E 36-643-A-10

Anestesia del paciente anciano

J.-P. Haberer

En Francia, casi 5,8 millones de personas tenan 75 anos o ms el 1 de enero de 2012. El

envejecimiento se acompana de una disminucin progresiva de las reservas funcionales
de los rganos principales. A esto se anaden las enfermedades crnicas: cardiovascula-
res, respiratorias, neurolgicas y osteoarticulares. Los objetivos principales de la consulta
anestsica son la evaluacin de las reservas funcionales, sobre todo cardiovasculares
y respiratorias, de las funciones cognitivas y del grado de autonoma del anciano. La
eleccin de la tcnica anestsica, general o locorregional, depende del paciente y del
tipo de ciruga. En la colocacin del paciente sobre la mesa de operaciones se deben
evitar las lesiones por compresin y estiramiento nervioso, de las articulaciones y del
revestimiento cutneo. Las modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas justi-
can la disminucin de las dosis de bolos y de perfusin continua y un espaciamiento de la
repeticin de las inyecciones de los agentes anestsicos. Las complicaciones postoperato-
rias son ms frecuentes y ms graves; predominan las complicaciones cardiovasculares,
pulmonares y neurolgicas. La confusin mental (delirio) es una complicacin postope-
ratoria frecuente. El control de los factores desencadenantes puede limitar la frecuencia
de las complicaciones. La disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO) se observa incluso
despus de intervenciones menores. Regresa en algunas semanas, excepto despus de
intervenciones mayores (ciruga cardaca), en cuyo caso persiste durante 3-6 meses. El
manejo del dolor postoperatorio, a menudo tratado de manera insuciente, necesita
una evaluacin adaptada al anciano, el entrenamiento del personal de enfermera y la
aplicacin de protocolos especcos para el paciente geritrico.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Complicaciones postoperatorias;

Disfuncin cognitiva postoperatoria; Valoracin preoperatoria; Anciano; Envejecimiento

Plan Tipos de ciruga 15

Fractura del extremo superior del fmur 15
Introduccin 1 Conclusin 16
Modificaciones fisiolgicas 2
Anciano frgil 2
Modificaciones farmacolgicas 3  Introduccin
Modicaciones farmacocinticas 3
Modicaciones farmacodinmicas 4 Hace dos dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud
Valoracin preoperatoria 6 deni la vejez como la edad superior a los 60 anos.
Perodo peroperatorio 8 Debido a la mayor esperanza de vida, esta denicin ya no
Colocacin del paciente 8 es apropiada, y se acepta que una persona es de edad avan-
Monitorizacin 8 zada (anciana) despus de los 75 anos. Una edad superior
Induccin y mantenimiento de la anestesia 8 a los 90 anos dene al gran anciano. En el caso de Fran-
Ventilacin peroperatoria 11 cia, casi 5,8 millones de personas tenan 75 anos o ms el
Hemodinmica y expansin vascular peroperatoria 11 1 de enero de 2012 (datos del Institut National dEtudes
Anestesias locorregionales 11 Dmographiques).
La poblacin de edad avanzada necesita una inter-
Perodo postoperatorio 12
vencin quirrgica con ms frecuencia, sobre todo en
Confusin mental 12
ortopedia, urologa, ginecologa y oftalmologa. Las inter-
Disfuncin cognitiva postoperatoria 13
venciones se efectan ms a menudo de urgencia. La
Prevencin de la enfermedad tromboemblica 14
ciruga mnimamente invasiva (laparoscopia) se adapta
Dolor postoperatorio 14
bien a la persona mayor debido a que no prolonga de

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 40 > n 1 > febrero 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)66644-X
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 1.
12 % Modicaciones del sistema nervioso en el anciano y consecuen-
10 % cias anestsicas.
Modicaciones Consecuencias
Porcentaje

8%
anatmicas y siolgicas
6%
4% Sistema nervioso central
peso del cerebro (el 20%
2% a los 80 anos), volumen
0% cerebral (del 92 al 82% del
volumen del neurocrneo)
anestsicas
Atroa cortical y LCR:
mayor riesgo de hematoma
subdural en caso de
hipotensin del LCR
Mayor respuesta a los

9
9

10
1

9
sustancia gris por del agentes anestsicos

0
17

20

30

40

50

60

70

80

90

10
volumen y del nmero de
Edad (aos) neuronas
Figura 1. Evolucin de la mortalidad operatoria (porcentaje) Neuronas: depsitos de
en funcin de la edad de los pacientes (segn [1] ). lipofuscina y placas seniles
Neurotransmisores:
liberacin, nmero y
sensibilidad de los
receptores; sistemas
dopaminrgico y
gabargico ms afectados
1 Normal que los sistemas
noradrenrgico,
serotoninrgico y del
glutamato
Reserva funcional
funciones cognitivas:
inteligencia uida
(razonamiento, memoria
de adquisicin y de
aprendizaje, velocidad de
ejecucin y de respuesta)
de los episodios de
confusin (delirio)
postoperatoria
Disfuncin cognitiva
postoperatoria

Enfermedad crnica 2
Circulacin cerebral Evitar la hipocapnia
ujo sanguneo cerebral; (vasoconstriccin cerebral)
acoplamiento FSC y
CMRO2 conservado
Enfermedad aguda 3 3 Autorregulacin cerebral
conservada
Barrera hematoenceflica
intacta
Insuficiencia funcional Fisiologa del dolor tolerancia al dolor:
densidad de las bras C y concepto muy
A-; transmisin y controvertido; el anciano
Edad procesamiento del mensaje necesita un tratamiento
nociceptivo adaptado del dolor
Figura 2. Disminucin de las reservas funcionales de los rga- umbral de percepcin postoperatorio (evaluacin
nos con la edad. La evolucin normal est indicada por la lnea 1. dolorosa (sobre todo para con escalas especcas en
Una enfermedad crnica asociada acelera la declinacin (lnea 2). las estimulaciones caso de trastornos
Una enfermedad aguda produce una reduccin rpida pero nociceptivas breves, cognitivos)
reversible (lneas 3). La parte sombreada indica la zona de insu- localizadas y a nivel
ciencia funcional (segn [8] ). cutneo y orgnico)
Fisiologa del sueno Los trastornos del sueno
modo innecesario el acto quirrgico. En algunos ancianos del sueno de ondas lentas favorecen la confusin
sin comorbilidades, algunas intervenciones mayores (por (profundo), insomnio postoperatoria
ejemplo, cardiociruga) no provocan una mortalidad exce- rganos de los sentidos La privacin sensorial
siva [1, 2] . Sin embargo, en numerosos estudios la edad es vista (DMAE), audicin favorece el delirio
un factor de riesgo quirrgico independiente [13] (Fig. 1). (alucinaciones)
En este artculo se estudiarn las modicaciones sio-
Termorregulacin frecuencia hipotermia
lgicas y farmacolgicas vinculadas al envejecimiento, ecacia de los efectores; intra y postoperatoria
la valoracin preoperatoria, el manejo peroperatorio, las de la temperatura umbral
tcnicas anestsicas (general y locorregional), el perodo de activacin de los
postoperatorio y los diversos tipos de ciruga. efectores que responden a
la hipotermia

 Modicaciones siolgicas
CMRO2 : consumo cerebral de oxgeno; DMAE: degeneracin macu-
lar asociada a la edad; FSC: ujo sanguneo cerebral; LCR: lquido
cefalorraqudeo; = aumento; = disminucin.
El envejecimiento se acompana de una declinacin y
un deterioro de las funciones de todos los rganos. Esto Las principales modicaciones siolgicas y sus impli-
se maniesta por una disminucin de las reservas fun- caciones anestsicas se resumen en los Cuadros 1 a 5 y la
cionales, hecho que altera la homeostasis y reduce la Figura 3.
adaptabilidad a las agresiones. La intensidad y la pro-
gresin del envejecimiento no son paralelas a la edad
cronolgica [412] . Adems, las modicaciones vinculadas Anciano frgil
al envejecimiento no se producen al mismo ritmo en
los diversos aparatos. Las enfermedades crnicas (cardio- La fragilidad del paciente geritrico es un sndrome cl-
vasculares, pulmonares, neurodegenerativas, diabetes) se nico que caracteriza a algunos ancianos. La persona frgil
anaden al envejecimiento normal y son un factor com- padece malnutricin (sarcopenia, osteopenia) y es incapaz
plementario de disminucin de las reservas funcionales de adaptarse a un estrs mnimo, como el que repre-
(Fig. 2). En la prctica, a menudo es difcil distinguir lo vin- senta una intervencin quirrgica [13] . Lo que distingue la
culado al envejecimiento siolgico y a las enfermedades fragilidad del envejecimiento es la posible reversibilidad
acompanantes. parcial de algunos de sus componentes.

2 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10

Cuadro 2.
Modicaciones cardiovasculares en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones siolgicas
Ndulo sinusal y tejido de
conduccin
Disminucin de las clulas
sinusales
Fibrosis del tejido de
conduccin
Aumento de la rigidez arterial
Engrosamiento parietal
Aumento del tono muscular
Arteriosclerosis
Aumento de la rigidez miocrdica
Hipertroa miocrdica
Rigidez miocrdica
Modicaciones de las vlvulas
cardacas
Rigidez de las venas
Disminucin de la
capacitancia venosa y accin
amortiguadora menos ecaz
frente a variaciones de la
volemia
Sistema nervioso autnomo
Sistema simptico: nmero
de neuronas simpticas, pero
de la concentracin plasmtica
de noradrenalina; sin
modicacin de los receptores
-adrenrgicos; respuesta
-adrenrgica
Tono simptico y
desensibilizacin de los
receptores -adrenrgicos
Disminucin del barorreejo
Disminucin de la accin
parasimptica sobre el ndulo
sinusal
Consecuencias cardiovasculares
Frecuencia de los trastornos del
ritmo
Bloqueo auriculoventricular de
primer grado
La aorta torcica es el reservorio
de la mayor parte del volumen
sistlico, causa del aumento de la
presin sistlica y de la presin
pulsada
Aneurismas arteriales y estenosis
arteriales
Disminucin del gasto cardaco
La conservacin del gasto
cardaco depende de la relacin de
Frank-Starling
Retraso de la relajacin durante la
distole: dicultad de llenado
ventricular diastlico
Llenado ventricular telediastlico
dependiente de la sstole auricular
Valvulopatas mitral
(insuciencia) y artica
(insuciencia, estenosis)
Disminucin de la capacidad para
mantener una precarga constante
Disminucin de la respuesta
crontropa e intropa a la
estimulacin -adrenrgica
Disminucin de la adaptacin a
las variaciones cardiovasculares
rpidas vinculadas a los cambios
de posicin y a la volemia
Tono parasimptico basal
disminuido
Consecuencias anestsicas
Bradicardia favorecida por agentes
anestsicos (opiceos)
Hipertensin arterial frecuente
Aumento de las resistencias vasculares
sistmicas
Alteracin de la funcin ventricular
izquierda
Disfuncin sistlica
Disminucin de la tolerancia a la
hipovolemia
Disfuncin diastlica
Disminucin de la tolerancia a la
expansin vascular
Disminucin de la tolerancia a las
variaciones volmicas rpidas y a las
prdidas sanguneas
Menor respuesta cardiovascular al estrs,
al esfuerzo y a las catecolaminas
exgenas
Aumento de las resistencias vasculares
sistmicas
Inestabilidad hemodinmica aumentada
Hipotensin arterial acentuada en caso
de vasodilatacin (anestesia) e
hipovolemia (sin aceleracin de la
frecuencia cardaca)
Reduccin de la respuesta de la
frecuencia cardaca a la atropina

= aumento; = disminucin.

La fragilidad se dene por una escala (escala de Fried)
de cinco tems a los que se otorga una puntuacin de 0
(ausente) o 1 (presente): prdida involuntaria de peso (4-
5 kg en 1 ano), cansancio referido por el propio paciente,
debilidad muscular (evaluada mediante la fuerza del apre-
tn de manos), reduccin del rendimiento (evaluada por
la posibilidad de caminar rpido) y disminucin de la
actividad fsica. En un contexto quirrgico, se considera
frgil a alrededor del 10% de los ancianos [13] . La fragi-
lidad aumenta las complicaciones postoperatorias como,
por ejemplo, el estado de confusin [13, 14] .
individual es mayor que en el adulto joven. Los trata-
mientos farmacolgicos mltiples aumentan el riesgo de
las interferencias medicamentosas (infra o sobredosica-
cin). Los mecanismos causales asocian la interaccin en
los sitios de jacin a las protenas y la interaccin en
los sitios de metabolismo (induccin o inhibicin enzi-
mtica) y de eliminacin renal.
Los estudios farmacocinticos en las personas de ms
de 80 anos son escasos; adems, no se conocen estudios
longitudinales, que son los que proporcionan ms datos
(es decir, el estudio de la evolucin de las mismas personas
en distintas edades).

 Modicaciones
farmacolgicas
Los cambios anatmicos y siolgicos vinculados al Modificaciones farmacocinticas
envejecimiento modican la farmacocintica y la farma-
codinmica de los medicamentos [15, 16] . Las enfermedades Las diversas etapas de la distribucin y eliminacin de
asociadas contribuyen con sus efectos, lo mismo que los medicamentos son modicadas en grados variables
los factores genticos y ambientales. La variabilidad por el envejecimiento (Cuadro 6) (Fig. 4).

EMC - Anestesia-Reanimacin 3
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 3.
Modicaciones del aparato respiratorio en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones siolgicas
Modicaciones de las vas
respiratorias superiores
Modicaciones de la caja torcica
Articulaciones costovertebrales,
aumento del dimetro
anteroposterior, cifosis
Modicaciones pulmonares
Prdida de la elasticidad pulmonar
Disminucin de la supercie
alveolocapilar
Colapso de las vas respiratorias de
bajo calibre
Compresin dinmica de las vas
respiratorias durante la espiracin
Modicaciones traqueobronquiales
Aumento del dimetro de la
trquea y de los bronquios
Modicaciones musculares
Reduccin de las bras musculares
rpidas de tipo II
Aplanamiento del diafragma
Modicaciones de la circulacin
pulmonar
volumen sanguneo
intrapulmonar
Disminucin de la supercie
capilar
rigidez de las arterias
pulmonares
Modicaciones de la regulacin de la
ventilacin
Funciones no ventilatorias del
pulmn
Consecuencias en el aparato
respiratorio
Fragilidad de las mucosas
Disminucin del tono de los msculos
farngeos
Disminucin de los reejos de las vas
respiratorias superiores
Trastornos de la deglucin
Inecacia de la tos
Disminucin de la distensibilidad
torcica
Aumento del trabajo ventilatorio
CPT estable, CV, VR CRF,
volumen de cierre
VEMS (300 ml cada 10 anos),
VEMS/CV (Tiffeneau)
componente espstico (incluso en
ausencia de tabaquismo)
Distensibilidad pulmonar dinmica
dependiente de la frecuencia
relaciones ventilacin-perfusin
efecto de espacio muerto
relaciones ventilacin-perfusin
efecto de derivacin [ P(A-a)O2 ];
hipoxemia (PaO2 75-80 mmHg despus
de los 75 anos)
Disminucin de la ecacia del
revestimiento mucociliar
Disminucin de la presin inspiratoria
mxima
Aumento del trabajo ventilatorio
Reduccin de la capacidad de difusin
DLCO (disminucin de alrededor del 5%
cada 10 anos despus de los 40 anos)
Vasoconstriccin hipxica menos ecaz
anomalas en las relaciones
ventilacin-perfusin
Aumento de la FR, disminucin del VT
Menor respuesta a la hipoxemia y a la
hipercapnia
Sndrome de apneas del sueno
Disminucin de las funciones
inmunitarias (linfocitos T)
Consecuencias anestsicas
Dicultad de ventilacin con mscara
Traumatismos mucosos por cnula de
Guedel, intubacin
Obstruccin de las vas respiratorias en
caso de sedacin excesiva
Acumulacin de secreciones bronquiales
Riesgo de aspiracin pulmonar
Episodios obstructivos durante el sueno
o por efecto de los sedantes
Insuciencia respiratoria aguda de
comienzo ms rpido en caso de
aumento del trabajo ventilatorio
Modicaciones exageradas por la
anestesia y la ciruga (decbito supino)
Aumentar la FIO2 en intraoperatorio
gradiente P(a-A)CO2 (la PetCO2 no es
reejo de la PaCO2 )
Ventilacin controlada: evitar VT
elevado (traumatismo por volumen),
disminuir la relacin I/E
Atelectasias postoperatorias
Acumulacin postoperatoria de
secreciones bronquiales
Disminucin de la ecacia de la tos
Fatiga ventilatoria de comienzo rpido
Dicultad en la desconexin de la
ventilacin articial
Hipoxemia
Hipertensin arterial pulmonar
Hipoxemia, hipercapnia
Mayor respuesta a los medicamentos que
deprimen la ventilacin
(benzodiazepinas, opiceos)
Premedicacin: evitar las dosis elevadas
de benzodiazepinas
Anestesias raqudeas: opiceos no
contraindicados, pero necesidad de
vigilancia
Menor resistencia a las infecciones

I: inspiracin; E: espiracin; CRF: capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VEMS: volumen espiratorio
mximo por segundo; FIO2 : concentracin fraccional de oxgeno en el aire inspirado; FR: frecuencia respiratoria; VT: volumen total; VR: volumen resi-
dual; P(A-a)O2 : gradiente alveoloarterial de oxgeno; P(a-A)CO2 : gradiente arterioalveolar de dixido de carbono; PetCO2 : presin parcial teleespiratoria
del dixido de carbono; = aumento; = disminucin.

Modificaciones farmacodinmicas
El anciano es ms sensible al efecto de los medicamen-
tos, hecho que puede explicarse por dos mecanismos: una
modicacin de la reactividad del rgano diana (reduc-
cin del nmero de receptores, mayor o menor accin en
los receptores) o un efecto de las propias modicaciones
farmacocinticas. La distincin entre ambos mecanismos
es difcil y, por otra parte, hay muy pocos estudios dispo-
nibles con relacin a las personas de edad muy avanzada.
La mayor respuesta a los efectos de los anestsicos se
demuestra por una disminucin de la CE50 (concentra-
cin plasmtica en la que el efecto se reduce el 50%). Se
ha demostrado una mayor respuesta del sistema nervioso
central al propofol, los morfnicos, las benzodiazepinas
y los anestsicos voltiles (reduccin de la concentracin

4 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10

Cuadro 4.
Modicaciones del aparato digestivo en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones Consecuencias digestivas Consecuencias anestsicas
siolgicas
Dentadura y siologa de la Desnutricin Traumatismos dentales
masticacin Aumento de las complicaciones
Deglucin quirrgicas (infecciones)
Aspiracin pulmonar
Presbiesfago; trastornos Disfagia, regurgitaciones Aspiracin pulmonar
de la motilidad del esfago: frecuentes
esfnter esofgico inferior: Esofagitis pptica
trastornos de la relajacin;
retraso de la evacuacin
esofgica
Atroa mucosa (gastritis Hipoclorhidria gstrica Neumopatas en caso de regurgitacin y
atrca) Proliferacin bacteriana aspiracin pulmonar
Disminucin de la Aumento de la colonizacin por lcera duodenal ms frecuente
motilidad gstrica Helicobacter pylori
Retraso de la evacuacin gstrica
Disminucin de la absorcin de
vitamina B12
Intestino delgado: atroa Trastornos de la absorcin de Anemia ferropnica frecuente
mucosa hierro, calcio, grasas y Modicacin de la cintica de algunos
Disfuncin del sistema medicamentos medicamentos
nervioso autnomo Trastornos de la motilidad Observancia del ayuno prequirrgico
Colon: hipertroa de la (agravados por la diabetes) Estrenimiento, leo postoperatorio
capa muscular de la pared Trnsito intestinal prolongado
Divertculo, dolicocolon
Hgado: disminucin del Disminucin de las funciones Modicaciones farmacolgicas de los
peso metablicas agentes anestsicos
Disminucin del ujo Disminucin del aclaramiento de Colitis isqumica postoperatoria
sanguneo esplcnico y los medicamentos de extraccin
heptico heptica elevada

Cuadro 5.
Modicaciones del aparato urogenital en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones Consecuencias urogenitales Consecuencias anestsicas
siolgicas
Modicaciones anatmicas Reduccin global de las funciones Mayor respuesta a las modicaciones de
renales renales la volemia (hipovolemia, hipervolemia)
Disminucin de la Aumento de la fraccin de ltracin Desarrollo ms precoz de la insuciencia
poblacin de nefronas renal aguda
Modicaciones glomerulares La creatinina no es un reejo el de la Insuciencia renal aguda funcional de
Disminucin del ujo ltracin glomerular (disminucin de instauracin rpida en caso de
sanguneo glomerular la masa muscular) hipovolemia
Disminucin de la La frmula de Cockcroft del
ltracin glomerular aclaramiento de la creatinina debe
ajustarse a la edad
Modicaciones tubulares Una carga salina se elimina ms Medicamentos eliminados por el rinn:
Excrecin y secrecin lentamente: retencin salina en caso de forma activa: eliminacin
disminuidas Mayor respuesta a la sobrecarga retrasada, luego, accin prolongada:
Disminucin de las vascular y al dcit hdrico antibiticos, HBPM
funciones de La deshidratacin y la hiponatremia Nefrotoxicidad aumentada
concentracin y dilucin se desarrollan ms fcilmente Insuciencia renal favorecida por los
Disminucin de la La hiperpotasemia es ms frecuente, AINE, antibiticos, IECA, antagonistas de
excrecin del potasio sobre todo en presencia de factores los receptores de la angiotensina II
Equilibrio acidobsico: favorecedores: espironolactona,
disminucin y retraso de la antiinamatorios no esteroideos
eliminacin de los cidos Acidosis metablica ms frecuente
Modicaciones de la Albuminuria y microalbuminuria Desarrollo ms precoz de la insuciencia
circulacin renal renal aguda
Mayor disminucin del Mayor respuesta a la hipovolemia y a la
ujo sanguneo cortical hipotensin arterial
Aumento de la
permeabilidad capilar
Modicaciones vesicales Infecciones urinarias, incontinencia, Raquianestesia: trastornos de la miccin,
trastornos esnterianos retencin urinaria
Valoracin del volumen vesical por
ecografa

AINE: antiinamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

EMC - Anestesia-Reanimacin 5
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 6.
Modicaciones siolgicas vinculadas al envejecimiento y efectos sobre la farmacocintica de los medicamentos.
Proceso far- Modicaciones Consecuencias Consecuencias
macolgico farmacocinticas anestsicas
Absorcin Disminucin de la acidez gstrica Disminucin del efecto de Sin gran inuencia con
Ralentizacin de la evacuacin primer paso heptico relacin a los
gstrica Pocas modicaciones de la medicamentos
Disminucin de la motilidad absorcin de los administrados por va oral,
gastrointestinal medicamentos a menos que el primer paso
Disminucin de la supercie de heptico sea considerable
absorcin ( concentracin
Disminucin del ujo sanguneo plasmtica)
esplcnico
Distribucin Modicacin del gasto cardaco y Disminucin del volumen Comienzo de accin ms
de los ujos sanguneos regionales de distribucin central tardo
(hgado, rinn, cerebro) del volumen de Mayor duracin de accin
Disminucin del agua total distribucin en estado del pico de concentracin
Disminucin de la masa magra estable para los plasmtica tras la
Masa grasa: disminuida en el medicamentos liposolubles inyeccin de un bolo
varn, estable en la mujer del volumen de Efecto farmacodinmico
Disminucin de la albmina distribucin de los excesivo
Aumento de la -1-glucoprotena medicamentos duracin de accin en
cida hidrosolubles (curares) caso de perfusin
Variaciones del plazo de (acumulacin)
equilibrio entre el plasma y
el sitio de accin
fraccin libre
(medicamentos cidos
dbiles) o (medicamentos
bsicos dbiles)
Metabolismo Disminucin de la masa heptica Metabolismo fase I: o Administracin: titulacin,
Disminucin del ujo sanguneo isoenzimas del repeticin de la inyeccin
heptico (el 40% a los 90 anos) citocromo P450: tras un lapso de espera y
Disminucin de las capacidades modicaciones variables, monitorizacin del efecto
metablicas del hgado CYP3A poco modicadas, farmacodinmico
CYP2D6 disminuidas Reduccin de las dosis en
Metabolismo fase II caso de perfusin continua
(glucuroconjugacin):
Aclaramiento plasmtico
disminuido, sobre todo
para los medicamentos
dependientes del ujo
Semivida contextual
prolongada
Excrecin Disminucin de la ltracin Disminucin de la Duracin de accin
glomerular eliminacin de algunos prolongada
Disminucin de las funciones medicamentos (curares) Efectos secundarios
tubulares renales Acumulacin de exagerados (morna)
metabolitos activos
(benzodiazepinas, morna)

= sin modicacin; = aumento; = disminucin; medicamentos cidos dbiles: diazepam, etomidato, tiopental; medicamentos bsicos dbiles: fen-
tanilo y derivados, anestsicos locales; medicamentos dependientes del ujo: si el coeciente de extraccin heptico es elevado (> 0,50); medicamentos
dependientes de la capacidad: si el coeciente de extraccin heptica es bajo ( 0,30).

alveolar mnima [CAM]). Para los otros medicamentos es
probable la intervencin de ambos mecanismos en grados
variables.
 Valoracin preoperatoria
Los objetivos especcos de la consulta de anestesia en el
anciano se resumen en el Cuadro 7 [1720] . La concertacin
multidisciplinaria es indispensable para escoger la tcnica
ms adecuada al estado del paciente. As, no convendra
indicar una ciruga compleja a un paciente que padece
demencia y es dependiente.
En la consulta preanestsica se evalan las funciones
cognitivas y la existencia de comorbilidades debido a su
gran inuencia en la calidad de la evolucin postoperato-
ria [19] . La presencia de trastornos cognitivos es uno de los
factores predictivos principales de complicaciones posto-
peratorias. Para evaluar las funciones cognitivas se han
descrito muchas pruebas, pero pocas de ellas son de uso
corriente en ciruga [21, 22] . En las historias clnicas de los
pacientes alojados en instituciones para personas ancia-
nas, dependientes o no, se registran tales evaluaciones y
es necesario contar con estos datos antes de la consulta.
La ms simple y til de las pruebas es el Mini-Mental State
Examination (MMSE) [23] .
La depresin es comn en el anciano y su diagnstico
no siempre se establece antes de la hospitalizacin. Ante
la duda, se recomienda una valoracin especializada [19] .
El sndrome demencial, muy frecuente en el paciente
quirrgico mayor de 80 anos, es un estado de altera-
cin progresiva e irreversible de las funciones cognitivas.
Se distinguen las demencias degenerativas corticales
(enfermedad de Alzheimer, demencias frontotempora-
les), las demencias degenerativas subcorticales (parlisis
supranuclear progresiva) y las demencias vasculares. La
enfermedad de Alzheimer afecta a casi el 50% de las per-
sonas de ms de 85 anos. Se ha mencionado, aunque no
demostrado, la inuencia de los anestsicos en la evolu-
cin de la enfermedad de Alzheimer.

6 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10

Cuadro 7.
6 Consulta anestsica y valoracin prequirrgica.
Valoracin funcional a Grado de autonoma,
5 actividad fsica, estado
nutricional
(adelgazamiento reciente)
4
Precisar las Enfermedades
Volumen 1

comorbilidades y el cardiovasculares
3 grado de discapacidad (hipertensin arterial,
V
insuciencia coronaria,
V insuciencia cardaca,
2 accidente cerebrovascular),
M
pulmonares,
M
osteoarticulares,
1 uronefrolgicas,
metablicas (diabetes)
0 Valoracin de las Consulta con el equipo de
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 funciones cognitivas geriatra, MMSE
Edad (aos) Pruebas Radiografa de trax,
complementarias electrocardiograma,
Figura 3. Evolucin del volumen espiratorio mximo por
analtica (hemograma,
segundo (VEMS) (lneas anaranjada y roja) y de la capacidad vital
ionograma, creatinina,
forzada (lneas azul y verde) en funcin de la edad (M: mujeres;
glucemia, albmina,
V: varones) (segn [12] ).
pruebas de hemostasia en
funcin de los
antecedentes)
Pruebas Ecocardiograma, pruebas
Plasma complementarias funcionales respiratorias
Cerebro especcas en funcin
de los antecedentes, de
Umbral (adulto joven) los resultados de la
Concentracin

Umbral (anciano) exploracin fsica y del

tipo de ciruga
Tratamientos Evaluar el tipo de
prolongados y medicamentos y las dosis.
Anciano automedicacin Suprimir los medicamentos
intiles, ajustar las dosis
(tener en cuenta las
Adulto joven modicaciones
farmacocinticas en
Tiempo relacin con la edad),
evitar la retirada brusca de
Figura 4. Modicaciones farmacocinticas vinculadas a la
las benzodiazepinas
edad. La disminucin del aclaramiento plasmtico total produce
un descenso ms lento de la concentracin cerebral y plasm- Detectar las dicultades Dicultades de intubacin
tcnicas de la anestesia o de puncin raqudea en
tica del agente anestsico. El resultado es una mayor duracin
caso de artrosis vertebral;
de accin. El mismo razonamiento se aplica a los curares no
estado de la red venosa y
despolarizantes y a la unin neuromuscular.
del revestimiento cutneo
El grado de autonoma del paciente es un elemento fun- Informacin al paciente
damental en la eleccin teraputica. La dependencia de y a la familia para
otras personas se evala con dos escalas: una mide las obtener su
actividades en la vida diaria (AVD) bsicas del paciente consentimiento al
tratamiento
y la otra, la AVD instrumental para evaluar las actividades
que necesitan un instrumento o una relacin (por ejem- MMSE: Mini-Mental State Examination.
plo: usar el telfono, un medio de transporte, manejar a
Las reservas funcionales se miden segn el nivel de actividad fsica,
dinero) [19] . Si no es posible realizar estas pruebas, la eva- expresado en MET (equivalentes metablicos) que el paciente puede
alcanzar. Una reserva funcional inferior a 4 MET es una contraindica-
luacin de la capacidad del paciente para desplazarse sin
cin relativa para una ciruga mayor [24] .
ayuda es un buen criterio de conservacin de una capaci-
dad funcional suciente para soportar el estrs quirrgico.
Los dcits sensoriales o cognitivos del paciente dicul- cardaco depende de la capacidad funcional del paciente.
tan la tarea mdica relativa a explicar los pasos a seguir y La clase funcional se basa en la capacidad para efectuar
a obtener el consentimiento informado que contemplan algunos esfuerzos expresados en equivalentes metablicos
las recomendaciones profesionales. En este caso, la comu- (MET). El riesgo cardaco aumenta si el MET es inferior a 4.
nicacin con la familia permite conocer las preferencias Esta valoracin funcional es ms difcil en el anciano [26] .
del paciente con relacin a su atencin mdica. El electrocardiograma (ECG) se indica en todos los
La prctica de pruebas complementarias (laboratorio casos, pero su valor predictivo de las complicaciones
clnico, exploracin cardiovascular) se decide a partir de cardiovasculares es bajo [27] . Las anomalas del ECG son
los datos de la anamnesis, la exploracin fsica y la mag- frecuentes y aumentan con la edad. Por ejemplo, en el
nitud del acto quirrgico [18] . estudio de Framingham, una onda Q de infarto del mio-
La valoracin cardaca se ajusta a las recomendaciones cardio es un hallazgo fortuito en el 46% de las mujeres de
de la European Society of Anaesthesiology [24] . La escala de 85-95 anos.
Lee (Revised Cardiac Risk Index) es la que ms se usa, pero La disfuncin diastlica es una causa frecuente (cerca
su valor predictivo de las complicaciones cardiovasculares del 50% de los casos) de insuciencia cardaca en la per-
es menor en las personas de ms de 75 anos [25] . El riesgo sona mayor de 80 anos. Cuando la disfuncin diastlica

EMC - Anestesia-Reanimacin 7
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano
es aislada, por lo general se detecta hipertensin arterial
sistlica e hipertroa ventricular izquierda. El diagnstico
ecocardiogrco se basa en el anlisis del ujo transmitral,
la velocidad de ujo en las venas pulmonares y el Doppler
tisular [28] .
Si el diagnstico de insuciencia cardaca es dudoso,
la determinacin por laboratorio de algunos marcado-
res, como el propptido natriurtico cerebral (pro-BNP),
puede contribuir al diagnstico. Sin embargo, estos mar-
cadores no permiten distinguir la disfuncin diastlica de
la sistlica, por lo que no se recomienda su indicacin de
rutina para la valoracin preoperatoria.
La conducta con relacin al uso de los medicamentos de
efecto cardiovascular es inespecca. La administracin de
la mayora de los medicamentos no se interrumpe [19] . Los
betabloqueantes y las estatinas se mantienen, mientras
que los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina (ARA) recetados para el tratamiento de la
hipertensin arterial se interrumpen 24-48 horas antes de
una ciruga mayor. Su interrupcin no es necesaria en
caso de ciruga menor o si se han recetado para tratar la
insuciencia cardaca.
El cido acetilsaliclico slo se suspende antes de algu-
nas intervenciones, por ejemplo urolgicas. El clopidogrel
se interrumpe segn el tipo de ciruga y previa consulta
con el cirujano o el endoscopista (recomendaciones de la
especialidad).
El manejo del paciente diabtico se ajusta a las normas
habituales. En el anciano no hay que tender a una norma-
lizacin demasiado estricta de la glucemia: es aceptable
una glucemia inferior a 1,80 g/l [29] .
La desnutricin es frecuente y difcil de cuanticar. Los
dos criterios ms simples son la hipoalbuminemia y un
ndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 .
Al trmino de la consulta de anestesia, el paciente
puede encontrarse entre dos extremos. Por un lado, el caso
del envejecimiento normal, es decir, del paciente sin
comorbilidad, dependencia ni limitacin funcional. Este
paciente es idntico a un adulto de menos de 70 anos.
Al contrario, el paciente puede tener todas las desven-
tajas: edad muy avanzada (ms de 85 anos), ms de dos
comorbilidades y prdida de autonoma. Es evidente que
las decisiones teraputicas han de ser distintas en ambos
casos.
 Perodo peroperatorio
Colocacin del paciente
El anciano soporta menos las compresiones y elonga-
ciones cutneas, musculares, osteoarticulares y nerviosas.
La colocacin del paciente sobre la mesa de operaciones
debe tender a proteger los puntos de apoyo y evitar las
posiciones extremas (posicin proclive, de Trendelenburg,
de lumbotoma). El revestimiento cutneo de las zonas
de apoyo se protege con soportes de gomaespuma o de
gelatina, pues las ictenas, incluso las escaras, se forman
con rapidez. Hay que evitar la extensin exagerada de
la columna cervical (traccin a la altura de las cartidas,
cervicalgias postoperatorias) y lumbosacra (lumbalgias).
Un sistema de aire pulsado permite prevenir la hipoter-
mia desde el instante que el paciente ingresa al quirfano.
Las medias de contencin ayudan a prevenir la enferme-
dad tromboemblica.
Ya que las venas perifricas suelen ser frgiles, los fre-
cuentes hematomas subcutneos se evitan escogiendo
con cuidado el sitio de puncin.
El paciente anciano frecuentemente es desdentado y la
intubacin difcil es menos frecuente. La fragilidad de las
mucosas es causa de hemorragias farngeas si la tcnica de
intubacin es traumtica.
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
Monitorizacin
En las intervenciones corrientes basta la monitoriza-
cin estndar. La colocacin correcta de los electrodos del
ECG permite vigilar los trastornos del ritmo cardaco y el
anlisis del segmento ST en ausencia de bloqueo interven-
tricular.
La contribucin de la vigilancia de la profundidad de la
anestesia para la prevencin de las complicaciones perio-
peratorias es controvertida. La hipnosis se produce con
un valor del BIS (ndice biespectral) ms elevado que en
la persona joven. En un estudio, el BIS medio fue de 70
(58-91) frente a 58 (40-70) en el momento de la prdida
de conciencia [30] . A los 80 anos, un BIS de 80 indica una
sedacin profunda y un BIS de 50, una anestesia general.
Sin embargo, la gran dispersin de los valores individua-
les merma el valor del BIS como parmetro de vigilancia
de la profundidad de la anestesia.
Para medir la presin arterial de forma no invasiva
es necesario tomar algunas precauciones, como la elec-
cin de un brazalete adaptado a la circunferencia del
brazo y su colocacin correcta para evitar lesiones cut-
neas por compresiones repetidas. La esclerosis de las
arterias y la arritmia completa por brilacin auricular
disminuyen la exactitud de la medicin. En las ciru-
gas mayores, la introduccin de un catter en la arteria
radial permite vigilar de forma continua la presin arte-
rial y obtener muestras de sangre para el laboratorio
clnico.
Hay numerosos mtodos no invasivos de vigilancia del
gasto cardaco. El Doppler esofgico es el mtodo ms
simple. Las variaciones del ujo artico son tiles para
orientar la conducta de expansin vascular.
Induccin y mantenimiento
de la anestesia
Agentes anestsicos
La tcnica de titulacin y la adaptacin de las dosis
permiten que los agentes anestsicos que se usan en el
anciano no sean muy distintos a los administrados a la
persona joven [8] .
Anestsicos intravenosos
Las modicaciones farmacocinticas y farmacolgicas
de los agentes anestsicos explican la mayor respuesta del
anciano y la necesidad de reducir las dosis (Cuadro 8). Res-
pecto a los anestsicos de uso intravenoso e inhalatorios,
el efecto en el cerebro se valora con la CE50 , es decir, la
concentracin plasmtica del agente que reduce la senal
electroencefalogrca en el 50%.
Tiopental. La mayor respuesta del paciente anciano
al tiopental se debe sobre todo a las modicaciones far-
macocinticas (Cuadro 8) [16] . Con dosis idnticas, el pico
de concentracin plasmtica aumenta en el anciano.
La disipacin del efecto hipntico guarda relacin con
la redistribucin o no hacia el metabolismo (el coe-
ciente de extraccin heptica es bajo). Con una inyeccin,
la duracin de accin slo aumenta de forma mode-
rada. En cambio, el anciano es muy sensible a las
reinyecciones.
Propofol. El dolor venoso provocado por la inyeccin
de propofol es un poco menos frecuente y la dosis de lido-
cana ecaz es ms baja (20 mg en lugar de 40 mg en el
adulto joven).
El aumento de la respuesta cerebral en el anciano se
expresa por una disminucin del 30-50% de la CE50 . Entre
los 25-75 anos, la CE50 que induce la hipnosis pasa de
2,35 a 1,25 g/ml [16] (Fig. 5). Con una perfusin continua,
la concentracin plasmtica a los 75 anos es un 20-30%
superior a la observada a los 25 anos. En consecuencia, las
dosis de perfusin deben reducirse en un 30-75% [31, 32] . La
semivida contextual se prolonga y se torna signicativa

Cuadro 8.
Modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas de los agentes anestsicos.
Agente Modicaciones
anestsico farmacocinticas
Tiopental volumen de distribucin
central
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Propofol volumen de distribucin
central
volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
o moderado
semivida de eliminacin
semivida contextual
Etomidato volumen central
volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Midazolam aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Acumulacin de
metabolitos activos en caso
de insuciencia renal
Fentanilo, volumen central
sufentanilo, aclaramiento plasmtico
alfentanilo
Remifentanilo volumen central
aclaramiento plasmtico
semivida contextual
Morna volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Acumulacin de
metabolitos activos
(morna-6 glucurnido) en
caso de insuciencia renal
Suxametonio aclaramiento plasmtico
( seudocolinesterasas
plasmticas)
semivida de eliminacin
Curares no volumen central
despolarizantes volumen de distribucin
en el estado estable
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Anestsicos , o de la absorcin
locales de tipo segn el sitio de inyeccin
amidas (bloqueo nervioso
perifrico, espacio epidural)
fraccin libre de
lidocana
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
= sin modicacin; = aumento; = disminucin; SNC: sistema nervioso central; CE50 : concentracin ecaz 50 (concentracin plasmtica que
disminuye en el 50% el efecto siolgico, por ejemplo, la senal electroencefalogrca en el caso de los anestsicos intravenosos o de los opiceos);
DE50 : dosis ecaz 50: dosis que disminuye en el 50% el efecto siolgico, por ejemplo, la respuesta muscular en el caso de los curares.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10
Modicaciones
farmacodinmicas
Mayor respuesta del SNC
debido a las modicaciones
farmacocinticas (pico
plasmtico aumentado)
CE50 poco modicada
Mayor respuesta del SNC
CE50 (el 30% a los
90 anos)
Concentracin inicial
elevada
La respuesta del SNC no se
modica
CE50
Mayor respuesta del SNC
CE50
Mayor respuesta del SNC
CE50 en el 50% a los
90 anos
Mayor respuesta del SNC
CE50 en el 50% a los
80 anos
concentracin plasmtica
en dosis equivalente
Sin paralelismo entre
concentracin plasmtica y
efecto sedante y analgsico
Efecto clnico ms
prolongado
Respuesta de la unin
neuromuscular
DE50
Mayor respuesta del
sistema nervioso perifrico
( bras nerviosas,
modicaciones anatmicas
de la columna vertebral,
del espacio epidural y de la
mdula)
CE50
Consecuencias anestsicas
plazo de comienzo de la accin
La disipacin del efecto hipntico
guarda relacin con la
redistribucin y no con el
metabolismo
Inyeccin nica: dosis en un
25-50% (2-3 mg/kg)
Prolongacin moderada de la
duracin de accin
Reanimacin: las dosis en
perfusin continua deben
disminuirse en el 20-30%
bolos en el 30-50% y perfusin
en el 30-75%
Perfusin 4 h: el plazo de
despertar se duplica entre los
20-80 anos
dosis de induccin
(0,10-0,20 mg/kg)
dosis en el 30- 75%
Reanimacin: reduccin de las
dosis en caso de insuciencia
renal (acumulacin de
hidroximidazolam)
dosis en el 30- 50%
dosis en el 30- 50%
Duracin de accin poco
modicada (metabolismo rpido
por las colinesterasas)
Dosis iniciales no modicadas
Tratamiento prolongado:
progresivo de la concentracin
plasmtica y acumulacin de
metabolitos activos
duracin de accin
Dosis inicial
comienzo de accin
duracin de accin
Perfusin: reduccin de las dosis e
interrupcin 30-45 min antes del
nal de la intervencin
Monitorizacin de la curarizacin
Raquianestesia y anestesia
epidural: extensin del bloqueo
Concentracin mxima (Cmx) y
tiempo para alcanzar la Cmx
(Tmx):
Bloqueo nervioso continuo:
dosis de perfusin
9
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

1,0 400
0,9 Inconsciente
Probabilidad de estar dormido al

Dosis de bolo (g)

0,8 300
IMM
final de la perfusin

0,7
75
50 200 75 kg
0,6
0,5 25
100
0,4 35 kg
0,3 0
0,2
0,1 60
Consciente
0,0 50

0 2 4 6
Concentracin plasmtica de propofol (g/ml)
Figura 5. Aumento de la respuesta cerebral a los efectos
hipnticos del propofol entre los 25-75 anos. Las curvas se esta-
blecen con un modelo de regresin logstica en funcin de la
concentracin plasmtica medida en el momento de la hipnosis.
La curva en lnea continua corresponde al conjunto de las perso-
nas con independencia de su edad. Las curvas en lnea de puntos
corresponden a las personas de 25, 50 y 75 anos (segn [32] ).
tras una perfusin de ms de 1 hora. Para una perfusin
de 4 horas, la semivida contextual se duplica entre los
20-80 anos.
El efecto del propofol sobre la presin arterial se pro-
duce ms lentamente que el efecto hipntico. Adems, el
efecto hemodinmico es mayor que en el adulto joven. La
concentracin plasmtica media que disminuye en el 50%
la presin arterial sistlica es de 4,61 g/ml en el adulto
joven y de 2,09 g/ml en el anciano (70-85 anos) [33] .
El dispositivo para la infusin controlada por ordenador
del propofol no tiene en cuenta la edad, por lo que la
concentracin plasmtica real es superior a la que indica
el programa informtico.
Etomidato. El etomidato es el anestsico que se reco-
mienda para la induccin en la persona frgil, aunque no
hay ningn estudio reciente que revalide este uso. En un
paciente de 80 anos se necesita la mitad de la dosis para
obtener el mismo efecto en el electroencefalograma (EEG)
(en promedio, 0,15-0,20 mg/kg) [34] .
Midazolam
La respuesta cerebral al midazolam aumenta en el
anciano [35, 36] . Las dosis deben reducirse en un 50-75%.
Por ejemplo, la concentracin plasmtica media necesa-
ria para que se pierda la reaccin a la orden verbal es de
598 ng/ml a los 40 anos y de 139 ng/ml a los 80 anos [16] .
Los metabolitos 1 y 4-hidroximidazolam se acumulan
en el anciano, sobre todo si la ltracin glomerular est
disminuida, hecho frecuente en el perioperatorio. Estos
metabolitos hidroxilados tienen actividad farmacolgica
y contribuyen al efecto prolongado del midazolam tras
una perfusin continua. La semivida contextual es pro-
longada y se necesita alrededor del doble de tiempo para
que la concentracin plasmtica descienda por debajo del
umbral de accin clnica a los 80 anos, en comparacin
con los 20 anos.
Morfnicos
El aumento de la respuesta a los efectos centrales del
fentanilo y de sus derivados (sufentanilo, remifentanilo),
expresado por una disminucin de la CE50 , justica una
reduccin de casi el 50% de las dosis [3740] . Entre los
20-80 anos, la potencia intrnseca del remifentanilo se
duplica [41, 42] . El equilibrio entre el plasma y el sitio de
accin se prolonga y se expresa en la clnica por una fase
de comienzo ms tardo del efecto (a los 2-3 minutos de
un bolo) y por la necesidad de disminuir las dosis inicia-
les en el 50% y las de mantenimiento en el 30% (Fig. 6).
La semivida contextual se modica poco, pero las curvas
individuales estn ms dispersas. Esto quiere decir que la
Dosis de perfusin
8 40
IMM
30
75 kg
20
10 35 kg
0
20 40 60 80
Edad (aos)
Figura 6. Efecto de la edad sobre las dosis de bolos y de perfu-
sin continua de remifentanilo necesarias para la reduccin del
50% de la senal electroencefalogrca (IMM: ndice de masa
magra) (segn [42] ).
disipacin del efecto es ms variable en el anciano y que
puede ser idntica a la de la persona joven o, al contrario,
ms prolongada.
Morna. El aclaramiento de la morna se reduce en el
50%, lo que se expresa por una accin ms prolongada y
justica una disminucin de las dosis de mantenimiento.
Tras la administracin durante varios das (analgesia con-
trolada por el paciente [ACP]), las inyecciones deben
espaciarse debido a la acumulacin progresiva de la mor-
na y de sus metabolitos.
Curares
La disminucin de la concentracin plasmtica de las
seudocolinesterasas reduce la hidrlisis del suxametonio
y prolonga su accin [43] . Los medicamentos para la enfer-
medad de Alzheimer (anticolinestersicos, donepezilo,
rivastigmina) pueden prolongar el bloqueo inducido por
el suxametonio.
La farmacodinmica de los curares no despolarizan-
tes (aminoesteroides y bencilisoquinolonas) se modica
poco, lo que se reeja en las dosis DE50 y DE95 prctica-
mente estables [43] . Por ejemplo, la DE95 del vecuronio es
de 39,6 g/kg en la persona joven y de 43,1 g/kg en el
anciano [43] . La disminucin del gasto cardaco durante la
induccin anestsica explica en parte la curarizacin ms
lenta.
El volumen de distribucin en el estado estable y el
aclaramiento del vecuronio estn reducidos. En perfusin
continua hay que disminuir las dosis en un 30% y la des-
curarizacin se encuentra retardada (lapso prolongado en
un 30-40%).
Las modicaciones farmacocinticas del rocuronio son
casi idnticas.
El aclaramiento heptico contribuye en el 50% de la
eliminacin del atracurio, hecho que explica la mayor
duracin de accin.
La farmacocintica del cisatracurio se modica poco y
la accin se prolonga de forma moderada. Es el curare de
eleccin en el anciano.
Las dosis de neostigmina son idnticas a las usadas en
la persona joven. El volumen de distribucin inicial es
menor, lo mismo que el aclaramiento plasmtico total. La
duracin de accin se prolonga, al igual que en el caso de
los curares no despolarizantes.

10 EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestsicos halogenados
La CAM de los anestsicos voltiles disminuye con la
edad (alrededor del 4% por dcada despus de los 40 anos).
La disminucin del gasto cardaco y la ralentizacin cir-
culatoria mejoran la captacin alveolar de los anestsicos
voltiles. Por lo tanto, la concentracin alveolar aumenta
ms rpido. Por el contrario, el aumento del volumen
residual y las anomalas de las relaciones ventilacin-
perfusin retrasan la captacin sangunea [44] . Son pocas
las consecuencias clnicas de estas modicaciones far-
macocinticas en lo que se reere a los anestsicos
halogenados desurano y sevourano, menos liposolu-
bles. La ventaja de estos agentes es que permiten modicar
con rapidez la profundidad de la anestesia. La adminis-
tracin durante ms de 2 horas retrasa ligeramente el
despertar.
El metabolismo de los anestsicos voltiles actuales es
bajo y se reduce el riesgo de liberacin de metabolitos
txicos.
Ventilacin peroperatoria
Hay que evitar la hiperventilacin, sobre todo debido
al riesgo de barotraumatismo y al efecto de la hipocapnia
sobre la circulacin cerebral. La ventilacin protectora,
con un volumen corriente disminuido (VT de 6 ml/kg),
mejora la oxigenacin y la mecnica ventilatoria [45] .
Hemodinmica y expansin vascular
peroperatoria
La pregunta es si la hipotensin arterial peropera-
toria inuye en la frecuencia de las complicaciones
cardiovasculares. Esta cuestin relevante no ha recibido
una respuesta indiscutible [4648] . Sin embargo, hay que
evitar los episodios de hipotensin excesiva (presin arte-
rial sistlica < 100 mmHg, disminucin de ms del 30%
de la presin arterial preoperatoria) y prolongada (> 5-
10 minutos). La aceleracin de la frecuencia cardaca
como reaccin a la hipotensin arterial est atenuada e
incluso ausente en el anciano. Segn el anlisis de las cau-
sas probables, la hipotensin arterial se trata mediante la
disminucin de la anestesia, las modicaciones de la posi-
cin (sin una posicin proclive acentuada), la expansin
vascular y la administracin de vasopresores. La efedrina
suele ser menos ecaz y por encima de los 30 mg se reco-
mienda inyectar neosinefrina en bolos de 50 g.
La anemia preoperatoria es frecuente. El umbral trans-
fusional que desencadena la transfusin de concentrados
de eritrocitos es ms elevado. Se sita en unos 10 g/dl.
Sin embargo, en algunos casos y en ausencia de sntomas,
los pacientes sin antecedentes cardiovasculares responden
bien con una hemoglobina de 8 g/dl. Con una concentra-
cin de hemoglobina de 8-10 g/dl, la transfusin se decide
teniendo en cuenta el estado general, la tolerancia clnica
y la continuacin previsible de la hemorragia quirrgica.
La posicin intraoperatoria ptima y algunos medica-
mentos como los antibrinolticos (cido tranexmico), si
no estn contraindicados, permiten reducir la hemorragia
quirrgica.
Anestesias locorregionales
Las modicaciones anatmicas y farmacolgicas afec-
tan al patrn clnico de los bloqueos nerviosos: extensin
superior del bloqueo (anestesias raqudeas), intensidad del
bloqueo sensitivo y motor y duracin del bloqueo [49] .
Anestesias raqudeas
La brosis y la calcicacin de los agujeros interver-
tebrales disminuyen la salida del anestsico local hacia
la regin paravertebral [50, 51] . La grasa peridural, menos
EMC - Anestesia-Reanimacin
Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10
abundante, aumenta la cantidad de anestsico local dis-
ponible para jarse en las races raqudeas y difundirse
hacia el espacio subaracnoideo. La duramadre es ms per-
meable, sobre todo debido a un aumento del tamano de
las vellosidades aracnoideas. El nmero de las bras mieli-
nizadas disminuye en las races raqudeas [50] . El volumen
del lquido cefalorraqudeo est disminuido y su densidad,
aumentada. Estas modicaciones anatmicas conducen
a un efecto ms rpido de la anestesia raqudea y a una
mayor extensin del bloqueo nervioso con un volumen
de anestsico determinado [51] . Sin embargo, este resultado
no se verica en todos los estudios [5254] . Con relacin
a la bupivacana, la ropivacana y la levobupivacana, el
comienzo del efecto del bloqueo sensitivomotor de la
anestesia epidural se modica poco, pero el nivel supe-
rior del bloqueo es ms alto y la duracin del bloqueo
motor, ms prolongada [52, 53] . Las modicaciones relativas
al comienzo del efecto, a la extensin y a la duracin del
bloqueo nervioso son casi idnticas para la raquianestesia,
sobre todo con las soluciones hiperbricas. Este efecto es
menos maniesto con las soluciones iso e hipobricas.
Las modicaciones anatmicas de la columna vertebral
(escoliosis, calcicacin de los ligamentos vertebrales)
pueden dicultad la realizacin de las anestesias raqu-
deas. Los fracasos pueden reducirse utilizando la va
paramedial y agujas de 22 G (en lugar de 25 G).
La hipotensin arterial inducida por la raquianestesia
es ms frecuente y ms acentuada en el anciano, en quien
el tono simptico basal est aumentado y la simpatli-
sis vinculada a la raquianestesia exagera la vasodilatacin
perifrica. Tras la aparicin del efecto de la raquianestesia
se observa una disminucin paralela de la presin arterial
media y de las resistencias arteriales sistmicas [55] . La fre-
cuencia cardaca se mantiene estable y el gasto cardaco
disminuye levemente. La reduccin del volumen teledias-
tlico ventricular izquierdo guarda relacin con la cada
del retorno venoso [56] . Cabe senalar que en los primeros
minutos del efecto de la raquianestesia, el gasto cardaco
aumenta casi el 20% y limita la disminucin inicial de la
presin arterial [56] .
Las cefaleas consecutivas a la puncin de la duramadre
son ms infrecuentes en el anciano.
Anestesias de los plexos y tronculares
En los nervios perifricos, el nmero de axones y la
velocidad de conduccin disminuyen, sobre todo en las
bras motoras [49] . La reduccin de la cantidad de mielina
aumenta la permeabilidad de las bras a los anestsicos
locales, sobre todo debido a la modicacin de los canales
de sodio. De ello resulta una mayor difusin y sensibi-
lidad a la accin de los anestsicos locales. Adems, el
tejido conjuntivo es menos denso y facilita la llegada de
los anestsicos a las bras nerviosas.
El lapso hasta el comienzo del efecto de un blo-
queo nervioso depende de numerosos factores, aunque
la inuencia de la edad no se identica claramente. Con
relacin al bloqueo del plexo braquial, se observa un
efecto ms rpido y una duracin ms prolongada (casi
el doble) [57] .
La realizacin de los bloqueos nerviosos es guiada por la
ecografa, con o sin estimulacin elctrica. La reduccin
del contingente de bras nerviosas de los nervios perifri-
cos podra aumentar el riesgo de neuropata traumtica en
las anestesias regionales. Este riesgo no ha sido claramente
identicado en los estudios prospectivos.
Farmacocintica de los anestsicos locales
La farmacocintica de los anestsicos locales adminis-
trados durante una anestesia locorregional es compleja
debido a sus dos componentes: la absorcin a partir
del sitio de inyeccin y la distribucin y eliminacin
sistmica. La cintica de absorcin de los anestsicos loca-
les durante la anestesia epidural se modica poco en
11
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano

Cuadro 9.
Farmacocintica de los anestsicos locales en el anciano (promedio DE y extremos).
Tipo de anestesia Volumen de Aclaramiento Semivida de Concentracin Tiempo para
locorregional distribucin en el plasmtico total eliminacin (min) mxima Cmx alcanzar la Cmx
estado estable Vss (ml/min) (g/ml) Tmx (min)
(l)
Bloqueo 3 en 1 ND ND ND 0,74 0,64 ND
bupivacana la C ms elevada
2 mg/kg con (1,84)
adrenalina
[58]

Bloqueo ND ND ND 1,87 0,72 15 (5-20)

paravertebral (1,04-2,89)
torcico
ropivacana 2 mg/kg
[62]

Anestesia epidural ND 332 93 585 156 0,47 0,12 26 14

lumbar
bupivacana
95 mg [60]
Anestesia epidural 49 13 298 115 150 (76-346) 1,23 0,33 16 (5-31)
lumbar
ropivacana
150 mg [54]
Anestesia epidural 79 23 316 83 296 131 1,01 0,25 6 (2-7)
lumbar
levobupivacana
128 mg [53]

C: concentracin; Tmx: tiempo para alcanzar la Cmx; ND: no disponible; DE: desviacin estndar.

el anciano. No hay cambios notables de la concentra- Cuadro 10.

cin plasmtica mxima (Cmx) ni del Tmx [53, 54, 5862] Principales complicaciones postoperatorias.
(Cuadro 9). Las modicaciones farmacocinticas inclu- Complicaciones Fibrilacin auricular,
yen una reduccin del aclaramiento plasmtico total (por cardiovasculares insuciencia cardaca,
ejemplo, con relacin a la lidocana, una reduccin del insuciencia coronaria
35% de promedio despus de los 65 anos) y una prolonga-
Complicaciones Hipoxemia, broncoaspiracin,
cin de la semivida de eliminacin. Estas modicaciones pulmonares neumopata, embolia
se explican por el aumento de la grasa (volumen de pulmonar
distribucin), la disminucin de la masa muscular y la
Complicaciones Confusin mental, accidente
reduccin del aclaramiento heptico. Las diferencias entre
neurolgicas cerebrovascular a
la bupivacana, la ropivacana y la levobupivacana se
explican en parte por sus efectos distintos sobre la vaso- Complicaciones Retencin aguda de orina,
motricidad de los vasos epidurales. Se senala que, en uronefrolgicas infeccin urinaria,
insuciencia renal aguda
la etapa perioperatoria, la concentracin plasmtica de
la -glucoprotena cida que ja los anestsicos locales Complicaciones Hiponatremia, hiperglucemia
aumenta despus de la 12.a hora postoperatoria. metablicas
Durante la raquianestesia, la absorcin de la bupiva- a
La edad es uno de los cinco criterios de la escala predictiva CHADS2
cana es ms rpida, pero esto no incide en el patrn de aparicin de un accidente cerebrovascular (ACV) en caso de bri-
clnico del bloqueo. lacin auricular (CHADS: insuciencia cardaca, hipertensin arterial,
edad, diabetes, antecedentes de ACV).

 Perodo postoperatorio Cuadro 11.

Diagnstico del sndrome confusional.
Las complicaciones postoperatorias son ms frecuentes
Criterios Trastornos de la vigilancia (atencin
en el anciano (Cuadro 10). Es preferible adoptar una con-
mayores uctuante)
ducta preventiva, por ejemplo, vigilando al paciente en Comienzo repentino
una unidad de cuidados intensivos durante 48-72 horas Fluctuacin de los signos
despus de una intervencin mayor. El diagnstico de la Trastornos cognitivos (desorientacin,
complicacin debe ser precoz, ya que en el anciano el trastornos de la memoria)
tratamiento es ms difcil y, a menudo, menos ecaz.
Criterios Fragmentacin del pensamiento
menores Alteraciones sensoriales
Confusin mental Trastornos de la conducta (agitacin,
letargo)
La confusin mental (estado confusional, delirio) pos- Trastornos emocionales (irritabilidad)
toperatoria es una perturbacin transitoria y uctuante Trastornos neurovegetativos
del estado de conciencia. Corresponde a un estado de
claudicacin temporal y reversible de la funcin cerebral. confusin es menos comn tras la anestesia locorregional,
Segn los criterios diagnsticos considerados (Cuadro pero esto no se ha vericado en todos los estudios [68] .
11), la frecuencia de la confusin postoperatoria es del Se caracteriza por la aparicin rpida en algunas horas
5-52% [21, 6367] . La frecuencia ms alta se observa en la o das (pico en torno al 2. da). El cuadro clnico vara
ciruga cardaca, seguida de la ciruga por fractura del cue- de uno a otro paciente y ucta con rapidez en un
llo del fmur y la ciruga de la aorta. Se admite que la mismo paciente. La vigilancia est alterada y vara en el

12 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10

Cuadro 12. Cuadro 13.

Causas y factores que favorecen la confusin postoperatoria. Factores favorecedores de la disfuncin cognitiva postoperatoria.
Enfermedad cerebral Demencia, accidente Antecedentes Edad: la frecuencia
cerebrovascular, hematoma aumenta con la edad
subdural, status epilptico Demencia preexistente:
subclnico enfermedad de Alzheimer,
Anciano frgil demencia vascular, otras
enfermedades
Cardiopata Insuciencia cardaca,
neurodegenerativas
trastornos del ritmo
Alcoholismo
cardaco, infarto del
miocardio, embolia Tipo de ciruga Ciruga cardaca:
pulmonar circulacin extracorprea y
sus consecuencias
Infecciones Neumopata, infeccin
Ciruga mayor
urinaria, septicemia
Tipo de anestesia Anestesia general frente a
Trastornos metablicos Anemia, hiper o
anestesia locorregional
hipoglucemia, trastornos
Agentes anestsicos: sin
hidroelectrolticos
efecto claramente
(hiponatremia,
demostrado: el propofol y
hipopotasemia), hiper o
el isourano tienen efectos
hipocalcemia, hiper o
idnticos
hipotiroidismo
Medicamentos con accin
Tipo de ciruga Ciruga cardaca, ciruga de
anticolinrgica
urgencia, ciruga mayor,
ciruga de ms de 2 horas Ventilacin intraoperatoria Hipocapnia
de duracin Hipotensin arterial
Complicaciones Hipoxemia, hipotensin intraoperatoria
postoperatorias arterial, hemorragia Analgesia postoperatoria Opiceos, tramadol,
quirrgica y anemia aguda, nefopam
retencin urinaria, dolor,
complicaciones quirrgicas
farmacolgico. Las benzodiazepinas deben evitarse, salvo
(peritonitis postoperatoria)
que una abstinencia a stas sea la causa de la confusin.
Factores hospitalarios Trastornos del sueno, El haloperidol es el agente de referencia, en dosis de
privacin del sueno, 0,5 mg por va intravenosa que se repite con intervalos de
inmovilizacin con
30 minutos; su accin se verica a los 10-30 minutos [64] .
ataduras, habitacin, luz,
La loxapina se administra por va intramuscular en dosis
ruido
de 50-100 mg, que se renueva a las 6-8 horas si es nece-
Medicamentos Tranquilizantes sario. El haloperidol como medida de prevencin se ha
(benzodiazepinas), recomendado para pacientes con alto riesgo de desarrollar
morfnicos, medicamentos
delirio [71] .
de accin anticolinrgica,
ranitidina, cimetidina,
corticoides
Disfuncin cognitiva postoperatoria
transcurso del da: fases de estupor, agitacin psicomotriz Despus de una intervencin quirrgica, los pacientes
y perodos de lucidez. La inversin del ciclo nictameral es ancianos o sus allegados suelen referir una disminucin de
frecuente. las funciones intelectuales superiores. La disfuncin cog-
La confusin postoperatoria es un factor desfavorable nitiva postoperatoria (DCPO) designa a las modicaciones
en la evolucin inmediata (prolongacin de la estan- persistentes de los rendimientos cognitivos, evaluados
cia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria) y a largo con las pruebas neuropsicolgicas [7277] . Primero fue des-
plazo (mayor mortalidad a distancia) [64] . Aunque se han crita tras ciruga cardaca debido a su frecuencia elevada.
descrito diversas escalas para detectar los trastornos de Sin embargo, la circulacin extracorprea no es el nico
conducta postoperatorias, se utilizan poco [69] . factor causal y es probable que los mismos factores inter-
En el postoperatorio, numerosos factores favorecen o vengan en los otros tipos de ciruga. La mayora de los
desencadenan un estado de confusin (Cuadro 12) [66] . El estudios clnicos son difciles de interpretar debido a la
delirio depende de la interaccin de factores favorecedo- disparidad de las pruebas neuropsicolgicas y a la falta de
res (preexistentes y detectables) y desencadenantes (dolor, homogeneidad de los grupos de pacientes y los tipos de
anemia, medicamentos tales como las benzodiazepinas), ciruga [22, 76] .
posibles de evitar o de atenuar. Sin embargo, en la mayora Los signos ms frecuentes de la DCPO atanen a la
de los casos no se logra identicar con exactitud ningn memoria, la atencin, la concentracin, la rapidez de las
factor desencadenante. respuestas mentales y motrices y las dicultades de apren-
La confusin mental es fuente de complicaciones: dizaje.
broncoaspiracin, desconexin accidental de la perfusin En las primeras 3 semanas, la DCPO afecta a alrededor
venosa, de drenajes, de la sonda gstrica y necesidad de del 30% de los pacientes despus de una ciruga mayor
cateterismo urinario. y al 7% despus de una ciruga menor. La DCPO mejora
Aunque el desarrollo de un estado de confusin suele entre la tercera semana y el sexto mes. Ms all del sexto
ser imprevisible, en un estudio posfractura del cuello del mes, los resultados de las pruebas psicomtricas suelen ser
fmur se ha demostrado que la aplicacin de medidas idnticos a los obtenidos antes de la intervencin [76] .
simples puede reducir su frecuencia [70] . Se trata de pro- Los factores favorecedores de la DCPO se resumen en
porcionar al paciente sus prtesis auditivas y sus gafas, el Cuadro 13. El tipo de ciruga inuye en la DCPO
respetar los perodos de descanso para facilitar el sueno, observada en la primera semana postoperatoria. Tras una
tratar el dolor y controlar el equilibrio hidroelectroltico. derivacin aortocoronaria se verica una frecuencia del
Cuando la confusin pone en riesgo al paciente y al per- 40-50% [78] . En cambio, a 3 y 6 meses, la frecuencia de la
sonal de enfermera, es necesario indicar un tratamiento DCPO es independiente del tipo de ciruga.

EMC - Anestesia-Reanimacin 13
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano
La naturaleza de los agentes anestsicos no tiene una
gran inuencia sobre el desarrollo de una DCPO.
En las primeras 3 semanas y en ciruga menor, la DCPO
es ms comn luego de una anestesia general (21%) que
de una anestesia locorregional (12,7%). Despus de las
3 semanas y hasta los 6 meses no hay diferencias entre
ambas tcnicas anestsicas [68] .
La inuencia de la hipotensin arterial intraoperatoria
en el desarrollo de la DCPO no est claramente demos-
trada [72, 76] .
Prevencin de la enfermedad
tromboemblica
Despus de los 65 anos, y en comparacin con la
persona joven, la frecuencia de la enfermedad trom-
boemblica se multiplica por 10-20 [7981] . En la trada de
Virchow, la edad agrava los tres factores: lesiones parieta-
les, estasis venosa e hipercoagulabilidad. Los ancianos se
clasican en los grupos de riesgo moderado o alto de enfer-
medad tromboemblica postoperatoria. Esto justica una
prevencin con mtodos fsicos y anticoagulantes [80, 82, 83] .
En la prolaxis medicamentosa se usan las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM), el fondaparinux y la
heparina no fraccionada. Las HBPM exponen al riesgo
de sobredosicacin, sobre todo en caso de insuciencia
renal y de bajo peso. Entre las HBPM, la dalteparina es la
menos afectada por la funcin renal. Cuando el aclara-
miento calculado de la creatinina es inferior a 30 ml/min,
se recomienda la heparina no fraccionada. El fondapa-
rinux (2,5 mg diarios por va subcutnea) se empieza a
administrar 6 horas despus del nal de la ciruga y se reco-
mienda para la prolaxis posquirrgica de una fractura del
cuello del fmur.
Dolor postoperatorio
El concepto de que la intensidad del dolor sera menor
en el anciano no se ha conrmado en los estudios clnicos.
En cambio, puede subestimarse con facilidad y tratarse de
manera insuciente, sobre todo en los servicios de hos-
pitalizacin, en parte debido a la mala observancia de las
prescripciones por el personal de enfermera [84] .
Evaluacin del dolor
Los dcits sensoriales y cognitivos dicultan la evalua-
cin del dolor [85] . En las demencias leves (MMSE 18),
la autoevaluacin suele ser posible. Las escalas de valo-
racin numricas y verbales simples son ms fciles de
usar que la escala visual analgica (EVA). Si la demencia
es ms grave (MMSE < 13), hay que recurrir a la heteroeva-
luacin [86] . En los pacientes dementes, el dolor se expresa
mediante modicaciones conductuales: expresin facial,
agitacin, hostilidad, movimientos del cuerpo, vocaliza-
cin. Hay varias escalas de heteroevaluacin validadas [85] .
Sin embargo, debido a su complejidad, son tiles sobre
todo en las unidades de estancia prolongada, pero se
adaptan menos a su aplicacin en una situacin aguda
como el perodo postoperatorio. La escala Algoplus per-
mite evaluar el dolor agudo en el paciente incapaz de
comunicarse [87] (Cuadro 14). Una puntuacin de 2 sobre 5
necesita un tratamiento analgsico.
Tratamiento
El concepto de analgesia multimodal es aplicable al
anciano [88] . Segn la intensidad del dolor, al paracetamol
se asocian los analgsicos de nivel 2 y 3. Los efectos secun-
darios de los analgsicos son ms frecuentes, y a menudo
es necesario evitar el nefopam y el tramadol.
14
Cuadro 14.
Algoplus: escala conductual de evaluacin del dolor agudo en el
anciano con trastornos de la comunicacin verbal.
S No
1. Semblante:
fruncimiento del ceno,
muecas, crispacin,
mandbulas apretadas,
rostro inexpresivo
2. Mirada: ausente,
suplicante, llanto,
oclusin de los
prpados
3. Quejas verbales:
ay, me duele,
gemidos, gritos
4. Cuerpo:
encogimiento,
proteccin de una zona,
dicultad para
movilizarlo, actitud
impasible
5. Conductas: agitacin
corporal, agresividad,
aferramiento
Total s sobre 5
Respuesta para s o por no a cinco tems [87] .
Opiceos
Las modicaciones farmacocinticas (disminucin del
aclaramiento) y farmacolgicas (mayor potencia analg-
sica) de la morna necesitan una adaptacin de las dosis y
del intervalo de administracin. Sin embargo, una reduc-
cin sistemtica de la dosis inicial suele conducir a una
infradosicacin. La titulacin en la sala de despertar evita
un tratamiento insuciente. En un estudio efectuado en
una sala de despertar, la dosis media necesaria para obte-
ner una EVA inferior a 3 en ancianos y jvenes es similar,
de 0,14 mg/kg y 0,15 mg/kg, respectivamente [89] . Las dosis
de las reinyecciones por va subcutnea y las dosis para
la ACP son menores [90] . Por ejemplo, en el caso de las
prtesis totales de cadera, la dosis de morna subcutnea
cada 4 horas segn la EVA es de 0,11 0,11 mg/kg frente a
0,18 0,18 mg/kg en las personas jvenes [90] . La va sub-
cutnea usada de forma correcta, respetando las dosis y los
intervalos de administracin, es tan ecaz como la ACP,
cuya aplicacin es a menudo difcil en los ancianos [91] .
Los efectos secundarios ms comunes de la morna son
los trastornos disfricos, la retencin urinaria, la seda-
cin excesiva y la depresin respiratoria. Debido a la
acumulacin del metabolito 6-morna-glucurnido, que
produce un notable efecto depresor respiratorio, hay que
evitar la administracin prolongada de morna en caso
de insuciencia renal. Uno de los efectos secundarios ms
frecuentes es la retencin urinaria. La ecografa vesical
facilita la deteccin de un globo vesical.
Antiinamatorios no esteroideos
Los antiinamatorios no esteroideos (AINE) no estn
expresamente contraindicados [88] . La ventaja del keto-
profeno por va intravenosa es su semivida corta. La
insuciencia renal prolonga la semivida de los AINE y,
al contrario, stos alteran la funcin renal. Estn con-
traindicados en la insuciencia renal, en la insuciencia
cardaca y en caso de ciruga mayor. Hay que recordar la
interferencia de los AINE con la warfarina y las HBPM.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional produce una analgesia ecaz
durante las primeras horas postoperatorias. La analge-
sia puede prolongarse con la administracin de opiceos
por va perimedular. La morna por va subaracnoidea es
EMC - Anestesia-Reanimacin
 Anestesia del paciente anciano  E 36-643-A-10

Cuadro 15.
Intervenciones ms frecuentes en el anciano.
Oftalmologa Catarata
Puntos esenciales
Ciruga ortopdica Prtesis de cadera, prtesis
de rodilla El envejecimiento normal disminuye las reser-
Ciruga digestiva Litiasis biliar y sus vas de las funciones vitales del organismo. La
complicaciones magnitud de esta reduccin no es idntica en
(colecistitis, litiasis de la va todos los rganos ni sincrnica en el tiempo. Los
biliar principal), ancianos no forman un grupo homogneo. El sn-
sigmoiditis, cncer de
drome del anciano frgil, que afecta a alrededor
colon
del 10% de estas personas en un contexto quirr-
Ciruga urolgica Reseccin transuretral de la
prstata, tumor vesical,
gico, aumenta la morbilidad postoperatoria.
cateterismo ureteral
Las enfermedades crnicas (cardiovasculares,
Ciruga ginecolgica Histerectoma, cncer de neurodegenerativas, pulmonares, osteoarticula-
mama res, diabetes) aumentan con la edad y son factores
Urgencias Fractura del cuello del adicionales de discapacidad en el perodo periope-
fmur, fractura de la ratorio.
muneca, obstruccin Las modicaciones farmacocinticas y farma-
intestinal aguda, hernia codinmicas necesitan una adaptacin de las
estrangulada dosis y de los intervalos de administracin de
Endoscopias digestivas los medicamentos. Los efectos secundarios de los
diagnsticas y teraputicas medicamentos son ms frecuentes y ms graves.
(esfago, vas biliares, En la consulta anestsica se evalan el estado
pncreas, colon)
funcional, las funciones cognitivas y el grado de
Radiologa intervencionista
vascular (coronarias, aorta
autonoma del paciente, que son factores funda-
abdominal, arterias mentales para una convalecencia postoperatoria
femorales, cartidas) exitosa.
En el peroperatorio, el objetivo de la colocacin
correcta del paciente es evitar las complicaciones
ecaz en dosis de 0,1 mg, pero se usa poco debido a sus por compresin y estiramiento de los nervios peri-
frecuentes efectos secundarios (retencin urinaria, depre-
fricos, de las articulaciones y del revestimiento
sin respiratoria tarda, nuseas y vmitos). La accin del
sufentanilo es ms corta, pero el riesgo de depresin res- cutneo.
piratoria es menor. La eleccin de la tcnica anestsica inuye poco
En algunos tipos de ciruga, la analgesia continua a tra- en la frecuencia de las complicaciones postope-
vs de un catter epidural o perinervioso es muy ecaz. ratorias. Sin embargo, la anestesia locorregional
Cuando el paciente coopera, la analgesia epidural contro- (raquianestesia, bloqueos nerviosos perifricos) es
lada por el paciente es til para la analgesia posciruga preferible en el paciente que coopera, pues facilita
protsica del miembro inferior. los cuidados postoperatorios inmediatos.
Al igual que en la persona joven, la inltracin de la La frecuencia de las complicaciones postopera-
cicatriz con anestsicos locales de accin prolongada y los torias es mayor y predominan las complicaciones
bloqueos perifricos, con o sin catter perinervioso, pue-
cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas.
den aplicarse en funcin de la experiencia del equipo de
La confusin mental (delirio) es una complica-
ciruga y de anestesia.
cin postoperatoria frecuente. El control de los
factores desencadenantes puede limitar su fre-
cuencia.
La disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO)
 Tipos de ciruga se observa incluso despus de cirugas menores.
Regresa en algunas semanas, excepto luego de
En el anciano se efectan numerosos procedimientos cirugas mayores (cardiociruga), en cuyo caso per-
quirrgicos, endoscpicos o de radiologa intervencio- siste 3-6 meses de promedio.
nista. Los ms frecuentes se resumen en el Cuadro 15. El manejo del dolor postoperatorio, a menudo
La decisin quirrgica se basa en el estado funcional tratado de manera insuciente, necesita una valo-
del paciente y no en su edad cronolgica, ya que se
racin adaptada al anciano, el entrenamiento del
obtienen buenos resultados en pacientes de edad muy
avanzada pero autnomos antes de la intervencin. Sin personal de enfermera y la aplicacin de protoco-
embargo, en los procedimientos que afectan a las reser- los especcos para el paciente geritrico.
vas ventilatorias (ciruga intraabdominal, torcica) o a la
funcin del aparato cardiovascular de forma considerable,
hay que privilegiar las tcnicas no invasivas (toracoscopia,
radiologa intervencionista) y las intervenciones palia-
Fractura del extremo superior del fmur
tivas (cncer con metstasis). Las cirugas de urgencia La fractura del extremo superior del fmur (FESF) siem-
aumentan la mortalidad [92] , por lo que se justican los pre es grave porque compromete el pronstico vital, pero
actos quirrgicos programados frente a una enfermedad tambin el pronstico funcional y social a medio plazo,
de diagnstico reciente (litiasis vesicular, hernia inguinal). ya que slo el 50% de los pacientes recobrar tarde o tem-
Se preferir la anestesia ambulatoria, incluso en los prano la autonoma previa a la fractura y la mortalidad a
pacientes ASA 3, cuando el acto quirrgico no interere en 1 ano es del 20% [93] .
gran medida con la funcin cardiopulmonar y el paciente Las FESF se clasican en fracturas del cuello del fmur
recibe ayuda a domicilio o puede ser traslado a un centro (clasicacin de Garden) y de la regin trocantrea (cervi-
geritrico especializado [5] . cotrocantreas, intratrocantreas). El objetivo de la ciruga

EMC - Anestesia-Reanimacin 15
E 36-643-A-10  Anestesia del paciente anciano
es la recuperacin del apoyo del miembro inferior lo antes
posible, a efectos de evitar las complicaciones por dec-
bito. La eleccin de la tcnica quirrgica depende del tipo
de fractura (estabilidad, desplazamiento), del estado gene-
ral y del grado de autonoma antes de la fractura. Se opta
entre la osteosntesis (tornillo o placa con tornillo de com-
presin, tornillo dinmico de cadera, clavo cervical de
tipo gamma) y sustitucin protsica (prtesis cervicoce-
flicas de tipo Moore).
Una FESF debe intervenirse lo antes posible; si el
estado clnico lo permite, se recomienda hacerlo en
las 48 siguientes al ingreso del paciente. Una ciruga
efectuada a las 24-48 horas reduce la morbilidad y la mor-
talidad [94] . En presencia de insuciencia cardaca o de otra
enfermedad no estabilizada, un plazo de 72 horas es acep-
table.
Para la analgesia durante la ciruga se puede usar cido
acetilsaliclico, pues el consumo reciente de clopidogrel
ya no es una contraindicacin absoluta [95] . En pacien-
tes tratados con antivitamina K, se recomienda aguardar a
que disminuya el ndice normalizado internacional (INR).
Sin embargo, la normalizacin completa no es necesaria
y suele bastar un valor de 1,4-1,5.
La eleccin entre anestesia general y raquianestesia
depende de la costumbre del equipo mdico. La raquianes-
tesia presenta una ligera ventaja sobre la anestesia general
en el perodo postoperatorio inmediato (disminucin de
las trombosis venosas de los miembros inferiores, de la
hipoxemia, del estado de confusin), aunque se observa
un leve aumento del nmero de accidentes cerebrovascu-
lares [96] . Un mes despus de la ciruga, la diferencia entre
ambas tcnicas es insignicante.
La hipotensin arterial vinculada a la raquianestesia
puede prevenirse o atenuarse modicando la tcnica.
La reduccin de las dosis de anestsico local [97] , la
raquianestesia unilateral o la colocacin de un catter sub-
aracnoideo limitan la hipotensin arterial [98] .
La transfusin de concentrados de eritrocitos es nece-
saria en alrededor del 30% de los pacientes, sobre todo
despus de la colocacin de una prtesis ceflica. La
transfusin aumenta levemente el riesgo de infeccin pos-
toperatoria [99] .
Para la analgesia postoperatoria se puede recurrir al
bloqueo del nervio femoral, con o sin colocacin de un
catter para la perfusin continua de ropivacana al 0,2%.
 Conclusin
La anestesia del anciano es una situacin frecuente. El
conocimiento de las modicaciones siolgicas vincula-
das al envejecimiento y la valoracin preoperatoria de las
comorbilidades permiten optimizar las tcnicas anestsi-
cas y los cuidados postoperatorios. El estado funcional y,
sobre todo, el grado de autonoma del paciente anciano
son factores fundamentales de la decisin teraputica.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Haberer JP. Anestesia del paciente anciano. EMC - Anestesia-
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
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Informacin Informaciones Auto- Caso
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EMC - Anestesia-Reanimacin