:
1. Miopata hipertiroidea. 1. Solicitar una TAC de la columna vertebral.
2. Polineuropata por Crioglobulinemia. 2. Remitirlo al neurocirujano
3. Neuropata txica. 3. Iniciar tratamiento con dexametasona
4. Polineuropata paraneoplsica. 4. Aumentar la analgesia y citarlo a los dos das para ver la evolucin.
5. Polineuropata urmica. 5. Comenzar a tratarlo con leuprolida
194 198
Cul ser la prueba complementaria ms til ante un paciente con un cuadro Mujer de 62 aos, postmenopusica. Hace 4 aos fue sometida a ciruga por cn-
subagudo de debilidad muscular fluctuante, que mejora con el ejercicio y cer de mama. El diagnstico fue carcinoma ductal infiltrante T1 N0 M0 con
se acompaa de hiporreflexia miotctica as como sequedad de boca y an- receptores estrognicos desconocidos. No recibi tratamiento adyuvante.
hidrosis?: Actualmente refiere leve disnea de esfuerzo. Una RX de trax ha demostrado
la existencia de derrame pleural izquierdo moderado. El Ca 15.3 est elevado
1. Biopsia muscular. y una toracocentesis diagnstica ha revelado la existencia de clulas epite-
2. EMG convencional. liales malignas en lquido pleural, compatibles con el diagnstico de mets-
3. Puncin lumbar. tasis pleural de un adenocarcinoma de mama. No hay otros rganos afectos.
4. Rx de trax. El tratamiento de eleccin de esta paciente sera:
5. Determinacin de enzimas musculares.
1. Quimioterapia con adriamicina
2. Tamoxifeno
3. Radioterapia
195 4. Evacuacin con tubo de trax y pleurodesis
5. Observacin.
Cul sera su diagnstico de sospecha ante un paciente de 46 aos de edad que
refiere un cuadro de 1 mes de evolucin de debilidad muscular, especial- 199
mente de caderas y muslos, no refiere dolor acompaante y no existen an-
tecedentes familiares de enfermedades similares. La exploracin revela de- Varn de 59 aos, fumador de 2 paquetes de tabaco al da durante 20 aos. En
bilidad de los msculos de cinturas y proximales de miembros, as como de una RX de trax efectuada por otro motivo se le ha detectado una masa hi-
msculos cervicales, farngeos y larngeos. Los reflejos miotcticos estn lar. La citologa de esputo es compatible con carcinoma.
ligeramente disminuidos. La CPK y la aldolasa estn moderadamente ele- Cul es el paso siguiente ms importante que hay que dar para orientar la
vadas. El EMG muestra potenciales de accin de bajo voltaje y salvas de teraputica?
actividad pseudomiotnica: 1. Aunque el paciente est asintomtico, hay que realizar una TAC cra-
1. Miastenia Gravis. neal para descartar metstasis cerebrales.
2. Polimiositis. 2. Descartar infiltracin carinal
3. Polineuropata desmielinizante crnica idioptica. 3. Conocer las pruebas de funcin respiratoria
4. Distrofia miotnica de Steinert. 4. Determinar si el tumor es o no de clulas pequeas
5. Enfermedad de neurona motora. 5. Una correcta estadificacin de la enfermedad.
200
196
Mujer de 61 aos, a quien 6 aos atrs se realiz una histerectoma con doble ane-
Mujer de 45 aos a quien se detect una adenopata axilar. Todas las exploracio- xectoma por tero miomatoso. Desde hace meses nota molestias hipogstri-
nes clnicas y radiolgicas, incluidas unas mamografas, fueron absoluta- cas inespecficas y aumento del permetro abdominal. No refiere dolor epi-
mente normales. La biopsia escisional de la adenopata demostr la pre- gstrico, dispepsia, vmitos, disquecia, rectorragias, melenas, hematemesis
sencia de invasin parcial intracapsular de dos ganglios por un adenocarci- ni alteraciones del ritmo intestinal. Su mdico detect nicamente la presen-
noma. Cul de las siguientes actitudes resulta ser la ms adecuada?: cia de ascitis. La exploracin ginecolgica es, por lo dems, normal. Tras la
realizacin de RX de trax, mamografas, ecografa plvica y TAC abdmino-
1. Como la nica evidencia de enfermedad ya se ha eliminado, la postu- plvico, la nica anomala detectada ha sido la presencia de ascitis comple-
ra ms prudente es la de observacin estrecha ja, con implantes peritoneales y engrosamiento de los mesos, as como algu-
2. Como las mamografas son normales, lo ms probable es que el tu- nas loculaciones. Analticamente slo destacan una leve anemia normoctica
mor primario sea pulmonar o digestivo. Su diseminacin supone ya un y un Ca 125 muy elevado. El CEA y el Ca 19.9 estn moderadamente eleva-
psimo pronstico, por lo que lo ms razonable es iniciar un trata- dos. Una paracentesis diagnstica ha revelado la existencia de clulas malig-
miento paliativo nas en el lquido asctico, sugerentes de adenocarcinoma mucosecretor.
3. Como slo se ha realizado una biopsia excisional, es necesario reali- La actitud ms acertada en esta paciente es:
zar una irradiacin axilar para esterilizar los focos microscpicos de
metstasis 1. Realizar una gastroscopia.
4. A pesar de la negatividad de las pruebas radiolgicas, inicialmente 2. Realizar una colonoscopia.
est indicado realizar una mastectoma y linfadenectoma axilar ipsi- 3. Tratamiento slo paliativo.
laterales 4. Tratamiento con quimioterapia basada en platino.
5. Ninguna de las anteriores es correcta. 5. Ninguna de las anteriores es correcta.
2522
201 205
Varn de 61 aos que ha venido siendo estudiado por anemia microctica. Una Mujer de 45 aos, postmenopusica, a quien en una revisin mamogrfica ruti-
colonoscopia ha determinado la existencia de una tumoracin ssil en co- naria se le detect un rea de microcalcificaciones irregulares agrupadas
lon ascendente y la biopsia ha diagnosticado un adenocarcinoma de intes- de aproximadamente 2.5 cm de dimetro. Dado que la lesin no era palpa-
tino grueso, moderadamente diferenciado. No hay datos de extensin a ble, se le realiz una biopsia de la lesin, dirigida con arpn. El estudio in-
distancia de la enfermedad. Cul es la opcin teraputica inicial correcta? traoperatorio determin que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante y
se realiz una cuadrantectoma y una linfadenectoma axilar. Los mrgenes
1. Extirpacin endoscpica de la enfermedad, para evitar ciruga muti-
quirrgicos de la cuadrantectoma estn libres y a una distancia suficiente
lante.
del lmite del tumor. El diagnstico definitivo es: adenocarcinoma ductal in-
2. Tratamiento radioterpico.
filtrante de mama de 22 mm de dimetro mximo, unicntrico, grado nucle-
3. Ciruga oncolgica
ar 2, grado histolgico I, receptores estrognicos ++/+++, receptores de
4. Quimioterapia
progesterona +++/+++. Ninguno de los 17 ganglios axilares aislados se en-
5. Todas son correctas.
contraron afectados por tumor. No hay evidencia de enfermedad a distan-
cia. Cul sera la conducta teraputica ms apropiada en esta paciente?:
202 1. Radioterapia
2. Tamoxifeno
Mujer de 45 aos que acude a Urgencias por disnea. En la exploracin fsica se 3. Mastectoma radical modificada
detecta ingurgitacin venosa yugular bilateral, y ella misma refiere que se 4. Poliquimioterapia tipo CMF
ha apreciado un aumento del volumen crvico-facial. La Rx de trax de- 5. Son apropiadas 1 + 2.
muestra un ensanchamiento paratraqueal derecho. Sealar cul de las si-
guientes posibilidades incluira en el diagnstico diferencial: 206
1. Fibrosis mediastnica primaria.
Mujer de 68 aos que acude a Urgencias por dolor abdominal clico, vmitos y
2. Tumor de clulas renales.
estreimiento. Los signos radiolgicos sugieren obstruccin de intestino
3. Tuberculosis.
grueso. La exploracin fsica no revela ningn otro dato de inters. A la pa-
4. Linfoma.
ciente se le indica una laparotoma urgente. Tras la apertura de la cavidad
5. Todas las anteriores.
abdominal se encuentra con una tumoracin estenosante de colon transver-
so. En el resto de intestino, serosas y vsceras no hay datos de enfermedad,
203 salvo los signos secundarios a la obstruccin intestinas. Si Vd. fuera el ciru-
jano, qu tipo de actitud teraputica considera que requiere esta paciente:
Mujer de 67 aos con historia de rectorragias de 6 meses de evolucin. Una co- 1. Exclusivamente paliativa.
lonoscopia pudo detectar una tumoracin rectal parcialmente estenosante, 2. Abrir y cerrar.
ulcerada y friable. La biopsia determin que se trataba de un adenocarcino- 3. Esencialmente curativa.
ma moderadamente diferenciado de recto, a 5 cm del canal anal. No existe 4. Quimioterapia preoperatoria.
evidencia de enfermedad metastsica a distancia. Sealar qu opcin tera- 5. Ninguna de las anteriores.
putica no considerara en el manejo global de la paciente:
207
1. Ciruga oncolgica con intencin curativa.
2. Tratamiento quimioterpico con adriamicina Varn de 18 aos que acude al mdico por notar un crecimiento indoloro del tes-
3. Tele-radioterapia plvica tculo derecho de 2 meses de evolucin. En la exploracin se observa un
4. Amputacin abdmino-perineal aumento del contenido hemiescrotal derecho que no transilumina y que,
5. Quimioterapia con inhibidores de la timidilato sintetasa ecogrficamente, se trata de una lesin slida. Cul de las siguientes ac-
tuaciones cree que es la ms correcta:
1. Control semanal por el mismo mdico
204 2. PAAF testicular transescrotal
3. Biopsia testicular transinguinal urgente
Varn de 62 aos que acude a urgencias por presentar por primera vez una crisis 4. Orquiopexia transinguinal
comicial tnico-clnica generalizada. El nico antecedente de inters es el 5. Ninguna de las anteriores.
de ser fumador activo de 1 paquete/da durante 40 aos. Se detecta por
TAC cerebral una lesin hipodensa en lbulo parietal derecho con hipercap-
tacin perifrica de contraste yodado, rodeado de un halo ms hipodenso, 208
con compresin de ventrculo lateral derecho y desplazamiento de la lnea Paciente de 55 aos de edad que acude al servicio de Urgencias con un cuadro
media hacia la izquierda. La RX trax demuestra un ensanchamiento del hi-
de 12 horas de evolucin de dolor abdominal, ms intenso en FII, con nu-
lio izquierdo y mediastnico. Una PAAF de una adenopata supraclavicular
derecha es compatible con el diagnstico de metstasis de un carcinoma seas, vmitos y fiebre de hasta 38C; en un anlisis de sangre presenta
indiferenciado de clulas pequeas. Cul de las siguientes consideracio- leucocitosis con desviacin izquierda. Seale la asociacin entre prueba
nes teraputicas resulta apropiada en el manejo global del paciente? diagnstica y diagnstico de sospecha que considere ms correcta:
1. Quimioterapia con platino 1. Rx abdomen-Apendicitis aguda.
2. Dexametasona a dosis altas 2. Neoplasia colon ascendente-Enema opaco.
3. Tele-radioterapia 3. Neoplasia sigma-TAC abdominal.
4. Aproximacin paliativa 4. Diverticulitis-TAC abdominal.
5. Todas las anteriores pueden ser apropiadas 5. Diverticulosis-Colonoscopia.
2523
209 213
Mujer de 83 aos que se encuentra en fase de recuperacin de una pancreatitis Varn de 80 aos que acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de
aguda, de origen biliar, que comienz diez das antes, clnicamente persiste deshidratacin, vmitos de repeticin y alcalosis. El cuadro presenta una
dolor abdominal acompaado de nuseas y vmitos. Se realiza TAC abdo- evolucin de 1 mes, refiriendo el paciente vmitos de prcticamente la to-
minal que pone de manifiesto la existencia de un pequeo pseudoquiste de talidad de su ingesta. En la Rx de abdomen se aprecia gran dilatacin gs-
4 cm. de dimetro localizado en el cuerpo del pncreas. Cual debe ser trica con escaso patron areo intestinal. Esfago-gastroscopia: masa ulce-
nuestra actitud?: rada que impide el paso de fibroscopio a duodeno. Estudio anatomopatol-
1. Ciruga urgente. gico: Adenocarcinoma gstrico. Ecografa abdominal: Mltiples lesiones
2. Drenaje percutneo. ocupantes de espacio hepticas y masas adenopticas que afectan a tron-
3. Ciruga programada con reseccin del pseudoquiste. co celaco, mesentrica superior, duodeno y encrucijada hepato-biliar.
4. Ciruga programada realizando quistoyeyunostoma. Cual sera el tratamiento ms adecuado para este paciente? :
5. Observacin y controles radiolgicos peridicos.
1. Fluidoterapia y medicacin analgsica y antiemetica.
2. Radioterapia y quimioterapia asociada.
3. Gastrectoma total y esfago-yeyunostoma.
210 4. Gastrectoma subtotal con linfadenectoma y reconstruccin mediante
Bilroth II.
Varn de 65 aos, con antecedentes de diabetes tipo I, que acude a Urgencias
por presentar dolor intenso y continuo en regin perineal de una semana de 5. Gastro-yeyunostoma sin exresis del tumor.
evolucin, que ha ido en aumento, acompaado de fiebre en picos y males-
tar general. A la exploracin se aprecia dolor en regin gltea pero sin sig-
nos inflamatorios locales. Que actitud no debera tomar?: 214
1. Sospecha un absceso perianal, pero considera que an no es necesa-
rio el drenaje, por lo que envia al paciente a su domicilio prescribien- Un paciente varn de 62 aos, fumador e hipertenso, acude a nuestra consulta
do antibiticos y antiinflamatorios, por presentar desde hace unos das petequias difusas en los dedos del pie
2. Hace un tacto rectal para valorar si es doloroso. izquierdo que le duelen al caminar y que le aparecieron de forma sbita. A
3. Hace un tacto rectal para valorar una posible masa palpable. la exploracin, se confirman zonas de necrosis puntiformes mltiples en los
4. Hace un tacto rectal para valorar la existencia de supuracin por el dedos de ese pie, pero los pulsos tibiales posteriores y pedios de ambas
recto. extremidades estn conservados y son simtricos, as como los poplteos y
5. Ante la sospecha de un absceso anorectal alto, realizara una TAC femorales. En la exploracin abdominal se descubre una masa pulstil en
plvica. abdomen, a la altura del mesogastrio, que el propio paciente no haba no-
tado. A la vista de lo descrito, la actitud diagnstica a tomar sera:
211 1. Realizacin de T.A.C. abdominal.

2. Realizacin de arteriografa por puncin lumbar.
3. Realizacin de ecografa abdominal.
Varn de 35 aos, sin antecedentes de inters, que ingresa en el servicio de 4. Realizacin de radiografa simple de abdomen.
Urgencias tras sufrir un traumatismo abdominal cerrado. Al ingreso, se en-
5. Realizacin de enema opaco.
cuentra hemodinmicamente estable y en el estudio analtico se aprecia
una Hb de 11,5 gr. y un Hcto. del 35,3%. Ante la sospecha de hemorragia
peritoneal se realiza puncin-lavado peritoneal, con resultado negativo.
Hemograma a las 3 horas del ingreso objetiva, Hb: 10,9 gr. y Hcto: 35%. 215
Ocho horas ms tarde el enfermo comienza con sudoracin, apreciandose a
la exploracin fisica, palidez mucocutnea, taquicardia e hipotensin. Tras realizar la ecografa, se confirma la existencia de un aneurisma infrarrenal
Usted debera sospechar en primer lugar : de 67 mm. de dimetro. La actitud teraputica a seguir ser:
1. Perforacin gstrica. 1. Iniciar tratamiento con antiagregantes.
2. Lesin torcica que pas inadvertida a su ingreso. 2. Recomendar ciruga de manera programada pero en breve plazo de
3. Crisis de ansiedad. tiempo.
4. Rotura diferida de viscera maciza abdominal. 3. Recomendar la abstienencia del tabaco.
5. Hemorragia digestiva baja.
4. Iniciar tratamiento con anticoagulantes para evitar la recidiva del em-
bolismo.
5. Iniciar tratamiento con pentoxifilina.
212
Mujer de 73 aos, diabtica insulino-dependiente y con antecedentes de lcera
duodenal, que ingresa en el Hospital por presentar un cuadro de hemorragia
digestiva alta. A las 12 horas de tratamiento mdico incluyendo la transfu- 216
sin de 2 unidades de concentrado de hematies, presenta un cuadro sincopal
brusco y se objetiva la salida por sonda naso-gstrica de sangre roja en can- Tras realizar un estudio preoperatorio rutinario, el paciente es llevado a quirfa-
tidad aproximada de 1 litro. Cul sera la actitud teraputica adecuada?: no para:
1. Administrar vasopresina sistmica. 1. Sustituir la aorta aneurismtica por un homoinjerto de cadver.
2. Efectuar una vagotoma troncular. 2. Sustituir la aorta por un xenoinjerto.
3. Realizar una vagotoma troncular y una gastrectoma tipo Billroth II. 3. Sustituir la aorta por un autoinjerto.
4. Embolizacin selectiva de la arteria gastroepiploica derecha con gel- 4. Sustituir la aorta por una prtesis de Dacrn precoagulada con col-
foam. geno.
5. Efectuar sulura del lecho ulceroso, vagotoma troncular y piloroplastia. 5. Sustituir la aorta por una prtesis de Dacrn sin precoagular.
RESPUESTAS: 209: 5; 210: 1; 211: 4; 212: 5. RESPUESTAS: 213: 5; 214: 3 Y 4; 215: 2; 216: 4 y 5.
2524
217 221
El paciente es intervenido pero a los pocos das comienza con fiebre importante, Imagina que el paciente del caso anterior no se trata con angioplastia porque la
quebrantamiento progresivo de su estado general y situacin sptica. Se lesin no es susceptible. Sin embargo, el test de esfuerzo antes del alta es
realizan hemocultivos y aparece un estafilococo dorado. Probablemente es- positivo a baja carga y el enfermo comienza con angina a medianos esfuer-
tamos ante: zos que no se controla con tratamiento. En este caso...
1. Una diseminacin hematgena de una bacteria acantonada en las vas 1. Se realizar un puente aorto-coronario con safena.
de infusin de los sueros. 2. Como el enfermo es joven, se realizar el puente con arteria mamaria
2. Una infeccin de la prtesis artica. interna.
3. Una infeccin de la herida quirrgica. 3. Lo ms indicado sera la utilizacin de una arteria gastroepiploica de-
4. Un cuadro banal al que no daremos ms importancia si no se repiten recha.
los hemocultivos positivos al mismo germen. 4. El puente debera realizarse con arteria radical.
5. Un cuadro infeccioso que suele responder bien al tratamiento con clo- 5. Debera intentarse la fibrinlisis tarda.
xacilina.
218
Un paciente fumador, hipertenso y que se conoca con el colesterol elevado, in-
gresa a las dos de la madrugada en Urgencias porque desde hace dos ho- 222
ras, al acostarse, ha comenzado a notar dolor opresivo precordial, sensa-
cin de malestar, sudoracin y nuseas. El E.C.G. realizado al ingreso A nuestra consulta acude un paciente de 58 aos, fumador, obeso e hipertenso
muestra una elevacin del ST en lomo de delfn en cara anteroseptal. El crnico, que desde hace varios meses viene notando dolor precordial, como
diagnstico ms probable es el de infarto en curso con menos de 4 horas sensacin de opresin, al realizar algn esfuerzo. por tal motivo, su mdico
de evolucin. La actitud a tomar ser: de cabecera le indic tratamiento con nitratos y betabloqueantes. Sin em-
bargo, en el ltimo mes ha notado que las crisis de opresin precordial
1. Vigilancia armada y comprobacin a lo largo de las horas de la curva aparecen ante esfuerzos menores y en alguna ocasin le han llevado a apa-
enzimtica que pruebe el infarto. recer en reposo. La exploracin es anodina, as como lo es la placa rutina-
2. Iniciar inmediatamente una perfusin de Urokinasa (fibrinoltico), si ria de trax e incluso el E.C.G. en reposo y sin dolor. Lo primero que debe-
no hay contraindicacin para ello. mos hacer a este enfermo, con vistas a su diagnstico, ser...
3. Avisar al grupo de cirujanos cardiovasculares para que realicen una
revascularizacin miocrdica quirrgica. 1. Solicitar una prueba de esfuerzo que nos aclare los sntomas.
4. Realizar un cateterismo diagnstico y angioplastia de las lesiones si 2. Solicitar un cateterismo que nos indique las lesiones.
se puede. 3. Realizar una fibrinlisis del trombo coronario.
5. Iniciar una perfusin de una solucin de glucosa con insulina y pota- 4. Aadir ms medicacin y reevaluar.
sio. 5. Solicitar un Holter para evidenciar las crisis opresivas.
219 .
En nuestro centro existe un hemodinamista en localizacin rpida y se realiza es-
tudio hemodinmico urgente que determina una lesin nica en tercio me-
dio de la Descendente Anterior. El paciente soporta bien la prueba y no se 223
ha realizado fibrinlisis. Lo lgico sera...
Como no se consigue la estabilizacin del paciente antes reseado ni al aadir
1. Iniciar la fibrinlisis lo antes posible. otros frmacos, se solicita un cateterismo que nos viene informado como
2. Realizar ciruga rpidamente ya que ya han transcurrido cuatro horas lesiones significativas en tercio proximal de D.A. y de circunfleja con frac-
desde el inicio del cuadro. cin de eyeccin del 40%. Nuestra actitud ser...
3. Realizar una angioplastia de esa lesin.
5. Llevar al paciente a la Unidad Coronaria y comenzar la perfusin de 1. Indicar una angioplastia de la D.A.
heparina. 2. Indicar ciruga urgente dada la inestabilidad del paciente.
5. Vigilar la evolucin del cuadro mediante la determinacin seriada de 3. Iniciar tratamiento con heparina clcica subcutnea.
enzimas. 4. Realizar fibrinlisis de la lesin de D.A.
5. Aumentar ms las dosis de los frmacos.
220
El paciente del caso anterior ya ha sido tratado con fibrinolticos y con xito, ya 224
que la elevacin enzimtica ha sido mnima. La actitud a tomar tras el epi-
sodio agudo es... Descartada la ACTP por las caractersticas de las lesiones, se va a realizar ciru-
1. Realizar la angioplastia de la lesin. ga de revascularizacin. Lo lgico ser...
2. Realizar un puente aorto-coronario. 1. Realizar un puente aorto-coronario a la D.A. y olvidarnos de la circunfleja.
3. Poner tratamiento mdico y que deje el tabaco. 2. Realizar dos puentes con safena, a D.A. y Cx.
4. Hacer un test de esfuerzo con medicacin y, dependiendo de los re- 3. Realizar dos puentes con mamaria, a D.A. y Cx.
sultados, actuar. 4. Realizar un puente con mamaria, a D.A. y otro con safena a Cx.
5. Solicitar una gammagrafa isotpica y evaluar la necrosis. 5. Realizar un puente con mamaria a D.A. y con gastroepiplica a Cx.
RESPUESTAS: 217: 2; 218: 2; 219: 5; 220: . RESPUESTAS: 221: ; 222: ; 223: ; 224: 4.
2525
225 229
Un varn de 25 aos sufre un accidente de trfico, ingresando en el hospital, pre- Si las adenopatas del paciente anterior resultaran negativas, la actitud correcta
sentando a la exploracin los siguientes signos: Glasgow de 12, estabilidad sera:
hemodinmica (TA: 110/60), taquipnea, taquicardia y crepitacin cervical. En
la RX trax de urgencia se objetiva fractura esternal, derrame pleural derecho 1. Neumonectoma izquierda.
y fractura de 4 y 5 costillas derechas. Neumotrax derecho y enfisema me- 2. Lobectoma superior izquierda.
diastnico. Gasometra arterial: pH: 7,39; PaO2: 87 mmHg, PaCO2: 39 mmHg; 3. Quimioterapia.
Saturacin arterial de O2: 93%. Qu protocolo de actuacin seguira?: 4. Radioterapia.
5. Inmunoterapia.
1. Esofagograma seguido de Broncoscopia seguido de toracotoma derecha.
2. Tubo de trax derecho.
3. Observacin.
4. Toracotoma derecha urgente.
5. Broncoscopia seguido de toracotoma izquierda.
226 230
Un paciente de 58 aos de edad que aqueja prdida de peso de 6 kg en dos me- Caso de que las adenopatas paratraqueales fueran positivas para malignidad, la
ses, sudoraciones profusas diarias astenia y anorexia. Rx trax: actuacin correcta consistira en:
Ensanchamiento mediastnico y derrame pleural derecho. Recientemente
1. Quimioterapia.
desarrolla disnea y ortopnea. A la exploracin impresiona de gravedad ta-
quipneica, taquicardica, ausencia de pulso paradjico. Tensin arterial 2. Neumonectoma.
100/70. Gasometra arterial basal: pH 7,39; PaO2 71, PaCO2 41, Saturacin 3. Lobectoma superior izquierda.
O2 91%. Hemograma dentro de la normalidad. Ct Trax: Gran masa en me- 4. Radioterapia.
diastino anterosuperior no encapsulada, sin calcificaciones, mal delimitada 5. Inmunoterapia.
y con reas de probable necrosis en su interior. Derrame pleural y pericrdi-
co. Ecocardiograma: Signos ecogrficos de taponamiento cardiaco. Puncin
aspiracin con aguja fina de la lesin: no concluyente. Su conducta a seguir:
1. Biopsia de la masa mediante mediastinoscopia y puncin pericrdica.
2. Biopsia de la masa por mediastinotoma anterior y drenaje pericardico.
3. Esternotoma media y reseccin de la masa. 231
4. Radioterapia directamente.
5. Quimioterapia directamente. Paciente varn, acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 4 horas
dolor en flanco derecho de intensidad fluctuante, no invalidado. En la ex-
ploracin el paciente est afebril, presenta dolor a la palpacin en fosa ila-
227 ca derecha, sin defensa abdominal, y a la percusin en fosa renal derecha.
Paciente varn, fumador de 58 aos de edad, que acude al mdico por presentar En la analtica; sistemtico de sangre: sin obtenciones y sedimento de ori-
fiebre, tos y expectoracin. Rx Trax: Atelectasia del lbulo superior iz- na presente microhematuria. La radiografa simple de abdomen
quierdo, no presente en una RX previa realizada un ao antes por un trau- Espondiloartrosis y en la ecografa abdominal se encuentra dilatacin leo-
matismo costal. El paciente es enviado al neumlogo tras diez das de tra- cortical leve en rin derecho, siendo el resto normal. Su diagnstico clni-
tamiento antibitico emprico que mejor la sintomatologa del paciente sin co ser:
que se resolviera la imagen radiolgica. Se lleva a cabo fibrobroncoscopia
detectando neoformacin en la divisin entre bronquio de lbulo superior e 1. Pielonefritis aguda.
inferior izquierdos. Se toma biopsia que es informada de Carcinoma epi- 2. Clico nefrtico.
dermoide. CT Toracoabdominal: Masa hiliar de 5 cm. con dudosa afectacin 3. Apendicitis aguda.
de pared torcica, probable afectacin de arteria pulmonar izquierda extra- 4. Lumbocitica.
pericrdica. Adenopatas paratraqueales derechas de 1,5 cm. de dimetro y 5. Enfermedad de Berger.
en ventana aortopulmonar de 2 cm. de dimetro. Masa adrenal izquierda
de 3 cm. de dimetro. FEV1: 2.000 cc. En analticas y gasometra arterial
tan slo llama la atencin un CA 12.5 de 25 u./ml. (Normal hasta 15) y CEA
10 u./ml. (Normal hasta 5). La conducta correcta a seguir:
1. Radioterapia.
2. PAAF de la masa adrenal. 232
3. Toracotoma exploradora.
4. Gammagrafa de perfusin. Un paciente varn de 80 aos con deterioro cognitivo sernico es traido por su
5. Ecografa abdominal.
familia al Servicio de Urgencias. Refieren que en las ltimas horas el pa-
ciente est agitado emitiendo quejas contnuas, previamente se encontra-
228 ba en su situacin basal. A la exploracin destaca la palpacin de una ma-
sa infraumbilical de borde bien diluido que parece dolorosa a la palpacin.
En el mismo paciente anterior, caso de que la PAAF fuera negativa de malignidad Cul ser su actitud?:
el siguiente paso a seguir sera:
1. Solicitar una ecografa abdominal.
1. Gammagrafa.
2. Ecografa abdominal. 2. Iniciar tratamiento con neurolpticos.
3. Toracotoma y lobectoma superior izquierda. 3. Solicitar valoracin por cirujano de guardia.
4. Toracotoma y neumonectoma izquierda. 4. Proceder a realizar un sondaje vesical.
5. Mediastinoscopia y/o mediastinotoma anterior izquierda. 5. Pedir un CT abdomino-plvico.
2526
233 237
Le avisan para valorar un paciente con oliguria (100 cc. en Ph). Ingreso hace 7 das Una mujer de 40 aos de edad con esferocitosis hereditaria que generalmente
por insuficiencia cardaca congestiva y fibrilacin auricular. Se paut trata- mantiene cifras de hemoglobina en torno a 10 g./dL y de reticulocitos del
miento con: furosemida 40 mg cada 8 h, captopril 12,5 mg./8 h y digoxina 15% acude a urgencias con astenia y disnea intensas tras un sndrome ca-
0,25 mg./24 h. La exploracin es: TA 100/60. Frecuencia cardaca 65 lpm. tarral de 1 semana de evolucin. El hemograma muestra una hemoglobina
(arrtmica). Frecuencia respiratoria 16 rpm. La presin venosa no es detec- de 4,8 g./dL, leucocitos de 7,0 x 109/L (linfocitos 60%), plaquetas
table a la auscultacin pulmonar, normal, la auscultacin cardaca arritmia 180.000/L y reticulocitos 0,8%. Qu actitud tomara con este enfermo?:
completa. Abdomen y extremidades sin hallazgos. Cul sera su actitud te- 1. Plasmafresis, para retirar el autoanticuerpo dirigido contra eritro-
raputica?: blastos y soporte transfusional.
2. Administracin de 1 mg./kg./da de prednisona para evitar la unin de
1. Doblar dosis de furosemida. autoanticuerpos a clulas eritroides progenitoras.
2. Suspender tratamiento con captopril. 3. Realizacin urgente de TAC cervico-torcico con la sospecha de timoma.
3. Suspender tratamiento con digoxina. 4. Transfusin de concentrados de hemates y tratamiento oral con folatos.
4. Iniciar tratamiento con dopamina. 5. Plantear trasplante alognico de hermano HLA-compatible.
5. Suspender el tratamiento diurtico y rehidratar al paciente.
234 238
Una mujer de 70 aos es remitida a un hospital por cambios en su comporta-
Varn de 15 aos que presenta desde hace un ao cervicobraquialgia izquierda miento y cada al suelo. En la analtica realizada de urgencias se descubre
hasta 2. y 3.er dedos con sensacin de acorchamiento de la misma distribu- una Hb de 4 g./dL con un VCM de 125 fl., reticulocitos de 0,3%, leucocitos
cin; en los ltimos meses debilidad progresiva en brazo izquierdo y miem- de 3,2 y 109/L y plaquetas de 80.000/L. La paciente no ha sido sometida a
bros inferiores de predominio izquierdo. En las ltimas dos semanas incapa- intervenciones quirrgicas, hasta hace 1 semana llevaba a cabo una ali-
cidad para controlar esfnter vesical. En la exploracin existe: disminucin mentacin correcta y no tomaba medicacin alguna. Qu es lo que cabra
de fuerza para la flexoextensin del codo, abolicin de reflejo bicipital y es- esperar de las pruebas complementarias a realizar?:
tilorradial, paraparesia espstica de predominio izquierdo, Babinsky bilate-
1. Test de Schilling anormal, parte I y II.
ral, reflejos cutneo-abdominales abolidos y nivel sensitivo C8. Se practic 2. Niveles de folatos bajos, niveles normales de vitamina B12, LDH au-
una resonancia magntica cervical que fue diagnstica, mostrando: mentada y mdula sea megaloblstica.
1. Estenosis de canal cervical. 3. Niveles altos de folatos, niveles disminuidos de vitamina B12, hiper-
2. Hernia discal C5-C6. segmentacin de neutrfilos, anticuerpos anti-factor intrnseco y anti-
3. Imagen en reloj de arena a nivel C5-C6 izquierdo. clulas parietales positivos, aclorhidria, parte I del test de Schilling
4. Ependimoma. anormal y parte II dentro de la normalidad.
4. Mdula sea con megaloblastosis y aumento de la relacin mielo-eri-
5. Infarto en el territorio correspondiente a la arteria espinal anterior.
troide a 1/1.
5. Mdula sea con blastosis medular > 15%, signos de megaloblasto-
235 sis y de dishemopoyesis moderadas.
Varn de 21 aos que refiere cefalea retroocular de predominio matutino ms in-

tensa en los ltimos meses, intolerancia al fro y disminucin de la agudeza 239
visual en las ltimas semanas. En la exploracin destaca: papidelema inci-
piente bilateral, hemianopsia bitemporal e hipogonadismo. El diagnstico Un indigente consulta en un Hospital por hemoptisis. Al realizarle un hemograma
ms probable ser: se descubre una leucocitosis de 43.000/l. con neutrofilia y formas inmadu-
ras (metamielocitos), con resto de series normales, y en la placa de trax
1. Meningioma del ala del esfenoides.
se objetivaba un patrn reticulo-micronodular bilateral. Con estos datos
2. Adenoma de hipfisis. cul sera el diagnstico ms probable?:
3. Craneofaringioma.
4. Pinealoma. 1. Leucemia linfoblstica aguda.
5. Son correctas 2 y 3. 2. Tuberculosis milliar.
3. Linfoma anaplsico.
4. Infeccin por Pneumocistis.
236 5. Leucemia mieloide crnica.
Un hombre de 73 aos ha sido diagnosticado hace 4 aos de mieloma mltiple.

Durante los dos ltimos aos ha abandonado el tratamiento con melfalan- 240
prednisona pues no hay constancia de pogresin de la enfermedad, con
una estabilidad en la proteinuria de Bence-Jones, en el componente mono- Un paciente de 80 aos ingresa en un Centro hospitalario por dolores seos ge-
neralizados. Entre sus antecedentes destacaba el haber sido intervenido de
clonal, en la funcin renal y sin nuevas lesiones osteolticas. Sin embargo,
una tumoracin prosttica 5 aos antes. En el hemograma destacaba una
se objetiva una tendencia a la anemizacin y a la leucopenia, por lo que se leucocitosis de 17.000 (metamielocitos 3%, bandas 6%, segmentados
lleva a cabo un medulograma, en l se constata un cifra de clulas plasm- 70%, linfocitos 6%, monocitos 15%), una anemia normoctica-normocrmi-
ticas en porcentaje similar a estudios previos, aunque destaca la aparicin ca de 10 gr. de Hb, plaquetas 470.000, y en el frotis se observaban dacrioci-
de sideroblastos en anillo, lo que soporta el diagnstico de: tos. Cul de los siguientes procesos habra que descartar en primer lugar?:
1. Dficit de hierro por sangrados. 1. Mielofibrosis aguda.
2. Sobrecarga de los depsitos frricos secundarios a politransfusiones. 2. Metstasis medulares.
3. Hemocromatosis. 3. Trombocitemia esencial.
4. Sndrome mielodisplsico. 4. Leucemia mieloide crnica.
5. Dficit de piridoxina. 5. Linfoma no Hodgkin.
2527
241 245
Un nio de 13 aos diagnosticado de una leucemia linfoblstica aguda, en remi- Una mujer de 38 aos con historia de gingivorragias, epistaxis e hipermenorreas,
sin completa tras completar tratamiento estndar de quimioterapia. que no ha sido sometida previamente a intervenciones quirrgicas, est
Durante la fase de mantenimiento inicia un cuadro de cefalea de carcter programada para realizacin de mastectoma por PAAF compatible con ma-
gravitatorio, nuseas y vmitos incoercibles y deterioro progresivo del esta- lignidad. Tras una extraccin dentaria reciente tuvo un sangrado de 24 ho-
do general, as como de nivel de conciencia. Cul de las siguientes explo- ras de evolucin, realizndose entonces un tiempo de hemorragia que fue
raciones realizara para llegar al diagnstico precozmente?: mayor de 20 minutos, un hemograma que mostraba un recuento plaqueta-
rio de 215.000/L y los tests bsicos de coagulacin resultaron normales.
1. Endoscopia digestiva alta.
Cmo procedera usted?:
2. Ecografa abdominal.
3. Puncin lumbar. 1. Llevar a cabo la intervencin tal y como estaba programado.
4. Biopsia sea. 2. Realizacin de un estudio medular.
5. TAC toraco-abdominal. 3. Medicin de anticerpos antiplaquetarios.
4. Realizacin de estudios de agregacin.
5. Transfusin de plaquetas.
242 246
Un chico de 22 aos consulta por dolor en hipocondrio izquierdo de un mes de
Una mujer de 32 aos ingresa en la unidad de cuidados intensivos en situacin
evolucin, as como molestias postprandiales inespecficas. A la explora-
de obnubilacin, hipotensa y con temperatura de 40C. La exploracin fsi-
cin destacaban una esplenomegalia gigante, una hepatomegalia de 5 tra-
ca es normal excepto por una ditesis petequial. El estudio del laboratorio
veses de dedo y mltiples adenopatas en todos los territorios gangliona-
muestra una Hb de 6 g./dL, leucocitos de 8.000/L, recuento de plaquetas
res. El hemograma era normal. En cul de los siguientes procesos pensa-
de 10.000/L, tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada
ra usted?:
dentro de la normalidad. El frotis de sangre perifrica muestra una aniso-
1. Leucemia mieloide crnica. poiquilocitosis en la serie roja y la presencia de esquistocitos. El diagnsti-
2. Eritroleucemia. co ms probable es:
3. Metaplasia mieloide agnognica.
1. Leucemia aguda.
4. Linfoma no Hodgkin.
2. Sndrome de Evans.
5. En todos los anteriores.
3. Coagulacin intravascular diseminada.
4. Prpura trombtica trombopnica.
5. Anemia aplsica.
243
247
Ante un paciente recientemente diagnosticado de mieloma mltiple que inicia
cuadro confusional, agitacin, nuseas y vmitos e historia de estreimien- Una mujer de 85 aos ingresa en el Hospital por fractura de cadera y es interve-
to de varios das de evolucin previo al tratamiento, usted descartara en nida quirrgicamente, colocndose una prtesis. Al ingreso presentaba una
primer lugar: Hb de 12,5 g./dL y plaquetas de 230.000/L. Una semana despus, el he-
mograma muestra una Hb de 9 g./dL y plaquetas de 30.000/L. Cul es la
1. Hipercalcemia.
causa ms posible de la bicitopenia?:
2. Sndrome de hiperviscosidad.
3. Hiperuricemia. 1. Sndrome de Evans.
4. Sndrome de lisis tumoral. 2. Anemia tras sangrado quirrgico, trombocitopenia inducida por heparina.
5. Amiloidosis. 3. Sndrome mielodisplsico.
4. Fallo medular tras administracin de fenilbutazona.
5. Leucemia aguda.
244
248
Mujer de 70 aos que consulta en urgencias por dispepsia y plenitud postpan-
drial. A la exploracin fsica destaca un esplenomegalia de 7 cm. sobre el Un paciente con SIDA presenta un cuadro de desconexin con el medio, afasia y
reborde costal. En el hemograma destacaba una leucocitosis de ataxia de curso progresivo de dos meses de evolucin. Se realiza una TAC
110.000/mL, a expensas sobre todo de linfocitos con nucleolo y con inmu- cerebral que muestra la presencia de lesiones hipodensas en sustancia
nofenotipo CD5-, CD10+, FMC7++ e Inmunoglobulinas de superficie+. Cul blanca que no captan contraste. Qu entidad pensara que est desarro-
sera su orientacin diagnstica?: llando?:
1. Leucemia linfoblstica aguda. 1. Complejo demencia - SIDA.
2. Leucemia prolinfoctica. 2. Toxoplasmosis cerebral.
3. Leucemia linfoide crnica. 3. Encefalopata vacuolar.
4. Linfoma esplnico velloso. 4. Leucoencefalopata mltiple progresiva.
5. Linfoma no Hodgkin leucemizado. 5. Criptococosis cerebral.
2528
249
Una mujer ADVP activa infectada por el VIH que realiza profilaxis secundaria de
P. carinii con cotrimoxazol acude a urgencias por una crisis tnico-clnica y
fiebre. La TAC cerebral muestra dos lesiones: una a nivel de los ganglios de
la base y otra parietal que capta contraste en anillo y edema perilesional.
Cul de las siguientes actitudes teraputicas considera que es la correc-
ta?:
Notas
1. Dexametasona, fenitona, sulfadiacina y pirimetamina.
2. Dexametasona, fenitona y pentamidina endovenosa.
3. Dexametasona y fenitona hasta realizar RMN.
4. Antituberculosos y fenitona.
5. Cefotaxima, metronidazol y fenitona.
250
La ecografa abdominal de un paciente infectado por el VIH estadio C3 que con-
sulta por fiebre e intericia ha mostrado signos de colecistitis alitisica. Por
otra parte el paciente explica, desde hace un mes, un cuadro de diarrea, a
veces sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal. Qu entidad cree que pa-
dece el paciente?:
1. Tuberculosis abdominal.
2. Infeccin por citomegalovirus.
3. Infestacin por Cryptosporidium.
4. Sarcoma de Kaposi intestinal.
5. Isosporiasis.
RESPUESTAS: 249: 1; 250: 2.
2529

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EXAMEN

RESPUESTAS: 9: 4; 10: 1; 11: 5; 12: 4. RESPUESTAS: 13: 1; 14: 3; 15: 2; 16: 3.

RESPUESTAS: 161: 4; 162: 4; 163: 2; 164: 1. RESPUESTAS:165: 4; 166: 5; 167: 2; 168: 3.

211 1. Realizacin de T.A.C. abdominal.

Varn de 21 aos que refiere cefalea retroocular de predominio matutino ms in-

Un hombre de 73 aos ha sido diagnosticado hace 4 aos de mieloma mltiple.

RESPUESTAS: 249: 1; 250: 2.

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