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Artculo de Revisin

Consejera familiar

Membrillo Luna A

La familia representa la caracterstica principal de todas las culturas y sociedades que existen en el mundo,
presenta una influencia importante en la generacin de la salud, ya que entre sus miembros existe una serie
compleja de interacciones relacionadas con aspectos bio-psico-sociales, que generan estilos de vida o
conductas especficas.(1)

La Medicina Familiar al prestar atencin mdica integral puede intervenir cuando existen alteraciones de
tipo hereditario, infeccioso, enfermedades de evolucin crnica o cuando sucede una crisis.(2) Se
considera que los mdicos familiares en su prctica(3) deben tratar a sus pacientes en su contexto familiar,
sin embargo se ha puesto poco nfasis en la intervencin en las crisis familiares a travs de una
metodologa que permita llegar a la intervencin resolutiva de estas crisis.

Doherty y Baird(4) mencionan cinco niveles de participacin de la familia y del mdico familiar para la
resolucin de sus alteraciones, las cuales dependen del conocimiento de los problemas y de la terapia
familiar. Dentro de estos niveles,(5) el cuarto corresponde a la evaluacin de la familia y a una
intervencin familiar planificada; y el quinto a la terapia familiar, la cual no slo debe ser terapia familiar,
sino que debera de ser un tratamiento integral. Para alcanzar estos objetivos se puede hacer uso de la
orientacin y consejera familiar, as como de la terapia familiar, como tal.

El abordaje y el tratamiento familiar pueden ser aplicados a todos los problemas de salud, para poder
lograr una comprensin amplia y completa, tanto del problema, como de los recursos y posibilidades de
abordaje y apoyo que pueden utilizarse para el manejo individual o familiar de cada caso. Las acciones que
pueden llevarse a cabo con la familia como unidad de intervencin para tratar sus alteraciones, en este
caso las crisis, corresponden a distintos niveles de atencin, que se pueden englobar en los siguientes:

1. Actividades de promocin y educacin familiar. 2. Prevencin de problemas familiares a travs de la


orientacin. 3. Toma de decisiones en el seno de la familia a travs de la consejera familiar. 4. Terapia
familiar.

Una familia puede ser atendida a diferentes niveles, segn sean sus recursos y necesidades, cada nivel tiene
sus propios alcances, limitaciones y especificaciones.(6) El trabajo con familias exige al equipo de salud
una visin global de la persona, considerndola no slo como un individuo sino como parte de un sistema
familiar, la presencia de problemas familiares, crisis por duelo, prdida del control con los hijos
adolescentes, salida de los hijos de la casa, matrimonio, embarazo de una adolescente, cesanta, etc, van a
causar una serie de cambios tanto en la persona como en quienes la rodean, estos pueden manifestarse
como alteraciones en el equilibrio de la persona, que se puede interpretar como enfermedad por quien
los presenta.

El crculo de relacin de un individuo (redes familiares) va desde su relacin consigo mismo, con su
sentido de identidad e independencia y su relacin con su familia (crculo ntimo), con quienes el nivel de
relacin puede permitir un grado medio a alto de intimidad. Un crculo ms externo de amistad (vecinos,
amigos, parientes), constituye una segunda lnea de apoyo a la cual se recurre una vez agotada la primera
lnea familiar, aunque en ocasiones puede ser simultnea al Grupo Familiar (GF). Uno ms externo es el
de los servicios de salud, los cuales aunque no tienen relacin de cercana ni confianza con un individuo,
por su razn de ser, son identificados como centros de ayuda por las personas, el cual no atiende
solamente enfermedades sino las necesidades de las personas que pueden ser sentidas como un
malestar.

Frecuentemente un paciente acude por una molestia, que en varias situaciones al ser vaga hace que se
tomen acciones, se pidan exmenes, y se receten medicamentos que van a tratar de solucionar esta
ventana al exterior, esta tarjeta de presentacin, que muestra el individuo, se convierte en el objetivo, para
llegar hasta las causas de su aparicin. Para esto se debe tener un conocimiento de cul fue el camino que
una familia sigui en su evolucin como grupo social, desde la formacin de un hogar independiente,
llegada de los hijos, escolaridad y adolescencia de estos, adicciones, salida de los hijos de la casa paterna,
vejez, duelo, etapas que provocan cambios en las percepciones, organizacin y relaciones de los miembros
de una familia, el ciclo de vida familiar, el cual se trasforma y hace predecibles cambios llamados crisis
normativas; pero, hay circunstancias inesperadas crisis no normativas, en las que la adaptacin
necesitar de una mayor movilizacin de recursos para superar la situacin.

Una crisis siempre producir un resultado, el cual depender de varias circunstancias tales como la
intensidad, recursos familiares y de la persona, apoyo externo y del medio, es por eso que se debe tener en
cuenta que una crisis (oportunidad/amenaza), siempre producir cambios, por lo tanto no se puede
esperar que se regrese al equilibrio anterior, sino que se debe buscar un nuevo estado de equilibrio que
permita a la persona desenvolverse adecuadamente. Se debe tener en cuenta que, en ocasiones no slo la
persona que manifiesta el malestar es quien necesita una intervencin externa, hay otros miembros de la
familia que estn relacionados con la situacin, es por esto que la intervencin en ocasiones no debe ser al
GF.

La Consejera Familiar (CF) es una forma de proveer ayuda, la familia es tratada como una unidad, la cual
junto con uno o ms terapeutas familiares participan activamente en la bsqueda de soluciones y bienestar
familiar.(7) La CF es un proceso de comunicacin interpersonal en el cual una persona ayuda a otra a
tomar una decisin libre y responsable para actuar en consecuencia. Es una responsabilidad que tomamos
ante nuestro paciente, y la tomamos no slo como profesional o miembro de un equipo de salud sino
como persona, ante otra persona. La CF requiere un gran compromiso, pues aquello que se pueda decir a
una persona que se encuentra psicolgicamente afectada podra ser tomado como una norma y propiciar
que la crisis familiar se acente. Tambin puede definirse como un proceso progresivo que comienza con
la exploracin de consideraciones de una persona respecto a un problema determinado y la eleccin de la
accin para intervenir en la misma problemtica.

Esta actividad surge a principios del siglo XX,(8) tambin llamada relacin de ayuda, coaching, asesora,
asesora psicolgica y couseling,(9) se desarroll al hacer nfasis en dos aspectos principales de la actividad
humana, el autodesarrollo personal y el mejoramiento de los vnculos interpersonales, interesndose
principalmente en los mtodos de autoconocimiento y despliegue personal, estudian la creatividad,
expresin personal, relacin con los dems y dinmicas de grupo.

En la CF la ayuda no est en el consejo, sino en la habilidad de enfocar un problema mediante


preguntas, para que en la persona se produzca un proceso de reflexin hacia el problema que caus la
crisis. Entonces esta relacin individuo-profesional-equipo de salud, o familia-profesional-equipo de salud
es un proceso a travs del cual se ayuda a una persona o gf para tomar decisiones acerca de una situacin
que produce una alteracin de la dinmica familiar, de manera que sta sea tomada de una forma
voluntaria e informada.(9)

Dentro del Plan de Atencin Bsica a familias en estudio por crisis, debera plantearse formalmente la CF
como uno de los servicios bsicos para los pacientes, en los que el mdico detecte que las manifestaciones
somticas no son producto de alteraciones biolgicas sino secundarias a procesos psicolgicos por
problemticas en el mbito familiar. Esta circunstancia le exige al mdico familiar superar la promocin e
informacin, as como la orientacin familiar para apropiarse conceptual y operativamente del proceso de
la CF, lo que garantiza al paciente su derecho de elegir soluciones a la problemtica que est generando un
sntoma.

El proceso de la CF ha pasado por varias etapas, tanto en el aspecto conceptual, como en el operativo, lo
que la ha posicionado oficialmente como un derecho de los pacientes que la solicitan. Aunque la
experiencia inicial se dirigi a garantizar que los solicitantes de la CF tomaran una decisin libre,
responsable e informada, los resultados positivos frente a las decisiones tomadas por los pacientes y el
mejoramiento en la calidad y humanizacin de la atencin, permitieron extrapolar esta actividad a otras
reas principalmente: educacin, Psicologa y Trabajo Social.

La CF en el rea de la salud y en el mbito de la Medicina Familiar debe orientarse hacia la prevencin de


disfunciones psicosomticas que faciliten el desarrollo del individuo, y proponga una terapia hacia la
autodireccin, que se ocupe del sufrimiento normal de toda persona, sin abordar aspectos
psicopatolgicos,(8) de acuerdo con el principio de que los problemas o desafos emocionales y
psicolgicos se desarrollan, nutren y mantienen en el contexto social de la familia.

Se debe identificar el conflicto real y facilitar su solucin(10) con 8 a 10 entrevistas familiares, as como
definir si se trabajar con todo el gf o a nivel individual, en el caso que la definicin del problema sea
mucho mayor y comprenda sicopatologa, el consejero necesariamente deber canalizar el caso al
terapeuta familiar.

Caractersticas de la CF: el paciente debe tener informacin previa sobre la situacin a tratar y tomar una
decisin; la comunicacin es bidireccional, es decir, hay un intercambio de vivencias y experiencias entre
los miembros del GF y/o el consejero; y en el campo de intervencin familiar busca confrontar al
paciente con posibles riesgos, ventajas y desventajas antes de tomar una decisin. Vale la pena recalcar que
su objetivo final es obtener del paciente una decisin consciente, libre y responsable frente a la eleccin o
no de una solucin frente a un problema, que le proporcione el apoyo necesario para poner en prctica la
opcin elegida y el seguimiento de la misma.

Dentro de los objetivos especficos de la CF podemos mencionar:


Asegurar que la eleccin o toma de decisiones sea voluntaria y sin presiones, y considerar todas las
variables posibles.
Informar al paciente en forma completa, precisa e imparcial sobre todas las alternativas posibles y
disponibles.
Disipar las dudas, temores e ideas errneas y apoyar al paciente en la toma o confirmacin de la
decisin final.
Proporcionar la informacin logstica de los programas de intervencin y tratamiento familiar: citas,
remisiones, requisitos, costos y horarios.
Disponer de un adecuado sistema de oferta de consejera familiar.(11)
Fomentar la autonoma de las personas respecto a su ambiente social, profesional y cultural.
Brindar herramientas a la persona para que pueda afrontar situaciones que producen alteraciones en la
dinmica familiar.(9)

Para poder alcanzar estos objetivos es necesario que quien la realice sea personal de salud con una
capacitacin o entrenamiento sobre el rea especfica, y que posea aptitudes para la comunicacin,
empata y respeto por el paciente que se encuentra en contacto con la familia, y en este caso podra ser el
mdico familiar.

El consejero debe conocer normas legales sobre el tema que trabaja y el esquema de valores religiosos y
sociales de la comunidad donde se desempea. Debe tener una orientacin humanista, ser un facilitador
en el despliegue de los potenciales y capacidades humanas, asesor en la promocin de cambios y de
transformaciones que permitan la supera cin de los conflictos y un adecuado desarrollo de la
persona.(12)

Aunque se puede pensar que cada consejero como ser individual tiene un estilo propio, existen algunos
requisitos bsicos que deben cumplirse al realizar la consejera y que deben convertirse en el comn
denominador de sta.
La principal estrategia que utiliza la consejera es el dilogo.
Hay que establecer una relacin armnica y emptica.
Se debe proporcionar un ambiente de privacidad.
Interrogar en forma eficiente.
Prestar atencin activa, y observar la comunicacin analgica y digital.
Confrontar los sentimientos del usuario frente al proceso de CF. Esta confrontacin es bsica porque
disminuye la ansiedad y permite tomar decisiones ms seguras y permanentes.
Explorar en forma clara los sentimientos que con ms frecuencia manifiestan los pacientes sometidos al
proceso de consejera, los cuales son principalmente la culpa, temor, ambivalencia e ira.

Dentro de las concepciones ticas que deben regir todo el programa de CF se encuentra el respeto por la
dignidad humana, es fundamental que el consejero no manipule al paciente por causa de ignorancia,
idiosincrasia o situacin de crisis, que se sepa aclarar las dudas y mitos pero sin amenazar, ni asustar a las
personas, asegurndose siempre de que su interlocutor ha entendido bien el mensaje. Debe guardar un
equilibrio frente a sus propios valores y preferencias y evitar que estos interfieran en la toma de
decisiones. Si al final de la consejera persisten dudas o ambivalencias, el consejero no debe sentirse
frustrado o con la sensacin de que perdi su tiempo.(12)
Karl A. Slaikeu(13) cita en su libro Intervencin en crisis que la consejera debe incluirse como parte de
lo que l maneja bajo el nombre de Primeros Auxilios Psicolgicos y la incluye como Intervencin de
Primera Instancia. Segn su modelo bsico de resolucin de problemas, la consejera incluye cinco
pasos:
1. Realizar un contacto psicolgico.
2. Analizar las dimensiones del problema.
3. Sondear posibles soluciones.
4. Asistir en la ejecucin de pasos concretos.
5. Seguimiento para verificar el progreso.
Con los planteamientos presentados cabe hacer una pregunta reflexiva a manera de conclusin: Estn
los profesionales de la salud realizando una aceptable CF? En nuestra opinin, la respuesta es no ni
a nivel tcnico ni administrativo.

En el abordaje tcnico slo se llega al nivel de la informacin, pero es importante aclarar que esta
situacin se presenta no porque as lo desee el personal mdico. A muchos profesionales les queda la
sensacin de que es imperfecta; algunas veces por las limitaciones personales, pero la mayora de las veces
porque se ha aprendido a convivir con la norma administrativa, en la que el parmetro del rendimiento
sacrifica la calidad o en la que la actividad final, es decir, la eleccin de una solucin errnea es la que
cuenta para el registro y no la actividad bsica para el xito y la calidad de este servicio que es la consejera.

A esto se agregan algunas limitaciones de orden tcnico, como la falta de ayuda didctica participativa,
para favorecer la percepcin del usuario. Hay que tener en cuenta que las plantas fsicas de las unidades
mdicas no permiten tener privacidad, y que los horarios asignados a la consejera son mnimos o
inadecuados. Tampoco se pueden dejar de lado las mltiples dificultades que presentan los pacientes para
su abordaje. Las limitantes culturales relacionadas con el alfabetismo, niveles de percepcin, la poca
informacin o conocimiento previo sobre el tema dificultan an ms el proceso de la consejera. Es
necesario crear un nuevo esquema de la atencin en CF, el cual llegue a implementarse dentro de la
estructura del plan obligatorio del sector salud como un logro profesional para elevar adems de la
cobertura, la calidad de la atencin que tambin es un derecho bsico del paciente.

La CF es una prctica social que no puede desligarse del ambiente sociocultural en el que se realiza, por
tanto los profesionales de la salud y especficamente el mdico familiar no pueden ejercerla slo dentro de
un esquema mdico-biologisista, debe superarlo y establecer una relacin horizontal paciente-consejero,
en la que predomine el respeto por la diferencia de valores existentes en cada paciente y no se induzca a
ste a asumir lo que desea el consejero. Al mdico familiar le corresponde, dentro de la atencin a la
poblacin, construir nuevas alternativas en el rea de la atencin mediante consejera familiar.

Finalmente, todo mdico especialista en Medicina Familiar necesita conocer las herramientas necesarias
para el abordaje de las crisis familiares, para poder realizar una intervencin que le permita en un primer
momento aplicar tcnicas para llevar a la familia a la homeostasis a travs de procesos de orientacin, o en
su caso como lo mencionamos en el desarrollo del tema, a travs de la CF.
Citacin original: Aten Fam 2005;12(6):121-123