Infeccin intraamnitica (corioamnionitis clnica o triple I)

Autor:
Alan Thevenet N Tita, MD, PhD
Editor de seccin:
Vincenzo Berghella, MD
Editor secundario:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones de Contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se obtienen nuevas pruebas y se

completa nuestro proceso de revisin por pares .
Revisin de la literatura actual: Aug 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: Sep 07,
2017.

INTRODUCCIN - Histricamente, la infeccin del corin, del amnio o de ambos fue

denominada "corioamnionitis". Aunque este trmino sigue siendo de uso comn, el trmino
"infeccin intra-amnitica" (IAI) tambin se utiliza comnmente ya que la infeccin a menudo
implica el lquido amnitico, el feto, el cordn umbilical o la placenta, as como las membranas
fetales. Aadiendo a la complejidad, el trmino "corioamnionitis histolgica" se ha utilizado
para describir casos sin los hallazgos clnicos o microbiolgicos tpicos asociados con la
infeccin aguda. Estos casos pueden ser el resultado de la inflamacin estril o el uso de
tcnicas microbiolgicas insensibles.

En 2015, un panel de expertos del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
recomend el uso del trmino "triple I" para abordar la heterogeneidad de este trastorno ( tabla
1 ) [ 1 ]. El trmino de triple I se refiere a la infeccin intrauterina o la inflamacin o ambos, y se
define por los criterios de diagnstico estrictas (ver 'criterios de diagnstico' a continuacin),
pero esta terminologa no se ha adoptado universalmente [ 2 ].

PATHOGENESIS - La migracin de la flora cervicovaginal a travs del canal cervical es la va ms

comn al IAI. La va al IAI es hematgena como resultado de la bacteremia materna (p.
Ej., Listeria monocytogenes ) que infecta el espacio interviloso o de la contaminacin de la
cavidad amnitica como resultado de un procedimiento invasivo (por ejemplo, fetoscopia). La
infeccin desde el peritoneo a travs de las trompas de Falopio tambin se ha postulado, pero
es probable que rara [ 3 ]. La activacin subsecuente de los sistemas de respuesta inflamatoria
materna y fetal generalmente conduce a mano de obra y / o ruptura de
membranas. (Ver "Patogenia del parto prematuro espontneo" .)

Los factores locales del husped probablemente juegan un papel en la facilitacin o prevencin
de la infeccin. El tapn de moco cervical, las membranas y la placenta proporcionan barreras a
la infeccin ascendente y transplacentaria, mientras que la ruptura de las membranas elimina
las barreras. Hay algunas pruebas de que las membranas fetales tienen actividad antimicrobiana
[ 4 , 5 ]. Las clulas dentro de las membranas fetales parecen mediar las respuestas inmunes
innatas a travs de la activacin de los receptores tipo toll, clave moduladores de la respuesta
inmune innata que reconocen los componentes de las bacterias y virus [ 6 , 7 ]. Los lactobacilos
en la vagina pueden inducir cambios en la flora que deterioran la virulencia de organismos
patgenos.
INCIDENCIA - La incidencia reportada de IAI en los Estados Unidos vara ampliamente entre las
publicaciones [ 8 ]. La variacin se debe a varios factores, entre ellos las diferencias en la
determinacin (los estudios prospectivos informan tasas ms altas que los estudios
retrospectivos), las diferencias en la prevalencia de factores de riesgo en las poblaciones
estudiadas, el uso de diferentes criterios diagnsticos (por ejemplo, clnicos versus histolgicos)
y los cambios temporales en la prctica obsttrica [ 9-11 ].

La frecuencia de IAI oscila entre el 40 y el 70 por ciento entre los embarazos entregados
pretrmino debido al trabajo de parto prematuro o ruptura pretrmino prematura de
membranas (PPROM) [ 12 ]. En una revisin sistemtica, del 20 al 25 por ciento de los embarazos
con PPROM no tratados con antibiticos desarrollado IAI [ 13 ].

Al trmino, IAI complica aproximadamente entre el 1 y el 4 por ciento de los partos totales [ 14-
16 ]. Sin embargo, a trmino se ha diagnosticado en el 7 por ciento de las mujeres con rotura de
las membranas antes del inicio del parto (PROM) (40 por ciento de las que tienen PROM> 24
horas), 12 por ciento de las mujeres en el trabajo que sufren una cesrea primaria despus del
parto , y el 20 por ciento de las mujeres que tienen ms de ocho exmenes vaginales digitales
[ 17 , 18 ].

FACTORES DE RIESGO - La mayor longitud del trabajo de parto y la longitud de las membranas
rotas pueden ser los factores de riesgo ms importantes para IAI. Varios otros factores
obsttricos se han asociado con un mayor riesgo de IAI, incluyendo mltiples exmenes
vaginales digitales (especialmente con membranas rotas), insuficiencia cervical, nulliparidad,
lquido amnitico teido de meconio, monitorizacin fetal interna o uterina, presencia de
patgenos genitales , infecciones de transmisin sexual, Streptococcus del grupo B , vaginosis
bacteriana), consumo de alcohol y tabaco, e IAI previo [ 10,18-24 ]. Un nmero creciente de
exmenes digitales puede ser una consecuencia de un trabajo ms largo en lugar de un factor
de riesgo independiente, especialmente antes de la ruptura de la membrana [ 25 ].

No hay evidencia fuerte de un riesgo aumentado de IAI en embarazos expuestos a mtodos

mecnicos de maduracin cervical versus prostaglandinas; sin embargo, los ensayos
tpicamente excluyeron a las mujeres con membranas rotas. (Ver "Tcnicas para madurar el
crvix desfavorable antes de la induccin", seccin sobre "Efectos secundarios" ).

MICROBIOLOGA - IAI es tpicamente polimicrobiana, a menudo con flora vaginal o entrica

( tabla 2 y tabla 3 ). Dos tercios de las mujeres con IAI tienen al menos dos aislamientos por
muestra de lquido amnitico.

Independientemente de la edad gestacional, los micoplasmas genitales ( Ureaplasma y especies

de Mycoplasma ) son los aislamientos ms comunes [ 26 ]. Los anaerobios
(incluidos Gardnerella vaginalis ), los bacilos gramnegativos entricos y el estreptococo
del grupo B son otros patgenos frecuentes. Anaerobios parecen estar ms frecuentemente
involucrados en el IAI prematuro que el trmino IAI [ 27 ].

Los micoplasmas genitales son los organismos ms frecuentes detectados en casos de

corioamnionitis confirmada por cultivo y son altamente prevalentes (> 70 por ciento) en el tracto
genital inferior. Por esta razn, algunos autores atribuyen su aislamiento de los pacientes con
IAI a la contaminacin o colonizacin del tracto inferior en lugar de una verdadera infeccin. Sin
embargo, como los datos se acumulan, hay un creciente apoyo para su patogenicidad, incluida
la induccin de una respuesta inflamatoria robusta con consecuencias clnicas tanto para la
madre y el recin nacido [ 26 , 28 ].

CONCLUSIONES CLNICAS

Presentacin materna - IAI ocurre a menudo en mujeres con rotura prematura de membranas
(PROM) pero puede ocurrir con las membranas intactas, especialmente en mujeres que
trabajan. Los hallazgos clnicos clave, que son inespecficos, y sus frecuencias son las siguientes
[ 14 , 15 ]:

Fiebre (100 por ciento).

Leucocitosis materna (definida de diversas maneras como glbulos blancos > 12.000 /
mm 3 o > 15.000 / mm 3 ) (70 a 90 por ciento).
Taquicardia materna > 100 / min (50 a 80 por ciento).
Taquicardia fetal > 160 / min (40 a 70 por ciento).
Ternura uterina (4 a 25 por ciento).
Bacteriemia (5 a 10 por ciento). La bacteriemia es ms comn cuando el IAI se asocia
con infeccin por Streptococcus o Escherichia coli del grupo B (bacteriemia en 18 y 15 por
ciento de los casos, respectivamente).
Lquido amnitico purulento o maloliente.

IAI puede ser subclnica, que por definicin no presenta los hallazgos clnicos anteriores. La
infeccin subclnica puede manifestarse como trabajo de parto prematuro con membranas
intactas o como rotura pretrmino prematura de membranas (PPROM).

Posibles secuelas maternas

Trabajo disfuncional - IAI se asocia con un mayor riesgo de anomalas laborales, que
aumentan el riesgo de parto por cesrea, atona uterina, sangrado postparto y la necesidad
de transfusin de sangre [ 17 , 29 , 30 ]. Las mujeres con organismos persistentes de alta
virulencia (por ejemplo Enterobacteriaceae , Streptococcus de los Grupos A y
B, Mycoplasma hominis ) en su lquido amnitico tienen ms anormalidades laborales que
las mujeres con organismos de baja virulencia ( Ureaplasma urealyticum, Lactobacilli ,
Staphylococcus epidermidis ) [ 31 - 35]. Los mecanismos fisiopatolgicos para las
anormalidades laborales relacionadas con IAI son poco conocidos y a menudo complicados
por otros factores (por ejemplo, la anestesia epidural), pero el vnculo entre el IAI y las
anormalidades laborales y hemorragia postparto sugiere contractilidad miometrial
disfuncional debido a la inflamacin [ 17, 29, 30] , 36 ].
La infeccin localizada - Los pacientes con IAI que se someten a un parto por cesrea,
que es comn, se encuentran en mayor riesgo de infeccin de la herida, endomiometritis,
tromboflebitis sptica plvica, y absceso plvico [ 17,37 ].
Sepsis - En un estudio poblacional de sepsis materna en los Estados Unidos, el 18 por
ciento de los casos se asociaron con IAI [ 38 ]. El riesgo de secuelas maternas que amenazan
la vida, como la sepsis, la coagulopata y el sndrome de dificultad respiratoria del adulto
relacionado con IAI, son bajos si se inicia el tratamiento con antibiticos de amplio
espectro.(Ver "Gestin materna" a continuacin.).
 Una concentracin elevada de cido lctico puede ser un signo de sepsis y se asocia con un
resultado materno adverso. Revisin de una base de datos que incluye 364 mujeres con
IAI mostr que cinco desarrollaron sepsis grave (1,4 por ciento) y que era difcil identificar
a estas mujeres, previa presentacin inicial a pesar del uso de un sistema de puntuacin
de alerta temprana obsttrica modificado ( tabla 4 ) [ 39 ]. (Ver "Evaluacin y manejo de la
sospecha de sepsis y shock sptico en adultos" ).

Histologa - La respuesta inmune materna al IAI conduce a la inflamacin neutroflica del

corioamnio (corioamnionitis); la respuesta inmune fetal conduce a la inflamacin neutroflica
del cordn umbilical (funisitis) y / o vasos fetales en la placa corinica (vasculitis corinica). La
corioamnionitis es ms comn que la funisitis: se observa funisitis en hasta 60 por ciento de los
casos de corioamnionitis, mientras que la corioamnionitis se observa en casi el 100 por ciento
de los casos de funisitis [ 40 ].

Los microorganismos deben estar presentes en la infeccin. El diagnstico histolgico de

corioamnionitis puede no correlacionarse con hallazgos clnicos o microorganismos en la
placenta, las membranas o el lquido amnitico. En estos casos, los cambios inflamatorios en las
membranas pueden ser resultado de insultos no infecciosos (lesin hipxica, trauma, meconio,
alrgenos). Otra razn para los cultivos negativos es que los cultivos para organismos exigentes
como los micoplasmas genitales, los organismos ms comunes asociados con la corioamnionitis,
no son sensibles. La terapia con antibiticos antes del parto tambin podra desempear un
papel. En un estudio, los resultados histolgicos y bacteriolgicos fueron concordantes en
aproximadamente el 70 por ciento de las 376 placentas examinadas [ 41]. Cuando el diagnstico
de corioamnionitis se bas en el lquido amnitico positivo al cultivo, la sensibilidad y la
especificidad de la histologa fueron del 83 al 100 por ciento y del 23 al 52 por ciento,
respectivamente [ 42 ].

Los criterios histolgicos para corioamnionitis y funisitis se revisan por separado. (Ver "El
informe sobre patologa placentaria", seccin sobre "Inflamacin neutroflica (aguda) e inmune
mediada (linfo-histioctica o" crnica ") y " El informe patologa placentaria ", seccin sobre"
Inflamacin " .

Diagnstico diferencial - La mayora de los hallazgos clnicos asociados al IAI son inespecficos
(ver "Presentacin materna" arriba). La fiebre intraparto puede estar relacionada con la
anestesia epidural (ver "Fiebre intraparto", seccin sobre "Uso de la anestesia epidural" ). La
taquicardia materna durante el parto puede ser fisiolgica o relacionada con dolor, anestesia
epidural o medicamentos. La leucocitosis materna ocurre tanto con la terapia de parto como
con la terapia de corticosteroides prenatal, as como con otras infecciones distintas del IAI. La
taquicardia fetal puede estar relacionada con la hipoxemia fetal, la fiebre materna de
cualquier etiologa o el paso transplacentario de algunos medicamentos maternos.

El diagnstico diferencial de los pacientes que presentan con hallazgos clnicos sugestivos de IAI
incluye, pero no se limita a:

Trabajo - El parto puede estar asociado con fiebre (si el paciente tiene anestesia
epidural), taquicardia materna, leucocitosis y sensibilidad uterina.
 El diagnstico de IAI clnico es difcil en los pacientes que trabajan con anestesia epidural
porque la fiebre es comn en este contexto y puede estar relacionada con el propio
anestsico. Adems, la anestesia epidural enmascara la sensibilidad uterina y puede
inducir taquicardia materna o fetal. Por ltimo, el trabajo prolongado es un factor de riesgo
tanto para la anestesia epidural como para el desarrollo de IAI. (Ver "Fiebre intraparto",
seccin "Uso de la anestesia epidural" ).
Desprendimiento de la placenta - La desprendimiento puede causar sensibilidad uterina
y taquicardia materna, pero suele asociarse con sangrado vaginal y ausencia de fiebre
(Ver "Desprendimiento placentario: caractersticas clnicas y diagnstico" ).
Otras infecciones : Las infecciones extrauterinas asociadas con fiebre y dolor abdominal
(con o sin trabajo de parto) incluyen pielonefritis, gripe, apendicitis y neumona. Estas
infecciones pueden causar taquicardia materna y leucocitosis, y taquicardia fetal;(por
ejemplo, los sntomas respiratorios o gastrointestinales sugieren una fuente extrauterina
de fiebre) y pruebas de laboratorio (la piuria en la orina obtenida a travs de un catter
sugiere pielonefritis).(Ver "Fiebre intraparto" .)

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN INTRA-AMNITICA

Criterios diagnsticos - El diagnstico de IAI se basa comnmente en los hallazgos clnicos. El

criterio clave es la fiebre materna, que es una manifestacin de inflamacin sistmica; otros
criterios son insensibles. Estamos de acuerdo con los criterios diagnsticos sugeridos por el
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano panel de expertos del Taller ( cuadro
1 ], y aprobado por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) [ 43 ]. Es de notar
que, para propsitos de tratamiento, ACOG sugiere adems que los pacientes con fiebre
aislada 39.0 C (102.2 F) deben ser manejados como sospechosos de infeccin intra-
amnitica.

Se puede hacer un diagnstico presuntivo de IAI (sospecha de triple I) en mujeres con:

Fever - 39.0 C [102.2 F] o 38,0 C [100.4 F] a 38,9 C [102,02 F] en dos ocasiones

30 minutos de diferencia, sin otra fuente claro PLUS uno o ms de los siguientes [ 1 ]:
Frecuencia cardiaca fetal basal> 160 latidos / min durante 10 minutos, excluyendo
aceleraciones, desaceleraciones y perodos de marcada variabilidad
Recuento de glbulos blancos maternos > 15.000 / mm 3 en ausencia de
corticosteroides e idealmente mostrando un desplazamiento a la izquierda
(bandemia)
Fluido de aspecto purulento proveniente del hueso cervical visualizado mediante
examen especular

Los criterios del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano enfatizaron el uso de
taquicardia materna (frecuencia cardiaca> 100 latidos por minuto) y de ternura fundamental
para el diagnstico clnico, que se haba utilizado en el pasado.

El diagnstico presuntivo del IAI en los pacientes febriles se ve reforzado por la presencia de
factores de riesgo de la enfermedad, especialmente las membranas rotas, y excluyendo otras
fuentes potenciales de fiebre. (Ver "Fiebre intraparto" .)
Un diagnstico confirmado de IAI se puede hacer en mujeres con:

Todo lo anterior PLUS uno o ms de los siguientes resultados objetivos de laboratorio

(ver 'Evaluacin del lquido amnitico' acontinuacin) [ 1 ]:
Tincin positiva de Gram de lquido amnitico
Bajo nivel de glucosa en el lquido amnitico
Cultivo de lquido amnitico positivo
Recuento alto de glbulos blancos (WBC) en el lquido amnitico en ausencia de un
grifo sangriento
Evidencia histopatolgica de infeccin o inflamacin o ambas en la placenta, las
membranas fetales o los vasos del cordn umbilical (funisitis)

Los estudios de laboratorio deben realizarse sobre el lquido amnitico obtenido por
amniocentesis. La histopatologa se obtiene despus del parto.

La razn de estos criterios son la temperatura y los criterios de frecuencia cardaca fetal exceden
los 90 a 95 th percentil para embarazos normales y el recuento de leucocitos supera el
80 percentil. Adems, estos umbrales estn asociados con tasas ms altas de morbilidad
neonatal y materna y, en gestaciones pretrmino, definen una poblacin cuyo lquido amnitico
contiene mayores concentraciones de organismos (> 100 unidades formadoras de colonias / mL
de bacterias) y aislados de alta virulencia (grupo B Streptococcus , varillas gram-negativas
aerobias, anaerobios y Mycoplasma hominis ).

Evaluacin del lquido amnitico - Un diagnstico presuntivo de IAI es adecuado para iniciar la
terapia materna en la mayora de los casos. Sin embargo, cuando el diagnstico presuntivo de
IAI es incierto debido a la ausencia de hallazgos clnicos tpicos o la superposicin con otros
trastornos, la evaluacin del lquido amnitico puede confirmar o excluir el diagnstico de IAI.

La cultura del lquido amnitico sigue siendo el "patrn oro" y la prueba ms especfica para la
documentacin de IAI, pero est limitada por el hecho de que puede tomar das para obtener
resultados definitivos, que es demasiado largo para ser clnicamente til. Los resultados de
varias otras pruebas, incluyendo tincin de Gram, concentracin de glucosa, concentracin de
WBC y nivel de esterasa de leucocitos, se pueden obtener ms rpidamente. La mayora de estas
pruebas tienen un valor predictivo relativamente bajo para un cultivo de lquido amnitico
positivo e incluso menor capacidad para predecir la sepsis neonatal [ 44,45 ].

La tincin de Gram se realiza en una muestra no perforada de lquido amnitico; la

centrifugacin no mejora significativamente la sensibilidad de la tcnica.Debe examinarse
de 20 a 30 campos de alta potencia.La presencia de cualquier bacteria y leucocitos (por lo
menos seis leucocitos por campo de alta potencia) es sospechosa para la infeccin.En un
metanlisis individual a nivel de pacientes basado en dos estudios [ 46 , 47 ] con un total
de 288 mujeres con parto prematuro y membranas intactas (11,8 por ciento con IAI
confirmado por cultivo), la sensibilidad y especificidad de la tincin positiva de Gram fue
de 65 y 99 por ciento, respectivamente [ 48 ].
La concentracin de glucosa se mide con un autoanalizador (resultado anormal <15 mg
/ dL) . En el metanlisis a nivel de pacientes individual discutido anteriormente, la
sensibilidad y la especificidad de la glucosa 14 mg / dL fueron 85 y 87 por ciento,
 respectivamente [ 48 ]. Una combinacin de tincin positiva de Gram o glucosa 14 mg /
dL proporcion una sensibilidad del 88 por ciento y una especificidad del 87 por ciento -
no muy diferente de un nivel bajo de glucosa solo.
Laconcentracin de WBC se puede determinar usando un contador de Coulter (resultado
anormal> 30 clulas / mm 3 ) . En un estudio de 120 pacientes con parto prematuro y
membranas intactas, la sensibilidad fue del 64 por ciento y la especificidad del 95 por
ciento [ 46 ].
La actividad de la esterasa de los leucocitos se puede evaluar con una tira reactiva de la
tira reactiva de la orina (por ejemplo, las bandas de reactivos Chemstrip 9, un resultado
anormal es traza o mayor). La sensibilidad oscila entre el 85 y el 91 por ciento;especificidad
oscila entre 95 y 100 por ciento [ 49 , 50 ].

En pacientes con trabajo de parto prematuro, el resultado combinado de tincin positiva de

Gram, esterasa leucocitaria positiva, baja concentracin de glucosa y concentracin elevada de
glbulos blancos tiene una sensibilidad del 90 por ciento y una especificidad del 80 por ciento
para predecir los resultados positivos del cultivo de lquido amnitico. Sin embargo, dado que la
prevalencia del IAI es relativamente baja (aproximadamente el 10%), esta combinacin de
pruebas tiene una tasa de falsos positivos del 67%; por lo tanto, el clnico debe tener precaucin
en actuar antes de obtener resultados de cultivo, particularmente cuando la intervencin
implica el parto de un feto inmaduro. Adems, una concentracin elevada de
glbulos blancos es menos predictiva de infeccin si la amniocentesis es traumtica (definida
como lquido amnitico que contiene 1000 glbulos rojos / mm3) [ 51 ].

Algunos clnicos realizan una amniocentesis para excluir IAI subclnica en pacientes con trabajo
de parto prematuro o insuficiencia cervical antes de intentar prolongar el embarazo. No
realizamos rutinariamente amniocentesis en pacientes con parto prematuro o insuficiencia
cervical por el mal valor predictivo de la prueba combinada, el retraso de 48 horas en la
obtencin de resultados definitivos de cultivo y la falta de datos que demuestren que este
abordaje reduce la morbilidad materna / neonatal . (Ver "Insuficiencia cervical", seccin sobre
'El examen fsico revela un cuello uterino dilatado y membranas visibles antes de las 24
semanas' .)

Pruebas utilizadas en estudios de investigacin

La interleucina-6 (IL-6) - Un alto nivel de IL-6 en el fluido cervicovaginal parece ser

predictivo de la invasin microbiana de la cavidad amnitica en mujeres con parto
prematuro y membranas intactas [ 52 ]. Los niveles de citoquinas elevada (por ejemplo, IL-
6, la metaloproteinasa de matriz [ 53,54 ]) en la sangre de fluido y fetal amnitico estn
asociados con la infeccin, el parto prematuro, y sndrome inflamatorio fetal sistmica
[ 12,44 ].
La evidencia de IAI por IL-6 elevada puede ser un factor pronstico ms importante para
los resultados adversos que un cultivo positivo de lquido amnitico solo, que puede
representar slo colonizacin. En un estudio de 305 mujeres con parto prematuro y
membranas intactas, la latencia mediana fue similar en embarazos con y sin cultivo
microbiano positivo [ 55 ]. Los embarazos con y sin cultivo microbiano positivo y los niveles
de IL-6 <2,6 ng / mL tuvieron una latencia mediana ms larga (23 a 25 das) en comparacin
con los embarazos con o sin cultivo microbiano positivo pero IL-6> 11,3 ng / mL (latencia
 <1 a 2 das) [ 55 ]. Independientemente de los resultados del cultivo microbiano, las tasas
de morbilidad / mortalidad perinatal compuestas fueron menores en los embarazos con
niveles de IL-6 <2,6ng / mL (morbilidad / mortalidad del 21 al 25 por ciento) que en los
embarazos con niveles de IL-6> 11.3 ng / mL (morbimortalidad 72 a 81 por ciento). La
complejidad tcnica de los ensayos, la falta de estndares entre los laboratorios y los
limitados datos sobre las caractersticas de los ensayos actualmente restringen estas
pruebas a los entornos de investigacin en los Estados Unidos. Sin embargo, una prueba
rpida ha estado disponible en algunos pases y proporciona resultados en 20 minutos
[ 56 ].
Biomarcadores protemicos - La evaluacin de los biomarcadores protemicos en el
lquido amnitico y en el suero materno estn siendo investigados en un intento de
identificar protenas nicas diagnsticas de IAI subclnica o temprana [ 57-60 ].
Protena C reactiva - Medicin de la protena C-reactiva materna> 2 mg / dL no es til
para la prediccin de IAI temprana [ 61,62 ].

MANEJO MATERNO

Entrega - Las mujeres con IAI (incluido el "triple I" sospechoso o confirmado ( tabla 1 )) deben
recibir antibiticos y ser entregados. La terapia antimicrobiana proporciona concentraciones
bactericidas de antibiticos al feto, membranas y lquido amnitico dentro de la mitad a una
hora despus de la infusin, pero IAI slo puede curarse mediante la entrega de los productos
infectados de la concepcin. La falta de eficacia de los antibiticos solo puede ser debido a que
las bacterias del lquido amnitico pueden formar biofilms, que son resistentes al tratamiento
antibitico [ 8 ].

Sugerimos induccin o aumento del parto, segn corresponda, con cesrea reservada para las
indicaciones obsttricas estndar. En las mujeres que reciben antibiticos, no hay evidencia de
que la duracin del trabajo de parto se correlaciona con el resultado neonatal adverso
[ 17,63 ]; por lo tanto, la cesrea debe reservarse para las indicaciones obsttricas estndar. La
cesrea en presencia de IAI aumenta el riesgo de infeccin de la herida, endomiometritis y
trombosis venosa.

Terapia con antibiticos - Los antibiticos de amplio espectro deben administrarse

rpidamente despus de un diagnstico de IAI para iniciar el tratamiento tanto de la madre
como del feto. Nosotros administramos antibiticos a las mujeres con un diagnstico
presuntivo de IAI aunque no se pueda excluir la fiebre relacionada con la epidural. La iniciacin
temprana de la terapia con antibiticos puede reducir la frecuencia y gravedad de la infeccin
neonatal [ 64-66 ].

Rgimen intraparto - La administracin de antibiticos parenterales de amplio espectro con

cobertura para los aerobios y anaerobios productores de beta-lactamasas es el tratamiento
preferido tanto del IAI como de la endometritis postparto. Nuestra preferencia es:

Ampicilina 2 g por va intravenosa cada seis horas

Gentamicina 5 mg / kg una vez al da

Una nica dosis diaria de gentamicina es igual o ms eficaz y ms conveniente que tres veces al
da de dosificacin y seguro cuando se utiliza intraparto o posparto [ 67 , 68 ]. No produce
niveles txicos maternos (pico de 18,2 microg / mL y <2 microg / mL en 10 horas) y resulta en
niveles de suero fetal adecuados (pico 6,9 microg / mL); los niveles fetales son ms bajos con la
dosis estndar (1,5 mg / kg cada ocho horas: nivel fetal 2,9 microg / mL) [ 69]. El monitoreo de
rutina de los niveles de gentamicina es innecesario para las mujeres que estn sanas excepto
IAI. Para mujeres con insuficiencia renal, se ajusta la dosis de gentamicina con la ayuda de un
farmacutico clnico; se controlan los niveles sricos y el aclaramiento de creatinina para guiar
la dosificacin. (Ver "Dosificacin y administracin de aminoglucsidos parenterales" .)

Alternativas - Algunos regmenes antibiticos intravenosos alternativos razonables incluyen:

Ampicilina 2 g cada seis horas PLUS gentamicina 1,5 mg / kg cada ocho horas para
pacientes con funcin renal normal. Algunos centros utilizan una carga de gentamicina (por
ejemplo, 2 mg / kg) con tres veces al da, pero no se dispone de datos objetivos para apoyar
su superioridad.
Ampicilina-sulbactam 3 g cada seis horas.
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada cuatro horas.
Cefoxitina 2 g cada 8 horas.
Cefotetn 2 g cada 12 horas
Piperacilina-tazobactam 3,375 g cada 6 horas o 4,5 g cada 8 horas.
Ertapenem 1 g cada 24 horas

Hay pocos buenos ensayos comparativos de los regmenes de antibiticos en los que basar las
recomendaciones de tratamiento. En una revisin sistemtica [ 64 ], no hubo diferencias claras
en la incidencia de endometritis postparto entre las mujeres que recibieron tratamiento
con ampicilina y gentamicina sola versus aquellas que recibieron ampicilina, gentamicina
y clindamicina (riesgo relativo 1,86; IC del 95%: 0,67-5,14 , un ensayo, n = 133) y sin ensayos
aleatorios que compararan otros regmenes.

Regmenes posparto - La duracin ptima de la terapia con antibiticos despus del parto no
se ha determinado de manera concluyente.

Entrega vaginal , el autor administra una dosis adicional de antibiticos, pero cree que la
interrupcin de los antibiticos es una alternativa razonable, dada la evidencia de baja
calidad de la evidencia disponible.
Elparto por cesrea , en mujeres con IAI sometido a cesrea, se debe aadir una
cobertura anaerbica al rgimen utilizado para el parto vaginal porque los anaerobios
juegan un papel importante en las complicaciones asociadas con la endometritis
postcesariana. La adicin de cobertura anaerbica ha reducido las tasas de fracaso de
endometritis postcesariana.Nuestra preferencia es [ 68 ]:
Ampicilina 2 g cada seis horas PLUS
Gentamicina 5,0 mg / kg una vez al da PLUS
Cualquiera de clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg
El autor administra dosis adicionales del rgimen antibitico despus del parto hasta que
el paciente est afebril y asintomtico durante al menos 48 horas, pero cree que slo una
dosis adicional (particularmente para pacientes no obesos) es una alternativa razonable,
dada la baja evidencia disponible.
Estos enfoques se basan en datos de algunos pequeos ensayos aleatorios y estudios
observacionales de las mujeres tratadas por corioamnionitis antes de la entrega, que compar
los resultados de las mujeres tratadas con ninguna o una dosis despus del parto de los
antibiticos con los resultados de los que recibieron mltiples dosis de antibiticos despus del
parto [ 64 , 70 ]. En estos ensayos, la administracin de dosis mltiples de antibiticos no se
asoci con una reduccin significativa del fracaso del tratamiento (generalmente definida como
fiebre persistente) en comparacin con una terapia menos intensiva.

Algunos mdicos continan la administracin de antibiticos despus del parto hasta que el
paciente est afebril y asintomtico durante al menos 24 horas. Este es un enfoque alternativo
razonable, dado el escaso nmero de sujetos y eventos febriles posparto en los estudios
disponibles y las diferencias entre los estudios en las caractersticas del paciente y los regmenes
de tratamiento. En un estudio retrospectivo, los pacientes con mayor probabilidad de
beneficiarse de este abordaje fueron aquellos que se sometieron a cesrea, ya que tenan una
mayor prevalencia de fiebre persistente despus del parto (15 frente al 1 por ciento despus del
parto vaginal) [ 70 ].

El consejo del Comit Americano de Obstetricia y Gineclogos (ACOG) sobre IAI afirma que no
se requieren dosis adicionales de antibiticos despus del parto vaginal y al menos una dosis
adicional se indica despus de la cesrea [ 43 ].

No hay pruebas de que los antibiticos orales son beneficiosos despus de la interrupcin de la
terapia parenteral [ 71 ].

El tratamiento de las mujeres con endometritis posparto se discute por

separado. (Ver "Endometritis posparto" .)

Grupo B mujeres con Streptococcus positivo - Los pacientes que reciben penicilina
G intraparto para la profilaxis del Streptococcus delgrupo B (GBS) necesitan cobertura
antibitica ms amplia si desarrollan IAI. Una opcin apropiada es ampicilina y gentamicina .

Pacientes con alergia a la penicilina - Los datos basados en la evidencia para guiar el
tratamiento del IAI en pacientes con alergia a la penicilina son deficientes (ver "Alergia a la
penicilina: reacciones inmediatas" ). En nuestra institucin, sustituimos vancomicina 1 g por va
intravenosa cada 12 horas por ampicilina (es decir, gentamicina 5 mg / kg una vez al da ms
vancomicina 1 g cada 12 horas).

Gentamicina 5 mg / kg una vez al da ms clindamicina 900 mg por va intravenosa cada 8 horas

es una alternativa aceptable, a menos que se indique la cobertura de GBS. En estos casos, la
clindamicina slo debe utilizarse si la prueba de resistencia inducible por clindamicina es
negativa. (Ver "Enfermedad estreptoccica del grupo B neonatal: Prevencin", seccin
"Pacientes con alergia a la penicilina" ).

Monitoreo fetal durante el trabajo de parto - El uso de monitoreo fetal electrnico continuo
es apropiado en estos pacientes para detectar el desarrollo de compromiso fetal debido a
secuelas de IAI (edema velloso, estrs hipertrmico, infeccin fetal) u otros factores. La
infeccin fetal no est asociada con un patrn especfico de cambios peridicos en la
frecuencia cardaca fetal, excepto en algunos casos la taquicardia basal leve, que es un rastreo
de categora II. La gestin de los trazos de la categora II se examina por
separado. (Ver "Manejo de los trazos de la frecuencia cardiaca fetal de las categoras I, II y III
intraparto" ).

Antipirticos - La combinacin de fiebre materna e acidosis fetal confiri un riesgo del 12,5 por
ciento de encefalopata neonatal (odds ratio [OR] 94, 95% IC 29-307) en un estudio, y cada uno
de estos factores tambin pareca tener un efecto independiente fiebre OR 8,1, IC 95% 3,5-18,6,
acidosis neonatal OR 11,5, IC del 95% 5,0-26,5) [ 72 ]. Esta observacin apoya el uso de
antipirticos en las mujeres con IAI. La reduccin de la fiebre intraparto con antipirticos
tambin puede reducir la taquicardia fetal, evitando as la tendencia a realizar una cesrea
debido a un patrn anormal del ritmo cardiaco fetal. El paracetamol es el frmaco preferido.

Atencin posparto - La atencin posparto es rutinaria cuando IAI se resuelve despus del parto
en la mayora de las mujeres, particularmente despus del parto vaginal. Las mujeres con fiebre
persistente y / o dolor plvico deben ser evaluadas para la endometritis posparto, la infeccin
de la herida despus del parto por cesrea y, raramente, la tromboflebitis plvica
sptica. (Ver "Endometritis posparto" y "Cesrea: Problemas postoperatorios", seccin
"Complicaciones de heridas" y "Tromboflebitis plvica sptica" ).

RESULTADO FETAL Y NEONATAL

Efectos adversos de la infeccin intra-amnitica - Los resultados fetales /

neonatales adversos incluyen muerte perinatal, asfixia, sepsis neonatal de inicio temprano,
choque sptico, neumona, meningitis, hemorragia intraventricular (IVH), dao de la sustancia
blanca cerebral e incapacidad a largo plazo, parlisis, as como morbilidad relacionada con el
parto prematuro [ 73-78 ]. En general, IAI se asocia con hasta el 40 por ciento de los casos de
sepsis neonatal de inicio temprano [ 15]. Los recin nacidos prematuros parecen tener una tasa
ms alta de complicaciones a corto plazo de IAI que los bebs a trmino; en un estudio: muerte
perinatal (25 frente a 6 por ciento en neonatos prematuros y de trmino), sepsis neonatal (28
frente a 6 por ciento), neumona (20 frente a 3 por ciento), IVH grado 3 o 4 (24 versus 8 por
ciento) (62 frente al 35 por ciento) [ 75 ].

Existe alguna evidencia de que la exposicin fetal a la inflamacin puede inducir la produccin
de interleucina-1, lo que mejora la sntesis de protena y de lpidos de surfactante promoviendo
as la maduracin del pulmn; sin embargo, los efectos adversos sobre el desarrollo del pulmn
fetal y el resultado tambin puede ocurrir [ 79 - 81 ]. Estos efectos adversos incluyen cambios
estructurales y alteraciones en la expresin del factor de crecimiento y el sistema inmunolgico
y posiblemente un mayor riesgo de displasia broncopulmonar. (Ver "Patognesis y
caractersticas clnicas de la displasia broncopulmonar", seccin sobre "Corioamnionitis" ).

Insuficiencia del desarrollo neurolgico - La mayora de los estudios han descubierto que el
retraso del desarrollo neurolgico y la parlisis cerebral son discapacidades potenciales a largo
plazo resultantes del IAI, especialmente a corto plazo oa corto plazo [ 82 ], pero tambin a
edades gestacionales extremadamente pretrminas [ 83,84 ]. En un metanlisis de 2010 de la
relacin entre corioamnionitis y parlisis cerebral, hubo asociaciones significativas entre
parlisis cerebral y ambas corioamnionitis clnica (OR 2,42, IC del 95%: 1,52-3,84) y
corioamnionitis histolgica (OR combinado de 1,83, IC del 95%: 1,17 - 2,89) [ 82]. Sin embargo,
este anlisis estuvo limitado por muchos sesgos potenciales, tales como diferencias en las
definiciones entre los estudios, grado de cegamiento en la determinacin del estado de
exposicin y si el estudio controlaba posibles factores de confusin. Un anlisis secundario
posterior de los datos de 1574 recin nacidos de mujeres con alto riesgo de parto prematuro
<32 semanas inscritos en un ensayo clnico inform una asociacin entre dficits
neurocognitivos a los dos aos de edad y la sepsis neonatal comprobada, pero no con la
corioamnionitis clnica [ 85 ]. La edad gestacional media de estos bebs al nacer fue de
29 semanas 3/7 .

La infeccin / inflamacin fetal es probablemente un predictor ms importante del resultado

neonatal que el lquido materno, el lquido amnitico o la infeccin / inflamacin amnio-
corinica aislada [ 83 ]. El trmino sndrome inflamatorio fetal sistmico (tambin conocido
como sndrome de respuesta inflamatoria fetal) se refiere a la respuesta inmune fetal a la
infeccin intrauterina ya las posibles consecuencias de esta respuesta: trabajo prematuro,
restriccin del crecimiento fetal, morbilidad neonatal severa, lesin cerebral y desarrollo de
enfermedad crnica enfermedad pulmonar en el nio [ 86-96 ]. La funisitis y la vasculitis
corinica parecen ser las manifestaciones histolgicas placentarias del sndrome de respuesta
inflamatoria fetal y los marcadores de resultados adversos [ 95,97-99]. Los hallazgos de
laboratorio incluyen la concentracin de IL-6> 11 pg / mL ( 86.100 ) de interleucina-6 (IL-6) en
plasma fetal .

La neuroinflamacin durante el perodo perinatal puede aumentar el riesgo de enfermedades

neurolgicas y neuropsiquitricas a largo plazo [ 101 ]. Los altos niveles fetales / neonatales de
citoquinas y quimiocinas, especialmente el factor de necrosis tumoral [ 93 ], parecen
mediar lesin cerebral fetal / neonatal [ 88, 91 , 93 , 102-104]. Estas sustancias inflamatorias
pueden causar isquemia y dao cerebral, lo que conduce a hemorragia intraventricular y
leucomalacia periventricular. La intervencin para prevenir estos resultados es un rea activa
de investigacin. Como ejemplo, en un estudio piloto en roedores, el tratamiento materno
intraparto con una citocina antiinflamatoria (por ejemplo, interleucina-10) evit dao severo de
la sustancia blanca en los cachorros de madres con infeccin intrauterina [ 94 ].

El deterioro del desarrollo neurolgico asociado con IAI puede implicar mltiples factores,
incluyendo asfixia y lesin txica por productos bacterianos.

Evaluacin del recin nacido - (Ver "Caractersticas clnicas, evaluacin y diagnstico de la

sepsis en recin nacidos a trmino y prematuros tardos", seccin "Evaluacin y manejo inicial" ).

PREVENCIN - La principal estrategia para prevenir la IAI es la administracin de antibiticos

profilcticos a mujeres con ruptura prematura de membranas (RPM), que reduce la incidencia
de corioamnionitis clnica, prolonga la latencia, y mejora los resultados neonatales. La evidencia
de este enfoque se revisa por separado. (Ver "Rotura pretrmino prematura (prelabor) de las
membranas", seccin sobre "Anticonceptivos profilcticos" ).

Para el trmino PROM, preferimos el parto al tratamiento expectante con profilaxis

antibitica. (Ver "Manejo de la rotura prematura de las membranas fetales a trmino", seccin
sobre "Profilaxis antibitica" ).

La atencin a los factores de riesgo modificables tambin puede reducir la incidencia del IAI. Los
factores de riesgo modificables que pertenecen al proveedor de atencin mdica incluyen la
conducta del trabajo (por ejemplo, minimizar el nmero de exmenes vaginales) y el uso de
antibiticos profilcticos en mujeres con colonizacin de Streptococcus del grupo
B. (Ver "Enfermedad estreptoccica neonatal del grupo B: Prevencin" ).

Los factores de riesgo modificables que el paciente puede controlar incluyen la evitacin del
tabaco y el alcohol. (Ver "Factores de riesgo"arriba).

ENLACES DE LA LNEA DE LA SOCIEDAD - Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas

por el gobierno de pases y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Ver "Enlaces de la Sociedad: infeccin estreptoccica del Grupo B en mujeres
embarazadas y neonatos" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La infeccin intraamnitica (IAI, tambin llamada corioamnionitis) se refiere a la infeccin

del lquido amnitico, membranas, placenta, cordn umbilical y / o decidua. Puede estar
subgrupo como infeccin clnica (abierta) o subclnica, o como corioamnionitis histolgica
(que puede ser no infecciosa).En 2015, un panel de expertos del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano desalent el uso del trmino "corioamnionitis" y recomend
el uso del trmino "infeccin intrauterina o inflamacin o ambos (triple
I)".(Ver "Introduccin" arriba y "Histologa" arriba).
ElIAI es polimicrobiano ( tabla 3 ) y generalmente resulta de la migracin de la flora
cervicovaginal a travs del canal cervical en mujeres con membranas rotas. Otras causas
incluyen infeccin transplacentaria asociada con bacteriemia y contaminacin bacteriana
durante procedimientos invasivos.(Ver "Microbiologa" arriba y "Patognesis" arriba).
En mujeres con fiebre ( 39.0 C [102.2 F] o 38.0 C [102.4 F] a 38.9 C [102.02 F])
se puede realizar un diagnstico presuntivode IAI en dos ocasiones, con una separacin
de 30 minutos) sin otra fuente clara y uno o ms de los siguientes (ver "Diagnstico de la
infeccin intra-amnitica" ):
Frecuencia cardiaca fetal basal> 160 latidos / min durante 10 minutos, excluyendo
aceleraciones, desaceleraciones y perodos de marcada variabilidad
Recuento de glbulos blancos maternos > 15.000 / mm 3 en ausencia de
corticosteroides e idealmente mostrando un desplazamiento a la izquierda
(bandemia)
Fluido de aspecto purulento proveniente del hueso cervical visualizado mediante
examen especular
Un diagnstico confirmado de IAI se puede hacer en mujeres con todo lo anterior y uno o
ms de los siguientes resultados objetivos de laboratorio:
Lquido amnitico: tincin positiva de Gram y / o cultivo, baja concentracin de
glucosa o alto recuento de glbulos blancos
Evidencia histopatolgica de infeccin o inflamacin o ambas en la placenta, las
membranas fetales o los vasos del cordn umbilical (funisitis)
El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano ha desestimado el uso de la
taquicardia materna y la ternura fundal para el diagnstico clnico porque estos hallazgos
son inespecficos, y la ternura puede ser enmascarada por la anestesia neuraxial.
Adems de las complicaciones infecciosas maternas (por ejemplo, endometritis
postparto), el IAI puede afectar la contractilidad miometrial, lo que puede dar lugar a
anomalas en el trabajo, necesidad de parto por cesrea, atona uterina y hemorragia
postparto. La cesrea en presencia de IAI aumenta el riesgo de infeccin de la herida,
endomiometritis, tromboflebitis plvica sptica y absceso plvico.(Ver 'Posibles secuelas
maternas' arriba).
Los antibiticos de amplio espectro deben iniciarse tan pronto como se haga un
diagnstico presumido y continuar con el parto para minimizar la morbilidad materna y
fetal. Nuestra preferencia es la ampicilina 2 g por va intravenosa cada seis horas
ms gentamicina 5 mg / kg una vez al da. Clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg por
va intravenosa se aade a este rgimen para reducir las infecciones posquirrgicas
relacionadas con anaerobios en pacientes sometidos a cesrea.
Despus del parto vaginal, el autor administra una dosis adicional de antibiticos, pero
cree que la interrupcin de los antibiticos es una alternativa razonable.
Despus de la cesrea, el autor administra una dosis adicional de antibiticos, pero cree
que una duracin ms prolongada de la terapia (hasta que el paciente est afebril y
asintomtico durante al menos 24 horas) es una alternativa razonable, especialmente en
pacientes con otros factores de riesgo de infeccin postcesaria, como la
obesidad. (Ver "Antibiticos" ms arriba).
IAI no se puede curar sin la entrega. Sugerimos induccin o aumento de la mano de obra,
segn corresponda, con cesrea reservada para las indicaciones obsttricas estndar
( Grado 2C ). El parto inmediato (cesrea) en presencia de pruebas fetales intraparto
tranquilizadoras, un progreso adecuado del parto y la administracin de antibiticos no
mejora el resultado neonatal o materno.(Ver "Entrega" arriba).
Los resultados neonatales adversos asociados al IAI incluyen muerte perinatal, asfixia,
sepsis neonatal precoz, choque sptico, neumona, meningitis, hemorragia
intraventricular, dao a la sustancia blanca cerebral y discapacidad neurolgica a largo
plazo incluyendo parlisis cerebral, as como morbilidad relacionada con parto
prematuro. (Ver " Resultado fetal y neonatal" arriba).
Microbiologa del lquido amnitico en mujeres con trabajo
prematuro espontneo o corioamnionitis clnica
Especies de Fusobacterium
Especies de Ureaplasma
Sneathia
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Especies de Streptococcus
Especies de Lactobacillus
Especies de Peptostreptococcus
Especies de Bacteroides
Leptotrichia amnionii
Especies de Acinetobacter
Especies de Porphyromonas
Especies de Bacillus
Especies de Veillonella
Especies de Staphylococcus
Especies de Prevotella
Escherichia coli
Delftia acidovorans
Neisseria cinerea
Pseudomonas aeruginosa
Eubacterium species
Enterococcus especies
Especies de cndida
Abiotrophia defectiva
Micrococcus luteus
Firmicutes
Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium ) acnes