Una Crtica al DSM1

Karl Tomm, M.D.

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Traduccin : talo Latorre & Carolina Letelier , marzo de 2011 (autorizada por el autor)

Como psiquiatra, he tenido una creciente preocupacin por la inadvertida influencia

patologizadora en nuestra cultura, del principal documento psiquitrico llamado Manual
Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM) publicado por la Asociacin Americana
de Psiquiatra (APA). El impacto de este Manual Diagnstico y Estadstico (DSM) se ha dejado
sentir ms all de los Estados Unidos y sigue creciendo. En mi opinin, son necesarias ms
crticas abiertas al documento para permitir a los clnicos reflexionar sobre el grado en que
deseen asumir sus supuestos y participar en ampliar o reducir su influencia. Lo que sigue son
algunos comentarios acerca del contexto del DSM y una breve lista de algunas de las crticas
que han llamado mi atencin.

Contexto

La primera edicin (DSM-I) fue publicada en 1952. Fue originalmente diseado para estabilizar
la nomenclatura psiquitrica de la psiquiatra estadounidense y aclarar la descripcin de
sndromes mentales. El objetivo de base era fomentar la coherencia en la comunicacin entre
clnicos, oficializando la aprobacin de cierta terminologa diagnstica. El impacto de DSMI
fue modesto, pero con cada nueva edicin, el manual progresivamente gan ms estatus.

El cambio clave en el DSM-II de la segunda edicin que apareci en 1968, fue el cambio en la
descripcin de los sndromes mentales como reacciones (como fue el caso en DSM-I) a la
definicin de sndromes mentales como enfermedades. Este movimiento aline a la
psiquiatra estadounidense de manera ms estrecha con el resto de la medicina. Otro foco en
el DSM-II fue estandarizar la clasificacin estadounidense de trastornos mentales con la octava
revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la
Salud (CIE-8). Esto provey de una base para una mayor aceptacin internacional y una
influencia potencial.

Los cambios incorporados en la tercera edicin, DSM-III, fueron amplios. Incluyeron nuevas
categoras para los criterios diagnsticos, un enfoque multiaxial de evaluacin, descripciones

1
Publicado en Dulwich Centre Newsletter 1990 No. 3
2
Esta traduccin es parte de la colaboracin entre PRANAS Chile (www.pranaschile.org) y Re-Authoring Teaching
(www.reauthoringteaching.com)
3
talo Latorre & Carolina Letelier pueden ser contactados a travs del sitio de PRANAS Chile www.pranaschile.org, o
a travs del correo-e pranas@pranaschile.org
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ampliadas de los trastornos y muchas categoras adicionales" (p.7)4. La prioridad era la

precisin y exactitud para diagnosticar. Esto se bas en el supuesto mdico de que la
planificacin de un programa de tratamiento debe comenzar con una evaluacin precisa del
diagnstico. (p.7) Me pregunto en qu direccin podra haber evolucionado el manual si, en
cambio, se hubiese basado en un supuesto humanista como la planificacin de una respuesta
teraputica debe comenzar con la empata y compasin. Pero los autores del manual estaban
mucho ms interesados en la ciencia emprica que en el humanismo. El DSM-III deba basarse
en investigacin basada en la evidencia en la medida de lo posible. As, en la preparacin de
la tercera edicin, la influencia de los datos objetivos de los estudios de investigadores
aument; mientras que la influencia de la experiencia teraputica de los clnicos disminuy.

Cuando finalmente fue publicado en 1980, el DSM-III se present a la comunidad de salud

mental como incorporando el mejor y ms actualizado conocimiento cientfico disponible. Esta
afirmacin, junto con la ilusin de precisin objetiva, result irresistible para muchos clnicos e
investigadores occidentales. Como resultado, el DSM-III fue ampliamente adoptado y su
influencia se dispar. Incluso fue tomada por gobiernos y agentes de seguros de terceros. La
versin revisada de 1987, DSM-III-R, remarc que el impacto del DSM-III ha sido notable
(p.xviii) y destac que ya se haba traducido a 13 idiomas. El DSM-III-R no se apart
significativamente de la orientacin fundamental del DSM-III, simplemente se extendi en el
esfuerzo por ser ms rigurosos y precisos.

Tanto el DSM-III como el DSM-III-R afirmaron basarse predominantemente en un enfoque

descriptivo. Pretendan ser generalmente atericos". Sin embargo, ambos explcitamente
articularon un fuerte e inequvoco sesgo individualista: cada uno de los trastornos mentales
es conceptualizado como un sndrome () o patrn clnico significativo que se produce en un
individuo por lo que conflictos entre el individuo y la sociedad (...) no son en s mismos un
trastorno mental. (p.6 en DSM-III y p.xxii en DSM-III-R). Los autores parecan no darse cuenta
de la importancia terica de sus presupuestos individualistas. No hubo mencin de la
posibilidad de otro punto de vista. Ellos simplemente ignoraron el cuerpo de conocimiento
basado en una hiptesis alternativa, que el comportamiento humano, la mente y sus
trastornos, pueden basar en mayor medida sus fundamentos en los fenmenos sociales, que
en los fenmenos individuales.

Curiosamente, los ejes IV y V (gravedad de estrs psicosocial y nivel ms alto de adaptacin)

implcitamente reconocen la importancia del entorno social de una persona, pero ambos ejes
siguen residiendo firmemente en supuestos individualistas. Una anomala importante en DSM-
III y DSM-III-R relacionados con esta cuestin terica es que cuando una situacin requiere
atencin clnica o tratamiento, pero la evidencia de la influencia social en la generacin del
estrs psicolgico es demasiado fuerte para ser ignorado, la condicin se define como no
atribuible a un trastorno mental. Sin embargo, los cdigos del V se proporcionan para poder

4
N. del T. Todos los nmeros de pgina corresponden a las versiones originales en ingls.

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clasificar. Esta contradiccin manifiesta la insuficiencia de la orientacin puramente

individualista para describir y comprender los problemas mentales.

Sin embargo, una de mis principales preocupaciones es la poca conciencia del hecho que el
DSM ha evolucionado para convertirse en un documento con tanta autoridad para la
clasificacin y etiquetado de las personas con problemas mentales. Prcticamente se ha
convertido en La Biblia de la Psiquiatra y se est aplicando religiosamente por los fieles. La
mayora los sistemas de salud mental en Norteamrica lo han adoptado y en muchos lugares
no es posible recibir pago sin presentar un diagnstico. Sin embargo, parece haber tan poca
discusin de cmo es la patologizacin, esta prctica psiquitrica de etiquetado, para las
personas que han sido social y psicolgicamente traumatizadas.

El descargo del DSM, de que clasificar trastornos no es clasificar individuos (p.6 en DSM-III y
p.xxiii en DSM-III-R) no tiene mucha credibilidad en mi opinin. En la prctica misma, los
diagnsticos del DSM casi siempre se vierten sobre las personas diagnosticadas. Por ejemplo,
una persona con esquizofrenia se conoce como un esquizofrnico, una persona con
trastorno obsesivo compulsivo se le llama un T.O.C. Esto a menudo es realizado en primer
lugar por los profesionales, y luego por familiares, amigos y pblico en general y finalmente
por los propios pacientes.

El proceso de etiquetado inicia patrones de interaccin social de permanente estigmatizacin

en la red de relaciones humanas que incorpora a las personas sobre-etiquetadas. Una persona,
una vez que se etiqueta con autoridad como un esquizofrnico, nunca es vuelto a tratar de la
misma forma en su red social. La gente simplemente le mira a l o ella de manera diferente. Ni
la persona etiquetada vuelve a verse de la misma forma nunca ms. Estas prcticas de
definicin-totalizacin de la identidad se desprenden lgicamente del marco terico que
aparece en todo el sistema del DSM, es decir, que el trastorno est en la persona. Lo que me
asusta tanto es que los mdicos-clnicos, investigadores, polticos y agentes de seguros que
utilizan el manual estn promoviendo activamente las prcticas de clasificacin humana en el
presente de nuestra cultura. El resultante dao que se le hace a las personas y a las relaciones
sociales es enorme.

Considero el descargo publicado acerca de la negacin de cualquier intento deliberado de

patologizar y estigmatizar al clasificar a las personas y, por lo tanto, cito los efectos
patologizantes del documento como accidentales. Sin embargo, el hecho de que estos efectos
sean no deseados no representa menos perjuicio. Lo que se requiere para mitigar los efectos
deshumanizantes del documento, es el valor de desafiar su gran poder de autoridad y luego
adoptar una postura en contra de las prcticas automticas que se derivan de dicha autoridad.
Si uno decide tomar esta posicin, necesita algunos argumentos para socavar la autoridad del
DSM. Lo que sigue son algunas crticas concretas que he usado para limitar su influencia sobre
mis propios hbitos de pensamiento y accin clnica:

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Crticas Empricas

1. La naturaleza del trastorno, sus criterios diagnsticos y los lmites de las categoras se
determinan en los comits de la APA, no por los fenmenos descritos.
2. El DSM no ha podido abarcar muchas situaciones clnicas (por ejemplo, los cdigos del
V son insuficientes).
3. No hay ninguna disposicin para diagnsticos interpersonales, familiares, culturales
o institucionales.

Crticas Polticas

1. Fcilmente se puede abusar del poder constitutivo que existe en la definicin de la

naturaleza de las personas.
2. De quin es el inters de las etiquetas (profesionales; pacientes; otras partes como
miembros de la familia, agentes de seguros, Gobierno, etc.)?
3. El DSM promueve el modelo mdico y la supremaca psiquitrica en el campo de la
salud mental.
4. El sesgo de gnero puede ser institucionalizado (por ejemplo, Sndrome Pre-
Menstrual est siendo considerado en el estudio para el DSM-IV), como la
heterosexualidad (por ejemplo, homosexualidad fue incluida en DSM-II) con la
solidificacin de estereotipos tradicionales.

Crticas Humanitarias

1. Las personas son deshumanizadas transformndolos en objetos bajo la mirada

cientfica.
2. Las personas son patologizadas a travs del etiquetado, la totalizacin y segregacin.
3. DSM promueve una orientacin hacia insuficiencias por atender tragedias y fallas
personales en lugar de una orientacin hacia las soluciones con atencin a los
recursos y la competencia.

Crticas Pragmticas

1. Hay un nfasis excesivo en el sndrome general y un anti-nfasis con respecto a las

experiencias especficas y el contexto personal del cliente.
2. El DSM promueve una perspectiva esttica en lugar de una dinmica, haciendo
hincapi en rasgos permanentes en lugar de estados transitorios.
3. El DSM promueve la ceguera con respecto a los factores interpersonales y culturales
que contribuyen a los problemas de salud mental.
4. El DSM rara vez es til en la determinacin de un plan de tratamiento especfico.

Crtica Ontolgica

1. La premisa bsica acerca de la naturaleza de los fenmenos mentales parece

problemtica (es decir, que los trastornos mentales estn dentro de la persona vs

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en la interaccin entre la persona y el contexto vs en la coordinacin de la

interaccin entre las personas).

Crticas Irnicas

1. El DSM no incluyen el diagnstico de sndrome de DSM - una psicosis espiritual

caracterizada por un deseo compulsivo de cosificar a las personas y etiquetarlas en
categoras psiquitricas predeterminadas.
2. Estas vctimas de la ideologa psiquitrica moderna dan prioridad a conocimientos
acerca de descripciones precisas por sobre conocimientos acerca de las interacciones
de curacin- como manifestacin de una preocupacin obsesiva con adjetivos
peyorativos, criterios de inclusin y exclusin, etc.

Karl Tomm es Director del Family Therapy Program de la Universidad de Calgary, 3350
Hospital Drive NW, Calgary, Alberta, Canada T2N 4N1. l y sus colegas en el programa de
terapia familiar estn trabajando actualmente en un enfoque alternativo para la evaluacin,
basado en la distincin entre Patologizar patrones interpersonaless (PIPs) y la interaccin en
relacin con problemas mentales especficos.

Un breve resumen de este artculo fue publicado anteriormente en The Calgary Participator,
Un Boletn de Terapia Familiar A, 1990, p.2-3.