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MANUAL DE TRABAJO DEL CURSO ENARM CMN SIGLO XXI

Pharmed Solutions Institute


Dr. Angel Mauricio Soriano Perez


MANUAL DE TRABAJO DEL CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI TEL: 36246001 Pharmed Solutions Institute PGINA 2



INTRODUCCION


Este manual de trabajo del curso para aprobar el ENARM es el resultado de ms de 13 aos de estudio de los contenidos del ENARM
desde el ao 2000 a la fecha, la modalidad, contenido y caractersticas pedaggicas han cambiado de forma importante desde entonces
hasta ahora, con la versin moderna del ENARM podemos mencionar que es la mejor.

Los cursos de preparacin para el ENARM que se imparte en diversas instituciones pblicas y privadas han tenido que adaptarse a estos
cambios, sin embargo ni todos los cursos ni los diferentes libros dedicados a la preparacin de los mdicos aspirantes ha tomado con
toda seriedad y responsabilidad modificando y adaptndose a los cambios cruciales para as ofrecer una verdadera alternativa al
mdico general que desea prepararse para aprobar el ENARM.

Nuestro curso, los medios que son empleados y la metodologa han sido ampliamente analizados para ser un curso integral que ofrezca
un medio apropiado para incrementar las probabilidades de ser un seleccionado nacional.

Agradecemos a todos los mdicos especialista que participaron en la realizacin del presente manual de trabajo as como a los
participantes de los diversos cursos.



Direccin General.
Dr. ngel Mauricio Soriano Prez


Ponente Titular Medicina Interna.
Dra. Luz Elena Castro Vargas .

Ponente Titular Pediatra.
Dra. Gabriela Arenas Ornelas.

Ponente Titular Gineco-Obstetricia.
Dra. Rosario Len Gayosso.

Ponente Titular Urgencias.
Dr. Juan Manuel Lara Hernndez.

Ponente Titular Cirugia.
Dr. ngel Santino Figueroa.

Ponente Titular Ingls.
Dr. Juan Carlos Daz Torre.














No hay hombre ms digno de estimacin que el mdico que, habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, conoce las
propiedades del cuerpo humano, las enfermedades que le ataca, los remedios que pueden beneficiarle y que ejerce su arte.

Voltaire





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INSTRUCCIONES


Este manual de trabajo esta formada por las areas de medicina interna, urgencias, ginecologa y obstetricia, pediatra y ciruga asi como
una seccin de compresin de ingles.

El manual de trabajo presenta un resumen minimo por cada patologa previo a los casos clnico, las patologas fueron seleccionadas
mediante un anlisis de salida de los sustentantes del ENARM cada ao.

Comprende 450 casos clnicas distribuidas por especialidad proporcionalmente y semejante al ENARM, 405 en espaol y 45 casos
clnicos en ingles.

Cada caso clnico tiene de 1, 2 3 preguntas con 4 posibles respuestas, todas las preguntas se realizaron buscando la mejor respuesta
donde comprenden las siguientes areas de exploracin: diagnostico, tratamiento, patogenia, complicaciones, salud publica, ciencias
bsicas y rehabilitacin.

El orden de los temas se realizar como esta en el ndice, posterior a la sesin clnica, se resolvera los casos clnicos del tema, en
conjunto al profesor. Posteriormente resolver en el auditorio o en su domicilio, las 6 opciones ms de exploracin denominado
explicaciones y preguntas complementarias.

1.- Sesin clnica.
2.- Casos clnicos.
3.- Explicaciones y preguntas complementarias.
4.- Videosesiones para despejar dudas.
5.- Simuladores mensuales.
6.- Elaboracin de casos clnicos por los participantes.






















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MEDICINA INTERNA
1) HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
2) INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA
3) CARDIOPATIAS CONGENITICAS Y VALVULOPATIAS
4) MIOCARDITIS, ENDOCARDITIS Y PERICARDITIS
5) ASMA, BRONQUITIS, NEUMONIAS, NEUMOPATIAS.
6) HIPERTENSION PULMONAR Y COR PULMONAR, EPOC
7) CARCER PULMONAR Y BRONCOPULMONAR.
8) TRASTORNOS HIPOTALAMICOS E HIPOFISIARIOS.
9) TRASTORNOS TIROIDEOS Y PARATIROIDEOS.
10) TRASTORNOS SUPRARRENALES Y GONADALES.
11) SOBREPESO, OBESIDAD Y DISLIPIDEMIAS.
12) DIABETES MELLITUS Y COMPLICACIONES.
13) PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA.
14) ESTEATOSIS, HIGADO GRASO, CIRROCIS HEPATICA Y HEPATOCARCINOMA
15) LEUCEMIAS, LINFOMAS, LINFOMA NO HODGKIN, LINFOMA HODGKIN
16) FIEBRE REUMATICA, ARTRITIS REUMATOIDE, OSTEARTROSIS, OSTEOCONDRITIS Y GOTA.
17) LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, VASCULITIS, ARTERITIS DE TAKAYASU, SX DE SJOGREN
18) TUBERCULOSIS, PALUDISMO Y DENGUE, ENFERMEDAD DE CHAGAS, LEPRA,
19) TRIPANOSOMIASIS, LEISHMANIASIS, ESQUISTOSOMIASIS, FILARIASIS, ONCOCERCOSIS.
20) RICKETTSIAS, LEGIONELLA, PSEUDOMONA AERUGINOSA, LISTERIA MONOCYTOGENES, CRIPTOCOCOCIS
21) LEPTOSPIROSIS, ACTINOMICOSIS, NORCARDIA. CMV Y VEB.
22) STAFILOCOCCUS AUREUS, EPIDERMIDIS, ESTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Y HAEMOPHILUS.
23) BORTEDELLA PERTUSIS, MORAXELLA CATARRHALIS, BRUCELLA, FRANCISELLA TULARENSIS, RABIA
24) VIH Y SIDA, ETS, NEISSERIA GONORROEAE, SIFILIS, HERPES, CHLAMYDIA.
25) CANCER E INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
26) CEFALEA, EPILEPSIAS Y ENCEFALOPATIAS
27) DEMENCIA VASCULAR, ALZHEIMER Y PICK, HUNTINGTON Y PARKINSON
28) ESCLEROSIS MULTIPLE, ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA Y MIASTENIA GRAVIS.
29) DEPRESION, ANSIEDAD, ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION.
URGENCIAS
1) MUERTE SUBITA, RCP.
2) ESTADO CHOQUE
3) URGENCIAS, EMERGENCIA HIPERTENSIVA. HIPERTENSION MALIGNA.
4) INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA AGUDIZADA.
5) TAPONAMIENTO CARDIACO, DISECCION DE LA AORTA, ANEURISMA AORTICO.
6) ANGINA ESTABLE, ANGINA INESTABLE, ANGINA DE PRNIZTMETAL.
7) SICA I, SICA II
8) TRASTORNOS DEL RITMO (ARRITMIAS CARDIACAS)
9) FALLA ORGANICA MULTIPLE, COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.
10) ANAFILAXIA Y ALERGIAS.
11) EPOC AGUDIZADO, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, TROMBOEMBOLIA PULMONAR.
12) SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, EDEMA AGUDO PULMONAR.
13) NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO, HEMOTORAX, CONTUSION CARDIACA.
14) TRAUMA TORACICO CERRADO Y ABIERTO.
15) TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO Y CERRADO.
16) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, GLOMERULOPATIAS AGUDAS.
17) SINDROME NEFRITICO Y NEFROTICO.
18) TRASTORNOS ACIDO-BASE AGUDOS.
19) TRASTORNOS ELECTROLITICOS AGUDOS.
20) HIPOGLUCEMIA, HIPERGLUCEMIA, ESTADO HIPEROSMOLAR, CETOACIDOSIS DIABETICA.
21) TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO, ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA, ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL.
22) CRISIS CONVULSIVAS, ESTATUS EPILEPTICO, COMA Y MUERTE CEREBRAL.
23) TRASTORNO BIPOLAR, DELIRIUM, PSICOSIS, SUICIDIO.

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
1) PLANIFICACION FAMILIAR, ANTICONCEPCION, INFERTILIDAD, ESTERILIDAD.
2) AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA, ENDOMETRIOSIS.
3) CERVICOVAGINITIS, ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA, ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL.
4) INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. DISPLASIAS, CANCER CERVICOUTERINO Y OVARICO.
5) SANGRADO UTERINO ANORMAL Y DISFUNCIONAL. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO.
6) MASTOPATIA FIBROQUISTICA, CANCER DE MAMA, MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
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OBSTETRICIA
1) CONTROL PRENATAL Y DEL EMBARAZO.
2) EMBARAZO ECTOPICO. AMENAZA DE ABORTO, ABORTO, INCOMPETENCIA CERVICAL.
3) HIPEREMESIS GRAVIDICA, ENFERMEDAD TROFOBLASTICA.
4) HIPERTENSION ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.
5) PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.
6) DIABETES MELLITUS, INTOLERANCIA A LA GLUCOSA, DIABETES GESTACIONAL.
7) POLIHIDRAMNIOS, OLIGOHIDRAMNIOS, PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.
8) ANEMIAS, IVU, PARTO PRETERMINO, PARTO NORMAL Y CESAREA.
9) COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, HEMORRAGIA OBSTETRICA, PLACENTA ACCRETA.
10) SINDROME DE TENSION PREMENSTRUAL, PSICOSIS POSPARTO Y DEPRESION POSTPARTO.

PEDIATRIA
1) SX DE ADAPTACION PULMONAR, SX DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN
2) ASPIRACION DE MECONIO, ENFERMEDAD POR MEMBRANA HIALINA, NEUMONIA NEONATAL.
3) SEPSIS NEONATAL, ENTEROCOLITIS NECOTRIZANTE, MENINGITIS NEONATAL.
4) HIPOGLUCEMIA, ICTERICIA, KERNICTERUS.
5) ATRESIA ESOFAGICA, FISTULA TRAQUEOESOFAGICA, HERNIA HIATAL, ESTENOSIS PILORICA.
6) CARDIOPATIAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS
7) KWASHIORKOR, MARASMO, AVITAMINOSIS,
8) OBESIDAD, VACUNACION, CONTROL DEL NIO SANO.
9) DERMATITIS, HIPERQUERATOSIS HIPEDERMOLITICA.
10) IMPETIGO ERISIPELA, PIODERMA, TB CUTANEA, MAL DEL PINTO.
11) HERPES SIMPLE, ZOSTER, VERRUGAS VIRALES, MOLUSCO CONTAGIOSO
12) FOLICULITIS, PEDICULOSIS, ESCABIASIS.
13) TIAS, PITIRIASIS VERSICOLOR, CANDIDIASIS, MICETOMA.
14) URTICARIA, PRURIGOS, ERITEMA PALMAR, ERITEMA NODOSO.
15) DERMATITIS DE CONTACTO, DERMATITIS DEL PAAL.
16) PSORIASIS, DERMATITIS SEBORREICA, ACNE
17) PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH, ANEMIAS,
18) LEUCEMIAS, RETINOBLASTOMA, TUMORES DEL SNC.
19) PAROTIDITIS, HEPATITIS, INFLUENZA, MENINGITIS
20) OTITIS, SINUSITIS, FARINGITIS, AMIGDALITIS
21) EPIGLOTITIS, LARINGOTRAQUEITIS, BRONQUITIS.
22) BRONQUIOLITIS, BRONCONEUMONIA, NEUMONIAS
23) ALERGIAS, ASMA, FIBROSIS QUISTICA.
24) URETRITIS, CISTITIS, PIELONEFRITIS.
25) GLOMERULONEFRITIS, SINDROME NEFRITICO, SINDROME NEFROTICO.
26) GASTROENTERITIS, PARASITOSIS.
27) DESHIDRATACION, LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
28) QUEMADURAS, ACCIDENTES
29) PICADURAS, MORDEDURAS
30) INTOXICACIONES, ENVENENAMIENTOS
31) TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO, CEFALEA Y EPILEPSIAS
32) ENURESIS, ENCOPRESIS, TDAH, TRASTORNOS DEL DESARROLLO.
CIRUGIA
1) ESOFAGITIS, ACALASIA, REFLUJO ESOFAGICO Y ERGE.
2) DISPLASIAS DE ESOFAGO, ESOFAGO DE BARRETT, CANCER DE ESOFAGO.
3) VARICES ESOFAGICAS, RUPTURA ESOFAGICA Y HERNIA HIATAL.
4) GASTRITIS, ULCERA GASTRICA Y ULCERA DUODENAL, CANCER GASTRICO.
5) COLANGITIS, COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS
6) CANCER DE PANCREAS, COLANGIOCARCINOMA,
7) ESTEATOSIS Y CIRROCIS HEPATICA, CARCINOMA HEPATOCELULAR.
8) PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA.
9) ISQUEMIA MESENTERICA, INFARTO MESENTERICO, DIVERTICULITIS.
10) APENDICITIS, POLIPOS, COLITIS, CROHN, CUCI.
11) HEMORROIDES, FISTULA ANAL, CANCER DE COLON
12) HERNIAS DIAFRAGMATICAS, HIATAL, DE PARED E INGUINAL,
13) ORQUIEPIDIDIMITIS, TORSION TESTICULAR, CANCER TESTICULAR.
14) HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, CANCER DE PROSTATA
15) TCE, TRAUMA FACIAL Y TRAUMA RAQUIMEDULAR.
16) TRAUMA TORACICO, TRAUMA ABDOMINAL Y PELVICO
17) PIE DIABETICO Y COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA DM.
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18) RETINOPATIA DIABETICA E HIPERTENSIVA.
19) URGENCIAS OFTALMOLOGICAS, PERFORACION, GLAUCOMA. (CIRUGIA)
20) TRAUMA OTICO RUPTURA, PERFORACION, TRAUMA FACIAL.


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MEDICINA INTERNA
1) HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
2) INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA
3) CARDIOPATIAS CONGENITICAS Y VALVULOPATIAS
4) MIOCARDITIS, ENDOCARDITIS Y PERICARDITIS
5) ASMA, BRONQUITIS, NEUMONIAS, NEUMOPATIAS.
6) HIPERTENSION PULMONAR Y COR PULMONAR, EPOC.
7) CARCER PULMONAR Y BRONCOPULMONAR.
8) TRASTORNOS HIPOTALAMICOS E HIPOFISIARIOS.
9) TRASTORNOS TIROIDEOS Y PARATIROIDEOS.
10) TRASTORNOS SUPRARRENALES Y GONADALES.
11) SOBREPESO, OBESIDAD Y DISLIPIDEMIAS.
12) DIABETES MELLITUS Y COMPLICACIONES.
13) PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA.
14) ESTEATOSIS, HIGADO GRASO, CIRROCIS HEPATICA Y HEPATOCARCINOMA
15) LEUCEMIAS, LINFOMAS, LINFOMA NO HODGKIN, LINFOMA HODGKIN
16) FIEBRE REUMATICA, ARTRITIS REUMATOIDE, OSTEARTROSIS, OSTEOCONDRITIS Y GOTA.
17) LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, VASCULITIS, ARTERITIS DE TAKAYASU, SX DE SJOGREN
18) TUBERCULOSIS, PALUDISMO Y DENGUE, ENFERMEDAD DE CHAGAS, LEPRA,
19) TRIPANOSOMIASIS, LEISHMANIASIS, ESQUISTOSOMIASIS, FILARIASIS, ONCOCERCOSIS.
20) RICKETTSIAS, LEGIONELLA, PSEUDOMONA AERUGINOSA, LISTERIA MONOCYTOGENES, CRIPTOCOCOCIS,
21) LEPTOSPIROSIS, ACTINOMICOCIS, NORCARDIA. CMV Y VEB.
22) STAFILOCOCCUS AUREUS, EPIDERMIDIS Y ESTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE. HAEMOPHILUS.
23) BORTEDELLA PERTUSIS, MORAXELLA CATARRHALIS, BRUCELLA, FRANCISELLA TULARENSIS, RABIA,
24) VIH Y SIDA, ETS, NEISERIA GONORRAE, SIFILIS, HERPES, CHLAMYDIA.
25) CANCER E INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
26) CEFALEA, EPILEPSIAS Y ENCEFALOPATIAS
27) DEMENCIA VASCULAR, ALZHEIMER Y PICK, HUNTINGTON Y PARKINSON
28) ESCLEROSIS MULTIPLE, ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA Y MIASTENIA GRAVIS.
29) DEPRESION, ANSIEDAD, ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION.


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HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA (TEMA)
DEFINICION: Es el incremento sostenido de la tensin arterial diastlica > 90 mmHg, La OMS la define como un trastorno cuya
patogenia se desconoce en muchos casos, que en ltima instancia causa aumento de la presin diastlica y sistlica, as como
alteraciones del lecho vascular y alteraciones funcionales de los tejidos afectados. EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia mundial: 1 billn de
individuos, 7.1 millones de muertes al ao, OMS: 62 % de la enfermedad cerebrovascular y 49 % de la enfermedad isqumica cardiaca.
Prevalencia incrementa conforme avanza la edad, 50% de personas entre 60 y 69 aos y 3/4 de los mayores de 70 aos estn
afectados. La prevalencia de hipertensin sistlica se incrementa con la edad. A partir de los 50 aos forma ms comn. PAD factor de
riesgo CV ms potente hasta los 50 aos. A partir de entonces, la PAS >140mmHg es de importancia mayor como factor de riesgo de
(ECV). En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, de
infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en ms de un 50 %. Por cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 en
PAD, hay el doble de mortalidad por enfermedad isqumica e ictus. Estudio Framingham: PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg: 2 veces de
incremento RR de enfermedad cardiovascular comparados con los niveles por debajo de 120/80 mmHg. El riesgo de ECV comienza a
partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg. ETIOLOGIA: HTA primaria es ms frecuente, la secundaria
causada por: estenosis de arteria renal, insuficiencia renal, enfermedad de las glndulas suprarrenales, feocromocitomas, hiperplasia
cortical, sndrome de cushing, hiperaldosteronismo, otras causas son la preeclampsia, coartacin de la aorta, enfermeades cerabrales.
Factores de Riesgo Mayores, Hipertensin, Edad (>55 en varones, 65 en mujeres), Diabetes mellitus, LDL elevado, Colest total alto
bajo HDL, TFG < 60 ml/min, Historia familiar de ECV prematura (H <55 M < 65), Microalbuminuria, Obesidad (IMC > 30 Kg/m2)
Inactividad Fsica, Tabaco. FISIOPATOGENIA: Patologia multifactorial producto de la interaccin de factores prevenibles y no
prevenibles, adems de hiperactividad del sistema nervioso simpatico, alteracin de catecolaminas y quimio y barorreceptores.
Alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona, altaracion de resistencias vascular, del volumen intravascular, constricion
arteriolar, e hipopotasemia y defecto natriuretico por capacidad disminuida de reducir la carga de sodio e hdrica. Aumento de sodio y
calcio intracelular, alteracin del transporte Na/K. CUADRO CLINICO: Buscar intensionadamente, medida apropiada de PA, Verificacin
en el brazo contralateral, Examen del fondo de ojo, IMC, Auscultacin carotdea, abdominal y soplos femorales, Palpacin de la
glndula tiroidea, Examen cardiaco y pulmonar completo, Exploracin abdominal: riones, deteccin de masas y pulsaciones articas
anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, Valoracin neurolgica, buscar sntomas de rgano blanco,
cefalea, acufenos, fosfenos, apresion torcica, palpitaciones, fatiga, adinamia, cansancio, edema, alteraciones visuales, alteraciones
sensitivas. DIAGNOSTICO: Se recomienda realizar toma de TA a pacientes mayores de 35 aos con o sin sntomas sugestivos de HTA. La
clasificacin de la presin arterial segn la OMS: Normal menor de 140/90 mmHg. Limtrofe: 140-160 y 90-95 respectivamente, HTA
(leve) 140-180 y 90-105; HTA moderada y severa > 180 y > 105 mmHg, o la JNC7: optima <120/80, Normal <130/85, Normal alta
<139/89, HTA estadio 150/99, HTA estadio 2 <179/109, HTA estadio 3 >180/110. TRATAMIENTO: PAS y PAD < 140/90 mmHg. Descenso
en complicaciones cardiovasculares. Con DM o IR el objetivo es de PA es < 130/80 mmHg. IMC 25, NaCl < 6 grs, ejercicio, no alcohol,
tabaco, iniciar hidroclorotiazida genera natriuresis, depleciona el espacio intravascular, inhiben reabsorcin de Na+ y Cl- en el tbulo
distal. IECAs. Bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II. Disminucin importante de
angiotensina II y aldosterona, con estmulo secundario de la sntesis de renina. Antagonistas de los receptores AT1: Ejercen un bloqueo
competitivo unindose al receptor AT1 y evitando las acciones derivadas del estmulo de ste. Simpaticoliticos: alfametildopa estimula
los receptores a2adrenrgicos en el SNC, disminuyendo el tono simptico perifrico. Alfabloqueantes: prazocin acta sobre receptores
a-1 postsinpticos. Metoprolol: Reduce gasto cardaco a travs de la frecuencia y del inotropismo cardaco, bloqueo de la liberacin de
renina hasta 60% a nivel renal, calcioantagonistas: verapamilo, diltiazem y nifedipino. PRONOSTICO: Las causas de muerte entre los
hipertensos se distribuye de la siguiente manera: 50% fallecern por enfermedad cardiovascular, principalmente por cardiopata
isqumica. 33% por enfermedad cerebrovascular. 10 a 15% por insuficiencia renal. 2 a 7% por otras causas. COMPLICACIONES: Dao
rgano diana: hipertrofia ventricular izquierda, angina, infarto de miocardio, revascularizacin coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus
ataque isqumico transitorio, demencia, enfermedad renal crnica, enfermedad arterial perifrica, retinopata. REHABILITACION:
Disminuir la remodelacin vascular (engrosamiento de la intima, media y adventicia) y la repercusin visceral (remodelado miocrdico,
nefropata hipertensiva, retinopata hipertensiva).

CASO CLINICO
Se trata de femenino de 52 aos de edad la cual acude a consulta por presentar desde hace 6 meses cefalea global de intensidad leve a
moderada, que se incrementa con los esfuerzos y bajo estrs laboral principalmente, agrega que ha tenido episodios de mareo no
relacionado a el movimiento, asi como ruidos e intolerancia a la luz, las ultimas semanas ha notado que le aprietan los zapatos, y se
cansa con facilidad al subir las escaleras en su trabajo. Cuenta con antecedentes familiares de importancia padre finado por IAM sbito
a la edad de 40 aos, madre actualmente viva con diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensin arterial bajo tratamiento. APP
tabaquismo positivo desde la edad de 20 aos a razn de 5 cigarrillos diarios, alcoholismo social, vida sedentaria y obesidad grado I.
AGO desarrollo eclampsia hace 30 aos y tomo anticonceptivos por 15 aos, A la EF IMC 32, TA 145/100mmHg. FC 93 lpm, FR 23,
Paciente con palidez de tegumentos, manchas algodonosas y hemorragias en llama en fondo de ojo, discreta ingurgitacin yugular al
decbito dorsal, ruidos respiratorios disminuidos, ruidos cardiacos normales, edema maleolar ++, laboratorios Hb 12, Hto 49, glucosa
116, creatinina 1.6, acido urico 9, colesterol 256, triglicridos 380, EGO: proteinuria +, bacterias ++, Estudios de gabinete: tele de torax
con discreta hipertrofia ventricular izquierda, ECG con QRS amplios de V4, V5 y V6.

PREGUNTA
Cul de los siguientes criterios es el ms til para para establecer el diagnostico?

RESPUESTA
a.- Cifras tensionales altas en repetidas ocaciones.
b.- Sospecha de alteraciones de rgano blanco.
c.- Factores de riesgo presentes.
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d.- Alteraciones de estudios paraclinicos.

PREGUNTA
En que categoria se encuentra actualmente el paciente?

RESPUESTA
a.- Normal superior.
b.- Etapa 2.
c.- Etapa 1.
d.- Etapa 3.

PREGUNTA
Cul es la patologa diferencial ms probable que puede sospecharse con los datos clnicos y laboratorios actuales?

RESPUESTA
a.- Patologa renal.
b.- Uso de estrgenos.
c.- Hipertensin vascular renal.
d.- Hiperaldosteronismo primario.

PREGUNTA
En relacin al estado del paciente, cul de los auxiliares diagnosticos esta indicado para continuar con el manejo integral del
padecimiento?

RESPUESTA
a.- Realizar ecocardiograma.
b.- Realizar urografa excretora.
c.- Repetir BH, QS y EGO.
d.- Solicitar electrolitos sericos.

PREGUNTA
Considerando los signos y sntomas que presenta el paciente, que intervencin no farmacolgica proporciona un mayor impacto para
la reduccin de cifras tensionales?

RESPUESTA
a.- Dieta hiposodica.
b.- Dieta hipocalrica.
c.- Dieta hipoproteica.
d.- Dieta normokalemica.

PREGUNTA
Cul de los siguientes farmacos presenta mayor utilidad para el paciente?

RESPUESTA
a.- IECAs.
b.- Calcio antagonistas.
c.- Diureticos.
d.- ARA II.

PREGUNTA
Cul de los siguientes esquemas farmacolgicos presenta mayor utilidad para el paciente?

RESPUESTA
a.- Metoprolol, hidroclorotiazida y nifedipina.
b.- Captopril, hidroclorotiazida y metoprolol.
c.- Lisonapril, amlodipino nifedipino.
d.- Losartan, hidroclorotiazida.

PREGUNTA
Cules son las condiciones no es causa de envio a segundo nivel a los pacientes con hipertensin arterial de difcil control?

RESPUESTA
a.- Falta de recursos para continuar con el manejo integral del paciente.
b.- Datos sugestivos de dao a rgano blanco.
c.- Requerir ms de 3 farmacos.
d.- Presencia de crisis hipertensivas.
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PREGUNTA
Cul rgano blanco presenta mayor evidencia de dao en el paciente actual?

RESPUESTA
a.- Retina.
b.- Rion.
c.- Corazn.
d.- Arterias.

PREGUNTA
Cules son los cambios bioqumicos ms probables por los datos clnicos en el caso descrito?

RESPUESTA
a.- Aumento de angiotensina II.
b.- Aumento de endotelinas.
c.- Aumento de noradrenalina.
d.- Disminucin de tromboxano A2

PREGUNTA
Cules de los cambios funcionales no es dependiente del sistema cardiovascular?

RESPUESTA
a.- Hiperactividad simpatica.
b.- Aumento del volumen sanguineo.
c.- Disminucion FNA.
d.- Expancin del volumen extracelular.

PREGUNTA
Cul de los elementos, es menos adecuado para garantizar el adecuado control, vigilancia y seguimiento en este paciente?

RESPUESTA
a.- Toma de presin arterial al menos 2 veces al mes.
b.- Envio oportuno a segundo nivel al diagnostico inicial.
c.- Evaluacin oftalmolgica para manejo de retinopata.
d.- Solicitud de ecocardiograma.

PREGUNTA
Cul de los resultados de los ndices o clasificaciones siguientes es ms firme para la referencia del paciente antes descrito a segundo
nivel de atencin?

RESPUESTA
a.- Clasificacin de keith, Wagener y Barker.
b.- Indice de KDOQI.
c.- ndice de Sokolow-Lyon.
d.- ATP III.

PREGUNTA
Cules son las complicaciones mas frecuentes en el paciente con hipertensin arterial?

RESPUESTA
a.- Infarto agudo al miocardio.
b.- Accidente vascular cerebral.
c.- Insuficiencia cardiaca congestiva.
d.- Insuficiencia renal crnica.

PREGUNTA
Cul de los siguientes cambios histolgicos renales no se presentan en la hipertensin arterial?

RESPUESTA
a.- Inadecuado desarrollo del sistema capilar.
b.- Esclerosis glomerular.
c.- Necrosis fibrinoide glomerular.
d.- Fibrosis intersticial.

PREGUNTA
Cules son los cambios anatomicos menos frecuentes que se presentan de la retina en la hipertensin arterial?
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RESPUESTA
a.- Papiledema del nervio ptico.
b.- Atrofia.
c.- Hemorragias.
d.- Ceguera.

PREGUNTA
Cul es el efecto farmacodinamico ms til para la nefroproteccion en el tratamiento de la hipertensin arterial?

RESPUESTA
a.- Diurtico con ahorro de K.
b.- Inhibidores de la enzima de conversin de la AGT
c.- Antagonistas de receptores de AGT II.
d.- Bloqueadores de canales de calcio.

PREGUNTA
Cul es la estrategia ms til para la rehabilitacin de las alteraciones cardiovasculares?

RESPUESTA.
a.- Control clnico y de los factores de riesgo.
b.- Entrenamiento fsico programado.
c.- Tratamiento psicolgico.
d.- Estudio de familiares de primer grado.

PREGUNTA
Cul es la estrategia ms til para la rehabilitacin de las alteraciones nefrolgicas del caso actual?

RESPUESTA
a.- Mantener los niveles de tensin arterial estricta.
b.- Monitorizacin de KDOQI semestral.
c.- Reduccin de peso, lpidos y tabaco.
d.- Disminuir la actividad del sistema nervioso simpatico.

PREGUNTA
Cul es la estrategia ms til para rehabilitacion de las alteraciones oftamologicas del caso actual?

RESPUESTA
a.- Mantener los niveles de tensin arterial estricta.
b.- Monitorizacin de KDOQI semestral.
c.- Reduccin de peso, lpidos y tabaco.
d.- Disminuir la actividad del sistema nervioso simpatico.

PREGUNTA
Cul es la accin ms importante para prevenir los factores de riesgo de hipertensin arterial en el primer nivel de atencin?

RESPUESTA
a.- Mantener IMC menor a 25/Kg/m2.
b.- Dieta hiposodica, hipocalrica y normokalemica.
c.- Evitar tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanias.
d.- Estilo de vida no sedentario, ejercicio aerobico y manejo del estrs.

PREGUNTA
Cules son las acciones para limitar los factores de riesgo de hipertensin arterial en el primer nivel de atencin para este caso
especfico?

RESPUESTA
a.- Establecer la meta de tensin arterial 130/90 mmHg.
b.- Uso de IECA para nefroproteccin.
c.- Uso de hipoglucemiante, bezafibrato y pravastatina.
d.- Establecer meta de 10 % de peso por reducir?

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 78 aos de edad el cual se acude a consulta por dolor articular en rodilla izquierda, durante la exploracin
usted identifica que su cifras tensionales son las siguientes, TA 80/170mmHg, repite la toma de presin y se mantiene semejante, el
paciente niega sintomatologa asociado a las cifra tensionales. El paciente cuenta con antecedente de un episodio de isquemia cerebral
transitoria hace 6 meses.
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PREGUNTA
Cual es conducta a seguir para el manejo de este caso?

RESPUESTA
a.- Reduccin de peso y sal.
b.- Hidralacina 25 mg cada 24 hrs.
c.- Captopril e hidralacina.
d.- Enalapril y lisonipril.

PREGUNTA
Cual es el objetivo sobre el ndice de masa corporal para el tratamiento del paciente?

RESPUESTA
a.- Mantener el ndice corporal entre 20 y 25 Kg / m2.
b.- Mantener la tensin arterial sistlica al menos en 140 mmHg.
c.- Mantener la tensin arterial diastlica menor a 90 mmHg?.
d.- Disminuir el riesgo de IAM o EVC.

PREGUNTA
Cual es el tratamiento de eleccin farmacolgico considerando el antecedente del paciente?

RESPUESTA
a.- Enalapril 10 a 20 mg.
b.- Losartan 50 mg
c.- Hidroclorotiacida 12.5 a 25mg.
d.- Amlodipino.

PREGUNTA
El paciente se encuentra estable actualmente con cifras tensionales de 120/80 mmHg, cual de las siguientes medidas de referencia
debe realizar para envio a tercer nivel?

RESPUESTA
a.- Realizar QS, BH, EGO.
b.- Laboratorios de rutina ms Rx de torax y electrocardiograma.
c.- Buscar primeramente dao a rgano blanco.
d.- No es necesario ya que fue un hallazgo reciente.

PREGUNTA
El paciente fue evaluado por cardilogo y volvi para continuo de control, dentro de las medidas enviadas por el mismo fue monitorizar
la tensin arterial supina, sentado y de pie. Cual es la razn de esta medida.

RESPUESTA
a.- Es una medida que garantiza las cifras.
b.- Buscar ortostatismo asintomtico.
c.- Verificar el efecto del tratamiento.
d.- No tiene un efecto demostrable.

CASO CLINICO
Acude a consulta paciente femenino de 51 aos de edad originaria de Campeche, acude a su control mensual, cuenta con antecedentes
de Hipertensin arterial y diabete mellitus desde hace 10 y 5 aos respectivamente, sus signos vitales fueron TA 155/95 mmHg, FC 58
lpm, FR 27 rpm, laboratorios glucosa en ayunas de 210, hemoglobina glucosilada 6, urea 17, creatinin 1,1 mg/dl, refiere haber
presentado mareo ocacional, cefalea global acompaado de sensacin de sueo, frio con mareo ocacional y disnea de leve a
moderados esfuerzos, se observa edema de miembros inferiores. Su tratamiento es captopril, metoprolol y glibenclamida.

PRENGUNTA
Se realiza ECG, considerando las manifestaciones que se han presentado, que conducta teraputica considera ms apropiada realizar
de forma mediata?

a.- Incrementar los farmacos hasta meta de <120/80 mmHg.
b.- Retirar metoprolol continuar con captopril y glibenclamida.
c.- Mantener glibenclamida, retirar metoprolol e iniciar losartan.
d.- Agregar hidroclorotiazida al manejo actual.

PREGUNTA
Cuales son objetivos mas importantes con el nuevo manejo debido a los antecedentes?

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RESPUESTA
a.- Disminuir el riesgo de IAM.
b.- Disminuir el riesgo a EVC.
c.- Disminuir el bloque b-adrenergico por riesgo a hipoglucemia.
d.- Disminuir el riesgo de progresin de nefropata.

PREGUNTA
Dos aos despus el paciente continua en tratamiento, actualmente ha surgido edema de miembro inferiores, fatiga de medianos
esfuerzos, adems de dos eventos de isquemia cerebral transitoria menor a 2 horas, cual es la conducta a seguir?

RESPUESTA
a.- Indica estudios para identificar alguna complicacin a rgano blanco.
b.- Modifica la dosis para mantener un mejor manejo.
c.- Indica mayores medidas generales de control de la tensin arterial y diabetes mellitus.
d.- Considera suficientes criterios para enviar a segundo nivel.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 22 aos de edad el cual es ingresado al servicio de urgencia debido a la presencia de cefalea intensa,
palpitacin, sensacin de muerte inminente, diaforesis, refiere que ya le haba ocurrido esto anteriormente pero no tan intenso, su
tensin arterial fue de 140/100 mmHg. FC 115, FR 32, se observa agitado con dolor precordial resto de exploracin sin datos por
agregar, laboratorios de rutina sin datos patolgicos.

PREGUNTA
Considerando la presencia del cuadro clnico cual es la conducta a seguir mas adecuada.

RESPUESTA
a.- Evaluar metanefrinas /24 hrs.
b.- Medicina nuclar con MIBG.
c.- Prueba de supresin con clonidina.
d.- Prueba de supresin con glucagon.

PREGUNTA
Posterior a la realizacin del estudio anterior, se observo una imagen isointensa y continuaron los sntomas, cual es la conducta aseguir.

RESPUESTA
a.- Realizar bsqueda en cuello, torax y abdomen.
b.- Identificar CAS/CARS
c.- Supresion con Fluhidrocortisona.
d.- Realizar urografa escretora.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA (TEMA)
DEFINICION: La Insuficiencia Cardaca (IC) puede ser definida como un sndrome clnico complejo que proviene de anormalidades
cardacas estructurales y/o funcionales, adquiridas o hereditarias, que conllevan al empeoramiento de la capacidad de llenado y
eyeccin ventricular. EPIDEMIOLOGIA: Es la tercera causa ms frecuente de ingresos hospitalarios y la primera causa de ingresos por
enfermedad cardiovascular. 15 millones de pacientes con IC. Disfuncin ventricular asintomtica 4% Prevalencia de la IC: 2-3% y
aumenta drsticamente a los 75 aos de edad. 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80, La IC-FEC es ms comn en pacientes de
edad avanzada, mujeres, hipertensos y diabticos. La IC es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, 10% de las camas
hospitalarias, 2% de gastos sanitarios nacionales. ETIOLOGIA: Dao o perdida del musculo cardiaco, isquemia miocrdica, hipertensin
arterial sistmica, miocardiopatas, valvulopatas y arritmias. En muchos de los casos, sin embargo, la etiologa permanece sin
conocerse. La enfermedad coronaria causa la IC en cerca del 70-80% de los pacientes. Enfermedad valvular es origen del 10% de los
casos. Miocardiopatas 10%. FISIOPATOGENIA: Los mecanismos neurohumorales pueden causar efectos indeseables como:
vasoconstriccin prolongada, aumento de poscarga, hipertrofia ventricular, dilatacin ventricular, excesiva retencin de Na y H2O,
Arritmias. PNA: respuesta a dilatacin auricular, hormona contrarreguladora, vasodilatacin, incremento en excrecin de Na y H2O,
niveles reflejan severidad de la IC. Activacion del SN simpatico: vasoconstriccin, incremento en poscarga, incremento en el consumo
miocrdico de o2, hipertrofia ventricular, activa SRAA: incremento en precarga (incremento en trabajo ventricular). CUADRO CLINICO:
Sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: Sntomas tpicos de IC (disnea en reposo o con el
ejercicio, fatiga, edema) + signos tpicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares y edema perifrico, hepatomegalia) +
Evidencia de una anomalia estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, 3er ruidos, soplos cardiacos, anomalias en ekg,
elevacin de PNA). Criterios de framingham: mayores (disnea paroxistica nocturna u ortopnea, ingurgitacion yugular, estertores,
cardiomegalia, edema agudo de pulmon, galope por tercer tono, PCV > 16mmHg, tiempo de circulacion >25sg, reflujo hepatoyugular.
Criterios menores, edema maleolar, tos nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, reduccion de la capacidad vital,
taquicardia >120 lpm. DIAGNOSTICO: La ACC/AHA, Estadio A: con alto riesgo de IC. Anomala estructural o funcional no identificada; sin
signos ni sntomas, Estadio B: enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacion con la IC pero sin signos ni
sintomas. Estadio C: IC sintomatica asociada a enfermedad estructural subyacente. Estadio D: enfermedad cardiaca estructural
avanzada y sintomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento medico maximo. La NYHA: Clase I sin limitaciones de la actividad
fisica, el ejercicio fisico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea, Clase II ligera limitacion de la actividad fisica sin sintomas en
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reposo; la actividad fisica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea. Clase III Acusada limitacion de la actividad fisica, sin sintomas en
reposo, cualquier actividad fisica provoca la aparicion de los sintomas, Clase IV incapacidad de realizar actividad fisica, los sintomas de
la IC estan presentes en reposo y aumentan con cualquier actividad fisica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Estados que semejan la
sintomatologa de IC: anemia, tiortoxicosis, embarazo, septicemia, insuficiencia heptica, cortocircuitos A-V, enfermedad de paget,
beriberi. TRATAMIENTO: Autocontrol, adherencia al tratamiento: solo 20-60% cumple Tx farmacolgico y no farmacolgico,
reconocimiento de sntomas, control del peso, dieta: restriccin de Na, restriccin de lquidos. No alcohol: inotrpico negativo,
hipertensa, arritmias. IECA a todos los pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%. En pacientes hospitalizados, se iniciar el
tratamiento con IECA antes del alta. Se indicar el uso de un BB en todos los pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%. ARA II con
una FEVI 35% e IC grave y sintomtica. Sin hiperpotasemia disfuncin renal significativa. Hidralazina + isosorbide en sintomticos
con FEVI 40%, (Tx en intolerancia a IECA y ARA). Digoxina en IC y FA (controla la FC, en ritmo sinusal con IC sintomtica y FEVI 40.
Diurtico recomendado en IC y signos o sntomas clnicos de congestin. Alivio de los sntomas y signos de congestin venosa pulmonar
y sistmica. PRONOSTICO: Del nmero total de pacientes, el 50% fallece a los 4 aos y el 40% de los pacientes ingresados por IC fallece
o reingresa durante el primer ao. COMPLICACIONES: Insuficiencia cardiaca conjestiva, arritmias, muerte sbita, edema agudo
pulmonar, etc. REHABILITACION: Cambio de estilo de vida, evitar la evolucacion de la enfermedad, reducir riesgos, ejercicio
programado.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 73 aos de edad la cual cuenta con 20 aos de hipertensin arterial y diabetes mellitus, con
tratamiento mdico pero mal apego farmacolgico y no farmacolgico, actualmente se encuentra con el siguiente esquema
hidroclorotiazida 100mg/dia, furosemida 20 mg/dia, enalapril 60 mg/dia, amlodipino 10 mg/da, acido acetilsalicilico 100 mg/dia,
glipizida 20 mg dividido en dos dosis, actualmente acude por mareo ocasional con cada de su altura en dos ocasiones, se ha
desorientado dos veces desconociendo a la personas. A la exploracin fsica se observa paciente orientada, adecuado estado de alerta,
con leve desihratacion con facies pletricas, se observa ingurgitacin yugular de 5 cm, campos pulmonares con estertores de
predominio en las bases, se escucha desdoblamiendo del segundo ruido cardiaco, leve hepatomegalia, miembros inferiores con edema
+++, los cuales se encuentran calientes. Signos vitales: TA 105/80mmHg, FC 109 lpm, FR 31rpm. Se realiza ECG que se muestra y tele de
torax. Se calculo una FE >45%,

PREGUNTA
Cules son las manifestaciones clnicas ms especificas para establecer el diagnostico de la enfermedad?

RESPUESTA
a.- Ortopnea, disnea y tos noctura.
b.- Edema, fatiga y congestion torcica.
c.- Electrocardiograma y radiografia de torax.
d.- Ingurgitacion yugular, hepatomegalia y fraccin de eyeccin.

PREGUNTA
Que de Framingham para el dignosticos de IC tiene este paciente?

RESPUESTA
a.- 4 mayores y 2 menores.
b.- 4 mayores y 3 menores.
c.- 3 mayores y 2 menores.
d.- 3 mayores y 3 menores.

PREGUNTA
Cul es el factor de riesgo que puede conducir a un estado descompensado en este caso?

RESPUESTA
a.- Incumplimiento del tratamiento.
b.- SAOS.
c.- Arritmia, anemia hemorragia.
d.- Antiarritmico de clasa Ia y Ic.

PREGUNTA
Cules son las manifestaciones clnicas mas tiles para realizar un diagnostico diferencial de la IC sistlica vs IC diastlica?

RESPUESTA
a.- No son distinguibles.
b.- Disnea y edema.
c.- Taquicardia y taquipnea.
d.- Congestin heptica.

PREGUNTA
Cules son los auxiliares diagnosticos mas tiles que no han sido realizados en el paciente para identificar las complicaciones de la
enfermedad?
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RESPUESTA
a.- Puebas de funcin heptica.
b.- Electrolitos sericos.
c.- Pruebas de estrs.
d.- Ecocardiograma.

PREGUNTA
Cul es la medida farmacolgica que intervendr predominantemente sobre la respuesta neurohumoral en la retencin de sodio y
liquidos?

RESPUESTA
a.- Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
b.- Sistema arginina-vasopresina.
c.- Liberacin de pptido natriuretico auricular.
d.- Inhibe el sistema de transporte Na + Cl -.

PREGUNTA
Cual de los siguientes factores no es determinante del consumo de oxigeno miocardico?

RESPUESTA
a.- Estrs parietal.
b.- Contractilidad.
c.- Frecuencia cardiaca.
d.- Fraccin de eyeccin.

PREGUNTA
Antes de definir el tratamiento farmacolgico, cual de las causas reversibles menos probable se encuentra en el caso?

RESPUESTA
a.- Depresin miocrdica inducida por alcohol.
b.- Antiinflamatorio no esteroideo.
c.- Estado de poscarga elevado.
d.- Uso de bloqueador de canales de calcio.

PREGUNTA
Cual de las siguientes medidas no es la mas recomendable para el actual caso clnico?

RESPUESTA
a.- Dieta con 5 a 6 g. de sal al da.
b.- Dieta sin sodio absoluta.
d.- Programa de gradual de ejercicio.
c.- Dieta normokalemica.

PREGUNTA
Cosiderando el estado actual de velocidad de filtrado glomerular del paciente, cual de los siguientes diureticos proporcionan un
equilibrio adecuado de natriuresis y caliuresis?

RESPUESTA
a.- Espironolactona.
b.- Hidroclorotiazida.
c.- Furosemida.
d.- Clortalidona.

PREGUNTA
Considerando el esquema farmacolgico actual del paciente, que medida farmacolgica es la mas adecuada para promover un menor
ndice de morbilidad y mortalidad?

RESPUESTA
a.- Incrementar la dosis de enalapril.
b.- Aadir losartan.
c.- Iniciar esquema con digoxina.
d.- Iniciar sildenafil.

PREGUNTA
Cul de los cambios neurohumorales que se presentan en la insuficiencia cardiaca es menos probable en este caso?

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RESPUESTA
a.- Aumento de la contractibilidad miocrdica.
b.- Aumento de la frecuencia cardiaca.
c.- Aumento del tono venoso.
d.- Disminucin del volumen sanguneo central efectivo.

PREGUNTA
Cul de los cambios funcionales que se presentan en el paciente con insuficiencia cardiaca es menos probable en este caso?

RESPUESTA
a.- Volumen sistlico reducido.
b.- Poscarga excesiva.
c.- Depresin de la contractibilidad.
d.- Disminucin del volumen telediastolico.

CASO CLINICO
Se trata de paciente masculino de 63 aos de edad la cual acude a consulta de revisin, en primer nivel de atencion, cuenta con
antecedentes de dislipidemia, hipertensin arterial y diabetes mellitus, actualmente tratada con atorvastatina, hidroclorotiazida,
losartan y glibenclamida, a dosis minima toxica, hace 2 aos presento IAM, el cual se trato oportunamente, acude debido a la presencia
de edema de miembros inferiores, fatiga, disnea de medianos esfuerzos, ortopnea y tos, a la exploracin fsica se aprecia reflujo
hepatoyugular, soplo carotideo, estertores finos bibasales, FC 91 lpm, FR 26, TA 150/80 mmHg.

PREGUNTA
Se solicita estudios de laboratorio y gabinete, los cuales estn pendientes de resultado, considerando los criterios de framingham para
el diagnostico de la insuficiencia cardiaca, cuantos mayores y menores respectivamente presenta?

RESPUESTA
a.- 2 mayores y 3 menores.
b.- 2 mayores y 2 menores.
c.- 3 mayores y 3 menores.
d.- 3 mayores y 2 menores.

PREGUNTA
Cual es la clase funcional y el ICT que en este momento presenta el paciente?

RESPUESTA
a.- Clase funcional I e ICT 0.62.
b.- Clase funcional III e ICT 0.59.
c.- Clase funcional IV e ICT 0.68.
d.- Clase funcional II e ICT 0.70

CASO CLINICO
Masculino de 43 aos de edad el cual reingresa a urgencias debido a dificultad respiratoria, disnea de minimos esfuerzos, tos
incluyendo en la noche, adems de dolor toraccico cuando se presenta la disnea, este dolor disminuye muy lentamente con el reposo,
el paciente cuenta con el antecedente de IAM egresando 15 dias antes de este evento. Se observa reflujo hepatoyugular con
hepatomagalia, se ausculta tercer ruido, Se observo es siguiente ECG. Sus contantes vitales son: IMC 31, FC 119 lpm, FR 31, TA 140/70
mmHg,

PREGUNTA
Cuales son los criterios de framingham presenta el paciente en este momento?

RESPUESTA
a.- 3 menores y 4 mayores.
b.- 4 menores y 4 mayores.
c.- 3 menores y 3 mayores.
d.- 4 menores y 2 mayores.

PREGUNTA
Cual es condicin que se presenta tomando la clasificacin de killip y Kimball.

RESPUESTA
a.- Clase funcional I.
b.- Clase funcional II.
c.- Clase funcional III.
d.- Clase funcional IV.

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PREGUNTA
Considerando el estado actual del paciente cual es el pronostico?
a.- Tasa de mortalidad del 6%.
b.- Tasa de mortalidad del 17%.
c.- Tasa de mortalidad del 38%.
d.- Tasa de mortalidad del 81%.

CASO CLINICO
Ingresa paciente de 39 aos de edad el cual ingresa a urgencias 4 horas antes, por presencia sbita de dolor retrosternal acompaado
de presin toracicca sensacin de mucho peso sobre su pecho que se presento en la madrugada, nausea, dificultad para respirar,
refiere que la noche anterior comio abundante y consumio alcohol hasta la embriaguez, al ingreso se observa confuso, diafortico con
palidez y cianosis distal, ingurgitacin yugular, se asculta estertores cripitantes bibasales, tercer ruido, TA 90/60 mmHg, FC 132 lpm, FR
36 rpm, Temp. 36.3 grados. Gasto urinario de < 20 ml/h, se observaron los siguientes estudios.

PREGUNTA
Cual es la clase funcional de Kllip que presenta el caso?

RESPUESTA
a.- Clase funcional Killip I.
b.- Clase funcional Killip II.
c.- Clase funcional Killip III.
d.- Clase funcional Killip IV.

PREGUNTA
Cual es el pronostico para la vida en este caso considerando la clase funcional?

a.- Tasa de mortalidad del 6%.
b.- Tasa de mortalidad del 17%.
c.- Tasa de mortalidad del 38%.
d.- Tasa de mortalidad del 81%

PREGUNTA
Se calculo los siguientes resultados (LC) de 2 L/m2/min. Considerando los elementos clnicos y el (LC), en la curva de starling cual es el
diagnostico?

RESPUESTA
a.- Insuficiencia cardiaca.
b.- Edema agudo pulmonar.
c.- Choque cardiogenico.
d.- Choque distributivo.

PREGUNTA
Se realiz ecocardiograma transesofagico de urgencias, donde se reporta FE < 30%, cual es % de mortalidad a 6 meses del paciente?

RESPUESTA
a.- del 15 al 20 %
b.- del 20 al 25 %
c.- del 25 al 30 %
d.- 30 al 35 %

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 62 aos de edad diabtico e hipertensin controlado con glibenclamida y enalapril a dosis minimas toxicas
respectivamente, fue fumador hasta los 45 aos. Hace 5 aos presento infarto al miocardio tratado con trombolitico con buena
respuesta, acude a consulta debido cansacio, fatiga y dolor toracicco opresivo que sede con el reposo, ocasionalmente el dolor
toraccico es ardoroso o urente, adems de palpitaciones ocacionales, disnea de medianos esfuerzos, ortopnea as como fatiga, a la EF
presenta ingurgitacin yugular, frote carotideo, area cardiopulmonar con estertores crepitantes finos, palidez de tegumento, cianosis
distal, miembros con edema de miembros inferiores, TA 140/70 mmHg, FC 93 lpm, FR 26 rpm, IMC 29.5.

PREGUNTA
Se realizarn los siguientes estudios de rutina hemoglobina glucosilada 8, creatinina 0.5, acido urico 7.0 mg/dl, colesterol HDL 27 mg/dl,
triglicridos 210 mg/dl, considerando el estado actual de caso clnico, cual es la conducta a seguir?

RESPUESTA
a.- Solicitar BNP NT-proBNF.
b.- Solicitar ecocardiograma transesofagico.
c.- Solicitar ECG en reposo y holter.
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d.- Solicitar prueba de estrs.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir para disminuir el riesgo cardiometabolico?

RESPUESTA
a.- Iniciar hidroclorotiazida
b.- Iniciar verapamilo.
c.- Iniciar betabloqueador.
d.- Iniciar atorvastatina

PREGUNTA
Se realizo ecocardiograma que reporta una FE > 45 %, el electrocardiograma reporta extrasstoles ventriculares, cual es la conducta
farmacolgica mas adecuada para disminuir el remodelado ventricular y mejorar la actividad elctrica cardiaca?

RESPUESTA
a.- Iniciar betabloqueador.
b.- Iniciar verapamilo.
c.- Iniciar losartan.
d.- Iniciar diltiazem.

PREGUNTA
El paciente se mantiene en buenas condiciones sin embargo 12 meses despus acude a cita de control, se realizo electrocardiograma de
control, donde se apresia bloqueo de primer grado, el paciente agrega que la monitorizacin ambulatoria de la presin fue adecuada,
sin embargo la opresin toracicca se ha presentado de forma expontanea y con mayor duracin, asi como la disnea se ha presentado
mas frecuente, cual es el frmaco mas adecuado?

RESPUESTA
a.- Isosorbide 10 mg.
b.- Verapamilo 80 mg.
c.- Diltiazem 60 mg.
d.- Nitroglicerina 18 mg.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 67 aos de edad, que acude a consulta por cansancio, fatiga, dificultad para respirar, dolor toraccico
que disminuye con reposo, disnea de moderados esfuerzos, edema de miembros inferiores hasta 2/3 de la pierna, a la exploracin fsica
se observo palidez de piel y mucosas, llenado capilar lento, estertores crepitantes leves, presencia de galope y trill. La paciente es
hipertensa desde hace 20 aos con moderado apego a tratamiento con captopril 50 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/12 hrs. Ha
presentado 2 crisis hipertensivas, asi como un evento de insuficiencia mesentrica, sus laboratorios EGO protenuria, glucosuria, uratos,
densidad urinaria disminuida, colesterol 289 mg/dl, triglicridos 720 mg/dl, creatinina 6.2 mg/dl, BUM 29, kalemia de 5.3, los signos
vitales fueron TA 160/105 mmHg, FC 96, FR 28, IMC 32.

PREGUNTA
Se realizo un ecocardiograma donde se observa una FE de < 40 %, durante su ingreso la paciente presento volumen urinario de 20
ml/hr. Considerando las caractersticas actuales cual es la clase funcional que presenta el caso?

RESPUESTA
a.- Clase funcional I.
b.- Clase funcional II.
c.- Clase funcional III.
d.- Clase funcional IV.

PREGUNTA
Considerando las caractersticas actuales cual es el K/DOQI que presenta el paciente, cual es el mtodo mas adecuado para determinar
el estadio de la IRC?

RESPUESTA
a.- Depuracion de creatinina de 24 hrs.
b.- Biopsia renal.
c.- Ultrasonografia renal.
d.- Urografia escretora.

PREGUNTA
Cual es la conducta farmacolgica mas adecuada considerando el K/DOQI y la clase funcional?

RESPUESTA
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a.- Verapamilo.
b.- Diltiazem.
c.- Telmisartan.
d.- Isosorbide.

PREGUNTA
Cual es la conducta inmediata a seguir para mejorar la precarga disminuyendo los niveles de potasio?

RESPUESTA
a.- Furosemide.
b.- Dialisis peritoneal.
c.- Hemodialisis.
d.- Soluciones metabolizadas.

PREGUNTA
Cual de las siguientes patologias es la principal causa de IRC?

RESPUESTA
a.- Diabetes mellitus.
b.- Hipertensin arterial.
c.- Glomerulonefritis.
d.- Enfermedad renal poliqustica.

PREGUNTA
Cuales factores de riesgo aceleran el deterioro del funcionamiento renal en el caso actual?

RESPUESTA
a.- Dislipidemia.
b.- Edad avanzada.
c.- Diabetes mellitus.
d.- Anemia.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 59 aos de edad, ingresa a urgencias debido a dificultad para respirar, cansancio, fatiga, tos productiva desde
hace 15 dias intensificandoce la noche previa al ingreso actual, cuenta con antecedentes de EPOC diagnosticado hace 10 aos, posterior
a tabaquismo (una cajetilla diaria), con tratamiento de bromuro de iprapropio, salbutamol y betametasona, adems fue diagnosticado
como hipertenso hace 2 aos, inicio con cambios del estilo de vida y dieta con restriccin de sodio, hace un ao se considero incluir
captopril que fue cambiado 3 meses despus por incremento de tos, desde entoces toma losartan, hidralazina. A la EF se observa facies
pletrica con hiperemia conjuntival, mucosas orales cianticas moderadamente, se ausculta un soplo carotideo derecho, ingurgitacin
yugular grado II, estertores subcrepitantes bibasales, con resonancia tipanica a la percusin, los ruidos cardiacos levemente
disminuidos, rtmico, abdomen con hepatomegalia 5 cm debajo del borde costal.

PREGUNTA
Considerando el estado actual del paciente cual es la conducta mas apropiada a seguir, para establecer la funcin cardiopulmonar?

RESPUESTA
a.- Espirometria.
b.- Ecocardiograma.
c.- Valor de natriuretico.
d.- Radiografia de torax.

PREGUNTA
Luego de realizar las pruebas anteriores se observo una FE menor a 40 %, la radiografia de torax mostro un indice cardiotoraccico
patolgico, exudados algodonosos bilaterales, trama brocovascular incrementada, gases con PCO 49, PO2 85, potasio 6.3, Factor
natriuretico disminuido, a la expxloracion fsica se auscultan estertores crepitantes, sibilancias moderadas, a la percusin
hiperresonancia, se alcanza apresiar galope, cual es la conducta mas apropiada a seguir para disminuir la precarga, considerando todos
los factores?

RESPUESTA
a.- Retirar diurtico ahorrador de potasio por diurtico de asa.
b.- Iniciar con calcioantagonista dihidropiridinico de accin rpida.
c.- Incrementar la capacitancia vascular perifrica con nitritos.
d.- Restriccion hdrica, dieta libre de sodio, diurtico de asa.



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CASO CLINICO
Paciente varn, de 41 aos de edad, diagnosticado previamente de SAF y con antecedentes personales de infarto lacunar
protuberancial izquierdo haca 4 aos, hipertensin arterial e hipercolesterolemia. Acudi a urgencias por dolor retrosternal al esfuerzo
rpidamente progresivo, con algn episodio en reposo, durante las dos semanas previas. El ECG demostraba amputacin de los
vectores iniciales en las precordiales derechas y supradesnivel del segmento ST, de hasta 2 mm, en las derivaciones V1 a V4. En la
auscultacin cardaca se detectaba un soplo holosistlico rudo de intensidad II-III/VI en el foco artico y diastlico II/IV en el borde
esternal izquierdo bajo. CPK mxima de 71 U/l, troponina T de 0,17 ng/ml, 58.000 plaquetas, TTPA 44 s y en el estudio inmunolgico, un
anticoagulante lpico positivo dbil y unos anticuerpos anticardiolipina (AAC) IgG moderadamente elevados (68 unidades fosfolipdicas
GPL). En la radiografa de trax se observaba cardiomegalia global con campos pulmonares limpios. El ecocardiograma transtorcico
objetiv una vlvula artica engrosada, con apertura estentica y gradiente sistlico mximo instantneo estimado de 59 mmHg y
regurgitacin.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada para identificar el compromiso fisiolgico coronario?

RESPUESTA
a.- Ecocardiograma de estrs con dobutamina.
b.- Prueba de esfuerzo convencional
c.- Coronariografia percutenea.
d.- IRM-f con FDG cardiaca.

PREGUNTA
El paciente presento durante las siguientes semanas se present ortopnea, disnea de medianos esfuerzo, disminucin de la uresis, cabe
destacar de hipokalemia, la gasometra reporto pH 7.21, PCO 41, Na 121, Cl 115, HCO3 42, se diagnostica acidosis respiratoria
secundaria, considerando la patologia de base, cual es la causa menos probable,

RESPUESTA
a.- Depresion respiratoria central secundaria.
b.- Sindrome de Pickwickian.
c.- Edema pulmonar crnico.
d.- Compensacin respiratoria por alcalosis metabolica.

PREGUNTA
24 horas despus de estancia intrahospitalaria, el paciente presenta esputo salmonelado, disminucin del gasto urinario < 25 ml/hora,
confusin con agitacin psicomotriz, diafortico, cianosis central, ingurgitacin yugular III, estertores crepitantes, TA 70/50 mmHg, FC
139 lpm, FR 50 rpm. Cul es la conducta a seguir para mantener la fraccin de eyeccin adecuada sin incrementar la precarga?

RESPUESTA
a.- Dobutamina 20 g/kg/min.
b.- Dopamina > 20 g/kg/min.
c.- Epinefrina > 10 g/min.
d.- Digoxina 10 ug/Kg/min.

PREGUNTA
Considerando la clasificacin funcional clsica de la insuficiencia cardaca (NYHA), cul es la clase del paciente previa a la desicin
anterior?

RESPUESTA
a.- Grado I
b.- Grado IIA
c.- Grado IIIA
d.- Grado IVA

PREGUNTA
Considerando los lineamientos del American College of Cardiology y el American Heart Association, en que estadio se encuentra?

RESPUESTA
a.- Estadio A
b.- Estadio B
c.- Estadio C
d.- Estadio D

CASO CLINICO
Se ingresa a urgencias a paciente femenino de 48 aos de edad, originaria de Veracruz, empleada de agrcola, casada desde los 17 aos,
gesta 5, para 3, aborto 1, cesarea 1, histerectoma a los 38 por miomatosis uterina, no fuma ni toma bebidas alcoholicas,
aparentemente sana, no toma medicamentos, anteriormente presento caries dentales pero fueron tratadas hace 7 meses sin embargo
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hasta hace 3 meses que comenz padecimiento actual caracterizado por fatiga, disnea de medianos esfuerzos, sensacin de
ahogamiento de predominio nocturno, es ingresada debido a que presenta tos con esputo fino color rosa, disnea de leves esfuerzo, a la
exploracin fsica se observa paciente con estado grave, edematizada con cianosis central y perifrica, ingurgitacin yugular, soplo
mediodiastolico III/IV el cual predomina en posicin erecta, edema de miembros plvicos con lesiones isqumicas en dedos 1 y 2 de pie
derecho, tratado y contaminado con remedios locales, no se apercibe olor ni pus, los signos vitales son los siguientes TA 125/85 mmHg,
FC 102, FR 26, Temperatura 37.5 C. La paciente recibe diagnostico de insuficiencia cardiaca congestiva.

PREGUNTA
Cul es la causa ms probable para la insuficiencia cardiaca congestiva de este caso.

RESPUESTA
a.- Endocarditis bacteriana con insuficiencia valvular.
b.- Estenosis de la valvula mitral.
c.- Mixioma auricular.
d.- Melanoma metastasico.

CASO CLINICO
Se estabiliza a la paciente y se realizan estudios de gabinete donde se identifica una masa tumoral intracavitaria de 6 centmetros,
dentro de los estudios se realizaron TAC, IRM y cateterismo, 4 horas despus la paciente presenta dificultad respiratoria intensa,
presencia de tos abundante con esputo asalmonelado, por lo que se intuba para soporte ventilatorio, se observa cianosis perifrica con
prdida de pulsos distales de miembros plvicos, ausencia de ruidos abdominales seguido de parada cardiaca en dos ocasiones,
declarando su muerte 2 horas ms tarde.

PREGUNTA
Cul es la fue la intervencin ms probable que culmino con la embolia masiva en esta paciente.

RESPUESTA
a.- No se anticoagulo profilcticamente.
b.- El cateterismo cardiaco innecesario.
c.- El desprendimiento del mixioma.
d.- El paciente ya tena signos de embolia.

CASO CLINICO
Hombre de 20 aos de edad sin antecedentes mrbidos conocidos. Present cuadro de 3 das de evolucin caracterizado por
odinofagia, tos seca, dolor precordial y dorsal asociado a disnea de reposo. Consult en centro de atencin donde se le solicita
radiografa de trax, destacando gran cardiomegalia y signos de congestin pulmonar. Se contaba con examen fsico y radiografa de
trax de 3 aos atrs sin ninguna alteracin.

PREGUNTA
Fue derivado a centro de atencin terciaria al cuarto da de evolucin del cuadro. Hemodinamia siempre estable. Se realizo
electrocardiograma (ECG). Cual es la conducta farmacolgica inicial mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Amiodarona de 100 a 400 mg cada 24 horas.
b.- Diltiazem de 90 mg a 120 mg cada 12 horas.
c.- Verapamilo de 240 a 360 mg cada 24 horas.
d.- Esmolol de 50 a 100 g/kg/min.

PREGUNTA
Se realizo un electrocardiograma previo a la decisin farmacolgica, considerando el ECG el cual se observa anormal, cual de las
siguientes alteraciones del ritmo es ms probable encontrar considerando la evolucion?

RESPUESTA
a.- Taquicardia ventricular intermitente.
b.- Taquicardia auricular intermitente rapida
c.- Taquicardia sinusal.
d.- Taquicardia auricular.

PREGUNTA
Ingres hipotenso (84/56 mmHg), taquicrdico (116 latidos por minuto, irregular), afebril, frecuencia respiratoria de 18 por minuto y
saturando 92% con oxgeno ambiental, bien perfundido. La faringe se encontraba algo enrojecida, yugulares ingurgitadas. Sin
congestin pulmonar y examen cardaco demostr tercer ruido y ritmo de galope. Extremidades sin edema. De los exmenes de
laboratorio destacaba discreta leucocitosis, PCR baja, enzimas cardacas y troponinas normales, cual es la conducta mas adecuada a
seguir?


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RESPUESTA
a.- Prueba de esfuerzo con dobutamina.
b.- Ecocardiograma.
c.- Biopsia endocardica.
d.- Holter ambulatorio.

PREGUNTA
Entre otros estudios se realiz ecocardiograma, considerando el cuadro clnico actual cual de las siguientes aseveraciones es menos
probable esperar?

RESPUESTA
a.- Ventrculo izquierdo (VI) severamente dilatado.
b.- Disfuncin sistlica global severa. FE > 40 %.
c.- Hipokinesia difusa, disfuncin diastlica tipo III de IV.
d.- Disfuncin sistlica ventricular derecha e (HTP).

CASO CLINICO
Una paciente de 41 aos se encontraba en espera para ablacin de va accesoria (VA) en el contexto de un sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW). La paciente, estando todava asintomtica, haba sido diagnosticada de WPW 9 aos antes en una revisin
rutinaria. Tres aos antes del actual ingreso empez a referir episodios cortos (< 5 min) de palpitaciones de inicio y fin sbitos, que
nunca fueron registradas por electrocardiograma (ECG). En los ltimos 9 meses empez a sufrir clnica compatible con insuficiencia
cardiaca en forma de disnea de esfuerzo clase funcional II de la New York Heart Association. La exploracin fsica era normal, pero en la
ergometra solo alcanz 6 MET.

PREGUNTA
Cuales son los datos que se registraron en la imagen 1A antes de la ablacin?

RESPUESTA
a.- Ritmo sinusal con BRD.
b.- Ritmo sinusal con preexitacion con BRI.
c.- Ritmo sinusal con preexcitacin por una VA anteroseptal derecha con (BRI).
d.- Ritmo sinusal con preexitacion por una VA anterioseptal derecha con BRD.

PREGUNTA
Considerando la evolucin clnica y el ECG 1B, el paciente paso de una FE del 48 % al 63 %, cual es la tasa de mortalidad en este
momento para el pacientes?

RESPUESTA
a.- Tasa de mortalidad del 6%.
b.- Tasa de mortalidad del 17%.
c.- Tasa de mortalidad del 38%.
d.- Tasa de mortalidad del 81%.

CARDIOPATIAS CONGENITICAS (ADULTO)
DEFINICION: La incidencia de las formas moderadas a severas de las cardiopatas congnitas es de 6 por 1000 nacidos vivos, los
pacientes sin manejo farmacolgico y/o quirrgico temprano no llegan a la vida adulta, ya que con el tratamiento adecuado el
pronostico es de 85% para llegar a la vida adulta, la mayor parte de los adultos con cardiopatas congnitas no requieren tratamiento
llegando a la vida adulta. Los defectos mas frecuentes son 1.- defecto septal ventricular estrecho, 2.- defecto artrial septal secundario,
3.- estenosis pulmonar leve a moderada, 4.- valva aortica bicuspidea, 5.- prolapso de valvula mitral. DIAGNOSTICO: Los adultos con
cardiopatas congnitas presentan tres formas bsicas: con una historia de ciruga previa paliativa o reparativa durante la infancia, 2.-
con conocimiento de la cardiopata congnita sin intervencin, 3.- presentacin en la vida adulta sin antecedentes de la infancia del
padecimiento. La excepcin se presenta en los pacientes con persistencia de conducto arterioso leve. Cianosis en el adulto debe buscar
la causa: Eritrocitosis, deficiencia de hierro, sangrado, o cardiovascular. Cuando se presentan las siguientes alteraciones: Alteracion de
la funcin ventricular (es la mas frecuente que presente sntomas), arritmias (las atriales es la mas frecuente, en las ventriculares son
secundarias a fibrosis, dilatacin ventricular, y son causas de muerte sbita). Enfermedad por conduccin, (intriseco o posoperatorio de
enfermedad de noso SA con disfuncin) se puede observar fraccin baja de eyeccin, disincronia, puede causar bloqueos. DEFECTO
ATRIAL SEPTAL: 75 % es defecto secundario a ostium encontrado en el adulto, se observa murmullo y alteraciones inespecficas de RX y
ECG, presencia de segundo ruido, sobrecarga ventricular derecha crnica, hipertensin pulmonar, arritmias atriales, raramente
embolizacion paradoxica). Tratamiento: Especifico por alteracin. PREVENCION: Endocarditis (es mas frecuente cuando hay
antecedentes de cardiopata congnita), Embarazo (cuando hay antecedentes de lesiones estenoticas severas pulmonar, hipertensin
pulmonar, shunts derecha a izquierda, regurgitacin, vigilancia estrecha por riesgo de endocarditis durante el embarazo y sobrecarga a
las 20 a 22 SDG indicado ecocardiografia), Anticoncepcion (Los Estrogenos incrementan mas los riesgos para tromboembolico, usar
contracepcin con progestgenos); Ejercicio (identificar taquicardia inducida, evaluar la competencia cronotropica, se contraindica el
ejercicio intenso isomtrico). DEFECTO SEPTAL VENTRAL: Existen 4 tipos, la perimembranosa es la mas comn, la muscular es comn
en la infancia con cierre expontaneo, puede presentar murmullo holosistolico inversamente relacionado al tamao del defecto, pueden
desarrollar el complejo Eisenmenger al no tratarse. TRATAMIENTO: al desarrollar hipertensin pulmonar puede estar indicado
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sindanafil o anlogos de prostanglandinas. DEFECTO SEPTAL ATRIOVENTRICULAR: Se presenta lesiones en los septos atriales y
ventriculares clasificados en parcial o complejo, se acompaa comnmente de subestenosis aortica, puede coexistir regurgitacin
mitral. El ECG puede mostrar desviacin a la izquierda del eje, y bloqueo incompleto, lesin frecuente en sndrome de down, requiere
reparacin antes de los 6 meses de edad para prevenir la hipertensin pulmonar y consecuentemente el complejo Eisenmenger.
TETRALOGIA DE FALLOT: Es la mas comn de las cardiopatas congnitas cianogenas representa del 7 al 10 %, difcilmente paciente sin
antecedentes solo en forma minimas, pueden presentar alteraciones de las intervenciones realizadas durante la vida adulta. Las
arritmias son las manifestaciones mas frecuentes en la vida adulta, junto a la disfuncin ventricular derecha, Tratamiento con
marcapaso y defibrilador interno. ESTENOSIS PULMONAR AISLADA: Presentan estenosis infundivular subpulmonar pudiendo sobrevivir
a la vida adulta, presente en sx de noonan, Tratamiento con valvuloplastia con baln. OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA DEL
VENTRICULO IZQUIERDO: Obstruccion valvular bicuspidea, subvalvular o supravalvular, puede presentarse afecciones en multiples
niveles. COARTACION DE LA AORTA: Presente en el adulto con menor posibilidad de reparacin, se presenta predominantemente
distal al inicio de la subclavia izquierda, es silenciosa hasta que se presenta un evento sbito como hipertensivo. TRANSPOSICION DE
GRANDES ARTERIAS: La sobrevida a la vida adulta es casi imposible, se realiza un swich de vasos en la infancia, 50 % de los casos
desarrollan trasntornos sinusales, arritmias, regurgitacin valvular, falla ventricular derecha.

CASO CLINICO
Posteriormente a la correccin de la tetraloga de Fallot realizada con 19 aos de edad, con ampliacin del tracto de salida del
ventrculo derecho, valvotoma pulmonar y cierre de la comunicacin interventricular, deliberadamente quedaron como defectos
residuales, la estenosis pulmonar al nivel valvular por un pequeo anillo pulmonar y la comunicacin interatrial. Pero incluso as,
permaneci con una buena evolucin por 28 aos cuando surgi la primera complicacin por embolia cerebral paradjica con un
discreto accidente cerebrovascular, sin consecuencias sensoriales o motoras. Adems, hace un ao se suscit una complicacin
arrtmica por fibrilacin atrial con frecuencia cardaca elevada, que fue revertida con amiodarona y choque elctrico. Recientemente,
una nueva fibrilacin atrial, pero ahora con una frecuencia ventricular baja (entre 50 a 60 lpm), y insaturacin arterial (70%),
posteriormente a la deambulacin en pocos minutos, motiv la investigacin diagnstica y una conducta ms precisa. Al examen fsico,
el paciente se present en un buen estado general, eupneico, enrojecido, con pulsos normales, pesando 114 kg, altura de 170 cm, PA
de 110/80 mmHg y FC de 60 lpm en ritmo de fibrilacin atrial. La aorta se palpaba discretamente en la frcula. En el precordio, no haba
impulsos o deformidades y el ictus cordis no se palpaba. Los ruidos eran hipofonticos y se auscultaba un soplo sistlico, +/++ de
intensidad, de eyeccin, rudo, en el 1, 2 y 3 espacios intercostales izquierdos en el borde esternal y en la frcula. El hgado no se
palpaba.

PREGUNTA
Cual de las siguientes condiciones es la mas probable causa del estado actual del paciente?

RESPUESTA
a.- Estenosis pulmonar valvular moderada e hipertrofia del ventrculo derecho
b.- Shunt de sangre de la derecha hacia la izquierda por comunicacin interatrial
c.- Defectos residuales posteriores a la correccin de la tetraloga de Fallot
d.- Insaturacin arterial grave a pequeos esfuerzos.

CASO CLINICO
Mujer de 69 aos, intervenida a los 48 aos por CIA tipo ostium primum con disnea de medianos esfuerzos. Se cerr quirrgicamente el
defecto con parche de tefln y se corrigi, mediante sutura, la hendidura de la valva anterior mitral. Precis implante de marcapasos
VVI por bloqueo auriculoventricular completo. Permaneci asintomtica hasta 22 aos despus, cuando present dolor torcico
inespecfico y una prueba de esfuerzo interrumpida por la disnea. Ecocardiogrficamente presentaba un ventrculo izquierdo
hipertrfico con funcin conservada e hipertensin pulmonar severa. La vlvula mitral estaba fibrosada, con insuficiencia moderada e
insuficiencia artica ligera. Presentaba un gradiente sistlico fijo en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI) de 84 mmHg,
ocasionado por una membrana, que pareca partir de la valva anterior mitral. En el cateterismo cardaco se diagnostic una estenosis
severa del tronco de la coronaria izquierda.

PREGUNTA
La ESA tras ciruga correctora de CIA de tipo ostium primum es infrecuente, considerando las datos previos referidos cual de las
siguientes afirmaciones es menos probable?

RESPUESTA
a.- Afecta al 2-15% de los casos
b.- Suele diagnosticarse 6-8 aos tras correccin del defecto en la infancia.
c.- Falta de seguimiento postoperatorio en adultos por evolucin ms lenta.
d.- Su incidencia es de 60-70% y permanece silente durante pocos aos.

CASO CLINICO
Una mujer de 43 aos de edad. Su historial mdico incluye la reparacin de una transicin atrioventricular (AV), comunicacin
interventricular (D-AV) a la edad de 14 aos, que consiste en un ostium primum AVSD y musculoso comunicacin interventricular
restrictiva (VSD), asociado con un velo anterior mitral hendida. Despus de su ciruga, ella permaneci asintomtica hasta que tena 34
aos, cuando experiment la fatiga progresiva. Una ecocardiografa transtorcica mostr shunt residual, tricspide moderada e
insuficiencia artica, insuficiencia mitral moderada y estenosis subartica con un tracto de salida del ventrculo izquierdo fijo (TSVI)
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gradiente pico de 52 mm Hg. La estenosis subartica se agrav en los ltimos aos, alcanzando un mximo gradiente sistlico de 100
mm Hg. Permaneci activa, pero experiment episodios diaforticas ms frecuentes con actividad leve.

PREGUNTA
Cual de las siguientes alteraciones favorece ms la condicin actual de ESA?

RESPUESTA
a.- Crestas subartica fibromuscular.
b.- Anormales vlvula AV izquierda.
c.- Cuerdas tendinosas de los archivos adjuntos.
d.- Insercin anmala de los msculos papilares del ventrculo izquierdo y generalizada hipoplasia del LVOT.

CASO CLINICO
Masculino de 20 aos con soplo cardaco, cianosis y cansancio observados desde el nacimiento, con ntida acentuacin en los ltimos
aos. Sin control mdico, hematocrito de 83% y hemoglobina de 28 g. Hemafresis repetidas disminuyeron el hematocrito para 73%.
Ninguna medicacin especfica haba sido administrada desde el nacimiento. Examen fsico: Regular estado general, eupneico, cianosis
acentuada, pulsos normales. Peso: 42,6 Kg; Altura: 160 cm; PA: 105/65 mmHg; FC: 82 lpm; FR: 20 rpm. Saturacin O2: 75%. La aorta era
discretamente palpada en la frcula. En el precordio haba pulsos sistlicos discretos, frmito sistlico ntido en todo el borde esternal
izquierdo. Ictus cordis no era palpado. Los ruidos cardacos eran muy hiperfonticos y se auscultaba soplo sistlico acentuado en todo
el borde esternal izquierdo, con ntida irradiacin hacia el rea artica. El hgado no era palpado y los pulmones eran limpios.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico, antecedetnes y frecuencia de las cardiopatas congenitcas, cual es la condicin mas probable del caso?

RESPUESTA
a.- Estenosis pulmonar.
b.- Doble va de salida de ventrculo derecho.
c.- Doble va de entrada de ventrculo nico.
d.- Estenosis pumonar aislada.

CASO CLINICO
Varn de 21 aos con atresia pulmonar y comunicacin interventricular intervenido de anastomosis aortopulmonar de Waterston-
Cooley (WC) en el primer mes de vida. A los 2 aos se le realiz fstula de Blalock-Taussig (BT) izquierdo modificado y a los 8, ampliacin
de arterias pulmonares con parche de Dacron, implantndose adems un conducto no valvulado entre el ventrculo derecho y las
arterias pulmonares. A los 12 aos se cerr la comunicacin interventricular mediante un parche en teja y se reconstruy el conducto
con tcnica de Danielson. Dos aos ms tarde, el cateterismo cardaco demostr estenosis severa entre el tronco pulmonar y ambas
ramas, con presiones sistmicas en el ventrculo derecho. Se realiz angioplastia con baln de ambas ramas, que fue ineficaz. Nueve
aos despus el paciente se encontraba en grado funcional III de la NYHA y la ecocardiografa puso de manifiesto presin
suprasistmica en el ventrculo derecho, comunicacin interventricular residual pequea con cortocircuito bidireccional e insuficiencia
tricuspdea grado III/IV.

PREGUNTA
Cual de las siguientes causas es menos frecuente en la estenosis e hipoplasias localizadas de las arterias pulmonares secundarias a
ciruga paliativa?

RESPUESTA
a.- Constriccion progresiva.
b.- Ineficacia de angioplastia con baln.
c.- Distorsin de tejido fibroso en su interior.
d.- Crecimiento de tejido fibroso en su interior.

CASO CLINICO
Mujer de 28 aos con atresia pulmonar y comunicacin interventricular intervenida quirrgicamente a los 4 aos de edad,
practicndosele fstula de BT izquierdo clsica. A los 6 aos se le realiz anastomosis de WC por estenosis de la fstula. A los 14 aos
presentaba cianosis progresiva severa y disnea de esfuerzo. El cateterismo cardaco demostr estenosis severa de la fstula de BT e
hipoplasia de las arterias pulmonares, descartndose para ciruga correctora. A los 26 aos, la paciente presentaba cianosis severa,
acropaquias y disnea de mnimos esfuerzos, decidindose la realizacin de una nueva fstula paliativa, que no pudo completarse por la
aparicin de sangrado muy abundante durante la diseccin quirrgica. Mediante angiografa se demostr obstruccin completa de la
fstula de BT en su tercio distal y estenosis severa de la anastomosis de WC.

PREGUNTA
El tratamiento quirrgico de esta complicacin es tcnicamente difcil y la dilatacin con baln habitualmente ineficaz por que razo?

RESPUESTA
a.- Retroceso elstico de la arteria.
b.- Fibrosis persistente suprapulmonar.
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c.- Falta de angenten inmunomoduladores.
d.- Persistencia de las resistencias intracavitarias.

CASO CLINICO
Varn de 19 aos diagnosticado de tetraloga de Fallot severa a los 3 aos de edad, practicndosele fstula de BT izquierdo seis meses
despus. A los 5 aos se rechaz la ciruga correctora por presentar hipoplasia severa de tronco y arterias pulmonares. Desde entonces
presentaba cianosis progresiva severa, disnea de esfuerzo, acuclillamiento y sncopes. A los 9 aos se realiz ampliacin con parche del
tracto de salida del ventrculo derecho y del origen de ambas ramas pulmonares, as como cierre de la comunicacin interventricular
con parche fenestrado, quedando con presin sistmica en el ventrculo derecho, gradiente transpulmonar severo y cortocircuito
bidireccional ventricular.

PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones es correcta, al manejo de stens en esta patologia?.

RESPUESTA
a.- La dilatacin mediante stent no es un medoto seguro ni eficaz.
b.- La combinacin de stent y valvuloplastia con baln tiene mayor eficacia y eficiencia.
c.- La dilatacin mediante stent es un mtodo seguro y eficaz de tratamiento.
d.- En las estenosis de las arterias pulmonares en adultos con cardiopatas congnitas operadas en la infancia no es til los Stens.

VALVULOPATIAS (TEMA)
CIENCIAS BASICAS: Estenosis valvular o dificultad para que la vlvula pueda abrirse. Insuficiencia valvular o imposibilidad de que la
vlvula al cerrarse ocluya completamente el orificio valvular, reflujo anormal de sangre. Focos de auscultacin: foco mitral o apexiano
(5to. espacio intercostal izq. con lnea medio clavicular); foco artico (2do. espacio intercostal con paraesternal der.); foco tricuspdeo
(porcin inferior del esternn); foco pulmonar (2do. espacio intercostal paraesternal der.). Pueden generarse a consecuencia de fiebre
reumtica (infeccin de origen estreptoccico ms mecanismo inmunolgico afectando endocardio valvular), endocarditis bacteriana
(da lugar a formacin de vegetaciones en las vlvulas mutilndolas), malformaciones congnitas, degeneracin mixomatosa (prolapso
de los velos valvulares en insuficiencia), disfuncin y/o rotura de las cuerdas tendinosas (IAM). ESTENOSIS MITRAL: Valvulopata ms
frecuente. Su principal causa es la fiebre reumtica. Ms a mujeres. PATOGENIA: Disminucin del rea del orificio valvular mitral
(normal 5 cm), con lo cual hay dificultad para el relleno del VI, durante la distole, esto va generando hipertrofia de la pared auricular,
porque se requiere mayor presin para mantener el flujo hacia el VI, que puede desencadenar una FA, puede haber estasis de sangre
en la aurcula, generar un trombo y este embolismo sistmico. rea inferior a 2cm, genera sntomas al ejercicio, rea <1cm genera
elevacin de la presin auricular, aumento de presin venosa y capilar (hipertensin pulmonar;) por fallo retrogrado, congestin
pulmonar que genera disnea de reposo, mas EAP. DIAGNOSTICO: Cuadro clnico: Disnea de esfuerzo (sntoma principal), ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema agudo del pulmn (EAP), episodios de infeccin respiratoria de repeticin, astenia por disminucin
de gasto cardaco, datos de IC der. (Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis) en fases avanzadas, fascies mitral por rubicundez de
las regiones malares, pulso parvo y latido de punta dbil (por cada de vol. sistlico), estertores pulmonares hmedos (si hay EAP).
Auscultacin: Refuerzo del 1er ruido, cierre brusco y enrgico de la vlvula mitral, soplo diastlico con sonoridad de retumbo (se
acenta despus del ejercicio), y reforzamiento presistlico inmediatamente antes del 1er ruido. ECG: Onda p mitral, si no existe FA. Rx:
datos de congestin venocapilar pulmonar, con dilatacin de ramas pulmonares y AI. y ecocardiograma, forma no invasiva mas til para
dx. TRATAMIENTO: Dirigido a aliviar sntomas de congestin pulmonar con diurticos, la FA (beta-bloqueadores, bloqueadores de
canales de calcio) y anticoagulacin. La ciruga es lo definitivo; comisurotoma o cambio valvular. COMPLICACIONES: EAP, hemoptisis,
arritmias (FA); embolismo sistmico (fractura de trombo intraauricular, causando EVC, isquemia mesentrica y de extremidades
inferiores), afona (por compresin de la AI sobre el nervio recurrente). INSUFICIENCIA MITRAL: Causa ms comn cardiopata
reumtica. Pacientes jvenes. PATOGENIA: La vlvula permite reflujo anormal de sangre desde VI a la AI, durante la sstole ventricular,
esto genera sobrecarga en aurcula izq. que lleva a congestin y edema pulmonar. Durante la distole hay sobrecarga de volumen en VI,
generndose una dilatacin compensatoria que genera IC izq. DIAGNSTICO: Cuadro clnico: astenia, fatigabilidad, disnea, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna y/o EAP, ICC en fases avanzadas, latido de punta desplazado a la izq. y abajo, amplio poco sostenido, el
ventrculo grande regurgita, puede palparse trill sistlico apical. Auscultacin: 1er ruido apagado (por no cierre completo), soplo
holosistlico (regurgitante, en chorro de vapor), que se propaga hacia la axila, pulso arterial normoamplio y celer. ECG: onda p mitral y
crecimiento de VI con R altas. Rx de trax: dilatacin del VI y AI, con desplazamiento del bronquio principal izq. TRATAMIENTO: Reducir
la pre y poscarga, para disminuir sntomas por congestin pulmonar; el edema pulmonar con diurticos y nitratos; reduccin de la
poscarga con IECAS. Qx definitiva, plastia o cambio valvular. ESTENOSIS ARTICA: Principal causa degenerativa. Adultos 40-60 aos.
Hombres, foma mas comn es la congnita (valva uni o bivalva). PATOGENIA: Dificultad para vaciar el VI, lo que genera aumento de la
poscarga e hipertrofia concntrica del VI (nos puede llevar a isquemia, arritmias y muerte sbita), que conduce a disminucin de la
distensibilidad ventricular, aumentndose la presin telediastolica del VI, mas dilatacin del VI, lleva a insuficiencia mitral, que lleva a IC
retrgrada. DIAGNOSTICO: Cuadro clnico: asintomtica por mucho tiempo. Triada clsica: angina de pecho (30-40%), insuficiencia
cardiaca (20%) y sincope (10-15%, tras esfuerzo intenso), astenia progresiva primer sntoma, disnea de esfuerzo, de reposo,
palpitaciones, visin borrosa. Auscultacin: Latido de punta desplazado hacia la izq. y abajo por hipertrofia de VI, pulso parvo y tardo,
TAS disminuida con escasa modificacin de la TAD. chasquido clic de eyeccin despus del primer ruido, soplo mesositolico de
morfologa romboidal, por disminucin del flujo artico de la vlvula estenosada, cuando la presin intraortica alcanza un determinado
nivel. ECG: signos de crecimiento ventricular izq. con grandes ondas R en V5 y V6 y S profunda en V1 y V2, ondas T negativas por la
sobrecarga de presin y trastornos de la conduccin. Rx de trax: silueta cardiaca normal, porque la hipertrofia concntrica no la
modifica, en fases finales hay cardiomegalia. Ecodopler: nos permite valorar el rea valvular (rea valvular en cm2 >1.5 leve; 1.0-1.5
moderada; < 1.0 severa)y el gradiente transvalvular. TRATAMIENTO: De eleccin es quirrgico (prtesis mecnica). INSUFICIENCIA
ARTICA: Causas fiebre reumtica, sfilis y endocarditis bacteriana. PATOGENIA: Los velos valvulares articos, no tienen un cierre
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hermtico, lo que genera reflujo diastlico esto aumenta la precarga y genera hipertrofia del VI, que puede llevar a IC, por otro lado el
aumento en el consumo de O2 y la disminucin de la presin diastlica, lleva a isquemia, frecuente en el Sx. de Marfan, diseccin
artica entre otras. DIAGNOSTICO: Cuadro clnico: manifestaciones de IC o isquemia hasta 4 o 5 dcada de la vida, disnea en reposo,
ortopnea, disnea paroxstica nocturna, angina, palpitaciones, pulso capilar (signo de Quincke)c se presiona sobre la ua se observa,
como el borde de la zona plida avanza y retrocede, durante la sstole y distole. Danza carotidea (signo de Corrigan), latido carotideo
visible y muy amplio, ampliacin de la TA diferencial por elevacin de la TA sistlica y disminucin de la diastlica, que incluso puede
ser 0. Auscultacin: 1er y 2do ruidos apagados, soplo pandiastlico decreciente (por la progresiva cada de la presin en la raz de la
aorta durante la regurgitacin), de tono alto, suave y aspirativo, irradindose a lo largo del borde esternal. ECG: Signos de crecimiento
del VI, sobrecarga diastlica (ondas T picudas y supradesnivel del segmento ST. Rx. cardiomegalia con signos de crecimiento del VI y
dilatacin de la raz aortica, ecodopler permite medir grado de ingurgitacin. TRATAMIENTO: Enfocado a corregir sntomas de IC,
oxigeno, diurticos, inotrpicos, IECAS. Qx definitivo, se recomienda en pacientes con dimetros ventriculares >50mm. ESTENOSIS
TRICSPIDEA: Condiciona sobrecarga de presin en sentido retrgrado sobre la aurcula y congestin venosa con clnica de IC der.
Auscultacin en foco tricspide soplo diastlico, con refuerzo presistlico y chasquido de apertura de la tricspide. INSUFICIENCIA
TRICSPIDEA: Clnica de IC der. por regurgitacin sistlica, hacia la aurcula. Auscultacin: soplo sistlico, similar al de la insuficiencia
mitral, pero se ausculta mejor en el foco tricspide., se incrementa durante la inspiracin, por aumentar esta condicin el retorno
venoso. ESTENOSIS PULMONAR: IC der., sobrecarga de presin del ventrculo der.. Auscultacin: Foco pulmonar muestra un clic de
eyeccin y un soplo sistlico de morfologa romboidal. INSUFICIENCIA PULMONAR: IC der., regurgitacin y sobrecarga del VD.
Auscultacin: soplo diastlico decreciente en foco pulmonar, equiparable en su gnesis al de la insuficiencia aortica. CLAVES: La
profilaxis con antibiticos es recomendada, si hay procedimientos invasivos, por alto riesgo de endocarditis infecciosa.

CASO CLINICO
Paciente de 66 aos de edad, con obesidad, hipertensin arterial y dislipemia con diagnstico de estenosis artica grave y cardiopata
coronaria al realizarse ecocardiografas transtorcica y transesofgica; se concluy estenosis artica grave (vlvula artica con
gradientes mximo de 68, medio de 46 y rea de 0,95 cm2) con funcin sistlica conservada e hipertrofia concntrica del ventrculo
izquierdo (septum interventricular de 15 mm y pared posterior de 14 mm). El cateterismo cardiaco demostr enfermedad coronaria
(lesin oclusiva del 80% en el tercio proximal de la descendente anterior y del 75% en el tercio medio de la circunfleja).

PREGUNTA
Considerando los factores del paciente cual es la causa mas probable?

RESPUESTA
a.- Calcificacion valvular.
b.- Degenerativa.
c.- Cardiopatia reumtica.
d.- Fibrosis autoinmune.

PREGUNTA
Cual es el pronstico del paciente conociendo la mortalidad anual de esta patologia?

RESPUESTA
a.- 3 %.
b.- 6 %.
c.- 9 %.
d.- 12 %.

PREGUNTA
Cual de las siguientes etiologias es menos frecuente en este caso?

RESPUESTA
a.- Sindrome de marfan.
b.- Hipercolesterolemia.
c.- Cardiopatia reumtica.
d.- Lupus eritematoso.

CASO CLINICO
Un varn de 87 aos con estenosis artica sintomtica fue remitido para implante de vlvula artica percutnea. El ecocardiograma
preoperatorio mostraba estenosis valvular artica severa (rea calculada, 0,6 cm2), fraccin de eyeccin ventricular izquierda normal y
anatoma cardiaca adecuada para el implante percutneo. La coronariografa previa no mostr lesiones significativas. El paciente fue
rechazado para ciruga por su elevada comorbilidad (EuroSCORE, 23%).

PREGUNTA
Considerando la clasificacin del padecimiento este paciente esta considerado como?

RESPUESTA
a.- Leve.
b.- Moderada.
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c.- Grave.
d.- Critica.

PREGUNTA
Cual de los siguientes sntomas no esta relacionado con el incremento de la presin venocapilar pulmonar?

RESPUESTA
a.- Disnea en reposo.
b.- Ortopnea
c.- Disnea paroxstica nocturna.
d.- Opresion toracicca.

CASO CLINICO
Paciente de femenino de 65 aos de edad, se detect hipertensin arterial (160/100 mmHg), fibrilacin auricular de inicio
indeterminado. Se inici tratamiento con atenolol 50 mg/da, enalapril 20 mg/da. Desde el ltimo ao disnea progresiva con esfuerzos
menores de los habituales y palpitaciones frecuentes espontneos. En la auscultacin cardaca se apreci arritmia completa por
fibrilacin auricular, un soplo holosistlico 4/6 de alta frecuencia en el foco mitral irradiado a la axila y otro sistlico, de menor
intensidad, en el borde esternal izquierdo bajo, que aumentaba con la inspiracin. En la radiografa de trax se apreci una
cardiomegalia global grado III/IV con campos pulmonares normales. El ECG demostr una fibrilacin auricular controlada, con signos de
crecimiento ventricular izquierdo y alteraciones secundarias de la repolarizacin.

PREGUNTA
Cul es el manejo ms adecuado para el manejo de la insuficiencia cardiaca.

RESPUESTA
a.- Amiodarona.
b.- Hidroclorotiazida.
c.- Digoxina.
d.- Nifedipina.

PREGUNTA
Cul es el manejo ms adecuado para el manejo de los tratornos del ritmo.

RESPUESTA
a.- Amiodarona.
b.- Hidroclorotiazida.
c.- Digoxina.
d.- Nifedipina.

PREGUNTA
Cual es la etiologa mas probable considerando los factores de riesgo que presenta la paciente?

RESPUESTA
a.- Fiebre reumtica.
b.- Sindrome de lutenbacher.
c.- Enfermedad de fabry.
d.- Enfermedad de whipple.

PREGUNTA
Considerando la condicin de la paciente cual de las siguientes causas es la ms frecuente de muerte?

RESPUESTA
a.- Embolia sistmica.
b.- Insuficiencia cardiaca.
c.- Embolia pulmonar.
d.- Infeccin

CASO CLINICO
Mujer de 83 aos, con prtesis mitral mecnica. Fibrilacin auricular crnica. Ecocardiograma transesofgico: rea valvular de 0,5cm2,
hipertensin pulmonar de 75mmHg, fraccin de eyeccin del 65%, anillo artico de 18 mm y prtesis mitral normofuncionante. La
paciente evolucion sin complicaciones. En la revisin de 1 y 3 meses se encuentra en clase funcional I.
PREGUNTA
Cual es el agente etiolgico mas frecuente de esta patologa.

RESPUESTA
a.- Estreptococcos
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b.- Estafilococcos.
c.- Treponema.
d.- Cocobacilos

CASO CLINICO
Mujer de 74 aos de edad hipertensa, dislipmica, diabtica tipo 2, con nefropata diabtica e insuficiencia renal. Fue sometida a una
comisurotoma mitral, sustitucin valvular mitral con prtesis. Sufre fibrilacin auricular crnica. Deterioro de clase funcional, tras
descartar disfuncin de la prtesis mitral, se la remiti para valoracin de TAVI. Rechazada para ciruga (EuroSCORE, 25%).
Coronariografa: sin estenosis angiogrficas. En el ecocardiograma transesofgico se observ lo siguiente: presin pulmonar sistlica de
80mmHg, anillo artico de 22mm y rea valvular de 0,6cm2. Distancia mitroartica, 7 mm.

PREGUNTA
Cual es el factor de mayor influencia en el pronstico a mediano plazo.

RESPUESTA
a.- Diabetes mellitus.
b.- Dislipidemia.
c.- Hipertensin
d.- Cardiopatia coronaria.

CASO CLINICO
Paciente masculino, 20 aos, previamente sano, presenta episodio de disnea durante el sueo, se quejaba de cansancio a los esfuerzos
medios con evolucin de alrededor de 15 das, siendo caracterizado como clase funcional II de la NYHA (New York Heart Association). Al
examen fsico, presentaba presin arterial 110/70 mmHg, ritmo cardaco regular en dos tiempos, soplo sistlico en foco mitral. El ECG
evidenciaba bloqueo de rama derecha.

PREGUNTA
Cual es la terapeutica mas apropiada para el trastorno del ritmo.

RESPUESTA
a.- Marcapasos.
b.- Amiodarona.
c.- Amlodipido.
d.- Digoxina.

CASO CLINICO
Posteriormente a la correccin de la tetraloga de Fallot realizada a los 19 aos de edad de la paciente, con ampliacin del tracto de
salida del ventrculo derecho, valvotoma pulmonar y cierre de la comunicacin interventricular, quedaron como defectos residuales,
estenosis pulmonar al nivel valvular por un pequeo anillo pulmonar y comunicacin interatrial. Permaneci con una buena evolucin
por 28 aos cuando presenta embolia cerebral por fibrilacin atrial.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico cual de los siguientes frmacos es el mas apropiado para mantener controlada la agregacin
plaquetaria.

RESPUESTA
a.- Acetilsalicilico.
b.- Clopidrogel.
c.- Acecumarol.
d.- Enoxoparina.

CASO CLINICO
Mujer de 59 aos con historia de implantacin de marcapasos definitivo endocavitario por bloqueo auriculoventricular completo.
Present trombosis de vena cava, que origin un sndrome de vena cava superior y requiri de la colocacin de un stent
autoexpandible. Present estenosis de la vena subclavia izquierda y tromboembolia pulmonar. Es egresado luego de 30 dias de estancia
hospitalaria.
PREGUNTA
Cual de los siguientes factores etiolgicos es mas frecuente en esta patologa.

RESPUESTA
a.- Insuficiencia venosa profunda.
b.- Arterio esclerosis de grandes vasos.
c.- Insuficiencia tricuspidea.
d.- Anticoagulacion insuficiente.


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PERICARDITIS
DEFINICION: El pericardio consiste en una capa visceral y una lamina parietal que entre si forma un espacio potencial, la cavidad
pericardica contiene 50 ml de plasma infiltrado, sus fnciones limitan la distencin cardiaca, facilita el acople e interacion cardica,
mantienen el volmen de presin cardiaca, la ergometra del ventrculo izquierdo, adems de que lubrica, minimiza la friccion, regula la
inercia, las fuerzas hidrosttica y gravitacionales del coraccion y es una barrera mecnica contra la infecccion, presenta acciones
inmunolgicas, vasomotoras, fibrinoliticas, modula la estructura del miocito, su funcin, asi como su expresin gnica, es un vehiculo
para frmacos y terapia gnica. No es escencial para la vida, sin embargo puede comprometerlo al presentar una patologia.
PERICARDITIS AGUDA: Es un estado agudo firbinoso o sudativo por pericarditis, es un Sx caracterizado por dolor en pecho, friccion
pericardica, cambios ECG, manifestando grado, severidad y localizacin, puede modificar el ST o alteraciones de la repolarizacion como
en el IAM, aun cuando estos son difusos, el RX puede ser normal o relevar la silueta cardiaca por exudado aumentado, sugiriendo
miocarditis o taponade por ejemplo, los marcadores imflamatorios puede incrementarse, en caso de isoenzimas cardiacas es mas
frecuente en epicarditis, en epicarditis idiopticas pueden elevarse semejando IAM, la hospitalizacin de estos casos son para
diferenciar los casos, responden frecuentemente a AINES, aadiendo profilaxis con H2 bloqueadores, la adicion de colchicina es til en
casos de recurrencias, el dolor permanece 1 a 2 dias, el frote y el ECG giualmente, en caso viral se prolonga a mas de 4 dias o en caso de
drogadiccin el dolor es mas severo, requiririendo corticoides sistmicos. DERRAME PERICARDICO: Es el acumulo de transudado,
exudado o hemosudado en el saco pericaidico frecuente en las complicaciones de enfermedades del pericardio, en pericarditis aguda,
el hidropericardio se presenta en pericarditis crnica frecuente en retenion de agua y sodio, o procesos inflamatorios crnicos, la
presencias hemtica o sero hemtica es mas frecuente en infecciones o inflamaciones, en pericarditis quilosa lesiones u obstruccion
del conducto torcico, por coresterol, hipotiroidismo, artritis reumtica, o tuberculososis. El ECG es el procedimiento de eleccin, la
TAC y el IRM son utiles para identificar la inoculacin tpica o atpica, la etiologa del derrame pericardico deber ser identificado por
citologa, anlisis inmunolgico o por biopsia guiada. La pericardiocentesis es diagnostica y teraputica, ya que evita la falla del corazn
hemodinamicamente hablando, por pulso paradjico, disfuncin atrial y ventricular diastlica, generando pulso paradoxico,
disminusion de la presin arterial, hipotensin arterial, la fusin cardiaca decrese hasta verse negativa a negativa, hasta llegar al
prolapso y falla cardiaca por agotacion de los mecanismos compensatorios. TAPONADE CARDIACO: Definido como agudo o crnico, se
observa como una alteracin dinmica continua, con presiones de 10 a 20 mmHg como mximas, en los casos leves es asintomtica, en
la moderada el disconfort y la disnea predominan, las ondas yugulares predominan, se presenta bajo voltaje en el ECG, durante la
inspiracin disminuye, se debe realizar pericardocentesis cuando los sntomas los amerite, a los 50 ml ya iniciaran, sin embargo se
recomienda cutltivo, citologa. PERICARDITIS CONSTRICTIVA: Es una condicin calcificante que limita la funcin diastlica de los
ventrculos, idioptico principalmente, trauma cardiaco, quirrgico o tuberculoso otras infecciones, neoplasias, radioterapia, falla renal
y enfermedades del tejido conectivo como menor causa. La condicin crnica congestivo a semeja enfermedad miocrdica y
enfermedad heptica crnica. El paciente refiere fatiga, disnea, aumento de peso, disconfort abdominal y nausea. Puede llegar a ascitis,
hepatoesplenomegalia, edema confundiendoce con cirrosis, signo de Kussmaul, Knock, tercer ruido, pulso paradjico. QRS de bajo
voltaje, cambios en P y T, fluter atrial es comn, la TAC e IRM define entre pericarditis restrictiva y cardiomiopata contrictiva, pueden
necesitar pericardiectomia con una mortalidad del 30 al 40 %,

CASO CLINICO
Varn de 48 aos, fumador. Haba participado recientemente en la recogida de restos de aves enfermas sacrificadas en granjas.
Consult en urgencias por dolor retroesternal que aumentaba con la inspiracin profunda y la tos empeoraba con el decbito. En la
exploracin fsica destacaba el hallazgo de febrcula (37,5 C) y roce pericrdico. En el electrocardiograma y en la radiografa de trax no
se observaron en aquel momento hallazgos patolgicos. Con el diagnstico de pericarditis aguda el paciente fue remitido a su domicilio
bajo tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis antiinflamatorias. Tras una mejora inicial, consult diez das ms tarde por fiebre de
39 C, tos con escasa expectoracin mucosa y dolor torcico de caractersticas pericardticas, de tres das de evolucin.

PREGUNTA
Cual de las siguientes manifestaciones es menos probable encontrar?

RESPUESTA
a.- Roce pericrdico.
b.- Alteracin difusa de la repolarizacin con aplanamiento de las ondas T.
c.- Radiografa de trax con cardiomegalia e infiltrado pulmonar en la lngula.
d.- Determinacin seriada de creatincinasa y de su fraccin MB elevadas.

CASO CLINICO
Mujer de 60 aos con DM diagnosticada 3 aos, HTA de 10 aos de evolucin. Un ao antes tena una creatinina de 0,8 mg/dl; FGE
(MDRD) >60 ml/min/1,73 m; sistemtico y sedimento de orina sin alteraciones. Refiere en las 6 semanas antes del ingreso astenia
progresiva, con posterior aparicin de fiebre y tos seca. No presentaba disnea, dolor torcico ni alteracin en la diuresis. En la
exploracin tena una presin arterial (PA) de 190/80 mmHg, estaba eupneica, con presin venosa yugular elevada, auscultacin
cardaca rtmica con roce pericrdico, normoventilacin en ambos hemotrax y ausencia de edemas. En la analtica, presentaba una
hemoglobina de 7,7 mg/dl, urea de 217 mg/dl, creatinina 4,5 mg/dl, potasio 3,6 mEq/l, saturacin basal de O2 del 98%; en orina, tena
proteinuria de +++ y 60 hemates/campo. En el ECG no haba alteraciones. En la radiografa de trax se observ una gran cardiomegalia,
se solicit una ecocardiografa de urgencia, en la que se evidenci un derrame pericrdico moderado-grave.

PREGUNTA
Cual es la conducta mas apropiada a seguir?


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RESPUESTA
a.- Pericardiocentesis.
b.- Pericardiectomia.
c.- Diuretico, esteroide.
d.- Esteroide, ciclofosfamida.

CASO CLINICO
Mujer de 69 aos de edad que sufre un trauma torcico cerrado por compresin antero posterior al quedar atrapada por las puertas de
un autobs y 30 das despus comienza a presentar falta de aire a los esfuerzos, aumentando progresivamente hasta desencadenarse a
los pequeos esfuerzos. Ingresa en el hospital con diagnstico de cardiopata isqumica. Se realiza ecocardiograma y se comprueba
gran coleccin lquida pericrdica.

PREGUNTA
Cual de las siguientes manifestaciones es mas frecuente encontrar para establecer el diagnostico actual?

RESPUESTA
a.- Triada de Beck.
b.- Signo de Kussmaul.
c.- Disminucin del voltaje de QRS.
d.- Elevacin de CPK-MB y Troponinas.

PREGUNTA
Considerando la fisiopatogenia del presente caso, que tipo de choque es mas frecuente que presente?

RESPUESTA
a.- Choque Distributivo.
b.- Choque Obstructivo.
c.- Choque Cardiogenito.
d.- Choque hipovolemico.

CASO CLINICO
Varn de 55 aos con recambio valvular mitral (1998) y sndrome pospericardiotoma, que curs con fiebre y cansancio a mnimos
esfuerzos. Posteriormente qued asintomtico. En abril de 2004 present derrame pericrdico severo y taponamiento cardiaco.
Requiri pericardiocentesis. Tras sta, qued inicialmente asintomtico. Reingres en julio de 2004 y refieri que tras el al ta clnica se
sinti bien, pero que en pocas semanas comenz a sentir cansancio a grandes y luego a moderados esfuerzos. En el momento de su
reingreso la presin arterial (PA) era 110/70 mmHg, sin pulso paradjico, pero presentaba ingurgitacin yugular. La auscultacin
cardiaca era rtmica, con 70 lat/min y ruidos protsicos normales. Presentaba una discreta hepatomegalia y edemas con fvea en los
miembros inferiores.

PREGUNTA
Cual de las siguientes afirmaciones no es correcta para el PEC?

RESPUESTA
a.- Es una infrecuente forma de sndrome pericrdico.
b.- Donde la constriccin cardiaca ocurre en presencia de derrame pericrdico significativo.
c.- Los pacientes presentan taponamiento cardiaco, sin sintomticos pospericardiocentesis.
d.- sta se resuelve slo tras pericardiectoma.

CASO CLINICO
Mujer de 32 aos con disnea a los pequeos esfuerzos, edema de miembros inferiores y astenia hace tres meses, se le prescribi
digoxina y furosemida, con una ligera mejora. Rechazaba comorbilidades cardiovasculares, pero con una historia de artralgia
inespecfica en la adolescencia y tres abortos entre 20 y 30 aos de edad. El paciente estaba demacrado con auscultacin pulmonar
normal y las extremidades bien perfundidas. En la evaluacin cardaca, se hallaba con FC = 98 lpm, PA = 100 / 70 mmHg con un ritmo
cardaco regular y un ruido diastlico mitral de +++/4+, definido como un ruido protodiastlico ("knock" pericrdico).
PREGUNTA
Cul es la conducta a seguir para establecer el diagnostico.

RESPUESTA
a.- ECG.
b.- TAC
c.- Rx de torax.
d.- IRM.

PREGUNTA
Cual de las siguientes manifestaciones no es propio de la pericarditis?
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RESPUESTA
a.- Localizacin retrosternal sbito.
b.- Naturaleza pleurtica.
c.- Se exacerba con la inspiracin.
d.- Disminuye al inclinarse.

PREGUNTA
Cuales no son cambios que se presentan en ECG del paciente?

RESPUESTA
a.- Elevacin del segmento ST de forma cncava.
b.- Hay desarrollo de ondas Q.
c.- El voltaje de la onda R se mantiene.
d.- Depresin del segmento PR.

PREGUNTA
Considerando los antecedentes del caso clnico cual es la etiologa mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Idiopatico.
b.- Traumatico.
c.- Bacteriano.
d.- Viral.

PREGUNTA
Cual de no es una secuela de la patologia del paciente?

RESPUESTA
a.- Taponade cardiaco.
b.- Pericarditis recurrente.
c.- Prericarditis restricitva.
d.- Pericarditis constrictiva.

CARDIOMIOPATIA Y MIOCARDITIS (TEMA)
Es un espectro de patologas con diversos mecanismo patognicos, con un final semejante a un sndrome congestivo de falla cardiaca,
el dao o padecimiento del miocardio puede ser primario o secundario, las causas de miocardiopatias mas frecuentes son: miocarditis
infecciosa viral (coxsaxkievirus, echovirus, HIC, Epstein barr, influenza, CMV. Bacteriano (Corynebacterium diphtheriae, streptococcus
pyogenes, staphylococcus aureus, haemophilus pneumoniae, salmonella spp, neisseria gonorrhoeae, leptospirosis, lyme, syphilis,
brucelosis; Fungico (Candida spp, arpergillus spp, histoplasmosis, blastomicosis, cryptoccosis, coccidioidomycosis; Parasitario
(Toxoplasmosis, schistosomiasis, trchinosis). Dilatada (desconocida); Infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis).
MIOCARDITIS: Las causas mas frecuentes son procesos infecciosos virales del 1 al 9 % son coxsackie virus B, las manifestaciones son
variadas, puede pasar asintomticas hasta un profundo choque cardiogenico, el antecedente de afeccion viral de 7 a 10 dias y ataque al
estado generalizado el 60 % de los casos, 35% presentan dolor torcico, otra presentacin son los bloqueos cardiacos completos o
taquicardia ventricular. Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, quicardia, signos de insuficiencia cardiaca, disminucin de ruidos
cardiacos, galope, murmullo por regurgitacin mitral, frote pericardico, laboratorios son leucocitosis, eosinofilia, incremento de IgM,
IgG, CPK en aproximadamente 10 %, el ECG taquicardia, alteracin de ST y cambios de la onda T, prolongacin QT, el ECOCG puede
manifestar alteraciones de la funcin ventricular, se clasifica en fulminante, agudo, crnico activo, crnico persistente. Sobrevida a 5
aos de 50 %. El tratamiento es de soporte, diurticos, ECAs, bloqueadores antagonistas de aldosterona, la digoxina puede
incrementar la expresin inflamatoria, AINEs no son utiles, son utiles; esteroides con azatioprine o esteroide con ciclosporina.
ENFERMEDAD DE CHAGAS La tripanosomiasis o enfermedad de chagas es mas comn en america central y del sur, es causada por
tripanosoma cruzi, la lesin cardiaca es mediada por inumunocomplejos. Se disemina via hematogena a varios rganos y sistemas con
una intensa reaccin inflamatoria, fiebre, sudoracin, mialgias y miocarditis. El 5 % son fatales, del 20 al 30 % permanecen
asintomticos en fase latente, los casos crnicos presentan fibrosis de miofibrillas causando cardiomegalia, falla cardiaca, bloqueos y
arritmias. El tratamiento es sintomtico, marcapasos y agente antiparasitarios- ENFERMEDAD DE LYME: Es causada por la infeccin con
la espiroqueta borrelia burgdorferi introducido por picadura, los sntomas iniciales del padecimiento es bloqueo cardiaco completo,
puede verse disfuncin ventricular izquierda, la miopsia muestra datos de miocarditis activa. MIOCARDITIS REUMATICA: Se puede
observar durante la fiebre reumtica aguda seguido de faringitis streptococcica del grupo A, El diagnostico clnico se hace con los
criterios de JONES. Mayores; carditis, poliartritis, corea, eritema marginatm, ndulos subcutneos, y evidencia de infeccin previa. Los
criterios Menores son fiebre artralgias, fiebre reumtica, elevada sedimentacin eritrocitaria, protena C-reactiva y prolongacin del
intervalo PR. El diagnostico es con dos mayores y un mayor y dos menores, del 5 al 10 % desarrollan insuficiencia cardiaca. Se presenta
carditis, lesion valvular aortica predominantemente. ECG prolongacin de PR y cambios inespecficos del ST-T. Tx aspirina, corticoides y
1.2 millones U de penicilina G benzatina. MIOCARDITIS NO INFECCIOSAS: La miocarditis hipersensitivas y son causadas por reaccin a
medicamentos, caracterizada por eosinofilia, infiltracin al miocardio de eosinofilos, clulas gigantes multinucleadas, y leucocitos, los
frmacos mas frecuentes son: metildopa, penicilina, tetraciclina y antituberculosos, pueden causar emadamente raras que generan
miocariditis, progresiva sin respuesta a tratamiento, mas frecuente en adulto jove, asociado a enfermedades autoinmunes 20 %, se
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observa histiocitos y linfocitos y eosinofilia, es fatal solo ttx transplante. Cardiomiopata periparto, 1 en 3,000 partos, multiples factores,
obesidad, gestacion multiple, preeclapmsia, hipertensin crnica, px con 30 aos aproximadamente. La falla cardiaca es variable inicia
en el tercer trimestre, ECG con hipertrofia ventricular izquierda, pronostico reservado. Miocardiopatias por enfermedades
neuromusculares, distrofias neuromusculares hereditarias, asociadas a cardiomiopatas Becker, Duchenne, Steinert, distrofia miotonica,
Friedreich, Barth. CARDIOMIOPATIAS POR ENFERMEDADES ENDOCRINAS: El exceso o disminucin de hormonas tiroideas, en la
tirotoxicosis se compromete eventualmente la funcin ventricular izquierda con dilatacin pudiendo llegar a falla cardiaca, El
feocromocitoma es otra causa con hipertensin, sudoracin, palpitaciones e hipotensin ortostatica, puede presentarse miocarditis
inducida por catecolaminas, puede llegar a fallar cardiaca o arritmias ventriculares malignas. La acromegalia presenta cardiomiopata en
el 10 al 20 % de los casos por el exceso de hormona de crecimiento que genera hipertrofia de miocitos que se fibrosan, con disfuncin
diastlica y sistlica finalmente, tambin degeneracin del nodo AV con bloqueo completo. MIOCARDIOPATIAS POR TOXINAS: El abuso
crnico de ALCOHOL es un riesgo mayor para desarrollar cardiomiopata congestiva, 45 % de todas las dilatadas, puede generar
insuficiencia cardica, hipertensin y arritmias, el dao es directo, acetilaldehido y metabolitos, asi como deficiencia nutrimentales,
estimulacin simpatica y cofactores toxicos. La edad promedio de 30 a 55 aos, con historia de 10 aos de consumo intenso, la
fibrilacin atrial es la forma mas frecuente de preentacion luego la muerte sbita. COCAINA produce isquemia miocrdica, infarto,
espasmo coronario, arritmias cardiacas, muerte sbita, miocarditis y cardiomiopata dilatada. Mal pronostico, tratamiento sintomtico
los betabloqueadores puede disminuir espasmos. QUIMIOTERAPICOS: doxirrubicina, ciclofosfamida, generan citotoxicidad, la radiacin
de mediastino, el trastuzumab es un anticuerpo monoclonal se puede presentar miotoxicidad. La CLOZAPINA antipsicotico de uso
crnico. Fenotiacinas, cloroquina, litio, cobalto, hidrocarbonos, interferon alfa IL-2. CARDIOMIOPATIAS ASOCIADAS CON DEFICIENCIAS
NUTRIMENTALES: Deficiencia de TIAMINA, resulta en beri beri con sntomas caracteristicos de falla cardiaca, pronostico fatal sin
tratamiento, Deficiencia de VITAMINA D, la deficiencia o el exceso aumenta el riesgo, falta de absorsion de SELENIO, la disminucin de
L-CARNITINA. CARDIOMIOPATIAS TAKO-TSUBO: La miocardiopata de Takotsubo es un sndrome recientemente descrito atribuido al
exceso de catecolaminas, probablemente relacionado con una hiperactividad simptica inducida por un factor estresante de cualquier
tipo. Son numerosas las enfermedades neurolgicas que se han descrito relacionadas con este sndrome: hemorragia subaracnoidea,
ictus, esclerosis mltiple, sndrome de Guillain-Barr, crisis miastnicas y crisis epilpticas. Del mismo modo, son numerosos los casos
de sndrome de Takotsubo asociados a enfermedades psiquitricas, dependencia a opioides, alcoholismo, trastorno manaco-depresivo,
trastorno depresivo, esquizofrenia. Tambin se han relacionado diversos factores emocionales (malas noticias, fiestas sorpresa,
discusiones, divorcio, muertes inesperadas...) y fsicos (ejercicio, neumotrax, hipoglucemia, ataque de asma, cirugas...). El sndrome
de Takotsubo, descrito por primera vez en Japn en 1991, se caracteriza por acinesia o discinesia de la porcin apical y media del
ventrculo izquierdo que no corresponde con un nico territorio vascular en ausencia de enfermedad coronaria, demostrada mediante
cateterismo cardaco. El electrocardiograma puede mostrar elevacin del segmento ST o inversin de la onda T. Como criterios de
exclusin, entre otros, se encuentran antecedentes recientes de hemorragia intracraneal, feocromocitoma, miocarditis, miocardiopata
hipertrfica, hipertiroidismo, pancreatitis y envenenamiento. Como desencadenantes se han relacionado factores de estrs tanto de
tipo emocional como fsico. CARDIOMIOPATIA DILATADA: Es una causa frecuente de insuficiencia cardaca y es el diagnstico ms
frecuente en pacientes sometidos a trasplante cardaco. Desde el punto de vista clnico, la MD se caracteriza por dilatacin y disfuncin
contrctil del ventrculo izquierdo o de ambos ventrculos. La dilatacin ventricular es generalmente severa y se acompaa siempre de
hipertrofia. La MD puede ser idioptica, gentica/familiar, viral y/o inmune, alcohlica/txica, o asociada a otras cardiopatas en las
cuales el grado de disfuncin miocrdica no se explicara por una determinada sobrecarga hemodinmica o severidad de dao
isqumico. Probablemente, el sndrome clnico de la MD representa un final comn al que se llega a travs de mltiples mecanismos
citotxicos, metablicos, inmunolgicos, infecciosos y familiares. Anatoma patolgica: Los estudios post mortem demuestran
habitualmente dilatacin de las cuatro cmaras cardacas, en especial los ventrculos, que se acompaa a veces de aumento de grosor
de la pared. Las vlvulas cardacas son intrnsecamente normales y es frecuente la presencia de trombos intracavitarios. Es tpica la
presencia de miocitos hipertrficos y muertos, sustituidos por fibrosis con variable afectacin del sistema de conduccin. Los
componentes de la matriz extracelular estn aumentados de forma no selectiva. Aunque la ausencia de clulas inflamatorias se utiliza
como criterio para diferenciar la MD de la miocarditis, en algunos casos de MD se detectan clulas T inflamatorias y clulas endoteliales
activadas, sugiriendo la posible contribucin de un proceso inflamatorio crnico en la patogenia de esta enfermedad. La etiologa y los
mecanismos patognicos son desconocidos en alrededor de la mitad de los casos de MD. Para explicar el dao miocrdico crnico y
progresivo se han propuesto tres principales etiopatogenias: a) infeccin viral crnica del miocardio que produce dao celular; b)
alteracin de los mecanismos inmunes que conduce probablemente a una enfermedad autoinmune, y c) factores genticos que seran
directa o indirectamente responsables de la enfermedad. DIAGNSTICO: El estudio del paciente con MD debe enfocarse no slo al
establecimiento del diagnstico sindrmico, sino hacia la identificacin, por los mtodos de diagnstico habituales, de posibles causas
tratables o reversibles de la enfermedad. La historia clnica debe incluir preguntas relativas al posible consumo de alcohol y cocana,
medicamentos, hbitos nutricionales, estancias en zonas endmicas para infecciones, relacin con animales, embarazos recientes,
transfusiones sanguneas, historia familiar de MD, somnolencia diurna y exposicin profesional a txicos. Asimismo, la idea de que la
MD idioptica es con frecuencia un problema gentico hereditario debe ser tenida en cuenta en la prctica clnica, estudiando
sistemticamente a los familiares de primer grado del paciente. En la mayora de los pacientes la MD se manifiesta clnicamente entre
los 20 y 60 aos de edad, aunque la enfermedad puede afectar tambin a nios y ancianos. Los sntomas ms frecuentes son los de
insuficiencia cardaca (disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y edemas perifricos). Otras formas de
presentacin son la deteccin accidental de cardiomegalia asintomtica y los sntomas relacionados con arritmias, alteraciones de
conduccin, complicaciones tromboemblicas o muerte sbita. La exploracin fsica suele revelar diferentes grados de cardiomegalia y
signos de insuficiencia cardaca. La presencia de un galope presistlico (cuarto ruido) puede preceder a la aparicin de insuficiencia
cardaca. El ritmo de galope ventricular (tercer ruido) es la regla en los casos con descompensacin de la IC. Es frecuente la presencia de
soplos sistlicos de insuficiencia mitral o, menos frecuentemente, tricuspdea. Las dos causas ms frecuentes de muerte en pacientes
con MD e insuficiencia cardaca son la muerte sbita y el fallo de bomba progresivo. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA: La
miocardiopata hipertrfica (MH) es una enfermedad con una importante heterogeneidad en cuanto a su base gentica,
manifestaciones clnicas y pronstico 93-96. Se caracteriza, fundamentalmente, por la presencia de una hipertrofia ventricular de causa
desconocida (generalmente de predominio septal) y por una excelente funcin sistlica 93-96. Los gradientes intraventriculares
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dinmicos constituyen un rasgo primordial de esta entidad, pero sabemos que slo se detectan en una parte de los pacientes y buena
parte de las manifestaciones son consecuencia de las alteraciones diastlicas. El diagnstico clnico de los pacientes con MH sigue
basndose en la demostracin de una hipertrofia ventricular en ausencia de factores cardacos o sistmicos que la justifiquen. Los
sntomas ms frecuentes -disnea, angina, palpitaciones-, se manifiestan en ms de la mitad de los pacientes, pero son comunes en
otras patologas cardiovasculares. Sin embargo, algunos datos clnicos como, por ejemplo, disnea en presencia de una buena funcin
sistlica o angina con coronarias angiogrficamente normales pueden orientar hacia el diagnstico. Mucho ms especfica, sin
embargo, sera la aparicin de sncope o presncope en individuos jvenes previamente asintomticos. Un episodio de muerte sbita
recuperada en un nio, joven, o adulto, sin duda obliga a descartar esta patologa. Tras la anamnesis, la exploracin fsica dirigida
puede ser diagnstica cuando se detecta una semiologa caracterstica de gradiente intraventricular dinmico, pero en caso contrario,
es poco reveladora. Con frecuencia, un electrocardiograma manifiestamente patolgico (ondas Q, hipertrofia ventricular, patrones de
preexcitacin o severas alteraciones de la repolarizacin), muchas veces en un individuo asintomtico, es la primera clave diagnstica.

CASO CLINICO
Masculino de 38 aos de edad, sin antecedentes personales ni familiares de inters, sin hbitos txicos, ni tratamiento habitual. Refera
un cuadro catarral de 7 das de evolucin tratado con amoxicilina-clavulnico. Un da antes del ingreso present disnea progresiva hasta
la ortopnea, presentaba una tensin arterial indetectable y una expectoracin espumosa, abundante y hemoptica, junto a signos de
insuficiencia respiratoria severa (taquipnea, cianosis, crepitantes pulmonares generalizados y desaturacin del 70%). El ECG mostraba
una taquicardia sinusal a 180 lpm, con QRS ancho, disociacin auriculoventricular y morfologa de bloqueo de rama izquierda, criterios
de taquicardia ventricular (TV) y, la radiografa torcica, unos infiltrados algodonosos bilaterales. Analticamente, salvo poliglobulia,
acidosis metablica e intensa hipoxemia, no presentaba otros hallazgos de inters incluyendo los enzimas cardiacos.

PREGUNTA
Cual es la forma mas frecuente que debute esta patologia MCG?

RESPUESTA
a.- Taquicardia ventricular.
b.- Insuficiencia cardiaca.
c.- Infarto al miocardio.
d.- Bloqueo auriculoventricular completo el 5%.

CASO CLINICO
Paciente mujer de 18 aos de edad, natural y procedente de Lima. Alergia a AINES. Acudi por presentar en forma brusca, malestar
general, nauseas, vmitos y deposiciones lquidas sin moco, ni sangre (4 horas de inicio). En el examen de ingreso se constat que sus
funciones vitales estaban dentro de lmites normales. Se le diagnostic gastroenterocolitis aguda y deshidratacin leve-moderada; en
ese sentido, y de acuerdo con los diagnsticos planteados, en el manejo inicial se administr hidratacin endovenosa con cloruro de
sodio al 9%, pargeverina clorhidrato 10mg y dimenhidrinato 50mg. Una hora despus de la admisin, la paciente desarroll un cuadro
de hipotensin (presin arterial: 70/50 mmHg) y palidez marcada, recibi tratamiento de soporte, pero ante el deterioro clnico
paulatino la paciente fue conducida a la unidad de cuidados intensivos.

PPREGUNTA
Cual es la imprension diagnostica inicial del caso?

RESPUESTA
a.- Estado de choque sptico.
b.- Estado de choque anafilctico.
c.- Estado de choque cardiogenico.
d.- Estado de choque hipovolemico.

CASO CLINICO
Un varn de 42 aos fue hospitalizado por fiebre y sntomas de dolor torcico. Antecedente de (VIH), diagnosticado 15 aos antes del
ingreso. El recuento de clulas T CD4+ al ingreso era de 874 cl./l y la carga viral era indetectable (< 50 copias/ml). En tratamiento con
tenofovir + didanosina + atazanavir + ritonavir, con una carga viral indetectable en los ltimos 6 aos. El cuadro se inici con fiebre,
diarrea, mal estado general y mialgia de 1 semana de duracin. En los 2 das previos al ingreso sufri un dolor torcico punzante intenso
y progresivo, en reposo, con irradiacin a la espalda, que se agravaba con el decbito y la inspiracin profunda. La intensidad del dolor
torcico disminuy tras la administracin de analgsicos intravenosos, pero no con nitroglicerina sublingual. En la exploracin fsica, las
constantes vitales eran normales, excepto la temperatura corporal, que era de 38 C. No presentaba signos de congestin sistmica o
pulmonar ni haba signos de bajo gasto ni dificultad respiratoria. Los ruidos cardiacos eran normales. Los datos de laboratorio revelaron
leucocitosis con linfocitosis, protena C reactiva en 19 mg/ml y un pico de troponina I cardiaca que alcanz 30 ng/ ml. La radiografa de
trax fue anodina. El ECG mostr un ritmo sinusal normal, con una elevacin del segmento ST de 1 mm en las derivaciones DI, aVL y V4-
V6.
PREGUNTA
Cual es el agente mas frecuente de esta patologia?

RESPUESTA
a.- Parvovirus B19.
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b.- H1N1.
c.- VIH.
d.- Cocxackie B6.

CASO CLINICO
Mujer de 43 aos con historia de epilepsia focal del lbulo temporal izquierdo criptognica farmacorresistente, trastorno lmite de la
personalidad, etilismo crnico, infeccin por el virus de la hepatitis C. Fue ingresada en Urgencias por presentar una crisis focal motora
secundariamente generalizada. Posteriormente, durante las primeras 24 horas de observacin, sufri cuatro crisis tonicoclnicas
generalizadas ms, la frecuencia cardaca durante la crisis descendi hasta 35 latidos por minuto. Mostr tambin disnea y se objetiv
en la auscultacin cardiopulmonar crepitantes bibasales, bradicardia extrema.

PREGUNTA
Considerando las manifestaciones clnicas cual de las siguientes condiciones es la mas probable que presenta el paciente?

RESPUESTA
a.- Choque Distributivo.
b.- Choque Cardiogenico.
c.- Choque Hipovolemico.
d.- Choque Oculto.

CASO CLINICO
Mujer de 50 aos, procedente de zona rural. Present un cuadro clnico de 15 das de evolucin consistente en fiebre, deposiciones
diarricas y, posteriormente, disnea, el cual la oblig a consultar en varias ocasiones. La sintomatologa, especialmente la disnea,
empeor, por lo cual consult nuevamente, encontrndose en el examen fsico signos claros de insuficiencia cardiaca. En la radiografa
de trax se 7evidenci cardiomegalia y derrame pleural, y el ecocardiograma report taponamiento cardiaco.

PREGUNTA
Cual es su conducta a seguir mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Pericardiocentesis.
b.- Pericardiotomia.
c.- Diuretico, corticosteroide, b-bloqueador.
d.- Antiparasitario, pericardiocentesis.

CASO CLINICO
Hombre de 26 aos, procedente de zona rural. Consult por cuadro de cinco das de fiebre, escalofros, dolores musculares, cefalea,
artralgias, astenia y adinamia. Se realiz estudio para hemoparsitos, encontrndose ocasionales tripomastigotes. El ecocardiograma
mostr leve derrame pericrdico y leve dilatacin ventricular izquierda. Adems, se encontr franca leucopenia (3.200 leucocitos/l) y
plaquetopenia (69.000 plaquetas/l).

PREGUNTA
Cual es la conducta farmacolgica especifica para el caso?.

RESPUESTA
a.- Metronidazol.
b.- Albendazol.
c.- Benzonidazol.
d.- Prazicuantel.

CASO CLINICO
Varn de 36 aos, labrador, sin antecedentes de inters salvo picaduras frecuentes de garrapatas. Ingresa en nuestro hospital por
episodio sincopal y bloqueo AV avanzado. En las horas siguientes al ingreso se contina apreciando un bloqueo AV completo, con
pausas de hasta 6 segundos de duracin, implantndose un marcapasos provisional. Un mes previo al ingreso refiere un eritema en
regin gltea (cuyas caractersticas no se pudieron precisar), fatiga y mareos. Dos semanas ms tarde, comienza con artralgias en codos
y rodillas, astenia y disnea. La exploracin fsica fue anodina salvo por febrcula vespertina. La radiografa de trax y la analtica bsica
fueron normales.

PREGUNTA
Considerando el agente causal mas probable del caso por sus antecedentes, cual es la pauta antibitica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Ceftriaxona.
b.- Doxiciclina.
c.- Ciprofloxacina.
d.- Gentamicina.
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CASO CLINICO
Una mujer de 41 aos con antecedente de HTA ligera no tratada acude a urgencias de su hospital presentando dolor torcico de
caractersticas anginosas y elevacin del segmento ST en cara lateral. Desde 3 aos antes sufra un trastorno de ansiedad que haba
requerido ingreso en una ocasin. En las ltimas semanas la paciente sufra un gran estrs laboral. Presin arterial de 110/70 mmHg;
tras nitroglicerina sublingual, la clnica cedi y se normaliz el ECG. A las 12 h vuelve a tener dolor con elevacin del segmento ST,
cateterismo cardiaco normal, pero la ventriculografa muestra una disfuncin medioventricular severa, con hipercontractilidad de los
segmentos basales y apicales. Se inici tratamiento con BB e IECA, manteniendo la anticoagulacin y la aspirina. La paciente
permaneci asintomtica, con creatincinasa normal y troponina I de 1,4. A los 5 das del ingreso se realiz una RM cardiaca que todava
mostr una hipocinesia medioventricular, sin realce tardo tras la administracin de gadolinio. Al ingreso en nuestro hospital se haban
solicitado catecolaminas en sangre y en orina para una mejor caracterizacin del cuadro. stas mostraron una elevacin supranormal
(noradrenalina y adrenalina en sangre > 5.000 y 190 pg/ml; noradrenalina y metanefrina en orina de 24 h, 582 y 5.386 g/24 h).

PREGUNTA
Cual es la conducta mas apropiada a seguir?

RESPUESTA
a.- Resonancia magnetica abdominal.
b.- Tomografia axial computada.
c.- USG abdominal.
d.- Tomografia helicoidal.

CASO CLINICO
Mujer de 30 aos sin antecedentes de cardiopata que ingresa en nuestro centro debido a un cuadro de insuficiencia cardiaca
congestiva un mes y medio despus de un parto sin complicaciones. Se realiz un ecocardiograma en el que se objetiv dilataci n
moderada del ventrculo izquierdo (dimetro telediastlico, 64 mm; dimetro telesistlico, 46 mm) junto con hipocinesia generalizada y
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 32%; la aurcula izquierda estaba ligeramente dilatada y las cavidades derechas, en el
lmite superior de la normalidad; se apreciaron regurgitaciones mitral y tricuspdea moderadas-severas sobre vlvulas estructuralmente
normales, con estimacin de presin arterial pulmonar sistlica de 46 mmHg. Tras la estabilizacin, se realiz una cardiorresonancia
magntica, en la que se confirm que el ventrculo izquierdo estaba moderadamente dilatado, con fraccin de eyeccin del 37%, as
como hipocinesia generalizada del ventrculo derecho con funcin sistlica general severamente deprimida (fraccin de eyeccin, 25%);
en el estudio de retencin miocrdica tarda de contraste con gadolinio, se observ un depsito mesocrdico lineal a nivel septal
extenso. En una coronariografa no se objetivaron lesiones coronarias. Con el diagnstico de miocardiopata periparto.

PREGUNTA
Cuales son los siguiente criterios no es til para establecer el diagnostico de cardiomiopata periparto?

RESPUESTA
a.- Desarrollo de insuficiencia cardiaca en el ltimo mes de embarazo.
b.- Desarrollo en los 2 meses siguientes al parto.
c.- Ausencia de causa identificable para el desarrollo de insuficiencia cardiaca.
D.- Ausencia de enfermedad cardiaca primaria en el ltimo mes de embarazo.

ENDOCARDITIS
La endocarditis infecciosa es una enfermedad causada por un agente microbiano que afecta la capa endotelial de estructuras
intracardiacas que invaliablemente es fatal sin tratamiento. La infeccin ms frecuente reside en una o mas vlvulas que envuelve el
endocardio mural, miocardio y pericardio. Los dispositivos intracardiacos o endovascular es una fuente de infeccin. La mortalidad es
del 25 % dentro de los 6 meses. EPIDEMIOLOGIA: La causa inicial de EI era una complicacin de fiebre reumtica o de origen dental,
actualmente la degeneracin de vlvulas cardiacas o dispositivos se han incrementado. Los pacientes con DM, VIH, IRC esta en mayor
riesgo de EI con riesgo nosocomial. PATOGENESIS: La EI es una bacteremia persistente y continua endocardica o endovascular. El
agente patgeno lesiona estructuras cardiacas y presenta capacidad de adhesin, y evitar la actividad inmunolgica del husped,
generandoce vegetaciones en vlvulas. PATOGENIA: 80 % son estreptococos y estafilococos, en el mundo el Staphylococcus aureus es
el ms comn. ENDOCARDITIS DE VALVULAS NATIVAS: El estreptococo viridans o el estreptococo alfa-hemolitico es el agente mas
comn adquirido en la comunidad. Es un agente nativo en la orofaringe que fcilmente entra a la circulacin via dao dental o gingival.
El estreptococo viridan (S. bovis, S. mutans, S. mitor) nativos en sistema gastrointestinal o debido a patologia del sistema GI. El grupo D
de estrptococos en particular el enterococos spp. Causan hasta el 18 % de los casos de EI. E. fecalis se presenta hasta el 80 %, su ingreso
a circulacin es por manipulacin con sonda Foley, colonoscopia, etc. El estreptococo del grupo A, es una causa rara el S. pneumonie
causa 10 % de EI es agudo, fulminante, asociado a dao severo valvular con extensin perivalvular, complicaciones embolicas,
pericarditis, meningitis con mortalidad del 25 al 50 %. El grupo B (S. agalactiae) se presenta en neonatos, parturientas, en pie diabtico,
carcinoma, falla heptica, alcoholismo, uso de drogas inyectables. Estafilococo aureus causa del 80 a 90 % de IE, es la causa aguda mas
frecuente, la nasofaringe es el sitio mas comn de conolizacion, los factores de riesgo son dilisis, diabetes, quemaduras, VIH, usuarios
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de drogas, en condiciones dermatolgicas crnicas. La IE fulminante es causada por El S. aureus con falla carrdiaca, afeccion
perivalvular, trastornos de conduccin, infeccin metastasica con mortalidad del 25 al 30 %, ocacionalmente es debido a estafilococo
coagulaza positivo nativo de la piel. El S. epidermidis es una causa importante en dispositivos ol prtesis valvulares. La IE debido a
bacilos gran negativos, es infrecuente, en patologia heptica o prtesis cardiaca, es difcil cultivarlo, Coxiella burneti agente causante de
la fiebre Q, la Bartonella es otra causa. La IE la causa fungica presenta alta mortalidad 20 % en pacientes inmunocomprometidos, con
dispositivos, candida y aspergelius son los mas comunes, generan vegetaciones tratamiento con anfotericina. Puede presentarse por
causas autoinmune. En caso de IE se presenta entre los 2 meses y el primer ao del tratamiento quirrgico, las causas nosocomiales son
estafilococo coagulasa negativo (s. epidemidis).

CASO CLINICO
Mujer de 46 aos, afectada de nefropata lpica IV, en programa de diaslisis peritoneal. Desde entonces mantiene marcadores
positivos. Tuvo un brote cutneo-articular, por lo que reciba con micofenolato sdico a dosis de 180 mg y prednisona a dosis de 5 mg
diarios. Ingresa por disnea y malestar general progresivo, de 15 das de evolucin. Dolor torcico en el hemitrax izquierdo que
aumenta con la inspiracin profunda y que mejora relativamente en anteversin. No refiere sndrome febril, ni otra clnica
acompaante. EF soplo diastlico en el foco artico, irradiado a las cartidas, con roce pericrdico importante, sin signos de fallo
cardaco. El resto de la exploracin fsica fue anodina. En la analtica destacan: leucocitos * 21,3 K/l (4,4-11,3), cayados 3%, neutrfilos
* 92,0% (50-70), linfocitos * 3,0% (25-40), protena C reactiva (PCR) * 17,73 mg/dl (0,1-0,5), procalcitonina * 4,84 ng/ml (<0,5).
Anticuerpos antinucleares (IFI) 320-640 u arb (0-80), anticuerpos anti-ADN (EIA) 1,3/ml (<10 U/ml), anticuerpos anti-ADN (IFI) <80 u arb
(0-80), anticuerpos cardiolipina (IgG) 3,5 U GPL/ml, IgM 2,5 U GPL/ml (negativos), C3 118 mg/dl (79-152), C4 24,4 mg/dl (16-38), urea
127, creatinina 8,46 mg/dl, hemoglobina (Hb) 9,6 g/dl, hematocrito 29%. Tiempo de cefalina 27,9/30 segundos (29-31 s),
anticoagulante lpico positivo.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica empirica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Vancomicina, ceftriaxona y dicloxacilina.
b.- Amilacina, doxiciclina y ceftaxidima.
c.- Vancomicina, ceftazidima y gentamicina
d.- Gentamicina, vancomicina y imipenem.

CASO CLINICO
Varn de 38 aos de ocupacin pintor, con signos de disnea, ortopnea, edemas en miembros inferiores, adems de registros febriles
aislados de 2 meses de evolucin. Relat tambin la presencia de un soplo cardaco desde haca 3 aos sin estudio, enfermedad
periodontal, caries dentales y otros antecedentes sin relevancia para el caso. Negaba contacto con animales de cra o consumo de
productos sin pasteurizacin. Dos semanas antes de la consulta present tos con expectoracin purulenta, que cedi
espontneamente. Dos horas antes de la consulta present dolor precordial, opresivo, intensidad 8/10, con irradiacin a brazo
izquierdo. El ecocardiograma transtorcico, la presencia de dilatacin de la aurcula izquierda, dos imgenes ecodensas sobre cara
ventricular de la vlvula artica bicspide, compatibles con vegetaciones de 28,4 mm x 9 mm y de 24 mm x 6 mm cada una,
insuficiencia valvular artica grave, ventrculo izquierdo dilatado, hiperdinmico, con signos de sobrecarga de volumen, funcin sistlica
conservada y leve derrame pericrdico, todos signos compatibles con endocarditis infecciosa.

PREGUNTA
Cual de los criterios es el indicado para endocarditis bacteriana?

RESPUESTA
a.- Criterios de Jones.
b.- Criterios de duke.
c.- Criterios de Baltazar.
d.- Criterios de Hermosillo.

PREGUNTA
Se aislo Brucella canis en los cultivos, cual es la conducta teraputica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Doxiciclina, rifampicina y trimetoprim + sulfametoxazol.
b.- Vancomicina, rifampicina y doxiciclina.
c.- Ceftriaxona, doxiciclina y trimetoprim + sulfametoxazol.
d.- Imipenem, doxiciclina y rifampicina.

CASO CLINICO
Varn de 29 aos de edad con cefalea, confusin y fiebre de hasta 40,3 C, de 3 das de evolucin. Es fumador de tabaco, cannabis,
herona y cocana, con hepatopata crnica por virus de la hepatitis C. A la EF resaltaban somnolencia y desorientacin. Laboratorios
con elevacin de las transaminasas y leucocitosis con neutrofilia. Puncin lumbar mostr un lquido cefalorraqudeo inflamatorio
agudo. El diagnstico inicial fue de encefalitis herptica, posteriomente se aislo Staphylococcus aureus en dos hemocultivos, el
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ecocardiograma transesofgico evidenci una endocarditis mitral: haba una vegetacin mvil de 3 x 3 mm de dimetro, anclada en la
base de la superficie auricular del velo mitral posterior, que estaba perforado y ocasionaba regurgitacin mitral ligera.

PREGUNTA
Cul es el factor ms probable que cause la endocarditis en este paciente.

RESPUESTA
a.- La bacteria aislada.
b.- La adiccin a inyectables.
c.- La hepatitis C.
d.- La vegetacin mitral.

CASO CLINICO
Mujer de 45 aos de edad, fumadora activa, HTA mal controlada, crioglobulinemia mixta en tratamiento con corticoides e insuficiencia
renal crnica por nefroangiosclerosis en hemodilisis. La paciente ingresa ante la sospecha de meningitis, tras presentar un cuadro de
fiebre de 5 das de evolucin y disminucin del nivel de conciencia. En la exploracin fsica con GSC 8 (M4, O2, V2), rigidez de nuca,
soplo sistlico piante en foco mitral; hipoventilacin basal derecha y signos de infeccin. En la radiografa de trax se observa una
imagen de condensacin alveolar bilateral. TAC craneal en la que se objetiva una lesin hipodensa occipital izquierda, sin dilatacin del
sistema ventricular. Se realiza puncin lumbar cuyos resultados son compatibles con meningitis bacteriana aguda, al mismo tiempo se
obtienen hemocultivos y broncoaspirado. Se inici tratamiento antibitico de manera emprica. Posteriormente, se aisl en todas las
muestras cultivadas S. aureus metilicn sensible (SAMS).

PREGUNTA
Cul es la causa ms probable que genera los cambios en la TAC.

RESPUESTA
a.- Proceso infeccioso.
b.- Hipertension arterial.
c.- Incremento de la actividad plaquetaria.
d.- Uso crnico de corticoides.

CASO CLINICO
Se trata de un paciente de sexo masculino, de 51 aos que ingres a urgencias por 10 das de evolucin de fiebre de 40C, asociada a
diaforesis y deposiciones lquidas sin moco ni sangre. Colecistectoma por laparoscopia 41 das antes, que requiri hospitalizacin por
31 das para el tratamiento de una infeccin del sitio operatorio con compromiso de organo/espacio, tratada con meropenem. No se
haba realizado monitorizacin hemodinmica invasiva y no tena antecedentes de uso de drogas ilcitas intravenosas. En el examen
fsico se encontraba alerta, orientado, con FC de 72 latidos por minuto, FR de 16 respiraciones por minuto, TA de 95/57 mm Hg,
temperatura de 38,5C y deshidratacin grado I. Se auscult un soplo holosistlico en el foco artico, grado II/VI. En el abdomen haba
dolor a la palpacin en epigastrio, sin signos de irritacin peritoneal. En los exmenes de laboratorio con anemia normoctica,
normocrmica, elevacin de la protena C reactiva (PCR) y leve aumento de las transaminasas, y fosfatasa alcalina y amilasa en rango
normal.

PREGUNTA
Cual de siguientes factores de riesgo asociados para la patologia actual es menos frecuente?

RESPUESTA
a.- Cardiopata congnita cianosante.
b.- Comunicacin interventricular.
c.- Conducto arterioso permeable.
d.- Presencia de vlvulas protsicas.

PREGUNTA
Entre los siguientes signos, cual es el menos frecuente en la patologia actual?

a.- Embolismo.
b.- Esplegnomegalia.
c.- Aneurisma micoticos.
d.- Lesiones en retina.

ASMA
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Obstruccin reversible al flujo areo producida por inflamacin bronquial, as como por respuesta a
diversos estmulos externos o mediadores endgenos. La mayora de los asmticos tienen enfermedad durante la infancia. El asma
ocupacional puede resultar de gran variedad de productos qumicos, incluyendo disocianato de tolueno y anhdrido trimeltico, y esto
puede ser de aparicin en el adulto. Diferentes disparadores pueden empeorar la sintomatologa como alrgenos inhalados, en especial
a individuos sensibles, infecciones virales, bloqueadores B- adrenrgicos pueden empeorar los sntomas de asma y por lo general se
deben evitarse, el ejercicio entre otros como la contaminacin, exposiciones ocupacionales, cambios bruscos de temperatura, ERGE y
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estrs. SALUD PUBLICA: Prevalencia en Mxico 10% de la poblacin; 80% son nios menores de 8 aos, del total de casos; 12% tienen
entre 9-17 aos y 8% adultos. La mayora de los asmticos son atpicos y a menudo tienen asma y rinitis alrgica. La mayora de los
asmticos tienen enfermedad durante la infancia. PATOGENIA: En el asma la respuesta del rbol bronquial consiste en disminucin del
calibre de su luz originada por 3 fenmenos; 1) constriccin de la musculatura bronquial (broncoconstriccin). 2) edema de la mucosa e
infiltracin celular (inflamacin). 3) incremento de la secrecin bronquial (moco). Los mecanismos anatomopatologicos ms
representativos son hipertrofia de musculo liso bronquial, transformacin de fibroblastos a miofibroblastos y depsito de colgena
subepitelial (fenmeno de remodelacin), todo esto lleva a largo plazo a disminucin de la funcin pulmonar. DIAGNOSTICO: Cuadro
clnico: Sntomas respiratorios comunes son sibilancias, disnea y tos en accesos, opresin torcica, con predominio nocturno y/o
matutino. Exploracin fsica: Depende gravedad podemos observar taquipnea, uso de msculos accesorios, cianosis, voz entrecortada,
diafortico, taqucardico, rudeza respiratoria. La evidencia de rinitis alrgica, sinusitis, reaccin en la piel podran asesorarnos. Pruebas
de funcin pulmonar: La prueba ideal es la espirometra (medimos resistencia al flujo areo), nos reportara un patrn obstructivo con
reduccin de FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y CVF (capacidad vital funcional), si hay sntomas de asma y la
espirometra es normal se pueden realizar pruebas de metacolina, histamina o provocacin con ejercicio. La tasa de flujo espiratorio
mximo (PEF) puede ser utilizado, para seguir el control del asma objetivamente en casa. Rx. de trax: Usualmente normal, en
exacerbaciones agudas podemos identificar neumotrax, sobredistencin por atrapamiento areo, horizontalizacin de arcos costales,
abatimiento de hemidiafragmas, infiltrados pulmonares eosinofilicos. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO: Asma extrnseca, pacientes en
o que puede demostrarse una reaccin Ag-Ac como desencadenante del proceso, mediadad por IgE, generalmente atpica u
ocupacional. Asma intrnseca no se encuentra Ag especfico, comienza en vida adulta, se puede asociar a plipos nasales, sinusitis,
idiosincrasia, AS o AINES.


Los efectos secundarios de los B2 agonistas son temblores musculares y palpitaciones. Los agentes antiinflamatorios principalmente
usados son los esteroides inhalados (inhiben la infiltracin celular y disminuyen el edema, efecto de 3 a 6 hrs). Son la primera lnea en
pacientes que no se encuentran en crisis, son los mas efectivos en el control del tx. del asma, el efecto local ms importante es la
candidosis oral, y ronquera los ms usados, budesonina, fluticasona y beclometasona, reducen sntomas durante el ejercicio, y
sntomas nocturnos. Los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast), beneficiosos solo en algunos puntos. La adrenalina produce
disminucin de la resistencia muscular sobre el rbol bronquial. Otros brocodilatadores incluyen los anticolinrgicos (que se dan
principalmente en EPOC) y la teofilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta el adenosin monofosfato ciclico en los
neutrfilos, que tienen efecto brocodilatador y antiinflamatorio, pero debido a su toxicidad asociada, no se usa comunmente.
CRISIS ASMATICAS: Caracterizado por aumento del trabajo respiratorio, tos, opresin torcica y sibilancias; usar salbutamol o
terbutalina, micronebulizados, durante 1 h continua para romper el broncoespasmo. Esteroides endovenosos, metilprednisolona o
prednisona para romper cascada de inflamacin.

CASO CLINICO
Mujer de 40 aos, fumadora con una exposicin tabquica de 20 paquetes-ao. Trabajaba en una empresa metalrgica desde haca 3
aos. Desde haca un ao presentaba clnica de disnea, tos y sibilancias de predominio nocturno, que mejoraba los fines de semana y
perodos vacacionales. Requiri un ingreso por un episodio de broncospasmo y al reincorporarse a su lugar habitual de trabajo se
reiniciaron dichos sntomas. Con ttulos de IgE srica total de 59 U/ml. El estudio de la funcin pulmonar fue normal, mostrando una
capacidad vital forzada de 4,17 l (114%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1% del 79% y prueba broncodilatadora
negativa. Se efectu una prueba de metacolina, que fue negativa, con PC20 superior a 16 mg/ml (concentracin de metacolina que
caus un descenso del FEV1 basal del 20%).

PREGUNTA
Considerando el estado actual que grado de asma presenta el caso?

RESPUESTA
a.- Intermitente.
b.- Leve persistente.

GRADO CARACTERISTICAS TX. RESCATE TX. MANTENIMIENTO
INTERMITENTE Sntomas menos de 1 vez por semana
Exacerbaciones de corta duracin
Sntomas nocturnos no ms de 2 veces al mes
FEV1 o PEF >80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV <20%
Los agonistas 2 adrenrgicos, relajan el
musculo liso (salbutamol) de corta accin,
cuantas veces sea necesario
Baja dosis de antiinflamatorios
PERSISTENTE
LEVE
Sntomas ms de 1 vez por semana pero menos de 1 vez al da
Exacerbaciones que pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes
FEV1 o PEF >80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 <20 a 30%
Los agonistas 2 de corta accin, cuantas
veces sea necesario
Agonista B, de larga accin (salmeterol,
formoterol) + antiinflamatorios en baja dosis
MODERADO
PERSISTENTE
Sntomas diarios
Exacerbaciones que afectan la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos ms de 1 vez a la semana
Uso diario de inhaladores con b agonistas de accin corta
FEV1 o PEF 60 a 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 >30%
Los agonistas B de corta accin, cuantas
veces sea necesario
Esteroide inhalado dosis baja (u otro
antiinflamatorio a dosis alta) +
broncodilatador de larga accin = reducen
las exacerbaciones y proporciona excelente
tx. a largo plazo
INTENSA
PERSISTENTE
Sntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas frecuentes de asma nocturna
FEV1 o PEF <60% valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 >30%
Los agonistas B de corta accin, cuantas
veces sea necesario. El uso excesivo
indica un control inadecuado
Esteroide inhalado dosis media (u otro
antiinflamatorio a dosis alta),
broncodilatador de accin larga
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c.- Moderado persistente.
d.- Intenso persistente.

PREGUNTA
Considerando la gravedad del cuadro, cual es el tratamiento mas adecuado para este caso?

RESPUESTA
a.- Esteroide inhalado dosis media (u otro antiinflamatorio a dosis alta), broncodilatador de accin larga.
b.- Esteroide inhalado dosis baja (u otro antiinflamatorio a dosis alta) + broncodilatador de larga accin.
c.- Agonista B, de larga accin (salmeterol, formoterol) + antiinflamatorios en baja dosis.
d.- Baja dosis de antiinflamatorios.

CASO CLINICO
Paciente de 63 aos de edad. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace un mes, en tratamiento. Exfumador. Sobrepeso (IMC:27).
Asma bronquial de diez aos de evolucin, en tratamiento combinado con un anticolinrgico de larga accin (bromuro de tiotropio), un
antagonista leucotrinico (Montelukast), corticoides orales e inhalados. Hernia hiatal. Estenosis artica leve degenerativa. Hiperplasia
benigna de prstata. Acude al Servicio de Urgencias por clnica de quince das de evolucin con fiebre de predominio vespertino,
malestar general, sudoracin profusa, astenia, prdida de peso, vmitos, dolor epigstrico y somnolencia creciente adems disuria,
polaquiuria, tenesmo o urgencia miccional. Destaca un episodio de odontalgia diez das antes en relacin con absceso peridental,
resuelto con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulnico). EF: TA de 89/57 mm Hg, temperatura 39,3C. El paciente se mostraba
consciente, orientado globalmente, con deshidratacin cutneo-mucosa y palidez cutnea, aunque con mucosas normocoloreadas.
Destaca un pequeo hematoma en la cara interna del brazo izquierdo. Auscultacin cardaca era rtmica, FC (120 1pm), FR (24 rpm),
hipoventilando en ambas bases pulmonares con hepatoesplenomegalia. Ligeros edemas en tercio distal de ambas piernas.

PREGUNTA
Considerando el estado actual que grado de asma presenta el caso?

RESPUESTA
a.- Intermitente.
b.- Leve persistente.
c.- Moderado persistente.
d.- Intenso persistente.

PREGUNTA
Considerando la gravedad del cuadro, cual es el tratamiento mas adecuado para este caso?

RESPUESTA
a.- Esteroide inhalado dosis media (u otro antiinflamatorio a dosis alta), broncodilatador de accin larga.
b.- Esteroide inhalado dosis baja (u otro antiinflamatorio a dosis alta) + broncodilatador de larga accin.
c.- Agonista B, de larga accin (salmeterol, formoterol) + antiinflamatorios en baja dosis.
d.- Baja dosis de antiinflamatorios.

PREGUNTA
En caso de requerir tratamiento de rescate, cual es la opcin mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- Los agonistas B de corta accin, cuantas veces sea necesario.
b.- Los agonistas B de corta accin, cuantas veces sea necesario. El uso excesivo indica un control inadecuado.
c.- Los agonistas 2 de corta accin, y de larga accin cuantas veces sea necesario.
d.- Los agonistas 2 adrenrgicos, relajan el musculo liso (salbutamol) de corta accin, cuantas veces sea necesario.

CASO CLINICO
Varn de 40 aos, diagnosticado de asma bronquial desde nio. Desde hace un ao hace frecuentes visitas al servicio de urgencias del
hospital por disnea. Ha sido tratado con esteroides inhalados y orales, adrenrgicos beta-2 de corta y larga duracin, y antibiticos. En
su historia actual cabe destacar que desde unos das antes de su ingreso en el hospital presentaba tos, disnea y fiebre. A la EF, disneico,
trax hiperinsuflado y tiraje con disminucin de ruidos respiratorios y presencia de lesiones cutneas eritematosas y vesiculosas en pie
izquierdo, hombros y trax. Las radiografas de trax presentaron una condensacin en el lbulo superior derecho en dos focos y otra
en el lbulo superior izquierdo menos densa. Leucocitos 15.000/l (eosinfilos 31%, segmentados 44%). Segn la espirometra, sus
valores de flujos espiratorios mximos en el primer segundo oscilaron entre 800 y 2.650 ml, es decir, entre el 23 y el 71% del valor
predicho. El servicio de dermatologa inform una consulta sobre las lesiones cutneas como probablemente secundarias a alergia
inespecfica. Se trat con esteroides orales a dosis medias decrecientes, mejorando de su clnica respiratoria y desapareciendo las
lesiones cutneas y las alteraciones radiolgicas, elaborndose el diagnstico de probable SCS.

PREGUNTA
Considerando el estado actual que grado de asma presenta el caso?

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RESPUESTA
a.- Intermitente.
b.- Leve persistente.
c.- Moderado persistente.
d.- Intenso persistente.

PREGUNTA
Considerando la gravedad del cuadro, cual es el tratamiento mas adecuado para este caso?

RESPUESTA
a.- Esteroide inhalado dosis media (u otro antiinflamatorio a dosis alta), broncodilatador de accin larga.
b.- Esteroide inhalado dosis baja (u otro antiinflamatorio a dosis alta) + broncodilatador de larga accin.
c.- Agonista B, de larga accin (salmeterol, formoterol) + antiinflamatorios en baja dosis.
d.- Baja dosis de antiinflamatorios.

PREGUNTA
En caso de requerir tratamiento de rescate, cual es la opcin mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- Los agonistas B de corta accin, cuantas veces sea necesario.
b.- Los agonistas B de corta accin, cuantas veces sea necesario. El uso excesivo indica un control inadecuado.
c.- Los agonistas 2 de corta accin, y de larga accin cuantas veces sea necesario.
d.- Los agonistas 2 adrenrgicos, relajan el musculo liso (salbutamol) de corta accin, cuantas veces sea necesario.

PREGUNTA
El paciente presenta datos sugerentes del sndrome de Churg-Strauss (SCS), cual de las siguientes aseveraciones no es correcta para el
diagnostico de SCS?

RESPUESTA
a.- Sndrome hipereosinoflico de origen desconocido.
b.- Caracterizado por una vasculitis necrosante con granulomas extravasculares.
c.- Infiltrados eosinfilos y de polimorfonucleares en la pared de vasos de mediano y pequeo calibre.
d.- Es muy poco frecuente, afecta sobre todo a menores de 30 aos.

PREGUNTA
Clsicamente el SCS se presenta en 3 fases clnicas, cual no es una de ellas?

RESPUES
a.- Prodrmica (afeccin de vas areas altas y presencia de asma).
b.- Eosinoflica (eosinofilia perifrica e infiltrados pulmonares).
c.- Vascultica (afeccin sistmica).
d.- Necrotica (afeccion necrtica sistmica terminal).

PREGUNTA
Cual de los criterios para el diagnstico establecidos por el American College of Rheumatology (ACR) para SCS no son ciertos?:

RESPUESTA
a.- Asma.
b.- Eosinofilia perifrica mayor del 10%,
c.- Radiculopatias y Polineuritis.
d.- Infiltrados pulmonares transitorios.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Proceso infeccioso agudo del parnquima pulmonar adquirido fuera del entorno hospitalario, se
relaciona con sntomas y signos pleuropulmonares que acompaan casi siempre a infiltrados recientes observados en una
radiografa de trax. Factores de riesgo: Edad > 65 aos, EPOC, tabaquismo, alcoholismo, Enf. cardiovascular, DM, hepatopata e Insuf.
Renal, aspiracin, exposicin ambiental a aves, IVRS previas, Enf. Estructural pulmonar, Obstruccin de la va area. Etiologa:
Streptococcus pneumoniae 50-65% (>65 aos, alcoholicos, EPOC); Haemophilus influenzae 8-10% (EPOC, fumadores); Staphylococcus
aureus 3-5% (abseso pulmonar), otros Klebsiella, Escherichia, Moraxella catharralis, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila,
pesudomona auregunosa, anaerobios (aspiracin, obstruccin de va area).
SALUD PUBLICA: Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en la poblacin general. Incidencia de 2-10 casos/1000
habitantes/ao. 20-35% requieren ingreso hospitalario. Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35% ingresados a la UCI. La
mortalidad oscila entre un mximo del 61% para las NAC debidas a Pseudomonas y un 35% para las producidas por enterobacterias,
Staphylococcus aureus y las de etiologa mixta. Las tasas de mortalidad por NAC la sitan en el quinto lugar como causa ms frecuente
de muerte en los pases industrializados, tras las enfermedades cardiovasculares, neoplsicas y cerebrovasculares y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). 60-70% de todos los casos de NAC son originados por Streptococcus pneumoniae. En los ltimos
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aos se ha informado la aparicin de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina como causa de infecciones extrahospitalarias
graves. PATOGENIA: Vas de entrada: Aspiracin de organismos que colonizan la orofaringe (mecanismo ms comn, sobre todo en
ancianos, alcoholicos, residentes de silos, DM; mas propensos a infecciones por gram -, provenientes del estmago, comida
contaminada), inhalacin de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena (por el embolismo sptico a partir de focos de infeccin
distantes, adictos a drogas parenterales, endocarditis bacteriana, colonizacin de catteres intravenosos, S. aureus. patgeno ms
frecuente), inoculacin directa (es muy rara, el microorganismo traspasa las barreras). Hay factores que inhiben la actividad mucocoiliar
como: El humo del tabaco, el aire fro, frmacos (anestsicos), xido de azufre, xido de nitrgeno, fibrosis qustica. DIAGNOSTICO:
Cuadro clnico: Tos con o sin esputo, escalofros, fatiga, disnea y dolor torcico pleurtico, hemoptisis, mialgias, en caso de legionella;
puede existir sintomatologa gastrointestinal. Exploracin fsica: taquipnea, matidez a la percusin estertores y/o crepitancias, frmitos
y egofona. Rx de trax; neumona tpica (causada usualmente por Streptococcus pneumoniae, mas en nios y ancianos): consolidacin
lobar y en neumona atpica (influenzae, mycoplasma, legionella, no detectables en tincin de gram -, de ah su nombre, ms en
jvenes) infiltrados difusos: de no observar nada repetir Rx a las 24-48 hrs. Los estudios especiales dirigidos a un agente como
hemocultivo, , cultivos de esputo, tincin gram, Ag urinario para legionellla y Streptococcus solo cuando: neumona extensa que ingresa
a UCI, falta de respuesta al tx., infiltrados cavitarios, leucopenia, alcoholismo severo.
ESCALAS DE GRAVEDAD: tiles para no sobreestimar la intensidad de los cuadros neumnicos y menor tasa de hospitalizacin.

ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD DE PNEUMONIA SEVERITY INDEX
Puntaje total Riesgo Clase Mortalidad Lugar de Tx.
S/factores de riesgo Bajo I 0.1 Domicilio
<70 Bajo II 0.6 Domicilio
71-90 Bajo III 2.8 Intrahospitalario (24h)
91-130 Moderado IV 8.2 Intrahospitalario
>130 Severo V 29.2 UCI

CRITERIOS DE ADMISION A UCI; CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE
Criterios menores
FR >30rpm o necesidad de apoyo ventilatorio
Indice de PaO2/FiO2 <250
Infiltrados multilobulares
Confusin o desorientacin
Uremia (BUN>20 mg/dl)
Leucopenia <4,000
Trombocitopenia < 100,000
Hipotermia <35
Hipotensin
Hipoglucemia en no diabticos
Alcoholismo
Hiponatremia
Acidosis metablica
Cirrosis
Asplenia
Criterios mayores
Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico que requiere vasopresores


TRATAMIENTO: En la mayora de los casos el tx. es emprico ,pero debe ser activo frente a los patgenos ms frecuentemente
implicados (S. pneumoniae). La duracin del tratamiento minimo 5 das despus de que el paciente permanezca por mas de 48-72 hrs
asintomticos. 7-10 dias en caso de Streptococcus; 10-14 para Mycoplasma. Grupo I; pacientes sin historia de, enfermedad
cardiopulmonar y sin factores de riesgo; 1ra eleccin macrolidos, 2da eleccin doxicilina. Grupo II; pacientes con enfermedad
cardiopulmonar y con factores de riesgo; 1ra eleccin fluroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino) 2da. Eleccin B-lactamico
(cefotaxima, ceftriaxona, ampi/sulbactam). Grupo III; pacientes no admitidos a UCI que tienen lo siguiente: A: con enf.cardiopulmonar y
otros factores modificables y B: sin enf.cardiopulmonar y sin otros factores modificables; 1ra. Eleccin fluroquinolona, 2da. eleccin b-
lactamico+ macrolido. Grado IV: pacientes que ameritan ingreso a UCI. A: sin riesgo para pseudomona 1ra eleccin cefotaxima,
ceftriaxona+ azitromicna o fluoroquinolona. B: con riesgo para pseudomona; 1ra. Eleccin b- lactamico, antineumococo y
antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem)+ ciprofloxacino o levofloxacino. 2da eleccin piperacilina/tazobactam,
cefepime + aminoglucosidos y azitromicina . Antibiotico recomendado para neumona atpica (legionella, mycoplasma) es claritromicna.
PREVENCION: La primera medida es abandonar el habito tabquico. Vacuna de neumococo se recomienda en >65 aos, o en sujetos de
2-4 aos con factores de riesgo; revacunacin cada 5 aos. Vacuna inactiva contra influenza; >65 aos, 6-49 aos con factores de
riesgo.; revacunacin anual.

CASO CLINICO
Hombre de 68 aos de edad, con historia de consumo de licor cada fin de semana hasta la embriaguez, cuatro das de tos con
expectoracin purulenta, disnea de moderados esfuerzos, fiebre de 38,5C, dolor tipo pleurtico en el hemitrax derecho y
automedicacin con una dosis de dexametasona de 4 mg intramuscular dos das antes de la admisin. Ingres febril, taquicrdico,
taquipneico, hipo-xmico y en la radiografa de trax presentaba signos de derrame pleural y consolidacin en la base derecha. La
evaluacin de laboratorio muestra leucocitosis de 14.500 por mm3, neutrofilia de 96%, hiperglucemia de 638 mg/dl, hiperazoemia
(nitrgeno ureico en sangre de 27,45 mg/dl). El paciente fue hospitalizado con diagnstico de neumona grave extrahospitalaria IIIA,
segn las guas nacionales de manejo de esta enfermedad.

PREGUNTA
Cul es el agente etiolgico ms probable en este paciente?

RESPUESTA
a.- Mycoplasma pneumoniae
b.- Legionella pneumoniae
c.- Pseudomona
Pneumonia Severity Index
Caractersticas del paciente Puntaje
Caractersticas demogrficas
Sexo masculino
Sexo femenino
Asilo

Edad en aos
Edad en aos 10
+10
Comorbilidades
Enf. Neoplsica
Enf. Heptica
Enf. Cardiaca
Enf. cerebrovascular
Insuficiencia renal

+30
+20
+10
+10
+10
Exploracin fsica
Alteracin del estado mental
FR > 30rpm
P.sistlica <90mmHg
Temp. <35C o >40C
FC >125 lpm

+20
+20
+20
+15
+10
Estudios de laboratorio y Rx
pH arterial <7.35
BUN > 10.7 mmol/l
Na < 130 mEq/l
Glucosa >250 mg/dl
Hto. <30%
Derrame pleural

+30
+20
+20
+10
+10
+10
Cualquier
mayor o 3
menores
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d.- Strepococcus pneumoniae

PREGUNTA
Qu criterios de neumona grave tiene este paciente, para ser tratado intrahospitalariamente?

RESPUESTA
a.- leucocitosis, derrame pleural, tx con dexametasona
b.- Hiperazoemia, hiperglucemia, taquipnea
c.- Hiperazoemia, leucocitosis, consolidacin en base derecha
d.- Hiperglucemia, leucocitosis, tx. con dexametasona

CASO CLINICO
Hombre de 54 aos de edad, con historia de consumo de licor cada fin de semana hasta la embriaguez, cuatro das de tos con
expectoracin purulenta, disnea de moderados esfuerzos, fiebre de 38,5C, dolor tipo pleurtico en el hemitrax derecho y
automedicacin con una dosis de dexametasona de 4 mg intramuscular dos das antes de la admisin. Ingres febril, taquicrdico,
taquipneico, hipoxmico y en la radiografa de trax presentaba signos de derrame pleural y consolidacin en la base derecha.
Leucocitosis de 14.500 por mm3, neutrofilia de 96%, hiperglucemia de 638 mg/dl, hiperazoemia (nitrgeno ureico en sangre de 27,45
mg/dl). El paciente progres rpidamente a falla respiratoria hipoxmica, con choque sptico y, posteriormente, disfuncin orgnica
mltiple.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico, a que grupo pertenece para considerar tratamiento antibitico?

RESPUESTA
a.- Grupo I
b.- Grupo II.
c.- Grupo III
d.- Grupo IV.

PREGUNTA
Considerando el Pneumonia Severity Index, que puntaje presenta el caso?

RESPUESTA
a.- <70
b.- 71-90
c.- 91-130
d.- >130

PREGUNTA
Considerando la escala de riesgo y mortalidad de pneumonia severity index que riesgo de motralidad presenta el caso?
RESPUESTA
a.- 0.6
b.- 2.8
c.- 8.2
d.- 29.2

NEUMONIA NOSOCOMIAL:
CIENCIAS BASICAS: Se desarrolla despus de una estancia intrahospitalaria de 48hrs, algunos requerirn intubarse y pueden desarrollar
neumona asociada al ventilador. SALUD PUBLICA: La neumona es la 2da. Infeccin nosocomial ms frecuente, con una mortalidad
asociada de 27-50%. Mas en nios, adultos >65aos o con comorbilidades graves asociadas, o sometidas a ciruga toracoabdominal.
Debidas generalmente a la aspiracin de secreciones orofarngeas o de tracto respiratorio superior, contaminacin de equipo de
terapia respiratoria. Las infecciones generalmente son polimicrobianas, con alto contenido de bacilos gram- ; pseudomona aeruginosa
(ms frecuente) escherichia coli, klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (55-85%), originan las neumonas nosocomiales, los gram + ,
son responsables del 20-30%; rara vez por hongos y virus (inmunodeprimidos). Recientemente ha emergido infecciones por
Staphylococcus aureus, particularmente resistente a meticilina, ms frecuente en DM, y pacientes de UCI. DIAGNSTICO: La sospecha
dx. surge cuando el paciente presenta infiltrados radiogrficos nuevos y/o progresivos, en conjunto con dos o ms hallazgos clnicos
sugerentes de infeccin (fiebre de recin aparicin >38C, leucocitosis o leucopenia, esputo purulento). Rx de trax; desde infiltrados,
consolidacin, derrames, cavitaciones. Para dx. etolgico: cultivos, hemocultivos, identificacin de legionella requiere
inmunofluorescencia. Si hay derrame pleural de gran tamao y/o datos de sepsis, realizar toracocentesis dx. para descartar empiema o
derrame paraneumonico. TRATAMIENTO: Inicio emprico; 1. Esquema de espectro limitado (menos de 5 das hospitalizado y sin
factores de riesgo para bacterias multiresistente) Ceftriaxona, levofloxacino, ampi/sulbactam, ertapenem. 2. Esquema de espectro
amplio (>5 dias hospitalizado, factores de riesgo para multiresistentes). Esquema 1: a.- cefalosporina o carbapenem antiseudomonica
(cefepime, ceftazidima) (imipenem, meropenem) o un b lactamico + un inhibidor de b- lactamasas (piperacilina/tazobactam). b.-
fluroquinolona antiseudomonica (cipro o levofloxacino). Esquema 2: a.- aminoglucocido. b.- linezolid o vancomicina. La mejora clnica
se observa dentro de 48-72 hrs, posteriores al inicio del antibitico, por esta razn la terapia antibiotica, no debera de ser modificada
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hasta despus de 72 hrs. L a duracin deber individualizarse, para la neumona por bacterias gram - usualmente es de 14-21 das.
PREVENCION: Control estricto de infecciones, desinfeccin de manos con soluciones etlicas, vigilancia microbiolgica, monitoreo y
retiro temprano de dispositivos invasivos y evitar prcticas errneas en prescripcin de antibiticos, mtodos de ventilacin no
invasivos.

CASOS CLINICOS
Varn de 34 aos, trabajador en la hostelera, fumador y bebedor importante (con dependencia alcohlica). Fue trado a urgencias por
un traumatismo craneoenceflico con hematoma subdural. El paciente ingres en la unidad de cuidados intensivos (UCI) intubado y
conectado a ventilacin mecnica, y recibi tratamiento antibitico emprico con amoxicilina-cido clavulnico. La cifra de leucocitos en
sangre era de 12,05 103/l. En el primer da del ingreso se realiz un broncoaspirado (BAS). En el cultivo creci una flora mixta
respiratoria. A los 8 das del ingreso present fiebre y secreciones purulentas espesas, y en la radiografa de trax se objetiv una
neumona en el lbulo inferior izquierdo complicada con atelectasias bibasales. La concentracin de leucocitos en sangre era en ese
momento de 4,10 103/l.

PREGUNTA
Cual es el agente etiolgico mas probable para este caso?

RESPUESTA
a.- Pseudomona aeruginosa.
b.- Escherichia coli.
c.- klebsiella pneumoniae.
d.- Acinetobacter.

PREGUNTA
Cual es el tratamiento de primera intensin en este caso?

RESPUESTA
a.- Ceftriaxona, levofloxacino.
b.- Cefepime, ceftazidima.
c.- Imipenem, meropenem.
d.- Piperacilina/tazobactam

NEUMOCONIOSIS
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Enfermedad producida por acumulacin de polvos minerales secundaria a la inhalacin crnica de los
mismos. Los materiales mas implicados son: asbesto, slice, carbn, berilio, hierro, el dao tisular que provocan depende de; tamao,
tiempo e intensidad de exposicin, estado inmunolgico, relacin inhalacin/ aclaramiento ciliar pulmonar. ASBESTOSIS: Hay 3 tipos de
asbesto: amosita, asbesto azul (cocidolite) y asbesto blanco (crisolito, el 90%del consumo de asbesto es bajo esta forma, es mas soluble
y tiende a fragmentarse). Las formas en las que se inhalan las fibras de asbesto es en anfibole y serpentinas. PATOGENIA: Exposicin
directa, cuando se trabaja con materiales o en lugares donde hay asbestos. Exposicin indirecta, cuando se vive o trabajo cercano a un
lugar de concentracin de asbesto. Lo podemos encontrar en materiales para pulir piedra preciosa, afiladores de piedra, resistencias de
algunos electrodomsticos y algunos plsticos. La enfermedad se puede presentar como: placas pleurales benignas 40%, enf., maligna
20% (mesotelioma maligno), asbestosis como tl 40%. Una vez inhalada las partculas, llegan a los espacios alveolares y son fagocitados
por lo macrfagos, si son menor a 3 m, si son mayores son fagocitadas incompletamente ( cuerpos de asbesto)e, ya fagocitadas son
trasportadas a los ganglios y despus a las pleuras, donde se depositan para formar las placas pleurales, los cuerpos de asbesto se
acumulan de manera progresiva en espacios areos e intersticio, las clulas afectadas liberan citocinas, fibronectina y colgena,
causando as migracin de otras clulas de defensa y favoreciendo proliferacin de fibroblastos, provocando zonas de regeneracin
parenquimatosa, provocando la asbestosis, es decir la fibrosis pulmonar afecta mas zonas inferiores y regiones subpleurales.
DIAGNSTICO: Relacin clara entre exposicin de asbesto y fibrosis pulmonar. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de asbestosis.
Cuadro clnico: lo primero es disnea, la cual se va haciendo progresiva, despus tos seca pertinaz, pueden auscultarse estertores
crepitantes basales, a veces hipocratismo. Rx.: opacidades irregulares que al principio de la enfermedad son de localizacin perifrica y
basal, hiperclaridad alrededor de silueta cardiaca. TAC: se puede ver fibrosis, como vidrio despulido, hasta lesiones fibroticas con
engrosamiento de los septos interlobares, engrosamiento de pleura viscerales. El patrn funcional observado en pacientes con
asbestosis es restrictivo. Se puede realizar lavado bronquioalveolar. SILICOSIS: Provocada por inhalacin de cristales de slice, en la
mayora en sus formas de cuarzo, las actividades de riesgo son la construccin, la fundicin, demolicin o reparacin de estructuras de
concreto, taladrar piedras. PATOGENIA: Hay silicosis aguda, donde se observa proteinosis y la crnica la mas frecuente, donde se
observan ndulos con centro fibrotico, rodeado de parnquima con cmulos de slice, que ha sido fagocitado por macrfagos. En la
forma complicada llamada fibrosis masiva progresiva, se observan ndulos confluentes, que se localizan principalmente en lbulos
superiores, que se relacionan con una pobre calidad de vida. La silicosis se relaciona con una mayor susceptibilidad a Tb, artritis
reumatoide, esclerodermia, lupus y enf., renal progresiva. DIAGNSTICO: Cuadro clnico: sntoma principal disnea, la cual es progresiva,
raros otros sntomas. Rx: pequeas opacidades redondeadas, con distribucin casi siempre bilateral, de localizacin en lbulos
superiores, puede haber crecimiento de adenopatas hiliares, las cuales pueden calcificarse en una forma caracterstica conocida como
"cascara de huevo". Funcionalmente la silicosis se comporta con limitacin al flujo areo y con reduccin de la capacidad de difusin.
ANTRACOSIS: Provocada por inhalacin crnica de carbn masiva, la forma mas comn es el antracite. Existen 2 formas principales: la
mcula o ndulo antracotico y fibrosis pulmonar masiva. PATOGENIA: En la antracosis hay mayor susceptibilidad a presentar artritis
reumatoide, y cuando se presentan ambas condiciones, se conoce como Sx., de Caplan, en el cual debe haber un ndulo reumatoideo,
que en algunas condiciones puede cavitarse debido a la necrosis central o bien calcificarse. DIAGNSTICO: La macula o mancha de
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carbn suele ser una lesin de 5cm que puede observarse principalmente en regiones apicales, en ocasiones rodeadas de parnquima
que muestra enfisema centroacinar. Existen tantas neumoconiosis como diversidad de polvos minerales y son una causa importante de
morbimortalidad a nivel mundial.

CASOS CLINICOS
70 aos, minero de minas carbn jubilado, fumador de 30 cigarrillos/da hasta hace 10 aos, bebedor de l de vino al da y 2 cervezas.
HTA en tratamiento con diurticos y dieta hiposalina. Hipercolesterolemia en tratamiento con dieta. Desde hace 25 aos presenta tos y
expectoracin crnica de predominio matutino. Desde hace 15 aos se asocia disnea de esfuerzo progresiva con aumento de la disnea
en relacin con las infecciones respiratorias. Presenta con frecuencia expectoracin de color negro. Paciente que acude al servicio de
urgencias por un cuadro de aumento de su tos habitual, aumento de su expectoracin habitual, siendo actualmente mucopurulenta y
aumento de la disnea que se hizo de reposo. Desde hace una semana nota que se le hinchan los tobillos. Paciente consciente,
orientado. Ciantico. Taquipneico (30 respiraciones por minuto). Hepatomegalia blanda y no dolorosa de 2 cm. Ingurgitacin yugular
+++. Edemas maleolares ++++. Tonos cardiacos rtmicos a 130 por minuto. Roncus y sibilantes diseminados por ambos campos
pulmonares.TA: 160/100. Hb 16, Hto 49, leucocitos 13500 con aumento de neutrfilos en la formula leucocitaria. P02 52 PC02 40, PH
7.35. RX de torax: Signos de atrapamientoretroesternal y retrocardiaco, engrosamientos peribronquiales. 3 imgenes de aumento de
densidad nodulares de 3-7 cmde dimetro en Lbulo superior derecho y 2 en Lbulo superior izquierdo.

PREGUNTA
Se realizaron pruebas funcionales respiratorias con los siguientes resultados FVC 60%, FEV1 30%, cual es la FEV1-FVC?

RESPUESTA
a.- 40
b.- 50
c.- 60
d.- 30

HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA (HAP)
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Entidad que afecta a la circulacin
pulmonar a nivel de las pequeas arterias y arteriolar, caracterizada por
una proliferacin fibromuscular y remodelacin vascular endotelial, que
da lugar a estenosis de la luz vascular. Hemodinmicamente se define
como una presin arterial pulmonar media > 25mmHg en reposo o de 30
mmHg durante el ejercicio, con la adicin de una presin capilar
pulmonar < 15mmHg, con RVP elevada. SALUD PUBLICA: Incidencia
anual es de 1-2 casos por 1000 000, con edad media de diagnstico de
36 aos (4ta-5ta dcadas de la vida). La HAP primaria (idioptica) 30-
40%; predomina en la mujer. Los casos de HAP familiar representan el
10%. La HAP asociada a fenmeno de Eisenmenger (cortocircuito der-
izq), representa 30-35%. La hipertensin es la causa ms comn de cor pulmonale. PATOGENIA: Se han demostrado 3 factores
trascendentales que incrementan las resistencias vasculares pulmonares: a) vasoconstriccin sostenida, b) proliferacin vascular
pulmonar, c) trombosis in situ, condicionando as una arteriolopata obstructiva, dificultando flujo sanguneo, lo que eleva la presin en
las arterias pulmonares, generando demasiada tensin en el VD, hipertrofindolo y llevndolo a insuficiencia. La disfuncin endotelial
juega un rol pivote y trascendental, sobre todo por el imbalance entre las sustancias vasodilatadoras (xido ntrico, prostaciclina, PG- 1-
2, pptido intestinal vasoactivo) y vasoconstrictoras (Tx A-2, endotelina-1, serotonina, factor de crecimiento derivado de cel.
endoteliales). En HAP familiar, se encuentran alteraciones en los receptores que codifican para los factores transformadores de
crecimiento tipo beta ((BMPR-II), que regulan la angiognesis y apoptosis celular. DIAGNSTICO: Cuadro clnico: El sntoma ms
frecuente y ms temprano es la disnea progresiva 60%, acompaada de fatiga, presncope o sncope, edema de miembros inferiores,
cianosis %20, angina, as como dolor precordial secundario a isquemia del VD. Puede haber ingurgitacin yugular, por contractilidad
aumentada de la de la AD, por falla ventricular derecha crnica. Auscultacin: segundo ruido, en su componente pulmonar desdoblado
o acentuado, datos de regurgitacin tricspidea, as como la presencia de galope sobre el precordio correspondiente al VD. El
diagnostico de certezas solo puede establecerse, segn la definicin mediante el cateterismo derecho. ECG, tele de trax,
ecocardiografa transtoracica (valorar afeccin valvular o miocrdica como pb. causa, as como cortocircuitos izq-der). Pruebas de
funcin respiratoria para determinar neumopatas. El gamagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio es estudio clave para detectar HAP
tromboembolica crnica, confirmacin dx. con angiografa pulmonar. TRATAMIENTO: Si est limitada la actividad fsica usar diurticos,
para edema perifrico, O2 suplementario si esta reducida la PO2 y anticoagulacin crnica con warfarina (objetivo INR= 2.0-3.0). Como
los vasoconstrictores juegan un papel importante, el tx. con vasodilatadores se basa en tales procesos, pero no se puede predecir quien
responder sin resistencia a los vasodilatadores orales como a los antagonistas de canales de calcio, ya que estos mejoran la sobrevida.
Mediante una prueba se puede predecir que pacientes tendrn respuesta sostenida a dichos agentes, se define una prueba positiva,
cuando al administrar vasodilatadores endovenosos de accin corta como adenosina o epoprostenol, existe una disminucin de
10mmHg o mayor en la presin arterial pulmonar media o como un descenso en ms de 25% de las resistencias vasculares pulmonares
sin presentar variacin en la presin arterial sistmica, solo responden 7-10% a dicho reto, habr que monitorizar hipotensin o
empeoramiento de la insf. Cardiaca der. Otros frmacos son los prostanoides, son sustancias tanto vasodilatadoras como
antiproliferativas, usados por varias vas, epoprostenol endovenoso, iloprost inhalado, treprostinil subcutneo, el mecanismo de accin
radica en estimular la produccin de AMP cclico como segundo mensajero induciendo vasodilatacin. En pacientes con hipertensin
arterial pulmonar existe un dficit relativo de xido ntrico, por lo que los inhibidores de fosfodiesterasas tipo 5, al prolongar la vida
media de los segundos mensajeros GMPc, prolongan el efecto vasodilatador y antiproliferativo del xido ntrico, como es el caso del
CAUSAS DE HIPERTENSION PULMONAR
Hipertensin arterial pulmonar: Hipertensin pulmonar primaria (idiopatica
o familiar). Enfermedades vasculares de la colgena (esclerodermia, artritis,
lupus). Cortocircuitos congnitos sistmico-pulmonares (CIV, CIA, PCA).
Hipertensin portal. Infeccin por VIH. Frmacos anorexigenicos
(fenfluramina, fentermina). Otros: Enf. De depsito de glucgeno, de
Gaucher, hemoglobinopatas,
Hipertensin venosa pulmonar: EPOC. Enfermedad pulmonar intersticial
difusa. Apnea del sueo. Enfermedad con hipotensin alveolar crnica
Tromboembolia pulmonar: Embolismo pulmonar agudo. Embolismo
pulmonar crnico.

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sildenafil, el cual es de 1ra lnea en el tx. por va oral de la hipertensin arterial pulmonar. Si persiste la Insf. Cardiaca derecha, debe
considerarse el trasplante pulmonar bilateral. PRONSTICO: Deletreo y muy pobre. Sobrevida de 2.5 aos a partir del dx. sin
tratamiento. Supervivencia a 5 aos de 75-85% en pacientes con tx. Adecuado y adyuvante con combinacin o sinergismo de frmacos
con diferentes mecanismos de accin. Las variables ms importantes para establecer pronstico son presin media de la arteria
pulmonar, presin de AD y GC.

CASO CLINICO
Paciente varn de 58 aos de edad, ex fumador (con una dosis acumulada de 20 paquetes-ao) y ex enolismo moderado, y con
antecedentes personales de hipertensin arterial sistmica, linfangiectasias duodenales, epistaxis de repeticin y cirrosis heptica
enlica ChildA (MELD13) con un nico episodio de hemorragia digestiva alta por sangrado de varices esofgicas. Tiene 2 hijas, una de
las cuales refera episodios de epistaxis de repeticin. Ingres por clnica de infeccin respiratoria e insuficiencia respiratoria aguda con
una saturacin de O2 de 77% (FIO20,21). En la radiografa de trax se observ un infiltrado en la base derecha que se interpret como
una probable neumona adquirida en la comunidad y se inici tratamiento antibitico con fluoroquinolonas (levofloxacino).

PREGUNTA
Ante la persistencia de hipoxemia severa refractaria cual es la conducta mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Cambiar esquema antibitico.
b.- Realizar TAC.
c.- Realizar ecocardiograma doppler.
d.- Realizar gamagrafia.

CASO CLINICO
Mujer de 40 aos, con xeroftalmia de 5 aos de evolucin a la que se haban aadido en los ltimos 6 meses xerostoma y artralgias, sin
otras manifestaciones extraglandulares. Las pruebas complementarias nos permitieron hacer el diagnstico de SS: ANA positivo, anti-
SSa positivo, anti-SSb positivo, test de Shirmer anormal, datos de inflamacin crnica en biopsia de glndula salival menor y
gammagrafa de glndulas salivales compatible. Se realiz ecocardiograma de rutina donde apareci por primera vez datos de HTP
ligera (32 mm Hg) que se confirm con cateterismo derecho. La paciente present disnea de esfuerzo. En ecocardiografa se estim una
HTP de 46 mm Hg. Mediante TC torcica se descart la existencia de fibrosis pulmonar y eventos tromboemblicos. Actualmente
persisten artralgias que ceden con analgsicos habituales y su disnea est estable.

PREGUNTA
Cual de las siguientes afirmaciones es la incorrecta, respecto a la HTP del caso?

RESPUESTA
a.- En asociacin con enfermedades del tejido conectivo CREST.
b.- En asociacin con LES
c.- Enfermedad mixta del tejido conectivo.
d.- La asociacin con SS es comn.

CASO CLINICO
Un hombre de 33 aos fue admitido, con disnea reciente y progresiva, edema y prdida de peso de aproximadamente 10 kg. Dos
hermanas a los 11 y 14 aos de edad. Al EF, pareca "dbil" (subnutrido) (peso 60 Kg; altura 1,82 m), presentaba hepatomegalia leve y
edema de miembros inferiores. Un sonido alto de cierre de la vlvula pulmonar era odo en el precordio. El examen de los pulmones
revel ronquidos leves y estertores finos en ambos lados, que desaparecieron completamente despus de la administracin de
diurticos. Los datos de la cateterizacin cardaca derecha fueron compatibles con hipertensin arterial pulmonar (HAP). xido ntrico
inhalado y sildenafila fueron eficaces en la reduccin de la resistencia vascular pulmonar. Una acentuada elevacin en la presin de
enmentoencuamiento pulmonar fue registrada durante la inhalacin del xido ntrico.

PREGUNTA
Cual es la conducta adecuada para establecer un diagnostico definitivo?

RESPUESTA
a.- Gamagrama pulmonar.
b.- Ecodoppler pulmonar.
c.- Biopsia pulmonar abierta.
d.- Tomografia axial computada.

CASO CLINICO
Mujer de 20 aos, de profesin camarera, que consult por cuadro de disnea, edema en el miembro superior derecho y sncope. Tena
antecedentes de ser fumadora activa de 15 cigarrillos/da y padecer de rinoconjuntivitis y asma bronquial. La paciente comenz un mes
previo con disnea a moderados esfuerzos. Cuando consult en urgencias, presentaba disnea de reposo, debilidad, astenia y refera
haber tenido un sncope. A la exploracin presentaba PA de 120/80mmHg, FC de 110 lat/min y SatO2 del 95% sin O2 suplementario. Se
apreciaba aumento del permetro del miembro superior derecho, doloroso a la palpacin y sin signos de empastamiento. La analtica
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presentaba perfiles bioqumico, heptico, renal, hemograma y coagulacin dentro de la normalidad, excepto los dmeros D (2.500
ng/ml).

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada, para confirmar el diagnostico para el caso actual?

RESPUESTA
a.- Realizar rx de torax.
b.- Realizar TAC de torax.
c.- Realizar Angio-TAC de torax.
d.- Realizar IRM de torax.

COR PULMONALE
Enfermedad cardaca pulmonar, y se define como una dilatacin y/o hipertrofia del ventrculo derecho a consecuencia de problemas en
la vasculatura o el parnquima pulmonar y puede conducir a insuficiencia cardaca derecha. El trmino se usa para describir cambios en
la estructura y funcin del ventrculo derecho como resultado de un desorden respiratorio que produzca hipertensin pulmonar. La
hipertrofia del ventrculo derecho es el cambio principal en el cor pulmonale crnico y dilatacin del ventrculo en los casos agudos,
ambos consecuencia de un incremento de presin en el ventrculo derecho del corazn. Sin tratamiento, el cor pulmonale puede causar
insuficiencia cardaca derecha y muerte. ETIOLOGA: Para que una alteracin del corazn derecho sea clasificado como cor pulmonale,
el origen de la anomala debe encontrarse bien en el sistema de circulacin pulmonar o bien en el parnquima pulmonar,
producindose en cualquier caso una hipertensin arterial pulmonar (HTAP). Las causas principales de HTAP son: enfermedades que
producen la oclusin de la red vascular pulmonar: tromboembolismo pulmonar recurrente, hipertensin pulmonar primaria,
enfemedad veno-oclusiva, enfermedad del colgeno vascular o enfermedades pulmonares inducidas por drogas; enfermedades que
producen vasoconstriccin pulmonar hipxica crnica, como ocurre en la bronquitis crnica, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), la fibrosis qustica, la hipoventilacin crnica (que tiene lugar en la obesidad, las enfermedades neuromusculares como
la distrofia muscular de Duchenne o la disfuncin de la pared torcica), o en las personas que viven en altitud. Enfermedades que
producen alteraciones del parnquima pulmonar, como ocurre en la bronquitis crnica, la EPOC, la bronquiectasia, la fibrosis qustica,
las neumoconiosis, la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar idioptica. El compromiso del ventrculo derecho causado por un defecto
sistmico, diferente al sistema respiratorio no es considerado cor pulmonale, debe ser de origen pulmonar subyacente. La prevalencia
del cor pulmonale es difcil de definir, porque no todos los casos de enfermedad pulmonar desarrollan cor pulmonale, la capacidad de
diagnosticar la HTAP mediante el examen fsico de rutina es baja y los tests de laboratorio son relativamente poco sensibles. Sin
embargo, avances recientes en imaginera con ecografa Doppler y biomarcadores hace ms fcil el diagnstico del cor pulmonale.
Segn la agudeza y la severidad del estmulo que genera la disfuncin cardaca, se puede distinguir: Cor pulmonale agudo: ocurre tras
un estmulo repentino y severo, que produce dilatacin y fallo del ventrculo derecho, pero no hipertrofia; puede ser producido por:
Embolismo pulmonar masivo; Maligno: carcinomatosis miliar, linfangitis carcinomatosa. Empeoramiento del cor pulmonale crnico. Cor
pulmonale crnico: se produce a causa de un aumento progresivo y lento de la HTAP, que conduce a la hipertrofia y dilatacin del
ventrculo derecho; puede generarse a causa de: Enfermedad obstructiva crnica (EPOC), como bronquitis crnica y enfisema, en la que
la alteracin de la estructura alveolar y la consecuente insuficiencia respiratoria representa el inicio del cor pulmonale. Prdida de
tejido pulmonar por razones traumticas o quirrgicas. Pneumocistitis terminal. Escoliosis, especialmente con desviacin severa de la
columna lo cual interfiere con el desarrollo normal de los pulmones. Dicha restriccin respiratoria causa hipoxemia, hipercapnia con
subsecuente vasoconstriccin pulmonar e hipertrofia del ventrculo derecho. Sarcoidosis por fibrosis del parenquima pulmonar en una
pequea porcin de los pacientes (aprx. 5%). FISIOPATOLOGA: Como se indica en el apartado "Etiologa", existen muchas patologas
diferentes que pueden producir cor pulmonale, pero todas ellas tienen en comn la generacin de hipertensin arterial pulmonar
(HTAP), suficiente para generar la dilatacin del ventrculo derecho, con o sin hipertrofia asociada. Anatmicamente, el ventrculo
derecho tiene una pared delgada, con una compliancia elevada, por lo que est mejor preparado para adaptarse a variaciones de
volumen que a variaciones de presin. Por ello, cuando se produce un aumento de la presin pulmonar (HTAP) y un aumento de la
resistencia vascular pulmonar, el ventrculo derecho no puede desarrollar la fuerza suficiente como para superar dicho aumento, por lo
cual se dilata (en los casos agudos) o se hipertrofia (en los casos crnicos), pudiendo llegar a fallar. La severidad de la HTAP y el fallo del
ventrculo derecho estn influidos por mltiples factores que pueden producirse de manera intermitente, como hipoxia secundaria a
alteraciones en el intercambio gaseoso, hipercapnia y acidosis, adems de cambios en la sobrecarga de volumen del ventrculo derecho
que se producen con el ejercicio, con el aumento del ritmo cardaco, la policitemia o la retencin de sales debido a una disminucin del
gasto cardaco. MANIFESTACIONES CLNICAS: Sntomas: Generalmente estn asociados al problema pulmonar de fondo. El sntoma
ms comn es disnea (dificultad para respirar), debido a que hay un aumento del trabajo necesario para respirar, a consecuencia de los
cambios en la elasticidad del pulmn (como ocurre en la fibrosis) o a modificaciones en la mecnica respiratoria (como sucede en la
EPOC), y ambos pueden verse agravados por un incremento de la hipoxemia. La hipoxemia pulmonar puede generarse por una
disminucin de la permeabilidad de los capilares, por desequilibrios ventilacin-perfusin o por la presencia de un shunt cardaco o
pulmonar. La presencia de ortopnea o disnea paroxstica nocturna son raramente sntomas aislados de fallo cardaco derecho. Pero si
se presentan, indican que hay un aumento del trabajo respiratorio en el decubito. Tambin puede presentarse tos o sncope en
pacientes con cor pulmonale con HTAP severa, debido a la incapacidad del corazn derecho de bombear sangre a travs de los
pulmones hacia el corazn izquierdo. Tambin puede presentarse dolor abdominal y ascitis, as como edema de las extremidades
inferiores. Signos: Muchos de los signos que se encuentran en los pacientes con cor pulmonale tambin se encuentran en pacientes con
una fraccin de eyeccin reducida: taquipnea, presin venosa yugular elevada, hepatomegalia y edema en las extremidades inferiores.
Adems, el ventrculo derecho puede palparse a lo largo del borde izquierdo del esternn o en el epigastrio. En el cor pulmonale, la
aparicin de cianosis es un evento tardo, secundario a una reduccin del gasto cardaco con vasoconstriccin sistmica y desequilibrio
ventilacin-perfusin en el pulmn. EDEMA DE PULMN AGUDO: La causa ms comn del edema pulmonar agudo es el aumento de la
presin capilar (desequilibrio de las fuerzas de Starling) en la microvasculatura pulmonar, causando fuga plasmtica hacia el espacio
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intersticial. Cualquier evento que curse con hipertensin venosa pulmonar ocasionar una congestin venosa y un aumentado volumen
de sobrecarga al ventrculo derecho. La incapacidad del ventrculo derecho de expandir para adaptarse a ese incrementado volumen
aumenta an ms el volumen venoso, y por ende retrgrada, la presin capilar. La fuga de plasma por una mayor presin hidrosttica
en el capilar pulmonar que en el espacio intersticial acumula lquido en el parnquima pulmonar. La suma de estas anormalidades en el
pulmn y su circulacin vascular es la complicacin ms importante producida por el edema pulmonar en la instalacin del cor
pulmonale. COMPLICACIONES: El cor pulmonale retrasa el flujo de la sangre desde la circulacin venosa hacia la arterial. En la
hiperemia, la sangre se acumula en el sistema venoso, incluyendo la vena heptica. La congestin prolongada de sangre en la regin
centro-lobulillar del hgado conlleva a hipoxia y cambios grasos de los hepatocitos perifricos, produciendo agrandamiento voluminoso
del hgado, llegando a tener hasta el doble del volumen de sangre. El aspecto ciantico combinado con islotes grasos amarillentos le da
la apariencia al hgado de nuez moscada. Primero el hgado se congestiona, aumenta de tamao, se vuelve ciantico y los sinusoides, en
especial en la zona centrolobulillar, se repletan de sangre. Comienza tambin una infiltracin grasosa que termina por darle el tinte
amarillento final. De persistir la deficiencia de la circulacin pulmonar, se instala en las trabculas del hgado una atrofia que suele ser
ciantica. Con el tiempo se agrega una acumulacin fibrtica (cicatrizacin) que tiende a reducir al hgado de tamao y a endurecerlo.
Un proceso patolgico similar ocurre en los riones y el bazo: congestin sangunea, atrofia ciantica y endurecimiento. En los
pulmones, la hiperemia produce ingurgitacin capilar, edema en el intersticio pulmonar y, como consecuencia, fibrosis entre los
alvolos y la matriz capilar, traducindose en trastornos de la relacin perfusin y ventilacin pulmonar. El pulmn adopta una
consistencia dura y (macroscpicamente) de color "rojo morena". El cor pulmonale puede tambin llevar a insuficiencia cardaca
congestiva (ICC), empeorando la respiracin por razn del edema pulmonar, hinchazn de las piernas debido a edema en la periferia y
hepatomegalia congestiva y dolorosa. La ICC es un indicador negativo en el pronstico del cor pulmonale. DIAGNSTICO: La causa
principal de fallo cardaco derecho no es la disfuncin de la vasculatura o el parnquima pulmonar, sino el fallo cardaco izquierdo. Por
ello es importante evaluar la posible disfuncin del ventrculo izquierdo en un paciente con sntomas de fallo cardiaco derecho. Varios
exmenes son de utilidad para el diagnstico del cor pulmonale: Electrocardiograma (ECG): los pacientes con HTAP severa muestran
una onda P pulmonar, una desviacin del eje derecho e hipertrofia del ventrculo derecho; Ecocardiograma: til para determinar el
grosor del ventrculo derecho y las dimensiones de las cmaras cardacas, as como la anatoma de las vlvulas; Ecografa Doppler, para
verificar la presin arterial pulmonar; Radiografa de trax, que puede mostrar un agrandamiento de la arteria pulmonar principal, los
vasos del hilio pulmonar y la arteria pulmonar descendente derecha; TAC del trax, til en el diagnstico de tromboembolia pulmonar
aguda; adems, es el mtodo ms fiable para diagnosticar enfisema y enfermedad intersticial pulmonar; Pruebas de funcin pulmonar;
Gases sanguneos; Cateterizacin de Swan-Ganz: el cateterismo del ventrculo derecho permite confirmar el diagnstico de HTAP y
excluir la presin elevada del ventrculo izquierdo como causa del fallo del ventrculo derecho. TRATAMIENTO: La eliminacin de la
causa es la intervencin ms importante. En el embolismo pulmonar, se apela a trombolisis (disolucin enzimtica del cogulo
sanguneo), en particular si hay trastornos del ventrculo derecho. En la EPOC, la terapia con oxgeno a larga duracin puede mejorar el
cor pulmonale. Los principios generales de tratamiento del cor pulmonale incluyen la reduccin del trabajo respiratorio, mediante
ventilacin mecnica no invasiva, broncodilatadores y esteroides, adems de tratar las infecciones subyacentes. Una oxigenacin
adecuada (saturacin de oxgeno 90-92%) tambin permite reducir la resistencia vascular pulmonar y reducir la demanda sobre el
ventrculo derecho. Los pacientes anmicos necesitan una transfusin y si el hematocrito excede 65% debe efectuarse una flebotoma
para reducir la HTAP. El edema requiere diurticos (reduciendo el sobreuso del corazn), a veces nitratos para mejorar el flujo
sanguneo, inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafil y tadalafil, y ocasionalmente frmacos ionotropos para mejorar la
contractilidad del corazn. Otros medicamentos ayudan a mejorar la hipertensin pulmonar, tales como la prostaciclina o sus anlogos.
Asimismo se han prescrito anticoagulantes y bloqueadores de los canales de calcio para las etapas iniciales del trastorno.

CASO CLINICO
Mujer de 48 aos, exfumadora de 10 paquetes/ao, diagnosticada de sndrome de CREST e hipertensin pulmonar secundaria en
seguimiento en consulta de Neumologa desde hace seis aos. En la actualidad, se encuentra en grado funcional III de la NYHA y est en
tratamiento con acenocumarol, sildenafilo, treprostinil subcutneo y oxigenoterapia domiciliaria. Desde hace dos meses, presenta
disnea de mnimos esfuerzos (grado funcional IV de la NYHA) y edemas en miembros inferiores, por lo que se aadi furosemida y
espironolactona al esquema teraputico. Hace una semana, comenz con disnea de reposo y aumento de los edemas, por lo que se
decidi ingreso hospitalario. A la exploracin estaba afebril, taquicrdica y taquipneica. A la auscultacin cardiaca presentaba un soplo
sistlico en foco pulmonar con refuerzo del segundo tono y en la auscultacin pulmonar, crepitantes finos bibasales. En la exploracin
del abdomen se palpaba ascitis. En miembros inferiores presentaba edemas con fvea hasta rodillas. Se realiz analtica sin alteraciones
significativas y radiografa de trax con aumento del ndice cardiotorcico e infiltrado intersticial bilateral. En el ecocardiograma se
apreciaba dilatacin severa de cavidades derechas con regurgitacin tricuspdea severa y PAPs de 59mmHg.

PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones no es correcta en el manejo de esta patologia?

RESPUESTA
a.- El tratamiento de la hipertensin pulmonar se basa en tres pilares fundamentales: medidas generales, anticoagulacin y tratamiento
vasodilatador.
b.- Entre las medidas generales estn evitar el ejercicio fsico que provoque sntomas, las grandes altitudes, las situaciones de estrs
agudo y el embarazo.
c.- La anticoagulacin hay que iniciarla siempre que no exista contraindicacin por el aumento del riesgo de trombosis derivado del
estado de hipercoagulabilidad de la hipertensin pulmonar.
d.- En todos los casos deber realizar vacunacin antigripal, antineumococica y mantener profilaxias antibitica.



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CASO CLINICO
Un hombre, albail de 50 aos de edad y agricultor fue admitido por falta de aire y tos, de 4 aos de duracin, y edema bilateral
inferior durante 2 meses. En el EF dificultad respiratoria, una frecuencia respiratoria de 50 rpm, pulso de 120 latidos por minuto,
cianosis, hipocratismo digital, pedal edema con fvea bilateral, a la izquierda paraesternal tirn, p2 voz alta, grado 3 pansistlico
murmullo, mxima abajo a la izquierda borde esternal, aumento de la presin venosa yugular, hepatomegalia, ascitis, as como las
conclusiones del pecho de parches sonidos respiratorios bronquiales y crepitantes.

PREGUNTA
Cual de las siguientes acciones no es adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- Oxgeno intermitente 4 l / min.
b.- Furosemida 80 mg cada 12 horas y espironolactona 50 mg.
c.- Ceftriaxona intravenosa y enoxaparina 40 mg subcutnea.
d.- Prednisolona 80 mg al da.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos que pueden
contribuir a la gravedad de los individuos. Su componente pulmonar se caracteriza por limitacin al flujo areo, que no es totalmente
reversible y es usualmente progresiva. El tabaquismo es el mayor factor de riesgo ambiental para EPOC, otros serian ciertas
exposiciones ocupacionales (minera de carbn, oro, fbricas de algodn, etc), en algunas ciudades la combustin de biomasa con mala
ventilacin usada para cocinar, tambin incrementan el riesgo de EPOC. PATOGENIA: El agente irritante (humo de cigarro, biomasa),
desencadena inflamacin de las vas areas y del parnquima pulmonar, activando macrfagos alveolares, PMN, linfocitos T, con la
consiguiente liberacin de mediadores de inflamacin (leucotrienos, TNF a, IL-8) y estos estimulan la liberacin de proteasas,
destruyendo bronquios y parnquima = disminucin de la elasticidad, atrapamiento areo, y obstruccin al flujo areo. La bronquitis
crnica se caracteriza por hiperplasia de las glndulas submucosas de los bronquios con calibre mayor a 2mm con infiltrado
inflamatorio. El enfisema pulmonar se clasifica en centroacinar cuando se afectan las partes centrales del acino (bronquiolo
respiratorio) y estn preservados los alveolos distales y se observa en los pices; el panacinar los acinos estn afectados uniformemente
desde el bronquiolo respiratorio hasta el alvolo y es ms frecuente en las bases. DIAGNOSTICO: Sntomas cardinales: disnea
(progresiva, persistente, y empeora con el ejercicio), tos crnica (>8sem.), intermitente y present durante todo el da, expectoracin
crnica, sibilancias, sensacin de opresin torcica, prdida de peso, ansiedad. Estos sntomas sern ms perceptibles en los perodos
de agudizacin, que pueden deberse a infecciones respiratorias virales o bacterianas e incrementar la severidad del EPOC. Existe una
escasa respuesta a esteroides. Para dx. es indispensable la espirometra, que demuestre obstruccin, que no es del todo reversible,
posterior a aplicar broncodilatadores. Se concluye obstruccin tras relacin FEV1/CVF menor a 70%, el FEV1 sirve para clasificar enf. de
acuerdo a intensidad. La paO2 se mantiene cerca de lo normal hasta que el FEV1 cae <50% del valor predicho; la hipercapnia y la
hipertensin pulmonar son mas comunes por debajo de 25%. La Rx. de trax: poco sensibles, lo mas frecuente rectificacin de arcos
intercostales, abatimiento de diafragmas, hiperclaridad de campos pulmonares, corazn en gota. Medir oximetra de pulso (normal
95% a nivel del mar y 92% en Ciudad de Mxico). Gasometra para identificar insuficiencia respiratoria.

CLASIFICACION:
CLASIFICACION DE GRAVEDAD FUNCIONAL DE EPOC TRATAMIENTO
I LEVE FEV1 >80% Agonista de corta accin o anticolinrgico de corta
accin
II MODERADO FEV1 50-80% Agonista de corta accin o anticolinrgico de corta
accin
III SEVERO FEV1 30-50% Combinar lo anterior: Agonista de larga accin y/o
anticolinrgico y/ esteroides orales
IV MUY SEVERO FEV1 <30% o <50% con Insf. respiratoria y/o cor pulmonale Lo anterior mas esteroides sistemicos
TRATAMIENTO: Suspender la exposicin al agente nocivo y oxgeno suplementario si hay hipoxemia. Los medicamentos slo mejorara
sntomas, calidad de vida y disminucin en nmero de exacerbaciones. Broncodilatadores hay anticolinrgicos de accin larga
(tiotropio), accin corta (bromuro de ipratropio); agonistas b2 de accin prolongada (salmeterol), de accin corta (albuterol, salbutamol
y terbutalina) los cuales se usan como rescate en todos los cuadros; las xantinas (aminofilina, teofilina), las cuales estimulan el mov.
ciliar, broncodilatan, por sus efectos adversos solo se usan en quien no responde a los anteriores. Los esteroides inhalados (
budesonina, fluticasona, triamcinolona), se usan por periodos prolongados, indicados cuando disminuyen el FEV1 en 12% o mas y en
grado III y IV con ms de una exacerbacin al ao, no recomendados por mltiples complicaciones como osteoporosis, ganancia de
peso, cataratas, DM. Los esteroides sistmicos solo en periodos cortos, durante exacerbaciones. El tx. Quirrgico con reduccin de
volumen (resecando 20-30% de cada pice pulmonar) o trasplante pulmonar. Antibiticos fuertemente recomendados, cuando
incrementa volumen de esputo o cambia el color del mismo. PREVENCION: Suspender agente nocivo, dejar de fumar disminuye el
deterioro de la funcin pulmonar y prolonga la vida. PRONSTICO: Los pacientes con EPOC, tienen menor sobrevida; a 3 aos de dx. la
mortalidad es de 20%, a 6 es de 30% y a 8 aos es de 40%. Los factores que ms influyen en la mortalidad son el FEV1, la edad y el IMC.

CASO CLINICO
Paciente de 80 aos, exfumador desde hace 30 aos con una dosis acumulada de 70 paquetes/ao, diagnosticado de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) con una obstruccin grave al flujo areo (volumen espiratorio forzado en el primer segundo
[FEV1] del 40% posbroncodilatador), en tratamiento con oxgeno crnico domiciliario a 2l/min durante las 24h (PaO2 en fase estable de
64mmHg con oxgeno y 46mmHg sin l) desde hace 10 aos. El paciente refiere dolor torcico tipo quemazn que le dificulta la
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respiracin, el dolor es diario y continuo, aunque mejora al tumbarse y se hace ms intenso a ltima hora de la tarde; tambin refera
sensacin de hormigueo en ambos pies y en el muslo derecho, con anestesia del dorso interno del pie izquierdo.

PREGUNTA
Cual es su conducta a seguir mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- AINEs ms antihistamnico.
b.- Antiviral tpico y oral.
c.- Gabapentina y capsaisina.
d.- Complejo B1, B6, B12.

CASO CLINICO
Varn de 57 aos, con antecedentes de ex tabaquismo, ex enolismo, bronquiectasias y EPOC grave de 17 aos de evolucin, con
mltiples ingresos por exacerbaciones. Ingres por aumento de su disnea habitual, febrcula y tos con expectoracin purulenta de 10
das de evolucin. Como tratamiento de base precisaba oxgeno domiciliario, broncodilatadores, esteroides inhalados, teofilina,
antibioterapia ocasional y esteroides orales de forma discontinua, que no reciba desde haca 2 meses. En la exploracin estaba
consciente y orientado, sin cianosis, la frecuencia cardaca era de 100 lat/min y la respiratoria de 25 respiraciones/min. En la
auscultacin pulmonar se apreciaban roncus y sibilancias diseminadas, sin otros datos destacables. En las pruebas complementarias
destacaban: 10.700 leucocitos con desviacin izquierda y velocidad de sedimentacin globular de 77 mm/h; gasometra arterial
(fraccin inspiratoria de oxgeno: 0,24) con pH de 7,35, presin arterial de oxgeno de 85 mmHg, presin arterial de anhdrido carbnico
de 51 mmHg y HCO3 de 28.

PREGUNTA
Cual de los siguientes datos radiolgicos es menos probable observar al momento del ingreso?

RESPUESTA
a.- Insuflacin pulmonar, lesiones residuales en ambos pex pulmonares.
b.- Aumento de la trama broncovascular.
c.- Signos de hipertensin pulmonar de tipo precapilar y discreto patrn alveolar en la lngula.
d.- Infiltrados alveolares parcheados bilaterales que afectaban al lbulo inferior izquierdo.

PREGUNTA
El examen microbiolgico y cultivo procedente del catter telescopado y broncoaspirado mostr bacilos grampositivos ramificados,
dbilmente teidos con la tcnica de Ziehl-Neelsen, que se identificaron como N. asteroides, Cual es tratamiento mas adecuado?

RESPUESTA
a.- Amoxicilina y cido clavulnico.
b.- Cefuroxima y gentamicina,
c.- Vancomicina y trimetoprim-sulfametoxazol.
d.- Cefotaxima e imipenem.

CASO CLINIO
Varn de 78 aos, exfumador desde haca 18 aos de 40 paquetes/ao, diagnosticado de EPOC (estadio IV de la clasificacin GOLD) con
buen control en consultas externas; sndrome de apneas-hipopneas del sueo tratado con presin positiva continua en la va area;
insuficiencia respiratoria crnica con oxigenoterapia crnica domiciliaria, y artritis reumatoide en tratamiento con leflunomida. En los 3
meses previos haba ingresado en 3 ocasiones en el hospital por exacerbacin de la EPOC, con aislamiento de Escherichia coli en
esputo, que se trat segn antibiograma con cefditorn por va oral (400mg/12h) durante 21 das. Ingres por un cuadro de 5 das
consistente en aumento de la disnea habitual hasta hacerse de reposo, expectoracin purulenta y febrcula. La exploracin fsica revel
roncus a la auscultacin pulmonar. En la analtica destacaba un valor de protena C reactiva de 2,48mg/dl. La radiografa de trax (figura
1) mostr signos de hipertensin pulmonar precapilar y aumento de la trama broncovascular bilateral. La exploracin funcional
respiratoria era: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 670ml (28%), capacidad vital forzada (FVC) de 1.200ml
(35%) y FEV1/FVC del 56%, con test broncodilatador negativo.

PREGUNTA
Segn la clasificacin de gravedad funcional del EPOC, en cual se encuentra el caso.

RESPUESTA
a.- Leve
b.- Moderado
c.- Severo
d.- Muy Servero

CASO CLINICO
Acude al servicio de urgencias paciente de 45 aos de edad del sexo masculino, refiere que desde hace 3 semanas ha presentado tos,
con secresiones que inicialmente fueron transparentes y actualmente son verdosas amarillentas, agrega que se siente cansado y no ha
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podido trabajar adecuadamente, esta tos la ha presentado desde hace mas de 5 aos y ha presentado al menos un cuadro semejante a
este una vez al ao, sus antecedentes patolgicos: originario de puebla en comunidad rural que emigro a la ciudad de mexico a los 15
aos, es trabajador de una maderera desde entonces y tabaquismo positivo desde hace 20 aos a razn de una cajetilla diaria. A la
exploracin fsica se observa leve cianosis peribucal, levemente pletrico, campos pulmonares con estertores crepitantes, sibilancias. El
area cardiaca se apresia disminucin de ruidos cardiacos.

PREGUNTA
Se realizo radiografia de torax, cual de las siguientes caractersticas observadas no se observan en la imagen?

RESPUESTA
a.- Rectificacin de los arcos costales.
b.- Abatimiento del diafragma.
c.- Ensanchamiento de los espacios intercostales.
d.- Hiperclaridad de campos pulmonares.

PREGUNTA
Se realizo espirometria tres meses despus del cuadro actual, encontrandoce FEV1 > 55 % y FEV1/CVF 0.8, tomando encuenta los datos
cual es el grado que presenta el paciente, de acuerdo con la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica?

RESPUESTA
a.- Leve.
b.- Moderado.
c.- Severo.
d.- Muy severo.

PREGUNTA
Considerando el diagnotico y clasificacin actual del paciente cuales son las medidas preventivas y de rehabilitacin mas adecuados
para influir sobre el pronostico del paciente?

RESPUESTA
a.- Vacunacion antineumococo y antiinfluenza.
b.- Rehabilitacion pulmonar.
c.- Reseccin de apices y transplante pulmonar.
d.- Retiro de factores de riesgo.

CANCER DE PULMON
CIENCIAS BASICAS: Factores de riesgo: El principal tabaquismo, mostrando una relacin entre consumo y nmero de cigarrillos
consumidos por da, as como por el inici y tiempo de consumo dandonos el indice tabaquico que calcula asi: N. de cigarrillos fumados
al dia x aos de consumo entre 20. Indice tabaquico >20 paquetes/ ao; se considera con incremento en factor de riesgo para cncer
pulmonar. Otros son asbesto, arsenico, niquel. SALUD PUBLICA: Primer lugar de mortalidad en todos los tipos de cncer en el mundo
occidental. En Mxico la tasa de mortalidad para cncer pulmonar es de 125.2 por cada 100,000 en hombres y 48.8 por cada 100,000
en mujeres. Mas comun en hombres de 50-70 aos. PATOGENIA: El humo de tabaco contiene alrededor de 4800 compuestos; 60 son
cancergenos, ya que reaccionan con el DNA humano, formando complejos con las bases nitrogenadas, as en la replicacin de DNA, se
introducen errores en la copia, dando lugar a mutaciones. El mas estudiado es el benzopireno, que hace una tramsversion de guanina
por tiamina y las nitrosaminas que median reacciones de alquilacin de DNA. Se han detectado mutaciones en el gen p53 (cromosoma
17), el cual es un gen supresor de tumores, que al no funcionar adecuadamente permite la sobrevida de elementos geneticamente
daados, que conducen a la transformacin tumoral. Tambin hay alteracines en el gen ras y myc. CLASIFICACIN: Se dividen en
benignas (2-5%) y malignas (95%). Dentro de los benignos, el hamartoma es el mas frecuente, en general asintomtico, los sintomas
dependern de localizacin, intratraqueales; tos, estridor, disnea incluso hemoptisis. Endobronquiales; obstruccin bronquial,
neumona, neumonitis, hiperinsuflacion. Intraparenquimatosos; gnral. asintomaticos sin importar tamao. El hamartoma es una masa
formafa de cartilago, tej. conectivo, grasa, musculo liso y epitelio respiratorio, en Rx. presentan calcificaciones en palomita de maiz,
caracteristico. Malignas: Se dividen en 2: Cncer broncogenico de celulas pequeas (20%; subtipos: carcinoma de cel. pequeas, mixto
de cel. pequeas y grandes, combinado de cel. pequeas) y de celulas no pequeas (80%; subtipos: adenocarcinoma 60%, escamoso o
epidermoide 30%, carcinoma indiferenciado de cel. grandes <10%). TUMOR DE PANCOAST: Es una forma de presentacin del
carcinoma de pulmn, localizado en el surco pulmonar superior, cerca del vrtice pulmonar, evolucin lenta, tendencia a infiltrar los
linfticos subpleurales y por contiguidad raices de 8vo. cervical, 2do y 3er dorsal, cadena simptica y estructuras seas. Clinica: Dolor
em hombro irradiado a lo largo del brazo, patestesias (por infiltracin del plexo braquial), irradiacin a hombro y codo, debilidad y
atrofia de musc. intrnsecos, Sx. Horner (ptosis, miosos, anhidrosis). Rx. opacidad o engrosamiento unilateral en vrtice pulmonar,
destruccion de 1ra y 2da. costilla. CA. BRONCOGENICO DE CEL. PEQUEAS: Muy agresivo, localizacin central, crecimiento rpido,
supervivencia de 2-4 meses del dx. sin tratamiento. Tiende a la diseminacin. Sensible a quimio y radioterapia.tratamiento CA.
BRONCOGENICO DE CEL. NO PEQUEAS: Son agregados heterogneos. Adenocarcinoma pulmonar: 60%, tiende a ser perifrico, se
subdivide en acinares, slidos, papilares y bronquioloalveolares, invade la pleura hasta en 50%, mas comun en pacientes no fumadores
y en mujeres. Escamoso o epidermoide: 30%, deriva del epitelio superficial de los bronquis, suele ser central y con tendencia a la
exfoliacion, crecimiento lento, buen pronostico. Carcinoma de cel. grandes: el menos frecuente y de peor pronstico, clulas con
citoplasma y nucleo grandes.CUADRO CLNICO: Inespecificos; 5-15% asintomticos. Fatiga, anorexia, perdida d peso. Asociados al
tumor; tos seca (lo mas comn), puede haber expectoracin, hemoptisis, dolor torcico, disnea frecuente. Manifestaciones por
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compresin; Sx. de Horner, paralisis del hemidiafragma por invasin del N. frenico, tumor de Pancoast, Sx. de vena cava superior (por
obstruccin vascular, ingurgitacin yugular, edema en esclavina), paralisis laringea. Metstasis; mas comun a huesos ( fracturas seas),
hgado, glndulas suprarrenales, ganglios retroperitoneales.DIAGNSTICO: Precoz; mayores de 45 aos, fumadores, citologia de
esputo, radiografa de trax, TAC. Pacientes con sintomas y signos; establecer dx. histolgico, biopsia, broncoscopia. TRATAMIENTO:
Carcinoma de cel. no pequeas; ciruga y radioterapia, potencialmente curativo en estadios precoces. Carcinoma de cel. pequeas, es
quimioterapia asociada a radioterapia. CANCER PULMONAR METASTSICO: El pulmon es un sitio muy frecuente para la implantacin
de metstasis de tumores pulmonares y extrapulmonares, hasta 30-40% de los canceres producirn metstasis a pulmn. Los tumores
que mas afectan son: cncer de mama, de prostata, gastrointestinales, rion. Ya sea por via hematgena, via linftica.

CASO CLINICO
Una mujer de 64 aos fue ingresada en el hospital por una disnea creciente y dolor torcico. La paciente tena antecedentes de
carcinoma pulmonar no microctico y estaba recibiendo tratamiento. Anteriormente haba fumado 4-5 cigarrillos al da durante un
periodo de hasta 10 aos. A la exploracin, se trataba de una mujer con sensacin de enfermedad y emaciacin, que estaba
clnicamente anmica y presentaba signos de un derrame pleural izquierdo masivo en la TC torcica. La frecuencia del pulso era de
85/min, la presin arterial de 120/85, y no haba signos de insuficiencia cardiaca. La radiografa de trax confirm el derrame unilateral
izquierdo. La hemoglobina era de 9,1g/100ml, con un frotis de sangre normocrmico y normoctico. Los niveles sricos de ferritina,
vitamina B12 y folato eran normales. La velocidad de sedimentacin globular fue de 90mm en la primera hora.

PREGUNTA
Considerando el caso clnico cual es el agente causal mas probable?

RESPUESTA
a.- Bordetela perturssi.
b.- Streptococcus epidermidis.
c.- Staphylococcus aureus.
c.- Enteroccocus fecalis.

CASO CLINICO
Paciente de 69 aos, exfumador, diabtico y dislipmico con el diagnstico de adenocarcinoma pulmonar obtenido mediante
fibrobroncoscopia que mostr una tumoracin en el orificio del bronquio segmentario anterior del lbulo superior derecho. La
tomografa por emisin de positrones (PET-TC) informaba de una masa hipercaptante (SUVmx. de 15g/ml) paramediastnica en el LSD
compatible con tumoracin maligna, una adenopata paratraqueal inferior derecha con centro graso sin captacin de FDG y una lesin
paratraqueal superior derecha de 8mm discretamente hipermetablica que se interpret como adenopata. Ante estos hallazgos se
estadific como T3NxM0. Al tratarse de un paciente candidato a tratamiento quirrgico con intencionalidad radical, se consider
imprescindible la obtencin de muestras para descartar la afectacin N2.
PREGUNTA
Cual de las siguientes mets es menos frecuente en este caso?

RESPUESTA
a.- Huesos
b.- Hgado,
c.- Tiroides.
d.- Glndulas suprarrenales.

CASO CLINICO
Varn de 26 aos, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos de inters, que acudi a urgencias por disnea progresiva de una
semana de evolucin y expectoracin hemoptoica en las ltimas 48 h, acompaadas de malestar general, distermia, dolor
centrotorcico, dolor en pelvis derecha y columna lumbar. Hemoglobina de 9 g/dl, hematcrito del 27% y leucocitosis de 13.500
clulas/ l con neutrofilia. En la bioqumica general se observaban patrn de colestasis e hipoalbuminemia. La gasometra mostraba
insuficiencia respiratoria (pH: 7,45; presin arterial de anhdrido carbnico: 37 mmHg; presin arterial de oxgeno: 54 mmHg; HCO3: 27
mmol/l. En el estudio de coagulacin se objetiv una actividad de protrombina del 50%, actividad de tromboplastina tisular de 17 s y
fibringeno de 300 mg/dl. En la radiografa de trax se observaban un derrame pleural derecho que ocupaba un tercio del hemitrax y
patrn intersticial bilateral, ms evidente en los lbulos superior derecho y medio.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico cual es la conducta inmediata mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Toracocentesis.
b.- Toracostomia diagnostica.
c.- Colocacion de sello.
d.- Drenaje endotoracico.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico, cual es la clase mas probable?

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RESPUESTA
a.- Cncer broncogenico de celulas pequeas.
b.- Carcinoma de clulas grandes.
c.- Adenocarcinoma escamoso.
d.- Carcinoma indiferenciado de celulas grandes.

CASO CLINICO
Masculino de 51 aos de edad que inicia desde hace 3 das con tos productiva, ataque al estado generalizado, fiebre, dificultad
respiratoria, en Rx de torax se aprecia datos compatibles con neumona lobar inferior derecha y un ndulo redondo de 1,5 cm lbulo
superior izquierdo, recibe tratamiento presentando mejora egresando en una semana, se realiza TAC ambulatoria, donde se aprecia
ndulo de 1.5 por 1.8 ubicado en la misma posicin, no se aprecian calcificaciones con los bordes levemente festoneados, en
mediastino no se observan adenopatas ni datos patolgicos, no se aprecia exudados pleurales.

PREGUNTA
Cul es el estudio ms apropiado para continuar con el diagnostico en este caso

RESPUESTA
a.- MRI
b.- PET con FDG
c.- Broncoscopia.
d.- TAC de control a 6 meses.

CASO CLINICO
Masculino de 71 aos de edad con dolor en la espalda desde hace dos meses de inicio sbito sin factor precipitante, agrega que se
incrementa el dolor cuando se acuesta y disminuye durante el da y con el movimiento. El paciente es originario del Estado de Mxico,
fue trabajador de la construccin con alcoholismo y tabaquismo positivo por ms de 30 aos, los cuales dejo hace 15 aos, no es
diabtico ni hipertenso, al examen fsico se observa con aspecto general adecuado, alerta y orientado, ndice de masa corporal de 25,
se realiza laboratorios de rutina donde solo se realiza el hallazgo de fosfatasa alcalina elevada y en la radiografa de columna se observa
lesin ltica nica en la vertebra L3.

PREGUNTA
El cuadro clnico nos indica una probable tumoracin maligna, cual es la ms probable.

RESPUESTA
a.- Cncer pancretico.
b.- Cncer gstrico.
c.- Cncer tiroideo.
d.- Cncer pulmonar.

TRASTORNOS HIPOTALAMICOS E HIPOFISIARIOS. El hipotlamo libera factores liberadores de hormonas hipofisiaria, asi como
dopamina que inhibe la prolactina evitando su liberacin, adems de la sntesis de arginina, vasopresina y oxitocina, El sndrome
hipotalmico mas frecuente es la secresion anormarl de GnRH consecuentemente reduccin de gonadotrofinas e hipogonadismo. Las
causas mas comunes, esta el estrs, perdida de peso o ejercicio exesivo, el tratamiento envuelve el manejo de la causa cuando es
posible, la administracion pulsatile GnRH es usualmente afectivo. SINDROME HIPOTALAMICO: Poco frecuente, ocurre en tumores,
posterior a neurociruga por craneofaringeoma, o por infiltracin como en la histiocitosis de clulas de Langerhans. La tpica
presentacin es hiperfagia, con cambios de pero, prdida de sensacin, somnolencia, cambios de conducta. Se debe regular los liquidos
diarios y el balance. Los efectos metabolicos del dao hipotalmico por masa son frecuentemente alteracin del apetito (hiperfagia y
obesidad y anorexia), sed, adipsia, beber compulsivo, Temperatura (hipertermia, hipotermia), somnolencia y coma.
HIPOPITUITARISMO: Es una patologia que se caracteriza por la disminucin parcial o completa de las hormonas hipofisiarias anterior o
posterior o como producto de la interferencia del funcionamiento del hipotlamo sobre la actividad hipofisiaria. Las CAUSAS mas
frecuentes son los tumores hipofisiarios, tumores parahipofisiarios (craniofaringiomas, meningiomas, secundarios pecho, pulmon,
cordomas, gliomas) por radioterapia (hipofisiaria, craneal y nasofarngea) por infarto hipofisiario (sndrome de sheehan), Infiltrado
hipofisiario (sarcoidosis, linfociticas, hemocromatosis, histiocitosis de clulas de langerhans, enfermedad de Erdheim-Chester),
sndrome de silla turca vacia, por causa infecciosa, traumatica, sndrome de Kallman.

CASO CLINICO
Varn de 34 aos de edad, sin antecedentes, inici a los 31 aos con dolor tpico, en regin supraorbitaria derecha, intenso, pulstil, de
30-60 minutos de duracin, asociado a inyeccin conjuntival ipsilateral, congestin nasal y en ocasiones rinorrea. Presentaba 2-3
ataques por da en perodos que duraban de 7-10 das y se diagnostic con Cefalea en Racimos CR episdica. El examen neurolgico no
mostr datos patolgicos y la imagen de resonancia magntica (RM) inicial no mostr anormalidades. Se inici el tratamiento con
verapamilo 240 mg/da y se administraba oxgeno y sumatriptn durante los ataques desde el inicio del cuadro, con respuesta
adecuada. Tres aos despus se aadi disminucin de la agudeza visual (AV) y defecto en el campo visual del ojo derecho. La
evaluacin oftalmolgica report AV 20/100 y escotoma central en el ojo derecho y AV 20/20 sin alteracin del campo visual en el ojo
izquierdo.

PREGUNTA
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Cual es su conducta a seguir mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- Realizar RX con nfasis en silla turca.
b.- Evaluacin de fondo de ojo con dilatacin.
c.- Resonancia magnetica contrastada.
d.- Perfil hormonal hipofisiario.

CASO CLINICO
Mujer de 61 aos con diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, histerectoma ms doble anexectoma y sndrome de apnea
obstructiva del sueo (SAOS) severo. Estaba diagnosticada desde haca 3 aos de miocardiopata dilatada con coronarias
angiogrficamente normales y disfuncin ventricular severa. Segua tratamiento con betabloqueador 25 mg, digoxina en dosis bajas,
ARA 2, espironolactona y estatinas. La exploracin fsica mostraba una presin arterial de 120/60 mmHg y sobrepeso; la auscultacin
pulmonar fue normal y la cardiaca era rtmica, con un soplo sistlico eyectivo I/VI. La analtica mostr una glucosa de 148 mg/dl, y el
resto de la bioqumica, la coagulacin y el hemograma eran normales. El electrocardiograma (ECG) estaba en ritmo sinusal a 40 lat/min
con bloqueo de rama izquierda, y haba cardiomegalia en la radiografa de trax.

PREGUNTA
Cual es su conducta mas adecuada a seguir?

RESPUESTA
a.- Perfil hormonal hipofisiario.
b.- Ecocardiograma transesofagico.
c.- Resonanacia magnetica selar.
d.- Coronariografia.

CASO CLINICO
Mujer de 32 aos, con ciclos menstruales regulares, asintomtica y sin tratamientos crnicos, a la que se le practic una RNM craneal
en febrero de tras un traumatismo craneoenceflico. Se objetiv un adenoma hipofisario de 13 x 10 mm, intraselar, lateralizado hacia la
derecha. El campo visual y la exploracin oftalmolgica eran normales, y las determinaciones de hormonas hipofisarias tambin. Tras
tratamiento con cabergolina (0,5 mg dos veces por semana) durante 3 meses. Ante la necesidad de un seguimiento indefinido,
previsiblemente largo por la edad de la paciente, se acord con ella la exresis quirrgica del macroadenoma no funcionante, que se
efectu de forma total y selectiva, por va transesfenoidal sublabial.

PREGUNTA
Cual es el porcentaje de reduccin de los incidentalomas?

RESPUESTA
a.- 60 %
b.- 30 %
c.- 20 %
d.- 10 %

CASO CLINICO
Varn de 66 aos, con depresin no tratada farmacolgicamente, y con hiperplasia benigna de prstata que precis biopsia en 3
ocasiones por cifras elevadas de antgeno prosttico (PSA). El paciente refera astenia intensa, sofocos, prdida de fuerza muscular y
disfuncin erctil completa en el ltimo ao. La campimetra era normal. El estudio hormonal hipofisario mostr una testosterona total
de 0,19 ng/mL (valor normal (VN).: 2,9-8,0), una testosterona libre de 1,2 pg/mL (VN: 9-27), LH: 1,5 U/L (VN: 7-24), prolactina: 35 ng/mL
(VN: 4,0-18,5), subunidad alfa libre de las hormonas glucoproteicas y resto de determinaciones normales.

PREGUNTA
Cual de los siguientes estudios es el mas indicado para establecer una etiologa?

RESPUESTA
a.- USG de Suprarrenales.
b.- USG de Testiculos.
c.- TAC de Hipofisis.
d.- IRM de Hipotalamo.

CASO CLINICO
Nio de cinco aos con un cuadro de pubertad precoz de origen central, que durante el estudio etiolgico fue diagnosticado de una
lesin ocupante de espacio de localizacin supraselar El paciente fue intervenido y posteriormente ingresado en la unidad de cuidados
intensivos peditricos (UCIP) para el control postoperatorio. Se administr tratamiento antiinflamatorio con dexametasona y hormonal
sustitutivo con hidrocortisona. Transcurridas ocho horas desde la intervencin el paciente present poliuria (diuresis de 1.080ml en 4
horas, 8ml/kg/h) y el control analtico revel: sodio plasmtico (Nap): 140mmol/l; osmolaridad plasmtica (Osmp): 287 mosm/kg, con
sodio urinario (Nau): <3mmol/l y una osmolaridad urinaria (Osmu): 108 mosm/kg.
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PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico, cual de los siguientes diagnosticos presuntivo es el mas frecuente?

RESPUESTA
a.- DI transitoria.
b.- DI permanente.
c.- DI patrn bifsico (DI-SIADH).
d.- DI trifsico (DI-SIADH-DI).

CASO CLINICO
Hombre de 63 aos que refiere un cuadro de dos semanas de evolucin caracterizado por fiebre y deposiciones diarreicas que ceden de
forma espontnea; posteriormente, comienza con parestesias en los dedos de las manos y de los pies, alteraciones de la movilidad e
inestabilidad de la marcha, por lo que acude al servicio de urgencias donde la inestabilidad de la marcha se hace ms manifiesta y le
impide caminar, y comienza a presentar paresias de las cuatro extremidades y de la musculatura facial. Como antecedentes personales
destaca que es hipertenso sin tratamiento ni seguimiento y bebedor de 20 gramos de alcohol diarios. En la exploracin neurolgica
destacan: dipleja facial con habla hipofnica, reflejos osteotendinosos rotulianos y aquleos abolidos e hiporreflexia bicipital y tricipital
sin prdida de fuerza, abolicin de la sensibilidad vibratoria y disminucin bilateral de la sensibilidad tctil y algsica con marcha
atxica. En las pruebas complementarias presenta: leucocitos 10.100 con frmula normal, hemoglobina 16 g/l, creatinina 0,6 mg/dl,
cido rico 2,8 mg/dl, sodio 120 mmol/l, potasio 4,3 mmol/l, cloro 87 mmol/l, bicarbonato 16 mEq/l, colesterol total 232 mg/dl, glucosa
110 mg/dl, y osmolaridad srica 259 mOsm/kg. Sodio urinario 144 mmol/l y osmolaridad en orina 719 mOsm/kg.

PREGUNTA
Cual de los siguientes patologas presentan mas frecuentemente SIADH?

RESPUESTA
a.- Traumatismo crneo enceflico.
b.- Tratamiento quirrgico hipofisiario.
c.- Cncer de pulmn de clulas pequeas.
d.- Sndrome paraneoplsico.

CASO CLINICO
Varn de 61 aos, con hipercolesterolemia e hipertensin arterial de muchos aos de evolucin, controlada con medicacin. Se realizo
operacin de menisco de rodilla, bajo anestesia raqudea con 10 mg de bupivacaina 0,5%. Durante la operacin la presin arterial
sistolica decreci desde 120 a 80 mm Hg, permaneciendo en ese nivel durante tres horas y, el pulso, en 30-45 s/m. En el inmediato
postoperatorio el enfermo sufri una agudizacin grave de la cefalea, junto con un cuadro confusional leve y ebre de 39. La cefalea
era generalizada, opresiva y no relacionada con la posicin ortosttica. Cuarenta y ocho horas ms tarde el paciente presenta prdida
de visin bilateral, agitacin y mayor confusin mental. La determinacin de Na plasmtico fue de 129 mmol/L.

PREGUNTA
Cual es la complicacin mas grave tras la correccin rpida del Na plasmtico?

RESPUESTA
a.- Mielonolisis pontina.
b.- Degeneracin pontino cerebelosa.
c.- Mielonolisis cortico basal.
d.- Hemorragia periacueductal.

CASO CLINICO.
Masculino de 73 aos con una prdida de peso de 5 kg, fatiga, prdida de apetito, desinteres por ambiente, falta de intensionalidad y
tos desde hace 2 meses, con expectoracin, Inform fumar un paquete de cigarrillos por da durante los ltimos 50 aos. EF 162 cm de
altura, 53 kg de peso, temperatura era de 35,2 C, el pulso 74/min y la presin arterial 102/60 mmHg. Se auscultaron sibilancias y
roncus audibles en la zona basal izquierda. Se diagnostico cncer pulmonar, se agrego posteriormente poliuria y polidipsia.

PREGUNTA
Cual es su impresin diagnostica en este momento?

RESPUESTA
a.- Diabetes inspida.
b.- Sindrome de addison.
c.- Crisis hipotiroidea.
d.- Panhipopituitarismo.




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CASO CLINICO
Se trata de femenino de 18 aos con diagnostico de retrazo psicomotor con deterioro del desarrollo del lenguaje a la EF se clasifica con
Tanner 1 con una altura de 144,8 cm. BH y QS sin datos importantes, se detectaron estradiol y progesterona baja. FSH y LH con minima
respuesta a la estimulacin con GnRH, resto de laboratorio sin datos por agregar, campimetra normal.

PREGUNTA
Cual la conducta a seguir mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- RX de crneo.
b.- TAC de crneo.
c.- IRM de crneo.
d.- USG plvico.

CASO CLINICO
Mujer de 35 aos, con antecedentes de asma bronquial y consumidora de fin de semana de cocana inhalada, hbito no referido al
ingreso, que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea intensa de predominio occipital, con nauseas, vmitos, fotofobia y
fiebre de hasta 38 C. Se le practica una tomografa axial computarizada cerebral, que no muestra hallazgos patolgicos, y una puncin
lumbar, que evidencia lquido cefalorraqudeo (LCR) con pleocitosis de predominio polimorfonuclear e hipoglucorraquia. En la
exploracin neurolgica, no se evidenciaron hallazgos excepto rigidez de nuca con signos menngeos positivos.

PREGUNTA
Cual de la siguientes aseveraciones es incierta, en el padecimiento actual?

REPUESTA
a.- La clnica puede ser indistinguible de la de un tumor hipofisario o una infeccin del sistema nervioso central.
b.- Habitualmente, se presentan con insuficiencia pituitaria, manifestada como hiperprolactinemia panhipopituitarismo.
c.- Las alteraciones visuales estn presentes en el 50-75%, la heminopsia uni o bitemporal es el patrn hallado con ms frecuencia.
d.- La fiebre y la leucocitosis estn presentes hasta en el 46% de los pacientes.

CASO CLINICO
Se trata de femenino de 27 aos de edad la cual acude a consulta refiriendo visin borrosa en ambos ojos que le ha causado algunos
accidentes como tropezar o golpearse debido a que no alcanza a ver los objetos, refiere adems que desde hace 2 aos
aproximadamente ha tenido cefalea que anteriormente se controlaba con la administracin de AINES, en el examen del campo visual
con confrontacin digital se revela reduccin de la visin en la periferia izquierda del ojo izquierdo y en la periferia derecha del ojo
derecho, a la exploracin general observa que la paciente presenta obesidad grado I, acn e hirsutismo, la paciente agrega presentar
alteraciones menstruales.

PREGUNTA
Considerando los hallazgos en los campos visuales, donde es ms probable que se ubique la lesin:

RESPUESTA
a.- Espacio suprasillar.
b.- Nervios pticos.
c.- Tracto posquiasmaticos.
d.- Cuerpos geniculados.

CASO CLINICO
Acude a consulta paciente masculino de 31 aos de edad el cual refiere que desde hace 6 meses presenta cefalea continua que no sede
a AINES indicados por su mdico familiar, agrega que tuvo un accidente automovilstico hace un mes, niega nausea o vomito, a la
exploracin fsica se observa con leve crecimiento de areas acras del cuerpo principalmente en dedos y maxilar inferior, sus estudios de
laboratorio muestran dislipidemia e incremento de glucosa, finalmente refiere disfuncin erctil.

PREGUNTA
Cul es la hormona responsable que ms probable se encuentre alterada.

RESPUESTA
a.- ACTH
b.- PRL
c.- GH
d.- TSH.


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TRASTORNOS TIROIDEOS
CIENCIAS BASICAS: Tiroides mayor glndula endocrina del cuerpo pesa 20grs. La produccin de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), se
controla a travs de un bucle de retroalimentacin endocrina clsica, se forman con la unin de la tiroglobulina mas iodo, mediante una
peroxidacion. Parte de T3 es secretada por tiroides, pero ms es producida por desyodacin de T4 en los tejidos perifricos. Tanto la T4 y
T3 estn ligadas a protenas transportadoras (globulina de unin a la tiroxina 80% (TBG), transtiretina, y albmina) en la circulacin.
Aumento de los niveles de T4 total y T3 con niveles libres normales se observan en los estados de aumento de protenas transportadoras
(embarazo, los estrgenos, cirrosis, hepatitis y trastornos hereditarios). Por el contrario, la disminucin de los niveles totales de T4 y T3,
con niveles libres normales se observan en la enfermedad sistmica grave, enfermedad heptica crnica, y nefrosis.

HIPOTIROIDISMO (Hipofuncin de glndula tiroides)
H. PRIMARIO
(tiroides)
1.- Dficit de yodo: Principal causa a nivel mundial. 2.- Autoinmunitario: Tiroiditis de Hashimoto: 1ra causa donde no existe dficit
de Iodo. Tiroiditis atrfica. 3.- Iatrogena: Tiroidectoma total o subtotal, radiacin de cuello por tx. de linfoma o cncer, uso de I
131
.
4.- Medicamentos: Amiodarona, litio, antitiroideos, ac. p-aminosalicilico, aminoglutecimida. 5.- Congnito: Disgenesia de tiroides
(80-90%), errores en hormonas tiroideas (10-15%), ectopia o hipoplasia de tiroides. 6.- Trastornos que infiltran tiroides:
Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia.
H. TRANSITORIO 1.- Tiroiditis silenciosa (puerperio). 2.- Tiroiditis subaguda
H. SECUNDARIO
(hipfisis)
1.- Hipopituitarismo: Tumores de hipfisis, Qx, radiacin hipofisiaria, trastorno infiltrativo, traumatismos, Sx. de Shehann (necrosis
hipofisiaria post-parto, por colapso circulatorio e isquemia, secundario a hemorragia obsttrica).. 2.- Dficit o inactividad aislada de
la TSH. 3.- Tratamiento con bexaroteno. 4.- Enf. Hipofisiaria: Tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idioptico.
CUADRO CLINICO Debilidad, cansancio, intolerancia al frio, retardo mental, poco comunicativo, aumento de peso (almacenan glucosa como lpidos),
disminucin de apetito, bradicardia, piel seca y spera, cada de pelo, extremidades fras, macroglosia (por depsito de
glucosaminoglicanos), menorragia, disfona, estreimiento, disminucin de reabsorcin tubular, derrame pericrdico.
DIAGNOSTICO Si TSH elevada; T4L y T4 normales = H. subclnico o leve Buscar Ac-TPO; positivo-tx. con T4. Negativo-vigilancia anual
Si TSH elevada; T4L y T4 disminuidas = H. clnico Buscar Ac TPO; positivo-autoinmunitario (presentes en 90-95%). Negativo-
iatrogeno, otro. Si TSH N o elevada; T4L Yt4 disminuidas = Orienta hacia causa hipofisiaria (H. secundario). TSH elevada marcador
sensible de hipotiroidismo 1ro.
TRATAMIENTO Primera eleccin levotiroxina (T4). Comienza su efecto hasta 4 sem. despus de su inicio. Dosis de 100-150g/24h VO, si hay
cardiopata 12.5-25g, incrementando cada 6-8 semanas. Objetivo TSH normal; llegar al eutiroidismo.
COMA
MIXEMATOSO
Forma ms severa del hipotiroidismo, urgencia mdica, alto ndice de mortalidad. Caracterstico alteraciones de las funciones
mentales. Hipotensin, hipotermia, bradicardia, convulsiones, hiponatremia, hipoglucemia. Factores de riesgo: sepsis, qx.,
anestesia, IAM, trauma, EVC
Se presenta en 8% mujeres y 2% en hombres. TX.: levotiroxina 400g IV impregnacin; 100g IV c/24h para control. Hidrocortisona
50 mgs
CONGENITO Prevalencia 1 de cada 4000, transitorio o permanente dependiendo si madre tiene AC frente a TSH-R. Cuadro clnico: hipotona,
intolerancia a VO, macroglosia, fontanela posterior amplia, ictericia prolongada. DX.: Tamiz neonatal, para evitar dao neurolgico
permanente. TX.: Administracin de T4, dosis 10.15g/kg/da
AUTOINMUNITARIO Prevalencia en >60 aos. Incidencia 4 por cada 100 mujeres y 1 en cada 1000 hombres. Caracterstica clnica presencia de Bocio,
irregular y firme, frecuente asociado a DM, vitligo, LES, artritis reumatoide

HIPERTIROIDISMO (Hiperfuncin de glndula tiroides)
PRIMARIO 1.- Enf. Graves-Basedow. 2.- Bocio multinodular toxico. 3.- Adenoma toxico (estos 3 los ms frecuentes). 4.- Metstasis de cncer
de tiroides. 5.- Mutacin activada del receptor de TSH. 6.- Estruma ovrico. 7.- Fenmeno de Jod-Basedow (exceso de I)
SECUNDARIO 1.- Tumores que secretan gonadotrofina corionica con TSH baja. 2.- Tirotoxicosis en el embarazo con TSH baja. 3.- Tiroiditis
subaguda. 4.- Tiroiditis silenciosa
TIROTOXICOSIS sin
hipertiroidismo
Estado hipermetabolico donde existe un exceso de hormonas T3 y T4 libres. 1.- Frmacos: amiodarona. 2.- radiacin a cuello por
linfomas o cncer. 3.- Infarto de un adenoma. 4.- Tirotoxicosis facticia (ingesta excesiva de T4)
CUADRO CLINICO Hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, disforia, palpitaciones, taquicardia sinusal (lo ms frecuente y que puede llevar a
fibrilacin auricular), fatiga, debilidad muscular, prdida de peso, diarrea, intolerancia al calor, piel caliente, transpiracin
exagerada, poliuria, perdida de libido, temblor, miopata proximal, retraccin palpebral mirada de asombro, ginecomastia
DIAGNOSTICO TSH srica disminuida es un marcador sensible de hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, los ndulos tiroideos
autnomos, tiroiditis, y el tratamiento con levotiroxina exgena. Nivel T4 elevada suficiente para tirotoxicosis.
TRATAMIENTO Antitiroideos (tionamidas): Carbimazol, metimazol 10-20mg c/8-12h inicio; 2.5-10mg para control. Propiltiouracilo (PTU) (se puede
usar en embarazo) 100-200mg c/6-8h inicio; 50-100mgpara control, efectos secundarios rash, urticaria, fiebre, agranulocitosis (ms
importante). Iodo radiactivo; destruccin de glndula tiroides indicado en recidivas, contraindicacin absoluta en embarazo y
lactancia. Tiroidectoma; cuando falla tx. mdico y se rehsan al Iodo, til en jvenes con bocios voluminosos, complicaciones;
hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismo, lesin de N. larngeo recurrente. Funcin tiroidea debe ser checada cada 3-4 sem.
despus de iniciar tx., con ajustes para mantener T4 en niveles normales. Propanolol 20-40mg VO, para disminuir taquicardia y
sntomas adrenrgicos.
Tormenta tiroidea: PTU 500mg impregnacin VO, rectal o por sonda nasogstrica, para continuar PTU 200-300mg c/6h, propanolol
y dexametasona.
GRAVES-BASEDOW Hasta 60-80% el ms comn. Principalmente mujeres. Edad entre 20-50 aos. Para su desarrollo se necesita la actividad
inmunolgica de las inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI). Se puede desarrollar oftalmopatia por la alteracin de l os
msculos extraoculares por infiltracin de linfocitos T activados, que inducen la liberacin de IL-1, IFN y TNF, que a su vez activan
a los fibroblastos y aumentando sntesis de glicosaminoglicanos, produciendo tumefaccin de los msculos. Cuando se comprime
el N. ptico se produce edema papilar, defectos en campos perifricos y ceguera. Puede haber dermopata; que es una placa
indurada violcea o rosada piel de naranja.
CRISIS TIROTOXICA O
TORMENTA TIROIDEA
Es rara, suele ocurrir despus de una enf. Estresante en pacientes no tratados, se caracteriza por taquicardia, fiebre, delirium,
vomito diarrea, deshidratacin, arritmias, coma. Exacerbacin de hipertiroidismo.

AMIODARONA: Hay dos formas principales de tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT). Tipo 1 AIT se asocia con alteracin tiroidea
subyacente (Enf. preclnica de Graves, bocio nodular). La sntesis de hormona tiroidea se convierte en excesiva como resultado de
incremento de la exposicin a yodo. TIA tipo 2 se produce sin anormalidades intrnsecas de tiroides y es el resultado de la tiroiditis
destructiva. El frmaco debe interrumpirse, si es posible, con la administracin de frmacos antitiroideos altas dosis, en el tipo 1
perclorato potsico y los glucocorticoides en el tipo 2.
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BOCIO MULTINODULAR TOXICO: Bocio voluminoso, por lo general en edad avanzada y se puede presentar con fibrilacin auricular o
palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, prdida de peso. La exposicin reciente a yodo, a partir de los medios de contraste o de otras
fuentes, puede precipitar o exacerbar la tirotoxicosis; esto puede evitarse mediante la administracin previa de un frmaco
antitiroideo. Dx: Niveles de TSH bajos, T4 N o mnimamente elevado. Gammagrafa de la tiroides muestra una captacin heterognea
con zonas mltiple de aumento y disminucin de la captacin. TUMORES TIROIDEOS: Benignos=adenomas, malignos =carcinomas.
Incidencia mundial de 0.5-10 casos por 100 000, ms en mujeres, entre 40-50 aos, peor pronstico en extremos de la vida. Factores de
riesgo: radiacin a cabeza y cuello en la infancia, ndulo tiroideo de 2-4 cm, signos de fijacin a estructuras vecinas, invasin a ganglios
linfticos, parlisis de cuerdas vocales, antecedente de neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (NEM2). Dentro de los carcinomas hay
foliculares, papilares y anaplasicos de tiroides (raro, muy maligno y fatal). Carcinoma papilar tiroideo subtipo ms frecuente (70-90%) y
menos agresivo, es multicentrico, el antecedente principal es radiacin a cuello en la infancia, generalmente asintomtico en ocasiones
disfagia y voz ronca, sospecharlo en ndulos solitarios palpables.

CASO CLINICO
Acude a la consulta externa paciente femenino de 25 aos de edad, acude debido a que no produce suficiente leche para lactar tiene 8
dias de puerperio, niega otra sintomatologia, se le explica la tcnica para lactacin, sin embargo a la exploracin se observa incremento
simetrico de glandula tiroides, no se palpan ndulos ni zonas dolorosas, no se identificas cambios de voz, la paciente es originaria de
Chiapas.

PREGUNTA
Cual la conducta a seguir mas adecuada para el caso.

RESPUESTA
a.- Realizar valoracin de THS y T4.
b.- Indicar suplementacion de yodo.
c.- Indicar alimentacin rica en yodo, cita 6 meses.
d.- Solicitar perfil de anticuerpos antitiroideos.

PREGUNTA
6 meses despus se envio a endocrinologa debido a que presento incremento de peso, se mantuvo las mismas caractersticas de
volumen y consistencia de la glandula tiroidea, fue realizado un perfil tiroide con los siguientes resultados T4 total baja, TSH normal e
indico 100 mcg/dia, considerando la evolucin, cual de los siguientes diagnostico diferenciales se debe causas no tiroideas.

RESPUESTA
a.- Sindrome de T4 baja.
b.- Bocio multinodular no toxico.
c.- Bocio multinodular toxico.
d.- Nodulo solitario hiperfuncionante.

CASO CLINICO
Paciente diagnosticada de hipotiroidismo subclnico y tratada adecuadamente con tiroxina oral. Unos meses despus desarrolla
exoftalmos bilateral y simultneamente presenta anticuerpos sricos anti-receptor de TSH positivos. Se suspende entonces el
tratamiento con tiroxina, y se comprueba que el hipotiroidismo ha progresado hasta hacerse primario. Se establece el diagnstico de
enfermedad de Graves hipotiroidea.

PREGUNTA
Cual es la complicacin mas frecuente a largo plazo para el paciente debido al tratamiento que se debe instaurar.

RESPUESTA
a.- Osteoporosis.
b.- Arteriosclerosis.
c.- Edema pulmonar.
d.- Dislipidemia.

CASO CLINICO
Acude a consulta de revisin anual paciente femenino de 31 aos, la cual cuenta con el diagnostico de bocio simple, refiere que ha
presentado auscencia de periodo menstrual en 4 ocaciones en el aos, adems de presentar infecciones de vas areas altas en 2
ocaciones, ha presentado cansancio, debilidad generalizada, incremento de peso. A la exploracin fsica se observa bradipsiquia y
bradilalica, tiene un aspecto seco y aspero. Los signos vitales fueron TA 110/70 mmHg.

PREGUNTA
Se ingreso a la paciente debido al malestar generalizado e hipotermia, cual es la conducta inmediata a seguir para establecer un
diagnostico presuntivo.

RESPUESTA
a.- BH, QS, EGO.
b.- Solicita TSH, T4.
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c.- Solicitar Anticuerpos peroxidasa tiroideos.
d.- Biopsia de tiroides.

PREGUNTA
Se obtuvieron los siguientes resultados hematocrito 32 %, hemoglobina 10.1, Leucocitos 5,900, glucosa 219 central, colesterol 310.
Considerando los resultados cual es la conducta a seguir ms adecuada.

RESPUESTA
a.- Iniciar levotiroxina 150 mcg/ dia.
b.- Solicitar perfil tiroideo con anticuerpos.
c.- Estabilizacion y posterior envio a segundo nivel.
d.- Administracin de prednisona 20 mg y levotiroxina 100 mcg/dia.

PREGUNTA
2 meses despus regresa la paciente para control por el primer nivel de atencin, en su nota de contrarreferencia se encuentra el
diagnostico de tiroiditis de Hashimoto, considerando la evolucin del paciente, cual de las siguientes comorbilidades es la menos
probable.

RESPUESTA
a.- Diabetes mellitus.
b.- Enfermedad de Addison.
c.- Anemia perniciosa.
d.- Infiltracion leucocitaria hipofisiaria.

CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 89 aos con Hipertensin Arterial, Cardiopata Hipertensiva, Fibrilacin Auricular, Insuficiencia Mitral y Artica
moderadas, Enfermedad Cerebral de pequeo vaso y Sndrome Hipoventilacin Obesidad y Colecistectoma. Precisa varios ingresos
hospitalarios por cuadros de FA rpida, Ictus lacunar, Insuficiencia Cardiaca e intoxicacin por Digoxina. Se observa deterioro progresivo
de la Funcin Renal. La Ecografa realizada muestra atrofia renal izquierda (dimetro de 76 mm con desestructuracin crtico-medular)
y rin derecho de 118 mm con moderada atrofia cortical. En este momento se diagnostica de Enfermedad Renal Crnica grado 4. Se
detecta hipotiroidismo primario debido a bocio multinodular por tiroiditis autoinmune.

PREGUNTA
Considerando la comorbilidad cual es la patologa que complica el uso de levotiroxina.

RESPUESTA
a.- Fibrilacion auricular.
b.- Hipertensin arterial.
c.- Deterioro de la funcin renal.
d.- Insuficiencia cardiaca.

CASO CLINICO
Paciente de 44 aos de edad con sndrome de Down que acude a urgencias por cuadro de disnea progresiva de 2 meses de evolucin,
hasta hacerse de reposo, y aumento del permetro abdominal. Analticamente se objetiva: TSH, 18.890 U /ml y T4L: < 0,15 ng/dl. El
ecocadiograma muestra derrame pericrdico severo con signos de compromiso hemodinmico y colapso de cavidades derechas
confirmado posteriormente con tomografa computarizada toracoabdominal con contraste. En la UCI se realiza pericardiocentesis y
evacuacin de 2.400 ml de lquido seroso; los estudios bioqumicos, serolgicos, micro-biolgicos y de inmunidad son negativos. Se
comienza tratamiento sustitutivo con levotiroxina con buena evolucin posterior

PREGUNTA
Cual el pronostico mas probable de este caso.

RESPUESTA
a.- Cardiopatia dilatada.
b.- Bloqueo auricular.
c.- Diestres respiratorio agudo.
d.- Hipotiroidismo subclinico.

CASO CLINICO
Nia de 12 aos de edad, que desde hace 4-5 meses inicia con nerviosismo, taquicardia, intolerancia al calor, sudoracin profusa e
impulsividad para comer, sin prdida de peso ni insomnio. Asimismo, refiere abultamiento en la parte anterior del cuello, sin dolor ni
otros signos inflamatorios asociados. Su madre tiene hipotiroidismo en tratamiento con L-tiroxina desde hace 7 aos. En la exploracin
fsica destaca una protrusin ocular bilateral y un bocio grado II, de consistencia elstica, sin dolor ni otros signos inflamatorios. El
estudio de hormonas tiroideas mostr hipertiroidismo con anticuerpos antitiroideos elevados. La ecografa tiroidea objetiv ambos
lbulos tiroideos aumentados de tamao (derecho 18 x 18,8 x 53mm, izquierdo 15,9 x 18 x 51mm), heterogneos, con mltiples zonas
hipoecognicas de bordes imprecisos que confluyen y una marcada hipervascularidad con Doppler.
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PREGUNTA
Cual es la medida teraputica mas apropiada a largo plazo.

RESPUESTA
a.- Tiroidectomia parcial.
b.- Iodo radioactivo.
c.- Propiltiouracilo.
d.- Metimazol.

CASO CLINICO
Mujer de 66 aos de edad, que ingresa por proteinuria, edema generalizado e hipertensin de reciente comienzo, refractaria a
tratamiento. En la analtica destacaban: urea 78 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl; aclaramiento de creatinina de 48 ml/min; protenas totales
4,6 g/dl; albmina 1,2 g/dl. Perfil proteico compatible con sndrome nefrtico. Colesterol: 484 mg/dl. Triglicridos: 180 mg/dl. LDL: 386
mg/dl. Autoinmunidad y complemento dentro de la normalidad. Inmunocomplejos circulantes negativos. TSH: 10,17 mU/l, T4: 0,78
mg/dl. Anticuerpos antimicrosomales: 84 U/ml. Anticuerpos antitiroglobulina: 4 U/ml. Anticuerpos antirreceptor TSH: 1,6 U/l.
Proteinuria hasta 10 g/24 hrs. Se realiz biopsia renal eco-dirigida con resultado anatomopatolgico de glomerulonefritis membranosa.
Ante el diagnstico de glomerulonefritis membranosa probablemente secundaria a tiroiditis de Hashimoto, se comenz tratamiento
mediante levotiroxina, estatina y doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

PREGUNTA
Cual es la condicin que genera el edema en este caso.

RESPUESTA
a.- Proteinuria.
b.- Presion hidrosttica.
c.- Glomerulonefritis.
d.- Bloque ECA.

CASO CLINICO
Femenino de 28 aos de edad que acude a urgencias debido a que presenta irritabilidad, ideas delirantes de dao, taquicardia,
diaforesis, taquipnea, hipertermia, opresin torcica, vomito y diarrea as como hipotensin arterial, adems presenta dolor abdominal
difuso, peristaltismo presente, la paciente presenta piel caliente, delgada, pelo quebradizo y con cada de este, al llegar a urgencias se
observa en delirium, los familiares acompaantes refieren que la paciente tiene antecedentes de enfermedad endocrinolgica y se
encontraba en espera de reseccin de ndulos tiroides.

PREGUNTA
Usted considera por el cuadro clnico y el antecedente referido que se trata de una crisis tirotoxica, usted debe decidir cul es el
tratamiento ms adecuado de primera instancia:

RESPUESTA
a.- Emplear rodio radioactivo inmediatamente.
b.- Usted indica dexametazona.
c.- Emplea metoprolol y metimazol.
d.- Decide indicar Propiltiouracilo.

GLANDULAS PARATIROIDES
CIENCIAS BASICAS: Las glndulas producen hormona paratiroidea (PTH), la cual controla las concentraciones de calcio y fosforo en la
sangre, incrementa la resorcin sea, aumenta la recaptacin de calcio y disminucin de fosfato, incrementa la absorcin
gastrointestinal de calcio, e induce la conversin renal de la vitamina D hasta su forma activa. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
(HPP): Trastorno endocrino ms frecuente (despus de DM), caracterizado por secrecin excesiva de hormona paratiroidea, que
condiciona a hipercalcemia crnica, predomina en mujeres que en hombres (4:1), entre 4ta y 5ta dcada de la vida, origen
desconocido, se ha descrito asociacin con irradiacin ionizante de cuello, las causas incluyen adenoma 85%, hiperplasia primaria
difusa o nodular 10-55%, y por ltimo el carcinoma <1%. El adenoma paratoiroideo: frecuentemente asociado a patrn familiar,
espordico por inversin del cromosoma 11 y mutacin del gen MEN-1, suelen ser masas nicas de color rojizomarrn con capsula
bien definida, principalmente de cel. prIncipales y solo afectan una glndula. Hiperplasia primaria: Suele afectar las 4 glndulas, se
manifiesta por aumento de las clulas prIncipales, los hallazgos clsicos de hiperplasia y la presencia de tejido adiposo es caracterstico:
Carcinoma de paratiroides: infrecuente ms comn en la 6ta. Dcada de la vida, bulto en cuello, grande (12g) dificultad al hablar o
tragar, astenia y es muy comn este asociado a hipercalcemia severa. PATOGENIA: Existen 3 mecanismos: cambio del punto de
inflexin del sensor de calcio, mayor proporcin de cel. Activas reflejando la mayor actividad secretora, y un aumento del nmero total
de cel. Parenquimatosas. DIAGNOSTICO: Presentacin de 2 formas principales; la que cursa con afeccin renal y la que manifiesta
principalmente una participacin sea. Cuadro clnico: cefalea frecuente, depresin, HTA, incapacidad para concentrarse, hipercalcemia
(22%), normocalcemico (8%). sea; dolor, deformidad quistes y susceptibilidad a las fracturas, lo clsico es la ostetis fibrosa qustica.
Renal; nefrolitiasis (38%), nefrocalcinosis, disminucin del filtrado glomerular y diversas anomalas tubulares, acidosis tubular. Otras
manifestaciones derivan de la hipercalcemia crnica; debilidad muscular proximal, fatiga fcil y atrofia, depresin, cambios de la
personalidad y psicosis, estreimiento, pancreatitis, osteoartritis degenerativa y avulsin de tendones. Laboratorio: El HPP, es la causa
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mas frecuente de elevacin de calcio srico ambulatorio, hay que recordar la asociacin de HPP a tumores, la determinacin de PTH en
plasma es el mtodo dx., definitivo para discriminar un HPP de otras causas de hipercalcemia. Las nicas hipercalcemias de origen no
paratiroideo, donde la PTH esta elevada son los tratamientos con litio o diurticos tiazidicos. El aumento de calcio filtrado a travs del
glomrulo conduce a hipercalciuria y aunque la PTH produce un aumento de la reabsorcin tubular de calcio, el resultado de ambos
factores contradictorios condiciona a la aparicin de calcio en orina, que justifica la mayor frecuencia de litiasis. Rx de torax (masa
mediastinica), densitometra sea, TAC sesibilidad de 65%. TRATAMIENTO: Indicaciones de tx. mdico inicial; calcemia inferior a
11.5mg/ml, ausencia de sntomas en relacin directa con la enfermedad o contraindicacin para ciruga. Aumentar ingesta hdrica,
reducir calcio de la dieta y movilizacin inmediata, suprimir frmacos como diurticos tiazidicos y carbonato de litio. Se pueden usar
calcitonina y bifosfonatos orales (para inhibir los efectos de la PTH), para disminuir la absorcin intestinal de calcio y en nefrolitiasis, es
til la celulosa fosfato sdica. El tx., de HPP es exclusivamente quirrgico, sobre todo en sus fases sintomticas con hipercalcemia o
complicaciones viscerales. Son indicaciones absolutas de ciruga; calcemia >11mg7dl, hipofosfatemia grave, disminucion de la funcin
renal, urolitiasis metablicamente activa, sntomas objetivos de hipercalcemia , hipercalciuria >400mg/dl, calcificacin de tejidos
blandos, evidencia radiogrfica de ostetis fibroquistica, ulcera pptica o pancreatitis recidivante. HIPOPARATIROIDISMO: El
hipoparatiroidismo es un trastorno causado por la hipofuncin de las glndulas paratiroides, caracterizada por una muy baja
concentracin de hormona paratiroidea (PTH), de calcio y un aumento en la concentracin de fsforo sanguneo. La PTH es la hormona
encargada de mantener los niveles normales de calcio en el suero sanguneo, favoreciendo su absorcin en el tracto digestivo por
medio de la activacin de la vitamina D3 en el rin con su subsiguiente migracin hacia en epitelio intestinal y la resorcin sea
aumentando indirectamente la actividad de los osteoclastos en el hueso, aparte del incremento de la captacin por parte de los tbulos
distales de las nefronas que reabsorben este mineral. CAUSAS: Esta patologa puede ser producida por una variada gama de factores,
entre los que encontramos: La extirpacin quirrgica accidental o intencional durante la tiroidectoma, siendo esta la causa ms
frecuente. Dentro de las causas no quirrgicas los procesos autoinmunes son los ms importantes, encontrando dentro de ellos el
sndrome poliglandular autoinmune La Ausencia o disfuncin congnita de la glndula paratiroides la cual se ha relacionado con
microdelecciones dentro del cromosoma 22q11 (sndrome de DiGeorge). Las deficiencias de magnesio. La Hemocromatosis, causante
de un cuadro de disfuncin de los rganos endocrinos debido al acumulo de hierro en el interior de las clulas. Idiopticos. PATOLOGA:
Siendo el calcio uno de los iones ms importantes en el mantenimiento de la homeostasia normal del cuerpo, adems de estar con
implicado en la contraccin del msculo esqueltico estriado, liso y cardiaco, cualquier variacin en sus concentracin desencadena un
alto nmero de desordenes funcionales todo esto producido en el caso del hipoparatiroidismo por la disminucin del potencial de
accin, lo que lleva al aumento de la excitabilidad celular, favoreciendo en el caso del msculo la aparicin de tetania y el SNC de
convulsiones. Adems de esto el calcio est relacionado con los procesos de secrecin glandular favoreciendo la unin de las vesculas
de secrecin a la pared celular promoviendo as su exocitosis, la disminucin de este mineral afecta significativamente este suceso lo
que se ve dilucidado en la reduccin de la sudoracin que presentan los paciente que tienen este proceso patolgico. CLNICA: La
aparicin de sntomas varan entre una persona y la otra, en especial en los nios, sin embargo, los ms frecuentes pueden incluir:
Disnea, Dolor clico agudo, Hormigueos, Contracciones de distintos grupos musculares. Son muy caractersticos las localizadas en
algunos msculos del brazo y mano. Esta posicin incluso puede ser provocada estimulando los msculos del brazo mediante una
compresin con el manguito de un esfigmomanmetro, lo que se conoce como el signo de Trousseau. Tambin aparecen
frecuentemente cataratas, trastornos psquicos, y piel seca y otros trastornos trficos de la piel. Los trastornos mentales ms
frecuentes de la hipocalcemia aguda causada por el hipoparatiroidismo es el delirium y la psicosis. En la hipocalcemia crnica son ms
frecuentes los sntomas de ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, depresin, psicosis, alteracin de la memoria y de la
concentracin, deterioro cognitivo y a veces retraso mental en funcin de la edad de comienzo. El compromiso intelectual aparece en
el 50% de los casos de hipoparatiroidismo. Variantes clnicas: Pseudohipoparatiroidismo: En este cuadro, adems de los datos descritos,
se aaden trastornos constitucionales como talla corta, cara ancha, y metacarpianos y metatarsianos cortos. Pseudo-
pseudohipoparatiroidismo: En el que slo aparecen los trastornos constitucionales descritos, sin alteracin del calcio. Tratamiento: El
tratamiento consistira en la administracin de la hormona paratiroidea (PTH) pero principalmente de la administracin de calcio y
vitamina D en caso de que se trate de la verdadera forma del hipoparatiroidismo la cual presenta bajos niveles de calcio srico.

CASO CLINICO
Mujer de 77 aos que consulta por disnea progresiva de medianos esfuerzos en el ltimo ao, ortopnea e hinchazn de los miembros
inferiores. Entre sus antecedentes no haba factores de riesgo cardiovascular, no tena hbitos txicos ni reciba ninguna medicacin. El
examen fsico revel una presin arterial de 160/100 mmHg, leve cianosis perioral e ingurgitacin yugular hasta ngulo mandibular. No
tena bocio ni adenopatas perifricas. Los tonos cardacos eran rtmicos, sin soplos, y en la auscultacin pulmonar haba crepitantes
bibasales. Tena leves edemas maleolares bilaterales. La exploracin neurolgica era normal, con negatividad de los signos de
Trousseau y Chvostek. En el hemograma destacaba macrocitosis y en la bioqumica, un calcio corregido con la albmina de 4,2 mg/dl,
fsforo 8 mg/dl, magnesio 1,6 mg/dl y la funcin renal normal. La CPK fue de 739 con CPK-Mb normal, GOT 305 y LDH de 1.038.

PREGUNTA
Cual de las siguientes manifestaciones esperara mas frecuente encontrar en el caso?

RESPUESTA
a.- QT estrecho.
b.- QT alargado.
c.- T picudas.
d.- T aplanada.

CASO CLINICO
Varn de 21 aos, con cefalea y vmitos de 24h de evolucin. En la EF slo se encontr un discreto edema y eritema amigdalar.
Leucocitosis con desviacin izquierda (14.700leucocitos/l con 85% neutrfilos). A las 2448h del ingreso, el cuadro clnico empeor
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con la aparicin de obnubilacin y somnolencia. En la nueva analtica, destacaba una calcemia de 15,8mg/dl. Se administr
fluidoterapia, corticoides y aporte adicional de potasio y magnesio, evolucionando favorablemente, con recuperacin del estado de
consciencia. El electrocardiograma se normaliz y la sintomatologa digestiva desapareci en 24h. PTH 237pg/ml (965), calciuria
290mg/24h (535), magnesio srico 1,63mg/dl (1,692,29), creatinina 0,46mg/dl (0,530,79).

PREGUNTA
Cual es el diagnostico mas probable?

RESPUESTA
a.- Adenoma de paratiroides.
b.- Hiperplasia de paratiroides.
c.- Carcinoma de paratiroides.
d.- Sindrome paraneoplasico.

PREGUNTA
En caso de la presencia de sndrome paraneoplasico, cual es la fuente mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Rion
b.- Pulmon
c.- Cabeza
d.- Cuello

CASO CLINICO
Mujer de 38 aos con IRC secundaria a nefropata tubulointersiticial crnica. A su ingreso destacaban niveles sricos de calcio de 12
mg/dL, Fsforo 6,6 mg/dL, FA 2.490 UI/L, PTHi 1.450 pg/ml. Destacaba la presencia de una tumoracin cervical de 3 x 2 x 1 cm situada
en la zona inferior del lbulo derecho de la glndula tiroides con 4 ganglios linfticos palpables. Radiolgicamente se observaba
resorcin subperistica a nivel de las falanges proximales de ambas manos y una estructura granular a nivel del crneo. Se ingres por
un cuadro de astenia, debilidad muscular y dolores seos generalizados.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada para el caso clnico?

RESPUESTA
a.- Hidroxido de aluminio.
b.- Quelantes clcicos.
c.- Vitamina D.
D. Paratiroidectoma.

TRASTORNOS DE GLANDULAS SUPRARRENALES
CIENCIAS BASICAS: Las suprarrenales estn compuestas de medula y corteza est dividida en glomerular (produce aldosterona-regula
Na y vol. Extracelular por medio de la retencin de H2O, Na y la excrecin renal de K), fascicular (produce cortisol-aumenta niveles de
glucosa, metabolismo de protenas y lpidos, efecto inmunosupresor, antiinflamatorio, acta en SNC) y reticular (produce cortisol y
esteroides andrognicos: dihidroepiandrostendiona y androstendiona). En mdula las clulas cromafines secretan adrenalina y
adrenalina, cuando la medula produce catecolaminas en exceso conduce a feocromocitoma. HIPERFUNCION DE GLNDULAS
SUPRARRENALES: SINDROME DE CUSHING: La causa ms comn es la iatrognica, debido a la administracin de glucocorticoides. El
Cushing endgeno resulta del exceso de produccin de cortisol (y otras hormonas esteroideas). La mayor causa de hiperplasia
suprarrenal bilateral secundaria es la hipersecrecin de Hormona adrenocorticotropica (ACTH) por la pituitaria (Enf. de Cushing) o de
fuentes ectpicas tales como carcinoma de cel. Pequeas de pulmn, carcinoma medular de tiroides o tumores de timo, pncreas,
ovario. Los adenomas y carcinomas de glndulas suprarrenales representan aproximadamente el 25% de los casos de sndrome de
Cushing. CUADRO CLNICO: Ms comn; obesidad central, HTA, osteoporosis, psicosis, acn, amenorrea y DM, pero inespecficas, ms
especficos incluyen hematomas, estras prpura, miopata proximal, la deposicin de grasa en la cara y las zonas interescapular (facies
de luna y joroba de bfalo), y virilizacin, piel delgada y frgil. La hipopotasemia y alcalosis metablica son prominentes, sobre todo con
la produccin ectpica de ACTH. DIAGNSTICO: Se requiere de demostracin del incremento de cortisol y supresin anormal de
cortisol en respuesta a dexametasona. Para el cribado, medir cortisol libre urinario en 24 hrs. TRATAMIENTO: Para adenoma o
carcinoma suprarrenal requiere escisin quirrgica, dar glucocorticoides antes y despus de la operacin, para regular el estrs.
Metstasis y carcinomas irresecables se tratan con mitotano con incrementos graduales de 6g por da dividido c/8-6h. En ocasiones la
citoreduccin de carcinoma de pulmn, o reseccin de otros tumores, podemos remitir el Sx. de Cushing ectpico. Si las fuentes de
ACTH no pueden ser resecadas, hacer adrenalectoma bilateral total administrar ketoconazol (600-1200mg/dl), metirapona (2-3g/d),
mitotano (2-3mg/d), podran aliviar las manifestaciones por exceso de cortisol. HIPERALDOSTERONISMO: Es causada por
hipersecrecin de aldosterona adrenal. PRIMARIO hipersecrecin autnoma de aldosterona (suprarrenal) con supresin de los niveles
de renina, puede ser debido a un adenoma suprarrenal 35% (productor de aldosterona=Sx. de Conn) o hiperplasia suprarrenal bilateral
60%, patogenia: aldosterona produce retencin renal de sodio y prdida de potasio. Esto se traduce en la expansin de contenido de
sodio del cuerpo, lo que lleva a la supresin de la sntesis de renina renal. La accin directa de la aldosterona en la nefrona distal
provoca la retencin de sodio y prdida de hidrgeno y los iones de potasio, lo que resulta en una alcalosis hipocalemia, la aldosterona
tiene efectos fisiopatolgicos en un rango de otros tejidos, causando fibrosis cardiaca, disfuncin vascular endotelial y nefroesclerosis.
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El SECUNDARIO ocurre secundario a elevacin de los niveles de renina circulante, esto es tpico en falla cardiaca, cirrosis, sndrome
nefrtico, pero podra ser debido a estenosis de la arteria renal o tratamiento diurtico, muy raro reninoma. CUADRO CLINICO:
Primario; tienen dolores de cabeza e hipertensin diastlica. El edema es caractersticamente ausente, a menos que la insuficiencia
cardaca congestiva o la enfermedad renal est presente. Las prdidas de potasio urinario, puede causar debilidad muscular y fatiga,
aunque los niveles de potasio pueden ser normales en aldosteronismo primario suave. Tambin se puede producir alcalosis metablica
e hipernatremia. DIAGNOSTICO: Se sugiere por la hipertensin y es asociado con hipocalemia persistente, en un paciente sin edema,
que no este recibiendo diurticos ahorradores de K. TRATAMIENTO: La ciruga puede ser curativa en adenoma adrenal, pero no efectiva
en hiperplasia suprarrenal, que se maneja con restriccin de Na y espironolactona. El secundario; es tratado con restriccin de sal y
correccin de la causa subyacente. HIPOFUNCIN DE GLNDULAS SUPRARRENALES: La insuficiencia suprarrenal primaria es debida a
falla de la glndula suprarrenal, mientras la insuficiencia suprarrenal secundaria es debida a falla de la produccin o liberacin de ACTH.
ENFERMEDAD DE ADDISON: Ocurre cuando ms >90% del tejido suprarrenal est destruido quirrgicamente, por enf. granulomatosa
(Tb, histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis), va autoinmune, metstasis bilateral, hemorragia bilateral, CMV,HIV,
Amiloidosis, sarcoidosis. CUADRO CLINICO: Fatiga, debilidad, anorexia, nausea y vmito, prdida de peso, dolor abdominal,
pigmentacin cutnea y mucosa, deseo de sal, hipotensin y ocasionalmente hipoglicemia, si hay deplecin del fluido extracelular se
acenta la hipotensin. DIAGNOSTICO: La mejor prueba de deteccin es la respuesta del cortisol 60 min despus de 250 g de ACTH IV
o IM. Los niveles de cortisol deben exceder de 18 mg / dl 30 a 60 minutos despus de ACTH. Si la respuesta es anormal, la deficiencia
primaria y secundaria se puede distinguir mediante la medicin de aldosterona en sangre. TRATAMIENTO: Hidrocortisona 20-30mg/d,
dividido 2/3 en la maana y 1/3 en la tarde es el pilar de la sustitucin de glucocorticoides. La sustitucin de mineralocorticoides es
necesaria en la insuficiencia suprarrenal primaria. Durante la crisis suprarrenal se usan dosis altas de hidrocortisona (10mg/h continuas
IV o 100mg bolo IV tres veces al da). HIPOALDOSTERONISMO: Deficiencia aislada de aldosterona. Con produccin normal de cortisol,
se produce con hiporeninismo, como un defecto biosinttico hereditario, despus de la extirpacin de los adenomas secretores de
aldosterona, y durante el tratamiento prolongado con heparina. Hipoaldosteronismo hiporreninmico es ms frecuente en adultos con
insuficiencia renal leve y la diabetes mellitus en relacin con la hiperpotasemia desproporcionada. Fludrocortisona oral, restablece el
equilibrio electroltico si la ingesta de sal es adecuada. En IRC y falla cardiaca est aprobado el uso de furosemide. MASAS
SUPRARRENALES INCIDENTALES (INCIDENTALOMA): Las masas suprarrenales son comn encontrarlas en TAC o RMI. La mayora (70-
80%), son no funcionantes y la probabilidad de un carcinoma suprarrenal es baja (<0.01%). El primer paso es determinar el estado
funcional y medir metanefrinas libres en plasma para deteccin de feocromocitoma. Si hay un tumor maligno conocido, hay 30-50%de
posibilidades que el incidentaloma sea una metstasis. Evaluacin hormonal adicional debe incluir la prueba durante la noche
dexametasona 1mg supresin de todas los puntos, la renina plasmtica, actividad / aldosterona ratio en pacientes hipertensos, DHEAS
en mujeres con signos de exceso de andrgenos y estradiol en hombres con feminizacin. FEOCROMOCITOMA: Son tumores
adrenomedulares que secretan catecolaminas, son raros, forman <0.1% de las causas de hipertensin, sin embargo es muy importante
su diagnstico debido a: el desarrollo de una crisis hipertensiva fatal, la reversin de todas las manifestaciones despus de remover el
tumor quirrgicamente, la falta de eficacia a largo plazo de tratamiento mdico, la apreciable incidencia de malignidad.
Manifestaciones; hipertensin resistente a tx. convencional, sudoracin e intolerancia al calor (80%), palidez o enrojecimiento,
sentimiento de aprensin, pirexia, dolor de cabeza palpitante y constante (65%), parestesias, disturbios visuales, palpitaciones (65%),
dolor de pecho, hipotensin postural. La ciruga es curativa en la mayora de los pacientes. USOS CLINICOS DE GLUCOCORTICOIDES:
Son usados en una variedad de enfermedades tales como asma, artritis reumatoide y psoriasis. Es casi segura la aparicin de
complicaciones (ganancia de peso, HTA, fascies cushinoide, DM, osteoporosis, miopata, incremento de presin intraocular, necrosis
sea isqumica, infecciones e hipercolesterolemia), por ello debe valorarse riesgo-beneficio. Estos efectos secundarios pueden
minimizarse mediante la eleccin cuidadosa de preparaciones de esteroides, alternando das o interrumpiendo terapias; el uso de
esteroides tpicos, inhalados, intranasales o drmicos siempre que sea posible. Altas dosis de estos pueden ser requeridas durante
periodos de estrs.

CASOS CLINICOS
Paciente de 49 aos de edad de sexo masculino con hipertensin severa, cambios de humor, inestabilidad, alternando entre la
agresividad y la depresin. Se observ debilidad muscular progresiva, oscurecimiento de la piel y aumento de la grasa abdominal. Sus
sntomas y pruebas de laboratorio confirmaron un sndrome de Cushing dependiente de ACTH.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir para determinar el origen?

RESPUESTA
a.- Radiografia de torax.
b.- Tomografia computarizada abdomen.
c.- Resonancia magnetica selar.
d.- USG suprarrenal.

CASO CLINICO
Femenino de 49 aos de edad, hipertensa con debilidad generalizada que implica sobre todo sus piernas. Con potasio srico 1.8mEq/L y
creatina fosfoquinasa 1753 U / L. En ese momento, se haba observado aldosterona (336.73pg/ml ). La TAC abdominal mostr tumores
suprarrenales bilaterales, homogneos, hipodensas, derecha 2,29 cm y 0,92 cm de dimetro. Recibi adrenalectoma laparoscpica
derecha y un tumor de 2x2 cm fue extirpado.

PREGUNTA
Cual de las siguientes alteraciones ECG es mas probable observar en este caso?

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RESPUESTA
a.- QT corto.
b.- T invertida.
c.- U normal.
d.- P aplanada.

PREGUNTA
Cual de las siguientes alteraciones acido-base es mas probable observar en esta patologia?

RESPUESTA
a.- Alcalosis hipocalemica.
b.- Alcalosis hipocalcemica.
c.- Acidosis hipocalemica.
d.- Acidosis hipocalcemica.

CASO CLINICO
Un hombre de 53 aos de edad con antecedente de cncer de colon tratado y dos masas en glndulas suprarrenales de 1 y 2 cm
respectivamente, el paciente presenta hipertensin sin control adecuado tratado con amlodipino y telmisartan. Ingreso por cefalea leve
persistente, con TA 160/90 mmHg, con incremento de los ROTs, no se observa edema. Se observo potasio serico de 2.6.

PREGUNTA
Cual es el diagnostico mas probable del presente caso?

RESPUESTA
a.- Aldosteronismo secundario
b.- Aldosteronismo primario.
c.- Pseudoaldosteronismo.
d.- Pseudo-pseudoalteronismo

CASO CLINICO
Mujer de 29 aos de edad, con hipertensin no controlada e hipopotasemia espontnea desde hace 4 aos. En la investigacin de las
causas secundarias de la hipertensin, la relacin de actividad de la renina-aldosterona se elev en dos ocasiones separadas,
diagnosticando como hiperaldosteronismo primario.

PREGUNTA
Cual de las siguientes pruebas confirman el diagnostico?

RESPUESTA
a.- Infusion de solucin glucosada.
b.- Infusin de solucin salina.
c.- Infusion de solucin mixta.
d.- Infusion de soluciones hipertnicas.

CASO CLINICO
Una mujer de 68 aos de edad con nivel de calcio srico de (2,95 mM, el valor normal: 2,25 a 2,75 mM) con un bajo nivel de potasio
(1,7 mM, el valor normal: 3.5 a 5.3 mM), un nivel de aldosterona plasmtica elevada (0.244 nm, el valor normal: 0,014 a 0,083 Nm), y
un bajo niveles de renina plasmtica normal (0.021 pM, el valor normal: desde 0,008 hasta 0,3 pM). TC adrenal mostr un ndulo
redondo de 1 cm en la glndula suprarrenal izquierda (1,1 x 1,0 cm), sugestivo de adenoma suprarrenal.

PREGUNTA
Cual es el diagnostico mas probable de este caso?

RESPUESTA
a.- Hiperaldosteronismo primario.
b.- Hiperaldosteronismo secundario.
c.- Pseudoaldosteronismo.
d.- Hiperaldosteronismo terciario.

PREGUNTA
La paciente se neg a un procedimiento quirrgico, cual es una medida teraputica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Indicar amlodipino.
b.- Indicar espironolactona.
c.- Indicar ECA.
d.- Indicar furosemida.
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CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino, de 63 aos de edad, con antecedentes de tabaquismo activo (40 paquetes/ao), hipertensin arterial
crnica y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con hipoglicemiantes orales, cardiopata coronaria y enfermedad arterial oclusiva
crnica de extremidades inferiores. Consult por cuadro de un ao de evolucin de astenia, adinamia, baja de peso, hiperpigmentacin
de piel y mucosas, episodios de lipotimia e hipoglicemia sintomtica a pesar de disminucin de la terapia hipoglicemiante y
antihipertensiva.

PREGUNTA
Cul es la conducta a seguir para establecer el diagnostico.

RESPUESTA
a.- Cuantificacion de cortisol.
b.- Cuantificacion de ACTH.
c.- Cuantificacion de CRF.
d.- Cuantificacion de DEAS.

CASO CLINICO
Hombre de 53 aos de edad, que consulto por nuseas, vmito y diarrea, en el examen fisico se detecto hipotensin sostenida con
presiones sistlicas en el rango de 60 a 70 mmHg. Por lo cual se inicio hidratacin intravenosa, sin embargo, el paciente persisti con
una presin arterial de 70/42 mmHg. Los exmenes paraclnicos documentaron hipoglucemia, hiponatremia e hiperkalemia, por lo cual
se hace la impresin diagnstica de Enfermedad de Addison.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas apropiada en el caso?

RESPUESTA
a.- Soluciones meatabolicas y corticoides.
b.- Soluciones normotonica y corticoides.
c.- Soluciones fisiolgicas, catecolaminas y glucocorticoides.
d.- Soluciones metabolicas, catecolaminas y glucocorticoides.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 62 aos con antecedentes de ser fumador, que dos meses atrs haba comenzado con prdida del apetito y
fiebre por las tardes de 38 C, Mucosas hmedas hipercoloreadas, tonos cardiacos rtmicos. FC 79 x. TA 160/100. Ultrasonido
abdominal imagen compleja ecolcida a predominio de cara anterior y porcin superior del rin derecho de 76 mm. El trax ofrece
datos de inters como la presencia de una radioopacidad no homognea de contornos irregulares, mas acentuad a la base pulmonar
derecha, fina banda radio opaca, que parte desde la regin perifrica hacia el hilio. 5 das despus del ingreso, el paciente comienza a
presentar cifras tensionales que en algunas ocasiones eran muy altas y otras bajas; en esa oportunidad se aprecia la presencia de
lesiones dermatolgicas papulares rojizas, comienza con lesiones purpuro-hemorrgicas y se auscultan crepitantes bibasales. Tensin
arterial (TA) 160/100 Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos/minuto.

PREGUNTA
Cual es el procentaje diagnostico de feocromocitomas de forma directa?

RESPUESTA
a.- 5 %
b.- 10 %
c.- 15 %
d.- 20 %

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SOBREPESO Y OBESIDAD
CIENCIAS BASICAS: La obesidad, incluyendo al sobrepeso como un estado premrbido, es una enfermedad crnica caracterizada por
el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompaada de alteraciones metablicas, que predisponen a la
presentacin de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada en la mayora de los casos a patologa endcrina, cardiovascular
y ortopdica principalmente y relacionada a factores biolgicos, socioculturales y psicolgicos. SALUD PBLICA: Obesidad
padecimiento costoso (25% mayor que una persona con peso normal). Mxico ocupa 1er lugar en sobrepeso y obesidad (30% de la
poblacin), 2do EU, en Mxico 31% de la poblacin infantil sufre de sobrepeso y obesidad.
CLASIFICACIN:
EVALUACIN: En la evaluacin se debe incluir el IMC (ndice de
masa corporal), medicin de la circunferencia de la cintura. Para
IMC= peso en Kg/ talla
2
mts (kg/m
2
), esta proporciona una
medida precisa del contenido de grasa corporal, en adultos sin
importar gnero. El exceso de grasa abdominal, es un factor de
riesgo por si solo, la medicin de la circunferencia abdominal (a
nivel de crestas iliacas, cinta ajustada sin comprimir piel, con una
espiracin normal), es de particular importancia en pacientes categorizados como "normales" o con "sobrepeso", pero no es necesario
en pacientes con IMC >35kg/m
2
. Los hombres que presentan circunferencia abdominal >102 cm y mujeres con >88 cm, tendrn un
mayor riesgo de desarrollar diabetes, dislipidemia, hipertensin y enf. cardiovasculares, enf. de vesicula biliar; estos pacientes deben
ser colocados en una categoras de riesgo superior, que aquella que les corresponde por IMC. La incidencia de cncer endometrial, de
mama, prstata, colorectal, esteatohepatitis, osteoartritis y gota en hombres y mujeres esta incrementado por la obesidad.
PATOGENIA: Puede ser resultado de aumento del aporte calrico o disminucin gasto energtico o la combinacin de ambos. La
susceptibilidad a la obesidad es de naturaleza polignica, 30-50% de la variabilidad de reservas de grasa puede ser determinada
genticamente, este es el principal factor. Las causas secundarias de obesidad incluyen: enf. Hipotalmica, hipotiroidismo, Sx. de
Cushing e hipogonadismo. El aumento de peso tambin es inducido por frmacos, comn en aquellos que usan antidiabticos,
glucocorticoides, agentes psicotrpicos, estabilizadores del humor (litio), antidepresivos, antiepilpticos. Existen factores que al
combinarse con el sobrepeso y la obesidad, colocan al paciente en un altsimo riesgo de morir prematuramente, entre ellos: infartos,
angina de pecho, ciruga de arterias coronarias, ateroesclerosis, DM tipo II (esta coloca al paciente en riesgo absoluto muy alto). Tres o
mas de los siguientes factores de riesgo definitivamente aaden un riesgo absoluto: HTA, tabaquismo, elevacin del colesterol LDL,
glucosa en ayuno alterada, antecedente de enf. cardiovascular prematura y edad (hombres >45 y mujeres >55). TRATAMIENTO: En
>25kg/m
2
se les sugieren cambios en estilo de vida (dieta, comidas pequeas, frecuentes, desayuno, ejercicio. La prdida de peso se
recomienda en pacientes con IMC >30, en quienes tienen IMC 25-29.9 con factores de riesgo o aquellos que se encuentren en la
categora "alto riesgo" con base en la circunferencia abdominal. El primer objetivo es una reduccin de 10% de la masa corporal en un
periodo de 6 meses (a una velocidad de 0.5-1kg por sem), mediante una reduccin calrica de 500-1000kcal/da, posteriormente
enfocarse en mantenimiento de peso con la combinacin de dieta, actividad fsica y cambios en la conducta. Esta fase de
mantenimiento se define como una ganancia de peso no mayor a 3kg durante 2aos y una reduccin sostenida de la circunferencia
abdominal de por lo menos 4 cm. Se usan cambios en el estilo de vida y adicionar farmacoterapia: sibutramina (inhibidor de la
recaptura de norepinefrina y serotonina), produce prdida de peso de 5-9% en 12 meses, aunque produce alteraciones en la
frecuencia cardiaca y presin arterial, COFEPRIS pidi su retiro e 2010; orlistat (inhibidor de la lipasa intestinal= inhibe la absorcin de
grasas), produce prdida de peso de 9-10%, en 12 meses con cambios en el estilo de vida; metformina tiende a la disminucin del peso
corporal. Si logramos la primer meta, nos enfocamos en la tercera fase que es prdida de peso adicional. En pacientes que no es posible
perder peso, la meta es prevenir mayor ganancia de peso. El tratamiento quirrgico: Estar indicado segn la NOM exclusivamente en
los individuos adultos con obesidad severa e ndice de masa corporal >40, o >35 asociado a comorbilidad importante y cuyo origen en
ambos casos no sea puramente de tipo endcrino. Deber existir el antecedente de tratamiento mdico integral reciente, por ms de
18 meses sin xito; salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte, justifique el no haber tenido tratamiento previo. Deber ser resultado de la
decisin de un equipo de salud multidisciplinario. Las cirugas para bajar de peso son A) Restrictivas (limita la cantidad de comida que el
estmago puede contener y frenar el vaciamiento gstrico), prdida significativa y sostenida por mas de 5 aos; aqu encontramos, la
colocacin laparoscpica de la banda gstrica ajustable, gastroplastia de banda vertical, , gastrectoma vertical en banda (qx. De
emergencia). B) Cirugas que limitan la ingesta de alimentos y alteran la digestin. La mas famosa es el puente gstrico tipo Y de Roux.
PRONSTICO: Personas con obesidad mrbida viven entre 8-10 aos menos que quienes tienen un peso normal. Por cada 15kg arriba
del peso ideal se incrementa el riesgo de muerte temprana en 30%. Incrementan riesgo de morbilidad respecto a HTA, dislipidemia, DM
tipo II, EVC, apnea del sueo, enf. arterial coronara.

CASO CLINICO
Varn obeso de 59 aos de edad con hemipleja izquierda. A los 54 aos de edad presento disnea intensa e hipertensin arterial
descontrolada. Recibi el diagnstico de hipertensin arterial a los 44 aos de edad. El examen fsico revel peso de 163,8kg, altura de
1,74 m, ndice de masa corprea 54,1 kg/m2, pulso de 84 lpm, presin arterial de 200/110 mmHg. El shock de punta del corazn fue
palpado en el 6 espacio intercostal, hacia fuera de la lnea hemiclavicular izquierda, y la ausculta no revel ruidos accesorios. Haba
soplo sistlico en rea mitral y borde esternal izquierdo. El abdomen estaba voluminoso sin visceromegalias. Haba edema discreto de
miembros inferiores y los pulsos en estos miembros estaban disminuidos.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas apropiadas.

RESPUESTA
a.- Cirugia bariatrica.
b.- Colocacin de banda gstrica.
IMC (Kg/m
2
) CATEGORIA OMS CATEGORIA SEEDO Riesgo de enfermedad
<18.5 Infrapeso Peso insuficiente
18.5-24.9 Normopeso Normopeso
25.26.9 Sobrepeso Sobrepeso grado I
27-29.9 Sobrepeso grado II (preobesidad) Incrementado
30-34.9 Obesidad moderada Obesidad tipo I Alto
35-39.9 Obesidad severa Obesidad tipo II Muy alto
40-49.9 Obesidad morbida Obesidad tipo III (mrbida) Extremadamente alto
>50 Superobesidad Obesidad IV (extrema) Extremadamente alto
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c.- Orlistat mas sibutramina.
d.- Dieta estricta, orlistad y metformida.

CASO CLINICO
Mujer de 39 aos con hipertensin arterial, en tratamiento con candesartn, y obesidad grado III que comenz a tratar con sibutramina
12 das antes. Desde el inicio de la toma de medicacin refera cifras ms elevadas de presin arterial y palpitaciones. El da del ingreso
present en reposo dolor intenso retroesternal irradiado a la extremidad superior izquierda y sudoracin de unos 15 min de duracin,
que cedi tras nitroglicerina sublingual, y lleg a urgencias asintomtica. Los mximos sricos de creatincinasa y troponina T fueron 388
UI/l (normal hasta 140) y 0,23 ng/ml (normal hasta 0,035), respectivamente, con curva enzimtica tpica de infarto agudo de miocardio.
El electrocardiograma realizado sin dolor torcico fue normal durante todo el ingreso. El ecocardiograma no mostr alteraciones de la
contractilidad. La coronariografa mostr coronarias normales

PREGUNTA
Se programar para ciruga bariatrica ms liposuccin, considerando la comorbilidad, cual es la complicacin aguda mas frecuente.

RESPUESTA
a.- Embolia grasa.
b.- Embolia pulmonar.
c.- Insuficiencia cardiaca.
d.- Sindrome de absorcin.

CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 50 aos de edad con obesidad mrbida (peso 105kg, talla 155cm e IMC de 43) y con antecedentes de
trombosis venosa profunda de repeticin. Ingres en Dermatologa por lesiones cutneas ampollosas generalizadas con biopsia cutnea
compatible con eritema polimorfo que se atribuy al tratamiento anticoagulante. Tras valoracin por el servicio de alergologa, se
aconsej su retirada y su no reintroduccin. Se indic tratamiento con heparina de bajo peso molecular, desarrollando importantes
hematomas dolorosos en el sitio de la administracin, motivo por el que se suspendi.

PREGUNTA
Cual es la medida teraputica que presenta menos complicaciones por las caractersticas del caso?.

RESPUESTA
a.- Cirugia bariatrica.
b.- Colocacin de banda gstrica.
c.- Dieta y ejercicio.
d.- Orlistat.

CASO CLINICO
Paciente varn de 60 aos, con sndrome de Alport, microhematuria y proteinuria de 4gr/da, creatinina de 2 mg/dl, urea 123mg/dl,
perdida moderada de la audicin, hipertensin arterial tratada con enalapril 20 mg, obesidad con IMC=36,26 (P 120Kg, h 1,81mts),
glucemias en ayunas alteradas (menor a 126mg/dl)Hb glicosilada normal, dislipidemia e hiperuricemia en tratamiento. Se indica dieta
bajas en protenas, hipocalrica y se agrega al tratamiento losartan en dosis de 75 mg/ da. Se realiza ciruga de by pass gstrico
presentado en su evolucin disminucin de 35 kg en total llegando a IMC de 25,6. Control nefrolgico: creatinina 1,56mg/dl,
proteinuria 0,3 g/dia, Urea 65mg/dl, normotension con enalapril 5 mg/d, se mantiene dosis mnima de hipolipemiantes, normouricemia
y normoglucemias.

PREGUNTA
Cual es la complicacin ms importante que presenta a largo plazo el paciente?.

RESPUESTA
a.- Insuficiencia renal.
b.- Hipotiriodismo.
c.- Sindrome de mala absorcin
d.- Anemia perniciosa.

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DISLIPIDEMIAS
CIENCIAS BASICAS: Definicin: son un grupo de trastornos caracterizados por la presencia de concentraciones anmalas de lpidos (LDL,
HDL, triglicridos) en sangre. Son importantes por su contribucin en la gnesis de ateroesclerosis, por lo que se relacionan
directamente con la enf. cardiovascular. SALUD PUBLICA: Prevalencia en adultos mexicanos es de 30% para hipercolesterolemia, 40%
hipertrigliceridemia y 50% para hipoalfalipoproteinemia, siendo la combinacin de esta ltima mas hipertrigliceridemia, lo ms
frecuente en el paciente diabtico. CLASIFICACION: Primarias: Secundarias a causa de obesidad, diabetes mellitus, consumo de alcohol,
anticonceptivos orales, glucocorticoides, falla renal, dao heptico e hipotiroidismo, o empeorar las subyacentes.
CARACTERISTICAS DE LAS PRINCIPALES DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA COMBINADA
Hipercolesterolemia
familiar
LDL colesterol elevados; colesterol
total de 275-500mg/dl
Autosmica dominante
Puede ser a consecuencia de mutacin
para el receptor LDL
Xantomas tendinosos en edad adulta y
xantelasmas, enfermedad vascular
Complicaciones: cardiopata isqumica
Hipertrigliceridemia
familiar
VLDL elevadas, TG 250-750, leve incremento
de colesterol <250mg/dl
Autosmica dominante. Obesidad,
hiperglicemia e hiperinsulinemia son
caracteristicos
Asintomtico, xantomas eruptivos, puede
estar relacionado con incremento del riesgo
de enfermedad vascular. Complicaciones:
Pancreatitis, sx. metablico
Disbetalipoproteinemia
TG 250-500; VLDL elvado
Alteraciones en la Apo E
Autosmico recesivo, puede
haber Xantomas tuberosos o
palmares
Complicaciones: cardiopata
isqumica y sx. metablico
Hipercolesterolemia
polignica
LDL elevada, colesterol total
<350mg/dl, defectos genticos y
factores a,mbientales, dieta, edad,
ejercicio.
Asintomtica, desarrollan enfermedad
vascular, no xantomas
Deficiencia de
lipoprotein lipasa
familiar
TG = >750
Asintomtica recesiva, que a su vez
deteriora el metabolismo de los
quilomicrones, la acumulacin de estos uede
ser asociada a pancreatitis, dolor abdominal,
hapatoesplenomegalia

DIAGNSTICO: Cuadro clnico: Mas asintomticas, datos que pueden orientar hacia el origen, xantomas tuberosos (ndulos, en codos y
rodillas; disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar), xantomas tendinosos (en tendn calcneo y extensores de manos; LDL
>300mg/dl), xantomas eruptivos (borde eritematoso y centro blanquecino, confluentes; TG >1000mg/dl), el xantoma estra palmaris o
depsito de lpidos en pliegues de las manos (disbetalipoproteinemia), el xantelasma es una ppula o placa amarillenta en prpados de
forma bilateral. Escrutinios a partir de 20 aos y repetirse cada 5 aos, dx., se basa en lpidos sricos, con ayuno de 8-10hrs.
NIVELES NORMALES DE LIPIDOS
LDL <100 optimo; 100-129 casi
optimo; 130-159 limitrofe alto;
160-189 alto; >190 muy alto
Colesterol total <200 normal; 200-
239 limitrofe alto; >240 alto
HDL <40 bajo
(hipoalfalipoproteinemia); 40-59
normal; >60 alto
TG <150 normal; 150-199 limitrofe
alto; 200-499 alto; >500 muy alto
TRATAMIENTO: Determinar nmero de factores de riesgo cardiovascular (hombre >45, mujer >55 aos, historia en familiares de primer
grado de cardiopata isqumica a edad temprana hombre <55, mujer <65 aos, tabaquismo, HTA, HDL <40). El orden en que se deben
perseguir las metas es: primero colesterol LDL, luego triglicridos y al ltimo colesterol HDL. Es importante sealar que cuando hay TG
>500mg/dl, la meta principal son estos, debido al riesgo de desarrollar pancreatitis. El tx., no farmacolgico l( dieta, ejercicio, reduccin
de peso), logra disminuir hasta 10% los niveles de colesterol, cuando no se logra control iniciar tx. Farmacolgico; en general las
estatinas son el frmaco de eleccin para la hipercolesterolemia, mientras que los fibratos para hipertrigliceridemia.
Hipoalfalipoproteinemia usar niacina y fibratos. hipercolesterolemia aislada, estatinas, colestiramina, colestipol, niacina. Estatinas;
Inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A reductasa (prava, atorva, rosuva, sinvastatinas), tienen efecto hipolipemiante,
antiinflamatorio, mejoran funcin endotelial y disminuye la agregacin plaquetaria, sus efectos adversos mas importantes, miositis,
rabdomiolisis (cuando se usan con fibratos se prefiere gemfibrozil, para disminuir este riesgo), hepatotoxicidad, elevacin de CPK por
arriba de 10 veces el limite superior normal es una indicacin de suspensin de estatinas. Colestiramina y colestipol; quelantes de ac.
biliar, disminuye LDL y aumenta HDL, no usar en hipertrigliceridemia. Fibratos; reducen sntesis de VLDL y LPL, por el hgado
(gemfibrozil, fenofibrato, clofibrato), efectos adversos nausea, exantema, miopatia. Niacina; disminuye sntesis heptica de lipoproteina
con Apo B es el mejor frmaco para elevar HDL, efectos adversos bochorno, nusea, prediabetes, hiperuricemia.

CASO CLINICO
Varon de 78 aos de edad con IRC secundaria a hipertension arterial y diabetes mellitus (creatinina serica basal 1,5 mg/dl), exfumador
con hipercolesterolemia. Se diagnostico de cardiopatia isquemica con enfermedad grave de un vaso, llevandose a cabo una angioplastia
y stent. Un mes despus de este procedimiento, el paciente acudio a Urgencias por hematuria franca, detectando una elevacion de la
creatinina serica a 4,5 mg/dl, motivo por el que ingreso. En la exploracion fisica se detecto una arritmia en la auscultacion cardiaca y
una cianosis en primer, tercer y quinto dedo del pie derecho. El EGO mostraba sangre +++ y la cuantificacion de proteinas de 24 horas
fue de 1,2 g/dia egresa con colesterol 350, triglicridos 780, HDL 28.

PREGUNTA
Cul es la conducta teraputica a seguir al egreso ms adecuada.

RESPUESTA
a.- Bezafibrato y atorvastatina.
b.- Pravastatina, bezafibrato, metformida.
c.- Dieta, ejercicio, bezafibrato y pravastatina.
d.- Dieta, rehabilitacin, bezafibrato y pravastatina.

PREGUNTA
El paciente regresa a urgencias 4 semanas despus, somnoliento, urmico, con CPK de 1870, hematura macroscpica, mialgias
generalizadas, considerando el cuadro, cual es su diagnostico actual?

RESPUESTA
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a.- Insuficiencia Renal Aguda.
b.- Sindrome Hepatorrenal.
c.- Rabdomiolisis.
d.- Glomerulonefritis.

CASO CLINICO
Paciente de 69 aos de edad con antecedentes de HTA de carcter moderada desde hace 8 aos aproximadamente, con enalapril 10
mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da. Consulta por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios das
acompaado de sensacin de inestabilidad, mareo que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extrao, con
alteraciones de la sensacin de la cara como hormigueo y falta de fuerza. Refiere presentar en una ocasin perdida de la visin de ojo
izquierdo durante menos de 1 minuto.

PREGUNTA
Cual es su conducta a seguir en este momento para el caso actual?

RESPUESTA
a.- IRM crneo contrastada.
b.- Perfil lipidico.
c.- Analitica de electrolitos sericos.
d.- Iniciar antilipemiantes y oxigenadores.

CASO CLINICO
Femenino de 58 aos, antecedentes de diabetes tipo II, con diagnstico de dislipidemia. No presenta enfermedad vascular previa. En
tratamiento con metformina 850 mg/da, AAS 100 mg/da y atorvastatina 10 mg/da, benzafibrato 200mg/dia, acude por dolor
muscular en miembros pelvicos. Padre y to diabtico, hermano con dislipemia. EF: PA: 135/90, IMC: 29, Permetro cintura: 100 cm, Glu:
198, Col: 410, Tg: 560, HDL: 28, HbAic: 8.7, Io: 143/4.3, Cr: 2.1, CPK: 320, Microalb: 30.

PREGUNTA
Cual de los siguientes elementos son ms importantes para considerar rabdomiolisis?

RESPUESTA
a.- Estatinas y fibratos.
b.- Dolor muscular.
c.- Elevacion de CPK.
d.- Valores de creatinina.

PREGUNTA
Cual es el objetivo principal en las dislipidemias?

RESPUESTA
a.- LDL
b.- Trigliceridos
c.- HDL
d.- Glucosa

PREGUTA
Considerando la respuesta anterior cual es la complicacin mas importante para establecer el objetivo?

RESPUESTA
a.- Pancreatitis.
b.- Estado hiperosmolar.
c.- Infarto al miocardio.
d.- Enfermedad vascular.

CASO CLINICO
Pte de 51 aos, diabtico tipo II con glibenclamida 5mg/d + metformina 1700 mg/d y enalapril 20 mg/d. FRP: Sedentarismo y
Tabaquismo (15 cig/d), Antecedentes: Madre y hermano hipertensos, EF: PA: 150/90 mmhg, Peso: 56 kg, Talla: 1.75 mts, Perimtro
Cint.: 103 cm, Rx Tx: Cardiomegalia c/aorta elongada y calcificacin botn artico. Hto: 44, Urea 31. Cr: 0.8. Glu: 118, HbA1c: 7.4; Col:
207, LDL: 433, TG: 408, HDL: 22; Ac.Urico: 7.8. GOT: 52; GPT: 38; Microalb: 40 mg/24hs.

PREGUNTA
Cual es el objetivo principal en la dislipidemia del caso?

RESPUESTA
a.- LDL
b.- Trigliceridos
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c.- HDL
d.- Glucosa

PREGUNTA
Cual es medicamento de eleccin para incrementar HDL en el presente caso?

RESPUESTA
a.- Niacina.
b.- Nicotinamina.
c.- Riboflavina.
d.- Hidroxicobalamina.

DIABETES MELLITUS TIPO II
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Enfermedad sistmica cronico-degenerativa, de caracter heterogneo con grados variables de
predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a
la deficiencia en la produccion o accion de la insulina lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbonola, protenas y
grasas. (def. NOM). Factores de riesgo: Edad, obesidad si esta es central genera mas resistencia a la insulina, insulina(la acantosis
nigricans en pliegues es un dato de inicio de resistencia a la insulina), sexo (M60%; H40%),sedentarismo, dieta hipercalorica. SALUD
PUBLICA: 90-95% DM tipo II, 5-10% DM tipo I. Mortalidad 70 de cada 100,000. 7 de cada 10 diabticos, muere antes de cumplir la edad
promedio. Es la 7ma causa de muerte, principal causa de insuficiencia renal, causa de ceguera en personas de 20-74 aos. PATOGENIA:
Convinacion entre resistencia a la union a la insulina y una inadecuada respuesta secretora, que iniciamente las celulas b del pncreas
incrementa. Crculo vicioso de hiperglucemia (pospandrial) hiperinsulinismo regulacion a la baja de receptores de insulina
(perifricos). DIAGNSTICO: Clinico; poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso, visin borrosa, susceptibilidad algunas infecciones.
Criterios caso confirmado de diabetes; 1. hemoglobina glicosilada >6.5%. 2. Glucemia plasmatica en ayuno (8hrs) >126mg/dl (normal
60-100mg/dl). 3. Glucemia plasmatica casual >200 mg/dl, en un paiente con sintomas clasicos de hiperglucemia (normal 100-200
mg/dl). 4. Glucemia >200mg/dl a las 2 hrs despus de una carga oral de 75mg de glucosa (PTOG). Prediabetes: Persona que tiene
antecedente padre, madre o ambos con estado metablico entre lo normal y la diabetes glucosa anormal en ayuno 100-125 mg/dl,
PTOG; >140 y <200 mg/dl. (normal <140mg/dl). COMPLICACIONES: En descompensacin; estado hiperosmolar, cetoacidosis,
hipoglucemia. A largo plazo; nefropata = IRC, retinopatia=amaurosis, neuropata perifrica = ulceras, malformacion de Charcot,
neuropata autonmica = vejiga neurogenica, disautonomia cardiovascular, disfuncin sexual, diarrea, estreimiento. TRATAMIENTO:
Nutricional; disminucion de carbohidratos, incremento en fibra, disminucion de lipidos. Aumentar la actividad fsica al menos 150
min./semana como caminar o trotar. Perder 7% de peso corporal (2-4 meses)1. Modificaciones al estilo de vida + metformina (usar
pioglitazona por intolerancia), especial en pacietes con IMC > 35, >60 aos o con diabetes gestacional previa. Pacientes sin sobrepeso
se puede iniciar con sulfonilureas, no control. 2. metformina + sulfonilurea (1ra eleccion). Metformina + tiazolidendionas (2 eleccin) no
control. Metformina + sulfonilurea + insulina o metformina + tiazolidendionas + sulfonilureas. (tiazolidendionas contraindicadas en
pacientes con insuficiencia cardiaca o juntas con insulina). sintomas marcados o glucemias o hb glicosilafas muy elevafas iniciar con
insulina con o sin agentes adicionales. PREVENCION: En diabeticos control glicemico con hb glicosilada 2 por aos, si hay descontrol
hacer cada 3 meses, es lo que tiene de memoria, valores <7% reduce retinopatia, nefropatia. Pacientes asintomticos adultos a
cualquier edad, con sobrepeso u obesidad (IMC>25), con uno o mas factores de riesgo, hacer prueba cada 3 meses si salen normales.
Asintomtico con glicosa en ayuno >100 y <126; repetir glucosa en ayuno, se repite resultado = prediabetes, sale >126 hacer PTGO.
Prediabetes; seguimiento anual. Paciente con cifras normales sin factores de riesgo cada 3 aos. Deteccion de albuminuria una vez por
ao y al momento del dx., toda cifra superiora 300mg/dl = albuminuria clinica o macroalbuminuria. VAloracion por oftalmologia una vez
por ao. PRONSTICO: Las variables que nos pueden hacer predecir el peor pronostico estan relacionadas con el grado de
sedentarismo, coexistencia de IC, descenso del aclaramiento de creatinina (nefropatia principal), y de hemoglobina. REHABILITACION:
MIcro y macroalbuminuria, iniciar trtatamiento con IECAS o ARA II, para nefroproteccion ( sin olvidar medir niveles de K+). Reducir
ingesta de proteinas de 0.8-1 g/kg/da. CLAVES: Biguanidas (Metformina) 1ra. Eleccion en obesos, complicacion mas grave acidosis
lctica. Sulfonilireas (glibenclamida) se eliminan por rin si hay IRC, se acumula; con una depuracin renal <50, ya no dar
hipoglucemiantes por riesgo de hipoglucemia. Insulina glargina, dura 24hrs, se mantienemantiene basal todo el dia.mantiene Insulina
NPH, dura hasta 12hrs, dosis 0.15 UI/kg, 2/3 matutino y 1/3 vespertino. Efecto somogy; hiperglucemia reactiva matutina, secundaria a
una hipoglucemia nocturna.Insulina lispro ultrarapida, ideal para tx. de picos de insulina.

CASO CLINICO
Mujer de 78 aos, independiente en actividades de la vida diaria, con escolaridad completa, tiene antecedentes de hipertensin
arterial, hipotiroidismo, hipoacusia y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) manejada con glibenclamida 10 mg y metaformina 1.700 mg al da,
con lo cual lograba glicemias capilares adecuadas. Fue llevada por familiares al Servicio de Urgencia, para evaluacin por compromiso
cualitativo de conciencia, no fluctuante, de ms de 24 hrs de evolucin, sin signos de focalizacin y con recuperacin espontnea
completa. Su familia seal la presencia cada vez ms frecuente de episodios similares en los ltimos 2 meses, indicando adems,
alteraciones de la memoria reciente, de la conducta y alteraciones autolimitadas de la marcha, sin trastorno del control de esfnteres,
con repercusin funcional por prdida parcial de su autovalencia.

PREGUNTA
Cul es el factor ms probable que genere la hipoglucemia en este paciente.

RESPUESTA
a.- La glucosuria.
b.- El hipoglucemiante.
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c.- El antipertensivo.
d.- Depuracin renal

CASO CLINICO
Mujer de 70 aos de edad, hipertensa, diabtica de reciente diagnostico durante un examen de rutina y cursando con bacteriuria
asintomatica, procur atencin mdica por tos seca, disnea, inapetencia y desnimo. La paciente saba que era portadora de
hipertensin arterial desde la edad de 37 aos, de diabetes mellitus desde los 56 aos y de hipertrigliceridemia. A los 56 aos de edad,
se quej de palpitaciones taquicrdicas con duracin de 20 minutos, sin sncope. Haca uso de 75 mg de captopril, 50 mg de
clortalidona, 600 mg de quinidina y 0,25 mg de digoxina. El examen fsico revel peso de 54 kg, altura de 1,49 m, presin arterial de
170/110 mmHg. En el examen fsico, fue identificado soplo sistlico +/4+ en rea mitral. Lo restante del examen fsico no revel
alteraciones. El ECG mostr ritmo sinusal, sobrecarga ventricular izquierda, infradesnivel de ST en V5 y V6 y presencia de onda U.

PREGUNTA
Cual de los siguientes frmacos tiene mayor evidencia de efecto cardioprotector en esta condicin del paciente?

RESPUESTA
a.- IECAs
b.- ARA II.
c.- Digoxina.
d.- Clortalidona.

PREGUNTA
Considerando las condiciones del caso clnico cual es la indicacin mas adecuada para envio a olftalmologia?

RESPUESTA
a.- Disminucion de la funcin renal.
b.- Incremento de creatinina.
c.- Aumento de microalbuminauria.
d.- Presencia de fosfenos.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 46 aos de edad el cual acude a consulta debido a que ha presentado un proceso infecciosos urinario ya
tratado, refiere mejora completa posterior a una semana de tratamiento antibitico, a la exploracin identifica un permetro
abdominal de 102 cms debido a ello realiza una glucosa perifrica donde se obtiene 130 mg/dl.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir para sustentar el diagnostico.

RESPUESTA
a.- Curva de tolerancia a la glucosa.
b.- Glucosa en ayuno.
c.- Determinar hemoglobina glucosilada.
d.- Glucosa pospandrial.

CASO CLINICO
Varn de 47 aos con DM diagnosticada hace 9 aos, en tratamiento actual con esquema insulnico intensivo (una dosis nocturna de
insulina glargina e insulina lispro previo a las comidas). Entre sus antecedentes destacaban gran tabaquismo, dislipidemia mixta en
tratamiento irregular con ciprofibrato 100 mg/da y microalbuminuria de 50 mg/12 h, sin hipertensin arterial en tratamiento con
enalapril 5 mg/da. Consult en un centro de salud por sensacin febril no cuantificada, calofros, odinofagia, nuseas y vmitos
alimentarios de 2 das de evolucin. Se constat deshidratacin moderada, temperatura axilar de 37,8C y glicemia capilar mayor de
400 mg/dl. Fue internado, recibiendo solucin fisiolgica e insulina en esquema de minidosis. Entre los exmenes de laboratorio
obtenidos al ingreso destacaban glicemia 549 mg/dl, creatinina 1,67 mg/dl, pH 6,91, BE -27, HC03 4,6 (en sangre arterial), cetonemia
+++, natremia 141,7 mEq/L, kalemia 5,92 mEq/L, cloremia 98 mEq/L, amilasemia 48 U/L, hematocrito 40,5%, leucocitos 9100 mm3, VHS
38 mm/h y urocultivo negativo.

PREGUNTA
Que cambios electrocardiogrficos es probable esperar.

RESPUESTA
a.- QRS corto.
b.- P-R prolongado.
c.- T picudas.
d.- Ondas U.



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PREGUNTA
Se envio urocultivo y hemocultivo donde se observo crecimiento de e. coli cual es el manejo antimicrobiano mas adecuado
considerando el KDOQI actual?

RESPUESTA
a.- Ceftriaxona y vancomicina.
b.- Ampicilina y amikacina.
c.- Imipenem y gentamicina.
d.- Imipenem, vacomicina y gatifloxacina.

CASO CLINICO
Hombre de 62 aos con antecedentes de hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio y DM tipo 2. Ingresado por pielonefritis con
IR aguda (MDRD 21 ml/min), interpretndose en el contexto de la propia infeccin, agravada por el consumo de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y persistiendo al ser dado de alta. Un mes despus presenta lo siguiente (MDRD 13,83 ml/min), proteinuria de 5
g/24 h y microhematuria persistente.

PREGUNTA
Cual es su conducta diagnostica mas til en este momento?

RESPUESTA
a.- Urocultivo.
b.- Citologia para malignidad.
c.- Fondo de ojo.
d.- Ecografia abdominal.

PREGUNTA
Considerando el MDRD actual en que grado de IR se encuentra?

RESPUESTA
a.- IR grado 4.
b.- IR grado 3.
c.- IR grado 2.
d.- IR grado 1.

CASO CLINICO
Varn de 58 aos, con hipertensin arterial en tratamiento farmacolgico con regular control y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento
con insulina con buen control metablico. Con (IRC) y microalbuminuria. Ingresa la tensin arterial era 139/87 mmHg, peso de 81 kg,
talla de 180 cm, urea de 61 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, aclaramiento de creatinina 44,37 ml/min, microalbuminuria 11,75 ug/min y
hemoglobina de 5,5; albmina 4,2 g/dl, protenas totales 6,7 g/dL, colesterol total: 150 mg/dl, triglicridos: 168 mg/dL.

PREGUNTA
En que estadio de IRC se encuentra?

RESPUESTA
a.- Estadio 1.
b.- Estadio 2.
c.- Estadio 3.
d.- Estadio 4.

CASO CLINICO
Varn de 69 aos, con historia de HTA, cardiopata isqumica, hernia hiatal, gastritis crnica y diabetes mellitus tipo II, con pobre
control metablico habitual, tratada con hipoglicemiantes orales, alcoholismo crnico, acude por debilidad muscular proximal en las
cuatro extremidades (dificultad para realizar tareas como abducir los brazos, subir escaleras, levantarse desde una silla baja, caminar
distancias moderadas, etc.), de inicio insidioso, simtrico y lentamente progresivo, acompaada de marcada inestabilidad para la
marcha, prdida de la musculatura distal en las extremidades y saltos musculares, as como una acentuacin de las parestesias
habituales (pinchazos, adormecimientos, etc.) fundamentalmente en horarios nocturnos. Paralelamente, se hallaba aquejada por
disminucin bilateral y rpidamente progresiva de la agudeza visual, astenia, poliuria, polidipsia y disminucin de peso. Paciente vigil,
bien orientado, con deterioro cognitivo, con lenguaje conservado; marcha ligeramente atxica; cuadriparesia flccida simtrica de
predominio proximal, arreflexia osteotendinosa generalizada, hipotrofia muscular distal ms acentuada en las manos y antebrazos,
acompaada de fasciculaciones; signo de Romberg positivo.

PREGUNTA
Cual de los siguientes trastornos es mas probable que presenta actualmente el paciente?

RESPUESTA
a.- Demencia por alcoholismo.
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b.- Degeneracion cerebelosa.
c.- Polineuropatia diabtica.
d.- Degeneracion pontoolivocerebeloso.
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PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA
CIENCIAS BASICAS:
SALUD PUBLICA: En Europa incidencia de 5.4 casos por 100,000 hab, en EU es de 7.9 por 100,000 hab. La mayora se recupera pero 1-
5% desarrolla un episodio de pancreatitis aguda, y 20% fallece a pesar de tx. Pancreatitis crnica ms frecuente entre 50 y70 aos, con
una prevalencia de 0.04-5%.
PANCREATITIS AGUDA: El espectro patolgico de la pancreatitis
aguda vara desde pancreatitis intersticial, que suele ser un
trastorno leve y autolimitada, a la pancreatitis necrotizante, en el
que el grado de necrosis pancretica se correlaciona con la
severidad del ataque y sus manifestaciones sistmicas.
PATOGENIA: 3 fases: primera; activacin de enzimas pancreticas
(tripsinogeno, quimiotripsinogeno, fosfolipasas y proteasas), lo
cual produce dao tisular, aumento de permeabilidad de
conductos pancreticos, que permiten salida de enzimas al
intersticio generando autodigestin tisular. La tripsina una vez
activada por la enterocinasa y la catepsina B, produce dao directo, activa otras enzimas y estimula produccin de citosinas, las cuales
daan a distancia. Segunda; qumioatraccin, activacin y secuestro de neutrfilos (puede llevar a necrosis y hemorragia). Tercera;
enzimas proteolticas y citosinas en rganos distantes, que se manifiestan como sx. de respuesta inflamatoria sistmica. En litiasis
vesicular, es debida al reflujo de material biliar dentro del conducto pancretico o a la obstruccin del flujo de salida, que ocasiona
incremento de la presin intraductal y cambio en la permeabilidad. DIAGNSTICO: Cuadro clnico; paciente ansioso e inquieto, dolor
abdominal sbito en epigastrio, regin periumbilical (se irradia a espalda y trax, dolor ms intenso en decbito supino, mejora en
posicin de gatillo, sensibilidad abdominal y rigidez), fiebre, nusea, vmito, distensin abdominal, ataque al edo. general. Taquicardia,
taquipnea, hipotensin, disminucin de ruidos intestinales, ndulos eritematosos en piel debido a necrosis grasa subcutnea, signo de
Cullen (hematoma periumbilical), signo de Turner (hematoma en flancos), ictericia en casos secundarios a coledocolitiasis. Laboratorio:
amilasa elevada mas de 3 veces lo normal (mas en casos secundarias a litiasis vesicular), lipasa elevada es la de mayor sensibilidad y
especificidad, leucocitosis, hto >44%, hiperglucemia, hipocalcemia (25%), hiperbilirrubinemia, hipertrigliceridemia (15-20%) AST y DHL
elevadas, nivel de protena C >150mg/dl, habla de necrosis y enfermedad grave. Estudios de imagen, asa centinela es un hallazgo
radiolgico sugestivo de pancreatitis aguda (no especifico), ultrasonido; para visualizar pncreas, gas intestinal, litos, pesudoquistes,
edema o crecimiento de pncreas. TAC gold standard para dx., podemos ver zonas de necrosis, la cual tiene una elevada tasa de
infeccin hasta de 50% y mortalidad asociada hasta de 30%, podemos utilizar criterios de Balthazar. Determinacin de gravedad: Con
criterios de Ranson. TRATAMIENTO: La piedra angular es el ayuno (sonda nasoenteral o parenteral), iniciar VO de 3-5 das de iniciado el
tx., soluciones IV abundantes (mas cristaloides), analgsicos, O2, correccin de alteraciones hidroelectrolticas. CEPRE en pacientes con
pancreatitis secundaria a litos biliares y colangitis. Antibiticos se recomienda en casos con evidencia de necrosis pancretica mayor de
30%, y alta sospecha de infeccin. El frmaco recomendado es imipenem 500mg tres veces al da por 7 das. Ciruga indicada en casos
de necrosis infectada. COMPLICACIONES: necrosis pancretica (40-60%), pseudoquistes (15%), abscesos pancreticos, ascitis
pancretica, insuficiencia renal y/o respiratoria, sangrado gastrointestinal, choque sptico.
PANCREATITIS CRNICA: Dao permanente en la estructura, como consecuencia de un proceso inflamatoria crnica, superpuesto
sobre un pncreas previamente lesionado, que lleva a fibrosis y perdida de la funcin. Se puede dividir en calcificante obstructiva (ms
comn, relacionada con alcohol, hereditaria, hiperlipidemia) y obstructiva (tumores, estenosis o el pncreas divisum). PATOGENIA: Lo
mas comn el consumo crnico de alcohol, en nios la principal causa fibrosis qustica. Menos relacionada con enf. autoinmunitaria,
hipertrigliceridemia, pancreatitis tropical, obstruccin del conducto e idiopticas.
DIAGNSTICO: Cuadro clnico: Dolor sntoma cardinal. Triada presencia de
calcificaciones pancreticas, diabetes mellitus y esteatorrea. Mala digestin y dolor
abdominal muy variable, algo caracterstico es la relacin que guarda con los
alimentos, por lo que el paciente disminuye los mismos y pierde peso. Para el
desarrollo de esteatorrea es necesaria la prdida de 90% o ms de tejido exocrino, lo
cual disminuye la produccin de amilasa, lipasa y proteasas con la consecuente mala
digestin de los nutrientes. No existe un incremento en los niveles de enzimas
pancreticas, las bilirrubinas en suero y la fosfatasa alcalina pueden estar elevadas.
TAC, calcificaciones
pancreticas en 30-60%.
CEPRE, provee
informacin acerca de los
conductos pancreticos.
COMPLICACIONES: Sntomas por Malabsorcin de vitamina B12 en 40%, de
alcohlicos y fibrosis qustica, tolerancia a la glucosa alterado, retinopata
no diabtica debido a deficiencia de vitamina A y zinc, necrosis grasa
subcutnea y dolor seo. Se incrementa el riego de cncer de pncreas.
TRATAMIENTO: Los ataques intermitentes se tratan como la pancreatitis
aguda. Alcohol, comidas grandes y grasosas deben ser evitadas, narcticos
en dolor severo, mantener una adecuada hidratacin y deberan de ser
hospitalizados, si hay sntomas leves de manera ambulatoria. Ciruga podra
controlar el dolor si hay una estenosis ductal. Pancreatectomia subtotal
podra controlar el dolor pero el costo es insuficiencia exocrina y diabetes.


CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA
Causas comunes: Clculos biliares (microlitiasis) 30-60%, Alcohol 15-30%,
Hipertrigliceridemia, CEPRE, trauma, posoperatorio, drogas (aziatropina,
ciclosporina, tacrolimus, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrgenos, tetraciclinas,
ac. valproico, furosemida), disfuncin del esfnter de Oddi.
Causas menos comunes: Causas vasculares y vasculitis, desordenes del tejido
conectivo, purpura trombocitopenica trombotica, cncer de pncreas,
huipercalcemia, divertculo periampular, pncreas divisum, pancreatitis herditaria,
fibrosis qustica, falla renal.
Causas raras: Infecciones (parotiditis, caxaquievirus, CMV, echovirus), autoinmune



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CASO CLINICO
Mujer de 34 aos sin antecedentes; ingres en el hospital por pancreatitis aguda biliar leve. La evolucin inicial fue favorable, con
comienzo de tolerancia oral al tercer da. Al quinto da present dolor abdominal espigstrico y en el hipocondrio izquierdo de inicio
brusco, asociado a palidez, sudoracin, taquicardia a 120 lpm y PA de 105/52 mmHg. A la exploracin existan signos de irritacin
peritoneal. Analticamente destacaba hemoglobina (Hb) 8,4g/dl, 4 puntos menos que al ingreso. En la TC abdominal se objetiv la
existencia edema pancretico y un gran hematoma subcapsular esplnico de 16 x 13cm, con lquido libre peritoneal denso de alta
cuanta. No se consigui la estabilizacin hemodinmica con reposicin de volemia y se decidi realizar una laparotoma exploradora
urgente. Tras acceder a la cavidad abdominal a travs de laparotoma media, se puso de manifiesto hemoperitoneo masivo (2.500ml),
un gran hematoma periesplnico y un bazo decapsulado en su cara anterior. Se realiz una esplenectoma y una colecistectoma.

PREGUNTA
Cual de los siguientes factores predictivos tiene mayor relevancia para el pronostico inmediato.

RESPUESTA
a.- Hemoglobina.
b.- Leucocitos.
c.- Glucemia.
d.- TAC.

CASO CLINICO
Paciente de 74 aos con antecedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente y enfermedad de Parkinson.
Acudi a las urgencias hospitalarias por dolor abdominal epigstrico de 3 das de evolucin, mareos y sncope. A la exploracin
presentaba una PA de 80/40 mmHg y una frecuencia cardaca de 102 lpm. El abdomen presentaba dolor meso-epigstrico y sensacin
de masa. Analtica: amilasemia de 854 U/l, 13.500 leucocitos/l y Hb de 8g/dl. En la TC se confirm pancreatitis aguda en la cabeza
pancretica, con desestructuracin del parnquima y signos sugestivos de necrosis a ese nivel, complicada con un hematoma
retroperitoneal de 20 x 7 cm, con signos de sangrado arterial activo que situaba en una rama cercana al tronco celiaco.

PREGUNTA
Cual es la complicacin crnica mas frecuente.

RESPUESTA
a.- Insuficiencia pancretica.
b.- Anemia crnica.
c.- Diabetes mellitus.
d.- Pancreatitis crnica.

CASO CLINICO
Mujer de 78 aos de edad, diabtica e hipertensa con dolor abdominal de 24 horas de evolucin. Con inestabilidad hemodinmica,
insuficiencia respiratoria grave e irritacin peritoneal y equimosis periumblical. Se realiza TAC abdominal compatible con pancreatitis
enfisematosa, preservndose solo la cola pancretica y observando en su lugar aire extraluminal que rodea los vasos regionales, as
como de forma difusa intraabdominal. Mltiples infartos hepticos. Se realiza ciruga urgente objetivndose lquido libre peritoneal
serohemorrgico con crepitacin de tejidos blandos y esteatonecrosis difusa. Se reinterviene donde se observa pncreas
desestructurado con aspecto necrohemorrgico. La paciente presenta mala evolucin y fallece a las 48 horas del ingreso.

PREGUNTA
Cual es la complicacin aguda mas frecuentes con descenlace fatal.

RESPUESTA
a.- Sepsis abdominal.
b.- Falla organica multiple.
c.- Coagulacion intravascular diseminada.
d.- Tromboembolia pulmonar.

CASO CLINICO
Masculino de 89 aos de edad, refiere dolor abdominal con nuseas y vmitos de 2 das de evolucin. En la exploracin destaca un
abdomen doloroso de forma generalizada con predominio en hemiabdomen derecho. En la analtica se detectan 20.500 leucocitos
(78% neutrfilos, 17 bandas), hematocrito 42%, actividad de protrombina 80%, fibringeno 600 mg/dl, bilirrubina 3,3 mg/dl, amilasa
229 U/l, lipasa 310 U/l, GPT 141 mg/dl; sedimento de orina y radiografa de trax sin alteraciones significativas. Se mantiene en
observacin progresando el cuadro clnico requiriendo ciruga y estancia en terapia intensiva, se resuelve el cuadro agudo y es egresado
un mes despus de su ingreso.

PREGUNTA
Cual es la sintomatologa crnica ms probable del caso.

RESPUESTA
a.- Esteatorrea.
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b.- Mala absorcin.
c.- Anemia perniciosa.
d.- Hiperglucemia.

ESTEATOSIS HEPATICA (EH):
CIENCIAS BASICAS: Definicin: es la acumulacin de lpidos histolgicamente visible (grasa en hgado), en el citoplasma de los
hepatocitos. Es la alteracin ms frecuente a nivel heptico. Definicin de
esteatosis no alcohlica: entidad anatomoclnica caracterizada por esteatosis
heptica, diferentes grados de inflamacin y fibrosis, hallazgos semejantes a
hepatopata alcohlica, ausencia de ingesta significativa de alcohol. Se puede
clasificar de acuerdo a su etiologa en esteatosis alcohlica y esteatosis no
alcohlica (Etiologia: sndrome metablico, obesidad, diabetes tipo II e
hiperlipidemia, rpida prdida de peso en los obesos, nutricin parenteral
total, sndrome de intestino corto, gastroplastia, hipolipoproteinemias,
tirosinemi, enf. de Wilson, tratamiento con drogas como amiodarona,
estrgenos, tetraciclinas, coticoides, tamoxifeno, nifedipino, lipodistrofia, hgado graso del embarazo). SALUD PUBLICA: La esteatosis
heptica no alcohlica es un padecimiento que afecta al 20-30% de la poblacin general en varios pases; la prevalencia aumenta en los
sujetos con obesidad mrbida 75-92%, mientras que en la poblacin peditrica es de aproximadamente 13-14%. La forma progresiva de
la esteatosis heptica no alcohlica, la esteatohepatitis, se estima que aproximadamente en 3-5% de los casos puede progresar a
cirrosis. En Mxico la prevalencia de esteatosis heptica no se conoce con precisin; sin embargo, si podemos extrapolar datos de
obesidad obtenidos de la encuesta nacional de salud y nutricin (ENSANUT) de 2006; en ella se informa que el 30% de la poblacin
rene criterios de obesidad y de ellos, ms de las dos terceras partes pueden tener esteatosis en el hgado; por otra parte, la
prevalencia promedio de DMT 2 es de 7%, y el 92% de estos pacientes tienen sndrome metablico y resistencia a la insulina.
CLASIFICACION: Segn el porcentaje de hepatocitos afectados, se clasifica en: 1) Leve; menos de 25% de los hepatocitos afectados, 2)
Moderada; de 25-50%, 3) Severa; ms de 50%. PATOGENIA: La EH, resulta de un desequilibrio entre la sntesis hepatocitica de
triglicridos a partir de cidos grasos y de la secrecin desde el hepatocito bajo forma de lipoprotenas. La retencin de triglicridos en
los hepatocitos es requisito indispensable para el desarrollo de esteatosis heptica. El metabolismo de los triglicridos en el tejido
adiposo da lugar a la liberacin de cidos grasos libres a la circulacin y stos son captados por los hepatocitos. El acumulo de lpidos en
el hgado resulta de una prdida del balance entre la captacin, la sntesis, la salida y la oxidacin de los cidos grasos libres. Estudios
recientes demuestran que el flujo de cidos grasos libres provenientes del tejido adiposo y que llegan al hgado representa la mayor
fuente de la grasa intraheptica, 62% 82% de los triacilgliceroles del hgado y que la contribucin de lipognesis de novo que en
sujetos normales es menor del 5%, en pacientes con esteatohepatitis aumenta hasta ser del 26%. La insulina, inhibe el metabolismo de
los triglicridos en el tejido adiposo, aumenta la sntesis intraheptica de cidos grasos libres y de triglicridos e inhibe la beta
oxidacin de los cidos grasos libres en los hepatocitos. Los estados de hiperinsulinismo como la DMT2 y la obesidad disminuyen la
sensibilidad tisular a la insulina, esta resistencia a la accin de la insulina es el factor ms reproducible en el desarrollo de esteatosis
heptica. Muchos casos son atribuidos al alcohol, su presencia se asocia con un espectro de enfermedades tales como: ingesta de
drogas, txicos, obesidad, dislipidemias, diabetes, caquexia y nutricin parenteral. En la esteatosis heptica al igual que en otros
padecimientos metablicos se altera la liberacin de adipocinas. Estas protenas sintetizadas especficamente en el adipocito,
comparten funciones que regulan energa y procesos de inmunidad. Cuando se altera el lenguaje y comunicacin entre el hgado y el
tejido adiposo da como resultado una serie de anormalidades metablicas e inflamatorias. ESTEATOHEPATITIS: La esteatohepatitis es
una forma ms agresiva de esteatosis heptica en la cul la infiltracin grasa del hgado en un porcentaje variable de pacientes (que
puede llegar hasta el 2030%), se acompaa de intensa actividad necro-inflamatoria y puede progresar a fibrosis y cirrosis heptica y
eventualmente a insuficiencia heptica y hepatocarcinoma. De los factores que participan en la progresin de hgado graso a
esteatohepatitis se reconoce que tanto el sndrome metablico (Resistencia insulnica / hiperinsulinismo / DM tipo II,Obesidad,
Dislipemia (TG >180 o HDL-col <40), HTA)como la resistencia a la insulina son factores predictivos independientes en esa progresin.
DIAGNOSTICO: Clnico: puede haber dolor en hipocondrio derecho y presentar una hepatomegalia lisa, firme, a veces dolorosa.
Laboratorio: nada especifico, puede haber aumento en las transaminasas y GGT pueden dar sospecha. Imagenologa: La ecografa es el
mtodo mas accesible para el diagnstico de EH ( se observa, aumento de la ecogenicidad heptica hgado brillante, acompaado de
una atenuacin del haz sonoro en los sectores profundos del hgado). En funcin de los hallazgos clasificamos a los pacientes en tres
grados: Grado 0: No presenta esteatosis heptica. Grado I: Presenta esteatosis heptica, pudiendo distinguir la grasa periportal. Grado
II: Presenta esteatosis heptica, con borramiento de la grasa periportal. Supone un mayor grado de acmulo graso. TAC Y RM,
diagnstico certero, pero altos costos y disponibilidad. Laparoscpico: observacin del tpico color amarillento de la superficie heptica.
El examen histolgico mediante puncin bipsica heptica, permite el diagnostico de EH, constituyndose en el patrn de oro en el
diagnstico de esta enfermedad. TRATAMIENTO: En el tratamiento propiamente de la esteatosis y esteatohepatitis hay un grupo de
acciones que se aceptan universalmente y que podemos englobarlas como cambios en el estilo de vida, para ello tenemos que
considerar entre otras cosas el consumo de caloras y el tipo de alimentos, la actividad fsica que ese paciente desarrolla, su situacin
socioeconmica, etc. Por experiencia, los mdicos sabemos bien lo difcil que es lograr cambios en el estilo de vida de los pacientes. A la
fecha, no hay un tratamiento farmacolgico que haya demostrado ser de utilidad precisa, algunas modalidades descritas incluyen:
medicamentos utilizados para bajar de peso, medicamentos que intentan bloquear la resistencia a la insulina, agentes hipolipemiantes,
antioxidantes, citoprotectores, adems de la ciruga baritrica. PRONOSTICO: La esteatosis heptica simple parece tener un pronstico
relativamente benigno mientras que aquellos con datos de esteatohepatitis o fibrosis en la biopsia del hgado tienen un peor
pronstico.

CASO CLINICO
Se trata de paciente masculino de 41 aos de edad con antecedentes de obesidad grado II, dislipidemia, bajo tratamiento con
bezafibrato, pravastatina y orlistat adems refiere ingesta crnica de alcohol, fue diagnosticado con esteatosis hace 6 meses y hernia
ETIOPATOGENIA

ESTRS OXIDATIVO
PEROXIDACION LIPIDICA


ESTIMULOS TNF-alfa CELULAS ANTIGENOS
QUIMIOTACTICOS IL-6, IL-8 ESTRELLADAS PROTEICOS
INFLAMACION FIBROSIS H. MALLORY



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hiatal con mal apego a tratamiento, acude a consulta debido a dolor en cuadrante superior derecho, tos con leve expectoracin, con
disminucin de ruidos respiratorios en bases de predominio derecho, se observa leve tinte ictrico central. Signos vitales TA 130/100
mmHg, FR 27, FC 98, Temperatura 37.6 grados. Se realiza tele de torax donde se observa elevacin del diafragma de predominio
derecho.

PREGUNTA
Cul es la conducta teraputica a seguir ms adecuada.

RESPUESTA
a.- Iniciar antibitico de amplio espectro.
b.- Realizar USG de via biliar.
c.- Indica bloqueadores de H.
d.- Realiza panendoscopia.

CIRROSIS HEPATICA:
CIENCIAS BASICAS: Cirrosis es una definicin histopatolgica, y tienen una variedad de causas, existe lesin hepatocelular, fibrosis
heptica, formacin de ndulos de regeneracin, dando como resultado decremento en la funcin heptica. Recordar: Factores de
coagulacin dependientes de la vitamina K son: II, VII, IX y X. SALUD PBLICA: Causas de cirrosis: alcoholismo (60-70%),
esteatohepatitis no alcohlica (10-15%), hepatitis viral crnica, VHB,VHC (10%), hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, cirrosis biliar
primaria (5%), colangitis esclerosante, colangiopata autoinmune, cirrosis cardiaca (Sx. Budd-Chiari= ICD y pericarditis constrictiva),
hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de antitripsina
1
, fibrosis qustica. PATOGENIA: El principal evento en la gnesis
es el aumento en la produccin y depsito de tejido de colgeno (I,III, el colgeno tipo I es ms raro,). Al ser estimuladas las clulas
hepticas estrelladas expresan ms RNA mensajero para sintetizar colgeno, esto produce la fibrosis heptica, y est en combinacin
con distorsin vascular genera hipertensin portal, la cirrosis se considera irreversible en estadios avanzados; es probable que la
diferencia entre la fibrosis reversible e irreversible sea el tipo de colgeno depositado (tipo I no es degradable, tipo III, s lo es).
Clasificacin histopatolgica: micronodular, tpica de cirrosis alcohlica, se caracteriza por un tamao uniforme de ndulos, <3mm de
dimetro. La variedad macronodular >3mm, se presenta secundaria a hepatitis viral o autoinmune
DIAGNOSTICO: Cuadro clnico: Puede estar ausente, anorexia, fatiga,
trastornos del sueo, nausea, vmito, diarrea, dolor vago en cuadrante
superior der. (70% hgado palpable y firme), debilidad, fiebre, ictericia,
amenorrea, impotencia, infertilidad, angiomas en araas, eritema
palmar, hipertrofia de glndulas paratiroides y lagrimales, contractura
de Dupuytren (fibrosis de la fascia palmar), lneas blancas en la uas,
ginecomastia, atrofia testicular, hepatoesplenomegalia, ascitis,
sangrado gastrointestinal, encefalopata heptica. Laboratorio: Anemia
(microcitica, debida a prdida de sangre, macrocitica, debida a
deficiencia de folato; hemoltica llamada Sx. de Zieve), pancitopenia
(hiperesplenismo), PT prolongado, hiponatremia, alcalosis hipocalemica,
intolerancia a la glucosa, hipoalbuminemia. hiperbilirrubinemia,
aumento de AST, ALT, FA y globulinas, el Us abdominal muestra
hepatomegalia dependiente de lbulo izq. O caudado, descarta ascitis y
hepatocarcinoma, permite evaluar, vena porta, esplnica y heptica.
Diagnstico definitivo a menudo depende de la biopsia de hgado
(percutnea, transyugular o abierta). El Child-Pugh es usado para predecir la severidad de la cirrosis y el riesgo de complicaciones.
COMPLICACIONES: 1.-Hipertensin portal: Se define como el aumento sostenido de la presin hidrosttica en el sistema venoso portal,
que genera un gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior >5mmHg, lo cual favorece el desarrollo de circulacin
colateral y derivacin del flujo portal hacia la circulacin sistmica, es causada por aumento en la resistencia intrahepatica e
incremento en el flujo sanguneo esplcnico secundario a vasodilatacin, sus 3 principales complicaciones son: varices gastroesofgicas
con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. La vena porta est formada por vena gstrica isq., esplnica y mesentrica superior. 2.-
Varices gastroesofgicas con hemorragia: Son vasos colaterales generalmente con un gradiente de presin >12mmHg, para la
prevencin primaria del sangrados se utilizan bloqueadores beta no selectivos (propanolol). 3.-Ascitis: acumulacin de lquido en
cavidad peritoneal, se considera la complicacin ms frecuente de la cirrosis, se asocia a una mortalidad de 50% a los 2 aos, dx., por
exploracin fsica y USG abdominal, se debe realizar paracentesis para determinar la albumina, protenas, glucosa, LDH, conteo celular,
tincin de Gramm y cultivo. El tx., consiste en restriccin de la ingesta de Na, diurticos (espironolactona, furosemida). 4.-Peritonitis
bacteriana espontanea (PBE): ocurre en 10-20% de pacientes con cirrosis y ascitis, factores de riesgo, protenas totales menores a 1g/dl,
antecedente de PBE y sangrado gastrointestinal, se manifiesta con fiebre dolor abdominal y encefalopata, dx., con conteo celular de
liq. de ascitis debe tener >250 neutrfilos/mm
3
en el cultivo lo mas frecuente es E. coli, Klensiella (70%), Enterococos y Streptococcus
(30%). 5.- Encefalopata heptica. 6.- Otros com: sndrome hepatorrenal tipo I,II , sndrome hepatopulmonar, hipertensin
portopulmonar, malnutricin, coagulopata, fibrinlisis, trombocitopenia, osteopenia, osteoporosis,, anemia, hemolisis
TRATAMIENTO: La cirrosis heptica compensada no requiere de tratamiento, especifico, solo dieta restringida en protenas (1-1.2
g/Kg), evitar consumo de alcohol y endoscopia al momento del dx., y peridica, cuando no hay varices esofgicas o son muy pequeas,
realizar cada 2 aos; con varices grado II y III iniciar bloqueadores , y cuando hay sangrado endoscopia cada 6-12 meses. El nico
tratamiento que modifica claramente el pronostico es el trasplante heptico. Trasplante de hgado: Indicaciones: Nios; atresia biliar,
hepatitis neonatal, fibrosis heptica congnita, enfermedad de Angilles, enfermedad de Bylers, desordenes inherentes del
metabolismo, enfermedad de Wilsons, enfermedades de depsito lisosomal, Crigler-Najar tipo I, hipercolesterolemia familiar. Adultos;
cirrosis biliar primaria y secundaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune, enfermedad de Carolis, cirrosis
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criptogenica, trombosis venosa heptica, hepatitis crnica con cirrosis, hepatitis fulminante, cirrosis alcohlica, malignidad
hepatocelular primaria, esteatohepatitis no alcohlica Contraindicaciones: Infeccin extrahepatobiliar no controlada, sepsis activa sin
tratar, anomalas congnitas incorregibles que limitan la vida, abuso de sustancias o de alcohol, enfermedad cardiopulmonar avanzada,
malignidad extrahepatobiliar, colangiocarcinoma, SIDA. CIRROSIS ALCOHOLICA: Se debe documentar abuso de alcohol en la historia
clnica, asintomtica, clnica >10 aos de abuso de alchol. En este tipo de cirrosis la atrofia testicular debida a alteraciones hormonales o
efecto toxico del alcohol. Pueden presentar anemia hemoltica por efecto de la hipercolesterolemia, en la membrana eritrocitica, la cual
genera acantocitos. Es caracterstica la elevacin de AST sobre ALT, lo produce relacin AST/ALT >2. La biopsia heptica reporta
necrosis, cuerpos de Mllory e infiltracin por neutrfilos. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA: Es la causa mas frecuente de cirrosis
criptognica. Enfermedad metablica adquirida que se origina por el depsito de triglicridos en los hepatocitos, asociada a inflamacin
y fibrosis, ciertos factores predisponen como, sexo femenino, obesidad, DM y dislipidemia. Los pacientes suelen presentar dolor en
hipocondrio derecho y hepatomegalia, Laboratorio: hipertransaminemia con predominio de ALT, diagnostico mediante biopsia
heptica. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP): Enfermedad progresiva, con inflamacin y destruccin de conductos biliares
intrahepticos, lo cual produce colestasis crnica y cirrosis; predomina en mujeres (95%), entre 30-65 aos de edad, probablemente
debida a un trastorno autoinmune adems se asocia con frecuencia a enfermedades autoinmunes. Asintomticos, manifestacin inicial
con frecuencia es prurito, predominio nocturno y se asocia a piel seca, se puede ver ictericia, hiperpigmentacin, xantelasma, y
xantomas, hepatoesplenomegalia, malabsorcin intestinal. Laboratorio: anemia normocitica normocromica, eosinofilia, elevacin de
FA, GGT, AST, ALT, bilirrubinas normales al principio, despus elevadas, hipergamaglobulinemia, anticuerpos antimitocondriales (AMA),
presentes hasta en 95%, tienen sensibilidad de 95% y especificidad de 98%. Anticuerpos antinucleares (ANA) en 70% de los casos.
Tratamiento alivi0 del prurito (colestiramina, colestipol, fenobarbital), correcion de las consecuencias de malabsorcin intestinal. El tx.,
especifico de la CBP se basa en administracin de esteroides y ac. ursodexosicolico (13-15mg/Kg/24h), y en el trasplante heptico.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP): Inflamacin y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepticos, los cuales se
estenosan y obliteran, ocasionando cirrosis heptica. La CEP suele asociarse a colitis ulcerativa crnica inespecfica (40-80%), LES y
arttris reumatoide. Predomina en hombres. Presentan astenia progresiva, prurito e ictericia. El hallazgo caracterstico en la biopsia es la
fibrosis concntrica periductal (en cascara de cebolla). No hay tratamiento especfico, se debe considerar el trasplante heptico, ya que
la supevivencia despus del dx., es de 12 aos.

CASO CLINICO
Hombre de 65 aos, con antecedentes de cirrosis heptica por hepatopata crnica VHC (Child-Pugh 5). Habia sufrido un episodio de
hemorragia digestiva alta por sangrado de varices esofgicas, resuelto con ligadura. Mientras pasea y de forma aguda presenta dolor
intenso a nivel hipogstrico. A la llegada del equipo de asistencia mdica extrahospitalario el paciente ya est inconsciente (GCS 7), con
signos de mala perfusin perifrica, intensa palidez y situacin de shock. No hay evidencia de hemorragia digestiva alta. Se procede a
intubacin y reposicin de volemia.

PREGUNTA
Cual de los siguiente sitios de sangrado en la cirrosis heptica es la menos frecuente y muy grave?

RESPUESTA
a.- Hemo-retroperitoneo.
b.- Hemo-peritoneo.
c.- Varices esofagogastricas.
d.- Varices hemorroidales.

PREGUNTA
Considerando la respuesta anterior cuales signos y sntomas son indicativos del sitio de sangrado?

RESPUESTA
a.- Dolor abdominal intenso de inicio brusco y distencin sbita.
b.- Distension abdominal sbita y signos de choque.
c.- Manifestaciones de hipovolemia y dolor abdominal.
d.- Signos de choque y dolor abdominal intenso.

CASO CLINICO
Mujer de 70 aos con cirrosis heptica por el virus de la hepatitis C, en estadio B de Child, con trombosis portal, episodios de
hemorragia digestiva alta, descompensacin hidrpica y un ltimo ingreso por ascitis e hidrotrax secundario, que se resolvi con
tratamiento diurtico. Acudi a urgencias por un cuadro de ascitis, edemas y aumento de la disnea de 15 das de evolucin. En la
auscultacin pulmonar tena disminucin del murmullo vesicular en los dos tercios inferiores del hemitrax izquierdo. En el hemograma
destacaba nicamente la trombopenia (76.000 clulas/l) y en la bioqumica, la elevacin de la creatinina (1,9 mg/dl), bilirrubina (3,1
U/l), gammaglutamiltranspeptidasa (71 U/l) y fosfatasa alcalina (268 U/l), as como el descenso de la albmina (2,3 U/l). En la
radiografa de trax se objetivaba un derrame pleural que ocupaba los dos tercios inferiores del hemitrax izquierdo y sin focos de
compensacion.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico, cual de las siguientes complicaciones es la mas probable que presenta este caso?



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RESPUESTA
a.- Peritonitis.
b.- Neumonia.
c.- Sindrome hepato-renal.
d.- Derrame pericardico.

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 61 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y cirrosis heptica
Child B de etiologa no precisada, Consult por cuadro de una semana de evolucin caracterizado por fiebre de predominio nocturno,
cuantificada hasta en 39C y precedida de un da de diarrea no disentrica y autolimitada. Se evalu en Servicio de Urgencia, se
realizaron exmenes dentro de los cuales destacan: hemograma sin leucocitosis ni desviacin a izquierda, pruebas de coagulacin,
electrolitos plasmticos y funcin renal normales. A los tres das presenta espectoracion la cual se cultiva con resultado de L.
monocytogenes.

PREGUNTA
Cual es el tratamiento de primera eleccin ya que el paciente es alrgico a la penicilinas, adems de la patologia de base?

RESPUESTA
a.- Cotrimoxazol.
b.- Eritromicina.
c.- Cloranfenicol.
d.- Tetraciclinas.

CASO CLINICO
Paciente de 38 aos ex-adicto a drogas por va parenteral sufre de forma espontnea sin traumatismo previo dolor abdominal de
localizacin dorsal con irradiacin a ambos hipocondrios, hipotensin arterial y anemizacin importante (5g/dl de hemoglobina), se
realiza TC abdominal ante la sospecha de rotura de anerurisma artico, y se evidencia la existencia de rotura de tumoracin heptica
(hepatocarcinoma) en segmento VIII sobre un hgado cirrtico y hemoperitoneo masivo. El paciente es intervenido quirrgicamente de
forma inmediata realizndose alcoholizacin de la lesin heptica y sutura hemosttica.

PREGUNTA
Cul es el agente etiolgico ms probable.

RESPUESTA
a.- Virus tipo A
b.- Virus tipo B
c.- Virus tipo C
d.- Virus tipo D

CASO CLINICO
Hombre de 65 aos con DHC Child A y HCC nico de 2 cm en lbulo heptico derecho. Sin ascitis al momento del diagnstico pero con
signos de hipertensin portal (HTP) en la resonancia magntica (RM) y adecuada permeabilidad de la vena porta. Fue definido etapa 1
segn la clasificacin de Okuda.

PREGUNTA
Cul es la conducta a seguir mas adecuada.

RESPUESTA
a.- Radioterapia.
b.- Quimioterapia.
c.- Quimioembolizacion.
d.- Transplante heptico.

PREGUNTA
Respecto a las METs en hgado, cual de las siguientes observaciones son menos probable?

RESPUESTA
a.- MTs heptica desde Ca. Mamario.
b.- MTs Heptica desde CA. de Vescula.
c.- Lesin solitaria de MT.
d.- Gran metstasis hiperecoicas creando efecto de masa.

CASO CLINICO
Masculino de 74 aos de edad, refiere cambios evacuatorios hace 2 meses, liquidas, amarillentas, cuatro por das, sin moco ni sangre, a
la semana se anexa al cuadro fiebre recurrente nocturna, no cuantificada precedida de escalofros la cual atena con medio fsicos. A
los 15 das se suma alcuadro dolor abdominal de fuerte intensidad tipo clico, Antecedente de esplenectoma comoresolucin a anemia
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hemoltica a los 46 aos. Padre fallece a los 73 aos por CA. Gstrico. Hermanos: 12 Vivos, 3 fallecen por CA. Pulmn, CA. seo. y CA.
Gstrico. Hijo fallecido por CA. Testicular. Alcohol desde los 22 aos hasta los 46 aos los fines de semana tipo cerveza llegando a la
embriaguez. Tabquico: Desde los 14 aos hasta los 46 aos 10 paquetes por ao. Refiere disminucin de 20 Kg aproximadamente en 2
meses. Cuello: Adenopata cervical de 2 cm aproximadamente. Pulmn: Crepitantes bilaterales difusos. Abdomen: Hepatometria
12/17/18 cm, bordes lisos irregulares, Hemograma: WBC 9.7, HGB 10.3, PLT 386. NEUT: 73%, LINF: 21,7%. BILIRRUBINA TOTAL 3,50
mg/dl. BILIRRUBINA DIRECTA: 2,12 mg/dl. FOSFATASA ALCALINA 200 UL. UROANALISIS: Bacterias moderadas, leucocitos 4-8 x cpo.
Trazas protenas, Pig. Biliares +++, Bilirrubina +++. TGO: 198,3 U/L. TGP: 30,7 U/L. ALBUMINA 2,5; PROTEINA C REACTIVA 36.

PREGUNTA
Considerando el cuadro, la evolucin y antecedentes, cual es la condicin secundaria que presenta el paciente al padecimiento de
base?

RESPUESTA
a.- Cirrosis
b.- Hepatitis Viral
c.- Adenoma heptico
d.- Hiperplasia adenomatosa

PREGUNTA
Considerando la presencia de los adenomas hepticos, cual de las siguientes afirmaciones cual es menos frecuente?

RESPUESTA
a.- Un adenoma hepatocelular es un tumor frecuente y nocanceroso del hgado.
b.- Los adenomas hepatocelulares inciden principalmenteen mujeres en edad frtil.
c.- En general, no presenta sntomas, de modo que muchos de los casos no se llegan a detectar.
d.- En casos moderados, una denoma puede hacerse canceroso.

PREGUNTA
Relacionado al carcinoma hepatocelular, cual de las siguientes afirmaciones es mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Carcinoma hepatocelular en paciente con cirrosis.
b.- Carcinoma hepatocelular multifocal en paciente sin cirrosis.
c.- Un paciente con Sindrome de Bud-Chiari cronico con una lesion nodular sospechosa.
d.- Mismo paciente con el uso de contraste, ayuda a delimitar mejor la lesion.

CASO CLINICO
Mujer de 26 aos de edad. Acudi por un cuadro de una semana de evolucin de dolor en hipocondrio derecho que se acompaa de
astenia, nuseas, coluria, acolia, y febrcula. En la exploracin fsica slo destacaba la presencia de ictericia cutaneomucosa y un
reborde heptico doloroso a la palpacin a 4 cm de la arcada costal.

PREGUNTA
Cul es factor etiolgico ms probable.

RESPUESTA
a.- Viral.
b.- Alcohol.
c.- Oncologico.
d.- Autoinmune.

CASO CLINICO
Mujer de 77 aos diabtica, hipertensa y con hepatopata crnica por el virus de la hepatitis C que consult en Urgencias por cefalea de
dos das de evolucin con posterior aparicin de confusin, desorientacin, agitacion y fiebre de 39,2C. Tos productiva, con campos
pulmonares con ruidos crepitantes, FR 12, FC 92, TA 140/100 mmHg.

PREGUNTA
Cul es la conducta a seguir mas adecuada.

RESPUESTA
a.- Evaluar enzimas hepticas.
b.- Evaluar funcionamiento renal.
c.- Realizar medidas para encefalopata.
d.- Iniciar antibiticos de amplio espectro.



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CASO CLINICO
Paciente de 40 aos de edad, sexo masculino, con antecedente de depresin en tratamiento con psicoterapia. Consult con cuadro de
un mes de compromiso del estado general. Una semana antes de consultar present dolor en hipocondrio derecho, intermitente, que
no ceda con la ingesta de analgsicos. Tres das antes de consultar present fiebre no cuantificada. FC de 110 lx', FR de 29 rpm, temp
de 38,5C, murmullo disminuido en la base pulmonar derecha y dolor a la palpacin en hipocondrio derecho. Leucocitos 12.000
clulas/mm3, con neutrfilos de 78% y baciliformes de 1%; hemoglobina 12,6 g/dl; velocidad de eritrosedimentacin 85 mm/h;
protena C reactiva (PCR) 239 mg/dl; bilirrubina total 0,34 mg/ di; bilirrubina directa 0,11 mg/dl; fosfatasa alcalina 151 U/L; tiempo de
protrombina 71,9%; amilasa 44 U/L; lipasa 116 U/L. Se realiz ecotomografa abdominal que mostr una lesin de mrgenes irregulares
predominantemente hipoecognica, con zonas hiperecoicas en su interior, de 14 cm x 7 cm, ubicada en el lbulo heptico derecho,
antgeno carcinoembrionario (ACE), 0,6 ng/ml; alfa feto protena (AFP), 0,87 ng/ml, CA-19,9, 0,15 U/ml; anticuerpos IgM para hepatitis
A, negativos; antge-no de superficie de virus de hepatitis B, negativo; anticuerpos anti-hepatitis C, negativos; anticuerpos IgG e IgE para
hidatidosis, negativos; anticuerpos IgG para amebiasis, negativos.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico y los estudios de laboratorio y gabinete, cual es su impresin diagnostica inicial?

RESPUESTA
a.- Absceso Hepatico.
b.- Quiste Hepatico.
c.- Sarcoma Hepatico.
d.- Hepatocarcinoma.

PREGUNTA
El paciente continuo con fiebre motivo por lo que se instalo tratamiento antibitico, cual es la conducta diagnostica mas adecuada en
este momento?

RESPUESTA
a.- Realizar Biopsia Percutanea.
b.- Realizar Laparatomia Exploratoria.
c.- Realizar Gamagrafia Hepatica.
d.- Realizar Arteriografia Hepatica.

PREGUNTA
Considerando la respuesta previa se determino un HCTS, cual de las siguientes aseveraciones es mas probable para su desarrollo?

RESPUESTA
a.- La patognesis de la transformacin sarcomatoide del carcinoma heptico no ha sido clarificada. Sin embargo, la evidencia sugiere
que las clulas fusadas del hepatocarcinoma representan una diferenciacin sarcomatosa de las clulas epiteliales ms que una
combinacin de sarcoma y hepatocarcinoma.
b.- El mecanismo de degeneracin, necrosis y regeneracin de las clulas de carcinoma debidas a frmacos antineoplsicos o
quimioembolizacin transarterial, han sido postulados como posibles inductores en otros casos.
c.- Los trabajos previos muestran combinaciones con componentes condrosarcomatosos, rabdo-miosarcomatosos y con presencia de
clulas gigantes tipo osteoclasto.
d.-Los hepatocarcinomas en general, se desarrollan en hgados previamente daados con cirrosis post virales y de tipo nutricio-
alcohlico. En el caso de los hepatocarcinomas con componente sarcomatoide.

HEPATITIS:
CIENCIAS BASICAS: Definicin: Infeccin sistmica que afecta principalmente el hgado (inflamacin). Causada por los virus
hepatotroficos (A,B,C,D,E) que es la causa ms comn y por otros virus (VEB, CMV, coxackievirus, etc), alcohol, drogas, hipotensin e
isquemia y enfermedades de la va biliar. Hepatitis aguda: Enfermedad inflamatoria de hgado, de menos de 6 meses de evolucin, por
lo general produce anorexia, ictericia, coluria, y alteraciones en pruebas de funcin heptica. Hepatitis crnica: inflamacin persistente
de hgado, de ms de 6 meses de evolucin, puede desarrollarse de manera favorable o condicionar cirrosis heptica. Hepatitis
fulminante: necrosis masiva del hgado, se manifiesta por encefalopata heptica aguda, coagulopata, insuficiencia renal y coma,
aparece en una enfermedad de hgado con menos de 8 semanas de evolucin. SALUD PUBLICA: 85% de los pacientes con hepatitis A,
tienen recuperacin clnica y bioqumica aprox. a los 3 meses. Cerca de 5% de la poblacin mundial est infectada con VHB, en EU, es
responsable de 5-10% de los casos de hepatopata crnica y cirrosis. El riesgo de transmisin por puncin con aguja es VHB se transmite
en 30% de las exposiciones, VHC en 3% y VIH en 0.3%. La prevalencia mundial es de 0.5-2%, en Mxico es de 1.4% La evolucin natural
de la infeccin por VHC es la hepatitis crnica activa (hasta 74%). El riesgo de presentar carcinoma hepatocelular en pacientes con
cirrosis por VHC es de 1-4% por ao. DIAGNOSTICO: Cuadro clnico: Manifestaciones comunes: Malestar, nausea, vmito, diarrea,
fatiga, febrcula seguida de orina oscura, ictericia y hepatomegalia dolorosa puede ser subclnica y detectarse por niveles elevados de
AST y ALT. Manifestaciones poco comunes: vasculitis, artritis, neuritis ptica, anemia aplasica, aplasia de serie roja, y mielitis transversa.
HEPATITIS VIRALES AGUDAS Y CRONICAS: HEPATITIS A: El VHA, es picornavirus RNA no cubierto. Principal va de transmisin fecal-oral (
alimentos contaminados, guarderas), poblacin de riesgo son nios y adolescente, la infeccin no suele ser grave (autolimitada),
seguido del proceso se producen anticuerpos contra el virus de la hepatitis A, lo cual confiere inmunidad. Incubacin promedio de 30
das, la hepatitis se produce por dao secundario de la respuesta del sistema inmune del husped mediada por dao citotxico por
linfocitos T CD8 y clulas NK. Puede presentarse desde asintomtica hasta insuficiencia heptica aguda. DIAGNOSTICO: IgM anti-VHA
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en una muestra de suero de convalecientes aguda o temprana, en la exposicin pasada se caracteriza por anticuerpos anti-IgG positivos
con anti-IgM negativos (las cuales se negativizan a los 6 meses), elevacin de ALT, AST, bilirrubinas y FA. TRATAMIENTO: Medidas de
soporte, cuando hay complicaciones como falla heptica fulminante, valorar terapia intensiva y trasplante heptico. PREVENCION:
Inmunizacin pasiva posexposicin, inmunoglobulina humana 0.2 ml/Kg IM, proteccin por 6 meses, indicado en pacientes que
planeen viajar a zona endmica, o contacto ntimo con alguien infectado con VHA. Inmunizacin activa: Vacuna contra VHA (1ml IM y
refuerzo a los 6 y 12, 0.5ml para nios) indicado en pacientes con enf. heptica crnica, varones homosexuales, drogadictos, personal
de salud que trabaje con VHA. HEPATITIS B: El VHB, es hepadnavirus DNA, est compuesto por la polimerasa con actividad de
transcriptasa reversa, una proteincinasa rodeada por el antgeno del ncleo (HBcAg) y una envoltura que contienen el antgeno de
superficie glucoproteico (HBsAg). El HVB puede causar accin citopatica directa y a travs de respuesta inmune. Factores de riesgo son;
contacto sexual, uso de drogas intravenosas (20%), transfusiones, contaminacin con suero o leche materna, principal va perinatal.
Periodo de incubacin de 40-150 das, puede presentarse desde asintomtica hasta hepatitis fulminante (<1%) Hepatitis aguda:
malestar general, nausea, vomito, anorexia, dolor en hipocondrio der., ictericia que dura de 1-3 meses (70% anictericos). Hepatitis
crnica: Ag de superficie positivo por mas de 6 meses, concentraciones sricas de DNA >10 copias/ml, aumento de aminotransferasas
persistentes, biopsia heptica que muestre inflamacin. DIAGNOSTICO: HBsAg en suero infeccin aguda o crnica (si persiste por mas
de 6 meses). IgM anti-HBc (indica infeccin aguda o reciente). La prueba ms sensible para la deteccin de HVB DNA en suero (actividad
viral replicativa en suero). Paciente con AntiHBs es una persona sana vacunada. Las transaminasas pueden aumentar hasta 1000 o
2000 y si permanecen por ms de 6 meses se vuelve crnica. TRATAMIENTO: En aguda es de sostn, en la crnica, suprimir la
replicacin del virus con el fin de evitar progresin a cirrosis y cncer (realizar tamizaje de alfafetoproteina y ultrasonido heptico cada
6 meses). El interfern alfa-2b, 5-10 millones de U, diarias, 3 veces a la semana SC, por 16 sem. Actualmente se usa alfa-2b pegilado, se
aplica una vez por semana a una dosis de 180mg SC por 48 sem. La lamivudina (3TC), inhibe la transcriptasa reversa, disminuyendo la
carga viral, otros adefovir y entecavir. PREVENCION: Vacunacin administrar HBsAg, para estimular la produccin de antiHBs, en
individuos no infectados, efectividad >95%; vacunacin universal en todos los recin nacidos, as como en trabajadores de la salud,
paciente s en hemodilisis, familiares y parejas sexuales de pacientes con HBsAg. Vacunacin via IM a los 0, 1, 6 meses. HEPATITIS C: El
VHC, es RNA monocatenario. Periodo de incubacin de 2 meses. Factores de riesgo, uso de drogas IV, transfusin sangunea antes de
1990, la transmisin vertical es infrecuente, est mas relacionada con una coinfeccin con VIH-1, en la madre. La transmisin sexual
tiende a ser menos frecuente que otros virus (VIH), por la menor carga viral en lquidos y tejidos genitales. Las clulas blanco del VHC
son los hepatocitos y lis linfocitos B. La sintomatologa aparece aprox. De 6-8 sem de la exposicin, puede pasar asintomtico, ictrica,
malestar general, nausea. La infeccin crnica se caracteriza por presentar periodos prolongados sin manifestaciones, la aguda
progresara a crnica, con diversos grados de hepatitis, fibrosis y cirrosis; entre los factores que promueven la progresin clnica se
observan el consumo de alcohol, coinfeccin con VIH-1 o VHB, gnero masculino, y edad mayor al momento de infeccin. Otras
manifestaciones estn asociadas a enf. autoinmuines (tiroideas, DM). DIAGNOSTICO: La prueba de rutina es la serolgica mediante
ensayo inmunoenzimtico, que detecta anticuerpos a partir de 4-10 sem posteriores a la infeccin. El inmunoblot se usa como prueba
confirmatoria. Los estudios moleculares se basa en deteccin del RNA viral mediante PCR, pueden ser cuantitativos (limite menor de
deteccin 100 copias/ml) o cualitativos, la carga viral nos ayuda con la evolucin y respuesta a tx. Los anticuerpos anti-VHC se pueden
detectar en >97% de las personas a los 6 meses posteriores a la exposicin. La biopsia es el estndar de oro para determinar la actividad
de VHC, es el nico predictor pronstico de la progresin. TRATAMIENTO: Indicado en: carga viral positiva, biopsia heptica con fibrosis
> grado 1 o enfermedad heptica compensada (CHILD A o B). Contraindicaciones: cirrosis descompensada, embarazo, enf. psiquitrica,
consumo activo de drogas, enf. pulmonar o cardiaca grave, DM descontrolada, enf. autoinmunes. Frmacos: interfern alfa en
monoterapia o combinado con ribavirina; la combinacin confiere 55% de respuesta viral sostenida. HEPATITIS D: El VHD, es RNA
monocatenario, requiere la presencia del VHB para su supervivencia y replicacin, la forma ms comn de contagio es por compartir
agujas en personas que usan drogas IV, tambin transmisin sexual y perinatal. La coinfeccin aguda es la infeccin por exposicin
simultnea a VHB y VHD. La superinfeccin es la exposicin del VHD, en un individuo ya infectado con VHB. El diagnstico con IgM e IgG
antiVHD o por la deteccin de RNA de VHD en suero. HEPATITIS AIUTOINMUNE: Sospechar ante una hepatitis que presente aumento
de globulinas plasmticas y autoanticuerpos especficos; es una enfermedad necroinflamatoria crnica del hgado de causa
desconocida, parece haber predisposicin gentica (HLA-B8, DR3 y DR5). La hepatitis autoinmune se divide en 3 de acuerdo con los
anticuerpos en suero: Tipo I: Clsica o lupoide, ms comn en mujeres jvenes, 70% menores de 40 aos, los anticuerpos que se
distinguen son los antinucleares (ANA), antimusculo liso (AML), antiactina y antineutrofilos (pANCA) e hipergammaglobulinemia. Tipo II:
Ms comn en Europa, en especial en nios, aqu encontramos annticuerpos anticromosomas de hgado y rin tipo 1 (anti-LKM1),
asociada a enf. inmunolgicas, tiende a progresar rpido a cirrosis. Tipo III: 90% mujeres entre 20-40 aos, se observa anticuerpo anti-
SLA/LP, amplia relacin con tiroiditis autoinmune. La hepatitis autoinmune es de progresin lenta, como hepatitis aguda adems,
mltiples telangiectasias, estras, cutneas, acn, hirsutismo, hepatomegalia, artralgias y amenorrea. Para tx se usan glucocorticoides
de sntesis (prednisona, metilprednisolona), tambin aziatropina en biterapia con cortoicoesteroides (xito de 80-90%). HEPATITIS
ALCOHOLICA: Se presenta con niveles de aminotransferasas <300-500 con AST: ALT >2.1 y GGT elevada, y deficiencia concomitante de
vitamina B12, los gravemente afectados presentan al inicio fiebre, hepatomegalia, leucocitosis, ictericia y coagulopatas, asi como
manifestaciones de hipertensin portal, es comn que desarrollen cirrosis. El pronstico se ve en particular afectado por la presencia
de elevadas concentraciones de bilirrubina (>12mg/dl), ascitis e insuficiencia renal. Tx.: indicado en pacientes con encefalopata,
administracin de prednisona, pentoxifilina por un mes disminuye mortalidad e incidencia de sx. hepatorrenal. TOXICIDAD POR
PARACETAMOL: Se presenta con dosis mayores de 10 gr, puede presentarse en pacientes con desnutricin o alcoholismo con 2-6 gr,
parece proveer un reservorio de grupos sulfidrilo y esto obliga a los metabolitos txicos o estimulacin de la sntesis de glutatin
heptico si la falla heptica se presenta en las primeras 4 hrs, el tx.: consiste en la administracin de carbn activado o colestiramina y
lavado gstrico. La N-acetilcisteina debe ser iniciado dentro de las primeras 8 hrs de la ingestin, pero puede ser efectivo incluso en las
24-36hrs despus de la sobredosis, se prefiere va oral con una dosis carga de 140mg/Kg y despus 70mg/Kg cada 4 hrs por 17 dosis.
Otros medicamentos que producen hepatitis son: amiodarona. Azoles, isoniacida, metildopa, fenitoina, rifampicina, sulfas. Hay que
observar al paciente de 72-96hrs para evaluar dao heptico.


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CASO CLINICO
Varn de 33 aos no fumador con el nico antecedente personal de hipercolesterolemia a tratamiento con dieta. Realiza ejercicio fsico
de forma regular y su trabajo es sedentario. Refiere malestar general acompaado de cefalea, astenia y fiebre vespertina de hasta 39,2
C, acolia y coluria. En la EF no se observa ictericia, se auscultan niveles hidroaereos aumentados, Refiere haber comido ostras vivas
una semana antes, las PFH se encuentran en parmetros elevados, mas un patrn colestasico, se realiza serologa resultado positivo a
virus a hepatitis A (IgM positiva e IgG negativa).

PREGUNTA
Cual es la complicacin mas frecuente observar en esta patologia?

RESPUESTA
a.- Hepatitis recidivante.
b.- Hepatitis colestsica.
c.- Hepatitis aguda fulminante.
d.- Sndrome post-heptico.

PREGUNTA
Considerando la fisiopatogenia del caso, en cuanto tiempo se puede eliminar el virus por las heces?

RESPUESTA
a.- Una semana antes de la clnica.
b.- Durante la presentacin de la clnica.
c.- Una semana despus de la clnica.
d.- dos semanas despus de la clnica.

PREGUNTA
Habitualmente la acolia y la coluria se presenta cuantos das antes de la ictericia?

RESPUESTA
a.- 1 a 5 dias.
b.- 6 a 10 dias.
c.- 11 a 15 dias.
d.- 16 a 20 dias.

CASO CLINICO
Hombre de 27 aos sin antecedentes mrbidos, consult por compromiso del estado general y fiebre de 5 das, con posterior aparicin
de ictericia. Se hospitaliz con bilirrubina total de 13 mg/dl, aminotransferasa oxalactica de 1.977 mU/ml y pirvica de 5.975 mU/ml,
fosfatasas alcalinas de 157 U/L, y tiempo de protrombina 15%. Del panel viral result positivo un HBsAg. Evolucion con compromiso de
conciencia hasta Glasgow 8, con tomografa computada (TC) de cerebro normal. Fue recibido en la Unidad de Cuidados Intensivos con
Glasgow 5 sospechndose broncoaspiracin. Se conect a ventilacin mecnica, se iniciaron antibiticos y N-acetil cistena. La TC de
trax revel neumona, y la de cerebro edema cerebral leve. La ecotomografa abdominal muestr hgado normal y ascitis leve. Dentro
del estudio etiolgico presenta serologa para virus hepatitis C y A y estudio de autoinmunidad (anticuerpos y recuento de
inmunoglobulinas) negativos. Se repiti el estudio del VHB destacando aparicin de anticuerpos contra el HBsAg (antiHBs) y
negativizacin del HBsAg, con anticore positivos, IgM y total. Se realiz ELISA para VIH, que result positivo, y recuento de CD4 de 634
clulas/ul. La carga viral (CV) del VHB fue de 140 copias/ml, y la del VIH 16.900 copias RNA/ml. 12 dias despus fallece el paciente.

PREGUNTA
Cual de las siguientes observaciones sobre el presente caso clnico explica mas adecuadamente la complicacion del paciente?

RESPUESTA
a.- Falla Hepatica Fulminante por manejo inoportunamente diagnosticada y tratada.
d.- La falla hepatica por VHB con HIV ocurre en aproximadamente 20 %.
c.- En la falla heptica, mientras mayor es la respuesta del hospedero mayor es su probabilidad.
d.- En estados de inmunodepresin como es el tener VIH avanzado, el desarrollo de Falla Hepatica sea infrecuente.

PREGUNTA
Considerando la evolucin del caso, cual es el periodo necesario para considerar falla heptica fulminante.

RESPUESTA
a.- Dentro de las 72 horas.
b.- Dentro de la primera semana.
c.- Dentro de las primeras 8 semanas.
d.- Dentro de las primeras 12 semanas.

PREGUNTA
De las siguientes observaciones relacionadas a esta patologia cual es la menos probable?
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RESPUESTA
a.- Mexico se encuentra dentro de los pases de baja seroprevalencia.
b.- Se estima que hay almenos de 110,000 portadores crnicos.
c.- El VIH tiene una mayor virulencia que el VHB.
d.- La infeccin crnica por el VHB despus de una exposicin aguda es del 5 %.

PREGUNTA
La infeccin crnica por el VHB, tiene cuatro fases, de acuerdo a la presencia o ausencia del HBeAg, carga viral, nivel de ALT y hallazgos
histolgicos, cual de las siguiente no es correcta?

RESPUESTA
a.- Inmunotolerancia.
b.- Portador activo.
c.- Inmunoeliminacion.
d.- Hepatitis crnica HBeAg negativa.

CASO CLINICO
Masculino de 70 aos con hepatitis crnica por el VHC genotipo 1 de cronologa incierta, infeccin pasada por el VHB y bebedor de
unos 60 gramos de alcohol al dia. Se observo elevacin de GGT y FA, en la ecografa/TAC abdominal convencional en fase venosa se
puso de manifiesto una tumoracin de 7 cm de caractersticas solidas, en lbulo heptico izquierdo, sobre el hgado de morfologa
normal, la biopsia revelo que se trataba de un CHC, sin presencia clnica ni paraclinica de cirrosis previa y el valor de la alfafetoproteina
era de 6.9, se realizo tratamiento QX.

PREGUNTA
Considerando el caso clnico cual es la tasa de sobrevida al ao del presente caso?

RESPUESTA
a.- del 15 %.
b.- del 45 %.
c.- del 75 %
d.- del 95%.

PREGUNTA
Relacionado a la patologia descrita en el caso previo, cual de las siguientes aseveraciones no es cierta?

RESPUESTA
a.- La hepatitis C es una hepatopata crnica que cursa silenciosa y tiene una prevalencia de 1 a 1.9 en Mxico.
b.- La muerte por infeccin crnica de VHC estn esencialmente relacionadas con la descompensacin heptica, enfermedad heptica
terminal y el carcinoma hepatocelular.
c.- Las pruebas serolgicas actuales permiten distinguir entre infeccin aguda, crnica o resuelta, por lo cual se puede llevar un buen
monitoreo.
d.- La infeccin por el VHC se ha situado como la principal causa de hepatopata crnica, cerca del 27 % de los casos de cirrosis y el 25 %
de los casos de hepatocarcinomas.

PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones no es correcta en el diagnostico de infeccin por VHC?

RESPUESTA
a.- Durante la fase aguda de la infeccin la dereccion de acido nucleico puede generar inadecua interpretacin de resultados.
b.- Con una prueba anti-VHC positiva se debe realizar prueba PCR-RNA-VHC.
c.- Se debe solicitar prueba de RNA del VHC en los pacientes que se esta considerando la administracin de tratamiento antiviral.
d.- Se debe solicitar una prueba anti-VHC en pacientes con VIH para determinar comorbilidad.

CASO CLINICO
Mujer de 62 aos que refiere, desde hace 13 aos, mltiples episodios de visin borrosa en ambos ojos con recuperacin posterior
completa de la agudeza visual tratada con esteoides, TA 100/70mmHg, Glucosa 84 mg/dl, con antecedente de una hermana con el
mismo cuadro, presin intraocular normal, inicia cuadro actual con dispepsia, vomito, prurito, hiporexia, astenia, GOT 110, GPT 90, GGT
110, hipergammaglobulinemia (IgG 1620), ANA 1/320, AMA negativos, Antigeno de superficie VHB, Anticuerpo anti HBs, Anticuerpo
anti-HBc y Anticuerpo anti-VHC negativos, USG heptico normal.

PREGUNTA
Considerando las manifestaciones clnicas asi como los estudios de laboratorio y gabinete, cual es la conducta mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Repetir estudios serolgicos ms sensibles y especficos.
b.- Realizar biopsia heptica percutnea.
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c.- Mantener en observacion y repertir estudios en 6 meses.
d.- Manejo conservador y corticoides.

PREGUNTA
Considerando la respuesta anterior, los antecedentes familiares y personales cual es el diagnostico mas probable?

RESPUESTA
a.- Hepatitis B.
b.- Hepatitis A.
c.- Hepatitis autoinmune.
d.- Hepatitis Ideopatica.

CASO CLINICO
Masculino de 64 aos con historia de multiples ingresos por alteraciones del estado de conciencia debido a insuficiencia heptica y
atrofia cortical, acude 14 dias despus su ultimo internamiento por alteracin del estado de conciencia, por fiebre, desorientacin y
dolor abdominal, urea 103, creatinina 2,6. LDH 699, CPK 864, GOT 57, GPT 46. La gasometra revela una acidosis respiratoria. En la
radiografia se observa torax enfisematoso e importante cardiomegalia sin signos neumnicos ni deramme pleural.

PREGUNTA
Se diagnostico como neumona, considerando el caso, cual de los siguientes agentes es mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Streptococcus neumonae.
b.- Stafilococcus aureus.
c.- Listeria monocitogenes.
d.- Campylobacter jejuni.

CASO CLINICO
Masculino de 54 aos con DM, artrosis lumbar y hepatopata alcoholica, acude por dolor abdominal generalizado, fiebre, perdida de 20
kg en 6 meses. Leucocitosis a expensas de neutrofilos, acompaado de trobocitosis, glucosa 263, urea 185, creatinina 1,2. LDH 204 y
PCR 358. La radiografia de torax no muestra imgenes de condensacin.

PREGUNTA
Se diagnostico como neumona, considerando el caso, cual de los siguientes agentes es menos frecuente?

RESPUESTA
a.- Streptococcus neumonae.
b.- Stafilococcus aureus.
c.- Listeria monocitogenes.
d.- Campylobacter fetus.

CASO CLINICO
Masculino de 18 aos de edad que consulta de rutina, los laboratorios de rutina reportaron elevacin de GOT de 56 y el GPT de 78 las
cuales fueron incrementando lentamente desde hace 16 meses. GGT estaban discretamente aumentada y el resto de parmetros
hepticos eran normales. No haba serologa positiva a virus de la hepatitis B y C. Los autoanticuerpos para descartar hepatopata
autoinmune eran negativos. No hay antecedentes de de hemotransfusion ni quirrgicos. Hace ejercicio y como nico antecedente
refiere tomar finasterida 1 mg diario para evitar la alopecia desde hace 2 aos.

PREGUNTA
Cual es la conducta mas apropiada a seguir?

RESPUESTA
a.- Retirar finasterida.
b.- Realizar USG heptico.
c.- Realizar biopsia heptica.
d.- Repetir serologa.

CASO CLINICO
Varn de 60 aos con antecedentes de hipertensin arterial, adenoma de prstata e hiperuricemia ocasional. Haba sido diagnosticado
de miocardiopata dilatada idioptica haca 5 aos y segua tratamiento con digoxina, ibopamina, quinapril, espironolactona,
hidralacina, dicumarina, furosemida y nitratos transdrmicos, con lo que se mantena en CF-II. Presentaba adems fibrilacin auricular
paroxstica por lo que espordicamente haba recibido AMD por va oral (200 mg/da). No tena antecedentes de enolismo. Nunca se
detectaron alteraciones de la funcin heptica. Ingres por un cuadro de taquicardia ventricular sostenida a 190 por minuto con
morfologa de bloqueo de rama derecha. La arritmia curs con regular tolerancia clnica y sin constatarse en ningn momento signos de
compromiso hemodinmico (hipotensin, oliguria, etc.). Se haba restablecido el ritmo sinusal por medio de un bolo de 100 mg de
lidocana y se haba instaurado tratamiento con AMD intravenosa a dosis de 1.200 mg/da durante los 7 das previos. A su llegada a la
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unidad coronaria el paciente presentaba estabilidad hemodinmica con presin arterial de 120/80 mmHg y frecuencia cardaca
irregular a 90 por minuto con pulsos normales. Se apreciaban a la auscultacin cardaca un tercer sonidos y un dbil soplo holosistlico
en foco mitral. No haba edemas, ingurgitacin yugular o alteraciones en los ruidos respiratorios. Destacaba especialmente una ictericia
franca en piel y conjuntivas, y una evidente depresin del nivel de conciencia con flapping-tremor. No se apreciaron hepatomegalia,
ascitis ni ningn estigma de hepatopata crnica. En el electrocardiograma se observaba fibrilacin auricular a 90 por minuto con
bloqueo de rama izquierda. La radiografa de trax presentaba cardiomegalia y signos de hipertensin venocapilar pulmonar. En la
analtica al ingreso se observaba como nico dato destacable una alanina-aminotransferasa (ALT) de 52,4 kat/l (normal: 0,46-0,77).

PREGUNTA
Cual es la conducta mas apropiada a seguir?

RESPUESTA
a.- Retirar amiodarona.
b.- Realizar USG heptico.
c.- Realizar biopsia heptica.
d.- Repetir serologa

LINFOMAS
CIENCIAS BASICAS: Todas las neoplasias linfoides son malignas y derivan de una clula que ha sufrido mutacin maligna son
monoclonales, tambin alteran la inmunidad. 80-85%, tiene su origen en clulas B, los derivados de NK o histiociticas son raros. Se
clasifican en Linfoma de Hodgking (EH) y linfomas no Hodgkin (LNH). SALUD PUBLICA: LH: Constituye el 10% de todos los linfomas. Ms
frecuente de 25 aos y >60 aos. LNH constituyen el 3% de todas las neoplasias y son ms frecuentes que Los LH (60% de los linfomas
en adultos, edad promedio 64 aos) El subtipo histolgico ms comn es el difuso B de cel. Grande (LDGBC)s con incidencia en
individuos infectados por el VIH de ms de 100 veces la incidencia en la poblacin en geral (25%), seguido del linfoma folicular.
LINFOMA DE HODGKIN (LH): Origen en cel. B activados del centro germinal. El de celularidad mixta es el subtipo histolgico ms
frecuente en LH extranodales, mientras que el subtipo esclerosis nodular es predominante en los de afectacin nodal. PATOGENIA: Se
sospecha del VEB como agente de transformacin maligna, pacientes con mononucleosis infecciosa, tienen mayor riesgo, se reconoce
el genoma de VEB en 70%, tambin comn en casos de inmunodeficiencia. Caractersticas; extensin ordenada, localizado, rara vez
afecta ganglios mesentricos, rara extensin extraganglionar, muy comn dolor en ganglios linfticos, despus del consumo de alcohol
(<10%), en la variante esclerosis nodular DIAGNSTICO: Tpico escenario paciente joven, masculino, linfadenopatas perifricas no
dolorosas (70%), especialmente en regin cervical (60-80%) o masa mediastinal. Cuadro clnico: Sntomas B: prdida de peso
inexplicable de ms de 10%, en los ltimos 6 meses; fiebre inexplicable >38C, de duracin mayor a 2 semanas; sudoracin nocturna
profusa. Prurito en 10-15% de los casos, no es sntoma B. Fiebre Pel- Ebstein; fiebre cclica que dura de 3-5 das, seguida de un periodo
equivalente sin fiebre. Biopsia excisional ganglionar cel de Reed Sternberg 2 o ms ncleos con nuclolo prominente.
Inmunohistoquimica: positivos para CD15 y 30, nos ayuda a diferenciar entre LNH. PCR en ganglio detecta VEB en 60-80%. Tac de trax,
abdomen y pelvis, PET. ESTADIFICACION: La clasificacin mas usada es la Ann Arbor- Costwold.

ESTADIO I Afecta una sola regin de ganglios linfticos
Afecta a un solo rgano extralinftico
I
IE
ESTADIO II Afecta 2 o mas reas ganglionares en el mismo lado del diafragma
Afecta a un solo rgano extralinftico y sus ganglios regionales al
mismo lado del diafragma
II
IIE
ESTADIO III Afecta reas ganglionares a ambos lados del diafragma
Puede acompaarse de afeccin esplnica
rganos extralinftico localizados

IIIS
IIIE
ESTADIO IV Afecta de forma difusa a uno o ms rganos extralinftico (hgado,
pulmn, medula sea) con o sin involucro ganglionar

Agregar A cuando no se presentan sntomas y B si la persona refiere sntomas B
TRATAMIENTO: Radioterapia en estadios tempranos sin factores desfavorables. Quimioterapia; tratamiento de eleccin para casos
localizados (IA y IIA), 2 ciclos de quimioterapia con ABVD (adriamicina, vinplastina, bleomicina, y decarbazina)+ radioterapia en caso de
urgencias avanzadas ( sx. de vena cava superior, obstruccin de va area). Estadios III y IV quimio combinada. PRONOSTICO: Factores
de mal pronstico: Hb <11mg/dl, albmina <4g/dl, masculino, edad >45 aos, adenopata mediastinal, estadio IV, leucocitosis >15,000,
linfocitosis <500, histologa del tipo celularidad mixta, presencia de sntomas B. Despus de 3 aos sin enfermedad sobrevida >53%.
Tasa de curacin 65%, para pacientes con trastornos avanzados
LINFOMA NO HODGKING (LNH): Tumores slidos malignos de los tej. Linfoides, suelen provenir de cel. B (80%) Diseminacin menos
previsible, generalmente diseminada al realizar el dx., suele afectar ganglios mesentricos, frecuentemente afecta tej. extraganglionar.
Entre los factores de riesgo estn ; inmunodefoiciencias (LNH sistmico puede afectar el miocardio, particularmente en pacientes
inmunocomprometidos), tratamientos con radioterapia o quimioterapia, enfermedades autoinmunes y enfermedades previas. Los
linfomas no hodgkiniano son la causa ms frecuente de linfoma de cabeza y cuello. Se clasifican en bajo grado (transformacin en
agresivos, no curables, edad avanzada, sobrevida larga a 8 aos) y agresivos: potencialmente curables, sobrevida corta si no remiten;
cuadro clnico, sntomas B crecientes. Dentro de los de bajo grado; linfoma folicular, sus clulas neoplsicas se parecen a cel. B
normales, adenopatas indoloras generalizadas, incurables. LNH de bajo grado Linfoma de la zona marginal (MALToma= tumores de los
tej. linfoides asociados a mucosas) se origina, en bazo, ganglios y tej. extraganglionares, afectados por procesos inflamatorios
autoinmunitarios. LNH agresivo en general, debilidad, fatiga, prdida de peso, 50% prdida de peso, hepato y esplenomegalia,
hiperviscosidad (que genera mareos, sordera, cefalea, formacin de complejos y crioglobulinemia) linfoma difuso de cel. B grandes;
afecta una sola regin ganglionar o extraganglionar, primera manifestacin tubo digestivo, piel, hueso cerebro. LNH agresivo Linfoma
de Burkit; tumor de cel. B relativamente maduras, translocacin del gen c- myc en cromosoma 8, en tej. extraganglionar, el LB africano
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endmico; masa en mandbula, vsceras abdominales (riones, ovarios), agresivo pero responde a quimioterapia fcil. DIAGNOSTICO:
Sospecha clnica, biopsia de ndulo o rgano involucrado. Estos se diagnostican por resultados de laboratorios anormales; citopenias,
hipercalciemia, hiperuricemia, proteinemia o LDH elevada) TRATAMIENTO: LNH; linfoma folicular R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida,
hidrixidaunomicina, vincristina y prednisona). LNH agresivos; R-CHOP ms de 50% de curacin. En todos los linfomas en casos
refractarios trasplante de medula sea. PRONSTICO:. LNH agresivos; tasa de remisin de 60-80% , para estadios II al IV. PREVENCION:
Hombre almacenar espermas, mujeres no embarazarse en 2 aos posteriores.

CASO CLINICO
Una paciente de 27 aos, del sexo femenino, se present en la Sala de Emergencias con palpitaciones de inicio sbito y disconfort
torcico. La presin arterial (PA) era de 68 x 40 mmHg y la frecuencia cardaca (FC) era de 184 lpm. Al examen fsico, la paciente
presentaba aumento de volumen de la mama izquierda y masa abdominal difusa. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
realizado en la admisin revel taquicardia de complejo ensanchado con estndar de bloqueo de ramo izquierdo y concordancia
negativa en los electrodos precordiales. Con base en la presentacin inicial, el diagnstico de taquicardia ventricular monomrfica fue
establecido y la paciente fue sometida a cardioversin elctrica para el ritmo sinusal normal. El ECG fue repetido y mostr ritmo sinusal
normal, sin alteraciones del segmento ST (Figura 1B). La paciente recibi una infusin intravenosa de amiodarona y entonces fue
admitida en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). La investigacin fue negativa para isquemia miocrdica o embolia pulmonar. Una
ecocardiografa transtorcica (ETT) revel funciones ventriculares izquierda y derecha normales, derrame pericrdico posterior difuso y
engrosamiento del miocardio basal-septal, que no estaba presente en examen anterior realizado un ao antes para investigacin de
disnea durante actividad fsica.

PREGUNTA
Cul de las siguientes condiciones patolgicas previas es ms probable para el desarrollo del LNH (LDGCB)?

RESPUESTA
a.- Carcinoma metastasico.
b.- Carcinoma pulmonar.
c.- Antecedente de VIH.
d.- Lupus eritematoso sistmico discoide.

PREGUNTA
En pacientes con LNH, cual es la presentacin mas comn de compromiso cardaco?

RESPUESTA
a.-Dolor torcico
B.-Insuficiencia cardaca congestiva
C.-Derrame pericrdico
D.-Bloqueo atrioventricular

PREGUNTA
Cul es el manejo inicial de la taquicardia ventricular en este caso?

RESPUESTA
a.- Cardioversin elctrica
b.- Verapamilo
c.- Amiodarona
d.- Desfibrilacin

CASO CLINICO
Varn de 39 aos con antecedentes de amigdalectoma en infancia, sin hbitos txicos referidos y abuela materna con leucemia
linftica crnica. El paciente es visto en consulta por insuficiencia respiratoria nasal y ronquido asociado a fatiga diurna, ms acentuada
en el ltimo ao, sin otra clnica asociada. Es trabajador a turnos y conductor profesional por lo que se solicita interconsulta en la
Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueo, con diagnstico de trastorno de sueo leve. En la exploracin se visualiza, por rinoscopia
anterior, una desviacin septal derecha con hipertrofia turbinal compensatoria. En nasofibroscopia, se identifica una masa en cavum,
compatible con hipertrofia adenoidea. La rinomanometra demuestra mayor resistencia area en fosa nasal derecha, sin gran mejora
tras vasoconstrictor, siendo el resto de la exploracin ORL normal. Dado el agravamiento de la clnica en el ltimo ao y el tamao de la
masa en cavum, se realiza biopsia de la misma, informada como hiperplasia folicular linfoide, y RM, objetivndose una masa de 2,3cm
de dimetro compatible con hipertrofia de tejido adenoideo. Teniendo en cuenta la clnica referida y la exploracin realizada, el
paciente es intervenido de septoplastia con turbinectoma y adenoidectoma. El informe AP es de linfoma de Hodgkin (LH) clsico rico
en linfocitos, sin detectar presencia de virus Epstein Barr (VEB).

PREGUNTA
Cul es la manifestacin clsica de Linfoma Hodgking?

RESPESTA
a.- Paciente joven, masculino, linfadenopatas perifricas.
b.- Adulto mayor, masculino, afeccin extraganglionar
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c.- Paciente joven, femenino, linfadenopatas perifricas
d.- Paciente joven, masculino, afeccin extraganglionar

PREGUNTA
Qu utilidad tiene hacer estudio inmunohistoquimico a este paciente?

RESPUESTA
a.- Decidir tratamiento
b.- Diferenciar LNH bajo grado de un LNH agresivo
c.- Establecer un diagnstico diferencial con el linfoma no hodgkiniano
d.- Saber si es un tumor en cabeza y cuello

PREGUNTA
El paciente descrito presenta un LH, sin sntomas B, localizado en adenoides, sin afectacin de otras regiones ni adenopatas asociadas.
En qu estadio de la clasificacin de Ann Arbor- Costwold se encuentra?

a.- Estadio IV
b.- Estadio III E-A
c.- Estadio IE-A
d.- Estadio IE-B

CASO CLINICO
Una paciente de 27 aos, del sexo femenino, se present en la Sala de Emergencias con palpitaciones de inicio sbito y disconfort
torcico. La presin arterial (PA) era de 68 / 40 mmHg y la frecuencia cardaca (FC) era de 184 lpm. Al examen fsico, la paciente
presentaba aumento de volumen de la mama izquierda y masa abdominal difusa. El ECG revel taquicardia de complejo ensanchado
con estndar de bloqueo de ramo izquierdo, fue sometida a cardioversin elctrica para el ritmo sinusal normal. El ECG fue repetido y
mostr ritmo sinusal normal, sin alteraciones del segmento ST. La paciente recibi amiodarona. Una ecocardiografa transtorcica
revel derrame pericrdico posterior difuso y engrosamiento del miocardio basal-septal. VHI positiva y SIDA con CD4 de 39
clulas/mm3. El diagnstico de linfoma difuso de grandes clulas B (LDGCB), un linfoma no Hodgkin fue el diagnostico definitivo.

PREGUNTA
Cul es el medio diagnostico mas adecuado.

RESPUESTA
a.- Biopsia.
b.- IRM-f
c.- Frotis perifrico.
d.- BH.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 21 aos de edad el cual acude a consulta externa por cuadro farngeo, se observa odinofagia, rinorrea hialina
con descarga retrofaringea, amgdalas hiperemicas e hipertrficas, adenopata cervical y axilar, al interrogatorio que presenta
frecuentemente cuadros infecciosos, pero en la actualidad refiere que desde hace 5 meses ha presentado fiebre intermitente, ataque al
estado generalizado, fatiga, adinamia, hiporexia, con prdida de peso del 10 % aproximadamente, adems de prurito generalizado.

PREGUNTA
Cul es la condicin ms probable en este caso.

RESPUESTA
a.- Considerando la edad es ms frecuente la mononucleosis infecciosa.
b.- Lo ms probable es Leucemia Linfoblastica Aguda.
c.- Lo ms frecuente es Leucemia Linfocitica Aguda.
d.- Considerando el cuadro Linfoma de Hodgkin.

CASO CLINICO
Varn de 69 aos de edad con antecedentes personales de LMA M1 (mieloblstica sin diferenciacin), en remisin completa (RC) desde
hace 11 meses tras tratamiento quimioterpico segn protocolo PETHEMA-LAM 99. Ingresa por cuadro respiratorio catarral, con
importante congestin nasal, sin respuesta a antibitico. Presenta, a su vez, ppulas eritematosas en espalda, adenopatas
supraclaviculares y submaxilares. Presenta ademas ojo rojo de dos das de evolucin, sin otra sintomatologa ocular. En la exploracin
presentaba una agudeza visual con correccin de 20/20 en OD y 18/20 en OI. Los reflejos, motilidad y tonometra oculares se
encontraban dentro de la normalidad. En la biomicroscopa de polo anterior se observ en OD una lesin carnosa sobreelevada de
color salmn en el tarso superior e inferior. En el OI se encontr una lesin similar en conjuntiva tarsal inferior. En el fondo de ojo no se
apreciaron alteraciones.

PREGUNTA
Cual es la conducta mas apropiada a seguir?
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RESPUESTA
a.- Biopsia de lesin.
b.- Busquedad de marcadores.
c.- Administracion de esteroides tpicos.
d.- Punsion medular.

PREGUNTA
Sobre la patologia anterior descrita, cual de las siguientes afirmaciones es menos frecuente?

RESPUESTA
a.- La afectacin ocular por la leucemia es bien conocida,
b.- Los ms frecuente es la hemorragia retiniana.
c.- Es debida a la leucocitosis.
d.- La retina es, a su vez, la estructura ocular ms frecuentemente afectada de forma directa por clulas leucmicas, hasta en un 30%.

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 32 aos de edad que consulta por presentar equimosis, hematomas generalizados, gingivorragia e
hipertrofia gingival, astenia, adinamia y sndrome febril. Tras un laboratorio, se asume a la paciente como Leucemia Aguda. Se realiza
puncin-aspiracin de mdula sea, cuyo anlisis citogentico es compatible con una Leucemia Mieloide Aguda de subtipo M3. Se inicia
el tratamiento quimioterpico con Mitoxantrona y Tretinoina, farmacoprofilaxis con Dexametasona y Omeprazol. A los 20 das de
iniciado el dicho tratamiento, la paciente desarrolla Sndrome de Diferenciacin.

PREGUNTA
Cual de los siguientes mecanismos fisiopatolgicos no intervienen en el sndrome de diferenciacin presente en el caso?

RESPUESTA
a.- Respuesta inflamatoria sistmica.
b.- Dao endotelial con sndrome de fuga capilar.
c.- Obstruccin de la microcirculacin que produce infiltracin tisular.
d.- Disminucin de la presin oncotica sobre la hidrosttica.

CASO CLINICO
Varn de 14 aos, acude por esplenomegalia. Historia pre-hospitalaria de palidez de piel y mucosas, de moderada intensidad, de un
mes de evolucin, fiebre de 38C sin escalofros ni sudoracin, dolor en el pecho y vmito de contenido alimentario con estras de
sangre, 24hs antes del ingreso. Al examen fsico presenta petequias dispersas en ambas piernas y ppulas en miembro inferior derecho.
El laboratorio informa Leucocitos: 25.200/uL con 68% de blastos, Hemoglobina: 6,1g/dL, Hematocrito: 17%, Plaquetas: 31.000/uL.

PREGUNTA
Cual es la conducta diagnostica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Aspirado de medula osea.
b.- Gamagrama oseo.
c.- IRM.
d.- Marcadore tumorales.

FIEBRE REUMATICA (FRA):
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad inflamatoria ocurre como secuela alejada de una infeccin por estreptococo beta hemoltico grupo A,
habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina. Su nombre proviene del dao articular, pero los daos ms importantes se producen en
corazn. SALUD PBLICA: La FRA aparece de 0.5-5% de pacientes que hacen faringoamigdalitis estreptoccica. Aparece especialmente
entre 5-15 aos. Mortalidad <1% por carditis grave. Aparicin favorecida por factores climticos (hmedo, frio) y socioeconmico
(hacinamiento, pobreza). PATOGENIA: Existe una relacin entre faringoamigdalitis y estreptococo grupo A y la fiebre reumtica que se
sustentan en: 1. Relacin epidemiolgica sustentada entre estas infecciones y la aparicin de casos de FRA. 2. Comprobacin
inmunolgica de infeccin estreptoccica (antiestreptolisinas en suero). 3. Episodios primarios y secundarios pueden prevenirse
mediante antibitico precoz para la infeccin. Debido a que las toxinas del estreptococo producen inmunidad cruzada.
DIAGNOSTICO: Clnico; Cuadro febril insidioso, con aparicin de artritis (70-80%), es una poliartritis migratoria de grandes
articulaciones. Carditis (40-60%), generalmente dentro de las primeras semanas del episodio, si no hay carditis (infiltrado inflamatorio
que afecta miocardio, endocardio y pericardio) en los primeros meses el pronstico es muy bueno; puede manifestarse por soplos de
insuficiencia mitral (75-80%) o aortica (30%), frote pericardico, galope, cardiomegalia, congestin pulmonar, a veces son poso
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sintomticas. Corea de Syndenham (10-20%) que son movimientos desordenados, descoordinados, inesperados e involuntarios.
Eritema marginado y ndulos subcutneos de Meynet (<2-3%). Puede haber compromiso del estado gnarl., artralgias. Laboratorio:
Antiestreptolisinas (ASO) elevadas (desde los primeros das y duran hasta 6-8 semanas). VSG Y Protena C reactiva elevadas. Se puede
hacer cultivo farngeo para estreptococo. Histolgico: Los cuerpos de Aschoff son una confluencia de monocitos y macrfagos rodeados
por fibrosis se consideran tpicos de FRA. En ECG puede haber bloque AV simple, fenmeno no diagnostico de carditis. La ecografa
cardiaca es til para el diagnostico y el tratamiento de la carditis (valoracin de dao de vlvulas, y de insuficiencia cardiaca). CRITERIOS
DIAGNSOTICOS de Jones: Criterios mayores; poliartritis, carditis, corea, eritema marginado, ndulos subcutneos. Criterios menores;
fiebre, artralgias, FRA previa, VSG y PCR elevadas, prolongacin de PR. El diagnostico se hace con 2 criterios mayores 1 mayor y 2
menores, junto con alguna evidencia de infeccin estreptoccica, tal como elevacin de las ASO o antecedente de escarlatina, cultivo
farngeo positivo o prueba rpida de antgeno estreptoccico positivo. TRATAMIENTO: Se realiza en 2 partes del episodio actual y
prevencin de la recurrencia. Reposo en caso, de artritis o carditis hasta recuperacin completa. El medicamento de primera eleccin
para la artritis es la aspirina, segunda eleccin naproxen. En la carditis se pueden utilizar corticoides. Prevencin primaria: Tratamiento
adecuado a las faringoamigdalitis estreptoccicas (su diagnostico se basa marcadamente en cuadros febriles y exudativos), con
penicilina benzatinica 1,200,000U dosis nica o eritromicina VO por 10dias (en caso de alergia a penicilinas). Prevencin secundaria:
Uso prolongado de penicilina benzatinica 1,200,000U cada 4 semanas o sulfadiazina 1gr/dia (en caso de alergia a penicilinas). La
duracin de profilaxis depende de la gravedad y edad del paciente. El periodo mnimo recomendado en paciente con antecedente de
FRA, sin carditis es al menos de 5 aos, pero directrices reciente refieren 10 aos o hasta 21 aos de edad. PRONOSTICO: Los episodios
de FRA tienden a remitir espontneamente en 75%, antes de 6 semanas y un 90% antes de 12 semanas. El pronstico a largo plazo
depender de la gravedad de la carditis, aparicin de nuevos brotes y magnitud de dao valvular.

CASO CLINICO
Femenino de 30 aos, antecedente IAM, estenosis mitral con remplazo biologico, tabaquismo, 4 gestas, con dificultad para hablar y
movimientos involuntarios en dedos, manos, boca y lengua haca 18 meses, disnea de moderado esfuerzo. Actualmente con fraccin de
eyeccin de 44% y prtesis biolgica mitral sin alteraciones estructurales con reflujo mnimo. Inici cuadro de cefalea acompaada de
parestesia en miembro superior izquierdo y movimientos involuntarios en manos, boca, lengua y dedos. Enseguida, present
convulsiones tnico-clnicas generalizadas y episodios de alucinacin visual, delirium e intensa labilidad emocional. Al examen fsico, se
encontraba en regular estado general, taquicrdica (frecuencia cardaca=130 latidos por minuto), presin arterial de 120x70 mmHg,
presencia de ruidos rtmicos con hiperfonesis de B1 y frote pericrdico audible en mesosstole y proto y teledistole y estertores finos
crepitantes en ambas bases pulmonares.

PREGUNTA
Que clase funcional de la NYHA se encuentra el paciente?

RESPUESTA
a.- Clase I
b.- Clase II
c.- Clase III
d.- Clase IV

PREGUNTA
Cual es la complicacin neurolgica que se presento en caso?

RESPUESTA
a.- Acidente cerebro vascular.
b.- Corea de huntintong.
c.- EVC y corea.
d.- Corea de Syndeham.

PREGUNTA
Cual es la causa de muerte aguda ms frecuente en estos casos?

RESPUESTA
a.- IAM.
b.- Carditis.
c.- Insuficiencia cardiaca.
d.- Edema agudo pulmonar.

PREGUNTA
Cual de las siguientes medidas farmacolgicas es la mas apropiada para el manejo de sntomas neurolgicos?

RESPUESTA
a.- Fenitoina.
b.- Haloperidol.
c.- Biperideno.
d.- Clonacepam.

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PREGUNTA
Cual es la causa de la carditis en la fiebre reumtica?

PREGUNTA
a.- Proteina M Streptococcica + N-Metil glucosamina con reaccin cruzada con la miosina.
b.- Proteina M Streptococcica + N-Acetil-D glucosamina con reaccin cruzada con la miosina.
c.- Proteina P Streptococcica + N-Acetil-D glucosamina con reaccin cruzada con la miosina.
d.- Proteina P Streptococcica + N-Metil glucosamina con reaccin cruzada con la miosina.

PREGUNTA
Considerando los Criterios de Jones cual es la respuesta correcta en este caso?

RESPUESTA
a.- 2 Criterios Mayores y 2 menores
b.- 1 Criterio Mayor y 2 menores.
c.- 2 Criterios Mayores y 1 menor.
d.- 3 Criterios Mayores y 2 menores.

CASO CLINICO
Femenino de 18 aos que acude a urgencias por poliartralgias en rodillas y codos de 72 h de evolucin, asociadas a fiebre. Antecedente
de escarlatina hace 3 semanas, tratada con penicilina V 7 das y 3 episodios anuales de faringoamigdalitis estreptoccica en los ltimos
2 aos. A la exploracin, presenta impotencia funcional de rodilla derecha, dificultad para la extensin, posicin en flexo, edema y signo
de la tecla positivo. Dolor a la palpacin en rodilla contralateral y ambos codos, con menor inflamacin e impotencia funcional. Soplo
sistlico II/VI vibratorio multifocal. Con leucocitos 19.910/l, neutrfilos 12.040/l; PCR 28,7mg/l y VSG 55mm.

PREGUNTA
Cul es la conducta a seguir en esta paciente.

RESPUESTA
a.- Succinato de eritromicina, va oral, por diez das.
b.- Amoxicilina, va oral, por diez das 1500 mg una vez al da por diez das.
c.- Cefalexina, 500 mg cada ocho horas, va oral durante diez das.
d.- Clindamicina va hrs VO 600 mg al da c/6 dosis durante 10 das.

CASO CLINICO
Mujer de 31 aos, portadora de cardiopata reumtica, hasta entonces asintomtica, refiri disnea de esfuerzo progresiva y
palpitaciones aun usando regularmente penicilina benzatina de tres en tres semanas. A los 13 aos present artritis migratoria de
grandes articulaciones tras estreptococcia de la orofaringe, y a los 19 aos, en el 14 da de puerperio, se quej de recurrencia de la
artritis, detectndose soplo cardiaco. El examen fsico revel taquipnea, con discreto edema de miembros inferiores. Se constataron los
siguientes datos: PA = 130/70 mmHg; frecuencia cardiaca de 120 rpm; ritmo cardaco regular a tres tiempos con intenso soplo
holosistlico en rea mitral (AM) y soplo sistlico rudo en el rea tricspide (AT); y hepatomegalia dolorosa discreta. Ecocardiograma
doppler fue compatible con insuficiencia mitral importante e insuficiencia tricspide moderada. Hemograma detect anemia
hipocrmica (hemoglobina = 11,1 g/dl), leucocitosis discreta (13.000/mm3) y hemosedimentacin acelerada (37 mm/1 hora). Los
niveles de antiestreptolisina O (AEO) fueron normales.

PREGUNTA
Cul es el tratamiento farmacologa para limitar el dao.

RESPUESTA
a.- Salicilatos dosis 30-60 mg/kg/da.
b.- Paracetamol 20 mg/Kg/dia.
c.- Naproxeno 750 mg/dia.
d.- Prednisona 2mg/kg/dia.













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ARTRITIS REUMATOIDE (AR):
CIENCIAS BASICAS: AR es la mas comn de las artritis inflamatorias. Es una enfermedad multisistmica crnica, de etiologa
desconocida, caracterizada por inflamacin persistente (sinovitis), y consecuentemente lesin y destruccin de las estructuras
periarticulares y articulares. Participan factores genticos y ambientales los cuales juegan un rol en el desarrollo de la enfermedad.
SALUD PUBLICA: Se presenta 0.5-1% de la poblacin, en relacin mujer:hombre 3:1. Asociada a HLA-DRA-4. Ms frecuente en cuarta y
quinta dcada de la vida. PATOGENIA: En la AR los T CD4 son los principales para desencadenar engrosamiento sinovial e invasin de
articulaciones y cartlagos. En AR el rgano blanco es la membrana
sinovial.
DIAGNOSTICO: Clnico; Poliartritis crnica simtrica, rigidez matutina
(>1h), inicia de forma insidiosa, afecta principalmente manos
(metacarpofalalgicas 90%; carpo 80%), rodilla (60%), pies
(metarasofalangicas 50%), articulacin atlo-axoidea (40%; se manifiesta
como cervicalga). Sntomas generales: astenia, adinamia, hiporexia,
afectacin musculo-esqueltica variable. Exploracin fsica: desviacin
cubital, ndulos de Bouchar (interfalangicas proximales), sinovitis,
dedos en cuello de cisne o botonero, hallux valgus (miembros
inferiores), hipotrofia en msculos interseos en manos (por vasculitis),
disminucin de fuerza prensil, derrame bilateral de rodillas de
predominio izq. (complicacin frecuente de AR, el quiste de Barker en
hueco poplteo asociado a ruptura e invasin muscular).
Manifestaciones extraarticulares: piel; ndulos reumatoides (25-50%).
Hematolgicos; anemia normocitica normocrmica (35-30%), trombocitosis (>50,000), trombocitopenia, linfadenopata. Heptico;
transaminemia. Pulmn (30%), dolor pleurtico (25%), ndulos pulmonares, arteritis pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial. Ojos;
queratoconjuntivitis Sicca (35%), ojo seco, epiescleritis, uvetis, queratitis ulcerativa. Corazn; pericarditis, enf. Ateroesclertica
avanzada. Neurolgico; neuropata perifrica, sndrome del tnel del carpo. Renal; nefropata Laboratorio: Factor reumatoide
(FR=presente hasta 65%): Auto-anticuerpos dirigidos contra la porcin de Fc de la IgG tiene sensibilidad de 70%, especificidad 80%;
tambin presente en otros procesos infecciosos crnicos e inmunitarios (Tb, endocarditis, neoplasias, lupus esclerodermia). Nos indica
artritis seronegativa o seropositiva esta ltima se relaciona con forma ms agresiva de la enfermedad. Autoanticuerpos anti-pptido
cclico citrulinado (Anti-Pcc =presente hasta 95%), sensibilidad de 70% y especificidad 90-95%, al igual que FR se relaciona con formas
ms agresivas de la enfermedad. VSG PCR elevadas. Anti-DNA negativo (especifico para (LES). Radiolgico (PA de mano): Inflamacin de
articulaciones metacarpofalngicas, desviacin cubital, pulgar en Z, dedos en cuello de cisne, erosiones seas y osteopenia
yuxtaarticular, luxaciones metacarpofalngicas proximales. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Rigidez matutina al menos de 1 hora de la
mejora mxima. 2. Artritis de 3 o ms articulaciones. 3. Artritis de las manos. 4. Artritis simtrica. 5. Ndulos reumatoideos (sobre
prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares). 6. Factor reumatoide positivo. 7. Cambios radiolgicos. El
diagnostico se hace con 4 de 7 criterios. TRATAMIENTO: AR activa leve: hidroxicloroquina (HCQ) o sulfazalazina (SSZ). AR moderada a
severa: Considerar dosis bajas de prednisona 5-10mgs e iniciar metotrexate (MTX) 10mg, se puede incrementar hasta 25mg/sem. Si hay
una respuesta inadecuada se puede agregar otro FARME (SSZ, HCQ, d-penicilamina)los cuales previenen el dao erosivo , terapia
bilgica (abatacep, etarnecep), anti TNF. Inmunosupresores (aziatropina, leflunomide, ciclosporina). Ciruga puede ser considerada en
una deformidad funcional severa. La prednisona al igual que los AINEs se puede dar como medidas de control, pero no modifican el
curso de la enfermedad. El metotrexate es la piedra angular del tratamiento de la AR (por ser un inductor de la remisin). SINDROMES
ESPECIFICOS EN PACIENTES CON AR: Sndrome de Sjogren secundario= AR + Sicca (xerostoma-xeroftalmia). Sndrome de Felty= AR +
Esplenomegalia + leucopenia (neutropenia). Sndrome de Caplan= AR + Ndulos reumatoideos pulmonares + Neumoconiosis.
Amiloidosis en AR= AR de larga evolucin y grave + proteinuria o insuficiencia renal.

CASO CLINICO
Se trata de un varn de 63 aos con antecedentes de AR de ms de 15 aos de evolucin bajo tratamiento. Entre otros antecedentes
padece hipertensin arterial, dislipidemia y cardiopata isqumica. Ingresa por sndrome nefrtico observndose a la exploracin fsica:
100,7 kg de peso, regular estado general, eupneico en reposo, saturacin del 96%; hbito cushingoide; tensin arterial de 130/70mmHg
y temperatura de 37C; auscultacin cardiopulmonar normal; abdomen globuloso, blando y depresible; edemas con fvea hasta la raz
de los muslos, abdomen y manos; artritis bilateral de las articulaciones metacarpofalngicas y limitacin a la flexo-extensin en ambos
carpos; deformidad de ambos tobillos y pies, ms el derecho. Entre las exploraciones complementarias destaca anemia normoctica
normocrmica; velocidad de sedimentacin globular (VSG) de 130 mm/1. hora; hiperfibrinogenemia reactiva; urea de 112 mg/dl;
creatinina de 3,8 mg/dl; aclaramiento de creatinina de 45,4 ml/min; cido rico de 8,2 mg/dl, protenas totales de 4,5 g/dl; protena C
reactiva de 10,9 mg/dl; proteinograma con aumento de fracciones alfa 1, alfa 2 y betaglobulinas y disminucin de las gammaglobulinas;
albmina de 1,5 g/dl y en el sistemtico de orina se detecta proteinuria, microhematuria y abundantes cilindros granulosos-hialinos y
ms de 11 g de protenas en orina de 24 h.

PREGUNTA
Considerando el manejo habitual del padecimiento de base AR, cual de las siguientes observaciones es mas probable que se encuentre
relacionado con el sndrome nefrotico?

RESPUESTA
a.- Uso crnico de AINES.
b.- Uso de inmunomoduladores.
c.- Presencia de depsitos inmunologicos.
d.- Presencia de amiloidosis secundaria a AR.
ANTIGENO
DESCONOCIDO +
PREDISPOSICION
GENETICA
Respuesta inmunitaria-reaccin
inflamatoria con activacin de
cel. Plasmticas y linfocitos T
Infiltracin sinovial por linfocitos
T CD4> T CD8 y monocitos
Formacin de tejido de
granulacin por activacin de
fibroblastos (pannus) con
hiperplasia de clulas mviles
Manifestaciones generales
por citocinas secretadas
por los macrfagos
Destruccin articular y
sea por citocinas
formadas en el pannus.
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PREGUNTA
Considerando la pregunta anterior, cual de los siguientes estudios es de mayor utilidad en este caso?

RESPUESTA
a.- Tomografia computada abdominal.
b.- Biopsia renal.
c.- Radiografia de torax.
d.- Ecocardiografia.

PREGUNTA
Cual de las siguientes observaciones referentes al diagnostico de AR es de mayor utilidad?

RESPUESTA
a.- Los anticuerpos anti-CCP tiene un cociente de probabilidad para el diagnostico de AR superior al de Factor Reumatoide y es
pronostico de la enfermedad.
b.- La evaluacin radiogrfica por mtodo de Sharp/van der Heijde permite evaluar dao estructural para (erosion y pinzamiento
articular).
c.- Inflamacin articular con anticuerpos anti-CCP y factor reumatoide elevadoes indicativo de enfermedad agresiva con mal pronostico.
d.- Se deber realizar IRM precoz para detectar erosiones, sinovitis o derrame articular.

CASO CLINICO
Mujer de 68 aos de edad con antecedentes de AR de 20 aos de evolucin, en tratamiento con AINE, glucocorticoides a dosis bajas (5
mg al da de prednisona) y metotrexate; prtesis bilateral de caderas y rodilla derecha; hipertensin arterial, sndrome mielodisplsico
en tratamiento con eritropoyetina e insuficiencia renal crnica leve. Ingresa por cuadro de diarreas de 8 semanas de evolucin, prdida
de peso de 20 kg y edema en los miembros inferiores. En la exploracin fsica se aprecia: 45 kg de peso, regular estado general, tensin
arterial de 110/60 mmHg y una temperatura de 36C; auscultacin cardiopulmonar normal; abdomen blando y depresible; edemas con
fvea hasta raz de muslos y en manos. Artritis de metacarpofalngicas bilaterales y limitacin a la flexo-extensin en ambos carpos. En
la analtica destaca anemia normoctica normocrmica, VSG de 110 mm/1. h, urea de 46 mg/dl, creatinina de 1,3 mg/dl, sistemtico de
orina normal, con protenas en orina de 24 h negativa, proteinograma con aumento de fracciones alfa 1, alfa 2, beta y gammaglobulinas
y albmina disminuida.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clnico, cual de los siguientes estudios es el mas adecuado para una aproximacin dignostica?

RESPUESTA
a.- Tomografia abdominal.
b.- Endoscopia abdominal.
c.- Panendoscopia.
d.- Biopsia por colonoscopia.

PREGUNTA
Considerando el manejo habitual del padecimiento de base AR, cual de las siguientes observaciones es mas probable que se encuentre
relacionado con el sndrome diarreico?

RESPUESTA
a.- Uso crnico de AINES.
b.- Uso de inmunomoduladores.
c.- Presencia de depsitos inmunologicos.
d.- Amiloidosis secundaria a AR.

CASO CLINICO
Paciente varn de 60 aos con artritis reumatoide de 6 aos de evolucin en tratamiento con sulfasalazina 1.500mg/da y deflazacort
6mg/da, con buen control clnico y analtico de su enfermedad. Se trata de un paciente fumador activo de 20 cigarrillos/da y con
cardiopata isqumica crnica. En una revisin habitual refiere la aparicin de una tumoracin dolorosa en el hueco poplteo derecho,
cuyo dolor se incrementa con la bipedestacin prolongada. En la exploracin fsica se objetiv una tumoracin en el hueco poplteo.

PREGUNTA
Considerando las complicaciones mas frecuentes en la AR cual de las siguientes es la mas probable?

RESPUESTA
a.- Quiste de Baker.
b.- Aneurisma popitleo.
c.- Lipoma popitleo.
d.- Varice popitlea.


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PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones relacionadas al diagnostico de AR no es adecuado?

RESPUESTA
a.- BH, QS, Transaminasas, VSG, EGO, actividad, funcionalidad articular y dao estructural.
b.- Compromiso en 3 articulaciones metacarpofalangicas o metatarsofalangicas y rigidez matinal de ms de 30 minutos.
c.- La elevacin de la VSG y la PCR tiene estrecha relacin con la actividad inflamatoria de la AR.
d.- La presencia de Factor Reumatoide confiere el diagnostico de artritis reumatoide.

PREGUNTA
Relacionado a al tratamiento cual de las conducta siguientes es la mas apropiada en el presente caso?

RESPUESTA
a.- Los AINES no debe reemplazar a los FARME.
b.- Considerando el uso de corticoides debe usarse calcio y vitamida D.
c.- El MTX es el frmaco de eleccin para AR en riesgo de enfermedad persistente.
d.- En caso de falla con MTX se recomienda LEF SSZ anti-TNF.

OSTEOARTRITIS (OA):
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad degenerativa crnica y forma ms comn de enfermedad de las articulaciones, caracterizada por falla
comn y progresiva de todas las estructuras de la articulacin, cartlago, revestimiento, ligamentos y hueso. Acompaadas por el
aumento de espesor y esclerosis de la placa sea subcondral. SALUD PUBLICA: Mas de 70% de personas >70 aos, tienen evidencia
radiogrfica de OA. Es considerada la causa de dolor e incapacidad ms frecuente en ancianos. La incidencia de osteoartrosis de rodilla
se ha calculado en 240 casos por 100, 000 habitantes y es una causa de morbilidad y alto costo para la comunidad.. Su prevalencia es
igual para ambos gneros entre los 45 y 55 aos, pero despus de los 55 aos es ms frecuente en mujeres. Enfermedad articular mas
frecuente en mujeres. PATOGENIA: Deterioro de la articulacin debido con frecuencia a tensin mecnica, alteraciones biomecnicas y
celulares que producen un desequilibrio entre la degradacin y la sntesis de los condrocitos, la matriz extracelular y del hueso
subcondral, lo que hace que el hueso que est bajo el cartlago falle, tiende afectar las articulaciones que se usan con frecuencia
(manos, columna, cadera, rodillas). Los 2 principales componentes del cartlago son: colgeno tipo 2 (provee fuerza tensil) y un
proteoglucano. El OA es caracterizado por deplecin gradual del proteoglucano, desplegando de la matriz el colgeno y perdiendo
colgeno tipo 2, lo que nos lleva a incremento de la vulnerabilidad.
Dentro de la fisiopatologa ocurren cambios morfolgicos:
fragmentacin del cartlago, formacin de fisuras y ulceracin de la
superficie articular, eburneacin, la posterior proliferacin celular en
acmulos. Cambios bioqumicos: mayor cantidad de agua, sintesisi de
fibras de colgeno pequeas y frgiles, menor concentracin de
proteoglucanos y sulfato de queratn con aumento de la
concentracin de sulfato de condritin que desencadena la produccin
de proteoglucanos de menor tamao y de menor capacidad para
agregarse al cido hialurnico, que predispone a fragilidad. Cambios
biomecnicos: perdida de la rigidez y elasticidad del cartlago, Factores
de riesgo: edad avanzada, tener familiares con OA, obesidad, lesiones
en articulacin o uso repetitivo, defectos congnitos, densidad sea,
ocupacin, enfermedades concomitantes.

DIAGNOSTICO: Clnico; Dolor (empeora con la actividad, mejora con el reposo), rigidez matutina breve (<30min), hinchazn
prominente, crujidos, rechinado de toda la articulacin, llevando a un menor funcionamiento de la misma, puede haber aumento de
temperatura local y de volumen articular, si hay derrame, deformidad (angulacion en varo o valgo), subluxacin en casos avanzados,
ndulos de Heberden (interfalangicas distales), Bouchar (interfalangicas proximales). Laboratorio: Generalmente todo normal. VSG y
PCR normales. Si se hace estudio de liquido sinovial, ligeramente turbio, no contienen cristales y con leucocitos <2,000/microlitro y
<25% de neutrofilos. Radiologa: Disminucin de espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales y quistes subcondrales.
COMPLICACIONES: Derrame articular, herniacin capsular, bloqueo articular, tendinitis, estenosis espinal espondilolistesis.
TRATAMIENTO: Ningn tratamiento especifico. Objetivo reducir dolor y mejorar funcionamiento: 1. Medidas fsicas: prdida de peso y
ejercicio con lo que se disminuye dolor, mejora fuerza muscular y disminuye rigidez de la articulacin, tiles usar ortesis o bastones.
Evitar sobrecarga y trauma de articulaciones. Calor o frio local. Reposo articular 2. Medico: Tpico; capsaicina, lidocana, diclofenaco.
Va oral AINES, paracetamol (primera eleccin), se puede considerar el tramadol (200-300mgs dividido en 3 a 4 dosis) si el AINE no es
efectivo. Los corticoides orales no estn indicados en OA. En 2010 se aprob duloxetina para dolor musculo-esqueltico crnico (largo
plazo). La diacerina es una quinona, que posee propiedades antioxidantes, inhibiendo a IL-1 y metaloproteinasas, pero aun no es
contundente su eficacia y seguridad. El Ac. Hialurnico intraarticular; mejora parcial y se usa para retraso de reemplazo de rodilla. Los
glucocorticoides intraarticulares son recomendados en los brotes agudos inflamatorios en las distintas guas de OA, de rodilla, no debe
administrase una inyeccin cada 3 o 4 meses. Ciruga: Artroscopa, artroplastia u osteotoma por angulacin (disminuye el dolor, en
pacientes no candidatos a artroplastia), en casos muy severos. Glucosamina/condroitina, aunque ampliamente vendidos, no estn
aprobados por FDA, su eficacia no esta establecida.



CLASIFICACION DE LA OSTEOARTRITIS
Primaria: localizada; Cadera
Rodilla
Apfisis espinosas y cuerpos vertebrales
(cervical,lumbar)
Mano (interfalangicas distales)
Pie (primer dedo)
Generalizada: Manos
Manos y rodillas
Secundaria: Displasica: condrodisplasias, displasias epifisiarias,
Desplazamiento congnito articular
Postraumtica: aguda, repetitiva, posoperatoria
Insuficiencia estructural: osteonecrosis, osteocondritis
Posinflamatoria: artrits reumatoide y sptica
Endocrina y metabolica: acromegalia, hemocromatosis
Tejido conectivo: Hipermovilidad (Ehlers- Danlos)
Formas generalizadas: Hiperparatiroidismo, acromegalia
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CASO CLINICO
Varn de 66 aos con antecedentes personales de EPOC severo con hiperreactividad bronquial y bullas enfisematosas en ambos
vrtices pulmonares, en tratamiento con oxigeno domiciliario (15h al da) junto a broncodilatadores, diurticos y corticoides
(prednisona 10mg) a das alternos. El paciente haba tenido varios ingresos hospitalarios por reagudizaciones de EPOC. Refirie dolor en
la regin lumbar central y en ambas caderas con la deambulacin. Se realizaron exploraciones complementarias que incluyeron una
radiografa de pelvis y un TAC lumbosacro que mostraron espndilolisis con espondilolistesis de L5 y artrosis de cadera
respectivamente, procesos a los que se atribuyeron los sntomas. En la radiografa de pelvis inicial se observa estrechamiento del
espacio articular y esclerosis subcondral. Se encuentra en silla de ruedas por la incapacidad para deambular. Leucocitos 9,5103/mm3
(neutrfilos 48.4%), Hb 12mg/dl, Hto 36, plaquetas 355103/mm3, VSG 32mm/h, glucosa 86mg/dl, urea 44mg/dl, creatinina 0,88mg/dl,
colesterol 190mg/dl, triglicridos 116mg/dl, fosforo 4,2mg/dl, calcio total 9,5mg/dl, actividad de protrombina 106%, INR 0,97, ratio
tromboplastina 1,10, protena C 1,22, protena S 0,73, antitrombina III 0,99U/l. Los anticuerpos antinucleares, anticuerpos
antifosfolpido y el factor reumatoide fueron negativos, as como la serologa para virus de hepatitis B, C y VIH.

PREGUNTA
Considerando la entidad nosolgica descrita, asi como los reportes de laboratorio, cual de los siguientes diagnosticos diferenciales es el
mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Infeccioso.
b.- Metablico.
c.- Inflamatorio crnico.
d.- Neuropatas.

CASO CLINICO
Mujer de 74 aos de edad que acude por aumento de dolor en la rodilla izquierda. Le administraron paracetamol ms ibuprofeno,
refiere incapaz para limpiar la casa debido a que el dolor empeore. Ella usa un masaje tpico al acostarse y ha intentado usar unas
compresas fras, con beneficios limitados. Es hipertensa bajo tratamiento, En el examen, su presin arterial es de 140/ 92 mm Hg, pulso
es de 80 latidos por minuto. Ella es de 162 cm de alto y pesa 80 kg (ndice de masa corporal de 30,5 kg/m2). Ella califica su dolor como 8
de 10 cuando est activo, y 5 de 10 en reposo. Camina con un bastn y cojea. Sus resultados del examen rodilla izquierda no se han
modificado. Previo anlisis de rayos- x mostraron cambios degenerativos severos. Resultados de creatinina de 90 mmol / L
Aclaramiento de creatinina estimado ( CrCl ) es entre 40 y 60 ml / min.

PREGUNTA
Cual de los siguientes criterior del presente caso, lo hace candidato a artroplastia?

RESPUESTA
a.- Artrosis bicorpartamental.
b.- Artrosis patelofemora aislada.
c.- Artrosis media o lateral.
d.- Necrosis avascular.

PREGUNTA
Considerando el estudio de liquido sinovial para el caso, que resultados es menos probable observar?

RESPUESTA
a.- Celular completa.
b.- Tincion Gram.
c.- Cultivo de liquido.
d.- Cristales de oxalato.

OSTEOCONDRITIS:
CIENCIAS BASICAS: Definicin clnica: Conjunto de trastornos seos de origen idioptico, caracterizados por trastornos en la osificacin
endocondrial que afecta tanto la condrogenesis como la ostogenesis (se presenta en centros seo en pleno crecimiento). Definicin
radiolgica: Trastornos seos idiopticos en relacin a su etiologa que comparten las siguientes caractersticas; 1. Predileccin por el
esqueleto inmaduro. 2. Afeccin de epfisis, apfisis o huesos epifisoides. 3. Cuadro radiolgico caracterizado por fragmentacin,
colapso, esclerosis y posteriormente reosificacin y restitucin de contorno seo. Se da en nios clnicamente sanos y en periodo de
crecimiento rpido (3-15aos) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms frecuentes son las articulaciones que soportan carga.
PATOGENIA: Idioptica. Son procesos cclicos que pasan por diversas etapas en su evolucin y que pueden dejar secuelas por
deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. Se describen 4 etapas de la necrosis: 1. La zona vecina a la
necrosis sufre un proceso de descalcificacin por hiperemia reactiva. La zona necrtica, en cambio no se descalcifica por falta de vasos
que drenen sus componentes minerales. Resulta as una mayor densidad del fragmento necrtico respecto al sano. 2. Ms tarde, la
zona necrtica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sanguneos, que van a retirar el tejido necrtico por reabsorcin.
3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis, fenmenos de sustitucin progresiva. 4. Cuando el proceso de reabsorcin y
reconstitucin est avanzado, todo el fragmento esta descalcificado para ir luego a la recalcificacin y restauracin sea.
DIAGNOSTICO: Clnico; dolor al apoyo, hipersensibilidad a la presin a nivel del hueso afectado. El inicio de la sintomatologa puede ser
agudo o gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo. Radiolgico: No siempre guarda relacin con la intensidad del cuadro
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clnico. Hay descalcificacin precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparacin. En las fases precoces se observan
zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidad y extensin; las epfisis se fisuran, se ensanchan presentando un contorno
borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso necrtico denso. LEGG CALVE PERTHES: Necrosis avascular
idioptica de la cabeza femoral en nios. La teora ms aceptada de su origen es por insuficiente aporte sanguneo al ncleo epifisiario
de la cabeza femoral, debido a oclusin vascular sea de una rama importante de la circunfleja o de una rama terminal. Se presenta
entre 3-10 aos de edad, mas en sexo masculino, con mayor frecuencia unilateral. Tiene una evolucin radiolgica caracterstica: A)
Estadio incipiente o de sinovitis: que dura de 1-3 semanas. B) Estadio necrtico, asptico o avascular: dura varios meses a 1 ao. C)
Estadio regenerativo o de fragmentacin: dura de 1-3 aos. D) Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de
reparacin definitiva. El objetivo del tratamiento es la contencin de la cabeza femoral dentro del acetbulo, para que ella se rehaga en
forma concntrica. OSGOOD-SCHLATTER: Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apfisis tibial anterior. Tiene como factor
desencadenante un traumatismo. Ocurre entre los 17 y 20 aos, ms frecuente en masculinos y en deportistas sometidos a
microtraumatismos repetidos. Hay dolor a la presin, hinchazn en tuberosidad anterior de anterior de la tibia en extensin. KOHLER:
Osteocondrosis del escafoides tarsiano: Ms frecuente en hombres (5:1), incidencia entre 5 y 10 aos. Dolor dorsal en mesopie de
meses a aos. RX: aumento perchado de densidad con fragmentacin, en estadios avanzados; aplanamiento, fragmentacin, colapso y
esclerosis. THIEMANN: Necrosis asptica de las epfisis basales de las falanges. Igual en ambos sexos. Caracterizada por hinchazn
progresiva y no dolorosa a nivel de la articulacin interfalangica (proximal de manos y pies). Rx: irregularidad de epfisis de las falanges
que aparecen esclerticas y fragmentadas, ocasionalmente el espacio articular se ve disminuido, base de la falange ensanchada.
PANNER: Osteocondrosis del epicondilo lateral de hmero (capitelum). Rx: fisuracin, aumento de densidad, disminucin del tamao
del capitelum, fragmentacin, resorcin. KIEMBOCK: Osteocondritis del semilunar. Es rara por debajo de los 15 aos, hay antecedente
de un traumatismo, se da mas del lado derecho y en los trabajadores manuales, las personas jvenes acusan dolor progresivo en
mueca con rigidez de la misma e hipersensibilidad local a nivel de semilunar. FREIBERG: Osteocondrosis de la cabeza de los
metatarsianos. Ms frecuente en mujeres (5:1), tpico en segunda dcada de la vida, 10% bilateral. Es rara la afectacin de ms de un
dedo por pie. Presencia en orden decreciente dedo 2>3>4, muy raro en 1 y 5. SCHEUERMANN: Cifosis torcica rgida por acuamiento
de los cuerpos vertebrales que ocurre en la infancia tarda. Rx: Cifosis torcica >45, irregularidad de platillos vertebrales,
estrechamiento del espacio intervertebral.

CASO CLINICO
Femenino de 69 aos de edad con cuadro clnico de 10 meses de evolucin de inicio sbito; caracterizado por dolor tipo punzada en
rodilla izquierda que aparece luego de mantenerla en reposo prolongado, sin predominio de horario, asociado a crepitacin, rigidez e
inflamacin de la rodilla; intensidad 5/10 en la escala visual anloga, la cual cede a medicacin con acetaminofn. Fue valorada por
medicina general quien indico 4 ampollas de betametasona; sulfato de glucosamina, diclofenaco, colestiramina; con mejora de
sntomas. La radiografa ntero-posterior de rodilla izquierda muestra una lesin radio lcida subcondral, rodeada por un halo de
esclerosis. Al examen fsico, presenta crepitacin bilateral de rodilla de predominio izquierdo con inflamacin moderada de rodilla
izquierda. Sinovitis moderada en rodilla izquierda.

PREGUNTA
Considerando el cuadro clinico y las imgenes cual es su impresin dianostica?

RESPUESTA
a.- Osteocondritis Aseptica.
b.- Osteocondritis Disecante de Rodilla.
c.- Osteonecrosis.
d.- Osteocondritis osificante.

PREGUNTA
Considerando la respuesta previa, cual la localizacion mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Lateral del cndilo femoral medial.
b.- Rotula.
c.- Cndilo femoral externo.
d.- Meniscos discoideos.

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GOTA:
CIENCIAS BASICAS: La gota se caracteriza por hiperuricemia y la presencia de episodios inflamatorios habitualmente monoarticulares y
recurrentes con lapsos asintomticos, que son intensos y autolimitados. La inflamacin est directamente relacionada con la presencia
de cristales de urato monosdico (UMS) intraarticular de forma constante. Hiperuricemia: Nivel plasmtico de acido rico >7.0mg/dl en
hombres o ms de 6.0mg/dl en mujeres, surge de causas en la disminucin de su eliminacin, de aumento de la produccin o de
ambos. El acido rico es el producto final de la degradacin de los nucletidos de purina, su produccin est relacionada con la
concentracin intracelular de 5-fosforibosil-1-pirofosfato (PRPP), es el mayor determinante de la velocidad de biosntesis del acido
rico. El acido rico es excretado principalmente por el rin a travs de mecanismos de filtracin glomerular, secrecin tubular y
reabsorcin.
SALUD PBLICA: Gota causa comn de artritis en hombres mayores de 40 aos y mujeres posmenopusicas. La prevalencia de
hiperuricemia en poblacin adulta es de alrededor de 15%.
PATOGENIA: La enfermedad comienza con la formacin y la
subsecuente acumulacin de acido rico secundario a un
aumento en su produccin y/o disminucin en su eliminacin
(fase asintomtica). Posteriormente factores
desencadenantes como alcohol, diurticos, obesidad,
trauma, pH acido, ambientales y otros ocasionan
acumulacin de cristales de urato monosdico en las
articulaciones (artritis), riones (nefropata) y vas urinarias.
El depsito de cristales produce liberacin de citocinas y
activacin, as como reclutamiento de clulas inflamatorias
(PMN) y no inflamatorias (endotelio y sinoviocitos) y
quimiotaxis. No se conoce a detalle el proceso completo de
la formacin de cristales pero algunos de los factores son: el
acido rico tiene menor solubilidad a menor temperatura, por lo cual pueden formarse cristales con mayor facilidad en lugares distales
como dedos de los pies y de las orejas. La solubilidad de los UMS es menor cuando el pH es cido, microtraumas repetidos, alteracin
de la matriz extracelular. DIAGNSOTICO: Clnico; Artritis aguda, la ms frecuente y temprana manifestacin de gota, inicialmente afecta
una articulacin (suele localizarse en la primera metatarsofalangica = podagra), pero puede ser poliarticular en episodios tardos. La
gota aguda inicia por la noche con dolor severo, hinchazn, calor. El ataque generalmente desaparece espontneamente en 3-10 das.
Aunque algunos pacientes suelen tener solo un ataque, otros episodios recurrentes, con intervalos de variacin sin sntomas. La gota
aguda puede ser precipitada por exceso de purinas en la dieta, trauma ciruga, ingestin excesiva de alcohol, terapia hipouricemica y
enfermedades serias como infarto al miocardio. Artritis crnica; una proporcin de pacientes con gota pueden tener una sinovitis
unilateral crnica, esta suele ser rara. Puede tambin presentarse con tofos (agregados de UMS, rodeados por clulas de reaccin
inflamatoria, ndulos, subcutneos, de aspecto amarillento y duros) periarticulares. Tofos extraarticulares: Algunos estn en la cpsula
del olecranon, hlix y antihlix del pabelln auricular, superficie cubital o antebrazo, tendn de Aquiles, generalmente se desarrollan
entre 5-10 aos despus del inicio de ataques de gota. Tenosinovitis. Nefropata por uratos: por depsito de UMS en el intersticio y
pirmides, puede causar IRC. Nefropata aguda por acido rico: causa reversible de falla renal aguda debida a precipitacin de los
uratos en los tbulos, los pacientes que reciben tratamiento citotxico para neoplasia estn en riesgo. Nefrolitiasis por acido rico:
responsable de 10% de las litiasis renales. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION de artritis gotosa aguda: A) La presencia de cristales de
UMS caractersticos en el liquido sinovial (gold estndar para dx) o bien B) Un tofo cuyo contenido de cristales de UMS este
comprobado por medios qumicos o microscopia de luz polarizada o bien C) La presencia de 6 de los siguientes 12 fenmenos: 1. Mas
de un ataque de artritis aguda. 2. Desarrollo mximo de brote inflamatorio en el curso del da. 3. Ataque monoarticular. 4. Franco
enrojecimiento del area articular. 5. Localizacin primera articulacin metatarsofalngica. 6. Ataque unilateral que afecte la primera
articulacin metatarsofalngica. 7. Ataque unilateral en una articulacin del tarso. 8. Tofo: sospecha o confirmacin. 9. Hiperuricemia.
10. Infamacin asimtrica en estudio radiogrfico. 11. Quistes subcutneos sin erosiones seas. 12. Cultivo negativo del liquido articular
obtenido durante un ataque agudo. Los ataques de gota agudos se relacionan con cambios en el nivel plasmtico de AU (tanto aumento
como disminucin). La identificacin de UMS en liquido sinovial es patognomnico, se ven al microscopio como agujas y
birrefringentes. Radiolgico: En ataque agudos pueden mostrar tumefaccin de tejidos blandos. Los tofos son radiotransparentes,
aunque en ocasiones pueden tener calcificaciones en su interior, los cambios caractersticos son edema difuso, prominencias nodulares,
erosiones intraarticulares y extraarticulares con imagen de techo colgante y calcificaciones. TRATAMIENTO: Dentro de la medidas
generales dieta baja en alimentos ricos en purinas como: carnes, vsceras, piel, alimentos ahumados, rostizados, los dos factores ms
importantes que favorecen la hiperuricemia son: ingesta de alcohol y ayuno prolongado. Artritis gotosa aguda: Analgesia, AINES
(indometacina, diclofenaco, naproxen) primera eleccin. Colchicina efectiva dentro de las primeras 24hrs del ataque, contraindicada
cuando hay insuficiencia renal o citopenias. Dosis de 1-6 mg/da. Glucocorticoides intraarticulares; se debe descartar primero artritis
sptica. Glucocorticoides sistmicos; uso breve, considerado en pacientes con ataque de gota poliarticular. Agentes hipouricemicos:
Indicados para iniciar a bajar el acido rico, incluyendo recurrencias de artritis gotosa aguda, artritis poliarticular, gota tofosa, litiasis
renal. No deben iniciarse en el ataque agudo, pueden precipitar una llamarada y se debe considerar su uso concomitante con
colchicina. Alopurinol: disminuye la sntesis de acido rico por inhibicin de la xantino-oxidasa, reducir dosis en insuficiencia renal.
Dosis de 100-300mgs, pueden darse hasta 800mgs. Uricosricos (probenecid, sulfinpirazona): Incrementan la excrecin de acido rico,
por inhibicin de la reabsorcin tubular (inefectivo en insuficiencia renal), no debera usarse en >60 aos de edad. Iniciarse una vez que
haya pasado el ataque agudo.

CASO CLINICO
Varn de 71 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial sistmica en tratamiento con enalapril, 20 mg diarios, e
hiperuricemia, con episodios de monoartritis en el pie izquierdo, Ingresa por dolor y tumefaccin en el segundo dedo de la mano
CAUSAS DE HIPERURICEMIA
Por disminucin en la
eliminacin
Hiperuricemia primaria (idioptica)
Hiperuricemia secundaria:
Funcin renal disminuida
Inhibicin de la secrecin de uratos (cetoacidosis, acidosis
lctica).
Por aumento en su
produccin
Hiperuricemia primaria:
Hiperactividad de la fosforibosil fosfato sintetasa
Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforibosiltransferasa
Hiperuricemia secundaria:
Ingesta excesiva de purinas
Recambio de nucletidos elevado: psoriasis
Incremento de la degradacin de ATP (ejercicio)
Mecanismo
combinado
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
Hipoperfusin tisular
Alcoholismo

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derecha y en la cuarta articulacin interfalngica proximal de la mano izquierda, sin fiebre ni otros datos clnicos. La exploracin fsica
mostr ndulos de Heberden en ambas manos, con signos de artritis en la segunda interfalngica distal de la mano derecha, con gran
tumefaccin distal y aumento de partes blandas, con un tofo acompaante, as como en la cuarta interfalngica proximal de la mano
izquierda. En las pruebas de laboratorio destac una uricemia de 7,20 mg/dl, con hemograma, perfil bioqumico y reactantes de fase
aguda dentro de la normalidad (VSG: 14 mm/h, PCR: 0,49 mg/dl). En las radiografas de las manos se apreciaron cambios degenerativos
en las articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas y trapeciometacarpianas. La interfalngica distal del segundo dedo present
aumento de partes blandas, con disminucin del espacio articular y erosiones en sacabocados. La ecocardiografa y los hemocultivos
seriados fueron negativos.

PREGUNTA
Cual de los siguientes resultados del aspirado de liquido sinovial en este caso es mas frecuente encontrar?

RESPUESTA
a.- Cristales de urato monosdico.
b.- Cristales de pirofosfato clcico.
c.- Ambos tipos de cristales.
d.- Cristales de pirofosfato.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
CIENCIAS BASICAS: Prototipo de enf. autoinmune, multiorganica, multisistmica, se asocia con la produccin de autoanticuerpos contra
componentes del ncleo, mediada por inmunocomplejos (hipersensibilidad III). SALUD PUBLICA: Ms en mujeres de 20-40aos.
Relacin H:M es de 9:1. Lupus eritematoso sistmico 70%, lupus cutneo l5%, Sx de sobreexposicion/Enf. mixta de tejido conectivo
10%, lupus eritematoso inducido por drogas 5%. PATOGENIA: Enfermedad de etiologa desconocida. Participan para el desarrollo
factores genticos como: HLA-DR2, DR3, DR4 (75%), deficiencia de complemento C1, C2, C4 (a mayor deficiencia mayor riesgo para
nefritis lupica), mayor incidencia en familiares de 1er grado. Factores
ambientales: Rayos UVB (apoptosis de queratinocitos), medicamentos
(hidralacina, procainamida, fenitoina, isoniazida), infecciones (VEB),
mimetismo molecular. Factores hormonales: estrgenos son permisivos
de autoinmunidad, puerperio y anticonceptivos exacerban l LES. Factores
inmunolgicos: falla en el control del sist. Inmunolgico, produccin
excesiva de autoanticuerpos. Se producen autoanticuerpos, se forman
complejos inmunes, disminuye la apoptosis de cel. T autoreactivas, hay
actividad aumentada de linfocitos T cooperadores (CD4) y disminucin de
linfocitos T supresores (CD8); todo esto junto con los factores nos lleva a LES. DIAGNSTICO: Cuadro clnico: Hay perodos de remisin
y exacerbacin, sntomas inespecficos en 95%; fiebre, astenia, adinamia. Manifestaciones musculo-esquelticas son las ms frecuentes
(90-95%); artralgias (70-100%), artritis no erosiva (60%), pulgar en z, mialgias, hiperlaxitud, osteonecrosis avascular (dolor en cadera y/o
hombro). Mucocutaneas frecuentes (80-90%); lo mas comn presencia de lupus discoide (15-30%: cara, hombro, cuello, retroauricular),
rash en alas de mariposa (50%), eritema malar tiene la caracterstica de inestabilizarse e incrementarse con la exposicin al sol,
fotosensibilidad (70%), ulceras orales (40%), vasculitis cutnea y livedo reticularis. Hematolgicas frecuentes (80-90%); anemia (70%),
leuco, linfo y trombocitopenia, linfadenopata y esplenomegalia. Neurolgicas (50-60%); neuralgia, meningitis asptica, disfuncin
cognitiva (50%), sx. neural orgnico (35%), convulsiones y psicosis (20%), neuropata perifrica, EVC, cefalea. Cardiopulmonares;
pleuritis (50%), derrame pleural (30%), neumonitis lupica ( en 10%; de las complicaciones ms graves, mortalidad 60-70%), pericarditis
(30%), endocarditis de Libman-Sack (insf. artica y mitral: es asptica). Renales frecuentes (50%); principal factor que condiciona la
sobrevida del paciente (Cr >1.4, hipotensin y sx. nefrtico), glomerulonefritis membranosa y mesangial, nefritis lupica factor de mal
pronstico y es la principal causa de muerte en lupus hasta 50%. Laboratorio: Perfil metablico (tienen aterogenesis acelerada y lpidos
alterados), EGO (proteinuria), reactantes de fase aguda (PCR y VSG), anticuerpos antinucleares (ANA; considerados gold standar para
LEG, especificidad media), C3 y C4, anti-DNA ds ms especfico para lupus ( especificidad excelente), anti- histona ( relacionado con
lupus inducido por drogas), anti sm ( especificidad excelente), anti-Ro (SSA, se relaciona con lupus neonatal, pedir en embarazadas),
anti-La (SSB, si sale positivo protege contra dao renal). Anti-Ro y anti-La; son especficos pero son ms sensibles para Sx. de Sjogren.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
Cutneos
1. Rash malar: eritema malar fijo, plano o palpable
2. Rash discoide: parches eritematosos palpables, con ampliacin queratosica y taponamiento folicular, pueden existir cicatrices atroficas.
3. Fotosensibilidad: reaccin inusual a la luz solar, observado por medico
4. Ulceras orales: o nasofaringeas, usualmente indoloras, observadas por medico
Sistmicos
1. Artritis: no erosiva que involucre 2 o ms articulaciones perifricas, caracterizadas por hipersensibilidad, inflamacin o derrame.
2. Serositis: pleuritis o pericarditis
3. Trastorno renal: proteinuria persistente (>0.5 g/d o ms de +++), o cilindros celulares de cualquier tipo.
4. Trastorno neurolgico: convulsiones o psicosis en ausencia de otras causas.
Laboratorio:
1. Trastorno hematolgico: Anemia hemoltica o leucopenia (>4000 en 2 ocasiones), linfopenia (>1500 en 2 ocasiones) o trombocitopenia (>100,000 en
ausencia de drogas causantes)
2. Trastorno inmunolgico: Anti-DNA o anti- sm, o anticuerpos antifosfolipido
3. Anticuerpos antinucleares: en ausencia de drogas conocidas, que puedan ser asociadas a lupus inducido por drogas.
SE DICE QUE UNA PERSONA TIENE LEG, SI PRESENTA 4 DE LOS 11 CRITERIOS DE FORMA SIMULTNEA O SERIADA EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD,
DURANTE O EN CUALQUIER PERIODO DE LA MISMA.
Clasificacin de nefritis lupica segn la OMS
TIPO I Nefropata lupica mesangial mnima
TIPO II Nefropata lupica mesangial
TIPO III Nefropata lupica focal
TIPO IV Nefropata lupica difusa
TIPO V Nefropata lupica membranosa
TIPO VI Nefropata lupica esclerosante (terminal)

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FARMACOS QUE INDUCEN LUPUS: Constituye el 10%; Hidralacina, procainamida, isoniacida, clorpromacina, d-penicilamina, quinidina,
interferon alfa, fenitoina, anti-TNF,predominan manifestaciones constitucionales y pleuropericarditis, no afeccin renal, ni neurolgica,
90% remite a los 3 meses de suspender el frmaco. Asociado a HLA-DR4, anti- DNA negativos, ANA positivos, anti-histona positivo e
hipocomplementemia. LUPUS NEONATAL: Se produce en menos de 5% de los RN de madres portadoras de autoanticuerpos anti-Ro y
anti-La, hasta en 25% de madre sanas con anti- Ro circulante, lesiones cutneas en ateas fotoexpuestas a partir de los 2 meses de vida,
bloqueo A-V completo (complicacin ms grave del lupus neonatal) y alteraciones hematolgicas. TRATAMIENTO: Basado en el tipo y
la severidad. AINES (Ibuprofeno 400-800mg c/6-8hrs)Corticoesteroides (prednisona 1mg/Kg, en caso de dao orgnico agudo;
metilprednisolona 1g/d x3dias ), hidroxicloroquina (antimalaricos) y aspirina (estos autorizados por la FDA). No exponerse al sol, dietas
sin alfalfa. Manifestaciones leves: AINES, esteroides a dosis bajas (>20mg/kg/da), hidroxicloroquina (400mg/da. efecto secundario
toxicidad retiniana). Lesiones cutneas, fotoproteccin (FPS>100), corticoides tpicos. Manifestaciones graves (neurolupus,
glomerulonefritis, neumonitis, trombocitopenia, anemia hemoltica) pulsos de metilprednisolona, prednisona, inmunosupresores como
aziatropina, metotrexate (son ahorradores de corticoides). 1ra eleccin en nefritis lupica ciclofosfamida (10_15mg/kg/da). Aziatropina;
nefritis lupica y dao hematolgico. Metotrexatearticulares (piedra angular en artritis reumatoide), manifestaciones articulares 7.5-
15mg/sem. Si no responden a la terapia inicial lo ms usado en terapia biolgica es rituximab (anti-CD-20).). Anticoagulacin puede
estar indicada en complicaciones tromboticas.

CASO CLINICO
Mujer de 17 aos que padeca de LES. En el momento del diagnstico debut con una nefritis lpica manifestada por un sndrome
nefrtico, con protenas en orina de 24 horas de 3,3 g, colesterolemia de 280 mg% y albuminemia de 1,8 g/dL, por lo cual recibi
tratamiento con metil-prednisolona succinato en bolos durante tres das (tres dosis), y se mantuvo con prednisona 1 mg/kg de
peso/da, observndose mejora del cuadro. Igualmente la paciente present una cefalea intensa que calmaba parcialmente con
analgsicos y sin signos de irritacin menngea, que fue interpretada como un sntoma asociado al lupus. Continu el tratamiento con
prednisona hasta 15 das despus de su egreso, pero disminuy a una dosis de 35 mg/da. Un mes despus, la paciente acudi
nuevamente para control. Los exmenes demostraron deterioro de la funcin renal, asociado a un sndrome nefrtico impuro, con
hipertensin arterial (160/110). Se aument la dosis de prednisona a 1 mg/kg de peso/da y se agreg captopril 50 mg cada 8 horas. La
paciente refera persistencia de la cefalea frontoparietal, opresiva, de fuerte intensidad, que ya no mejoraba con analgsicos y que era
exacerbada por los movimientos de la cabeza, sin otros signos y sntomas asociados. A los pocos das del ingreso present fiebre de 40
C, nuseas, vmitos y fotofobia.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Agregar diurtico, neuroproteccion y antibitico.
b.- Realizar punsion lumbar para citoquimico, citolgico y cultivo.
c.- Realizar IRM de crneo.
d.- Aumentar corticoide y FARME.

PREGUNTA
Entre 30 y 50% de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) son atribuidas a las infecciones,
cual de las siguientes es la menos frecuente?

RESPUESTA
a.- SNC.
b.- Piel.
c.- Pulmones.
d.- Sistema genitourinario.

CASO CLINICO
Mujer de 67 aos de edad diagnosticada de hipertensin arterial. Ingres por sensacin nauseosa, infeccin urinaria y anemia. Anlisis:
Ht 27,8%; Hb 9,5 g/dl. VSG 63 mm. Urea 182 mg/dl; creatinina 4,7 mg/dl; calcio 9 mg/dl; fsforo 4,2 mg/dl, protenas totales 9 g/dl.
Aclaramiento de creatinina (frmula de Cockroft-Gault): 17,73 ml/min. Inmunoprotenas y complemento normal. Cadenas Kappa-s 774
mg/dl, cadenas Lambda 392 mg/dl. En el proteinograma se observ un pico de amplia base en regin Gamma, con aumento de IgG
(193%) y cadenas ligeras Kappa (191%) y Lambda (180%). ndice K/L= 1,97. Cadenas ligeras en orina: cadenas Kappa 13,7 mg/dl (0-0,7);
cadenas Lambda 6,880 (0-0,39). Se realiz aspirado y biopsia de mdula sea, que result normal. THS: 4,85 UI/ml, T4 libre 1,03 ng/fl;
Ac anti-TPO 22,5 UI/ml; Ac anti-Tiroglobulina 115,3 UI/ml. PTH: 110 pg/ml. Orina (tira reactiva): protenas 25 mg/l; sedimento:
abundantes leucocitos. Marcadores tumorales: normales. Serologa viral: negativa. Autoanticuerpos: ANA +, anti-ADN positivos.
PREGUNTA
Considerando las caractersticas del caso clnico, cual es el abordaje teraputico mas adecuado?

RESPUESTA
a.- Metotrexate.
b.- Ciclosporina.
c.- Prednisona.
d.- Aziatropina.
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PREGUNTA
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria con afectacin sistmica, cual es el porcentaje de pacientes que
presentan signos de nefropata?.

RESPUESTA
a.- Al menos 60%.
b.- Al menos 50 %.
c.- Al menos 40 %.
d.- Al menos 30%

CASO CLINICO
Mujer de 47 aos de edad con Nefropata lpica. AHP a los 17 aos presenta Prpura Trombopnica que lleva a una esplenectoma, a
los 19 aos de edad ingresa tras presentar un brote de artralgias, fiebre, edemas y lesiones eritematosas en cara, siendo diagnosticado
de LES. En ese momento destaca la presencia de sndrome nefrtico con alteraciones en el sedimento, una creatinina srica de 1.9
mg/dl y en el estudio cardiolgico se objetiva prolapso de la vlvula mitral. Se practica biopsia renal. El cilindro contiene 12 glomrulos,
grandes, lobulados, con proliferacin mesangial difusa de distribucin irregular, ncleos en carirorrexis, trombos intracapilares
ocasionales y paredes capilares engrosadas en asa de alambre. Las pequeas arterias, no tienen alteraciones. La tcnica de
inmunofluorescencia directa demuestra la presencia de depsitos subendoteliales y mesangiales de IgG, C3, C1q, IgM e IgA.
Diagnstico: Nefritis lpica Clase IV. Se decide tratamiento con corticoides y azatriopina, normalizndose la funcin renal y
negativizndose la actividad inmunolgica, persistiendo proteinuria de 2 gr. /24 h. A los 21 aos se detectan cifras elevadas de tensin
arterial. En su primer embarazo, presenta aborto espontneo tras 2 meses de amenorrea. A los 22 aos se retira la inmunosupresin en
el curso de su segundo embarazo que llega a trmino, presentando hipertensin arterial en el octavo mes. Inmediatamente tras el
parto en mayo de presenta empeoramiento de su situacin con hipertensin arterial y proteinuria de 3 gr. /24 h, reinicindose el
tratamiento con esteroides y azatriopina, quedando la paciente asintomtica, sin proteinuria, con funcin renal normal, estudio
inmunolgico negativo pero persistiendo la hipertensin arterial. A los 25 aos de edad comienza con crisis epilpticas detectndose en
TAC cerebral lesiones isqumicas mltiples y un mes despus, segundo brote lpico con fiebre, afectacin articular, cutnea,
reaparicin de proteinuria con funcin renal normal y actividad inmunolgica. A los 36 aos de edad, es intervenida de aneurisma
fusiforme de la arteria cartida derecha. Un ao despus presenta un accidente cerebro vascular con hemiplejia izquierda y
recuperacin total, se observaron dilataciones en cartida y aorta abdominal en estudios posteriores.

PREGUNTA
Considerando la comorbilidad del LES cual de las siguientes entidades clnicas es mas probable considerando la evolucin del caso?

RESPUESTA
a.- Sindrome infeccioso.
b.- Arteriosclerosis.
c.- Sindrome antifosfolipidico.
d.- Necrosis avascular sea.

CASO CLINICO
Un varn de 70 aos, con antecedentes de diabetes mellitus, ingres por febre de 38,5C de una semana de evolucin. A la exploracin
destacaba presin arterial 106/75 mmHg, frecuencia cardaca de 95 lpm y edema importante hasta ambas rodillas. En el tobillo derecho
y en el taln izquierdo presentaba lceras cutneas con un exudado purulento del cual se tomaron muestras. En la bioqumica, al
ingreso, destacaba leucocitosis 19.800 cl/mm3, AST 68 U/L, creatinina 260 mol/L, urea 16,4 mmol/L; el resto fue normal. El ECG era
anodino. La radiografa de trax evidenci una cardiomegalia moderada. El Eco-Doppler cardaco mostr un derrame pericrdico difuso
de aproximadamente 1 cm, con imgenes compatibles con depsito de fibrina y signos sugestivos de compromiso hemodinmico. En
las 12 horas siguientes present taquicardia y oliguria progresivas, con hipotensin arterial mal tolerada.

PREGUNTA
Cul es la conducta a seguir ms adecuada.

RESPUESTA
a.- Pericardiocentesis.
b.- Pericardientomia urgente.
c.- Manejo conservador.
d.- Correccin del estado hemodinamico.

CASO CLINICO
Paciente con 50 aos de edad, con LES haca cuatro aos. Durante su evolucin present como intercurrencia un sndrome
antifosfolipdico y nefritis lpica que requiri tratamiento con anticoagulantes orales, azatioprina 100 mg/da, hidroxicloroquina 200
mg/da y prednisona 20 mg/da en dosis decreciente. Es ingresado a urgencias por familiares debido a que presenta desorientacin,
dificultad para movilizar el brazo y pierna del mismo lado y cegura sbita.

PREGUNTA
Cul es la complicacin mas probable en este caso?

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RESPUESTA
a.- Vasculitis cerebral.
b.- Isquemia cerebral transitoria.
c.- Embolia cerebral.
d.- Neurolupus.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 32 aos de edad la cual se encuentra diagnosticada con lupus eritematoso sistmico con 4 aos de
evolucin con tratamiento irregular, ingresa a admisin continua debido a que desde hace 48 horas inicia sbitamente con estado
confusional agudo previamente con letargia, a la exploracin fsica se observa ictrica, su estado no permite responder preguntas, sus
signos vitales se encuentra taquicardia, hipotensin, palidez y disnea, no se auscultan alteraciones cardiorespiratorios, sin embargo en
abdomen se detecta esplegnomegalia, se realizan exmenes de rutina con hemoglobina de 6 g/dl, leucos de 6,200 y plaquetas de
300,000, bilirrubina 4,5 g/dl con reticulocitos de 19 % as como microesferocitosis, resto sin datos por agregar:

PREGUNTA
Cual es la complicacin actual que presenta esta paciente que es potencialmente mortal aguda?

RESPUESTA
a.- Sindrome hemoltico-uremico.
b.- Purpura trombocitopenica trombotica.
c.- Anemia hemoltica autoinmunitaria.
d.- Anemia Hemolitica microangiopatica.

VASCULITIS:
CIENCIAS BASICAS: Grupo heterogneo de enfermedades raras, que pueden ocurrir de forma independiente o como complicaciones de
una enfermedad previamente establecida. Involucran la vasculatura de cualquier rgano, la presentacin depende del calibre del vaso
afectado.
CLASIFICACION:
ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (ACR): La ms comn de las vasculitis
sistmicas. Tambin llamada enf. de Horton, afecta a las ramas craneales
del arco artico, especialmente a la arteria temporal. Ms comn en
mayores de 50 aos. Ms frecuente en mujeres en relacin 2:1. CLINICO:
Fiebre de bajo grado, fatiga, prdida de peso, mialgias, anorexia, cefalea
(60%). Afeccin de la arteria oftlmica (20%), neuritis ptica, diplopa,
amaurosis fugaz y ceguera (dar tx. mdico precoz urgente; esteroides en
dosis altas). Afeccin de la A. facial: claudicacin mandibular. CRITERIOS
DIAGNOSTICOS: 1. Edad >50 aos 2. Cefalea de reciente inicio 3.
Hipersensibilidad de la arteria temporal (piel cabelluda) o disminucin de la pulsacin 4. VSG >50mm/h 5. Biopsia granulomas y
vasculitis. Con 3 de 5 criterios se hace el diagnostico. DIAGNOSTICO: VSG (98%), PCR elevadas, anemia y alteracin de pruebas de la
funcin heptica (70%), biopsia de la arteria afectada (afeccin en parches, no es continua); infiltrado mononuclear, con presencia de
granulomas y clulas gigantes. TRATAMIENTO: Prednisona 1mg/kg/da, durante las primeras semanas con descenso gradual. ARTERITIS
DE TAKAYASU (AT): Llamada enf. sin pulso o sndrome del arco artico. Ms comn en mujeres en edad reproductiva. Proceso
inflamatorio crnico granulomatoso, que afecta la aorta y sus ramas, provocando generalmente sntomas isqumicos. CLINICA: Se
divide en fases: fase I; periodo inflamatorio con fiebre, artralgias y prdida de peso, trill artico o subclavio. Fase II; hipersensibilidad y
dolor en vasos sanguneos, disminucin asimtrica en pulsos en extremidades, claudicacin, hipertensin renovascular, sincope
neurognico. Fase III; periodo fibrotico. La artera ms afectada hasta 93% es la subclavia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Edad <40aos
de edad 2. Claudicacin de extremidades 3. Disminucin del pulso de la arteria braquial 4. Diferencia de presin arterial sistlica
>100mmHg en los brazos 5. Trill sobre arterias subclavia o aorta. 6. Arteriografa anormal. Con 3 de 6 criterios se hace el diagnostico.
CLASIFICACION: de acuerdo al sitio afectado: I: Ramas del arco artico. IIa Aorta ascendente, arco artico y sus ramas. IIb Aorta
descendente, arco artico y sus ramas , A. torcica descendente. III. A. torcica descendente, A abdominal y/o arterias renales. IV. A.
abdominal y/o A. renales. V. Combinacin de los tipos IIb y IV. DIAGNOSTICO: VSG Y PCR elevadas. Arteriografa=Gold estndar;
oclusin, estenosis, irregularidad y aneurisma. TRATAMIENTO: Esteroides, MTX, Aziatropina y antiplaquetarios, en enfermedad
refractaria micofenolato y ciclofosfamida. PANARTERITIS NODOSA CLASICA (PAN): Inflamacin necrotizante de arteria de pequeo y
mediano calibre (respeta capilares y vnulas). Disminucin de la luz vascular. Se asocia a VHB 30% y a VHC 5% CLINICA: Insuficiencia
renal, HTA (70%), purpura papable (50%), mononeuritis mltiple (50%), dolor abdominal (40%), ICC, IAM, pericarditis (30%), raras
afecciones pulmonares. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Prdida de peso >4Kg 2. Livedo reticularis 3. Dolor e hipersensibilidad testicular
(orquitis) 4. Mialgias, debilidad, dolor de extremidades (50-60%). 5. Mononeuropata o polineuropata 6. Presin diastlica >90mmHg 7.
BUN elevado (>40mg/dl) o Cr mayor de 1.5 mg/dl 8. Virus de hepatitis B 9. Arteriografa anormal (aneurisma, oclusin, estenosis de
arterias viscerales) 10. Biopsia; vasculitis de mediano y pequeos vasos. Con 3 de 10 criterios se hace el diagnostico. DIAGNOSTICO:
Angiografa, biopsia; infiltrado de PMN y necrosis fibrinoide (caracterstico ausencia de granulomas y eosinofilos).TRATAMIENTO:
Glucocorticoides, ciclofosfamida, antiviral si est asociada a VHB O VHC. GRANULOMATOSIS DE WENEGER (GW): Enfermedad
inflamatoria granulomatosa necrotizante con vasculitis sistmica. Predomina en adultos jvenes. Predomina en capilares y vnulas.
CLINICO: Vas areas superiores (95%); Sinusitis, otitis media y destruccin de tabique nasal. Pulmn (90%); Infiltrados pulmonares
cavitados bilaterales y no migratorios. Ndulos hemorrgicos y hemoptisis. Glomerulonefritis (75%); Focal y segmentaria rpidamente
progresiva. Ocular (50%); epiescleritis, uvetis. Neuropatas perifricas o craneales. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Inflamacin oral o
nasal; ulceras orales, descarga nasal purulenta o hemorrgica 2. Radiografa de trax con presencia de ndulos, infiltrados fijos o
VASOS DOMINANTES VASCULITIS
Grandes vasos Arteritis de clulas gigantes (ACR)
Arteritis de Takayasu
Medianos vasos Poliarteritis nodosa (PAN)
Enf. De Kawasaki (AT)
Pequeos vasos y
arterias medianas
ASOCIADAS A ANCAS
Granulomatosis de Weneger (GW)
Sx. de Churg-Strauss (SCS)
Poliangitis microscpica (PA)
Pequeos vasos
(leucocitoclstica)
Purpura de Henoch-Scholein (PHS)
Arteritis leucocitoclstica cutnea

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cavitaciones 3. Hematuria microscpica o restos de eritrocitos 4. Biopsia con inflamacin granulomatosa. Con 2 de 4 criterios se hace el
diagnostico. DIAGNOSTICO: c-ANCA (Anticuerpos antiproteinasa-3) positivos 90%. TAC o Rx de trax; ndulos, infiltrados, cavitaciones.
Elevacin de BUN, Cr, proteinuria, sedimento urinario activo. Biopsia; inflamacin granulomatosa necrotizante de arteriolas, capilares y
vnulas. TRATAMIENTO: Ciclofosfamida + prednisona, MTX o aziatropina. TMP/SFX puede prevenir las recadas de infecciones de vas
areas superiores. POLIANGITIS MICROSCOPICA (PA): Vasculitis necrotizante de pequeos vasos, puede haber o no granulomas.
CLINICO: Sntomas constitucionales; prdida de peso, fiebre (50%), fatiga, mialgias. Renal; hematuria, glomerulonefritis rpidamente
progresiva (90%). Pulmonar; tos y/o hemoptisis, hemorragia pulmonar (30%). Neurolgico; mononeuritis multiplex (40%).
DIAGNOSTICO: p-ANCA (anti-mieloperoxidasa) positivos 70%. Biopsia; inflacin pauci-inmune necrotizante de arteriolas capilares y
vnulas, con o sin granulomas o infiltrados eosinofilicos. TRATAMIENTO: Ciclofosfamida + aziatropina, MTX o aziatropina (ahorradores
de esteroides). SINDROME DE CHURG-STRAUSS (SCS): Inflamacin granulomatosa eosinofilica que involucra pulmn. A cualquier edad
ms entre 30-40 aos. CLINICO: Asma de difcil control (95%), enfermedad eosinofilica infiltrativa, vasculitis de pequeos vasos con
granulomas. Neuropata; mononeuritis multiplex (60-70%), parestesias en guante o calcetn, arteritis coronaria y miocarditis.
Glomerulonefritis. CRITERIOS DIAGNOSTICO: 1. Asma 2. Eosinofilia (>10%) 3. Mono o polineuropata 4. Infiltrados pulmonares
migratorios transitorios 5. Anormalidades paranasales 6. Eosinofilia extravascular en la biopsia. Con 4 de 6 criterios se hace el
diagnostico. DIAGNOSTICO: Dato cardinal para diagnostico: eosinofilia perifrica 80%. ANCA (c-ANCA o p-ANCA) positivo en 50%.
Biopsia: microgranulomas, necrosis fibrinoide y trombosis de pquelas arterias y venas con infiltrados eosinofilicos. Rx. de trax: puede
haber infiltrados pulmonares. TRATAMIENTO: Ciclofosfamida + prednisona, MTX o aziatropina. PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
(PHS): La ms comn de las vasculitis (leucocitoclstica) en nios (<16aos). Suele aparecer despus de una infeccin de tracto
respiratorio o ingesta de frmacos, es mediada por IgA. Producida por depsito de inmunocomplejos. CLINICO: Purpura palpable en
superficies extensoras y glteos, poliartralgias, dolor abdominal tipo colico (edema de pared, invaginacin intestinal poco frecuente).
Nefritis; hematuria microscpica y proteinuria. Fiebre. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Purpura palpable 2. Edad menor de 20 aos al
momento de la aparicin 3. Angina intestinal (dolor abdominal) 4. Biopsia; granulocitos en la pared de arteria o venas. Con 2 de 4
criterios se hace el diagnostico. DIAGNOSTICO: Conteo plaquetario, elevacin de IgA srica. Biopsia de piel: vasculitis leucocitoclstica
con IgA y depsitos de C3 en la pared de los vasos. Biopsia renal; deposito mesangial de IgA. TRATAMIENTO: De sostn. Esteroides
(1mg/kg) y frmacos modificadores de enfermedad severa. CRIOGLOBULINEMIA: Vasculitis rara con depsitos inmunes de
crioglobulinas (protenas que se precipitan con el fro), afecta piel y glomrulo, se asocia con infeccin por VHC (90%). CLINICA:
Discinecia, confusin, cefalea, y EVC isqumico, causado por hiperviscocidad en tipo I. Estasis vascular; livedo reticularis, necrosis
digital, en tipo I. Triada de manifestaciones en tipo II Y III; purpura, artralgias, mialgias. CLASIFICACION: Tipo I: Constituida por una sola
inmunogloblina IgM. Macroglobulinemia de Waldestron o mieloma. Tipo II: IgM monoclonal tipo K, que presenta actividad tipo factor
reumatoide e IgG policlonal. Sx. proliferativos. Tipo III: Constituida por 2 inmunoglobulinas (IgM-IgG) de carcter policlonal: Forman
complejos Ag:Ac circulantes: procesos que cursan con inmunocomplejos, infecciones crnicas, cirrosis. DIAGNOSTICO: Serologa viral,
hipocomplementemia, crioglobulinas. TRATAMIENTO: Terapia antiviral, esteroides, ciclofosfamida, plasmaferesis. SINDROME DE
BEHCET: Vasculitis multisistemica, caracterizada por presencia de ulceras genitales y orales recurrentes dolorosas. Se asocia con HLA-
B51. CLINICO: Ulceras orales dolorosas (>3 episodios anuales), de base necrtica amarillenta, se curan en 1 o 2 sem sin dejar cicatriz.
Ulceras genitales (80%), si dejan cicatriz. Foliculitis (80%), eritema nodoso (50%), erupciones acneiformes. Ocular; manifestacin ms
grave, uvetis posterior que puede condicionar prdida de visin (20%, tx. Agresivo con ciclosporina o anti-TNF). Puede haber meningitis
asptica, meningoencefalitis. DIAGNOSTICO: Fenmeno de patergia (patognomnico), se inocula sol. Inyectable lesin de >2cm es
positiva. Biopsias de ulceras. Fondoscopia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1. Ulceras aftosas orales recurrentes 2. Ulceras genitales
recurrentes 3. Lesiones oftlmicas: uvetis (con hipopin), escleritis, vasculitis retiniana, neuritis ptica. 4. Lesiones cutneas; ppulas
foliculitis, eritema nodoso 5. Patergia positiva. El diagnostico se hace con el N.1 y 2 ms del resto. TRATAMIENTO: Aziatropina, para
ulceras (colchicina, dapsona, talidomida), corticoides, para uvetis la ciclosporina. ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Sindrome
linfomucocutneo. Ms comn en menores de 5 aos (80%), ligero predominio en sexo masculino. Etiologa desconocida. CLINICA:
Cuadro exantemtico febril, que no responde a antibiticos y congestin conjuntival o no. Alteraciones labiales; eritema, fisuras,
sangrado con formacin de costras y lengua en frambuesa. Adenopatas cervicales dolorosas y exantema en tronco y extremidades.
Formacin de aneurismas (25%), vasculitis coronarias (forma ms mortal), carditis (80%). DIAGNOSTICO: Clnico, factores reactantes de
fase aguda, angiografa coronaria, no se asocia a ningn autoanticuerpo. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Fiebre persistente por al menos 5
dias, mas 2 de los siguientes: 1. Cambios en extremidades inferiores 2. Exantema polimorfo 3. Inyeccin conjuntival bilateral 4. Cambios
en labios y cavidad oral 5. Linfadenopata cervical. TRATAMIENTO: Gammaglobulina IV (2g/Kg dosis nica o 400 mg/kg, durante 4 dias.
ASA de 100-1500mg/da. Controversial uso de esteroides

CASO CLINICO
Mujer de 60 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, que bruscamente present un cuadro de diarrea matutina, acompaada
durante 30 minutos de cefalea frontal invalidante, que cedi con analgesia convencional y repiti varias maanas sucesivas. Quince das
despus, durante tres horas y coincidiendo con la cefalea, present una hipoestesia derecha global, acompaada de parestesias y
debilidad en la extremidad inferior derecha. TAC craneal y resonancia magntica nuclear (RMN) vertebromedular que no mostraron
enfermedad, ecocardiogrfico fue normal. A las 72 horas, present otro episodio de debilidad, tambin de inicio brusco, con una
duracin de 10 horas y que afect al hemicuerpo izquierdo. Una nueva TAC craneal tampoco mostr enfermedad. El estudio del lquido
cefalorraqudeo incluyendo bioqumica, inmunoglobulinas, anticuerpos antineuronales y bandas oligoclonales result normal, salvo una
discreta linfocitosis, as como negativos fueron los cultivos, las serologas y diversas PCR como virus herpes, BK y JC. Se descart la
enfermedad de Whipple.

PREGUNTA
Cul es el estudio ms adecuado para establecer el diagnostico de vasculitis?

RESPUESTA
a.- Angio-IRM.
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b.- Angiografia.
c.- Biopsia cerebral.
d.- ANA y ANCA.

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino, de 21 aos de edad, diagnosticada de AT. Consult por dolor articular y claudicacin del miembro superior
izquierdo de 4 meses de evolucin. Al examen fsico presentaba ausencia de pulso radial izquierdo y signos de insuficiencia artica. Se
realiz una angiografa digital (AD) que mostr hallazgos tpicos de AT. Por falta de respuesta al tratamiento con prednisona, se indic
una angioplastia de arteria cartida primitiva izquierda y tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) y metotrexato, logrando mejora
clnica. Pero iniciando con diarrea y dolor abdominal. Se solicit angiografa por resonancia magntica abdominal que no evidenci
alteraciones; la inmunoglobulina A (IgA) anti-endomisio result positiva y biopsia de duodeno.

PREGUNTA
Que resultados histopatolgicos espera encontrar.

RESPUESTA
a.- Atrofia difusa de vellosidades.
b.- Infiltrado inflamatorio en la lamina propia.
c.- Datos de isquemia generalizado.
d.- Infiltrado inflamatorio crnico.

CASO CLINICO
Paciente femenina de 22 aos de edad con historia de 2 meses de evolucin con sinusitis, otitis media bilateral complicada con
mastoiditis, conjuntivitis bilateral, artralgia en hombros, codos, rodillas y tobillos, tos con expectoracin sanguinolenta, debilidad
generalizada y cansancio fcil, asociado a fiebre no cuantificada sin predominio de horario y a prdida de peso aproximadamente de
10% de su peso habitual. Hace ms o menos tres semanas presenta cuadro de odinofagia, lumbalgia, disuria, coluria y refiere un
episodio de epistaxis aislada. SV: Temperatura: 38,2 C, FC: 110 latidos/minuto, FR: 22 ciclos/minuto. Tensin Arterial: 120/90 mmHg.
Radiografa de trax: se identifica infiltrado de tipo intersticial de predominio derecho parahiliar, en menor grado, este tipo de
infiltrado se visualiza hacia la base pulmonar izquierda. No hay signos de lesiones nodulares ni cavitaciones. TAC: infiltrados nodulares
en ambos campos pulmonares, cavitacin en lbulo superior derecho, tenue patrn de vidrio esmerilado posterobasal derecho y
crecimientos ganglionares precarinales, parahiliares y subcarinales.

PREGUNTA
Considerando el diagnostico del caso, cual de las siguientes aseveraciones sobre su tratamiento no es adecuada?

RESPUESTA
a.- Pulsos de ciclofosfamida 1 g intravenoso (I.V.) mensuales por 6 meses y luego pulsos de ciclofosfamida 1 g I.V. cada 3 meses por un
ao.
b.- Pulsos de Metilprednisolona 1 g I.V. cada da por 7 das, luego se administra 1 mg/kg/da por 6 semanas y posterior reduccin
gradual.
c.- La combinacin de ciclofosfamida y metilprednisolona se utiliza para inducir la remisin del cuadro.
d.- Leuprolide 11,5 mg I.M. cada mensual, para evitar amenorrea como efecto secundario de la ciclofosfamida.

PREGUNTA
Segn los criterios diagnsticos de GW segn el American College of Rheumatology (ACR), son: Sedimento urinario anormal (cilindros
hemticos o ms de 5 eritrocitos por campo de alto poder). Radiografa de trax con hallazgos anormales (ndulos, cavidades o
infiltrados). Ulceras orales o secrecin nasal; y biopsia con inflamacin granulomatosa. Cuantos criterios se requieren para confirmar el
diagnostico?

RESPUESTA
a.- 1.
b.- 2.
c.- 3.
d.- 4

CASO CLINICO
Paciente femenina, de 44 aos de edad, con antecedentes patolgicos personales de asma bronquial de inicio tardo (35 aos), quien
llevaba tratamiento esteroideo regular en los perodos de crisis, y que comenz 4 aos despus con entumecimiento y debilidad en
ambos miembros inferiores, por lo que se interpret como un sndrome polineuroptico. A los 3 meses comenz con ligera mejora del
cuadro, fue ingresada en varias ocasiones con la misma impresin diagnstica pero agrego gran debilidad en ambos miembros
inferiores. Al interrogatorio se constat: asma bronquial de inicio tardo precedida de rinitis, fenmeno de Raynaud, diarreas
frecuentes, con antecedentes de gastritis. Al examen fsico: cuadriparesia con predominio en miembros inferiores, con cambios trficos
dstales, dedos en martillo con aumento del arco plantar, disminucin del tono muscular, as como abolicin de los reflejos
osteotendinosos. Eosinofilia marcada (valores de 4). El estudio de rayos X de trax mostr infiltrado inflamatorio. El estudio de
conduccin nerviosa (ECN) evidenci la presencia de un sndrome polineuroptico. Se comenz tratamiento con corticosteroides,
metilprednisolona y se continu con prednisona y vitaminoterapia, con lo cual la paciente mostr una mejora significativa. El ciclo de
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tratamiento se repiti cada 2 meses. Al cabo de 6 meses la paciente se encuentra deambulando sin apoyo y con discreta afeccin del
ECN.

PREGUNTA
Se diagnostico SCS, considerando la patologia cual de las siguientes manifestaciones no es frecuente observar?

RESPUESTA
a.- Vasculitis de los pequeos vasos.
b.- Granulomas vasculares y/o extravasculares.
c.- Eosinofilia perifrica que ocurre en los pacientes asmticos sin historia de rinitis alrgica o sinusitis.

CASO CLINICO
Paciente femenina, de 45 aos de edad, con antecedentes de asma bronquial que comenz a los 27 aos. Por un cuadro clnico, 3
meses antes, caracterizado por lesiones en piel, diagnosticado una vasculitis. Comenz con tratamiento esteroideo con lo que mejor
su cuadro de forma relativa. Posteriormente la paciente comenz a presentar entumecimiento en el miembro superior derecho y
posteriormente en la extremidad inferior contralateral, con ligera impotencia funcional. Despus padeci de diarreas, edemas en la
cara y en miembros inferiores y cefalea de caracterstica vascular. Se encontr hipoestesia distal, superficial y profunda, cambios
trficos, con disminucin de reflejos osteotendinosos, adems se encontr el fenmeno de Raynaud, hipereosinofilia y aumento del
valor de creatinina (210 ml/L). El ecocardiograma mostr evidencias de pericarditis de pequea cuanta y el rayos X de trax evidenci
infiltrado inflamatorio. Se encontr evidencia de mononeuropata multiplex. La TAC de crneo evidenci la presencia de 3 pequeas
lesiones hipodensas con caractersticas vasculares. Se comenz tratamiento con methilprednisolona, no teniendo una respuesta
adecuada, solo con leve mejora sintomtica. La paciente se mantiene actualmente bajo tratamiento inmunosupresor, azatioprina
100/diarios.

PREGUNTA
Los criterios para la clasificacin del SCS 6 criterios: el asma, la eosinofilia mayor que 10 % en recuento de leucocitos diferenciales, la
mononeuropata o polineuropata, infiltrados pulmonares, anormalidad del seno paranasal y la biopsia de vasos sanguneos con
eosinofilia intra/extravascular. Cuantos criterios son necesarios para establecer el diagnostico?

RESPUESTA
a.- 2.
b.- 3.
c.- 4.
d.- 5.

CASO CLINICO
Paciente varn de 62 aos que acude a consulta externa para una exploracin rutinaria. En la exploracin oftalmolgica la agudeza
visual (AV) fue de 1 en ambos ojos (AO). Con pupilas isocricas y normorreactivas, sin defectos aferentes, tensin por aplanacin de 16
mmHg en AO. En el estudio biomicroscpico anterior destacaba una esclerosis cristaliniana moderada. En la retina del ojo izquierdo (OI)
haba dos manchas algodonosas asintomticas, una de 250 micras y otra puntiforme a lo largo de la arcada temporal inferior. Un
estudio fsico completo no detect patologa. Los estudios de laboratorio fueron normales salvo una protena C reactiva de 4,4 mg/dl,
una velocidad de sedimentacin glomerular (VSG) de 56 mm/1. hora.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada para establecer el diagnostico?

RESPUESTA
a.- Biopsia de la arteria temporal.
b.- Biopsia de la arteria cartida.
c.- Biopsia de la occipital.
d.- Biopsia de la oftlmica.

CASO CLINICO
Mujer de 83 aos que acude a consulta por disminucin bilateral de la agudeza visual. Entre sus antecedentes destacaba ciruga
bilateral de cataratas hace 5 aos. La AV era de 0,4 en el ojo derecho (OD) y 0,3 en OI. La tensin por aplanacin fue de 18 mmHg en OD
y de 16 mmHg en OI, con pupilas isocricas y normorreactivas. En la exploracin fundoscpica destacaba una esclerosis coroidea y una
mancha algodonosa de 20 micras de dimetro en el OD. La exploracin fsica demostr una dificultad importantsima en la movilidad
con claudicacin de las extremidades inferiores, astenia, un leve soplo carotdeo, cefalea en casco durante 8 meses y unas arterias
temporales endurecidas. Durante el estudio (en 4 das) la paciente desarroll una neuritis ptica anterior en el OD y con velocidad de
sedimentacin glomerular de 94 mm/1. hora, protena C de 5,85 mg/dl, 400 Mil/mm3 plaquetas, anemia hipoproliferativa leve y
elevacin de la fosfatasa alcalina (134 UI/L).

PREGUNTA
Considerando las sintomatologia oftalmolgica cuales la causa mas frecuente?

RESPUESTA
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a.- Diabetes mellitus.
b.- Hipertensin arterial.
c.- Colagenopatas.
d.- Patologa tumoral.

CASO CLINICO
Mujer de 27 aos que consult por un cuadro de un mes de evolucin de dolor en brazo izquierdo acompaado de parestesias y
paresias homoloterales que aumentaban con la actividad y cedan con el reposo. Antecedentes: 12 aos antes: Fiebre Reumtica
tratada con penicilina benzatnica durante 7 aos, 4 aos antes: Embarazo ectpico en trompa de Falopio con ooforectoma izquierda 3
aos antes: Episodio de dolor lumbar de comienzo sbito durante una actividad fsica tratado con corticoides que abandon por cuenta
propia 2 aos antes: Diagnstico de anemia, tratada con hierro intramuscular durante un ao 1 ao antes: Disminucin de la agudeza
visual y fotofobia durante la actividad fsica que persiste hasta la actualidad. Episodio de taquicardia y disnea de comienzo sbito. Se
diagnostic taquicardia sinusal y comenz tratamiento con atenolol 8 meses antes: Cefalea de inicio sbito, intensa, holocraneana
acompaada de hipertensin arterial en tratamiento con enalapril. Examen Fsico: Signos vitales: PA 140/60 mmHg en brazo derecho,
inaudible en brazo izquierdo; FC 96 lpm; FR 18 cpm; T 36.1 C. Cabeza y Cuello: pulsos carotdeos asimtricos con disminucin franca
del lado izquierdo, frmito carotdeo derecho, soplo carotdeo bilateral. Cardiovascular: soplo sistlico 5/6 en focos artico y pulmonar
que irradia a cuello y aumenta con la inspiracin. Pulsos radial, femoral, tibial posterior y pedio asimtricos, con disminucin en
hemicuerpo izquierdo. Abdomen: hgado palpable a 1cm del reborde costal, Miembros: disminucin de la fuerza en hemicuerpo
izquierdo. Tono, trofismo, temperatura conservada. Hematocrito 36%, Hemoglobina 12 g/dL, Glbulos blancos 9300/mm3, Plaquetas
284000/mm3, Glicemia 112 mg/dL, Urea 37 mg/dL, Creatinina 0.6 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 3.3 mEq/L, plasma no ictrico, ASAT 17 UI/L,
ALAT 37 UI/L, Protenas totales 8.8 g/dL, Albmina 4.7 g/dL, Tiempo de protrombina 13.3 segundos, KPTT 33 segundos, Velocidad de
eritrosedimentacin 70 mm/1 hora.

PREGUNTA
Ante la presencia de un cuadro clnico con manifestaciones sistmicas, anemia, velocidad de eritrosedimentacin (VES) elevada y
alteracin de la aorta y sus ramas, debe pensarse en aortitis, de las siguientes patologas cual es la menos frecuente?

RESPUESTA
a.- Espondolitis anquilosante.
b.- Arteritis de clulas gigantes.
c.- Enfermedad de Behct.
d.- Sindrome de Marfan.

PREGUNTA
Considerando su diagnostico, cual es la indicacin mas frecuente para revascularizar?

RESPUESTA
a.- Hipertensin arterial renovascular.
b.- Claudicacin severa de los miembros.
c.- Isquemia mesentrica
d.- Infarto agudo de miocardio

CASO CLINICO
Un varn de 22 aos, consumidor ocasional de cocana y fumador de 20 cigarrillos/da, fue remitido a nuestro centro por dolor torcico.
La exploracin fsica y la analtica de control fueron normales. El electrocardiograma mostr bloqueo de rama derecha con ondas q en
V1, V2 y V3. La radiografa de trax mostr una imagen calcificada, redondeada superpuesta a la silueta cardiaca. En el ecocardiograma
se objetiv un ventrculo izquierdo dilatado y adelgazado, con hipocinesia general ms marcada en el septo y la cara anterior, con
disfuncin sistlica severa (fraccin de eyeccin del 30%). Se realiz una coronariografa que mostr oclusin completa de la arteria
descendente anterior distal a un aneurisma gigante calcificado y oclusin completa de la coronaria derecha.

PREGUNTA
Cual es el porcentaje de afeccion a las arterias coronarias en esta patologia?

RESPUESTA
a.- 25 %.
b.- 35 %.
c.- 45 %
d.- 55 %.

PREGUNTA
El diagnstico clsico de la EK se basa en la presencia de los siguientes sntomas, cual no es frecuente?

RESPUESTA
a.- Fiebre.
b.- Alteraciones cutneas en las extremidades.
c.- Exantema polimrfico.
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d.- Conjuntivitis bilateral exudativa.

CASO CLINICO
Femenino de 14 aos de edad, acude a consulta por presentar sangramiento en las encas desde hace varios meses, refiere la madre
que el estomatlogo le indic el cepillado correcto y buchadas de manzanilla 3 veces al da. Examen fsico: Se observa presencia de
caries, encas edematosas, al sondeo bolsas de 4mm en el sector anteroinferior (brecha edente de 3.1-3.2), perdidos por movilidad, no
restituidos por prtesis, sarro supragingival y manchas de origen medicamentoso. Se aprecia pigmentacin melnica en la enca
adherida, hay xerostomia, lengua lisa y brillante e higiene deficiente.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir en relacin al caso?

RESPUESTA
a.- Yodopovidona oral.
b.- Pilocarpina oral.
c.- Clorhexidina oral.
d.- Prednisona oral.

CASO CLINICO
Mujer hipertensa de 74 aos. Unas semanas antes comienza con astenia, fatigabilidad y disnea progresiva, dolor torcico de
caractersticas inespecficas, hipotensin sintomtica y sncope; no refera fiebre. En el momento del ingreso presentaba una presin
arterial sistlica (PAS) de 90 mmHg, un electrocardiograma con taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha ms hemibloqueo
anterior izquierdo, con PR normal y cardiomegalia-congestin en la radiografa de trax. Analtica bsica: creatinina 1,4 mg/dl, Na 121
mEq/l, K 5,6 mEq/l, aclaramiento de creatinina 95 ml/min, microalbuminuria 9,4 mg/dl, troponina I 2,4 ng/ml, cLDL 78 mg/dl, GOT-GTP
239 U/l, GGT 136 U/l, FA 154 U/l, LDH 904 U/l. Leucocitos 5,9 3 103/ l; hemoglobina 11 g/dl; plaquetas 233 3 103/ l; acti vidad de
protrombina 87%, VSG 133 mm en la primera hora y PCR 13,2 mg/dl. Hemocultivos y serologas varias negativas. La ecocardiografa en
el momento del ingreso muestra un ventrculo izquierdo no dilatado, sin alteraciones segmentarias de la contractilidad y disfuncin
sistlica severa, biventricular, con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) del 15%, sin otros hallazgos.

PREGUNTA
Considerando los hallazgos clnicos mas relevantes cual es el frmaco de eleccin.

RESPUESTA
a.- Corticosteroides.
b.- Azatioprina
c.- Metotrexato
d.- Ciclofosfamida.

TUBERCULOSIS:
CIENCIAS BASICAS: Es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por el complejo Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum). La infeccin por M. tuberculosis suele ser asintomtica en personas sanas, dado
que su sistema inmunitario acta formando una barrera alrededor de la bacteria. SALUD PBLICA: Considerada una emergencia
mundial por la OMS, es prioridad casos complicados en los extremos de la edad, multifrmacorresistencia y vnculo con el sida y la
diabetes, e inmunocomprometidos (neoplasias, quimioterapias, trasplantes). OMS informa que 1/3 de la poblacin mundial est
infectada por Mycobacterium tuberculosis. Cada ao: >10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por TB. En frica y
este de Europa: incidencia es de >300 casos/100,000 hab. por ao. La TB que responde al tratamiento estndar tiene una tasa de
curacin >95%, en multiresistencia es de 50-80%. Menos de 30% de los inmunocompetentes logran la curacin y >del 50% muere
dentro de los primeros 5 aos. En multiresistencia la tasa de mortalidad es de 90%. PATOGENIA: La transmisin de bacilos tuberculosos
se produce bsicamente por va area (tambin ingestin de leche de vaca infectada, contacto con personas enfermeas baciliferas o
animales bovinos enfermos). Las personas infectantes eliminan bacilos a partir de aerosoles (tos, expectoracin) y la infecciosidad
depende del nmero de bacilos eliminados y la susceptibilidad del husped. Las partculas aerosolizadas que contienen bacilos, son
suficientemente pequeas para eludir la 1 barrera defensiva (aparato muco-ciliar), para alcanzar los alveolos pulmonares, donde
comienza la multiplicacin de los bacilos, son fagocitados por lo macrfagos alveolares, se liberan multiples citocinas proinflamatorias,
TNF (ocasiona fiebre y caquexia), IL-1 y IL-6, adems liberan proteasas, urocinasa, implicadas en la destruccin tisular. Secundariamente
los bacilos son transportados por los propios macrfagos a los ganglios regionales donde se produce la respuesta inmunitaria mediada
fundamentalmente por los linfocitos T (inmunidad celular). Perodo de incubacin que oscila entre 6 a 8 semanas. Puede ocurrir que
antes del desarrollo de la respuesta inmunitaria celular se produzca una diseminacin va linfo-hematgena que d lugar a siembra de
bacilos en diversos tejidos: zonas apicales de pulmn, vrtebras, epfisis de huesos largos etc. que condicionen la evolucin ulterior a
enfermedad progresiva tras perodos largos de latencia. En la mayora de los casos de infeccin tuberculosa, hay una destruccin
rpida de bacilos y no se produce enfermedad, el nico indicio residual es la positividad de la PPD. El granuloma se forma por la
interaccin del M. tuberculosis, con la respuesta inmune del husped y liberacin tisular de proteasas; al inicio se hallan neutrofilos,
mas tarde necrosis caseosa (tpica de granulomas producidos por micobacterias) y finalmente calcificaciones. El bacilo no siempre es
eliminado y permanece inactivo, causando una infeccin latente. INFECCION PRIMARIA: Afecta pulmn, se adquiere al inhalar bacilo,
se desarrolla despus de una exposicin inicial. Se necesitan de 50-200 microorganismos para producir la infeccin. De las personas
expuestas al bacilo 30% se infecta y 5% desarrolla enfermedad. Los bacilos inhalados causan alveolitis, adenopatas y linfagitis, lo que se
conoce como complejo primario de Ghon. Clnica; hemoptisis, dolor pleurtico, disnea, fiebre, diaforesis nocturna y prdida de peso.
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Complicacin: TB endobronquial. REACTIVACION: Es progresiva se desarrolla de un foco previo de TB, el cual puede producir TB
pulmonar o extrapulmonar. Ms comn en inmunocomprometidos (IRC, DM, esteroides, desnutricin, deficiencia de vitamina D.
Clnica; tos, prdida de peso, fatiga, fiebre y diaforesis nocturna. Complicaciones agudas; hemoptisis y neumotrax. Cavitaciones en
(20-45%), manifestacin radiolgica ms comn consolidacin Los aspergillomas se desarrollan dentro de la cavitacin (20%). Hasta en
5% de pacientes reactivacin la manifestacin principal es el tuberculoma (centro: material caseoso y periferia histiocitos epiteliales y
cel. Gigantes multinucleadas). DEFINICIONES (Estndares para la atencin de la TB en Mxico): Caso de tuberculosis: Persona en quien
se establece el diagnostico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica por bacteriologa o estudio histopatolgico en caso
confirmado o no confirmado. Caso de tuberculosis confirmado: Toda persona con cuadro clnico compatible con tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar que cumpla adems cualesquiera de los siguientes criterios: 1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por
cultivo. 2. Resultado positivo en la baciloscopia. 3. Deteccion de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (PCR o
ampliacin de RNA). Caso de tuberculosis no confirmado: Toda persona con cuadro clnico compatible con tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar sin confirmacin por baciloscopa, cultivo o estudios de biologa molecular pero presenta uno o mas criterios como: 1.
Cuantificacin de adenosin desaminasa (ADA): los niveles de ADA parab TB peritoneal y pleural, estn >70U/ml; para SNC >7U/l. 2.
Antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilifero. 3. Reactor a la PPD, con o sin antecedente de BCG. 4. Respuesta
favorable al tratamiento antituberculoso. 5. Estudio histopatolgico compatible con TB. Y alguno de los siguientes estudios de gabinete:
A. TB pulmonar; las radiografas de trax PA y lateral pueden mostrar imagen de sndrome del lbulo medio, derrame pleural,
ensanchamiento mediastinal o patrn miliar. B. TB ganglionar; ultrasonido con imgenes de material calcificado y liquido. C. TB del SNC;
la TAC de crneo puede mostrar datos de aracnoiditis e hidrocefalia; la radiografa de crneo, datos de hipertensin endocraneana. D.
TB osea o enfermedad de Pott: las rx., de columna vertebral AP y lateral muestran destruccin de las vertebras dorsolumbares y
rotoxifoescoliosis. E. TB geniturinaria: urografa excretora muestra imgenes tortuosas debido a rigidez de urteres. F. TB abdominal;
USG o TAC muestran ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones. La laparoscopia muestra lesiones granulomatosas ascitis y
fibrina. DIAGNOSTICO: Bsqueda entre contactos de un caso de TB y en grupos o poblaciones de alto riesgo. La baciloscopa se debe
realizar en A) En cualquier muestra clnica excepto orina. B) En todos los casos probables, entre los contactos de un caso, en grupos o
poblaciones de alto riesgo, pacientes dados de alta que acudan con tos productiva, en 3 muestras sucesivas de esputo. C)
Independientemente de la edad, en en quienes clnica y radiolgicamente, se sospecha TB, si la primera serie de 3 hubiera sido
negativa. D) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la ultima al terminar el tratamiento E) En caso de
sospecha de TB extrapulmonar, F) Sospecha de TB en nios. G) Pacientes en tx., estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes,
persiste baciloscopia positiva. H) Para confirmar fracaso de tratamiento. Prueba de la tuberculina (PPD), con derivado de protena
puirificado, tiene un papellimitado en el diagnostico de TB activa. Reactor al PPD, persona que a las 72hrs presenta induracin
intradrmica de 10mm o mas en el sitio de la
aplicacin. En menores de 5 aos con o sin BCG,
recin nacidos, nios desnutridos y personas
inmunodeprimidas, la induracin de 5mm o mas.
Clnico; TB pulmonar activa son tos, a veces con
esputo que puede ser sanguinolento, dolor
torcico, debilidad, prdida de peso, fiebre y
sudoracin nocturna. RADIOLOGICO:
Linfadenopata; alteracin ms comn nios (90-
95%), adultos (40%), ms frecuentes unilaterales,
paratraqueal derecho e hiliar y su frecuencia
disminuye con edad. La combinacin de ganglios
hiliares calcificados y focos de Ghon, se conoce
como Complejo de Ranke (sugiere TB previa,
histoplasmosis). En infeccin primaria: se puede
observar focos de consolidacin generalmente en
lbulo medio o inferior, derrame pleural (60%),
ms unilateral, se presenta 3-7 meses despus de
la exposicin inicial. En reactivacin: afeccin del
segmento apical y posterior de lbulos superiores
(85%), la cavitacin secundaria a necrosis caseosa,
se observa como nivel hidroaereo; se pueden ver
atelectasias lobares. TAC: Los ganglios muestran
hipodensidad central (necrosis caseosa) y
reforzamiento perifrica, que representa el anillo
vascular de tejido granulomatosos inflamatorio que
indica enfermedad activa. En pacientes de alto riesgo, se pueden formar cavitaciones, diseminacin hematogena y tuberculosis miliar.
TUBERCULOSIS MILIAR: Se da por una infeccin diseminada por va hematogena. Afecta de 1-7%, frecuente en ancianos, lactantes e
inmunocomprometidos. Suele manifestase con fiebre, con frecuencia existen granulomas pulmonares, afeccion del SNC, en raros casos
sx. de dificultad respiratoria aguda con mortalidad de 90%. En casos crnicos caquexia, lesiones drmicas maculares o papulares y
tuberculos coroides (2-3mm), estos ltimos patognomnicos de tuberculosis miliar. RX: Mltiples imgenes nodulares <5mm
distribuidos en ambos pulmones difusas bilaterales, engrosamiento de septos interlobulillares. TB Y VIH: La inmunodepresin favorece
manifestaciones atpicas y extrapulmonares o inusuales de TB, al iniciar el tratamiento antirretroviral hay mayor riesgo de desarrollar
TB. Antes de indicar tratamiento, se debe realizar prueba de tuberculina. Las reactivaciones en estos grupos son 20 veces mayor. La TB
aumenta la replicacin viral y la progresin de la enfermedad VIH. La TB se presenta independiente de la cuenta de CD4. La TB miliar y
del SNC son ms frecuentes con cuentas de CD4 <200 cel/mm3.comun. Todos los pacientes VIH positivos, sin datos clnicos de TB,
deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida.
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TRATAMIENTO: Debe de ser estrictamente
supervisado. Quimioprofilaxis, primario acortado y
retratamiento. Se considera TB multiresistente,
cuando no es susceptible a isoniacida, ni rifampicina
administradas simultneamente. Quimioprofilaxis: Por
6 meses a los contactos menores a 5 aos, con o sin
antecedente de BCG. Por 6 meses a contactos de 5-14
aos de edad, no vacunados BCG, en quienes se haya
descartado TB. Por 12 meses a contactos de 15 aos o
ms con inmunosupresin (previo descarte de TB
pulmonar o extrapulmonar). El frmaco a usar es la
isoniacida a dosis de 10mg/kg, sin exceder de 300mgs, en una toma diaria VO, estrictamente supervisada. El tratamiento acortado
estrictamente supervisado (TAES), se instituye a todo caso nuevo y al que lo reanuda posterior al primer abandono. TAES por 25
semanas, hasta completar 105 dosis. En 2 etapas: fase intensiva; 60 dosis, de lunes a sbado con HRZE (ver cuadro 1, medicamentos 1ra
lnea). Fase de sosten; 45 dosis ( ver cuadro 2, intermitente 3 veces a la semana con HR), con frmacos en combinacin fija y etambutol
separado
PREVENCION: Vacunacin; BCG, de bacilos mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guerin) inmunidad activa
contra la TB, dosis 0.1ml (contiene como mnimo 200 000UFC), intradrmica, brazo der., se aplica a todos los recin nacidos y hasta los
14 aos de edad cuando se considera necesario, disminuye incidencia de TB en SNC. Contraindicada, en recin nacidos con <2Kg,
personas inmunodeprimidas (excepto en infeccin por VIH en estado asintomtico), fiebre >38.5
NOTAS: La TB ganglionar es la forma ms de TB extrapulmonar. La TB vertebral (torcica) o Enf. de Pott es la manifestacin ms
frecuente de TB sea (50%), mas en varones.

CASO CLINIC
Se trata de paciente masculino de 46 aos de edad, originario de la regin selvtica de Chiapas, campesino, analfabeta el cual acude a
consulta debido a que se encuentra fatigado, lo cual le impide trabajar, agrega perdida de peso y fiebre frecuente, adems refiere que
tienes tos continua con esputo ocacionalmente con trazas de sangre, a la exploracin fsica, no se observa cicatriz de BCG, refiere
consumo de mezcal diario y tabaquismo 3 a 5 cigarrillos diarios, el ndice de masa corporal actual es de 20.5, signos vitales dentro de
parmetros normales, a la auscultacin torcica se apresian ruidos respiratorios anforicos posteriores de predominio superior derecho
con estertores aislados en la misma regin, no se observa cianosis ni hipocratismo, resto sin datos por agregar.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada.

RESPUESTA
a.- Internamiento en aislamiento ambiental hasta 3 expectoraciones negativas.
b.- Internamiento sin aislamiento.
c.- Realizar biopsia e interconsulta a oncologa.
d.- Realizar prueba PPD.

TUBERCULOSIS
Se ingresa a paciente masculino de 45 aos de edad el cual cuenta con antecedente de ser portador de VIH positivo con cifras de CD4
de 85, actualmente suspendi el tratamiento antirretroviral, el motivo del ingreso es debido a dolor en la regin lumbar intenso el cual
mostro datos de ostemielitis, el paciente cuenta con el antecedente de presencia de tos productiva con esputo amarillento y
sanguinolento, perdida de peso importante, por lo que previamente se realizao baciloscopia siendo positiva para tuberculosis, apoyada
por los parmetro radiogrficos.

PREGUNTA
Cual es el tratamiento inicial mas adecuado.

RESPUESTA
a.- Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.
b.- Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida mas terapia antirretroviral.
c.- Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina.
d.- Isoniazida, rifampicina y etambutol.

CASO CLINICO
Paciente de 56 aos, sexo femenino, con antecedente de dermatomiositis, en tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg, metotrexato
10 mg y prednisona 30 mg diarios. Fue hospitalizada por cuadro de 10 das de evolucin, con fiebre, compromiso del estado general y
prdida de peso, encontrndose crepitaciones bilaterales al examen pulmonar. La TAC de trax mostr un infiltrado nodular bilateral,
extenso, con cavitaciones biapicales. La baciloscopia obtenida por lavado bronquio-alveolar (LBA) result positiva y la reaccin de
polimerasa en cadena (RPC) positiva para Mycobacterium tuberculosis. Adems lceras en los pulgares aparecidas cuatro semanas
previas al ingreso. Al examen fsico se observ una lcera de bordes bien delimitados con fondo sucio y bordes necrticos, no dolorosa,
ubicada en el pulpejo del dedo pulgar izquierdo. S. aureus y Candidaparapsilosis. La tincin de Ziehl Neelsen en tejido fue positiva.

PREGUNTA
CUADRO 2. Tratamiento primario acortado
FASE INTENSIVA Diario, de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis o 2 meses.
Administracin en 1 toma
FARMACOS:
Rifampicina (R)
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Dosis:
600mgs
30mgs
1,500-2000 mg
1,200mgs
FASE DE SOSTEN Intermitente, 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes.
Hasta completar 45 dosis o 4 meses. Administrar en una toma
Frmacos:
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Dosis:
800mgs
600mgs

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Cual es el origen mas probable que cause las ulceras en pulgares.

RESPUESTA
a.- Farmacologica.
b.- Bacteriana.
c.- Autoinmune.
d.- Mixta.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 70 aos de edad la cual acude a consulta debido a que presenta desde hace varios meses, tos no
productiva, fatiga, prdida de peso, la paciente cuenta con antecedente de tuberculosis hace mas de 20 aos la cual fue tratada, se
logra obtener esputo para cultivo asi como sangre para cultivo, los reportes de laboratorio informan presencia de bacilos
acidorresistentes que indican complejo Mycobacterium avium, la radiografia de torax reporta bronquiectasias y ndulos pequeos
esparcidos a lo largo del parnquima pulmonar. La paciente no cuenta con otros antecedentes de importancia para el cuadro clnico.

PREGUNTA
Cul es el esquema de tratamiento ms adecuado.

RESPUESTA
a.- Claritromicina y etambutol.
b.- Claritromicina y rifampicina.
c.- Levofloxacino y rifampicina.
d.- Prizinamida, isonizida, rifampicina y etambutol.

PALUDISMO
CIENCIAS BSICAS: Enfermedad parasitaria febril aguda causada por protozoarios del genero plasmodium que se trasmite a los
humanos por la picadura de las hembras infectadas del los mosquitos del genero anopheles. Las especies del plasmodium causantes
son ovale, malaria, vivax y falciparum; estas dos ltimas la de mayor distribucin en el mundo, el ms mortal P. falciparum. Los
mosquitos se cran en agua dulce de poca profundidad y tienen preferencia por los humanos sobre los animales, su transmisin
depende de condiciones climticas, como el rgimen de lluvias, la temperatura y humedad. Enfermedad endmica en poblaciones con
clima tropical. SALUD PUBLICA: OMS; Aparecen aproximadamente de 300-500 millones de casos nuevos cada ao, de los cuales mas
de un milln resultan fatales. El 90% de las muertes atribuibles al paludismo ocurre en frica en nios menores de 5 aos. En Mxico el
principal agente etimolgico es P. vivax, algunos casos aislados por falciparum, en estados de la frontera sur. La transmisin en Mxico
se concentra en costas del Pacifico, Chiapas, Oaxaca, Chihuahua, Baja California y Yucatn. La tasa de mortalidad por paludismo se ha
reducido >25% desde el ao 2000 a nivel mundial. VIH/SIDA + paludismo=altos ndices de morbimortalidad en zonas de alta
prevalencia. PATOGENIA: Inicia con el vector (hembra anopheles) infectada, transfusiones, uso compartido de agujas hipodrmicas
contaminadas. El ciclo de vida de plasmodium se divide en asexual (2 etapas) que se realiza en el humano y sexual en el mosquito. Ciclo
asexual, etapa heptica: tras la picadura del mosquito este inocula el esporozoito existente en su saliva en la sangre del husped, a
travs del torrente sanguneo llegan a los hepatocitos, aqu se multiplican posteriormente se rompe el hepatocito, apareciendo un
nuevo estadio el merozoito, vuelven al torrente sanguneo donde penetran al eritrocito. Inicia etapa eritrocitica: comienza a
alimentarse de la hemoglobina, apareciendo entonces el trofozoito, nuevamente por esquizogenesis se multiplica en el interior de los
eritrocitos, a los cuales rompe liberando nuevos merozoitos y as continua el ciclo, pero algunos se convierten en gametocitos
masculinos y femeninos. Ciclo sexual: se da en la hembra anopheles, la cual adquiere el plasmodium mediante la picadura al humano
infectado con gametocitos en sangre. Estos gametocitos forman un cigoto en el intestino medio del insecto, el cigoto madura hasta
formarse un ovocineto, que migra a la glndula salival del insecto. Al destruirse los eritrocitos hay liberacin de sustancias del parasito
y de hemates a la circulacin sangunea. Los eritrocitos parasitados su membrana se vuelve rgida y se forman protuberancias que
favorecen su adherencia al endotelio vascular en capilares de rganos vitales, fenmeno conocido como "citoadherencia", sobre todo
en cerebro, la adherencia produce enlentecimiento del flujo sanguneo, aumento local de citocinas, glicolisis anaerobia y acidosis
lctica. DIAGNOSTICO: Clnica: Los sntomas aparecen a los 7 das (10-15 das), de la picadura del mosquito, lo primero es fiebre,
acompaada de cefalea, escalofros, debilidad, insomnio, artralgias, mialgias y vomito. Toda persona sospechosa de paludismo con
cuadro escalofros (dura de 15-30 min, pulso dbil y rpido, piel algo ciantica), fiebre (inicio brusco puede llegar hasta 41.5 grados,
puede delirios, convulsiones, taquicardia, hipotensin) y sudoracin, que resida o provenga de reas endmicas se le debern realizar
examen microscpico de gota gruesa de sangre y a los contactos de los casos. La enfermedad tiende hacia la cronicidad, en donde
existen periodos de recadas y latencia por aumento de la parasitemia. Todos los nios de zonas endmicas con enfermedad grave
suelen presentar anemia grave, esplenomegalia, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metablica o paludismo cerebral.
En adulto es comn afeccin multiorganica. Laboratorio: Realizar frotis de sangre, finas y de gota gruesa, identificar parsitos y
cuantificar los, el porcentaje de eritrocitos con parsitos dar la medida de la gravedad del la enfermedad. Tcnicas
inmunocromatograficas, detectan el Ag del parasito en sangre. Se puede usar PCR para detencin de estos. Pacientes que sufren
complicaciones o enfermedad severa sobre todo por P. falciparum, pueden presentar hiperparasitemia >100 000 parsitos/microl de
sangre con un >5-10% de eritrocitos parasitados, hemoglobina debajo de 7g/dl, ictericia. COMPLICACIONES: Malaria cerebral,
insuficiencia renal, fiebre biliosa hemoglobinurica, anemia severa, edema pulmonar, dao heptico, hemorragia, coagulopatia.
TRATAMIENTO: Actualmente se dispone de la combinacin de artesunato (4mg/kg) y mefloquina en una sola tableta para falciparum,
no complicado. Para P. vivax, el tratamiento de eleccin para cura radical es primaquina (0.25-0.5 mg/kg), es esquizonticida mas
cloroquina (25mg/kg), son tabletas de 150mgs, por 3 das. La OMS considera que el frmaco de eleccin para P. vivax es cloroquina, las
combinaciones de artesunato, se recomiendan en casos de P. vivax resistente a cloroquina. La quinina, es un ezquizonticida hemtico
muy eficaz, gametocida eficaz contra P. vivax y P. malarie, inactiva frente a P. falciparum. Artemisina por via parenteral accin rpida
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empleado para P. falciparum resistente a cloroquina, sus derivados son artesunato y artemer ambos en presentacin via oral y
parenteral. La ONU recomienda no emplear artemisina en monoterpia, porque acelera la resistencia, debe tratar e agregarse siempre
algn otro antipaldico. Si no se trata en las primeras 24 hrs el paludismo por P. falciparum, puede agravarse llevando a la muerte. En
caso de P. vivax y ovale, pueden producirse recidivas clnicas semanas o meses despus de la infeccin inicial, aunque el paciente haya
abandonado la zona paldica. Estos nuevos episodios se deben a formas hepticas "durmientes" del parasito (inexistentes en
falciparum, malariae) y para lograra curacin completa es obligatorio tratamiento dirigido a esas formas hepticas. PREVENCIN: La
lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisin del paludismo. Algunas medidas son: mosquitos tratados con
insecticidas (peritroides), fumigacin de interiores con insecticidas, vigilancia continua y eliminacin del mismo.

CASO CLINICO
Masculino de 35 aos de edad residente del estado de mexico, inicia padecimiento 9 dias posteriores a su regreso de la ribera del rio
Niger en Mal donde permaneci 30 dias, cursando con un cuadro clnico caracterizado por fiebre de 40 C, de predominio vespertino y
nocturno terciada que se controlaba con paracetamol 500 mg cada 8 hrs. Al cuadro clnico se agrego estreimiento, disfagia, tos no
productiva, cefalea 8/10 holocraneana y perdida ponderal de 4 kg en una semana. EF. Temp.39.2 C FC 127, FR 24, TA 122/72 mmHg,
somnoliento, orientado en tres esferas, mucosas secas, ruidos cardiacos aumentados en frecuencia sin agregados, campos pulmonares
bien ventilados, abdomen distendido, doloroso a la palpacin media y profunda en ambos hipocondrios, timpnico a la percusin.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir en el caso?

RESPUESTA
a.- Artesunato/mefloquina.
b.- Cloroquina.
c.- Cloroquina/mefloquina.
d.- Mefloquina.

CASO CLINICO
Ingresa paciente masculino de 48 aos de edad, ingeniero que acaba de regresar de convencin en medio oriente, presenta fiebre,
diaforesis, ataque al estado generalizado, fatiga y adinamia, as como obnubilacin, a la exploracin se observa hepato y
esplegnomegalia leve a moderada, es ingresado para realizar estudios encontrando paludismo por plasmodium falciparum, parasitemia
de 7 %, hematocrito de 21 %, bilirrubina de 7.8 mg/100 ml, creatinina 2.6 mg/100 ml. Se ingresa posteriormente a cuidados intensivos,
se realiza asistencia ventilatoria y se indica neuroproteccion debido a la gravedad del cuadro.

PREGUNTA
Cual es el mejor esquema de tratamiento para este caso:

RESPUESTA
a.- Quinina intravenosa.
b.- Quinidina Intravenosa.
c.- Artesunato Intravenoso.
d.- Cloroquina.

DENGUE:
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad viral de carcter endemico-epidemico. Producido por un arbovirus (flaviviridae). Transmitido por Aedes
aegypti (vector), compuesto de ARN. El cual tiene 4serotipos (DE 1,2,3,4), el 2 es el serio tipo ms peligroso. Cada serio tipo proporciona
una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Dos clases de dengue el clsico y el hemorrgico.
SALUD PBLICA: Mxico ocupa el segundo lugar en casos y defunciones de Amrica, despus de Brasil, mayormente entre 10-19 Aos,
ligeramente ms en sexo femenino.OMS; Entre 50-100 millones por ao en el mundo, 500mil hospitalizados. 50mil muertes en ms de
100 pases y 2 mil millones de personas en riesgo. Mayor incidencia en pocas de lluvia. En Mxico hay condiciones que propician la
presencia de mosquitos, temperatura lluvias constantes, condiciones inadecuadas de saneamiento e higiene. PATOGENIA: EL virus
ingresa al organismo por la picadura del artrpodo se replica en los macrfagos y monocitos, lo que produce supresin de la medula
sea. El periodo de incubacin es de 5-7 das. Se desarrolla una respuesta inmune que acaba en el periodo de virema e induce
produccin duradera. Existen 3 etapas: 1. Febril; se da entre el 3-6to das, es variable, presencia de virus en sangre (virema). En esta
etapa no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea o si es el comienzo de un dengue grave. Al
disminuir la fiebre, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se puede observar derrame plural o ascitis. 2. Crtico; momento de
mayor frecuencia de instalacin de choque. Hay extravasacin de plasma (vasodilatacin), su manifestacin ms grave el choque,
grandes hemorragias digestivas, alteraciones hepticas y quiz de otros rganos, ascitis o derrame pleural derecho o bilateral,
aumento de hematocrito (la mxima elevacin de este coincide con el choque) y disminucin de plaquetas. 3. Recuperacin: evidente
mejora del paciente a veces hay sobrecarga de liquido, as como coinfeccion bacteriana. Esta etapa es la de mayor riesgo de aparicin
de complicaciones, hay que vigilar y controlar al paciente 48hrs posteriores al cese de la fiebre, los signos de alarma son: dolor
abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad, derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio),
sangrado de mucosa, hepatomegalia (>2cm), aumento rpido de hematocrito y disminucin rpida de plaquetas. DIAGNOSTICO:
Dengue clsico: Inicio repentino, fiebre (de menos de 7 das) bradicardia, pulso lento, ex antena mculas punto forme, rinitis, tos, ardor
farngeo, adenopatas, fatiga, cambios en el sentido del gusto, anorexia, cefaleas, mialgias, artralgias, dolor seo y retroorbitario,
congestin conjuntival, edema palpebral, petequias, equimosis, miocarditis. Dengue hemorrgico: Mas grave, incremento en
permeabilidad vascular. El choque depende de mltiples factores como la presencia de anticuerpos no neutralizantes. Dengue grave;
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shock hipovolemico por fuga de plasma, diestres respiratorio por acumulacin de lquidos, sangrado grave, dao orgnico importante.
BH; leucopenia y trombocitopenia, a veces transaminasas elevadas. ELISA, para determinacin de anticuerpo IgM e IgG antidengue, se
puede tomar prueba pareada una en fase aguda y otra en convalecencia. PCR o ELISA se usan para deteccin de antgenos virales.
Anticuerpos IgM especficos para virus de dengue: Si es negativo se descarta el diagnostico de dengue; si es positivo es un caso
probable de dengue, se requiere una segunda muestra para confirmar mediante prueba de neutralizacin; negativo=se descarta caso
de dengue, constante=caso de dengue anterior, negativo=se confirma dengue. CASO PROBABLE DE FIEBRE HEMORRGICA POR
DENGUE: Toda persona que adems de un cuadro de probable fiebre por dengue desarrolle fiebre persistente y uno o ms de los
siguientes: A) Datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia). B) Datos de fragilidad capilar (petequias,
equimosis, hematomas). C) Hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia). D) Tombocitopenia <100 000 plaquetas/ml3 o
hemoconcentracin. CLASIFICACIN: Del dengue hemorrgico: Grado I; fiebre y sntomas constitucionales no especficos, prueba del
torniquete positiva (nica manifestacin hemorrgica). Grado II; grado I ms petequias, epistaxis, hematemesis, melena. Grado III;
insuficiencia circulatoria (taquicardia, hipotensin, disminucin de la presin diferencial de pulso). Grado IV; choque, pulso y tensin
arterial no detectable. TRATAMIENTO: No especifico, solo de sostn. El dengue sin signos de alarma, ni comorbilidades, manejo
ambulatorio (reposo, aislamiento de mosquitos, lquidos, paracetamol, no aspirina, AINES, ni corticoides, evaluar mejora). Dengue con
comorbilidades, estricto ambulatorio o internacin en sala general (hidratacin va oral o IV con cristaloides a 2-3 ml/kg, mas medidas
anteriores, buscar signos de alarma hasta 48hrs de cese de fiebre, hemograma diario). Dengue con signos de alarma, sin criterios para
dengue grave, (obtener hematocrito antes de expandir al paciente, fisiolgica o Ringer 10ml/kg/hr, en una hora, repetir hto despus de
cada carga y evaluar signos de alarma, mejora reducir goteo, si empeora, aumenta hto y caen plaquetas, manejarlo como dengue
grave). Pacientes con signos de alarma y criterios para dengue grave (tomar hto, iniciar SF o Ringer lactato a 20ml/kg en 15-30 min,
evaluar si hay mejora disminuir a 10ml/kg, si mejora ir disminuyendo lquidos, de no mejorar continuar con coloides, no mejora
considerar uso de drogas vasoactivas, si paciente mejora y hto baja, indica sangrado y requiere transfundir, tx. De hemorragia segn
criterio) Soluciones intravenosas (para reponer prdidas producidas por extravasacin de plasma, a veces se agrava por perdidas del
exterior; sudoracin, vomito, diarrea) y requerimientos transfucionales. PREVENCIN: No se dispone de vacunas, ni antivirales
especficos. La nica forma para controlarlo, es mediante el control del mosquito del dengue y evitar su picadura. Ms de 50% de
criaderos de mosquitos se sita, en tiraderos de llantas y panteones.

CASO CLINICO
Femenino de 18 aos de edad originaria de Tepic, Nayarit camarera, ingreso por hipotensin e hipotermia, refiere que 48 hrs previas al
ingreso inicio con cuadro de cansancio, fiabre, dolor osteomuscular generalizado, dolor retro-ocular y mal estado general, Hg 14.6 Htc
44.7, plaquetas de 51,000/mm y leucocitos 15,200/mm se enviaron muestras para serologa, dos horas despus la Hb 13.7, Htc 43%,
plaquetas de 31,000 a las 5 horas la tensin arterial era de 80/50, FC 100, FR 24, FC 100, temperatura de 35 C.

RESPUESTA
a.- Cristaloides y aminas.
b.- Solucion coloides, aminas vasoactivas.
c.- Aminas vasoactivas, hemoderivados.
d.- Cristaloides, aminas y hemoderivados.

CASO CLINICO
Masculino de 38 aos de edad el cual inicio 5 dias previo a su ingreso con debilidad, hiporexia, fiebre, nausea y vomito, el paciente
presentaba dolor torcico, TA 40/30 mmHg, FC 120, FC 24, Temp 35. La piel marmrea, mucosas secas, Rx de toras con datos de
derrame pleural, torax hipoventilados, dolor epigstrico, Hb 12.8, Htc 51 %, plaquetas 79,000, leucocitos 10,500.

PREGUNTA
Que criterios de gravedad de dengue grave presenta?

RESPUESTA
a.- 1.
b.- 2.
c.- 3.
d.- 4.

CASO CLINICO
Se trata de una mujer de raza negra, de 21 aos de edad, que present un cuadro febril agudo de 39-40 C, seguido en los das
sucesivos de una erupcin cutnea pruriginosa generalizada. Tras buscar asistencia en un centro peditrico de su regin, se diagnostic
clnica y serolgicamente de dengue clsico y se trat sintomticamente con paracetamol. Una semana despus, una vez que los
sntomas de la fase aguda se encontraban en una fase casi completa de regresin, comenz a sentir dificultad para articular el lenguaje
y para deambular, disfagia, debilidad muscular progresiva en los cuatro miembros y disminucin del nivel de conciencia.

PREGUNTA
Cual es la conducta diagnostica mas apropiada para identificar la causa de las complicaciones.

RESPUESTA
a.- IRM.
b.- TAC.
c.- Pruebas de funcionamiento heptico.
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d.- Biometia hemtica.

CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 50 aos fumadora ocasional. Entre sus antecedentes personales de inters, destacaba la realizacin de un
viaje turstico de nueve das de duracin a la Rivera Maya, quince das antes del inicio de los sntomas. Durante el viaje la paciente,
sufri numerosas picaduras de mosquitos. En las 48 horas previas a la consulta, la paciente se autotrat con cido acetilsaliclico (AAS)
como antipirtico y como tratamiento sintomtico de la cefalea. En la exploracin fsica la paciente estaba consciente, orientada y
febricular (37,6C), TA=110/70. Exista rubor facial e inyeccin conjuntival bilateral as como la presencia de un exantema hemorrgico,
simtrico, mculo-papular en tronco y extremidades, especialmente en las inferiores, donde era confluente, y que no se modificaba a la
vitropresin

PREGUNTA
Cual es la conducta mas adecuada para establecer el diagnostico.

RESPUESTA
a.- Demostracin o prueba de NS1+.
b.- Elevacin cuatro veces o ms de ttulos de IgG o IgM contra algn antgeno de virus de dengue en muestras pareadas de suero.
c.- Presencia de antgeno circulante en sangre del virus de dengue determinada mediante ELISA, o de antgeno en hgado por
inmunohistoqumica (inmunoperoxidasa) o inmunofluorescencia.
d.- Deteccin de secuencias genmicas de virus de dengue mediante prueba de PCR.

ENFERMEDAD DE CHAGAS:
CIENCIAS BSICAS: Chagas o trypanosomosis americana, es una infeccin sistmica causada por el protozoario flagelado Trypanozoma
cruzi. Su distribucin en las zonas ms marginadas del continente americano y su curso crnico, degenerativo y muerte repentina,
hacen de esta enfermedad una gran carga para la economa y la salud. Es una zoonosis en la que participan un gran nmero de
reservoros vertebrados (perros, ratas, gatos, zarigueyas) y transmisores triatominos (chinche). SALUD PUBLICA: Elevada prevalencia e
incurabilidad. Se estima que en la regin de las Amricas, se presenta en 21 pases, afecta a unos 7-8 millones de personas, y se
encuentra en riesgo de adquirir la infeccin aprox. 7-8 millones de personas, con 56,000 nuevos casos anuales y 12,000 muertes por
ao. En Mxico es endmica en el estado de Veracruz. PATOGENIA: La infeccin se transmite principalmente por la "chinche besucona"
otros modos de transmisin son; transfucional, congnito, trasplante de rganos y oral (alimentos contaminados con heces del
artrpodo). La chinche durante la picadura defeca en la piel del hospedero, despus de ingerir los parsitos (en su forma de
tripomastigoto til para dx.) en la sangre de un ser humano, estos se transforman en tripomastigotes metaciclicos que son la forma
infectante, estos son excretados en las heces del parasito, que al ponerse en contacto con la conjuntiva o laceracin en la piel, con el
rascado se facilita la entrada del patgeno al torrente circulatorio. Las primeras clulas invadidas por los tripomastigotes son los
histiocitos, donde se transforman en amastigotos (intracelulares, replicativo) y desarrollan varios ciclos de fisin binaria. Casi cualquier
clula puede ser invadida, a excepcin de las neuronas. La infeccin persiste en el cuerpo humano de por vida. DIAGNOSTICO: Espectro
clnico en 3 fases: Fase aguda (70% se encuentran en esta fase); la incubacion de 14 dias y dura de 2-4 meses, asintomtica, se
caracteriza por alta parasitema e invasin tisular multiparenquimatosa, puede presentarse el llamado "chagoma de inoculacin",
ndulo subcutneo con adenitis regional en el sitio de la picadura, cuando el sitio de entrada es la conjuntiva se conoce como signo de
Romaa (edema bipalpebral unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular), esta fase se manifiesta con fiebre, linfadenopatas,
hepatoesplenomegalia y mal estado general, se pueden presentar complicaciones como miocarditis aguda, meningoencefalitis, 5% de
nios fallece en esta etapa. Fase indeterminada; duracin variable sin parasitemia detectable, se han reportado anomalas anatmicas y
funcionales, serologa positiva. Fase crnica; hay compromiso visceral irreversible: cardiomiopata chagasica (mocardiopata dilatada,
arritmias severas, bloqueos), o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en intestino o esfago. Las manifestaciones incluyen disnea
de grandes a pequeos esfuerzos, palpitaciones, edema en miembros inferiores, dolor torcico, cuadros sincopales. La destruccin de
clulas ganglionares de la submucosa de tracto digestivo, dan lugar aperistalsia, retencin de residuos y dilatacin de rganos
(megaesofago, megacolon), puede haber disfagia, pirosis, dispepsia. Laboratorio: en etapa aguda bsqueda de Trypanozoma cruzi en
sangre, por examen directo y tincin de extendidos de sangre. En etapa crnica, la parasitemia es transitoria, por ello diagnostico
mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes de T. cruzi, con hemaglutinacin directa, ELISA, inmundo fluorescencia, adems
contemplar microscopia de gota gruesa o extendida, PCR, xenodiagnostico indirecto y hemocultivo. Estudios para funcin cardiaca;
ECG, ecocardiografia, Holter, cateterismo, biopsia. TRATAMIENTO: Benzonidazol; 5-7.5 mg/kg/da en fase aguda, casos congnitos y
pacientes en etapa crnica. Nirfurtimox; 8-10mg/kg/dia 60 a 90 dosis, en fase aguda y crnica. Dichos medicamentos, sin embargo no
logran erradicar el parasito, ni previenen la progsion de la enfermedad una vez que esta se ha establecido. En la mocardiopata, se
utilizan digitalicos, antiarritmicos, diurticos, marcapasos, trasplante cardiaco. PREVENCIN: La mejor solucin a largo plazo, consiste
en la eliminacin de los transmisores mediante el mejoramiento de viviendas, cuya construccin a base de adobe permite la aparicin
de grietas que albergan a los insectos, empleo de insecticidas (piretroides), medidas de educacin en salud. Tamizare obligatorio en
bancos de sangre y a mujeres embarazadas en regiones endmicas.

CASO CLINICO
Masculino de 42 aos de edad, agricultor. Motivo de consulta por presentar hace mas menos 15dias dolor de barriga con sensacin
de plenitud abdominal, estreimiento, dolor a la deglusion, edema de miembros plvicos, casi todos los dias faltade aire se siente
cansado con dolor en el pecho que aparece a pequeos esfuerzos aunque no es de mucha intensidad y desaparece con el reposo. Por lo
cual se decide su ingreso paramejor estudio. Refiere que hace mucho tiempo lo pico un insecto y tuvo inflamacin en un ojo pero no
sabe con exactitud que insecto fue ni la fecha. Condiciones de la vivienda: pesima. Casa con piso de tierra agua de pozo y letrina a
distancia. EF: disnea, cardiovascular, dolor precordial simple ligero a moderado que disminuye con el reposo, edema en miembros
inferiores, astenia, dolor en toda la regin abdominal, colicos, disfagia, constipacin, disuria, cefalea, anorexia.
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PREGUNTA
Cual es el pronostico del caso?

RESPUESTA
a.- Malo para la funcin y malo para la vida
b.- Malo para la funcin y bueno para la vida.
c.- Bueno para la funcin y bueno para la vida.
d.- Bueno para la funcin y malo para la vida.

LEPRA (MYCOBACTERIUM LEPRAE):
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad granulomatosa multisistmica crnica causada por Mycobacterium leprae parasito intracelular
obligado, no mvil, no espolurado, que afecta hgado, piel, mucosas de las vas respiratorias altas, testculos (disfuncin sexual, atrofia),
ojos y nervios perifricos. SALUD PBLICA: Actualmente existen zonas de alta incidencia en frica, Asia y Amrica Latina. En Mxico 21
estados presentan incidencia, los de mayor son Sinaloa, Michoacn, Nuevo Len, Guerrero y Nayarit. La razn hombre: mujer 2:1, ms
comn en >25 aos. PATOGENIA: El modo de transmisin e invasin sigue siendo controvertido. Es de notar que pacientes con lepra-
lepromatosa la mayor diseminacin del bacilo al ambiente se realiza a travs de la descarga nasal, el estornudo y la tos; por ello se
plantea que la principal ruta de infeccin es la via area (microgotas), la diseminacin a travs de la piel es menos importante.
Incubacin de 2-4 aos o ms. Para adquirir la infeccin se requiere la convivencia estrecha y prolongada con un enfermo bacilifero y
con inmunidad celular disminuida identificada. DIAGNOSTICO: Clnica; En piel maculas, ppulas, ndulos, placas o infiltraciones,
afectando especialmente macrfagos. La hipopigmentacin o eritema de la piel con dficit sensorial (hiperestesia, hipoestesia o
anestesia), es uno de los signos clnicos ms importantes en el diagnostico, se observan en la palma de la mano o planta del pie, y los
origina una infeccin de la bacteria en las fibras nerviosas (engrosamiento de troncos nerviosos perifricos), alteraciones motoras. El
dao al sistema nervioso es una caracterstica, a pesar de no tener habilidad locomotora, puede moverse en el endotelio a travs del
tejido conectivo y alcanzar las clulas de Schwan. Las pruebas inmunolgicas son muy limitadas, no existe un examen confirmatorio,
baciloscopia positiva con resultado completo, deteccin de anticuerpos anti-PGL-I, donde se presentan grandes cantidades de IgM.
ELISA, pero tienen sensibilida y especificidad baja. El diagnostico histopatolgico es obligatorio para el pronstico y de esta manera
favorecer el tratamiento, se pueden obsrevar infiltrados en la dermis, hipodermis y rganos internos tales como clulas de Virchow,
que son macrfagos con muchos bacilos y gotas de lpidos en su citoplasma, con apariencia espumosa. En secreciones nasales y
cutneas el hallazgo del bacilo aislado en forma de globia puede ser detectado cpon coloracin de Zieehl Neelsen. CLASIFICACION: Para
fines de control sanitario los casos se clasifican en: Multibacilares (MB); los lepromatosos, dimorfos y con infiltracin difusa .
Paucibacilares (PB); los tuberculoides e indeterminados. Clasificacin clnica:
Caractersticas 5 LEPROMATOSA
(progresa a necrosis y ulceracin)
3 BODERLINE
LEPROMATOSA
4 BODERLINE
BODERLINE (dimorfa)
2 BODERLINE
TUBERCULOIDE
1 TUBERCULOIDE
Tipo de lesin Maculas, ppulas, ndulos,
infiltracin difusa
Maculas, ppulas,
ndulos, infiltracin
Placas y lesiones en forma
de cpula y sacabocados
Placas de infiltrados Placas de infiltrados
Numero de
lesiones
Numerosas Muchas Muchas nica, usualmente con
lesiones satlites o >5
lesiones
<5 lesiones
Distribucin de las
lesiones
Simtricas (afecta ms labios,
encas, dorso de lengua, paladar
duro)
Con tendencia a la
simetra
Evidentemente
Asimtricas
No difusas y asimtricas Asimtricas
Definicin de las
lesiones
Imprecisas, difcil de definir la
enfermedad y la afeccin de la piel
Imprecisas delimitadas
por los bordes externos
Imprecisas delimitadas por
los bordes externos mal
definido
Bien definidas, bordes bien
delimitados, eritematosas o
cobrizas
Bien definidas bordes
bien delimitados
Sensibilidad No afectada Disminuida Disminuida Ausente Ausente
Bacilos en las
lesiones en la piel
Muchas globias Muchos Muchos +/- Negativa
TRATAMIENTO: Los esfuerzos globales para controlar la lepra mediante la poliquimioterapia han permitido disminuir significativamente
el nmero de pacientes infectados. Sin embargo la deteccin de casos nuevos y las estrategias de control no han logrado la eficacia
esperada. Casos multibacilares usar dosis mensual supervisada de rifampicina, clofazimina, dapsona y dosis diaria autoadmnistrada de
dapsona y clofazimina. Para casos paucibacilares usar en dosis mensual supervisada (como mnimo 6 dosis mensuales) rifampicina y
dapsona y dosis diaria autoadministrada (mnimo 162 dosis) de dapsona. Usar hasta desaparicin de lesiones.

CASO CLINICO
Masculino de 54 aos de edad, constructor, nacido en Tamaulipas y radicado en Veracruz. Presenta dermatosis diseminada
caracterizada por ndulos de diferentes tamaos desde 3 x 3 hasta 8 x 8 mm, algunos de coloracin de la piel y otros eritematosos en
tronco y extremidades superiores e inferiores de 8 meses de evolucin.

PREGUNTA
Que tipo es?

RESPUESTA
a.- Lepromatosa.
b.- Borderline lepromatosa.
c.- Borderline tuberculoide.
d.- Tuberculoide.



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CASO CLINICO
Masculino de 59 aos de edad originario de boca de rio, acude por presencia de dermatosis diseminada con ndulos de 5 a 8 mm en
cara, tronco, miembros torcicos y plvicos de un ao de evolucin, con manchas residuales hipercrmicas, con eritema mnimo en
ambas extremidades plvicas. Se detect alopecia en tercio distal de ambas cejas y madarosis bilateral. La investigacin seriada de
bacilos alcohol cido resistentes en linfa y moco nasal fueron positivas. Se agregaban descamacin plantar y onicodistrofia de dedos
gordos de ambos pies. El paciente cursaba con reaccin leprosa tipo II adems de calosfros, artralgias maleolares y epistaxis de
repeticin. La exploracin fsica detect alteraciones de sensibilidad y motoras en dedos de ambas manos e insuficiencia venosa en
ambos miembros plvicos.

PREGUNTA
Que tipo es?

RESPUESTA
a.- Lepromatosa.
b.- Borderline lepromatosa.
c.- Borderline tuberculoide.
d.- Tuberculoide.

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA (TRYPANOSOMA BRUCEI):
CIENCIAS BASICAS: Tambin llamada enfermedad del sueo, es una parasitosis transmitida por un vector. ocurre en frica es
transmitida a los seres humanos por la picadura de la mosca tsetse, que ha contrado la infeccin de personas o animales que albergan
los parasitos patgenos para el ser humano. Las personas mas expuestas personas que se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadera
o la caza. Trypanosoma brucei gambiense causa 95% de los casos de esta enfermedad y es una infeccin crnica, generalmente
asintomtica, los sntomas aparecen cuando la enfermedad ya esta muy avanzada, en la etapa de afeccin al SNC. Trypanosoma brucei
rhodesiense causa 5% y causa una infeccin aguda, tambin afecta SNC. SALUD PBLICA: en los ltimos 10 aos, mas del 70% de los
casos notificados ocurrieron en la Repblica Democrtica del Congo, en 2010 esta reporto mas de 500 casos nuevos por ao.
PATOGENIA: Transmisin principal por picadura de mosca, tambin atraves de la placenta, con agujas contaminadas. En la primer
etapa, los tripanosomas se multiplican en los tejidos subcutneos, la sangre ya la linfa; se conoce como etapa hemolinfatica y se
caracteriza por episodios de fiebre, cefalea, dolores articulares y prurito. eN la segunda etapa, los parasitos atraviesan la barrera
hematoencefalica e infectan el SNC; es la etapa de afeccin nerviosa, aqu se presentan las manifestaciones mas evidentes como :
cambios en el comportamiento, confusin, trastornos sensoriales y falta de coordinacin. Los trastornos en el ciclo del sueo que le dan
el nombre a la enfermedad, son una caracterstica importante, si no se da tratamiento es mortal. DIAGNOSTICO: Tamizaje de una
posible infeccin (pruebas serologicas y exploracin Clinica), diagnostico de la presencia del parasito, determinacin de la etapa en la
que se encuentra la afeccin (puncin lumbar y estudio del LCR). TRATAMIENTO: Depende de la etapa, cuanto mas pronto se inicie,
mejores las probabilidades de curacin. En la primer etapa: pentamidina y suramina. Tratamiento en la segunda etapa deben ser
medicamentos que atraviesen la barrera hematoencefalica como: melarsoprol, eflornitina, nifurtimox.

CASO CLINICO
Femenino que ingresa por astenia, somnolencia de varios das de evolucin, sin determinar tiempo, acompaada de fiebre de 38.5 C,
las mucosas estn hipocoloreadas, sin otros sntomas y signos acompaantes que ligeras adenopatas cervicales bilaterales, una punta
de bazo y discreta rigidez de nuca. Al da siguiente de su ingreso se constata fiebre de 39 y 40 C, est aptica, astnica, deja de comer y
de hablar pasa a un estado estuporoso y en horas de la madrugada tiene convulsiones tnico-clnicos generalizadas, se observan
temblores que se repetan igual que las convulsiones, a pesar de las medidas antitrmicas y anticonvulsinantes; se muestra
quejumbrosa en oportunidades, posteriormente se comporta muy intranquila y con gran agitacin psicomotora; cae en una fase ms
profunda del coma, no responde sino a estmulos profundos, tiene rigidez de descerebracin. Se constata Kerning positivo y marcada
rigidez nucal.

PREGUNTA
De acuerdo a la etapa cual es el tratamiento de eleccin?

RESPUESTA
a.- Nifurtimox.
d.- Pentamidina.
c.- Suramina.
d.- Prazicuantel.

ONCOCERCOSIS (ONCHOCERCA VOLVULUS):
CIENCIAS BSICAS: Parasitosis del hombre causada por onchocerca volvulus, que afecta piel, ojos llegando a producir ceguera,
transmitida por insectos hematofagos del genero Simulium. SALUD PUBLICA: En regiones subtropicales del frica occidental y en
reducidas reas del Yemen y Amrica Central. En Mxico se encuentran 3 focos endmicos en Oaxaca y norte de Chiapas. PATOGENIA:
La O. volvulus es una filaria, la hembra vivpara, libera embriones mviles y activos (microfilarias, atraviesan los ndulos y llegan a los
tejidos dermicos), en vez de huevos, algunas son ingeridas por una hembra de simulido, la mayora muere y es eliminada por
fagocitosis. Los adultos viven en ndulos fibrosos u oncocercomas subcutneos, aunque algunos se han localizado adheridos al
periostio, oquedades seas. En Mxico, los ndulos se ubican fundamentalmente en la cabeza y tronco, mientras que en frica es ms
comn en cintura plvica. La oncocercosis cutnea resulta de mecanismos originados por el desplazamiento de las microfilarias y de las
secuelas resultantes de reacciones inflamatorias acumuladas. DIAGNOSTICO: Clnica; las primeras manifestaciones son cutneas
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irritacin, prurito, edema e hipertermia localizadas, la piel se engrosa y hay erupciones papulares y ligeros cambios en la pigmentacin.
El prurito se intensifica y el rascado causa excoriaciones que se infectan secundariamente, zonas de hiperpigmentacion y
despigmentacion puede presentarse liquenificacion (epidermis engrosada, formas nodulares y descamacin). La migracin continua y
prolongada de las microfilarias, junto con la respuesta inflamatoria origina la perdida de elasticidad cutnea y explica la fascies leonina.
Al engrosamiento de la piel mas perdida de elasticidad se debe la paquidermitis. En ojo podemos encontrar las microfilarias en humor
vtreo y acuoso, afectan regiones anterior y posterior de ambos ojos, en cornea se presenta queratitis punteada (corta evolucin)
despus queratitis esclerosante que opacas permanentemente la cornea, la visin perifrica se ve reducida ya la funcin visual limitada.
Tambin se produce uveitis, atrofia del nervio ptico y alteraciones en retina, que causan ceguera irreversible. Epidemiologa: individuo
con residencia permanente o antecedentes de visita en rea endmica. Parsitologico; confirma impresin clinica y se realiza mediante
la observacin de microfilarias que emergen de biopsias cutneas o directamente por la observacin de microfilarias en la cmara
anterior y posterior del ojo con lampara de hendidura. TRATAMIENTO: Para eliminar a los adultos de O. volvulus, la extirpacin de los
ndulos subcutneos palpables, continua siendo el procedimiento de eleccin. Actualmente se utiliza la ivermectina, eficaz contra las
microfilarias, en piel y ojo y el efecto perdura 8 meses, en una sola dosis (0.15mg/kg de peso). En algunos pases se ha utilizado un
esquema mixto, con doxiciclina.

CASO CLINICO
Se trata de una paciente de 24 aos de edad, que acudi por presentar dolor y fotofobia en OD. En la exploracin, se apreci la
existencia de una uvetis anterior, por lo que se comenz un tratamiento con midriticos y antiinflamatorios. A los pocos das acude a
urgencias de Oftalmologa, donde se ve una disminucin del cuadro uvetico anterior, pero, se descubre la existencia de una vitritis con
un foco de coriorretinitis parapapilar inferior, que afecta a la papila, con exudados algodonosos y hemorragias, as como perivasculitis
zonal, observada tambin en la AFG; el fondo de ojo del Ol era normal. Ante este cuadro, la paciente ingresa con la sospecha de
coriorretinitis por citomegalovirus por lo que se inicia tratamiento sistmico con ganciclovir IV. Sin antecedentes patolgicos de inters,
haba recibido tratamiento para una infeccin urinaria haca un mes y tena un antecedente de anexitis, ya curada. En el estudio
analtico inicial apareca una eosinofilia mayor de 1.000/mm3.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada?.

RESPUESTA
a.- Ascultacion con lmpara de hendidura.
b.- Frotis sanguneo.
c.- Verificar los valores de eosinofilia.
d.- Iniciar ivermectina.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 62 aos, natural y procedente de oaxaca, de oficio agricultor, quien consult por presentar tumoraciones
drmicas en miembros superiores e inferiores, prurito generalizado, cefalea, artralgias y disminucin de la agudeza visual, con
presencia de ndulo subcutneo, Bh eosinofilia importante.

PREGUNTA
Cual de los siguientes mtodos diagnosticos es mas adecuado para establecer el diagnostico?

RESPUESTA
a.- Verificar por lmpara de hendidura.
b.- Biopsia del nodulo.
c.- Frotis de sangre.
d.- Eosinofilia persistente.

LEISHMANIASIS (LEISHMANIA ssp):
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad tropical, casada por el protozoo leishmania, intracelular obligado del humano (localizado en
macrfagos y clulas dendrticas), produce lesiones a nivel cutneo, mucocutaneo y visceral. Los insectos transmisores son dpteros del
genero Lutzomyia el cual adquiere la infeccin del humano y reservorios como roedores, canidos y primates. Tambin se puede adquirir
por contacto con material de una lesin, trasplante de rganos, transfusin y a travs de placenta. Enfermedad emergente oportunista,
asociada a SIDA. SALUD PBLICA: Se estima que 12 millones de personas se encuentran infectadas, con unos 1-2 millones de casos
nuevos al ao. La falta de sistemas de vigilancia y el subdiagnostico, hacen difcil estimar la real incidencia y el ndice de letalidad. Ms
de 90% de casos de leishmaniasis visceral se presentan en Bangladesh, Sudn, Sudn del Sur, Etiopia y Brasil. En Mxico en Chiapas,
Oaxaca, Tabasco, Veracruz, Puebla y Guerrero. PATOGENIA: Periodo de incubacin de 1-12 semanas. El promastigote metacclico
extracelular (forma infectante), es introducido en la piel del hospedero a travs del piquete de la mosca hembra. Los parsitos son
fagocitados en la piel por macrfagos y clulas de Langerhans y activan el complemento. Aunque muchos promastigotes son destruidos
por los leucocitos PMN, unos pocos se transforman en amatigotes que es intracelular (forma replicativa), se multiplica por divisin
binaria, en los fagolisosomas dentro de fagocitos mononucleares de los hospederos. Las clulas infectadas se rompen y los amastigotes
se diseminan a los tejidos, induciendo a produccin de citocinas proinflamatorias. La leishmaniasis cutnea difusa se presenta como
consecuencia de factores inmunes del hospedero, asociado a ciertas especies del parasito. La forma visceral (kala-azar)es la ms
severa, causada por L. donovani. DIAGNOSTICO: Clnica; Se consideran 2 cuadros clnicos cutneos: la leishmaniosis cutnea localizada
(LCL), generalmente circunscrita al sitio de inoculacin, gracias a la respuesta inmune celular protectora, en Mxico conocida como
ulcera de los chicleros (redondeada de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta, cuan do esta se
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desprende, fondo de tejido de granulacin limpio), con frecuencia afectando el pabelln auricular y la leishmaniasis cutnea
diseminada (LCD), caracterizada por pobre respuesta inmune y diseminacin no controlada en piel, caracterizada por lesiones
nodulares con gran numero de parsitos, diseminadas en toda la piel excepto cuero cabelludo, regin inguinal y axilar, genitales,
plantas y palmas. Fiebre, palidez, anorexia, prdida de peso, tos, vomito, diarrea hepatoesplenomegalia, linfadenopatas, sangrado
gingival, epistaxis, equimosis, anemia; posteriormente taquicardia, ictericia, distencin abdominal, ascitis, edema, sangrados
importantes, hiperpigmentacion, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia. Laboratorio: trombocitopenia, anemia normocitica
normocrmica, leucopenia. Hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia. Biopsia de bazo e hgado (amastigotes). Raspado, biopsia,
improntas y extendido de lesiones y ganglios linfticos. La intradermorreaccin de Montenegro, prueba de hipersensibilidad celular a
antgenos de Leishmania, es un mtodo indirecto. TRATAMIENTO: En casos graves la mortalidad sin tratamiento es de 100%. La
primera lnea esta constituida por los antomoniales pentavalentes: antimoniato de meglumina (glucantime) y estibogluconato de sodio
(pentostam). Otros frmacos sistmicos utilizados son: anfotericina B, paromomicina, sitamaquina.

CASO CLINICO
Mujer de 70 aos que consulta por la aparicin de una ppula en la frente, algo pruriginosa, que sigue creciendo y a la que se van
aadiendo lesiones similares en su periferia, pese al tratamiento emprico con corticoides, sin sospecha diagnstica. La lesin se
considero como placa eritematopapulosa, la biopsia de la lesin demuestra una dermatitis granulomatosa no necrotizante. La reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) diagnostica una leishmaniasis cutnea (LC).

PREGUNTA
Cual es el tratamiento mas adecuado para el caso?

RESPUESTA
a.- Antimoniato de meglumina.
b.- Anfotericina B.
c.- Paromomicina.
d.- Sitamaquina.

ESQUISTOSOMIASIS (SCHISTOSOMA):
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad parasitaria crnica causada por duelas sanguneas (trematodos) del genero Schistosoma. Corren el
riesgo de contraer la infeccin las personas que realizan actividades agrcolas, domesticas o recreativas que las exponen a aguas
infestadas. La falta de higiene y las actividades ldicas hacen que los nios sean especialmente vulnerables a la infeccin. SALUD
PBLICA: Es prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, en especial en comunidades sin acceso a agua potable. El nmero de
personas tratadas aumento de 12,4 millones en 2006 a 33,5 millones en 2010. Al menos 230 millones de personas necesitan
tratamiento cada ao. PATOGENIA: Las personas se infectan cuando las formas larvarias del parasito, liberadas por caracoles de agua
dulce (son el reservorio, donde maduran los huevos), penetran en la piel durante el contacto con aguas infestadas. En el interior del
organismo, las larvas se convierten en esquistosomas adultos, que viven en los vasos sanguneos, emigran a las venas abdominales
donde se instalaran definitivamente y se reproducirn es aqui donde las hembras ponen sus huevos. Algunos de esos huevos salen del
organismo con las heces o la orina y continan el ciclo vital del parasito. Otros quedan atrapados en los tejidos corporales, donde
causan una reaccin inmunitaria y un dao progresivo de los rganos. Hay dos formas principales: Esquistosomiasis intestinal
(Schistosoma mansoni, japonicum, mekongi) y esquistosomiasis urogenital (Schistosoma haematobium). DIAGNOSTICO: Clnico; Los
sntomas son causados por la reaccin del organismo al huevo y no por el gusano en si mismo. En la forma intestinal, dolor abdominal,
diarrea y sangre en las heces, en casos avanzados, hepatoesplenomegalia, ascitis e hipertensin portal. El signo clsico de la forma
urogenital es la hematuria, puede haber disuria, poliuria, en casos avanzados son frecuentes la fibrosis de la vejiga y los urteres, as
como las lesiones renales. El cncer de vejiga es otra posible complicacin tarda. En las mujeres puede haber lesiones genitales,
hemorragias vaginales, dispareuna y ndulos vulvares. En el hombre trastornos de las vesculas seminales y prstata, en ambos puede
llevar a la infertilidad. En nios puede causar anemia, retraso de crecimiento y problemas de aprendizaje. Laboratorio: Deteccin de
huevos del parasito en muestras de heces (frotis en glicerina con azul de metileno) u orina, en la forma urogenital puede haber
microhematuria. TRATAMIENTO: El prazicuantel es el nico tratamiento disponible contra todas las formas de esquistosomiasis.

CASO CLINICOS
Nio de ocho aos procedente de guerrero, que acude para estudio de hematuria macroscpica al final de la miccin y proteinuria de
ms de un ao de evolucin. Refiere baos anteriores frecuentes en ro. No tiene antecedentes personales ni familiares a destacar. La
exploracin fsica fue normal. Los anlisis de laboratorio muestran un hemograma con anemia microctica, con Hb 10,9 g/dL, Hto 32,8%,
VCM 74,9 fL y eosinofilia con 767 eosinfilos/L; VSG 40 mm/h. La bioqumica muestra urea y creatinina e iones normales. Estudio
inmunolgico con niveles de inmunoglobulinas y complemento dentro de la normalidad. El sistemtico de orina muestra hematuria
microscpica y presencia de cristales de oxalato clcico. La ecografa abdominal fue informada como hidronefrosis grado II de pelvis
renal izquierda. La investigacin de Schistosoma sp. en orina fue positiva visualizndose huevos de S. haematobium. El coprocultivo fue
negativo. Las serologas para Plasmodium falciparum, Entamoeba histolytica, Schistosoma sp., y virus de las hepatitis A, B y C fueron
negativas. El tratamiento se realiz mediante dos dosis de praziquantel a 20 mg/kg/dosis separadas por 12 horas. El paciente no acudi
a posteriores revisiones.

PREGUNTA
Cual de las siguientes manifestaciones es mas caracteristicos en esta patologia?

RESPUESTA
a.- Presencia de huevesillos en heces.
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b.- Positivo en frotis perifrico.
c.- Hepato y esplenomegalia.
d.- Hematuria y alteracin renal.

FILARIASIS (WUCHERERIA BANCROFTI):
CIENCIAS BASICAS: La filariasis linftica, es causada por la infeccin por nematodos de la familia Filarioidea. Hay tres tipos de estos
gusanos filiformes: Wuchereria bancrofti, que es responsable del 90% de los casos; Brugia malayi, que causa la mayora de los casos
restantes; B. timori, que tambin causa la enfermedad, conocida generalmente como elefantiasis, es una enfermedad tropical
desatendida. La infeccin humana se produce por la transmisin de unos parsitos denominados filarias a travs de los mosquitos.
SALUD PBLICA: En el mundo hay ms de 1300 millones de personas de 72 pases en riesgo de sufrir esta enfermedad. En la actualidad
hay ms de 120 millones de personas infectadas, y unos 40 millones estn desfigurados e incapacitados por la enfermedad.
Aproximadamente un 65% de los infectados viven en la Regin de Asia Sudoriental, el 30% en la Regin de frica, y los dems en otras
zonas tropicales. La filariasis linftica afecta a ms de 25 millones de hombres con enfermedad genital y a ms de 15 millones de
personas con linfedema. Como la prevalencia de la enfermedad y la intensidad de la infeccin estn relacionadas con la pobreza.
PATOGENIA: Cuando un mosquito (cullex, anopheles, aedes), que contiene larvas en estado infectivo pica a una persona deposita los
parsitos en la piel. Desde ah las larvas invaden el organismo, migrando hacia los vasos linfticos donde se desarrollan y transforman
en gusanos adultos en el sistema linftico. Los gusanos adultos se alojan en el sistema linftico y alteran el sistema inmunitario. Estos
gusanos viven entre 6 y 8 aos, y a lo largo de su vida producen millones de pequeas larvas (microfilarias) que circulan en la sangre.
DIAGNOSTICO: La infeccin suele adquirirse en la infancia, pero las manifestaciones dolorosas y muy desfigurantes de la enfermedad
aparecen ms tarde. Mientras que los episodios agudos de la enfermedad causan discapacidad transitoria, la filariasis linftica produce
discapacidad permanente. La filariasis linftica adopta formas asintomticas, agudas y crnicas. La mayora de las infecciones son
asintomticas y no presentan signos externos. A pesar de ello daan el sistema linftico, los riones y el sistema inmunitario. El
linfedema crnico (tumefaccin de los tejidos), o elefantiasis (engrosamiento de la piel), se acompaa a menudo de episodios agudos
de inflamacin local de la piel y de los ganglios y los vasos linfticos. Algunos de esos episodios son causados por la respuesta
inmunitaria del organismo contra el parsito. Sin embargo, la mayora se debe a infecciones bacterianas cutneas porque las defensas
normales se han deteriorado debido al dao linftico. Es frecuente la afectacin de las mamas y de los rganos genitales.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS: El rgimen recomendado es administracin conjunta de dos medicamentos en dosis nicas: albendazol
(400 mg) ms ivermectina (150-200 mcg/kg) en zonas donde la oncocercosis (ceguera de los ros) tambin es endmica, o citrato de
dietilcarbamazina (6 mg/kg) en zonas donde la oncocercosis no es endmica. Estos medicamentos eliminan las microfilarias del
torrente sanguneo y matan a la mayora de los gusanos adultos. Para interrumpir totalmente la transmisin de la infeccin es necesario
que la farmacoterapia colectiva dure entre 4 y 6 aos. Se recomienda que los pacientes con discapacidad crnica (elefantiasis,
linfedema o hidrocele) mantengan una higiene rigurosa y tomen las precauciones necesarias para prevenir las infecciones secundarias y
la agravacin de la enfermedad. Para eleiminacion la OMS recomienda farmacoterapia colectiva.

CASO CLINICO
Mujer de 33 aos originaria de chiapas, ama de casa y agricultora, quien refiere enfermedad insidiosa de 8 aos de evolucin,
caracterizado por la aparicin de lesiones papulares que pustulizan, localizadas a predominio de tronco y extremidades, acompaadas
de prurito y en ocasiones dolor pungitivo. Antecedentes: padeci paludismo y dengue, Al examen fsico, adelgazada, con leve palidez de
piel y mucosas, mltiples mculas hipercrmicas en todo el cuerpo. Se palpan ppulas sin flogosis en axilas, espalda y muslo izquierdo.
A la vitropresin elimina secrecin blanquecina con parsito filiforme de 3 cm. de longitud con cabeza y cola. No adenopatas. No
edemas. No visceromegalia. El resto no contributorio. Su hemograma mostraba Hemoglobina 8.5gr% Leucocitos 6,100 A0, S58, E24, B0,
M6, L12.

PREGUNTA
Respecto al tratamiento cual de los siguientes esquemas es el mas adecuado?

RESPUESTA
a.- Levamisol 150 mg diarios durante 3 meses. Mas Piperacina 400 mg diarios 45 dias.
b.- Albendazol 800 mg diarios por 45 das en dos cursos.
c.- Albendazol (400 mg) ms ivermectina (150-200 mcg/kg).
d.- Citrato de dietilcarbamazina (6 mg/kg).

CRIPTOCOCOSIS (CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS):
CIENCIAS BSICAS: Micosis sistmica aguda, subaguda o crnica. Causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans. La
forma pulmonar es generalmente transitoria y leve, la inclusin del sistema nervioso central con meningitis es la forma ms familiar de
la micosis. SALUD PBLICA: Espordico. La meningoencefalitis tiene mortalidad de 100%, en no tratados y 40% en los tratados.
PATOGENIA: La infeccin se adquiere al inhalar el hongo (presente en heces de palomas y sus nidos). El SIDA es el principal factor
predisponente, tambin uso de esteroides, neoplasias; la DM, cirrosis y leucopenia aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. Se
transmite en la forma de basidiosporas, presentes en el ambiente por tiempos cortos y son infecciosas para el humano y otros
animales, despus de su diseminacin pueden sintetizar material plisacarido y convertirse en levaduras encapsuladas. Al entrar por
vas respiratorias altas, el hongo coloniza el rbol bronquial, por ello inicia como una enfermedad pulmonar, que se disemina a piel,
huesos, vsceras, abdominales y SNC. DIAGNOSTICO: Clnica; asintomtica, a veces dolor torcico, tos, fiebre, infiltrados intersticiales o
lobeares y derrame pleural; las lesiones pulmonares se caracterizan por inflamacin granulatiza, la diseminacin hematogena permite
que infecte el SNC (sustancia gris cortical y ganglios basales). La meningoencefalitis, los datos clnicos estn relacionados con el
desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges, se presenta con nausea, cefalea, irritabilidad, confusin, demencia, visin
borrosa, fiebre, rigidez de cuello y parlisis de nervios craneales. En el 10% aparecen lesiones cutneas (papilas, lceras, abscesos).
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Laboratorio: cultivo en Sabouraud, forma colonias de color crema plido. Antgeno manan se detecta en 33% de los casos. Biopsia para
diagnostico de criptococosis pulmonar. LCR vemos levadura encapsulada, hipoglucorraquia, pleocitocis linfocitica y aumento de
protenas. TRATAMIENTO: Anfotericina B a 0.7mg/kg/da y 5-fluorocitocina a 100mg/kg/da durante 6-10 semanas.

CASO CLINICO
Paciente femenina de 35 aos con antecedentes de presentar desde haca dos meses cefalea, irritabilidad, prdida de la memoria,
cambios de personalidad, alteraciones del sensorio, dificultad para caminar por disminucin de la fuerza muscular en el miembro
inferior izquierdo y ataxia de la marcha. EF: presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda ligera a
predominio crural, ataxia de la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpticas en la regin peribucal. El fondo de ojo mostraba
borramiento de los bordes temporales de ambas papilas. Estando ingresada se queja de vrtigo y presenta varios vmitos. Se le realizan
los siguientes exmenes de laboratorio: Hemoglobina: 122 g/l, Hematocrito: leucocitos: 6.1x109 g/l, neutrfilos: 59, linfocitos: 40,
monocitos: 1; eritrosedimentacin: 120 min; glicemia: 4.8 mmol/l; creatinina: 212 mmol/l, TGP: 11 unid, urocultivo: normal, sin
crecimiento; tomografa axial computarizada (TAC) de crneo simple: sin alteraciones evidentes; Lquido cefalorraqudeo (LCR)
citoqumico claro y transparente, clulas: 11, pandy (-), protenas: 25, glucosa 1.9 mmol/l.

PREGUNTA
Cual es la conducta diagnostica mas adecuada para el presente caso?

RESPUESTA
a.- Serologia e inmunolgica.
b.- Elisa y west-blot.
c.- Resonancia magnetica con contraste.
d.- Cultivo y prueba de tinta china en LCR.

PREGUNTA
El paciente es positivo para VIH, al termino del tratamiento habitual cual de las siguientes alternativas para continuar la profilaxis
secundaria es mas adecua?

RESPUESTA
a.- Fluconazol 200 mg / dia
b.- Ketoconazol 400 mg / dia.
c.- Itraconazol 100 mg / dia
d.- Clortrimazol 300 mg / dia.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 38 aos de edad la cual acude al servicio de urgencias debido a que presenta fiebre, cefalea y dolor en
la regin de la nuca, como antecedentes de importancia la paciente trabaja en un aviario, no es diabtica ni hipertensa, aparentemente
sana antes de este episodio, a la exploracin fsica se observa conciente, irritable, orientada, facies algicas, se realiza TAC de cabeza el
cual no revela datos de importancia, se realiza puncin lumbar reportndose presin de apertura de 20 cmH2O, leucocitos 15 clulas
(90 % monocitos), protenas de 0.6 g/L, glucosa de 50mg/dl y tincin positiva con tinta de la India.

PREGUNTA
Cual es el tratamiento mas adecuado para el caso.

RESPUESTA
a.- Anfotericina.
b.- Fluconazol.
c.- Cexfriaxona.
d.- Vancomicina.

CITOMEGALOVIRUS (CMV):
CIENCIAS BASICAS: CMV es un herpes virus, que hace a las clulas infectadas 2-4 veces el tamao de las clulas circundantes. Como
resultado de la primoinfeccin se establece una infeccin latente o persistente. El virus permanece principalmente en clulas
endoteliales y leucocitos durante toda la vida del individuo a menos que la reactivacin se desencadene por la inmunidad celular
deprimida (por ejemplo, en receptores de trasplante o infectados por el VIH. Enfermedad de inclusin citomeglica (clulas gigantes,
con inclusiones que semejan un ojo de lechuza) SALUD PBLICA: Enfermedad por CMV se encuentra en todo el mundo. En los
Estados Unidos, aprox. 1 % de los recin nacidos estn infectados. La seroprevalencia en pases desarrollados va de 30-70% y en pases
en vas de desarrollo alcanza hasta 90% en la edad adulta. Los homosexuales masculinos tienen mayor seropositividad 94%
PATOGENIA: El virus se puede transmitir por la leche materna, saliva, contacto sexual (virus en semen y secreciones cervicales), va
transplacentaria, transfusin sangunea, transfusin de rganos. La transmisin requiere el contacto repetido o prolongado. La
infeccin se establece en las clulas del hospedero, en la lnea mieloide, que se transforma en el reservorio para infecciones
posteriores. DIAGNOSTICO: Clnico; La infeccin congnita por CMV; se produce en aproximadamente el 5 % de los fetos infectados en
el contexto de la infeccin por CMV materna primaria durante el embarazo. Presentan petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia.
Otros hallazgos; microcefalia con o sin calcificaciones cerebrales, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y coriorretinitis.
Los hallazgos de laboratorio incluyen pruebas anormales de la funcin heptica (PFH), trombocitopenia, hemlisis, y el aumento de los
niveles de protenas del fluido cerebroespinal (CSF). La tasa de mortalidad es del 20-30% de los lactantes con enfermedad grave, los
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sobrevivientes tienen dificultades intelectuales o auditivas. Infeccin perinatal, se adquiere por la lactancia o contacto con secreciones
maternas infectadas. La mayora de pacientes son asintomticos, pero las infecciones oportunistas neumonitis intersticial y otras
pueden ocurrir, particularmente en los bebs prematuros. Mononucleosis; es el sndrome ms comn del CMV en huspedes
inmunocompetentes. El perodo de incubacin vara de 20 a 60 das. Los sntomas duran 2-6 semanas e incluyen fiebre, fatiga profunda
y malestar general, mialgias, dolor de cabeza, y esplenomegalia, faringitis y adenopatas cervicales son raras. Los hallazgos de
laboratorio incluyen linfocitosis relativa con > 10 % de linfocitos atpicos. El aumento de los niveles sricos de transaminasas y fosfatasa
alcalina as como anormalidades inmunolgicas (por ejemplo, la presencia de crioglobulinas o aglutininas fras) pueden ser evidentes. La
recuperacin es completa, pero astenia postviral puede persistir durante meses. La excrecin de CMV en la orina, las secreciones
genitales, y/o la saliva pueden continuar durante meses o aos. CMV es el patgeno viral ms comn e importante que complica el
trasplante de rganos, la infeccin por CMV es un factor de riesgo de prdida del injerto y muerte. El riesgo de infeccin es mayor 1-4
meses despus del trasplante, pero la retinitis puede ocurrir ms tarde. El rgano trasplantado es un riesgo especial, por ejemplo,
neumonitis por CMV suele seguir un trasplante de pulmn. Alrededor del 15-20% de los receptores de trasplante de mdula sea va a
desarrollar neumona por CMV, 5-13 semanas despus del trasplante, con una tasa de letalidad del 84-88 %. El riesgo de enfermedad
grave se puede reducir por la profilaxis o terapia antiviral preventiva. El CMV es un patgeno importante en pacientes con infeccin por
el VIH cuyo recuento de clulas CD4 + han cado por debajo de 50 a 100 / l. En esta configuracin, el CMV causa retinitis, colitis y
enfermedad diseminada. Pacientes inmunodeprimidos con infeccin por CMV desarrollan fiebre, malestar general, anorexia, fatiga,
sudores nocturnos y artralgias o mialgias. Taquipnea, hipoxia, y tos no productiva. La participacin del tracto gastrointestinal puede ser
localizada o extensa, con lceras que pueden sangrar o perforar. La hepatitis es comn. SNC, con mayor frecuencia afectan a pacientes
infectados por el VIH, retinitis grave, encefalitis, polirradiculomielopata. Retinitis por CMV puede dar lugar a ceguera. Las lesiones
comienzan como pequeas reas blancas de necrosis retiniana granular, con el desarrollo posterior de las hemorragias y edema
retiniano. Infeccin grave se asocia con virema persistente y compromiso multiorgnico. Amplia necrosis suprarrenal se ve a menudo
en la autopsia. El cultivo viral (diagnostico de certeza) y los anticuerpos monoclonales se utilizan para detectar el antgeno temprano
inmediato de CMV. La deteccin de antgenos de CMV en los leucocitos de sangre perifrica o de ADN de CMV en sangre. Los
anticuerpos no pueden ser detectados por un mximo de 4 semanas de la infeccin primaria, y los ttulos pueden permanecer elevados
durante aos. IgM puede ser til en el diagnstico de infeccin aguda. Cuando sea posible, los donantes seronegativos deben ser
utilizados para los receptores de trasplante seronegativos. TRATAMIENTO: Ganciclovir (o valganciclovir, el profrmaco oral de
ganciclovir ) se usa como tratamiento y como profilctico, produce tasas de respuesta del 70-90 % entre los infectados por el VIH,
pacientes con retinitis por CMV o colitis. La terapia de induccin con ganciclovir (5-12mg/kg/da IV 2-7 semanas) o valganciclovir (900
mg/24hrs VO) se da durante 14-21 das. En los receptores de trasplante, se ha demostrado reduccin de la presencia de CMV, cuando
se administra tratamiento profilctico a base de vanganciclovir cuando el paciente es susceptible. Actualmente se puede utilizar el
frmaco durante los primeros 100 das postrasplante. La dosis de induccin es de 900mg c/12 hrs y despus 900mg c/24 hrs. Otros
frmacos activos contra CMV son: El foscarnet es activa contra la infeccin por CMV, pero se reserva para casos de insuficiencia a
ganciclovir o intolerancia a causa de sus efectos txicos, que incluyen la disfuncin renal, hipomagnesemia , hipopotasemia ,
hipocalcemia , y parestesia. Este medicamento debe ser dado a travs de una bomba de infusin, y su administracin debe ser
monitoreado de cerca. Un rgimen de induccin de 60 mg / kg cada 8 horas o 90 mg / kg cada 12 horas durante 2 semanas es seguido
por los regmenes de mantenimiento de 90-120 mg / kg al da. Cidofovir (en casos de retinitis) tiene una intracelular larga vida media.
Los regmenes de induccin de 5 mg / kg por semana durante 2 semanas son seguidos por los regmenes de mantenimiento de 3-5 mg /
kg cada 2 semanas. Cidofovir produce nefrotoxicidad grave por lesin de las clulas del tbulo proximal. El uso de la hidratacin salina y
probenecid reduce este efecto adverso.

CASO CLINICO
Hombre de 53 aos, sometido a trasplante renal hace un mes, que acude a urgencias por cuadro febril con temperatura de 38,5 C de
24 horas de evolucin con escalofros, dolor abdominal leve difuso, astenia, anorexia y disminucin subjetiva del volumen de diuresis. El
cuadro progres con un aumento del dolor abdominal, aparecieron nuevos picos febriles junto con cuadro diarreico, con melena,
asociado a deterioro neurolgico, hepatoesplenomegalia, as como alteracin funcin heptica, anemia y trombocitopenia. Analtica:
GOT/GPT 135/156 U/l; LDH 558 U/l; sodio 130 meq/l, fibringeno 133 mg/dl, hemoglobina 9,2 g/dl, y hematocrito del 26,8% y
plaquetas de 48.000 l con leucocitos normales (5.500 l con frmula normal), aumento muy importante de triglicridos (738 mg/dl),
deterioro progresivo de funcin renal (creatinina entorno a 4-5 mg/dl). Se solicitaron nuevas pruebas en las que destacaron: antgeno
precoz CMV positivo con PCR de CMV mayor a 100.000 copias/ml.

PREGUNTA
Considerando la complicacin, cual es la medida profilctica mas apropiada?

RESPUESTA
a.- Ganciclovir 200 mg por 100 das.
b.- Aciclovir 200 mg por 75 dias.
c.- Cidofovir 500 por 100 dias.
d.- Oseltanmivir 100 mg por 74 dias.

CASO CLINICO
Femenino de 42 aos. Manifiesta 8 meses con herpes recurrente en boca. Ingresa por padecimiento de 2 meses con tos seca en accesos
y disnea rpidamente progresiva. Adems dolor torcico bilateral, fiebre hasta 39C y prdida de peso de 14kg. La recurrencia de la
lesin herptica le ocasionaba disfagia y odinofagia. Al examen fsico presentaba placas blanquecinas en orofaringe; la exploracin del
trax, con disminucin del ruido respiratorio y estertores finos. Al aire ambiente la saturacin de oxgeno era del 86%. El reporte de la
gasometra arterial con oxgeno suplementario al 70% fue: pH 7,30, pCO2 40,5mmHg, pO2 132mmHg, HCO3 19,5mmol/l, exceso de
base 5,8mmol/l, saturacin de oxgeno al 97,9%. ndice de oxigenacin (IO) de 188. Laboratorio: linfopenia de 600clulas/mm3, Hb
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11,8gr/dl, deshidrogenasa lctica de 971UI/l y albmina 3,3gr/dl. La Rx de trax presentaba opacidades bilaterales en parche con vidrio
deslustrado y neumomediastino, por lo cual, en el diagnstico diferencial se incluy inmunosupresin asociada a VIH y neumona por P.
jirovecii (PJP). El anlisis para VIH por ELISA fue POSITIVO, se confirm por Western Blot. Se le realiz broncoscopia con biopsia
transbronquial y lavado broncoalveolar (LBA). El estudio histopatolgico se reporta en la figura 1. Recibi tratamiento con
Trimetoprim/Sulfametoxasol y Prednisona en dosis de reduccin por 21 das. Se somete a LBA cuyo estudio de patologa confirma la
presencia de hemorragia alveolar reciente y activa (fig. 2B). Adems, por rt-PCR se documenta infeccin por CMV

PREGUNTA
Considerando la complicacin, cual es la medida terapeutica mas apropiada?

RESPUESTA
a.- Ganciclovir.
b.- Aciclovir.
c.- Cidofovir.
d.- Gamaglobulina.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VIRUS DE EPSTEIN-BARR):
CIENCIAS BSICAS: Enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr (VEB), pertenece a la familia de los gammaherpesvirus (DNA
bicatenario), tambin llamada enfermedad del beso. El VEB se descubri al observar en el microscopio biopsias de linfoma de Burkitt,
un hallazgo fortuito lo asocio a mononucleosis infecciosa. Se trasmite por secreciones de oro faringe y por contacto sexual. SALUD
PUBLICA: Distribucin mundial, con mayor frecuencia en mujeres adolescentes y adultos jvenes. La incidencia a nivel mundial se
aproxima al 100%. La enfermedad recurrente es una fuente de contagio y puede causar diseminacin asintomtica. PATOGENIA: El VEB
infecta las clulas epiteliales de la cavidad oral donde se multiplica en los linfocitos, causa lisis celular, pasa a la saliva y se disemina en
el tejido linftico, es mitogeno para las clulas B y permanece en ellas en forma latente. La inmunidad celular permanente participa en
el control de la infeccin. DIAGNOSTICO: Clnica; en nios generalmente es subclnica, a veces, faringitis, otitis, adenopatas cervicales.
Periodo de incubacin de 10-14 dias, en adultos jvenes fiebre, adenopatas en 2 cadenas ganglionares, exantema maculopapular,
faringitis, fatiga, anorexia, petequias en paladar y frecuentemente hepatoesplenomegalia. Serologa, buscar aglutininas heterofilicas
(titulo >40) o identificacin de cuerpos de inclusin intracelular. En infeccin aguda se observa IgM e IgG contra el antgeno de la casi
de viral (anti-VCA), adems del anticuerpo contra el antgeno temprano (anti-EA). COMPLICACIONES: Puede originar trastornos
neurolgicos como: meningoencefalitis, parlisis de Bell, sndrome de Guillan-Barre, mielitis transversa, neuritis perifrica, anemia
hemoltica, CID. Se le a asociado carcinoma nasofarngeo, linfoma de Burkitt y leucoplasia oral vellosa. TRATAMIENTO: No especifico,
solo sintomtico, reposo para evitar rotura esplndida. Corticoides, si hay obstruccin de va area.

CASO CLINICO
Varn de 19 aos de edad, estudiante, tres semanas antes del ingreso haba comenzado con fiebre, adenopatas laterocervicales
bilaterales, rash cutneo y dolor farngeo. Haba sido seguido de forma ambulatoria, pero se decidi su ingreso ante la intensa
afectacin del estado general. Presentaba leucocitosis (24.500cel/l) con predominio de linfocitos (71%) que en el frotis tenan aspecto
atpico en un alto porcentaje, trombopenia ligera (106.000plaquetas/l), alargamiento discreto de los tiempos de coagulacin (INR 1,7)
y datos de colostasis (bilirrubina directa 3,1mg/dl). Tena un ttulo alto (>1/256) de IgM frente al antgeno de la cpside del VEB. El
estudio serolgico de CMV, VHA, VHB y VIH era negativo. Una TAC de trax y abdomen puso de manifiesto la presencia de
esplenomegalia, hepatomegalia, ascitis y derrame pleural bilateral. Se instaur tratamiento con metilprednisolona (1mg/kg/da) que se
mantuvo durante 30 das. Tras su inicio remiti la fiebre y se produjo una lenta, pero progresiva mejora en un periodo de 35 das. El
paciente fue dado de alta a los 10 das, pero en el seguimiento posterior refera debilidad y dificultad para la concentracin durante tres
meses ms. Los parmetros hepticos se normalizaron a los 6 meses del inicio de los sntomas.

PREGUNTA
La manifestacin ms frecuente de este padecimiento es una mononucleosis severa o fatal, cual de los siguientes cuadros mas
frecuente observar como diagnostico diferencial?

RESPUESTA
a.- Sndrome hemofagoctico asociado a virus.
b.- Trastornos linfoproliferativos.
c.- Disgammaglobulinemias (hipogammaglobulinemia).
d.- Anemia aplstica.

RABIA:
CIENCIAS BSICAS: Zoonosis causada por Rabdovirus, se trasmite al hombre principalmente por la saliva de animales infectados (y en
periodo de transmisin) a partir de una mordedura, rasguo o solucin de continuidad en la piel o mucosas, se presenta como una
encfalomielitis de curso agudo. PATOGENIA: La velocidad con se manifiesta la rabia, depende de la cepa del virus, de la concentracin
de receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo esqueltico, de la magnitud del inoculo, de la internacin en el sitio de
entrada y de la proximidad de la lesin al SNC. Cuando la va de entrada es transcutanea o epidrmica, el virus se queda un tiempo en
el sitio de inoculacin. En ese lapso puede ocurrir una primera replicacin en las clulas nerviosas de las placas musculares ms
cercanas a la herida y con ello aumenta la carga viral, despus el agente infeccioso se desplaza de 8-mm por da, avanzando por
continuidad al infectar nuevas neuronas del SNP. Por endocitosis o fusin de membranas. El camino que sigue el virus de SNP al SNC se
denomina diseminacin centrpeta. Una vez en el SNC la infeccin es irreversible, conduciendo invariablemente a la muerte del
individuo. La multiplicacin del virus en el encfalo inicia en el sistema lmbico y luego al resto del cerebro, produciendo edema,
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congestin vascular, infiltracin directa de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges, despus de haber completado su invasin al
cerebro comienza la diseminacin centrifuga, en la cual el virus regresa a los rganos con alta intervencin nerviosa, cuando llega a
glndulas salivales, se difunde por el nervio trigmino, lo que inicia la eliminacin del virus a travs de la saliva. En perros la eliminacin
de virus por saliva es de 3-10 das antes de que se manifiesten los primeros signos clnicos, esto es importante ya que el animal esta
asintomtico, pero ya es infectivo. CURSO CLNICO: Periodo de incubacin: Va desde la exposicin hasta inicio de signos clnicos,
depende de la cantidad de virus inoculados y sitio anatmico (cabeza 30-48 das, mano 40-59 das, pierna 38-72 das). Las primeras
manifestaciones se presentan de 1-3 meses despus de la agresin. Prodromo y primeros sntomas: Dura de 1-20 das, sntomas
neurolgicos como ansiedad y agitacin que son precedidos por malestar general, parestesias en el sitio de la lesin, fiebre, anorexia,
vomito, dolor de cabeza, letargo y fiebre. Periodo neurolgico agudo: Signos de dao a SNC, se puede presentar como rabia paraltica o
furiosa. La paraltica es ms comn en ganado bovino y roedores, la furiosa en mamferos carnvoros que son reservorios de la
enfermedad. Los signos y sntomas para ambas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fascculacion muscular, convulsiones
generalizadas y focalizadas, hiperventilacin e hipersalivacion, la presencia de hidrofobia que es patognomnico de rabia, dura de 1-5
min y se espacia por periodos de lucidez, es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto respiratorio, ms que como
espasmo de faringe y laringe. En esta fase evoluciona hasta la afeccin del SNC, que incluye hiperactividad, desorientacin, delirio,
alucinaciones, convulsiones, rigidez de nuca y progresan hasta que se presenta parlisis irregular de msculos respiratorios lo que
conduce a estado de coma. Durante el periodo de transicin entre la fase neurolgica y el coma se ostentan lapsos de lucidez y locura,
respiracin rpida e irregular, ya posteriormente parlisis generalizada particularmente en la zonas inervadas por los nervios craneales
y en el msculo cardiaco, se paralizan los msculos respiratorios y sobreviene la muerte. DIAGNOSTICO: Se pueden hacer muestras
postmortem (biopsia 10-20g de cerebro, 1-3 g de hipocampo o 5-10g de medula espinal) en animales y seres humanos y antemortem
(biopsia de cuero cabelludo, impronta de cornea, saliva suero y liquido cefalorraquiedeo), en seres humanos, tomar muestras de 7-14
das de iniciados los signos neurolgicos. La tcnica de rutina para diagnostico de rabia es inmunofluorescencia directa, otras tcnicas
auxiliares son determinacin en LCR, ELISA. TRATAMIENTO: Observar al perro o gato 10 das posteriores a la agresin. La atencin
inmediata de la lesin es; lavar con agua y jabn de forma abundante, desinfectar con agua oxigenada o tintura de yodo, si requiere
sutura aplicar primero inmunoglobulina antirrbica humana y se aproximan los bordes, valorar aplicacin de antibiticos y toxoide
tetnico en heridas contaminadas o punzantes, secar con gasa y cubrir. Si animal agresor no se localiza iniciar tratamiento antirrbico:
A) Exposicin leve; una dosis de vacuna en los das 0, 3, 7, 14, 28, en la regin deltoidea por va IM. B) Exposicin grave; aplicar
inmunoglobulina antirrbica humana lo ms cerca al da de la agresin (20 UI/kg), la mitad alrededor de la herida y el resto IM. Tambin
debemos aplicar la vacuna antirrbica humana, si el animal sigue sano durante 5 dias posteriores se suspende la vacuna, de lo cobtrario
prodeguir. PREVENCIN: El control en las poblaciones y la variacin parenteral y oral de reservorios silvestres y domsticos es ahora el
mejor tipo de prevencin.

CASO CLINICO
Nia de 12 aos ingresa al Hospital General OHorn de la Ciudad de Mrida, referida de la localidad de Tekax, Yucatn, por una historia
de dolor en miembro torcico derecho por aparente traumatismo que no haba cedido al tratamiento mdico, sin ms antecedentes de
importancia. La afeccin continu con limitacin funcional de la mueca y disminucin de la fuerza de dicha extremidad superior, la
cual fue progresiva, hasta acompaarse de dolor torcico con limitacin de la respiracin, fiebre, odinofagia, presentando aerofobia e
hidrofobia y cambios en la conducta que se hicieron mas evidentes, por lo que se sospech de una encefalitis por virus rbico. La nia
contino con deterioro general que hizo necesaria la asistencia ventilatoria, con evolucin trpida y datos clnicos de muerte cerebral
declarada 12 dias despus.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir?

RESPUESTA
a.- Profilaxia con inmunoglobulina a contactos.
b.- Vacunacion antirrbica canina en cerco sanitario.
c.- Cerco epidemologico con vacunacin antirrbica a contactos.
d- Busqueda de perros sospechos para rabia.

PREGUNTA
Cual de los siguiente vectores no puede transmitir el virus?

RESPUESTA
a.- Canes.
b.- Felinos.
c.- Murcielagos.
d.- Roedores.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 25 aos de edad dedicado al campo, refiere que al estar trabajando fue mordido por perro desconocido, el
cual no pudo capturar, se conoce de casos de rabia en la zona en animales no domesticados, acude a consulta una hora despus del
hecho.

PREGUNTA
Cul es la conducta ms apropiada a seguir en este caso.

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RESPUESTA
a.- Lavar la herida y vigilancia.
b.- Lavar la herida y administracin de toxoide.
c.- Lavar la herida, administracin de toxoide y aplicar globulina inmunitaria humana.
d.- Lavar la herida, administrar toxoide, aplicar globulina inmunitaria humana y vacuna de clulas diploides humanas.

ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO (LEGIONELLA PNEUMOPHILA):
CIENCIAS BSICAS: Llamada as porque afecto a los asistentes de una reunin de la Legin Americana, celebrada en un hotel de
Filadelfia (1976). Legionella bacteria gran negativa, de forma bacilar crece en aguas (entre 20- 50) naturales, lagos, ros, arroyos, lodos.
Supervivencia en aire es corta SALUD PBLICA: Legionella es causa frecuente de neumona comunitaria y nosocomial, con una
mortalidad que oscila entre el 3-50%. CLASIFICACIN: Fiebre de pontiac; El 95%, la forma ms leve y la ms frecuente se parece a una
"gripe", no produce neumona es autolimitada, con buena evolucin. Enfermedad del Legionario; De 1-5%, es la forma ms grave,
provoca neumona y afecta al estado general. La mayora de casos se dan en forma espordica. PATOGENIA: Factores de riesgo: uso
previo de corticoides, e inmunosupresores, neoplasias, trasplante, dilisis, sexo masculino, mayores de 50 aos, tabaquismo, EPOC, va
de contagio parece ser a travs de aerosoles de gotas de agua contaminada que son aspirados o inhalados. Estas gotas preceden de
reservorios de agua infectados por legionella (aparatos de refrigeracin, condensados de agua, duchas, sistemas de canalizacin y
distribucin de agua que sirve de reservorio en hospitales, edificios). Sospechar en un contexto epidemiolgico adecuados datos
clnicos, un habito tabquico importante, la ausencia de supera a antibiticos betalactamicos y la observacin de escasos
microorganismos en un esputo llenos de neutrofilos son caractersticos. Solicitar antgeno de legionella en orina. DIAGNOSTICO:
Clnico: Inicio brusco con fiebre alta de predominio matutino, con afeccin general, tos no productiva, esputos, escalofros, cefalea,
presencia de manifestaciones extrapulmonares (diarreas o confusin mental), hiponatrema y elevacin de la creatincinasa. La
neumona por legionella se incluye dentro de las neumonas de presentacin graves. TRATAMIENTO: De eleccin clsico es la
eritromicina (efectos secundarios; flebitis, alteraciones gastrointestinales, ototoxicidad), por ello se puede utilizar claritromicina (500mg
c/12hrs 10-14 das). Tambin til azitromicina (500mg/da). La experiencia con fluoroquinolonas como levofloxacino mas en caos
graves o neumona intrahospitalaria (500mg/da en los primeros das c/12 hrs e intravenoso) y ofloxacino son positivas.

CASO CLINICO
Varn de 46 aos, fumador de 40 paquetes al ao y ciruga de colesteatoma con parlisis facial perifrica derecha residual. Una semana
antes de la clnica refiere estancia en un hotel del Levante. Acude al mdico de guardia del centro de salud por fiebre de ms de 39 C,
sin otra sintomatologa acompaante y con exploracin fsica normal. Se le pauta tratamiento sintomtico con paracetamol. Al da
siguiente acude a su mdico de cabecera por persistencia de la fiebre, no existiendo variaciones en la exploracin. Se decide continuar
con el tratamiento prescrito el da anterior y observacin domiciliaria. A los cinco das tras persistir la fiebre, y aparecer disnea y tos con
expectoracin hemoptoica, el paciente es remitido al Servicio de Urgencias hospitalario, donde se le practican diversas pruebas
complementarias: hemograma (16.430 leucocitos con 93% neutrfilos), bioqumica (Na 134, PCR 340), GAB (pH 7.46, PO2 60, PCO2 30),
Rx de trax (infiltrado alveolar bilateral con derrame pleural derecho).

PREGUNTA
Considerando el agente infeccioso presuntivo, cual es la conducta diagnostica mas apropiada?

RESPUESTA
a.- Realizar Hemocultivo.
b.- Baciloscopia de Esputo.
c.- Antigeno en Orina.
d.- Inmunoglobulinas.

CASO CLINICO
Se trata de paciente masculino de 57 aos de edad el cual acude al servicio de urgencias debido a tos intensa no productiva y fiebre, el
paciente cuenta con los siguientes antecedentes, originario de guanajuato, empleado de la construccin, alcoholismo y tabaquismo
positivo desde hace 40 aos, actualmente bajo tratamiento por EPOC y cirrosis heptica, se realizan estudio de laboratorio y gabinete
de rutina donde se observa un reporte con disminucin de la respuesta inmunolgica esperada, la radiografia de torax presenta un
patrn caracterstico, sin embargo el cuadro respiratorio bajo se ha intensificado por lo que se traslada a terapia intensiva.

PREGUNTA
Cual es tratamiento antibitico ms apropiado para este caso.

RESPUESTA
a.- Azitromicina.
b.- Levofloxacina.
c.- Trimetoprim/sulfametoxazol.
d.- Penicilina.

RICKETTSIASIS (R. RICKETTSIA; R. CORONII):
CIENCIAS BSICAS: Son bacterias estrictamente intracelulares gramm negativas, que se transmiten a travs de vectores artrpodos
(garrapatas, pulgas y piojos) a diferentes mamferos que actan como reservorios. SALUD PBLICA: Sus caractersticas epidemiolgicas,
su alta infectividad y elevada mortalidad de algunas, pueden hacer que se conviertan en armas biolgicas ideales. CLASIFICACIN:
Existen 2 tipos de vasculitis que en funcin de ellas podemos diferenciar en 2 grupos: grupo de las fiebres manchadas; afectan
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endotelio, capa intima y media, entre ellas Fiebre manchada de Montaas Rocosas (en Amrica, transmitida por garrapatas causada
por R. rickettsia), Fiebre Botnosa mediterrnea (causada por R. coronii, transmitida por garrapata de perro). El grupo de las fiebres
tficas; afectan endotelio y capa intima entre ellas Tifus o exantema epidmico (causado por R. prowazekii, transmitido por piojos)y
tifus murino (causado por R. typhi, transmitido por pulgas). PATOGENIA: La rickettsia penetra en el organismo, tras la picadura, o
atraves de una solucin de continuidad contaminada con heces de los artrpodos (ingresan a travs del piquete a la hora des rascado),
o bien a travs de la conjuntiva o vas respiratorias, rpidamente alcanza torrente sanguneo, all se une a la clula endotelial y se
producen cambios en la conformacin de la membrana que facilitan la fagocitosis de la bacteria, esta rompe la membrana fagosomica y
escapa libre a citosol aqu se produce la multiplicacin (intracelular)a travs de un mecanismo de expulsin activo, se produce
inoculacin en clulas contiguas al rea infectada, tambin hay diseminacin linftica. Y este ciclo, ocasiona la aparicin de mltiples
focos de vasculitis y un estado procoagulante endovascular erupcin, hemorragias, trombosis y a veces gangrena). La destruccin
celular y liberacin de rickettsias explican la fiebre, las lesiones capilares son la base del colapso vascular y alteracin del estado de
conciencia. El aumento de permeabilidad capilar, produce extravasacion de lquidos, y protenas, dando edema, y agravamiento del
estado de choque. DIAGNOSTICO: Clnico; fase de prdromo; malestar general, cefalea y febrcula. Fase de estado; fiebre elevada
sostenida de 2-3 semanas, cefalea intensa, vrtigos ataque al estado general con gran postracin, piel seca, estado de conciencia
alterado con alternancia de estupor y delirio, tos seca, nausea, vomito. Fase de exantema; mculas eritematosas en axilas y flancos que
se extienden al tronco y finalmente a extremidades. En la eruptiva, es comn que exista oligura, taquicardia desproporcionada a la
temperatura, polipnea. Complicaciones; gangrena por obstruccin. Serologico: IgM e IgG aparecen despus de 1 semana a 10 das, y
duran de 3-4 meses. Existencia de antgenos con prueba de Weil-Flix. En Mxico prueba de Ruiz-Castaeda. TRATAMIENTO: primera
eleccin tetera inclinas, clorhidrato de tetraciclina 40mg/kg dividida c/6 o 8 o 12 hrs VO o parenteral, doxiciclina 2-4mg/kg/da (dosis
mxima 200mg/ dia en dos dosis), mantenerse 3 das despus de remisin trmica. Alternativa cloranfenicol, el tratamiento debe
continuar hasta 24 hrs despus de haber desaparecido la fiebre. El estado de choque, hiponatrema, edema y coagulopatia de
consumo; infusiones de albmina, heparina (la sangre total y plasma contraindicados por CID). Los medicamentos solo detienen el
desarrollo, de las rickettsias sin destruirlas, no son raras las recadas.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 8 aos de edad, que inici 5 das previos con presencia de fiebre intensa de hasta 40C de difcil control, dolor
farngeo y tos productiva, astenia y adinamia, llevado con mdico 4 das previos quien recomienda trimetoprim/sulfametoxazol a dosis
de 7mg/kg/da (8 dosis), ambroxol y clorfenamina con paracetamol para tratamiento decuadro respiratorio. El paciente no muestra
mejora clnicamente, e incluso aparecen mltiples zonas de erupcin en lapiel con eritema y petequias, pruriginosas, principalmente
encara y que se han ido extendiendo a tronco y extremidades.Con patrn tipo centrpeto. Al no encontrar mejora es trado a revisin
mdica a la consulta externa de con diagnstico probable de enfermedad de Kawasaki. El cuadro clnico inici posterior a una visita de
establo y en contacto con ganado bovino y ovino, se desconoce s tenan vectores ya que el paciente luce descuidado pues no vive con
los padres. Tiene hbitos de higiene regulares. Bao cada tercer da pero en vacaciones hasta cada semana. No muestra cartilla,
desconoce cules vacunas le faltan. Tuvo varicela a los 4 aos. El paciente se observ hipotrfico, consciente y cooperador, con buena
coloracin de piel y lapresencia de una erupcin maculo papular eritematosa, descamativa, petequial o micromacular en parpados, as
como otras regiones de cara, pecho, dorso, abdomen y extremidades, respetando palmas y plantas de pies. Kerning y
Brudsinskinegativos y sin otros datos de meningismo; cuello simtricocon un ganglio palpable en regin media, mvil no doloroso
menor a 1cm. Hemorragia en flama conjuntival bilateral, sin secrecin conjuntival ni prurito, mucosa nasal conrinorrea hialina, mucosa
oral bien hidratada y faringe hipermica, sin exudados. Trax sin dificultad respiratoria, con estertores gruesos bilaterales transmitidos,
sin problemas a la ventilacin. Precordio rtmico sin soplos y pulsos perifricos normales. Abdomen blando, levemente distendido, con
peristalsis normal, sin hepatomegalia ni esplenomegalia.

PREGUNTA
Cual es el agente etiolgico mas probable?

RESPUESTA
a.- Rickettsia prowazekii
b.- Rickettsia typhi
c.- Rickettsia rickettsii
d.- Rickettsia coronii

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 19 aos de edad ingresado al servicio de urgencias presentando fiebre, cefalea intensa, dolos abdominal
difuso pero ligero, pero con mialgias intensas, al examen fsico se observa con 38,5 c, FC 112, TA 120/70 su estado general es adecuado
en crecimiento y desarrollo con diaforesis, se mantiene alerta y orientado, se realizan estudios de laboratorio y gabinete de rutina
donde se observa nicamente plaquetas con 84,000, se realiza puncion lumbar donde se observa auscencia de eritrocitos, protenas y
glucosa normales, solo se observa 5 monocitos. Como antecedente de importancia refiere regresar de un campamento y realizar
escalado de montaas, actualmente continua en el servicio de medicina interna.

PREGUNTA
Considerando los hallazgos asi como los antecedentes usted integra un diagnostico, y debe iniciar tratamiento, cual es el ms
adecuado:

RESPUESTA
a.- Rifampicina.
b.- Doxiciclina.
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c.- Vancomicina.
d.- Ceftriaxona.

LISTERIOSIS (LISTERIA MONOCYTOGENES):
CIENCIAS BSICAS: Bacteria Gramm positiva anaerobia, facultativa intracelular, puede causar infecciones invasoras muy graves.
Principales reservorios son el suelo, forrajes el agua, los silos y tracto gastrointestinal en aves, peces y mamferos incluyendo el
hombre. Suele considerarsele un patgeno oportunista. SALUD PUBLICA: Distribucin universal, relativamente resistente a la
refrigeracin, la sequedad y el calor extremo. Afecta a inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades crnicas debilitantes mayores
de 60 aos, cirrticos, embarazadas en (en la Ciudad de Mxico 1 por 4000) y neonatos (1 por 1500). Contina causando una elevada
morbilidad y una preocupante mortalidad. PATOGENIA: la infeccin se adquiere mediante el consumo de Alimentos contaminados,
carnes, pescado y vegetales, crudos y lcteos no pasteurizados y productos refrigerados, los recin nacidos la adquieren a travs de la
placenta o del canal de parto infectado. Puede sobrevivir en el entorno gstrico, colonizar el intestino y cruzar la barrera
hematoencefalica y maternofetal, con sus protenas de superficie internalinas, se favorece su invasin celular por un mecanismo tipo
zipper, en que la bacteria se hunde progresivamente en la superficie celular, despus estas se lizan y escapan, la protena
polmerizadora de activa, le permite azucares en el citosol celular durante su replicacin intracelular. DIAGNOSTICO: Clnica; La ms
habitual es la listeriosis gastrointestinal; importante puede causar brotes de toxiinfeccion alimentaria, puede ser asintomtica o sufren
deposiciones acuosas, nauseas, vmitos, cefalea, artromialgias y fiebre, sntomas que se limitan a 2 das, salvo que estn
inmunocomprometidos. Listeriosis invasora; enfermedad gestacional y neonatal, frecuentemente fiebre sin foco aparente, la gravedad
de Listeriosis materna radica en el tercer trimestre, ya que puede haber aborto, muerte fetal intrautero, prematuro dad, sepsis, muerte
neonatal. Es fundamental hacer hemocultivos a toda mujer embarazada con fiebre, aunque semiologa parezca banal. Los neonatos
pueden sufrir sepsis, microabscesos y granulomas diseminados (granulomatosis infantoseptica), infeccin respiratoria o meningitis, que
conlleva una mortalidad y morbilidad importantes como la hidrocefalia persistente en el caso de meningitis. Infeccin del SNC; pueden
tener meningitis, meningoencefalitis o cerebritis. Endocarditis es una rara y grave complicacin de la bacteriemia (forma clnica mas
frecuente en inmunodeprimidos, sin foco identificable, ocurre con fiebre, deteriroro rapido y a menudo fulminante) por listeria. El
diagnostico definitivo es aislamiento en sangre, LCR, liquido articular, placenta. TRATAMIENTO: La mayora de los antibiticos
incluyendo penicilinas son bacteriostticos contra la listeria, los aminoglucosidos, glucopeptidos y cotrimoxaxol son bactericidas.
Neonatos y formas graves; cotrimoxaxol 20mg/kg/da, en 4 dosis o gentamicina 5-7mg/kg/da en dosis nica por 3 das. Infeccin del
SNC ampicilina 400mg/kg/ da en 6 dosis, asociada a gentamicina (si no hay dao renal) o ampicilina y cotrimoxaxol (mas eficacia,
menos nefrotoxicidad). En embarazadas ampicilina mejor opcin.

CASO CLINICO
Femenino de 33 aos con fiebre de una semana de evoluacion, de tipo intermitente, mialgias, artralgia y escalofros, acude a consulta a
primer nivel donde no se integra proceso infeccioso, la paciente se encuentra embarazada con 21 SDG por FUM, a la exploracin se
observa con mucosas orales deshidratadas, durante su ingreso presenta nausea, cefalea y diarrea, al tercer dia se observa con
somnolencia con inversin del ciclo vigilia sueo, posteriormente refiere sensacin de salida de liquido transvaginal, al tacto no se
observa elementos ovulo placentarios.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas adecuada sobre el agente casusal del caso?

RESPUESTA
a.- Ampicilina.
b.- Gentamicina.
c.- Cotrimoxaxol.
d.- Ceftriaxona.

PSEUDOMONA AERUGINOSA (PAE):
CIENCIAS BSICAS: Es una bacteria bacilo Gramm negativo, aerobio estricto, dispersa en el ambiente, emergente relevancia como
patgeno oportunista causante de infecciones en pacientes hospitalizados (equipos de ventilacin mecnica, soluciones de limpieza,
instrumental, medicamentos), crticos y/o inmunodeprimidos (quemados, ventilados, fibrosis qustica, EPOC, pos quirrgicos).m La PAE
causa infecciones en la mayora de las partes del cuerpo, se adapta rpidamente al tracto respiratorio y es el lugar ms frecuente de
infeccin por PAE (principal causante de la neumona asociada a la ventilacin mecnica NAR). SALUD PUBLICA: Diseminada
prcticamente en toda la geografa mundial, es cosmopolita. Tasa de mortalidad atribuible a pseudomoma es de 34%. PATOGENIA:
Factores de riesgo; inmunodeprimidos. La fuente de origen puede ser hematogena o como puerta de entrada en un sitio de puncin o a
travs de vas centrales o catteres de dilisis que pueda tener el paciente al parecer la lesin inicial provocada por la P. aeruginosa al
epitelio respiratorio y otras mucosas esta mediada por pili o fimbrias y por un exapolisacorido mucoide conocido como alginato. Existen
receptores de estas adhesinas en las clulas epiteliales. El microorganismo produce diversas enzimas extra celulares como la proteasa
alcalina, elastasa, fosfolipasa, citotoxina y exoenzimas A y S, la alteracin de los tejidos del husped por estos productos bacterianos,
crea las condiciones necesarias para la proliferacin e invasin bacteriana y la consiguiente destruccin del tejido. Infecciones seas
(fracturas, cirugas traumatolgicas) y articulares (osteomielitis vertebral), por bacteriemia, inoculacin directa dentro del hueso y por
diseminacin contigua desde otro sitio de infeccin. Infeccin en SNC (meningitis, infecciones subdurales o extradurales) secundarias a
ciruga y a trauma de crneo o bacteriemias. Infeccin urinaria secundaria a cuerpo extrao (calculo, atenta, sonda) o a estenosis. Una
situacin importante es la infeccin en tejidos quemados. DIAGNOSTICO: El cuadro clnico es el de un paciente sptico, el nico punto
diferente con otros tipos de sepsis por gramm negativos es la presencia de lesiones cutneas llamadas ectima gangrenoso, que se ve
mas frecuente en pacientes neutropenicos. Lesin maculopapular, pequea, roja, dolorosa, mal circunscrita, que comienza de color
rosa, se oscurece hasta volverse prpura y finalmente negra y necrtica. Debe sospecharse neumona nosocomial en un paciente con
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uno infiltrado radiolgico nuevo o progresivo asociado a datos clnicos sugestivos de infeccin; fiebre, esputo purulento o leucocitosis,
tras diagnostico sindromatico, intentantar confirmacin microbiologa. . La caracterstica ms importante en laboratorio es la
produccin de pigmento llamado piocianina, que le da un color azulado. Obtencin de material respiratorio (BAL, aspirado traqueal,
minibar) TRATAMIENTO: Las pseudomonas son productoras de enzimas MBL (metalo-b-lactamasas) capaces de resistir prcticamente a
todo tipo de antibitico, por ello su actividad es devastadora. Basndose en esquema para neumonas nosocomiales A) inicio reciente y
sin factores de riesgo, cualquier gravedad: ceftriaxona, fluroquinolonas, ampicilina- sulbactam o ertapenem B) inicio tardo o factores
de riesgo, cualquier gravedad: beta-lactamico antipseudomonico (carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina, piperacilina) mas
fluoroquinilona o aminoglucosidos mas linezonid o vancomicina. Antibiticos mas utilizados cfepime (1-2 g cada 8 hrs IV), ceftazidime (
2g c/8hrs IV), imipenem (500mgs c/6 o 1g c/8hrs IV), meropenem (1g c/8hrs), gentamicina (7mg/kg/da IV), amikacina (20 mg/kg/da
IV), levofloxacino (750mg/da IV), colistin 100mg c/8hrs, piperacilina/tazobactam (4.5g c/6hrs IV). No hay un esquema especifico lo que
realmente cambia la mortalidad es el tratamiento emprico inicial adecuado.

CASO CLINICO
Un varn de 27 aos, diabtico, fue internado por fiebre, compromiso de conciencia y rigidez de nuca aparecidos tras tres das de
cursar con una infeccin respiratoria aguda. Se le diagnostic una meningoencefalitis asptica (LCR de aspecto claro, con presin de 12
cm H2O; leucocitos: 200/mm3; tincin de Gram directa y cultivo bacteriano: negativos) y recibi ceftriaxona ms vancomicina y
corticoterapia (dexametasona, 10 mg iv cada 6-horas durante 4 das). Inicialmente ingres en una UCI y estuvo en ventilacin mecnica,
siendo desconectado a los 4 das. Desarroll fiebre y tos productiva tras una semana de evolucin. Una Rx de trax detect un infiltrado
pulmonar bilateral. Tres das ms tarde, una segunda Rx revel la presencia de mltiples abscesos pulmonares con niveles hidro-areos.

PREGUNTA
Cual es la conducta diagnostica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- TAC de torax.
b.- Toracostomia.
c.- Cultivo de esputo.
d.- Hemocultivo.

PREGUNTA
Se obtiene cultivo positivo para P. aeruginosa, cual es la conducta teraputica asociada mas apropia?

RESPUESTA
a.- Linezolid.
b.- Meropenem.
c.- Amikacina.
d.- Ciprofloxacina.

LEPTOSPIROSIS (LEPTOSPIRA INTERROGANS):
CIENCIAS BSICAS: Se considera la zoonosis ms frecuente, la leptospira interrogans, es la nica espiroqueta que infecta al hombre,
gramm negativo, aerobio y mvil. Frecuente en campesinos, granjeros, taladores, cazadores, trabajadores de cultivo de arroz y
militares, actualmente tambin en nios (natacin cabotaje, ciclismo, caza deportiva, animales domsticos infectados). PATOGENIA:
Las leptospiras en agua o tierra contaminada por orina de animales infectados, penetran a la piel a travs de cortaduras o abrasiones,
membranas, mucosas y conjuntivas, se disemina a travs de la sangre a todos los rganos y sistemas incluyendo el SNC. Los fenmenos
hemorrgicos son secundarios a vasculitis severa con dao endotelial. Los riones presentan nefritis intersticiales, necrosis tubular y
permeabilidad capilar anormal que acompaa a hipovolemia y puede llegar a IRC. La ictericia es secundaria al necrosis centrolobulillar y
proliferacin de clulas de Kupffer, con disfuncin hepatocelular. Miocarditis y uvetis ocurren por invasin tisular. DIAGNOSTICO:
Clnica; leptospirosis anicterica (85-90%), incubacin de 7-12 das, inicia fiebre, cefalea, mialgias calosfros severos y mal estado general,
linfadenopatias hepatoesplenomegalia. Durante este periodo pueden aislaras las leptospiras en sangre o LCR. Entran en perdidos
asintomtico de 1-3 das e inician ahora la llamada fase inmune o desarrollo de anticuerpos IgM especficos, puede reaparecer la fiebre,
cefalea y vmitos y se puede desarrollar meningitis asptica, existe aumento de clulas en el liquido cefalorraquideo, primero
predominando los PMN y despus los mononucleraes, las protenas estn elevadas, glucosa normal. Puede o no haber irritacin
meninges, esta fase dura de 3-40 das, y ya no se pueden aislar las leptospiras de sangre y/LCR, pero si en orina. Leptospirosis ictericia
(sx. de Weill); forma grave y de mayor mortalidad, los pacientes pueden desarrollar ictericia pero no dao renal, lo usual es que haya
ictericia y elevacin de urea y creatinina, as como elevacin de transaminasas, proteinuria, hematuria, cilindruria, puede haber anemia,
trombocitopenia, leucocitosis, hemorragia, Asi como neumonas hemorrgica. Laboratorio observacin de leptospiras es el estndar de
oro para el diagnostico, la bsqueda en orina es la ms confiable. Las pruebas en suero para deteccin de anticuerpos de la fase aguda
(1-2 semanas) y su elevacin en 4 tantos durante la fase convaleciente (2semanas despus), incluyen la prueba de aglutinacin al
microscopio, confirman diagnostico serolgico. Una sola determinacin de ttulos de 1:800 o mayores sugieren fuertemente la
enfermedad. Analizar LCR en pacientes con meningitis. La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia, edema agudo pulmonar
asociado a miocarditis o infiltrados en parches asociados a hemorragia alveolar por capilaritis. TRATAMIENTO: La penicilina G sdica
(20-24 millones U/da c/4-6hrs), doxiciclina (100mg c/12hrs IV) o eritromicina (500mg c/6hrs IV) Son eficaces para detener la infeccin
y el dao orgnico. La doxiciclina se usa para prevencin en dosis semanal de 200mg.



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CASO CLINICO
Femenino de 29 aos la cual labora como asistente de veterinario, refiere que hace 10 dias inicio con fiebre, escalofros, cefalea,
nauseas, dolor muscular, se automedica con frmacos sintomticos, mejorando su estado general sin embargo regresan los sntomas y
agregandoce ictericia, a la exploracin clnica se presenta 38.9 C temperatura, FC 1010, TA 140/90 mmHg, la saturacin por oximetro 92
%, a la percusin se presenta dolor heptico, se persibe leve crecimiento, sin esplenomegalia, los estudios de laboratorio BUN de 64,
creatinina 3.6, bilirrubina de 64, AST 86, ALT 103, fosfatasa alcalina de 390, leucocitos 11 000, 13% de bandas y 80 %
polimorfonucleares, hematocrito 33% y plaquetas de 145, puncion lumbar revela pleocitosis, TAC de torax muestra inflitrados en flama
difusos compatibles con hemorragia pulmonar.

PREGUNTA
Cual es diagnostico ms probable?

RESPUESTA
a.- Neumonitis intersticial aguda.
b.- Leucemia mieloide aguda.
c.- Fiebre por Streptobacillus moniliformis.
d.- Infeccion por Leptospira interrogans.

ACTINOMICOSIS (ACTINOMYCES ISRAELII):
CIENCIAS BASICAS: Es causada por bacterias anaerbicas o microaerfilos, gramm positivos principalmente del gnero Actinomyces
(por ejemplo, A. israelii), que est caracterizada por formacin de absceso, fibrosis tisular, las regiones ms afectadas son la
cervicofacial, torcica y plvico-abdominal. El germen tiene una baja virulencia y produce enfermedad solo cuando la barrera mucosa
normal se altera, produciendo formacin de abscesos mltiples, fistulizacin o una masa, requiriendo la presencia de otras bacterias,
que destruyan la vascularidad tisular convirtiendo el anaerbica (generalmente infecciones polimicrobianas). Actinomicosis se asocia
con mala higiene dental, absceso dentario, uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), y la inmunosupresin. SALUD
PBLICA: Su incidencia est disminuyendo, probablemente como resultado de una mejor higiene dental y un inicio ms temprano del
tratamiento antibitico. PATOGENIA: Los agentes de actinomicosis son miembros de la flora oral normal. La enfermedad se presenta
slo despus de la interrupcin de la barrera de la mucosa. Infeccin local se extiende en forma contigua en una manera lenta y
progresiva, haciendo caso omiso de los planos del tejido. En crecimiento in vivo produce grumos llamados granos o grnulos de azufre.
Las paredes fibrticas de la masa a menudo se describen como "madera. DIAGNOSTICO: La enfermedad oral - cervicofacial: La
infeccin comienza como una inflamacin de los tejidos blandos, abscesos, o masa, a menudo en el ngulo de la mandbula con
extensin contigua al cerebro, espina dorsal cervical, o en el trax. El dolor, la fiebre, y leucocitosis son variables. Enfermedad torcica:
El parnquima pulmonar y / o en el espacio pleural suele participar. Produce dolor en el pecho, fiebre y prdida de peso. Radiografa de
trax muestra una lesin de masa o la neumona. Enfermedad cavitaria o adenopata hiliar pueden ocurrir, y > 50 % de los puntos
tienen engrosamiento pleural, derrame o empiema. Las lesiones cruzan fisuras o pleura y pueden implicar el mediastino, el hueso
contiguo, o la pared torcica. Enfermedad abdominal: El diagnstico es difcil y no se puede hacer hasta meses despus del evento
inicial (por ejemplo, diverticulitis, ciruga intestinal). La enfermedad generalmente se presenta como un absceso, masa o lesin fijado al
tejido subyacente y, a menudo se confunde con el cncer. Fstulas en la pared abdominal, en la regin perianal, u otros rganos pueden
desarrollar e imitar la enfermedad inflamatoria intestinal. Participacin del tracto urogenital puede presentarse como pielonefritis o
absceso perirrenal. Actinomicosis plvica se asocia a menudo con DIU. La presentacin es indolente y puede seguir a la extraccin del
dispositivo se presenta fiebre, prdida de peso, dolor abdominal y sangrado vaginal anormal. Endometritis progresa a masas plvicas o
abscesos tuboovrico. Actinomicosis pueden afectar el tejido msculo-esqueltico, tejido blando, o el SNC y puede difundir va
hematgena, ms comnmente a los pulmones y el hgado. Aspiraciones, biopsias, o la escisin quirrgica puede ser necesaria para
obtener el material para el diagnstico. La identificacin microscpica de los grnulos de azufre en pus o tejidos establece el
diagnstico. Necrosis central de las lesiones con los neutrfilos y los grnulos de azufre es prcticamente de diagnstico de la
enfermedad. Por lo general requieren de 5-7 das, pero puede tardar 2-4 semanas para convertirse en positiva, incluso una sola dosis de
antibitico puede afectar el rendimiento de los cultivos. TRATAMIENTO: Requiere un tratamiento prolongado. Tratamiento IV durante
2-6 semanas (por lo general con la penicilinas- amoxicilina, penicilina G, ampicilina) seguido de tratamiento oral durante 6-12 meses
(por ejemplo, con penicilina o ampicilina) se sugiere para la infeccin grave y enfermedad voluminosa. En particular la enfermedad de la
regin oral y cervicofacial, se puede curar con un tratamiento ms corto. En alrgicos eritromicina o azitromicina. Si el tratamiento se
prolonga ms all del punto de la resolucin de la enfermedad medible (cuantificada mediante TAC o RM), se minimiza la recada.
Agentes alternativos adecuados incluyen las tetraciclinas (por ejemplo, minociclina, 200 mg/da administrado por va IV o PO cada 12
horas) o clindamicina (2,7 g /d administrado por va IV cada 8 horas).

CASO CLINICO
Mujer de 53 aos, con antecedentes de amigdalectoma en la infancia y sin manipulaciones dentales recientes. Consult por sensacin
de cuerpo extrao farngeo derecho de 1 ao de evolucin, con expulsin por boca de material blanquecino al menos en tres ocasiones.
El otorrinolaringlogo extrajo un cmulo de detritus del lecho amigdalar derecho, y apareci en la zona adyacente una pared de
aspecto inflamatorio. El anlisis anatomopatolgico de la muestra inform de masa (1,51,51cm). Durante los 6 meses posteriores de
seguimiento present tres episodios de expulsin con la tos, de masas de aproximadamente 1cm de iguales caractersticas. A la
exploracin fsica destacaba la visualizacin repetida de un cmulo de detritus blanco en una cavidad en el polo superior del lecho
amigdalar derecho, cavidad atribuible a una cicatrizacin anmala de la amigdalectoma previa. La higiene bucal era buena. La analtica
bsica y la radiografa de trax eran normales. Serologa para el virus de la inmunodeficiencia humana, negativa. La tomografa
computarizada cervical identific una prominencia inespecfica a nivel amigdalar derecho, sin objetivar trayectos en partes blandas ni
adenopatas

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PREGUNTA
Se realiza cultivo y es positivo para actinomyces israelii, cual es la conducta mas adecuada para minimizar recaidas?

RESPUESTA
a.- Amoxicilina.
b.- Clindamicina.
c.- Penicilina.
d.- Tetraciclina.

PREGUNTA
Cual de los siguientes factores de riesgo es mas frecuente para la presencia actinomicosis craneofacial?

a.- Otitis media.
b.- Sinusitis cronica.
c.- Absceso dentario.
d.- Amigdalas hipertrficas.

PREGUNTA
En el caso de la actinomicosis abdominopelviana, cual de los siguientes factores es el mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Cuerpo extrao.
b.- Aborto sptico.
c.- EPI.
d.- LUI.

NOCARDIASIS (N. ASTERIODES, N. BRASILIENSIS):
CIENCIAS BASICAS: Nocardias son actinomicetos aerbicos saprfitos comunes en el suelo. Varias especies estn asociadas con la
enfermedad humana. N. asteroides es la especie ms comnmente asociada con la enfermedad invasiva. N. brasiliensis se asocia ms
con lesiones cutneas localizadas. SALUD PBLICA: En los Estados Unidos, 1.100 casos de infeccin por nocardia se producen cada ao,
de los cuales 85 % son pulmonares o sistmicos. El riesgo de enfermedad es mayor de lo habitual entre las personas con deficiencia de
inmunidad mediada por clulas, por ejemplo, que asocia con el linfoma, el trasplante, la terapia con glucocorticoides, o SIDA. Las tasas
de mortalidad son altas entre los pacientes con nocardiosis del cerebro. PATOGENIA: La neumona y la enfermedad diseminada siguen
a la inhalacin de micelios. Nocardiosis causa abscesos con infiltracin de neutrfilos y necrosis. DIAGNOSTICO: Clnico; Enfermedad
pulmonar suele ser subaguda, presentando en das o semanas. Enfermedad extrapulmonar se documenta en > 50 % de los casos, y un
poco de afectacin pulmonar es evidente en el 80 % de los pacientes con enfermedad extrapulmonar. Una tos productiva importante
de pequeas cantidades de esputo espeso purulenta, fiebre, anorexia, prdida de peso y malestar general son comunes, disnea,
hemoptisis y dolor pleurtico son menos comunes. La radiografa de trax; suele mostrar infiltrados nodulares nicos o mltiples de
diferentes tamaos que tienden a cavitacin. Empiema se observ en un tercio de los casos. La infeccin puede diseminarse a los
tejidos adyacentes, como el pericardio o el mediastino. Enfermedad extrapulmonar normalmente se manifiesta como abscesos
subagudos en el cerebro, la piel, los riones, los huesos y / o musculares. Algunos abscesos forman fstulas y pequeas cantidades de
descarga de pus, pero no las de los pulmones o el cerebro. Los abscesos cerebrales son generalmente supratentorial, a menudo
multiloculada, pueden ser nicos o mltiples y tienden a enterrarse en los ventrculos o extender en el espacio subaracnoideo.
Enfermedad despus de la inoculacin transcutnea Celulitis: La celulitis subaguda puede presentar 1-3 semanas despus de una lesin
en la piel (a menudo contaminada con tierra). Sndrome linfocutneo: Una lesin piodrmica se desarrolla en el sitio de inoculacin,
con ulceracin central y secrecin purulenta. Esta lesin suele drenada por ndulos SC a lo largo de los vasos linfticos. Esta forma se
asemeja a la esporotricosis. Actinomicetoma: Son formas nodulares de hinchazn en el sitio de traumatismo local, por lo general en los
pies o las manos. Forma de fstulas y la descarga de drenaje seroso o purulento que puede contener grnulos que consisten en masas
de micelio. Las lesiones, que se extienden poco a poco a lo largo de los planos faciales involucrar a la piel, tejido subcutneo y hueso,
pueden provocar graves deformidades. Infecciones oculares: queratitis por lo general sigue a un trauma ocular. La endoftalmitis puede
ocurrir despus de la ciruga del ojo o en la enfermedad diseminada. Exmenes en los que se identifica a la bacteria; broncoscopia,
cultivo de esputo o pus (en agar enriquecido con extracto de levadura y carbn activado), se pueden ver filamentos gramm positivos,
biopsia de piel, cerebro, pulmn (tambin aspiracin pulmonar percutnea, lavado broncoalveolar). TRATAMIENTO: Las sulfonamidas
son los frmacos de eleccin, Trimetropim (10-20mg/kg) y sulfametoxaxol (50-100mg/kg). Para enfermedad grave, los niveles sricos
de sulfonamidas deben ser monitoreadas y mantenidas a 100-150 mg /mL. Una vez que la enfermedad est controlada, la dosis de
trimetoprim-sulfametoxazol puede ser reducida por 50%. Las pruebas de sensibilidad pueden guiar tratamientos alternativos.En
enfermedad del SNC; minociclina (200-400mg). Sindrome de celulitis linfocutanea; linezolid (1200mg). Actinomicetoma amikacina (10-
15mg/kg), cefotaxima (6g), ceftriaxona (1-2g), imipenem (2g). La terapia para la nocardiosis debe continuar mientras el paciente
permanezca inmunodeprimido. Los abscesos cerebrales que son grandes o no responde a los antibiticos deben ser aspiradas. Las
recadas son comunes. El paciente debe ser seguido por al menos 6 meses despus de la terapia se haya completado.

CASO CLINICO
Mujer de 42 aos, diestra, portadora de poliglobulia diagnosticada 15 aos antes y catalogada como primaria luego de exhaustivos
estudios. Tratada con cido acetil saliclico en las ocasiones que se le realiz flebotomas, tuvo mala tolerancia a las mismas. Un mes
previo fue sometida a un procedimiento de extraccin e implante dentario, presentando 10 a 15 das despus un cuadro de inicio y
progresin insidiosos, en el curso de 15 das, y caracterizado por cefalea, vmitos, fiebre, a lo que se agregaron posteriormente
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alteraciones de la agudeza visual y campimtricas y en las ltimas cuarenta y ocho horas, depresin de la vigilia. En el examen fsico, la
paciente se presentaba confusa, por momentos excitada, con guio a la amenaza abolido a izquierda, paresia de VI par izquierdo,
parlisis facial central izquierda, paresia leve de miembros izquierdos, con hiporreflexia y signo de Babinski. En la paraclnica de
laboratorio el hematocrito fue de 6,79 %, hemoglobina 20,9 mg/dL, VCM 90,1, HBCM 30,7%, leucocitos 12,800/mm3, PMN 80%,
linfocitos 17%, eosinfilos 1%, basfilos 2%, plaquetas 150/mm3, VES 1 mm 1 hora
PREGUNTA
Cual es la conducta diagnostica mas adecuada a seguir?

RESPUESTA
a.- Hemocultivo.
b.- IRM crneo.
c.- TAC crneo.
d.- Serologia

PREGUNTA
La RM con gadolinio evidencia proceso expansivo cortico-subcortical con anillo grueso irregular de realce con centro necrtico. La
orientacin diagnstica imagenolgica RM orient a un absceso cerebral, se realizo drenaje y cultivo, que resulto positvo a Norcardia
asteroides, cual es la conducta teraputica mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Linezolid (1200mg).
b.- Minociclina (200-400mg).
c.- Amikacina (10-15mg/kg)
d.- TMP/SMX (3.200/640mg)

INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS:
CIENCIAS BSICAS: Son un genero de los ms importantes como patgeno para el ser humano, son bacterias esfrica, erticos
facultativos, no forman esporas, catalana negativos e inmviles. El Streptococcus pyogenes, es el agente etiolgico mas frecuente de
faringoamigdalitis aguda, pudiendo ocasionar secuelas no supurativas, tales como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis post-
estreptoccicas. Otro el Streptococcus pneumoniae. De acuerdo con el tipo de hemolisis de eritrocitos que producen, en beta
(hemolisis completa), alfa (hemolisis parcial) y gamma (sin hemolisis). La primera la presentan prcticamente todos los S. pyogenes y la
segunda los S. pneumoniae y viridans. SALUD PUBLICA: S. pyogenes incidencia mayor en raza blanca, en adolescencia y sexo
masculino. La faringoamigdalitis ms frecuentes en zonas templadas y fras y en invierno, mientras el imptigo y la piodermitis lo son en
los climas tropicales y en meses calurosos. PATOGENIA: La fuente de infeccin son las secreciones de nariz, garganta y piel de
enfermos, la transmisin se realiza persona a persona, mediante secreciones respiratorias al toser o estornudar o por transferencia
manual (piel con traumatismo previo). Incubacin de 2-4 das, la fase aguda constituye el periodo de mayor contagiosidad. Ingresa a
vas respiratorias superiores y se disemina, tiene especial afinidad por el sistema linftico y el lugar de implantacin es el tejido linfoide
de faringe. Se extiende por los linfticos o por continuidad a otras reas cercanas, causando complicaciones tales como adenitis
cervical, absceso periamigdalino o retrofaringeo, sinusitis, otitis. Para el desarrollo de escarlatina, la infeccin farngea es por una cepa
productora de toxina eritrogenica, la cual es antignica y estimula produccin de anticuerpos protectores (por eso solo da un cuadro).
ESTREPTOCOCOS BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A o Streptococcus pyogenes: Tiene una estructura celular compleja, su protena M
parece ser su principal factor de virulencia, las cepas ricas en ellas son resistentes a la fagocitosis. Elabora productos extracelulares; la
toxina eritrogenica es la responsable del exantema en la escarlatina, su produccin es inducida por un bacteriofago. La estreptomicina
O y la S ambas txicas para los eritrocitos y otras clulas, incluso miocardio. La elevacin de niveles serios de anti estreptomicina O. Es
un buen indicador de infeccin estreptoccica reciente. Por evidencia seroepidemiologica, se considera que ciertos serotipos,
causantes de faringoamigdalitis, estn ms relacionados con fiebre reumtica, los de piel no causan fiebre reumtica pero ambos son
nefritogenicos (glomerulonefritis). DIAGNOSTICO: Clnica; faringoamigdalitis, forma txica con fiebre alta, nausea y vmitos, comienzo
agudo, odinofagia, cefalea, malestar, faringe hiperemica, exudado blanco-amarillento en parches, adenopatas anterior dolorosa.
Escarlatina; fiebre elevada, vomito, dolor farngeo y cefalea, 12-48 hrs despus aparece exantema y el enantema (lengua=fresa roja,
paladar, amgdalas y faringe) caracterstico. El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez, se presenta con una erupcin con
fondo eritematosa y a la vez puntico ene, con seccin tctil de aspereza (papel de lija), respetando la cara. Siempre se presenta la
descamacin en mayor o menor grado. Imptigo; vescula superficial con poco eritema e indolora, progresiva pstula con costra gruesa,
con secrecin meliserica, mas en extremidades y comisuras nasales y bucales. Erisipela; poco frecuente, celulitis caracterizada por una
lesin eritematosa, con engrosamiento de la piel, dolorosa y con aumento de temperatura, borde bien definido. Otras infecciones son;
piodermitis, ectima, celulitis o fscitis necrozante. El diagnostico de faringoamigdalitis se fundamenta en la triada amgdalas con
exudado, odinofagia y adenopatias cervical anterior dolorosa, en un paciente que NO presenta tos, o sntomas nasales. El dx., de
certeza aislamiento de S. pyogenes en cultivo de exudado farngeo, aglutinacin en ltex y coaglutinacion, detectan antgeno. En la
escarlatina el rash, y se puede hacer cultivo y antiestreptolisinas. TRATAMIENTO: Debido a que S. pyogenes sigue siendo sensible a
penicilina, esta es el tx., de eleccin. Nios menores de 4 aos; penicilina procainica 400,000UI c/24 hrs 2-3 das + p. Benzatinica
600,000UI, en una sola dosis, despus de la procainica o penicilina benzatinica 600,000UI dosis nica. Nios mayores de 4 aos y
adultos; penicilina procainica 800, 000UI c/24hrs 2-3 das + P. Benzatinica 1,200,000UI dosis nica despus de la procainica o penicilina
benzatinica 1,200,000UI dosis nica. El medicamento sustituto en alergia a penicilinas es eritromicina oral 30mg/kg/da, en dos o tres
dosis diarias durante 10 das (dosis mxima 2 gramos). En caso de miosotis y fascitis necrozante, se recomienda penicilina, clindamicina
y amikacina , hasta corroborar agente, si es pyogenes continuar solo penicilina y clindamicina.


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CASO CLINICO
Varn con 43 aos de edad, diabtico sin control, que 24 horas antes present una contusin accidental contra el respaldo de la cama
en la zona periorbitaria derecha, por lo que acudi a consultorio, donde se le realiz una curacin y prescribi tratamiento con anti-
inflamatorios (diclofenaco sdico). En las horas siguientes curs con fiebre, compromiso de conciencia y vmitos. Al examen fsico se
describi un paciente de aspecto txico, con los siguientes signos vitales: frecuencia cardaca: 130/min, frecuencia respiratoria: 49/min,
presin arterial: 77/55 mm Hg, T rectal: 37,8 C, escala de Glasgow neurolgico: 14. Destacaba un gran edema periorbitario bilateral
con eritema y calor en la zona palpebral y en la mejilla derecha. Se hospitaliz con el diagnstico de celulitis preseptal, inicindose
tratamiento con dicloxacilina endovenosa.

PREGUNTA
Cual de los siguientes agentes infecciosos es mas probable aisla en este caso?

RESPUESTA
a.- Estreptococos del grupo A
b.- Estreptococos del grupo B
c.- Estreptococos del grupo C
d.- Estreptococos del grupo D

CASO CLINICO
Varn de 62 aos, sin antecedentes clnicos de inters, que ingres por presentar en las 48-72 h previas un cuadro de fiebre elevada,
sudoracin profusa, escalofros, mialgias y posteriormente cefalea frontooccipital intensa, postracin y hematuria macroscpica. No
presentaba sntomas gastrointestinales, infecciosos, traumatismos ni intervenciones quirrgicas previas. En la exploracin fsica
destacaba rigidez de nuca y afectacin del estado general. No se encontraron signos de afectacin cardiovascular ni digestiva. En los
estudios analticos destacan la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda, inicio de patrn analtico de coagulacin intravascular
diseminada (CID) y leucocituria con nitritos positivos en orina. Se realiz puncin lumbar, obtenindose lquido claro a presin normal
cuyo examen mostr: leucocitos 1.200 cl./ml, protenas 8 g/l, glucosa 9 mg/dl, Gram: se identificaron cocos grampositivos en cuyo
cultivo se aisl S. bovis biotipo II

PREGUNTA
Cual de los siguientes grupos agentes infecciosos es mas probable aisla en este caso?

RESPUESTA
a.- Estreptococos del grupo A
b.- Estreptococos del grupo B
c.- Estreptococos del grupo C
d.- Estreptococos del grupo D

CASO CLINICO
Mujer de 59 aos con cuadro de 72 horas de evolucin con astenia, anorexia y deterioro del nivel de conciencia que se acompaaba en
las ltimas 24 horas de disnea. Se observo con insuficiencia respiratoria parcial y una fibrilacin auricular con respuesta ventricular
rpida e inestabilidad hemodinmica secundaria motivo por el que se decidi el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Ingresa a UCI obnubilada, hipotensa (tensin arterial: 90/60 mmHg), en fibrilacin auricular a 130 lpm, taquipnica a 30 rpm y con
saturacin arterial de oxigeno de 90% segn pulsioximetra respirando con mascarilla al 50% de fraccin inspirada de O2. En la
exploracin fsica destac nicamente la existencia de ingurgitacin yugular bilateral e hipoventilacin en la base pulmonar izquierda. A
nivel analtico llam la atencin la existencia de leucocitosis con 15.300 leucocitos, neutrofilia y una importante desviacin izquierda.
Electrocardiograma con fibrilacin auricular rpida sin alteraciones de la repolarizacin. Radiografa de trax con cardiomegalia y
borramiento de ambos hemidiafragmas. Se canaliz un catter venoso central y un catter PICCO, objetivndose un patrn
hemodinmico compatible con sepsis (gasto cardiaco elevado con resistencias vasculares sistmicas disminuidas) y unos valores de
presin venosa central elevados.

PREGUNTA
Cual de los siguientes grupos agentes infecciosos es mas probable aisla en este caso?

RESPUESTA
a.- Estreptococos del grupo A
b.- Estreptococos del grupo B
c.- Estreptococos del grupo C
d.- Estreptococos no A no B.

CASO CLINICO
Paciente de 35 aos, sexo femenino, no fumadora, fue sometida a tiroidectoma total por neoplasia folicular de tiroides y fue dada de
alta en buenas condiciones generales a las 48 h. Consult 5 dias despues por malestar general, odinofagia, cefalea, sensacin febril,
escalofros, dolor cervical, tos productiva y expectoracin mucopurulenta, siendo admitida a sala de cuidados generales. En el examen
fsico destacaba paciente en regulares condiciones generales, lcida, orientada, FC: 90 lat/min, PA: 106/60 mmHg, FR: 24 resp/min, T:
37,8C. Dolor a la palpacin en la zona de herida operatoria de la regin cervical anterior, faringe sana, examen cardiopulmonar y
abdominal normales. Se plante el diagnstico de infeccin de herida operatoria y se inici tratamiento con ceftriaxona 1 g/da EV. La
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paciente evolucion febril y con dificultad respiratoria progresiva, requiriendo aporte de oxgeno al 35% para corregir el trastorno del
intercambio gaseoso (Pa02/Fi02: 259). En el hemograma destacaba leucopenia (2.700/mm3) con desviacin a izquierda (13%
baciliformes), PCR: 5,4 mg/dL, GSA: pH: 7,46, Pa02: 54,4 mmHg, Sa02: 89%, PaC02: 27,5 mmHg, B. act: 19,6 mEq/L. La radiografa de
trax mostr opacidades parenqui-matosas en lbulo superior derecho, lbulo medio, lngula y lbulo inferior izquierdo.

PREGUNTA
Cual de los siguientes grupos agentes infecciosos es mas probable aisla en este caso?

RESPUESTA
a.- Estreptococos del grupo A
b.- Estreptococos del grupo B
c.- Estreptococos del grupo C
d.- Estreptococos no A no B.

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INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS: CIENCIAS BASICAS: Los estafilococos son cocos gram-positivos que forman racimos de uvas en la
tincin de Gramm, son catalasa positivo (a diferencia de los estreptococos), no mviles, aerbicos y anaerobias facultativas.
Staphylococcus aureus, se distingue de otros estafilococos por su produccin de coagulasa, es la especie ms virulentas, causando la
enfermedad a travs de ambos mecanismos no mediadas por toxinas y mediada por toxina. Los estafilococos coagulasa negativos
(ScoN) son menos virulentas que S. aureus, pero son causas importantes y comunes de las infecciones de dispositivos de prtesis. S.
epidermidis con mayor frecuencia causa la enfermedad, este organismo es un componente normal de la piel, orofarngea, y la flora
vaginal. S. saprophyticus es una causa de las infecciones urinarias. Otras dos especies de ScoN, S. lugdunensis y S. schleiferi, son ms
virulentas y causan infecciones graves tales como vlvulas nativas endocarditis y osteomielitis. SALUD PBLICA: S. aureus es
responsable 25 a 35 % de los casos de endocarditis bacteriana. Las
tasas de mortalidad oscilan entre 20 a 40% a pesar de la
disponibilidad de antibiticos eficaces. PATOGENIA: Una vez que se
presenta la infeccin, la invasin local y sistmica ocurre por va
hematgena y liberacin de toxinas. Localmente los organismos
pueden invadir o necrosar el tejido y ocasionar una potente
respuesta inflamatoria (como resultado de abrasiones, quemaduras,
herida, inyecciones o a travs de catteres), mediada
principalmente por PMN (respuesta primaria). La formacin de
abscesos (microcpsula polisacrido antifagoctica, facilita la
evasin de las defensas del husped, til en la formacin de
absceso) es comn, con un centro necrtico que est formado de
pus y una pared de fibrina, que dificulta la penetracin de
antibiticos, y protege de defensas del husped, las bacterias se
adhieren formando una biopelcula similar a la formada por los
ScoN. La infeccin puede diseminarse localmente por la formacin
de trayectos sinuosos y abscesos secundarios. La diseminacin
hematgena puede infectar articulaciones, vlvulas cardiacas y
otros tejidos. Para el desarrollo del choque sptico los monocitos y
macrfagos tienen el papel principal, liberan TNF , IL-1, IL-6, IL-8,
posterior al contacto con el estafilococo, peptidoglocano o acido
lipoteicoico, en respuesta a esto las vas del complemento y
coagulacin se activan, se metaboliza el acido araquidnico y le
libera el factor de activacin de plaquetas; provocndose
hipotensin, fiebre, fuga capilar, CID y disfuncin multiorgnica. Los
estafilococos coagulasa negativos (ScoN), se adhieren a cuerpos
extraos (a travs del acido teicoico en su pared celular y la
produccin de slime que recubre el material extrao) y provocan
infecciones difciles de tratar (flebitis hasta bacteriemia y choque
sptico) sin retirar el material protsico (catteres). La bacteriemia por estafilococo puede complicarse con endocarditis o sndrome
sptico. El estafilococo se adhiere vidamente a la clula endotelial a travs de interacciones adhesina-receptor. Algunos productos de
estafilococos son considerados como superantigenos, que provocan enfermedades graves. La toxina-1 del sndrome de choque toxico,
se une a todas la regiones variables de la clula. DIAGNOSTICO: Infecciones de piel y tejidos blandos; imptigo-infeccin superficial de
piel, buloso (30%) o no buloso (70%), este inicia con una ppula eritematosa, que se presenta en lesiones previas por picadura de
insectos, varicela, eczema, trauma o abrasiones, la ppula progresa a vescula y despus a costra mielisrica, la topografa de las
lesiones es alrededor de nariz y boca raro en extremidades. Foliculitis- pequeas ppulas o pstulas centradas en el folculo piloso y
rodeado de eritema. Fornculos-ndulo profundo y doloroso de color rojizo con formacin de pus, forma pequeos abscesos por la
necrosis del aparato polisebaceo. Paroniquia-infeccin que rodea el borde una ua de mano o pie. Celulitis, matitis, infecciones de
heridas quirrgicas, conjuntivitis purulenta, endoftalmitis. Endocarditis infecciosa-en asociacin con el uso de drogas inyectables,
vlvula protsica, nosocomial, los pacientes tienen fiebre alta, aspecto txico, y dolor torcico pleurtico y producir esputo purulento
que a veces sangriento. La radiografa de trax puede revelar embolia sptica: lesiones pequeas y perifricas. Pericarditis como
consecuencia de una diseminacin contigua de una infeccin respiratoria, es rara. Infecciones en huesos y articulaciones; osteomielitis
derivada de la diseminacin hematgena o propagacin contigua desde un sitio de tejido blando (por ejemplo, lceras diabticas o
vasculares). Osteomielitis hematgena en nios frecuentemente en la metstasis de huesos largos y se presenta con fiebre, dolor de
huesos, y la renuencia a soportar peso. Leucocitosis, aumento de la VSG y hemocultivos positivos son tpicos. Osteomielitis hematgena
en los adultos es a menudo vertebral. La osteomielitis por infecciones de tejidos blandos contiguos se sugiere por la exposicin del
hueso, un trayecto fistuloso drenaje, la falta de cura, el drenaje continuo. S. aureus es tambin causa comn de artritis sptica,
asociada con el trauma o ciruga, o se debida a la diseminacin hematgena, hacer hemocultivo y puncin articular, la evaluacin de
liquido sinovial debe incluir cultivo, tincin de gramm, cuenta celular (75% de PMN), glucosa (2/3 de la srica) y protenas. Infecciones
respiratorias; otitis media, traquetis bacteriana, neumona nosocomial-se produce principalmente en pacientes intubados, en unidades
de cuidados intensivos, tienen un mayor volumen de esputo purulento, fiebre y nuevos infiltrados pulmonares y puede desarrollar
dificultad respiratoria, rara neumona de la comunidad. Infecciones en SNC; meningitis-por extensin de un foco paramenngeo,
durante la bacteriemia se puede producir cerebritis y posteriormente formacin de un absceso cerebral. La incidencia de bacteriemia
durante la siembra metastsica se ha estimado para ser tan alta como 31 %. Los huesos, las articulaciones, los riones y los pulmones
son los ms comnmente infectados. Las infecciones por SARM pueden tener muchas presentaciones inusuales (por ejemplo, la fascitis
necrotizante, neumona necrtica, sepsis, prpura fulminante) que reflejan el aumento de la virulencia de las cepas CA MRSA.
ENFERMEDADES MEDIADAS POR TOXINAS; El sndrome de shock txico (TSS): Se presentaba en mujeres menstruando que utilizaban
tampones de gran absorcin. En la actualidad se conoce que cualquier paciente con infeccin por estafilococo puede presentar TSS, as
DEFINICIONES CLINICAS PARA SINDROME DE CHOQUE TOXICO
Temperatura > 38.9
Exantema macular difuso
Descamacin 1-2 semanas posteriores al inicio de la enfermedad
(+en palmas y plantas)
Hipotensin: Presin sistlica <90mmHg. Cada ortosttica de la
presin diastlica > 15mmHg de acostado a sentado, sincope
ortosttico o mareo.
Afeccin multisistmica: 3 o ms de las siguientes
Gastrointestinal; vomito o diarrea al inicio de la enfermedad
Muscular; mialgia severa o elevacin de CPK, 2 veces arriba de lo
normal
Mucosas; hiperemia en conjuntiva, orofaringe, vagina
Renal; nitrgeno ureico o creatinina por lo menos dos veces arriba
de lo normal o sedimento urinario con piuria (>5 leucos x campo),
en ausencia de infeccin de vas urinarias
Heptica; bilirrubina total, transaminasas 2 veces por arriba de lo
normal
Hematolgica: plaquetas <100,000/mm
3
SNC; desorientacin o alteraciones en la conciencia sin focalizacin,
en ausencia de fiebre o hipotensin
Criterios de laboratorio: Estudios con resultado negativo:
Cultivos de sangre, faringe, LCR (excepto positivo en sangre para S.
aureus)
Ttulos de anticuerpos para leptospira o antiestreptolisinas o
sarampin
Clasificacin de caso:
Probable; 5 de los 6 datos clnicos descritos
Conformado; Los 6 datos clnicos descritos anteriormente,
incluyendo descamacin, a menos que el paciente fallezca antes de
la descamacin

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en la actualidad <50% de casos reportados se relacionan al uso de tampones y alrededor de 10% se relacionan a diversas infecciones
por estafilococo (empiema, bacteremia, abscesos, infecciones quirrgicas). Ms comn en mujeres jvenes. El sndrome se relaciona
con la enterotoxina F o exotoxina pirognica C o toxina-1 del sndrome de choque toxico, pero las endotoxina A a la E pudieran
contribuir a la presentacin del sndrome; puede manifestarse con signos y sntomas leves hasta una enfermedad fatal rpidamente
progresiva, inicio sbito de exantema difuso (difuso, escalatiniforme, predomina en aras de flexin), fiebre, alta, vomito, diarrea,
cefalea, faringitis, mialgias, alopecia, hipotensin, falla multiorgnica, por la pobre perfusin tisular y dao directo de los mediadores,
falla hematolgica. Los cambios hemodinmicas incluyen disminucin en el tono vasomotor y fuga no hidrosttica del liquido del
espacio intravascular al intersticial. Las complicaciones que pueden llevar a la muerte son choque refractario, falla renal oligrica,
arritmia ventricular, CID y pulmn de choque. La intoxicacin alimentaria: La inoculacin de la toxina de S. aureus, por los
manipuladores de alimentos, coloniza los alimentos. La toxina crece despus en los alimentos que promueven el crecimiento, como la
crema, ensalada de papas, jamn, pollo o carne procesada. La toxina estable al calor no se destruye. Inicio de la enfermedad es rpida y
explosiva, que ocurre dentro de 1-6 h de la ingestin de alimentos contaminados. Los principales signos y sntomas son nuseas y
vmitos, pero pueden ocurrir diarrea, hipotensin y deshidratacin. La fiebre est ausente. Los sntomas se resuelven en 8-10 h. El
sndrome de piel escaldada estafiloccica (SSSS): Tambin conocida como enfermedad de Ritter, caracterstico la piel se desprende
como si se hubiese quemado, afecta ms frecuentemente a los recin nacidos y los nios. La piel es frgil, se puede formar bullas de
pared delgada que contienen lquido, su manejo es control de electrolitos y lavado de manos estricto as como antibiticos. El signo de
Nikolsky la friccin leve sobre la piel produce un desprendimiento de las capas superficiales de la piel. La bula tpica se rompe deja una
rea denudada dejando una superficie hmeda y finalmente ocurrir descamacin. TRATAMIENTO: xito inicial con penicilinas
semisintticas resistentes a las penicilinasas como meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos agentes fueron
utilizados ampliamente, hasta la aparicin de cepas resistentes a meticilina (SARM), actualmente se ha descontinuado su uso debido a
que produce nefritis intersticial. La nafcilina y oxacilina se usan en otros pases. En Mxico, la dicloxacilina (250mg a 1 gr en adultos y de
50-400mg/kg/da en nios dividido en 4 dosis), es uno de los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de estafilococos. Una
alternativa son las cefalosporinas de primera generacin (cefalozina, cefalotina), segunda generacin (cefuroxima). En infecciones
severas se utiliza la terapia combinada, generalmente con un aminoglucosido para sinergia. Los antibiticos combinados con un
inhibidor de beta-lactamasa (ac. Clavulanico, sulbactam, tazobactam), tambin pueden utilizarse en el tratamiento para infecciones por
estafilococo sensible a meticilina, pero no son la primera eleccin. La vancomicina no debe utilizarse en forma rutinaria, porque es caro,
toxico y requiere una estrecha vigilancia por efectos secundarios, lo ms importante es que favorece la aparicin de cepas resistentes.
A pesar de los reportes de resistencia a meticilina, en infecciones comunitarias por S. aureus, donde se sospeche que la resistencia es
elevada, debern emplearse otras alternativas como clindamicina o trimetropim/sulfametoxaxol. Es indispensable, que se tomen
cultivos antes del inicio de tratamiento, para efectuar modificaciones de acuerdo a los resultados de sensibilidad y la respuesta clnica
del paciente. Cuando el paciente tiene una infeccin severa y sntomas de sepsis, lo fundamental es reconocer la causa y quitar los
factores precipitantes, el apoyo en un servicio de terapia intensiva y el tratamiento emprico con antibiticos de acuerdo a la sospecha
clnica. En el Sndrome de choque toxico est recomendado: dicloxacilina + aminoglucocido, cefalotina + aminoglucocido,
aminoglucocido + glicopeptidos (amikacina-vancomicina), linezolid. En infecciones de SNC, se ha utilizado tanto el tratamiento
sistmico como el intraventricular, la limitacin es la penetracin adecuada del frmaco al SNC, los medicamentos habitualmente
utilizados son dicloxacilina, oxacilina y con vancomicina los niveles no son ptimos. Para tratamiento intraventricular se ha utilizado
gentamicina o amikacina.

CASO CLINICO
Paciente varn de 11 aos de edad, procedente de Chancay, readmitido despus de 19 das de ser sometido a ciruga electiva por un
quiste seo aneurismtico en el fmur izquierdo, realizndole curetaje seo e injerto autlogo de cresta iliaca. Fue dado de alta al
sptimo da. Posterior al alta, present fiebre no cuantificada y malestar general; persistiendo febril los siguientes doce das, motivo de
su readmisin en el servicio de Traumatologa. No tena antecedentes importantes. El nio luca en buen estado general, presentando
fiebre entre 38 y 38.5 C. Al examen se evidenciaba discreto aumento de volumen y dolor a nivel sacro y glteo izquierdo, sin otros
signos de flogosis.Las heridas operatorias habian cicatrizado. El resto del examen fsico era normal. El hemograma presentaba 10,200
leucocitos, sin desviacin izquierda. No tuvo estudio de VSG ni proteina C reactiva. El examen ecogrfico de partes blandas a nivel
sacro-glteo izquierdo revelaba distorsin de las partes blandas en los planos subcutneos y musculares adyacentes a la herida
operatoria, sin evidenciar colecciones. En la tomografa pelvica se evidenci imgenes compatibles con abscesos en partes blandas en
pelvis izquierda. No se procedi a puncin ni drenaje. Cont con solo un cultivo, el cual fue positivo a S. epidermidis

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica para el agente etiolgico aislado?

RESPUESTA
a.- Cefalotina.
b.- Dicloxacilina.
c.- Ciprofloxacina.
d.- Tazobactam.

CASO CLINICO
Femenino de 63 aos, inmunocompetente, que acude por aparicin de un bulto en la cara interna del tercio superior del muslo
derecho. En la TAC se observaron extensas colecciones de contenido lquido, desde la pelvis hasta el compartimento intramuscular de
los msculos psoas-ilaco derecho y obturador derecho. A travs de la regin inguinal derecha, estas se extendan hasta el tercio medio
del muslo derecho; las colecciones de mayor tamao se localizaban en el muslo y se asociaban a reaccin peristica femoral, y llegaron
a medir hasta 11 cm de dimetro mayor. Por cultivo del material de drenaje se diagnostic una infeccin por Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM).
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PREGUNTA
a.- Rifampicina y minociclina.
b.- Vancomicina y gentamicina.
c.- Ceftriaxiona y amikacina.
d.- Dicloxacilina y vancomicina.

CASO CLINICO
Se trata de un paciente de 79 aos con enfermedad renal crnica estadio 5 secundaria a nefroangioesclerosis y/o nefropata diabtica,
en terapia renal sustitutiva con dilisis peritoneal continua ambulatoria. Como otros antecedentes presenta diabetes mellitus tipo 2 de
larga evolucin, hipertensin arterial y anemia perniciosa. A los 27 meses del inicio de la tcnica, el paciente acude a urgencias con
clnica y recuento de clulas en el lquido de drenaje, compatibles con una peritonitis. Se inicia el protocolo emprico que incluye
vancomicina y ceftazidima, Se enva muestras para cultivo. Se presentan posteriormente 3 episodios de peritonitis con un intervalo de
15 dias minimo entre cada cuadro.

PREGUNTA
Cual es la conducta mas adecuada a seguir?

RESPUESTA
a.- Cambiar de tipo de catter.
b.- Vancomicina intraperitoneal.
c.- Daptomicina IV.
d.- Cambiar a hemodilisis.

CASO CLINICO
Paciente varn de 44 aos, con infeccin por virus de inmunodeficiencia humano (VIH) diagnosticada en marzo de 2005, sin terapia
antirretroviral (linfocitos T CD4/+n 286/mm3, carga viral 89.000 copias/mi). Semanas previas a la consulta realiz viaje a Uruguay y
mantuvo contactos sexuales con ms de una pareja. Una semana antes del ingreso comenz con aumento de volumen labial
diagnosticndose infeccin por virus Herpes simples, indicndose aciclovir 400 mg/12 h vo. Al da siguiente, se agreg ciprofloxacino
500 mg c/12 h por progresin de lesin. Evolucion con fiebre 38C, tos y dolor torcico. Radiografa de trax revel neumona
intersticial bilateral indicndose hospitalizacin, la que el paciente rechaz. Se indic levofloxacino 500 mg/da vo. A las 48 h consult
en por agravamiento de su cuadro clnico y fue hospitalizado. Ingres febril 38C, presin arterial 120/70 y taquicardia de 110x'. Al
examen facial presentaba aumento de volumen flegmonoso del labio superior y en examen pulmonar crpitos bsales bilaterales.
Hemograma con hematocrito 40%, leucocitos 14.300/mm3, baciliformes 4%, VHS 69 y PCR 24,7 mg/dL. Radiografa y tomografa axial
computarizada (TAC) de trax mostraron pleuroneumona bilateral. Puncin pleural dio lquido con pH 7,4, glucosa 5 mg/dL, 26.800
clulas, 61,5% neutrfilos. En cultivos de secrecin de labio superior y lquido pleural se aisl Staphylococcus aureus resistente a B-
lactmicos, ciprofloxacino, eritromicina y resistencia inducible a clindamicina.
PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- Vancomicina y rifampicina.
b.- Vancomicina y gentamicina.
c.- Ceftriaxiona y amikacina.
d.- Dicloxacilina y vancomicina.

CASO CLINICO
Paciente varn de 23 aos, estando en chiapas sufri picadura de insecto en tobillo derecho. En las horas siguientes, desarroll
aumento de volumen, dolor y eritema en la zona, asociado a fiebre. Evaluado por mdico, se le indic cefadroxilo 500 cada 12 h vo. A
las 24 h present drenaje espontneo de abundante pus de la herida. Cuatro das ms tarde consult por persistencia de lesin
inflamatoria del tobillo. Al examen de ingreso se constat paciente afebril, presin arterial 134/70 mmHg, FC 64x'. En tobillo derecho
haba aumento de volumen eritematoso con lcera central. El hemograma mostr hematocrito 36,8%, leucocitos 6.680 x mm3,
baciliformes 3%, VHS 60 y PCR 6,3 mg/ dL. El cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus resistente a B-lactmicos,
sulfametoxazoltrimetropim y ciprofloxacino.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada para el caso?

RESPUESTA
a.- Cefazolina y clindamicina intravenosa.
b.- Clindamicina via oral.
c.- Ceftriaxiona y amikacina.
d.- Dicloxacilina y vancomicina.
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CASO CLINICO
Paciente varn de 39 aos, motociclista. Tres meses previo al ingreso, comenz con furnculos en trax, cuello y extremidades
inferiores las que se trataron con diversos antimicrobianos va oral, con respuesta parcial y aparicin de nuevas lesiones. El estudio
microbiolgico de una lesin del muslo, identific Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina y sensible a clindamicina, la que recibi
va oral, sin respuesta. Por progresin de lesin en muslo izquierdo con celulitis extensa. Al examen fsico destacaba lesin pustulosa de
4 cm de dimetro en muslo izquierdo, rodeada de una zona eritematosa extensa que comprometa el tercio inferior del muslo. El
hemograma mostr hematocrito 40%, leucocitos 6.600 x mm3, baciliformes 2%, VHS 32 y PCR 6 mg/dl.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada para el caso?
RESPUESTA
a.- Vancomicina y clindamicina intravenosa.
b.- Clindamicina via oral.
c.- Ceftriaxiona y amikacina.
d.- Dicloxacilina y vancomicina.

CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 31 aos de edad la cual acude a consulta debido a que presenta disnea grave, desorientada,
confundida con tos productiva y fiebre importante, el familiar refiere no tener enfermedades, ser prcticamente sana, soltera y
abogada de profesin, agrega que hace una semana presento un cuadro gripal, caracterizado por fiebre, cefalea, mialgias y malestar
generalizado, sin darle importancia solo toma medidas generales mejorando, dos das despus presenta ataque al estado generalizado,
con dificultad respiratoria, a la exploracin fsica se presenta confusa, diafortica, disneica, con temperatura de 39.6 C, pulso de 130
lpm, TA 90/60 mmHg, FR 39 se ingresa y monitoriza con oximetro que reporta 89 % de saturacin se coloca oxigeno al 100% sin
cambios, la auscultacin pulmonar con sonidos respiratorios anforicos predominante en lbulo inferior izquierdo, la TAC revela necrosis
del lbulo inferior izquierdo. Se realiza intubacin y soporte de lquidos, se sospecha Staphylococcus aureus como agente causal.

PREGUNTA
Cual es tratamiento mas adecuado antes del reporte de los cultivos.

RESPUESTA
a.- Doxiciclina.
b.- Meticilina.
c.- Vancomicina.
d.- Trimetroprim/sulfametoxazol.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 34 aos de edad el cual tiene catter para hemodilisis, actualmente con renopatia terminal, acude a consulta
debido a que presenta fiebre y dolor intenso en la regin baja de la espalda, a la exploracin fsica se observa ansioso, irritable,
diafortico as como ataque al estado generalizado sin embargo signos vitales 120/80, FC 89, FR 21, temperatura 38.7 C, el sitio donde
se encuentra colocado el catter se observa rojo y caliente, no se observan secreciones ni olor, la biometra hemtica reporta 16 700
con 13 % de bandas, se realiza IRM donde se reporta lesiones compatibles con osteomielitis vertebral.

PREGUNTA
Cual es agente etiolgico ms probable.

RESPUESTA
a.- Streptococcos.
b.- Stafilococcos.
c.- Mycoplasmas.
d.- Tuberculosis.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 75 aos de edad el cual cuenta con antecedentes tales como diabetes mellitus de ms de 25 aos de
evolucin, actualmente acude por segunda ocasin a consulta debido a que presenta una ulcera del pie diabtico de 2 meses de
duracin la cual no ha respondido a tratamiento previo con metronidazol y dicloxacilina sin especificar dosis, a la exploracin fsica se
observa lesin con olor ptrido, se trata de una lesin de 2,6 cm con pus, la cual se drena e identifica lesin que llega al hueso con una
profundidad de 2.5 cm, se realiza cultivo y tincin, sin embargo se debe iniciar tratamiento, la tincin reporta flora mixta.

PREGUNTA
Cul es el manejo farmacolgico en espera de los resultados del cultivo.

RESPUESTA
a.- Clindamicina.
b.- Ampicilina/sulbactam.
c.- Metronidazol.
d.- Vancomicina.
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CASO CLINICO
Femenino de 23 aos de edad, acude a consulta refiriendo fiebre, escalofros asi como dolor de espalda y malestar generalizado.
Cuenta con antecedente de trastorno bipolar y abuso de sustancias, actualmente bajo tratamiento sin embargo con recaidas. A la
exploracin fsica se observa lesiones tipo puncion en pliegue cutneo en antebrazo por probable inyeccin intravenosa de sustancias,
al parecer de drogas sin aceptarlo la paciente, los signos vitales son 38.5 C de temperatura, FC 110 lpm, FR 24, tensin arterial de
110/60 mmHg, Rx de torax con varios infiltrados nodulares perifricos con cavitaciones.

PREGUNTA
Cul es la patologa ms grave que la paciente presenta.

RESPUESTA
a.- Neumonia
b.- Endocarditis.
c.- Septicemia.
d.- CID.

INFLUENZA (HAEMOPHILUS INFLUENZAE):
CIENCIAS BASICAS: Infeccin contagiosa de origen viral, considerada una de las causas ms importantes de infecciones de vas
respiratorias. La relevancia de esta infeccin radica en su frecuente asociacin a complicaciones y muerte en poblaciones susceptibles.
Este grupo de virus es capaz de asociarse a epidemias y pandemias con consecuencias devastadoras. El virus de la influenza puede
afectar la mucosa nasal, faringe, bronquios y a veces hasta los alveolos pulmonares. Los sntomas son parecidos a los del catarro comn
o resfriado, sin embargo son ms severos y su inicio es generalmente abrupto. El Haemophilus influenzae es un pequeo gramm
negativo, ARN, cocobacilo, pleomrfico. La influenza es ocasionada por 3 virus (influenza A,B,C). Las cepas con una cpsula de
polisacrido son ms importante clnicamente, causan la enfermedad invasiva sistmica, principalmente en bebs y nios <6 aos de
edad. Cepas no tipificables de H. influenzae, que estn no encapsulado, provocan la enfermedad mediante invasin local de superficies
mucosas. SALUD PBLICA: La enfermedad generalmente requiere atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo sustancialmente a
prdidas econmicas y exceso en nmero de hospitalizaciones y muerte. Por lo menos 4 pandemias han afectado a la humanidad en el
siglo XIX, y 3 en el XX. El virus de la influenza A se caracteriza por causar enfermedad moderada a grave; tiende a afectar a todos los
grupos etarios y tiene la caracterstica de afectar tanto aves como cerdos. El virus B de la influenza cuadros clnicos menos graves, y
tradicionalmente produce infeccin durante la infancia. La capacidad del virus de la influenza A y B de sufrir cambios antignicos
graduales en sus dos antgenos de superficie: la hemaglutinina y la neuraminidasa, complica la vacunacin contra esta enfermedad.
Afecta a todos los grupos etarios, pero principalmente a <2aos y >65aos. Ocurre principalmente durante los meses de invierno y
principios de la primavera. En Mxico la neumona e influenza representan una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad. En
>65 aos de edad, la neumona e influenza se reportan como la sptima causa de mortalidad. PATOGENIA: Los virus de influenza se
diseminan de persona a persona a travs de los actos de toser o estornudar de personas infectadas o enfermas con los virus de
influenza, gotitas en el aire o fmites, el periodo de incubacin es de 1-4 das, la patognesis de la replicacin del virus y su relacin al
desarrollo de manifestaciones clnicas no ha sido completamente descifrada, no obstante la replicacin viral ocurre primariamente en
el epitelio columnar del aparato respiratorio, pero puede ocurrir en cualquier segmento a lo largo del tracto respiratorio. La
regeneracin del epitelio columnar toma de 3-4 semanas, tiempo en el cual las manifestaciones pulmonares pueden persistir.
DIAGNOSTICO: Clnico; Inicio agudo de fiebre, mialgia, cefalea, debilidad extrema, tos no productiva, odinofagia y rinitis, estos sntomas
ocurren en 50-70% de las infecciones. Puede haber dolor retroesternal, fotofobia, dolor abdominal y diarrea, en ancianos puede no
haber fiebre solo delirio y postracin, en nios puede asociarse a otitis media y traqueobronquitis. Podemos encontrar linfadenopata
cervical. Las definiciones clnicas para diagnosticar influenza varan de 63-78% de sensibilidad y de 55-71% de especificidad.
Laboratorio: Aislamiento del virus en muestras de exudado farngeo o nasofarngeo obtenido dentro de los primeros 3 das del inicio de
sntomas. Se considera al cultivo viral (permite tipificar y caracterizarlo antignicamente), como el estndar de oro seguido de
conformacin por inhibicin de la hemaglutinacin. Las tcnicas serolgicas mas recuente usadas son la fijacin de complemento y la
inhibicin por hemaglutinacin. COMPLICACIONES: Neumona primaria por influenza o neumonas secundarias bacterianas (S.
pneumoniae, S. aureus), sinusitis bacteriana, bronquitis, traqueobronquitis y otitis media. Puede ocurrir muerte en 0.5-1 en 1,000
casos. Otras; convulsiones, encefalopata por el virus, o encefalopata asociada a la utilizacin de salicilatos (sndrome de Reye=
encefalopata aguda acompaada de degeneracin grasa visceral), miositis, miocarditis y pericarditis. Puede haber diversas
manifestaciones a nivel de SNC, incluyendo mielitis transversa y Sx. de Guillan Barr. Meningitis que se asocia con una alta morbilidad,
6 % de los pacientes tienen una prdida auditiva neurosensorial, una cuarta parte tienen algunas secuelas importantes, la mortalidad es
de 5 %. Epiglotitis, que ocurre en nios mayores y en ocasiones en adultos, implica la celulitis de la epiglotis y tejidos supraglticos que
comienza con dolor de garganta y progresa rpidamente a la disfagia, salivacin, y obstruccin de va area. TRATAMIENTO: Reposo en
casa, analgsico o antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos, no utilizar antibiticos profilcticamente. Los derivados
de amantadino; amantadina (>10 aos 100mgs c/12 hrs >65 100mg c/24 hrs) y rimantadina (>10 aos 100mgs c/12 hrs >65 100mg
c/24 hrs) y los inhibidores de la enzima neuraminidasa; oseltamivir (>13 aos 75mg c/12 hrs) y zanamivir (>10 aos de edad 10mg c/12
hrs), los cuatro han demostrado utilidad clnica reduciendo la duracin de los sntomas. Meningitis en adultos por H. influenzae tipo B:
ceftriaxona (2 g cada 12 h durante 1-2 semanas). Meningitis por H. influenzae tipo B en nios: ceftriaxona (75-100 mg / kg por da,
divididos en dos dosis cada 12 h) y dexametasona (0,6 mg / kg por da en cuatro dosis divididas durante 2 das a la iniciacin del
tratamiento con antibiticos para prevenir prdida de la audicin). La epiglotitis: ceftriaxona (50 mg / kg al da durante 1-2 semanas).
PREVENCION: Vacunacin anual de personas en grupos de alto riesgo, utilizando la vacuna inactivada trivalente por su eficacia y baja
reactogenicidad, los grupos son los siguientes; vacunacin a personal de salud, personal que labora en asilos de ancianos, personas que
viven en contacto intradomiciliario con personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones, mujeres con embarazo de alto riesgo
(2do y 3er trimestre), personas mayores de 65 aos, personas entre 50-64 aos (enfermedades cronicodegenerativas), pacientes de
cualquier edad con padecimientos crnicos (principalmente respiratorios y cardiovasculares), vacunacin de nios de 6-59 meses y
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viajeros (que van a los trpicos o al Hemisferio Sur). La vacuna se administra por va intramuscular, en regin deltoidea (nios regin
anterolateral de muslo). Contraindicada en alergia al huevo o a otros componentes de la vacuna o cuadro febril agudo.

CASO CLINICO
Femenino de 46 aos con antecedentes de asma bronquial tipo III, para lo cual lleva tratamiento con salbutamol (spray). Acudi por
presentar fiebre de 39 0C y trastornos de la conciencia. Cinco das antes haba presentado una crisis asmtica acompaada de un
cuadro febril asociado con sntomas respiratorios altos, que coincidi con un cuadro respiratorio alto en su nieto pequeo atendido por
ella; por lo anterior fue vista en su rea de salud donde le indicaron tratamiento con penicilina. El da antes present vmitos, en
nmero de 12, de tipo bilioso y acompaados de nuseas, con mucha tos y abundante secrecin nasal verdosa y fiebre. En el momento
de ser valorada en el servicio de urgencia llamaba la atencin los trastornos de conciencia que presentaba esta paciente, dados por la
agitacin psicomotora y el estado de estupor. Al examen fsico se constat rigidez nucal y signos de irritacin menngea. Se le realiz
puncin lumbar (PL) de donde se obtuvo un lquido cefalorraqudeo (LCR) de aspecto turbio, as como otros exmenes
complementarios, incluidos hemogramas seriados. El examen citoqumico del LCR mostr los valores siguientes: 435 leucocitos/mm3 a
predominio de polimorfonucleares (PMN), hemates 8/mm3, glucosa en 1,0 mmol/L y protenas totales en 0,95 g /L. En el examen
bacteriolgico del lquido se inform pleomorfismo bacteriano gramnegativo. En el leucograma se constat una cifra de 16 000
leucocitos con predominio de PMN. El cultivo reporto haemophilus influenzae en el LCR.

PREGUNTA
Cual es la conducta mas apropiada a seguir con el diagnostico presuntivo del caso?

RESPUESTA
a.- Rivavirina y amantadina.
b.- Ceftriaxona va endovenosa.
c.- Ceftriaxona y amikacina IV.
d.- Cloranfenicol y ampicilina.

TOS FERINA O COQUELUCHE (BORDETELLA PERTUSSIS):
CIENCIAS BSICAS: Bordetella pertussis causa tos ferina, una infeccin aguda del tracto respiratorio, caracterizada por accesos de tos
parodia ticos acompaado de estridor al final de la inspiracin. B. pertussis es un bacilo aerobio Gramm negativo. SALUD PBLICA: La
tos ferina es altamente contagiosa. En los hogares, las tasas de ataque son el 80% de los contactos no vacunados y 20% entre los
contactos inmunizados. La tos ferina sigue siendo una causa importante de morbilidad y muerte infantil en los pases en desarrollo. En
los Estados Unidos, la incidencia ha aumentado lentamente desde 1976,
particularmente entre los adolescentes y adultos. Tos persistente de duracin> 2 semanas en un adulto puede ser debido a B. pertussis
en 12-30% de los casos. La morbilidad y la mortalidad severa se limitan a lactantes <6 meses de edad. La incidencia en Mxico es de 1-3
por 100,000 habitantes. PATOGENIA: Transmisin por va respiratoria, al estar en contacto con gotas de secreciones, el periodo de
contagiosidad se presenta durante el periodo catarral y la primera semana del inicio de la fase paroxstica. B. pertussis fastidioso se
adhiere a las clulas epiteliales ciliadas (tropismo) de la nasofaringe, donde prolifera y se dirige al epitelio traqueobronquial, es
internalizado por las clulas epiteliales, pero no penetra clulas submucosas, ni invade el torrente sanguneo, se multiplica localmente,
y produce una amplia gama de toxinas y productos biolgicamente activos como toxina pertussis ( la cual acta como exotoxina y
penetra al torrente sanguneo, induce linfocitosis, activacin de islotes pancreticos), hemaglutininas filamentosa (adherencia a clulas
de epitelio), pertactina (adherencia y altamente inmunogenica), BrkA (adherencia y resistencia al complemento), adenilciclasa (inhibe
funcin fagocitica). DIAGNOSTICO: Enfermedad prolongada de tos. Los sntomas suelen ser ms graves en los bebs y nios pequeos.
Tres fases: La fase catarral; posterior a periodo de incubacin de 7-10 das es similar al resfriado comn (rinorrea, estornudos, lagrimeo,
tos leve progresiva) y tiene una duracin de 1-2 semanas y es el periodo de mayor contagiosidad. La fase paroxstica o de estado; los
accesos de tos son paroxsticos, caractersticamente si inspiracin y suelen acompaarse de vomito y cianosis y terminar con un
estridor inspiratorio prolongado que le da el nombre de tos coqueluche. El nmero de accesos le da la gravedad, llegando a 15-20 por
da, sin son frecuentes, puede presentarse sudacin, lasitud y somnolencia y son de predominio nocturno, tiene una duracin de 2-
6semanas. Fase convaleciente: inicia cuando los accesos de tos dejan de ser espasmdicos y dura varias semanas, durante la fase de
accesos pueden exacerbarse si el paciente presenta infeccin en vas areas superiores. En cuadros ms severos predominan datos de
dificultad respiratoria, cianosis y apnea, ms que accesos de tos. Laboratorio: Aislamiento de Bordetella pertussis es 100% especifico, la
posibilidad de positividad declina si la muestra se toma >2 semanas del inicio de la sintomatologa y la muestra para el cultivo se toma
de la nasofaringe posterior. PCR a aumentado su sensibilidad, pero no se usa como mtodo exclusivo y no sustituye al cultivo.
Deteccin de anticuerpos fluorescentes (DAF), til como prueba de deteccin rpida, pero la sensibilidad es baja. Serologa;
demostracin de una elevacin sustancial 4 veces los ttulos de anticuerpos contra diferentes antgenos. COMPLICACIONES: La ms
frecuente y causas de muerte es la neumona bacteriana secundaria, otras son crisis convulsivas y encefalopata TRATAMIENTO: Del 80-
90% de pacientes con tos ferina sin tratamiento depuran espontneamente a B. pertussis de la nasofaringeo en las 3-4 semanas.
Manejo principal ente de soporte. La eritromicina es el antibitico de eleccin, preferentemente en forma de estolato a dosis de
40mg/kg/da por 14 dias. Alternativas claritromicina por 7 das igual efectividad y mejor tolerancia. Azitromicina y TMP/ SFX. En
menores de un mes se da azitromicina (eritro y claritromicina estn contraindicadas). Para la tos se puede manejar benzonatato o
salbutamol en nebulizador. PROFILAXIS POSTEXPOSICION: Contactos asintomticos de un caso ndice que se encuentre dentro de los 21
das del inicio de los accesos de tos, deber recibir profilaxis con antibiticos antes mencionados. PREVENCIN: Vacuna combinada de
toxoide tetnico y difterico (DPT). En Mxico A partir de 1999, poco despus de la introduccin de la vacuna triple viral, se introduce
una vacuna pentavalente (DTwP-hepatitis B-Hib), en tres dosis a los 2,4 y 6 meses de edad y refuerzos con DPT a los 4 aos de edad. A
partir de 2007, se efectu un cambio biolgico a una vacuna pentavalente a base de vacuna acentuar de pertussis (DTaP-IPV-Hib).


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CASO CLINICO
Una mujer de 64 aos ingresada por una disnea creciente y dolor torcico. La paciente tena antecedentes de carcinoma pulmonar no
microctico y estaba recibiendo tratamiento. Anteriormente haba fumado 4-5 cigarrillos al da durante un periodo de hasta 10 aos. A
la exploracin, se trataba de una mujer con sensacin de enfermedad y emaciacin, que estaba clnicamente anmica y presentaba
signos de un derrame pleural izquierdo masivo en la TC torcica. La frecuencia del pulso era de 85/min, la presin arterial de 120/85, y
no haba signos de insuficiencia cardiaca. La radiografa de trax confirm el derrame unilateral izquierdo. La hemoglobina era de
9,1g/100ml, con un frotis de sangre normocrmico y normoctico. La velocidad de sedimentacin globular fue de 90mm en la primera
hora. Se realiz una aspiracin pleural, en la que se obtuvieron 1.500ml de lquido turbio. Dada la persistencia de las colecciones de
lquido pleural, 2 das despus de la segunda aspiracin se coloc un drenaje de trax. El nivel de protenas fue de 35g/l y la
concentracin de glucosa, de 0,3mmol/l. No se observaron clulas malignas, pero en la PCR se demostr la presencia de B. pertussis. La
paciente no present fiebre ni manifestaciones clnicas de infeccin, y el recuento leucocitario en sangre fue normal. Adems, no hubo
clnica de diarrea y los coprocultivos, urinocultivos y hemocultivos fueron repetidamente negativos.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Claritromicina.
b.- Azitromicina
c.- TMP/ SFX
d.- Eritromicina.

CASO CLINICO
Mujer de 45 aos, fumadora de 6 cig/da desde los 20 aos, por malestar general, astenia, fatigabilidad y tos seca de predominio
nocturno de seis semanas de evolucin. No refere congestin nasal, rinorrea, descarga nasal posterior, cefalea, pirosis, fiebre,
escalofros, disnea, dolor torcico, expectoracin ni hemoptisis. Antecedentes mrbidos: rinitis alrgica estacional en primavera con
test cutneos positivos a plenes y pastos; refujo gastroesofgico en tratamiento con medidas dietticas y Omeprazol 20 mg/da.
Actividad laboral: enfermera de unidad de hemodilisis de adultos. En el examen fsico, los signos vitales eran normales con una SpO2
de 97% respirando aire ambiente, el examen cardiopulmonar y abdominal eran normales. La paciente fue tratada con medidas
dietticas y posturales antirefujo. Finalmente, la inmunofuorescencia directa de Bordetella pertussis de hisopado nasofarngeo fue
positiva.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Claritromicina.
b.- Azitromicina
c.- TMP/ SFX
d.- Eritromicina.

MORAXELLA CATARRHALIS:
CIENCIAS BSICAS: Moraxella catarrhalis es un coco gram-negativo, que se asemeja a Neisseria. En el gnero Moraxella podemos
identificar cuatro especies: M. catarrhalis, M. caviae, M. ovis, M. cuniculi. Forma parte de la flora normal de las vas respiratorias
superiores. SALUD PUBLICA: M. catarrhalis coloniza hasta el 50% de los nios sanos (muy relacionados con IRA) y hasta el 3-7% de los
adultos sanos. Las tasas de infeccin pico son a finales de invierno / principios de primavera. Generalmente no se le considera un
agente primario en las infecciones del tracto respiratorio inferior, esto cambia al referirse a individuos mayores de 50 aos, donde es
considerado un patgeno primario de vas respiratorias bajas. Se puede decir que es un agente oportunista que se aprovecha de las
condiciones predisponentes del husped para causar enfermedad y formar parte de los patgenos humanos
emergentes. DIAGNOSTICO: La otitis media y sinusitis: M. catarrhalis es la tercera causa ms frecuente de otitis media en los nios y es
importante aislarlo de los casos de sinusitis aguda y crnica. Conjuntivitis en neonatos. Traqueobronquitis purulenta, bronquitis,
neumona: La mayora son pacientes > 50 aos de edad y con EPOC (a menudo con el cncer de pulmn tambin). Laringitis,
queratinitis, uretritis. Los sntomas son de leves a moderados, la enfermedad invasiva (por ejemplo, enfisema) es poco frecuente.
Laboratorio: Se cultivan muestras de esputo, sangre, secreciones bronquiales, aspirado transtraqueal, lavado broncoalveolar y biopsia
pulmonar. Un mtodo de diferenciacin con la Neisseria, es que la Moraxella Catarrhalis no fermenta los carbohidratos y produce
DNasa. Adems produce Butirato esterasa, que constituye la base de la prueba fluoromtrica rpida para identificarla. En la tincin
aparecen bacilos, cocobacilos o cocos pequeos Gramnegativos. TRATAMIENTO: Este microorganismo presenta una alta resistencia a
beta-lactmicos como la penicilina, ampicilina y amoxicilina. Se puede usar amoxicilina/ac. clavulnico, cefalosporinas de segunda y
tercera generacin, TMP-SMZ (mezcla de una parte de trimetoprim y cinco partes de sulfametoxazol). Esta bacteria presenta
sensibilidad a la quinolonas, eritromicina, tatraciclina, amikacina, imipenem, meropenem, cloranfenicol.

CASO CLINICO
Masculino de 15 aos, fue ingresado con una historia de 3 das de dolor de cabeza y de 2 das de petequias generalizadas, nuseas y
vmitos. Temperatura 36,9 , FC 93 latidos / min y la TA 125/82 mmHg. Estaba alerta y se quej de rigidez en el cuello. No hubo
ninguna secuela motora o sensorial , y el resto de su examen fsico sin complicaciones. Leucocitos perifricos de 30.290 / l (96 %
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neutrfilos), hemoglobina de 15,4 g / dl, y plaquetas de 151.000 / l . CSF tena un aspecto turbio con un aumento de la concentracin
de protena de 575 mg / dl, leucocitos de 35.500 / l ( 90 % de neutrfilos ) y glucosa de 10 mg / dl.
PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Ampicilina y acido clauvulanico.
b.- Ceftazidima y netilmicina.
c.- Quinolonas e imipenem.
d.- Eritromicina y meropenem.

CASO CLINICO
Masculino de 81 aos, con antecedentes de cncer de pncreas y cirrosis heptica por virus de la hepatitis C. Fue ingresado por
inversin del ciclo vigila sueo. A su ingreso, tena ictericia esclertica. Leucocitos 6950 / l (73% neutrfilos), hemoglobina de 12,8 g / dl,
plaquetas de 60.000 / l. LCR estaba claro con protena de 38 mg / dl, glbulos blancos de 9/L, glucosa de 76 mg / dl, nitrgeno ureico /
creatinina 41.8/2.2 mg / dl, amonaco de 287 mg / dl, bilirrubina total de 3,1 mg / dl.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Ampicilina.
b.- Ceftaxima.
c.- Imipenem.
d.- Eritromicina.

BRUCELOSIS (BRUCELLA MELITENSIS):
CIENCIAS BSICAS: La Brucella es una bacteria gramm negativa, viven en el interior de las clulas del sistema fagocitico mononuclear
(intracelularfacultativo), por ello tiene un curso recidivante, tratamiento difcil y prolongado. Todas las especies de Brucella tienen
como reservorio las ubres o tero gestante de las hembras y los genitales del macho. La B. melitensis (caprinos y ovinos), es el agente
causal ms importante, seguido de B. abortus (bovinos) y B. suis (porcinos) y B. canis (de perros). La brucelosis es una zoonosis
sistmica en el humano puede afectar cualquier rgano o sistema, generalmente adopta un curso crnico, ataque al estado general,
baja letalidad. SALUD PBLICA: OMS, la considera la zoonosis de mayor distribucin en el mundo. Cada ao ocurren medio milln por
lo menos de casos nuevos. En Mxico existe en todo el territorio nacional predominando en un rea triangular con la base en la
frontera norte y el vrtice en el centro. PATOGENIA: La brucelosis se transmite por ingestin, inhalacin o exposicin percutnea o
mucosa, la enfermedad en los seres humanos por lo general se asocia con la exposicin a animales infectados o sus productos, ya sea
en lugares de trabajo (por ejemplo, el trabajo de los mataderos, la agricultura) o el contexto familiar (por ejemplo, el consumo de
alimentos, especialmente productos como leche no
pasteurizada, queso, mantequiilla) contaminados.
Ya en el organismo son fagocitados por leucocitos,
PMN, macrfagos tisulares, donde pueden
sobrevivir y multiplicarse. Una vez rebasada la
barrera linftica, llegan a la circulacin sistmica, y
de esta manera son transportados a los diferentes
rganos del sistema fagocitico mononuclear
(hgado, bazo, medula sea, ganglios). La
persistencia de Brucella dentro de las clulas es
debido a la inhibicin de la fusin fagosoma-
lisosomal, la degranulacion y la activacin del
sistema mieloperoxidasa. La liberacin de las
bacterias de las clulas necrticas puede sobrepasar
la capacidad fagocitica. Las manifestaciones clnicas
estn determinadas en gran parte por la liberacin
de una endotoxina y el grado de hipersensibilidad a los antgenos brucelares. DIAGNOSTICO: Clnico: El perodo de incubacin de 1
semana hasta varios meses es seguido por el desarrollo de la fiebre ondulante, sudores, aumento de la apata, fatiga y anorexia y
sntomas inespecficos como dolor de cabeza, mialgias y escalofros. La brucelosis menudo se presenta con uno de los tres patrones:
una enfermedad febril similar pero menos grave que la fiebre tifoidea, fiebre y monoartritis aguda, tpicamente de la cadera o de la
rodilla, en un nio pequeo (artritis sptica), o la fiebre de larga duracin y baja de la espalda o dolor en la cadera en un hombre mayor
(osteomielitis vertebral). Brucelosis puede causar linfadenopata, hepatoesplenomegalia, epididimoorquitis, compromiso neurolgico y
el absceso focal. El microorganismo se cultiva con xito en el 50-70 % de los casos, pero la cultura de identificacin suele tardar hasta 6
semanas. El diagnostico de certeza es el aislamiento de brucella, en hemocultivo o cultivo de medula sea. Fiebre prolongada
acompaada de ataque articular nos hace sospecharla. Ensayos de aglutinacin para IgM son positivos en la infeccin temprana. Los
ttulos individuales de 1:160 y 1:320-1:640 son diagnsticos en reas no endmicas y endmicas, respectivamente. La brucelosis se
debe distinguir de la tuberculosis, y si esta distincin no es posible, el rgimen debe adaptarse para evitar la monoterapia inadvertida
para la tuberculosis. Brucelosis tiende a causar menos destruccin del hueso y la articulacin de la tuberculosis. TRATAMIENTO: Se
recomienda como primera eleccin estreptomicina a una dosis de 750 mg a 1 g al da (o gentamicina a 5-6 mg / kg al da) durante 14-21
BRUCELOSIS TUBERCULOSIS
SITIO Lumbar y otros Dorsolumbar
LAS VRTEBRAS Mltiple o contiguas Contiguo
DISQUITIS Tarde Temprano
CUERPO Intacto hasta el final Morfologa de perdida temprana
COMPRESION DEL
CANAL
Raro Comn
EPIFISISTIS Anterosuperior Signo de
Poms
General: las regiones de disco
superior e inferior , central,
subperistico
OSTEOFITOS Anterolateral (pico de
loro)
Inusual
DEFORMIDAD En cua poco comun Cua anterior, giba
ABSCESOS
PARAVERTEBRALES
Pequeos, bien
localizados
Prdida Comn y discreta, apfisis
transversa
RECUPERACIN

Esclerosis, todo el
cuerpo
variable

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das ms doxiciclina en una dosis de 100 mg C/12 hrs durante 6 semanas. Alternativa: TMP/SFX + Rifampicina por 6 semanas.
Enfermedad compleja (por ejemplo, enfermedad neurolgica significativa o endocarditis) requiere al menos 3-6 meses de tratamiento
con mltiples agentes. Alternativa: rifampicina (600-900 mg / d) ms doxiciclina (100 mg bid) durante 6 semanas. El trimetoprim
/sulfametoxazol, se puede dar en vez de doxiciclina - por ejemplo, a los nios o las mujeres embarazadas. La recada se produce en
aproximadamente el 30 % de los casos, por lo general debido a la falta de cumplimiento. El paciente debe controlarse por lo menos 2
aos.

CASO CLINICO
Un paciente varn de 20 aos de edad, que se acababa de alistar en el ejrcito, se present refiriendo tos, expectoracin, dolor
punzante en el hemitrax izquierdo, sudoracin nocturna, anorexia, fiebre ondulante y disnea de casi 10 das de evolucin. Tambin
refiri la prdida de 3kg de peso en el ltimo mes. Presentaba fiebre de 38,4C y su frecuencia respiratoria era de 22/min. La
auscultacin torcica revel estertores inspiratorios basilares bilaterales. Se detect un recuento de leucocitos de 27.930/mm3 y una
velocidad de sedimentacin de 68mm/h. El valor de protena C reactiva era de 141mg/dl. La radiografa de trax mostr un infiltrado
neumnico en la zona media derecha y una opacidad homognea en la zona inferior izquierda. Se document el crecimiento de
Brucella spp. en el hemocultivo.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Rifampicina
b.- Estreptomicina
c.- Gentamicina
d.- Doxiciclina

CASO CLINICO
Varn de 74 aos haba trabajado, la mayor parte de su vida, en criaderos de aves de zonas rurales del rea Metropolitana. Su cuadro
clnico se haba iniciado aproximadamente tres meses antes con compromiso moderado del estado general, fiebre vespertina y prdida
de peso, que en ese momento cuantificaba en diez kilos. Slo se verific la existencia de fiebre irregular, alrededor de 38C, y
decaimiento. Se inici estudio del sndrome febril prolongado. El hemograma mostraba anemia moderada (hematocrito 34,1%,
hemoglobina 11,3 gr%), leucocitos en rango normal, neutrofilia de 76%) sin desviacin a izquierda y VHS de 36 mm/h. Albuminemia (3,3
gr%), la protena C reactiva moderadamente elevada.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Rifampicina
b.- Estreptomicina
c.- Gentamicina
d.- Doxiciclina

TULAREMIA (FRANCISELLA TULARENSIS):
CIENCIAS BASICAS: Las infecciones humanas causadas por Francisella tularensis, que es una bacteria facultativa intracelular, se
producen a travs de la interaccin cuando el insecto muerde, o chupa sangre (especialmente las garrapatas y las moscas tabanid),
animales salvajes o domsticas (por ejemplo, conejos salvajes, ardillas), o el medio ambiente. El organismo puede persistir durante
meses en el barro, agua, y los cadveres de animales en descomposicin. Ms de la mitad de los casos en Estados Unidos se producen
en Arkansas, Oklahoma y Missouri. PATOGENIA: La F. tularensis entra en la piel o las membranas mucosas a travs de mordeduras o
rasguos inaparentes o se adquiere por inhalacin o ingestin. Su patogenicicdad se debe a su capacidad para sobrevivir dentro de
macrfagos no estimulados. Los macrfagos fagocitan con facilidad a la F. tularensis pero esta resiste la muerte frente a los radicales
derivados del oxigeno, una respuesta neutrofilica local contraresta la infeccin, esta respuesta evoluciona a una ulcera. DIAGNOSTICO:
El perodo de incubacin es de 2-10 das. La tularemia a menudo comienza con un comienzo agudo de fiebre, escalofros, dolor de
cabeza y mialgias. Uno de varios sndromes puede desarrollar: Tularemia Ulceroglandular / glandular (75-85 % de los casos). El sello es
una induracin, eritema, lceras que no sanan 1-3 semanas duraderos (forma ulceroglandular) que comienza como una ppula
pruriginosa, ulcera, bordes drsticamente marcados y un exudado amarillo, y desarrolla una base de negro. Una lesin primaria de piel
puede no ser evidente en el 5-10% de los casos (forma glandular). Linfadenopata est relacionada con la ubicacin de la picadura de la
garrapata; linfticos inguinales / femoral estn afectadas con mayor frecuencia en los adultos debido a la frecuencia de picaduras en las
piernas. Los ganglios linfticos pueden llegar a ser fluctuante y drene espontneamente. Tularemia oculoglandular: Infeccin de la
conjuntiva, por lo general por el contacto con los dedos contaminados, resultados en conjuntivitis purulenta con adenopata regional y
dolor debilitante. Doloroso linfadenopata preauricular es nico a la tularemia. Orofarngea y gastrointestinal: Adquirida por ingestin,
la infeccin se puede presentar con faringitis y adenopata cervical, ulceraciones intestinales, adenopatas mesentricas, diarrea,
nuseas, vmitos y dolor abdominal. Tularemia pulmonar: La infeccin se adquiere por inhalacin o por va hematgena. El paciente se
presenta con una tos no productiva, disnea, dolor torcico pleurtico, infiltrados irregulares o lobar bilaterales, derrame pleural y
empiema ocasionales en la radiografa de trax. Tularemia tifoidea: Consta de fiebre y signos de sepsis y sin hallazgos focales.
Laboratorio: Tincin policromtica de muestras clnicas (tincin de poca ayuda). Serologa mediante microaglutinacin o la prueba de
aglutinacin en tubo. Un solo ttulo de 1:160 o un aumento de cuatro veces en el ttulo despus de 2-3 semanas se consideran
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positivos. La cultura es difcil y supone un riesgo importante para el personal de laboratorio. Mtodos de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) se han utilizado para detectar el ADN de F. tularensis en muestras clnicas. TRATAMIENTO: La gentamicina se
considera el frmaco de eleccin para adultos (5 mg / kg al da C/12hrs) y nios (2,5 mg / kg tres veces al da o 5 mg / kg c/12) con
tularemia. Estreptomicina (1 g cada 12 horas) tambin es eficaz, pero no es tobramicina. Desaparicin de la fiebre por lo general ocurre
dentro de 2 das, pero la curacin de las lesiones de la piel y los ganglios linfticos puede tardar 1-2 semanas. Late supuracin de
ganglios linfticos puede ocurrir, con el tejido necrtico estril. Enfermedad leve a moderada responden rpidamente a tratamiento
pueden ser tratados durante 5-7 das, de lo contrario, el tratamiento se administra durante 7-10 das. Las alternativas incluyen
tetraciclinas o cloranfenicol (tasas de recada de hasta el 20 %). Las fluoroquinolonas han demostrado ser prometedores, pero los
ensayos clnicos estn pendientes.

CASO CLINICO
Se trata de un paciente varn de 36 aos, trabajador en un matadero industrial de aves. Entre sus aficiones destaca la caza de liebres,
conejos y jabales, adems de su hobby como taxidermista (su ltima pieza disecada fue un zorro). No tiene perros ni gatos y niega
haber recibido transfusiones o tener otras enfermedades en curso. El paciente acudi al mdico por presentar fiebre de 40 grados,
sudoracin, quebrantamiento general, mialgias, odinofagia y cefalea. Se interpret el cuadro clnico como un sndrome gripal y se trat
con paracetamol. La fiebre persisti durante los siguientes 3 das, y por ello acudi al hospital. Tras una exploracin fsica y una
radiografa de trax normal, continu con el mismo diagnstico y tratamiento. Aproximadamente una semana despus del comienzo de
los sntomas, present una tumoracin dolorosa en la axila derecha que aument de tamao progresivamente hasta alcanzar los 5 cm
de dimetro. De las pruebas complementarias que all se le realizan destacamos las siguientes: la radiografa de trax es normal, la
analtica presenta neutrofilia con desviacin a la izquierda y la ecografa axilar derecha revela un conglomerado de adenopatas de 5 x 3
cm.

PREGUNTA
Cual es la conducta antibitica mas apropiada para el caso?

RESPUESTA
a.- Rifampicina
b.- Estreptomicina
c.- Gentamicina
d.- Doxiciclina

SINDROME DE INMUNODEDICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA); VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
CIENCIAS BASICAS: SIDA; Alteraciones inmunitarias profundas, infecciones bacterianas recurrentes o por grmenes oportunistas y a
aparicin de formas comunes de neoplasias malignas, causada por VIH -1 (Amrica, Europa, Caribe), VIH-2 (oeste de frica). El VIH
pertenece a la familia de retrovirus (poseen enzima transcriptasa reversa) citopaticos, no transformantes denominados lentivirus. Las
regiones codificadores del VIH son los genes: gag=poliproteina precursora, que es escindida para protenas de la capside,
pol=transcripatasa inversa, integrasa y proteasa, env=protenas de la cubierta. SALUD PUBLICA: Los primeros casos de SIDA, fueron
reconocidos en los Angeles en 1981. Segn el CENSIDA, los casos acumulaos suman, hasta junio del 2007, 112,830, de los cuales 2,720,
ocurren en el grupo de los menores de 15 aos. Proporcin hombre: mujer 6:1, en el ao 2003, para el grupo ms afectado (25-39
aos). El riesgo de transmisin vertical del VIH-1 de una madre infectada al producto vara entre 11-50%. La transmisin sexual en
hombres aun es predominantemente homo-bisexual. PATOGENIA: La infeccin por VIH, puede adquirirse por transmisin sexual (80-
90%) exposicin parenteral a sangre o derivados (por agujas en usuarios de drogas, o trabajado a de la salud), y de madres infectadas a
sus productos, durante el perodo perinatal. Rutas menos frecuente a travs de trasplante de rganos, tejidos y semen contaminado. El
riesgo de adquirir infeccin depende del tipo de exposicin (transfusin de un donador seropositivo es de 100%, exposicin nica a
aguja contaminada es de 0.4%). La transmisin del VIH de la madre al nio adems de in tero, puede ocurrir intraparto, por exposicin
del producto a la sangre materna o las secreciones genitales infectadas, esta transmisin se puede evitar mediante estrategias de
profilaxis con antiretrovirales durante el embarazo y parto as como mediante la realizacin de cesrea programa en mujeres infectadas
con VIH-1, con carga viral de >1,000 copias, a la semana 38 de gestacin antes de que se haya desencadenado el TDP y de que se
presente ruptura de membranas. Existe un riego adicional por lactancia materna del 14% en casos de infeccin establecida y 29% de
infeccin primaria. No hay evidencia que el VIH se pueda transmitir entre los miembros de una familia, a travs de contacto estrecho o
por compartir utensilios. El VIH se une a la clula blanco (tiene tropismo por los T CD4), que tiene un receptor de alta afinidad de la
glicoproteina de la envoltura gp120 del virus, lo que permite su unin, una vez unido se produce la fusin de su envoltura externa del
virus a la membrana celular a travs del gp41 con lo que el VIH entra a la clula, pierde su envoltura proteica, libera su ARN y las
protenas codificadas por la regin Pol, como la transcriptasa inversa, en el citoplasma. Esta enzima dirige la construccin de una
cadena de ADN sobre la plantilla de ARN viral, y en segundo paso cataliza la copia de la cadena recin sintetizada para producir un ADN
de cadena doble (proviral). Este ADN proviral se integra en el ADN cromosmico de la clula husped. Despus de su integracin, el
ADN proviral del VIH pasa a un estado productivo, en el cual el ADN proviral se transcribe en ARN viral y ARN mensajero, el cual
codifica la si resist de protenas virales, necesarias para la replicacin viral, mediante el uso de las funciones metablicas de la clula
husped. Los estadios finales comprenden el proceso de ensamblaje o encapsulacin viral y la protrusin en la superficie celular; en
esta etapa el virus adquiere una envoltura lipidica, siendo finalmente liberado para infectar a otras clulas y repetir el ciclo. Durante la
fase asintomtica de VIH (Clnica latente), los niveles circulantes del virus y las cuentas de CD4 permanecen esencialmente constantes
(equilibrio); el grado de infeccin de las clulas es muy semejante al grado de muerte de las clulas infectadas. Con la replicacin viral,
la clula experimenta en pocos das degeneraciones balninformes (tumefaccin celular por alteracin en la permeabilidad de la
membrana), lo que conduce finalmente a la muerte celular. Las clulas infectadas pueden volverse ms susceptibles a la sper
infeccin por otros patgenos, lo cual puede llevar ms rpidamente a la deplecin de clulas T, que son las clulas crticas de la
activacin de la respuesta inmunitaria especifica, tanto celular como humoral. Esta inmunosupresin adquirida, explica la gran
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susceptibilidad a presentar infecciones por grmenes poco frecuentes, como neoplasias malignas. No solo los linfocitos CD4 se afectan,
tambin monocitos y macrfagos pueden ser infectados por el VIH. La afeccin de los macrfagos alveolares, explica la susceptibilidad
a neumona por Pneumocystis jiroveci. La alteracin funcional de las clulas fagociticas tambin compromete a los neutrfilos PMN, lo
cual explica la susceptibilidad a grmenes piogenos. Tambin hay alteracin en linfocitos B, las cuales consisten en activacin policlonal
de estas clulas, por lo que se presenta hipergammaglobulinemia haciendo susceptible a grmenes encapsulados como Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzas.
DIAGNOSTICO: Clnico: La enfermedad de SIDA ocurre cuando el husped infectado, ya con graves alteraciones en sus mecanismos de
defensa, no puede controlar microorganismos oportunistas o neoplasias malignas que rara vez causan enfermedad en el individuo
inmunocompetente. Las manifestaciones especificas ms frecuentes son: infeccin primaria=sndrome retroviral agudo,
dermatolgicamente eritema maculopapular y ulceracin mucocutanea, adems, fiebre, faringitis, linfadenopata, artralgias, mialgias,
anorexia, nusea, prdida de peso, diarrea intermitente. A nivel neurolgico puede haber; Encefalopata; cuando VIH llega a SNC, en la
fase temprana hay disminucin de la capacidad de concentracin, perdida de la memoria y lentitud mental, hipertrofia, ataxia,
temblores, en la fase tarda incrementan todos los sntomas y signos, puede haber convulsiones y psicosis, hay datos de extrema atrofia
cerebral y son comn es los cambios en la sustancia blanca. La incidencia de gastroenteritis es hasta de 77% cursan con diarrea (crnica
o intermitente) en algn momento, la causa ms frecuente es Cryptosporidium. La infeccin por mycobacterium tuberculosis es la
mayor complicacin
oportunista que
afecta a los adultos
con VIH, con cualquier
recuento de CD4 y
puede incrementar el
riesgo de
complicaciones y
mortalidad asociada a
VIH. Muchas de las
infecciones
oportunistas en el
adulto son
secundarias a
reactivacin de
patgenos
oportunistas como:
Mycobacterium
avium, candida,
criptococcus
(meningitis con CD4 <
50 cels/mcl), herpes
simple, toxoplasma,
histoplasma, CMV (coriorretinitis, perdida de visin, infiltrados amarillentos y/o hemorragias). Toxoplasma (causa mas comn de dficit
focal del SNC, cefalea confusin, < 50cels/mcl, TAC lesiones multiples en anillos, tx. Primetamina+ sulfadiazina+ leucovorin por 6 sem),
candida albicans (candidiasis esofagiga definitoria de SIDA, tx. Fluconazol 14-21 dias) adquiridos previamente a la infeccin por VIH. De
acuerdo al INDRE, las infecciones oportunistas ms frecuentes en pacientes con SIDA en Mxico son: 1. Cndidiosis (37.6%) 2.
Neumona por Pneumocystis jiroveci (12.2%). Tuberculosis (11.1%) herpes simple (7.4%), y Herpes zoster (7.2%). Otras manifestaciones
caractersticas son las neoplasias malignas. El Sarcoma de kaposi (neoplasia mas comn en VIH, ndulos, placas, alargamiento de
linfonodos), se observa principalmente en adultos, siendo su presentacin poco frecuente en nios. Dentro de este grupo se incluyen
las neoplasias del SNC, como los linfoms no Hodking del cerebro (200 veces ms comn en pacientes con VIH, origen de cel. B,
sntomas fiebre, diaforesis, perdida de peso). Laboratorio: la demostracin de anticuerpos anti-VIH puede realizarse por varios
mtodos, como ELISA ms utilizado, sensibilidad 95%, especificidad 99%, en las primeras 8-12 semanas puede dar negativo , de ah que
si ELISA sale positiva, se recomienda realizar una segunda prueba ms especifica (prueba confirmatoria) y Western el cual reacciona
con los antgenos virales, esta prueba tiene especificidad del 100%. Se considera como persona infectada por VIH o serio positiva
aquella que presente: a) dos resultados positivos de pruebas de Tamizaje positivos (ELISA, aglutinacin o pruebas rpidas) y pruebas
confirmatorias de Western Blot positiva. b) dos resultados. Pruebas positivas de Tamizaje, con cuadro clnico sugerente de infeccin y c)
alguna prueba
suplementaria positiva (cultivo, Ag p24, PCR). EN infecciones oportunistas, Diagnostico de SIDA: infeccin declaratoria y CD4 <200/ml.
NEUMONA POR Pneumocystis jiroveci: Inicio insidioso, fiebre, tos no productiva, disnea, hipoxemia, linfadenopata generalizada,
diaforesis nocturna. Rx., de trax infiltrados intersticiales bilaterales, neumtorax espontneos, DHL elevada, CD4 <200cel/ml, lavado
bronco alveolar 85-90% sensibilidad, tratamiento de
eleccin TMP/SFX 15mg/kg/d 3-4 dosis por 21 das, se
ha demostrado que agregar esteroides al manejo
incrementa la sobre ida en pacientes con procesos
moderados- severos. Se debe dar profilaxis con
cuentas de CD4 menores de 200/mm
3
, suspenderla si alcanzan >200. CLASIFICACIN:
TRATAMIENTO: Los antiretrovirales (ARV) se debe iniciar en adultos asintomticos con linfocitos CD4 <500-l y en aquellos pacientes
sintomtico, independientemente de la cifra de estos, en sndrome de infeccin aguda, en infeccin crnica (sintomtica, o
asintomtica con CD4 <350/l o decreciendo y VIH RNA >50,000 copoias por ml o incrementando), py profilaxis postexposicion.
Actualmente se dispone de los siguientes AVR: 1. Inhibido res de la transcriptasa reversa anlogos de ncleosidos; zidovudina 200mg
ESTADIOS CLNICOS DE LA INFECCIN POR EL VIH POR LA CDC 1993
ESTADIO A ESTADIO B: Denotan progresin de la
enfermedad, pero que por s solas no
clasifican al paciente como enfermo de
SIDA
ESTADIO C: Define un caso de SIDA por medio de las entidades
clnicas asociadas que se presentan
Infeccin o
Sndrome
retroviral
agudo (SRA)
Infeccin
asintomtica
Linfadenopata
generalizada
persistente
(LGP)
Sintomtico (sin condicin A ni C)
Candidiasis orofarngea o vaginal, por ms
de un mes o que responde pobremente al
tratamiento
Leucoplasia vellosa de la lengua
Displasia cervical severa o carcinoma in
situ
Enfermedad plvica inflamatoria
Herpes zoster en ms de una dermatoma o
por ms de 2 episodios
Purpura trombocitopenica idioptica
Neuropata perifrica
Listeriosis
Angiomatosis bacilar
Sndromes constitucionales (diarrea por
mas de 1 mes, fiebre prolongada de origen
desconocido)

Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones
Candidiasis esofgica
Cncer cervical invasivo
Coccidiodomicosis diseminada
Criptococosis crnica intestinal (>1mes)
CMV en cualquier rgano (excepto hgado, bazo o ganglios)
Encefalopata asociada a VIH
Herpes simplex, causando ulceraciones crnicas por ms de un mes
Histoplasmosis diseminada
Isosporosis crnica por ms de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt, inmunoblastico o linfoma primario de cerebro
Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Mycobacterium avium intracellulare
Otras micobacterias diseminadas
Neumonia por P. jiroveci
Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonella
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de emaciacin con prdida de peso de >4.5 kg o ms de
10% del peso usual.
Sistema de clasificacin para la infeccin por VIH/SIDA revisada en 1993. (categora clnica)
Nmero de clulas CD4 A B C
> = 500/mm
3
A1 B1 C1
200-499/mm
3
A2 B2 C2
<200/mm
3
A3 B3 C3
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c/8hrs o 300 c/12hrs, toxicidad anemia, granulocitopenia, miopatia, didanosina 200 mg c/12hrs, toxicidad pancretitis, neurpatia
perifrica, lamivudina, estavudina, abacavir, emitricitabina 2. Inhibidores no ncleosidos de la transcriptasa reversa: nevirapina (NVP),
toxicidad sx. Steven Johnson, sedacin, hepatitis, efavirenz (EFV). Inhibidores de la proteasa; indavir (IDV) 800mg VO c/8hrs, toxicidad
sabor metlico, nausea, dolor abdominal, ritonavir (RTV), squinavir, amprenavir, lopinavir. Inhibidores de fusin: efuvirtide o T-20. EN
pacientes con SIDA la fibra es un motivo frecuente de consulta y hospitalizacin, determinar si la infeccin no se debe a bacterias, los
agentes frecuentes del proceso infecccioso pueden ser Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Salmonella, Staphilococcus.
Tuberculosis: algunos medicamentos antifimicos interaccionan con los ARV, en este caso retrasar el inicio de los ARV de 2-8 semnas. Se
puede presentar el sndrome de reconstitucin inmune: 8-43% de pacientes que inician terapia antirretroviral con Tb activa; se
manifiesta con fiebre, linfadenopata, empeoramiento de infiltrados pulmonares, derrame pleural.

CASO CLINICO
Se trata de masculino de 31 aos de edad el cual acude a consulta a solicitud de su esposa, ya que ha presentado cambios en su estado
cognitivo y alteraciones en sus actividades de la vida diaria, el paciente cuenta con antecedentes de VIH positivo de diagnostico
reciente, la esposa del paciente ha notado una disminucin significativa de las actividades de su esposo en la casa, ha sido sancionado
en su trabajo, adems se encuentra con afecto embotado, con disminucin de la atencin, no logra concentrarse, pierde el nucleo del
discurso, actualmente su cuenta de CD4 es de 380 con una carga vrica de 78 000/ml, el paciente presenta a la exploracin fsica signos
vitales sin alteraciones, el examen neurolgico no muestra datos de focalizacin, fondo de ojo normal, minimental 22/30, fue enviado a
IRM con atrofia cerebral desproporcionada e inespecfica sin lesiones focales.

PRECUNTA
Considerando el cuadro clnico cual es la conducta a seguir ms apropiada.

RESPUESTA
a.- Terapia antirretrovirica.
b.- PCR para virus JV en LCR.
c.- PCR para micobacteria en LCR.
d.- VDRL para LCR.

CASO CLINICO
Paciente de 30 aos, procedente de la ciudad de pergamino, provincia de Buenos Aires, que es ingresado por presentar fiebre, astenia,
tos productiva, disnea progresiva y sudoracin nocturna. Heterosexual, niega consumo de alcohol y drogas ilcitas, conoce su condicin
de VIH positivo desde hace 7 aos. En enero de 2006 se le diagnostica candidiasis esofgica. Recibi diversos esquemas de terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA) con mala adherencia y consecuentes fracasos teraputicos.

PREGUNTA
Cul es el agente causal ms probable en este caso.

RESPUESTA
a.- Cryptococcus neoformans.
b.- Aspergillus fumigatus.
c.- Mycoplasma kansasii.
d.- Pneumocystis jiroveci

GONORREA (NEISSERIA GONORRHOEAE):
CIENCIAS BASICAS: Enfermedad de transmisin sexual altamente contagiosa y cosmopolita, causada por Neisseria gonprrhoeae, es un
diplococo gramnegativo, aerobio, inmvil, oxidasa y catalasa positivo, que produce inflamacin de los epitelios columnares y
transicionales de la uretra, el recto la faringe y la conjuntiva. Es altamente susceptible a condiciones adversas del ambiente. SALUD
PUBLICA: Gonorrea contina ocupando el primer lugar entre las infecciones notificadas. En Mxico la tasa de morbilidad por 100,000
hab es de 1.17 en 2006. El grupo etario con mayor morbilidad es de los 15-20 aos. PATOGENIA: En la actualidad se tiende a considerar
que el portador subclinico (hombre o mujer) transmite la infeccin a la pareja, que podr o no desarrollar sintomatologa. Factores de
riesgo: trabajadores del sexo, homosexuales, viajeros, trabajadores migratorios, estudiantes, promiscuidad sexual. La gonorrea se
transmite por contacto directo, intimo generalmente sexual (ms comn de un hombre infectado a una mujer sana, que de una mujer
infectada a un hombre sano). Periodo de incubacin de 2-5 das, a los componentes de la superficie del gonococo se les ha hecho
responsables de la integracin con las clulas del hospedero, incluyendo adherencia e invasin a las clulas epiteliales. La vagina no es
infectada gracias al pH acido del moco vaginal que interfiere con la proliferacin del gonococo y a la actividad de un sistema bactericida
mediado por peroxidasa y dependiente de pH. La proctitis gonoccica en la mujer tienen origen en la contaminacin a partir de la via
genital o en el coito rectal, que es un mecanismo fundamental en el hombre; otra posibilidad es la ruptura de un absceso plvico o
prosttico. La diseminacin a partir del sitio mucoso primario se realiza por dos vas: 1. Linftico; Que lleva a las bacterias a la prstata,
epiddimo, glandula de Skene, Bartholin, Cowper, piel de area genital, trompas de Falopio, peritoneo y por contigidad al espacio
perihepatico y 2. Hemtico; que puede acompaarse de artritis, endocarditis, meningitis y dermatitis sptica. DIAGNOSTICO: Clnica;
en el hombre la uretritis aguda, es la presentacin ms frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria, secrecin uretral mucoide,
que en pocas horas se torna purulento y blanco amarillento. La complicacin ms frecuente es la epididimitis, en casos poco frecuentes
puede haber linfangitis, absceso periuretral, prostatitis aguda, el paciente tienen un curso a febril. En la mujer el sitio principal de
infeccin es el endocervix, a veces en uretra, glndulas periuretrales y de Bartholin, hasta 90% de las mujeres puede ser asintomtico.
Cuando hay sntomas se relacionan con cervicitis y uretritis, los sntomas incluyen leucorrea, disurias y sangrado intermenstrual.
Teniendo como antecedente la exposicin orogenital puede encontrarse infeccin faringea en 10-20% de las mujeres, en 3-7% de
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heterosexuales y 10-25% de homosexuales. La conjuntivitis puede ser severa con exudado purulento y avanza rpidamente a ulceracin
cornea. EPI, el riesgo de desarrollarla en una mujer con gonococo es de 10-20% se manifiesta con una combinacin de endometritis,
salpingitis, absceso tubovarico. Las manifestaciones agudas y las secuelas a largo plazo, es una se las principales razones por la cual
debe prevenirse entre ellas histerectomas, embarazos ectopcos, con una frecuencia de 7 veces ms que alguien sin EPI. La infertilidad
por obstruccin tubaria es de 4%, despus de un episodio de EPI, 33% con dos ataques y 60% con tres cuadros. El Sndrome de FItz-
Hugh y Curts se presenta por extensin de la bacteria de las trompas de falopio a la cpsula del hgado. En embarazo genera abortos
espontneos, parto, parto preterimos, RPM, incremento en mortalidad perinatal. La bacteriemia se presenta en 0.5-3%, las
manifestaciones comunes son parte del sndrome artritis-dermatitis, con artralgias migratorias en rodillas, codos y articulaciones
distantes. La dermatitis caracterstica se encuentra en 75% de las pacientes, son papilas y pstulas con un componente hemorrgico, en
nmero de 5-40 y predominan en extremidades. En peditricos; conjuntivitis (oftalma neonatorum), es la ms reconocida y fue causa
de ceguera antes de la profilaxis con nitrato de plata, oh aplicacin tpica con eritromicina y tetraciclina. Laboratorio: tincin de gramm
(diplococos intracelulares) y prueba de estearasa leucocitaria en la descarga uretral si la rincn es positiva y hay ms de 5 leucocitos por
campo dar tratamiento para gonorrea y clamidia. Las muestras para aislamiento de N. gonorreae pueden obtenerse de tracto genital,
orina, ano, orofaringe, conjuntiva, glndulas de Bartholin, trompas de falopio, endometrio, liquido auricular, lesiones en piel. Se puede
usar un prueba directa para la deteccin de gonococo, que es la deteccin de antgeno y cidos nucleicos (PACE). Anticuerpos
fluorescentes (prueba polivalente y anticuerpo monclonal). TRATAMIENTO: El de eleccin en gonorrea aguda no complicada, es la
cefalosporinas, en uretritis, cervicitis y proctitis, dar tratamiento para clamidia ya que se reporta coinfeccion hasta en 50%. Primera
eleccin ceftriaxona 125mg IM una dosis o cefixime 400mg VO una dosis (por la alta resistencia a fluroquinolonas, ya no se
recomiendan), si hay resistencia ciprofloxacina 500mg VO una dosis u ofloxacina 400mgs. Para CLamydia una dosis de azitromicina 1 g
VO. Alternativas ceftizoxima, cefotaxima, cefotetan, probenecid. Infeccin gonococica diseminada (sepsis, artritis, meningitis);
ceftriaxona 1g IM o IV cada 24 hrs, alternativa cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs un da o dos y continuar tratamiento por una semana VO
(cefixima 400mg c/12hrs). Prstatitis y epididimitis; ceftriaxona 250mgs IM dosis nica mas doxiciclina 100mg VO c/12 hrs por 10 das.
Profilaxis en conjuntivitis neonatal es con eritromicina oftlmica (0.5%) o tetraciclina oftlmica (1%), uno u otro en una sola aplicacin.

CASO CLINICO
Paciente mujer de 21 aos remitida a nuestro hospital por su mdico de familia con el diagnstico de conjuntivitis aguda purulenta
bilateral, por no responder al tratamiento tpico con la asociacin de gentamicina y dexametasona ni con la asociacin de neomicina,
polimixina y gramicidina. Como antecedentes personales la paciente refiere que es alrgica a las cefalosporinas. En la exploracin
presenta clnica en ambos ojos de edema palpebral severo, abundante secrecin purulenta, y epitelitis con lesin superior yuxtalmbica
en la crnea de ojo derecho (OD) que implica capas profundas del estroma, no observndose sta en el ojo izquierdo (OI). Se remiten
muestras de la secrecin conjuntival al servicio de microbiologa, y se pauta tratamiento emprico con ofloxacino y la asociacin
cloranfenicol y dexametasona tpicos en horas alternas, con limpieza previa de las secreciones con suero fisiolgico, y por va enteral
con ciprofloxacino, betametasona y dexclorfeniramina. En el cultivo se identifica Neisseria Gonorrhoeae, y el antibiograma demuestra
resistencia al ciprofloxacino y tetraciclinas, la paciente es alrgica a las cefalosporinas.

PREGUNTA
Cual es la conducta mas adecuada a seguir?

RESPUESTA
a.- Agregar cloranfenicol.
b.- Agregar vancomicina.
c.- Agregar imipenem.
d.- Agregar doxiciclina.

SIFILIS (TREPONEMA PALLIDUM):
CIENCIAS BASICAS: La sfilis es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS) causada por la espiroqueta, Treponema pallidum. Mide
aproximadamente en promedio 10 micrones de largo. Esta bacteria solo vive en los humanos. Se multiplica por divisin simple y tiene
mucho requerimiento de alimentos especiales para crecer en los medios de cultivos para bacterias. SALUD PBLICA: Segn datos de la
OMS, a nivel mundial existen 12 millones de nuevos casos de sfilis, correspondiendo a una incidencia mundial de la sfilis venrea del
0,4% y la prevalencia del 1%. De estos casos corresponde a Latinoamrica y el Caribe: 3 000 000 de casos por ao. El perodo donde
ms personas se contagian es entre los 20 y los 25 aos de edad. Se reportan anualmente un promedio de 330.000 casos de sfilis en
mujeres embarazadas en Amrica Latina y el Caribe que no reciben un tratamiento adecuado. Ello significa que todos los aos nacen
110.000 nios con Sfilis Congnita. PATOGENIA: La Sfilis es transmitida a travs del contacto sexual, ya sea por va vaginal, anal u oral.
Tambin por el contacto directo con la lesin o herida hmeda de la sfilis, a travs de heridas escoriaciones o fisuras no evidentes.No
dispone de toxinas pero su poder invasivo es extraordinario. Las lesiones de sfilis se les conocen como chancros, aparecen
principalmente en los genitales y no presentan dolor razn por la cual muchas personas no buscan ayuda mdica. Tambin puede
pasarse al besar o a travs del contacto manual u otro contacto personal cercano. Esta enfermedad se busca en toda gestante ya que
las mujeres embarazadas con sfilis pueden transmitir esta infeccin a sus bebs durante el embarazo, antes del parto, a esta forma de
enfermedad se llama Sfilis Congnita. Para la realizacin de transfusiones sanguneas tambin se busca Sfilis en la sangre. Su
transmisin es baja porque solo puede vivir no ms de 24 a 48 horas en la sangre que se conserva en el banco de sangre. En las
relaciones entre hombre y mujer es ms fcil que se contagie el hombre. Una persona que ha tenido Sfilis se puede volver a contagiar
de esta infeccin. La sfilis tiene varias etapas: Incubacin; 10-90 das con una mediana de 3 semanas. Sfilis Primaria; primera etapa,
chancro de inoculacin, es una erosin mucosa superficial, bordes indurados, indolora con secrecin serosa, acompaada de
adenopata regional unilateral, mas frecuentes en genitales externos, crvix, boca, regin perianal y canal anal. Estas lesiones aparecen
en promedio de 2 a 3 semanas despus del contacto con una persona infectada y se han descrito hasta 90 das despus. Las lceras
desaparecen en un perodo de 4 a 6 semanas. La Sfilis Secundaria; se presenta de 2 a 12 semanas despus de la aparicin del chancro,
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erupcin simtrica maculopapular en todo el cuerpo que incluye palma de manos y planta de pies, en la cavidad oral se ulceran.
Tambin pueden aparecer fiebre, inflamacin de los ganglios, dolor de garganta, dolor de cabeza, prdida de peso, dolores musculares
y fatiga. Los signos y sntomas de la Sfilis Secundaria desaparecern con tratamiento o sin tratamiento, pero la infeccin progresar
hasta la fase latente (enfermedad ms de un ao) y terciaria de la enfermedad, si no se administra ningn tratamiento. La persona
infectada seguir teniendo sfilis aun cuando no tenga ni signos ni sntomas; la infeccin permanece en el organismo. Sfilis Terciaria; en
ella la infeccin se puede dirigir al cerebro (sistema nervioso en general), al corazn, a la piel y a los huesos. Entre los signos y sntomas
se encuentran la dificultad para coordinar los movimientos musculares, parlisis, ceguera gradual, demencia y muchos otros signos
neurolgicos que pueden causar la muerte de la persona infectada. DIAGNSTICO: Para el diagnostico de la Sfilis Primaria es requisito
acudir al mdico quien mediante la observacin y examen del material obtenido de un raspado de la lesin (chancro) en un microscopio
observara a los treponemas causantes de la sfilis. El microscopio que utiliza se llama microscopio de campo oscuro. Tambin es posible
diagnosticar sfilis mediante exmenes de sangre. Existen pruebas llamadas No treponmicas como el RPR (Rapid Plasma Reagin) o
VDRL (Venerial Disease Research Laboratory) que permiten encontrar anticuerpos (defensas) producidas por el cuerpo contra el
Treponema. Otro examen llamado prueba treponmica FTA Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) es una forma de
confirmar los hallazgos previos; es una prueba que indica que el individuo tuvo o no sfilis. Las mujeres embarazadas pueden infectar a
sus bebes con sfilis y esta infeccin podra causar la muerte del bebe. Por esta razn se toma a todas las mujeres gestantes estas
pruebas como parte obligatoria del control pre natal que llevan en los hospitales. Durante la gestacin la madre puede contraer sfilis
pudiendo infectar as a su bebe. De acuerdo al tiempo de infeccin el nio puede nacer con mltiples alteraciones, incluso muerto. Las
madres con diagnstico de sfilis deben de recibir tratamiento inmediatamente. Si tuvo tratamiento irregular (no completo) debe
drsele terapia a ella y al recin nacido. La sfilis del recin nacido recibe el nombre de Sfilis Congnita. Esta infeccin puede ser
temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo ao de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una
infeccin generalizada, o por lesiones en piel y en reas de mucosas (boca, ano), dolores seos o articulares, anemia, crecimiento del
hgado y del bazo y afectacin del sistema nervioso. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar
deformaciones de huesos y dientes, sordera, neurosfilis (al sistema nervioso) y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones
clnicas son muy variables. En resumen, el nio puede tener sntomas que lo dejaran con consecuencias graves para su desarrollo
posterior. TRATAMIENTO: En los casos no tratados despus de la fase de latencia, ocurren recaidas en una cuarta parte de los casos
que conducen a nueva fase de secundarismo. La sfilis tiene cura. Si una persona ha tenido sfilis durante menos de un ao, la
enfermedad se curar con una sola inyeccin intramuscular de un antibitico llamado penicilina (2.4 millones de penicilina G
benzatinica en dos dosis separadas, IM profunda). Si una persona ha tenido sfilis por ms de un ao, necesitar de tres dosis de este
antibitico. En nios penicilina G benzatinica 50,000/kg IM una sola dosis. En etapas avanzadas, como en Sfilis Terciaria, 2.4 millones
de penicilina G benzatinica, semanalmente durante 3 semanas, no existen estudios que reporten eficacia de tratamientos alternativos o
en alrgicos a penicilina doxiciclina 100mgs c/12 hrs por 14 dias o tetraciclina 500mgs cuatro veces al da por 14 das. Lamentablemente
el antibitico no revertir las lesiones ya ocasionadas. Las personas que reciben tratamiento contra la sfilis deben abstenerse de tener
todo tipo de relaciones sexuales con parejas nuevas hasta que las lesiones sifilticas hayan desaparecido por completo. La pareja sexual
debe someterse a las de pruebas y recibir tratamiento si es necesario. Seguimiento del tratamiento En todos los pacientes con Sfilis
Primaria y Congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas cuantitativas (en los que salen valores como por ejemplo 1/8)
llamadas RPR o VDRL al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. Al cabo de 12 meses puede haberse negativizado
el 40-75% de casos de sfilis primaria y el 20-40% de las secundarias. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesaria una re
evaluacin.

CASO CLINICO
Masculino de 44 aos, alrgico a la penicilina, acude a nuestra consulta con su mujer porque desde hace 2 semanas presenta una lcera
en el glande no dolorosa y adenopatas inguinales. Niega haber tenido relaciones sexuales extramatrimoniales.

PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir?

RESPUESTA
a.- Al negar relaciones sexuales extramatrimoniales podemos descartar enfermedades de transmisin sexual.
b.- Se trata de una sfilis primaria, trataremos con una dosis de penicilina G benzatina 2,4 MU i.m.
c.- Entre el diagnstico diferencial de la lcera genital hay las enfermedades de transmisin sexual. Debemos pedir serologas para
sfilis.
d.- Al tratarse de una lesin cutnea derivamos al paciente al dermatlogo de referencia.

PREGUNTA
Si finalmente fuera diagnosticado de sfilis primaria, cual es la conducta prescriptiva mas adecuada?

RESPUSTA
a.- Administraremos una dosis de penicilina benzatina 2,4 MU i.m.
b.- Administraremos penicilina benzatina 2,4 MU i.m. una administracin semanal por 3 semanas.
c.- Doxiclina 100 mg va oral dos veces al da por 14 das.
d.- Doxiciclina 200 mg oral dos veces al da durante 28 das.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS:
CIENCIAS BSICAS: Es una infeccin de transmisin sexual bacteriana. La Chlamydia trachomatis, es un parasito intracelular obligado,
tiene al menos 18 serotipos, estos confieren tropismo celular y son especficos de enfermedad: serotipos A, B, Ba y C estn asociados
con tracoma, los del D al K estn asociados con infecciones de transmisin sexual y la perinatal, los tipos L1, L2 L3 son los ms invasivos,
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se extienden al tejido linftico y producen el sndrome clnico de linfogranuloma venreo y proctocolitis hemorrgica. SALUD PUBLICA:
Causa 30-40% de las uretritis no gonococica. La OMS calcula que existen 89 millones de casos de infeccin por Chlamydia trachomatis
en el mundo. Las secuelas que puede traer esta infeccin son las ms graves y costosas de todas las ETS, exceptuando la infeccin por
VIH. Se ha demostrado que la infeccin por C. trachomatis, puede facilitar la transmisin por VIH. La exposicin a chlamydia, es una
causa importante de infertilidad tubaria. Produce un 13.8% de conjuntivitis neonatal. PATOGENIA: la infeccin se adquiere por
contacto sexual, puede ocurrir colonizacin en el recin nacido de una madre infectada. Las infecciones ms frecuentes son uretritis en
el hombre y cervicitis en la mujer. Estos sitios son la va de entrada del organismo. Tiempo de incubacin de uretritis es de 7-14 das, en
mujeres no est definido. La respuesta inmunolgica parece tener un papel principal en la fisiopatogenia. Una protena de choque de
calor, tiene 50% de homologa con otras protenas de choque de calor humana. Por lo tanto esta respuesta inmune iniciada por la
infeccin puede dar lugar a respuestas dainas. DIAGNOSTICO: Clnico; insidioso, hay secrecin uretral o cervical hialina, disuria, ardor
a la miccin, dispareuna ocasional, cervicitis y bartolinitis. La C. trachomatis no puede invadir el epitelio vaginal en mujeres adultas,
pero podra causar vaginitis en prepberes. Exploracin fsica, crvix con edema, eritema e hipertrofia con descarga mucopurulenta. El
sndrome uretral agudo se define como disuria y polaquiuria, descarga uretral, que es blanca, gris o hialina no purulenta. En
homosexuales es comn proctitis y proctocolitis, los sntomas iniciales son prurito anal y descarga rectal mucosa o mucopurulenta. La
mucosa se ulcera y se presenta un proceso inflamatorio crnico en la pared del intestino, con grnulosas no caseosas y abscesos en las
criptas. Hasta 8% de las mujeres desarrolla salpingitis, aunque se prefiere mas EPI, el espectro de EPI por Chlamydia va desde una
enfermedad grave, con perihepatitis y ascitis a la salpingitis silenciosa teniendo como secuela infertilidad, que se atribuye a
inflamacin, cicatrizacin y oclusin tubaria. Los embarazos ectopcos se presentan 8 veces ms en pacientes que han tenido infeccin
por Chlamydia. LINFOGRANULOMA VENREO: Es endmico en frica, India, Sudamrica y Caribe, tiene 3 estadios: primero pequea
ppula o ulcera herpetiforme, en la mucosa genital o piel adyacente, aparece entre 22-30 das despus de adquirir la infeccin y
cicatriza sin dejar rastro. Segundo, se caracteriza por linfadenopata y sntomas sistmicos (fiebre, cefalea, mialgias),en hombres los
linfonodos inguinales son los ms afectados. Los linfonodos son blandos, con eritema leve, la inflamacin se extiende y forma una
masa, los abscesos dentro de la masa coleasen y forman un bubn que se puede romper espontneamente. Tercero, cronicidad de la
infeccin, con desarrollo de abscesos loculados, fstulas, estenosis asi como elefantiasis genital. La ruptura del bubn alivia los sntomas
y puede drenar durante semanas o meses. TRACOMA: Es una queratoconjuntivitis folicular crnica con neovascularizacion corneal, que
se produce por infecciones repetidas, puede producir ceguera como consecuencia. El tracoma es la principal causa de ceguera
infecciosa en el mundo. NEUMONA: curso insidioso, ms comn en nios de 1-3 meses de edad, caracterizados por accesos de tos
paroxistica, general ente sin fiebre. Laboratorio: La C. trachomatis solo se puede cultivar en clulas McCoy o HeLa, no se visualiza por
tincin gram, por lo que es necesario buscar las tpicas inclusiones intracelulares mediante una tincin de Giemsa. ELISA para identificar
antgenos especficos. En caso de identificar IgG se evaluara el incremento de anticuerpos especficos de la fase aguda y en la fase de
convalecencia o se determinara IgM especfica en la fase aguda. Cuatro tipo de procedimientos confirmatorios estn disponibles: 1.
Evaluacin por microscopia directa de los exudados o raspado del tejido utilizando tincin con anticuerpos fluorescentes. 2.
Aislamiento del organismo en cultivos celulares. 3. Deteccin de antgenos o genes de Chlamydia por medios inmunolgicos o pruebas
de amplificacin de cidos nuclecos. 4. Pruebas serolgicas en busca de anticuerpos contra C. trachomatis. TRATAMIENTO: para
infeccin genitourinaria en adolescentes mayores y adultos, se usa tetraciclina 500mg VO, cuatro veces al da por 7-10 das. Como
alternativa se puede utilizar doxiciclina, sulfonamidas o eritromicina, siendo esta ultima el tratamiento de eleccin en la embarazada.
En linfogranuloma venreo los mismos medicamentos pero no menor a dos semanas. El recomendado es azitromicina 1gr VO dosis
nica o doxiciclina 100mgs VO c/12 hrs por 7 das. Alterativas eritromicina o ciprofloxacina. Para el tracoma tetraciclina oral, mas tpica
o doxiciclina 100mg c/12hrs por 21 das. Para conjuntivitis neonatal 30-50mg/kg/da en 4 dosis durante 14 das, junto con tratamiento
oftlmico tpico con eritromicna o tatraciclina.

CASO CLINICO
Un hombre de 30 aos de edad, con presencia de sangrado con moco por via rectal varias veces al dia por tres semanas. La
sigmoidoscopia reporto mucosa granular con varias lceras a 5-7 cm distales del recto. La biopsia rectal reporto colitis irregular
severamente activa con criptas distorsionadas semejante a la criptitis de la enfermedad de Crohn. El historial clnico adicional revel
que el paciente tuvo relaciones sexuales anales sin proteccin durante el viaje a travs de Europa tres meses antes. Se confirm la
presencia de C. trachomatis.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Tetraciclina
b.- Doxiciclina
c.- Eritromicina.
d.- Ciprofloxacino.

CASO CLINICO
Masculino de 28 aos de edad, VIH positivo se presenta con sangrado rectal. La anoscopa revel una lcera en el borde anal. Las
biopsias mostraron fragmentos de piel anal con ulceracin, tejido linfoide y tejido de granulacin inflamatorio histolgicamente
sospechoso de una enfermedad inflamatoria del intestino. La sigmoidoscopia mostr una mucosa eritematosa en el recto distal con
pequeas reas de exudados blancos y pliegues apilados. Las biopsias mostraron proctitis linfohistiocitario grave y criptitis. Las pruebas
serolgicas fueron positivos para C. trachomatis .

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada?
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RESPUESTA
a.- Tetraciclina
b.- Doxiciclina
c.- Eritromicina.
d.- Ciprofloxacino.

CASO CLINICO
Mujer de 48 aos, nulpara, con antecedente de un embarazo ectpico tubario derecho, que ingresa para una histerectoma electiva
por adenomiosis sintomtica, complicada por una anemia secundaria crnica. Se realiz histerectoma total, con conservacin de
ovarios, por va laparoscpica, sin incidentes. Una vez terminada la ciruga, se realiz la exploracin de la cavidad abdominoplvica,
incluyendo los rganos y paredes, tal como lo hacemos en forma metdica y rutinaria en toda ciruga laparoscpica. Al observar la
superficie heptica, se encontraron adherencias en "cuerda de violn", entre el hgado y la pared abdominal. Durante el postoperatorio,
se le comunic a la paciente el hallazgo y se pregunt a la paciente por antecedente de dolor abdominal en hipocondrio derecho, ante
lo cual relat no tenerlo. Sin embargo, record haber sido tratada con antibiticos, por flujo vaginal persistente 15 aos antes.

PREGUNTA
Cual es el diagnostico diferencial mas probable, considerando los hallazgos del caso?

RESPUESTA
a.- Sndrome de Beckwith Wiedemann.
b.- Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
c.- Sndrome de Simpson-Golabi-Behmel.
d.- sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber

CASO CLINICO
Una mujer de 23 aos present ojo irritado y rojo durante 4 semanas, con sensacin de prdida parcial de la audicin en el odo
derecho durante 5 das, refiriere adems flujo vaginal de color amarillo durante 1 semana. Se diagnostico conjuntivitis folicular del ojo
derecho, cervicitis mucopurulenta, y un derrame en el odo derecho confirmado por timpanometra. Audiometra de tonos puros
mostraron prdida de audicin conductiva en el lado derecho. Se aislo C. trachomatis del ojo derecho, el cuello uterino, y la
nasofaringe, pero no del aspirado del odo medio.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Tetraciclina
b.- Doxiciclina
c.- Eritromicina.
d.- Ciprofloxacino.

HERPES GENITAL (VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1 Y 2):
CIENCIAS BASICAS: El Herpes Genital es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS) causada por el Virus del Herpes Simple, existen 2: el
tipo 2 (VHS-2) que es el principal causante de esta ITS (aproximadamente 90% de los casos) y el Virus del Herpes Simple tipo 1 (VHS-1)
en aproximadamente el 10% de casos. La palabra herpes deriva del griego herpein que significa arrastrar. Los griegos lo refieren
en sus escritos como dolores que se arrastraban por la piel. SALUD PUBLICA: En Mxico ha existido un incremento en las tasas por
100,000 habitantes actualmente es de 4.07 y 4.61. En EE.UU los casos de herpes genital en adulto varan de 200,000- 30,0000. La
infeccin por VHS-2 genital es ms frecuente en las mujeres (aproximadamente una de cada cuatro mujeres) que entre los hombres
(casi uno de cada cinco). Esto puede deberse a que es ms probable que ocurra la transmisin de hombre a mujer que la transmisin de
mujer a hombre. La prevalencia de infeccin herptica cervical o vulvar en la mujer embarazada es de 1%. El riesgo de infeccin
neonatal asociada a infeccin materna primaria, al momento del parto alcanza hasta 75%. PATOGENIA: El virus requiere transporte en
fluidos corporales (semen, fluidos de tracto genital femenino)o a travs de las lesiones vesiculosas, ingresa a las clulas subdrmicas e
inicia su replicacin en el nucleo, despus las partculas virales son transportadas a travs de ramas nerviosas a los ganglios neuronales
de las races dorsales, aqu es donde permanece de forma latente. DIAGNOSTICO: Clnico; Aproximadamente luego de 2 semanas de
haber adquirido el VHS-2 por contacto sexual, a nivel de la zona genital o regin anal, se presenta una sensacin de calor o quemazn,
escozor y se torna la piel de un color rosado en algunas ocasiones. Posteriormente aparecen las vesculas o ampollas, pstulas que se
ulceran y forman una herida o llaga llamada lcera genital que es dolorosa. Esta lcera se comienza a curar formndose una costra en
su superficie que finalmente desaparece. Acompaando a estas lesiones, la persona con Herpes Genital puede presentar leve sensacin
de fiebre, cefalea ataque al estado general, dispareuna, incontinencia urinaria y linfadenopata inguinal. Desde que aparecen las
lesiones vesiculares hasta que desaparecen pueden pasar de dos a cuatro semanas. En algunas ocasiones se puede presentar otro brote
cercano al primero pero es de menos intensidad y duracin. Esta enfermedad es muy contagiosa, especialmente cuando estn
presentes las ampollas. Tanto el VHS-1 como el VHS-2 pueden encontrarse en las lceras causadas por los virus en los genitales y
pueden ser liberados por las mismas, pero entre brote y brote los virus tambin pueden ser liberados por la piel que no parece afectada
o que no tiene lceras. Esto significa entonces que existen personas contagiando a sus parejas sin saberlo. Una persona solo puede
infectarse con el VHS-2 durante las relaciones sexuales con alguien que tiene la infeccin. En conclusin la transmisin puede darse a
partir de una pareja sexual infectada que no tiene una lcera visible y que no sepa que est infectada. La cervicitis en la mujer puede
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ser sintomtica, con secrecin vaginal purulenta o asintomtica; los signos clnicos en crvix pueden variar de reas locales friables
eritematosas hasta lesiones ulcerosas extensas en exocrvix o cervicitis necrtica extensa. Entre las complicaciones ms graves de una
infeccin por herpes genital se encuentran la meningitis asptica y la mielitis transversa. Laboratorio: debe ser confirmado, ya que el
diagnostico clnico es no sensible e inespecfico. El diagnostico se establece mediante el aislamiento del virus con cultivo cel ular de una
muestra tomada de las lesiones, observando clulas gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin eosinofilos intranucleares El
Tzank es rpido pero con baja sensibilidad y especificidad, y no distingue entre tipos de VHS. Anticuerpos monoclonales contra
antgenos especficos de virus de herpes. HERPES Y GESTACIN: El Herpes Genital puede causar infecciones potencialmente mortales
en los bebs. Si una mujer tiene el diagnstico de Herpes Genital, se debe programar un parto tipo cesrea. En 85% de los casos se
adquiere en el canal del parto por contacto con las secreciones maternas infectadas. La forma clnica ms frecuente en un 40% es la
infeccin de piel, ojos y boca, esta forma prcticamente no tiene mortalidad, deja dao en el sistema nervioso en 30% de los recin
nacidos no tratados y en 2% de los que reciben antivirales. El paciente puede presentar ictericia, hepatoesplenomegalia, alteraciones
hematolgicas, microftalmia, microcefalia, convulsiones y a veces conjuntivitis, coriorretinitis Los herpes neonatales se presentan como
encefalitis en 35% de los casos y como infeccin diseminada en 25% de los casos; en ambos tipos de manifestacin las complicaciones y
la mortalidad son elevadas. TRATAMIENTO: Hasta el momento no existe cura para esta enfermedad. Se utilizan medicamentos
llamados Antivirales cuya funcin es acortar y prevenir los brotes. El tratamiento ms utilizado es el Aciclovir 200mg VO 5 veces al da
por 7 das (400mg c/8hrs 7-10 das) aunque existen medicamentos ms modernos como el Famciclovir (250mg c/8hrs VO 7-10dias) y el
Valaciclovir (1g c/12hrs VO 7-10 das) que son ms fciles de tomar para los pacientes. Se puede alargar si la formacin de costras es
incompleta despus de 10 das. Para enfermedad diseminada, Herpes Neonatal y pacientes inmunocomprometidos se debe de usar el
Aciclovir endovenoso. Pacientes con cuadros a repeticin de Herpes Genital deben de ser evaluados por un mdico quien le prescribir
tratamiento preventivo llamado profilctico o supresivo (aciclovir 400mgs diarios hasta por 6 aos) para reducir a posibilidad de
transmisin a sus parejas sexuales. Neonatos aciclovir 30mg/kg/dia IV dividido en 3 aplicaciones diarias por 10-21 das.

CASO CLINICO
Un hombre de 34 aos de edad, ingeniero, previamente sano, present en el curso de 24 horas, fiebre, retencin urinaria, debilidad de
las extremidades inferiores y dficits sensoriales irregulares en el trax y abdomen. Como nico antecedente, comunic una tos leve los
ltimos 4-5 das antes de admisin a la clnica. Una evaluacin urolgica descart uropata obstructiva. Al examen neurolgico estaba
alerta, febril (38C), sin dficits en nervios craneales. La fuerza en los miembros superiores era normal, pero se observ una debilidad
moderada en las extremidades inferiores con incapacidad para levantarse desde una posicin sentada. Los reflejos plantares eran
extensores, haba dficit sensorial en la parte posterior del cuello y a nivel del dermatoma D6. El anlisis del LCR mostr 35 glbulos
blancos por mm3, con predominio de clulas mononucleares. La protenorraquia fue 75 mg/dl. El LCR fue positivo para VHH-7. La
resonancia magntica (RNM) cerebral fue normal y la RNM de mdula evidenci lesiones inflamatorias, difusas, extensas en los
segmentos cervical, y dorsal de la mdula.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Aciclovir
b.- Famciclovir
c.- Valaciclovir
d.- Ganciclovir

CASO CLINICO
Un hombre de 27 aos, publicista, previamente sano, present cuadro de de 5 das de duracin caracterizada por cefalea persistente,
fiebre (38,5C), malestar general y diarrea. En el examen estaba alerta, sin anormalidades en el examen neurolgico; en particular no se
detectaron signos menngeos. El hemograma, velocidad sedimentacin, proteina C reactiva y otros cultivos fueron normales. El LCR
mostr 160 clulas, predominio mononucleares y la protena fue de 75 mg/dl. La deteccion viral por PCR identific VHH-7 en LCR; el
mismo test fue negativo en sangre y tambin negativo al repetirlo al cabo de 1 semana en la muestra inicial de LCR. HIV y HTLV-1
fueron negativos.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica a seguir mas adecuada?

RESPUESTA
a.- Aciclovir
b.- Famciclovir
c.- Valaciclovir
d.- Ganciclovir

ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
CIENCIAS BASICAS: Es las ms comn de las artritis inflamatorias, asociada a HLA-DR4. SALUD PUBLICA: Relacin M:H de 3:1; se
presenta en 0.5-1% de la poblacin. En Mxico 1 milln 700mil personas entre 20 y 50 aos padecen artritis reumatoide. 5-20%
presentan curso autolimitado; otro 5-20% forma clnica mnimamente progresivamente; 60-90% forma de artritis de deterioro
progresivo. PATOGENIA: Antgeno desconocido + predisposicin gentica; genera una respuesta inmunitaria y reaccin inflamatoria con
activacin de cel. Plasmticas y linfocitos T CD4 > T CD8, los cuales infiltran la sinovial, forman tejido de granulacin por activacin de
fibroblastos (pannus), con hiperplasia de clulas mviles; todos estos cambios generan las manifestaciones de la artritis por citocinas
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secretadas por los macrfagos y destruccin celular y sea por citocinas formadas en el pannus. DIAGNOSTICO: Cuadro clnico:
poliartrits crnica (>6 sem) simtrica, afecta principalmente manos (metacarpofalangicas 90%, carpo 80%), rodillas 60% y pies
(metacarpo e interfalangicas), ms de 4 articulaciones afectadas. Rigidez matutina >1hr y dolor inflamatorio que mejora con la actividad
fsica. Astenia adinamia, hiporexia, cervicalgia. Desviacin cubital de dedos, ndulos de Bouchar (a nivel de interfalangicas proximales),
sinovitis, dedos en cuello de cisne o botonero, hallux valgus (en MsPs), pulgar en Z, ndulos reumatoideos (subcutneos en
superficies de extensin). Tambin hay manifestaciones extraarticulares principalmente a pulmn generando dolor pleurtico y derrame
pleural (25%), hematolgicas: anemia normocitica normocromica (30%), queratoconjuntivitis Sicca (25%) ojo seco, Sx. del tnel del
carpo por atrapamiento. Factor reumatoide (FR) positivo en 65% de los pacientes, son autoanticuerpos dirigidos contra IgG, no es tan
especficos porque puede encontrase en oras enfermedades inflamatorias autoinmunes. La presencia de FR muy elevado, se relaciona
con formas mas agresivas de la enfermedad. Anticuerpos anti-peptido cclico citrulado (Anti-PCC) mas especifico, tiene una
especificidad de 90-95%. VSG y PCR; siempre deben de pedirse, ambos se encuentran elevados. Anti-DNA negativo (especifico para
LES). Cambios Rx: inflamacin de articulaciones metacarpofalangicas, prdida de espacio de articulaciones metacarpo e interfalangicas
y radiocarpiana, erosiones oseas, osteopenia yuxtaarticular, luxacin de metacarpofalangicas, ndulos de Bouchar. Criterios Dx: Rigidez
matutina al menos 1 hora o mas. Artritis de 3 o mas articulaciones. Artritis de las manos. Artritis simetrica. Nodulos reumatoideos. FR
positivo. Cambios radiolgicos; Diagnostico de artritis con 4 de 7 criterios. COMPLICACIONES: Derrame lateral de rodillas de predominio
izq., puede presentarse quiste de Barker en hueco poplteo asociado a ruptura e invasin muscular. TRATAMIENTO: Metotrexate piedra
angular 10 mgs inicial, se puede aumentar hasta 25 mgs/sem.. Prednisona no es de eleccin, se da en dosis bajas y no modifica el curso
de la enfermedad. Los AINES se dan junto con los FARMES (frmacos modificadores de la enfermedad). En artritis activa leve:
Hidroxicloroquina (HCQ) o sulfazalazina (SSZ) ambos tardan 2-3 meses en iniciar su accin. Artritis activa moderada a severa: iniciar con
metotrexate, y considerar prednisona. Si hay una respuesta inadecuada agregar otro FARME (MTX + Abatacep MTX + leflunomide
MTX + SSZ + HCQ MTX + Rituximab). Los biolgicos (anti-TNF) no son actualmente de 1ra. Eleccin. PRONOSTICO: Empeoramiento
progresivo de la salud, ya que daa permanentemente los huesos, cartlagos y articulaciones. Si FR y ANTI-PCC muy elevados indican
mal pronstico y mayor gravedad. PREVENCION: En los 2 primeros aos de inicio de la enfermedad dao severo e irreversible. Un
tratamiento precoz disminuye y previene el dao. Derivacin precoz ante sospecha dx. A reumatologa. Toda paciente requiere contar
con radiografa de manos y pies en AP y oblicuas. La suspensin del habito tabquico puede ayudar a prevenir el desarrollo de AR.
CLAVES: Ndulos de Heberden en interfalangicas distales nos habla de osteoartritis. Raro debut con poliartritis aguda con fiebre y
linfadenopatas, pensar en rotavirus, si hay monoartritis en extremidades inferiores pensar espondiloartropatias seronegativas aun mas
si se acompaa de lumbalga. Sndromes especficos en pacientes con AR: Sx. de Sjogren secundario= AR + Sx. SICCA (xerostoma,
xerostalma). Sx. de Felty= AR+ esplenomegalia+ leucopenia. Sx. de Caplan= AR + ndulos reumatoideos + neumoconiosis. Amiloidosis =
AR de larga evolucin y grave proteinuria e Insf. Renal

















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NEOPLASIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Epidemiologia: la incidencia de los tumores del SNC oscilan entre el 5.70 y el 9.63 en hombres y entre el 4.71 y el 6.95 en mujeres. Sin
embargo, en todas las series los tumores ms frecuentes son los gliomas, y dentro de ellos los glioblastomas. En cuanto a la edad de
presentacin, los tumores del SNC muestran una distribucin bimodal, con un pico en la edad peditrica y un aumento progresivo de la
incidencia en los adultos, hasta alcanzar su mximo entre la sexta y la sptima dcada de la vida. La incidencia combinada de tumores
del SNC en EEUU fue de 6,6 casos nuevos por 100.000 habitantes-ao, en tanto que la mortalidad se estim del 4,7 por 100.000
habitantes/ao. Clasificacin: El grado I incluye tumores de bajo potencial proliferativo y posibilidad de curacin con extirpacin
quirrgica completa. El grado II incluye tumores
con capacidad infiltrativa y capacidad de
recurrencia y progresin a mayor grado de
malignidad, a pesar de presentar un bajo nivel
de actividad proliferativa (por ejemplo, los
gliomas de bajo grado pueden progresar a
gliomas anaplsicos y/o glioblastoma). El grado
III incluye tumores con evidencia histolgica de
malignidad, como atipia nuclear y alta actividad
mittica. El grado IV incluye tumores con
evidencia histolgica de malignidad (atipia
nuclear, alta actividad mittica, necrosis,
proliferacin microvascular) y comportamiento
clnico agresivo con rpida progresin,
recurrencia a pesar de tratamiento intensivo y
muy alta mortalidad. Algunos tumores de grado
IV como los meduloblastomas y tumores de
clulas germinales son rpidamente fatales si
no se tratan, pero se asocian a altas tasas de
respuesta y supervivencia con tratamiento
adecuado. Aunque no son requisitos
indispensables, la capacidad de infiltracin
difusa del tejido sano adyacente y la
propensin a diseminacin leptomenngea (e incluso extraneural) son caractersticas de algunos tumores de grado IV. Diagnstico: Los
tumores del sistema nervioso suelen presentarse con sntomas neurolgicos de instauracin progresiva, aunque tambin es posible la
presentacin aguda (por ejemplo, crisis comiciales o dficit neurolgico agudo secundario a hemorragia intratumoral). As mismo, los
sntomas pueden ser generalizados (por aumento inespecfico de la presin intracraneal) o focales (dependientes de la localizacin
tumoral).La cefalea es el sntoma de presentacin ms frecuente de los tumores cerebrales, aunque como sntoma aislado slo se da
entre un 2 y un 16% de los casos. Las crisis comiciales son el segundo sntoma en frecuencia, pudiendo desarrollarlas hasta un 35% de
pacientes. Son especialmente habituales en gliomas de bajo grado. Pueden tener un inicio focal y reflejar la localizacin del tumor,
aunque en ms de la mitad de los casos se produce una generalizacin secundaria y el inicio focal puede ser muy difcil de identificar en
base a criterios clnicos. Otros sntomas frecuentes de presentacin son la disfuncin cognitiva, las nauseas y vmitos, la disfuncin
endocrina, los sntomas visuales y los sntomas focales dependientes de la localizacin tumoral. Diagnstico por imagen: La tcnica de
neuroimagen de eleccin para el diagnstico y seguimiento de los tumores del sistema nervioso es la resonancia magntica (RM). La
tomografa computarizada (TC) presenta limitaciones importantes en esta patologa, como son su peor resolucin anatmica y la
presencia de artefactos de fosa posterior. A pesar de ello, la TC constituye una tcnica muy til para la evaluacin de complicaciones
hemorrgicas agudas, efecto masa y extensin del edema vasognico asociado al tumor. Es importante recordar que la TC craneal
puede aportar falsos negativos en el diagnstico inicial de un tumor cerebral, en situaciones como tumores pequeos o con poca
densidad celular, masa tumoral isodensa, ausencia de cambios patolgicos significativos en la barrera hematoenceflica, o
estabilizacin de la barrera hematoenceflica por uso previo de corticoides. Existe un conjunto de caractersticas radiolgicas que
pueden orientar hacia el grado de malignidad en la TC, como son: nmero, forma y tamao de las lesiones, localizacin, mrgenes del
tumor, presencia de quistes, calcificaciones o hemorragias, presencia de necrosis intratumoral, edema perilesional, desplazamiento de
estructuras de la lnea media y captacin o no de contraste la lesin. En la TC la imagen de un tumor puede ser hipo, iso o hiperdensa.
Diagnstico anatomopatolgico y tcnicas de biologa molecular: Una vez establecida la sospecha clnica y radiolgica, el diagnstico
de certeza de una neoplasia cerebral requiere el estudio directo del tejido tumoral obtenido mediante biopsia o reseccin quirrgica. El
objetivo es confirmar el diagnstico de un tumor y establecer su naturaleza, tambin dar informacin pronstica e incluso predictiva de
respuesta al tratamiento, como en el caso de la codeleccin 1p 19q en oligodendrogliomas, o la metilacin del promotor de la enzima
reparadora de ADN O-6-metil-guanina-ADN-metil-transferasa (MGMT) en glioblastomas. Tratamiento: La ciruga suele ser el primer
paso en el tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso. En toda ciruga debe plantearse cul es el beneficio esperable,
que deber compararse con el riesgo existente para poder indicar la intervencin. El beneficio esperable puede incluirse en alguno de
estos aspectos: supervivencia, calidad de vida, diagnstico y obtencin de material para investigacin. En determinados tumores
(meningiomas, neurinomas, gliomas grado I de la OMS) la ciruga puede ser curativa por s misma si se extirpa totalmente la lesin. En
gliomas de grados II, III y IV, la evidencia acerca del beneficio de la ciruga sobre la supervivencia es limitada, pero hoy en da se acepta
que los pacientes con una extirpacin amplia tienen mayor supervivencia. El efecto de la ciruga sobre la calidad de vida puede ser
positivo o negativo. El principal perjuicio ocurre si se produce un dficit neurolgico; por ello el objetivo debe ser siempre conseguir la
mxima extirpacin sin provocar dficit. Los ndices de morbilidad actuales se han estimado en torno al 13%, mientras que se considera
que la mortalidad en craneotomas por tumor debe ser inferior al 2%. Una ciruga sin complicaciones produce un efecto beneficioso en
la calidad de vida, al permitir la desaparicin o rpida mejora de los sntomas y la rpida retirada de corticoides. La radioterapia (RT) es
un tratamiento til y eficaz en mltiples neoplasias primarias y secundarias del sistema nervioso central. Se basa en la induccin de
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dao en el ADN y orgnulos de las clulas malignas, con lo que consigue producir apoptosis y reduccin de la masa tumoral. Sin
embargo, es necesario reducir al mximo el rea de parnquima sano tratado, pues causa tambin desmielinizacin, dao neuronal y
cambios vasculares en el tejido normal. La dosis habitual de los gliomas de alto grado es 60 Gy administrados en fracciones de 1,8-2
Gy/da aplicados al tumor y un rea peritumoral de 2 cm. Los gliomas de bajo grado pueden tratarse con dosis ms bajas. Las nuevas
tcnicas como RT conformada 3D e IMRT consiguen ajustar mejor el rea a tratar y la radiociruga permite tratar de forma muy precisa
volmenes pequeos con mnima afectacin del parnquima circundante. Sin embargo, la radiociruga tiene un papel muy limitado en
el tratamiento de los tumores primarios, siendo su principal indicacin las metstasis cerebrales. Quimioterapia y Agentes Biolgicos:
se basa en tres pilares fundamentales, que son la reseccin quirrgica, la radioterapia y la quimioterapia. El papel de esta ltima ha
cambiado en los ltimos aos, al pasar de su uso limitado en determinados tumores (meduloblastomas, tumores germinales) a formar
parte la temozolomida del tratamiento estndar de primera lnea del glioblastoma, el tumor primario cerebral ms frecuente.
Adicionalmente, cada vez ms estudios muestran que temozolomida es activa en otras neoplasias como los gliomas de bajo grado y los
oligodendrogliomas. Adems de la temozolomida, otros frmacos quimioterpicos usados en el tratamiento de los tumores cerebrales
primarios incluyen, entre otros, las nitrosoureas (BCNU, CCNU), procarbazina, vincristina, derivados del platino, metrotrexate y
citarabina. El descubrimiento de las alteraciones existentes en las vas moleculares que regulan la multiplicacin celular, el crecimiento
celular, la invasividad de tejidos y la angiognesis est permitiendo disear frmacos que bloquean o revierten dichas alteraciones. Este
tipo de frmacos, creados especficamente para inhibir vas moleculares concretas, son los llamados targeted therapies o
tratamientos anti-diana. El primero de ellos que ha llegado a la prctica clnica es el anticuerpo monoclonal anti-VEGF bevacizumab
(Avastin) en gliomas malignos recurrentes, pero existen muchos otros que estn siendo evaluados en ensayos clnicos con resultados
prometedores. Tratamiento sintomtico: Las crisis comiciales pueden aparecer hasta en el 40% de los casos en el momento del debut
de la enfermedad, y hasta en el 60% a lo largo de su evolucin. Todo paciente diagnosticado de un tumor cerebral que ha sufrido
alguna crisis comicial debe recibir tratamiento antiepilptico. Su uso de forma profilctica es sin embargo controvertido, y la
recomendacin actual de la American Academy of Neurology (AAN) es no iniciar tratamiento antiepilptico en pacientes con tumores
cerebrales que no hayan presentado nunca crisis. En caso de ser necesario tratamiento antiepilptico, deben seleccionarse frmacos
con bajo potencial de interacciones (no inductores) y con un buen perfil de efectos secundarios. El edema peritumoral contribuye
significativamente en el deterioro clnico de los pacientes con tumores primarios y metstasis cerebrales. El tratamiento fundamental
del edema peritumoral son los corticoides, siendo el ms utilizado en este contexto la dexametasona, por su buena difusin hacia el
parnquima cerebral y su mnima actividad mineralocorticoide. Su uso debe estar guiado por la clnica del paciente, manteniendo
siempre la menor dosis posible para el control de los sntomas e iniciando su retirada progresiva posteriormente para evitar los efectos
secundarios del tratamiento prolongado con corticoides. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar ocurren hasta
en el 30% de los pacientes fuera del periodo periquirrgico. Entre los factores que los favorecen se encuentran la disminucin de la
movilidad de los miembros particos, decbito prolongado, uso de quimioterapia, liberacin de factores procoagulantes por parte del
tumor y el uso de tratamientos antiangiognicos. Se recomienda el uso de medias de compresin elstica o de mecanismos de
compresin mecnica secuencial a todos los pacientes tras reseccin quirrgica. Las heparinas de bajo peso molecular son el
tratamiento del evento tromboemblico, al haberse comprobado que el riesgo de complicaciones hemorrgicas es bajo. La fatiga, las
dificultades cognitivas y la depresin y ansiedad son tambin sntomas frecuentes que pueden tener un gran impacto en la calidad de
vida del paciente. Su origen es a menudo multifactorial. El tratamiento incluye la correccin de factores precipitantes si es posible y el
uso de farmacoterapia especfica (psicoestimulantes, antidepresivos, ansiolticos). Tumores Cerebrales Primarios: Tumores
Neuroepiteliales, Tumores Neuroepiteliales: Neuronales y Neurogliales mixtos, Tumores Neuroepiteliales: Tumores no gliales. Tumores
Menngeos: Tumores de Clulas Meningoteliales, Tumores Menngeos: Tumores Mesenquimales, Tumores Menngeos: Lesiones
Melanocticas Primarias, Tumores de Clulas Germinales, Tumores de la Regin Selar, Linfoma Primario del SNC. Tumores de los
Nervios Craneales y Espinales, Tumores Medulares Primarios.

CASO CLINICO
Caso clnico. Paciente de 19 aos, masculino, consulta por crisis de cefalea intermitente desde hace 5 meses, que aumentaron en
frecuencia e intensidad agregndose vmitos explosivos 3 das previo a la consulta. Al examen neurolgico destac Glasgow 15,
dismetra de extremidad superior derecha y leve paresia facial izquierda. Se le realiz una tomografa computada de encfalo que
mostr tumor de tipo astrocitoma e hidrocefalia. Se realiz reseccin del tumor y la biopsia definitiva confirm el diagnstico
preoperatorio y determin bordes libres de tumor.

PREGUNTA
Cual es la sobrevida a 10 ao del caso clnico?

RESPUESTA
a.- Ms del 90%
b.- Ms del 80 %
c.- Ms del 70%
d.- Ms del 60 %.

CASO CLINICO
Femenino de 60 aos de edad quien tiene el antecedente de tiroidectoma total, cinco meses previos a su ingreso por ndulo tiroideo
reportado por histologa como hiperplasia multinodular multifocal. Su padecimiento tena un ao de evolucin con cefalea
holocraneana persistente, hemiparesia corporal izquierda, as como parestesias mismo lado; presentaba adems, cacosmia y dficit
campimtrico visual ipsilateral. La exploracin neurolgica demostr funciones mentales superiores conservadas. Nervios craneales:
olfacin conservada, fondo de ojo sin papiledema, hemianopsia homnima izquierda. Extremidades: hemiparesia corporal izquierda
4/5, reflejos exaltados y Babinski ipsilateral, marcha partica, no se encontraron alteraciones sensitivas del orden interoceptivo,
propioceptivo o exteroceptivo; sin afeccin menngea o cerebelosa.
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PREGUNTA
Los glioblastomas multiformes (OMS grado IV) son las neoplasias ms frecuentes y malignas del sistema nervioso central, una variante
histolgica de stos, denominada, de clulas gigantes representa aproximadamente?

RESPUESTA
a.- 1% de todos los tumores cerebrales.
b.- 2% de todos los tumores cerebrales.
c.- 3% de todos los tumores cerebrales.
d.- 4% de todos los tumores cerebrales.

CASO CLINICO
Un hombre de 56 aos de edad que sufre de dolor bilateral de las piernas durante 2 meses, lo que empeora sobre todo por las noches.
No haba antecedentes de la incontinencia urinaria. En la exploracin neurolgica fue normal. Los estudios de neuroimagen como la
resonancia magntica (MRI) de la columna lumbar revelaron una masa extramedular intratecal de 23x23x13 mm, en L1-2 Nivel de disco
intervertebral. La masa era isointensa en imgenes ponderadas en T1 e hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2 con
componentes qusticos.

PREGUNTA
Cual es el porcentaje que presentan los oligodendrogliomas de todolo los tumores de la meula espilana de origen primario?

RESPUESTA
a.- 1%
b.- 1.5%
c.- 2%
d.- 2.5%

CASO CLINICO
Femenino de 59 aos con antecedente de dificultad para la marcha de mas de 5 aos de evolucin, acompaada de dolor tipo radicular
de miembros inferiores, el dolor era intenso tanto en la region sacrolumbar como en sus extremidades inferiores, que se
incrementaban con las maniobras de valsava. Desde el inicio de los sntomas requiri de andarea para demabular, limitando la marcha
a pocos metros y presentndose un cuadro de urgencia esfentiriana urinaria y fecal desde hacia 15 meses. Referia dos episodios de
empeoramiento, los cuales fueron tratados con AINES, corticoides e inmunoglobulina sistmica, con minima mejora.

PREGUNTA
Cual es el diagnostico diferencia mas frecuente en este caso?

RESPUESTA
a.- Esclerosis multiple.
b.- Esclerosis lateral amniotrofica.
c.- Mielitis transversa.
d.- Sindrome raquimedular traumatico.

CASO CLINICO
Varn de 17 aos y 10 meses, que acudi a su mdico por cefalea, vmitos y desorientacin. Muri 2 aos despus tras extensin
medular y metstasis sea. TC craneal con contraste i.v. en el que se observa una masa hipercaptante del vermix que invade el 4
ventrculo con pequeos focos qusticos/necrticos. RM axial en secuencia T2 y sagital en T1 con contraste, en el que se observa una
masa muy hiperintensa con edema perilesional en T2, que se tie de manera parcheada, comprime el 4 ventrculo generando intensa
hidrocefalia obstructiva.

PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones respuesto a los meduloblastomas es menos probable?.

RESPUESTA
a.- La localizacin del meduloblastoma desmoplsico presenta ms frecuentemente una localizacin fuera de la lnea media (50%).
b.- La hemorragia es un hallazgo de imagen frecuente en los meduloblastomas, pero se presenta aproximadamente en el 10%
c.- Se ha descrito que el nico subtipo que presentaba ligeras diferencias en su apariencia con RM era el desmoplsico, que
tiende a presentar edema marcado (75%).
d.- Se observan signos radiolgicos clsico de hidrocefalia obstructiva.

CASO CLINICO
Nia de 16 aos que acude por cefalea, vmitos, diplopia y sndrome cerebeloso. TC con contraste en el que se objetiva una masa
hiperdensa de 4 cms en el vermix cerebeloso, con realce heterogneo y focos qusticos de necrosis. Masa que comprime el tronco,
hiperintensa en T2 axial e hipointensa en T1 coronal con contraste, de bordes bien definidos, con realce parcheado, y que genera
dilatacin ventricular.

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PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones respuecto a los meduloblastomas es menos probable?.

RESPUESTA
a.- La apariencia clsica en TC es una masa vermiana hiperdensa, bien delimitada, con edema vasognico circundante ligero o
moderado.
b.- Presencia de hidrocefalia y realce homogneo con contraste.
c.- La presencia de calcificaciones y reas necrtico/qusticas son comunes.
d.- La hemorragia es el signo mas frecuente.

PREGUNTA
Cual de las siguientes aseveraciones respuecto a los meduloblastomas es menos probable?.

RESPUESTA
a.- La apariencia tpica en RM es hipointensa en secuencias potenciadas en T1.
b.- La aparencia tpica en RM Isointensa en secuencias potenciadas en T2.
c.- Respecto a la substancia gris cerebral, observndose mayores grados de heterogeneidad en la RM que en TC.
d.- Presentan captacin intensa del gadolinio de forma principalmente uniforme.

CASO CLINICO
Un hombre de 61 aos consulta por un cuadro progresivo de 3 semanas de evolucin de debilidad de extremidades inferiores e
inestabilidad de la marcha. No refiere haber presentado fiebre ni perdida de peso, ni historia previa de incontinencia o disfuncin
vesical o anal, convulsiones o trauma. Sin embargo, tiene antecedentes de abuso de cocana e hipertensin, tratada con lisinopril. Al
examen fsico, presenta signos vitales normales. Cuando se realiza el examen neurolgico, se evidencia debilidad de ambas
extremidades inferiores, hiperreflexia, y debilidad muscular bilateral (puede hacer movimientos en contra de la fuerza de gravedad y
ante una leve resistencia). Presenta marcha atxica. Se continu el estudio con una RMN de la mdula espinal, que, en fase T1, muestra
una lesin a nivel de de T8, extradural y que comprime la mdula. La RMN de cerebro muestra, en fase T1, mltiples lesiones
homogneas. Al realizar una excisin de la lesin medular, el paciente no vuelve a presentar debilidad muscular en las extremidades
inferiores.

PREGUNTA
Los meningiomas son los tumores benignos del sistema central ms comunes, totalizando entre un 15 a 20% de todos los tumores
primarios cerebrales. Cual es la edad mas frecuente de presentacin?

RESPUESTA
a.- 10 a 20 aos.
b.- 20 a 40 aos.
c.- 40 a 60 aos.
d.- 60 a 80 aos.

CASO CLINICO
Se trata de una paciente mujer de 58 aos que consult por una cervicalgia crnica. La paciente present desde dos meses antes de la
consulta episodios de parestesias de miembros superiores que se exacerbaban con las maniobras de valsalva. El examen fsico de la
paciente fue normal. Se le realiz resonancia magntica de columna cervical, donde se observ una gran lesin qustica que se extenda
desde C2 hasta C3. Con el contraste se observ una captacin de un ndulo en la superficie medular que estaba en estrecha relacin
con el quiste intramedular. La paciente fue llevada a ciruga, donde se le realiz un abordaje por va posterior. Se le realiz
laminectoma C2 y C3, y al abrir la dura se encontr un ndulo tumoral vascular en la pared medular. Con tcnicas microquirrgicas se
hizo reseccin de la lesin espinal medular, y al retirar la lesin se produjo drenaje del quiste. En el postoperatorio la paciente present
mejora de la sintomatologa. El estudio de patologa report un hemangioblastoma espinal.

PREGUNTA
Los tumores intramedulares de la columna espinal son raros, cuales su frecuencia dentro de los tumores del sistema nervioso central?

RESPUESTA
a.- 1 a 2 %.
b.- 2 a 8 %.
c.- 8 a 10 %.
d.- 10 a 12 %.

PREGUNTA
Se pueden encontrar a lo largo de toda la mdula espinal, cual de los siguientes es el mas frecuente?

RESPUESTA
a.- Ependimomas.
b.- Astrocitomas
c.- Hemangioblastomas
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d.- Menigiomas.

CASO CLINICO
Varn de 16 aos con historia de cefalea, episodios de prdida transitoria del conocimiento de dos aos de evolucin asociadas a
prdida bilateral de la visin desde 4 meses. Como antecedente familiar informa hermano mayor fallecido a los 19 aos con
enfermedad metastsica por Osteosarcoma de fmur. El TAC demuestra tumoracin expansiva en ubicacin supraselar, que se refuerza
con el medio de contraste. Le realizan craneotoma para reseccin biopsia de la tumoracin con remisin de muestra a patologa con el
diagnstico de glioma del quiasma.

PREGUNTA
Cual es la localizacin ms predominante de esta patologia?

RESPUESTA
a.- Pineal.
b.- Supraselar.
c.- Tlamo.
d.- Tercer ventrculo.

CASO CLINICO
Varn de 19 aos, con historia de 4 aos de hipoacusia que evoluciona a prdida de la audicin del odo derecho. Dos aos despus se
acompaa de cefalea y prdida de la visin iniciada por el ojo izquierdo que progresa a ceguera total desde 4 meses. Como antecedente
familiar presenta abuela materna fallecida con enfermedad metastsica por carcinoma de cuello uterino. El TAC demostr presencia de
tumoracin en regin pineal y tercer ventrculo con importante hidrocefalia. Le realizaron craneotoma con colocacin de vlvula de
derivacin revertiendo parcialmente la sintomatologa. Dos meses despus recurren las manifestaciones clnicas, el estudio de RM
demuestra tumoracin expansiva e irregular que compromete regiones selar y pineal, piso del tercer ventrculo y ncleos bsales

PREGUNTA
Cual es la tasas de curacin mas aproximada de este padecimiento?

RESPUESTA
a.- 60 %.
b.- 70 %.
c.- 80 %
d.- 90 %

CASO CLINICO
Una mujer de 52 aos consulta por pigmentacin de las uas de un ao de evolucin. No presentaba sntomas sistmicos y era
inmunocompetente. Se le haba diagnosticado hace 12 aos un macro-adenoma pituitario productor de ACTH, que haba sido tratado
con neurociruga endoscpica transnasal. Sin embargo, la ciruga no produjo la cura, por lo que se realiz una adrenalectoma bilateral,
y la paciente reciba mineralo-corticoides y glucocorticoides. Al exmen fsico, algunas de las uas de los dedos y de los pies
presentaban una banda de melanoniquia longitudinal, mientras que otras manifestaban pigmentacin gris negruzca difusa. No se
observaron cambios de color en piel ni mucosas. L os estudios de laboratorio mostraron que los niveles plasmticos de ACTH eran altos,
de 100 pg/mL (normal 10-50 pg/mL). Las imgenes de resonancia magntica (MRI) confirmaron vestigios de adenoma pituitario.

PREGUNTA
Cual de las siguientes afirmaciones relacionadas a la melanoquia es menos probable?

RESPUESTA
a.- Las drogas ms comunes que causan melanoniquia son los agentes quimioterpicos.
b.- Las enfermedades endcrinas que causan incremento de los niveles circulantes de ACTH.
c.- Los melanomas son la principal causa de melanoquia.
d.- Frecuentemente los pinealomas no presentan melanoquia.

CASO CLINICO
Paciente de 35 aos que presenta desde hace 10 aos amenorrea, esterilidad, y galactorrea. A veces alteraciones visuales. Sensibilidad
en las mamas. Disminucin del inters sexual, dolor de cabeza, infertilidad. Se le hizo un TAC y se hall un prolactinoma, al tratarla con
dopamina, (carbegolina) el microadenoma remiti.

PREGUNTA
Cual es el porcentaje de cambio de microadenomas a macroadenomas productores de prolactina?

RESPUESTA
a.- 2 %.
b.- 3 %.
c.- 4 %.
d.- 5 %.
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CASO CLINICO
Preescolar masculino de 2 aos y 11 meses de edad hospitalizado como desnutrido severo marasmtico. Al momento de ingreso la
madre refera un padecimiento de dos meses de evolucin caracterizado por vmitos post-prandiales persistentes, hiporexia,
disminucin subjetiva y progresiva de peso adems de compromiso del estado general. Es producto de primer embarazo, nacido de
trmino por parto institucional sin complicaciones de una madre de 24 aos sin antecedentes patolgicos de importancia, con llanto
inmediato al nacer y desarrollo psicomotor adecuado hasta el ao de edad, a partir del cual se percibi falta de desarrollo del lenguaje
receptivo y expresivo adems de retraso del desarrollo motor caracterizado por imposibilidad de ponerse de pie y caminar sin apoyo. Al
examen fsico de ingreso se encontraba en mal estado general y nutricional. El indicador peso para la talla era menor a -3 desvos
estndar (DE), exista emaciacin visible y palidez mucocutnea generalizada. Neurolgicamente llamaba la atencin una respuesta
verbal inapropiada, imposibilidad de bipedestacin y aparente afectacin visual manifestada por imposibilidad del paciente de seguir
objetos con la mirada. Su permetro ceflico fue de 48 cm. (adecuado para la edad) y las pupilas eran isocricas reactivas al estmulo
luminoso. El informe histopatolgico conrm el diagnstico de craneofaringioma.

PREGUNTA
Con respecto al diagnostico, cual de las siguientes aseveraciones en menos probable?

RESPUESTA
a.- Tiene un leve predominio en el sexo femenino.
b.- Es un tumor de origen epitelial de la regin sellar que se forma a partir de los restos embrionarios de la bolsa de Rathke.
c.- El tumor puede limitarse a la silla turca, o bien puede extenderse a travs del diafragma sellar y comprimir la va ptica, la
protuberancia o el tercer ventrculo, produciendo hidrocefalia.
d.- Los craneofaringiomas representan entre el 5 y el 10% de todos los tumores intracraneales que se presentan durante la niez.

CASO CLINICO
Mujer de 51 aos que padeca desde haca cuatro meses episodios de repeticin de amaurosis fugax en su ojo izquierdo. Mediante
tomografa axial computerizada se diagnostic una masa orbitaria circunscrita intraconal izquierda sospechosa de hemangioma
cavernoso. Se le practic una orbitotoma lateral izquierda resecndose una masa rojiza encapsulada, sugestiva de hemangioma
cavernoso. Microscpicamente estaba compuesta por reas de clulas fusiformes dispuestas en empalizada (Antoni tipo A),
entremezcladas con reas qusticas donde las clulas estaban rodeadas por una matriz mixoide (Antoni tipo B).

PREGUNTA
Cual es la edad de presentacin mas frecuente de este padecimiento.

RESPUESTA
a.- entre 20 y 30 aos.
b.- entre 20 y 40 aos.
c.- entre 20 y 50 aos.
d.- entre 20 y 60 aos.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Introduccin: constituyen una emergencia mdica, pues su
alta morbilidad y mortalidad requieren un diagnstico y
tratamiento oportuno. Muchos factores se involucran en la
severidad de las infecciones del SNC. Su ubicacin anatmica
en un espacio seo sellado que no permite una expansin
fcil ante un proceso inflamatorio difuso contribuye a que las
altas posibilidades de dao neurolgico ocurran por efecto
mecnico, como en los sndromes de herniacin. Otros
factores como la competencia inmunolgica de cada
individuo, la penetracin y concentracin de los agentes
antimicrobianos en el sistema nervioso, la edad y las
dificultades diagnsticas contribuyen en la evolucin de los
pacientes con infecciones del sistema nervioso. La edad de
aparicin ms frecuente de meningitis desde la infancia hasta
la segunda y tercera dcada. Por otro lado ha aumentado la proporcin de infecciones nosocomiales. Evaluacin de laboratorio. El
lquido cefalorraquideo (LCR) es el pilar fundamental en el diagnstico de la mayora de las infecciones del SNC. Las caractersticas
iniciales del anlisis citoqumico pueden orientar a un diagnstico especfico aunque se requiere la confirmacin de ste por otros
medios. Sin embargo una buena correlacin clnica inicial es suficiente para tomar una conducta teraputica. En general las
caractersticas tpicas de los diferentes tipos de infeccin menngea de acuerdo con el citoqumico se muestran en la Tabla. Los cultivos
y el Gram del LCR continan siendo los exmenes de eleccin en las meningitis bacterianas. La administracin de antibiticos
intravenosos por dos a tres das antes de la puncin lumbar no altera el conteo de clulas o las concentraciones de protenas y glucosa
en los casos de meningitis bacterianas, pero si reducirn la probabilidad de obtener un cultivo y el Gram del LCR positivos. La
administracin de antibiticos orales antes de la puncin lumbar no altera ninguno de los parmetros en el LCR pero s puede disminuir
el porcentaje de neutrfilos y la probabilidad de resultados positivos en el cultivo o el Gram. El Gram tiene una sensibilidad cercana a
60-90% y una especificidad de 100%. Los cultivos se pueden cultivar en platos de agar con adicin de nutrientes o en caldos. Los
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cultivos en caldos son ms susceptibles de ser contaminados con Stophylococcus epidermidis mientras que son mas tiles en caso de
infecciones de los equipos de derivacin ventricular. Los hemocultivos identifican el germen causal en 80% de los casos de neumococo,
90% de los de meningococo y 94% en los casos de Haemophylus influenzal. Los casos de meningitis tuberculosa (TBC) o meningitis
micticas son difciles de diagnosticar por cultivo o en el extendido. Son positivos entre 52 a 83% de los casos de meningitis TBC y en
75% de los casos de criptococosis menngea. La sensibilidad y especificidad de los cultivos en estos dos grmenes se aumenta hasta en
87% con cultivos repetidos y con grandes volmenes (hasta 25 ml) de LCR. Las pruebas de ltex para identificacin de antgenos de los
grmenes son rpidas requiriendo entre 10 a 15 minutos para realizarlas y sin un entrenamiento riguroso. Adems tienen la ventaja de
tener pocos falsos positivos. Por ejemplo, para criptococo puede haber falsos positivos ante la presencia de factor reumatoideo. En el
caso de meningitis por Histoplasma capsulatum, las pruebas son muy sensibles pero la especificidad es baja por tener reactividad
cruzada con criptococo, candida y Coccidiodes inmitis. La identificacin de anticuerpos especficos en el LCR es de gran utilidad. En la
neurosfilis un diagnstico definitivo se obtiene con la demostracin de positividad del VDRL en el LCR. Una prueba reactiva en
cualquier ttulo es diagnstica de neurosfilis. Aunque la prueba es muy especfica, la sensibilidad sin embargo vara entre 30-70% y en
muchos casos el diagnstico se basa en la presencia de pleocitosis o protenas elevadas en el LCR en un paciente con VDRL reactiva en
sangre. En los pacientes con VIH las dificultades nacen debido a que puede haber pleocitosis con aumento de protenas en el LCR
debido a la neurosfilis o por la misma infeccin por el VIH. En estos casos tiene mucha utilidad el FTA-ABS (Treponemal antibody-
absortion test) y el test de hemoaglutinacion para Treponema pallidum (MHA-TP) los cuales son muy sensibles para el diagnstico de
neurosfilis. Un resultado no reactivo descarta el diagnstico de neurosfilis en los pacientes con infeccin por VIH. La PCR es la prueba
ms til para el diagnstico de meningitis y encefalitis viral. Adems tiene la ventaja de cuantificar el cido nucleico en las muestras de
LCR con lo cual se puede determinar la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La prueba se fundamenta en realizar
mediante un sistema trmico cclico una copia y amplificacin de hasta un milln de veces del contenido de ADN del germen presente
en el LCR. En los casos de meningitis TBC los resultados de sensibilidad para la PCR en diferentes estudios han sido variables (entre 54-
100%) y la especificidad entre 89-100%. Sin embargo hay evidencia consistente de que la PCR es ms sensible que el examen
microscpico y el cultivo para TBC. La adenosin deaminasa (ADA) es una enzima que est asociada con enfermedades que producen
una respuesta inmunolgica celular; es de mucha ayuda para el diagnstico de meningitis TBC. Sin embargo, pueden observarse
resultados positivos de esta prueba en linfomas con compromiso menngeo, sarcoidosis, neurobrucelosis y hemorragia subaracnoidea.
Tambin pueden haber falsos negativos. Los diferentes estudios muestran una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de 90%
con ttulos mayores de 10 unidades internacionales por litro (UI/L) siendo los ttulos de corte entre 5-10 UI/L. Los resultados de la ADA
pueden elevarse en las dos primeras semanas de tratamiento. Meningitis: Se define meningitis como la presencia de inflamacin
menngea originada por la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno en el espacio subaracnoideo.
La meningitis es el sndrome infeccioso ms importante del sistema nervioso central. El compromiso parenquimatoso adyacente a las
meninges definir la presencia de meningoencefalitis (encfalo), meningoencefalomielitis (encfalo y mdula),
meningomielorradiculitis (encfalo, mdula y races nerviosas). Los diferentes tipos de meningitis tienen diferente origen y los
patgenos responsables en la mayora de los casos son predecibles, lo cual permite en muchas situaciones clnicas el inicio de una
terapia emprica mientras se obtiene la confirmacin del germen involucrado. La identificacin de grmenes que pueden tener
influencia de tipo endmico es de importancia para las medidas profilcticas y epidemiolgicas en determinadas poblaciones (por ej:
meningococo). Los diferentes tipos de meningitis se pueden definir de acuerdo con el perfil clnico, hallazgos de LCR y la etiologa. Se
definen como meningitis asptica aquellos casos de meningitis en los cuales luego de un estudio completo no se identifica una bacteria
y los cultivos y las pruebas inmunolgicas deben ser negativos. Es de origen viral por lo general. La meningitis sptica es causada por
una bacteria. Tiene con la meningitis asptica un perfil diferente del LCR; su tratamiento y pronstico son completamente distintos a la
anterior. La meningitis crnica se define arbitrariamente como aquella con una evolucin mayor de cuatro semanas luego de haberse
documentado clnicamente que el paciente no se encuentra en una fase de recuperacin de una meningitis aguda. La meningitis
recurrente se refiere a aquellos casos que clnicamente presenta dos o ms episodios de meningitis aguda. El paciente debe haber
evolucionado a la mejora total tanto clnica como en el LCR entre cada uno de los episodios agudos. Meningitis asptica: Por lo general
es de curso benigno y en la mayora de los casos de etiologa viral. Puede haber causas no infecciosas de meningitis asptica. Tiene un
curso clnico bifsico. Primero preceden a su aparicin los sntomas o signos de una afeccin viral respiratoria, gastrointestinal o en la
piel, presentndose posteriormente la fase menngea con sntomas ms especficos como cefalea, fiebre y signos menngeos. Son poco
frecuentes los sntomas de compromiso enceflico como convulsiones o alteracin del estado mental. En algunos pases tiene
predileccin estacional y es ms frecuente en nios. Los enterovirus son los principales agentes causales (entre 55-75%) de los casos de
meningitis asptica y hasta en 95% de los casos cuando se identifica el patgeno. El virus de la parotiditis fue considerado en alguna
ocasin responsable de muchos casos de meningitis asptica pero la incidencia ha declinado desde el uso de la vacuna; sin embargo
una meningitis oculta se presenta en ms de la mitad de los casos de parotiditis y llega a ser sintomtica en solo 30%. Mas an, puede
ocurrir la meningitis sin parotiditis. Los herpes virus raramente causan meningitis; sin embargo el virus del herpes simple (VHS) es el
responsable de 1 a 3% de todos los casos de meningitis asptica. De los dos tipos de herpes simple (VHS 1 oral - VHS 2 genital) el VHS 2
produce meningitis en 11% a 33 % de las personas en el momento de la infeccin genital primaria. El VIH puede causar una meningitis
asptica principalmente en el perodo de la infeccin primaria y durante la seroconversin pero incluso puede producirla muy
temprano en las fases iniciales de la infeccin por VIH. Raramente la tuberculosis se puede comportar como una meningitis asptica
autolimitada. En los casos de endocarditis e infecciones paramenngeas puede presentarse un cuadro de meningitis asptica aunque las
causas sean grmenes no vrales. La PCR es de gran utilidad con una especificidad del 100% y el resultado es disponible en pocas horas.
El manejo es prcticamente de soporte y de alivio de los sntomas. Meningitis sptica (meningitis bacteriana) implican una mayor
morbi-mortalidad y requieren un rpido diagnstico y tratamiento para evitar una evolucin fatal o secuelas irreversibles, por lo tanto
es una emergencia neurolgica. La tasa general de mortalidad es de 25% y de morbilidad hasta 60%. Presentacin clnica: los sntomas
clsicos de presentacin incluyen cefalea, fiebre, escalofros, alteracin de la esfera mental y la presencia de meningismo. Estos
sntomas pueden variar en los neonatos y en los ancianos. En los neonatos predominan los sntomas inespecficos como irritabilidad,
vmito, letargia, dificultad respiratoria y sntomas gastrointestinales, siendo el meningismo poco frecuente. Los ancianos presentan con
mayor frecuencia alteracin en el estado mental asociado a fiebre; la presencia de cefalea y meningismo resulta extica. La meningitis
por meningococo tiene frecuentemente una presentacin dramtica y puede progresar como una enfermedad fulminante muriendo el
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paciente en pocas horas. Muchas veces los pacientes tienen un rash
cutneo petequial en el tronco y las extremidades inferiores. Este puede,
por contigidad de las lesiones, formar reas extensas de equimosis. La
prpura fulminante es una forma grave de manifestacin de la sepsis por
meningococo; es causada por coagulacin intravascular diseminada y en
muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades. Los
marcadores de riesgo incrementado de muerte en los pacientes con meningitis por meningococo son: la presencia de ditesis
hemorrgica, signos neurolgicos focales y personas mayores de 60 aos. En general muchos sndromes neurolgicos diferentes al
meningismo pueden ser la forma de presentacin de las meningitis bacterianas. La presencia de signos neurolgicos focales por
compromiso cerebrovascular, hipertensin endocraneana, alteracin en pares craneales, crisis convulsivas y estado confusional son
algunos de ellos.
Tratamiento: el tiempo del inicio del tratamiento influye significativamente en el pronstico. El LCR es el principal soporte diagnstico
en la escogencia de la terapia adecuada, pero en muchas ocasiones la puncin lumbar debe diferirse en aquellos casos de pacientes en
estupor o coma, con signos neurolgicos focales y ante la presencia de crisis convulsivas. En estos casos las neuroimgenes estn
indicadas inicialmente para descartar complicaciones asociadas con la meningitis o hacer un diagnstico diferencial. Una escanografia
de crneo (simple) normal permite una mayor seguridad en la realizacin de la puncin lumbar en estos casos y evitar as
complicaciones. Cabe anotar que ante la sospecha diagnstica debe iniciarse una terapia emprica mientras se realiza la puncin
lumbar. La terapia antibitica no variar significativamente el LCR en las primeras 48 horas. La terapia emprica se escoger de acuerdo
con los grupos de edad, la sensibilidad antibitica de los grmenes
involucrados, su sensibilidad antibitica y el estado inmune de los
pacientes. El Gram puede ser una gua inicial de utilidad pero no
es tan eficaz en todos los casos; las pruebas inmunolgicas son de
gran ayuda para un diagnstico especfico y rpido del germen. La
terapia emprica ms conveniente para iniciar el tratamiento.
Luego, al obtener los resultados del cultivo con las pruebas de
sensibilidad antibitica se decidir el tratamiento definitivo. El
Streptococcus pneumoniae (neumococo) hoy por hoy es el
principal germen patgeno en la meningitis bacteriana en
cualquier grupo de edad. Penicilina cefalosporina con
vancomicina. El Haemophylus influenzae es un coco bacilo
gramnegativo. El nico husped natural de este germen es el
humano y la transmisin persona-persona ocurre por la va
respiratoria. El trauma de crneo reciente, la ciruga neurolgica previa, las sinusitis paranasales, las otitis media y las fstulas del LCR
son los factores de riesgo ms importantes en adultos para padecer una meningitis por H. influenzae. El tratamiento antibitico es
ceftriaxona cefotaxima, por lo tanto son los frmacos de eleccin. La Listeria monocitogenes es un germen beta-hemoltico
facultativamente anaerobio y grampositivo. Los grupos de edad ms frecuentemente involucrados en meningitis por L. monocitogenes
son los neonatos menores de un mes y los adultos mayores de 60 aos. En este grupo la listeria es la causa de 20% de las meningitis.
Los principales factores de riesgo para meningitis por L. monocitogenes son el embarazo, inmunosupresin y edad avanzada. El
tratamiento de eleccin es la ampicilina o la penicilina por un tiempo de cuatro semanas en los pacientes inmunosuprimidos. En los
pacientes alrgicos a las penicilinas el trimetropim-sulfa-metoxazol es la alternativa ms recomendada. El estreptococo del Grupo B es
la causa ms frecuente de sepsis neonatal y es una causa importante de infeccin bacteriana invasiva en los adultos. Es el germen
causal en 70% de los casos de meningitis bacteriana en los neonatos menores de un mes, mientras que en adultos es responsable de
menos de 5% de los casos. El estreptococo del grupo B es altamente susceptible a la penicilina y a la ampicilina siendo las drogas de
primera eleccin. Muchos recomiendan el uso concomitante con gentamicina para el tratamiento de la meningitis neonatal basado en
evidencia de estudios en animales que demuestran sinergismo en la eficacia antibitica. La Neisseria meningitidis (meningococo) es una
bacteria gramnegativa encapsulada que aparece en pares en el extendido. Generalmente coloniza la nasofaringe de manera
asintomtica y la transmisin ocurre de persona a persona mediante secreciones respiratorias. Los individuos esplenectomizados y con
deficiencias de complemento tienen un alto riesgo de infeccin por meningococo. Causa 60% de las meningitis bacterianas entre la
poblacin de 2 a 18 aos de edad y va declinando su frecuencia hasta 5 % en los mayores de 60 aos. Es el responsable en 1/3 de los
casos de meningitis en menores de 2 aos. El frmaco de eleccin es la penicilina o la ampicilina. La ceftriaxona y el cefotaxima tienen
tambin una excelente respuesta y alcanzan buenas concentraciones en el LCR. En Estados Unidos no se han identificados cepas
productoras de beta-lactamasa. Los contactos cercanos en pacientes con meningococemia tienen un riesgo significativamente alto para
desarrollar la infeccin semanas despus de la exposicin. Meningitis tuberculosa: Es la manifestacin ms frecuente de la tuberculosis
en el sistema nervioso. Puede presentarse en muchos casos en forma aislada sin compromiso extramenngeo. Las manifestaciones
clnicas son diferentes en nios, adultos y en los infectados por VIH. Su epidemiologa ha cambiado significativamente aun en pases en
donde la incidencia haba disminuido de manera importante. Este hecho se explica por la epidemia reciente de infeccin por VIH y por
la resistencia que ha desarrollado el bacilo a las terapias convencionales. Manifestaciones clnicas: con fines pronsticos se reconocen
tres estadios de la enfermedad. a) Estadio 1: el paciente est consciente y no presenta signos neurolgicos focales. b) El estadio dos: el
paciente est confuso pero no est en coma, y tiene signos neurolgicos focales como hemiparesia o parlisis de pares craneales. c)
Estadio tres: el paciente se encuentra en coma o en estupor; tiene compromiso mltiple de pares craneales, hemipleja o parapleja. En
los nios es ms frecuente identificar la fase inicial de infeccin a nivel respiratorio, mientras que en el adulto en muchos casos no se
puede identificar y puede pasar mucho tiempo desde la infeccin inicial y la aparicin del compromiso del sistema nervioso. Es
frecuente la presencia de hiponatremia en adultos encontrndose en 45% de los casos y se debe a una secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (SIDHA). En los nios aunque pueden manifestarse tambin la cefalea, fiebre y meningismo, es comn la
presencia de hidrocefalia como primera manifestacin de la infeccin por TBC. Diagnstico: el diagnstico recae principalmente en el
LCR. La pleocitosis a expensas de linfocitos, las protenas altas y la glucorraquia significativamente baja son los hallazgos ms
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frecuentemente encontrados. En algunos casos hay un predominio polimorfonuclear en las fases iniciales de la infeccin, que tambin
suele observarse cuando se inicia el tratamiento. Este ltimo coincide con el empeoramiento clnico que se observa en algunos
pacientes cuando se inicia la terapia y es muy caracterstico de la meningitis TBC. Por lo general hay un viraje posterior al predominio de
linfocitos pero en algunas ocasiones puede persistir el predominio de polimorfonucleares denominndose meningitis neutroflica
persistente. Se ha encontrado un mayor contenido de protenas en el estadio tres de la enfermedad. Como ya se coment
anteriormente el cultivo y los extendidos para BK tienen una mayor probabilidad de positividad cuando se estudian muestras repetidas
en altos volmenes. La ADA y la PCR recientemente han sido de gran ayuda para un diagnstico ms rpido y en los casos de cultivos
negativos. Las neuroimgenes brindan apoyo en el diagnstico. En la RMC se puede observar el compromiso de las meninges basales
que realzan al inyectar el gadolinio; los sitios ms comprometidos son la fosa interpeduncular, la cisterna ambiens y la regin
quiasmtica. Este realce es ms frecuentemente observado en los pacientes VIH positivos. Las neuroimgenes tambin son de ayuda
para el diagnstico de hidrocefalia, la presencia de vasculitis por la infeccin y para caracterizar los granulomas. Complicaciones: an
con tratamiento y cuidados adecuados las complicaciones se pueden presentar. Algunas de ellas son de tipo cerebrovascular por
compromiso de las arterias intracraneales debido a una panarteritis, producto de la infiltracin de las paredes de los vasos por el
exudado inflamatorio. Lo anterior produce infartos cerebrales. El territorio carotdeo es el ms frecuentemente comprometido. Una
complicacin metablica que puede agravar el cuadro clnico es la hiponatremia por SIDHA; sta debe corregirse rpida y lentamente
para evitar el riesgo de mielinolisis pntica. Se han informado casos de siringomielia muchos aos despus de la infeccin inicial.
Tratamiento: va orientado a eliminar las formas intra y extracelulares del bacilo. Resultan importantes dos factores para evitar la
resistencia: el primero, utilizar mltiples frmacos y el segundo la adherencia al tratamiento. Por lo general el inicio del tratamiento es
emprico, sin obtener una confirmacin por cultivo que puede tardar varias semanas. Lo anterior repercute significativamente en el
pronstico. Se sabe bien que el nmero de organismos presentes en los casos de meningitis TBC es inferior al de las otras formas de la
infeccin; esta ventaja potencial se ve disminuida por el hecho de la penetracin de los frmacos anti-TBC en el SNC. La isoniacida y la
pirazinamida son bactericidas y penetran las meninges inflamadas o no inflamadas alcanzando buenas concentraciones bactericidas.
Las concentraciones que alcanzan en el LCR la estreptomicina intramuscular, la rifampicina y el etambutol apenas sobrepasan las
concentraciones inhibitorias mnimas para la micobacteria; adems no penetran las meninges no inflamadas. Mientras que la
rifampicina es bactericida, el etambutol y la estreptomicina son tuberculostticos. Se aceptan dos tipos de rgimen: uno corto de seis
meses, con cuatro frmacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1,5 gr al da y
estreptomicina 1g IM (500 mg en ancianos o con peso menor de 50 kg). Luego un perodo de cuatro meses con isoniacida y rifampicina
dos veces por semana o diario. En los nios este segundo perodo debe ser de 10 meses. En los casos de resistencia se debe incluir otro
medicamento como etambutol en vez de estreptomicina y seguir luego con dos drogas (isoniacida y rifampicina) por 9 a 18 meses. La
respuesta a la terapia debe evaluarse por cultivos y por la evolucin clnica de los sntomas. Meningitis por criptococo: En general todas
las meningitis por hongos se consideran que ocurren en pacientes inmunosuprimidos. La va de entrada en la mayora de los casos es a
travs de las vas respiratorias superiores, ingresando en forma de levadura en el alvolo, all puede producir un proceso inflamatorio
que puede ser completamente asintomtico o producir sntomas respiratorios leves y el sistema inmune puede terminar all todo el
proceso; si esto no ocurre as, pasan a la circulacin sistmica. Un defecto en los sistemas celulares permite que los hongos atraviesen
la barrera hematoenceflica. Las infecciones micticas del sistema nervioso pueden coexistir o no con la infeccin en otros rganos
blanco en el organismo. En el caso del criptococo, el rin es el rgano mas frecuentemente comprometido. En el SNC el criptococo
puede comprometer nicamente las meninges o invadir el parenquima y los vasos sanguneos producindose una forma de arteritis
infecciosa. Presentacin clnica: la presentacin clnica de las meningitis por hongos en general es insidiosa, de instauracin subaguda o
crnica; se presenta cefalea, fiebre, escalofros, alteracin del estado general y cambios mentales en un paciente por lo general con
factores de riesgo para adquirir la infeccin (SIDA, cncer, terapia inmunosupresora, trasplante de rganos). Diagnstico: requiere de
sospecha clnica en los pacientes con riesgo y recae principalmente en el aislamiento del criptococo en el LCR. El LCR muestra
generalmente un aumento moderado de la presin; es de aspecto claro y hay pleocitosis que puede alcanzar desde 20 hasta 1.000
clulas por milmetro cbico. El predominio celular es de linfocitos, la glucosa es frecuentemente baja (alrededor de 30 mg/dl) y las
protenas son elevadas entre 50 a 1.000 mg/dl; la tinta china puede mostrar la presencia del criptococo. La prueba debe hacerse con un
control negativo de agua y as estar seguro que la tinta no est infectada por espora. La prueba serolgica de ltex en el LCR es muy
sensible para el diagnstico; se puede cuantificar y es de gran ayuda en el seguimiento. Adems es rpida y de fcil interpretacin.
Tratamiento: el tratamiento de primera lnea para la meningitis por criptococo es la anfotericina B a la dosis de 0,7 mg/kg/da ms 5
flucytocina a la dosis de 25 mg/kg cada seis horas por va oral hasta que los cultivos sean negativos o haya mejora clnica (entre cuatro
a seis semanas). Posteriormente se debe continuar una terapia de mantenimiento con fluconazol por ocho o diez semanas; pero si el
paciente es inmunosuprimido (SIDA, trasplantado, cncer, etc. ) esta terapia de mantenimiento es de por vida.

CASO CLINICO
Paciente de 30 aos, sexo masculino, en tratamiento con prednisona por Lupus Eritematoso Sistmico, que comenz con un cuadro de
aproximadamente dos semanas de evolucin caracterizado por compromiso progresivo del estado general, cefalea holocraneana de
intensidad progresiva, fiebre y diaforesis vespertina por lo que consult. Se le realiz puncin lumbar, obtenindose LCR de aspecto
opalescente, cuyo estudio citoqumico fue compatible con meningitis bacteriana; el cultivo demostr desarrollo de un bacilo Gram (+)
pequea, cuya identificacin microbiolgica confirm Listeria monocytogenes.

PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas apropiada a seguir.

RESPUESTA
a.- Cefotaxima mas vancomicina.
b.- Ampicilina mas gentamicina.
c.- Trimetroprima mas sulfametoxazol y ampicilina.
d.- Gentamicina mas imipenem.
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CASO CLINICO
Paciente de 87 aos, sexo masculino, hipertenso, portador de marcapasos definitivo, adems de multiinfarto cerebral y bronquitis
crnica. Ingres con historia de tos productiva y fiebre de aproximadamente 1 semana de evolucin, agregndose posteriormente
desorientacin progresiva y franco compromiso de conciencia que motiv hospitalizacin. Desde su ingreso, muy grave, en sopor, con
signos menngeos esbozados y neumona confirmada tanto clnica como radiolgicamente. Se manej con antibioticoterapia agresiva y
de amplio espectro para neumona adquirida en la comunidad con sospecha de aspiracin; a pesar de lo anterior evoluciona a la falla
orgnica mltiple.


PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas apropiada a seguir.

RESPUESTA
a.- Cefotaxima mas vancomicina.
b.- Ampicilina mas cefotaxima.
c.- Ampicilina mas levofloxacina.
d.- Gentamicina mas imipenem.

CASO CLINICO
Un varn de 56 aos de edad, con antecedentes de meningitis criptogena y meningitis asptica que presenta hace 10 dias fiebre,
escalofros, rigidez en el cuello y dolor de cabeza. El EF temperatura 36.9 c, FR de 121 lpm. Pareca incmodo, pero sin rigidez de nuca
franca. LCR revelo eritrocitos 34 clulas/mm3, 154 clulas/mm3, leucocitos ( 77 % de neutrfilos , 12 % de linfocitos, histiocitos 10 % ),
la glucosa de 63 mg / dl , la protena de 82 mg / dl. TAC de la cabeza revela estable, leve prominencia difusa