DESGLOSES

MIR

COMENTADOS
OTROS TTULOS DE INTERS

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin

(3 volmenes)

Pginas: 2.500 aprox.

ISBN: 978-84-15062-11-0
PVP: 295

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2014
Manual CTO de Atencin Primaria
Preparacin de oposiciones
(2 volmenes)

Pginas: 874
ISBN: 978-84-96361-90-4
PVP: 85

l CTO
Manuicaina, 8. ed.
S
A

de Med
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Ultra-Resmenes
E

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin

SUM
T

Pginas: 452
ISBN: 978-84-15062-60-8
UEL

PVP: 35
DESGLOSES

MIR
R

Desgloses Preguntas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin

ISBN: 978-84-16153-32-9
Pginas: 404
ISBN: 978-84-15946-10-6
PVP: 50
DESGLOSESMIR
COMENTADOS
ACTUALIZACIN

2014

CTO Medicina
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin

y la experiencia clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tra-
tamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con
fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar informacin completa
y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Sin em-
bargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en
las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparacin o
publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea exacta
y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los
resultados derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja
revisar el prospecto informativo que acompaa a cada medicamento que deseen administrar,
para asegurarse de que la informacin contenida en este libro es correcta y de que no se han
producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la admi-
nistracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia en relacin con frmacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar a su propio laboratorio
para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L., 2014

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid
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DESGLOSESMIR
COMENTADOS
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2014

CTO Medicina
 ndice de
asignaturas

Asignatura Pgina Asignatura Pgina

Anestesiologa 1 Neumologa 41

Cardiologa 3 Neurologa 45

Dermatologa 7 Oftalmologa 49
Digestivo 9 Oncologa y paciente terminal 51

Endocrinologa 15 Otorrinolaringologa 53

Enfermedades infecciosas 19 Pediatra 55

Estadstica y epidemiologa 23 Planificacin y gestin 57

Gentica 27 Psiquiatra 59

Ginecologa y obstetricia 29 Reumatologa 61

Hematologa 33 Traumatologa 65

Inmunologa 35 Urologa 67

Nefrologa 37 Otros 69

Anestesiologa
T4 Frmacos en anestesiologa
P172 MIR 2013-2014
En esta pregunta se describe una clnica neurolgica tras la administracin
de infiltraciones con anestsico local. El abordaje directo de la pregunta
puede ser muy complicado por ser un tema escasamente preguntado. Los
anestsicos son frmacos muy liposolubles capaces de atravesar la barrera
hematoenceflica si la dosis administrada es excesiva o se inyectan err-
neamente por va endovenosa. No obstante, es posible descartar el resto
de opciones atendiendo a los datos del caso clnico.
Respuesta 2: esta clnica no orienta a un ictus isqumico, en cuyo caso el
tratamiento apropiado no sera heparina.
Respuesta 3: en el enunciado no mencionan que presente dolor, por lo que
infiltrar ms anestsico empeorara su situacin.
Respuesta 4: un SCA tendra otra presentacin clnica.
Respuesta 5: la cetoacidosis diabtica es ms tpica de los jvenes con dia-
betes mellitus tipo 1, siendo el coma hiperosmolar no cetsico una compli-
cacin tpica de la diabetes tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero
los factores cardiovasculares orientan hacia esta ltima.
Desgloses
comentados
T5 Monitorizacin en anestesia
P023 MIR 2013-2014
La punta distal del catter asciende por la vena ceflica hasta llegar a la
vena axilar. All se introduce en la vena baslica derecha (otra de sus ramas)
siguiendo una trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos
que el catter sigue primero una trayectoria ascendente y despus, a nivel
axilar, vuelve a descender por el brazo.
P024 MIR 2013-2014
Retirando el catter 10 cm, nos aseguramos suficiente margen como para
que la punta distal del catter salga de la vena baslica y se reposicione co-
rrectamente. La opcin 1 tambin podra ser correcta. No obstante, como
se pregunta por la actitud ms razonable en un primer momento, es lgico
pensar que antes de volver a introducir todo el catter en un paciente con
malos accesos vasculares perifricos primero se debe intentar solucionar la
malposicin con una extraccin parcial.
Desgloses comentados 1

T1 Fisiologa del sistema cardiovascular
P054 MIR 2013-2014
El msculo liso carece de troponina (respuesta 3, falsa). La troponina es
la protena reguladora de la contraccin del msculo esqueltico y car-
daco, que se activa al unir calcio. En el msculo liso, como en el mscu-
lo esqueltico, la contraccin se inicia por un aumento del calcio intra-
celular (respuesta 2, verdadera), pero en este caso la protena que activa
el calcio es la calmodulina. La activacin de la calmodulina favorece la
unin de la miosina a la actina, que lleva a la contraccin del msculo
liso. La principal funcin del msculo liso vascular es mantener el tono
de los vasos y, en consecuencia, la presin arterial (respuesta 1, correc-
ta). El tono vascular est regulado por el sistema nervioso autnomo
(respuesta 4, correcta) y tambin por seales hormonales, distensin
del msculo El endotelio modula el tono del msculo liso vascular
mediante la liberacin de sustancias vasodilatadoras (NO, prostacicli-
na) y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2; respuesta 5,
correcta).
P226 MIR 2013-2014
El shock neurognico es un estado de hipotensin y bradicardia secunda-
rio a la alteracin de la regulacin del sistema nervioso autnomo, que
puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensin arterial por
disminucin de la resistencia vascular perifrica, con lo que la piel est ca-
liente por la vasodilatacin. En el shock cardiognico y en el hipovolmico
la piel est fra y plida y suele existir una taquicardia. El paciente no ha te-
nido tiempo de tener un shock sptico (que tampoco se presentara como
describe el enunciado).
T2 Semiologa cardaca
P072 MIR 2013-2014
El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada frecuencia, ex-
plorndose mejor con la campana del fonendo (respuesta 1, correcta).
El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rpido muy acele-
rado o muy voluminoso (respuesta 2, correcta).
El tercer ruido aparece al inicio de la distole (protodiastlico): respues-
ta 3, falsa.
Desgloses
comentados
Cardiologa
Puede ser fisiolgico en nios o jvenes y en situaciones de gasto car-
daco elevado: fiebre, embarazo (respuesta 5, correcta).
En adultos suele indicar enfermedad (disfuncin sistlica ventricular,
dilatacin ventricular, regurgitacin ventriculoauricular importante;
respuesta 4, correcta).
T4 Frmacos en cardiologa
P044 MIR 2013-2014
La tos seca persistente es uno de los efectos adversos ms frecuentes y ca-
ractersticos del grupo de frmacos inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), como el enalapril. Se debe a un acmulo lento de
bradiquinina por dificultad en su eliminacin, aparece hasta en un 1% de
los pacientes y es el principal motivo de intercambio de estos frmacos por
alguno de la familia de los ARA-II. La hiperpotasemia es otro de los efectos
adversos ms frecuentes y el ms peligroso de los IECA. Se debe al bloqueo
del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una disminucin
de los niveles sricos de aldosterona, la cual deja de cumplir su funcin
en el tbulo colector cortical de eliminacin de potasio, producindose
as la hiperpotasemia. Este efecto adverso es compartido con el resto de
frmacos tambin bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel (ARA-II, in-
hibidores de la aldosterona, inhibidores de la renina). Aunque alguno de
estos efectos adversos podran encontrarse en alguno de los otros frma-
cos presentados en las respuestas a la pregunta (por ejemplo, en ocasiones
los betabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no as los diurti-
cos que generan hipopotasemia), tanto la tos como la hiperpotasemia son
especialmente caractersticos de los IECA, por lo que ambos juntos deben
hacernos pensar en el enalapril (respuesta 4, correcta).
P063 MIR 2013-2014
Se trata de una paciente polimedicada en la que se introduce un nuevo fr-
maco que provoca una situacin de bloque AV completo. Si bien es verdad
que toma digoxina y la intoxicacin digitlica puede producir BAV, no es
lo ms frecuente (lo normal es presentar sntomas digestivos y, dentro de
los elctricos, lo ms frecuente son las extrasstoles ventriculares). Aunque
el verapamilo incrementa los niveles sanguneos de digoxina, necesita un
periodo de tiempo para que esto se produzca. Por ello, es poco probable la
respuesta 1. En cambio, la respuesta 3 es la situacin ms creble, puesto que
es de sobra conocida la contraindicacin de aadir dos o ms frmacos blo-
queantes del ndulo AV por el riesgo de producir bloqueos a este nivel. Tanto
los betabloqueantes como los calcio-antagonistas no dihidropiridnicos (ve-
Desgloses comentados 3
 Cardiologa
rapamilo o diltiazem) bloquean directamente el ndulo AV y la digoxina co-
labora en esta interaccin farmacodinmica (interaccin en el sitio de accin casos (como es el de esta pregunta), la angioplastia sera de eleccin.
del frmaco) ya que aumenta el tono vagal de los ndulos sinoauricular y AV.
P064 MIR 2013-2014
La respuesta correcta es la 3. Los betabloqueantes han demostrado au-
mentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca, as como
disminuir el nmero de hospitalizaciones. Su empleo se acompaa de una
clara mejora sintomtica con un aumento de la resistencia a la fatiga y de
la supervivencia; por ello, actualmente se usan como medicacin rutinaria
e imprescindible, siempre que no existan contraindicaciones.
Con respecto a las dems respuestas:
Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA, y son estos
ltimos los que se utilizan como primera opcin teraputica cuando
estn indicados.
Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejora pronsti-
ca en pacientes con ICC avanzada.
Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resincronizacin
cardaca es que el QRS sea ancho (mayor de 120-140 msg).
El DAI puede implantarse en pacientes con disfuncin ventricular,
sobre todo si sta es de causa isqumica.
T7 Bradiarritmias
P067 MIR 2013-2014
Nos encontramos ante un paciente de 82 aos con clnica frecuente de ma-
reos repentinos sin sncopes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el
bloqueo auriculoventricular completo (respuesta 1, incorrecta). En el holter de
24 horas se observan fases de ritmo de escape suprahisiano (QRS estrecho)
a nivel del NAV. Estamos por tanto ante una enfermedad del ndulo sinusal
o disfuncin sinusal con bloqueo sinoauricular sintomtica (pese a que no lle-
ga al sncope, el paciente consulta por mareos de repeticin) con periodos de
asistolia inferiores a tres segundos (respuesta 2, incorrecta). El manejo ante
una situacin como sta es la implantacin de un marcapasos definitivo (res-
puesta 4, correcta), aunque la indicacin sera mucho ms clara si el paciente
presentara sncopes coincidiendo con los periodos de asistolia. En pacientes
mayores de 80 aos, aunque no es imposible, no es propio encontrar disfun-
ciones sinusales diarias y mucho menos sintomticas (respuesta 5, incorrecta).
T10 Angina de pecho
P070 MIR 2013-2014
De forma general, hasta el da de hoy, la angioplastia suele ser el mtodo
de revascularizacin preferido en la mayora de pacientes con enfermedad
coronaria. Sin embargo, existen tres situaciones donde la ciruga parece ser
superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es diabtico o presenta
disfuncin ventricular, que son en la enfermedad de tronco comn, en la
enfermedad de tres vasos y en algunos casos de enfermedad de dos vasos,
4 Desgloses comentados
si uno de los vasos es la descendente anterior proximal. En el resto de los
T11 Infarto de miocardio no complicado
P066 MIR 2013-2014
La respuesta correcta es la 5. La lesin subendocrdica se aprecia en el ECG
como un descenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes
al territorio cardaco afectado. Hay que diferenciar entre isquemia, lesin
y necrosis:
Isquemia: alteraciones en la onda T.
- Isquemia subendocrdica: ondas T altas, picudas y simtricas
(como en la hiperpotasemia), respuesta 3.
- Isquemia subepicrdica: ondas T negativas (profundas) y simtri-
cas, respuesta 1.
Lesin: alteraciones en el segmento ST.
- Lesin subendocrdica: depresin del segmento ST (SCASEST),
respuesta 5.
- Lesin subepicrdica: elevacin del segmento ST (SCACEST), res-
puesta 2.
Necrosis: aparicin de las ondas Q patolgicas, respuesta 4.
P073 MIR 2013-2014
La clave para saber responder esta pregunta se encuentra en fijarse en que
la coronariografa es urgente y por tanto es importante saber diferenciar
el paciente que precisa de una coronariografa a corto plazo del que la
necesita de forma inmediata.
En esta pregunta, las 5 respuestas presentan pacientes con SCASEST, y to-
dos ellos precisan una coronariografa:
Los pacientes de las respuestas 1 y 2 son pacientes con un SCASEST de
riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las troponinas, paciente 2 descien-
de el ST en el ECG), y por tanto precisan una estrategia invasiva precoz
que incluye coronariografa en menos de 72 horas, pero no necesaria-
mente urgente.
Los pacientes de las respuestas 3 y 4 son pacientes con un SCASEST
de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni descienden el ST en el
ECG) y que han dado resultados positivos en las pruebas de deteccin
de isquemia realizadas a posteriori, por lo que s tienen indicacin de
coronariografa, pero en este caso electiva, no urgente.
Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que nos presenta un
paciente con un SCASEST de muy alto riesgo, pues el paciente est en insu-
ficiencia respiratoria (saturacin inferior al 90%, que equivale a menos de 60
mmHg de PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmn asociado (IRA
refractaria a la administracin de O2) y alteraciones electrocardiogrficas que
no revierten con la administracin de vasodilatadores (nitroglicerina intrave-
nosa). Este paciente s precisa de coronariografa urgente para tratar de recu-
perar tejido miocrdico isqumico de forma inmediata (revascularizacin) y
as mejorar la funcin cardaca perdida que est desestabilizando al paciente.
 Cardiologa
T17
Estenosis artica
P062 MIR 2013-2014
Se trata de una estenosis artica grave (rea menor de 1 cm2 y gradien-
te transvalvular mayor de 40-50 mmHg) y sintomtica, por lo que no
queda duda de que debe tratarse, puesto que toda EAo grave sintom-
tica debe operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al
ser un paciente joven podra intentarse una ciruga de Ross (respues-
ta 4, homoinjerto o autoinjerto de vlvula pulmonar), sin embargo, la
respuesta 3 es mucho ms abierta y por ello es la correcta, ya que no
especifica el tipo de prtesis, que en definitiva es algo que se debe in-
dividualizar.
Ciruga
T21 de la endocarditis
y prtesis valvulares
P071 MIR 2013-2014
Factores favorables al empleo de cada tipo de prtesis:
PRTESIS MECNICA
- Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulacin crnica
(respuesta 1, correcta).
- Pacientes con indicacin de anticoagulacin por otro motivo o
alto riesgo emblico (fibrilacin auricular, prtesis mecnica en
otra vlvula, antecedente emblico, estados de hipercoagulabi-
lidad).
- Riesgo elevado de degeneracin valvular (hiperparatiroidismo,
edad inferior a 40 aos, disminuyendo el riesgo de degeneracin
cuanto mayor es la edad; respuesta 4, correcta).
- Menores de 65-70 aos con buena esperanza de vida (respuesta 2,
incorrecta).
- Pacientes en los que la reintervencin tendra elevado riesgo.
PRTESIS BIOLGICA
- Dificultades o contraindicaciones para la anticoagulacin crnica
correcta (respuesta 3, correcta).
- Reoperacin por trombosis protsica con mal control de anticoa-
gulacin demostrado.
- Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 aos (respuesta 2,
incorrecta).
- Mujer joven con deseo de embarazo.
- Deseo expreso del paciente informado.
T27 Enfermedades del pericardio
P068 MIR 2013-2014
La respuesta correcta (falsa) es la nmero 1, debido a que, si bien la ra-
diografa puede ser til en su diagnstico, no es una prueba muy til en
su identificacin, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta carda-
ca y, cuando est aumentada, no es un dato especfico de taponamiento
porque no permite diferenciarlo de otras causas de cardiomegalia. Por eso
se prefiere el ecocardiograma (diagnstico hemodinmico) ante sospecha
clnica. A continuacin, se especifica por qu el resto de las opciones son
correctas:
Respuesta 2: el seno (colapso) x profundo en el pulso yugular es el
dato caracterstico junto a la ausencia de seno y.
Respuesta 3: el pulso paradjico es un dato semiolgico muy caracte-
rstico del taponamiento, aunque pueda estar presente en otras causas
de insuficiencia cardaca derecha como la pericarditis constrictiva o la
miocardiopata restrictiva.
Respuesta 4: debido a que la aurcula derecha es una cavidad de baja
presin, es lgico que ante un aumento de la presin pericrdica sea
la primera cavidad que se colapse; por tanto, es un dato muy sensible
para el diagnstico.
Respuesta 5: el ventrculo derecho tambin se considera una ca-
vidad de presin baja, si bien mayor que la aurcula derecha; por
tanto, es necesario un aumento de presin de ms entidad para su
colapso, suponiendo su presencia un dato especfico de tapona-
miento.
P069 MIR 2013-2014
La presencia de ascitis desproporcionada en relacin a los edemas perif-
ricos dentro del bloque de cardiologa nos debe hacer pensar inmediata-
mente en una insuficiencia cardaca derecha, cuyo origen ms probable es
una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia cardaca derecha
(cor pulmonale, IAM VD o miocardiopata restrictiva) originan edemas con
fvea mucho ms marcados en miembros inferiores, en relacin a una po-
sible ascitis, que es menos comn. Por lo tanto, la respuesta correcta sera
la 5. En relacin al resto de opciones:
Tanto la estenosis artica como la MHO originaran un cuadro ms
de insuficiencia cardaca izquierda y de bajo gasto antergrado por
fallo diastlico, ms marcado con el ejercicio (se reduce el tiempo
de llenado), que se manifestara con la clnica SAD (sncope, angina,
disnea).
En cuanto a la miocardiopata dilatada, la clnica predominante co-
rrespondera a una insuficiencia cardaca izquierda sistlica con dis-
nea paroxstica nocturna, oliguria, reduccin de la perfusin perif-
rica
Por ltimo, es cierto que la hipertensin pulmonar primaria con la evo-
lucin puede causar un cor pulmonale y edemas perifricos, pero la
ascitis es poco frecuente y menos tpica.
T29 Cardiopatas congnitas
P025 MIR 2013-2014
En esta pregunta nos piden que interpretemos el ECG de un nio con un
soplo sistlico eyectivo como hallazgo casual en una consulta de un cua-
dro diarreico. La pista ms clara que se nos da para orientar el caso son las
caractersticas de la auscultacin: desdoblamiento fijo del segundo ruido.
Este hallazgo nos debera hacer pensar de inmediato en una comunicacin
interauricular. En esta patologa habitualmente existe un shunt I-D a nivel
Desgloses comentados 5
 Cardiologa
auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las cavidades derechas.
Ya con nuestra sospecha diagnstica analizaremos el ECG, en el que en-
contramos un eje derecho y un bloqueo incompleto de la rama derecha
(mirando V1 encontramos patrn rsR en V1) caracterstico de la CIA tipo os-
tium secundum. Para la interpretacin del ECG cabe recordar que se define
r como una onda positiva, S como onda negativa y R como una segunda
onda positiva.
P026 MIR 2013-2014
Como ya se ha comentado en la pregunta anterior, una vez sospechamos
una CIA la duda quedara entre la opcin 2 y la 3 ya que las dos nos hablan
de esta patologa. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG (en
el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en ocasiones asociado
a bloqueo AV). A modo de recordatorio hay que saber que el tipo ostium
secundum es el tipo ms frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no hay que
confundirlo con el foramen oval permeable, una variante normal presente
hasta en un tercio de la poblacin.
P075 MIR 2013-2014
Segunda vez que preguntan la comunicacin interauricular (CIA) en el
mismo examen MIR, una enfermedad que tambin fue preguntada en la
convocatoria previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el da del
examen.
La orientacin diagnstica directa de CIA (respuesta 4, correcta) que ha
evolucionado a insuficiencia cardaca derecha se apoya en los siguientes
datos del enunciado:
El ms tpico e importante es el desdoblamiento amplio y fijo del se-
gundo ruido, dato que en la historia del MIR slo ha sido asociado a la
CIA de forma exclusiva cuando sta ha sido preguntada.
El soplo cardaco detectado en edad peditrica debe hacernos pensar
en posible cardiopata congnita asintomtica que pas desaperci-
bida.
Nos descartan la presencia de cianosis, por lo que descartamos las car-
diopatas congnitas cianticas (respuesta 5).
Signos de evolucin de la CIA a IC derecha: edemas maleolares, hepa-
tomegalia.
Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas: FA por probable cre-
cimiento auricular derecho, desviacin del eje a la derecha (+120) y,
muy tpico, bloqueo de rama derecha del haz de His.
Soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar por hiperaflujo de las cavida-
des derechas (de tratarse de una CIV, el foco tpico de auscultacin del
soplo sera paraesternal izquierdo, respuesta 1, incorrecta).
Sin estertores (es decir, no hay origen en el corazn izquierdo, lo que
descarta las respuestas 2 y 3).
6 Desgloses comentados
T30
Hipertensin arterial
P074 MIR 2013-2014
Esta pregunta se puede tratar de responder por descarte. Analicemos una
a una las respuestas:
En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que padece
displasia fibromuscular de arterias renales. Paciente de sexo femenino
joven (menos de 30 aos) y que adems tiene soplo abdominal, lo que
nos debe hacer pensar en algn tipo de estenosis arterial a nivel de las
ramas articas abdominales, en este caso las arterias renales.
La intencin de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hipertenso tiene
una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a la toma de frmacos
antihipertensivos, es que quieren que pensemos en una causa orgni-
ca que justifica la HTA y la hipopotasemia al mismo tiempo, y por tanto
debemos pensar en la ms frecuente: el hiperaldosteronismo primario.
En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada edad, 78 aos, dato
que debe orientarnos ms a causas secundarias que primarias (recordemos
que la edad tpica de aparicin de la HTA primaria est entre los 30 y los
50 aos). Por otra parte, la refractariedad a tratamiento mdico intensivo
con tres frmacos es muy sugerente de causa orgnica no controlada, que
en esta edad nos sugiere estenosis ateroesclertica de las arterias renales.
La respuesta 5 es tal vez la ms sencilla de descartar, pues nos muestra a
un paciente con probable SAOS (somnolencia diurna, roncador, cefalea
matutina), que tpicamente se asocia a desarrollo de HTA secundaria.
P232 MIR 2013-2014
La pregunta ha sido anulada directamente por el Ministerio. La respuesta
correcta sera la 4, hipertensin arterial maligna, ya que la definicin de la
misma es la del enunciado. Presin diastlica >140 con evidencia de dao
vascular grave, especialmente edema de papila, pero puede variar segn
la definicin que se consulte.
T32 Enfermedades arteriales
P065 MIR 2013-2014
El inicio brusco de la clnica, la presencia de un foco embolgeno y los pul-
sos distales mantenidos en la extremidad contralateral son muy sugestivos
de embolia arterial. Por el contrario, el antecedente de claudicacin, junto
con factores de riesgo para arteriosclerosis, la ausencia o debilidad de los
pulsos distales en ambas extremidades, el desarrollo lento de la clnica y el
ser portador de una derivacin arterial previa orientan hacia una trombosis
arterial. Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.

Dermatologa
T15 Enfermedades ampollosas
autoinmunes
P218 MIR 2013-2014
Para el diagnstico de las enfermedades ampollosas autoinmunes (de las
cuales la ms frecuente es el penfigoide ampolloso), se precisa una biopsia
para estudio histolgico que nos informar del nivel de la ampolla (intrae-
pidrmica o subepidrmica) y otra biopsia de piel perilesional para estudio
de inmunofluorescencia directa, que nos informar de los anticuerpos que
se depositan y el modo de depositarse.
En el penfigoide ampolloso encontraremos una ampolla subepidrmica y
un depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal (respuesta 4,
correcta).
La dermatoscopia es til para lesiones pigmentadas, tumores, pero no es
til para confirmar el diagnstico de enfermedades ampollosas autoinmu-
nes (respuesta 1, falsa).
Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, infecciones her-
pticas, infecciones por bacterias) en cuyo caso sera til el cultivo de la
ampolla, pero el penfigoide ampolloso es una enfermedad autoinmune,
por lo que los cultivos seran estriles y no seran tiles para el diagnstico
(respuestas 2 y 3, falsas).
La analtica con anticuerpos antinucleares y anti-ADN es til si sospecha-
mos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad muy poco frecuente en cuyo
caso estas determinaciones seran tiles, pero carecen de utilidad para el
diagnstico de penfigoide ampolloso (respuesta 5, falsa).
T18 Manifestaciones cutneas
de las enfermedades digestivas
P003 MIR 2013-2014
El pioderma gangrenoso inicia como una lesin pustulosa que progre-
sivamente se ulcera y va aumentando de tamao hasta hacerse una l-
cera con bordes violceos o necrticos, muy dolorosa, que en muchas
ocasiones se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que no
responden a tratamientos antibiticos. El tratamiento de eleccin son
los corticoides sistmicos (respuesta 4, correcta). La infiltracin espec-
fica suele ser en forma de ndulos eritematosos (respuesta 1, falsa). La
Desgloses
comentados
necrobiosis lipodica clnicamente son placas con bordes ligeramente
sobreelevados y la zona central con piel atrfica y coloracin amarillen-
ta (respuesta 2, falsa). Las lceras por microangiopata diabtica (res-
puesta 3, falsa). Las lceras hipertensivas (respuesta 5, falsa).
P004 MIR 2013-2014
El pioderma gangrenoso es frecuente en enfermedades inflamatorias in-
testinales y en concreto en pacientes con colitis ulcerosa. El pioderma es
independiente del curso de la enfermedad inflamatoria intestinal (respues-
ta 3, correcta). Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pre-
tibial como manifestacin cutnea. Manifestaciones de hipotiroidismo son
cada difusa de pelo, con cabello quebradizo y seco por disminucin de la
secrecin sebcea, prdida del vello del tercio externo de las cejas, uas
finas, frgiles, estriadas con surcos longitudinales y transversales, sin bri-
llo y de crecimiento lento, piel plida y fra por vasoconstriccin cutnea,
entre otras manifestaciones (respuestas 1 y 2, falsas). En la esclerodermia
encontramos piel indurada, fenmeno de Raynaud, rigidez y tensin de los
dedos de las manos, las manos y antebrazos, entre otras manifestaciones
(respuesta 4, falsa). Y en el glucagonoma la manifestacin cutnea prcti-
camente patognomnica es el eritema necroltico migratorio (respuesta 5,
falsa).
P031 MIR 2013-2014
La eritromelalgia es una enfermedad vascular perifrica rara que se ma-
nifiesta por crisis repetidas de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente
en manos y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensacin de
quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilatacin aguda. Tiene
un curso breve y relativamente grave e intermitente. Ocurre con frecuencia
en pacientes con trombocitemia esencial como es el caso del paciente de
la pregunta (respuesta 2, correcta). La livedo reticularis traduce obstruccin
a nivel de dermis media o profunda y no se presenta como eritema sim-
trico y difuso, se manifiesta como red vascular (respuesta 1, falsa). La enfer-
medad de Buerger se manifiesta como lesiones trombticas en pacientes
fumadores. Presentara ausencia de pulsos en zona afecta (respuesta 3,
falsa). La mastocitosis sistmica es una forma de mastocitosis con un in-
cremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cut-
neo. Se considera que afecta a un 10% de los pacientes con mastocitosis,
aunque esta cifra podra aumentar si se practicaran exploraciones comple-
mentarias sistemticas a todos los enfermos, puesto que muchas lesiones
son asintomticas y permanecen desapercibidas. Tampoco todos los pa-
cientes afectos de mastocitosis sistmica sufren lesiones cutneas. Es ms
frecuente en adolescentes y adultos que en nios, sobre todo en pacientes
adultos diagnosticados hace aos de urticaria pigmentosa. Los sntomas
Desgloses comentados 7
 Dermatologa
sistmicos pueden ser inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso), o
especficos debidos a la liberacin de los mediadores inflamatorios (crisis
de flushing, cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesio-
nes seas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones seas, que
pueden afectar a todo el esqueleto axial, pueden presentarse bien como
reas osteoporticas secundarias a malabsorcin, o bien como reas os-
teosclerosas por infiltracin mastocitaria, generalmente son asintomticas,
pero fcilmente detectables radiolgicamente. La hepatoesplenomegalia
tambin se debe a infiltracin mastocitaria. No obstante tambin se hallan
afectos el aparato gastrointestinal, con casos de lcera pptica, malab-
sorcin por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a
diarrea, dolor abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con infil-
tracin de la mdula sea asociada a una eosinofilia perifrica, anemia y
leucocitosis (en un 33% de los pacientes); y los ganglios linfticos, con ade-
nopatas generalizadas (respuesta 4, falsa). La crioglobulinemia mixta se da
con mayor frecuencia en pacientes con VHC y a nivel cutneo se manifiesta
como prpura palpable o vasculitis (respuesta 5, falsa).
P032 MIR 2013-2014
El paciente presenta una trombocitemia esencial por lo que adems del
hemograma con aumento de la serie plaquetaria realizaremos estudio de
mutacin JAK 2, que ser positivo en la mitad de los pacientes (respuesta 5,
correcta). La biopsia cutnea no aporta mucha informacin porque slo pre-
sentar vasodilatacin (respuesta 1, falsa). La angiografa sera til si sospe-
chamos oclusin vascular, por ejemplo en enfermedad de Buerger, pero no
ser til en la eritromelalgia (respuesta 2, falsa). La determinacin de criog-
lobulinas sera til si sospechamos crioglobulinemia, pero carece de utilidad
en trombocitemia (respuesta 3, falsa). La triptasa srica sera til en caso de
mastocitosis, pero carece de utilidad en trombocitemia (respuesta 4, falsa).
T23 Melanoma maligno
P212 MIR 2013-2014
El factor pronstico ms importante en el melanoma maligno es el espesor
tumoral medido en milmetros o ndice de Breslow.
El nivel srico de LDH tiene importancia en el melanoma metastsico (res-
puesta 1, falsa).
La ulceracin histolgica es el segundo factor pronstico en importancia
tras el ndice de Breslow (respuesta 3, falsa).
8 Desgloses comentados
Si un melanoma es metastsico indica que est en estadio III (metstasis
ganglionar) o estadio IV (metstasis hematgena). Por definicin, no hay
metstasis en el melanoma estadio I (respuesta 4, falsa).
El ndice mittico se define como coeficiente del nmero de clulas en mi-
tosis / nmero total de clulas x mm2. Aceptado actualmente como factor
pronstico independiente, algunos autores le atribuyen mayor importan-
cia que la ulceracin como factor pronstico, pero siempre tiene menor
importancia que el ndice de Breslow (respuesta 5, falsa).
La clasificacin de la AJCC del ao 2009 para el melanoma, incorpora los
siguientes cambios:
El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el ndice mittico. En
T1, la presencia de ms de 1 mitosis/mm2, baja del 95 al 88% la super-
vivencia a 10 aos.
La ulceracin se mantiene como criterio de subdivisin de cada T. Con
ulceracin, cada T tiene similar supervivencia al siguiente T sin ulcera-
cin, por ejemplo un T2b = T3a.
En estadiaje N, el tamao de las adenopatas se reemplaza por el n-
mero de ganglios linfticos invadidos.
La deteccin de clulas tumorales por IHQ es suficiente para incluir en
el estadio III (N0 -> N1).
En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localizacin de metstasis
a estadio M1c (predictor de supervivencia).
P212 (MIR 13-14) Clasificacin AJCC
Incluir imagen de clasificacin AJCC.

T2 Disfagia
P087 MIR 2013-2014
El tacrolimus se metaboliza va el citocromo heptico P-450 (CYP) 3A4. Los
frmacos que inhiben esta isoenzima pueden reducir el metabolismo au-
mentando los niveles en sangre del tacrolimus y, por lo tanto, el riesgo
de toxicidad. Algunos de estos agentes son amiodarona, inhibidores de
la proteasa anti-retroviral, bromocriptina, cimetidina, claritromicina, dalfo-
pristina, quinupristina, danazol, delavirdina, fluoxetina, fluvoxamina, me-
tronidazol, metilprednisolona, mifepristona, RU-486, quinidina, quinina,
y troleandomicina.
Los frmacos como la carbamazepina, fosfenitona, nevirapina, oxcarba-
zepina, fenobarbital, fenitona, rifabutina, rifampina, rifapentina y trogli-
tazona, que inducen el citocromo P-450 3A4, pueden aumentar los ni-
veles en sangre del tacrolimus. Se recomienda la monitorizacin de los
niveles en sangre del tacrolimus si alguno de estos agentes es utilizado
al mismo tiempo.
La administracin concomitante de eritromicina y tacrolimus puede au-
mentar los niveles de este ltimo aumentando el riesgo de nefrotoxicidad.
Se debe evitar el uso de este antibitico y, si fuera indispensable, se deben
monitorizar los niveles de tacrolimus.
Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentraciones de tacroli-
mus en pacientes tratados simultneamente con tacrolimus y nefazodo-
na.
Algunos antagonistas del calcio (por ejemplo, diltiazem, nicardipina, nife-
dipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar interacciones ya que
son todos ellos metabolizados por el citocromo P450 3A4.
El uso concomitante de agentes nefrotxicos debe ser considerado con
precaucin para evitar efectos aditivos. Algunos agentes que pueden cau-
sar nefrotoxicidad son los antibiticos aminoglucsidos, la amfotericina
B, el cisplatino, foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina B, y la
vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINE deben ser utilizados con
precaucin, dado que pueden enmascarar la fiebre, el dolor, la inflamacin
y otros sntomas de infeccin.
La administracin concomitante de tacrolimus y ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o sinrgicos. Se recomienda
Desgloses
comentados
Digestivo
no utilizar ambos frmacos simultneamente. Cuando se pasa de la ciclos-
porina al tacrolimus, se recomienda esperar al menos 24 horas despus
de la ltima dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamiento con
tacrolimus.
T4 Enfermedades inamatorias
del esfago
P090 MIR 2013-2014
La esofagitis eosinoflica (EE) es el resultado de la inflamacin del es-
fago por eosinfilos. Se diagnostica principalmente en nios y en adul-
tos jvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilizacin a alimentos o a plenes,
etctera.
Las manifestaciones son muy variadas:
En los nios ms pequeos, los vmitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La prdida de peso y la falta de crecimiento tambin se presentan en
la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de ms
edad.
Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una en-
doscopia urgente.
Sntomas de reflujo de cido, como ardores, que no desaparecen
con medicamentos que suprimen la produccin de cido en el es-
tmago.
En algunos casos, dolor torcico o abdominal.
El diagnstico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un es-
fago con mltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudina-
les. Para la confirmacin diagnstica se toman biopsias, cuyo anlisis
al microscopio mostrar los abundantes eosinfilos caractersticos de
la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
Tratamientos dietticos. Muchos de los pacientes nios y adul-
tos responden satisfactoriamente a la eliminacin en la dieta de
aquellos alimentos que dan resultados positivos en las pruebas
alrgicas.
Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente en uso
tpico (como fluticasona o beclometasona), empleados para el
asma y que se administran como aerosoles que deben ser aplicados
Desgloses comentados 9
 Digestivo
sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en compri-
midos y parece muy seguro empleado durante periodos largos de
tiempo.
Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para
resolver con urgencia las impactaciones.
T8 Infeccin por H. pylori
P079 MIR 2013-2014
El 75% de las lceras gstricas se deben a H. pylori y el 20% a AINE.
El 95% de las lceras duodenales se debe a H. pylori y el 4% a AINE.
H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de bajo grado de
tipo MALT.
A pesar de que el mecanismo de transmisin de H. pylori no es bien co-
nocido, se piensa que se transmite va persona-persona por transmisin
fecal-oral, motivo por el que los ndices de colonizacin son mayores en
personas con bajo nivel socioeconmico.
La produccin de gastritis atrfica con metaplasia asociada a H. pylori pre-
dispone a un incremento del riesgo de adenocarcinoma gstrico, por lo
que se recomienda erradicacin en poblacin de alto riesgo de cncer gs-
trico.
T9 Gastritis: aguda y crnica.
Formas especiales
P089 MIR 2013-2014
La gastritis crnica del tipo A es una patologa autoinmune que presenta
anticuerpos anticlula parietal (menos habitualmente aparecen los an-
tifactor intrnseco). Es la ms infrecuente de las gastritis crnicas. Afecta
principalmente a la parte principal del estmago (llamado cuerpo gstrico
o fundus gstrico).
Los anticuerpos anticlula parietal aparecen en el 90% de los pacientes y
destruyen las clulas parietales gstricas, en consecuencia, disminuye la
produccin de cido clorhdrico (presentan hipoclorhidria o aclorhidria) y
dficit de factor intrnseco (con aparicin de malabsorcin de vitamina B12
y anemia perniciosa).
Si la gastritis crnica de tipo A perdura durante un largo periodo de tiem-
po, la continua liberacin de la hormona gastrina puede causar, en algunos
casos, tumores carcinoides.
Dicha pregunta est anulada porque no hay ninguna opcin cierta. La
gastritis tipo A no predomina en el antro, no es ms frecuente que la B,
no est causada por H. pylori, s cursa con aclorhidria (pero la B tambin
puede hacerlo) y existen anticuerpos anticlula parietal en el 90% de los
pacientes.
10 Desgloses comentados
lcera pptica producida
T10 por antiinamatorios no esteroideos
(AINE) y por H. pylori
P052 MIR 2013-2014
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son frmacos que actan
inhibiendo de manera irreversible la enzima H /K -ATPasa de las clulas pa-
rietales de la mucosa gstrica. Disminuyen, por tanto, la secrecin cida al
actuar en el ltimo eslabn fisiolgico del proceso. Aunque la semivida en
plasma es corta (de 1 a 2 horas), su efecto es ms prolongado debido a que
la inhibicin irreversible requiere la sntesis de nuevas bombas de protones
para reanudar la secrecin cida. La mxima supresin cida se alcanza, en
promedio, a los tres das de tratamiento. Las cubiertas entricas son nece-
sarias para proteger a los IBP de la degradacin por la acidez gstrica. No
modifican el aspecto de la deposicin.
P091 MIR 2013-2014
En el sndrome del Dumping precoz, la sintomatologa aparece en la pri-
mera hora tras la comida. Se producen sntomas abdominales pasados
10-30 minutos tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la
distensin y a la liberacin de serotonina. Los sntomas sistmicos, como
debilidad, sudoracin, flushing, taquicardia y palpitaciones se deben a
la hipovolemia y la vasodilatacin perifrica producida por sustancias
vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP, bradicinina y serotonina). Los
sntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los sndromes
de Dumping las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados, pero la
pregunta pide la opcin teraputica inicial, por lo que la respuesta ms
adecuada es la 2, el tratamiento diettico que consiste en la disminucin
del volumen de la ingesta, aumentando el nmero de comidas, eliminar
o reducir los carbohidratos de fcil asimilacin y evitar los lquidos du-
rante la comida.
T12 Tumores gstricos
P085 MIR 2013-2014
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cnceres relativamen-
te raros que se originan en las clulas de Cajal, que son clulas especiali-
zadas que tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el movi-
miento rtmico que impulsa los alimentos y los residuos slidos a travs del
tubo digestivo.
Los GIST se caracterizan por anomalas genticas especficas que producen
hiperactividad de un gen concreto, denominado protooncogn c-kit y la
sobreproduccin de determinadas protenas (de tipo tirosinacinasas).
Clnicamente se caracterizan por producir hemorragia digestiva aguda
o en forma de prdidas digestivas crnicas (por ulceracin de su superficie).
Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos).
Los GIST malignos pueden producirse en cualquier parte del tubo digesti-
 Digestivo
vo desde el esfago al recto, pero suelen producirse en el estmago y el correcta. La 5 es incorrecta porque la ciruga en casos de perforacin con
intestino delgado. Los GIST de la pared del estmago se consideran malig- peritonitis debe resecar el segmento de colon afectado, para controlar el
nos cuando superan los 5-10 centmetros, tienen una alta tasa de divisin foco de la infeccin, y en este caso, con peritonitis generalizada, no se debe
celular o han metastatizado (se han extendido). Los GIST del intestino del- anastomosar y se realizara un Hartmann.
gado se consideran malignos si tienen cualquier mitosis o son mayores de
2 centmetros.

Los tumores localizados de pequeo tamao se tratan con ciruga.

T20 Apendicitis aguda

En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistmico con mesilato P083 MIR 2013-2014
de imatinib o sunitinib.
El Rovsing, consistente en dolor en FID al percutir la FII, es, junto al Blum-
berg, un signo de irritacin peritoneal caracterstico de la apendicitis
T16 Enfermedad inamatoria intestinal aguda.

P082 MIR 2013-2014 T26 Tumores de intestino delgado

Nos presentan a un paciente con colitis ulcerosa sin mejora tras 7 das de
tratamiento esteroideo en dosis estndar (brote corticorresistente). P078 MIR 2013-2014
El tratamiento del mismo hasta el da de hoy se recomienda con ciclospori- Los anticuerpos antitransglutaminasa son muy sensibles, por lo que su ne-
na intravenosa en dosis de 2 mg/kg o bien con infliximab. gatividad excluye la sospecha diagnstica de celaca.

P088 MIR 2013-2014
Los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral son inhibidores poten-
tes de los linfocitos T y con su administracin puede incrementar el riesgo
de infecciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesario des-
cartar la existencia de hepatitis B, hepatitis C, VIH y tuberculosis. Para ello,
se solicitan serologas virales, radiografa de trax y mantoux (PPD).
En pacientes con consumo de AINE con anemia, la causa ms probable es
enteropata por AINE (que se manifiesta por la aparicin a nivel de intesti-
no delgado de erosiones y ulceraciones mltiples no visualizables a travs
de trnsito gastrointestinal). La prueba diagnstica de eleccin de la mis-
ma es la cpsula endoscpica.
T27 Poliposis y cncer hereditario de colon

T17 Enfermedad diverticular

P076 MIR 2013-2014
P093 MIR 2013-2014 Hay tres sndromes hereditarios de poliposis hamartomatosa:
Poliposis colnica juvenil.
En abscesos secundarios a diverticulitis aguda se recomienda la puncin y El sndrome de Peutz-Jeghers.
drenaje guiada por TC del absceso, junto con tratamiento antibitico intra- El sndrome de Cowden.
venoso como indica la respuesta correcta 2. La 1 es incorrecta (ecografa o
TC seran las correctas) ya que, al considerarse una microperforacin como Hay un sndrome no hereditario de poliposis hamartomatosa que es el sn-
el origen de esta patologa, estn contraindicadas tanto la colonoscopia drome de Cronckhite-Canada.
como las exploraciones baritadas; clsicamente, el tratamiento quirrgico
de forma programada estaba indicado tras dos episodios de diverticulitis
no complicada (por lo que la respuesta 4 sera incorrecta) y en pacientes
jvenes. En la actualidad, ni el nmero de episodios previos ni la edad
T28 Tumores malignos del intestino grueso
determinan la necesidad de ciruga electiva. La tendencia actual es la de
individualizar dependiendo del nmero de episodios previos, la edad, la P080 MIR 2013-2014
comorbilidad, el tiempo trascurrido entre los episodios y la gravedad y las
secuelas de los mismos.Est indicada la ciruga electiva tras un episodio de La presencia de HLA DQ2/DQ8 est presente en el 98% de los pacientes,
diverticulitis complicada en forma de absceso que se trat conservadora- por lo que su ausencia tiene un elevadsimo valor predictivo negativo y
mente con drenajes y antibiticos. La tcnica consiste en la reseccin del descarta la existencia de celiaqua. Paciente de ms de 50 aos con altera-
intestino afectado, y no necesariamente de todo el intestino con divert- cin del ritmo deposicional y anemia: lo ms probable es que se trate de
culos, con anastomosis primaria. El abordaje laparoscpico se recomienda una neoplasia de colon, por lo que de eleccin se debe realizar una colo-
en centros familiarizados con esta tcnica, por lo que la respuesta 3 es in- noscopia.

Desgloses comentados 11
 Digestivo
T30
Histolgicamente, el dao por alcohol se caracteriza por:
Estudio del paciente con enfermedad
Dao celular (degeneracin balonante con o sin evidencia de ne-
hepatobiliar
crosis).
Infiltrado inflamatorio (predominio de neutrfilos).
P077 MIR 2013-2014 Fibrosis (imagen en malla de alambre).
Hialina de Mallory.
Algoritmo de manejo ante la sospecha de patologa biliar.
La hepatitis delta y por txicos producen hepatitis fibronecrticas sin datos
histolgicos caractersticos.

T31 Alteraciones del metabolismo

de la bilirrubina

P092 MIR 2013-2014

T35 Trastornos hepticos asociados
al consumo de alcohol

El sndrome de Gilbert es un dficit de la conjugacin heptica por un de-
ficiente funcionamiento de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera
un incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrs heptico
(ayuno, consumo de frmacos, infecciones, grandes esfuerzos). El resto del
perfil bioqumico heptico es normal y el hgado ecogrficamente tambin
presenta un aspecto normal. Para el diagnstico es necesario solicitar las
fracciones de bilirrubina y realizar el test del ayuno.
No requiere tratamiento.
P094 MIR 2013-2014
La hepatitis alcohlica aguda (HAA) es un proceso inflamatorio-necrtico
heptico consecuencia del consumo excesivo de alcohol. Es habitual que
aparezca en pacientes alcohlicos que han incrementado el consumo de
alcohol.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de ictericia, fiebre y mal estado
general.

Analticamente destaca: anemia megaloblstica, leucocitosis, plaqueto-

T32 Hepatitis vricas penia, hiperbilirrubinemia, aumento de GGT, hipertransaminasemia <300

(con cociente GOT/GPT>2).

P042 MIR 2013-2014
Los inhibidores de la proteasa (IP) son unos frmacos ampliamente uti-
lizados en el tratamiento de la infeccin por el VIH, emplendose en su
tratamiento varios de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir
y amprenavir. Dos nuevos IP, telaprevir y boceprevir, se usan en la actuali-
dad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opcin 1, correcta)
en asociacin con peg-IFN + ribavirina con buenos resultados. Los virus de
la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no cronifican, por lo que no est
indicado el tratamiento con antivirales. El virus de la hepatitis B (opcin 2,
falsa) es un virus ADN cuyo abordaje teraputico se puede realizar o bien
con peg-IFN o bien con anlogos de nucleti(si)dos como entecavir o te-
nofovir. El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus ADN cuyo
tratamiento se realiza con peg-IFN.
P051 MIR 2013-2014
Histolgicamente, la hepatitis C se caracteriza por:
Folculos linfoides en los espacios porta.
Dao de ductos biliares.
Presencia de cuerpos apoptticos.
Esteatosis macrovesicular.
Linfocitos en los sinusoides.
Histolgicamente, la hepatitis B se caracteriza por:
Hepatocitos en vidrio esmerilado.
Inmunotincin positiva para el antgeno de superficie B.
Se diagnstica por la clnica, siendo el diagnstico definitivo la biopsia
heptica.
El tratamiento se basa en la abstinencia alcohlica, el soporte nutricional,
la pentoxifilina y, en casos graves, esteroides.
T37 Complicaciones de la cirrosis
P164 MIR 2013-2014
Paciente de edad avanzada con marcado sndrome constitucional. En la
paracentesis se obtiene un lquido amarillento, denso y gelatinoso su-
gestivo por dicho aspecto macroscpico de origen proteico. Como prin-
cipales diagnsticos diferenciales, en este caso est la TBC peritoneal y
las metstasis peritoneales de un adenocarcinoma. Dada la edad de la
paciente y lo marcado de su sndrome constitucional, lo ms probable es
un origen neoplsico (por ejemplo un adenocarcinoma de colon como
tumor primario, cncer que no necesariamente se visualiza en la TC ab-
dominal).
P235 MIR 2013-2014
El control de la respuesta al tratamiento diurtico en los pacientes cirr-
ticos con ascitis se realiza con la medicin del peso diario y/o la natriure-
sis/24 horas.

12 Desgloses comentados
 Digestivo
T41 Tumores hepatobiliares
P084 MIR 2013-2014
La hiperplasia nodular focal es el tumor benigno ms frecuente del hgado
despus de los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos
sexos, pero es ms frecuente en mujeres (en relacin de 9:1) jvenes (entre
20 y 50 aos).
Patogenia e histologa
La hiperplasia nodular focal, tambin conocida como hamartoma, se con-
sidera un ndulo heptico de tipo regenerativo y no neoplsico. De hecho,
se ha demostrado policlonalidad de sus clulas. La teora ms aceptada
es que esta lesin se origina en la respuesta del parnquima heptico a la
hipoperfusin que produce la arteria anmala que se encuentra general-
mente en el centro de lesin.
La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz central de te-
jido conectivo donde se encuentra una arteria de tamao desproporciona-
damente grande para el tamao del ndulo. Se observan hepatocitos de
aspecto normal con sinusoides y clulas de Kpffer. Puede haber prolifera-
cin de conductillos biliares y el aspecto general del tejido del ndulo es
parecido al de la cirrosis heptica.
Diagnstico
El diagnstico de la hiperplasia nodular focal se basa fundamentalmente
en los exmenes de imgenes y slo excepcionalmente se requiere llegar
a obtener histologa mediante una biopsia o reseccin heptica. La gran
mayora de los pacientes no presenta sntomas y la lesin es un hallazgo
hecho en exmenes por otras razones. En los escasos casos en que hay sn-
tomas asociados, stos son inespecficos (dolor, masa palpable, saciedad
precoz). Las complicaciones como hemorragia o infarto son anecdticas.
Los exmenes ms empleados son los siguientes:
TAC. El escner o la tomografa axial computarizada con tcnica helicoi-
dal trifsica es uno de los exmenes que ms informacin aporta y que
puede confirmar el diagnstico al mostrar un ndulo que se refuerza
en la fase arterial y que muestra una cicatriz central, que luego se hace
isodensa en la fase portal.
Resonancia. La resonancia nuclear magntica de abdomen (MRI, RNM),
al igual que la TAC, puede ser de gran ayuda al mostrar las caractersti-
cas vasculares tpicas de la hiperplasia nodular focal, llegando a tener
en algunos estudios una altsima especificidad (98%) cuando se obser-
van las caractersticas tpicas.
Tratamiento y manejo
Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesin benigna no neoplsica
y casi siempre asintomtica, habitualmente no requiere tratamiento. General-
mente se hace un seguimiento con imgenes de la lesin para demostrar que
no hay aumento de tamao. Es importante tener en cuenta que la necesidad
de ciruga es casi excepcional en pacientes con hiperplasia nodular focal.
Los adenomas hepticos se relacionan con el consumo de anticonceptivos
y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura secundaria.
T46 Tumores del pncreas exocrino
P001 MIR 2013-2014
Se visualiza lesin proliferativa pancretica con obstruccin biliar. Pese a
no tener gran resolucin, no parecen verse signos de irresecabilidad (me-
tstasis hepticas, afectacin arterial ni afectacin masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de eleccin es la ciruga con
intencin curativa (reseccin tumoral).
P002 MIR 2013-2014
Se visualiza lesin proliferativa pancretica con obstruccin biliar. Pese a
no tener gran resolucin, no parecen verse signos de irresecabilidad (me-
tstasis hepticas, afectacin arterial ni afectacin masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de eleccin es la ciruga con
intencin curativa (reseccin tumoral).
P055 MIR 2013-2014
El tipo ms frecuente de cncer de pncreas es el adenocarcinoma ductal
(75-90%).
T51 Manejo inicial del politraumatizado
P081 MIR 2013-2014
Nos presentan el caso de un paciente con hemorragia digestiva con repercu-
sin hemodinmica. Como manejo inicial en estos pacientes, est indicado:
Adecuado acceso venoso (2 vas perifricas de grueso calibre y, en ca-
sos graves, una va central).
Mantener la situacin hemodinmica con suero, coloides/cristaloides
o transfusin (segn las necesidades del paciente).
Oxgeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask para garantizar la
oxigenacin (dado que la anemia puede comprometerla).
Colocamos una sonda nasogstrica para la valoracin de la presencia
o no de sangre (respuesta 5, verdadera).
Pero el hematocrito carece de valor para la valoracin de la prdida he-
mtica en los primeros momentos porque la hemodilucin secundaria
a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse (respuesta 3, falsa).
T52
Traumatismos torcicos
P135 MIR 2013-2014
El hemotrax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parie-
tal del circuito sistmico (intercostales o mamaria interna). La respuesta correcta
es la 2, ya que la arteria torcica interna o mamaria interna (llamada as en el
sexo femenino), rama descendente de la arteria subclavia, es de las ms frecuen-
temente afectadas en traumatismos torcicos incisos sobre la pared torcica.
Desgloses comentados 13

Endocrinologa
T1 Fisiologa
del sistema endocrino
P049 MIR 2013-2014
Pregunta fcil en relacin con el metabolismo de las lipoprotenas. La LDL
pertenece al grupo de lipoprotenas encargadas del transporte endgeno
de lpidos. Este grupo de lipoprotenas es de sntesis heptica, donde los
hidratos de carbono de la dieta se transforman en cidos grasos libres y se
esterifican con el glicerol, dando lugar a la partcula de VLDL.
La VLDL es una partcula rica en triglicridos que se desplazar a los ca-
pilares endoteliales para liberarlos al adipocito mediante la accin de la
enzima lipoproteinlipasa.
A medida que la VLDL va perdiendo su carga en triglicridos, va dando
lugar a la IDL y posteriormente a la LDL, estando esta ltima compuesta
casi exclusivamente de steres de colesterol.
La LDL es la encargada de transportar tres cuartas partes del colesterol total
del plasma humano. Una de sus funciones es llevar colesterol a las clulas pa-
renquimatosas extrahepticas (corteza suprarrenal, linfocitos y clulas renales).
Las lipoprotenas aterognicas incluyen la LDL, IDL y VLDL y la lipoprotena
A, todas las cuales contienen la apoprotena B100.
T2 Enfermedades
de la hipsis y del hipotlamo
P096 MIR 2013-2014
Pregunta de escasa dificultad que hace referencia al manejo teraputico
de la apopleja hipofisaria.
En primer lugar, debemos recordar que se trata de un cuadro clnico agudo
y potencialmente fatal.
En su manejo, la descompresin quirrgica urgente por va transesfenoidal
se consideraba el tratamiento de eleccin. Sin embargo, hoy en da las indi-
caciones para el tratamiento quirrgico son la alteracin del nivel de con-
ciencia, la disminucin de la agudeza visual y los defectos campimtricos
de presentacin aguda, persistentes o que progresan, recomendndose
en estos casos la intervencin en los primeros 7 das.
Desgloses
comentados
T3 Enfermedades de tiroides
P017 MIR 2013-2014
Pregunta en que, puesto que la informacin clnica de la paciente no nos
proporciona la suficiente informacin como para aventurar una hiptesis
diagnstica, nos debemos basar en la imagen para configurarla. Lo ms
caracterstico de la fascies de la paciente es la depilacin del tercio externo
de las cejas, que junto a la fatigabilidad y la prdida de apetito sin dismi-
nucin del peso nos ayuda a distinguir entre las cinco opciones de la pre-
gunta. Tanto la 2 como la 3, la 4 o la 5 hacen referencia a determinaciones
muy inespecficas que podran estar alteradas sin que ello nos aportase un
diagnstico claro sobre lo que padece; sin embargo, la opcin 1, TSH, nos
orientara mejor en caso de tratarse de un hipotiroidismo, un diagnstico
de sospecha que se persigue en este caso y que deberamos realizar a la
paciente para continuar su estudio posterior.
P018 MIR 2013-2014
Entre las distintas opciones que se nos plantean existe una que difcilmen-
te se podra relacionar con la depilacin del tercio externo de las cejas: los
antecedentes de hiperuricemia. Las dems opciones se descartan por ser
potencialmente correctas. En primer lugar la tricolitomana, lgicamente,
es causa de depilacin por arrancamiento por parte del mismo pacien-
te (opcin 1 correcta). En segundo lugar, una enfermedad sexual, como
la sfilis, podra ser responsable de las manifestaciones de la imagen per-
fectamente y, adems, no nos especifican qu enfermedad, por lo que la
opcin 2 es tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca carac-
tersticamente la madarosis del tercio externo de las cejas en los enfermos
lepromatosos. Por ltimo, la opcin 4 hace referencia al uso de frmacos
en general, una opcin muy general y por ello correcta, pues entre los dis-
tintos efectos secundarios de diversos frmacos, como es el caso del cido
valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alopecia.
T4
Enfermedades de las glndulas
suprarrenales
P098 MIR 2013-2014
Pregunta sencilla en relacin al tratamiento farmacolgico del sndrome
de Cushing. Existen varios frmacos de utilidad en el tratamiento del hi-
percortisolismo en el sndrome de Cushing, entre los que se encuentran
Desgloses comentados 15
 Endocrinologa
aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fluconazol y etomidato, ya
que inhiben una o ms enzimas implicadas en la sntesis del cortisol. El
metimazol y el propiltiouracilo son frmacos antitiroideos, el octeotride es
un anlogo de la somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acro-
megalia y la fludrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en el
tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria.
T5
Diabetes mellitus
P102 MIR 2013-2014
Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes melli-
tus. En el caso clnico nos presentan a un paciente con diabetes tipo 2 de
larga duracin en tratamiento con 2 hipoglucemiantes orales, que a pesar
de realizar dieta apropiada presenta un mal control glucmico, adems de
prdida ponderal asociada. En estas situaciones en las que se observa un
fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se encuentra indicado
el inicio de tratamiento insulnico, que en los pacientes con diabetes me-
llitus tipo 2 suele comenzar por la administracin de un anlogo de accin
prolongada una vez al da. No es til la sustitucin de hipoglucemiantes
por otros frmacos, ni los cambios en la proporcin de protenas e hidratos
(respuestas 1, 4 y 5, falsas), ni la asociacin de un frmaco como la acarbo-
sa, que es claramente menos eficaz que la insulina y no controla la gluce-
mia en ayunas (respuesta 3, falsa).
T7 Nutricin, dislipemia y obesidad
P101 MIR 2013-2014
Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes me-
llitus.
En el caso clnico nos presentan a un varn con obesidad grado I y unas
cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/dl en dos ocasiones di-
ferentes, con lo que se puede realizar el diagnstico de diabetes mellitus
tipo 2. Existen varios consensos sobre el tratamiento de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, y aunque en la mayora la recomendacin inicial
sea iniciar medidas higinico-dietticas con metformina (no aparece esta
opcin en las respuestas), en todas ellas la medida inicial ms importante
es la dirigida a los cambios en los hbitos alimentarios y la realizacin de
ejercicio fsico.
P166 MIR 2013-2014
Pregunta difcil, dado que el cribado y la valoracin nutricionales no se es-
tudia en el manual.
El Mini-Nutritional Assessment (MNA) es un test de cribado nutricional que
est especficamente diseado y validado para valorar el estado nutricio-
nal de la poblacin anciana. Consta de 18 tems que se dividen en cuatro
grupos: antropometra, valoracin geritrica global, hbitos dietticos y y pncreas). El sndrome se hereda con carcter AD, y el gen mutado se
percepcin de salud. Su puntuacin mxima es de 30 puntos. En funcin
16 Desgloses comentados
de la puntuacin global, el paciente se puede dividir en tres categoras:
estado nutricional normal (de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutricin (de
17 a 23,5 puntos) y malnutricin (menos de 17 puntos), tal y como indica
la respuesta 5.
P230 MIR 2013-2014
Las respuestas 1 y 3 son correctas ya que el bypass es el prototipo (gold
estndar) de tcnica mixta para el tratamiento de la obesidad. Combinan la
creacin de un reservorio gstrico (restrictivo), separado del resto del est-
mago, con un bypass intestinal en Y de Roux (malabsortivo), con tres asas:
una biliodigestiva, una alimentaria y una comn (entre la unin de am-
bas y la vlvula ileocecal) donde se realiza la absorcin y que es muy corta.
La longitud de las asas vara en funcin del grado de obesidad (respuesta
4). Son de eleccin en pacientes que presentan IMC >40, pero en ocasio-
nes si existe comorbilidad se puede realizar con IMC menores. El estudio
y manejo preoperatorio de un paciente que va a ser sometido a ciruga
baritrica, debe incluir una prueba de imagen gastroesofgica: endoscopia
o trnsito EGD (respuesta 5).
Todas son ciertas, motivo por el que esta pregunta est anulada.
T8 Trastornos del metabolismo del calcio
P100 MIR 2013-2014
Pregunta de dificultad media. Trata sobre el diagnstico diferencial de la
hipercalcemia. Una cifra de PTH dentro del rango normal en situacin de
hipercalcemia no es normal, dado que en la hipercalcemia la PTH debe in-
hibirse. Por este motivo, ante el paciente de la pregunta deberamos pla-
tearnos un posible hiperparatiroidismo. Dentro del diagnstico diferencial
del hiperparatiroidismo se encuentra la hipercalcemia hipocalcirica fami-
liar (HHF), la cual se debe descartar siempre mediante la medicin de la ex-
crecin urinaria de calcio (elevada en el hiperparatiroidismo y disminuida
en la HHF). En el caso de la pregunta, dados los antecedentes familiares de
hiperparatiroidismo que no cura con paratiroidectoma, todava es ms ne-
cesario medir el calcio en orina (respuesta 3), ya que la primera posibilidad
diagnstica ser la HHF, que no precisa tratamiento quirrgico, ya que no
revierte la hipercalcemia.
T9 Trastornos neoplsicos que afectan
a mltiples rganos endocrinos
P095 MIR 2013-2014
Pregunta de sencilla resolucin en relacin a las neoplasias endocrinas
mltiples.
El MEN tipo 1 o sndrome de Wermer consiste en la asociacin de hiper-
paratiroidismo primario, adenoma de hipfisis y tumores de las clulas
de los islotes pancreticos (tumores de las tres P: pituitaria, paratiroides
ha localizado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clnicas ms
 Endocrinologa
habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de paratiroides (90%),
siendo los sntomas de hiperparatiroidismo (hipercalcemia, hipercalciu-
ria con clicos renales, etctera) frecuentes en este sndrome. Le siguen
en frecuencia los tumores enteropancreticos (70%), siendo los gastri-
nomas de localizacin pancretica los tumores ms frecuentes de este
grupo. Los tumores hipofisarios aparecen en el 40% de los casos, siendo
la secrecin de prolactina la ms frecuente. Pueden aparecer, como en el
caso clnico, sntomas de hiperprolactinemia (oligoamenorrea, galacto-
rrea, ginecomastia).
T11 Trastornos del desarrollo sexual
P178 MIR 2013-2014
Pregunta difcil y dudosa sobre la hiperplasia suprarrenal congnita clsica
(pierdesal). La HSC es la causa ms frecuente de genitales ambiguos en
la mujer (pseudohermafroditismo femenino; respuesta 3, falsa). En el va-
rn, los genitales son masculinos al nacimiento (respuesta 2, falsa), aunque
puede haber macrogenitosoma. El diagnstico se confirma con la deter-
minacin de 17OH progesterona (reservndose la estimulacin con ACTH
para los casos no clsicos) (respuesta 2, falsa). La enfermedad no tiene
cura (respuesta 5, falsa) pero s tratamiento. El objetivo del tratamiento es
la normalizacin de las hormonas esteroideas y su omisin produce una
virilizacin postnatal progresiva (respuesta 1, correcta).
P233 MIR 2013-2014
Pregunta de dificultad elevada, al tratarse de un tema poco preguntado en
el examen MIR.
Se trata de un sndrome de insensibilidad completa a los andrgenos,
tambin denominado sndrome de feminizacin testicular o sndrome de
Morris.
Estos pacientes tienen un sexo cromosmico XY (no nos lo dicen en el
caso), pero presentan insensibilidad completa a los andrgenos debido a
mutaciones en el receptor andrognico, dando lugar a un fenotipo femeni-
no de talla alta, como en nuestro caso (percentil 90). Suelen diagnosticarse
en la etapa puberal durante el estudio de amenorrea primaria (es la tercera
causa de amenorrea primaria). En la exploracin presentan genitales exter-
nos femeninos, con un desarrollo mamario normal, con escaso o ausente
vello corporal, axilar y pubiano, de manera caracterstica, tal y como nos
lo presentan. Desde el punto de vista analtico, los niveles de testosterona
suelen estar en rango normal-alto (no lo mencionan en la pregunta, con
lo que aumentan su dificultad), as como el estradiol (50 pg/ml) y las go-
nadotropinas.
Desgloses comentados 17

Enfermedades
infecciosas
T6 Infecciones del aparato respiratorio
P111 MIR 2013-2014
Pregunta relativamente sencilla de manejo clnico de la neumona neu-
moccica. Recuerda que la resistencia frente a penicilina G en neumoco-
co (fenmeno mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins
[PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro medio (en torno
al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos no menngeos, el punto de cor-
te de la CMI para hablar de resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa
de nuestro paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en
principio debera ser eficaz (aunque desconociramos este dato concre-
to, el hecho de que el valor de la CMI que nos aportan sea tan bajo nos
debera haber sugerido una adecuada susceptibilidad). Sin embargo, al
cabo de cinco das de antibioterapia persiste la fiebre. Esta situacin de
fracaso del tratamiento en un paciente con neumona obliga sistemti-
camente a descartar la existencia de una complicacin supurativa local
y, particularmente, la presencia de un derrame pleural paraneumnico
complicado y/o empiema (respuesta 4, correcta). De confirmarse esta
sospecha, deberemos realizar una toracocentesis diagnstica y plan-
tear la indicacin de un tubo de drenaje endotorcico. Como principio
general, recuerda que cuando un tratamiento antibitico dirigido con-
tra un microorganismo susceptible no es eficaz, nuestra respuesta no
debe consistir en modificar la pauta por un antibitico ms potente o de
mayor espectro, sino en plantearnos la existencia de una complicacin
supurativa dentro de la cual el antibitico no penetra adecuadamente
y que debe ser drenada.
P117 MIR 2013-2014
Este caso clnico ilustra un ejemplo tpico de faringoamigdalitis de
probable etiologa estreptoccica. A favor de dicho diagnstico (y en
contra de la posibilidad de faringoamigdalitis vrica), tenemos los si-
guientes datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopatas
cervicales dolorosas y de fiebre elevada, y demostracin de un exudado
periamigdalar blanquecino. El agente etiolgico ms frecuentemente
implicado es el Streptococcus pyogenes, que conserva en nuestro medio
una susceptibilidad universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus
derivados. Por ello, la penicilina V o la amoxicilina seran las opciones
ms adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste y escasa
incidencia de efectos adversos (respuesta 1). Si bien la amoxicilina-cla-
vulnico tambin sera una opcin razonable, no puede ser justificado habituales (respuesta 4).
su empleo en primera lnea ya que S. pyogenes no produce beta-lacta-
Desgloses
comentados
masas, por lo que la adicin de cido clavulnico tan slo incrementara
el riesgo de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del
tratamiento sin aportar beneficio alguno (respuesta 2). Si el paciente hu-
biera sido alrgico a beta-lactmicos, macrlidos y clindamicina habran
sido posibles alternativas.
T7
Tuberculosis
P038 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta de dificultad relativamente elevada en la que
se nos interroga acerca de la taxonoma del complejo Mycobacterium
tuberculosis. En dicho complejo estn incluidas, adems del propio ba-
cilo de Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M. canetti,
M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no es sino una cepa ate-
nuada de M. bovis (respuesta 3). Por su parte, M. avium-intracellulare
es una micobacteria no tuberculosa que caractersticamente produce
infecciones diseminadas en pacientes con infeccin VIH y bajo recuen-
to de linfocitos T CD4 (respuesta 5). Pertenece al grupo III de la clasifi-
cacin de Runyon (no cromgena de crecimiento lento), junto con M.
genavense.
P115 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta complicada. Cabe recordar que, como prin-
cipio general, el tratamiento de una tuberculosis activa siempre debe
incluir al menos 3 frmacos activos (o presumiblemente activos) frente a
la micobacteria, a fin de actuar de forma eficaz frente a las distintas po-
blaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rpido en aerobiosis,
la de crecimiento intracelular ms lento en condiciones de anaerobiosis
y bajo pH, y la de crecimiento intermitente en el interior de las lesiones
caseosas). Por ese motivo se recomienda actualmente comenzar el tra-
tamiento con cuatro frmacos, que podemos reducir a tres una vez nos
confirmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituberculosos de
primera lnea. En este caso la micobacteria ha resultado ser resistente
a rifampicina, por lo que obviamente este frmaco no sera adecuado.
Deberemos, pues, continuar con los tres frmacos que s que son activos
(INH, ETB y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar un
cuarto frmaco, como puede ser una quinolona (recuerda que las fluo-
roquinolonas presentan una buena actividad tuberculicida y aceptable
perfil de seguridad) y prolongar el tratamiento ms all de los 9 meses
Desgloses comentados 19
 Enfermedades infecciosas
T9 Infecciones de partes blandas.
Infecciones por mordeduras y araazos
P045 MIR 2013-2014
Pregunta directa y relativamente sencilla. La enfermedad por araazo de
gato se presenta como un cuadro habitualmente autolimitado en pacien-
tes inmunocompententes en forma de lesiones cutneas y adenopatas
regionales. Histolgicamente se demuestran granulomas. El agente causal
es Bartonella henselae (respuesta 1) y los macrlidos constituyen el trata-
miento de eleccin. Recuerda que en pacientes inmunodeprimidos (parti-
cularmente con infeccin VIH) este microorganismo puede ocasionar lesio-
nes cutneas de aspecto muy vascularizado, que recuerdan al sarcoma de
Kaposi y que constituyen un evento de categora B en la clasificacin de los
CDC (angiomatosis bacilar), as como lesiones viscerales en los rganos del
sistema retculo-endotelial (peliosis heptica). Por otra parte, otras espe-
cies relevantes del gnero Bartonella son B. quintana (que produce la fiebre
quintana o de las trincheras y, en ocasiones, endocarditis con hemocultivos
negativos; se trasmite a travs del piojo humano) y B. bacilliformis (agente
causal de la fiebre de Oroya y de la verruga peruana; se transmite a travs
del mosquito Lutzomyia).
T11
Enfermedades de transmisin sexual
P116 MIR 2013-2014
Nos describen un caso tpico de secundarismo sifiltico. Se nos especifica
que el paciente ha mantenido relaciones sexuales de riesgo, que 8 sema-
nas antes present una lesin indurada e indolora en el glande (sugerente
de un chancro de inoculacin), y que en el momento actual consulta por
adenopatas bilaterales. Como corresponde a una fase relativamente avan-
zada de la infeccin, tanto las pruebas reagnicas (RPR) como las trepon-
micas (TPHA) son positivas a ttulos elevados. Recuerda que estas ltimas
son las primeras que se positivizan, pero no permiten la monitorizacin
de la respuesta al tratamiento al permanecer invariables de por vida. El
tratamiento de la sfilis primaria, secundaria, y en fase de latencia precoz
(menos de un ao) se realiza con una nica dosis de penicilina G benzatina
por va intramuscular (respuesta 5).
P217 MIR 2013-2014
Nos describen, en este caso de enfermedad de transmisin sexual (ETS), la
aparicin de numerosas pstulas de pequeo tamao en el glande y cara
interna del prepucio tras un periodo de incubacin muy corto (3 das), que
terminan rompindose dejando una superficie erosionada. Recuerda que
el chancroide habitualmente cursa con una lesin solitaria asociada a ade-
nopatas regionales dolorosas (respuesta 2). La sfilis secundaria cursa de
forma muy diferente, en forma de sndrome mononuclesido asociado a
lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavos sifilticos), leuco-
derma caracterstico en tronco (collarete de Venus), signos de afectacin
de diversos rganos (meningismo, artritis, hepatitis, etctera) o lesiones
genitales (condilomas planos) que en nada se parecen a la que nos descri-
ben (respuesta 3); adems, el periodo de latencia hubiera sido ms largo,
20 Desgloses comentados
en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Trichomonas suele asociar uretritis,
que no nos describen (respuesta 4). Si bien la clnica podra recordarnos
mucho a la de un herpes genital, no nos dan esa opcin. De las restantes,
la ms razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1), si bien la pre-
gunta induce ciertamente a confusin. Por otra parte, la candidiasis genital
no debe ser necesariamente considerada como una ETS.
T13
Inmunodeciencias e infecciones
P112 MIR 2013-2014
Aunque nos pueda confundir el antecedente de neutropenia que nos
aportan, el cuadro de este paciente es compatible con una neumona aso-
ciada al cuidado sanitario (no est ingresado en el momento del diagnsti-
co, por lo que no puede ser definida como nosocomial) de presentacin t-
pica en forma de fiebre y tos productiva. La imagen radiolgica es descrita
como un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos podramos descartar
las neumonas vricas, que suelen presentarse con un sndrome atpico e
infiltrado intersticial (respuestas 4 y 5). Por otra parte, la neutropenia no
incrementa el riesgo de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control in-
munolgico depende ms bien de los linfocitos T (respuesta 5). Si bien la
neutropenia es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de as-
pergilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado en pacien-
tes con neutropenia febril refractaria al tratamiento antibitico emprico
(en el caso que nos describen, el paciente an no ha recibido tratamiento
alguno); adems, casi nunca se acompaa de hallazgos en la radiografa de
trax (su diagnstico precisa una TC torcica, que suele revelar un ndulo
con signo del halo o cavitacin; respuesta 3). De este modo, el diagnstico
ms probable es el de una neumona neumoccica, opcin que se ve re-
forzada por el antecedente de mieloma mltiple, neoplasia que cursa con
una alteracin de la inmunidad humoral que predispone a la infeccin por
bacterias encapsuladas como el neumococo (respuesta 2).
Enfermedades por Rickettsias
T15
y grmenes histricamente
relacionados
P119 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta directa en la que hay escaso margen para la
deduccin. La enfermedad de Lyme se trasmite por garrapatas duras del
gnero Ixodes (respuesta 1). La fiebre recurrente trasmitida por garrapa-
tas es debida a Borrelia hispanica y otras especies de Borrelia, y como su
propio nombre indica, se trasmite por estos artrpodos (particularmen-
te garrapatas blandas del gnero Ornithodoros) (respuesta 2). La fiebre
botonosa mediterrnea es producida por Rickettsia conorii y se trasmite
por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que pertenece a la
familia de las garrapatas blandas o argsidas (respuesta 3). La fiebre de
las montaas rocosas (R. rickettsii) se trasmite por garrapatas del genero
Dermacentor (respuesta 4). Por ltimo, el tifus exantemtico o epidmi-
co, producido por Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del
piojo humano (Pediculus humanus var. corporis), al igual que la fiebre de
las trincheras (Bartonella quintana) y la fiebre recurrente por Borrelia re-
currentis (respuesta 5).
Enfermedades infecciosas
T16
Enfermedades por virus
P048 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el CMV,
como otros herpesvirus, es altamente prevalente en la poblacin general
(particularmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una infeccin
latente y asintomtica en diversos tipos celulares (monocitos/macrfagos,
linfocitos y clulas endoteliales, entre otras). En pacientes inmunodepri-
midos puede tener lugar una reactivacin de dicha infeccin latente que,
en ocasiones, se asocia a manifestaciones clnicas. Al no tratarse de una
primoinfeccin, no tiene sentido intentar hacer el diagnstico a partir de la
IgM (respuesta 5, falsa). Los ttulos de IgG tampoco nos sirven, ya que van
a ser positivos en todo sujeto con infeccin latente (es decir, ms del 80%
de la poblacin adulta) con independencia de que exista reactivacin viral
o no (respuesta 1, falsa). Se ha comprobado que la viriuria (eliminacin del
virus en orina) transitoria es un fenmeno frecuente en sujetos seroposi-
tivos sin sntomas, motivo por el cual tampoco es un abordaje adecuado
(respuestas 2 y 4, falsas). Por tanto, la forma de realizar el diagnstico pasa
por la demostracin de que el virus est replicando de forma activa en la
sangre del paciente, para lo cual disponemos tanto de la antigenemia (tc-
nica semicuantitativa que detecta el antgeno viral pp65 en el citoplasma
de las clulas mononucleares en sangre perifrica) como de la PCR (tcnica
cuantitativa ms sensible que la anterior que, adems, permite establecer
la carga viral; respuesta 3, correcta).
P114 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta de dificultad elevada. El sndrome hemofagocti-
co (tambin denominado linfohistiocitosis hemofagoctica) constituye una
complicacin muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el virus
de Epstein-Barr. Se produce tras la activacin indiscriminada del sistema
mononuclear-fagoctico, que infiltra diversos rganos y tejidos, en el con-
texto de una respuesta inflamatoria excesiva ante una infeccin vrica, que
representa la causa ms frecuente (si bien tambin ha sido descrito en el
contexto de enfermedades inmunomediadas como la enfermedad de Still
o el lupus). Clnicamente se presenta con fiebre, pancitopenia, hipertrigli-
ceridemia, consumo de fibringeno, elevacin de los niveles circulantes
del receptor de interleucina 2 (forma soluble del CD25) y, a nivel histolgi-
co, demostracin de hemofagocitosis (macrfagos que fagocitan eritroci-
tos, leucocitos y plaquetas) en mdula sea, bazo o hgado (respuesta 5).
El cuadro reviste un pronstico particularmente infausto, aun a pesar de la
administracin de tratamiento inmunosupresor y quimioterpico.
P118 MIR 2013-2014
El dengue representa una infeccin de moda en las ltimas convocato-
rias, y en ese sentido el cuadro que nos describen es lo suficientemente
caracterstico como para poder sospechar fcilmente el diagnstico. Re-
cuerda que el virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, que se
transmite a travs de la picadura del mosquito Aedes, y que presenta un
periodo de incubacin menor de 15 das (congruente con la informacin
que nos proporcionan). Tras unos prdromos inespecficos en los que a ve-
ces predomina la sintomatologa digestiva, el cuadro suele asociar fiebre
y artromialgias intensas (fiebre quebrantahuesos). El dato que nos debe
sugerir poderosamente el diagnstico es la aparicin de fenmenos pete-
quiales por fragilidad vascular, de un exantema tpico consistente en un
eritema generalizado con pequeas zonas redondeadas de piel respetada
(islas de blanco sobre un mar de rojo), y de trombocitopenia (respuesta
3). No existe ni vacuna ni tratamiento especfico, ms all de las medidas
de soporte necesarias. El coronavirus produce fundamentalmente un sn-
drome de distrs respiratorio agudo con elevada mortalidad (respuesta
1). La malaria no se acompaa de eritema ni de una trombocitopenia tan
marcada, y adems nos indican que la gota gruesa, el frotis, la PCR y el ICT
fueron negativos. Los virus de la encefalitis de Saint Louis (que se trasmite
por mosquitos del gnero Culex) y de la coriomeningitis linfocitaria (tras-
mitido por el contacto domstico con roedores domsticos y sus excretas)
producen fundamentalmente clnica neurolgica grave, ausente en este
caso (respuestas 2 y 5). Por ltimo, el virus Chikungunya, que al igual que el
del dengue se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa con fenmenos he-
morrgicos y se caracteriza por la aparicin de artralgias intensas, de curso
recidivante y en ocasiones muy incapacitantes (respuesta 4).
T17
Infecciones por el virus
de la inmunodeciencia humana
P041 MIR 2013-2014
En el momento actual, el parmetro ms eficaz para monitorizar la res-
puesta al tratamiento antirretroviral es la carga viral plasmtica determina-
da mediante una PCR cuantitativa en tiempo real (respuesta 4, correcta).
Es la tcnica ms sensible y que recoge de forma ms precoz la eficacia del
tratamiento. El objetivo en todo paciente en el que se inicia el mismo es
obtener una carga viral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo
de 6 meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no es tan
rpida, y algunos pacientes pueden negativizar la carga viral sin que llegue
a remontar el recuento linfocitario (a esta situacin se la denomina discor-
dancia inmunolgica). Los ttulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y
5, falsas) no tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen
positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable en sangre. Lo
mismo es aplicable a la antigenemia p24 (respuesta 3, falsa).
P113 MIR 2013-2014
Nos presentan un caso clnico que podra ser compatible con una pri-
moinfeccin por VIH, en forma de sndrome mononuclesido semanas,
despus de que la paciente mantuviera una relacin sexual de riesgo
(respuesta 2, falsa). Recuerda que incluso con las ms recientes tcnicas
de screening (ELISA de cuarta generacin) existe un periodo ventana de
unas 4 semanas aproximadamente durante el cual la serologa nos pue-
de ofrecer un resultado falsamente negativo (respuesta 1, falsa). Por ese
motivo, el diagnstico de una sospecha de primoinfeccin debe basar-
se en tcnicas que detectan directamente el virus, bien sea la captacin
del antgeno p24 o, preferentemente, la cuantificacin de la carga viral
plasmtica mediante PCR (respuesta 5, correcta). Por otra parte, recuer-
da que el ELISA, como toda tcnica de screening o cribado, se caracte-
riza fundamentalmente por su elevada sensibilidad pero relativamente
baja especificidad. Son mltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta tcnica (multiparidad, hemodilisis, otras infecciones
Desgloses comentados 21
 Enfermedades infecciosas
virales concurrentes, vacunacin reciente con un virus vivo atenuado,
enfermedades autoinmunes sistmicas), por lo que siempre debe ser
confirmada mediante un test ms especfico, habitualmente basado en el
Western-Blot (respuestas 3 y 4, falsas).
P120 MIR 2013-2014
Nos presentan un caso clnico en el que se describe a una paciente con
infeccin VIH y regular adherencia al tratamiento antirretroviral. Consulta
por fiebre de varias semanas de evolucin, en la exploracin fsica presenta
esplenomegalia y hepatomegalia, y analticamente destaca la existencia
de pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. Esta presentacin
es altamente sugerente de una leishmaniasis visceral, cuya confirmacin
vendr de la mano de la visualizacin de los amastigotes de la Leishma-
nia en la mdula sea de la paciente (respuesta 1, correcta). La puncin
esplnica tiene mayor rentabilidad, si bien no est indicada en nuestro
medio ante el riesgo de complicaciones. En ese sentido, no olvides que la
leishmaniasis visceral puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4
relativamente conservados, como los de la paciente que nos presentan. En
este caso, adems, el tratamiento esteroideo mantenido durante 3 meses
puede haber contribuido al desarrollo de la enfermedad, que no es sino el
fruto de la reactivacin de una infeccin latente que el parsito establece
en los rganos del sistema retculo-endotelial.
T18
Infecciones por hongos
P110 MIR 2013-2014
Las infecciones en el paciente neutropnico en general, y la aspergilosis en
particular, estn adquiriendo un protagonismo creciente en ltimas con-
vocatorias. Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el hallazgo en
una TAC torcica del denominado signo del halo en el parnquima pul-
monar (que, en esencia, corresponde a una zona de infarto pulmonar ro-
deada de un rea de alveolitis hemorrgica que se pone de manifiesto con
un patrn en vidrio deslustrado) es altamente sugerente de aspergilosis
invasora. Debido al mal pronstico que presenta esta infeccin, el trata-
miento antifngico debe ser instaurado aun antes de obtener la confirma-
cin histolgica o microbiolgica. El frmaco de eleccin es el voriconazol
(respuesta 5, correcta). El fluconazol carece de actividad frente a hongos
filamentosos (respuesta 3), en tanto que la caspofungina se considera de
segunda lnea (respuesta 2).

P202 MIR 2013-2014

En pacientes con enfermedades crnicas (como es el caso de la infeccin
por VIH) est indicada la vacunacin antineumoccica (vacuna polisac-
rida 23-valente) y antigripal estacional; recuerda que ambas son vacunas
inactivadas, por lo que su administracin no conlleva ningn riesgo en pa-
cientes inmunodeprimidos. No sera necesario administrar la triple vrica
(ya que se nos indica que fue correctamente inmunizado en la infancia)
ni una nueva dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de
10 aos desde la dosis previa). La vacuna antimeningoccica tetravalente
(elaborada a partir de polisacridos) y la de la hepatitis A tambin estn
igualmente indicadas (respuesta 1).

22 Desgloses comentados

Estadstica
y epidemiologa
T1 Estudio de un test. Parmetros de uso
P189 MIR 2013-2014
Cuando realizamos la validacin de un test diagnstico, al cambiar el va-
lor a partir del cual consideramos enfermo a un paciente, cambiamos los
valores de sensibilidad y especifidad del mismo. En este caso, un valor de
IFG bajo representa una mayor insuficiencia renal; por tanto, si disminui-
mos el valor de corte de 60 a 15, disminuiremos los verdaderos positivos,
pero tambin los falsos positivos, es decir, estaremos haciendo el test ms
especfico. Recuerda que un test especfico tiene pocos falsos positivos,
y si disminuimos esa cantidad de FP, nuestro test ser ms especifico. De
la misma manera, al ser ms estrictos para diagnosticar de insuficiencia
renal cambiando el punto de corte de 60 a 15, aumentaremos los verda-
deros negativos y tambin los falsos negativos, lo que convierte el test en
uno menos sensible.
P191 MIR 2013-2014
Un test especfico se usa para confirmar enfermedad, ya que tiene po-
cos falsos positivos. Si tenemos un tratamiento que causa efectos se-
cundarios importantes y tiene un coste elevado, hay que estar lo ms
seguro posible de que el paciente est realmente enfermo. Por eso,
entre las opciones, elegir el test ms especifico (prueba A, 60%; prue-
ba B, 99%).
T3 Medidas de frecuencia
de la enfermedad
P209 MIR 2013-2014
El estudio de cohortes es un estudio analtico, observacional y prospec-
tivo. A partir de individuos sanos nos permite, a diferencia de los es-
tudios casos y controles, el clculo de medidas de frecuencia como la
incidencia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad de
incidencia. Esta ltima es una tasa, y, por tanto, incorpora en el denomi-
nador el tiempo. Para su clculo se realiza el cociente de casos nuevos
entre el sumatorio de los periodos individuales en riesgo (opcin 4, co-
rrecta). Nos expresa la velocidad con la que aparece un fenmeno en
una poblacin.
Desgloses
comentados
T4 Medidas de asociacin
P193 MIR 2013-2014
Cuando queremos realizar una inferencia, es decir, generalizar los resulta-
dos a la poblacin, necesitamos construir un intervalo de confianza entre
dos valores donde se encontrar el verdadero valor poblacional. En este
caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va desde 0,31 (factor protec-
tor) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con este intervalo, no podemos concluir
desde el punto de vista estadstico si el factor de estudio es un factor pro-
tector, factor de riesgo o no tiene efecto (opcin 4). Recuerda que si un IC
de un RR contiene el 1, ese IC no es significativo, ya que el RR=1 significa
que no tiene efecto.
T5
Medidas de impacto o del efecto
P205 MIR 2013-2014
Debemos conocer el clculo de las medidas de efecto o impacto. La re-
duccin riesgo absoluto o RRA nos indica la proporcin de pacientes no
expuestos al factor protector (RR menor de 1) en los que se evitara el fen-
meno adverso si se expusieran al mismo, y su clculo se realiza mediante
la resta de la incidencia en no expuestos a la incidencia en expuestos (res-
puesta 5, correcta). Nos comunica, pues, la incidencia de eventos adversos
que ha evitado el factor, normalmente un medicamento a estudio.
T6 Tipos de estudios epidemiolgicos
P195 MIR 2013-2014
Los autores han realizado un estudio observacional retrospectivo donde
comparan personas sanas y enfermos para ver la relacin del cncer de
pulmn y un factor de exposicin como el slice. Es un estudio de casos y
controles (opcin 5). Obtienen como resultados una OR=1,67 (OR > factor
de riesgo), y aportan un IC (1,27-2,21), con todos los valores mayores de
1. Es decir, que la exposicin al slice es factor de riesgo para el cncer de
pulmn (opciones 1 y 4, falsas).
Desgloses 23
 Estadstica y epidemiologa
P198 MIR 2013-2014
Los autores han realizado un estudio analtico, observacional y retrospec-
tivo, comparando un grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la
exposicin del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de casos
y controles.
En un registro poblacional se reportan todos los casos diagnosticados
de una enfermedad en un rea de poblacin expuesta al riesgo. Un estu-
dio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo, es un estudio de
casos controles donde se identifican los sujetos a partir de una cohorte,
en este caso, el registro poblacional de cncer. Los casos son aquellos que
tienen ya la enfermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegi-
do como control depende de que ste se encuentre en riesgo, es decir,
tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en que se selecciona
o identifica el caso. Los casos y el conjunto de individuos en riesgo que no
desarrollaron el evento constituyen el grupo de riesgo. En un primer tiem-
po se define la cohorte o poblacin en estudio; se realiza el seguimiento
de la misma con el fin de detectar los eventos que ocurren (casos nuevos
de cncer) a lo largo del tiempo y, cada vez que se selecciona o se identifica
un caso, se seleccionan uno o varios controles de la poblacin que en ese
momento particular se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en
estudio (pacientes sin cncer).
En esta variante del estudio de casos y controles podra ocurrir que un
sujeto fuera seleccionado como control y, posteriormente, desarrollar la
enfermedad y ser considerado como caso. Esto no es un sesgo, ya que en
los estudios de cohorte, al igual que en esta situacin, un mismo sujeto
puede contribuir tanto al numerador como al denominador. El diseo de
casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en cohortes din-
micas en las que la determinacin de la exposicin y sus cambios en el
tiempo, en todos los miembros de la cohorte, resultara muy cara.
P208 MIR 2013-2014
Para estudiar los efectos de una intervencin necesitaremos un estudio ana-
ltico (opciones 1 y 3 incorrectas). Dentro de los estudios analticos necesi-
taremos un estudio experimental, ya que la intervencin va a ser aplicada
sobre el paciente por nosotros, y no podremos limitarnos a observarla en el
seguimiento de una cohorte ya sea de manera prospectiva o retrospectiva
(opciones 2 y 5, incorrectas). El estudio analtico experimental de mayor valor
estadstico es el ensayo clnico, donde realizamos una aleatorizacin de la
intervencin y disponemos de un grupo control (opcin 4, correcta).
T7
Validez y abilidad de los estudios
epidemiolgicos
P190 MIR 2013-2014
La validez interna est relacionada con la metodologa del estudio y el con-
trol de los errores en el diseo de ste. Por otro lado, la validez externa est
relacionada con la generalizacin de los hallazgos ms all de los sujetos
del estudio, del contexto de investigacin y del momento del experimen-
to. Unos criterios de inclusin y exclusin estrictos hacen que aumente la
validez interna de mi estudio, siendo un estudio explicativo (opcin 1). El
24 Desgloses comentados
problema que tiene realizar esto es que resulta difcil extrapolar los resul-
tados a la poblacin general, es decir, tener validez externa. Los estudios
con criterios de inclusin laxos, estudios pragmticos, aumentan la validez
externa (opcin 2). La utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, control
con grupos o introduccin de nuevas variantes del mismo fenmeno per-
miten confirmar la consistencia del fenmeno estudiado (validez interna,
opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignacin aleatoria de los grupos
de tratamiento controla la posibilidad de error y aumenta la validez interna
(opcin 5). No debes confundirlo con la seleccin aleatoria de la muestra,
que intenta que la muestra seleccionada realmente representa al conjunto
de la poblacin, aumentando la validez externa.
P194 MIR 2013-2014
Un sesgo de memoria (opcin 2) se observa de manera frecuente en los es-
tudios retrospectivos, donde se pregunta por el antecedente de exposicin
a un factor de estudio en un periodo de la vida, existiendo la posibilidad de
olvido de esa exposicin. El hecho de haber padecido la enfermedad, en
este caso una malformacin neonatal, hace que el sujeto est ms predis-
puesto a recordar esa exposicin, mientras que el grupo control no tanto.
P196 MIR 2013-2014
Un sesgo o factor de confusin es un factor de riesgo que se relaciona con
el factor de estudio y, a su vez, con la enfermedad. En este caso, una posible
asociacin de tabaco y cncer de pncreas, as como de consumo de tabaco
y de alcohol, puede ser causa de un sesgo de confusin si no te tiene en cuen-
ta. Para controlar los factores de confusin podemos realizar tcnicas de apa-
reamiento, aleatorizacin, restriccin, anlisis multivariante y estratificacin.
T8 Ensayo clnico
P203 MIR 2013-2014
La segunda fase del desarrollo de un medicamento tiene como objetivo
principal la posologa (opcin 3), mediante el estudio de la relacin dosis-
respuesta, para establecer las que sern las dosis segn el efecto deseado
(opcin 1), en funcin de variables como peso o funcin renal. Se suelen
realizar en un grupo pequeo de pacientes, normalmente alrededor de
100 (opcin 2), y si es posible con grupos de control. Requieren, como en
cualquier ensayo, la firma de un consentimiento informado y, al ser una
muestra no muy grande, no tienen una gran duracin (opciones 4 y 5). En
ocasiones aportan datos preliminares sobre la eficacia (fase IIb).
P204 MIR 2013-2014
Los ensayos clnicos de eficacia corresponden a estudios de desarrollo de
medicamentos en fase III. Se realizan sobre pacientes con unas ciertas carac-
tersticas clnicas que hemos definido en la fase de planificacin (criterios de
inclusin y exclusin), y en funcin de ello nuestros resultados se aplicarn
a pacientes con esas caractersticas (opcin 1). Se realizarn con un grupo
control, el cual recibir el tratamiento estndar si ste existe, o el placebo si
Estadstica y epidemiologa
no (opcin 2). La eficacia se medir en funcin de la patologa estudiada; en
el caso de la depresin, la mejora en escalas clnicas (opcin 3), y segn el
frmaco se realiza un seguimiento de varias semanas para asegurar la con-
sistencia de los resultados (opcin 5). En los estudios de no inferioridad se
deber alcanzar un valor de respuesta clnica (valor delta) para considerar los
frmacos equivalentes teraputicos. La variabilidad de la respuesta influir en
el tamao muestral y, por tanto, en la significacin estadstica, pero si el estu-
dio est bien diseado y ejecutado, las diferencias observadas sern vlidas.
T9 Niveles de calidad
de la evidencia cientca
P206 MIR 2013-2014
El metaanlisis tiene dos objetivos: realizar una revisin sistemtica de los
estudios sobre un tema, y, adems, realizar una combinacin estadstica de
los resultados de los mismos. La primera implica la tarea de seleccionar los
resultados de todos los estudios que cumplen los criterios que nos hemos
propuesto, independientemente de su resultado, para no llevar a cabo un
sesgo de publicacin (opciones 2 y 3, incorrectas). La segunda parte in-
cluye combinar de una manera cuantitativa los resultados heterogneos
a partir de la aplicacin de pruebas estadsticas (opcin 1, correcta). En
ocasiones nos ayudamos de una representacin grfica que manifieste la
variabilidad entre estudios, conocida como diagrama de bosques. Al ser
una combinacin de estudios, su potencia estadstica nunca superar la
de los estudios en los que se basa, e incluir sus errores metodolgicos
(opciones 4 y 5, incorrectas).
T11
Estadstica descriptiva
P192 MIR 2013-2014
Para poder comparar la distribucin de una variable en dos muestras nece-
sitamos conocer la dispersin de esta variable, es decir, no slo su medida
de tendencia central (media) sino tambin cmo se alejan de ese punto
central; en otras palabras, su medida de dispersin (desviacin tpica).
Recuerda que la dispersin de una muestra se mide con el coeficiente de
variacin de Pearson, que relaciona media y desviacin tpica (opcin 3).
T15
Contraste de hiptesis
P033 MIR 2013-2014
El mtodo de Kaplan-Meier es una de las formas ms empleadas para rea-
lizar un anlisis de supervivencia. Se representa como la cada del evento
que se mide a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la
supervivencia, veremos cmo la grfica, segn mueren los pacientes, se
aproxima al eje de abscisas. En el eje de ordenadas se representa el por-
centaje libre de evento (en esta pregunta la variable progresin libre de
enfermedad) y el eje de abscisas el tiempo. En nuestra grfica hay dos gru-
pos de tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cmo en ambos
casos las grficas se reducen a lo largo del tiempo. Si observamos en el eje
de ordenadas el 50% (mediana de progresin), veremos cmo el tiempo
para el grupo A es de unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo
B es de unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana libre de
evento, el tiempo entre ambos tratamientos difiere como dice la opcin 1,
en menos de 2 semanas. El Logrank test es el mtodo favorito para com-
parar la sobrevida de grupos, que incluye todo el periodo de seguimiento
y no la sobrevida en un punto arbitrario de las curvas (como dice la opcin
4). El logrank test es un test de significacin estadstica y no ofrece ninguna
informacin sobre la magnitud de las diferencias entre los grupos. Para ello
se utiliza el hazard ratio que dara una estimacin de la asociacin aproxi-
mada al significado del riesgo relativo de los estudios prospectivos.
P034 MIR 2013-2014
En las tablas de K-M, en ordenadas no se representan sujetos, sino porcentajes
libres del evento de estudio (opcin 1). El mejor estimador del efecto de la
diferencia entre 2 KM es el promedio de tiempo hasta la progresin, que como
se ha discutido en la pregunta 33, en nuestra grfica no supera las dos sema-
nas. Si hay o no diferencias estadsticas entre las grficas viene determinado
por el test de Logrank (p < 0,0001 en nuestro estudio), si bien la cuantificacin
clnica de dicho efecto la ofrece la hazard ratio (cunto menos riesgo de pro-
gresin de la enfermedad tiene un grupo de tratamiento respecto al otro).
MIR 2013-2014
P197
Al comparar dos frmacos, tramadol y experimental, en un ensayo clni-
co, obtenemos una diferencia entre ambos con una p=0,03, es decir, dife-
rencias estadsticamente significativas (opcin 2). Un valor de p<0,05 me
indica que las diferencias encontradas son estadsticamente significativas,
pero si la diferencia es clnicamente relevante (opcin 1), no depende de
los valores de p, sino de las diferencias obtenidas en el estudio, en este
caso, de 4 puntos sobre 100 en la escala visual analgica (de 27 a 31).
T16 Anlisis de correlacin y regresin
P207 MIR 2013-2014
El anlisis de correlacin nos sirve para estudiar la relacin entre dos va-
riables cuantitativas. El coeficiente de correlacin lineal de Pearson mide
la intensidad con la que se relacionan esas variables, ya sea positiva (al
aumentar una aumenta la otra) o negativa (al aumentar una disminuye la
otra). Sus valores van de -1, que indica una perfecta asociacin negativa, a
+1, que indica una perfecta correlacin positiva. El punto 0, justo en medio,
indica que no hay correlacin lineal.
T17
Tamao muestral
P200 MIR 2013-2014
En el clculo del tamao muestral en la estimacin de parmetros, el tama-
o de la muestra depender de la variabilidad del parmetro que se desea
Desgloses comentados 25
 Estadstica y epidemiologa
estimar. Para ello nos basamos en estudios previos. Necesitaremos saber la
precisin que deseamos (1 unidad de IMC), el nivel de confianza (5% ha-
bitualmente) y, segn sea una proporcin o una media, como en nuestro
caso, la proporcin esperada o la varianza (opcin 2).
Otros temas
P165 MIR 2013-2014
Una interesante pregunta sobre una condicin mdica muy prevalente,
como es el paciente pluripatolgico crnico, que se puede resolver de dos
formas. La primera de ellas, atendiendo al concepto de paciente pluripa-
26 Desgloses comentados
tolgico, que puede definirse como aquel que presenta dos o ms enfer-
medades y tambin una especial susceptibilidad y fragilidad clnicas. La
opcin 1 presenta enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) y diabetes con
repercusin microvascular. La opcin 3, artrosis que afecta a las actividades
bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel <60) y enfermedad neurolgica
con deterioro cognitivo permanente (Alzheimer). La opcin 4 aade arte-
riopata perifrica sintomtica a la EEI. La opcin 5 presenta hepatopata
crnica con hipertensin portal y ACV. Sin embargo, la opcin 2 no presen-
ta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una creatinina demasiado alta,
ni tampoco un alto riesgo de dependencia (Barthel 100). De todas formas,
no haca falta saber todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sen-
tido comn. La opcin 2 ofrece una paciente que, en comparacin con las
otras opciones, est mucho menos malita y, por tanto, ser la que menos
encajar con el concepto de paciente pluripatolgico crnico.

T3 Herencia y enfermedad
P036 MIR 2013-2014
La fibrosis qustica es una enfermedad gentica, de herencia autosmica
recesiva, causada por mutaciones en el gen CFTR. Los individuos sanos fe-
notpicamente pueden ser genotpicamente sanos no portadores (dos ale-
los no mutados) o sanos portadores (un alelo mutado y uno no mutado).
Los individuos enfermos fenotpicamente portan dos alelos mutados. De
la combinacin posible de alelos de una pareja de progenitores portado-
res (ambos con un alelo sano y uno mutado) se establecen cuatro posibles
genotipos para su descendencia: alelo mutado paterno/alelo mutado ma-
terno (enfermo); alelo mutado paterno/alelo no mutado materno (sano-
portador); alelo no mutado paterno/alelo no mutado materno (sano-no
portador); y alelo no mutado paterno/alelo mutado materno (sano-porta-
dor). De un total de cuatro genotipos posibles (100%), slo uno dara hijos
enfermos (25%), por lo que la respuesta correcta es la 3 (0,25=25%).
P050 MIR 2013-2014
La neuropata ptica de Leber es una enfermedad gentica de herencia
mitocondrial (respuesta 1, incorrecta). La herencia mitocondrial se carac-
teriza por afectar a genes del ADN mitocondrial. Las mitocondrias que se
aportan a un cigoto durante la fecundacin provienen del ovocito, es decir,
son de herencia materna (respuesta 3, incorrecta) y se transmiten a la des-
cendencia, sea cual sea su sexo (cigoto XX o cigoto XY), (respuestas 2 y 4,
incorrectas). Las mitocondrias del espermatozoide en condiciones de una
fecundacin in vivo no son aportadas al cigoto, por lo que las mitocondrias
paternas no se transmiten a la descendencia (respuesta 5, correcta).
Desgloses
comentados
Gentica
P058 MIR 2013-2014
La pregunta nos habla de un caso ndice, enfermo de ataxia espinocere-
belosa tipo 1 (SCA1) que genotpicamente porta una mutacin en hete-
rocigosis en el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta informacin podemos inferir
que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosmica dominante (AD),
ya que con una copia mutada del gen, se produce la enfermedad. Ade-
ms nos aportan la informacin de que la mutacin es una expansin en
nmero anmalo de una secuencia de tripletes del gen afectado. Este
tipo de mutaciones, la expansin de tripletes, se caracteriza por el fen-
meno de anticipacin (puede aumentar el nmero de expansiones en la
descendencia, con adelanto de la aparicin clnica de la enfermedad en
etapas ms precoces de la vida). El enunciado nos dice tambin que la
penetrancia de la enfermedad es completa, es decir, que el 100% de los
portadores de la mutacin desarrollarn la enfermedad. Las enfermeda-
des de herencia AD se localizan en genes de autosomas (cromosomas
no sexuales) y se pueden transmitir por igual a hijos e hijas (respuesta 1,
incorrecta). La mitad de los gametos del individuo enfermo portarn la
enfermedad, por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad ser a
la mitad de sus descendientes (50%; respuestas 3, 4 y 5, incorrectas). Al
ser de penetrancia completa, los descendientes que hereden la mutacin
desarrollarn la enfermedad (respuesta 2, correcta).
Desgloses comentados 27

T2 Amenorreas
P183 MIR 2013-2014
En el diagnstico de las amenorreas primarias es importante fijarse
en los datos de la exploracin y las pruebas complementarias que nos
ofrezcan para poder establecer una sospecha diagnstica. En este caso,
lo ms relevante es la ausencia de tero con ovarios ecogrficamen-
te normales (y funcionalmente tambin, ya que las determinaciones
hormonales son normales). Adems nos dan un dato asociado que nos
orienta enormemente en la pregunta, que es la ausencia del rin iz-
quierdo.
Ante estos hallazgos, nuestra sospecha ser la de un sndrome de Roki-
tansky.
Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por una anomala
del desarrollo embrionario del tero que no se desarrolla adecuadamente
debido a un fallo a nivel de los conductos de Mller. Estos conductos tam-
bin participan en el desarrollo del sistema excretor, por lo que las anoma-
las renales son las malformaciones ms frecuentemente asociadas en este
sndrome.
T12
Patologa del cuello
P182 MIR 2013-2014
La citologa crvico-vaginal es el mtodo de cribado del cncer de crvix,
pero slo detecta clulas anmalas obtenidas a partir del epitelio cervi-
cal. Nos permite seleccionar las pacientes a las que realizar una prueba
complementaria, que ser la que permitir establecer un diagnstico
concreto y as establecer si existe necesidad de tratamiento y cul debe
ser ste.
As, ante una citologa alterada como es el caso clnico que nos proponen,
hay que realizar a continuacin una colposcopia y una biopsia de aquellas
zonas anmalas en la misma para confirmar la existencia de una lesin pre-
maligna o de un carcinoma de crvix.
En las opciones propuestas esta alternativa no se plantea, y por ello ha sido
motivo de anulacin de la pregunta.
Desgloses
comentados
Ginecologa
y obstetricia
T13 Carcinoma invasor de cuello
P040 MIR 2013-2014
El principal factor de riesgo en la etiopatogenia del cncer de crvix es la
infeccin por el virus del papiloma humano. Los serotipos ms frecuen-
temente implicados en la aparicin de lesiones premalignas y cncer de
crvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados son inicio pre-
coz de relaciones sexuales y promiscuidad, inmunosupresin, tabaquismo,
anticoncepcin hormonal, etctera.
T17
Cncer de ovario
P027 MIR 2013-2014
El cncer de ovario no suele dar sntomas precoces, sino que se trata de
unos tumores de crecimiento lento que hasta etapas avanzadas no produ-
cen clnica, como el aumento del permetro abdominal producido por la
propia tumoracin o por la ascitis asociada (como ocurre en el caso clnico
que nos presentan). La imagen que nos aportan de la TAC realizada a la pa-
ciente resulta de utilidad ante la sospecha de cncer de ovario ya que nos
permitir identificar y caracterizar correctamente las tumoraciones ovri-
cas, as como la presencia de implantes peritoneales y de ascitis tumoral
asociada. En ella podemos visualizar una masa que ocupa prcticamente
la totalidad de la pelvis con lquido libre asociado y, dado que se trata de
una mujer de edad avanzada, asintomtica hasta este momento, nuestra
primera sospecha puede ser carcinoma de ovario.
P028 MIR 2013-2014
El tratamiento del cncer de ovario es principalmente quirrgico ya que
tiene una doble utilidad, por una parte, tratar la tumoracin extirpando la
mayor cantidad de masa tumoral posible y, por otra, estadificar adecuada-
mente la extensin de la tumoracin estudiando histolgicamente los teji-
dos en los que puedan existir implantes tumorales. La ciruga citorreducto-
ra incluira los siguientes pasos: lavado y aspiracin de lquido peritoneal,
histerectoma total con anexectoma bilateral, linfadenectoma plvica y
paraartica, omentectoma, exploracin de la superficie peritoneal y biop-
sias de lesiones sospechosas, as como del peritoneo vesical, del fondo de
saco de Douglas, de los espacios parietoclicos y de la cpula diafragm-
tica. La mayora de las pacientes con cncer de ovario requieren adems
Desgloses comentados 29
 Ginecologa y obstetricia
quimioterapia. Los frmacos y protocolos varan en funcin del tipo histo-
lgico y del estadio tumoral, si bien los quimioterpicos ms importantes
para el cncer de ovario son los derivados del platino y taxol (como nos
plantean en la respuesta correcta).
T19 Cncer de mama
P186 MIR 2013-2014
En el tratamiento quirrgico del carcinoma infiltrante de mama, en los tu-
mores menores de 3 cm, se puede realizar ciruga conservadora, pero sta
debe ir asociada a radioterapia posoperatoria para disminuir la tasa de re-
cidivas locales respecto a la mastectoma. Son contraindicaciones para la
ciruga conservadora: contraindicacin para la radioterapia y mal resultado
esttico por mala proporcin entre el volumen del tumor y el de la mama.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindicacin para volver
a administrar radioterapia en la misma zona y, por tanto, una contraindica-
cin absoluta de ciruga conservadora.
T21 Fisiologa del embarazo
P059 MIR 2013-2014
La implantacin del embrin en el endometrio materno es el primer paso
que conduce a la placentacin. El trofoblasto se diferencia en dos capas: cito-
trofoblasto (interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9. y el 12. da, en
el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacunares a partir de la fusin de
vacuolas aisladas que van invadiendo poco a poco los capilares maternos, es-
tablecindose as la circulacin tero-placentaria. Finalmente, las clulas del
citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto, formando las vello-
sidades que finalmente darn lugar a las vellosidades placentarias definitivas.
T22 Evaluacin gestacional
P187 MIR 2013-2014
La evaluacin del bienestar fetal intraparto se realiza fundamentalmente
mediante el registro cardiotocogrfico. Cuando en ste aparecen altera-
ciones que nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como
por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estar indicada la
microtoma fetal para confirmar o descartar la acidosis.
La actitud a seguir en funcin de los valores que podemos encontrar es:
pH < 7,20: acidosis fetal que indica extraccin fetal inmediata.
pH 7,20-7,25: valora prepatolgico; esperar 15-20 minutos y repetir
nueva determinacin. Durante este tiempo se establecern medidas
que ayuden a la oxigenacin fetal.
pH > 7,25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se continuar
con el parto por va vaginal.
30 Desgloses comentados
T23
Hemorragias del primer trimestre
P188 MIR 2013-2014
Los antecedentes de abortos tardos y/o prdidas gestacionales precoces
asociados a la dilatacin asintomtica del crvix uterino deben ponernos
en sospecha de una posible incompetencia stmico-cervical, sobre todo
en pacientes que tienen el antecedente de algn traumatismo previo so-
bre el cuello, como es el caso que nos presentan, en el que existe una co-
nizacin previa por displasia cervical, ya que es la etiologa ms frecuente
de este cuadro.
El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cerclaje que supla
las funciones del cuello y evite la dilatacin del cuello y la protrusin de
las membranas ovulares. Se colocar preferentemente al comienzo del
segundo trimestre (12-16 semanas).
T29
Elementos de tocologa
P181 MIR 2013-2014
Esta pregunta ha sido anulada, ya que existen dos indicaciones de ces-
rea en las opciones que nos ofrecen. En las gestaciones en presentacin
ceflica en el momento del parto es posible el mismo por va vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la cara mento-
posterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentacin podlica, sta ser un parto por va vaginal
cuando cumpla todos los requisitos para limitar las complicaciones al
mximo y uno de ellos es la variedad: as, tanto las nalgas puras como
completas podran ser un parto vaginal.
T33 Complicaciones infecciosas
P184 MIR 2013-2014
Esta pregunta revisa algunos aspectos bsicos de la transmisin verti-
cal de la infeccin VIH. La realizacin de una cesrea programada es una
de las medidas ms eficaces para disminuir el riesgo de infeccin en el
recin nacido (respuesta 1, falsa). Recuerda que tambin se recomienda
la administracin de profilaxis intraparto con zidovudina (AZT) por va
intravenosa, as como de AZT por va oral al recin nacido durante las
primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de transmisin es direc-
tamente proporcional a la carga viral materna (respuesta 3), en caso de
la gestante presente una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/
ml) en la semana 34-36 se puede realizar el parto por va vaginal, minimi-
zando la instrumentacin del mismo y la duracin del periodo expulsivo.
De ah que resulte crucial el cribado sistemtico de la infeccin en toda
gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del tratamiento antirretroviral
(respuesta 2).
Ginecologa y obstetricia
P234 MIR 2013-2014
En el embarazo estn contraindicadas las vacunas que sean virus vivos
o atenuados. Estas seran fundamentalmente: parotiditis, rubola, sa-
rampin y fiebre amarilla. Las vacunas con toxoides (ttanos) o clulas
muertas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la gestante y
se administrarn cuando estn indicadas. La vacuna de la gripe se reco-
mienda en gestantes del segundo y tercer trimestre y es tambin segura
durante el embarazo.
T34
Frmacos y embarazo
P185 MIR 2013-2014
El tratamiento del asma en la mujer embarazada debe tratarse de igual
forma que en la mujer no gestante, evitando en lo posible las exacerba-
ciones asmticas maternas. La medicacin debe incluir broncodilatado-
res y, si la intensidad es moderada o grave, se deber valorar el tratamien-
to antiinflamatorio de base.
El tratamiento utilizado podr ser:
Medicacin broncodilatadora. Los agonistas beta2-adrenrgicos de
accin corta (salbutamol, terbutalina) son seguros durante el emba-
razo y de eleccin durante el mismo. Tambin existe evidencia acerca
de la seguridad de la teofilina durante la gestacin.
Estabilizadores de membrana. Se considera de eleccin el cromoglica-
to ya que disponemos de varios estudios acerca de su seguridad.
Medicacin antiinflamatoria. No existe ningn estudio con antileu-
cotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su
uso. Respecto a los corticosteroides, existen mltiples estudios que
muestran la eficacia de los corticoides inhalados para disminuir las
exacerbaciones asmticas en las gestantes y tambin son seguros, ya
que no se asocian con malformaciones fetales, partos pretrmino o
morbilidad fetal. Se consideran de eleccin budesonida y beclome-
tasona.
Omalizumab. Est contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
Desgloses comentados 31

T2 Aplasia de mdula sea
P105 MIR 2013-2014
El tratamiento de primera lnea para pacientes con aplasia grave de m-
dula sea difiere segn la edad. Para pacientes menores de 40 aos es el
alotrasplante de progenitores hemopoyticos y para mayores, como el caso
expuesto, la terapia inmunosupresora con globulina antitimoctica y ciclos-
porina.
La justificacin de esta terapia inmunosupresora se basa en el mecanismo
autoinmune de la aplasia idioptica, mediado por clones anmalos de linfo-
citos T que generan apoptosis de progenitores hemopoyticos.
T4
Anemia ferropnica
P107 MIR 2013-2014
La pregunta es muy bsica. La primera causa de anemia microctica (VCM
inferior a 80 fL) es la ferropenia, que se confirma por la ferritina srica baja
(inferior a 20-50 ng/ml segn los laboratorios). A su vez, la causa ms fre-
cuente de ferropenia en la mujer son las prdidas de sangre de origen gi-
necolgico.
T11 Leucemia linftica crnica
P019 MIR 2013-2014
Las manchas, sombras nucleares o de Gmprecht, que se aprecian en
la imagen son caractersticas de la leucemia linftica crnica (LLC) y son
producidas por la ruptura de los linfocitos neoplsicos, ms frgiles que
los linfocitos normales, al realizar la extensin de la sangre perifrica. El
desconocimiento de este dato no impide responder correctamente la
pregunta, ya que la edad y la ausencia de sntomas y organomegalias
en el caso clnico es ms caracterstica de la LLC que de la LMC, nica
respuesta con la que se podra dudar en la pregunta, ya que los sn-
dromes mielodisplsicos no causan leucocitosis y la GMSI no altera el
hemograma.
Desgloses
comentados
Hematologa
P020 MIR 2013-2014
La fase inicial asintomtica de la LLC no requiere tratamiento, sino un segui-
miento peridico para evaluar la posibilidad de progresin de la neoplasia.
Con las terapias actuales no se ha demostrado beneficio de tratamiento
precoz en cuanto a evitar la progresin o incrementar la supervivencia en
esta etapa de la enfermedad.
T13
Linfoma de Hodgkin
P108 MIR 2013-2014
El tratamiento actual de primera lnea del linfoma de Hodgkin es la poliqui-
mioterapia (ms habitualmente tipo ABVD en 6-8 ciclos). Para estadios IA
y IIA, con el objeto de disminuir toxicidad por la quimioterapia, se puede
reducir a 2-4 el nmero de ciclos, complementando el tratamiento con ra-
dioterapia en los campos afectos.
La aplicacin de radioterapia en campos ampliados (en manto, Y invertida)
ha dejado de practicarse por la elevada frecuencia de efectos indeseables
graves como la aparicin de segundas neoplasias. El uso de trasplante de
progenitores hemopoyticos se limita a recadas de la enfermedad.
T15 Mieloma mltiple y otras neoplasias
de las clulas plasmticas
P106 MIR 2013-2014
Tanto el enunciado de la pregunta como las respuestas nos estn aportan-
do suficientes pistas e informacin para reconocer un mieloma mltiple
que, en este caso, se presenta en forma de fractura patolgica. La elec-
cin de la respuesta, sin embargo, no es tan fcil a simple vista, puesto
que nos dan muchas pruebas tiles para el diagnstico de esta entidad,
de forma que tenemos que encontrar la combinacin correcta. Entre las
pruebas que nos proponen, sera indispensable realizar una electroforesis
en sangre y en orina para encontrar el pico monoclonal de gammaglobu-
linas que define esta entidad; por tanto, la duda razonable estara entre las
respuestas 2 y 4. Sin embargo, en los criterios diagnsticos usados para el
diagnstico del mieloma mltiple (criterios del SWOG y criterios de KYLE),
la creatinina no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad en
mdula sea s. Por tanto, la respuesta correcta sera la 4.
Desgloses comentados 33
 Hematologa
P231 MIR 2013-2014
Es excepcional que el mieloma mltiple curse con organomegalias, inclui-
da la esplenomegalia, a diferencia de los linfomas y leucemias linfticas
y las neoplasias mieloproliferativas crnicas.
La mielofibrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran
entre las enfermedades hematolgicas que con mayor frecuencia generan
esplenomegalia masiva.
T17
Alteraciones plaquetarias
P104 MIR 2013-2014
El cuadro descrito es tpico de prpura trombocitopnica trombtica
(PTT), con sangrado, afectacin neurolgica, trombocitopenia y hem-
lisis microangioptica con esquistocitos en el frotis. En esta entidad no
se producen alteraciones en las pruebas de coagulacin o son mnimas,
ya que se trata de un problema de la hemostasia primaria generado por
deficiencia de ADAMTS-13, protena que impide la agregacin plaqueta-
ria en la microcirculacin catabolizando molculas grandes de factor von
Willebrand.
Curiosamente, los antiagregantes plaquetarios como la ticlopidina o el clo-
pidogrel se han reconocido como agentes causantes de ese trastorno.
34 Desgloses comentados
P109 MIR 2013-2014
El cuadro sugiere el diagnstico de prpura trombocitopnica inmune
(PTI), trombocitopenia sin afectacin de otras lneas de la sangre en el he-
mograma y normalidad de exploracin fsica y bioqumica sangunea.
La existencia de clnica hemorrgica (caractersticamente en la piel en for-
ma de petequias) obliga al tratamiento de la paciente con prednisona (te-
rapia de primera lnea).
La transfusin de plaquetas se limita a sangrados graves (que la paciente
no presenta) y los frmacos propuestos en las otras respuestas se aplican
en formas refractarias a esteroides graves. La plasmafresis con recambio
plasmtico es terapia de primera lnea en la prpura trombocitopnica
trombtica, pero no en la PTI.
T19
Terapia anticoagulante
P046 MIR 2013-2014
La warfarina y el acenocumarol son frmacos anticoagulantes orales dicu-
marnicos que disminuyen la sntesis de los factores del complejo protrom-
bnico de la coagulacin en el hgado (factores II o protrombina, VII, IX y X)
por el mecanismo expuesto en la respuesta 2 de la pregunta y no afectan a
la absorcin intestinal de la vitamina K.

T4 El complejo principal
de histocompatibilidad
P057 MIR 2013-2014
El HLA es un sistema gentico muy polimrfico que codifica protenas
de membrana que presentan pptidos a los linfocitos T (respuesta 3,
correcta; respuesta 5, incorrecta). Las protenas de HLA se expresan en
la membrana de las clulas, no en su ncleo (respuesta 1, incorrecta).
Existen dos clases de HLA (I y II; respuesta 2, incorrecta). Interaccionan
con los linfocitos T a travs de su receptor antignico (RCT; respuesta 4,
incorrecta).
T5 La respuesta inmunitaria
P035 MIR 2013-2014
Los linfocitos T helper (TH) ejercen funciones de colaboracin con otros
componentes del sistema inmunolgico (SI). Dentro de los linfocitos, los
TH se diferencian en diversos grupos; entre ellos, los linfocitos TH3 con
funciones reguladoras (T reguladores) producen principalmente TGF-b
e IL-10, con funciones principalmente de inhibicin de la respuesta in-
munolgica (respuesta 4, correcta). Las otras respuestas de la pregunta
hacen referencia a otras interleucinas con diferentes efectos inmunol-
gicos, pero principalmente potenciadores de diversos componentes del
sistema inmunolgico, o inflamatorios.
Desgloses
comentados
Inmunologa
Otros temas
P053 MIR 2013-2014
Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tienen un doble uso teraputi-
co: como tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias de anticuerpos y
como inmunomodulador en mltiples enfermedades inmunolgicas (in-
flamatorias y/o autoinmunes). Entre las opciones posibles de la pregunta,
las respuestas 1, 3, 4 y 5 hacen referencia a patologas en las que el uso de
las IGIV est indicado. La opcin 2 no es una posibilidad correcta, ya que no
previene la aparicin de gammapata monoclonal de significado incierto.
P061 MIR 2013-2014
Pregunta compleja acerca de la fisiopatologa de la fiebre. Como principio
general a la hora de abordarla, merece la pena recordar que la fiebre repre-
senta un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de respuesta a la
infeccin. As, se ha comprobado que el aumento de la temperatura cor-
poral puede inhibir per se el crecimiento de ciertas bacterias (respuesta 1)
y que mejora la fagocitosis (respuesta 2) y la sntesis de inmunoglobulinas
y reactantes de fase aguda como la PCR (respuesta 4). Adems, tiene una
misin biolgica en la reduccin del hierro libre en el medio a travs de la
sntesis heptica de la hepcidina (a su vez, estimulada por la interleucina 6).
La hepcidina reduce la absorcin intestinal del hierro y facilita su secuestro
en los macrfagos, privando a los microorganismos de este elemento vital
(respuesta 5). Sin embargo, no presenta actividad sobre la activacin del
sistema del complemento (respuesta 3 falsa).
Desgloses comentados 35

T1 Repaso anatomosiolgico
P039 MIR 2013-2014
Para mantener la tasa de filtracin glomerular es necesario que se man-
tenga constante la presin hidrosttica dentro del ovillo capilar. De esto
se encargan las arteriolas glomerulares, de forma que si existe vasocons-
triccin de la arteriola glomerular aferenteo vasodilatacin de la eferente
hay menos sangre en el ovillo capilar, menos presin hidrosttica y, por
tanto, ambas situaciones disminuyen la tasa de filtrado glomerular (res-
puestas 1 y 2, incorrectas). Pero, adems de ello, tambin es necesario que
se mantenga la presin onctica, de forma que si disminuye la presin on-
ctica en los capilares glomerulares (como ocurre cuando disminuyen las
protenas plasmticas) aumenta el paso de plasma desde los capilares a
travs de la membrana, es decir, aumenta la tasa de filtracin glomerular
(respuesta 5, correcta). El efecto del sistema simptico sobre los vasos es de
vasoconstriccin, por lo que al activarse el mismo se produce una menor
llegada de flujo sanguneo al glomrulo, no aumentando por tanto la tasa
de filtracin glomerular (respuesta 3, incorrecta). Y por ltimo, la obstruc-
cin de la va urinaria impide la continuidad del filtrado en los riones, por
lo que disminuye la tasa de filtrado glomerular (respuesta 4, incorrecta).
P097 MIR 2013-2014
Pregunta de dificultad elevada. El paciente alcohlico descrito presenta
una desnutricin crnica (niveles de albmina bajos) que probablemente
sea multifactorial: 1) disminucin de la ingesta, 2) malabsorcin intestinal
por dao en las vellosidades intestinales y cierto grado de 3) malabsorcin
grasa por pancreatitis crnica. Adems, presenta dficit de magnesio, cal-
cio, potasio y fsforo. Habra que reponer todos estos micronutrientes y el
primero en reponer sera el magnesio, ya que el dficit de magnesio puede
agravar el dficit de calcio y potasio, y sin la reposicin de este in es difcil
conseguir la reposicin de los dems. La hipocalcemia asociada al dficit
de magnesio se produce por 1) hipoparatiroidismo, 2) resistencia a las ac-
ciones de la PTH y 3) dficit de vitamina D. Los niveles bajos de magnesio
alteran la liberacin de PTH en respuesta a la hipocalcemia, probable-
mente por un defecto en la generacin de AMP cclico. La hipopotasemia
ocurre en un 40-60% de los pacientes con hipomagnesemia. Esto es as
por dos motivos: 1) mecanismos similares en ambos dficit, por ejemplo
la diarrea o el tratamiento con diurticos; 2) la hipomagnesemia produce
un aumento de la excrecin de potasio a nivel renal. En esta situacin, la
hipopotasemia sera refractaria a los suplementos de potasio y habra que
corregir previamente el dficit de magnesio. La hipofosfatemia probable-
Desgloses
comentados
Nefrologa
mente sea secundaria a la malabsorcin intestinal y al dficit de vitamina
D (vitamina liposoluble). Sin embargo, la reposicin en este caso sera oral
y no tan urgente, ya que slo consideramos reposicin intravenosa inme-
diata cuando las cifras de fsforo srico estn por debajo de 0,32 mmol/l.
P130 MIR 2013-2014
En la enfermedad renal crnica se produce una acidosis metablica con
anin gap elevado, ya que si bien es cierto que el rin deja de renovar el
bicarbonato diario consumido o filtrado (lo que generara una acidosis me-
tablica con anin gap normal), adems los cidos generados diariamente
por nuestro organismo dejan de neutralizarse y de filtrarse por el rin (lo
que explica el aumento de anin gap; respuesta 3, correcta).
De las respuestas que se proponen en esta pregunta, la nica que dice de
palabra ser una acidosis metablica con anin gap elevado es la tercera.
Se corresponde, adems, con la gasometra mostrada, en la que vemos un
pH de 7,456 (aunque un pH normal nos indica que debe existir otro tras-
torno asociado que habra que investigar), HCO3-18 mEq/l (disminucin
de bicarbonato, acidosis metablica), Cl 100 mg/dl (aunque no podamos
calcular exactamente el anin gap con los datos que nos aportan), el cloro
es normal, por lo que se trata probablemente de una acidosis metablica
normoclormica, es decir, con anin gap.
T4 Insuciencia renal crnica
P128 MIR 2013-2014
Esta pregunta sirve para repasar el concepto de enfermedad renal crnica
(ERC).
La ERC es definida como la presencia de cualquier anomala en el rin
(puede ser estructural o de funcin) que est presente durante ms de tres
meses (la respuesta 1 dice 2 meses en lugar de 3). Piden la respuesta inco-
rrecta, que es sta.
Estas anomalas que definen a la ERC pueden ser de dos tipos:
1) Existencia de marcadores de dao renal: como proteinuria (albuminuria
> 30 mg/24 horas), alteraciones en el sedimento, disfuncin tubular, ano-
malas estructurales detectadas por imagen (quistes), trasplantado renal.
2) Disminucin de la tasa de filtracin glomerular (disminucin de la fun-
cin renal), que se define como: filtrado glomerular (FG) inferior a 60
ml/min/1,73 m2 de superficie corporal.
Desgloses comentados 37
 Nefrologa
Es importante entender esto. Con slo la presencia de uno de los dos crite-
rios se hace el diagnstico de ERC; por ejemplo, si el paciente tiene protei-
nuria o est diagnosticado de alguna tubulopata, independientemente de
la funcin renal (conservada > 60 ml/min/1,73 m2, o no < 60 ml/min/1,73
m2), se trata de un paciente con ERC (respuesta 2, correcta).
Si tiene slo disminucin de la TFG, en ausencia de proteinuria u otro mar-
cador, tambin cumplira uno de los criterios y se diagnosticara de ERC
(respuesta 3, correcta).
En relacin a la clasificacin de ERC, se divide en 5 estadios que se identifi-
can con la letra G (respuesta 4, correcta):
G1 y G2: FG normal (> 60 ml/min/1,73 m2), con algn marcador de dao
renal. La diferencia entre stos es el valor del FG: G1=FG > 90, G2=FG
60-89.
G3: FG=30 60 (a partir de G3 estn los que tienen alteracin de FG).
G4: es considerado predilisis FG=30-15. Aqu el paciente empieza
a prepararse para la dilisis (respuesta 5, correcta).
G5: normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de sustitucin
renal con dilisis. FG <15.
ltimamente a esta clasificacin se le ha agregado la albuminuria, en vista
de que la proteinuria (o albuminuria) es el principal factor de progresin
de la ERC, por lo que a la clasificacin G1-G5 se le agrega A1-A3. (A1: al-
buminuria > 30 mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: > 300 mg/24
horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3, que significa
que tiene un FG normal en este momento, pero con una alta probabilidad
de progresin.
T6
Sndrome nefrtico
P131 MIR 2013-2014
Estamos ante un paciente que acude a consulta con edemas y proteinuria
en rango nefrtico (> 3,5 mg/da).
La proteinuria nefrtica va a desencadenar una serie de alteraciones que
constituyen el sndrome nefrtico y sus complicaciones. Es preciso dejar
claro que no toda proteinuria nefrtica desarrolla sndrome nefrtico (SN).
En este caso solo hablan de proteinuria y edemas (el SN tiene adems hi-
poalbuminemia e hiperlipidemia).
El tratamiento, tanto en la proteinuria nefrtica como en el SN, debe ir di-
rigido a disminuir la proteinuria, mejorar los sntomas y alteraciones (ede-
mas, HTA, hiperlipemia) y evitar complicaciones (infecciones por prdida
de inmunoglobulinas, trombosis).
Dieta: se recomienda restriccin de la sal y de lquidos para mejorar
los edemas (respuesta 3 est indicada). En relacin a la ingesta de pro-
tenas: hace mucho tiempo se recomendaba dieta hiperproteica, pero
esto no demostr beneficios, por lo que la tendencia actual es reco-
mendar una dieta normoproteica (1 g/kg/da; la respuesta 1 no est
indicada).
Proteinuria: se controla mediante la inhibicin del sistema renina angio-
tensina (SRA) con IECA o ARA-II (al inhibir la angiotensina en el glomru-
38 Desgloses comentados
lo producimos vasodilatacin de la eferente, que disminuye la presin
intraglomerular y disminuye la proteinuria; la respuesta 5 est indicada).
Edemas: se usan diurticos de asa de inicio; en casos graves se puede
usar una combinacin de albmina + furosemida intravenosa. Tambin
se pueden asociar tiazidas y/o antialdosternicos (la respuesta 2 est
indicada).
Los AINE no tienen ninguna indicacin. De hecho, son frmacos que
deben evitarse en todo paciente con enfermedad renal crnica, dados
sus efectos deletreos al disminuir el filtrado glomerular (la respuesta
4 no est indicada).
Esta pregunta fue anulada por la existencia de dos respuestas, correctas
(1 y 4), pero si tuvisemos que escoger cul de stos definitivamente no
est indicado en este paciente, seran los AINE.
Otros tratamientos indicados para el tratamiento de SN, pero que no estn
reflejados en la pregunta: tratamiento de la hiperlipemia (con estatinas),
tratamiento de las complicaciones tromboemblicas (en caso de eventos
trombticos o riesgo, se indica heparina de bajo peso molecular), trata-
miento de infecciones.
T8
Glomerulonefritis
P123 MIR 2013-2014
Nos estn presentando a un paciente con prpura cutnea y hematuria
recidivante, cuadro caracterstico de Schnlein-Hench, la forma sistmica
de afectacin de la glomerulonefritis IgA.
La GN IgA es una glomerulonefritis crnica frecuentemente benigna
caracterizada por la hematuria por afectacin limitada al mesangio,
y rara vez acompaada de otras alteraciones como la proteinuria, que
en caso de aparecer, no suele ser en rango nefrtico (respuesta 3, co-
rrecta).
Slo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronstico con apa-
ricin de HTA, que puede presentarse como HTA maligna y evolucin
a la insuficiencia renal.
La elevacin de IgA srica slo aparece en un pequeo porcentaje, in-
ferior al 50% segn la mayora de las series.
Esta glomerulonefritis se caracteriza por depsitos mesangiales, posi-
tivos para IgA en la inmunofluorescencia. Es la nica glomerulonefritis
con esta peculiaridad.
En el caso de afectacin cutnea, como es el caso del paciente (otros
tipos de afectacin son articular y digestiva), la biopsia cutnea nos
puede dar el diagnstico, objetivndose vasculitis leucocitoclstica
con depsito de IgA.
T9
El rin y las enfermedades
sistmicas
P103 MIR 2013-2014
Nos presentan a un paciente con posible sndrome constitucional en el
que destacan los edemas y la insuficiencia renal. No nos dan ningn otro
 Nefrologa
dato de sndrome nefrtico (respuesta 2, incorrecta), y presenta anemia e
insuficiencia renal marcada. La anemia podramos atribuirla a la insuficien-
cia renal de no ser porque nos continan dando informacin, refiriendo
hipogammaglobulinemia y cadenas ligeras en orina.
Si bien en la enfermedad por depsito de cadenas ligeras y en la ami-
loidosis podemos encontrar cadenas ligeras en orina, sta suele ser
mnima. En ellas la proteinuria es secundaria al depsito glomerular de
cadenas kappa en el primer caso y lambda en el segundo, dandose
la barrera de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas de
albmina que suele alcanzar el rango nefrtico. Adems, en ninguna
de estas dos entidades tendra por qu haber hipogammaglobuline-
mia ni anemia, salvo en caso de ser secundarias a la presencia de un
mieloma (respuestas 1 y 3, incorrectas). Si bien en la enfermedad por
cadenas ligeras puede presentarse un deterioro brusco de la funcin
renal, lo predominante es el sndrome nefrtico, as como en la amiloi-
dosis, en la que lo habitual es que al inicio la funcin renal sea normal
y sea posterior la aparicin de insuficiencia renal crnica secundaria a
la proteinuria mantenida y a factores funcionales propios del sndrome
nefrtico.
La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada protei-
nuria de Bence Jones, y sin embargo no es, correcta la respuesta 4
porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA, esta inmunoglobu-
lina estara incrementada, al contrario de lo que se presenta en la
pregunta.
Por tanto, la respuesta, correcta es un mieloma de cadenas ligeras, que
est produciendo fracaso renal agudo por depsito de las cadenas li-
geras en los tbulos (respuesta 5, correcta).
P132 MIR 2013-2014
Se nos presenta un caso tpico de enfermedad de Goodpasture, con he-
morragia pulmonar y fracaso renal agudo por glomerulonefritis extra-
capilar tipo I (semilunas y depsito de anticuerpos antimembrana basal
glomerular).
En caso de una nefropata IgA con fracaso renal agudo, no habra dep-
sito de anticuerpos anti-MBG (respuesta 1, incorrecta).
La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazante para la
vida, frente a la que hay que poner en marcha no slo medidas far-
macolgicas sino tambin la retirada activa de los autoanticuerpos
mediante la plasmafresis. Adems de en el Goodpasture, la presencia
de hemorragia alveolar tambin en otras entidades como la crioglobu-
linemia o las ANCA-vasculitis es indicacin de la mencionada tcnica
(respuesta 2, correcta).
Adems de la plasmafresis, el tratamiento farmacolgico inicial de
eleccin es la ciclofosfamida asociada a esteroides, no el micofenolato
de mofetilo (respuesta 4, incorrecta).
La formacin de inmunocomplejos es in situ. No hay inmunocomplejos
circulantes (respuesta 5, incorrecta).
Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formacin de inmuno-
complejos tambin es in situ, en ella la presentacin es un sndrome ne-
frtico habitualmente con funcin renal normal. No presenta autoanti-
cuerpos circulantes, hemorragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En
una membranosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana
basal por depsito de inmunocomplejos subepiteliales in situ (respues-
ta 3, incorrecta).
Desgloses comentados 39

T3 Fisiologa y siopatologa
P140 MIR 2013-2014
Las gasometras pueden ser arteriales o venosas, dependiendo de la ex-
traccin de la misma. La gasometra arterial tiene ms utilidad que la veno-
sa en anlisis de las presiones parciales de gases debido a la redistribucin
vascular que altera los valores de los gases venosos que ya han pasado
por los lechos capilares, y al tratamiento de estos ltimos en el camino al
laboratorio (respuesta 5, incorrecta).
Esta pregunta nos pide analizar una gasometra, para lo que hay que tener
una idea al menos aproximada de los valores normales de la misma.
pH 7,25. Rango normal 7,35-7,45. Es un pH bajo, habla de acidosis (res-
puesta 4, incorrecta).
PaCO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una presin arterial
de CO2 alta, lo que nos habla de que la etiologa de la acidosis es al
menos respiratoria, por acumulacin del cido carbnico (respuesta 2,
incorrecta).
PaO2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuando existe una
PaO2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia, y por debajo de 60 mmHg
de insuficiencia respiratoria. Esta ltima es parcial cuando slo existe
disminucin de la PA de oxgeno, y global cuando adems hay eleva-
cin de la PA de dixido de carbono, como ocurre en nuestro caso (res-
puesta 1, incorrecta).
HCO3, 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro caso el bicarbo-
nato est dentro de los valores normales, lo que nos indica dos cosas:
no existe componente de acidosis metablica aadida a la respiratoria
(respuesta 3, correcta) y no existe compensacin del rin a la acidosis
respiratoria, por lo que sta es aguda y no crnica.
Na 137, Cl 100. Son datos aadidos que adornan el caso clnico y com-
plementan el hecho de que no existe alteracin metablica. En ambos
casos se encuentran dentro del rango: Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105
mEq/l.
T4
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
P133 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta sobre la exploracin funcional de un paciente
con EPOC. Como toda enfermedad obstructiva, se caracteriza por presen-
tar un ndice de Tiffeneau menor de 0,7. Como el problema que presentan
Desgloses
comentados
Neumologa
estos pacientes se manifiesta como una afectacin espiratoria, el FEV1 est
disminuido. El DLCO est disminuido si la superficie de intercambio est
afectada, como ocurre en los pacientes enfisematosos por destruccin del
componente alveolar. Es una enfermedad no totalmente reversible, por lo
que la prueba broncodilatadora es negativa. Por lo tanto, la nica opcin
falsa es la nmero 4, pues conserva los volmenes pulmonares.
P139 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta muy sencilla sobre la EPOC. Etiolgicamente,
la causa ms frecuente responsable de la enfermedad es la exposicin
al humo del tabaco; de hecho, viene hasta recogido en la definicin de
EPOC aportada por la GOLD. Dentro de las causas, se estima que aproxi-
madamente el 1% de los pacientes EPOC lo son por la causa gentica ms
frecuente, que es el dficit de alfa1 antitripsina. Como toda enfermedad
obstructiva, se caracteriza porque el cociente FEV1/FVC es menor de 0,7.
Las acropaquias en los pacientes EPOC no son frecuentes. Si aparecen rela-
cionadas con esta enfermedad debemos sospechar la asociacin con bron-
quiectasias o el posible desarrollo de neoplasias pulmonares, pues, como
ya sabemos, en ambas enfermedades el responsable ms frecuente es el
consumo de tabaco. Por tanto, quedan descartadas todas las opciones, ex-
cepto la nmero 2. No debemos olvidar que los mecanismos de desarrollo
de esta enfermedad son mltiples: entre ellos, el mecanismo inflamatorio
que predomina en los pacientes con bronquitis crnica y el destructivo en
los enfisematosos.
T5
Asma
P137 MIR 2013-2014
Pregunta sobre actuacin teraputica ante una crisis asmtica. Se trata de
un paciente a quien, en el momento inicial, se administra oxigenoterapia
convencional y beta-agonistas de accin corta. A pesar de ello contina
con trabajo respiratorio significativo y la gasometra muestra insuficiencia
respiratoria parcial. Se trata de una crisis asmtica grave, pues los niveles
de CO2 se encuentran en lmites de la normalidad (recordad que si el indi-
viduo hiperventila, deberan estar por debajo de 35 mmHg), lo que sugiere
un fracaso de la ventilacin. Ante estos casos el paciente debe ser tratado
con oxigenoterapia, broncodilatadores de accin corta y corticoides sist-
micos. Por tanto, la opcin menos correcta sera la 5, pues no cumple crite-
rios de ventilacin mecnica. La indicacin de ventilacin no invasiva sera
si el paciente presentara acidosis respiratoria moderada (pH 7,20-7,30) y
estuviera consciente, ya que necesitamos su colaboracin.
Desgloses comentados 41
 Neumologa
T9 Enfermedades por inhalacin de polvos
P138 MIR 2013-2014
En paciente diagnosticado de EPOC leve que ya ha desarrollado meca-
nismos de compensacin como la poliglobulia y con insuficiencia respi-
ratoria parcial en gasometra, debemos descartar la coexistencia de otras
enfermedades. Nos dicen que la radiografa de trax es normal, por lo que
debemos descartar la presencia de sndrome de apnea obstructiva del sue-
o, para lo cual necesitamos la realizacin de una poligrafa respiratoria
(opcin 1).
T10
Eosinolias pulmonares
P005 MIR 2013-2014
Dentro de las enfermedades intersticiales debemos recordar que a pesar
de que la mayora comparten mecanismos fisiopatlogicos y clnicos, hay
determinadas caractersticas diagnsticas que debemos conocer y que
marcan la diferencia en la sospecha diagnstica. En este caso es la radio-
loga la que no debemos olvidar. La neumona eosinfila crnica se carac-
teriza por la afectacin parcheada y perifrica del parnquima pulmonar,
lo cual se traduce radiolgicamente en una imagen en negativo del EAP
como observamos en la imagen.
P006 MIR 2013-2014
Continuando con la pregunta anterior, nos preguntan acerca de la confir-
macin diagnstica. La respuesta que el Ministerio da como correcta es
discutible. El LBA es til en el diagnstico, especialmente en los pacientes
que no presentan eosinofilia en sangre perifrica. La eosinofilia y el recuen-
to absoluto de eosinfilos estn elevados en la mayora de los pacientes.
Pero deberamos destacar que, adems de la clnica y la radiologa, el dato
ms caracterstico de esta enfermedad es el predominio de eosinfilos en
el LBA.
T13 Sarcoidosis
P161 MIR 2013-2014
Pregunta sencilla sobre diagnstico de sarcoidosis. Como la mayora de las
enfermedades intersticiales, el diagnstico se establece en funcin de la
clnica, la radiologa y pruebas funcionales compatibles, y en la sarcoidosis,
adems, es definitivo con la realizacin de una biopsia en la que se de-
muestre la presencia de granulomas no caseificantes.
No debemos confundir que la elevacin de ECA es caracterstica de esta
enfermedad, pero no es criterio diagnstico. Asimismo en el LBA suele
existir predominio de linfocitos CD4+, pero tampoco se utiliza como cri-
terio diagnstico definitivo. Por tanto, la opcin correcta es la nmero 1.
42 Desgloses comentados
T15 Tromboembolismo pulmonar
P122 MIR 2013-2014
La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de TEP es la angio-TC
pulmonar. Pero no debemos olvidar las dos situaciones en las que est
contraindicada, que son: pacientes con alergia al contraste conocida y pa-
cientes con insuficiencia renal. En estos casos, la prueba de eleccin sera la
gammagrafa pulmonar o la RM pulmonar.
P142 MIR 2013-2014
Nos preguntan por la prueba ms coste-efectiva, es decir, por aquella
prueba que resulte ms eficiente ante la sospecha de una TVP. Se trata
de una TVP, pues el paciente presenta al menos un factor de riesgo, como
es la neoplasia de pncreas, clnica compatible como es el edema y do-
lor de MMII, y no encontramos otro diagnstico alternativo que pudiera
explicar el caso. Por todo ello, la respuesta es la nmero 4: la ecografa
Doppler venosa.
T16
Enfermedades de la pleura
P134 MIR 2013-2014
Caractersticas del trasudado:
Las protenas son inferiores a la mitad de los hallazgos en suero, habi-
tualmente < 3 g/dl.
La glucosa no est disminuida.
La LDH no est aumentada.
Recuento de leucocitos por debajo de 1.000.
Diagnstico diferencial entre trasudado y exudado: el paciente de la pre-
gunta presenta un lquido compatible con trasudado, justificado por mi-
gracin del lquido asctico a travs del diafragma y cuyo tratamiento es el
mismo que el de la ascitis provocada por su hepatopata.
P141 MIR 2013-2014
Ante el caso descrito debemos interpretar los resultados planteados como
un exudado, pues cumple al menos dos criterios de Light. Por lo tanto,
descartamos opcin 2. No presenta atipias y las clulas mesoteliales son
menores del 5%. El pH es normal y las pruebas microbiolgicas y el aspec-
to del lquido no nos hacen pensar que se trate de un empiema. Adems
presenta predominio de linfocitos y el ADA est elevado, por lo que debe
tratarse de una patologa crnica y la opcin ms correcta sera la 4.
P227 MIR 2013-2014
Se trata de un hemotrax simple cuyo manejo inicial ser insertar un tubo
de trax de calibre grueso, debido a que la reexpansin ayuda a la hemos-
tasia y permite la cuantificacin de sangre para determinar la necesidad
de ciruga.
 Neumologa
P169 MIR 2013-2014
T19 Neoplasias pulmonares
Nos preguntan acerca del tratamiento quimioterpico en una paciente
que presenta un adenocarcinoma en estadio IV. Al tratarse de un carcino-
P007 MIR 2013-2014 ma no microctico no epidermoide se debe comprobar si existe mutacin
EGFR positiva, ante lo cual el tratamiento debe realizarse con gefitinib o er-
De todas las opciones planteadas la que concuerda con la imagen radio- lotinib. No sirve cualquier rgimen teraputico, como considera la opcin
lgica es la opcin 3. Adems se trata de un paciente que presenta como 4. Tampoco se establece el tratamiento con gefitinib sin demostrar esta
factor de riesgo el tabaquismo activo. mutacin positiva, pues la diana de accin de este frmaco es el receptor
mencionado. Por tanto, la opcin correcta es la 1.
P008 MIR 2013-2014
P171 MIR 2013-2014
La causa de la presencia de una atelectasia en un paciente fumador puede
ser el desarrollo de un carcinoma de localizacin central. Se trata de una pregunta tpica y muy frecuente sobre la estadificacin del
cncer de pulmn. La T del caso planteado al tener un tamao de 4 cm
P136 MIR 2013-2014 sera T2a, la afectacin ganglionar tumoral es N1 pues afecta a las cadenas
hiliares homolaterales al tumor primario y no existen metstasis (M0). Por
Pregunta levemente discutible. La causa ms frecuente de hemoptisis leve tanto estadio IIa. La opcin correcta es la 2.
moderada es la presencia de bronquiectasias pero en nuestro medio sera
el cncer de pulmn.

Desgloses comentados 43

T1 Introduccin: anatoma, semiologa
y siologa del sistema nervioso
P060 MIR 2013-2014
La pregunta hace referencia a la localizacin de la lesin en un paciente
con sintomatologa ocular (ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miem-
bro superior izquierdo (sensibilidad de borde cubital de brazo y fuerza
de presin en mano).
La va que se encarga de abrir la pupila (midriasis) es la simptica y de
cerrar la pupila (miosis) es la parasimptica (cuyas fibras viajan alrededor
del III par craneal tras salir del ncleo de Edinger-Westphal). El hecho de
que el paciente presente una pupila mitica nos lleva al hecho de que
la lesin tiene que ser en la va simptica (ya que as existe predominio
parasimptico). Por ello, las respuestas 2, 3 y 4 son falsas.
La afectacin del msculo tarsal (respuesta 5) cursara con ptosis, pero
no tendra ninguna de las otras alteraciones. La respuesta 1 es la correc-
ta, ya que la va simptica surge del hipotlamo, desciende por el tronco
del encfalo hasta la columna intermedio-lateral de la medular cervical
baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ah asciende por el ganglio cervical su-
perior y, finalmente, como nervios ciliares largos hasta el msculo dila-
tador de la pupila.
El hecho de que tenga sintomatologa sentitivo-motora en C8 izquierda
y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectacin simptica previa a
la bifurcacin carotdea), unida al antecedente de tabaquismo y tos, nos
hace pensar que el paciente presenta un tumor de Pancoast.
P145 MIR 2013-2014
La va motora (piramidal o corticoespinal) consta de dos motoneuronas:
una superior o primera motoneurona y una inferior o segunda motoneu-
rona. La primera es fundamentalmente inhibitoria, mientras que la se-
gunda es excitatoria y participa en el arco reflejo. Ambas son necesarias
para el movimiento de los grupos musculares y la segunda ofrece, ade-
ms, un efecto trfico adicional al msculo.
La lesin de la segunda motoneurona o neurona motora inferior produ-
cira parlisis (respuesta 1), amiotrofia (respuesta 2), fasciculaciones (pe-
queas contracciones de fascculos musculares espontneas; respuesta
3) e hipo/arreflexia (respuesta 4). Los fenmenos sensitivos no dependen
de las neuronas motoras (respuesta 5).
Desgloses
comentados
Neurologa
T2 Coma. Muerte enceflica
P221 MIR 2013-2014
El estupor supone una alteracin del nivel de conciencia (respuesta 1) en la
que el sujeto est permanentemente dormido y slo se consigue obtener
de l algn tipo de respuesta mediante estmulos vigorosos (respuesta 3,
correcta) generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar el estmulo, el suje-
to recae inmediatamente en un estado de sueo profundo con ausencia
de respuestas. La mayora de los sujetos tienen una disfuncin cerebral
orgnica difusa, aunque el trmino puede utilizar en estados mutismo y
reduccin de la actividad motora (respuesta 4) y puede darse en la melan-
cola (respuesta 2). Si dicha lesin orgnica progresa, el sujeto puede entrar
en coma (respuesta 5).
T3 Demencias
P143 MIR 2013-2014
El paciente presenta un cuadro de lentitud y torpeza (bradicinesia),
asociada a alucinaciones visuales. Esta combinacin de sntomas par-
kinsionanos, unidos a las alucinaciones, nos debe hacer pensar en una
demencia por cuerpos de Lewy (respuesta 2, correcta). Dicha respuesta
se ve confirmada por el hecho de que los neurolpticos (risperidona)
empeoran los sntomas motores; estos pacientes deberan recibir ri-
vastigmina. El resto de las demencias no presentan dicha clnica y no
empeoran con neurolpticos (respuestas 1, 3 y 4). La enfermedad de C-J
cursa con una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo
aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su evolucin
(respuesta 5).
P148 MIR 2013-2014
ANULADA
P152 MIR 2013-2014
La enfermedad de Alzheimer es una demencia cortical donde las manifes-
taciones clnicas estn producidas por el dficit de acetilcolina (Ach). Para
su tratamiento se utilizan frmacos capaces de aumentar la concentracin
de Ach en la hendidura sinptica como los inhibidores de la acetilcolines-
Desgloses comentados 45
 Neurologa
tarasa (respuesta 2, correcta). La oxibutinina bloqueara la poca Ach dispo-
nible en estos pacientes, por lo que empeorara la clnica (respuesta 1). Los
antidepresivos tricclicos no deberan utilizarse por su efecto anticolinrgi-
co (respuesta 3). Los neurolpticos solo deben usarse en caso de aparicin
de trastornos e ideas paranoides (respuesta 4). La terapia de reemplazo
con estrgenos no ha demostrado eficacia una vez que ha aparecido la
enfermedad (respuesta 5).
T4
Enfermedades vasculares cerebrales
P099 MIR 2013-2014
Pregunta fcil, dado que es exactamente igual que la pregunta 61 del MIR
2012-2013.
Trata sobre la importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurren-
cia de un AVC. En este caso concreto se sabe, por los numerosos estudios
publicados, que la hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para
esta complicacin y juega un papel mucho ms importante que otros fac-
tores como la dislipemia, el tabaquismo activo, el control glucmico estric-
to o los antioxidantes.
P151 MIR 2013-2014
Ante la presencia de un hematoma cerebral espontneo, nos tenemos que
fijar en la localizacin del mismo y la edad del paciente para determinar
la causa ms frecuente. A pesar de ser hipertenso, est bien controlado y la
hemorragia no es en el cerebelo, el tronco de encfalo, los ganglios basales
ni el putamen, por lo que queda descartada (respuesta 2). La MAV podra
quedar enmascarada (aunque podra captar contraste de forma serpingi-
nosa) pero es tpica de gente joven (respuesta 1).
El tumor cerebral normalmente capta contraste en la periferia (respuesta 4).
La vasculitis aislada del SNC es una entidad rara que puede cursar en forma
de dficit neurolgicos multifocales de origen habitualmente isqumicos,
siendo muy rara la presentacin hemorrgica (respuesta 3). La causa ms
frecuente por localizacin y edad es la angiopata amiloide(respuesta 5).
T5
Trastornos del movimiento
P147 MIR 2013-2014
De todas las respuestas que nos ofrecen, la correcta es hipotensin ortos-
ttica (respuesta 2), un sntoma que tambin puede hacer en otros parkin-
sonismos como el sndrome de Shy-Drager (aunque en este sndrome la
aparicin del sntoma es ms precoz). La hipoglucemia (respuesta 1), las
crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea (respuesta 4) no forman parte
de dichos sntomas no motores. La polineuropatia motora (respuesta 5) es
incompatible con el diagnstico de enfermedad de Prkinson.
Otros sntomas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro de
funciones superiores (en fases avanzadas), depresin y trastornos del sueo.
46 Desgloses comentados
T6
Enfermedades por alteracin
de la mielina
P150 MIR 2013-2014
La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante cuyo trata-
miento modificador de la enfermedad se basa en el interfern beta. Las
principales indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1),
la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta 2) y el diag-
nstico tardo y las personas mayores de 50 aos (respuesta 4). En caso de
haber presentado un solo brote (habitualmente se requieren dos brotes
que cumplan los criterios temporales y espaciales), estara indicado el ini-
cio de tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfermedad
(ms de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves secuelas (respuesta
3). El tratamiento con IFN beta no est indicado el casos de EM primarias
progresivas (respuesta 5).
T7
Epilepsia
P153 MIR 2013-2014
La epilepsia mioclnica juvenil es tpica de adolescentes y cursa con crisis
de mioclonias (sacudidas irregulares en las extremidades) precipitadas por
la luz, la falta de sueo y el alcohol. Su tratamiento de eleccin es el cido
valproico (respuesta 2).
T11
Neuropatas
P144 MIR 2013-2014
El sindrome de Guillain-Barr es una enfermedad que cursa con una po-
lirradiculoneuropata desmielinizante aguda de origen autoinmunitario y
afectacin exclusivamente del SNP. En su evolucin cursa con una tetra-
paresia flccida y arreflxica (respuestas 3 y 4) de inicio en MMII y progre-
sivamente asciende, pudiendo aparecer parlisis facial (50% de los casos;
respuesta 1) y disautonoma en forma de hiptensin postural, taquicardia,
hipertensin y sntomas vasomotores (respuesta 5). La alteracin de esfn-
teres nos debe hacer dudar del diagnstico (respuesta 2, correcta).
T14 Cefaleas
P146 MIR 2013-2014
La paciente presenta una cefalea de predominio periocular, acompaada
de sntomas trigmino-autonmicos (rinorrea, lagrimeo), que aparecen
en forma de varios episodios al da de corta duracin. Hay dos cuadros
clnicos que cursan tpicamente con dichas caractersticas, la cefalea en
racimos y la hemicrnea paroxstica. El primero es tpico de varones, sue-
le aparecer por la noche y los episodios aparecen con menor frecuencia
 Neurologa
y mayor duracin que los de la hemicrnea paroxstica, que es tpica de
mujeres, con mayor nmero de episodios y menor duracin de los mis-
mos. En este caso, estamos ante este cuadro. El tratamiento de eleccin
sera la indometacina (respuesta 1, correcta). El verapamilo sera el de
eleccin para la cefalea en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una
anticomicial (respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y
el carbonato de litio, un estabilizador del nimo (respuesta 5), que no se
usan en este cuadro clnico.
T15 Sndrome de hipertensin
intracraneal
P229 MIR 2013-2014
La paciente presenta un cuadro compatible con un pseudotumor cerebri o
hipertensin intracraneal benigna. Se trata de una enfermedad propia de
mujeres jvenes, habitualmente obesas y, en ocasiones, relacionada con la
ingesta de ciertos frmacos.
La fisiopatologa no est bien aclarada, pero se produce un aumento de la
presin de LCR y se manifiesta clnicamente por cefalea, con o sin nuseas,
alteraciones visuales secundarias al edema de papila (incluso amaurosis
transitorias) y en ocasiones diplopa por parlisis del VI par craneal unila-
teral o bilateral.
La prueba de eleccin para confirmar el diagnstico es la puncin lumbar
(respuesta 4, correcta), donde apreciaremos un aumento de la presin de
apertura del LCR. La ecografa de troncos supraarticos (respuesta 1) es
til para el estudio de la patologa ateromatosa carotdea; la RM craneal
no muestra alteraciones (respuesta 2); el EEG sera til en caso de crisis co-
miciales (respuesta 3) y los potenciales evocados (respuesta 5) estudian la
velocidad de conduccin nerviosa, siendo til en enfermedades desmieli-
nizantes como la esclerosis mltiple.
T17
Tumores intracraneales
P043 MIR 2013-2014
El cuadro clnico de este varn de 20 aos orienta a una lesin de fosa
posterior que se confirma con la imagen, con una tumoracin slido-
qustica (probablemente la porcin slida en forma de ndulo mural),
que se interviene quirrgicamente y cuya anatoma patolgica muestra
unas caractersticas muy tpicas de un tumor en particular (patrn mi-
croqustico y fascicular, procesos citoplasmticos finos y largos y, sobre
todo, las fibras de Rosenthal). La nica entidad que rene estas carac-
tersticas es el astrocitoma piloctico (respuesta 1), cuyo principal diag-
nstico diferencial es el hemangioblastoma (pacientes de mayor edad,
aumento de EPO en la analtica, clnica y aspecto radiolgico similar y
AP con formaciones vasculares en rueda de carro). Las respuestas 2, 3
y 4 no presentan dichas caractersticas radiolgicas patolgicas y slo
excepcionalmente se localizan en el cerebelo. La enfermedad por priones
(respuesta 5) no cursa con lesiones tumorales ni con esas caractersticas
clnicas, radiolgicas ni patolgicas.
T18
Traumatismos craneoenceflicos
P149 MIR 2013-2014
El paciente presenta un TCE grave (GCS inicial < 8, ya que ingresa en coma)
y, tras varios das, no evoluciona neurolgicamente. Esta forma de evolu-
cin clnica es compatible con una lesin axonal difusa, un cuadro clnico
que se produce tras un TCE con movimiento de aceleracin-deceleracin
brusca que estira y rompe los axones de las neuronas. Tpicamente, estos
pacientes presentan un GCS <8 desde el inicio (sin intervalo lcido) con
una recuperacin que depende de la gravedad de dicha lesin (peor pro-
nstico cuanto ms grave). La gravedad viene determinada por la distri-
bucin de las lesiones en las pruebas de imagen (la que mejor visualiza
las lesiones puntiformes no hemorrgicas es la RM, aunque la TAC puede
mostrarlas). El tipo 1 tiene lesiones en regin transicin crtico-subcortical,
el tipo 2 tiene las del tipo 1 y lesiones en el cuerpo calloso y el tipo 3 tiene
las del tipo 2 y lesiones en la regin dorsolateral del tronco de encfalo
(respuesta 4, correcta). El hematoma subdural agudo se vera en la TAC
como una lesin hemorrgica en forma de semiluna en el espacio subdural
(respuesta 1). Una prpura trombocitopnica no tiene por qu cursar con
dicha evolucin clnico-radiolgica (respuesta 2), una contusin hemorr-
gica se visualiza en la TAC como una lesin hiperdensa en el interior del
parnquima (respuesta 3) y la encefalopata hipxico-isqumica tendra
que tener antecedentes de hipotensin o hipoxia y la TAC mostrara zonas
hipodensas en la regin de los ganglios basales (respuesta 5).
T20
Patologa raquimedular
P047 MIR 2013-2014
La inervacin sensitiva de los miembros inferiores depende de las races
lumbares y sacras. En este caso, la raz que se encarga del primer dedo del
pie es L5 (respuesta 3), junto a la cara postero-lateral del muslo, el lateral
de la pierna, el malolo externo del tobillo y el empeine del pie. La raz L4
(respuesta 2) lleva la inervacin de la cara lateral del muslo, la rodilla, la
cara antero-externa de pierna y el malolo interno del tobillo. La raz L3
(respuesta 1) se encarga de cara anterior del muslo hasta la cara interna
de la rodilla, sin alcanzar zonas ms lejanas. La raz S1 (respuesta 4) lleva el
territorio postero-lateral del muslo y la pierna, el taln, la planta del pie y
los ltimos dedos del pie. La raz L2 (respuesta 5) lleva el territorio medial a
L3 hasta la cara interna del muslo.
P155 MIR 2013-2014
El cuadro que presenta el paciente es tpico de la claudicacin neurgena.
La causa ms frecuente de la misma es una estenosis de canal secundaria
a espondiloartrosis lumbar (nivel ms frecuentemente afectado L4-L5; res-
puesta 4, correcta). En caso de fractura vertebral osteoportica, el paciente
podra tener una clnica parecida siempre y cuando haya un desplazamien-
to del muro posterior hacia el canal, pero esta situacin es excepcional y
suele cursar slo con dolor (respuesta 1). Una hernia discal central L5-S1
puede cursar de forma sintomtica o con episodios de citica alternante
Desgloses comentados 47
 Neurologa
entre una pierna y la otra, no cursando con claudicacin (respuesta 2). La
espondilodiscitis podra tener una clnica parecida si presentara un man-
guito epidural inflamatorio dentro del canal, pero notara alivio al reposo
en decbito supino y no con la flexion del tronco. Es ms frecuente que
curse slo con dolor. Por otro lado, no tendra un curso clnico tan largo
(respuesta 3). En caso de escoliosis, lo ms comn es el dolor lumbar y la
citica por estenosis foraminal (respuesta 5).

48 Desgloses comentados
 Desgloses
comentados

Oftalmologa

P211 MIR 2013-2014

T11 Vtreo y retina
P029 MIR 2013-2014
Aunque la pregunta se acompaa de una imagen, lo cierto es que sta re-
sulta un tanto redundante, pues con la informacin contenida en el enun-
ciado es fcil deducir que el paciente tiene degeneracin macular asociada
a la edad (DMAE).
Cabe recordar que se trata la causa ms importante de ceguera legal en
el mundo occidental. La presencia de metamorfopsia (visin distorsiona-
da de las lneas rectas) es un sntoma muy especfico de esta enfermedad.
Aunque la metamorfopsia puede aparecer en la forma seca, lo cierto es
que mucho ms frecuente en la forma hmeda (que es la que altera de
forma ms grave la morfologa de la retina).
Finalmente, la imagen que acompaa el caso clnico (en la que se aprecia
abundante exudacin y una gran hemorragia, ocupando gran parte del
polo posterior) termina por confirmar nuestra sospecha diagnstica.
La causa ms frecuente de prdida visual irreversible (y por tanto de cegue-
ra legal) en el mundo occidental es la DMAE. Como puedes imaginar, en los
pases occidentales, con una pirmide poblacional invertida, las enferme-
dades asociadas al envejecimiento cobran especial relevancia.
Esta pregunta da pie a repasar la epidemiologa de la ceguera a nivel
mundial. Si la pregunta no se restringiera al mundo occidental, la res-
puesta sera diferente. La causa ms importante de prdida visual irre-
versible a nivel mundial es el glaucoma, puesto que esta enfermedad es
muy prevalente y la mayor parte de los pacientes que la sufren no reciben
tratamiento de ningn tipo. Hasta hace poco tiempola causa ms impor-
tante de ceguera irreversible era el tracoma, pero gracias a las campaas
que numerosas ONG han realizado en los ltimos aos, el tracoma ha
reducido su prevalencia y hoy es una causa ms frecuente de ceguera el
glaucoma que el tracoma. Date cuenta de que si en la pregunta no se in-
cluyera el trmino irreversible la respuesta sera diferente, puesto que la
causa ms importante de ceguera a nivel mundial, por delante del glau-
coma, es la catarata (pero lgicamente se trata de una causa fcilmente
tratable y reversible).

P030 MIR 2013-2014

Clsicamente a todos los pacientes con DMAE hmeda se les haca una
AFG (angiografa fluorescenica). Recuerda que la OCT (tomografa de co-
herencia ptica) ha revolucionado en los ltimos aos el manejo de esta
patologa, pues permite de forma muy rpida y no invasiva cuantificar el
edema macular y medir la cantidad de sangre/lquido subretiniano acu-
mulado. Esta valoracin es importante de cara a monitorizar la eficacia del
tratamiento (inyeccin de frmacos anti-VEGF, como el ranibizumab). Por
ello desde que la OCT est ampliamente disponible la AFG no se practica
en todos los pacientes, sino slo en aquellos en los que existen dudas diag-
nsticas. En cualquier caso ninguna de las restantes opciones tiene mucho
sentido ante un paciente con DMAE. La campimetra y los potenciales vi-
suales evocados tienen su utilidad en el manejo de la patologa del nervio
ptico. La toma de una muestra vtrea tendra sentido ante una sospecha
de endoftalmitis, y la RM si se sospechara un melanoma.

Desgloses comentados 49
 Desgloses
comentados

Oncologa
y Paciente terminal
T6 Tratamiento del paciente terminal.
Cuidados paliativos Otros temas

P162 MIR 2013-2014

La agona es el estado que precede a la muerte en las enfermedades en
las que la vida se extingue gradualmente. La situacin del paciente es muy
mala, est encamado, desorientado y no puede ingerir lquidos ni medi-
cacin.
El objetivo de la intervencin es conseguir unas condiciones confortables
para el paciente, pero tambin est dirigido a la familia, para disminuir la
ansiedad y la angustia ante la cercana de la muerte, y ensearles qu ha-
cer en las situaciones previsibles que se puedan presentar.
P163 MIR 2013-2014
Esta paciente, debido a su encamamiento crnico, tiene tendencia a las
lceras por presin. Lo principal para su manejo ser evitar que se produz-
can o que se agraven, si ya existen. Las lceras suelen aparecer en las zonas
de presin, entre un saliente seo y la piel, producindose una isquemia
del tejido comprimido; por ello es importante realizar cambios posturales.
No sera necesario empezar con antibiticos, ya que nos dicen que la piel
de alrededor est normal, es decir, no hay infeccin asociada.

El tratamiento de los estertores de la agona se realiza generalmente con Cultivar el exudado no curara ni evitara la formacin de nuevas lceras.
anticolinrgicos para disminuir el volumen de las secreciones. La incontinencia del paciente no es el problema principal de esta paciente.

P168 MIR 2013-2014

Ante un paciente terminal, hemos de buscar las medidas necesarias para

proporcionarle el mximo confort. Podramos acertar la pregunta descar-
tando opciones, si no estamos seguros de la respuesta. Subir el oxgeno no
es una medida de confort, por lo que quedara descartada. No tiene secre-
ciones, estertores agnicos, nada que nos haga pensar que la escopolami-
na pueda ser til. La agitacin que tiene es por la insuficiencia respiratoria.
Con morfina se puede conseguir que no est disneico, el paciente estar
ms confortable, no se le va a alargar la vida, pero hay que recordar que el
paciente es terminal. No es el objetivo y, por tanto, la respuesta correcta
es la 2.

Desgloses comentados 51

Otorrinolaringologa
T2 Otologa
P213 MIR 2013-2014
Nos hablan en esta pregunta de una parlisis facial. Uno de los datos a te-
ner en cuenta en un paciente que tiene una parlisis facial es saber si la
musculatura de la frente est afectada o no, es decir, si mueve de forma
simtrica los dos lados de la frente o no. Si no es as, es decir, si la hemifren-
te del lado que presenta la parlisis facial no la mueve bien o es asimtrica
con respecto al otro lado, estaremos frente a una parlisis facial de origen
perifrico (la causa de la parlisis est a nivel del ncleo del nervio facial
en el tronco del encfalo o en el nervio facial propiamente dicho), ya que
todas las ramas del nervio facial estarn afectadas. Si el paciente no tiene
afectada la movilidad de la frente, como es el caso de esta pregunta, enton-
ces se trata de una parlisis facial de origen central, o tambin llamada su-
pranuclear, cuyo origen o causa de la lesin del facial se halla ms arriba del
ncleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sistema nervioso central;
en este caso, las ramas que inervan la musculatura de la frente reciben iner-
vacin cortical bilateral; por eso, aunque unas fibras estn lesionadas, las
procedentes de la otra corteza cerebral seguirn funcionado y, por tanto, el
paciente no tendr afectada la musculatura de la frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respuestas hacen refe-
rencia a porciones distales del nervio facial, es decir, del tronco del nervio
facial hacia la periferia, todas ellas, por consiguiente, localizaciones perif-
ricas del nervio facial.
P214 MIR 2013-2014
La otitis externa maligna es una infeccin de curso agresivo causada por
Pseudomonas aerouginosa, que cursa con un cuadro parecido al de la otitis
externa difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una otalgia
intensa resistente a tratamiento, y mal estado general. Suele aparecer en
personas con algn factor de inmunodepresin, tpicamente personas ma-
yores y diabticas. La infeccin tiene capacidad erosiva en los tejidos cir-
cundantes al odo y por ello puede, al erosionar la base del crneo, producir
parlisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI y XII.
Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y del hueso tem-
poral pueden cursar tambin con parlisis de pares craneales, pero su ma-
nifestacin clnica suele ser con otitis seromucosa en el caso de la nasofa-
ringe y con hipoacusia neurosencorial en el caso del carcinoma del hueso
temporal. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentara parlisis de
Desgloses
comentados
pares craneales. La laberintitis difusa cursa con un cuadro de vrtigo agu-
do, que no aparece en esta pregunta,y puede tener otalgia y otorrea, as
como hipoacusia neurosensorial.
P216 MIR 2013-2014
Las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear presentan el llamado
fenmeno de reclutamiento o distorsin de la sensacin sonora de inten-
sidad del estmulo acstico, apareciendo una sensacin subjetiva en el pa-
ciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcanzando antes el um-
bral doloroso y por tanto estrechndose el campo auditivo. Esta alteracin
est causada por lesin en las clulas ciliadas externas. En las hipoacusias
retrococleares aparece el fenmeno de fatiga patolgica.
T4 Estomatologa
P210 MIR 2013-2014
El antecedente de que la paciente use placa de descarga nos habla de
la presencia de bruxismo (hbito de apretamiento dental nocturno) que
causa otalgia crnica y disfuncin de la articulacin temporomandibular,
con alteraciones del cartlago o menisco, incluyendo la subluxacin (tpi-
co chasquido en estos pacientes al hacerles abrir y cerrar la mandbula)
y la luxacin del menisco en momentos agudos que produce el bloqueo
mandibular con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos descarta la frac-
tura y la luxacin.
La instauracin aguda nos hace descartar procesos crnicos como las an-
quilosis.
T5 Patologa de la faringe
P215 MIR 2013-2014
El factor de riesgo ms importante para el carcinoma de la cavidad oral
es el tabaquismo. Pero cada vez ms se asocia, sobre todo en pacientes
no fumadores, la presencia del virus del papiloma humano en lesiones en
esta localizacin. Estos pacientes suelen tener un mejor pronstico que los
que se relacionan con tabaco y alcohol y mejor tasa de respuesta al trata-
miento.
Desgloses comentados 53

T1
Neonatologa
P086 MIR 2013-2014
Pregunta muy fcil de contestar sobre las masas umbilicales grandes en el
recin nacido que se pueden clasificar segn cul sea su envoltura exter-
na. As, las hernias umbilicales estn cubiertas por piel, en el onfalocele el
contenido abdominal est cubierto por peritoneo y en la gastrosquisis no
existe ninguna cubierta externa. Por ello, la respuesta correcta es la 3.
P173 MIR 2013-2014
Pregunta fcil sobre ictericia en poca neonatal. Fjate que se ha iniciado a
partir de la 3. semana de vida con predominio de la bilirrubina directa o con-
jugada (bilirrubina total: 7 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1,5 mg/dl). Entre las
opciones a elegir, la nica que cumple la condicin de ser una ictericia coles-
tsica o a expensas de bilirrubina directa es la opcin 1: atresia de vas biliares
(respuesta correcta). La atresia de vas biliares comienza hacia la 3. semana
de vida en forma de ictericia colestsica, prurito, coluria, acolia mantenida y
hepatomegalia progresiva. Si no se restablece un adecuado flujo biliar (ciru-
ga de Kasai) se desarrollar cirrosis biliar y fallo heptico secundario, siendo
el trasplante heptico la nica solucin posible. No hay que olvidar que esta
entidad es la primera causa de trasplante heptico en la edad peditrica.
Tanto la isoinmunizacin O-A (opcin 3) como la esferocitosis hereditaria
(opcin 5) implican hemlisis, con lo cual el predominio de la hiperbilirru-
binemia ser a expensas de la fraccin indirecta. La enfermedad de Gilbert
(opcin 4) es un defecto enzimtico leve de la glucuroniltransferasa, cur-
sando con hiperbilirrubinemia indirecta leve, asintomtica generalmente,
exacerbada en condiciones de estrs, ayuno o infecciones. Por ltimo, la ic-
tericia por lactancia materna o sndrome de Arias es una ictericia benigna,
que se suele iniciar en la 1. semana de vida. Entre sus causas se postula la
inhibicin de la actividad de la glucuroniltransferasa por algunos metabo-
litos de la leche materna y al aumento en la reabsorcin de bilirrubinas a
nivel intestinal. No se recomienda la retirada de la lactancia.
T2
Desarrollo y nutricin
P175 MIR 2013-2014
Nos encontramos ante una pregunta complicada de un importante conte-
nido terico en la que tendremos que intentar descartar las respuestas ms
sencillas, si queremos llegar a la correcta.
Desgloses
comentados
Pediatra
Las respuestas 4 y 5 son ciertas, y nos hablan de hitos del desarrollo, siendo
siempre una cuestin conflictiva. Efectivamente, la percepcin de perma-
nencia del objeto, o comprender que los objetos siguen existiendo, aun-
que no puedan ser vistos, odos o tocados, se consigue alrededor de los
9 meses, siendo uno de los juegos ms conocidos relacionados con este
concepto el cucu-tras. Con 12 meses, un nio ha conseguido una bipe-
destacin estable y consigue la marcha, que precisar un punto de apoyo
la mayor parte de las veces; adems realiza pinza, que le permite coger
objetos pequeos, entregndolos a otra persona si se le pide. Respecto al
lenguaje, la emisin de bislabos se inicia al final del primer ao, principal-
mente creados por la repeticin de sonidos.
Las otras respuestas nos hablan sobre desarrollo nutricional. Sabemos que
un nio pierde peso durante la primera semana de vida por prdida princi-
palmente de agua, y que esta prdida ser fisiolgica si supone menos del
10% de su peso al nacimiento, recuperndose en los siguientes 7-10 das de
vida. Posteriormente se produce un aumento del peso, hasta que se dupli-
ca entre los 4-5 meses. La falsa es, finalmente, la 1; el lactante de 3-4 meses
desciende un poco el ritmo de su ganancia ponderal, situndose en 20 g/da.
P176 MIR 2013-2014
La OMS aconseja la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis
meses de vida, y complementada por otros alimentos a partir de los seis
meses, como mnimo hasta los 12 meses, y si es posible y la madre y el nio
lo desean, hasta los dos aos de edad o ms (opcin 5, correcta, y opcin
4, falsa).
La lactancia materna debe iniciarse en el posparto inmediato, a ser posible
durante la primera hora, momento en que tanto la madre como el recin
nacido se encuentran en estado de alerta. Los nios sanos deben ponerse
en contacto directo piel con piel con su madre y mantenerles all inmedia-
tamente despus del nacimiento de forma prolongada, al menos dos horas
o hasta que finalice la primera toma. Retrasar todas aquellas actividades
que puedan posponerse, como pesar, administracin de vitamina K o va-
cuna de hepatitis B (opcin 2, falsa).
En cuanto a la tcnica de la lactancia, la madre debe estar cmoda, tran-
quila y relajada. Debe introducir en la boca del beb tanto el pezn como
la areola, lo que permite que el lactante exprima los senos lactferos que
estn a ese nivel. La cabeza del nio debe quedar de frente a la mama y a
su altura, para evitar que tenga que girarla, flexionarla o extenderla, lo cual
dificulta la deglucin. No se deben utilizar desinfectantes sobre el pezn
antes de las tomas (opcin 1, falsa).
En cuanto al horario, no deben utilizarse pautas rgidas de alimentacin,
y el nio debe mamar a demanda y de manera frecuente, ya que el va-
Desgloses comentados 55
 Pediatra
ciamiento gstrico de la leche materna es muy rpido. Adems, la succin
del pezn es el estmulo fundamental para la liberacin de prolactina. Al
principio el lactante puede mamar hasta 12 veces al da o ms, y posterior-
mente espaciar las tomas espontneamente en pocas semanas. Durante
el primer mes de vida no es aconsejable una pausa nocturna superior a
cinco o seis horas (opcin 3, falsa).
P180 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta sobre el tratamiento de la deshidratacin en pe-
diatra. La causa ms frecuente de deshidratacin infantil es la secundaria a
la gastroenteritis aguda, cuya causa ms frecuente es la infeccin por rota-
virus (por lo que no est indicado el tratamiento antibitico, ni antidiarrei-
co; respuestas 3 y 5, incorrectas).
La clasificacin de la deshidratacin se har en funcin de la prdida de
peso: leve (< 3% en lactantes, < 5% en nios), moderada (3-7% en lactan-
tes, 5-10% en nios) y grave (> 7% en lactantes, >10% en nios). En toda
deshidratacin hay prdida de agua y electrlitos, pero no siempre ocurre
en la misma proporcin: si se pierden en la misma cantidad, ser isotnica
(Na plasmtico normal: 135-145 mmol/l); si se pierde ms agua que sales,
ser hipertnica (Na > 145 mmol/l); y si se pierde ms sales que agua, sera
hipotnica (Na < 135 mmol/l). En nuestro medio, la ms frecuente es la
deshidratacin isotnica.
En el tratamiento de la deshidratacin hay que tener en cuenta el dficit
real hasta el momento, las prdidas mantenidas y las necesidades basales.
Existen dos vas: la va enteral y la intravenosa. La primera es ms fisiol-
gica y tiene menos complicaciones, por lo que es la va de rehidratacin
de eleccin. La segunda se reserva para los casos de deshidratacin grave
(respuesta 1, incorrecta) con intolerancia oral o prdida de consciencia. La
velocidad de rehidratacin debe ser cuidadosa en los casos de deshidra-
tacin hipotnica e hipertnica, especialmente en esta ltima debido al
riesgo de mielinolisis central pontina.
En los pases desarrollados se recomienda el uso de soluciones de rehi-
dratacin oral hipotnicas, manteniendo la dieta habitual, pues el uso de
dietas astringentes no ha demostrado reducir la duracin del episodio dia-
rreico (respuesta 1, incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda
se prolongue (> 2 semanas) con aparicin de meteorismo, heces acuosas
y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fecal < 5,5) y cuerpos reductores
en heces (> 0,5%), habr que sospechar un sndrome posgastroenteritis
aguda, que cursa con un dficit transitorio de la enzima lactasa hasta que
se regenera el intestino lesionado. Por esta razn no est indicada la retira-
da de la lactosa de entrada (respuesta 4, incorrecta).
T4
Aparato digestivo
P177 MIR 2013-2014
El cuadro clnico que presenta este paciente es de anafilaxia. La causa ms
frecuente de anafilaxia en la infancia es la alergia alimentaria, y uno de los ali-
mentos ms frecuentemente implicado es la leche, como ocurre en este caso.
56 Desgloses comentados
Debemos sospechar una reaccin anafilctica cuando el paciente presenta
de forma aguda (minutos o pocas horas) un cuadro clnico progresivo que
afecta a piel y/o mucosas y asocia compromiso respiratorio y/o hemodin-
mico y/o digestivo, especialmente si se asocia al contacto con un alrgeno
conocido. En nuestro caso, el nio presenta de forma brusca (5 minutos
antes) clnica mucocutnea (angioedema facial y conjuntivitis), respiratoria
(rinorrea, ronquera, sibilancias y SO2 de 93%) y hemodinmica (palidez, su-
doracin, taquicardia e hipotensin). Adems refieren ingesta de un alr-
geno conocido (las protenas de leche de vaca).
En cuanto al tratamiento debe ser lo ms precoz posible. El frmaco de elec-
cin es siempre la adrenalina (previene y revierte la afectacin cardiovascu-
lar y el broncoespasmo, y mejora la supervivencia). La va intramuscular es de
eleccin en todos los casos. Es mejor que la va subcutnea porque alcanza
concentraciones plasmticas ms rpidamente; y es mejor que la va intrave-
nosa porque tiene mayor margen de seguridad, usndose la va intravenosa
slo en casos refractarios y con monitorizacin cardiorrespiratoria estrecha.
Los broncodilatadores como el salbutamol son tiles para tratar el broncoes-
pasmo, pero no la anafilaxia en s y no sustituyen a la adrenalina. Los corticoi-
des tambin son tiles para acortar el tiempo de la reaccin y en pacientes
con broncoespasmo, pero no son el primer frmaco a emplear.
P179 MIR 2013-2014
La prueba diagnstica de eleccin para la estenosis hipertrfica del plo-
ro es la ecografa abdominal, donde podemos observar la elongacin y el
aumento del grosor del ploro de una manera no invasiva y sin radiar al
paciente. La radiografa abdominal y el trnsito pueden darnos signos in-
directos de EHP, pero adems de producir radiacin son menos especficas
para esta patologa, por lo que no son la prueba complementaria de elec-
cin si tenemos disponible la ecografa.
T7
Enfermedades infecciosas
P174 MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta sencilla. La opcin incorrecta es la 4, puesto que
las adenopatas no son un hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que
las manchas de Koplik son patognomnicas del sarampin (respuesta 1,
correcta), que el exantema sbito se caracteriza por un periodo febril ini-
cial de unos tres das de duracin (respuesta 2, correcta), que el eritema
infeccioso es producido por el parvovirus B19, que adems puede producir
anemia por aplasia medular (respuesta 3, correcta), y que la escarlatina es
la manifestacin cutneo-sistmica de una infeccin causada por Strepto-
coccus pyogenes, y que cursa con fiebre y disfagia (respuesta 5, correcta).
 Desgloses
comentados

Planificacin
y gestin

T9 Evaluacin de la eciencia: anlisis

de costes T12 La gestin de la calidad

P201 MIR 2013-2014 P199 MIR 2013-2014

Pregunta clsica de MIR. En los diferentes estudios de anlisis econmicos
se evalan los costes en funcin del objetivo conseguido, pudiendo ser
beneficio econmico (anlisis de coste-beneficio), aos de vida ganados
(anlisis de coste-efectividad) o, como en este caso, aos de vida ajusta-
dos por calidad de vida (AVAC), conocidos como estudios de coste-utilidad
(opcin 3).
La calidad asistencial tiene en cuenta tres componentes. Un componente
tcnico, que consiste en aplicar la ciencia y la tecnologa para solucionar
un problema de forma que se obtengael mximo beneficio sin aumentar
los riesgos. Un componente interpersonal, basado en que la relacin entre
personas debe seguir unas normas y valores sociales. Y un componente de
confort, que son los elementos del entorno del usuario que le proporcio-
nan una atencin ms cmoda. Podramos resumirlo como un concepto
global que mide en su conjunto la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad,
el grado de satisfaccin o accesibilidad y la competencia profesional.

Desgloses comentados 57

T1 Trastornos neurticos
P219 MIR 2013-2014
El trastorno de ansiedad generalizada tiene una elevada comorbilidad.
Con frecuencia coexisten otros trastornos de ansiedad (pnico, fobias),
trastornos afectivos, abuso de sustancias (con efectos sedantes, sobre
todo) o enfermedades mdicas en las que los factores psicolgicos influ-
yen de forma ms o menos clara (enfermedades psicosomticas). Afortu-
nadamente para los pacientes los trastornos psicticos no forman parte
de las complicaciones asociadas al trastorno de ansiedad generalizada, a
pesar de los miedos del paciente.
P220 MIR 2013-2014
Una pregunta algo complicada. Indican un buen pronstico en un tras-
torno de conversin algunos datos que son comunes a casi todos los tras-
tornos mentales (el inicio agudo y la corta duracin de los sntomas, un
estado de salud y un funcionamiento premrbidos normales, un cociente
intelectual alto, la ausencia de psicopatologa coexistente, la presencia
de un factor estresante identificable) y otros ms especficos (el gnero
masculino, la edad joven y la presencia de sntomas sensoriales aislados
como ceguera o anestesia). Por el contrario se asocian con peor prons-
tico la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosticado o no),
sntomas motores como parlisis, convulsiones o temblor, la coexistencia
de enfermedades mdicas, y la presencia de factores laborales o judiciales
asociados (indemnizaciones, incapacidad).
T2
Trastornos del estado de nimo
P222 MIR 2013-2014
El caso clnico describe un episodio manaco (disminucin de las necesi-
dades de sueo, aumento de la energa, gastos excesivos, verborrea, ace-
leracin del pensamiento) en un paciente con antecedentes de un epi-
sodio depresivo. No parece apropiado ponerle un antidepresivo en este
momento, aunque sea para ayudarle a dejar de fumar como l pide. El res-
to son frmacos usados en el tratamiento de los episodios manacos (litio,
anticonvulsivantes como el cido valproico, antipsicticos atpicos como la
risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores del humor (litio, cido
valproico).
Desgloses
comentados
Psiquiatra
P225 MIR 2013-2014
Fcil. Nos presentan un sndrome depresivo bien cargado de sntomas (ni-
mo deprimido, anhedonia, prdida de energa, prdida de peso, despertar
precoz, ideas de culpa) que lleva un mes de evolucin y cuya intensidad
interfiere en la vida de la paciente de forma significativa. Slo puede ser un
episodio depresivo mayor. Descartamos distimia por la duracin e la inten-
sidad, depresin menor y trastorno adaptativo por la intensidad y pseudo-
demencia por que no cuentan apenas sntomas cognitivos.
T3
Trastornos psicticos
P170 MIR 2013-2014
No est claro si el paciente est sufriendo un sndrome neurolptico
maligno o un golpe de calor. Independientemente de la causa, enfriar
al paciente podra ser una medida til, pero tal y como dice la respuesta
1, en una baera con hielo y en un paciente que previsiblementeser
intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta tcnica difcilmente
ser el mtodo ms seguro. En la situacin clnica del paciente lo ms
adecuado es sedarlo, intubarlo y asistirle con ventilacin mecnica.
En caso de hipotensin, primero utilizaremos fluidos intravenosos y,
en caso de no remontar la tensin, utilizaremos una amina posterior-
mente. La afectacin heptica es frecuente y pueden asociarse muchas
complicaciones ms.La respuesta correcta es la 5, ya que se sabe que
el cerebelo es sensible a los daos producidos por las altas tempera-
turas, independientemente de la causa que las produzcan, debido a
que posee gran cantidad de heat shock proteins. Evidentemente no es
necesario conocer esta ltima informacin, pero la pregunta debera
responderse por descarte.
P223 MIR 2013-2014
El diagnstico diferencial de un episodio psictico (delirios de persecucin
y de identidad, alteraciones del comportamiento) incluye todos aque-
llos trastornos mentales en donde pueden aparecer sntomas psicticos.
Los trastornos esquizofrnicos, los trastornos afectivos con sntomas psi-
cticos (mana o depresin), las psicosis inducidas por sustancias (drogas
o medicamentos) y los trastornos psicticos derivados de una enfermedad
mdica (cerebral o sistmica) forman parte de las posibilidades, pero el
trastorno obsesivo-compulsivo no entra en este diagnstico diferencial
dado que aunque a veces las obsesiones sean extremadamente raras no se
consideran sntomas psicticos.
Desgloses comentados 59
 Psiquiatra
T7 Trastornos de la personalidad

P224 MIR 2013-2014

Se repite literalmente esta pregunta del examen del ao 2011-2012. Poco

ms se puede decir. Una historia de inestabilidad en sus relaciones con los
dems (familia, pareja, trabajos) e impulsividad (gestos parasuicidas) sugie-
re un trastorno de la personalidad de tipo lmite. En el trastorno histrinico
de la personalidad destacara la bsqueda de cuidados y atencin a travs
de la dramatizacin y la seduccin. La distimia es un trastorno depresivo
menor persistente (y aqu no cuentan nada depresivo), en los trastornos
disociativos se producen alteraciones en el comportamiento (amnesias,
fugas, cambios de personalidad) y en la despersonalizacin crnica el pa-
ciente refiere una sensacin constante de extraeza e irrealidad.

60 Desgloses comentados

Reumatologa
T3 Vasculitis
P159 MIR 2013-2014
Sabemos que la arteritis de clulas gigantes debe ser tratada con corticoi-
des a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular
en cuanto a la mejora de los sntomas y la normalizacin de alteraciones
analticas.
Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes requiere man-
tener los corticoides durante muchos meses, y ms de la mitad de los pa-
cientes pueden experimentar brotes de la enfermedad o nuevos sntomas,
durante la bajada de la dosis de corticoides. Adems, muchos pacientes ex-
perimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha frecuencia.
Por todo este motivo se buscan frmacos que puedan servirnos de ayuda
como ahorrador de corticoides o para conseguir tratar a aquellos pacientes
a los que no se puede bajar la dosis de corticoides.
En algn estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia
en este sentido, por lo que es el frmaco que utilizamos de eleccin en
estas circunstancias. El resto de frmacos que nos proponen en la pregunta
no se utilizan en esta enfermedad.
nicamente hay algn estudio con anti-TNF que no han demostrado una
clara eficacia en este sentido.
T4
Artritis por microcristales
P015 MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperurice-
mia. No hablan de gota, pero el paciente toma frmacos hipouricemian-
tes. El caso est regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de
poliartritis, con expulsin de un lquido amarillento. Este punto no est
muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de
lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento
junto con una artropata deformante, que slo puede ser compatible con
una gota tofcea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pue-
den infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofceo no es
indicativa de infeccin, por lo que la primera opcin sera incorrecta. La
Desgloses
comentados
segunda por supuesto tambin ya que, para empezar, la poliartritis spti-
ca es algo casi inexistente, y el diagnstico en cualquier caso se hara por
cultivo, no por la cantidad de clulas del lquido sinovial. La tercera es in-
correcta tambin, ya que para el diagnstico de gota tofcea se requiere
la confirmacin de los tofos y la demostracin de cristales de cido rico
en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el cido rico en
todas las determinaciones est elevado ya que precisamente el brote o
empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la baja-
da de los niveles de cido rico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3
y como correcta la 4.
P016 MIR 2013-2014
Con respecto al tratamiento de la gota sabemos que, en el ataque agudo,
el tratamiento se debe realizar con AINE +/- colchicina y evitando modificar
los niveles de uricemia. Por lo que la opcin 1 sera totalmente incorrecta
(evitamos en el momento agudo tocar la dosis de hipouricemiantes) y
la 2 completamente correcta. La colchina intravenosa no se utiliza, pero
pueden ser usados los corticoides (intraarticularmente sobre todo). Inclu-
so, en casos como ste, si no pudiramos dar ni AINE ni colchicina y hubiera
que tratar la poliartritis, podra darse corticoides orales el menor tiempo
posible.
T6
Artritis reumatoide
P156 MIR 2013-2014
Hay dos puntos que nos plantean en esta pregunta acerca de la artritis reu-
matoide: el diagnstico y el tratamiento.
Sabemos en los ltimos aos que si realizamos un diagnstico precoz de
la enfermedad realizamos un control estricto, y adems indicamos trata-
miento de forma precoz el pronstico mejora de manera muy notable. El
tratamiento de eleccin al inicio es con metotrexato de entrada si no hay
contraindicacin, y en caso de fallo a FAME clsicos, las terapias biolgicas
(sobre todo los anti-TNF que son los ms antiguos, aunque utilizamos ms
con similar eficacia) han supuesto una revolucin en el tratamiento.
Con respecto al diagnstico, tanto el factor reumatoide como los anticuer-
pos anticitrulina son importantes criterios diagnsticos (ms especficos
los A/ CCP) y factores pronsticos (se asocian a peor evolucin), pero no
son imprescindibles para el diagnstico. Hay artritis reumatoides serone-
gativas que no tienen positividad de anticuerpos.
Desgloses comentados 61
 Reumatologa
T7 Espondiloartropatas seronegativas
P009 MIR 2013-2014
En este caso, slo por la clnica que nos cuentan podramos dar el diagns-
tico sin necesidad de ver la imagen.
Se trata de un paciente joven que debut con sntomas a los 36 aos de
edad, con dolor glteo inflamatorio (nocturno y mejora con movimiento).
Adems, en la analtica, el nico dato alterado es la presencia de una PCR
algo elevada, por lo que no tenemos ni edad, ni causa, ni clnica, ni altera-
ciones analticas para pensar en un PAGET ni en una osteomalacia ni en un
cncer de ningn tipo.
Si observamos la radiografa vemos una clara sacroiletis izquierda, con an-
quilosis de la articulacin y afectacin tambin de la derecha por irregula-
ridad del espacio articular y esclerosis subcondral en la porcin del ilaco.
La presencia de sacroiletis en radiologa y dolor inflamatorio establecera
el diagnstico de espondilitis.
P010 MIR 2013-2014
Con respecto al tratamiento de las espondiloartritis: en el caso de afecta-
cin axial, como sera ste el caso, el tratamiento consiste en antiinflama-
torios, cualesquiera que sean (entre los que se incluira la indometacina y
el etoricoxib) y, en caso de fallo a los AINE, la terapia biolgica con anti-TNF
(entre los que se incluye el adalimumab). Por supuesto, el ejercicio fsico y
la fisioterapia en esta enfermedad son esenciales para intentar mantener la
movilidad lo mximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad slo suelen usarse en los casos con
afectacin epriferica (no axial), y suelen indicarse intraarticulares o intra-
lesionales. Pero sta no sera la situacin que nos plantean en ningn
caso.
T8
Enfermedades metablicas seas
P160 MIR 2013-2014
Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de
riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis
altas de corticoides durante al menos un ao. Sabemos que los corticoides
son los medicamentos que ms claramente se asocian con el desarrollo de
fracturas osteoporticas. Y tambin sabemos que el tratamiento de elec-
cin en la prevencin de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida
por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo, en pacientes ancia-
nos que van a requerir tratamiento con dosis medias-altas de corticoides
durante un tiempo prolongado se recomienda la prevencin farmacolgi-
ca de las fracturas, independientemente de la densitometra, sobre todo si
como nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses. De entre todas las
opciones el medicamento que ms eficacia ha demostrado en estos casos
es el tratamiento con bifosfonatos.
62 Desgloses comentados
T9 Esclerosis sistmica
P011 MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un claro caso de fenmeno de Raynaud (pa-
lidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que
aparece segn nos relatan con la exposicin al fro). La dificultad de
esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenmeno
de Raynaud primario (enfermedad por Raynaud) o bien en un fenmeno de
Raynaud secundario a una enfermedad.
Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenmeno
(crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo) des-
taca sin duda la esclerosis sistmica (en esta enfermedad cerca del 95%
de los pacientes presentan fenmeno de Raynaud). Por la edad de debut
ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya que los
primarios suelen aparecer ms jvenes. Pero en este caso s que resulta im-
prescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia realizada, una
imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado) y probablemente,
dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares. Estos hallazgos son
caractersticos de la esclerosis sistmica.
P012 MIR 2013-2014
El tratamiento del fenmeno de Raynaud consiste en la administracin
sobre todo de frmacos vasodilatadores: suelen ser de primera eleccin
los antagonistas del calcio (nifedipino) y los ARA II (losartan). En casos ms
refractarios pueden utilizarse frmacos ms potentes, sobre todo en caso
de lceras asociadas, como los anlogos de las prostaglandinas o los inhi-
bidores de las fosfodiesterasa como el sildenafilo o los antagonistas de la
endotelina como el bosentn.
La prazosina tambin es un vasodilatador, por lo que podra estar indicado,
aunque no es un frmaco muy usado. En cualquier caso estara claramente
contraindicado en el caso del fenmeno de Raynaud el tratamiento con
betabloqueantes, que pueden empeorar claramente (o incluso provocar
de novo) casos de fenmeno de Raynaud por su efecto vasoconstrictor.
T10 Artritis infecciosas
P228 MIR 2013-2014
Nos presentan un caso de monoartritis aguda de rodilla, con fiebre acom-
paante y elevacin de reactantes de fase aguda adems de leucocitosis
y neutrofilia.
De entre las opciones propuestas descartamos la artritis reumatoide por
cursar como una poliartritis crnica; la artritis por mycobacterias por cursar
habitualmente como una monoartritis crnica y ser un cuadro infrecuente.
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda serian la artritis
reactiva, la artritis por microcristales y la artritis sptica bacteriana.
 Reumatologa
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cristales por la edad
del paciente, que hace poco probable una gota, y menos sin antecedentes.
Entre la artritis sptica y la reactiva, la primera es ms frecuente, y adems
no nos ofrecen ningn dato adicional para pensar en una reactiva (como
infeccin previa, lesiones cutneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis).
T13
Polimiositis y dermatomiositis
P013 MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experi-
mentado clnica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con difi-
cultad para subir y bajar escaleras. Como primera opcin debemos plan-
tearnos una miopata inflamatoria por la edad y lo rpido de la evolucin.
Adems de esta clnica, el paciente presenta lesiones cutneas papulosas
eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta compatible con
las lesiones caractersticas de la dermatomiositis (ppulas de Gottron). La
biopsia muscular de la dermatomiositis es caracterstica, con atrofia peri-
fascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado inflamatorio perivascu-
lar y perimisial que observamos.
P014 MIR 2013-2014
El diagnstico de las miopatas inflamatorias suele hacerse mediante una
analtica completa (para valorar las enzimas musculares) y la realizacin
de un electromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones tambin es de
mucha utilidad la resonancia muscular. En el estudio de estas enfermeda-
des debemos solicitar estudio inmunolgico, ya que existe un subgrupo
de pacientes que presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras
manifestaciones o complicaciones. Es especialmente conocido el sndro-
me antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos antisintetasa (de los
cuales el ms habitual es el anti-Jo-1) y se asocia sobre todo a afectacin
intersticial pulmonar. La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como
sndrome paraneoplsico, por lo que es obligado el despistaje de neoplasia
en todos los pacientes que presenten este diagnstico, para lo que resul-
ta de especial utilidad la realizacin de una TAC toracoabdominal. Dentro
de los tumores que ms frecuentemente se asocian a esta enfermedad se
encuentran los tumores de mama y ovario, por lo que es imprescindible
un estudio ginecolgico. No tendra sentido, por tanto, en esta enferma la
realizacin de una arteriografa.
Desgloses comentados 63
 Desgloses
comentados

Traumatologa

T1 Fracturas T6 Ortopedia infantil y del adolescente

P157 MIR 2013-2014 P158 MIR 2013-2014

La inervacin motora de la musculatura extensora de la mueca y de la
mano, responsable de la capacidad de flexin dorsal de la mano, corres-
ponde al nervio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de
respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el surco del nervio radial en
el canal de torsin de la difisis humeral, siendo esta regin la localizacin
preferente de las lesiones (habitualmente en forma de neuroapraxias) aso-
ciadas a fracturas. Con estos condicionantes, la respuesta correcta es la 2.
Tumores y lesiones
Cada patologa de cadera tiene una edad de presentacin caracterstica en
el nio y el adolescente. El caso que se nos presenta es demasiado mayor
para una enfermedad de Perthes (4-9 aos), y para una sinovitis transitoria
de cadera (3-8 aos). Las fracturas de cuello femoral se presentan en adul-
tos por traumatismos de alta energa y en ancianos (con osteoporosis) por
cadas accidentales. La enfermedad de Still no asocia patologa de cadera
de manera caracterstica, y suele afectar a adolescentes de mayor edad (a
partir de los 15 aos). El enunciado nos hace pensar en una epifisilisis
femoral proximal porque la edad es la tpica de presentacin, por el so-

T5 seas pseudotumorales.
Tumores de partes
blandas
brepeso, por la ausencia de antecedente traumtico y por la exploracin
clnica caracterstica.

P154 MIR 2013-2014

Un dato importante para poder responder preguntas de tumores es sa-

ber que cada tumor tiene una localizacin preferente dentro de un hueso.
Existen cinco tumores diafisarios: granuloma eosinfilo, sarcoma de Ewing,
metstasis, mieloma, y adamantinoma. Existen dos tumores con localiza-
cin epifisaria: tumor de clulas gigantes y condroblastoma. El resto de
tumores se asientan en las metfisis. Segn esta disposicin, podramos
deducir que la nica respuesta correcta es la 2 (tumor de clulas gigantes).
El tumor de clulas gigantes muestra un patrn ltico en la radiografa, con
mltiples cavidades, de localizacin excntrica, y puede insuflar la cortical
(tal y como describe el enunciado de la pregunta). El condroblastoma, por
el contrario, exhibe una radiologa menos cavitada y puede presentar cal-
cificaciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcificaciones
intratumorales sugieren estirpe condral).

Desgloses comentados 65
 Desgloses
comentados

Urologa

de las transaminasas por efectos hepatotxicos del tumor, sin presencia

T2 Infecciones del tracto urinario.
Cistitis intersticial
de lesiones metastsicas asociadas. Conviene recordar que al carcinoma
renal se le denomina el tumor del internista debido a la gran cantidad de
sndromes paraneoplsicos que puede asociar.
P021 MIR 2013-2014
La clnica de la paciente claramente obliga a sospechar una CRU (crisis re-
noureteral) cuya causa ms frecuente es la presencia de una litiasis que
T5 Hiperplasia y carcinoma prosttico

obstruye la va urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitiasis,

sin obstruccin no aparece dolor, por lo que la imagen ecogrfica obvia- P124 MIR 2013-2014
mente mostrar esa obstruccin de la va urinaria en forma de ureterohi-
dronefrosis. Se presenta el caso de un varn con elevacin de PSA por encima de
4 y con ratio de PSA libre/total sospechosa de malignidad (<15-20%).
P022 MIR 2013-2014 Esto es ya justificacin suficiente para sospechar la posibilidad de un
cncer de prstata, y por tanto indica la obligatoriedad de realizar una
Esta obstruccin no es en s misma una complicacin que precise realiza- BTRE, nico modo de realizar un diagnstico; pero adems en este caso
cin de derivacin urinaria, pero cuando sta se asocia a complicaciones nos hablan tambin de un antecedente familiar de primer grado (esto
(fiebre o empeoramiento de la funcin renal, por ejemplo) es necesario eleva la sospecha) y de un tacto rectal sospechoso, factor que tam-
realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocacin de un catter bin independientemente justificara la realizacin de una BTRE por s
ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto no fuera posible puede llegar mismo.
a ser necesaria la colocacin de una nefrostoma percutnea.
De inicio, no es necesaria la realizacin de ninguna prueba de imagen has-
P121 MIR 2013-2014 ta conocer la histologa del tumor en la biopsia y, desde luego, de entrada,
lo ideal en un paciente de esta edad es poder ofrecerle un tratamiento cu-
Para responder esta pregunta basta con recordar la regla mnemotcnica rativo, por lo que ninguna de las otras opciones son vlidas.
cintura de los factores de riesgo de complicacin urinaria:
C: catteres. P127 MIR 2013-2014
I: ITU previa.
N: nene (varn). La HBP y el cncer de prstata son entidades independientes, no relacio-
T: trasplantado. nadas entre s, que acontecen en el mismo rgano, pero la mayor parte de
U: uropata obstructiva. las veces ni siquiera en la misma regin de la prstata. El resto de opciones
R: reflujo. son vlidas y aportan informacin valiosa para el estudio.
A: anomalas anatmicas.

Todos los casos presentan algn factor de riesgo, motivo por el que esta
pregunta est anulada.
T7 Tumores testiculares

P125 MIR 2013-2014

T4 Tumores renales
En este caso se habla de metstasis hematgena de un tumor testicular.
Generalmente, los tumores testiculares tienden a metastatizar ms por va
P126 MIR 2013-2014 linftica que hematgena (excepto el coriocarcinoma, que metastatiza por
ambas vas con la misma frecuencia). Adems positiviza la beta HCG, lo que
Pregunta repetida otras veces que refiere un caso clnico de un paciente slo sucede en el 10% de los seminomas, por lo que en este contexto lo
con tumor renal que asocia un sndrome de Stauffer, es decir, elevacin ms probable es que se trate de un coriocarcinoma..

Desgloses comentados 67
 Urologa
T8
Si bien en la pregunta no incluyen la diferencia celular/humoral (pro-
Trasplante renal bablemente porque a menudo hay componentes de ambos tipos),
hemos de saber que el rechazo agudo humoral est mediado por anti-
cuerpos producidos por linfocitos B y sern estos anticuerpos y no los
P129 MIR 2013-2014 linfocitos B los que daen el injerto. Lo caracterstico del rechazo agu-
do humoral no es la presencia de linfocitos B infiltrando el injerto sino
Nos estn preguntando por las caractersticas del rechazo agudo del tras- la positividad de C4d como signo de dao mediado por anticuerpos
plante renal. (respuesta 1, incorrecta).
En el rechazo agudo, ya sea humoral o celular, nos encontraremos tpi- La presencia de anticuerpos circulantes antidonante implica aumento
camente un infiltrado inflamatorio activo tanto en el intersticio como del riesgo de padecer rechazo agudo pero no necesariamente el desa-
en los tbulos (respuesta 4, incorrecta), pudiendo afectarse tambin rrollo del mismo (respuesta 5, incorrecta).
los vasos sanguneos. Cuando el rechazo agudo es celular, encontrare-
mos linfocitos T en dichas localizaciones (respuesta 2, correcta).
La fibrosis y atrofia tubular no aparecen en el rechazo agudo, sino como
forma de evolucin a largo plazo de cualquier tipo de afectacin man-
tenida tanto del injerto como del rin nativo. Debemos relacionar la
fibrosis intersticial y la atrofia tubular con cronicidad e irreversibilidad
y, por tanto, mal pronstico renal (respuesta 3, incorrecta).

68 Desgloses comentados

Farmacologa
Otros temas
P037 MIR 2013-2014
Es un trmino farmacolgico usado para cuantificar la distribucin de un
medicamento en todo el cuerpo posterior a la administracin va oral o
parenteral. Se define como el volumen en el cual la cantidad adminis-
trada de frmaco necesitara estar uniformemente distribuida para que
en todos los rganos o compartimentos haya una concentracin de ste
igual a la que hay en el plasma sanguneo. De esta definicin se deduce
que depende fundamentalmente de su grado de unin a las protenas
plasmticas y tisulares as como a su coeficiente de reparto. El volumen
de distribucin puede verse incrementado en insuficiencia renal (debido
a retencin de lquidos) o en insuficiencia heptica (debido a alteraciones
en el fluido corporal o en la unin a protenas plasmticas). Por el contra-
rio, puede ser disminuido por un estado de deshidratacin. La semivida
o constante de eliminacin y el aclaramiento hacen referencia a la fase
farmacocintica de excrecin y no a la de distribucin.
P056 MIR 2013-2014
Un profrmaco (tambin llamado frmaco latente o derivado biorreversi-
ble) es un compuesto que requiere ser transformado dentro del organismo
por un proceso qumico o enzimtico para que se manifieste su efecto.
Desgloses
comentados
Otros
P167 MIR 2013-2014
Pregunta que se puede acertar por descarte si mantenemos un grado de
atencin suficiente. Las opciones 1 y 5 tratan de confundirnos con la intoxi-
cacin por agentes colinrgicos. La atropina es un anticolinrgico y, por
tanto, se usa en la intoxicacin por agentes colinrgicos y el descenso de la
colinesterasa se usa en su diagnstico (lgico, si desciende la enzima que
degrada la acetilcolina, sta aumentar). La opcin 3 intenta confundirnos
con el tratamiento del sndrome neurolptico maligno, en el que s est
indicado el dantrolene. La duda quedara, pues, entre la 2 y la 4. La opcin
2 de entrada es ms estricta y arriesgada, ya que requiere un alto nivel de
seguridad en el concepto terico que se pregunta: afectan al hgado los
agentes anticolinrgicos? Y de ser as, cules son las indicaciones de tras-
plante heptico? Dndose cuenta de esto, no haca falta saber que estos
txicos se eliminan por va renal sin producir fallo heptico. La opcin 4 es
ms abierta y razonable. Cualquier intoxicacin requiere como tratamiento
bsico medidas de soporte y el uso del carbn activado disminuye la ab-
sorcin del txico.
Desgloses comentados 69