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Medical Ethics - Manual - Es PDF
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Manual de Etica
1
Indice
la tica mdica
INDICE
deMdica
Agradecimientos.......................................................................................4
de Etica
principales
Prlogo.............................................................................................................5
Manual
Introduccin..................................................................................................7
la ticamdica
Indice
Requisitos ticos
deMdica
Aprobacin del comit de revisin tica
Mrito cientfico
de Etica
Valor social
principales
Riesgos y beneficios
Manual
Consentimiento informado
AGRADECIMIENTOS
La AMM expresa su profundo agradecimiento a las siguientes
personas por sus extensos e interesantes comentarios sobre este
manual:
Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Sudfrica
Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Escocia
Dra. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Australia
Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Escocia
Sr. Sev Fluss, AMM y CIOMS, Ginebra, Suiza
Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Lituania
Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire, Francia
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,
Washington, DC, EE.UU.
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Canad
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. Georges University, Granada
Sra. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover,
Alemania
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences,
Budapest, Hungra
Sr. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistn
Sr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha, Egipto,
y a sus diez condiscpulos que identificaron vocabulario con el que
no estn familiarizadas las personas cuya lengua materna no es el
ingls.
mdica
Prlogo
PRLOGO
la tica
Mdica
Dr. Delon Human
de Etica de
Secretario General
principales
Asociacin Mdica Mundial
Manual
Es increble pensar que, aunque los fundadores de la tica mdica,
Introduccin
mdica
INTRODUCCIN
de latica
QU ES LA TICA MDICA?
Etica Mdica
principales
Consideremos los siguientes casos mdicos que pueden darse
prcticamente en cualquier pas:
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
1. El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos, est a punto
de terminar su turno de noche en un hospital pblico no muy
grande. Una joven es llevada al hospital por su madre quien se
marcha de inmediato despus de decir a la enfermera que la
recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La paciente tiene
una hemorragia vaginal y mucho dolor. El Dr. P la examina y
decide que bien ha tenido una prdida o un aborto provocado
por ella misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y le
pide a la enfermera que pregunte a la paciente si puede costear
su hospitalizacin hasta que pueda ser seguro que sea dada
de alta. El Dr. Q llega para reemplazar al Dr. P quien se va a su
casa sin hablar con la paciente.
2. La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con los pacientes
que la van a consultar antes o despus de ir a otro mdico por
la misma dolencia. Ella considera que esto es una prdida de
recursos de salud y tambin contraproducente para la salud
de los pacientes. Esta doctora decide decirles a sus pacientes
que no los seguir atendiendo si continan consultando a otros
mdicos por la misma dolencia. Tiene intenciones de hablar con
su asociacin mdica nacional para que presionen al Gobierno
y que evite este mal uso de los recursos de salud.
3. El Dr. C, nuevo anestesista* en un hospital de la ciudad, est
muy preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de
operaciones, ya que utiliza tcnicas obsoletas que prolongan las
operaciones y producen ms dolor postoperatorio y aumentan
el tiempo de recuperacin. Adems, con frecuencia se burla en
forma grosera de sus pacientes, lo que evidentemente molesta
a las enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C acaba
8
de integrarse al personal, no se atreve a criticar al cirujano
personalmente o a informar a sus autoridades superiores; sin
embargo, siente que debe hacer algo para mejorar la situacin.
4. La Dra. R, mdico generalista en un pequeo pueblo rural,
ha sido contactada por una organizacin de investigacin por
contrato (OIC) para participar en un ensayo clnico de un nuevo
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la osteoartritis. Le
ofrecen una cantidad de dinero por cada paciente que inscriba
en el ensayo. El representante de la organizacin le asegura
que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias,
incluida la del comit de revisin tica. La Dra. R. nunca ha
participado en un ensayo antes y est contenta de tener esta
oportunidad, en especial con dinero extra, por lo que acepta sin
averiguar ms sobre los aspectos cientficos y ticos del ensayo.
Cada uno de estos casos prcticos invita a una reflexin tica. Estos
plantean interrogantes sobre el comportamiento del mdico y la
toma de decisiones no preguntas cientficas o tcnicas del tipo
cmo tratar la diabetes o cmo realizar un bypass doble, sino ms
bien sobre valores, derechos y responsabilidades. El mdico se ve
enfrentado a este tipo de interrogantes con la misma frecuencia que
a las cientficas o tcnicas.
En la prctica mdica, sin importar la especialidad o el contexto,
algunas preguntas tienen respuestas mucho ms fciles que otras.
Tratar una simple fractura o suturar una simple herida no representan
un mayor desafo para el mdico acostumbrado a realizar estos
procedimientos. Por otro lado, puede haber una gran inseguridad
o desacuerdo sobre cmo tratar algunas enfermedades, incluso las
comunes como la tuberculosis y la hipertensin. De igual modo, las
interrogantes ticas en medicina no tienen el mismo grado de desafo.
Algunas tienen respuestas fciles, principalmente porque existe un
consenso bien desarrollado sobre la manera correcta de reaccionar
ante una situacin (por ejemplo, el mdico siempre debe pedir el
* Las palabras en cursiva estn definidas en el glosario (apndice A).
9
Introduccin
mdica
consentimiento del paciente para tomar parte en una investigacin).
de latica
Otras son mucho ms difciles, en especial las que no han logrado
un consenso o cuando todas las alternativas tienen desventajas (por
Etica Mdica
ejemplo, el racionamiento de recursos de salud escasos).
principales
Entonces, qu es exactamente la tica y cmo ayuda al mdico
Manual de
a responder estas interrogantes? Dicho de manera simple, la tica
Introduccin
mdica
embargo, la aplicacin de estos
El estudio de la
de latica
principios en situaciones especficas tica prepara a
es a menudo problemtica, ya que los
Etica Mdica
los estudiantes de
mdicos, los pacientes, sus familiares medicina a reconocer
principales
y otro personal de la salud pueden estas situaciones
estar en desacuerdo sobre la manera difciles y a tratarlas de
Manual de
manera racional y con
correcta de actuar en una situacin.
Introduccin
mdica
CONCLUSIN
de latica
Etica Mdica
La medicina es a la vez una ciencia y un arte.
principales
La ciencia estudia lo que puede ser observado
y medido, un mdico competente reconoce los
signos de una enfermedad y sabe cmo sanarla.
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
Pero la medicina cientfica tiene sus lmites, en
particular con respecto a la individualidad, cultura,
religin, libertad, derechos y responsabilidades
del ser humano. El arte de la medicina incluye
la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas
a cada paciente, familia y comunidad, ninguno
de los cuales son idnticos. Con mucho, la gran
parte de las diferencias entre las personas, las
familias y las comunidades no es fisiolgica y al
reconocer y abordar estas diferencias las artes,
las humanidades y las ciencias sociales, junto
con la tica, pueden tener un rol importante.
En realidad, la tica misma se enriquece con las
informaciones de estas otras disciplinas; por
ejemplo, una presentacin teatral de un dilema
clnico puede ser un estmulo ms fuerte para la
reflexin y anlisis ticos que la descripcin de un
simple caso.
Este Manual slo puede proporcionar una
introduccin bsica a la tica mdica y a algunos
de sus temas centrales. Se espera entregar una
apreciacin de la necesidad de tener una reflexin
continua sobre la dimensin tica de la medicina y
en especial cmo abordar los problemas mdicos
a los que se ver enfrentado en su propia
prctica. En el apndice B se proporciona una
lista de recursos para ayudarle a profundizar sus
conocimientos en este tema.
14
CAPTULO I
CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA TIC
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Explicar por qu la tica es importante para la medicina
Identificar las principales fuentes de la tica mdica
Reconocer los distintos enfoques de la toma de decisiones,
incluido el suyo.
16
DECLARACIN DE GINEBRA
DE LA ASOCIACIN MDICA MUNDIAL
LA FUNCIN DE LA AMM
Como nica organizacin internacional que trata de representar a
todos los mdicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad,
la AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en
la tica mdica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su
creacin en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparicin de
la conducta antitica presentada por los mdicos en la Alemania
nazi y en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el
juramento hipocrtico para su uso en el siglo XX, esto tuvo como
resultado la Declaracin de Ginebra, adoptada por la 2 Asamblea
General de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado
varias veces, la ltima fue en 2006. La segunda tarea fue la
elaboracin del Cdigo Internacional de Etica Mdica, adoptado
en la 3 Asamblea General en 1949 y revisado en 1968, 1983 y
2006. Despus se elaboraron normas ticas para la investigacin
en seres humanos. Esto llev mucho ms tiempo que los primeros
dos documentos, slo en 1964 se adopt este texto conocido como
la Declaracin de Helsinki. Este documento tambin ha sido
revisado peridicamente, la ltima vez en el 2013.
Adems de estas declaraciones ticas fundamentales, la AMM ha
adoptado declaraciones sobre ms de 100 temas especficos, la
mayora de naturaleza tica, otras abordan temas medico-sociales,
incluida la educacin mdica y los sistemas de salud. Cada ao, la
Asamblea General de la AMM revisa las declaraciones existentes o
adopta otras nuevas.
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Enfoques no racionales:
La obediencia es una manera comn de tomar decisiones
ticas, especialmente por los nios y los que trabajan en
estructuras autoritarias (por ejemplo, los militares, la polica,
algunas organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La
moralidad consiste en seguir las reglas o instrucciones de las
autoridades, se est en acuerdo o desacuerdo con ellas.
La imitacin es similar a la obediencia, puesto que subordina
la opinin de alguien sobre lo que es correcto o equivocado a
la de otra persona, en este caso, un modelo. Esta es quizs la
manera ms comn en que los aspirantes a mdicos aprenden
tica mdica, en la que los consultores ms antiguos son
los modelos y la observacin y la asimilacin de los valores
proyectados es el modelo de aprendizaje moral.
El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la toma
de decisin y el comportamiento morales. Lo que es correcto
es lo que uno siente como correcto o lo que satisface nuestro
deseo, lo que es equivocado es lo que uno siente como
equivocado o lo que frustra nuestro deseo. La medida de la
moralidad est en cada persona y, por supuesto, puede variar
mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a
travs del tiempo.
La intuicin es la percepcin inmediata de la manera correcta
de actuar en una situacin. Es similar al deseo, ya que es
totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente por su ubicacin
en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto, se acerca
28
ms a las maneras racionales de la toma de decisiones, que a la
obediencia, la imitacin, el sentimiento y el deseo. No obstante,
no es sistemtica ni reflexiva, sino que dirige las decisiones
morales con un simple instante de discernimiento. Al igual que
el sentimiento y el deseo, la intuicin puede variar mucho de una
persona a otra, incluso en el mismo individuo a travs del tiempo.
El hbito es un mtodo muy eficaz en la toma de decisiones, ya
que no es necesario repetir un proceso para lograr una decisin
cada vez que surge un problema moral similar a otro que ya ha
sido solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hbitos
malos (por ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra
parte, las situaciones que parecen similares pueden necesitar
decisiones muy distintas. Por lo tanto, por muy til que sea un
hbito, no se puede confiar en l totalmente.
Enfoques racionales:
Como el estudio de la moralidad, la tica reconoce la frecuencia
de estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el
comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los
enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontologa,
el consecuencialismo, el principialismo y la tica de las virtudes:
La deontologa implica una bsqueda de reglas bien fundadas
que pueden servir como base para tomar decisiones morales.
Un ejemplo de regla es: tratar a todos por igual. Su fundamento
puede ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las
criaturas humanas de Dios son iguales) o no religioso (por
ejemplo, los seres humanos comparten casi todos los mismos
genes). Una vez que se establecen las reglas, tienen que ser
aplicadas en situaciones especficas y aqu es donde con
frecuencia surge el desacuerdo sobre lo que exige la regla (por
ejemplo si la regla de no matar a otro ser humano prohibira el
aborto o la pena de muerte).
El consecuencialismo asa la toma de decisiones ticas en
un anlisis de las consecuencias o resultados probables de
29
CONCLUSIN
Este captulo presenta el contexto de lo que
sigue. Cuando se abordan problemas especficos
de tica mdica, es bueno tener presente que
los mdicos han enfrentado muchos de estos
mismos problemas a lo largo de la historia y que
su experiencia y sabidura acumuladas pueden
ser muy valiosas hoy en da. La AMM y otras
organizaciones mdicas mantienen esta tradicin
y proporcionan una orientacin tica muy til para
los mdicos. Sin embargo, a pesar del alto grado
de consenso que existe entre los mdicos sobre
los asuntos ticos, las personas pueden estar en
desacuerdo sobre cmo tratar casos especficos.
Por otra parte, las opiniones de los mdicos pueden
ser muy distintas de las de los pacientes y otro
personal de salud. Como un primer paso para
solucionar los conflictos ticos, es importante que
el mdico comprenda los diferentes enfoques en
la toma de decisiones, incluido el suyo y el de las
personas con que se relaciona. Esto lo ayudar a
determinar por s mismo cual es la mejor manera
de actuar y de explicar sus decisiones a los otros.
33
CAPTULO II
EL MDICO Y EL PACIENTE
Caractersticas
Manual
Manual de Etica Mdica principales
de Etica Mdica de la ytica
El mdico mdica
el paciente
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Explicar por qu todos los pacientes merecen respeto e
igualdad de trato;
Identificar los elementos esenciales del consentimiento
informado;
Explicar cmo se deben tomar las decisiones por los
pacientes que no son capaces de decidir por s mismos;
Explicar la justificacin de la confidencialidad del
paciente y reconocer las excepciones legtimas de dicha
confidencialidad;
Reconocer los principales problemas ticos que se plantean
al comienzo y al trmino de la vida;
Resumir los argumentos a favor y en contra de la prctica
de la eutanasia/suicidio asistido y la diferencia entre
estas acciones y el tratamiento paliativo o el rechazo del
tratamiento.
36
CASO PRCTICO 1
El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos,
est a punto de terminar su turno de noche en
un hospital pblico no muy grande. Una joven es
llevada al hospital por su madre quien se marcha
de inmediato despus de decir a la enfermera que
la recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La
paciente tiene una hemorragia vaginal y mucho
dolor. El Dr. P la examina y decide que bien ha
tenido una prdida o un aborto provocado por ella
misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y
le pide a la enfermera que pregunte a la paciente si
puede costear su hospitalizacin hasta que pueda
ser seguro que sea dada de alta. El Dr. Q llega para
reemplazar al Dr. P quien se va a su casa sin hablar
con la paciente.
mdica
el paciente
como la obligacin del mdico de mantener la confidencialidad del
de la ytica
paciente en una era de historiales mdicos computarizados y de
atencin administrada y el deber de mantener la vida frente a las
El mdico
peticiones para apresurar la muerte. Esta seccin abordar seis
principales
temas que plantean problemas especialmente difciles para los
de Etica Mdica
mdicos en su prctica diaria: el respeto y la igualdad de trato; la
comunicacin y el consentimiento;
Caractersticas
la toma de decisiones por pacientes velar ante todo
incapacitados; la confidencialidad; los por la salud de mi
Manual
problemas del comienzo de la vida y paciente
los problemas del trmino de la vida.
mdica
el paciente
Incluso si el mdico no ofende el respeto y la igualdad del ser
de la ytica
humano en su eleccin de pacientes, todava puede hacerlo con
sus actitudes y trato hacia los pacientes. El caso prctico que se
El mdico
describe al comienzo de este captulo demuestra este problema.
principales
Como se menciona en el captulo I, la compasin es uno de los
de Etica Mdica
valores centrales de la medicina y es un elemento esencial de
una buena relacin teraputica. La compasin est basada en el
Caractersticas
respeto de la dignidad y los valores del paciente, pero adems
reconoce y responde a su vulnerabilidad frente a la enfermedad
Manual
o la discapacidad. Si el paciente siente la compasin del mdico,
es ms probable que confe en que el mdico actuar en su mejor
mdica
el paciente
La discriminacin contra los
de la ytica
pacientes de VIH/Sida de parte de
los mdicos debe ser eliminada
El mdico
Una persona que
completamente de la prctica de la tiene sida debe
principales
medicina. ser tratada
Todas las personas con VIH/Sida adecuadamente
de Etica Mdica
y con compasin.
tienen derecho a una prevencin,
Caractersticas
apoyo, tratamiento y atencin
mdica adecuadas con compasin
Manual
y respeto por su dignidad humana.
El mdico no puede ticamente rechazar el tratamiento
LA COMUNICACIN Y EL CONSENTIMIENTO
El consentimiento informado es uno de los conceptos centrales de
la tica mdica actual. El derecho del paciente de tomar decisiones
sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y ticas
a travs del mundo. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos
del Paciente estipula lo siguiente:
El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar
decisiones libremente en relacin con su persona. El mdico
informar al paciente las consecuencias de su decisin. El
paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar
o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico
o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria
para tomar sus decisiones. El paciente debe entender
claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento
y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento.
Una condicin necesaria para el consentimiento informado es
la buena comunicacin entre el mdico y el paciente. Cuando el
paternalismo mdico era normal, la comunicacin era relativamente
simple: consista en las instrucciones del mdico al paciente para
seguir tal o cual tratamiento. Hoy en da, la comunicacin exige
mucho ms de los mdicos, ya que deben entregar a los pacientes
toda la informacin que necesitan para tomar sus decisiones. Esto
incluye la explicacin de diagnsticos, prognosis y tratamientos
43
mdica
el paciente
complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la informacin
de la ytica
que los pacientes puedan haber obtenido de otras fuentes (por
ejemplo, otros mdicos, revistas, Internet, etc.), asegurarse que
El mdico
los pacientes entiendan las opciones de tratamiento, incluidas las
principales
ventajas y desventajas de cada una, contestar las preguntas que
de Etica Mdica
tengan y comprender la decisin que tome el paciente y, si es posible,
Caractersticas
sus razones. Las tcnicas de una buena comunicacin no surgen
en forma natural para la mayora de la gente, deben adquirirse y
mantenerse con un esfuerzo consciente y una revisin peridica.
Manual
Dos obstculos principales en la buena comunicacin entre mdico
mdica
el paciente
la retencin para los casos en que est convencido que causar
de la ytica
ms dao si dice la verdad que si la oculta.
El mdico
En algunas culturas, se acepta ampliamente que la obligacin del
principales
mdico de entregar informacin al paciente no se aplica cuando el
diagnstico es una enfermedad terminal. Se considera que dicha
de Etica Mdica
informacin causara desesperacin en el paciente y le hara
Caractersticas
los ltimos das de vida mucho ms insoportables que si tuviera
esperanzas de recuperarse. En todo el mundo, es comn que los
familiares del paciente le imploren al mdico que no le diga que se
Manual
est muriendo. El mdico debe ser sensible a los factores culturales
mdica
el paciente
LA TOMA DE DECISIONES POR LOS
de la ytica
PACIENTES QUE NO SON CAPACES DE
DECIDIR POR S MISMOS
El mdico
principales
Muchos pacientes no son capaces de tomar decisiones por s
mismos. Por ejemplo, los nios chicos, personas con enfermedades
de Etica Mdica
neurolgicas o psiquitricas y las que estn temporalmente
Caractersticas
inconscientes o en coma. Estos pacientes necesitan representantes
que tomen decisiones, ya sea el mdico u otra persona. La
determinacin del representante apropiado que tome las decisiones
Manual
y la eleccin de los criterios para las decisiones a nombre los
mdica
el paciente
incapacitado, las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en
de la ytica
lo que sea mejor para el paciente, considerar: a) el diagnstico y
la prognosis del paciente, b) los valores conocidos del paciente, c)
El mdico
la informacin recibida de las personas importantes en la vida del
principales
paciente y que puedan ayudar a determinar lo que es mejor para l y
de Etica Mdica
d) los aspectos de la cultura y la religin del paciente que influiran en
la decisin de un tratamiento. Este enfoque es menos exacto que si
Caractersticas
el paciente ha dejado instrucciones especficas sobre el tratamiento,
pero permite que el representante pueda concluir, en consideracin
Manual
de otras opciones que haya escogido el paciente y de su visin de la
vida en general, lo que l decidira en la situacin actual.
CONFIDENCIALIDAD
mdica
el paciente
cdigos rechazan este enfoque
de la ytica
En algunas absolutista de la confidencialidad,
El mdico
circunstancias, por ejemplo, el Cdigo Internacional
es tico revelar de Etica Mdica de la AMM estipula
principales
informacin
lo siguiente: Es tico revelar
confidencial.
de Etica Mdica
informacin confidencial cuando el
Caractersticas
paciente otorga su consentimiento
o cuando existe una amenaza real e
inminente de dao para el paciente u otros y esta amenaza slo
Manual
puede eliminarse con la violacin del secreto. La posibilidad de que
mdica
el paciente
Como lo estipula esta Declaracin de la AMM, hay excepciones
de la ytica
para el requisito de mantener la confidencialidad. Algunas no son
problemticas, pero otras plantean problemas ticos muy difciles
El mdico
para el mdico.
principales
Las violaciones rutinarias del secreto se dan con frecuencia en la
de Etica Mdica
mayora de las instituciones de salud. Muchas personas mdicos,
Caractersticas
enfermeras, tcnicos de laboratorios, estudiantes, etc. necesitan
tener acceso al historial de salud del paciente a fin de prestarle una
atencin adecuada y para los estudiantes, aprender a practicar la
Manual
medicina. Cuando los pacientes hablan un idioma diferente al de
mdica
el paciente
decir? Por lo general, slo se debe revelar la informacin necesaria
de la ytica
para evitar el dao anticipado y debe estar dirigida nicamente a
los que la necesitan a fin de evitar todo perjuicio. Se deben tomar
El mdico
medidas razonables para disminuir al mnimo el dao y la ofensa
principales
al paciente que pueda producir la revelacin de informacin. Se
recomienda que el mdico informe al paciente que el secreto puede
de Etica Mdica
ser violado por su propia proteccin y la de su vctima potencial. Se
Caractersticas
debe tratar de obtener la cooperacin del paciente si es posible.
En el caso de un paciente seropositivo, la entrega de informacin
Manual
a la esposa o a la pareja sexual actual puede que no sea contraria
mdica
el paciente
ABORTO este ha sido por mucho tiempo uno de los
de la ytica
problemas que ms divisin causa tanto entre los mdicos
como en las autoridades pblicas. La Declaracin de la
El mdico
AMM sobre el Aborto Teraputico reconoce la diversidad
principales
de opinin y creencias y concluye que esta es una
de Etica Mdica
cuestin de conviccin y conciencia individuales que debe
Caractersticas
ser respetada.
RECIN NACIDOS CON GRAVES COMPLICACIONES
debido al alto grado de prematurez o anormalidades
Manual
congenitales , algunos recin nacidos tienen muy pocas
mdica
el paciente
Los mdicos son naturalmente contrarios a implementar las
de la ytica
solicitudes de eutanasia o de ayuda para suicidios porque estas
acciones son ilegales en la mayora de los pases y las prohben
El mdico
la mayor parte de los cdigos de tica mdica. Esta prohibicin es
principales
parte del Juramento Hipocrtico y ha sido reafirmada de manera
de Etica Mdica
enftica por la Declaracin de la AMM sobre el Suicidio con
Ayuda Mdica de 2005 y la Declaracin de la AMM sobre la
Caractersticas
Eutanasia de 2005, este documento estipula lo siguiente:
La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida
Manual
de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a peticin
mdica
el paciente
voluntad, el representante apropiado debe utilizar otros criterios
de la ytica
para las decisiones de tratamiento, especialmente el mejor inters
El mdico
del paciente.
principales
de Etica Mdica
ANLISIS DEL CASO PRCTICO
Caractersticas
Conforme al anlisis de la relacin mdico-paciente
que se presenta en este captulo, La conducta
del Dr. P fue deficiente en varios aspectos: 1)
Manual
comunicacin: no trat de comunicarse con la
CAPTULO III
EL MDICO Y LA SOCIEDAD
Caractersticas
Manual
Manual de Etica Mdica principales
de Etica Mdica de laytica
El mdico mdica
la sociedad
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Reconocer los conflictos entre las obligaciones del mdico
frente al paciente y a la sociedad e identificar las razones de
los conflictos.
Identificar y abordar los problemas ticos relacionados con
la asignacin de recursos mdicos escasos.
Reconocer las responsabilidades del mdico en la salud
pblica y mundial.
64
CASO PRCTICO 2
La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con los
pacientes que la van a consultar antes o despus
de ir a otro mdico por la misma dolencia. Ella
considera que esto es una prdida de recursos de
salud y tambin contraproducente para la salud
de los pacientes. Esta doctora decide decirles a
sus pacientes que no los seguir atendiendo si
continan consultando a otros mdicos por la
misma dolencia. Ella tiene intenciones de hablar con
su asociacin mdica nacional para que presionen
al Gobierno y que evite este mal uso de los
recursos de salud.
mdica
la sociedad
dems y slo en segundo lugar para beneficio propio.
de laytica
La medicina hoy, ms que nunca antes,
El mdico
es ms bien una actividad social
La medicina hoy,
principales
que algo estrictamente individual.
ms que nunca antes,
Se lleva a cabo en un contexto de es ms bien una
de Etica Mdica
gobierno y organizacin corporativa actividad social que
Caractersticas
y de financiamiento. La medicina algo estrictamente
depende de la investigacin individual
mdica pblica y corporativa y de
Manual
la fabricacin de productos para la
DOBLE OBLIGACIN
Cuando los mdicos tienen responsabilidades ante sus pacientes y
ante terceros y cuando dichas responsabilidades son incompatibles,
se encuentran en una situacin de doble obligacin. Los terceros
que exigen obligacin o lealtad del mdico incluyen los gobiernos,
empleadores (hospitales y organizaciones de atencin mdica
administrada), aseguradores, oficiales militares, polica, personal
de prisiones y familiares. Aunque el Cdigo Internacional de Etica
Mdica de la AMM estipula que El mdico debe a sus pacientes
toda su lealtad, por lo general se
acepta que en casos excepcionales el
en casos mdico tenga que poner los intereses
excepcionales de otros por sobre los del paciente. El
el mdico tenga que desafo tico est en decidir cundo y
poner los intereses
cmo proteger al paciente frente a las
de otros por sobre
los del paciente. presiones de terceros.
Las situaciones de doble obligacin
incluyen un espectro desde los
que los intereses de la sociedad
deben prevalecer hasta en los que los intereses del paciente son
claramente ms importantes. Entre los dos extremos hay una zona
nebulosa en la que se necesita mucho discernimiento para decidir
lo que es correcto.
67
mdica
la sociedad
En un extremo de este espectro estn las exigencias de informe
de laytica
obligatorio a los pacientes que sufren ciertas enfermedades, los que
no pueden conducir o los que se sospecha maltratan a los nios.
El mdico
Los mdicos pueden cumplir con estas exigencias sin titubeos,
principales
aunque se debe informar a los pacientes de dichas acciones.
de Etica Mdica
En el otro extremo, hay solicitudes u rdenes de la polca o militares
Caractersticas
para tomar parte en prcticas que violan los derechos humanos
fundamentales, como la tortura. En su Resolucin de 2007 sobre la
Responsabilidad de los Mdicos en la Denuncia de Torturas o
Manual
Tratos Crueles, Inhumanos o Degradantes de los que Tengan
ASIGNACIN DE RECURSOS
En cada pas del mundo, incluso en los ms ricos, ya existe una
gran y creciente brecha entre las necesidades y deseos de los
servicios de salud y la disponibilidad de recursos para proporcionar
69
mdica
la sociedad
estos servicios. Debido a esta brecha, se requiere que los recursos
de laytica
existentes sean racionados de alguna manera. La racionalizacin
de la salud o la asignacin de recursos, como se le llama
El mdico
comnmente, se practica a tres niveles:
principales
Al ms alto nivel (macro), los gobiernos deciden cunta
de Etica Mdica
cantidad del presupuesto general se debe destinar a salud, qu
Caractersticas
tipo de atencin mdica se entregar sin costo y cul necesitar
un pago ya sea directamente de los pacientes o de sus planes
de seguros mdicos; dentro del presupuesto de salud, cunto
Manual
se dar a la remuneracin de los mdicos, enfermeras y otro
mdica
la sociedad
incluso cuando los pacientes las
de laytica
solicitan. La utilizacin excesiva de Una manera en la
que el mdico puede
antibiticos es slo un ejemplo de
El mdico
ser responsable en
una prctica que es intil y daina.
principales
la asignacin de
Los ensayos clnicos aleatorios recursos es evitando
han demostrado que muchos otros las prcticas intiles
de Etica Mdica
tratamientos comunes son ineficaces e ineficaces, incluso
Caractersticas
cuando los pacientes
para las enfermedades en que se
las solicitan.
utilizan. Existen normas de prctica
clnica para muchas condiciones
Manual
mdicas que ayudan a distinguir entre los
mdica
la sociedad
otro mdico, si el paciente debe ser hospitalizado, si es necesario
de laytica
un medicamento de marca registrada en lugar de uno genrico,
quin obtiene el rgano para trasplante, etc. El enfoque utilitario es
El mdico
probablemente el ms difcicil de llevar a la prctica para el mdico,
principales
ya que requiere una gran cantidad de informacin sobre los posibles
resultados de las distintas intervenciones, no slo para los propios
de Etica Mdica
pacientes del mdico, sino que para todos los dems. La eleccin
Caractersticas
entre los otros dos (o tres si se incluye el liberal) depender de
la moralidad personal del mdico y
tambin del marco socio-poltico en
Manual
... los mdicos ...
el que trabaja. Algunos pases, como
SALUD PBLICA
En el siglo XX, la medicina fue testigo de una lamentable divisin
entre la salud pblica y otra salud (supuestamente la salud privada
o individual). Es lamentable, porque
como se dijo antes, el pblico est
todos los
formado por personas y las medidas mdicos necesitan
destinadas para proteger y mejorar tener conciencia
la salud del pblico tienen como de los determinantes
resultados beneficios para la salud de sociales y ambientales
las personas. que influyen en el
estado de salud de
Tambin se presta a confusin si la cada uno de sus
salud pblica se interpreta como pacientes.
atencin mdica con financiamiento
pblico (es decir, atencin mdica
financiada a travs del sistema de
impuestos de un pas o de un sistema de seguro universal obligatorio)
y como lo opuesto a atencin mdica con financiamiento privado
(es decir, atencin mdica pagada por la persona o a travs de un
seguro de salud privado y que por lo general no es universal).
El trmino salud pblica, como se entiende aqu, se refiere tanto a
la salud del pblico como a la especialidad mdica que trata la salud
desde una perspectiva ms bien de la poblacin que de la persona.
Existe una gran necesidad de especialistas en este campo en todos
los pases a fin de asesorar y defender las polticas pblicas que
promueven una buena salud, adems de participar en actividades
que buscan proteger al pblico de las enfermedades contagiosas y
de otros riesgos de salud. La prctica de la salud pblica (conocida
a veces como medicina de salud pblica o medicina comunitaria)
depende mucho para su base cientfica de la epidemiologa, que
es el estudio de la distribucin y los determinantes de la salud y
la enfermedad en las poblaciones. En realidad, algunos mdicos
siguen una formacin extraacadmica para ser epidemilogos.
Sin embargo, todos los mdicos necesitan tener conciencia de
los determinantes sociales y ambientales que influyen en el
75
mdica
la sociedad
estado de salud de cada uno de sus pacientes. La Declaracin
de laytica
de la AMM sobre la Promocin de la Salud estipula que: Los
mdicos y sus asociaciones profesionales tienen el deber tico y
El mdico
la responsabilidad profesional de velar por los mejores intereses de
principales
sus pacientes en todo momento, e integrar dicha responsabilidad a
una preocupacin mayor y compromiso para promover y asegurar
de Etica Mdica
Caractersticas
la salud del pblico.
Las medidas de salud pblica, como las campaas de vacunacin
y las respuestas de emergencia a los brotes de enfermedades
Manual
contagiosas, son factores importantes en la salud de las personas,
SALUD MUNDIAL
El reconocimiento de que los mdicos tienen responsabilidades con
la sociedad en la que viven se ha ampliado en los ltimos aos
hasta incluir una responsabilidad por la salud mundial. Este trmino
se ha definido como problemas de salud, preocupaciones que
traspasan las fronteras nacionales, que pueden ser influenciados
por las circunstancias o experiencias en otros pases y que son
abordados con acciones y soluciones cooperativas. La salud
mundial es parte de un movimiento de
Si un mdico no globalizacin mucho ms grande que
reconoce y no trata abarca el intercambio de informacin,
una enfermedad el comercio, la poltica, el turismo y
altamente contagiosa
en un pas, esto
muchas otras actividades humanas.
puede tener efectos La base de la globalizacin es el
devastadores en los
pacientes de otros
reconocimiento de que las personas
pases. y las sociedades son cada vez ms
interdependientes. Esto queda
en clara evidencia con respecto a
77
mdica
la sociedad
la salud humana, como lo ha demostrado la rpida propagacin
de laytica
de enfermedades como la influenza y el SRAS. Estas epidemias
necesitan una accin internacional para su control. Si un mdico
El mdico
no reconoce y no trata una enfermedad altamente contagiosa en
principales
un pas, esto puede tener efectos devastadores en los pacientes
de otros pases. Por esta razn, las obligaciones de los mdicos
de Etica Mdica
Caractersticas
van ms all de sus pacientes e incluso de sus comunidades y
naciones.
El desarrollo de una visin mundial de la salud ha producido una
Manual
creciente toma de conciencia sobre las disparidades en salud que
mdica
la sociedad
global de enfermedades y muertes prematuras En esta primera
de laytica
etapa, los efectos son menores, pero se proyecta que aumenten
progresivamente en todos los pases y regiones. El documento
El mdico
insta a los mdicos y a las asociaciones mdicas a informar a los
principales
pacientes y las comunidades sobre las potenciales consecuencias del
calentamiento global para la salud y hacer lobby ante los gobiernos y
de Etica Mdica
las industrias para disminuir de manera importante las emisiones de
Caractersticas
carbono y otros agentes que contribuyen al cambio climtico.
Manual
Manual de Etica Mdica
ANLISIS DEL CASO PRCTICO
De acuerdo al anlisis de la relacin mdico-
sociedad presentado en este captulo, la Dra. S
tiene razn al considerar el impacto que tendr la
conducta de su paciente en la sociedad. Incluso si
las consultas con otro mdico se realizan fuera del
sistema de salud en el que trabaja la Dra. S, y por
lo tanto no implica ningn costo financiero para la
sociedad, el paciente ocupa el tiempo de la Dra. S
que podra ser utilizado para otros pacientes que
necesiten sus servicios. Sin embargo, los mdicos
como la Dra. S. deben tener cuidado al enfrentar
situaciones como esta. Con frecuencia, los
pacientes no pueden tomar decisiones totalmente
racionales debido a una variedad de razones y
pueden necesitar bastante tiempo y educacin
sobre la salud para que logren entender qu es lo
mejor para ellos y para los dems. La Dra. S tambin
tiene razn de dirigirse a su asociacin mdica para
buscar una solucin social a este problema, ya que
no slo la afecta a ella y a este paciente, sino que
tambin a otros mdicos y pacientes.
80
CAPTULO IV
EL MDICO Y LOS COLEGAS
Caractersticas
Manual
Manual de Etica Mdica principales
de Etica Mdica de la ytica
El mdico mdica
los colegas
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Describir cmo los mdicos se deben comportar entre ellos
Justificar el informe de la conducta antitica de colegas
Identificar los principales principios ticos relacionados con
la cooperacin con otros en la atencin de pacientes
Explicar cmo solucionar conflictos con otros profesionales
de la salud
82
CASO PRCTICO 3
El Dr. C, nuevo anestesista en un hospital de la
ciudad, est muy preocupado por la conducta
del cirujano jefe en la sala de operaciones, ya
que utiliza tcnicas obsoletas que prolongan las
operaciones y producen ms dolor postoperatorio
y aumentan el tiempo de recuperacin. Adems,
con frecuencia se burla en forma grosera de sus
pacientes, lo que evidentemente molesta a las
enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C
acaba de integrarse al personal, no se atreve a
criticar al cirujano personalmente o a informar a
sus autoridades superiores; sin embargo, siente
que debe hacer algo para mejorar la situacin.
mdica
los colegas
al comienzo de la jerarqua del cuerpo que presta atencin mdica,
de la ytica
por sobre las enfermeras y otros profesionales de la salud.
El mdico
Este captulo abordar problemas ticos que se producen tanto
principales
en las jerarquas interna como externa. Algunos problemas son
comunes a ambas, otros se dan slo en una de las dos. Muchos
de Etica Mdica
problemas son relativamente nuevos, ya que son producidos por
Caractersticas
los recientes cambios que ha experimentado la medicina y la salud.
La breve descripcin de estos cambios tiene un orden, puesto que
representan desafos importantes para el ejercicio tradicional de la
Manual
autoridad mdica.
mdica
los colegas
Segn la tradicin hipocrtica de tica mdica, los mdicos deben
de la ytica
tener un respeto especial por sus profesores. La Declaracin
de Ginebra lo afirma de la siguiente manera: otorgar a mis
El mdico
maestros el respeto y gratitud que merecen. Aunque la educacin
principales
mdica actual incluye mltiples interacciones entre estudiantes
y profesores, en lugar de la relacin personal de antes, todava
de Etica Mdica
depende de la buena voluntad y la dedicacin de los mdicos que
Caractersticas
ejercen, quienes con frecuencia no reciben remuneracin alguna
por sus actividades en la enseanza. Los estudiantes de medicina
y otros alumnos en prctica tienen un deber de gratitud hacia sus
Manual
profesores, sin los cuales la educacin mdica se vera reducida a
mdica
los colegas
castigar a los culpables. Este sistema de autorregulacin a menudo
de la ytica
ha fallado y en los ltimos aos se han tomado medidas para que la
profesin sea ms responsable, por ejemplo, con el nombramiento
El mdico
de miembros no profesionales como autoridades reguladoras. Sin
principales
embargo, el requisito principal de la autorregulacin es el apoyo
sincero de los mdicos a sus principios y su voluntad para reconocer
de Etica Mdica
y abordar las prcticas inseguras y antiticas.
Caractersticas
La obligacin de informar sobre la incompetencia, el menoscabo
o la mala conducta de un colega est estipulada en los cdigos
Manual
de tica mdica. Por ejemplo, el Cdigo Internacional de Etica
mdica
los colegas
COOPERACIN
de la ytica
La medicina es al mismo tiempo una profesin muy individualista y
El mdico
cooperativa. Por un lado, los mdicos consideran a los pacientes
principales
como su propiedad. Se asegura, con buena razn, que la relacin
mdico-paciente es el mejor medio de conocer al paciente y lograr
de Etica Mdica
la continuidad en la atencin que son ptimos para la prevencin y
Caractersticas
el tratamiento de las enfermedades. La retencin de los pacientes
tambin beneficia al mdico, al menos desde el punto de vista
financiero. Al mismo tiempo, como se ha dicho antes, la medicina
Manual
es muy compleja y especializada, lo que requiere una cooperacin
mdica
los colegas
escogidas por los pacientes, los mdicos deben tratar de cooperar
de la ytica
con sus profesionales. La manera de hacerlo variar segn el pas
y el tipo de profesional. En todas estas interacciones el bienestar
El mdico
del paciente debe primar sobre todo.
principales
de Etica Mdica
SOLUCIN DE CONFLICTOS
Caractersticas
Aunque los mdicos pueden tener muchos tipos de conflictos
distintos con mdicos y otro personal de salud, por ejemplo, debido
a procedimientos administrativos o remuneraciones, trataremos los
Manual
conflictos por atencin de pacientes. Idealmente, las decisiones
mdica
los colegas
ANLISIS DEL CASO PRCTICO
de la ytica
El mdico
El Dr. C tiene razn de estar preocupado por
la conducta del cirujano jefe en la sala de
principales
operaciones. No slo pone en peligro la salud del
de Etica Mdica
paciente, sino que no tiene respeto por el paciente
Caractersticas
y sus colegas. El Dr. C. Tiene el deber tico de no
ignorar esta conducta y hacer algo al respecto.
Un primer paso es no indicar ninguna aprobacin
de la conducta ofensiva, por ejemplo, rerse de los
Manual
chistes. Si el Dr. C piensa que hablar con el cirujano
CAPTULO V
LA TICA Y LA INVESTIGACIN MDICA
Manual
Manual de Etica Mdica Caractersticas
de Etica principales
Mdica La tica de la tica mdica
y la investigacin
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Identificar los principios esenciales de la tica de investigacin.
Saber cmo lograr un equilibrio entre la investigacin y la
atencin clnica.
Cumplir con los requisitos de los comits de revisin tica.
96
CASO PRCTICO 4
La Dra. R, mdico generalista en un pequeo
pueblo rural, ha sido contactada por una
organizacin de investigacin por contrato (OIC)
para participar en un ensayo clnico de un nuevo
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la
osteoartritis. Le ofrecen una cantidad de dinero
por cada paciente que inscriba en el ensayo. El
representante de la organizacin le asegura que
el ensayo cuenta con todas las autorizaciones
necesarias, incluida la del comit de revisin tica.
La Dra. R. nunca ha participado en un ensayo
antes y est contenta de tener esta oportunidad,
en especial con dinero extra, por lo que acepta
sin averiguar ms sobre los aspectos cientficos y
ticos del ensayo.
de la tica mdica
tcnicas quirrgicas. Se han realizado muchos avances en esta
y la investigacin
rea durante los ltimos 50 aos y en la actualidad se hace mucha
ms investigacin que nunca antes. No obstante, todava quedan
muchas preguntas sin respuestas sobre el funcionamiento del cuerpo
principales
humano, las causas de las enfermedades (tanto conocidas como
Mdica La tica
nuevas) y la mejor manera de evitarlas o sanarlas. La investigacin
mdica es el nico medio de dar respuesta a estas interrogantes.
Caractersticas
Adems de tratar de entender mejor la fisiologa humana, la
investigacin mdica explora una gran variedad de otros factores
de Etica
de la salud humana, incluidos los patrones de las enfermedades
Mdica
(epidemiologa), la organizacin, el financiamiento y la prestacin
Manual
de atencin mdica (investigacin de sistemas de salud), los
Manual de Etica
aspectos sociales y culturales de la salud (sociologa y antropologa
mdicas), la legislacin (medicina legal) y la tica (tica mdica).
La importancia de estos tipos de investigacin es cada vez ms
reconocida por los organismos encargados del financiamiento,
muchos tienen programas especficos de investigacin mdica no
fisiolgica.
de la tica mdica
anteriores. Adems, la compaa farmacutica, por lo general,
y la investigacin
est interesada en saber cmo el medicamento ha sido recibido
por los mdicos que lo prescriben y los pacientes que lo utilizan.
principales
El rpido aumento de los ensayos en curso durante los ltimos
aos ha requerido encontrar y recrutar a grupos de pacientes cada
Mdica La tica
vez ms grandes a fin de cumplir con los requisitos estadsticos
Caractersticas
de los ensayos. Los encargados de los ensayos, ya sean mdicos
independientes o compaas farmacuticas, cuentan con la ayuda
de otros mdicos, a menudo en otros pases, para conseguir
de Etica
pacientes dispuestos a participar en la investigacin.
Mdica
AAunque esta participacin en investigacin es una experiencia
Manual
valiosa para el mdico, existen problemas potenciales que deben
Manual de Etica
ser reconocidos y evitados. Primero, la funcin del mdico en la
relacin mdico-paciente es distinta de la funcin del investigador en
la relacin investigador-participante en la investigacin, incluso si el
mdico y el investigador son la misma persona. La responsabilidad
principal del mdico es la salud y el bienestar del paciente,
mientras que la del investigador es
la generacin de conocimientos, los
la funcin del que pueden contribuir o no a la salud
mdico en la relacin y bienestar del participante en la
mdico-paciente es investigacin. Por esta razn, existe
distinta de la funcin
un potencial de conflicto entre las
del investigador en la
relacin investigador- dos funciones. Cuando sucede esto,
participante en la la funcin del mdico debe tener
investigacin prioridad sobre la del investigador.
Ms adelante quedar en evidencia
lo que signifca esto.
Otro problema potencial al combinar estas dos funciones es el
conflicto de intereses. La investigacin mdica es una empresa
bien financiada y a veces a los mdicos se les ofrecen retribuciones
importantes por su participacin. Estas pueden incluir pagos en
dinero efectivo por conseguir participantes para la investigacin,
equipos como computadores para transmitir los datos de la
100
investigacin, invitaciones a conferencias para exponer los
resultados de la investigacin y ser coautores de las publicaciones
de los resultados. El inters del mdico por obtener estos beneficios
a veces puede entrar en conflicto con el deber de proporcionar al
paciente el mejor tratamiento disponible. Tambin puede haber un
conflicto con el derecho del paciente de recibir toda la informacin
necesaria para tomar una decisin totalmente informada sobre
participar o no en una investigacin.
Estos problemas potenciales pueden ser solucionados. Los valores
ticos del mdico compasin, competencia y autonoma se
aplican tambin al investigador mdico, de modo que no existe
un conflicto intrnseco entre las dos funciones. En la medida en
que el mdico entienda y siga las reglas bsicas de la tica de
investigacin, no debera tener ninguna dificultad en participar en
investigacin como componente integral de su prctica clnica.
REQUISITOS TICOS
Los principios bsicos de la tica de investigacin estn bien
establecidos, aunque no siempre fue as. Muchos investigadores
mdicos notables de los siglos XIX y XX realizaron experimentos en
pacientes sin sus consentimientos y con muy poca preocupacin por
su bienestar. Aunque existan algunas declaraciones sobre tica de
investigacin de comienzos del siglo XX, no evitaron que mdicos en
la Alemania nazi y en otros lados realizaran investigacin en personas
que violaban sin duda los derechos humanos fundamentales.
Despus de la Segunda Guerra Mundial, algunos de estos
mdicos fueron juzgados y condenados por un tribunal especial en
Nuremberg, Alemania. La base del juicio se conoce como el Cdigo
de Nuremberg, el que ha servido como documento fundamental de
la tica de investigacin moderna. Entre los diez principios de este
Cdigo est el requisito del consentimiento voluntario si un paciente
desea tomar parte en una investigacin.
La Asociacin Mdica Mundial fue creada en 1947, el mismo
ao en que se estableci el Cdigo de Nuremberg. Conscientes
101
de la tica mdica
de las violaciones de la tica mdica antes y durante la Segunda
y la investigacin
Guerra Mundial, los fundadores de la AMM tomaron de inmediato
medidas para asegurar que los mdicos conocieran al menos sus
obligaciones mdicas. En 1954, despus de varios aos de estudio,
principales
la AMM adopt un conjunto de Principios para los que realizan
investigacin y experimentacin. Este documento fue revisado
Mdica La tica
durante diez aos y finalmente fue adoptado como la Declaracin
Caractersticas
de Helsinki (DdH) en 1964. Fue revisada en 1975, 1983, 1989,
1996, 2000, 2008 y 2013. La DdH es un breve resumen de la
tica de investigacin. Se han publicado otros documentos ms
de Etica
detallados en los ltimos aos sobre la tica de investigacin en
Mdica
general (por ejemplo, las Pautas Eticas Internacionales para la
Manual
Investigacin Biomdica en Seres Humanos 1993, revisadas en
Manual de Etica
2002 del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias
Mdicas [CIOMS]) y sobre temas particulares en la tica de
investigacin (por ejemplo, The Ethics of Research Related to
Healthcare in Developing Countries, 2002 del Consejo Nuffield
de Biotica [Reino Unido] ).
A pesar del alcance, el volumen y los autores diferentes de estos
documentos, concuerdan en gran medida sobre los principios
bsicos de la tica de investigacin. Estos principios han sido
incorporados en las leyes o regulaciones de muchos pases y
organizaciones internacionales, incluidas las encargadas de la
aprobacin de medicamentos y aparatos mdicos. A continuacin
se presenta una breve descripcin de los principios, tomados
principalmente de la Declaracin de Helsinki:
Mrito cientfico
El prrafo 21 de la DdH estipula que la investigacin mdica en seres
humanos debe estar justificada por bases cientficas. Este requisito
pretende eliminar los proyectos que no tienen probabilidades de
tener buenos resultados, por ejemplo, porque son inadecuados
desde el punto de vista metodolgico o si incluso son exitosos,
103
de la tica mdica
es probable que tengan resultados
y la investigacin
la investigacin
insignificantes. Si a los pacientes se
mdica en seres les pide participar en un proyecto de
humanos debe estar investigacin, incluso si el riesgo de
principales
justificada por bases dao es mnimo, se deben esperar
cientficas.
Mdica La tica
resultados cientficos importantes.
Caractersticas
Para asegurar el mrito cientfico, el
prrafo 21 establece que el proyecto
debe estar basado en un profundo
de Etica
conocimiento de la bibliografa del tema y en experimentos de
Mdica
laboratorio y en animales, cuando sea apropiado, que demuestren
Manual
buenas razones para esperar que la intervencin propuesta ser
Manual de Etica
eficaz en los seres humanos. Toda investigacin en animales debe
estar conforme con las normas ticas que reduzcan al mnimo
la cantidad de animales utilizados y eviten el dolor innecesario.
El prrafo 12 agrega otro requisito: que la investigacin mdica
en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por personas
cientficamente calificadas. El comit de revisin tica tiene que
estar convencido de que se cumplan estas condiciones antes de
aprobar el proyecto.
Valor social
Uno de los requisitos ms polmicos
de un proyecto de investigacin el valor social
mdica es que contribuya al ha surgido como un
bienestar de la sociedad en general. criterio importante
Se aceptaba ampliamente que los para decidir si un
avances en el conocimiento cientfico proyecto debe ser
financiado.
tenan un valor intrnseco y no
necesitaban otra justificacin. Sin
embargo, puesto que los recursos
disponibles para la investigacin mdica son cada vez ms
inapropiados , el valor social ha surgido como un criterio importante
para decidir si un proyecto debe ser financiado.
104
Riesgos y beneficios
Una vez que se han establecido
Si se desconoce el mrito cientfico y el valor social
totalmente el riesgo, del proyecto, el investigador tiene
el investigador no que demostrar que los riesgos
debe seguir adelante
con el proyecto
para los participantes en la
hasta que disponga investigacin no son irrazonables
de informacin o desproporcionados con respecto
confiable a los beneficios esperados, que tal
vez ni siquiera los aprovechen los
participantes. El riesgo es el potencial
de un resultado adverso (dao) que tiene dos elementos: 1) la
probabilidad de producir un dao (de muy poco probable a muy
105
de la tica mdica
probable) y 2) la gravedad del dao (de insignificante a discapacidad
y la investigacin
grave permanente o muerte). Un riesgo muy poco probable de
dao insignificante no sera problemtico para un buen proyecto
de investigacin. Al otro extremo, un riesgo probable de dao grave
principales
sera inaceptable, al menos que el proyecto proporcione la nica
Mdica La tica
esperanza de tratamiento para los participantes con enfermedades
terminales. Entre estos dos extremos, los prrafos 17 y 18 de la DdH
Caractersticas
estipulan que los investigadores deben evaluar adecuadamente los
riesgos y estar seguros que pueden manejarlos. Si se desconoce
totalmente el riesgo, el investigador no debe seguir adelante con el
de Etica
proyecto hasta que disponga de informacin confiable, por ejemplo,
Mdica
de estudios de laboratorio o de experimentos en animales.
Manual
Manual de Etica
Consentimiento informado
El primer principio del Cdigo de Nuremberg estipula lo siguiente:
El consentimiento voluntario del ser humano es absolutamente
esencial. El prrafo explicativo que
se adjunta a este principio establece
El consentimiento
que el participante en la investigacin voluntario del
deber tener informacin y ser humano es
conocimiento suficientes de los absolutamente
elementos del correspondiente esencial
experimento, de modo que pueda
entender lo que decide.
La DdH entrega ms detalles sobre el consentimiento informado.
El prrafo 26 especifica lo que el participante en la investigacin
tiene que saber para tomar una decisin informada sobre
su participacin. El prrafo 27 advierte sobre presionar a las
personas para que tomen parte en la investigacin, ya que en
dichas circunstancias el consentimiento puede no ser totalmente
voluntario. Los prrafos 28 y 30 tratan sobre los participantes en la
investigacin que no pueden dar su consentimiento (menores de
edad, enfermos mentales graves, pacientes inconscientes). Ellos
pueden tomar parte en la investigacin, pero slo bajo estrictas
106
Confidencialidad
Como los pacientes en atencin
clnica, los participantes en la ... los participantes
investigacin tienen derecho a en la investigacin
la privacidad con respecto a su tienen derecho
informacin personal de salud. a la privacidad
con respecto a su
Sin embargo, a diferencia de la
informacin personal
atencin clnica, en la investigacin de salud.
es necesario revelar la informacin
personal de salud a otros, incluida
la comunidad cientfica en general y
a veces a la opinin pblica. A fin de proteger la privacidad, los
investigadores deben asegurarse de obtener el consentimiento
informado de los participantes en la investigacin para utilizar
su informacin personal de salud para investigar, para esto es
necesario comunicar con anticipacin a los participantes los usos
que se le dar a su informacin. Como regla general, la informacin
107
de la tica mdica
debe hacerse annima y debe almacenarse y transmitirse en forma
y la investigacin
segura. La Declaracin de la AMM sobre las Consideraciones
Eticas de las Bases de Datos de Salud proporciona ms
informacin sobre el tema.
principales
Mdica La tica
Conflictos de funciones
Caractersticas
Se mencion anteriormente en este captulo que la funcin del
mdico en la relacin mdico-paciente es diferente de la funcin
del investigador en la relacin investigador-participante en la
de Etica
investigacin, incluso si el mdico y el investigador son la misma
Mdica
persona. El prrafo 14 de la DdH especifica que en estos casos
Manual
la funcin del mdico debe prevalecer. Esto significa, entre otras
Manual de Etica
cosas, que el mdico debe estar preparado para recomendar que el
paciente no tome parte en un proyecto de investigacin si est bien
con el tratamiento actual y si el proyecto considera que los pacientes
sean seleccionados al azar para diferentes tratamientos o placebo.
Slo si el mdico, con una slida base cientfica, no sabe realmente
si el tratamiento actual del paciente es tan adecuado como el nuevo
tratamiento propuesto, o incluso un placebo, entonces debe pedir al
paciente que participe en el proyecto de investigacin.
Denuncia
A fin de evitar la investigacin antitica o revelarla despus del
hecho, toda persona que tenga conocimiento de dicha conducta
tiene la obligacin de entregar esta informacin a las autoridades
correspondientes. Lamentablemente, esta denuncia no siempre
es apreciada o incluso llevada a cabo y a veces los denunciantes
son castigados o aislados por tratar de avisar esta mala conducta.
Esta tendencia parece que est cambiando, ya que los cientficos
mdicos y los fiscalizadores de gobierno estiman necesario
detectar y castigar la investigacin antitica y comienzan a apreciar
la funcin de los denunciantes para lograr este objetivo.
Los miembros ms jvenes de un equipo de investigacin, como
los estudiantes de medicina, pueden constatar que es muy difcil
reaccionar ante sospechas de una investigacin antitica, ya que
pueden considerarse que no estn calificados para juzgar las
acciones de los investigadores ms antiguos y es probable que
sean castigados si expresan su opinin. Sin embargo, por lo menos
deben negarse a participar en prcticas que consideren antiticas,
por ejemplo, mentir a los participantes en la investigacin o
inventar informacin. Si observan que otros se involucran en estas
prcticas, deben tomar cualquier medida posible para informar a
las autoridades correspondientes, ya sea de manera directa o en
forma annima.
Problemas no resueltos
No todos los aspectos de la tica de investigacin tienen un acuerdo
general. Mientras la ciencia mdica sigue progresando en reas
como la gentica, las neurociencias y el trasplante de rganos y
109
de la tica mdica
tejidos, surgen nuevas interrogantes
y la investigacin
sobre la aceptabilidad tica de ... slo 10%
las tcnicas, procedimientos y del financiamiento
tratamientos para los que no existen de la investigacin
principales
respuestas preparadas. Adems, en el mundo se invierte
en problemas de salud
otros problemas anteriores todava
Mdica La tica
que afectan a un 90%
causan polmica tica, por ejemplo,
Caractersticas
de la poblacin
en qu condiciones se debe incluir del planeta
un placebo en un ensayo clnico
y qu atencin mdica continua
de Etica
se debe prestar a los participantes en una investigacin mdica.
Mdica
A nivel mundial, la brecha 10/90 en la investigacin mdica (slo
Manual
10% del financiamiento de la investigacin en el mundo se invierte
Manual de Etica
en problemas de salud que afectan a un 90% de la poblacin del
planeta) es sin dudas un problema tico no resuelto. Cuando los
investigadores abordan en realidad problemas en las regiones del
mundo con escasos recursos, con frecuencia se ven enfrentados
a problemas generados por conflictos entre su perspectiva tica
y la de las comunidades donde trabajan. Todos estos problemas
necesitan mucho ms anlisis y debate antes de poder lograr un
acuerdo general.
A pesar de todas estas dificultades potenciales, la investigacin
mdica es una actividad valiosa y gratificadora para los mdicos
y los estudiantes de medicina, al igual que para los participantes
en la investigacin. En realidad, los mdicos y los estudiantes
de medicina debieran participar en la investigacin para que as
puedan apreciar el otro lado de la relacin investigador-participante
en una investigacin.
110
Manual
Manual de Etica de Etica
Mdica Mdica La tica
Caractersticas y la investigacin
principales de la tica mdica
112
CAPTULO VI
CONCLUSIN
Manual
Manual de Etica de Etica
Mdica MdicaManual
La tica
Caractersticas de Etica
y la investigacin
principalesMdica Conclusin
de la tica mdica
114
RESPONSABILIDADES Y PRIVILEGIOS
DEL MDICO
Este Manual ha abordado principalmente los deberes y las
responsabilidades de los mdicos, en realidad esta es la esencia de
la tica mdica. Sin embargo, al igual que todos los seres humanos,
los mdicos tienen derechos y tambin responsabilidades y la
tica mdica no estara completa si
no considerara cmo los mdicos
al igual que todos deben ser tratados por los dems, ya
los seres humanos, sean los pacientes, la sociedad o los
los mdicos tienen
colegas. Esta perspectiva de la tica
derechos y tambin
responsabilidades mdica es cada vez ms importante,
ya que en muchos pases los mdicos
experimentan una gran frustracin
en el ejercicio de su profesin, debido
a los recursos limitados, la microadministracin gubernamental o
corporativa de la salud, los informes sensacionalistas de los medios
de comunicacin sobre los errores mdicos y la conducta antitica
de mdicos o desafos a su autoridad o conocimientos de parte de
los pacientes y otro personal de la salud.
La tica mdica ha considerado en el pasado los derechos de los
mdicos al igual que sus responsabilidades. Los cdigos de tica
anteriores, como la versin de 1847 del cdigo de la Asociacin
Mdica de Estados Unidos, inclua secciones sobre las obligaciones
de los pacientes y del pblico ante la profesin. La mayora de estas
obligaciones estn pasadas de moda, por ejemplo, La obediencia
del paciente a las prescripciones de su mdico debe ser rpida
e implcita. No debe permitir que su propia opinin inculta sobre
su estado influya en su atencin. Sin embargo, la afirmacin El
pblico debe...tener una apreciacin justa de las calificaciones
mdicas...(y) para proporcionar la motivacin y facilidad para
adquirir la educacin mdica... todava es vlida. No obstante, en
lugar de revisar y actualizar estas secciones, la AMA finalmente las
elimin de su Cdigo de Etica.
115
Conclusin
mdica
En todos estos aos, la AMM ha adoptado varias Declaraciones
de la tica
y la investigacin
sobre los derechos del mdico y las correspondientes
responsabilidades de los dems, en especial los gobiernos, para
Mdica
respetar estos derechos:
principales
de Etica
La Declaracin de 1984 sobre la Libertad de Participar en
La tica
Reuniones Mdicas establece que no debe ...existir ninguna
MdicaManual
Caractersticas
barrera que impida a los mdicos asistir a reuniones de la AMM
o a otras reuniones mdicas, no importa el lugar donde ellas
sean realizadas.
de Etica
La Declaracin de 2006 sobre la Responsabilidad Profesional
Mdica
por los Niveles de Atencin Mdica afirma que toda opinin
Manual
sobre la conducta profesional del mdico debe tomar en cuenta
Manual de Etica
la evaluacin de los colegas mdicos, quienes por su formacin
y experiencia, comprenden la complejidad de los asuntos
mdicos en cuestin. En este mismo texto se condena todo
procedimiento para considerar reclamos de pacientes que no
estn basados en una evaluacin de buena fe de las acciones
u omisiones del mdico, por sus colegas.
Declaracin de 1997 sobre el Apoyo a los Mdicos que se
Niegan a Participar o a Tolerar la Tortura u Otras Formas
de Trato Cruel, Inhumano o Degradante compromete a la
AMM a apoyar y proteger, y solicitar a sus ANMs que apoyen y
protejan, a los mdicos que resisten la participacin en dichas
prcticas inhumanas, o que trabajan para tratar o rehabilitar
a sus vctimas, como tambin para asegurar el derecho de
mantener los ms altos principios ticos, incluido el secreto
mdico.
La Declaracin de 2014 sobre las Normas Eticas para la
Migracin Internacional del Personal de Salud hace un
llamamiento a cada pas a hacer todo lo posible para retener
a sus mdicos en la profesin y en el pas al proporcionarles
la ayuda que necesiten para lograr sus objetivos personales y
profesionales, adems de tomar en cuenta las necesidades y
recursos del pas y a asegurar que Los mdicos que trabajan,
116
Conclusin
mdica
medicina con muy poca consideracin
de la tica
y la investigacin
por su propia salud y bienestar. Las
Mdica
semanas de trabajo de 60 a 80 horas El mdico olvida con
son comunes y las vacaciones a frecuencia que tiene
principales
responsabilidades
de Etica
veces son consideradas como un para consigo mismo y
La tica
lujo innecesario. Aunque muchos sus familias tambin
MdicaManual
mdicos parecen vivir bien en estas
Caractersticas
condiciones, sus familias pueden
verse afectadas desfavorablemente.
Otros mdicos sin dudas que sufren
de Etica
con este ritmo de actividad profesional y terminan con cansancio
Mdica
crnico, abuso de drogas e incluso suicidio. Los mdicos con su
Manual
salud deteriorada son un peligro para sus pacientes, el cansancio
Manual de Etica
es un factor importante en los accidentes mdicos.
.
118
Conclusin
mdica
probable que los mdicos sigan cumpliendo una funcin importante
de la tica
y la investigacin
en todas ellas. Como cada actividad incluye muchos desafos ticos,
los mdicos tendrn que mantenerse informados sobre los progresos
Mdica
en la tica mdica, al igual que en otros aspectos de la medicina.
principales
de Etica
Con esto conclumos el Manual, pero para el lector debe ser slo un
La tica
paso en la inmersin permanente en la tica mdica. Para repetir
MdicaManual
Caractersticas
lo que dijimos en la Introduccin, este Manual entrega slo una
introduccin bsica a la tica mdica y a algunos de sus temas ms
importantes y busca proporcionar una apreciacin de la necesidad
de Etica
de tener una reflexin continua acerca de la dimensin tica de
Mdica
la medicina, en especial sobre cmo abordar los problemas ticos
que el mdico enfrentar en el ejercicio de su profesin. La lista
Manual
Manual de Etica
de recursos del apndice B puede ayudarlo a profundizar sus
conocimientos en este campo.
120
APNDICE A GLOSARIO
A
mdica
Apndice
para designar a ambos. Sin embargo, doctor lo usan miembros de otras
de la tica
profesiones de la salud, como dentistas y veterinarios, al igual que todos
los que han obtenido un doctorado u otro grado de doctor. La AMM utiliza
Etica Mdica
el trmino mdico para todas las personas calificadas para ejercer la
principales
medicina, sin importar la especialidad, en este Manual se hace lo mismo.
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
trabajo de otra, por ejemplo, todo o parte de un artculo publicado, y lo
presenta como si fuera su propio trabajo (es decir, sin indicar la fuente).
mdica
Apndice B
APNDICE B RECURSOS SELECCIONADOS
de latica
SOBRE TICA MDICA EN INTERNET
Etica Mdica
General
principales
El Manual de Polticas de la Asociacin Mdica Mundial (www.wma.net/
s/30publications/10policies ) contiene la totalidad de las polticas adoptadas
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
por la AMM (en ingls, francs y espaol).
Cursos de la AMM
Organizaciones de tica mdica, incluidos sus cdigos de tica
Educacin en tica mdica
La tica y el profesionalismo mdico
APNDICE C
mdica
Apndice C
FEDERACIN MUNDIAL PARA LA EDUCACIN MDICA (WFME)
de latica
Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de
Etica Mdica
la Educacin Mdica Bsica (http://wfme.org/standards/bme/78-new-
principales
version-2012-quality-improvement-in-basic-medical-education-english/file)
Estas normas, que se espera las cumplan todas las escuelas de medicina,
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
incluyen las siguientes referencias a la tica mdica:
mdica
Apndice D
APNDICE D REFORZAMIENTO
de latica
DE LA ENSEANZA DE LA TICA EN
LAS ESCUELAS DE MEDICINA
Etica Mdica
principales
Algunas escuelas de medicina tienen muy poca enseanza de tica,
mientras que otras tienen programas muy completos. Sin embargo, incluso
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
en estos ltimos siempre es posible mejorarlos. Este es un proceso que
puede ser iniciado por cualquiera, ya sea estudiante de medicina o miembro
de la Facultad, que quiera reforzar la enseanza de la tica mdica en su
institucin.
3. Defender la tica
Resolucin de la AMM sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los
Derechos Humanos en el Currculo de las Escuelas de Medicina a
travs del Mundo
Normas Globales de la WFME para el Mejoramiento de la
Calidad Educacin Mdica Bsica
Ejemplos de otras escuelas de medicina
Requisitos ticos para la investigacin
Anticipar las objeciones (por ejemplo, un currculo sobrecargado)
128
4. Ofrecimiento de ayuda
Proporcionar sugerencias para la estructura, contenido, recursos
de la facultad y de los estudiantes (vase la seccin de Etica de
la AMM en el sitio de la AMM sobre recursos para la enseanza
de la tica mdica: www.wma.net/s/20activities/10ethics/40educat
ion/index.html )
Entrar en contacto con otros programas de tica mdica, la AMM,
etc.
5. Asegurar la continuidad
Defender la idea de un comit permanente de tica mdica
Atraer a estudiantes jvenes
Atraer a otras Facultades
Admitir a nuevas Facultades y administradores clave
129
mdica
Apndice E
APNDICE E CASOS PRCTICOS
de latica
ADICIONALES
Etica Mdica
principales
CONSEJO SOBRE ANTICONCEPTIVOS
Manual de
PARA UNA ADOLESCENTE
NIO PREMATURO*
Max naci despus de 23 semanas de embarazo y est
con respirador porque sus pulmones no estn bien
desarrollados. Adems sufre de hemorragia cerebral pues
los tejidos de los vasos todava no son estables. Es poco
probable que sobreviva en las prximas semanas y si lo
hace es posible que quede con una grave discapacidad
mental y fsica. El estado de Max se empeora cuando
atrapa una gran infeccin intestinal, podra ser posible
extirpar la parte inflamada del intestino, lo que le dejara
una mnima posibilidad de vida. Sus padres no dan su
consentimiento porque no quieren que Max sufra con la
operacin y piensan que su calidad de vida nunca ser
suficiente. Como mdico tratante usted considera que se
le debe operar y se pregunta cmo enfrentar el rechazo
de los padres.
mdica
Apndice
de latica E
INFECCIN DE SIDA*
Etica Mdica
El Sr. S. es casado y tiene dos hijos en el colegio. Est en
principales
tratamiento en su clnica por una forma rara de neumona
que se asocia frecuentemente al sida. Los resultados de
sus exmenes de sangre muestran que efectivamente
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
l es seropositivo. El Sr. S. dice que quiere ser l quien
decida si le cuenta a su esposa lo de la infeccin. Usted
le indica que podra ser un asunto de vida o muerte para
su mujer el que se proteja de la infeccin. Adems, sera
importante para ella que se hiciera un examen tambin.
En caso que sea seropositiva, tendra la oportunidad
de tomar medicamentos para retardar el brote de la
enfermedad y as prolongar su vida. Seis semanas ms
tarde, el Sr. S. vuelve a su clnica para un control y para
responderle su pregunta le dice que todava no informa
a su seora. No quiere que sepa de sus contactos
homosexuales porque teme que eso podra fin a su
relacin y a su familia. Para protegerla l ha tomado las
precauciones del caso para no contagiarla. Como mdico
tratante usted se pregunta si debe informar a la Sra. S. de
la condicin seropositiva de su marido contra su voluntad
para que as pueda iniciar un tratamiento, si es necesario.
132
ATENCIN DE RECLUSOS
Como parte de su trabajo mdico usted atiende durante
un da cada dos semanas a los reclusos de una crcel
cercana. Ayer atendi a un recluso con mltiples
abrasiones en su cara y el torso. Al preguntarle cmo se
hizo esas heridas, el paciente le responde que fue atacado
por el personal durante un interrogatorio cuando se neg
a responder las preguntas. Aunque este es el primer caso
de este tipo que le toca, usted ya ha escuchado de casos
similares de parte de sus colegas. Usted est convencido
de que debe hacer algo, pero el paciente no lo autoriza a
revelar informacin sobre l por temor a represalias de
las autoridades de la crcel. Por otra parte, usted no est
seguro que el paciente le haya dicho la verdad, el guardia
que lo trajo le dijo que estuvo peleando con otro recluso.
Usted tiene una buena relacin con el personal de la
prisin y no quiere echarla a perder con acusaciones sin
base de maltrato de los reclusos. Qu debe hacer?
133
Apndice
de latica E
mdica
DECISIN SOBRE EL TRMINO DE LA VIDA
Etica Mdica
Una mujer de 80 aos es ingresada a su hospital desde un
principales
hogar de ancianos para un tratamiento de neumona, su
estado es frgil y est un poco demente. Usted trata con
Manual de
xito la neumona, pero justo antes de que sea dada de alta
Manual
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales dede
la tica Mdica
Etica mdica
136
ISBN 978-92-990079-2-1