A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

1
SENA CNHTA VERSIN:
2
3 ENCUESTA DE SOCIODEMOGRAFICA Y CONDICIONES DE SALUD FECHA:
4
5 Fecha: rea: Cargo:
6 Nombre y apellido: Direccin de residencia:
7
8 1. Gnero: 2. Edad entre: 3. Estado civil: 4. Nmero de Personas a su cargo? 5. Nivel de escolaridad:
9
10 Masculino 18 a 25 Soltero 1a3 Primaria
11 Femenino 26 a 33 Casado 4a6 Bachiller
12 34 a 41 Union libre Ms de 6 Tecnico/tecnologo
13 Ms de 41 Separado Ninguna Universitario
14 Viudo
15 6. Estrato 7. En que tipo de vivienda 8.Con que personas vive 9. Estatura 10. Peso
16 socieconmico: vive? actualmente?
17 1 Propia Esposa
18 2 Arrendada Esposa e Hijos
19 3 Familiar Hijos
20 4 Otro Solo
21 5
22
12. Antigedad en la
23 13. Jornada de trabajo: 12. Ingresos Mensuales
11. Antigedad en el cargo actual empresa
24 6 Horas
25 Menos de un ao Menos de un ao 8 Horas
26 1 A 3 Aos 1 A 3 Aos 12 Horas
27 4 a 6 Aos 4 a 6 Aos Mas de 12 Horas
28
mas de 6 aos mas de 6 aos
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
29

16. Que esquema de Vacunacin se ha

30 13. Tipo de Sangre 14.Eps: Cual? 15. Cuenta con esquema de vacunacin? realizado?

31 SI Fiebre Amarilla
32 NO Ttano
33 rubeola
34 Hepatitis
35
36
37 17. En El Desarrollo de su Labor Encuentra Las Siguientes Condiciones
38 CONDICION SI NO OBSERVACIONES
39 Conoce los riesgos a los que est expuesto en su lugar de trabajo?

40 Ha recibido capacitacin sobre el manejo de los riesgos a los que est expuesto?

41 Considera que la iluminacin de su puesto de trabajo es adecuada?

42 La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona molestias?

43 En su sitio de trabajo hay presencia de polvo en el ambiente?

44 Considera que los pisos, techos, paredes, escaleras, presentan riesgo para su salud?

Existen cables sin entubar, empalmes defectuosos, tomas elctricos sobrecargados,

45
trasformadores defectuosos?
Los sitios destinados para el almacenamiento son suficientes, poseen despacio
46
adecuado y los insumos y productos se encuentran bien apilados?
47 Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?
Permanece en una misma posicin (sentado o de pie) durante ms del 60% de la jornada
48
de trabajo?
49 Tiene espacio suficiente para variar la posicin de las piernas y rodillas?
50 La silla es cmoda y permite ajustarlo a su medida?
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
51 En general dispone de espacio suficiente para realizar el trabajo con holgura?
Su trabajo le exige mantenerse frente a la pantalla del computador ms del 50% de la
52
jornada?

53 Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que se siente podra calificarse de normal?

Considera adecuada la distribucin del horario de trabajo, de los turnos, de las horas de
54
descanso, horas extras y pausas?
55 El trabajo que desempea le permite aplicar sus habilidades y conocimientos?

56 Su jefe le pide opinin sobre asuntos relacionados con su trabajo?

57 La empresa cuenta con agua potable?

58 Existe buen manejo de basuras y desechos?
59
60 EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
61 SI NO CUAL SI
62 Enfermedades del corazn? Enfermedades digestivas?

Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema,

63 Enfermedades de la piel?
bronquitis?

64 Diabetes (azcar alta en la sangre)? Alergias en piel o vas respiratorias?

Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis,
65 Trastornos de audicin?
epilepsia?

Enfermedades de los huesos o articulaciones como

66 Alteraciones visuales?
artritis, gota,lupus, reumatismo, osteoporosis?

Enfermedades de la columna vertebral como hernia de Ha presentado alguna sintomatologia extra laboral que
disco,compresin de races nerviosas, citica, escoliosis o acentue su trabajo?
67
fractura?

Anterior a este trabajo, usted ha sido incapacitado por Ha recibido dias de incapacidad por las enfermedades
68 enfermedad osteomuscular? anteriormente mencionadas?
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
69 En los ultimos 6 meses ha tenido gripa? Cuanto es la duracin?
Usted ha presentado en los ultimos 6 meses dificultad Ha presentado tos mayor de 15 dias?
70 respiratoria?

71
Siente ahogo o asfixia al subir escaleras? Alguna vez ha necesitado utilizar oxigeno?

72
73 21. Sufre alguna de estas enfermedades? 22. Usted fuma:
74 SI NO 5 cigarrillos al da
75 Hipertensin arterial o tensin alta? Ms de 6 cigarrillaos al dia
76 Colesterol o Triglicridos elevados? Una vez al da
77 No fuma
78
79 23. Usted hace ejercicio? 24. Usted consume bebidas alcoholicas?
80 Tres veces por semana Una vez al mes 25. Usted consume sustancias psicoactivas?
81 Dos veces por semana Una vez cada quince das SI NO Diario
82 Una vez por semana Una vez por semana Semanal
83 Todos los das Todos los das MensuaL
84 No hace ejercicio No bebe
85 Cual?______________________
86
87 26. Usted ha sufrido alguna de estas enfermedades en los miembros inferiores o superiores?
88
89 SI NO

Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis,

90 esguinces, torceduras?

91 sndrome del tnel del carpo u otros

Cual?:__________________________
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

92 Amputaciones en los brazos y/o piernas?

93 Vrices en las piernas

94 Fracturas
95

96 27. Ha presentado la siguiente sintomatologia en los ultimos 6 meses en hombro, manos, brazos,antebrazos y/o mueca?

97 Ha presentado la siguiente sintomatologia en los ultimos 6 meses en pies, piernas,

SI NO tobilloy/o rodilla?

98 Adormecimiento u hormigueo? Adormecimiento u hormigueo?

99 Disminucin de la fuerza? Disminucin de la fuerza?

100 Dolor o inflamacin? Dolor o inflamacin?

101 Movimientos involuntarios Movimientos involuntarios
102
29. Actualmente presenta alguna de estas manifestaciones o
103 28. Durante su trabajo siente alguno de estos dolores? comportamientos?
104 SI NO
105 Dolor en el cuello Dificultades para dormirse (insomnio)?

106 Dolor en los hombros Necesidad de estar solo y desinters por las cosas?

107 Dolor en los codos Cansancio, aburrimiento o desgano?

108 Dolor en las Muecas Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?

Consumo de algn medicamento para los nervios o para

109 Dolor en las Manos dormir?
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

110 Dolor en las rodillas Siente que no puede manejar los problemas de su vida?

111 Dolor en los Tobillos Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse?

112 Dolor en los pies Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros?

113 El dolor aumenta con el reposo Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?

114 El dolor aumenta con la actividad Baja moral, descontento con el trabajo?

115 Dolor de Cintura Tiene Transtornos digestivos a causa de su trabajo?

116 Dolor de espalda

117 Tos frecuente

Dolor general Permanente
118
119 31. Si usted se encuentra en sobre peso. Cul cree usted que son las razones
30. En qu estado de peso cree usted que se encuentra?
120 por las que aument de peso?
121 Falto de peso Comer en exceso
122 Sobre peso minimo Falta de ejercicio
123 Sobre peso excesivo Malos habitos alimenticios
124 Peso ideal Embarazo
125

126 32. Qu ha hecho anteriormente para perder peso? 33. Cuntos vasos de agua consume al da?
127 dieta 8 vasos al dia
128 dejar de comer 4 veces al dia
129 ejercicios no consume agua
130 otros especifique: __________________________________
131
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
132 34. Cmo cosume los alimentos con mas frecuencia? 35. Frecuencia del consumo de frutas?
133
134 Fritos Una vez al mes
135 Cocidos Una vez a la semana
136 Asados Todos los das
137 Nunca
138
139 36. Frecuencia del consumo de verduras? 37. Frecuencia del consumo de carnes?
140
141 Una vez al mes Una vez al mes
142 Una vez a la semana Una vez a la semana
143 Todos los das Todos los das
144 Nunca Nunca
145
146
147 38.Frecuencia del consumo de harinas? 38. Desea que la empresa desarrolle actividades fisicas?
148
149 Una vez al mes SI
150 Una vez a la semana NO
151 Todos los das
152 Nunca Cuales?_____________________________________
153
154
39.En el siguiente dibujo encuentra las diferentes partes del cuerpo. Por favor marque con "XXX" la parte del cuerpo donde ha presentado dolor, con "OOO" aquellas
155 donde ha presentado hormigueo, con "///" donde ha presentado adormecimiento y con "" donde ha presentado molestias.
156
157
158 Dolor XXXXXX Hormigueo OOOOO Adormecimiento //////// Molestias
159
160
161
162
163
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
40.Seale con una X cuando se presentan las molestias:
181
41.Indique desde hace cunto tiempo presenta estos problemas?
182 Al realizar mi trabajo Una semana
183 Al final del da Un mes
184 Al final de la semana Mas de un mes
185 En mi casa 43.Indique por cunto tiempo se presentan y permanecen estos
problemas
186 42.Marque con una X sobre la escala, sealando la INTENSIDAD actual del dolor o
molestia. Tenga en cuenta que "0" equivale a no tener molestia y "10" molestia o
187 dolor intolerable. Menos de 24 Horas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
188 Nuca/cuello
De 1 a 7 Dias
189 Hombro/Brazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De 8 a 30 Dias
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
190 Codo/Antebrazo
de manera permanente
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
191 Manos/Mueca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
192 Dedos de la mano

193 Espalda alta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

194 Espalda baja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
195 Cadera/Muslo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
196 Rodilla/Pierna

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
197 Tobillo/Pie
 X Y Z AA
1
VERSIN:
2
3
FECHA:
4
5
6
7
8
5. Nivel de escolaridad:
9
Primaria 10
Bachiller 11
Tecnico/tecnologo
12
Universitario
13
14
15
10. Peso
16
17
18
19
20
21
22

12. Ingresos
23Mensuales

24
25
26
27

28
 X Y Z AA
29

quema de Vacunacin se ha
realizado?30

31
32
33
34
35
36
37
38
OBSERVACIONES
39

40

41

42

43

44

45

46

47
48
49
50
 X Y Z AA
51

52

53

54

55

56

57
58
59
60
61 NO CUAL

62

63

64

65

66

67

68
 X Y Z AA
69

70

71
72
73
74
75
76
77
78
79
ustancias psicoactivas?
80
81
82
83
MensuaL
84
85
86
87
88
89

90

91
 X Y Z AA

92

93

94

95

96

ultimos 6 meses
97 en pies, piernas,

98

99

100
101
102
anifestaciones o
103

104 SI NO
105

106

107

108

109
 X Y Z AA

110

111

112

113

114

115

116

117

118
l cree usted que
119son las razones
120
121
122
123
124
125

126

127
128
129
130
131
 X Y Z AA
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
des fisicas? 147
148
149
150
151
152
153
154
ntado dolor, con "OOO" aquellas
155
156
157
158
159
160
161
162
163
 X Y Z AA
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180

181
presenta estos problemas?
182
183
184
ntan y permanecen
185 estos

186

187

188

189

190
 X Y Z AA
191

192

193
194
195

196

197
Area: Nombre y apelido: Genero: Edad entre: Estado civil:
Tiene hijos? Nivel de escolaridad: Estrato socieconomico: Vivienda: Tipo de sangre:
Cargo: Antigedad en el cargo: Estatura: Peso:
1.73 85
ICM: Jornada de trabajo: Eps: Cual? Esquema de vacunacin?
28.4005479635
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Sufre alguna de estas enfermedades? Usted sufre alguna de estas enfermedades?
Usted fuma? Usted realiza ejercicio? Usted consume bebidas alcoholicas?
Usted consume sustancias psicoactivas?
Usted ha sufrido alguna de estas enfermedades en los miembros inferiores o superiores?
Ha sentido en los ultimos 6 meses en manos, brazos,pies o piernas?
Durante su trabajo siente?
Actualmente presenta alguna de estas manifestaciones o comportamientos?
Actualmente usted se considera en que situacion de peso saludable?
20. En su opinion cuales son las razones por las que se aumenta de peso?
Que ha hecho anteriormente para perder peso?
Cuantos de vasos de agua consume al dia?
Como cosume los alimentos con mas frecuencia? Frecuencia del consumo de frutas?
Frecuencia del consumo de verduras? Frecuencia del consumo de carnes?
.Frecuencia del consumo de harinas y legumbres?
Desea que la empresa desarrolle actividades fisicas? Sufre de alguna alergia?: Cual?