Libro de Examen Fc3adsico Del Recien Nacido PDF

Reina Valds Armenteros
Especialista de II Grado en Pediatra, Hospital Ginecoobsttrico

Docente Amrica Arias.
Profesora Consultante, Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de La Habana.
Dulce Mara Reyes Izquierdo

Especialista de II Grado en Pediatra, Hospital Ginecoobsttrico
Docente Amrica Arias.
Profesora Asistente, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
La Habana.
La Habana, 2003
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Valds Armenteros Reina

Examen Clnico al Recin Nacido/
Reina Valds Armenteros, Dulce
Mara Reyes Izquierdo...[y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2003.
XXIII. 256p. Fig. Tab.
Incluye ndice general. Incluye 18 captulos

con autores. Bibliografa al final de cada
captulo. ndice de materias. 2 anexos.
ISBN: 959-7132-97-4
1.EXAMEN FISICO 2.RECIEN NACIDO

3.NEONATOLOGIA 4.LIBROS DE TEXTO
I.Reyes Izquierdo Dulce Mara
WS420
Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista

Diseo: D. I. Jos Manuel Oubia
Composicin: Amarelis Gonzlez Lao
Emplane: Tcnico. Edgar H. Arias Vidal
Reina Valds Armenteros y Dulce Mara Reyes Izquierdo, 2003

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2003
Editorial Ciencias Mdicas

Calle I No. 202 a esquina a Lnea, El Vedado
Ciudad de La Habana
10400, Cuba
Correo electrnico:ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338, 55 3375
A mis hijos y esposo
Reina Valds Armenteros
A mi madre, ta, e hijos
Dulce Mara Reyes Izquierdo
Agradecemos la cooperacin brindada por las enfermeras y mdicos del Ser-
vicio de Neonatologa en que laboramos, porque de una manera u otra han
participado en la confeccin de este libro, especialmente las doctoras: Alina
Ferreiro Rodrguez, Mara Josefa Rivalta Lima, Mara Julia Couto Ramos y
Sonia Ferrs Leyva. Tambin, la colaboracin de los ingenieros en computa-
cin: Iraida Gallego Ariosa, Elena Lage Gonzlez y Ricardo Surez Wong, as
como la de Juana Savn Hernndez y Pedro Viamonte Chirino, en fotografa.
LAS AUTORAS
Dra. Dbora Garca Martnez
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesora Titular, Instituto Superior
de Ciencias Mdicas de La Habana. Jefa del Servicio de Gentica, Hospital
Peditrico Docente William Soler.
Dr. Gonzalo Garca Lpez-Trigo

Especialista de I Grado en Oftalmologa, Hospital General Docente Calixto
Garca.
Dra. Maritza Mohedano Silveira

Especialista de I Grado en Pediatra, Hospital Ginecoobsttrico Docente
Amrica Arias.
Dr. Roberto Carpio Sabatela

Especialista de II Grado en Pediatra, Hospital Peditrico Docente Juan
Manuel Mrquez. Profesor Titular, Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de La Habana.
Antropometrista Iraida Luca Wong Ordez

Auxiliar Tcnico-Docente y de Investigacin del Departamento de Vigilancia
Nutricional, Laboratorio de Antropologa Nutricional, Instituto de Nutricin
e Higiene de los Alimentos, Ciudad de La Habana.
Dr. Desiderio Pozo Lauzn

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Neurologa, Hospi-
tal Peditrico Docente William Soler. Profesor Titular, Instituto Superior
de Ciencias Mdicas de La Habana.
Dr. Pablo Duperval Malet

Amrica Arias. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias M-
dicas de La Habana.
Dra. Carmen Prez Daz

Amrica Arias.
Dr. Delfn Prez Caballero

Especialista de II Grado en Medicina Interna, Hospital Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras. Profesor Consultante, Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de La Habana .
Dra. Neyda Cendn Amondo

Amrica Arias. Instructora del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
La Habana.
Dra. Belkis Vzquez Ros
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Radiologa. Profe-
sora Titular, Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Jefa del
Departamento de Radiologa, Hospital Peditrico Docente William Soler.
Dr. Regino Pieiro Lamas

Especialista de II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxiliar, Instituto Su-
perior de Ciencias Mdicas de La Habana. Jefe del Departamento de Radio-
loga, Hospital Peditrico Docente Juan Manuel Mrquez.
Dr. Rayde E. Cruz Martorell

Especialista de I Grado en Laboratorio Clnico, Hospital Peditrico Docente
Leonor Prez.
Dra. Albia Pozo Alonso

Especialista de I Grado en Pediatra, Hospital Peditrico Docente William
Soler.
Dra. Mara E. Mesa Crdenas

Especialista de I Grado en Radiologa. Jefa del Departamento de Radiologa,
Hospital Ginecoobsttrico Docente Amrica Arias.
Lic. Osmel Prez Valds

Especialista en Informacin Cientfico Tcnica y Bibliotecologa.
Lic. Ramiro Alonso Palacios

Graduado en Historia del Arte, Universidad de La Habana.
Lic. Omar Copperi Valds

Diseador.
REVISORES
Dr. Ulises Rodrguez Mesa
Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa, Hospital Docente General
Calixto Garca. Profesor Asistente, Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de La Habana.
Dr. Benigno J. Reyes Vegas

Especialista de II Grado en Cardiologa. Investigador Auxiliar. Jefe del De-
partamento de Cardiologa Clnica, Cardiocentro William Soler.
La Neonatologa era considerada hasta no hace mucho tiempo (un poco ms
de tres dcadas) una rama de la Pediatra. Hoy no se considera as. En pases
con una mortalidad infantil baja, como en Cuba, la mortalidad neonatal, es
decir, la que ocurre en el primer mes de vida, es ms elevada que la
posneonatal. Adems, actualmente hay una mayor preocupacin por la calidad
de vida, sobre todo, porque cada vez ms recin nacidos de muy bajo peso
sobrevivan y de hecho se logra. Estos avances se deben a un extraordinario
progreso cientfico-tcnico (antibiticos, empleo de surfactante exgeno y
del xido ntrico, distintos modos de ventilacin, utilizacin de la imagenologa
y de mtodos intervencionistas, etc.). No obstante lo anterior, es indispens-
able e insustituible la aplicacin correcta del mtodo clnico: antecedentes,
examen fsico y anlisis clnico del neonato con los que se hace una correlacin
con otras investigaciones complementarias para alcanzar un diagnstico
certero, del que depender el xito de la teraputica correspondiente.
Las autoras de Examen clnico al recin nacido doctoras Reina G. Valds

Armenteros y Dulce M. Reyes Izquierdo, neonatlogas del Hospital
Ginecoobsttrico Docente Amrica Arias, con una vasta experiencia en la
especialidad han logrado, tras un arduo y dedicado trabajo editorial, junto
con un grupo de distinguidos especialistas en pediatra, neonatologa y en
otras disciplinas, un enfoque integral y consecuente de los aspectos ms
sobresalientes que ocurren en el neonato, con especial nfasis en los sntomas
y signos particularmente propios de esta temprana edad y su correcta
interpretacin, as como de los elementos fisiopatolgicos que tanto
contribuyen para un diagnstico correcto con la racional utilizacin de los
exmenes complementarios ms tiles y representativos.
El libro en sus 18 captulos describe momentos importantes del recin nacido,

como por ejemplo, los de su estancia en el saln de partos, desde donde los
antecedentes maternos y el examen fsico bien detallados en el texto son
de gran valor para la valoracin inicial. Por separado se dedican captulos al
examen de las distintas partes del cuerpo del nio, con acabadas descripciones
semiogrficas relacionadas con las ms importantes afecciones, frecuentes y
no frecuentes, del neonato, que tienen expresin en esta etapa inicial de la
vida. Las anomalas congnitas son tambin expuestas con precisin y muchas
de ellas con ilustraciones grficas que indudablemente enriquecen su valor
informativo y didctico. Otros captulos dedicados a la antropometra, la
radiografa y la ultrasonografa neonatal complementan las descripciones
del examen fsico y realzan el valor incalculable de la aplicacin consecuente
del mtodo clnico en la bsqueda de un diagnstico correcto. El texto es elocuente en
todos estos aspectos.
Por estas razones, nos complace la recomendacin de este libro, muy
exhaustivo en los distintos captulos que lo integran y que consideramos de
indiscutible utilidad para el estudiante y para el mdico que atiende a los
recin nacidos. Para los profesores de Pediatra y de Neonatologa constituye
una valiosa herramienta didctica, y para todo profesional de la medicina,
una obra de consulta y aprendizaje.
Dr. Olimpo Moreno Vzquez

Especialista de II grado en Neonatologa.
Doctor en Ciencia Mdicas.
Profesor Consultante de Pediatra del ISCM de Ciudad de La Habana.
La historia de la neonatologa en Cuba est indisolublemente ligada a los
eminentes profesores: doctores Arturo Aball, Olimpo Moreno, Hctor Duyos
Gato, Enzo Dueas Gmez, Carmen Molina, Manuel Almanza y Ana Camejo,
quienes desde sus respectivos centros hospitalarios dieron inicio a lo que
ms tarde constituy una especialidad que se independiz de la pediatra
general. A estos respetados galenos, quienes fueron nuestros profesores,
debemos los primeros pasos en la atencin especializada al recin nacido en
nuestro pas.
A partir del ao 1971, con los logros alcanzados en la reduccin de la morta-

lidad infantil en Cuba, principalmente mediante los programas de control de
las enfermedades diarreicas y de las enfermedades trasmisibles de la infan-
cia, se estableci la neonatologa como especializacin y se comenzaron a
graduar los primeros neonatlogos del pas, y es la doctora Dulce Mara Re-
yes, una de las autoras de este libro, la primera en alcanzar esta condicin en
el ao 1973. El progreso de la neonatologa en aos posteriores ha influido
positivamente en la formacin de gran nmero de neonatlogos y en el cono-
cimiento ms integral de la especialidad por parte de los pediatras, de los
mdicos de atencin primaria y de otros especialistas vinculados de alguna
forma a la atencin de los recin nacidos.
Como habra de esperarse, esto se ha revertido en una disminucin sorpren-

dente de la morbilidad y de la mortalidad en el perodo neonatal, as como en
una mejora en la calidad de vida de la supervivencia.
Asociado a estos avances en el conocimiento de la neonatologa, se ha inser-

tado el desarrollo vertiginoso de la tecnologa y su aplicacin en el estudio
de los recin nacidos, y hemos visto en la prctica diaria como nos hemos
estado alejando de ese manantial inagotable y fuente de informacin que
brinda el examen clnico completo y minucioso al recin nacido.
Las investigaciones que se indican son las necesarias en cada recin nacido y
reducirn al mnimo los exmenes paraclnicos. No se debe olvidar que en
este perodo de la vida, cuando el paciente no puede expresar lo que siente,
nuestras manos tienen que adquirir, ms que en otras especialidades, la sen-
sibilidad y el alcance que permitan detectar signos, a veces sutiles, que ex-
presen una alteracin somtica.
Nuestro propsito al escribir este libro es brindar los conocimientos bsicos

que ayuden a realizar un buen examen clnico al neonato, que tanto necesita el
estudiante de medicina y que pueda tambin ser de utilidad a todo mdico gene-
ral o especializado que, de una manera u otra, tenga relacin con la atencin al
nio recin nacido. En el desarrollo de los distintos temas que conforman
esta obra, se ha enfocado primordialmente y con todo el esfuerzo posible el
examen clnico al recin nacido como gua insustituible del mdico para al-
canzar un diagnstico correcto. Los mdicos que atendemos a los neonatos
sabemos que, en ocasiones, un signo leve o fugaz es suficiente para enfocar
un diagnstico, mientras que otro signo que pudiera ser muy importante en
otra edad, en el neonato carece de importancia clnica. A estas conclusiones
slo se llega con la experiencia que se adquiere en la prctica diaria del exa-
men clnico sistemtico al nio.
En la confeccin de este libro no se ha olvidado enfocar la importancia que

proporcionan los antecedentes de la madre, del embarazo y todos los eventos
que suceden alrededor del nacimiento porque, hasta cierto punto, inclinan y
dirigen los aspectos clnicos que debemos buscar con mayor profundidad. Se
ha desarrollado ms ampliamente la etiopatogenia y fisiopatologa en algu-
nas entidades, porque estos conocimientos ayudan tambin en la profun-
dizacin de la bsqueda de algunos signos; y adems, porque en determina-
dos casos pueden definir la forma de prevenir y tratar, que aunque no
constituyen la materia objeto de este texto, en definitiva, prevenir, curar
y evitar secuelas son la razn principal de esta especialidad, pero para
ello es necesario llegar a un diagnstico certero.
La recopilacin y elaboracin de la informacin cientfica utilizada ha sido

muy laboriosa y en la bibliografa internacional revisada se ha tenido en cuenta
autores prestigiosos de cuatro dcadas anteriores que a modo de respeto y
con idea de perpetuar la importancia de sus obras en la literatura, las hemos
incluido por la contribucin que han hecho al aportar importantsimos datos
desde aquellas pocas floridas de la clnica. Nos estamos refiriendo a las
obras publicadas a partir del ao 1952 por Parmelee, Peiper, Prechtl,
Illingworth, Luciano de La Villa, Andres Thomas, Saint-Anne Dargassies,
Lelong, Craig, Passarino, Vulliamy, Behrman, Fanaroff, Schaffer, R. Usher,
Averi y Lupchenko, y otros connotados pediatras y neonatlogos que tanto
han influido en el desarrollo de la especialidad. Y nos han servido de mucho
valor las informaciones recientes ms actualizadas, que se han caracterizado
por la profundidad en la fisiopatologa y la aplicacin de la tecnologa que
tiene una importancia capital.
Es el deseo de los autores y colaboradores de este libro que el mismo contri-

buya a la mejor formacin de los mdicos ms jvenes, y sea un aporte til y
provechoso a todo profesional relacionado con la atencin al nio en esta
primera y crucial etapa de su vida.
DRA. REINA VALDS ARMENTEROS

CAPITULO 1
EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS / 1
Evaluacin en las primeras horas de vida / 1
Factores de riesgo maternos y perinatales / 1
Perodo inicial de reactividad / 2
Sistema de puntuacin de Apgar / 2
Factores que pueden afectar la puntuacin de Apgar / 3
Uso y abuso del sistema de puntuacin de Apgar / 4
Observacin de los cambios clnicos / 5
Perodo de relativa inactividad / 6
Segundo perodo de reactividad / 6
Produccin de calor / 7
Prdida de calor / 7
Examen fsico al recin nacido estabilizado / 8
Causas de shock en la sala de partos / 10
Antes del nacimiento / 10
Despus del nacimiento / 10
Bibliografa / 11
CAPITULO 2
EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL / 13
Clasificaciones en funcin de la edad estacional / 13
Mtodos obsttricos / 15
Mtodos peditricos / 15
Mtodo de Usher / 15
Mtodo de Parkin / 16
Mtodo de Dubowitz / 17
Mtodo de Capurro / 21
Mtodo de Ballard / 21
Somatometra / 23
Distribucin del unto sebceo / 23
Examen de la cpsula vascular anterior del cristalino / 25
Maduracin bioelctrica / 26
Maduracin sea / 26
Bibliografa / 26
CAPITULO 3
EXAMEN FSICO GENERAL AL NEONATO / 27
Consideraciones generales / 27
Piel / 27
Caractersticas de la piel / 28
Color / 28
Textura / 39
Vrnix caseosa o unto sebceo / 39
Descamacin / 40
Lesiones dermatolgicas transitorias / 40
Eritema txico / 40
Milio facial / 41
Melanosis pustulosa neonatal transitoria / 41
Miliaria / 41
Livedo reticular / 41
Ampollas por succin / 42
Alteraciones del tejido celular subcutneo / 42
Edema / 42
Necrosis grasa subcutnea / 42
Esclerema / 43
Infecciones de la piel / 43
Candidiasis / 43
Onfalitis / 43
Imptigo / 43
Pnfigo / 44
Anomalas del desarrollo / 44
Aplasia cutis congnita / 44
Anomalas de las glndulas mamarias / 44
Nevus / 44
Otras anomalas / 46
Glndulas de la piel / 46
Mucosas / 46
Faneras / 46
Pelo / 46
Uas / 47
Bibliografa / 47
CAPITULO 4
EVALUACIN ANTROPOMTRICA / 49
Importancia de las mediciones / 49
Antropometrista o medidores / 49
Instrumentos antropomtricos / 49
Marcas y puntos de referencia / 51
Procedimiento tcnico / 51
Peso / 52
Longitud en decbito supino / 52
Longitud vrtex-isquion / 52
Medidas ceflicas / 52
Medida de la circunferencia torcica / 53
Medida de la circunferencia del abdomen / 54
Medidas del miembro superior / 54
Medidas del miembro inferior / 54
Pliegues cutneos / 55
Bibliografa / 56
CAPITULO 5
EXAMEN DEL CRNEO / 57
Examen general / 57
Forma de la cabeza / 57
Suturas y fontanelas / 58
Craneotabes / 60
Crneo lagunar / 60
Alteraciones del crneo relacionadas con el trabajo de parto / 61
Bolsa serosangunea / 61
Cefalohematoma / 61
Hemorragia subgaleal / 63
Fractura de crneo / 65
Principales anomalas / 66
Macrocefalia / 66
Microcefalia / 69
Clasificacin de la microcefalia / 69
Craneostenosis / 70
Bibliografa / 71
CAPITULO 6
EXAMEN GENERAL DE LA CARA Y LOS OJOS / 73
Facies / 73
Ojos / 73
Reflejos oculares en el neonato / 75
Agudeza visual / 76
Fisiologa sensorial / 76
Fenmeno de los ojos de mueca / 76
Reflejo optocintico / 76
Motilidad ocular / 77
Estrabismo / 77
Nistagmo / 77
Estructuras del ojo y sus principales anomalas / 77
Prpados / 77
Retraccin palpebral / 78
Ectropin / 78
Entropin / 78
Ptosis palpebral (blefaroptosis) / 78
Coloboma palpebral congnito / 78
Epicanto / 79
Cejas y pestaas / 79
Aparato lagrimal / 79
Conjuntivas / 80
Esclerticas / 81
Cristalino / 81
Catarata / 81
Crnea / 82
Glaucoma congnito / 82
Iris / 83
Pupila / 83
Fondo de ojo normal / 84
Principales alteraciones del fondo del ojo / 85
Bibliografa / 87
CAPITULO 7
EXAMEN DE LAS FOSAS NASALES Y LOS ODOS / 89
Fosas nasales / 89
Examen general / 89
Obstruccin nasal / 89
Causas de obstruccin nasal / 90
Otras anomalas estructurales de las fosas nasales / 92
Odos / 92
Examen general / 93
Evaluacin de la audicin / 93
Alteraciones de los odos relacionadas con el parto / 94
Otitis media aguda / 94
Anomalas estructurales congnitas de los odos / 94
Bibliografa / 96
CAPITULO 8
EXAMEN CLNICO DE LA BOCA / 97
Examen general / 97
Mandbulas / 98
Principales anomalas de la mandbula / 98
Labios / 98
Alteraciones del tamao / 98
Alteraciones estructurales / 99
Alteraciones funcionales / 99
Mucosa bucal / 100
Moniliasis oral o muguet / 100
Infeccin bucal por herpes simple (tipo II) / 101
Infeccin bucal por sfilis congnita / 101
Quistes de retencin / 101
Denticin precoz / 101
pulis congnito / 102
Tumor neuroectodrmico congnito / 102
Lengua / 102
Macroglosia / 102
Aglosia / 103
Glosoptosis / 103
Hendidura lingual / 103
Tiroides lingual / 103
Rnula / 103
Paladares: blando y duro / 104
Perlas de Ebstein / 104
Aftas de Bednar / 104
Paladar ojival / 104
Paladar hendido / 104
Epignato / 105
Bibliografa / 106
CAPITULO 9
EXAMEN DEL CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR / 107
Examen general / 107
Afecciones de las clavculas / 108
Fractura de clavcula / 108
Seudoartrosis de la clavcula / 109
Agenesia de clavcula / 109
Tortcolis congnita / 109
Tortcolis postural / 109
Tortcolis muscular congnita / 109
Tortcolis paroxstica benigna infantil / 110
Anomalas de vrtebras cervicales / 110
Quiste y fstula del conducto tirogloso / 111
Quiste y fstula branquiales / 112
Higroma qustico / 112
Hemangioma del cuello / 113
Teratoma del cuello / 113
Bocio congnito / 113
Bibliografa / 113
CAPITULO 10
EXAMEN CLNICO DEL TRAX / 115
Anomalas esternocostales / 115
Fisura esternal / 115
Trax en embudo / 116
Trax en quilla / 116
Agenesia de costillas / 116
Displasia espondilocostal / 116
Distrofia torcica asfixiante / 116
Enanismo tanatofrico / 117
Anomalas musculares / 117
Sndrome de Poland / 117
Anomalas de las glndulas mamarias / 117
Bibliografa / 118
CAPITULO 11
EXAMEN CLNICO EN EL ABDOMEN / 119
Antecedentes / 119
Expulsin de meconio / 119
Eliminacin de orina / 120
Exploracin del abdomen / 120
Inspeccin / 120
Caractersticas de la pared abdominal / 120
Ondas peristlticas y movilidad del abdomen / 121
Distensin o retraccin abdominal / 121
Regin umbilical / 121
Alteraciones de la pared abdominal / 121
Palpacin / 122
Palpacin de masas anormales / 123
Percusin del abdomen / 126
Auscultacin / 126
Obstruccin intestinal / 126
Fisiopatologa / 127
Cuadro clnico / 127
Investigaciones de laboratorio / 128
Enterocolitis necrotizante / 129
Etiopatogenia / 129
Cuadro clnico / 130
Investigaciones / 130
Cordn umbilical y ombligo / 130
Cordn umbilical / 130
Distintos tipos de ombligo / 131
Principales alteraciones del ombligo / 131
Bibliografa / 133
CAPITULO 12
EXAMEN DE EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES / 135
Caractersticas del tejido blando subyacente / 135
Tono muscular y actitud / 135
Medicin comparativa de ambas extremidades / 135
Simetra de los pliegues inguinales y de los muslos / 136
Caractersticas de la motilidad espontnea y provocada / 136
Presencia de deformidades y anomalas congnitas / 136
Fractura de huesos largos y desprendimiento epifisario / 136
Fractura del hmero / 136
Fractura del fmur / 137
Luxaciones / 137
Parlisis de nervios perifricos / 137
Parlisis braquial / 137
Parlisis radial / 139
Parlisis del nervio citico / 139
Osteoartritis sptica / 139
Osteoartritis y periostitis sifilticas / 140
Malformaciones y deformidades de las extremidades y articulaciones / 140
Anomalas en la longitud de las extremidades / 141
Desigualdad de las extremidades / 141
Artrogriposis mltiple congnita / 141
Luxacin congnita de caderas / 141
Genu recurvatum / 142
Otras anomalas y malposiciones de las extremidades / 142
Bibliografa / 144
CAPITULO 13
EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL Y MDULA ESPINAL / 147
Lesiones traumticas relacionadas con el parto / 147
Desviaciones o incurvaciones de la columna vertebral / 148
Escoliosis / 148
Cifosis congnita / 148
Defectos del tubo neural (espina bfida o raquisquisis) / 148
Espina bfida oculta / 148
Espina bfida qustica o abierta / 149
Meningocele / 149
Mielomeningocele / 149
Raquisquisis con mielosquisis / 151
Agenesia del sacro / 151
Fstulas y senos drmicos / 151
Teratoma sacrococcgeo / 151
Bibliografa / 152
CAPITULO 14
EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS Y REGIN ANORRECTAL / 153
Genitales externos femeninos / 153
Genitales externos masculinos / 154
Hipospadia / 155
Epispadia / 156
Anomalas de los testculos / 157
Hidrocele / 158
Genitales ambiguos / 159
Causas frecuentes de genitales ambiguos / 159
Regin anorrectal / 161
Clasificacin de las anomalas anorrectales / 161
Otras anomalas asociadas / 162
Diagnstico de las anomalas anorrectales / 162
Bibliografa / 162
CAPITULO 15
EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO / 165
Desarrollo pulmonar / 165
Surfactante pulmonar / 166
Lquido pulmonar fetal / 166
Exploracin fsica / 167
Test de Silverman-Andersen / 168
Causas de dificultad respiratoria / 168
Taquipnea transitoria / 169
Cuadro clnico / 169
Sndrome de aspiracin de meconio / 170
Fisiopatologa / 170
Cuadro clnico / 170
Enfermedad de la membrana hialina / 171
Etiopatogenia / 172
Cuadro clnico / 172
Bronconeumona y neumona / 175
Manifestaciones clnicas / 175
Bloqueo areo / 176
Etiologa y fisiopatologa / 176
Cuadro clnico / 176
Enfisema lobar congnito / 177
Patogenia / 177
Cuadro clnico / 177
Estridor congnito / 178
Estridor congnito simple de la laringe o trquea / 178
Etiologa / 178
Cuadro clnico / 178
Antecedentes / 178
Bibliografa / 179
CAPITULO 16
EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR / 181
Generalidades / 181
Examen fsico cardiovascular / 181
Inspeccin / 181
Palpacin / 182
Percusin / 183
Auscultacin / 183
Alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardaco / 184
Presin arterial y sus variaciones en el neonato /184
Electrocardiograma en el recin nacido / 186
Frecuencia cardaca / 186
Ritmo cardaco / 187
Onda P / 187
Intervalo PR / 188
Eje elctrico del QRS / 188
Alteraciones del complejo QRS / 188
Particularidades de la onda Q / 189
El segmento ST / 189
Onda T / 189
Intervalo QT / 190
Insuficiencia cardaca / 190
Causas de insuficiencia cardaca / 191
Diagnstico clnico / 191
Ductus arterioso permeable / 192
Hemodinamia o fisiopatologa / 192
Cuadro clnico / 193
Diagnstico / 193
Bibliografa / 193
CAPITULO 17
EXAMEN NEUROLGICO AL NEONATO / 195
Nivel de conciencia / 195
Sueo / 196
Llanto / 196
Sensibilidad superficial / 197
Funciones sensoriales / 197
Visin / 197
Audicin / 197
Gusto / 198
Olfato / 198
Motilidad / 198
Motilidad espontnea / 198
Motilidad provocada / 198
Movimientos anormales / 198
Tono muscular / 199
Evaluacin del tono muscular / 199
Alteraciones del tono muscular / 203
Reflejos / 204
Reflejos primarios / 204
Reflejos cutneos o superficiales / 207
Reflejos osteotendinosos o profundos / 207
Pares craneales / 208
Par craneal I (olfatorio) / 208
Pares craneales II, III, IV y VI / 208
Par craneal V (trigmino) / 208
Par craneal VII (facial) / 208
Par craneal VIII (cocleovestibular) / 209
Par craneal IX (glosofarngeo) y par craneal X neumogstrico o vago) / 209
Par craneal XI (nervio espinal) / 209
Par craneal XII (hipogloso) / 209
Electroencefalograma del neonato a trmino / 210
Trazado electroencefalogrfico del neonato a trmino normal / 210
Hemorragia intracraneal / 211
Hemorragia periventricular-intraventricular / 211
Hemorragia subaracnoidea / 212
Hemorragia de la fosa posterior / 212
Encefalopata hipxica isqumica / 212
Etiopatogenia / 212
Cuadro clnico. Clasificacin / 213
Meningitis purulenta o bacteriana / 215
Etiopatogenia / 215
Cuadro clnico / 216
Examen de laboratorio / 216
Bibliografa / 217
CAPITULO 18
EXAMEN POR IMAGENOLOGA / 219
Radiologa diagnstica / 219
Examen radiogrfico del trax / 220
Examen radiogrfico del abdomen / 220
Patrn de gases abdominales / 221
Ultrasonido en neonatologa / 221
Demostradores de imgenes / 222
Ultrasonografa transfontanelar / 222
Ultrasonografa cerebral / 223
Algunas mensuraciones de inters / 224
Ultrasonografa cardaca / 224
Plano longitudinal o eje largo / 225
Regin subxifoidea / 225
Efecto Doppler / 225
Ultrasonografa abdominal / 226
Ultrasonografa del hgado / 226
Glndulas suprarrenales / 227
Tracto urinario / 227
Bibliografa / 227
ANEXO 1
PRINCIPALES INVESTIGACIONES DE LABORATORIO / 229
Valores normales / 229
ANEXO 2
PATRONES ANTROPOMTRICOS EN EL RECIN NACIDO / 235
Segn edad gestacional y sexo / 235
INDICE DE MATERIAS / 245
APNDICE / 255
EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS
Dra. Dulce Mara Reyes Izquierdo
Evaluacin en las primeras Factores de riesgo

horas de vida maternos y perinatales
El perodo ms crucial de la vida humana correspon- Diversas son las condiciones de la madre, del feto,
de a las primeras 24 h que siguen al nacimiento, ya que del parto y del propio neonato que constituyen factores
durante este tiempo el recin nacido o neonato tiene que de riesgo para la vida y evolucin del nio que deben ser
establecer las adaptaciones cardiopulmonares necesarias
conocidas:
para asegurar un intercambio gaseoso adecuado, adems
de realizar los cambios renales, hepticos y metablicos 1. Condiciones maternas:
indispensables para responder a las exigencias de la vida a) Edad materna: menos de 16 aos o mayor que
extrauterina. A este primer perodo se le conoce como eta- 35 aos.
pa de transicin; definida como el tiempo que necesita el b) Hbito de fumar, abuso de drogas y/o alcohol.
neonato para adaptarse a la vida extrauterina y durante c) Enfermedades del corazn.
el cual ocurren los cambios fisiolgicos ya sealados para d) Enfermedades pulmonares.
que se puedan establecer sus funciones vitales y su nueva e) Diabetes.
relacin con el nuevo ambiente. f) Enfermedades de la glndula tiroides.
En este perodo la morbilidad y la mortalidad son g) Enfermedades renales.
elevadas, por lo que es necesario prevenir y conocer los h) Hepatitis.
factores de riesgo que puedan interferir en su normal i) Fibrosis qustica del pncreas.
desarrollo. En esta etapa de la vida el neonato presenta j) Enfermedad de Cushing.
variaciones en su comportamiento que han motivado la k) Lupus eritematoso.
distincin de tres perodos: un perodo inicial de reactividad l) Leucemia.
que comienza inmediatamente despus del nacimiento y m) Epilepsia.
que dura de 15 a 30 min; le sigue un perodo de relativa n) Anemia.
inactividad que abarca hasta las 2 h de edad y a partir de ) Trombocitopenia.
este tiempo se describe el segundo perodo de reactividad o) Malnutricin.
en el que el neonato es nuevamente activo y cuya reaccin p) Enfermedad hipertensiva crnica o inducida por
es ms variable. el embarazo.
En el curso de estas primeras horas de vida la eva- q) Isoinmunizacin.
luacin clnica al recin nacido se realiza en tres momen- r) Hidramnios.
tos distintos: un primer examen se debe realizar inmedia- s) Oligoamnios.
tamente despus del nacimiento, en el perodo inicial de t) Enfermedades del tero.
reactividad, cuando se aplica el sistema de puntuacin de u) Sangramientos durante el embarazo.
Apgar que permite una evaluacin rpida y veraz de la v) Infecciones maternas (gonorrea, SIDA e infeccio-
vitalidad del neonato, y adems se deben identificar las nes TORCH).
alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto, as w)Rotura prematura de membranas, fiebre e infec-
como la presencia de alguna anomala congnita que pue- cin vaginal.
da amenazar la vida del recin nacido; la siguiente eva- x) Antecedentes de partos distcicos, ctero neonatal,
luacin se realiza en el tiempo correspondiente al perodo sndrome de dificultad respiratoria y malfor-
de relativa inactividad y al segundo perodo de reactividad, maciones congnitas.
en el que la enfermera observa el comportamiento del y) Medicacin materna con antimetabolitos, antiti-
neonato, su coloracin y los signos vitales; la tercera eva- roideos, reserpina, salicilatos, indometacina y altas
luacin consiste en un examen fsico completo del neonato dosis de sulfato de magnesio.
cuando ya se encuentre estabilizado. z) Desproporcin cefaloplvica.
1
2. Condiciones fetales: distcico, en el enfermo y en el pretrmino normal.
a) Pobres movimientos fetales. En este intervalo de tiempo se evala la puntuacin
b) Taquicardia o bradicardia fetal. de Apgar, la observacin de los cambios clnicos, le-
c) Evidencias de sufrimiento fetal. siones producidas por el parto, malformaciones con-
d) Retardo del crecimiento. gnitas evidentes en su hbito externo y si impresio-
e) Malposicin.
na un neonato a trmino; si por el contrario, con la
f) Fetos mltiples.
g) Acidosis fetal intraparto. observacin se piensa que se trata de un recin naci-
3. Condiciones del parto: do pretrmino, no es en este perodo que se debe pro-
a) Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 h). ceder a la valoracin de la edad gestacional. En la
b) Segundo estadio del parto prolongado (ms de 2 h). tabla 1.1 aparecen las caractersticas.
c) Trabajo de parto precipitado. Por la importancia que reviste la aplicacin del sis-
d) Rotura de membranas amniticas por ms de 24 h tema de Apgar para la rpida evaluacin del recin na-
previas al nacimiento. cido, a continuacin se describe exhaustivamente este
e) Trabajo de parto con pobres medidas de asepsia. sistema evaluativo.
f) Frecuentes exmenes vaginales durante la labor
del parto.
g) Hipertona uterina. SISTEMA DE PUNTUACIN
h) Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
i) Lquido amnitico teido de meconio.
DE APGAR
j) Hemorragia antenatal. La anestesista Virginia Apgar fue la primera en
k) Shock. proponer en el ao 1952 un sistema de puntos para
l) Uso de sedantes o anestesia general. evaluar el estado del recin nacido en los primeros mi-
m) Presentacin anormal. nutos siguientes al nacimiento (Tabla 1.2). A partir de
n) Cesrea electiva de urgencia. ese momento, este sistema de puntuacin comenz a
) Prolapso del cordn. utilizarse en todas las salas de parto por ser un mtodo
o) Frceps alto o medio.
con el que se determina fcilmente y con rapidez el es-
4. Condiciones de la placenta:
tado clnico del recin nacido y la efectividad de la re-
a) Placenta pequea.
animacin o resucitacin. El momento ms apropiado
b) Infartos placentarios.
para efectuar la primera observacin fue determinado
c) Infeccin de membranas amniticas.
por Apgar con pruebas llevadas a cabo inmediatamente
5. Condiciones del neonato:
a) Recin nacido pretrmino, postrmino o pequeo despus del nacimiento, a los 30 s, al minuto y ms;
para su edad gestacional. observ que el momento ms bajo de la puntuacin fue
b) Puntuacin baja de Apgar. el cercano a los 60 s, por lo que estableci realizarlo en
c) Llanto ausente, dbil o anormal. el primer minuto de vida por ofrecer una medida de
d) Distrs respiratorio, apnea. la transicin inmediata a la vida extrauterina, y a
e) Cianosis. los 5 min por constituir una medida de la capacidad del
f) Shock. neonato para recobrarse del estrs del nacimiento y adap-
g) Acentuada palidez. tarse a la vida extrauterina. La primera puntuacin se
h) ctero precoz. asigna 1 min despus del nacimiento; cuando la cabeza
i) Evidencia de infeccin.
y los pies del recin nacido sean bien visibles se comen-
j) Convulsiones.
zar a medir 1 min completo y se asignar en este
k) Distensin abdominal.
l) Deformidad anatmica. momento la puntuacin obtenida; el mismo criterio
m)Parlisis. se emplea para la puntuacin a los 5 min, la que se
n) Movimientos lentos. mide 4 min despus de la puntuacin anterior. Los
) Facies dismrfica. puntos deben ser asignados en ambos casos por el
o) Malformaciones congnitas externas. mismo observador (mdico o enfermera reanimadora).
Los criterios utilizados para la puntuacin estn
Perodo inicial basados en cinco signos clnicos que son en orden de
importancia los siguientes: la frecuencia cardaca, el
de reactividad esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la respuesta
refleja y el color. A cada signo se le atribuye un valor
Este perodo empieza inmediatamente despus del de 0 a 2 puntos y debe realizarse una suma total de
nacimiento, dura de 15 a 30 min (Berhman, 1985) los cinco componentes; un neonato vigoroso puede
aunque Emde y colaboradores, en 1975, publicaron alcanzar una puntuacin desde 7 hasta 10 puntos, se
que clnicamente este puede tener una duracin nor- encontrar moderadamente deprimido si la puntuacin
mal hasta de 1,5 h. Se ha observado que se prolonga obtenida es de 4 a 6 puntos y severamente deprimido
en el recin nacido a trmino con trabajo de parto si sta es de 0 a 3 puntos.
2
Tabla 1.1. Perodo inicial de reactividad
Primeros 15 a 30 min de vida Caractersticas fisiolgicas

Respiracin Irregular, frecuencia respiratoria de 60 a 80/min, retracciones torcicas,
aleteo nasal, apnea breve
Frecuencia cardaca Taquicardia hasta 180 latidos/min durante 10 a 15 min, con disminucin
gradual hasta 120 a 140 latidos/min
Coloracin Cianosis distal
Temperatura corporal Baja, si no se toman medidas preventivas
Actividad Activo
Respuesta a los estmulos Vigorosa
Secreciones bucales Produccin de saliva
Ruidos hidroareos Aparecen ruidos hidroareos; elimina meconio
Tabla 1.2. Criterios de la puntuacin de Apgar
Signo Puntuacin
0 1 2
Frecuencia cardaca Ausente Menor de 100 latidos/min Mayor de 100 latidos/min

Esfuerzo respiratorio Ausente Bradipnea irregular Llanto vigoroso
Tono muscular Flaccidez Semiflexin de extremidades Flexin de extremidades
Respuesta refleja:
Estmulo en la planta Sin respuesta Muecas Llanto y retirada de los pies
de los pies
Catter en la nariz Sin respuesta Muecas Tos o estornudo
Color Azul plido Cuerpo rosado, extremidades Totalmente rosado
azules
La frecuencia cardaca es el signo ms importante; 2 puntos. En su segunda comunicacin, Apgar re-

si est ausente, la puntuacin obtenida es 0; si est pre- comend el paso de un catter por fosas nasales que
sente, pero es menor de 100 latidos/min, acumula 1 punto es el utilizado en la actualidad; esto se realiza con el
y si es mayor de 100 latidos/min, la puntuacin es de catter de aspiracin farngea y despus se coloca la
2 puntos. punta de ste en las ventanas nasales. Si no hay nin-
guna respuesta a esta forma de estmulo, obtiene una
El esfuerzo respiratorio es el segundo signo clnico en
puntuacin de 0 puntos; si realiza algn gesto facial,
orden de importancia; si el recin nacido est en apnea,
pero no tose ni estornuda, obtiene 1 punto y si se pro-
obtiene 0; si el esfuerzo respiratorio est presente, pero es
duce tos o estornudo, 2 puntos.
irregular e inefectivo, acumula 1 punto, y si este esfuerzo
La coloracin es el signo clnico ms evidente y se
es vigoroso con llanto fuerte, obtiene 2 puntos.
evala de la forma siguiente: si el recin nacido est
El tono muscular se explora observando la flexin
azul o plido obtiene 0 puntos, si su cuerpo est rosado
activa de brazos y piernas que resisten la extensin, as con extremidades azules es 1 punto, y si est totalmen-
como la buena motilidad; si el recin nacido est flc- te rosado obtiene 2 puntos.
cido y la falta de movilidad refleja ausencia del tono
muscular, obtiene 0 puntos; si el tono muscular es
moderado con slo semiflexin de las extremidades, FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR
obtendr 1 punto, y si sus extremidades estn en LA PUNTUACIN DE APGAR
flexin, acumula los 2 puntos.
La respuesta refleja, en su trabajo original Virginia Hay determinados factores que pueden afectar la
Apgar utiliza la estimulacin de la planta del pie con puntuacin de Apgar, estos son:
un ligero golpe tangencial en cualquier sitio de ste, si 1. Prematuridad (nacimiento pretrmino).
no hay respuesta al estmulo, obtiene 0 puntos; si Algunos de los signos clnicos como el tono muscu-
realiza un ligero gesto facial o mueca es 1 punto; la lar, el color y la respuesta refleja son parcialmente de-
respuesta normal es el llanto con el que acumula pendientes de la madurez fisiolgica. Un recin nacido
3
pretrmino sano, sin evidencia de anoxia, acidemia o CLASIFICACIN DEL NEONATO
depresin neurolgica puede tener una baja puntuacin EN EL ESTADO POSASFCTICO
de Apgar solamente por su falta de madurez.
2. Drogas administradas a la madre. El sistema de puntuacin de Apgar se ha utilizado
Algunos medicamentos administrados a la madre tambin para realizar una evaluacin de la gravedad
influyen en la puntuacin de Apgar como son, la del estado clnico del neonato despus de un cuadro
meperidina, la morfina, el valium, la anestesia y el asfctico (Portman, 1990); para esta evaluacin se to-
sulfato de magnesio, los cuales pueden disminuir el tono man en cuenta varios criterios (Tabla 1.4).
muscular y el esfuerzo respiratorio. Se realiza una suma total de los tres parmetros
3. Enfermedades pulmonares. evaluados. Una puntuacin igual o mayor que 6 indica
Algunas enfermedades pulmonares como la neumo- una morbilidad grave.
na, bronconeumona e hipoplasia pulmonar pueden pre-
sentar disminucin del esfuerzo respiratorio.
4. Enfermedades musculares. USO Y ABUSO DEL SISTEMA
Las enfermedades musculares como la miastenia DE PUNTUACIN DE APGAR
grave y la distrofia miotnica presentan disminucin
del tono muscular y pobre esfuerzo respiratorio. La Academia Americana de Pediatra ha realizado
5. Insuficiencia circulatoria. algunas consideraciones en relacin con el puntaje de
La insuficiencia circulatoria observada en la sepsis, Apgar en su artculo Uso y abuso del Apgar score (1996),
la hemorragia y la anemia cursan con alteraciones de las cuales son de gran inters y que en sntesis expre-
la frecuencia cardaca, del esfuerzo respiratorio, del tono san lo siguiente:
muscular, as como cambios en la coloracin. 1. El Apgar bajo en el primer minuto de vida no se
6. Traumatismo obsttrico. relaciona con el desarrollo futuro.
El dao medular y/o cerebral producto de un trau- 2. El Apgar a los 5 min y en particular el cambio en la
ma del parto disminuye el tono muscular, el esfuerzo puntuacin entre el minuto y los 5 min es usual-
respiratorio y la respuesta refleja. mente un indicador muy til de la efectividad de la
7. Enfermedades del sistema nervioso central. resucitacin.
La hemorragia intraventricular o subdural, las mal- 3. Aunque el Apgar de 0 a 3 puntos a los 5 min es posi-
formaciones congnitas y la sepsis del sistema nervioso ble que sea el resultado de una hipoxia, es limitado
central presentan alteraciones del tono muscular, del como indicador de la severidad de sta y se relacio-
esfuerzo respiratorio y de la coloracin. na pobremente con el futuro desarrollo neurolgico.
8. Alteraciones mecnicas. 4. Una puntuacin de 0 a 3 puntos a los 5 min est
asociado con un aumento del riesgo de parlisis ce-
Los problemas mecnicos como el neumotrax, la
rebral en recin nacido a trmino, pero este incre-
atresia de coanas y la hernia diafragmtica disminu-
mento es solamente de 0,3 a 1 %.
yen la puntuacin de Apgar por alteraciones en el color
5. La puntuacin de 4 a 6 puntos no es signo de altos
y del esfuerzo respiratorio.
niveles de riesgo de disfuncin neurolgica tarda.
9. Asfixia.
6. El Apgar puede estar afectado por inmadurez fisio-
La asfixia es una de las causas ms temidas de Apgar
lgica, los medicamentos utilizados en la madre, la
bajo por su repercusin sobre el sistema nervioso central,
presencia de malformaciones congnitas y otros fac-
se observa en ella gran afectacin clnica en sus cinco
tores.
componentes. Hasta hace algn tiempo el Apgar bajo en
7. El Apgar bajo a los 5 min no demuestra que una pa-
el primer minuto de vida y/o a los 5 min era siempre rlisis cerebral haya sido causada por asfixia
atribuido a un mal trabajo obsttrico durante la labor del perinatal.
parto y sinnimo de asfixia; actualmente se reconocen 8. La relacin del Apgar con el futuro desarrollo
las causas que anteriormente hemos mencionado. neurolgico aumenta cuando la puntuacin es de 0
En los recin nacidos con Apgar bajo se ha observa- a 3 a los 10, 15 y 20 min, pero no siempre indica la
do un orden en la secuencia de la alteracin y recupera- causa de la futura desestabilidad.
cin de los signos clnicos (Tabla 1.3). 9. El trmino asfixia en el contexto clnico debe ser
reservado para describir una combinacin de da-
Tabla 1.3. Orden de alteracin y de recuperacin clni-
ca en el recin nacido con Apgar bajo os.
10. Un neonato que present asfixia grave prxima al
Orden de alteracin Orden de recuperacin nacimiento provoca aguda injuria del sistema ner-
vioso central y debe ser demostrado con estos crite-
Color Frecuencia cardaca
Esfuerzo respiratorio Respuesta refleja rios de la forma siguiente:
Tono muscular Color a) Severa acidosis metablica o acidosis mixta con
Respuesta refleja Esfuerzo respiratorio pH < 7 obtenida de la sangre arterial del cordn
Frecuencia cardaca Tono muscular umbilical.
4
Tabla 1.4. Sistema de clasificacin posasfixia
Evaluacin Puntuacin
0 1 2 3
Registro de la Normal Desaceleraciones Desaceleraciones Bradicardia

frecuencia cardaca fetal variables tardas prolongada
Puntuacin de Apgar a los >6 5a6 3a4 0a2
5 min
Exceso de base en mEq/L < 10 10 a 14 15 a 19 20
b) Apgar de 0 a 3 puntos ms de 5 min. OBSERVACIN DE LOS CAMBIOS

c) Manifestaciones neurolgicas neonatales como
convulsiones, coma e hipotona.
CLNICOS
d) Disfuncin orgnica multisistmica (cardiovas- Terminada la evaluacin del recin nacido con la
cular, gastrointestinal, hematolgica, pulmonar puntuacin de Apgar, iniciamos la observacin de los
o renal). cambios clnicos fisiolgicos que se van sucediendo en
11. Solo con el Apgar no se puede establecer la hipoxia el perodo inicial de reactividad; durante este tiempo,
como causa de parlisis cerebral. como se observ anteriormente, el nio responde muy
12. Un recin nacido a trmino con un Apgar de 0 a 3 bien a los estmulos, su llanto es vigoroso, expande y
puntos a los 5 min y a los 10 min la puntuacin es llena de aire los pulmones (Figs. 1.1 y 1.2). Su respi-
4 o ms puntos, tiene 99 % de posibilidad de no te- racin inicialmente puede mostrar ciertas variaciones
ner parlisis cerebral. dentro de la normalidad: el abdomen y el trax se
mueven a un tiempo; se elevan ambos con las inspira-
13. El 75 % de los nios con parlisis cerebral tienen
ciones y descienden con las espiraciones; la respira-
puntuacin de Apgar normal.
cin puede ser rpida y superficial, y puede observarse
14. La parlisis cerebral es slo el nico dficit neuro- frecuencias respiratorias de 60 a 80 movimientos/min.
lgico ligado a la asfixia perinatal. Aunque el retar- Tambin se puede observar aleteo nasal y tiraje; al
do mental y la epilepsia pueden acompaarse de pa- realizar la auscultacin podemos escuchar algunos
rlisis cerebral, esto no es una evidencia de que sean estertores durante los primeros movimientos respira-
causados por asfixia a menos que la parlisis cere- torios. Los primeros signos de dificultad respiratoria
bral tambin est presente y an as la relacin est son: taquipnea persistente o creciente, respiracin su-
en duda y concluye: perficial mantenida, lenta o irregular y asimetra en-
a) El Apgar es muy til para valorar la condicin tre los movimientos toracicoabdominales.
del recin nacido al nacer.
b) El Apgar bajo puede ser indicativo del nmero de
factores maternos y neonatales que pueden afec-
tarlo.
c) El Apgar bajo no debe usarse solamente como evi-
dencia de que el dao neurolgico fue causado por
hipoxia o tratamiento inadecuado intraparto.
d) La parlisis cerebral en los nios con anteceden-
tes de Apgar bajo al minuto o a los 5 min no es
suficiente evidencia de que el dao fue causado
por hipoxia o tratamiento inadecuado intraparto.
e) La hipoxia como causa de dao neurolgico agu-
do y como aparicin de efectos adversos neurol-
gicos ocurre en recin nacido donde se demos-
traron los cuatro hallazgos perinatales y en las
cuales otras posibles causas de dao neurolgico
se han excluido.
f) En ausencia de tales evidencias la deficiencia
neurolgica no puede ser asociada a la asfixia
perinatal o hipoxia (American Academy of
Fig. 1.1. Recin nacido en el perodo inicial de reactividad, su
Pediatrics. July, 1996). llanto es vigoroso; expande y llena de aire sus pulmones.
5
En esta situacin se procede a realizar el mtodo
de Silverman-Andersen que permite evaluar de mane-
Perodo de relativa
ra rpida la funcin respiratoria. Es importante la ob- inactividad
servacin de la funcin cardaca y la circulacin. El
latido de la punta o punto de mximo impulso del co- Pasado el primer perodo de reactividad, se inicia
razn normal, se encuentra en la lnea medio clavicular un perodo de relativa inactividad en el cual el neonato
a nivel del cuarto y quinto espacio intercostal izquier- presenta somnolencia con pobre respuesta; este inter-
do, un latido de la punta alejado de esta lnea puede valo de tiempo abarca desde los 30 min hasta las 2 h
ser causado por un neumotrax o una alteracin de la despus de su nacimiento. Cuando el neonato est en
posicin normal de los rganos torcicos. Inmediata- reposo se puede observar una frecuencia respiratoria
mente despus del nacimiento, alrededor de los 3 min de algo acelerada, pero superficial, y se establece una res-
vida, puede detectarse taquicardia hasta de 180 latidos/min piracin normal cuando llora o se estimula; la reaccin
que posteriormente disminuye hasta 120 a 140 latidos/min frente a un estmulo es rpida y con llanto de corta du-
a los 30 min de nacido, aproximadamente. Es importante racin, posteriormente contina el sueo; durante este
tomar los pulsos perifricos aunque en ocasiones no perodo de pobre movilidad y menor actividad muscu-
es fcil su determinacin. lar, la coloracin es ms rosada. En la tabla 1.5 se resu-
La coloracin de la piel y de las mucosas determi-
men estas caractersticas.
na el estado de oxigenacin, pero existe ligera cianosis
distal inmediata al nacimiento, la cual puede desapa- Tabla 1.5. Perodo de relativa inactividad
recer en breve tiempo y reaparecer nuevamente por la
circulacin lenta. La actividad muscular aumenta pro- De 30 min a 2 h Caractersticas
gresivamente y el neonato se muestra muy activo con Respiracin Disminuye la frecuencia
muy buena respuesta a los estmulos; aparecen ruidos respiratoria; perodo de
hidroareos, elimina meconio, hay produccin de sali- respiraciones rpidas con
va como resultado de la descarga parasimptica; puede disnea; respiracin poco
profunda sincrnica,
presentar descenso de la temperatura corporal si no se abombamiento que
toman medidas para evitarla. desaparece al llanto.
En este perodo, si el recin nacido impresiona sano Frecuencia cardaca De 120 a 140 latidos/min
Coloracin Rosada
lo ponemos a lactar durante unos minutos, con la mam Temperatura corporal Baja
en la mesa de partos; esta lactancia precoz es de bene- Ruidos intestinales Presentes, abdomen de
ficio para ambos ya que facilita la expulsin de la aspecto normal
Secrecin bucal Pequeas cantidades
placenta, disminuye el sangramiento materno e indu- Actividad Somnolencia y sacudidas
ce a una rpida bajada de la leche. espontneas frecuentes
Respuesta a los Rpida, llanto de corta
estmulos duracin
Signos de posible Signos de dificultad
enfermedad respiratoria
Segundo perodo
de reactividad
Una vez terminado el perodo de relativa inactividad
se inicia el segundo perodo de reactividad que comienza
aproximadamente a las 2 h de edad, el cual puede ser
breve o durar varias horas; al estar el recin nacido
nuevamente alerta, reacciona a los estmulos y reapa-
recen amplias fluctuaciones de la actividad respiratoria
y cardaca. En la tabla 1.6 se resumen las caractersti-
cas fisiolgicas de este perodo.
Durante estos tres perodos de transicin fisiolgi-
ca hemos evaluado al neonato en sus primeros minutos
Fig. 1.2. El mismo recin nacido, el cual responde bien a los de vida con el sistema de puntuacin de Apgar y se ha
estmulos externos, se muestra activo.
determinado si el nio es vigoroso o, por el contrario, si
6
Tabla 1.6. Segundo perodo de reactividad cin inmediata al producirse el enfriamiento es el tem-
blor y se trata de un mecanismo por medio del cual los
De 2 a 6 h Caractersticas msculos y las fibras musculares en actividad generan
calor que se distribuye por todo el cuerpo y que ayuda a
Respiracin Perodos breves de respiracin conservar la temperatura en condiciones de enfriamien-
acelerada, relacionada con los to; este mecanismo es cuantitativamente menor en el
estmulos y la actividad, y neonato que en el adulto. En estos nios es muy impor-
perodos de respiracin tante la termognesis no muscular en la que desempe-
irregular con pausas
a importante papel la grasa parda; sta es ms abun-
Frecuencia cardaca Oscilaciones de bradicardia a
taquicardia, relacionadas con dante en el recin nacido y representa de 2 a 6 % de su
los estmulos y la actividad peso corporal total; se encuentra situada en la base del
Color Cambios bruscos de color cuello, entre las escpulas, en el mediastino, alrededor
Temperatura corporal Comienza a normalizarse de los riones y suprarrenales, en el trax superior y en
Ruidos intestinales Presentes las axilas; es morfolgica y metablicamente distinta a
Secreciones bucales Abundantes la grasa normal o grasa amarilla y su funcin principal
Actividad Variable es la de producir calor en condiciones de estrs por fro.
Respuesta a los Mayor reaccin Si el recin nacido pierde calor, se estimulan los
estmulos
depsitos de grasa parda por medio del sistema nervioso
Signos de posible Persistencia de temperatura
autnomo y se libera y quema la grasa almacenada,
enfermedad baja, apnea, cianosis y letargo
luego se transfiere el calor a todo el organismo por la
corriente sangunea; en las zonas del cuerpo donde se
est deprimido, el tiempo de recuperacin y sus posibles
distribuye la grasa parda existe una temperatura cut-
causas. Posteriormente se evalan las caractersticas
nea superior con diferencia de 1 a 1,5 C en relacin
fisiolgicas que se van sucediendo en el transcurso de
con otros sitios del cuerpo. Los neonatos de muy bajo
estas primeras horas de vida, teniendo siempre en cuenta
peso estn especialmente expuestos a sufrir prdidas de
que durante el trabajo de parto y el perodo neonatal
calor porque tienen un menor espesor de grasa subcut-
inmediato se desencadena una estimulacin simptica
nea, un aumento de la superficie corporal en relacin
que se refleja en las diferentes funciones del nio, y pa-
con su peso, depsitos de grasa parda reducidos e
sado un intervalo de tiempo entre 2 y 6 h se realiza un
hipotona muscular, por lo que no son capaces de au-
examen clnico ms completo y detallado.
Para iniciar este examen debemos asegurarnos de mentar su temperatura corporal por contracciones mus-
que la temperatura corporal sea la adecuada (axilar de culares, ni de disminuir su superficie corporal al adop-
36 a 36,5 C; rectal de 36,5 a 37,5 C). En la actualidad tar una posicin fetal, lo que lo diferencia del neonato a
se prefiere tomar la temperatura en la regin axilar en trmino normal.
lugar de la rectal, por tener en esta ltima el riesgo de
perforacin y, adems, porque la temperatura del me-
dio interno del neonato puede mantenerse normal en
PRDIDA DE CALOR
condiciones de estrs por fro durante un tiempo ms La prdida de calor corporal se produce principal-
prolongado que el de la temperatura cutnea, debido a mente por cuatro mecanismos que son: evaporacin,
los procesos termgenos internos. La temperatura cu- radiacin, conveccin y conduccin.
tnea refleja con ms precisin el estrs por el fro am- La prdida por evaporacin ocurre cuando la piel
biental de forma ms precoz, mientras que la tempera- est hmeda. El neonato, en la sala de partos, tiene su
tura del medio interno estar en los lmites normales piel cubierta de lquido amnitico y se encuentra en un
por este proceso compensatorio. Por los efectos que con- medio ambiente fro; se ha calculado que puede tener una
lleva el enfriamiento sobre el neonato, realizaremos al- prdida a razn de 0,5 C/min de temperatura cutnea o
gunas consideraciones al respecto. 0,3 C/min de su temperatura rectal.
La temperatura del cuerpo es una medida del ba- La prdida por radiacin es la que ocurre cuando el
lance entre el calor que se produce en el interior del calor de la superficie corporal se transfiere a otras su-
organismo y el que se pierde en la superficie corporal. perficies ms fras sin contacto directo con el cuerpo
Cuando la temperatura es estable la cantidad de calor como ocurre con paredes, ventanas u objetos fros, e in-
producida es equivalente a la cantidad que se pierde. cubadoras cercanas a los equipos de aire acondicionado,
ya que el plexigls de una sola pared, relativamente
fino, es muy sensible a los cambios de la temperatura
PRODUCCIN DE CALOR ambiental y la temperatura de la incubadora en su super-
ficie interna puede tener una diferencia hasta de 10 C
La produccin de calor se realiza por medio de la en relacin con la que registra el termmetro.
actividad muscular involuntaria, la termognesis no La prdida de calor por conduccin es hacia objetos
muscular y la actividad muscular voluntaria. La reac- ms fros y en contacto directo con la piel como por
7
ejemplo, los paales, las mantas, las pesas, los casset- sico se realiza al lado de su mam en alojamiento con-
tes o chasis de rayos X, etc. junto y ambos se mantienen juntos hasta el alta hospi-
Tambin se pierde calor por conveccin por corrientes talaria. En presencia de un recin nacido de alto riesgo
de aire que circulan por encima de la superficie cutnea o enfermo, se evala su traslado a la sala de neonatologa
del nio como el aire acondicionado, el oxgeno fro, etc. donde ser examinado segn sus condiciones clnicas.
El enfriamiento ejerce un efecto adverso sobre el En estos momentos ha de realizarse una exploracin
consumo de oxgeno, el nivel calrico, la glicemia, el pH fsica completa y ms detallada.
En el examen general se evala el llanto, la activi-
y la produccin de surfactante pulmonar.
dad fsica y todas las caractersticas normales y anor-
El neonato con enfriamiento puede presentar tem-
males de la piel, mucosas y faneras.
blores, activacin del metabolismo de la grasa parda y
La coloracin constituye un signo clnico importan-
de su metabolismo general para generar un calor sufi-
te. La cianosis generalizada puede evidenciar una en-
ciente que mantenga la temperatura corporal; todo esto
fermedad cardiovascular o pulmonar importante; si es
aumenta el consumo de oxgeno. Para mantener al nio
limitada a las extremidades inferiores puede indicar la
con un mnimo de consumo de oxgeno su temperatura
persistencia de un shunt de derecha a izquierda a tra-
axilar se debe encontrar entre 36,6 y 37 C; de la mis- vs del conducto arterioso o un aumento de la resisten-
ma manera, aumenta la necesidad calrica y el neonato cia vascular pulmonar y en ocasiones una coartacin
a trmino normal tiene reservas de glucosa almacena- preductal. La cianosis distal que desaparece en los pri-
das en forma de glucgeno, pero el neonato pretrmino meros minutos de vida no es motivo de alarma.
y el pequeo para su edad gestacional tienen escasas La coloracin plida puede ser motivada por un cua-
reservas, y en condiciones de estrs por fro las agotan dro asfctico (asfixia blanca) y la palidez es causa de la
rpidamente en un tiempo de 2 a 6 h, por lo que pueden intensa vasoconstriccin perifrica. Puede estar inten-
presentar hipoglicemia y posibilidad de dao cerebral. samente anmico debido a la prdida aguda de sangre
El pH sanguneo se hace acidtico, ya que al quemarse por placenta previa, hemorragia fetomaterna y por un
la grasa se liberan cidos grasos en la circulacin y au- cuadro clnico hemoltico debido a incompatibilidad san-
menta la acidez de la sangre. En presencia de oxgeno, gunea. Diagnosticar el estado de shock en estos nios
la glucosa se metaboliza en dixido de carbono y agua; es de extraordinaria importancia por la necesidad de
pero si el oxgeno es insuficiente, se metaboliza en cido aplicar una teraputica especfica; los signos clnicos
lctico que tambin se libera en la sangre y sta se hace ms comnmente observados son: perfusin perifrica
ms cida. pobre, palidez, lo lento que se va haciendo el llene capi-
El descenso de la temperatura corporal del neonato lar, hipotensin arterial y bradicardia. Ninguno de es-
inhibe la produccin del agente tensioactivo o surfactante tos signos aislados puede considerarse patognomnico
pulmonar; es por esto que es importante el secado del de shock en el saln de partos; para ello es necesario
cuerpo con pao seco y tibio con la mayor rapidez posi- tener en cuenta la historia perinatal, el curso clnico y
ble para evitar la prdida de calor por evaporacin, cula respuesta a las medidas de reanimacin. La piel, el
brirlo con manta tibia que inhiba la prdida de calor por cordn umbilical o las uas pueden estar teidos de
conduccin, evitar objetos fros en la sala de partos y meconio de color verde, en muchas ocasiones sin expli-
apagar, previo al nacimiento, el aire acondicionado para cacin y en otras como manifestacin de una hipoxia
evitar la prdida de calor por radiacin y conveccin al aguda, o de color amarillo que evidencia hipoxia crnica
como se observa a menudo en el neonato pequeo para
evitar tambin la corriente de aire con baja temperatura.
su edad gestacional. Cuando la piel se encuentra teida
de meconio debe realizarse un detallado examen del apa-
Examen fsico al recin rato respiratorio para descartar la broncoaspiracin de
nacido estabilizado meconio. La piel puede estar ictrica en muy raras ocasio-
nes, incluso con isoinmunizacin al factor Rh severa.
La forma de la cabeza depende del tipo de parto a
Seguidamente a la toma de la temperatura corpo-
ral, se procede a las mediciones de peso, talla y perme- que estuvo sometida y se debe comprobar la presencia
tros ceflico, torcico y abdominal. Se pasa un catter de macrocefalia, microcefalia, el estado de las suturas y
nasal hasta el estmago para descartar la atresia de fontanelas, as como la ocurrencia de bolsa serosangunea
coanas o esofgica y posteriormente se comprueba la u otro signo de trauma obsttrico.
permeabilidad del recto. Una inspeccin detallada nos En la cara se debe observar si existe facie caracte-
orienta si se trata de un nio sano y vigoroso o, si por rstica (trisoma, hipotiroidismo), la simetra para ex-
el contrario, es un recin nacido pretrmino o si pre- cluir posturas viciosas intratero o lesiones del nervio
senta alguna alteracin. Si el neonato ha tenido una facial despus de un parto traumtico, malformaciones
puntuacin de Apgar de 7 a 10 puntos y es un recin o baja implantacin de las orejas, dato que puede indi-
nacido a trmino aparentemente sano, este examen f- car anomalas renales, pero con frecuencia representan
8
rasgos familiares y al examinar los pabellones auricula- Se examinan los genitales externos y el esfnter anal
res debemos observar el desarrollo cartilaginoso que nos para descartar himen imperforado, sinequias de labios,
puede ayudar a establecer la edad gestacional; en los ambigedad de genitales, hipospadia, epispadia,
ojos, la microftalma, la exoftalma, la enoftalma, la hidrocele, criptorquidia y anomala anal.
opacidad del cristalino o la crnea; en la boca, el labio La evaluacin neurolgica debe incluir el nivel de
leporino, la fisura palatina, la presencia de dientes. conciencia, el tono muscular (activo y pasivo) y los reflejos
Debe examinarse el cuello, la columna vertebral y primarios. La estimacin ms exacta de la edad
las extremidades, para descartar la presencia de tort- gestacional la recomendamos a partir de las 24 h de
colis congnita, fractura de clavculas, parlisis braquial vida cuando ya ha concluido el perodo de transicin.
y la posibilidad de malformaciones congnitas como: la Por la importancia que tiene el diagnstico precoz
polidactilia, la sindactilia, la hemimelia o la amelia, de las malformaciones congnitas graves en el neonato,
y la luxacin congnita de la cadera. Es importante exa- mostramos la tabla 1.7 que ofrece una gua prctica
minar los pliegues plantares que tambin constituyen para obtener el diagnstico de algunas malformaciones
un signo clnico externo que orienta la edad gestacional gastrointestinales desde el saln de parto y la tabla 1.8
del recin nacido. que asocia algunas malformaciones congnitas que pro-
A nivel del trax se observa si existe alguna anoma- ducen dificultad respiratoria en el perodo neonatal in-
la esternocostal o muscular y se evala el estado mediato. Consideramos tambin importante recordar las
causas ms frecuentes de shock en la sala de partos, as
cardiorrespiratorio. La inspeccin desde el inicio deter-
como las complicaciones que pueden surgir durante la
mina la frecuencia respiratoria; la taquipnea se asocia
reanimacin.
con mayor frecuencia a una enfermedad respiratoria y
la bradipnea (la frecuencia respiratoria es menor que
30/min), la apnea o ambas deben alertarnos hacia una
Tabla 1.7.Gua prctica para el diagnstico en la sala
depresin del sistema nervioso central. El tiraje de partos de malformaciones congnitas digestivas
intercostal y subcostal, la retraccin esternal, el aleteo
Malformaciones Condiciones asociadas
nasal, el quejido espiratorio y el aumento o disminucin
de los dimetros torcicos son signos clnicos de dificul- Hernia diafragmtica Polihidramnios materno
Grave insuficiencia
tad respiratoria. La auscultacin del trax evala si el respiratoria y cianosis
murmullo vesicular es bilateral y simtrico, la presen- Tonos cardacos desplazados,
sonido de ruidos intestinales
cia de estertores o ruidos de secreciones puede servir de en el trax
orientacin diagnstica; la auscultacin cardiovascular Abdomen plano o excavado
determina la presencia de sonidos dbiles o apagados, Agravamiento del cuadro
clnico con la ventilacin
arritmia, frecuencia cardaca, y presencia de soplos que manual con mscara
pueden ser transitorios o funcionales por las alteraciones Mejora evidente con la
ventilacin endotraqueal
hemodinmicas que se estn produciendo, o pueden ser
secundarios a una enfermedad cardiovascular. La ausen- Atresia esofgica Polihidramnios materno
cia, presencia y la calidad de los pulsos son importantes. Impresiona el neonato sano en
el momento del nacimiento
Se realiza el examen del abdomen, y la presencia de Abdomen excavado si hay
distensin abdominal puede ser secundaria a una ausencia de fstula
traqueoesofgica
tumoracin abdominal o a una atresia esofgica con fs- Obstculo alto al paso de la
tula inferior; mientras que el abdomen plano o excavado sonda gstrica
Aumento de las secreciones
puede deberse a desplazamiento del contenido intestinal bucales
hacia el trax cuando existe hernia diafragmtica. A
travs de la palpacin del abdomen se confirma si existe Obstruccin intestinal Polihidramnios materno
alta Distensin de la parte
visceromegalia o tumoraciones, ya que el tono muscu- superior del abdomen
lar del abdomen en las primeras horas de vida facilita Contenido gstrico en la sala
de partos mayor de 20 mL
esta exploracin. El cordn umbilical debe ser examina-
do y observarse la caracterstica blanca-nacarada de la Anomala anorrectal Polihidramnios materno
gelatina de Wharton, los vasos umbilicales visibles, si Esfnter anal puede
estar o no presente
es voluminoso o fino, si hay presencia de hematoma y No es posible el paso de la
arteria umbilical nica, la cual se asocia a alta inciden- sonda rectal
No existe eliminacin de
cia de malformaciones congnitas. meconio
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Tabla 1.8. Malformaciones congnitas que producen Tabla 1.9. Principales complicaciones durante la re-
dificultad respiratoria desde el nacimiento animacin y despus de ella en el recin nacido
asfctico en la sala de partos
Malformaciones Condiciones clnicas
Sntomas y signos Causas
Imperforacin bilateral Disnea grave y cianosis que
coanas mejoran con el llanto Cianosis Inadecuada concentracin de oxgeno
Imposibilidad al paso de una persistente Desconexin de la fuente de oxgeno
sonda a travs de ambas Fuente de oxgeno con bajo flujo
fosas nasales Ventilacin inadecuada en recin
nacidos intubados (mal posicin u
Sndrome de Pierre Micrognatia, fisura palatina, oclusin del tubo endotraqueal)
Robin glosoptosis Insuficiente presin de insuflacin
Dificultad respiratoria por Escape de oxgeno por incorrecta
obstruccin de las vas areas posicin de la mscara en la
superiores y que puede mejorar ventilacin manual. Bloqueo areo
con el decbito prono Shock
Distensin abdominal con diafragma
Anomalas laringotra- Llanto dbil o disfnico, o elevado
queales ausente Hipoglicemia
Estridor larngeo congnito Hipocalcemia
(inspiratorio)
Intensas crisis disneicas de Palidez Lesin o ruptura de vasos del
intensidad variable segn su cordn umbilical
causa Shock
Mejora del cuadro clnico con Administracin rpida de
la ventilacin endotraqueal bicarbonato de sodio por va endovenosa
con produccin de hemorragia
Anomalas de la caja Hipoplasia de trax y costillas intraventricular, fundamentalmente
torcica y esquelticas Dificultad respiratoria desde en el recin nacido pretrmino
el nacimiento con el trax
inmvil y respiracin Bradicardia Iguales causas que en la cianosis
abdominal persistente
Abdomen que impresiona Isquemia del miocardio
distendido Shock
Nanismo con miembros
inferiores cortos Bradicardia y Administracin rpida de gluconato
muerte sbita de calcio a 10 %, por va
endovenosa
El diagnstico clnico del shock en el neonato en la Taquicardia Administracin de sobredosis de
sala de partos, se facilita cuando se conocen las causas atropina e isoproterenol
que lo producen. A continuacin se exponen algunas de Apnea Hipertermia
ellas. Reflejo vagal producido al paso de la
sonda de aspiracin farngea
Va area obstruida por posicin
flexionada del cuello
Causas de shock Deficiente y/o tardo secado de la piel
Enfriamiento Contacto de la piel con objetos fros
en la sala de partos Corriente de aire que circula por
encima de la superficie cutnea (aire
acondicionado y oxgeno fro)
Las causas son muchas y variadas; se pueden pre- Incubadora cercana al equipo de aire
acondicionado; medio ambiente,
sentar antes o despus del parto. paredes y objetos fros
ANTES DEL NACIMIENTO 7. Cierre del conducto arterioso.

8. Insuficiencia adrenal.
1. Hipovolemia:
a) Abruptio placentae.
b) Agudo sangramiento feto-materno. DESPUS DEL NACIMIENTO
c) Rotura del cordn umbilical.
d) Compresin del cordn umbilical. 1. Demora en la resucitacin:
e) Transfusin de gemelo a gemelo. a) Tcnica inadecuada.
b) Mal funcionamiento de equipos.
f ) Placenta previa.
2. Inadecuada ventilacin pulmonar.
2. Asfixia. a) Enfermedad pulmonar intrnseca:
3. Disfuncin miocrdica inducida por hipoxia. Sndrome de dificultad respiratoria.
4. Sepsis. Hipoplasia pulmonar.
5. Hidropis fetal. Neumona.
6. Taquicardia paroxstica supraventricular. b) Obstruccin extrnseca:
10
Aspiracin de meconio. BIBLIOGRAFA
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cin nacido no siempre se obtiene una adecuada recupera- DC:OPS, 1982.
cin por complicaciones que en ocasiones no hemos eva- Udani PM. Textbook of Pediatrics 1 ed. New Delhi: Jaypee
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motivados por causas diversas. therapeutic. 5 ed. London: Little Brown, 1993:123-4.
11
12
EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
Dres. Dulce Mara Reyes Izquierdo
Clasificaciones en funcin cionamiento de la placenta, razn por las que muchos

de ellos tienen un aspecto normal e indistinguible del
de la edad estacional resto de los recin nacidos a trmino; si existe disfuncin
placentaria, puede afectarse su nutricin y mostrar al-
El neonato presenta mayor riesgo de morbilidad y gunas caractersticas que les son especficas. Estos
mortalidad si es menor su peso y su edad gestacional. postrmino con signos de posmadurez presentan ma-
La prematuridad se refiere al nacimiento antes de las yor riesgo de enfermar y de fallecer por asfixia perinatal
37 semanas de edad gestacional y denota exclusivamen- o sus complicaciones.
te falta de madurez. Si estos nios tienen su peso ade- En condiciones normales, la edad gestacional y el
cuado segn la edad de gestacin, la anticipacin del crecimiento fetal se relacionan, por lo que el neonato
nacimiento se produce debido: a que el tero es incapaz debe nacer con su peso adecuado; sin embargo, con cier-
de retener al feto, a determinadas condiciones que alte- ta frecuencia mltiples causas pueden desviar el patrn
ran o interrumpen la gestacin, al desprendimiento pre- de crecimiento fetal y motivar un aumento o una dismi-
maturo de la placenta o al desencadenamiento precoz de nucin de ste con el consiguiente nacimiento de un
las contracciones uterinas por diversos estmulos. La neonato grande o pequeo para su edad gestacional; en
falta de madurez determina algunas caractersticas f- la primera situacin, el desproporcionado aumento del
sicas, ausencia de reservas energticas e inmadurez peso fetal incrementa el riesgo para el neonato, ya que
funcional que hacen al nio pretrmino ms vulnera- es conocido que el ndice de morbilidad y mortalidad
ble; se incrementa, adems, la mayora de los trastor- disminuyen segn el peso neonatal, pero a partir de los
nos propios del perodo neonatal, y las manifestaciones 4 000 g aumenta de nuevo su riesgo, pues se encuentra
clnicas de las distintas enfermedades se comportan de expuesto al traumatismo del parto, a trastornos
forma diferente al recin nacido a trmino. Los tras- metablicos y a malformaciones congnitas, sobre todo
tornos clnicos que predominan en estos nios son: en los nios hijos de madre diabtica.
la inestabilidad circulatoria, el enfriamiento, los De la misma forma, el retardo del crecimiento fetal
problemas respiratorios, los disturbios metablicos puede dar lugar a un neonato pequeo para su edad
e hidroelectrolticos, las infecciones, los sangra- gestacional. Cuando el trastorno que motiva la afecta-
mientos ventriculares y las secuelas en pocas pos- cin del crecimiento fetal se instaura desde el inicio del
teriores; las principales causas de muerte son: la embarazo en etapas tempranas del desarrollo, se puede
enfermedad de la membrana hialina, las infecciones producir una reduccin proporcional del peso, la talla y
bacterianas, la hemorragia intraventricular y las mal- la circunferencia ceflica y su resultado es un recin
formaciones congnitas. nacido pequeo y armnico para su edad gestacional, el
El neonato a trmino es aquel cuyo nacimiento ocu- cual tiene un pronstico reservado; los principales fac-
rre entre las 37 y 41 semanas de edad gestacional y cuan- tores que lo motivan pueden ser: las enfermedades ma-
do su peso es adecuado a la edad de gestacin muestra ternas crnicas, las malformaciones congnitas, las in-
las caractersticas clnicas y el desarrollo funcional pro- fecciones prenatales y las alteraciones cromosmicas.
pios de su perodo de adaptacin a la vida extrauterina, Si los factores que alteran el crecimiento fetal se ini-
por lo que estadsticamente tiene menor morbilidad y cian tardamente en el embarazo, suelen asociarse a
mortalidad que el recin nacido pretrmino. Las causas trastornos o deficiencias de la funcin uteroplacentaria
de muerte en estos nios se relacionan con la asfixia, las o deficiencia nutricional materna durante el tercer tri-
infecciones, los traumatismos del parto y las malforma- mestre de la gestacin y se produce una detencin de la
ciones congnitas entre otras. ganancia del peso fetal, lo cual da como resultado un
Cuando el embarazo se prolonga ms de 41 sema- neonato pequeo para su edad gestacional con mayor
nas (42 semanas y ms), las caractersticas clnicas y el compromiso del peso que de la talla y la circunferencia
comportamiento del neonato se corresponden con el fun- ceflica y que presenta como caracterstica, el escaso
13
panculo adiposo con una cabeza relativamente grande b) Retardo del crecimiento disarmnico (asimtrico)
en relacin con el tronco y sus extremidades, con un cuando el peso corporal est ms comprometido
mayor riesgo de asfixia perinatal, policitemia, trastor- que la talla y la circunferencia ceflica; las alte-
nos metablicos y hemorragia pulmonar. raciones ocurren en el tejido celular subcutaneo,
La determinacin de la edad gestacional es funda- en los msculos y en algunos rganos como el
mental para conocer el grado de madurez neonatal, y al higado y el bazo.
relacionarla con el peso se puede precisar el riesgo La relacin entre el peso y la talla se puede ex-
neonatal, determinar precozmente diagnsticos espec- presar mediante el clculo del ndice ponde-
ficos en cada grupo de nios y se pueden planificar m- ral(IP):
todos preventivos de atencin mdica.
(Peso al nacer en gramos) 100
A partir de que L. Lubchenko en el ao 1966 publi- IP =
cara sus grficos para el registro del crecimiento in- (Talla en centmetros)3
trauterino conocidos como curvas de Colorado, las cua- Valor normal:
les bas en la relacin de la edad gestacional con la De 28 a 36 semanas de edad gestacional:
antropometra al nacer, se reconocen varias clasifica- P10 de 1,68 a 2,28
ciones en funcin de la edad gestacional y del peso, ta- P90 de 2,55 a 2,82
les como: De 37 a 41 semanas de edad gestacional:
1. Valoracin que incluye slo la edad gestacional: P10 de 2,30 a 2,38
a) Pretrmino, si la edad gestacional es menos de P90 de 2,88 a 2,92
37 semanas. Resumiendo, se puede decir que el recin nacido
b) A trmino, si la edad gestacional es de 37 a 41 con:
semanas. IP > P90 es sobrepeso.
c) Postrmino, si la edad gestacional es igual o ma- IP de P10 a P90 es malnutrido simtrico.
yor de 42 semanas. IP < P10 es malnutrido asimtrico.
2. Valoracin que incluye slo el peso al nacer: Por lo tanto, el clculo del ndice ponderal se puede
a) Macrosmico: peso de 4 000 g y ms. considerar como un mtodo para diferenciar el recin
b) Bajo peso: peso inferior a 2 500 g. nacido malnutrido simtrico del asimtrico.
c) Muy bajo peso: peso inferior a 1 500 g. Un bajo ndice ponderal expresa un mayor compro-
d) Extremadamente pequeo o de muy muy bajo miso del peso.
peso: peso inferior a 1 000 g. Las curvas patrones que se utilicen para evaluar el
3. Valoracin de la edad gestacional y el peso al nacer: crecimiento intrauterino deben ser apropiadas para el
a) Recin nacido adecuado para la edad gestacional servicio de neonatologa en que el nio nace. Las nor-
(AEG), o los que se encuentran entre el 10 y 90 mas de poblacin establecidas en varios pases mues-
percentil de las curvas. tran un patrn de crecimiento fetal en una sociedad o
b) Recin nacido pequeo para la edad gestacional pas determinado y pueden utilizarse como referencia
(PEG), a los que se encuentran por debajo del para grupos tnicos similares. Cada curva define des-
10 percentil. viaciones estndar o unidades de percentil que inclu-
c) Recin nacido grande para la edad gestacional yen la variacin normal del crecimiento fetal para cada
(GEG) a los que se encuentran por encima del edad gestacional. Los neonatos con menos de dos des-
90 percentil. viaciones estndar, los que se encuentran por debajo
La combinacin de relacionar la edad gestacional del tercer percentil, indican un grave retraso del creci-
y el peso del neonato permite ubicarlo en una de las miento intrauterino o por debajo del dcimo indican un
nueve categoras siguientes: retraso moderado, ambos deben clasificarse como pe-
queos para la edad gestacional.
Pretrmino A trmino Postrmino En el departamento de Neonatologa del Hospital
AEG AEG AEG Amrica Arias en La Habana, se utilizan las curvas
PEG PEG PEG de percentiles del profesor Enzo Dueas, licenciado
GEG GEG GEG Snchez Texid C. y el profesor Santurio Gil A. reali-
zadas en el Hospital Ginecoobsttrico Ramn Gonzlez
4. Valoracin del crecimiento atendiendo, adems del Coro (La Habana, Cuba, 1990) (ver Anexos).
peso al nacer, a la talla y a la circunferencia ceflica; Existen varios mtodos para evaluar la edad
se clasifican en: gestacional antes del nacimiento y despus de ste (m-
a) Retardo del crecimiento armnico (simtrico) todos obsttricos y mtodos peditricos). En los mto-
cuando el peso, la talla y la circunferencia ceflica dos peditricos es importante cumplir las instrucciones
estn afectados en forma proporcional; todos los del autor original y seguir el mismo mtodo para el
rganos y sistemas presentan crecimientos defi- desarrollo neurolgico y adquirir prctica y experien-
cientes (msculo, esqueleto y crneo). cia por medio de la repeticin.
14
Mtodos obsttricos No existe uniformidad en los servicios de neona-tologa
con el mtodo seleccionado. A continuacin hacemos
mencin de algunos de ellos.
1. Fecha de la ltima menstruacin.
Este mtodo obsttrico se obtiene calculando el tiem-
po transcurrido desde el primer da del ltimo ciclo MTODO DE USHER
menstrual hasta el nacimiento, y slo es un mtodo de
valor cuando la informacin es precisa. Fars y colaboradores (1966) y Usher y colaborado-
2. Ultrasonografa. res, en el mismo ao publican algunas caractersticas
Este mtodo de exploracin a la embarazada se ha fsicas externas que orientan de forma sencilla el clcu-
convertido actualmente en el mtodo ms preciso cuan- lo de la edad gestacional en el neonato; puede realizar-
do es realizado por profesionales experimentados, ya se poco tiempo despus del nacimiento por su fcil rea-
que mediante ste puede ser observado el desarrollo em- lizacin y los parmetros que se han de evaluar son los
brionario cronolgicamente (Tabla 2.1). siguientes:
1. Pliegues plantares:
Tabla 2.1. Ultrasonografa de la embarazada y edad a) Menos de 36 semanas: uno o ms pliegues en 1/3
gestacional probable anterior del pie.
b) De 36 a 38 semanas: pliegues en 2/3 anteriores
Amenorrea/semanas Resultado ecogrfico del pie.
5a6 Saco ovular c) De 39 semanas o de ms edad: pliegues en toda la
6a7 Botn embrionario planta del pie (Fig. 2.1).
8a9 Movilidad del botn 2. Desarrollo cartilaginoso del pabelln auricular:
embrionario a) Menos de 36 semanas: fcilmente plegable, con
10 a 13 Saco ovular que ocupa casi
toda la cavidad uterina escaso cartlago, no vuelve a su posicin.
Es a partir de este momento que se contina la evo-

lucin del embarazo mediante la medicin del dimetro
biparietal que permite determinar con bastante exacti-
tud el crecimiento y desarrollo fetal. Otros mtodos obs-
ttricos como la aparicin de los latidos cardiofetales,
el inicio de sus movimientos y la estimacin de la altu-
ra uterina son mtodos considerados de poco valor.
Mtodos peditricos
La valoracin de la edad gestacional despus del
nacimiento fue descrita por la escuela de mdicos fran-
ceses, cuyos estudios permitieron adoptar tcnicas para
estimarla sobre la base de la evaluacin neurolgica del
neonato, la cual fue modificada posteriormente por
Amiel-Tison (1968) quien evaluaba la postura del
neonato, su tono activo y pasivo, algunos reflejos pri-
marios y reacciones de enderezamiento. De gran impor-
tancia fue el establecimiento de la relacin de la edad
gestacional por la evaluacin neurolgica y algunas ca-
ractersticas fsicas externas del neonato creado por
Dubowitz y Goldberg (1970). En el transcurso del tiem-
po se han creado diferentes mtodos de evaluacin, al-
gunos basados en:
1. Examen somtico o criterios fisicos externos.
2. Examen neurolgico.
3. Mtodo combinado (somatico y neurolgico)
4. Somatometra.
5. Distribucin del unto cebaceo.
6. Examen de la cpsula vascular anterior del crista-
lino.
7. Maduracin bioelctrica.
8. Maduracin sea. Fig. 2.1. Pliegues plantares en un recin nacido a trmino.
15
b) De 36 a 38 semanas: menos deformable, cartla- Ms de 38 semanas: escroto pendular arrugado
go regular, demora en volver a su posicin. y testculos en escroto (Fig. 2.2 b).
c) De 39 semanas en adelante: rgido, poco defor- b) Femenino:
mable, cartlago grueso, vuelve con rapidez a su Menos de 36 semanas: labios mayores rudimen-
posicin. tarios, separados y sobresalen los menores.
3. Pelo: Entre 36 y 38 semanas: labios mayores cu-
a) Menos de 36 semanas: pelo fino, aglutinado y bren a los menores.
difcil de separar.
Ms de 38 semanas: labios mayores cubren
b) De 37 semanas en adelante: pelo grueso, se pue-
por completo a los menores.
de separar con facilidad.
Existen muchas variaciones individuales y ra-
ciales por lo que slo un examinador experimen-
tado puede distinguir el pelo de un recin nacido
MTODO DE PARKIN
prematuro de uno a trmino. Este mtodo se caracteriza por cuatro parmetros
4. Ndulo mamario: somticos o clnicos que consisten en:
a) Menos de 34 semanas: no se palpa.
b) Entre 34 y 36 semanas: 0,5 cm de dimetro. 1. Textura de la piel.
c) Entre 37 y 38 semanas: 0,5 a 1 cm de dimetro. 2. Color de la piel.
d) De 39 semanas en adelante: 1 cm de dimetro. 3. Tejido mamario.
5. Genitales: 4. Firmeza de la oreja.
a) Masculino: Igualmente como el mtodo de Usher, da seguridad
Menos de 36 semanas: escroto pequeo con es de ms o menos 2 semanas y los parmetros que se han
casas arrugas y testculos en el canal inguinal. de evaluar estn en la tabla 2.2.
Entre 36 y 38 semanas: escroto de tamao Cuando se evala la puntuacin en cada uno de los
intermedio con moderada cantidad de arru- cuatro parmetros, se realiza una suma aritmtica y al
gas y testculos en escroto (Fig. 2.2 a). resultado se le aplica un ndice de regresin, matemtica
Fig. 2.2. a) Escroto de tamao intermedio con moderada cantidad de arrugas, testculos en escroto; b) Escroto pendular, arrugado,
testculos en escroto.
16
Tabla 2.2 Mtodo de Parkin
Puntaje Textura de la piel Color de la piel Tejido mamario Firmeza de la oreja
0 Muy delgada y Rojo oscuro No palpable Suave, se dobla fcilmente y no
gelatinosa regresa sola
1 Delgada y suave Uniformemente Menor de 0,5 cm Borde suave y al doblarla regresa
rosada lentamente
2 Suave, mediana, Rosa plido y De 0,5 a 1 cm Cartlago suave en el borde y retorno
rash por irritacin zonas plidas inmediato
y descamacin
superficial
3 Leve engrosamiento, Plida Mayor de 1 cm de Oreja firme, cartlago en toda
sensacin de dureza, dimetro su extensin y retorno inmediato
agrietamiento y des-
camacin superficial
4 Gruesa, apergaminada _ _ _
y grietas superficiales
o profundas
que da como resultado la edad gestacional correspon- El mtodo de Dubowitz tiene una aproximacin de
diente: ms o menos 2 semanas. A continuacin se muestran
Puntuacin Semanas los signos somticos (Tabla 2.3) y los neurolgicos, la
1 27 forma de realizar la evaluacin neurolgica y la frmu-
2 30 la que se ha de utilizar para obtener la edad gestacional
3 33 en semanas.
4 34,5 En las figuras 2.3 y 2.4 se observa el desarrollo au-
5 37 ricular, y en la figura 2.5 los genitales de un recin na-
6 37,5 cido a trmino.
7 38,5 El examen neurolgico propuesto por Dubowitz
8 39,5 para estimar la edad se basa en el anlisis del tono
9 40 muscular, y parte de la base de que el tono muscular
10 41 se desarrolla en la vida intrauterina en direccin
11 41,5 caudoceflica y que por lo general el tono extensor predo-
12 42 mina sobre el flexor en las primeras etapas del desarrollo;
se evaluan los signos neurolgicos siguientes (Fig. 2.6):
1. Postura.
MTODO DE DUBOWITZ Es la posicin que el nio adopta al estar en decbi-
to supino. El neonato de 28 semanas de gestacin y me-
Dubowitz y colaboradores idearon un sistema de pun-
nos permanecen en extensin total sus extremidades y
tos en el que se combinan datos neurolgicos similares
a partir de las 32 semanas van surgiendo las caracte-
a los de Amiel-Tison y caractersticas fsicas descritas
por Farr y colaboradores. Este sistema combinado ha rsticas del desarrollo del tono muscular; primero au-
resultado de gran valor por ser la valoracin neurolgica menta el de las extremidades inferiores, las cuales apa-
de utilidad entre las 26 y 34 semanas en las cuales los recen flexionadas en parte. A las 34 semanas pueden
cambios fsicos son poco evidentes, y en los neonatos observarse las extremidades superiores flexionadas o no
mayores de 34 semanas existe una diferencia clara en y las inferiores en flexo abduccin, apoyan su cara ex-
las caractersticas fsicas; L. Lubchenko ha expresado terna sobre la superficie. A las 40 semanas predomina
que es el mtodo ms seguro para valorar la edad el tono flexor sobre el extensor.
gestacional. El mtodo requiere: 2. Ventana cuadrada.
1. Preparacin y experiencia del examinador. Es una maniobra que se realiza flexionando la mano
2. Recin nacido sin afectacin del sistema nervioso. por la mueca con suficiente presin para obtener la
3. Alimentacin del neonato 1 h antes del examen. mxima flexin, sin hacer ningn movimiento de rota-
4. Efectuar el examen 24 h despus del parto para cin de la articulacin y se procede a medir el ngulo
que no exista influencia alguna en la respuesta entre la eminencia hipotenar y la superficie anterior del
neurolgica. antebrazo.
5. Realizar el examen evitando se muestre irritable, La ventana cuadrada no est relacionada con el tono
ya que de esta forma no es de utilidad el resultado. muscular, pero a medida que avanza la madurez y el
17
Tabla 2.3. Sistema de puntos de las caractersticas fsicas para determinar la edad gestacional. Mtodo de Dubowitz
Signo externo 0 1 2 3 4
Edema Edema obvio Sin edema obvio Sin edema
en manos y en manos y pies
pies, depresible depresible en la
en la tibia tibia
Textura Muy fina, Fina y lisa Lisa, espesor Ligero engrosamiento, Gruesa y en
cutnea gelatinosa mediano, surcos superficiales placas,
erupcin o y descamacin en surcos
descamacin especial en manos y superficiales
superficial pies profundos
Color de Roja oscuro Rosada uniforme Rosada plido, Plida; slo rosada en
la piel variable orejas, labios, plantas
(nio sin llorar) en el cuerpo y palmas
Opacidad de la Numerosas Se ven las venas En el rea abdo- Se observan confusa- No se ven
piel (tronco) venas y vnulas y sus tributarias minal se obser- mente algunos vasos vasos
evidentes en van con claridad grandes en el sanguneos
especial en el pocos vasos de abdomen
abdomen grueso calibre
Lanugo No hay lanugo Abundante, largo Pelo fino, en Pequea cantidad Sin lanugo,
(en la espalda) y grueso en toda especial en la de lanugo y reas por lo menos
la espalda porcini nferior lampias la mitad
de la espalda de la
espalda
Surcos No hay Ligeras marcas Manifiestas mar- Indentaciones en Francas

plantares rojas en la mitad cas rojas en ms ms del tercio ante- identacion-
anterior de la de la mitad anterior nes en ms
planta rior, indentacio- del tercio
nes en menos del anterior
tercio anterior
Formacin Pezn apenas Pezn bien Arola granulada, Arola granulada,

del pezn visible, sin definido, arola borde no elevado, borde elevado,
arola lisa y plana, dimetro menor dimetro mayor
dimetro menor de 0,75 cm de 0,75 cm
de 0,75 cm
Tamao No se palpa Tejido mamario Tejido mamario Tejido mamario

de las tejido mamario en uno o ambos en ambos lados, bilateral, uno o
mamas lados, dimetro uno o los dos con ambos con ms
menor de 0,5 cm un dimetro de de 1 cm
0,5 a 1 cm
Forma Pabelln plano Parte del borde Incurvacin Incurvacin bien

de la oreja y sin forma, del pabelln parcial de la definida de toda
borde poco o incurvado sporcin superior la porcin superior
nada incurvado del pabelln del pabelln
Firmeza Pabelln blando, Pabelln blando, Cartlago hasta el Pabelln firme,

de la oreja se pliega con que pliega con borde del pabelln, cartlago hasta el
facilidad, no se facilidad, se pero blando en borde, se endereza
endereza endereza con algunos sitios se al instante
lentitud endereza con
facilidad
Genitales Ningn testculo Por lo menos un Por lo menos un

masculinos en el escroto testculo testculo totalmente
parcialmente descendido
descendido en en el escroto
en el escroto
Genitales Labios mayores Los labios Los labios mayores

femeninos (con muy separados; mayores casi cubren
las caderas en protusin de los cubren a los completamente
semiabduccin) labios menores labios menores a los menores
18
tono, sta madura en sentido opuesto; est ms vincu-
lada con la movilidad de la articulacin que con el tono
muscular; se observa un ngulo mayor en los recin
nacidos prematuros.
3. Dorsiflexin del tobillo.
De forma similar a la ventana cuadrada se reali-
za la dorsiflexin del tobillo flexionando el pie por el
tobillo con suficiente presin para lograr la mxima
flexin y se procede a medir el ngulo entre el dorso
del pie y la cara anterior de la pierna; al igual que la
ventana cuadrada, no est relacionado con el tono
muscular y su interpretacin es similar.
4. Retroceso de los brazos.
sta es una maniobra que se realiza con el neonato
en decbito dorsal donde se flexiona al mximo durante
5 s el antebrazo; despus se hace una extensin mxi-
ma estirando las manos y se sueltan bruscamente; lue-
go se procede a medir el ngulo que forma el brazo con
el antebrazo. A mejor tono muscular, ms activo es el
retroceso de la extremidad y menor es la medida del
ngulo obtenido por existir mayor flexin.
Fig. 2.4. Desarrollo del pabelln auricular en un recin nacido a

trmino. Incurvacin bien definida de toda la porcin superior.
Pelo grueso y separadamente visible.
Fig. 2.3. Incurvacin parcial de la parte superior del pabelln auri- Fig.2.5. Genitales femeninos en una recin nacida a trmino.
cular en un recin nacido de 36 semanas de edad gestacional. Labios mayores cubren completamente a los menores.
19
5. Retroceso de las piernas. lo es de unos 180 a las 28 semanas de gestacin y dismi-
Esta maniobra se realiza de igual forma que la de nuye a medida que avanza la edad gestacional.
retroceso de los brazos, pero en los miembros inferio- 7. Maniobra taln-oreja.
res. Se mide el ngulo que forma la pierna y muslo. De Esta maniobra se realiza tratando de acercar el ta-
igual forma a mejor tono muscular, ms activo es el ln a la oreja del mismo lado con la pelvis fija al plano
de la mesa. El recin nacido de 28 semanas no ofrece
retroceso de la extremidad y menor es la medida del
resistencia a esta maniobra y es posible que el ngulo
ngulo obtenido por existir mayor flexin.
poplteo a esta edad gestacional sea de 180. Comienza
6. ngulo poplteo. a ser difcil a las 34 semanas y menos posible a las 37.
Es el ngulo mximo que puede medirse entre el En enfermedades caracterizadas por hipotona muscu-
muslo y la pierna cuando esta ltima la extendemos lar como en el sndrome de Down, esta maniobra es positi-
con la pelvis fija sobre la mesa del examen. Este ngu- va a cualquier edad.
Fig. 2.6. Sistema de puntos de la

valoracin neurolgica para deter-
minar la edad gestacional. Mtodo
de Dubowitz.
20
8. Signo de la bufanda. Para realizar el clculo de la edad gestacional, cada
Esta maniobra mide el grado de tonicidad de las signo se evala de forma independiente segn el test de
extremidades superiores. Se toma al nio por la muela figura 2.7; se realiza una suma aritmtica para obte-
ca y sin separar la extremidad de la superficie del trax ner un puntaje total, y con una constante (K= 200) se
se lleva hacia el hombro opuesto. En el neonato de me- obtiene dicha edad en das de la forma siguiente:
nos de 36 semanas de edad gestacional esta maniobra Edad gestacional (das) = 200 + Total de puntos
puede hacerse sin dificultad, sobrepasando el codo la
lnea media del cuerpo que son los dos puntos que se 2. Capurro B.
toman como referencia y al trmino hay resistencia al Este mtodo es el Capurro inicial simplificado por
realizar la maniobra, por lo que al observarlo, slo le es clnicos pediatras y bioestadsticos del Centro Latino-
posible llevar el codo a la lnea media del trax. americano de Perinatologa (CLAP), en el Uruguay y
9. Cada de la cabeza. utiliza cinco caractersticas fsicas externas; suprime
Para medir el grado de tonicidad del cuello se sos- los dos parmetros neurolgicos (Fig. 2.8).
tiene al recin nacido en posicin semisentada y se ob- Este es el mtodo ideal que se ha de utilizar si el
serva su capacidad para levantar la cabeza, el tono flexor recin nacido presenta depresin neurolgica; presenta
es mnimo en el neonato pretrmino y slo al llegar al un margen de error de 9,2 das y los signos que se
trmino hay un balance muscular suficiente como para han de evaluar son los siguientes:
que la cabeza siga al tronco. a) Somaticos:
10. Suspensin ventral. Forma de la oreja.
Colocamos al neonato en posicin ventral, separa- Tamao de la glndula mamaria.
do del plano de la mesa, el explorador lo sujeta con su Formacin del pezn.
mano por el abdomen; con esta maniobra medimos tam- Textura de la piel.
bin el grado de extensin del cuello. El tono de los Pliegues plantares.
extensores aumenta en forma ms rpida que el de los Para realizar el clculo de la edad gestacional, se
flexores. procede igual al Capurro A, pero utilizando la constante
Una vez realizado el examen clnico o somtico don- K = 204.
de se evalan 11 signos externos (Tabla 2.3) y los 10
signos neurolgicos, a cada signo de forma indepen- Edad gestacional (das) = 204 + Total de puntos
diente se le da la puntuacin obtenida y, posteriormen-
te, se hace una suma total, la cual se lleva a la frmula La edad gestacional en das y en semanas se rela-
siguiente: cionan entre s de la forma siguiente:
a) Menos de 259 das o menos de 37 semanas.
Y = 0,2642 X + 24,595 b) De 259 a 297 das o entre 37 y 41 semanas.
Donde: c) Con 297 das y ms o 42 semanas y ms.
Y: Edad gestacional.
X: Puntos obtenidos.
MTODO DE BALLARD
MTODO DE CAPURRO El mtodo de Ballard y colaboradores (1979) utiliza
el Dubowitz con seis de sus criterios neurolgicos y seis
Este mtodo fue obtenido mediante un estudio de sus criterios somticos, cada signo tiene una evalua-
protocolizado y prospectivo basado en el trabajo de cin en puntos y la suma total es llevada a una escala
Dubowitz y tiene dos formas de evaluacin: de madurez en semanas (Fig. 2.9).
1. Capurro A.
Se ha confirmado la exactitud y la confiabilidad de
El mtodo est basado en cinco parmetros clnicos
y dos parmetros neurolgicos y presenta un margen este sistema de puntaje abreviado; se realiza en menos
de error de 8,4 das cuando es realizado por un explo- tiempo y facilita la valoracin precisa de la edad
rador entrenado. Los signos que se han de evaluar son gestacional, particularmente en un recin nacido enfer-
los siguientes: mo (Berhman, 1985).
a) Somticos: Los criterios neurolgicos utilizados no requieren
Formacin del pezn. que el neonato est alerta ni vigoroso (Avron y Sweet,
Textura de la piel. 1980).
Forma del pabelln auricular. La evaluacin de la edad en los neonatos peque-
Tamao del ndulo mamario. os para la edad gestacional resulta algo compleja, ya
Surcos plantares. que basada solamente en los criterios clnicos somticos
b) Neurolgicos: puede ofrecer una valoracin equivocada (Kliebman
Signo de la bufanda. RM, 1997). Se ha sealado la importancia que reviste
Cada de la cabeza. para la piel la vrnix caseosa o unto sebceo como
21
capa protectora. Esta sustancia est reducida o ausente El tejido mamario se puede encontrar muy reduci-
en los pequeos para la edad como resultado de la dis- do por depender ste de un adecuado flujo sanguneo
minucin de la perfusin cutnea durante los perodos perifrico y de adecuados niveles de estriol, el cual se
de sufrimiento fetal o por disminucin en la sntesis de encuentra disminuido en los pequeos para la edad. Los
estriol; la piel queda continuamente expuesta al lquido genitales externos femeninos pueden parecer no madu-
amnitico y se descama despus del nacimiento. Los ros por la ausencia de tejido adiposo perineal; el cart-
pliegues plantares se van formando, en parte, por la lago auricular y la osificacin tambin pueden estar
exposicin al lquido amnitico; esto lo hace ser un cri- disminuidos.
terio clnico que no ayuda en la valoracin de la edad Como se observa, hay criterios clnicos somticos
gestacional ya que puede existir una falsa apariencia de que nos orientan a una mayor madurez y otros, por el
mayor madurez.
contrario, hacia un menor grado de maduracin; sin
Fig. 2.7. Capurro A. Sistema de puntos

segn signos somticos y neurolgicos.
22
Fig. 2.8. Capurro B. Sistema de puntos segn signos somticos.
embargo, el examen neurolgico para evaluar la edad gestacin de 40 semanas; pero si se hace la compara-
gestacional de estos nios aporta criterios ms segu- cin el nmero de centmetros que faltan para 35, ser
ros que los criterios clnicos somticos ya que ellos igual al nmero de semanas que igualmente faltaran
alcanzan una madurez neurolgica acorde con su edad para una edad gestacional de 40 semanas.
gestacional; el tono muscular activo y pasivo son 2. Talla.
confiables y a pesar de estar disminuido su crecimiento La talla expresada en centmetros, multiplicada por
somtico, hay madurez de algunos rganos como el la constante 0,8 es igual a las semanas de gestacin.
rin y los pulmones. Existe madurez alveolar, esto Este mtodo puede ofrecer menos confiabilidad si la
explica la baja frecuencia de sndrome de dificultad res- somatometra no es realizada adecuadamente, si existe
piratoria por enfermedad de la membrana hialina; la edema del cuero cabelludo, cabalgamiento de los huesos
respuesta visual y auditiva se corresponde con su edad del crneo, enfermedad primaria del sistema nervioso
gestacional. central (como la hidrocefalia o microcefalia), afectacin
de la talla o la circunferencia craneana y si se tratara
de un pequeo para la edad gestacional.
SOMATOMETRA
Se ha utilizado tambin el permetro ceflico y la
talla en centmetros, como mtodo para valorar la edad DISTRIBUCIN DEL UNTO
gestacional; la evaluacin se realiza de la forma que a SEBCEO
continuacin se explica:
1. Permetro ceflico. Este mtodo resulta ser de gran utilidad por su sim-
El permetro ceflico debe ser de 35 cm para una plicidad, objetividad, rapidez y precisin. Su aplicacin
23
Fig. 2.9. Valoracin de la
edad gestional segn madu-
rez fsica y madurez neuro-
muscular. Mtodo de Ballard.
24
se basa en la evolucin del unto sebceo desde su origen
a las 24 semanas de gestacin, su mxima produccin
a la semana 36 y su desaparicin a las 40. El unto se
produce en las glndulas sebceas provenientes de bro-
tes epidrmicos que emergen a las 20 semanas de edad
gestacional. Entre sus funciones est la de crear una
cubierta protectora a la accin de maceracin que ejer-
ce el lquido amnitico sobre la piel fetal; a la semana
40 esta funcin protectora cesa con su desaparicin. La
primera manifestacin de maceracin cutnea ocurre
a las 41 semanas y puede presentar signo de Nikolsky
positivo que no es ms que la descamacin provocada
por la presin digital con el desprendimiento de la capa
crnea de la piel. Este mtodo tiene la desventaja de no
ser de utilidad antes de las 36 semanas y s desde esa
fecha hasta la semana 41. En la tabla 2.4 se observa la
evolucin de esta sustancia grasa en diferentes edades
gestacionales.
EXAMEN DE LA CPSULA
VASCULAR ANTERIOR
DEL CRISTALINO Fig. 2.10. Valoracin de la edad gestacional con el examen de la
cpsula vascular anterior del cristalino.
Observando el grado de desaparicin de la cpsula
anterior del cristalino se puede estimar la edad gestacional, ojos. Por la desaparicin de la cpsula vascular anterior
comprendida de 27 a 34 semanas (Fig. 2.10). ha sido dividida en cuatro grados:
El ojo en desarrollo est rodeado, tanto anterior como 1. Grado 4.
posteriormente, por un complejo sistema vascular, que Los componentes de la cpsula vascular cubren toda
est constituido por el sistema hialoideo y la tnica la superficie anterior del cristalino. Edad gestacional
vascular del cristalino; ste es un sistema vascular tran- de 27 a 28 semanas.
sitorio que tiene una funcin nutritiva de las estructu- 2. Grado 3.
ras del ojo durante su crecimiento activo, para poste- Existe evidencia de atrofia inicial de la cpsula
riormente atrofiarse. Se considera que es un mtodo vascular anterior. La porcin central del cristalino no
valioso para determinar la edad gestacional del recin est cubierta de vasos y en la periferia estn adelgazados.
nacido de ms de 27 semanas (antes de esa edad las Edad gestacional de 29 a 30 semanas.
crneas son muy opacas para ver el sistema vascular). 3. Grado 2.
Los patrones vasculares son casi idnticos en ambos Existe mayor atrofia de la cpsula vascular anterior.
Tabla 2.4. Evolucin del unto sebceo a diferentes edades gestacionales

Semanas Unto sebceo %
20 a 30 Tiene capa aceitosa generalizada 81,8
31 a 35 Aparece unto generalizado y homogneo 73,3
36 Cremoso, abundante y generalizado 83,3
37 Generalizado y disminuido en zona ventral 85,0
38 Dorsal: abundante y grumoso 78,2
Ventral: frente, cara, pubis, muslos y pliegues
39 Dorsal: sacroglteo abundante y dorso escaso 77,4
Ventral: pliegues 70,0
40 Dorsal: ausente o vestigio sacroglteo 82,1
Ventral: pliegues
41 Igual a la semana 40 ms Nikolsky positivo 90,9
y/o descamacin fina
42 Ausencia total, descamacin laminar, pliegues
agrietados en manos, pies y abdomen
Impregnacin de meconio
Fuente: Silva E., Ogaz G. Unto sebceo y EG Pediatra 25:3, 1982.
25
La parte central visible es mayor y los vasos perifricos 3. Ausente el cuboides en 50 % de los recin nacido a
muy adelgazados; ocasionalmente algunos pocos filamen- trmino.
tos alcanzan el centro del cristalino, pero no lo cubren Muchos opinan que la maduracin sea no es de
como en el grado 4. Edad gestacional de 31 a 32 sema- gran valor porque cuando est alterado el crecimien-
nas. to seo se encuentra disminuida la longitud del peron
4. Grado 1. y tardan en aparecer la epfisis distal y proximal de
la tibia.
La cpsula vascular anterior est formada solamente
por pocos vasos que no se aproximan al centro del cris-
talino. Edad gestacional de 33 a 34 semanas. BIBLIOGRAFA
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26
EXAMEN FSICO GENERAL AL NEONATO
Consideraciones generales El llanto del recin nacido suele ser fuerte y vigoro-
so al nacimiento, un llanto fuerte en extremo puede
sugerir un aumento de la presin intracraneal, un llan-
Los propsitos del examen fsico general al neonato son:
to dbil, ausente o irritable puede ser indicativo de dao
1. Descubrir variaciones comunes de lo normal o cerebral.
anomalas. Las malformaciones como el onfalocele, el labio
2. Aplicar una teraputica precoz, rpida y adecuada leporino, la fisura palatina, el ano imperforado, la
en los recin nacidos que as lo requieran. sindactilia, la polidactilia, las fstulas o apndices
Los mejores datos del examen fsico son obtenidos preauriculares y el mielomeningocele pueden ser detec-
cuando el mdico que lo realiza es organizado, establece tados slo con la observacin; las facies singulares o
mxima interaccin, limita el estrs y no agota al apariencias del cuerpo que estn asociadas con
neonato. sndromes especficos tambin pueden ser notados.
Si el recin nacido est desnudo, la observacin no La respiracin debe ser evaluada en reposo y des-
puede prolongarse como cuando est vestido o cuando se pus de la manipulacin; adems, debe observarse la
encuentra en incubadora o cuna radiante. La opinin frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio, si la res-
en general de los neonatlogos es que sin tocar al recin piracin es o no diafragmtica y si utiliza los msculos
nacido se pueden encontrar muchos datos de inters, y respiratorios accesorios. Despus de la primera hora de
al examinarlo con manos y estetoscopios tibios y mani- vida, si la frecuencia respiratoria es mayor que 60 res-
pulacin gentil, se puede lograr el examen fsico y pre- piraciones/min indica taquipnea, y ste es un signo cl-
venir el llanto, lo que facilita el examen posterior a la nico temprano de muchas enfermedades cardacas,
observacin. Todas las observaciones mdicas y de en- metablicas o infecciones graves. La taquipnea asocia-
fermera deben ser referidas con fecha y hora, ya que el da a la apnea, disnea o cianosis puede indicar enferme-
examen fsico puede ser normal, y minutos, horas o das dad respiratoria o cardiovascular.
despus, pueden tener diferencias significativas que Continuando la exploracin fsica general del re-
orienten a un diagnstico determinado. La observacin
cin nacido se deben tener en cuenta los aspectos piel,
sin manipulacin proporciona datos; en un corto pero-
mucosas y faneras.
do de tiempo puede ser observado su estado general,
anomalas, estado de maduracin, nutricin, su postu-
ra y respiracin. Piel
Al evaluar el estado general se deben tener en cuen-
ta la coloracin, la actividad fsica y el llanto. La piel del recin nacido tiene particularidades que
La exploracin de la actividad fsica se inicia te- la diferencian de otras edades como son:
niendo en cuenta cualquier cambio presente. Los movi-
1. Caractersticas de la piel:
mientos espontneos simtricos son normales, al igual
a) Color.
que los temblores y los movimientos de corta duracin b) Textura.
que guardan relacin con el fro o sobresalto. Debe ob- c) Vrnix caseosa.
servarse la postura en reposo del nio, quien puede adop- d) Descamacin.
tar una posicin de confort como la que mantena en el 2. Lesiones dermatolgicas transitorias:
tero, la que a su vez est relacionada con el tono mus- a) Eritema txico.
cular que se establece cuando hay madurez y una ade- b) Milio facial.
cuada oxigenacin. La flaccidez o pobre tono muscular, c) Melanosis pustulosa neonatal transitoria.
la espasticidad, hiperactividad, opisttonos, temblores d) Miliaria.
frecuentes o mantenidos y las convulsiones pueden ser e) Livedo reticular.
indicativo de dao neurolgico. f) Ampollas por succin.
27
3. Alteraciones del tejido celular subcutneo: rojo intenso cuando llora, y el posmaduro es un neonato
a) Edema. plido slo rosado en orejas, plantas y palmas.
b) Necrosis grasa subcutnea.
c) Esclerema.
4. Infecciones de la piel: CIANOSIS
a) Candidiasis. En los primeros 2 das de vida es frecuente encon-
b) Onfalitis. trar coloracin violcea de las extremidades, ya que la
c) Imptigo. hemoglobina reducida es elevada y la circulacin
d) Pnfigo. perifrica es lbil y perezosa, en especial tras la exposi-
5. Anomalas del desarrollo: cin al fro, alteraciones vasomotoras y compresiones
a) Aplasia cutis congnita. mecnicas. La cianosis puede obedecer muchas veces a
b) Anomalas de las glndulas mamarias. enfermedades respiratorias, cardiovasculares,
c) Nevus: neurolgicas, metablicas e infecciosas, pero los ante-
Epidrmico o verrugoso. cedentes, el cuadro clnico, su intensidad y duracin la
Sebceo o de Jadassohn. diferencian de la cianosis distal por trastornos de la
Comedoniano.
circulacin perifrica.
Del tejido conectivo.
Vasculares:
Telangiectsico. EQUIMOSIS
Mancha de vino de Oporto o nevus flammeus. Puede confundirse la cianosis con zonas de equi-
Pigmentados: mosis que se caracterizan por tener una coloracin
Manchas monglicas. violcea y slo al hacer presin digital la piel queda
Manchas caf con leche. blanca cuando existe cianosis, lo cual no ocurre en las
Nevus pigmentado gigante. reas equimticas; stas pueden ser el resultado de
d) Apndice auricular. traumas del parto y suelen acompaarse de pete-
quias y hemorragias conjuntivales. Las lesiones
e) Fstula y quistes branquiales.
equimticas no presentan habitualmente complicacio-
f) Fstulas y quistes tirogloso. nes y desaparecen gradualmente durante la primera o
g) Hoyuelos y depresiones. segunda semana; si estn comprometidas amplias su-
6. Glndulas de la piel. perficies de la piel pueden presentar hiperbilirrubinemia.
CARACTERSTICAS DE LA PIEL PALIDEZ

La causa ms frecuente de palidez de la piel es la
COLOR anemia; sin embargo, todos los pacientes plidos no ne-
cesariamente tienen anemia. La piel est plida cuando
La coloracin de la piel es un importante indicador existe disminucin del volumen circulatorio perifrico
de la funcin cardiorrespiratoria, y tambin de las mem- por estrechamiento de la luz de arteriolas y capilares,
branas mucosas, en especial en los nios con piel oscu- por vasoconstriccin perifrica o disminucin del volu-
ra que presentan anemias graves. Los neonatos nor- men-minuto como ocurre en el shock, sndrome de en-
malmente tienen un color rosado debido a su exceso de friamiento, en la asfixia y el dolor. Lo mismo sucede
glbulos rojos, aunque esta coloracin vara considera- cuando existe aumento de la consistencia de las capas
blemente dependiendo de: hsticas subyacente a los capilares que es causa de dis-
1. El estado de la circulacin. minucin de la translucidez cutnea como se observa
en el posmaduro por el grosor de su piel; adems, la piel
2. El estado de oxigenacin.
puede verse plida cuando existen edemas acentuados.
3. El equilibrio cido bsico y metablico. Por esto se puede utilizar algunos elementos que
4. La concentracin de la hemoglobina. sirvan de utilidad para el diagnstico diferencial de
5. La edad gestacional. un neonato plido en sus tres causas ms frecuentes
Atendiendo a la edad gestacional, la coloracin de (Tabla 3.1).
la piel vara por las caractersticas que sta tiene segn Cuando la piel est plida lo primero que se ha de
el grado de madurez; se observa en el recin nacido de descartar por la necesidad de una teraputica de reposi-
muy bajo peso al nacer que su coloracin es rojo oscuro, cin es la prdida aguda de sangre y en segundo lugar
la anemia hemoltica. Clnicamente ayuda en el diag-
y en el neonato pretrmino mayor de 34 semanas de
nstico la coloracin plida de la piel y cuando est
edad gestacional su coloracin es rosada uniforme; el acentuada se observa la palidez, adems, en la mucosa
recin nacido que ya ha llegado al trmino tiene colora- ocular, en la lengua, y en las palmas y plantas, lo cual
cin rosada plida, variable en el cuerpo, pero se torna sirve de ayuda en los recin nacidos de piel oscura.
28
Tabla 3.1. Diagnstico diferencial de palidez en recin nacido
Causas ms Prdida aguda de Asfixia Enfermedad hemoltica

frecuentes de palidez sangre (forma anmica)
Antecedentes Accidentes obsttricos Sufrimiento Madre con factor Rh negativo

Hemorragia fetal agudo con prueba de Coombs indirecta
Sospecha de o crnico positiva
hemorragia oculta agudizado Madre grupo sanguneo O y
Parto distcico recin nacido grupo A o B
Tensin arterial Baja Normal o baja Normal, solamente baja si hidropis fetal
Frecuencia cardaca Taquicardia Bradicardia Bradicardia
Esfuerzo respiratorio Respiracin superficial Dbil o ausente Normal o pobre si hidropis fetal
y rpida
Coloracin Con cianosis distal o Cianosis plida Palidez e ctero variable
sin ella
Hepatoesplenomegalia S
Hemoglobina Baja Normal Baja
Gasometra Acidosis metablica Acidosis mixta Normal o acidosis metablica
Coombs directo Negativo Negativo Positivo si hay enfermedad
hemoltica por factor Rh
Negativo y raramente positivo si hay
incompatibilidad a los grupos sanguneos
A, B y O
Las causas ms frecuentes de anemia en el perodo f ) Anemia hemoltica macro y microangioptica.

neonatal son: Hemangioma cavernoso.
1. Menor produccin de glbulos rojos: Grandes trombosis venosa.
a) Infecciones. Estenosis de arteria renal.
b) Deficiencias nutricionales. Severa coartacin de la aorta.
c) Depresin medular inducida por drogas. g) Trastornos hereditarios de la membrana de la
d) Leucemia congnita. clula roja:
e) Anemia hipoplsica congnita.
2. Mayor destruccin de glbulos rojos o hemlisis: Esferocitosis hereditaria.
a) Inmune: Eliptocitosis.
Incompatibilidad al factor Rh. Estomatocitosis.
h) Picnocitosis.
Incompatibilidad a los grupos sanguneos A,
3. Prdidas de sangre o hemorragias:
B y O. a) Accidentes obsttricos, malformaciones de la
Incompatibilidad por subgrupos. placenta y cordn:
Anemia hemoltica materna.
Parto precipitado.
Autoinmune.
Ruptura de cordn umbilical y vasos anmalos.
Drogas.
Hematoma de cordn y placenta.
b) Infecciones:
Desprendimiento de placenta.
Bacterianas. Incisin de la placenta durante la operacin
Infecciones congnitas por: cesrea.
Sfilis. Placenta previa.
Malaria. b) Hemorragias ocultas previas al nacimiento:
Citomegalovirus. Feto-fetal: gemelos.
Rubola. Feto-materna:
Toxoplasmosis. Amniocentesis traumtica.
Herpes simple. Versin externa.
c) Coagulacin intravascular diseminada. Feto-placentaria:
d) Galactosemia. Angioma de la placenta.
e) Prolongada o recurrente acidosis metablica o Hematoma placentario.
respiratoria. Espontneo.
29
c) Hemorragias del recin nacido: tambin el dficit de otros factores nutricionales (cobre,
Intracraneana. cido flico, vitamina E ). A los 5 meses de edad el recin
Cefalohematoma, caput hemorrgico. nacido pretrmino alcanza valores hematolgicos iguales
Roturas de vsceras (hgado, bazo, etc.). que el nacido a trmino.
Hemorragia suprarrenal.
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal. RUBICUNDEZ
d) Iatrogenia (yatrogenia) Ocasionalmente se aprecia enrojecimiento cutneo
Toma de muestra de sangre para exmenes. transitorio de una mitad del cuerpo, con una clara deli-
Procedimientos con reposicin insuficiente mitacin entre la zona enrojecida y la mitad normal;
(exanguinotransfusin). las membranas mucosas no se hallan comprometidas.
Este hallazgo fsico slo se produce cuando el neonato
Los valores normales de la hemoglobina en los re-
est en decbito lateral, la diferencia de color desapare-
cin nacidos son variables por los cambios fisiolgicos ce casi de inmediato si ste se cambia de posicin; pero
que ocurren en las primeras semanas de vida y estos a si se gira al otro decbito, se observa una inversin del
su vez varan con la edad gestacional. color. La intensidad del color vara y en algunos casos
En el recin nacido a trmino al nacer el valor pro- la lnea de demarcacin es incompleta y no toma la cara
medio de hemoglobina en la sangre del cordn es de y los genitales. La actividad muscular intensa y el llan-
16,9 1,6 g/dL, oscilando sus cifras desde 15 a 21 g/dL. to provocan un enrojecimiento general que hace desapa-
En el perodo de anemia fisiolgica se alcanza el valor recer la diferencia de color. Se presenta con frecuencia
entre el segundo y quinto da de vida, aunque ha podido
ms bajo entre las 8 y 12 semanas con valores prome-
observarse hasta la tercera semana y su duracin es de
dios de 9,5 y 11 g/dL. Este descenso estimula a la 1 a 20 min; puede ser un episodio nico o mltiple y no
eritropoyetina y se inicia la sntesis de glbulos rojos; se observan alteraciones simultneas en la frecuencia
en este perodo se necesita disponer de cantidades ade- cardaca, reflejos pupilares, tono muscular o respuesta
cuadas de hierro. a los estmulos externos. Este cambio en la coloracin
El recin nacido pretrmino tiene caractersti- de la piel es conocido con el nombre de piel arlequina-
cas semejantes pero con valores menores. Al nacida(Fig. 3.1). Se ha observado slo en la etapa
miento, el valor promedio de hemoglobina del cordn es neonatal, especialmente en los recin nacidos de bajo
peso al nacer, tanto en nios sanos como en nios
de 15,9 2,4 g/dL. En el perodo de anemia fisiolgica
enfermos; carece de significacin patolgica y a causa
alcanza alrededor de las 6 semanas de vida su valor
de la exacta demarcacin longitudinal de la lnea me-
ms bajo que oscila entre 7 y 10 g/dL, por descenso pro- dia se ha atribuido a un desequilibrio temporal por
gresivo de ella (1 a 1,5 g/dL semanal) y esto ocurre por: inmadurez del hipotlamo que controla el tono de los
1. Disminucin del tiempo de vida del hemate: vasos sanguneos perifricos.
a) De 70 a 90 das en el recin nacido a trmino.
b) De 40 a 60 das en el recin nacido pretrmino.
2. Rpido crecimiento corporal, lo que demanda ma-
yores requerimientos de hierro.
Segn R.H. Phibbs y A. Sola, y teniendo en cuen-
ta lo antes expresado, la anemia del pretrmino puede
clasificarse en: anemia muy precoz, anemia precoz y
anemia tarda.
1. Anemia muy precoz.
Ocurre con mayor frecuencia en los pretrminos de
muy bajo peso y gravemente enfermos en los primeros
das de vida. Su intensidad puede estar motivada por
repetidas extracciones de sangre para anlisis de labo-
ratorio.
2. Anemia precoz.
Aparece entre los 30 y 60 das de edad y es secunda-
ria a la anemia fisiolgica.
3. Anemia tarda.
Aparece entre los 60 y 90 das de edad; se produce
bsicamente por el dficit de hierro aunque influye Fig. 3.1. Recin nacido con piel arlequinada.
30
El neonato tambin puede estar rubicundo por pre- Un menor tanto por ciento puede presentar, ade-
sentar policitemia (Fig. 3.2). Se define la policitemia ms:
neonatal cuando las cifras de hemoglobina venosa son 1. Taquipnea.
superiores a 22 g/dL o el hematcrito venoso es mayor 2. Cianosis.
de 65 Vol %. 3. Letargia o irritabilidad.
La policitemia neonatal es secundaria a distintos 4. Temblores.
factores etiolgicos: 5. Convulsiones.
1. Hipoxia crnica intrauterina (aumenta la produc- 6. Dificultad en la alimentacin.
cin de eritropoyetina fetal). 7. Priapismo.
a) Recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Los efectos que puede producir la policitemia son por
b) Hijo de madre hipertensa. alteraciones en la microcirculacin por hiperviscosidad.
c) Hijo de madre diabtica. Existe una relacin lineal entre el hematcrito y la
d) Recin nacido postrmino. viscocidad. Hematcritos superiores a 60 Vol % disminu-
2. Transfusin placento-fetal: yen el flujo sanguneo y el transporte de oxgeno; lo pri-
a) Transfusin materno-fetal. mero aumenta el riesgo de microtrombosis.
Los rganos y sistemas ms frecuentemente afecta-
b) Transfusin feto-fetal (gemelos). dos por el sndrome de hiperviscosidad son:
c) Retardo en la ligadura del cordn umbilical 1. Cardiorrespiratorio:
(puede aumentarse la volemia 10 mL/kg de peso a) Insuficiencia cardaca.
si el cordn umbilical se liga a los 2 min o ms b) Hipertensin pulmonar.
despus del nacimiento). 2. Renal:
d)Posicin inferior del neonato respecto a la a) Insuficiencia renal transitoria.
madre al producirse el perodo expulsivo. 3. Intestino:
3. Otras causas: a) Enterocolitis necrotizante.
a) Drogas maternas. 4. Sistema nervioso central:
b) Mayor altitud. a) Infartos.
c) Sndrome de Down y otras trisomas. b) Hemorragias.
d) Hiperplasia adrenal congnita. 5. Metablico:
La mayor parte de los recin nacidos policitmicos a) Hipoglicemia.
tienen como nico signo clnico la rubicundez, que pue- b) Hiperbilirrubinemia.
de observarse en la piel a simple vista y, adems, en las c) Hipocalcemia.
palmas y plantas, en los labios, en la mucosa ocular y 6. Hematolgico:
en la lengua. a) Coagulacin intravascular diseminada.
ICTERICIA
La ictericia es la coloracin amarilla de la piel y
mucosas producida por el pigmento biliar.
En la prctica diaria se ha observado que usualmen-
te aparece la coloracin amarilla en las escleras y le sigue
la tincin de la piel en la cabeza y cuello; contina con
una progresin cefalocaudal, que despus se hace eviden-
te en el tronco, abdomen, muslos y extremidades. Cuando
la ictericia es apreciable la cifra de bilirrubina debe ser
igual o mayor que 5 mg/dL; con cifras tan bajas, en oca-
siones no es evidente para todos los observadores. Se reco-
mienda para su diagnstico precoz hacer la presin digital
sobre la piel que quedara ictrica si est pigmentada.
El estimado visual del grado de ictericia es realiza-
do desde antes de reconocerse que la bilirrubina era el
pigmento causal de sta y la asociacin entre la icteri-
cia intensa y el dao neurolgico en el recin nacido es
anterior a la dosificacin del pigmento; al conocerse la
relacin entre las concentraciones altas de bilirrubina
en el suero y el mal pronstico neurolgico se inicia la
Fig. 3.2. Recin nacidos gemelares: el de la izquierda se encuen- realizacin de esta investigacin. Actualmente se trata
tra rubicundo por presentar policitemia. de relacionar las cifras de bilirrubina en el suero con
31
mtodos transcutneos para remplazar sin agresin las Metabolismo de la bilirrubina en el feto
pruebas de bilirrubina srica o para detectar si el grado
No hay informacin cuantitativa sealada en la li-
de ictericia justifica la investigacin; uno de estos m-
teratura sobre la produccin de bilirrubina en el feto,
todos transcutneos es un medidor manual de ictericia
aunque se considera que la produccin parece ser eleva-
activado por batera, con lectura digital.
Los ojos constituyen el dispositivo de medicin que da. La bilirrubina en el lquido amnitico se ha encon-
se usa con ms frecuencia. Casi todos los neonatlogos trado desde las 12 semanas de gestacin y desaparece
realizan estimados visuales de la presencia de ictericia alrededor de las 36 a 37 semanas. La presencia de este
y su posible intensidad, que sirven de base para decidir pigmento probablemente bilirrubina indirecta fue des-
si se justifica la realizacin de la bilirrubina srica. crita por primera vez en el ao 1952 en madres grvidas
Se han utilizado varios mtodos clnicos para la valo- con Rh isoinmunizadas. Los niveles de pigmento en-
racin de la ictericia. contrados fueron relacionados con la supervivencia y
En el ao 1960 Gosset describi el uso del el grado de anemia en los fetos.
ictermetro de Ingram para estimar la intensidad de la No es bien conocido cmo la bilirrubina indirecta
ictericia en los neonatos. Este dispositivo es de utiliza- llega al lquido amnitico y se han sugerido algunas
cin manual y de fcil manejo; consiste en una regla de vas:
acrlico transparente en la que estn pintadas cinco 1. Las secreciones traqueobronquiales.
tonalidades del color amarillo en forma de tiras trans- 2. La mucosa del tracto gastrointestinal superior.
versales graduadas con la cifra de bilirrubina que se 3. Meconio.
corresponde con cada tonalidad, que va desde el tono 4. Difusin a travs del cordn umbilical.
amarillo ms claro al ms intenso; se utiliza el 5. Difusin a travs de la piel.
ictermetro presionando la piel y, al quedar sta exan- 6. Orina fetal.
ge, se observa la tonalidad que da el pigmento y se 7. Transferencia desde la circulacin materna.
compara con la regla graduada. La lectura puede caer La va a travs de la excrecin de orina no es acep-
entre dos bandas y se asigna su valor entre uno y otro; tada, ya que esto implicara que el rin fetal es capaz
se recomienda utilizar la zona de la enca en el recin de excretar bilirrubina indirecta. La circulacin del l-
nacido de la raza negra (Hamel, 1982) y el puente nasal quido amnitico incluye normalmente deglucin, absor-
en los de la raza blanca para estimar dicha intensidad. cin de agua y otros constituyentes por el intestino del
En el ao 1975 Ebbesen publica la progresin feto, y ya en la circulacin fetal es liberada por la placenta.
cefalocaudal de la ictericia y su relacin con la concen- En algunas malformaciones congnitas (anencefalia y
tracin de bilirrubina srica; este fenmeno de progre- atresia intestinal) la circulacin normal del lquido
sin ha hecho dividir el cuerpo del neonato en zonas amnitico es interrumpida, por lo que cantidades eleva-
drmicas de ictericia (Robert E. Shumacher) y la rela- das de bilirrubina en el lquido amnitico en estos fetos
cin de la ictericia con las cifras de bilirrubina que no- malformados sugiere que uno de los mecanismos de ex-
sotros hemos observado en las diferentes zonas drmicas crecin de bilirrubina en el feto normal es la reabsorcin
se presenta en la tabla 3.2. de este pigmento a travs de la mucosa intestinal y trans-
portado a la circulacin materna a travs de la placenta.
Tabla 3.2. Zonas drmicas de ictericia El hgado del feto es muy inmaduro, sin embargo los
recin nacidos no nacen ictricos y las cifras de bilirru-
Zonas drmicas de Cifra aproximada bina en la sangre del cordn no son elevadas, an con
ictericia de bilirrubina (mg/dL) hemlisis severa.
Despus del nacimiento hay un aumento rpido y
Cabeza y cuello 5a6 progresivo de la bilirrubina indirecta, lo que sugiere que
Brazos, antebrazos,
la placenta desempea un importante papel en la excre-
manos, trax y abdomen 7a9
superior
cin de la bilirrubina por el feto.
Abdomen inferior y muslos 10 a 11 La bilirrubina indirecta llega a travs de la placenta
Piernas 12 a 13 a la circulacin materna para ser excretada por el hga-
Plantas de los pies 14 do de la madre, por lo que no se debe enfatizar la inma-
durez de desarrollo del hgado del feto y s su perfecta
La regresin o desaparicin de la ictericia ocurre a adaptacin a la vida intrauterina.
la inversa que la progresin; la coloracin amarilla de Las dificultades surgen despus del nacimiento,
los ojos persiste hasta muchos das despus de no ser cuando el hgado fetal debe adaptarse rpidamente al
evidente el ctero clnicamente. medio fuera de la cavidad uterina y debe realizar el
A continuacin se explica el metabolismo de la metabolismo por s solo de la carga de bilirrubina. Este
bilirrubina para una mejor comprensin de las causas proceso lleva varios das y se convierte en un factor
de ictericia en la etapa neonatal. importante.
32
Metabolismo general de la bilirrubina conjugada y otros aniones orgnicos del plasma.
en el neonato Esta rapidez selectiva del hgado para captar la
bilirrubina del plasma se ha explicado de la forma siguiente:
La bilirrubina es el producto final del catabolismo 1. Presencia de sitios receptores especficos en la mem-
del pigmento hem, cuya fuente mayor es la hemoglobi- brana plasmtica de las clulas del hgado para los
na circulante. La destruccin normal de los glbulos distintos aniones orgnicos.
rojos envejecidos da origen a 75 % o menos de la produc- 2. Existencia de dos protenas hepticas citoplasmticas
cin diaria de bilirrubina en el neonato. Estos eritrocitos (Y y Z), las cuales funcionan como aceptadores
son eliminados de la circulacin y destruidos en el siste- intracelulares de la bilirrubina y otros aniones
ma reticuloendotelial, donde la hemoglobina sufre orgnicos al interior de la clula heptica.
catabolismo y es convertida en bilirrubina indirecta, Una vez unida la bilirrubina a las protenas Y y Z
liposoluble, no conjugada. El proceso total de secuestro es transportada a las membranas del retculo endo-
de eritrocitos, catabolismo del pigmento hem en plsmico liso en el hgado para su conjugacin. Estas
bilirrubina y su liberacin dentro de la circulacin es protenas mantienen una doble funcin, la de ser
rpido. El aumento de la concentracin de suero captadoras y transportadoras. La sntesis de ambas se
bilirrubnico que ocurre en los recin nacidos con en- encuentra disminuida en la primera semana de vida.
fermedad hemoltica indica la eficacia del sistema
reticuloendotelial. No todo el pigmento biliar surge del Conjugacin y excresin de la bilirrubina
catabolismo de los eritrocitos envejecidos; en los recin
nacidos a trmino 25 % del pigmento biliar excretado y En la conjugacin de este pigmento encontramos
en los pretrmino ms de 30 % deben su formacin a que la glucosa sirve como fuente para el cido
partir de dos componentes: glucurnido y la va clsica para la sntesis del glucu-
rnido de bilirrubina es por medio de un proceso
1. Eritropoyesis (hem protena y hem libre).
enzimtico en el que interviene la glucuroniltransferasa;
2. Destruccin de glbulos rojos precursores inma-
la sntesis de esta enzima est disminuida de forma
duros (en la mdula sea o poco despus de ser libe-
transitoria en los primeros 7 das (Fig. 3.3).
rado a la circulacin).
Despus que la bilirrubina, ya formada, abandona
el sistema reticuloendotelial circula en dos formas, una
unida a la albmina plasmtica y la otra libre. Cuando
la bilirrubina est unida a la albmina no entra en los
compartimentos de fluido intracelular y no es txica.
Es la bilirrubina libre la que es capaz de moverse a
travs de la barrera hematoenceflica y daar las clu-
las del sistema nervioso central.
Una molcula de albmina unir al menos dos mo-
lculas de bilirrubina y la primera est unida ms es-
trechamente que la segunda.
La unin albmina-bilirrubina es muy sensible al
pH sanguneo; la afinidad de la unin disminuye segn
decrece el pH.
Ciertos aniones orgnicos compiten con la bilirru-
bina en su unin con la albmina, como son los cidos
biliares y los cidos grasos; algunos medicamentos tam-
bin compiten con la bilirrubina en su unin con la
albmina, y los que aumentan la bilirrubina indirecta
de forma libre; stos son:
Sulfas Salicilato de sodio

Oxacilina Novobiocina Fig. 3.3. Sntesis del glucurnido de bilirrubina.
Cafena Kanamicina
Carbenicilina Penicilina Despus de la conjugacin, la bilirrubina directa,
Digoxina Ampicilina hidrosoluble o conjugada es excretada por la clula he-
Diazepam Eritromicina ptica a la bilis y de ah al intestino.
Furosemida Tetraciclina En el adulto, la bilirrubina directa es transformada
Clorotiazida en el intestino por accin bacteriana en estercobilingeno
que va al exterior con las heces fecales y en urobilingeno
Las clulas parenquimatosas del hgado poseen una que se reabsorbe por la circulacin portal para ser
capacidad selectiva eficaz para captar la bilirrubina no excretada por la bilis.
33
En el recin nacido, los primeros das la flora 8. Trastornos metablicos:
bacteriana est ausente; existe una importante activi- a) Galactosemia.
dad de la enzima -glucuronidasa en el intestino y la b) Intolerancia hereditaria a la fructosa.
bilirrubina directa no es convertida en urobilina, sino c) Tirosinemia.
que es desconjugada por la accin de esta enzima, por lo d) Hipotiroidismo.
que sus heces fecales contienen bilirrubina no conjuga- e) Hipermetioninemia.
da (indirecta), que puede ser reabsorbida por el tracto f) Anencefalia-hipopituitarismo.
intestinal a travs de la circulacin enteroheptica y g) Hipoglicemia.
aumentar as la carga de bilirrubina en el hgado. 9. Obstruccin y/o lesin heptica:
Existen diferentes clasificaciones de la ictericia a) Atresia de vas biliares.
b) Colangiitis.
neonatal; algunas son basadas en la fisiopatologa y
c) Hepatitis neonatal.
otras en el tiempo de aparicin o de resolucin, es decir,
d) Quiste del coldoco.
en la ictericia prolongada y no prolongada. Es importante
10. Otros:
utilizar la clasificacin fisiopatolgica apoyndonos para
a) Ictericia por leche materna.
el diagnstico presuntivo en los antecedentes y en el b) Prematuridad.
cuadro clnico, y es en este ltimo donde cobra valor el c) Insuficiencia cardaca.
inicio de la ictericia, ya sea en las primeras 24 h o des- d) Nutricin parenteral total.
pus de las 24 h, en los primeros 7 das o despus de la e) Medicamentos.
segunda semana, y con todos estos datos se puede corro- Aunque las causas ms frecuentes de ictericia
borar el diagnstico con las investigaciones. neonatal son la fisiolgica y la hemlisis secundaria
Es de utilidad diagnstica la clasificacin siguiente: con incompatibilidades al factor Rh y a los grupos san-
1. Hemlisis. guneos A, B y O, hay que tener en cuenta muchas enti-
a) Incompatibilidad feto-materna: dades para el diagnstico diferencial. A continuacin
Factor Rh. haremos referencia a algunas de ellas.
Grupos sanguneos A, B y O.
Otras incompatibilidades de grupos sanguneos.
b) Defectos enzimticos en el hemate: Ictericia fisiolgica
Deficiencia de glucosa 6 fosfato D-hidrogenasa Despus de las 24 h de vida, y algunas veces horas
(G-6-PD). antes, comienza a disminuir el enrojecimiento de la piel,
Deficiencia de piruvatoquinasa. y una coloracin amarilla de piel y mucosas aparece
Deficiencia de hexoquinasa. entre 70 y 80 % de los neonatos, es la ictericia fisiolgi-
Porfiria eritropoytica congnita. ca. Esta ictericia tiene como caracterstica la de ser ms
c) Anomalas estructurales de los eritrocitos. evidente entre el tercer y cuarto da de vida para dismi-
Esferocitosis. nuir progresivamente y no ser perceptible entre los 7 y
Eliptocitosis. 10 das en el recin nacido a trmino, ni ms de 14 das
Estomatocitosis. en el prematuro. La orina es de color normal, ya que el
Piropoiquilocitosis. aumento de la bilirrubina es predominio de la indirecta
2. Policitemia: (liposoluble, no conjugada) que no es permeable por el
a) Retardo en el pinzamiento del cordn umbilical. rin. Las heces fecales son normales y las lgrimas
b) Transfusin materno-fetal. excepcionalmente van a presentar un tinte amarillen-
c) Transfusin feto-feto. to. El estado general no se encuentra afectado y la evo-
3. Hemorragia interna, hematomas y grandes equi- lucin es favorable sin necesidad de tratamiento, a no
mosis. ser que exista un factor agravante.
4. Infecciones: Las cifras de bilirrubinemia universalmente acep-
a) Bacteriana. tadas en la actualidad para considerar la ictericia como
b) Viral (rubola congnita, enfermedad de inclusin fisiolgica son:
citomeglica, hepatitis neonatal y herpes simple). 1. Para un nio a trmino: hasta 13 mg/dL de bilirru-
c) Protozoos (toxoplasmosis congnita). bina total.
5. Ictericia fisiolgica. 2. Para un nio prematuro: hasta 15 mg/dL de bilirru-
6. Deficiencia hereditaria de glucuroniltransferasa: bina total.
Son varios los mecanismos que intervienen en su
a) Enfermedad de Crigler-Najjar Tipo I.
produccin:
b) Enfermedad de Crigler-Najjar Tipo II.
1. Fuente aumentada en la produccin del pigmento
c) Enfermedad de Gilbert.
biliar.
7. Aumento de la circulacin enteroheptica: 2. Trastornos en el metabolismo de la bilirrubina.
a) Anoxia. Esta fuente aumentada en la produccin de
b) Ayuno prolongado. bilirrubina, 75 % procede del catabolismo de los
c) Enfriamiento. eritrocitos:
d) Malformaciones gastrointestinales. 1. Por la hemlisis fisiolgica secundaria a la
e) leo paraltico. hiperglobulia transitoria.
34
2. Por la destruccin normal de los eritrocitos enve- dos alimentados con leche materna.
jecidos, los cuales tienen un tiempo de vida de 80 a La ictericia por leche materna se ha atribuido a
90 das en el recin nacido a trmino y de 40 a 60 das varios mecanismos:
en el prematuro. 1. Presencia del metabolito isomricamente anormal
Los trastornos relacionados con el metabolismo del de la progesterona (pregnano 3 - 20-diol), en can-
pigmento son: tidad de 1 mg/da en la leche; acta inhibiendo la
1. Dficit transitorio de protena Y y Z durante los glucuroniltransferasa y la protena Z citoplasmtica
primeros 7 das de vida. del hepatocito, e induce a una mayor actividad de la
2. Dficit transitorio de la enzima glucuroniltrans- enzima -glucuronidasa.
ferasa. 2. Exceso de lipasa en la leche, lo que produce aumen-
3. Disminucin del flujo biliar con lenta excrecin del to de los cidos grasos libres que compiten con la
pigmento. bilirrubina indirecta en su unin con la albmina
4. Aumento de la circulacin enteroheptica. y, adems, pueden actuar como inhibidores de la
Es de utilidad utilizar los criterios siguientes, que glucuroniltransferasa.
excluyen el diagnstico de ictericia fisiolgica: No existe en estos recin nacidos antecedente de
1. Ictericia en las primeras 24 h de vida. inters, slo el de la ingestin de leche materna. Clni-
2. Aumento diario de bilirrubina total de ms de camente se caracteriza por presentar coloracin amari-
5 mg/dL. lla en la piel y mucosas en neonatos sanos entre el
3. Bilirrubina total mayor que 13 mg/dL en el neonato cuarto y el sptimo da de vida, los cuales se han estado
a trmino o mayor que 15 mg/dL en el prematuro. alimentando exclusivamente con leche materna; en oca-
4. Ictericia que se prolonga por ms de 7 a 10 das en siones se ha presentado despus de las 24 h de vida por
el recin nacido a trmino o ms de 2 semanas en tratarse de una ictericia fisiolgica que ha continuado
el prematuro. con una ictericia por ingestin de leche materna; esta
5. Bilirrubina directa superior a 1 mg/dL. ltima tiene la caracterstica de ser prolongada, decli-
6. Presencia de hepatoesplenomegalia, heces fecales na entre el primer y cuarto mes de edad y puede al-
aclicas, orinas colricas y signos clnicos de canzar cifras de bilirrubina indirecta entre 15 y 20 mg/
encefalopata bilirrubnica. dL; actualmente se reportan tres pacientes con sospe-
7. Antecedentes familiares de enfermedad hemoltica. cha de encefalopata bilirrubnica.
El diagnstico se puede realizar al suprimir la lac-
Ictericia fisiolgica agravada tancia materna durante 24 a 72 h, ocurre un descenso
significativo de la cifra de bilirrubina indirecta en el
En ocasiones existen algunos factores agravantes suero, o tambin aumentando la frecuencia de las to-
y las cifras de bilirrubina indirecta son superiores a 13 mas de pecho, lo cual reduce la ictericia posiblemente
o 15 mg/dL segn se trate de un neonato a trmino o de
por el aumento del nmero de las deposiciones, lo que
un prematuro, estando entonces en presencia de una
hace disminuir la circulacin enteroheptica.
ictericia fisiolgica agravada.
Se conocen como factores agravantes los siguientes:
1. Asfixia. Enfermedad hemoltica
2. Sndrome de enfriamiento.
3. Hipoglicemia. El trmino enfermedad hemoltica del recin nacido
4. Ayuno prolongado. ha sustituido al antiguo nombre de eritroblastosis fetal
5. Retardo en la evacuacin de meconio. por dos razones:
6. Dificultad respiratoria. 1. Por encontrarse un exceso de eritrocitos nucleados
7. Hijo de madre diabtica. circulantes en muchas entidades.
8. Policitemia. 2. Por ser la eritroblastosis uno de los signos menos
9. Extravasaciones de sangre. significativos de la enfermedad.
10. Prematuridad. Parece mucho ms importante utilizar el trmino
11. Hipotiroidismo congnito. enfermedad hemoltica del recin nacido seguido del ca-
12. Sepsis y meningitis. lificativo que habla de la causa.
13. Sndrome de Down.
14. Neonato pequeo para la edad gestacional. Enfermedad hemoltica por incompatibilidad
15. Vitamina K, cafena, indometacina, lpidos endove- al factor Rh
nosos, cloranfenicol y sulfas administrados al
neonato en dosis elevada. La enfermedad hemoltica del neonato debida a in-
16. Medicamentos administrados a la madre horas an- compatibilidad al factor Rh es una entidad producida
tes del parto: oxitocina, sulfas, etc. por la transferencia pasiva de un anticuerpo materno,
activo contra los glbulos rojos del feto. sta es produci-
da por la transmisin de sangre Rh+ desde la circula-
Ictericia por leche materna
cin fetal a la circulacin materna. Los anticuerpos
Es la coloracin amarilla de la piel y las mucosas producidos por la madre Rh al ponerse en contacto con
de forma prolongada, pero transitoria en recin naci- hemates fetales Rh+ pasan a travs de la placenta y llegan
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al feto en el que se inicia el proceso de hemlisis, el cual muy bajas (de 2 a 3 g), rara vez inician movimientos
puede ser tan grave que ocasione la muerte intratero. respiratorios. El abdomen se encuentra distendido con
Si no existe un grave proceso de sensibilizacin, la ges- matidez a la percusin y marcada hepatoespleno-
tacin puede llegar al trmino. Este proceso de sensibi- megalia. Existe cardiomegalia con manifestaciones de
lizacin no afecta a todas las gestantes Rh, slo 5 % de insuficiencia cardaca, acompaada de aumento de la
stas, y los factores que se atribuyen son los siguien- presin venosa central. En estos nios, habitualmente
tes: no se observa la ictericia (Fig. 3.4).
1. No en todas las gestaciones pasa la sangre fetal a 2. Forma ictrica.
la circulacin materna.
Es la forma clnica ms frecuente, la cual puede
2. A medida que atraviesa la barrera placentaria la
dejar secuelas neurolgicas por produccin de la icteri-
sangre fetal puede destruirse con tanta rapidez que
cia nuclear. El recin nacido habitualmente no nace ic-
no se produce la sensibilizacin al factor Rh.
trico, pero su aparicin tiene dos caractersticas fun-
3. El antgeno fetal puede atravesar la barrera damentales, su precocidad y la rapidez e intensidad con
placentaria y penetrar en la circulacin materna, que se desarrolla. Aparece en ocasiones en la primera
pero en numerosas madres no se produce la res-
hora despus del nacimiento y se extiende rpidamente
puesta esperada que es la formacin de anticuerpos. a toda la piel y las mucosas, con un color amarillo na-
Se conoce que el volumen de sangre fetal que pasa a la ranja; presenta adems hepatoesplenomegalia. Su esta-
circulacin materna en cada embarazo es de 0,1 a 0,2 mL. do general no se afecta a no ser que exista lesin de las
Mediante experimentos realizados con sangre de cor- clulas nerviosas.
dn Rh+ inyectada a adultos Rh se comprob que slo 3. Forma anmica.
aparecen anticuerpos cuando el volumen de sangre in- Esta forma es la ms benigna de la enfermedad
yectada es de 1 mL o ms, por lo que el primer estmulo
hemoltica por factor Rh y se caracteriza por palidez de
antignico no es suficiente para provocar la formacin
piel y mucosas de forma ligera, moderada o severa se-
de anticuerpos, slo prepara al organismo materno, pero
gn el grado de descenso de la hemoglobina, la cual es
existen factores obsttricos que intervienen en el ma-
yor volumen del paso de sangre del feto a la madre, evidente a pesar de la ictericia que pueda asociarse; pre-
como son: senta, adems, hepatoesplenomegalia.
1. Cesrea. 4. Forma hemorrgica.
2. Anestesia general. Esta forma clnica es similar a la forma ictrica y
3. Instrumentaciones. se asocia a trastornos hemorrgicos ms frecuentes en
4. Oxitocina. la piel con extensas equimosis y petequias. Esta forma
5. Amniocentesis. clnica es menos frecuente que la forma ictrica y la
6. Partos prolongados. forma anmica.
7. Ligadura tarda del cordn umbilical.
Esto explica que esta enfermedad hemoltica no afec- Enfermedad hemoltica por incompatibilidad
ta al primer hijo y muy raramente al segundo, a no ser
de grupos sanguneos A B O
que exista el antecedente de:
1. Madre Rh que ha recibido anteriormente una trans- Esta es una enfermedad que produce un cuadro cl-
fusin de sangre Rh+ o simplemente inyecciones nico de hemlisis por incompatibilidad de los grupos
(hemoterapia) de sangre Rh+.
La afectacin en estos pacientes es mayor y alcan-
za hasta 50 %.
2. Abortos previos.
Se conocen cuatro formas clnicas de enfermedad
hemoltica por factor Rh: hidropis fetal, forma ictrica,
anmica y la hemorrgica.
1. Hidropis fetal o anasarca feto-placentaria.
El parto con frecuencia es prematuro y la presen-
tacin fetal es raramente ceflica por las dificultades
que encuentra para su acomodacin. Estos fetos casi
siempre mueren durante los ltimos meses de la gesta-
cin o durante el parto. Si nacen vivos su mortalidad
es muy elevada y fallecen casi siempre en los prime-
ros minutos despus del nacimiento. Al nacer el Apgar
es de 0 a 3 puntos y presentan un marcado edema peri-
frico acompaado de hidrotrax y/o ascitis que puede
interferir la dinmica respiratoria; su boca se encuen- Fig. 3.4. Hidropis fetal en un feto muerto.
tra entreabierta y la lengua est procidente; la colora- Tomado de: Atlas de Pediatra. Martha Dynshi-Klein. Editorial
cin es muy plida por tener cifras de hemoglobina Cientfico Mdica, Barcelona, 1977.
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sanguneos, la madre es de tipo O y el nio A o B. Su hematoenceflica han modificado algunos de estos con-
patogenia difiere de la producida por conflicto al factor ceptos (Levine, 1982).
Rh en que no se necesita sensibilizacin previa, porque Hasta el reconocimiento de que la bilirrubina indi-
las madres del grupo O poseen ya isoaglutininas antiA recta puede teir estructuras enceflicas sin producir
y antiB en sus sueros, y puede haber afectacin desde lesin neuronal, los trminos kernctero y encefalopata
el primer embarazo, sin embargo, slo est afectado un por bilirrubina se han usado indistintamente sin tener
pequeo tanto por ciento de los nios A o B. Esto se debe en cuenta la presencia o no de lesin neurolgica. Ac-
a que la mayora de las isoaglutininas naturales son tualmente, el trmino de encefalopata bilirrubnica se
globulinas 19-S y gamma-M que no atraviesan la utiliza para definir un sndrome agudo con estupor,
placenta por su peso molecular. hipertona y fiebre en un recin nacido con hiperbilirru-
Slo las madres del grupo sanguneo O que presen-
binemia o al sndrome crnico de secuela neurolgica
tan altos niveles de anticuerpos 7-S y gamma-G que
pueden cruzar la placenta son las que tienen hijos observado posteriormente y que incluye, atetosis, per-
que presentan cuadros clnicos de hemlisis. turbacin de la mirada y prdida de la audicin. El
Se conocen dos formas clnicas de enfermedad trmino kernctero se utiliza para referirse a los hallaz-
hemoltica por conflicto de grupos sanguneos A B O: gos neuropatolgicos de la tincin con bilirrubina y le-
la forma ictrica y la forma anmica. sin neuronal.
1. Forma ictrica.
Es la forma clnica ms frecuente. La ictericia sue-
le ser visible en las primeras 24 h de vida aunque en Penetracin de la bilirrubina al encfalo
muchos pacientes aparece entre las 24 y 36 h. La icte- Las clulas endoteliales en los capilares enceflicos
ricia puede en ocasiones ser grave y producirse kernctero forman una barrera hematoenceflica que limita y con-
si la concentracin srica de bilirrubina se eleva hasta trola el movimiento de macromolculas entre la sangre
alcanzar altos valores. La hepatoesplenomegalia no es y el encfalo y crea una barrera de permeabilidad; esta
tan frecuente y cuando existe no alcanza gran tamao. barrera en recin nacido y en particular en el feto pue-
2. Forma anmica. de ser ms fcilmente permeable por molculas de ma-
Esta forma clnica se caracteriza por la palidez de yor tamao como la albmina; la bilirrubina indirecta
la piel y las mucosas de intensidad variable en depen- penetra de forma ms fcil en el cerebro de los neonatos
dencia de la severidad de la anemia, asociado o no a de pocos das de edad, pero la penetracin de la albmi-
ictericia de ligera a moderada. La hepatoesplenomegalia na no guarda esta relacin.
no es frecuente ni de gran tamao cuando sta existe. La bilirrubina puede llegar al encfalo en las situa-
ciones siguientes:
Kernctero y encefalopata bilirrubnica 1. Ictericia fisiolgica.
La bilirrubina indirecta no fija a la albmina pene-
La tincin amarilla de los ganglios basales en aso- tra a travs de la barrera hematoenceflica aun en la
ciacin con ictericia neonatal fue descrita por primera ictericia fisiolgica.
vez por Hervieux hace ms de un siglo (1847); en 1903 2. Aumento del flujo sanguneo al encfalo.
Schmorl usa el trmino kernctero para describir lesio- Aumenta el paso de la bilirrubina a travs de la
nes en el ncleo subtalmico, el hipocampo, el ncleo barrera por aumentarse la entrega de sangre; esta pe-
dentado, los ncleos olivares, los ncleos de los nervios netracin no es afectada por el pH, pero ya dentro del
craneales y la materia gris de la mdula espinal, en encfalo, si el pH est acidtico, se puede aumentar la
recin nacidos fallecidos con ictericia. fijacin de sta a las clulas nerviosas. La importancia
En los siguientes aos se hacen comunicaciones de patolgica de este depsito de bilirrubina indirecta en
kerncteros en las necropsias y se incluyen adems des- el encfalo no es conocida; probablemente bajo circuns-
cripciones neurolgicas clnicas como los espasmos de tancias normales esta baja concentracin en el encfalo
las extremidades (Beneke, 1907) y la rigidez del cuello no es perjudicial. Se ha encontrado de forma reversible
(Esch, 1908); posteriormente Fitzgerald en 1939 descri- la disminucin en la respuesta a estmulos externos, en
be manifestaciones clnicas neurolgicas de sordera, la orientacin visual, en el estado de atencin, en el
espasticidad o flaccidez, convulsiones, atetosis, funcionamiento motor, en las respuestas auditivas, en
opisttonos y hallazgos variables macroscpicos y mi- las respuestas del tallo enceflico y el llanto patolgico.
croscpicos en el encfalo. En 1950 la mayora de los Se desconoce si los cambios son reversibles en la
autores plantea que la concentracin elevada de hiperbilirrubinemia prolongada por lo que no slo es
bilirrubina indirecta es la causa de los sntomas importante tener en cuenta la cifra de bilirrubina indi-
neurolgicos y de los hallazgos de kernctero en las recta en el suero, sino adems su duracin porque pue-
necropsias; se encontr, adems, que la bilirrubina indi- de relacionarse con el pronstico del neurodesarrollo.
recta circulante se fija a la albmina, y cuando no est En los neonatos con ictericia fisiolgica puede obser-
fija a esta protena puede ser la causa de la produccin varse teido de amarillo el lquido cefalorraqudeo y
de kernctero. Estudios realizados sobre la barrera algunas secreciones corporales.
37
3. Elevadas concentraciones de bilirrubina indirecta
libre.
Aumentan la penetracin de bilirrubina al encfalo
e incrementan su fijacin a las clulas nerviosas; por
tanto, se saturan las membranas celulares y se produce
una precipitacin de bilirrubina cida. Este aumento
en la concentracin de bilirrubina no fija a la albmina
puede observarse en:
a) La ictericia hemoltica por ser superiores sus ci-
fras en relacin con la cantidad de albmina.
b) El neonato enfermo por fijar la albmina menos
bilirrubina.
c) El recin nacido pretrmino por tener baja con-
centracin de albmina en el suero, lo que eleva
la bilirrubina indirecta libre an con cifras nor-
males.
El aumento del flujo sanguneo enceflico tambin
aumenta el paso del pigmento a travs de la barrera
hematoenceflica y la acidosis metablica incrementa
su fijacin a las clulas nerviosas, pero no aumenta su
cantidad. Fig. 3.5. Neonato con encefalopata bilirrubnica.
Tomado de: Atlas de Pediatra. Martha Dynshi-Klein.
4. Neonato sometido a asfixia o en estado de hiperos- Editorial Cientfico Mdica, Barcelona, 1977.
molaridad.
La permeabilidad de la barrera aumenta y causa por Van Praagh) fiebre elevada que puede estar relacio-
un aumento en el ingreso al encfalo de bilirrubina fija nada con la afeccin dienceflica del kernctero.
a la albmina. 3. Tercera fase.
5. La hipercapnia abre la barrera hematoenceflica. Se caracteriza por disminucin o desaparicin de la
Pero el incremento de bilirrubina indirecta que se hipertona muscular. El inicio de esta fase es variable,
encuentra en el encfalo durante la acidosis respirato- pero con frecuencia se observa despus de los 7 das de
ria es principalmente bilirrubina indirecta no fija a la vida.
albmina y el depsito de bilirrubina se relaciona ms Estas caractersticas clnicas descritas por Van
con el incremento del flujo sanguneo al encfalo que Praagh ocurren en la etapa aguda de la encefalopata
con la abertura de la barrera. Actualmente se mencio-
bilirrubnica. En la etapa crnica los hallazgos ms
nan la hipertermia y la sepsis como causas que pueden
importantes son: las manifestaciones extrapiramidales y
tambin aumentar la permeabilidad de la barrera.
de la mirada, la prdida sensorial de la audicin y el
dficit intelectual.
Cuadro clnico 1. Manifestaciones clnicas extrapiramidales.
Las caractersticas clnicas de la encefalopata por stas tienen un comienzo entre el ao y medio y los
bilirrubina fueron bien descritas y comprobadas por Van 9 aos de edad, con movimientos atetsicos; en los ni-
Praagh (1961) en recin nacidos fallecidos con os muy afectados la atetosis evita las funciones tiles
kerncteros comprobados en las necropsias. Este autor de las extremidades, puede asociarse adems la disartria,
describi progresin de los sntomas y signos y los se- las muecas faciales y la dificultad para alimentarse.
ala en tres fases; actualmente tienen vigencia las fa- 2. Anormalidades auditivas.
ses clnicas descritas por Van Praagh. La prdida de la audicin es frecuente y puede ser
1. Primera fase. la nica manifestacin clnica; sta se debe a lesin en
Durante los primeros das hay estupor, hipotona y el tallo enceflico, sobre todo en los ncleos cocleares.
pobre reflejo de succin. En nuestra prctica mdica 3. Anormalidades de la mirada.
hemos observado en el inicio de esta fase bostezos fre- Puede observarse limitacin de la mirada hacia arri-
cuentes, ms de 5 a 6 en 1 h y nos ha servido de alerta ba; la maniobra oculoceflica produce movimientos ocu-
de una posible impregnacin bilirrubnica. lares verticales, indicadores de una lesin por encima
2. Segunda fase. de los ncleos del motor ocular comn.
Despus de varios das se desarrolla la hipertona 4. Deficiencia intelectual.
que afecta los grupos musculares extensores y provo- Slo una minora de los nios con encefalopata
can retrocolis (arqueo posterior del cuello) y opisttonos bilirrubnica presenta deficiencia intelectual importan-
(arqueo posterior del tronco) (Fig. 3.5). Adems, en esta te; esto se atribuye a la falta de afectacin de la corteza
fase se present (en 80 % de los neonatos estudiados cerebral.
38
A continuacin hacemos una sntesis esquemtica
del diagnstico de la ictericia neonatal (Fig. 3.6).
VRNIX CASEOSA O UNTO SEBCEO
La piel del recin nacido maduro, adems de ser
sonrosada y turgente, al nacer se halla cubierta de ma-
TEXTURA nera difusa por una sustancia blanca, espesa y grasosa
La textura de la piel est condicionada por su pro- producida por las glndulas exocrinas, llamada vrnix
porcin de agua, que puede evaluarse clnicamente por caseosa o unto sebceo. Su cantidad es muy variable,
la velocidad de retraccin cutnea, la que es especial- puede ser tan escasa que apenas sea perceptible o puede
mente notable en el recin nacido como consecuencia de formar un depsito espeso. Se acumula con especial in-
la riqueza hdrica de su piel; la textura puede variar tensidad en la nuca, el dorso, la regin lumbar y los
segn la edad gestacional, y se observa en los grados pliegues cutneos. Esta sustancia cubre la piel del feto de
extremos de la prematuridad una sensacin gelatinosa al ms de 35 semanas de edad gestacional; a las 40 semanas
tacto. La disminucin de la turgencia en el neonato mala cantidad disminuye y est presente principalmente
duro es indicativo de deshidratacin o de anomala con- en los sitios de pliegue. La vrnix caseosa pronto se
gnita, como el cutis laxo y el sndrome de Ehler-Danlos. seca y descama, y desaparece espontneamente en un
Bilirrubina directa
Bilirrubina directa aumentada

Investigar:
- Sepsis.
- Infeccin intrauterina.
. Toxoplasmosis.
. Citomegalovirus.
. Rubola.
. Sfilis.
- Atresia de vas biliares.
- Hepatitis neonatal.
- Quiste del coldoco.
- Fibrosis qustica del pncreas.
- Galactosemia.
- Bilis espesa.
Bilirrubina indirecta
Bilirrubina indirecta aumentada
Coombs + Coombs -
- Isoinmunizacin. Hemoglobina
. Factor Rh.
. Grupos ABO
(no siempre es +). Normal o baja Alta
Reticulocitos - Transfusin de gemelos.

- Transfusin maternofetal.
- Ligadura tarda del cordn umbilical.
Aumentado Normal - Pequeos para la edad gerstacional.
Morfologa de clulas rojas - Hemorrgias ocultas.

- Aumento de la circulacin enteroheptica.
- Inadecuado aporte calrico.
Caracterstico No especfico - Asfixia.
- Sndrome de Down.
- Hipotiroidismo.
- Esferocitosis. - Dficit de G6PD. - Leche materna. Hiperbilirrubina prolongada
- Eliptocitosis. - Dficit de piruvatokinasa. - Crigler-Najjar.
- Estomatocitosis. - Otras deficiencias enzimticas. - Cardiopata congnita cintica.
- Picnocitosis.
Fig. 3.6. Diagnstico de ictericia neonatal.
39
plazo de 3 a 4 das, aunque casi siempre es eliminada LESIONES DERMATOLGICAS
previamente durante el aseo. Esta sustancia est cons-
tituida por epitelios descamados (productos de descom- TRANSITORIAS
posicin de la epidermis), agua, material sebceo (se-
crecin de las glndulas sebceas) y algunos compo- ERITEMA TXICO
nentes del lquido amnitico y posee:
1. Propiedades bactericidas contra las infecciones cu- Es una lesin benigna y transitoria, la cual se ob-
tneas. serva entre 30 y 70 % de los recin nacidos a trmino y
2. Efecto protector de la piel contra la accin es rara en recin nacidos pretrminos.
macerante del lquido amnitico. Tiene su mayor incidencia en el segundo da de vida
3. Nutriente de la piel. y desaparece en 48 h; se prolonga en ocasiones hasta la
4. Evita la descamacin precoz. segunda semana. Rara vez se han observado lesiones
5. Hace funcin deslizable del feto durante el acto del inmediatamente despus del nacimiento. Las lesiones
parto. son ppulas de 1 a 3 mm, de color amarillo plido o
La vrnix caseosa tiene la caracterstica de desapa- blanco, sobre una base eritematosa, de consistencia dura;
recer en los posmaduros y determinan la aparicin de el eritema se pone blanco a la presin y los tejidos com-
una piel seca, agrietada y apergaminada, la cual puede prometidos pueden aparecer ligeramente engrosados; a
presentar descamacin a colgajos; en algunas ocasiones veces se asocian a pequeas vesculas que parecen ps-
adquiere la piel un aspecto macerado que recuerda a los tulas, pero stas son estriles y contienen clulas
nacidos muertos, a veces es de color amarillo y esto eosinfilas. Se localizan en el estrato crneo o ms pro-
sucede cuando existe alteracin de la placenta, anoxia, fundamente en la epidermis y este cmulo de eosinfilos
incompatibilidad sangunea y posmadurez; en otras, es
tambin se sita en la porcin superior del folculo
de color amarillo verdoso cuando ha existido sufrimiento
fetal. pilosebceo, ocasionalmente pueden verse mculas
eritematosas grandes hasta de 3 mm. Las lesiones son
escasas o numerosas, confluentes en algunas zonas o
DESCAMACIN ampliamente repartidas por toda la superficie corporal;
La descamacin superficial de la piel es frecuente los sitios de predileccin son la parte anterior y poste-
en los neonatos maduros a partir de las 24 o 36 h des- rior del tronco, pero puede afectar cualquier superficie
pus del nacimiento y puede no completarse hasta la del cuerpo con excepcin de las palmas de las manos y
tercera semana de vida. Ocurre de forma fisiolgica con las plantas de los pies. Son raras las recidivas, pero se
la caracterstica de ser furfurcea aunque con menos han reportado episodios durante las dos primeras sema-
frecuencia puede presentarse en pequeas o grandes nas (Fig. 3.8).
lminas. Cuando la descamacin se observa desde el Su causa es desconocida. El hecho de que las lesio-
mismo momento del nacimiento puede ser un hecho
nes sean ms frecuentes y ms numerosas en la zona
anormal e indica anoxia intrauterina crnica,
posmadurez o ictiosis congnita (Fig. 3.7). del paal, abdomen, trax y espalda, sugiere que la irri-
tacin local directa por la ropa que cubre su cuerpo pue-
de por lo menos ser un factor contribuyente. La biopsia
de una lesin en cualquiera de sus etapas muestra un
infiltrado de eosinfilos caracterstico. Las zonas
Fig. 3.7. Neonato que presenta descamacin de la piel a gran-

Fig. 3.8. Eritema txico en regin dorsal.
des colgajos.
40
eritematosas revelan un ligero edema drmico con esca- de una cabeza de alfiler. Pueden observarse en cual-
so infiltrado perivascular de eosinfilos, unos pocos quier parte del cuerpo pero se localizan con ms fre-
neutrfilos y clulas mononucleares. Las lesiones cuencia en el mentn, en la frente y en la nuca.
papulosas tienen un edema ms pronunciado y un intenso Se han descrito tres estadios de las lesiones:
infiltrado celular en el que predominan los eosinfilos. 1. Pstulas no inflamatorias.
El compromiso es ms notable alrededor de la mitad 2. Vesculas pstulas rotas.
3. Mculas hiperpigmentadas.
superficial del folculo pilosebceo. Las vesculas son
Los dos primeros estadios pueden no ser observa-
subcorneales o intraepidrmicas y estn en relacin con
dos y al nacimiento, las lesiones encontradas pueden
un orificio pilosebceo; los espacios intraepidrmicos
ser las mculas hiperpigmentadas que desaparecen es-
estn llenos de eosinfilos, pocas clulas neutrfilas y
pontneamente en los tres primeros meses de edad.
mononucleares.
El diagnstico clnico depende del reconocimiento
de la lesin. El extendido del contenido intralesional pre- MILIARIA
parado con coloracin de Wright o de Giemsa apoya el
Es una lesin de la piel producida por la obstruc-
diagnstico clnico y demuestra la concentracin de
cin mecnica de los conductos sudorparos.
eosinfilos. La coloracin de Gram del contenido de las
El aspecto clnico de las lesiones drmicas depende
vesculas es negativo.
del nivel de obstruccin, por lo que se han observado
tres tipos de lesiones:
MILIO FACIAL 1. Miliaria cristalina.
Se caracteriza por vesculas de contenido acuoso que
Son pequeos quistes de retencin de las secreciones ocurre por taponamiento superficial.
de las glndulas sebceas. 2. Miliaria pustulosa.
Estas glndulas producen una secrecin amarilla Se produce por invasin de polimorfonucleares de
blanquecina que no se evacua por el bloqueo de las gln- la vescula de miliaria cristalina.
dulas pilosebceas, por queratina y sustancias sebceas. 3. Miliaria rubra.
Los milios son tan frecuentes que casi se pueden Es una lesin eritematosa y papulovesiculosa por
considerar como un hallazgo normal. Se ha observado taponamiento profundo de los conductos sudorparos.
en 40 % de los recin nacidos a trmino y es rara en Estas lesiones se encuentran con mayor frecuencia
recin nacidos pretrminos. en las mejillas, cabeza, cuello y tronco del recin nacido
Las glndulas sebceas al distenderse determinan y, adems, en los sitios de flexin como el cuello, regin
lesiones dermatolgicas transitorias que clnicamente inguinal y axilas. Los ambientes con exceso de calor la
tienen la caracterstica de ser ppulas puntiformes, blan- desencadenan; se observa con el uso de la fototerapia y
quecinas o amarillas, elevadas, lisas, del tamao de una las incubadoras, por lo que se recomienda evitar el calor
cabeza de alfiler (1 a 2 mm de dimetro) localizados con excesivo y la humedad; pueden complicarse con infec-
ms frecuencia en la nariz, pero tambin pueden obser- cin estafiloccica.
varse en la frente, mentn, mejillas, pliegues nasolabiales
y raramente en el pene.
Estas lesiones suelen desaparecer en el transcurso LIVEDO RETICULAR
de las primeras 3 a 4 semanas de vida, aunque pueden Es un patrn vascular tenue y reticular en forma
persistir hasta el segundo o tercer mes. Estas son esca- de red, de color rojo o azulado que representa una res-
sas o numerosas, pero con frecuencia se encuentran puesta vasomotora frente a los eventos y entidades si-
agrupadas. guientes:
1. Temperatura ambiental baja.
2. Lesiones cardiovasculares.
MELANOSIS PUSTULOSA NEONATAL 3. Insuficiencia suprarrenal.
TRANSITORIA 4. Anemia.
Esta dermatosis es un trastorno recientemente iden- 5. Alteraciones metablicas.
tificado, que se observa, sobre todo en recin nacidos a) Hipocalcemia.
con una piel pigmentada. La lesin es benigna y transi- b) Hipoglicemia.
toria y puede observarse desde el nacimiento. Su causa c) Hipomagnesemia.
es desconocida; clnicamente se pueden observar le- 6. Desequilibrio cido bsico.
siones drmicas vesicopustulosas que desaparecen en a) Acidemia.
1 a 3 das y dejan mculas hiperpigmentadas del tamao 7. Policitemia.
41
8. Sepsis. dos como son la insuficiencia renal aguda, el sndrome
9. Hemorragia intracraneal y otras lesiones nefrtico congnito, la insuficiencia cardaca, los
neurolgicas. desequilibrios de agua y electrolitos, en las formas ms
10. Hipoxemia grave y prolongada. graves de isoinmunizacin al factor Rh, en las infeccio-
11. Shock. nes, en las malformaciones cardacas, etc. El edema
Se ha observado de forma persistente y acentuada localizado puede obedecer en ocasiones a entidades cl-
en los sndromes de: Cornelia de Lange y de Down; y nicas como es el sndrome de Turner o en la enferme-
trisoma 18. dad de Milroy y se aprecia en ellos linfoedema de extre-
midades distales.
Las principales causas de edema en la etapa neonatal
AMPOLLAS POR SUCCIN son las siguientes:
1. Edema generalizado:
Son lesiones drmicas que se atribuyen a la succin
a) Edema fisiolgico en prematuros.
enrgica del feto sobre distintas partes de su cuerpo
b) Shock grave, hipoxia y sepsis.
durante la vida intrauterina. Un neonato sano puede
c) Enfermedades renales.
presentar al nacimiento algunas ampollas intactas o d) Insuficiencia cardaca congestiva.
no, de tamao que oscila entre 0,5 y 1,5 cm y se encuen- e) Anemia grave.
tran comnmente sobre la superficie radial del ante- f) Enfermedades gastrointestinales.
brazo, al dorso del dedo pulgar o ndice, o la parte cen- g) Enfermedades hepticas.
tral del labio superior. Estas ampollas contienen un l- h) Infecciones prenatales.
quido seroso estril. i) Administracin excesiva de lquidos.
j) Diabetes materna.
k) Hipomagnesemia.
ALTERACIONES DEL TEJIDO l) Hipocalcemia.
CELULAR SUBCUTNEO m) Fibrosis qustica.
n) Deficiencia de vitamina E.
o) Hiperaldosteronismo primario.
EDEMA p) Analbuminemia congnita.
El edema es un signo clnico que se presenta cuan- 2. Edema localizado:
do hay un aumento de lquido en el compartimiento a) Enfermedad de Milroy.
intersticial. b) Sndrome de Turner.
El contenido de agua corporal total del recin nacido c) Compresiones durante el trabajo de parto.
a trmino al nacer es alrededor de 75 % de su peso (35 %
de lquido intracelular y 40 % de lquido extracelular).
En el prematuro el contenido de agua corporal total pue-
NECROSIS GRASA SUBCUTNEA
de ser de 85 % o ms del peso corporal (30 % de lquido La necrosis grasa subcutnea es una induracin
intracelular y 55 % de lquido extracelular). localizada del tejido graso, indolora, con variaciones en
La formacin del edema puede ser un fenmeno lo- su tamao, la cual puede ser nica o mltiple.
cal o general. El edema localizado es resultado de facto- No existe una causa bien precisada, pero pueden
res inflamatorios o fsicos locales que alteran la elimi- ser factores que predisponen: la asfixia, el trauma obs-
nacin del lquido intersticial de una regin particular ttrico y el colapso circulatorio perifrico.
del cuerpo. Clnicamente se han observado estas lesiones en
El edema generalizado es una de las manifestacio- mejillas, nalgas, espalda, brazos y muslos, aunque se
nes del trastorno clnico primario. han descrito lesiones con otra localizacin.
El recin nacido a trmino puede presentar edemas El tejido afectado puede tener una coloracin rojiza
especialmente en las extremidades superiores, inferio- o violcea y puede mostrar una superficie lobulada irre-
gular con un borde elevado que la separa del tejido nor-
res y periorbitarios por las presiones intrauterinas;
mal, tiene una consistencia ptrea, no depresible; a ve-
son edemas pasajeros que desaparecen en los primeros
ces existe en estas lesiones depsitos de calcio asocia-
das. Puede tambin observarse edema de la cara y el
dos con hipercalcemia. Cuando la lesin est muy
cuello por trastornos en la circulacin de retorno como calcificada su contenido suele licuarse y drena espont-
consecuencia de la presin ejercida por el cordn neamente un material estril.
umbilical alrededor del cuello. El edema generalizado En los hallazgos histolgicos, la grasa subcutnea
de la piel es un hallazgo normal en los prematuros y no contiene una reaccin granulomatosa con un infiltrado
se relaciona con trastornos patolgicos, por lo que es compuesto por clulas gigantes, fibroblastos, linfocitos
considerado un edema fisiolgico. En un gran nmero e histiocitos. Los tabiques fibrosos estn engrosados
de enfermedades puede observarse edemas generaliza- por el edema y por el aumento de la vascularizacin.
42
ESCLEREMA dece a una infeccin estafiloccica, aunque en ocasiones
Es un endurecimiento difuso de la piel y del tejido los grmenes encontrados han sido gramnegativos. El
celular subcutneo. El cambio esclerematoso es un sig- proceso infeccioso puede diseminarse y llegar a la circu-
no inespecfico de grave significado pronstico y no una lacin o extenderse al hgado o al peritoneo.
enfermedad primaria, por lo que su recuperacin slo Clnicamente, de los cuatro signos inflamatorios cl-
depende de los resultados obtenidos al tratar la enfer- sicos (rubor, tumor, dolor y calor), slo se observa con
medad subyacente como: sepsis, cardiopata congnita, frecuencia el primero, caracterizado por un eritema
sndrome de dificultad respiratoria, alteraciones periumbilical. Muchos describen supuracin y costras
electrolticas, sndrome de enfriamiento, estasis vascular lo cual observamos raramente en la prctica diaria,
y prematuridad. El mecanismo por el cual se produce el posiblemente por el diagnstico clnico precoz.
esclerema es desconocido. Actualmente se plantea que La cada del cordn umbilical se produce normal-
existen cambios bioqumicos con formacin de estruc- mente en los primeros 7 das de vida. La presencia de
turas cristalinas de triglicridos y grasas saturadas y
grmenes saprofitos retarda su cada y aumenta el ries-
no saturadas en la grasa subcutnea.
go de invasin por grmenes patgenos. Una infeccin
Se ha observado que este trastorno comienza en las
piernas, nalgas, muslos y se extiende a todo el cuerpo e leve puede dar origen a una zona de granulacin hme-
interfiere la dinmica respiratoria cuando ha llegado al da en la base del cordn con ligera secrecin mucosa y
trax. No se produce engrosamiento ni godet; la piel granuloma umbilical cuyo tejido es blando, vascular y
est fra, plida, en ocasiones violcea y no es depresible. granuloso de color rojo o rosado.
En los pacientes graves hay tirantez de la piel sobre las
partes subyacentes con rigidez de las articulaciones. Es
ms comn en la primera semana y menos comn en la IMPTIGO
segunda con una duracin variable.
Es una infeccin cutnea de origen bacteriano. Se
produce con mayor frecuencia por estafilococo coagulasa
INFECCIONES DE LA PIEL positiva, aunque tambin puede ser ocasionada por
estreptococos.
Ambos tipos de infecciones pueden tener inicio pre-
CANDIDIASIS coz si son adquiridas durante el trabajo de parto. Estas
La candidiasis cutnea es una infeccin de la piel lesiones de la piel se observan en las primeras 96 h de
producida por Candida albicans. Su frecuencia es muy vida y sus antecedentes pueden ser:
variable. El recin nacido puede adquirirla en el mo- 1. Lquido amnitico ftido y/o caliente.
mento del parto debido a una vaginitis materna por le- 2. Fiebre materna anteparto, intraparto o posparto.
vaduras. Existen otros factores que tambin predispo- 3. Rotura de las membranas amniticas de ms de 12 h.
nen a la candidiasis como son: 4. Tactos vaginales repetidos durante el trabajo de parto.
1. Pliegues cutneos hmedos. 5. Corioamnionitis.
2. Uso de antibiticos de amplio espectro.
3. Tratamiento con corticosteroides.
4. Enfermedad sistmica grave.
5. Inmunodeficiencia primaria, especialmente la
aplasia tmica.
La candidiasis cutnea se observa con frecuencia en
el rea del paal y a veces se superpone a la dermatitis del
paal. La piel toma un color rojo ladrillo, en ocasiones con
pstulas perifricas pequeas, que forman placas
escamosas eritematosas de color rojo vivo, con bordes ne-
tos, en una superficie muy hmeda y caliente, fundamen-
talmente en los pliegues cutneos (Fig. 3.9). Tambin
pueden aparecer lesiones similares aisladas separadas de
los bordes de la placa y esto es una caracterstica diferen-
cial de la candidiasis cutnea con otras lesiones.
ONFALITIS
Es una infeccin localizada en el ombligo, la cual
tiene caractersticas propias. Esta infeccin puede pro-
ducirse por cualquier bacteria, pero generalmente obe- Fig. 3.9. Candidiasis cutnea en las zonas del paal.
43
Estos factores constituyen un riesgo, en general, de ANOMALAS DE LAS GLNDULAS
sepsis neonatal localizada o diseminada. La infeccin MAMARIAS
puede ser de inicio tardo (despus de las 96 h de vida)
La presencia de tetillas supernumerarias no es raro
que es la ms frecuente y no guarda relacin con la
encontrarlas en un recin nacido sano. stas han sido
madre pues es adquirida al nacimiento, durante los cui-
observadas en ambos sexos, unilaterales o bilaterales y
dados inmediatos, en el alojamiento conjunto o en el raras veces su nmero es de ms de dos. Tienen el as-
servicio de neonatologa. pecto de una pequea ppula de color rosado o parda,
Clnicamente se observan en la piel pequeas ves- rodeada de una areola pigmentada. Al realizar estmulo
culas con un halo eritematoso y un contenido turbio de tctil sobre la ppula la piel que la rodea se excita por-
color amarillo; pueden encontrarse en cualquier sitio que tiene tejido erctil. Estn situadas a lo largo del
del cuerpo y al romperse stas, la piel est hmeda y de trayecto de las lneas lcteas embriolgicas que van desde
color rojo, aunque puede mantener su estructura si la el pliegue axilar anterior hasta la cara interna del mus-
lesin se encuentra en lugares donde el estrato crneo lo pasando por la regin inguinal.
es ms grueso. No se forman costras como en el nio En el sndrome de Turner y de Cornelia de Lange
mayor y curan por reepitelizacin. Pueden observarse no se observan tetillas supernumerarias, aunque stas
son pequeas y separadas; en la hemihipertrofia s se
las lesiones en sus diferentes estadios.
han reportado.
Histolgicamente, las tetillas accesorias contienen
PNFIGO tejido mamario. El pezn invertido y la asimetra en su
tamao, son frecuentes observaciones en recin nacidos
El pnfigo es una infeccin cutnea tambin de ori- normales.
gen bacteriano pero de forma clnica ms acentuada
producida por algunas cepas de estreptococo. Se obser-
van en la piel vesculas que se convierten en ampollas NEVUS
de mayor tamao; cuando se rompen pueden quedar
Los nevus son alteraciones circunscritas de la piel
grandes regiones del cuerpo rojas y hmedas despro-
con cambios de coloracin que varan desde la aplasia a
vistas de tegumento. Pueden asociarse a sntomas ge-
la hiperplasia de sus estructuras, las cuales pueden ob-
nerales; son menos frecuentes y de un pronstico ms
servarse, generalmente, desde el nacimiento, algunas
grave que el imptigo del recin nacido.
de poca importancia y otras motivan problemas estti-
cos o funcionales:
ANOMALAS DEL DESARROLLO 1. Nevus epidrmico o nevus verrugoso.
Son lesiones verrugosas originadas en las clulas
epiteliales, con frecuencia pigmentadas de color pardo,
APLASIA CUTIS CONGNITA de 2 a 5 cm de longitud lineal o en espiral, en algunas
ocasiones extensas, y afectan gran parte del cuerpo.
Es una rara anomala que se caracteriza por ausen-
2. Nevus sebceo o nevus de Jadassohn.
cia congnita de la piel en algunos sitios del cuerpo del
Son lesiones verrugosas, solitarias, ovaladas o li-
recin nacido. La causa de la aplasia cutis congnita es
neales de color amarillo naranja que provoca prdida
desconocida. En 1973 Fisher y Shneider demostraron
de pelo en un rea bien delimitada. Existe riesgo de 10
que es transmisin autosmica dominante. Puede aso-
a 15 % de transformacin neoplsica en la pubertad.
ciarse a otras anomalas del desarrollo como son: labio 3. Nevus comedoniano.
leporino, paladar hendido, sindactilia, cardiopatas con- Lesin localizada de aperturas foliculares muy di-
gnitas, lesiones vasculares y malformaciones cerebra- latadas y taponeadas con queratina en forma de placas
les. La aplasia cutis del cuero cabelludo se asocia fre- lineales que simulan comedones. Los tapones crneos,
cuentemente con la trisoma 13. Clnicamente se ha ob- representan desechos queratinosos dentro de los folculos
servado esta lesin con ms frecuencia en el cuero cabe- pilosebceos dilatados y malformados. Pueden desarro-
lludo, la gran mayora en el vrtex, a lo largo de la lnea llarse en cualquier sitio del cuerpo, son unilaterales y
media, en la regin parietal o la occipital; pueden obser- no se asocian a otras malformaciones.
varse defectos similares en la cara, tronco y extremida- 4. Nevus del tejido conectivo.
des donde casi siempre son simtricos aunque pueden Son placas del color de la piel de 2 a 15 cm de di-
ser nicos. Las lesiones pueden ser lceras ovales o cir- metro, ms comunes en el tronco, compuestas por pe-
culares de 1 a 2 cm, su profundidad es variable y puede queas ppulas o ndulos agrupados, de consistencia
afectar a la epidermis, dermis superior, dermis profun- elstica a la palpacin. Los hallazgos histolgicos en-
da, tejido celular subcutneo, periostio, crneo y contrados han sido aumento del tejido elstico drmico
duramadre. o fibras colgenas engrosadas.
44
5. Nevus vasculares: trada en 75 % de nios menores de 5 aos, en 23 %
a) Nevus telangiectsico. a los 6 aos y en 2 % a los 12 aos. Las lesiones ml-
Son nevus estrellados de color rojo intenso, no tiples muy extensas, especialmente en localizaciones
prominentes que oscurecen con el llanto. Estn cons- atpicas no suelen desaparecer. El color caracterstico
tituidos por ectasias vasculares benignas, las cuales se debe a la localizacin drmica de melanocitos carga-
son comunes en la nuca y se extienden al cuero cabe- dos de melanina.
La biopsia muestra el agrupamiento de melanocitos
lludo sobre la regin occipital inferior, conocidas como
en forma de huso, que contienen finos grnulos de
picotazo de la cigea; otros sitios de eleccin son melanina dispersos entre las fibras colgenas, sin que
la glabela, prpado superior, ala de la nariz y labio exista alteracin de su organizacin drmica. La lesin
superior. Regresan en algunas semanas y en raros es el resultado de la incapacidad de algunos melanocitos
casos persisten hasta el final del primer o segundo para atravesar la unin dermoepidrmica en su migra-
ao de vida; los nevus de la nuca y glabela persisten cin desde la cresta neural durante la vida fetal.
ms tiempo. b) Manchas caf con leche.
b) Mancha de vino de Oporto o nevus flammeus. Son lesiones de la piel, planas, generalmente de co-
Es un nevus plano, irregular de color prpura, uni- lor uniforme y varan desde el castao claro en la raza
blanca, al castao oscuro en la raza negra (Fig. 3.11).
lateral y localizado con ms frecuencia en la cara; cons-
Se observan ocasionalmente en el perodo neonatal. Su
tituye una malformacin vascular que afecta a los capi- significado vara con la historia familiar y los hallazgos
lares maduros, est presente desde el nacimiento y es sistmicos que las acompaen, as como el tamao, for-
persistente (Fig. 3.10). ma y nmero. Las lesiones aisladas de menos de 3 cm
6. Nevus pigmentados: de largo y sin relacin con antecedentes familiares de
a) Manchas monglicas o mancha de Baltz. neurofibromatosis mltiple de Von Recklinghausen se
Es una mancha que puede medir de 2 a 10 cm, de encuentran en 19 % de los nios normales. De los pa-
color negro azulado, de bordes variables y definidos, fre- cientes con neurofibromatosis, 90 % tienen el antece-
cuentes en regin lumbosacra, tobillos, muecas, espal- dente de manchas pigmentadas en el perodo neonatal,
da y hombros; nicas o mltiples y cuando se generali- ms de 6 en nmero, de 1,5 a 3 cm de largo, bilateral y
zan han recibido el nombre de manchas monglicas con frecuencia acompaadas de pecas simtricas en la
universales. No tienen significacin patolgica y es la
mancha ms frecuente que se encuentra en el neonato
al nacimiento; no est relacionada con el mongolismo,
toma su nombre porque es frecuente en esta raza asi-
tica. La incidencia en blancos es menor de 10 % y ms
de 90 % en negros, orientales e indios. Suele desapare-
cer durante los primeros aos de vida; ha sido encon-
Fig. 3.10. Nevus flammeus de gran extensin, cubre la mitad de la Fig. 3.11. Manchas caf con leche de gran tamao en regin
cara y el cuello. sacrococcgea y regin gltea.
45
axila, ingle y nuca. Tambin se han observado estas de color blanco; excepcionalmente aparecen dientes con-
manchas en el sndrome de Albright, esclerosis tubero- gnitos en el rea de los incisivos.
sa, ataxia telangiectsica, sndrome de Russell-Silver, La mucosa palatina en la lnea media prxima al
anemia de Fanconi y en el sndrome de Turner. rafe presenta cmulos epiteliales llamados perlas de
c) Nevus pigmentado gigante. Epstein.
Es una extensa lesin pilosa pigmentada, general- La mucosa bucal es afectada en ocasiones por pro-
mente en el tronco. Est presente desde el nacimiento y cesos infecciosos que originan la aparicin de lesiones;
tiene una importante predisposicin para el melanoma
entre las ms observadas en el recin nacido se halla la
maligno.
estomatitis mictica (muguet por Candida albicans) con
la produccin de una capa de exudado blanco, difuso y
OTRAS ANOMALAS adherente.
Las mucosas conjuntiva y nasal se tratan en los
Otras anomalas tales como, apndice auricular, captulos 6 y 7, respectivamente.
fstulas y quistes branquiales, fstulas o quistes
tirogloso, hoyuelos y depresiones, se revisan en los ca-
ptulos correspondientes. Faneras
GLNDULAS DE LA PIEL PELO
Las glndulas sudorparas ecrinas se encuentran El pelo se desarrolla durante el tercer mes de vida
distribuidas en la piel; embriolgicamente derivan de fetal. Despus del nacimiento se forman pocos folculos
un crecimiento epidrmico retardado que se inicia a la pilosos, de manera que cualquier prdida de folculos es
sexta semana y se completa al quinto mes fetal. El re- permanente. En virtud de influencias hormonales, facto-
cin nacido puede presentar elevadas prdidas insensi- res nutricionales, genticos y ambientales, cada folculo
bles de agua transepidrmicas, las cuales dependen de piloso produce un pelo de determinado calibre y longi-
un nmero de factores, tales como: tud. El color, grosor, distribucin del pelo y su rizado
1. Variaciones regionales. son atributos raciales.
2. Hidratacin del estrato crneo. El pelo del cuero cabelludo vara de manera consi-
3. Temperatura de la superficie cutnea. derable, pero por lo general es ms grueso y ms madu-
4. Humedad ambiental.
ro en el cabello oscuro; generalmente ste es escaso, con
5. Control neuronal de la sudacin ecrina.
pelos de unos 2 cm de longitud y de coloracin ms oscu-
Aunque existe inactividad de la glndula ecrina en
ra que el cabello permanente.
este perodo, el hallazgo de que la fototerapia produce
Los nios con cabello espeso (casi siempre negro)
un aumento de las prdidas insensibles de agua sugiere
que podran ser igualmente importantes otros factores estn por lo general dotados de un vello corporal ms
como: abundante. Una cabecita con abundante pelo al nacer
1. Dilatacin vascular. constituye una variante normal, aunque puede sugerir
2. Efectos fotobiolgicos. tambin hipotiroidismo congnito; un moteado blanco
En las ltimas etapas del desarrollo fetal las gln- es signo del sndrome de Waerdenburg; pelo rizado en el
dulas sudorparas adquieren propiedades secretoras. Al sndrome de Menke; cabello lacio en el sndrome de Down;
nacimiento no existe sudacin funcional o es muy esca- ausencia total del pelo en la displasia ectodrmica.
sa; durante este tiempo es fundamental el adecuado con- Las cejas y pestaas estn poco desarrolladas en el
trol ambiental para el mantenimiento de la temperatu- neonato y por lo general apenas se distinguen. Las pes-
ra normal del cuerpo. En recin nacidos a trmino la taas largas son un atributo individual y tambin ha
sudacin comienza alrededor del tercer o quinto da de considerarse una variante normal la aparicin de
posnatal, pero durante el primer mes puede ser espor- vello oscuro en antebrazos, nuca y espalda.
dica e irregular y no alcanza una actividad completa Las cejas pobladas son caractersticas de la mucopo-
hasta 2 o 3 aos ms tarde. Los recin nacidos pretr- lisacaridosis y del sndrome de Cornelia de Lange.
minos comienzan la sudacin a los 20 o 30 das de edad. El vello primitivo llamado lanugo es especialmente
El sudor contiene agua, electrlitos y lactato, la glu- una caracterstica de la prematuridad; en recin naci-
cosa se encuentra en concentraciones mnimas (3 a dos a trmino, es ms escaso.
10 mg %) y su pH se encuentra entre 4 y 6,8 (Lawrence Al nacimiento en el neonato pretrmino el lanugo
M. Solomn). cubre el cuerpo y es ms abundante en la espalda, hom-
bros, mejillas y frente, casi sin demarcacin con la l-
Mucosas nea de nacimiento del cabello. ste tiene la caractersti-
ca de ser un vello fino hasta las 31 a 32 semanas de
La mucosa gingival rosa plida que recubre las ar- edad de gestacin y comienza a desaparecer por la cara,
cadas dentarias presenta pequeos quistes de retencin tronco y extremidades, para apreciarse de forma muy
46
escasa en los hombros a las 40 a 41 semanas y poste- Barn Fernndez J. Pediatra prctica. 1ed. Mxico: Atlante, 1952:
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po de la ua); el surco o pliegue ungueal posterior tiene Studies on the mechanisms of intestinal transport. J Clin
una base y un techo y se extiende lateralmente de ma- Invest 1966;75:832.
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48
EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Antropometrista Iraida Luca Wong Ordez
Importancia 1. Anotador.
Es la persona que se encarga de ayudar al antro-
de las mediciones pometrista en la obtencin de los datos de las medicio-
nes y debe tener conocimiento de la tcnica.
Este material recoge de manera sencilla los aspectos 2. Supervisor.
indispensables para realizar una correcta medicin del Es la persona que observa, corrige y orienta a medi-
peso y la talla en el recin nacido y en nios, as como dores para que estos logren efectuar correctamente la
una forma fcil de corregir errores y unificar el trabajo tcnica de las mediciones; participa durante el proceso
antropomtrico. Adems, el presente libro persigue pro- de estandarizacin donde se comparan los resultados de
porcionar la tcnica de otras mediciones simples como los distintos medidores.
son las medidas ceflicas, torcicas, cintura-abdomen,
miembros superiores e inferiores y algunos pliegues cu-
tneos, como son el pliegue tricipital, subescapular y el
Instrumentos
suprailiaco, ya que son excelentes indicadores para la antropomtricos
determinacin del estado nutricional de la poblacin en
edades tempranas. En el presente libro se explican las caractersticas
El peso, la talla y la circunferencia del brazo son de aquellos instrumentos especializados y los ms ti-
probados indicadores de salud de la poblacin, pero su les para realizar las mediciones del cuerpo humano,
veracidad est en funcin de la exactitud y precisin destinados para medir el peso, la talla o longitud en
con que se obtengan las mediciones. Un error de medi- decbito supino, las circunferencias y los pliegues cu-
cin puede dar origen a un mal diagnstico del estado tneos. Existen diferentes modelos de instrumentos
nutricional o a una valoracin incorrecta del crecimien- antropomtricos:
to de un nio. Por esta razn es importante minimizar 1. Balanzas.
errores, y para ello se debe efectuar la estandarizacin
Son los instrumentos con los cuales se realiza la me-
peridica de las mediciones, preferiblemente con el con-
dicin del peso (Fig. 4.1). Para el trabajo antropomtrico
curso de un supervisor bien entrenado en el ejercicio de
estn contraindicadas las balanzas con mecanismo de
la tcnica. Para este mismo objetivo es muy necesario
resorte y las de pizarra digital, por la facilidad con que
que el equipo de medicin sea de buena calidad, y que el
ellas pierden la calibracin. Se recomienda utilizar ba-
cuidado, la preservacin y calibracin de los instrumen-
lanzas de tipo mecnicas, de tipo romana o de contrape-
tos, sean los adecuados por ser aspectos que influyen de
forma considerable en la calidad del dato que se colecta. sos, graduadas en el Sistema Internacional de Medidas.
La antropometra es una tcnica sistematizada de a) Balanzas de plato.
medir u observar el cuerpo humano y sus partes. Se usan para medir el peso de los recin nacidos. El
plato debe estar ubicado en la misma direccin que la
pieza o brazo que posee el sistema de contrapesos, de
Antropometrista modo que ambos queden en la visual del medidor, para
o medidores que este controle los movimientos del neonato y realice
la lectura. Muchas de estas bsculas tienen una capaci-
Son aquellas personas entrenadas en el ejercicio dad de pesada entre 14 y 16 kg con precisin de 0,02 kg,
de la tcnica antropomtrica. En la atencin prima- pero hay otras que alcanzan hasta 60 kg; se puede rea-
ria esta labor la realiza una enfermera adiestrada lizar el pesaje a nios de mayor edad, al retirarse el
para estos fines. plato adicional.
49
2. Neonatmetro. evitarse el uso de instrumentos que carezcan de sta,
Es el instrumento que se utiliza para medir la longi- pues el movimiento del nio en otra superficie de refe-
tud en decbito supino y vrtex-isquion en el recin na- rencia ajena al instrumento provoca fcilmente la cur-
cido (Fig. 4.2). Existen varios modelos, pero bsicamen- vatura de su cuerpo durante el proceso de medicin.
te consta de una superficie horizontal de medicin que b) Una superficie articulada y perpendicular a la
se encuentra perpendicular a un tope fijo y otro mvil tabla de medicin. Esta pieza constituye el tope fijo del
(ambos paralelos entre s). Una escala milimetrada debe infantmetro o neonatmetro, donde se hace coincidir
aparecer a la derecha del instrumento, en la visual del la cabeza del nio.
medidor y la lectura se realizar con el tope mvil situa- c) Una pieza o carro mvil que es paralelo al tope
do a la derecha del medidor; el tope fijo debe quedar fijo y debe deslizarse perpendicularmente por encima
hacia la izquierda de ste. Se obtienen mediciones con de la superficie de medicin, sobre una carrilera. Al
una aproximacin de 1 mm. tope mvil se hacen coincidir los pies del nio que es lo
3. Infantmetro. que permite la lectura, la cual se efecta por medicin
Es el instrumento que se utiliza para medir la longi- de una escala o cinta mtrica milimetrada. Esta ltima
tud en decbito supino al nio menor de 2 aos y puede tiene que estar fija a la superficie de medicin, hacia la
emplearse en sustitucin del neonatmetro. Este ins- parte derecha del instrumento y en la visual del medi-
trumento al igual que el neonatmetro, requiere de es- dor, en orden de numeracin creciente. Este diseo ga-
pecial atencin ya que existen diferentes modelos, y del rantiza una ejecucin correcta de la medida.
diseo de ellos va a depender la obtencin de una medi- d) No deben utilizarse modelos de infantmetros
da correcta. Los requisitos que deben tener estos equi- que tengan bisagras en cualquiera de sus topes porque
pos son: estos aditamentos no garantizan la perpendicularidad
a) Una superficie de medicin donde se coloque al de dicha pieza con la escala de medicin.
nio en decbito supino. Debe garantizar la perfecta 4. Glissier.
horizontalidad de esta parte del instrumento. Debe Se emplea para medir longitudes y dimetros del
cuerpo del recin nacido. Es una regla graduada en cen-
tmetros y dcimas, con una longitud efectiva de 20 cm.
Consta de una rama fija y otra mvil perpendiculares
al eje principal y paralelas entre s. La precisin del
instrumento es de 1 mm (Fig. 4.3).
5. Comps de espesor.
Se emplea para medir dimetros del cuerpo del re-
cin nacido. Es un comps compuesto por dos ramas
curvas y una regla graduada horizontal, con una lon-
gitud mxima de 30 cm. La precisin del instrumento
es de 1 mm.
6. Podmetro.
Se usa para medir la longitud del pie en el recin
nacido. Est compuesto por una superficie plana
milimetrada, unida a un tope fijo en ngulo recto. La
Fig. 4.1. Balanza de plato.
precisin es de 1 mm.
7. Cinta mtrica.
Se emplea para medir los permetros del cuerpo y
pueden ser empleadas en las escalas de los infantmetros
y neonatmetros (Fig. 4.4). Las cintas mtricas que se
utilicen en antropometra pueden ser de dos tipos: me-
tlicas flexibles de 1 cm de ancho, o de fibra de vidrio.
Ambas deben estar graduadas en el Sistema Interna-
cional de Medidas y con una precisin de 1 mm; se re-
comienda que posean un color claro.
8. Calibrador de pliegues cutneos.
Los calibradores ms recomendados son: el Holtain,
John Bull y el Lange con una amplitud de 0 a 45 mm
para los dos primeros y de 60 mm para el ltimo. Todos
estos instrumentos poseen una presin constante de
Fig. 4.2. Neonatmetro. 10 g/mm entre sus ramas.
50
Marcas y puntos 10. Tibial.
Es el punto ms alto en el margen glenoidal inte-
de referencia rior de la cabeza de la tibia.
11. Acropadio.
Existen diversos puntos de referencia que se rela- Punto ms distal en el pice de la yema del dedo
cionan a continuacin: ms largo del pie.
1. Vrtex. 12. Pternio.
Es el punto ms elevado en la lnea medio-sagital, Es el punto ms prominente en la cara posterior
con la cabeza mantenida en el plano de Frankfort. del calcneo.
2. Plano de Frankfort. 13. Mesobraquial.
Este plano queda determinado por una lnea imagi- Cuando los puntos de referencia son bilaterales, se
naria que une el borde superior del conducto auditivo debe usar el lado izquierdo. En la cara posterior del
externo con el borde inferior de la rbita y que se man- brazo izquierdo con la cinta mtrica se mide la distan-
tiene perpendicular al plano de apoyo horizontal, por- cia entre el borde inferior del acromio y el pico del
que el nio permanece obligatoriamente en posicin olcranon, con el brazo flexionado en un ngulo de 90
supina. con respecto al antebrazo; dividiendo entre 2 este valor,
3. Acromio. se obtiene el punto mesobraquial. Con el lpiz derm-
Es el punto ms lateral superior de la apfisis grafo se realiza la marca del brazo, que sirve para rea-
acromial del omplato. lizar la circunferencia del brazo y el pliegue cutneo
4. Mesoesternal. tricipital.
Es el punto de encuentro de la lnea articular 14. Marca de la espalda o subescapular.
intercostal IV con la lnea medio-sagital en la superficie Con el nio de espalda, se sigue el borde interno de
anterior del trax (Pospisil M, 1965). la escpula izquierda, el medidor desliza hacia abajo su
5. Onfalio. dedo ndice hasta localizar su ngulo inferior y se ins-
Es el punto del centro del ombligo (Pospisil M, cribe ah la marca subescapular. Este es el punto de
1965). referencia para tomar el pliegue subescapular.
6. Olcrano. 15. Marca del abdomen o suprailaca.
Es el punto ms alto en el borde superior de la ca- Se localiza en el lado izquierdo del abdomen a nivel de
beza del radio. la espina ilaca anterosuperior, 1 cm hacia arriba y 2 cm
7. Radial. hacia la lnea mediosagital del cuerpo; se marca el sitio
Generalmente este punto se encuentra en el fondo con el lpiz dermgrafo. Este es el punto de referencia
de una pequea cavidad que se forma en dicho lugar para tomar el pliegue suprailaco.
cuando el brazo est en reposo.
8. Stylyon. Procedimiento tcnico
Es el punto ms bajo en la apfisis de Stieda del
radio, con el brazo colgando. Para realizar las medidas antropomtricas del
9. Dactilion. neonato se deben tener en cuenta algunos requisitos
Es el punto ms bajo en el pice de la yema del dedo como:
medio de la mano. 1. El recin nacido debe estar completamente desnudo.
Fig. 4.3. a) Comps de espesor, b) Glissier y c) calibrador. Fig. 4.4. Cinta mtrica metlica.
51
2. El local de medicin debe reunir los requerimientos LONGITUD VRTEX-ISQUION
de privacidad, iluminacin, climatizacin y con el
mnimo posible de ruidos ambientales. Esta medida se realiza a continuacin de la ante-
3. Las mediciones deben ser realizadas por dos perso- rior para evitar movimientos innecesarios, la cabeza y
nas debidamente entrenadas. el tronco se mantienen en la misma posicin que para
4. Los instrumentos deben estar calibrados y revisa-
la longitud en decbito supino. Las piernas del recin
dos diariamente, las balanzas deben ser comproba-
das con frecuencia, en su registro al fiel y con pesos nacido son sostenidas por el medidor con su mano iz-
conocidos. quierda por la regin de los tobillos; las coloca en flexin
con respecto a los muslos en ngulo recto (posicin en
bayoneta). A un tiempo se verifica la posicin de la ca-
PESO beza, o sea, si est colocada en el plano de Frankfort.
Se desplaza la pieza mvil del infantmetro o del
Es la accin de la gravedad sobre la masa corporal. neonatmetro con la mano derecha hasta ponerla en
Para medir el peso correcto el nio debe estar preferi- contacto con las nalgas y se presiona hasta localizar el
blemente desnudo, o con la menor cantidad de ropa po- isquion para evitar cualquier lordosis lumbar. Las
sible y de peso conocido; la balanza debe estar ajustada tuberosidades isquiticas constituyen el plano seo de
al 0 de la escala (Fig. 4.5). El nio se coloca en decbito
referencia recubierto por las partes blandas de las nal-
supino, en el centro de la balanza, y la lectura se har
con una precisin de 0,1 kg. gas. Esta dimensin tambin recibe el nombre cabeza-
nalga y no se realiza traccin de la cabeza (Jordn,
1979).
LONGITUD EN DECBITO
SUPINO MEDIDAS CEFLICAS
El medidor coloca al nio en decbito supino y hace Al neonato se le realizan distintos tipos de medidas,
coincidir su lnea mediosagital con la lnea media del como por ejemplo:
infantmetro o neonatmetro; coloca la cabeza en el
plano de Frankfort y procura que el vrtex quede en con- 1. Circunferencia ceflica.
tacto con la parte fija del instrumento (Fig. 4.6). Otro Esta medida se realiza haciendo una lazada alrede-
medidor situado en la parte anterior del neonatmetro dor de la cabeza con la cinta mtrica. Se coloca la cabe-
sostiene entre sus manos la cabeza del nio por ambas za en el plano de Frankfort. Por delante, se pasa la cinta
mastoides. El medidor se ubica por el lado derecho del por la frente inmediatamente por encima de la parte
instrumento y coloca la palma de su mano izquierda ancha de la cabeza y por detrs, sobre la protuberancia
sobre ambas rodillas del nio, con la finalidad de evitar externa; se debe cuidar que el 0 de la cinta este situado
su separacin y flexin. Para unir los talones, los dedos
del antropometrista hacen presin sobre la cara externa en el lado izquierdo de la cabeza en la regin temporal y
de las piernas. Una vez alcanzada estas condiciones, el deben realizarse dos o tres lazadas hasta registrar el
medidor desliza la pieza mvil hasta hacer contacto fir- permetro mximo (Fig. 4.7). Se recomienda, para re-
me con los pies del nio, procurando que al realizar la ducir el error que pueda introducir en esta medicin el
presin sta no sea en exceso ni en defecto, para evitar pelo y las partes blandas, ajustar bien la cinta haciendo
que el tronco se flexione (Jordn, 1979). presin antes de realizar la lectura (Weiner y Lourie, 1969).
Fig. 4.5. Pesaje del neonato en una balanza de plato. Fig. 4.6. Longitud en decbito supino.
52
2. Dimetro anteroposterior mximo de la cabeza. horizontalmente sujetndolo por ambas olivas; stas se
Es la distancia mxima entre la glabela y el apoyan sobre los euriones parietales y se realizan movi-
opistocrneo (Fig. 4.8). La cabeza debe quedar orienta- mientos en forma de crculos hasta alcanzar la distan-
da en el plano de Frankfort. El instrumento utilizado cia mxima (Grande Pereda R.M., 1993).
es el comps de espesor. Se toma colocando al nio de
perfil. Se fija una de las ramas del comps de espesor
pequeo en la glabela y la otra se desliza sobre la lnea MEDIDA DE LA CIRCUNFEREN-
media del occipital, hacia arriba y hacia abajo, hasta CIA TORCICA
encontrar la mxima distancia (Grande Pereda R. M,
1993). Es la circunferencia medida a nivel del mesoesternal.
3. Altura de la cabeza. Se toma durante la respiracin normal con la cinta m-
Es la distancia directa entre el gnatin y el nasin. trica (Fig. 4.10).
Se colocan las ramas fijas del comps Glissier sobre el Para algunos autores, esta medicin considera (en
vrtex y la rama mvil se desliza hacia atrs y hacia la parte posterior del cuerpo) un plano que pasa sobre
abajo hasta situarlo junto al tragus. Generalmente la el ngulo inferior de las escpulas (Vallois, 1960), pero
rama mvil se coloca en la parte superior del conducto otros lo realizan en un plano horizontal (Convencin
auditivo externo, que es ms fcil de situar (Grande de Airlie: ASC-A, Virginia, 1985). Para la parte ante-
Pereda R. M, 1993). rior del cuerpo tambin se ha tomado en cuenta la teti-
4. Dimetro transversal mximo. lla (Vallois, 1960), pero esta referencia resulta impreci-
Es la distancia directa entre un eurin y otro, to- sa en las hembras, despus de la adolescencia.
mndolo perpendicularmente a la lnea medio-sagital y Con el nio colocado en posicin supina, una se-
horizontal al plano de Frankfort (Fig. 4.9). Esta medida gunda persona lo sujeta por la parte posterior de la ca-
se toma con el comps de espesor pequeo que se coloca beza con su mano izquierda y con la derecha coloca sus
Fig. 4.7. Medicin de la circunferencia ceflica. Fig.4.9. Dimetro transverso mximo de la cabeza.
Fig. 4.8. Longitud mxima de la cabeza. Fig. 4.10. Circunferencia torcica.
53
dedos entre las manos del nio y levanta un poco el tronco Dado el tamao del recin nacido esta medida debe
y los brazos para permitir el paso de la cinta mtrica ser tomada con el calibrador Glissier; con el nio en de-
alrededor del trax; una vez situada sta, los brazos que- cbito supino, el medidor sujeta el brazo que debe es-
dan libres a ambos lados del cuerpo. El antropometrista tar flexionado para marcar la interlnea humerorradial.
sostiene la caja de la cinta mtrica con la mano izquier- Despus, en extensin, coloca la rama fija del calibre
da y toma la extremidad libre de la cinta con la derecha.
en el acromion y la otra en el radial, previamente loca-
Despus que la parte del cuerpo que se ha de examinar
est rodeada por la cinta, se cambian las posiciones de lizados y marcados con el lpiz dermgrafo. El brazo
la mano, se toma la extremidad libre en la izquierda y quedar lo ms pegado posible al cuerpo del recin na-
la caja con la derecha (Jordn, 1979). Se hace coincidir cido. Se deben tener en consideracin los movimientos
el 0 de la escala con el punto de referencia para reali- involuntarios del nio con sus brazos, ya que si inten-
zar la lectura. tamos forzarlo, har resistencia que puede ser impor-
En esta medicin es necesario que la cinta mtrica tante en la obtencin correcta del dato antropomtrico.
haga un contacto ligero con la piel; no debe apretarse 2. Longitud del antebrazo.
tanto que haga cintura , ni dejarse tan floja que se se- Con el recin nacido en decbito supino, se localiza
pare del cuerpo. Por otra parte, la piel debe estar libre de el punto radial y el Stylyon; se marca con un lpiz
perspiracin, ya que esto puede causar poco deslizamien- dermgrafo. Se sita la rama fija del Glissier en el radial
to de la cinta en el momento de la medicin (ASC-A, 1985).
en la interlnea humerorradial y la parte mvil del ins-
trumento en el Stylyon en la interlnea radiocarpiana;
el brazo se mantiene extendido en posicin supina; se
MEDIDA DE LA CIRCUNFEREN- sujeta con una mano y con la otra se sitan las ramas
CIA DEL ABDOMEN del calibrador en los puntos indicados. El brazo debe
quedar lo ms pegado posible al cuerpo. Debe evitarse
Es la circunferencia de la mxima extensin del
medir cuando el nio est realizando movimientos con
abdomen. Se realiza con la cinta mtrica (Fig. 4.11).
Para esta medicin la ASC-A, 1985 ha considerado los brazos, pues ofrecer resistencia activa al intento
dos variantes: una circunferencia del abdomen que es de extensin. Es aconsejable esperar y no forzar a una
la mxima y otra para ser realizada en individuos postura inadecuada.
preadultos. 3. Longitud de la mano.
La cinta se coloca por detrs del nio y se rodea el Esta medida resulta difcil de tomar; si lo hacemos
cuerpo de modo que pase por un plano horizontal a ni- cuando el nio est dormido har resistencia y se des-
vel del onfalio punto en el centro del ombligo (Pospisil, pertar. Siempre que rocemos la palma de la mano, se
1965). Para los nios recin nacidos y lactantes que no provocar el estmulo del reflejo de presin palmar y el
pueden mantener la posicin erecta la medida se toma nio flexionar todos los dedos. Para conseguir que el
en decbito supino. nio extienda los dedos, el medidor debe golpear suave-
mente con una mano el dorso de la mano del nio. Se
coloca la rama fija del Glissier sobre el Stylyon y se
MEDIDAS DEL MIEMBRO desplaza la parte mvil hasta el Dactilion. En el mo-
SUPERIOR mento que abre su mano se la sujetamos en extensin y
realizamos la medida con el calibrador.
Estas medidas se hacen por partes, sobre todo la 4. Circunferencia del brazo.
longitud: Se marca el punto medio del brazo (punto meso-
1. Longitud del brazo. braquial). Con el brazo flexionado en 90 con respecto
al antebrazo, se localiza la mitad de la distancia entre
el acromion y el olcranon (Jelliffe, 1966 y PBI Weiner,
1969) (Fig. 4.12)
La circunferencia del brazo es tomada en la mitad
del brazo, sobre el punto mesobraquial. La medicin se
realiza con el brazo relajado; se pasa la cinta mtrica
alrededor del brazo en un plano perpendicular a su eje.
En recin nacidos y en nios pequeos la medida se
realiza con la ayuda de otro medidor (Fig. 4.13).
MEDIDAS DEL MIEMBRO

INFERIOR
Las medidas se hacen de igual forma que en el miem-
Fig. 4.11. Circunferencia del abdomen. bro superior, por partes:
54
1. Longitud mxima del fmur.
Con el nio en decbito lateral, se sujeta con una
mano la pierna del nio y con la otra el Glissier. Se
toma la medida entre el punto ms prximo en la cabe-
za del fmur y el punto ms distante del cndilo medial,
quedando el hueso paralelo al eje longitudinal del
Glissier.
2. Longitud de la pierna.
Todava con el nio en decbito lateral se sujeta la
pierna con una mano y con la otra se apoyan las ramas
del Glissier en los puntos tibiales entre la distancia de
la facies articular superior del cndilo peroneal y la
punta del malolo. El hueso debe estar situado parale-
lamente al eje del calibrador.
3. Circunferencia de la pierna.
Es la circunferencia en el lugar de mxima convexi-
dad de la pantorrilla. Con el nio acostado del lado de- Fig. 4.12. Punto mesobraquial.
recho, tomamos la pierna izquierda que debe estar com-
pletamente flccida y haremos con la cinta mtrica una
lazada alrededor de la pierna, colocando el 0 de frente
al explorador y rodando el lazo de arriba abajo (Fig. 4.14).
Se hacen 3 mediciones y se toma la mayor; en los nios
pequeos la parte ms ancha est ms cerca de la rodi-
lla que en sujetos mayores.
4. Altura del malolo.
Con el nio situado en decbito lateral, como en
las medidas anteriores, se sujeta el pie con una mano,
mientras con la otra se coloca una de las ramas del
calibrador en el malolo y la otra en la planta del pie y
se efecta la lectura.
5. Longitud del pie.
Con el recin nacido en posicin supina se toma el
pie izquierdo del nio y se coloca en la superficie
milimetrada del podmetro apoyando el pie sobre l y se
hace topar la parte fija del podmetro con el Pternio
para hacer la lectura en el mismo acropadio.
Fig. 4.13. Circunferencia del brazo.
PLIEGUES CUTNEOS
En el procedimiento tcnico el medidor sostiene en
su mano derecha el calibrador de grasa. Con el pulgar y
el ndice de la mano izquierda toma un pliegue general-
mente vertical, de modo que el pulgar quede en la cara
externa de ste y 1 cm por encima de la marca correspon-
diente, cuidando separarlo bien del plano muscular sub-
yacente. Se coloca el calibrador en posicin que sus ex-
tremos queden sobre la marca, que se debe encontrar a
igual profundidad que los dedos y el instrumento se debe
colocar perpendicular al eje del segmento en cuestin.
Cuando el calibrador se deja de oprimir, se permite que
cierre bajo su propia presin; en este momento la aguja
experimenta un rpido retroceso y se detiene bruscamen-
te, instante en que se realiza la lectura. A continuacin
se retira el instrumento y se suelta el pliegue.
Los pliegues cutneos se clasifican en tres tipos: Fig. 4.14. Circunferencia de la pierna.
55
1. Pliegue cutneo tricipital. crecimiento y las recomendadas en la Conferencia de
Se coloca al nio en una posicin en la que el brazo Airlie, Virginia (ASC-A, 1985), que son:
izquierdo quede libre tomando como punto de referencia 1. Tcnica de Weiner y Lourie (1969).
el mesobraquial; se siguen las instrucciones tcnicas des- Segn el manual del Programa Biolgico Inter-
critas para obtener los valores correspondientes. nacional, se toma 1 cm hacia arriba y 2 cm hacia la
2. Pliegue cutneo subescapular.
lnea medial del abdomen con respecto a la espina
Se realiza con la mano izquierda en la zona previa-
ilaca anterosuperior (punto iliospinal anterior). El
mente marcada del ngulo inferior de la escpula un
pliegue es en este caso oblicuo hacia arriba y hacia
pliegue vertical o ligeramente oblicuo hacia abajo y afue-
ra; se separa del plano muscular y se sigue la zona del afuera (Fig. 4.16).
clivajeo lnea natural de la piel (Fig. 4.15). 2. Conferencia de estandarizacin antropomtrica de
3. Pliegue cutneo suprailaco. Airlie (ASC-A, 1985).
Existe una amplia variacin en la localizacin del Recomiendan definir el sitio suprailaco en el nivel
sitio suprailaco que incluye el uso de pliegues tomados inmediatamente superior a la cresta ilaca. El pliegue
en forma vertical, horizontal y oblicuos. Hay, adems, se toma en la lnea axilar media y el calibrador se aplica
dos zonas generales donde se realiza la medicin: 1 cm por encima; el pliegue es casi horizontal, debe se-
a) Superior a la cresta ilaca en la lnea axilar media. guir el clivaje natural de la piel.
b) Superior a la espina ilaca anterosuperior (ASC-
-A, 1985.
Por lo complejo de esta medicin slo se ofrece la BIBLIOGRAFA
tcnica ms comnmente empleada en los estudios de Daz ME. Manual de antropologa para el trabajo en nutricin.
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Fig. 4.16. Pliegue suprailaco.
56
EXAMEN DEL CRNEO
Dra. Reina Valds Armenteros
Examen general cesrea la cabeza tiende a ser redonda y sin modelaje;

en el parto transpelviano en presentacin de frente, se
puede producir una prominencia frontal caracterstica
La Exploracin del craneo se inicia por la forma de (frente olmpica) que hasta puede plantear la posibili-
la cabeza despus del nacimiento del neonato, la cual dad diagnstica de un tipo especial de craneostenosis
depende de los huesos. (escafocefalia); en la presentacin de cara la cabeza se
En un recin nacido los huesos del crneo a esta modela y la deformidad puede abarcar desde las rbitas
edad, son blandos, membranosos, flexibles y unidos slo
y raz nasal hasta el mentn con edema y equimosis de
por los espacios de las suturas y fontanelas que facili-
partes blandas. En este tipo de parto se puede encontrar
tan la adaptacin del crneo a los dimetros de la pelvis
la cabeza muy arqueada hacia atrs en hiperextensin
materna.
a tal extremo que el nio parece estar en posicin de
opisttono.
FORMA DE LA CABEZA En el parto en presentacin pelviana, se produce un
aplanamiento del vrtice que a partir de la protuberan-
La forma de la cabeza del neonato inmediatamente cia occipital se dirige hacia arriba y delante, mientras
despus del parto casi nunca es redonda ni simtrica y la protuberancia es generalmente saliente. El aplana-
depende, en lo fundamental, del tipo y duracin del par- miento del vrtice segn Chasler, se produce como
to. Las circunstancias sealadas, al facilitar la adapta- consecuencia de la presin que el tero ejerce sobre la
cin al canal del parto, permiten el desplazamiento o cabeza fetal a medida que las nalgas empiezan a ser
cabalgamiento de un hueso craneal sobre otro como expulsadas a travs de la pelvis materna. Esta forma de
respuesta a compresiones externas que recibe la ca- la cabeza unida a la extensin de ambas piernas, y ab-
beza producidas por las presiones intrauterina y por duccin marcada y rotacin externa de los muslos (po-
el canal de la pelvis. Este cabalgamiento craneal es sicin de rana) le confieren a estos nios una postura
variable; un hueso parietal puede cabalgar sobre el otro caracterstica.
(cabalgamiento sobre la sutura sagital) y ambos pue- En otras situaciones cada vez ms raras, se produ-
den hacerlo sobre el frontal, occipital o sobre ambos. ce una distorsin del crneo por el empleo de ventosa
En otras situaciones, los parietales pueden ser rebasa- para facilitar el parto; la intensidad de la distorsin
dos por el hueso frontal u occipital. De ello puede resul-
puede ser tan importante que si se aplica en el occipucio
tar una deformidad o asimetra craneal del recin naci-
se produce un gran alargamiento de la cabeza en direc-
do que slo se aprecia en las primeras horas siguientes
cin a la traccin.
al nacimiento, ya que los huesos rpidamente tienden a
En sentido general, la demora del parto intensifica
recuperar su posicin normal; aunque en no raras oca-
siones la asimetra puede permanecer por 2 a 3 das el modelado craneal, el cual habitualmente no presenta
despus del nacimiento. gran importancia clnica, excepto cuando es muy pro-
Esta asimetra craneal es ms acentuada en los nunciado que nos da una idea de las presiones que la
hijos de madres primparas que en las de multparas y cabeza ha recibido durante el parto y que por este moti-
cuando la cabeza se mantiene enclavada por largo vo pudiera estar asociado a hemorragia intracra-neal,
tiempo. fractura sea u otro tipo de lesin cerebral. Al desapare-
Se acepta que la cabeza es la parte del cuerpo que cer el modelado craneal, los huesos, las suturas y las
refleja con ms intensidad la repercusin traumtica fontanelas deben ser explorados nuevamente y en este
producida por el parto, an cuando ste se realice con momento la medida de la circunferencia ceflica es la
cautela y en las manos ms experimentadas. Por lo tan- ideal para que quede como punto de referencia para
to, observando el modelaje craneal se puede deducir el mensuraciones posteriores. Pasado los das puede per-
tipo de parto que lo ha producido. Si el parto es por sistir una pequea asimetra de la bveda craneal y en
57
ocasiones se puede ver una asimetra de la barbilla y Se puede observar que despus del parto los huesos
de la mandbula de forma tal que el reborde alveolar no del crneo se encuentran superpuestos por sus bordes,
sea totalmente paralelo con el del maxilar. Esto parece por lo que es difcil y hasta imposible palpar los espacios
ser efecto de la flexin mantenida de la cabeza fetal du- de las suturas; en su lugar se aprecia un relieve corres-
rante la vida intrauterina y se corrige invariablemente pondiente al cabalgamiento seo. Este movimiento es
en un plazo de 1 a 2 semanas. una expresin de las posibilidades que tiene el crneo
Despus del nacimiento los nios que siempre duer- fetal de adaptarse a los dimetros de la pelvis materna;
men del mismo lado, pueden presentar asimetra de la pocas horas despus del parto las suturas y fontanelas
bveda craneana con un aplanamiento del occipital del se expansionan. Si esta expansin no se produce des-
lado donde el nio se apoya y una prominencia de la pus de los primeros das de edad, puede tratarse de
regin frontal del lado opuesto (crneo en paralelo). Esta una microcefalia o de una craneostenosis. Cuando al
asimetra desaparece cuando el nio va siendo ms ac- nacimiento no se palpan los espacios de las suturas (en
tivo y no permanece mucho tiempo sobre el mismo lado, ausencia de cabalgamiento seo) tambin debe
es decir, cuando moviliza con frecuencia su cabeza. sospecharse la ocurrencia de los desrdenes antes men-
cionados y es preciso vigilar la evolucin clnica. De
forma contraria, una exagerada expansin de las suturas
SUTURAS Y FONTANELAS puede indicar hidrocefalia u otra causa que produzca
aumento de la presin intracraneal.
Los huesos del crneo estn separados unos de otros Los bordes de las suturas no tienen la misma con-
por espacios de tejido fibroso o suturas; las fontanelas sistencia en todos los neonatos; a medida que avanza la
representan los puntos anteriores y posteriores del cr- madurez se palpan los bordes ms firmes. La sutura
neo donde se renen las principales suturas (Tabla 5.1). metpica divide el hueso frontal; esta sutura y la coronal
Los huesos del crneo, las suturas y las fontanelas tie- se palpan al nacimiento y a partir de entonces dismi-
nen una estructura y desarrollo definido, pero presen- nuyen hasta el primer mes de edad mientras que la
tan a la vez variaciones individuales muy amplias y sagital y temporoparietal tambin se palpan al naci-
que no representan una anormalidad. Estos ltimos miento pero continan aumentando de tamao. La su-
aspectos deben tenerse muy en cuenta porque, tanto las tura lambdoidea disminuye a partir del quinto y has-
suturas como las fontanelas representan un aspecto de ta el dcimo mes; es cartilaginosa (sincondrosis) y al ser
especial inters en la exploracin clnica del neonato. ms resistente a la presin intracraneana en relacin
con el resto de las suturas, es un buen indicador de
Tabla 5.1. Suturas del crneo hidrocefalia cuando aparece diastasis de sta. En gene-
ral, la completa osificacin de las suturas ocurre alre-
Suturas Relaciones seas
dedor de los 6 meses de edad.
Sagital Entre parietales En el interior de los bordes de una sutura se pueden
Metpica Divide el frontal desarrollar placas seas anmalas nicas o mltiples
Coronal Frontal y parietal que reciben el nombre de huesos suturales intrasuturales
Lambdoidea Occipital y parietal
Parietomastoideo Parietal y porcin escamosa o huesos wormianos; se forman casi siempre a nivel de
del temporal la sutura lambdoidea, y se encuentran presente en el
Esfenoparietal Parietal esfenoidal hipotiroidismo, disostosis cleidocraneal y en la
Escamosa Porcin escamosa del temporal osteognesis imperfecta.
Las fontanelas son espacios sin osificar en el crneo
El examen de las suturas se realiza deslizando la del nio, donde se renen o confluyen varias suturas.
punta de un dedo a lo largo de las suturas sagital y Anatmicamente se describen seis fontanelas, pero slo
metpica desde el occipucio hasta la raz de la nariz y de son palpables con facilidad despus del nacimiento la
una regin temporal a la otra recorriendo todo el largo fontanela anterior o bregmtica y la posterior u occipital.
de la sutura coronal; las suturas occipitoparietales La fontanela anterior o bregmtica se encuentra
(lambdoidea) deben explorarse de la misma forma. En situada en la lnea media en la intercepcin de las
el momento del nacimiento las suturas son movibles y suturas sagital, coronal y metpica; siempre se encuen-
se palpan como espacios deprimidos; pero en estas pri- tra presente en el recin nacido normal. Representa
meras horas de vida existe una considerable variacin una apertura al exterior del sistema nervioso central
en el grado de separacin de los espacios de las suturas. y adems permite por medio de la ultrasonografa
El grado mximo de separacin se observa entre los transfontanelar explorar las distintas estructuras
parietales cuya anchura oscila entre 3 y 17 mm (pro- intracraneales. El examen de la fontanela anterior in-
yeccin occipital); la anchura de la sutura lambdoidea cluye determinar su tamao, consistencia de los bordes
es por trmino medio entre 3 y 11 mm (proyeccin de los huesos que la forman, tensin en estado de repo-
occipital) y de 1,5 a 10 mm (proyeccin lateral) (Chasler, so, pulsacin, presencia de huesecillos dentro de la
1974). fontanela y edad al cierre.
58
La palpacin debe realizarse estando el nio tran- Las dimensiones de la fontanela anterior ofrecen extre-
quilo y en posicin vertical o semivertical y es mucho ma variabilidad; dato que se debe tener en cuenta antes
mejor si se comienza siempre el examen clnico del de diagnosticar una posible anormalidad en su tamao.
neonato observando y palpando la fontanela anterior Con frecuencia, al igual que sucede con las suturas,
antes de realizar el resto de las exploraciones. La las fontanelas son pequeas despus del nacimiento
fontanela anterior es de forma romboidal, presenta debido al cabalgamiento de los huesos craneales que la
normalmente una ligera depresin, que si es muy forman y que recobran el tamao normal horas des-
evidente, puede constituir un signo de: deshidrata-
pus. Este es el momento ideal para utilizar su medida
cin, hipermadurez, grave distrofia prenatal, shock
como punto de referencia para futuras mediciones. El
con hipovolemia o es un signo del posoperatorio de
una hidrocefalia tratada con derivacin (Cruz, 1994). recin nacido pretrmino tiene la fontanela anterior
Tambin dentro de la normalidad la fontanela ante- pequea al nacimiento y los huesos craneales contactan
rior puede estar ligeramente abombada durante el en las suturas; en das posteriores y cuando se produce
llanto, tos, vmito y durante el esfuerzo para evacuar el desarrollo cerebral, tanto las fontanelas como las
deposiciones, pero si el abombamiento es importante suturas tienden a expansionarse. Tomando en cuenta
puede representar un signo de hipertensin endocraneal. las variables individuales, el tamao de la fontanela
En el neonato y lactante normal la fontanela an- anterior puede oscilar entre 10 y 40 mm en todas las
terior pulsa ligeramente durante el llanto y esta pul- direcciones con cifras extremas hasta de 60 mm encon-
sacin refleja el pulso perifrico del nio; pero los la- tradas en raras circunstancias, pero dentro de la nor-
tidos intensos pueden ser un signo de hipertensin malidad.
endocraneal, trombosis de los senos venosos, obstruc-
En nuestro pas, segn la publicacin de Javier y
cin del retorno venoso de la cabeza o presin dife-
colaboradores los valores de largo y ancho de la fontanela
rencial incrementada por cortocircuito arteriovenoso, anterior encontrados por ellos en 510 recin nacidos
o conducto arteriovenoso permeable. normales fueron de 35,7 mm (s = 12,9 mm) y 38,3 mm
La fontanela anterior debe medirse preferiblemente
(s = 13,7 mm) respectivamente. Estos autores fijaron
con una cinta metlica. Aunque se reportan varios m- preliminarmente los valores de 10 y 60 mm como los
todos para su medicin, expondremos a continuacin los extremos del rango de la normalidad (aproximadamen-
dos ms utilizados. te 3 y 97 percentil), tanto para el largo como para el
1. Segn el mtodo utilizado por Boryslawski y ancho de la fontanela anterior en el recin nacido. Los
Kornafel, se localizan por palpacin los ngulos ante- autores no encontraron relacin entre las dimensiones
rior, posterior y laterales de la fontanela anterior y se de la fontanela anterior y la edad gestacional, el peso, la
marca en la superficie cutnea con un plumn. Se defi- talla, ni la longitud supina; tampoco encontraron dife-
ne el largo de la fontanela anterior como la distancia rencias entre hembras y varones.
entre los ngulos anterior y posterior; el ancho como la La fontanela anterior es la ltima fontanela que se
distancia entre los ngulos laterales (Fig. 5.1). Los cierra; normalmente se agranda durante los primeros
ngulos anterior y posterior son ms precisos y fciles meses de edad y comienza a disminuir de tamao a
de determinar que los laterales ya que con frecuencia partir de los 6 meses. Su cierre se produce entre los 7
la sutura coronal es amplia. Ambas medidas se expre- y 17 meses de edad e incluso ms tarde en situaciones
san en milmetros. especiales. El cierre prematuro no debe preocupar si el
2. Por el mtodo descrito por Popich y Smith, se toma crecimiento craneal es normal. El cierre tardo como
el ancho y largo de la fontanela anterior y el promedio un hecho aislado tampoco debe preocupar. Acheson y
colaboradores encontraron que los nios con anteceden-
entre ambas medidas se utiliza como el tamao de la
tes de insulto perinatal presentaban un cierre precoz
fontanela anterior. En nuestro Servicio utilizamos el de la fontanela anterior. En nuestro pas, Tudela y cola-
mtodo de Boryslawski. boradores al evaluar la edad del cierre de la fontanela
anterior encontraron que en los nios con asfixia seve-
ra al nacer, 80 % presentaron el cierre de la fontanela
anterior a los 12 meses o ms, 15 % entre los 6 y 12 meses
y solamente 5 % antes de los 6 meses de edad; en el
grupo control ningn nio tuvo el cierre de la fon-
tanela antes de los 6 meses de edad.
Un hallazgo raro es la presencia de huesillos den-
tro de la fontanela anterior. Estos puntos seos surgen
de un punto de osificacin situado dentro de la fontanela
y aunque habitualmente se presentan desde el nacimien-
to se han reportado casos de aparicin posterior; estas
placas seas no representan ningn trastorno en el nio.
Aunque han quedado establecidas las variabilidades
dimensionales de la fontanela anterior con conocimiento
Fig. 5.1. Palpacin del crneo en busca de los ngulos laterales de del rango normal, el clnico debe identificar determina-
la fontanela anterior para su medicin. dos casos en que la fontanela es anormalmente grande
59
o pequea motivado por diferentes desrdenes; una ser muy pequeas, se cierran hacia la sexta semana
fontanela grande como un hecho aislado no es (Hans Ewerbeck, 1965).
patognomnica de ninguna entidad, pero s indica la En 6 % de los neonatos normales puede palparse
necesidad de determinadas investigaciones para excluir una tercera fontanela situada entre la fontanela ante-
alguna condicin asociada tales como: rior y la posterior. La presencia de esta fontanela se ha
1. Fontanela anterior aumentada de tamao: reportado con mayor incidencia en los nios con sn-
a) Acondroplasia. drome de Down.
b) Sndrome de Apert.
c) Hipertiroidismo atiresico.
d) Hidrocefalia. CRANEOTABES
e) Disostosis cleidocraneal.
f) Osteognesis imperfecta. Son zonas de reblandecimiento localizadas en deter-
g) Prematuridad. minadas reas del crneo; estas lesiones fueron repor-
h) Picnodisostosis. tadas por primera vez por Bille y colaboradores en el
i) Sndrome de Hallermann-Streiff. ao 1955, quienes las encontraron presentes en 1 de
j) Rubola congnita. cada 3 nios en ausencia de raquitismo. Su posible
k) Sndrome inducido por aminopterina. fisiopatologa se ha relacionado con la incoordinacin
l) Sndrome de Russell-Silver. entre el rpido crecimiento cerebral y la calcificacin de
m) Raquitismo por dficit de vitamina D.
los huesos del crneo en el perodo final de la gestacin.
n) Trisoma 13, 18 y 21.
2. Fontanela anterior pequea: Actualmente, otros autores les dan mayor importancia
a) Cabalgamiento de los huesos del crneo. a las presiones que sufre el crneo fetal contra los hue-
b) Aporte excesivo de calcio en el embarazo. sos de la pelvis materna. Esta ltima teora est basada
c) Hipertiroidismo. en que esta anomala se presenta en el lado craneal de-
d) Microcefalia. recho en las presentaciones de vrtice derecho y en el
e) Craneostenosis. lado izquierdo en las de vrtice izquierdo. El hecho de no
f) Hipervitaminosis D en el embarazo. encontrarse presente en los nios que nacen en presen-
3. Fontanela anterior abombada: tacin pelviana y muy raramente en los nacidos por
a) Hipertensin endocraneal. cesrea apoya an ms la mencionada teora. La
b) Hidratacin excesiva. craneotabes es ms frecuente en el recin nacido
c) Intoxicacin por vitamina A, tetraciclina y ci- pretrmino que en el de a trmino.
do nalidxico. Estas lesiones se diagnostican presionando, con fir-
d) Hipofosfatemia. meza, con los dedos pulgar e ndice sobre los huesos del
4. Fontanela anterior deprimida: crneo; se percibe la impresin de palpar en algunas
a) Deshidratacin. reas un tejido blando semejante al pergamino que da
b) Hipermadurez. la impresin de una pelota de ping-pong. Es habitual
c) Distrofia prenatal. que estas anomalas se localicen prximas a las lneas
d) Posoperatorio de una hidrocefalia tratada con de las suturas, especialmente en las reas de los hue-
derivacin. sos parietal, temporal o parietooccipital. Aunque la
5. Cierre tardo de la fontanela anterior: craneotabes es un defecto de la osificacin craneal, se
a) Variante normal. considera sin importancia clnica en la mayora de los
b) Raquitismo. casos; su persistencia ms all de los 3 meses de edad
c) Hidrocefalia. debe investigarse por la posible asociacin con la hidro-
d) Sfilis. cefalia, sfilis congnita precoz, osteognesis imperfec-
e) Hipotiroidismo. ta, hipervitaminosis A y raquitismo.
f) Osteognesis imperfecta.
g) Sndrome de Down.
h) Disostosis cleidocraneal. CRNEO LAGUNAR
i) Gorgolismo.
La fontanela posterior u occipital es una apertura Este tipo de lesin es un defecto de osificacin de la
de forma triangular situada en la unin de las suturas bveda craneal que se caracteriza por variacin en la
sagital y lambdoidea y entre el hueso occipital y los dos densidad sea; aparece en forma de placa de rarefaccin
parietales. Su tamao aproximado est entre 10 y o de lagunas con bordes intermedios de mayor densidad
20 mm, o apenas permite la punta del pulpejo de un (Chasler, 1974); ocurre casi exclusivamente en asocia-
dedo. Popich Tapich y colaboradores en un estudio de cin con malformaciones del sistema nervioso central,
201 recin nacidos, a trmino encontraron que slo 6 ni- como el mielomeningocele y la hidrocefalia. Estos ha-
os tuvieron una fontanela posterior mayor de 5 mm llazgos radiogrficos no indican aumento de la presin
de tamao y el mximo tamao encontrado correspon- endocraneal.
di de 20 a 21 mm. Una fontanela posterior mayor Se diagnostican clnicamente por la palpacin del
de 10 mm es un dato sugestivo de hipotiroidismo. crneo de la misma forma que se hace en la craneotabes;
Las fontanelas laterales estn frecuentemente abier- en ambas lesiones se percibe la misma sensacin al ha-
tas al nacimiento, pero no se precisan a la palpacin por cer la palpacin. El diagnstico diferencial entre ambos
60
slo es posible por los signos radiogrficos del crneo ya asociado a una hemorragia subaponeurtica, cefalo-he-
que en el crneo lagunar las reas de rarefaccin sea matoma o a fractura de crneo, la presencia del caput
estn ms circunscritas y de forma ms precisa. Los succedaneum puede dilatar el diagnstico de los men-
huesos afectados se van osificando gradualmente.
cionados trastornos que en ocasiones pueden necesitar
determinada teraputica. La bolsa serosangunea como
Alteraciones del crneo tal no necesita ninguna teraputica y desaparece es-

pontneamente.
relacionadas con el
trabajo de parto CEFALOHEMATOMA
El cefalohematoma es una de las lesiones traumticas
Las alteraciones se producen como resultado de las
presiones del tero y la pared vaginal sobre las reas de que se produce con mayor frecuencia en el recin nacido.
la cabeza fetal. Se reporta presente entre 0,5 y 2,5 % de los nacimien-
tos (Fanaroff, 1997). Estas cifras pueden variar entre
los distintos centros hospitalarios; en nuestro servicio
BOLSA SEROSANGUNEA mantenemos una incidencia que oscila entre 1,5 y 3 %
en los ltimos 5 aos.
Tambien se le conoce por caput succedaneum. Esta La presencia de esta complicacin aumenta en los
lesin del crneo se ve con mucha frecuencia en el partos de mujeres multparas, partos con aplicacin
neonato; es una zona edematosa difusa del cuero cabe- de frceps y sobre todo en nios de gran tamao; muy
lludo que se localiza fundamentalmente sobre la parte rara vez se ve en el recin nacido pretrmino. No se
fetal que se presenta durante el parto. Se produce como
reporta exclusivamente despus de un parto vaginal
resultado de las altas presiones del tero y la pared
ya que se han presentado casos en nacimiento por
vaginal sobre las reas de la cabeza fetal que bordean el
cesrea; son dos veces ms frecuentes en varones que
caput y producen un compromiso de la circulacin de
en hembras.
retorno a nivel de la parte presentada. Como resultado
se desencadena una acumulacin de sangre, plasma o
ambos sobre el periostio. Esta tumefaccin denota la
intensidad de la presin que recibe la cabeza fetal du-
rante el parto. La localizacin de la bolsa serosangunea
depende del tipo de presentacin fetal y de la variedad
de posicin; en la occipitoilaca izquierda transversa, la
bolsa se localiza en la parte anteroposterior del parietal
derecho, mientras que en la variedad de posicin dere-
cha, se forma sobre el rea respectiva del parietal iz-
quierdo (Fig. 5.2). El caput succedaneum se puede de-
sarrollar en otras partes del cuerpo fetal segn la va-
riedad de presentacin durante el parto (cara, frente o
nalgas).
La bolsa serosangunea se puede diagnosticar du-
rante el parto o inmediatamente despus del nacimien-
to y desaparece en las primeras horas de edad. El diag-
nstico se hace con la simple observacin del crneo,
ya que existe un aumento de volumen de la regin cra-
neal afectada, de tamao variable y asociado con fre-
cuencia a cambios de coloracin de la piel subyacente
en forma de equimosis prpura y en ocasiones laceracin
de la piel. Por medio de la palpacin del crneo se apre-
cia godet y los bordes de la tumoracin sobrepasan la
lnea de las suturas correspondientes debido a que esta
lesin est localizada por fuera del periostio; en algu-
nas ocasiones se encuentra asociada a cabalgamiento
de algunas suturas y a modelaje craneal; signos estos Fig. 5.2. Bolsa serosangunea. Se aprecia edema en la zona de la
que habitualmente se manifiestan cuando desaparece presentacin.
la bolsa serosangunea. Por otro lado, si se encuentra Tomado de: Atlas de Pediatra. Martha Dynski-Klein. Editorial
Cientfico Mdica, Barcelona, 1977.
61
El cefalohematoma es una coleccin sangunea Las manifestaciones radiogrficas sufren algunas
subperistica de la tabla externa de un hueso plano modificaciones con la edad de la masa tumoral; en las
del crneo, consecutiva a la separacin del periostio; primeras 2 semanas, se ve sombra correspondiente a
como ste est unido a los bordes de estos huesos una masa que no transilumina (Fig. 5.4). Despus
membranosos, el hematoma est limitado y no pasa la de las 2 semanas el estudio radiogrfico muestra
lnea de la sutura. Se produce por ruptura de vasos hiperostosis de la lmina externa con ensanchamiento
sanguneos que van del hueso al periostio motivada por del espacio diploico del crneo en la zona afectada. Esta
el choque repetido de la cabeza fetal contra los tejidos lesin puede mantenerse hasta varios meses posterio-
maternos durante el parto y en ocasiones por la aplica- res a la desaparicin de las manifestaciones clnicas.
cin de frceps. El cefalohematoma puede estar asociado a he-
Como se trata de un sangramiento subperistico morragia intracraneal y/o a fractura sea que no son pro-
lento, la tumefaccin pudo no estar presente al nacimien- ducidas por el cefalohematoma sino que representan otra
to y detectarse varias horas despus; si el sangramiento manifestacin del trauma del parto.
es muy lento puede aparecer entre las 12 y 72 h despus La hemorragia intracraneal puede, en ocasiones,
del nacimiento. El hematoma puede localizarse en cual- manifestarse por signos neurolgicos focales como con-
quier hueso craneal, pero en orden de frecuencia se re- vulsiones, abombamiento de la fontanela anterior y otros
porta en el hueso parietal derecho, parietal izquierdo, signos evidentes de hipertensin endocraneal.
occipital, temporal y excepcionalmente en el hueso fron- La fractura sea subyacente se presenta con fre-
tal. Pueden ser bilaterales en 15 % de los casos (Fig. 5.3) cuencia variable segn distintas estadsticas. El es-
y hemos visto la ocurrencia de cefalohematomas mlti- tudio de Kendall y Molahin en 1952 report una inci-
ples en un mismo nio. El tamao puede variar desde dencia de fractura sea en 25 % de los casos de cefalo-
muy pequeo hasta varios centimetros. hematoma, pero ms recientemente las estadsticas re-
El cefalohematoma se comporta como una masa portan la asociacin de cefalohematoma y fractura sea
blanda y fluctuante, no dolorosa, localizada y limitada entre 5 y 6 % de los casos (Castillo de Fras, 1991). En
por las suturas; no es pulstil ni se altera con el llanto. nuestro hospital tenemos una incidencia de la asocia-
Evolutivamente va presentando cambios al hacer la cin de fractura de crneo y cefalohematoma en 5,5 %
palpacin: la coleccin sangunea sigue aumentando y de los casos. Habitualmente la fractura es lineal y est
alrededor de los 2 o 3 das se hace ms firme; alcanza el
directamente relacionada con la aplicacin de frceps;
pico de mayor tamao alrededor de los 5 das, lo que
es menos frecuente cuando el cefalohematoma es unila-
coincide con el perodo de mayor hipoprotrombinemia
(Luciano de la Villa, 1963). En estos momentos se puede teral. La presencia de fractura concomitante con
palpar un reborde duro de consistencia sea que con- cefalohematoma debe sospecharse por las caractersti-
trasta con una zona central blanda a la palpacin y que cas clnicas de la palpacin y sobre todo cuando la
da la impresin de corresponder a una fractura por hun- tumoracin da la impresin de cruzar la sutura. De la
dimiento. Este reborde que a su vez limita la tumoracin, misma forma, la presencia de bolsa serosangunea aso-
es motivado por una reaccin osteognica con acumula- ciada al cefalohematoma puede simular el pase de este
cin de calcio en los bordes del periostio. ltimo a travs de la sutura.
Los cefalohematomas de gran tamao y, si son bila-
terales, pueden acompaarse de anemia, ya que cada
centmetro de aumento del permetro ceflico puede re-
presentar unos 30 mL de sangre acumulada. En nues-
tra sala no hemos visto con frecuencia la ocurrencia de
anemia importante en estos casos, pero s varios nios
con cefalohematoma han presentado ictericia impor-
tante ocasionada por la produccin de la bilirrubina a
partir de la sangre acumulada en la tumefaccin.
Si la tumefaccin se punciona, la infeccin del
cefalohematoma es una posible complicacin. Otra va
de infeccin es la formacin de un absceso dentro de la
tumoracin en un nio sptico o secundario al uso de
monitoreo del cuero cabelludo durante el parto o des-
pus de este, con propagacin de la infeccin al
cefalohematoma por contigidad. Frente a esta compli-
Fig. 5.3. Cefalohematoma bilateral en huesos parietales. cacin el nio puede manifestar signos de infeccin lo-
62
cal o sistmica, aumento del volumen de la tumoracin,
infeccin del cuero cabelludo, meningoencefalitis y/o
osteomielitis; ante la sospecha de un cefalomatoma in-
fectado, la aspiracin diagnstica puede ser necesaria.
Leblanc y colaboradores reportaron en una revisin de
11 artculos publicados desde 1972 a 1973, la ocurren-
cia de 13 neonatos con cefalohematomas infectados.
En todos los casos, la aspiracin de la tumoracin fue
realizada como prueba diagnstica y aproximadamen-
te en 50 % de los casos se aisl la Escherichia coli
del material aspirado.
El cefalohematoma tiende a desaparecer gradual-
mente por calcificacin entre 3 y 12 semanas, pero
no raras veces puede organizarse un osteoma y persis-
tir hasta 1 o 2 aos. El diagnstico diferencial en-
tre el cefalohematoma y la bolsa serosangunea no
ofrece dudas; sin embargo, si est localizado en la
regin occipital debe hacerse el diagnstico diferen-
cial con el encefalocele o el meningocele craneal.
Estas dos lesiones se localizan en la parte media de
la regin occipital, pero se diferencian del cefalohe-
matoma por la pulsacin, por el impulso durante el
llanto y por el defecto seo mediante el estudio
radiogrfico de la regin. En ocasiones puede ser ne-
cesario hacer el diagnstico diferencial del
cefalohematoma con la hemorragia subaponeurtica,
a)
el hemangioma cavernoso y los quistes drmicos.
HEMORRAGIA SUBGALEAL
Este tipo de sangramiento craneal que tambin se
conoce como caput hemorrgico o hemorragia
subaponeurtica, se produce por el desprendimiento de
la aponeurosis epicraneal y se ha relacionado directa-
mente con el trauma del parto. La intensidad del
sangramiento es variable. Se reporta una incidencia de
4 sangramientos por 10 000 nacimientos (Fanaroff,
1997) y tambin se ha descrito con mayor frecuencia en
nios africanos que en otros grupos tnicos (Black, 1974).
El antecedente de un parto normal en estos nios es
excepcional; casi siempre el parto es instrumentado, pero
la extraccin del feto por ventosa es sin lugar a dudas el
factor causal que plantean la mayora de los autores;
sin embargo, como se puede ver en la tabla 5.2, Plauche,
en una revisin de 123 casos de hemorragia, encontr
que en 35 casos (28,4 %) exista el antecedente de parto
espontneo. En nuestra experiencia la ocurrencia de
hemorragia subgaleal tras un parto espontneo ha b)
sido muy rara. Tambin se ha sealado como factores
que se han de tener en cuenta: la prematuridad y la Fig. 5.4. a) Radiografa lateral de crneo. Se observa
cefalohematoma calcificado en regin occipital; b) En el mismo
macrosoma. En los casos ms graves se ha llamado la nio se observa otro cefalohematoma calcificado en regin parietal
atencin sobre la posible asociacin de esta entidad con derecha. Vista anteroposterior.
63
determinado defecto de factores de la coagulacin, he- tente. En estos momentos es difcil el diagnstico dife-
mofilia y enfermedad hemorrgica del recin nacido. rencial entre el caput succedaneum y el caput
hemorrgico; pero en el ltimo caso se nota que a medi-
Tabla 5.2. Aparicin de hemorragia subgaleal segn tipo da que desaparece el edema del cuero cabelludo y au-
de parto menta la coleccin sangunea, el cuero cabelludo se le-
vanta y se palpa intensamente distendido por la san-
Tipo de parto Nmero %
de casos gre. La piel subyacente puede adquirir una coloracin
azulada y si el hematoma es muy grande, se puede
Parto espontneo 35 28,4
Frceps 17 13,8
necrosar y en el curso de unas semanas, la piel en los
Vacuum extraccin 60 48,8 bordes de la lesin crece y cubre el rea necrtica.
Cesrea 11 8,9 Como un dato diferencial entre la hemorragia
Total 123 100,0
subaponeurtica y el cefalohematoma se debe tener en
cuenta que en la primera el sangramiento es de distri-
La hemorragia subgaleal se aprecia en las prime- bucin difusa y de curso ms rpido (Fig. 5.5). Los ca-
ras 24 a 48 h de vida, aunque en ocasiones aparece
sos ms graves de hemorragia subgaleal en que el
ms precozmente. La cabeza se deforma debido al au-
sangramiento es rpido y abundante, se produce ane-
mento difuso del volumen craneal, ya que el
mia aguda y shock hipovolmico y la gran prdida de
sangramiento al ser subaponeurtico no tiene lmite y
sangre puede llegar a poner en peligro la vida del nio
la sangre puede progresar por debajo de los tegumentos;
si no se hace un diagnstico precoz. Por lo tanto, en
en sentido retrgrado puede abarcar desde la frente
presencia de este tipo de hemorragia es esencial el
hasta el occipucio y cuello; en el plano anterior puede
progresar hasta la raz de la nariz y prpados superio- monitoreo sistemtico de los signos vitales, incluyendo
res o hacia abajo por las partes laterales de la cara hasta el aumento de circunferencia ceflica y la bsqueda de
el cigoma. La tumefaccin de un lado de la cara puede los signos iniciales de hacer lenta la perfusin cutnea.
simular una inflamacin de la glndula paratiroides. El control del hematcrito, hemoglobina, gases en san-
Cuando el hematoma comienza a reabsorberse aparece gre, dosificacin de los factores de la coagulacin y la
ictericia tarda. vigilancia de la bilirrubina srica son importantes. La
El edema generalizado del cuero cabelludo provo- asociacin de hemorragia subgaleal y fractura de cr-
cado por la aplicacin del instrumento puede al inicio neo ha sido reportada en 25 % de los casos (Fanaroff,
dificultar la valoracin del grado de hemorragia exis- 1997) (Tabla 5.3).
Fig. 5.5. a) Vista anteroposterior de crneo: se observa gran caput hemorrgico; b) Vista lateral de crneo: se observa gran caput
hemorrgico.
64
Tabla 5.3. Diagnstico diferencial entre la bolsa serosangunea, cefalohematoma y hemorragia subgaleal
Bolsa serosangunea Cefalohematoma Hemorragia subgaleal
Aparicin Intraparto o durante Horas despus Pocas horas despus del
el parto del parto nacimiento
Localizacin Piel y tejido celular Subperiostio Subaponeurtico
Godet S No Puede tener
Relacin con suturas Pasa las suturas No pasa las suturas Pasa las suturas
Consistencia Blanda Renitente Blanda
Duracin 12 a 24 h Semanas Unos das
Constitucin Edema Sangre Sangre
Complicaciones asociadas No Fractura craneal, Anemia aguda y shock
anemia subaguda y
hiperbilirrubinemia
FRACTURA DE CRNEO sarrollar cuando la fractura presenta separacin de sus

bordes y laceracin de la duramadre. El quiste se origi-
La fractura de crneo es poco comn en el neonato, na por la protrusin de la leptomeninge y del cerebro
ya que los huesos del crneo a esa edad estn menos lesionado a travs de la dura rota y de la fractura sea
mineralizados y ceden ms; adems, la separacin por con el consiguiente aumento de volumen del saco
las suturas y fontanelas entre los distintos huesos per- qustico por la penetracin del lquido cefalorraqudeo.
mite cierta adaptacin en los contornos de la cabeza que Esta lesin se presenta como una masa pulstil que se
hace que pase a travs del canal de parto; a pesar de expande lentamente en la superficie craneal; frente a
ello, la fractura del crneo puede producirse por com- esta complicacin el nio puede presentar algunas ma-
prensin de la cabeza fetal motivada por la presin ejer- nifestaciones neurolgicas.
cida por el frceps, por el promontorio del saco materno, El diagnstico radiolgico de la fractura lineal de
por un fibroma uterino o un pie o mano fetal propio del crneo se basa en la presencia de lneas y franjas de
feto o de su compaero gemelar. Mucho ms raro es densidad disminuidas y pueden observarse en una sola
cuando la fractura se produce debido a un traumatismo vista radiogrfica. Cuando la fractura es de gran longi-
materno (abdominal o plvico) o a contracciones uterinas tud puede ser aconsejable repetir el estudio radiogrfico
enrgicas. En literaturas recientes cada da se reportan de crneo a las 4 o 6 semanas para excluir la rara posi-
con ms frecuencia la ocurrencia de fractura de crneo bilidad de un quiste leptomenngeo.
en partos aparentemente normales. En sentido gene- 2. Fracturas deprimidas.
ral, el diagnstico clnico de la fractura de crneo pue- La fractura del crneo deprimida es menos frecuen-
te que las anteriores, usualmente se presentan despus
de escaparse en el perodo neonatal si no se realiza una
de la aplicacin de un frceps alto o medio. Se palpan
exploracin cuidadosa del tejido seo y partes blandas
como abolladuras o identaciones de la bveda craneal
subyacentes. En estas ltimas alteraciones (edemas,
similares a las muescas por un diente en una pelota de
equimosis, laceraciones y cefalohematoma) representan
ping-pong. En este tipo de fractura tampoco se detectan
en ocasiones una gua importante para la bsqueda de signos neurolgicos y si se presentan, seguro que exis-
signos propios de la fractura. Este tipo de fractura se te asociado a la fractura sea una hemorragia intra-
produce con mayor frecuencia en los huesos parietales craneal, un dao cerebral o una fragmentacin sea.
o frontales y se clasifican en tres tipos: La fractura de crneo deprimida se presentan como
1. Fracturas lineales. lneas de mayor densidad. Este tipo de fractura se ve
La fractura lineal es la ms frecuente; slo even- mejor en la vista anteroposterior y en ocasiones son
tualmente puede palparse como una hendidura en el difciles de ver en las vistas laterales.
hueso sin desplazamiento, especialmente sobre la con- 3. Disostosis occipital.
vexidad del crneo a la vez que puede estar asociada a La disostosis occipital es extremadamente rara; se
un cefalohematoma. La evolucin de este tipo de frac- produce una separacin de la porcin escamosa y late-
tura es satisfactoria y casi nunca se asocia, a dao ral del hueso occipital motivado por un fuerte trauma
neurolgico. Con poca frecuencia puede presentar en del parto, y pueden acompaarse de dao cerebral y
su curso un aumento de la fractura (fractura progresi- hematoma subdural de la fosa posterior. El parto en
va), o ms raramente la formacin de un quiste presentacin pelviana complicado es una asociacin fre-
leptomenngeo. Esta ltima complicacin se puede de- cuente.
65
Principales anomalas 1. Percusin del crneo.
Sonido en la olla cascada. La bsqueda de este
signo se obtiene de la forma siguiente: el explorador
MACROCEFALIA acerca su odo directamente sobre la regin temporal
de un lado y percute con el pulpejo del dedo ndice sobre
Se considera macrocefalia cuando la medida de la la regin temporal del otro lado. Si existe diastasis de
circunferencia ceflica se sita por encima del 97 las suturas y fontanelas debido a hipertensin
percentil o superior a tres desviaciones estndar de los endocraneal, se puede percibir un sonido anormal defi-
valores normales para edad y sexo, segn la curva de nido como olla cascada (signo de Macewen), que tie-
crecimiento intratero. Si el aumento progresivo es ne una tonalidad diferente a la del ruido de un crneo
anormalmente rpido, an sin alcanzar los lmites an- normal. En el neonato que normalmente tiene las
tes expresados, debe considerarse una vigilancia expec- suturas y fontanelas abiertas, este signo puede tener
escaso valor.
tante. Cuando la circunferencia ceflica es superior a
2. Auscultacin del crneo.
dos desviaciones estndar de la media, seguida por un
En presencia de una macrocefalia es importante la
crecimiento acelerado, puede no ser patolgico, pero es
auscultacin del crneo; se busca la presencia de rui-
significativo y tambin debe vigilarse.
dos craneales en determinadas reas del crneo, sobre
Los recin nacidos pretrminos normalmente pue-
la fontanela anterior, regin temporal o las rbitas y
den tener las suturas algo separadas, la fontanela
estos ruidos se oyen mejor con un estetoscopio de
anterior amplia, la fontanela posterior abierta y el rit-
diafragma. Aunque algunos nios pequeos presentan
mo de crecimiento craneal puede ser tan rpido que haga
ruidos craneales normales, la auscultacin de estos rui-
sospechar el diagnstico de hidrocefalia. Esta situacin
dos se puede encontrar en las malformaciones
se presenta fundamentalmente durante las primeras
arteriovenosas o de la vena de galeno que adquieren
semanas de vida cuando estos nios se encuentran en
caractersticas de un soplo rudo e intenso. Algunos so-
la fase de recuperacin.
plos originados en el rea cardaca pueden auscultarse
Frente a una macrocefalia es imprescindible una
normalmente a nivel del crneo.
revisin de todos los antecedentes intranatales, peri- 3. Transiluminacin del crneo.
natales y posnatales a modo de gua para el diagnstico Esta investigacin algo abandonada en la actuali-
etiolgico. Entre estos antecedentes se citan los ms dad, puede ser til en aquellas situaciones en que no
importantes: antecedentes familiares de hidrocefalia, exista la posibilidad de realizar investigaciones
infeccin materna, distocia del parto, asfixia perinatal, ultrasonogrficas. Se debe examinar al nio en un cuar-
prematuridad, sndrome de dificultad respiratoria, to oscuro y utilizar una linterna o un transiluminador
meningoencefalitis y algunas investigaciones prenata- con una fuente de luz de alta intensidad. El explorador
les importantes (ttulos de alfafetoprotena materna y debe esperar el tiempo necesario para adaptarse a la
ultrasonido prenatal). oscuridad que se ha logrado cuando se percibe la silue-
El examen del neonato debe brindar especial aten- ta del nio. Se transiluminar toda la cabeza del nio
incluyendo el occipucio; la transiluminacin se consi-
cin a los puntos siguientes:
dera anormal si la masa enceflica est a menos de un
1. Medicin seriada de la circunferencia ceflica.
centmetro de profundidad o cuando se detecta una di-
2. Conocimiento de la circunferencia ceflica de pa- latacin marcada del sistema ventricular o en presen-
dres y hermanos. cia del sndrome de Dandy Walker.
3. Forma de la cabeza. 4. Radiografa de crneo.
4. Estado de las venas del cuero cabelludo y presencia Se puede apreciar la separacin de suturas y
de manchas, mechones de pelo, lipomas o angiomas, fontanelas, as como la presencia de crneo lagunar. El
especialmente en la lnea media. hallazgo de calcificaciones intracraneales ayuda al diag-
5. Exploracin de las suturas del crneo, especialmen- nstico en determinados casos.
te las suturas lambdoidea y escamosa. 5. Ultrasonografa transfontanelar, tomografa
6. Exploracin de las fontanelas: tensin, dimensio- computadorizada y resonancia magntica.
nes, pulsacin y consistencia de los bordes. Son tiles porque pueden detectar la causa especfi-
ca de la macrocefalia.
7. Presencia de craneotabes y crneo lagunar.
El fondo de ojo en el neonato no muestra habitual-
8. Examen neurolgico completo, incluyendo especialmente edema papilar como signo de hipertensin
mente la exploracin de los nervios craneales y fondo endocraneal, pero en presencia de hidrocefalia motiva-
de ojo. da por infeccin intrauterina, la coriorretinitis es un
9. Presencia del signo sol poniente. dato importante.
Para concluir el estudio de una macrocefalia se de- Las principales causas de macrocefalia en el perodo
ben realizar otras exploraciones que mencionaremos a neonatal son: hidrocefalia, megalencefalia, hematoma
continuacin. subdural, acondrodisplasia y quiste subaracnoideo.
66
1. Hidrocefalia. del tono muscular e hiperreflexia generalizada pero ms
La hidrocefalia es la causa ms frecuente de acentuada en miembros inferiores; el llanto es corto,
macrocefalia y corresponde a un grupo de condiciones agudo y estridente. La convulsin no es frecuente.
en las que existe cierta dificultad en la circulacin del Las hidrocefalias se clasifican en obstructivas y co-
lquido cefalorraqudeo o, en raras circunstancias, au- municantes. Las enfermedades ms frecuentes que pue-
mento en la produccin de ste motivado por papiloma den producirla (segn Lauger) son las siguientes:
de los plexos coroideos. Como resultado, aumenta el a) Obstructivas
lquido cefalorraqudeo y la presin intracraneal con Estenosis del acueducto de Silvio.
dilatacin ventricular progresiva; la continua dilata- Malformacin de Arnold Chiari.
cin de los ventrculos comprime la corteza cerebral
Sndrome de Dandy-Walker.
que a un tiempo va produciendo aumento craneal. Las
posibilidades que tiene el neonato de aumentar su volu- Malformacin de la vena de Galeno.
men craneal estn determinadas por la apertura de las b) Comunicantes
suturas y fontanelas propias del crneo en este perodo Hidrocefalia poshemorrgica.
de la vida. El aumento de la cabeza puede diagnosticar- Procesos inflamatorios.
se an en la vida intrauterina, situacin esta que puede Papiloma de los plexos coroideos.
dificultar la progresin de la cabeza durante el parto. Se ha considerado valioso hacer algunas referen-
Una medida aislada del permetro ceflico no propor- cias en relacin con la malformacin de Arnold Chiari y
ciona un diagnstico confiable; las mediciones seriadas con el sndrome de Dandy-Walker entre el grupo de las
ofrecen mayor seguridad cuando se comprueba que el hidrocefalias obstructivas.
patrn de crecimiento ceflico es anormalmente rpido. Malformacin de Arnold Chiari. Esta compleja ano-
El aumento craneal se produce en todas las direccio- mala se caracteriza por el desplazamiento hacia abajo
nes, pero especialmente en el rea frontal. La expan- del cerebelo y parte ventral de la mdula oblongada a
sin occipital se ve en la malformacin de Dandy Walker travs del foramen magnun con la subsiguiente inte-
que resulta de la dilatacin del IV ventrculo. rrupcin en la circulacin del lquido cefalorraqudeo;
En los nios hidroceflicos, la cara, a pesar de tener se encuentra asociada a defectos seos de la base del
un tamao normal, parece pequea en comparacin con crneo y de las primeras vrtebras cervicales.
el agrandamiento de la cabeza; en la variedad comuni- Actualmente se plantea que la malformacin de
cante, el tamao de la cabeza puede ser normal al naci- Arnold Chiari es una anomala que se desarrolla junto
miento y comenzar la rapidez del crecimiento ceflico con los otros defectos espinales en el perodo embriona-
despus de las 6 a 12 semanas de edad. La fontanela rio. Dicha malformacin se clasifica en tres tipos:
anterior puede ser amplia, abombada y tensa, aunque Tipo I: Slo la mencionaremos porque no se ve en el
una fontanela anterior normal no excluye la posibili- neonato. Es la ms comn en el adulto y se caracte-
dad de una hidrocefalia. La fontanela posterior se man- riza por una simple herniacin del vermis posterior
tiene abierta y las suturas habitualmente se encuen- a travs del foramen magnun; puede estar asociado
tran separadas; son las suturas lambdoidea y escamosa a otras malformaciones.
las que proporcionan ms ayuda para el diagnstico de Tipo II: Este tipo est asociado a mielomeningocele
hipertensin endocraneal. lumbosacro. Los nios de este grupo pueden pre-
El neonato tiene posibilidades de aumentar el di- sentar estenosis del acueducto de Silvio, hidromielia
metro craneal dada la capacidad que tiene de expandir- o siringomielia y 90 % de estos casos presentan,
lo sin necesidad de experimentar presiones altas; esta adems, hidrocefalia obstructiva y, aproximadamen-
es la razn por la que no siempre estos nios presentan te 10 % puede presentar estridor larngeo, llanto
los signos clsicos de hipertensin endocraneal. Cuando dbil y apnea.
se trata de una hidrocefalia congnita obstructiva, los Tipo III: Esta variedad de Arnold Chiari esta asociada a
neonatos pueden presentar los signos anteriormente ci- encefalocele y la hidrocefalia es bastante comn.
tados y de una forma progresiva se van aadiendo los La mayora de los nios con malformacin de Arnold
correspondientes a la hipertensin endocraneal como Chiari y mielomeningocele, en el examen radiogrfico
craneal presentan unas reas de rarefaccin sea deno-
son: ingurgitacin de las venas del cuero cabelludo, piel
minadas crneo lagunar. Este defecto seo es transito-
fina y brillante, la amplitud frontal, ojos que se desvan
rio y no se relaciona con la presencia de hipertensin
hacia abajo quedando parte de la esclertica descubier-
endocraneal.
ta (signo del sol poniente), estrabismo interno, limita-
Sndrome de Dandy-Walker. Este sndrome se re-
cin de la mirada vertical y hasta nistagmo horizontal. fiere a por un defecto del cierre del tubo neural con
El papiledema no se ve con frecuencia en el neonato. La atresia congnita de los agujeros de Luscka y Magendie,
presencia de hipertensin endocraneal puede producir agrandamiento qustico del IV ventrculo y ensancha-
otros signos ms generales tales como irritabilidad, miento de la fosa cerebral posterior; se puede asociar a
poco progreso del peso y en la esfera motora, aumento anomalas como microgiria, agenesia del cuerpo calloso,
67
estenosis del acueducto, siringomielia y encefalocele. La tral como sucede en las enfermedades lisosmicas y las
hidrocefalia puede presentarse desde el nacimiento o mucopolisacaridosis; en las aminoacidurias y en las
desarrollarse en los primeros meses de edad en 90 % de leucodistrofias. En este ltimo grupo de desrdenes se
los casos. El cuadro clnico incluye hidrocefalia asocia- produce un edema cerebral mantenido y/o depsito anor-
da a determinadas malformaciones que causan signos mal de metabolitos en el cerebro que hasta puede abar-
especficos adicionales; estos signos pueden estar ausen- car la leptomeninges y causar franca hidrocefalia co-
tes en el perodo neonatal. En los pacientes que presen- municante con crecimiento anormal de la cabeza; estos
tan este sndrome, el agrandamiento ceflico se produ- nios pueden presentar o no retraso mental y el au-
ce, en lo fundamental, desde los odos externos hacia el mento de la circunferencia ceflica es lento pero con un
occipucio. ritmo desproporcionado. No presentan habitualmente
Entre las hidrocefalias comunicantes podemos se- signos de hipertensin endocraneal.
alar que las debidas a procesos poshemorrgicos e in- En la megalencefalia familiar benigna, el estudio
fecciosos, inicialmente pueden desarrollar una hidroce- ecogrfico puede demostrar la ausencia de alteraciones
falia obstructiva y despus hacerse comunicante cuan- cerebrales incluyendo los ventrculos.
do se establece la circulacin del lquido cefalorraqudeo. 3. Hematoma subdural.
La hidrocefalia poshemorrgica es la complicacin Esta complicacin se refiere a la coleccin de san-
ms frecuente de las hemorragias periventriculares- gre en el espacio subdural. Usualmente se presenta en
-intraventriculares de los neonatos pretrminos; se el recin nacido a trmino o postrmino con preferen-
cita que se producen aproximadamente en 25 % de las cia los que son grandes para la edad gestacional. La
hemorragias moderadas y casi en 100 % de las hemo- frecuencia de este desorden ha ido disminuyendo a me-
dida que ha disminuido el trauma relacionado con el
rragias severas. Se produce por obstruccin de la circu-
parto. Puede presentarse despus de un parto precipi-
lacin del lquido cefalorraqudeo debido a un cogulo
tado y en la presentacin pelviana es 10 veces ms
sanguneo o a una posible aracnoiditis fibrosa obliterante
frecuente que en otro tipo de presentacin; la aplica-
de la cisterna basal (Quisber, 1995). El diagnstico cin de frceps medio o alto figuran como otro dato de
precoz de esta complicacin se hace por medio de eva- inters. Muy raramente puede encontrarse despus de
luaciones ecogrficas seriadas para valorar el curso y un parto eutcico y en su patogenia influye, en lo fun-
gravedad de la dilatacin ventricular o su detencin. damental, el trauma del parto, tal vez asociado a una
La hidrocefalia consecutiva a un proceso inflama- ditesis hemorrgica del recin nacido.
torio puede ocurrir durante la evolucin de una menin- El sangramiento puede producirse por ruptura del
gitis bacteriana y es motivada porque el proceso infla- seno recto, vena de galeno, seno lateral o inferior, pero
matorio desarrolla una retraccin cicatricial en algu- el sitio de sangramiento ms comn es la ruptura de
nos de los puntos fundamentales de la circulacin del las venas que van de la superficie cortical al seno sagital
lquido cefalorraqudeo, especialmente a nivel del acue- superior.
ducto de Silvio y, adems, el lquido cambia su fluidez Cuando se produce un cogulo pequeo, ste se
debido a los cambios citoqumicos que lo afectan. reabsorbe espontneamente y el nio puede estar libre
2. Megalencefalia. de sntomas o presentar convulsiones a los 2 o 3 das de
Esta condicin se caracteriza por aumento de la edad. Las manifestaciones iniciales del hematoma sub-
masa cerebral; los hemisferios cerebrales son ms gran- dural pueden o no presentarse desde el nacimiento, tales
des y pesan ms. La megalencefalia se ha descrito en como palidez, irritabilidad, alteraciones del estado de aler-
individuos normales, quienes presentan desde el naci- ta, hipotona muscular, alteracin en la actividad es-
miento una cabeza grande, por encima del 97 percentil pontnea, convulsiones y dbil respuesta al reflejo de
segn la curva de peso para edad y sexo, y que por lo Moro. El aumento de tamao de la cabeza depende de
dems son completamente normales. Esta macrocefalia las dimensiones del hematoma y si es unilateral o bila-
teral, la anemia depende de la cuanta de la sangre acu-
es familiar, benigna y se hereda con carcter dominan-
mulada y puede acompaarse de hipotensin y shock
te o recesivo; el aumento de la cabeza puede mantener-
en los casos severos.
se hasta la edad adulta. La causa ms frecuente de
La presencia de signos de hipertensin endocraneal
megalencefalia en el perodo neonatal, es la instalacin como abombamiento de las fontanelas y diastasis de las
aguda de edema cerebral, fundamentalmente despus suturas se ven con mayor frecuencia en los hematomas
de un perodo hipxico agudo, de un cuadro clnico de subtentoriales; el agrandamiento de la cabeza se produ-
meningoencefalitis o un parto traumtico (Fanaroff, ce rpidamente.
1997). En estos casos pueden asociarse a la macrocefalia La transiluminacin no es til en la fase aguda del
los signos de hipertensin endocraneal; al desaparecer hematoma subdural.
el edema cerebral estos signos regresan y la cabeza re- El diagnstico puede ser confirmado por la puncin
cobra su tamao normal. subdural a travs de la fontanela anterior; la puncin
Con menos frecuencia la megalencefalia se instala debe ser bilateral, ya que el hematoma muchas veces se
ms lentamente y resulta secundaria a enfermedades localiza en ambos hemisferios. La puncin se realiza
metablicas y degenerativas del sistema nervioso cen- introduciendo la aguja oblicuamente hacia afuera, en
68
el extremo lateral de la fontanela anterior; despus de circunferencia ceflica inicial, el crecimiento normal en
una breve introduccin de la aguja, debe fluir fcilmen- los primeros meses de vida es de 0,4 a 0,5 cm por sema-
te por lo menos 2 mL de sangre o lquido xantocrmico. na; para mayor exactitud la medida debe colocarse en
Por la tomografa computadorizada se obtiene el diag- la tabla de percentil.
nstico mediante un mtodo no cruento que, adems En el nio microceflico el crneo es pequeo con
de verificar el diagnstico, permite una informacin del crecimiento lento. El proceso puede detectarse al naci-
estado del parnquima nervioso. miento o hacerse evidente ms tarde; la fontanela ante-
4. Acondrodisplasia. rior es pequea y tiene un cierre precoz; las suturas
Estos nios se caracterizan por presentar nanismo pueden estar inexplicablemente prominentes. El retra-
con extremidades cortas, hipotona muscular, retraso so mental y handicap neurolgico estn relacionados
del desarrollo y cabeza grande. Esta condicin pertene- con la severidad del proceso bsico y desarrollo de la
ce a un grupo de enfermedades que tienen como causa clula nerviosa.
comn trastornos del crecimiento de cartlagos y hue- En presencia de microcefalia se deben seguir los
sos. La cabeza del neonato en esta entidad se sita por mismos pasos mencionados en relacin con el diagns-
encima del 97 percentil. Pueden tener leve dilatacin de tico de macrocefalia. Las investigaciones que se han de
los ventrculos laterales del cerebro, pero no es usual la realizar estarn en estrecha relacin con los antece-
presencia de hidrocefalia porque no se acompaa de dentes materno fetales y con los hallazgos obtenidos de
hipertensin endocraneal. Tienen la frente saliente y el la exploracin clnica.
maxilar inferior algo prominente. De modo especial puede ser necesario conocer las
5. Quiste subaracnoideo. cantidades sricas de fenilalanina en la madre. Si se
sospecha anomala cromosmica es imperioso el estu-
Esta lesin corresponde a un atrapamiento de l-
dio para cariotipo. La dosificacin de las cantidades de
quido cefalorraqudeo en la pioaracnoides. Es muy rara,
anticuerpos para el grupo de enfermedades del grupo
posiblemente congnita. Estos nios pueden tener una
TORCH en madre e hijo se indicarn en determinados
cabeza de tamao normal al nacimiento, pero al esta-
blecerse el crecimiento rpido de la cabeza, lo hace en casos.
forma asimtrica. Este dato es un signo importante para
establecer el diagnstico. CLASIFICACIN
DE LA MICROCEFALIA
MICROCEFALIA Segn Lauger, con modificacin:
1. Primaria.
Se define como tal cuando la circunferencia ceflica Se trasmite genticamente con carcter autosmico
est por debajo de tres desviaciones estndar de su va- recesivo. Estos nios son anormales desde el nacimien-
lor medio o corresponde a menos del tercer percentil to, ya que presentan una gran anomala del desarrollo.
segn la curva de crecimiento ceflico para edad y sexo. 2. Secundaria.
La microcefalia es un defecto del crecimiento cerebral Debidas a cualquier lesin capaz de producir un
que puede resultar como consecuencia de anomalas del paro en el desarrollo del tejido cerebral en el perodo
desarrollo o de lesiones destructivas, que afectan el ce- fetal o despus del nacimiento. En este grupo las cau-
rebro durante la vida fetal o perodo precoz de la infan- sas ms importantes son:
cia. Este diagnstico no se basa exclusivamente en es- a) Aberraciones cromosmicas: Trisoma 13-18 y
tas relaciones dimensionales, pues se debe tener en cuen- 21.
ta la forma de la cabeza y el ritmo de crecimiento cra- b) Sndromes de Smith Lemli-Opitz y Cornelia de
neal evolutivo. En la microcefalia clsica, la cabeza se Lange.
afila hacia la regin frontal y muestra una frente c) Infecciones antenatales. Grupo TORCH.
sesgada; habitualmente no se constata deformacin cra- d) Alcoholismo materno.
neal y la bveda craneal es pequea en comparacin e) Fenilcetonuria materna.
con la cara facial. En la craneostenosis puede existir f) Irradiacin materna.
disminucin de la circunferencia ceflica debido al cierre g) Meningoencefalitis posnatal.
prematuro de una o ms suturas, pero la cabeza del h) Encefalopata hipxica isqumica.
nio adquiere una deformacin que depende de las i) Ictericia nuclear. El edema cerebral generaliza-
suturas afectadas por el proceso bsico. do puede posteriormente ser sustituido por atro-
Muchos autores consideran que el ritmo del creci- fia cerebral.
miento craneal es el signo ms importante para el diag- j) Hemorragia periventricular.
nstico precoz de la microcefalia. Se debe tomar como El estudio radiogrfico de crneo detecta una cabeza
punto de referencia inicial para futuras mediciones, la redondeada y el crneo es ms pequeo que el macizo
medida de la circunferencia ceflica que el nio tena facial. La fontanela anterior es pequea o est ausente,
entre los 3 y 7 das posteriores al parto, momento en las suturas son estrechas pero patentes (se diferencian
que el cabalgamiento seo craneal y el edema de partes de la craneostenosis). El crneo est ms osificado que
blandas ha desaparecido. Cualquiera que haya sido la el correspondiente a un neonato normal de la misma
69
edad y la presencia de calcificaciones intracraneales El tamao de la cabeza es pequea, normal o hasta
pueden determinar el diagnstico de algunas infeccio- aumentado; pueden detectarse signos de hipertensin
nes antenatales (toxoplasmosis, enfermedad por inclu- endocraneal. Las anomalas oculares son un hallazgo
sin citomegalia). Si el fondo de ojo tiene lesiones de frecuente, unas veces estn relacionadas con la hiper-
coriorretinitis, puede corresponder a infeccin antenatal tensin endocraneal y otras veces se relacionan con la
(grupo TORCH). deformidad de la cara y rbitas, ya que cuando la raz
de la rbita est deprimida, se puede desarrollar
CRANEOSTENOSIS exoftalmos, estrabismo, nistagmo, atrofia ptica y pr-
dida visual. Otras anomalas pueden ser cardacas,
Esta entidad se define como el cierre prematuro de atresia de coanas, defecto de las articulaciones del
una o ms suturas del crneo. En situacin normal, la codo y rodillas. La sindactilia de manos o pies se pre-
fusin fibrosa de las suturas craneales se produce entre senta con frecuencia. El grado de retardo mental est
los 6 y 9 meses de edad y su unin sea se produce en relacionado con la restriccin del crecimiento o desarrollo
la edad adulta. Cuando las suturas se cierran en su cerebral.
tiempo, se produce un crecimiento uniforme del crneo En cuanto a la etiologa, la craneostenosis puede
durante todo el proceso de crecimiento cerebral. ser primaria si el defecto radica en los huesos del cr-
Si una o ms suturas se cierran precozmente, el neo y secundaria si se debe a un fallo en el crecimiento
y expansin del cerebro. Conviene distinguir algunos
crecimiento compensatorio del crneo ocurre en cual-
casos de craneostenosis posnatales que se encuentran
quier direccin siempre que la expansin sea posible, y asociadas a trastornos metablicos (hipofosfatasia,
esto es lo que produce la deformidad craneofacial. La hipercalcemia idioptica e hipertiroidismo) y las pro-
severidad de la deformidad depende de dos factores: res- ducidas despus de shunt en el tratamiento de la hi-
triccin del crecimiento seo en las suturas afectadas y drocefalia.
crecimiento compensatorio de las reas donde las suturas El diagnstico de esta entidad es puramente clnico;
estn abiertas. Se caracteriza en lo fundamental por lo el estudio radiogrfico lo confirma en la mayora de los
anormal de la forma de la cabeza y, mientras ms casos por la presencia de suturas sinostosadas. Es con-
precozmente se produce el cierre de la sutura, mayor es veniente repetir el estudio radiogrfico por medio de di-
la deformidad craneal; sta es extrema cuando la afec- ferentes tcnicas para la visualizacin de las suturas.
cin se presenta desde el nacimiento. En la exploracin Habitualmente no es necesario scanner para el diag-
nstico.
clnica, la cabeza es pequea y asimtrica, a nivel de la
Existen numerosos sndromes asociados a craneos-
sutura obliterada. Si se afecta la sutura sagital, el cre-
tenosis y otras anomalas. Los principales se resumen
cimiento lateral del crneo se restringe, la expansin en la tabla 5.4.
anteroposterior puede no estar afectada y el crneo se Se trata de un defecto de fusin del hueso craneal
estrecha y alarga; ste es el llamado crneo dolicocfalo que se localiza en la lnea media, preferentemente en la
o escafoideo. Si se afectan las suturas coronales, el cre- regin occipital. El disrafismo craneal se produce diez
cimiento anteroposterior se afecta o restringe y se pro- veces menos que el disrafismo del raquis y existen dos
duce una expansin lateral compensatoria que da lugar formas de presentacin: el meningocele craneal y el
a una deformidad severa del crneo, cara y rbitas; es el encefalocele.
llamado crneo braquiceflico, con una frente ancha y El meningocele craneal consiste en un saco menn-
aplomada. Si slo se fusiona una sutura coronal, se pro- geo herniado a travs del defecto seo y que a su vez
duce un aplanamiento de la frente del lado afectado contiene lquido cefalorraqudeo. Se reserva el nombre
de encefalocele cuando el saco herniado contiene corte-
(plagiocefalia). La afectacin de la sutura metpica pro-
za cerebral, cerebelo o porciones del tallo enceflico; el
duce una frente puntiaguda con aplanamiento en el
tejido alojado en el interior del saco frecuentemente es
rea supraorbital (trigonocefalia). Si todas las suturas anormal (Fig. 5.6). Estas lesiones se diagnostican des-
son fusionadas simtricamente, la configuracin del cr- de el nacimiento y en 78 % de los casos se producen en
neo puede ser normal, pero hay una restriccin comple- la regin occipital, pero pueden en ocasiones situarse
ta del crecimiento cerebral en todas direcciones excepto en cualquier rea a lo largo de la lnea media de la cabe-
del crecimiento hacia arriba, lo que produce un crneo za, incluyendo la nariz, nasofaringe y las rbitas.
puntiagudo, en torre oxicefalia. Al examen fsico, la masa tumoral tiene una consis-
El cierre precoz de las suturas lambdoidea ocasiona tencia blanda, en la mitad de los casos tiene alrededor de
aplanamiento del occipucio; cuando la afectacin es uni- 6 cm de dimetro, pero puede ser tan grande que exceda
lateral el aplanamiento slo se produce en un lado el tamao de la cabeza, se cubre de piel en toda su exten-
(plagiocefalia). sin, pero en ocasiones tiene reas de piel desnuda y
En este caso debe diferenciarse del aplanamiento necesita en estos casos un tratamiento quirrgico de
postural de esa zona visto en los recin nacidos pre- urgencia. Los nios con encefalocele presentan con fre-
trminos. cuencia retraso mental severo. Despus del nacimiento,
70
Tabla 5.4. Principales sndromes asociados a craneostenosis congnita
Sndrome Anomalas asociadas
Apert-Acrocefalosindactilia Facies asimtrica y deformada
Deficiencia mental
Sindactilia de 2do., 3ro. y 4to. dedos de manos y pies que pueden estar
unidos al dedo gordo y 5to. dedo
Crouzon-Disostosis craneofacial Exoftalmos, estrabismo e hipertelorismo
Nariz pequea con depresin del tabique nasal
Labios superiores cortos
Labios inferiores prominentes
Carpenter-Acrocefalopolisindactilia Sindactilia de manos y pies
Polidactilia de manos y pies
Obesidad
Crnea opaca
Cardiopata
Coxa valga y genu valgum
Retraso mental
Chotzen-Acrocefalosindactilia Asimetra facial
Hipertelorismo y ptosis palpebral
Cortedad de 2do. y 3er. dedo
Retraso mental
en ocasiones, se constata una microcefalia que puede nariz y detectarse la presencia de una masa lisa y re-
evolucionar hacia una hidrocefalia. La hidrocefalia aso- donda que se proyecta hacia abajo con caractersticas
ciada es comn cuando el defecto se localiza en la re- similares a un plipo nasal. Como una situacin muy
gin occipital y es debida a estenosis del acueducto de rara, el encefalocele frontal puede extenderse hasta den-
Silvio, a la malformacin de Arnold Chiari o al sndro- tro de la rbita y producir proptosis del ojo.
me de Dandy-Walker. En trminos generales, el tamao La malformacin de Chiari tipo III es una anoma-
la del desarrollo del sistema nervioso central en la que
del saco no determina la severidad de la lesin ya que
existe la asociacin de encefalocele occipital e hidroce-
sacos de gran tamao pueden estar compuestos slo
falia.
por meningocele mientras que los muy pequeos pue- El sndrome de Meckel Gruber est constituido por
den contener tejido enceflico. La presencia de algunos la presencia de encefalocele occipital, microcefalia, la-
signos y sntomas se relacionan con la ocurrencia o no bio leporino, paladar hendido, microftalma y afectacio-
de hidrocefalia o de otro tipo de malformacin. nes genitourinarias.
Si el encefalocele nasofarngeo no se ubica externa- Las principales investigaciones que pueden com-
mente, el nio puede presentar obstruccin nasal y el plementar el diagnstico de disrafismo craneal son las
diagnstico se hace al pasar una sonda a travs de la siguientes:
1. Radiografa simple del crneo y de la regin cervi-

cal: dan informacin sobre la anatoma de los hue-
sos del crneo y de las vrtebras.
2. Transiluminacin del saco herniado: evidencia la
presencia de tejido nervioso.
3. Ultrasonografa y tomografa computadorizada: apor-
tan datos sobre las anomalas del tejido neural y so-
bre la existencia o no de hidrocefalia concomitante.
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72
EXAMEN GENERAL DE LA CARA Y LOS OJOS
Dres. Reina Valds Armenteros y Gonzalo Garca Lpez-Trigo
En el examen general de la cara puede encontrarse

Facies alguna caracterstica dismrfica simple; por ejemplo,
presencia de epicantos, orejas anormales o mal implan-
El macizo facial est formado armnicamente por tadas, hipertelorismo y otras, en un neonato por lo de-
varias estructuras; cada una de ellas tiene una caracte- ms normal; generalmente se trata de una variante
rstica individual que a su vez est influenciada o deter- normal y en ocasiones son similares a las encontradas
minada por rasgos tnicos. La integracin de estas va- al examinar a los progenitores o a los hermanos. En
riables individuales es lo que determina la apariencia o otras ocasiones los hallazgos mencionados se asocian a
facies de un individuo. La exploracin de la cara del determinados sndromes congnitos.
neonato exige un examen detallado y por separado de Las diferentes estructuras que dan la apariencia o
cada estructura facial que precise los datos siguientes: facies son, fundamentalmente, los ojos, los odos, las fo-
1. La forma, tamao, posicin y relacin espacial en- sas nasales y la boca, y se describen en detalle en los cap-
tre stas. tulos que siguen, con excepcin de lo referente a los ojos,
2. Las alteraciones relacionadas con el trabajo del que se incluye a continuacin en el presente captulo.
parto.
3. Las alteraciones congnitas y las adquiridas.
La cara del neonato es redonda y las mejillas son
Ojos
prominentes debido al cmulo de grasa que forman las Es interminable la lista de enfermedades sistmicas
almohadillas de succin. stas, lo mismo que sucede que durante su curso pueden producir afectacin ocu-
con el tubrculo del labio superior, desaparecen con el lar en el feto y recin nacido. Algunas de estas entida-
destete. El maxilar inferior se nota menos desarrollado des pueden evolucionar rpidamente con gran riesgo de
que el superior, que est bien desarrollado y con fre- disminucin o prdida de la visin si no se diagnostican
cuencia ligeramente prominente; la frente es alta y y tratan en el tiempo oportuno. En determinados ca-
curvada. sos, la afectacin ocular por s sola puede ser de gran
Al igual que sucede en las otras partes del cuerpo, ayuda para el diagnstico de tal enfermedad en su eta-
la cara sufre modificaciones, a veces importantes, sepa inicial (infeccin congnita, galactosemia, otras en-
gn el tipo y duracin del parto; en la presentacin de fermedades metablicas, etc.). El pediatra que tiene la
frente la deformidad frontal puede simular una esca- responsabilidad de la atencin del neonato debe cono-
focefalia. Si la cabeza fetal se mantiene durante largo cer las caractersticas del ojo normal y las principales
tiempo en lateroflexin con compresin del hombro con- enfermedades que pueden afectar al ojo neonatal. El
tra el cuello se puede producir una asimetra facial dada conocimiento de estas enfermedades le brindan al
por el desplazamiento del maxilar hacia el lado opuesto neonatlogo la posibilidad de detectar a tiempo muchos
signos oculares que favorecen la interconsulta con el
y una depresin en la parte posterior de la oreja moti-
oftalmlogo en el tiempo preciso, para evitar, con un
vado por la impresin que dej el hombro en esa zona.
diagnstico temprano y un tratamiento oportuno, la
Esta misma presin del hombro contra el cuello tam-
ceguera en el nio.
bin puede producir deformidad de las orejas y hasta El neonatlogo tropieza con grandes dificultades
una parlisis facial unilateral perifrica, por la compre- para la realizacin de una exploracin rpida y comple-
sin que recibe el nervio facial a su salida del agujero ta del aparato ocular del neonato, sobre todo en los
estilomastoideo. Esta asimetra facial es unilateral y primeros das de edad por las razones siguientes:
debe diferenciarse de la parlisis facial simtrica y bila- 1. Dificultad en examinar los ojos del nio por el habi-
teral que se encuentra en la agenesia o hipoplasia del tual edema palpebral presente y porque el nio tra-
ncleo del facial y en la que el nio presenta una facies ta de mantener los ojos cerrados el mayor tiempo
inmvil con afectacin de otros nervios craneales. posible; cuando se intenta abrirle los ojos, responde
73
con una enrgica oclusin refleja de stos. 2. Telecantus.
2. La mayora de los nios (con menos de 3 meses de En el telecantus existe un aumento de la distancia
edad) tienen marcada hipersensibilidad a la luz; les intercantal interna y puede estar presente en ausencia
molesta la luz fuerte. de hipertelorismo como sucede en el sndrome de
El mdico tambin encuentra gran dificultad en la Waerdenburg tipo I. La distancia intercantal suele ser,
interpretacin de los hallazgos clnicos obtenidos, debi- aproximadamente, la mitad de la distancia interpupilar.
do a la presencia de algunos signos banales y transito- Tambin es necesario citar, que la presencia de aplana-
rios que pueden estar presente a esta edad y que exigen miento del puente nasal y de pliegues epicantos pueden
delimitar si corresponden, efectivamente, a variables simular la creencia errnea de hipertelorismo.
de la normalidad o si representan verdaderas alteracio- El hipotelorismo puede corresponder a una varian-
te morfogentica aislada o estar asociado al sndrome
nes estructurales importantes.
oculodentodigital o a otros tipos de craneostenosis y
Teniendo en cuenta estas caractersticas, es impor-
cromosomopatas (trisoma 13).
tante realizar un primer examen ocular al neonato des-
El tamao de los globos oculares del neonato es
pus del nacimiento con la finalidad de detectar anor- relativamente mayor en relacin con el resto del orga-
malidades congnitas, lesiones motivadas por el trau- nismo comparado con otras edades; su longitud axial
ma del parto y la presencia de infeccin congnita. En es de unos 17 mm aproximadamente (en el adulto es
das posteriores se impone un examen ms completo y de 24 mm). Al ser menor la longitud, hace que el ojo sea
exhaustivo de todas las estructuras del ojo. Los aspec- hipermtrope, defecto que es compensado en parte, por
tos ms importantes del examen general ocular del la esfericidad del cristalino neonatal, lo que hace que
neonato se describen a continuacin. aumente su poder de refraccin. La estimacin del ta-
1. rbitas. mao del ojo puede obtenerse por la simple observacin
Las rbitas y su contenido deben tener sim- o con el auxilio de la palpacin. En casos dudosos el
tricamente un tamao y posicin proporcional con el ultrasonido puede ayudar a confirmar esa medida. La
resto de las estructuras faciales. En ocasiones las rela- presencia de un ojo anormalmente grande en el perodo
ciones interorbitarias son anormales debido a falta de neonatal es en extremo rara y su presencia es muy
crecimiento o crecimiento desproporcionado del cuerpo importante relacionarla con el tamao de la crnea
y del ala menor del esfenoide, de los senos etmoidales (glaucoma y tumor).
y/o de las apfisis maxilares. 3. Exoftalmos.
Por ejemplo, en el hipertelorismo existe un aumen- El exoftalmos (proptosis) es la prominencia anor-
to de la distancia interpupilar y en el hipotelorismo esta mal de los ojos. Este diagnstico se confirma mucho
distancia est disminuida. Estos puntos de referen- mejor mirando los ojos y prpados desde arriba, por
cia son difciles de precisar en el neonato; pero tanto encima de la eminencia de las cejas y puede deberse
a un aplanamiento de las rbitas causado por mal-
la distancia intercantal interna como la externa se
formaciones craneofaciales; o ser secundarias a
pueden determinar a esta edad con mayor facilidad
tumoracin o hematomas que se forman dentro de la
(Tabla 6.1).
cavidad orbitaria y que al expandirse hacia delante
El hipertelorismo puede estar presente como un desarrollan proptosis o exoftalmos. Dentro de estas
hecho aislado y representar una variante normal; en masas tumorales pueden citarse: quistes dermoides,
otras ocasiones puede corresponder a una deformidad teratomas, hemangiomas cavernosos y otros. Tam-
primaria asociada a alguna anomala del desarrollo como bin puede producir proptosis, por el mismo meca-
sucede: en el meningocele craneal o encefalocele fron- nismo, el hematoma orbitario producido por el trau-
tal, en algunos tipos de craneostenosis (Apert, Crouzon), ma del parto, en cuyo caso el derrame sanguneo
en la disostosis cleidocraneal o formando parte de de- puede crecer durante las primeras horas de edad. Este
terminadas cromosomopatas (trisoma 18 y 21). diagnstico se facilita por los antecedentes relacio-
Tabla 6.1. Medidas oculares ms importantes en el recin nacido
Medidas Recin nacido a trmino Recin nacido pretrmino

(mm) (mm)
Distancia intercantal interna 18 a 22 12 a 16

Cantal media lateral 17 a 27 12 a 16
Anteroposterior del ojo 17 10 a 16
Horizontal de la crnea 9 a 10 5a8
Hendidura palpebral 17 a 27 -
Interpupilar 30 a 35
74
nados con el parto y la presencia de equimosis de los sivo, mediante el cual busca las manos del observador; a
prpados que puede aparecer junto con el exoftalmos la vez se producen movimientos del tronco y de las ex-
1 o 2 das despus. Mucho ms raramente, la proptosis tremidades inferiores. Aparece en la primera semana
es secundaria a una celulitis orbitaria que se presen- de edad y se retrasa en el prematuro.
ta como complicacin de un foco sptico cercano y 4. Reflejo de localizacin ocular.
que se caracteriza, adems de la proptosis, por edema Este reflejo evidencia la facultad que tiene el recin
inflamatorio de la conjuntiva ocular y afectacin de la nacido de intentar localizar y apartar con su propia mano
motilidad ocular (Fig. 6.1). el objeto que realiza la estimulacin del ojo o de sus
El exoftalmos neonatal consecutivo a la enfermedad anexos. Aparece a partir del primer mes en el recin
de Graves de la madre es bastante raro y el nio puede nacido a trmino y no aparece en el prematuro.
presentar signos de hipertiroidismo clsico. Estos nios 5. Reflejo fotomotor.
nacen con los ojos muy abiertos con apariencia de Es la reaccin del iris a la luz (miosis). Indica la
exoftalmos; los signos de hipertiroidismo pueden apare- normalidad de las vas que intervienen, pero no quiere
cer en 1 % de los hijos de madres con la enfermedad de decir que el nio tenga necesariamente una buena per-
Graves (Nelson, 1992). cepcin luminosa o una agudeza visual normal.
4. Enoftalmos. 6. Reflejo ptico-palpebral.
El enoftalmos es el hundimiento del globo ocular Este reflejo consiste en el cierre de la hendidura
en la rbita; este signo puede formar parte del sndro- palpebral al acercar un objeto al ojo; es de aparicin
me de Horner, aunque puede estar asociado a fractura tarda, no aparece en el recin nacido pretrmino y se
orbitaria o a la atrofia del tejido orbitario (muy raro); presenta en el recin nacido a trmino a partir del se-
tambin puede apreciarse en la deshidratacin severa gundo mes de edad. Su presencia est relacionada con
y en el nio malnutrido por la prdida de la grasa una buena percepcin.
orbitaria. 7. Reflejo de la apertura palpebral.
Se produce al iluminar los ojos del nio con una
luz tenue y de color. Este reflejo se puede dividir en
Reflejos oculares tres pasos: abertura palpebral, esbozo de la mirada en
direccin al manantial luminoso y sinergia parcial del
en el neonato ojo-cabeza en direccin al punto de luz. Aparece a par-
tir de la primera o segunda semana de edad en el recin
El examen de los reflejos oculares en el nio es im- nacido a trmino y ms tardamente en el pretrmino.
portante porque suministra gran informacin sobre el 8. Reflejo cocleo-palpebral.
estado visual y optomotor. En detalle, se describen di- Consiste en el cierre del ojo en respuesta a un rui-
chos reflejos seguidamente. do intenso. Este reflejo es de difcil interpretacin ya
1. Parpadeo reflejo. que la sensibilidad al ruido y la respuesta varan de un
Es la oclusin rpida de los prpados causada por nio a otro.
la contraccin del msculo orbicular. Este reflejo se 9. Reflejo de elevacin de los ojos por excitacin lumi-
produce como reaccin a una excitacin o estmulo sen- nosa.
sitivo de la crnea, conjuntiva o piel palpebral. Est Para explorar este reflejo es preciso separar los pr-
ausente en los primeros das en los nios muy prema- pados durante el sueo. Est presente, tanto en el recin
turos, pero posteriormente va apareciendo. En estos nacido pretrmino como en el recin nacido a trmino.
nios la respuesta al estmulo doloroso provoca sola-
mente la contraccin orbicular sin acompaarse de mo-
vimientos reflejos de los miembros. En el recin naci-
do a trmino el reflejo es muy neto y el parpadeo se
acompaa de movimientos de la cabeza, cuello y miem-
bros. El parpadeo reflejo tambin se puede provocar con
la percusin encima de la rbita (reflejo de Betcherew) o
en la regin suborbitaria, en la emergencia del nervio
suborbitario.
2. Cierre palpebral a la apertura forzada de los prpados.
En los neonatos a trmino, en los primeros das de
edad, a la apertura forzada de la hendidura palpebral, res-
ponden con la contraccin del msculo orbicular de los
prpados y cierre de los ojos. En los nios a trmino el
reflejo se acompaa de movimientos de la cabeza, tronco y
hasta de las extremidades. En el prematuro esta respuesta
es ms dbil y hasta puede faltar acorde a la edad
gestacional.
3. Reflejo de alejamiento.
Este reflejo consiste en que, al colocar los dedos so-
bre los prpados del nio con la finalidad de separarlos, Fig. 6.1. Exoftalmo neonatal motivado por celulitis orbitaria.
el nio reacciona con un movimiento claramente defen- Cortesa de la Dra. Luisa Guerra Gmez.
75
10. Reflejo de Peiper. Si a un recin nacido se le mantiene erecto ante
Consiste en la cada de la cabeza hacia atrs en una ventana y se le gira alejndolo de la luz que pene-
opisttono cuando el recin nacido es iluminado de frente tra por ella, se puede observar que ejecuta movimientos
con un intenso manantial luminoso. Aparece a partir de sincrnicos de ojos y cabeza en el sentido de la luz de la
la primera o segunda semana en recin nacido a trmino. que intentamos apartarlo. Este reflejo optomotor se
observa ya en los primeros das de la vida; lo cierto es
que en la prctica se comienza a detectar algo de fija-
Agudeza visual cin y algo de seguimiento (Fig. 6.2).
Dayton, utilizando la electrooculografa, demostr que
nios de pocos das de nacido podan seguir con ambos
ojos en forma conjugada objetos que se le presentaban.
FISIOLOGA SENSORIAL Esto habla de un grado de madurez que no coincide con
Las imgenes recibidas por cada ojo son estmulos lo conocido hasta ahora. La exploracin del reflejo
de una variada gama de ondas del espectro luminoso que optocintico y del fenmeno de los ojos de mueca pueden
activan a los elementos fotosensibles de la retina. Estos ser utilizados para la evaluacin de la agudeza visual.
estmulos son transformados en otro tipo de energa que
es transmitida hacia la corteza visual por medio de la va
ptica. Del procesamiento cortical de esta informacin, FENMENO DE LOS OJOS
que en condiciones normales llega simultneamente de DE MUECA
ambos ojos, surge una percepcin final: la visin. Los
ojos son slo receptores perifricos de este sistema Esta respuesta se obtiene al girar la cabeza del
perceptivo, y necesita del tracto ptico y un adecuado y nio en sentido lateral hacia la izquierda o hacia la
preciso mecanismo motor para lograr imgenes claras y derecha; tanto en un caso como en el otro, los ojos se
nicas. Los movimientos del globo ocular inducidos por desvan en sentido contrario, como para mantener la
excitaciones retinianas se denominan reflejos postura primitiva y luego vuelven lentamente a la
optomotores. Una de las funciones ms relevantes de los lnea media. Este reflejo est ntimamente relaciona-
reflejos optomotores es la de facilitar que las imgenes do con la mirada y desaparece cuando se ha estable-
estmulos impresionen reas correspondientes de las re- cido una verdadera funcin visual capaz de captar
tinas. Los principales reflejos optomotores son: fijacin, un objeto para verlo. Este reflejo tiende a ir desapa-
fusin, seguimiento y vergenciales. reciendo entre la primera y segunda semana de edad.
En la prctica se aprecia que el aparato visual del
recin nacido no est suficientemente maduro como para
permitir que en los primeros das de edad funcionen los REFLEJO OPTOCINTICO
reflejos optomotores, los cuales necesitan un preciso
mecanismo visual. En los primeros das o semanas hay Esta prueba se realiza haciendo girar un tambor
predominio de los reflejos posturales sobre los optomo- con bandas blancas y negras en forma alternante, si el
tores, aunque stos no estn ausentes. recin nacido las ve, efecta un movimiento nistgmico.
Fig. 6.2. a) Exploracin del re-

flejo de fijacin; b) En el mis-
mo nio se explora el reflejo
de seguimiento ocular.
Cortesa de la Dra. Luisa Guerra
Gmez.
76
Es una respuesta ocular normal al movimiento de un tica a partir de los 3 a 4 meses de edad y visualmente es
objetivo dentro del campo ocular. Mediante el nistagmo pendular con la amplitud que puede variar de un mo-
optocintico se hall que la agudeza visual en el neonato mento a otro (Roberton, 1986). Cuando se presenta
era superior a lo que se supona: 20/670 o 20/440 a inmediatamente despus del nacimiento existe la posi-
20/150, mientras que con los tests de mirada preferen- bilidad de estar asociado a un hematoma subdural u
cial se ha comprobado que al nacer suele haber una otra lesin intracraneal; en esta situacin el nistagmo
visin de 20/800, que llega a 20/100 al ao de edad. Los puede desaparecer junto con la desaparicin de la lesin
potenciales visuales evocados se corresponden con los bsica.
del adulto a la edad de 6 meses (20/20). El nistagmo pendular congnito tambin puede es-
tar asociado a diferentes defectos visuales y oculares
(anomalas de la crnea, cristalino, vtreo o retina); en
Motilidad ocular otros casos se ha descrito su aparicin con carcter do-
minante o ligado al cromosoma X sin otras anomalas
oculares.
ESTRABISMO El llamado nistagmo sacdico horizontal se carac-
teriza por cambiar de intensidad segn determinada
En el neonato los movimientos oculares impresio- direccin de la mirada y aunque se desconoce su verda-
nan ser errticos al inicio, moverse independiente dera causa, se han descrito casos familiares.
uno del otro, sin paralelismo ocular. El diagnstico de
estrabismo es por esto difcil antes de los 6 meses de
edad, poca en que estos nios ya son capaces de coordi- Estructuras del ojo y sus
nar sus movimientos oculares. El verdadero estrabismo
congnito es raro; cuando se presenta es muy marcado principales anomalas
y plantea la posibilidad de una anomala estructural
importante del ojo: catarata congnita, retinoblastoma,
coloboma, anormalidades del fondo, nervio ptico, etc., PRPADOS
tambin a parlisis de nervios motores o sndromes res-
trictivos (sndrome de Duane). El estrabismo puede o no En el neonato es muy difcil la separacin de los
ser paraltico: el paraltico es ocasionado por paresia o prpados para la exploracin completa de todo el apara-
parlisis de uno o ms msculos extraoculares y suele to ocular; presentan edema palpebral ms o menos mar-
ser debido a defectos de desarrollo de los ncleos o fibras cado despus del nacimiento y pueden presentar equi-
de nervios craneales, de anomalas musculares, de in- mosis y hasta sufusiones palpebrales relacionadas con
feccin congnita o de traumatismo del parto; el no
el trabajo de parto, especialmente en aquellos nios que
paraltico se encuentra con mayor frecuencia en el nio.
nacen en presentacin de frente, cara, o por partos
El estrabismo es causa de ambliopa, o sea, de dficit
visual del ojo desviado. instrumentados. La parlisis traumtica del VII par
El pseudoestrabismo tiene la falsa apariencia de un craneal puede producir incapacidad para el cierre uni-
verdadero estrabismo motivado por la configuracin lateral del ojo (parlisis facial perifrica).
nasoorbitaria que presentan algunos nios por la pre- Cuando los ojos estn cerrados, los prpados contac-
sencia de un puente nasal relativamente ancho asocia- tan firmemente por sus bordes libres. La hendidura
do a pliegues epicantos en ambos lados que cubren la palpebral es el orificio elptico circunscrito por los pr-
mayor parte de la esclertica en el lado medial de la pados cuando estos estn separados y las dimensiones
crnea; esto origina cierta similitud con el estrabismo y forma varan de un individuo a otro e igualmente con
convergente. El verdadero estrabismo se descarta ob- la raza. Cuando los ojos estn abiertos se puede ver la
servando el reflejo luminoso de los ojos, que resulta es- mayor parte de la crnea, el iris y parte de la esclerti-
tar situado en forma simtrica en las dos pupilas, y al ca. En el recin nacido las hendiduras palpebrales son
ocluir y descubrir cada ojo de forma alternante no hay muy estrechas y a menudo estn separadas por plie-
movimiento alguno. gues epicantos prominentes. Como promedio, la medi-
da horizontal de la hendidura palpebral vara, conside-
rablemente, entre 17 y 27 mm, la que debe ser igual en
NISTAGMO ambos ojos (Tabla 6.1). En los sujetos de la raza blan-
ca la forma es horizontal.
El nistagmo es un temblor oscilatorio y rtmico de
Los nios con sndrome de Down, presentan los
uno o ambos ojos, puede ser horizontal, vertical o rota-
torio y con alguna frecuencia puede tener la misma pro- prpados oblicuos y muestran las hendiduras palpebrales
porcin en todas las direcciones (nistagmo pendular). dirigidas hacia arriba y fuera. Otros sndromes presen-
En el perodo neonatal inmediato rara vez se observa un tan la direccin en las hendiduras palpebrales en direc-
verdadero nistagmo y s, con frecuencia se encuentra cin opuesta, a lo que se denomina oblicuidad anti-
un nistagmo fisiolgico producido por cambios de posi- mongoloide como se observa en el sndrome de Treacher
cin del cuerpo o rotacin de la cabeza, y un ejemplo Collins, Cornelia de Lange y otros menos frecuentes.
tpico es el nistagmo producido durante la bsqueda del El trmino blefarofimosis se refiere a una disminu-
reflejo optocintico. El verdadero nistagmo se diagnos- cin evidente del tamao de la hendidura palpebral,
77
motivado por soldadura de sus zonas externas. La medi- pupila y el borde superior de la crnea. La posicin del
da de la fisura del prpado est reducida aproximada- prpado debe evaluarse estando el neonato tranquilo.
mente dos tercios del valor normal y se asocia casi siem- Debe comprobarse la imposibilidad para elevar uno o
pre a un amplio epicanto, ptosis palpebral y microftalma; los dos prpados, ya que la anomala puede deberse a
se considera una anomala extremadamente rara. La un defecto del desarrollo del msculo elevador del pr-
criptoftalma (anquiloblfaron) se refiere a una comple- pado, de la rama del III par craneal que lo inerva o del
ta soldadura de ambos prpados entre s, microblfaron msculo recto superior. Puede tambin formar parte
se denomina a los prpados anormalmente pequeos y
del sndrome de Horner o parlisis oculosimptica; aqu
simblfaron a la adherencia del prpado al globo ocular.
la ptosis palpebral es unilateral y discreta.
El sndrome de Marcus Gunn tambin puede
RETRACCIN PALPEBRAL acompaarse de ptosis palpebral. Este sndrome se pro-
duce por inervacin anmala del msculo elevador del
En estos casos se produce una retraccin del pr-
pado superior que permite ver una parte de la esclera prpado superior, motivado por conexiones anormales
por encima de la crnea. Puede verse en los nios con de las fibras motoras de los msculos pterigoideo, lingual
hidrocefalia marcada y presentarse en algunos recin y elevador del prpado; existe cierta hipotona del msculo
nacidos y lactantes sin ninguna repercusin clnica; elevador que desaparece en los momentos de mayor ac-
desaparece espontneamente en el curso del primer ao tividad de la mandbula y la lengua. El diagnstico se
de edad. hace al notar una elevacin paradjica del prpado su-
perior cuando el nio llora, mastica o toma su leche.
Determinadas enfermedades sistmicas pueden afec-
ECTROPIN tar de una forma u otra la movilidad de los prpados y
Esta anomala palpebral se refiere a la eversin del condicionan cierto grado de ptosis palpebral, como se
borde palpebral hacia afuera, fundamentalmente se afec- ve en el sndrome de Sturge-Weber, por lesin heman-
ta el prpado inferior. Al dirigirse el prpado hacia afue- giomatosa palpebral y en el sndrome de Von Recklin-
ra, se produce una separacin o alejamiento del punto ghausen en el que la ptosis se puede producir como re-
lagrimal, por lo que las lgrimas no pueden seguir su sultado de un neuroma flexiforme del prpado superior.
trayectoria habitual, esto puede dar lugar a la presen- En el perodo neonatal se puede producir ptosis
cia de epfora (lagrimeo). Existe una forma congnita palpebral en los hijos de madres con miastenia grave y
que es secundaria a diferentes anomalas de los ojos, en aqullos que presentan miastenia congnita.
tales como: microftalma, buftalmos, etc. Han sido pu-
blicados casos de ectropin palpebral primario como un
signo aislado. En los casos publicados por Stillerman y COLOBOMA PALPEBRAL CONGNITO
colaboradores, todos los nios presentaron una evolu-
Es una malformacin congnita caracterizada por
cin satisfactoria con desaparicin de la eversin
palpebral en unas pocas semanas. una hendidura del prpado que puede afectar una parte
o todo su espesor (piel, tarso y conjuntiva) y originar
una muesca o angulacin del borde palpebral. El tama-
ENTROPIN o es variable, puede ser desde muy pequeo hasta afec-
tar todo el prpado, su forma es triangular con la base
En esta anomala se produce una inversin del bor-
de libre de los prpados, por lo tanto, prpados y pesta- en el borde palpebral. Se presentan con mayor frecuen-
as se dirigen hacia la crnea con el riesgo de producir cia en el tercio medio e interno del prpado superior;
lesin en sta. La forma congnita es bilateral y requie- cuando se producen en el prpado inferior, se sitan
re tratamiento quirrgico urgente. Las formas adquiri- ms bien en la porcin lateral; cuando son bilaterales
das son cicatrizales en la mayora de los casos, por lo son simtricos. Estos defectos adquieren mayor impor-
que no se ven en el perodo neonatal. El epiblfaron es tancia clnica cuando no permiten el cierre adecuado de
un pliegue extra de piel situado a lo largo del prpado los prpados, ya que dejan parte de la crnea descubier-
inferior que a su vez puede causar inversin de las pesta- ta con el riesgo de que se afecte (engrosamiento, opacifi-
as. Habitualmente mejora en los primeros 2 aos cacin, ulceracin, infeccin y hasta perforacin
de edad. corneal). Pueden encontrarse como una anomala ocu-
lar aislada o puede formar parte de distintos sndromes.
En la disostosis mandibulofacial (sndrome de Treacher
PTOSIS PALPEBRAL Collins) el coloboma se sita en el prpado inferior cer-
(BLEFAROPTOSIS) ca del ngulo externo; es pequeo, bilateral y simtri-
Es la cada del prpado superior por debajo de su co, mientras que en el sndrome de Goldenhar, se si-
nivel normal, a mitad del espacio comprendido entre la tan en el prpado superior.
78
EPICANTO El epicanto inverso es similar, excepto que la
predominancia del pliegue cutneo comienza en el pr-
Es la anomala palpebral ms frecuente en el neonato pado inferior y se extiende hacia arriba hasta la raz de
y se localiza con mayor frecuencia en el prpado supe- la nariz invirtiendo el canto medial.
rior. Es un pliegue cutneo que se origina en el canto
interno, en forma de medialuna cncavo hacia afuera,
que avanza y termina en la piel del prpado inferior CEJAS Y PESTAAS
(Fig. 6.3). En ocasiones se interpreta como hiperte-
lorismo porque produce una disminucin del ngulo Tanto las cejas como las pestaas pueden faltar o
interno palpebral. estar disminuidas en los nios pretrminos. Las pesta-
Se ha descrito como una caracterstica dominante as largas y curvadas pueden representar rasgos here-
autosmica y siempre est presente en la raza amarilla. ditarios. La distiquiasis corresponde al hallazgo de una
Puede verse en el recin nacido normal como un signo fila de pestaas adicional detrs de la lnea gris que
aislado y que desaparece con el desarrollo de la nariz, crece posterior a los orificios de las glndulas de
quiere decir que en estos casos slo necesitaran un meibomio. Esta hilera puede ser parcial o total, y, en la
control peridico de seguimiento. Segn estudio esta- llamada triquiasis, suele presentarse una posicin
dstico presentado por Solomons y colaboradores anmada de las pestaas, las cuales se curvan hacia el
(Illingworth, 1975), esta alteracin se present como globo ocular y producen irritacin corneal por el roce
un signo aislado en un tercio de los neonatos estudia- continuo de las pestaas sobre la crnea. En el albinismo,
las pestaas no estn pigmentadas y los nios con el
dos y segn los nios fueron creciendo, el epicanto fue
sndrome de Treacher Collins carecen de pestaas en
desapareciendo y muy excepcionalmente lo encontr en
los dos tercios internos del prpado inferior. En el sn-
nios despus de los 10 aos de edad. En los nios con
drome de Cornelia de Lange se aprecia hipertricosis de
sndrome de Down, el pliegue epicanto es ms pronun- las cejas, frente y prpados inferiores; ambas cejas se
ciado y se extiende en ocasiones hasta las mejillas. En unen en la lnea media. Estos ltimos signos se encuen-
el sndrome de Potter puede encontrarse epicanto uni- tran presentes tambin en el sndrome de Waerdenburg.
do al resto de las manifestaciones clnicas que identifi-
can a este sndrome.
APARATO LAGRIMAL
Las vas de drenaje lagrimal estn compuestas
por los puntos lagrimales, canalculos, saco lagrimal,
y conducto lacrimonasal. El sntoma fundamental de
obstruccin lagrimal es el lagrimeo pasivo o epfora; si
aplicamos presin digital en la regin del saco lagrimal
podemos apreciar la salida de secrecin por los puntos
lagrimales; esta secrecin es acuosa o mucoide. Si exis-
te infeccin asociada (dacriocistitis aguda), la secrecin
puede ser purulenta. En presencia de esta ltima com-
plicacin se produce tumefaccin y enrojecimiento de la
piel entre el ngulo interno del ojo y el dorso de la nariz
(Fig. 6.4).
Fig. 6.3. Pliegue epicanto.

Tomado de: Atlas de Pediatra, Martha Dynski-Klein. Editorial Fig. 6.4. Dacriocistitis del lado izquierdo. Se aprecia tumefaccin,
Cientfico Mdica, Barcelona, 1977. enrojecimiento y exudado purulento en el ngulo interno del ojo.
79
CONJUNTIVAS bulbar estn inflamadas, enrojecidas y a veces equi-
mticas, a la vez hay una cierta cantidad de secrecin
La conjuntiva ocular recibe este nombre porque re- durante las primeras horas. De inicio, la secrecin ocu-
viste el globo ocular y los prpados. Se trata de una lar no es purulenta, los cultivos de dicha secrecin no
membrana mucosa hmeda que cubre la cara profunda revelan ningn germen causal, a no ser que se produz-
de los prpados y se refleja despus sobre el globo ocular ca una infeccin secundaria. Habitualmente no se pre-
y capas superficiales de la crnea. Las modificaciones senta ninguna complicacin ni secuela, aunque es posi-
de color que se perciben en la exploracin de la conjunti- ble que la irritacin qumica produzca algn caso de
va pueden deberse a la misma conjuntiva o a cambios dacriostenosis. Aunque la conjuntivitis asociada al uso
de coloracin procedentes de la esclertica y transpa- del nitrato de plata no ofrece gravedad importante, se
rentarse a travs de ella. Las principales alteraciones debe siempre analizar con cuidado los antecedentes y
de las conjuntivas que se encuentran durante el perodo sntomas en cada caso para diferenciarla de aquellas
neonatal son las hemorragias subconjuntivas y la con- producidas por determinados grmenes patgenos que
juntivitis. son las que necesitan un tratamiento rpido y adecuado.
1. Hemorragias subconjuntivales. b) Conjuntivitis gonoccica.
Estas hemorragias son muy comunes en el recin Se trata de una infeccin conjuntival aguda grave
nacido y la frecuencia aumenta si el parto ha sido pro- cuya evolucin depende del tratamiento. En esta con-
longado y difcil. La hemorragia se presenta como una juntivitis el agente causal es la Neisseria gonorrhoeae.
mancha de color rojo oscuro que cubre parte de la es- El contagio en recin nacido se produce en el momento
clertica formando en ocasiones un anillo rojo alrede- del nacimiento al paso por el canal vaginal si existe in-
dor de la crnea; este signo habitualmente desaparece feccin de la madre. Actualmente se ha convertido en
en 2 o 3 semanas. Al producirse la desintegracin y una enfermedad rara como consecuencia de los mtodos
reabsorcin de los pigmentos sanguneos se producen profilcticos y la teraputica antibitica especfica. Se-
cambios de coloracin de la mancha que van del color gn Hammerschlag, el uso profilctico del nitrato de
rojo oscuro al anaranjado y amarillo. plata, eritromicina o tetraciclina ocular despus del par-
2. Conjuntivitis de diferentes causas. to, ha disminuido esta complicacin de 10 a 0,5 %.
Esta afeccin, muy frecuente en el neonato, puede La infeccin conjuntival se manifiesta entre los 2 y
ser secundaria a la inflamacin producida por la aplica- 5 das de edad. Se han descrito casos presentes ya en el
cin local de nitrato de plata (mtodo de Cred), la lla- momento del nacimiento; otros casos se han diagnosti-
mada conjuntivitis qumica o por infeccin causada por cado despus de los 5 das de edad, posiblemente debido
cualquier germen patgeno. a la supresin parcial de la enfermedad obtenida por la
a) Conjuntivitis qumica. profilaxis ocular. Generalmente la afeccin es bilateral
Este tipo de conjuntivitis es la ms frecuente en y produce un edema marcado de los prpados. El edema
este perodo de la vida y se produce como consecuencia conjuntival puede ser tan pronunciado que las conjuntivas
de la aplicacin de nitrato de plata (a 1 %) en los ojos del se tornen excesivamente rojas y sobresalgan entre los
recin nacido en el momento del nacimiento, como me- prpados cerrados. La secrecin ocular es variable, pue-
dida profilctica de la conjuntivitis gonoccica. La fre- de ser escasa en los casos ligeros, pero frecuentemente
cuencia de esta reaccin conjuntival ha tenido variacio- es abundante con un flujo copioso de pus que al separar
nes; Margileth y colaboradores, encontraron en el ao los prpados puede brotar y correr por las mejillas. La
1957, que ms de 50 % de los nios que recibieron la crnea puede estar afectada, tomar un aspecto grisceo,
profilaxis ocular con nitrato de plata presentaron sig- y desarrollarse en ella una ulceracin corneal que al
nos de conjuntivitis grave y los relacionaron con este extenderse con rapidez puede provocar perforacin de la
tratamiento. Actualmente las estadsticas han variado crnea con alteracin de las estructuras intraovulares.
debido al perfeccionamiento en la aplicacin del medica- El diagnstico se hace por la identificacin de diplococos
mento. En el ao 1992, Nelson y colaboradores encon- gramnegativos en las extensiones del raspado
traron una cifra de 6 % de conjuntivitis qumica entre conjuntival. Los cultivos y las pruebas de fermentacin
el grupo de nios que recibi el tratamiento. diferencian al gonococo de otros miembros del grupo de
La irritacin conjuntival se ha relacionado con el las Neisseria.
aumento del tiempo de contacto entre el tejido ocular y c) Conjuntivitis de inclusin del recin nacido
el medicamento, y la falta del efecto neutralizante del Esta afeccin conjuntival es producida por la
suero fisiolgico o cuando el colirio est muy concentra- Chlamydia trachomatis. En la forma grave es muy
do por la mala preparacin o por el proceso de evapora- parecida a la gonoccica, pero tiene un perodo de
cin consecutivo al almacenamiento de la solucin. Esta incubacin ms prolongado, entre 5 y 14 das. El conta-
conjuntivitis se presenta dentro de las primeras 6 a 12 h gio se produce por el canal del parto. Ha sido reportado
de edad, dato que permite la diferencia con otros tipos que de 5 a 10 % de las mujeres con vida sexual activa en
de conjuntivitis; con frecuencia los prpados estn los Estados Unidos de Norteamrica son portadoras de
tumefactos y edematosos, las conjuntivas palpebral y Chlamydia en su crvix; Mac Gregar y otros autores
80
han planteado que de 25 a 60 % de los nios de estas CATARATA
mujeres con infeccin del cuello uterino por Chlamydia
tiene probabilidades de nacer infectados. El tamao y forma de la catarata depende de la zona
Clnicamente se presenta como una conjuntivitis del cristalino en formacin en el momento de ocurrir la
purulenta muy contagiosa. La secrecin ocular es muy lesin. A travs de la fondoscopia, la catarata aparece
abundante, toma un color amarillo limn que permite como una densidad opaca y redondeada, completa o in-
diferenciarla de la coloracin verdosa de la forma completa; en ambas situaciones se han descrito en pre-
gonoccica. La conjuntiva es friable y sangra con facili- sentacin unibilateral o bilateral. El diagnstico se
dad. En otras ocasiones la secrecin puede comenzar hace mediante la inspeccin ocular cuidadosa con ilu-
como una descarga acuosa que despus se vuelve muco- minacin directa del oftalmoscopio en el primer exa-
sa y hasta purulenta. En ciertos casos la conjuntiva men del neonato o en exmenes posteriores por la
palpebral est recubierta por una falsa membrana que presencia de pupila blanca y la ausencia del reflejo
se despega fcilmente. El perodo agudo tiene una dura- rojo naranja del fondo de ojo. Las verdaderas cata-
cin de 2 a 3 semanas; la curacin se produce por lo ratas de aparicin precoz, al nacimiento, pueden pa-
general entre 3 y 24 meses. Las secuelas son raras, sar inadvertidas.
pero pueden presentarse e incluyen cicatrizacin Las principales causas de catarata en el perodo
conjuntival y vascularizacin corneal superficial. neonatal son:
Otros grmenes tambin pueden producir conjunti- 1. Cataratas hereditarias.
vitis aguda con un cuadro clnico muy semejante al des- Suelen presentarse de una forma aislada y se trans-
crito anteriormente (secrecin ocular amarilla, hiper- miten de una forma autosmica dominante (ms fre-
emia conjuntival y molestia ocular). Entre las bacterias cuente) o autosmica recesiva.
causantes se pueden citar el estafilococo, neumococo, 2. Catarata del pretrmino.
Haemophilus influenzae y estreptococo. Los frotis y cul-
Se refieren a la presencia de cambios del cristalino
tivos de las secreciones conjuntivales permiten identifi-
con aspecto de racimo de pequeas vacuolas y que pue-
car el germen causal.
den observarse a travs de la oftalmoscopia con la pupi-
La conjuntivitis viral se caracteriza porque la se-
la bien dilatada. Estas opacidades son transitorias, no
crecin ocular es de aspecto seroso y pueden aparecer
agregados de linfocitos en la conjuntiva palpebral. tienen una causa definida y desaparecen espontnea-
mente en un perodo de varias semanas. Segn Alden
Ery y colaboradores, encontraron la presencia de 19 ca-
ESCLERTICAS sos de cataratas transitorias en un total de 513 nios
pretrminos estudiados; estas cataratas slo se relacio-
La esclertica es generalmente blanca, pero en el naron con la edad gestacional y peso al nacer de los
neonato es importante precisar los cambios de colora- nios.
cin. En estos nios la esclertica es ms delgada y
transparente que en el adulto, por lo tanto, a travs de 3. Catarata por infeccin prenatal.
ella puede verse el pigmento retiniano y sta es la razn El virus de la rubola es una causa frecuente de
por la que las esclerticas del recin nacido se perciben catarata congnita, sobre todo cuando la infeccin se ha
de color ligeramente azulado. En los nios pretrminos producido durante el primer trimestre del embarazo.
el color azulado puede ser ms acentuado y constante En estos casos, las cataratas usualmente son bilatera-
porque en ellos la esclertica es an ms fina. les y tienen una morfologa caracterstica.
Los nios con osteognesis imperfecta pueden te- Se han reportado casos de catarata congnita oca-
ner las esclerticas de un color azul ms oscuro que los sionadas por otras infecciones maternas, como el sa-
nios normales, motivado porque el colgeno escleral rampin, la poliomielitis, la gripe y la varicela zoster
no est bien desarrollado. Las esclerticas azules tam- (Nelson, 1992).
bin pueden verse en otras enfermedades sistmicas 4. Catarata en la galactosemia clsica.
como en los sndromes de Marfan, Ehlers-Danlos y de Enfermedad producida por un dficit de la enzima
Crouzon (Fanaroff, 1997). transferasa que puede verse a partir de los 7 das de
edad y en la enfermedad producida por dficit de
galactocinasa la catarata puede aparecer dentro de los
CRISTALINO 5 meses de edad.
El cristalino del neonato tiene una forma semejan- Se ha descrito aparicin de cataratas asociadas a
te a una esfera, es transparente, con un dimetro otros trastornos metablicos, como en nios hijos de
aproximado de 6 mm; despus del nacimiento conti- madres diabticas y prediabticas, en neonatos con
na creciendo durante toda la vida. La principal ano- hipoglicemia e hipocalcemia ms frecuentes.
mala congnita del cristalino es la catarata, o sea, su 5. Catarata en el sndrome oculocerebral renal de
opacificacin. Lowe.
81
Se describe que son nios varones, que casi siempre A continuacin se harn algunas consideraciones
presentan cataratas bilaterales en el momento del naci- sobre el glaucoma congnito, por su importancia en el
miento y en ocasiones asociadas con glaucoma y miosis perodo neonatal.
pupilar.
Todo neonato con catarata debe ser investigado para
el diagnstico de infeccin congnita, trastornos GLAUCOMA CONGNITO
metablicos o cromosomopatas.
Esta afeccin se refiere, fundamentalmente, al au-
mento anormal de la presin intraocular producido por
CRNEA un desequilibrio entre la produccin del humor acuoso
y su salida. Segn Schaffer se presenta con una inci-
Durante el primer examen ocular del neonato es dencia de 0,01 a 0,04 por 1 000 nacimientos y 40 % de
muy importante una amplia inspeccin de toda la cr- los casos est presente al nacer. Este diagnstico se
nea y evaluar no slo su tamao, sino adems su rela- basa en la presencia de una crnea aumentada de tama-
cin con el globo ocular. La crnea es relativamente o, ms de 12 mm; ambos ojos suelen estar afectados y
grande y alcanza el tamao del adulto a los 2 aos en ocasiones existe desigualdad entre ambas crneas,
de edad. Su dimetro es variable y oscila entre 5,5 y
lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo. La opacidad de la
8 mm en el pretrmino y de 9,4 mm en el a trmino.
crnea, as como el crecimiento del globo ocular, se pre-
Ambas crneas deben tener el mismo tamao y, junto
con la esclera, formar el continente ocular que es senta cuando la enfermedad ha avanzado. El especialis-
extensible. Esto hace que se desconfe de los ojos gran- ta comprobar el diagnstico con la medida de la pre-
des y bellos a esta edad pues podemos encontrarnos sin intraocular, el examen del ngulo de la cmara
ante un caso de glaucoma congnito. La superficie anterior (gonioscopia) y del disco ptico (Fig. 6.5). La
de la crnea es transparente y con brillo; tal brillan- causa del glaucoma congnito es multifactorial, pero
tez puede disminuir en presencia de edema corneal. Los puede trasmitirse genticamente con carcter auto-
neonatos pretrminos normales y algunos a trmi- smico recesivo y en estos casos es la nica anormali-
nos pueden presentar una crnea ligeramente nebu- dad que presenta el paciente.
losa durante las primeras 48 h de edad. Estos cam- 1. Glaucoma por el virus de la rubola.
bios son motivados por el exceso temporal de lquido En otras ocasiones, el glaucoma se produce en el
en la crnea. curso de la infeccin materno fetal por este virus. La
Las principales anomalas de la crnea son las re- lesin corneal durante esta infeccin fetal puede slo
lacionadas con el tamao, forma, curvatura y prdida limitarse a la presencia de crneas opacificadas que en
de la transparencia. el curso de una semana a varios meses se vuelven trans-
parentes y no se acompaan de ningn otro signo que
confirme el diagnstico de glaucoma. Otros casos se
comportan con las mismas caractersticas del glauco-
ma primario de origen congnito y, por lo tanto, se
incluyen en esta categora. Esta ltima causa ha al-
canzado tanta importancia en el perodo neonatal que
algunos autores, como por ejemplo Weiss y colabora-
dores, plantearon en el ao 1960 que en todo neonato
con glaucoma congnito, se debe descartar inicialmen-
te el diagnstico de rubola congnita.
En situaciones ms raras el glaucoma congnito
puede estar asociado a gran nmero de sndromes
malformativos entre los que se encuentran los siguien-
tes:
2. Distrofia oculocerebrorrenal o sndrome de Lowe.
Este es un raro proceso que se trasmite con carc-
ter recesivo ligado al cromosoma X. Junto con el sn-
drome de Fanconi (de aparicin ms tarda) hay excre-
cin urinaria de cidos orgnicos y disminucin en la
produccin de amoniaco urinario. Las manifestacio-
nes clnicas ms tpicas son la catarata congnita, glau-
Fig. 6.5. Glaucoma congnito del ojo derecho. coma y buftalmos.
82
3. Enfermedad de Sturge-Weber. Las principales alteraciones encontradas en el iris
En esta afeccin, un nevo facial de color rojo vino son:
afecta la piel inervada por la porcin oftlmica del ner- 1. Heterocroma.
vio trigmino; representa una malformacin congnita Es la diferente coloracin entre ambos iris, siendo
de los vasos de la piel y del ojo, las meninges y, frecuen- el ojo ms claro el anormal. Puede ocurrir aisladamen-
temente, la rbita ocular. Las otras manifestaciones cl- te como un rasgo autosmico dominante o formar par-
nicas consisten en convulsiones, hemiparesia, calcifi- te de determinados sndromes o trastornos oculares.
Un ejemplo de ello es su presencia en el sndrome de
caciones intracraneales, retraso mental y manifestacio-
Bernard-Horner, en este caso la heterocroma suele apa-
nes oculares como: glaucoma, buftalmos, angioma
recer despus del perodo neonatal y se debe a la falta
coroideo y atrofia ptica. El nevo facial es visible desde
de pigmentacin del iris correspondiente al lado
el nacimiento, habitualmente es unilateral y con gran denervado por la raz simptica. Tambin puede produ-
frecuencia afecta la parte superior de la cara, incluyen- cirse heterocroma en las entidades siguientes:
do el prpado superior. Ocasionalmente pueden encon- a) Sndrome de Waerdenburg.
trarse nevos en la parte inferior de la cara, incluyendo b) Megacolon aganglinico o enfermedad de
la mucosa bucal, faringe y el tronco. Hirschsprung.
4. Sndrome de Hallermann-Streiff o discefalia c) Atrofia hemifacial progresiva de Romberg.
oculomandibulofacial. d) Neurofibromatosis.
Se caracteriza, fundamentalmente, por la asocia- e) Atrofia del iris en el curso de la rubola congnita.
cin de hipoplasia de la mandbula, nariz delgada y pro- 2. Coloboma del iris.
minente, anomalas oculares (catarata bilateral, glau- Es bastante frecuente, se localiza en la regin in-
coma y microcrnea) enanismo y anomalas de la piel feronasal del iris. Se percibe como una muesca que pro-
de la cara, que le dan al paciente aspecto de envejeci- longa el orificio en esa direccin, su tamao puede va-
miento. riar desde una pequea muesca del iris en la pupila
Se citan otras enfermedades que pueden acompaarse hasta un tamao que afecte gran segmento del iris. Por
lo general, el coloboma del iris no se acompaa de difi-
de glaucoma en el perodo neonatal, pero que por su
cultad visual a no ser que est acompaado de coloboma
gran rareza no sern motivo de anlisis en este captu-
del nervio ptico o de la mcula. Puede presentarse como
lo y son las siguientes: un hallazgo ocular aislado o ser trasmitido con carc-
5. Anomala de Rieger. ter autosmico dominante o asociado a gran variedad
6. Sndrome de Weil-Marchesani. de sndromes.
7. Neurofibromatosis. 3. Aniridia.
8. Sndrome oculodentodigital. Tambin conocida como irideremia, es la ausencia
del iris. Se trata de una anomala ocular muy rara y se
plantea que en realidad no existe una ausencia comple-
IRIS ta del iris ya que siempre puede demostrarse la presen-
cia de un esbozo de ste. Esta anomala puede diagnos-
El pigmento iridiano al principio es muy escaso o no
ticarse a simple vista o por oftalmoscopia; suele ser bi-
existe sobre la superficie anterior del iris. Como el lateral y casi siempre se acompaa de disminucin de la
estroma es delgado, la capa pigmentaria posterior se ve visin y nistagmo; puede presentarse con carcter
de un color azulado o gris al nacimiento. A medida que autosmico dominante o espordico. La variedad espo-
el pigmento va apareciendo sobre la superficie anterior rdica est asociada al tumor de Wilms aproximada-
el iris modifica aquel color azul para tomar su color mente entre 25 y 33 % de los casos (Fanaroff, 1997).
definitivo; si es muy abundante toma un color ms os- Prueba de esto es tambin la serie de casos publicados
curo y ambos iris tienen el mismo color en condiciones por Pilling, quien en 26 nios con aniridia, 20 tenan el
normales. La pigmentacin del iris se trasmite genti- tipo espordico; de estos 20 nios 7 presentaron tumor
camente, siendo el color oscuro dominante en relacin de Wilms. Todo neonato con aniridia espordica debe
con el claro. En la poblacin india el color del iris es ser investigado para tratar de diagnosticar o descartar
normalmente gris azulado con notables variaciones y precozmente la asociacin con el tumor de Wilms.
el color definitivo no depende de este dato (Udani, 1991). La ausencia del iris puede estar asociada a otras
Los pacientes con sndrome de Down pueden pre- anomalas oculares como el glaucoma congnito, cata-
sentar en el iris manchas blanquecinas llamadas man- rata y anomala del disco ptico.
chas de Brushfields, las cuales son reas del iris sin
pigmentacin que no pueden considerarse especficas PUPILA
del sndrome, ya que han sido reportadas por Illingworth
en 18 % de 95 nios con ojos claros y en 1,8 % de nios En la inspeccin de las pupilas se debe evaluar el
con ojos oscuros (nios normales). tamao, forma, simetra y respuesta a la luz. En el
83
neonato las pupilas son pequeas, el dimetro medio es neurolgicas que afectan la motilidad del iris o por ano-
de 2,5 a 5 mm, con un valor medio de 4 mm. La peque- malas congnitas de ste. El diagnstico de anisocoria
ez pupilar al nacimiento puede estar motivada por el exige determinar cul es la pupila anormal.
pobre desarrollo del msculo dilatador del iris; el tama- 2. Miosis congnita.
o normal es alcanzado, aproximadamente, a los 5 aos Es la presencia de una pupila anormalmente estrecha
de edad (Udani, 1991); en ocasiones, las pupilas son con poca reaccin a la luz y a las drogas midriticas; se ve,
mucho ms pequeas (2 mm) y con cierta tendencia a fundamentalmente, asociada al sndrome de Horner (paresia
cambiar de tamao en forma simtrica y rtmica oculosimptica), integrada por miosis pupilar y ligera
(hippus); este signo, por lo general, no tiene trans- ptosis palpebral del mismo lado con enoftalmos aparente
cendencia clnica. Ambas pupilas son redondas, de igual y ligera elevacin del prpado inferior.
tamao y de color negro uniforme; deben responder a 3. Midriasis congnita.
la luz con una evidente contraccin cuando se proyecta La pupila est permanentemente dilatada sin res-
la luz (linterna de mano o luz del oftalmoscopio) de puesta a los frmacos miticos, es menos frecuente que
forma directa sobre una pupila primero y sobre la otra la miosis. Por medio de la inspeccin se aprecian las
despus. Normalmente ambas pupilas se contraen por pupilas muy amplias sin reflejo fotomotor. Su causa est
estimulacin directa e indirecta, por lo tanto se debe relacionada en lo fundamental con parlisis de la va
investigar en cada ojo. parasimptica como se puede observar en la parlisis
Las principales anormalidades de las pupilas son del III nervio craneal o en presencia de hipertensin
las siguientes: intracraneal. Con mucha menor frecuencia, la midriasis
1. Anisocoria. puede ser motivada por lesin del esfnter del iris con-
Significa desigualdad en el tamao entre ambas pu- secutiva al trauma del parto por aplicacin de frceps.
pilas. Segn Roarty y otros, algunos neonatos norma- 4. Leucocoria.
les pueden tener cierto grado de anisocoria, pero por lo El trmino leucocoria significa pupila blanca y es
comn la anisocoria es motivada por lesiones causada por afecciones del cristalino, vtreo y/o de la
retina. Este signo es observado frecuentemente por la
madre mientras el nio est lactando (Fig. 6.6). La im-
portancia del diagnstico diferencial radica en tomar la
conducta adecuada en cada caso.
Entre las causas de leucocoria se encuentran:
a) Retinoblastoma.
b) Persistencia del vtreo primario.
c) Retinopata de la prematuridad.
d) Colobomas de coroides y retina.
e) Cataratas.
f) Uvetis.
g) Desprendimiento de retina congnita.
h) Enfermedad de Coats.
i) Hemorragia vtrea.
j) Displasia retinal.
Fondo de ojo normal

El estudio del fondo de ojo del recin nacido debe
realizarse siempre que sea necesario. La principal difi-
cultad para realizarlo es que no se le puede pedir coope-
racin al nio; puede ser til ponerle en la boca un
chupete o tetina con lo que se obtiene la relajacin
periocular. Para facilitar la exploracin es importante
la posicin del explorador y el nio, y en algunos casos
el uso de la midriasis y la sedacin (Fig. 6.7).
Los medicamentos midriticos de preferencia
Fig. 6.6. La leucocoria (pupila blanca) puede ser observada por la en el recin nacido son el ciclopentolato a 0,5 %, la
madre mientras su hijo est lactando del pecho. tropicamida a 0,5 % y la fenilefrina a 2,5 %. La combi-
84
nacin de ciclopentolato a 0,2 % y fenilefrina a 1 % se Las venas tienen una coloracin ms oscura con
recomienda en el recin nacido pretrmino. menos reflejo de su pared y son ms gruesas que las
Al examen con el oftalmoscopio, la retina aparece arterias en proporcin de 2:3 en su calibre. Venas y ar-
como una superficie de color rojizo ms o menos uni- terias siguen, aproximadamente, el mismo trayecto.
forme sobre la que se destaca nasalmente, con respecto El fondo de ojo en el momento del nacimiento tie-
al centro geomtrico, la papila, de donde parten los va- ne unas caractersticas distintas a las que se obser-
sos retinianos que, dividindose sucesivamente, la re- van en edades posteriores: en el recin nacido a trmi-
corren. no, y ms an en el pretrmino, la papila aparece ms
La papila es un disco de color blanco rosado ligera- plida y con un tono grisceo debido a la falta de
mente ovoide de eje mayor vertical cuyo lmite ms di- mielinizacin de las fibras del nervio ptico que no
fuso es en el lado nasal. Su dimetro es de 1,5 mm aproxi- termina hasta unas semanas despus del nacimiento.
madamente y por lo general est situada en el mismo Por otra parte, por el dficit de ramificacin de los
plano de la retina. Su centro aparece ms o menos capilares de la cabeza del nervio ptico, la coloracin
excavado. Resulta til tomar a la papila como centro de blanco rosada de la papila normal no se adquiere has-
referencia en posicin y en tamao de las lesiones en- ta los 2 o 3 meses o ms tarde, en los prematuros.
contradas en el fondo del ojo. As, para describir las le- En el recin nacido, el rea vascular tiene un as-
siones se utiliza como referencia la papila y el ecuador. pecto poco uniforme y no existe el reflejo foveal.
La retina del prematuro aparece toda ella ms p-
Como tamao y distancia, el dimetro pupilar (DP) y
lida y con los vasos menos desarrollados, ya que el
como localizacin, los radios horarios (por ejemplo: he-
desarrollo de los vasos centrales comienza en el cuarto
morragia de tamao 2 DP, situada a una distancia de 4
mes de desarrollo embrionario y se completa hacia el
DP en el sector de las 9 h).
octavo mes en la zona nasal y al noveno en la zona
El polo posterior es una zona circular de 5 a 6 mm
temporal.
de dimetro situada en el lado temporal de la papila, su
La hipovascularizacin es, por lo tanto, muy mani-
coloracin es ms rojo oscura que en el resto de la reti- fiesta en el sector temporal de la retina perifrica donde
na. En el centro, la fvea aparece ms deprimida sin los vasos muy finos se hacen difcilmente visibles a la
que lleguen a ellas los vasos, y con un reflejo caracte- oftalmoscopia.
rstico llamado foveal producido por la depresin de la La periferia retiniana no vascularizada tiene un
membrana limitante interna a ese nivel. Hacia la peri- aspecto grisceo que contrasta con el polo posterior
feria la retina va adquiriendo un tono ms grisceo hasta vascularizado, aunque plido y la transicin entre am-
llegar a una lnea pigmentada y festoneada que es la bas zonas es difusa y progresiva.
ora serrata, sitio donde termina la retina y comienza la
parte plana del cuerpo ciliar. Los vasos retinianos par-
ten de la papila y se ramifican en forma radial a lo largo PRINCIPALES ALTERACIONES
del fondo de ojo. Generalmente parten 4 ramas de la
DEL FONDO DEL OJO
papila: nasal superior, nasal inferior, temporal supe-
rior y temporal inferior; las ltimas ramificaciones aca- Las alteraciones que se encuentran con ms fre-
ban hacia la periferia y alrededor de la fvea. Hay ml- cuencia en el fondo del ojo del neonato son: hemorra-
tiples variantes normales en cuanto al trayecto de gia retiniana, retinopata del prematuro, coriorretinitis
los vasos, as como en la emergencia de ellos en la y retinoblastoma.
papila. 1. Hemorragia retiniana.
Alrededor de 20 % de los neonatos pueden presen-
tar hemorragia importante en el fondo de ojo. Hay que
considerar que su frecuencia aumenta cuando el examen
se realiza antes de las 24 h de edad, pues las hemorragias
son rpidamente reabsorbidas y desaparecen por lo ge-
neral entre 1 y 2 semanas sin dejar secuelas, aunque
las que se producen en la mcula pueden afectar la fun-
cin visual central.
Las grandes hemorragias vitreoretinianas pueden
evolucionar hacia una fibrosis masiva (fibrosis
vitreoretiniana) y provocar leucocoria. En cuanto a las
causas, se han considerado varias hiptesis (aumento de
la presin venosa, dficit de protrombina, prematuridad,
dao cerebral, etc.), pero se acepta como causa principal
el trauma obsttrico; en partos con frceps, la frecuencia
Fig. 6.7. Exploracin del fondo de ojo en un nio pequeo. de hemorragia retiniana es mucho mayor.
85
2. Retinopata del prematuro. cicatrizal y blanca localizada preferentemente en el rea
Esta entidad es la causa ms comn de prdida de macular y a veces bilateral. Sobre el fondo blanco
la visin en el perodo neonatal. Actualmente, el trmi- escleral hay zonas fibrosadas y con abundante pigmen-
no retinopata del prematuro se refiere a todos los esta- tacin de los bordes. Es el tpico pseudocoloboma ma-
dios evolutivos de la enfermedad, mientras que el de cular, acompaado, a veces, de pequeos focos satli-
fibroplasia retrolental usado con anterioridad, se refie- tes. La visin suele estar afectada. En los recin naci-
re slo al estadio cicatricial. Esta afeccin es una dos afectados de rubola la coriorretinitis presenta una
retinopata vascular proliferativa perifrica con una pri- imagen tpica de un fino punteado oscuro que con pre-
mera fase retiniana y una segunda fase retinovtrea. ferencia afecta al polo posterior. El rea macular apa-
La enfermedad fue descrita primero por Terry en el rece con una coloracin poco uniforme en fino motea-
ao 1942, ms tarde en 1950 se consolid la conviccin do y la visin no suele estar afectada. Junto a las reas
generalizada de que la enfermedad era causada por el de cmulos de pigmentos pueden aparecer otras
exceso de oxgeno administrado a los prematuros con la atrficas despigmentadas y tomar entonces la aparien-
finalidad de mejorar la oxigenacin de estos nios. En cia de fondo en sal y pimienta.
la actualidad, se ha llegado a la conclusin que esta La coriorretinitis en la enfermedad por inclusin
afeccin ocular est determinada, adems de la citomeglica se asemeja a la encontrada en la infeccin
hiperoxia, por mltiples factores, entre los que la edad por toxoplasmosis.
gestacional (menos de 32 semanas) y el peso al nacer En la sfilis se puede presentar el tipo en sal y pi-
(menos de 1 500 g) tienen una gran importancia. Otros mienta y el tipo de grandes placas atrficas, redondea-
factores que se sealan son: das y mltiples. Esta coriorretinitis lutica general-
a) Oxigenoterapia. mente es bilateral.
b) Deficiencia de vitamina E. 4. Retinoblastoma.
c) Hemorragia intraventricular. El retinoblastoma es el tumor maligno que afecta
d) Conducto arterioso permeable (tratamiento con con mayor frecuencia el ojo del neonato. La incidencia
indometacina). reportada por la literatura consultada oscila entre 1
e) Exanguinotransfusin o transfusiones repetidas. por 15 000 a 20 000 nacimientos. Aunque casi siempre
f) Asfixia y acidosis. es congnito, raramente se descubre al nacimiento y
g) Shock y sepsis. con frecuencia es la madre quien lo diagnostica al no-
h) Hipercapnia. tar la pupila blanquecina mientras amamanta al nio;
i) Episodios de hipoxia. posteriormente puede ser detectado durante una explo-
Clnicamente la enfermedad comienza como una racin oftalmolgica rutinaria o por el nio presentar
vasoproliferacin anormal en la retina del nio prema- estrabismo.
turo; con el progreso de la enfermedad ocurre la prolife- A pesar de la frecuencia de casos espordicos, 6 %
racin fibroglial en la retina y el vtreo con la posibili- de los retinoblastomas diagnosticados han sido vistos
dad de traccin y desprendimiento de la retina. Esta con anterioridad en miembros de la familia con un fac-
entidad puede detenerse o regresar de forma espont- tor francamente hereditario (Schaffer, 1986). La enfer-
nea en cualquier momento. medad es causada por una mutacin en el brazo largo
Es recomendable que a todos los neonatos pretr- del cromosoma 13 (regin 13 q 14). En aproximada-
minos (menos de 32 semanas de edad gestacional o con mente las dos terceras partes de los casos esta muta-
peso menor de 1 500 g al nacer) se les realice fondo de cin ocurre localmente en la retina (forma somtica) y
ojo por un oftalmlogo con experiencia en oftalmologa aparece una sola lesin; el otro tercio restante se pre-
neonatal. El primer examen debe realizarse entre las 4 senta en la clula germinal (forma germinal), tumores
y 6 semanas de nacido; si no aparecen signos de bilaterales mltiples. En ambas situaciones se cree que
retinopata del prematuro, se debe repetir este examen es necesaria una segunda mutacin para iniciar el cre-
4 semanas despus. cimiento del tumor (hiptesis de Knudson). El retino-
3. Coriorretinitis blastoma suele diagnosticarse durante el primer ao
Este trmino se refiere a la inflamacin de la coroides de vida en los casos bilaterales y entre 1 y 3 aos en
y retina presentes al nacimiento. Esta lesin tiene una los casos unilaterales. Su presentacin despus de
importancia extraordinaria por la enorme susceptibili- los 5 aos de edad es muy rara. En las familias con
dad del ojo fetal a la corioretinitis. Una de las princi- antecedentes de retinoblastoma, la bsqueda de este
pales causas de esta afeccin es la infeccin prenatal diagnstico es fundamental en los primeros meses de
ocurrida durante la etapa intrauterina a travs de la edad ya que el pronstico de esta tumoracin vara ex-
barrera transplacentaria por infeccin materna traordinariamente segn la precocidad del diagnstico
(toxoplasmosis, citomegalovirus, sfilis, herpes simple, y tratamiento.
rubola y otros). Otras veces la infeccin puede ser Los sntomas iniciales son pobres y el signo ms
adquirida despus del nacimiento. importante es la ocurrencia del reflejo blanco de la pupi-
La imagen tpica de la coriorretinitis por toxo- la o leucocoria, la asociacin de leucocoria y estrabismo
plasmosis congnita es de una gran placa atrfica, en un lactante, existan o no antecedentes familiares
86
positivos, requieren realizar de inmediato el fondo de ojo Hirs LW. Otras enfermedades oculares en el periodo neonatal.
para descartar o confirmar esta tumoracin. En: Avery ME, Taeusch HW. Shaffer. Enfermedades del
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El diagnstico se realiza por el fondo de ojo, el es- Pilling GP. Wilms Tumor in seven children with congenital aniridia.
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87
88
EXAMEN DE LAS FOSAS NASALES Y LOS ODOS
Fosas nasales En el recin nacido, el tabique nasal es corto verti-

calmente, grueso y recto a diferencia de perodos poste-
riores. La mucosa nasal es ms roja que la oral. Debe
Las fosas nasales estn constituidas por dos cavida-
explorarse el vestbulo, el cual se percibe de color rosa-
des, separadas por un tabique sagital y protegidas por
delante por la pirmide nasal o nariz. La pared interna do y puede estar congestivo y con secrecin en presen-
de las fosas nasales tiene una participacin importante cia de rinitis, al igual puede suceder en toda la mucosa
en la fisiologa respiratoria gracias a los cornetes que nasal. La exploracin del tabique nasal es importante
aumentan considerablemente la superficie mucosa y que porque pueden detectarse desviaciones, procesos
protege los meatos. En el meato medio desembocan los inflamatorios o perforaciones. El piso, techo y la pa-
senos anteriores y en el meato inferior el conducto red externa de las fosas nasales pueden ser observa-
lagrimal. La mucosa nasal tiene una funcin olfatoria dos por rinoscopia anterior para detectar la presen-
situada en la parte media alta de la fosa nasal; contiene cia de secreciones, plipos, etc.
las clulas neurosensoriales y la mucosa respiratoria La depresin del puente nasal se puede presentar
que tiene la funcin de entibiar, humedecer y purificar normalmente en algunas familias y grupos tnicos. Es
el aire inspirado por la nariz. Esta mucosa siempre se importante tener en cuenta que el aleteo nasal a esta
haya expuesta a diferentes tipos de agresiones edad es un hallazgo importante en el diagnstico pre-
(bacterianas, qumicas y fsicas). coz de insuficiencia respiratoria y es un mecanismo
compensatorio para captar ms oxgeno ya que al incre-
mentarse el tamao de las fosas nasales, disminuye la
EXAMEN GENERAL resistencia que produce la estrechez de las vas areas.
Al nacer, el esqueleto nasal est mineralizado y bien

desarrollado. Las fosas nasales son pequeas y usual-
mente planas con caractersticas tnicas y familiares; Obstruccin nasal
otras veces el tamao, la situacin y la forma, estn
relacionados con algunos sndromes genticos o La obstruccin nasal es un signo muy frecuente y,
malformativos. En la inspeccin de la nariz se debe va- a la vez, muy mal tolerada por el neonato; puede ser
lorar su forma, tamao y situacin; se debe evaluar la ligera y slo causar ligera molestia durante la alimen-
anchura del puente nasal, midiendo la distancia entre tacin o ser ms marcada y causar un grave compromi-
los dos cantos internos, la cual no debe exceder de so respiratorio para la vida del nio. En estos nios las
2,5 cm en el recin nacido a trmino. La nariz puede coanas son muy estrechas, por lo cual pueden sufrir obs-
aparecer aplastada o aplanada como resultado de truccin nasal aun en presencia de procesos inflamatorios
compresin intrauterina (Roberton, 1986). Duran- mnimos.
te el perodo neonatal las conchas nasales son bien El diagnstico de obstruccin nasal es fcil, ya
diferenciadas, la superior es ms desarrollada que que el control neuromuscular de la respiracin y la
en el adulto. La exploracin debe ser superficial, le- deglucin a esta edad estn preparados de tal forma,
vantando la punta de la nariz hacia arriba con los que slo pueden respirar por la boca con mucha dificul-
dedos, aunque nos podemos ayudar con la utilizacin tad; a esto se suma que la respiracin bucal en estos
de espculos especiales (Duplay y Killian). nios es casi imposible debido a la importancia del velo
La rinoscopia posterior permite estudiar el aspecto del paladar, muy largo, ya que desciende hasta la epi-
de las coanas, las colas de los cornetes, los meatos y la glotis (Leyent, 1985); de esa forma, toda obstruccin
presencia de malformaciones o de elementos extraos, nasal completa produce dificultad respiratoria en el
lo que quedara en manos del especialista. neonato y es ms grave, mientras ms pequeo es el nio.
89
La presencia de ruido nasal durante la respiracin es madre recibi durante el parto una dosis de reserpina,
una manifestacin clnica importante y se produce cuan- metildopa o narcticos, con cantidades en la sangre efec-
do existe dificultad en el paso del aire a travs de las tiva de stas.
fosas nasales. La dificultad respiratoria y la cianosis b) Rinitis qumica.
disminuyen o desaparecen cuando el nio logra respi- Esta rinitis es producida por la administracin pro-
rar por la boca. longada de vasoconstrictores instilados en las fosas
La presencia de obstruccin nasal se puede confir- nasales del neonato.
mar en el neonato mediante las tcnicas siguientes: c) Rinitis producida por grmenes patgenos.
1. Se mantiene cerrada la boca del nio y se obstruye Algunos de estos grmenes pueden producir rinitis
cada fosa nasal por separado y se observa la respira- con secrecin y obstruccin nasal. Es ms frecuente la
cin. En el recin nacido sin obstruccin nasal esta presencia de secrecin clara o mucoide que la secrecin
maniobra no produce ninguna molestia; por el con- purulenta que se ve en los nios de ms edad.
trario, en presencia de obstruccin nasal, no se tole- d) Rinitis sifiltica.
ra la oclusin bucal. En la sfilis congnita la rinitis se encuentra entre
2. Se coloca la campana del estetoscopio debajo de cada las alteraciones mucosas ms frecuentes. En la mayo-
ventana nasal, si hay permeabilidad nasal, en cada ra de los casos se presenta desde el nacimiento y en
respiracin se empaa la campana del estetoscopio. otros aparece despus y se mantiene durante semanas
3. Se coloca un algodn frente a cada ventana nasal y e incluso meses si no recibe el tratamiento correcto. Es
se observa el movimiento producido o no por el aire posible que al inicio, el nio slo tenga una respiracin
expirado. ruidosa asociada a estornudos y que posteriormente se
4. Tambin puede utilizarse un depresor metlico de produzca una secrecin serosa que en 10 % de los casos
lengua y hasta se puede notar la corriente de aire se hace profusa, purulenta y sanguinolenta ocasionada
sobre la punta del dedo del explorador. por el proceso inflamatorio difuso de la mucosa. Esta
5. Pasar un catter nasal si fuera necesario para el secrecin nasal puede contener el Treponema pallidum,
diagnstico de cualquier anomala anatmica de tipo aunque tambin puede estar asociada a infecciones se-
obstructiva. cundarias por otros grmenes.
Esta lesin puede estar asociada a excoriaciones de
estructuras nasales y de la piel por encima del labio
CAUSAS DE OBSTRUCCIN superior, las cuales pueden curar espontneamente. En
NASAL otras ocasiones puede llegar a producir ulceraciones de
la mucosa y necrosis del cartlago y del hueso que dan
A continuacin se describen las principales causas lugar a la nariz en silla de montar.
de obstruccin nasal en el neonato. e) Hipotiroidismo congnito.
1. Afecciones no traumticas. En esta afeccin se puede producir secrecin y obs-
Con bastante frecuencia la nariz puede obstruirse truccin nasal durante el perodo neonatal, posiblemen-
por sangre, mucus (moco), meconio o la mucosa nasal te debido al mixedema de las vas respiratorias. Asocia-
puede estar daada por la introduccin profunda y poco dos a la rinitis se aprecian respiracin ruidosa, cianosis
delicada de sonda o catteres nasales, o al introducir un intermitente y estornudos. Estos nios presentan, ade-
escobilln para obtener frotis. ms, las caractersticas clnicas de la hipofuncin de la
Muchos nios presentan secrecin y/o obstruccin glndula tiroides.
2. Afecciones traumticas.
nasal de causa inexplicable durante 2 o 3 semanas con
a) Alteraciones del tabique nasal.
una secrecin mucoide o clara que burbujea durante la
La desviacin del tabique nasal se ve con cierta fre-
alimentacin. Si el nio puede respirar normalmente
cuencia en el perodo neonatal y puede ser ocasionada
durante la alimentacin, casi nunca tiene un problema
por la mantenida presin intrauterina o por el trauma
grave y estos sntomas van desapareciendo con el creci- del parto. Puede existir una real luxacin del cartlago
miento del nio; si queda alguna duda, se debe pasar un triangular del tabique (septum) nasal; el diagnstico es
catter fino por cada fosa nasal para asegurar su per- fcil, la parte superior de la nariz se desva hacia un
meabilidad. lado y la parte inferior hacia el otro lado. Usualmente
El estornudo es muy frecuente en el recin nacido y no se acompaa de sangrado y el enderezamiento espon-
es posible que sea el nico mecanismo utilizado por tneo del tabique se produce en varios das; en otros
ellos para dejar expedita la porcin superior de las vas casos puede persistir la deformidad y mantenerse cierto
respiratorias. grado de obstruccin nasal.
a) Drogas administradas a la madre. Pueden presentarse algunos casos de desviacin con-
El nio puede tener secrecin nasal profusa, si la gnita del tabique nasal sin relacin con el trabajo de
90
parto en nios con labio hendido y/o paladar hendido; el el diagnstico en este perodo; en algunos de estos casos,
tabique nasal puede ser corto, deformado y desviado. el diagnstico se hace a los 3, 8 y hasta 10 aos de edad.
b) Fractura del hueso nasal. En la atresia unilateral de coanas, si se hace un mi-
Esta lesin se observa con menos frecuencia y es nucioso interrogatorio, se recoge la incapacidad del
causada por el traumatismo del parto. El diagnstico nio de respirar por un lado de la nariz desde el naci-
clnico se realiza por la desviacin de la nariz hacia un miento y la persistente secrecin espesa y pegajosa
lado y la crepitacin e inestabilidad sea en el tabique. unilateral. Estas caractersticas son de gran valor
El nio presenta dificultad respiratoria por la obstruc- diagnstico y el nio suele presentar con frecuencia
cin nasal y, con una cuidadosa exploracin intranasal, infecciones en las vas respiratorias.
fcilmente puede hacerse el diagnstico. En la atresia bilateral el cuadro clnico suele apare-
3. Anomalas del desarrollo.
cer desde el nacimiento y obstruye la respiracin por
a) Estenosis nasal.
completo, pues todos los neonatos respiran obligatoria-
La estenosis nasal causa obstruccin nasal con
mente por la nariz y, como consecuencia, presentan re-
mayor frecuencia que la atresia de coanas y el diagns-
tracciones intensas acompaadas de crisis de cianosis e
tico se plantea siempre que exista la asociacin de dis-
nea y/o apnea, y cianosis causada por obstruccin nasal intentos de respirar por la boca. La cianosis se intensi-
durante la alimentacin. El nio puede presentar res- fica al cerrar la boca y los sntomas mejoran con el llan-
piracin ruidosa motivada por la dificultad al paso del to y la apertura de la boca.
flujo de aire por la nariz. El grado de insuficiencia respiratoria puede variar
Knegt-Junk y colaboradores estudiaron 5 nios que de un nio a otro aun teniendo el mismo tipo de anoma-
presentaban un grado ms o menos variable de obstruc- la, porque todos los nios no tienen el mismo grado de
cin nasal, dada por respiracin ruidosa, disnea y ciano- incapacidad para respirar por la boca; unos presentan
sis en 4 casos y apnea durante la alimentacin en 1 caso. la insuficiencia respiratoria desde el nacimiento y otros
La atresia de coanas fue excluida por el paso de una la presentan despus e igualmente unos slo tienen difi-
sonda pequea nasogstrica a travs de las fosas nasales cultad respiratoria durante la alimentacin y otros la
en todos los casos; la tomografa computadorizada revel mantienen de una forma grave y permanente.
estenosis de coanas en 1 caso; estenosis nasal anterior El diagnstico se define por el paso a travs de la
en 3 casos y estenosis nasal anterior de un lado combi- nariz de una sonda gstrica rgida nmero 6, la cual
nado con estenosis coanas por otro lado en 1 caso. Estos debe penetrar con facilidad ms de 3 o 4 cm; primero se
autores plantean que la atresia de coanas y la estenosis pasa a travs de una fosa nasal y despus a travs de la
nasal pueden tener un origen comn, que ambas son otra y siempre se debe hacer avanzar la sonda en direc-
manifestaciones de la misma enfermedad y que se dife- cin ventromedial a lo largo del piso nasal hasta la
rencian por el grado de severidad. La asociacin de nasofaringe. Si el catter no pasa debe confirmarse el
atresia de coanas en un lado y de estenosis nasal en el diagnstico con el estudio radiogrfico y la anatoma del
otro lado, en un mismo paciente, afirman an ms esta defecto se confirma despus de la instilacin de una
teora. sustancia radiopaca, la cual no pasa a la orofaringe.
b) Imperforacin de coanas.
De los nios que presentan imperforacin de coanas
La imperforacin de coanas es una obstruccin sea
50 % tienen asociado otro tipo de anomala congnita;
o membranosa situada en la unin de la parte posterior
en ocasiones suelen formar parte de diferentes
de la nariz con la faringe y cuando es bilateral puede
sndromes, como por ejemplo, los sndromes de: Apert,
producir insuficiencia respiratoria grave inmediatamen-
Crouzon, Treacher Collins, Down, orofacialdigital y
te despus del nacimiento. La frecuencia estimada de
Charge. Este ltimo est constituido por malformacio-
esta anomala es de 1 por 8 000 nacimientos (Schaffer,
nes complejas, entre las que se encuentran: atresia de
1986); nosotros la hemos diagnosticado con una inci-
coanas, coloboma, enfermedad cardaca, hipoplasia ge-
dencia de 1 por 5 000 nacimientos, pero esta cifra puede
ser baja puesto que los defectos unilaterales pueden pa- nital, retardo del crecimiento posnatal y anomalas del
sar inadvertidos durante mucho tiempo. La atresia de odo con prdida de la audicin. Flake y Furguson, en
coanas se observa con mayor frecuencia en hembras un estudio publicado, reportaron asociados a la atresia
que en varones y el lado derecho se afecta ms que el de coanas el sndrome de Treacher Collins, anomalas
izquierdo; puede ser unilateral o bilateral; completa o del paladar, colobomas, fstulas traqueoesofgicas y car-
incompleta y al hacer el diagnstico hay que tener en diopata congnita. Otros autores como Halls y colabo-
cuenta que cada tipo presenta un cuadro clnico diferen- radores han demostrado la asociacin de anomalas del
te. Cuando la anomala es unilateral puede producir pabelln auricular en 13 de 17 nios con atresia de coanas
escasas manifestaciones clnicas en el perodo neonatal y a la vez detectaron cierto grado de retraso mental en
o ser asintomtica, razn por la que raras veces se hace 11 de los casos.
91
4. Masas congnitas intranasales.
Estas tumoraciones son muy raras y se localizan
Otras anomalas
en la lnea media; si se localizan en la parte interna de estructurales de las fosas
las fosas nasales, pueden tener conexin con las estruc-
turas intracraneales. Entre ellos se citan los gliomas nasales
nasales y encefaloceles.
El glioma nasal puede localizarse en la parte exter- Las anomalas estructurales congnitas son poco
na o interna de la nariz; es benigno, pero segn su loca- frecuentes; entre ellas se pueden citar las siguientes: la
lizacin puede producir gran obstruccin nasal y se diag- hipoplasia de las alas de la nariz, el puente nasal deprimi-
nostica desde el nacimiento o durante la primera infan- do con eversin hacia arriba de la nariz, nariz hipoplsica
cia. La masa es firme, no pulstil y aproximadamente acompaada de una simple cavidad nasal. Los huesos
malares pueden estar ausentes, sin desarrollo del puente
15 % de estos tumores pueden tener comunicacin con
nasal. Otros hallazgos poco frecuentes son la ausencia
el espacio subaracnoideo y pueden confundirse con un
completa de la nariz y su duplicacin. Estas anomalas se
plipo nasal (Fanaroff, l997). presentan con extremada rareza y suelen formar parte de
El encefalocele nasal es una masa tumoral muy rara; algunos sndromes genticos o malformaciones que pue-
la localizacin frontonasal se ve como una masa redon- den llegar a ser incompatibles con la vida.
da en la base de la nariz, por lo que generalmente pre- En la tabla 7.1, a modo de resumen, se exponen las
senta ampliacin de la base nasal con separacin de los principales anomalas estructurales de las fosas nasales
ojos. Los encefaloceles intranasales y nasofarngeos no asociadas a algunas entidades.
presentan una masa externa visible, motivo por lo que
el diagnstico, en ocasiones, se establece mucho ms
tarde con la aparicin de obstruccin nasal, epistaxis o Odos
algn episodio de meningoencefalitis recurrente. El diag-
nstico puede ser ocasional al introducir una sonda de El odo es un rgano neurosensorial con la responsa-
alimentacin o tubo endotraqueal a travs de las fosas bilidad de dos funciones importantes: asegura la audi-
nasales. cin y tiene una influencia importante en el equilibrio.
Tabla 7.1. Asociacin de defectos estructurales de las fosas nasales con algunos
sndromes
Defecto nasal Sndrome
Depresin y aplanamiento del puente nasal Acondrodistrofia

Disostosis cleidofacial
Alcoholismo fetal
Fetal hidantona
Nariz picuda Apert

Crouzon
Treacher Collins
Potter
Hallermann-Streiff
Nanismo de Seckel
Nariz pequea, con puente nasal amplio Trisoma 21

y deprimido
Nariz pequea y prominente Trisoma 18
Nariz grande y plana, en ocasiones con Trisoma 13

orificio nasal nico
Nariz ancha, a veces con depresin central Displasia frontonasal

o punta bfida
.
92
Para garantizar estas dos funciones, est constituido del conducto auditivo externo. Este conducto es por ge-
por tres partes: neral tortuoso en el recin nacido y puede tener poco
cerumen secretado por el neonato, pero algunas veces
1. Odo externo, que comprende el pabelln auricular
el canal auditivo se encuentra bloqueado con vrmix
y el conducto auditivo externo; su funcin es reco-
caseosa; en este caso se debe esperar un tiempo para
ger los sonidos.
que ste sea expulsado espontneamente, en lugar de
2. Odo medio, formado por un conjunto de cavidades
insistir en la exploracin y traumatizar el conducto.
areas que se comunican con la faringe por medio Debido a las diferencias anatmicas del neonato en re-
de la trompa de Eustaquio; comprende la caja del lacin con el nio mayor, la exploracin del conducto
tmpano con los huesillos, la mastoides y la trompa auditivo debe ser distinta; el lbulo de la oreja debe ser
de Eustaquio. tirado hacia abajo y atrs, en lugar de hacia arriba y
3. Odo interno o laberinto, que contiene los rganos atrs como se hace en los nios mayores; se debe usar
neurosensoriales que tienen que ver con las dos gran- un espejo de 2 mm con un otoscopio neumtico; este
des funciones ya sealadas, y consta de: ltimo permite, con una insuflacin suave, que el espe-
a) Canal coclear para la audicin. jo avance para poder expandir las paredes. Por la cor-
b) Las msculas del utrculo y del sculo, y las c- tedad del conducto, las membranas timpnicas son dif-
pulas de los conductos semicirculares, conjunto ciles de explorar en estos nios, motivo por lo que con
que constituye el vestbulo que est destinado al cierta frecuencia hay tendencia a ignorarlas, lo cual es
equilibrio. incorrecto si se tiene en cuenta que la otitis media pue-
de ocurrir en el perodo neonatal y por la otoscopia se
puede hacer el diagnstico precoz de sta. El tmpano
EXAMEN GENERAL se ve con mucha dificultad, pero cuando se ve, presenta
una superficie mate, sin brillo con rasgos poco claros.
Los odos externo y medio continan creciendo has- La luz se refleja de una manera difusa sobre las mem-
ta la pubertad, pero el odo interno alcanza su tamao y branas y no en forma de cono luminoso hasta varios
forma adulta durante la mitad del perodo de desarrollo meses despus. La anomala que se detecta con ms
fetal (Nelson, 1992). La presencia de cartlago y la for- frecuencia es el enrojecimiento; si ste se acompaa de
ma de las orejas progresan con la edad gestacional, lo un abombamiento del tmpano, se trata de una infec-
que ha servido de base a muchos autores (Usher, cin del odo medio. Se debe recordar que el llanto pue-
Dubowitz, Parkin, y otros) como punto importante para de provocar cierta sufusin timpnica y dar la falsa
la valoracin de la madurez del recin nacido. apariencia de inflamacin.
As se tiene que antes de las 36 semanas de gesta-
cin, el pabelln auricular es blando, suave y flexible,
por lo que se dobla con facilidad y no regresa al cesar la Evaluacin de la audicin
presin que se le aplique. Despus el cartlago del pa-
belln se va desarrollando y a partir de las 38 semanas La evaluacin de la capacidad auditiva es una parte
de edad gestacional est presente y la oreja es firme, importante en la exploracin sensorial del neonato, ya
regresa al instante cuando cesa la presin aplicada. En que no es siempre reconocida precozmente por los pa-
relacin con la forma, se ve que en el recin nacido pre- dres.
trmino, el pabelln auricular es plano, sin forma y sin Con el uso de la paciencia que caracteriza al mdico
ninguna incurvacin del borde; segn avanza la edad neonatlogo, se puede obtener cierta orientacin sobre
gestacional, primero va apareciendo la incurvacin de la audicin en estos nios por medio de algunas reaccio-
una parte del borde del pabelln y, finalmente, se define nes reflejas; un recin nacido normal, ante un estmulo
bien la incurvacin de toda la parte superior del pabe- sonoro intenso (voz, golpe, sonido de una campana, etc.),
lln. Adems de la consistencia y forma de las orejas, es deja de mamar, cierra los ojos, gira los ojos y la cabeza
importante determinar su tamao y situacin. Normal- hacia el sonido, llora o, si estaba llorando, puede dejar
mente el hlix (parte ms alta del pabelln auricular) de llorar.
se encuentra situado en la interseccin de una lnea Estas pruebas ofrecen una informacin poco segu-
dibujada que pasa desde el ngulo externo del ojo al ra, por lo tanto, ante todo recin nacido en el que se
occipucio; este punto es importante evaluarlo en todo sospeche posible disminucin de la agudeza auditiva, se
le debe realizar una audiometra o potenciales evocados
recin nacido porque la implantacin baja de las orejas
del tronco enceflico. Para la indicacin de este estudio
puede estar asociada a otras anomalas importantes. Si
se tiene en cuenta la presencia de algunos antecedentes
el eje vertical de la oreja se encuentra situado a 10 por
de riesgos para la audicin, como son los siguientes:
detrs del eje vertical de la cabeza, la oreja se encuentra
situada en retroposicin. 1. Antecedentes familiares de sordera.
En el perodo neonatal inmediato, el examen de las ore- 2. Recin nacido pretrmino (menos de 35 semanas de
jas tambin debe contemplar si existe o no permeabilidad edad gestacional).
93
3. Asfixia severa perinatal. odo medio desde la vida fetal hasta los primeros das
4. Administracin de frmacos ototxicos. del perodo neonatal; a esto se suma que el lquido
5. Hiperbilirrubinemia. amnitico puede estar contaminado con grmenes pro-
6. Anomalas congnitas de cabeza y cuello. cedentes de la vagina materna. Despus del nacimiento
7. Meningoencefalitis. influyen otros factores como son: la intubacin
8. Infeccin congnita (TORCH). endotraqueal, las infecciones sinusales y respiratorias,
y la alimentacin oral con biberones. Algunos autores
Alteraciones de los odos consideran como riesgo para contraer esta enfermedad:
permanecer el nio en posicin supina, los vmitos, las
relacionadas con el parto regurgitaciones, la tos intensa, el grito y llanto prolon-
gado.
Las orejas del recin nacido a trmino estn bien for- Los factores mencionados actan favorecidos por
madas y contienen suficiente cartlago para resistir defor- algunas condiciones estructurales de las trompas de
macin durante el parto; pero por estar situadas prximas Eustaquio que son ms cortas, anchas y horizontales;
al sitio de aplicacin del frceps, son propicias a sufrir le- existe escasa neumatizacin mastoidea, el msculo ele-
siones traumticas por este tipo de instrumento. En oca- vador del paladar que abre y cierra el oprculo de la
siones, el pabelln auricular se encuentra plegado contra trompa es menos eficiente. La asociacin de estos facto-
el crneo en el momento del nacimiento, pero esta altera- res condiciona que ante cualquier motivo se cierre este
cin es transitoria y desaparece rpido. conducto y el odo medio se convierta en una cavidad
Pueden aparecer otras lesiones que habitualmente cerrada y se produzca exacerbacin de la virulencia de
no son graves ni frecuentes, pero deben mencionarse los grmenes existentes en el lugar.
por su potencial: El diagnstico clnico no es fcil porque los snto-
1. Abrasiones y equimosis. mas no son floridos. El nio inicialmente puede estar
Estas lesiones cuando son muy extensas pueden irritable, con un llanto ms prolongado y dificultad para
producir hiperbilirrubinemia. dormir, con indiferencia a la alimentacin o detencin
2. Hematomas del odo externo. de la curva de peso; no es frecuente la hipertermia en la
En presencia de grandes hematomas, si no se diag- fase inicial. Se puede comprobar dolor a la presin del
nostican y tratan precozmente, pueden desarrollar el trago; este signo es positivo, porque el conducto auditivo
tipo de oreja en coliflor. La laceracin de la aurcula externo no est completamente osificado en el neonato.
es una lesin traumtica superficial, ya que solo afecta En un perodo posterior de la enfermedad aparece la
la piel. rinorrea y otros signos de afectacin general como son
3. Desprendimiento de las orejas. la hipertermia y los vmitos.
Es una ocurrencia muy rara, pero hacemos la refe- El diagnstico se define con la otoscopia, y el exa-
rencia de esta complicacin porque tuvimos la oportuni- men y cultivo del material obtenido del odo por aspira-
dad de ver un nio con desprendimiento parcial de la cin. Durante el examen del tmpano se debe tener en
oreja izquierda producido durante un parto distcico. cuenta que en el neonato y lactante normal, las mem-
branas timpnicas pueden verse de aspecto mate y en-
Otitis media aguda grosado; en la otitis media aguda, la membrana timp-
nica est hiperemia, abombada, inmvil y opaca.
Esta afeccin corresponde a una infeccin de todos Segn Shaffer, aproximadamente un quinto de los
los espacios aireados del odo medio, con alteraciones casos de otitis media aguda del neonato y lactante son
de la membrana timpnica y de la mucosa que cubre las producidas por: E. coli, Staphylococcus aureus y
cavidades; la afectacin del hueso timpnico es extre- Klebsiella pneumoniae.
madamente rara.
No se conoce con exactitud la incidencia de esta Anomalas estructurales
infeccin en el neonato, debido a que habitualmente los
sntomas son escasos e imprecisos y la exploracin del congnitas de los odos
tmpano es muy difcil a esta edad. Adems, no existe el
hbito de realizar otoscopia a todo neonato en estudio. En primer lugar se hace referencia a la implanta-
La otitis media neonatal se produce con ms fre- cin baja de las orejas. Esta anomala de implanta-
cin es un hallazgo frecuente en el perodo neonatal y,
cuencia en el neonato pretrmino que en el de trmino.
aunque en ocasiones se presenta como un hecho aisla-
En ambos grupos de nios actan varios factores
do y sin importancia clnica, se puede encontrar aso-
predisponentes. Antes del nacimiento, uno de estos fac- ciada a gran nmero de sndromes conocidos, entre los
tores es la permanencia de lquido amnitico dentro del que se encuentran los sndromes de Potter, Treacher
94
Collins y Beckwith-Wiedemann; as como en las
trisomas 18 y 21.
Existe gran nmero de anomalas estructurales de
las orejas, pero las ms frecuentes corresponden a las
fstulas, los apndices periauriculares y las masas
qusticas, las cuales pueden estar relacionadas con pro-
blemas renales o prdida de la audicin. Las fstulas
auditivas pueden ser unilaterales o bilaterales y repre-
sentan vestigios del primer arco branquial; se observan
en forma de un pequeo orificio puntiforme, oval o re-
dondeado situado en la piel, casi siempre por delante de
la extremidad anterosuperior del antihlix, inmediata-
mente por arriba y delante de la unin de la porcin
superior del trago con la porcin ascendente del hlix.
Casi siempre es una fstula en el fondo del saco ciego,
de 6 a 7 mm de profundidad, cuya pared est formada
por la piel y contiene una sustancia blanquecina com-
Fig. 7.1. Un apndice preauricular y otro apndice situado cerca de
puesta de material sebceo, clulas epidrmicas la comisura labial en un recin nacido con sndrome de Treacher-
descamadas y pelos. La infeccin de la fstula puede Collins.
producir inflamacin de los tejidos circundantes. Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
En Cuba, de un total de 9 183 nacidos estudiados
a tal efecto, la incidencia de fstula auditiva fue de
0,9 por 1 000 nacidos.
Los apndices preauriculares (Fig. 7.1) se presen-
tan con frecuencia en forma aislada y se pueden encon-
trar presente en los hijos de madres diabticas. En nues-
tro medio la incidencia reportada fue de 0,5 por 1 000
nacidos vivos.
Los pabellones auriculares pueden afectarse por
malformaciones variadas; las anomalas del pabelln y
del conducto auditivo externo son muy raras, pero cuan-
do aparecen revisten gran importancia porque no slo
constituyen graves problemas cosmticos, sino que pue-
den estar asociadas a anomalas renales, cromosmicas
y a diferentes sndromes. Un pabelln auricular puede
ser rudimentario o faltar por completo; estas anoma-
las estn asociadas, generalmente, a agenesia del con-
ducto auditivo externo o a malformaciones renales,
disostosis mandibulofacial y muchas otras malforma-
ciones craneofaciales.
En la microtia, las orejas son rudimentarias, de
pequeo tamao y con frecuencia el esbozo de la oreja
se sita en un plano ms anterior e inferior que el de la
oreja normal (Fig. 7.2).
La anotia es la ausencia total de la oreja. La pre-
sencia de un pabelln auricular grande puede ser una
caracterstica hereditaria dominante. La oreja colgan-
te es el resultado de la falta de curvatura del cartlago
que crea el antihlix.
En la tabla 7.2 se hace referencia a determinados Fig. 7.2. Paciente con sndrome de Treacher-Collins. Se aprecia
sndromes que se acompaan de anomalas de los pabe- macrostoma y microtia.
llones auriculares. Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
95
Tabla 7.2. Asociacin de anomalas de los pabellones auriculares (oreja) con algunos sndromes
Sndrome Anomala
Potter Pabellones grandes e implantacin baja. Reborde superior plano y deformado,
con escaso cartlago
Treacher Collins Orejas deformadas e implantacin baja. Pueden presentar fstula o apndice
preauricular entre la oreja y la boca
Trisoma 21 Orejas pequeas, implantacin baja y cruz del hlix
Trisoma 13 Orejas pequeas, deformadas e implantacin baja. Apndice o fstula preauricular
Trisoma 18 Oreja con hlix puntiaguda (oreja de fauno)
Goldenhar Implantacin baja de las orejas. Hipoplasia o ausencia del odo externo o medio.
Apndice o fstula preauricular. Habitualmente la afectacin es unilateral
Beckwith-Wiedemann Implantacin baja. Presencia de un canal caracterstico en la parte superior del hlix
Maullido del gato Orejas grandes y deformadas, baja implantacin y apndice preauricular
Apert y Crouzon Orejas de implantacin baja
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96
EXAMEN CLNICO DE LA BOCA
Examen general recen ser producidas por autosuccin intrauterina.

Otras lesiones similares llamadas callosidades de
succin se producen en los labios durante los prime-
La forma y tamao de la boca presentan variacio-
ros meses de edad; se ha comprobado que se deben a
nes individuales que reafirman en gran medida las ca-
la succin del nio y desaparecen en la poca en que
ractersticas faciales de cada individuo. Al inicio de la
desaparece el reflejo de succin.
exploracin que nos ocupa, es til evaluar el tamao y
Para explorar el interior de la boca se debe suje-
la posicin de las mandbulas, las cuales debido a la
tar la cabeza del neonato con la mano izquierda, con
presin intrauterina, pueden encontrarse desplazadas
el dedo pulgar en la regin frontal y el resto de los
simulando una discreta micrognatia; adems, el neonato
dedos en el occipital. La dificultad en la apertura de
presenta algunas alteraciones bucales que son transito-
la boca (trismo) es extremadamente rara en el recin
rias, pero que hay que diferenciar de otras que s pue-
nacido, pero su presencia exige el hacer el diagnsti-
den corresponder a manifestaciones de determinadas
co de ttano neonatal y mucho ms raro es el trismo
enfermedades locales o sistmicas.
No es normal que el neonato presente abundantes secundario al trauma de parto (luxacin de la articu-
secreciones orales despus del nacimiento, pero en caso lacin temporomaxilar). En el interior de la boca se
de presentarse, obliga a descartar la atresia esofgica. buscan los detalles de toda la mucosa oral, lengua,
El tamao de la hendidura bucal equivale al doble reborde alveolar, paladar, glndulas salivales y
del existente entre el ngulo interno y el externo del ojo. orofaringe. Este examen debe hacerse rpido, pero
Si se trazan dos lneas perpendiculares desde el centro exhaustivo; quizs no sea necesario el uso de depre-
de cada pupila correspondern a los extremos respecti- sores en todos los casos; es preferible aprovechar el
vos de la hendidura bucal. La boca anormalmente pe- momento en que el nio llora para ver todas las es-
quea (microstoma) se puede asociar con la trisoma tructuras internas de la boca. De una u otra forma
18 y con el sndrome de Hallermann-Streiff; grande, es necesario ver todo el paladar y orofaringe; esto se
con la disostosis mandibulofacial (Treacher Collins) y dificulta, porque el recin nacido tiene el paladar
en extremo grande, con una hendidura facial central. arqueado y la parte posterior de la lengua se levan-
La distancia nasolabial (philtrum) se mide desde el ta. Con la ayuda de un dedo y una luz apropiada se
tabique nasal hasta el borde libre del labio superior; debe explorar el paladar blando y duro con vista a
mide menos de 1 cm en el neonato y no se presenta un descartar la presencia de paladar hendido o alguna
gran aumento en edades posteriores. Un philtrum pro- otra anomala por mnima que sea. La mucosa yugal
minente es caracterstico de algunas entidades, entre normalmente tiene un color rosa intenso, bastante
las que se encuentran los sndromes de Cornelia de Lange uniforme y se contina con la mucosa gingival que
y Smith-Lemli-Opitz. tiene las mismas caractersticas.
Se observan las caractersticas de los labios te- En las encas se exploran sus bordes en busca de
niendo en cuenta el grosor, la coloracin, la turgen- dientes, quistes de inclusin epitelial, que son formacio-
cia, su movilidad durante el llanto, la succin y, fines benignas y transitorias, as como el pulis y la r-
nalmente, la presencia de anomalas estructurales. nula, que tienen mayor importancia.
En condiciones normales, en los labios se aprecia una La lengua se evala teniendo en cuenta su color,
lnea de separacin en el sitio donde se unen la piel y
mucosa del labio superior; es hmeda y su color es humedad, tamao, posicin, anomalas estructurales
rojo intenso, a continuacin sigue la piel ms rosada y movilidad, sin dejar de explorar la regin sublingual.
que slo forma un tercio de la superficie visible del Al observar la lengua puede verse el frenillo lingual;
labio. En la zona central del labio superior se pueden recibe este nombre un repliegue de la mucosa, de
observar las llamadas ampollas de succin, que pa- consistencia variable, que se extiende desde la cara
97
inferior de la lengua hasta el suelo de la boca y se sentido antimongoloides, colobomas del prpado inferior
encuentra presente en casi todos los neonatos. Ha- y en determinados casos colobomas del iris o de las
bitualmente no presenta ningn trastorno a no ser coroides. Los pabellones auriculares son anormales, el
que sea demasiado corto; esta situacin slo se pre- crecimiento del cabello es atpico y puede extenderse ha-
senta como un hecho muy raro. cia las mejillas; la bveda palatina puede ser ojival o
Las amgdalas, a esta edad, son muy pequeas, pero hendida.
toda la faringe debe ser explorada para descartar la rara 2. Sndrome de Pierre Robins.
ocurrencia de alguna terminacin de la parte posterior Este sndrome se acompaa de micrognatia,
de la faringe. glosoptosis y paladar hendido u ojival. Existe un des-
plazamiento posterior de la insercin del msculo
Mandbulas geniogloso a la mandbula hipoplsica que impide la
fijacin normal de la lengua (Fig. 8.1); como resulta-
do, si el nio se encuentra acostado en decbito supino
El neonato normal tiene un maxilar inferior relativa- la lengua cae hacia atrs por la accin de la gravedad.
mente pequeo, mientras que el maxilar superior impre- Estos nios presentan una cavidad bucal muy pequea
siona estar ms desarrollado. La mandbula inferior man- y tienen una lengua de tamao normal; la cada de la
tiene un crecimiento considerable durante los primeros lengua hacia atrs puede ocasionar obstruccin de las
meses de edad, a tal extremo que al alcanzar el primer vas areas. Tambin pueden presentar una marcada
ao de edad, su tamao es proporcional con el resto de la dificultad para la deglucin y, secundariamente, desnu-
cara. En algunos nios existe una verdadera micrognatia, tricin. Ha sido reportada la asociacin con cardiopatas
pero si no se acompaa de otras anomalas, ni de crisis de congnitas.
cianosis debida a glosoptosis, no debe causar preocupacin. 3. Hipoplasia unilateral de la mandbula.
Esta anomala se incluye en un sndrome dado por
la existencia de parlisis parcial del nervio facial,
PRINCIPALES ANOMALAS macrostoma, presencia de fstula ciega entre el ngulo
DE LA MANDBULA de la boca y el odo con deformidad de los lbulos de las
orejas.
Entre las principales anomalas se encuentran 4. Sndrome de Hallermann-Streiff.
los sndromes de: Treacher Collins, Pierre Robins y Este sndrome est constituido por la asociacin de
Hallermann-Streiff; la hipoplasia unilateral de la man- mandbula hipoplsica, atrofia del mentn, nariz picu-
dbula y la enfermedad de Caffey. da, hipotricosis, cataratas congnitas, pestaas y cejas
1. Sndrome de Treacher Collins o sndrome de ralas, esclerticas azules y nistagmo.
Franceschetti. 5. Enfermedad de Caffey o hiperostosis infantil.
Este sndrome cuando est completamente desarro- En este sndrome existe una marcada hinchazn de
llado presenta una facies muy tpica: mentn retrado y los tejidos blandos de la cara y mandbulas, asociado a
boca grande con hipoplasia de determinados huesos de un engrosamiento cortical progresivo de los huesos lar-
la cara. Los huesos molares, el arco cigomtico y el bor- gos y planos. La prominencia de la mandbula se diag-
de infraorbitario pueden estar ausentes y en algunos nostica en los primeros 3 meses de edad.
casos estn presentes, pero con anomalas. Estos nios
pueden presentar fstula ciega entre la comisura labial y
la oreja. Las manifestaciones oculares corresponden a Labios
la presencia de hendiduras palpebrales muy oblicuas en
Los labios del recin nacido presentan algunas ca-
ractersticas especiales que ya fueron descritas en el
examen general de la boca; existen algunas anomalas
de mayor importancia, que son alteraciones del tama-
o, estructurales y funcionales.
ALTERACIONES DEL TAMAO

El grosor de los labios tiene determinadas variacio-
nes individuales y raciales, pero algunas situaciones
pueden constituir un signo aislado de importancia o
formar parte de algn sndrome clnico. El labio supe-
rior muy fino puede verse en los sndromes de Cornelia
de Lange y fetal alcohlico; y en el sndrome de Russell
Silver los pacientes pueden presentar una asimetra fa-
Fig. 8.1. Sndrome de Pierre Robin. Se puede apreciar la
micrognatia. cial con labios delgados y comisuras vueltas hacia aba-
Cortesa de la Dra. Dbora Garca. jo y atrs.
98
Los linfangiomas y angiomas son las lesiones que ALTERACIONES FUNCIONALES
producen aumento del tamao de los labios con mayor
frecuencia; asociado al agrandamiento labial se van de- 1. Parlisis facial.
sarrollando posteriormente rigidez y espesamiento de Se describen dos tipos de parlisis facial: la parli-
la mucosa. El linfangioma se localiza con ms frecuen- sis facial perifrica y la parlisis central.
cia en el labio superior, puede ser difuso o simple, y el a) Parlisis facial perifrica.
angioma en el inferior. Este ltimo, adems, tiene colo- En el neonato se ve con bastante frecuencia la par-
racin violcea y disminuye su tamao por la presin. lisis facial perifrica unilateral cuya causa est relacio-
nada de una u otra forma con el parto (ver captulo 17).
Los signos clnicos son mnimos cuando el nio est en
ALTERACIONES reposo y se hacen mucho ms evidentes durante el llan-
ESTRUCTURALES to, momento en que se manifiesta la asimetra facial; el
lado paralizado de la cara est liso con desaparicin del
1. Labio doble. pliegue nasolabial, los labios no se mueven, la comisura
Es muy raro y puede aparecer como un signo aisla- labial est descendida y la boca se desva hacia el lado
do o asociado con blefarochalasia y aumento de volu-
sano. Como este tipo de parlisis suele afectar todos los
men de la tiroides en el sndrome de Asher. Los hoyue-
los o depresiones ciegas que se presentan en la comisu- msculos de la cara del mismo lado en que se encuentra
ra labial, se ven con mayor frecuencia en individuos de la lesin, la frente est paralizada y el ojo ms abierto
la raza negra y en ocasiones se asocian a fstulas que el del lado sano (Fig. 8.3). En determinados casos,
periauriculares. slo ha sido afectada una pequea rama del nervio facial
2. Hendidura labial o labio leporino. y como resultado slo se paraliza un grupo de msculos
Se origina por la falta de adecuada fusin de los de la cara, por lo tanto, la parlisis puede limitarse a la
pliegues faciales que forman el labio superior. Esta ano- frente, al prpado o la boca.
mala puede estar asociada o no al paladar hendido y b) Parlisis facial central.
en la incidencia en cualquiera de los dos tipos es aproxi- Este tipo de parlisis se observa muy raramente en
madamente 1 por 1 000 nacidos. Los factores genticos el neonato y durante el llanto presenta el mismo tipo de
tienen mayor importancia en la aparicin del labio le- asimetra facial presente en la parlisis perifrica, pero
porino con fisura palatina o sin ella, que cuando esta
con la diferencia que los msculos frontal, superficial y
ltima es la nica malformacin. Es posible que casi
todos los casos se deban a la interaccin de muchos orbicular de los prpados no se afectan, el nio puede
factores genticos y ambientales, por lo tanto, la causa mover la frente y cerrar los ojos.
es multifactorial. Segn Speidel y colaboradores, el la-
bio leporino con fisura del paladar o sin ella es una de
las malformaciones congnitas ms comn encontra-
das en los nios de padres epilpticos (Roberton, 1986).
La hendidura labial puede ser unilateral y en estos
casos se localiza en su mayora en el lado izquierdo; si es
bilateral, la posicin central (proceso globular) entre las
aberturas puede proyectarse hacia delante. En raros ca-
sos la hendidura se produce en la lnea media del labio
superior y se asocia, con frecuencia, con microcefalia y
pobre desarrollo cerebral. El tamao de la hendidura va-
ra desde una pequea indentacin hasta una gran fisura
con separacin completa del labio, que llega hasta la fosa
nasal y desva la punta de la nariz hacia el lado sano
(Fig. 8.2). Si el cartlago nasal se afecta, se puede acompa-
ar de defectos de la columela y alargamiento del vmer, lo
que provoca una protrusin de la cara anterior del proceso
premaxilar hendido. De igual forma, la lesin suele afec-
tar el borde alveolar y mientras mayor sea el grado de
afectacin, mayor ser la incidencia de anomalas denta-
les, tales como malposicin, malformacin y ausencia o
exceso de dientes en la lnea de la hendidura.
La hendidura labial puede estar asociada o no a
hendidura palatina o a otras anomalas congnitas
bucales o no bucales. El neonato con labio leporino ais-
lado no presenta problemas en la alimentacin, ya que
Fig. 8.2. Neonato que presenta fisura labiopalatina
la succin de la leche se hace por la compresin del
unilateral izquierda.
pezn o tetina entre la lengua y el paladar duro. Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
99
2. Hipoplasia congnita del msculo depresor del n- plantear en primer lugar el diagnstico de ttano
gulo de la boca. neonatal, lo que se facilita si se conocen dos situacio-
En esta afeccin, cuando el nio llora se produce nes: si la madre ha sido o no inmunizada activamente
una asimetra facial localizada. Durante el llanto no se con toxoide tetnico y si las condiciones en que se rea-
produce la normal depresin del ngulo de la boca del lizaron los cuidados del cordn umbilical fueron o no
lado afectado y al observar la cara del nio debe inter- aspticos. El resto de la exploracin clnica del nio
pretarse que el lado anormal es lgicamente el lado en puede ser o no definitiva y el trismo no ser ms que un
que el labio inferior se mantiene en la misma posicin signo localizado de la hipertona muscular que produce
cuando el nio llora, mientras que en el lado sano, el esta infeccin. Los casos leves pueden presentar slo
labio es tirado hacia abajo. En esta anomala se ha plan- rigidez en el labio superior al estmulo de la boca y len-
teado la existencia de una hipoplasia congnita del msculo titud en la succin.
depresor del ngulo de la boca, que tiene como funcin
El trismo producido por luxacin de la articulacin
arrastrar el ngulo inferior del labio hacia abajo.
temporomaxilar secundario al trauma del parto es ex-
3. Sndrome de Mobius o agenesia del ncleo del fa-
cial. tremadamente raro.
Este sndrome presenta una parlisis facial bilateral
motivada por una agenesia del ncleo facial y de otros
ncleos de nervios craneales. El diagnstico es fcil por-
Mucosa bucal
que a la parlisis facial se unen las caractersticas faciales La exploracin inicial de la mucosa oral representa
que presentan estos pacientes: cara inmvil sin expresin
unida a las parlisis correspondientes a los ncleos afec- un punto importante en la bsqueda de signos de deshi-
tados. Se describe tambin en este sndrome la hipoplasia dratacin, cianosis, palidez, ctero y presencia de infec-
de msculos pectorales, deformidades esquelticas como ciones cutneas peribucales o de la misma mucosa oral.
pie varo o equinovaros y retraso mental. Son muchos los grmenes que pueden causar afectacio-
4. Ttano neonatal. nes de la piel peribucal y de la mucosa oral en toda su
El primer signo de ttano en el perodo neonatal es extensin, pero mencionaremos los que hemos conside-
la dificultad en la alimentacin motivada por el trismo rado ms importantes.
(contraccin tnica de los msculos de la masticacin,
sobre todo de los maseteros) con la consecuente imposi-
bilidad de la apertura de la boca. Inmediatamente des- MONILIASIS ORAL O MUGUET
pus, van apareciendo otros signos clnicos caractersti-
cos de la enfermedad. El trismo en el neonato debe El muguet es una manifestacin de infeccin orofa-
rngea por Candida albicans. Es muy frecuente encon-
trarla en el neonato y el diagnstico se hace fcil por
las caractersticas de las lesiones. Esta es la infeccin
bucal que hemos visto con ms frecuencia en estos ni-
os. La infeccin puede adquirirse en las salas de re-
cin nacidos o en el hogar del beb; este hongo puede
hallarse en el aire, chupete, pezn de la madre o en las
manos y cavidad bucal de los adultos. Los factores que
favorecen la infeccin en el neonato son la falta de asep-
sia y el uso prolongado de antibiticos, agravado cuando
existe el riesgo aadido de ser prematuro. Las lesiones
se manifiestan como una pseudomembrana; se forma una
placa continua blanca y adherente que al desprenderse
deja al descubierto la mucosa hemorrgica y congestiva.
Otras veces las lesiones se reconocen por el aspecto de
pequeas partculas blancas de exudado semejantes a
pequeos cogulos de leche que posteriormente conflu-
yen. Se ubican sobre la lengua, las encas, el paladar y
a veces abarca toda la mucosa bucal. En los casos ms
graves pueden extenderse con gran facilidad y llegar a
la laringe, pulmn, esfago y hasta penetrar en el to-
rrente circulatorio. Habitualmente la lesin no causa
dolor bucal, pero parece ser que en ocasiones producen
molestias durante la alimentacin.
El diagnstico se confirma por el examen microsc-
pico y cultivo del material obtenido del raspado de las
Fig. 8.3. Asimetra de la cara por parlisis facial lesiones. En cultivo en medio de Loffer se reconocen
perifrica del lado izquierdo. Obsrvese adems fcil las esporas redondeadas u valos de los hongos.
coloboma de los labios del lado derecho.
100
INFECCIN BUCAL POR y desaparecen espontneamente. Hemos visto evolucio-
nar estas lesiones durante varias semanas o meses. No
HERPES SIMPLE (TIPO II) es frecuente que se confundan con un diente precoz.
Las infecciones producidas por este virus en el pe-
rodo neonatal pueden ocasionar una enfermedad gene- DENTICIN PRECOZ
ralizada o quedar localizadas en la piel, ojos, cavidad
bucal o sistema nervioso central. El feto adquiere la Es posible detectar la presencia de 1 diente o ms
infeccin durante su paso a travs del canal vaginal o en el momento del nacimiento y casi siempre correspon-
por contacto despus del nacimiento. La madre puede den a dientes incisivos inferiores caducos (Fig. 8.4); se
tener o no lesiones en la piel, rganos genitales o presentan con una incidencia que vara entre 1 por
peribucales durante el parto. 5 000 a 10 000 nacidos, dato este obtenido segn la ma-
Las lesiones se presentan como manchas blancas o yora de las estadsticas revisadas. Existen datos que
blancoamarillentas y vesculas que se encuentran ro- demuestran la relacin de estos dientes con factores de
deadas de un halo inflamatorio rojizo; estas vesculas carcter hereditario de rasgo autosmico dominante y
por sus caractersticas tienen tendencia a confluir y se han encontrado antecedentes de denticin precoz en
agruparse. La afectacin de la mucosa bucal puede va- varios miembros de la misma familia. Estos dientes es-
riar en extensin. tn poco sujetos a la enca, porque sus races no estn
bien desarrolladas, presentan un color amarillento, de-
bido a la falta del esmalte. Segn la teora, estos dien-
INFECCIN BUCAL POR SFILIS tes precoces pudieran producir succin dolorosa y algu-
nas ulceraciones de la cara inferior de la lengua; sin
CONGNITA embargo, en la prctica esto no es frecuente, ya que se
doblan sobre la enca durante la succin al pecho. Des-
La infeccin congnita causada por el germen pus, estos dientes tienden a aflojarse y a desprenderse
Treponema Pallidum tiene una localizacin variable, espontneamente; por lo tanto, no es necesario realizar
pero mantiene una cierta predileccin por el hgado, su extraccin en los primeros das de edad por el riesgo
piel, mucosas de los labios, hueso y sistema nervioso de presentar hemorragia, debido a la hipoprotrom-
central. Las lesiones de piel y mucosas se localizan ha- binemia fisiolgica propia de los primeros das de edad.
bitualmente en las zonas peribucal, perinasal, perianal Segn el estudio realizado por Bodenhoff y Gorlin en
y las manos y pies. una serie de 359 nios con denticin precoz se encontr
La infeccin fetal es adquirida a travs de la placenta que 85 % de los casos corresponda a dientes incisivos
y de la vena umbilical en cualquier poca del embarazo, inferiores centrales y en 14,5 % exista antecedentes
pero es ms frecuente despus del cuarto mes de la ges-
tacin y, como los treponemas se introducen directa-
mente en la circulacin fetal, no tiene lugar el perodo
primario de la infeccin. La piel alrededor de la boca
pierde su elasticidad y puede desarrollarse alguna fisu-
ra en forma radiada de marcada profundidad que dejan
cicatrices tambin radiadas llamadas bragas, clasifica-
das como estigmas de la sfilis prenatal. Hacemos esta
referencia basndonos en la bibliografa consultada;
pero en nuestra experiencia no hemos visto ninguna
sfilis congnita precoz con lesiones peribucales.
Ya ms especficamente en la mucosa gingival se
pueden encontrar alteraciones como: quistes de reten-
cin, denticin precoz, pulis y tumor neuroectodrmico
congnito.
QUISTES DE RETENCIN
Tambien conocidos como quistes epiteliales o perlas
epiteliales son formaciones blancas que se localizan en la
zona de los incisivos o en el reborde gingival y se pueden
observar con gran frecuencia en el neonato. Su tamao
puede variar entre una cabeza de alfiler y medio grano
de arroz; poseen una coloracin blancoamarillenta o
blancogriscea con cierto tono brillante o nacarado que Fig. 8.4. Recin nacido de 2 das de edad con dos
las asemejan a unas perlitas. No presentan alteracio- dientes incisivos inferiores.
nes de la mucosa subyacente, su naturaleza es benigna Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
101
familiares de denticin precoz del mismo tipo. En otras MACROGLOSIA
estadsticas publicadas se hace mencin a este hallazgo
en los sndromes de Ellis-Van Creveld, Hallermann- El trmino macroglosia se refiere a una hipertrofia
Streiff y en otros. e hiperplasia marcada de la lengua que ocasiona, que
parte de ella se mantenga fuera de la boca casi todo el
tiempo; en raras ocasiones el agrandamiento es tan ex-
PULIS CONGNITO tremo que la lengua no quepa dentro de la boca.
Se designa con el nombre de pulis (sobre la enca) a En el sndrome de Down la lengua impresiona gran-
pequeas tumoraciones relativamente benignas, situadas de en relacin con la boca, que es pequea. Adems, es
en el borde alveolar. Se desarrollan en la parte anterior larga, muy mvil y, como la boca es pequea con los
del maxilar superior e inferior. Se observa como una masa labios finos y separados, se muestra la extremidad
ms o menos redonda, lisa, dura, adherida al hueso y adelgazada de la lengua entre los labios. El dorso de la
cubierta de la mucosa, que puede tener aspecto normal o lengua con el tiempo se arruga ms y constituye la len-
quizas ms roja. En ocasiones, la tumoracin puede ser gua saburral (Fig. 8.5).
pediculada, con una gran vascularizacin y de tamao En el hipotiroidismo congnito la lengua es ancha,
variable. Su presencia dentro de la boca puede llegar a pesada y se mueve poco. En la glucogenosis generaliza-
dificultar su cierre y crear dificultades para la succin. da (enfermedad de Pompe tipo II) la lengua participa en
En la literatura internacional existen varios casos el anormal almacenamiento de glucgeno de las fibras
publicados en el neonato y en ninguno se ha evidenciado musculares que caracteriza esta enfermedad. Esta va-
el origen seo de esta tumoracin, como se ha reportado riedad de glucogenosis presenta como signos ms im-
en el pulis verdadero de pacientes de mayor edad. Se ha portantes: cardiomegalia, hipotona muscular marcada
planteado que el pulis congnito tiene su origen en el y macroglosia. Los sntomas rara vez se presentan des-
tejido subyacente al hueso y, actualmente, se plantea su de el nacimiento; puede ser que el neonato slo presente
posible origen neural (Cruz, 1994). Se ha descrito con escasa ganancia de peso por falta de apetito al inicio y
ms frecuencia en nias; su tratamiento es la extirpacin que despus aparezca la hipotona muscular y cardio-
quirrgica y no ha sido reportado hasta estos momentos megalia o que ms raramente el neonato se presente en
ningn caso de recidiva local, invasin o metstasis. los primeros das de edad con un cuadro clnico de insu-
ficiencia cardaca e hipotona muscular como sucedi en
el caso publicado por Schaffer y colaboradores en el ao
TUMOR NEUROECTODRMICO
CONGNITO
El tumor congnito pigmentado de la cresta neural
es una tumoracin de presentacin rara y se diagnosti-
can dentro de los primeros das o meses de edad. Se
hace visible en la parte anterior del maxilar, tiene as-
pecto de edema pigmentado, con superficie lisa y pre-
senta un crecimiento muy rpido. La tumoracin pro-
duce un efecto destructivo con desplazamiento de los
dientes deciduos en desarrollo. El estudio radiogrfico
demuestra el carcter de la lesin.
Lengua
Durante el perodo neonatal y en condiciones nor-
males la lengua es relativamente grande, sobre todo en
nios de gran tamao que, con cierta frecuencia, aso-
man la lengua entre las apfisis alveolares. En algunos
nios la lengua puede parecer grande si las estructuras
bucales son pequeas como sucede en el sndrome de
Pierre Robin o porque la lengua sobresale como en el
sndrome de Down y el hipotiroidismo. La forma de la
lengua tambin presenta cierta variacin durante el acto
de la alimentacin, segn el nio lacte el pecho materno
o use bibern. Las principales anomalas linguales en el
perodo neonatal son: macroglosia, aglosia, glosoptosis, Fig. 8.5. Nio con sndrome de Down; se observa
hendidura lingual, tiroides lingual y rnula. cavidad bucal pequea y protrusin de la lengua.
102
1981. Algunas lesiones temporales tambin pueden oca- GLOSOPTOSIS
sionar aumento de volumen de la lengua en el neonato
(el linfangioma es uno de ellos) y pueden producir au- Es la cada de la lengua hacia atrs; este fenme-
mento de tamao de la lengua desde el nacimiento. El no, por lo general, se ve asociado a marcada hipoplasia
hemangioma localizado o difuso presenta un color rojo del maxilar inferior; produce por tal motivo una des-
viacin de la lengua hacia atrs y arriba contra la
vivo y puede sangrar y producir macroglosia con me- garganta, que cuando la boca est cerrada puede lle-
nos frecuencia que el linfoma. gar a producir grave obstruccin de las vas respirato-
Cuando la macroglosia no es simtrica, sino que rias superiores. El ejemplo tpico de esta anomala se
afecta slo una porcin de la lengua, es casi siempre presenta en el sndrome de Pierre Robin, el cual est
producida por linfangiomatosis y puede asociarse al constituido en lo fundamental por la trada de
higroma qustico cervical. La macroglosia de este tipo micrognatia, paladar hendido y glosoptosis, que como
tambin puede estar asociada al neurofibroma y a la consecuencia pueden desarrollar retraccin esternal,
disnea y cianosis.
hemihipertrofia. En esta anomala slo se hipertrofia
una mitad de la lengua.
En el sndrome de Beckwith-Wiedemann, la macro- HENDIDURA LINGUAL
glosia es un signo caracterstico. La asociacin de
macroglosia con onfalocele unidos a otras alteraciones La lengua hendida es una anomala bucal extre-
fue descrita por Beckwith en el ao 1963. Los nios madamente rara; la lengua puede estar dividida en 2 o
que presentan este sndrome pueden nacer a trmino o 4 lobulaciones. En el sndrome oral-facial-digital (sn-
antes del trmino y casi siempre tienen un peso que drome OFD) se encuentra asociada la hendidura labial
vara entre 3,8 y 5,3 kg. Aunque este sndrome se pre- a bandas gruesas que unen la lengua a la mejilla y a
las encas, as como a hendidura transversa del pala-
senta de forma espordica, se ha comprobado una he-
dar duro y una hendidura asimtrica del paladar blan-
rencia familiar. Otros signos asociados a este sndrome do, hipertelorismo, piel seca, alopecia, clinodactilia y
son: microcefalia, macrosoma; nevo flmico facial y la sindactilia.
presencia de una fisura caracterstica en el lbulo de la En el sndrome de Mohr existe una hendidura de la
oreja. Pueden presentar, adems, alteraciones viscerales, lengua asociada a una hendidura de la lnea media del
sobre todo del hgado y rin; las que pueden acom- labio, sordera de conduccin y otras anomalas faciales
paarse de hiperplasia no qustica. La hipoglicemia y digitales.
sintomtica es un hallazgo que se encuentra en 50 % de
los casos; puede presentarse precozmente y mantenerse
durante varios meses. Estos nios estn predispues- TIROIDES LINGUAL
tos a desarrollar algunas tumoraciones tales como el
La tiroides lingual se diagnostica por la presencia
tumor de Wilms, el neuroblastoma y el retinoblastoma. de mltiples ndulos de tejido tiroideo situados en la
Aunque la lengua desarrolla un gran tamao y se man- parte posterior y media de la lengua o debajo de sta.
tiene grande durante un tiempo prolongado, con el Para ver estos ndulos debe deprimirse la base de la
crecimiento posnatal de la cara la macroglosia se va lengua con firmeza.
haciendo menos aparente. Estos ndulos estn constituidos por tejido tiroideo
aberrante. Debido a su localizacin pueden producir
trastornos en la deglucin. Algunos de estos ndulos
AGLOSIA son asintomticos, pero pueden tambin presentar sig-
nos de hipotiroidismo. Muy pocos se diagnostican en
Es una anomala extremadamente rara y, aunque el perodo neonatal.
se refiere a la ausencia completa de la lengua, casi siem-
pre existe un pequeo esbozo de tejido en la parte poste-
rior de la boca, como un apndice que carece de movi- RNULA
miento. Esta anomala puede acompaarse de ausencia La rnula es un quiste de retencin de la glndula
de epiglotis y de otras malformaciones. Adrin y Kemp sublingual. Tiene aspecto de una masa traslcida de
tienen publicado un caso de aglosia en la literatura coloracin azulada y recibe este nombre por su seme-
mdica en el que la lengua estaba representada por una janza con el abdomen del sapo. Se encuentra situada
mucosa filiforme similar a ella y acompaada de dos en el suelo anterior de la boca debajo de la lengua y a
crestas laterales y una pequea masa muscular situada un lado del frenillo. Esta situacin puede motivar la
en la lnea media del suelo posterior de la boca. proyeccin de la lengua hacia arriba.
El contenido del tumor es claro y amarillento, el
Recientemente ha sido reportado por Walker y co- tamao puede corresponder al de un guisante o mucho
laboradores, en un neonato, la asociacin de severa ms grande, por lo general es un tumor nico.
micrognatia con ausencia completa de la lengua, atresia En ocasiones es necesario establecer el diagnstico
unilateral de coanas y estenosis de coana contralateral. diferencial entre la rnula, el hemangioma y el linfangioma
103
del suelo de la boca. La puncin diagnstica permite la 4. Disostosis cleidocraneal.
diferenciacin, al realizar la aspiracin del contenido 5. Enanismo de Russell-Silver.
de la rnula, se produce el colapso inmediato de la pa- 6. Craneosinostosia (Crouzon, Apert, Carpenter).
red del quiste. La mayora de los casos desaparecen es- 7. Trisoma 18.
pontneamente dentro de cierto perodo de tiempo, pero
otros requieren la extirpacin quirrgica.
PALADAR HENDIDO
Paladares: blando y duro Conocido tambin como hendidura palatina. Esta
malformacin congnita representa la oclusin incom-
Entre las principales alteraciones se encuentran: pleta del paladar. La hendidura aparece en la lnea me-
las perlas de Ebstein, las aftas de Bednar, el paladar dia; puede afectar solamente la vula y no acompaarse
ojival, el paladar hendido y el epignato. de labio hendido, o ser la forma ms grave, que consiste
en hendiduras dobles que van desde el paladar blando
hacia ambos lados de la nariz y continan hacia la
PERLAS DE EBSTEIN hendidura labial (Fig. 8.6). De la misma forma que su-
cede con el labio hendido, algunos casos de paladar hen-
O tambin perlas de Bohn, son cmulos de clulas dido estn asociados a otras anomalas congnitas ais-
epiteliales en forma de corpsculos blancos muy peque- ladas o se encuentran formando parte de determinados
os y que se sitan en la mucosa palatina en la lnea sndromes.
media prxima al rafe palatino medio. Estas formacio-
La base para el paladar hendido aislado es diferente
nes epiteliales se ven en la mayora de los recin naci-
dos y provienen de restos del tejido glandular de la mu- a la del labio leporino. Existen varias clasificaciones de
cosa; evolucionan sin transcendencia clnica y desapa- esta anomala; expondremos la que siempre hemos uti-
recen en pocas semanas. lizado por ser sencilla y prctica; es la clasificacin de
Veau y Borel que acepta cuatro formas clnicas:
1. La lesin se halla circunscrita al paladar blando.
AFTAS DE BEDNAR 2. La hendidura afecta el paladar blando y el duro.
O lceras pterigoideas, se localizan al igual que las 3. Afecta el paladar blando, el paladar duro y el rebor-
anteriores en la parte media de la mucosa palatina; tie- de alveolar de un solo lado.
nen forma de placas ovales de color gris amarillento, el
tamao oscila entre 5 y 10 mm de largo por 2 a 5 mm
de ancho. A diferencia de las perlas de Ebstein, estas
lesiones son de tipo erosivas y en la actualidad slo se
ven en raras ocasiones. En pocas anteriores se presen-
taban con mayor frecuencia motivadas por el hbito
existente de realizar la limpieza bucal diaria de los
neonatos con gasa que producan ulceraciones en la
mucosa bucal. Actualmente, con el abandono de esta
prctica, la incidencia de estas lesiones se ha reducido
y cuando se presentan, se relacionan con el dao de la
mucosa bucal, sobre todo en las apfisis pterigoideas.
La membrana necrtica que cubre la lcera se elimina
y la cura de la lesin se produce en pocos das.
PALADAR OJIVAL
El paladar normal del recin nacido es de forma
algo abovedado; es llamado ojival cuando tiende a re-
presentar la ojiva gtica. En algunos neonatos el pala-
dar tiene forma ojival como un hallazgo aislado y no
persiste ms all de los primeros meses de edad. En
otras situaciones este tipo de paladar forma parte de
varios defectos craneofaciales como son:
1. Sndrome de Treacher Collin.
2. Sndrome de Pierre Robin. Fig. 8.6. Neonato con fisura labiopalatina bilateral
total.
3. Enfermedad de Marfan.
104
4. Existe afectacin del paladar blando, del paladar
duro y del reborde alveolar de ambos lados.
En algunos casos de aparicin rara, al explorar el
paladar no se observa ninguna hendidura abierta y por
lo tanto puede escaparse el diagnstico cuando slo se
hace una simple inspeccin de la regin. En esta situa-
cin, la hendidura existe pero est cubierta por una del-
gada membrana mucosa. Por lo tanto, es recomendable
efectuar siempre la palpacin de todo el paladar y con
ms razn cuando se nota que la lnea media de ste
est adelgazada. De igual forma, en estos casos el pala-
dar puede ser ms pequeo la vula bfida y hasta pal-
parse una hendidura en el borde posterior del paladar
duro. Estos nios, aunque no tienen problemas durante
la alimentacin como suele suceder en los otros tipos de
hendidura alveolopalatina, habitualmente tienen pro-
blemas en la fonacin.
EPIGNATO
El epignato es un tumor congnito en extremo raro;
se le atribuye este nombre a cualquier tipo de excrecencia
producida en el maxilar superior o en el paladar con
protrusin hacia fuera de la boca. Debido a su gran ta-
mao y localizacin, puede determinar un aspecto gro-
tesco en el paciente, llegar a ocasionar dificultad respi-
ratoria o problemas para la alimentacin del nio. La
tumoracin puede corresponder a un plipo, a un quiste
piloso o dermoide o a un teratoma. Se cree que son origi-
nados por restos de tejido embrionario y la mayora son
benignos. El primer caso de epignato fue publicado en
Israel en el ao 1930 y a partir de esa fecha slo se han
publicado pocos casos en la literatura. Recientemente,
con el estudio ultrasonogrfico, se ha reportado el diag-
nstico prenatal de la tumoracin fetal durante la pri-
mera mitad de la gestacin. La elevacin de los ttulos
de alfafetoprotena y su asociacin con polihidramnios
pueden de igual forma servir de ayuda al diagnstico
prenatal.
En Cuba, Zoila Lpez Daz y colaboradores repor-
taron el primer caso diagnosticado en este pas en el ao
1992. Este caso se present en una recin nacida de
2 300 g de peso en el Hospital Peditrico William So-
Fig. 8.7. Variables de las mediciones craneofaciales en el
ler. La nia present desde el nacimiento una gran
neonato.
masa tumoral que una los dos maxilares, cubierta de 1. Permetro ceflico pasando por el reborde supra-
pelos, con protrusin hacia fuera de la boca y falleci a orbitario y por la prominencia occipital.
las 72 h de edad; esta tumoracin estaba constituida 2. Distancia intercantal interna: del vrtice del ngulo
interno formado por el prpado superior e inferior
por tres capas germinativas, dispuestas en forma des- del ojo derecho, al mismo vrtice del lado izquierdo.
ordenada y se observ hueso (mesodermo), piel, tejido 3. Distancia intercantal externa: el vrtice del ngulo
dentario y nervioso (ectodermo) y estructuras glandula- bipalpebral externo del ojo derecho al izquierdo.
4. Hendidura palpebral: distancia entre los dos vrtices
res (endodermo). descritos en cado ojo.
A modo de resumen se presentan las mediciones y 5. Distancia nasin-canto interno: del vrtice del ngu-
relaciones entre las diferentes estructuras de la cara lo nasofrontal, en la lnea media, al vrtice del ngulo
interno del ojo.
que han sido descritas en los captulos 6, 7 y 8 (Fig. 8.7).
105
6. Distancia nasin-nasin: del vrtice del ngulo
nasofrontal, al vrtice del ngulo nasolabial, en la BIBLIOGRAFA
lnea media.
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13. Bicigomtica: de la porcin ms prominente del arco 1993;7:116-9.
cigomtico de un lado al contralateral.
14. Intercomisural: del vrtice del ngulo lateral forma- Elliott M, Bayly R, Cole T, Temple IK. Clinical features and
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mucocutneo de un lado, al mismo vrtice del otro Genet 1994;46:168-74.
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nivel de la lnea media, al borde posterior del trago.
106
EXAMEN DEL CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR
Examen general cada apfisis mastoides con los hombros (tercio exter-
no de la clavcula y acromion). En ocasiones estos plie-
gues son ms pequeos y menos marcados y se extien-
El cuello del recin nacido es corto y ancho si lo
den desde la mandbula al tercio medio o interno de la
comparamos con el nio de ms edad; en ocasiones la clavcula. Cuando son muy pronunciados producen cier-
cabeza y el trax parecen formar una pieza completa limitacin de los movimientos del cuello y a la vez
ta, esto es ms evidente cuando el nio est muy dan la impresin de un acortamiento de ste. Cuando
edematoso como sucede en la forma grave de la in- esta anomala no es muy marcada se puede ver como
compatibilidad maternofetal por Rh, en la que el un hallazgo aislado que no ofrece implicaciones clni-
neonato presenta un edema generalizado tan marca- cas, pero cuando es muy evidente puede formar parte
do que el cuello casi desaparece. En sentido general, del sndrome de Turner, de Bonnevie-Ullrich o de las
el cuello se observa con mayor facilidad en los nios trisomas 16 y 18.
nacidos en presentacin de cara o de nalgas, situa- La piel redundante del cuello es poco frecuente; en
cin en la que se puede producir una hiperextensin esta anomala se observa un pliegue de piel floja en la
de la cabeza. La mejor manera de ver los detalles de parte posterior que da la impresin de estar separado de
la regin posterior es flexionando el cuello gentilmente; los planos profundos, como si la piel fuera mucho ms
el mentn puede tocar o casi tocar la pared anterior grande que su cuerpo (Fig. 9.1). En su presencia se debe
del trax y para ver la parte anterior se extiende el hacer el diagnstico diferencial con el cutis laxo y el
cuello, y el occipucio puede de igual forma tocar o cutis hiperelstico (sndrome de Ehlers-Danlos). Estas
casi tocar la parte posterior. Ambas maniobras de- ltimas entidades tienen caractersticas clnicas muy
ben realizarse con extrema suavidad y lentitud, so- complejas, pero durante el perodo neonatal no tienen
bre todo cuando el nio es pretrmino. sntomas muy diferenciados.
La simple inspeccin de la regin cervical puede pro- La piel redundante en la parte posterior del cuello
porcionar datos muy importantes como: se puede ver en las trisomas 13 y 18, as como en los
1. Lesiones dermatolgicas, cambios en la coloracin, sndromes de Turner, Down, Noonan y Klippel Feil.
petequias, equimosis o laceraciones del tejido blan- La cabeza debe estar alineada en relacin con el
do en esa regin. resto del cuerpo; en ocasiones est girada hacia un lado
2. Caractersticas de la lnea de implantacin del ca- con las extremidades del mismo lado extendidas y las
bello. contralaterales en flexin.
3. Presencia de Pterygium colli. Para completar la exploracin, el nio debe perma-
4. Piel redundante en la parte posterior del cuello. necer en decbito supino y la palpacin de la regin se
realiza con el dedo pulgar y los dos primeros dedos de la
5. Posicin de la cabeza en relacin con el plano medio
mano, lo que permite precisar las caractersticas
y asimetra de sta.
palpatorias de las anormalidades detectadas a la ins-
6. Desaparicin de la fosa supraclavicular.
peccin y en ocasiones descubrir otras. Se debe palpar
7. Presencia de masa tumoral y fstulas.
el cuello en toda su extensin teniendo en cuenta el re-
La inspeccin cuidadosa de esta regin permite en
cuento anatmico de la regin. A partir de la zona
ocasiones el diagnstico de lesiones de piodermitis que
occipital-auricular-cervical posterior, y despus la
se producen condicionadas por la cortedad del cuello y parotidea submaxilar y la sublingual.
presencia de pliegues cutneos. De la misma forma deben recogerse por medio de la
El Pterygium colli es la presencia de un pliegue palpacin las caractersticas del msculo esterno-
cutneo situado en la parte lateral del cuello y que une cleidomastoideo, la clavcula y la glndula tiroides,
107
presencia de fstulas y de masas cervicales. La palpa-
cin de la trquea debe hacerse gentilmente, primero con
Afecciones
un solo dedo para explorar la porcin ms anterior y
superior, y el resto de la exploracin se puede continuar
de las clavculas
en sentido descendente con los dedos ndice y pulgar. Al explorar las clavculas se puede detectar fractura
La trquea en el neonato se sita normalmente en la del hueso, su ausencia completa o parcial y seudoartrosis
lnea media, con cierta desviacin hacia la derecha. Cual- congnita.
quier proceso patolgico en esa zona puede aumentar esta
desviacin. A continuacin se palpa la regin tiroidea; se
tiene en cuenta que en condiciones normales la tiroides FRACTURA DE CLAVCULA
no se nota a la simple inspeccin, ni an estando el cuello
hiperextendido; cuando se hace visible, ya sea en posi- Este tipo de fractura se diagnostica si se hace
cin normal o en extensin del cuello, significa un sistemticamente la exploracin de este hueso en el exa-
agrandamiento de la glndula (bocio). El examinador men que se le realice a cada recin nacido despus del
debe palpar la glndula utilizando los dedos ndice, nacimiento. La clavcula puede fracturarse con facili-
medio y anular mediante movimientos circulares de dad durante el parto si se produce dificultad en la libe-
stos, lo que permite valorar: tamao, consistencia y racin de los hombros cuando la presentacin es en
caractersticas de la glndula; de igual forma, se facili- vrtice o si se extienden los brazos en la presentacin
ta la delimitacin del borde inferior de la tiroides si se pelviana. En ocasiones, esta fractura se provoca
realiza la palpacin del cuello mientras el nio deglute. intencionalmente para facilitar la expulsin del feto.
No en pocos casos, se diagnostica despus de su parto
Tambin es importante explorar la motilidad del cuello
normal. Aunque la incidencia de esta lesin vara con-
para evaluar el tono de los msculos de la regin (ver cap-
siderablemente entre los distintos centros hospitalarios,
tulo 17) y para diagnosticar la presencia de tortcolis con-
se reconoce como la fractura sea que se produce con
gnita. El recin nacido desde el nacimiento tiene absoluta
mayor frecuencia por el trauma del parto. La inciden-
capacidad para girar el cuello hasta 90 hacia ambos lados;
cia reportada segn la literatura mundial oscila entre 2
cualquier limitacin o resistencia obliga a descartar la po- y 7 por 1 000 nacimientos (Fanaroff, 1997).
sibilidad de irritacin menngea (muy raro a esta edad), Oppenhein, reporta una incidencia de 2,7 por 1 000
tortcolis congnita o anomalas de la columna cervical. en un total de 21 632 nacidos vivos; en el hospital Am-
Los pulsos carotdeos deben ser simtricos e iguales. rica Arias la incidencia reportada de 1992 a 1996 es
En los casos de enfisema subcutneo, que complica de 4 a 4,5 por 1 000 nacimientos.
a determinados procesos del trax, el aire puede pene- Su ocurrencia es con mayor frecuencia en la cla-
trar en el cuello y la palpacin nos permite detectar la vcula derecha ya que la salida del feto es con mayor
crepitacin, que ofrece una ayuda importantsima para frecuencia en occipitoanterior izquierda con una ma-
el diagnstico clnico de esta complicacin. yor compresin sobre el hombro derecho durante la
Despus de haber explicado algunos detalles del rotacin.
mtodo que utilizamos para explorar esta regin, pasa- La fractura de clavcula puede ser completa o in-
mos a detallar algunas de la principales afecciones que completa, en ambos tipos se localizan con mayor fre-
pueden presentarse en la regin cervical y que ocurren cuencia en el tercio medio del hueso. En la fractura
con cierta frecuencia en el perodo neonatal. completa el fragmento interno se desva hacia atrs y
arriba por accin del msculo esternocleidomastoideo,
y el externo hacia abajo por accin de los msculos
pectorales y subclavio.
El diagnstico clnico se basa, fundamentalmente,
en la palpacin del hueso en toda su longitud; se suele
detectar: dolor (expresado por el llanto del nio a la
manipulacin o cuando se mueve el brazo), tumefac-
cin, hipersensibilidad, irregularidad o crepitacin sea
y en algunas situaciones cambio de coloracin o hema-
toma sobre el sitio de la fractura. La desaparicin de la
fosa supraclavicular del lado de la lesin es un hallazgo
frecuente y se produce por espasmo del msculo
esternocleidomastoideo.
Cuando la fractura es completa puede existir
incurvacin del hueso, mayor limitacin de los movi-
Fig. 9.1. Piel redundante a nivel del cuello en un recin nacido mientos del brazo afectado y ausencia del reflejo de Moro.
con sndrome de Down. En los casos de fractura incompleta (tallo verde) puede
Cortesa de la Dra. Alina Ferreiro. no existir dolor a la palpacin, el reflejo de Moro y la
108
movilidad del brazo pueden conservarse; pero siempre
hay diferencias cuando se hace la palpacin en relacin Tortcolis congnita
con la clavcula sana. La presencia de un callo seo en
la fractura, permite en algunos casos hacer el diagns- Esta afeccin se caracteriza por la imposibilidad de
tico retrospectivo. La formacin del callo seo aparece girar la cabeza del nio 90 hacia el lado de la lesin
casi siempre a partir de los 7 das de edad. causal. La rotacin hacia el lado sano es normal. Al
Cuando en el cuadro clnico predomina la irritabili- examen clnico se detecta inclinacin lateral de la cabe-
dad e inmovilidad del miembro, debe hacerse el diag- za hacia el lado afectado, el cuello se nota ms corto en
nstico diferencial con la parlisis braquial, osteoartritis ese lado y el mentn girado hacia el otro lado, lo cual
sptica y desprendimiento de la epfisis proximal del puede producir cierto grado de asimetra y aplanamien-
hmero. to de la cara. Al tratar de corregir la posicin se en-
Se pueden encontrar otras alteraciones de las cla- cuentra una considerable resistencia.
vculas no relacionadas con el trauma del parto, como
La palpacin del cuello es importante en estos ca-
son: la seudoartrosis y la ausencia del hueso.
sos ya que por medio de sta se puede comprobar una
tumoracin del msculo esternocleidomastoideo o cual-
SEUDOARTROSIS quier otra anomala que oriente hacia el diagnstico
causal del proceso.
DE LA CLAVCULA Cuando esta afeccin no se corrige a tiempo puede
Esta afeccin est dada por una hinchazn de la producirse marcada asimetra facial y afectarse el cre-
clavcula no dolorosa causada por una proliferacin del cimiento de la cara en el lado afectado.
tejido fibroso, es poco frecuente; con frecuencia se pre- Las principales causas que producen tortcolis en
senta como una anomala aislada y se caracteriza por el perodo neonatal son las siguientes:
la presencia de aumento de volumen en el tercio medio 1. Tortcolis postural.
del hueso unilateral y con mayor frecuencia se ubica en 2. Tortcolis muscular congnita.
el lado derecho. El diagnstico puede hacerse inmedia- 3. Agenesia unilateral del msculo esternocleidomas-
tamente despus del nacimiento si no existen antece- toideo.
dentes de trauma del parto. Esta lesin tiene grandes 4. Parlisis del nervio espinal.
diferencias clnicas con la fractura sea, ya que no pro- 5. Tortcolis paroxstica benigna infantil.
duce limitacin de los movimientos del brazo, no se en- 6. Anomalas de vrtebras cervicales.
cuentra crepitacin ni dolor a la palpacin, la cintura a) Fusin atlantooccipital unilateral o platibasia.
escapular es hipermovible y en el proceso de curacin
b) Sndrome de Klippel-Feil.
no existe formacin de callo seo como sucede en la
fractura. La seudoartrosis puede aumentar de tamao c) Deformidad de Sprengel.
en pocas posteriores y el estudio radiogrfico confir-
ma el diagnstico planteado clnicamente.
TORTCOLIS POSTURAL
En este caso la afeccin se debe a determinada po-
AGENESIA DE CLAVCULA sicin intrauterina. A la exploracin no se detecta
Esta rara entidad est asociada habitualmente a tumoracin ni otra anomala cervical importante; pre-
otras anomalas congnitas y en pocas ocasiones se des- senta una evolucin satisfactoria y desaparece en cor-
cribe como un hallazgo aislado. Puede existir agenesia to tiempo.
completa o parcial del hueso. En la agenesia completa el
diagnstico se hace al detectar la falta del hueso por la
palpacin de la zona, y si la agenesia sea es bilateral, TORTCOLIS MUSCULAR
los hombros pueden flexionarse hacia adelante; hay
una gran movilidad de stos, al extremo que ambas ap-
CONGNITA
fisis acromiales puedan aproximarse debajo de la bar- En estos nios la tortcolis o hematoma del ms-
billa. Este trastorno, con frecuencia, est asociado a la culo esternocleidomastoideo puede estar presente al na-
disostosis cleidocraneal, la cual se caracteriza, adems, cimiento, pero por lo general aparece das despus y es
por una extraordinaria deformidad y blandura del cr-
causada por una lesin del msculo esternocleidomas-
neo, por la presencia de suturas muy separadas (espe-
toideo. Aunque por lo general slo est afectado este
cialmente la metpica) y por amplitud de las fontanelas.
Tambin pueden encontrarse asociados otros defectos msculo, pueden estar involucrados otros, tales como
seos, como el ensanchamiento de la snfisis del pubis y los cervicales profundos, escalenos y trapecio. Existe
desarrollo incompleto de otras partes del esqueleto. predominancia por el sexo femenino y se reportan con
En la agenesia parcial de la clavcula, el extremo mayor frecuencia en hijos de mujeres primparas, nios
final del hueso puede irritar las fibras del plexo branquial de gran tamao y despus de partos en presentacin
y en este caso es necesario el tratamiento quirrgico. pelviana o aplicacin de frceps, asociados a luxacin
109
congnita de cadera, lo que ha planteado la posibili- Por lo general, al establecerse la tortcolis, la cabeza
dad de ser esta afeccin el resultado de cierta contu- se desplaza e inclina hacia el lado de la lesin y el men-
sin del cuello durante el parto con la consiguiente pro- tn hacia el lado sano, de igual forma el mentn se
duccin de un hematoma dentro de las fibras del eleva ligeramente y la oreja est inclinada hacia la cla-
msculo y la aparicin evolutiva de fibrosis y con- vcula. La asimetra facial se va produciendo evolu-
tracturas. tivamente y puede presentar su acm alrededor de los 3
o 4 aos de edad con aplanamiento frontal y prominen-
Otros trabajos sugieren que la fibrosis muscular es
cia occipital ipsolateral. En consecuencia, puede desapa-
ocasionada por edema y necrosis consecutiva a la oclu-
recer la masa tumoral y persistir la distorsin del cue-
sin venosa producida por la presin recibida en el cuello por un tiempo ms prolongado. El hematoma del
llo durante el trabajo de parto. Ms recientemente, msculo esternocleidomastoideo se debe buscar
Davids y colaboradores plantean como factor bsico de precozmente para evitar la aparicin de tortcolis.
esta entidad, la flexin anterior e inclinacin lateral de La valoracin radiogrfica de la regin cervical es-
la cabeza y el cuello mantenida durante largo tiempo en tar indicada en vistas anteroposterior y lateral para
la vida intrauterina o el parto. Esto producira un descartar la posibilidad de malformacin congnita de
enroscamiento del msculo sobre l mismo aislado vrtebras cervicales.
dentro del llamado compartimiento del msculo La agenesia unilateral del msculo esternocleido-
esternocleidomastoideo. Como consecuencia se desenca- mastoideo y la parlisis unilateral del nervio espinal son
denara un dao isqumico en el sitio afectado con el entidades muy raras, pero se deben descartar cuando se
subsiguiente edema. Segn esta teora, el mecanismo trata de una tortcolis muscular congnita permanente
del dao muscular sera el enroscamiento y aplasta- en ausencia de tumoracin dentro del msculo.
miento muscular en contraste con el mecanismo de es-
tiramiento y ruptura postulado previamente por otros
autores. Esta teora da una explicacin a los casos re-
TORTCOLIS PAROXSTICA
portados en nios nacidos por cesrea o parto normal. BENIGNA INFANTIL
La lesin del msculo est dada por la presencia de
La tortcolis paroxstica benigna infantil es una
una masa tumoral indolora, unilateral con mayor ubi-
entidad rara, descrita por primera vez por Snyder en el
cacin en el lado derecho, que ocasionalmente puede ser
ao 1969; a partir de esa fecha se han descrito varios
bilateral y se sita en el espesor del msculo esterno- casos en la literatura internacional, pero siempre en
cleidomastoideo, en su parte anterior y media. Es de nios mayores de 6 meses de edad. Se presenta prefe-
consistencia firme, dura, ovoide, no fijada a la piel, de 1 rentemente en el sexo femenino y el cuadro clnico se
a 3 cm de dimetro y puede presentar cierta movilidad. caracteriza por episodios recurrentes de inclinacin la-
La mejor manera de identificarla es palpando todo el teral de la cabeza en un nio que no presenta ninguna
trayecto del msculo; el hematoma se percibe entre los anomala ni enfermedades de base. Estos cuadros clni-
dedos ndice y pulgar. La piel que cubre la tumoracin cos desaparecen y aparecen espontneamente. En oca-
no presenta signos inflamatorios ni cambio de color. siones, estas crisis pueden estar asociadas a irritabili-
Aunque puede reconocerse desde el nacimiento con un dad, vmitos, nistagmo y postura anormal del tronco.
examen minucioso del cuello, con mayor frecuencia se No existe formacin tumoral del msculo esternoclei-
diagnostica entre los 10 y 14 das de edad. Puede crecer domastoideo y se presenta en forma recurrente. Hasta
durante algunas semanas para despus comenzar a dis- estos momentos no ha sido precisada su causa.
minuir de tamao hasta desaparecer en 4 u 8 meses. A
veces persiste una fibrosis con contractura y acortamiento
del msculo que ocasiona la aparicin y persistencia de
ANOMALAS DE VRTEBRAS
tortcolis, en forma evolutiva. El nio puede no presentar CERVICALES
limitacin de la movilidad del cuello al nacimiento, y s
presentarla despus de la primera semana de edad. En este grupo se encuentran determinadas entida-
des que se caracterizan por la asociacin de cortedad
En nuestro servicio tuvimos la experiencia de una
del cuello, tortcolis y otras anomalas congnitas. En-
nia nacida de un parto difcil con aplicacin de frceps
tre ellas estn las siguientes:
y un peso de 3 500 g que present un examen fsico
normal al nacimiento; a las 36 h se le detect cierta a) Fusin atlantooccipital unilateral o platibasia.
resistencia a la movilidad del cuello hacia el lado dere- Esta afeccin corresponde a una fusin del hueso
occipital con las primeras vrtebras cervicales es una
cho. En ese momento no se encontr tumoracin en el
sinostosis parcial o completa entre el atlas y la base del
msculo esternocleidomastoideo. A las 2 semanas de occipital. Estos nios presentan un acortamiento mar-
edad la nia presentaba la tumoracin en el msculo y cado del cuello y disminucin en su movilidad, implan-
un cuadro clnico franco de tortcolis que evolucion sa- tacin baja de la lnea posterior del cabello y escpulas
tisfactoriamente. En el estudio radiogrfico del cuello aladas. Cuando se presenta como un hallazgo aislado
no se detect anomala de vrtebras cervicales. puede ser asintomtica.
110
b) Sndrome de Klippel-Feil. Aunque tiene un origen congnito, puede aparecer
Este sndrome est integrado por la asociacin de hasta alrededor de los 4 aos de edad. Se puede desarro-
cuello corto o ausente, implantacin baja de la lnea de llar en cualquier lugar, a lo largo del conducto tirogloso,
implantacin del cabello y limitacin de la movilidad del desde la base de la lengua hasta debajo del hueso hioides.
cuello (Fig. 9.2). Se presenta de forma espordica y se Cuando el quiste se desarrolla, aparece como una masa
debe a la fusin anormal de 2 o ms vrtebras cervicales. tumoral firme, de consistencia elstica, no adherente y
Con frecuencia est asociado a la presencia del cuello de tamao mediano, en la mayora de los casos. Est
redundante y baja talla. En muchos lactantes con este cubierto por piel normal, tiene un crecimiento lento y
sndrome se presentan otras anomalas como son: no es doloroso. Como situacin rara, se han reportado
Urinarias (agenesia renal). varios quistes en el mismo paciente (Cruz, 1994), pero
Cardiovasculares (comunicacin interven habitualmente se presentan como formacin nica. Se
tricular, ductus arterioso persistente y coarta- localizan en la lnea media, encima del esternn y de la
cin de la aorta). fosa suprasternal y pueden extenderse hacia la base de
Respiratorio (trquea corta). la lengua. Se pueden desplazar hacia arriba al sacar la
Sistema nervioso (prdida de la audicin en lengua hacia fuera y tambin pueden movilizarse du-
30 % de estos pacientes, siringomielia y compre- rante la deglucin.
sin medular). Por lo general la formacin es qustica, llena de una
Musculoesqueltico (escoliosis, cifosis, sindactilia, sustancia viscosa; pero puede ser slida y excepcional-
hipoplasia del dedo grueso del pie o de la mano, mente estar constituida por tejido tiroideo que hasta
dedos supernumerarios e hipoplasia del mscu- puede representar el nico tejido de la glndula que ten-
lo pectoral mayor). ga el nio.
La radiografa cervical y torcica confirma el diag- En determinadas situaciones existe tejido de tiroides
nstico e identifica otras lesiones esquelticas asociadas. ectpico que pueden ser confundidos con quistes tiro-
c) Deformidad de Sprengel o escpulas aladas. glosos y si se extirpan quirrgicamente el nio puede
Esta anomala es muy rara y se debe a un fallo en presentar hipotiroidismo despus de la operacin. Por
el descenso de la escpula desde su posicin embriolgica este motivo, siempre debe realizarse el diagnstico dife-
en el cuello a su posicin habitual en la espalda. Predo- rencial entre el quiste del conducto tirogloso y tiroides
mina en el sexo femenino (3:1). Al observar al paciente ectpico antes del tratamiento quirrgico.
se comprueba que la escpula est situada en una posi- Otras veces el quiste termina como fstula en la
cin alta en relacin con el cuello y trax del nio. El piel para constituir la llamada fstula del conducto
msculo escapular est mal desarrollado en el lado afec- tirogloso; queda entonces un orificio deprimido en el
tado y como resultado los hombros son asimtricos, dato centro de una zona de piel retrada y fija al plano sub-
que se precisa mejor si el paciente es observado por la yacente que constantemente elimina con cierto inter-
espalda. El msculo puede ocupar la base del cuello y, valo un lquido seropurulento. Este lquido al coagularse
aunque esta anomala puede ser bilateral, el lado dere- deposita pequeas costras blancas amarillentas a su
cho se afecta con mayor frecuencia. alrededor. Estas fstulas se reproducen siempre de modo
Completan las caractersticas de esta entidad la secundario y se presentan muy poco en el perodo
presencia de un cuello muy corto, grueso con limitacin neonatal.
de la motilidad y la lnea cervicospinal es poco evidente. Aunque el quiste tirogloso se produce casi siempre
A estas manifestaciones clnicas se asocian limitacin en la lnea media del cuello, las repetidas infecciones
de la abduccin del brazo, contractura del msculo pueden llegar a producir cierta retraccin lateral en l.
esternocleidomastoideo y tortcolis.
En la forma ms grave el omplato puede estar
unido por una conexin sea a la apfisis espinosa de
una vrtebra (Parmele, 1953).
La deformidad de Sprengel y el sndrome de Klippel-
-Feil pueden estar asociados.
En la radiografa se encuentra la situacin anma-
la de la escpula, la cual en condiciones normales debe
estar situada entre la segunda costilla y el sptimo es-
pacio intercostal.
Quiste y fstula
del conducto tirogloso
El quiste tirogloso es un hallazgo no frecuente, de ori-
gen embrionario, producido por la anormal persistencia Fig. 9.2. Sndrome de Klippel-Feil. Se aprecia el cuello corto y
fusin de vrtebras cervicales.
de alguna porcin del conducto tirogloso.
111
Quiste y fstula neonatal. Con gran frecuencia se sitan en la parte ex-
terna del msculo esternocleidomastoideo, como una
branquiales masa blanda sobre la clavcula, dato muy importante
que ayuda al diagnstico diferencial con otro tipo de masa
tumoral del cuello.
Estos quistes son raros, son masas qusticas que se
Estos quistes pueden ser unilobulares, pero en el
forman lo largo del curso de la primera y segunda hen-
didura branquial y se producen debido al cierre defec- mayor nmero de casos la lesin es grande, multilobular
tuoso de stas durante el perodo embrionario. Se pre- y traslcida con paredes finas que a la palpacin suave
sentan como formaciones unilaterales o bilaterales y se dan la impresin de bolsas de gusanos (Schaffer, 1986).
localizan en las partes laterales del cuello sobre el borde No son dolorosos espontneamente, ni a la palpacin, y
del msculo esternocleidomastoideo. sta localizacin pueden cambiar de tamao durante el llanto. La piel
es un dato muy importante para el diagnstico clnico. que lo cubre puede estar adelgazada, pero no presenta
Tienen un dimetro que vara entre 1 y 2 cm, son remi- eritema ni cambio de coloracin como sucede con los
tentes, movibles, ovalados y de superficie lisa, no adhe- hemangiomas. El contenido del quiste es de color pajizo,
rente (Fig. 9.3). poco viscoso, claro o ligeramente amarillento y a veces
Pueden estar presentes desde el nacimiento o apa- con huellas de hemorragias (Fig. 9.4).
recer sbitamente en cualquier edad. Un ejemplo tpico En 10 % de los casos, la masa tumoral puede ocupar
es el caso, reportado por Sinniah y colaboradores, de un toda la regin submaxilar, llegar a comprimir las vas a-
neonato que, estando clnicamente bien, a las 40 h de reas y ocasionar estridor larngeo y dificultad respiratoria
edad present de sbito una tumefaccin en el lado iz- grave. Se han descrito casos con afectacin de la lengua
quierdo del cuello que desplazaba las vas respiratorias
que producen macroglosia. Nelson Gross ha recopilado 112
y el esfago, y cuyo diagnstico definitivo fue el de un
casos de higroma qustico cervical en 25 aos y encontr,
quiste branquial.
Estos quistes slo son reconocidos cuando adquie- en 91 de ellos, que la localizacin fue indistintamente a
ren cierto tamao o cuando por algn proceso infeccioso ambos lados del cuello y en 7 casos hubo expansin de
dan lugar a fenmenos inflamatorios de la regin. Por la masa tumoral a todo el cuello con afectacin de la base
lo general no curan espontneamente y pueden desapa- de la lengua; en otros 10 casos las tumoraciones afectaron
recer de forma transitoria cuando drenan su contenido la regin axilar y cara anterior del trax.
en la faringe o cuando se abren en la superficie cutnea Los sntomas del higroma qustico se relacionan
por medio de una fstula. Las fstulas son de localiza- casi siempre con el tamao y localizacin del quiste. Su
cin ms baja y pueden tener un trayecto completo des- rpido aumento de tamao por lo general se debe a la
de la piel hasta el pilar posterior amigdalino. presencia de hemorragia dentro de la tumoracin. La
infeccin dentro de la masa puede llegar a producir
Higroma qustico celulitis regional, pero cuando la infeccin cura, la
fibrosis producida dentro del quiste y la cicatrizacin
Estas tumoraciones se producen como resultado de pueden disminuir significativamente el tamao de la
un defecto congnito en el desarrollo del sistema linftico. masa.
Alrededor de 65 % de los casos se origina en el cuello y La radiografa de trax y la tomografa axial
cara (Gordon, 1981); casi todos se diagnostican antes de computadorizada pueden mostrar afectacin intra-
los 3 aos de edad y muchos se evidencian en el perodo torcica en 10 % de los pacientes.
Fig. 9.4. Higroma qustico del cuello situado externamente al

Fig. 9.3. Fstula branquial en un recin nacido que no presenta msculo esternocleidomastoideo del lado derecho.
ninguna otra anomala. Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
112
Estas tumoraciones no regresan espontneamente, lados. Cuando es muy pequea puede escapar el diag-
por lo tanto se deben extirpar tan pronto se haga el diagnstico si la exploracin se hace rpida y superficial. Si
nstico positivo. es de mayor tamao, hallazgo muy raro, se presenta
como una gran masa tumoral, por lo general simtrica
Hemangioma del cuello y de consistencia semifirme, lisa y bien delimitada, y
que hasta puede llegar a confundirse con un higroma
Los hemangiomas son una de las neoformaciones qustico u otra tumoracin cervical. El tamao es va-
tumorales que se encuentran con mayor frecuencia en riable y cuando es muy grande, adems de producir una
recin nacidos y nios mayores (Nelson, 1992); es igual deformidad, puede provocar efectos mecnicos de la
su frecuencia entre nios y nias; aparece en su mayo- tumoracin sobre estructuras del cuello como: tr-
ra antes de los 6 meses de edad. quea, laringe, esfago, grandes vasos, nervio larngeo
Cuando se localizan en la cabeza o cuello y, sobre recurrente y, en casos aun ms raros, sobre el nervio
todo, si el crecimiento es rpido pueden ocasionar obs- vago (Parmele, 1953).
truccin de las vas areas o compresin de otras estruc- La cianosis puede ser uno de los signos ms acusa-
turas importantes y causar problemas en la alimentados del bocio del recin nacido. Cuando el nio llora la
cin, obstruccin del conducto auditivo, etc. Estas even- cianosis puede intensificarse y sucede lo mismo cuando
tualidades son muy raras. El perodo de crecimiento r- la cabeza del nio esta flexionada hacia delante. Este
pido ocurrido en el primer y segundo ao de vida puede signo, unido a la presencia de la estridor inspiratorio y
continuar con un perodo de regresin lenta. Raramente espiratorio indican la presencia de compresin larngea
alcanzan gran tamao, pero si el crecimiento es rpido y, por supuesto, pueden mejorar cuando la cabeza del
pueden producir alteraciones estticas y distorsin de nio se sita en una posicin opuesta.
estructuras anatmicas de las zonas afectadas.
La presencia de tiroides sublingual se reconoce como
una masa redondeada y profunda en la lnea media, deba-
Teratoma del cuello jo del maxilar inferior; para descubrirla debe deprimirse
firmemente la base de la lengua. Hay que tener presente
Aunque los teratomas en el neonato se localizan casi esta entidad para hacer el diagnstico diferencial con los
siempre en la regin sacrococcgea, la localizacin cer- quistes del conducto tirogloso, especialmente en los casos
vical le sigue en frecuencia. Se ubican en la lnea media
de ausencia completa del descenso de la tiroides.
del cuello en la zona del istmo del tiroides o subyacente
a l. Se diferencian del higroma qustico por la localiza-
cin y por ser muy firmes y fijos al tejido subyacente.
Estos tumores no son dolorosos y su tamao oscila en- BIBLIOGRAFA
tre 3 y 10 cm; pueden crecer rpido y producir obstruc- Baron J. Pediatra prctica. Mxico, DF: Editorial Atlanta,
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114
EXAMEN CLNICO DEL TRAX
Examen general Anomalas

En el examen general del trax se debe observar la esternocostales
estructura, la musculatura y las glndulas mamarias.
En el neonato, el trax es de forma cilndrica, ancho en Existen anomalas esquelticas de la pared
su base y las costillas prximas a la horizontalidad; a torcica que son poco frecuentes y pueden ocasionar
veces, desde su nacimiento ofrece particularidades por dificultad respiratoria por restriccin del volumen
torcico, y los sntomas son observados desde el na-
el aplanamiento secundario de las caras laterales por la
cimiento, como pueden ser: cianosis, polipnea, tiraje,
compresin de los brazos durante la vida intrauterina,
y el trax con pobre movilidad y respiracin abdomi-
o por la presencia de deformidades.
nal; en este grupo de enfermedades se encuentran la
En ocasiones, el trax puede sufrir modificaciones,
hipoplasia del trax, la hipoplasia de costillas, el ena-
como ocurre en la enfermedad de la membrana hialina,
nismo tanatofrico, la acondrognesis, la acondro-
en la cual ste se observa estrecho y con acentuada
plasia homocigota y la displasia espondilotorcica.
depresin del esternn; por el contrario, en el sndrome El trax, en algunos neonatos con malformaciones
de aspiracin de meconio el trax puede verse con au- esternocostales, tiene aspecto rectangular y los ar-
mento de su dimetro anteroposterior. cos costales posteriores tienen la misma longitud,
El permetro torcico es ligeramente inferior al cra- las clavculas estn muy elevadas y los diafragmas
neal y el tejido adiposo llena los espacios intercostales estn bajos. Se encuentra un menor dimetro
en los nios bien nutridos, mientras que en los pretr- transverso, si se compara con el dimetro vertical
minos y en los pequeos para su edad gestacional se como ocurre en la distrofia torcica asfixiante, el
observan estos espacios no llenos. El apndice xifoides enanismo tanatofrico, la acondrognesis y en la
sin fijacin total al cuerpo del esternn se destaca de acondroplasia homocigota o sndrome de Ellis-Van
modo sobresaliente en la inspiracin y en la palpacin Creveld.
torcica, sobre todo, en el neonato pretrmino. A continuacin se sealan de forma individual al-
En el trax, adems, encontramos las mamas y sus gunas entidades que se consideran importantes.
caractersticas se relacionan comnmente con la edad
gestacional. En el recin nacido de muy bajo peso al nacer
el pezn es escasamente visible y no se observa la areola; FISURA ESTERNAL
con mayor edad gestacional se observa el pezn bien defi- Es una rara malformacin congnita cuya causa
nido y se desarrolla la areola, la cual va aumentando su es desconocida, es el resultado de una alteracin de la
dimetro hasta ser superior a 0,75 cm y deja de ser plana fusin esternal y es el trmino utilizado cuando los
para tener sus bordes bien punteados al llegar al trmi- dos hemicuerpos estn separados. En la parte ante-
no. El tejido mamario tambin se relaciona con la rior del trax hay un surco que abarca toda la exten-
edad gestacional y no es palpable a las 33 semanas, a las sin del esternn o, en casos menos severos, slo el
36 semanas no es superior a 3 mm y en el recin nacido a tercio superior o el tercio inferior; la piel que lo recubre
trmino tiene de 4 a 10 mm. Los recin nacidos a trmino puede ser normal o muy fina y translcida; entre el
pequeos para su edad gestacional tienen un desarrollo mediastino y la piel no existe proteccin sea lo que
tardo del ndulo mamario. Los ndulos de 4 mm o ms hace que se observen los latidos cardacos. El corazn
indican madurez y los ms pequeos pueden indicar a veces se luxa por medio de la hendidura; ocurre
prematuridad o malnutricin fetal. una ectopia cordis.
115
TRAX EN EMBUDO TRAX EN QUILLA
Es una alteracin esqueltica aislada, conocida tam- Es una alteracin esqueltica llamada tambin t-
bin como pectus excavatum. Es el defecto del esternn rax de pichn o pectus carinatum. Consiste en una
ms comn aunque en algunas ocasiones se presenta angulacin hacia delante del esternn, forma una pro-
asociado al sndrome de Pierre Robin y al sndrome de minencia con vrtice central y aplanamiento lateral de
Marfan. El defecto esqueltico es una depresin de la las costillas. Ocasiona desfavorables repercusiones es-
mitad inferior del esternn y el apndice xifoides se acer- tticas y psquicas. En ocasiones se asocia a malforma-
ca a los cuerpos vertebrales y forma una gran depre- ciones cardacas y seas.
sin entre ambas mamas.
En lactantes pequeos puede provocar trastornos
respiratorios, ya que el estrechamiento en la lnea me-
AGENESIA DE COSTILLAS
dia del trax puede producir una alteracin pulmonar La agenesia de una o dos costillas en el neonato,
de tipo restrictivo. usualmente no tienen un efecto sobre la funcin
Por su intensidad, existen varios grados y el proble- pulmonar y puede que no se diagnostique si no es por
ma principal es esttico, sobre todo en las hembras, en un estudio radiogrfico. La falta de varias costillas est
las cuales se produce una deformidad secundaria en las asociada a hemivrtebras y cifoscoliosis que deforman
mamas, las cuales convergen; la deformidad puede ha- el trax. Una parte del pulmn se puede herniar, puede
cerse progresiva, por lo que debe evaluarse de forma ser flexible y reducirse con facilidad.
peridica el estado cardiovascular (por el desplazamien- Muchas anomalas costales son descubiertas de for-
to cardaco) y adems el estado de la funcin respirato- ma accidental y en otras ocasiones forman parte de al-
ria por la alteracin pulmonar restrictiva (Fig. 10.1). guna entidad como son:
1. Sndrome de Seckel: Se caracteriza por baja talla,
microcefalia, agenesia de costillas y nariz promi-
nente. Es autosmica recesiva y slo posee 11 pares
de costillas.
2. Sndrome de trisoma 13: Posee costillas posterio-
res delgadas con ausencia de algunas de ellas o sin
ausencia.
3. Sndrome de trisoma 4: Retardo mental grave con
convulsiones o sin ellas, trastornos en el crecimien-
to, ausencia de algunas costillas o costillas super-
numerarias.
DISPLASIA ESPONDILOCOSTAL
La displasia espondilocostal est asociada con otras
anomalas congnitas. Las malformaciones asociadas
con ms frecuencia son anomalas vertebrales que in-
cluyen hermivrtebras, ausencias vertebrales o fusio-
nes, y anomalas costales que incluyen el sndrome de
Jarcho-Levin, en el que se observan graves anomalas
como el nacimiento con frente ancha, trax muy corto
y dedos largos.
Las formas graves de displasia espondilocostal pue-
den ocasionar la muerte en los primeros aos de vida
por las alteraciones cardacas y respiratorias que sue-
len acompaarlas.
DISTROFIA TORCICA
ASFIXIANTE
Fig. 10.1. Recin nacido con trax en embudo o pectus Tambin se le conoce como sndrome de Jeune. Es
excavatum. una deformidad de la caja torcica por una condrodis-
116
trofia generalizada. El trax tiene un estrechamiento pezn y areolas, falta de tejido mamario ipsolateral y
extremo que resulta ser lo ms llamativo, las costillas deformidades costales.
son anchas, cortas y horizontales con extremos bulbosos. 2. Miembros superiores.
Los recin nacidos presentan dificultad respirato- Hipoplasia distal con grados variables (mano ms
ria desde el nacimiento, piernas cortas con alteracio- pequea), braquidactilia, oligodactilia, sindactilia y
nes de los huesos de la pelvis y de las extremidades. Las aplasia del nervio radial.
anomalas asociadas pueden incluir polidactilia y de- 3. Otras.
formidad de los dientes; pueden estar presentes, ade- Presencia ocasional de hemivrtebras, alteraciones
ms, las anomalas renales y ms tardamente se pre- renales y deformidad de Sprengel.
senta insuficiencia renal e hipertensin arterial. Esta La presencia de parlisis facial y movimientos ocu-
entidad es heredada como rasgo autosmico recesivo. lares asociados a estas anomalas y pie varo equino,
retraso del desarrollo psicomotor y dislexia con facies
ENANISMO TANATOFRICO inexpresiva constituyen el sndrome de Poland-Moebius.
Esta enfermedad fue diferenciada de la acondroplasia

en 1967. Es la forma ms comn de enanismo letal
Anomalas
neonatal, el cual se asocia a grave insuficiencia respi- de las glndulas
ratoria.
Su aparicin al nacimiento es caracterstica por su mamarias
cabeza grande comparada con el tamao del cuerpo,
puente nasal plano, trax muy estrecho, pero de tama- Existen diferentes alteraciones de las glndulas
o normal, el abdomen es voluminoso (presencia de mamarias que se describen a continuacin:
braquidactilia) y las piernas cortas y arqueadas. 1. Politelia o pezones supernumerarios
Existe una alta incidencia de polihidramnios y de Como residuos de la primitiva cresta lctea embrio-
presentacin pelviana, y ocurre ms frecuentemente en naria pueden encontrarse pezones supernumerarios que
la poblacin negra. se observan en el recin nacido con relativa frecuencia,
En la radiografa puede apreciarse delgados cuer- sobre todo en la raza negra. Estos pueden aparecer en la
pos vertebrales, marcada anchura de los espacios lnea medio clavicular, generalmente por debajo del pe-
intervertebrales y huesos iliacos hipoplsicos. zn normal, aunque raras veces se sitan por encima de
ste. Pueden ser unilaterales o bilaterales y es poco posi-
Anomalas musculares ble que en un lado aparezcan ms de uno. La areola
mamaria suele ser de pequeo tamao y muchas veces
Las anomalas musculares son muy poco frecuen- existe agenesia o aplasia glandular. La incidencia de
tes; entre stas se encuentran la ausencia congnita del politelia en Cuba es de 0,08 por 1 000 neonatos y en el
pectoral mayor, del pectoral menor y del supraspinoso, servicio donde laboramos ha oscilado desde 1,8 hasta 2,2
y ms raro an, la ausencia de todos los msculos que por 1 000. Por lo general existen antecedentes familiares
se insertan en el borde vertebral del omplato. La au- y ocasionalmente pueden estar asociadas a anomalas
sencia del msculo pectoral mayor le proporciona un renales (Robert M. Kliegman, 1994).
aspecto particular al trax con las costillas completa-
mente al descubierto; se asocia a otras anormalidades,
lo que constituye el sndrome de Poland (Fig. 10.2).
SNDROME DE POLAND
Consiste en un defecto unilateral de los msculos
pectorales asociado a otras anormalidades. Su causa es
desconocida, es tres veces ms comn en varones, y en
75 % de los casos el defecto es observado en el lado dere-
cho del cuerpo; la incidencia en Cuba es de 0,3 por 1000
nacidos. Las anormalidades que lo constituyen tienen
caractersticas unilaterales variables y se distinguen
entre ellas las siguientes, en: Fig. 10.2. Sndrome de Poland. Se observa agenesia de la raz
1. Trax. del pectoral mayor y ausencia del pezn del mismo lado.
Hipoplasia o ausencia del msculo pectoral mayor, Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
117
2. Amastia y atelia se disemina desde la piel a los conductos galactforos
Malformacin rara, en la que existe ausencia de dentro del tejido mamario; rara vez aparece en la pri-
una o ambas mamas (amastia) y de uno o ambos pezo- mera semana de la vida y se manifiesta por irritabili-
nes (atelia), generalmente es unilateral y suele ir acom- dad, rechazo del alimento y en algunas ocasiones fie-
paada de aplasia de los pectorales y de algunas de las bre; la mama est enrojecida, aumentada de tamao,
costillas subyacentes. endurecida y con escasa fluctuacin.
3. Quistes areolares 5. Aumento de la distancia intermamaria
Son quistes benignos de retencin, de pequeo ta- La distancia intermamaria guarda estrecha rela-
mao, cuyo dimetro oscila entre 1 y 2 mm, los cuales cin con el tamao del trax; esta separacin es mayor
estn provistos de un contenido blanquecino. en el perodo neonatal. En el sndrome de Turner y en
4. Hipertrofia de las glndulas mamarias el Cornelia de Lange las mamas se encuentran muy
a) Mastopata del recin nacido o crisis genital distantes y esta separacin no desaparece con el creci-
(Fig. 10.3). miento.
Es una congestin mamaria observada en la etapa
neonatal, tanto en los nios varones como en las hem-
bras, entre el tercer y quinto das de vida, de forma BIBLIOGRAFA
simtrica; alcanza un dimetro mayor de 1 cm, con ta-
mao mximo a los 10 das y puede persistir durante Aired AK. Asphyxiating thoracic dystrophy (Jeunes disease): a
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118
EXAMEN CLNICO EN EL ABDOMEN
Dras. Reina Valds Armenteros y Neyda Cendn Amondo
Antecedentes presentacin pelviana. Este diagnstico es ms fcil

cuando el nio desde el nacimiento presenta un cuadro
clnico de abdomen agudo y anemia; en otros casos, es-
En el perodo neonatal, al igual que en todas las edades
peditricas, el xito de un diagnstico radica en la reco- pecialmente en la ruptura heptica, la instalacin del
leccin de datos sobre los antecedentes prenatal y cuadro clnico puede ser ms lenta, entonces el diagns-
posnatal unidos a la obtencin de los hallazgos de la tico es ms difcil si no se tiene el antecedente de un
exploracin fsica abdominal y de los exmenes comple- posible traumatismo del parto.
mentarios. No se debe ignorar el valor que tienen siempre en
Algunos antecedentes son tan importantes que por este perodo de la vida las observaciones de las enferme-
s solos fijan las premisas de un diagnstico: se seala ras en las salas de partos y de cuidados especiales
el polihidramnios materno y su asociacin con la obs- neonatales pues debido a que este personal mantiene
truccin alta del tracto gastrointestinal. Esta asocia- un estrecho contacto con los recin nacidos, ellas son
cin se debe a que la obstruccin del tubo digestivo las que primero descubren las sutiles y precoces altera-
proximal del feto interrumpe la circulacin del lquido
ciones con que manifiestan determinadas entidades
amnitico con la consiguiente falta de deglucin y ab-
gastrointestinales.
sorcin de este lquido que conlleva el polihidramnios
materno, mientras que el oligohidramnios puede estar Unido a la valoracin de estos datos, se analizan las
asociado a agenesia renal. caractersticas de la expulsin de meconio y de orina
La diabetes materna comporta un riesgo importan- por la estrecha relacin que tienen estas excreciones
te de malformacin neonatal con una frecuencia de dos fisiolgicas con las distintas alteraciones que se expli-
a tres veces superior a la poblacin obsttrica general; can en este captulo.
el colon izquierdo pequeo, la atresia duodenal o tracto
rectal como anomalas del tracto gastrointestinal, y la
trombosis de la vena renal, la hidronefrosis y la agene- EXPULSIN DE MECONIO
sia renal son las afecciones ms encontradas en el ab-
domen de neonatos hijos de madre diabtica. Las primeras deposiciones del neonato correspon-
El antecedente de obstruccin intestinal congnita den al meconio, que es una sustancia constituida, prin-
o de fibrosis qustica del pncreas en un hermano su- cipalmente, por partculas de moco mezclado con res-
giere la posibilidad del leo meconial en un neonato con tos de lquido amnitico que el feto ha deglutido, epi-
obstruccin intestinal precoz. telio descamado y bilirrubina. Estas heces son de color
En algunos casos de megacolon aganglinico se ha marrn verdoso oscuro, de consistencia gelatinosa o
observado una incidencia familiar de aproximadamente semislida, viscosa y adherente; la expulsin de meco-
8 % (Behrman, 1985). nio en la vida fetal ocurre en algunos partos en presen-
La ultrasonografa prenatal es una investigacin muy tacin pelviana, durante el sufrimiento fetal y, a veces,
til, ya que confirma el diagnstico de polihidramnios u
en partos normales de fetos maduros. Despus del naci-
oligohidramnios y realizada por personal experimentado
determina el diagnstico prenatal de algunas anomalas miento, la primera expulsin de meconio se produce casi
abdominales, tales como el onfalocele, hernia diafrag- siempre en las primeras 12 h. Segn Nelson, 99 % de
mtica, gastrosquisis, tumoraciones y defectos de la pa- los recin nacidos a trmino y 95 % de las RNP expul-
red abdominal, entre otros. san meconio en las primeras 48 h de edad. Es recomen-
El traumatismo del parto puede, cuando es de im- dable la vigilancia clnica a todo neonato que pasado
portancia, ser capaz de producir ruptura de vsceras este tiempo, an no haya expulsado meconio; algunos
abdominales. La incidencia de este tipo de lesin es ms neonatos comienzan a expulsar meconio despus de un
frecuente en los fetos de gran tamao y que nacen en examen rectal digital. El retraso o ausencia de meconio
119
puede deberse a: leo meconial, atresia intestinal, 1. Caractersticas de la pared abdominal (color, opaci-
megacolon aganglinico u otra anomala del tracto in- dad y turgencia).
testinal. 2. Ondas peristlticas y movilidad del abdomen.
A partir de los 3 o 4 das de vida, el neonato co- 3. Distensin o retraccin abdominal.
mienza a eliminar deposiciones que van modificando 4. Regin umbilical.
las caractersticas iniciales, es la llamada falsa diarrea, 5. Alteraciones de la pared abdominal:
seudodiarreas o deposiciones de transicin; pueden ser a) Extrofia vesical.
verdosas, numerosas y hasta con estras sanguinolentas b) Agenesia de la musculatura abdominal.
y ruidosas. Despus comienzan las heces propias de la
alimentacin que recibe el nio; la lactancia natural
condiciona heces de color mostaza, de consistencia blan-
CARACTERSTICAS DE LA PARED
da o lquida, con un pH por debajo de 6 y presencia de ABDOMINAL
sustancias reductoras por el exceso relativo de lactosa; La piel de la pared abdominal puede experimentar
por lo general, expulsan de 7 a 8 deposiciones al da y en las mismas modificaciones que las del resto del cuerpo,
ocasiones coinciden con cada mamada. Otros nios la como la palidez, ictericia y tincin de meconio.
tienen una vez cada 3 o 4 das. A veces se mantiene el El eritema de la pared abdominal se puede observar
color verde o verde amarillento mientras el nio man- en los pacientes con peritonitis secundaria a gangrena
tiene la lactancia materna exclusiva. Los que se ali- o perforacin intestinal; la coloracin azulada se cita
mentan con leche de vaca, tienen deposiciones ms fir- como un hallazgo en el curso de la hemorragia intra-
mes y de color blanco amarillento. peritoneal.
En el recin nacido a trmino la opacidad de su
piel en el abdomen no permite la visualizacin de los
ELIMINACIN DE ORINA vasos sanguneos; si el nio es pretrmino se pueden
ver algunas venas y vnulas con sus tributarias; este
El feto comienza a excretar orina precozmente, ya signo es ms evidente, mientras ms inmaduro es el
al cuarto mes, la vejiga fetal contiene orina. Despus neonato (Dubowitz). Frente a cuadros clnicos de gran
distensin abdominal se ven los vasos sanguneos de la
del nacimiento 93 % de los recin nacidos efectan la
pared, tanto en los neonatos pretrminos como en los
primera miccin antes de las 24 h, tanto en el a trmino.
pretrmino como en el a trmino, y 99 % de todos los La circulacin venosa colateral del abdomen se ve
neonatos lo hace antes de las 48 h; despus de este pocas veces en el neonato; se ha visto en la atresia de
tiempo, si el recin nacido no ha orinado, se debe pen- vas biliares. En la literatura ha sido sealada la circu-
sar que existe ausencia en la formacin de orina o una lacin venosa colateral secundaria a la falta de fusin u
causa que obstruye su eliminacin. La orina normal obliteracin de la vena umbilical en la vida fetal. Se-
del neonato es de color amarillo plido; puede tener gn White y colaboradores, quienes publicaron el pri-
abundantes cristales de uratos en las primeras miccio- mer caso en el ao 1969, se desarrolla un aumento de
nes, que a su vez pueden teir el paal de un color los vasos umbilicales colaterales para aportar sangre
oxigenada al feto. En el momento del nacimiento, las
rojo dbil o de un tinte rosado. Por medio de la prueba
venas de la pared abdominal anterior se hacen promi-
de bencidina, se puede diferenciar si esta coloracin es nentes desde los alrededores del ombligo y se irradian
debida a hemoglobina o a las sales de urato. La can- despus en forma de cabeza de medusa. El caso reporta-
tidad de orina emitida normalmente oscila entre 1 y do por estos autores tuvo una regresin en las prime-
3 mL/kg/h y existe una serie de factores que pueden ras semanas de la vida. En Cuba fue reportado un caso
modificar el volumen urinario. similar en el ao 1977 por Acosta Tieles. Este neonato
padeca de una hepatopata desde los primeros das del
nacimiento y posteriormente desarroll un tipo de cir-
Exploracin culacin venosa colateral alrededor del ombligo; falle-
del abdomen ci despus con un cuadro clnico de hipertensin por-
tal y ascitis severa. El estudio necrpsico revel persis-
tencia de las venas umbilical y paraumbilical, sin evi-
dencias de recanalizacin.
INSPECCIN La turgencia de la piel y el espesor del panculo
adiposo del abdomen proporcionan una idea sobre la
Inmediatamente despus del nacimiento, el abdo-
nutricin y estado de hidratacin del nio; en la deshi-
men del neonato es de forma cilndrica regular, con una dratacin hipotnica, se puede obtener el signo del plie-
circunferencia de unos 2,5 cm, menor que la del trax; gue cutneo. Este signo se obtiene pinzando la piel del
el cordn umbilical se sita en un punto epicntrico de abdomen entre los dedos ndice y pulgar y manteniendo
la pared anterior del abdomen. Mediante la inspeccin el pliegue durante unos instantes; luego se suelta y si
se evalan los datos siguientes: existe buena hidratacin, al separar ambos dedos, el
120
pliegue desaparece rpidamente. En presencia de deshi- frecuente que los prematuros presenten distensin ab-
dratacin, crecimiento intrauterino retardado o dominal despus de las tomas de alimento con una tc-
posmadurez, el pliegue cutneo se mantendr formado nica incorrecta. Los trastornos hidroelectrolticos como
durante unos instantes. Los nios en deshidratacin la hipopotasemia pueden producir hipotonicidad de la
de tipo hipertnica, en ocasiones presentan un pliegue musculatura abdominal y distensin.
cutneo pastoso similar al mixedema. En presencia de una real distensin abdominal debe
medirse la circunferencia abdominal en un punto deter-
minado por encima y por debajo del ombligo como punto
ONDAS PERISTLTICAS Y MOVILIDAD
de referencia y continuar la medicin seriada de sta en
DEL ABDOMEN momentos diferentes. La distensin abdominal puede
La presencia de ondas peristlticas en el abdomen ser motivada por ascitis, meteorismo, afecciones
justifican cierta preocupacin, ya que, aunque pueden peritoneales, visceromegalia, masas anormales o
verse en algunos neonatos pretrminos sanos y en los tumoraciones abdominales, obstruccin intestinal me-
desnutridos, tambin pueden ser una expresin clnica cnica o funcional.
de atresia, estenosis u obstruccin intestinal. Las on- La obstruccin intestinal alta por atresia duodenal
das peristlticas asociadas a la estenosis hipertrfica desarrolla una distensin localizada en la regin
del ploro tienen un inicio y recorrido caractersticos; epigstrica, mientras la mitad inferior del abdomen per-
para provocarlas con cierta facilidad se le ofrece al nio manece plana. Las lesiones obstructivas yeyunoileal o
solucin glucosada oral y al momento se evidencian fuer- ms bajas, desarrollan una distensin abdominal que
tes ondas que nacen en el hipocondrio izquierdo para puede afectar todo el abdomen de una forma simtrica y
terminar en el epigastrio. generalizada.
Se observa la movilidad del abdomen; normalmente Las tumoraciones renales y de ovario pueden pro-
el recin nacido tiene una respiracin con predominio ducir aumento de volumen localizado a ambas fosas.
abdominal y estos movimientos son sincrnicos con los En la hernia diafragmtica, el abdomen, en lugar
del trax. En presencia de insuficiencia respiratoria de ser prominente, puede ser plano o excavado; el recin
importante, se pierde el citado sincronismo y se esta-
nacido presenta, adems, cianosis marcada y dificultad
blece una especie de movimiento de vaivn entre am-
respiratoria grave por la presencia de parte del conteni-
bos. Los movimientos abdominales disminuyen o des-
do abdominal en el trax.
aparecen en algunas afecciones peritoneales y en pre-
sencia de distensin abdominal marcada.
En la parlisis diafragmtica unilateral secundaria REGIN UMBILICAL
a la parlisis frnica de origen traumtico, el nio ma-
nifiesta una respiracin francamente torcica, acompa- En la inspeccin general del abdomen tambin se
ada de depresin abdominal durante la inspiracin y deben precisar las caractersticas del mun umbilical,
abombamiento en la espiracin de un solo lado, que el cual es de color blanco perlado; la presencia de un
corresponde al paralizado, mientras que en el lado sano tinte verdoso amarillento se ve en los neonatos con sig-
el movimiento es inverso. nos de disfuncin placentaria y sufrimiento fetal. En
estas situaciones el cordn umbilical puede ser friable.
Las modificaciones del cordn umbilical se producen en
DISTENSIN O RETRACCIN la primera semana de edad y aparece un tejido de granu-
ABDOMINAL lacin hmedo de coloracin rosada o rojo vivo, que
cura con formacin de una costra.
Se debe detectar la distensin o retraccin abdomi-
nal. El abdomen del recin nacido es prominente y ci-
lndrico; la forma cilndrica es uniforme y regular gra- ALTERACIONES DE LA PARED
cias al tono muscular y a la grasa subcutnea, nor- ABDOMINAL
malmente no debe observarse abombamiento de los flan-
cos. Los nios pretrminos y los que tienen crecimien- Existen dos defectos estructurales de la pared abdo-
tos intrauterino retardado, al tener disminucin del minal: la extrofia vesical y la agenesia o ausencia de la
panculo adiposo, pueden perder la uniformidad del ab- musculatura abdominal, que se mencionan somera-
domen y en ocasiones los msculos abdominales, sobre mente.
todo los rectos, se pueden delimitar con gran facilidad. 1. Extrofia vesical
Estos nios tambin pueden presentar diastasis de los Esta anomala se refiere a la ausencia de la pared
msculos rectos; en esta situacin se nota una exage- abdominal anterior en la zona vesical con la exposicin
rada prominencia abdominal y la diastasis permite que al exterior de la mucosa vesical, el trgono y comienzo
la pared abdominal se abombe entre los bordes internos de la uretra; se diagnostica por la simple inspeccin del
de estos msculos, sobre todo durante el llanto u otro abdomen. Puede observarse salida intermitente de orina
esfuerzo; este hallazgo no presenta dificultades y tiende del elevado orificio uretral. En el varn, habitualmen-
a desaparecer antes del primer ao de edad. Tambin es te, los testculos no han descendido, el pene es corto y
121
existe un epispadia completo. En las hembras se observa
fisura del cltoris con gran separacin de los labios. La
incidencia de esta afeccin en nuestro medio es de 0,06
por 1 000 nacidos vivos.
2. Agenesia de la musculatura abdominal. Sndrome
de abdomen en ciruela pasa
Se trata de un defecto congnito poco frecuente que
tambin se diagnostica a simple vista en el momento del
nacimiento; existe un arrugamiento y atona de la pared
abdominal con el vientre, por lo general, abultado y flan-
cos flccidos y pndulos (Fig. 11.1). Esta anomala es
casi exclusiva del sexo masculino y se asocia a una gran
variedad de defectos genitourinarios, entre los que se en-
cuentran las anomalas del descenso testicular, el
a) hidrourter, la hidronefrosis, los riones poliqusticos, el
uraco qustico, valva de la uretra posterior y otras ano-
malas no renales como el ano imperforado y la
artrogriposis.
PALPACIN
La palpacin del abdomen es un mtodo de explora-
cin difcil y a la vez importante, que pone a prueba la
paciencia y experiencia del examinador y revela con fre-
cuencia datos de gran significacin semiolgica. La fi-
nalidad de una correcta palpacin abdominal es:
1. Determinar cambios de la piel de la pared abdomi-
nal, tales como: alteraciones de la sensibilidad, do-
lor o crepitacin.
2. Precisar el tamao y las caractersticas de las vs-
ceras del abdomen.
3. Diagnosticar masas anormales, lquido o aire en la
cavidad.
Esta exploracin se realiza con mayor facilidad en
las primeras 24 h de vida, perodo en que el tono mus-
cular es menor que en horas posteriores; el nio debe
estar relajado, lo que se puede obtener utilizando algu-
nas maniobras de distraccin, y si est llorando se pue-
de aprovechar el tiempo inspiratorio cuando el abdo-
men se deprime y la pared abdominal se relaja. Las
manos del explorador deben estar a temperatura ade-
cuada y secas. Inicialmente se debe explorar la sensibi-
lidad al dolor con la mano extendida sobre la pared ab-
dominal, utilizando la punta de los dedos; la presencia
de dolor es muy difcil de evaluar en estos nios, pero
puede observarse la reaccin de la cara, as como el
llanto que expresa de alguna forma su molestia, y la
intensidad y mantencin del llanto. Tambin por esta
maniobra se percibe la presencia de resistencia en las
zonas de dolor y adems, se puede diagnosticar el enfi-
sema subcutneo de la pared por la crepitacin bajo los
b) dedos del explorador.
Para la palpacin ms profunda, se evita emplear
Fig. 11.1. a) Recin nacido masculino con agenesia de la pared
abdominal. Se aprecia gran distensin abdominal, arrugamiento
maniobras bruscas y uso de las manos en posicin ver-
y pliegues cutneos del abdomen; b) Radiografa simple del abdo- tical, es preferible inicial la palpacin superficial y len-
men en vista lateral de un neonato con agenesia de la pared tamente llegar a los planos profundos utilizando la ma-
abdominal.
122
niobra bimanual o monomanual y hasta en ocasiones es cin, sobre todo el polo inferior del rin derecho; un
suficiente el uso de la yema de los dedos ndice y del mtodo prctico para explorarlo es el siguiente: colocar
medio unidos y flexionados. una mano debajo de la regin lumbar superior y ejercer
La palpacin del hgado se realiza utilizando la mano una presin suave hacia arriba mientras se realiza la
derecha que se coloca entre el ombligo y la cresta iliaca real palpacin con la otra mano.
derecha; se avanza lentamente hacia el reborde costal Otro mtodo para la palpacin renal es el propuesto
del mismo lado hasta encontrar el lbulo derecho del por Jasso, que consiste en colocar al neonato en posicin
hgado. El borde heptico suele ser blando y no se esca- semisentada y colocar los 4 dedos de la mano derecha
pa con facilidad a la altura de la lnea medio clavicular; del observador en la parte posterior (ngulo costover-
es normal que el hgado del neonato sea relativamente tebral izquierdo), excepto el pulgar; este dedo se usa
para realizar la exploracin sistematizada, al principio
grande, y su borde inferior se palpa a 2 o 3 cm debajo del
superficialmente y despus profunda. La palpacin pro-
reborde costal derecho. Por la percusin de la matidez
funda se realiza haciendo una suave presin con el dedo
en los ltimos espacios intercostales del hemitrax de-
pulgar por debajo de las costillas en una direccin pos-
recho, se puede precisar con exactitud su lmite supe-
terior y ceflica, despus el pulgar se desliza hacia aba-
rior y su verdadero tamao. Una real hepatomegalia jo sin reducir la presin de los 4 dedos que presionan la
se puede asociar a: la enfermedad hemoltica, la insu- regin lumbar, en este momento se puede palpar el ri-
ficiencia cardaca, las infecciones, el hematoma n entre el dedo pulgar que asciende y los 4 coloca-
subcapsular heptico, las enfermedades metablicas, dos con posterioridad. Las principales causas de
el hemangioma, quiste solitario de hgado y las neopla- nefromegalia son: la hidronefrosis, la trombosis de la
sias. En la atresia de vas biliares puede desarrollarse vena renal, la enfermedad qustica, la hemorragia
una hepatomegalia progresiva y se puede palpar el bor- suprarrenal y los tumores renales, que se comentan
de que sobrepasa la lnea media. ms adelante.
Un hgado palpable a la izquierda significa un situs La vejiga urinaria, en el nacimiento, tiene una ca-
inversus o un sndrome de asplenia. pacidad de 40 a 50 mL, que despus aumenta lenta-
En este captulo se hace un breve comentario sobre mente. Cuando la vejiga est llena se convierte en un
el hematoma subcapsular heptico por tratarse de una rgano intraabdominal que se puede distinguir por la
complicacin an frecuente del traumatismo del parto simple inspeccin, y se precisa mucho mejor por medio
y que no se comenta en ningn otro captulo de este de la palpacin, sobre todo, despus de unos 15 min de
libro. Este tipo de lesin heptica (hematoma subcap- la alimentacin. La palpacin se comienza justamente
sular heptico) es la expresin ms frecuente del trau- debajo del ombligo y se utiliza el dedo ndice y el pulgar,
matismo del parto en el abdomen; el cuadro clnico cl- se palpa con suavidad buscando la vejiga, moviendo sua-
sico corresponde a neonatos de gran peso que nacen en ve la pinza hacia abajo hasta encontrarla. Cuando la
presentacin pelviana con determinadas maniobras de vejiga es palpable, se puede obtener una muestra de
extraccin, asfixia y trastornos de la coagulacin. En orina por medio de un suave masaje. El aumento de
los casos ms graves (menos frecuentes) el nio puede volumen de la vejiga urinaria puede ocasionar disten-
mostrar desde el nacimiento los signos de abdomen agu- sin abdominal en algunos nios y hasta puede confun-
do, anemia y shock. En la situacin ms comn, el dirse con una tumoracin abdominal. La dilatacin de
neonato se mantiene normal los primeros 1 a 3 das de la vejiga es un hallazgo frecuente en los nios que su-
vida y evolutivamente van apareciendo los signos de fren encefalopata hipxica isqumica grave o defectos
anemia y aumento de volumen del hgado. Una agudi- congnitos del tubo neural; una gran distensin vesical
zacin de la anemia asociada a los signos de shock son puede ser secundaria a una obstruccin uretral.
la consecuencia de la ruptura del hematoma subcapsular
y extravasacin sangunea hacia la cavidad peritoneal.
La ultrasonografa diagnstico abdominal es til para PALPACIN DE MASAS ANORMALES
el diagnstico y la paracentesis evidencia la presencia
La presencia de una masa anormal en el abdo-
de sangre en la cavidad abdominal. men es un diagnstico que puede ser revelable por la
En relacin con la palpacin del bazo se seala que inspeccin y comprobable casi siempre por medio de
la punta del bazo puede ser palpable durante la inspira- palpacin; las masas abdominales pueden pertenecer
cin, especialmente en los nios que tienen la pared a cualquier sistema u rgano del abdomen y las carac-
abdominal muy fina; esta vscera aumenta de tamao tersticas palpatorias de stas habitualmente ayudan a
en los neonatos afectados de: la enfermedad hemoltica establecer el diagnstico etiolgico.
del recin nacido, las infecciones, las enfermedades Entre las masas anormales ms frecuentes se
metablicas y las tumoraciones; en estas situaciones, el tienen:
bazo aumentado de tamao se encuentra en posicin 1. Masas anormales gastrointestinales.
ms superficial y el borde ms afilado. Estos tipos de masas anormales pueden ser produ-
Los riones del neonato son accesibles a la palpa- cido por:
123
a) leo meconial. se encuentra relajado y con el estmago vaco; se puede
Este cuadro clnico puede representar una manifes- aprovechar la ocasin despus que el nio vomita. La
tacin precoz de la fibrosis qustica del pncreas en el tumoracin se detecta por medio de la palpacin profun-
perodo neonatal. De 5 a 15 % de los nios con esta da, en el cuadrante superior derecho a 2 o 3 cm por
enfermedad pueden manifestarse con esta complicacin encima del ombligo; se debe tener en cuenta que el llan-
to dificulta la exploracin. La oliva se percibe como una
en el perodo neonatal; en algunos casos el cuadro se
masa dura que frecuentemente escapa cuando se com-
inicia en la vida fetal y se produce la obstruccin del
prime contra el raquis. Las caractersticas del vmito,
intestino delgado, especialmente el leo terminal, por
la presencia de las ondas peristlticas del estmago y la
un meconio de caractersticas especiales (espeso y adhe-
palpacin del tumor pilrico definen el diagnstico clni-
rente) que no puede ser movilizado por el peristaltismo co. En la radiografa simple del abdomen llama la aten-
intestinal. Durante su curso presenta un cuadro clni- cin la dilatacin gstrica que contrasta con un patrn
co similar a toda oclusin intestinal neonatal. Por la de poco aire en el resto del abdomen. El estudio contras-
palpacin se detectan asas intestinales dilatadas de con- tado se hace con la administracin del bario y control
sistencia gomosa y a veces duras que pueden distribuirse fluoroscpico para determinar la motilidad
por todo el abdomen; en ocasiones pueden palparse masas esofagogstrica. En condiciones normales la evacua-
que ocupan un gran tramo intestinal. El diagnstico cin gstrica comienza entre los 5 y l0 min y abandona
prenatal de la enfermedad fibroqustica del pncreas se totalmente el estmago y el duodeno a las 3 h; a las 4 h
basa en el antecedente familiar de la enfermedad en her- debe estar en el ciego. Los signos directos de estenosis
manos y la valoracin de la actividad de la fosfatasa hipertrfica del ploro son: el signo del cordel que es
alcalina en el lquido amnitico. Despus del nacimien- el paso del escaso material a travs del canal pilrico
to se pueden realizar los estudios de deteccin inicial de elongado y estrechado; el signo del paraguas cuando
la enfermedad a los neonatos de alto riesgo, para el el bario llena el bulbo duodenal delineando la masa
comienzo precoz del tratamiento y la valoracin de las pilrica; el signo del espoln es producido por el ba-
distintas manifestaciones clnicas de la enfermedad. rio que penetra en el estrecho canal proximal y el sig-
Ayudan al diagnstico, la prueba cuantitativa del su- no de la mordida producido por la indentacin de la
dor positiva ( igual o mayor que 60 mEq/L de cloro), la masa pilrica en la regin prepilrica. Los signos indi-
determinacin del tripsingeno inmunorreactivo en rectos son el retardo de vaciamiento gstrico y la dila-
muestra de sangre que tiene una sensibilidad aproxi- tacin del estmago.
mada de 95 %, y el estudio radiogrfico de abdomen La ecografa abdominal sustituye a las tcnicas de
donde se aprecia dilatacin de asas del intestino delga- contraste en los casos difciles.
do alternando con otras menos dilatadas y cantidades c) Duplicaciones gastrointestinales.
hidroareas escasas o ausentes. En ocasiones se obser- Las duplicaciones gastrointestinales son muy ra-
va una apariencia muy caracterstica dada por la pre- ras, pueden localizarse en cualquier nivel desde la len-
sencia de pequeas burbujas de gas mezcladas con el gua hasta el ano; la localizacin ms comn es en el
meconio que llena el intestino. intestino delgado, especialmente en el leon y regin de
El sndrome de tapn de meconio puede producir un la vlvula ileocecal.
cuadro clnico similar al leo meconial; en dicho sndro- Son formaciones qusticas, esfricas o lobulares y
me existe un retardo en la expulsin de meconio que mviles que se adhieren firmemente al segmento intes-
evoluciona de forma transitoria durante 2 o 3 das y tinal correspondiente. Su pared est formada por una
puede ser motivado por otra causa diferente a la fibrosis musculatura lisa y con una mucosa que corresponde a
qustica del pncreas. la del segmento distal; cuando obstaculizan el trnsito
b) Estenosis hipertrfica del ploro. intestinal presentan las manifestaciones de obstruccin
Esta afeccin consiste en una obstruccin incom- intestinal. Algunos nios con estas afecciones pueden
pleta del ploro motivada por la hipertrofia de las fibras ser asintomticos, alrededor de 75 % presentan snto-
musculares lisas circulares del ploro; esta hipertrofia mas desde la primera semana de edad y el resto de los
puede aumentar 2 o 3 veces su ancho normal. Tiene un casos al final del primer mes. El cuadro clnico est
comienzo clnico que vara entre la segunda y tercera dado por la asociacin de obstruccin intestinal y la pal-
semana de edad, aunque algunos casos han aparecido pacin de una tumoracin abdominal. Si estas forma-
pocas horas despus del nacimiento. El vmito puede ciones son alargadas y tubulares pueden no ser palpa-
ser el primer signo de la enfermedad, no es bilioso, ini- bles, pero las que se localizan en yeyuno e leo habitual-
cialmente puede ser ligero para intensificarse posteriormente adquieren un gran tamao con aspecto tumoral
mente; despus de vomitar el nio queda con hambre. e indolora a la presin. Cuando se forman cerca de la
Un hallazgo clnico importante es la palpacin en abdo- vlvula ileocecal, adems de la obstruccin de sta, pue-
men de la oliva pilrica que constituye el signo patog- den ocasionar una invaginacin intestinal. Delimitan
nomnico de la enfermedad y que corresponde al ploro el cuadro clnico de la duplicacin intestinal la presen-
hipertrofiado. Este signo se obtiene mejor cuando el nio cia de deposiciones mezcladas con sangre, accesos de
124
dolor abdominal y anemia en relacin con la prdida de a dos tipos de malformaciones renales que son bilatera-
sangre. Las radiografas de abdomen revelan los quis- les y trasmisibles genticamente: la forma infantil y la
tes cuando tienen comunicaciones y estn llenos de aire. adulta.
El diagnstico radiogrfico slo se basa en las desviacio- La enfermedad poliqustica infantil se trasmite de
nes motivadas por el tumor slido interpuesto. Las ra- forma autosmica recesiva; se diagnostica por la palpa-
diografas contrastadas mejoran las posibilidades cin de ambos riones aumentados de tamao y con
diagnsticas. aspecto nodular e irregular. Los riones conservan su
2. Masas renales. forma habitual y los quistes se localizan, de preferen-
Aproximadamente la mitad de las tumoraciones cia, en las zonas corticales; puede acompaarse de for-
abdominales presentes en el neonato corresponden al macin de quiste en el hgado y se ha reportado tam-
tracto genitourinario. Las correspondientes al rin se bin, aunque con menos frecuencia, su asociacin con
deben a las causas siguientes: quistes en otros rganos como son los pulmones, el bazo
a) Hidronefrosis. y el pncreas. La enfermedad poliqustica infantil pue-
La hidronefrosis es la segunda causa de tumoracin de producir graves sntomas en el perodo neonatal con
abdominal y se debe a una obstruccin urinaria que hipertrofia renal severa. El examen ultrasonogrfico es
provoca una dilatacin por encima del punto obstructivo diagnstico y el nefrograma revela retraso en la elimi-
y un aumento retrgrado de la presin hidrosttica. En nacin del contraste.
el neonato, el diagnstico de hidronefrosis con frecuen- La forma adulta tiene una trasmisin autosmica
cia se hace por el hallazgo de una tumoracin suprapbica dominante y es en extremo rara en el neonato.
medial, o en ambos flancos. La masa se palpa profunda- d) Tumores renales.
mente como una tumoracin blanda, firme, de superficie Estos tumores son infrecuentes en el perodo
regular y lisa que se mueve con los movimientos respira- neonatal; slo se hace referencia al tumor de Wilms por
torios. En raros casos, la hidronefrosis es tan marcada ser un tumor que siempre se tiene en cuenta en esta
que desarrolla una gran distensin abdominal simtrica edad y en el lactante.
o con predominancia de uno de los flancos segn sea uni- El tumor de Wilms se ve raramente en el neonato y
lateral o bilateral. Los varones se afectan ms que las se diagnostica por la presencia de una masa tumoral
hembras con una predominancia de 2 a 1 y la causa ms profunda en el flanco, que puede estar unida al rin o
frecuente es la obstruccin valvular de la uretra poste- formar parte de ste; puede extenderse y pasar la lnea
rior. En estos casos pueden ayudar al diagnstico la media cuando es de gran tamao y en su crecimiento
ocurrencia de un chorro de orina intermitente u otras hacia abajo puede alcanzar la cresta iliaca. El tumor es
anomalas de la miccin. firme y de consistencia dura, aunque el hallazgo prin-
Por lo general, el neonato con hidronefrosis puede cipal es una masa tumoral (en ocasiones detectada por
estar al inicio asintomtico; en otros, presentan un los padres), puede existir el antecedente de vmitos o
sntoma relacionado con la infeccin urinaria o sistmica fiebre, ya que la hipertensin arterial no se presenta
que se produce secundariamente. El diagnstico de con frecuencia en los neonatos. La hematuria macros-
hidronefrosis obliga a la bsqueda de otros signos clni- cpica se ha visto en algunos pacientes y un dato im-
cos y radiogrficos de determinada anomala estructu- portante en el diagnstico clnico de esta entidad es
ral congnita de vas urinarias. su asociacin reportada con aniridia congnita, con la
b) Rinn multiqustico. hemihipertrofia y con otros defectos genitourinarios.
Esta enfermedad es la causa ms comn de e) Trombosis de la vena renal.
tumoracin abdominal en el neonato (Behrman). Se ca- Esta afeccin suele presentarse como una tumora-
racteriza por la presencia de grandes quistes unilatera- cin blanda, de comienzo sbito en los flancos y se tra-
les que desorganizan toda la estructura del rin y dan ta de un trastorno vascular agudo. La lesin vascular
lugar a un rin no funcionante. A la palpacin, se se produce con infarto renal o sin l; el infarto venoso
aprecia una masa renal aumentada de tamao con puede producir aumento del rin asociado a
ndulos irregulares y localizada en uno de los flancos; oligoanuria y hematuria, as como a trastornos
no se acompaa de formaciones qusticas en otros rga- hemorrgicos por consumo de los factores de la coagula-
nos como sucede en la enfermedad poliqustica renal. cin. La lesin puede ser unilateral o bilateral; los hi-
El rin multiqustico no tiene antecedentes familiares jos de madres diabticas son los neonatos ms suscep-
y suele presentarse en el sexo masculino. Aunque esta tibles. Otros factores predisponentes son la deshidra-
tumoracin por lo general es unilateral, el rin con- tacin, la hipovolemia, la policitemia, la septicemia y
tralateral puede mostrar anomalas en su desarrollo o el bajo flujo de plasma renal. En ocasiones no existen
desarrollar una hipertrofia compensatoria; el diag- ninguno de los antecedentes antes mencionados.
nstico del rin multiqustico se confirma con la f) Hemorragia suprarrenal.
utrasonografa y el urograma excretor. La hemorragia suprarrenal es una entidad que
c) Enfermedad poliqustica renal. puede presentarse como una complicacin de un epi-
Se denomina enfermedad poliqustica de los riones sodio afctico, del trauma obsttrico o trastornos de
125
la coagulacin. Por lo general, es un recin nacido a tr- le tener un crecimiento rpido y el agrandamiento he-
mino y a veces macrosmico. Al examen fsico presenta ptico puede obstaculizar la palpacin del tumor pri-
una tumoracin en el flanco derecho y/o izquierdo, ya sea mario.
unilateral o bilateral, dolorosa a la palpacin superficial y La afectacin de ganglios simpticos localizados en
profunda. Muchas veces el neonato adopta una posicin la parte inferior del abdomen puede producir una masa
antlgica, a este cuadro clnico se asocian trastornos de tumoral en esa zona.
Algunos nios pueden presentar sntomas genera-
la coagulacin, anemia y en los casos ms graves shock
les como fiebre, palidez y afectacin del estado general.
hipovolmico, trastornos hidroelectrolticos y muerte por Esta tumoracin tambin puede producir metstasis en
insuficiencia renal. Desde el punto de vista ultrasonogrfico el esqueleto, pero en el neonato se cita con cierta fre-
se observa la glndula afectada en el polo superior del cuencia lesiones metastsicas en la piel (manchas de
rin que normalmente no es detectada. pastel de mora) que tienen aspectos de ndulos subcu-
3. Masas anormales genitales. tneos de color azulado.
Estas masas pueden estar originadas por: La radiografa de abdomen puede mostrar la pre-
a) Hidrocolpos o hidrometrocolpos. sencia de calcificaciones en el interior de la tumoracin
Esta entidad es la acumulacin de un exceso de l- y la urografa intravenosa es til para el diagnstico
quidos en la vagina y en el tero de las nias debido a diferencial con el tumor de Wilms. Las catecolaminas
una imperforacin del himen o a una involucin incom- en orina y sus metabolitos estn aumentados, sobre
todo de la noradrenalina y de los cidos homovalnicos
pleta de la porcin central de la lmina vaginal que
y vanililmandlico.
motiva una obstruccin en la eliminacin de esas b) Quiste del coldoco.
secreciones endocervicales a travs de la vagina. Como El quiste o dilatacin qustica del conducto biliar
consecuencia, se produce acumulacin de lquido mucoide se sospecha clnicamente por la palpacin de una masa
claro por encima de la obstruccin, que al alcanzar pro- abdominal en el cuadrante superior derecho, debajo del
porciones considerables da lugar a una gran tumoracin hgado. Las caractersticas clnicas y las investigacio-
qustica en la parte inferior del abdomen. El diagnstico nes son las que pueden hacer el diagnstico preciso, ya
se establece por la asociacin de la tumoracin abdomi- que la tumoracin parece formar parte del hgado.
nal e himen imperforado o del perineo cuando hay una
vagina imperforada.
b) Quiste ovrico. PERCUSIN DEL ABDOMEN
Los quistes de ovario en las nias, aunque no se El abdomen es, por lo general, timpnico, y la exten-
consideran muy frecuentes, han sido reportados en de- sin y el timbre se relacionan directamente con la canti-
cenas de casos en la literatura mundial; el diagnstico dad de gas existente. Esta exploracin puede ayudar a
se hace por la palpacin de un tumor fluctuante en la delimitar el tamao de algunas estructuras abdomina-
parte inferior del abdomen. Frente a la sospecha de este les como: el hgado, el bazo, un globo vesical y el de
diagnstico es importante la exploracin de la vulva algunas masas abdominales anormales. En presencia
para descartar la posibilidad de un hidrocolpos. de lquido libre en cavidad (ascitis), se utiliza la combi-
4. Otras tumoraciones abdominales. nacin de la palpacin y la percusin para detectar la
Estas otras tumoraciones pueden estar produci- matidez cambiante y la presencia de la onda lquida.
das por:
a) Neuroblastoma.
El neuroblastoma es el tumor slido ms frecuente
AUSCULTACIN
de la infancia, si se tienen en cuenta todas las localiza- Los signos clsicos auscultatorios del nio mayor
ciones de este tumor; el cual se puede desarrollar en no siempre se encuentran en el neonato; en ocasiones
cualquier rea del organismo donde exista tejido neural es muy difcil la auscultacin de los ruidos hidroareos.
simptico, condicin que determina su variedad en su En presencia de lucha abdominal motivada por obstruc-
presentacin clnica. La localizacin abdominal repre- cin orgnica abdominal, los ruidos estn aumentados,
senta 55 % de los casos y alrededor de dos tercios de los mientras que disminuyen o desaparecen en el leo para-
neuroblastomas abdominales se localizan en la glndula ltico funcional.
suprarrenal (Cruz, 1994). En estos casos el diagnstico A continuacin se describen la obstruccin intesti-
clnico se realiza por la palpacin abdominal que tiene nal, la enterocolitis necrotizante y las anomalas del
caractersticas algo similares al tumor de Wilms. cordn umbilical por la importancia que tienen entre
las afecciones abdominales ms comunes en el perodo
La masa tumoral puede alcanzar grandes dimen-
neonatal.
siones, tiene un crecimiento rpido y precozmente pue-
de desarrollar metstasis en diferentes rganos. Cuando
se produce una afectacin primaria de la glndula Obstruccin intestinal
suprarrenal derecha, el tumor puede desarrollar me-
tstasis en el hgado, los ganglios linfticos y la glndu- Esta grave complicacin del tubo gastrointestinal
la suprarrenal contralateral. El hgado metastsico sue- constituye la principal causa de intervencin quirrgica
126
abdominal urgente en el perodo neonatal. Las causas En el llamado leo paraltico se produce una obs-
que la producen son trastornos muy propios de esa edad. truccin intestinal funcional motivada por la disminu-
La particular presentacin de los sntomas y la rapidez cin o abolicin de la motilidad intestinal. Este cuadro
de su adversa evolucin en la mayora de los casos tie- clnico se debe a diferentes causas, entre las que se ci-
nen rasgos muy diferenciales con otras edades. Cono- tan: los trastornos hidroelectrolticos, la bronconeumona,
cer estas diferencias es de gran importancia, ya que el las sepsis enteral y sistmica, la peritonitis y la pre-
diagnstico precoz de esta complicacin es lo que puede maturidad.
condicionar el xito de la intervencin quirrgica, que
cuando est indicada, debe realizarse antes de que el
estado de nutricin e hidroelectroltico del nio estn CUADRO CLNICO
comprometidos. La obstruccin intestinal aparece
aproximadamente en 1 por 500 de los nacimientos y La interpretacin de las manifestaciones clnicas
puede ocurrir en cualquier porcin del tracto gastro- debe apoyarse en la bsqueda de determinados antece-
intestinal. dentes, algunos de los cuales han sido mencionados al
Las principales causas de obstruccin intestinal en inicio de este captulo. Los signos clsicos son: el vmi-
el neonato son las siguientes: to, la ausencia o retraso de la eliminacin de heces fecales
1. Obstruccin intestinal congnita: y la distensin abdominal.
a) Intrnseca: En algunas entidades obstructivas el neonato al ini-
Atresia duodenal. cio no presenta un vmito clsico, slo se le detecta au-
Estenosis duodenal. mento del residuo gstrico antes de las tomas de leche o
Atresia de yeyuno y del leon. presenta regurgitaciones frecuentes; ambos signos pueden
leo meconial. representar el inicio de un cuadro clnico obstructivo. Un
Anomalas congnitas anorectales. vmito ya establecido no siempre es de causa digestiva, por
b) Extrnseca: lo tanto, en su presencia se hace necesario extender la ex-
Vlvulo del intestino medio. ploracin a la bsqueda de sntomas o signos en los dife-
Hernia incarcerada. rentes sistemas del organismo. Las obstrucciones in-
Pncreas anular. testinales altas (duodenales o de yeyuno prximo) pre-
Duplicaciones del tubo digestivo. sentan vmito precozmente, casi siempre dentro de las
2. Obstruccin intestinal adquirida: primeras 24 h de vida, y las obstrucciones ms bajas
a) Invaginacin intestinal (raras). presentan los vmitos ms tardamente.
b) Trombosis mesentrica (raras). El color del vmito es una gua importante para un
3. Obstruccin intestinal funcional: diagnstico etiolgico y, en la obstruccin intestinal,
a) Megacolon aganglinico. puede ser una clave para ubicar la localizacin de la
b) leo paraltico. lesin obstructiva; las lesiones preampollares se acom-
paan de vmito no bilioso, mientras que las posam-
pollares se asocian a vmitos biliosos y en ocasiones tie-
FISIOPATOLOGA nen aspecto fecaloideo. El vmito mezclado con sangre
ocurre con alta frecuencia en el perodo neonatal y, aun-
Las causas que producen obstruccin intestinal que no se ve con frecuencia en la obstruccin intestinal
pueden localizarse en cualquier porcin del tramo del neonato, puede verse en casos de obstruccin intesti-
gastrointestinal; secundario a la obstruccin se produ- nal alta y siempre es necesaria su interpretacin. La
ce una acumulacin del contenido de la luz intestinal conducta mdica inmediata debe ser conocer si la san-
de las asas intestinales y edema de la pared abdominal. gre procede de la madre debido a hemorragia placentaria
El aumento de las secreciones y la disminucin de la o a grietas en el pezn; en ambas situaciones el feto o el
absorcin, unidos al aire ingerido, desencadenan una recin nacido ingiere la sangre materna. Frente a tal
distensin abdominal progresiva que obstaculiza la me- dilema se debe realizar la prueba APT para determinar
cnica respiratoria. si la sangre vomitada es materna o fetal y esta prueba
El aumento inicial del peristaltismo intestinal y la se basa en la baja concentracin de hemoglobina fetal
progresiva acumulacin de lquido desencadenan los v- en la sangre materna en relacin con una mayor con-
mitos que, segn la frecuencia e intensidad de su apari- centracin en la sangre fetal. Las principales causas de
cin, conllevan una gran prdida de lquido y electrlitos. vmito mezclado con sangre fetal son las siguientes:
El secuestro de lquido en el lumen intestinal y la dismi- esofagitis ulcerativa, lcera pptica de estmago o en-
nucin del volumen circulante llevan precozmente a la fermedad hemorrgica del recin nacido, infecciones sis-
deshidratacin, al shock hipovolmico, al desequilibrio temticas graves, duplicaciones del intestino y gastritis
electroltico y al trastorno del pH sanguneo por la pr- medicamentosa, entre otras.
dida de determinados electrlitos y por la mala perfusin La expulsin de meconio tambin se manifiesta de
de los tejidos secundarios a la hipovolemia. forma variable segn la causa y la localizacin de la
127
lesin obstructiva; en el leo meconial, por ejemplo, el La distensin abdominal se presenta con una inten-
cuadro clnico oclusivo puede presentarse desde la vida sidad variable; tiende a ser localizada en la regin
intrauterina, por lo tanto, despus del nacimiento el epigstrica en las obstrucciones proximales (duodeno) y
recin nacido no elimina meconio. En las obstrucciones se presenta de una forma ms marcada y generalizada
congnitas altas, an en presencia de atresia intesti- en las oclusiones distales. Si la distensin abdominal es
nal, el neonato puede expulsar meconio 2 o 3 veces des- muy marcada, resulta difcil lograr datos clnicos preci-
pus del nacimiento, ya que el segmento distal puede sos por medio de la palpacin, pero en ocasiones la apre-
producir lquido intestinal, moco y clulas descamativas ciacin de una masa tumoral ayuda al establecimiento
que, al ser expulsadas, se confunden con meconio. del diagnstico etiolgico del cuadro clnico oclusivo
El megacolon aganglinico o enfermedad de (leo meconial, malrotacin con vlvulo del intestino
medio, duplicaciones intestinales, etc.). De igual for-
Hirschsprung, puede causar una obstruccin intestinal
ma, la palpacin de una masa inguinal o inguinoscrotal
funcional por la ausencia de clulas ganglionares del
no reductible y que a la palpacin se comprueba su con-
plexo de Auerbach en un segmento del intestino. De los
tinuidad con la ingle, dato que la diferencia del hidrocele,
neonatos afectados, 90 % presenta retardo en la primera constituye una orientacin al planteamiento de una her-
expulsin de meconio (ms de 24 h), dato que constituye nia incarcerada.
uno de los signos ms importantes de la enfermedad. La percusin abdominal revela aumento del
La obstruccin intestinal puede ser completa o estar timpanismo abdominal, observable en los casos de
caracterizada por diversos episodios de estreimiento, meteorismo abdominal difuso. En presencia de leo pa-
alternando con etapas de normalidad aparente. La quinta raltico el meteorismo es difuso, generalizado y hasta
parte de los enfermos presenta diarreas como signo pre- puede desaparecer la matidez heptica.
dominante, que unas veces son mantenidas y otras ve- Mediante la auscultacin abdominal se aprecia la
ces alternan con episodios de estreimiento; 30 % de los variacin de los ruidos abdominales; en presencia de
casos presenta enterocolitis necrotizante. lesin orgnica obstructiva, los ruidos abdominales es-
tn presentes y aumentan en intensidad, mientras que
pueden estar disminuidos o ausentes en el leo paralti-
co. El leo paraltico es un cuadro clnico de obstruc-
cin intestinal motivado por la abolicin de la motilidad
intestinal y a su vez es producido por diferentes causas,
tales como: los trastornos hidroelectrolticos, la
bronconeumona, la sepsis enteral y sistmica, la
peritonitis y la prematuridad.
La vigilancia de todo cuadro clnico oclusivo se
basa en el diagnstico precoz de la perforacin intesti-
nal y de la peritonitis. En presencia de ambas compli-
caciones ocurre un aumento rpido y difuso de la dis-
tensin abdominal y del meteorismo. La presencia de
endurecimiento, eritema o sensacin de pastosidad de
la pared abdominal son signos sugestivos de peritonitis.
INVESTIGACIONES
DE LABORATORIO
Para el diagnstico de la obstruccin intestinal se
debe realizar inicialmente la radiografa simple
toracicoabdominal en posicin supina y de pie, en vista
anteroposterior y lateral. El aire es el contraste ideal
para comenzar el estudio del trnsito intestinal. En el
neonato a trmino sano el aire se aprecia en el recto
antes de las 12 h de edad (Fig. 11.2) y en el pretrmino
puede demorar entre 24 y 36 h.
Los hallazgos radiogrficos ms importantes son
los siguientes:
1. En la atresia pilrica, slo se ve la imagen de una
burbuja de aire nica.
2. En la atresia duodenal, que puede estar asociada
Fig. 11.2. Radiografa simple de abdomen de un recin nacido a al pncreas anular, se ve la imagen de doble bur-
trmino sano. A las 6 h de edad ya se aprecia gas en el recto. buja que corresponde a la dilatacin de la cmara
128
gstrica y a la primera y segunda porcin del duo- respuesta paradojal a la alimentacin oral y por la dis-
deno, acompaada de opacidad casi uniforme del minucin de sales biliares, propia de estos nios, que
resto del abdomen (Fig. 11.3). dificulta la absorcin de las grasas de la alimentacin,
3. En la atresia yeyunal, se observa dilatacin de al- especialmente las insaturadas.
gunas asas intestinales. Unidos a ser prematuro y al bajo peso, participan
4. En las obstrucciones de leo y colon se observan en el desarrollo de la enfermedad otros factores: la le-
numerosas asas intestinales dilatadas con niveles sin isqumica del intestino, el sobrecrecimiento de bac-
hidroareos en forma de imagen en peldaos de es- terias y el rgimen de alimentacin oral.
calera. La isquemia de la mucosa intestinal puede ser se-
Cuando la radiografa simple de abdomen no es con- cundaria a episodios de asfixia, shock, ductus arterioso,
cluyente, debe realizarse el estudio contrastado de
exanguinotransfusin, cateterismo de los vasos umbi-
colon y recto (colon por enema) que permite
licales, entre otros. Estos factores propician de una u
visualizar el microcolon de desuso en la atresia in-
otra forma una disminucin del flujo sanguneo en el
testinal baja y en leo meconial.
territorio mesentrico con el estacionamiento y estasis
5. En caso de perforacin intestinal, se observa lqui-
do y aire dentro de la cavidad peritoneal, pero si la secundario que, unido a la disminucin de la secrecin
perforacin se produjo intratero (como puede su- del moco de proteccin, favorecen la invasin y el
ceder en el leo meconial o atresia intestinal) slo sobrecrecimiento de las bacterias que se encuentran en
se detecta lquido y no aire peritoneal. la luz intestinal.
Al conocerse que ms de 95 % de los nios con
enterocolitis necrotizante se alimentaban de forma oral
Enterocolitis
necrotizante
La enterocolitis necrotizante es un cuadro clnico
gastrointestinal severo y frecuente en el perodo
neonatal, que afecta de 1 a 5 % los neonatos ingresados
en las unidades de terapia intensiva neonatal (Solas,
1987).
La lesin anatmica que caracteriza la enfermedad
corresponde a edema, ulceracin y necrosis de la muco-
sa intestinal, especialmente en el leon, colon ascenden-
te, ciego, colon transverso y el rectosigmoide (Quisber,
1995), y la invasin secundaria de las zonas afectadas
por microorganismos formadores de gas en la pared in-
testinal (neumatosis intestinal). Esta afeccin se de-
sarrolla como una complicacin tarda en los neonatos
de bajo peso y prematuros, y segn los conceptos ac-
tuales, el aumento de la incidencia de la enfermedad se
debe a los procedimientos que se utilizan en estos nios
para el logro de una mejor supervivencia; se hace refe-
rencia a la canalizacin de vasos umbilicales, exanguino-
transfusiones, alimentacin oral precoz, frmulas
hiperosmolares, etc.
ETIOPATOGENIA
Aunque la causa de la enfermedad es an descono-
cida, el criterio unnime coincide en que son muchos
los factores influyentes en su aparicin, entre ellos se
citan: el ser prematuro (menor que 34 semanas) y el
bajo peso (menor que 1 500 g) son los predominantes;
se ha reportado que slo el 10 % de los casos ocurre en
recin nacidos a trmino y se han presentado, sobre
todo, en el curso de epidemias en los hospitales produ- Fig. 11.3. Neonato con obstruccin intestinal alta. En la radiogra-
cidas por Clostridiun butyricum. Segn Tapia, la in- fa simple de abdomen se observa gran distensin de la silueta
gaseosa gstrica, asociada a dilatacin de la mitra o bulbo duodenal,
madurez intestinal influye en la aparicin de la enfer- dando la apariencia de doble burbuja.
medad, por la distensin abdominal que se produce como Cortesa de la Dra. Ana Camejo.
129
antes del desarrollo de la enfermedad, se plante la posi- debe descartarse la posibilidad de un trastorno
ble relacin causal entre la enfermedad y la alimenta- hemorrgico grave asociado.
cin oral. Los factores que se han analizado en relacin
con la alimentacin son: edad al inicio, ritmo del au-
mento del volumen de leche, tipo de leche y osmolaridad INVESTIGACIONES
de las frmulas utilizadas. Se ha reportado mayor inci-
dencia de enterocolitis necrotizante cuando los neonatos El diagnstico de la enfermedad se hace con la ra-
con riesgo para la enfermedad se alimentan por va oral diografa simple anteroposterior y lateral de abdomen.
precozmente; cuando se hacen aumentos bruscos de vo- Se deben comprobar los signos siguientes:
lmenes de alimentos y cuando se les ofrece frmulas 1. Distensin de asas intestinales (intestino delgado,
de leche artificial o de medicamentos hiperosmolares. colon o ambos) con edema interasa.
Bell plantea un aumento significativo de la enterocolitis 2. La neumatosis intestinal, que es la presencia de
necrotizante en los neonatos pretrmino de muy bajo aire intramural, puede encontrarse presente en todo
peso que haban recibido un aumento en el aporte de el tracto intestinal, pero ms precozmente aparece
lquido diario en comparacin con los que haban sido en la regin ileocecal, por lo que se considera que
sometidos a un balance ms meticuloso. Los nios que su aparicin es un signo radiogrfico precoz.
padecen de enfermedad de Hirschsprung tienen altas 3. La ocurrencia de aire en la circulacin portal o aire
posibilidades de presentar enterocolitis necrotizante du- libre en la cavidad abdominal son signos de perfo-
rante el curso preoperatorio o posoperatorio de la enferme- racin intestinal.
dad y muestran en ambas situaciones altas cifras de La radiografa seriada de abdomen cada 6 u 8 h
mortalidad. identifica en el momento oportuno la presencia de per-
foracin intestinal y de peritonitis.
El resto de las investigaciones que deben indicarse
CUADRO CLNICO son las siguientes:
Se inicia habitualmente entre el tercer y dcimo 1. Hemograma y dosificacin de las plaquetas; en pre-
da de edad. Con frecuencia se trata de un recin naci- sencia de trombocitopenia debe realizarse estudio
do pretrmino de muy bajo peso con un sndrome de de los factores de la coagulacin.
distrs respiratorio o posasfctico, que comienza a pre- 2. Gases sanguneos.
sentar sntomas inespecficos (letargia o irritabilidad, 3. Cultivos de sangre, heces fecales, orina y lquido
trastornos de la termorregulacin, apnea, bradicardia, cefalorraqudeo.
signos de coagulacin intravascular diseminada) que 4. Azcares y pH en heces fecales, ya que estos pa-
son interpretados como una expresin de la entidad cientes con frecuencia presentan intolerancia a la
primaria que afecta al nio. Posteriormente aparece el lactosa oral.
sntoma especfico de la enfermedad, dado por el au- 5. Bsqueda de sangre en heces fecales, cuya ausen-
mento del residuo gstrico o vmitos. Las deposiciones cia descarta el diagnstico de enterocolitis
pueden ser normales al principio y luego se transfor- necrotizante.
man en diarreas. La distensin abdominal es uno de
los primeros signos importantes de la enfermedad y se
presenta entre 70 y 90 % de los casos de enterocolitis
Cordn umbilical
necrotizante (Solas, 1987). Se acompaa de ausencia y ombligo
de ruidos intestinales.
En la exploracin abdominal, de inicio los hallaz-
gos son mnimos, pero despus la pared abdominal pue- CORDN UMBILICAL
de estar tensa, dolorosa a la palpacin y hasta se llega
a palpar una masa tumoral en el cuadrante inferior
derecho que corresponde al asa intestinal. La vigilan- El cordn umbilical del feto est constituido por
cia continua del abdomen es capaz de detectar precoz- los vasos umbilicales, algunos vasos linfticos, res-
mente eritema y equimosis de la pared abdominal como tos del alantoides, del conducto onfalomesentrico y
signos sospechosos de gangrena, perforacin intestinal del uraco; todas estas estructuras se encuentran en-
o peritonitis; la crepitacin es un signo de neumatosis vueltas en la gelatina de Wharton que a su vez est
intestinal. cubierta por una dependencia de origen amnitico.
La presencia de sangre en heces fecales puede ser Los vasos umbilicales estn constituidos por una vena
un hallazgo microscpico al inicio de la enfermedad; y dos arterias. La vena umbilical sigue una va as-
otras veces es visible a simple vista, pero casi siem- cendente, y se comunica con la porta y la cava infe-
pre ocurre asociado a la distensin abdominal o a la rior por medio del conducto de Arancio; en el mo-
diarrea y en caso de presentarse en forma abundante mento del nacimiento se realiza la ligadura y seccin
130
del cordn umbilical; la vena se observa como un vaso minal hasta encontrar el cordn umbilical. En el lla-
grande cuya luz se observa con facilidad, se ocluye mado ombligo cutneo la piel de la pared abdominal
funcionalmente y su cierre anatmico se produce ms se extiende a ms de 1cm sobre el cordn y queda un
tarde. Despus de ocluida pasa a formar parte funda- mun umbilical largo y prominente despus de la
mental del ligamento redondo del hgado y una pe- separacin del cordn (Fig. 11.4). La presencia de
quea porcin, llamada conducto de Arancio, se trans- un ombligo cutneo debe diferenciarse de una her-
forma en el pequeo ligamento venoso. nia umbilical. En el ombligo cutneo, como no existe
Las dos arterias umbilicales, despus de secciona- un defecto de la pared abdominal, no se produce au-
do el cordn, al ser retrctiles, se contraen y se ven mento del tamao por el esfuerzo del nio durante el
como pequeos pednculos sobresalientes, cuya luz no llanto, no tiene contenido intestinal, slo est consti-
se observa fcilmente a simple vista. Ambas arterias se tuido por la piel, no se palpa el anillo umbilical pre-
ocluyen anatmica y funcionalmente para convertirse sente en la hernia y, adems, la prominencia umbi-
en los ligamentos suspensores laterales de la vejiga. lical disminuye evolutivamente con el tiempo. En el
El urato se ocluye antes del nacimiento y se trans- ombligo amnitico la piel no llega hasta la base del
forma en el ligamento vesical medio; el resto de la cordn, por lo que hay una zona cubierta por una
alantoides desaparece y la gelatina de Wharton sufre el delgada membrana amnitica que cubre el cordn
proceso normal de cicatrizacin del ombligo. umbilical y se extiende sobre la pared abdominal, se
En el momento en que se secciona el cordn forma una pequea lcera superficial que despus se
umbilical se deben verificar las anomalas de las arte- cubre por un tejido de granulacin y deja cicatriz
rias umbilicales, ya que en ocasiones el cordn se seca atrfica, parecida a la motivada por la vacuna
rpidamente y se imposibilita la identificacin de los antivarilica.
vasos umbilicales en un tiempo posterior. Las anoma-
las de las arterias umbilicales se presentan en 1 % de
los nacimientos nicos y en 7 % de los nacimientos ge-
PRINCIPALES ALTERACIONES
melos. Estas anomalas se asocian a otros defectos con- DEL OMBLIGO
gnitos entre 10 y 20 % de los casos y con mucha fre-
La regin umbilical puede estar afectada por de-
cuencia a defectos mltiples. Las anomalas ms en-
terminados defectos del desarrollo y despus del naci-
contradas son las renales y digestivas (Cruz, 1994). La miento se convierte en una zona muy susceptible de
trisoma 18 se ha encontrado con frecuencia asociada agresiones. A continuacin se describen las alteracio-
a estas anomalas vasculares. nes que hemos considerado ms importantes:
Despus de seccionado el cordn umbilical, en 1. Onfalocele.
ocasiones se produce en l un excesivo tejido de granu- Esta malformacin corresponde a una herniacin del
lacin que retrasa la curacin del mun y que al contenido abdominal a travs de la base del ombligo. La
desprenderse forma un pequeo granuloma de color tumoracin que protruye est cubierta por peritoneo
rojo vivo (granuloma umbilical). ste puede ser pe- y membrana amnitica, pero no de piel; hallazgo que
queo y para verlo hay que buscarlo profundamen- lo diferencia de la hernia umbilical (Fig. 11.5). Esta
membrana en ocasiones puede romperse antes o du-
te; en otros casos es de gran tamao y se percibe a rante el parto; en esta situacin, las asas intestina-
simple vista como un tejido granulomatoso de 0,5 a les se encuentran libres sobre la pared abdominal y
2 cm. Esta zona de excrecencia puede mantener una debe hacerse el diagnstico diferencial con la
discreta secrecin serosa o sanguinolenta durante gastrosquisis. El tamao del saco herniario depende
cierto tiempo. A veces es necesario hacer el diagns-
tico diferencial entre el granuloma umbilical y el es-
tmago umbilical aberrante, no obstante, aunque am-
bos son aterciopelados al tacto, la mucosa gstrica
habitualmente es ms hmeda.
La persistencia del cordn umbilical ms all de
12 das sugiere el diagnstico de hipotiroidismo cong-
nito, infeccin umbilical o ms raramente presencia de
determinadas anomalas congnitas, como por ejemplo
la persistencia del conducto onfalomesentrico.
DISTINTOS TIPOS DE OMBLIGO

En la literatura se describen tres tipos de ombli-
go: el normal en el que la piel recubre la pared abdo- Fig. 11.4. Ombligo cutneo.
131
3. Hemorragia umbilical.
La presencia de hemorragia en el mun umbilical
es frecuente en el perodo neonatal y se puede deber a:
traumatismo a ese nivel durante el parto, ligadura in-
adecuada, enfermedad hemorrgica del recin nacido,
infeccin local o generalizada y ms raramente a rup-
tura de un angioma del cordn.
4. Hernia umbilical.
La hernia umbilical es la protrusin intestinal a
travs del anillo umbilical, ocasionada por el cierre im-
perfecto o por una debilidad del anillo umbilical. Habi-
tualmente son pequeas durante el perodo neonatal y
ms frecuentes en los nios pretrminos, alrededor del
primer mes de edad y sobre todo en la raza negra. El
tamao de las hernias umbilicales es variable y a veces
Fig. 11.5. Onfalocele. Se observa un saco tumoral que protruye a son tan pequeas que slo se evidencian tras un gran
travs de la base del cordn umbilical. esfuerzo (tos o llanto) o por medio de la exploracin del
de su contenido, puede ser pequeo o, por el contra- anillo umbilical; este anillo se palpa a nivel del ombligo
rio, adquirir un gran tamao, que contenga en su o encima de ste; admite slo la introduccin del pulpe-
interior gran parte del intestino, el hgado, el bazo, etc. jo de un dedo, aunque en ocasiones puede alcanzar
Segn Nelson, el saco herniario contiene intestino en mayor tamao. Otras veces las hernias adquieren un
1 por 5 000 nacimientos y el hgado e intestino en l por tamao mayor y se diagnostican a simple vista.
10 000 nacimientos. En presencia de un gran onfalocele El saco herniario se percibe como una masa blanda
el cordn umbilical puede insertarse en la parte supe- y prominente, fcilmente reducible y que aumenta de
rior, inferior, a los lados o en la cpula; mientras que tamao cuando el nio llora; la tumoracin contiene
en los de pequeo tamao, casi siempre el cordn se epipln o slo un asa intestinal y est cubierta por piel
inserta en la cpula. La mayora de los casos tiene un y tejido celular subcutneo. La mayora de las hernias
cordn umbilical grueso y turgente. La cavidad abdo- umbilicales se reducen de forma gradual y espontnea
minal es relativamente pequea, quizs por tener en algunos meses; aunque habitualmente se presentan
poco estmulo para su crecimiento y desarrollo; las como una anomala aislada, se han encontrado con
asas intestinales evisceradas habitualmente tienen as- mayor frecuencia en los nios afectos de trisoma 13,
pecto normal. 15 y 18 y en el hipotiroidismo congnito.
Casi la mitad de los nios portadores de onfalocele 5. Estmago umbilical aberrante.
tiene asociado otras malformaciones congnitas, algunas Desde la primera versin de Cullen en 1916 y hasta
locales (malrotacin intestinal y divertculo de Meckel); la actualidad, han sido reportados algunos casos de ni-
otras veces se asocian a anomalas cardiovasculares o os que desde el nacimiento presentaron tumores del
de otros sistemas y, adems, pueden formar parte del tamao de una nuez, de color rojo brillante y revesti-
sndrome de Beckwith-Wiedemann, que, adems del dos de mucosa, que despus de las comidas cambiaban
onfalocele, tienen asociadas macroglosia, ligera de color con tumefaccin de la mucosa y con secrecin
microcefalia y visceromegalia como los datos clnicos de un lquido viscoso y cido capaz de digerir la fibrina
ms importantes. La pentaloga de Cantrell est com- y la clara de huevo coagulada; en el estudio del tejido
puesta de onfalocele, extrofia cardaca, esternn hendi- tumoral extirpado se ha aislado mucosa gstrica. Pos-
do, hernia diafragmtica y defectos cardacos. El onfalocele teriormente se han descubierto otras variedades de teji-
ha sido descrito formando parte de las trisomas 13, 18 y do ectpico en el ombligo, tales como tejido pancretico
21. La malrotacin congnita del colon est casi siempre heterotpico y mucosa intestinal.
presente en los pacientes con onfalocele. 6. Plipo umbilical.
2. Gastrosquisis. El plipo umbilical es muy raro, est constituido
Esta afeccin es un defecto de la pared anterior del por vestigios de mucosa del conducto onfalomesentrico.
abdomen situado en el borde medial de los msculos Se descubre despus que el cordn se ha desprendido;
rectos abdominales, con frecuencia en el lado derecho es un ndulo liso de color rojo claro y brillante, y si se
del ombligo. A travs del defecto se produce el prolapso palpa la tumoracin, se adhiere al dedo un moco visco-
intestinal y en raras ocasiones de estmago, hgado, so producido por la mucosa. Este signo ayuda a dife-
bazo, ovario o testculo. El cordn umbilical se inserta renciar el plipo umbilical del granuloma.
en la pared abdominal, habitualmente a la izquierda del Las caractersticas locales del ombligo permiten
defecto y, a diferencia del onfalocele, no existe saco definir la presencia o no de restos del uraco, as como
peritoneal y las asas intestinales se encuentran libres un conducto onfalomesentrico permeable; en el primer
flotando en el lquido amnitico y se ven edematosas, caso la secrecin umbilical tiene las caractersticas de
adherentes y algo rgidas. la orina; esta secrecin se tie al inyectar azul de
132
metileno u otro colorante que se elimine por la orina; es cos das despus de su separacin. El diagnstico de una
una anomala extremadamente rara, en la que una por- onfalitis se basa en la cantidad y las caractersticas del
cin del uraco persiste dentro del cordn umbilical. En lquido secretado, la presencia de celulitis periumbilical
la permeabilidad del conducto onfalomesentrico, des- y, en muchos casos, slo en un cordn que no cicatriza.
pus de la cada del cordn umbilical, se observa una En la onfalitis, la secrecin a travs de la base umbilical
secrecin serosa, mucoide o fecal que puede producir puede ser serosa, sanguinolenta o francamente
excoriacin en la piel alrededor del ombligo. En esta purulenta y esta secrecin hay que diferenciarla de otras
anomala existe una comunicacin entre el ombligo y el secreciones umbilicales debidas a defectos del desarro-
leo. Al observar el rea umbilical se puede descubrir
llo umbilical (orina o heces fecales). Algunos signos
un pequeo orificio y en ocasiones ste se sita en el
locales pueden estar presentes: eritema, edema e infla-
centro de un mameln o evaginacin del tracto fistuloso
que tiene bastante parecido al granuloma umbilical. macin periumbilical. Las manifestaciones generales
7. Infeccin umbilical. pueden ser mnimas incluso hasta despus de haberse
Este tipo de infeccin se refiere al proceso infeccio- producido una sepsis.
so agudo del mun umbilical y tejido periumbilical; Deben realizarse cultivo de las secreciones umbi-
su incidencia vara en los distintos centros hospitala- licales, de sangre y lquido cefalorraqudeo, as como
rios porque las condiciones de asepsia utilizada en el hemograma completo, protena C reactiva cuantificada
manejo de los neonatos es diferente en cada centro. y recuento absoluto de cayados.
Actualmente Mc Kenna y Johnson estiman una inci-
dencia de 0,6 % en recin nacidos hospitalizados en
pases industrializados. BIBLIOGRAFA
La herida umbilical constituye la puerta de entra-
da fcil para los grmenes patgenos y es conocido que Acosta N. Patologa del cordn umbilical. La Habana: Editorial
inmediatamente despus del nacimiento, el mun Cientfico-Tcnica, 1977:33-50.
umbilical es colonizado por estos grmenes que a su vez Avery ME, Taeusch W. Shaffer Enfermedades del recin nacido.
provienen de la vagina materna y de las manos del per- 5 ed. Madrid: Emalsa, 1986:995-6.
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en ocasiones se aprecia cierto olor particular que no debe PJ. Manual de Neonatologa. Santiago de Chile: Mediterr-
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completamente epitelizada, contina elaborando peque- circulation: the caput medusae in a newborn infant.
as cantidades de material mucoide durante unos po- Pediatrics 1969;43:391-2.
133
134
EXAMEN DE EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES
Dras. Reina Valds Armenteros y Dbora Garca Martnez
Examen general cia extraordinaria para determinar la edad gestacional

del neonato, as como alteraciones motivadas por di-
Para la completa exploracin de las extremidades y versas causas.
articulaciones del recin nacido se tendrn en cuenta: La actitud o postura del recin nacido est deter-
1. Caractersticas del tejido blando subyacente. minada, en lo fundamental, por el tono muscular. El
2. Tono muscular y actitud. neonato a trmino normal mantiene una flexin de los
3. Medicin comparativa de ambas extremidades. brazos y piernas con discreta hipertona de miembros
4. Simetra de los pliegues inguinales y de los muslos. inferiores (actitud de confort del recin nacido). El nio
5. Caractersticas de la motilidad espontnea y provo- pretrmino puede adoptar normalmente una actitud
cada. de batracio con las extremidades inferiores algo
6. Presencia de deformidades y anomalas congnitas. hipotnicas, en libro abierto. Esta actitud tambin se
Es importante hacer esta exploracin con el nio ve en los neonatos de trmino que nacen en presenta-
completamente desnudo y por la simple inspeccin se
cin pelviana.
obtendrn los signos ms importantes. Con la palpa-
cin se corroboran los datos obtenidos por la inspeccin,
a los que se suman los que ella misma aporte, tales como:
tumefaccin, dolor, crepitacin, desplazamiento de seg-
MEDICIN COMPARATIVA
mentos en caso de fractura sea, desprendimiento DE AMBAS EXTREMIDADES
epifisario o luxacin, contracturas, rigideces, malforma-
ciones y deformaciones. Tambin, por medio de la palpa- Las extremidades del neonato son relativamente
cin, se comprueba la presencia y caractersticas de los cortas y las inferiores presentan, adems, una ligera
latidos arteriales perifricos. incurvacin fisiolgica de la tibia que por lo general
desaparece al final del segundo ao de edad. No es
necesario la medicin exacta de las extremidades en
CARACTERSTICAS DEL TEJIDO todos los neonatos, ya que a simple vista se detecta
BLANDO SUBYACENTE si existe anormalidad en la longitud y grosor de uno
o ambos miembros. Una gua til y fcil para eva-
Se puede apreciar aumento de volumen, enrojeci- luar el largo relativo de los brazos es comprobar
miento, abrasiones, incisiones, petequias, equimosis y hasta qu nivel del cuerpo llega la punta de los de-
necrosis del tejido celular subcutneo en diferentes zo- dos. Para ello se colocan los brazos estirados en
nas de las extremidades, que en la mayora de los casos adduccin, pegados a lo largo del cuerpo. Normal-
se producen durante el parto, especialmente en partos mente la punta de los dedos queda debajo de la arti-
difciles. En muchas ocasiones, las lesiones de partes culacin de la cadera, prximos a la lnea media del
blandas constituyen una gua importante para estable- muslo y, cuando son extremadamente largos puede
cer el diagnstico de una afeccin ms severa (fractura alcanzar hasta la rodilla. Si el brazo es demasiado
sea, desprendimiento epifisario, luxacin, etc.) que corto la punta de los dedos queda a nivel de la arti-
muchas veces est relacionada con el trabajo del parto. culacin de la cadera o por encima de sta.
Al comprobarse anormalidad en cualquiera de los
dos extremos, se debe hacer una medicin exhaustiva
TONO MUSCULAR Y ACTITUD de la longitud o grosor del miembro (captulo 4) y eva-
La evaluacin del tono muscular forma parte de la luar los resultados segn la curva de crecimiento in-
exploracin de las extremidades y tiene una importan- trauterino para edad y sexo.
135
SIMETRA DE LOS PLIEGUES a la acomodacin en la vida fetal. Estos cambios
posturales pueden condicionar con frecuencia una
INGUINALES Y DE LOS MUSLOS hiperextensin (flexin dorsal) con relajacin del ten-
dn de Aquiles, a tal extremo, que el dorso del pie puede
Ambos pliegues son simtricos, pero en ocasiones
ponerse en contacto con la cara anterior de la pierna,
pueden tener cierto grado de asimetra. Cuando se com-
lo que se denomina pie calcneo y se corrige espont-
prueba una real asimetra puede corresponder a una
neamente.
luxacin congnita de la cadera; pero si se presenta como
un signo aislado no puede considerarse patognomnico Cuando durante esta exploracin se detectan des-
de esta entidad, ya que puede aparecer en nios norma- viaciones muy evidentes en la postura normal y, sobre
les, como lo demuestra Palmen: que en una revisin de todo, diferencias entre ambos miembros, debe sospe-
500 recin nacidos examinados encontr que en 32,8 % charse la posibilidad de una anomala congnita.
exista una asimetra de los pliegues del muslo, en 27,6 %
no se formaba ningn pliegue del muslo y en 39,6 % los
pliegues eran simtricos.
Fractura de huesos largos
y desprendimiento
CARACTERSTICAS epifisario
DE LA MOTILIDAD
Los huesos que se fracturan con mayor frecuencia
ESPONTNEA Y PROVOCADA durante el trabajo del parto son la clavcula, hmero y
fmur. Las fracturas de tibia y peron son extraordina-
Cuando el neonato est despierto se mueve constan-
riamente raras. Todas estas fracturas tienen como prin-
temente. Estos movimientos los realiza, en ocasiones,
cipal caracterstica que, aunque se acompaen de gran
de manera brusca, a veces en masa y en relacin con la
deformidad (angulacin) del miembro, no presentan se-
postura. Las zonas distales de las extremidades se mue-
ven con ms libertad y frecuencia que las proximales, cuelas importantes, por lo que evolucionan favorable-
las extremidades superiores realizan movimientos de mente la mayora de los casos. Estos tipos de fractura
flexin y extensin en forma casi simtrica y simult- casi siempre curan por estimulacin epifisaria y mien-
nea, mientras que las extremidades inferiores realizan tras ms prximas se encuentren del cartlago, el creci-
sacudidas alternantes, algunos movimientos de pedaleo miento del hueso ser mayor. Tambin es importante
y de entrecruzamiento. Tambin es importante explo- sealar que aunque lo ms comn es que estas fractu-
rar el rango de movilidad de ambas extremidades: des- ras sean motivadas por el trabajo del parto, en algunas
de los hombros y caderas hasta los dedos de las manos y ocasiones pueden ser consecuencia de determinada en-
pies, respectivamente. fermedad fetal congnita (osteognesis imperfecta u
otras), caracterizada por una mayor fragilidad sea.
En estos casos el diagnstico se puede sospechar por
PRESENCIA DE DEFORMIDADES existir ya la formacin del callo seo al nacer (fractura
intrauterina), por no existir antecedentes de distocia
Y ANOMALAS CONGNITAS del parto y, quizs, por tratarse de un neonato con ms
En el examen de las extremidades se debe prestar de una fractura sea, acompaado de otras malforma-
gran inters a la presencia de ciertas posiciones y defor- ciones congnitas.
midades que se producen como resultado de la postura Para ms detalles se describen las fracturas seas
uterina y el trabajo de parto. En primer lugar se deben de las extremidades que se ven con mayor frecuencia en
observar las manos y dedos con el nio despierto y tran- el neonato. La fractura de clavcula fue descrita en el
quilo; casi todos los neonatos mantienen las manos en- captulo de exploracin del cuello.
treabiertas, con los dedos semiflexionados. En ocasiones
las manos permanecen cerradas y el pulgar flexionado y
escondido. Cuando el nio est dormido se produce un FRACTURA DEL HMERO
relajamiento distal que provoca la apertura de las ma-
nos. Para producir la apertura de las manos se puede Este tipo de fractura le sigue en orden de importan-
estimular repetidamente el dorso de la mano o la parte cia a la fractura de clavcula. Suele ocurrir debido al
lateral del quinto dedo. Si el nio est tranquilo y no desprendimiento de los brazos extendidos en las pre-
abre las manos con estas maniobras, el pulgar escondido sentaciones de nalga y de los hombros en las presenta-
debe considerarse como un signo de anormalidad ciones ceflicas. Se localiza con mayor frecuencia en la
neurolgica importante. Igual significacin tiene cuan- unin del tercio superior y los dos tercios inferiores del
do el nio est dormido y permanece con los puos hueso, puede afectar, tanto la difisis como la epfisis
cerrados. humeral. En su mayora es en tallo verde y en este caso
Es de gran inters observar la posicin de los pies, el paciente se puede mantener sin sntomas; con menos
que puede ser debida a la postura dentro del tero. Esta frecuencia la fractura es completa con desplazamiento
es la llamada posicin confortable, que corresponde de fragmentos y en esta situacin las manifestaciones
136
clnicas corresponden a limitacin de los movimientos observa signo alguno hasta el final de la primera sema-
del brazo afectado con ausencia de algunos reflejos y na en que aparece aumento de la calcificacin sub-
notable deformidad anatmica. En la fractura puede peristica alrededor del rea afectada.
haber irregularidad del hueso y dolor en el punto de la
crepitacin; no es raro la presencia de un hematoma
subyacente y tambin la asociacin de este tipo de frac- Luxaciones
tura con una parlisis braquial del mismo brazo por
lesin del plexo braquial, situacin que agrava el pro- La luxacin motivada por el trauma del parto ocurre
nstico. El examen radiogrfico comprueba los hallaz- raramente en la actualidad; en ocasiones se trata ms
gos exploratorios. bien de un desprendimiento epifisario que por la radio-
La fractura epifisaria con desprendimiento de la grafa puede simular una luxacin de la articulacin
epfisis y derrame articular presenta un cuadro clnico porque la epfisis no est mineralizada al nacimiento.
parecido a la parlisis braquial; puede existir edema del Una real luxacin de cadera y de rodilla habitualmente
hombro y los movimientos son dolorosos. En el estudio no es producida por el trauma del parto. La mayora de
radiogrfico se nota desprendimiento epifisario; este l- las veces estas luxaciones se deben a la posicin
timo signo es difcil de evaluar en el recin nacido, ya intrauterina o a malformaciones congnitas, sin em-
que al momento del nacimiento la epfisis humeral bargo, la luxacin de la cabeza del radio s se relaciona
proximal no est osificada, por lo tanto el diagnstico directamente con el trauma del parto, sobre todo cuan-
radiogrfico ser til a partir de la real osificacin do ste es en presentacin pelviana.
epifisaria. Puede servir de gran ayuda el examen ultra- El cuadro clnico de la luxacin del radio est dado
sonogrfico o esperar a los 7 das cuando se forme el por adduccin anterior y rotacin interna del brazo con
callo seo. pronacin del antebrazo, el reflejo de Moro est dismi-
nuido y puede detectarse a la palpacin el desplazamiento
de la cabeza del radio. El diagnstico se confirma por el
FRACTURA DEL FMUR estudio radiogrfico.
Este tipo de fractura es menos frecuente que la frac-

tura anterior, se presenta en los partos de nalga com-
Parlisis de nervios
pleta o incompleta con encajamiento de hombros o bra-
zos, en los que hay que hacer traccin de las piernas.
perifricos
Este tipo de fractura ha sido reportada en partos por Entre las parlisis de los nervios perifricos se tie-
cesrea (Alexander, J.) y los nios con marcada
nen: la braquial, la radial y la del nervio citico.
hipotona muscular congnita tienen alto riesgo de su-
frir este tipo de fractura durante el parto; como por
ejemplo, en la forma grave de la enfermedad de Werdnig- PARLISIS BRAQUIAL
Hoffmann. El hueso se fractura en la parte media o
tercio superior del fmur, sitio donde es relativamente Este tipo de parlisis afecta los msculos del brazo,
fino. Clnicamente su diagnstico es precoz por la pre- siendo muy rara la afectacin bilateral. Se produce como
sencia de acortamiento del muslo y deformacin cuan- consecuencia del traumatismo mecnico de las races
do la fractura es completa (angulaciones, desplazamien- espinales entre C5 y T1, donde C4 se afecta con menor
to, cabalgamientos), ausencia o disminucin de los mo- frecuencia. Se reporta ms comnmente durante el parto
vimientos y llanto por dolor a la movilizacin pasiva. de fetos de gran tamao o deprimidos y su incidencia es
En algunos casos la fractura no se diagnostica hasta de 0,5 a 1,9 por 1 000 nacimientos. En el hospital Am-
varios das despus del parto, momento en que aparece rica Arias se ha encontrado la cifra en 2 por 1 000
una tumefaccin en el muslo. La fractura de fmur tam- nacimientos durante los ltimos 5 aos.
bin puede ser diafisaria o epifisaria. Esta parlisis es motivada por la traccin lateral
El desprendimiento epifisario superior del fmur se ejercida sobre la cabeza y cuello durante la liberacin
produce con mayor frecuencia que el de la epfisis supe- de los brazos en el parto en presentacin de vrtice y en
rior del hmero. Se produce a consecuencia de una trac- el parto pelviano cuando los brazos estn extendidos
cin enrgica del miembro que conlleva la separacin sobre la cabeza, o cuando se produce una enrgica trac-
de la epfisis sin luxacin. Clnicamente se presenta de- cin sobre los hombros.
formidad e impotencia funcional, tumefaccin, eritema La gravedad de esta afeccin es variable y puede
y aumento de volumen de la parte superior del muslo manifestarse desde un dao ligero por simple compre-
del rea afectada. Los movimientos pasivos y la presin sin del nervio hasta un compromiso ms grave con des-
ocasionan llanto por dolor, por este motivo el nio adop- garro y hasta arrancamiento de races nerviosas. La po-
ta la posicin de rana. Este cuadro clnico puede ser sibilidad de fractura de clavcula, de la porcin proximal
confundido con la luxacin congnita de cadera o con del hmero y la dislocacin del hombro debe tenerse en
osteoartritis. Al igual que sucede con el desprendimiento cuenta como hallazgos sobreaadidos a la parlisis
epifisario del hmero, en el estudio radiogrfico no se braquial. Las manifestaciones clnicas de la parlisis
137
braquial se clasifican en tres tipos, teniendo en cuenta frnico y del diafragma ipsolateral; se reporta mayor
las races nerviosas afectadas: afectacin en el lado derecho. En estos pacientes la pa-
1. Parlisis de la porcin superior del brazo o parli- rlisis braquial superior se acompaa de disnea y cia-
sis de Duchenne-Erb. nosis, la respiracin es de tipo torcica, el abdomen no
Es la ms comn y constituye 90 % de los casos de se abomba durante la inspiracin y puede haber dismi-
parlisis braquial, afecta la parte superior del plexo, de nucin del murmullo vesicular en el hemitrax afecta-
C5 a C6 y ocasionalmente la raz C4. En esta parlisis do. Se encuentra abolicin del empuje diafragmtico que
hay afectacin del hombro y la parte superior del bra- habitualmente se percibe debajo del reborde costal del
zo, el nio mantiene el brazo pegado al tronco sin poderlo lado normal.
levantar, pierde la posibilidad de la abduccin y rota- En el estudio ecogrfico o radiogrfico el diafragma
cin externa del brazo y supinacin del antebrazo. Los se encuentra inmvil y alto en el lado paralizado con
movimientos de las manos y de los dedos no se alteran. una movilidad paradjica. En los casos graves la silueta
La posicin del miembro afectado se caracteriza por aduc- cardaca se observa desplazada hacia el lado sano.
cin y rotacin interna del brazo, extensin del codo con 2. Parlisis de la porcin inferior del brazo o parlisis
pronacin del antebrazo. Los dedos ligeramente flexio- de Klumpke.
nados, como la mano del camarero que acepta con disi- Este tipo de parlisis afecta la musculatura interna
mulo una propina (Fig. 12.1). El reflejo de Moro y de la mano y los msculos flexores largos de la mueca
bicipital estn ausentes en el lado afectado, mientras y dedos. Afecta las races C7, C8 y T1, representa 2 %
que el reflejo de presin palmar se mantiene intacto. El de los casos de parlisis braquial. En estos nios la par-
reflejo tricipital puede estar presente; este reflejo habi- te superior del brazo se mueve normalmente y la afecta-
tualmente no se obtiene en el neonato que tiene integri- cin abarca el antebrazo y la mano. La mano se encuen-
dad del plexo braquial superior, pero en caso de existir tra paralizada y flccida, con los dedos semiabiertos
lesin de alguna de sus fibras, al bloquearse por esta (mano en garra). El reflejo de Moro, el movimiento del
razn el predominio de los msculos flexores, el reflejo brazo y hombro estn presente, pero la mano permane-
tricipital puede estar presente (Saint Anne Dargassie). ce en flexin (Fig. 12.2).
La sensibilidad no se afecta habitualmente, pero en El reflejo de prensin palmar est ausente; puede
ocasiones puede estar disminuida en la parte externa existir prdida de la sensibilidad en el rea ulnar del
del brazo. antebrazo y mano. El edema de la mano con cambios en
Cuando este tipo de parlisis se acompaa de lesin el desarrollo de las uas son hallazgos que pueden pre-
de la raz C4 puede asociarse con la parlisis del nervio sentarse posteriormente.
Fig. 12.1. Parlisis de Duchenne-Erb. El

nio mantiene el brazo pegado al tronco Fig. 12.2. Neonato con parlisis
y sin movimiento. braquial inferior.
138
En los raros casos en que se lesiona la raz T1 pue- isqumica. El neonato pretrmino es especialmente sus-
de ocurrir la asociacin con el sndrome de Horner. Este ceptible de esta complicacin debido al menor grosor de
sndrome se caracteriza por la parlisis de la mano aso- la musculatura en esa regin. En este trastorno se pro-
ciada a ptosis palpebral, enoftalmus, miosis, anhidrosis duce una insuficiencia vascular de la regin gltea y de
y heterocroma del mismo lado; la falta de pigmenta- todo el miembro afectado que da lugar a paresia, parli-
cin del iris puede mantenerse durante largo perodo de sis o dorsiflexin del pie, acompaado de trastornos sen-
tiempo. Frank y colaboradores citan en su estadstica sitivos.
un paciente de 3 aos de edad con pigmentacin del iris
completa, pero con algunas reas azuladas disemina-
das irregularmente en el iris; a los 11 aos de edad an Osteoartritis sptica
no exista una recuperacin de la parlisis de la mano
en este nio. En el neonato, slo en raras ocasiones, la osteo-
3. Parlisis braquial total. mielitis y la artritis se presentan aisladamente, por lo
Esta parlisis ocurre entre 8 y 9 % de los casos y tanto, es ms prctico considerarlas unidas. La asocia-
esta afectacin abarca desde la raz C5 hasta la primera cin de artritis sptica y osteomielitis es frecuente en
dorsal. El brazo se afecta completamente, mantenin- estos nios debido a las particularidades del riego san-
dose flccido, sin movimiento y con ausencia de todos guneo seo en este perodo de la vida; est determina-
los reflejos. El dficit de la sensibilidad puede extender- da por la presencia de pequeos vasos metafisarios que
se hasta el hombro. penetrando la placa de crecimiento (que an es
cartilaginosa) establecen una directa comunicacin en-
tre el espacio articular y la metfisis de los huesos lar-
PARLISIS RADIAL gos. En los nios mayores, estos vasos comunicantes
desaparecen, y la osteomielitis y la artritis sptica se
Este tipo de lesin es muy rara; la hemos diagnosti- presentan como entidades independientes.
cado en dos casos en un perodo de 24 aos, entre 1972
La infeccin puede producirse por la diseminacin
y 1996. En uno de los nios la parlisis radial estuvo
hematgena de grmenes a partir de un foco de coloni-
asociada a necrosis de la grasa subcutnea y en el otro
no se encontr esta lesin, pero en ambos, s existi el zacin o de un foco de infeccin de otra localizacin.
antecedente de un parto difcil. La lesin del nervio ra- Existen varios factores favorecedores del desarrollo
dial puede ser causada por compresin del nervio, dado de la osteoartritis en el neonato; Jasso encontr entre
que se encuentra en dicha zona, situado superficialmente estos: la septicemia, cateterizacin de vasos umbilicales,
a todo lo largo de la cara lateral del brazo. Tambin exanguinotransfusin, onfalitis y lesiones cutneas.
esta lesin puede ser debida a fractura del hmero y, Otros autores consideran tambin como factores impor-
ms raramente, a la inclusin del nervio radial en el tantes el bajo peso al nacer, la asfixia perinatal, el sn-
callo de una fractura sea en vas de curacin. Se han drome de distrs respiratorio, tratamientos quirrgicos
reportado casos de parlisis del nervio radial asociados y laceracin del cuero cabelludo y piel despus de ex-
con necrosis adiposa subcutnea y en stos es posible traccin por vacuum (Bergdhal S).
que la misma presin que origina la necrosis del tejido Los ms afectados son: huesos del hmero, fmur y
graso subcutneo comprima y lesione el nervio. tibia y las articulaciones del hombro, cadera, rodilla y
En la parlisis radial ocurre afectacin de los ms- tobillo.
culos extensores de los dedos y la mueca que da lugar El germen causal con mayor frecuencia es el
a una mano cada (mano pndula), alteraciones de la
Staphylococcus aureus. Otros grmenes aislados han
piel subyacente en la regin afectada y se mantiene in-
sido el Streptococcus betahemoltico del grupo A y B, el
tegridad por encima del codo. Estas caractersticas cl-
nicas permiten diferenciarla de la parlisis del plexo Staphylococcus epidermidis y ms raramente grme-
braquial. nes de la flora intestinal.
El cuadro clnico inicialmente puede no ser especfi-
co; a veces aparece fiebre inexplicable e irritabilidad mo-
PARLISIS DEL NERVIO tivada por el dolor, en un nio que no impresiona sptico.
Los signos clnicos de localizacin al inicio son discretos y
CITICO hasta pueden pasar inadvertidos si no se tiene el cuidado
La parlisis aislada del nervio citico secundaria a de explorar la motilidad de las extremidades en todo
traumatismos del parto es excepcional. Se ha descrito neonato bajo investigacin clnica. Estos signos locales
en los partos en presentacin de nalgas tras extraccio- pueden ser inflamacin, enrojecimiento y llanto a la pre-
nes traccionando el pie. No obstante, el nervio citico sin local o al movimiento del miembro afectado y, oca-
puede lesionarse en el neonato por la administracin de sionalmente, disminucin de los reflejos. El calor y fluc-
medicamentos en la arteria umbilical o por inyeccin tuacin localizados son de aparicin tarda.
intramuscular mal aplicada en la regin gltea. La le- El hemograma puede mostrar leucocitosis y desvia-
sin producida por medicamentos intraarteriales en la cin izquierda con positividad de reactantes de la fase
regin gltea puede producir una neuropata citica aguda. El hemocultivo puede no mostrar crecimiento
139
bacteriano, por lo que es conveniente la aspiracin confirma por la identificacin en campo oscuro del
percutnea del pus intraarticular en la artritis y tratar treponema obtenido del raspado de alguna lesin o de
de aspirar el periostio y hueso afectado en la osteomielitis un lquido orgnico, as como por las caractersticas
realizando examen directo del material mediante tincin radiogrficas de los huesos largos.
con coloracin de Gram y cultivo. El estudio radiogrfico
es til, pero demora alrededor de 2 semanas para con-
firmar el diagnstico en la mayora de los casos; los Malformaciones
signos radiogrficos iniciales pueden ser edema de las
partes blandas subyacentes al hueso o aumento del es- y deformidades
pacio articular seguidos de elevacin del periostio seo
y aparicin de lesiones destructivas de la lmina cortical. de las extremidades
A nivel articular son visibles subluxacin y destruccin
de la articulacin. Se considera de gran valor la radio-
y articulaciones
grafa comparativa de ambos miembros. La resolucin
de los cambios seos es ms lenta que la mejora clnica. El primer esbozo de los brazos aparece alrededor de
En esta enfermedad no se presentan secuestros y muy los 30 das del desarrollo embrionario, seguido del esbozo
raramente se forman fisuras (Jasso, 1989). de las piernas a los 34 das y de las manos y codos a los
La gammagrafa puede evidenciar la acumulacin 44 das, aproximadamente. Un poco ms tarde, en-
del radiofrmaco antes que se produzcan cambios tre los 52 y 55 das, ocurre en el embrin la separa-
radiogrficos. cin de los dedos y la aparicin de los cartlagos y huesos
tubulares.
Las anomalas de las extremidades en el recin na-
Osteoartritis y periostitis cido pueden presentarse de manera aislada o formando
sifilticas parte de sndromes malformativos mltiples de causas
diversas.
Los defectos por reduccin de las extremidades
Merecen especial atencin las lesiones de periostitis y
ocurren cuando existe un defecto primario en el creci-
osteocondritis sifiltica que se presentan con suma frecuen-
miento y desarrollo, en el perodo embrionario, que re-
cia en la sfilis congnita. Aunque la mayora de los casos
sulta en defectos del brazo o del antebrazo en los que
son asintomticos, cuando son graves pueden tener expre-
generalmente se observan los dedos, ya que no ha habi-
sin clnica importante y acompaarse de fractura
do amputacin intrauterina.
subepifisaria y desviacin epifisaria. Los huesos largos se
Las amputaciones congnitas afectan ms comn-
afectan con mayor frecuencia que los huesos del crneo.
mente las extremidades superiores que las inferiores y
Las lesiones seas se traducen por ligero aumento de volu-
con frecuencia, la destruccin (disrupcin) de tejido cons-
men y dolor a la manipulacin de las extremidades inferio-
tituido en su inicio. Se debe a la formacin temprana de
res y causan al nio seudoparlisis de Parrot. En las ma-
bandas o bridas amniticas, que ocasionan diversas afec-
nos pueden desarrollarse lesiones de osteocondritis (dactilitis
taciones en los miembros (fig. 12.3). En ocasiones stas
sifiltica) que tienen cierta semejanza con el sndrome de no causan amputacin, pero dejan su huella en forma
mano-pie de la sicklemia. En la sfilis congnita las lesio- de un anillo de constriccin asociado a limitacin par-
nes seas se encuentran asociadas a otros signos que ayu- cial o total del retorno venoso o linftico desde la zona
dan al diagnstico, tales como la rinitis, que puede ser un
distal de la extremidad afectada.
signo precoz de la enfermedad; las lesiones de piel apare-
cen despus de la segunda semana de edad y se presentan
en forma de exantema maculopapular eritematoso, erup-
cin vesicular eritematosa y erupcin vesicular que se lo-
calizan, por lo general, en las zonas perinasal y peribucal,
pero que pueden afectar tambin la regin palmoplantar.
En la unin de mucosa y piel de algunas regiones pueden
desarrollarse lceras o fisuras. El ctero aparece entre la
segunda y tercera semana de vida y casi siempre es leve.
La anemia, cuando se presenta, es motivada por infeccin
de la mdula sea y supresin de la funcin hematopoytica.
La hepatoesplenomegalia se manifiesta con cierta frecuen-
cia y no es comn el hallazgo de signos clnicos de afecta-
cin del sistema nervioso central en el perodo neonatal.
El diagnstico se sospecha por el antecedente de
reactividad serolgica de la madre con pruebas trepo- Fig. 12.3. Sndrome de bridas amniticas con amputacin del
nmicas o no treponmicas. En el neonato se usa la antebrazo y pierna derecha. Se observa surco cutneo o anillo
prueba de Venereal Disease Research Laboratory de construccin.
(VDRL) para la evaluacin del nio y el diagnstico se Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
140
Las bandas amniticas no slo afectan las extremi- izquierdo. La desigualdad puede afectar las extremida-
dades, sino que son la causa de defectos muy graves, des, el tronco y los genitales; tambin se reporta asime-
como hendiduras faciales, labio y paladar hendidos, ano- tra facial, de la lengua y del paladar. La desigualdad
malas de las orejas y los ojos, anomalas de la pared puede afectar la longitud, espesor y maduracin sea.
torcica y abdominal, dislocacin de la cadera y otros. La hemihipertrofia se ha encontrado asociada al tumor
de Wilms y a neoplasia suprarrenal y heptica. Otras
anomalas asociadas son la aniridia, polidactilia,
ANOMALAS EN LA LONGITUD hipospadia y hemangioma. Se ha sealado hemihi-
pertrofia en el sndrome de Beckwith (Shaffer, 1981).
DE LAS EXTREMIDADES En determinados casos se observa hipertrofa loca-
lizada en una zona limitada, como sucede con el sndro-
La medicin precisa de las extremidades puede mos- me de Klippel-Trenaunay-Weber, que se caracteriza por
trar acortamiento real de stas como sucede en la un nevo vascular que puede envolver toda la extremi-
acondroplasia, que se debe a un trastorno del crecimiento dad o una parte de sta y producir hipertrofia de: piel,
del cartlago y hueso que resulta en un enanismo ca- tejido celular subcutneo y hueso. sta puede asociar-
racterstico reconocible desde el nacimiento. Estos ni- se a otros trastornos vasculares y casi siempre la le-
os, adems de la baja estatura, tienen: extremidades sin cutnea es visible desde el nacimiento.
cortas (las manos slo pueden llegar hasta la articula- El sndrome de Silver-Russel tiene anomalas va-
cin de la cadera), macrocefalia con frente saliente, riadas; el nio presenta precozmente asimetra con afec-
puente nasal deprimido y maxilar inferior prominente. tacin de un lado de la cara, tronco o extremidades. La
Los movimientos de las articulaciones pueden ser exce- cabeza parece grande, pero la circunferencia ceflica
sivos o limitados, y las manos son cortas y anchas. El es inferior a la media; la cara es triangular y pequea,
tronco es proporcionado. Las alteraciones menciona- la frente ancha y el mentn pequeo. Generalmente
das pueden identificarse en el estudio radiogrfico de existe el antecedente de bajo peso al nacer y son nios
crneo, columna y extremidades. de baja talla.
El sndrome de Marfan tiene, entre otros signos, la
presencia de aracnodactilia o dedos muy largos, delga-
dos y afinados en la punta (dedos en araa) en manos y ARTROGRIPOSIS MLTIPLE
pies. Los brazos y piernas son largos y delgados, el cr-
neo es dolicoceflico y las orejas blandas y grandes. CONGNITA
Estos signos pueden acompaarse de otras alteracio-
Corresponde a un grupo de desrdenes congnitos
nes que aparecen en el transcurso de meses y aos.
dados por la presencia de rigidez y contractura de va-
Este sndrome se debe a un trastorno hereditario del
rias articulaciones. Puede presentarse de manera aisla-
tejido conectivo y muchas de sus manifestaciones no se
da o formar parte de sndromes ms complejos. El sexo
evidencian en el perodo neonatal, por lo tanto, a veces,
femenino se afecta cinco veces ms que el masculino; se
es difcil el diagnstico precoz a no ser que algn fami-
hereda con carcter dominate autosmico o recesivo,
liar cercano al nio padezca la enfermedad. Los signos
pero muchas veces son espordicos.
que estn presente en el neonato corresponden a las
En cuanto al diagnstico de la enfermedad, puede
caractersticas de las manos y pies, dolicocefalia y laxi-
ayudar el antecedente prenatal de disminucin de los
tud de las articulaciones, as como las desproporciones
movimientos fetales, oligohidramnios y parto en pre-
esquelticas referidas.
sentacin de nalgas (Nelson, 1992). En el examen fsico
unas extremidades estn flexionadas y otras en exten-
sin. Los brazos casi siempre se encuentran rotados
DESIGUALDAD hacia adentro, los codos extendidos y el antebrazo de
DE LAS EXTREMIDADES tal forma que el dorso de las manos mira hacia adelante
y los puos estn cerrados en maza. Las piernas estn
La presencia de desigualdad en la longitud de las flexionadas hasta el nivel de la cadera y los muslos se
extremidades no produce gran deficiencia funcional, mantienen en rotacin hacia afuera. Los pies son
pero s problemas estticos. Cuando la desigualdad se equinovaros o calcneo valgo. Puede haber alteracio-
produce en los miembros inferiores, se denomina nes de la piel que se observan en las zonas cercanas a
anisomelia si la diferencia en longitud es de 1 cm o ms; las articulaciones afectadas.
si la diferencia es menor, se puede considerar como una Varios desrdenes del tejido conectivo se caracteri-
variante normal (Nelson, 1992). Las principales cau- zan por hiperlaxitud de las articulaciones, como se ob-
sas de un real acortamiento del miembro inferior pue- serva en los sndromes de Marfan y Ehlers-Danlos.
den ser la hemiatrofia, acortamiento del fmur y luxa-
cin congnita de cadera. La hemihipertrofia es una
anomala congnita infrecuente, cuya verdadera causa LUXACIN CONGNITA
se desconoce y se manifiesta porque una parte del cuer- DE CADERAS
po suele ser ms pequea (hemiatrofia) o ms grande
(hemihipertrofia). Las hembras suelen afectarse ms La luxacin congnita de la cadera ocurre con ma-
que los varones y el lado derecho del cuerpo ms que el yor frecuencia en hembras y, aunque puede ser
141
traumtica, la mayor parte de las veces tiene una causa inmoviliza la pelvis colocando el pulgar en la snfisis
gentica multifactorial, que se puede observar en va- del pubis y el resto de los dedos en la regin gltea, de
rios miembros de una familia. Esta afeccin es ms co- forma que abarque los genitales del recin nacido).
mn en la presentacin pelviana y puede ser bilateral o El diagnstico de luxacin congnita de la cadera se
unilateral, con mayor frecuencia del lado izquierdo. El realiza ms comnmente mediante el examen gentil,
examen de las caderas del recin nacido se debe realizar pero minucioso, del neonato con la maniobra de Ortolani,
con el paciente relajado y con maniobras suaves para que consiste en la flexin y luego abduccin de la cadera
que ste resulte de utilidad diagnstica. En recin naci- que se ha de examinar, mientras que la otra mano rea-
dos normales, la abduccin de la cadera alcanza valores liza la inmovilizacin de cadera del otro lado. El hallaz-
entre 60 y 90. La limitacin de la abduccin es un go de un resalto palpable y ocasionalmente visible en la
signo de displasia de caderas y, en ocasiones, al exami- cadera afectada es un signo de luxacin congnita de la
nar al nio, se le puede encontrar hiperlaxitud en am- cadera y se denomina signo de Ortolani (fig. 12.4).
bas caderas. La importancia del examen de las caderas del re-
Existen varias maniobras para la deteccin de una cin nacido en los primeros das que siguen al nacimiento
displasia de caderas, entre stas se encuentran la de reside en que el signo anteriormente descrito desapare-
Hart (flexin y abduccin) y la de Barlow (examen indice durante la primera semana de edad; luego se hace
vidual de cada cadera con una mano, mientras la otra difcil y tardo el diagnstico clnico de esta entidad y
trpida su evolucin, debido a la aparicin de secuelas
relacionadas con cambios anatmicos ocurridos en la
cabeza del fmur y en el techo acetabular, que requie-
ren de tratamiento quirrgico, ms riesgoso y costoso.
GENU RECURVATUM
El genu recurvatum es la hiperextensin de las ro-
dillas, debido a causas seas o ligamentarias. La causa
sea obedece a una oblicuidad congnita de atrs hacia
delante de los platillos tibiales (Fig. 12.5). La causa
ligamentaria se debe a una hiperlaxitud de la cpsula
ligamentosa de la articulacin. El genu recurvatum
puede observarse en sndromes como el de Larsen, el de
Fig. 12.4. Exploracin de la cadera izquierda. Maniobra de Ortolani.
ua rtula y otros.
Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
Otras anomalas
y malposiciones
de las extremidades
Entre estos se encuentra la amelia o ausencia de
miembros; esta anomala fue descrita en recin nacidos
de madres que ingirieron talidomida durante la gesta-
cin. Cuando la anomala de las extremidades es distal
y afecta el antebrazo y la mano, o la pierna y el pie, se
denomina hemimelia. La focomelia se refiere a la re-
duccin de las extremidades proximales, tanto superio-
res como inferiores. La ausencia congnita del radio o
del cbito no es frecuente y trae como consecuencia po-
siciones anormales de la mano, entre estas, la mano
zamba. Otras anomalas, como la sinostosis radiocubital
o unin del cbito y el radio, producen incapacidad para
los movimientos normales de supinacin y pronacin.
La sinostosis radioulnar se observa en algunas
gonosomopatas, as como el sndrome de Fraccaro (48,
Fig. 12.5. Nio con sndrome de Larsen. Se XXXY) y la presencia de sinostosis mltiples se en-
observan luxaciones mltiples de las articu-
laciones.
cuentran en el sndrome de sinfalangismo.
142
Cuando hay ausencia de la mano se denomina (trisoma 21) o genticos, como el nanismo de Russell-
aqueiria, y apodia cuando existe ausencia del pie. La Silver, el sndrome de Prader Willi y otros.
ausencia de dedos se denomina adactilia y la ausencia La braquidactilia puede ser aislada o formar parte
de falanges (afalangia). Las manos y pies hendidos se de sndromes malformativos como los mencionados y
presentan con hendiduras profundas situadas con fre- que tienen las manos y/o pies pequeos. Tambin puede
cuencia en el sitio donde deberan radicar los segundos observarse en el sndrome de Rubinstein-Taybi y se
y terceros dedos de las manos o pies, semejando estos acompaa con frecuencia de pulgar y/o primer artejo
una muela de cangrejo. A este efecto central se le deno- muy anchos (Fig. 12.7). Existen varios tipos de
mina ectrodactilia y puede ser observado en los sndromes braquidactilia aislada (A, B, C, D y E) segn el o los
Goltz, EEC (ectrodactilia, displasia ectodrmica y hen- dedos afectados, todas hereditarias, trasmitidas de modo
didura labiopalatina), Cornelia de Lange, Nager y otros. dominante autosmico.
Las manos y pies suelen ser pequeos, en sndromes como La macrodactilia es la hipertrofia de uno o varios
la acondroplasia y el de Prader-Willi. La micromicria dedos de la mano o del pie que, si bien puede ser aisla-
(mano pequea) se observa, adems, en los sndromes da, puede tambin ser expresin de neurofibromatosis
de Down, de Cornelia de Lange y en la secuencia de o enfermedad de Von Recklinghausen. Otra de las anoma-
Poland, siendo en este ltimo caso unilateral y coinci-
dente con el lado afectado por la ausencia de la raz del
msculo pectoral mayor; con frecuencia se acompaa
de otras anomalas de mano.
El pie pequeo se denomina micropodia. Los dedos
pueden ser anormalmente cortos (braquidactilia), muy
largos (aracnodactilia) o presentar uniones de diverso
grado entre estos (sindactilia). Los dedos supernumera-
rios o polidactilia se observan con frecuencia en los re-
cin nacidos y son ms comunes en la raza negra.
La polidactilia es ms frecuente en las manos que
en los pies y puede presentarse del lado radial, la llama-
da polidactilia preaxial, o del lado cubital (ulnar) de la
mano, conocida como posaxial; en los pies (fig. 12.6)
pueden presentarse del lado tibial o del peroneal (fibular).
La polidactilia se clasifica en:
Fig. 12.6. Polidactilia posaxial tipo A de ambos pies.
1. Posaxial: Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
Tipo A: con componente seo del dedo y pedculo
ancho.
Tipo B: con dedo rudimentario y pedculo muy es-
trecho.
2. Preaxial:
Tipo A: duplicacin del pulgar.
Tipo B: con rudimento de dedo y pedculo estrecho.
La variedad ms frecuente de polidactilia es la
posaxial tipo B y generalmente puede realizarse la liga-
dura del rudimento de dedo en las primeras horas que
siguen al nacimiento del nio.
Las anomalas del pulgar son menos comunes y ms
severas ya que afectan la pinza digital; puede presen-
tarse duplicidad de ste o pulgares trifalngicos, como
se puede observar en el sndrome de Aase. Muchas ve-
ces las anomalas del pulgar se asocian a defecto radial.
Esto ocurre en la pancitopenia de Fanconi y en el sn-
drome de Holt-Oram, en el que el defecto del pulgar se
asocia a cardiopata congnita.
Tanto la polidactilia como la braquidactilia pueden
ser familiares, al igual que la clinodactilia o incurvacin
del quinto dedo debido a lo corto de la falange. El acorta-
Fig. 12.7. Sndrome de Rubinstein-Taybi.
miento falngico recibe el nombre de braquifalangia. Obsrvese los pulgares y primeros artejos
La clinodactilia puede ser, adems, observada en gruesos.
neonatos con sndromes cromosmicos como el de Down Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
143
las de dedos es la camptodactilia o contractura perma- tercer dedos de los pies es una variante normal en la
nente en flexin de estos, ms frecuentemente del cuar- poblacin. La sindactilia puede ser membranosa, cuan-
to o del quinto, presumiblemente debida al acortamien- do solamente involucra las partes blandas, y sea, cuan-
to de los tendones flexores con respecto al crecimiento do existe, no slo fusin de partes blandas, sino tam-
de la mano. bin de los huesos.
La unin entre dedos de las manos o de los pies se
El pie varo equino es una afeccin caracterizada por
denomina sindactilia (Fig. 12.8) y puede asociarse a
desviacin hacia abajo (equino) y hacia adentro (varo)
braquidactilia; la unin de ambos se denomina
del pie en su totalidad y abduccin del antepie. Puede
braquisindactilia. En caso de asociarse a polidactilia,
se trata de una polisindactilia. La sindactilia puede ha- acompaarse de pie cavus o aumento exagerado del arco
llarse en recin nacidos con sndromes de Smith-Lemli- plantar (Fig. 12.9). El pie varo equino se presenta con
Opitz, oral-facial-dgito, en algunos sndromes de mayor frecuencia en varones y puede ser unilateral o en
craneosinostosis y otros, tanto en manos como en pies. ambos pies. Su causa es desconocida y se atribuye a
Cierto grado de sindactilia ligera entre el segundo y una herencia multifactorial. La asociacin de este de-
fecto con otras malformaciones es menos comn que su
aparicin aislada. Este trastorno puede deberse a una
anomala congnita o a una posicin inadecuada del pie
dentro de la cavidad uterina. En el ltimo caso el pie es
normal y su compresin mecnica en el tero da lugar
a su deformidad. El pie varo equino tambin puede es-
tar presente en neonatos con trastornos neuromuscu-
lares como la artrogriposis mltiple congnita y, ade-
ms, en sndromes monognicos, secuencias y aberra-
ciones cromosmicas.
El pie calcneo valgo es un defecto relativamente fre-
cuente en neonatos y, por lo general es unilateral; se debe
a una posicin intrauterina del pie en dorsiflexin exage-
rada, adems de abduccin y rotacin externa de ste. La
cara dorsal del pie se encuentra casi pegada a la cara
anterior de la tibia. Ese defecto no requiere tratamiento.
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145
146
EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL Y MDULA
ESPINAL
Examen general Lesiones traumticas

La columna vertebral del neonato es rectilnea y en relacionadas con el parto
ocasiones se puede detectar una ligera cifosis dorsal;
las curvaturas que con frecuencia suelen presentarse Este tipo de lesin es muy rara en la actualidad
en edades posteriores no son evidentes en los recin y con frecuencia se acompaa de afectacin de otras
nacidos. En esta edad, la columna vertebral es muy flexi- zonas del cerebro y de otras partes del cuerpo, que
ble en su eje lateral y dorsoventral debido a la elastici- casi siempre son de mal pronstico. Estas lesiones
dad de los ligamentos y delicadeza de los msculos; tam- de la columna vertebral y mdula espinal se produ-
bin la duramadre es ms elstica en el neonato que en
cen, fundamentalmente, en los partos difciles, sobre
el nio mayor. Estas ltimas peculiaridades obligan a
que, si se detecta cualquier restriccin en la motilidad todo en presentacin de nalgas con hiperflexin o
de sta, se debe descartar la posibilidad de alguna ano- extensin del cuerpo en relacin con la cabeza que se
mala vertebral. sale en ltimo tiempo. La presentacin de cara, de
Para realizar la completa exploracin, el nio debe frente y la distocia de hombros, el parto precipitado
colocarse en posicin prono y observar detenidamente y ser prematuro son otros factores predisponentes
todo el trayecto de la columna vertebral, desde la re- mencionados en la literatura. El grado de afectacin
gin cervical hasta la sacrococcgea. Ya se han hecho puede corresponder a fractura o luxacin vertebral
referencia a la exploracin y a las alteraciones de la con lesin de la mdula, que puede variar desde pe-
regin cervical (captulo 9). En esta exploracin, la ins- queas hemorragias focales o edemas hasta una com-
peccin y la palpacin siempre se debe combinar; de pleta transeccin medular.
este modo resulta fcil descubrir las malformaciones
Las zonas ms afectadas corresponden a la re-
congnitas de la columna vertebral, que constituyen el
gin cervical y dorsal (C7 a D1). La gravedad y lo-
hallazgo ms importante de este perodo, como son las
espina bfida qustica (meningocele y mielomeningocele) calizacin de la regin determina la variacin del cua-
y el teratoma sacrococcgeo, que se diagnostican a sim- dro clnico: el nio puede: nacer muy grave cuando
ple vista; y la espina bfida oculta, las incurvaciones de la lesin es cervical alta, presentar depresin respi-
la columna y algunas otras anomalas que se detectan ratoria severa motivada por afectacin de los cen-
con menos facilidad. En relacin con este ltimo grupo tros bulbares asociada a shock y fallecer rpida-
de anomalas congnitas de la columna, resulta impor- mente antes de que se detecten otros signos de dao
tante buscar determinadas alteraciones de partes blan- neurolgico. Otro grupo de pacientes presenta un
das que en ocasiones pueden ayudar a diagnosticarlas, cuadro neurolgico caracterizado por flaccidez e in-
como son la presencia de nevus, mechones de pelo, movilidad de las extremidades inferiores y de la mus-
telangiectasias, lipomas subcutneos, fstulas, quistes culatura abdominal, asociado a trastornos sensiti-
y tumoraciones. vos en la mitad inferior del cuerpo y desaparicin de
Al finalizar la exploracin referida y en la regin los reflejos tendinosos o profundos. La retencin uri-
sacrococcgea, se deben separar ambas nalgas y buscar
naria puede ser un sntoma precoz y la parlisis
la presencia de fstulas u hoyuelos que suelen localizar-
se en esta regin con bastante frecuencia. braquial ocurre en 20 % de los casos (Tapia, 1995).
Tambin se debe tener en cuenta que el orificio anal Con cierta frecuencia los pacientes pueden tener
normal no es visible si no se separan ambas nalgas; una larga evolucin hasta de varios aos. Si la lesin
cuando existe parlisis del esfnter anal y de los mscu- medular ha sido leve, los nios pueden presentar al
los del perin, el ano es visible a simple vista y, final- nacimiento parapleja transitoria, pero cuando la le-
mente, este examen es una magnfica oportunidad para sin medular no se recupera pueden quedar secuelas
la bsqueda del reflejo paravertebral. permanentes si el paciente no fallece.
147
Desviaciones CIFOSIS CONGNITA
o incurvaciones La cifosis congnita se produce por falta de forma-
cin parcial o completa de la parte anterior de los cuer-
de la columna vertebral pos vertebrales o por fallo en la segmentacin anterior
de dichos cuerpos vertebrales. El defecto se localiza con
mayor frecuencia en la dcima vrtebra dorsal y la se-
ESCOLIOSIS gunda lumbar. Las formas ms severas se reconocen
desde el nacimiento y de ah progresan rpidamente.
Esta anomala se caracteriza por la presencia de Las formas menos graves son menos evidentes y pue-
una curvatura lateral del raquis y que puede ocurrir en den no aparecer hasta edades posteriores (Fanaroff,
las regiones cervicodorsal, dorsal, dorsolumbar o lum- 1997). Al observar al nio se nota convexidad de los
bar. Cuanto ms alta es la localizacin del defecto, ma- hombros y espalda por acentuacin de la cifosis dorsal.
yores son las probabilidades de graves deformaciones En el perodo neonatal, habitualmente no se produce
futuras. La curvatura anormal de la columna se asocia dolor ni espasmo muscular paravertebral. La deformi-
a una deformidad de rotacin; el diagnstico precoz de dad puede advertirse en estos nios, pero se produce
esta entidad reviste una gran importancia, dado que el una mayor acentuacin de sta cuando el paciente co-
tratamiento oportuno puede evitar severas deformida- mienza a deambular. Al igual que sucede en la escoliosis
des en edades posteriores de la vida. congnita, se pueden encontrar asociada a otras mal-
La escoliosis del neonato suele presentar dos for- formaciones vertebrales y extravertebrales. Cuando la
cifosis se debe a falta de formacin de las vrtebras, es
mas clnicas (Cruz, 1994): la malformativa que se acom-
mucho ms grave y se asocia con mayor frecuencia a
paa de afectacin del desarrollo seo y la idioptica que
severas secuelas neurolgicas que si la deformidad es
presenta una estructura sea normal. Para el diagns-
debida a falta de segmentacin de las vrtebras.
tico precoz de la entidad se debe tener en cuenta que la
curva que traduce la deformidad puede no ser inicial-
mente visible en el perodo neonatal, y una pauta im- Defectos del tubo neural
portante para este propsito es colocar al nio en dec-
bito prono y observar toda la espalda; entonces se apre-
(espina bfida
cia que el nio con escoliosis presenta cierta tendencia a o raquisquisis)
mantener el tronco y cabeza girados hacia el lado de la
concavidad. Las lesiones cervicodorsales condicionan la Estas anomalas congnitas se deben a la falta del
inclinacin de la cabeza y el cuello con eje cervical cierre del tubo neural que normalmente se produce en-
asimtrico y descenso del hombro afectado. Las dorsa- tre las 3 y 4 semanas de vida intrauterina. Las mencio-
les producen deformidad lateral de la columna verte- nadas lesiones se presentan con gran frecuencia; su diag-
bral a veces acompaada de cifosis que cuando se pre- nstico en la mayora de los casos es por la simple ins-
senta agrava el pronstico. Las incurvaciones lumbares peccin y se acompaa de graves deficiencias funciona-
determinan oblicuidad de la pelvis. En ocasiones, algu- les y de otras anomalas que estn en relacin directa
nos signos asociados sirven de orientacin al diagnstico, con la localizacin y tamao de la lesin.
tales como: lesiones cutneas hiperpigmentadas, mecho- La mayora de estos defectos se hacen evidentes des-
nes de pelos, senos o fstulas drmicas o hemangiomas de el nacimiento, pero otros pueden no presentar ningu-
que suelen localizarse en la zona afectada. na sintomatologa hasta la edad adulta. Estos defectos
Tambin ha sido descrita por algunos autores la del tubo neural localizados en la columna vertebral se
asociacin de escoliosis con determinados sndromes, clasifican en: espina bfida oculta y espina bfida abier-
tales como: el sndrome de Klippel-Feil, deformidad de ta o qustica.
Sprengel, sndrome de Vater y de Goldenhar.
De igual forma, Roberton y colaboradores han plan-
ESPINA BFIDA OCULTA
teado que 20 % de los nios que padecen escoliosis con-
gnita presentan malformaciones de las vas urinarias; En esta anomala existe falta de fusin de una o
entre las que se encuentran la agenesia unilateral del ms reas posteriores de la columna vertebral pero sin
rin con mayor frecuencia. quiste, ya que el defecto del cierre ocurre por detrs y
El disrafismo y los defectos cardiovasculares tam- est oculto por la piel. Suele afectar hasta 5 % de la
bin han sido reportados en asociacin con la escoliosis poblacin y, aunque pueden localizarse a cualquier ni-
congnita. Estas afirmaciones imponen una evaluacin vel de la columna vertebral, la mayora de los casos se
ultrasonogrfica a todo paciente con escoliosis congnita. encuentran situados en la quinta vrtebra o primera
148
sacra. Habitualmente, la piel y el tejido celular subcu- c) Respuesta a la estimulacin de brazos y piernas
tneo son normales, pero en algunos casos, se puede para delimitar el nivel de la disfuncin medular.
presentar en la regin afectada algunos signos clnicos d) Estado de las articulaciones.
sutiles: mechn de pelo anormal, telangiectasias, lipo- e) Deformidad de las piernas y pies.
ma subcutneo, hemangiomas y fstulas o senos 7. Estado de los esfnteres y del tracto urinario.
drmicos. El descubrimiento de algunas de estas mani- 8. Presencia y grado de hidrocefalia.
festaciones locales puede dar una pista en cuanto a la 9. Bsqueda de otras anomalas congnitas asociadas
bsqueda del diagnstico de una espina bfida oculta y dependientes o no del defecto del tubo neural y que
se ha planteado por algunos autores, que en 20 % de los pueden estar localizadas en diferentes partes del
estudios radiogrficos de columna se diagnostica la pre- cuerpo.
sencia de la espina bfida oculta en ausencia de otro Despus de terminado el examen clnico del nio,
signo clnico; por lo tanto, en esta entidad el diagnstico se impone completar el estudio mediante la exploracin
es esencialmente radiogrfico. radiogrfica, ecogrfica y la tomografa axial computa-
Esta afeccin tiene su curso benigno y slo tiene dorizada, con la finalidad de evidenciar con exactitud la
trascendencia clnica cuando se acompaa de otros de- afectacin del tejido neural y la posible asociacin de
fectos funcionales de importancia relacionados con alte- otras anomalas.
raciones en el desarrollo de la mdula y races espinales,
tales como: siringomielia, diastematomielia, mdula
anclada, etc. Los trastornos del esfnter de la vejiga se MENINGOCELE
pueden presentar en 25 % de los nios que tienen afec- Esa afeccin se caracteriza por la presencia de espi-
tacin neurolgica y se caracterizan, en la mayora de na bfida y protrusin de un saco menngeo, pero sin
los casos, por incontinencia urinaria; la afectacin del acompaarse del componente neural. La mdula y ra-
esfnter anal puede dar lugar a disminucin de la sensi- ces nerviosas se mantienen en su posicin normal. Re-
bilidad de la regin perianal. Otras alteraciones pueden presenta de 5 a 10 % de las espinas bfidas qusticas y,
corresponder a afectacin motora o sensitiva de las ex- aunque las meningoceles pueden situarse a cualquier
tremidades. Los sntomas o signos pueden tambin nivel de la columna vertebral, se sitan preferentemen-
corresponder a debilidad y atrofia muscular de las pier- te en la regin lumbosacra. Cuando se localizan en la
nas, problemas del desarrollo de los pies y escoliosis. regin cervical, producen hidrocefalia secundaria con
mayor frecuencia que en otras localizaciones.
Esta lesin aparece como una masa fluctuante en
ESPINA BFIDA QUSTICA la lnea media, la pared del quiste est formada por la
O ABIERTA aracnoide y recubierta por membrana o raramente por
piel. Puede estar implantado por medio de un tallo del-
En estos casos se encuentra presente la espina gado o por medio de una base amplia en el defecto verte-
bfida, pero acompaada de protrusin de un saco me- bral. El meningocele puede ponerse tenso cuando el nio
nngeo con lquido cefalorraqudeo con tejido neural en llora o hace esfuerzos debido a los movimientos intesti-
su interior o sin l. Se clasifica en tres tipos: menin- nales. La presin efectuada sobre l puede transmitirse
gocele, mielomeningocele y raquisquisis con mielosquisis a la fontanela anterior.
(Tapia, 1995). La incidencia de hidrocefalia es mucho menor y
Ante una espina bfida qustica es importante, in- menos grave que en el mielomeningocele y rara vez ex-
mediatamente despus del nacimiento, realizar una eva- cede 10 % de los casos (Roberton, 1987). Esta complica-
cin con cierta frecuencia se detiene sin dejar secuelas
luacin exhaustiva del paciente para detectar la grave-
residuales.
dad funcional de la lesin y se evalan con preferencia
En presencia de meningocele la funcin motora de
los puntos siguientes: las piernas puede ser normal, si no existen cambios
1. Localizacin y tamao del saco qustico. displsticos de la mdula espinal o cerebro.
2. Posicin del quiste en relacin con la columna ver-
tebral.
3. Caracterstica de la piel que cubre el quiste. MIELOMENINGOCELE
4. Contenido del quiste y prdida de lquido
cefalorraqudeo en algn punto. El mielomeningocele representa la forma ms gra-
ve de disrafia de la columna vertebral. A travs de la
5. Presencia de cifosis por ausencia de uno o ms cuer-
espina bfida hay una protrusin de un saco menngeo
pos vertebrales.
acompaado de mdula malformada.
6. Evaluacin neurolgica de las extremidades para La incidencia de esta afeccin reportada es entre
precisar: 0,2 y 4 por 1 000 nacidos vivos, con mayor frecuencia
a) Tono muscular y reflectividad. entre los galeses e irlandeses. En el hospital Amrica
b) Presencia o no de parlisis y determinacin de Arias se ha encontrado una incidencia de 0,6 a 0,7
las caractersticas de sta. por 1 000 nacimientos.
149
Se ve con mayor frecuencia en nios con anteceden- ltimo hallazgo es muy raro en el recin nacido. Los
tes de parto en presentacin pelviana, frceps y cesrea, miembros inferiores pueden permanecer normales.
que en los partos normales. El mielomeningocele puede estar constituido por un
El saco qustico con frecuencia es grande y puede quiste de gran tamao con la parte superior a nivel ver-
afectar varios segmentos de la mdula espinal, usual- tebral T8; suele entonces producir una parlisis bilate-
mente es simtrico y una pequea porcin de los casos ral de los msculos abdominales, con relajacin de la
tiene hemimielocele sobreaadido. Su aspecto puede ser musculatura abdominal y abombamiento de los flancos
redondeado, fluctuante y la presin puede desarrollar al suspender al nio en posicin erecta. Tambin puede
abombamiento de la fontanela anterior. El saco puede producirse afectacin de las extremidades inferiores; las
estar cubierto por una membrana transparente que a su piernas se mantienen paralizadas y flccidas. En esta
vez puede tener tejido neural adherido en su cara inter- situacin, si las piernas estn totalmente paralizadas,
na. A travs de dicha membrana puede escapar lquido no presentan anormalidades ya que no existe una acti-
cefalorraqudeo en las primeras horas siguientes al naci- vidad muscular antagnica capaz de producir dislo-
miento. La permeabilidad de la membrana puede dismi- calizacin o contractura. El esfnter anal puede perma-
nuir posteriormente y ocasionar una acumulacin de di- necer abierto y visible y no se contrae tras la introduc-
cho lquido, que a su vez produce mayor prominencia de cin de un dedo pequeo.
la membrana y el saco aumenta de tamao. Si el mielomeningocele se localiza en la regin lum-
Los mielomeningoceles se pueden formar en cual- bar inferior, los miembros inferiores se mantienen en
quier zona de la columna vertebral, pero la lumbosacra flexin sobre las caderas, acompaados de extensin de
es la ms frecuente. La localizacin y el tamao de la las rodillas y posicin calcaneovarus de los pies.
lesin es lo que determina el dao neurolgico que Los mielomeningoceles lumbosacrales y sacrales
presentan estos pacientes. Si se localiza en la regin cervi- pueden dar lugar a diversos tipos de malformaciones de
cal o torcica superior, se puede presentar debilidad o los pies con alteraciones trficas de los miembros infe-
atrofia de la musculatura de las manos y brazos; este riores, con desarrollo de lceras en los talones y dedos
de los pies. Los lactantes que presentan dinervacin de
los msculos inervados por S2, S3 y S4 presentan tras-
tornos funcionales de la vejiga y del ano (Fig. 13.1).
Las principales complicaciones que se pueden en-
contrar en los neonatos con mielomeningocele son:
La hidrocefalia, que puede aparecer en 90 % de los
casos de mielomeningocele (Schaffer, 1986). Algunos de
estos nios tienen la cabeza de tamao y forma normal
al nacimiento y la hidrocefalia se hace evidente despus
por el crecimiento anormalmente rpido de sta. Otros
nios, ya desde el nacimiento, presentan la cabeza grande
asociada a otros signos clnicos de hidrocefalia. En sentido
general, la hidrocefalia en estos nios puede ser congnita
o desarrollarse despus del tratamiento quirrgico.
La malformacin de Arnold Chiari es otra complica-
cin que puede diagnosticarse en muchos nios con
mielomeningocele. La mayora de los nios que presen-
tan la asociacin de mielomeningocele y malformacin
de Arnold Chiari se acompaan, adems, de crneo lagu-
nar, alteracin craneal dada por la presencia de reblan-
decimiento de determinadas reas del crneo y compro-
bada por el aspecto en panal de la radiografa de crneo.
Se ha encontrado con cierta frecuencia la asocia-
cin de mielomeningocele, malformacin de Arnold
Chiari y estridor larngeo. El estridor larngeo aparece
a las pocas semanas despus del nacimiento, poca en
que el hidrocfalo es netamente progresivo.
En 5 % de los casos, el mielomeningocele puede
Fig. 13.1. Mielomeningocele lumbosacro con dficit neurolgico estar asociado a determinadas anomalas que pueden o
por debajo del nivel de la lesin. no estar relacionadas con el defecto bsico neural. Las
Cortesa de la Dra. Alina Ferreiro. ms frecuentes son:
150
1. Anomalas de vrtebras y costillas. el primer mes de desarrollo y que producen un tracto
2. Luxacin congnita de caderas. embrionario fibroso de epitelio escamoso estratificado
3. Cifosis congnita. que, partiendo de la piel, se extiende hasta una determi-
4. Malformaciones cardacas. nada profundidad en la lnea media. Frecuentemente se
5. Extrofia vesical, rin simple. localizan en la regin lumbosacra, pero pueden apare-
6. Defectos cromosmicos. cer en cualquier otro lugar de la columna o en la lnea
media del crneo. Se presentan en muchos recin naci-
dos como una pequea depresin u hoyuelo, cubiertos
RAQUISQUISIS CON MIELOSQUISIS
por un mechn de pelo, un hemangioma o manchas de
Esta entidad es un grave defecto de la mdula; uni- color rojo vinoso. Si la localizacin es alta (regin lum-
do a la raquisquisis existe afectacin de la piel y el bar) pueden tener comunicacin con el espacio subarac-
mesodermo con apertura del saco menngeo, lo que oca- noideo con gran riesgo de producir en cualquier mo-
siona que la mdula quede expuesta como placa neural mento una meningoencefalitis, lo que demuestra la im-
en el centro del raquis. Errneamente puede ser inter- portancia de agotar las posibilidades de un diagnsti-
pretada como un mielomeningocele roto y, aunque ten- co precoz. Si estos defectos se localizan ms hacia abajo
ga por hbito condicionar grave secuela medular, no se en la regin inferior del sacro (sacrococcgea) se les lla-
acompaa de hidrocefalia. ma seno u hoyuelo pilonidal, los cuales se comportan
como un fondo de saco ciego sin comunicacin con el
Agenesia del sacro espacio tecal y por supuesto, sin trascendencia clnica.
Esta anomala se presenta con mayor frecuencia en los

recin nacidos hijos de madres diabticas; el defecto puede
Teratoma sacrococcgeo
corresponder a la ausencia parcial o completa del sacro.
Los teratomas, en general, son neoplasias deriva-
Cuando existe tambin afectacin de vrtebras
das del endodermo, mesodermo y ectodermo. Son tumo-
lumbares, la anomala se llama agenesia lumbosacra;
res slidos que se ven con mayor frecuencia en el pero-
se desconoce la verdadera causa y, actualmente se re-
porta con una baja incidencia, de 1 en 25 000 nacidos do neonatal; se sitan, preferentemente, en la lnea
vivos (Fanaroff, 1997). media con predileccin por la regin sacrococcgea y el
En la ausencia completa del sacro, el nio presen- cuello. En la regin sacrococcgea presentan una
ta una postura caracterstica (sitting buda), la ins- predominancia de cuatro a uno a favor del sexo femeni-
peccin de la espalda revela una prominencia, o sea, no. Se diagnostican desde el nacimiento en 30 a 35 % de
que corresponde al ltimo segmento vertebral y que a los casos. Estos tumores se reconocen como una
su vez puede tener cierta movilidad entre ste y la pel- tumoracin situada entre ambas nalgas, habitualmen-
vis; por medio de la palpacin se nota un tejido blando te en la punta o cara interna del cccix; se puede hacer
en el sitio que debera ocupar el sacro. El fmur y la un diagnstico precoz por el examen rectal rutinario
tibia son usualmente cortos. que se hace como parte del examen fsico del recin na-
En estos nios no se comprueba ninguna funcin cido (Fig. 13.2).
motora debajo de la ltima vrtebra o segmento del sa-
cro presente. Los hallazgos sensitivos son variables y
la incontinencia urinaria puede ser un signo presente
aun en los defectos parciales del sacro. Nios con age-
nesia de sacro tienen asociado otras anomalas, aproxi-
madamente, en 35 % de los casos (Roberton, 1986).
Entre estas anomalas se citan la imperforacin anal,
la agenesia renal, la extrofia vesical, la hidronefrosis,
la hipospadia y deformacin de las extremidades infe-
riores ya aparentes desde el nacimiento.
Fstulas y senos
drmicos
Los senos drmicos son anomalas frecuentes que
Fig. 13.2. Gran masa tumoral que corresponde a un teratoma
se producen debido a una separacin incompleta en- sacrococcgeo.
tre el ectodermo y el neuroectodermo, que ocurre en Cortesa de la Dra. Dbora Garca.
151
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muy importante su clasificacin topogrfica; por ejem- Menkes J. Malformaciones del sistema nervioso central. En:
plo, esto se comprueba en el estudio realizado por Menkes JH. Schaffer Enfermedades del recin nacido. 5 ed. Ma-
Oltman y colaboradores quienes encontraron en 398 drid: Emalsa, 1986:704-24.
Morales L, Rovira J, Sancho MA. Ortopedia peditrica. En:
pacientes con teratomas de esta localizacin, que el tu- Cruz MH. Tratado de Pediatra. 7 ed. Barcelona: Expax, Publica-
mor predominante externo con mnimo componente ciones Mdicas, 1994:1944-6.
presaco tuvo un porcentaje metastsico de 0 % y una Oltman RP, Randolph JG, Lilly JR. Sacrococcygeal teratomas.
J Pediatr Surg 1974;9:989.
mortalidad de 11 %; mientras que los tumores predomi-
Rivera W, Tapia JL. Traumatismo del parto. En: Tapia JL,
nantemente presacro sin presentacin externa tuvie- Ventura-Junc del TP. Manual de Neonatologa. Santiago de Chile:
ron 8 % de metstasis y una mortalidad de 21 %. Mediterrneo, 1995:75-6.
152
EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS Y REGIN
ANORRECTAL
Dres. Roberto Carpio Sabatela y Regino Piero Lamas
Examen general Genitales externos

El examen de los genitales externos del recin femeninos
nacido es de gran importancia porque es el momento
de detectar anormalidades que a veces tienen gran El paso de estrgenos maternos a travs de la
repercusin para la supervivencia del nio, como es placenta le confiere algunas caractersticas a los genitales
el caso de los que eliminan sal en exceso como en la del neonato; los genitales femeninos se aprecian algo
hiperplasia adrenal congnita, o la presencia de una prominentes, el cltoris rebasa los labios mayores y
ambigedad sexual, trastorno que puede generar un muchas nias a trmino presentan en los primeros das
trauma familiar desde el punto de vista social si no de nacidas una secrecin vaginal mucoide, en ocasiones
se hace un manejo adecuado. El primer examen se teida de sangre (menstruacin de la recin nacida) que
realiza inmediatamente despus del nacimiento, mo- se produce por un descenso de la cantidad de estrgeno
mento en que se debe tener una visin de conjunto en la circulacin; estas alteraciones alcanzan su mxi-
que permita trazar una estrategia ms adecuada para mo entre el tercero y quinto da, y desaparecen espont-
conducir la informacin a los familiares; posterior- neamente.
mente se practica un examen ms detallado antes de
La ausencia o duplicacin del cltoris es una ano-
emitir un diagnstico definitivo.
mala muy rara y slo tiene significacin clnica por su
Si se trata de un varn, se debe apreciar el tamao
y conformacin del pene, as como la situacin del mea- posible asociacin con otras. Cuando se sospecha que
to urinario; en relacin con el escroto se debe verificar existe un aumento de tamao del cltoris, es necesario
la presencia y el tamao de los testculos. medir su ancho o dimetro en la zona de los cuerpos
En el sexo femenino, se observa el tamao del cavernosos del tubo erecto del cltoris. Para obtener esta
cltoris, el grado de fusin de los labios mayores, el as- medida se debe aprisionar entre los dedos pulgar e ndi-
pecto de la piel y la presencia y ubicacin de los orificios ce para excluir la piel y el tejido celular subcutneo; la
vaginal y uretral. Este ltimo se puede ver con la ins- medida normal se ha fijado entre 2 y 6 mm de dimetro,
peccin del introito mediante la abduccin de los miem- se considera anormal un dimetro superior a 6 mm
bros inferiores y retraccin de los labios mayores, man- (Fanaroff, 1997).
teniendo al recin nacido en posicin supina; se debe El himen es por lo general un orificio hendido de
palpar el rea del conducto inguinal para ver si existe 3 a 4 mm (dimetro mayor) y est recubierto por la muco-
alguna masa con las caractersticas de una hernia o sa de color rojo claro; su examen se facilita si se coloca a
gnada. En el examen de la regin perineal se busca la recin nacida en posicin supina con los miembros infe-
abombamiento o alguna dismorfia y se comprueba la riores en abduccin y si se hace una gentil retraccin
permeabilidad del ano por medio de la exploracin digital de los labios mayores. El himen presenta normalmente
o de una sonda rectal. un orificio, pero en ocasiones puede tener dos o ms. El
El examen de las mamas en ambos sexos consta de himen tambin puede estar imperforado sin ninguna alte-
la inspeccin y palpacin para apreciar los signos de racin del perin al nacimiento, pero debido a la acu-
madurez (captulo 2), as como el aumento de tejido mulacin de las secreciones de las glndulas vaginales
mamario debido a la llamada crisis genital del recin
y cervicales se puede producir abombamiento del perin
nacido o la presencia de anomalas congnitas o adqui-
ridas, cuando existan. (hidrocolpos o hidrometrocolpos) con dilatacin de la vagi-
La palpacin abdominal es necesaria en la bsque- na y tero que se evidencia mediante la palpacin de una
da de la existencia de una masa abdominal, que con la tumoracin en la regin media de la parte inferior del ab-
ayuda del ultrasonido diagnstico permite completar el domen y que se manifiesta mejor con la combinacin de
estudio de alguna alteracin encontrada en los genitales un tacto rectal. Actualmente el diagnstico se realiza con
externos. mayor facilidad por medio del ultrasonido diagnstico.
153
La hipertrofia de los labios mayores es una malfor- pigmentada que en el resto del cuerpo y en los nios de
macin congnita unilateral o bilateral en la que los la raza negra la pigmentacin oscura de la piel escrotal
grandes labios aparecen muy aumentados de tamao, se evidencia ms precoz que el resto del cuerpo.
flccidos y de pigmentacin oscura. Las adherencias prepuciales son muy frecuentes en el
Las sinequias de los labios menores son anomalas neonato; es muy dolorosa la maniobra de despegamiento.
que se produce por adherencias o coalescencias de di- La fimosis es la estrechez de la abertura del prepu-
chos labios, son congnitas y se ponen en evidencia al cio de tal manera que impide la retraccin de ste sobre
separar los labios mayores, observndose una membra- el glande. En la edad neonatal el prepucio es bastante
na delgada de color grisceo con una pequea abertura rgido y en ocasiones no puede retraerse sin que se des-
por donde fluyen las secreciones vaginales y la orina sin garre; por lo tanto, no se debe realizar esta maniobra
apreciarse la vagina por estar oculto el himen. en estos casos. La fimosis es congnita y parece normal
En ocasiones es posible apreciar en la recin nacida en el recin nacido; en raras ocasiones puede ser lo su-
un prolapso uterino, el cual se manifiesta por una ficientemente cerrada para provocar obstruccin y como
tumoracin rojo violeta que la forman el cuello uterino, consecuencia un chorro de orina fino o a goteo con dis-
el tero e inclusive la vagina. Debe realizarse la reduc- tensin del prepucio.
cin manual lo antes posible. Se acompaa de extrofia La atresia del meato es una anomala que debe
sospecharse cuando existe demora en la primera mic-
vesical, agenesia del sacro y espina bfida, as como de
cin de orina; en su forma ms simple existe una mem-
paresia del perin.
brana en forma de velo que cubre el orificio a la cual se
En la persistencia del seno urogenital existe un ori-
le puede dar solucin mediante la puncin y dilatacin
ficio nico para los genitales y las vas urinarias
del meato. En ocasiones, la ausencia de la miccin se
malformadas. La persistencia de la cloaca es una mal-
debe a una verdadera atresia de la porcin ms distal
formacin rara del desarrollo fetal precoz, donde desem-
de la uretra y en estos casos no es tan sencilla la solu-
bocan juntos el tracto urogenital y el intestino que se cin, ya que puede estar asociada con la permeabilidad
asocia a otras anomalas. del uraco, lo que requiere de la intervencin de un ur-
La exploracin de los labios mayores y los canales logo para su solucin.
inguinales para detectar hernias o una gnada se debe Los divertculos congnitos de la uretra se pueden
realizar con la aplicacin de jabn o aceite a la piel de
presentar al nacimiento formando relieve, generalmen-
los dedos del examinador para disminuir la friccin y
te en la unin penoscrotal, conteniendo orina. Su diag-
facilitar el deslizamiento de los dedos hacia abajo por el
nstico se realiza mediante la inyeccin de contraste
canal inguinal. En la hembra es posible detectar un
radiopaco a travs del meato. Se complica con infeccin
ovotestis o un testis en un caso de trastorno del sexo;
y la obstruccin conduce a hidrourter e hidronefrosis;
ms raramente o nunca se presenta el ovario a este
requiere reparacin plstica temprano en la vida.
nivel. Una pequea gnada, cuyo dimetro mayor ten-
Las anomalas del pene son raras y entre ellas la
ga una longitud menor de 8 mm, se debe considerar
agenesia se encuentra asociada a anomalas renales y
una gnada rudimentaria o disgentica.
rectales que son las que amenazan la vida.
Se considera un micropene aquel que presenta una
Genitales externos uretra normalmente formada que se abre en la punta del
glande en el cual la longitud estirado sea menor de 2,5 cm
masculinos (en un neonato a trmino) o los cuerpos cavernosos es-
tn ausentes o severamente deficientes en tamao y si
Este examen debe incluir evaluar las caractersti- resulta ser un pene anormalmente delgado (dimetro,
cas del pene y de ambos hemiescrotos y testculos. con l estirado, menor que 9 mm), independiente de su
La longitud normal del pene estirado oscila entre longitud. El criterio de longitud se debe ajustar teniendo
3 y 5 cm y el dimetro de 0,3 a 1,3 cm en el rea de en cuenta el criterio de un falo pequeo en un neonato
ambos cuerpos cavernosos. La ereccin del pene en el prematuro. El micropene indica deficiencia de estrgenos
neonato es frecuente y no tiene significacin patolgica. (testosterona/dihidrotestosterona) o de la accin de hor-
La uretra debe alcanzar la punta del glande, dato que mona del crecimiento en el segundo o tercer trimestre del
se deduce por la presencia de un prepucio completamen- embarazo, es decir, despus de una morfognesis comple-
te desarrollado. Este es adherente al glande apretado y ta (insuficiencia testicular secundaria).
en su extremo anterior, cuando se retrae su abertura, La insuficiencia testicular secundaria se observa
es de suficiente tamao para ver el meato y permitir la en la anencefalia, la agenesia de la pituitaria, en los
miccin. sndromes de Kallmann, Nooman, Down, Prader-Willi
Las bolsas escrotales deben contener los testculos y otros. Tambin puede deberse a testis rudimentarios,
a ambos lados con un dimetro que oscila entre 8 y nanismos o administracin de hormonas maternas.
14 mm. El escroto es relativamente grande y puede El micropene se puede ver como un defecto aislado
aumentar de tamao en los nios nacidos por partos o estar asociado a otras anomalas del desarrollo con
en presentacin pelviana. La piel que lo cubre es ms repercusiones sexuales y psicolgicas.
154
El macropene o megalopene es raro al nacimiento y presente en hermanos y otros familiares, as como que
puede tener un origen constitucional. Su presencia hace existe antecedentes de presentacin hasta en 8 % de los
pensar en trastorno hormonal de precocidad sexual, en padres. Se ha postulado como ms lgico una herencia
este caso necesita una dosificacin de 17-cetosteroides multifactorial en lugar de un solo factor o de que sea
para aclarar el diagnstico. Un nio del sexo masculi- ligada al sexo.
no con una hiperplasia corticosuprarrenal congnita, Se reporta una incidencia de presentacin con muy
por lo general el crecimiento excesivo del pene no co- amplia variacin, segn distintos autores desde 1 por
250 hasta 1 por 700 recin nacidos vivos.
mienza hasta despus de 1 ao o ms de nacido.
En los casos moderados el meato uretral se abre en
La torsin del pene es rara como anomala aislada;
la parte ventral del glande, el prepucio slo existe en la
es ms frecuente cuando se encuentra asociada a otras parte dorsal del pene y es defectuoso en la parte ventral
anomalas como epispadia e hipospadia. Se trata de un con la apariencia de un capuchn dorsal, como el de un
trastorno en el cual existe una torsin de los cuerpos cltoris. A medida que aumenta la severidad de la
cavernosos, que hace que el pene se vea como retorcido hipospadia el pene es ms incurvado por la zona ven-
sobre su eje, ya sea en el sentido de las agujas del reloj tral (cuerda) y la uretra peneana se hace progresiva-
o en sentido contrario a ellas, lo que lleva a el frenillo mente ms corta, pero la distancia entre el meato y el
balnico hacia arriba y el rafe adopta una forma glande puede no incrementarse de forma significativa
helicoidal con el meato uretral hacia arriba con una ro- hasta que la cuerda sea corregida.
tacin de 180o. Por eso es engaoso clasificar la hipospadia slo
En los casos no complicados el meato se encuentra sobre la base de la localizacin original del meato.
en el centro exacto del vrtice balnico y la orina se Para algunos autores se debe clasificar la hipospadia
expele hacia arriba. Puede existir estenosis del meato despus de la correccin de la cuerda en lugar de hacer-
con sntomas obstructivos. La torsin del pene por s lo segn el sitio original del meato; las hipospadias, en
sola no produce sntomas. Se han descrito casos con general, se clasifican en: anteriores, que corresponden a
las balnicas y las penianas; y posteriores, que corres-
mltiples malformaciones asociadas.
ponden a la hipospadia penoescrotal, escrotal y peri-
El pene doble o bfido es muy raro. La orina puede
neal.
fluir por uno o ambos penes, el escroto es normal o
1. Hipospadias anteriores:
bipartido y los testculos normales o atrficos.
a) La hipospadia balnico en la cual la posicin
Suele asociarse a epispadias, vejiga doble, malfor-
original del meato es la zona del frenillo (que no existe)
maciones vertebrales, anorrectales, etc. En el pene
en cualquier punto de ste, entre el surco coronario y
palmeado existe una flexin importante del pene que
la punta del glande. El glande es bilobulado, aplanado,
requiere ciruga plstica reconstructiva. El pene deformado y ensanchado transversalmente. El frenillo
retroescrotal se debe a un trastorno cronolgico em- est ausente o es rudimentario y la cara inferior del
brionario y puede asociarse a hipospadia. glande presenta un surco que parece continuar la ure-
tra hacia adelante hasta el extremo anterior del glande.
En todas las variedades de hipospadia la retraccin de
HIPOSPADIA la piel situada entre el meato y el glande contribuye a la
formacin de la cuerda. El meato puede parecer
La hipospadia se produce por una detencin prema- estentico, pero la mayora de las veces no hay una
tura del proceso embriolgico de soldadura mutua y pro- verdadera estrechez. Las dificultades en la miccin son:
gresiva de ambos rodetes del surco urogenital, que nor- la direccin anormal del chorro, su dispersin, la finu-
malmente se produce entre las 12 y 14 semanas de la ra y la disuria, si el meato es estentico.
gestacin. El avance posteroanterior de esta soldadura b) La hipospadia peneano es la segunda forma
puede detenerse en un punto cualquiera del trayecto de presentacin ms frecuente. En este caso el mea-
que media entre el rafe escrotal y el glande, donde esta- to se presenta en un punto situado entre el glande y
ra situada la desembocadura de la uretra peneana, es el ngulo penoscrotal en la lnea media, en posicin
decir, el meato ectpico. distal, media o proximal. La uretra puede estar cu-
La uretra balnica se constituye por una inva- bierta por la mucosa sola y faltar el cuerpo esponjo-
ginacin del epitelio del glande de tal manera que una so, a veces en toda su longitud, en cuyo caso se abre
hipospadia que se localice en este lugar se producira cerca del glande. La estenosis del meato se prolonga
por un defecto en este ltimo proceso embriolgico. hacia arriba, en una extensin importante. En ocasiones
La causa de la hipospadia es una anormal produc- no hay cuerda o es moderada; en caso de existir puede
cin de andrgenos por el testculo, una reactividad dis- estar constituida en toda su extensin por un repliegue
minuida en el tejido diana o una detencin prematura cutneo.
de la estimulacin andrognica. 2. Hipospadias posteriores:
Se considera su presentacin con cierto carcter a) En la hipospadia penoscrotal un meato amplio se
heredofamiliar por el hecho de que esta anomala est sita en una depresin, y se aprecia escaso desarrollo
155
del pene que est incurvado hacia abajo y atrs, y adhe- La incidencia de anomalas del tracto urinario en
rido al escroto que lo cubre en parte. Puede observarse los nios con hipospadia es baja y con la probable ex-
slo el glande como un cltoris (Fig. 14.1). cepcin de los casos con hipospadia perineal, el estu-
b) En la variedad escrotal el escroto est dividido dio radiogrfico del tracto urinario no es imprescindi-
por una hendidura del fondo de la cual emerge el meato ble aunque hay quienes lo consideran necesario.
uretral. En ocasiones, los hemiescrotos se extienden
sobre la base dorsal del pene (transposicin escrotal) y EPISPADIA
la cuerda es extrema; con frecuencia se asocia a
criptorquidea y hernia inguinal. La epispadia se origina por la persistencia de una
c) En la hipospadia perineal la uretra abre en este pequea porcin de la membrana cloacal por encima del
sitio, representada slo por la uretra bulbar como la de tubrculo genital. El meato se encuentra situado en la
una hembra. superficie dorsal del pene despus que la uretra ha rea-
El escroto bfido con dos protuberancias laterales lizado un recorrido variable; esta anomala puede ser
aislada o formar parte de la extrofia vesical, que son las
semeja los grandes labios, ms evidente si los testcu-
epispadias completas.
los son rudimentarios o ausentes, entre los que emerge
Su incidencia se ha reportado con una amplia varia-
el pene pequeo, dirigido hacia abajo y atrs, fijo y
cin segn los diferentes autores, que refieren se presen-
semioculto semejando un cltoris.
ta con una frecuencia de 1 por 30 000 nacimientos hasta
En otros casos puede existir una hendidura por de- otros que reportan una incidencia de 1 por 120 000 re-
bajo del glande que desemboca en la uretra con el cin nacidos, pero todos estn de acuerdo en que es mu-
verumontanum y el utrculo prosttico por delante, o cho menos frecuente que la hipospadia. Su relacin va-
tambin pueden existir dos orificios: uno superior para rn a hembra es de 5 por 1.
la uretra y otro inferior donde termina una vejiga rudi- En el varn, de acuerdo con el sitio de apertura del
mentaria. El examen de estos pacientes se facilita en meato se consideran dos variedades: la glandeana y la
posicin ginecolgica y los genitales tienen aspectos fe- peneana.
meninos. 1. La epispadia glandeana o balnica es la ms sim-
Las hipospadias penoscrotales y perineales tienen ple, su meato se abre en el glande o en el surco coronario;
en comn la presencia de un utrculo prosttico, el cual puede ser una hendidura que divide el glande en dos
constituye un vestigio del conducto de Mller y repre- mitades, el prepucio es redundante y de situacin ven-
senta una manifestacin de virilizacin insuficiente. tral y el resto del pene es normal. No presenta separa-
Los testculos no estn descendidos en 10 % de los cin de los huesos del pubis, la continencia urinaria es
nios varones con hipospadia. En el perodo de recin lo usual.
nacido el diagnstico diferencial de una hipospadia 2. En la epispadia peneana el meato se abre en un
penoscrotal y perineal con testculos no descendidos debe lugar localizado entre el surco coronal y la raz del pene,
incluir otras formas de genitales ambiguos, particular- tambin puede ser un surco que abarca todo el dorso del
mente masculinizacin de las hembras (hiperplasia pene, tiene peor pronstico si es ms proximal; general-
adrenal congnita) y disgenesia gonadal. Se debe practi- mente se presenta una cuerda con incurvacin dorsal
car un cariotipo en todos los pacientes con hipospadia y del pene, con aplanamiento de ste en sentido antero-
posterior por separacin de los cuerpos cavernosos. Hay
criptorquidia.
ligera diastasis de los huesos del pubis y puede presen-
tarse incontinencia urinaria al esfuerzo.
La epispadia con separacin de los huesos del pubis
en la lnea media y de los msculos rectos abdominales,
se denomina completa y estos casos acostumbran a estar
asociados a extrofia vesical, formando el complejo extrofia-
-epispadia. En estos casos el pene es pequeo, retrado e
incurvado dorsalmente contra la pared abdominal, y el
ano se sita en posicin anterior. Es aqu donde se pre-
sentan los mayores grados de insuficiencia funcional y la
incontinencia urinaria siempre est presente.
La epispadia en la hembra puede variar desde una
pequea hendidura al final de la uretra hasta la ausen-
cia de sta con apertura directa del cuello vesical al ex-
terior; esto generalmente est asociado a diversas mal-
formaciones del cltoris, el cual puede tener hendida slo
Fig. 14.1. Se puede apreciar una hipospadia peno escrotal con el la punta o estar dividido en dos mitades con amplia se-
pene incurvado hacia abajo y presencia de la cuerda. paracin de los labios (Fig. 14.2).
156
ANOMALAS Este trastorno afecta a todas las razas y se reporta
desde 1 hasta 14 %. En la poblacin general se reporta
DE LOS TESTCULOS una incidencia de 0,7 % en mayores de 1 ao de edad.
Tiene cierta tendencia hereditaria y est asociado a de-
Entre las anomalas del testculo en los nios se
fectos cromosmicos, pero la mayora se presentan como
pueden citar la ausencia o el no descenso de uno o am-
una anomala aislada. En los nios de mayor edad
bos testculos y, adems, la rara ocurrencia de ms de
gestacional o de mayor peso al nacer es ms probable
dos testculos, poliorquia, generalmente triorquia.
que los testculos estn en el escroto y, al contrario, con
1. La ausencia congnita de ambos testculos es la
menor edad gestacional y peso es ms probable que el
anorquia y puede ser sospechada en recin nacidos va-
rones cuando ambos hemiescrotos estn poco desarro- testculo est ausente del escroto por lo que se plantea
llados y vacos; se identifican bajas cantidades de que en los prematuros de 1 000 g o menos no es probable
testosterona plasmtica y falta de respuesta al test de que los testculos estn completamente descendidos.
gonadotropina corinica. Muchas veces el descenso testicular no se completa
Cuando no se palpa un testculo en su bolsa puede hasta 1 mes despus del nacimiento, y en un grupo no
ser porque no ha descendido o porque no existe; en este despreciable de ellos el descenso termina entre el segundo
ltimo caso, al igual que en la ectopia de localizacin mes y el ao de edad.
abdominal, el diagnstico es difcil. Se origina por un En cuanto a su patogenia se plantean dos teoras
accidente vascular prenatal o despus del nacimiento y para explicar la falta de descenso testicular, que son:
se asocia a algn grado de femenizacin de los rganos a) La causa mecnica por cortedad del pedculo
internos ipsolaterales. Los vasos espermticos y defe- vascular o el conducto deferente, estenosis prematura
rentes terminan ciegos en la regin inguinal o el escroto. del conducto peritoneo vaginal e insercin anmala del
2. La poliorquia o triorquia es cuando existen dos tes- gubernaculum. En otros pacientes se plantea un origen
tculos en una bolsa escrotal y otro en la bolsa disgentico en el cual el obstculo mecnico sera una
contralateral. El diagnstico se realiza al abrir la tni- consecuencia y no la causa.
ca vaginal durante el acto quirrgico y apreciarse dos b) La teora hormonal postula que la gonadotropina
testculos en una bolsa; por lo general el supernumera- corinica y los andrgenos son necesarios para que se
rio est atrfico y es habitualmente el superior. Cada produzca el descenso testicular; se plantea una ano-
testculo tiene su pedculo vascular y la disposicin de mala en el descenso testicular, especficamente en el
la va seminal es variable. El conducto deferente del eje hipotlamo-pituitario-testicular que tiene como re-
testculo supernumerario desemboca por la parte ante- sultado una criptorquidia por un dficit de hormonas
rior. Rara vez existe duplicidad total de las vas seminales
con un conducto deferente y un epiddimo para cada
testculo.
3. El criptorquidismo significa testculos ocultos y ocu-
rre cuando el testculo no realiza su descenso a su loca-
lizacin anatmica posnatal normal, al escroto. La pal-
pacin de gnadas descendidas al nacer hace muy im-
probable el diagnstico de criptorquidia. El examen a
esta edad es muy confiable por no existir reflejo
cremasteriano. Si la gnada no ha descendido en los
primeros meses de vida puede hablarse de criptorquidia,
porque el descenso no ocurrir despus.
El no descenso testicular puede ser de dos tipos:
que en su descenso el testculo se detenga en cualquier
sitio de su trayecto normal, desde su posicin inicial en
la regin lumbar hasta el escroto, la cual es la verdade-
ra criptorquidia; y la ectopia testicular que es la migra-
cin del testculo a una regin anatmica fuera de la va
de descenso normal.
Cuando el testculo se detiene temprano en la vida
fetal este permanece intraabdominal y si la detencin
Fig. 14.2. Complejo extrofia epispadia donde
se produce al final del embarazo se sita por debajo del se observa la mucosa vesical, el cltoris bfido
anillo inguinal interno y es palpable en dicha regin o y la uretra epispdica. A ambos lados de la
en la parte alta del escroto si sigue la va normal de lnea media dos eminencias consecuencia de
la separacin de la snfisis pubiana. El ano
descenso o en la parte superior del muslo o perineo en est en posicin anterior.
casos aberrantes. Cortesa del Dr. Eloy Lapuente.
157
correspondiente al rea hipotalmica-hipofisaria (hor- de Klinefelter y Noonan. Como sndromes malformativos
monas luteinizante y foliculoestimulante), testicular se puede observar el de Robinson, el de Frase y el de
(testosterona y dihidrotestosterona) y en el complejo Robert y la extrofia vesical, entre otros. Esta anomala
esteroide receptor andrognico, sin que hasta el momento tambin puede estar presente en los estados intersexuales
se haya localizado un receptor andrognico. En todas como el seudohermafroditismo masculino, el hermafro-
estas localizaciones estn descritos los sndromes clni- ditismo verdadero, la disgenesia gonadal, y el sndrome
cos correspondientes. adrenogenital.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, el test- La criptorquidia aislada generalmente no presenta
culo no descendido casi siempre es histolgicamente signos funcionales y es detectada por el examen mdico
normal al nacimiento, pero se hace evidente un desa- del recin nacido o por la propia madre. En la anamnesis
puede existir el antecedente de criptorquidia en algn
rrollo insuficiente para el final del primer ao y al final
otro miembro de la familia. Debe interrogarse a la ma-
del segundo ao las clulas estn severamente reduci-
dre sobre los antecedentes prenatales de ingestin de
das en nmero. El testculo se ve afectado en su creci-
estrgeno o de haber padecido enfermedades virales
miento y llega a la atrofia. Estas alteraciones tienen como la rubola. En casos bilaterales debe practicarse
una relacin estrecha con el tiempo de evolucin y la un examen en busca de anomalas genitales y realizar
distancia que lo separa del escroto. la dosificacin de 17-cetosteroides urinarios, as como
Entre las anomalas de descenso de los testculos se determinar el sexo gentico, gonadotropina corinica,
tienen: testosterona y dihidrotestosterona. Para descartar ano-
a) Los testculos no palpables son los intraabdo- malas urinarias, se debe realizar ultrasonido renal y
minales o los intracanaliculares que no son palpables estudios radiogrficos como urograma intravenoso y
por estar incluidos en un saco herniario, que se reduce cistografa miccional.
al introducirse ste en la cavidad abdominal, cuando el Para precisar la existencia y localizacin del test-
paciente se coloca en decbito. Existe un porcentaje no culo es necesario practicar un examen fsico cuidadoso
despreciable que ni aun con exploracin quirrgica se y detallado con el paciente en posicin supina y los miem-
detectan. bros inferiores extendidos, en una habitacin con tem-
b) Los testculos retrctiles son aquellos localiza- peratura ambiente adecuada. Se explora cada escroto
dos en el anillo inguinal o la entrada al escroto, que por separado en busca del testculo correspondiente. Se
pueden ser descendidos a su bolsa escrotal o descienden practica la inspeccin con la cual se puede detectar un
espontneamente cuando el paciente est relajado. Se escroto ms pequeo, y la disposicin y nmero de los
produce por la presencia de un reflejo cremasteriano pliegues que ms bien estn longitudinales, disminui-
hiperactivo y exagerado. El reflejo cremasteriano es d- dos o ausentes. La palpacin debe realizarse de arriba
bil al nacimiento y alcanza su mxima actividad a los 5 hacia abajo; si no se palpa el testculo en su bolsa, se
o 6 aos. Los testculos que al nacimiento fueron palpa- debe buscar en la parte superior de sta en el conducto
inguinal o explorar otras reas de posible localizacin
bles y que se hacen no palpables despus, hacen sospe-
ectpica. Estas maniobras de palpacin son recomen-
char un testculo retrctil. Los testculos retrctiles se
dable realizarlas con los dedos enjabonados o con un
hacen permanentes en el fondo del saco del escroto para
lubricante. Los testculos tienen forma redondeada u
la edad de la pubertad y, habitualmente, no presentan ovoidea, habitualmente mvil y al presionarse saltan
complicaciones. debajo de los dedos del examinador; con la transilu-
c) Los testculos ectpicos son los que estn fuera minacin se descarta su presencia en el escroto. Debe
de la va normal de descenso y pueden ser unilateral o diferenciarse de una adenopata en caso de que el test-
bilateral, pero con mayor frecuencia son unilaterales y culo est en regin inguinal y sea fijo. A veces se acom-
tienen tamao y funcin normal. Las localizaciones paa de otras anomalas como hipospadia y con mucha
ms frecuentes son en el anillo inguinal externo entre frecuencia de hernia inguinal indirecta en la cual puede
la aponeurosis del oblicuo mayor y el tejido celular estar incluido el testculo ectpico. Cuando no se obser-
subcutneo. Otros sitios de ectopia son: el canal femoral, va ni se palpan los testculos dentro del escroto se
rea suprapbica, el perin, la raz del pene y el escroto establece diagnstico de criptorquidia. Si esto se apre-
contralateral (ectopia testicular cruzada). cia en ambos escrotos es necesario descartar una inter-
d) La criptorquidia verdadera es aquella en la cual el sexualidad.
testculo no ocupa su sitio normal en el escroto, sino que
queda detenido en un lugar por encima, siguiendo la va
normal de descenso. Las localizaciones de la criptorquidia HIDROCELE
en orden de frecuencia son: en el anillo inguinal externo
y en la zona intracanalicular e intraabdominal. Puede El hidrocele congnito es una acumulacin de lqui-
presentarse como anomala aislada, formar parte de do en la tnica vaginal del testculo producido por la
sndromes de malformaciones complejas, estados de permanencia o falta de cierre del conducto peritoneo
intersexualidad o diferentes cromosomopatas, como vaginal. El examen clnico es de una gran utilidad
el sndrome de Down, la trisoma 18 y los sndromes diagnstica, el cual se confirma por la transiluminacin.
158
1. El hidrocele vaginal (no comunicante) se debe a que El examen fsico de un paciente con genitales ambi-
el proceso vaginal se ha obliterado y el lquido se en- guos debe ser cuidadoso y se debe:
cuentra localizado en el espacio situado entre la tnica
1. Valorar el tamao del falo: precisar si se trata de
vaginal y la tnica albugnea. En presencia de una can-
tidad grande de lquido acumulado, la bolsa escrotal es un cltoris hipertrfico o de un pene (el pene tiene rafe
grande, fluctuante, con tensin e indolora y en ocasio- medio en su cara ventral).
nes se imposibilita la palpacin del testculo. Si la can- 2. Grado de cierre del surco urogenital: si existe fallo
tidad de lquido es pequea, el testculo puede parecer en virilizacin del varn puede originarse fallo en su
ms grande y en la palpacin impresiona de consisten- fusin, por el contrario, si existe virilizacin en la nia
cia algo blanda. La tumoracin no se deja reducir y el puede llegar incluso a fusin completa con un solo ori-
cordn espermtico se puede palpar por encima de la ficio que se abre dentro de un seno urogenital o en ca-
tumoracin con caractersticas normales. A travs de sos ms leves de virilizacin de la nia, la fusin es
la transiluminacin se puede observar el testculo den- mnima con visible separacin del orificio vaginal y
tro del lquido como una sombra oscura y esfrica. El uretral.
hidrocele puede ser unilateral o bilateral; este tipo de 3. Posicin del orificio uretral: si existe hipospadia li-
hidrocele no comunicante est presente en 6 % de los
gera, moderada o severa.
recin nacidos, es transitorio y el lquido se reabsorbe
4. Presencia de testculos en escrotos: el descenso de
espontneamente. Es necesario diferenciarlos de aque-
llos escrotos voluminosos derivados del trauma del parto los testculos es anormal en la mayora de los sndromes
con edema. intersexuales. La presencia de una gnada palpable en
2. En el hidrocele comunicante no se oblitera el proce- el escroto o en una hernia inguinal es de gran valor
so vaginal y se pueden distinguir dos tipos: el hidrocele diagnstico, ya que el ovario casi nunca se encuentra
comunicante testicular, que presenta caractersticas en esta posicin, por lo tanto podra ser un testis o un
muy parecidas al hidrocele vaginal, y el hidrocele co- ovotestis y descarta que se trate de una nia normal
municante funicular, que forma un tumor ovoideo a virilizada.
todo lo largo del cordn espermtico. Ambos tipos de 5. Presencia de tero: la presencia o ausencia de te-
hidrocele pueden presentar cambios del tamao escrotal ro puede ser de gran valor, se puede detectar por el
de unos das a otros, as como por la compresin, por la ultrasonido de genitales internos. Su presencia indica
posicin y el aumento con el llanto. En presencia de un que la sustancia inhibidora del conducto de Mller no
hidrocele comunicante es difcil determinar el dimetro
se produjo por las clulas de Sertoli testicular, por ello
del anillo inguinal.
la gnada presente ser ovario, gnada rudimentaria,
ovotestis o un testculo muy disgentico.
Genitales ambiguos Si las anomalas genitales se presentan como un
problema aislado en un nio por otro lado sano, debe-
Las anomalas de la diferenciacin sexual deben plan- mos realizarnos entonces tres preguntas:
tearse ante un recin nacido en el que se detecte la pre- 1. Cul es el sexo cromosmico?
sencia de genitales ambiguos. Podemos considerar que 2. Cul es el sexo gonadal?
un recin nacido tiene genitales ambiguos cuando el 3. Cul es el sexo fenotpico?
fenotipo genital se presenta con:
1. Hipospadia sin gnada palpable.
2. Hipospadia con una gnada palpable. CAUSAS FRECUENTES
3. Micropene sin gnada palpable.
Los varones con micropene, hipospadia severa (con DE GENITALES AMBIGUOS
ambos testculos descendidos) y la criptorquidia bilate-
ral aislada, aunque no tienen genitales ambiguos, re- Entre las causas que con ms frecuencia producen
quieren evaluacin en el perodo neonatal, as como las genitales ambiguos estn:
nias con masas o hernias inguinales bilaterales. 1. Anomalas cromosmicas:
El neonatlogo, el endocrinlogo y el pediatra, al a) Disgenesia gonadal mixta (45X/46XY). Se define
evaluar los genitales ambiguos deben precisar, inicial- como la presencia de un testculo inmaduro y una
mente, si el problema es parte de un sndrome de mal- gnada rudimentaria en el mismo paciente. Las estruc-
formacin compleja porque si el recin nacido tiene turas mllerianas (tero y trompa) estn presentes en
mltiples anomalas congnitas, adems de los genitales el lado de la gnada rudimentaria. Es frecuente el ha-
ambiguos, es necesario realizar el diagnstico del sn- llazgo de gonadoblastomas en estos pacientes.
drome en cuestin. Se debe realizar un interrogatorio b) Hermafrodita verdadero (46XX/46XY, 46XY,
para conocer antecedentes de hermanos afectados, con- 46XX). Se presenta con tejido ovrico y testicular en
sanguinidad entre los padres, virilizacin de la madre un mismo individuo. Las gnadas pueden ser combi-
durante el embarazo, as como la administracin de nacin de ovario y testis o ovotestis. Las estructuras
hormonas durante esa poca. mllerianas frecuentes estn del lado del ovario o
159
ovotestis. Las dos terceras partes de hermafroditas ver- Estas enzimas estn presentes tambin en la gln-
daderos son 46XX. En estos pacientes, el factor deter- dula adrenal; la deficiencia de 20-22-desmolasa y de la
minante del desarrollo testicular que se encuentra en 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa estn asociadas a
el brazo corto del cromosoma Y, necesario para la dife- prdida salina.
renciacin de la gnada bipotencial en testculo no se en- c) Fallo en la conversin de testosterona a dihidro-
cuentra presente y, sin embargo, tiene desarrollo testicular testosterona (forma activa de la testosterona). Ocurre en
adems del ovrico, por lo que se ha sealado que otros el dficit de la enzima 5--reductasa que produce inade-
genes autosmicos o ligados al cromosoma X estn tam- cuada masculinizacin de los genitales externos.
bin relacionados con la gonodognesis. d) Resistencia a los andrgenos (fallo en el receptor
2. Alteraciones que causan disminucin de produccin andrognico). El 90 % tiene genitales externos comple-
de testosterona o disminucin de la respuesta a los tamente femeninos con masas o hernias inguinales
andrgenos (pseudohermafroditismo masculino). (criptoquidismo). Estos pacientes no presentan ambi-
a) Hipoplasia de clulas de Leyding. gedad sexual, pero el restante 10 % tiene formas in-
completas del sndrome que produce ambigedad de los
b) Defectos en la biosntesis de testosterona, que pue-
genitales externos.
den ser:
3. Exceso de formacin de andrgenos suprarrenales
Dficit de 20-22-desmolasa. (masculinizacin intratero de la nia). Presentan, en
Dficit de 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa. la forma intensa de virilizacin, escrotos vacos con
Dficit de 17--hidroxilasa. hipospadia severa; lo ms tpico que produce este cua-
Dficit de 17-20-desmolasa. dro clnico es la hiperplasia adrenal congnita virilizante
Dficit de 17-cetosteroide reductasa. por dficit de la 21-hidroxilasa (Fig. 14.3). Cerca de dos
tercios de estos pacientes son perdedores de sal y pre-
sentan crisis de insuficiencia adrenal alrededor de la
primera semana de edad.
INVESTIGACIONES
El estudio cromosmico para determinar el sexo
cromosmico del paciente es el paso inicial, as como el
ultrasonido de los genitales internos. Si se sospecha de
hiperplasia adrenal congnita virilizante (dficit de
21-hidroxilasa), las cantidades elevadas de 17-hidroxi-
progesterona son diagnsticos; estos pacientes deben
ser monitoreados con electrlitos en sangre para detec-
tar precozmente crisis de prdida salina. Los defectos
en la biosntesis de testosterona se diagnostican cuan-
do existen cantidades bajas de testosterona o elevacin
de los precursores especficos despus de la estimulacin
con gonadotropina corinica humana. Los pacientes con
dficit de 5--reductasa tienen una elevacin de la tasa
de testosterona/dihidrotestosterona despus de la
estimu-lacin con gonadotropina corinica. Los pacien-
tes con resistencia a los andrgenos tienen elevacin
srica de la testosterona y de la hormona luteinizante.
El cultivo de fibroblastos de piel genital demuestra de-
fecto en la unin de la dihidrotestosterona al receptor
andrognico celular.
La asignacin del sexo del paciente la determina un
equipo mdico integrado por endocrinlogo, pediatra,
neonatlogo, urlogo, y genetista. Esto es posible,
aproximadamente, a la semana de iniciado el estudio, o
Fig. 14.3. a) Hiperplasia adrenal congnita (dficit de 21-hidro- antes. Siempre se tiene en cuenta el funcionamiento
xilasa). Obsrvese la gran hipertrofia del cltoris en una nia sexual futuro y la fertilidad. Recordar siempre que el
cuyos labios mayores tienen la apariencia de escrotos; b) La apoyo a la familia es indispensable para lograr la com-
misma nia pero en una vista donde se destaca el orificio vaginal
por debajo del cltoris. presin adecuada.
160
Regin anorrectal La presencia de meconio no descarta la posibilidad
de una atresia anorrectal, debido a que algunas atresias
pueden acompaarse de fstulas, a travs de las cuales
se pueden eliminar pequeas cantidades de meconio.
EXAMEN GENERAL En el varn, en 70 % de estos casos, las fstulas son casi
La exploracin de la regin anorrectal debe reali- siempre rectourinarias y se comunican con la vejiga o
zarse inmediatamente despus del nacimiento, ya que con la uretra. En estos casos el diagnstico se hace por
mediante ella se diagnostican determinadas anomalas la bsqueda de partculas de meconio en el sedimento
que, si pasan inadvertidas, algunas de ellas, como la urinario o por la simple observacin de la orina teida
imperforacin anal, desarrollan, pasadas las primeras de meconio. En las hembras, cuando se examina el perin
7 a 48 h de edad, manifestaciones de obstruccin intes- normalmente se deben ver tres orificios (el meato, la
tinal. Estas malformaciones se presentan en la litera- vagina y el ano). Si slo se identifican dos orificios y hay
tura mundial con una incidencia de 1 por 1 500 a 1 por meconio en el perineo, se debe buscar cuidadosamente
5 000 nacimientos; no existe diferencia entre ambos sexos, la presencia de una fstula vaginal, y en caso positivo,
aunque las formas altas predominan en el sexo mascu- es necesario explorarla con un estilete. En caso de ob-
lino con una proporcin de 3 por 1. servarse slo dos orificios y no se ve meconio, se trata de
Debe explorarse la regin perianal, el perin y el un ano imperforado sin fstula o con fstula urinaria,
propio ano observando los puntos siguientes: que es excepcional en las hembras.
1. Caractersticas del ano teniendo en cuenta su situa-
cin, permeabilidad y tonicidad del esfnter.
2. Presencia de fsura, fstula u otros defectos anorrec- CLASIFICACIN
tales.
3. Exploracin de los conductos genitourinarios.
DE LAS ANOMALAS
4. Bsqueda de otras malformaciones distales. ANORRECTALES
El ano, normalmente se presenta como una hendi-
dura anteroposterior, rodeado por una piel ms En presencia de una anomala anorrectal se debe
pigmentada que la piel del resto del organismo y que se plantear una de las posibilidades siguientes:
dispone en forma de pliegues menos profundos en el 1. Ano ectpico.
neonato que en edades posteriores. En condiciones nor- El orificio anal tiene una posicin anmala; en la
males el orificio anal no es visible a simple vista por lo hembra el ano puede estar desviado hacia delante de la
que es necesario separar las nalgas para verlo; si existe posicin normal, pudiendo entrar en contacto los bor-
parlisis del esfnter anal o de los msculos del perin, des de la vagina. Otras veces puede abrirse en la por-
el ano puede verse a simple vista entreabierto (ano cin inferior de la vagina, y en el varn el ano ectpico
potuloso). Tambin, dentro de la normalidad, el dedo puede abrirse ms adelante de su posicin normal.
meique del mdico puede penetrar fcilmente en el ano 2. Estenosis anal.
del nio pequeo, las malformaciones del esfnter anal Es la ms benigna de todas las malformaciones
se ven con mayor frecuencia en los neonatos con anorrectales; en esta variedad de malformacin existe
mielomeningocele y otras alteraciones neuromusculares. una estrechez de la parte inferior del ano, sin tener
La situacin anatmica del ano se obtiene de la forma otra anomala estructural. La estrechez puede retrasar
la emisin de meconio, pero la sintomatologa general-
siguiente: se mide la distancia existente entre ano y el
mente aparece cuando el nio comienza la ingestin de
escroto u horquilla vaginal en las hembras y se divide la
alimentos slidos.
cifra obtenida entre la distancia resultante de la medicin
3. Ano membranoso imperforado.
del cccix al escroto o a la horquilla vaginal. Se considera
En esta variedad el diagnstico es ms fcil y puede
ano anterior cuando el ndice obtenido es menor de 0,36
realizarse por la simple inspeccin; su ocurrencia es
en varones y menos de 0,30 en hembras (Jasso, 1989).
muy rara. El ano puede tener aspecto normal, lo que
Algunas variedades de ano imperforado escapan a
motiva que el diagnstico se retrase; puede estar susti-
la simple observacin y simulan un orificio anal nor-
tuido por una membrana que lo hace impermeable y
mal, lo que justifica el pasaje de una sonda rectal en las
que a su vez es transparente y distensible; si el diagns-
primeras horas de vida a todo neonato para comprobar
tico se retrasa de 24 a 48 h, se produce distensin abdo-
la permeabilidad anorrectal. Puede existir una esteno-
minal y vmitos, y la membrana puede ser protuida por
sis anorrectal de grado variable y palparse un anillo
el contenido fecal que se ve a travs de ella y hasta
fibroso a unos 2,5 cm por encima del ano; en el llamado puede palparse fcilmente con el dedo del explorador a
ano microscpico slo se aprecian unas gotas de meco- pocos centmetros del esfnter.
nio o heces abocado en su centro y a la exploracin 4. Agenesia anal.
digital se detecta un pequeo anillo fibroso que slo En esta anomala, que es la forma ms frecuente,
permite el pasaje de una sonda muy fina. no existe el ano, el recto termina en un fondo de saco
161
ciego (Fig. 14.4). En la zona donde debiera estar ubicado debe efectuar una exhaustiva exploracin clnica del nio
el ano la piel puede tener su aspecto rugoso e con la finalidad de descubrir otras posibles malforma-
hiperpigmentado similar al ano; como el esfnter exter- ciones; ms de 50 % de los nios con atresia anal pre-
no est conservado, el estmulo de ste puede provocar senta otro tipo de anomala. Las malformaciones
su contraccin, por lo tanto la observacin meticulosa genitourinarias se presentan en 13 % de los casos; tam-
y el pasaje de una sonda rectal diagnostican la falta del bin pueden encontrarse la atresia esofgica y las fstulas
orificio anal. Con mucha frecuencia esta anomala se traqueoesofgicas. Las anomalas de la columna verte-
acompaa de fstulas que pueden abrirse en la vulva o bral en los segmentos lumbosacros o superiores y la
perin en la hembra y en el perin o la uretra en el aplasia del bazo tambin pueden concomitar. Se ha des-
varn. crito tambin la atresia anal asociada a la craneostenosis
5. Agenesia anorrectal. de la sutura coronaria (Ucha, 1969).
Esta es una variedad muy rara y de situacin alta, se Otras veces las malformaciones anorrectales for-
sita por encima del msculo elevador del ano. Pueden man parte de algunos sndromes que a continuacin se
acompaarse de fstula al tracto urinario o a la vagina. mencionan:
6. Atresia del recto. 1. Sndrome de Vater. Este sndrome est constituido
En este tipo de malformacin el ano es normal, hay por las anomalas siguientes:
una separacin entre el ano y el recto, el pasaje de una
V: Alteraciones vertebrales.
sonda rectal evidencia la atresia rectal; no se acompa-
A: Agenesia anal.
a de fstula. T: Fstula traqueoesofgica.
E: Atresia de esfago.
R: Displasia radial y renal.
OTRAS ANOMALAS ASOCIADAS 2. Sndrome de Townes-Brox. En este sndrome se aso-
cian malformaciones anorrectales, de los pies y las
Despus de determinado el diagnstico de alguna manos, sordera y orejas de stiro.
anomala anorrectal, as como de fstula asociada, se 3. Sndrome de Casay Gerald. Est formado por ano-
malas anorrectales, polidactilia y malformaciones
vertebrales.
DIAGNSTICO
DE LAS ANOMALAS
ANORRECTALES
Debe realizarse una radiografa lateral de abdomen
con el neonato colocado con la cabeza declive (posicin
de Trendelenburg) de 12 a 16 h despus del nacimiento.
Se marca el lugar donde debiera estar ubicado el ano y
como punto de referencia se coloca en ese sitio una pieza
metlica u otra marca; la distancia existente entre la
seal y la imagen de gas del recto lleno de aire permite
conocer de una manera indirecta la longitud de la atresia
y su relacin con el msculo elevador del ano.
Existen otros mtodos para diagnstico que permi-
ten determinar el tipo de malformacin rectal que pre-
senta el neonato, como son: la tomografa axial
computadorizada y la resonancia magntica que, no slo
localizan la fstula o fondo de saco, sino que informa
sobre el complejo muscular y su grado de desarrollo;
datos stos muy importantes para el tratamiento y el
pronstico evolutivo.
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163
164
EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO
Consideraciones Las glndulas mucosas son halladas a las 12 semanas

y aumentan en nmero hasta las 25 a 26 semanas cuando
generales se inicia el desarrollo de los cilios. Se desarrolla, ade-
ms, el diafragma. La caracterstica principal de la
El pulmn es un rgano que sufre modificaciones vasculatura en esta fase es el aumento del nmero de
fisiolgicas para su adaptacin inmediata a la vida las ramas arteriales. Las anomalas observadas son la
extrauterina. El cese brusco de la circulacin feto hernia diafragmtica, la traqueomalacia con los lbu-
placentaria al nacimiento requiere que el recin nacido los pulmonares ectpicos, los quistes pulmonares y la
logre desde su primer minuto de vida un intercambio atresia de coanas.
gaseoso efectivo; para que esto se lleve a cabo es necesa- 3. Fase canalicular.
rio una maduracin prenatal del aparato respiratorio El estadio canalicular ocurre entre las 17 y 25 se-
desde el punto de vista anatmico, fisiolgico y manas de edad gestacional y representa la transforma-
bioqumico. cin del pulmn previable al pulmn viable, el cual pue-
El aparato respiratorio puede dividirse en: de intercambiar gases. Durante este estadio ocurre la
1. Va area superior, que comprende la nariz, la la- formacin de los cinos, la diferenciacin epitelial con
ringe y la trquea. el desarrollo de la barrera aire-sangre y la puesta en
2. Va area conductora inferior, que se inicia en los marcha de la sntesis de una sustancia llamada
bronquios y finaliza en los bronquiolos terminales. surfactante que puede ser reconocida dentro de las clu-
3. Zona de cinos donde se produce el intercambio de las alveolares tipo II (Alan H. Jobe, 1997).
oxgeno y el dixido de carbono. Antes de la aparicin del surfactante pulmonar, se
acumulan grandes cantidades de glucgeno en el epite-
Desarrollo pulmonar lio respiratorio. En las clulas tipo II aparecen cuerpos
laminares osmioflicos en el citoplasma, mitocondrias,
La diferenciacin del sistema respiratorio puede di- retculo endoplsmico, polirribosomas y aparato de
vidirse en cinco fases: Golgi, y se ha confirmado su funcin de sntesis, alma-
1. Fase embrionaria. cenamiento y secrecin del surfactante.
Esta fase abarca las primeras 5 semanas despus Las clulas tipo I son derivadas de las clulas tipo
de la concepcin, y termina con la iniciacin de la for- II o de clulas intermediarias que se diferencian en c-
macin de las vas areas. Las arterias pulmonares in- lulas tipo I (Alan H. Jobe, 1997).
vaden el tejido pulmonar siguiendo las vas areas y se La malformacin observada ha sido la hipoplasia
dividen, segn stas llevan a cabo su divisin. Las ve- pulmonar.
nas pulmonares ascienden de forma independiente del
4. Perodo de sacos terminales.
parnquima pulmonar y regresan a la aurcula izquier-
En este perodo se crean las primeras unidades res-
da. Las anomalas observadas en esta fase son la age-
piratorias (conductos alveolares y alveolos), desde las
nesia pulmonar y las malformaciones bronquiales.
2. Etapa glandular o seudoglandular. 25 a las 38 semanas de edad gestacional.
Abarca desde las 5 hasta las 16 semanas de gesta- Langston et al. han estimado cincuenta millones
cin. Durante este perodo se forma la va area nasal, de alveolos en el recin nacido a trmino y Hislop et al.
se sintetizan las vas areas conductoras inferiores y se alrededor de ciento cincuenta millones.
produce el cierre de los canales pleuroperitoneales; co- Aumenta, adems, dramticamente en este perodo
mienza la formacin de fibras musculares, tejido elstico el principal componente del surfactante (Mary I.
y tejido cartilaginoso a lo largo del rbol traqueobronquial. Hagedorn, Sandra L. Gardner, Steven H. Abman, 1993).
165
5. Fase alveolar o desarrollo posnatal del pulmn. Tabla 15.1. Cambios en el surfactante con el desarrollo
Al trmino de la gestacin, el nmero de las vas a-
reas est completo. Esto es suficiente para el intercam- Pulmn inmaduro Pulmn maduro
bio de gases, pero los alveolos continan aumentando (%) (%)
en nmero, tamao y forma hasta contar, aproximada-
mente, con trescientos millones a los 8 aos de edad Fosfatidilglicerol >1 10
(Berhman, 1985). Fosfatidilinositol 10 2
SP-A Baja 5
Funcin Disminuida Normal
SURFACTANTE PULMONAR del surfactante
La sntesis de esta sustancia lipoproteica depende

El surfactante pulmonar es una lipoprotena sinte-
en parte del pH, temperatura y perfusin normales: La
tizada, almacenada y secretada por el epitelio plano
asfixia, la hipoxemia, y la isquemia pulmonar, especial-
alveolar (clulas epiteliales tipo II). Esta sustancia con- mente cuando se asocia a hipovolemia, hipotensin e
tiene 70 a 80 % de fosfolpidos, fundamentalmente hipotermia, pueden inhibir su sntesis. El epitelio de
dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina) y fosfatidilglicerol, revestimiento pulmonar puede lesionarse con el oxge-
10 % de protenas y 10 % de lpidos neutros, en lo fun- no a concentraciones elevadas y reducir la sntesis de
damental colesterol. surfactante.
En el ser humano se conocen dos vas para la pro- Las protenas representan 10 % del total de los com-
duccin del surfactante pulmonar: ponentes del surfactante pulmonar: stas han sido ais-
1. Va de la metilacin. ladas mediante el lavado alveolar, alrededor de 50 %
2. Va de la incorporacin de la colina. son protenas no especficas de la sustancia tensioactiva
Desde las 20 hasta las 24 semanas de gestacin se que en su mayora son albminas y globulinas conta-
minantes del plasma o del tejido pulmonar. La otra mi-
inicia la va de la metilacin, la cual se mantiene hasta
tad son protenas especficas del surfactante, las cuales
el nacimiento; posteriormente, entre las 35 y 37 sema- son de reciente descubrimiento y sus funciones estn
nas, se desarrolla la va de incorporacin de la colina, en parte, dilucidadas. stas son:
ms importante en cantidad y calidad y ms resistente 1. La SP-A.
a la hipoxia, al enfriamiento y a la acidosis (Cruz, 1994), Es una protena que puede funcionar como una
lo que hace que la frecuencia y gravedad de la enferme- lecitina e influir en las propiedades de superficie del
dad de la membrana hialina sea superior en el recin surfactante, regula el metabolismo alveolar de esta sus-
nacido pretrmino de menos de 35 semanas de edad tancia y puede facilitar la fagocitosis de patgenos por
gestacional. los macrfagos.
A medida que aumenta la edad gestacional, se sin- 2. La SP-B.
tetizan mayores cantidades de fosfolpidos que se alma- Desarrolla bajas tensiones superficiales y su au-
cenan en las clulas alveolares tipo II; estos agentes sencia produce grave sndrome de distrs respiratorio
en un recin nacido a trmino, parece ser un compo-
activos son liberados al interior del alveolo, donde redu- nente esencial del surfactante.
cen la tensin superficial y ayudan a mantener la esta- 3. La SP-C.
bilidad alveolar y as prevenir el colapso de los espacios Aparece desde tempranas edades gestacionales, es
areos de menor tamao al final de la espiracin. difcil de separar de los lpidos del surfactante al igual
La dipalmitoilfosfatidilcolina es el fosfolpido ms que la SP-B por lo que no ha sido posible establecer su
estudiado y el ms conocido, es el principal componente funcin, la cual se considera similar a la SP-B.
4. La SP-D.
del surfactante: 60 % en relacin con los otros compo-
Posee una estructura similar a la SP-A y tiene una
nentes (fosfatidilglicerol, apoprotenas y colesterol), y re-
funcin de defensa contra grmenes patgenos por cap-
presenta 80 % de los fosfolpidos. La composicin de los
tacin de stos; facilita su eliminacin y posee, adems,
fosfolpidos en el surfactante cambia durante la gesta- funciones como la lecitina.
cin, el feto inmaduro contiene mayores cantidades de Los surfactantes naturales utilizados en la enfer-
fosfatidilinositol (Tabla 15.1) que van disminuyendo has- medad de membrana hialina contienen SP-B y SP-C,
ta aparecer en el pulmn maduro el fosfatidilglicerol (4 pero les falta SP-A, y los estudios sugieren que los
a 15 %), el cual es un signo de madurez pulmonar, pero primeros son ms necesarios para la funcin aguda que
no es necesario para la funcin normal del surfactante la SP-A.
(Fanaroff, 1997). A las 20 semanas de gestacin, el
surfactante est presente en grandes concentraciones,
pero no llega a la superficie pulmonar, no es hasta las LQUIDO PULMONAR FETAL
28 a 32 semanas que se encuentra en el lquido amni- Las vas y espacios areos terminales del feto no
tico. La madurez del pulmn se alcanza despus de las estn colapsados, contienen lquido desde el perodo
35 semanas de gestacin. canalicular hasta el inicio de la ventilacin al nacer en
166
la que debe eliminarse. Este lquido es producido por subcostal o retraccin esternal). Su aparicin es carac-
el pulmn, y finalmente contribuye al fondo comn terstica en el sndrome de distrs respiratorio y son
de lquido amnitico. El ritmo del flujo de produccin ms acentuados a medida que los pulmones se tornan
es de 3 mL/kg de peso/h, hasta un aproximado total de 25 ms rgidos y su disminucin sugiere que la elasticidad
a 30 mL/kg de peso corporal; el pulmn puede suprimir pulmonar ha mejorado.
su ritmo de produccin por accin de las catecolaminas 4. Aleteo nasal.
frente a situaciones de alarma intrauterina y stas a su Es otro de los signos observados en el sndrome de
vez intervienen suprimiendo la produccin de lquido distrs respiratorio. El aumento o ampliacin de las ven-
pulmonar al producirse el nacimiento. tanas nasales es el resultado de una marcada reduccin
En comparacin con el lquido amnitico, el lquido de la resistencia nasal. Este signo clnico puede ser, oca-
pulmonar tiene un pH ms bajo, concentracin de bi- sionalmente, observado en ausencia de otros signos de
carbonato y protenas ms bajas, osmolaridad y concen- dificultad respiratoria.
tracin de sodio y cloruros mayores (Fanaroff, 1997). 5. Quejido espiratorio.
Este no es un ultrafiltrado del plasma, es un lquido Normalmente, las cuerdas vocales se abducen du-
secretado activamente. Su paso hacia la faringe parece rante la inspiracin y se aducen sin producir ningn
estar controlado por un mecanismo de esfnter en la sonido durante la espiracin. Cuando el trabajo respira-
salida de la laringe fetal y cuando este esfnter est abier-
torio aumenta, el recin nacido intenta compensar este
to el lquido pulmonar pasa a la faringe y es deglutido.
trastorno cerrando las cuerdas vocales durante la espi-
Al nacimiento este lquido pulmonar debe desaparecer
racin. La espiracin a travs de una glotis semicerrada
rpidamente para que se produzca el intercambio ga-
produce un quejido que puede ser escuchado en los pro-
seoso. La tercera parte se reabsorbe por los ganglios
blemas respiratorios graves an sin estetoscopio; el que-
linfticos, una parte a travs de la circulacin pulmonar
y el resto es eliminado por la boca y la nariz durante la jido puede ser intermitente o continuo, y mantiene una
expulsin vaginal, este efecto no existe en el nacimiento capacidad residual funcional y una presin de oxgeno
por cesrea (Tabla 15.2). equivalente a la que se puede mantener si se utiliza
presin positiva continua de 2 a 3 cm de agua.
Tabla 15.2. Composicin de los lquidos amnitico y 6. Cianosis.
pulmonar La cianosis central es observada al examinar los
labios, la lengua y la piel; es un indicador de disfuncin
Composicin Lquido amnitico Lquido pulmonar pulmonar que incluye la obstruccin de las vas areas,
trastornos de la ventilacin perfusin, shunts intra-
pH 7,07 0,22 6,43 0,13 pulmonares, adems de observarse en las cardiopatas
Osmolaridad 257 14 300 6,0 congnitas. Su causa es la disminucin de oxgeno en
Na_ +(mEq/L) 113 65 150 1,3 la sangre. La cianosis perifrica se denomina
Cl (mEq/L)
_
87 5,0 157 4,1 acrocianosis y se refiere a la cianosis de palmas y plan-
HCO3 (mEq/L) 19 3,0 2,8 0,3
tas y se debe a la disminucin del flujo sanguneo.
Protenas (mg/100 mL) 100 10,0 27 2,0
7. Frecuencia de los movimientos respiratorios.
La frecuencia respiratoria es de 30 a 60 respiracio-
Exploracin fsica nes/min despus de la primera hora de nacido; cuando
es superior a 60 respiraciones/min se considera que el
En el perodo neonatal, la exploracin clnica del recin nacido presenta polipnea o taquipnea; algunos
aparato respiratorio es diferente a la exploracin que autores (J. Laugier y F. Gold, 1991) consideran que la
se realiza en nios de mayor edad. En la exploracin frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones/min
del aparato respiratorio del neonato, la inspeccin ofre- nunca debe ser considerada normal. Debe tomarse siem-
ce datos de mayor valor diagnstico que la palpacin, pre esta frecuencia en 1 min por lo irregular que resulta.
percusin y auscultacin. Al realizar la inspeccin debe 8. Ritmo o patrones respiratorios.
tenerse en cuenta: El patrn respiratorio puede perturbarse en las
1. Forma del trax (captulo 10). neumopatas, en las alteraciones neurolgicas y en la
2. Tipo respiratorio. prematuridad.
En los recin nacidos normales, en los primeros Se describen:
2 das de edad el tipo respiratorio es sincrnico, en el a) Respiracin peridica.
cual el trax y el abdomen se mueven a un tiempo; pos- Son respiraciones normales seguidas de una supre-
teriormente se observa que la predominancia de la res- sin durante 5 a 10 s.
piracin es diafragmtica. b) Apnea.
3. Tiraje. Es la ausencia de la respiracin por ms de 20 s que
La pared torcica del recin nacido es muy puede o no acompaarse de cambios en la frecuencia
distensible y se puede observar tiraje (intercostal, cardaca, tensin arterial y/o cianosis.
167
La palpacin en la exploracin fsica del aparato 2 puntos: respiracin en balanceo con depresin
respiratorio en la etapa neonatal no es de gran valor torcica al elevarse el abdomen.
diagnstico; la percusin slo ofrece datos de inters 2. Tiraje intercostal.
cuando existe acentuada hepatizacin o afectacin 0 puntos: no existe tiraje intercostal inspiratorio.
pleural como sucede en el empiema pleural, neumotrax 1 punto: apenas visible el tiraje intercostal.
a tensin, grandes atelectasias o acentuada infiltracin 2 puntos: tiraje intercostal acentuado.
pulmonar. 3. Retraccin del apndice xifoides.
La auscultacin no es de gran ayuda, porque en 0 puntos: ausente la retraccin esternal.
recin nacidos normales pueden auscultarse estertores
1 punto: retraccin esternal poco visible.
de desplegamiento, ruidos de secreciones y ausencia de
2 puntos: retraccin esternal acentuada.
murmullo vesicular por pequeas atelectasias transito-
rias. Sin embargo, en las afecciones respiratorias en 4. Aleteo nasal.
pocas ocasiones hay signos clnicos auscultatorios y, si 0 puntos: no existe aleteo nasal.
estos existen, es difcil su identificacin. Si se perciben 1 punto: aleteo nasal mnimo, descenso de la barbi-
ruidos respiratorios sin auscultar al neonato puede lla con la boca cerrada en los movimientos
ser expresin de un grave trastorno respiratorio. Siem- respiratorios.
pre es recomendable realizar el examen fsico completo 2 puntos: aleteo nasal marcado, descenso de la bar
del aparato respiratorio del recin nacido. y la boca entreabierta en los movimien-
tos respiratorios.
5. Quejido espiratorio.
TEST DE SILVERMAN- 0 puntos: no existe quejido espiratorio.
-ANDERSEN 1 punto: quejido slo audible con estetoscopio.
2 puntos: quejido audible sin estetoscopio.
La inspeccin es el proceder ms til en la explo- En este test, al obtenerse mayor puntuacin, ms
racin clnica del recin nacido. Basado en ello, des- grave es el comportamiento de la dificultad respiratoria
de el ao 1956 se utiliza el mtodo de Silverman- y su resultado se obtiene al realizar la suma total de los
Andersen para cuantificar la gravedad de la insufi- puntos obtenidos en cada signo clnico evaluado.
ciencia respiratoria. La evaluacin de este test se hace
por puntos y, al igual que el test de Apgar, cada signo
se califica de 0 a 2 puntos, la calificacin ideal es la Causas de dificultad
de 0 puntos. El mtodo se sustenta en la valoracin
de los signos siguientes (Fig. 15.1): respiratoria
1. Tipo respiratorio.
0 puntos: sincronismo en los movimientos toracoab- La dificultad respiratoria en el neonato puede tener
dominales. una causa propiamente respiratoria u obedecer a cau-
1 punto: no hay elevacin del trax al elevarse el sas no respiratorias; de ah la clasificacin siguiente:
abdomen. 1. Causas no respiratorias:
Fig. 15.1. Test de Silverman-Andersen.
168
a) Cardiovasculares: Derrames pleurales.
Cardiopatas congnitas. Quistes pulmonares.
Isquemia transitoria del miocardio. A continuacin se exponen las entidades que producen
Insuficiencia cardaca. dificultad respiratoria con mayor frecuencia en el neonato.
Ductus arterioso permeable.
Miocarditis virales. TAQUIPNEA TRANSITORIA
Shock.
b) Metablicas: Tambin se le conoce como sndrome del pulmn
Acidosis metablica. hmedo o distrs respiratorio tipo II. Es un cuadro de
dificultad respiratoria motivado por exceso de lquido
Hipoglicemia.
pulmonar, lo que da lugar a una disminucin en la
Enfriamiento. distensibilidad pulmonar, del volumen corriente y a un
Hipocalcemia. aumento del espacio muerto, lo cual puede ser produci-
c) Neurolgicas: do por defecto en su eliminacin, lenta reabsorcin por
Hemorragia intracraneana. los ganglios linfticos o por aumento de lquido
Edema. amnitico inspirado.
Hipoxia. Se observa con mayor frecuencia en:
Inmadurez. 1. Nacidos por cesrea.
Apnea. En esta forma de nacimiento el trax no es someti-
Drogas. do a los mismos cambios de presiones que ocurren en el
Parlisis del nervio frnico. parto por va vaginal. La compresin vaginal tiene al-
gn efecto mecnico en el pulmn y en su volumen
d) Hematolgicas:
pulmonar.
Prdida aguda de sangre con marcado descen- Se han realizado estudios en neonatos nacidos por
so de la hemoglobina. va vaginal y en nacidos por cesrea, y la circunferen-
Policitemia. cia torcica es igual en ambos casos; sin embargo, hay
Hipovolemia. diferencias en las mediciones del volumen de los ga-
Transfusin de gemelo a gemelo. ses: el volumen de gas despus del parto vaginal fue
e) Infeccin: de 32,7 mL/kg de peso y despus del nacimiento por
Bacteriana o viral. cesrea fue slo de 19,7 mL/kg de peso.
f) Abdominales: Milner en su estudio concluy que los recin naci-
Distensin. dos no expuestos a la compresin vaginal tienen excesi-
Ascitis. va cantidad de lquido en el intersticio y en los alveolos
en las primeras horas siguientes al nacimiento. El vo-
Onfalocele.
lumen de lquido est aumentado, mientras que los com-
Gastrosquisis. ponentes gaseosos estn diminuidos.
g) Osteomuscular: 2. Prolongada administracin de lquidos hipotnicos
Osteognesis imperfecta. en la madre.
Trax excavado. La taquipnea transitoria del recin nacido puede
Displasia espondilocostal en su forma grave. ocurrir con esta teraputica en la madre, ya que se re-
Enanismo tanatofrico. duce el gradiente osmtico que favorece la reabsorcin
Alteraciones diafragmticas. del lquido en el neonato.
2. Causas respiratorias: 3. Hipersedacin materna.
a) Comn: 4. Recin nacidos pretrminos.
Taquipnea transitoria. 5. Recin nacidos hijos de madre diabtica.
6. Recin nacido a trmino.
Sndrome de aspiracin de meconio.
Enfermedad de la membrana hialina.
Bronconeumona y neumona. CUADRO CLNICO
Hipertensin pulmonar persistente en el re-
cin nacido (sndrome cardiorrespiratorio). 1. Apgar vigoroso al nacimiento.
b) Menos comn: 2. Aparicin precoz de taquipnea, la cual puede alcan-
zar frecuencias respiratorias superiores a 100/min.
Hemorragia pulmonar.
3. Coloracin rosada o ligera cianosis distal que des-
Bloqueos areos. aparece con bajas concentraciones de oxgeno y que
Displasia broncopulmonar. contrasta con la taquipnea acentuada.
Hipoplasia pulmonar. 4. Disociacin toracoabdominal.
c) Raro: 5. Aleteo nasal ligero en algunas ocasiones.
Atresia de coanas. 6. Ha sido descrito la presencia de quejido espiratorio,
Lesin que ocupa espacio (hernia diafragmtica). pero en la prctica diaria slo se ha observado llan-
Enfisema lobar congnito. to quejumbroso.
169
7. La auscultacin pulmonar suele ser normal. 2. Compromiso de la circulacin tero-placentaria.
8. El test de Silverman-Andersen es de 0 a 2 puntos. 3. Compresiones del cordn umbilical.
La evolucin de esta afeccin es satisfactoria y su 5. Recin nacidos a trmino con peso adecuado o en
duracin es variable, de 12 a 72 h, aunque en un eleva- pequeos para su edad gestacional.
do nmero de recin nacidos desaparece en el primer 6. Recin nacidos posmaduros.
da de vida. En el recin nacido pretrmino el cuadro Aunque an no se conocen completamente los est-
clnico puede ser ms grave; con frecuencia hace pen- mulos fisiopatolgicos que en el feto gobiernan la libe-
sar en una enfermedad de membrana hialina, pero la racin de meconio, este fenmeno no se observa antes
evolucin favorable puede ayudar en el diagnstico. de las 34 semanas de edad gestacional y su eliminacin
se ha considerado signo de sufrimiento fetal por hipoxia.
Muchos recin nacidos con lquido amnitico
INVESTIGACIONES
meconial no tienen signos de aspiracin; es probable
1. Por radiografa de trax: que algn breve perodo de asfixia haya inducido a la
a) Lneas vasculares pulmonares prominentes. liberacin de meconio antes del parto (Berhman, 1985).
b) Lneas de lquido en las cisuras interlobares.
c) Hiperaereacin.
d) Aplanamiento diafragmtico. FISIOPATOLOGA
e) Puede aparecer imagen reticulogranular y
La cantidad de meconio expulsado por el feto modi-
broncograma areo.
fica la apariencia y la viscosidad del lquido amnitico.
2. Por gasometra:
En el sufrimiento fetal puede pasar lquido amnitico
a) Normal.
b) Son raras la hipoxemia, la hipercapnia y la y las partculas contenidas en l hacia las grandes vas
acidosis metablica. areas. El meconio inhalado por el feto puede llegar
hasta la trquea o los bronquios principales y provocar
una aspiracin intratero, sin embargo, con ms fre-
SNDROME DE ASPIRACIN cuencia la aspiracin se produce despus de su naci-
miento; en este momento el lquido amnitico meconial
DE MECONIO de la boca y la nasofaringe se pueden aspirar hacia los
pulmones cuando se inicia la respiracin y producirse
Es un cuadro clnico de dificultad respiratoria oca-
sionado por obstruccin de la va area por la aspira- una rpida migracin distal del meconio.
cin del lquido amnitico meconial. Es uno de los Fisiopatolgicamente los problemas pulmonares
sndromes de distrs respiratorio ms comunes que afec- en lo fundamental se producen por la obstruccin de la
tan al recin nacido y se asocia con un incremento de la va area y existen atelectasias por la obstruccin total
morbilidad y mortalidad perinatal; es por esto que la de las vas areas ms pequeas, zonas con aire atrapa-
presencia de un lquido amnitico teido de meconio do por un mecanismo de vlvula en regiones con obs-
pone en alerta, tanto al obstetra como al neonatlogo y truccin parcial y fenmenos de irritacin qumica
hace poner las fuerzas en tensin para el recibimiento broncoalveolar con neumonitis secundaria (Fig. 15.2).
de un neonato asfctico con probable aspiracin de me-
conio.
El meconio es una sustancia parda viscosa com- CUADRO CLNICO
puesta de moco proveniente de la bilis, restos epiteliales, La intensidad del cuadro clnico est en dependen-
vrnix caseoso y lanugo que evacua el intestino del re- cia de la cantidad y la viscosidad del meconio aspirado
cin nacido, el cual est libre de bacterias. En 12 a 16 % y se observan:
de los partos el lquido amnitico est teido de meco- 1. Piel, cordn umbilical y uas teidos de meconio,
nio, pero no siempre ocurre la aspiracin. cuya tincin puede ser de color amarillo, si se trata
La incidencia de esta entidad de tan grave riesgo es de un sufrimiento fetal crnico como en los peque-
muy variable en cada servicio: os para su edad gestacional y en los recin naci-
1. Gregory reporta de 1 a 2 % (1974). dos posmaduros; o de color verde, si se tratara de
2. Robert D. Bsick de 1 a 3 % (1977). un sufrimiento fetal agudo como en los partos
3. Ostheiner plantea una incidencia de 0,5 a 2 % (1985). distcicos, compresiones del cordn umbilical, etc.
4. Coltar J. M. de 0,2 % (1989).
2. Los recin nacidos suelen nacer con puntaje de Apgar
En el Departamento de Neonatologa del hospital
bajo.
Amrica Arias en Ciudad de La Habana la incidencia
3. El cuadro clnico inicial puede estar dominado por
vara de 0,48 a 0,8 % (1988-1990) y 0,2 % (2002) en
la depresin neurolgica secundaria a la hipoxia,
muchos servicios esta cifra ha decrecido significa-
la cual puede ser grave con manifestaciones clni-
tivamente. Su frecuencia es mayor en las situaciones
siguientes: cas de encefalopata hipxica isqumica y, adems,
1. Hipertensin arterial, asma bronquial y anemia manifestaciones respiratorias por el paso del meco-
durante la gestacin. nio y la obstruccin mecnica secundaria.
170
4. Los sntomas y signos respiratorios dependen de la INVESTIGACIONES
gravedad de la obstruccin de las vas areas. Si el
neonato ha realizado una aspiracin masiva de me- 1. Por radiografa de trax (Fig. 15.3):
conio puede no iniciar incursiones respiratorias des- a) Opacidades pulmonares irregulares con predomi-
pus del nacimiento. La grave hipoxemia asociada nio del pulmn derecho.
le provoca un estado de muerte aparente. Si la obs- b) Hiperinsuflacin del trax con aplanamiento de
truccin de las vas areas no es tan masiva, breve los diafragmas y elevacin del esternn.
tiempo despus de nacido manifiesta dificultad res- c) Opacidades pulmonares con apariencia de tor-
piratoria con: menta de nieve en la aspiracin masiva.
a) Cianosis plida en los pacientes ms graves o cia- d) Neumomediastino y/o neumotrax y neumato-
nosis distal, la cual por lo general puede mejorar celes (M. Cruz, 1990).
evolutivamente. e) Zonas localizadas de enfisema, infiltracin y
b) Aleteo nasal. atelectasia con una imagen de la trama hilial
c) Tiraje intercostal y subcostal. reforzada.
d) Taquipnea. f) Cardiomegalia.
e) Disociacin toracoabdominal. 2. Por gasometra:
f) Aumento del dimetro anteroposterior del trax. a) Acidosis mixta e hipoxemia.
g) Estertores hmedos. El resto de las investigaciones se realizan si existe
h) Test de Silverman-Andersen de 1 a 5 puntos, el repercusin en otros rganos por el cuadro hipxico o si
cual va en regresin. se sospecha alguna complicacin.
La evolucin del sndrome de aspiracin de meconio
en sus formas ligera y moderada son favorables y en la
aspiracin masiva el pronstico es reservado. ENFERMEDAD
Esta entidad puede verse complicada en su evolu- DE LA MEMBRANA HIALINA
cin por la infeccin respiratoria, por la hipertensin
pulmonar y el bloqueo areo, adems de las complica- Tambin se conoce con el nombre de sndrome de
ciones en los diferentes rganos y sistemas que la hipoxia distrs respiratorio tipo I. Es la causa de muerte ms
ha producido. frecuente en recin nacidos pretrminos. Se caracteriza
Fig. 15.2. Fisiopatologa del sndrome de aspiracin de meconio. Tomado de: Behrman. Enferme-
dades del feto y el recin nacido. 1985.
171
por el desarrollo de una dificultad respiratoria grave bin es almacenado; se libera al interior del alveolo donde
originada por encontrarse comprometida la produccin cumple su funcin de disminuir la tensin superficial,
y liberacin del surfactante en el interior de los alvolos mantener la estabilidad alveolar y prevenir el colapso
pulmonares. alveolar al final de la espiracin. Las cantidades ade-
Esta enfermedad afecta, en lo fundamental, a los cuadas de surfactante existen aproximadamente a las
pretrminos y la incidencia es inversamente proporcio- 35 semanas de gestacin.
nal a la edad gestacional y al peso al nacer. Afecta alre- Esta entidad se inicia con el dficit de surfactante
dedor de 60 a 80 % de los neonatos de menos de 28 en recin nacidos que no tienen una adecuada madura-
semanas de gestacin y entre 15 y 30 % de los que cin pulmonar, y su severidad puede aumentar de for-
tienen entre 32 y 36 semanas; es rara en recin nacidos ma progresiva si su sntesis, que depende de un pH nor-
a trmino (Nelson). mal, de una adecuada temperatura y de una perfusin
El principal factor de riesgo es la prematuridad y, estable y normal, se ve afectada en el curso de una gra-
adems, el nacimiento por cesrea, parto precipitado, ve acidosis, de hipovolemia, hipoxemia, hipotermia y/o
sndrome de enfriamiento, diabetes (A, B y C), hemorra- cada de la tensin arterial. Este dficit de surfactante
gia materna, asfixia perinatal, en el segundo gemelar y pulmonar aumenta la tensin superficial alveolar y dis-
en la incompatibilidad al factor Rh grave. Disminuye minuye la compliance, lo que ocasiona atelectasias,
su incidencia algunos factores aceleradores de la madu- hipoventilacin y desequilibrio en la relacin ventila-
rez pulmonar fetal como son la administracin de cin perfusin. A partir de este momento la hipoxemia
glucocorticoides a la madre, la toxemia gravdica, las ocasiona acidosis lctica, fundamentalmente por
cardiopatas, la sikclemia, la diabetes D, E y F, hipoperfusin sistmica.
hipertensin arterial y la ruptura prolongada de las La hipoxemia y acidosis ocasionan vasoconstriccin
membranas amniticas. pulmonar con hipoperfusin que va daando el endotelio
capilar. Una membrana eosinoflica en los bronquiolos
terminales y conductos alveolares formada por un ma-
ETIOPATOGENIA terial fibrinoso derivado de la sangre con detritus celu-
lares del epitelio daado es observada post mortem.
Las elevadas tensiones superficiales y el dficit de
En la recuperacin hay regeneracin de las clu-
surfactante pulmonar impiden que se establezca una
las alveolares y aumento de la actividad del surfactante
adecuada capacidad funcional residual, y en los alveolos
(Fig. 15.4).
pulmonares se produce la atelectasia.
El surfactante pulmonar est constituido por:
1. Dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina). CUADRO CLNICO
2. Fosfatidilglicerol.
3. Apoprotenas (protenas surfactantes: SP-A, SP-B, El cuadro clnico se caracteriza por presentar ma-
SP-C y SP-D). nifestaciones respiratorias inmediatamente despus del
4. Colesterol. nacimiento o en las primeras 6 h de vida con los snto-
Su sntesis va aumentando con la edad gestacional, la mas y signos clnicos siguientes:
cual se realiza en las clulas alveolares tipo II donde tam- 1. Test de Apgar normal o bajo.
2. Test de Silverman-Andersen mayor de 3 puntos, el
cual va en aumento.
3. Trax estrecho.
4. Taquipnea.
5. Aleteo nasal.
6. Tiraje subcostal e intercostal.
7. Retraccin esternal.
8. Quejido espiratorio.
9. Disociacin toracoabdominal.
10. Cianosis importante y progresiva.
11. Palidez griscea que enmascara la cianosis central
al disminuir la circulacin perifrica por vasocons-
triccin.
12. Episodios de apnea por hipoxemia, insuficiencia res-
piratoria, inestabilidad trmica o sepsis.
13. Ruidos respiratorios disminuidos.
14. Estertores finos en la inspiracin profunda en ba-
ses pulmonares.
15. Edemas.
Fig. 15.3. Radiografa de trax en una vista frontal; se observa
16. leo paraltico.
moteado micronodulillar en ambos campos pulmonares por ex-
tensas lesiones de aspiracin de lquido amnitico meconial. 17. Oliguria.
172
18. Si empeora clnicamente, se observa ms cianosis y Esta entidad presenta elevada morbilidad y morta-
palidez, el quejido espiratorio disminuye o desapa- lidad que varan en los diferentes servicios y en cada
rece, disminuye la frecuencia respiratoria y el pas. La evolucin puede ser satisfactoria con un mxi-
puntaje de Silverman-Andersen, el neonato se ago- mo de sntomas y signos de 3 das, y mejorar posterior-
ta y presenta apnea que es signo de mal pronstico. mente de forma gradual o, por el contrario, puede el
cuadro clnico intensificarse hasta llevarlo a la muerte
Puede existir empeoramiento sbito si la hipoxia, entre el segundo y el sptimo da secundario a bloqueos
acidosis, o hipotermia no se corrigen rpidamente. La areos, hemorragias intraventriculares, grave hipoxe-
administracin rpida de bicarbonato de sodio y la mia o sepsis bacteriana.
hiperoxigenacin producen cada de la resistencia La muerte puede presentarse tambin despus de va-
pulmonar con shunt de izquierda a derecha por el con- rias semanas o meses por una displasia broncopulmonar
ducto arterioso y puede provocar edema pulmonar. en nios tratados con ventilacin mecnica.
arterial
Fig. 15.4. Etiopatogenia del sndrome de dificultad respiratoria por enfermedad de la membrana hialina.
173
INVESTIGACIONES b) Grado II o forma intermedia:
Patrn reticulogranular desde los vrtices a
1. Radiografa de trax.
las bases pulmonares.
La radiografia de trax puede ser normal al inicio
de la enfermedad y las imgenes radiogrficas manifes- Broncograma areo que sobrepasa los bordes
tarse en las primeras 6 a 8 h de vida. En 1970 se publi- de la silueta cardaca y llega hasta las bases
can los cuatro estadios radiolgicos de Bensel que son de pulmonares.
utilidad en el primer da de nacido por sobreaadirse Transparencia pulmonar ligeramente dismi-
despus imgenes de edema, proceso inflamatorio, etc. nuida.
En cada uno de los cuatro estadios o grados radiolgicos rea cardaca de tamao normal o ligeramen-
se evala la severidad de la enfermedad. En la actuali- te aumentada.
dad, en un recin nacido pretrmino con edad gestacional c) Grado III o forma muy grave:
menor de 34 semanas y grave dificultad respiratoria, se Patrn retculo granular ms denso que tien-
debe utilizar desde las primeras horas de presentarse el de a confluir.
cuadro clnico un tratamiento intensivo con ventilacin
Broncograma areo ms extenso que llega hasta
mecnica y surfactante pulmonar. Esta teraputica mo-
el lbulo medio y lbulos superiores.
difica favorablemente las imgenes radiolgicas, por lo
que no es frecuente observarlas en sus diferentes esta- Transparencia pulmonar muy disminuida.
dios en un neonato con enfermedad de la membrana rea cardaca de tamao normal o ligeramen-
hialina tratada. te aumentada.
Clasificacin radiolgica de la enfermedad de la d) Grado IV o forma gravsima (Figs. 15.5 y 15.6):
membrana hialina (Bensel). Trax de forma triangular, costillas oblicuas y
a) Grado I o forma ligera: opacidad total de ambos campos pulmonares.
Granulaciones finas hacia la periferia del pul-
mn.
Broncograma areo ligero que no sobrepasa la
silueta cardaca.
Banda transparente en la regin paracardaca
(en ocasiones).
rea cardaca de tamao normal o ligeramen-
te aumentada.
Fig. 15.5. Radiografa de trax en una vista frontal; se observa

opacidad pulmonar bilateral con borramiento del rea cardaca en Fig. 15.6. Radiografa de trax de una vista lateral en un recin
un recin nacido pretrmino de 31 semanas de edad gestacional y nacido pretrmino con enfermedad de la membrana hialina don-
1480 g de peso con enfermedad de la membrana hialina de es evidente la retraccin esternal.
174
Broncograma areo visible en medio de la opa estafilococo dorado coagulasa positiva, enterobacterias
cidad pulmonar bilateral. gramnegativas, Pseudomona aeruginosa.
Desaparece la transparencia pulmonar. El neonato tiene caractersticas anatmicas e
No se precisan los contornos de la silueta inmunolgicas que lo hacen ms susceptibles a desa-
cardaca. rrollar infecciones pulmonares, estos factores son:
1. Escaso desarrollo del aparato ciliar, lo cual dificul-
2. Gasometra.
ta la fcil eliminacin de secreciones y favorece el
Esta investigacin debe realizarse por una toma de crecimiento bacteriano.
muestra arterial que ofrece valores ms exactos del es- 2. Sistema inmunolgico deficiente con cantidades de
tado de oxigenacin. Los resultados inciales pueden ser IgM, complemento y opsoninas bajas.
acidosis respiratoria y despus acidosis mixta, e
hipoxemia.
3. Glicemia. MANIFESTACIONES CLNICAS
Pueden obtenerse cifras normales o bajas, lo cual
Las manifestaciones clnicas pueden iniciarse en
puede estar en relacin con la prematuridad, la cualquier momento despus del nacimiento y este inicio
hipoxemia, bajo aporte calrico, control trmico, sepsis puede ayudar a clasificarlas. Las manifestaciones clni-
asociada, etc. cas que se observan entre las 24 y 96 h de vida son, con
4. Coagulograma. frecuencia, infecciones connatales, las cuales aparecen
El coagulograma puede ser normal u obtenerse un en las primeras 24 h si ha ocurrido infeccin amnitica
resultado que traduce dficit de los factores que se sin- con afectacin intratero del feto; la adquirida durante
tetizan en el hgado secundario al cuadro hipxico. el paso por el canal del parto suelen aparecer en los
5. Bilirrubina indirecta. primeros das de vida despus de un corto perodo
Se realiza cuando el neonato presenta ctero, por la asintomtico y las que se inician despus de 4 o 7 das
elevada frecuencia de ctero fisiolgico agravado. de edad son con ms frecuencia infecciones posnatales.
6. Hemocultivo. Los sntomas y signos clnicos observados son:
1. Puntuacin de Apgar baja sin distocia en el trabajo
Slo si existe evidencia de infeccin sobreaadida.
de parto en las infecciones connatales con afecta-
7. Ultrasonido de crneo. cin intratero del feto.
Esta investigacin es de utilidad por la frecuencia 2. Cambios de coloracin de la piel (cianosis y palidez
con que se observa la hemorragia intraventricular en terrosa).
el neonato pretrmino con edad gestacional igual o 3. Polipnea.
menor de 34 semanas. Investigacin que permite con- 4. Estertores hmedos.
firmar el diagnstico y clasificar en grados. Se asocian, adems, la toma del estado general, d-
bil succin, curva de peso que desciende o se mantiene
y, en ocasiones, llanto quejumbroso.
BRONCONEUMONA Debe sospecharse el diagnstico frente a un neonato
que impresione enfermo, aunque no existan sntomas y
Y NEUMONA signos clnicos de afeccin respiratoria, si existiera el
La bronconeumona neonatal es una infeccin antecedente de:
1. Rotura de membrana de ms de 12 h.
pulmonar que ocurre en los primeros 28 das de edad.
2. Fiebre en la madre antes, durante o despus del tra-
Se clasifica segn el momento de adquisicin en: bajo de parto.
connatal (natal, perinatal u obsttrica) y posnatal. 3. Lquido amnitico ftido y/o purulento.
1. Bronconeumona connatal. 4. Neonato en ventilacin mecnica que se agrava
La bronconeumona connatal es aquella infeccin clnicamente.
respiratoria que se adquiere durante el trabajo de parto 5. Acidosis mixta o acidosis respiratoria.
o en el momento del nacimiento. La va de infeccin es 6. Recin nacido con canalizaciones vasculares.
habitualmente ascendente, asociada a ruptura de mem- 7. Recin nacido con muy bajo peso al nacer.
branas amniticas de ms de 12 h de evolucin, infec-
cin genital, tactos vaginales a repeticin o con mem-
branas sanas al contaminarse el recin nacido con la INVESTIGACIONES
flora genital y/o anal materna por su paso por el canal 1. Por radiografa de trax:
del parto. Los grmenes ms frecuentemente asociados
a) Lesiones radiolgicas densas e irregulares, multi-
son: estreptococos del grupo B, estafilococo coagulasa focales, difusas.
negativa, E. coli, grupo Klebsiella enterobacter, Proteus, b) Broncograma areo (descartando enfermedad de
Chlamydia trachomatis y anaerobios. membrana hialina) en las infecciones respirato-
2. Bronconeumona posnatal. rias por estreptococo grupo B.
La bronconeumona posnatal es aquella infeccin 2. Por gases en sangre:
respiratoria producida por grmenes hospitalarios o a) Acidosis mixta o acidosis respiratoria asociada o
infeccin comunitaria. Los grmenes asociados son: no a hipoxemia.
175
3. Por hemograma: El neumotrax en ocasiones es a tensin cuando se
a) Las modificaciones en el hemograma no son de acumula aire en el espacio pleural de tal forma como
gran utilidad, ya que puede observarse o no para elevar la presin pleural por encima de la atmosf-
neutrofilia o neutropenia que adems aparecen rica, se dificulta la ventilacin en el pulmn colapsado
tambin en la asfixia, situaciones de estrs, y tambin en el normal por el desplazamiento del
mediastino hacia el lado opuesto.
sepsis generalizada, etc.
BLOQUEO AREO CUADRO CLNICO

El cuadro clnico de un recin nacido con escape de
El bloqueo areo (neumotrax, neumomediastino, aire vara segn la cantidad y el lugar del aire acumu-
neumopericardio y enfisema intersticial pulmonar) no lado, el peso, la edad gestacional y su estado clnico.
es ms que el escape de aire de los alveolos rotos hacia 1. Neumotrax asintomtico.
la pleura, el mediastino, el pericardio y el tejido peri- ste presenta dos signos fsicos: la reduccin o au-
vascular del pulmn; ste se observa en: sencia del murmullo vesicular y la hiperresonancia en
1. Medidas vigorosas de reanimacin. el hemitrax afectado; puede o no acompaarse de
2. Trauma respiratorio fisiolgico del neonato por ele- polipnea. Aproximadamente 1 % de los recin nacidos a
vadas presiones necesarias en las primeras respi- trmino presentan neumotrax asintomtico.
2. Neumotrax sintomtico.
raciones.
El inicio del cuadro clnico puede ser sbito o pro-
3. Sndrome de aspiracin de meconio.
gresivo, con irritabilidad, inquietud y apnea seguido de
4. Neumona. dificultad respiratoria caracterizada por polipnea, dis-
5. Enfermedad de la membrana hialina. nea intensa y cianosis. Puede existir asimetra torcica
6. Atelectasias. con aumento del dimetro anteroposterior del lado afec-
7. Hipoplasia pulmonar. tado, hiperresonancia, disminucin o abolicin del mur-
8. Hernia diafragmtica. mullo vesicular y desplazamiento de los ruidos carda-
9. Enfisema lobar pulmonar. cos. Cuando el neumotrax est a tensin, adems de
10. Quiste congnito del pulmn. las manifestaciones clnicas del neumotrax sintomti-
11. Ventilacin asistida con presiones inspiratorias o co, pueden existir signos de shock con desplazamiento
presin positiva al final de la espiracin elevada. de los ruidos cardacos hacia el lado opuesto.
12. Trauma accidental durante el cateterismo de vena 3. Neumomediastino.
yugular. Se observa en 25 % de los pacientes con neumotrax
y es generalmente asintomtico. Puede existir protrucin
de la regin mediotracica si es considerable la canti-
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA dad de aire acumulado, ruidos cardacos apagados, dis-
tensin de las venas del cuello y cada de la tensin
El bloqueo areo puede ser espontneo o secunda- arterial por bloqueo circulatorio.
rio a una neumopata o procedimientos donde se produ- 4. Enfisema intersticial pulmonar.
cen cambios de presiones transpulmonares como en la Es producido cuando el aire escapa de los alveolos
reanimacin o la ventilacin pulmonar. La falta de ho- hacia los tejidos perivasculares del pulmn. Existen dos
mogeneidad de la ventilacin conlleva un elevado ries- formas caractersticas: una variedad difusa y otra loca-
go de ruptura alveolar. En algunas enfermedades respi- lizada. La primera es una complicacin de la ventila-
ratorias donde existe obstruccin parcial de la va a- cin mecnica, con una elevada mortalidad; la forma
rea se impide la espiracin adecuadamente y la acumu- localizada puede comprometer uno o ms lbulos y la
lacin de aire con las sucesivas inspiraciones puede pro- severidad de los sntomas depende del tamao del rea
ducir la ruptura del espacio alveolar. Muchos neumo- afectada y de su capacidad de suplir la ventilacin con
trax y neumomediastinos se producen al nacimiento el pulmn no afectado. Clnicamente la variedad difusa
por altas presiones iniciales durante las primeras res- puede presentar el trax con aspecto de inspiracin
piraciones espontneas. mantenida, alteraciones de la frecuencia cardaca,
hipotensin arterial y bajo gasto cardaco.
Cuando escapa el aire de los alveolos pulmonares
rotos y pasa al espacio intersticial pulmonar puede cau-
sar enfisema intersticial o disecar las capas de tejido INVESTIGACIONES
conjuntivo peribronquial y perivascular hasta los hilios
1. Por radiografa de trax:
pulmonares. Si la cantidad de aire que escapa es grande a) Neumotrax.
sigue hacia las vainas vasculares y produce enfisema Presencia de aire en la cavidad pleural, separando
en el mediastino o una rotura que conlleva la produc- la pleura parietal y visceral, colapso pulmonar, despla-
cin de neumomediastino, neumotrax y enfisema sub- zamiento del mediastino hacia el lado opuesto y descen-
cutneo. so del diafragma (Fig. 15.7).
176
b) Neumomediastino.
Se observa en la radiografa de trax en posicin
lateral una acumulacin retroesternal de aire; en la vista
anteroposterior se observa un reborde hiperlcido de
aire que delimita el borde cardaco y el timo, separando
a este ltimo del pericardio en forma de media luna o
vela alargada (Fig. 15.8).
c) Neumopericardio.
El aire bordea completamente el corazn, incluyen-
do su borde inferior.
d) Enfisema intersticial.
El gas intersticial se observa como imgenes
radiolcidas mltiples bien definidas, circulares o alar-
gadas en contraste con el parnquima pulmonar nor-
mal; en ocasiones las acumulaciones de gas intersticial
produce sobre distensin pulmonar localizada semejan-
te al enfisema lobar congnito (Fig. 15.9).
2. Por gasometra:
a) Hipercapnia e hipoxemia.
ENFISEMA LOBAR CONGNITO

Es una hiperinsuflacin de uno de los lbulos del
pulmn, con ms frecuencia en el lbulo superior o me-
dio del lado derecho. Esta entidad es considerada poco
frecuente, aunque en los ltimos aos se han realizado
algunas comunicaciones. Fig. 15.7. Desplazamiento total del mediastino en recin nacido
con neumotrax derecho; se observa colapso pulmonar severo.
PATOGENIA
Muchas alteraciones bronquiales son la causa de la
insuflacin gradual de un lbulo pulmonar, como son:
la disminucin o flaccidez de los cartlagos bronquia-
les, estenosis por inflamacin, quistes o tapones de
mucus; tambin ha sido atribuido a compresin
extrabronquial por vasos sanguneos aberrantes, sobre
todo por el conducto arterioso o por su cordn fibroso
residual.
CUADRO CLNICO
Los primeros sntomas pueden aparecer al nacimien-
to, pero son ms frecuentes entre la primera semana y
el primer mes de edad, con un cuadro clnico de disnea,
asimetra torcica, murmullo vesicular disminuido y
zona de hiperresonancia en el sitio afectado.
El pronstico de estos pacientes es grave con eleva-
da mortalidad.
INVESTIGACIONES
1. Por radiografa de trax:
a) Sobredistensin del lbulo afectado, generalmente
el lbulo superior derecho o izquierdo o el medio
derecho.
b) Desviacin del mediastino hacia atrs y aplana- Fig. 15.8. Radiografa de trax en una vista lateral en un recin
miento del diafragma. nacido pretrmino con sndrome de aspiracin de meconio donde
c) En algunos pacientes con enfisema lobar conse observa acumulacin retrosternal de aire por neumome-
gnito el pulmn afectado no es grande e diastino.
177
hipertransparente, sino que puede ser opaco por A continuacin se realizan algunas observaciones
la presencia de lquido que desaparece lentamente en relacin con la primera causa sealada por ser la
y se observa el enfisema del lbulo afectado. ms comn.
A continuacin se hacen algunas consideraciones
acerca del estridor congnito, ya que es un signo clnico
ESTRIDOR CONGNITO SIMPLE
relacionado con la respiracin.
DE LA LARINGE O TRQUEA
Estridor congnito Respiracin ruidosa desde el nacimiento o poco tiem-
po despus, con ms frecuencia despus del primer da
Se denomina estridor a un sonido agudo y spero de vida.
que produce el paso del aire en la inspiracin y/o espira-
cin. ste puede producirse cuando hay estenosis o de-
formidad de la glotis o la trquea, cuando se introducen
ETIOLOGA
tejidos vecinos en la abertura de la glotis o la trquea o En el examen por laringoscopia puede observarse
cuando hay movimientos anormales de cuerdas vocales. una laringe blanda que se colapsa durante la inspira-
Es importante reconocer en qu fase de la respiracin; una epiglotis excesivamente larga, la cual se in-
cin se produce el estridor, porque proporciona una po- troduce en la abertura gltica durante la inspiracin;
sible deduccin del nivel en que pueda hallarse la posi- un cartlago aritenoides movible y flccido o los plie-
gues ariepiglticos grandes que se introducen en la glo-
ble causa. Es aceptado que cuando el estridor es exclusi-
tis durante la inspiracin. Por esto se denomina esta
vamente inspiratorio, la causa que lo produce se halla
entidad como laringomalacia, laringe flccida o colapso
situada en la regin supragltica; un estridor espiratorio larngeo inspiratorio.
suele ser por un obstculo traqueal, y si el estridor es
evidente en los dos tiempos respiratorios, puede existir
una lesin gltica o subgltica. Muchas causas pueden CUADRO CLNICO
ocasionar estridor congnito, y una clasificacin senci- La sintomatologa clnica es bien evidente y lo ms
lla y prctica es la siguiente: caracterstico es el ruido spero y agudo durante el tiem-
1. Estridor congnito simple de la laringe o trquea. po inspiratorio, y en los casos graves ste puede tambin
2. Malformaciones congnitas de la laringe o trquea. ser espiratorio; adems, puede ser intermitente o conti-
3. Quistes y neoplasias de la laringe. nuo, tiene variaciones con los cambios de posicin y con
4. Estridor neurgeno. el llanto, y en este perodo de excitacin es frecuente
5. Parlisis de cuerdas vocales. observar tiraje suprasternal, intercostal y retraccin
6. Lesiones adquiridas de la laringe (inflamacin, cuer- esternal; no hay modificaciones de la coloracin.
po extrao, edema y traumatismo). La evolucin es favorable con tendencia a la des-
aparicin en el primer ao de vida.
INVESTIGACIONES
Slo se realizan investigaciones si se piensa que no
se trata de un estridor congnito simple de la laringe;
se indica entonces:
1. Laringoscopia.
2. Radiografa del cuello, trax, esofagograma,
broncoscopia y broncografa si fuera necesario.
ANTECEDENTES
A continuacin se expone un resumen de antece-
dentes que se asocian a dificultad respiratoria (sndro-
me de distrs respiratorio) en el perodo neonatal.
1. Enfermedad de membrana hialina:
a) Prematuridad.
b) Nacimiento por cesrea.
Fig. 15.9. Radiografa de trax en una vista anteroposterior de un c) Parto precipitado.
recin nacido con aspiracin de lquido amnitico meconial donde d) Sndrome de enfriamiento.
se observa, adems, una zona hipertransparente que se corres- e) Diabetes materna.
ponde con el enfisema intersticial.
178
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179
180
EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR
Dres. Pablo Duperval Malet y Manuel Delfn Prez Caballero
Generalidades 3. Consanguinidad de los padres.

4. Hijos de madres que ingirieron talidomida.
5. Recin nacidos afectados de rubola congnita o por
El corazn y la circulacin sangunea experimen-
el virus Coxsackie B.
tan en la etapa de recin nacido cambios transcendentales
al pasar de una circulacin fetal, con la existencia de 6. Trisomas 21, 13-15 y 17-18.
un pulmn colapsado e incapacitado para el intercam- 7. Sndrome de Turner.
bio de gases, a una circulacin tipo adulto, como resul- 8. Macrosoma al nacer.
tado de un descenso de la resistencia vascular pulmonar, Es imprescindible siempre revisar la historia clni-
con un pulmn expandido y funcionalmente apto para ca prenatal y obsttrica precisando datos de inters
la respiracin. como son signos de sufrimiento fetal perinatal (la as-
Los cambios ms importantes se gestan precisamen- fixia puede ocasionar disfuncin cardiovascular que
te en el corazn donde existe el cierre fisiolgico de es- incluye insuficiencia mitral y triscuspdea, as como
tructuras como el foramen oval y el ductus arterioso, isquemia miocrdica), traumatismos obsttricos, rup-
tan tiles durante la vida fetal. Estas modificaciones y tura prematura de las membranas amniticas, manio-
el conocimiento estadstico de que la incidencia de mal- bras invasivas de diagnstico (amnioscopia y/o
formaciones congnitas cardiovasculares oscila alrede- amniocentesis), criterio gentico a las 20 semanas (va-
dor de cifras de 8 por 1 000 nacidos vivos y que de ellas, loracin ultrasonogrfica prenatal) y a posteriori, con
crticas pueden ser cifras de hasta 3,2 por 1 000 naci- todos estos elementos y un minucioso examen fsico se
dos vivos que exigen la valoracin del recin nacido con debe enfocar un diagnstico clnico inicial.
un riguroso examen cardiovascular horas despus del
nacimiento.
Con frecuencia las alteraciones congnitas no son Examen fsico
todava muy evidentes poco despus de las adaptaciones
a las condiciones de vida extrauterina, por lo que es cardiovascular
posible la ausencia de sntomas o signos especficos en
el momento del nacimiento como son las alteraciones en Para realizar un buen examen cardiovascular es
el tamao y la forma del corazn, los soplos patolgicos, muy importante garantizar un ambiente tranquilo y
as como los cambios en el electrocardiograma. con temperatura ptima; el nio debe estar relajado,
La disminucin de la resistencia vascular pulmo- cosa que no resulta fcil en esta etapa de la vida; en
nar, el cierre del agujero oval y del ductus arterioso consecuencia, bien podra hacerse pocas horas despus
tienen un gran significado para aquellos nios que lue- de haber ingerido alimentos y durante el horario diur-
go han de presentar manifestaciones de una malforma- no que suelen permanecer ms tranquilos.
cin cardiovascular. Tales manifestaciones se estable-
cen de modo gradual y lento, por lo que no siempre son
apreciables mediante el examen fsico. En consecuencia INSPECCIN
necesitaramos en toda la etapa de recin nacido de una
vigilancia cardiovascular, ms an en aquellos donde El aspecto general del recin nacido cuando inicia-
existan factores de riesgo. mos la inspeccin es de utilidad en el diagnstico. Hemos
Es de estimable valor considerar, a los efectos de de comenzar evaluando la coloracin de la piel; la pre-
hacer un diagnstico oportuno, los factores de riesgo de sencia de palidez (sin anemia) o de livedo reticular nos
mayor importancia como son: hablara de vasoconstriccin perifrica, de dificultades
1. Nios con antecedente familiar de cardiopata con- con la perfusin que es comn observarla como conse-
gnita. cuencia de vasoconstriccin durante la asfixia, la acidosis,
2. Hijos de madre diabtica. la insuficiencia cardaca, el shock y el enfriamiento.
181
La cianosis sera el otro aspecto que se debe consi- 6. Estados de hipoperfusin hstico (shock, septicemia,
derar; se expresa por coloracin azulada de piel y de las e hipotermia).
mucosas y su presencia significa la existencia de una 7. Metahemoglobinemia.
cantidad superior a 5 g/dL de hemoglobina reducida en La cianosis de causa pulmonar en general se pre-
sangre capilar o de derivados anormales de la hemoglo- senta con dificultad respiratoria importante y se asocia
bina o anoxia anxica por estancamiento. La cianosis, a la hipoxemia la retencin de dixido de carbono. La
si est presente en el recin nacido, constituye poten- saturacin de oxgeno y la presin de ste pueden mejo-
cialmente una emergencia cuando la hemoglobina oxi- rar con el llanto y con la administracin de oxgeno.
dada es menor que 60 %, que muchas veces implica
En la cianosis de causa neurolgica pueden existir
presencia de cardiopatas complejas en que la oxigena-
antecedentes perinatales de algn evento asfctico. En
cin depende de la permeabilidad del ductus arterioso
estos casos la cianosis suele ser episdica y transitoria,
que podra haberse cerrado tempranamente pocas ho-
ras despus del nacimiento. la respiracin es superficial o con perodos de apnea;
Cuando la cianosis es observada en la regin bucal, puede estar acompaada de convulsiones o alteraciones
peribucal y alrededor de las areolas mamarias es indi- del tono muscular.
cativo de cianosis central, que obedece a cortocircuitos Es frecuente ver en recin nacidos, aparentemente
intracardacos o intrapulmonares y se presenta cuan- sanos con aumento de la presin pulmonar por persis-
do las cantidades de hemoglobina desoxigenada supe- tencia de las caractersticas fetales de la arteria
ran 5 g/dL en la sangre o cuando la saturacin de oxge- pulmonar, la existencia de cianosis, incluso severa y
no es de 62 % para una hemoglobina de 8 g/dL u 88 % aun con accesos paroxsticos durante los primeros das
para una de 24 g/dL. Recin nacidos con altas concen- de vida, por cortocircuito de derecha a izquierda a tra-
traciones de hemoglobina fetal pueden tener una reduc- vs de un foramen oval permeable y/o del ductus
cin importante de la presin de oxgeno antes de que arterioso permeable.
aparezca clnicamente cianosis central. Las modificaciones estructurales de la regin
La cianosis perifrica est presente en zonas distales precordial atribuibles a enfermedades del corazn no
de manos y pies y su origen est en lo lento que se va son apreciables en esta etapa; s puede observarse en
haciendo el riego sanguneo perifrico. algunos casos la presencia de latido de la punta en el
El esfuerzo al llanto, la alimentacin, la defecacin
quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea media
y la tos pueden hacer aparecer o intensificar la cianosis.
clavicular. El latido epigstrico visible es considerado
La cianosis de origen cardaco por cortocircuito de
derecha a izquierda se incrementa con el llanto y con el un signo de cardiopata congnita y es sugestivo de
esfuerzo y no vara de modo significativo con la admi- hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
nistracin de oxgeno. A menudo es progresiva, general- La disnea es un signo muy comn entre los recin
mente sin evidencias de dificultad respiratoria; puede nacidos que ingresan en las unidades de terapia inten-
estar presente desde las primeras horas de vida o ms siva neonatal; su causa ms frecuente son las afeccio-
tardamente, muchas veces sin antecedentes perinatales nes respiratorias, pero en ocasiones es expresin de en-
de importancia, con embarazo de evolucin normal y fermedades cardiovasculares; las cardiopatas congni-
parto sin problemas. Al examen clnico exhibe algunos tas que se acompaan de disnea principalmente son las
elementos que la distinguen a la inspeccin como son: que se inician con insuficiencia cardaca como la comu-
1. Cianosis central sin dificultad respiratoria y la no nicacin interventricular, la coartacin de la aorta, la
desaparicin con la administracin de oxgeno. miocarditis, la fibroelastosis y la hipoplasia de cavida-
2. Actividad precordial normal o aumentada. des izquierdas. La polipnea es signo, a veces, de diag-
A pesar de existir causas de cianosis no cardio- nstico de la conexin viciosa pulmonar anmala to-
vascular, su presencia es un signo de alerta de altera- tal, en la que la frecuencia respiratoria puede ser de 80
ciones de este sistema que es preciso descartar de inme- a 100 respiraciones/min.
diato, mucho ms cuando este signo en el recin nacido
transcurre ms all de las 24 a 48 h; para este entonces
hay mayores posibilidades de que se trate de una car- PALPACIN
diopata congnita.
Las causas principales de cianosis no cardacas en Todo proceder exploratorio en el recin nacido nece-
el recin nacido son: sita experiencia, habilidad y mucha gentileza; la palpa-
1. Asfixia perinatal. cin debe evitar exaltar la vitalidad del nio. En el rea
2. Hipertensin pulmonar persistente. cardaca se buscan frmitos que acompaan a los soplos
3. Policitemia. de moderada a severa intensidad, se debe precisar el
4. Sndrome de dificultad respiratoria severa (enfer- choque de la punta y podra encontrarse pulsacin
medad de membrana hialina, sndrome aspirativo epigstrica cuyo pronstico ya fue sealado.
de meconio y bronconeumona congnita). La calidad de los pulsos perifricos es de estimable
5. Enfermedades del sistema nervioso central (apnea valor en el diagnstico de malformaciones cardiovas-
y hemorragia intracraneal). culares y para la consideracin del estado clnico. Re-
182
sulta vital explorar los pulsos carotdeos, humeral, ra- En los primeros das de edad, el segundo ruido pue-
dial, femoral y pedio y establecer entre ellos comparacio- de ser nico debido a la hipertensin pulmonar fetal
nes en cuanto a su intensidad, por lo que no puede faltar an mantenida. Cuando el segundo ruido est desdo-
en el examen la palpacin al unsono de los pulsos de los blado, lo que generalmente sucede de forma inconstan-
miembros superiores y de los miembros inferiores. te, al poner atencin en este ruido por un largo rato, se
Podemos encontrar que los pulsos de los miembros nota que en algunos ciclos se hace nico, por lo que se
superiores sean ms fuertes que los de los miembros concluye que es un desdoblamiento inconstante. Esto
inferiores, como se presentan en la coartacin artica o se hace a veces ms difcil en el recin nacido por su
en la interrupcin del arco artico en alguna de sus ms alta frecuencia cardaca. El segundo ruido desdo-
variantes; aunque la ausencia de esta diferencia no eli- blado constante y fijo se puede oir, aunque rara vez en
mina a ninguno de estos dos diagnsticos, pero su pre- esta edad, como parte de la auscultacin de una comu-
sencia asegura la existencia de una de ellas. Los pulsos nicacin interauricular. Esto es ms posible en el nio
filiformes acompaan a la estenosis artica severa o
pretrmino. La aparicin del tercer ruido y con caden-
crtica y a la hipoplasia de cavidades izquierdas, aun-
cia de galope es posible en algunas miocarditis del re-
que no hayan tenido aun signos clnicos de insuficien-
cin nacido y en algunos cardipatas con insuficiencia
cia cardaca o shock cardiognico.
Los pulsos saltones orientan hacia la presencia de cardaca y puede ser un galope derecho (se ausculta en
un ductus arterioso permeable o una ventana aorto- el foco tricuspdeo) o izquierdo (audible en el foco mitral
pulmonar comn o un tronco comn, variedad I. o pex).
La palpacin del abdomen tiene mucho valor en el La presencia de soplos siempre ha de tener para el
examen fsico para el diagnstico de algunas de las pediatra y la familia del neonato una preocupacin muy
cardiopatas por malformaciones congnitas, que van especial, sin embargo, en esta etapa de la vida no siem-
acompaadas de alteraciones del situs visceral y as la pre ha de tener la connotacin observada en el lactante,
ubicacin de las vsceras abdominales puede mostrar el nio mayor o en el adulto. Estructuras vitales durante
hgado tanto a la derecha, a la izquierda o medial (situs la vida fetal, como el conducto arterioso, pueden seguir,
solitus, inversus o ambiguo), con el corazn con la punta no slo permeables, sino funcionantes por un perodo
a la izquierda (levocardia) o a la derecha (dextrocardia). mayor del esperado. Estas estructuras por la disminu-
La perfusin perifrica se puede evaluar de una cin de la resistencia vascular pulmonar, incremento
manera prctica por medio de la comprobacin del lle- de la presin de oxgeno y la presencia de algunos facto-
nado capilar; esto puede conseguirse mediante la com- res bioqumicos, por ejemplo prostaglandinas, deben
presin digital de la piel o de la falange distal de un experimentar un cierre fisiolgico primero, y ya cerca-
dedo durante 5 a 10 s. Al suspender tal compresin la
no al mes un cierre anatmico. La funcionabilidad de
zona debe enrojecerse en un tiempo menor de 3 s para
tales estructuras hace presente soplos cuya intensidad
considerar normal esta prueba. Tambin se puede ha-
blar de llenado capilar lento y ser esto un signo muy es variable.
sugestivo de shock. Tambin, la presencia de pequeos defectos del
septum interventricular de cualquier localizacin pue-
de producir en el recin nacido soplos de ligera a mode-
PERCUSIN rada intensidad. Estos nios muchas veces son
egresados de la maternidad entre el quinto y sptimo
La percusin podra hacerse con los mismos requi- da de edad, y son vistos una semana despus por los
sitos que en el adulto, sin embargo no ha demostrado cardilogos, quienes no precisan los soplos sealados
ser de gran utilidad en el recin nacido. por los neonatlogos con anterioridad, pues stos casi
siempre han desaparecido. Realmente, los soplos en el
recin nacido con cardiopata congnita no son mayo-
AUSCULTACIN res que el grado III (en la escala de VI) y en ello desempe-
a un papel importante el estado de las resistencias
Para auscultar un recin nacido debemos observar
varias medidas como el uso preferentemente de la cam- pulmonares.
pana del estetoscopio y asegurarse de que el nio no Como regla general, y a los efectos de hacer un buen
llora en el momento de la auscultacin. Debe auscultarse enjuiciamiento de los soplos, debemos escucharlos con
en decbito, en los cuatro focos auscultatorios y en la detenimiento y tratar de distinguir siempre entre so-
espalda. Tngase en cuenta cualquier variacin asocia- plos incuos y soplos significativos. La intensidad que-
da a la respiracin o a cambios posturales. Las mejores da a juicio del examinador; sin embargo, los soplos se
condiciones de transmisin del trax en esta etapa de la pueden diferenciar en grados teniendo en cuenta la cla-
vida permite apreciar los ruidos cardacos con ms in- sificacin siguiente:
tensidad y agudeza que en el adulto, aunque la elevada Grado I: apenas audible (inocente).
frecuencia cardaca en el neonato puede dificultar la Grado II: suave, variable y habitualmente incuo.
identificacin de los dos ruidos cardacos, por lo que es Grado III: fcilmente audible e intermedio sin frmito.
aconsejable a los menos adiestrados usar el pulso como Grado IV: fuerte, audible para cualquiera y se acom-
gua para conocer a cul parte del ciclo cardaco perte-
paa de frmito.
nece el ruido.
183
Grado V: sonido de tren y frmito muy significativo. auscultacin cardaca. El pronstico de este trastorno
Grado VI: apenas requiere estetoscopio y frmito muy por lo general es benigno. Adems se ve en la extrasis-
significativo. tolia ventricular, con cierta frecuencia tambin benig-
De igual manera se considera insignificante un so- na cuando es aislada. El aleteo auricular con bloqueo
plo cuando es sistlico, de intensidad suave (grado I al auriculoventricular benigno puede dar origen a
III), localizado, apenas irradiado, de carcter musical o arritmias que exigen una mayor vigilancia. El electro-
vibrtil, variable con la respiracin o postura y no aso- cardiograma es de gran ayuda en la identificacin de
ciados a otros signos de cardiopatas. estos diferentes trastornos del ritmo cardaco.
Los soplos que merecen ms inters son pansis-
tlicos, propagados a todo el precordio, de intensidad
fuerte (grado IV al VI), asociados a estremecimiento o Presin arterial
frmito, acompaados a otros signos como una dilata-
cin ventricular o un soplo diastlico. y sus variaciones
Los soplos sistlicos son los ms comnmente
auscultados, mientras que los diastlicos no tan slo
en el neonato
resultan infrecuente en la infancia, sino que exigen agu-
La exploracin de este importante indicador de equi-
deza auditiva y una auscultacin extremadamente cui-
librio hemodinmico tiene en el recin nacido especial
dadosa.
inters y determinadas exigencias, y como tcnica se
La ausencia de soplo no descarta la cardiopata y
sugiere lo siguiente:
como ejemplo de ello estn las severas cardiopatas con-
1. Tmese la presin con preferencia en el brazo dere-
gnitas cianticas, como la transposicin de grandes
vasos, la tetraloga de Fallot extrema, la atresia cho. Cuando es preciso descartar la coartacin
tricuspdea y otras, donde es frecuente la ausencia de aortica, debe tomarse tambin en los miembros in-
soplo. En otras cardiopatas acianticas como la persis- feriores.
tencia del conducto arterioso, el soplo puede aparecer 2. El nio debe estar relajado; la presin tomada des-
despus del mes de edad y la coartacin artica puede pus de un episodio de irritabilidad no resulta
no acompaarse de soplo en esta edad. confiable.
3. Utilcese el manguito del esfigmomanmetro del
Alteraciones ancho que se adapte confortablemente al brazo del
recin nacido.
de la frecuencia 4. Asegrese de que la cmara de aire circunda el brazo.
5. En recin nacidos y lactantes emplee de preferencia
y el ritmo cardaco el registro ultrasonido de Doppler.
Cuando no se disponga del ultrasonido de Doppler y
La frecuencia cardaca en el recin nacido tiene ci- no se pueda medir la presin del neonato con las tcni-
fras, como promedio, de 140 latidos/min y oscila entre cas de palpacin y auscultacin, es necesario recurrir a
valores de 100 a 160. La disminucin de la frecuencia la tcnica de blanqueamiento o flushing. En sta se uti-
cardaca (bradicardia) puede no obedecer a ningn pro- liza un manguito de esfigmomanmetro de 5 a 9 cm de
blema importante; sin embargo, puede ser sinnimo de ancho y una venda elstica de 2,5 a 5 cm; el procedi-
trastornos metablicos como la hipoglicemia o la miento se realiza de la manera siguiente:
hipocalcemia; tambin puede encontrarse bradicardia El brazalete de esfigmomanmetro se instala en la
en la asfixia perinatal como expresin de trastorno au- mueca o en el tobillo del nio, enseguida la parte
tonmico. En casos donde la frecuencia se sita por de- distal de la extremidad es comprimida firmemente con
bajo de 80 latidos/min y de forma sostenida, hay que la venda elstica para dejar sin sangre la mano o el pie,
considerar el bloqueo auriculoventricular congnito. segn corresponda (blanqueamiento); esta compresin
Los incrementos de la frecuencia por encima de se har de la porcin ms distal (dedos) hacia la ms
160 latidos/min (taquicardia) pueden ser debido al llan-
proximal. Despus que se ha comprimido la extremidad
to, la hipertermia, el distrs respiratorio, la sepsis o
se insufla el manguito hasta alcanzar una presin de
inmediatamente despus de la recuperacin de la as-
180 mmHg, al final de lo cual se retira la venda elstica
fixia; sin embargo, cuando la cifra supera los 200 lati-
y se disminuye lentamente la presin del esfigmoma-
dos/min y faltan signos atribuibles a alteraciones de
otros rganos, hay que plantearse como diagnstico la nmetro. En el momento en que la extremidad alcance
taquicardia paroxstica supraventricular, que requiere una coloracin rosada uniforme corresponde a la pre-
tratamiento inmediato. sin arterial media.
La arritmia cardaca en el neonato obedece casi Esta forma de evaluar la presin arterial no resul-
siempre a la presencia de extrasstoles supraven- ta eficaz cuando existe hipotermia, anemia grave o ede-
triculares, y clnicamente se exterioriza al pulso y a la ma de las extremidades.
184
La interpretacin de los valores vara, segn los cortocircuitos intrapulmonares e intracardacos de de-
autores, considerando entre otras importantes variables recha a izquierda. La gasometra tambin es til para
el peso, la edad gestacional y tiempo de vida posnatal. determinar el grado de acidosis metablica, la reten-
Se tienen en cuenta tambin los valores de la presin cin de dixido de carbono y de hipoxemia.
sistlica y diastlica. Sin embargo algunos prefieren te- 4. A manera de definir con mayor exactitud enferme-
ner en cuenta slo los valores de la presin arterial dad pulmonar o cardaca podra realizarse el test de
media, pues su significado radica en ser la fuerza media hiperoxia-hiperoxigenacin o el de hiperoxia-hiperven-
que tiende a impulsar la sangre por todo el sistema cir- tilacin. En ambos se somete al paciente a una alta
culatorio, por lo que resulta ms importante desde el concentracin de oxgeno en cmara (a 100 %) en el
punto de vista de riego sanguneo a los tejidos. primer caso, o a travs de la ventilacin manual o me-
Los equipos de monitoreo cardiorrespiratorio per- cnica en el segundo. Debe existir una previa evalua-
miten conocer los valores de la presin arterial media cin de gases en sangre arterial.
en el recin nacido, la cual tambin puede calcularse a La prueba de hiperoxia-hiperoxigenacin debe rea-
partir de las cifras de presiones arteriales mxima y lizarse en recin nacidos a trmino o postrmino; en los
mnima; de manera prctica la presin arterial media prematuros, por la inmadurez de la retina, puede ha-
es igual al valor de las cifras de presin diastlica ms cerse, pero requiere de extremo cuidado.
un tercio de la presin diferencial o presin del pulso. Luego de 15 min de exposicin a tal concentracin
Consideramos como promedio normal cifras de de oxgeno debe evaluarse la presin de oxgeno arterial
40 mm Hg en el recin nacido de bajo peso y 50 mm Hg o transcutnea. Si se tratara de una afeccin pulmonar
para el recin nacido de buen peso (Tabla 16.1). Debe se obtendra un significativo aumento de la presin de
tenerse en cuenta la importancia de conjugar tales va- oxgeno (>100 torr). De persistir la hipoxemia probable-
lores con el estado clnico del nio, pues sera la resul- mente se est en presencia de un shunt de derecha a
tante fiel de lo que enjuiciamos. izquierda. Habra que demostrar entonces si se trata de
una cardiopata o una hipertensin pulmonar neonatal.
Tabla 16.1. Presin arterial media normal en el recin La prueba de hiperoxia-hiperventilacin resulta ms
nacido fcil: por un tubo endotraqueal se ventila manualmen-
te el neonato, usando una concentracin de oxgeno de
Edad < 1,0 kg 1,0 a 1,5 kg 1,5 a 2,5 kg > 2,5 kg 100 %, frecuencia de 80 a 150 ventilaciones/min y la
presin adecuada para hacer descender la presin de
Al nacer 33 + 15* 39 + 18 42 + 20 49 + 19 dixido de carbono. Con el descenso de esta presin se
consigue casi de inmediato un incremento de la presin
1 semana 41 + 15 47 + 18 50 + 20 60 + 19 de oxgeno y una disminucin de la resistencia vascular
pulmonar, y en consecuencia desaparecera el shunt.
2 semanas 45 + 15 50 + 18 53 + 20 64 + 19 Los resultados positivos se logran entre 5 y 10 min de
4 semanas 48 + 15 50 + 18 53 + 20 68 + 19 prueba. El incremento de la presin de oxgeno con esta
prueba, aunque no indica de manera absoluta la
* Promedio ms 95 % de lmite de confianza para mediciones hiperpresin pulmonar neonatal, s descarta la cardio-
nicas. pata congnita ciantica severa.
Fuente: Tomado de Stork EK. Carlo WA, Kiegman RM et al.:
Pediatric Res 18:321A, 1984.
Es de mucho inters tambin realizar la determi-
nacin de la presin de oxgeno preductal y posductal.
Esto se hara por medio de un monitor transcutneo de
Investigaciones oxgeno en dos posiciones, trax superior derecho y
hemiabdomen inferior (preductal y posductal, respecti-
Las investigaciones que ayudan a completar el diag- vamente) o por muestra arterial simultnea. La toma
nstico clnico del aparato cardiovascular son las si- de sangre preductal debe ser realizada en arterias ra-
guientes: dial, cubital o braquial derecha, o en las temporales; las
1. El estudio radiogrfico del trax en vista antero- posductales en arterias femorales (no recomendables),
posterior y lateral permite determinar el tamao y for- tibiales posteriores o de un catter arterial umbilical. Si
ma de la silueta cardaca, as como el flujo pulmonar. existe shunt a travs de ductus, la presin de oxgeno
2. Determinacin de glicemia, calcemia, hemoglobina posductal sera menor que la preductal. La diferencia
y hematcrito en sangre que son de utilidad en el diag- para que sea positiva debe ser superior a 15 torr. La
nstico de estas afecciones. diferencia puede ser mucho mayor si el recin nacido
3. Debe realizarse gasometra arterial. Si el neonato respira altas concentraciones de oxgeno y el pulmn
estuviera colocado en una atmsfera de oxgeno, debe est sano. Obviamente, esta diferencia preductal y
evaluarse la relacin presin/concentracin de oxge- posductal de oxgeno ratifica la presencia de un shunt
no, que debe ser mayor de 200 y que descarta significativo de derecha a izquierda a travs de ductus.
185
Los mtodos propuestos no confirman de manera
absoluta la hiperpresin pulmonar neonatal o la cardio-
pata congnita; se deben conjugar estos resultados con
la clnica y el resto de los estudios complementarios.
5. En recin nacidos con cianosis importante y ausen-
cia de signos evidentes de cardiopatas, se hace necesa-
rio descartar la metahemoglobinemia. Para ello se pue-
de tomar unas pocas gotas de sangre en un portaobjeto,
si el nio padece de esta enfermedad, la sangre conti-
na teniendo un color chocolate oscuro, de lo contrario
adquiere una coloracin roja.
6. El ultrasonido cardaco tiene ciertas limitaciones
pero resulta til para descartar algunas malformacio-
nes cardiovasculares, cuando se sospecha, debe reali-
zarse ecocardiografa Doppler, cuyo valor diagnstico
se expone en el captulo correspondiente (imagenologa,
captulo 18). Fig. 16.1. Esquema de un electrocardiograma normal que
muestra todas sus ondas, espacios y segmentos.
7. El electrocardiograma puede ayudar en la definicin
de una cardiopata en cuestin y es de gran valor en el
diagnstico de las arritmias cardacas como ya se ex- anatmicos del corazn se experimentan en las prime-
pres anteriormente. ras edades de la vida, y con ello tambin las principales
A continuacin se describen los aspectos ms im- variaciones, dentro de la normalidad, aparecen en el
portantes del electrocardiograma en el recin nacido. trazado electrocardiogrfico.
En general, los principales cambios que ocurren con
Electrocardiograma el aumento de la edad se expresan en el electrocardio-
grama por:
en el recin nacido 1. Disminucin de la frecuencia cardaca.
2. Mayor duracin de los intervalos PR y QT, as como
El electrocardiograma en el nio difiere del que se la del complejo QRS.
obtiene en el adulto y esta diferencia se hace ms mar- 3. Cambios de la direccin anterior y derecha del eje
cada en el recin nacido, debido a que al nacer el elctrico del QRS hacia una direccin posterior e
ventrculo derecho es ms grueso que el ventrculo iz- izquierda.
quierdo, todo lo contrario de lo que ocurre despus del 4. Disminucin de la amplitud del R en las derivacio-
primer ao de vida y definitivamente en el nio mayor, nes precordiales derechas con incremento de las
en el adulto joven y en el resto de la vida. Los cambios precordiales izquierdas.
experimentados entre los dos ventrculos se vienen pro- 5. Incremento del voltaje de la onda S en precordiales de-
duciendo desde la edad intrauterina y as, en el feto, el rechas y disminucin en las precordiales izquierdas.
peso del ventrculo izquierdo a las 30 semanas de gesta- 6. El vector T, que es marcadamente anterior en el
cin es de 1,2 en relacin con el peso del ventrculo dere- recin nacido, desaparece en los primeros das (ver
cho; esta relacin evoluciona hasta el primer mes de onda T).
vida de la manera siguiente: Los valores normales y las variaciones ms impor-
Peso del ventrculo izquierdo en relacin con el tantes dentro de la normalidad encontrados en el elec-
peso del ventrculo derecho: trocardiograma del recin nacido se describen a conti-
A las 30 semanas de gestacin: 1,2:1 nuacin.
A las 33 semanas de gestacin: 1,0:1
A las 36 semanas de gestacin: 0,8:1
Al nacimiento: 0,8:1 FRECUENCIA CARDACA
Al mes de nacido: 1,5:1
Como se ve, es significativa la inversin del ndice La frecuencia cardaca del recin nacido oscila entre
en el primer mes de vida, donde el desarrollo de la cir- 100 y 160 latidos/min; por debajo y por encima de esos
culacin sistmica hace que se adquiera el patrn defi- valores se considera como bradicardia y taquicardia, res-
nitivo, con predominio de las cargas hemodinmicas pectivamente. Hay que tener en cuenta que algunas con-
del ventrculo izquierdo. Este hecho es fundamental en diciones fisiolgicas, como el llanto, pueden acelerar la
la interpretacin del electrocardiograma (Fig. 16.1) del frecuencia cardaca en el recin nacido, y el sueo puede
recin nacido, donde aun se pueden encontrar diferen- disminuirla dentro del rango de lo aceptado como nor-
cias significativas entre la primera semana de vida y mal. En el electrocardiograma la frecuencia cardaca se
las siguientes. En definitiva, los principales cambios puede calcular como el resultado de dividir 1 500 entre
186
Fig. 16.2. Electrocardiograma normal en un nio de 2 das de nacido con ritmo sinusal, donde se muestra una desviacin del eje
elctrico a la derecha (+ 130) como corresponde a esta edad.
187
el nmero de pequeos cuadraditos que hay entre dos 1. Flutter auricular.
complejos (distancia R-R). Este clculo est basado en 2. Fibrilacin auricular (ondas f en sustitucin de las
que en 1 min de desplazamiento de la cinta o papel en el ondas P).
electrocardigrafo hay 1 500 pequeos cuadraditos cuya 3. Taquicardia auricular con bloqueo auriculoven-
duracin es de 0,04 s. Esto es vlido si no hay arritmia. tricular.
Si se aprecia algn trastorno del ritmo cardaco en el 4. Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer
electrocardiograma, se utiliza la frmula siguiente: grado.
nmero de complejos (latidos cardacos) comprendidos Cuando aparecen ondas P en una misma deriva-
en 20 cuadrados grandes (4 s), multiplicado por 15; tam- cin con distintas formas, es indicativo de un marcapaso
bin pueden tomarse los complejos comprendidos en 15 auricular errante o cambiante.
cuadrados grandes (3 s) y multiplicarlo por 20. Estas
frmulas son igualmente aplicables si el ritmo es nor-
mal. ONDA P
1. La taquicardia en el recin nacido se puede obser-
var principalmente en: Las alteraciones del eje de P pueden expresar varia-
a) Fiebre. ciones en la direccin del vector auricular, debido a que
b) Taquicardia sinusal. el marcapaso no se corresponde con el ndulo
c) Taquicardia supraventricular. sinoauricular. En estos casos, dicho marcapaso puede
d) Taquicardia ventricular. estar situado en otra parte de la aurcula o en la unin
e) Fibrilacin auricular. o ndulo auriculoventricular (ritmo nodal). En estos
f) Flutter auricular. casos el eje de P no se encuentra en el cuadrante infe-
g) Insuficiencia cardaca. rior izquierdo (0 a +90). Las principales causas son:
2. La bradicardia en el recin nacido puede ser causa- 1. Eje de P en el cuadrante inferior derecho (+90 a
da principalmente por: 180) como se ve en:
a) Bradicardia sinusal. a) Inversin auricular (malformaciones cardacas).
b) Ritmo nodal. b) Errores en la colocacin de los electrodos en las
c) Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer derivaciones estndares.
grado. 2. Eje de P en menos de 0 (0 a 90), es decir, arriba
d) Intoxicacin digitlica. y a la izquierda, en:
e) Asfixia o distrs respiratorio grave. a) Ritmo nodal con conduccin retrgrada.
f) Hipoglicemia o hipocalcemia. b) Ritmo del seno coronario (marcapaso auricular
ectpico).
La onda P, expresin de la despolarizacin auricu-
RITMO CARDACO lar, tiene una amplitud o altura de 1,5 mm como prome-
dio, medida en D2 que se toma siempre como referencia.
El ritmo cardaco normal a cualquier edad se origi-
Su mximo voltaje o amplitud no debe pasar de 3 mm.
na en el ndulo sinusal; es el ritmo sinusal que tiene
Mayores valores se pueden considerar expresin de hi-
como marcapaso el estmulo en dicho ndulo y que se pertrofia o agrandamiento de la aurcula derecha, son
expresa en el electrocardiograma por una onda P, slo las llamadas P pulmonares, P altas y picudas.
una, que precede a cada complejo ventricular QRS. El La duracin de la onda P, que representa el tiempo
vector auricular dirigido normalmente de derecha a iz- de despolarizacin de las aurculas, tienen como pro-
quierda y de arriba hacia abajo inscribe ondas P positi- medio 0,06 a 0,08 s. La prolongacin de la duracin de
vas en D1, D2 y aVF y el eje de P debe estar entre 0 y la onda P, con la expresin electrocardiogrfica de una
90 (Fig. 16.2). onda P ancha y casi siempre mellada y bimodal, con
Las alteraciones del ritmo sinusal pueden expre- ms de 0,10 s, es signo de hipertrofia auricular izquier-
sarse en el electrocardiograma por cambios en la onda da y se conoce como P mitral. Adems, es significativa
P, por nmero anmalo de P en relacin con los comple- la usual morfologa de la P en la derivacin precordial
jos QRS o por variaciones anormales de eje de P. As, la V1 con un componente inicial positivo (vector repre-
ausencia de P indica anormalidades en la formacin del sentativo de la aurcula derecha) y otro componente
impulso como ocurre en: final negativo; este ltimo (vector de la aurcula izquier-
1. Bloqueo sinoauricular. da), se alarga o prolonga en presencia de un importan-
2. Ritmo nodal. te crecimiento auricular izquierdo.
3. Fibrilacin auricular. Ambos componentes, amplitud o voltaje y duracin
4. Ritmo idioventricular. o anchura de la onda P, pueden encontrarse anormal-
Un mayor nmero de ondas P por cada complejo mente incrementados en los casos de crecimiento
QRS se pueden encontrar representadas en el electro- biauricular o hipertrofia auricular combinada, lo que
cardiograma en: da lugar a la llamada P congenital.
188
INTERVALO PR Se observan con cierta frecuencia desviaciones del
eje elctrico de QRS por encima de 180 (cuadrante ne-
El intervalo PR o PQ representa el tiempo de gativo) en un grupo de cardiopatas que no expresan ni
despolarizacin auricular, es decir, la duracin de la onda hipertrofia ni bloqueos y que ayudan a corroborar los
P ms el retardo fisiolgico que el estmulo elctrico expe- signos clnicos de un defecto septal auriculoventricular,
rimenta en el ndulo auriculoventricular. El intervalo una atresia tricuspdea o de una doble emergencia de
PR vara con la frecuencia cardaca y en el nio recin ventrculo derecho. Estas desviaciones por lo general
nacido, las variaciones normales se consideran as: se deben considerar anormales.
Las desviaciones del eje elctrico a la izquierda
Frecuencia cardaca Duracin del PR
tienen patrn de hemibloqueo fascicular anterior izquier-
(latidos/min) (s)
80 a 120 0,10 a 0,12 do, pero sin el criterio de anchura del complejo QRS
120 a 180 0,09 a 0,10 como en el adulto, por lo que muchos autores conside-
> 180 0,09 ran que no es un verdadero hemibloqueo.
1. Un intervalo PR prolongado es expresin de un re-

tardo en la conduccin a travs del ndulo auriculo- ALTERACIONES
ventricular y representa un bloqueo auriculoven- DEL COMPLEJO QRS
tricular de primer grado, lo cual puede encontrarse
en: 1. Duracin.
a) Miocarditis. En el recin nacido a trmino la duracin del com-
b) Intoxicacin digitlica. plejo QRS es de 0,05 s. Se incrementa con la edad del
c) Hiperpotasemia. nio. Las alteraciones en la duracin del QRS estn
d) Hipoxia profunda. dadas por los trastornos de conduccin del estmulo
e) Transposicin de grandes vasos corregida (la ms elctrico a travs de los ventrculos, es decir, cuando
frecuente entre las cardiopatas congnitas). haya trastorno o retraso en la despolarizacin
2. Un intervalo PR corto se encuentra en: ventricular. As, un QRS ensanchado, de duracin su-
a) Sndrome de Wolf-Parkinson-White. perior a los 0,06 s en el recin nacido puede ser expre-
b) Enfermedad por almacenamiento de glucgeno. sin de:
3. Un intervalo PR variable puede verse en: a) Bloqueo de rama derecha o izquierda del haz de
a) Marcapaso auricular errante. His.
b) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo b) Sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-
Mobitz I (fenmeno de Wenckebach). -White).
c) Bloqueos intraventriculares.
d) Arritmias de origen ventricular.
EJE ELCTRICO DEL QRS 2. Amplitud.
En el recin nacido, el eje elctrico representativo La amplitud del complejo QRS, es decir, onda R u
del vector resultante de la activacin ventricular nor- ondas S de mayor voltaje (altas o profundas respectiva-
malmente se encuentra desviado a la derecha, si se toma mente) en relacin con los lmites superiores normales
como punto de partida el eje elctrico del QRS definiti- para la edad en las diferentes derivaciones, dan crite-
vo del nio mayor o del adulto. En el perodo neonatal rios de hipertrofia de uno u otro ventrculo.
el eje elctrico del QRS se encuentra entre +120 y Los valores medios de R, S y Q para el nio neonato
+180. Hacia el mes de nacido el eje elctrico del QRS son los de la tabla 16.2.
se acerca y alcanza los +90 para seguir gradualmen- La amplitud anormal del QRS puede verse en las
te variando hacia los +60 50 en edades mayores hipertrofias ventriculares, en los trastornos de conduc-
(Fig. 16.2). cin ventricular, como son los bloqueos de rama dere-
En el recin nacido se pueden encontrar desviacio- cha y rama izquierda, y en el sndrome de preexcitacin.
nes importantes del eje elctrico del QRS: En el recin nacido normal, el llamado patrn de
1. Desviaciones del eje hacia la izquierda (+90 a 0 o progresin de la relacin R/S no aparece. Puede encon-
menos). trarse una progresin invertida parcial o total, es decir,
a) Hipertrofia ventricular izquierda. R de amplitud mayor que la S en ambos grupos de deri-
b) Trastornos de conduccin ventricular (bloqueo vaciones precordiales derechas e izquierdas (progresin
de rama izquierda del haz de His o hemibloqueo parcial invertida de R/S) u ondas R mayores en amplitud
anterior izquierdo). que las ondas S en las derivaciones precordiales dere-
2. Desviacin del eje hacia la derecha (ms all de 180). chas (V1 y V2) y menores en amplitud que la S en las
a) Hipertrofia ventricular derecha. precordiales izquierdas (V5 y V6), es decir, una completa
b) Bloqueo de la rama derecha del haz de His. inversin de la progresin del patrn R/S del adulto.
189
Tabla 16.2. Valores medios de R, S y Q en el trazado electrocardiogrfico. La onda Q suele es-
tar presente en las derivaciones bipolares (D1, D2 y
Derivaciones Voltaje de R Voltaje de S Voltaje de Q D3) as como en las unipolares de miembro inferior
(aVF) y en las que representan el plano horizontal al
I 4(8) 5(10) ventrculo izquierdo (V5 y V6). Est ausente en V4R y
II 6(14) en V1, aunque en algunos recin nacidos puede inscri-
III 8(16) 2(5) birse una onda Q normal en las derivaciones V1. Los
aVR 3(7) valores promedios en el neonato de la onda Q, en ampli-
aVL 2(7) 2(5) tud o voltaje, son de 2 a 5 mm en D3, de 2 a 4 mm en
aVF 7(14) aVF y de 1,5 a 4 mm en V5 y V6. La duracin de esta
V4R 6(12) 4(9) onda no debe exceder de 0,03 s. En algunas cardiopatas
V1 15(25) 10(20) congnitas las anomalas de la onda Q ayudan en la
V2 21(30) 20(35) 1,5(5)
sospecha diagnstica, como es el caso de la transposi-
V5 12(30) 9(30) 1,5(4)
cin de grandes vasos donde hay ausencia de Q en V6 y
V6 6(21) 4(12)
presencia de dicha onda en V1; esta misma alteracin
Entre los parntesis aparecen los valores mximos normales. El
se observa en el ventrculo nico. La ausencia de Q en
voltaje est expresado en milmetro cuando se estandariza el V6 es caracterstica de la imagen en espejo de las
electrocardigrafo para que 1 mV sea igual a 10 mm en el dextrocardias. Onda Q anormalmente profundas pue-
registro. den verse en las hipertrofias ventriculares izquierdas y
en la biventricular, y Q profundas y anchas pueden ser
Los criterios de hipertrofia ventricular en el recin expresin de infarto del miocardio, que es posible ocurra
nacido se resumen como sigue: en el neonato durante una severa hipoxia.
1. Hay hipertrofia del ventrculo derecho si:
a) R en aVR > 8 mm.
b) Patrn qR en V1. EL SEGMENTO ST
c) R de V1 > 25 mm.
d) R (sin S) en V1 > 10 mm. El segmento ST se inscribe en el electrocardiogra-
e) S de V6 > 13 mm. ma como una lnea isoelctrica comprendida entre el
f) T positiva en V1 despus del sptimo da de naci- final del QRS y el comienzo de la onda T, es decir, des-
do (ms valor despus del duodcimo da). pus de la despolarizacin ventricular y antes del inicio
g) Desviacin axial derecha mayor que 180. de la repolarizacin de los ventrculos. Una depresin o
2. Hay hipertrofia del ventrculo izquierdo si: elevacin de 1 mm del segmento ST se considera como
a) R de aVL > 9 mm. normal; 2 mm o ms de desviacin de este segmento es
b) R de V6 > 17 mm en la primera semana. sugestivo de alguna afeccin importante en el neonato,
c) R de V6 > 25 mm en el primer mes. principalmente en el curso de sepsis grave con compli-
d) T invertida en V6. caciones cardacas como miocarditis o pancarditis; tam-
e) Patrn adulto de progresin de R/S, es decir, SV1 bin en los trastornos electrolticos del tipo de la
> RV1 y RV6 > SV6 (antes del tercer da de na- hipopotasemia o hiperpotasemia, en la toxicidad
digitlica, en la isquemia aguda miocrdica o en las
cido).
severas hipertrofias ventriculares se producen desvia-
La hipertrofia biventricular se puede considerar
ciones del segmento ST como parte de las alteraciones
cuando hay criterios de voltaje aumentado para ambos
electrocardiogrficas.
ventrculos o cuando hay evidencias de crecimiento de
uno de ellos y la amplitud de la onda R ms la onda S en
V4 (precordiales intermedias) son anormalmente ma-
yor. Este es el llamado criterio de Katz-Wachtel, que
ONDA T
slo es vlido si existen evidencias de hipertrofia La onda T es la expresin electrocardiogrfica de la
ventricular en otras derivaciones precordiales. Hay que repolarizacin ventricular. La mayor amplitud de la
tener en cuenta que algunos recin nacidos y en espe- onda T puede verse en la hiperpotasemia y en las sobre-
cial los prematuros pueden tener altos voltajes en cargas diastlicas o de volumen del ventrculo izquier-
precordiales medias con ondas normales en las derivado; las T bajas o planas pueden ser normales en el re-
ciones derechas o izquierdas. cin nacido, o pueden ser expresin de hipotiroidismo,
de hipoglicemia o hipopotasemia.
En el recin nacido, el electrocardiograma en su
PARTICULARIDADES plano frontal expresado por las derivaciones bipolares
DE LA ONDA Q de miembro, la onda T tiene un eje elctrico promedio
de +25 en la primera semana de vida y alcanza el valor
La onda Q representa la despolarizacin del tabi- promedio normal del adulto que es de +45 al primer
que interventricular, es el primer vector de la activa- mes de nacido. En el plano horizontal es significativo
cin de los ventrculos y no siempre aparece registrada para el neonato, un eje de T marcadamente anterior
190
con una onda T positiva en V1, en los primeros 3 das de res mecnicos); por alteraciones intrnsecas del trabajo
nacido; este eje elctrico se hace posterior, con expre- miocrdico (factor miocrdico), como por ejemplo mio-
sin de T negativa en V1, al cuarto da de vida. Ya se carditis y miocardiopatas, o por combinacin de am-
seal la importancia para el diagnstico de hipertrofia bos factores y otras causas.
del ventrculo la presencia de T positiva en V1 despus Se manifiesta clnicamente por elementos de con-
del sptimo da de nacido. El eje de T puede variar
gestin venosa pulmonar y sistmica, as como por la
anormalmente en las hipertrofias ventriculares, en los
presencia de mecanismos adaptativos.
bloqueos de rama, en las pericarditis, en las isquemias
agudas coronarias y en las miocarditis. Los mecanismos que determinan el gasto cardaco son:
1. Precarga o volumen diastlico.
2. Poscarga o tensin desarrollada durante la eyeccin
INTERVALO QT ventricular (resistencia).
3. Estado inotrpico o fuerza contrctil.
El intervalo QT representa en el electrocardiogra- 4. Frecuencia cardaca.
ma el tiempo o duracin de todo el proceso ventricular, El corazn del recin nacido posee algunas limita-
desde el inicio de la despolarizacin hasta el final de la ciones que lo hacen ms vulnerable al desarrollo de in-
repolarizacin; comprende, el complejo QRS, el segmento suficiencia cardaca, comparado con el del adulto; fun-
ST y la onda T. Este intervalo es variable en relacin ciona con un alto volumen diastlico, por tanto, tiene
con la frecuencia cardaca; no vara con la edad, con reservas diastlicas limitadas. Esto podra resultar im-
excepcin del nio menor de 1 ao. portante a los efectos de adaptarse a las sobrecargas de
Para calcular el intervalo QT que se corresponde volumen.
con determinada frecuencia cardaca, se usa la frmula El estado contrctil del miocardio del recin naci-
de Bazett, que da el valor de QT corregido (QTc) y es do lo soporta la catecolamina circulante, mientras que
como sigue: los depsitos miocrdicos de noradrenalina estn dis-
minuidos.
Duracin del QT La frecuencia cardaca parece ser el mecanismo pre-
QTc = dominante para aumentar el gasto cardaco en todas
Intervalo R-R las edades; en el recin nacido, la bradicardia relativa en
respuesta a una hipoxia puede resultar en un gasto car-
El QTc es igual a la duracin del QT en segundos, daco que no satisfaga las demandas tisulares. Un au-
dividido por el valor de la raz cuadrada de la distancia mento de la frecuencia cardaca basal de 25 o 30 % siem-
entre dos complejos ventriculares; no debe exceder de pre lleva a un gasto mayor que 20 % del inicial.
0,425 s, pero para nios lactantes y, por ende, para los La compliance del miocardio fetal y neonatal est
recin nacidos no debe ser mayor de 0,49 s. disminuida en el ventrculo derecho. Se cree que se
El intervalo QT prolongado puede verse en las deba a una disminucin relativa en la masa contrctil
hipocalcemias, en las miocarditis, en las lesiones con predominio de elementos no contrctiles. Existen
cerebrovasculares y con el uso de quininas o procaina- dos estados hemodinmicos fundamentales que acom-
mida. Hay que tener en cuenta el sndrome del QT paan al cuadro clnico de insuficiencia cardaca
largo en el recin nacido, que con muy alta frecuencia congestiva.
produce muerte sbita. 1. Estados de alto gasto.
Un QT corto puede ser expresin de hipercalcemia Este se presenta en condiciones asociadas a alto
o consecuencia de efecto digitlico. volumen de precarga, especialmente cortocircuito de iz-
Dentro de los problemas cardiovasculares ms fre- quierda a derecha, donde el efecto clnico principal es la
cuentes en el recin nacido y que exigen grados varia- sobrecarga de volumen al pulmn; la contractilidad
bles de intensivismo se encuentra la insuficiencia car- miocrdica est conservada, el volumen de las cmaras
daca y el ductus arterioso permeable a los cuales se les (ventrculo-aurcula) est aumentado.
dedica un espacio en este captulo. 2. Estados de bajo gasto.
Hay evidencias de mala funcin sistlica, princi-
Insuficiencia cardaca palmente en relacin con lesiones obstructivas del co-
razn izquierdo, como en la hipoplasia de ventrculo
La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico que izquierdo, estenosis sigmoidea artica y coartacin de
refleja la incapacidad del corazn para producir el gas- la aorta, y tambin en los casos de miocardiopatas y
to cardaco necesario para satisfacer los requerimien- disritmias. Hay tambin congestin venosa pulmonar
tos metablicos del organismo. Puede presentarse: como y sistmica. El efecto fundamental es la marcada dismi-
consecuencia de trabajo excesivo impuesto al msculo nucin de la perfusin sistmica y el compromiso de la
cardaco, generalmente por defectos estructurales (facto- funcin de rganos vitales.
191
CAUSAS DE INSUFICIENCIA determinar mediante la palpacin y percusin del rea
cardaca. En las etapas iniciales de la insuficiencia car-
CARDACA daca este signo puede no estar presente.
1. Elevado trabajo cardaco: La mala perfusin perifrica puede dar lugar a ex-
tremidades fras con livedo reticular, pulsos dbiles y
a) Aumento de la precarga:
mal llenado capilar. La presin arterial puede estar dis-
Cortocircuito de izquierda a derecha (defectos
minuida.
septales y ductus arterioso permeable).
En la palpacin del abdomen se puede apreciar
Insuficiencias valvulares.
hepatomegalia como signo de congestin venosa
Fstulas arteriovenosas.
sistmica.
b) Obstruccin al flujo de salida:
Raramente en el recin nacido puede apreciarse ede-
Coartacin artica.
ma perifrico como expresin de un aumento de la pre-
Estenosis artica crtica.
sin hidrosttica.
Estenosis pulmonar severa.
3. Auscultacin.
Hipoplasia de cavidades izquierdas.
La frecuencia cardaca aumentada (taquicardia)
c) Obstruccin al flujo de entrada: puede alcanzar los 180 a 200 latidos/min, y es indicati-
Estenosis mitral. va de actividad adrenrgica como un mecanismo para
Estenosis o atresia tricuspdea. garantizar la distribucin de oxgeno a los tejidos en
Drenaje anmalo total de venas pulmonares. presencia de trastornos de perfusin.
2. Alteraciones inotrpicas: La auscultacin de un ritmo de galope, que se tra-
a) Miocardiopatas. duce como un ritmo triple, es signo importante de insu-
b) Miocarditis. ficiencia cardaca que desaparece al disminuir la fre-
c) Isquemia miocrdica. cuencia.
3. Alteraciones cronotrpicas: La auscultacin pulmonar revela la presencia de
a) Taquiarritmias. estertores por el edema pulmonar. Puede auscultarse
b) Bloqueo auriculoventricular completo con tambin estertores sibilantes cuando predomina el ede-
bradicardia severa. ma peribronquial o hay compresin de las vas areas
por la vasculatura pulmonar.
4. Estudios complementarios.
DIAGNSTICO CLNICO a) Radiologa.
Las manifestaciones clnicas de insuficiencia El estudio radiogrfico de trax muestra presencia
de cardiomegalia y el estado de la circulacin pulmonar.
cardaca en principio, an existiendo factores predispo-
En recin nacido es difcil distinguir entre hiperflujo
nentes, pueden ser ligeras, pero la ausencia de un diag-
arterial y congestin venosa.
nstico oportuno y la toma de medidas en consecuen-
b) Electrocardiograma.
cia, pueden agravar el cuadro clnico hasta el shock
Pueden observarse alteraciones de la repolarizacin
cardiognico. Para llegar al diagnstico clnico se debe
ventricular, crecimiento de cavidades, alteraciones del
realizar:
ritmo o de la conduccin cardaca.
1. Inspeccin.
c) Ecocardiograma.
En la inspeccin puede aparecer cianosis, que en Determina las anomalas estructurales y funciona-
ausencia de cortocircuito de derecha a izquierda impli- les del corazn; permite medir volmenes diastlicos de
ca dificultad de intercambio gaseoso por edema alveolar. los ventrculos derecho e izquierdo y precisar la con-
Tambin puede apreciarse en el neonato una disnea tractilidad miocrdica.
de esfuerzo expresada por la dificultad para la alimen- d) Gasometra.
tacin; el recin nacido se cansa cuando succiona y Disminucin leve de la presin del oxgeno por
abandona el pecho o la tetera. cortocircuito intrapulmonar y alteracin de la
La taquipnea se observa como manifestacin prin- ventilacion/perfusin.
cipal del edema pulmonar intersticial. Con la gravedad Aumento de la presin del dixido de carbono
de la insuficiencia cardaca puede evidenciarse una re- cuando existe edema alveolar.
traccin torcica, con quejido espiratorio y respiracin Hiperventilacin con alcalosis respiratoria en
dificultosa. insuficiencia cardaca de menor gravedad, con
Cuando se aprecia sudacin este signo es expresin edema intersticial que se expresa en disminu-
de hiperactividad del sistema nervioso simptico. cin de la presin del dixido de carbono.
2. Palpacin. Acidosis metablica por compromiso severo de
La cardiomegalia es el signo ms consistente del la perfusin sistmica; tambin puede ser ex-
mal funcionamiento del miocardio y representa proce- presin de hipoxemia severa. Se observa enton-
sos adaptativos (dilatacin y/o hipertrofia). Se puede ces disminucin del pH y de la base en exceso.
192
e) Hemoqumica. El cierre anatmico del ductus ocurre al destruirse
Disminucin de cloruros y aumento de bicar- el epitelio y proliferar las capas subntimas con forma-
bonato, secundario al uso de diurticos de asa. cin de tejido conectivo, y con la oclucin de la luz que
Disminucin del Na+ por retencin hdrica. se completa alrededor de los 3 meses de edad.
Aumento de K+ por mala perfusin tisular o En los recin nacidos pretrminos de 34 o menos
por acidosis metablica. semanas de gestacin y en particular cuando presentan
Hipoglicemia e hipocalcemia, cuya correccin un cuadro clnico de dificultad respiratoria, hipoxia o
mejora la funcin miocrdica. acidosis, el cierre funcional del ductus arterioso no se
f) Orina. produce de manera espontnea hasta das o semanas
Oliguria, disminucin del volumen de orina, despus del nacimiento; se establece en estos casos el
llamado ductus arterioso permeable.
menos de 0,5 mL/kg/h.
Como factores influyentes en el desarrollo de esta
complicacin, adems de ser prematuro, se citan los
Ductus arterioso siguientes:
1. Hipoxia aguda.
permeable 2. Enfermedad de membrana hialina.
3. Sndrome de distrs respiratorio grave del pretrmino.
El ductus arterioso es una estructura que une a las 4. Recin nacidos que recibieron cantidad excesiva de
arterias aorta y pulmonar despus de la emergencia de lquido.
los respectivos ventrculos y cuya funcin durante la vida 5. Pretrminos hijos de madres que no recibieron tra-
fetal es garantizar la oxigenacin de rganos vitales. tamiento con glucocorticoides.
Antes del nacimiento 10 % del flujo sanguneo del 6. Administracin de surfactante exgeno.
7. Administracin de furosemida.
ventrculo derecho pasa por el lecho vascular pulmonar
8. Actualmente se acepta que no es frecuente el ductus
y 90 % del flujo circula de la arteria pulmonar a la aorta
arterioso permeable si existe el antecedente de ro-
descendente por el conducto arterioso. La permeabili- tura de membranas de ms de 72 h antes del parto
dad del ductus durante la vida fetal est determinada pretrmino o cuando existe crecimiento intrauteri-
por la disminucin de la presin de oxgeno y el aumen- no retardado.
to de las prostaglandinas vasodilatadoras del tipo E2. La ocurrencia de ductus arterioso permeable en el
Despus del nacimiento, la corriente sangunea del recin nacido a trmino se encuentra asociado casi siem-
ventrculo derecho debe pasar por el lecho vascular pre a un defecto anatmico de dicho ductus.
pulmonar para que en ellos pueda realizarse el inter-
cambio gaseoso; esto es posible por la rpida disminu-
cin de la resistencia vascular pulmonar que se produ- HEMODINAMIA
ce por el comienzo de la respiracin. La disminucin de O FISIOPATOLOGA
la resistencia vascular pulmonar va seguida de un au-
mento de la resistencia vascular sistmica que surge El flujo sanguneo por el ductus arterioso permeable
se realiza de la aorta a la arteria pulmonar como resul-
cuando se elimina una circulacin paralela de baja re-
tado de la mayor presin en la aorta. El grado de deri-
sistencia, como es la placenta. En la medida que la re-
vacin depende del tamao del ductus y del gradiente
sistencia vascular pulmonar y sistmica son semejan- de presin que existe entre la aorta y la pulmonar; este
tes, decrece sustancialmente el flujo en una u otra di- shunt o cortocircuito de izquierda a derecha, cuando
reccin por el conducto arterioso o llega a abolirse. es hemodinmicamente significativo, produce una so-
La obliteracin o cierre del ductus arterioso des- brecarga de volumen del ventrculo izquierdo con un
pus del nacimiento es un hecho comn en casi todos aumento del volumen y presiones al final de la distole,
los recin nacidos y tiene lugar en dos etapas: el cierre elevacin de la presin en la aurcula izquierda y venas
funcional ocurre en 90 % de los recin nacidos a trmi- pulmonares, y como resultado, se desarrolla la conges-
no y en los cercanos al trmino en las primeras 48 h de tin pulmonar; el flujo pulmonar aumenta y la presin
vida. Segn los conceptos actuales, este proceso est arterial pulmonar se eleva al transmitirse la presin de
determinado por los cambios hemodinmicos que se la aorta directamente por el ductus arterioso permeable.
Estos cambios hemodinmicos van empeorando en re-
desencadenan despus del nacimiento, por la accin di-
lacin con la intensidad del cortocircuito y llega un mo-
recta del oxgeno sobre la musculatura lisa del vaso mento en que se produce un robo de sangre por dicho
que a su vez estimula su constriccin y, finalmente, por ductus con disminucin del dbito sistmico y subse-
el descenso de las prostaglandinas vasodilatadoras del cuente afectacin del flujo mesentrico, renal y cere-
tipo E2. Al inicio, el flujo sanguneo que va por el ductus bral. Como resultado aumentan las probabilidades de
comienza a disminuir, luego se hace bidireccional y, afecciones en el neonato, como: enfermedad pulmonar
posteriormente, se invierte de izquierda a derecha has- crnica, enterocolitis necrotizante, hemorragia intra-
ta que se produce el cierre funcional. craneal y necrosis tubular aguda.
193
CUADRO CLNICO DIAGNSTICO
La incidencia del ductus arterioso permeable es El diagnstico de ductus arterioso permeable se basa
inversamente proporcional a la madurez del neonato y en el cuadro clnico ya descrito, pues ste antecede a los
est, adems, estrechamente relacionada con el sndro- hallazgos paraclnicos que se describen a continuacin:
1. Radiografa.
me de dificultad respiratoria grave o enfermedad de
Se observa edema pulmonar e incremento del flu-
membrana hialina; por lo tanto, hay que sospechar de jo pulmonar y del ndice cardiotorcico, los que pue-
esta complicacin, aun en ausencia de un soplo carda- den ser ms significativos en presencia de insuficien-
co, en todo neonato pretrmino con las caractersticas cia cardaca.
antes mencionadas, que presente agravamiento del cua- 2. Electrocardiograma.
dro clnico respiratorio existente, cuando se prolongue Su utilidad es relativa y est relacionado con la
la enfermedad, la gasometra sangunea muestre au- repercusin hemodinmica sobre el corazn izquierdo
mento de la presin de dixido de carbono y disminu- (hipertrofia ventricular izquierda).
3. Ecocardiograma bidimensional con Doppler.
cin de la de oxgeno de forma repentina o se intensifi-
Demuestra la presencia de un importante corto-
quen los episodios de apnea. En todo neonato con ries- circuito de izquierda a derecha. Una aurcula izquier-
go de desarrollar ductus arterioso permeable debe rea- da y un ventrculo izquierdo grande sugieren que el
lizarse la auscultacin cardaca varias veces al da con ductus tiene gran importancia hemodinmica y que
el objetivo de precisar la presencia de soplos, ya que en est modificada la relacin entre las aurculas izquier-
las formas de ductus moderados o grandes la aparicin das y derecha.
de stos puede ser intermitente. En los nios acoplados
a un ventilador resulta necesario separarlos un breve
instante del equipo para optimizar la auscultacin.
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194
195
EXAMEN NEUROLGICO AL NEONATO
Dres. Desiderio Pozo Lauzn y Carmen Prez Daz
Examen general 8. En ocasiones, los signos obtenidos son muy eviden-

tes y un examen nico puede ser suficiente para
obtener la informacin requerida, pero en situacio-
La exploracin neurolgica del neonato es muy dife- nes determinadas puede ser necesario repetir el exa-
rente de aqulla que se realiza en el nio mayor y en el men y en casos especiales pueden requerirse eva-
adulto. Se sabe que es casi una norma de muchos cen- luaciones diarias para poder lograr una evaluacin
tros neonatolgicos no realizar un examen neuro-lgico confiable.
completo y exhaustivo al neonato sano por no conside-
rarlo necesario; con esa costumbre se pierde la oportu-
nidad de adquirir la necesaria experiencia para realizar Nivel de conciencia
e interpretar correctamente la exploracin de este com-
plicado sistema. Este examen requiere gran paciencia, El nivel de conciencia del neonato slo se podr de-
disponibilidad de tiempo y el conocimiento de las varia- ducir por su capacidad de reactividad y en su posibili-
ciones que se obtienen en la conducta de estos nios dad de responder o no frente a diferentes estmulos. Para
frente a los diferentes estmulos. Las condiciones para obtener esta informacin se debe conocer: el tiempo de
un buen examen neurolgico son las siguientes: ingestin de la ltima toma de alimento, edad gestacional
1. El nio debe estar en un ambiente tranquilo y a del nio y fase del sueo en que se encuentra, si est
temperatura adecuada, ya que el fro molesta al re- dormido. De la misma forma, es importante conocer el
tiempo de vida, ya que la reactividad del neonato vara
cin nacido y modifica el patrn respiratorio.
acorde a este dato. Segn Lepley, durante los primeros
2. La iluminacin debe ser suficiente.
30 min de edad el nio est muy activo y reactivo; le
3. El nio debe estar despierto pero sin llorar; si el
sigue un perodo comprendido entre 30 min y 2 h en el
nio comienza a llorar es mejor posponer el examen.
que el nio duerme y tiene poca respuesta, para a partir
4. Es ideal realizar el examen entre 1,5 a 2 h despus de este tiempo estar nuevamente alerta y reactivo
de la ltima toma de alimento. (Lepley, 1984).
5. Es imprescindible conocer la edad gestacional del La exploracin clnica del nio con vista a evaluar
neonato para una correcta interpretacin de los re- el estado de conciencia debe incluir:
sultados obtenidos. 1. Aspecto general y actividad espontnea.
6. Es preferible realizar el examen despus de las 24 h 2. Respuesta a los diferentes estmulos empleados (pin-
de edad para evitar los efectos de cualquier medica- chazo en el lbulo de la oreja o de la planta del pie).
cin materna, trauma del parto y adaptacin del 3. Movimiento de los globos oculares.
neonato al ambiente extrauterino. Segn estudios 4. Ciclo vigilia-sueo, si est dormido.
realizados por Yang en 100 neonatos de buen peso, 5. Patrn cardiorrespiratorio.
los exmenes neurolgicos repetidos al primer y ter- 6. Caractersticas del llanto.
cer da de edad demostraron diferencias significati- Anteriormente se seal la importancia de conocer
vas que segn l, son debidas a influencias inhe- la edad gestacional del nio porque a medida que avan-
rentes al nacimiento y a los cambios dinmicos que za la madurez del sistema nervioso central, mejora el
obligatoriamente se producen durante las primeras estado de alerta; as vemos que el nio muy pretrmino
horas y das de edad. con menos de 28 semanas de gestacin se mantiene casi
7. El nio debe estar completamente desnudo y la todo el tiempo dormido, en un estado de estupor perma-
manipulacin debe ser suave, lenta y delicada, acon- nente y slo despierta en respuesta a estmulos genti-
dicionndola a la gravedad del nio. Si el nio est les persistentes. A partir de esta edad puede mantener-
grave el examen puede dividirse en etapas para evi- se despierto durante un tiempo corto y en ocasiones des-
tar el agotamiento del nio, el llanto excesivo, crisis pierta espontneamente. Pasadas las 32 semanas de
de apnea o convulsiones. edad gestacional, el neonato se mantiene con los ojos
195
abiertos mayor tiempo y despierta frente a estmulos bios. Hipotticamente se ha planteado que el sueo tran-
menos persistentes. A las 40 semanas el nio est en quilo favorece un buen estado habitual de descanso,
completo estado de alerta; se mueve de manera incesan- mientras que durante el sueo activo se desarrolla gran
te; establece el ciclo vigilia-sueo; el llanto es fuerte, parte de la diferenciacin de las estructuras neurales y
vigoroso y espontneo, y presta atencin a los estmulos patrones de descarga neurofisiolgicas. Al trmino, el
auditivos y visuales. sueo activo con movimiento rpido de los ojos ocupa de
Teniendo esta previa informacin se puede clasifi- 45 a 50 % del tiempo total del sueo: el sueo interme-
car el grado de conciencia del neonato de una manera dio ocupa 10 % y el calmado de 35 a 45 %. La modifica-
simple: estado de alerta, estupor y coma. El estado de cin de los cambios de los ciclos de sueos se va estable-
alerta corresponde a la descripcin de la reactividad se- ciendo con la maduracin del sistema nervioso central.
alada anteriormente en el neonato a trmino sano. Al trmino, los ciclos ocurren con una periodicidad de
Durante el estado de estupor, considerado intermedio 45 a 50 min, pero los recin nacidos inmaduros tienen
entre la alerta y el coma, el nio se puede despertar con ciclos de menos duracin y menos definidos.
un estmulo o sacudida gentil pero persistente; mien-
tras que en el estado de coma, el nio no responde a
ningn estmulo (sacudidas, pinchazos, ruidos, etc.). LLANTO
El estado vegetativo corresponde al cuadro clnico que
El llanto del neonato es un patrn acstico comple-
queda despus de un estado de coma prolongado y en el jo, organizado con seriedad y directamente regulado por
que nunca se producir la recuperacin de ninguna fun- el sistema nervioso central (Brazelton). Para el estu-
cin intelectual superior (Benasayag, 1980). diante que comienza la especialidad de atender neonatos
es muy importante acostumbrarse a las caractersticas
normales del llanto en estos nios, para la identifica-
SUEO cin de determinadas situaciones e identidades que oca-
Aunque no es posible determinar los requerimien- sionan variaciones del llanto. Es probable que el llanto
sea un medio de expresin muy importante que tiene el
tos reales que tiene el neonato de dormir, se sabe que
nio pequeo de expresar algo que le gusta, desagrada
estos nios suelen dormir una gran parte del tiempo y
o necesita. Los trabajos de Lind, Wolff y otros han ana-
que existen enormes diferencias individuales que a su
lizado las caractersticas del llanto con fines diagnsti-
vez pueden estar relacionadas con la edad pos-
cos, y mientras Wolff plantea que los neonatos norma-
concepcional, condiciones bsicas del nio y estmulos
les manifiestan tres patrones acsticos diferentes (ham-
ambientales. Aun estando bien atendido y con las nece-
bre, angustia y dolor), Lind clasific cuatro patrones
sidades satisfechas, unos se despiertan con ms facili-
diferentes (nacimiento, hambre, dolor y placer).
dad y mayor frecuencia que otros. De todas formas, la El recin nacido vigoroso llora al nacimiento y este
necesidad de sueo en los primeros das es muy grande, signo denota las buenas condiciones del neonato, sirve
a veces duermen casi todo el tiempo con excepcin del para expandir sus pulmones y es esperado por el mdi-
horario de alimentacin. Segn M. Cruz, el recin co y familiares del nio como un signo de que todo va
nacido a trmino duerme casi 90 % del tiempo y el a bien. A partir de este momento el llanto puede traducir
pretrmino duerme casi todo el tiempo en los primeros bienestar, hambre, sed, necesidad de proteccin, dolor,
das de edad. etc. Las madres rpidamente aprenden a identificar el
A partir de 2 o 3 semanas de edad pueden ser capa- llanto de su nio y con gran frecuencia refieren que el
ces de mantenerse despiertos alrededor de 3 h consecu- nio no llora como antes o que no le gusta el llanto de
tivas. su beb. El neonato maduro y sano se identifica por su
El comportamiento del neonato manifiesta varia- llanto vigoroso y sostenido, a veces espasmdico y la
ciones durante el perodo de sueo. Estos estados fueron mayora de las veces se desconoce la causa que lo des-
analizados por Wagner en el ao 1937, quien descubri encadena, se le puede provocar fcilmente con golpecitos
variaciones de conductas entre el llamado sueo pro- suaves sobre el extremo de los pies o incitando al reflejo
fundo o regular y el sueo activo ms ligero. En el ao de Moro; si no se obtiene respuesta, el nio debe ser
1955, Aserinsky y Kleitman descubrieron ciclos de sue- investigado. El neonato pretrmino tiene un llanto d-
o tranquilo-regular seguidos de perodos activos acom- bil, ms corto y necesita mayor estmulo para provo-
paados de movimientos rpidos de los ojos con los pr- carlo. Frente a situaciones de normalidad y si el nio
pados cerrados. Estos movimientos consisten en deter- est bien alimentado y recibe correcta atencin, no debe
minados movimientos intensos de corta duracin (2 a llorar ms de 2 h diarias (Vullany, 1970). Aun entre
10 s) en sentido horizontal y que despus de algunos ellos, algunos son muy sensibles y pueden llorar du-
segundos cesan espontneamente; durante el sueo pro- rante un tiempo ms prolongado, tanto de da como de
fundo la respiracin es regular y las respuestas a los noche y no se logran calmar con facilidad.
diferentes estmulos externos est parcialmente El llanto motivado por hambre tiene un timbre
inhibida. En el sueo activo con movimiento rpido de musical especial que la madre experta sabe identificar
los ojos, la respiracin es irregular y la respuesta a los con facilidad, tiene un tono mximo inferior al del dolor;
estmulos externos se produce con el resto de los cam- la cara del nio no traduce enfermedad, a la excitacin
196
general le acompaan, en ocasiones, movimientos tem- elevados durante el sueo (Cooke, 1970) y la interpreta-
blorosos del maxilar inferior (Hertl, 1977), la posicin cin de su investigacin plantea dificultades, ya que se
de los brazos es indiferente, pero el nio puede encoger necesita gran experiencia y paciencia. Si se aplica un
las piernas como lo hace durante el llanto por clicos estmulo suave, no doloroso, sobre la planta del pie, la
abdominales, aunque con menor frecuencia. El nio se respuesta normal es extensin de la extremidad corres-
calma con la alimentacin o tambin puede calmarse pondiente. Si se efecta un pinchazo firme durante 1 o
momentneamente con un chupete. 2 s, la respuesta normal segn las observaciones pu-
El llanto motivado por el clico abdominal se ca- blicadas por Dargassies y colaboradores es una retira-
racteriza por gritos cortos, a veces paroxsticos y ms da inmediata del miembro estimulado, seguida de
agudos; el nio puede encoger las piernas y aproximar- flexiones sucesivas de la pierna y muslo (triple retira-
las al vientre; los brazos casi siempre estn flexionados da); despus se produce el grito vigoroso y prolonga-
y los puos cerrados; y pueden calmarse con la expul- do, segn la intensidad del dolor, y finalmente un mo-
sin de gases. El tono mximo es alto, tiende a aumen- vimiento general que desaparece en pocos segundos.
tar y hacerse cada vez ms elevado. Segn las observaciones, en presencia de un dolor ver-
El llanto cerebral se manifiesta en forma de grito dadero, si la respuesta se limita a la triple retirada sin
con un tono muy agudo y estridente, que transmite una dolor ni reaccin general, la respuesta debe conside-
sensacin de angustia cuando se percibe; estos nios rarse anormal.
habitualmente no se pueden consolar.
Algunas enfermedades suelen acompaarse de un llan-
to con caractersticas especiales que pueden servir de
Funciones sensoriales
ayuda en el diagnstico clnico, como por ejemplo: En el estudio de las funciones sensoriales se hace
1. En el sndrome de Down los nios no lloran espon- especial referencia a la visin, la audicin, el gusto y el
tneamente y slo lo hacen tras un estmulo ms olfato.
intenso y en un largo perodo entre la aplicacin
del estmulo y el inicio del llanto. El tono de llanto
es bajo y algo ronco. VISIN
2. En el hipotiroidismo el nio llora poco, la respues-
ta es lenta despus del estmulo y la principal ca- La evaluacin de la funcin visual es preferible ex-
racterstica del llanto es ser dbil, ronco y no soste- plorarla despus de los 6 o 7 das de edad; se debe esti-
nido. mar la habilidad que tiene el nio para enfocar la cara
3. En el curso de hiperbilirrubinemia grave, el nio humana, un objeto o luz, y seguirlo con los ojos o con
suele presentar un llanto especfico caracterizado los ojos y la cabeza. Para esto, se sostiene al nio en
por la agudeza y cuyo anlisis espectrogrfico con- posicin supina; su cabeza debe permanecer en la lnea
firma la sospecha clnica. media, es mejor levantar al nio discretamente para
4. En el curso de las anomalas larngeas el llanto puede que la cabeza quede ms alta que los pies en un ngulo
ser disfnico o bitonal y ellas requieren un examen de unos 30 y a una distancia de unos 20 cm, la luz de la
laringoscpico de urgencia. habitacin no debe ser muy intensa para permitir que
5. En el sndrome de maullido del gato (cri-du chat) el nio mantenga los ojos abiertos. El recin nacido es
se produce un llanto similar al maullido del gato; se capaz de enfocar el rostro y los ojos humanos, un ob-
ha dicho que cuando se oye por primera vez, jams jeto en movimiento o una luz brillante, siendo, ade-
se olvida. Estos nios presentan otras caractersti- ms, capaz de seguirlos hasta unos 120 a derecha e
cas que permiten el diagnstico clnico de la enfer- izquierda. Si el neonato es pretrmino, la respuesta vara
medad, como son: bajo peso, microcefalia, epicanto, segn la madurez; puede lograrse una respuesta visual,
retraso psicomotor y otras malformaciones diversas. pero sin un seguimiento visual mantenido. La explora-
cin del reflejo optocintico y del fenmeno de los ojos
de mueca pueden ser utilizados para la evaluacin de
Sensibilidad superficial la visin en el neonato (captulo 6).
La sensibilidad cutnea es precursora de diferentes

reflejos que se exploran durante el examen neurolgico AUDICIN
del neonato; ejemplo de ellos es el reflejo de bsqueda
que se produce al breve contacto del dedo del explora- Segn Brazelton, las respuestas auditivas del
dor con la mejilla del nio, as como la bsqueda de los neonato son especficas y bien organizadas. Se puede
reflejos de prensin palmar y plantar. Segn Jasso, a obtener casi siempre una respuesta muy clara; los rui-
partir de las 32 semanas de gestacin existe sensibili- dos intensos pueden desencadenar inquietudes y so-
dad cutnea en todas esas partes del cuerpo. En los bresaltos (reflejo de Moro) y si los sonidos son suaves
primeros das que siguen al nacimiento, los umbrales y afectivos, la respuesta puede ser sedativa. Un test
de sensibilidad al tacto, dolor o temperatura son ms sencillo para la exploracin de la audicin puede ser cuan-
altos que en el nio de ms edad, siendo, adems, muy do la madre susurra al odo del nio a 3 o 4 cm de
197
distancia para tranquilizarlo mientras llora; el nio, frecuencia alterna con otros en forma de contraccio-
habitualmente, deja de llorar o disminuye la intensidad nes rpidas de tipo mioclnicos de las extremidades.
del llanto. Tambin la exploracin puede realizarse con Despus de las 32 semanas de maduracin comienza a
un objeto que produzca un sonido fuerte, como una establecerse la actividad motora de tipo flexor hasta al-
maruga o sonajero, el nio responde con un movimien- canzar la completa madurez, que se caracteriza por el
to de la cara, parpadeo, cambio de la frecuencia respira- franco predominio flexor.
toria y cardaca, y si el estmulo es atrayente, su cara El recin nacido a trmino se mueve constantemen-
se anima. te, sus movimientos son de amplitud mediana y cierta
limitacin; con cierta frecuencia realiza movimientos
de la cabeza hacia un lado y otro, pero no realiza movi-
GUSTO mientos de flexin ni de extensin de sta, aunque s, en
ocasiones, levanta y baja el mentn.
El sentido del gusto es el ms desarrollado en el Ambas extremidades se mueven espontneamente
recin nacido, aunque no existe el hbito de explorarlo de forma ms organizada e intencionada y estos movi-
en este perodo de edad. Un neonato de 28 semanas pue- mientos no son estrictamente simtricos, por lo general
de expresar mediante la expresin facial su placer o re- alternan flexiones y extensiones en ambos lados. El mo-
chazo a soluciones concentradas de sabor dulce, salado vimiento de balanceo de las extremidades (sube una y
o amargos (Gordon, 1981). De la misma forma es capaz bajo otra) se puede considerar normal slo cuando se pre-
de responder con respuestas reflejas secretoras o moto- sente de una manera aislada (Benasayag, 1980). En oca-
ras (reflejo de succin y deglucin). siones se puede observar algn movimiento atetoide, as
Jensen, en el ao 1932 observ en el neonato res- como un temblor aislado; la repeticin de stos debe ser
puestas diferenciadas al azcar, sal, agua de quinina y considerada como movimientos anormales (Pascual, 1983).
soluciones de cido ctrico; detectando el aumento de la Los movimientos oculares espontneos prestan una
succin para el azcar y disminucin para otros sabo- ayuda importante para evaluar el grado de conciencia y
res no agradables. deteccin de ciertas anomalas neurolgicas o extraneu-
rolgicas. El recin nacido puede realizar movimientos
oculares horizontales transitorios; as como algn
OLFATO estrabismo y un nistagmo de corta duracin, especial-
mente cuando se mueve. En el nio que est soando se
Las respuestas olfatorias son las de menor impor- pueden percibir los movimientos horizontales llamados
tancia. Varios autores han demostrado que el neonato movimientos oculares rpidos; estos movimientos se
reacciona de manera diferente frente al cido actico, perciben en el nio con los dos ojos cerrados; son de
ans y alcohol. Ms recientemente Mac Farlane pudo corta duracin, nistagmiforme y desaparecen espont-
demostrar que neonatos de 7 das de edad eran capaces neamente. El estrabismo y el nistagmo mantenidos son
de distinguir con bastante fiabilidad el pecho de su ma- anormales; es anormal la desviacin vertical del globo
dre de otros pechos. ocular (signo del sol poniente) cuando es permanente.
Es bueno sealar que la observacin e interpretacin de
la movilidad ocular y de la boca requieren mucho tiem-
Motilidad po y gran experiencia para descartar la presencia de
movimientos convulsivos. El bostezo, el estornudo y el
En el estudio de la motilidad durante el perodo hipo, que se observan con bastante frecuencia, necesi-
neonatal se hace especial referencia a la motilidad es- tan una correcta valoracin.
pontnea, la motilidad provocada y a los movimientos
anormales.
MOTILIDAD PROVOCADA
MOTILIDAD ESPONTNEA Se estimula la actividad del nio cuando no se ob-
serva ningn movimiento espontneo o cuando estn
Antes de manipular al neonato, despierto o dor- disminuidos o aumentados durante el perodo de obser-
mido, se observa la presencia o no de cualquier tipo vacin. Tambin, en determinadas circunstancias, se
de movimiento teniendo en cuenta la frecuencia, am- pueden estimular estos movimientos desde el inicio para
plitud, duracin e intensidad de estos. Como el tipo y simplificar el examen. Todo neonato pretrmino o a tr-
frecuencia de estos movimientos varan con la madu- mino debe responder con determinados movimientos
segn la intensidad del estmulo utilizado.
racin del sistema nervioso central, la interpretacin
de los resultados obtenidos deben ser relacionados con
la edad gestacional del nio. Dentro de la normalidad MOVIMIENTOS ANORMALES
se aprecia que los neonatos con menos de 32 semanas
de gestacin presentan movimientos lentos, a veces La presencia de estos movimientos se diagnostican
serpenteantes o de contorsin al azar, que con alguna por la simple observacin o por medio del estmulo. Con
198
alguna frecuencia se ha visto la aparicin de algn en recin nacidos a trmino. El temblor es rtmico y
movimiento anormal en un neonato sano y que ha evo- ms rpido que la convulsin y puede observarse en
lucionado bien; esto refuerza la tesis planteada por al- neonatos que han sufrido encefalopata anxica.
gunos autores que consideran indispensable la manten- b) Ataque tnico generalizado.
cin o repeticin de alguno de estos signos antes de cla- Se caracteriza por extensin tnica de las extremi-
sificarlo como realmente anormal. dades, que recuerda la rigidez por descerebracin; pue-
Los movimientos que sugieren anormalidad en el de manifestarse con apnea y desviacin de los globos
oculares.
neonato son los siguientes:
c) Ataques mioclnicos.
1. Movimiento de masticacin.
Se caracterizan por una contraccin simtrica del
2. Pedaleo incesante de las extremidades inferiores. tronco y las extremidades y, frecuentemente, en flexin;
3. Movimientos duraderos o lentos (catatona). pueden ocurrir en series o salvas.
4. Permanencia de una actitud seguida de un movi- d) Ataques sutiles o atpicos.
miento. Son los ms frecuentes y se presentan en 65 % de
5. Movimientos lentos de los puos de la mano. los casos (Tapia, 1995); se expresan por movimientos
6. Encogimiento del tronco. oculares, postura tnica de un miembro, parpadeo, suc-
7. Torsin de un brazo asociado con mano de portero. cin, masticacin, saboreo u otros movimientos orobu-
8. Tirones de la cabeza hacia atrs. colinguales, y tambin por movimientos natatorios,
9. Movimientos atetsicos. apnea, otras manifestaciones respiratorias y fenme-
A continuacin se hace una descripcin clnica de nos vasomotores. La apnea se considera una forma de
otros movimientos anormales que pueden aparecer en convulsin cuando es precedida, acompaada o seguida
el recin nacido, por considerarlo de importancia, ellos de otra forma clnica de convulsin o bien cuando pre-
son: el bostezo, la convulsin y el temblor. senta un electroencefalograma anormal.
Los ataques que son recurrentes pueden llegar a
1. Bostezos.
constituir un estado del mal epilptico neonatal (status
El bostezo se debe evaluar por ser un signo sugesti-
epilptico), el cual se ha definido como la repeticin de
vo de sufrimiento cerebral cuando se presenta en forma ataques clnicos o subclnicos que ocurren por lo me-
repetitiva; es habitual que el neonato pretrmino boste- nos durante 1 h, en un nio que presenta signos neuro-
ce con mayor intensidad, duracin y frecuencia, pero, a lgicos entre los ataques.
partir de las 36 semanas de gestacin, este signo tiende 3. Temblores.
a desaparecer. El bostezo se debe considerar sospecho- En determinadas situaciones es necesario hacer la dis-
so cuando su frecuencia es superior a tres bostezos en tincin clnica entre una convulsin clnica y un temblor.
10 o 15 min como promedio (Dargassies, 1977). Frente El temblor se observa frecuentemente en el recin nacido y
a esta situacin debe buscarse con mucho inters la puede confundirse con un ataque clnico, sobre todo si es
presencia de otros signos que confirmen o no la ocurren- focal. La hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
cia de un dao cerebral. poliglobulia, hipoxia y la hipotermia pueden provocar tem-
2. Convulsiones. blor, aunque tambin existe el temblor fisiolgico en un
Durante el perodo neonatal, las convulsiones o ata- nio sano. Las diferencias entre el temblor y la convul-
ques constituyen casi siempre un problema clnico. Su sin clnica se muestran en la tabla 17.1.
presencia puede indicar un trastorno severo del sistema
nervioso central. Las incidencias de los ataques en los Tono muscular
recin nacidos vara en diferentes pases, desde 1,5 a 12
por 1 000 nacimientos. El tono muscular es definido como la resistencia a
Es muy importante reconocer un ataque neonatal la extensin pasiva. Su estudio en el neonato constitu-
precozmente, debido a que debe iniciarse la teraputica ye un importante elemento en la evaluacin funcional
lo antes posible y evitar as la posibilidad de dao cere- del sistema nervioso central, especialmente la funcin
cortical.
bral o el empeoramiento de ste, si ya est establecido.
En la clasificacin de las convulsiones neonatales
se han descrito: clnica multifocal, clnica focal, tnica EVALUACIN DEL TONO
generalizada, mioclnicas y sutiles o atpicas.
a) Ataques clnicos. MUSCULAR
Se caracterizan por pequeas contracciones o sa- Aunque la evaluacin del tono muscular incluye
cudida en cualquier regin del cuerpo o pueden migrar laposicion que adopta el nio, los movimientos activos,
rpidamente de una parte a otra; se denominan convul- la reflectividad y la resistencia a la extensin pasiva de
siones fragmentarias, multifocales y errticas. Este tipo las articulaciones entre otras, en este libro se utiliza el
de convulsin debe diferenciarse del temblor observado esquema siguiente:
199
Tabla 17.1 Diferencias entre el temblor y la convulsin clnica
Temblor Convulsin clnica
Es uniforme en su movimiento Tiene una fase rpida y otra lenta

Es fijo y afecta siempre los mismos lugares Es frecuentemente focal, de un hemicuerpo o generali-
zado
Predomina en el recin nacido pretmino Son ms frecuentes en el recin nacido a trmino
Se incrementa por el movimiento, el fro y el hambre Es independiente del movimiento
Si flexionamos la mano que se mueve, el movimiento Si flexionamos la mano que se mueve el movimiento
se detiene persiste
Ausente durante el sueo Se puede presentar estando el recin nacido dormido o
despierto
No se acompaa de desviacin ocular Se acompaa de desviacin ocular
El electroencefalograma es normal El electroencefalograma puede ser normal o anormal
1. Postura del nio. El neonato pretrmino modifica su postura, los muy

La postura del neonato en condiciones normales prematuros se mantienen en la cuna con las extremida-
est relacionada directamente con la edad gestacional y des completamente extendidas; a partir de las 30 sema-
el tipo de parto. Para su correcta interpretacin, el nas de gestacin comienza la flexin del muslo sobre la
neonato debe mantenerse acostado sobre un plano duro, cadera hasta alcanzar la semiflexin de las cuatro ex-
en decbito prono; el recin nacido a trmino normal- tremidades que corresponde a un recin nacido a trmi-
mente presenta flexin parcial de las extremidades: las no (Fig. 17.2).
piernas se sitan en aduccin de forma que los muslos En el parto de nalgas, el nio adopta una postura
se mantienen debajo del abdomen con la pelvis levanta- caracterstica: mantiene las piernas extendidas a nivel
da, a esto se aade cierto grado de resistencia a la ex-
de la rodilla y muy derechas sin el arqueamiento tpico
tensin de los codos y rodillas (Fig. 17.1). La elevacin
de los partos ceflicos. Los muslos estn por lo comn
de la pelvis ofrece una medida prctica del tono muscu-
en abduccin marcada y rotacin externa (posicin de
lar por medio de la postura. Se trata del test de altura
que se obtiene midiendo la distancia existente entre el batracio). Los nios nacidos por parto de frente o cara
colchn y el pliegue inguinal y cuyos valores normales mantienen la cabeza hiperextendidas, casi en opisttono
estn entre 7 y 8 cm de alto (Benasayag, 1980). y el cuello parece largo y delgado.
Cuando el tono muscular disminuye el test de altu- 2. Apreciacin de la consistencia de la masa muscular
ra mide menos de 7 cm. A mayor hipotoma menor va- de las extremidades.
lor del test hasta llegar a 0 cm en los casos extremos. La valoracin de la consistencia muscular se obtie-
Si el nio contina en decbito prono se observa ne por la palpacin de los msculos de ambas extremi-
que es capaz de rotar la cabeza de un lado a otro y hasta dades; se aprecia apretando la masa del msculo entre
puede levantarla por unos instantes, con estos movi- los dedos ndice y pulgar y se evala la consistencia
mientos de la cabeza puede liberar la boca y nariz para normal aumentada y disminuida. En el neonato la con-
respirar. sistencia est aumentada.
Fig. 17.2. Recin nacido pretrmino de 36 semanas de gestacin.

Fig. 17.1. Recin nacido de trmino en dcubito prono. Se obser- Esta misma postura (posicin de batracio) se puede observar en
va semiflexin de las extremidades y pelvis levantada. el neonato a trmino nacido de un parto en presentacin pelviana.
200
3. Exploracin del tono muscular activo y pasivo en
los diferentes segmentos del cuerpo.
Las exploraciones deben realizarse evaluando cada seg-
mento corporal separadamente y de la forma siguiente:
a) Cuello.
Valoracin del rango del movimiento del cuello.
El mentn se acerca al acromion hacia un lado pri-
mero y despus hacia el otro, y se valora el grado de
resistencia que se opone a esta maniobra pasiva. El grado
de resistencia revela la calidad del tono muscular de los
msculos laterales del cuello y se encuentra disminui-
do en la hipotona y aumentado en la hipertona.
Traccin del cuello.
Se mantiene al nio en decbito supino; se sujeta
Fig. 17.3. Traccin del cuello para evaluar el tono
firme por las manos y se trata de sentar lentamente. Se muscular del cuello. Obsrvese el enderezamiento
observa el enderezamiento activo de la cabeza, la cual activo de la cabeza.
de inicio, descansa sobre la cuna; a continuacin, y se-
gn se levanta el cuerpo, la cabeza sigue este movi-
miento y se endereza (Fig. 17.3). Ya el nio sentado,
sta cae posteriormente y luego la reincorpora por al-
gunos instantes en movimientos sucesivos. Cuando el
nio est hipotnico, la cabeza cae en gota y no logra
ningn indicio de enderezamiento.
b) Cintura escapular.
Suspensin vertical.
Para esta evaluacin preferimos utilizar la suspen-
sin vertical del nio y realizar la tcnica siguiente:
con el nio cargado, el examinador debe colocar sus
manos por debajo de las axilas y mantenerlo en posi-
cin vertical (Fig. 17.4). El neonato normal se sostiene
a s mismo en esta postura favorecido por la tonicidad
muscular de la regin escapular; en presencia de
hipotona el nio se desliza entre las manos del exami-
nador. Se debe igualmente observar la posicin de las
piernas, si se mantienen en extensin, significa
hipertona y, si se cruzan y adoptan la posicin de tije-
ras, constituye un signo de displeja espstica.
Signo de la bufanda. Fig. 17.4. Suspensin vertical del nio para
Esta maniobra explora la tonicidad de los msculos evaluar el tono muscular de la regin esca-
pular. El neonato de trmino se sostiene a s
proximales, se debe utilizar la tcnica siguiente: de una mismo.
manera gentil se hala el antebrazo del nio hacia delan-
te y se trata de llevar hacia el hombro opuesto (Fig. 17.5).
En el recin nacido a trmino normal, el codo debe si-
tuarse en una posicin que coincida con la parte media
anterior del esternn. Si es posible que el antebrazo se
site en una posicin alrededor del cuello (como una
bufanda) traduce hipotona. Si se constata una resis-
tencia a esta maniobra, y el codo no llega a la parte
anterior y media del esternn, esto pudiera relacionar-
se con hipertona.
c) Tronco.
Enderezamiento.
Segn Lauger, para lograr y apreciar el endereza-
miento del tronco, el nio se mantiene por la pelvis
contra el cuerpo del examinador con el tronco flexionado
Fig. 17.5. Signo de la bufanda. Como se observa, al tratar de
hacia delante. Con su mano derecha, el examinador llevar el antebrazo del nio hacia el hombro opuesto, el codo no
apoya la planta del pie movilizando las articulaciones llega a la lnea media anterior del externn.
201
tibiotarsianas (Fig. 17.6). El enderezamiento de los
miembros inferiores produce e induce el de los dems
segmentos.
Suspensin ventral.
Se coloca y mantiene el beb horizontalmente en
posicin prona sobre la palma de la mano del explora-
dor (Fig. 17.7). La cabeza puede mantenerse extendida
a nivel del tronco, pero en forma alternante la flexiona
o levanta, extiende la espalda, flexiona las piernas y
tambin extiende la cadera.
d) Miembros superiores.
Tono de las extremidades.
Es importante recordar que el tono de las extremida-
des, al igual que sucede con algunos reflejos, puede
modificarse por influencia de reflejos tnicos del cuello,
por lo tanto, al evaluar ese signo, la cabeza del nio
a) siempre debe mantenerse en posicin neutra con el occi-
pucio apoyado a la cuna. Una maniobra fcil y que debe
efectuarse es la de mover continuamente los miembros
superiores manteniendo los brazos fijos a los hombros.
En la hipotona se observa un aumento de las sacudidas
de antebrazos y manos. En la hipertona se constata dis-
minucin de los movimientos. Se recomienda realizar
estas maniobras frecuentemente con el objetivo de ganar
experiencia y poder identificar las anomalas mnimas.
Retorno de los brazos.
Mantenga estiradas ambas extremidades superio-
res, halando los brazos durante algunos segundos, y
despus sultelos. En condiciones normales debe ocurrir
una flexin simtrica de los mismos; una ausencia de
respuesta significa parlisis o hipotona y una respues-
ta exagerada posible hipertona.
ngulo mueca-mano (ventana cuadrada).
Manteniendo al nio en la misma posicin, se le
trata de aproximar la palma de la mano a la parte ante-
rior del antebrazo, flexionndola hasta encontrar una
fuerte resistencia. El ngulo se lee observando el perfil
b) del cbito y del quinto metacarpiano. La presin se aplica
nicamente sobre el dorso de la mano, ya que si hay
Fig. 17.6. a) Enderezamiento del tronco al realizar la exploracin; participacin de los dedos, el ngulo se puede modifi-
inicialmente el tronco del nio est flexionado hacia delante; b) car. El resultado obtenido en el recin nacido a trmino
Despus se produce el enderezamiento de todos los segmentos del debe ser casi 0 y en el pretrmino entre 0 y 45. Deben
cuerpo. compararse los resultados entre ambos lados e igual-
mente con su homlogo del mismo lado (dorsiflexin
del pie).
Estos dos ngulos en los primeros das de edad son
0 o nulo en el recin nacido a trmino como expresin
de la duracin ms prolongada de la gestacin en rela-
cin con el pretrmino. Despus de los 10 das de edad
estos ngulos expresan la calidad del tono muscular.
e) Miembros inferiores.
Sacudida de los pies.
Al igual que se hace en los miembros superiores, se
recomienda sostener al recin nacido por el tronco y
moverle continuamente las piernas para evaluar el au-
mento o disminucin de las sacudidas de los pies; tiene
Fig. 17.7. Suspensin ventral. La cabeza del nio se mantiene la misma significacin que en los miembros superiores
extendida al mismo nivel del tronco y las piernas flexionadas. para los antebrazos y manos.
202
ngulo de los aductores. sistemtico del sistema nervioso central o cuando se
Esta maniobra explora la tonicidad de los mscu- detectan dificultades relacionadas con la succin y/o
los proximales. Se mantiene la rodilla de cada pierna en deglucin del nio. La intensidad del trastorno es varia-
extensin y de forma gentil se efecta una abduccin ble; puede ser una afectacin mnima que slo se detec-
hasta que se obtenga la mxima resistencia. El ngulo te por problemas en la alimentacin, por discretas alte-
puede medirse de forma visual, de manera que la cima raciones del tono pasivo o activo reconocidos por medio
se encuentre en el pubis. El recin nacido tiene un n- de la exploracin clnica y en el recin nacido prtermino
gulo que vara entre 40 y 80. De acuerdo con la edad cuando su grado de hipotona no est en correcta rela-
va aumentando hasta llegar a medir de 100 a 140 en cin con su grado de madurez. Si la hipotona es muy
el nio que tiene entre 6 y 9 meses. marcada, a simple vista se aprecia que el neonato yace
Retorno de las piernas. en la cuna con las extremidades extendidas, el llanto es
Sostenga ambos pies y a continuacin flexione los dbil o ausente y mediante la exploracin se perciben
miembros inferiores encima del abdomen, extindalos las caractersticas referidas anteriormente: es el aspec-
en forma rpida y despus de algunos segundos, djelos to del nio llamado mueco de trapo.
caer sobre el colchn. La respuesta normal es la flexin La hipotona muscular en el neonato casi siempre
simtrica de las piernas. La respuesta anormal es simi- es generalizada y con mayor frecuencia se relaciona con
lar a la descrita en los miembros superiores. afecciones graves del sistema nervioso central, tales
ngulo poplteo. como: la encefalopata hipxica isqumica, hemorragia
Se flexiona el muslo sobre el abdomen y a continua- intracraneal, infecciones y la encefalopata secundaria
cin se realiza la extensin de la pierna en forma no a hipoglicemia o a hiperbilirrubinemia. Con mucha
brusca hasta que se obtenga la mayor resistencia. Se menor frecuencia la hipotona es causada por enferme-
mide el ngulo que resulta entre el muslo y la pier- dades neuromusculares, trastornos cromosmicos,
na, que debe oscilar entre 80 y 100 en los primeros endocrinos, alteraciones metablicas o bioqumicas.
3 meses de edad (Fig. 17.8). La deteccin de un ngulo Si la disminucin del tono muscular es asimtrica,
menor en relacin con el que deba tener puede ser un puede ser motivada por paresia o parlisis de un miem-
signo de espasticidad; una mayor amplitud del ngulo bro, fractura sea o desprendimiento epifisario y, si la
puede indicar hipotomia.
ngulo taln-oreja.
Este ngulo explora el tono de los msculos
proximales de los miembros inferiores. Se mantiene al
neonato con los miembros inferiores extendidos, se les
acerca al eje horizontal formado por el tronco como si
quisiera tocar las orejas con los pies. La regin gltea
debe mantenerse pegada al colchn. Normalmente se
forma un ngulo comprendido entre la posicin inicial y
la nueva casi vertical, ms all de la cual la resistencia
lo bloquea (Fig. 17.9). En algunos neonatos hipertnicos
es normal que no se logre la posicin vertical. El ngulo
obtenido cuando se obtiene la resistencia mide normal-
mente alrededor de 90.
ngulo dorsiflexin del pie. Fig. 17.8. ngulo poplteo. En el recin nacido de trmino normal
Se explora como se hace el signo de la ventana debe medir entre 80 y 100. Es importante que la regin gltea se
mantenga apoyada en la cuna.
cuadrada; aqu se flexiona el pie hacia la pierna (ejer-
ciendo la presin desde el tercio anterior de la planta
del pie). Tiene la misma medida e igual signo que su
homlogo en la ventana cuadrada.
ALTERACIONES DEL TONO

MUSCULAR
En el perodo neonatal el tono muscular puede ser
normal, disminuido (hipotona o flaccidez) o aumenta-
do (hipertona o espasticidad).
1. Hipotona muscular o flaccidez.
La hipotona muscular es una disminucin del tono
Fig. 17.9. Exploracin del ngulo taln-oreja en un neonato de
muscular. Se puede descubrir cuando se realiza el examen trmino normal. El ngulo obtenido mide aproximadamente 90.
203
hipotona afecta slo las extremidades inferiores, puede
ser secundaria a un mielomeningocele, diastema-tomelia
Reflejos
o a una agenesia lumbosacra.
Entre los reflejos estn: primarios, cutneos,
2. Hipertona muscular o espasticidad.
osteotendinosos, etc.
La hipertona muscular se ve menos en el perodo
neonatal que la hipotona; se puede detectar por medio
de la manipulacin pasiva de las extremidades o puede
ser tan marcada que se detecte slo por la observacin
REFLEJOS PRIMARIOS
del paciente. Existen diferentes actividades reflejas especficas
Los msculos extensores son ms afectados en el (reflejos primarios o arcaicos) en el neonato y que des-
curso de la hipertona generalizada que los msculos aparecen de forma gradual entre los 3 y 6 meses de
flexores, lo que determina una posicin de hipertona edad. La ausencia de estos reflejos o su permanencia
extensora; las piernas se afectan ms que los brazos. despus del tiempo normal de desaparicin pueden tra-
En los casos extremadamente graves, cuando existe ducir una disfuncin de sistema nervioso central. An-
gran afectacin de los brazos, estos pueden encontrarse tes de aceptar la ausencia o disminucin de un reflejo,
extendidos a nivel del codo y los puos cerrados. En esta es preciso provocarlo de nuevo en un momento distinto
ltima situacin, el paciente puede modificar su postu- y para la interpretacin de las diferentes respuestas, es
ra al extremo de producir un arco de la espalda (opist- necesario conocer la maduracin del beb, ya que la
tonos), en la cual la cabeza y los talones se inclinan integridad de cada reflejo est en relacin directa con la
hacia atrs y el tronco se curva hacia adelante; los re- edad gestacional.
flejos tendinosos estn aumentados, el reflejo plantar Los reflejos primarios que hemos considerado de
en extensin y los movimientos activos se encuentran mayor utilidad son los que pasaremos a describir:
disminuidos con presencia de clonus. 1. Reflejo de succin.
El neonato puede presentar hipertona muscular en Este reflejo se busca estimulando los labios del
el curso de la encefalopata hipxica isqunica despus neonato con un chupete o introduciendo el dedo ndice
de la fase de hipotona muscular generalizada que sigue del examinador con un guante estril dentro de la boca
al dao cerebral inicial. Tambin se presenta aumento del nio, es mucho mejor hacer contacto con el pala-
del tono muscular marcado en el kernctero (fase II) que dar; inmediatamente se produce una succin manteni-
puede evolucionar hasta un franco opisttonos. En la da, sobre todo si la exploracin se realiza antes de la
fase siguiente de esta enfermedad, la hipertona es me- toma de alimento. Esta respuesta puede faltar o estar
nos marcada pero con tendencia a mantenerse. disminuida en el nio pretrmino (menos de 32 sema-
Como situacin aislada, algunos neonatos han pre- nas de gestacin) o en presencia de una lesin cerebral;
sentado hipertona muscular marcada y actitud en desaparece alrededor de los 4 meses de edad.
opisttonos en las formas muy grave de meningitis 2. Reflejo de Moro.
bacteriana y de hemorragia intracraneal masiva. Descrito por su autor en el ao 1918, fue denomi-
nado sucesivamente reflejo del ruido, del abrazo y de
brazos en cruz. Su bsqueda es primordial en la explo-
racin del sistema nervioso neonatal; est presente des-
de los 7 meses de edad gestacional. Este reflejo puede
obtenerse utilizando varias tcnicas, ya que cualquier
cambio brusco de la posicin corporal puede provocar-
lo, desencadenndose probablemente por estmulos ori-
ginados en el cuello.
En nuestro servicio se utiliza para su bqueda la
tcnica siguiente: se coloca al nio con su espalda so-
bre una superficie plana y dura, como una cuna o mesa;
se toma al neonato suavemente por ambas manos y se
lleva hacia arriba para desplazar el occipital sin sepa-
rarlo del plano de la mesa y despus se suelta gentil-
mente. Al soltar las manos se provoca el retorno de la
cabeza a su posicin inicial; ese cambio brusco produce
el reflejo de Moro. La respuesta normal es rpida y si-
mtrica, con extensin de los brazos y codos, despus
apertura de los dedos y enseguida se produce el abrazo
y grito; el nio retorna a la posicin de reposo en flexin
anterior (Fig. 17.10).
Fig. 17.10. Respuesta al reflejo de Moro. Extensin de los
En el nio, este reflejo debe estar presente, pero la
brazos y codos con apertura de los dedos. Esta primera respuesta puede variar segn la madurez del sistema
respuesta es simtrica y rpida. nervioso. As vemos que a las 28 semanas, la apertura
204
de las manos ya est presente, pero la respuesta espec- sobre la presa; cuando stos se cierran fuerte, el exami-
fica del abrazo, que depende de la madurez progresiva nador realiza lentamente una ligera traccin hacia arri-
del tono muscular, puede no estar presente. ba, entonces se produce una difusin de la reaccin t-
El grito para algunos autores constituye el tercer nica distal que alcanza sucesivamente la mueca, ante-
signo y forma parte de una respuesta normal y comple- brazo, brazo, hombro, hasta los msculos del cuello
ta. Para los autores franceses el grito constituye la ter- (Fig. 17.11). Esta progresin es muy variable y depen-
cera caracterstica de una respuesta normal y la aper- de de la edad gestacional. En el neonato a trmino nor-
tura de las manos el segundo tiempo, lo que consideran mal, como resultado de la accin conjugada de todos
la caracterstica ms importante. A pesar de ello, los los msculos flexores de su extremidad superior, el nio
mismos autores consideran que la adduccin de los bra- se agarra fuertemente sin abrir las manos, a tal extre-
zos es independiente del reflejo y que no es ms que el mo que el examinador lo levanta por completo de su
retorno de los del nio se apoya en su parte lateral y no posicin original y la presin permite colgar al nio
en el occipital, se puede obtener una respuesta unilate-
por sus manos.
ral (reflejo de Moro asimtrico). Esto se debe a que la
posicin lateral de la cabeza puede, en ocasiones, modi- Este reflejo ya est en el nio pretrmino desde las
ficar el tono muscular de los miembros superiores, es el 28 semanas de gestacin, pero tanto en estos nios
reflejo tnico del cuello y entonces la respuesta sera como en los maduros patolgicos con afectacin neuro-
un refuerzo de la extensin del miembro superior del lgica, la reaccin de prensin permanece distal y no
lado hacia donde mira el nio y un aumento de la flexin se difunde a lo largo de todo el miembro superior co-
en el lado opuesto. rrespondiente. Al igual que sucede en el reflejo de Moro,
Al evaluar la respuesta de este reflejo se deben te- la respuesta unilateral puede traducir parlisis braquial,
ner en cuenta las consideraciones siguientes: fractura sea, desprendimiento epifisario u osteocon-
a) La asimetra de la respuesta debida a parlisis dritis. La anoxia o compromiso cerebral disminuye o
braquial unilateral, hemiparesia, fractura sea, elimina el reflejo; la persistencia del reflejo despus de
desprendimiento epifisario u osteocondritis.
los 4 o 5 meses de edad sugiere igualmente trastorno
b) La ausencia de la apertura de las manos se con-
cerebral.
sidera un signo de alarma.
c) La ausencia o disminucin bilateral del reflejo 4. Reflejo de prensin plantar.
puede ser debida a anoxia, hemorragia o com- Al realizar una ligera presin con el dedo ndice del
promiso cerebral profundo. examinador sobre la planta del pie del nio, se observa
d) La extensin rgida sin abrazo posterior que pue- una flexin de los dedos (Fig. 17.12). Este reflejo debe
de observarse en el kernctero. desaparecer alrededor de los 9 meses de edad posnatal.
Este reflejo se difunde normalmente a los miem- Su persistencia despus de este perodo tiene la misma
bros inferiores y ocasiona una extensin activa de es- significacin que en el reflejo de presin palmar.
tos o una discreta flexin. En ocasiones no se produce 5. Reflejo de rotacin o de los puntos cardinales.
ninguna respuesta en los miembros inferiores, lo que Este reflejo se denomina as porque el modo de bus-
no tiene importancia clnica. En las afecciones de m- carlo es mediante el conjunto de estmulos ligeros alre-
dula inferior y en la luxacin congnita de la cadera, dedor de la boca repartidos segn esa distribucin geo-
puede no existir la respuesta en las piernas. El reflejo
grfica. Estando el nio en decbito supino, se coloca
de Moro desaparece alrededor de los 6 meses de edad.
Su persistencia ms all de esa edad puede estar en
relacin con un trastorno del sistema nervioso central.
3. Reflejo de prensin palmar.
Este reflejo es el llamado grasping de los autores
anglosajones y aparece en los primeros meses de la vida
fetal; se puede obtener en el pretrmino de 28 semanas
de gestacin. Siempre se encuentra presente en el re-
cin nacido a trmino normal; es muy potente y de fuer-
za tnica normal. Se explora de la manera siguiente:
Se coloca el neonato en decbito supino con la ca-
beza en la lnea media y los brazos semiflexionados. Se
provoca un estmulo sobre el borde cubital de la palma
de la mano del nio con una varilla o el dedo ndice del
examinador. La mejor respuesta se obtiene si la palma
de la mano del examinador contacta con la palma de la
mano del nio del mismo lado del cuerpo, por ejemplo,
mano derecha del explorador con mano derecha del nio.
Es posible provocar este reflejo simultneamente en las Fig. 17.11. Reflejo de prensin palmar. Cuando la
dos manos con el objetivo de determinar alguna asime- respuesta es positiva, el nio aprieta con firmeza el
tra. Como respuesta positiva, el nio cierra sus dedos dedo del examinador sin abrir la mano.
205
su cabeza en posicin media con las manos sobre la par-
te anterior del trax. El examinador debe colocar su
mano izquierda en la parte posterior del cuello del nio
para detectar los movimientos de los msculos de la
nuca. Con una torunda o, mejor, con la punta del dedo,
se toca con suavidad varias veces la piel de la regin
peribucal en las comisuras labiales y en las partes me-
dias del labio superior e inferior. La respuesta es ms
rpida si el nio est lejos de la ltima ingesta de ali-
mento; se produce apertura de la boca, la lengua y los
labios son atrados hacia el lado estimulado, arrastran-
do la cabeza en ese movimiento de atraccin. Cuando el
labio superior es estimulado se observa una extensin
de la cabeza; cuando se estimula el labio inferior, el
Fig. 17.12. Reflejo de prensin plantar. Una presin sobre
la planta del pie causa flexin de los dedos. mentn desciende (Fig. 17.13). Lo esencial de la res-
puesta radica en el hecho de que los movimientos de la
cabeza se efectan en el mismo sentido que el estmulo
y se producen movimientos de flexin, extensin y rota-
cin lateral del cuello. Si falta la triple participacin de
la lengua, labios o cuello, el reflejo se considera incom-
pleto; de la misma forma se considera incompleta si hay
discontinuidad o disminucin de la amplitud de los cua-
tro movimientos de orientacin.
Segn experiencias publicadas por algunos autores
(Saint-Anne Dargassies, por ejemplo), cuando el reflejo
de los puntos cardinales es perfecto, el de succin es
suficientemente eficaz como para permitir la alimenta-
cin del nio por bibern o al seno materno en lugar de
la alimentacin por gavage. Aunque este reflejo se des-
pierta fcilmente en el recin nacido a trmino normal,
puede no producirse cuando se explora inmediatamente
despus de la lactancia. El reflejo desaparece en el mis-
mo perodo que desaparece el de la succin, a los 4 me-
Fig. 17.13. Reflejo de los puntos cardinales. La estimulacin en ses de edad.
cualquiera de los cuatro puntos provoca la apertura de la boca; la 6. Reflejo de incurvacin del tronco (reflejo de Galant).
lengua y los labios son atrados hacia el lado estimulado con un Se mantiene al neonato en posicin horizontal en
ligero movimiento de la cabeza. decbito ventral sostenido por una mano del examina-
dor. Con la otra mano se estimula cada lado de la co-
lumna por la parte posterior del tronco, aproximada-
mente a 3 cm de la lnea media, a lo largo de una lnea
paraventral desde los hombros hasta las regiones
glteas. Esto produce la inclinacin del tronco hacia el
lado estimulado. El estmulo para el reflejo casi siempre
se aplica en una y otra zona lumbar, pero se puede bus-
car a todo lo largo de la columna vertebral e inclusive a
nivel de las ltimas vrtebras cervicales y puede provo-
car al instante la reaccin de la cadera en forma marca-
da con una concavidad lateral en las vrtebras lumbares
L4 y L5, es decir, muy lejos del punto estimulado
7. Reflejo de la marcha automtica.
Se sostiene el neonato por el tronco en posicin ver-
tical de manera que el dorso de un pie haga contacto con
el borde de una mesa (Fig. 17.14). El neonato comienza
Fig. 17.14. Reflejo de la marcha automtica. El
a efectuar movimientos alternantes de marcha, despla-
neonato tiende a enderezar el tronco y comienza a
efectuar movimientos alternantes de marcha con zndose hacia adelante en la mesa. Este reflejo desapa-
las piernas. rece entre los 5 y 6 meses de edad.
206
8. Reflejo de pasaje de los brazos. abertura de la boca como si quisiera pronunciar la letra
Este reflejo se busca colocando al neonato en dec- O. Se puede obtener en el recin nacido pretrmino, in-
bito ventral, la cara sobre el plano de examen y los miem- cluso a las 26 semanas de gestacin (Parmele, 1953).
bros superiores extendidos a lo largo del tronco. El nio Puede estar presente en nios normales, pero no de
inclina primero su cabeza y la orienta lateralmente para una forma constante, por lo que su ausencia carece de
respirar mejor. En un segundo tiempo, flexiona lenta- significacin semiolgica.
mente el miembro superior correspondiente a la orien-
tacin de la cara y coloca su mano delante de su boca.
Este paso del brazo est manejado por la rotacin activa
REFLEJOS CUTNEOS
de la cabeza; si se le impide, se bloquea toda la reaccin. O SUPERFICIALES
En el nio normal, fuerte y bien despierto, este reflejo
Debido a la inmadurez de las vas corticospinales
se produce bien.
del neonato y lactante, los reflejos cutneos y los refle-
9. Reflejo tnico del cuello asimtrico.
jos osteotendinosos o profundos tienen respuestas va-
A este reflejo tambin se le denomina reflejo del es- riables. La exageracin o ausencia de la respuesta no
grimista o de Magnus y Kjlein, por ser ste su descubri- tienen gran significacin, salvo que exista una asime-
dor. Se ha llamado tambin reflejo postural porque es tra de sta o una modificacin de la respuesta en rela-
una postura que toma el nio espontneamente duran- cin con un examen realizado recientemente. La tcni-
te los primeros 3 meses de vida. Este reflejo se provoca ca que se utiliza para la exploracin de estos reflejos no
de la forma siguiente: encontrndose el neonato en posi- tiene grandes diferencias en relacin con la utilizada en
cin supina, se rota la cabeza hacia un lado; la respues- el nio mayor.
ta es la extensin de la extremidad superior y pierna del Entre los reflejos cutneos o superficiales slo se
mismo lado, y la flexin del miembro superior del lado describe el reflejo cutneo plantar por ser el ms explo-
del occipucio. Puede observarse tambin una ligera conrado en el neonato. Los reflejos cutneos abdominales
traccin muscular paraespinosa del lado del occipucio que y los cremasterianos se encuentran presentes muy ra-
origina una sutil curvatura del tronco. La participacin ramente en el neonato y van apareciendo de forma gra-
de la extremidad inferior en este reflejo es poco evidente. dual posteriormente.
Esta respuesta no es muy constante en el perodo neonatal, 1. Reflejo cutneo plantar (signo de Babinsky).
pero se hace ms pronunciada despus de 1 mes pasado Es una reaccin fisiolgica en el neonato y se pro-
duce con bastante frecuencia en casi todos los nios
el trmino; desaparece aproximadamente a los 7 meses
hasta los 2 aos de edad. Se obtiene estimulando el
de edad. Si al explorar este reflejo se obtiene siempre una
borde externo del pie, desde los dedos hasta el taln. De
respuesta refleja tpica, es un reflejo patolgico por lo
esta forma se evita la respuesta de flexin de los dedos
automtico (Benasayag, 1980). Por tanto, se han plan-
que pudiera obtenerse cuando se estimula la planta del
teado diferencias de dos tipos de reflejo: uno es inmedia-
pie. De la misma forma, se debe evitar que el estmulo
to, constante, rpido, corresponde al reflejo descrito por sea demasiado fuerte, ya que el dolor puede modificar la
Magnus, constituye un signo de alarma y se ve en el re- respuesta. El verdadero reflejo de Babinsky clsico no
cin nacido patolgico; el otro es ms lento, inconstante, es la respuesta que acostumbramos a ver en el neonato;
incompleto, aparece ms tardamente y puede encontrarse en el estudio de Saint Arme Dargasie, slo se encontr
en el recin nacido normal. presente en 30 % de los recin nacidos a trmino nor-
Tambin, como respuesta patolgica se encuentra males. Habitualmente se produce una respuesta con
su ausencia, la inversin de su respuesta (extensin del participacin de varios grupos musculares, como: ex-
brazo nucal) o ms raramente el reflejo limitado a res- tensin de los dedos del pie, flexin u otras respuestas
puesta de los miembros inferiores sin participacin de variadas. La presencia o ausencia de este reflejo es pro-
los superiores. bable que no tenga gran significacin clnica en el
10. Reflejo de extensin cruzado. neonato.
Se coloca al nio en posicin supina, manteniendo
la pierna extendida durante todo el tiempo, se estimula
con un dedo o estilete la planta del pie. La respuesta se REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
produce en tres etapas: flexin, abduccin y extensin O PROFUNDOS
de la pierna opuesta, como si el nio tratara de darle
una patada a la mano provocadora. Este reflejo desapa- Se pueden explorar con gran facilidad en el neonato,
rece precozmente cuando existe una lesin del sistema aunque la respuesta es variable, en determinadas si-
nervioso central. tuaciones pueden ser de utilidad.
11. Reflejo de Babkin. 1. Bicipital.
Este reflejo representa una respuesta coordinada Se obtiene percutiendo el tendn del bceps con el
mano-boca. La presin con el dedo pulgar del examina- antebrazo en semiflexin y semisupinacin. La respues-
dor en la palma de ambas manos del nio provoca una ta es una flexin del antebrazo sobre el brazo. La causa
207
ms frecuente de su abolicin es la parlisis braquial por lo general slo en raras ocasiones traducen una le-
superior. Explora los segmentos C5 y C6. sin neurolgica importante.
2. Tricipital.
Se obtiene por la percusin del tendn tricipital; la
respuesta es extensin del antebrazo. Este reflejo no PARES CRANEALES II, III, IV
siempre se obtiene en el neonato por estar bloqueada la
respuesta debido al predominio de los msculos flexores. Y VI
Su exploracin puede ser importante cuando se sospe- Se debe comenzar con el examen de la visin y de
cha lesin del plexo braquial en presencia de distocia de los pares craneales (III, IV y VI) oculomotores.
hombros, presentacin pelviana, versin y extraccin, Para la evaluacin de la va visual debe tenerse en
etc. En estos casos, si el reflejo se encuentra presente, cuenta la fijacin de la mirada del nio. Un neonato a
posiblemente exista afectacin de las races C5 y C6 y trmino debe seguir un objeto (como por ejemplo, una
cierto grado de paresia o parlisis muscular flexora. pelota) en todas las direcciones. En esta maniobra es
Explora los segmentos C6, C7 y C8. necesario evaluar la presencia de movimientos anor-
3. Reflejo rotuliano o patelar. males (ejemplo: nistagmo) y tambin paresias (disfun-
Este reflejo puede obtenerse en el neonato con la cin oculomotora). Debe evaluarse la respuesta a la luz
percusin manual del tendn rotuliano, por lo general de una linterna, el reflejo optocintico y el de los ojos
es activo. Casi siempre la respuesta est dada, no slo de mueca (captulo 6).
por la extensin de la pierna de ese lado, sino tambin El examen de las pupilas se efecta con el objetivo
por lo asociado de una respuesta simultnea del lado de evaluar su tamao, forma y simetra, as como la
opuesto consistente en la abduccin de la pierna o sa- respuesta a la estimulacin luminosa. Debe comprobar-
cudida de todo el miembro inferior. La ausencia del re- se la presencia de anomalas en el iris (heterocroma y
flejo rotuliano y/o del contralateral implica una lesin coloboma) y de cataratas.
del asta anterior. Explora los segmentos correspondien- Otro aspecto importante en el examen de la va vi-
tes a L2, L3 y L4. sual es el fondo de ojo. El ojo del neonato a trmino es
4. Aquleo. mitico, por lo que se recomienda utilizar lentes entre 8
Habitualmente no se obtiene en los primeros das y 20 dioptras en el oftalmoscopio con el objetivo de ver
de edad debido a la posicin intrauterina del pie. adecuadamente el fondo del ojo. Al analizar la pupila
Dargassies en su grupo de estudio lo encontr presente debe observarse el color y forma con la finalidad de de-
en el neonato a partir de los 5 das de edad cuando ha tectar atrofia o malformaciones.
ido disminuyendo los efectos de la presin postural. Aun- En el examen de la retina debe enfatizarse en la
que este reflejo se obtiene percutiendo en el tendn de bsqueda de hemorragias y coriorretinitis (presentes
Aquiles, Nelson plantea su obtencin con mayor facili- en la toxoplasmosis y en la enfermedad por inclusin
dad golpeando la superficie plantar con el martillo de citomeglica).
reflejo mientras se mantiene el pie en ligera dorsiflexin;
la respuesta debe ser extensin del pie. Explora los seg-
mentos L5, S1 y S2. PAR CRANEAL V (TRIGMINO)
a) Clonus del pie.
En el neonato es posible provocar el clonus del pie Debe explorarse la sensibilidad de la cara pinchan-
sin que necesariamente traduzca anormalidad. Puede do suavemente con una aguja en la cara (ambos lados);
observarse en forma de sacudidas flexoras plantares se observa una mueca del recin nacido. Al provocar el
breves en respuesta al reflejo Aquleo o a una brusca reflejo corneal (tocar suavemente la crnea con un pe-
flexin del pie. Esta respuesta tambin puede obtenerse dazo de algodn) el neonato debe cerrar los ojos. Con
apoyando fuertemente el dedo pulgar sobre la parte an- este reflejo se comprueba la funcin de la rama oftlmi-
terior de la regin plantar. Segn Gordon, de 5 a 10 ca (sensitiva) del nervio trigmino (va aferente) y la
sacudidas pueden considerarse normal en el neonato si funcin motora del nervio facial (va eferente). El
no se asocian otros signos neurolgicos. Si las sacudi- orbicular de los prpados es inervado por el nervio fa-
das son permanentes (clonus inagotable) debe sospe- cial. La rama motora del trigmino se puede evaluar
charse severo dao cerebral. como si se provocara el reflejo de succin. La respuesta
trigeminal positiva es un ligero mordisco en el dedo del
examinador.
Pares craneales
El examen de los pares craneales en el neonato es PAR CRANEAL VII (FACIAL)
tan importante como el resto del examen neurolgico.
Este tipo de parlisis puede ser central o perifrica;
la que se observa con mayor frecuencia en el neonato es
PAR CRANEAL I (OLFATORIO) la perifrica y es unilateral. Se ha planteado siempre
que es producida por la presin de las ramas del frceps
El examen de este nervio no se realiza de rutina, sobre el nervio cuando ste corre desde el agujero
porque se necesita usar procedimientos especiales, que estilomastoideo hacia las mejillas; pero Hepner encon-
208
tr que la incidencia de parlisis facial perifrica era multnea la parte motora del nervio facial (orbicular de
similar, tanto en los partos con aplicacin de frceps los prpados). Ante un ruido sbito, el neonato tambin
que en los otros y, adems, los neonatlogos hemos debe mover la cabeza hacia el lado estimulado.
visto nacer a muchos nios con este tipo de parlisis
tras un parto normal. Otros autores han planteado
que esta parlisis es el resultado de la presin del hom- PAR CRANEAL IX
bro del feto contra el nervio, en el sitio de su emergen-
cia del agujero estilomastoideo. Este hecho, segn (GLOSOFARNGEO) Y PAR
Parmelee, ocurre cuando la posicin fetal intratero CRANEAL X (NEUMOGSTRICO
es tal que la cabeza es mantenida en una flexin late-
ral marcada durante un tiempo prolongado antes y O VAGO)
durante el parto.
Se debe observar la orofaringe y presionar la len-
El diagnstico clnico de la parlisis facial perifrica
gua con un depresor para evaluar la motilidad del velo
puede escaparse si el nio est tranquilo y, posiblemen-
del paladar y la presencia o no de asimetras. La pre-
te, el nico signo llamativo sea la mantencin del ojo
sencia de dificultad para tragar con abundantes
semiabierto en el lado facial afectado por la parlisis
secreciones farngeas y el llanto disfnico puede suge-
orbicular. Los signos ms evidentes se aprecian duran-
rir disfuncin de estos pares craneales. En ocasiones,
te el llanto: el lado paralizado es ms liso y a veces est
es aconsejable realizar una laringoscopia directa con el
tumefacto, sin movimiento, el ojo permanece semiabierto,
objetivo de demostrar parlisis de las cuerdas vocales
el pliegue nasolabial casi no se marca, la comisura la-
asociada a encefalopata hipxica isqumica u otros tras-
bial est descendida y la boca se desva hacia el lado
tornos.
sano. En determinados casos, slo se produce compre-
sin de una pequea rama del nervio, por lo que slo se
paraliza un grupo de msculos faciales; la parlisis pue-
de limitarse a la frente, al prpado o la boca (Fig. 17.15). PAR CRANEAL XI (NERVIO
En la parlisis facial central se afecta la parte infe- ESPINAL)
rior de la cara y se respeta la frente y los ojos; general-
mente existen otras manifestaciones de lesin intracra- Este es un nervio exclusivamente motor, inerva
neal. Se puede asociar con anoxia cerebral durante el al msculo esternocleidomastoideo y produce la flexin
nacimiento, pero su ocurrencia es extremadamente rara lateral y anterior de la cabeza. Este nervio tambin
en el neonato. inerva al msculo trapecio y produce la elevacin del
Clnicamente es necesario hacer el diagnstico dife- hombro. En el neonato se evala con slo observar los
rencial con las anomalas siguientes: movimientos de la cabeza y los hombros. En nuestro
1. Sndrome de Moebius. servicio, este nervio se evala observando el endere-
Es una parlisis facial bilateral congnita; existe zamiento del cuello, con el nio sostenido en posicin
una agenesia o desarrollo anormal de algunos ncleos vertical, y el reflejo pasaje de los brazos, con el nio
craneales y de sus nervios. Los pares craneales VI y VII en la cuna en posicin prono.
son los ms afectados. Los nios pueden presentar una
variedad de trastornos neurolgicos: facies inmvil,
oftalmopleja completa con imposibilidad para cerrar PAR CRANEAL XII (HIPOGLOSO)
los ojos, dificultad en la masticacin, succin y deglu-
cin. Pueden asociarse a este cuadro clnico otras mal- Encontrndose el neonato tranquilo, debe obser-
formaciones musculoesquelticas. varse la lengua con el objetivo de detectar movimientos
2. Ausencia o hipoplasia del msculo (depresor de la anormales: distnicos o fasciculaciones (en la enferme-
comisura labial). dad de Werdning-Hoffmann). Para examinar este par
En esta anomala, cuando el nio llora se produce
una asimetra facial que puede simular una parlisis
facial, ya que el ngulo de la boca afectado no desciende
hacia abajo y afuera como el otro, el resto de los ms-
culos faciales estn intactos.
PAR CRANEAL VIII

(COCLEOVESTIBULAR)
Antes de realizar el examen de este par craneal debe
comprobarse la permeabilidad del conducto auditivo ex-
terno. La parte auditiva de este par craneal se puede
evaluar con la provocacin del reflejo cocleopalpebral. Fig. 17.15. Parlisis facial perifrica del lado izquierdo. Se obser-
Se realiza un ruido fuerte y se observa parpadeo (res- va desviacin de la boca hacia el lado sano. Esta nia presenta,
puesta normal). Con este reflejo se evala de forma si- adems, ingurgitacin de ambas glndulas mamarias.
209
craneal tambin puede apretarse ligeramente la nariz pasa ms de 90 % del tiempo dormido. El trazado de
del recin nacido, la respuesta normal es la apertura de vigilia es breve y en ocasiones resulta difcil de inter-
la boca y el ascenso de la extremidad de la lengua, la pretar debido a la presencia de numerosos artefactos
que normalmente debe estar situada en la lnea media. relacionados con llanto, movimientos, etc. La actividad
Si existe afectacin de este par craneal, la punta de la es de bajo voltaje. El trazado tiene el mismo aspecto,
lengua se desva hacia el lado paralizado, debido a la est el neonato con los ojos abiertos o cerrados, la
accin del msculo geniogloso sano. Tambin debe com- diferenciacin debe aparecer despus de los 3 meses
probarse la funcin de ordeo de la lengua necesaria de edad (Fig. 17.16).
para una succin efectiva del neonato durante la ali- Una vez que el recin nacido cierra los ojos, puede
mentacin oral. considerarse que est dormido. El sueo puede ser cla-
sificado como: sueo activo y sueo tranquilo. La mayo-
Electroencefalograma ra de los recin nacidos pasan primero a la etapa de
sueo agitado; esta etapa tiene las mismas caractersti-
del neonato a trmino cas fisiolgicas del denominado sueo paradjico del adul-
to: se constatan movimientos oculares, movimientos de
La actividad electroencefalogrfica neonatal es cola cara y los miembros, respiracin irregular (en ocasio-
nocida desde hace numerosos aos. Los primeros regis- nes apneas), atona de los msculos del mentn (detec-
tros electroencefalogrficos de recin nacidos a trmi- tado por el electromiograma). El aspecto del trazado no
no fueron efectuados en 1938 por Leomis y colaborado- vara notablemente en relacin con el de la etapa de
res, y de prematuros por Hughes y colaboradores. vigilia. Pueden observarse algunas frecuencias lentas
Despus de la introduccin de la poligrafa (regis- (2 a 4 Hz) en las regiones occipitales. La actividad de
tro simultneo del electroencefalograma, neumograma base es de bajo voltaje (similar al de la vigilia). El sueo
o curva respiratoria, electromiograma del msculo del es activo, dura entre 5 y 20 min, despus comienzan a
mentn, movimientos oculares y electrocardiograma) aparecer las caractersticas del sueo tranquilo.
el estudio de la actividad elctrica cerebral se desarro- El sueo tranquilo se caracteriza por ausencia
ll rpidamente. Este mtodo permite el estudio del ci- de movimientos oculares y corporales (en ocasiones
clo vigilia-sueo y la caracterizacin de sus diferentes pueden observarse sobresaltos), respiracin regular
etapas. e hipertona de los msculos del mentn.
El trazado electroencefalogrfico vara notablemen-
te su aspecto en relacin con el de la vigilia y el sueo
TRAZADO agitado. Se caracteriza por oleadas generalizadas de
ELECTROENCEFALOGRFICO ondas lentas que aparecen sobreimpuestas a una acti-
vidad de bajo voltaje (similar a la observada en los tra-
DEL NEONATO A TRMINO zados de vigilia y de sueo activo).
NORMAL El sueo tranquilo tiene una duracin aproximada
de 20 min. Existe un perodo de transicin entre el sueo
Durante el registro de un electroencefalograma rea- activo y el sueo tranquilo; puede tener una duracin
lizado con adecuadas condiciones tcnicas, el neonato de 5 min.
Fig. 17.16. Electroencefalograma normal de un recin nacido de 17 das de edad.
210
Seguidamente se hace referencia a las afecciones Las caractersticas clnicas de la enfermedad son
del sistema nervioso central que se observa con mayor variables y dependen de la cuanta del sangrado y de la
frecuencia durante el perodo neonatal. forma de comienzo; si el sangramiento es pequeo y el
neonato no se encuentra en estado crtico, puede no existir
Hemorragia intracraneal expresin clnica; el diagnstico es slo posible por me-
dio de la ultrasonografa rutinaria y, en estos nios,
tanto la mortalidad neonatal como las secuelas poste-
Este tipo de hemorragia es un evento clnico pato-
riores son mnimas. En el nio pretrmino en estado
lgico muy frecuente e importante en el perodo
neonatal; se presenta con intensidad y caractersticas crtico, el diagnstico clnico del pequeo sangramiento
variables segn la localizacin topogrfica del sangra- es igualmente difcil de establecer debido a que cual-
do. Ocupa un lugar importante como causa de mortali- quier cambio en la actividad, estado de conciencia o del
dad neonatal y de secuelas en edades posteriores. tono muscular pueden ser interpretados como una ma-
La causa se relaciona con la prematuridad, la nifestacin ms del estado de gravedad presente; la dis-
hipoxia, el traumatismo del parto y la discrasia sangu- minucin de la hemoglobina y del hematcrito pueden
nea. Jasso cita que en su servicio de 40 a 50 % de los servir de gua para el diagnstico al igual que la ultra-
neonatos con menos de 32 semanas de gestacin, in- sonografa.
gresados en la unidad de terapia intensiva, presenta Cuando el sangramiento es mayor y de comienzo
hemorragia periventricular-intraventricular en algn brusco, en minutos u horas, el nio presenta sbita-
momento de su evolucin.
mente estado de estupor o coma, trastornos cardiorres-
Teniendo en cuenta la localizacin primaria del san-
grado, se clasifican de la forma siguiente: piratorios, convulsiones, disturbios de la termorregulacin,
1. Hemorragia subdural (se describe en el captulo 5). abombamiento de la fontanela anterior, pupilas no
2. Hemorragia periventricular-intraventricular. reactivas, anemia y shock. En estos momentos hay un
3. Hemorragia subaracnoidea. brusco descenso del hematcrito acompaado de acidosis
4. Hemorragia de la fosa posterior. metablica. Algunos clnicos han llamado a esta forma
clnica catastrfica y tiene una alta cifra de mortali-
dad neonatal. Por ltimo, ha sido descrita una forma
HEMORRAGIA clnica llamada saltarina o saltatoria, en la que el nio
PERIVENTRICULAR- presenta un cuadro clnico de deterioro sbito que me-
jora para repetir de nuevo dicho deterioro en varias
-INTRAVENTRICULAR ocasiones hasta el fallecimiento del nio o la mejora.
Es la hemorragia intracraneal que se presenta con Tanto la forma catastrfica, como la saltatoria son
mayor frecuencia en el neonato pretrmino, sobre todo bien conocidas por los neonatlogos a travs del tiempo
en aqullos que tienen menos de 32 semanas de edad por las caractersticas clnicas de su presentacin; en
gestacional y algn antecedente de asfixia perinatal. cambio, las formas clnicas correspondientes a los pe-
La hemorragia se produce en la matriz subependimaria; queos sangramientos se comenzaron a diagnosticar
el sangrado puede quedar localizado en ese lugar o ex- despus del uso de la ultrasonografa craneal que se rea-
tenderse hacia el sistema ventricular, o en los casos liza en busca del diagnstico de esta entidad en los re-
ms graves expandirse hasta el propio parnquima ce- cin nacidos pretmino.
rebral. Aunque son afectados casi exclusivamente los Segn los criterios ecogrficos, las hemorragias
neonatos pretrminos, se seala por algunos autores
periventricular-intraventricular se pueden clasificar en:
que existe una relacin inversa entre la frecuencia de esta
hemorragia y la edad gestacional; el factor prematuridad Grado I: subependimaria, cabeza del ncleo caudado.
quizs influya en la causa de esta entidad por la mayor Grado II: subependimaria e intraventricular sin dila-
prominencia y vascularizacin de la matriz germinal tacin ventricular.
en estos nios. Grado III: la anterior, ms dilatacin ventricular.
Segn Solas, existe una gran variedad de factores Grado IV: la anterior, con lesiones parenquimatosas
perinatales que unidos a la prematuridad influyen en el periventriculares.
desarrollo de la hemorragia periventricular-intra- Las investigaciones ms tiles para el diagnstico
ventricular, tales como: son:
1. Trabajo de parto prolongado. 1. En el lquido cefalorraqudeo (puncin lumbar) se
2. Hipoxia perinatal. encuentra aumento de los glbulos rojos,
3. Distrs respiratorio.
xantocroma, hiperproteinorraquia e hipogli-
4. Asistencia ventilatoria.
5. Apnea recurrente. corraquia.
6. Convulsiones. 2. El descenso de la hemoglobina y hematcrito de-
7. Administracin rpida de expansores de volumen. penden de la intensidad del sangramiento.
8. Manipulacin excesiva. 3. El ultrasonido cerebral tiene la ventaja de poder
9. Otros factores que alteran la circulacin: hipoxia, realizarse junto a la incubadora; su realizacin
hipercapnia e hipertensin brusca. durante los primeros das permite diagnosticar la
211
localizacin de la hemorragia y la presencia de dila- sencia de hemates en el lquido cefalorraqudeo,
tacin ventricular; cuando se realiza ms tarda- si es por una puncin traumtica o si es realmente
mente y sobre todo en forma seriada puede eviden- hemorrgico; para ello es necesario contar el nmero
ciar anormalidades del parnquina cerebral. de hemates en el primero y tercer o cuarto tubo con
4. La tomografa computadorizada determina el pun- lquido cefalorraqudeo, y tambin por el estudio del
to primario y extensin del sangramiento, as como sobrenadante de dicho lquido centrifugado en busca de
la presencia y grado de hidrocefalia poshemorrgica. xantocroma, que es un signo de sangre subaracnoidea
y no se observa en la puncin traumtica.
Como diagnstico de hemorragia subaracnoidea por
HEMORRAGIA medio del lquido cefalorraqudeo, se aprecia un nmero
SUBARACNOIDEA elevado de glbulos rojos y de protenas. El diagnstico
diferencial con la hemorragia de otras localizaciones se
Esta hemorragia se localiza en el espacio subarac- hace por la tomografa computadorizada.
noideo. Es una causa importante de hidrocefalia comu-
nicante en el perodo neonatal y se observa con mayor
frecuencia en el neonato pretrmino que en el de trmi- HEMORRAGIA DE LA FOSA
no, aunque se puede presentar en ambos grupos de ni-
os; quizs este tipo de hemorragia sea la ms frecuen- POSTERIOR
te en el neonato (Behrman, 1986), pero el dato preciso
no se conoce, ya que en muchas ocasiones no presenta Este tipo de hemorragia ocurre con frecuencia en
manifestacin clnica y queda sin ser diagnosticada. Su partos muy distcicos, sobre todo en la presentacin
causa se ha relacionado con la asfixia perinatal y el pelviana con retencin de la cabeza. En los momentos
traumatismo del parto. actuales, la hemorragia de la fosa posterior se presenta
En relacin con el cuadro clnico, existe variacin como una complicacin en extremo rara. El cuadro cl-
segn se trate de un neonato a trmino o pretrmino. nico es alarmante y depende de la cuanta del sangra-
En el pretrmino la hemorragia subaracnoidea casi siem- miento y del grado de compresin del tronco que se
pre se encuentra asociada a la asfixia y puede presentar produce debido a su localizacin infratentorial. Se pre-
signos clnicos relacionados con la repercusin del dao senta un cuadro clnico de apnea con episodios de
asfctico en los diferentes rganos; las manifestaciones hipoxia, bradicardia y shock hipovolmico.
propias de la hemorragia subaracnoidea son mnimas o
no estn presentes, no presentan con frecuencia con-
vulsin y s crisis de apnea. Encefalopata hipxica
En el neonato a trmino la hemorragia subarac-
noidea puede ser significativa y ser producida por as- isqumica
fixia o trauma del parto; la gravedad en estos casos se
relaciona con la cuanta del sangramiento y con la pre- Bajo este nombre se incluye un estado clnico y
sencia o no de hemorragias en otras reas (subdural, neuropatolgico que se desarrolla en el recin nacido
epidural) o contusin del parnquina cerebral. Estos asfctico durante la primera semana de vida. Esta enti-
neonatos desde el nacimiento presentan alteraciones de dad tiene una gran importancia en el campo de la
la conciencia y convulsiones refractarias al tratamien- neonatologa por ser capaz de producir un dao perma-
to; en ellos existe el peligro de desarrollar, posterior- nente del sistema nervioso central. La lesin puede ser
mente, hidrocefalia poshemorrgica y otros signos de sumamente grave y causar la muerte del neonato o, en
dao neurolgico. En la mayora de los casos la hemo- otros casos, condicionar trastornos neuronales a corto y
rragia subaracnoidea ocurre como un hecho aislado, el a largo plazo.
nio puede estar asintomtico y el diagnstico se hace
En Gran Bretaa se cita que aproximadamente 1
por la obtencin de un lquido cefalorraqudeo anormal
de cada 1 000 nacimientos de nios a trmino fallece o
(puncin lumbar). Otras veces, despus de un estado
aparentemente sano, el nio presenta convulsiones a queda incapacitado a consecuencia de la asfixia perinatal.
partir del segundo da de edad como nica expresin Tambin se ha planteado que de 80 a 90 % de los casos
clnica; llama la atencin que entre una y otra convul- de encefalopata hipxica isqumica se produce antes
sin el estado general es bueno y tiene una evolucin del parto o durante ste.
clnica benigna en edades posteriores.
El diagnstico se hace por medio de la puncin lum-
bar y el estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo. ETIOPATOGENIA
Debe recordarse que algunos neonatos pueden tener
hemates en dicho lquido. Behrman cita un estudio en En condiciones fisiolgicas, el cerebro tiene altas
el que los autores encontraron hemates en el lquido demandas metablicas y posee relativamente escasas
cefalorraqudeo de recin nacidos pretrminos en cifras reservas energticas; puede autorregular el flujo san-
que oscilaron entre 0 y 39 000/mm3 con un promedio de guneo cerebral independiente de los cambios de la pre-
112/mm3. Tambin debe hacerse la diferencia en la presin arterial sistmica. La permanencia de esta
212
autorregulacin depende, entre otros factores, de las pre- Ha sido reportado por algunos autores que 90 % de
siones parciales de oxgeno y de dixido de carbono. Cuan- los casos de encefalopata hipxica isqumica se produce
do se produce un episodio hipxico, el oxgeno no llega al antes del parto o en su transcurso, el restante 10 % posi-
cerebro en cantidad suficiente para suplir las necesida- blemente se produce en el perodo posnatal; los eventos
des metablicas de sus clulas; a partir de estos mo- clnicos que se encuentran asociados con mayor frecuen-
mentos, se desencadenan cambios importantes en la cia al desarrollo de esta entidad son los siguientes:
redistribucin celular del agua y en el flujo de sangre al 1. Anteparto:
cerebro. En una fase inicial se produce un aumento del
a) Hipoxemia materna.
flujo cerebral por el descenso de oxgeno y aumento de
b) Diabetes materna.
dixido de carbono. Si persiste el episodio asfctico, como
c) Preeclampsia.
consecuencia aumenta la gluclisis anaerbica que con-
lleva un aumento en la produccin de cido lctico y d) Retraso del crecimiento intrauterino.
acidosis metablica, unido a esto, disminuyen las fuen- 2. Intraparto:
tes cerebrales de energa (cido adeniltrifosfrico y a) Alteraciones placentarias o del cordn umbilical
fosfocreatina), se alteran los procesos consumidores de agudas.
energa y cesa el transporte inico que da lugar a la b) Distocia de la contraccin uterina.
acumulacin de sodio en el interior de la clula por fallo c) Traumatismo mecnico del parto.
de la bomba de sodio y pasaje de lquido extracelular 3. Posparto:
hacia el compartimiento celular, se produce el llamado a) Asfixia grave al nacer.
edema citotxico. De inicio, el edema citotxico no pro- b) Insuficiencia respiratoria grave.
duce aumento de la presin intracra-neana por tratarse c) Cardiopata congnita con hipoxemia.
de una redistribucin del lquido dentro de la bveda d) Anemia y shock.
craneana sin aumento importante de su cantidad; este e) Infecciones graves.
ltimo hecho puede suceder si la asfixia se mantiene; al f) Apnea recurrente.
avanzar la intensidad del edema intracelular de la clu-
la endotelial capilar, se produce tumefaccin hacia la
luz capilar con disminucin de la luz del vaso y riesgo CUADRO CLNICO.
de desarrollar trastornos del flujo sanguneo cerebral e
isquemia focal o multifocal. CLASIFICACIN
La persistencia de la asfixia durante un tiempo pro-
La gravedad de la encefalopata hipxica isqumia
longado puede dar lugar a la necrosis tisular. Esta lti-
es variable; existe una estrecha relacin entre la inten-
ma situacin puede desarrollar un segundo tipo de
sidad y la duracin del insulto hipxico y el grado de
redistribucin del agua cerebral y la produccin de ede-
ma vasgeno que es extracelular y produce aumento de madurez neonatal. En el nio pretrmino las manifes-
la presin intracraneal. Al unirse distintas reas de taciones clnicas son poco evidentes y, tanto el recin
necrosis cerebral, se favorece el desarrollo del edema nacido a trmino como el pretrmino pueden pasar r-
cerebral que puede ser de gran magnitud con aumento pidamente de un estadio clnico menos grave a uno de
significativo de la presin intracraneal. mayor gravedad; a pesar de esto, es aconsejable utilizar
Todos estos cambios determinan un fallo en la una clasificacin clnica de la entidad, teniendo en cuenta
autorregulacin del flujo sanguneo cerebral, que se la relacin existente entre los distintos estadios de la
vuelve pasivo a las variaciones de la presin sangunea enfermedad, la mortalidad neonatal y la calidad de vida
sistmica; bajo estas circunstancias, la hipotensin de la supervivencia. Se ha observado que los nios en
arterial (que con frecuencia se produce durante la as- estadio I o estadio II, con una duracin menor de 5 das,
fixia) condiciona disminucin del flujo sanguneo cere- tienen una evolucin favorable; aqullos que presentan
bral, isquemia y necrosis cortical, mientras que el au- un estadio II de ms de 5 das de duracin o los que
mento de la presin arterial favorece la produccin de tuvieron estadio III quedan con alguna secuela
hemorragia periventricular-intraventricular. neurolgica (Jasso, 1989).
Durante la fase de reperfusin de la isquemia cere- 1. Clasificacin clnico-electrocefalogrfica de la
bral posasfixia se produce una inhibicin de la sntesis encefalopata hipxica isqumica.
de la prostaglandina I2 con incremento simultneo del
Usamos y recomendamos para clasificar la
tromboxano A2, lo que produce vasoconstriccin y agre-
encefalopata hipxica isqumica la clasificacin publi-
gados de plaquetas. La hiperviscosidad sangunea y la
disminucin de la antitrombina III condicionan cada por Sarnat HB, en el ao 1976 (Tabla 17.2).
hipercoagulacin. A esto se suma, que durante esta fase 2. Clasificacin de Finer.
aumenta tambin la produccin de radicales libres a par- Si no se dispone del electroencefalograma para uti-
tir del proceso de degradacin del cido adeniltrifosfrico. lizar la clasificacin de Sarnat, es recomendable utili-
La unin de todos estos mecanismos agravan an ms zar la clasificacin de Finer propuesta en el ao 1980 y
la isquemia cerebral multifocal. que contempla los aspectos de la tabla 17.3.
213
Tabla 17.2 Clasificacin de Sarnat
Caractersticas clnicas Estadio I Estadio II Estadio III
Nivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor o coma

Tono muscular Normal o hipertnico Hipotnico Flaccidez
Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Moro Hiperactivo Dbil o incompleto Ausente
Succin Dbil Dbil o ausente Ausente
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
Electroencefalograma Normal Bajo voltaje Peridico o isoelctrico
Duracin 24 h 2 a 14 das Horas o semanas
Los neonatos con encefalopata hipxica isqumica en la cintura escapular y parte proximal de los miem-
grado I, inicialmente pueden presentar un estado de: bros superiores, motivado posiblemente por el dao
hiperalerta e irritabilidad, trepidaciones, temblor o ex- isqumico focal en reas correspondientes a la distribu-
citabilidad; en las formas ms graves pueden manifes- cin de la arteria cerebral media; este hallazgo se ve
tarse en estado de estupor o coma y entre las 12 y 24 h casi exclusivamente en el recin nacido a trmino; en el
siguientes pueden simular una discreta mejora; en es- recin nacido pretrmino las extremidades inferiores
tos momentos, la gravedad del resto de los signos presentan una mayor afectacin del tono muscular.
neurolgicos indica que no existe una real mejora y, Las convulsiones se presentan alrededor de las 24 h
posteriormente, entre las 24 y 72 h de edad, el paciente de edad, casi siempre son graves y resistentes al trata-
puede de repente caer en coma profundo y fallecer. miento. Estas crisis convulsivas pueden expresarse
Los nios afectados por esta entidad necesitan un clnicamente como convulsiones sutiles y por postura
monitoreo cardiorrespiratorio continuo por la ocurren- tnica o en forma de convulsiones clnicas focales o
cia frecuente de cambios en el patrn respiratorio y la multifocales. Segn G. Juez y T. Mesa, la encefalopata
actividad cardaca. Una respiracin peridica inicial pue- hipxica isqumica es la causa ms frecuente de con-
de evolucionar a perodos de apnea entre las 12 y 24 h vulsiones en el neonato, y estos autores encontraron
de edad, motivado posiblemente por afectacin en el ta- que de 40 a 75 % de los ataques convulsivos en esta
llo cerebral. edad eran producidos por la enfermedad.
Las pupilas se pueden mantener dilatadas y El cuadro clnico de la encefalopata hipxica isqu-
reactivas en un perodo inicial y a las 72 h, con frecuen- mica est dado por la afectacin del sistema nervioso
cia, se encuentran fijas y dilatadas en un perodo en el central debido a la asfixia, por lo tanto, se impone una
que se pueden encontrar signos de disfuncin bulbar o exploracin integral del nio en busca de los signos
seudobulbar como son las alteraciones de algunos refle- clnicos que puedan traducir afectacin de otros siste-
jos (succin, deglucin y farngeo). mas, como son los siguientes:
Otros signos clnicos frecuentes en la forma grave 1. Sistema cardiovascular: hipotensin arterial, insu-
de la enfermedad es la hipotona muscular generalizada ficiencia cardaca.
y disminucin de los movimientos espontneos; en oca- 2. Sistema respiratorio: edema pulmonar, aspiracin
siones se detecta mayor afectacin del tono muscular de meconio, hipertensin pulmonar y agotamiento
del surfactante.
Tabla 17.3. Clasificacin de Finer 3. Rin y vas urinarias: parlisis vesical e insufi-
ciencia renal aguda.
Estadio I Estadio II Estadio III 4. Sistema digestivo: lceras de estrs, enterocolitis
necrotizantes y prdida de mucosa.
Irritabilidad Letargia Estupor o coma
Dilatacin pupilar Miosis Pupilas peque-
as y fijas, y INVESTIGACIONES
mala respuesta
a la luz Las investigaciones se indican de forma dinmica,
Hiperreflexia Hipotona Flaccidez evaluando permanentemente el estado bioqumico y
muscular gasomtrico del nio.
Hiporreflexia Acentuada
1. Electroencefalograma.
Reflejos disminucin o
primarios ausencia de los Es una investigacin importante y til para la eva-
disminuidos reflejos luacin de la gravedad de la enfermedad.
(succin y Moro) (succin y Moro) 2. Presin intracraneal.
Ocasionalmente Puede ser monitoreada con tcnica no invasiva.
convulsiones 3. Ultrasonografa.
Taquicardia Bradicardia Hipotermia Desempea su papel de utilidad en los casos afectados
214
por la asfixia; no obstante, existen sus limitaciones y fixia y los trastornos asociados con el establecimiento de
diferencias entre el nio pretrmino y el a trmino en shunt durante estos eventos.
cuanto a la informacin que aporta en cada uno de
ellos. En el nio pretrmino tiene gran utilidad en el
diagnstico de las hemorragias periventriculares e
Meningitis purulenta
intraventriculares y, en un paciente afectado por asfixia,
es posible detectar dao hipxico isqumico cuando
o bacteriana
sta se realiza en forma seriada y demuestra secuen- La meningitis bacteriana es un proceso infeccioso
cias anormales en los ecos provenientes de determina- que causa inflamacin y exudacin de las lectomeninges
das reas cerebrales. En etapas ms tardas se pueden y determina alteraciones citoqumicas y bacteriolgicas
demostrar dilataciones ventriculares, y es posible me- del lquido cefalorraqudeo y cuya causa, cuadro clnico
dir su extensin, la posible instalacin de hidrocefa- y pronstico varan segn los distintos grupos de eda-
lia y el grado de afectacin del parnquima cerebral en des.
esta ltima entidad. Segn la literatura internacional, la meningitis
La ultrasonografa tiene poca utilidad en estos ca- ocurre durante el perodo neonatal con una incidencia
sos a la hora de distinguir entre lesin hemorrgica e de 0,4 a 1 por 1 000 nacidos vivos. Estas cifras varan
isqumica en el parnquima cerebral. ampliamente entre los distintos centros hospitalarios,
En los casos de recin nacidos a trmino, la ultra- quizs debido a los distintos factores de riesgo que gi-
sonografa tiene limitada utilidad para evaluar con cer- ran alrededor de la patogenia de esta enfermedad, por
teza el dao hipxico isqumico; la subjetividad en la ejemplo: sepsis materna, distocia del parto, hipoxia
interpretacin de las imgenes conspira en este senti- perinatal, reanimacin prolongada, ventiloterapia,
do. En una etapa inmediata, y casos muy graves, pue- prematuridad y bajo peso al nacer, entre otros; se ha
den observarse ecos difusos aumentados; ms tarde pu- visto con mayor frecuencia en el sexo masculino.
dieran evaluarse algunos signos indirectos de atrofia En el Hospital Ginecoobsttrico Amrica Arias,
durante el perodo de tiempo comprendido entre 1987 y
cerebral como separacin importante de la lnea
1997, se trataron 15 neonatos afectados de meningitis
interhemisfrica, aplanamiento y poca visualizacin de
bacteriana para una incidencia de 0,49 por 1 000 naci-
los surcos cerebrales y disminucin del manto cerebral.
dos vivos. En este grupo de nios, la infeccin menngea
4. Tomografa computadorizada. se produjo en un nio con mielomeningocele infectado
Es el medio ideal para evaluar el dao hipxico y en los 14 casos restantes, se consider que la infec-
isqumico en un recin nacido a trmino, aunque que- cin fue adquirida por la va hematgena. En estos 14
da limitado su valor en el pretrmino dadas las caracte- casos no se encontr el foco de infeccin que desencade-
rsticas de la inmadurez cerebral, que condicionan un n la sepsis menngea.
aumento del contenido de agua y baja concentracin de
mielina en esta etapa. Mediante esta tcnica se puede
evaluar e identificar con mayor exactitud el sitio y ex- ETIOPATOGENIA
tensin de la lesin; se puede delimitar la zona anat-
mica de dao cerebral hipxico isqumico, tanto en las En el neonato la meningitis bacteriana ocurre por
etapas agudas, como en las ms tardas; se demuestran lo general en el curso de una septicemia y el germen
los diversos grados de encefalomalacia difusa y lesiones llega a las meninges a travs de la diseminacin
de necrosis hemorrgica en el tlamo y ganglios basales. hematgena que se origina a partir de un foco infeccio-
Esta investigacin aporta datos lo suficientemente fide- so distante, como una neumona, piodermitis, osteo-
artritis, onfalitis, etc. Ms raramente, la infeccin
dignos para poder establecer un pronstico y evalua-
menngea se produce por prolongacin de un foco infec-
cin neurolgica en este tipo de paciente, sobrepasando
cioso cercano a las meninges, tales como: otitis media,
en ellos el valor que pudiera tener la ultrasonografa.
sinusitis, mastoiditis, o piodermitis del cuero cabelludo
5. Tcnica Doppler. consecutiva a canalizacin de venas o tomas de mues-
Se convierte en una investigacin de valiosa ayuda tra de sangre para anlisis. Tambin la infeccin puede
y puede complementar los estudios anteriores en un ser propagada mediante determinados defectos cong-
paciente donde se supone un dao hipxico isqumico o nitos como puede suceder en la espina bfida qustica y
en toda enfermedad donde se sospecha un compromiso las fstulas congnitas que comunican con el canal
vascular. Este avance cientfico permite obtener infor- raqudeo.
macin sobre los cambios hemodinmicos cerebrales de En la mayora de los casos, debido a la localizacin
estos enfermos y evaluar las variables pulstiles de las bacteriana, se producen microtrombos y reaccin
arterias cerebrales. Con la tcnica se miden las presio- inflamatoria vascular. Se desarrolla un exudado fibrinoso
nes, en un haz ultrasnico, originadas por un movi- o espeso que puede cubrir las superficies de los hemisfe-
miento sanguneo debajo del transductor. Los datos que rios cerebrales, el espacio subaracnoideo y los ventrculos.
se obtienen mediante el Doppler demuestran las altera- La extensin del exudado hacia los ventrculos pue-
ciones del flujo cerebral y sus patrones durante la as- de obstruir la circulacin del lquido cefalorraqudeo y
215
desarrollar una hidrocefalia obstructiva. El edema cere- neonatos de trmino que en los pretrminos; en estos
bral y la hipertensin endocraneana son fenmenos que ltimos se encontr ms bien hipotermia. Las variacio-
habitualmente se presentan en el curso de esta afeccin nes de la curva de peso slo se pueden obtener cuando
y ambas facilitan la disminucin del flujo sanguneo cese controla diariamente el peso, si se sospecha que el
rebral y el dao enceflico. nio no va bien.
La exploracin diaria del neonato con esta enfer-
medad debe incluir la bsqueda de los signos de
CUADRO CLNICO hipertensin endocraneal y el control del crecimiento
ceflico por medio de la toma seriada de la circunferen-
El diagnstico clnico de esta enfermedad puede es- cia ceflica con vistas al diagnstico precoz de las prin-
caparse si no se tiene en cuenta que puede cursar sin cipales complicaciones neurolgicas de esta enfermedad
alteraciones neurolgicas o ser stas muy leves. Es obli- como son: el edema cerebral, la ventriculitis y la hidro-
gado tenerla presente ante todo neonato con sepsis cefalia.
bacteriana sospechosa o comprobada, que muestre al-
gn signo de afectacin del sistema nervioso central y,
por lo tanto, se debe corroborar el diagnstico con la EXAMEN DE LABORATORIO
puncin lumbar.
Las manifestaciones clnicas pueden ser sistmicas El diagnstico positivo de esta enfermedad se define
e inespecficas o corresponder a alteraciones clnicas mediante el estudio citoqumico del lquido cefalorra-
respiratorias, digestivas o de cualquier otra localiza- qudeo y el etiolgico por la demostracin del microorga-
cin. En la experiencia que se obtuvo en los pacientes nismo en este lquido con tincin de Gram y crecimiento
con meningitis purulenta en los ltimos 10 aos, las del germen en el cultivo. La puncin lumbar est contra-
indicada cuando el neonato se encuentra muy grave; es
principales manifestaciones clnicas se presentaron en
preferible, en estos casos, tomar la muestra de sangre
el orden de frecuencia que aparece en la tabla 17.4.
para el hemocultivo y pruebas de deteccin de antgenos
Como se puede observar, ningn nio present rigi-
y luego comenzar el tratamiento antibitico.
dez de nuca ni hipertona muscular. Algunos de los signos
Antes de interpretar los resultados del estudio
corresponden ms bien a la sepsis generalizada, ya que citoqumico del lquido cefalorraqudeo se deben tener
los que denotan la afectacin del sistema nervioso central en cuenta las particularidades siguientes:
son menos frecuentes y se presentan ms tardamente.
Como experiencia propia, los autores estn segu- 1. Es posible en presencia de una meningitis bac-
ros de que, si se realiza una exploracin neurolgica teriana, la obtencin de un lquido cefalorraqudeo
exhaustiva que incluya la evaluacin del estado de aler- claro o ligeramente turbio y sin grmenes debido a
ta, del tono muscular y de los nervios pares craneales, la precocidad de la investigacin o por estar reci-
se pueden encontrar ms signos que indiquen alguna biendo el neonato antibitico sistmico desde das
antes.
afectacin del sistema nervioso central en los neonatos
2. En el recin nacido normal, el estudio citoqumico
con esta enfermedad.
del lquido cefalorraqudio tiene algunas diferencias
El estado de alerta necesita para su evaluacin la
en relacin con otras edades (ver anexo, anlisis de
ayuda de la enfermera y de la madre del neonato; en
laboratorio).
este caso slo se encontr depresin neurolgica en 10 % El nmero de clulas es mayor, tanto en el re-
de los casos y se detect tardamente; mientras que la cin nacido a trmino como en el pretrmino con
irritabilidad fue un signo ms importante y fue muy 57 a 60 % de neutrfilos. En la infeccin por Listeria
vlida la ayuda, tanto de la enfermera como de la ma- monocytogenes predominan los polinucleares.
dre del nio. El contenido de protena es mayor y algunos auto-
El llanto se puede provocar durante el examen; res plantean cifras entre 150 y 200 mg/dL y hasta
la enfermera y madre del nio pueden ayudar en su 300 mg en neonatos menores de 1 500 g (Tapia,
evaluacin. La hipertermia fue ms frecuente en los 1995).
Tabla 17.4. Principales manifestaciones clnicas de la meningitis purulenta en 15 casos estudiados (Hospital
Ginecoobsttrico Amrica Arias)
Signos inespecficos % Signos especficos %
Hipertermia (recin nacido a trmino) 46 Irritabilidad 60

Rechazo al pecho materno 10 Fontanela abombada 20
Ictericia 20 Hipotona muscular 40
Llanto dbil y quejumbroso 25 Convulsiones 20
Livedo reticular (en prematuro) 25 Depresin neurolgica 10
Apnea (en prematuro) 10
Cianosis (en prematuro) 10
Hipotermia (en prematuro) 20
216
La relacin de la cifra de glucosa entre el lquido Ericksson M, Zetterstrom R. Neonatal convulsions incidence
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cefalorraqudeo y la sangre corresponden a 50 % en 1979;63:807-8.
el recin nacido a trmino y 75 % en el pretrmino. Finner NN, Robertson CM, Richards RT. Factoring afecting
Despus de hacer referencia a estas particularida- outcome in hipoxic ischemic encephalopathy in term infants.
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des del lquido cefalorraqudeo, se debe repetir el crite- Hardy J. Cuidado mdico del recin nacido. En: Cooke RT,
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217
218
EXAMEN POR IMAGENOLOGA
Dras. Belkis Vzquez Ros y Maritza Mohedano Silveira
Consideraciones recin nacido y con todas las medidas de seguridad ne-

cesarias; el que se traslada junto a la incubadora del
generales nio que se ha de examinar, acompaado de los para-
banes emplomados que evitan que radiaciones ionizantes
Desde que Guillermo Conrado Rntgen descubri lleguen a nios y personal de la unidad de cuidados
los rayos X en 1895, la pediatra y sus ramas enrique- especiales. En ocasiones hay que recurrir a la radios-
cieron notablemente sus medios diagnsticos. Obtener copia o fluoroscopia con acechos (display); para ello es
imgenes anatmicas del interior de un nio, hizo que obligado trasladar al recin nacido al servicio de radio-
el procedimiento se convirtiera en un paso fundamental loga.
para apoyar y orientar el juicio clnico del pediatra, en El personal tcnico de radiologa debe tener un en-
el camino de resolver el problema de salud de su peque- trenamiento de las tcnicas radiogrficas que se apli-
o paciente. La neonatologa fue una de las ramas que can en la neonatologa. Hay que adquirir habilidades y
ms se benefici con este logro de la ciencia. A lo largo conocimientos para tomarle radiografas que sean de
del siglo xx se fueron perfeccionando las distintas tecno- utilidad diagnstica, teniendo presente que las clulas
logas radiolgicas, penetrando cada vez ms en las inde los nios ms pequeos son ocho veces ms sensi-
timidades de los tejidos y rganos de los pacientes exa- bles a los rayos X que las de los adultos, y como al nio
minados para lograr valiosa informacin. A pocas dca- le queda ms tiempo por vivir que al adulto, acumula
das de su descubrimiento, los investigadores cientficos durante ms aos la radiacin ionizante, que est de-
empezaron a comprobar que las radiaciones ionizantes mostrado que induce con ms frecuencia la aparicin de
tenan una faceta peligrosa: pueden hacer gran dao en cncer en cualquier rgano; es imprescindible conocer
el interior de las clulas humanas, si no se utilizan de y cumplir las normas establecidas de proteccin
forma racional. Con rapidez se establecieron las nor- radiolgica.
mas de proteccin radiogrfica para limitar al mximo
esos efectos perjudiciales, sin tener que dejar de disfru-
tar de los beneficios que ellos reportan al diagnstico y Radiologa diagnstica
teraputica de millones de seres enfermos.
Como la ciencia est en permanente movimiento de Al examinar con rayos X a un recin nacido es obli-
renovacin y perfeccin, conocido este inconveniente se gado conseguir la mxima informacin y utilizar la me-
empezaron a ensayar otras energas capaces de susti- nor dosis de radiaciones posible. No repetir por gusto u
tuir los rayos X, sin sus efectos nocivos a la salud, y es obstinacin un examen. La posicin del nio en decbi-
as que hacen su entrada en la imagenologa: el ultra- to supino debe ser con los brazos extendidos sobre la
sonido diagnstico, la resonancia magntica nuclear y cabeza y fijados con almohadilla de arena o fijadores
otras tcnicas nuevas que hoy luchan por superar los especiales, elevar el maxilar inferior con el crneo en
xitos de los rayos X de Rntgen. flexin dorsal moderada; debe vigilarse atentamente la
Los locales y equipos de rayos X se adaptan a los respiracin para hacer la exposicin en inspiracin pro-
recursos disponibles. En algunos hospitales se han funda y si est llorando, aprovechar la pausa que sigue
constituido reas exclusivas para instalar equipos a un llanto largo, para realizarla. El chasis se intro-
radiolgicos de 1 000 mA en habitaciones que renen duce en una funda estril, la incubadora debe perma-
todas las condiciones de proteccin radiolgica que exi- necer cerrada y se debe hacer la exposicin radiogrfica
gen las normas internacionales. Lo ms frecuente es a travs de la cubierta plstica, cuidando que no apa-
disponer de un equipo porttil, mvil, exclusivo para rezca el orificio de la tapa en la imagen radiogrfica.
219
Examen radiogrfico del La imagen radiotransparente normal de los pul-
mones puede estar sustituida total o parcialmente por
trax diferentes procesos de consolidacin que se producen
por sustancias lquidas o slidas que ocupan los alveolos
En el examen radiogrfico del trax de un recin como sucede en las hemorragias pulmonares y en las
nacido tienen fundamental importancia las caracters- neumonas, y que se expresan por radiopacidades, a
veces distribuidas en parches y con frecuencias con
ticas de los pulmones, la presencia de la sombra tmica
imgenes de broncograma areo que representan los
y lo que se describe como la sombra mediana opaca.
bronquios relativamente radiolcidos en las zonas afec-
1. Los pulmones.
tadas. Otras opacidades pulmonares son producidas por
Normalmente en una radiografa de trax, se obser-
atelectasias o por derrames pleurales, hidrotrax o
van con radiotransparencia proporcionada por el conte- hemotrax que pueden ocupar distintas posiciones de
nido del aire que ha penetrado en las vas respiratorias acuerdo con su localizacin.
en el momento del nacimiento; puede apreciarse la tr- Tambin puede precisarse la presencia o no de
quea en la lnea media como una columna gris, neumotrax o de neumomediastino que se aprecian como
radiotransparente tambin por su contenido areo. reas oscuras, negruscas, muy radiotransparentes por
2. El timo. la interposicin de aire entre el pulmn y estructuras
Se aprecia como una opacidad central homognea, vecinas (parrilla costal o sombra mediastnica). Hay que
en la regin superoanterior del mediastino, de contor- tener presente que las lneas de pliegue de la piel pue-
nos bien definidos; puede adoptar distintas formas, fre- den simular neumotrax; estos pliegues se pueden iden-
cuentemente es asimtrico, ms prominente a la dere- tificar cuando sobrepasan los lmites de la pleura
cha con imagen similar a la vela de un barco, o simular visceral. Los cambios de posicin del neonato al tomar
una atelectasia pulmonar o una neumona. Se puede las radiografas (el nio puede estar rotado) pueden re-
aclarar esta situacin con radiografas en inspiracin flejar un cambio de volumen de los hemitrax y ofrecer
profunda o mediante el ultrasonido diagnstico. En al- una imagen falsa; hay asimetras en los hemitrax que
gunos casos la sombra tmica puede superponerse a la pueden llevar a errores diagnsticos.
Cuando la radiografa se realiza en espiracin, el
porcin anterior del pericardio y oscurecer parte de la
trax se observa ancho, con aumento de tamao del timo;
silueta cardaca, simulando una cardiomegalia. La
se aprecia un incremento homogneo de la densidad
vista lateral de una cardiografa descartara la
(opacidad) de los pulmones que pueden simular
cardiomegalia. atelectasia, congestin pasiva, edema pulmonar, neu-
3. La sombra mediana opaca. mona, o aumento de la transparencia (gris) por el aire
Ocupa la posicin central normal o algo desplazada atrapado, obstruccin bronquial o malformacin.
hacia un lado; est constituida por la silueta cardio- Si la radiografa del trax se realiza en inspiracin,
pericrdica que descansa abajo sobre el diafragma y por se observan los pulmones insuflados, con patrn vascular
encima est el pedculo aortopulmonar que hace con- normal, el trax tiende a ser redondeado y los arcos cos-
trastar la radiotransparencia de la trquea. La rela- tales horizontales, simulando enfisema. La sombra
cin de la silueta cardiopericrdica con el dimetro ho- mediana es ancha y prominente hacia el extremo supe-
rizontal del trax (ndice cardiotorcico) representa el rior por el timo radiopaco.
0,70 de dicho dimetro torcico en su base. En el recin
nacido esta silueta cardaca aparece como una imagen
ms horizontal que en el nio de ms edad, debido prin-
Examen radiogrfico
cipalmente a que la radiografa se toma en decbito supi- del abdomen
no, a una distancia tubo-paciente menor que la que se
usa en el telecardiograma. Por ser el abdomen y la pelvis dos regiones que alo-
Otras condiciones, adems de la sealada al describir jan diferentes rganos, sus imgenes diagnsticas pre-
la sombra tmica, que pueden simular cardiomegalia son: sentan variedad de aspectos que se hace necesario revi-
la escoliosis dorsal, el pectus carinatum y la cifosis dorsal; sar, aunque sea brevemente.
Los rayos X primero, y posteriormente el ultraso-
tambin una neumona del segmento interno del lbulo
nido diagnstico, han aportado datos precisos que defi-
medio puede aumentar la radiopacidad cardiopericrdica
nen entidades clnicas o quirrgicas del abdomen y el
y simular una cardiomegalia. Las verdaderas cardiome- tratamiento mdico adecuado. Adems, los estudios
galias estn dadas por valvulopatas, miocardiopatas radiogrficos del abdomen ofrecen una ayuda impor-
o derrames pericrdicos, cuyos estudios deber ser com- tante para la localizacin de catteres umbilicales. La
plementados por otros procedimientos diagnsticos, intencin en este captulo es brindar algunas generali-
como la fluoroscopia y el ultrasonido u otras tcnicas dades de las imgenes radiogrficas del abdomen del
no invasivas segn se avance en el estudio del neonato. recin nacido.
220
Inicialmente siempre se realiza un estudio imagen de doble burbuja que representa el polo superior
radiogrfico simple anteroposterior en posicin supina del estmago y bulbo duodenal, con ausencia de gas en
y las vistas laterales. El estudio radiogrfico debe in- el resto del abdomen.
cluir el abdomen y el trax, ya que por lo general los Las obstrucciones bajas del intestino delgado son
sntomas abdominales son reflejos de alteraciones ms difciles de diagnosticar debido a que las asas
torcicas. distendidas del leo se desplazan con facilidad de su
posicin normal en el cuadrante inferior derecho y tam-
bin porque el patrn mucoso del leo no tiene vlvulas
PATRN DE GASES conniventes. Ante la duda se impone realizar una ra-
diografa de colon por enema con bario, o utilizar el
ABDOMINALES ultrasonido diagnstico. Para aclarar algunos tipos de
obstruccin intestinal (malrotacin y pncreas anular
El aire es un medio de contraste muy til y ex- parcial) se administra el bario por va oral y se realizan
traordinariamente importante para comprobar si exis- exposiciones hasta el ciego y colon descendente.
te malrotacin intestinal y para detectar el sitio de El examen de las vsceras abdominales necesita
una obstruccin. Despus del nacimiento, de inme- muchas veces el uso de los contrastes opacos (positivos)
diato penetra el aire atmosfrico por el conducto o gaseosos (negativos) con la finalidad de contribuir a
esofgico, favorecido por el llanto y por los movimien- ampliar o concretar mejor las imgenes normales y pa-
tos inspiratorios cuando se cierra la glotis estando tolgicas de sus rganos.
relajado el esfnter esofgico superior. En el neonato
normal, a los 5 o 10 min de nacido, el aire comienza a
invadir el yeyuno y avanza por el intestino delgado y a Ultrasonido
las 3 o 4 h llega a la unin ileocecal y parte del colon
ascendente. Antes de las 5 h de edad ya se observa todo en neonatologa
el marco clico con aire en su interior, aunque el gas
rectal puede no verse si la vejiga est llena. En la actualidad se le ha concedido al ultrasonido
Los intentos de resucitacin de un recin nacido un lugar muy especial en toda la gama de investigacio-
pueden forzar la entrada de aire al estmago y llevar a nes mdicas aplicadas a las ms diversas especialida-
la conclusin errnea de que el nio naci vivo. des. No se tiene intencin de hacer un tratado de esta
Rara vez la radiografa simple del abdomen del disciplina, sino que el lector, el educando o cualquiera
neonato muestra ausencia de gas en el tractus digesti- cuyo inters se incline, tenga una visin general sobre
vo. Las causas probables que explican este hecho son: sta; sus inquietudes al respecto lo irn llevando a la
1. Que el recin nacido haya permanecido en decbito profundizacin y avances sobre esta moderna tcnica.
prono desde el nacimiento hasta la toma radio-gr- Como mtodo incruento y procedimiento dinmi-
fica, sobre todo si presenta depresin respiratoria. co, para obtener informacin sobre las ms variadas
2. Prematuridad. enfermedades, ocupa desde hace varios aos un lugar
3. Dao cerebral. destacado. Es por definicin, un sonido con frecuencia
4. Hijos de madres que han recibido grandes dosis de superior a los 20 000 ciclos/s; condicin que impide su
sedantes, anestsicos o en las adictas a narcticos. captacin por el odo humano, ya que ste slo acepta
En la atresia esofgica sin fstula no hay paso de frecuencias inferiores a esta cifra.
aire al estmago. Existe en la actualidad una gran variedad de equi-
Aunque el hgado del neonato es prominente, las pos emisores de sonido, de onda continua, de frecuen-
radiografas de abdomen no aportan una exactitud en cia modulada, y el Doppler o ultrasonido por impulsos.
cuanto al grado de hepatomegalia. Un aditamento convertidor con caracteres de emisin y
Cuando se realiza una radiografa de trax en posi- recepcin genera el ultrasonido dirigido en forma de
cin supina el bazo habitualmente queda oculto por el haz sobre el objeto de estudio. Cuando este haz encuen-
gas del estmago y del ngulo esplnico del colon. tra en su recorrido zonas que alteren su energa, se
En ocasiones, el patrn anormal de gases intestina- producen transformaciones del sonido que son recibi-
les hace sospechar la presencia de una obstruccin in- das de nuevo por el convertidor y analizadas en el siste-
testinal. Si se sospecha una obstruccin intestinal alta, ma ultrasnico. Las ondas snicas que se emplean en
de estmago, duodeno o yeyuno proximal, se recomien- medicina son: las de tipo longitudinal que se propagan
da pasar una sonda nasogstrica para aspirar el conte- en medios con gran elasticidad como lquidos y slidos
nido y, posteriormente, inyectar aire por ella con la y de tipo transversal que se propagan en medios con
finalidad de delimitar con claridad el sitio de la obstruc- elasticidad de formas, o sea, en medios slidos. Como
cin (aire sin bario). En este caso se toma una radiogra- desde el punto de vista acstico los medios componen-
fa con el nio en posicin vertical invertida (la cabeza tes del organismo se comportan como lquidos, para su
abajo y las piernas arriba) o sobre la mesa en decbito estudio slo pueden utilizarse las ondas longitudinales.
supino, inclinada 45, con los pies hacia arriba y cabeza Cuando la energa de las ondas snicas atraviesa
hacia abajo. Observndose en la placa radiogrfica la un medio o sus partculas, stas se comprimen y
221
descomprimen en forma alternante, con un movimien- distancia; sta permite, por ejemplo, que el corazn pueda
to que es paralelo a la direccin de la propagacin del ser estudiado por planos.
sonido. Al conjunto de compresin y descompresin de 5. Efecto Doppler.
partculas, se le conoce como ciclo. Al nmero de ciclos Aporta informacin relacionada con las velocida-
por unidad de tiempo se le denomina frecuencia. Cuan- des sanguneas y da la posibilidad de conocer el dbito
do un sonido atraviesa medios de densidad acstica cardaco, presiones y sus gradientes, con la ventaja de
diferente, cambia su longitud de onda y, por ende, su no tener que usar cateterismo; adems, se obtiene la
velocidad. La temperatura es un factor que modifica la cuantificacin del dbito, la direccin del flujo y los di-
longitud de onda y, a un tiempo, la velocidad, pero ferentes shunts.
teniendo en cuenta que las variaciones de sta son pe- A continuacin se definen algunas de las termino-
queas en el organismo humano, los cambios que se logas utilizadas en el lenguaje ultrasonogrfico.
producen o derivan de esta situacin son despreciables. 1. Ecognica.
Los equipos actualmente utilizados tienen una gama Se refiere a aquellas estructuras que impiden el paso
de frecuencia que va desde 2 hasta 10 megaciclos/s. Los del sonido y lo devuelven produciendo un eco que se
haces de sonido son generados por un transformador observa en color blanco. El trmino hiperecognico se
con caractersticas de emisin y recepcin, y su com- refiere a las estructuras cuya devolucin de ecos es
portamiento es similar a los haces de luz. Mientras mayor y las hipoecognicas las que devuelven pocos
ms alta es la frecuencia del sonido empleado, ms ecos.
baja es su penetracin y mayor su resolucin o defini- 2. Ecolcida.
cin de las imgenes. Con frecuencias bajas se obtiene Aquellas estructuras que dejan pasar el sonido y se
una mayor penetracin y menor resolucin. observan de color negro.
Cuando un haz de sonido viaja a travs de un me- 3. Impedancia.
dio y sufre prdida de energas se produce el fenmeno Es la oposicin que presentan determinados cuer-
llamado atenuacin. pos al paso de las ondas snicas e impiden definir el
Cuando esta energa es absorbida por los tejidos se objeto o la estructura en estudio.
produce calor y ste puede destruir los crculos recepto- 4. Resolucin.
res; por este motivo, los emisores de ultrasonido pue- Capacidad de la onda snica de poder identificar
den utilizarse para destruir tejidos si se emplean haces dos estructuras diferentes.
de sonido con gran intensidad de emisin. La energa 5. Reverberancia.
que se absorbe al utilizarlo con fines de diagnstico, se Cuando la imagen no se ve con uniformidad. Suce-
encuentra muy por debajo de los niveles de peligro, y al de frecuentemente cuando se interponen lquidos.
menos hasta la fecha pueden ser utilizados sin ries- 6. Sombra acstica.
gos, aunque no dejan de surgir interrogantes. Sombra oscura que se observa detrs de la imagen
en estudio. Puede ser dada, por ejemplo, por el aire, las
grasas y algunos tipos de clculos.
DEMOSTRADORES 7. Tiempo de ganancia y compensacin.
DE IMGENES Este sistema permite, de forma gradual, atenuar
1. Modo A. electrnicamente ecos recogidos de interfaces prximas
Estudio de las estructuras en su profundidad (ma- al transductor.
yor ecogenecidad). 8. Ventana ecogrfica.
2. Modo B. Zona del cuerpo que permite la penetracin del haz
Con este modo se logran cortes anatmicos, al po- snico en cualquier investigacin, por ejemplo, la fon-
nerse en evidencia las estructuras, con diferente densi- tanela anterior, los espacios intercostales, la regin
dad acstica y se obtienen imgenes que se acercan a subxifoidea y el abdomen.
la visin anatmica clsica. Dirigiendo el haz de sonido
sobre una determinada estructura se puede lograr una
imagen real en un determinado plano del cuerpo. Este
Ultrasonografa
modo se caracteriza por su mayor brillantez. transfontanelar
3. Modo M.
Se corresponde con el estudio de imgenes en movi- En la primera etapa de 1960 aparece la ultra-
miento, y se utiliza, fundamentalmente, en las investi- sonografa cerebral bidimensional, que aporta una in-
gaciones cardiolgicas. formacin ms fiel y detallada acerca de las estruc-
4. Tcnica bidimensional. turas cerebrales. sta ha constituido un verdadero apor-
El modo M se puede considerar una tcnica bidi- te de avanzado desarrollo como tcnica de diagnstico
mensional. Una dimensin es el tiempo, la otra es la rpido y sobre todo no invasivo.
222
El diagnstico y estudio del cerebro neonatal permi- Arteria pericallosa.
te informacin de: los espacios intracraneales, la rela- Cerebelo.
cin entre s de las distintas estructuras, la anatoma Tallo cerebral.
cerebral, el tamao de los ventrculos, la visualizacin Cuarto ventrculo.
de sus paredes, y la demostracin del tlamo, ncleo Tienda del cerebelo.
caudado, cuerpo calloso, tallo cerebral, cerebelo, tienda Cisterna Magna.
del cerebelo, plexos coroideos y otras. Se puede realizar c) Corte posterior:
mediciones, detectar diversas anomalas congnitas,
Atrio ventricular.
tumoraciones y edema en sus distintos estadios.
Plexos coroideos.
Esta investigacin ha sido muy til en: la deteccin
Esplenis del cuerpo calloso.
de hidrocefalias, la extensin y observacin de las he-
Cavum bergae.
morragias intraparenquimatosas y periventriculares e
intraventriculares.
A travs de la ultrasonografa se puede observar y
demostrar algunas estructuras vasculares y sus pulsa-
ciones. Sin embargo, por este mtodo no se puede eva-
luar la perfusin cerebral, y cuando se necesita tener
informacin sobre fenmenos isqumicos hay que valer-
se de la tomografa computadorizada o del efecto Doppler.
Ultrasonografa cerebral
Para realizar estos estudios investigativos sobre al-
teraciones que se pueden presentar en el cerebro del
neonato, se utilizan las fontanelas como ventanas
ecogrficas ideales, sobre todo la anterior, durante el
tiempo que sta se encuentra abierta, y que ofrece la
posibilidad de hacer el pesquisaje cerebral que se re-
quiere en este tipo de paciente. Pudiera utilizarse la
fontanela posterior, pero este sitio es de infrecuente uti-
lizacin, porque los espacios que ofrecen las suturas
cuando por alguna razn se encuentran separados.
Los cortes utilizados en el estudio ultrasonogrfico
cerebral son:
1. Corte coronal.
Se realiza un barrido a travs de la fontanela ante-
rior, con el transductor a la derecha del paciente desde
su porcin anterior hasta la posterior (Fig. 18.1).
Las estructuras que pueden observarse en cada corte
son las siguientes:
a) Corte anterior:
Girus singulis.
Cuernos frontales.
Cavum del septum pellucidum.
Cuerpo calloso.
Ncleo caudado.
Arteria pericallosa.
b) Corte medio:
Ventrculos laterales.
Agujero de Monro.
Tercer ventrculo.
Cisura de Silvio.
Arteria cerebral media. Fig. 18.1. a) Representacin esquemtica de cor-
te coronal; b) y c) Representacin ultra-
Lbulos temporales.
sonogrfica de este tipo de corte.
Tlamo.
223
Cerebelo. Cuerpo calloso.
Lbulos occipitales. Agujero de Monro.
Rama posterior de la cisura de Silvio. Masa intermedia.
2. Corte sagital. Acueducto de Silvio.
El marcador del transductor debe quedar de mane- Tallo cerebral.
ra tal que coincida con la raz nasal en forma paralela Arteria pericallosa y callosa marginal.
al centro de la fontanela anterior (Fig. 18.2). Cerebelo.
Con los distintos cortes sagitales pueden obser- Cuarto ventrculo.
varse: b) Cortes laterales o paramedianos:
a) En la lnea media: Ventrculos laterales.
Surcos cerebrales o circunvoluciones. Tlamo.
Cavum del septum pellucidum. Ncleo caudado.
Hendidura caudotalmica.
Plexos coroides.
3. Corte axial.
Realizados, fundamentalmente, en las zonas parie-
tales cuando las suturas se encuentran separadas por
procesos como las hidrocefalias.
Esta exploracin se realiza colocando el transductor
en forma transversal en las suturas parietotemporales.
Resulta de utilidad sobre todo en las hidrocefalias para
hacer las mediciones del manto cerebral, observar la hoz
del cerebro y pared externa de los ventrculos laterales.
ALGUNAS MENSURACIONES
DE INTERS
Los ventrculos laterales tienen paredes ecognicas
con su porcin central ecolcida por la presencia del l-
quido cefalorraqudeo. Su mayor ecogenicidad se apre-
cia en las astas frontales. Estas mediciones oscilan des-
de 1,5 a 3,0 mm al nacer y hacia el ao de nacidos
pueden alcanzar 6 mm. El tercer ventrculo oscila des-
de 1,5 a 5 mm en corte coronal. En el corte sagital se
mide la altura, que se representa con la letra H y puede
alcanzar normalmente 17 mm desde el agujero de Monro
hasta el acueducto de Silvio. A modo de resumen se
tiene:
1. Corte coronal:
a) Ventrculos laterales: de 1,5 a 3,0 mm.
b) Tercer ventrculo: de 1,5 a 5,0 mm.
2. Corte sagital:
a) Ventrculos laterales (astas frontales): de 1,5 a
3,0 mm.
b) Tercer ventrculo (altura): hasta 17 mm.
c) Cuarto ventrculo:de 6 a 10 mm.
3. Hemisferios cerebrales:
a) La primera semana de edad: 35 mm.
b) A los 3 meses: 45 mm.
c) A los 12 meses: 55 mm.
Ultrasonografa cardaca
Numerosas afecciones en el recin nacido deben ser
Fig. 18.2. a) Representacin esquemtica de cor-
te sagital; b) y c) Representacin ultra- diagnosticadas rpidamente. Muchas simulan la
sonogrfica de este tipo de corte. sintomatologa clnica de una cardiopata congnita y,
224
en ocasiones, establecer un diagnstico de certeza, re- PLANO LONGITUDINAL O EJE
sulta definitorio para tomar conducta.
La ecocardiografa permite conocer la anatoma car-
LARGO
daca, ofrece informacin estructural y funcional de este Es el primero que se ha de obtener en la exploracin
rgano, da la posibilidad de estudiar planos variados, sectorial del corazn; el haz ultrasnico cruza el rgano
su posicin, su relacin en la cavidad torcica con otros desde el ventrculo izquierdo hasta la aorta y va a estar
rganos, el espesor del miocardio, el desplazamiento de en relacin con el tracto de salida de este ventrculo.
la pared ventricular de sstole a distole, la relacin en- Las salidas de las estructuras de la base quedan a
tre las vlvulas auriculoventriculares, la continuidad la izquierda y el pex hacia la derecha. Este plano se
mitroartica y la emergencia de las grandes arterias. toma en los ltimos espacios intercostales y se pueden
Es un mtodo que permite discriminar entre las examinar las estructuras siguientes:
cardiopatas y otras entidades con sintomatologa pa- 1. pex cardaco.
recida. Dentro de las cardiopatas tiene un carcter de 2. Pared posterior del ventrculo izquierdo.
exploracin definitiva; permite diferenciar afecciones 3. Septum interventricular.
cardacas que se asocian con disminucin de la perfu- 4. Vlvula mitral (estructura y movilidad).
sin perifrica, como son: 5. Vlvula artica.
1. La atresia artica. 6. Aurcula izquierda.
2. La estenosis artica. 7. Pequea porcin del ventrculo derecho.
3. La atresia mitral. Otros planos de exploracin son las transversales
4. La hipoplasia del ventrculo izquierdo en el sndro- que son anteroposteriores y perpendiculares al plano
longitudinal; desde estas posiciones, se logra un plano
me del corazn izquierdo hipoplsico.
alto, medio e interior:
Tambin por medio de esta investigacin se puede
1. Plano alto: ecos procedentes de vlvula mitral.
diagnosticar aquellas cardiopatas que se acompaan
2. Plano medio: ecos procedentes de las cuerdas y
de cianosis, como:
valvas.
1. La transposicin de los grandes vasos. 3. Plano inferior: ecos procedentes del pex cardaco.
2. La atresia pulmonar. En cuanto al arco artico, se puede obtener en el
3. Las malformaciones con cabalgamiento arterial. plano suprasternal y en el eje largo, si se coloca el trans-
4. El drenaje anmalo de venas pulmonares. ductor en la horquilla suprasternal.
En otras situaciones la ecocardiografa representa
un apoyo para la realizacin de tcnicas de hemodinamia
cuando se desea dirigir la exploracin angiogrfica. Para REGIN SUBXIFOIDEA
el diagnstico de aquellas entidades donde se precisa
conocer la direccin del flujo, su intensidad o persis- Es un sitio de amplia exploracin, desde donde se
pueden abarcar casi todos los planos. Desde esta ven-
tencia, como en el caso del ductus arterioso es necesa-
tana ecogrfica se obtiene informacin de las estructu-
rio valerse de la tcnica Doppler, lo mismo sucede con ras siguientes:
los casos o afecciones primarias o secundarias que ge- 1. Ventrculo derecho.
neran hipertensin pulmonar. 2. Ventrculo izquierdo.
La frecuencia del transductor o convertidor de so- 3. Aurcula derecha.
nido para estas investigaciones debe ser lo ms alta 4. Aurcula izquierda.
posible. Comnmente se pueden utilizar transductores 5. Tabique interventricular.
con frecuencias que van desde 5 a 10 MHz; se debe 6. Venas pulmonares.
recordar que los haces de sonido que poseen altas fre- 7. Aorta.
cuencias poseen menor dispersin y, por tanto, mejor 8. Vena cava superior.
Adems, se puede observar una pequea porcin
resolucin de imagen. Su poca penetracin en un trax
del hgado y en un plano oblicuo la aorta abdominal
como el del recin nacido permite un buen estudio de
(Tabla 18.1).
las estructuras en cuestin.
Para iniciar los estudios de este sistema se debe
buscar en el trax las ventanas ecogrficas que facili- EFECTO DOPPLER
ten mejor acceso y definicin de la imagen deseada.
Una de las ventanas ecogrficas ms importantes El sistema direccional constituye un extraordinario
en este sentido es la regin subxifoidea; los espacios avance en las investigaciones cardiovasculares y brinda
un definitivo apoyo a la ecocardiografa y completamiento
intercostales, paraesternales y la regin supraesternal,
del estudio cardiolgico en las diferentes entidades. De
son zonas utilizadas en estos estudios para obtener los forma real, dinmica e incruenta, se puede valorar en
diferentes planos. diferentes flujos vasculares, su direccin y diversos
225
gradientes de presiones. Permite conocer el dbito car- cimiento su tamao disminuye proporcionalmente. En
daco sin necesidad de cateterismo cardaco, distingue el nio, el hgado constituye 5 % de su peso corporal.
entre flujo antergrado y retrgrado, y define la pre- Su lbulo derecho descansa sobre una lnea que est
sencia de shunts intracardacos. formada por la fosa de la vescula biliar y el surco de la
Existe, adems, el llamado Doppler pulstil, de- vena cava inferior. Su lbulo izquierdo es ligeramente
sarrollado aos ms tarde, y cuya principal ventaja con- ms prominente en el nio que en el adulto. El ligamen-
siste en que se puede delimitar con precisin las dife- to falciforme est situado entre el segmento medio y
rentes zonas que son objeto de estudio. lateral del lbulo izquierdo y slo ocasionalmente es
observado como una estructura ecognica que a veces
Ultrasonografa puede ser confundido con una masa ecognica.
Para comenzar el estudio ultrasonogrfico del hga-
abdominal do, se coloca el transductor en la zona del epigastrio y se
desplaza lentamente por el hipocondrio, se va recorrien-
do y precisando sus detalles.
El abdomen se comporta como una amplia ventana
Primero se examina el lbulo izquierdo y luego el
ecogrfica de fcil acceso y puede aportar valiosa infor-
macin de los rganos que en l se alojan (hgado, bazo, derecho. Se pueden encontrar masas tumorales, lbu-
pncreas, vescula biliar) y del tractus gastrointestinal, los hepticos accesorios, puede detectarse el hematoma
su relacin con otras estructuras, sus dimensiones y subcapsular heptico en casos de traumas obsttricos,
afectaciones; adems, se puede descubrir lquido den- tumores y abscesos. Pueden detectarse anomalas con-
tro de la cavidad abdominal. El ultrasonido abdominal gnitas como la ausencia del lbulo izquierdo del hga-
es el primer examen que se solicita cuando durante la do, lo que se asocia, generalmente, con otras anoma-
exploracin fsica se descubre una masa abdominal; l las. Se puede observar el sistema portal y sus ramas.
informa sobre su textura interna (slida o qustica), y Las paredes de la porta son gruesas y de aspecto
su tamao, as como su forma y localizacin. ecognico, as como las suprahepticas, las cuales des-
Las vsceras huecas presentan algunas dificultades embocan en un tronco comn que es la vena cava. Hay
para ser bien evaluadas, pero la ecografa es til en el tres venas hepticas: la derecha, la izquierda y la me-
diagnstico prenatal de las anomalas congnitas de este dia, las cuales pueden ser vistas en planos transversa-
aparato. En el neonato y nio mayor es til en la detec- les y longitudinales.
cin de algunas anomalas como la estenosis hipertrfica Durante el examen del hgado se visualiza la ves-
del ploro, las tumoraciones, las oclusiones, etc.; pero cula biliar. Esta estructura es ecolcida y descansa
todava no se puede decir que la ultrasonografa reem- hacia la parte inferior del lbulo derecho del hgado.
plaza al estudio radiogrfico en muchos problemas ab- Su dimetro es aproximadamente de 4 a 5 cm; a veces
dominales en la edad peditrica. su tamao vara de un paciente a otro y hay autores
que plantean que su tamao puede variar desde 3,5 a
7,5 cm. En corte transversal se observa como una es-
ULTRASONOGRAFA tructura ecolcida circular. En seccin longitudinal
puede verse como una pera invertida con su porcin
DEL HGADO caudal de contorno oval y su porcin ceflica estrecha-
El hgado normalmente muestra un patrn ecogr- da con una porcin de apariencia tubular que es su
fico homogneo, que solamente es interrumpido por los conducto. Con la ultrasonografa se pueden compro-
ecos procedentes de estructuras vasculares. bar diversas variedades de posicin, anomalas y este-
Su forma y tamao es muy variable con la edad. Al nosis del conducto biliar con dilatacin proximal del
nacer ocupa la mayor porcin del abdomen y con el cre- rbol biliar.
Tabla 18.1. Algunas dimensiones cardacas y vasculares en recin nacido a trmino

Estructura mm Valor medio
(mm)
Vlvula mitral, amplitud diastlica 6 a 12 6
Vlvula tricspide, amplitud diastlica 7 a 14 11
Aorta 7 a 13 10
Pulmonar 9 a 14 12
Ventrculo izquierdo, distole 12 a 24 -
Ventrculo izquierdo, sstole 8 a 16 -
Ventrculo izquierdo, tracto de salida 10
-
Ventrculo izquierdo, pared posterior 1,8 a 4
Tabique interventricular 1,8 a 4 -
Ventrculo derecho 10 a 17 -
Aurcula izquierd 6 a 13 -
226
GLNDULAS SUPRARRENALES que en nios prematuros y a trmino el parnquima
renal puede tener una ecogenicidad igual a la del hga-
Las glndulas suprarrenales en corte longitudinal do, pero nunca superior a sta. En la medida que la
tienen el aspecto de una U invertida, mientras que en edad del nio avanza, la corteza se va tornando menos
la proyeccin transversal tienen aspecto triangular o ecognica. Hacia los 4 meses de edad el nio muestra
curvilneo. Se sitan en la porcin superior y medial de un patrn ultrasonogrfico renal similar al del adulto.
los riones y se caracterizan por una delgada eco-
Las pirmides renales permanecen ecolcidas en el
genicidad rodeada de una mayor zona ecolcida. Su lon-
gitud vara desde 0,9 a 3,6 cm y su dimetro desde 0,2 a neonato en relacin con la corteza y muchas veces se
0,5 cm. Pueden ser localizadas en feto aproximadamen- han confundido con cavidades qusticas.
te a las 25 semanas de gestacin y van incrementando El rin derecho se localiza en corte transversal
su tamao a medida que avanza la edad gestacional. En generalmente por debajo del hgado, y el izquierdo por
ocasiones, cuando existe agenesia renal aumenta su ta- debajo de la zona esplnica, si se coloca el transductor,
mao y ocupa la fosa renal, pudiendo confundirse con con preferencia, en forma oblicua. Sus dimensiones va-
el rin o con alguna otra masa tumoral. ran entre 35 y 45 mm de longitud y de 18 a 20 mm de
En ellas hay dos alteraciones fundamentales que dimetro. Las pelvis renales oscilan normalmente en-
buscar, que son: las hemorragias y el neuroblastoma. tre 6 y 9 mm.
Las hemorragias de las glndulas suprarrenales
Mediante la ultrasonografa renal se puede detec-
son al inicio ecognicas; posteriormente se tornan
ecolcidas, y ms tarde se reducen de tamao y se tar malformaciones congnitas como rin en herradu-
calcifican. ra, agenesias, hipoplasias, ectopias, dobles sistemas
Debe establecerse el diagnstico diferencial con el pielocaliciales, riones poliqusticos, hidronefrosis,
neuroblastoma congnito, pero esta definicin no es f- hematomas, etc. La rapidez, sencillez y facilidad de rea-
cil desde el punto de vista ultrasonogrfico, por lo que lizacin lo colocan en la preferencia inicial de los estu-
es necesario esperar, observar su evolucin y hacer uso dios renales en esta poca.
de la clnica del paciente. En el caso del neuroblastoma, 2. Ultrasonografa de la vejiga urinaria.
no hay cambios en la ecogenicidad, no se torna La vejiga es un rgano que se observa fcilmente;
ecolcida, como sucede en las hemorragias. Afortuna- cuando est ocupada permite observar diversas altera-
damente, en esta etapa de la vida el neuroblastoma tie-
ciones. Adems, se pueden definir sus contornos, pare-
ne buen pronstico y permite esperar unos das.
des, forma y contenido. Tambin facilita la visualiza-
cin del tero en las nias.
TRACTO URINARIO
El estudio ultrasonogrfico del tracto urinario in- BIBLIOGRAFA
cluye el ultrasonido renal y de la vejiga urinaria.
Bonilla Musoles F. Imgenes ecogrficas del rin normal. En:
1. Ultrasonido renal.
Diagnstico prenatal de las malformaciones fetales. La Ha-
Aos atrs la pielografa endovenosa ocupaba el bana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1987:133-46.
primer lugar en las investigaciones del tracto urina- Cardonne Soler A. Ecocardiografa normal. Atlas de
rio. Con el advenimiento de la ultrasonografa en tiem- ecocardiografa. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica,
po real esta panormica ha cambiado y toma nuevas 1989:1-33.
perspectivas, aunque an presenta el inconveniente Dietrich RB, Bradley WG, Zaragoza ES. Evaluation of early
de no poder medirse la funcin renal, lo cual s era myelination patterns in normal and develop mentally delayed
infants. The Rauen M.R.I. Teaching File. 1 ed. New York
posible mediante la pielografa intravenosa; no obs-
10036;1991:3-11.
tante la combinacin de nuevas tcnicas como los Hayden CK, Sr, Leonard E, Swischuk MD. Peadric
radionucletidos, la centellografa combinada con la ultrasonography: normal intracraneal anatomy. 1 ed.
ultrasonografa en tiempo real, aportan estudios bas- Baltimore:1987;1-11.
tante completos en este sentido. Segura Cabral JM. Principios fsicos de la ultrasonografa, La
Con la ultrasonografa se puede demostrar la si- Habana: Editorial Cientfico-Tcnica, 1984:1-6.
tuacin o posicin de ambos riones, su tamao, sus Thomas LS. Ultrasonido en tiempo real del contenido
intracraneal. En: Haller JO, Shokolnik A. Ultrasonido en
contornos, su relacin con otros rganos, la identifica-
Pediatra. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica,
cin de la corteza, la mdula, el parnquima renal, los 1984:15-29.
clices, la pelvis, el infundbulo y el seno renal. Son Yuste, P. Principios bsicos y tcnica. En: Asincardiel E, Yuste P.
rganos con una ecogenicidad menor que la del hgado Ecocardiografa, nuevas tcnicas. La Habana: Editorial Cien-
en el caso del neonato. Se plantea por algunos autores tfico-Tcnica, 1979:1-31.
227
228
PRINCIPALES INVESTIGACIONES
DE LABORATORIO
Valores normales muy variables; algunas de ellas dependen de la edad

gestacional, peso al nacer y edad posnatal. A continua-
Los valores normales de las principales investigacin expondremos las cifras ms aceptadas (tablas de la
ciones de laboratorio realizadas al recin nacido son 1 a la 19).
Tabla 1. Valores hematolgicos en la sangre del cordn del recin nacido a trmino
Hemoglobina 14 a 20 g/dL
Hematcrito 43 a 63 %
Recuento de reticulocitos 3a7%
Total de leucocito 10 000 a 30 000/mm3
Granulocitos 40 a 80 %
Linfocitos 20 a 40 %
Monocitos 3 a 10 %
Recuento de plaquetas 150 000 a 350 000/mm3
Hierro srico 125 a 225 g/dL
Tabla 2. Valores hematolgicos normales en el recin nacido a trmino durante las primeras 12 semanas de vida
Edad Hemoglobina (g %) Hematcrito (%) Reticulocitos (%)

desviacin estndar desviacin estndar desviacin estndar
Das
1 19,0 2,2 61 7,4 3,2 1,4
7 17,9 2,5 56 9,4 0,5 0,4
Semanas
1 17,3 2,3 54 8,3 0,5 0,3
2 15,6 2,6 46 7,3 0,8 0,6
4 12,7 1,6 36 4,8 0,9 0,8
8 10,7 0,9 31 2,5 1,8 1,0
12 11,3 0,9 33 3,3 0,7 0,3
Tabla 3. Recuento leucocitario y frmula leucocitaria en el recin nacido a trmino durante las primeras 2 semanas
de vida. Valores medios
Edad Leucocitos Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos

(Rango) (%) (%) (%) (%) (%)
Nacimiento 9,0 a 30,0 52 2,2 0,6 31 5,8

7 das 5,0 a 21,0 39 4,1 0,4 41 9,1
14 das 5,0 a 20,0 34 3,1 0,4 48 8,8
229
Tabla 4. Valores de electrlitos en el recin nacido a trmino. Valores medios
Sangre del 1 a 12 12 a 24 24 a 48 48 a 72
cordn (h) (h) (h) (h)
Na (sodio) 147 143 145 148 149

K (potasio) 7,8 6,4 6,3 6 5,9
Cl (cloro) 103 100,7 103 102 103
Tomada de: Acharya PT; Payne WW: Arch. Dis Child 40:430, 1965. Daniel SS; Adamsons K Jr; James LS: Pediatrics 37:942, 1966,
Copyright American Academy of Pediatrics, 1966.
Tabla 5. Valores normales de la bioqumica sangunea en recin nacido a trmino. Valores medios
Sangre del 1 a 12 12 a 24 24 a 48 48 a 72
cordn (h) (h) (h) (h)
Ca (calcio) (mg/dL) 9,3 8,4 7,8 8 7,9

P (fsforo) (mg/dL) 5,6 6,1 5,7 5,9 5,8
Glicemia (mg/100 mL) 73 63 63 56 59
Protenas totales (g/dL) 6,1 6,6 6,6 6,9 7,2
Tomada de: Acharya PT; Payne WW: Arch Dis Child 40:430, 1965. Daniel SS; Adamsons K Jr; James LS: Pediatrics 37:942, 1966,
Copyright American Academy of Pediatrics, 1966.
Tabla 6. Cambios en la concentracin de hemoglobina y hematcrito durante los primeros 3 meses de vida en el
neonato con bajo peso al nacer
Peso al nacer Edad Hemoglobina Hematcrito

(g) (g %) (%)
< 1 000 2 semanas 17,2 47

4 semanas 8,5 26
12 semanas 7,5 22,5
1 001 a 1 500 1 a 2 das 15,1 1,3 45,7 3,7

5 a 8 das 13,4 1,1 41,4 3,2
2 a 3 semanas 12,6 3,1 33,6 6
4 a 5 semanas 8,8 0,9 25,3 1,8
6 a 9 semanas 9,1 1,7 24,5 5,8
9 a 10 semanas 8,2 24
1 501 a 2 000 1a 2 das 16,1 0,9 47,8 1,9

5a 8 das 16,8 3,3 48,5 10
2a 3 semanas 13,6 3 40,4 9,8
4a 5 semanas 11,2 2,8 31,9 9,9
6a 9 semanas 8,0 0,7 22,1 1,7
2 001 a 2 500 1a 2 das 15,9 0,9 46,2 5,8

5a 8 das 15,6 1,7 47,0 5
2a 3 semanas 12,3 1,1 35,1 3,2
6a 9 semanas 14 44
Tomada de: Modificado de Delivoria-Papadopoulos M, et al: Pediatr Res 5:735, 1971.
230
Tabla 7. Recuento leucocitario y frmula leucocitaria en los recin nacidos de bajo peso al nacer en las primeras 8
semanas de vida
Edad del recin nacido

Peso al nacer Determinacin Das Semanas
(g)
1a3 4a7 2 4 6 8
< 1 200
Leucocitos 14 800 12 200 15 800 13 200 10 800 9900
Neutrfilos 46 32 41 28 23 23
segmentados
Neutrfilos 10,7 9,7 8,0 5,9 5,8 4,4
en banda
Neutrfilos 2,0 3,9 5,3 3,6 2,6 2,0
juveniles 32 43 39 55 61 65
Linfocitos
Monocitos 5 7 5 4 6 3
Eosinfilos 0,4 6,2 1,0 3,7 2,0 3,8
1 200 a 1 500
Leucocitos 10 800 8 900 14 300 11 000 10 500 9 100
Neutrfilos 47 31 33 26 20 25
segmentados
Neutrfilos 11,9 10,5 5,9 3,0 1,4 2,1
en banda
Neutrfilos 5,1 2,4 2,7 1,8 1,7 1,6
juveniles
Linfocitos 34 48 52 59 69 64
Monocitos 3 6 3 4 5 5
Eosinfilos 1,3 2,2 2,5 5,1 2,6 2,3
Tabla 8. Valores de electrlitos en el recin nacido pretrmino en las primeras 5 semanas de vida
Determinacin Semanas
(mE q/L) Primera Tercera Quinta
Na (sodio) 133 a 146 129 a 142 133 a 148

K (potasio) 4,6 6,7 4,5 7,1 4,5 6,6
Cl (cloro) 100 a 117 102 a 116 100 a 115
Adaptado de: Tomas JL, et al: Clin Chem 14:272, 1968.
Tabla 9. Valores normales de la bioqumica sangunea en recin nacidos pretrminos
Semanas
Primera Tercera Quinta Sptima
Media Rango Media Rango Media Rango Media Rango
Ca (calcio) 9,2 6,1 a 11,6 9,6 8,1 a 11,0 9,4 8,6 a 10,5 9,5 8,6 a 10,8
(mg %)
P (Fsforo) 7,6 5,4 a 10,9 7,5 6,2 a 8,7 7,0 5,6 a 7,9 6,8 4,2 a 8,2
(mg %)
Protenas totales 5,49 4,40 a 6,26 5,38 4,28 a 6,70 4,98 4,14 a 6,90 4,93 4,02 a 5,86
(g/mL)
Adaptado de: Tomas J. Reichelderfer T: Clin Chem 14:272, 1968.
231
Tabla 10. Valores obtenidos en el coagulograma en recin nacidos
A trmino Pretrmino
Plaquetas (mm3) 200 000 a 400 000 150 000 a 350 000
Tiempo de sangra (min) 2,5 a 5,5 2,5 a 5,5
Tiempo de protrombina (s) 13 a 20 13 a 21
Tiempo parcial tromboplastina (s) 45 a 65 45 a 75
Tiempo de trombina (s) 12 a 16 13 a 20
Tabla 11. Valores de los factores de la coagulacin en el recin nacido
Valores normales A trmino Prtermino

(sangre de cordn) (sangre de cordn)
Fibringeno (mg/dL) 200 a 400 200 a 250 200 a 250

Factor II (%) 50 a 150 40 25
Factor V (%) 75 a 125 90 60 a 75
Factor VII (%) 75 a 125 50 35
Factor VIII (%) 50 a 150 100 80 a 100
Factor IX (%) 50 a 150 25 a 40 25 a 40
Factor X (%) 50 a 150 50 a 60 25 a 40
Factor XI (%) 75 a 150 30 a 40 -
Factor XII (%) 75 a 125 50 a 100 50 a 100
Factor XIII (ttulo) 1:16 1:8 1:8
Tabla 12. Recuentos plaquetarios venosos normales en recin nacidos
Promedio/mm3
Edad
(das) A trmino Pretrmino
1 192 000
3 213 000 207 000
7 248 000 390 000
14 252 000 386 000
Tomado de: G. Juez. Valores normales de laboratorio en: Tapia JL, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa.
Chile: Mediterrneo; 1995: 559.
Tabla 13. Lquido cefalorraqudeo en recin nacidos
Pretrmino A trmino
Color Xantocrmico en casi todos Claro o xantocrmico
Leucocitos 8 a 10 (variable de 0 a 44) 6 a 8 (variable de 0 a 34)
Protenas 180 mg/100 mL 45 mg/100 mL

(variable de 40 a 180) (variable de 30 a 102)
Glucosa 40 % de la glicemia 40 % de la glicemia

(aproximadamente) (aproximadamente)
232
Tabla 14. Valores normales de creatinina srica en neonatos
Semanas
Edad gestacional
(semanas) Primera 2a 8 Mayor de 8
25 a 28 1,4 0,8 0,9 0,5 0,4 0,2
29 a 34 0,9 0,3 0,7 0,3 0,35
38 a 42 0,5 0,1 0,4 0,1 0,4 0,1
Fuente: Schwatz: Clin Pediatr. de Nort America, 1987.
Tabla 15. Electroforesis de protenas
Protena Valores
% Tabla 16. Electroforesis de protenas. Gammaglobulinas
Albmina 36 a 54 IgG cordn 7 a 14 g/L

Alfa 1 1a3 IgA cordn 0 a 22 mg/L
Alfa 2 3a5 IgE hasta el ao de edad Hasta 15 UI
Beta 2a6
Gamma 2 a 10
Tabla 17. Valores normales gasomtricos en recin nacidos a trmino

Determinacin Parto vaginal Nacimiento 1h 24 h > 24 h
muestra en:
pH Arteria 7,26 7,26 a 7,49 7,29 a 7,45 7,35 a 7,45
Vena 7,29
PO2 Arteria 8 a 24 55 a 80 54 a 95 83 a 108
Vena
HbO2 Arteria 19,8 93,82 93,8
Vena
PCO2 Arteria 54,5 38,8 33,6 34 a 35
Vena 42,8
Tabla 18. Neonatos femeninos segn edad gestacional y medicin maxilofacial

Edad gestacional (semanas)
Medicin 37 38 39 40 41
maxilofacial Md X D.E. Md X D.E. Md X D.E. Md X D.E. Md X D.E
Intercantal interna 20 20 1 22 21 1 20 21 2 21 21 3 21 21 2
Intercantal externa 65 65 4 65 65 4 66 66 3 66 65 4 66 67 3
Hendidura palpebral 21 21 1 22 22 2 23 23 2 23 23 4 23 23 1
Nasin-canto interno 11 11 7 12 12 2 12 12 2 12 13 8 12 12 2
Nasin-base de la nariz 21 21 1 21 20 2 21 23 4 21 21 3 20 21 2
Ancho de la nariz 20 20 1 21 21 1 20 20 1 21 20 2 21 20 2
Nasin-ala de nariz 12 12 1 13 13 2 13 13 2 12 12 1 12 12 2
Altura columnela 4 4 1 3 3 2 3 5 3 4 3 2 4 3 2
Ancho del filtrum 5 5 0,9 4 4 0,7 5 5 1 4 5 1 5 5 1
Largo del filtrum 9 8 1 8 7 1 8 7 2 8 7 1 8 7 1
Nasin-mentn 51 51 4 52 52 3 53 53 5 53 53 8 53 53 3
Bicigomtica 74 73 6 78 77 4 76 75 3 76 75 6 77 77 3
Intercomisural 25 25 3 27 27 3 28 26 2 27 27 3 27 27 3
Lnea media-
-comisura oral 16 15 2 17 17 2 17 17 2 17 17 1 17 17 2
Largo del pabelln
auricular 30 29 4 33 33 2 33 32 3 33 33 3 33 33 2
Ancho del pabelln
auricular 21 23 4 21 21 2 22 22 3 21 21 4 21 21 4
Nasin-trago 69 68 2 69 70 3 70 70 2 70 69 8 70 69 9
Canto externo-trago 69 68 2 69 70 3 70 70 2 70 69 8 70 69 9
Nasin-trago 71 70 1 70 71 2 72 72 2 71 71 3 72 72 3
Comisura oral-trago 50 57 2 58 58 3 59 59 3 59 58 2 59 59 5
Mentn-trago 69 69 2 69 69 3 69 69 2 70 70 3 71 70 9
En milmetros; peso en gramos. X: Promedio; Md: Mediana; D.E.: Desviacin estndar.
Tomado de: Perinatal Reprod. Hum. Julio-Septiembre, 1993;7(3):117.
233
Tabla 19. Neonatos masculinos segn edad gestacional y medicin maxilofacial
Edad gestacional (semanas)

Medicin 37 38 39 40 41
maxilofacial Md X D.E. Md X D.E. Md X D.E. Md X D.E. Md X D.E
Intercantal interna 20 20 1 21 21 1 21 21 2 21 21 2 21 21 1
Intercantal externa 65 65 3 66 65 3 67 67 3 68 68 4 68 67 3
Hendidura palpebral 23 23 1 23 23 1 23 23 2 23 23 2 24 23 1
Nasin-canto interno 12 13 3 12 12 2 12 12 2 12 12 2 12 12 1
Nasin-base nariz 25 25 4 22 23 28 21 22 3 21 22 2 21 21 3
Ancho de la nariz 20 20 1 21 21 1 21 21 1 21 21 1 21 21 1
Nasin-ala de nariz 12 13 1 13 13 1 13 13 1 12 13 1 12 13 1
Altura columnela 4 4 1 3 3 1 5 4 2 5 4 2 5 4 2
Ancho del filtrum 5 5 6 4 4 0,8 5 5 0,7 5 5 0,9 5 5 1
Largo del filtrum 7 8 1 8 8 1 8 8 0,9 8 8 0,9 9 8 0,9
Nasin-mentn 54 53 2 53 53 3 54 53 3 53 53 3 53 51 11
Bicigomtica 74 75 7 76 75 3 76 77 3 78 78 3 76 73 15
Intercomisural 26 25 3 29 27 3 27 29 8 27 27 8 28 27 5
Linea media-
-comisura oral 15 17 3 17 17 1 17 17 1 17 17 3 17 17 5
Largo del pabelln
auricular 33 32 3 32 32 2 33 33 2 35 35 3 35 33 7
Ancho del pabelln
auricular 22 21 1 21 21 1 21 21 1 22 22 9 22 21 5
Nasin-trago 69 70 1 70 70 3 70 70 3 72 70 3 71 68 13
Canto externo-trago 45 45 2 45 44 1 44 44 2 44 44 2 44 43 9
Nasin-trago 70 71 2 72 71 2 73 72 2 73 73 4 73 71 10
Comisura oral-trago 59 59 3 59 59 3 68 70 3 61 60 3 60 59 3
Mentn-trago 69 69 3 70 69 3 70 70 3 71 70 9 68 68 13
En milmetros; peso en gramos; X: Promedio; Md: Mediana; D.E.: Desviacin estndar.

Tomado de: Perinatal Reprod. Hum. Julio-Septiembre, 1993;7(3):117.
234
PATRONES ANTROPOMTRICOS
EN EL RECIN NACIDO
Segn edad gestacional rencia ceflica, longitud del pie, circunferencia del bra-
zo y pliegue cutneo, segn investigacin realizada en
y sexo Cuba por el doctor E. Dueas, el licenciado C. Snchez
y el doctor A. Santurio; publicada como Patrones
Percentiles de crecimiento en relacin con el peso al antropomtricos en el recin nacido. Editorial Cien-
nacer, longitud supino, longitud vrtex-isquion, circunfe- cias Mdicas. Ciudad de La Habana, 1990.
235
236
237
238
239
240
241
242
Hembras
243
244
A Aniridia, 85, 143
Anisocoria, 86
Abdomen, agudo, 125 Anisomelia, 143
exploracin del, 122 Ano, agenesia, 163, 164
Abrasiones, 96 agenesia anorrectal, 163, 164
ectpico, 163
Acidosis, 173, 174, 177
estenosis del, 163
Acondrodisplasia, 68, 71
imperforado, 27
Acondroplasia, 62, 117, 145
membranoso imperforado, 163
Acrocefalosindactilia, 73
microscpico, 163
Acueducto de Silvio, 69, 73 Anomalas, de arterias umbilicales, 133
Adactilia, 145 de fosas nasales, 94
Afalangia, 145 de genitales externos femeninos, 155, 156
Aftas de Bednar, 106 masculinos, 156, 157
Agenesia, anorrectal, 163, 164 de glndulas mamarias, 28, 44, 119
de costilla, 118 (V. AUSENCIA) de la lengua, 104, 106
de clavcula, 111 (V. AUSENCIA) de los testculos, 159, 160
de la pared abdominal, 122-124 de las vrtebras, 112, 153, 164
del ano, 163, 164 de mandbulas, 100
del ncleo facial, 211 de orejas, 96, 97, 98
del odo externo y odo medio, 96, 97 (V. AU- de Rieger, 85
SENCIA) del paladar, 93
del pectoral mayor, 119 del pulgar, 145
del sacro, 153, 156 del tracto urinario, 158
renal, 113, 121, 153 esternocostales, 9, 117, 160
Aglosia, 104, 105 larngea, 199
Agudeza visual, 78 laringotraqueales, 10
Albinismo, 81 musculares, 9, 119
Alcoholismo materno, 71 Anorquia, 159
fetal, 94 Anotia, 97
Aleteo nasal, 5, 169, 170, 173, 174 Anquiloblfaron, 80
Alimentacin oral, 184 Aorta, coartacin, 185
Amastia, atelia, 120 Apndice preauricular, 27, 97
Amelia, 9 Apgar, puntuacin, 2-6, 8, 174, 177
Ampollas por succin, 27, 42 Aplasia, cutis congnita, 28, 44
del bazo, 164
Amputaciones congnitas, 142
del nervio radial, 119
Anemia, autoinmune, 29
Apnea, 10, 27, 169, 174, 184
de Fanconi, 46
Apodia, 145
hemoltica, 28, 29
APT, prueba, 129
hipoplsica congnita, 29 Aqueira, 145
imcompatibilidad por ABO, 29, 34 Aracnodactilia, 143, 145
por Rh, 29, 34 Arnold Chiari, malformacin, 69, 73, 152
por prdida de sangre, 28, 29 Arritmia cardaca, 186
Angioma coroideo, 85 Artrogriposis, 143, 146
ngulos, aductores, 205 Ascitis, 122
dorsiflexin del pie, 205 Asfixia, 4, 10, 14, 29, 39, 88, 96, 125, 131, 174, 183, 184
mueca-mano, 204 Asimetra, craneal, 59
poplteo, 205 facial, 73
taln-oreja, 205 pliegues inguinales, 138
245
Aspiracin de meconio, 11 Calibrador de pliegues cutneos, 50
Atelectasia, 173, 178 Calor, prdida, 7
Atetosis, 201 produccin, 7
Atresia, anal, 164 Camptodactilia, 146
de coanas, 4, 11, 93 Candida albicans, infeccin, (Candidiasis), 28, 43
de vas biliares, 39, 125 Caput, hemorrgico, 30, 66
del meato, 156 succedaneum, 63, 66
del recto, 164 Cardiomegalia, 173, 193
del leon, 129 Cardiopata congnita, 93, 186
del yeyuno, 129, 130 Catarata en galactosemia, 83
esofgica, 9, 164 pretrmino, 83
duodenal, 123, 129, 131 por rubola, 83
pilrica, 130 por sndrome oculorrenal de Lowe, 83
Atrofia hemifacial progresiva de Romberg, 85 Catatona, 201
Audicin, evaluacin, 95, 199 Cefalohematoma, 30, 63
Audiometra, 95 Cejas, 81
Ausencia (agenesia) de clavcula, 111
Celulitis orbitaria, 77
costilla, 118
Cianosis, central, 169
cbito, 144
perifrica, 47, 169
odo externo y odo medio, 96, 97
Cicatriz umbilical, 133
pared abdominal, 124
Cierre de, agujero oval, 183
radio, 144
conductus arterioso, 183, 194
palpebral a la apertura forzada, 77
B Cifosis congnita, 113, 150, 153
Cinta mtrica, 50
Babinsky, signo, 209 Circulacin venosa colateral, 122
Bajo peso, 14 Circunferencia, abdominal, 54, 123
Balanza, 50 ceflica, 23, 52
Ballard, mtodo, 21
de la pierna, 55
Bazo, palpacin del, 125
del brazo, 54
Bilirrubina, metabolismo, 33
torcica, 53, 117
Blefarofimosis, 79
Clavcula, ausencia (agenesia), 111
Blefaroptosis, 80 (V. PTOSIS PALPEBRAL)
fractura, 110
Bloqueo areo, 175, 178
auriculoventricular congnito, 186 seudoartrosis, 111
Boca, examen general, 99 Clinodactilia, 145
Bocio congnito, 115 Cltoris, 155
Bolsa serosangunea, 63 ( V. CAPUT SUCCEDANEUM) Clonus del pie, 210
Bostezo, 200, 201 Coagulacin intravascular diseminada, 29, 31
Bradicardia, 8, 10, 186, 188 Coanas, imperforacin, 10, 93
Bradipnea, 3, 9 Coartacin de la aorta, 113
Braquidactilia, 119, 145, 146 Clicos abdominales, 199
Braquifalangia, 145 Coloboma del iris, 85, 93
Braquisindactilia, 146 palpebral, 80
Bridas amniticas, 142 Columna vertebral, 149
Broncograma areo, 176, 177 Coma, 198
Bronconeumona, 4, 177 Compresin medular, 113
Buftalmos, 84 Conciencia, estado de, 197
Conducto arterioso permeable, 186
C onfalomesentrico, 132
Conjuntivas, hemorragias, 82
Cabalgamiento del crneo, 50, 62 Conjuntivitis, 82
Cabeza de meduza, 12 de inclusin citomeglica, 82
forma, 8, 59 gonoccica, 82
Cadera, luxacin congnita, 143 hemorrgica, 82
Calcneo valgo, 146 qumica, 82
Calcificacin, abdominal, 128 Convulsiones, 31, 201
intracraneal, 68, 72 Cordn umbilical, 9, 31, 123, 133
246
Coriorretinitis, 68, 72, 88 Doppler, mtodo ultrasnico, 217
Crnea, examen, 84 Dubowitz, mtodo, 17-21
opacidad, 73 Ductus arterioso, 113, 131, 184, 185, 194, 195
Crneo, en paralelo, 60 Duplicacin intestinal, 126, 129
lagunar, 62, 63, 68, 69
tabes, 62, 68 E
Craneostenosis o craneosinostosis, 59, 62, 72, 76, 164
Crecimiento intrauteino retardado, 13 Ecografa, abdominal, 126
Criptoftalma, anquiloblfaron, 80 cerebral trasfontanelar, 224
Criptorquidia, 159 Ecocardiograma, 193, 195
Crisis genital, 120, 155 Ectopia testicular, 159, 160
Cristalino, 25, 83 Ectrodactilia, 145
Cuello corto, 109
Ectropin, 80
Cutis, hiperelstico, 109
Edad gestacional, 13-26, 28
laxo, 39, 109
Edema, 42
alveolar, 193
D
citotxico, 215
palpebral, 79
Dacriocistitis aguda, 81
vasgeno, 215
Dedo pulgar, anomalas, 145
Electrocardiograma, 188-193, 195
duplicidad, 145
hipoplasia, 113 Electroencefalograma, 212
Defectos de la pared abdominal, 121 Eliminacin de meconio, 121
del septum interventricular, 185 Enanismo tanatofrico, 117, 119
del tubo neural, 150 Encefalocele, 65, 69, 72, 73, 94
Dficit de 21-hidroxilasa, 162 nasal, 94
Deformidad de Sprengel, 113, 119 nasofarngeo, 94
Denticin precoz, 103 Encefalopata, bilirrubnica, 37
del paladar, 93 hipxica isqumica, 71, 214-217
del pulgar, 145 Enfermedad de Caffey, 100
Desarrollo pulmonar, 167 Crigler-Najjar, 39
Descamacin, 40 Coats, 86
Deshidratacin, 129 Graves, 77
Desprendimiento epifisario, 138 Hirschsprung, 85, 130
Desviacin del eje elctrico, 190 inclusin citomeglica, 34, 72
Diabetes materna, 1, 183 Marfan, 83, 106
Diarreas, 122, 130 metablica, 125
Dificultad respiratoria, 5, 10, 123, 170, 184 membrana hialina, 173, 178, 194
Disgenesia gonadal, 160, 161 Milroy, 42
Disnea, 27, 184 Sturge-Weber, 80, 85
Disociacin toracoabdominal, 173, 174
Von Recklinghausen, 45, 80
Disostosis, cleidocraneal, 60, 62, 106
fibroqstica del pncreas, 126
craneofacial, 73
hemoltica por incompatibilidad ABO, 36
occipital, 67
Rh, 35
Displasia, espondilocostal, 117, 118
frontonasal, 94 poliqustica renal, 127
radial, 164 por almacenamiento de glucgeno, 104
renal, 164 Enfisema intersticial, 173, 178
retinal, 86 lobar congnito, 178, 179
Disrafismo, craneal, 72, 73 subcutneo, 110, 124, 178
del raquis, 72 Enfriamiento, 8, 10, 11, 183
Distancia, intercantal, 76 Enoftalmos, 9, 77
intermamaria, 120 Enterocolitis necrotizante, 31, 131, 132
interpupilar, 76 Entropin, 80
Distensin abdominal, 9, 122,123, 129-131, 195 Epicanto, 76, 80, 81
Distiquiasis, 81 Epfora, 81
Distrofia, oculocerebrorenal, 83 Epignato, 107
prenatal, 62 Epispadia, 157, 158
torcica asfixiante, 117, 118 Epstein, perlas, 106
247
pulis congnito, 104 Focomelia, 144
Equimosis, 28, 59, 96 Fondo de ojo, 68, 86-89
Erb-Duchenne, parlisis braquial, 140 Fontanelas, 60
Eritema txico, 27, 40 Fosas nasales, examen, 91
Escafocefalia, 59 Fractura de, clavcula, 9, 110, 138
Escoliosis, 113, 150 crneo, 63, 64, 66, 67
Esclerema, 28, 43 fmur, 138
Esclerticas, 86 hueso nasal, 93
Escroto, 156
hmero, 138
Esternocleidomastoideo, agenesia, 111
peron, 138
agenesia unilatral, 112
contractura, 112 tibia, 138
Espina bfida, 156 orbitaria, 77
oculta, 150 Frenillo lingual, 99
qustica, 151 Frecuencia cardaca, 186, 188
Estado de alerta, 198 Fusin atlantooccipital unilateral, 112
Estenosis, anal, 163
artica, 185 G
duodenal, 129
hipertrfica del ploro, 126 Galactosemia, 29, 39
nasal, 93 Gangrena, 122
Esternn hendido, 134 Gastrosquisis, 121, 133, 134
Esterores, 5, 173, 177 Genitales ambiguos, 161
Estmago umbilical aberrante, 133, 134 examen, 155
Estrabismo, 69, 73, 79 Genu, recurvatum, 144
Estreimiento, 130 valgum, 73
Estridor congnito, 10, 180 Glndulas sudorparas, 46
larngeo, 152 Glaucoma congnito, 84, 85
neurgeno, 180
Glioma nasal, 94
Estupor, 198
Glissier, 50
Examen fsico, en la sala de partos, 1
general neonatal, 27 Glosoptosis, 10, 104, 105
Examen radiogrfico del trax, 222 Glucogenosis generalizada, 104
abdomen, 222 Gorgolismo, 62
Exoftalma, 9 Granuloma umbilical, 133
Exoftalmos, 73, 76, 77 Grasa parda, 7
Exanguinotransfusin, 131 Gusto, 200
Extremidades, amputaciones, 142
malformaciones, 142 H
Extrofia, cardaca, 134
vesical, 122, 123, 153, 156 Hemangioma, 143
cavernoso, 65, 76
F del cuello, 114
heptico, 125
Facies, 75 lingual, 105
Factores de riesgos maternos y perinatales, 1 Hematoma, del msculo esternocleidomastoideo, 111
Faneras, 46 odo externo, 96
Fenmenos de los ojos de mueca, 78 orbitario, 76
Fibroplasia retrolenticular o retrolental, 88 subcapsular heptico, 125
Fibrosis qustica del pncreas, 1, 39, 121 subdural, 11, 67, 68, 70
Fimosis, 156 Hematuria, 127
Fstula, branquial, 28, 114
Hemiatrofia, 143
del conducto tirogloso, 113
Hemihipertrofia, 127, 143
del uraco, 135
Hemimelia, 9, 144
onfalomesentrica, 135
periauricular, 27, 97 Hemivrtebra, 119
traqueoesofgica, 9, 93, 164 Hemorragia de la fosa posterior, 214
Fisura, anal, 163 del cordn umbilical, 134
esternal, 117 del feto-feto, 29
palatina, 10, 27 del feto-placentaria, 29
248
intracraneana, 30, 42, 64, 184, 206, 213 pulmonar, 4, 10, 178
intraperitoneal, 122 unilateral de mandbula, 100
intraventricular, 4, 11, 70, 213 Hipospadia, 143, 153, 157, 161
labial, 9, 27, 101 Hipotelorismo, 76
oculta, 29, 39 Hipotensin, 70
periventricular, 70, 71 Hipotiroidismo, 8, 39, 60, 62, 92, 104, 105, 115, 133, 199
pulmonar, 14, 30, 171 Hipotona muscular, 104
retinianas, 87 Hipovolemia, 10, 127
subaponeurtica, 63 Hipoxemia, 42, 173, 174
subaracnoidea, 214 Hipoxia, 5, 194
subconjuntival, 82 Hoyuelos o depresiones ciegas, 153
subdural, 4, 11, 213
subgaleal, 65 I
subperistica, 64
suprarrenal, 30, 125, 127 Ictericia, 31
umbilical, 134 clasificacin, 34
vtrea, 86 diagnstico, 39
Hendidura labial, 101(V. LABIO LEPORINO) fisiolgica, 34
lingual, 104, 105 fisiolgica agravada, 35
Hepatitis, 34, 39 por enfermedad hemoltica, 34-36
Hepatomegalia, 125, 193 por deficiencia de glucoroniltransferasa, 34
Hermafrodita verdadero, 161 por leche materna, 34, 35
Hermafroditismo, 160 leo, meconial, 121, 126, 129, 130
Hernia diafragmtica, 9, 11, 121, 123, 134, 178 paraltico, 128-130, 174
encarcelada o incarcerada, 129 Imperforacin , anal, 153
inguinal, 158 de coanas, 10, 93
umbilical, 133, 134 Imptigo, 28, 43
Herpes simple, 34 Implantacin baja de las orejas, 96
Heterocroma, 85 Incompatabilidad por, ABO, 29, 34
Hidrocefalia, 62, 69, 70, 152, 153 Rh, 29, 34, 109
Hidrocele, 160 ndice ponderal, 14
Hidrocolpos (hidrometrocolpos), 128 Infeccin congnita, 1, 29, 96
Hidronefrosis, 121, 125, 127, 153, 156 Infecciones por, citomegalovirus, 29
Hidropis fetal, 10 toxoplasmosis, 29
Hidrourter, 156 herpes simple, 29
Higroma qustico, 105, 114 Infantmetro, 50
Himen imperforado, 128 Insuficiencia, cardaca, 31, 125, 184, 192-194
Hiperbilirrubinemia, 31, 94, 96, 199 mitral, 183
Hipercalcemia idioptica, 72 renal, 31
Hipermadurez, 62 suprarrenal, 41
testicular, 156
Hipertelorismo, 73, 76, 81
tricuspdea, 183
Hipertensin, arterial, 127, 172
Invaginacin intestinal, 126, 129
endocraneal, 62, 68, 69, 70, 72
Iris, atrofia, 85
pulmonar, 31, 173, 184
Hipertiroidismo, 62, 72
K
Hipertona muscular, 206
ulerina, 2
Hipertrofia de, las glndulas mamarias, 120 Kernctero, 37, 206
los labios mayores, 156
Hipocalcemia, 10, 41 L
Hipofosfatemia, 62, 72
Hipoglicemia, 10, 11, 31, 41 Labio, alteracin del, 9, 73, 100, 101
Hipomagnesemia, 41 leporino, 9, 27, 101
Hipoplasia, congnita del msculo depresor del ngulo Lanugo, 46, 47
de la boca, 102, 211 Laringe, 180
de las costillas, 117 Latido de la punta, 6
del msculo pectoral mayor, 113 Lesin traumtica de, columna vertebral, 149
del torax, 117 mdula espinal, 149
249
Leucocoria, 86 Meningitis (meningoencefalitis), 65, 70, 71, 96, 153,
Linfangioma lingual, 101, 105 217-219
Llquido, amnitico ftido, 177 Meningocele, 151
pulmonar fetal, 168 craneal, 65, 72, 73, 76
Livedo reticular, 41, 193 Metabolismo de la bilirrubina en el feto, 32
Longitud decbito supino, 52 neonato, 33
de la mano, 54 Mtodo de Ballard, 21
de la pierna, 55 Capurro, 21
del antebrazo, 54 Dubowitz, 17-21
del brazo, 54 Parkin, 16
del pie, 55 Usher, 15
mxima del fmur, 55 Miastenia congnita, 80
vrtex-isquion, 52 Microblfaron, 80
Luxaciones, 139 Microcefalia, 8, 62, 71, 134
congnita de la cadera, 9, 143, 153 Microcrnea, 85
Microftalma, 9, 80
LL Micrognatia, 10
Micropene, 156, 161
Llanto, 2, 3, 27, 30, 184, 198, 200 Micromicria, 145
Micropodia, 145
M Microtia, 97
Midriasis congnita, 86
Macrocefalia, 8, 68 Mielomeningocele, 27, 69, 151, 153
Mielosquisis con raquisquisis, 153
Macrodactilia, 145
Miliaria, 27, 41
Macroglosia, 104, 105, 134
Milio facial, 27, 41
Macropene, 157
Miosis congnita, 86
Macrosoma, 14, 183
Modelaje de la cabeza, 59
Maduracin bioelctrica, 26
Motilidad, 200
sea, 26 Movimientos anormales, 200
Malformacin(es), anorrectales, 157 Mocopolisacaridosis, 46
cardaca, 153 Muguet oral, 102
craneofaciales, 97 Muy bajo peso, 14
de Arnold Chiari, 69, 73, 152
de laringe y trquea, 180 N
de las extremidades, 142
de la vena de Galeno, 69 Necrosis grasa subcutnea, 28, 43
del rin, 127 Nefromegalia, 125
del tractus genitourinario, 164 Neonatmetro, 50
esternocostales, 117 Nervio facial, parlisis, 101, 210, 211
vertebrales, 157 Neumatocele, 173
Neumatosis intestinal, 131, 132
Manchas, Brushfields, 85
Neumomediastino, 173, 178, 179
caf con leche , 28, 45
Neumona, 4, 177, 178
monglica, 28, 45
Neumopericardio, 178, 179
vino de Oporto o nevus flammeus, 28, 45
Neumotrax, 4, 10, 173, 178
Maniobras de Barlow, 144 Neuroblastoma, 105, 128
Hart, 144 Neurofibromatosis, 85, 145
Ortolani, 144 Neurona flexiforme, 80
Mastitis, 120 Nevo (nevus), comedoniano, 28, 44
Mastopata del recin nacido, 120 del tejido conectivo, 28, 44
Meconio, 6, 121, 129 facial, 85
Medidas ceflicas, 52 pigmentado, 28, 45
oculares, 76 sebceo, 28, 44
Megacolon aganglinico, 85, 121, 129, 130, 132 vasculares, 28, 45
Megalencefalia, 68, 70 verrugoso, 28, 44
Melanosis pustulosa neonatal transitoria, 27, 41 Nistagmo, 69, 79
Membrana larngea, 11 Nivel de conciencia, 197
250
O Peritonitis, 130, 132
Persistencia del conducto onfalomesentrico, 133
Obstruccin intestinal, 9, 121, 126, 128, 129 Pestaas, 81
nasal, 91, 94 Pezones supernumerarios o politelia, 119
Odo, examen del, 94, 95 Pie, calcneo valgo, 146
Ojos, examen de los, 75 varo equino, 119, 146
Olfato, sentido del, 200 Piel, arlequinada, 30
Oligodactilia, 119 caractersticas, 27, 28
Oliguria, 174 redundante, 109
Oliva pilrica, 126 pielodermilitis del cuello, 109
Ombligo, alteraciones 133-135 Platibasia, 112
amnitico, 133 Pliegues cutneos, 55
cutneo, 133 Podmetro, 50
tipos, 133-135 Polidactilia o dedo supernumerario, 9, 27, 73, 113, 143, 145
Onfalitis, 28, 43, 133, 135 Policitemia, 31, 41, 127, 184
Onfalocele, 27, 121, 133, 134 Polihidramnios materno, 9, 119, 121
Oniquias, 47 Poliorquia, 159
Opisttono, 206 Polipnea, 177
rbitas, 76 Plipo nasal, 94
Orejas, desprendimiento, 96 Plipo umbilical, 134
Orina, 122 Polisindactilia, 146
Osteoartritis sifiltica, 142 Politelia o pezones supernumerarios, 119, 186
sptica, 141 Posmadurez (posmaduro), 13, 28, 47
Osteognesis imperfecta, 60, 62, 83 Postrmino, 14
Osteoma, 65 Postura del nio, 202
Osteomielitis, 65, 141 Precordio hiperactivo, 195
Otitis media, 96 Prematuro o pretrmino, 3, 14, 28, 47, 95, 131, 198
Prepucio, 156
P Presin arterial, 186, 193
Pretrmino o prematuro, 3, 14, 28, 47, 95, 131, 198
Paladar hendido, 73, 106, 145 Priapismo, 31
ojival, 106 Proptosis, 76
Palidez, 8, 10, 28, 29, 174 Pseudoartrosis de la clavcula, 111
Pncreas anular, 129, 130 Pseudohermafroditismo masculino, 160, 162
Papilomas de los plexos coroideos, 69 Pterygium colli, 109
Parlisis, braquial, 9, 139 Ptosis palpebral, 73, 80
cerebral, 5 Pulsos perifricos, 6, 184, 193, 195
del nervio citico, 141 Puncin lumbar, 218
nervio espinal, 111
nervio frnico, 140 Q
facial, 79, 101, 119, 211
radial, 141 Quejido espiratorio, 169, 170, 174
Pares craneales, examen, 210-212 Quiste(s), areolares, 120
Paroniquias, 47 branquial, 28, 114
Parpadeo, reflejo, 77 de la laringe, 180
Patrn reticulogranular, 176 de ovario, 128
Pedaleo, 201 de retencin, 103
Pelo, 46 del coldoco, 39, 128
Pene, 156 del conducto tirogloso, 113
Pnfigo, 28, 44 dermoides, 76
Pentaloga de Cantrell, 134 solitario del hgado, 125, 127
Pequeo para la edad gestacional, 14 subaracnoideo, 68, 71
Perforacin intestinal, 122, 130, 131, 132 tirogloso, 28
Perlas de Bohn, 106
Ebstein, 106 R
Perodo, de relativa inactividad, 6
inicial de reactividad, 2 Rnula, 104, 105
segundo perodo de reactividad, 6 Raquisquisis con mielosquisis, 153
251
Raquitismo, 62 Simblfaron, 80
Recto, anomalas del, 163, 164 Sindactilia, 9, 27, 72, 73,113, 119, 145, 146
Reflejos oculares, cocleo-palpebral, 77 Sndrome de, Aase, 145
de alejamiento, 77 Albright, 46
elevacin de los ojos por excitacin adrenogenital, 160
luminosa, 77 Apert, 62, 73, 76, 93, 94, 106
localizacin ocular, 77 aspiracin de meconio, 172, 178
Peiper, 78 asplenia, 125
fotomotor, 77 Beckwith-Wiedemann, 97, 105, 134, 143
ptico-palpebral, 77 Carpenter, 73, 106
primarios de Babkin, 209 Casay Gerald, 164
de extensin cruzado, 209 Cornelia de Lange, 42, 44, 46, 71, 79, 81,
incurvacin del tronco, 208 99, 100, 120, 145
marcha automtica, 208 Charge, 93
Moro, 110, 140, 198, 199, 206 Chotzen, 73
pasaje de los brazos, 209 Crouzon, 73, 76, 83, 93, 94, 106
prensin palmar, 140, 207 Dandy-Walker, 68, 69, 73
prensin plantar, 207 distrs respiratorio, 132
rotacin o de los puntos cardinales, 207 Down, 31, 39, 42, 46, 62, 79, 81, 93, 104,
succin, 206 109, 145, 156, 160, 199
profundos, 209, 210 Ehlers-Danlos, 39, 83, 109
superficiales, 209 Ellis-Van Creveld, 117
tnico del cuello asimtrico, 209 fetal alcohlico, 100
Respiracin peridica, 169 Fracaro, 144
Retardo del crecimiento, 14 Goldenhar, 80, 150
Retculo granular difuso, 176 Hallermann-Streiff, 62, 85, 94, 99, 100
Retinoblastoma, 86, 88, 105 Holt-Oram, 145
Retinopata de la prematuridad, 86, 88 Horner, 80
Retraccin, abdominal, 122 Jeune, 118
del apndice xifoides, 170 Kallmann, 156
esternal, 174 Klippel-Feil, 109, 113, 150
palpebral, 80 Klippel-Trenaunay-Weber, 143
Rinitis, qumica, 92 Lemli-Opitz, 71, 99, 146
sifiltica, 92 Lowe, 83, 84
Rinoscopia, 91 Marcus Gunn, 80
Rin, multiqustico, 127 Marfan, 83, 143
palpacin, 125 maullido del gato , 199
poliqustico, 124 Meckel-Gruber, 73
simple, 153 Menke, 46
Ritmo cardaco, 186, 189 Mobius, 102, 211
Rubola congnita, 29, 34, 62, 183 Mohr, 105
Rubicundez, 30, 31 Nager, 145
Ruidos cardacos, 185, 186 Noonan, 109, 160
Ruptura de vsceras, 121 oculodentodigital, 76, 85
orofacialdigital, 93, 105
S Pierre Robin, 10, 100, 104-106
Poland, 113, 119, 145
Senos, drmicos, 153 Potter, 81, 94, 96
urogenital, 156 Prader Willi, 145, 156
Sensibilidad superficial, 199 Rubinstein-Taybi, 145
Sepsis, 10, 184 Russell-Silver, 46, 62, 100, 106, 143, 145
Shock, 2, 8, 10, 28, 42, 125, 128, 131, 178, 184, 185, 193 Seckel, 94, 118
Sfilis congnita, 29, 62 Sinfalangismo, 144
Signo, de la bufanda, 203 Sprengel, 111, 113, 119, 150
de la mordida , 126 Sturge-Weber, 80
del cordel, 126 tapn de meconio, 126
del espoln , 126 Treacher Collins o Franceschetti, 79, 80,
del sol poniente , 68 81, 93, 94, 96, 99, 100, 106
252
Townes-Brox, 164 Transfusin feto-materna, 11
Turner, 42, 44, 46, 109, 120, 183 gemelo a gemelo, 11
Vater, 150, 164 Trquea corta, 113
Waerdenburg, 46, 76, 81, 85 Traumatismo ceflico, 63-67
Sinequias de los labios menores, 156 del parto, 121, 125
Sinostosis mltiple, 144 obsttrico, 4
radiocubital, 144 raqudeo (columna vertebral), 149
Siringomielia, 69, 113
Triorquia, 159
Situs inversus, 125
Triquiasis, 81
Somatometra, 23
Soplos cardacos, 185, 186 Trisomas 13, 62, 71, 76, 94, 109, 118, 183
Sueo, 198 15, 183
Surfactante pulmonar, 168, 174 18, 42, 62, 71, 76, 94, 97, 99, 106, 109, 160, 183
Suturas del crneo, 60 21, 62, 71, 76, 94, 97, 145, 183
Trismo, 102
T Trombosis de la vena renal, 121, 125, 127
Tumor de ovario, 123
Tabique nasal, desviacin, 92 Wilms, 85, 105, 127, 128, 143
Talla, 23 heptico, 143
Taquicardia, 6, 186, 188, 193, 195 neuroectodrmico congnito, 104
paroxstica supraventricular, 10 renal, 123, 125, 127
Taquipnea, 173, 174, 193, 195 suprarenal, 143
transitoria, 171
Tejido celular subcutneo, 42 U
Temblor, 31, 201
Temperatura corporal, 7, 8 lceras pterigoideas, 106
Teratoma del cuello, 115 Ultrasonografa, abdominal, 228
sacrococcgeo, 153, 154 cardaca, 188, 226
Test de altura, 202
cerebral, 225
Silverman-Andersen, 6, 170, 173, 174
de glndulas suprarenales, 228
Testculos, 158, 160
retrctiles, 160 del hgado, 228
Testosterona, 162 del tractus urinario, 229
Ttano neonatal, 102 prenatal, 121
Tiraje intercostal, 5, 169, 170, 173, 174 transfontanelar, 68, 224
Tiroides ectpico, 113 Unto sebceo, vrnix caseosa, 23, 25, 27, 39, 47
lingual, 104, 105 Uas, 47
sublingual, 115 Uuretra, 156
Tomografa computadorizada, 68 Uveitis, 86
Tono muscular, 201-206
Trax en embudo o pectus excavatum, 118 V
quilla o pectus carinatum, 118
estrecho, 174 Vagina imperforada, 128
examen general del, 117 Vegetativo, estado, 198
hipoplasia del, 117 Vejiga doble, 157
Tortcolis, 113
Vejiga urinaria, 125
congnita, 9, 110, 111
Ventilacin mecnica, 177, 178
muscular congnita, 111
Visceromegalia, 134
paroxstica infantil, 111, 112
Visin, 199
postural, 111
Vlvulo del intestino medio, 129
Toxoplasmosis, 34, 72
Transiluminacin, 68 Vmito, 126, 129
253
254

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Libro de Examen Fc3adsico Del Recien Nacido PDF

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Reina Valds Armenteros

Especialista de II Grado en Pediatra, Hospital Ginecoobsttrico

Dulce Mara Reyes Izquierdo

Valds Armenteros Reina

XXIII. 256p. Fig. Tab.

Incluye ndice general. Incluye 18 captulos

1.EXAMEN FISICO 2.RECIEN NACIDO

Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista

Reina Valds Armenteros y Dulce Mara Reyes Izquierdo, 2003

Editorial Ciencias Mdicas

Dr. Gonzalo Garca Lpez-Trigo

Dra. Maritza Mohedano Silveira

Dr. Roberto Carpio Sabatela

Antropometrista Iraida Luca Wong Ordez

Dr. Desiderio Pozo Lauzn

Dr. Pablo Duperval Malet

Dra. Carmen Prez Daz

Dr. Delfn Prez Caballero

Dra. Neyda Cendn Amondo

Dr. Regino Pieiro Lamas

Dr. Rayde E. Cruz Martorell

Dra. Albia Pozo Alonso

Dra. Mara E. Mesa Crdenas

Lic. Osmel Prez Valds

Lic. Ramiro Alonso Palacios

Lic. Omar Copperi Valds

Dr. Benigno J. Reyes Vegas

Las autoras de Examen clnico al recin nacido doctoras Reina G. Valds

El libro en sus 18 captulos describe momentos importantes del recin nacido,

Dr. Olimpo Moreno Vzquez

A partir del ao 1971, con los logros alcanzados en la reduccin de la morta-

Como habra de esperarse, esto se ha revertido en una disminucin sorpren-

Asociado a estos avances en el conocimiento de la neonatologa, se ha inser-

Nuestro propsito al escribir este libro es brindar los conocimientos bsicos

En la confeccin de este libro no se ha olvidado enfocar la importancia que

La recopilacin y elaboracin de la informacin cientfica utilizada ha sido

Es el deseo de los autores y colaboradores de este libro que el mismo contri-

DRA. REINA VALDS ARMENTEROS

INDICE DE MATERIAS / 245

Evaluacin en las primeras Factores de riesgo

Primeros 15 a 30 min de vida Caractersticas fisiolgicas

Tabla 1.2. Criterios de la puntuacin de Apgar

Frecuencia cardaca Ausente Menor de 100 latidos/min Mayor de 100 latidos/min

La frecuencia cardaca es el signo ms importante; 2 puntos. En su segunda comunicacin, Apgar re-

Registro de la Normal Desaceleraciones Desaceleraciones Bradicardia

b) Apgar de 0 a 3 puntos ms de 5 min. OBSERVACIN DE LOS CAMBIOS

ANTES DEL NACIMIENTO 7. Cierre del conducto arterioso.

Clasificaciones en funcin cionamiento de la placenta, razn por las que muchos

Es a partir de este momento que se contina la evo-

Surcos No hay Ligeras marcas Manifiestas mar- Indentaciones en Francas

Formacin Pezn apenas Pezn bien Arola granulada, Arola granulada,

Tamao No se palpa Tejido mamario Tejido mamario Tejido mamario

Forma Pabelln plano Parte del borde Incurvacin Incurvacin bien

Firmeza Pabelln blando, Pabelln blando, Cartlago hasta el Pabelln firme,

Genitales Ningn testculo Por lo menos un Por lo menos un

Genitales Labios mayores Los labios Los labios mayores

Fig. 2.4. Desarrollo del pabelln auricular en un recin nacido a

Fig. 2.6. Sistema de puntos de la

Fig. 2.7. Capurro A. Sistema de puntos

Tabla 2.4. Evolucin del unto sebceo a diferentes edades gestacionales

Fuente: Silva E., Ogaz G. Unto sebceo y EG Pediatra 25:3, 1982.

CARACTERSTICAS DE LA PIEL PALIDEZ

Causas ms Prdida aguda de Asfixia Enfermedad hemoltica