Neonatologia Diag Completo

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I
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DA
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La Habana, 2012
RE
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UC
CI
N
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Neonatologa. Diagnstico y tratamiento /

Colectivo de autores. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2012.
375 p.: tab.
-
-
Recin Nacido, Enfermedades del Recin Nacido / diag-
nstico, Enfermedades del Recin Nacido / tratamiento,
Infectologa, Servicios de Salud del Nio / organizacin &
administracin,
WS 420
N
CI
UC
Edicin: Lic. Daisy Bello lvarez
Diseo interior y cubierta:DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez
OD
Ilustraciones: Yamil Hernndez Rodrguez
Emplane: Amarelis Gonzlez La O
PR
RE
Colectivo de autores, 2012

SU
Sobre la presente edicin:

Editorial Ciencias Mdicas, 2012
DA
BI
I
ISBN 978-959-212-736-4
OH
PR
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

Editorial Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El
Vedado, La Habana,
CP: 10400, Cuba
Telfono: 836 1893 833 0314
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Autores principales
Dra. Reina Valds Armenteros

Especialista de II Grado en Neonatologa.Profesora Consultante de la
Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital
Ginecobsttrico Amrica Arias.
Dra. Yolma Ruiz Tellechea
Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de II Grado en
N
Neonatologa.Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Mdi-
cas de La Habana. Hospital Maternoinfantil 10 de Octubre. Departa-
CI
mento Maternoinfantil del MINSAP.
UC
Dr. Andrs Morilla Guzmn
Especialista de II Grado en Neonatologa.
OD
Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Mdicas de La Haba-
PR
na. Hospital Maternoinfantil ngel Arturo Aball. Jefe del Grupo

RE
Nacional de Neonatologa.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa
SU
Especialista de II Grado en Neonatologa. Doctor en Ciencias Mdi-

DA
cas. Profesor Titular de la Universidad de Ciencias Mdicas de La

Habana. Hospital ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.
BI
I
Dra. Edith Montes Lpez

OH
Especialista de II Grado en Neonatologa. Profesora Auxiliar de

la Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital ginecobs-
PR
ttrico Eusebio Hernndez.

Dra. Ana Camejo Plasencia
Especialista de II Grado en Neonatologa.Profesora Consultante de la
Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital Peditrico
William Soler.
Dr. Manuel Daz lvarez
cas. Profesor Titular de la Universidad de Ciencias Mdicas de La
Habana. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Coautores
Dra. Longina Ibargollen Negrn

Especialista de I Grado en Pediatra. ProfesoraAuxiliar de la Univer-
sidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Jefa del Departamento
Maternoinfantil del MINSAP.
Dr. Antonio Santurio Gil
N
Neonatologa. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Mdi-
CI
cas de La Habana.Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.
UC
Dr. Gerardo Rogelio Robaina Castellanos
OD
cas. Profesor Titular de la Universidad de Ciencias Mdicas de Ma-
tanzas. Hospital Ginecoobsttrico Provincial JulioAlfonso Medina.
PR
Dra. Yanet Garca Fernndez

RE

Neonatologa. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias M-
SU
dicas de La Habana. Hospital Ivn Portuondo. San Antonio de los

DA
Baos. Artemisa.
BI
Dra. Ida Gonzlez Nez

I
Mster en Infectologa. Especialista de II Grado en Pediatra. Docto-

OH
ra en Ciencias Mdicas. ProfesoraTitular. Instituto de Medicina Tro-

pical Pedro Kour.
PR
Dr. Juan Francisco Oquendo Montes

Mster en Urgencias y Emergencias mdicas. Especialista de II Gra-
do en Anestesiologa y Reanimacin. ProfesorAuxiliar de la Univer-
sidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital General Enrique
Cabrera.
Dra. Mayra Luisa Mier Armas
Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de II Grado en Of-
talmologa. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Mdicas
de La Habana. Hospital Oftalmolgico Ramn Pando Ferrer.
Dr. Pablo Duperval Malet
Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de I Grado en Pe-
diatra. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Mdicas de La
Habana. Hospital Gineco-bsttrico Amrica Arias.
Dr. Alioth Fernndez Valle
Mster en Educacin Mdica. Especialista de I Grado en
Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Auxiliar de la Universidad
de Ciencias Mdicas de La Habana.
Hospital PediatricoWilliam Soler.
Dr. Eduardo Morales Mesa
Neonatologa. Asistente de la Universidad de Ciencias Mdicas de
La Habana.Hospital Peditrico William Soler.
Dr. Carlos Alberto Veleda Fernndez
Santiago de Cuba. Hospital General Juan Bruno Zayas.
N
CI
Dra. Judith Gell Aboy
Especialista de I Grado en Neonatologa.Asistente de la Universidad
UC
de Ciencias Mdicas de La Habana. Cardiocentro Hospital William
Soler. OD
Dra. Patricia Castillo Gonzlez
PR
Especialista de I Grado en Neonatologa. Asistente de Pediatra de la

Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos.Hospital General
RE
Gustavo Alderegua Lima.

SU
Dra. Aida Elena Garca del Collado

Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de I Grado en
DA

BI
La Habana. Hospital General Enrique Cabrera.

I
Dra. Yraida Guadalupe Milln Cruz

OH

Neonatologa. Instructora de la Universidad de Ciencias Mdicas de
PR
La Habana. Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.

Dra. Mara del Carmen Roca Molina
La Habana. Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.
Dra. Tania Roig lvarez
Mster en Infectologa. Especialista de II Grado en Neonatologa.
Instructora de la Universidad de Ciencias Mdicas de La
Habana.Hospital Ginecobs-ttrico Ramn Gonzlez Coro.
Dra. Ismary Rodrguez Gonzlez
Neonatologa. Instructora de la Universidad de Cien cias Mdicas de
La Habana. Hospital Maternoinfantil 10 de Octubre.
Dra. Alina Gonzlez Hernndez
Mster en Nutricin. Especialista de II Grado en Neonatologa. Ins-
tructora de la Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hos-
pital Materno de Guanabacoa.
Dra. Nilvia Esther Gonzlez Garca
La Habana. Hospital Peditrico William Soler.
Dra. Mara de los ngeles Cubero Rego
La Habana. Hospital Peditrico William Soler.
N
CI
Dra. Gisela Coca lvarez
UC
OD
Dra. Anett Sij Yero
PR

RE

SU
Dra. Brbara O. Acosta Batista

Especialista de I Grado en Neonatologa. Instructora de la Universi-
DA
dad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital Peditrico Juan

BI
Manuel Mrquez.
I
OH
Dra. Yamil Barrios Rentera

PR
Neonatologa. Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.

Dra. Ivette Greta Varona Capiro
Especialista de I Grado en Neonatologa. Hospital Ginecobsttrico
Eusebio Hernndez.
Dra. Adriana Solsona Medina
Cienfuegos.Hospital General GustavoAlderegua Lima.
Dr. Eugenio Carro Puig
La Habana.Hospital Ginecobsttrico Amrica Arias.
Dra. Mariela Rodrguez Martn
La Habana. Hospital Maternoinfantil ngelArturo Aball.
Dr. Valter Martnez Corredera
Neonatologa. Instructor de la Universidad de Ciencias Mdicas de
La Habana. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo. Departa-
mento Maternoinfantil del MINSAP.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
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I
OH
PR
Colaboradores
Dra. Rosa Mara Alonso Ura,

Neonatologa.Profesora Consultante de la Universidad de Ciencias
Mdicas de La Habana. Hospital Ginecobsttrico de Guanabacoa.
Dr. Luis Alberto Regueiferos Prego
Neonatologa. Profesora Titular de la Universidad de Ciencias Mdi-
N
cas de Santiago de Cuba. Hospital Ginecobsttrico Mariana Grajales.
CI
Dr. Arturo Prez de Villa Amil
UC
Especialista de II Grado en Neonatologa. Profesor Auxiliar de la
Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos. Hospital General
OD
Gustavo Alderegua Lima.
PR
Dra. Mara Elena Portal Miranda

RE

SU
Pinar del Ro. Hospital General Abel Santamara Cuadrado.

Dra. Mayda Garriga Corts
DA

BI

I
Santiago de Cuba. Hospital Infantil Norte de Santiago de Cuba.

OH
Dra. Arianne Llamos Paneque

PR
Especialista de II Grado en Gentica Clnica.Asistente de la Univer-

sidad de Ciencias Mdicas de La Habana. Centro Nacional de Gentica
Mdica.
Dr. Leonel Mndez Alarcn
Especialista de I Grado en Neonatologa. Instructor de la Universidad
de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital Ginecobsttrico Eusebio
Hernndez.
Otros colaboradores
Dr. Rafael Manuel Trinchet Soler

Holgun
Dra. Ivn Snchez Monterrey
Pinar del Ro
Dra. Migdalia Moreno Hernndez
La Habana
N
Dra. Mara Julia Couto Ramos
La Habana
CI
Dra. Alina Lorenzo Rodrguez
UC
La Habana OD
Dra. Odalis Martn Blanco
La Habana
PR
Dra. Alina Ferreiro Rodrguez

RE
La Habana
Dra. Miriam Alio Santiago
SU
La Habana
DA
Dra. Yaqueln Saldaa Ferino

Mayabeque
BI
I
Dra. Joanna Noa Carcacs

OH
Mayabeque
Dra. Yaqueln Prez Martnez
PR
Villa Clara
Lic. Marlen Fernndez Prez
Villa Clara
Dra. Midalis Martnez Barrios
Sancti Spritus
Dr. Fernando Fernndez Romo
Ciego de vila
Dr. Dewys Donet Daz
Ciego de vila
Dr. Rafael Hidalgo Morales
Camagey
Dr. Rubn Julio Gonzlez Lorenzo
Las Tunas
Dra. Rafaela Espinosa Martnez
Holgun
Dra. Ana Nastia Tamayo Ortz
Holgun
Dra. Mara Caridad Estvez LLovet
Granma
Dra. Barbarita Prez Daz
Granma
Dr. Eduardo Barrero Mompi
Granma
Dra. Norma Bagln Bobadilla
Guantnamo
N
Dra. Zulema Marrero Abreu
CI
Isla de la Juventud
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Contenido
CAPTULO 1
Organizacin de los servicios de neonatologa/ 1
Niveles de atencin/1
Clasificacin de los servicios de neonatologa/ 2
Secciones dentro del servicio de neonatologa/ 3
N
Reanimacin y alojamiento conjunto/ 3
CI
Cuidados progresivos/ 3
Servicio piel a piel/ 4
UC
Criterios generales de egreso hospitalario/ 6
OD
Registro continuo de morbilidad neonatal/ 6
Reporte del recin nacido ventilado/ 7
PR
Mortalidad neonatal/ 8
RE
Clasificacin de la mortalidad perinatal y seleccin

de la causa principal/ 8
SU
Regionalizacin de la ciruga neonatal/ 9

DA
Emergencias quirrgicas/ 9
BI
Condiciones clnico-humorales/ 10
I
Traslado al centro especializado/ 10

OH
Traslado neonatal/ 11
Traslado intratero/ 12
PR
Condiciones para el traslado/ 13

Aspectos tico-legales para el traslado/ 14
Libro de registro/ 14
Anexo. Hoja de traslado/ 15
Bibliografa/ 16
CAPTULO 2
Cuidados del recin nacido y reanimacin/ 17
Cuidados generales del recin nacido en el saln de parto/ 17
Antecedentes previos/ 17
Cuidados inmediatos/ 17
Cuidados mediatos/ 18
Cuidados generales en alojamiento conjunto y salas
de puerperio/ 18
Cuidados especiales/ 20
Trastornos de la regulacin trmica/ 22
Prdida de calor/ 22
Regulacin de la temperatura/ 23
Normas para el control de la temperatura/ 25
Empleo de incubadoras y cunas trmicas/ 25
Reanimacin del recin nacido en el saln de parto/ 26
Atencin al recin nacido deprimido/ 26
N
Pasos de la reanimacin neonatal/ 27
CI
Aspectos importantes de la reanimacin/ 31
UC
Consideraciones especiales/ 32
Presencia de lquido meconial/ 32
OD
Recin nacido pretrmino/ 32
Partos mltiples/ 32
PR
Bibliografa/ 34
RE
SU
CAPTULO 3
Recin nacido de alto riesgo/ 35
DA
Clasificacin del recin nacido/ 35

BI
Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional/ 45

I
Factores que pueden influir en el bajo peso al nacer/ 45

OH
Clasificacin del recin nacido pequeo para la edad gestacional/ 46

PR
Recin nacido de muy bajo peso/ 47

Cuidados inmediatos en la sala de partos/ 48
Traslado a la sala de cuidados especiales/ 49
Cuidados integrales en la unidad de cuidados especiales/ 49
Ictericia/ 55
Anemia del recin nacido pretrmino/ 55
Hipoxia al nacer/ 56
Recin nacido hijo de madre diabtica/ 59
Morbilidad asociada al recin nacido/ 59
Atencin al recin nacido de madre diabtica/ 63
Retinopata de la prematuridad/ 64
Seguimiento al recin nacido de alto riesgo/ 65
Pacientes que se envian a la consulta de seguimiento/ 65
Evaluacin del neurodesarrollo/ 67
Bibliografa/ 68
CAPTULO 4
Nutricin/ 69
Alimentacin enteral/ 69
Alimentacin enteral del recin nacido de bajo peso al nacer/ 69
Intolerancia gstrica/ 73
Lactancia materna/ 74
Lactancia materna en nios ingresados/ 75
Lactancia materna en prematuros/ 76
Lactancia materna en situaciones especiales/ 79
Medicamentos y lactancia/ 79
N
Contraindicacin de la lactancia materna/ 79
CI
Causas de abandono de la lactancia materna/ 81
Alimentacin parenteral/ 81
UC
Clasificacin de la alimentacin parenteral/ 82
OD
Reglas elementales en la alimentacin parenteral/ 83
Requerimientos de los diferentes nutrientes/ 84
PR
Trastornos generales durante la alimentacin parenteral/ 91

RE
Vigilancia clnica y de laboratorio en la alimentacin parenteral/ 92

Bibliografa/ 93
SU
DA
CAPTULO 5
BI
Afecciones respiratorias/ 94
I
Sndrome de dificultad respiratoria/ 94

OH
Aporte nutricional/ 96
Alimentacin parenteral/ 96
PR
Oxigenoterapia/ 97
Administracin de oxgeno/ 101
Asistencia ventilatoria/ 104
Ventilacin con presin positiva continua de la va area/ 105
Ventilacin mecnica controlada/ 107
Ventilacin de alta frecuencia oseilateria/ 111
Cuidados y mantenimiento de la va area y del sistema de
ventilacin/ 114
Intervenciones teraputicas ante situaciones de urgencia/ 114
Medicamentos de uso en ventilacin/ 115
Desconexin/ 116
Taquipnea transitoria/ 116
Bronconeumona/ 117
Sndrome de dificultad respiratoria del pretrmino/ 1 8
Apnea del recin nacido pretrmino/ 123
Sndrome de aspiracin meconial/ 127
Bloqueo areo/ 129
Neumotrax / 129
Neumomediastino/ 131
Neumopericardio/ 132
Neumoperitoneo/ 133
Enfisema intersticial/ 133
Enfisema subcutneo/ 134
Embolismo areo sistmico/ 134
Hemorragia pulmonar/ 134
N
Displasia broncopulmonar/ 137
CI
Bibliografa/ 142
UC
CAPTULO 6
OD
Afecciones cardiovasculares/ 143
PR
Enfoque diagnstico de cardiopatas congnitas/ 143

RE
Arritmias/ 143
Cianosis/ 144
SU
Recomendaciones para la administracin segura

de prostaglandina E1/ 147
DA
Insuficiencia cardiaca/ 148

BI
Medicamentos/ 153
I
Ductus arterioso permeable/ 155

OH
Hipertensin pulmonar persistente del neonato/ 159

PR
Etapa de transicin/ 167

Estado de shock/ 164
Causas de hipotensin-hipoperfusin/ 165
Shock hipovolmico/ 166
Shock sptico/ 166
Shock cardiognico/ 167
Cardiopatas congnitas que producen disfuncin miocrdica/ 169
Hipertensin arterial en el neonato/ 175
Bibliografa/ 178
CAPTULO 7
Trastornos hidroelectrolticos, endocrinos y metablicos/ 179
Trastornos hdricos del recien nacido/ 179
Anlisis de la evolucin del peso/ 180
Balance hdrico en el recin nacido/ 183
Alteraciones del sodio/ 188
Hiponatremia/ 189
Hipernatremia/ 191
Alteraciones del potasio/ 194
Hipopotasemia/ 194
Hiperpotasemia/ 194
Sndrome de hiperosmolaridad-hiperkaliemia/ 195
Reguladores del equilibrio cido-bsico/ 196
Alteraciones del equilibrio cido-bsico/ 197
Acidosis metablica/ 197
Alcalosis metablica/ 200
Insuficiencia renal aguda/ 202
N
Nefropata hipxica/ 203
CI
Trastornos metablicos/ 208
Hipoglucemia/ 208
UC
Hiperglucemia/ 212 OD
Diabetes mellitus/ 213
Alteraciones del calcio/ 214
PR
Hipocalcemia/ 214
RE
Hipercalcemia/ 216
Alteraciones del magnesio/ 217
SU
Hipomagnesemia/ 217
Hipermagnesemia/ 218
DA
Errores innatos del metabolismo/ 218

BI
Insuficiencia suprarrenal aguda/ 222

I
Hiperplasia suprarrenal congnita/ 223

OH
Estados intersexuales/ 224

PR
Genitales ambiguos/ 225

Caractersticas de los genitales normales/ 225
Hipotiroidismo/ 229
Alteracin transitoria de la funcin tiroidea en el prematuro/ 229
Hipertiroidismol/ 230
Bibliografa/ 232
CAPTULO 8
Afecciones hematolgicas e ictericia neonatal/ 233
Anemia en el recin nacido/ 233
Anemias causadas por prdidas de sangre/ 234
Hemorragia interna/ 235
Anemias causadas por destruccin acelerada
de los eritrocitos/ 235
Anemias causadas por ineficiente produccin de clulas rojas/ 236
Policitemia/ 239
Sndrome de hiperviscosidad/ 240
Ictericia neonatal/ 242
Hiperbilirrubinemia conjugadas/ 242
Hiperbilirrubinemia no conjugada/ 243
Ictericia fisiolgica/ 246
Isoinmunizacin por Rh/ 247
Hidropesa fetal por isoinmunizacin/ 248
Isoinmunizacin por ABO/ 250
Incompatibilidad por otros sistemas/ 251
Ictericia por dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa/ 251
N
Sndrome ictrico por lactancia materna/ 251
CI
Ictericia por alimentacin con el pecho/ 252
Ictericia por leche materna/ 252
UC
Encefalopata por hiperbilirrubinemia/ 252
OD
Hepatitis neonatal/ 253
Trastornos de la hemostasia/ 253
PR
Valores de los factores de la coagulacin en el recin nacido/ 254

RE
Trombocitopenias/ 255
Coagulacin intravascular diseminada/ 258
SU
Enfermedad hemorrgica del recin nacido/ 259

Bibliografa/ 260
DA
BI
I
CAPTULO 9
OH
Afecciones neurolgicas/ 261

Convulsiones/ 261
PR
Crisis no epilpticas/ 262

Crisis epilpticas/ 262
Encefalopata hipxico isqumica/ 267
Hemorragia intracraneal / 271
Reconocimiento de las hemorragias intracraneales/ 271
Hemorragia intraventricular/ 272
Hemorragia subaracnoidea/ 275
Hemorragia subdural/ 276
Hemorragias cerebelar y cerebral intraparenquimatosa/ 276
Bibliografa/ 277
CAPTULO 10
Infectologa/ 278
Infecciones prenatales/ 278
Infeccin por herpesvirus/ 279
Infeccin por herpes simple 1 y 2/ 279
Infeccin por virus de la varicela zoster/ 280
Infeccin por citomegalovirus/ 282
Infeccin por el virus de la rubola/ 283
Infeccin por el virus de la hepatitis/ 284
Hepatitis B/ 284
Hepatitis C/ 285
Infeccin por el VIH/ 285
Sfilis/ 287
N
Toxoplasmosis/ 289
CI
Infeccin neonatal/ 290
Infeccin perinatal o temprana/ 292
UC
Infeccin posnatal o tarda/ 294
Infeccin por Candida/ 302
OD
Recin nacido febril/ 305
PR
Fase A o evaluacin inicial/ 306

RE
Fase B o identificacin de riesgo de infeccin bacteriana

severa/ 308
SU
Fase C o conducta que se debe seguir/ 308

Fase D o seguimiento/ 309
DA
Criterios de bajo riesgo de infeccin bacteriana/ 310

BI
Infecciones de tejidos blandos/ 310

I
Onfalitis/ 312
OH
Mastitis/ 314
PR
Artritis osteomielitis/ 315

Infecciones cutneas/ 320
Imptigo/ 320
Paroniquias/ 321
Dacriocistitis/ 321
Conjuntivitis/ 321
Infeccin del tracto urinario/ 324
Atencin general al recin nacido con infeccin
del tracto urinario/ 328
Meningoencefalitis bacteriana/ 328
Ventriculitis/ 334
Enterocolitis necrosante/ 337
Bibliografa / 342
CAPTULO 11
Ciruga en el recin nacido/ 343
Conducta ante un paciente con sospecha
de patologa quirrgica/ 343
Traslado del recin nacido/ 344
Atencin preoperatoria/ 344
Atencin intraoperatoria/ 345
Atencin posoperatoria/ 345
Nutricin del recien nacido en ciruga/ 346
Factores que afectan la nutricin del recin nacido en
ciruga/ 347
N
Alimentacin enteral/ 348
Alimentacin en el neonato con sndrome de intestino corto/ 349
CI
Nutrientes inmunomoduladores / 349
UC
Afecciones neuroquirrgicas/ 350
Defectos del tubo neural / 350
OD
Alteraciones del permetro ceflico/ 351
PR
Defectos de cierre del tubo neural/ 353

Ventriculomegalia poshemorrgica/ 354
RE
Cuidados en el recin nacido con ventriculomegalia/ 355

SU
Bibliografa/ 357
DA
CAPTULO 12
BI
Anestesia en el recin nacido/ 358

I
Anestesia obsttrica y su efecto en el feto y el recin nacido/ 358

OH
Evaluacin de riesgo teratognico/ 358

PR
Medicacin anestsica/ 359

Anestesia en la ciruga neonatal/ 364
Farmacologa de los agentes anestsicos/ 366
Agentes anestsicos inhalados/ 366
Agentes anestsicos intravenosos/ 367
Relajantes musculares/ 368
Anticolinrgicos/ 369
Elementos que se han de considerar en el perioperatorio/ 370
Reposicin de electrlitos, y componentes sanguneos/ 370
Bibliografa/ 372
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS
DE NEONATOLOGA
Los objetivos de trabajo del servicio son: asistencia, docencia e investigacin.
Los sistemas de atencin se organizan por niveles para planificar de forma
racional los recursos humanos y materiales destinados a la atencin de la madre
y el recin nacido. Para esto es necesario establecer una interrelacin adecuada
N
entre los diferentes hospitales que permita el traslado de pacientes, de un nivel a
CI
otro, adems de mantener una sistemtica supervisin e intercambio cientfico
UC
para lograr un eficiente funcionamiento.
OD
Niveles de atencin
PR
Nivel de atencin I. Hospitales con servicio de ginecobstetricia que tengan

RE
alrededor de 1000 nacimientos anuales. No requieren de una unidad de cuidad os

intensivos neonatales, a excepcin de que su situacin geogrfica lo justifi-
SU
que. Estos hospitales cumplen el objetivo de acercar el servicio obsttrico a

determinadas comunidades, para atender embarazos a trmino sin riesgo
DA
obsttrico. Estos pequeos servicios deben tener seccin de reanimacin y

BI
de observacin, adems de estar preparados con el equipamiento mnimo

I
OH
necesario para la atencin de los recin nacidos, los cuales sern evaluados
por un mdico entrenado en atencin neonatal, quin decide si los pacientes
PR
son tributarios de traslado hacia otro nivel de atencin. Este rescate se realiza
en ambulancia neonatal, con personal de neonatologa.
Nivel de atencin II. Los hospitales que tienen alrededor de 2 000 nacimien tos
anuales. Necesitan tener una unidad de cuidados intensivos neonatales, y
requieren desarrollar sala de perinatologa, lo cual se justifica teniendo en
cuenta que el ndice de ventilacin en el medio oscila en valores de alrededor
de 1,5 % de los nacidos vivos.
Estos servicios cumplen un objetivo de alcance territorial ms que municipal .
En estos hospitales se atienden los embarazos que se consideren de riesgo y
se permiten los nacimientos de recin nacidos prematuros mayores de
32 semanas de gestacin, realizando el traslado interhospitalario ante la nece-
sidad de atencin por otras especialidades con las que no cuenta la institucin,
1
sean quirrgicas o no.Este rescate se realiza tambin en ambulancia neonatal,
con enfermera y mdico neonatlogo.
Nivel de atencin III. Cada provincia cuenta con uno o varios centros de
referencia. En estos se desarrollan salas de perinatologa para la atencin al
embarazo de alto riesgo obsttrico, donde se reciben todas las gestantes con
posibilidad de tener un recin nacido con peso al nacer menor que 1500 g
(intratero), adems de otras posibles afecciones neonatales graves como
hijo de madre Rh negativa sensibilizada, hijos de madre diabtica, cardipata
u otros. Si se considera necesario, los recin nacidos de alto riesgo que se
encuentren en una maternidad de nivel II porque no tuvieron tiempo para el
traslado intratero, este se puede hacer al centro de referencia despus del
nacimiento.
Estas maternidades de nivel III, tambin atienden embarazos normales de las
gestantes que por el rea de residencia les corresponda.
Existen, adems, centros de referencia de carcter regional y nacional, para
N
la atencin de la ciruga neonatal, cardiopatas congnitas, as como determina-
CI
das patologas perinatolgicas relacionadas con gentica u otras.
UC
Clasificacin de los servicios de neonatologa
OD
Los servicios de neonatologa pueden ser de dos tipos, segn su ubicacin:
PR
Neonatologa de la maternidad, que puede estar ubicada en hospitales gineco-

obsttricos, materno infantil o general. El servicio de maternidad atiende a:
RE
Nios nacidos en el propio hospital o producto de un parto extrahospitalario.

SU
Recin nacidos procedentes de otra maternidad, independientemente de su

edad posnatal, cuando esta no cuenta con los recursos necesarios para su
DA
atencin.
BI
Neonatos con afecciones quirrgicas o con otras procedentes de la comu-

I
nidad, en las unidades que tengan creadas las condiciones para esto.
OH
Todos los recin nacidos que acudan, espontneamente, procedentes de la

PR
comunidad podrn ser reingresados, si lo requieren, si han transcurrido

menos de 24 h del egreso de la propia maternidad. En caso de tener ms de
24 h de egresado, y tener criterio de ingreso, se puede remitir al hospital
peditrico en transporte sanitario, si no tienen condiciones para asumirlo.
Neonatologa de hospitales peditricos. El servicio de neonatologa del hos-
pital peditrico atiende a:
Recin nacidos procedentes de la comunidad, con cualquier patologa qui-
rrgica o no.
Recin nacidos procedentes de la maternidad cuando se sospecha malfor-
macin congnita u otra afeccin que requiera de investigaciones no dis-
ponibles o de algn procedimiento quirrgico que no se pueda realizar en la
maternidad.
2
Las provincias que no cuentan con servicio de neonatologa en el hospital
peditrico, si fuera posible, deben crear condiciones en la maternidad para rein-
gresar a los recin nacidos procedentes de la comunidad. Si el diagnstico al
ingreso es una infeccin respiratoria aguda adquirida en la comunidad o enfer-
medad diarreica aguda, se deben colocar en cubculo aislado o remitirse a la sala
correspondiente en el hospital peditrico.
Cualquier paciente que se encuentre en un centro de referencia, sea quirr-
gico o no, procedente de una maternidad, puede retornar a esta, una vez que
tenga definido su diagnstico o haya concluido su tratamiento, fundamentalmen-
te, aquellos casos que estn pendientes de alta hospitalaria por bajo peso
(se excluye el retorno para la maternidad de nivel I).
Secciones dentro del servicio de neonatologa
Reanimacin y alojamiento conjunto
N
En la seccin de reanimacin permanecen los recin nacidos para los cuida-
dos inmediatos y mediatos en los primeros minutos de vida hasta su estabiliza-
CI
cin. Despus, siempre que sea posible, se colocan junto a su madre en el aloja-
UC
miento conjunto, donde permanecen (madre-hijo) durante 4 a 6 h hasta el trasla-
do a sala de puerperio, previa evaluacin por el mdico.Aqu tambin se indican
OD
exmenes: como: grupo y factor, si son hijos de madre Rh negativa; VDRL (in-
PR
vestigacin de laboratorio para enfermedad venrea, en ingls,venereal disease

RE
research laboratory) u otros que se consideren necesarios.

Se ingresan para su observacin los recin nacidos:
SU
Con peso al nacer en el momento del nacimiento por debajo de 2 200 g,

aunque sean nacidos al trmino de la gestacin y estn asintomticos.
DA
Macrosmicos (ms de 4 000 g de peso al nacer) hasta tanto se evale su

BI
estado metablico.
I
Hijo de madres diabticas u otra patologa materna que se considere de alto

OH
riesgo.
PR
Con ictericia para estudio o tratamiento.

Con cualquier otra condicin que a juicio mdico se considere necesaria.
Cuidados progresivos
El ingreso en cuidados progresivos (unidad de cuidados intensivos e inter-
medios con laboratorio de urgencia y camas de observacin) bsicamente est
determinado por recin nacidos:
Con dificultad respiratoria.
Puntuacin de Apgar baja en el momento del nacimiento.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Defectos congnitos corregibles quirrgicamente.
Menores de 1500 g a su ingreso.
3
Estabilizacin de la ciruga mayor.
Malformaciones congnitas descompensadas.
Ductus arterioso permeable e insuficiencia cardiaca.
Convulsin aguda.
Apnea.
Infecciones graves y enterocolitis necrosante.
Prdida aguda de sangre.
Eritroblastosis fetal grave.
Requerimiento de alimentacin parenteral.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia suprarrenal.
Dependencia de drogas inotrpicas para mantener estado hemodinmico
adecuado.
Cualquier otra patologa que a juicio mdico requiera estricta vigilancia.
Todos los nacimientos prematuros ingresan en el servicio de neonatologa en
N
la seccin que corresponda segn su estado clnico.
CI
Otros servicios adjuntos son: puerperio normal, puerperio quirrgico, sala
UC
piel a piel (para recin nacidos con bajo peso al nacer) y banco de leche.
OD
Servicio piel a piel
PR
El objetivo de este servicio es lograr el protagonismo de las madres en la

RE
atencin a su hijo prematuro, para que le d amor, calor humano, alimentacin

natural y estimulacin oportuna (Tabla 1.1).
SU
Tabla 1.1. Organizacin del trabajo en la sala piel-piel

DA
BI
Actividad Da Hora Responsable

I
OH
Bao de la madre Diario 7 a 8 a.m. Enfermera

PR
Peso del recin nacido 3 veces/semana 8 a 9 a.m. Enfermera

Bao, masajes corporales Diario 9 a 10 a.m. Enfermera y
y sol fisioterapeuta
Visita mdica educativa Diario 10 a 11 a.m. Mdico y enfermera
Almuerzo y reposo Diario 12 a 2 p.m. Enfermera
Programas de estimulacin 2 veces/semana 11a12 a.m. Psicloga
Tcnica participativa 2 veces/semana 11a12 a.m. Promotora de salud
Visita de familiares Diario 2 a 4 p.m. Enfermera
Cumpleaos de las madres Quincenal 11 a 12 a.m. Todo el equipo
Cumple mes de los nios Sbado 11 a 12 a.m. Todo el equipo
4
Normas generales:
El servicio debe estar ubicado en una sala del hospital, pero sin acceso del
personal ajeno a esta.
Climatizacin adecuada.
Pase de visita diario por especialista en neonatologa o pediatra entrenado.
Personal de enfermera (entrenado en neonatologa) durante las 24 h y auxi-
liar de limpieza individualizado.
No es necesario el uso de porte estril, ni hermetizacin del cubculo con
ventanas de cristales, ni de aluminio.
Criterios de ingreso para el servicio piel a piel:

Condiciones fsicas y mentales satisfactorias de las madres.
Voluntariedad de la madre de seguir el mtodo piel a piel.
Recin nacido con un peso menor que 2 000 g y edad gestacional menor que
35 semanas.
N
Las madres de los prematuros reciben entrenamiento terico y prctico en la
CI
unidad de cuidados especiales neonatales donde adquieren habilidades en el manejo
UC
de su nio como el bao, alimentacin, masajes corporales y el contacto piel a
piel, aunque el nio se encuentre an en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
OD
No tendr lmite de peso, ni de edad gestacional ni posnatal, solo depende de su
estabilidad clnica.
PR
Con la estimulacin oportuna y precisa de la madre aparece rpidamente el

RE
reflejo de succin, hecho que determina, junto al comprobado entrenamiento de

esta, su traslado a la sala de piel a piel, independientemente del peso que tenga en
SU
ese momento.
DA
Al llegar a la sala, el nio permanece en contacto piel a piel con su madre, en

BI
posicin semisentada (posicin canguro) y cubierto con sus ropas. La madre

I
continua siendo entrenada por medios didcticos, con la participacin de enfer-

OH
meras adiestradas y psiclogos.

PR
Egreso de la sala piel a piel

Al decidirse el alta, el nio debe tener un peso de 2 500 g, sin ser esto el
elemento fundamental que se ha de considerar para el egreso; siempre se discu-
te entre el equipo mdico del hospital y el equipo mdico del rea, quien se
convierte en el responsable principal del seguimiento y asistencia a las consultas
multidisciplinarias.
El nio se reevalua a los 7 das de egresado de la sala piel a piel y a los
siguientes 15 das; luego se mantiene en el programa de seguimiento de todo
recin nacido de alto riesgo.
5
Criterios generales de egreso hospitalario
Para el alta se tiene en cuenta la edad gestacional (maduracin), el peso, el
estado de salud y las condiciones socioeconmicas, as como la preparacin de la
madre.
Es recomendable un ambiente hogareo adecuado, libre de enfermedades
infectocontagiosas.
En los recin nacidos a trmino normal el alta hospitalaria se evala a
las 48 h de nacido en las salas de puerperio normal y a las 72 h de vida en el
puerperio quirrgico, siempre que cumpla los criterios mdicos para esto. Se
puede considerar 36 h cuando exista limitacin de camas por alza de nacimien-
tos, cuando se trate de recin nacidos normales sin factores de riesgo biolgico,
social, ni geogrfico. Los recin nacidos que tengan factores de riesgo de infec-
cin temprana se mantienen hospitalizados junto a su madre por 72 h para mejor
observacin.
A los recin nacidos a trmino con peso entre 2 300 y 2 500 g se puede dar
el alta despus del quinto da de vida, con aumento de peso, sin ictericia, sin
N
riesgo geogrfico o social, sin patologa aparente y con previa coordinacin con
CI
su rea de salud.
A los prematuros se les dan alta cuando alcancen un peso de 2 300 g o ms,
UC
y una edad gestacional corregida de al menos 36 a 37 semanas, sin factores de
OD
riesgo geogrfico o social; de existir estos factores se dar el alta con 2 500 g.
El alta de cualquier recin nacido enfermo se realiza cuando:
PR
Mantenga temperatura neutral fuera de la incubadora.

RE
Haya terminado el tratamiento de la enfermedad.

Tenga alimentacin adecuada y con aumento de peso.
SU
No deba tener requerimiento de oxgeno.

No deba tener apnea o convulsiones durante varios das.
DA
Si tiene un defecto congnito, este no debe tener un riesgo inminente que

BI
ponga en peligro su vida.

I
OH
Tenga la hemoglobina por encima de 10 g/Lo hematcrito mayor que 30 %, o

un poco menos, si el conteo de reticulocitos es mayor que 3 %, asegurando el
PR
tratamiento de la anemia siempre y cuando est indicado.

Los casos crnicos con traqueostoma, necesidad de aspiracin frecuente, o
de oxigenoterapia, se trasladan al hospital peditrico cuando se considere,
pero puede permanecer en la maternidad hasta el tercer mes de vida.
La madre muestre habilidad para atender a su hijo; se le ofrece toda la infor-
macin necesaria; adems, la vacunacin recibida y las patologas que lo
afectaron se reflejan en su carn. Se indica la consulta de seguimiento espe-
cializado segn corresponda y se coordina con la atencin primaria de salud.
Registro continuo de morbilidad neonatal

La clasificacin de los recin nacidos que requieren cuidados especiales
incluye los reportes siguientes: crtico, grave, de cuidado y observacin.
6
A su vez, los recin nacidos crticamente enfermos se clasifican en:
Crtico estable: cuando se ha logrado compensar el fallo orgnico con el tra-
tamiento impuesto.
Crtico inestable: cuando no se ha logrado compensar el fallo orgnico a pesar
del tratamiento impuesto.
Se considera al recin nacido crticamente enfermo cuando presenta insu-

ficiencia o fallo de uno o ms sistemas orgnicos, de manera que resulta
imposible mantener la homeostasis sin intervencin mdica. Los ejemplos
ms comunes son:
Requerimiento de ventilacin mecnica, incluyendo modalidad CP AP
(presin positiva continua de la va area).
Recin nacido que requiera de la administracin de dos drogas inotrpicas
para mantener adecuado estado hemodinmico.
Recin nacido con enfermedad cardiaca descompensada.
Toda la ciruga mayor hasta tanto se estabilice.
N
Convulsiones que persisten a pesar del empleo de dos o ms drogas anticon-
CI
vulsivas.
Enteritis necrosante con sangrado digestivo macroscpico o en estadio II y III.
UC
Sangrado activo con trombocitopenia o anemia severa (hemoglobina menor
OD
que 7 g/dL en la primera semana de vida).
Sangramiento digestivo que requiere transfundir ms de 20 mL/kg de sangre.
PR
Insuficiencia renal aguda establecida por ms de 48 h.

RE
Alteraciones graves de lquidos corporales como la deshidratacin con acidosis

SU
metablica y el sndrome hidropgeno (anasarca).

Recin nacido con peso al nacer menor que 1000 g hasta que tenga curva
DA
ascendente de peso.
BI
Recin nacido que requiera intervencin quirrgica urgente.

I
Segn el criterio del equipo mdico se pueden incluir otros pacientes.

OH
PR
Reporte del recin nacido ventilado

Para este reporte del recin nacido ventilado se toma en cuenta a todos los
que requieran asistencia respiratoria durante ms de 6 h. Este lmite de tiempo
tiene el objetivo de excluir casos como:
El paciente que se intuba en la reanimacin y se extuba en breve tiempo por
considerarse un paciente recuperado (Apgar de 7 puntos o ms al quinto
minuto de vida).
El paciente que se recibe en el servicio con: disfuncin mltiple de rganos,
shock y/o hipoxemia refractaria a tratamiento, y que fallece en las primeras
6 h del ingreso, sea procedente de la reanimacin o de traslado de otra
institucin por considerarse un paciente con deterioro significativo en sus
funciones vitales.
7
Se debe tener en cuenta, para reportar un paciente en ventilacin de alta
frecuencia (oscilatoria), que se mantenga en esta durante ms de 4 h.
Se considera ventilacin prolongada la ventilacin mecnica por 7 das o ms
a los recin nacidos que la requieran.
Mortalidad neonatal
Los recin nacidos que requieran ser trasladados, si fallecen con 7 das de
vida o menos se consideran en la mortalidad del lugar de ocurrencia del naci-
miento, no del hospital que lo recibe, a excepcin de que el centro receptor tenga
implicacin en la defuncin.
Clasificacin de la mortalidad perinatal y seleccin

de la causa principal
Tomando como base la clasificacin de Qubec modificada, se han estable-
cido grandes grupos de causas, lo que no impide que se realicen investigaciones
N
con otras clasificaciones.
CI
Para el anlisis detallado dentro de cada uno de los grupos se utilizan las
UC
subcategoras de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
El mdico, al considerar los diagnsticos, lo hace en la forma ms completa
OD
posible para evitar , al momento de codificar , la utilizacin de subcategoras
PR
residuales, debiendo cumplirse la carta circular 5/91, del Departamento Nacional

RE
de Estadsticas.
A continuacin se mencionan los grandes grupos que son:
SU
Malformacin congnita.
DA
Infecciones congnita o posnatal.

Enfermedad por isoinmunizacin por Rh o grupo sanguneoABO.
BI
I
Enfermedad de la membrana hialina.

OH
Trauma del parto.

Crecimiento intrauterino retardado.
PR
Asfixia, anoxia e hipoxia:

Secundarias: afecciones placentarias, del cordn, membranas, lquido amni-
tico; por distocia del trabajo de parto y del parto, anestesia o analgesia,
enfermedad materna y otras.
Idioptica (inexplicable): puede ser anteparto o intraparto.
Hemorragia intraventricular.
Ductus arterioso permeable.
Neumotrax o neumomediastino.
Displasia broncopulmonar.
Muerte idioptica.
Otras causas.
8
Ejemplo de prioridad ante dos causas igualmente graves:
Multpara, 24 aos, embarazo de 34 semanas, peso 1800 g,Apgar 7/8, a las
2 h de vida con sndrome de dificultad respiratoria (SDR) que se ventila.
Si fallece a los 2 das y tiene necropsia con enfermedad de membrana hialina
(EMH) y hemorragia intraventricular (HIV) se escribe como se muestra en el
ejemplo:
a) Membrana hialina.
b) Hemorragia intraventricular.
Si fallece con 8 das de vida y necropsia con ductus arterioso permeable

se escribe:
a) Ductus arterioso permeable.
b) Membrana hialina.
Si fallece a los 2 das, necropsia con membrana hialina y adems tronco

comn se escribe:
N
a) Tronco arterial comn.
CI
b) Enfermedad de membrana hialina.
UC
Se escribe en el inciso a, enfermedad principal y no las complicaciones de
OD
dicha enfermedad, ni otros eventos patolgicos ocurridos simultneamente; es-
tos hechos se anotan en el inciso b.
PR
En el inciso c se pone la causa materna que influy ms en la muerte del

RE
recin nacido.
Se certifica como causa principal la membrana hialina, siempre que la muer-
SU
te ocurra en los primeros 5 das de vida. Despus del quinto da se anota en el

DA
inciso a, la complicacin ms importante relacionada con la membrana hialina y

BI
la membrana hialina se anota en el inciso b.

I
La determinacin de la causa de muerte en los hospitales se hace por el

OH
anlisis conjunto del Comit de Mortalidad Perinatal, constituido por patlogos,

PR
neonatlogos, obstetras y estadsticos y con las consultas a otros especialistas

como cirujanos, microbilogos y otros.
Regionalizacin de la ciruga neonatal

La regionalizacin de la ciruga neonatal es necesaria por la complejidad de
algunas afecciones que requieren de alta calificacin, entrenamiento continuado
y mejor utilizacin de los recursos.
Emergencias quirrgicas
Son absolutas si existe:
Perforacin intestinal.
Gastrosquisis.
9
Onfalocele roto.
Evisceracin.
Mielomeningocele roto.
Hernia atascada o estrangulada con compromiso vascular.
Escroto agudo con compromiso vascular.
Son relativas si existe:

Atresia esofgica.
Imperforacin anal.
Hernia y eventracin diafragmtica.
Atresia y estenosis intestinal.
Oclusin intestinal.
Onfalocele no roto.
Escroto agudo y hernias atascadas.
Tumoraciones y quistes.
Extrofia vesical.
Condiciones clnico-humorales
N
CI
Estabilidad hemodinmica: con la administracin de lquidos, drogas inotrpicas
o expansores plasmticos, si estn indicados.
UC
Temperatura. Evitar prdida de calor y mantener la temperatura axilar alre-
OD
dedor de 36,5 a 37 C.
pH mayor que 7,25.
PR
Condiciones especficas: asegurar vas respiratorias libres con intubacin

RE
endotraqueal y ventilacin mecnica; si es necesario, control de convulsiones,

corregir las alteraciones metablicas, vena profunda, tratamiento antibitico
SU
iniciado.
DA
BI
Traslado al centro especializado

I
Las malformaciones que se han de tener en cuenta para el traslado al centro

OH
especializado son:
PR
Atresia esofgica.
Defectos diafragmticos.
Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele).
Atresias y estenosis intestinales.
Malformaciones complejas mltiples.
Defectos de cierre del tubo neural.
Neonatos que requieran reintervencin.
Afecciones complejas de las dems especialidades quirrgicas.
Todos los casos se deben coordinar entre los servicios de neonatologa

(de neonatlogo a neonatlogo), los cuales toman la decisin y garantizan el
traslado, pero:
10
En cada centro emisor se debe realizar la valoracin quirrgica por los cirujanos.
Hay casos que no requieren esta evaluacin por su evidencia.
El traslado se realiza con los medios y recursos del sistema integrado de
urgencias mdicas (SIUM), pero con la presencia del neonatlogo y la enfer-
mera.
La comunicacin primordial y vital, es telefnica ante un posible traslado y
luego para la confirmacin y ejecucin de este.
Se realiza una evaluacin integral de cada paciente entre el equipo de trasla-
do y el de recepcin a la llegada al centro regional.
El seguimiento posterior de cada paciente es una decisin coordinada entre
los mdicos de asistencia, que puede ir desde completar su recuperacin en la
sala de neonatologa del centro emisor con seguimiento en la provincia de
origen si las condiciones lo permiten o continuidad por el tiempo que sea
necesario en el centro regional.
Toda la actividad debe funcionar como un sistema integral de referencia y
contra referencia.
N
Traslado neonatal
CI
Los nios con patologas quirrgicas o enfermedades para cuyo tratamiento
UC
el hospital materno no tiene los medios adecuados, son trasladados hacia un nivel
de atencin mayor , donde existan todos los recursos que se necesiten para su
OD
atencin.
PR
El traslado tiene un sentido mucho ms amplio que un simple transporte;

comprende desde que se toma la decisin de este, la bsqueda de un hospital
RE
adecuado, su valoracin, el perodo de estabilizacin, el transporte propiamente

SU
dicho y la admisin en el centro receptor.

El traslado puede tener varias consideraciones:
DA
Procedencia:
BI
Primario. Cuando la emergencia se produce fuera de un centro sanitario, en

I
este caso se transporta desde ese lugar hasta el centro hospitalario ms

OH
prximo que est capacitado para la asistencia al paciente.

Secundario o interhospitalario.
PR
Momento:
Traslado intratero. Es el transporte urgente de la madre para la asistencia
al parto, desde una maternidad que no dispone de los medios adecuados
para la asistencia del recin nacido a otra de un nivel asistencial superior .
Este es ideal para el recin nacido y debe ser facilitado siempre que sea
posible.
Traslado posnatal. Se debe realizar siempre despus de la estabilizacin
del recin nacido y puede ser: urgente, programado, para pruebas
diagnsticas o de retorno.
Sintomatologa:
Crtico.
No crtico.
11
El transporte es el desplazamiento del enfermo desde el centro emisor al
receptor. En este medio el transporte del recin nacido se puede realizar por el
centro emisor o el centro receptor , con el apoyo de una unidad especializada
independiente del sistema integrado de urgencias mdicas. Lo ms importante es
que se realice con personal especializado en neonatologa (mdico y enfermera),
adems del equipamiento adecuado, capaz de solucionar cualquier problema
que se pueda presentar .
En el sistema de salud de Cuba el medio de transporte ms utilizado es el
terrestre, y para eso se cuenta con ambulancias equipadas para estos pacientes
del sistema integrado de urgencias mdicas. Se utiliza el medio areo en casos
procedentes de la Isla de la Juventud y en ocasiones en casos procedentes de las
provincias orientales.
Traslado intratero
Se indica cuando hay:
Amenaza de parto prematuro en gestaciones con menos de 32 semanas, con
N
rotura prematura o sin esta de membranas .
CI
Parto mltiple con menos de 34 semanas.
Retraso del crecimiento intrauterino grave menor que 34 semanas.
UC
Malformaciones congnitas que obligan a tratamiento inmediato.
OD
Incompatibilidad sangunea grave.
Hidropesa fetal.
PR
Enfermedad materna grave/complicaciones del embarazo como diabetes

RE
insulinodependiente y enfermedad cardiaca entre otras.

SU
Se contraindica cuando hay:

DA
Abrupto placentario.
BI
Sangrado importante.
I
Madre que necesita cuidados inmediatos.

OH
Parto inminente.
PR
Sufrimiento fetal grave.

Procidencia de cordn umbilical o de extremidades.
Es importante que cada centro conozca cual es su nivel o capacidad de

asistencia, y est preparado para la estabilizacin del paciente, para transferirlo
cuando sea necesario al centro de referencia de nivel III. Igualmente se puede
realizar transporte inverso (retorno) cuando el motivo del traslado se ha resuelto,
pues esto mejora la utilizacin de camas en un sistema regionalizado y facilita la
visita de familiares, ya que, generalmente este hospital est ms cerca de su
casa, tambin favorece las relaciones interpersonales entre los profesionales de
ambos hospitales y disminuye el coste (se excepta el retorno a un hospital de
nivel I).
12
Los requisitos para el traslado son:
Identificacin del paciente y del centro de nacimiento.
Antecedentes familiares y datos del padre y de la madre, incluyendo grupo
sanguneo y antecedentes obsttricos (muestra de sangre materna).
Incidencias del embarazo actual y parto.
Test de Apgar, estado al nacimiento, somatometra, medidas teraputicas y
evolucin hasta el momento del traslado.
Motivo de traslado.
Consentimiento informado.
Registro de constantes e incidencias durante el transporte.
Resumen de historia clnica o copia.
Consideraciones para el traslado

Las emergencias quirrgicas absolutas se deben trasladar tan pronto como lo
permita la estabilidad del paciente y cumpliendo los criterios. No se justifica el
traslado sin estas condiciones.
N
El escroto agudo y la hernia atascada se deben evaluar segn cuadro clnico
CI
del neonato para su traslado rpido, si hay compromiso vascular.
UC
Las urgencias quirrgicas relativas, independientemente de la gravedad del
OD
paciente no constituyen emergencias, se debe esperar perodo de estabilidad
hemodinmica, respiratoria, clnica y humoral.
PR
No est justificado el traslado en altas horas de la noche y madrugada en

RE
neonatos con patologas que requieren estudios especficos contrastados o

no, excepto si est en juego la vida del paciente y se hace urgente la interven-
SU
cin quirrgica.
DA
En todos los casos se debe establecer comunicacin y valoracin entre los

BI
mdicos de los servicios implicados para la decisin del traslado en el mo-

I
mento adecuado y oportuno en aras de la mejor decisin a favor del paciente.

OH
Los pacientes con enterocolitis necrotizante solo se trasladan, si presentan

PR
perforacin intestinal.
Es necesario que el cuadro clnico se instale para valorar conducta de trasla-
do. Al inicio de algunos cuadros clnicos es muy difcil diferenciarlo de una
infeccin (enteritis).
Cuando exista diagnstico prenatal de malformacin quirrgica, se debe ob-
servar al paciente segn el cuadro clnico-humoral y exmenes complemen-
tarios antes de definir el traslado.
Aspectos esenciales del traslado oportuno

Perfeccionamiento en el equipo multidisciplinario (neonatlogos, cirujanos,
anestesilogos, enfermeras, otras especialidades, si son necesarias), para
13
evaluacin y discusin del paciente, establecer diagnstico de certeza y con-
ducta.
Realizar estudios necesarios, contrastados o no, con personal especializado.
Mejor utilizacin de recursos en funcin del nio.
Mejor supervivencia del neonato quirrgico.
Mayor experiencia en traslados. Menos complicaciones.
Menor estada.
Elevar sobrevida de pacientes de muy bajo peso.
Mejor pronstico en patologas quirrgicas graves, mejorando la superviven-
cia y la calidad de vida.
Unidad de criterios.
Aspectos tico-legales para el traslado

El recin nacido debe estar identificado de manera conveniente.
Es prioritario para el traslado la valoracin del estado clnico antes que cual-
N
quier otra razn, ya sea econmica o administrativa.
CI
Los recin nacidos sern trasladados siempre que no se disponga de los re-
cursos necesarios.
UC
Se debe informar a los padres sobre la situacin del recin nacido, las razones
OD
del traslado y las caractersticas del centro receptor, sin olvidar la direccin.
Contar con el consentimiento de los padres.
PR
La familia debe recibir informacin acerca de la llegada del recin nacido al

RE
centro receptor, nombre del equipo mdico, horas de visita y de informacin.

SU
Existe una obligacin potencial por parte del centro receptor o el centro coor-
dinador desde la aceptacin del recin nacido, pero la responsabilidad del
DA
centro emisor no acaba cuando el recin nacido es recibido, sino que contina
BI
hasta que el equipo asistencial abandona el hospital.

I
OH
En el caso del transporte unidireccional, el centro emisor y su mdico son

responsables del neonato hasta la llegada y entrega al centro receptor.
PR
Libro de registro
En el libro registro debe aparecer reflejado:
Fecha, hora de ingreso y fecha de alta.
Nombre y apellidos de la madre.
Nmero de la historia clnica.
Sexo.
Peso en gramos del nio al nacer.
Edad gestacional en semanas.
Diagnstico.
Estado al alta.
14
Anexo 1. Hoja de traslado
Centro solicitante:_________________________________________
Fecha: ________________ Hora: ______________
Mdico que solicita: ________________________________________
Mdico que recibe la llamada: _________________________________
Del paciente
Nombre: ___________________________________
Sexo: ________ Apgar: _________ Peso: _________
Edad: ____________
Consentimiento informado: S: ____ No: ____ Firma: _______________
ID: _______________________________________
Del traslado
Tipo de traslado: ur gente: _______ no ur gente: _______
N
Hora de llegada (SIUM) al centro que solicita: __________
CI
Hora de salida del centro que solicita: __________
UC
Hora de llegada al centro de referencia: __________
Observaciones (especificar demoras) :____________________________
OD
*SIUM: Sistema integrado de urgencias mdicas
PR
RE
Datos clnicos
Signos vitales: Temperatura: ________ FC:_______FR:_______
SU
Cardiovascular: Soplo cardiaco: S:_____ No:_____

DA
Perfusin :__________ Color: __________

BI
Pulsos:__________ SatO 2:_________

I
Respiratorio: S: N o:
OH
Quejido: S:_____ No:______

PR
Retracciones: S:_____ No:______

Aleteo nasal: S:_____ No:______
Estridor: S:_____ No:______
Sibilancias: S:_____ No:______
Intubacin (calibre del TET):
Oxgeno suplementario:
Ventilacin asistida: S:_____ No:______
Apnea: S:_____ No:______
Sedacin: S:_____ No:______
Cianosis : S:_____ No:______
Traqueostoma : S:_____ No:______
15
Tubo de drenaje torxico: Burbujeando: ______ Drenando: _______
Parmetros del respirador:
FiO2:_____ PIM/PEEP: _____ Frecuencia:______ TI: _____ Flujo______
Neurolgico Gastrointestinal Genitourinario

___Normal ___Alimentacin oral ___ Orinando
___Hipotonia ___ Alimentacin suspendida ___ Sonda vesical
___Hipertonia ___Sonda nasogastrica ___ Oligoanuria
___Convulsiones
Balance hidroelectroltico
Lquidos totales: ________ mL/kg/da
Alimentacion parenteral: S: ____ No: ____
Acceso i.v.:_______ ubicacin de la va:______

Catter umbilical: Arterial :_____ Venoso: _____
Otras vas centrales:_______
N
CI
Medicaciones durante el traslado
UC
_________________________________________________________________
OD
Condiciones durante el traslado
_________________________________________________________________
PR
RE
Condiciones a la llegada al centro de referencia

Temperatura:_____ FR: _____ FC: _____
SU
Datos positivos: __________________________________________

Centro que recibe:_________________________
DA
Condiciones de recepcin: ____________Demoras: S:_____ No:_____

BI
I
Equipamiento preparado: Incubadora: _____ Ventilador: _____

OH
Mdico que recibe: _______________________________________

Mdico que entrega: _______________________________________
PR
Enfermera que entrega: ______________________________________

Enfermera que recibe: _______________________________________
Fecha:__________ Hora: ___________
Bibliografa
Beck, S., D. Wojdyla, L. Say , et al. (2010): The worldwide incidence of preterm birth: a
systematic review of maternal mortality and morbidity.Bull World Health Organ, 88: 31-38.
Spong, C. Y., J. Iams, R. Goldenberg, et al. (2011): Disparities in perinatal medicine: preterm
birth, stillbirth, and infant mortality. Obstet Gynecol, 117(4): 948-955.
16
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO
Y REANIMACIN
Los recin nacidos, aunque estn aparentemente sanos, requieren cuidados
y procedimientos rutinarios, adems de una evaluacin cuidadosa. Se deben va-
lorar enfermedades maternas y frmacos administrados a la madre que puedan
afectar al feto o provocar complicaciones posnatales.
N
CI
Cuidados generales al recin nacido en el saln
UC
de parto OD
PR
Antecedentes previos
RE
Estos pueden ser:

Enfermedades maternas: diabetes, hipertensin arterial, hipertiroidismo, in-
SU
feccin por VIH, hepatitis, lupus eritematoso, etc.

Riesgos sociales: madre adolescente, madre con trastornos psiquitricos,
DA
adiccin a drogas, bajo nivel socioeconmico, etc.

BI
Medicamentos: insulina, antihipertensivos, tratamientos antineoplsicos, etc.

I
OH
Cuidados inmediatos
PR
Pueden ser los cuidados siguientes:

Prevencin de la hipotermia: se coloca al recin nacido bajo fuente de calor y
se seca con paos estriles previamente calentados.
Permeabilidad de las vas areas: limpiar la cara con gasa estril del exceso
de secreciones bucofarngeas. Colocar en posicin decbito lateral con la
cabeza ligeramente por debajo del plano del cuerpo para favorecer la salida
de secreciones. Puede ser necesaria la aspiracin bucofarngea, aunque se
debe recordar que la aspiracin de esta zona estimula el reflejo vagal y puede
deprimir el centro respiratorio. La presencia de lquido amnitico meconial o
sanguinolento en el nio que llora vigorosamente no requiere medidas dife-
renciadas.
17
Evaluacin de Apgar: al producirse el nacimiento se observa el estado del
recin nacido y se toman las medidas necesarias para su atencin.
Ligadura del cordn umbilical: mantener al recin nacido al mismo nivel de la
placenta antes del pinzamiento. Se pinza el cordn umbilical entre 3 a 4 cm de
la emergencia del abdomen con pinzas de cierre fijo a las cuales se les ha
insertado previamente anillas elsticas. Se realiza corte con tijera estril por
encima de la pinza de cierre fijo y se examina en el corte realizado la disposi-
cin de los vasos sanguneos conformados por dos arterias y una vena. Pos-
teriormente se procede a la colocacin de las anillas elsticas en el mun
umbilical. Se debe realizar corte entre las anillas colocadas y la zona cruenta
del pinzamiento y luego realizar cura con yodo povidona y alcohol a 70 % al
extremo libre del mun. Se pueden utilizar presillas plsticas o metlicas
diseadas para este fin.
Profilaxis de la conjuntivitis neonatal: se puede utilizar eritromicina 0,5 % o
tetraciclina a 1 % en ungento oftlmico. El nitrato de plata a 1 % est en
desuso por la conjuntivitis irritativa que produce.
Prevencin de la enfermedad hemorrgica primaria con vitamina K: la profi-
N
laxis de la enfermedad hemorrgica se realiza en el saln de partos, adminis-
trando 1 mg intramuscular en el recin nacido normopeso y 0,5 mg en el de
CI
bajo peso, una sola dosis.
UC
Pesaje e identificacin: el peso del recin nacido despus del nacimiento se
debe realizar con extremo cuidado por su valor estadstico. La identificacin
OD
del recin nacido se realiza colocando una manilla que recoge: nombre de la
PR
madre, fecha y hora del nacimiento, sexo y nmero de historia clnica y no

debe ser retirada hasta tanto el recin nacido abandone el hospital con el alta
RE
hospitalaria. Tambin como parte de la identificacin, se toma el dactilograma

materno junto al podograma del recin nacido.
SU
Lactancia materna inmediata en recin nacidos a trmino y vigorosos.

DA
BI
Cuidados mediatos
I
Doble pesada: se realiza para confirmar la confiabilidad de la primera pesada.

OH
Mensuraciones: peso, talla, circunferencia ceflica.

PR
Toma de signos vitales cada 1 h en el puerperio inmediato o alojamiento conjunto.

En el alojamiento conjunto el nio permanece junto a su madre durante 4 a 6 h.
Examen clnico: este se hace completo, prestando particular importancia a la
posibilidad de encontrar anomalas congnitas u otras afecciones que requie-
ran atencin diferenciada. Continuar con la lactancia materna y adiestrar a la
madre en la tcnica correcta.
Cuidados generales en alojamiento conjunto y salas

de puerperio
Se debe asegurar ambiente tranquilo.
Posicin: colocar al nio en una cuna en decbito prono con la cabeza
ladeada o en decbito lateral derecho o izquierdo y cambiar de posicin
18
alternativamente. Se debe evitar el arropamiento excesivo, sobre todo en la
regin de la cabeza, que puede asociarse a muerte sbita e hipertermia.
Observacin: vigilar frecuentemente cambios de color de la piel, tipo de res-
piracin, y cualquier alteracin de la conducta u otro hecho relevante. Una
ligera cianosis distal es frecuente en las primeras horas de vida y desaparece,
generalmente, cuando regula la temperatura.
Temperatura: tomar la temperatura axilar al recibirlo, controlar cada 1 h en
alojamiento conjunto y luego cada 8 a 12 h.
No se deben lavar, ni baar (de preferencia esperar ms de 12 h de nacido),
solo secar con paos tibios para retirar la sangre, el meconio o lquido amnitico,
procurando no eliminar el vrmix caseoso. El bao se realiza con agua estril
tibia y jabn, se pospone si la temperatura axilar es inferior a 36,5 C.
Peso y mensuraciones: tomar el peso, la longitud supina y la circunferencia
ceflica peridicamente cuando sea necesario. Los nios con bajo peso al
nacer se pesan 3 veces por semana y el resto de las mensuraciones se reali-
zan cada 15 das.
Frecuencia cardiaca y respiratoria: tomar cada 1 h en el perodo transicional
y luego cada 6 u 8 h.
CI
Orina: puede demorar la primera miccin hasta 24 h, algunos incluso demoran
UC
ms. Observe el tipo de chorro en el nio varn y anote el nmero de micciones
diarias.
OD
Heces fecales: esperar la eliminacin de meconio en las primeras 24 h de
PR
vida, aunque en los nios inmaduros puede durar das. El retardo en la eva-
RE
cuacin de meconio y la distensin abdominal son evaluados oportunamente.

Seale el color de las deposiciones, consistencia y nmero de estas.
SU
Cordn umbilical: el cordn umbilical se lava en el momento del bao y se

procura sobre todo secarlo bien, se debe aplicar alcohol a 70 %. El cordn se
DA
cae entre 5 y10 das y es importante seguir limpindolo de la misma forma

BI
hasta que est bien seco. Si se observa el ombligo hmedo se debe limpiar
I
durante el bao, se realiza cura seca con alcohol a 70 %, 3 veces al da.

OH
Puede aparecer cicatrizacin anormal (granuloma) la cual se trata en das

PR
alternos con nitrato de plata a 50 %.

Ojos: si hay secrecin ocular se recomienda instilar gotas de leche materna
previo lavado del ojo con agua estril o solucin salina fisiolgica (SSF) 2 o 3
veces al da, si no mejora entre 3 a 5 das se evala obstruccin del conducto
lagrimal y se realiza estudio bacteriolgico.
Nariz y boca: se inspecciona diariamente buscando muguet oral. Evitar siem-
pre las aspiraciones innecesarias.
Alimentacin: lactancia materna exclusiva a libre demanda, desde los prime-
ros minutos de vida, se indica otro tipo de leche en condiciones excepcionales
y con la instruccin mdica precisa. Si aparecen vmitos, describa sus ca-
ractersticas. Si hay residuo o contenido gstrico, mida la cantidad y describa
las caractersticas.
19
Examen mdico completo: se hace en el alojamiento conjunto en las primeras
4 h de vida y luego se realiza un examen mdico diario hasta el alta, encaso
de alguna situacin que lo amerite siempre es evaluado por el especialis-
ta.
Vigilancia de enfermera: se hace las 24 h del da.
Exmenes de laboratorio: el recin nacido a trmino normal, no necesita estu-
dios complementarios de rutina, excepto grupo sanguneo y prueba de Coombs
directa a los hijos de madres Rh negativas, as como VDRL (investigacin de
laboratorio para enfermedad venrea, en ingls, venereal disease research
laboratory) si la madre tiene una serologa reactiva o si presenta alguna otra
condicin que lo justifique.
Apoyo emocional y educacin para la salud: se ofrece apoyo emocional a la
madre y al padre. Se le explican las caractersticas fisiolgicas del recin
nacido y se dan orientaciones de los cuidados generales que deben brindar a
su hijo.
Se realiza vacunacin con BCG (vacuna Bacillum Calmette-Gurin) en do-
N
sis de 0,1 mL por va intradrmica en regin deltoidea izquierda en los prime-
CI
ros das de vida, siempre antes del alta, adems se administra la vacuna
antihepatitis B (0,5 mL por va i.m.) en el muslo derecho. En los nios con
UC
bajo peso al nacer se les administran ambas vacunas cuando alcancen un
OD
peso mayor que 2 000 g antes del alta.
Al alta se hacen recomendaciones sobre la alimentacin, ictericia, bao, cuid a-
PR
dos del cordn, signos de alerta por lo que se debe regresar para la consulta.
RE
Se indica asistir al consultorio del mdico de familia al da siguiente y se

entrega carnet peditrico con los datos del recin nacido.
SU
DA
Cuidados especiales
BI
Los nios que requieren atencin en cuidados especiales necesitan, adems,

I
los cuidados generales siguientes:

OH
Ubicacin: si tiene dificultad respiratoria se deben colocar en incubadora o

PR
cuna trmica, en posicin de distrs (ligeramente elevado los hombros, sin

extender mucho el cuello).
Buscar especialmente signos de dificultad respiratoria, cianosis, ictericia, so-
plos cardiacos, sudacin, temblores, hipotona, hipertona, signos malformativos,
distensin abdominal e hipotermia.
Temperatura: en la incubadora se chequea la temperatura cada 30 a 60 min,
hasta que se estabilice y luego cada 4 a 8 h. Se debe asistir siempre a los
recin nacidos en una temperatura ambiental por encima de 20 oC, si se trata
de un prematuro extremo la temperatura ambiental debe ser de 25 oC.
Frecuencia cardiaca y respiratoria: se debe medir cada 1 h hasta que se
estabilice y luego cada 3 a 4 h. Puede usarse el monitor de frecuencia cardiaca
y respiratoria. En los casos ms graves el monitoreo consta de:
20
Toma de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial
cada 1 h.
Medir diuresis horaria y llevar balance hidromineral.
El control de lquidos intravenosos y de la alimentacin parenteral se
realiza segn las indicaciones mdicas.
Aspiraciones: no se realizan aspiraciones de rutina, ya que lesionan las
mucosas (nariz, orofaringe, estmago), ni de tubo endotraqueal, solo debe
realizarse cuando sean estrictamente necesarias.
Alimentacin: siempre se prefiere el pecho materno segn la tolerancia, a
excepcin de alguna condicin que lo justifique.Ante la presencia de vmi-
tos de aspecto mucoso, se debe siempre precisar la causa: si se debe a
gastritis por deglucin de meconio o de sangre, suelen desaparecer con un
lavado gstrico con suero fisiolgico.
No es necesario pesar a los neonatos a trmino diariamente, pueden pesarse
al tercer o cuarto da, para evaluar el descenso de peso fisiolgico (entre 4
y 7 %), no debe exceder 10 %. En caso de estar crticamente enfermo se
N
realiza la pesada diariamente para el balance hdrico, siempre que su condi-
cin lo permita. Los neonatos con bajo peso no crticos se pesan 3 veces
CI
por semana.
UC
Para la entrada a la unidad neonatal, los padres y el personal sanitario se
OD
realizan un exhaustivo lavado de manos y antebrazos, estando libres de
joyas y bisutera. Se utilizan disoluciones antispticas. No se debe restringir
PR
el acceso de los padres a la unidad neonatal, pero deben cumplir las normas
RE
establecidas de prevencin de infecciones intrahospitalarias.

Se establecen horarios de manipulacin, generalmente cada 3 h, para hacer
SU
coincidir todos los procedimientos: exploracin fsica, cambios posturales,

DA
estudios complementarios de laboratorio o de imagen, alimentacin, etc., a

BI
excepcin de que una situacin de urgencia o una indicacin mdica lo

I
justifique.
OH
La madre puede acariciar al nio y realizar tcnica de canguro en la unidad

PR
neonatal, en cuanto la situacin del neonato lo permita. No deben existir

horarios rgidos de manipulacin del nio por parte de la madre en aras de
favorecer la lactancia materna.
Se deben evitar golpes en la incubadora y ruidos, a los prematuros se man-
tiene en posicin fetal, con nidos de contencin, minimizando estmulos
auditivos y visuales, respetando los ciclos de sueo.
Cuidados de la piel: cambios posturales en horario de manipulacin, cambio
de sitio de los sensores transcutneos, uso mnimo de esparadrapo y
administrar aceites hidratantes carentes de alcohol despus de los
15 das de vida.
Cuidados del ombligo: si requiere catter venoso central, se hepariniza
1 U/mL de infusin. Se mantienen medidas aspticas extremas y se limpiacon
21
disolucin desinfectante, pasando lo antes posible a la va epicutnea. El
cateterismo venoso umbilical se trata de retirar a las 24 h de vida. El catter
umbilical arterial se coloca en las primeras horas de vida, en pacientes que
requieran ventilacin mecnica con necesidad de gasometras frecuentes, y
se retira antes de las 72 h de vida.
El Servicio de Neonatologa dispone del tcnico de laboratorio y de rayos X
las 24 h del da.
Se realizan interconsultas con otras especialidades como ciruga, neurociruga,
pediatra, cardiologa, ortopedia, urologa, gentica, oftalmologa, otorrinola-
ringologa, hematologa u otras que se considere. Tambin desde diferentes
hospitales se realizan consultas con los centros de referencia de la especiali-
dad, ante casos que lo ameriten.
A los recin nacidos que se encuentran ingresados en la unidad neonatal se
les realiza el tamisaje neonatal al quinto da, con el cual se hace el diagnstico
de: fenilcetonuria, galactosemia, hiperplasia adrenal congnita, dficit de
biotinidasa e hipotiroidismo congnito.
N
Para el alta se tiene en cuenta la edad gestacional (maduracin), el peso, el
CI
estado de salud, y las condiciones socioeconmicas, as como la preparacin
UC
de la madre. Es recomendable un ambiente hogareo adecuado, libre de en-
fermedades infectocontagiosas.
OD
PR
Trastornos de la regulacin trmica

RE
Se considera que un recin nacido est en hipotermia cuando la temperatura

axilar es menor que 35,5 C o hipertermia cuando es mayor que 37,5 C. En
SU
ambas condiciones el consumo de oxgeno est aumentado.

DA
BI
Prdida de calor
I
Existen cuatro mecanismos fsicos de prdida de calor, siendo importan-

OH
te su conocimiento para la prevencin de la hipotermia neonatal. Estos me-

PR
canismos son:
Conduccin: es el paso de calor desde los rganos internos que lo producen
hacia la superficie corporal y , de esta, hacia el material con el cual est en
contacto, por ejemplo la ropa.
Conveccin: el calor se pierde por el aire que se mueve en contacto con la
piel y por la eliminacin de aire tibio en la espiracin.
Radiacin: el calor se pierde por un gradiente de temperatura que se produce
entre la piel y las superficies ms fras que la rodean.
Evaporacin: se pierde calor por la volatilizacin insensible de agua de la
superficie de la piel, la que condiciona la sudacin y la vaporizacin de agua
de la mucosa del rbol respiratorio hacia el aire espirado.
22
De esta manera las condiciones fsicas del ambiente influyen en la direccin
del flujo de calor hacia su prdida o almacenamiento, y esto se relaciona directa-
mente con la temperatura de las superficies de radiacin y de contacto, con la
humedad ambiental y con la velocidad del aire.
Manifestaciones clnicas de la hipotermia
Los sntomas clnicos varan segn el grado de duracin de la hipotermia:
Depresin del sistema nervioso central: letargia, apata, hipoactividad, dismi-
nucin de los reflejos y del tono muscular , pobre respuesta a los estmulos
dolorosos.
Cardiorrespiratorios: cianosis central y perifrica, palidez, livedo reticular,res-
piracin lenta superficial e irregular, crisis de apnea, aumento del consumo de
surfactante pulmonar, hemorragia pulmonar, bradicardia y shock.
Piel y tejido subcutneo: piel fra, escleredema y esclerema.
Digestivo: rechazo al alimento, vmitos, distensin abdominal, hiperbilirru-
binemia.
Renales: oliguria y anuria.
Trastornos metablicos: acidosis metablica, hipoglucemia e hipercaliemia.
Tastornos hemorrgicos: trombocitopenia, coagulacin intravascular disemi-
CI
nada y hemorragia intraventricular.
UC
Crecimiento ponderal disminuido en la hipotermia ligera mantenida.
OD
Manifestaciones clnicas de la hipertermia
Respiracin irregular y crisis de apneas.
PR
Prdida de agua y peso.

RE
Shock por vasodilatacin.

SU
Regulacin de la temperatura
DA
Chequear siempre la temperatura del nio, si el cuerpo o las extremidades

BI
estn fras al tacto.

I
Cuerpo y extremidades fras: hipotermia o temperatura ambiental fra.

OH
Cuerpo caliente y extremidades fras: descartar sndrome de respuesta

PR
inflamatoria sistmica.
Si hay hipotermia se debe sospechar:
Fallo en la fuente de calor bajo la cual se encuentra.
Prdida de calor por radiacin cuando existe baja temperatura ambiental
(ventanas, pared o temperatura ambiental).
Administracin de gases no calentados previamente (en cmara plstica o
ventilador mecnico).
Sndrome de respuesta inflamatoria.
Hipoxemia.
Si la temperatura es superior a 37,5 C se debe sospechar:
Elevada temperatura emitida por la fuente de calor (incubadora, cuna
trmica o fototerapia).
23
Efecto calrico ambiental (sol, habitacin caliente, etc.)
Insuficiente ingestin de lquidos.
Administracin de gases muy calentados previamente (en cmara plstica
o ventilador mecnico).
Sepsis (ms frecuente en recin nacidos a trmino).
Tratamiento de la hipotermia
El recalentamiento debe ser gradual para evitar crisis de apnea.
Mantener la temperatura de la incubadora de 1 a 1,5 C por encima de la
temperatura cutnea, con chequeo de la temperatura axilar cada 15 o 30 min
hasta que se estabilice.
Se recomienda el uso de servocontrol e incubadoras de doble pared para
lograr ms fcilmente el control de la temperatura.
Se debe realizar monitorizacin electrnica al paciente y evaluar peridica-
mente su estado hemodinmico.
En los recin nacidos pretrminos extremos y muy bajo peso al nacer se
N
recomienda:
Confeccionar nido para evitar contacto con las paredes de la incubadora.
CI
Cubrirlos con plstico transparente (tnel).
UC
Envolverlos en saco de nailon.
Emplear bolsas de agua caliente bien envueltas para evitar quemaduras de la
OD
piel.
PR
Mantener la temperatura ambiental del cubculo de hospitalizacin elevada.

Alejarlos de la pared u otros objetos que puedan estar fros.
RE
Se pueden usar mantas trmicas.

SU
Los pacientes que tardan ms en regular su temperatura pueden requerir

DA
administracin de oxgeno. La administracin de oxgeno no debe ser fra y se

BI
siguen las recomendaciones establecidas en los recin nacidos pretrminos por

I
el efecto deletreo de este. Se debe realizar:

OH
Monitorizacin de la saturometra de pulso.

Monitorizacin y correccin de los trastornos metablicos.
PR
Evitar las manipulaciones innecesarias.

Suspender la va oral mientras no haya regulado la temperatura.
Tratar oportunamente las complicaciones (convulsiones, trastornos
hemorrgicos, insuficiencia renal y otras).
Tratamiento de la hipertermia
Suspender las causas ambientales que pudieran incidir (efecto de la fuente de
calor, calor ambiental, exceso de abrigo, pobre ingestin de lquidos, gases
administrados muy calientes y otras).
Para el recin nacido a trmino con peso adecuado se puede realizar bao
como medida antitrmica. Adems, utilizar acetaminofen: 10 a 15 mg/kg por
dosis, v.o. cada 6 u 8 h. En menores de 32 semanas de gestacin cada 12 h.
24
Normas para el control de la temperatura
La temperatura normal en el recin nacido es de 36 a 37,2 C (axilar). Al
nacer el recin nacido puede perder calor , pues proviene del claustro materno
donde se ha mantenido a una temperatura superior . Tambin el recin nacido
puede perder calor en otros momentos por condiciones ambientales o como sig-
no de alguna alteracin de su homeostasia.
La hipertermia no es comn en el recin nacido, pero cuando ocurre, se
puede deber a condiciones ambientales, a ingestin pobre de lquidos o como
manifestacin de alguna patologa.
Termoneutralidad trmica. Es una zona delimitada por una temperatura
crtica superior y una inferior. La superior es por encima de la cual se inicia la
prdida de calor por evaporacin como consecuencia del aumento de la tempe-
ratura ambiental, y la inferior corresponde a la temperatura ambiental por debajo
de la cual se incrementa la velocidad de produccin de calor metablico, para
mantener el equilibrio trmico. Dentro de este rango el neonato tiene un gasto
calrico mnimo para mantener su temperatura corporal.
N
El ambiente trmico neutro es, entonces, la temperatura ambiente ideal para
CI
mantener una adecuada temperatura del cuerpo con una mnima produccin de
calor generada por el metabolismo basal.
UC
En la tabla 2.1, se muestra la temperatura del ambiente trmico neutro de
OD
acuerdo con la edad y el peso.
PR
Tabla 2.1. Temperatura del ambiente trmico neutro segn edad y peso en
RE
gramos
SU
Peso
DA
Edad Menos de 1500 g De 1500 a 2 499 g Ms de 2 500 g

BI
Temperatura en oC
I
OH
Menos de 24 h 34 a 35 33 a 34 32 a 33
24 a 72 h 34 a 33 32 a 33 31 a 33
PR
4 a 14 das 33 a 32 32 a 31 30 a 31
2 a 7 semanas 33 31 30
Empleo de incubadoras y cunas trmicas

Estos equipos se utilizan como fuente de calor. La incubadora sirve adems
para elevar la humedad ambiental, aumentar el consumo de oxgeno por parte del
recin nacido o como mtodo de aislamiento del medio ambiente.
En la actualidad las incubadoras de doble pared logran mantener un mejor
control trmico del recin nacido.
Estos medios tecnolgicos deben ser usados en los recin nacidos con bajo
peso al nacer, sobre todo los pretrminos. Adems, los pacientes graves o
25
crticos y los que se expongan a un procedimiento invasivo prolongado o tengan
alguna condicin que conlleve un riesgo de hipotermia.
Regulaciones en el uso de incubadoras y cunas trmicas
Las incubadoras y cunas trmicas deben ser utilizadas limpias y desinfectadas.
Para este procedimiento se debe seguir la poltica de desinfeccin estableci-
da en cada unidad de neonatologa, esta debe efectuarse en un local para frega-
do dispuesto para este fin. Los pacientes deben cambiarse de incubadora o cuna
trmica al menos cada 7 das para su desinfeccin, siempre que el estado del
paciente lo permita.
Existe controversia en el pas sobre el uso de agua en el depsito de las
incubadoras por la alta humedad relativa ambiental, pero esto se hace obligatorio
en los recin nacidos con peso menor que 1500 g.
Se debe vigilar la correlacin entre la temperatura prefijada como necesaria
y la que realmente est circulando dentro de la incubadora.
La temperatura del paciente debe ser monitorizada por mtodos electrnicos
N
y manuales peridicamente, y debe existir correspondencia entre la temperatura
del paciente y la prefijada en la incubadora o cuna trmica; de lo contrario son
CI
necesarias medidas adicionales para lograr el control trmico del recin nacido.
UC
Se recomienda utilizar el servocontrol en las incubadoras que cuenten con
este medio tecnolgico, pues permite, mediante un sensor ubicado en la piel del
OD
abdomen del recin nacido (en la zona correspondiente al hgado), mantener la
PR
temperatura prefijada por reajustes automticos de estos equipos.

RE
Es conveniente mantener disponibles 1 o 2 incubadoras, segn el ndice ocu-

pacional de cada unidad, limpias, desinfectadas y previamente calentadas para la
SU
admisin de pacientes que requieran un control trmico estricto.

DA
Reanimacin del recin nacido en el saln de parto

BI
I
La reanimacin del recin nacido deprimido en el saln de partos constituye

OH
un grupo de procedimientos que se realizan para asegurar su funcin

PR
cardiorrespiratoria inmediatamente despus del nacimiento, cuando existe algu-

na alteracin que comprometa dichas funciones vitales.
La mayora de los partos ocurren en circunstancias normales y los nios no
requieren de intervenciones especiales; sin embargo, aproximadamente en 10 %
de los casos se necesita la intervencin de un personal experimentado para ayu-
dar en esta transicin y en 1% de los nacimientos se requiere de una reanimacin
enrgica, por esto es recomendable que en todo nacimiento se encuentre un
personal con conocimientos para comenzar la reanimacin neonatal y un perso-
nal disponible para acudir rpidamente si se necesita una accin mas especializada.
Atencin al recin nacido deprimido

El recin nacido deprimido muestra un Apgar menor que 7 puntos.
26
Para obtener buenos resultados en la reanimacin del recin nacido es nece-
sario que se cumplan antes del nacimiento tres requisitos fundamentales:
Informacin: el equipo de obstetricia debe informar el estado del feto:
Enfermedades maternas: hipertensin arterial, diabetes, coriamnionitis, etc.
Caractersticas del lquido amnitico.
Si es un recin nacido a trmino o pretrmino.
Si es un parto mltiple.
Si existen signos de sufrimiento fetal.
Entrenamiento: que exista personal calificado y entrenado para la reani-
macin.
Equipamiento: existencia del material y medicamentos necesarios.
Las causas de depresin neonatal cardiorrespiratoria son:

Asfixia perinatal.
Traumatismo obsttrico.
Afecciones perinatales del sistema nervioso central (incluye episodios hipxico
- isqumicos prenatales).
N
Prematuridad.
CI
Infecciones fetales.
UC
Malformaciones congnitas.
Medicacin materna.
OD
PR
En cualquiera de estos casos si no se interviene oportunamente, se produce

RE
asfixia con todos los efectos deletreos en los distintos rganos y sistemas.
SU
Pasos de la reanimacin neonatal

DA
Al nacer se evalua en el recin nacido:

BI
Es un neonato a trmino?
I
Lquido amnitico claro?

OH
Est respirando o llorando?

Tiene buen tono muscular?
PR
Si las respuestas a todas las preguntas ess, se deben aplicar los cuidados de
rutina: calor, aspiracin si es necesario, secado y evaluar color.
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es no, se deben evaluar los
pasos siguientes:
Garantizar una adecuada respiracin.
Garantizar una adecuada circulacin.
Uso de medicamentos.
La mayora de los nios que precisan de maniobras de reanimacin requieren

nicamente, los dos primeros pasos para su estabilizacin y solo un porcen
taje muy
pequeo precisan de masaje cardiaco y medicacin.
27
La reanimacin se debe llevar a cabo de manera escalonada, realizando una
revaloracin de la situacin antes de dar otro paso, con la finalidad de evitar las
complicaciones asociadas con intervenciones agresivas innecesarias.
A estos objetivos centrales sedebe agregar la necesidad de material estril y
desechable para evitar las infecciones.
Pasos iniciales
Proveer calor: todos los recin nacidos tienen dificultad para mantener una
termorregulacin adecuada, sobre todo los nios con asfixia y los pretrmino.
La hipotermia tiene repercusiones fisiopatolgicas graves, por lo que debe ser
prevenida:
Colocando al nio bajo calor radiante.
Secando al nio inmediatamente despus del nacimiento con compresas o
toallas estriles precalentadas.
Evitar la hipertermia, pues puede agravar la extensin del dao cerebral
luego de hipoxia-isquemia.
N
Colocar en posicin adecuada: el recin nacido se debe poner en supino y el
cuello levemente extendido. La hiperextensin y flexin del cuello siempre se
CI
deben evitar porque provocan obstruccin de la va area y, por tanto, no se
UC
consigue que el recin nacido ventile adecuadamente.
Aspiracin de secreciones (segn sea necesario, hasta por intubacin): la
OD
succin se debe hacer con suavidad, no ms de 5 a 10 s en intervalos, con
PR
sondas 8 o 10 F. Se debe aspirar primero la boca y luego la nariz, con presio-

RE
nes que no excedan de 100 mm Hg.

Estimulacin: durante la evaluacin y estabilizacin inicial se inicia la
SU
estimulacin tctil. La mayora de las veces el secar al nio y aspirar produce

suficiente estimulacin para inducir respiraciones efectivas, no obstante, existen
DA
otros mtodos adicionales para proveer de una adecuada estimulacin tctil:

BI
Palmadas suaves en la planta de los pies.

I
Frotar la espalda del nio con una compresa.

OH
PR
Despus de los pasos iniciales, las acciones ulteriores estan basadas en la

evaluacin de:
Esfuerzo respiratorio.
Frecuencia cardiaca.
Color.
Respiracin
Si existen apnea o frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min a los
30 s se debe:
Asistir al neonato con ventilacin con presin positiva con bolsa y mscara
durante 30 s.
Se debe evaluar nuevamente la oxigenacin y ventilacin con bolsa y
mascara o con intubacin.
28
Los procedimientos de secado, aspiracin de la va area y estimulacin
tctil deben hacerse con rapidez, sin superar los 30 s; si al cabo de este tiempo no
tiene respiraciones espontneas, son ineficaces, y , sobre todo, si la frecuencia
cardiaca (FC) es menor que 100 latidos/min, se efecta ventilacin con bolsa y
mscara.
La administracin de O2 facial a un nio que no respira o cuyas respiracio-
nes son ineficaces, es de poco o nulo valor y solo se consigue retrasar el cuidado
adecuado.
La mayora de los nios que requieren soporte respiratorio pueden ser venti-
lados usando ventilacin con mascarilla, y esta va a ser la nica maniobra de
reanimacin requerida. Con raras excepciones, el neonato deprimido no respon-
de a una adecuada ventilacin.
Las indicaciones de ventilacin con presin positiva incluyen:
Apnea o respiraciones ineficaces.
Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min
Cianosis central, a pesar de estar administrando oxgeno a 100 %.
N
Las tcnicas para la respiracin son:
CI
Va area libre.
UC
Posicin de la cabeza enolfateo, con cuidado de evitar la hiperextensin del
cuello. OD
Se usan mascarillas apropiadas para neonatos, que consigan un sellado ade-
PR
cuado entre mascarilla y cara, evitando que exista escape de aire y presin
directa sobre los ojos.
RE
Se estima que en el recin nacido a trmino en las primeras insuflaciones se

SU
pueden requerir presiones hasta de 30 a 40 cm de H 2O aunque en muchos

casos 20 cm de H2O son suficientes. En los nios prematuros se aconseja no
DA
sobrepasar presiones de 20 a 25 cm de H O, adecuando la presin inspiratoria

BI
2
pico (PIP) a la respuesta del paciente.
I
La frecuencia respiratoria debe ser de 40 respiraciones/min.

OH
Comprobar una ventilacin adecuada mediante la valoracin de la expansin

PR
bilateral de los pulmones con movimientos de la pared torcica y la ausculta-

cin del murmullo vesicular.
Si no se consigue una ventilacin efectiva con mascarilla se prev ventilacin
a largo plazo y se debe proceder a la intubacin endotraqueal.
Despus de ventilar durante 30 s, se determina la frecuencia cardiaca:
Si la frecuencia cardiaca es mayor que 100 latidos/min, se valora continuar
o no, dependiendo del esfuerzo respiratorio.
Si la frecuencia cardiaca es menor que 100 latidos/min, se continua con la
ventilacin y se pasa a la siguiente fase.
Dentro de los signos que miden la eficacia de la ventilacin asistida est el

aumento de la frecuencia cardiaca, que es el signo principal de mejora durante la
reanimacin. Otros signos son:
29
Mejor color.
Respiracin espontnea.
Mejor tono muscular.
Se deben c hequear estos signos luego de 30 s de ventilacin con presin

positiva intermitente (VPPI). Esto requiere la asistencia de otra persona.
Circulacin
Si la FC es menor que 60 latidos/min a pesar de una ventilacin adecuada:
Apoyar la circulacin iniciando masaje cardiaco externo, mientras se conti-
na ventilando.
A los 30 s se debe reevaluar y si la FC es menor que 60 latidos/min se deben
utilizar medicamentos.
Masaje cardiaco: se realiza cuando la frecuencia cardiaca est entre 60 a

80 latidos/min y no se eleva a pesar de una ventilacin adecuada con oxgeno a
N
100 % durante 30 s.
Tcnicas para el masaje cardiaco: el esternn se comprime a una profun-
CI
didad de un tercio del dimetro anteroposterior del trax. La frecuencia del ma-
UC
saje cardiaco combinado con la ventilacin es de 120 maniobras en 1 min, 90
compresiones y 30 respiraciones/min. Las compresiones deben ser suaves e
OD
iguales a la fase de relajacin. Debido a la escasa distensibilidad pulmonar del
PR
recin nacido, es necesaria la coordinacin entre los dos reanimadores (no se

RE
debe comprimir el esternn al tiempo de una insuflacin).

Las compresiones torcicas deben ser suspendidas cuando la frecuencia
SU
cardiaca se eleva por encima de 60 latidos/min.

DA
Medicamentos
BI
Si la frecuencia cardiaca es menor que 60 latidos/min, a pesar de una venti-

I
OH
lacin adecuada y del masaje cardiaco, entonces se debe administrar epinefrina

mientras se contina con la ventilacin y el masaje cardiaco.
PR
Vas de infusin:
La vena umbilical es la preferente por su fcil acceso.
Tubo endotraqueal.
No es aconsejable el uso de las arterias umbilicales para la infusin de medi-

camentos o lquidos; solo se debe usar en ltimo trmino.
El uso de medicamentos para reanimacin neonatal son raramente necesa-

rios en la sala de partos. Los medicamentos se deben administrar cuando ya
estn oxigenando a 100 % y se han hecho las compresiones torcicas.
Adrenalina:
Indicacin: en asistolia o frecuencia cardiaca espontnea menor que 60 lati-
dos/min, a pesar de la ventilacin con oxgeno 100 % y compresin torcica.
30
Administracin: intravenosa (i.v .) en vena umbilical. Considere la ruta
endotraqueal (e.t.) mientras se obtiene el acceso intravenoso.
No administrar una alta dosis intravenosa.
Dosis recomendada: 0,1 a 0,3 mL/kg por va i.v . (usar siempre adrenalina
diluida al 1:10 000; 9 mL de suero fisiolgico + 1 mL adrenalina). Por va e.t.:
0,3 a 1,0 mL/kg de una dilucin 1:10 000.
Naloxona:
Indicacin: se utiliza para revertir los efectos de depresin respiratoria de los
narcticos dados a la madre desde 4 h antes del parto.
Dosis: 0,1 mg/kg de la disolucin neonatal; la dosis inicial puede ser repetida
despus de 2 o 3 min, si es necesario.
Administracin: por va i.v.
La indicacin de naloxona queda relegada a la coexistencia de las condicio-
nes siguientes:
N
Depresin respiratoria luego de ventilacin con presin positiva intermiten-
CI
te que normaliz la frecuencia cardiaca y el color.
Antecedentes del uso de narcticos en la madre dentro de las ltimas 4 h.
UC
Bicarbonato de sodio al 4 %.
OD
Dosis: 1 a 2 mEq/kg administrado en 2 a 3 min en los pacientes que no res-
PR
ponden a las medidas anteriores.

RE
Expansores plasmticos o sangre:

SU
Indicacin: solo si se sospecha de: hipovolemia significativa, evidencia de he-

morragia aguda con palidez que persiste tras oxigenacin, existencia de pul-
DA
sos dbiles con frecuencia cardiaca buena, y mala respuesta a pesar de una
BI
reanimacin adecuada, especialmente en el recin nacido de bajo peso al

I
OH
nacer.
Dosis: 10 mL/kg en 5 a 10 min de los cristaloides siguientes: solucin salina
PR
fisiolgica (ClNa al 0,9 %), solo se utiliza glbulos del grupo sanguneo O y
factor Rh(-) en la anemia fetal severa.
Aspectos importantes de la reanimacin

Existen aspectos importantes que se consideran en la reanimacin que son:
Frecuencia cardiaca menor que 60 latidos/min: se requieren pasos adicionales.
Frecuencia cardiaca mayor que 60 latidos/min: se puede detener el masaje.
Frecuencia cardiaca mayor que 100 latidos/min: se puede dejar de ventilar
con presin positiva.
La intubacin endotraqueal se puede considerar en diferentes momentos.
Tiempo lmite para pasar al prximo paso, si no hay mejora: 30 s.
31
Consideraciones especiales
Presencia de lquido meconial

Actualmente no se recomienda la aspiracin de secreciones intraparto ruti-
naria (antes de la salida de los hombros del nio), ya que no se ha demostrado
que aspirar orofaringe y nasofaringe intraparto prevenga el sndrome de aspira-
cin de meconio.
La aspiracin endotraqueal se hace solo en aquellos recin nacidos no vigo-
rosos, es decir con frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min, hipotona
muscular y ausencia de esfuerzo respiratorio.
Recin nacido pretrmino

La reanimacin del recin nacido pretrmino tiene mayores riesgos y hay
que tener especial precaucin porque:
N
La depresin respiratoria es siempre marcada.
Es particularmente sensible a la hemorragia por su inmadurez cerebral y la
CI
fragilidad de la matriz germinal subependimaria.
UC
Precisa casi siempre de reanimacin cardiopulmonar (RCP) avanzada, entre
OD
otros factores, porque la distensibilidad pulmonar est disminuida, tiene una
musculatura torcica dbil y necesita de intubacin y ventilacin rpida.
PR
Los recin nacidos menores de 28 semanas presentan hipotermia aunque se

RE
usen las tcnicas tradicionales para evitar la prdida de calor, por esta razn
se recomienda utilizar envoltorio oclusivo o bolsa de polietileno para prevenir
SU
la hipotermia. Despus del nacimiento se cubre todo el cuerpo del nio (ex-
DA
cepto la cabeza) con el envoltorio o la bolsa de polietileno.

BI
Si se precisa canalizar la vena umbilical, se hace una incisin del envoltorio en

I
el cordn umbilical. No se debe retirar el envoltorio hasta su ingreso, tras

OH
comprobar la correcta temperatura corporal.

PR
El oxgeno se debe aplicar como se menciona.
Partos mltiples
Para cada feto debe haber un puesto y un equipo de reanimacin.
Uso de oxgeno durante la reanimacin
No existe evidencia suficiente para especificar la concentracin de oxgeno
que se debe usar al iniciar la reanimacin neonatal. La recomendacin actual es
utilizar oxgeno a 100 %, solo si fuera necesario.
Se debe comenzar con fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2
) bajas y aumentar
segn respuesta.
32
Si la reanimacin se inici con una fraccin inspirada de oxgeno menor que
100 %, se debe incrementar a 100 %, solo en caso de no apreciar mejora en
los prximos 90 s.
Si no se cuenta con oxgeno suplementario, se puede utilizar oxgeno ambien-
tal para ventilar con presin positiva.
Para el recin nacido pretrmino (menos de 32 semanas de gestacin), la

recomendacin actual para reducir el dao hstico por oxigenacin excesiva es:
Utilizar un mezclador de oxgeno y un oxmetro de pulso durante la reani-
macin.
Iniciar la ventilacin con presin positiva con una FiO2 entre 21 a 100 %.
Ajustar la concentracin de oxgeno hasta mantener una saturacin entre
88 y 95 %.
Si la frecuencia cardiaca no aumenta rpidamente a ms de 100 latidos/min,
corregir cualquier problema de ventilacin y utilizar oxgeno a 100 %.
Indicaciones de la intubacin endotraqueal
N
La intubacin endotraqueal puede estar indicada en diversas circunstancias
CI
durante la reanimacin neonatal como:
UC
Aspiracin traqueal directa de meconio.
OD
Ventilacin con bolsa-mascarilla no efectiva o prolongada.
Antes de iniciar el masaje cardiaco externo.
PR
Administracin de medicamentos intratraqueales.

RE
Circunstancias especiales como hernia diafragmtica.

Muy bajo peso al nacimiento: en el momento actual la intubacin electiva de
SU
los nios prematuros ha sido desplazada por una actitud ms conservadora.

DA
La intubacin debe ser precoz solo en los nios que lo necesiten.

BI
I
Confirmacin de la adecuada posicin del tubo endotraqueal

OH
Observando el desplazamiento simtrico del trax, auscultando la entrada de

PR
aire en los dos hemitrax.

Mejora de la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular.
Traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales

Se debe hacer en incubadora de traslado, si es posible monitorizando la tem-
peratura, frecuencia cardiaca y la SatO 2, y con soporte respiratorio adecuado
(ventilacin mecnica o manual u oxgeno en forma de flujo libre).
Suspensin de la reanimacin
Despus de 10 min de esfuerzos continuos y adecuados de reanimacin, se
puede considerar suspender, si no hay signos de vida (ausencia de latidos cardiacos
y esfuerzo respiratorio) (Fig. 2.1).
33
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 2.1. Esquema que ejemplifica el flujograma de la reanimacin neonatal. Esquema de evaluacin-
decisin- accin-reevaluacin. FC: frecuencia cardiaca. ET: endotraqueal.
Bibliografa
Chadha, I. A. (2010): Neonatal resuscitation: Current issues. Indian J. Anaesth; 54: 428-438.
Iriondo, M., M.Thi, E. Burn. (2009):A survey of neonatal resuscitation in Spain: Gaps between
guidelines and practice. Acta Paediatr, 98 (5): 786-791.
34
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
En el recin nacido existe mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, cuanto

menor sea su peso y edad gestacional. Conocer con la mayor exactitud posible la
edad gestacional es fundamental para evaluar la maduracin orgnica, el diag-
nstico, el tratamiento, la nutricin y la supervivencia.
N
CI
Clasificacin del recin nacido
UC
Antes del nacimiento existen mtodos obsttricos para evaluar la edad
gestacional, basados, en la fecha de la ltima menstruacin y la ultrasonografa.
OD
Despus del nacimiento se utilizan diferentes mtodos clnicos como por
PR
ejemplo: el mtodo de Parkin, (Tablas 3.1 y 3.2, y Fig. 3.1) que es un mtodo
sencillo y los mtodos de Dubowitz y de Ballard, que tienen mayor utilidad entre
RE
las 26 y 34 semanas.
SU
Considerando que el margen de error de estos mtodos clnicos puede ser de

hasta 2 semanas, se recomienda que en la prctica clnica habitual, de coincidir
DA
con este rango, se tenga en cuenta la edad gestacional por la fecha de ltima
BI
menstruacin, si la madre ha recibido un adecuado seguimiento ultrasonogrfico.

I
OH
Segn la edad gestacional, los recin nacidos se clasifican en:

Pretrmino: menos de 37 semanas.
PR
A trmino: de 37 a 42 semanas.
Postrmino: ms de 42 semanas
Los menores de 37 semanas, se consideran prematuros extremos cuando

tienen menos de 28 semanas de gestacin.
Para la evaluacin nutricional se toman los parmetros antropomtricos,
clnicos y los complementarios.
35
Tabla 3.1. Mtodo de Parkin
Puntos Textura Color Tejido mamario Firmeza

de la piel de la piel de la oreja
0 Muy delgada y Rojo oscuro No palpable Suave, se dobla

gelatinosa fcilmente y no
regresa sola
1 Delgada y suave Uniformemente Menor que 0,5 cm Borde suave y al
rosada doblarla regresa
lentamente
2 Suave, mediana, Rosa plido y De 0,5 a 1 cm Cartlago suave
rash por irritacin zonas plidas en el borde y
y descamacin retorno inmediato
superficial
3 Leve engro- Plida Mayor que 1 cm Oreja firme, cartlago
samiento de en toda su extensin
dureza, sensacin y retorno inmediato
N
agrietamiento
CI
y descamacin
su perficial
UC
4 Gruesa, apergami- - OD - -
nada y grietas
superficiales o
PR
profundas
RE
Puntuacin Semanas
SU
1 30,6
DA
2 31,7
BI
3 32,8
I
4 33,9
OH
5 35,1
PR
6 36,2
7 37,3
8 38,4
9 39,4
10 40,6
11 41,7
12 42,8
36
Tabla 3.2. Mtodo de Ballard. Valoracin de la edad gestacional. Universidad de Cincinnati (BallardJ. J. Pediatr 1991; 119:417).
Se suman puntos segn: (madurez neuromuscular y madurez fsica).
Elemento 0 1 2 3 4 5
Piel Gelatinosa, roja Lisa, rosada,Descamacin Grietas Placas surcos Gruesa

transparente con venas superficial y/o superficiales, profundos. con surcos
visibles erupcin, pocas plida, raras No hay venas y arrugas
PR venas venas
Lanugo No hay Abundante Ms fino reas lampias Casi lampio
Surcos No hay Ligeras transverso en los 2/3 en toda
OH
plantares marcas rojas I anterior solamente anteriores la planta
BI
Mamas Apenas Areola
D
Areola punteada
A Areola elevada, Areola llena,
perceptible plana con relieve de relieve de 3 relieve de
37
sin relieve
S
1 a 2 mmU a 4 mm 5 a 10 mm
Orejas Pabelln plano Pabelln algo

R
Pabelln bienE Grueso
queda plegado incurvado, incurvado, y firmes,
PR Formadas cartlago
blando, blando, enderezamiento oreja rgida
despliegue se endereza
ODinconsciente
lento con facilidad
Genitales Escroto vaco, Testculos en Testculos Testculos
UC
masculinos sin arrugas descenso, descendidos,
CIbien pndulos,
pocas arrugas buenas arrugas
N profundas arrugas
Genitales Cltoris y labios Igual prominencia Labios mayores Cltoris y labios
femeninos menores de labios mayores grandes, menores menores cubiertos
prominentes y menores pequeos por completo
N
CI
UC
Fig. 3.1. Madurez neuromuscular. Ballard.
OD
El mtodo clnico sirve para evaluar la nutricin intrauterina al nacimiento
(Puntaje de Metcoff) (Tabla 3.3 y Fig.3.2). Los exmenes complementarios ms
PR
importantes que se deben utilizar en esta evaluacin son: medicin de protenas

RE
sricas (prealbmina, protena ligada al retinol y la transferrina), adems de la

SU
hemoglobina, hematcrito, calcio, fsforo y fosfatasa alcalina.

Se correlacionan el peso, longitud supina, circunferencia ceflica, circunfe-
DA
rencia del brazo, pliegue tricipital e ndice ponderal con la edad gestacional y
BI
se utilizan las curvas de percentiles del profesor Enzo Dueas y colaborado-

I
res (1989) (Figs.3.3 a 3.6):

OH
Curvas de peso para edad gestacional.

PR
Curvas de longitud supina para edad gestacional.

Curvas de circunferencia ceflica para edad gestacional.
Curva de circunferencia del brazo.
Curva del pliegue tricipital.
ndice ponderal = Peso en gramo 100/(talla en cm)3.
Valor normal entre 2,8 y 3.
Segn estas tablas se clasifican en:

Pequeo para la edad gestacional.
Adecuado para la edad gestacional.
Grande para la edad gestacional.
38
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 3.2. Puntaje de Metcoff.
39
Tabla 3.3. Puntaje de Metcof f
Signo Sin signos evidentes de Intermedio 2 a 3 Con signos claros de

desnutricin 4 puntos puntos * desnutricin 1 punto
Pelo Abundante, sedoso, Cabello despigmentado,

lacio, dcil recto, parado (signo de la
bandera)
Carillos Cara redonda Cara angosta, triangular y
plana
Barbilla Cuello no evidente, Cuello esbelto, sin papada,
y cuello con papada de y piel laxa y arrugada
2 o 3 pliegues
Brazos Brazos redondos, Pliegues en acorden,
llenos, que no generan pliegues en codo, piel laxa
pliegues
Espalda: Piel difcil de sujetar Piel laxa, fcil de levantar y
N
rea inte- y levantar en el rea plegar en el rea
CI
rescapular interescapular interescapular..
y subes-
UC
capular
Glteos Redondos y llenos Piel laxa, con arrugas pro-
OD
fundas en las nalgas y muslos
PR
Piernas Piernas redondas, llenas, Pliegues en acorden, plie-

que no generan pliegues gues en la rodilla, piel laxa
RE
Trax Lleno, sin costillas Costillas prominentes, con

SU
apreciables prdida de tejido intercostal

Abdomen Redondo, lleno, sin Distendido, escafoideo,
DA
piel laxa piel laxa, plegable o en acor-

BI
den
I
OH
*Los puntos intermedios los valora el neonatlogo con los datos de la figura 3.2. Con el
puntaje de Metcoff se evalan 9 signos clnicos. Cada unose califica de 1 a 4 puntos (ver
PR
Fig.3.2). Rango: de 9 a 36 puntos. Si el puntajees menor 24 puntos, el diagnstico es de

desnutricin intratero
40
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 3.3. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de peso en recin nacidos
varones y hembras.
41
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 3.4. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de longitud supina en recin
nacidos varones y hembras.
42
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 3.5. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de la circunferencia ceflica
en recin nacidos varones y hembras.
43
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 3.6. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de la circunferencia del brazo
en recin nacidos varones y hembras.
44
Segn el peso al nacer:
Normopeso. Peso al nacer entre 2 500 y 4 000 g.
Bajo peso. Peso al nacer menor que 2 500 g.
Gran peso o macrosmico: Peso al nacer mayor que 4 000 g.
A su vez los recin nacidos con bajo peso al nacer, independientemente de la

edad gestacional o de su estado nutricional, tambin se clasifican en:
Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g).
Muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g).
Bajo peso extremo (menos de 1000 g).
Por su estado de salud los recin nacidos se pueden clasificar en:
Recin nacidos sanos.
Recin nacidos patolgicos.
Recin nacidos de riesgo.
Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional
N
Se considera como pequeo para la edad gestacional(PEG) el recin nacido
CI
con un peso menor que el establecido en las curvas de crecimiento establecidas
UC
para el percentil 10, segn la edad gestacional. Se recomienda para hacer la
evaluacin del crecimiento intrauterino utilizar las curvas de Dueas, publicadas
OD
en 1989 y basadas en un estudio realizado en el Hospital Ginecosbttrico Ra-
PR
mn Gonzlez Coro de Ciudad de La Habana.

RE
No todos los recin nacidos PEG tienen crecimiento intrauterino retardado

(CIUR). Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional que no muestran
SU
crecimiento intrauterino retardado en muchas ocasiones son solo pequeos de

forma constitucional por un fallo en alcanzar su potencial de crecimiento, el CIUR
DA
se refiere al recin nacido PEG que adems exhibe otros signos de hipoxia o
BI
malnutricin crnica.
I
OH
Estos neonatos se pueden clasificar como hipotrficos moderados, si el peso

se encuentra entre el percentil 3 y 10 o hipotrfico severo, si el peso es igual o
PR
inferior al percentil 3.
Factores que pueden influir en el bajo peso al nacer

Estos factores se mencionan a continuacin:
Sexo.
Paridad.
Raza.
Altura sobre el nivel del mar.
Peso y altura de la madre.
Embarazo mltiple.
Separacin de los embarazos.
45
Las causas son de origen multifactorial e intervienen los factores siguientes:
Fetales.
Maternos.
Placentarios.
Clasificacin del recin nacido pequeo para la edad

gestacional
Se consideran simtricos o proporcionados los que tienen disminucin de los
tres parmetros antropomtricos: peso, talla y circunferencia ceflica por
debajo del percentil 10 para su edad gestacional, se describe como de inicio
precoz si el agente causal se establece cuando se produce la divisin celular.
Son asimtricos o desproporcionados los que muestran un peso por debajo del
percentil 10, sin afectacin de circunferencia ceflica ni de talla, tiene un
inicio tardo en la gestacin, cuando el crecimiento del feto ocurre por un
aumento en el tamao celular.
N
CI
Para prenatal: se realiza evaluacin correcta de la edad gestacional con la
medida de la altura uterina, antropometra fetal y el empleo de diferentes ndices
UC
ultrasonogrficos que permiten realizar el diagnostico de crecimiento intrauterino
OD
retardado.
La evaluacin del Doppler fetal es importante para estimar el flujo placentario,
PR
cordn umbilical y arterias cerebrales medias, elementos de gran utilidad

RE
diagnstica.
SU
Para posnatal se realiza el examen fsico del recin nacido con estimacin
correcta de la edad gestacional y de los parmetros antropomtricos: peso, longi-
DA
tud supina, circunferencia ceflica, circunferencia media del brazo e ndice

BI
ponderal.
I
ndice ponderal = Peso en gramo 100/(talla en cm)3

OH
Valor normal entre 2,8 y 3.

PR
Para evaluar los signos de malnutricin en el neonato se utiliza el Puntaje de

Metcoff. Por sus caractersticas, se puede emplear en nios enfermos crticos
sin que constituya una agresin para el paciente.
Durante la evolucin de estos pacientes se pueden presentar trastornos como:
Asfixia perinatal.
Hipertensin pulmonar persistente neonatal.
Sndrome de aspiracin meconial.
Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia).
Trastornos hematolgicos (policitemia e hiperviscosidad).
Hemorragia pulmonar.
Enterocolitis necrosante.
46
La conducta que se debe seguir es:
Antes del parto, si se detectan causas susceptibles de correccin, deben ser
de inmediata atencin.
Informar oportunamente al neonatlogo de su posible nacimiento pues la as-
fixia resulta frecuente y se necesita personal entrenado para la reanimacin.
Se debe prevenir la prdida de calor corporal.
Prevenir y tratar de forma adecuada los trastornos metablicos.
La alimentacin enteral se debe iniciar, si la situacin clnica lo permite, de
manera precoz; se debe evitar el ayuno prolongado.
Cuando el recin nacido con bajo peso para la edad gestacional tiene un peso
mayor que 1500 g, y no tiene otros factores agravantes como hipoxia, insufi-
ciencia respiratoria u otros, se siguen pautas menos estrictas para el inicio y el
avance de la alimentacin enteral.
La alimentacin parenteral se debe iniciar lo ms pronto posible para evitar
los incrementos apresurados de la va oral. Proporcionar las protenas con
1g/kg/da desde las primeras 24 h, hasta llegar a 4g/kg/da.
Se debe iniciar la administracin de los carbohidratos con infusin de
glucosa con flujo entre 5 a 8mg/kg/min. Los lpidos se administran entre
CI
0,25 y 0,5 g/kg/da, as se logra el aporte de cidos grasos esenciales. El
UC
inicio depende de las condiciones del recin nacido.
Se deben corregir las alteraciones hematolgicas, si aparecen.
OD
En presencia de dificultad respiratoria, se debe precisar el diagnstico, etiolo-
PR
ga y comenzar el tratamiento precozmente (ver afecciones respiratorias).

Al detectar la existencia de malformaciones congnitas, se deben indicar los
RE
estudios necesarios para su diagnstico.

SU
Si existen signos de infeccin, se debe aplicar el tratamiento correspondiente.

DA
La evolucin a corto plazo depende de la morbilidad neonatal, sobre todo, de

BI
los eventos perinatales hipxicos y sus complicaciones por la posibilidad de se-

I
cuelas en el desarrollo del nio y en ocasiones de fallecimiento.A largo plazo va

OH
a estar determinada por la causa, intensidad de la desnutricin intrauterina, del

PR
adecuado aporte de nutrientes despus del nacimiento y del medio social donde
se desarrolle.
Como principales eventos que afectan el desarrollo neurolgico estn: la
encefalopata hipxico isqumica, la hemorragia intracraneal y los trastornos
metablicos, dentro de estos la hipoglucemia.
Al continuar el estudio a largo plazo en la evolucin se detecta en algunos
casos, baja estatura, aumento del riesgo de presentar obesidad, diabetes tipo II e
hipertensin arterial.
Recin nacido de muy bajo peso

Se considera recin nacido de muy bajo peso al nacer a todo aquel que tenga
un peso menor que 1500 g y de bajo peso extremo por debajo de 1000 g.
47
Cuidados inmediatos en la sala de partos
Se necesita una atencin especial en la preparacin de todas las condiciones
necesarias para la asistencia a un nacimiento de alto riesgo:
Debe estar presente en el nacimiento el neonatlogo y debe existir previa
comunicacin con el obstetra.
La temperatura ambiental del saln de parto o cesrea debe ser de 25 C, si
se trata de un prematuro extremo, evitando su exposicin a corrientes de aire.
Todas las manipulaciones que se realizan se deben hacer suavemente.
Una vez extrado del claustro materno, el nio es sostenido a nivel del perineo
de la madre en posicin ventral; en la cesrea se coloca a nivel del abdomen
materno entre las piernas de la madre.
El cordn umbilical se pinza despus que el nio ha realizado varias inspira-
ciones a los 20 s del nacimiento. Si esto no ocurre el neonatlogo lo recibe en
una compresa seca, estril y previamente calentada y debe cubrirle la cabeza
y el resto del cuerpo que no requiera ser explorado.
Se coloca debajo de una fuente de calor radiante, se seca la piel con compre-
N
sas secas y tibias sin frotarla para evitar escoriaciones; la cabeza se seca
CI
primero ya que es ms grande en relacin con la superficie corporal. Es
UC
importante evitar prdidas de calor por cualquier mecanismo.
Los neonatos inmaduros se deben introducir en bolsas de plstico transparen-
OD
tes (poliuretano, polietileno, etc) inmediatamente, tras el nacimiento, antes de
PR
iniciar la reanimacin cardiorrespiratoria, retirando las bolsas cuando se cul-

minen los procedimientos invasivos en la unidad de cuidado intensivo neonatal.
RE
La posicin del neonato es en decbito supino, aunque algunos autores prefie-

SU
ren el decbito lateral izquierdo para la primera aspiracin; se mantiene la

cara en posicin lateral hacia la mano dominante, sin hiperextender o flexio-
DA
nar la cabeza y as facilitar la aspiracin de secreciones bucales y orofarngeas,

BI
para lo cual se utiliza una sonda fina De Lee. El procedimiento se realiza de

I
forma suave y circular sin tocar la vula y orofaringe debido al riesgo de

OH
causar reflejo vagal. Tampoco se debe pasar la sonda al estmago antes de

PR
los 5 min de vida. Se utilizan bajas presiones para la aspiracin. Se debe

auscultar la frecuencia cardiaca.
Los recin nacidos pretrmino que pesan menos de 1200 g, requieren, a me-
nudo, la expansin inmediata de los pulmones con apoyo ventilatorio con pre-
siones pico que al inicio deben ser altas (20 a 25 cm H2O) que se brinda con
bolsa y mscara y que se deben disminuir en cuanto sea posible (10 a 15 cm
H 2O); la expansin se hace lenta, con frecuencias de 5 a 10 respiracio-
nes/min, que pueden aumentar si fuera necesario. Este apoyo ventilatorio se
debe realizar con aire.
Realizar valoracin de Apgar a 1 min y luego a los 5 min y el puntaje de
Silverman a los 10 min. Se debe tener en cuenta el valor relativo de la puntua-
cin de Apgar.
48
Se hace la ligadura del cordn umbilical a 2 cm de su implantacin.
Se toma la temperatura axilar despus de los 5 min de vida. Se mide el peso
y se hace exploracin fsica completa.
Se hace profilaxis ocular con tetraciclina (ungento oftlmico 0,5 %).
Se realiza profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido con
menadiona (K2) o fitomenadiona (K1) a la dosis de 0,5 mg por va i. m.
Se realiza la identificacin del recin nacido.
Se coloca en un ambiente trmico neutro, preferentemente, en incubadora
que le permita mantener la temperatura corporal entre 36 y 36,5 C con aire
ambiental y si requiere oxgeno adicional se debe aportar menos de 40 %
(tibio y hmedo) y recoger una muestra de sangre del cordn para la determi-
nacin de TSH (hormona estimulante del tiroides) o recoger la muestra pos-
teriormente.
Traslado a la sala de cuidados especiales
N
Una vez alcanzada la temperatura corporal adecuada, se procede a su tras-
lado en incubadora de transporte previamente calentada para mantener ambien-
CI
te trmico neutro y evitar hipotermia. Se debe evaluar si requiere alguna concen-
UC
tracin de oxgeno. Este traslado se realiza por personal calificado.
OD
Cuidados integrales en la unidad de cuidados especiales
PR
El nio se recibe en esta unidad por personal calificado. Estan preparadas

RE
todas las condiciones para su atencin inmediata. Muchos procedimientos y tra-

tamientos de rutina se asocian con fluctuaciones de la tensin arterial (TA), pre-
SU
sin venosa central (PVC) y volumen sanguneo (VS) que aumenta la incidencia
DA
de hemorragia intraventricular (HIV) y del ductus arterioso permeable (DAP).

BI
Es necesario evitar procesos de enfriamiento, hipoxia y acidosis durante el

I
nacimiento y despus de este. El objetivo es prevenir complicaciones con un

OH
programa de intervencin mnima, que est dirigido a reducir las intervenciones

PR
estresantes en recin nacidos de muy bajo peso.

Se coloca en una incubadora con temperatura entre 34 y 35 C preferible-
mente, con servo control para lograr una temperatura cutnea abdominal entre
36,5 y 37 C, con la finalidad de disminuir el consumo de oxgeno, conservar la
energa y disminuir los requerimientos hdricos; el calor debe ser hmedo. El nio
se pone dentro del nido que limita parcialmente sus movimientos y evita el con-
tacto con las paredes de la incubadora; el nido se construye con guata o material
esponjoso recubierto con una tela suave. El recin nacido se debe mantener
vestido y con gorro para evitar prdida de calor . Cualquier procedimiento se
debe hacer a travs de las ventanas de la incubadora. Para la manipulacin
del nio, el cual presenta mayor deficiencia inmunitaria, se utilizan guantes
estriles.
49
Se recomienda la utilizacin de oxgeno ambiental, tibio y hmedo, para una
FiO2 menor que 0,4 y se administra durante un breve perodo de tiempo segn las
necesidades del paciente para evitar complicaciones. El oxgeno se regula para
mantener PaO2 en el rango normal, preferentemente de 50 a 60mm Hg, con
saturacin transcutnea de 88 a 92 %, y de esta forma evitar hipoxia o hiperoxia.
El control de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y
tensin arterial debe ser ininterrumpida en el caso de tener monitores. De no
ser as, al menos la temperatura se debe tomar cada 1 h hasta que se estabilice.
Es importante permitir al nio tiempo suficiente para recuperar la cantidad
de oxgeno y temperatura corporal.
Una vez logrados estos objetivos se inician algunos procedimientos:
La aspiracin oral y nasal se realiza solo: si se auscultan roncos, si se eleva la
PCO2 y si ha existido una cantidad importante de secreciones durante la
aspiracin en el saln de partos. Esta se debe realizar suavemente dejando
tiempo suficiente para permitir la recuperacin del nio; se debe evitar la
induccin del reflejo nauseoso cuando se realice este procedimiento. No se
debe aspirar como rutina, sino en relacin con las necesidades y la tolerancia
N
del recin nacido.
CI
Se debe raelizar peso, mensuraciones y comprobacin de la permeabilidad
UC
anal.
La posicin de la cabeza se mantiene en la lnea media del cuerpo o lo ms
OD
cerca posible. Esto disminuye la presin intracraneal probablemente al dismi-
PR
nuir el retorno venoso. Nunca se debe flexionar la cabeza del nio.

RE
Una vez estabilizado, se programa el contacto de rutina cada 3 o 4 h; adems

se incluye la medicin de los signos vitales, los anlisis de laboratorio y de
SU
manera suave los estmulos tctiles, auditivos y visuales.

Se hace un control diario del peso preferentemente dentro de la incubadora.
DA
Cuando el neonato se estabiliza con balance hdrico, aporte nutricional y cur-

BI
va de peso ascendente, solo se controla cada 24 h.

I
El primer da de nacido, al finalizar el periodo de transicin se hace la valora-

OH
cin de la edad gestacional y de su estado nutricional.

PR
Se debe anotar en hojas de observacin el peso, los signos vitales, la existen-

cia de distensin abdominal y la tcnica de alimentacin.
Se recomienda practicar ejercicios de miembros superiores para mejorar la
capacidad respiratoria, con movimientos lentos y suaves, y realizar vibracio-
nes torcicas con las manos del examinador de igual manera, para que no
haya acumulacin de secreciones y atelectasia.
La entrada de la madre a la unidad y su participacin en los cuidados son
beneficiosos desde el punto de vista afectivo y para la estimulacin temprana
del neonato.
Los cuidados de la piel se deben mantener el tiempo que sea necesario, as

como los electrodos que se usan para la monitorizacin de signos vitales. Se
50
deben cambiar cada 24 h y recubrir antes la piel con tintura de Benju. No se
utilizan lubricantes hidrosolubles en las 2 primeras semanas de vida, si la piel se
encuentra intacta, y pueden ser usados si estuviera seca y quebradiza. Para
remover suciedades se prefiere utilizar aceite mineral y no frotar la piel vigorosa-
mente. No se emplea tela adhesiva sobre la piel y, si es necesario, esta debe ser
hipoalrgica. Las lesiones provocadas por la remocin del material adhesivo y
las reas sin epidermis, son tratadas con polvos cicatrizantes y cremas antibiticas.
Se debe evitar el ruido intenso ya que esto puede aumentar la tensin arterial
y la presin intracraneal. Las ventanas de la incubadora se deben cerrar cuida-
dosamente y hay que minimizar el ruido innecesario.
La manipulacin del neonato debe ser suave, no enrgica y sin movimientos
bruscos. Al cambiar los culeros y los paales no se elevan los miembros inferio-
res, sobre todo en la primera semana de vida, al igual que durante la medicin del
peso si se realiza en hamaca. Tambin se debe evitar la deflexin y flexin de la
cabeza.
Exmenes complementarios
N
Despus de las primeras 2 h de vida se realiza hemograma, grupo sanguneo
CI
y factor Rh, glucemia, calcio, ionograma y gasometra capilar.
UC
Estos estudios no se han de forma rutinaria con posterioridad, sino basados
en la evaluacin clnica y las indicaciones mdicas.
OD
El ionograma se debe hacer diariamente mientras el nio tenga hidratacin
PR
parenteral. La extraccin de sangre se puede hacer del taln, previo calenta-

RE
miento durante pocos segundos para evitar quemaduras. Se extrae la sangre

lentamente y en cantidad no mayor que 5 % del volumen sanguneo total; con lo
SU
que se evitan modificaciones de la tensin arterial y del volumen sanguneo y

tambin la necesidad de transfusiones mltiples. Los exmenes de rutina
DA
(hemograma, reticulocitos y parcial de orina) se indican cada 2 semanas durante

BI
su estancia en la unidad de cuidados especiales.

I
OH
Los menores de 1500 g de peso al nacer tienen mayor mortalidad y mayor

PR
proporcin de secuelas neurolgicas, si se les compara con los nios de mayor

peso, por lo cual se debe prestar particular atencin a las complicaciones, tanto
para prevenir su aparicin, como para tratarlas adecuadamente.
Durante la evolucin de estos pacientes se pueden encontrar alteraciones
como:
Asfixia al nacer (hipoxia, acidosis, hipotensin).
Trastornos metablicos (hipotermia, hipoglucemia, hiperglucemia, hipocalcemia,
hiponatremia, hiperosmolaridad).
Hiperbilirrubinemia.
Dificultad respiratoria (apnea recurrente y enfermedad de membrana hialina).
Ductus arterioso permeable.
51
Complicaciones de la oxigenoterapia (fibroplasia retrolental, displasia
broncopulmonar).
Trastornos hematolgicos (anemia de la prematuridad, anemia por dficit de
hierro y trastornos de la coagulacin).
Infecciones (enterocolitis necrosante, bronconeumona y otras).
Secuelas neurolgicas (parlisis cerebral, dficit mental, trastornos del apren-
dizaje y de la conducta).
Desarrollo fsico deficiente.
En la atencin de estos recin nacidos se debe evitar:
Hipoxia al nacer.
Infeccin perinatal.
Hipotermia.
Trastornos hemodinmicos con acidosis e hipotensin arterial (usualmente se
relacionan en estos nios con el ductus arterioso permeable).
Hipoxia posnatal: se relaciona con sndrome de dificultad respiratoria (SDR)
del prematuro.
N
CI
Episodios de apnea.
Para lograr estos objetivos se realiza:
UC
Discusin perinatolgica conjunta para elegir el mejor momento y la mejor va
OD
para el nacimiento.
Ventilacin pulmonar manual gentil en la reanimacin en el saln de parto,
PR
para vencer el colapso alveolar y mejorar la oxigenacin hstica.

RE
Prevenir la hipotermia en el saln de parto y durante el transporte.

SU
Aplicacin profilctica de surfactante en menores que 28 semanas o trata-

miento precoz o de rescate siempre que est indicado.
DA
Cierre profilctico del ductus en menores de 1000 g de peso, as como un

BI
tratamiento oportuno y precoz en los prematuros de mayor peso. El ductus

I
permeable se relaciona con otras complicaciones como la hemorragia

OH
pulmonar, displasia broncopulmonar e infecciones tardas al prolongar la esta-

PR
da en ventilacin por el edema pulmonar que produce.

Buena oxigenacin y prevencin de la hipotermia para evitar la acidosis.
Con adecuada oxigenacin se puede evitar la hemorragia intraventricular
(HIV), la acidosis, los trastornos hemodinmicos, la hipotensin. Se debe te-
ner extremo cuidado en la administracin de fluidos intravenosos, en las can-
tidades de CO 2 u otros elementos que pueden modificar el flujo sanguneo
cerebral.
Se debe hacer tratamiento profilctico para prevenir la apnea (aminofilina o
cafena); se inicia en los menores de 1500 g cuando se indica ventilacin con
CPAP o cuando se vaya a extubar en los nios que recibenVPPI (ventilacin
con presin positiva intermitente).
52
En los nios que no requieren ventilacin se debe vigilar , atentamente, el
ritmo respiratorio para el inicio del tratamiento en el momento oportuno, siendo
precoz en los menores de 30 semanas, pues cuanto ms inmaduro es el nio la
apnea es ms frecuente; se suspende cuando el prematuro alcance las 34 sema-
nas de edad corregida.
Se deben extremar las tcnicas de asepsia y antisepsia.
Se debe usar antibioticoterapia.
En la atencin integral que deben recibir estos recin nacidos tiene particular
importancia promover una alimentacin adecuada (enteral y parenteral) y la
aplicacin lo ms temprano posible del mtodo piel a piel desde los cuidados
intensivos.
Es importante el control de la termorregulacin. Se debe mantener al recin
nacido caliente y seco para prevenir la prdida de calor y sus consecuencias.
Los recin nacidos de muy bajo peso estn especialmente expuestos a sufrir
prdidas de calor porque tienen un menor espesor de grasa subcutnea, un au-
N
mento de la superficie corporal en relacin con el peso y depsitos de glucgeno
y grasa parda reducidos. Estos tambin presentan hipotona y, por lo tanto, no
CI
son capaces de aumentar la temperatura por contraccin muscular como lo hara
UC
un recin nacido de trmino normal.
Se recomienda prefijar la temperatura de la incubadora en 37 C, en el mo-
OD
mento del ingreso (cuando viene de la reanimacin) en los que pensan menos de
PR
1000 g, esto se va disminuyendo segn la temperatura del nio. Generalmente en

RE
las primeras 24 a 72 h de vida se debe lograr termoneutralidad con temperatura

en la incubadora entre 34 y 35 C.
SU
Es importante mantener al recin nacido normotrmico y en el rango de

termo neutralidad para evitar dao por fro, ya que aumenta la resistencia vascular
DA
pulmonar y el consumo de oxgeno produciendo hipoglucemia, se inhibe la snte-

BI
sis de surfactante y puede provocar trombocitopenia.

I
Adems, una mayor produccin compensatoria de calor, condiciona el esta-

OH
cionamiento en el peso.
PR
Prevencin de la hipotermia
Para lograr esto se deben tomar medidas como:
Vigilar la temperatura ambiental y sus variaciones.
Evaluar las prdidas de calor por irradiacin sobre superficies fras, por ejem-
plo, ventanas.
Controlar simultneamente, por lo menos cada 3 o 4 h, la temperatura axilar
del recin nacido y la temperatura de la incubadora, si el recin nacido se
encuentra en incubadora sin servocontrol, para detectar variaciones en los
requerimientos trmicos. Si la temperatura es difcil de mantener a pesar de
las medidas adoptadas, descartar factores agravantes como hipotensin,
hipoxemia, hipoglucemia u otros drogas depresoras administradas a la madre.
53
Es recomendable el uso de termistor en la piel y del servo control en la incu-
badora, (circuito cerrado), con punto de ajuste en 36,5 C.
Conservar la humedad superior a 60 %. Si la temperatura es difcil de mante-
ner, se debe lograr incrementando la cantidad de humedad.
Siempre se deben disminuir las prdidas de calor por radiacin y conveccin,
para lo que se cubre el cuerpo del recin nacido, en cuidados intensivos,
con carcaza plstica o cubierta de nylon. Es imprescindible la observa-
cin continua.
Mantener una temperatura del aire inspirado o equipos de ventilacin de
36,5 a 37 C.
Se recomienda un recalentamiento lento, a velocidad de 1C/h aproximada-
mente.
Todos los recin nacidos en terapia intermedia deben ser vestidos con bata,
paal y gorro.
Equilibrio hidroelectroltico
N
Se inicia la administracin de lquidos parenterales al recin nacido, tan pron-
CI
to como sea posible en las primeras horas, de 60 a 80 mL/kg/da, para mantener
balance hdrico diario.
UC
Es imprescindible garantizar el aporte de lquido diario segn las necesidades
OD
individuales por medio del balance hidromineral. Se le ofrecen en cantidad sufi-
ciente para que el paciente no pierda diariamente ms de 2 a 3 % de su peso en
PR
el transcurso de su primera semana de vida y hasta 15 % en los primeros 15 das.

RE
Teniendo en cuenta que estos pacientes pueden tener prdidas insensibles muy
SU
elevadas (superiores a 50 mL/kg/da) con prdida excesiva de peso y con el

consecuente peligro de la administracin intravenosa de altos volmenes de lqui-
DA
do (por la presencia del ductus arterioso permeable) es conveniente limitar estas

BI
prdidas con protectores y barreras de vapor . Se debe utilizar humedad alta de

I
80 a 90 % en la incubadora en los nios con peso menor que1000 g, mantener

OH
cantidades ptimas de agua en el humidificador, si recibe ventilacin mecnica y

PR
mantenerlos con gorros para minimizar la prdida de calor.

Durante la diuresis inicial, que puede demorar hasta las primeras 48 h de
vida, no se indican suplementos de sodio y potasio. El comienzo de su administra-
cin, despus de las 48 h, depende de las cifras electrolticas observadas. Se
indica calcio de mantenimiento, si tiene hidratacin intravenosa, pero no necesi-
tan tratamiento para la hipocalcemia temprana y se debe resolver hacia el tercer
da de edad de forma espontnea.
Los requerimientos de glucosa y electrlitos se explican con detalle en el
captulo 7.
La alimentacin enteral est bien detallada en el acpite de la nutricin enteral.
Los requerimientos de vitaminas y minerales se explican en el acpite de nutri-
cin enteral y parenteral.
54
Ictericia
Los recin nacidos de muy bajo peso pueden llegar a cantidades mayores y
ms prolongados de bilirrubinemia porque a menor edad gestacional mayor es la
inmadurez de las distintas fases del metabolismo de la bilirrubina.
Las causas que aumentan el riesgo de toxicidad de este pigmento son: la
asfixia, acidosis, hipercapnea e hipotermia. Por tal motivo se recomienda en los
nios con un peso menor que 1250 g, o en los de mayor peso, si existen factores
de riesgo, el tratamiento con fototerapia precoz desde el nacimiento hasta estabi-
lizar las cantidades de bilirrubina por debajo de 10 mg/dL (ver especificidades en
el tema ictero en el recin nacido).
Anemia del recin nacido pretrmino

Para interpretar el concepto de anemia en el recin nacido pretrmino, se
deben tener en cuenta los cambios fisiolgicos que ocurren en estos nios en las
primeras semanas de la vida.Al nacimiento, el valor promedio de la hemoglobina
N
(Hb) en el pretrmino es de 15,9 2,4 g/dL. Luego se produce un descenso
progresivo entre 1 y 1,5 g/dL semanal. Esta cada de Hb, en el pretrmino y
CI
especialmente en los de muy bajo peso, es ms rpida y ms intensa y alcanza
UC
los valores ms bajos, de 7 a 10 g/dL entre los 30 y 60 das de edad, aunque se
OD
observa en todos los recin nacidos. Este descenso de la hemoglobina estimula la
produccin de eritropoyetina, que prcticamente, estaba ausente y se inicia as la
PR
sntesis de los glbulos rojos del recin nacido, en un perodo en el que los reque-
RE
rimientos de hierro son mayores por el rpido crecimiento corporal.

La anemia precoz se observa con mayor frecuencia en los recin nacidos
SU
pretrmino (RNPT) de muy bajo peso, pero gravemente enfermos, y ocurre,

DA
sobre todo, en los primeros das de edad, pudiendo mantenerse o reaparecer

BI
hacia la tercera semana de vida.

I
La intensidad de la anemia puede estar motivada por las repetidas extraccio-

OH
nes de sangre para anlisis de laboratorio. Los criterios para transfusin sangu-
PR
nea se pueden ver en el acpite anemia.

La anemia precoz aparece entre los 30 y 60 das de edad. Los factores ms
importantes relacionados con esta anemia son la disminucin de la eritropoyetina,
con disminucin de la supervivencia del hemate (40 a 60 das) y la elevacin del
volumen sanguneo asociado al rpido aumento de peso en los primeros 3 meses
de edad. Para su vigilancia se debe realizar la determinacin de hemoglobina,
hematcrito y conteo de reticulocitos cada 15 das.
Por tratarse de un proceso propio del desarrollo, se precisa asegurar que la
dieta contenga los nutrientes esenciales de la hematopoyesis normal, en particu-
lar cido flico, hierro y vitamina E.
La eritropoyetina recombinante aplicada en 300 U/kg/dosis subcutnea,
3 veces a la semana aporta buenos resultados.
55
La anemia tarda apare ce entre los 60 y 90 das de edad, se produce
bsicamente por el dficit de hierro e influye tambin en la deficiencia de
otros elementos nutricionales (cobre, cido flico y vitamina E). Es necesario
mantener el control quincenal de hemoglobina, hematcrito y conteo de
reticulocitos hasta las 40 semanas posconcepcin y despus cada 3 meses hasta
los 12 meses de edad posnatal. Esta se trata con la administracin oral de hierro
y cido flico.
Hipoxia al nacer
La asfixia se define como una combinacin de hipoxemia, hipercapnia y
acidosis metablica. Es importante considerar que en el momento del parto el
feto est sometido a un estrs que se asocia a mayor consumo de oxgeno, sin
embargo tiene mecanismos de compensacin que lo protegen de la hipoxia como:
la mayor afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno, mayor capacidad de
extraccin de oxgeno por los tejidos fetales y mayor resistencia a la acidosis en
relacin con el adulto.
N
El feto tiene mecanismos para compensar la hipoxia como la bradicardia y la
CI
redistribucin de flujo de forma preferencial para el cerebro, corazn y
UC
suprarrenales, y tambin es capaz de disminuir el consumo de oxgenocam-
biando a gluclisis anaerbica cuando tiene suficientes reservas de glucgeno
OD
heptico.
PR
En la fase inicial de la asfixia se produce hipernea seguida de apnea primaria

que dura alrededor de 1 min, luego comienza una fase de boqueadas rtmicas que
RE
duran varios minutos hasta que desaparecen y comienza la fase de apnea secun-
SU
daria.
Si al producirse el nacimiento no se produce la expansin pulmonar y el nio
DA
es incapaz de establecer una ventilacin y perfusin pulmonar adecuada, se es-

BI
tablece un crculo vicioso, la resistencia vascular pulmonar permanece elevada,

I
se mantienen las derivaciones (shunt) de derecha a izquierda a travs del formen

OH
oval y el conducto arterioso, lo cual lleva a hipoxia hstica grave, isquemia y

PR
acidosis, que pueden provocar un dao orgnico irreversible.

La duracin del episodio asfctico es decisivo para el pronstico del nio, por
lo cual es muy importante evaluar rpidamente todos los factores que pueden
contribuir a la asfixia y corregirlos lo antes posible, por ejemplo, el recin nacido
prematuro con menos de 1500 g de peso al nacer , tiene peor adaptacin para
establecer una ventilacin eficaz al nacimiento, y para esto se toman medidas
durante la reanimacin que ayudan a lograr una mejor transicin a la vida
extrauterina.
La asfixia puede estar determinada por: condiciones maternas, funiculares,
placentarias o fetales que comienzan a actuar antes o durante el parto.
Se puede presentar la hipoxia despus del parto, si existen malformaciones
como: hernia diafragmtica, obstrucciones de la va area, cardiopatas graves,
neumona, neumotrax y otras.
56
No existe un acuerdo unnime para el diagnstico de asfixia perinatal y se
conoce que la mayora de los cuadros clnicos hipxicos que presentan los recin
nacidos al momento del nacimiento o en los primeros das de la vida, se producen
como consecuencia de eventos que ocurrieron en etapa prenatal, aunque algu-
nos se agravan an ms en el perodo perinatal.
La hipoxia no es la principal causa de lesin cerebral perinatal, se conoce
que las consecuencias a largo plazo, tanto de la encefalopata hipxico isqumica
(EHI), como de la hemorragia intraventricular , frecuentemente presentada en
prematuros menores que 1500 g de peso al nacer, suelen ser la parlisis cerebral
infantil (PCI) y el retraso mental, principalmente, pero son mltiples las causas
que pueden motivar una lesin cerebral perinatal, por ejemplo, cromosomopatas,
malformaciones, infecciones, traumatismos, metabolopatas congnitas, accin
de frmacos, txicos, alteraciones metablicas propias del perodo perinatal, etc.,
e incluso en los neonatos ms inmaduros la lesin cerebral se asocia frecuente-
mente a la hemorragia periintraventricular, y leucomalacia periventricular, que
tienen un origen multifactorial.
Se plantea el diagnstico de hipoxia intrauterina por la presencia de: Apgar
N
bajo al quinto minuto de vida, pH bajo (acidosis metablica y/o respiratoria en la
CI
primera hora de vida), encefalopata hipxico isqumica y afectacin de distintos
UC
sistemas orgnicos.
La disfuncin mltiple de rganos debida a la asfixia hace que los recin
OD
nacidos tengan evoluciones clnicas considerablemente diferentes, en orden de
PR
frecuencia se afectan ms los sistemas: pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,

RE
renal y neurolgico. Solo un 3 % de los nios con asfixia tienen afectacin del
sistema nervioso central.
SU
Manifestaciones clnicas
DA
Encefalopata hipxico isqumica (EHI), es el trmino utilizado para desig-

BI
nar los hallazgos clnicos y neuropatolgicos que ocurren en el sistema nervioso

I
central (SNC) del recin nacido despus de una asfixia, y se manifiesta con un
OH
cuadro clnico tpico.

PR
Se describe una enfermedad hipxico isqumica que afecta varios sistemas

orgnicos y se encuentra frecuentemente: dificultad respiratoria, oliguria, tras-
tornos de perfusin e intolerancia digestiva. El neonato afectado puede presentar
edema cerebral, convulsiones, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca, secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica, lesion renal cortical y tubular
, lesin hep-
tica y hemorragias.
En la evolucin de estos pacientes tambin se pueden presentar las afec-
ciones siguientes:
Aspiracin meconial.
Hipertensin pulmonar persistente.
Trastornos hemorrgicos como: sangramiento digestivo, hemorragia pulmonar .
Anemia.
57
Hipoglucemia.
Hiponatremia y otros trastornos electrolticos.
Hemograma con diferencial y plaquetas.
Glucemia y calcio.
Ionograma.
Gasometra.
Radiografa de trax.
Exmenes bacteriolgicos cuando se sospeche infeccin.
Ultrasonografa craneal.
Electroencefalograma, si existen convulsiones.
Tratamiento
Adecuado control trmico.
N
Monitorizacin de los signos vitales y de la oximetra de pulso.
Balance hidrosalino estricto. Los lquidos en el primer da se calculan entre
CI
60 y 70 mL/kg/da; manteniendo la glucemia entre 40 y 80 mg/dL (2,2 a 4 mmol/L)
UC
para garantizar suficiente sustrato energtico al cerebro.
Adecuada ventilacin para lograr normocapnia y normoxemia.
OD
Control de gases arteriales y de hemoglobina, glucemia, Ca, Mg y K.
PR
Corregir desequilibrios electrolticos o cidobasico.

RE
La expansin intravascular de volumen en neonatos asfcticos est indicada

solo si hay deplecin de volumen poshemorragia, hipotensin arterial,o shock
SU
sptico, ya que la mayora de los cuadros clnicos de asfixia perinatal se com-

portan con volemia normal y los trastornos hemodinmicos se deben a
DA
disfuncin miocrdica.
BI
Si existen trastornos hemodinmicos por disfuncin miocrdica o hipotensin

I
OH
arterial sistmica, se requiere apoyo inotrpico. Se utiliza de eleccin

dobutamina (5 a 20 g/kg/min) sola o asociada a dopamina (5 a 7 g/kg/min).
PR
Para el tratamiento de convulsiones y encefalopata hipxico isqumica, ver

temas correspondientes.
Corregir hiperviscosidad o anemia.
Si presenta sangramiento digestivo alto se puede indicar:
Cimetidina. Dosis: 2,5 a 5 mg/kg/dosis, cada 6 o 12 h, por va i.v. o por v.o.;
menor dosis a menor edad gestacional. La dosis i.v . se debe administrar
como mnimo en 15 min. La cimetidina puede disminuir el metabolismo de
anticonvulsionante. No administrar junto a los anticidos metoclopramida o
anticolinrgicos pues disminuyen su absorcin.
Ranitidina. Dosis: 2 mg/kg/dosis v.o. cada 8 h; en prematuros, 0,5 mg/kg/
dosis, i.v., cada 12 h y recin nacido a trmino 1,5 mg/k/dosis cada 8 h en
infusin continua de 15 a 30min para minimizar el riesgo de bradicardia.
58
Para la infusin continua se suministra 0,06 mg/kg/h, en un rango de
0,04 a 0,1 mg/kg/h.
Recin nacido hijo de madre diabtica

El neonato hijo de madre diabtica, presenta un desequilibrio potencial entre
la disponibilidad de sustrato energtico (especialmente carbohidratos), yla coor-
dinacin de los sistemas hormonales enzimticos y neurales en maduracin.
Por lo tanto, cuanto ms estricto es el control del estado metablico materno
anteparto e intraparto para evitar la hiperglucemia, ms posibilidades debe tener
un recin nacido vivo de escaso riesgode morbilidad y mortalidad.
Morbilidad asociada al recin nacido

Macrosoma.
Trauma obsttrico.
Asfixia perinatal.
N
Malnutricin fetal o retraso del crecimiento intrauterino.
CI
UC
Hipoglucemia.
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
OD
Disfuncin miocrdica.
PR
Infecciones.
Hipocalcemia. Hipomagnesemia.
RE
Policitemia. Hiperviscocidad.
SU
Trombosis de la vena renal.
DA
Sndrome del colon izquierdo hipoplsico.

BI
I
Macrosoma
OH
La macrosoma constituye el mayor signo de la fetopata diabtica, y se

PR
debe a la incorporacin masiva de glucgeno y tejido adiposo en los tejidos fetales,

a partir de las 26 semanas de gestacin. Sin embargo, su frecuencia no es igual
en los diferentes tipos de diabetes materna.
La macrosoma fetal no es nicamente el exceso de peso corporal, ya que
los recin nacidos no son solo obesos, sino de aspecto cushingoide, pletricos,
letrgicos y en ocasiones presentan hirsutismo. Se observa una composicin cor-
poral anmala con disminucin del contenido hdrico y aumento del espesor de la
grasa subcutnea, as como visceromegalias que, excepto los pulmones, el cere-
bro, el timo y los riones, afectan los dems rganos.
Pueden tener partos distcicos, por su tamao excesivo con traumatismos
durante el nacimiento y asfixia. Las lesiones traumticas cubren un gran espec tro,
59
desde el cefalohematoma, lesiones nerviosas perifricas (como la parlisis braquial
y facial), fracturas seas (huesos largos) o hemorragias de vsceras slidas (h-
gado) hasta la hemorragia subdural.
La seleccin adecuada de la va del nacimiento en el momento propicio evita,
en la mayora de los casos, estas complicaciones.
Asfixia perinatal
Las cifras elevadas de Hb glicosilada y su afinidad incrementada por el
oxgeno determinan un estado de hipoxemia crnica, as como el cmulo de
combustibles energticos en tejidos corporales, pudiendo presentar depresin al
nacer. Constituye una causa importante de hipertensin pulmonar persistente.
Retraso del crecimiento intrauterino
Es ms comn en hijos de diabticas con problemas vasculares asociados, y
puede estar en relacin con la isquemia placentaria y con la disminucin del paso
de nutrientes al feto.
N
CI
Malformacin congnita
UC
En la actualidad constituye la causa principal de muerte en el hijo de madre
diabtica. Est relacionada con la hiperglucemia materna en el perodo
OD
organognico, aunque se plantean otras hiptesis. Predominan las osteoarticulares,
PR
neurolgicas y cardiovasculares (defectos septales y la transposicin completa

de grandes vasos). La normoglucemia preconcepcional parece ser la nica arma
RE
en la prevencin de las malformaciones del hijo de madre diabtica.

SU
Hipoglucemia neonatal
DA
Es el trastorno metablico ms frecuente y generalmente aparece entre la

BI
primera y tercera horas del nacimiento. El cuadro clnico es variable y en ocasio-

I
OH
nes los sntomas pueden estar ausentes, por lo que la hipoglucemia debe ser
buscada mediante exmenes seriados para determinar la glucosa sangunea en
PR
todos los pacientes.

En cuanto al tratamiento se da una mayor explicacin en el temaTrastornos
metablicos.
Solo se debe recordar que como tratamiento de la hipoglucemia transitoria,
se puede utilizar glucagn en dosis nica de 300 g/kg por va i. m., que se puede
repetir, aunque previamente se deben emplear adecuados aportes de glucosa por
va i.v. Se deben controlar de forma peridica las cantidades de glucemia durante
los primeros das. Cuando estas cantidades de glucosa se han mantenido esta-
bles durante un perodo de 24 h, se puede ir disminuyendo progresiva y lentamen-
te el aporte intravenoso.
60
Sndrome de dificultad respiratoria
Existe una incidencia aumentada de sndrome de dificultad respiratoria (SDR),
tanto en su forma benigna, como grave en el hijo de madre diabtica. En la
actualidad se considera la forma grave como multifactorial en la cual influye: el
dficit de surfactante pulmonar , la hipertensin pulmonar asociada, la
hiperviscosidad sangunea y la disfuncin miocrdica en mayor o menor grado.
En casos de hipertensin pulmonar asociada es imprescindible el estudio
ecocardiogrfico y descartar algunas cardiopatas congnitas, como las interrup-
ciones del arco artico y el retorno venoso anmalo total, ya que estas afeccio-
nes se manifiestan de forma similar. La enfermedad estreptoccica o la hipoplasia
pulmonar pueden acompaar al SDR asociado a la hipertensin pulmonar.
Recientemente surge la denominacin de labilidad cardiopulmonar en cua-
dros clnicos de cianosis intermitente con desaturacin de oxgeno de evolucin
transitoria; en estos casos se impone la vigilancia con cardiomonitor
, saturometra
y oxgeno adicional.
N
Disfuncin miocrdica
CI
La miocardiopata hipertrfica se traduce como cardiomegalia radiogrfica.
UC
Est indicada la confirmacin ecocardiogrfica, aunque puede haber disfuncin
OD
miocrdica sin hipertrofia. Al igual que la estenosis subartica funcional se ob-
serva ms en el hijo de madre diabtica insulino dependiente o no controlada.
PR
El uso de digitlicos no se recomienda debido a que la insuficiencia cardiaca

RE
transcurre con gasto cardiaco elevado. Se debe consultar al cardilogo.

El tratamiento con propanolol se puede indicar de 0,05 a 0,15 mg/kg, i.v. en
SU
10 min. Se debe vigilar la frecuencia cardiaca. Por v. o.: 0,5 a 1 mg/kg/da. Los
DA
sntomas deben desaparecer en 2 semanas.

BI
I
Infecciones
OH
Existe una peculiar susceptibilidad de este recin nacido a adquirir infeccio-

nes graves de evolucin trpida, y en ocasiones con desenlace fatal. El aparato
PR
inmunolgico participa de la inmadurez y labilidad caractersticas. Por otro lado,

el estado de gravedad condiciona las posibilidades de contaminacin e infeccin
asociadas a los cuidados intensivos, sobre todo a travs de catteres umbilicales.
Es necesario extremar las medidas de profilaxis en la atencin a estos pa-
cientes. El tratamiento antimicrobiano debe ser enrgico, con asociaciones
sinrgicas, aunado al tratamiento de sostn y si se considera inmunoteraputico.
Hipocalcemia
Aparece generalmente dentro de las primeras 24 h de vida. Est relacionada
con factores como: la prematuridad, asfixia, hipoparatiroidismo fetal,
61
hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hiperglucagenemia y aumento de la calcitonina
fetal. Con frecuencia es una afeccin asintomtica, aunque puede ser grave. En
la variante asintomtica, se puede vigilar y continuar monitorizacin, y ser el
tratamiento oral.
Si aparecen sntomas, se realiza lo planteado en trastornos metablicos.Ante
la hipocalcemia rebelde al tratamiento habitual se debe investigar y tratar como
hipomagnesemia eventual.
Policitemia
Se ha relacionado con cantidades elevadas de eritropoyetina vinculada con
la hipoxia crnica y la accin directa de la insulina.
Los sntomas pueden no estar presentes, y se derivan de la hiperviscosidad
sangunea. No siempre guarda relacin directa con el hematcrito central
elevado, ya que la viscosidad de la sangre se relaciona con otros factores como
la deformidad del hemate y factores plasmticos. La forma asintomtica puede
cursar sin tratamiento. Para el tratamiento de la forma sintomtica verPolicitemia
N
neonatal.
CI
Su asociacin con la coagulacin intravascular diseminada (CID) y
enterocolitis necrosante es ampliamente conocida. La ligadura precoz del cordn
UC
umbilical se preconiz en su profilaxis.
OD
Hiperbilirrubinemia
PR
La eritropoyesis ineficaz o una hemlisis leve compensada y sin traduccin

RE
clnica parecen ser las causas. Otros factores comunes al hijo de madre diabti-
SU
ca pueden influir como inmadurez, policitemia, hipoglucemia y acidosis.

La hiperbilirrubinemia del hijo de madre diabtica no requiere tratamiento en
DA
la mayora de las ocasiones o es suficiente con fototerapia, aunque se ha seala-

BI
do que esta debe ser precoz. Constituye la morbilidad ms frecuente.

I
OH
Trombosis de la vena renal

PR
Es una complicacin grave y muy rara. Puede ser unilateral o bilateral, y

producirse intratero o despus del nacimiento. Se ha relacionado con varios
factores como la poliglobulia e hiperviscosidad sangunea que acompaan un
relativo gasto cardiaco bajo, quizs secundario a la miocardiopata del hijo de
madre diabtica. Tambin puede influir un aumento de la adhesividad plaquetaria
que se correlaciona con la hiperglucemia materna.
Clnicamente se manifiesta por la aparicin de hematuria con proteinuria o
sin esta, masas renales palpables e insuficiencia renal.
En ocasiones se puede extender y afectar la vena cava inferior, existiendo la
posibilidad de tromboembolismo pulmonar.
62
Tratamiento
El tratamiento debe ser conservador y se tiene en cuenta si hay sntomas.
Se realiza la correccin de los trastornos electrolticos, de la poliglobulia y de
los trastornos hemodinmicos, y un cuidadoso balance de lquidos con
monitorizacin de la tensin arterial. Es importante el seguimiento a largo plazo
de la funcin renal.
Sndrome del colon izquierdo hipoplsico
El sndrome del colon izquierdo hipoplsico es raro y caracterstico de estos
recin nacidos. El nio manifiesta, en los primeros das, dificultad para eliminar
el meconio, hay distensin abdominal y vmitos biliosos sin causa orgnica de-
mostrable.
El enema opaco muestra una disminucin de la luz desde el recto al ngulo
esplnico del colon, con transicin brusca de calibre a este nivel. Es un cuadro
clnico autolimitado que cede espontneamente con medidas generales. Se debe
N
al hipoperistaltismo que origina el glucagn y la inmadurez funcional intestinal.
CI
Atencin al recin nacido de madre diabtica
UC
Se deben tomar medidas como:
OD
Valoracin neonatolgica despus del nacimiento para garantizar una aten-
PR
cin inmediata adecuada.

Ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales.
RE
Valoracin del estado de madurez y nutricin.

SU
Deteccin precoz de complicaciones.

DA
Atencin al paciente asintomtico:

BI
Observacin en la cuna.
I
OH
Monitorizacin de glucemia.
Alimentacin precoz con leche materna.
PR
Garantizar una estada hospitalaria de 72 h. Se realiza seguimiento por con-

sulta externa.
Atencin al paciente sintomtico:

Si el paciente tiene aspecto caracterstico de fetopata diabtica, se deben
realizar los procedimientos siguientes:
Monitorizacin de glucemia, calcio, magnesio, Hb y Hto, grupo sanguneo y Rh.
Los exmenes complementarios y su tratamiento estan supeditados al hallaz-
go clnico: gasometra, ionograma, estudios radiogrficos, ultrasonografa
cardiaca, craneal, abdominal y renal; electrocardiograma (ECG), bilirrubina y
perfil de sepsis.
63
Retinopata de la prematuridad
La retinopata de la prematuridad (ROP) es una vtreo retinopata proliferativa
que se presenta en nios prematuros y que tiene una causa multifactorial.
Los factores ms importantes para el desarrollo de la ROP son la inmadurez
y la exposicin al tratamiento con suplemento de oxgeno (estrs oxidativo).
El oxgeno resulta txico para las yemas vasculares en crecimiento que se
encuentran en la papila y que progresan para irrigar la retina. Estos vasos en
crecimiento presentan vasoconstriccin, por lo cual las clulas retinianas distales
sufren isquemia y desarrollan una proliferacin vascular . Esta proliferacin
fibrovascular que se localiza entre la retina vascular y avascular , se retrae y
como consecuencia provoca un desprendimiento de retina traccional. Este pro-
ceso tarda de 6 a 8 semanas en comenzar y luego se desarrolla completamente.
En las formas moderadas los neovasos regresan espontneamente y se com-
pleta la vascularizacin de la retina con poca o nula afectacin visual,
solucionndose la retinopata en 90 % de los casos, pero las formas ms graves
pueden causar prdida de la agudeza visual e incluso ceguera, lo cual se puede
N
prevenir mediante tratamiento con lser o crioterapia.
CI
La clasificacin de la retinopata de la prematuridad se realiz en el ao
UC
1984 y se mostr como aparece a continuacin:
Estadio I. Lnea de demarcacin: una lnea fina blanca que separa la retina
OD
vascular de la avascular.
Estadio II. Cresta monticular: la lnea de demarcacin que aparece en el
PR
estadio I, aumenta de volumen y se extiende fuera del plano de la retina.

RE
Estadio III. Existe un crecimiento de tejido vascular (neovasos) hacia el es-

pacio vtreo.
SU
Estadio IV. Desprendimiento de retina parcial. Se subdivide en 4A, si la

DA
mcula est aplicada y 4B si la mcula est desprendida.

BI
Estadio V. Desprendimiento total de la retina.

I
OH
Adems, se denomina enfermedad plus, a la dilatacin y tortuosidad de los

PR
vasos del polo posterior e indica que hay actividad. Puede acompaar a cualquier
estadio de la retinopata.
Signos de peligro:
Peso al nacer menos de 1000 g.
Enfermedad posterior.
Velocidad rpida de la enfermedad.
Actividad vascular marcada.
Tnica vasculosa lentis significativa.
Poblacin que se ha de estudiar:

Peso menor que 1700 g y menor que 35 semanas de gestacin.
Se incluye en esta pesquisa todo el que tenga riesgo de la enfermedad a juicio
del neonatlogo, por ejemplo, los recin nacidos que hayan sido intervenidos
64
quirrgicamente en el primer mes de vida, y otros factores como estados
crticos, sepsis, HIV, transfusiones etc.
Prematuro superviviente de una enfermedad neonatal grave.
Protocolo que se ha de seguir:

Estudiar al neonato con menos de 30 semanas en la semana 31 de edad
posconcepcional.
Estudiar al neonato con ms de 30 semanas en la semana 35 de edad
posconcepcional.
Generalmente se pesquisan los casos de riesgo entre 2 a 3 semanas de
nacido y luego cada 2 a 3 semanas, hasta el alta por oftalmologa.
El examen retiniano se hace en la sala de neonatologa con oftalmoscopio

binocular indirecto tras dilatar la pupila con ciclopentolato a 0,5 % y fenilefrina a
2,5 % (1 gota cada 30 min, 3 veces) y se realiza seguimiento al alta por consulta.
Tratamiento
N
Actualmente el tratamiento de eleccin es la ablacin de la retina avascular
CI
con lser. La crioterapia es una opcin ms cuando no se cuenta con lser .
UC
Pronstico OD
No todos los diagnsticos de ROPllevan ciruga con lser, depende del esta-
dio o grado de ROP y del grado de madurez del nio, por lo general un 50 %
PR
regresa espontneamente y un 50 % requiere tratamiento.

RE
A los que requieren ciruga, esta se debe realizar en menos de 72 h del

diagnstico.
SU
Un pequeo porcentaje de casos, a pesar del tratamiento, evoluciona al des-

DA
prendimiento de retina parcial (estadio IV) o total (estadio V), en los que se
BI
puede realizar vitrectoma, procedimiento muy complejo en estos nios, con ma-
I
los resultados funcionales.

OH
Seguimiento al recin nacido de alto riesgo

PR
Con la mejora de la sobrevida de los neonatos de alto riesgo surge la nece-

sidad de garantizar un seguimiento ms estrecho de estos, con personal entrena-
do, que tenga conocimiento de la historia clnica previa como del diagnstico y
tratamiento de las afecciones ms comunes que se presentan en estos pacientes.
Pacientes que se envian a la consulta de seguimiento

Deben ser pacientes que presenten:
Peso al nacer menor que 1500 g.
Apgar menor que 7, al quinto minuto de vida.
Encefalopatas neonatales.
Convulsiones neonatales.
65
Ventilados mecnicamente ms de 24 h.
Meningoencefalitis.
Infecciones prenatales por TORCHS (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus,
herpes virus y sfilis).
Sndrome de Down y anomalas congnitas mayores.
Diagnstico clnico y/o imaginolgico de patologa cerebral: lesiones isqumicas,
hemorrgicas, ventriculomegalia/hidrocefalia y malformaciones cerebrales.
Ciruga mayor en perodo neonatal.
Los principales problemas que se presentan en estos pacientes son:

Neurodesarrollo:
Retardo en el desarrollo psicomotor.
Trastornos transitorios del tono muscular (incluye distona asociada a la
prematuridad).
Parlisis cerebral.
Epilepsia.
N
Dao cognitivo y trastornos del aprendizaje (globales o especficos).
CI
Discapacidades auditivas (hipoacusia neurosensorial) y visuales (secuelas
UC
de retinopata de la prematuridad: ambliopa, estrabismo, desprendimiento
de retina y miopa; por dao cerebral: trastornos visuales, etc.).
OD
Trastornos del habla y lenguaje.
PR
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad.

Microcefalia.
RE
Hidrocefalia.
SU
Trastornos emocionales, de conducta y de hbitos (sueo, control de

esfnteres, etc.).
DA
Respiratorios:
BI
I
Asma bronquial.
OH
Infecciones respiratorias a repeticin.

PR
Bronquiolitis.
Broncoaspiracin de alimentos.
Nutricionales, metablicos, y del crecimiento:
Malnutricin por defecto.
Estancamiento en la curva pondoestatural.
Raquitismo y osteopenia.
Obesidad.
Resistencia a la insulina.
Otros: anemia, deficiencias inmunolgicas, secuelas de enterocolitis
necrotizante (estenosis, colestasis, ostomas, sndrome de intestino corto),
hipertensin pulmonar, hipertensin arterial en la adultez, eventos de aparente
amenaza a la vida, maltrato infantil.
66
Evaluacin del neurodesarrollo
La valoracin neurolgica inicial debe ser realizada antes del alta hospitala-
ria, entre el quinto y sptimo da de edad posnatal (EP), en el caso de los neonatos
nacidos a trmino; o al trmino segn edad corregida (entre las 38 y 42 semanas)
en el caso de los nios nacidos antes de las 37 semanas de gestacin.
Existen varios mtodos de valoracin neurolgica a esta edad (Fenichel,
Prechtl y Amiel Tison), los cuales en su conjunto valoran el estado del nio al
momento del examen, su tono muscular pasivo y activo, reflejos osteotendinosos,
reflejos primarios, sensibilidad a la luz, respuesta a estmulos sonoros, capacidad
adaptativa y consolabilidad; adems de la evaluacin del desarrollo craneoence-
flico, fontanelas y suturas.
Exmenes complementarios:
Ultrasonografa cerebral transfontanelar (en los nacidos con peso menor que
1500g. Se realiza, al menos, un ultrasonido en la primera semana de vida, y
N
luego al trmino. Al alta, a todos los recin nacidos de riesgo se les indica al
CI
mes, a los 3 y 6 meses de EC (edad corregida).
Potenciales evocados auditivos y de tallo cerebral y/o electroaudiometra
UC
(3 meses de EC). OD
Valoracin oftalmolgica con oftalmoscopia directa e indirecta (entre los 3 y
6 meses de EC).
PR
Electroencefalograma (mediante tcnica de polisomnografa, realizada al mes

RE
de edad en nios que presentaron convulsiones o encefalopata neonatal, con

SU
vistas a retirar anticonvulsivante de mantenimiento). En cualquier momento,

si el paciente desarrolla convulsiones, para diagnstico de epilepsia.
DA
Tomografa axial computarizada y/o resonancia magntica: en el neonato a

BI
trmino con encefalopata e historia de trauma al nacer , hematcrito bajo o

I
coagulopata, se recomienda la tomografa axial computarizada de crneo no

OH
contrastada para descartar lesiones hemorrgicas y, si esta no es concluyen-

PR
te, se realiza la resonancia magntica convencional entre el segundo y el

octavo das posteriores al nacimiento, la que provee informacin de valor
diagnstico y pronstico. En edades posteriores los estudios neuroima-
ginolgicos deben ser indicados cuando no se ha podido establecer una causa,
por ejemplo, por medio de los estudios de neuroimagen realizados durante el
perodo perinatal. En estos casos se prefiere la resonancia magntica con-
vencional a la tomografa axial computarizada cuando est disponible, debido
a la mayor utilidad de la primera en sugerir etiologas y el momento en que
ocurri la lesin causante de parlisis cerebral infantil (PCI).
Pruebas genticas y metablicas: durante la pesquisa neonatal de enferme-
dades heredometablicas se indican un grupo de exmenes a todos los
neonatos, sin embargo, durante el seguimiento no deben ser indicados de
67
rutina ni estos ni otras pruebas metablicas, salvo que se trate de un nio con
alteraciones cognitivas y/o motoras en el que los datos clnicos y neuroima-
ginolgicos no sean concluyentes y existan hallazgos atpicos en la historia
clnica o el examen fsico.
Se debe completar el Esquema Nacional de Inmunizaciones segn la edad
cronolgica, independientemente del peso de nacimiento, salvo la indicacin
de BCG. Se sugiere:
BCG. Aplicar cuando el nio tiene un peso igual o mayor que 2 000 g, antes
del alta del hospital.
No administrar vacuna antipoliomieltica, si el nio a los 2 meses de edad
permanece ingresado en el hospital, debido a la eliminacin viral, por ser
una vacuna a base de virus vivos.
En nios con cuadro neurolgico severo, con convulsiones frecuentes, no
se recomienda el uso de la vacuna triple bacteriana (DPT), debido a que
esta vacuna puede empeorar el cuadro convulsivo, se recomienda aplazar
la vacunacin con la DPT hasta que el paciente se encuentre estabilizado
N
de las convulsiones.
CI
La vacuna contra la hepatitis B se recomienda para todos los recin naci-
UC
dos, al nacimiento, y la periodicidad posterior es de acuerdo al resultado de
la prueba de antgeno de superficie para hepatitis B en la madre, como se
OD
realiza por el Esquema Nacional de Inmunizaciones en Cuba.
PR
RE
Bibliografa
Beck, S., D. Wojdyla, L. Say, A. P. Betran, et al. (2010): The worldwide incidence of preterm birth:
SU
a systematic review of maternal mortality and morbidity . Bull World Health Organ, 88: 31-38.
Eichenwald, E. C., y A. R. Stara. (2008): Management and outcomes of very low birth weight.N
DA
England J Med, 258: 1700-1711.

BI
Engineer, N., y S. Kumar (2010): Perinatal variables and neonatal outcomes in severely growth
I
restricted preterm fetuses. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 89(9):1174-1181.

OH
Enzo Dueas y cols.(1989): Patrones antropomtricos en el recin nacido. Editorial Ciencias

Mdicas. La Habana.
PR
Muglia, L. J., y M. Katz (2010): The enigma of spontaneous preterm birth. New Engl. J. Med.,
362: 529-535.
Robaina, C. G. (2010): Prevalencia y factores de riesgo de parlisis cerebral en Matanzas (aos de
nacimiento 1996-2004). Tesis presentada en opcin del ttulo de Doctor en Ciencias Mdi-
cas. Ciudad de La Habana.
68
NUTRICIN
Alimentacin enteral
El nacimiento interrumpe el sistemtico aporte de oxgeno y nutrientes a
travs de la placenta. A partir de este momento el recin nacido requiere de
agua, glucosa aminocidos, cidos grasos esenciales, vitaminas y otros nutrientes
N
para su crecimiento y sus funciones vitales y que deben ser aportados por la va
CI
enteral o parenteral segn las condiciones. El alimento adecuado es la leche
UC
materna pues promueve mejor adaptacin a la vida extrauterina, garantiza un
ptimo crecimiento y produce menor estrs metablico.
OD
Los requerimientos nutricionales del recin nacido a trmino (RNT) tienen
PR
como referencia el aporte de nutrientes proporcionados por la leche materna,

alimento ideal para estos nios. Los RNT con peso adecuado, buenas condicio-
RE
nes y vigorosos, muestran tener hambre desde la primera hora de edad y se

SU
pueden alimentar con leche materna exclusiva desde el nacimiento hasta los
6 meses de edad.
DA
BI
Alimentacin enteral del recin nacido de bajo peso

I
OH
al nacer
PR
El inicio de la va oral entraa muchos temores en este grupo de nios, espe-

cialmente en aquellos con antecedentes de crecimiento intrauterino retardado
con alteraciones de la velocimetra Doppler, asfixia u otras alteraciones que su-
gieran compromiso de la circulacin mesentrica por el riesgo de enterocolitis
necrosante (ECN). Tambin los que muestran inestabilidad hemodinmica y
signos de intolerancia digestiva. Para estos pacientes ha sido sugerente el ayuno,
el control de los residuos gstricos y el incremento lento de la va oral.
El ayuno prolongado no previene la ECN, sino que predispone al recin nacid
oa
la atrofia intestinal y ms riesgos de intolerancia con la aparicin de ECN.
Para estas circunstancias donde el uso de la va oral representa un riesgo
potencial, se ha estado practicando con xitos la alimentacin enteral mnima
(AEM) o alimentacin enteral trfica que representa un volumen nfimo de leche
69
(menor que 20 mL/kg/da) que no tiene intenciones nutritivas para el recin naci-
do y pretende entre otros muchos objetivos:
Facilitar el desarrollo de la mucosa intestinal.
Estimular la maduracin de la actividad motora intestinal.
Favorecer la secrecin de hormonas gastrointestinales.
Conseguir vasodilatacin esplcnica.
Disminuir la intolerancia a la alimentacin enteral total.
Propiciar el incremento de peso y conseguir una succin temprana.
Disminuir la colestasis, bilirrubinemia y fosfatasa alcalina.
Existen circunstancias definidas donde la decisin del uso de la va oral debe

ser analizada y no siempre postergada.
Recin nacido con peso menor que 1500 g y sin morbilidad asociada. Se le
programa el inicio de la alimentacin cuando exista:
Estabilidad trmica, respiratoria y circulatoria.
Ausencia de distensin abdominal.
N
Presencia de ruidos abdominales.
CI
Expulsin de meconio.
UC
Recin nacidos con peso menor que 1500 g con morbilidad asociada.
Se debe estabilizar primero la situacin hemodinmica y metablica, pero
OD
es til no retrasar el inicio de la alimentacin enteral despus de las 24 h.
PR
La alimentacin enteral mnima puede mejorar la evolucin de estos nios y

RE
minimizar los das de alimentacin parenteral total (APT).

La alimentacin enteral mnima (AEM), que bien puede representar tan
SU
solo gotas de leche, cada vez puede mejorar la evolucin clnica de estos
pacientes y minimizar los das deAPT sin que represente en volumen como
DA
sustrato para la aparicin de la ECN.

BI
Tambin se debe tener en consideracin la capacidad gstrica de estos

I
OH
pacientes para los inicios y posteriores incrementos (Tabla 4.1).

PR
Tabla. 4.1. Capacidad gstrica del recin nacido con

peso menor que 1500 g durante los primeros das
Das posnatales Capacidad gstrica (mL/kg)
1 2 a 10
2 2 a 10
3 4 a 15
4 8 a 15
5 8 a 20
6 10 a 25
7 12 a 30
70
Incluso utilizando toda esta estrategia la tolerancia gastrointestinal a la ali-
mentacin enteral es muy variable, por estos motivos la forma de suministrar los
alimentos debe ser tratada de manera individual en cada paciente, el uso de la
AEM sin avances se mantiene los das que sean necesarios en correspondencia
con el estado clnico, del paciente. Se debe evitar suspenderla por sus probados
beneficios. Una vez probada la tolerancia previa a la AEM y la mejora del
estado clnico, se puede iniciar los incrementos que no deben ser apresurados y
siempre respetando volmenes diarios de incrementos que no superen de 10 a
20 mL/kg/da.
Recin nacido de bajo peso con crecimiento intrauterino retardado (CIUR).

Puede o no tener alteraciones de la velocimetra Doppler.
Estos recin nacidos deben ser evaluados con sus antecedentes y estado
clnico actual, segn estos resultados pueden no tener va oral en las prime-
ras 24 h, pero tambin iniciarse posterior al primer da conAEM.
Muchos autores ya no consideran que deber ser suspendida la va oral ni
N
con alteraciones de la velocimetra.
CI
Recin nacido con inestabilidad hemodinmica.
UC
Pueden presentar asfixia, hipotensin arterial, hipoxemia, ductus arterioso
permeable (DAP), prematuro extremo, uso de indometacina en bolo,
OD
disfuncin miocrdica, etc.
PR
En este grupo de pacientes no es prudente prolongar el momento de inicio

de la va oral e iniciar tan pronto clnicamente resulte posible la AEM sin
RE
incrementos hasta conseguir mejora del paciente.

SU
Recin nacido con cateterismo umbilical.

En la prctica clnica este es uno de los factores que conspiran con la tole-
DA
rancia de la alimentacin enteral; se sugiere no retrasar el inicio de la va

BI
oral para mejorar el flujo arterial mesentrico y disminuir el riesgo de trom-

I
bosis.
OH
Es muy importante tratar de retirar el catter en el menor tiempo posible y

PR
de ser necesario una va parenteral se debe utilizar vena perifrica

(cateterismo epicutneo).
Mtodos de alimentacin
Los mtodos de alimentacin pueden ser:
Gavaje o sonda: intermitente o continuo.
Vaso.
Pecho (alimentador, mtodo piel a piel).
El gavaje intermitente es el ms utilizado con duracin de una 1h ya que la

alimentacin continua provoca excesivo depsito de grasa en el recipiente y
71
crecimiento bacteriano por la exposicin de la leche a la temperatura ambiente.
Se debe descansar por periodos de 2 h y no se debe aspirar con frecuencia pues
no sera de valor el residuo gstrico.
La frecuencia de esta alimentacin debe ser cada 2 a 3 h y si el volumen
aspirado es hasta 10 % del total administrado, no se hacen modificaciones a la
cantidad. Si se supera este volumen es aconsejable disminuir el aporte.
Vas de acceso digestivas:
Sonda nasogstrica.
Sonda orogstrica.
Las sondas para la alimentacin del recin nacido existen en varios calibres
y estn en correspondencia con el peso del nio, tambin es importante su ade-
cuada ubicacin, pues sondas muy gruesas o mal ubicadas incentivan la
hipersecrecin gstrica que pueden ser interpretados como signos de intoleran-
cia y demorar el inicio de la alimentacin enteral o alcanzar una alimentacin
enteral total.
N
Las sondas deben ser sustituidas cada 24 h porque pueden ser colonizadas
CI
por bacterias, adems de que la grasa de la propia leche queda impregnada en
sus paredes internas.
UC
Las sondas orogstricas pueden producir apnea, mientras que las nasogstricas
OD
obstruyen parcial o completamente la fosa nasal del lado en que se ubique y
conspirar a la vez con la calidad de la respiracin del recin nacido.
PR
RE
Tipo de leche
Lo ms sugerente es la utilizacin de la leche humana, de la propia madre,
SU
pues es la que ms se adecua en componentes a su edad gestacional y a otras

DA
caractersticas muy individuales del recin nacido.

BI
Excepcionalmente, cuando no es posible utilizar la leche de la propia madre,

I
es posible leche materna tambin extrada de otras madres y previamente pas-

OH
teurizadas.
En los lugares donde est disponible se utiliza la leche materna procedente
PR
del banco de leche humana, en los cuales se cumplen todas las normas estable-
cidas para el funcionamiento de estos.
Para los inicios de la va oral se debe utilizar calostro, posteriormente leche
de transicin o madura. En etapa de crecimiento utilizar leche materna con
fortificadores o leches especiales para prematuros en los casos en que con la
leche materna no se logre un crecimiento ptimo.
Los requerimientos nutricionales de los recin nacidos de muy bajo peso al
nacer son de 60 cal/kg/da para mantener peso y de 1 10 a 200 cal/kg/da para
ganancia de peso, con protenas de 3 a 3,5 g/kg/da y grasas entre 4 a 6 g/kg/da.
Como estrategia para incrementar el aporte calrico de la leche se ha utiliza-
do el mtodo de adicionar a la leche materna aceite vegetal industrial (previa
esterilizacin) por su contenido de triglicridos de cadena mediana poliinsaturados
72
que lo hacen es ms tolerable y de mejor absorcin. El mximo de aceite utiliza-
do no debe exceder 60 o 70 % del aporte calrico total y se administra de 2 a 3
gotas por toma de alimento; se pueden realizar incrementos de 0,3 gotas por
cada mL de leche considerando que:
1 g de aceite = 1 mL = 9 cal
Este mtodo de suplemento no mejora el crecimiento posnatal como el agre-
gado de protenas, pero aumenta el aporte calrico sin adicin de volumen.
Si se cuantifican las protenas, totales y la dosificacin de albmina y sus
cifras son inferiores a 4 g % se deben agregar suplementos proteicos con
fortificadores o leche comercial para prematuros, posterior al primer mes
de vida.
Para evaluar con ms objetividad lo que se hace con la alimentacin enteral
de estos recin nacidos y sus xitos, deben ser mensurados cada 15 das (talla,
circunferencia ceflica y braquial), el peso debe ser evaluado diariamente en el
recin nacido menor que 1200 g y , posteriormente, en das alternos hasta que
alcance el peso ptimo.
N
CI
Intolerancia gstrica
UC
Las limitaciones funcionales del sistema gastrointestinal en el recin nacido
prematuro impiden una alimentacin enteral satisfactoria y promueven el
OD
desarrollo de intolerancia, situacin que se agrava cuando, adems, se asocia la
PR
morbilidad que influye sobre la perfusin sistmica o mesentrica.

Los que impiden conseguir en breve tiempo una alimentacin enteral total y
RE
poder prescindir de la alimentacin parenteral, es la intolerancia o sus riesgos.

SU
Criterios de intolerancia
DA
Residuos alimentarios mayores que 25 % de la alimentacin, si recibe ms de

BI
10 mL por toma. En neonatos menores que 750 g si el residuo es mayor que

I
2 mL/kg; si pesa ms de 750 g se deben usar residuos de 3 mL/kg.

OH
Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen.

PR
Vmitos, regurgitaciones.
Aumento del permetro abdominal mayor que 0,5 cm/da.
Deposiciones con sangre o enteroclicas.
Distensin abdominal.
Sospecha de enterocolitis.
Apnea.
En presencia de alguno de estos signos, si el nio est estable desde el punto

de vista hemodinmico y solo presenta algn signo gastrointestinal aislado, se
intentan modificaciones en el horario o mtodos de alimentacin y se descarta la
enterocolitis necrosante, y si se plantea solo una alteracin de la motilidad
gastrointestinal, antes de suspender la alimentacin enteral, se puede valorar la
administracin de algn medicamento procinetico; aunque existe controversia en
73
sus indicaciones, algunos trabajos ms recientes reportan buenos resultados. Se
utiliza la metoclopramida en dosis de 0,03 a 0,1 mg/kg/dosis cada 8 h, por .vo. o
va i.v.
Lactancia materna
La lactancia materna ofrece importantes ventajas para el nio y tambin
para la madre, as por ejemplo se ha observado mejor desarrollo neurolgico en
nios alimentados al pecho, especialmente en los prematuros y recin nacidos
con bajo peso.
De las madres 98 % pueden amamantar por perodos largos de tiempo, aun-
que de estas alrededor de 20 a 30 % requieren asistencia para superar algunos
problemas que surgen durante la lactancia.
Recomendaciones para lograr una lactancia exitosa:
Una vez que se produzca el nacimiento, incluso si el nacimiento es por cesrea,
poner directamente el nio en el pecho materno lo ms rpido posible.
La succin precoz y frecuente acelera la secrecin, facilita el vaciado y evita
N
la congestin mamaria de los primeros das, por lo cual se pone al pecho sin
CI
establecer horarios.
Las primeras tomas aportan pequeas cantidades de calostro rico en
UC
inmunoglobulinas, tambin acelera el vaciado intestinal y disminuye de forma
OD
importante la ictericia.
Los lquidos adicionales y tetinas alteran la succin y el apetito.
PR
Solo se indica suplemento cuando: se separa al nio de su madre, tiene riesgo

RE
de hipoglucemia o tiene dificultad en la succin.

SU
La postura correcta de la boca al succionar evita lesiones del pezn. La boca

del nio bien abierta debe abarcar el pezn y parte de la areola para que la
DA
lengua acte como un rodillo que exprime la leche hacia fuera.

BI
Se debe vaciar el primer pecho completamente, porque la leche final contiene

I
ms grasa y sacia ms al nio; luego se pone al otro pecho si quiere ms y se

OH
alterna en la otra toma, comenzando por el pecho contrario.

PR
Si hay exceso de leche se realiza extraccin manual y se puede guardar la

leche.
La madre debe conocer que en los primeros das la cantidad de leche es
menor. Normalmente el volumen de leche el primer da es escaso, se incrementa
un poco entre las 24 y 48 h y aumenta a partir del cuarto da y en los meses
sucesivos.
Est contraindicado el alcohol y otros txicos. El alcohol, caf y tabaco son
nocivos para el nio cuando la madre los consume en cantidades elevadas.
La marihuana pasa a la leche materna y es daina para el nio. La nicotina
pasa a la leche y disminuye la secrecin. Si no es posible suspender el tabaco
totalmente, se debe disminuir y despus de dar el pecho antes que suspender
la lactancia materna.
74
El nio tiene una prdida fisiolgica de peso entre 8 y 10 %, y hasta 15 % si es
prematuro, que se recupera entre 12 a 14 das. Se debe evaluar el estado de
hidratacin y no apresurar nunca la indicacin de otra leche.
Un bao diario es suficiente para la higiene del pezn y se puede aplicar la
propia leche sobre este si est irritado.
El dolor en los pezones se mejora corrigiendo la postura para que no succione
solo en la punta. Las zonas duras y dolorosas del pezn se producen por
obstruccin de conductos y se resuelven con calor local, masaje y extraccin
manual. La induracin que persiste con dolor , fiebre y malestar general
(mastitis), requieren tratamiento antibitico y extraccin frecuente por el nio
o manual.
Es importante la vigilancia nutricional de la madre que lacta. La dieta debe
ser variada. La madre pierde sus reservas de peso (5 a 6 kg) a lo largo de los
primeros 6 meses. Las madres sin reservas, las que pierden peso de forma
muy rpida o las que no lo pierden e incluso siguen ganando precisan consejos
especiales.
N
Elementos que se han de vigilar en el nio que lacta:
CI
El recin nacido a trmino se debe mostrar activo y con succin vigorosa.
UC
La succin es vigorosa hasta 10 o15 min, luego se enlentece, se puede escu-
char ruido al tragar y la madre nota que el pecho est ms vaco.
OD
Moja 4 a 6 paales al da a partir del cuarto da.
PR
Deposiciones blandas frecuentes o espaciadas cada 2 a 3 das, pero abundantes.

RE
Vigilar si la prdida de peso va ms all de lo esperado o si no se recupera el

peso del nacimiento. Se debe comenzar con incremento de su curva de peso
SU
a partir de los 15 das.

Constituyen signos de alerta: estado hiperalerta, letrgico e indiferente, queda
DA
dormido tras escasas succiones al pecho, disminucin de la diuresis o del

BI
volumen de las heces, as como signos de deshidratacin.

I
OH
Evaluar en los trastornos de la succin: mala posicin, incoordinacin, proble-

mas neurolgicos, sedacin por medicacin en la madre. Se puede realizar
PR
extraccin manual y administrar la leche al nio con jeringuilla, cuchara o

sonda, hasta lograr una adecuada succin.
Lactancia materna en nios ingresados

Se mencionan aspectos importantes que son los siguientes:
Informacin clara a la madre sobre el plan que ha de seguir . Es importante
flexibilizar los horarios y permitir a las madres que participen en el cuidado de
sus hijos.
Explicar a la madre la importancia del lavado de manos y la higiene del mate-
rial de la extraccin.
Facilitar a las madres lugares cmodos para descansar, as como todo lo ne-
cesario para la extraccin y conservacin de la leche.
75
El estmulo al pecho debe ser temprano y frecuente, de 6 a 8 veces al da
como mnimo, aunque se extraiga poca cantidad.
En cuanto el estado de la madre y el nio lo permitan se pone al pecho direc-
tamente.
Se utiliza, preferentemente, la leche recin extrada, la sobrante o producto de
extraccin se puede almacenar en refrigeracin por 24 h, en recipiente estril
y en volumen adecuado a las tomas del nio.
Se puede congelar de 3 a 6 meses en un refrigerador de congelador separa-
do y hasta 12 meses en otro tipo de congelador . Se puede descongelar la
leche lentamente en bao de Mara, si no se usa se desecha en 24 h.
Si hubiera infeccin en la madre o problemas digestivos en el nio se realizan
cultivos de la leche. Se realizan algunos controles epidemiolgicos en la zona
y en los materiales. No se permite el alto recuento de grmenes saprofitos o
presencia de flora patgena.
Debe funcionar el grupo de lactancia para las madres que necesiten apoyo
fsico y psquico. Estas reciben ayuda del personal sanitario y de otras ma-
N
dres; por ejemplo, las que se realizan extracciones por largos perodos de
CI
tiempo, adolescentes, fumadoras, madres sin pareja, sin ayuda familiar, con
UC
bajo nivel sociocultural, las que hayan sido separadas de sus hijos, utilicen
alguna medicacin que lo amerite, as como las que no tengan la decisin
OD
firme de lactar.
PR
RE
Lactancia materna en prematuros

SU
La leche materna es vital en los nios prematuros por la mayor inmadurez

intestinal y del sistema inmunolgico.
DA
Los prematuros pueden succionar desde las 32 a 33 semanas de edad

BI
gestacional aunque inicialmente extraigan poco calostro.

I
La secrecin lctea se estimula con el contacto piel con piel.

OH
Los nios con peso menor que 1500 g pueden llegar a tolerar 200 mL/kg/da
PR
de leche materna hacia los 15 das de vida. Este alto volumen cubre casi
todas sus necesidades, pero requieren suplemento de Ca, P, vitamina D y Fe.
Los prematuros mayores de 15 das, que solo toleran volmenes de leche de
150 a 170 mL/kg/da o tengan un incremento de peso menor que 15 g/kg/da,
requieren suplemento.
En determinados casos los fortificadores se aaden a la leche materna para
proporcionar un suplemento adicional de protenas, carbohidratos, minerales,
vitaminas y oligoelementos.
El aporte de hierro se administra a 2 mg/kg/da desde que toleren un aporte
enteral completo en los que tienen peso menor que 1800 g o al mes de vida en
los prematuros mayores.
76
Los fluidos intravenosos se pueden retirar cuando el aporte enteral llega a
100 mL/kg.
La cantidad de leche se aumenta hasta alcanzar 120 kcal/kg/da a los 10 a 15
das de vida en los que pesan menos de 1500 g (unos 170 mL/kg/da).
A partir de 24 a 32 semanas se realiza el estmulo de la succin en los prema-
turos, inicialmente con poca frecuencia y volumen; se completa con sonda y
luego se va incrementando.
Adems es importante para el recin nacido la alta proporcin de agua en la

leche materna que es de 87 %.Tambin contiene hormonas hipofisarias, tiroideas
y estrgenos que al ser absorbidos por el intestino participan en el equilibrio
endocrino del nio, as como enzimas (lipasa y amilasa) las cuales favorecen la
digestin.
La leche materna contiene factores inmunolgicos que hacen posible reducir
la morbilidad y mortalidad de causa infecciosa, entre estos se encuentran:
N
IgA (srica y sobre todo secretora).
CI
IgG e IgM (esta ltima en poca cantidad).
UC
Complemento (factores C1 a C4).
Lactoferrina.
OD
Lactoperoxidasa.
PR
Lisozima.
RE
Interfern.
Factor bfidus.
SU
Prostaglandinas.
DA
Macrfagos.
BI
Linfocitos T (interleucinas y otras linfocinas).

I
Linfocitos B.
OH
Leucocitos polimorfonucleares.
PR
Por todas las razones mencionadas la leche artificial no debe sustituir a la

leche humana, independientemente, de que se indiquen fortificantes para favore-
cer el crecimiento de los prematuros ms pequeos (Tabla 4.2).
La leche maternizada se prepara con 16 cucharadas de leche en 1 L de
agua, cada cucharada debe tener 10 g del producto para que tenga esta compo-
sicin.
Las leches para prematuros tienen un promedio de mnimo y mximo en
cada uno de sus componentes, lo cual vara segn el fabricante (Nenatal, Enfalac,
Prenam, etc.).
La tabla 4.3 muestra productos lcteos que se comercializan.
77
Tabla 4.2. Algunos componentes de diferentes leches
Contenido Leche materna por 100 mL Maternizada Leche para

Pretermino Trmino (lactosan) prematuros
por 100 mL por 100 mL
Protenas (g) 1,8 a 2,4 0,7 a 1,4 2,4 1,8 a 2,4

Carbohidratos (g) 5 a 6,9 6,8 a 7,6 9,2 7,6 a 8,9
Grasas (g) 4a5 2,3 a 8,9 3,8 3,7 a 4,4
Caloras (kcal) 70 65 80 74 a 81
Calcio (mg) 22 26 160 90 a 100
Fsforo (mg) 14 14 1 47 a 58
Hierro (mg) 0,1 0,1 0,1 0,4 a 1,1
Zinc (mg) 390 100 a 300 - 600 a 800
Vitamina A (mg) 230 225 224 70 a 227
Vitamina B1(mg) 8,9 16 a 33 70 70 a 140
Vitamina B2 (mg) - 40 a 60 70 84 a 200
Vitamina B6 (mg) - 9 a 31 - 56 a 120
Vitamina D (U) 12 27 a 84 280 70 a 200
Vitamina E (U) 0,25 0,25 - 0,8 a 3,4
N
Vitamina C (mg) 5 10 - 11 a 21
CI
Tabla 4.3. Producto que se comercializan: leche entera en polvo fortificada con
UC
hierro y zinc OD
Producto Composicin Composicin por Modo de
PR
en 100 g de producto 100 mL de leche preparada

preparacin
RE
Valor energtico 488 59 Disolver 4

SU
(kcal) cucharadas
Carbohidratos (g) 39,1 4,69 soperas
DA
Protena (g) 24,3 2,92 rasas (30 g)

Grasa (g) 26 a 28 3,12 en media
BI
Sales minerales (g) 6,6 0,79 taza de

I
Hierro (mg) 8,32 1 agua tibia

OH
Zinc (mg) 4,16 0,5 previamente

hervida.
PR
Disolver el
polvo con
agitacin
moderada
Completar
con agua
hervida para
obtener una
taza (8 onzas
o 240 mL)
Una vez
preparada
hervir 1 min
Nota: la leche entera en polvo no fortificada, tiene la misma composicin que la fortificada
a excepcin de la carencia de hierro y zinc y se prepara de igual modo.
78
Lactancia materna en situaciones especiales
Labio leporino: no provoca ningn problema si no va asociado a fisura
palatina. La madre puede sellar con su dedo la zona del defecto en el nio.
Despus de la intervencin quirrgica es aconsejable una alimentacin precoz al
pecho, pues se ha estudiado que no presenta riesgos y la ganancia de peso es
mayor que si se suministra una alimentacin con cuchara.
Fisura palatina: la succin es muy difcil y a veces casi imposible depen-
diendo de la fisura. Se puede utilizar una placa ortodncica aplicada al paladar
para sellar el defecto. Si se asocia el labio leporino y la fisura palatina el ama-
mantamiento es improbable. Es muy importante asegurar que estos bebs se
alimenten con leche materna ya que se ha estudiado la proteccin que les confie-
re frente a la otitis media tan frecuente en estos nios.
Sndrome de Down: la hipotona asociada que presentan estos nios puede
afectar a la buena succin al comienzo de la lactancia aunque algunos pueden
succionar bien desde el principio.
N
Gemelos, trillizos, etc.: la lactancia de inicio precoz y frecuente son el me-
CI
jor modo de asegurar una buena produccin.Amamantar a cada nio individual-
UC
mente durante los primeros das es un mtodo eficaz. Cada nio puede tener su
propio pecho o puede ir cambiando.
OD
PR
Medicamentos y lactancia
RE
Especial inters tienen los medicamentos usados en la madre que lacta, pues
SU
en ocasiones se suspende la lactancia sin justificacin. Los medicamentos atra-

viesan la leche materna en cantidades muy pequeas y la mayora de estos permite
DA
la lactancia, en general, la concentracin que estos alcanzan en la leche es baja

BI
y los efectos txicos son raros.

I
Se deben usar lo menos posible y se debe conocer su paso a la leche. Si se

OH
necesitan altas dosis se puede suspender alguna toma y luego continuar , pues su
PR
presencia en la leche depende de varios factores como: la concentracin en

plasma y el tiempo transcurrido entre la toma del medicamento y la tetada.
Existen medicamentos contraindicados como: amiodarona, diazxido, efedrina,
estreptomicina, fenilbutazona, indometacina, meprobamato, novobiocina, reserpina
y otros (Tabla 4.4).
Existen otros medicamentos que requieren vigilancia en su uso. La tabla 4.5
enumera algunos de estos.
Contraindicacin de la lactancia materna

Pueden ser diferentes como:
Diagnstico de galactosemia en el nio.
79
Tabla 4.4. Ejemplos de medicamentos contraindicados y su efecto
Medicamento Efecto
Amantadina Vmitos, exantema, retencin urinaria

Atropina Inhibe la secrecin lctea, sndrome atropnico
Carbonato de litio Lesin del SNC
Cloranfenicol Depresin medular
Cumarinas y similares Hemorragias
Fenitona Hemorragias
Herona y morfina Sedacin y sndrome de abstinencia
Imipramina Sntomas nerviosos
Isoniacida Accin anti-ADN, hepatotxica
Primidona Depresin del SNC
Productos radioactivos Contaminacin por irradiacin con Ga67, I131, I125, etc.
Propiltiouracilo y tiouracilo Bocio, depresin medular
Sulfanilureas (antidiabticos) Hipoglucemia
Yoduros Bocio e hipotiroidismo
N
CI
UC
OD
Tabla 4.5. Ejemplos de medicamentos que deben ser vigilados en su uso
PR
Medicamento Efecto
RE
Acetazolamida y diurticos Reducen la produccin de leche

SU
Acido nalidxico Anemia hemoltica, hipertensin craneal

DA
Acido valproico Somnolencia

Aminofilina y teofilina Irritabilidad
BI
Aspirina Exantema, hemorragias

I
OH
Barbitricos e hidrato de cloral Sedacin

Bromuros Somnolencia, exantema
PR
Cefalosporinas Sensibilizacin
Clotrimoxazol Anemia, exantema
Estrgenos Reducen la produccin de leche
Fenobarbital Somnolencia
Hormona tiroidea Aumenta la produccin de leche
Laxantes Diarreas
Nitrofurantona Anemia hemoltica
Penicilina Sensibilizacin
Sulfamidas Anemia hemoltica, ictericia
Vitamina D Hipercalcemia
Clorodiazepxido, diazepam, Aumentan la produccin de
Nitrazepam, fenotiazinas, etc. leche, sedacin y somnolencia.
80
Hijos de madre:
Infectada con virus de inmunodeficiencia humana.
Tomando medicamento antirretroviral.
Tuberculosis activa no tratada.
Infectada con virus linfotrpico humano tipo I y II del linfoma y la leucemia.
Con uso o dependencia de drogas ilcitas.
Con cncer materno. Tratada con quimioterapia que interfiere en la
replicacin del ADN y en la divisin celular , as como que reciba terapia
radioactiva.
Con enfermedades orgnicas graves o que tenga una enfermedad psictica
grave.
Portadora de hepatitis B. Se contraindica la lactancia materna, aunque en
estudios internacionales se publica que se puede lactar cuando el recin
nacido recibe inmunoglobulina antihepatitis B.
Negativa de la madre a lactar .
Se consideran otras situaciones como:
N
El hijo de madre con hepatitis C puede lactar, ya que el virus no se transmite
CI
por la leche humana, aunque de presentar la madre sintomatologa de la en-
UC
fermedad con alta carga viral se debe tener especial cuidado con las fisuras
del pezn y con sangramiento, pues la va hemtica puede ser una fuente de
OD
infeccin.
PR
El citomegalovirus (CMV) se puede transmitir por la leche humana, pero no

se acepta de forma unnime que se debe suspender la lactancia, porque la
RE
madre portadora de anticuerpos frente al CMV sin seroconversin reciente,

SU
puede amamantar sin riesgo.

La fiebre materna no es una contraindicacin y en caso de presentarse mastitis,
DA
la succin del pecho forma parte del tratamiento.

BI
I
Causas de abandono de la lactancia materna

OH
Desconocimiento de la tcnica adecuada.

PR
Conceptos equivocados.
Circunstancias laborales.
Presiones sociales y familiares.
Introduccin de la toma suplementaria innecesariamente.
Falta de apoyo por parte del personal sanitario.
Alimentacin parenteral
La alimentacin parenteral es la tcnica de soporte nutricional artificial en la
que los nutrientes se administran por va intravenosa para cubrir las necesidades
energticas y mantener un estado nutricional adecuado en los pacientes en que
la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
81
Tiene el objetivo de cubrir los requerimientos de nutrientes, sin causar estrs
metablico por exceso o por defecto y lograr un crecimiento y desarrollo ade-
cuados.
Clasificacin de la alimentacin parenteral

Atendiendo al aporte de nutrientes se tiene:
Alimentacin parenteral total (NPT): si el aporte de nutrientes es exclusivo
por va venosa.
Alimentacin parenteral parcial: si solo proporciona un complemento nutricional
al aporte por va enteral.
Atendiendo a los macronutrientes empleados se tiene:

Alimentacin parenteral completa: cuando se aportan carbohidratos, prote-
nas y lpidos.
Alimentacin parenteral incompleta: cuando solo se aportan carbohidratos y
protenas.
N
CI
Las indicaciones para el uso de la alimentacin parenteral son:
UC
Cualquier neonato con incapacidad para suplir por va enteral los requeri-
mientos nutricionales correspondientes a su edad gestacional, peso, edad
OD
posnatal y morbilidad asociada.
PR
Afecciones quirrgicas del aparato digestivo.

RE
Prematuros de muy bajo peso.

SU
Las vas de administracin de la alimentacin parenteral son:

DA
Perifrica:
BI
Cuando se prev el soporte parenteral por corto tiempo (menos de 5 das)

I
La osmolaridad de la disolucin no debe exceder 800 mOsmol/L.

OH
No permite infundir disoluciones de glucosa superiores a 12,5 %, por lo que

requiere de altos volmenes de lquido para lograr aportes energticos apro-
PR
piados, lo cual resulta imposible cuando la morbilidad asociada demanda la

restriccin hdrica.
No permite la administracin de calcio.
Causa complicaciones en menor frecuencia y severidad.
Central:
Cuando se prev el soporte parenteral por largo tiempo.
Permite administrar disoluciones de mayor osmolaridad.
Cuando es necesario la restriccin de lquidos con incremento de aporte
calrico (permite infusin de concentracin de dextrosa hasta el 20 %).
Deben ser canalizados, preferiblemente, vasos afluentes a la cava superior,
para evitar complicaciones (sepsis y trombosis).
82
El inicio de la alimentacin parenteral se debe realizar en las primeras
24 h de vida.
La suspensin de la alimentacin parenteral se puede hacer cuando los
recin nacidos toleran por va enteral de 100 a 120 mL/kg y reciben menos
de 25 mL/kg/da de alimentacin parenteral o reciben por va enteral 60 % o ms
del aporte calrico.
Reglas elementales en la alimentacin parenteral

Las disoluciones siempre son preparadas en el banco de mezclas parenterales,
bajo condiciones de mxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la
estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla.
Cada unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) debe disponer de un
manual de protocolo para el control adecuado de la alimentacin parenteral
total (APT) en el nio.
El personal de enfermera debe ser adiestrado en la prctica y conocimientos
de esta modalidad teraputica pues es fundamental, durante este procedi-
N
miento, mantener una tcnica correcta y condiciones de asepsia, que consti-
CI
tuyan las principales medidas preventivas para evitar las complicaciones
UC
mecnicas e infecciosas de esta teraputica.
Utilizacin de mezclas de nutrientes especficas para el recin nacido.
OD
Las disoluciones de nutrientes deben ser correctamente almacenadas y refri-
PR
geradas a 4 oC.
No se deben usar medicamentos junto con la mezcla, salvo la heparina. Si
RE
fuera necesaria la administracin de algn medicamento junto con la mezcla

SU
de APT, es imprescindible revisar la lista de medicamentos compatibles e

incompatibles.
DA
Proteger la mezcla de la luz para evitar la fotodegradacin de alguno de sus

BI
componentes.
I
Evitar la infusin de la alimentacin parenteral a travs de vasos umbilicales,

OH
porque se reporta mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y

PR
trombticas por esta va.

Evitar las complicaciones provocadas por el uso prolongado de alimentacin
parenteral no acompaada de la alimentacin enteral mnima.
Disponer de filtros antiprecipitados de 1,2 micras.
El empleo de filtros antibacterianos de 0,2 micras solo debe ser para la ali-
mentacin parenteral incompleta porque no permite el paso de los lpidos.
Antes de la conexin del equipo de infusin se debe verificar que no existan
partculas o precipitados en la mezcla.
Administrar la disolucin a temperatura ambiente.
Cambiar el equipo de alimentacin parenteral cada 24 h.
Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme durante el tiempo
prescrito.
83
Requerimientos de los diferentes nutrientes
Para poder mantener todas sus funciones metablicas el organismo depende
de la energa que aportan los alimentos. Los carbohidratos, los lpidos y en menor
grado, las protenas, son las fuentes proveedoras de la energa.
Los requerimientos energticos en el recin nacido son mayores que en el
nio de otras edades y mientras menor es la edad gestacional. Se deben cubrir de
forma precoz y efectiva para evitar el ayuno iatrognico, pues estos nios tienen
escasos depsitos de energa en forma de grasa corporal.
Requerimiento energtico inicial segn el peso:
Menor que 1000 g: 80 kcal/kg/da.
De 1000 a 1500 g: 70 kcal/kg/da.
Mayor que 1500 g: 60 kcal/kg/da.
Requerimientos en el periodo de crecimiento:
Se calculan de acuerdo con:
Gasto energtico en reposo: 50 kcal/kg/da.
Actividad: 15 kcal/kg/da.
N
Con estrs por el fro: 10 kcal/kg/da.
CI
Con accin dinmica especfica: 8 kcal/kg/da.
UC
Con prdidas fecales: 12 kcal/kg/da.
Crecimiento: 25 kcal/kg/da.
OD
Total: 120 kcal/kg/da.
PR
Requerimiento inicial de lquido

RE
Se estima segn: el peso, la edad gestacional, la edad posnatal y enfermedad

SU
de base; pero posteriormente el clculo de lquido se hace diario y en ocasiones

cada 8 o 12 h. Se debe individualizar el aporte hdrico requerido segn:
DA
Balance hidromineral.
BI
Variaciones del peso corporal.

I
Clculo de prdidas insensibles.

OH
Diuresis.
PR
Densidad urinaria, hematcrito y sodio plasmtico.

Estado de hidratacin del nio.
Las complicaciones durante la administracin de lquidos son:

El aporte insuficiente de lquido puede ocasionar: deshidratacin, hipernatremia
e hiperosmolaridad plasmtica.
El exceso de lquido es un factor de riesgo importante para producir:
Edema perifrico o pulmonar.
Reapertura del conducto arterioso.
84
Requerimientos de protenas
Los recin nacidos que solo reciben disoluciones de dextrosa pierden al da
aproximadamente el 1 % de sus protenas (equivale a 1,2 g de protena por kilo-
gramo de peso).
El aporte de protenas (aminocidos) no se debe utilizar solo con fines
energticos, sino, adems, para cubrir necesidades anablicas (crecimiento) y
de mantenimiento (renovar y reparar tejidos). La administracin precoz de
aminocidos mejora la tolerancia a los carbohidratos al estimular la produccin
de insulina; esto permite aumentar el aporte de carbohidratos con menor riesgo
de hiperglucemia.
Para proveer un balance nitrogenado positivo, se deben administrar suficien-
tes caloras no proteicas, que permitan una relacin entre 150 y 200 kcal no
proteicas por cada gramo de nitrgeno.
Modo de administracin:
Inicio: primeras horas despus del nacimiento, 1 g/kg/da.
Incrementos diarios: 0,5 a 1 g/kg/da.
N
Dosis mxima: 3,5 g/kg/da en pretrminos y 3 g/kg/da en recin nacidos a
CI
trmino.
Para la administracin de aminocidos intravenosos en los nios se reco-
UC
miendan disoluciones especficas para esa edad; preferir disoluciones a 10 % y
no a 5 %, para disminuir el volumen de lquido a aportar.Todas las disoluciones
OD
tienen el inconveniente de la alta osmolaridad y pH bajo.
PR
Las principales disoluciones de aminocidos disponibles en el mercado son:

RE
Trophamine: es especfico y muy equilibrado para el neonato y, sobre todo,

para el de muy bajo peso; contiene taurina, satisface las altas demandas de
SU
aminocidos en estas edades de la vida.

Traximin: tiene la misma composicin de nutrientes que el trophamine. Puede
DA
sustituir al trophamine con adecuados resultados.

BI
Aminopaed: este preparado, aunque contiene taurina, no es ideal para el neonato

I
pero puede ser administrado en determinadas situaciones por ser en conjunto

OH
equilibrado en su composicin.
PR
Aminoplasmal. No se debe usar en el recin nacido de muy bajo peso, ya que

es insuficiente en aminocidos de cadena ramificada y no contiene taurina, ni
glutamina, aminocidos que son muy importantes para estos neonatos.
Durante la administracin de protenas se puede encontrar:

Acidosis metablica (se debe tratar segn el origen y la intensidad de esta).
Hiperamonemia (no se presenta con frecuencia con la administracin de las
nuevas preparaciones de aminocidos disponibles y, sobre todo, si se suminis-
tra la dosis recomendada).
Colestasis heptica. Su prevencin consiste en:
Actuar sobre los factores de riesgo.
Evitar la administracin prolongada de laAPT con ausencia de la alimenta-
cin enteral.
85
Administracin intravenosa de disoluciones especficas de aminocidos que
contengan taurina.
Ofrecer aportes adecuados de aminocidos, carbohidratos y lpidos
intravenosos.
La teraputica de esta complicacin se realiza con la suspensin de la

alimentacin parenteral y comenzar la alimentacin enteral, siempre que sea
tolerada.
Si no es posible la suspensin de laAPT:
Disminuir el aporte de aminocidos intravenosos.
No es necesario la suspensin de los lpidos intravenosos.
Evitar la administracin parenteral de algunos oligoelementos como: el cobre,
el manganeso y el hierro que pueden ser hepatotxicos.
Aportar suplementos de minerales y vitaminas liposolubles. Utilizar una for-
ma especial de vitamina E (TPGS-tocoferol) que se absorbe en ausencia de
cidos biliares.
N
CI
Requerimientos de carbohidratos
UC
La fuente exclusiva es la glucosa.
Se debe administrar asociada a aminocidos, lpidos o ambos.
OD
Se deben proporcionar no menos de 60 % del aporte energtico no proteico
PR
total.
RE
El cociente energtico glucosa/lpido debe ser de 3/1 a 2/1.

La oxidacin de 1 g de glucosa proporciona 3,4 kcal.
SU
DA
Inicio (primer da): flujo de glucosa.
BI
I
Recin nacido pretrmino con peso menor que 1000 g: 4 mg/kg/min.

OH
Recin nacido pretrmino con peso mayor que 1000 g: 5 a 6 mg/kg/min.

Recin nacido a trmino con peso mayor que 2 500 g: 7 a 8 mg/kg/min.
PR
Incremento diario: 1 mg/kg/min en recin nacidos pretrmino; los que pesan

ms de 2 500 g a trmino permiten incrementos ms rpidos, siempre en concor-
dancia con la tolerancia del neonato.
Aporte mximo: 12 mg/kg/min (18 g/kg/da).
Se deben mantener cantidades de glucemia entre 50 y 90 mg/dL.
Las concentraciones elevadas de glucosa producen incremento del CO 2 y
aumentan el consumo de oxgeno.
Durante la administracin de carbohidratos se puede presentar:
Hiperglucemia e hipoglucemia.
Colestasis o esteatosis heptica (reportadas raras en el neonato).
Agravamiento de la insuficiencia respiratoria.
86
Hiperglucemia
Prevencin:
Se debe tener en cuenta los medicamentos hiperglucemiantes.
Estmulo enteral con la aplicacin de la alimentacin enteral mnima.
Inicio precoz de aminocidos intravenosos asociados a la administracin de
los carbohidratos.
Aumento del flujo de glucosa con cautela y siempre con el conocimiento de
las cifras de glucemia.
Evitar estrs excesivo.
Tratamiento del dolor.
Conducta que se ha de seguir en el curso de la hiperglucemia:

Disminuir el flujo de glucosa hasta 1 o 2 mg/kg/min cada 4 o 6 h, considerando
adecuar la tonicidad de la emulsin de nutrientes para evitar el riesgo de
hipoosmolaridad del suero.
Disminuir el aporte de lpidos intravenosos.
N
Si a pesar de estas medidas y con flujo de dextrosa de 4 o 5 mg/kg/min
CI
persisten las cifras de glucosa superiores a 150 mg/dL, est indicada la adminis-
UC
tracin de la insulina.
OD
Administracin de la insulina:
Si la glucemia es de 150 a 200 mg/dL: se realiza infusin intravenosa de
PR
insulina, con dosis inicial de 0,01U/kg/h.

RE
Si la glucemia es superior a 200 mg/dL, se debe aumentar la dosis de insulina

hasta 0,05 U/kg/h.
SU
Si la glucemia se encuentra entre 120 y 90 mg/dL, se va disminuyendo pro-

DA
gresivamente la insulina (0,01 U/kg/h) y se retira cuando las cifras de glucemia

BI
sean de 90 mg/dL o menos.

I
Durante la perfusin de insulina intravenosa, se debe mantener el flujo de

OH
dextrosa de 7 a 8 mg/kg/min.
Al inicio de la perfusin de insulina se deben determinar las cifras de glucemia
PR
cada 2 h y despus cada 4 o 6 h; cuando las cifras estn entre 100 y 150 mg/dL,
el nio esta estabilizado.
No se aconseja el uso de insulina en la mezcla por ser un procedimiento
riesgoso que necesita de extrema vigilancia y control.
La administracin de la insulina subcutnea no es recomendable por el riesgo
de la hipoglucemia.
Hipoglucemia
La ocurrencia de hipoglucemia es ms frecuente en el recin nacido muy
prematuro y en el de crecimiento intrauterino retardado.
En el curso de NPT, la hipoglucemia se puede presentar por:
Errores en el clculo de la dextrosa.
87
Brusca disminucin o supresin del flujo de dextrosa calculado.
Durante la administracin de insulina.
Conducta que se ha de seguir durante la hipoglucemia:

Aumentar el flujo de dextrosa de forma gradual y mantener el control de las
cifras de glucemia. El flujo no debe ser superior a 12 mg/kg/min.
Si a pesar de esta medida se mantiene la hipoglucemia se debe comenzar el
tratamiento con hidrocortisona.
Requerimientos de lpidos
Ofrecen una fuente de alta densidad energtica (9 kcal/g). Con su adminis-
tracin se puede lograr la restriccin hdrica sin costo negativo del aporte ener-
gtico, ni elevar la osmolaridad de las emulsiones. Aportan, adems, los cidos
grasos esenciales. Los lpidos no deben exceder el 60 % de la energa adminis-
trada.
N
Inicio: despus de las primeras 24 h de vida.
CI
Aporte mnimo: de 0,25 a 0,5 g/kg/da (suficiente para evitar el dficit de
UC
cidos grasos esenciales).
Incrementos: de 0,25 a 0,5 g/kg/da, cada 1 o 2 das (segn trigliceridemia);
OD
dosis mxima: de 2 a 3 g/kg/da.
PR
Monitoreo de los triglicridos plasmticos. Trigliceridemia ideal: de 150 a

RE
200 mg/dL (si es mayor que 200 mg/dL, disminuir aportes).

SU
Las medidas para mejorar el aclaramiento plasmtico y prevenir las compli-

caciones son:
DA
Uso de disoluciones de lpidos al 20 % (relacin ideal fosfolpidos/triglicridos

BI
para neonatos).
I
OH
Administracin de disoluciones de lpidos a 20 % con 50 % de cidos grasos

de cadena media (MCT) y 50 % de cidos grasos de cadena larga (LCT).
PR
Los cidos grasos de cadena media se oxidan ms rpidamente que los de

cadena larga; adems, no producen prostaglandina en su metabolismo y tiene
menos interferencia con el funcionamiento del sistema reticuloendotelial.
La velocidad de infusin no debe exceder de 0,125 g/kg/h.
Infundir las disoluciones de forma continua, no intermitente y por perodos de
18 a 24 h para evitar las variaciones de los triglicridos plasmticos.
Administrar carnitina (8 mg/kg/da).
Utilizar bajas dosis de heparina (0,5 a 1 U/mL de la disolucin).
A continuacin se muestra en la tabla 4.6, la composicin de las preparacio-

nes de lpidos para la administracin intravenosa.
88
Tabla 4.6. Preparados de lpidos para la administracin intravenosa
Composicin Intralpid Lipofundn

10 % 20 % 10 % 20 %
Aceite de soya (g/dL) 10 20 5 10

Triglicridos de cadena media
(MCT) (g/dL) 0 0 5 10
Fosfolpidos de yema de huevo
(g/dL) 1,2 1,2 1,2 1,2
Glicerol (g/dL) 2,5 2,5 2,5 2,5
Energa (kcal/dL) 110,5 200,5 105,8 190,8
Osmolaridad aproximada
(mOsmol /L) 345 380
N
Los trastornos asociados a la administracin de lpidos intravenosos son:
CI
Hiperlipemia.
Hiperbilirrubinemia con peligro de encefalopata hiperbilirrubnica.
UC
Puede aumentar el riesgo de las infecciones.
OD
Potencia o incrementa el riesgo de enfermedades pulmonares crnicas.
Agravamiento de la insuficiencia respiratoria.
PR
Puede aumentar el riesgo de hiperglucemia.

RE
Alteraciones de la coagulacin sangunea y funcionamiento de las plaquetas.

SU
La conducta que se ha de seguir segn las diferentes complicaciones es:

DA
En la hiperbilirrubinemia:
BI
Tener en cuenta otras causas de la hiperbilirrubinemia no relacionada con la

I
alimentacin parenteral.
OH
Reducir el aporte de lpidos a 0,5 g/kg/da, si la bilirrubina indirecta es

de 10 mg/dL.
PR
Suspender los aportes de lpidos, si la bilirrubina alcanza valores con criterio

de exanguinotransfusin.
En las infecciones:
Respetar y cumplir las recomendaciones expuestas anteriormente.
En episodios de infeccin grave y aguda, disminuir la dosis de lpidos a 0,5 g/kg/
da o suspenderlos por 24 o 48 h, segn el anlisis exhaustivo de cada caso.
En la hiperglucemia seguir lo explicado en el acpite de los Carbohidratos.
En la insuficiencia respiratoria de cualquier causa:
Respetar y cumplir las recomendaciones descritas anteriormente.
En la enfermedad respiratoria aguda, evitar el suministro excesivo de
carbohidratos.
89
Con el uso de disoluciones de lpidos al 50 % no es necesario disminuir el
aporte de lpidos intravenosos.
Administrar no menos de 1,5 g/kg/da de protenas.
Si existe hipertensin pulmonar suspender los lpidos intravenosos durante el
periodo crtico o de labilidad de la enfermedad.
Con relacin a la prevencin de la displasia broncopulmonar se debe realizar:
restriccin hdrica, administracin de altas dosis de vitaminaA, evitar la defi-
ciencia de antioxidantes.
En trastornos de la coagulacin y disfuncinplaquetaria:
Si no existe sangrado, no hay contraindicacin absoluta para la administra-
cin de lpidos, aunque es controversial.
Requerimientos de electrlitos
El aporte vara segn la variabilidad de las concentraciones plasmticas, la
situacin clnica, el estado de hidratacin, la funcin renal, el uso de diur-
ticos, etc.
Sodio: de 2 a 4 mEq/kg/da.
N
Cloro: de 2 a 3 mEq/kg/da.
CI
Potasio: de 2 a 4 mEq/kg/da.
UC
Requerimientos de minerales OD
Las mezclas parenterales limitan el aporte de calcio y fsforo por el riesgo
PR
de precipitaciones, por lo que se deben completar los requerimientos por va oral.

RE
Calcio: de 60 a 90 mg/kg/da.
Fsforo: de 45 a 70 mg/kg/da.
SU
Magnesio: de 4 a 7 mg/kg/da.
DA
Las mezclas solo admiten aportes de 22 mg de calcio/dL de la disolucin. Si

BI
la mezcla no tiene fsforo no es necesario limitar el aporte de calcio en esta.

I
Se debe adicionar cistena (20 a 40 mg por cada gramo de aminocidos) para

OH
mejorar la solubilidad de calcio y fsforo.

PR
Se debe usar sales de calcio ms solubles como: fosfato de calcio y

glicerofosfato sdico.
Requerimientos de oligoelementos
Aparecen a continuacin los principales oligoelementos y sus dosis:
Zinc: 400 mg/kg/da.
Cobre: 15 a 20 mg/kg/da.
Selenio: 1,5 a 2 mg/kg/da.
Manganeso: 1 mg/kg/da.
Molibdeno: 0,25 mg/kg/da.
Cromo: 0,2 mg/kg/da.
90
Requerimientos de vitaminas
En las tablas 4.7 y 4.8 se muestran el requerimiento de los diferentes tipos de
vitaminas.
La vitamina K se debe administrar semanalmente, si se utiliza alimentacin
parenteral total.
Tabla 4.7. Requerimientos de vitaminas liposolubles
Vitaminas liposolubles menor peso que 1000 g mayor peso que 1000 g
U/kg U/kg
Vitamina A 69 230
Vitamina D 12 40
Vitamina E 0,21 0,7
Vitamina K 80 80
Tabla 4.8. Requerimientos de vitaminas hidrosolubles
N
Vitaminas hidrosolubles Pretrmino A trmino
CI
(mg/kg/da) (mg/da)
UC
Vitamina C OD25 80
Tiamina 0,35 1, 2
Riboflavina 0,15 1, 4
PR
Niacina 5 17
Vitamina B6 0,30 1
RE
Pantotenato 1,5 5
Biotina 6 20
SU
Folato 40 140
Vitamina B12 0,3 0,75
DA
BI
Trastornos generales durante la alimentacin

I
OH
parenteral
PR
Mecnicos:
Desplazamiento del catter con infiltracin a tejidos adyacentes.
Perforacin de vaso.
Arritmias cardiacas.
Trombosis venosas.
Obstruccin del catter.
Embolia gaseosa.
Para la prevencin de complicaciones mecnicas, se deben realizar rayos X

para visualizar la situacin y el recorrido de un catter central siempre que se
coloque.
La frecuencia de las complicaciones infecciosas es directamente proporcio-
nal al tiempo de permanencia del catter y a su manipulacin. Se deben realizar
91
estudios bacteriolgicos de la punta del catter , hemocultivo perifrico y de
sangre obtenida del propio catter.
Vigilancia clnica y de laboratorio en la alimentacin

parenteral
El monitoreo del nio que recibe alimentacin parenteral vara segn se en-
cuentre en el periodo inicial o en el periodo considerado como estable.
Periodo inicial: se considera hasta el momento en que se alcancen los aportes
mximos de glucosa, aminocidos y lpidos y no se introducen otras variantes.
Periodo estable: se considera cuando dichos aportes se mantienen sin va-
riaciones.
El monitoreo incluye: exploracin clnica, balance hdrico, antropometra pe-
ridica y controles de laboratorio (Tabla 4.9).
N
Tabla 4.9. Controles que se realizan en la vigilancia clnica y de laboratorio
CI
Controles Periodo inicial Periodo estable
UC
Balance hdrico Diario Diario
OD
Peso Diario Diario
PR
Longitud supina Semanal Semanal

Circunferencia ceflica Semanal Semanal
RE
En sangre:
SU
Hematcrito Diario A criterio

Hemoglobina Diario A criterio
DA
Glucemia Diario 2 por semana

BI
Ionograma Diario 2 por semana

Ca-P-Mg Diario 2 por semana
I
OH
pH Diario 1 por semana

TGO-TGP Quincenal A criterio
PR
Proteinograma/albmina Semanal Semanal

Triglicridos* Con incremento Semanal
Fosfatasa alcalina Semanal A criterio
Hemocultivo Semanal A criterio
En orina:
Glucosa Cada 8 h Diario
Calcio A criterio A criterio
Fsforo A criterio A criterio
* Para controlar las cantidades de triglicridos en el nio durante la administracin

intravenosa de lpidos, si no se tiene la posibilidad de la determinacin de estos lpidos
por el laboratorio, se puede, de manera prctica y sencilla, apreciar si existe aumento de la
turbidez del plasma en un tubo de hematcrito con sangre despus de sedimentar los
glbulos rojos.
92
Bibliografa
Gutirrez, M. C., y J. M. de Tapia Barrios (2007): Nutricin y crecimiento del recin nacido de
riesgo. Vox Peditrica, 15(1): 30-35.
Sanz, M., M. Martnez, y D. Hervs (2008): Nutricin parenteral. En:
De guardia en neonatologa
(M. Moro y M. Vento, eds). Editorial Ergon, 2da ed, Madrid, p. 284.
Schaible, E., y E. Kaufmann (2007): Malnutrition and infection: complex mechanism and global
impacts. Plos Medicine, 4 (5): 1-7.
Simmer, K. (2007): Aggressive nutrition for preterm infants-benefits and risks. Early Hum Dev,
83:631-634.
Valds A. R. (2010): Nutricin parenteral del recin nacido. En Nutricin del recin nacido.
ECIMED. Cap. 11. Pg 101-116.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
93
AFECCIONES RESPIRATORIAS
Sndrome de dificultad respiratoria

El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es un sndrome de origen
variado, en el cual hay una respiracin anormal con alteracin en el intercambio
gaseoso. Tan pronto se reconozca el sndrome en el neonato es necesario esta-
N
blecer la causa para iniciar el tratamiento especfico oportunamente.
CI
Las causas pueden ser: pulmonares y extrapulmonares.
UC
Pulmonares
Atelectsicas: OD
Sndrome de dificultad respiratoria del pretrmino o enfermedad de la mem-
PR
brana hialina.
Neumonas.
RE
Obstructivas:
SU
Broncoaspiracin.
Obstruccin de las vas areas.
DA
BI
Fibrosis intersticial crnica.

I
OH
Mixtas:
Sndrome de dificutad respiratoria transitorio.
PR
Aire extrapulmonar.
Hemorragia pulmonar.
Hernia diafragmtica.
Hipoplasia y agenesia pulmonar.
Extrapulmonares
Hematolgicas:
Anemia aguda.
Policitemia.
Hipovolemia.
Metahemoglobinemia.
94
Cardiovasculares:
Cardiopatas congnitas.
Miocarditis.
Insuficiencia cardiaca.
Metablicas:
Hipoglucemia.
Hipocalcemia.
Hipotermia.
Acidosis metablica.
Neurolgicas:
Inmadurez.
Respiracin peridica.
Asfixia.
Hemorragias.
Malformaciones.
Sepsis.
N
Drogas.
CI
UC
Polipnea o bradipnea. OD
Retracciones: tiraje intercostal, subcostal y retraccin esternal.
PR
Aleteo nasal.
Quejido espiratorio.
RE
Disociacin toracoabdominal.
SU
Cianosis.
Alteraciones del murmullo vesicular.
DA
BI
Se considera muy importante el resultado de la prueba de Silverman y la

I
OH
intensidad y progresin de la cianosis para evaluar la gravedad y la evolucin del

cuadro clnico.
PR
Signos de alarma:
Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 80 respiraciones/min.
Disminucin de la frecuencia respiratoria por debajo de 30 respiraciones/min
con disminucin del esfuerzo respiratorio.
Aumento de las retracciones.
Agobio respiratorio.
Apnea prolongada con cianosis y bradicardia.
Disminucin de la tensin arterial, palidez y disminucin de la perfusin
perifrica.
Taquicardia seguida posteriormente de bradicardia.
Jadeo con empleo de los msculos respiratorios accesorios.
95
Evaluacin de la cianosis en el sndrome de dificultad respiratoria, este es:
Ligero: si no ocurre cianosis sin oxgeno suplementario.
Moderado: si no ocurre cianosis con FiO2 menor o igual que 0,4.
Grave o muy grave: ocurre cianosis persistente con FiO2 mayor que 0,4.
Gasometra.
Hemoglobina y hematcrito.
Glucemia.
Radiografa de trax.
Exmenes bacteriolgicos cuando se sospeche infeccin.
Tratamiento
Como objetivo fundamental se persigue mejorar el intercambio gaseoso
pulmonar y suprimir la causa, siempre que sea posible, y se basa en:
Garantizar el adecuado control trmico.
Mantener las vas areas permeables.
N
Lograr estabilidad hemodinmica.
CI
Oxigenoterapia para mantener en recin nacidos pretrminos una PaO 2 de
50 a 60 mm Hg, SatO 2 88 y 92 % y en recin nacidos a trmino PaO 2 de 50
UC
a 70 mm Hg y SatO 2 de 92 a 95 %.
OD
Valorar la ventilacin mecnica acorde a los parmetros clnicos y
hemogasomtricos.
PR
Evitar o corregir los trastornos metablicos y la hiperbilirrubinemia.

RE
Evitar y tratar las infecciones.

Apoyo nutricional.
SU
DA
Aporte nutricional
BI
Es necesario un aporte calrico adecuado que se debe administrar por va

I
entrica o parenteral en dependencia de la dificultad respiratoria y las condicio nes

OH
clnicas del neonato.

PR
La alimentacin entrica se comienza cuando la taquipnea no sea muy

marcada y tampoco existan signos de intolerancia gastrointestinal segn cada
situacin individual. Lo ideal es el inicio precoz de la alimentacin enteral mnima,
asociada a la alimentacin parenteral.
Alimentacin parenteral
El aporte inicial de lquido debe lograr una adecuada restriccin lquida, se
recomienda un aporte inicial entre 60 y 80 mL/kg/da y en los das siguientes
dicho aporte se hace en forma individual y segn el balance hdrico diario.
Los carbohidratos son una fuente fundamental de energa en los neonatos,
pero el exceso de estos origina un aumento paralelo del CO 2: un aporte menor
que 10,5 mg/kg/min es lo ideal.
96
Las protenas tienen un efecto protector sobre el sistema respiratorio, por lo
tanto, en la enfermedad respiratoria grave se puede determinar un balance
nitrogenado negativo y la administracin precoz de 1 a 1,5 g/kg/da resulta bene-
ficiosa en la insuficiencia respiratoria del neonato.
Los lpidos intravenosos son una fuente energtica importante para el recin
nacido con neumopata aguda, ya que el metabolismo de los lpidos, en la dosis y
forma adecuada, causa un cociente respiratorio ms bajo, como resultado de una
menor produccin de dixido de carbono. La administracin de 0,5 a 1 g/kg/da
de lpidos intravenosos evita la deficiencia de cidos grasos esenciales sin provo-
car efectos desfavorables. En presencia de hipertensin pulmonar es recomen-
dable suspender la administracin de los lpidos intravenosos (i.v.).
Es de extrema importancia la administracin adecuada de los minerales como
calcio, fsforo y magnesio.
Tambin se deben administrar los oligoelementos y las vitaminas, sobre todo
las consideradas antioxidantes (las vitaminas A, C y E, y el selenio).
N
Oxigenoterapia
CI
La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno en cantidad suficiente
UC
para que la presin arterial de oxgeno (PaO2) y la saturacin de la hemoglobina
(SatO2) se mantengan en un rango aceptable.
OD
Recin nacidos pretrminos: PaO2: de 50 a 60 mm Hg, Sat O2: de 88 a 92 %.
PR
Recin nacidos a trmino: PaO 2: de 50 a 70 mm Hg, SatO 2: de 92 a 95 %.

RE
La administracin de oxgeno es un importante componente en los cuidados

SU
intensivos del recin nacido, por lo que se requiere un monitoreo continuo para
prevenir la toxicidad y sus consecuencias, tanto de la hipoxemia, como de la
DA
hiperoxia sobre todo si se trata de un recin nacido pretrmino.

BI
El oxgeno se transporta unido a la hemoglobina (Hb), la relacin entre PaO

I
2
y Hb, se describe por medio de la curva de disociacin de oxihemoglobina.
OH
PR
Curva de disociacin de la hemoglobina

La hemoglobina fetal muestra una curva de disociacin de oxihemoglobina
desviada a la izquierda, con 50 % de saturacin en el punto PaO2 de 21 mm Hg
(P50), el cual es de 26 a 27 mmHg en la molcula de hemoglobina tipo adulto no
pudindose considerar en neonatos el valor de P50 en 22 (disminuido), ni de 32,5
(aumentado), como ocurre en nios mayores y adultos.
Cuando la curva de disociacin de la hemoglobina est desviada hacia la
izquierda, la afinidad de la hemoglobina con el oxgeno est aumentada (se satura
ms, pero entrega menos oxgeno a los tejidos), esto ocurre en:
Hipotermia.
Aumento del pH.
Disminucin de la PCO2.
97
Disminucin del 2-3DPG yATP.
Sangre de banco.
Metahemoglobinemia.
Cuando la curva de disociacin de la hemoglobina se desva a la derecha, la

afinidad est disminuida (se satura menos, pero mejora la entrega del oxgeno a
los tejidos), esto ocurre en:
Hipertermia.
Disminucin del pH.
Aumento de la PCO 2.
Aumento del 2-3DPG y ATP.
Hipoxia.
Anemia.
El suministro suficiente de oxgeno a los tejidos no solo depende de la oxige-

nacin de la sangre arterial (PaO 2) y de la cantidad de hemoglobina con una
N
adecuada curva de disociacin, sino que se relaciona con otros factores como la
CI
circulacin sistmica y la perfusin hstica. Los principales parmetros que se
UC
relacionan con el estado de oxigenacin son los siguientes:
Captacin del oxgeno: se evala fundamentalmente, por:
OD
La PaO2 expresa la capacidad de difusin de la membrana alveolo capilar y
PR
el grado de corto circuito intrapulmonar y extrapulmonar.

RE
Relacin PO 2/FiO2: no tiene en cuenta los parmetros en asistencia

ventilatoria.
SU
Cociente arterial/alveolar de oxgeno (PaO 2/PAO2): es til cuando el pa-

DA
ciente se encuentra en respiracin espontnea.

BI
ndice de oxigenacin (IO): tiene en cuenta parmetros de asistencia

I
ventilatoria.
OH
Transporte de oxgeno (DO 2): se relaciona con la cantidad de oxgeno que

PR
transporta la sangre en 1 min y depende del gasto cardiaco y del contenido

arterial de oxgeno (CaO2), que a su vez depende de:
La concentracin de hemoglobina (Hb) en la sangre.
La saturacin de oxgeno (SatO 2), es el porcentaje de Hb oxigenada en
relacin a la Hb total y depende de: PaO2
, la concentracin de hemoglobina,
la presencia de otras hemoglobinas no oxigenadas y de la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno valorada en la curva de disociacin de esta.
Cesin de oxgeno a los tejidos: depende, tanto del transporte de oxgeno en
sangre, como de la capacidad de la hemoglobina para cederlo y de la capaci-
dad de extraccin de oxgeno por los tejidos, lo cual se afecta ante estados de
baja perfusin hstica e hipermetabolismo.
98
Las causas que provocan la hipoxia en el recin nacido son:
Bajo gasto cardiaco- shock:
Hipovolemia (prdida aguda de sangre, transfusin feto-materna).
Sepsis.
Enfermedad cardiaca (lesin obstructiva de corazn izquierdo, cardiomio-
patias, arritmias, etc.).
Hipoxemia (baja saturacin arterial de oxgeno):
Enfermedad pulmonar (SDR, sepsis, hipertensin pulmonar , hernia
diafragmtica etc.).
Enfermedad cardiaca congnita con cortocircuito de derecha-izquierda
(transposicin de grandes vasos, atresia pulmonar).
Anemia (hemoglobina baja):
Transfusin feto-materna, transfusin feto-fetal (gemelos), hemlisis
(isoinmunizacin) y extracciones sanguneas.
Signos indirectos de hipoxia
N
Cianosis que se hace evidente cuando la concentracin de la Hb reducida
supera los 3 g % en sangre arterial y los 5 g % en sangre capilar arterializada.
CI
La aparicin de cianosis vara segn el tipo de hemoglobina.
UC
Pueden aparecer otros signos como la apnea y la bradicardia, pero se consi-
OD
deran inespecficos y, adems, pueden ser signos tardos.
PR
Indicadores de severidad ante la deficiente oxigenacin

RE
Cociente arterial/alveolar de oxgeno(PaO2/PAO2) y diferencia alveolo-arterial

de O2 (A-a DO2): indican severo compromiso respiratorio por hipoventilacin,
SU
bloqueo de la difusin, alteracin ventilacin/perfusin, cortocircuito intrapulmonar

o intracardiaco. Se obtiene con la frmula:
DA
BI
(a/ADO2) = PaO 2/(713 FiO 2) (PaCO 2)

I
OH
0,8
PR
Esta relacin se considera con alteracin:

Leve si el conciente es mayor que 0,22.
Moderada si el conciente es de 0,1 a 0,22.
Severa si el conciente es menor que 0,1.
Esta relacin se puede utilizar:

(A-a DO 2) = (713 FiO 2) (PaCO 2) PaO 2
0,8
Esta relacin se considera con alteracin:
Leve: menor que 200.
Moderada: de 200 a 500.
Severa: mayor que 500.
99
Relacin P/F (PO 2/FiO2):
Se considera normal, si es mayor que 350.
Se considera con alteracin:
Leve: si la relacin es mayor que 250.
Moderada si la relacin es de 30 a 249.
Severa si la relacin es menor o igual que 30.
Se considera normal si es menor que 7, y se interpreta as:

Mayor que 10 indica un compromiso respiratorio moderado.
Mayor que 25 sugiere fallo del soporte ventilatorio aplicado, por lo que tiene
indicacin de tratamiento con xido ntrico o sildenafil.
Ms de 40, requiere tratamiento con oxigenacin de membrana extracorprea.
N
Los valores de normalidad que se estiman en algunos de estos ndices son
CI
relativos, ya que cualquier paciente que requiera oxgeno adicional para lograr
UC
adecuada saturacin de la hemoglobina tiene una determinada afeccin, no obstan-
te estos ndices no se utilizan como criterio de entrada a la ventilacin mecnica.
OD
Otro indicador que evala la severidad de la enfermedad pulmonar en pa-
PR
cientes ventilados es el requerimiento de presin media de la va area (PMA).

Para obtener su valor (de no observarse por la pantalla de monitorizacin del
RE
ventilador), se utiliza la ecuacin:

SU
DA
BI
I
OH
PR
Donde:
K: Constante.
PIP: Presin inspiratoria pico.
PEEP: Presin positiva al final de la espiracin.
Tinsp: tiempo inspiratorio.
Tesp: tiempo espiratorio.
Tiempo total: es la suma del tiempo inspiratorio + el tiempo espiratorio.
La PMA es la media de todas las presiones transmitidas a la va area por un

ventilador mecnico por medio de una serie de ciclos respiratorios. Se interpreta
con afectacin pulmonar leve e incluso puede ser normal, si solo requiere PMA
entre 5 a 8 cm H2O; se considera al paciente que requiera una PMA entre 9 a 16cm
100
H2O con fracaso ventilatorio moderado para lograr adecuada oxigenacin y los
casos ms severos generalmente requieren una PMA mayor que 16 cm H 2O,
aunque en los recin nacidos ms inmaduros la necesidad de una PMA mayor
que 14 cm H2O, indica una afectacin pulmonar muy grave, y mayor probabili-
dad de complicaciones.
Evaluacin de gases en sangre
Por sangre arterial (ms confiable) y se puede obtener mediante:
Catter insertado en arteria umbilical.
Puncin de la arteria radial.
Puncin de la arteria femoral (no se recomienda).
Por sangre capilar (previamente arterializada).

En la prctica clnica se considera normal un valor de PO 2 de 40 mm Hg,
pero esta muestra no es confiable en un recin nacido con vasoconstriccin
perifrica, hipotensin o shock.
N
La hiperoxia no se puede evaluar en la muestra capilar, por lo cual siempre
ser necesario hacer una adecuada correlacin clnica junto con la saturometra
CI
transcutnea.
UC
Formas no invasivas de control de oxgeno arterial
OD
Control transcutneo de PaO 2: permite un control continuo y en general
PR
confiable de la oxigenacin. La buena correlacin requiere de una buena

RE
perfusin perifrica y de una tcnica rigurosa en el cuidado, calibracin y

colocacin del transductor transcutneo de oxgeno.
SU
Control transcutneo de la saturacin de la hemoglobina. El monitor de satu-

DA
racin tiene algunas ventajas sobre el transductor transcutneo de la PaO2

BI
porque es muy fcil de calibrar y colocar en el paciente y est poco influido

I
por la perfusin.
OH
Tiene como dificultad que no es til para detectar la hiperoxia. Es importante

PR
prefijar las alarmas en esta monitorizacin.

Ventajas y limitaciones de la pulsioximetra de pulso
y de la monitorizacin transcutnea de oxgeno
En la tabla 5.1 se muestran en forma resumida, ventajas y limitaciones de la

pulsioximetra de pulso y de la monitorizacin transcutnea de oxgeno.
Administracin de oxgeno
Ningn recin nacido debe recibir oxgeno a menos que exista una indicacin
especfica. No se debe administrar innecesariamente, pues este es un elemento
con efectos adversos importantes.
101
Tabla 5.1. Ventajas y limitaciones de la pulsioximetra y la monitorizacin
transcutnea de oxgeno
Pulsioximetra Transcutneo O2
Precisin Excelente (SaO2) Buena (PaO2)

Deteccin de hipoxemia Excelente Buena
Requiere calibracin No Si
Fcil de usar Muy fcil Ms difcil
Limitacin Hipotensin, mala Hipotensin, mala
perfusin, movimientos. perfusin, edemas,
lesiones en piel.
Complicaciones Raras Quemaduras
Deteccin de hiperoxia Buena Excelente
Para administrar concentraciones de O2 entre 0,21 a 1, se requiere una fuen-

te de O 2 y aire comprimido separado y que sean mezcladas en la forma ms
confiable posible (mezclador de gases), aunque se puede utilizar una Y, para
N
mezclar estos gases en determinadas circunstancias como la reanimacin, si se
CI
considera.
El oxgeno administrado al paciente debe tener:
UC
Temperatura adecuada. OD
Humedad apropiada.
Concentracin precisa.
PR
Estabilidad de la FiO2.
RE
Medicin frecuente o continua de la PaO 2.

SU
Con la humectacin se pretende evitar prdidas de agua y de calor; adems,

la temperatura del aire inspirado debe ser medida continuamente en el lugar ms
DA
cercano posible a la va area del neonato.

BI
Se recomiendan los parmetros siguientes:

I
Cmara plstica o halo: con 80 % de humedad y temperatura semejante a la

OH
natural del recin nacido. El flujo de O2 no debe ser menor que 5 L/min para
PR
prevenir la acumulacin de CO2. No debe ser utilizado en los recin nacidos

pretrmino. En este tipo de paciente que requiera una concentracin mayor
de oxgeno se debe evaluar la necesidad de ventilacin mecnica.
Ventilacin con presin positiva continua: la humedad cerca de 100 % y la
temperatura levemente superior a la neutral.
Ventilacin con presin positiva intermitente: una humedad de 100 % y una
temperatura de 36,5 a 37 C.
Formas de administracin
Mscara y bolsa.
Cmara plstica.
Incubadora.
Ventilacin mecnica.
102
Indicaciones de la oxigenoterapia
Hipoxemia.
Falla cardiaca o shock.
Neumopata aguda o crnica.
Reanimacin.
Apnea.
Anemia sintomtica (mientras se corrige).
Otras recomendaciones en la oxigenoterapia
La mezcla de O2 y de aire puede sufrir variaciones por eso se debe medir la
FiO2 en el punto ms cercano a la va area del neonato. La FiO 2 y la terapia
respiratoria deben ser ajustadas para evitar riesgos de hipoxemia e hiperoxia.
El oxgeno al ser administrado en la incubadora puede alcanzar una FiO2 de
0,21 a 0,30 con un flujo entre 5 y 10 L/min. En cmara plstica se puede alcan-
zar un FiO2 de 0,4 a 0,6 con un flujo de O2 entre 6 y 10 L/min.
N
La disminucin de FiO2 debe ser gradual para evitar un descenso brusco de
CI
la PaO2 que conduzca a una hipoxemia severa por vasoconstriccin (fenmeno
de flic-floc). Se debe descender la FiO2 en un 10 % cada 15 min como mximo,
UC
mientras que la PaO 2 est dentro de lmites aceptables.
OD
Las tubuladuras que conectan al calentador-humectador con el paciente de-
ben tener, a su vez un sistema calorfico para evitar la condensacin excesiva del
PR
agua. Se debe utilizar siempre agua estril porque los depsitos de agua no son
RE
ajenos al riesgo de contaminacin bacteriana.

SU
Consecuencias de la administracin de mezclas no humidificadas

DA
o fras
BI
Consecuencias generales:
I
Alteracin de la termoneutralidad.
OH
Aumento del consumo de O2.

Aumento de los requerimientos energticos.
PR
Alteracin del equilibrio hdrico.

Acidosis metablica.
Insuficiencia respiratoria grave.
Consecuencias sobre el aparato respiratorio:

Desecacin de la mucosa.
Disminucin de la actividad ciliar.
Aumento de la viscosidad de las secreciones.
Aumento del riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal.
Obstruccin bronquial.
Disminucin de la compliance.
Atelectasia.
103
Hiperinsuflacin-escape de aire.
Hipoxemia por alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.
Traqueobronquitis necrotizante.
Toxicidad por el oxgeno

Las concentraciones elevadas de PaO 2 arterial pueden causar efectos ad-
versos como:
Retinopata del prematuro.
Hemorragia intraventricular grados I y II en la hiperoxia.
En el pulmn el dao depende de:

Concentracin del gas inspirado.
Duracin de la exposicin del gas.
Susceptibilidad individual dependiente a su vez del metabolismo y del estado
endgeno de proteccin antioxidante.
N
Asistencia ventilatoria
CI
La ventilacin mecnica se considera un procedimiento con mltiples efec-
UC
tos cardiopulmonares. Para aplicar cualquier estrategia ventilatoria se requieren
OD
conocimientos adecuados acerca de la fisiopatologa respiratoria neonatal de las
afecciones pulmonares ms frecuentes y de cmo los cambios en la ventilacin
PR
pueden modificar los resultados gasomtricos.

RE
Los objetivos de la ventilacin mecnica neonatal son:

Mantener gases arteriales en el recin nacido pretrmino: PaO 2 de 50 a
SU
60 mm Hg, SatO 2 de 88 a 92 % y PaCO 2 de 45 a 55 mm Hg. Se debe

DA
considerar hipercapnia permisiva (valores ms elevados de PaCO 2 con pH

BI
mayor que 7,25) en determinadas circunstancias como la fase crnica de la

I
enfermedad pulmonar.
OH
Mantener gases arteriales en recin nacidos a trmino: PaO 2 de 50 a

PR
70 mm Hg, SatO 2 de 92 a 95 % y PaCO 2 de 45 a 55 mm Hg.

Lograr una presin media de la va area ptima (PMA ptima) que es la
mnima presin necesaria para obtener reclutamiento alveolar , el cual
clnicamente se corresponde con PaO 2 normal con FiO 2 de 0,3 a 0,4, radio-
grafa de trax con buen volumen pulmonar (diafragma en octavo espacio
intercostal) y sin compromiso hemodinmico.
Existen varios modalidades de soporte ventilatorio, estos son:

Ventilacin con presin positiva continua de la va area (VPPC ) o CP AP
(en ingls, continuos positive air presion)
Ventilacin mecnica controlada (VMC).
Modos sincronizados:
104
Ventilacin asistida/controlada (A/C).

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV, en ingls oVMIS).

Ventilacin con soporte de presin (VSP).

Ventilacin de alta frecuencia.
Antes de iniciar la ventilacin mecnica se deben descartar causas mecnicas

de la dificultad respiratoria como: el neumotrax o la obstruccin de las vas areas.
Ventilacin con presin positiva continua de la va

area
Consiste en la administracin de un flujo continuo con mezcla de aire y ox
geno,
calentada y humedecida, a travs de las vas areas con una presin de 4
a 6 cm H 2O en un paciente con respiracin espontnea. Esta se puede aplicar
por medio de catter nasal o mediante tubo nasofarngeo.
La ventilacin VPPC es un mtodo poco invasivo, que previene el colapso
alveolar y tiene accin antiedema, a la vez que preserva el surfactante pulmonar
N
y disminuye la frecuencia de episodios de apnea.
CI
Entre sus desventajas se encuentra que no es adecuada frente a cambios
UC
importantes de la distensibilidad y de la resistencia pulmonar , puede ser muy
difcil mantener una presin positiva continua nasal en recin nacidos activos y el
OD
aire deglutido puede elevar el diafragma si no se coloca una sonda orogstrica
abierta y elevada.
PR
Las indicaciones son:

RE
Patologas con alteracin en la capacidad residual funcional.

SU
Incremento del trabajo respiratorio despus de la extubacin.

Apnea del prematuro que no responde al tratamiento farmacolgico.
DA
Edema pulmonar leve y moderado.

BI
Broncoaspiracin de meconio, si no hay signos de sobredistensin.

I
Eventracin del diafragma y paresia/parlisis frnica.

OH
Laringomalacia, traqueomalacia u otras obstrucciones.

PR
Enfermedades restrictivas de la va area como la displasia broncopulmonar .

Para disminuir el cortocircuito izquierda-derecha a nivel ductal.
Las contraindicaciones son:

Bloqueo areo no resuelto.
Hernia diafragmtica congnita.
Atresia de esfago con fstula.
Paladar hendido.
Malformaciones mayores.
Asfixia severa (Apgar menor que 3 a los 5 min).
Ausencia de automatismos respiratorios.
Broncoaspiracin de meconio con signos de sobredistensin.
105
Estado de shock.
En la estrategia ventilatoria: la aplicacin temprana de VPPC se utiliza para
la prevencin de la atelectasia. Se inicia con presin de 4 a 6 cm H 2O. Esto se
hace sobre la base de la valoracin clnica del tiraje y las retracciones, segn la
saturacin, gasometra o ambos. Generalmente se inicia con FiO 2
de 0,4 y flujo de
6 a 8 L/min. Cuando se produce una mejora en el paciente se comienza a dismi-
nuir la FiO2 y despus la presin.
Al inicio en la EMH se incrementa la presin y despus la FiO2.
Para desconectarlo se baja la FiO 2 y despus la presin.
Como conducta prctica se tiene:
En caso de recin nacidos menores o iguales a las 27 semanas de gestacin,
se considera la utilizacin de surfactante profilctico luego de su estabilidad
inicial en el servicio de neonatologa. Este es el grupo que puede requerir
mayor tiempo en la ventilacin a presin positiva intermitente (VPPI) , antes
de pasar al VPPC nasal dada su inmadurez.
En los recin nacidos con 28 y 29 semanas de edad gestacional con SDR
establecido, que no hayan recibido maduracin pulmonar prenatal o el trata-
N
miento fue incompleto (menos de 24 h) se valora la intubacin endotraqueal,
CI
para aplicar surfactante exgeno precoz y cuando sea posible pasar a VPPC
UC
nasal. Si la madre ha recibido el tratamiento prenatal completo, con inductor
de la madurez pulmonar, se puede colocar enVPPC nasal precoz con presin
OD
de 4 a 6 cm H2O ante la presencia de ligeros signos de dificultad respiratoria
PR
y posteriormente si requiere suplemento de oxgeno mayor que 0,3, se admi-

RE
nistra el surfactante.
En los recin nacidos prematuros con 30 semanas y ms de edad gestacional,
SU
hayan tenido o no maduracin pulmonar previa, se valora colocar en VPPC

nasal precozmente ante cualquier signo de dificultad respiratoria, evaluando
DA
posteriormente, la necesidad de surfactante cuando los requerimientos de

BI
oxgeno sean superiores a 0,4.

I
En los recin nacidos a trmino con signos de dificultad respiratoria leve se

OH
puede utilizar oxgeno libre en incubadora (0,4) y cuando se considere nece-

PR
sario se colocan en VPPC nasal precoz con presin de 4 a 6 cm H 2O y FiO2

de 0,4 a 0,5 y se evalua la respuesta.
Se considera fracaso si ocurre:

Necesidad de surfactante en fase precoz del SDR: si no se consigue la PaO2
o SatO2 deseada con FiO2 de 0,3 en recin nacidos menores que 30 semanas;
FiO2 de 0,4 en los de ms de 30 semanas y hasta 0,6 en recin nacidos a
trmino y con presin de hasta 6 cmH2O en enfermedad aguda para todos los
grupos.
Incremento de PCO2 por encima de 60 mmHg o pH menor que 7,25 a pesar
de las modificaciones en los parmetros.
Apnea que requiera reanimacin vigorosa o con ms de 3 episodios en 1 h.
106
La ventilacin mecnica o presin positiva intermitente (PPI) se utiliza con
las indicaciones generales siguientes:
Cianosis central asociada a cuadro clnico de dificultad respiratoria severa o
PaO2 menor que 50 mm Hg con FiO 2 mayor que 0,6.
PaCO2 mayor que 60 con pH menor que 7,25.
Cuando haya necesidad de surfactante en recin nacidos prematuros.
Frecuentes apneas (ms de 3/h o con necesidad de reanimar).
Para disminuir el trabajo respiratorio por el riesgo de fatiga y apnea.
Colapso cardiovascular ( shock).
Desorden neuromuscular u otro trastorno neurolgico que as lo requiera.
Anestesia general.
Se elige al inicio la modalidad que se considere segn el estado del paciente.
Ventilacin mecnica controlada

Se indica en las alteraciones neurolgicas, la sedacin profunda, la inestabi-
N
lidad hemodinmica severa e insuficiencia respiratoria grave. En este modo to-
CI
dos los ciclos respiratorios son entregados por el equipo sin la participacin del
paciente y cada embolada de aire tiene los parmetros prefijados.
UC
Vigilancia del paciente en ventilacin mecnica
OD
Monitorizacin general:
PR
Mantener el Vt de 3 a 6 mL/kg en la ventilacin convencional y de 1 a 2 mL/kg

RE
en VAFO.
Frecuencia cardiaca.
SU
Ecocardiograma: observar la morfologa y el ritmo.

DA
Frecuencia respiratoria.
Control de los movimientos respiratorios: altura, amplitud y ritmo.
BI
Tensin arterial.
I
OH
Temperatura.
Balance hdrico.
PR
Llene capilar y diuresis.
Monitorizacin especfica:
Posicin: siempre que sea posible cambiar al recin nacido de postura.
Vigilar la coloracin del nio.
Evaluar la expansin del trax.
Observar la adaptacin del paciente al respirador (si hay agitacin y si tiene
sincrona con los ciclos del ventilador).
Simetra en la expansin torcica, as como de la auscultacin pulmonar y de
la entrada del flujo de gas.
Auscultacin cardiaca.
Valoracin de la saturacin transcutnea de oxgeno.
107
Realizar gasometra y radiografa de trax con la periodicidad requerida.
Revisar que los parmetros prefijados en el equipo sean los adecuados.
Vigilar el sistema de calentamiento de gases, mantener la ausencia de con-
densacin y cambiar el sistema de tubos del ventilador cada 48 h.
Monitoreo de funcin pulmonar en ventilacin convencional:

Volumen tidal: de 3 a 6 mL/kg.
Compliance o distensibilidad pulmonar (Cl):
Valores normales en recin nacidos de 3 a 6 mL/cm H 2O.
Recin nacidos pretrminos con enfermedad de membrana hialina
(EMH) = de 0,5 a 1,0 mL/cm H 2O.
Resistencia (R) = de 20 a 40 cm H 2O/L/s.
En recin nacido intubado sin patologa = 80 cm H 2
O/L/s, segn el calibre del
tubo endotraqueal. En broncoaspiracin de lquido amnitico meconial o
displasia broncopulmonar (DBP) se puede elevar la resistencia hasta
400 cm H 2O/L/s.
ndice de sobredistensin (C20/C): evala el estado de distensin pulmonar en
el ltimo 20 % de la curva de compliance. Su valor normal es mayor que 1.
CI
Si es menor que 0,8 ocurre riesgo de bloqueo areo.
UC
Presin media de la va area (PMA): es normal de 5 a 8 cmH 2
O, en el
fracaso ventilatorio moderado por lo general se requiere de una PMA entre 9
OD
y 16 cm H2O, y para los casos ms severos generalmente se requiere de una
PR
PMA mayor que 16 cm H 2O.

Presin positiva al final de la respiracin (PEEP): su aumento puede disminuir
RE
el VT al producir un freno a la espiracin. Valores mayores que 6 cm H 2O

SU
pueden disminuir la distensibilidad, con riesgo de bloqueo areo.

DA
Ventilacin mecnica asistida/controlada

BI
Se indica en pacientes sin sedacin profunda, con capacidad para la respira-

I
cin espontnea. El tiempo inspiratorio (T i) se ajusta para obtener la rela-

OH
cin Ti/Te (Te: tiempo espiratorio) al menos de 1/1,3 en funcin de la frecuencia

PR
respiratoria (FR) total, la cual es determinada por el paciente, no obstante se

prefija la frecuencia respiratoria en 30 respiraciones/min como medida de segu-
ridad para que entre a comandar el equipo, si el paciente presenta apnea. Si el
paciente tiene FR mayor que 60 respiraciones/min, se debe determinar la cons-
tante de tiempo que correspond a para evitar la hiperinsuflacin, evitando la
relacin 1/1 con la utilizacin de tiempo inspirativocorto.
Constante de tiempo: Kt = Cl R.
Complianza: Cl = vol/presin
Resistencia: R= PIP PEEP/flujo
Complicaciones de la ventilacin mecnica
Mecnicas.
108
Hemodinmicas.
Infecciosas.
Obstruccin del tubo endotraqueal.
Intubacin selectiva.
Extubacin.
Bloqueo areo.
Hemorragia cerebral.
Anatmicas.
Enfermedad pulmonar crnica.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV),se utiliza desde
el inicio de la ventilacin mecnica o tras una fase inicial en otro modo ventilatorio.
Las respiraciones prefijadas coinciden con el inicio del esfuerzo inspiratorio
del paciente, de manera que hay sincrona, por tanto no se superpone la embola-
da del equipo sobre el ciclo respiratorio espontneo del paciente. Los ciclos pre-
N
fijados en la FR tienen la presin inspiratoria pico (PIP) y tiempo inspiratorio
CI
programados, pero alternan con los propios ciclos del paciente que son totalmen-
te espontneos.
UC
Se puede prefijar de inicio la FR entre 30 y 40 respiraciones/min o menos, y
OD
se disminuye hasta 15 para el destete.
PR
Ventilacin con soporte de presin

RE
La ventilacin con soporte de presin (VSP), se indica en pacientes con

esfuerzo respiratorio conservado que necesitan apoyo adicional para la retirada
SU
del ventilador, y en pacientes con ventilacin prolongada para disminuir la depen-

DA
dencia del respirador. El paciente determina el inicio y el final del ciclo respirato-
BI
rio, siendo apoyado por una presin positiva predeterminada en todos los ciclos.
I
La FR depende del paciente al igual que en la modalidad asistida-controlada (A/

OH
C); y se prefija en 30 como medida de seguridad, pero a diferencia de laA/C, la

PR
duracin del Ti y la resistencia (R) Ti/Te la determina el paciente y recibe del

equipo solo la PIP prefijada en todos los ciclos respiratorios.
En las tres modalidades sincronizadas se prefija el trigger (disparo) usual-
mente entre 1 y 2, para la apertura de la vlvula inspiratoria, lo cual depende del
robo de flujo del circuito al iniciarse el esfuerzo respiratorio espontneo del pa-
ciente.
La opcin de volumen garantizado (VG), se aplica a cualquiera de los tres
modos sincronizados.
Permite la regulacin automtica de la presin inspiratoria para aplicar el
volumen tidal (Vt) ajustado segn los cambios de distensibilidad o de resistencia.
Se prefija el Vt entre 3 y 6 mL/kg. Esta opcin permite una extubacin espont-
nea sin intervencin mdica. Se deben monitorear en la pantalla las cantidades
109
de PIP que est alcanzando el paciente ya que bruscos cambios orientan sobre
graves problemas, como obstruccin del tubo endotraqueal, neumotrax u otros.
Pueden existir situaciones donde no se alcance el Vt ajustado porque el
lmite de PIP ajustado es insuficiente o porque la curva de presin no tiene mese-
ta por flujo bajo o Ti corto.
Parmetros iniciales:
Presin inspiratoria pico (PIP): de 14 a 18 cm H 2O. Se selecciona lo que se
requiere para lograr una mnima expansin del trax, esto puede ser des-
de 12 cm H2O en neonatos con peso menor que 1500 g y hasta 20 a 25 cm
H2O con peso mayor que 3 000 g.
Presin positiva al final de la respiracin (PEEP): de 4 a 5 cm H2
O. Se indica
2 cm H 2O cuando hay bloqueo areo.
Frecuencia respiratoria (FR): de 30 a 40/min, puede ser hasta 60, si lo requie-
re el paciente.
Tiempo inspiratorio (T i): de 0,3 a 0,4 s, siempre el Ti es menor o igual al
espiratorio, para evitar la inversin de la relacinTi/Te.
N
Flujo: de 6 a 8 L/min.
CI
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2): siempre se utiliza la frecuencia mnima
necesaria para lograr la adecuada saturacin.
UC
OD
En la tabla 5.2 se recomiendan los parmetros iniciales segn las diferentes
afecciones.
PR
RE
Tabla 5.2. Parmetros iniciales recomendados en las diferentes afecciones

SU
Afeccin Modo PIP PEEP Ti s FR/min RI/E FiO

2
cm H2O cm H2O
DA
Baja compliance A/C o

BI
EMH, neumona SIMV 15 a 20 4a5 0,3 50 a 60 1/1,3 Mnima

I
o menor
OH
Resistencia alta SIMV 20 2a4 0,4 30 a 50 1/1,5 Necesaria

PR
(BALAM) o mayor o menor

HPPRN A/C 20 a 25 4a5 0,4 a 0,5 50 a 60 1/1,5 100 %
o CMV o menor
Sin patologa SIMV 10 a 15 2a3 0,3 a 0,4 15 a 40 1/2 Mnima
pulmonar o mayor
Las modificaciones evolutivas son:

Si la PO2 est disminuida y la PCO2 elevada: primero ocurre aumento de FR,
luego aumento de PIP si no hay sobredistensin y aumento de FiO2.
Si la PO2 se encuentra disminuida y la PCO2 tambin est disminuida: primero
ocurre aumento de FiO 2, luego aumento de PEP, debe disminuir FR y debe
disminuir PIP, si existe sobredistensin.
110
Si la PO 2 se encuentra elevada y la PCO 2 tambin elevada: primero ocurre
disminucin PEP, luego aumento de la frecuencia respiratoria y se debe dis-
minuir FiO2.
Si la PO2 est elevada y la PCO 2 baja, primero se debe disminuir PIP, luego
disminuir FR y disminuir FiO2.
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria

La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una modalidad que
consigue una ventilacin alveolar adecuada utilizando un volumen tidal (Vt) muy
bajo, igual o inferior al volumen del espacio muerto (Vd), es decir de 1 a 2 mL/kg,
a frecuencias mayores que la fisiolgica.
La unidad de medida de la frecuencia oscilatoria es en hertzio (Hz).
Si 1 Hz = 60 ciclos y se utilizan generalmente entre 5 y15 Hz, estos equivalen
de 300 a 900 respiraciones/min.
Estas recomendaciones estn hechas para la ventilacin de alta frecuencia
N
por oscilador, fundamentalmente para el Babylog 8 000, siendo importante con-
CI
siderar que dada su limitada potencia cuando se empleaVAFO en recin nacidos
por encima de los 2 500 g de peso, hay que utilizar tubuladuras rgidas y cortas,
UC
adems de un adecuado humidificador.
OD
En este modo ventilatorio los parmetros que modifican la oxigenacin son la
PR
FiO2 y la PMA. Esto ltimo lo consigue mediante el reclutamiento alveolar:

PMA: Reclutamiento alveolar ( EIC en Rx): Aumenta la PaO 2.
RE
PMA: Reclutamiento alveolar ( EIC en Rx): Disminuye la PaO2.

SU
EIC: espacio intercostal.

DA
Por otra parte, los parmetros que modifican las cantidades de CO2, son los
BI
I
que se relacionan con la ventilacin alveolar, lo cual se mide por medio del volu-
OH
men tidal (Vt), estos son: amplitud y frecuencia oscilatoria. El incremento del Vt
siempre permite, mejor intercambio gaseoso para lograr reduccin de las canti-
PR
dades de CO 2 en sangre y viceversa, as se tiene que:

Amplitud: Volumen tidal: CO2 en sangre.
Amplitud: Volumen tidal: CO2 en sangre.
Frecuencia: Volumen tidal: CO2 en sangre.
Frecuencia: Volumen tidal: CO2 en sangre.
Indicaciones de VAFO:
Fracaso de la ventilacin mecnica convencional. Se considera la necesidad
de VAFO con ndice de oxigenacin mayor que 15 en recin nacidos prema-
turos y mayor que 20 en recin nacidos a trmino.
111
En procesos difusos con atelectasias por ejemplo: EMH, neumonas, y otras
como tcnica de reclutamiento alveolar buscando PMA ptima.
En bloqueo areo que requiere ventilacin mecnica se puede considerar
como terapia ventilatoria inicial sin tener en cuenta los valores de PIP.
Hipertensin pulmonar, que de forma usual se presenta en recin nacidos con
peso mayor que 3 000 g y tratados con vasodilatadores.
Hernia diafragmtica congnita. Son los casos con menor respuesta a este
modo ventilatorio, pues dependen del grado de hipoplasia pulmonar que pre-
sente el paciente.
Indicaciones relativas:
Cuando los requerimientos de PIP para lograr adecuada oxigenacin son
mayores que 18 a 20 cm H2O en recin nacidos con peso menor que 1500 g,
mayor que 23 a 25 cm H 2O para el resto de los prematuros, as como
mayor que 28 a 30 cm H2O en neonatos a trmino.
Si existe un requerimiento de FiO2 mayor que 0,8 en cualquier recin nacido
N
prematuro.
CI
UC
Presin media de la va area por medio del PEEP: se prefija una presin
media igual o si fuera necesario hasta 2 cm H2O por encima de la que tena
OD
en la convencional. En casos muy severos se puede seguir aumentando hasta
PR
lograr una saturacin mayor que 80 %. Los lmites de PMA en VAFO

RE
oscilan desde 8 y hasta 25 cm H2O.

Fraccin inspirados de oxgeno: la que trae de la convencional es siempre la
SU
mnima para lograr una adecuada saturacin.

El modo de ventilacin que se utiliza de base en laVAFO es el CPAP, pero en
DA
recin nacidos de ms de 2 500 g, que no respondan al modoVAFO + CPAP

BI
se puede utilizar de base el modo controladoVAFO + CMV con una frecuen-

I
cia de las emboladas mandatarias entre 5 y 20/min y una relacinTi/Te de 1:

OH
2 o ms, para evitar PEEP inadvertido.

PR
La frecuencia oscilatoria y la amplitud se prefijan al inicio segn el peso del

paciente. Despus se debe monitorear rpidamente el Vt para asegurar pre-
fijar los requerimientos necesarios y elegir un valor de amplitud que logre
adecuada expansin torcica (vibraciones).
En nios muy inmaduros con peso menor que 1000 g se puede emplear la
frecuencia de 11 a 12 Hz, si fuera necesario. Los lmites de frecuencia uti-
lizados son entre 5 y hasta 12 Hz en Babylog 8000 y los lmites de amplitud desde 10
a 20 en nios muy pequeos y hasta 100 %, si fuera necesario (Tablas 5.3 y 5.4).
Modificacin evolutiva:
Si PaO2 es baja y PaCO 2 es baja: primero se incrementa la FiO 2 y se dismi-
nuye la amplitud, luego se aumenta la PMA, si no hay sobredistensin, y se
aumenta la frecuencia. .
112
Si PaO 2 es baja y PaCO 2 es alta, primero se aumenta la amplitud y se au-
menta FiO 2, luego se disminuye la frecuencia y se disminuye PMA, si hay
sobredistensin.
Si PaO 2 es alta y PaCO 2 es alta, primero se disminuye FiO 2, se aumenta
amplitud, luego se disminuye PMA y se disminuye frecuencia.
Si PaO2 es alta y PaCO 2 es baja: primero se disminuye FiO 2 y se disminuye
amplitud, luego se disminuye PMA y se aumenta frecuencia.
Tabla 5.3. Requerimientos de frecuencia y amplitud segn el peso
Peso Frecuencia Amplitud

(g) (Hz) (%)
Menor que 1000 10 20

De 1000 a 1499 9 30
De 1500 a 2 500 8 40
Mayor que 2 500 7 50 a 60
N
Tabla 5.4. Recomendaciones de inicio segn la patologa
CI
Afeccin PMA Frecuencia Amplitud FiO2
UC
cm H2O
OD
Baja compliance
(EMH, neumonas) 12 a 14 Segn peso Segn peso Mnima
PR
Hipertensin
RE
pulmonar en nios
ms de 3 000 g 16 a 18 7 Hz Mayor que 60 % 100 %
SU
Bloqueo areo 8 Segn peso Segn peso Mnima

DA
Desconexin:
BI
Disminuir FiO2 hasta 40 % de inicio y consecutivamente de 30 a 21 %.

I
Disminuir PMA de 1 a 2 cm H 2O hasta 8 y 9, comenzando el descenso

OH
despus que el paciente tolere FiO 2 de 40 %.

PR
La amplitud y frecuencia en parmetros es acorde al peso.

Antes de la extubacin traqueal se pasa nuevamente a la ventilacin conven-
cional para lo cual se debe elegir un modo espontneo, con preferencia SIMV
,
con igual o menor PMAque tena enVAFO, y luego se realiza la desconexin
cuando cumpla los criterios habituales de la ventilacin convencional.
En caso de escape areo primero se baja PMA antes de FiO 2.
Contraindicacin relativa:
Obstruccin pulmonar: BALAM (broncoaspiracin de lquido amnitico
meconial), DBP (displasia broncopulmonar) y bronquiolitis.
Si no hay mejora (clnica y gasomtrica) despus de 4 h del inicio y la apa-
ricin de sobredistensin (ms de 9 EIC) que no mejore con reduccin de PMA,
se debe valorar el criterio de abandono de VAFO.
113
Los nios con peso mayor que 2 500 g puede ser una limitacin de
VAFO en
el Babylog 8000. No obstante puede ser usada.
Cuidados y mantenimiento de la va area y del sistema

de ventilacin
No realizar aspiracin endotraqueal de rutina, sino segn la clnica: la auscul-
tacin, la agitacin, el empeoramiento gasomtrico sin otra causa, la cada del
volumen minuto o volumen tidal, el aumento de la PIP en VG y puede ser til
observar los valores de la resistencia en la va area.
Tcnica de aspiracin:
Mxima asepsia (uso de guantes y de material desechable).
Instilacin de 0,5 mL de solucin salina fisiolgica, si es necesario.
Ventilacin manual o utilizar el propio ventilador.
Aspiracin con presin de 10 a 20 cm H 2O.
Evitar desconexiones y fugas.
Medir la cantidad de lquido del calentador-humectador, as como de la tem-
peratura y el grado de humedad.
CI
Velar y mantener la FiO 2 establecida.
UC
Conservar ajustadas las conexiones de la va artificial, y evitar acodamientos
y desplazamientos del tubo endotraqueal.
OD
Evacuacin peridica del agua acumulada en el circuito de ventilacin.
PR
Atender las alarmas de volumen tidal alto y bajo.

RE
Observar y mantener FR, y otros parmetros de ventilacin programada.

SU
Intervenciones teraputicas ante situaciones de urgencia

DA
Si se observa un deterioro clnico brusco del paciente, se deben descartar:

BI
Problemas del ventilador.

I
Problemas del tubo endotraqueal (TET).

OH
Problemas del paciente.

PR
Las acciones que se han de realizar son:

Desconectar al recin nacido del respirador y ventilar manualmente con FiO 2
de 1; si el recin nacido mejora se trata de un problema del respirador que
puede ser por FiO2 disminuida, fugas, desconexiones en el circuito, fallo me-
cnico o elctrico.
En caso de que el paciente no mejore, se ausculta el trax para descartar
problemas relacionados con el TET. Si la entrada de aire est disminuida
bilateralmente, se debe determinar:
Extubacin accidental: auscultar el estmago y precisar si hay audicin de
llanto.
Tubo obstruido: ver PIP y controlar la expansin torcica.
114
En ambos casos se realiza laringoscopia, aspiracin y reemplazo delTET. Si
la entrada de aire est disminuida unilateralmente, se debe precisar: posible
intubacin selectiva que con frecuencia ocurre por la ubicacin del tubo
endotraqueal en el bronquiotronco derecho. Se procede a observar la longitud
boca-carina y retirar 0,5 cm, auscultando ambos vrtices pulmonares.
Tras cumplir las primeras medidas y no tener una respuesta favorable se
indica de inmediato una radiografa de trax, la cual puede mostrar:
Signos de hipoventilacin (menores que 8 EIC, radiopacidad pulmonar ,
broncograma areo, etc.).
Sobredistensin: mayor que 8 EIC (hipertransparencia, diafragmas aplana-
dos, etc.); adems, puede ocurrir neumotrax, neumomediastino y enfise-
ma intersticial pulmonar).
Se deben buscar sntomas como: hepatoesplenomegalia, distensin abdomi-

nal, ruidos cardiacos desplazados o apagados y cuando se confirme neumotrax,
realizar puncin y drenaje pleural.
Si la entrada de aire no est disminuida y la expansin torcica es normal se
N
debe considerar la posibilidad de que existan otras complicaciones como: he-
CI
morragia intracraneal (hematcrito disminuido) sepsis, reapertura del ductus, con-
UC
vulsiones, taponamiento cardiaco por cateterismo, etc.
Siempre que la PCO 2 est elevada, la expansin torcica sea escasa y los
OD
rayos X demuestren hiperinsuflacin con diafragmas bajos y corazn pequeo,
PR
se debe efectuar la disminucin de la PIP , del tiempo inspiratorio y de la frecuen-

cia respiratoria. Si el paciente est en CP AP se retira este.
RE
SU
Medicamentos de uso en ventilacin

Sedantes:
DA
Fentanilo: de 0,5 a 4 mg/kg/dosis, cada 4 h o en infusin continua de 1 a 5 mg/

BI
kg/h (puede desarrollar dependencia).

I
OH
Morfina: de 0,05 a 0,2 mg/kg/dosis, cada 4 h.

El fentanilo tiene menos efectos cardiovasculares que la morfina.
PR
Relajantes:
Uso excepcional, generalmente se utiliza en pacientes con hipertensin
pulmonar persistente con hipoxemia mantenida, que requieren PIP elevadas
(de 25 a 30 cm H 2O).
Pancuronio: de 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis, cada 2 a 4 h y ajustar la dosis segn la
duracin de la parlisis.
Analgsicos:
Paracetamol: 10 mg/kg/dosis.
Antes del uso de medicamentos sedantes se debe descartar que la agitacin
tenga una causa respiratoria. Si se incrementa el soporte ventilatorio y el neonato
115
mejora, se confirma esta posibilidad. Si persiste la agitacin la causa puede ser el
dolor, para lo que se indica tratamiento analgsico.
Si no desaparece la agitacin se debe valorar el ambiente que rodea al
neonato, y disminuir las manipulaciones bruscas y el exceso de estmulos fsicos.
En caso de que no se elimine la agitacin se aplica la sedacin.
Los pacientes en modalidades espontneas, usualmente, se adaptan bien al
ventilador y no requieren sedacin. Esta interfiere en el proceso de destete.
La aminofilina puede ser usada para facilitar la respiracin espontnea du-
rante la desconexin, sobre todo en prematuros. Se administra 5 mg/kg/dosis en
30 min con bomba de infusin continua y monitorizacin cardiovascular . Se deja
dosis de mantenimiento (2 mg/kg/dosis cada 8 a 12 h).
Desconexin
Criterios clnicos:
Buena vitalidad.
Respiracin espontnea efectiva.
N
Hemodinamia adecuada (frecuencia cardiaca y tensin arterial).
CI
Criterios gasomtricos:
UC
PO 2 mayor que 50 mm Hg y PCO2 menor que 60 mm Hg y pH mayor
OD
que 7,25; FiO2 menor que 0,4 y PMA menor que 8 cm H 2O
PR
Vigilancia durante la fase de desconexin:

RE
Mantener toda la monitorizacin general del nio ventilado con nfasis espe-
cial en la frecuencia respiratoria y en el trabajo respiratorio, as como en la
SU
frecuencia cardiaca y en el estado de conciencia.

Despus de la extubacin se requiere una cuidadosa observacin clnica. Se
DA
debe realizar radiografa de trax, y en los pacientes que lo requieran se

BI
puede indicar CPAP nasal, lo cual mejora el trabajo respiratorio y disminuye

I
la posibilidad de reintubacin.
OH
En los pacientes extubados se pueden utilizar por nebulizacin los medica-

PR
mentos siguientes:
Salbutamol 0,1 %: 1gota/kg en 2 mL de solucin salina fisiolgica.
Acetilcisteina: disolucin 20 %: (200 mg/mL) y (300 mg/3mL). Se utiliza en
nios pequeos en disolucin al 10 %: 1,5 mL por seccin de nebulizacin 1
o 2 veces al da, durante 5 a 10 das.
Taquipnea transitoria
La taquipnea transitoria se conoce como retraso en la eliminacin del lquido
pulmonar fetal, es un sndrome respiratorio benigno y autolimitado, caracterizado
por edema pulmonar debido a retardo en la absorcin del lquido pulmonar , de
pocas horas o das de evolucin, que ocurre frecuentemente en recin nacidos a
trmino nacidos por cesrea.
116
Los signos clnicos son transitorios y relativamente leves, con taquipnea
y retraccin torcica ligera. Casi todos los pacientes mejoran entre 2 a 5
das de vida.
Los prematuros muy pequeos tambin pueden presentar edema pulmonar
secundario a la retencin de lquido pulmonar fetal, lo que puede empeorar su
dficit de surfactante y esto justifica la necesidad de oxgeno, e incluso, de ven-
tilacin mecnica en algunos de estos pacientes.
Los nios afectados pueden tener depresin ligera al nacer , su frecuencia
respiratoria se puede encontrar entre 60 y 120 respiraciones/min, acompaado
de quejido, tiraje y aleteo nasal.
Es raro que estos nios requieran concentraciones de oxgeno mayores que
40 % para lograr el adecuado estado de oxigenacin; generalmente a las 24 h la
mayora puede respirar aire atmosfrico.
En la radiografa de trax, se observan trazos parahiliares y cisuritis, con
N
hiperaereacin pulmonar (espacios intercostales ensanchados y diafragma pla-
CI
no), en ocasiones coexisten densidades algodonosas, que indican el edema
alveolar; estas alteraciones radiolgicas desaparecen entre 2 a 3 das.
UC
Los gases sanguneos pueden mostrar acidosis respiratoria que mejora ge-
neralmente entre 8 y 24 h e hipoxemia ligera a moderada o se puede encontrar
OD
gasometra normal.
PR
Tratamiento
RE
Consiste en cuidados generales y oxigenoterapia, aunque existen casos ms

SU
severos que pueden requerir algn tipo de asistencia ventilatoria, siendo til la
modalidad VPPC.
DA
BI
Bronconeumona
I
La bronconeumona en los recin nacidos puede ser de origen prenatal,

OH
perinatal, relacionada con los cuidados mdicos o adquiridas en la comunidad.

PR
La enfermedad se puede desarrollar intratero, por va transplacentaria pro-

vocando la muerte fetal, o un estado de gravedad en el recin nacido inmediata-
mente despus del nacimiento. En estos casos casi siempre existe el anteceden-
te de infeccin materna previa con lesiones inflamatorias de la placenta.
En otros casos la amnionitis causada por bacterias, virus, micoplasmas u
hongos, se produce por va ascendente y puede provocar bronconeumona o
puede el nio aspirar bacterias vaginales a su paso por el canal del parto, siendo
los microorganismos que habitualmente causan esta infeccin: Escherichia coli,
Streptococcus, entre otros.
A veces, el comienzo de los sntomas puede demorar ms de 3 das, a pesar
de tener la bronconeumona un origen perinatal, como por ejemplo, cuando se
debe a patgenos como Chlamydia y Streptococcus del grupo B.
117
La bronconeumona asociada a cuidados mdicos, se relaciona con la venti-
lacin mecnica invasiva. Tambin se puede encontrar otra va de transmisin
adquirida en la comunidad, que se observa fundamentalmente en el recin nacido
que se encuentra de alta en el hogar , la cual puede ocurrir debido a procesos
bacterianos o virales.
Los factores predisponentes se explican en el tema de infeccin tempra-
na y tarda.
Se puede recoger el antecedente de taquicardia fetal, puntuacin de Apgar
bajo y pH que refleje asfixia fetal.
El cuadro clnico es un SDR, que aparece al nacimiento o poco despus.
La perfusin perifrica suele ser deficiente y asociada a taquicardia.
Los nios pueden mostrar apnea, letargia, rechazo al alimento, distensin ab-
dominal, inestabilidad trmica, acidosis metablica e ictericia.
Algunos pacientes evolucionan alshock sptico con hipertensin pulmonar o
sin esta. Tambin se puede asociar a hemorragia pulmonar o coagulacin
N
intravascular diseminada.
CI
UC
Ante la sospecha de bronconeumona se deben tomar muestras para
OD
hemocultivo.
El cultivo de secrecin traqueal tiene escaso valor diagnstico pues solo indi-
PR
ca colonizacin.
RE
La radiologa de trax en los casos ms graves muestra densidad homognea

SU
difusa. Otras veces se encuentra una densidad reticulogranular difusa similar

a la enfermedad de membrana hialina o una densidad reticulonodular mayor.
DA
En otros casos aparecen densidades lineales, radiadas o con menos frecuen-

BI
cia consolidacin lobar, pudiendo existir derrame pleural.

I
OH
Tratamiento
PR
Adems del tratamiento general descrito en todo SDR, en la bronconeumona

de aparicin temprana el tratamiento con el antibitico de eleccin es la ampicillina
ms aminoglucsido durante 10 a 14 das.
En el caso de la infeccin tarda la eleccin de los antibiticos depende de la
historia reciente de infecciones que se hayan presentado en la unidad de cuida-
dos intensivos neonatales.
Sndrome de dificultad respiratoria del pretrmino

El SDR del pretrmino o enfermedad de membrana hialina es un sndrome
respiratorio agudo que se debe a una deficiencia primaria de surfactante en el
prematuro, siendo excepcional en el neonato a trmino; sin embargo es dos
veces ms frecuente en el varn.
118
La mortalidad en estos pacientes generalmente se debe a: hemorragia
intraventricular, ductus arterioso permeable, bloqueo areo, infecciny displasia
broncopulmonar.
Antecedentes:
Nacidos antes de las 37 semanas de gestacin. La incidencia es inversamente
proporcional a la edad gestacional.
Nacimiento por cesrea.
Hermano de un neonato que tuvo esta afeccin.
Segundo gemelar.
Hipoxia fetal, diabetes, toxemia, incompatibilidad sangunea materno-fetal,
hemorragia anteparto o intraparto, anestsicos y medicamentos depresores.
Polipnea que a las 6 u 8 h de nacido se mantiene o aumenta.
Cianosis progresiva.
Signos de retraccin torcica. La retraccin esternal y el quejido espiratorio
son los signos ms tpicos. La puntuacin de Silverman-Anderson es de 5 o
N
ms y tiende a elevarse.
CI
Disminucin del murmullo vesicular (hipoventilacin).
UC
Crepitacin a veces en bases pulmonares.
Depresin neurolgica: a nivel de sensorio, tono muscular y de reflejos.
OD
Distensin abdominal y edema perifrico en ocasiones.
PR
Esta enfermedad aparece al nacimiento o poco despus, al inicio es de poca

RE
intensidad, se agrava en las horas siguientes y alcanza su mxima intensidad

entre las 24 y 36 h de vida.
SU
DA
Gasometra: para conocer la hipoxemia y la acidosis metablica debida a

BI
hipoxia, hipotensin e hipotermia. La acidosis respiratoria est ms acentua-

I
da en los neonatos ms inmaduros.

OH
Hemoglobina, hematcrito y leucograma.

PR
Glucemia o dextrostix.
Ionograma diario los primeros das.
Coagulograma, si hay trastornos hemorrgicos.
Bilirrubina srica si hay ictericia.
Exmenes radiogrficos. Los rayos X de trax tienen gran valor para com-
pletar el diagnstico clnico y en las primeras horas de nacido puede tener
valor pronstico. Despus se debe repetir diariamente en los primeros das o
cuando surja alguna complicacin de tipo respiratoria. Los hallazgos
radiogrficos son:
Granulado o microndulos finos o de mayor tamao, que confluyen y produ-
cen opacidad total de ambos pulmones en los pacientes muy graves.
119
Broncograma areo ms extenso y ntido mientras la enfermedad es ms
severa.
Disminucin del volumen pulmonar, a veces trax acampanado.
rea cardiaca de tamao normal o ligeramente aumentada y borramiento
de la silueta cardiaca en los casos muy graves.
Se puede comprobar la ausencia de surfactante en la secrecin bronquial o
en el residuo gstrico.
Tratamiento
Profilctico:
Evitar los factores de riesgo de parto pretrmino.
Esteroides prenatales.
Tratamiento profilctico con surfactante.
Curativo:
Tratamiento general del SDR:
Los lquidos el primer da se deben administrar de forma restringida, lue-
N
go se indican en dependencia del balance hdrico. El ayuno prolongado se
CI
debe evitar por lo que se evaluar el uso temprano de alimentacin enteral
UC
mnima y alimentacin parenteral precoz.
Medidas generales y de sostn de todo nio crtico (Ver tema de distrs
OD
respiratorio).
PR
Empleo del surfactante:

El uso profilctico es la administracin de surfactante exgeno una vez
RE
concluida la reanimacin en el saln de partos o cesrea en los primeros

SU
15 o 30 min de vida en recin nacidos de 27 semanas de gestacin o

menos. La dosis y el modo de empleo son iguales al tratamiento curativo.
DA
Esto se puede realizar solo si existe en el local de reanimacin, mezcladores

BI
de gases, oximetra de pulso y bolsas de reanimacin con lmite de PIP y

I
PEEP, adems requiere condiciones higinico-epidemiolgicas estrictas y

OH
la participacin de especialistas entrenados en el uso del medicamento,

PR
asegurando un traslado seguro al servicio de neonatologa con ventilador

incluido.
Se recomienda utilizar surfactante profilctico en todos los recin nacidos
de 27 semanas de gestacin o menos en cuanto llegue al servicio de
neonatologa, haya recibido o no maduracin pulmonar prenatal, aunque
eventualmente no presente signos de dificultad respiratoria.
El tratamiento de rescate puede ser:

Rescate temprano:
Con el uso temprano de surfactante (primeras 2 h de vida), se obtienen mejo-
res resultados que con el rescate tardo. Se recomienda en:
Pacientes menores de 30 semanas de gestacin que no hayan recibido ma-
duracin pulmonar prenatal y tengan SDR establecido.
120
Prematuros ventilados con presin positiva intermitente, independientemente

de su diagnstico, si requieren PMA mayor o igual que 8 cm H 2O y FiO 2
mayor o igual que 0,4.
Prematuros con fallo de CPAP nasal.
En los prematuros de ms de 30 semanas de gestacin y en los que tengan
entre 28 a 30 semanas que hayan recibido maduracin pulmonar prenatal, se
puede iniciar ventilacin con CPAP sin usar surfactante exgeno de entrada.
Rescate tardo:
Uso de tratamiento con surfactante despus de las primeras 2 h de vida en los
pacientes con SDR establecido o fallo de CPAP.
Esquema de tratamiento:
Dosis: la dosis de surfactante puede variar, segn el tipo de surfactante que
se utilice.
Surfacen : (1bbo: 2 mL = 50 mg) 100 mg/kg/dosis de surfactante exgeno
(4 mL/kg/dosis) en cada aplicacin.
N
Si a las 6 h de la instilacin no hay una respuesta positiva de elevacin de la
CI
PO2 se aplica una segunda dosis. Si de nuevo no se obtiene respuesta favorable
UC
se debe evaluar la posibilidad de un SDR que no sea por deficiencia de surfactante.
Ejemplo, hipoplasia pulmonar. OD
Si despus de una primera dosis de surfactante no se obtiene la mejora
esperada o el paciente empeora y no han pasado 6 h, se valora pasar aVAFO (si
PR
estuviera disponible) y luego se administra la segunda dosis cuando cumpla en

RE
tiempo requerido, en esta modalidad.

Si despus de unas horas de mejora clnica y gasomtrica hay un empeo-
SU
ramiento brusco de la dificultad respiratoria y nueva aparicin de alteraciones

DA
radiolgicas pulmonares, como velo pulmonar, se debe pensar en la probabilidad

BI
de reapertura del conducto arterioso, en este caso se debe tratar este.

I
Se pueden aplicar habitualmente hasta tres dosis de surfactante en las pri-

OH
meras 72 h de vida si fuera necesario, ya que en ocasiones la duracin de la

accin del surfactante no es prolongada (8 a 12 h). Se ha demostrado que la
PR
utilizacin de ms de una aplicacin de surfactante exgeno es ms beneficiosa

que administrar una sola dosis.
En prematuros con SDR, cercanos al trmino, se observa en ocasiones que
con el empleo de surfactante se presenta mejora evidente de las alteraciones
radiolgicas que no se corresponde con la mejora de la oxigenacin, lo cual hace
pensar en la hipertensin pulmonar asociada. En estos casos la vasoconstriccin
pulmonar arterial predomina sobre la atelectasia, por lo que el tratamiento se
debe encausar a solucionar este problema.
Modo de empleo del surfactante:
No se recomienda agitar el bulbo al introducir el disolvente, este se introduce
con jeringuilla, aspirando e instilando consecutivamente sin extraer la aguja hasta
que la porcin liofilizada quede diluida.
121
El producto se instila usando tubos endotraqueales de doble lumen o con
adaptadores con doble entrada en su parte proximal para evitar desconectar al
paciente del ventilador, pero tambin se puede utilizar mediante una sonda intro-
ducida en el tubo endotraqueal (TET), cuya punta se encuentre por encima de la
carina y no debe sobrepasar el TET o puede tambin ser administrado directa-
mente por medio del TET desconectando al paciente del ventilador.
Para su administracin, el nio se coloca en tres posiciones distintas para
recibir en cada una de estas 1/3 de la dosis total (33 mg en 1,3 mL) que se
extraen separadamente del bulbo. Se instila lentamente.
Las posiciones siempre con el cuerpo horizontal son:
Decbito lateral derecho.
Decbito lateral izquierdo.
Decbito supino.
Las dosis de surfactante tambin se pueden aplicar en dos posiciones (dec-

bito lateral derecho y decbito lateral izquierdo) manteniendo el cuerpo horizon-
N
tal para lograr buena diseminacin en todo el rbol bronquioalveolar .
CI
Se puede considerar la administracin del total de la dosis en una sola posi-
UC
cin, decbito supino, por lograr igual efectividad. Se recomienda fraccionar la
dosis e instilarla en 2 subdosis. OD
Despus de cada instilacin se ventila con una PIP de 2 cm H2O mayor que
PR
la que tena previamente, hasta que desaparezca el ruido hidroareo (chapoteo)

que produce el lquido en las vas areas. Si durante la instilacin aparece ciano-
RE
sis, se aumenta la PIP a 3 cm H 2O ms, durante unos segundos, hasta que

SU
desaparezca esta.
Al terminar la administracin del producto, se vuelve a la PIP que tena antes
DA
de comenzar la instilacin. No se realiza aspiracin endotraqueal hasta aproxi-

BI
madamente 1 h despus de haber administrado el surfactante.

I
Antes de aplicar el surfactante de rescate se realiza gasometra y rayos X de

OH
trax. La gasometra se repite a los 30 min de la administracin para comenzar

PR
rpidamente los ajustes de la FiO2 .Durante este tiempo la vigilancia clnica y la

monitorizacin con saturometra transcutnea permite actuar de manera oportu-
na ante cualquier evento.
Para el descenso de la FiO 2, se debe seguir la saturometra de pulso.
El examen radiolgico se repite a las 4 h. Los signos vitales son evaluados
evolutivamente y los dems exmenes complementarios se realizan peridica-
mente segn lo establecido en todo nio ventilado.
En los pacientes tratados con surfactante se pueden encontrar complicacio-
nes como: bloqueo areo, conducto arterioso permeable y hemorragia pulmonar .
Causas de no respuesta al surfactante en la EMH:

Surfactante de mala calidad, con mala dilucin o dosis pequea.
122
Mala tcnica de administracin.
Mala asistencia ventilatoria.
Prematuro no estabilizado: hipotrmico, con acidosis o hipotensin arterial.
Depresin miocrdica o hipervolemia.
Pulmn asfctico: con protenas inhibitorias y hemorragia pulmonar
.
Inmadurez estructural pulmonar.
Hipoplasia pulmonar.
Asistencia ventilatoria:
Ventilacin con presin positiva contnua: presin de 4 a 6 cm H2O y FiO2
entre 0,3 y 0,4.
Otras modalidades de ventilacin mecnica (controlada o modalidades es-
pontneas), cuando no renan los criterios para la VPPC o fallo de la VPPC.
Parmetros iniciales: ver el tema de Asistencia respiratoria.
Si se emplea surfactante exgeno, generalmente hay un incremento de la
PaO2 casi siempre por encima de 75 mm Hg, lo que permite disminuir prime-
N
ro la FiO 2 y luego la PIP . Cuando la PCO 2 est por debajo de 40 torr se
CI
comienza a disminuir la PIP. Se evita la hipocapnia, permitiendo valores de
PCO2 de 50 a 55 mm Hg como estrategia de prevencin del dao pulmonar
UC
si clnicamente est mejor.
OD
La PEEP se debe mantener alrededor de 4 cm H 2O hasta que se desacople.
PR
Durante el control de esta forma es importante monitorizar el volumen tidal, el

RE
ndice C20/C, la resistencia y la compliance, que pueden ayudar a trazar mejores

SU
estrategias ventilatorias.
DA
Tratamiento del conducto arterioso permeable

BI
Se aplica tratamiento medicamentoso profilctico en pretrminos de 1000 g

I
o menores con SDR en las primeras 6 h de vida o previo a la administracin de

OH
surfactante. Se indica tambin cuando en la evolucin clnica de cualquier pre-

PR
maturo enfermo se sospeche conducto arterioso persistente o se pueda confir-

mar la presencia de este por ecocardiografa D oppler.
Se deben administrar antimicrobianos segn la poltica de antibiticos de cada
unidad, por la posibilidad de concomitar la infeccin.
Sobre el uso de la indometacina, ver el tema Conducto arterioso permeable.
Apnea del recin nacido pretrmino

Es la ausencia de respiracin por ms de 20 s y puede estar acompaada o
no de cambios en la frecuencia cardiaca, tensin arterial, cianosis o ambas. Se
incluye en este concepto, tambin, las que duran menos de 20 s pero se acompa-
an de bradicardia o cianosis.
123
La apnea se observa con relativa frecuencia en el recin nacido pretrmino
y su incidencia est relacionada inversamente con la edad gestacional. Es ms
comn en el neonato de 34 semanas o menos, fundamentalmente en los ms
inmaduros.
La apnea se clasifica en:
Central: el esfuerzo respiratorio y el flujo de aire cesan simultneamente. En
estos casos el ciclo respiratorio est interrumpido en el nivel central, o sea, en
los centros mesenceflicos que regulan el control de la respiracin; se pre-
senta con ms frecuencia en los pretrminos de menos de 34 semanas de
gestacin.
Obstructiva (perifrica): a pesar de que el paciente realiza movimientos res-
piratorios, no hay flujo areo efectivo. Es menos frecuente que la anterior.
Mixta: se caracteriza por tener un componente mixto (central y obstructivo).
Las causas por los que se produce son:

Prematuridad.
Liberacin tisular de oxgeno disminuida. Se puede deber a:
Anemia.
CI
Hipoxemia.
UC
Neumopata con disminucin de la elasticidad pulmonar:
OD
Sndrome de dificultad respiratoria, neumona, etc.
PR
Aumento de la irrigacin pulmonar.

RE
Hipoinsuflacin o hiperinsuflacin pulmonar.

Relacionadas con la alimentacin:
SU
Colocacin de la sonda nasogstrica.

Distensin gstrica.
DA
Estimulacin de la glotis.
BI
Obstruccin de las vas respiratorias:

I
Secreciones orales excesivas.

OH
Obstruccin anatmica.
PR
Mala posicin (hiperextensin o hiperflexin del cuello).

Sepsis bacteriana o viral.
Convulsiones.
Desequilibrio metablico:
Hipocalcemia o hipercalcemia.
Hipoglucemia.
Hipermagnesemia e hipomagnesemia.
Acidosis.
Fluctuaciones trmicas ambientales: es ms frecuente si hay aumento de la
temperatura ambiental.
Hemorragia o anomala del sistema nervioso central.
Provocada por frmacos (generalmente administrados a la madre).
124
Diagnstico
Se realiza mediante la vigilancia clnica y por medio de la monitorizacin
cardiorrespiratoria del recin nacido. Se debe vigilar atentamente en todos los
nios con 34 semanas o menos de edad gestacional, fundamental mente durante los
primeros 7 das de edad, para establecer un tratamiento medicamentoso tempra-
no a los que lo requieran, sobre todo en los ms inmaduros.
La bradicardia y la cianosis se presentan por lo general 20 s despus del
perodo de apnea y en los nios extremadamente pequeos se puede manifestar
antes. La palidez y la cianosis se producen despus de 30 a 45 s de la apnea. En
este estado el nio posiblemente no responda a la estimulacin tctil.
Para la clasificacin de los distintos tipos de apnea se deben tener en cuenta
los elementos siguientes:
Apnea central: comienza entre el segundo y tercer da de vida, raramente
ocurre despus de la segunda o tercera semana de edad. Entre una crisis y la
otra el nio se mantiene clnicamente bien, no se asocia a otra enfermedad
bsica, son de corta duracin y la respuesta al tratamiento es ms rpida. El
N
monitor registra primero la apnea y despus la bradicardia.
CI
Apnea obstructiva: el diagnstico se sospecha cuando el nio presenta
UC
bradicardia o cianosis sin causa aparente. Puede estar asociada a signos de la
posible causa subyacente. El monitor solo registra la bradicardia, ya que el
OD
nio mantiene movimientos respiratorios.
PR
Apnea mixta: se expresa cuando una apnea obstructiva se convierte en cen-

RE
tral por la hipoxia; el monitor registra primero la bradicardia y despus la

apnea.
SU
DA
Se deben realizar exmenes dirigidos a un diagnstico ms especfico. Eva-

BI
luar la repercusin de la apnea en el paciente por medio de:

I
Gases en sangre.
OH
Hemograma.
PR
Bioqumica sangunea (glucemia, calcio, magnesio, etc.).
Tratamiento
Durante la crisis de apnea puede ser por:
Aspiracin de secreciones que aseguren una va area permeable.
Estimulacin cutnea intermitente y no enrgica.
Si el paciente no responde a la estimulacin, se aplica la ventilacin manual
con FiO2 menor o igual que 0,4.
Se puede utilizar presin positiva continua (PPC nasal), si el paciente man-
tiene esfuerzo respiratorio eficiente, ya que estabiliza la pared torcica, con
presin de 4 a 6 cm H2O y FiO2 menor que 0,4 asociado al uso de medica-
mentos estimulantes.
125
Puede requerir ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI). Se rea-
liza intubacin endotraqueal con ventilacin mandatoria en ataques de apnea
repetidos que requieran reanimacin con bolsa y mscara, y cuando el es-
fuerzo respiratorio no sea efectivo.
Forma de utilizacin: presin inspiratoria pico mnima de 10 a 15 cm H2O,
FiO2 mnima para mantener PaO 2 entre 50 y 60 mm Hg, o PO 2 capilar de
40 mm Hg, con saturacin transcutnea de oxgeno entre 88 y 92 %.
Frecuencia respiratoria entre 10 a 15 respiraciones/min. Tiempo inspiratorio
de 0,3 s y presin espiratoria positiva de 4 cm H2O.
Medicamentos.
Las metilxantinas son las drogas ms usadas ya que favorecen la ventilacin
al actuar a nivel central y mejorar la actividad diafragmtica. Entre las ms
usadas se encuentran la teofilina y la cafena:
Cafena: dosis inicial: 10 mg/kg de cafena base (intramuscular). Si estuvie-
ra disponible citrato de cafena, su dosis es de 20 mg/kg (intravenosa).
Dosis de mantenimiento: 2,5 a 5 mg/kg de cafena base (de 5 a10 mg/kg de
N
citrato) cada 24 h. Esta dosis debe comenzar 24 h despus de la dosis
CI
inicial. Este medicamento es menos txico que la teofilina. La taquicardia
UC
observada durante la administracin de teofilina no se presenta de modo
habitual con el uso de cafena. Con sobredosis hay arritmias y convulsiones
OD
tnicas. Si se ha usado aminofilina en los 3 das previos se disminuye la
PR
dosis de impregnacin ya que la cafena se metaboliza a teofilina en el

RE
recin nacido exclusivamente.

Teofilina: dosis inicial: 5 mg/kg intravenosa en infusin contnua en 30 min.
SU
Dosis de mantenimiento: 2 mg/kg cada 8 o 12 h por va endovenosa.

DA
Si la frecuencia cardiaca es superior a 180 latidos/min o si aparecen signos

BI
de toxicidad, se disminuye la dosis a 1 mg/kg/dosis cada 8 o 12 h. Se debe

I
controlar el tratamiento vigilando las constantes vitales, respuesta clnica y

OH
las cantidades sricas del frmaco utilizado (cantidades teraputicos de

teofilina de 5 a 10 mg/mL).
PR
La teofilina generalmente puede ser suspendida a las 34 semanas de edad,

corregida, si el nio no ha presentado apnea en los ltimos 7 das. Las
principales manifestaciones txicas del medicamento dependen del nivel
sanguneo, y se pueden presentar con cantidades prximas a los 15 mg/mL.
Las principales manifestaciones txicas son: taquicardia, arritmia, temblo-
res, irritabilidad, trastornos del sueo, convulsiones, nuseas, vmitos, gas-
tritis hemorrgica o distensin abdominal e hiperglucemia. El antdoto de la
aminofilina es la cloropromacina a 1 mg/kg/dosis. Pasada la apnea se debe
realizar una evaluacin del paciente para excluir o diagnosticar la posible
causa asociada. Esta evaluacin incluye antecedentes perinatales y
posnatales, exploracin clnica y exmenes complementarios mencionados.
126
Tratamiento de mantenimiento en la apnea:
Tratamiento de la enfermedad basal.
Mantener la permeabilidad de las vas areas, con aspiracin de secreciones
si fuera necesario.
Mantener la temperatura corporal lo ms estable posible, preferiblemente en
el rango ms bajo de la termoneutralidad (36,5 oC).
Siempre que se identifique hipoxemia se administra oxgeno suplementario
para mantener PO2 capilar en 40 mm Hg, o la saturacin de O2 de 88 a 92 %.
Evitar toda la manipulacin que pueda desencadenar una nueva crisis.
Colocar al nio en decbito prono (compresin del trax).
La alimentacin enteral depende de las condiciones del nio e igualmente se
cuida la manipulacin mientras dure esta.
Los prematuros que inician tratamiento medicamentoso con estimulantes del
SNC, por presentar apnea, por requerimiento de CPAP o para la extubacin
despus de VPPI, se recomienda mantenerlo hasta las 34 semanas de edad
corregida, sobre todo en los ms inmaduros.
N
Sndrome de aspiracin meconial
CI
Es una causa frecuente de dificultad respiratoria en el recin nacido debido
UC
a la aspiracin de meconio antes, durante o inmediatamente despus del naci-
miento, se presenta generalmente en neonatos a trmino y con ms frecuencia
OD
en postrmino.
Antecedentes:
PR
Sufrimiento fetal.
RE
Lquido amnitico meconial.

SU
Recin nacido postrmino o a trmino.

DA
BI
Son variables y dependen, fundamentalmente, del grado de afectacin

I
pulmonar, de las caractersticas del lquido amnitico, de la implicacin de la

OH
asfixia perinatal y de las complicaciones asociadas a:

Impregnacin de meconio de la piel, las uas y el cordn umbilical.
PR
Presencia de meconio en la trquea.

Depresin respiratoria y neurolgica.
Sndrome de dificultad respiratoria de aparicin precoz.
Aumento del dimetro anteroposterior del trax.
Estertores roncos.
Gasometra: cuando ocurra hipoxemia, acidosis metablica y respiratoria,
alcalosis respiratoria por hiperventilacin en algunos casos.
Radiologa: trax distendido por el enfisema, infiltrados macronodulares con
reas de hiperinsuflacin, fugas de aire: neumomediastino, neumotrax o ambos
y atelectasias. En ocasiones cardiomegalia ligera o moderada.
127
Otros complementarios como glucemia, calcio, coagulograma, descartan tras-
tornos metablicos y de la coagulacin sangunea secundarios a la asfixia.
En el curso del sndrome de aspiracin meconial se puede presentar:
Bloqueo areo.
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN).
Bronconeumona de inicio qumica y luego secundariamente bacteriana.
Tratamiento
Tratamiento preventivo:
Se realiza controlando el diagnstico y tratamiento oportuno del sufri-
miento fetal.
Tratamiento especfico:
Atencin en la sala de partos:
No se ha demostrado, una vez salida la cabeza y antes de la salida de los
hombros, que la aspiracin de orofarnge y nasofarnge prevenga la aspira-
cin de meconio.
No existe beneficio comprobado en aspirar a travs de TET o la trquea
N
con sondas bajo visin laringoscpica en los neonatos vigorosos.
CI
En los recin nacidos deprimidos se recomienda aspirar directamente por el
UC
tubo endotraqueal o bajo visin laringoscpica con una sonda de aspiracin
gruesa, nmero 10 a 12. Se puede repetir este procedimiento mientras sea
OD
necesario.
PR
Mantener las medidas de reanimacin en el saln de partos o de cesrea

hasta lograr la estabilizacin del paciente.
RE
Cumplir con los cuidados inmediatos del recin nacido.

SU
Aspirar en el estmago una vez lograda la estabilizacin.

Control en la unidad de cuidado intensivo neonatal:
DA
Medidas generales (ver tema Sndrome de dificultad respiratoria).

BI
Se recomienda de inicio, aporte de oxgeno libre en incubadora para lograr

I
una adecuada saturacin de oxgeno.

OH
El uso de surfactante exgeno puede ser efectivo en los pacientes que

PR
requieren ventilacin mecnica y mantienen hipoxemia; se utiliza en la dosis

y forma habitual.
Se deben emplear antibiticos por la frecuencia de bronconeumona como
complicacin.
La ventilacin mecnica esta indicada en los pacientes que no se logren
estabilizar durante la reanimacin o que presenten deterioro clnico rpida-
mente progresivo o tengan criterios gasomtricos.
La ventilacin con VPPC se puede utilizar , si no hay signos de
sobredistensin, con mucha precaucin.
Las modalidades espontneas (SIMV o A/C) se pueden utilizar, si no hay
contraindicacin en el uso de estas, vigilando la sobredistensin que es fre-
cuente en esta entidad.
128
PIP de 16 a 20 cm H 2O.
PEEP de 2 a 4 cm H 2O.
Tiempo inspiratorio 0,4 s.
FR de 30 a 40 respiraciones/min, R: I/E; 1/1,5.
FiO2 necesaria para mantener adecuada oxigenacin.
La modalidad controlada (CMV) se utiliza en pacientes inestables, con FR

entre 40 y 60 respiraciones/min.
Se deben vigilar y tratar oportunamente las complicaciones.
En estos pacientes se puede observar , frecuentemente, la hipertensin
pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN) asociada, que se trata
especficamente.
Bloqueo areo
Es un sndrome producido por la salida de aire de las vas areas ms distales
N
al perder su integridad por sobredistensin de estas y comprende diferentes for-
CI
mas clnicas. Es ms frecuente en la etapa neonatal que en otras edades de
la vida.
UC
Puede ser espontneo o como consecuencia del tratamiento con ventilacin
OD
mecnica.
Factores predisponentes:
PR
Barotrauma.
RE
Enfermedades respiratorias, como: hipoplasia pulmonar, sndrome de aspira-

SU
cin meconial, SDR del pretrmino, bronconeumona, hernia diafragmtica y

malformaciones pulmonares.
DA
Reanimacin cardiorrespiratoria.
BI
Intubacin selectiva.
I
Cateterismo de vena yugular interna o subclavia.

OH
PR
Enfisema intersticial.
Neumotrax.
Neumomediastino.
Neumopericardio.
Neumoperitoneo.
Enfisema subcutneo.
Embolismo areo sistmico.
Neumotrax
Es la salida de aire procedente de las zonas distales del sistema broncoalveolar
,
que se queda atrapado entre la pleura parietal y visceral del pulmn.
129
Puede ser espontneo en 1 y 2 % de los neonatos, de estos 10 % es
asintomtico y en los ventilados mecnicamente aparece en 10 a 25 %. Puede
ser unilateral o bilateral: en 2/3 en todo de los casos es derecho.
Son variables. Puede ser asintomtico o presentar taquipnea leve-modera-
da. En los neonatos ventilados mecnicamente los signos pueden ser bruscos,
con apnea, cianosis, bradicardia, hipotensin, disminucin del gasto cardiaco, asi-
metra torcica con abombamiento y disminucin de los ruidos respiratorios del
lado afectado y desviacin hacia la derecha del latido cardiaco, en caso de
neumotrax izquierdo y distensin abdominal.
La radiologa de trax puede mostrar separacin de la pleura parietal de la
visceral, radiotransparencia del lado afectado, desviacin mediastnica
contralateral, aplanamiento del diafragma, y puede existir atelectasia pulmonar.
En raras ocasiones el neumotrax puede ser basal o paramediastinal y se diag-
nostica por exmenes radiolgicos que faciliten el desplazamiento del gas esca
pado.
Se puede ver el signo de la vela cuando el aire desplaza al timo de la silueta
N
cardiaca.
CI
Tratamiento
UC
Expectante: se realiza en los pacientes que estn asintomticos o con snto-
OD
mas leves; requieren especial vigilancia los pacientes que se encuentran en
ventilacin mecnica.
PR
Monitorizar de manera continua y peridica la evolucin clnica de la dificul-

RE
tad respiratoria, el estado hemodinmico, los valores gasomtricos, saturometra

de pulso y radiologa evolutiva.
SU
Tratamiento del dolor si es necesario.

DA
La utilizacin de O2 en cmara plstica no ha demostrado ser efectivo, puede

BI
ser necesario O2 libre en incubadora.

I
El tratamiento oportuno de los trastornos hemodinmicos es un pilar bsico

OH
en el tratamiento de estos pacientes, descartando siempre que la causa de

estos no est en relacin directa con el propio bloqueo areo.
PR
Vigilar continuamente su funcionabilidad mediante el movimiento del aire o

lquido en el pleurtomo, asegurando que no hayan acodaduras u obstrucciones .
Se puede ver burbujeo en el sello de agua por aire no procedente del paciente,
sino aspirado de escapes presentes en las conexiones del sistema, por lo que
es importante el sellado hermtico.
Realizar toracocentesis:
Se hace evacuacin urgente en los neonatos con sntomas moderados o
graves realizando puncin y aspiracin con pleurtomo nmero 8 o 10, en el
segundo o tercer espacio intercostal en la lnea media clavicular.
Se recomienda deslizar previamente sobre la parrilla costal la piel de la zona
para puncionar, de manera que cuando se retire el pleurtomo, la piel selle
el orificio que se encuentra por debajo de esta.
130
Este procedimiento por su urgencia debe ser realizado siempre por el
neonatlogo. Se puede evacuar el aire de inicio utilizando una jeringuilla de
20 mL, con una llave de tres vas que facilita la extraccin. Despus en los
neonatos con ventilacin mecnica se coloca un tubo de drenaje pleural con
sello de agua y aspiracin continua, con una presin negativa entre 10 y
20 cm H2O acoplado al extremo del pleurtomo. En ocasiones es necesario
una doble toracocentesis.
Una vez que deja de burbujear , se puede quitar la aspiracin continua y
dejar el sello de agua antes de pinzar el tubo de drenaje de inicio, al menos
durante 12 h. Se deben esperar de 12 a 24 h para realizar el control radiolgico,
en caso de estar expandido el pulmn se puede retirar la pleurotoma.
Es importante conocer que mientras el nio no tenga respiraciones espon-
tneas y solas reciba ventilacin con presin positiva manual o por el equipo
de ventilacin, no le entrar aire del exterior a travs del orificio en la pared
torcica, lo que suceder con la presin negativa de las respiraciones es-
pontneas, por esto se debe hacer un taponamiento a cualquier orificio
N
torcico.
CI
Se realiza seguimiento continuo y peridico de la evolucin clnica, del esta-
do hemodinmico, de los valores gasomtricos y la saturometra. Se realiza
UC
radiologa evolutiva segn estado clnico del paciente.
OD
La presencia del bloqueo areo en pacientes que requieren asistencia
ventilatoria es una indicacin de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria,
PR
sobre todo en los que requieran FiO2 o PMA elevadas. De estar en ventila-
RE
cin convencional se trata de mantener con los mnimos parmetros posi-

bles para evitar que perpete el bloqueo areo y tener que enfrentar un
SU
neumotrax recidivante.
DA
Ocasionalmente se puede producir una fstula broncopleural que es la cau-

BI
sa de que perpete el neumotrax y, por tanto, no se resuelve con el drenaje

I
convencional. En estos casos puede ser necesario realizar intubacin bron-

OH
quial selectiva, para poner en reposo el pulmn afectado.Tambin es til la

ventilacin de alta frecuencia oscilatoria. Para estos casos se ha propuesto
PR
la utilizacin de adhesivos hsticos que no estn disponibles, pero la presen-

cia del trasudado amarillento, que se observa en el pleurtomo de manera
frecuente ayuda al cierre del orificio por ser un lquido rico en protenas
plasmticas. A veces es necesario llegar a la toracotoma y cierre qui-
rrgico.
Neumomediastino
Es la diseccin por aire del tejido conjuntivo del mediastino. Puede pasar a
los tejidos subcutneos del cuello y al cuero cabelludo.
Se presenta espontneo o asociado a la ventilacin. En sus formas clnicas
puede ser asintomtico o provocar signos leves de dificultad respiratoria.
131
Generalmente se reabsorbe en 2 a 3 das. Raramente es grave, si es grande
presenta prominencia de la zona media del trax, ruidos cardiacos distantes o
apagados, ingurgitacin de las venas del cuello e hipotensin arterial.
La radiologa de trax puede mostrar en la vista anteroposterior zonas de
transparencia alrededor del corazn. Se observa elsigno de la vela. En la vista
lateral muestra el signo decoma invertida correspondiente a la radiotransparencia
por delante del rea cardiaca.
Tratamiento
No requiere tratamiento especfico y raramente requiere drenaje por
mediastinostoma por insuficiencia cardiorrespiratoria o bajo gasto cardiaco
severo.
No existe suficiente evidencia que demuestre que la utilizacin de oxgeno en
cmara plstica acelere la reabsorcin del aire extrapulmonar.
Puede ser necesario O 2 libre en incubadora a bajas concentraciones.
En caso de estar en ventilacin mecnica se trata de reducir la presin media
N
de la va area.
CI
Neumopericardio
UC
Es una forma rara de bloqueo areo y como su nombre lo indica es la pre-
OD
sencia de aire en el espacio pericrdico. Es una causa frecuente de taponamien-
PR
to cardiaco, se asocia frecuentemente con el enfisema subcutneo y el

neumomediastino.
RE
Ocurre principalmente en prematuros con SDR en ventilacin mecnica. Su

SU
frecuencia es de un 2 % en prematuros con peso menor que 1500 g. Puede ser

asintomtico y se detecta por un hallazgo causal radiolgico. Algunos neonatos
DA
pueden presentar inicialmente taquicardia y disminucin de la presin del pulso,

BI
hipotensin, bradicardia y cianosis. La forma ms grave ocurre si se produce

I
taponamiento cardiaco donde hay un colapso circulatorio agudo que se manifies-

OH
ta con los tonos cardiacos apagados y se puede encontrar un golpe pericrdico o

PR
un soplo en rueda de molino. La mortalidad del neumopericardio sintomtico es

de un 70 a 90 %.
En la radiografa de trax aparece radiotransparencia rodeando al corazn o
debajo de la superficie inferior de este y en el ECG,disminucin del voltaje.
Tratamiento:
Expectante si es asintomtico.
Si hay sntomas se requiere una pericardiocentesis e insercin quirrgica de
una sonda pericrdica.
Si hay taponamiento cardiaco se deja una sonda pericrdica con una presin
negativa de aspiracin de 5 a10 cm H 20. En los ventilados es frecuente la
recurrencia.
132
Se tratan oportunamente los trastornos hemodinmicos y todas las medidas
referentes a un nio crtico.
Neumoperitoneo
Se produce por la diseccin de gas del trax a travs del foramen
diafragmtico al peritoneo en neonatos ventilados que presentan neumomediastino
y neumotrax. En algunos casos el gas se localiza en el tejido conectivo en la
pared posterior del abdomen (neumoretroperitoneo).
Clnicamente hay una distensin abdominal brusca en un paciente que esta
en ventilacin y que tiene un neumomediastino, neumotrax o ambos.
En la radiografa de trax anteroposterior se puede observar el cmulo de
aire por debajo del diafragma, sobre todo si es grande la cantidad de aire. Si la
cantidad de aire es pequea, puede ser necesaria una vista lateral.
No requiere tratamiento a no ser que est comprometida la ventilacin, en
cuyo caso se realiza un drenaje continuo.
N
Enfisema intersticial
CI
Es el paso de aire desde los alvolos al hilio y superficie pleural por el tejido
UC
conectivo que rodea a los vasos linfticos y los vasos pulmonares.
El cuadro clnico se presenta con ms frecuencia durante las primeras 48 h
OD
de vida en prematuros con enfermedad de la membrana hialina (EMH) o
PR
bronconeumona en ventilacin mecnica. Puede aparecer de forma espont nea.

RE
Afecta a uno o a los dos pulmones y puede ser focal o generalizado.

El enfisema intersticial disminuye la distensibilidad pulmonar, aumenta el vo-
SU
lumen residual y el espacio muerto. Produce hipertensin pulmonar por compre-

sin de los capilares pulmonares, aumenta la hipoxemia y la hipercapnia de la
DA
enfermedad de base. Se puede acompaar de hipotensin, bradicardia, disminu-

BI
cin del gasto cardiaco, hipoxia y acidosis.

I
La radiologa de trax puede mostrar pequeas burbujas (panal de abeja),

OH
reas de radiotransparencia en forma lineal unilateral (ms frecuente en el pul-

PR
mn derecho) o bilateral, las imgenes pueden ser focales o generalizadas y

ocasionalmente una gran bula puede dar la apariencia de un neumotrax.
Tratamiento
Decbito sobre el lado ms afectado, si es bilateral, o sobre el pulmn afecta-
do, si es unilateral.
Intubacin bronquial selectiva, si uno de los pulmones est muy afectado y el
otro muestra una afectacin leve o est normal, se puede realizar en el pul-
mn menos afectado, el pulmn no intubado sufre una atelectasia total;nece-
sita cambios ventilatorios pasadas 24 a 48 h con cese de la fuga de aire.
La ventilacin mecnica se hace con los menores parmetros permisibles sin
comprometer la ventilacin del paciente y se pasa a ventilacin de alta
frecuencia oscilatoria, si est disponible.
133
Tratamiento oportuno de los trastornos hemodinmicos y de la hipertensin
pulmonar, si se presentan.
Enfisema subcutneo
Es la diseccin del aire al tejido subcutneo de las zonas del cuello, regin
supraclavicular y cara.
Clnicamente se observa aumento de volumen de las zonas del cuello, zona
supraclavicular y cara en un paciente que tiene un neumomediastino.A la palpa-
cin se detecta crepitacin del rea afectada.
No son necesarios los exmenes complementarios.
Como tratamiento se puede adoptar una conducta expectante.
Embolismo areo sistmico

Es la presencia de aire en el torrente sanguneo en un paciente que tiene un
bloqueo areo y ocurre cuando la presin en las vas areas es muy alta.
El cuadro clnico es extremadamente agudo y grave, provoca parada
N
cardiorrespiratoria con deterioro casi irreversible de la evolucin clnica. Est
CI
asociado con el neumotrax a tensin.
UC
No son necesarios los exmenes complementarios.
Aunque es un cuadro clnico de evolucin rpida y no ofrece muchas oportu-
OD
nidades de actuar, se plantea que como tratamiento puede ser til la colocacin
PR
del recin nacido con la cabeza hacia abajo sobre su lado izquierdo para favore-
cer el desplazamiento de los mbolos cerebrales.
RE
SU
Hemorragia pulmonar
Se define patolgicamente por la presencia de hemates en espacios areos,
DA
intersticio pulmonar o ambos. La hemorragia que confluye en al menos dos lbu-

BI
I
los pulmonares se denomina hemorragia pulmonar masiva. La incidencia es de

OH
0,9 a 12 por 1000 nacidos vivos.

La patogenia de la hemorragia pulmonar es desconocida.
PR
Prematuridad.
Asfixia.
Sepsis.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Hipotermia grave.
Enfermedad hemoltica grave.
Coagulopatas.
Toxicidad por oxgeno.
Ventilacin mecnica que provoque sobredistensin pulmonar .
134
En prematuros se asocia a enfermedad de membrana hialina grave, uso de
surfactante y persistencia del conducto arterioso.
Las causas son:
Se plantea que el factor desencadenante ms importante se relaciona con la
alteracin de la integridad de la barrera epitelial-endotelial en los alvolos, con
cambios en la presin de filtrado a travs de esta membrana, se produce
insuficiencia ventricular izquierda aguda debida fundamentalmente a hipoxia,
isquemia y acidosis metablica, as como otros episodios que lesionan el
endotelio de los capilares pulmonares, y entonces se considera la hemorragia
pulmonar como una forma extrema de edema pulmonar por aumento de la
permeabilidad.
Los mediadores inflamatorios de la sepsis, endotoxinas y citoquinas, se
correlacionan con hemorragia pulmonar y corioamnionitis materna subclnica.
Se han descrito casos de hemorragia pulmonar en pacientes con conducto
arterioso persistente y cortocircuito de izquierda a derecha que producen ele-
N
vados flujos y presiones que daan el lecho vascular.
CI
El lquido presente en el pulmn es un edema hemorrgico, con un valor de
hematcrito significativamente menor (no es sangre completa), por esto en
UC
ocasiones no se requiere administrar expansores de volumen ni reposicin
OD
con glbulos.
No hay evidencia de que el inicio del cuadro clnico se deba a un trastorno de
PR
la coagulacin. La coagulacin intravascular diseminada (CID) y los trastor-

RE
nos de la coagulacin suelen ser consecuencia y no causa.

SU
Se puede asociar al tratamiento con surfactante, posiblemente, por el rpido

incremento del flujo sanguneo pulmonar que acompaa a la mejora de la
DA
funcin respiratoria y por la reapertura del conducto arteriosoque puede

BI
ocurrir tras su administracin.

I
Las lesiones del SNC como hemorragia intracraneal y leucomalacia pueden

OH
provocar incremento de la presin de filtrado capilar por descargas simpticas.

PR
Es ms frecuente entre el segundo y cuarto da de vida.
Se presenta sangramiento por el tubo endotraqueal espontneo o en aspira-
ciones.
Empeoramiento clnico con necesidad de incrementar los parmetros del ven-
tilador o necesidad de reanimacin cardiopulmonar.
Los sntomas iniciales ms frecuentes son cianosis y bradicardia.
Signos como: hipotensin, hipoventilacin, hipoxemia, aumento del ndice de
oxigenacin, aumento del trabajo respiratorio y agitacin.
Signos de disfuncin ventricular izquierda o de persistencia del conducto
arterioso.
135
Rayos X de trax anteroposterior:
Aspecto algodonoso.
Signos de la patologa de base.
Opacificacin difusa de uno o ambos pulmones.
Broncograma areo.
Coagulograma.
Gasometra.
Tratamiento
Manejo cuidadoso de los lquidos para evitar la sobrecarga hdrica.
Cierre farmacolgico del conducto arterioso permeable. La administracin
profilctica de indometacina o ibuprofeno se realiza a todos los que tienen
menos de 1000 g de peso; tambin se indica, tempranamente, en otros prema-
N
turos tratados o no con surfactante, ante cualquier seal de tener un conducto
CI
arterioso permeable, ya que esta prctica reduce la incidencia de hemorragia
pulmonar masiva.
UC
OD
Aspiracin de la sangre de la va area para asegurar la ventilacin, tratando
PR
de que el procedimiento no resulte excesivo por que se pueden aspirar peque-

RE
os cogulos que normalmente taponan la hemorragia por el mecanismo de la

coagulacin, adems de que se pudiera lesionar la mucosa.
SU
Uso de presin media de la va area adecuada, sobre todo en la presin al

DA
final de la espiracin (PEEP) de 6 a 8 cm H 2O, con elevacin de la presin

BI
inspiratoria si fuera necesario. Si persiste la hipoxemia puede usarse VAFO.

I
Se debe tener precaucin con la administracin de los glbulos rojos, ya que

OH
muchas veces la prdida no es tan grande, por ejemplo, en hemorragias focales,

PR
y si se administra gran cantidad de volumen se exacerba el aumento de la

presin en la aurcula izquierda y, por tanto se incrementa el edema pulmonar
hemorrgico, lo cual puede agravar an ms este cuadro clnico. Por tanto, se
debe reponer el concentrado de hemates lentamente, preferentemente, cuando
se estabilice el estado pulmonar del paciente y siempre que tenga criterios
para la transfusin.
Adrenalina intratraqueal 1/10 000: de 0,1 mL/kg, por su efecto vasoconstrictor .
Si se sospecha DAP se indica cierre medicamentoso con indometacina o
ibuprofeno, restriccin hdrica, valorar diurtico y, si hay signos de disfuncin
ventricular izquierda, se indica dobutamina.
Valorar la posibilidad de coagulopatas y la conveniencia de administrar vita-
mina K y plaquetas.
136
Displasia broncopulmonar
La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar obstructiva
crnica severa que se presenta ms frecuentemente en prematuros, principalmente
en los nios con menos de 1000 g de peso y de 28 semanas de edad gestacional.
La causa es multifactorial.
Inmadurez pulmonar.
Corioamnionitis.
Infeccin perinatal ( Ureoplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis,
Citomegalovirus).
Enfisema pulmonar intersticial.
Cantidades bajas de PaCO 2 durante el tratamiento de la EMH.
Persistencia del conducto arterioso.
Inadecuada actividad de enzimas antioxidantes y formacin de radicales
libres.
N
Alteracin del sistema elastasa-proteasa.
CI
Administracin excesiva de lquido tempranamente y edema pulmonar .
UC
Aumento de la vasopresina y disminucin de la liberacin del pptido atrial.
Deficiencia de vitamina A y E.
OD
Fallo del surfactante despus de una respuesta inicial adecuada.
PR
Predisposicin gentica.
RE
Sexo masculino.
SU
Factores determinantes:
DA
Oxigenoterapia.
BI
Volutrauma.
I
Barotrauma.
OH
Atelectrauma.
PR
Biotrauma.
Cianosis.
Taquipnea.
Secreciones endotraqueales abundantes.
Trax en tonel con surco de Harrison.
Retraccin torcica.
Murmullo vesicular disminuido.
Estertores crepitantes.
Intolerancia digestiva.
Pobre ganancia de peso.
137
Hipertensin arterial (frecuentemente transitoria).
Edema.
Hipertensin pulmonar.
Los criterios diagnsticos se muestran en la tabla 5.5.
Manifestaciones radiolgicas
Northway describi 4 estadios:
Estadio I: Alteraciones radiogrficas indistinguibles del SDR (de 1 a 3das).
Estadio II: Radiopacidad marcada de los pulmones (de 4 a 10 das).
Estadio III: Aclaracin de las opacidades y formacin de quistes, aspecto de
burbujas (de 10 a 20 das).
Estadio IV: Hiperexpansin, estras de densidad anormal y reas de enfisema y
cardiomegalia, a veces despus del mes de edad. No es visible en
ocasiones por la sobredistensin pulmonar. Hay cambios frecuen
tes de atelectasia y puede existir un enfise
Estos estadios no son evolutivos, pueden aparecer indistinta
N
mente segn la afectacin pulmonar.
CI
UC
Tabla 5.5. Criterios diagnsticos y clasificacin
OD
Edad gestacional Menor que 32 semanas Mayor o igual que 32 semanas
al nacer al nacer
PR
RE
Edad al 36 semanas de edad corregida Mayor que 28 das, pero menor

diagnstico o al alta (lo que se cumpla que 56 das de vida o al alta
SU
primero) (lo que se cumpla primero)

DA
Tratamiento con O2 mayor que 21 % por ms de 28 das

BI
I
DBP leve Respirando aire ambiental a las Respirando aire ambiental a los
OH
36 semanas de edad corregida o 56 das de vida o al alta (lo que

PR
al alta ( lo que secumpla primero) se cumpla primero)

DBP moderada Necesidad de oxgeno menor Necesidad de oxgeno menor
que 30 % a las 36 semanas de que 30 % a los 56 das de vida
edad corregida o al alta (lo que o al alta (lo que se cumpla pri-
se cumpla primero) mero)
DBP severa Necesidad de oxgeno mayor Necesidad de oxgeno mayor o
o igual que 30 % y/o presin igual que 30 % y/o presin
positiva (CPAP o VM) a las positiva ( CPAP o VM) a los 56
36 semanas de edad corregida das de vida o al alta (lo que se
o al alta (lo que se cumpla cumpla primero)
primero)
138
Tratamiento
Acciones prenatales como:
Evitar la prematuridad.
Uso materno de corticosteroides prenatales y antibiticos para reducir la
infeccin precoz en el neonato.
Acciones en el saln de partos:
Evitar la hipotermia.
Evitar la reanimacin con oxgeno al 100 %.
Utilizar bolsa de reanimacin con vlvula PEEP (aproximadamente 4 cm
H20 desde las primeras respiraciones).
Estrategia ventilatoria y de la oxigenacin:
Ventilacin temprana con VPPC.
Lograr y mantener una adecuada capacidad residual funcional.
Evitar la sobredistensin alveolar.
Favorecer modalidades sincrnicas de ventilacin mecnica.
N
Uso de bajas concentraciones de oxgeno.
CI
Lograr la desconexin temprana del ventilador.
UC
Mantener la saturacin de oxgeno por debajo de 95 %.
Evitar la miorelajacin.
OD
Evitar la aspiracin de rutina por tubo endotraqueal.
PR
Uso de surfactante exgeno.

RE
Tratamiento oportuno del conducto arterioso permeable.

Ventilar con volmenes bajos, permitiendo valores de PCO2 de 50 a
SU
55 mm Hg en enfermedad aguda e hipercapnea permisiva. En la fase cr ni-

ca de la enfermedad pulmonar, obtener valores de PCO2 de 55 a 65 mm Hg.
DA
Estrategia nutricional y antioxidante. Un adecuado manejo nutricional es un

BI
factor importante en la evolucin de esta enfermedad, tanto en la fase aguda

I
OH
como crnica.
Fase aguda: es imprescindible mantener una restriccin hdrica, teniendo en
PR
cuenta el balance hidromineral diario, inicio de alimentacin parenteral que

garantice al menos 60 kcal/kg/da, asociada a la alimentacin enteral mnima,
segn la tolerancia del nio. No es necesario excluir el aporte de lpidos por
va i.v.
Cuando se logre la estabilidad cardiorrespiratoria y la tolerancia, la alimenta-
cin enteral se va incrementando hasta que el nio tolere por va enteral
60 % o ms del aporte calrico, momento en que se puede retirar la alimen-
tacin parenteral.
Fase crnica: el aporte energtico debe oscilar entre 140 y 150 kcal/kg/da.
Se debe realizar la utilizacin de una dieta de alta densidad energtica con la
adicin de suplementos a la leche humana para incrementar lentamente.
139
Aporte nutricional efectivo:
Vitamina A: 5 000 U (i.m.) 3 veces a la semana, los primeros 28 das de
edad. Si no se tiene en existencia vitamina A parenteral, pueden ser de
utilidad las multivitaminas o las vitaminasA y D2.
Multivitaminas (gotas): cada 20 mLcontiene vitamina A 5 000 U. Se reco
miendan 10 gotas (v.o.): una vez al da a partir del tercer o quinto da.
Vitaminas A y D (gotas): vitaminaA, 25 000 U y vitamina D2 2 000 U. Se
indican 5 gotas una vez al da (v.o.) a partir del tercer o quinto da.
Adems, se deben administrar los antioxidantes, selenio, vitamina E y
vitamina C, aunque no se ha evidenciado su efectividad en esta enfermedad.
Diurticos: son tiles en la sobrecarga hdrica, el edema y la insuficiencia
cardiaca; disminuyen la resistencia vascular pulmonar , mejoran la funcin
pulmonar (reducen las necesidades de oxgeno y de ventilacin) y facilitan el
destete.
N
Furosemida: de 1 a 2 mg/kg cada12 h, 3 veces consecutivas (por va i.m o
CI
i.v.). Se sigue una vez al da o en das alternos. Se utiliza cuando se requiere
un efecto rpido. No se recomienda en curso prolongado por su gran toxici-
UC
dad. Se puede usar por v.o. de 1 a 2 mg/kg/da (dos veces al da).
OD
Hidroclorotiazida: de 1 a 3 mg/kg/da (por v.o.) cada 12 a 24 h, sola o aso-
ciada con la espironolactona (aldactone) de 1 a 3 mg/kg/da (por v .o.). Se
PR
emplean cuando se requiere un curso prolongado. Estos tienen menos efec-

RE
tos adversos.
Metilxantinas: tiles cuando existen apneas, pues disminuye la frecuencia y la
SU
duracin de las pausas y la resistencia vascular y , adems, aumenta la fre-

DA
cuencia respiratoria, la contractilidad diafragmtica y la distensibilidad pulmonar

BI
por relajacin de la musculatura lisa. Facilita el destete.

I
Aminofilina: dosis inicial: 5 mg/kg por va i.v . lenta en 20 min, luego el

OH
mantenimiento a 2,5 mg/dosis cada 8 a 12 h.

Cafena: dosis inicial 10 mg/kg, luego dosis de mantenimiento de 2,5 a
PR
5 mg/kg/da, dosis nica.

Broncodilatadores: disminuyen la resistencia de las vas areas, principalmente,
en neonatos a trmino y ventilados de ms de 1 mes de edad. Aumentan la
frecuencia respiratoria, el volumen tidal, la distensibilidad, la contractilidad del
diafragma y ayuda a una extubacin ms temprana. Se recomiendan en epi-
sodios obstructivos agudos o con resistencia aumentada crnica, relaciona-
dos con un tono aumentado de las vas areas o broncoespasmo.
Salbutamol: dosis de 0,01 a 0,05 mL/kga 0,5 % en la disolucin para nebulizar
de 50 a 150 mg.
Ipratropium bromuro: 25 mg /kg/dosis, disolver en 2 a 4 mL para nebulizar.
Combinado con albuterol es ms efectivo.
140
Cromoglicato disdico: acta sobre el tono de las vas areas y el tono
vascular pulmonar: 1 mL contiene 10 mg. Una inhalacin de 0,1 mL, contie-
ne 1 mg de cromoglicato disdico micronizado. Una inhalacin de aerosol
cada 4 a 6 veces/da.
Oxigenoterapia:
Paradjicamente, la inhalacin del oxgeno es una de las causas de la enfer-
medad y a su vez es parte importante del tratamiento especfico, pues el
paciente es dependiente de este. Se debe mantener un estricto control por
medio de la saturometra de pulso. Es importante que el hematcrito est
dentro de los rangos normales, a fin de favorecer una mejor oxigenacin
hstica.
Esteroides:
Los esteroides inhalados tienen menos efectos adversos. Se utilizan durante 1
a 4 semanas.
Dexametasona: 0,25 mg/kg /dosis cada 12 h durante 3 a 7 das.
Por los efectos adversos se recomienda utilizar solo despus de la tercera
N
semana de vida en los recin nacidos que permanecen en ventilacin mec-
CI
nica.
Beclometasona: 50 mg cada 8 o 12 h.
UC
Budesonide: 100 mg cada 12 h.
OD
Ventilacin:
Hipercapnia permisible: entre 50 a 65 mm Hg.
PR
Ventilar con modalidades espontneas y utilizacin de soporte de presin.

RE
PIP y PEEP, suficientes para evitar la hipoventilacin.

Se debe evitar la hiperinsuflacin y la atelectasia.
SU
Tratamiento del dolor y sedacin

DA
Se recomienda a todo recin nacido que se encuentra en ventilacin mecni-

BI
ca y que esta sujeto a maniobras invasivas dolorosas. Los ms empleados son:

I
OH
sacarosa oral, morfina y fentanilo.

PR
Control de las infecciones

Las infecciones sistmicas favorecen el desarrollo de la DBP y agravan la
ya existente; producen un retroceso del cuadro clnico. Por lo tanto, es importan-
te tratar oportunamente.
Evolucin y pronstico
Los pacientes con larga estada hospitalaria y ventilacin mecnica prolon-
gada tienen una alta mortalidad, de 10 a 20 % en el primer ao de vida y de 20 a
40 % en los casos ms severos.
Como la DBP es una enfermedad crnica se debe valorar el momento en
que el nio puede ser atendido en el hogar, lo cual se recomienda en las formas
clnicas leves o si hay una franca mejora en los casos moderados o graves.
141
Se puede atender en el hogar cuando el nio necesite poco oxgeno, pero en
un entorno familiar adecuado.
El pronstico a largo plazo es bueno en los lactantes que llegan al alta sin
oxgeno suplementario, mientras que es desfavorable cuando hay dependencia
de oxgeno, ventilacin prolongada, hemorragia intraventricular , hipertensin
pulmonar y corpulmonar.
A los 2 o 3 meses de edad los lactantes con DBP an estn disneicos a pesar
del suplemento de oxgeno y la mayora tiene pobre ganancia de peso; adems,
presentan anormalidades respiratorias funcionales, trastornos de la alimentacin
y desnutricin que produce retardo del crecimiento y del desarrollo fsico y
neurolgico.
La rehospitalizacin es frecuente por crisis de reactividad pulmonar, in-
feccin o descompensacin cardiaca.
La recuperacin se produce despus de meses o aos, si no fallece por
infeccin o insuficiencia cardiaca.
N
Bibliografa
CI
Bancalari, M. (2009):Actualizacin en presentacin y patognesis de la displasia Broncopulmonar .
UC
Rev Chil Pediatr, 80 (3): 213-224.
Engle, W.A (2008): Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and
OD
Term Neonate. Pediatrics, 121(2): 419-432.
Goldsmith, J. P., E. H. Karotkin, B. L. Siede (2011): Assisted ventilation of the neonate. Saunder
PR
Elseiver. Fifth edition, Missouri. United State of America.

RE
Hutchison, A. A. y S. Bignall (2008): Non-invasive positive pressure ventilation in the preterm

neonate: reducing endotrauma and the incidence of bronchopulmonary dysplasia. Arch. Dis.
SU
Child Fetal Neonatal, Ed, 93: 64-68.

Roehr, C. C., G. Schmalisch, A Khakban, et al (2007): Use of continuous positive airway pressure
DA
(CPAP) in neonatal units- a survey of current preferences and practice in Germany . Eur. J.
Med. Res, 12(4):39-144.
BI
Rojas, M. A. (2009): Very Early Surfactant Without Mandatory Ventilation in Premature Infants
I
Treated With Early Continuous Positive Airway Pressure: A Randomized, Controlled Trial.
OH
Pediatrics, 123; 137-142.

Snchez, L M (2009): Asistencia respiratoria neonatal, tendencia actual.Ann. Pediatr. (Barc), 70
PR
(2): 107-110.
Sweet, D., G. Bevilacqua , V. Carnielli, et al. (2007): European consensus guidelines on the
management of neonatal respiratory distress syndrome. J. Perinat. Med., 35: 175-186.
142
AFECCIONES CARDIOVASCULARES
Enfoque diagnstico de cardiopatas congnitas

Las cardiopatas congnitas que aparecen en la etapa neonatal se denomi-
nan cardiopatas criticas, las cuales son en su mayora ductus dependiente y
deben ser remitidas adecuadamente al nivel terciario para realizar la ciruga
N
cardiovascular correctora o paliativa o para cateterismo intervencionista que
CI
corresponda, con la finalidad de preservar la vida del neonato (Fig. 6.1).
UC
No es necesario establecer el diagnostico especfico de estas sino el recono-
cimiento y traslado oportuno del paciente en condiciones adecuadas.
OD
PR
Arritmias
RE
Pueden aparecer con o sin cardiopata estructural, taquicardia paroxstica

supraventricular, bloqueo auriculoventricular (AV) completo.
SU
Sospecha diagnstica:
DA
Realizar electrocardiograma, la atencin se debe iniciar en el nivel local, con

BI
indicacin de traslado en los casos de falta de respuesta o instalacin de mar-

I
capaso.
OH
En general no requieren traslado ni estudio urgente.

Atencin mdica inicial:
PR
Maniobras vagales, antiarrtmicos.

Traslado a centro terciario ante fracaso de medidas empleadas, recurrencia
de la arritmia o gravedad.
Hallazgos en el electrocardiograma:
Ritmo irregular (extrasstoles aislada ventricular o supraventricular).
Bradicardia sinusal.
Taquicardia sinusal.
Fibrilacin auricular.
Bloqueo AV completo.
Taquicardia paroxstica supraventricular, flutter.
143
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 6.1. Sospecha de cardiopatas congnitas crticas. CIV-DSAVC: comunicacin interventricular;

TF-CIA: tetraloga de fallot-comunicacin interauricular; PCA-CIV : persistencia del conducto
arterioso-comunicacin interventricular; TF-IAA: tetraloga de fallot-interrrupcin del arco artico;
FO-PCA: foramen oval-persistencia del conducto arterioso; D-I: derecha a izquierda; ICC: insufi-
ciencia cardiaca congestiva.
CC: Cardiopata congnita.
Cianosis
Es importante el diagnstico diferencial entre cianosis central y perifrica,
por un lado, y entre cianosis central de origen cardiolgico y de otras causas.
144
Medir saturacin de oxgeno pre- y posductal, test de hiperoxia, radiografa de
trax para evaluar circulacin pulmonar (Fig. 6.2).
Sospecha inicial:
Comprobar con saturometra o gases en sangre arterial.
Descartar: infecciones, hipoglucemia, acidosis metablica, patologa pulmonar,
factores predisponentes para hipertensin pulmonar.
Rayos X de trax:
Descarta patologa pulmonar, si no hay mejora con oxgeno evaluar circula-
cin pulmonar.
Derivar a centro terciario para ecocardiografa diagnstica.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 6.2. Cardiopatas crticas. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; VI: ventrculo izquierdo; FP:
flujo pulmonar; PCA: persistencia del conducto arterioso; TPSV: taquicardia paroxstica
supraventricular; BAV: bloqueo auriculoventricular; SHCI: sndrome de hipoplasia de cavidades
izquierdas; Ao: artica.
145
Existen tres grupos de cardipatas congnitas cianticos (CCC):
Cardiopatas congnitas crticas ductus dependiente: flujo pulmonar o mezcla
sangunea depende de la permeabilidad del ductus arterioso.
Cardiopatas congnitas crticas con insuficiencia cardiaca: drenaje venoso
pulmonar anmalo total o corazones univentriculares con flujo pulmonar no
restrictivo.
Cardiopatas congnitas crticas no ductus dependiente y sin insuficiencia
cardiaca.
Todos los recin nacidos con CCC del tipo 1 y 2 deben ser derivados rpida-
mente a centro terciario para tratamiento quirrgico.
Recomendaciones:
Establecer el diagnstico probable de cardiopata congnita.
Disponibilidad de prostaglandina E1 (PgE1) en las maternidades.
Estabilizacin inicial: control de va area, accesos venosos, mantencin del
N
ductus permeable con infusin de PgE1 la cual se debe utilizar siempre que el
CI
90 % de los casos responda a este medicamento (protocolo de uso de
prostaglandina E1).
UC
Uso racional de oxgeno, mantener saturaciones entre 80 y 85 %, utilizar una
OD
vez iniciada infusin de prostaglandina E1 (no usar en altas concentraciones,
si hay signologa de insuficiencia cardiaca).
PR
Mantener estabilidad hemodinmica antes y durante el traslado al centro ter-

RE
ciario, esto asegura proteccin de sistema renal, gastrointestinal y cerebral.

No utilizar digital, si la sospecha es de cardiopata que va a requerir trata-
SU
miento quirrgico, si es necesario y existen signos de congestin visceral ad-

DA
ministrar diurticos (furosemida 0,5 a 2 mg/k/da) o inotrpicos intravenosos.

Mantener volumen normal de alimentacin si el paciente est estable, pero no
BI
alimentar, si el paciente ha ingresado en shock cardiognico o con severa

I
OH
insuficiencia cardiaca.
Evaluacin gentica si est indicada. Se debe realizar un examen fsico minu-
PR
cioso en busca de otras anomalas congnitas, las que acompaan al menos el

25 % de los casos de cardiopatas congnitas.
En los recin nacidos portadores de cardiopata congnita (sospechada o con-
firmada) con malformaciones asociadas o sospecha de genopata, realizar
ecografa enceflica y abdominal.
El objetivo de esta aproximacin inicial es priorizar atencin proporcional a la
gravedad y pronstico global del recin nacido cardipata. Se debe favorecer
el manejo integral del nio polimalformado.
Traslado de pacientes:
El mdico a cargo del nio, debe conversar con el centro terciario la indica-
cin y oportunidad del traslado. La planificacin debe ser conjunta. Se debe
146
enviar previo a aceptacin del paciente un resumen escrito en el que se consig-
nen historia clnica y examen fsico detallado del paciente, impresiones
diagnsticas y exmenes realizados y tratamientos efectuados.
Las complicaciones o cuadros intercurrentes deben ser avisadas oportuna-
mente, para evaluacin conjunta, reevaluar indicacin o prioridad del traslado,
etc. En caso de haber presentado un paro cardiorrespiratorio se solicita realizar
ecografa cerebral y eventualmente electroencefalograma.
Una vez acordado el traslado se debe definir el equipo humano y la va de
transporte ms adecuada para la situacin particular de cada paciente.
El traslado se realiza por especialistas en neonatologa en coordinacin con
el personal de las unidades de transporte de urgencias mdicas (SIUM). En este
punto es prioritaria la capacitacin especfica en manejo de recin nacidos
crticamente enfermos.
Recomendaciones para la administracin segura

de prostaglandina E1
N
La mayor indicacin del uso de prostaglandina E1 es mantener permeable el
CI
ductus arterioso en nios con cardiopatas congnitas ductus dependiente (DD).
La dosis de prostaglandina E1 oscila entre 0,01 y 0,1mg/kg/min y su mxima
UC
respuesta se obtiene entre 15 min a 4 h.
OD
Se recomienda iniciar su infusin a dosis mnima: entre 0,01a 0,02g/kg/min
y aumentar su dosis cada 30 min si no hay respuesta. No sobrepasar 0,05g/kg/min.
PR
Recordar que las cardiopatas con flujo pulmonar bajo (ejemplo: atresia
RE
pulmonar) y la transposicin de grandes vasos (TGV) responden ms rpido

que con flujo sistmico mantenido por el ductus (ejemplo: interrupcin de arco
SU
artico).
DA
Si no se dispone de diagnstico de certeza, el uso tentativo de PgE 1 en pa-

BI
cientes cianticos es menos riesgoso que dejar al paciente sin tratamiento; la

I
gran mayora de las cardiopatas cianticas va a responder al tratamiento.

OH
Disponer siempre de posibilidad de empleo de ventilacin mecnica cuando

PR
se inicie su infusin, ya que es capaz de provocar apneas, sobre todo si se

trata de nios con menos de 2 kg de peso y se usa en dosis mayor de 0,01
g/kg/min.
Calcular la dosis de prostaglandina con la frmula siguiente:
El peso en kilogramos multiplicado por 30.
Preparar en 50 mL de dextrosa al 5 %.
Ejemplo de clculo de administracin:
Recin nacido de 3 kg, portador de transposicin de grandes arterias:
30 3 = 90 mg
Preparar en bomba de infusin 90 mg de prostaglandina E 1 en 50 mL de
dextrosa al 5 % de tal forma que cada 1 mL/h corresponde a 0,01 mg/kg/min.
Si el paciente presenta desaturacin se aumenta la dosis o viceversa hasta
147
que se mantenga una saturacin entre 75 y 80 que es la saturacin aceptada
en los pacientes con cardiopatas ductus dependientes.
Corregir siempre acidosis metablica, ya que la PgE1 no acta en forma p-
tima en tal condicin. En las cardiopatas congnitas el flujo pulmonar dismi-
nuye con la acidosis que produce hipertensin pulmonar , por lo cual la
correccin debe ser ms agresiva, resolviendo al menos 1/3 del dficit de
base con bicarbonato en forma rpida y el resto no ms de 8 h.
Verificar va venosa permeable, segura y exclusiva previa al traslado.
Presentacin: alprostadil, ampollas de 500 mg/mL.
Nota: la ampolla abierta se inactiva en 6 das, pero se debe conservar en
condiciones estrictas de esterilidad y bajo refrigeracin. La mezcla preparada
se inactiva despus de 24 h.
Efectos adversos: son ms frecuentes en prematuros y en dosis superiores a
0,02 g/kg/min.
Generales: bradicardia, hipotensin, apnea, rash cutneo.
Cardiovascular: taquicardia, arritmias, edema.
N
Respiratorio: hipoventilacin, broncoespasmo, taquipnea.
CI
SNC: convulsiones, hipertermia, letargia, irritabilidad.
UC
Renal: anuria.
Hematolgico: hemorragias secundarias a inhibicin de la agregacin
OD
plaquetaria, trombocitopenia, coagulacin intracvascular diseminada.
PR
Insuficiencia cardiaca
RE
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico secundario a una inca-

SU
pacidad del corazn o del sistema circulatorio de mantener un gasto cardiaco

adecuado, que permita la entrega de oxgeno necesaria para satisfacer las de-
DA
mandas metablicas del organismo.

BI
Se caracteriza por una compleja alteracin donde interactan factores

I
hemodinmicos y neurohormonales. El dbito cardiaco es el resultado del volu-

OH
men de eyeccin que es capaz de generar el ventrculo y de una frecuencia

PR
cardiaca determinada, a su vez el volumen de eyeccin depende de la precarga

(volumen de llenado), la poscarga (resistencia a la eyeccin ventricular) y el
estado inotrpico (eficiencia de la contraccin miocrdica ventricular).
La entrega de oxgeno en los tejidos depende de varios elementos, por lo
tanto, el manejo de la insuficiencia cardiaca requiere ajustes en todos estos fac-
tores: precarga, poscarga, contractilidad, frecuencia cardiaca, saturacin arterial
de oxgeno y hemoglobina.
Factores predisponentes en el recin nacido:
El corazn del recin nacido funciona con un volumen diastlico elevado, por
lo tanto, su reserva diastlica es limitada.
Distensibilidad del miocardio fetal y neonatal disminuida.
El miocardio fetal y neonatal desarrolla una menor tensin en cualquier longi-
148
tud de reposo, lo que se puede deber a una disminucin relativa en la masa
contrctil, con predominio de elementos no contrctiles.
En el perodo neonatal hay cambios en la dinmica de distribucin anatmica,
bioqumica y fisiolgica de las catecolaminas que actan sobre el corazn.
El corazn fetal y neonatal es suprasensitivo a la norepinefrina.
Disminucin de la actividad de la adenosina trifosfatasa que cataliza la libera-
cin de energa para la contraccin miocrdica.
El inicio de la IC en recin nacidos que presentan cortocircuito de izquierda a
derecha, est en relacin con la rapidez de la cada de las resistencias
vasculares pulmonares.
El gasto cardiaco en reposo es elevado, lo que limita la capacidad del miocardio
para compensar sobrecargas de volmenes.
Tendencia al aumento de la trasudacin capilar.
Mecanismos intrnsecos diferentes en el msculo cardiaco del recin nacido.
El recin nacido con hipoxia y bradicardia relativa, se puede afectar por un
gasto cardiaco que no supla las demandas hsticas.
N
CI
Las causas son:
Hipoxia y acidosis perinatal:
UC
Sufrimiento fetal agudo. OD

En caso de enfermedad pulmonar severa y cardiopata congnita ciantica
(TGA) simple, atresia tricuspdea con comunicacin interauricular (CIA)
PR
restrictiva, atresia pulmonar sin comunicacin interventricular (CIV).

RE
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPP).

Policitemia e hipervolemia:
SU
La hiperviscosidad y la hipervolemia incrementan la poscarga de ambos

DA
ventrculos, y la policitemia aumenta la resistencia vascular coronaria, todo

BI
lo que favorece la isquemia miocrdica. Adems tienen aumento en la re-

I
sistencia vascular pulmonar (RVP) con hipoxemia.

OH
La hipervolemia tambin puede ser secundaria a un aporte excesivo de

PR
lquido en recin nacidos pretrminos, o de transfusin de sangre en neonatos

con cantidades elevadas de hormona antidiurtica (ADH).
Tambin la alimentacin excesiva con solutos y agua a los recin nacidos
pretrminos puede ser causa de hipervolemia.
Anemia. La anemia crnica producida por:
Transfusin feto-materna.
Transfusin gemelo-gemelo.
Isoinmunizacin Rh.
Alfa-talasemia homocigtica.
Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Alteraciones metablicas como:
Hipoglucemia.
149
Hipocalcemia.
Tirotoxicosis.
Para el hijo de madre diabtica se ha descrito una forma de estenosis
subartica transitoria, por hipertrofia del septum interventricular, que solo
se diagnostica por ecocardiografa y se impone tratamiento con digoxina, si
hay contractilidad cardiaca disminuida, ya que los sntomas desaparecen en
pocas semanas. En estos pacientes tambin se presentan trombosis
vasculares severas de troncos importantes como la aorta abdominal.
Shock sptico: durante el estado de choque, el miocardio puede sufrir una
lesin debido al cuadro hipxico isqumico a que se ve sometido, as como por
la accin de sustancias depresoras y de otros elementos que se asocian a la
sepsis neonatal que pueden desencadenar insuficiencia cardiaca.
Enfermedad pulmonar grave, como: enfermedad de la membrana hialina,
broncoaspiracin de lquido meconial, bronconeumona etc. las cuales pueden
producir depresin miocrdica, as como HPPRN con el crculo vicioso des-
crito con anterioridad.
Infarto del miocardio: se presenta como consecuencia de asfixia perinatal o
N
acompaado de cardiopatas como: lesiones obstructivas izquierdas y el ori-
CI
gen anmalo de la arteria coronaria izquierda. Tambin se asocia a cuadros
clnicos de CID y a trombosis y embolismos debido al uso de catter venoso
UC
profundo y arterial. OD
Cardiopatas congnitas (Fig. 6.3).
Otras afecciones cardiovasculares, como: persistencia del conducto arterioso,
PR
miocardiopatas, miocarditis, fibroelastosis endocrdica y endocarditis.

RE
Arritmias, como taquicardia paroxstica supraventricular y el bloqueo

auriculoventricular congnito. Cualquier otro tipo de arritmia que aparezca,
SU
puede provocar un cuadro clnico de IC.

DA
BI
Signos sugestivos de IC: cualquiera de los siguientes:

I
OH
Cardiomegalia (ndice cardiotorcico mayor que 0,60).

Taquicardia (mayor que 160 latidos/min de forma mantenida).
PR
Taquipnea (mayor que 60 respiraciones/min).

Pulmn hmedo.
Diagnstico de IC: los criterios anteriores ms cualquiera de los siguientes:
Hepatomegalia (mayor que 3 cm).
Ritmo de galope que es el hallazgo ms sugestivo.
Edema pulmonar evidente.
Insuficiencia cardaca severa: puede progresar la IC a un colapso cardio-
vascular (choque cardiognico). Adems, existen signos adicionales de fallo
cardiaco, como son los siguientes:
Pulso venoso yugular: su visualizacin en el recin nacido es difcil.
Cianosis intermitente: sobre todo si se presenta en el nio al despertar o al
excitarse. En general, la cianosis intensa no acompaa al fallo cardiaco, al
150
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
Fig. 6.3. Cardiopatas crticas hipoxmicas. VD: ventrculo derecho. FP: flujo pulmonar.TGV:
BI
transposicin de grandes vasos. EP: estenosis pulmonar. DATVP: drenaje anmalo total de venas
I
pulmonares. AP: atresia pulmonar.

OH
CIV: comunicacin interventricular. AT: atresia tricuspdea.

menos como manifestacin precoz. Las excepciones son la presencia de
PR
atresia pulmonar (AP), la regurgitacin tricuspdea severa y el choque

cardiognico. Las lesiones mixtas con cianosis moderada, como el tronco
arterioso o doble emergencia del ventrculo derecho, son las que con ms
frecuencia presentan cianosis acompaando al cuadro clnico de IC.
Extremidades fras y sudorosas: reflejan incremento de la actividad simp-
tica como consecuencia de una disminucin del gasto cardiaco; la sudoresis,
en lo fundamental, es un indicador de fallo cardiaco inminente.
Edema perifrico: puede existir, pero es infrecuente, aunque se puede ob-
servar edema periorbitario.
Volumen o intensidad del pulso disminuido o ausente.
Latido visible y palpable del ventrculo derecho (VD), as como elevacin
de los ruidos cardiacos y segundo ruido nico.
151
Oliguria: disminucin del volumen de orina por debajo de 0,5 mL/kg /h.
Rayos X de trax: adems de cardiomegalia pueden mostrar el aumento de
los troncos arteriales o venosos, as como congestin pulmonar.
Electrocardiograma: en general de poca ayuda en el diagnstico, aunque se
puede observar la sobrecarga de volumen. Sin embargo, en las miocardiopatas
disfuncionales o isqumicas que provocan fallo cardiaco, las ondas T se pue-
den aplanar de V5 a V6 fundamentalmente, y verse un segmento S-T anor-
mal. La presencia de ondas R altas, ondas Q negativas y ondas T anormales
en las precordiales laterales sugieren fibroelastosis endocrdica. El bajo vol-
taje, retardo en la conduccin y prolongacin de los intervalos se pueden
observar en las miocarditis.
Gasometra: el pH y los gases arteriales pueden evidenciar trastornos
hemodinmicos en el nio. Pequeas reducciones de la saturacin arterial de
oxgeno se pueden ver en: cortocircuito de izquierda a derecha, congestin
N
pulmonar, cortocircuito intrapulmonar y trastornos de la ventilacin-perfusin.
CI
An as, en los estadios iniciales de la IC pueden ser normales, tanto el pH,
como la saturacin arterial de oxgeno.
UC
Ecocardiografa: es importante para el diagnstico de posibles cardiopatas
OD
congnitas o adquiridas que requieren de una ciruga de urgencia, as como
para valorar la contractilidad cardiaca midiendo la fraccin de eyeccin.
PR
RE
Tratamiento
Medidas generales:
SU
Mantener al recin nacido en posicin semisentada (45).

Oxigenoterapia para mantener la PaO 2 entre 60 y 80 mm Hg.
DA
Restriccin hdrica y de sodio, si fuera necesario. No olvidar que debe existir

BI
un equilibrio adecuado en el espacio intravascular.

I
Suplemento calrico adecuado (oral o endovenoso). Siempre que sea posible

OH
se prefiere la leche materna, que tiene bajo contenido de sodio.

PR
Mantener un valor adecuado de hematcrito.

Ambiente trmico neutro.
Canalizacin de vena profunda.
Medidas especficas:
Los cuidados se deben dirigir a la reduccin del trabajo miocrdico, y esto se
logra con las maniobras siguientes:
Ventilacin mecnica.
Sedacin: morfina 0,1 o 0,2 mg/kg/da; fentanilo o ketamina, esta es efectiva
tambin por la va intramuscular.
Prevencin de la fiebre.
Reduccin farmacolgica de la poscarga.
Uso de bloqueadores beta.
152
Baln de contrapulso artico.
Oxigenacin de la membrana extracorprea, bypass cardiopulmonar.
Medicamentos
La atencin de la IC va dirigido a la normalizacin del estado hemodinmico
y la disminucin de los sntomas. No solo se debe encaminar a mejorar el gasto
cardiaco y la perfusin hstica, sino, adems, a disminuir la congestin pulmonar .
Para alcanzar estos objetivos se realizan ajustes sobre la precarga, poscarga,
contractilidad, contenido arterial y transporte de oxgeno. Adems, como ele-
mento fundamental se debe tratar la causa que le dio origen.
Medidas especificas para disminuir la precarga:
Restriccin hdrica: a todo recin nacido en IC se le deben calcular los lqui-
dos parenterales y deben estar entre 80 y 90 mL/kg/da.
Diurticos:
La clorotiazida se administra en dosis de 5 a 40 mg/kg/da por v.o. cada 12 h.
La furosemida se indica de 1 a 3 mg/kg/dosis por v.o. o i.v. cada 24 h en el
N
recin nacido pretrmino o cada 12 h en el recin nacido a trmino. Su uso
CI
con jeringuilla perfusora en infusin continua a 0,2 mg/kg/h evita los efectos
UC
secundarios no deseados, y disminuye la toxicidad renal. El efecto de esta
se debe iniciar 1 h despus de haberse administrado; si esto no ocurre se
OD
duplica la dosis anterior . El cambio de la va intravenosa a la va oral se
PR
acompaa de un incremento de 50 a 80 % de la dosis parenteral. La aplica-

RE
cin prolongada de este medicamento puede provocar trastornos electrolticos,

as como nefroesclerosis por excrecin elevada de calcio por la orina.Ade-
SU
ms, la asociacin con aminoglucsidos incrementa su nefrotoxicidad.

DA
La espironolactona se prescribe de 2 a 3 g/kg/da, oral, en dosis nica.

BI
Tiene como ventaja que retiene potasio, por lo que el aporte de este no
I
requiere de incrementos sustanciales.

OH
Mejorar contractilidad:
Digoxina: mpula (0,5 mg/2 mL = 250g/mL).
PR
Dosis: 10 g/kg/da: 1 o 2 subdosis, mantencin: 5g/kg/da, dividida en

2 subdosis. La digoxina se usa solamente para tratar arritmias o insufi-
ciencia cardiaca congestiva aguda, en este ltimo caso en general aso-
ciada a diurtico. No se debe utilizar en pacientes inestables en estado
de shock; en este caso se utilizan drogas vasoactivas hasta lograr su
estabilidad y luego se valora si es necesaria la digoxina. La administra-
cin intravenosa es lenta en 5 a 10 min.Tambin se utiliza por va oral
en gotas (20 gotas = 50g). La dosis por v.o. de 10 g/kg/da, equivale
a 4 gotas/kg/da, en dos subdosis.
Preparacin: la presentacin para uso intravenoso es 250 g/mL.
Si un nio pesa 3 kg, y se calcula la dosis a 10 g/kg, se toma del mpula
153
0,12 mL (30 g), en una jeringa de 1 mL, y se diluye en 5 mL para la infusin
intravenosa. Si se calcula una dosis menor o el nio pesa menos de 3 kg, se
toma 0,1 mL del mpula (25 mg) y se diluye llevndose a 1 mL, para una
concentracin de (2,5 g/0,1mL) y de ah se toma la cantidad calculada,
diluyendo siempre en 5 mL para la infusin intravenosa, la cual se pasa
lentamente. Es compatible en disolucin con dextrosa a 5 y 10 %, y solucin
salina fisiolgica (SSF).
Efectos de la digoxina: el ECG presenta acortamiento, QT , depresin del
segmento ST y disminucin de la amplitud en la onda T, y disminucin de
frecuencia cardiaca.
Toxicidad: prolongacin del intervalo PR, bradicardia sinusal o bloqueo
sinuauricular, arritmias supraventriculares y arritmias ventriculares (raras).
Simpaticomimticos:
Estas drogas son utilizadas para mejorar el gasto cardiaco en los casos de
hipoperfusin e hipotensin arterial por la IC severa. Para su empleo se debe
garantizar un volumen circulante adecuado, as como una monitorizacin es-
tricta de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial, preferentemente con
N
mtodo Doppler o catter arterial, pues el mtodo de flush con manguito es
CI
poco confiable en un neonato con un compromiso vascular serio. Se debe
UC
controlar el electrocardiograma mediante el monitor.
La dobutamina es el medicamento de eleccin para el control de la insufi-
OD
ciencia cardiaca, en la unidad de cuidados intensivos (UCIN), pues mejora
el gasto cardiaco sin elevar excesivamente el consumo de oxgeno y no
PR
depende de la liberacin de norepinefrina para su accin, como ocurre con

RE
la dopamina y la adrenalina. Predomina la estimulacin de los receptores

beta-1, aunque es menos marcada su estimulacin sobre los receptores
SU
beta-2 y alfa receptores. Tiene menor efecto sobre la funcin renal y es

DA
poco cronotrpico. Las dosis que se indican oscilan entre 5 y 20 g/kg/min;

BI
se puede llegar hasta 40 g/kg/min.

I
La dopamina se utiliza solo en combinacin en los casos con IC, cuando

OH
existe disminucin de la sensibilidad y densidad de los receptores, y en pa-

cientes con hipertensin arterial. Es un precursor de la norepinefrina y esti-
PR
mula los receptores dopaminrgicos, los beta-1 y los alfa-adrenrgicos, en

dependencia de la dosis. En cantidades inferiores a 10g/kg/min mejora la
tensin arterial, el gasto cardiaco y el flujo renal, con pocos efectos adver-
sos. En combinacin con la dobutamina o isoproterenol se minimizan los
efectos vasoconstrictores producidos por altas dosis, mientras se elevan los
efectos dopaminrgicos en lo renal. Se emplea repartida en porciones de 3
a 20 g/kg/min.
El isoproterenol (isuprel) tiene actividades estimulantes beta-1 y 2, mejora
el gasto cardiaco, incrementa la frecuencia cardiaca y produce vasodilatacin
perifrica con broncodilatacin. El uso en el neonato est limitado por el
incremento del consumo de oxgeno que produce.Se puede administrar de
0,1 a 0,5 g/kg/min.
154
La epinefrina es un potente estimulador alfa y beta adrenrgico. Se puede
usar en los casos en que la dopamina y la dobutamina no han logrado elevar
la tensin arterial a parmetros satisfactorios. Se puede iniciar el tratamien-
to con fracciones de 0,05 g/kg/min.
Inhibidores de la fosfodesterasa-III: este grupo est formado por la
amrinona, enoximone, milrinone, etc., que son derivados de la nipiridina;
mejoran el gasto cardiaco y no incrementan sustancialmente la frecuen-
cia cardiaca. Son tiles, pues no dependen de la sensibilidad y densidad de
los receptores beta-adrenrgicos. Durante la insuficiencia cardiaca se
produce una disminucin de la sensibilidad y densidad de estos recepto-
res, lo cual provoca un bloqueo de la respuesta del corazn a las drogas
simpaticomimticas. El medicamento ms utilizado en el neonato es la
amrinona en dosis de 5 a 20 g/kg/min como dosis de mantenimiento,
despus de una dosis previa de ataque de 1 a 3 mg/kg durante 30 min.
Hay que hacer monitorizacin igual que con las catecolaminas.
Disminuir la poscarga:
La mejora que se observa sobre el gasto cardiaco con el empleo de vasodila-
N
tadores se debe a la disminucin de la precarga y la poscarga. Su asociacin
CI
con las catecolaminas mejora el control de la IC, y ms especficamente de
UC
las miocardiopatas. Su aplicacin se debe controlar con una buena
monitorizacin mediante catteres venosos y arteriales centrales.
OD
El nitroprusiato de sodio tiene efectos vasodilatadores arterial y venoso,
contribuye al restablecimiento del gasto cardiaco-urinario y mejora la per-
PR
fusin hstica. Se indica de 0,3 a 6 g/kg/min. Al igual que sucede con los
RE
simpaticomimticos, se debe garantizar un volumen intravascular adecua-

do. Hay que chequear peridicamente, siempre que sea posible, las canti-
SU
dades de cianuro en sangre y tener un cuidado especial, si aparece un fallo

DA
renal, que es la va por donde se excreta.

BI
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reducen la

I
poscarga. Se incluye el captopril en dosis de 1 mg/kg/da; tambin se pue-

OH
den indicar el enalapril y el lisinopril.

La hidralazina es un vasodilatador arteriolar que reduce la poscarga. Pue-
PR
den suministrarse dosis de 0,1 a 1 mg/kg/dosis cada 4 o 6 h.

Nota. Se debe tener en cuenta la fotosensibilizacin de estos medicamentos.
Las drogas se deben utilizar con jeringuillas perfusoras o bombas de infusin,
independientemente del resto de los lquidos.
La septostoma auricular puede ser el tratamiento de eleccin de la IC en

algunos casos como la TGV, atresia pulmonar sin CIV y atresia tricuspdea con
CIA restrictiva.
Ductus arterioso permeable

El ductus arterioso permeable (DAP) del prematuro es la comunicacin
entre las arterias aorta y pulmonar a travs del conducto arterioso de izquierda a
155
derecha. El DAP puede ser hemodinmicamente significativo (DAP-HS) y
persistentemente prolongado (DAP-PP), si se mantiene por ms de 21 das.
La incidencia global del DAP en prematuros es de 50 a 70 %, siendo ms
frecuente a menor edad gestacional y afecta al 80 % de los recin nacidos con
menos de 1000 g de peso.
Factores de riesgo:
Prematuridad, especialmente con menos de 1500 g.
Madre tratada con sulfato de magnesio.
Pretrminos cuyas madres no recibieron corticoides prenatales.
Fototerapia.
Diabetes materna.
Hemorragia anteparto.
Embarazo mltiple.
Pretrminos con sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
Pretrminos a quienes se administr surfactante.
Pretrminos que recibieron exceso de lquidos.
N
CI
Los signos clnicos no son de gran valor para diagnosticar un DAP en forma
UC
precoz. La sensibilidad y la especificidad del soplo cardiaco es superior al 90 %
despus de 6 das y la presin diferencial o del pulso no es diferente segun la
OD
estadstica en los recin nacidos con DAP hemodinmicamente significativo. El
diagnstico de DAP, dependiendo exclusivamente de los signos fsicos, se hace
PR
en forma tarda, cuando el neonato ya ha sido afectado seriamente.

RE
Los signos clnicos son:

Taquicardia.
SU
Precordio hiperdinmico.
DA
Soplo sistlico in crescendo.

BI
Pulsos saltones.
I
Cada o disminucin de la presin arterial media.

OH
Hipotensin diastlica.
Taquipnea o apnea.
PR
Cardiomegalia.
Hepatomegalia.
Empeoramiento del estado respiratorio.
Imposibilidad de disminuir oxigenoterapia.
Dependencia del VPPC o ventilacin mecnica.
El diagnstico oportuno se realiza por ecocardiografa conDoppler:
DAP hemodinmicamente significativo (DAP-HS).
Cortocircuito de izquierda a derecha.
Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h.
Bajo flujo en vena cava superior
156
Signos de magnitud importante:
Flujo continuo a travs del DAP.
Flujo retrgrado holodiastlico en la aorta ascendente.
Distensin de la aurcula izquierda.
Dimetro ductal: > 1,5 a 2,0 mm:
1,5 mm: Qp/Qs > 1,5.
2,0 mm: Qp/Qs de 2 a 1.
Relacin: tamao del ductus/dimetro de la aorta descendente > 0,5.
(Qp/Qs es la relacin entre flujo pulmonar a flujo sistmico).
Tratamiento
Tratamiento profilctico:
Evitar la prematuridad.
Corticoides maternos en la amenaza de parto pretrmino.
Aporte adecuado de lquidos. Iniciar el primer da con 60 a 80 mL/kg/da,
induciendo un descenso de peso en prematuros extremos entre 10 y 12 % en
los primeros 5 a 7 das, sin exceder un 15 %. No es necesario aumentar
N
lquidos por fototerapia, ni por ventilacin, solo se debe realizar un estricto
CI
balance hdrico, evitando la deshidratacin. No se debe exceder de 140 a
UC
150 mL/kg/da al sptimo da a menos que haya un balance negativo exagerado.
El empleo de expansores de volumen (solucin salina fisiolgica), se debe
OD
tratar de evitar, sobre todo, en menores de 1 500 g de peso al nacer , por el
PR
peligro del aumento del balance de lquidos y de sodio, con resultados desfa-
vorables asociados al DAP.
RE
Se recomienda utilizar en recin nacidos prematuros con SDR grave que

SU
requieren la administracin de surfactante:

Indometacina i.v. (no se recomienda la administracin por v .o): la adminis-
DA
tracin profilctica (< 6 hasta 24 h de vida) es til para disminuir la inciden-

BI
cia de DAP y la necesidad de tratamiento quirrgico, particularmente los de

I
menos de 1000 g.
OH
Dosis: 0,2 mg/kg/dosis parenteral en las primeras 24 h y despus cada 24 h

PR
hasta 3 dosis.
Ibuprofeno (parenteral): se recomienda como profilaxis solo a los que tie-
nen menos de 1 000 g que tienen mayor riesgo (aunque puede existir un
fracaso del cierre de 30 % con EG < 28 semanas).
Dosis: 10 mg/kg/dosis seguido de dos dosis a 5 mg/kg /dosis, a las 24 h y
48 h de iniciado el tratamiento. Diluir en solucin salina fisiolgica y admi-
nistrar en infusin continua en 30 min.
El empleo profilctico de indometacina/ibuprofeno en recin nacidos pre-
maturos, se ha recomendado solamente para los que pesan menos de
1000 g, pero se debe tener precaucin, en los menores de 1500 g u otros
prematuros que han requerido tratamiento con surfactante, por la frecuente
asociacin del DAP.
157
No siempre el cuadro clnico es florido y no se dispone de ecocardiografa
Doppler para realizar siempre un diagnstico precoz y oportuno, por lo cual se
indica tratamiento mdico ante cualquier sntoma clnico o radiolgico, que haga
sospechar, en esta enfermedad, un cuadro clnico de descompensacin
hemodinmica aguda, empeoramiento durante la ventilacin mecnica o pacien-
tes que no permiten el descenso de los parmetros ventilatorios.
El xito del tratamiento mdico, si se comienza en los primeros das de vida,
es mayor que si se aplica entre 7 y 14 das, pudiendo utilizarse si fuera necesario,
2 o 3 series teraputicas.
Volumen de lquidos: en el neonato con DAP confirmado se debe hacer un
balance estricto, disminuyendo el aporte hdrico para evitar a toda costa el exce-
so hdrico y el aumento de peso. Siempre se indica menos de 120 mL/kg/da,
(segn la edad posnatal).
Diurticos: estos no forman parte del tratamiento del DAP , aunque algunos
autores sugieren su administracin, si existen datos radiolgicos de edema
N
pulmonar. No se recomienda la furosemida porque aumenta la prevalencia
CI
del DAP e inhibe el efecto de la indometacina y del ibuprofeno, debido a que
aumenta la produccin de prostaglandinas por lo renal. Su utilizacin produce
UC
ms efectos negativos que positivos.
OD
Nutricin: debido al riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca, enterocolitis
necrosante (ECN) y riesgo de muerte, se deben restringir los volmenes
PR
alimentarios, lo que puede llevar a un dficit nutricional, por lo que se debe

RE
indicar nutricin parenteral. Si se diagnostica un DAP que no presenta reper-

cusin hemodinmica, ni cortocircuito significativo mediante ecografa con
SU
Doppler, no es necesario suspender la nutricin enteral trfica y se pueden

DA
aumentar los volmenes con cautela, de 10 a 15 mL/kg/da, hasta que se

BI
resuelva el problema. El DAP-HS, sobre todo en un prematuro con sepsis, es

I
un factor de riesgo para la ECN.

OH
Medicamentos: se considera indispensable la realizacin previa de ecocar-

PR
diografa, pero cuando esto no es posible se realiza tratamiento profilctico al

igual que cuando existen algunos sntomas de esta entidad.
Indometacina. i.v.: produce oliguria y est contraindicada si hay insuficiencia
renal aguda, oliguria grave, creatinina srica > 2,5 mg/dL, sangramiento acti-
vo, trombocitopenia < 25 000 y ECN. Si el tratamiento se inicia precozmente
en la vida posnatal (entre 2 y 4 h de vida) es mayor la efectividad, hasta un 90 %.
Dosis i.v., segn el tiempo de nacido: 3 dosis en total, cada 12 h.
Menos de 48 h Ms de 48 h Ms 7 das
1 0,2 0,2 0,2

2 0 ,1 0,2 0,25
3 0 ,1 0,2 0,25
158
Se administra por va i.v. entre 30 min y 1 h en perfusin continua. No se
recomienda el uso de la indometacina por v.o.
Ibuprofeno: tiene las mismas contraindicaciones que la indometacina en el
tratamiento del DAP, aunque tiene menos riesgos cuando hay oliguria. Su
efectividad en el DAP es similar a la indometacina, pero no previene la HIV.
Dosis: por va i.v.; 3 dosis en total, cada 24 h.
Dosis mg/kg
1 10
2 5
3 5
Tratamiento quirrgico:
Contraindicacin del tratamiento medicamentoso.
Fallo o no respuesta del DAP-HS al tratamiento medicamentoso.
Recin nacido de muy bajo peso con DAP de gran tamao con grave altera-
N
cin hemodinmica y respiratoria por evaluacin clnica y ecocardiogrfica.
CI
UC
Es riesgoso esperar ms de 3 semanas de vida en DAP abierto, en los pa-
cientes que requieren oxgeno suplementario o asistencia ventilatoria, ya que se
OD
pueden producir cuadros clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin
PR
pulmonar, deterioro de la funcin pulmonar, disminucin del crecimiento alveolar,

mayor riesgo de displasia broncopulmonar y mayor mortalidad.
RE
SU
Hipertensin pulmonar persistente del neonato

La hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN) ocurre en 1 a 2 por
DA
cada 1 000 nacidos vivos. Es un sndrome que se debe a la persistencia de la

BI
I
circulacin fetal, producto de vasoconstriccin pulmonar e incremento de la re-

OH
sistencia vascular pulmonar (R VP). Esto trae como resultado la desviacin o

cortocircuito del flujo sanguneo de derecha a izquierda a travs del conducto
PR
arterioso y/o el foramen oval, con hipoxemia severa y consecutiva acidosis, todo
lo cual se traduce clnicamente por cianosis intensa y labilidad, que puede mejo-
rar con la administracin de O2.
Este sndrome ocurre con ms frecuencia en recin nacidos a trmino,
postrmino y tambin en los cercanos al trmino. Est asociada a diferentes
trastornos perinatales; en algunos casos se ha demostrado que se debe a un
dficit enzimtico gentico y puede ser idioptica hasta en 15 % de los casos.
Trastornos asociados:
Asfixia anteparto o perinatal.
Enfermedades pulmonares.
159
Aspiracin meconial (la ms frecuente).
Neumona.
Enfermedad de membrana hialina (dficit de surfactante).
Anomalas del desarrollo pulmonar (displasia alveolo capilar , hipoplasia
pulmonar asociada o no a hernia diafragmtica).
Disfuncin del miocardio (cierre intrauterino del ductus arterioso, miocarditis,
cardiopatas congnitas como drenaje anmalo en las venas pulmonares, coar-
tacin de la aorta, ventrculo nico y otras).
Sepsis bacteriana o viral.
Hiperviscosidad.
Trastornos metablicos (hipocalcemia, hipoglucemia).
El signo clnico ms caracterstico es la cianosis lbil, que en los estadios ms
graves puede ser particularmente intensa, y puede estar asociada a un soplo
sistlico inespecfico por insuficiencia tricuspdea y un segundo ruido reforzado.
N
Existen signos propios de la enfermedad asociada que la condiciona cuando no
CI
es idioptica.
UC
La gravedad de esta entidad est en relacin directa con el grado de hipoxemia
y el momento de aparicin del cuadro clnico.
OD
La oximetra de pulso simultnea en los territorios preductal y posductal orienta
PR
a un diagnstico de sospecha, ya que si hay cortocircuito de derecha a izquierda

RE
en el ductus, existe una diferencia mayor que 5 a 10 %. La ausencia de esta

diferencia no descarta la HPPN porque el cortocircuito puede existir solo a nivel
SU
en el foramen oval.
DA
Son nocivas e innecesarias las pruebas de hiperoxia y de hiperventilacin

BI
para inducir hiperoxia, por lo que no se recomiendan.

I
OH
Gasometra arterial: para calcular la severidad del cortocircuito intrapulmonar
PR
por diferencia alveolo arterial y la de presin media de la va area, esta ltima en

neonatos ventilados.
En las formas ms graves de esta entidad aparece en muestra de sangre
arterial una hipoxemia severa (PaO2 menor que 45 mm Hg con FiO2 elevada) y
generalmente acidosis grave.
La toma simultnea de gases arteriales en territorio preductal como la arte-
ria radial derecha y posductal como la arteria umbilical, tambin permite detectar
el cortocircuito de derecha a izquierda a travs del ductus arterioso si existe una
diferencia de PaO 2 entre 7,5 y 15 mm Hg.
Otros exmenes tiles son hemograma, glucemia, calcio, magnesio, ionograma,
conteo de plaquetas, coagulograma y estudios bacteriolgicos.
160
Radiografa de trax: puede mostrar los signos de la enfermedad pulmonar
de base y cardiomegalia, aunque generalmente la silueta cardiaca es normal. Los
pulmones pueden tener una apariencia normal o signos de hipoflujo pulmonar .
La ecocardiografa a color es fundamental para evaluar el grado de corto
circuito, la funcin ventricular y descartar la existencia de cardiopatia congnita.
El electrocardiograma puede ser normal, mostrar signos de predominio dere-
cho o menos frecuentemente isquemia miocrdica e infarto.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial ms importante es con cardiopatas congnitas
cianticas, por tal razn la ecocardiografa es imprescindible ya que si la causa
de la hipoxemia es una cardiopata congnita compleja, es necesaria la
interconsulta con cardiologa para valorar otras conductas.
Durante la evolucin de estos pacientes se pueden encontrar complicacio-
nes como:
Neurolgicas:
N
Hemorragia e infarto cerebral.
Convulsiones posasfcticas.
CI
Hipoacusia y retardo del desarrollo psicomotor.
UC
Pulmonares:
Bloque areo.
OD
PR
Cardiovasculares y hematolgicas:
RE
Hipotensin sistmica.
Fallo renal.
SU
Trastorno de la coagulacin.
Metablicas:
DA
Alteracines hidroelectrolticas y del equilibrio cido-bsico.

BI
Hipoglucemia e hiperglucemia.
I
Infecciones:
OH
Complicaciones de la enfermedad de base.

PR
Muerte sbita.
Tratamiento
Esta entidad constituye una verdadera emergencia mdica neonatal y re-
quiere atencin inmediata para revertir la hipoxemia, mejorar la perfusin pulmonar
y sistmica, disminuyendo, cuanto se pueda, la lesin hipxico isqumica tisular .
Obviamente siempre que exista es necesario tratar adecuadamente la enferme-
dad de base.
Medidas generales:
Mantenimiento de la temperatura corporal.
Monitorizacin de los signos vitales y de la oximetra de pulso.
161
Manipulacin mnima (evitar estmulos innecesarios y dolor).
Aportes hdrico y calrico adecuados por va parenteral u oral, segn la
severidad del cuadro clnico.
Control de gases arteriales y de hemoglobina, glucemia, Ca, Mg y K.
Corregir desequilibrios electrolticos o cidobasico.
Lograr un gasto cardiaco ptimo por medio del soporte hemodinmico.
La expansin intravascular de volumen con solucin salina fisiolgica est
indicada en neonatos con deplecin de volumen poshemorragia, hipotensin
arterial, shock sptico o con lesin capilar sistmica.
Drogas vasoactivas como dopamina (2 a 7 g/kg/min), dobutamina (5 a
20 g/kg/min) y epinefrina (0,03 a 0,10 g/kg/min) se deben indicar tambin
para mejorar el gasto cardiaco.
Corregir anemia o policitemia. Para la segunda puede ser necesario la
exanguinotransfusin parcial con solucin salina fisiolgica, cuando el
hematocrito es de 65 % o mayor.
Para sedacin y analgesia se recomienda el fentanilo: en infusin de 2 a 5
g/kg/h en infusin. La induccin de parlisis muscular con pancuronio
N
(0,1 mg/kg/dosis) por va i.v. cada 4 h, solo se requiere excepcionalmente.
CI
Medidas especficas:
UC
Oxigenacin: el efecto vasodilatador del oxgeno est mediado por el xido
OD
ntrico que relaja la musculatura del lecho vascular pulmonar . Por tanto, la prime-
ra accin ante un recin nacido con cianosis es administrar O 2 hmedo y tibio,
PR
para lograr un efecto vasodilatador pulmonar.

RE
Intubacin y ventilacin mecnica: se indican si persiste la hipoxemia o exis-

te hipercapnia con acidosis severa. Se debe utilizar el modo controlado por pre-
SU
sin para lograr estabilizacin del paciente con normoxemia y ligera hiperventilacin
DA
(PCO2 nunca menor que 25 mm Hg) en las primeras 12 a 24 h. Despus se debe

mantener con PCO2 normal (35 a 45 mmHg), con pH de 7,35 a 7,45 y saturaciones
BI
de 95 % o ms. Si no existe enfermedad pulmonar de base, se requiere de menos

I
OH
presin y frecuencia ms rpida, con tiempo inspiratorio corto, para evitar la

sobredistensin pulmonar con elevacin de la presin intratorcica y disminucin
PR
del gasto cardiaco. Cuando existe enfermedad pulmonar la estrategia de ventila-

cin es la apropiada en cada caso. Siempre se deben evitar cambios bruscos en
el ventilador. La ventilacin de alta frecuencia oscilatoriaes til en neonatos con
enfermedad grave del parnquima pulmonar y ha demostrado ser la ms efectiva
cuando se asocia al xido ntrico inhalado (NOi).
El ventilador Babylog 8000 no se recomienda para administrar alta frecuencia
oscilatoria en nios con ms de 2 500 g de peso; si se utiliza se debe indicar una
frecuencia de 7 Hz o menos, as como amplitud mayor de 60 %. Muchos pacientes
pueden requerir una presin media alveolar (PMA) de hasta 25 cm H 2O.
En este medio no se dispone de NOi que est bsicamente indicado en
neonatos de ms de 34 semanas con HPPN grave e hipoxemia rebelde, ni tam-
poco se tiene oxigenador de membrana extracorprea (ECMO) que se indica
162
despus que existe fallo, por lo que es necesario acudir a otros medicamentos
como los inhibidores de la fosfodiesterasa, que junto con el surfactante, estn
incluidas dentro de las terapias experimentales en el tratamiento de la HPPN.
El surfactante exgeno, aunque no ha sido aprobado como tratamiento de la
HPPN, en algunas patologas como el SDR en recin nacidos cercanos al trmino y
la aspiracin meconial ha disminuido la necesidad de ECMO. Como terapia de
rescate se puede utilizar en pacientes que presenten patologas consumidoras de
surfactante, como las bronconeumonas y que sean resistentes a toda la terapia
utilizada.
El sildenafil, es el primer inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 y ,
aunque se necesitan ms estudios, hasta el presente ha demostrado mejorar la
supervivencia cuando no se dispone de NOi o ECMO en neonatos a trmino o
cercanos al trmino que, sin anomalas congnitas, en las primeras 72 h de vida
evolucionan con hipoxemia severa e HPPN confirmada por ecocardiografa y
con ndice de oxigenacin mayor que 25.
Se indica a 1 mg/kg/dosis cada 6 h por va oral y si no se obtiene mejora
N
(disminucin del ndice de oxigenacin de al menos 6 puntos) con tensin arterial
CI
estable, se puede aumentar hasta 2 mg/kg/dosis cada 6 h. El tratamiento se
contina hasta que el ndice de oxigenacin sea menor que 20 o si no, se produ-
UC
cen modificaciones hasta 48 h. No se recomienda el sildenafil en neonatos
OD
pretrminos.
En cada paciente se deben buscar cuidadosamente los trastornos adversos
PR
vinculados a la hipotensin arterial sistmica en los diferentes aparatos y siste-

RE
mas, as como la existencia de disfuncin miocrdica.

El sildenafil puede afectar al SNC de diversas maneras. No existen estudios
SU
para valorar sus efectos a largo plazo sobre el cerebro en desarrollo. Por tanto,
DA
antes de comenzar a utilizar rutinariamente el sildenafil en la insuficiencia respi-

BI
ratoria hipoxmica neonatal, se debe esperar a que exista evidencia convincente

I
o definitiva de su efectividad y seguridad.

OH
Etapa de transicin
PR
Despus de lograr la estabilizacin del paciente en la fase aguda, la cual

puede durar entre 2 y 3 das, el recin nacido entra en la llamada etapa de tran-
sicin, que se caracteriza por una oxigenacin estable que no se modifica con
cambios pequeos de la PaCO 2.
Es importante estar pendiente de esta fase, ya que los parmetros altos de
ventilacin asistida se pueden convertir en deletreos para el paciente, y aumen-
tar el riesgo de enfermedad pulmonar por barotrauma. Primero se deben reducir
las presiones respiratorias y las frecuencias respiratorias, y por ltimo FiO2.
En lo adelante, se prepara al paciente para un destete de forma cuidadosa y
gradual de acuerdo con su evaluacin y monitorizacin de gases arteriales. En
algunos casos se requiere oxigenoterapia por perodos prolongados de tiempo.
163
Pronstico
La rehospitalizacin durante el primer ao ocurre en 20 % de los neonatos
que egresan con el diagnstico de HPPN. Entre 20 y 40 % puede desarrollar
alteraciones evolutivas del neurodesarrollo.
Estado de shock
Es un sndrome resultante de hipoperfusin e hipoxia tisular sistmica carac-
terizada por un flujo sanguneo inadecuado para satisfacer las demandas
metablicas.
Se caracteriza por perfusin tisular inadecuada, insuficiente entrega de ox-
geno y nutrientes a los tejidos, disfuncin celular y muerte, si no hay respuesta a
los tratamientos utilizados.
El shock ocurre cuando el gasto cardiaco o la resistencia vascular sistmica
son anormales. Este puede estar compensado, descompensado o ser irreversi-
ble. Se divide en tres fases:
Compensado. Se mantienen las funciones vitales por mecanismos
N
compensatorios. El flujo sanguneo y la oxigenacin hstica no estn disminui-
dos pero son desiguales en la microcirculacin. Con el monitoreo habitual de
CI
la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, etc., pue-
UC
de pasar desapercibido. La presencia de shock compensado se demuestra
por evidencias de deuda de oxgeno a pesar de la normalidad de los valores
OD
hemodinmicos y de transporte de oxgeno. Puede ser evidente por acidosis
PR
hstica en el intestino.
Descompensado: se altera la perfusin hstica que es evidente en el examen
RE
clnico. El paciente est generalmente plido, mal perfundido, hipotenso, oligrico

SU
y tiene acidosis metablica.

Irreversible (terminal): implica dao de rganos claves como el corazn y el
DA
cerebro. La muerte ocurre, aunque los parmetros cardiovasculares vuelvan

BI
a la normalidad. Segn la etiologa estas fases se pueden recorrer en un sen-

I
tido u otro. El paciente puede presentar cuadro clnico de agravamiento pro-

OH
gresivo o manifestarse con una forma grave y , por tratamiento insuficiente

persistir por un tiempo en una fase compensada que se acompaa de morbi-
PR
mortalidad elevada.
Categoras:
Hipovolmico.
Distributivo (afectacin del lecho vascular, sepsis, empleo de vasodilatadores).
Cardiognico (cardiomiopatas, insuficiencia cardiaca, arritmia, isquemia).
Obstructivo (neumotrax, derrame pericrdico, taponamiento cardaco).
Factores de riesgo para shock neonatal:

Accidentes del cordn umbilical.
Anormalidades de la placenta.
Hemlisis fetal o neonatal severa.
Hemorragia fetal o neonatal.
164
Anestesia o hipotensin materna.
Asfixia intrauterina o intraparto.
Sepsis neonatal.
Escape de aire del pulmn.
Arritmia.
Drogas vasodilatadoras.
Alteraciones electrolticas severas.
Alteraciones endocrinas.
Catter venoso central (arritmia, derrame pericrdico con disolucin de ali-
mentacin parenteral).
Si bien desde el punto de vista fisiolgico shock es hipoperfusin, ambos

trminos no son sinnimos. Hipoperfusin se define solo como un inadecuado
flujo a los rganos afectandose uno o mltiples rganos.
Hay tres situaciones diferentes que deben ser tenidas en cuenta:
Hipotensin sin shock.
Shock sin hipotensin.
N
Hipotensin con shock.
CI
En la tabla 6.1 se muestra cmo se diagnostica lahipotensin en recin nacidos.
UC
OD
Tabla 6.1. Tabla para diagnosticar hipotensin en recin nacidos de acuerdo a la
edad gestacional, peso al nacer y edad posnatal
PR
RE
Peso al nacer (g) < 1000 g De 1000 a De 1 501 a > 2 500g

1500g 2 500g
SU
Gestacional 23 a 27 sem 28 a 33 sem 34 a 37 sem > 37 sem

DA
De 1 a 3 das TAM < EG < 30 < 35 < 40

BI
I
De 4 a 7 das < 30 < 33 < 35 < 45

OH
PR
> 7 das < 30 < 35 < 40 < 50
TAM: tensin arterial media (mm Hg). EG: edad gestacional.
Causas de hipotensin-hipoperfusin
Primer da posnatal:
Adaptacin retrasada del miocardio inmaduro al aumento repentino en la re-
sistencia vascular sistmica (disfuncin transitoria del miocardio).
Vasodilatacin perifrica y funcin hiperdinmica del miocardio, sobre todo
en el recin nacido de muy bajo peso, nacido de madre con corioamnionitis o
que han recibido drogas hipotensoras.
165
Depresin perinatal con disfuncin del miocardio secundaria, vasoregulacin
perifrica anormal o ambas.
Hipovolemia (poco frecuente).
En cualquier momento durante la primera semana:

Conducto arterioso permeable hemodinmicamente significativo.
Mal uso del respirador.
Hipocalcemia (poco frecuente).
Insuficiencia suprarrenal relativa y resistencia a vasopresores/inotrpicos.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica especfica como se ve en casos
de sepsis o enterocolitis necrosante.
Shock hipovolmico
La existencia de hipovolemia provoca una disminucin de la precarga, del
gasto cardiaco, dando como resultado hipoperfusin y dficit de oxigenacin tisular
.
La hipovolemia puede ser absoluta o relativa, el diagnstico es difcil y a menudo
N
requiere de un alto grado de sospecha clnica basada en la historia perinatal,
CI
estado clnico y hemodinamia.
UC
Causas de hipovolemia absoluta:
Prdida de sangre desde la cara fetal placentaria: desprendimiento
OD
normoplacentario, placenta previa, ruptura de vasa previa.
PR
Hemorragia feto-materna.
RE
Hemorragia feto-placentaria, circulares apretadas, ligadura inmediata del cor-

dn umbilical.
SU
Transfusin fetofetal: embarazos gemelares monocoriales.

Hemorragia fetal: sangrado hacia la cavidad uterina por disrupcin accidental
DA
del cordn umbilical durante una amniocentesis o posterior a cordocentesis.

BI
el sangrado fetal intracraneano o intraabdominal es infrecuente y la hemorra-

I
gia puede ocurrir cuando una incisin de una operacin cesrea pasa a travs
OH
de una placenta anterior.

PR
Causas de hipovolemia relativa:

Sepsis.
Vasodilatacin inducida por drogas.
Efectos de la ventilacin mecnica sobre el retorno venoso.
Shock sptico
Se puede reconocer antes de que ocurra hipotensin arterial, por una trada
clnica que incluye:
Hipotermia-hipertermia.
166
Alteracin del sensorio.
Vasodilatacin perifrica (shock caliente) o extremidades fras ( shock fro).
El tratamiento debe ser dirigido a recuperar el estado normal del sensorio y

de la perfusin perifrica. La recuperacin de la diuresis tambin puede ser una
medida que indique una resucitacin exitosa.
El shock sptico debe ser sospechado en cualquier recin nacido con difi-
cultad respiratoria y perfusin disminuida, particularmente en presencia de histo-
ria materna de corioamnionitis o rotura prematura de membranas.
Es importante distinguirlo del shock cardiognico causado por el cierre del
ductus en el recin nacido con cardiopata congnita compleja ductus-depen-
diente.
Se debe evaluar el uso de prostaglandinas para mantener el ductus permeable
en un neonato con shock y hepatomegalia, cianosis y/o soplo cardiaco o diferencias
en las presiones y pulsos en las extremidades, hasta descartar cardiopata por el
ecocardiograma.
N
El shock sptico neonatal se acompaa tpicamente por aumento de la pre-
CI
sin en la arteria pulmonar. La hipertensin pulmonar persistente puede causar
UC
fallo del ventrculo derecho.
Por mucho tiempo se estudi la sepsis enfocndose en el agente microbiano.
OD
Actualmente se piensa que la reaccin sistmica del husped a los agentes
PR
microbianos es, en gran medida, responsable de la expresin clnica de la sepsis

y de sus consecuencias fisiopatolgicas. Este trmino, llamado sndrome de res-
RE
puesta inflamatoria sistmica, se puede establecer y progresar en forma inde-

SU
pendiente de la infeccin original.

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica comprende distintas etapas
DA
de la infeccin, sepsis, sndrome sptico, shock sptico temprano y tardo que

BI
puede evolucionar en fallo multiorgnico y muerte.

I
En la tabla 6.2, se muestra la terminologa propuesta para el proceso

OH
sptico
PR
Shock cardiognico
Es el estado patolgico en el cual el corazn pierde la capacidad de producir
el gasto cardiaco necesario para satisfacer los requerimientos metablicos del
organismo. La disfuncin miocrdica puede ser por alteracin miocrdica prima-
ria o por vaso regulacin perifrica anmala primaria o predominante.
Las mayores determinantes de la funcin miocrdica son:
Precarga o volumen telediastlico ventricular.
Poscarga, relacionada con la resistencia que se opone al vaciado ventricular .
Contractilidad cardiaca.
Frecuencia cardiac a.
167
Tabla 6.2. Terminologa propuesta del proceso sptico
Sepsis Evidencia clnica de infeccin

Hipotermia/hipertermia
Taquicardia y taquipnea
Recuento leucocitario anormal
Sndrome sptico Sepsis con al menos: cambios del sensorio
Hipoxemia
Lactato plasmtico elevado
Shock sptico temprano Sndrome sptico ms hipotensin o hipoperfusin
que responde rpidamente a la infusin de lquidos
Shock sptico refractario Sndrome sptico ms hipotensin o hipoperfusin
que dura ms de 1 h a pesar de lquidos y trata-
miento farmacolgico que requiere vasopresores.
Falla multiorgnica Coagulacin vascular diseminada
Sndrome de dificultad respiratoria aguda
Falla renal aguda
Falla heptica aguda
N
Disfuncin aguda del SNC
CI
UC
Causas de falla hemodinmica por disfuncin miocrdica primaria o pre-
OD
dominante:
PR
Disfuncin secundaria del miocardio (depresin perinatal o eventos

RE
hipxicos isqumicos perinatales, trastornos metablicos como

hipoglucemia, hipocalcemia e hiponatremia, soporte ventilatorio elevado,
SU
neumotrax a tensin).
Defectos estructurales cardiacos congnitos con obstruccin del tracto
DA
de salida del ventrculo izquierdo (coartacin, estenosis, hipoplasia).

BI
Disrritmias cardiacas (taquiarritmias y bradiarritmias).

I
OH
Alteraciones hematolgicas (anemia, policitemia e hiperviscosidad).

Miocarditis viral o bacteriana ( Coxsackievirus, Parvoviridae,
PR
Sthaphylococcus).
Taponamiento cardiaco (accesos vasculares centrales).
Errores congnitos del metabolismo (glucogenosis tipo II,
mitocondriopatas, anomalas del metabolismo energtico como dficit de
carnitina palmitoil transferasa II, distrofias musculares como la Duchenne
o Becker).
Miocardiopatia hipertrfica (hijo de madre diabtica).
Otras causas menos frecuentes ( hidrop fetalis inmunolgico y no
inmunolgico, fibroelastosis endocrdica, rabdomiomas cardiacos, cierre
quirrgico del DAP, origen anmalo de las arterias coronarias, sndrome
de QT largo).
168
Cardiopatas congnitas que producen disfuncin
miocrdica
Estas cardiopatas pueden provocar:
Aumento de la poscarga:
Estenosis artica severa.
Coartacin artica.
Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico.
Interrupcin del arco artico.
Sobrecarga de volumen:
Cardiopatas con cortocircuito izquierda derecha no ciangenas y flujo pulmonar
aumentado:
Comunicacin interventricular.
Canal aurculo-ventricular.
Ductus arterioso persistente.
Ventana aortopulmonar.
N
Cardiopatas congnitas:
CI
Transposicin de grandes vasos.
Anomala de Ebstein severa.
UC
Atresia pulmonar. OD
Insuficiencia de las vlvulas aurculo-ventriculares o sigmoideas.
PR
Causas de vasoregulacin perifrica anmala primaria o predominante:

RE
Vasoregulacin perifrica deficiente por inmadurez autonmica.

Respuesta microvascular local alterada.
SU
Formacin de trombos y/o microtrombos.

DA
Ductus arterioso permeable hemodinmicamente significativo.

Insuficiencia suprarrenal relativa.
BI
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

I
OH
Sepsis neonatal.
PR
Malformaciones congnitas arteriovenosas.

Coartacin artica.
Enfermedad renovascular congnita y eventos tromboemblicos de arteria
renal.
Drogas: vasodilatadores (milrinona, prostaglandinas), inhibidores enzimticos
(captopril, enalapril), anestsicos, sedantes y analgsicos, midazolam, diurti-
cos de asa u osmticos.
Disminucin de los pulsos perifricos.
Llene capilar enlentecido.
Extremidades fras o moteadas.
169
Cianosis distal, palidez, livedo reticular.
Taquicardia.
Taquipnea.
Ritmo diurtico menor que 1 mL/kg/h.
Alteracin del estado de conciencia.
Anormalidad del gradiente de temperatura.
Signos de descompensacin:
Dificultad respiratoria, alteraciones de los gases, edema pulmonar no
hidrosttico (pulmn de choque) y signos de hipertensin pulmonar persisten-
te neonatal.
Enlentecimiento del llene capilar de ms de 6 s, disminucin de la oxihemoglobina
venosa, incremento de la diferencia de los contenidos de oxgeno arterial y
venoso.
Oliguria descompensada (con reduccin de la velocidad de filtrado glomerular)
o insuficiencia renal aguda establecida.
Bradicardia: puede ser precoz en neonatos con afectacin del centro vaso-
N
motor; en recin nacidos pretrminos la bradicardia acompaada de apnea
CI
puede ser tambin un signo precoz.
Hipotensin: debe ser interpretada con cautela. La obtencin de cifras bajas
UC
de presin arterial sin que existan otros signos de alteracin cardiocirculatoria

OD
debe motivar desconfianza acerca de la calidad de la medicin.
Signos de disfuncin heptica y trastornos de la coagulacin: ambos son ms
PR
intensos y tempranos en la sepsis.

RE
Intranquilidad, somnolencia, estupor: tiene gran importancia en los recin na-

cidos con estado de conciencia previamente normal.
SU
Acidosis metablica: si se acompaa de incremento del resto de aniones, se

DA
sospechara acidosis lctica, la cual puede ser signo de insuficiencia circulato-

BI
ria y bajo gasto cardaco.

I
OH
Hemoglobina, hematocrito, grupo y factor , plaquetas, leucograma,
PR
coagulograma.
Gasometra.
Ionograma.
Glucemia.
Urea, creatinina.
Perfil heptico.
Osmolaridad srica y urinaria.
Electrocardiograma, ecocardiograma.
Rayo X de trax.
Tonometra gstrica (estimado del Ph intracelular).
Concentracin de lactato srico.
Evaluacin del flujo sanguneo: mediante espectroscopia cercana a rayos
170
infrarrojos, tnicas de Doppler , medidas de flujo en vena cava superior y
medida de entrega/consumo de oxgeno.
Tratamiento
Se debe administrar apoyo circulatorio en los casos siguientes:
Recin nacido grave con enfermedad capaz de propiciar inestabilidad
circulatoria.
Recin nacido sptico con signos de respuesta inflamatoria sistmica y
estado hiperdinmico.
Estado de shock compensado o progresivo.
El tratamiento de apoyo circulatorio consta de los elementos siguientes:
Tratar enrgicamente la causa principal de deterioro de la funcin circulatoria.
Monitorizacin contnua de la frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respira-
toria (FR), tensin arterial (TA), oximetra de pulso, temperatura diferencial,
(presin venosa central (PVC) y electrocardiograma.
Monitorizacin peridica de la diuresis horaria, balance hidroelectroltico, ga-
N
ses arteriales y peso del neonato.
CI
Ambiente trmico neutro.
Canalizacin de vena profunda y arterial.
UC
Corregir trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia y acidosis
OD
metablica.
Corregir alteraciones hemogasomtricas: hipoxemia e hipercapnea.
PR
Tratar la anemia y la policitemia.

RE
Dolor.
Asistencia ventilatoria.
SU
Evitar el uso de paralizantes neuromusculares.

DA
Antibioticoterapia.
BI
I
OH
Shock hipovolmico:
PR
En presencia de hemorragia absoluta utilizar expansores de volumen: glbu-

los rojos y solucin salina fisiolgica a razn de 15 a 20 mL/kg.
El plasma fresco solo se utiliza para corregir las cantidad de los factores de
la coagulacin en neonatos cuya deficiencia ha sido demostrada.
Shock sptico:
Asegurar oxigenacin y ventilacin adecuada. Asistencia respiratoria mec-
nica (ARM), sedacin y parlisis muscular.
Administracin de lquidos parenterales.
Hay requerimientos aumentados por vasodilatacin.Aumento de la permeabi-
lidad capilar (usar cristaloides y coloides).
Soporte hemodinmico.
171
Drogas vasoactivas e inotrpicas por: vasodilatacin, depresin miocrdica,
debido a mediadores inflamatorios y toxinas.
Dopamina (primera lnea).
Dobutamina.
Adrenalina.
Hidrocortisona (eventual).
Agentes antimicrobianos adecuados y drenaje de focos.
Moduladores de la respuesta del husped:
Anticuerpos.
Antiendotoxinas.
Corticoides.
xido ntrico.
En el tratamiento del shock sptico se indica el ABC. Primera hora de

resucitacin, que tiene como objetivo: mantener la va area permeable, oxigena-
cin y ventilacin, mantener circulacin (perfusin y tensin arterial normales) y
N
mantener la frecuencia cardiaca dentro de los lmites normales (120 a180).
CI
La va area y la respiracin deben ser rigurosamente monitorizadas y man-
UC
tenidas.
La decisin de ventilar mecnicamente se hace sobre la base del diagnstico
OD
clnico y hemogasomtrico. Es necesaria la expansin de la volemia durante la
ventilacin debido a la hipovolemia relativa.
PR
Se debe disponer de accesos vasculares rpidamente, preferentemente

RE
catteres en vena y arterias umbilicales.

Expansiones de volumen:
SU
Se deben administrar 10 mL/kg de lquido, controlando la aparicin de ester-

DA
tores, hepatomegalia y aumento del trabajo respiratorio. Se puede requerir hasta

BI
30 y 40 mL/kg en la primera hora. Se deben administrar lquidos con el objetivo

I
de obtener perfusin y TA normales.

OH
Soporte hemodinmico:
Los pacientes con shock severo siempre necesitan soporte de drogas
PR
vasoactivas durante la expansin de la volemia. La dopamina puede ser usada

como la droga de primera lnea. Habitualmente se utiliza una combinacin de dopamina
a bajas dosis (menos de 8 mg/kg/min) y dobutami na (hasta 30 mg/kg/min). Si el
paciente no responde a este tratamiento se debe infundir adrenalina hasta nor-
malizar la TA y la perfusin.
Tratamiento de la HPP:
Inicialmente administrar oxgeno a 100 % y tratar de mantener con ventila-
cin convencional gases sanguneos dentro de la normalidad, yTA mayor que
50 mm Hg. Se debe administrar xido ntrico cuando est disponible.
La estabilizacin despus de la primera hora tiene el objetivo de mantener la
FC, la perfusin y la TA dentro de los lmites normales y la saturacin de la
sangre venosa mixta por encima de 70 %.
172
Expansin de volumen:
La hipovolemia secundaria al aumento de la permeabilidad capilar puede
continuar por varios das. El aporte de lquidos debe estar dirigido a mantener la
perfusin y la circulacin. Los cristaloides son los lquidos elegidos en pacientes
con hemoglobina mayor que 12g/dL.
Se deben administrar glbulos rojos sedimentados en recin nacidos con he-
moglobina menor que 12 g/dL y hematcrito menor que 40 %.
Soporte hemodinmico:
La reactividad vascular pulmonar tiende a disminuir despus del quinto da.
Esto debe ser evaluado cuidadosamente antes de interrumpir el tratamiento de la
HPPN.
Estas recomendaciones son para el recin nacido a trmino. Las prcticas
de resucitacin de recin nacidos prematuros en shock sptico siguen un mane-
jo ms cuidadoso, temiendo la posibilidad de provocar hemorragia intraventricular
(al lograr un rpido aumento de la presin arterial) y reapertura del conducto
arterioso.
N
Sin embargo, an no se ha determinado si las secuelas neurolgicas a largo
CI
plazo estan ms relacionadas con leucomalacia periventricular (secundaria a
UC
hipoperfusin prolongada) o a hemorragia intraventricular.
Shock cardiognico: OD
La terapia cardiovascular implica la manipulacin de las cuatro variables
PR
determinantes del trabajo ventricular: FC y ritmo cardiaco, precarga, poscarga y

contractilidad.
RE
Aunque la expansin de volumen y la correccin de anormalidades

SU
extracardiacas pueden mejorar la funcin cardiaca temporalmente, por lo gene-

ral es necesaria la intervencin farmacolgica para una mejora definitiva.
DA
BI
Se requiere:
I
Va venosa central segura.

OH
Bomba de infusin constante.

PR
Otra va venosa para medicamentos.

La infusin se calcula en mg/kg/min.
No hay una droga o dosis ideal para el shock.
El tratamiento debe ser continuamente valorado con la respuesta del paciente.

Tratamiento adecuado de la hipotensin:
Asociada a disfuncin miocrdica por aumento de la poscarga con obstruc-
cin del tracto de salida izquierdo:
Evitar aumento del flujo sanguneo pulmonar para mantener perfusin
sistmica.
Permitir PaCO2 entre 45 y 50 mm Hg.
Permitir PaO2 no mayor que 45 a 50 mm Hg.
173
En caso de cardiopatas ductus dependiente se inicia el tratamiento con
prostaglandinas E 1 (PGE1).
Mantener gasto cardiaco ptimo con el uso de: dopamina 5 mg/kg/min y
epinefrina 0,1 mg/kg/min.
Evitar uso de vasodilatadores sistmicos (milrinona y nitoprusiato).
En la fase posoperatoria, si se mantiene el shock o la disfuncin ventricular:
Soporte ventilatorio.
Dosis bajas de epinefrina (0,1 mg/kg/min).
Uso de inotrpicos a la dosis mnima eficaz.
Se puede disminuir la poscarga y el consumo de oxgeno del miocardio con
el inicio de la milrinona en infusin continua (0,5 a 1mg/kg/min).
Si persiste bajo gasto, emplear oxigenacin de membrana extracorprea
(OMEC).
Disfuncin miocrdica por aumento de la precarga:
Se recomienda uso de inotrpicos: dopamina 3 a 10 mg/kg/min; dobutamina
5 a 20 mg/kg/min.
Diurticos: furosemida puede tener utilidad, pero se debe evitar la
N
hipovolemia y la alcalosis metablica.
CI
Si hay compromiso de laTA, gasto cardiaco (GC) y de la perfusin perifrica
UC
estn indicados los vasodilatadores.
Digitlicos no tienen mayor utilidad en el perodo neonatal inmediato.
OD
Inotrpicos: se deben seleccionar de acuerdo a sus propiedades
PR
farmacolgicas y a la alteracin hemodinmica a corregir.

Dopamina:
RE
su uso es ms efectivo que la administracin de expansores de volumen. Se

SU
emplea para incrementar la TA, GC y la perfusin perifrica en neonatos

con shock refractario, en la insuficiencia cardiaca congestiva y el sndrome
DA
de dificultad respiratoria (SDR) del prematuro de muy bajo peso, cuando

BI
existe hipotensin arterial sin hipovolemia.

I
Efectos en flujo sanguneo y endocrino: a dosis bajas o moderadas causa

OH
aumento de la TA y de la diuresis as como disminucin del ndice de

PR
pulsatilidad en la arteria renal, aumenta la excresin de sodio, fsforo, agua

libre y tambin parece potenciar el efecto de la teofilina y la furosemida.
Efecto en el sistema cardiovascular: Acta sobre los receptores
dopaminrgicos D 1 a bajas dosis produciendo vasodilatacin coronaria y
aumento del flujo al miocardio.
Efecto en el sistema endocrino: se asocia con reduccin de las cantidades
de TSH, T4 y prolactina en neonatos de muy bajo peso al nacer.
Dosis: 2 a 5g/kg/min aumenta el flujo sanguneo renal. 5 a 15g/kg/min
aumenta la frecuencia cardaca y la tensin arterial. No se recomienda el
uso de dosis superiores a 20 g/kg/min.
Contraindicaciones: feocromocitoma, taquiarritmias, hipovolemia. Se debe
administrar con precaucin en la hipertensin pulmonar neonatal porque en
algn caso puede incrementar la presin en la arteria pulmonar.
174
Dobutamina:
Indicaciones en:
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca asociada a aumento de la frecuen-
cia cardiaca y de la resistencia vascular sistmica o cuando se necesite
accin inotrpica en recin nacidos con hipoperfusin y bajo gasto cardaco.
Posciruga cardiaca, cardiopatas congnitas durante el perodo perioperatorio,
valvulopatas y cardiopatias no obstructivas.
Recin nacidos posasfixia con funcin miocrdica disminuida.
Shock de origen txico-infeccioso.
Recin nacidos con antecedentes de coriamnionitis y sndrome de respues-
ta inflamatoria asociado a dopamina.
Recin nacidos inmaduros que presentan hipotensin en las primeras 12 h
de vida.
Efectos hemodinmicos y en otros rganos: incrementa la automaticidad
del nodo sinusal, facilita la conduccin nodal aurculo-ventricular e
intraventricular.
Efecto inotrpico positivo. Aumenta el gasto cardiaco.
N
Vasodilatacin perifrica. Disminucin de la poscarga.
CI
Aumenta la diuresis por aumento del gasto cardiaco.
Posible aumento del flujo pulmonar.
UC
No aumenta la resistencia vascular sistmica. A dosis altas provoca au-
OD
mento leve de la TA.
Aumento significativo del volumen minuto en neonatos de 24-33 sem,20 min
PR
despus del comienzo de infusin y durante 10 h.

RE
Aumenta la perfusin intestinal (arteria mesentrica) y renal.

Aumento de velocidad de flujo sistlico y diastlico en arteria cerebral an-
SU
terior y disminucin del ndice de pulsatilidad.

DA
No afecta la cantidades de T4, TSH, prolactina y hormona del crecimiento.

Dosis: 5 a 20 mg/kg/min (efecto sobre el miocardio).
BI
5 a10 mg/kg/min (aumento del gasto cardiaco).

I
OH
A altas dosis (20 mg/kg/min), aumento del flujo sistmico.

Epinefrina: es uno de los inotrpicos ms potentes y se reserva para:
PR
Casos severos de shock cardiognico.

Colapso cardiovascular agudo.
Insuficiencia cardiaca refractaria al manejo con otros agentes.
Dosis: 0,05 a 0,1 mg/kg/min y ajustar hasta lograr el efecto deseado con un
mximo de 1 mg/kg/min.
Hipertensin arterial en el neonato

Se define la hipertensin arterial (HTA) en el neonato como la presin sistlica
y diastlica superior a 2 derivaciones estndar (DS) en 3 determinaciones se-
paradas. En general se considera HTA en recin nacidos a trmino mayor que
90/60 mm Hg y en recin nacidos preterminos mayor que 80/50 mm Hg.
La presin arterial se eleva con el llanto, alimentacin e irritabilidad.
175
El empleo de monitores de presin arterial automtica, es el mtodo no invasivo
ms utilizado, proporcionando mediciones de tensin arterial sistlica, diastlica y
media.
La incidencia de la HTA en el neonato se ha incrementado por la mejora de la
supervivencia en los cuidados intensivos neonatales.
Causas de hipertensin arterial en el neonato:
Renovascular: trombosis de la arteria renal (catter arterial), estenosis de la arte-
ria renal, trombosis de la vena renal, etc.
Enfermedad del parnquima renal: enfermedad poliqustica renal, hipoplasia re-
nal, sndrome nefrtico congnito, necrosis tubular aguda, necrosis cortical, uropata
obstructiva, etc.
Pulmonar: displasia broncopulmonar, neumotrax.
Cardiaca: coartacin de la aorta.
Endocrina: hiperplasia suprarrenal congnita, hipertiroidismo, etc.
Neoplasia: neuroblastoma, tumor deWilms, etc.
Medicamentosa: corticoides, agentes adrenrgicos, teofilina/cafena, pancuronio,
intoxicacin por vitamina D, sndrome de abstinencia a drogas.
N
Neurolgicas: dolor, convulsin, hematoma subdural, etc.
CI
Otras: nutricin parenteral, cierre de defecto de pared abdominal, asfixia, etc.
UC
Manifestaciones clnicas OD
En la mayora de los pacientes se presenta de manera asintomtica, o los
PR
sntomas suelen ser inespecficos como: escasa ganancia de peso, problemas

con la alimentacin, irritabilidad, letargia, entre otros.
RE
Puede presentarse como un cuadro clnico neurolgico con convulsiones, o

SU
sntomas renales, como poliuria, hematuria y edemas, o como insuficiencia

cardiaca con dificultad respiratoria, cianosis, etc.
DA
En la tabla 6.3 se muestran valores de hipertensin arterial en clni cas de

BI
Norteamrica.
I
Esta tabla est propuesta para los recin nacidos menores de 8 h de vida con
OH
un rango de variabilidad de 5.
PR
Para edades superiores utilizar el recurso siguiente:

8 a 18 horas: ms 2.
19 a 32 horas: ms 4.
97 y ms horas: ms 10.
Sedimento urinario (hematuria, proteinuria).
Urocultivo.
Urea, creatinina.
Ionograma (Na, K y Ca).
Gases sanguneos (PCO 2 y pH).
176
Hematcrito.
Radiografia de trax y ultrasonido renal.
Si TA disminuda en miembros inferiores (ecocardiografa).
Otros complementarios segn sospecha diagnstica (Doppler renal, 17-OH-
progesterona, renina, aldosterona, etc.).
Tabla 6.3. Valores normales neonatales de tensin arterial

Semanas 28 30 32 34 36 38
Peso kg M S M S M S M S M S M S
1,0 35 45 36 46 37 47 39 49 39 49 40 50
1,2 37 47 38 48 39 49 40 50 41 51 42 52
1,4 39 49 40 50 41 51 42 52 43 53 44 54
1,6 40 50 41 51 42 52 43 53 44 54 45 55
1,8 42 52 43 53 44 54 45 55 46 56 47 57
2,0 43 53 44 54 46 56 47 57 48 58 49 59
2,2 45 55 46 56 47 57 48 58 49 59 50 60
N
2,4 47 57 48 58 49 59 50 60 51 61 52 63
2,6 48 58 49 59 50 60 51 61 52 62 53 63
CI
2,8 50 60 51 61 52 62 53 63 54 64 55 65
3 52 62 53 63 55 65 55 65 56 66 57 67
UC
M: tensin arterial media y S: tensin arterial sistlica.
OD
Clnicas de Norteamrica.Ao 2000.
PR
Tratamiento
RE
Eliminar el factor causante de la hipertensin.

SU
Evaluar lquidos administrados.

Evitar una disminucin brusca de la tensin arterial ya que esto puede ocasio-
DA
nar isquemia cerebral y hemorragia.

BI
I
Medicamentos:
OH
Hidralazina oral (vasodilatador), junto al captopril es el ms usado en la etapa

PR
neonatal, puede provocar taquicardia y retencin hdrica.

Dosis: va i.v., 0,1 a 0,5 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h con mximo de 2 mg/kg/dosis
cada 6 h. Por v.o. iniciar: 0,25 a 1,0 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da, mxi-
mo 4 a 7,5 mg/kg/da.
Captopril oral es el antihipertensivo de eleccin, no utilizar en enfermedad
renovascular bilateral, puede precipitar falla renal aguda.
Dosis inicial: 0,01a 0,05 mg/kg/dosis, frecuencia 2a 3 veces al da, mxi-
mo 2 mg/kg/dosis. Administrar 1 h antes de los alimentos.
Asociar furosemida, si no se controla con captopril.
Otros: el propranolol o labetalol, no se indica, si hay enfermedad pulmonar
crnica.
Estos antihipertensivos orales se pueden indicar de inicio en hipertensin leve-
moderada, o de mantenimiento tras un tratamiento intravenoso.
177
En casos de hipertensin severa se utilizan medicamentos intravenosos:
hidralazina i.v.: 0,15 a 0,6 mg/kg/dosis en bolo o infusin 0,75 a 5 mg/kg/min,
vigilar taquicardia refleja.
Diazxido: es riesgoso porque puede provocar una hipotensin rpida. El
nitroprusiato (vasodilatador) tiene riesgo de toxicidad por tiocinato.
Dosis: 0,5 a 10 mg/kg/min.
Los medicamentos intravenosos se deben usar de preferencia en infusin
continua para evitar bajadas rpidas de la tensin arterial.
Se puede utilizar, tambin, la nifedipina oral (bloqueante del Ca).
Dosis: 0,25 a 0,5 mg/kg cada 4 a 6 h.
Bibliografa
Dempsey, E. M., K. J. Barrington (2009): Evaluation and treatment of hypotension in the
preterm infant. Clin Perinatol, 36: 75-85.
Hafis, I. (2008): Hypotension in preterm infants. Indian Pediatrics, 45: 285.
Sehgal, A. (2010): Global shortage and rationing of indomethacin: need to refine approach.
Journal
N
of Perinatology, 30(10):3 pp.
Wynn, J L. y H R. Wong (2010): Pathophysiology and treatment of septic shock in neonatos.
CI
Clin. Perinatol., 37: 439-479.
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
178
TRASTORNOS
HIDROELECTROLTICOS,
ENDOCRINOS Y METABLICOS
El recin nacido es susceptible de desarrollar alteraciones hidroelectrolticas
debido a los cambios que sufre en los primeros das en su composicin corporal,
N
adems, por su inmadurez renal y cutnea.
CI
Trastornos hdricos del recin nacido
UC
El tratamiento hdrico tiene como objetivo administrar la cantidad de lquidos
OD
necesarios para mantener o alcanzar un contenido total de agua corporal normal
y de esta forma mantener un volumen intravascular adecuado, lo que se eviden-
PR
cia en la normalidad de la frecuencia cardiaca, la tensin arterial, la diuresis, llene

RE
capilar, el equilibrio cidobsico, la osmolaridad plasmtica y los electrlitos sricos.

La calidad de los lquidos que se administran, depende de la situacin clnica
SU
del recin nacido. Para estimar el contenido total de agua corporal en el neonato
DA
se utilizan los indicadores siguientes: signos de deshidratacin, edema perifrico

BI
y anlisis de la evolucin del peso (este ltimo es poco til para evaluar el volu-
I
men intravascular).
OH
Los signos de deshidratacin pueden ser equvocos en el neonato, es til

PR
evaluar la turgencia cutnea, la hidratacin de la mucosa oral, las caractersticas

de la fontanela anterior, la diuresis y las deposiciones.
El edema es un indicador tardo de alteracin en el contenido total de agua
corporal.
La concentracin srica de sodio puede orientar sobre el estado de hidratacin,
generalmente un sodio elevado indica deshidratacin y un sodio disminuido indica
sobrehidratacin.
El contenido de agua de un recin nacido a trmino es alto (75 %),
mayoritariamente extracelular (40 %); porcentaje que aumenta a menor edad
gestacional, siendo de 84 % en los menores de 30 semanas. De manera progre-
siva la cantidad de agua total comienza a disminuir , se contrae el espacio
extracelular y entra agua al interior de las clulas. A los 2 meses, el espacio
intracelular supone un 43 % y el extracelular 30 % de lquido.
179
La prdida de peso durante la primera semana de vida se origina a expensa
de agua del espacio intracelular. Esta eliminacin de agua se acompaa de pr-
dida de sodio, por esta razn, en los primeros 5 a 7 das de vida se considera
fisiolgico mantener un balance hdrico negativo que permita esta contraccin
del agua extracelular, lo que resulta imprescindible para la correcta adaptacin
cardiorrespiratoria del neonato. Tratar de corregir esto provoca una sobrecarga
de lquidos.
En el neonato muy inmaduro es posible observar situaciones de deshidrata-
cin cuando se establece la presencia de poliuria. La inmadurez de la piel y la
gran superficie corporal son responsables de las grandes prdidas insensibles de
agua en el muy prematuro, que pueden llegar hasta 200 mL/kg/da, si est so-
metido a calor radiante en un ambiente no humidificado; si el aire se humidifica
a 90 %, estas prdidas insensibles disminuyen hasta 40 %.
En el neonato tambin la evaporacin del agua a travs de la piel se acompa-
a de prdida de calor, y se puede presentar hipotermia. Estas prdidas insensi-
bles incrementadas disminuyen hacia la segunda y tercera semanas de vida. Si el
N
prematuro con ventilacin mecnica no recibe adecuada humidificacin del aire
CI
puede tener cuantiosas prdidas que conducen a la deshidratacin.
Se deben cuantificar las prdidas por: drenaje ventricular , toracocentesis,
UC
drenaje peritoneal, prdida de la continuidad de la piel, sonda nasogstrica, tercer
OD
espacio, etctera.
Es importante conocer que el recin nacido tiene una capacidad de concen-
PR
tracin urinaria limitada durante los primeros das por insensibilidad transitoria a
RE
la hormona antidiurtica (baja densidad de receptores) y esto hace que en situa-

ciones de deplecin de volumen (vmitos, diarrea, fiebre o fototerapia), se re-
SU
quiera de un control hi droelectroltico estricto para evitar deshidratacin

DA
importante.
BI
I
Anlisis de la evolucin del peso

OH
El anlisis de la evolucin del peso permite detectar tempranamente y con

PR
bastante precisin, las alteraciones del contenido total de agua corporal.

Esto consiste en comparar el peso real del neonato con su peso ideal, porque
la diferencia que existe entre ambos proporciona la clave para su tratamiento
hdrico.
El peso ideal es el que debe tener el paciente si se considera su peso alnacer
y su edad posnatal. Se ha establecido que un recin nacido de ms de 1 500 g debe
perder entre 1 y 2 % de su peso al nacer cada 24 h, durante los primeros 5a
7 das de vida, o sea, de 5 a 10 % en ese tiempo.Asimismo, un recin nacido de
menos de 1 500 g, debe perder de 1 a 3 % de su peso del nacimiento cada 24 h,
durante los primeros 5 a 7 das de vida, o sea, entre 5 a 15 % en este tiempo.
En los neonatos con ms de 7 das, el peso ideal sera el que tiene con un
estado de hidratacin normal sin tomar en cuenta su estado nutricional.
180
Se debe tener en cuenta, que los recin nacidos que reciben un aporte protei-
co calrico suficiente como para permitir el crecimiento, aumentan de peso sin
que esto signifique un balance positivo de lquidos. Este incremento de peso debe
ser de 10 a 20 g/kg/da (si aumenta ms de 30 g/kg/da se piensa en sobrecarga
hdrica).Tambin se debe recordar que los recin nacidos con ms de una sema-
na de vida, si no reciben un aporte proteicocalrico mnimo para mantener su me-
tabolismo basal (60 kcal/kg/da), pueden descender entre 0,5 y 1 % de su peso
cada 24 h. Este descenso no se debe a balance negativo de lquidos, sino a la
deficiencia nutricional.
Excepto en estas situaciones, se puede considerar que si el recin nacido ha
perdido ms peso del necesario, tiene un contenido de agua corporal disminuido,
y si su peso aument o no se redujo lo suficiente, entonces tiene un contenido de
agua corporal aumentado.
En los neonatos que han tenido hemorragias externas antes de nacer o du-
rante el nacimiento, el peso al nacer es inferior al real debido a la prdida de
sangre. Por este motivo, se estima como peso de nacimiento el que alcance
despus que se ha administrado el volumen sanguneo perdido.
N
CI
Determinacin de las necesidades hdricas
UC
Varios autores han publicado tablas con valores promedios de las necesida-
des hdricas de los recin nacidos segn su peso y edad posnatal, las que se
OD
deben emplear solo en las primeras 24 h de tratamiento en un caso grave, pero a
PR
partir de este momento es necesario calcular el total de lquido egresado en 24 h

RE
previas para poder disear el plan de aporte hdrico de las prximas horas.
En la tabla 7.1, se pueden observar los requerimientos de lquidos, segn el
SU
peso al nacer en el primer da de vida.

En el primer da no se indica sodio ni potasio, solo dextrosa a 10 % (en
DA
los que pesan ms de 1 000 g) que aporte de 4 a 6 mg/kg/min y calcio de 1 a

BI
2 mEq/kg/da (2 a 4 mL de gluconato de calcio a 10 %).

I
A las 48 h se inicia el aporte de sodio en el recin nacido a trmino

OH
(de 2 a 3 mEq/kg/da) y en el pretrmino (de 3 a 5 mEq/kg/da).

PR
Tabla 7.1. Requerimientos aproximados de l-

quidos, segn peso al nacer en el primer da de
vida
Peso al nacer Lquido requerido

(g) (mL/kg/da)
Menos de 750 90 a 100

De 750 a 1 000 75 a 85
De 1 000 a 1 500 70 a 80
De 1 500 a 2 500 65 a 75
Ms de 2 500 60 a 70
181
Al tercer da se indica el potasio de 1 a 2 mEq/kg/da, si el potasio srico es
menor que 4,5 mEq/L y la diuresis adecuada, tambin se aumenta el aporte de
sodio en menores de 750 g a 4 mEq/kg/da. El aporte de glucosa se modifica
segn la glucemia, se debe vigilar la hiperglucemia en los ms inmaduros, los que
pueden requerir suero glucosado al 5 o 7,5 %.
Entre el segundo al cuarto da de vida se incrementan los lquidos de forma
progresiva, de 10 a 20 mL/kg/da, y a partir del quinto al sptimo da no se debe
exceder de 140 a 160 mL/kg/da.
Se debe recordar que cuando se hace referencia a restringir lquido en un
neonato con una enfermedad especfica se tienen que utilizar cifras menores que
las necesidades que ellos requieren. En la tabla 7.2, se muestran los requerimien-
tos de lquidos segn el peso al nacer en la segunda semana de vida.
Tabla 7.2. Requerimientos aproximados de lquidos
segn peso al nacer en la segunda semana de vida
Lquido requerido
N
Peso al nacer (g) (mL/kg/da)
CI
Menos de 1 000 140 a 160
UC
De 1000 a 2 500 120 a 140
Ms de 2 500 OD 100 a 120
PR
Tratamiento hdrico en situaciones especficas:

RE
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR):

Se deben restringir los lquidos, un exceso de estos favorece el edema
SU
intersticial pulmonar y puede agravar el cuadro clnico.

DA
Adems, el gas humidificado que se aporta con la ventilacin mecnica aporta

BI
lquidos. En estos casos se recomienda administrar:

I
75 mL/kg/da en menores de 750 g.

OH
65 mL/kg/da entre 750 a 1 000 g.

60 mL/kg/da en mayores de 1 000 g.
PR
Insuficiencia cardiaca:
Las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha pueden provocar
cuadro clnico de insuficiencia cardiaca, por ejemplo el ductus arterioso permeable.
En estas hay que restringir lquidos y evaluar frecuentemente: dificultad respira-
toria, diuresis, natremia, peso, hepatomegalia, etc.
Displasia broncopulmonar:
Estos nios tienen una tasa metablica basal elevada, por lo que requieren
aumentar la densidad calrica de la alimentacin sin aumentar el volumen de
esta, ya que una sobrecarga de volumen empeora la funcin pulmonar. Adems,
en estos pacientes se indican diurticos, lo cual obliga a un mayor rigor en el
balance de los lquidos y los electrlitos.
182
Sndrome hipxico isqumico:
Se recomienda restriccin hdrica para evitar el edema cerebral, pero sin
afectar la perfusin cerebral. Muchos de estos nios tienen afectada la funcin
renal y, adems, pueden tener fallo miocrdico por la propia hipoxia, todo lo cual
predispone a la sobrecarga de volumen con desfavorables consecuencias.
Balance hdrico en el recin nacido

Para administrar al paciente la cantidad de lquidos necesaria se debe reali-
zar un cuidadoso balance hdrico, segn los pasos siguientes:
Clculo del cambio de peso.
Clculo de los ingresos cuantificables.
Clculo de los egresos totales reales previos.
Clculo de las prdidas insensibles reales netas.
Estimacin de los egresos totales esperados para las prximas 24 h.
Seleccin del balance deseable para las prximas 24 h.
Clculo del plan de aportes para las prximas 24 h.
N
Eleccin de los tipos de fluidos que integran el plan de aportes.
CI
Verificacin del ritmo de administracin de dextrosa.
UC
Clculo del cambio de peso OD
Se calcula sobre la base del peso del paciente, al iniciar y terminar el periodo
PR
escogido para el balance. Hay que tener en cuenta el peso de tablillas y otros
RE
aditamentos cuando se pongan o quiten entre una pesada y otra. El cambio de

peso tiene signo positivo cuando el neonato haya aumentado, y signo negativo
SU
cuando haya descendido.

Una prdida diaria mayor que 5 %, o global mayor que 15 %, obliga a au-
DA
mentar los lquidos; sin embargo, si existe una prdida menor que 2 % diario o
BI
global menor que 10 %, se deben restringir los lquidos.

I
OH
Clculo de los ingresos cuantificables

PR
Es imprescindible comenzar y terminar el registro de los ingresos

cuantificables a las mismas horas en que se tomaron los pesos inicial y final, para
evitar errores en los clculos. Se consideran solo los lquidos que se administra-
ron al paciente, los cuales, no necesariamente coinciden con los que el mdico
indic.
Ingresos = Va oral, va parenteral o ambas
Nota: si se utilizaron coloides deben ser incluidos siempre, ya que aportan
peso al paciente.
Clculo de los egresos totales reales previos
Si se acepta que el balance hdrico real de un paciente en un tiempo, es igual
al cambio de peso ocurrido en ese periodo, entonces se cumple que:
183
Balance hdrico real (mL) = cambio de peso (g)
Eso implica que:
Cambio de peso = (ingresos totales) (egresos totales)
Como se desea calcular los egresos totales, entonces:

Egresos totales = (ingresos totales) (cambio de peso)
Ejemplo:
Si un paciente tuvo un total de ingresos de 200 mL, desde las 8:00 a.m. de
ayer hasta las 8:00 a.m. de hoy, y aument 20 g de peso en ese periodo, entonces:
Egresos totales = (+200) - (+20) = 180 mL
Si ese paciente, en vez de aumentar 20 g descendi 20 g entonces:
Egresos totales = (+200) - (-20) = 200 + 20 = 220 mL
Si el peso no se modific, entonces los egresos totales fueron iguales a los

ingresos totales.
Si se ha hecho un registro adecuado de los egresos cuantificables (orina,
N
heces fecales, material aspirado, extracciones de sangre, etc.), se puede calcu-
CI
lar, adems, las prdidas insensibles reales netas. En caso contrario, se pasa
UC
directamente al siguiente paso.
OD
Clculo de las prdidas insensibles reales netas
PR
Egresos totales = egresos cuantificados + egresos no cuantificados, entonces:

Egresos no cuantificados = egresos totales egresos cuantificados
RE
Cuando se han registrado cuidadosamente los egresos cuantificables, se puede

SU
considerar que los egresos no cuantificados equivalen a las prdidas insensibles

netas del paciente.
DA
Si los egresos cuantificados fueron mayores que los egresos totales, el pa-
BI
ciente ha tenido ganancias insensibles netas (por ejemplo, a travs de las tubu-
I
laduras de ventilador).
OH
Nota: las observaciones clnicas se tratan en el tema deInsuficiencia renal aguda.

PR
En pacientes inestables, sobre todo con alto requerimiento de oxgeno, es

contraproducente desconectarlo del ventilador para realizar esta pesada, por esto
lo ideal es contar con pesas incorporadas a las incubadoras, de manera que se
pueda realizar este balance sin agravar el estado del paciente. Por esto se debe
evaluar cada paciente individualmente.
Por otra parte, si el peso y el registro de los ingresos no son confiables, no se
debe realizar balance hdrico.
Estimacin de los egresos totales esperados para las prximas 24 h
Sobre la base de los egresos reales previos, las caractersticas de la evolu-
cin del paciente y los posibles cambios en la teraputica, se realiza un clculo
aproximado de los egresos totales esperados para las prximas 24 h.
184
Por ejemplo, si se va a iniciar un tratamiento con indometacina, se puede
pensar que la diuresis se reduce en un 60 %, aproximadamente. Por el contrario,
si el paciente entra en la etapa de mejora de la enfermedad de membrana hialina
(EMH), la diuresis se debe incrementar (valorar las prdidas insensibles) (Tabla 7.3).
En caso de que no ocurran cambios en las condiciones del paciente, es decir ,
si la indometacina o la fototerapia, etc., ya estaban presentes durante el balance
previo, se puede dar por sentado que los egresos totales esperados sern
similares a los egresos totales reales previos, siempre que se trate de intervalos
iguales.
Los valores normales de prdidas insensibles son: de 0,5 a 2 mL/kg/h. En
neonatos a trmino 0,5 mL/kg/h y en prematuros de 1,5 a 2 mL/kg/h. No se
recomienda aportar lquido adicional por inicio del tratamiento con fototerapia.
Tabla 7.3. Prdidas insensibles
Variables Cambios (mL/kg/24 h)
N
Fototerapia + 20
CI
Ventilacin 10
UC
Calor radiante + 20
OD
Seleccin del balance deseable para las prximas 24 h
PR
Resulta fcil y prctico expresar el balance que conviene para un paciente

RE
en trminos de cambio de peso deseable. Esto permite trazar un objetivo, no solo

concreto, sino tambin verificable. Sin embargo, hay que observar 2 aspectos:
SU
El balance o cambio de peso deseable para un neonato debe ser el que lo

DA
aproxime a su peso ideal.

BI
El cambio de peso deseado debe ser factible y real. Con frecuencia no es

I
posible ni siquiera conveniente alcanzar el peso ideal en un tiempo breve.

OH
Clculo del plan de aportes para las prximas 24 h

PR
El plan de aportes de lquidos para las prximas 24 h est basado en los

egresos totales esperados y en el cambio de peso deseado.
Plan de aportes = egresos esperados cambio de peso deseado
Si el cambio de peso deseado es igual a cero, se le administra al paciente la

misma cantidad de lquido que debera perder, o sea, los egresos totales espera-
dos. Si se desea que el balance sea negativo, se resta el cambio de peso deseado
a los egresos totales esperados.
Si se quiere que el balance sea positivo, se suma el cambio de peso deseado
a los egresos totales esperados para las prximas 24 h. Cuando el peso del pa-
ciente evoluciona normalmente, pero la diuresis es escasa, se aade al plan de
185
aportes calculado una cantidad de lquido suficiente para que la diuresis alcance
un valor normal.
La diuresis normal est entre 1y 3 mL/kg/h y se considera oliguria con me-
nos de 1,0 mL/kg/h.
Se puede tener en cuenta la propuesta siguiente:
Diuresis disminuida con:
Cambio de peso normal: la diuresis disminuida se debe a un aporte hdrico
insuficiente. Se recomienda aumentar aportes.
Prdida insuficiente de peso o aumento de peso: la disminucin de la diure-
sis se debe a otra causa y esta provoca retencin hdrica. Se recomienda
restringir aportes y estudiar la oliguria.
Diuresis aumentada con:
Prdida excesiva de peso: existe poliuria y los aportes son insuficientes
para esta. Se recomienda aumentar aportes y estudiar la poliuria.
Cambio de peso normal: probablemente exista poliuria con aportes suficien-
tes. Se recomienda, si es as, mantener aportes y estudiar la poliuria.
N
Prdida insuficiente de peso o aumento de peso: la diuresis aumentada se
CI
debe a un aporte hdrico excesivo. Se recomienda restringir aportes.
UC
Diuresis normal con:
Prdida excesiva de peso: el aporte hdrico es insuficiente, pero la capaci-
OD
dad de concentracin renal es inadecuada. Se recomienda aumentar aportes.
Cambio de peso normal: evolucin satisfactoria. Se recomienda mantener
PR
aportes.
RE
Prdida insuficiente de peso o aumento de peso: el aporte hdrico ha sido

SU
excesivo, pero la respuesta renal es insuficiente. Se recomienda restringir

aportes.
DA
BI
Sin embargo, es mejor no esperar a que pasen 24 h, ya que el diseo del plan
I
de aportes se basa en un estimado de los egresos que el paciente tendr en las

OH
prximas horas.
PR
La determinacin peridica (cada 8 o 12 h) de la evolucin del peso y la

diuresis permite comprobar en qu medida se acerc este estimado a la realidad
y, en caso necesario hacer modificaciones en el plan de aportes.
Es importante recordar que los trminos restriccin y sobrecarga de lquidos
no se deben emplear basndose en determinada cantidad de mililitros por kilo-
gramos de peso y por da de lquidos, sino en la comparacin de los aportes
planificados con los egresos reales del paciente.
Eleccin de los tipos de fluidos que integran el plan de aportes
La decisin de los tipos de fluidos que integran el plan de aportes debe con-
jugar las necesidades clnicas del paciente, con la cantidad de lquidos que sea
posible administrar. Se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales:
186
Algunos pacientes necesitan incrementar su volumen intravascular en pre-
sencia de un contenido total de agua corporal aumentado. En estos casos se
trata de restringir cristaloides y, si presenta evidencia clnica de hipovolemia,
se corrige con el uso del expansor de volumen.
Posibles alteraciones de la natremia: deben ser evaluadas antes de tomar la
decisin final en cuanto al plan de aportes.
Controlar la homeostasis de la glucosa (mg/kg/min), para lo cual es indispen-
sable calcular el ritmo de aporte de dextrosa.
Verificacin del ritmo de administracin de glucosa
En ocasiones es difcil conjugar la necesidad de dextrosa con la necesidad de
agua del recin nacido. Para lograrlo se pueden tomar algunas medidas, como:
Modificaciones de la concentracin de la disolucin de dextrosa.
Modificaciones en los tipos de fluidos que integran el plan de aportes, con el
objetivo de cambiar la cantidad de disolucin de dextrosa.
Medidas teraputicas que varen las prdidas insensibles del paciente y, si es
posible, su diuresis.
N
Rectificar el cambio de peso deseado para el paciente (trazar una meta me-
CI
nos ambiciosa).
UC
Algunos autores han propuesto la administracin continua de insulina a pre-
maturos extremos con el propsito de adaptar la homeostasis de la glucosa a
OD
las necesidades hdricas.
PR
Ejemplo de balance hdrico en el recin nacido:

RE
Peso inicial: 2 000 g

Peso final: 1980 g
SU
Cambio de peso: 20 g
Ingresos cuantificables: 200 mL
DA
Egresos totales reales previos:

BI
Ingresos Cambio de peso

I
200 (20) = 220 egresos totales = 220 mL

OH
Egresos totales esperados para las prximas 24 h: el paciente estaba en ven-

PR
tilacin asistida y con fototerapia desde el momento en que se tom el peso

inicial, por lo cual los egresos totales esperados coinciden con los egresos
totales reales previos, o sea: 220 mL.
Balance deseable o cambio de peso deseable: que el paciente pierda de
nuevo 20 g.
Plan de aportes para las prximas 24 h:
Egresos totales + balance deseable (+ o )
220 20 = 200 mL
Tipos de fluidos:
Venoclisis: 170 mL
Medicamentos: 10 mL
Glbulos: 20 mL
Total: 200 mL
187
Para mantener catter profundo permeable en todas las hidrataciones
parenterales se prepara: disolucin heparinizada: 0,5 a 1 U/mL de infusin.
La presentacin es de 5 000 U/mL. Se toma 0,1 mL (500 U) y se diluyen en
10 mL de solucin salina fisiolgica (SSF), para una concentracin de 50U/mL.
Si de ah se toma 1 mL por cada 100 mL que contenga la infusin a ser adminis-
trada, se estar infundiendo 0,5 U/mL de infusin.
Alteraciones del sodio

Para que el organismo funcione normalmente, es necesario que la cantidad
de sodio y su concentracin en el lquido extracelular se mantengan dentro de
ciertos lmites.
En la prctica clnica es posible realizar una monitorizacin precisa de la
concentracin de sodio en el lquido extracelular (natremia). Es necesario esti-
mar la cantidad real de sodio existente en dicho espacio a partir de la natremia y
del contenido total de agua corporal (evolucin del peso del paciente).
N
Todos los recin nacidos, sean a trmino o prematuros, presentan una ten-
CI
dencia a eliminar sodio, con elevada relacin entre la cantidad de sodio filtrada y
la excretada, esto es debido a dficit en la reabsorcin proximal de sodio e impo-
UC
sibilidad del tbulo distal para reabsorber el excedente de sodio a pesar detener
OD
elevada aldosterona circulante. La reabsorcin de sodio aumenta de 69,5 %
durante la primera semana de vida a 83,7 % al final de la segunda semana.
PR
Las prdidas renales de sodio son ms altas cuanto ms inmaduro sea el

RE
recin nacido prematuro.

Los corticoides prenatales aceleran la maduracin tubular renal, ya que dis-
SU
minuyen la incidencia de hiponatremia e hiperpotasemia en el neonato.

DA
Cuando la natremia est dentro de lmites normales (130 a 150 mEq/L), el

BI
mantenimiento de la cantidad adecuada de sodio en el espacio extracelular se

I
logra aumentando o disminuyendo el aporte de sodio con la hidratacin intravenosa,

OH
segn recomendaciones de Lorenz:

PR
Si el peso del paciente ha aumentado:

Disminuir el aporte de sodio cuando la natremia sea mayor que 135 mEq/L.
Si la prdida de peso no ha sido suficiente:
Reducir el aporte de sodio cuando la natremia sea mayor que 140 mEq/L.
Aumentar el aporte de sodio solo cuando la natremia sea menor que
135 mEq/L.
Si la prdida de peso ha sido adecuada:
Elevar el aporte de sodio cuando la natremia sea menor que 135 mEq/L.
Si la prdida de peso ha sido excesiva:
Incrementar el aporte de sodio siempre que la natremia sea menor que
140 mEq/L.
188
Hiponatremia
Se define cuando la cifra de sodio est por debajo de 130 mEq/L. Se deben
descartar las falsas hiponatremias (hiperglucemia e hiperlipemia). En los prime-
ros dos das de vida la hiponatremia se debe, casi invariablemente, al aporte
excesivo de lquidos. La hiponatremia tiene significacin patolgica solo cuando
se acompaa de hipoosmolaridad.
Una vez comprobada esta, se define si la hiponatremia provoca signos
neurolgicos o no y si hay exceso de agua o deficiencia de sodio.
Sintomatologa:
Hay varios factores que propician la aparicin de signos neurolgicos:
La severidad de la hiponatremia (sodio inferior a 120 mEq/L).
El tiempo de instalacin de la hiponatremia.
Enfermedad neurolgica subyacente.
Alteraciones metablicas (hipoxia, hipercapnia, acidosis e hipocalcemia).
N
Hiponatremia sintomtica
CI
Si la hiponatremia est provocando signos neurolgicos (convulsiones, estu-
UC
por, etc.), o el sodio es menor que 120 mEq/L, el tratamiento consiste en adminis-
trar sodio, independientemente de su causa. Se utiliza cloruro de sodio(NaCl)
OD
al 3 %, 1 a 3 mL/kg y furosemida 1 mg/kg/dosis por va i.v. cada 6 h o se puede
PR
reponer el sodio mediante el empleo de la frmula, donde la natremia deseada sera

de 5 mEq/L ms que la natremia real. Si esta ltima es menor que 115 mEq/L, se
RE
puede escoger una natremia deseada, que sea de 8 a 10 mEq/L superior a la real.
SU
La disolucin de cloruro de sodio al 3 % (aproximadamente 0,5 mEq/mL) se

suministra durante 1 a 4 h, evitando un ritmo de correccin superior de 2 a
DA
2,5 mEq/L/h.
BI
Na normal (deseado) Na actual K Peso en kg = mEq de Na

I
K: fraccin del peso corporal compuesta por agua, esta fraccin depende de
OH
la edad gestacional, siendo de 0,6 en los neonatos a trmino y de 0,8 en los

PR
prematuros.
Si el paciente tiene una acidosis metablica que requiera de la administracin
de bicarbonato de sodio, se puede sustituir una parte o toda la disolucin de
cloruro de sodio a 3 % por igual volumen de disolucin de bicarbonato de sodio
a 4 % (aproximadamente 0,5 mEq/mL).
Cuando no se dispone de disolucin de NaCLa 3 %, esta se puede preparar,
mezclando: 87 mL de dextrosa 5 % + 13 mL de cloruro de sodio hipertnico
(mpula de 75,5 mEq de Na/mL)quedando un total de 100 mL de NaCl 3 % con
0,5 mEq/mL (de ah se toma la cantidad que se necesita). Una vez que hayan
mejorado los sntomas se contin a el tratamiento como una hiponatremia
asintomtica.
189
Hiponatremia asintomtica
Se debe determinar si la hiponatremia es dilucional o deplecional. Sin embar-
go, esta clasificacin est simplificada, pues en muchos pacientes existen ambos
componentes.
Hiponatremia deplecional:
Si en el paciente la hiponatremia se acompaa de una prdida excesiva de
peso, o la evolucin del peso ha sido normal (peso real menor o igual al peso
ideal), entonces el contenido de agua corporal (LEC), debe ser bajo o normal.
En estos casos, la concentracin disminuida de sodio solo puede ser produc-
to de una reduccin del sodio corporal ,ypor tanto, la hiponatremia es deplecional.
Se puede encontrar en la prdida urinaria de sodio y agua por: uso de diurticos,
prematuridad, hiperplasia suprarrenal congnita, prdida a tercer espacio en la
enterocolitis necrosante (ECN), vmitos, diarreas y obstruccin intestinal.
Si la hiponatremia ocurre con lquido extracelular (LEC) disminuido se repo-
nen las deficiencias de lquidos y de sodio.
Se puede comenzar el tratamiento administrando el sodio en deficiencia se-
N
gn la misma frmula empleada en la hiponatremia sintomtica, con la diferencia
CI
de que aqu la natremia deseada debe ser de alrededor de 130 mEq/L, ya que no
UC
es conveniente programar un ritmo de correccin superior a 0,5 mEq/L/h en los
casos asintomticos.
OD
Los pacientes con un contenido de agua corporal bajo, pueden tener tambin
PR
un contenido de sodio corporal bajo, aun con una natremia normal. Por esta
RE
razn, sera necesario administrar una cantidad de sodio adicional al que se cal-
cula por la frmula, para que la cantidad de natremia mantenga el valor deseado
SU
toda vez que se corrija la deficiencia de agua corporal en estos pacientes.

DA
Al obtener la cantidad de miliequivalentes (mEq) de sodio que se le adminis-

trar al recin nacido, se prepara su aporte de la forma siguiente:
BI
I
A la cantidad de disolucin de dextrosa que se debe administrar para las

OH
primeras 6 a 8 h, se aade la mitad de los miliequivalentes de sodio calculado.

La otra mitad se administra con la cantidad de disolucin de dextrosa progra-
PR
mada para las 16 a 18 h restantes.

Adems, se agrega a ambas disoluciones el sodio en dosis de mantenimiento
estimado como necesario para reponer las prdidas que el paciente continuar
teniendo en las prximas 24 h. Lo ideal sera que pasadas las primeras 6 a 8 h, se
midan de nuevo el peso y la cantidad de natremia del paciente para reevaluarlo
segn sus resultados.
Hiponatremia dilucional:
Si la hiponatremia se acompaa de un aumento de peso o de una prdida
insuficiente de este (peso real mayor que el peso ideal), entonces el contenido
total de agua corporal est elevado (LEC aumentado). En estos casos, el contenido
de sodio corporal puede ser bajo, normal o alto. De cualquier manera la
hiponatremia es, al menos en parte, dilucional.
190
La hiponatremia dilucional se debe a un defecto de la excrecin renal de
agua, que puede ser originado por:
Aumento de la reabsorcin de agua y sodio en la nefrona proximal con las
caractersticas siguientes: contenido de sodio corporal elevado, volumen de
lquido extracelular aumentado, presencia de edemas que son un signo de
aumento del sodio corporal y sodio en la orina inferior a 20 mEq/L. Se puede
observar en la sepsis con bajo gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca, conduc-
to arterioso permeable, parlisis neuromuscular, linfedema, estados de cho-
que, asfixia y el uso de indometacina.
Deficiencia en la dilucin en la nefrona distal con las caractersticas siguien-
tes: contenido de sodio corporal disminuido, volumen de lquido extracelular
normal, no suelen existir edemas, sodio en la orina superior a 20 mEq/L. Se
puede encontrar en la secrecin exagerada de la hormona antidiurtica, que
se asocia con dolor, neumotrax, hemorragia intraventricular, asfixia y venti-
lacin mecnica.
Insuficiencia renal aguda o crnica.
N
Tratamiento
CI
Consiste en favorecer la eliminacin del lquido en exceso. Si ocurre
UC
hiponatremia con LEC aumentado, se hace restriccin hdrica.
Si existen dudas acerca de cul sera el peso ideal del paciente y por tanto,
OD
no se puede estimar el estado del agua corporal total, se siguire la metodologa
PR
para la conducta a seguir ante la hiponatremia.

Presencia de edemas: restringir agua.
RE
Deshidratacin: aportar sodio.

SU
Si no hay edemas ni signos de deshidratacin, determinar osmolaridad urinaria:

Si la osmolaridad urinaria es mayor que 100 mOsm/L, se debe determinar el
DA
sodio urinario: si el sodio urinario es menor que 20 mEq/L, se debe adminis-

BI
trar sodio; si es mayor que 20 mEq/L, se debe evaluar la diuresis. Si la

I
diuresis es normal o elevada, se debe administrar sodio; si la diuresis est

OH
disminuida, se debe restringir el agua.

PR
Si la osmolaridad urinaria es menor que 100 mOsm/L, se debe restringir el agua.
Hipernatremia
Se define ante la cifra de sodio por encima de 150 mEq/L. En todos los casos
su tratamiento depende de la causa que la provoque. Puede haber hipernatremia
por exceso de sodio o por deficiencia de agua.
Hipernatremia por exceso de sodio
Si existe hipernatremia y no se ha presentado una prdida excesiva de peso,
o se ha producido un aumento de peso (peso real mayor o igual al peso ideal),
entonces el contenido de agua corporal debe ser normal o alto. En estos casos, la
concentracin elevada de sodio solo se puede deber a un exceso de este catin.
191
Las causas son:
Exceso de esteroides, administracin de bicarbonato de sodio u otra disolu-
cin hipertnica, frmulas enterales enriquecidas y mal ajuste de lquidos
parenterales.
El cuadro clnico y la forma de presentacin depende, al igual que en la
mayora de los trastornos electrolticos, de la magnitud y de su forma de instau-
racin:
Poliuria (con importante eliminacin de sodio en la orina: natriuresis), diarrea
y sudacin.
Trastornos neurolgicos (cifra superior a 160 mEq/L, osmolaridad plasmtica
menor o igual que 350 mOsm/kg).
Irritabilidad e hipertonicidad muscular, alteraciones del nivel de conciencia,
coma, convulsiones, y signos de hipertensin intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea e intracerebral.
N
CI
Osmolaridad urinaria (mayor o igual que 750 mOsm/dL), hematcrito, he-
UC
moglobina, glucemia, gasometra, ionograma (Na, K, Cl y Ca), ultrasonido renal y
OD
craneal.
PR
Hipernatremia por deficiencia de agua

RE
Si en el neonato la hipernatremia se acompaa de un descenso excesivo

de peso (peso real menor que el peso ideal), entonces el contenido de agua
SU
corporal est disminuido. En estos c asos el contenido de sodio corporal

DA
puede ser normal o bajo.

BI
Las causas son:

I
Prdida excesiva de agua y sodio:

OH
Va renal: diuresis osmtica e inmadurez renal en recin nacidos de muy

PR
bajo peso.
Va extrarrenal: vmitos, diarreas y quemaduras en la piel.
Prdidas excesivas de agua:
Va renal (diuresis elevada): diabetes inspida central o nefrgena.
Va extrarrenal: prdidas insensibles excesivas (cutneas o respiratorias).
Los tratamientos indicados son los correspondientes al mecanismo

fisiopatolgico.
Cada cuadro clnico, adems, tiene su propio tratamiento especfico. En los
casos con exceso de sodio se debe retirar el aporte.
192
Una correccin rpida de las cantidades de sodio puede alterar la osmolaridad
cerebral y presentar convulsiones u otras graves complicaciones por incremento
del edema cerebral. La reposicin hdrica se hace lenta en 48 a 72 h para corre-
gir el dficit de agua. Se corrige un 50 % en las primeras 24 h y el otro 50 % en
las restantes 48 h.
Tambin se corrigen las alteraciones electrolticas asociadas, las complica-
ciones y se evitan las prdidas insensibles elevadas. Si la causa es la prdida
excesiva de lquidos se aumenta el aporte de estos.
Tratamiento
1. Disear el plan de aportes para las prximas 24 h, de manera que el cambio
de peso deseado sea igual a cero.
2. Determinar la cantidad de disolucin de dextrosa que corresponde suminis-
trar en las primeras 6 a 12 h.
3. Escoger la cantidad de sodio en dosis de mantenimiento que se ha de admi-
nistrar en ese tiempo.
N
4. Calcular la cantidad de agua libre necesaria para que la natremia descienda
CI
al valor deseado.
UC
Dficit de agua (litros) = agua corporal total por Na = (0,6 peso)(Na-140)
OD
Agua corporal total = 60 % del peso corporal total.
Sodio deseado (Na) = (Na actual - Na terico) = (Na -140).
PR
5. Preparar una disolucin de dextrosa y sodio con las cantidades obtenidas en

RE
los pasos 2 y 3, a la que se aade el volumen de disolucin de dextrosa

calculado en el paso 4.
SU
6. Aplicar dicha disolucin en 6 o 12 h.

DA
7. Posteriormente, continuar con el plan de aportes de las prximas 12 a 18 h.

BI
8. Verificar el aporte de dextrosa de ambos periodos.

I
OH
La reposicin de la hipernatremia se debe realizar sin superar los 12 mmol/L

en las primeras 24 h. La correccin completa de la hipernatremia se debe efec-
PR
tuar en 48 o 72 h.
De manera prctica, la natremia deseada es trmino medio entre la natremia
real y la normal (140 a 145 mEq/L). Se recomienda que el descenso inicial de
esta no sea superior a 10 mEq/L. Cuando la concentracin de sodio srico sea de
175 mEq/L o ms, se puede planificar un decrecimiento de la natremia de 15 mEq/L
en el primer da. Se debe tener en cuenta que el ritmo de disminucin de la
natremia no debe ser superior a 2 mEq/L/h.
Para verificar esto se mide el nivel de la natremia cada 6 u 8 h. Si durante el
tratamiento empeora el estado neurolgico, se debe interrumpir o hacer lenta la
administracin de agua libre, e introducir sodio hipertnico hasta que mejoren los
signos de edema cerebral.
193
Si aparecen signos de colapso circulatorio, se aplica expansor de volumen
por encima de lo calculado en el balance. En caso de que se considere necesario,
continuar reponiendo el volumen rpidamente, se administra una disolucin de
dextrosa (no superior a 5 %) a los pacientes con prdidas excesivas de agua
sola, o disolucin: 0,25 L de solucin salina fisiolgica a los que tienen prdidas
excesivas de 10 a 15 mL/kg/h de agua y sodio.
Ambos se deben restar a la cantidad de agua libre necesaria que se calcule
segn la frmula:
(natremia real 1) K (fraccin del peso compuesta por agua) kg (peso
natremia deseada)
Alteraciones del potasio

El potasio es el principal catin intracelular. Las variaciones del pH afectan
la distribucin de este in entre los espacios intra y extracelular , con salida del
potasio de la clula en situacin de acidosis, y viceversa.
N
Hipopotasemia
CI
Se define como cifras de potasio por debajo de 3,5 mEq/L. El neonato puede
presentar clnicamente debilidad, leo paraltico, poliuria, obnubilacin y arritmias,
UC
con alargamiento del segmento QT y presencia de ondas U en el electrocardio-
OD
grama (ECG).
Causas:
PR
Ingesta o reposicin inadecuada.

RE
Aumento de las prdidas por drenajes, vmitos, aspiraciones, tubulopatas o

uso de diurticos.
SU
Tratamiento
DA
El tratamiento consiste en aumentar el aporte de potasio. La reposicin se

BI
hace gradualmente, con monitorizacin del ECG y sin sobrepasar ritmos de infu-
I
sin de 1 mEq/kg/h. Se administra siempre diluido sin exceder concentraciones

OH
de 40 mEq/L de disolucin.
PR
En pacientes estables, se puede hacer correccin por va oral. Si existe

hipercloremia, la correccin se hace con acetato o gluconato de potasio, no con
cloruro de potasio, lo cual se debe buscar , si presenta acidosis metablica
asociada.
Hiperpotasemia
Se define cuando las cifras de potasio son superiores a 6 mEq/L, en una
muestra de sangre no hemolizada. La hiperpotasemia provoca alteraciones en el
ECG con onda T picuda, depus ensanchamiento del complejo QRS, taquicardia,
bradicardia, taquicardia supraventricular o ventricular y fibrilacin ventricular.
Rara vez produce sntomas por cifra de potasio srico por debajo de 7 mE
q/L. La
hemlisis de la muestra puede conducir a error y a realizar tratamiento innecesa-
194
rio. En casos graves causa alteraciones del ritmo cardiaco y muerte. El trata-
miento depende de la severidad.
Causas:
Salida de potasio de la clula por lesiones hsticas, hemlisis, hematomas,
hipoxia-isquemia.
Hiperplasia adrenal congnita.
Transfusiones de sangre vieja.
Iatrogenia.
Hiperpotasemia no oligrica del prematuro.
Tratamiento
Para la hiperpotasemia leve (de 6 a 6,5 mEq/L) con ECG normal:
Eliminar el aporte exgeno.
Corregir la acidosis con bicarbonato de sodio: 0,3 kg exceso de bases (EB)
(mEq) o 1 mEq/kg por va i.v. en 10 min.
Resinas de intercambio inico (resincalcio, resinsodio). Ambas se aplican en for-
N
mas de enemas de retencin de 1 h que pueden repetirse cada 4 o 6 h: 1 g/kg/dosis
CI
en 2 mL/kg de solucin salina fisiolgica.
UC
Tambin se pueden dar por va oral, con la misma dosis, pero disueltas
OD
en 4 mL/kg de dextrosa a 10 %, aunque tiene riesgo de enterocolitis e hipernatremia
en prematuros.
PR
Para la hiperpotasemia moderada (de 6,5 a 7,5 mEq/L) y/o ECG con ondas
RE
T picudas:
Se administra gluconato de calcio a 10 % (vena profunda): 1 a 2 mL/kg por
SU
va i.v. lenta en 5 a 10 min.

Perfusin de glucosa/insulina, 0,05 a 0,1 U/kg + glucosa 10 % bolo 2 mL/kg,
DA
seguido de perfusin continua de glucosa 10 % 0,5 g/kg.

BI
I
Para la hiperpotasemia severa (ms de 7,5 mEq/L) y alteraciones ECG

OH
mayores:
PR
Dilisis peritoneal.
Si la causa es la insuficiencia renal aguda, se puede utilizar furosemida:
1 mg/kg.
Sndrome de hiperosmolaridad-hiperkaliemia
En este caso se combinan prdidas renales aumentadas de agua y sodio, con
prdidas insensibles exageradas. La hiperkaliemia no oligrica ocurre en 30 %
de los prematuros con peso menor que 1000 g, debido al paso del potasio
intracelular al espacio extracelular por un decremento de la actividad de la bom-
ba Na/K ATP-asa.
La disminucin del filtrado glomerular, de la diuresis y de la excrecin urina-
ria de potasio, junto a la inmadurez tubular con respuesta no adecuada a la
195
aldosterona, ms la acidosis neonatal y un estado catablico, pueden contribuir a
la gnesis de la hiperkaliemia de estos nios.
Reguladores del equilibrio cido-bsico

Los sistemas tampones bicarbonato y no bicarbonato, ejercen todos los me-
canismos responsables del mantenimiento del equilibrio cido-bsico normal en
los lquidos corporales. Para lograr este equilibrio se requiere de la integracin de
tres sistemas:
Digestivo: donde ocurre la absorcin y la metabolizacin de las protenas y se
produce el ion hidrgeno.
Respiratorio: donde se elimina el dixido de carbono.
Renal: donde se genera el bicarbonato.
En la tabla 7.4, se muestran los valores normales de gases sanguneos y

lmites de riesgo.
N
Es importante conocer que el umbral renal de bicarbonato en el recin naci-
do a termino es de 21 mEq/L, mientras en el adulto es entre 24 y 26 mEq/L, un
CI
nivel que solo se alcanza al ao de edad, mientras que los prematuros pueden
UC
tener un umbral entre 14 y 16 mEq/L. Este bajo umbral es el responsable de la
OD
acidosis metablica fisiolgica que pueden tener los recin nacidos.
PR
Tabla 7.4. Valores normales de gases sanguneos y lmites de riesgo

RE
Medicin Normal Lmite de riesgo

SU
pH 7,35 a 7,45 7,20 a 7,60

DA
PCO2 (mm Hg) 35 a 45 25 a 75

BI
Bicarbonato actual (mEq/L) 24 a 26 15 a 35

I
Bicarbonato estndar (mEq/L) 24 a 26 15 a 35

OH
Amortiguador* base (mEq/L) 48 a 52 35 a 64

Exceso de bases (mEq/L) -2 /+2 Entre -15 y + 12
PR
Amortiguador* = buffer
Interpretacin de la gasometra:
Acidemia: disminucin del pH sanguneo o incremento en la concentracin de
iones hidrgeno.
Alcalemia: aumento del pH sanguneo o descenso en la concentracin de
iones hidrgeno.
Acidosis: situacin clnica que tiende a disminuir el pH; es causante de la
acidemia.
Alcalosis: situacin clnica que tiende a aumentar el pH y es el proceso
desencadenante de la alcalemia.
196
Como la PaCO2 se regula mediante la ventilacin alveolar, los procesos que
la aumentan o descienden, se definen como respiratorios (acidosis o alcalosis).
Cuando la alcalemia o acidemia es inducida, primariamente por un cambio
en la concentracin de bicarbonato, se define como metablico (alcalosis o
acidosis).
Correccin:
Es el proceso secundario que corrige la anormalidad del componente afectado
por medio de un sistema orgnico o inducido por la teraputica.
Compensacin:
Proceso fisiolgico secundario que da respuesta a una alteracin primaria de
un componente del equilibrio cido-bsico con el propsito de elevar o disminuir
el pH sanguneo a valores normales, mediante un rgano especfico. Su eficacia
no puede ser medida por el pH sanguneo, pues su objetivo es atenuar , no norma-
lizar el pH de los lquidos corporales y no acta sobre el elemento afectado.
Dicha compensacin puede ser:
Completa: se modifica el pH y se acerca a lo normal, puede haber acidosis sin
N
acidemia.
CI
Parcial: si el pH no alcanza el valor normal.
UC
Descompensacin: no se observa ningn efecto compensatorio.
OD
La erradicacin del trastorno solo se consigue actuando sobre la causa.
PR
Se considera el sistema respiratorio con potencialidad de compensacin de

la acidosis metablica. Si la afectacin primaria es la disminucin de bicarbonato,
RE
la compensacin se logra disminuyendo el CO2. Esto comienza en pocos minu-

SU
tos, por lo que se debe saber que por cada miliquivalente que disminuya el bicar-
bonato (menor que 21 mEq/L), el CO2 desciende 1,2 U Torr por debajo de 35 U
DA
Torr. Esta compensacin no es til en neonatos que estn siendo ventilados.

BI
Si la afectacin primaria es respiratoria con elevacin de las cantidades de

I
CO2, el mecanismo de compensacin es la elevacin del bicarbonato, si se sabe

OH
que por cada 10 mm Hg de elevacin de la PaCO2, se eleva la concentracin de

PR
bicarbonato 1 mmol/L. El mecanismo fundamental para prevenir el descenso

del pH por elevacin de la PaCO 2 es la produccin de bicarbonato tras la
eliminacin de hidrogeniones en el rin , aunque este mecanismo no acta
precozmente.
Alteraciones del equilibrio cido-bsico

Pueden producir diferentes alteraciones que se explican a continuacin:
Acidosis metablica
Es un trastorno fisiolgico, bioqumico y clnico del equilibrio cido-bsico, se
debe a un aumento de la concentracin de hidrogeniones, ya sea endgeno o
197
exgeno, por disminucin en la excrecin de iones hidrgeno, prdidas anorma-
les de bicarbonato o ambos.
Causas:
Disminucin de la perfusin:
Shock (hipovolmico, cardiognico y sptico).
Asfixia.
Hemorragia.
Insuficiencia respiratoria (disminucin de la PaO2).
Mala distribucin de la perfusin.
Conducto arterioso permeable.
Enterocolitis necrozante.
Deshidratacin.
Hipotermia.
Prdida del tampn extracelular:
Acidosis tubular renal (inmadurez).
Diarreas (prdidas gastrointestinales).
N
CI
Aumento de H+ extracelular:
UC
Aporte inadecuado de lquidos (alimentacin parenteral).
Hipotermia.
OD
Exceso de trabajo muscular.
PR
Trastornos metablicos (glucemia, insulina y errores congnitos del meta-

RE
bolismo).
SU
La acidosis metablica es un sntoma. El cuadro clnico muestra la causa que
DA
la condiciona y en esta se pueden ver adems:

BI
I
Respiracin rpida y profunda, amplia y dificultosa.

OH
Hipotensin.
Edema pulmonar.
PR
Depresin de la contractilidad miocrdica, si el pH es menor que 7,20.

Hipoxia hstica.
Depresin neurolgica y convulsiones.
La acidosis metablica se puede clasificar desde el punto de vista clnico
como aguda entre 0 a 12 h y sostenida ms de 12 h.
Evaluacin:
Diagnstico de la severidad y grado de compromiso y/o compensacin.
Identificacin de los antecedentes.
Examen clnico minucioso.
Hemograma, ionograma, glucemia y acido lctico.
Orina: diuresis y pH.
198
Anin GAP: es la diferencia entre los aniones y los cationes medibles. Se
calcula:
Anin GAP = Na + (Cl - + CO 3H-).
Valor normal: 12 4 mEq/L (rango normal de 8 a 16 mEq/L).
La acidosis metablica se puede clasificar en:

Acidosis metablica hiperclormica (con anin GAP normal): en esta existe
una prdida de bicarbonato, ejemplo: poliuria y diarreas.
Acidosis metablica no hiperclormica (con anin GAP aumentado): se origi-
na por acumulacin de cidos orgnicos, aqu se encuentran las acidosis que
se presentan como consecuencia de metabolismo anaerbico y en general
todas las que presenten aumento en la concentracin de hidrogeniones.
Tratamiento
Se debe identificar la causa, y el objetivo es poder corregir la causa primaria
en todos los casos.
Hay que determinar si la acidosis se acompaa de acidemia (pH bajo).
Se debe identificar el grado de afectacin del componente respiratorio si exis-
CI
tiera y, si el pH es menor que 7,20, se aplican medidas respiratorias.
UC
Precisar el impacto metablico sobre la compensacin respiratoria (por cada
1 mEq/L que desciende el bicarbonato, la PCO2 disminuye 1,2 U Torr).
OD
Se deben reconocer y recordar las respuestas probables de los sistemas tam-
PR
pones y el rin.
RE
Evaluar integralmente al recin nacido.

Si la perfusin est disminuida en forma global y el pH es menor o igual que
SU
7,15 debido a la acidosis metablica, se debe mejorar la perfusin tratando la

DA
causa que ocasiona esta alteracin.

BI
I
Administracin de bicarbonato:
OH
La acidosis no se debe considerar como un problema primario, por lo que son

PR
pocos los recin nacidos que realmente requieren bicarbonato y no se debe

tratar solo el sntoma; adems, la reanimacin en la sala de partos rara vez
incluye este tratamiento.
En el recin nacido de bajo peso para la edad gestacional, con hipoxia
intrauterina crnica, pero con funcin hemodinmica, perfusin perifrica y
funcin renal adecuadas, no se debe corregir la acidosis con bicarbonato, ya
que esta se corrige espontneamente en horas o das.
Se evalua la necesidad de bicarbonato si: el pH es menor que 7,20, con exce-
so de bases por debajo de -10 mEq/L y bicarbonato por debajo de 8 mEq/L.
Si se administra bicarbonato, se debe utilizar la dosis siguiente:
Dosis: 1 a 4 mL/kg de bicarbonato 4 % o segn la frmula: 0,3 kg (EB)
Velocidad: 0,5 mEq/kg/min.
199
Criterios a favor del bicarbonato:
Disminuye la resistencia pulmonar.
Aumenta el gasto cardiaco.
Aumenta la PaO 2.
Cuidados en la utilizacin del bicarbonato en el recin nacido:

Desplazamiento brusco del espacio intracelular al extracelular.
Deshidratacin intracelular (riesgo de hemorragia intracraneal).
Expansin del volumen extracelular.
Sobrecarga de sodio.
Disminucin del calcio inico.
Disminucin brusca del potasio plasmtico.
Aumento de la PaCO2 (si existe ventilacin constante).
Aumento de la afinidad de la Hb por el oxgeno.
Acidosis paradjica del sistema nervioso central.
Riesgo si no se utiliza cuando est realmente indicado.
N
CI
Sin embargo, hay pruebas insuficientes de ensayos aleatorios controlados
UC
para determinar si la infusin del bicarbonato de sodio reduce la mortalidad y la
morbilidad en los recin nacidos que reciben reanimacin en la sala de partos.
OD
Acidosis metablica tarda
PR
De 5 a 10 % de los prematuros de bajo peso al nacer , desarrollan una acidosis

RE
metablica durante la segunda o tercera semanas de vida. Habitualmente no

SU
tienen antecedentes de asfixia, dificultad respiratoria u otros problemas y son

neonatos sanos.
DA
No obstante, han recibido con frecuencia lactancia artificial, frmulas lc-

BI
teas con alto contenido proteico y de casena. Estos neonatos tardan en empezar
I
a ganar peso durante el periodo posnatal.

OH
El exceso de bases en sangre oscila entre 10 y 16 mEq/L, y la PaCO 2 suele

PR
ser inferior a 40 U Torr.

Este trastorno se debe, probablemente, a un aumento anmalo de la forma-
cin de cido endgeno.
El tratamiento consiste en la administracin de bicarbonato de sodio, a razn
de 3 mEq/kg/da y una alimentacin con menos contenido proteico.
Alcalosis metablica
Es un trastorno fisiolgico, bioqumico y clnico del equilibrio cidobsico,
debido a un aumento de bicarbonato o a una prdida de cidos del espacio
extracelular, o secundario a una ganancia de bicarbonato exgeno en el espacio
extracelular.
200
Causas:
Prdida excesiva de iones cidos:
Responden a la administracin de cloro (e l cloro urinario es menor
que 10 mEq/L): vmitos, aspiracin gstrica, diurticos, aumento de la
negatividad de la luz tubular por aniones no reabsorbibles (penicilinas y
carbenicilina), estenosis hipertrfica del ploro y fibrosis qustica.
No responden a la administracin de cloro (el cloro urinario e s mayor
que 20 mEq/L): hiperaldosteronismo, hipopotasemia e hipomagnesemia.
Por entrada excesiva de bases:
Perfusin de alcalinos (bicarbonato de sodio).
Administracin de acetatos (alimentacin parenteral)
Administracin de citratos (transfusiones).
La alcalosis metablica se debe a tres mecanismos:

Prdida excesiva de hidrogeniones como sucede en la aspiracin gstrica
prolongada y en la estenosis hipertrfica del ploro.
Aumento del bicarbonato del lquido extracelular debido a la administracin
N
excesiva de este por va parenteral u oral.
CI
Contraccin del compartimento extracelular, que hace aumentar la concen-
tracin de bicarbonato extracelular y su retencin en los tbulos renales.
UC
OD
Se debe considerar el diagnstico de alcalosis metablica en todo paciente
PR
que tenga una historia clnica apropiada, pero este trastorno electroltico no tiene
RE
signos patognomnicos.
Los pacientes presentan los sntomas siguientes: debilidad, bradipnea, apnea,
SU
arritmias cardiacas, alteraciones neuromusculares como fasciculaciones, signos

de tetania si se afecta el calcio inico, paro respiratorio, elevacin del pH y del
DA
bicarbonato plasmtico, elevacin de la PCO2, hipocloremia o hipopotasemia por

BI
aumento de prdidas urinarias de potasio.

I
OH
Tratamiento
Determinar la concentracin de cloro (CI):
PR
Administracin de cloro segn la frmula:

mEq de Cl = (90 - cloro) kg 0,3
Se administra la mitad como cloruro de sodio y el resto cuando el neonato
orine, como cloruro de potasio.
No suele ser necesario utilizar el cloruro de amonio (NH4Cl).
Tratamiento de la hipopotasemia (ver tema Hipopotasemia).
De no ser posible la dosificacin de cloro, se tratan los pacientes con pH
mayor que 7,50 con:
Solucin salina fisiolgica a 0,9 % de 10 a 20 mL/kg/dosis.
Acetazolamida 5 a 10 mg/kg/da por va i. v.
201
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una afeccin en la cual existe una
disminucin brusca de la funcin renal, con acumulacin de desechos metablicos
nitrogenados y dificultad para mantener la homeostasis del medio interno. En los
recin nacidos se acompaa, frecuentemente, de oliguria, la cual se define como
ritmo diurtico menor que 1mL/kg/h despus del primer da de vida. El 93 % de
los neonatos orinan en las primeras 24 h de vida y el 98 % en los primeros 2 das.
Se acepta que existe IRA con cifra de creatinina superior a 1,5 mg/dL
(88 mmol/L) durante al menos 24 a 48 h.
La excrecin de creatinina es independiente a la edad gestacional y
cronolgica, pero su valor es muy variable en los primeros das de vida, por lo
cual no son confiables los ndices urinarios en esta etapa; adems la creatinina
inicial del neonato es igual a la materna, teniendo que transcurrir aproximada-
mente 72 h para que la creatinina del recin nacido sea reflejo de su filtrado ,ysi
se trata de un prematuro, puede tener los niveles de creatinina elevados hasta
despus de 96 h asociado a la inmadurez tubular.
Causas:
N
Segn su origen la IRA se divide en tres grupos:
CI
Prerrenal.
UC
Intrarrenal.
Posrenal. OD
De las IRA, 85 % son originadas por un mecanismo prerrenal como conse-
PR
cuencia de inadecuada perfusin renal secundaria a hipotensin, hipovolemia o

RE
hipoxia. Alrededor de 10 % son de causa intrnseca y un 3 % son posrenales.

En el periodo neonatal la asfixia, la sepsis y la hipovolemia por
SU
shock
hemorrgico, son causas frecuentes de IRA. Es importante tener en cuenta que
DA
la trombosis renal se presenta en neonatos con catter en la arteria umbilical.

Las causas de IRA tambin pueden subdividirse en cuatro grupos:
BI
Nefropata hipxica: es la ms frecuente. Por este motivo se dedica el tema a

I
OH
dicha afeccin.
Nefropata obstructiva: puede ser provocada por trastornos congnitos o ad-
PR
quiridos de las vas urinarias, se debe prestar atencin especial a la disfuncin

vesical consecutiva a la asfixia perinatal.
Nefropata txica: puede ser endgena (concentraciones anormales de iones,
como K+ y Ca 2+, o de metabolitos como el cido rico, la mioglobina y la
hemoglobina), o exgena (antibiticos, solventes orgnicos, metales
pesados, etc.)
Nefritis: pueden ser glomerulares (raras en neonatos) o intersticiales
(pielonefritis). Entre estas ltimas se debe tener en cuenta las originadas por
la sfilis y la toxoplasmosis congnita.
Varias nefropatas congnitas (agenesia renal, enfermedad poliqustica in-

fantil, riones multiqusticos bilaterales, etc.), se acompaan de oliguria o anuria
202
desde el nacimiento del nio. Sin embargo, no se deben considerar como causas
de insuficiencia renal aguda, pues en estos recin nacidos las manifestaciones
clnicas de insuficiencia renal ocurren despus del nacimiento debido a que en
ese momento el rin debe asumir toda la responsabilidad de la homeostasia del
medio interno. En dichos pacientes la velocidad de filtracin glomerular y la diu-
resis son anormales desde muy temprano en la vida fetal o bien nunca fueron
normales, y el problema fundamental es una disminucin considerable de la re-
serva renal, tal como sucede en la insuficiencia renal crnica.
Nefropata hipxica
Es la ms frecuente dentro de las insuficiencias renales agudas.
Causas:
Para disear una adecuada conducta teraputica inicial, conviene dividir las
afecciones que producen la nefropata hipxica en tres subgrupos de causas:
Hipovolmicas con prdida de peso:
Deshidratacin por prdidas excesivas y aporte hdrico insuficiente.
N
Hemorragias externas prenatales y posnatales.
CI
Intervenciones quirrgicas con prdida excesiva de plasma o sangre.
UC
Hipovolmicas, con tendencia al aumento de peso:
Disminucin de la presin onctica del plasma: sndrome nefrtico congni-
OD
to y escape capilar (hipoxia severa y sepsis).
Prdidas de lquido hacia el tercer espacio: enteritis necrosante, peritonitis y
PR
ampollas extensas en la piel.

RE
Sndrome sptico y shock sptico.

Depresin del centro vasomotor con inactivacin del tono vasomotor , en
SU
casos de hipoxia muy severa.

DA
Otras causas de hipovolemia relativa.

Hemorragias internas.
BI
Potencialmente hipervolmicas con aumento de peso:

I
OH
Asfixia perinatal sin escape capilar ni inactivacin del centro vasomotor .

Insuficiencia cardiaca y choque cardiognico.
PR

Ventilacin con presin positiva.
Administracin de indometacina y bloqueadores neuromusculares.
Accidentes vasculares renales (trombosis de arterias y venas renales y la
necrosis cortical).
En la gnesis de la nefropata hipxica, el paciente puede pasar por tres
fases clnicas diferentes:
Fase de oliguria fisiolgica compensada: existe oliguria por incremento de la
reabsorcin tubular, pero sin disminucin de la velocidad de filtracin glomerular
,
203
por lo cual la concentracin de creatinina srica es normal. Deben estar pre-
sentes an las manifestaciones de la causa desencadenante. Todava no hay
lesin hipxica renal.
Fase de oliguria fisiolgica descompensada: existe oliguria por incremento de
la reabsorcin tubular y por disminucin de la velocidad de filtracin glomerular
,
por lo cual la concentracin de creatinina est elevada. Deben estar presen-
tes las manifestaciones de la causa desencadenante, pero todava no hay
lesin hipxica renal.
Fase de insuficiencia renal establecidao nefropata hipxica propiamente di-
cha: existe una disminucin de la velocidad de filtracin glomerular con re-
duccin de la capacidad de reabsorcin tubular producida por afectacin
hipxica. Debido a esto, la diuresis puede haber descendido de forma ms o
menos intensa, pero tambin puede en apariencia normal. Las manifestacio-
nes de la causa desencadenante pueden estar presentes an o haber
desaparecido.Los pacientes con enfermedad hipoxicoisqumica pueden na-
cer en esta fase. Por esto, la presencia de una diuresis aparentemente normal
N
en estos recin nacidos no descarta la afectacin hipxica renal.
CI
En la fase de recuperacin puede haber poliuria con prdidas hidrosalinas
UC
excesivas.
OD
Insuficiencia renal aguda establecida
PR
RE
Oliguria.
SU
Aumento de peso o edemas.

Prdida excesiva de peso en la fase polirica (fase de recuperacin).
DA
Polipnea por acidosis metablica.

BI
Manifestaciones de trastornos electrolticos: hiponatremia e hiperpotasemia.

I
Manifestaciones de las causas desencadenantes o antecedentes de estas.

OH
Hipertensin arterial por sobrecarga de volumen o por accidentes vasculares

PR
renales.
Si el paciente no tiene otras enfermedades graves se pueden hacer evidentes
los sntomas de uremia: vmitos, nuseas, intolerancia digestiva, letargo y
convulsiones de diversas causas.
Identificacin de la reduccin en la velocidad de filtracin glomerular:
Incremento de la creatinina plasmtica superior a 0,2 mg/dL/da.
Creatinina plasmtica superior a 90mol/L despus de los 5 das de vida.
Estudio de la capacidad de reabsorcin tubular de agua y solutos: en la insu-
ficiencia renal aguda establecida existe una disminucin de la capacidad de
reabsorcin tubular de agua y solutos, as como una reduccin de la capaci
dad de
204
secrecin activa de iones como potasio e hidrgeno. Cuando la insuficiencia
renal ocurre durante una nefropata hipxica, estas alteraciones son signos de
hipoxia renal. Esta situacin contrasta con la de la fase de oliguria
descompensada, en la que existe un incremento compensatorio de la funcin
tubular. Por estos motivos es que se utilizan los estudios de la funcin tubular
para identificar el dao hipxico renal establecido. Los ndices urinarios tie-
nen una utilidad limitada en recin nacidos ya que se alteran por el grado de
prematuridad y por el uso de expansores y diurticos. La presencia de
hematuria, proteinuria, alteracin de los ndices urinarios y la respuesta diur-
tica a la administracin de expansores y diurticos, ayudan a diferenciar la
IRA prerrenal de la intrnseca (Tabla 7.5).
Fraccin excretada de sodio (FE Na):

Sodio orina (mEq/L) creatinina plasmtica (mg/dL) 100
Sodio plasmtico (mEq/L) creatinina en orina (mg/dL)
ndice de fallo renal (IFR):
N
(Na urinario) (creatinina plasmtica)
CI
(Na plasmtico) (creatinina urinaria)
UC
Otros exmenes complementarios que se deben realizar:
OD
Parcial de orina y cituria.
Ionograma y gasometra.
PR
Nitrgeno ureico.
RE
Estudios imaginolgicos: el estudio ms til es el ultrasonido de rin y de las

vas urinarias, que se realiza con el objetivo de descartar malformaciones
SU
congnitas, as como para identificar la existencia de obstrucciones urinarias

DA
mecnicas o funcionales.
BI
Tabla 7.5. ndices urinarios ms usados en recin nacidos

I
OH
ndice IRA prerrenal IRA intrnseca

PR
Osmolaridad urinaria (mOsm/kg H2O) Mayor que 400 Menor que 400
Na urinario (mEq/L) Menor que 40 Mayor que 40
Urea urinaria/plasmtica Mayor que 20 Menor que 10
Osmolaridad urinaria/plasmtica Menor que 2 Menor que 1
Fraccin excretada de Na (%) Menor que 2 Mayor que 3
ndice de falla renal Menor que 1,5 Mayor que 6
Tratamiento
Siempre que existan trastornos que provoquen disminucin del riego sangu-
neo renal, estos deben ser corregidos independientemente de la fase evolutiva en
la cual se encuentra el paciente. Se debe insistir en el tratamiento de las causas
205
de la hipoperfusin renal. A los pacientes con hipovolemia y prdida de peso se
les deben proporcionar los lquidos perdidos.
A los pacientes con hipovolemia y tendencia al aumento de peso, se le debe
garantizar el volumen intravascular, pero con estricto control de los lquidos ad-
ministrados. En las hemorragias internas se repone el volumen de glbulos rojos
perdidos.
Los pacientes potencialmente hipervolmicos con aumento de peso necesi-
tan restriccin hdrica y el tratamiento enrgico de la afeccin causal.
En los pacientes oligricos se deben descartar afecciones congnitas me-
diante el ultrasonido; as como, se les debe colocar sonda vesical para descartar
patologa urolgica obstructiva.Tambin se busca la posibilidad de parlisis vesical
y, si es necesario, se coloca una sonda vesical para garantizar el flujo urinario.
Si el paciente presenta oliguria, a pesar de las medidas iniciales, se intenta
lograr la diuresis mediante la administracin de una dosis de expansor plasmtico
de 10 a 20 mL/kg que se debe pasar durante 1 y 2 h (contraindicada, si se
sospecha insuficiencia cardiaca congestiva o persistencia del conducto arterioso).
El incremento de la diuresis no elimina necesariamente la afectacin hipxica
N
renal.
CI
Si no se logra la diuresis (ms de 1 mL/kg/h despus de 2 h) se puede admi-
UC
nistrar una dosis de furosemida de 2 mg/kg, por va i.v., para alcanzar una diure-
sis osmtica. Los pacientes con dao hipxico renal ligero se pueden favorecer
OD
con el aumento en el flujo tubular de sodio y agua que se provoca por la furosemida,
PR
siempre que el estado circulatorio se haya normalizado. La no respuesta despus

RE
del uso del expansor y la furosemida descarta la causa prerrenal y confirma el

diagnstico de fallo renal intrnseco.
SU
El principal tratamiento en IRA intrnseca es el cuidadoso balance hdrico

para evitar la retencin hdrica y la hiponatremia dilucional. Se debe evitar el
DA
empleo de medicamentos nefrotxicos, especialmente los aminoglucsidos. Si se

BI
considera imprescindible el uso de aminoglucsidos, es preferible la amikacina,

I
pero distanciando las dosis. Se deben revisar los medicamentos que se eliminan
OH
por va renal para ajustar sus dosis.

PR
En la nutricin de los nios con insuficiencia renal aguda se trata de garanti-

zar el aporte de 100 kcal/kg/da. El suministro de protenas se limita, al inicio, a
0,5 g/kg/da y se aumenta posteriormente, segn la intensidad de la retencin
nitrogenada a 1 g/kg/da. Si se realiza dilisis peritoneal, se incrementa el aporte
de protenas a 2 o 3 g/kg/da. Administrar entre 150 y 200 mg/kg/da de calcio
elemental por va oral y 500 a 1000 U/da de vitamina D2.
Hipertensin arterial
Tratamiento
Restriccin de sodio y agua.
Furosemida: 1 o 2 mg/kg/dosis.
206
Hidralacina: entre 0,1 y 0,5 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h por va i.v. o i.m.
Si no se controla, realizar dilisis peritoneal hipertnica.
Uso de diurticos:
No se ha demostrado el efecto beneficioso del empleo de dosis elevadas de
furosemida en pacientes con oliguria persistente, excepto en los casos en que se
transforme la fase oligrica en no oligrica (aunque estos ltimos pacientes son
ms fciles de tratar).
Alteraciones metablicas especficas de la IRA
Tratamiento
Hiperpotasemia: rara vez causa sntomas por cifra de potasio srico por de-
bajo de 7 mEq/L. La hemlisis de la muestra puede conducir a error y a
tratamiento innecesario. En casos graves causa alteraciones del ritmo cardiaco
y la muerte. El tratamiento depende de la severidad:
Leve (de 6 a 6,5 mEq/L) con ECG normal: eliminar el aporte de exgeno y
N
corregir la acidosis con bicarbonato de sodio: 0,3/kg/EB mEq/L o 1 mEq/kg
CI
por va i.v . en 10 min y resinas de intercambio inico (resincalcio y
UC
resinsodio).
Ambas se aplican en formas de enemas de retencin 1 o 2 h, que se pueden
OD
repetir cada 4 o 6 h: 1 g/kg/dosis en 2 mL/kg de disolucin salina isotnica.
PR
Se pueden dar tambin por v.o., con la misma dosis, pero disueltas en 4 mL/kg
de dextrosa a 10 %.
RE
Moderada (de 6,5 a 7,5 mEq/L) o ECG con ondas T picudas: se administra
SU
gluconato de calcio al 10 % (vena profunda): 1 a 2 mL/kg por va i.v . lenta.

Perfusin de glucosa/insulina, 0,05 mg/kg y glucosa 10 % en bolo de 2 mL/kg,
DA
seguido de perfusin continua glucosa 10 % 2 a 4 mL/kg/h, manteniendo

BI
perfusin de insulina a razn de 1 U por cada 3 a 5 g de glucosa.

I
Severa (ms de 7,5 mEq/L) y alteraciones ECG mayores: dilisis peritoneal.

OH
Acidosis metablica: se administra bicarbonato de sodio cuando el pH es

PR
inferior a 7,20 con bicarbonato inferior a 12 mEq/L.

Hiperfosfatemia: solo emplear leche materna.
Hipocalcemia sintomtica: usar gluconato de calcio 10 % de 0,5 a 1 mL/kg en
5 min, con monitorizacin cardiaca.
Hiponatremia: aumentar el aporte de sodio en los fluidos de mantenimiento
(120 mEq/L). Si existe hiponatremia sintomtica o menor que 120 mEq/L, se
debe corregir, para lo cual se estima la cantidad de sodio por medio de la
frmula:
Na (mEq/L) = (Na deseado - Na actual) 0,8 kg. Si se sospecha hiponatremia
dilucional se indica restriccin hdrica.
Anemia: corregir anemia con administracin de glbulos rojos o administrar
de forma profilctica eritropoyetina (300 mg kg dosis 3 veces a la semana).
207
Pronstico
Depende de la causa, la insuficiencia renal crnica es rara despus de una
IRA prerrenal, pero aparece en 88 % de las IRA intrnsecas y posrenales se-
cundarias a uropatas congnitas. Por esto lo ms importante es la prevencin,
manteniendo buena hidratacin y flujo urinario, sobre todo en episodios de
asfixia, sepsis, hemorragias, ciruga y controlando el uso de medicamentos
nefrotxicos como los aminoglucsidos, entre otros. Se debe restringir tambin el
uso del cateterismo umbilical arterial.
Dilisis peritoneal
En la mayora de los recin nacidos las medidas mencionadas son suficientes
para corregir los trastornos hidroelectrolticos secundarios a IRA. Si el paciente
presenta una oliguria que se prolonga y su estado bioqumico se deteriora, se
debe realizar interconsulta con nefrologa para realizar dilisis peritoneal
cuanto antes.
Indicaciones de la dilisis en el recin nacido con IRA:
Hiperkaliemia, persistentemente mayor que 7 mEq/L a pesar del tratamiento
N
mdico acompaada o no de alteraciones electrocardiogrficas. Requiere
dilisis de manera inmediata.
CI
Hipernatremia, con Na mayor que 170 mEq/L.
UC
Acidosis, cuando no responde al tratamiento con bicarbonato o no existe es-
pacio intravascular para fundirlo.
OD
Hipervolemia acompaada de insuficiencia cardiaca congestiva de hipertensin
arterial que no responde al control con diurticos a ambas. Requiere dilisis
PR
de manera inmediata.
RE
Hipercatabolismo, dado por el aumento rpido de la creatinina, hiperuricemia

e hiperfosfatemia.
SU
Indicaciones relativas para aplicar la dilisis:

DA
Alteraciones neurolgicas.
BI
Pericarditis.
I
Coagulopata.
OH
Arritmias.
Hiponatremia e hipocalcemia severa que no se corrige con tratamiento mdi-
PR
co conservador.
Habitualmente se emplea la peritoneodilisis aguda por su fcil realizacin.

Tambin se recomienda la tcnica de hemofiltracin, mtodo de eleccin cuando
la indicacin de dilisis es por sobrecarga de volumen.
Trastornos metablicos
Hipoglucemia
Es una alteracin del metabolismo de la glucosa, que ocurre despus del
nacimiento como resultado de cualquier alteracin del metabolismo materno o
problemas intrnsecos del recin nacido.
208
Definir hipoglucemia ha sido muy controvertido, el establecimiento de un
valor mnimo de glucemia que sea seguro para evitar secuelas neurolgicas es
an discutido, sin embargo la mayora de los autores coinciden en considerar tal
condicin cuando en las primeras 24 h de vida se encuentran cifras:
Menores que 30 mg % (menor que 1,7 mmol/L) en neonatos pretrminos.
Menores que 40 mg/dL (menor que 2,2 mmol/L) neonatos a trminos.
A partir de las 24 h de vida cualquier valor por debajo de 40 mg/dL (menor

que 2,2 mmol/L) es considerado como hipoglucemia, aunque en la actualidad se
recomienda mantener cifras de glucemia por encima de 45 mg% (mayor
que 2,6 mmol/L) en neonatos con cualquier peso y edad gestacional.
Se debe tener presente que la determinacin de glucosa en sangre total es
entre el 10 y el 15 % menor que la determinacin en plasma y , adems, evitar
monitorizarla antes de las 3 h de nacido, debido a que ocurre una cada inmediata
de la glucemia despus del nacimiento que aumenta a las 3 h de vida an en
ausencia de aporte nutricional.
N
Clasificacin de la hipoglucemia
CI
Hipoglucemia neonatal transitoria que incluye:
UC
Disminucin de depsito y/o de la produccin de glucosa: prematuridad,
retraso del crecimiento intrauterino, desnutricin, ayuno, clculos durante la
OD
nutricin parenteral inadecuados.
PR
Aumento de la utilizacin de glucosa: se manifiesta en el hiperinsulinismo

del hijo de madre diabtica, eritroblastosis fetal, mala posicin del catter
RE
para infundir glucosa en el tronco de la arteria mesentrica superior, retira-

SU
da rpida de una perfusin de glucosa con alta concentracin y el trata-

miento materno con hipoglucemiantes orales.
DA
Aumento de la utilizacin o disminucin de la produccin de glucosa: as-

BI
fixia, sepsis, shock, hipotermia, cardiopata y exanguinotransfusin.

I
Hipoglucemia persistente: es la que se mantiene ms de 7 das a pesar del

OH
tratamiento con perfusin intravenosa de 10 a 12 mg/kg/min. Lo ms fre-

PR
cuente es:
Hiperinsulinismo congnito.
Sndrome de Beckwith Wiedeman.
Enfermedades endocrinas: insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo con-
gnito, deficiencia hipotalmica.
Errores innatos del metabolismo: alteracin del metabolismo de los
aminocidos, de la betaoxidacin de los cidos grasos y alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos.
No existen signos clnicos especficos de hipoglucemia, pues esta puede evolu-
cionar en forma asintomtica. Es fundamental la determinacin de los resultados del
laboratorio y la pesquisa en los recin nacidos de mayor riesgo. Se debe controlar la
209
glucemia de forma sistemtica en neonatos hijos de madres diabticas, recin nacido
bajo peso para su edad gestacional , pretrmino con menos de 1500 g de peso,
policitemia, hipotermia, eritroblastosis fetal, asfixia perinatal y sepsis.
Cuando existen sntomas, la hipoglucemia se debe considerar siempre de
mayor gravedad y se trata como urgencia.
Los signos clnicos son: irritabilidad, temblores, disminucin de respuesta a
los estmulos, hiperreflexia, hipotona o atona, rechazo a la alimentacin o ano-
rexia, inestabilidad trmica, apnea, insuficiencia cardiaca funcional, taquicardia,
paro cardiaco, cianosis, llanto agudo o dbil, nistagmo, convulsiones, coma,
sudacin y palidez repentina.
Se consideran de peor pronstico las hipoglucemias en las que no es posible
detectar la causa, y en las que no es suficiente la administracin parenteral de
glucosa para normalizar la cifra. Las secuelas neurolgicas se presentan entre
30 y 50 % de estos pacientes.
La prevencin es fundamental en el tratamiento de la hipoglucemia, para lo
cual se debe realizar:
Lactancia materna precoz y a libre demanda.
N
En los casos de riesgo cuando no se puede administrar alimentacin por va
CI
oral, se debe mantener un flujo continuo de glucosa de 4 a 8 mg/kg/min por
UC
va i.v.
OD
Tratamiento de la hipoglucemia asintomtica
Siempre debe recibir tratamiento. El control de la glucemia deber ser estricto
PR
y se efecta cada 2 o 4 h. Cuando se logren valores normales, se controla cada

RE
12 h en la medida en que se disminuyan las concentraciones de glucosa, para

evitar el efecto de rebote.
SU
Se debe indicar:
Con cifra de glucemia mayor que 1,7 mmol/L (30 mg/dL): en los pacientes
DA
que toleran la va oral se administrar suero glucosado a 10 %, de 5 a 10 mL/k g

BI
o leche materna (la mayora de los autores prefieren la leche materna al

I
suero glucosado por tener mayor contenido energtico). En neonatos con

OH
riesgo, los intervalos de la va oral deben ser cortos (cada 2 o 3 h).

PR
Con cifra de glucemia menor que 1,7 mmol/L (30 mg/dL) o no ser posible la
tolerancia enteral o no elevarse la cifra de glucemia: se trata por va i.v. con
dextrosa en infusin continua a un flujo de 6 a 8 mg/kg/min, para lo cual se
vigilan las cantidades en sangre cada 2 h hasta que se normalice.
Tratamiento de la hipoglucemia sintomtica
En caso de presentarse convulsiones asociadas a hipoglucemia: se impone el
tratamiento con bolo de 4 mL/kg de glucosa al 10 % (400 mg/kg por va i..),v
pero si se trata de otra sintomatologa inespecfica con valores de glucemia
mayores que 1,1 mmol/L (20 mg/dL), se debe evaluar la conveniencia del uso
de bolo de 200 mg/kg por va i. .v(2 mL/kg con dextrosa a 10 %) en 1 a 2 min,
o de una perfusin continua 6 a 8 mg/kg/min (no se debe utilizar glucosa a
mayor concentracin porque incrementa la secrecin de insulina y se produ-
210
ce hipoglucemia de rebote); luego, segn la respuesta, se incrementa el ritmo
de infusin de la glucosa a razn de 1 a 2 mg/kg/min cada 3 o 4 h.
Se considera que fue una hipoglucemia sintomtica, si el sntoma desaparece
una vez administrado el tratamiento. La glucemia se debe medir cada 1 o 2 h
hasta que desaparezcan los sntomas o se haya normalizado la cifra.
No es recomendable el uso de glucosa por encima de 12 mg/kg/min, aunque
algunos autores consideran hasta 15 mg/kg/min.
Otras medidas en el tratamiento de la hipoglucemia:

El glucagn intramuscular se puede utilizar como medida urgente cuando no
hay va i.v. en una sola dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg (no pasar de 1 mg) o cuando
el aporte necesario para mantener el nivel de glucemia dentro de la normali-
dad es mayor que 12 mg/kg/min, solo es una medida temporal para movilizar
glucosa durante 2 a 3 h, pero esta prctica no se recomienda en prematuros ni
en pacientes con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) porque no tienen
buena reserva de glucgeno.
N
El tratamiento con esteroides se utiliza en cuadros clinicos de hipoglucemia
CI
que se mantienen por ms de 72 h. Este se inicia si se ha alcanzado un aporte
intravenoso de glucosa entre 8 y 10 mg/kg/min. Se puede emplear
UC
hidrocortisona de 5 a 10 mg/kg/da por va i.m., o 5 mg/kg/dosis cada 12 h por
OD
va i.v. Se puede utilizar prednisona 2 mg/kg/da por va i.m. o i.v .
Si con este tratamiento se estabilizan las cantidades de glucemia por ms de
PR
24 h, primero se desciende el aporte intravenoso de glucosa (25 % cada 12 h)

RE
hasta 4 mg/kg/min, con incrementos progresivos de la va enteral segn la

tolerancia. El tratamiento con infusin de dextrosa se puede suspender cuan-
SU
do se obtengan ms de 3 resultados normales de glucemia y del esteroide por

DA
48 h despus de estar con glucemias normales y sin aporte intravenoso de

BI
dextrosa. Este tratamiento es transitorio y coadyuvante.

I
La hipoglucemia de aparicin tarda o que persiste despus de 7 das, requiere

OH
estudios ms completos por parte del endocrinlogo y se debe tomar muestra

PR
en sangre para insulina y cortisol para ayuda diagnstica.

Si se precisa para mantener normoglucemia de un aporte intravenoso mayor
de 15 mg/kg/min y/o corticoides despus de 7 das, se debe pasar al trata-
miento de hiperinsulinismo.
En la hipoglucemia hiperinsulnica el tratamiento es el diazxido a dosis de 10
a 15 mg/kg/da, por v. o. en 2 a 3 dosis. Si falla el tratamiento con diazxido se
puede utilizar octretido a dosis de 5 a 25 g/kg/da en 3 o 4 dosis por va s.c.
o i.v.
Los casos refractarios son mnimos, pero pueden requerir tratamiento quirr-
gico para disminuir la masa de clulas beta, este procedimiemto tiene alta
morbilidad y mortalidad. La actitud ms beneficiosa es el tratamiento dietti-
co y mdico.
211
El tratamiento de la hipoglucemia en recin nacidos con menos de 1500 g de
peso, se realiza conla prevencin. En estos recin nacidos se inicia mediante una
vigilancia cuidadosa de la glucosa materna durante el periodo intraparto.
Despus del parto, la prevencin consiste en brindar un ambiente trmico
neutro, con el objetivo de evitar la hipotermia y la acidosis metablica.
La dosis de glucosa recomendada por va i.v. es de 4 a 6 mg/kg/min, con una
observacin estrecha de la glucemia para prevenir la hiperglucemia. Son impor-
tantes la supresin gradual de la administracin intravenosa de glucosa y el inicio
del suministro enteral de leche materna o de frmulas enriquecidas para
prematuros.
Es importante la correccin de la hipoglucemia sintomtica, evitando, siem-
pre que sea posible, la administracin de bolos por el hiperinsulinismo secundario
con hipoglucemia de rebote. En estos pacientes estn contraindicadas las disolu-
ciones mayores o iguales que 20 %. De ser una hipoglucemia resistente al trata-
miento con glucosa, se deben aplicar 5 mg/kg/da de hidrocortisona por va i.m. o
N
i.v., e interrumpirla cuando se normalicen las necesidades de glucosa.
CI
UC
Hiperglucemia
Se considera hiperglucemia cuando los valores de glucosa en sangre son
OD
iguales o superiores que 125 mg/dL (6,9 mmol/L) o en plasma superior a 150 mg/dL
PR
(8,3 mmol/L), pero para iniciar tratamiento se requieren cifras mayores que
RE
180 mg/dL (10 a 11 mmol/L). Este valor guarda relacin con la cifra umbral de
glucosa a partir de la cual aparece glucosuria en los prematuros. La hiperglucemia
SU
es severa con cifras mayores que 360 mg/dL (20 mmol/L).

DA
Causas:
BI
Administracin de glucosa parenteral en concentraciones mayores que

I
6 mg/kg/min, fundamentalmente en recin nacidos de muy bajo peso.

OH
Aumento del aporte parenteral de lpidos.

Drogas: cafena, teofilina, corticoides y difenilhidantona.
PR
Recin nacido con menos de 1500 g de peso.

Sepsis severa.
Hipoxia.
Procedimientos quirrgicos neonatales.
Presencia de estrs (procedimientos, dolor, etc.).
Diabetes mellitus.
Hiperglucemia transitoria asociada con la ingestin de frmulas hiperosmolares.
Enfermedades del sistema nervioso central.
Deshidratacin hipernatrmica.
Transfusin de sangre o sus derivados.
212
Diabetes mellitus
Es poco frecuente, a menudo se expresa con hipoglucemia, glucosuria, des-
hidratacin y prdida de peso, adems, puede tener: cetonemia, cetonuria y acidosis
metablica. Aparece entre la segunda y sexta semanas de vida y se clasifica en:
Transitoria: remite despus de un periodo determinado y no requiere trata-
miento con insulina, puede reaparecer en la pubertad.
Permanente: dentro de los primeros 3 meses, requiere tratamiento con insulina.
Por lesiones pancreticas es rara, se manifiesta poco despus del nacimiento
y requiere de insulina.
Diuresis osmtica, hiperosmolaridad, deshidratacin, acidosis metablica in-
tensa, glucosuria y cetonuria, encefalopata, coma y hemorragia cerebral.
Tratamiento
N
Evitar la administracin excesiva de lpidos por va i.v.en recin nacidos con
CI
menos de 1500 g de peso.
Prevenir cambios sbitos en la concentracin de glucosa.
UC
Uso de la bomba de infusin contnua.
Evitar el estrs excesivo.
OD
PR
RE
Monitorizacin frecuente de la glucemia y determinacin peridica de la glu-

cosuria.
SU
Reduccin del flujo de glucosa i.v. en 1 o 2 mg/kg/min cada 4 a 6 h, teniendo

en cuenta a decuar la tonicidad de la disolucin para evitar el riesgo de
DA
hipotonicidad del suero. No administrar menos de 5 mg/kg/min.

BI
Tratamiento especfico de la causa en cuanto se diagnostique.

I
Administracin de insulina cuando las cantidades de glucosa excedan los 200 mg%
OH
(11 mmol/L) de modo persistente. Adems de las medidas sealadas, se su-

PR
ministra: infusin continua i.v . de insulina simple: 0,01 a 0,1 U/kg/h con
monitorizacin de la glucemia a los 30 min de comenzar la infusin y luego
cada 4 h, hasta lograr la estabilidad del paciente. Consultar con endocrinologa.
Preparacion:
La presentacin es de 100 U/mL en ampula de 10 mL. Para el uso i.v ., se
toma 0,1 mL (10 U) y se diluye en 100 mL, para una concentracin de
(0,1 U/mL), y se mantiene en refrigeracin. Se puede diluir en dextrosa
al 5 o 10 % ( D10 %) o solucin salina fisiolgica (SSF).A partir de esta dilucin
se puede aplicar de forma prctica una multiplicacin segn la dosis deseada. Si
se calcula la dosis mxima de 0,1 U/kg/h, sera 1 mL/kg/h, o si se calcula la dosis
mnima, 0,01 U/kg/h, ser 0,1 mL/kg/h (0,1 mL = 0,01 U).
213
Como son cantidades tan pequeas, se recomienda llenar el tramo de infu-
sin con 25 mL de la disolucin preparada inicialmente, para saturar los sitios de
unin, porque parte de la insulina es adsorbida por las superficies plsticas de los
tramos i.v. y se torna difcil determinar la cantidad real de medicamento que le
llega al paciente. Siempre se debe iniciar con dosis bajas.
Durante la administracin de la insulina es necesario mantener el flujo de
glucosa de 7 a 8 mg/kg/min.
Alteraciones del calcio
Hipocalcemia
El calcio es el mineral ms abundante del organismo humano, en la circula-
cin solo se encuentra 1 % del volumen total que existe en todo el cuerpo; por lo
que se define la hipocalcemia cuando:
El calcio srico es inferior que 7 mg/dL (1,75 mmol/L) o el calcio inico infe-
rior a 3,5 mg/dL (0,9 mmol/L) en el recin nacido pretrmino.
N
El calcio srico es menor que 8 mg/dL (2 mmol/L) o el calcio inico menor
CI
que 4 mg/dL (1 mmol/L) en el neonato a trmino.
La conversin a mg/dL = mmol/L 0,2495.
UC
OD
Factores de riesgo segn formas clnicas:
Hipocalcemia precoz (aparece en las primeras 72 h de vida):
PR
Diabetes materna.
RE
Hiperparatiroidismo materno.
Toxemia materna.
SU
Recin nacido pretrmino y CIUR.

Hipomagnesemia.
DA
Uso de nutricin parenteral con bajo aporte de calcio.

BI
Drogas: furosemida, bicarbonato y glucagn.

I
Asfixia neonatal.
OH
Injuria cerebral.
Hipocalcemia tarda (despus del tercer da):
PR
Exanguinotransfusin o transfusiones con sangre citratada.

Escaso aporte enteral.
Hiperfosfatemia por la ingestin de leche o cereales con alto contenido de
fsforo.
Hipomagnesemia.
Hipoparatiroidismo transitorio idioptico.
Hipoparatiroidismo congnito.
Sndrome de DiGeorge asociado a la ausencia de timo.
Afeccin renal o heptica.
Malabsorcin intestinal.
Enfermedad metablica sea del prematuro.
Uso prolongado de furosemida.
214
La forma clnica de aparicin temprana suele ser asintomtica, mientras que
la de aparicin tarda por lo general es ms florida con los sntomas clnicos
inespecficos. Los signos ms comunes son: irritabilidad, temblores, hipertona,
apnea, convulsiones, cianosis, vmitos, distensin abdominal, llanto de tono ele-
vado, fasciculaciones, estridor por laringoespasmo, espasmo carpopodlico, letargia
y coma.
En el ECG: intervalo QT superior a 0,2 s (prolongado) y es inversamente
proporcional a la concentracin de calcio inico.
Se indican hemograma, gasometra e ionograma, estudio de sepsis, ECG y
rayos X de trax.
Tratamiento preventivo
Alimentacin precoz con leche materna.
N
En el recin nacido de muy bajo peso al nacer (menor que 1500 g) se deben
CI
administrar de 45 a 90 mg/kg/da de calcio elemental por va i.v
. (solo en vena
profunda).
UC
En los neonatos con ms de 1500 g de peso que tengan va i.v. profunda por
OD
alguna causa, se debe administrar de 20 a 30 mg/kg/da de calcio elemental.
PR
Se emplea el gluconato de calcio al 10 % que tiene: 1 mL = 9 mg de calcio

RE
elemental (100 mg de gluconato de calcio), 0,45 mEq/mL. El cloruro de calcio a

10 %: 1mL = 27,2 mg de calcio elemental o 1,35 mEq/mL.
SU
DA
Tratamiento de la hipocalcemia asintomtica

BI
Cuando se trata de un recin nacido sano y asintomtico no se indica trata-

I
miento aunque se debe vigilar, porque los mecanismos homeostticos o suficien-

OH
tes para normalizar la cantidad de calcio.

En los neonatos con riesgo se debe administrar gluconato de calcio a 10 %
PR
(oral) en dosis de 4 a 8 mL/kg/da, lo cual es muy til en la primera semana

de vida.
Tratamiento de la hipocalcemia sintomtica
Se aplica de 1 a 2 mL/kg de gluconato de calcio a 10 % (9 a 18 mg de Ca
elemental); se puede repetir cada 10 min, si no hay respuesta clnica. Se vigila
que la frecuencia cardiaca no sea inferior a 100 latidos/min. Despus se contina
con una dosis de mantenimiento de 45 a 90 mg/kg/da de Ca elemental hasta que se
normalicen sus concentraciones. Se debe descartar la hipomagnesemia asociada.
Durante el tratamiento con calcio se debe considerar su posible accin
sinrgica con los digitlicos y que precipita con el bicarbonato de sodio.
215
Hipercalcemia
Condicin clnica en la cual el calcio srico total es mayor que11mg/dL o el
calcio inico mayor que 5 mg/dL (1,7 mmol/L). Puede ser asintomtica o descu-
brirse, accidentalmente, durante exmenes de rutina.
Causas:
Iatrogenia: administracin excesiva y prolongada de calcio con ingesta insufi-
ciente de fsforo.
Hipervitaminosis D.
Hipoproteinemia.
Tratamientos prolongados o excesivos con tiacidas.
Hipercalcemia benigna familiar.
Sndrome de Fanconi.
Hiperparatiroidismo congnito primario.
Hiperparatiroidismo congnito secundario a hipoparatiroidismo materno.
Necrosis y grasa subcutnea.
N
Las manifestaciones clnicas incluyen escasa ganancia ponderal, hipotona,
CI
letargia, poliuria y en el electrocardiograma acortamiento del segmento QT. En
UC
los casos ms severos pueden existir convulsiones.
OD
Tratamiento
PR
Est encaminado a dos objetivos:

Disminuir la absorcin intestinal de calcio.
RE
Aumentar la excrecin urinaria de calcio.

SU
Se debe restringir el apoyo diettico de calcio y suspender el suplemento de

DA
vitamina D.
BI
En la hipercalcemia sintomtica aguda y severa se debe indicar:

I
Solucin salina fisiolgica 10 a 20 mL/kg durante 15 a 30 min y controlar las

OH
cifras de glucemia. Se indica el mantenimiento de glucosa con dextrosa a 5 %

de acuerdo con el peso y edad posnatal.
PR
Se indica NaCl : 40 a 60 mEq/L y gluconato de potasio : 20 mEq/L.

Furosemida 1 mg/kg cada 6 u 8 h por va i.v . para inhibir la reabsorcin tubular
de calcio.
Prednisona 2 mg/kg/da, para disminuir la absorcin intestinal.
Fosfato oral o por va i.v.: 30 a 40 mg/kg/da para mantener el fsforo srico
entre 3 a 5 mg/dL.
Calcitonina: 5 a 8 U/kg/dosis cada 4 h, por va i.m. o i.v., ya que produce un
mayor aclaramiento renal de calcio y fsforo, y menor liberacin de calcio seo.
Dilisis peritoneal o hemodilisis: esto puede ser necesario en recin nacidos
con falla renal.
La ciruga se reserva para los casos con hipercalcemia debida a una hiperplasia
paratiroidea.
216
Alteraciones del magnesio
Hipomagnesemia
Condicin clnica donde el nivel de magnesio srico se encuentra por debajo
de 1,5 mg/dL (0,75 mmol/L). Las cifras normales son de 1,5 a 2,8 mg/dL.
Causas:
Dficit de aporte, que puede ocurrir en neonatos con: alimentacin parenteral
total prolongada sin aporte de magnesio, exanguinotransfusin con sangre
nitratada, deficiente absorcin, vinculada a mucoviscidosis, diarreas, esteno-
sis hipertrfica del ploro, hipomagnesemia congnita crnica, reseccin in-
testinal y colestasis neonatal secundaria a atresia biliar o hepatitis.
Dficit de movilizacin: hipoproteinemia, nefrosis congnita, anasarca fetal,
metabolopatas, raquitismo prematuro, acidosis y hepatopatas.
Depsitos insuficientes: hipomagnesemia neonatal transitoria y madres trata-
das con clorotiacida o difenilhidantona.
Prdidas urinarias abundantes: hipomagnesemia neonatal, tratamiento con
N
corticoides, hiperaldosteronismo, sndrome de tubulopata renal y diuresis
CI
osmtica.
UC
Los signos clnicos aparecen cuando las cantidades de magnesio estn por
OD
debajo de 1,2 mg/dL. No ofrece sntomas especficos, ya que son similares a los del
PR
dficit de calcio. La hipomagnesemia y la hipocalcemia son problemasmetablicos

que muchas veces pueden coexistir . La manifestacin ms fre cuente de
RE
hipomagnesemia es la hipocalcemia que no responde a la terapia con calcio.

SU
Tratamiento preventivo
DA
Cuando se instaura una hidratacin con posibilidad de ser prolongada, se

BI
debe indicar sulfato de magnesio al 10 % en dosis de 10 mg/kg/da.

I
OH
Tratamiento especfico
Cuando se asocia la hipomagnesemia con la hipocalcemia, esta ltima no se
PR
resuelve mientras no se corrija la deficiencia de magnesio. Para esto se reco-

mienda la administracin de sulfato de magnesio a 50 %, en la dosis de 0,1 a
0,2 mL/kg por va i.m. o i.v. Se deben aplicar con cautela y se puede repetir
cada 6 a 12 h. Se deben medir las cantidades de magnesio en sangre despus
de cada dosis.
Como tratamiento de sostn se debe indicar sulfato de magnesio a 10 % a
0,2 mL/kg/da por v.o. o durante 1 o 2 das como mnimo. Esta dosis puede
duplicarse o quintuplicarse, si existen evidencias de malabsorcin intestinal.
Hipermagnesemia
Condicin clnica que se diagnostica cuando el nivel de magnesio srico es
mayor que 2,8 mg/dL (1,4 mmol/L).
217
Causas:
Administracin de sulfato de magnesio a la madre.
Recin nacido pretrmino.
Asfixia perinatal.
Hiperparatiroidismo.
Sndrome adrenogenital con prdida salina.
Insuficiencia renal grave.
Aparece cuando las cifras de magnesio srico exceden por encima de
4 a 5 mg/dL. Est dado por: depresin respiratoria severa, depresin
neuromuscular, apnea, letargia, flacidez, hipotona, hiperreflexia, distensin abdo-
minal, hipotensin arterial, hipercalcemia, hipocalcemia, somnolencia, abolicin
de reflejos tendinosos, bradicardia, coma, conduccin auriculoventricular prolon-
gada, paro cardiaco, segmento QT corto, en el electrocardiograma.
Tratamiento
N
Contempla solo las medidas de sostn hasta que el exceso de magnesio se
CI
elimine espontneamente:
UC
Hidratacin adecuada. OD
Diuresis osmtica.
En los casos ms graves: exanguinotransfusin.
PR
Asistencia respiratoria, si es necesaria.

RE
SU
Errores innatos del metabolismo

Los errores innatos del metabolismo (EIM), son enfermedades monognicas,
DA
en su mayora de herencia autosmica recesiva y de afectacin multisistmica,

BI
aunque el sistema nervioso central suele ser el ms afectado.Alrededor de 50 %

I
se presenta en la etapa neonatal, con manifestaciones clnicas inespecficas y

OH
comunes que a menudo se confunden con otros procesos ms frecuentes.

PR
Los EIM conducen a secuelas importantes siendo las ms frecuentes: des-

nutricin, convulsiones y retardo mental, por lo cual se realiza la pesquisa metablica
neonatal para el diagnstico de la fenilcetonuria, la galactosemia, la hiperplasia
adrenal congnita, la deficiencia de biotinidasa y el hipotiroidismo, a travs de la
muestra de sangre que se obtiene de la puncin del taln al quinto da de vida.
Elementos de ayuda para la sospecha de errores innatos del metabolismo:
Historia clnica familiar de muerte neonatal inexplicable o enfermedad similar
en hermanos.
Consanguinidad de los padres.
Inicio de signos y sntomas despus de un periodo de buena salud, que puede
ser de tan solo horas.
Por lo general tienen una evolucin perinatal sin complicaciones.
218
Los sntomas pueden estar en relacin con la introduccin y la progresin de
la alimentacin enteral.
Fracaso de los tratamientos habituales o incapacidad para probar un diagns-
tico sugerido.
Las formas clnicas generales ms frecuentes son:
Convulsiones de difcil control.
Hipotona.
Mala alimentacin (succin dbil).
Somnolencia, coma, letargo.
Hipotermia.
Vmitos.
Trastornos de la respiracin (apneas o taquipnea).
Hepatomegalia, ictericia y colestasis.
Sndrome hemorrgico.
N
Trastornos del ritmo cardiaco (cardiomiopatas).
CI
Sndrome dismrfico.
Fallo multisistmico.
UC
Formas clnicas de presentacin:
OD
Encefalopata con acidosis metablica o sin esta.
Deterioro de la funcin heptica.
PR
Deterioro de la funcin cardiaca.

RE
Sndrome dismrfico.
SU
Hidropesa fetal de origen no inmunolgico (son menos frecuentes).

DA
Errores innatos del metabolismo que se presentan con encefalopata:

BI
Defectos del ciclo de la urea y la hiperamoniemia transitoria del neonato.

I
Trastornos de los peroxisomas.

OH
Acidurias o acidemias orgnicas.

PR
Acidosis lctica congnita.

Hiperglucemia no cetsica.
Enfermedad de la orina en jarabe de arce.
Deficiencia de carboxilasa mltiple.
Trastorno de la oxidacin de los cidos grasos.
Dficit de cofactor molibdeno.
Acidemia glutmica tipo II.
Acidemia piroglutmica.
Crisis comiciales dependientes de piridoxina.
Errores innatos del metabolismo con deterioro de la funcin cardiaca:
Trastorno de la oxidacin de los cidos grasos.
219
Enfermedad de Pompe.
Tirosinemia hepatorrenal.
Errores innatos del metabolismo con sndromes dismrficos:

Sindrome de Smith LemLi Opitz.
Sndrome de Zelweger y otros trastornos de los peroxisomas como la enfer-
medad de Refsum del lactante y la adrenoleucodistrofia neonatal.
Deficiencia de piruvato deshidrogenasa.
Errores innatos del metabolismo con enfermedad heptica:

Galactosemia.
Tirosinemia hepatorrenal.
Deficiencia de alfa 1 antitripsina.
Errores innatos del metabolismo de la bilirrubina (sndrome de Rotor , Dubin-
Johnson y de Cligler-Najjar).
N
Glucogenosis tipo I (enfermedad de Von Gierke).
CI
Trastornos de los peroxisomas.
Trastornos de la oxidacin de cidos grasos.
UC
Otros: hemocromatosis neonatal, otras glucogenosis, defectos en el metabo-
OD
lismo de la carnitina, trastornos del almacenamiento lisosomal e intolerancia a
PR
la fructosa hereditaria.
RE
Errores innatos del metabolismo con hidropesa no inmunolgica:

SU
Trastornos hematolgicos hereditarios (dficit de glucosa 6 fosfato

deshidrogenada).
DA
Trastornos del almacenamiento lisosomal.

BI
Enfermedad de Niemann-Pick.
I
OH
Gangliosidosis GM.
Enfermedad de Gaucher.
PR
Diagnstico diferencial:
Sepsis e infecciones TORCHS (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, her-
pes virus y sfilis).
Asfixia.
Obstruccin del tubo digestivo.
Insuficiencia heptica y hepatitis.
Dao del sistema nervioso central y hemorragia intracraneal.
Miocardiopata.
Trastorno neuromuscular.
220
Las pruebas diagnsticas para los errores innatos del metabolismo son:
Hemograma completo, con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas.
Gases en sangre, ionograma y clculo de la brecha aninica.
Determinacin de la concentracin de amoniaco (procesar oportunamente y
conservar en hielo), valor normal hasta 80 mg/dL.
Pruebas de funcin heptica (transaminasa glutamicopirvica (TGP),
transaminasa glutamicooxalactica (TGO), bilirrubina, colesterol, albmina,
fosfatasa alcalina y factores de la coagulacin).
Examen de cetonas.
Glucemia, calcemia, amoniaco, cido lctico y pirvico, colesterol, triglicridos
y cidos grasos libres, acido rico, urea, creatinina.
En orina: cuerpos cetnicos, cuerpos reductores,test de sulfitos, cidos org-
nicos, electrlitos y pH.
En lquido cefalorraqudeo (LCR): acido lctico.
Clculo de la brecha aninica: si la brecha aninica es mayor que 16 mEq/L,
N
sugiere un exceso de iones con carga negativa (acidurias).
CI
UC
Pruebas de laboratorio especficas:
Concentracin de cido lctico y razn lactato/piruvato.
OD
Anlisis de los aminocidos.
PR
Anlisis de cidos orgnicos en orina.

RE
Succinilacetona en orina.
Perfil de acetilcarnitina.
SU
Pruebas de galactosemia.
Pruebas de funcin de los peroxisomas.
DA
Determinacin de enzimas especficas.

BI
I
OH
En la figura 7.1, se muestran las secuencias de pruebas diagnsticas que se

han de realizar para los errores innatos del metabolismo.
PR
Tratamiento
Medidas de soporte vital (asistencia respiratoria y hemodinamia, si lo requiere).
Correccin de los trastornos de los equilibrios hidroelectroltico y cido-bsico.
Tratamiento de infecciones, si coexisten para evitar mayor catabolismo.
Cuidados nutricionales, aporte calrico110 a 150 kcal/kg/da).
Depuracin endgena con mtodo dialtico para eliminar metabolitos txicos,
no es de utilidad la exanguinotransfusin, en la actualidad lo que ms se utiliza
es la hemofiltracin veno-venosa continua que es eficaz en neonatos con
inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento con vitaminas (B12, biotina, tiamina, riboflavina, piridoxina y folato).
Utilizacin de la sustitucin por carnitina.
221
Medicamentos para tratar la hiperamoniemia (fenilacetato de sodio,
fenilbutirato de sodio y benzoato de sodio).
N
CI
Fig. 7.1. Orientacin diagnstica para los errores innatos del metabolismo.
UC
Tratamiento a largo plazo OD
Provisin de sustancias deficientes.
PR
Vitaminoterapia.
Tratamientos de sostn.
RE
Intervencin temprana y programas de educacin, si hay deterioro inte-

SU
lectual.
Trasplante heptico y de mdula sea.
DA
Dieta.
BI
Consejo gentico.
I
OH
Insuficiencia suprarrenal aguda

PR
La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria por lesin de la propia gln-

dula o secundaria. En cuanto a su extensin puede ser global, cuando se afectan
los tres tipos de hormonas suprarrenales (glucocorticoides, mineralocorticoides y
hormonas sexuales), o parcial, si est disminuida la produccin de uno o dos tipos
de hormonas. Desde el punto de vista clnico puede ser aguda o crnica.
Causas:
Sndrome adrenogenital congnito.
Hipoplasia suprarrenal congnita.
Lesin suprarrenal por hemorragia o por quistes.
Hipoaldosteronismo congnito aislado.
Sndrome de Cushing o tratamiento corticoideo a la madre gestante.
Panhipopituitarismo congnito.
222
La causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal es el sndrome
adrenogenital congnito, el cual es una de las formas clnicas de la hiperplasia
suprarrenal congnita. Se debe al dficit de la enzima 21-hidroxilasa.Aparece en
1 por 15 000 recin nacidos y se caracteriza por hiperproduccin de andrgeno e
insuficiencia de cortisol y mineralocorticoides.
La hipoplasia suprarrenal congnita se caracteriza por un peso menor
que 1 g de ambas suprarrenales, es una enfermedad rara y puede tener carcter
familiar.
Se instaura a las pocas horas de nacer con:
Convulsiones.
Cianosis.
Apnea.
Deshidratacin.
Colapso y muerte.
N
La hemorragia suprarrenal en el recin nacido suele ser por parto traumtico,
CI
prolongado y asociado con anoxia, hemorragias o sepsis.
Las otras causas descritas de insuficiencia suprarrenal en recin nacidos
UC
son an ms raras. OD
Hiperplasia suprarrenal congnita
PR
Es una enfermedad gentica causada por la deficiencia de alguna de las

RE
enzimas necesarias para la sntesis del colesterol. La forma clnica ms

SU
frecuente (95 %) es el dficit de 21-hidroxilasa, las otras deficiencias enzimticas

son excepcionales. Se pueden presentar formas clnicas severas (perdedoras de
DA
sal) y otras menos severas (virilizante simple).

BI
Las formas leves se suelen diagnosticar de forma tarda en la adolescencia,

I
OH
incluso en la adultez.
PR
Con prdida salina: es la forma ms severa, se acompaa de dficit de cortisol
y aldosterona. La prdida salina se presenta entre la primera y cuarta sema-
nas de vida. Los signos de alarma son:
Rechazo a las tomas.
Vmitos.
Letargia.
Estancamiento del peso.
Choque y/o deshidratacin.
Hiponatremia e hiperpotasemia.
Si es hembra, hay genitales ambiguos o masculinos con ausencia de gnadas
(criptorqudea bilateral en un aparente varn).
223
Si es varn la apariencia genital es normal, con genitales externos

hiperpigmentados por la hipersecresin de hormona adrenocorticotropa
(ACTH).
Siempre que se presente deshidratacin neonatal con diuresis normal, se
debe sospechar esta enfermedad y cuando exista el antecedente de una
hermana o hermano afectado o ante una muerte neonatal previa sin diag-
nstico.
Forma virilizante simple: hay un dficit de aldosterona no severo por lo cual
no existe prdida de sal, pero ante casos de estrs, como intervenciones qui-
rrgicas e infecciones, puede aparecer deshidratacin con hiponatremia e
hiperpotasemia. Las nias presentan virilizacin.
Determinacin por medio de prueba de taln, de 17- hidroxiprogesterona en
papel de filtro, la cual se muestra elevada en la forma grave con prdida
salina por dficit de la enzima 21-hidroxilasa.
El dficit de 3-betahidroxiesteroide deshidrogenasa, se asocia a ambigedad
genital en los dos sexos.Algunas formas evolucionan sin alteracin electroltica
lo que dificulta el diagnstico precoz.
El dficit de 1 1-hidroxilasa tiene Na y K normal, pero evoluciona con
N
hipertensin.
Recin nacido con genitales ambigos y cariotipoXX.
CI
Recin nacido con genitales masculinos normales, pero criptorqudea bilate-
UC
ral y cariotipo XX.
Cuadro clnico de deshidratacin e hiperpotasemia.
OD
Cuadro clnico de shock o crisis de hipoglucemia.
PR
Tratamiento
RE
El tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congnita neonatal es una urgencia

mdica y se interconsulta cuanto antes con endocrinologa.
SU
La deshidratacin hiponatrmica se corrige segn las pautas habituales, con

aporte intravenoso de solucin salina fisiolgica de 10 a 20 mL/kg en las
DA
primeras 2 h y bicarbonato segn gasometra.

BI
El dficit de Na se calcula: (Na normal - Na actual) K Peso; K = (0,6 a 0,8).

I
Control de la hiponatremia (ver tema de alteraciones del Na).

OH
Aporte de glucosa a partir de 1 a 2 h. Si hay hipoglucemia se administra

PR
dextrosa a 10 % de 2 a 5 mL/kg.
Una vez efectuada la extraccin de la muestra para el estudio de laboratorio
se inicia el tratamiento con glucocorticoide. Se emplea hidrocortisona 25 mg
por va i.v. que se puede repetir a los 15 min, si no hay respuesta clnica; luego
se mantiene de 10 a 15 mg/kg/da, en intervalos de cada 6 h. Despus de
estabilizar se disminuye la dosis.
Estados intersexuales
Se habla de intersexo cuando existe ambigedad genital, es decir que el
aspecto de los genitales externos no permite la asignacin inequvoca del sexo.
El diagnstico se plantea, fundamentalmente, en la sala de partos cuando un
nio nace con ambigedad genital.
224
En ocasiones la alteracin de la ambigedad genital es mnima, pero puede
ser suficiente para realizar la exploracin de otros parmetros del sexo del recin
nacido por ejemplo, en varones con hipospadia, criptorquidea o micropene, y en
nias con hernias inguinales o escrotales, cltoris hipertrfico o rasgos turnerianos.
Hay casos de intersexo que evolucionan sin ambigedad genital, el recin
nacido, masculino o femenino tiene genitales externos de apariencia normal y si
embargo tienen alteracin de genitales internos. Por el contrario, algunas nias
con virilizacin mxima por hiperplasia suprarrenal congnita son consideradas
al nacer como varones normales o en todo caso como criptorqudicos.
El tratamiento hormonal durante la gestacin es motivo de estudio en la eta-
pa neonatal, as como el antecedente familiar de intersexo. En este ltimo caso
es importante el consejo gentico.
En caso de ambigedad sexual es urgente realizar el diagnstico porque:
algunos sndromes adrenogenitales producen junto al intersexo prdida salina y
requieren tratamiento cuanto antes con corticoides, el cambio de sexo provoca
trastorno psicolgico. En algunos pacientes la plastia quirrgica se realiza
N
precozmente; adems, las disposiciones legales obligan a designar un sexo al
CI
recin nacido y registrarlo.
La teraputica de estos casos es multidisciplinaria con la participacin de
UC
especialistas en endocrinologa y gentica junto con el mdico de asistencia, sea
OD
neonatlogo o pediatra.
La asignacin precoz del sexo se puede realizar en la etapa neonatal. Se
PR
debe efectuar el cariotipo para una correcta asignacin del sexo, lo cual debe
RE
ocurrir siempre antes de los 2 aos de edad.

SU
Podrn recibir tratamiento quirrgico y/o hormonal.

El sexo cromosmico y el sexo gonadal tienen una importancia secundaria
DA
sobre el futuro sexual; sin embargo, la forma de educar al paciente en sentido

BI
masculino o femenino tiene una repercusin trascendental.

I
OH
Genitales ambiguos
PR
La ambigedad genital representa una clsica urgencia de la prctica

endocrinolgica, gentica y neonatolgica, toda vez que trae aparejado un serio
conflicto psicolgico y gran ansiedad en los padres por desconocer el sexo de su
hijo recin nacido y , adems, por la alta frecuencia en que esta condicin se
asocia a la hiperplasia adrenal congnita, cuya forma perdedora de sal es capaz
de ocasionar la muerte del neonato.
Caractersticas de los genitales normales

Masculinos:
Testculos descendidos al nacer al menos hasta la parte superior del escroto.
El pene debe medir 2,5 cm y el orificio uretral debe estar en la punta.
El escroto tiene fusin en lnea media y se localiza debajo del pene.
225
Femeninos:
Labios mayores pueden no cubrir los menores especialmente en prematuros.
El cltoris no debe medir ms de 1 cm de largo.
No debe haber fusin de labios.
Se debe ver el orificio vaginal.
Se habla de ambigedad genital cuando el aspecto de los genitales externos

no permite la asignacin inequvoca del sexo.
Descripcin de la ambigedad genital:
Recin nacido de trmino con pene y criptorquidia bilateral.
Paciente con criptorquidia unilateral e hipospadia.
Paciente con hipospadia penoescrotal o perineoescrotal, aun cuando los
testculos estn descendidos.
En ocasiones la alteracin de la ambigedad genital es mnima pero puede

ser suficiente para realizar la exploracin de otros parmetros del sexo del recin
nacido por ejemplo en varones con hipospadia, criptorquidea o micropene y en
nias con hernias inguinales o escrotales, cltoris hipertrfico o rasgos turnerianos.
N
El diagnstico se plantea, fundamentalmente, en la sala de partos cuando se
CI
realiza el examen fsico del recin nacido (Fig.7.2).
Particular atencin hacia los padres deben prestar los mdicos de cabecera,
UC
quienes han de proponer las medidas siguientes:
OD
Nombrar al recin nacido como su beb y no su nio o nia.
Referirse a los trminos genitales o gnadas del beb y evitar denominarlos
PR
pene, vagina, cltoris, etc.

RE
Diferir la asignacin legal (Registro Civil) hasta la definicin del sexo.

En caso de asignar un nombre que sea aplicable a ambos sexos.
SU
DA
El proceso diagnstico de los neonatos con genitales ambiguos es conducido

BI
por un equipo multidisciplinario integrado por especialistas en ciruga, urologa,

I
endocrinologa, gentica, ginecologa, patologa, pediatra, psicologa, radiografa

OH
y trabajo social.
PR
Aunque el punto central del diagnstico es la determinacin del sexo

cromosmico por cariotipo, durante la anamnesis se indaga sobre aspectos tras-
cendentes como: evolucin de la gestacin, informacin sobre amenaza de abor-
to o parto prematuro, enfermedades concomitantes, uso de medicamentos como
progesterona y andrgenos como se explica a continuacin.
Antecedentes familiares:
Malformaciones genitales, abortos, muerte neonatal, micropene, criptorquidia,
hipospadias, clitoromegalia, talla baja, pubertad precoz o retardada, hirsutismo,
virilizacin, poliquistosis ovrica, ginecomastia, amenorrea, infertilidad.
El examen fsico se hace de manera cuidadosa y minuciosa, realizando la
descripcin anatmica detallada de todas las reas corporales con especial nfa-
sis en la regin genital.
226
La determinacin de los siguientes signos de la anatoma genital suelen pro-
porcionar una evidencia del sexo gentico mientras estn pendientes los resulta-
dos del estudio de los cromosomas.
Gnadas:
Si no se encuentran gnadas en la zona escrotal, hay que poner un dedo
sobre el canal inguinal para evitar el ascenso de una gnada y palpar las zonas
inguinoescrotales con cuidado, idealmente con tres dedos.
Si se encuentra una o ms gnadas, es muy improbable que el paciente sea
una hembra parcialmente masculinizada, porque las gnadas inguinales o ms
caudales suelen ser testes. Solo si hay hernia inguinal, pudieran ser ovarios.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 7.2. Orientacin diagnstica ante los genitales ambiguos segn el resultado del cariotipo y la
presencia o no de otras anomalas asociadas.
227
Falo:
Si es delgado, es improbable que sea una hembra con hiperplasia adrenal cong-
nita (HAC) porque la estimulacin andrognica provocara el efecto contrario.
Seno urogenital o uretra y vagina:
Cuando solo existe una abertura en la base del falo, hay que insertar un
catter relativamente rgido o una sonda estril. La punta del catter se dirige
hacia abajo en la direccin de la abertura anal. Si va en esta direccin con faci-
lidad y se puede palpar por debajo de la piel del perin, es probable que sea un
seno urogenital comn como en la hembra con HAC. Si es uretra peneana el
catter por lo habitual se dirige hacia arriba y no se puede palpar con facilidad en
la zona del perin.
tero:
Se debe realizar un examen rectal cuidadoso con el dedo meique para in-
tentar detectar el cuerpo uterino. Cuando se retira el dedo, en el recin nacido, se
presiona sobre la pared anterior del recto hacia afuera. Si existe una vagina, esta
maniobra suele provocar la salida de moco de dicha vagina a travs de la abertu-
ra urogenital nica. Si se trata de un varn XY poco virilizado no se palpa el
N
cuerpo uterino, y la ecografa plvica no demuestra derivados de conductos
CI
mullerianos.
UC
OD
Los estudios de laboratorio que se deben realizar son:
Electrlitos sricos y urinarios.
PR
Determinacin de hormonas y precursores hormonales suprarrenales: 17 hidro-

RE
xiprogesterona, cortisol, dehidroepiandrosterona, androstenediona y

testosterona.
SU
Cariotipo en sangre perifrica.

DA
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o hibridacinin situ fluorescen-

te (FISH ) para gen SRY y AMX (no es de rutina).
BI
I
Estudios imaginolgicos
OH
Se debe realizar ecografa abdominal y plvica para identificar la presencia y

PR
localizacin de gnadas, y derivados mllerianos (tero y trompas).

La cistouretrografa permite visualizar las caractersticas de la uretra, la pre-
sencia de seno urogenital, la impresin vesiculouretral de la prstata y la existen-
cia de fstulas de la uretra.
Tratamiento
La ambigedad sexual es una urgencia mdica, por lo cual se debe indicar
ionograma y tratamiento sustitutivo hasta la confirmacin del caso, evalundose
en conjunto con endocrinologa antes del alta hospitalaria.
El tratamiento sustitutivo se inicia con glucocorticoide. Se emplea hidrocortisona
en dosis de 25 mg, por va i.v. en las formas graves, que se puede repetir a los 15
min si no hay respuesta clnica; luego se mantiene de 10 a 15 mg/kg/da, en interva-
los de 6 h.
228
Una vez estabilizado se disminuye la dosis y se mantiene el tratamiento se-
gn lo recomendado por endocrinologa.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo congnito es la endocrinopata ms frecuente en pediatra.
Se presenta como una disminucin de la actividad biolgica hstica de las hormo-
nas tiroideas, que se puede deber a una produccin insuficiente o por resistencia
a su accin de los tejidos diana. La carencia de hormonas tiroideas en la primera
poca de la vida deja como secuela retraso mental permanente.
Causas:
1. Hipotiroidismo congnito primario o tiroideo:
Permanente:
Disgenesias tiroideas (agenesia, ectopia e hipoplasia), representa entre 80
y 90 % de los casos.
Dishormognesis, heredado segn patrn autosmico recesivo y estn pro-
ducidos por mutaciones de diversos genes.
N
Transitorio:
CI
Iatrgeno: exceso de yodo (povidona yodada) y frmacos antitiroideos.
Dficit de yodo.
UC
Inmunolgico (enfermedad tiroidea materna autoinmune).
OD
Gentico.
2. Hipotiroidismo congnito central o hipotalamohipofisario.
PR
Permanente:
RE
Dficit aislado de hormona liberadora de tirotropina (TRH).

Dficit aislado o combinado de hormona tirotrpica (TSH).
SU
Transitorio:
DA
Recin nacido prematuro.

Hijo de madre con enfermedad de Graves
BI
3. Hipotiroidismo congnito perifrico: resistencia generalizada a las hormonas

I
OH
tiroideas. Es de origen gentico por mutacin en el gen que codifica para el

receptor de hormonas tiroideas.
PR
Alteracin transitoria de la funcin tiroidea

en el prematuro
La concentracin de T4 en plasma aumenta con la edad gestacional, en
prematuros extremos las concentraciones suelen ser superiores a las observadas
en el hipotiroidismo congnito y tampoco tienen elevada la TSH. En el prematuro
la conversin de T4 a T3 es deficiente, por lo que la elevacin de T3, que ocurre
normalmente en el recin nacido a trmino, aqu se retrasa. Si son prematu-
ros enfermos (sepsis, dificultad respiratoria, hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia,
etc., esta situacin se intensifica y mantienen muy bajas cantidades de T3 du-
rante semanas, lo que puede explicar la malnutricin de estos nios.
229
Se pueden presentar: somnolencia, problemas para alimentarse, constipa-
cin, ctero prolongado, llanto ronco, ruido nasal, hipotermia, bradicardia, inactivi-
dad, hipotona, hernia umbilical, macroglosia, piel moteada, piel seca, fontanela
posterior mayor que 5 mm, fascie tpica (aspecto general tosco, lnea de cabellos
baja, frente fruncida, cabello seco spero y escaso).
El hipotiroidismo congnito perifrico es un sndrome de resistencia a las
hormonas tiroideas. Los sntomas ms frecuentes son: bocio, hiperactividad,
taquicardia, retraso en la maduracin sea y sordera.
En la mayora de los casos la clnica no permite el diagnstico en el periodo
neonatal.
El diagnstico se realiza mediante pesquisaje neonatal donde mide la con-
centracin de TSH con el de filtro, en la sangre obtenida del taln del recin
nacido entre el quinto y sptimo da de vida. En los recin nacidos que se en-
N
cuentran en cuidados intensivos, los intervenidos quirrgicamente y en los pre-
CI
maturos y gemelos se debe repetir la determinacin de TSH a los 14 das.
Niveles sricos de TSH y T4 libre confirman el diagnstico. Otras investiga-
UC
ciones que se pueden realizar son: nivel srico de tiroglobulina y de anticuerpos
OD
antitiroideos, gammagrafa tiroidea y yoduria.
La radiografa de rodillas evala la maduracin sea en el recin nacido e
PR
indica la antiguedad prenatal del hipotiroidismo, reflejando el efecto del

RE
hipotiroidismo fetal.
SU
Tratamiento
El tratamiento indicado es: la L-tiroxina: inicialmente de 10 a15 mg/kg/da,
DA
despus se individualiza la dosis segn la clnica, analtica, crecimiento y madura-

BI
cin esqueltica.
I
El hipotiroidismo congnito central no se detecta por las pruebas de pesqui-

OH
sa, ya que determinan solo la concentracin de TSH.

PR
El test de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) permite distinguir si el

origen es hipotalmico o hipofisario (ausencia de respuesta). El tratamiento es
con L-tiroxina aunque suelen requerir menos dosis.
Se han diagnosticado casos de hipotiroidismo fetal en embarazos de riesgo,
por ejemplo, hijos de madre hipertiroidea que recibe tratamiento con tireostticos,
en los cuales se ha observado bocio por ecografa prenatal y tambin mediante la
deteccin de hormonas tiroideas en sangre fetal.
Hipertiroidismo
Se debe sospechar, si existe enfermedad tiroidea en la madre (especialmen-
te enfermedad de Graves) o en otros familiares o, si hay otros hijos con tirotoxicosis
neonatal. Es una enfermedad rara.
230
Causas:
Lo ms comn es una enfermedad de Graves neonatal, casi siempre transi-
toria, debida al paso a travs de la placenta de anticuerpos maternos estimulan-
tes del receptor de TRH. La madre puede o no estar clnicamente tirotxica,
pero tiene el antecedente de una enfermedad tiroidea autoinmune o un tiroides
aumentado de tamao. Aunque la madre haya sido tratada con radioyodo o con
tratamiento quirrgico puede tener anticuerpos estimulantes capaces de provocar
la enfermedad en el recin nacido.
Se puede presentar una tirotoxicosis no inmune, que es permanente, causada
por la mutacin en el gen del receptor de TSH y el sndrome de resistencia
hipofisaria a la hormona tiroidea. En este caso suelen haber antecedentes fami-
liares porque es de herencia dominante.
Este diagnstico se debe descartar en todo neonato hijo de madre con enfer-
medad de Graves. Se puede observar taquicardia fetal en el tercer trimestre del
embarazo. Muchos nios afectados nacen prematuros.
Los sntomas pueden aparecer tras el parto o tardar hasta 10 das o ms, si la
madre tomaba antitiroideos.
N
CI
Se puede observar: bocio, exoftalmos, edema periorbitario, irritabilidad, tem-
UC
blores, taquicardia, hipertermia, escasa ganancia de peso, apetito voraz, vmitos,
OD
diarreas, hipertensin, rubefaccin cutnea, aceleracin de la madurez sea,
PR
sinostosis craneal, hipoglucemia y poliglobulia. Con poca frecuencia pueden te-

ner hepatoesplenomegalia, ictericia, trombopenia y adenopatas generalizadas.
RE
En casos graves pueden presentar insuficiencia cardiaca.

SU
DA
Elevacin de T4 libre, T3 libre y la TSH disminuida. En madres con enfer-

BI
medad de Graves o tiroiditis autoinmune se debe extraer sangre del cordn

I
umbilical para la determinacin de estos parmetros y se debe repetir a las 24 y

OH
48 h de vida.
PR
Tratamiento
Bloqueo beta-adrenrgico con propanolol de 1 a 2 mg/kg/da.
Disolucin de Lugol (5 % de yodo y 10 % de yoduro potsico, que contie-
ne 126 mg en 1 mL. Dosis: 1 gota (8 mg) cada 8 h.
Se indican frmacos antitiroideos: propiltiouracilo: de 5 a 10 mg/kg/da o
metimazol: de 0,5 a 1 mg/kg/da en intervalos cada 8 h.
Digital, si hay insuficiencia cardiaca.
Si de 24 a 36 h no hay mejora, se aumenta la dosis de yoduro y del antitiroideo

y se deben monitorizar las concentraciones de T4 libre y TSH por el carcter,
casi siempre, transitorio de la enfermedad.
231
Bibliografa
Agrawal, V., M. Agarwal, S. R. Joshi, A. K. Ghosh (2008): Hyponatremia and hypernatremia:
disorders of water balance. J. Assoc. Physicians . India, 56: 956-964.
Bagshaw, S. M., D.R.Townsend, R.C. McDermid (2009): Disorders of sodium and water balance
in hospitalized patients. Can J Anaesth, 56(2):151-167.
Cryer, P. (2008): Glucose Homeostasis and Hypoglycemia. In:Textbook of Endocrinology. 11na.
edn (H. M. Kronenber g, S. Melmed, K. S. Polonsky y P . R. Larsen, eds). Pa: Saunders.
Philadelphia, chap 33.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
232
AFECCIONES HEMATOLGICAS
E ICTERICIA NEONATAL
Anemia en el recin nacido

Se define la anemia cuando las cifras de hemoglobina y hematcrito se en-
N
cuentren dos desviaciones estndar por debajo de los valores normales prome-
dios para su edad.
CI
Durante las primeras 72 h de vida, se diagnostica cuando los valores de
UC
hemoglobina estn por debajo de 14 g/dL en muestras de sangre venosa, o el
hematcrito es inferior a 43 % (Tabla 8.1).
OD
Causas:
PR
Se pueden subdividir en tres grandes categoras:

RE
Prdidas agudas de sangre (hemorrgicas).

Destruccin acelerada de los eritrocitos (hemolticas).
SU
Insuficiente produccin de clulas rojas (aplsicas).

DA
BI
Tabla 8.1. Cifras de hemoglobina en el nio en el primer ao de vida

I
OH
Semanas de edad Hemoglobina

PR
RNT RNPT de 1200 a 2 500 g PEG menor que 1200 g
0 17,0 16,4 16,0

1 18,8 16,0 14,8
3 15,9 13,5 13,4
6 12,7 10,7 9,7
10 11,4 9,8 8,5
20 12,0 10,4 9,0
50 12,0 11,5 11,0
Fuente: Glader B. and Naiman J.L. (1991): Erythrocyte disorder in infancy

. In HWTausch, Ballard
and M.E. Avery (Eds). Diseases of the newborns, Philadelphia. Saunders.
RNT: recin nacido a trmino.
RNPT: recin nacido pretrmino.
PEG: pequeo para la edad gestacional.
233
Anemias causadas por prdidas de sangre
Pueden ocurrir en el feto o en el neonato en el momento del parto y en el
periodo posnatal.
Las anemias causadas por prdidas crnicas de sangre son ms toleradas.
Estas se pueden diagnosticar por la presencia de signos de compensacin: pali-
dez inexplicable al nacer , insuficiencia cardiaca congestiva y hallazgos
hematolgicos que incluyen, adems de la disminucin de la hemoglobina, pre-
sencia de reticulocitosis, hipocroma y microcitosis.
Si la muestra de sangre se toma inmediatamente despus de la prdida agu-
da de sangre, el nio no se muestra anmico porque la hemodilucin an no se ha
establecido.
Por lo general, la anemia se desarrolla 3 o 4 h despus de la prdida de
sangre. Los signos clnicos ms importantes son: taquicardia, taquipnea e inesta-
bilidad vascular (desde hipoperfusin perifrica hasta choque hipovolmico); como
N
expresin de hipoxemia e hipovolemia. Las clulas rojas son morfolgicamente
CI
normales.
Factores maternos o fetales que causan prdida de sangre aguda antes o
UC
durante el parto:
Sangramiento genital.
OD
Placenta previa.
PR
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.

RE
Cesrea (3 % de incidencia de anemia en la electiva; mayor en la de emer-

gencia).
SU
Compresin del cordn: circulares (muy frecuentes), laterocidencias,

procidencias y prolapso.
DA
Incisin accidental de la placenta.

BI
Brevedad del cordn umbilical, rotura, incisin accidental y funiculitis.

I
Insercin velamentosa del cordn umbilical (10 % de embarazos gemelares),

OH
vasa previa y vasos comunicantes.

PR
Fallo de la transfusin placentaria al nacer (prdida de sangre entre 25 y

30 mL) por pinzamiento precoz del cordn o posicin del nio por encima de
la placenta antes de la ligadura del cordn.
Hemorragia feto-fetal.
Hemorragia feto-materna.
A continuacin se explican algunos de estos factores mencionados:
Hemorragia feto-materna
Se pueden encontrar hemates fetales entre 30 y 50 % de las embarazadas.
Solo en 8 % de los embarazos se transfiere sangre entre 0,1 y 40 mL. De estos,
nicamente 1 % trans fiere un volumen de sangre mayor que 40 mL, lo que
ocurre con ms frecuencia despus de un procedimiento.
234
El diagnstico se confirma al demostrar hemates fetales en la sangre mater-
na, mediante el test de Kleithauer-Betke. Este examen se debe re alizar en las
primeras horas despus del parto.
Hemorragia o transfusin feto-fetal
Alrededor de 13 a 33 % de los nacimientos mltiples monocigticos con
placenta monocorial, se asocia con el paso de sangre de un feto a otro a travs
de anastomosis vasculares (ms frecuentes las arteriovenosas).
Si la diferencia de peso entre los gemelos es mayor que 20 %, la transfusin
es crnica. El ms pequeo es el donante y el mayor es el receptor .
Cuando la diferencia de peso es menor que 20 %, la transfusin es aguda y
el mayor ser el transfusor. Si la transfusin es importante provoca en el donante
anemia y en el transfundido hiperviscosidad e hiperbilirrubinemia.
Hemorragia interna
Puede ocurrir en el feto o el neonato, en relacin con las condiciones
N
siguientes:
CI
Anormalidades anatmicas.
UC
Procedimientos obsttricos.
Defectos en el sistema hemosttico.
OD
Deficiencia de vitamina K.
PR
RE
La clnica al inicio puede ser inespecfica, discreta palidez o ambas, pudiendo

SU
llegar al shock hipovolmico, hipoxemia e hiperbilirrubinemia, si existe

extravasacin sangunea intensa.
DA
Despus de un parto difcil o en presentacin pelviana, puede haber

BI
hemorragias en diferentes rganos:

I
Hgado.
OH
Riones.
PR
Glndulas suprarrenales.
Bazo.
Espacio retroperitoneal.
Hemangiomas superficiales u ocultos.
Crneo. En el neonato a trmino la hemorragia intracraneal ms frecuente es
la subaracnoidea o subdural.
Anemias causadas por destruccin acelerada

de los eritrocitos
En el neonato, la vida del hemate es breve en comparacin con el adulto. La
hemlisis se define como un proceso que acorta la vida del hemate. La mayora
de los neonatos con hemlisis tienen hiperbilirrubinemia.
235
Anemias hemolticas inmunes del periodo neonatal
Enfermedad hemoltica por Rh (antgeno D y subgrupos del Rh).
Enfermedad hemoltica por ABO.
Enfermedad hemoltica por grupos menores.
Anemias hemolticas inmunes maternas.
Anemia hemoltica autoinmune.
Anemias hemolticas no inmunes del periodo neonatal
Trastornos hereditarios de la membrana del hemate:
Esferocitosis hereditaria.
Eliptocitosis y piropoikilocitosis hereditarias.
Estomatocitosis y acantocitosis.
Anemias hemolticas hereditarias no esferocticas (enzimopatas).
Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada (G6PD).
Dficit de piruvatoquinasa y hexoquinasa (PK y HK).
Dficit de glutatin reductasa; 2,3 difosfogliceromutasa.
N
CI
Anemias hemolticas macroangiopticas y microangiopticas
UC
Son infrecuentes y estas pueden ser:
Hemangiomas cavernosos. OD
Grandes trombosis venosas.
Estenosis de la arteria renal. Coartacin artica severa. Infecciones prenata-
PR
les, perinatales y posnatales.

RE
Txicas (drogas).
Dficit de vitamina E en los prematuros.
SU
Las anemias debidas a defectos en la sntesis de la hemoglobina son de difcil

DA
diagnstico en el periodo neonatal. Entre estas se encuentran las talasemias.

BI
I
Anemias causadas por ineficiente produccin de clulas

OH
rojas
PR
Anemia por deficiencia de hierro.

Anemia de la prematuridad (ver tema Recin nacido de muy bajo peso).
Anemias aplsticas congnitas (eritrognesis imperfecta Blackfan-Diamond
y pancitopenias de Fanconi.
Anemias aplsticas secundarias (postransfusional, leucemias congnitas y
depresin medular inducida por drogas).
Desde el punt o de v ista morfolgico, al utilizar el pr omedio del volume n

corpuscular medio para la edad y la gestacin, se pueden clasificar como:
Microctica.
Normoctica.
Macroctica.
236
Leucocitos y plaquetas.
ndice de clulas rojas:
Volumen corpuscular medio (VCM: 100 a 120 mm3).
Hemoglobina corpuscular media (HbCM): 32 a 40 pg.
Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM): 30 a 34 %.
Conteo de reticulocitos.
Lmina perifrica.
Si es necesario, se indican otras investigaciones como: grupo sanguneo y

Rh, prueba de antiglobulina directa e indirecta, coagulograma, perfil de sepsis,
ultrasonografa, radiografas de crneo y huesos largos, cultivos o determinacin
de ttulos que identifiquen el agente infeccioso, determinacin de la funcin renal
o heptica, prueba de Kleihauer-Betke, examen patolgico de la placenta, estu-
dios enzimticos, prueba de fragilidad osmtica (poco confiable), electroforesis
N
de hemoglobina y medulograma.
CI
Tratamiento
UC
Medidas profilcticas:
Transfusin placentaria en recin nacidos pretrmino menores que 1500 g,
OD
permitiendo el pinzamiento tardo del cordn siempre que sea posible (1 a
PR
3 min).
Minimizar las extracciones de sangre y utilizar las tcnicas de micromtodo.
RE
Guas transfusionales estrictas.

SU
Eritropoyetina recombinante.
Indicaciones:
DA
Recin nacido pretrmino menor que 1500 g y menor que 34 semanas.

BI
Recin nacido prebrmino con diagnstico de anemia de la prematuridad,

I
independientemente de la edad gestacional y el peso.

OH
Inicio: a partir de los 15 das de vida, si presenta una ingesta de al

PR
menos 50 mL/kg/da de la va enteral.

Dosis: 900 U/kg/semana, por va s.c.
Frecuencia: 3 veces por semana, hasta el egreso.
Asociar suplemento de hierro, comenzando por 4 mg/kg/da e incrementar
la dosis hasta alcanzar los 6 mg/kg/da.
Suplemento vitamnico, incluyendo vitamina E, cobre y folato.
El suplemento de hierro profilctico se administra en dosis de 2 mg/kg/da
en prematuros menores que 1800 g desde que toleren un aporte enteral
completo o al mes de vida en los prematuros mayores.
Terapia por transfusin
La anemia disminuye la capacidad d e transporte de oxgeno a los tejidos,
comprometiendo la oxigenacin hstica. Esta involucra la concentracin de
237
hemoglobina, su afinidad por el oxgeno y el estado cardiorrespiratorio. La trans-
fusin de glbulos rojos en la anemia neonatal tiene los objetivos siguientes:
Restaurar la oxigenacin de los tejidos.
Expandir el volumen sanguneo despus de una prdida aguda de sangre.
Realizar exanguinotransfusin en hidropesa fetal inmune.
Indicaciones para la transfusin con paquete de glbulos rojos:

No se transfunde solo para reponer prdidas por tomas de muestras. Se
transfunde aplicando la frmula:
Volumen (mL) P% [3 kg de peso (Hb deseada-Hb real)]
Aunque tambin es posible a razn de 10 a 20 mL/kg/dosis.
Ritmo de infusin: 5 mL/kg/h, y se debe administrar en 4 h.
Se puede indicar la transfusin de glbulos en los recin nacidos enfermos
que durante la primera semana de vida tengan hemoglobina menor que 120 g/dL
o hematcrito menor que 40 %, segn el criterio mdico.
Situacion clnica y umbral para transfundir:
Umbral para transfundir: Hto menor que 35 %; Hb menor que 11g/dL. Si el
N
paciente requiere ventilacin mecnica moderada o significativa FiO2 mayor
CI
que 0,4 o PMA mayor que 8 cmH 2O.
UC
Umbral para transfundir: Hto menor que 30 %; Hb menor que 10g/dL. Si el
paciente requiere ventilacin mecnica mnima con ventilacin con presin
OD
positiva intermitente (VPPI) o CP AP ( en ingles, continuos positive air
PR
presin) endotraqueal o nasal: FiO 2 menor o igual que 0,4; presin media
alveolar (PMA) mayor o igual que 6 cmH 2O.
RE
Umbral para transfundir: Hto menor que 25 %; Hb menor que 8 g/dL. Si el

SU
paciente requiere O2 suplementario sin ventilacin mecnica y uno o ms de

los siguientes:
DA
Taquicardia (FC: mayor que 180 latidos/min) o taquipnea (FR: mayor que
BI
80 respiraciones/min) por ms de 24 h.
I
Aumento de los requerimientos de O2 desde las ltimas 48 h, definido como:

OH
aumento de 4 veces o ms del flujo por cnula nasal o aumento en la

PR
presin del CPAP de un 20 % o ms en las ltimas 48 h.

Aumento absoluto y sostenido de FiO 2 de 0,10 o ms (cmara plstica,
CPAP o cnula).
Incremento de peso menor que 10 g/kg /da en los ltimos 4 das recibiendo
una ingesta mayor o igual que 100 kcal/kg/da.
Episodios mltiples de apnea y bradicardia :mayor o igual que 10 episodios
en 24 h o 2 o ms en 24 h que requieran ventilacin con bolsa y mscara, a
pesar de tratamiento con metilxantinas.
Ciruga.
Umbral para transfundir: Hto menor o igual que 0,20 o Hb menor que 7g/dL.
Si el paciente est asintomtico y el conteo absoluto de reticulocitos es me-
nor que 100 000109/L.
238
Indicaciones para la transfusin con sangre total:
En hiperbilirrubinemia que requiera de exanguinotransfusin. El volumen re-
comendado es 170 mL/kg de peso.
El tratamiento de la anemia por prdida aguda de sangre depende del estado
clnico del paciente, si presenta trastornos hemodinmicos, remitirse al tema
Shock hipovolmico.
Complicaciones de las transfusiones con sangre o paquetes de glbulos:

Metablicas: hiperglucemia, hiperpotasemia e hipocalcemia.
Cardiovasculares: hipervolemia, arritmias y embolismo gaseoso.
Hematolgicas: trombocitopenia, hemlisis intravascular y hemoglobinuria.
Infecciosas: transmisin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), he-
patitis virales, parvovirus, citomegalovirus y otros agentes infecciosos.
Inmunolgicas: reacciones hemolticas inmediatas y tardas, anafilaxis,
urticaria y enfermedad de injerto contra husped.
Policitemia
N
CI
Se define como el incremento anormal de la masa eritroctica, traducindose
en un aumento del hematcrito venoso superior a 65 % en recin nacido a trmi-
UC
no o hemoglobina mayor que 22 g/dL, mientras la iperviscosidad
OD h es la disminu-
cin de la velocidad sangunea causada por el aumento de la masa eritrocitaria.
Factores que aumentan la viscosidad sangunea:
PR
El aumento del volumen celular.

RE
Deformidad disminuida de los eritrocitos fetales.

Funcin de algunas protenas plasmticas como el fibringeno.
SU
La relacin entre el hematcrito y la viscosidad puede ser:

DA
Lineal: con Hto inferior a 60 %.

BI
Exponencial: con Hto por encima de 60 %.

I
OH
La relativa hipoxia intratero, dada la gran afinidad de la hemoglobina fetal

PR
por el oxgeno, hace que exista una mayor masa celular (hemates) y un aumento
de la cantidad de eritropoyetina, superiores a los del nio mayor.
Causas:
1. Eritropoyesis fetal aumentada (normovolemia).
Secundaria a hipoxia intrauterina:
Enfermedades maternas: cardiopata ciantica, respiratoria, hematolgica, etc.
Disfuncin placentaria: hipertensin crnica, toxemia, crecimiento intrau-
terino retardado (CIUR) y postrmino.
Diabetes pregestacional.
Tabaquismo materno.
Secundaria a estmulo medular aumentado:
Diabetes gestacional.
239
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Tirotoxicosis neonatal.
Tumoral.
2. Transfusin hemtica (hipervolemia):
Transfusin materno-fetal.
Transfusin feto-fetal aguda.
Transfusin placento-fetal (ligadura tarda del cordn umbilical).
3. Otras:
Fisiolgica.
Cromosomopatas (21, 18 y 13).
Sndrome de Beckwith-Wideman.
Situaciones de gran altitud.
Aproximadamente la mitad de los neonatos afectados son asintomticos,
con excepcin de la coloracin roja intensa (rubicundez) en las primeras horas
despus del nacimiento. En los que presentan sntomas, estos no son especficos
N
ya que dependen del rgano afectado. As se puede observar:
CI
Coloracin roja intensa de la piel y de las mucosas.
UC
Succin pobre, letargia o apata.
Polipnea, apnea o sndrome de dificultad respiratoria.
OD
Cianosis.
Temblores o convulsiones (sobre todo en los miembros superiores).
PR
Hipotermia.
RE
Hepatomegalia.
SU
Disminucin de la perfusin perifrica.

DA
Hipertensin arterial.
BI
I
Coagulacin intravascular diseminada.

OH
Complicaciones gastrointestinales (enterocolitis necrosante).

Renales (oliguria y hematuria).
PR
Sndrome de hiperviscosidad
Se diagnstica sndrome de hiperviscosidad por la combinacin de sntomas
derivados de esta y hematcrito anormalmente aumentado.
Puede aparecer:
Hipoglucemia.
Distrs respiratorio.
Trombosis sistmica.
El diagnstico positivo se realiza mediante la determinacin del hematcrito
de sangre venosa superior a 65 %, preferentemente entre las 2 a 6 h de vida,
240
pues a partir de esa edad ya se ha llevado a cabo la hemoconcentracin posparto,
y las cifras son ms estables (la sangre capilar da resultados variables, muchas
veces 10 % por encima de la venosa).
Adems, se puede encontrar: trombocitopenia ligera o moderada,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia.
Se realiza el estudio de la viscosidad sangunea.
Tratamiento
Est encaminado a:
Disminuir el hematcrito venoso a cifras inferiores de 60 %.
Se deben tratar los sntomas y signos asociados.
Las medidas generales estn destinadas a mantener un buen estado de

hidratacin, corregir las alteraciones metablicas y electrolticas que se presen-
ten y tratar las complicaciones asociadas.
Tratamiento especfico en los casos sintomticos
N
Se realiza exanguinotransfusin parcial con solucin salina fisiolgica. Se
han utilizado otros preparados como los coloides, pero se ha demostrado que no
CI
existe diferencia en cuanto a resultados, por lo que teniendo en cuenta los riesgos
UC
que estos ltimos representan no se recomiendan.
OD
Volumen para recambiar = (V
olemia) (hematcrito observado-hematcrito deseado)
PR
hematcrito deseado
RE
Volemia: 80 mL/kg en RNT y de 90 a 110 mL/kg en RNPT.

Hematcrito deseado: de 55 a 60 %.
SU
Generalmente el volumen cambiado es 20 mL/kg.

DA
Tratamiento especfico en los casos asintomticos

BI
Con hematcrito central entre 65 y 69 %: garantizar aporte suficiente de

I
lquidos, con preferencia por va enteral (10 a 20 mL por kg de peso, por

OH
encima de las necesidades hdricas estimadas segn el peso.

Con hematcrito central igual o superior a 70 %: se realiza hidratacin por
PR
va i.v., con solucin salina fisiolgica de 10 a 20mL/kg de peso, por enci-

ma de las necesidades hdricas estimadas segn el grupo de peso. Admi-
nistrar los lquidos calculados entre 2 y 4 h (ritmo deadministracin de 5
mL/kg/h) y evaluar hematcrito central 6 h despus de con cluido el trata-
miento.
- Con hematcrito central igual o superior a 70 % en nios con crecimiento
intrauterino retardado severo o fetopata diabtica: tratar como sintomtico
(hidrofresis).
Pronstico
Depende ms de la causa que de la policitemia e hiperviscosidad, aunque
esta pudiera desempear una funcin importante cuando el cerebro es afectado.
A largo plazo es controvertido.
241
Ictericia neonatal
Se define como la coloracin amarilla de la piel y las mucosas, producida por
el pigmento biliar, que presentan aproximadamente 60 % de los RNTy hasta un
80 % de los RNPT en los primeros das de vida. De estos, menos de 5 % desa-
rrollan hiperbilirrubinemia no conjugada grave.
La ictericia se hace visible cuando la cifra de bilirrubina srica alcanza entre
4 y 5 mg/dL. Usualmente comienza en las escleras y le sigue la tincin de la piel
en la cabeza y cuello; contina con una progresin cefalocaudal.
La bilirrubina no conjugada se produce por degradacin delhem, en las clu-
las en el sistema reticuloendotelial, y se vierte en la sangre donde se une a la
albmina del plasma para transportarse hasta el hgado en el que penetra al
hepatocito a travs del fenmeno de difusin.
En el citoplasma del hepatocito se une a las protenasY y Z, que son el medio
de transporte hasta el retculo endoplasmtico liso (REL), en el cual ocurre la
conjugacin por accin de varias enzimas. La enzima ms importante que inter-
N
viene en este proceso es la glucuroniltransferasa.
CI
Una vez que la bilirrubina no conjugada se ha convertido en conjugada, se
excreta por el polo excretor del hepatocito hacia las vas biliares que la vierten al
UC
duodeno. OD
En el intestino se excreta el 70 % por las heces fecales y el 30 % se desconjuga
y se convierte de nuevo en bilirrubina no conjugada por accin de la enzima
PR
betaglucuronidasa que se encuentra en la mucosa intestinal.

RE
En ese momento pasa a la sangre y de ah al hgado. Este ltimo proceso

SU
constituye la circulacin enteroheptica de la bilirrubina. Solo es eliminada por el

rin como urobilingeno, menos de 1 %.
DA
Cuando algunos de estos pasos se alteran se origina un aumento de la

BI
bilirrubina en la sangre que provoca una hiperbilirrubinemia.

I
El diagnstico se debe basar principalmente en los antecedentes y signos

OH
clnicos, exmenes complementarios y el momento de la aparicin de la ictericia.

PR
Para su estudio se pueden dividir en hiperbilirrubinemia conjugada e

hiperbilirrubinemia no conjugada.
Hiperbilirrubinemias conjugadas
La ictericia neonatal asociada con un aumento de la bilirrubina conjugada es
un indicador de un defecto o insuficiencia de la secrecin o del flujo biliar o de
ambos, y siempre es patolgica. Se designa como colestacia la reduccin del
flujo biliar. El aumento de la bilirrubina conjugada puede ser consecuencia del
dficit primario en el transporte hepatocelular, o de la excrecin de la bilis y de
anomalas congnitas de los conductos biliares.
La secrecin de la bilis involucra la fase hepatocelular que es el transporte
hasta el polo biliar y la fase ductal, que constituye el paso a travs de la va biliar
.
242
Causas:
Trastornos hepatocelulares:
Colestasis heptica asociada a la nutricin parenteral prolongada en los
neonatos muy prematuros (ver Nutricin parenteral).
Hepatitis neonatal a clulas gigantes.
Hepatitis secundaria a infecciones.
Trastornos hematolgicos y metablicos.
Trastornos ductales en la excrecin de bilis:
Atresia intra y extraheptica de las vas biliares.
Tapones de bilis (sndrome de espesamiento biliar).
Compresin extrnseca de las vas biliares (quistes del coldoco).
Funcin heptica: bilirrubina, protenas sricas, fosfatasa alcalina,
transaminasas y colesterol.
Hematolgicas: hemograma, reticulocitos, plaquetas, tiempo de protrombina
(TP), tiempo de protrombina total, dosificar G6PD.
N
Pruebas serolgicas para infecciones virales y bacterianas.
CI
Examen de orina: sedimento, protena y sustancias reductoras.
Biopsia heptica: estudio de enzimas especficas.
UC
Ultrasonografa, estudios radiogrficos y estudio de trastornos metablicos

OD
varios.
El tratamiento depende de la causa. Puede ser mdico o quirrgico.
PR
RE
Pronstico
Depende de la etiologa. En el caso de la atresia de vas biliares, el resultado
SU
del tratamiento quirrgico depende de que este se efecte antes de las 8 sema-
nas de vida.
DA
BI
I
Hiperbilirrubinemias no conjugadas
OH
Causas ms frecuentes:
Ictericia fisiolgica.
PR
Isoinmunizacin: Rh, ABO, subgrupos y otros sistemas.

Infecciones virales y bacterianas.
Defectos enzimticos: dficit de glucosa 6- fosfatodeshidrogenasa (G6PD),
piruvatocinasa u otras.
Alteracin en de la membrana del glbulo rojo, microesferocitosis hereditaria
y eliptocitosis.
Hemoglobinopatas.
Trisoma 21.
Hipotiroidismo congnito.
Prematuridad y bajo peso al nacer.
Sangre extravascular (cefalohematoma, caput hemorrgico y otros).
Policitemia.
243
ctero por lactancia materna.
Asfixia.
Ictericia por leche materna.
Medicamentos.
Aumento de lpidos en la nutricin parenteral.
Diabetes materna.
Ayuno prolongado.
Hipotermia.
Hipoalbuminemia.
Hemoglobina, hematcrito y lmina perifrica.
Bilirrubina total y directa.
Conteo de reticulocitos.
Prueba de Coombs (madre e hijo).
Grupo sanguneo y Rh (madre e hijo).
Otras si son necesarias: subgrupos del Rh y otros sistemas, y G6PD.
N
Tratamiento
CI
El principal objetivo del tratamiento es evitar las secuelas y las complicacio-
UC
nes. La intensidad y agresividad del tratamiento dependen de:
OD
Edad gestacional.
Salud del recin nacido.
PR
Cantidades de bilirrubina y su incremento.

RE
SU
Los tratamientos establecidos son:

Fototerapia: procedimiento indicado cuando los valores de bilirrubina apare-
DA
cen incrementados en las primeras 24 h o exceden los considerados fisiolgicos.

BI
Inmunoglobulina intravenosa (en los casos de isoinmunizacin).

I
OH
Exanguinotransfusin.
PR
Se han propuesto muchas drogas que actan sobre la funcin enzimtica,

pero con resultados variables, entre estas: fenobarbital, cloroquina, etanol,
antihistamnicos y herona. El fenobarbital es el ms utilizado, pero no se reco-
mienda debido a la demora en iniciar su efecto (entre 3 y 4 das) y que a las dosis
recomendadas provoca sedacin en el nio.
El riesgo de kernctero aumenta a medida que disminuye la edad gestacional
y el peso, por lo que para las guas de fototerapia y exanguinotransfusin se
tienen en cuenta estos aspectos.
Las guas para exanguinotransfusin y fototerapia han surgido de un consen-
so de expertos, se basan en evidencias limitadas y los niveles son aproximados.
244
Se debe usar bilirrubina total. No sustraer bilirrubina reactiva o conjugada.En
nios sanos de 35 a 37 semanas se ajustan las cantidades de TSB a la lnea
media de riesgo. Es una opcin para intervenir en nios cercanos a las 35 sema-
nas con cantidades de TSB bajos y en nios de 37; 6/7 semanas con cantidades
altas de TSB. Puede ser opcional aplicar fototerapia en el hospital o en la casa
en nios con cantidades de TSB por debajo de 2 a 3 mg/dL (35 a 50 mmol/L).
No obstante, en nios con algn factor de riesgo no se debe emplear fototerapia
en la casa.
Es interesante considerar la divisin hecha por edad gestacional y nios de
mayor riesgo a los efectos de tomar decisiones con diferentes cantidades de
bilirrubina (Fig. 8.1).
Las recomendaciones se refieren a la fototerapia intensiva que se debe em-
plear cuando la bilirrubina total (BT) supera la lnea indicada para cada
categora.
Se consideran factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit
N
de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis o
CI
albmina menor que 3 g/dL.
UC
Se debe enfatizar que la indicacin de tratamiento se basa en lograr que las
cantidades de bilirrubina no superen los sugeridos para realizar exanguino-trans-
OD
fusin (Fig. 8.2).
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 8.1. Guas para fototerapia en nios hospitalizados.

Tomado de : Guas de prctica clnica. Subcomit de Hiperbilirrubinemia.Tratamiento de la
hiperbilirrubimemia en recien nacidos de 35 o ms semanas de gestacin, publicado por la
AAP en
Pediatrics. Vol. 114 No. 1 July 2004.
245
Las lneas con guiones largos (- - -) para las primeras 24 h indican insegu-
ridad debido a un amplio rango de circunstancias clnicas y respuesta a la
fototerapia. Se recomienda la exanguinotransfusin inmediata si los nios mues-
tran signos de encefalopata bilirrubnica aguda (hipertona, arqueado, opisttono,
fiebre y llanto agudo) o si la bilirrubinemia es mayor que 25 g/dL.Se consideran
factores de riesgo los mismos que para la fototerapia. Si est en fototerapia y la
bilirrubina srica total (BST) aumenta hasta las cantidades sealadas para
exanguinotransfusin, se debe realizar.
Si no est en fototerapia y la bilirrubina total es superior a la cifra que est
indicada para tener criterio de realizar exanguinotransfusin se debe colocar en
fototerapia y repetir dentro de 2 a 3 h y , si contina por encima de los valores
indicados despus de fototerapia intensiva durante 6 h, se debe considerar la
realizacin de la exanguinotransfusin.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
Fig. 8.2. Gua para la identificacin de exanguinotransfusin en recin nacidos.

PR
Ictericia fisiolgica
Se presenta en ms de la tercera parte de los recin nacidos.
Causas:
Fuente aumentada en la produccin del pigmento biliar:
Hemlisis fisiolgica secundaria a la hiperglobulia transitoria.
Destruccin normal de eritrocitos envejecidos (los cuales tienen un tiem-
po de vida de 80 a 90 das en el recin nacido a trmino y de 40 a 60 en el
prematuro).
Trastornos en el metabolismo de la bilirrubina:
Dficit transitorio de la enzima glucuroniltransferasa y de las protenasY y Z.
Disminucin del flujo biliar con lenta excrecin del pigmento.
246
Aumento de la circulacin enteroheptica por retardo en la expulsin de
meconio y actividad de la enzima betaglucuronidasa.
Aparece despus de las 24 h de vida, se caracteriza por ser monosintomtica,
leve y limitada en el tiempo.
En el recin nacido a trmino la bilirrubina est incrementada al mximo
hacia el 3er. o 4to. da de vida, desaparece entre el 7mo. y 10mo. das y tiene
cifra de bilirrubina inferior a 13 mg/dL de bilirrubina total.
En el recin nacido pretrmino est incrementada al mximo hacia el 5to. o
7mo. da, desaparece antes de los 15 das y la cifra de bilirrubina es inferior
a 15 mg/dL de bilirrubina total.
La ictericia fisiolgica no requiere tratamiento.
Isoinmunizacin por Rh
Gracias a la profilaxis con IgG anti-D ha disminuido la incidencia de manera
notable. La gravedad depende del grado de sensibilizacin de la madre.
N
Causas:
CI
Se debe a la transferencia de anticuerpos maternos IgG anti-Rh que cruzan
la barrera placentaria a la sangre fetal y producen la enfermedad hemoltica en el
UC
feto Rh positivo de madre Rh negativa, previamente sensibilizada con feto Rh
positivo.
OD
El antgeno D es el responsable de la mayora de los casos por isoinmunizacin
PR
Rh. Otros subgrupos dentro de este sistema son el: C, c, E y e.

Antecedentes prenatales:
RE
Abortos o partos anteriores.

SU
Hijos anteriores con ictericia.

Prevencin o no en embarazos anteriores con inmunoglobulina anti-D.
DA
Madre Rh negativa y padre Rh positivo.

BI
Prueba de Coombs indirecta positiva.

I
Determinacin de anticuerpos anti-Rh cuantitativa.

OH
Espectrofotometra del lquido amnitico.

Ultrasonido seriado para el diagnstico de la condicin fetal (ascitis).
PR
El cuadro clnico depende del grado de sensibilizacin de la madre y puede
mostrar:
Ictericia.
Anemia.
Hidropesa fetal.
Pueden estar asociadas manifestaciones hemorrgicas y
hepatoesplenomegalia.
Valores de Hb y Hto bajos.
Test de antiglobulina, prueba de Coombs positiva en madre e hijo.
247
Reticulocitos elevados ms de 6 % en el recin nacido a trmino.
Bilirrubina total elevada a predominio de la no conjugada.
Grupo sanguneo madre e hijo.
Lmina perifrica.
Tratamiento
Cuando se espera el nacimiento de un nio de madre Rh negativa sensibiliza-
da, este debe ocurrir en un centro especializado. El tratamiento est en depen-
dencia de la forma clnica.
Para isoinmunizacin Rh (formas ictrica y anmica):
Medidas de sostn.
Fototerapia profilctica desde el ingreso.
Inmunoglobulina intravenosa:
Dosis de 0,5 a 1 g/kg, diluido a partes iguales con dextrosa a 5 % en 4 h.
Valorar segn evolucin y respuesta; una segunda dosis de 0,5 g/kg/dosis a
12 o 24 h de la primera, lo ms precoz posible.
Exanguinotransfusin:
N
Est indicada cuando: los valores de Hb en sangre de cordn son menor
CI
que 12 gr/dL o la bilirrubina mayor que 5 mg/dL.
UC
Aumento de bilirrubina mayor que 1 mg/dL/h a pesar del tratamiento con
fototerapia y valores de hemoglobina por encima de 13 g/dL.
OD
Aumento de bilirrubina mayor que 0,5 mg/dL/h y hemoglobina entre 11 y
PR
13 g/dL y hematcrito entre 33 y 39 %.

RE
Progresin rpida de la anemia aunque la bilirrubina est controlada con la

fototerapia.
SU
Se recambia dos veces el volumen sanguneo del paciente, se utiliza sangre

fresca del grupo de la madre y Rh negativo.
DA
BI
I
Hidropesa fetal por isoinmunizacin Rh

OH
El tratamiento debe ser al nacimiento. Deben estar presentes en el saln de

PR
parto:
Neonatlogos: 3
Enfermera: 1
Tcnico de banco de sangre: 1
Tcnico en radiologa: 1
La distribucin de las funciones de los neonatlogos en el momento del naci-

miento es:
Neonatlogo encargado de realizar la ventilacin.
Neonatlogo encargado de realizar la canalizacin de vasos umbilicales.
Neonatlogo encargado de realizar la paracentesis y toracocentesis (este ser
el coordinador del grupo).
248
Las acciones que se relizan en el momento del nacimiento son:
Intubacin inmediata.
Ventilacin manual o con equipo de ventilacin asistida.
Canalizar vena y arteria umbilical.
Medir presin venosa central.
Tomar muestra de sangre del cordn: grupo, factor y prueba de Coombs
directa, hemoglobina y hematcrito, gases sanguneos y glucemia.
Colocar cardiomonitor y saturmetro.
Medir tensin arterial.
Realizar paracentesis, si es marcada la distencin abdominal por ascitis.
Si la presin intravascular es adecuada realizar exanguinotransfusin parcial
con: glbulos O Rh negativo (compatibles con la sangre materna).
Intercambiar entre 50 y 80 mL/kg a una velocidad de 2 a 4 mL/kg/min.
Corregir acidosis metablica y/o hipoglucemia.
Usar diurtico (furosemida a 2 mg/kg/dosis).
Hidratacin parenteral (lquidos totales de 40 a 60 mL/kg/da).
N
Aporte de glucosa entre 4 y 6 mg/kg/min.
CI
Dopamina de 5 y 10 mg/kg/min.
Surfactante exgeno si se trata de un recin nacido pretrmino.
UC
OD
Despus de conseguida la estabilizacin del recin nacido en el saln de
parto, se debe hacer una valoracin clnica en la unidad de cuidados intensivos.
PR
Adems del grado de hidropesa es preciso valorar la anemia, la

RE
hepatoesplenomegalia, la prpura, el grado de prematuridad y la adaptacin

SU
cardiopulmonar.
DA
Pronstico
BI
Depende de la severidad del cuadro clnico y de la emergencia con que se

I
trate. Se realiza diagnstico diferencial con las principales causas de hidropesa

OH
fetal:
PR
Anemia: hemlisis inmune (Rh negativo y Kell),-talasemia, dficit enzimtico

(G6PD), hemorragia fetomaterna y transfusin gemelo-gemelo.
Arritmias cardiacas: taquicardia supraventricular, bloqueo cardiaco congnito.
Lesiones cardiacas estructurales: cierre prematuro del formen oval, insufi-
ciencia tricuspdea, corazn izquierdo hipoplsico, cardiomiopatas, fibroelastosis
endocrdica y teratoma pericrdico.
Vascular: aneurisma de la arteria umbilical, corioangioma de placenta,
hemangioma heptico, malformacin arteriovenosa cerebral, trombosis venosa
(renal y umbilical).
Linftico: linfangectasia, higroma qustico y quilotrax.
Sistema nervioso central: ausencia de cuerpo calloso, hemorragia intracraneal
y encefalocele.
249
Lesiones torcicas: enfermedad adenomatoidea qustica del pulmn, hernia
diafragmtica y secuestro pulmonar.
Tumores y enfermedades de almacenamiento: neuroblastoma, teratoma
sacrococcgeo, gangliosidosis y mucopolisacaridosis.
Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 15, 16, 18, 21, 45 X, triploidas y
tetraploidas.
Enfermedades seas: osteognesis imperfecta y displasias esquelticas.
Infecciones congnitas: citomegalovirus, toxoplasmosis y sfilis.
Otras: nefrosis congnita, obstruccin intestinal con perforacin, vlvulos, dis-
trofia miotnica e idioptico.
Isoinmunizacin por ABO

Es una enfermedad isoinmune originada por anticuerpos maternos IgG anti-
A y anti- B; no existe sensibilizacin previa. Es ms frecuente en el primer hijo,
ms benigna que la provocada por Rh, y su evolucin menos aguda y ms corta.
Los antgenos fetales se desarrollan desde las 6 semanas. El antgeno Rh se
N
encuentra en el eritrocito, mientras que el ABO est en todas las clulas del
CI
organismo, excepto en el SNC y el adipocito.
UC
La razn de que la anemia hemoltica por ABO sea ms benigna que la del
Rh se debe a las condiciones siguientes:
OD
En los nios con grupos A o B, los antgenos se encuentran en todas las
PR
clulas, diluyendo y neutralizando los anticuerpos maternos transferidos.

RE
La neutralizacin de los anticuerpos maternos A o B por la placenta antes de

su entrada en la circulacin fetal.
SU
La relativa debilidad natural de los anticuerposA o B provoca una hemlisis

menos intensa.
DA
Por todo esto se dice que aunque el conflicto ocurre en 15 % de los casos
BI
posibles, solo menos de 3 % desarrolla la enfermedad hemoltica.

I
OH
PR
Se reducen a la coloracin ictrica de la piel y de las mucosas. A veces se

observa una ligera palidez sin visceromegalia.
Hemoglobina normal o ligeramente disminuida.
Conteo de reticulocitos ligeramente aumentado.
Prueba de Coombs raramente positiva.
Madres que tienen grupo sanguneo O (rara en A o B).
Bilirrubina aumentada a expensas de la no conjugada.
Lmina perifrica: presencia de microesferocitos.
Determinacin de ttulo de IgG anti-A/B materno: positivo segn los valores
del laboratorio (Instituto de Hematologa 1:64).
250
Tratamiento
Fototerapia: es el tratamiento de eleccin; ms de 90 % de los casos se re-
suelve con este procedimiento.
Gammaglobulina: de 0,5 a 1g/ kg/dosis (diluida a partes iguales con dextrosa
al 5 % en 4 h). Si las cantidades de bilirrubina srica total se sitan dentro de
2 a 3 mg/dL por debajo del valor de exanguinotransfusin o si la bilirrubinemia
srica total aumenta a pesar de recibir fototerapia.
Exanguinotransfusin: se utilizan glbulos del grupo O, suspendidos en plas-
ma A o B, segn el grupo del recin nacido.
Incompatibilidad por otros sistemas

Se han descrito ms de 400 antgenos agrupados en ms de 20 sistemas
sanguneos diferentes. Solo unos pocos son capaces de ocasionar enfermedad
hemoltica neonatal. Son anticuerpos IgG que pasan la barrera placentaria; los
ms importantes son: Kell, Duffy, Lutherans, Kidd y Diego. La sensibiliza-
cin ocurre casi siempre por transfusiones de sangre incompatibles o emba-
N
razos sucesivos.
CI
El diagnstico es difcil; se sospecha en los casos de madre Rh positivo con
prueba de Coombs positiva, se realiza descartando otras causas y pareando los
UC
sueros especficos de los distintos sistemas.A veces no es posible, por no dispo-
OD
ner de antisueros especficos.
PR
Ictericia por dficit de glucosa 6-fosfato

RE
deshidrogenasa
SU
Es un problema relativamente comn, causado por una alteracin

cromosmica en el brazo largo del cromosoma X, ligado al sexo masculino.
DA
El cuadro clnico es heterogneo, depende de factores ambientales y , en

BI
particular del genotipo heredado.

I
Se observa en recin nacidos expuestos a estrs oxidativo: acidosis,

OH
hipoglucemia, infecciones y drogas como vitamina K3 administrada a altas dosis.

PR
La ictericia asociada con dficit de G6PD ocurre ms tarde, pero antes que
la ictericia fisiolgica, lo que puede orientar el diagnstico.
Para el diagnstico se realiza la determinacin de la enzima correspondiente.
Tratamiento
Observacin estrecha y, si las cantidades de bilirrubina aumentan por enci-
ma de los valores considerados como fisiolgicos, se indica fototerapia segn
tablas o grficos.
Sndrome ictrico por lactancia materna

Ictericia que se presenta en el recin nacido alimentado con el pecho desde
el primer da de vida. Se puede extender por varios das o semanas. Del total de
nacidos afectados, solo 1 % puede desarrollar hiperbilirrubinemias graves.
251
Existen varias teoras para explicar este sndrome, pero la ms aceptada es
el aumento de la reabsorcin de la bilirrubina del intestino a travs de la circula-
cin enteroheptica. Se han descrito dos sndromes:
Sndrome ictrico por alimentacin con el pecho (temprano).
Sndrome ictrico por la leche materna.
Ictericia por alimentacin con el pecho

Aparece en las primeras 24 h de vida hasta el tercer da, asociado a la pobre
prctica de la lactancia al pecho y no a la composicin de la leche. Las cifras de
bilirrubina no sobrepasan los 10 mg/dL.
Ictericia por leche materna

Aparece a continuacin del sndrome anterior en nios lactados con pecho
exclusivamente. Despus del tercer da alcanza valores de bilirrubina hasta
10 mg/dL, y se puede prolongar hasta 3 o 4 semanas. Luego la ictericia comien-
za a declinar hasta desaparecer alrededor de los 2 meses.
N
En nios afectados severamente los valores de la bilirrubina no conjugada
CI
pueden llegar a 20 mg/dL o ms.
UC
El diagnstico se confirma en nios que no evidencian enfermedad hemoltica
y que presentan un examen clnico normal. Puede ser efectivo suspender el
OD
pecho por 48 h y entonces la bilirrubina puede descender hasta la mitad del nivel
PR
que tena al inicio de la suspensin.

Cuando se reinicia la lactancia, los valores de bilirrubina pueden aumentar de
RE
nuevo hasta 3 mg/dL. El fallo de esta medida indica que puede haber una causa
SU
no relacionada con la lactancia. No existe tratamiento especfico.

DA
Encefalopata por hiperbilirrubinemia

BI
En la evolucin de la hiperbilirrubinemia no conjugada se pueden encontrar

I
OH
secuelas neurolgicas cuando los valores de bilirrubina no conjugada son muy

elevados y esta pasa la barrera hematoenceflica, ocasiona encefalopata por im-
PR
pregnacin de los ncleos grises de la base del cerebro. Se han descrito dos sndromes:
Encefalopata transitoria: inducida precozmente por la impregnacin de las neuronas
de los ncleos grises de la base del cerebro. Es transitorio y reversible.
En el cuadro clnico se observa: nio ictrico y letrgico. Las alteraciones des-
aparecen al realizar la exanguinotransfusin. Los potenciales evocados auditivos
muestran prolongacin de las ondas III, IVy V, alteracin que declina muy rpido
al disminuir la cifra de bilirrubina.
Kernctero: a veces el sndrome transitorio no es diagnosticado ni tratado y el
dao progresa y se hace irreversible. La toxicidad de la bilirrubina no conjugada
en el cerebro se manifiesta como la tincin amarilla y necrosis de las neuronas de
los ncleos grises de la base del cerebro, seguida de gliosis de las reas afectadas
en los que sobreviven. En las necropsias se ha observado necrosis en zonas
252
diferentes: tubular renal, de la mucosa intestinal y de clulas pancreticas, as
como hemorragia intestinal.
Se han descrito varias fases como:
Pobre succin, hipotona, depresin central o sensorial.
Hipertona que progresa hacia el opisttonos.
Grito agudo, anormalidades visuales y auditivas, pobre alimentacin y movi-
mientos atetsicos.
Las secuelas tardas en los que sobreviven son:

Parlisis cerebral coreoatetsica.
Prdida sensorial auditiva.
Retardo mental.
Algunos nios han tenido encefalopata subclnica o no diagnosticada, y pre-
sentan tardamente trastornos del desarrollo motor funcional o de la funcin
cognoscitiva.
N
CI
Hepatitis neonatal
UC
Tambin conocida como hepatitis a clulas gigantes de origen no bien preci-
sado aunque se acepta la posibilidad viral y otras anormalidades metablicas
OD
especficas.
PR
RE
Se observa coloracin ictrica (amarillo verdosa) que aumenta progresiva-

SU
mente y se prolonga por varias semanas, as como heces fecales aclicas. La

determinacin de la bilirrubina muestra aumento progresivo a expensas de la
DA
bilirrubina conjugada. Es necesario realizar el diagnstico diferencial con la atresia

BI
de las vas biliares.

I
La hepatitis neonatal puede asociarse a: raquitismo y cirrosis heptica. Para

OH
el tratamiento se realizan medidas de soporte e interconsulta con gastroenterologa.

PR
Trastornos de la hemostasia
Los trastornos de la hemostasia en el neonato difieren en muchos aspectos
de los del nio mayor y del adulto. La hemostasia es un complejo proceso en el
cual interactan los vasos sanguneos, las plaquetas y las protenas de la coagu-
lacin para prevenir el exceso de sangrado o formacin de trombos.
En este complejo proceso, el primer factor es el endotelio vascular daado,
que es muy frgil en el recin nacido y an ms en el prematuro; el segundo
factor son las plaquetas que interactan con el endotelio daado y forman el
tapn hemosttico primario.
Inmediatamente se forma el coagulo definitivo de fibrina (hemostasia secun-
daria) y para que se efecte este proceso se requiere de protenas (factores y
cofactores de la coagulacin), que forman la llamada cascada de la coagulacin.
253
Valores de los factores de la coagulacin en el recin nacido
Los valores de los factores de la coagulacin en el recin nacido normal
expresados en porcentajes comparados con los del adulto:
Con valores mayores que 50 %: I, V, VIII y XII.
Con valores entre 30 y 50 %: dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X;
factores de contacto XI y XIII, PK (precalicrena) y zimgeno de elevado
peso molecular.
Estas reducciones no provocan sangrado en los recin nacidos porque se

consideran fisiolgicas, pues no se alcanzan los valores del adulto hasta despus
de los 6 meses de edad.
Causas: dependen segn se expresen en:
Un neonato con enfermedad primaria.
Un neonato aparentemente sano.
Neonato con enfermedad primaria y riesgo de sangrado
N
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
CI
Sndrome de dificultad respiratoria.
Infecciones perinatales.
UC
Asfixia perinatal. OD
Neonato aparentemente sano
PR
Hijo de madre con prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI).

RE
Trombocitopenia isoinmune.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido por dficit de vitamina K.
SU
Prpuras vasculares.
DA
Hemofilia.
BI
I
Los ms utilizados son:

OH
Conteo de plaquetas: indicador de gran valor para muchos procesos patolgi-

PR
cos (CID, infecciones severas y trombocitopenias inmunes). La muestra se

puede tomar capilar o venosa.
Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT): son
las de ms utilidad en el recin nacido; ambas son pruebas globales que miden
todos los mecanismos de la coagulacin.
Fibringeno: su mayor utilidad es en el diagnstico diferencial entre la CID y
la enfermedad hemorrgica del recin nacido. En esta ltima su valor es
normal (Tabla 8.3).
Conducta que se debe seguir ante la ditesis hemorrgica neonatal:

Se deben valorar:
Antecedentes maternos importantes: preeclampsia, trastornos convulsivos,
enfermedades cardiovasculares e ingestin de algunas drogas como la
254
hidantona (interviene en la sntesis de vitamina K). Antecedentes de PTI y
de algunas infecciones.
En el recin nacido es importante conocer si se le administr vitamina K al
nacimiento.
Examen fsico: determinar si se trata de un nio portador de una enfermedad
grave de base o de un nio aparentemente sano. Se debe precisar la presen-
cia de petequias (difusas o localizadas en zonas de posible trauma), equimo-
sis, hematomas y de hemorragias mucosas o internas.
Si hay sangrado se debe indicar:
Conteo de plaquetas.
Tiempo de protrombina (TP).
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).
Si el TP y TPT estn prolongados, se indica:
Fibringeno.
Productos de degradacin de la fibrina.
De ser posible, se realizan exmenes seriados para valorar respuestas al
tratamiento. Este est dirigido, fundamentalmente, a tratar la enfermedad de
N
base y a corregir el trastorno hemosttico.
CI
Tabla 8.3. Diagnstico diferencial de los trastornos de la hemostasia en el recin nacido
UC
Condicin TP TPT Fibringeno Plaquetas
OD
PR
Trastornos congnitos
Hemofilia A Normal Prolongado Normal Normal
RE
Hemofilia B Normal Prolongado Normal Normal

Dficit de fibringeno Normal Normal Disminuido Normal
SU
Trastornos adquiridos
CID* Prolongado Prolongado Disminuido Disminuido
DA
Dficit de vitamina K Prolongado Normal Normal Normal

BI
Enfermedad heptica Prolongado Prolongado No disminuido No disminuido

I
OH
* Coagulacin intravascular diseminada.

PR
Trombocitopenias
El trmino trombocitopenia se refiere a problemas cuantitativos de las
plaquetas. Se considera que existe trombocitopenia cuando el conteo de plaquetas
es inferior a 150109/L. Estos valores son frecuentes en los recin nacidos enfer-
mos y poco comn en los sanos. Sin embargo, el sangrado clnico es poco fre-
cuente a pesar de cifras muy bajas de plaquetas (T abla 8.4).
Trombocitopenia aloinmune
Es el resultado de la transferencia de anticuerpos maternos aloinmunes que
actan directamente contra los antgenos heredados del padre, y estn presentes
en las plaquetas fetales, pero ausentes de las plaquetas maternas. Son anticuerpos
Ig G. Es un problema anlogo a la enfermedad hemoltica del recin nacido y por
255
Rh; el aloantgeno ms comn implicado es el HP A-1, aunque existen otros
menos comunes.
En cuanto a las manifestaciones clnicas y los exmenes complementarios la
trombocitopenia aloinmune se debe verificar en recin nacidos aparentemente
sanos, que al nacimiento muestran conteo de plaquetas bajo.
En los casos severos pueden llegar a menos de 10 109/L en el primer da de
vida, mientras que el nmero de plaquetas maternas es normal. Puede ocurrir en
el primer hijo o en los sucesivos, aunque se ha sealado el primero como el de
mayor riesgo.
En los casos severos el sangrado mucoso es comn principalmente
gastrointestinal, y en ocasiones puede presentar hemorragia intracraneal, por lo
que se debe realizar en todos los casos ultrasonido craneal, el diagnstico se
confirma por exmenes serolgicos cuando sea posible.
En la evolucin puede aparecer hemorragia intracraneal.
El pronstico depende de la severidad de la trombocitopenia, pero general-
mente es bueno.
N
CI
Tabla 8.4. Trombocitopenia neonatal. Clasificacin segn edad de inicio
UC
OD
Edad Causas
PR
Al nacimiento Infeccin congnita ( TORCH)

RE
Aloinmune
Autoinmune
SU
Enfermedad hemoltica grave por Rh

Trastornos congnitos (sndrome Wiskott-Aldrich)
DA
Antes de las 72 h de vida Insuficiencia placentaria (CIUR, preeclampsia). Asfixia

BI
perinatal Infeccin congnita

I
Infeccin perinatal
OH
Aloinmune
Autoinmune
PR
Coagulacin intravascular diseminada

Leucemia congnita
Sndrome Kasabach-Merritt
Trastornos congnitos (trombocitopenia) con ausencia
de radio)
Alteraciones metablicas (acidemia metilmalnica)
Despus de las las 72 h Infeccin de comienzo tardo
Enterocolitis necrosante
Infeccin congnita (TORCH)
Autoinmune
Sndrome Kasabach-Merritt
Trastornos congnitos (trombocitopenia)con ausencia
de radio)
Enfermedades metablicas (acidemia metilmalnica)
256
Tratamiento
Transfusin de plaquetas maternas lavadas e irradiadas. De no ser posible se
utilizan plaquetas de donantes compatibles (Tabla 8.5).
Gammaglobulina por va i.v.: 1 g/kg/da durante 2 das.
Corticosteroides, solo en los casos graves que no respondan a la IgG, por va
i.v. metilprednisolona 2 mg/kg/da.
En fetos de riesgo se ha recomendado la cesrea electiva.
Tabla 8.5. Gua de transfusion de plaquetas
Conteo de No sangrado Sangrado Trombopenia Trombopenia

plaquetas autoinmune aloinmune
( 109/L) C
< 30 S S No, excepto: S*

presencia de
N
sangrado
CI
o no disponi-
bilidad de IgG IV
UC
30 a 49 No, excepto:
sangrado No, excepto: No S*
OD
previo (HIV) sangrado
PR
(< de 1000 g+ grave o CID

< 1 semana)
RE
Ciruga
50 a 99 No No No No, excepto:
SU
sangrado
DA
grave
BI
* Plaquetas c
I
OH
PR
Trombocitopenia autoinmune
Puede ocurrir en nios nacidos de madres con PTI, lupus eritematoso u otros
procesos hematolgicos. Es menos frecuente que la aloinmune.
La enfermedad debe ser sospechada cuando madre e hijo presentan
trombocitopenia o la madre posee historia previa de PTI. En las madres
esplenectomizadas el conteo de plaquetas puede ser normal, no as en el nio.
A veces se presentan sangrados, aunque usualmente no son severos. Los
nios afectados se deben observar con atencin, porque en algunas ocasiones el
conteo de plaquetas comienza a descender despus del primer da. El nmero de
plaquetas maternas no refleja la severidad del trastorno en el nio.
257
Tratamiento
Gammaglobulina por va intravenosa: 1 g/kg/da, por 2 das.
Transfusin de plaquetas segn la tabla 8.5.
Corticosteroides: no se recomienda su uso.
Coagulacin intravascular diseminada

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la causa ms comn de
sangrado en el neonato. Ocurre como resultado de la activacin y deficiente
regulacin de los sistemas hemostticos. La CID es un sndrome secundario a
una enfermedad subyacente.
Como evento bsico se origina un dao endotelial por sepsis, trauma o infla-
macin que causa una activacin de la hemostasia primaria y secundaria.
La activacin de la coagulacin se produce, fundamentalmente, por la va
extrnseca. Despus se activa la fibrinolisis.
Causas:
N
Hipoxia-acidosis: membrana hialina y asfixia.
CI
Infecciones severas: bacterianas, virales y sicticas.
Obsttricas: feto muerto gemelar.
UC
Otras: shock, enterocolitis necrosante y eritroblastosis fetal severa.
OD
PR
Se sospecha CID frente a un recin nacido agudamente enfermo que san-

RE
gra por cualquier sitio: mun umbilical, punciones venosas, punturas para in-
yecciones y otros.
SU
DA
No hay un estudio de laboratorio con una adecuada exactitud para diagnos-

BI
ticar o descartar la CID. Muchas pruebas de laboratorio para CID son muy
I
OH
sensibles, pero con baja especificidad. En la actualidad se utiliza una combina-

cin de pruebas y existe una gua de la Sociedad Internacional de Trombosis y
PR
Hemostasia.
Tratamiento
En los neonatos sin evidencia clnica de CID no se requiere tratamiento solo
porque existan alteraciones de los exmenes de laboratorio.
Controlar la enfermedad de base. Mientras esto no sea posible es muy difcil
controlar el sangrado.
Plasma fresco congelado: 10 a 20 mL/kg cada 12 h.
Crioprecipitado 10 mL/kg cada 24 h, si hay hipofibrinogenemia grave (menor
que 100 mg/dL).
Concentrado de plaquetas: 10 mL/kg en los casos con conteo de plaquetas
menor que 50109/L).
258
Vitamina K: 2 mg por va i.v.
Exanguinotransfusin con sangre fresca (controvertida).
El pronstico depende de la enfermedad de base; si no se logra controlar

bien es muy difcil poder eliminar el sangrado.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido

Est definida como un trastorno hemorrgico de los primeros das de vida,
causado por deficiencia de los factores de la coagulacin, dependientes de la
vitamina K. Se caracteriza por el dficit de protrombina, proconvertina y de otros
factores.
La vitamina K es liposoluble. Se requiere para modificar las protenas de la
coagulacin II, VII, IX y X, y las protenas anticoagulantes C y S. Tambin
interviene en la modificacin de Z y M, pero la funcin de estas dos en el mecanismo
de la coagulacin no se conoce. Se han identificado tres formas de vitamina K:
N
K1: fitomenadiona de origen vegetal.
CI
K2: sintetizada por la flora intestinal.
K3: menadiona sinttica (se utiliza poco porque se asocia a la anemia
UC
hemoltica). OD
La vitamina K no pasa la barrera placentaria y tiene muy poca cantidad en el
PR
recin nacido. Las leches, incluyendo la materna, tienen muy bajas cantidades de
RE
vitamina K.
SU
Cuando se administran antibiticos de amplio espectro, alteran la flora intes-

tinal y, por tanto, la produccin de vitamina K.
DA
BI
I
La enfermedad hemorrgica neonatal se puede presentar de tres formas

OH
clnicas diferentes:
PR
Temprana: aparece en las primeras 24 h, se observa en madres que toman

drogas anticoagulantes y anticonvulsivas.
Clsica: se presenta entre el 2do. y 7mo. das de nacido. Sus sntomas princi-
pales son: hemorragias cutneas, gastrointestinal, intracraneales y en otros
sitios, en neonatos que no recibieron vitamina K profilctica.
Tarda: los sangrados aparecen en el 1er . y 3er. mes; se puede observar en
nios alimentados exclusivamente con el pecho, pero es ms comn en pa-
cientes con enfermedades crnicas como el sndrome de malabsorcin de las
grasas.
Tiempo de protrombina.
259
Tiempo parcial de tromboplastina.
Dosificacin de factores, si es necesario.
Tratamiento
En el tratamiento profilctico se debe administrar vitamina K en la primera
hora de vida, en dosis d e 0,5 a 1 mg por va i.m. o subcutnea. Tambin est
indicada en neonatos con alimentacin parenteral, antibioticoterapia prolongada
y sndromes agudos o crnicos de malabsorcin.
En la enfermedad hemorrgica se suministra vitamina K a la dosis de 2 mg
por va intravenosa o subcutnea. El efecto comienza a las 2 h, al aumentar los
factores dependientes de esta, que a las 24 h ya deben alcanzar sus valores
normales.
En el sangrado severo, adems de la vitamina K, se indica plasma fresco de
10 a 20 mL/kg.
El pronstico es muy bueno, cuando se diagnostica la enfermedad y se trata
oportunamente.
N
CI
Bibliografa
UC
American Academy of Pediatrics (2004): Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 114: 297-316.
OD
Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee (2007): Guidelines for detection,
management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants
PR
(35 or moreweeks gestation). Paediatr. Child Health, 12:1-12.

RE
Janz, T. G., G. C. Hamilton (2009): Disorders of Hemostasis. En:Rosens emergency medicine:

concepts and clinical practice. (J. A. Marx, R. S. Hockberger, R. M. Walls, J. G. Adams, .eds).
SU
Elseiver, 7ma edn), Philadelphia.

Messer, J., B. Escande, J. Matis (2008): Erythropoietin and Iron in the Anemia of Prematurity.
DA
Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 1: 15-17.

Monagle, P., V. Ignjatovic, H. Savoia (2010): Hemostasis in neonates and children: Pitfalls and
BI
dilemmas. Blood Reviews, 24: 63-68.

I
Ohls, R. K. (2008): Management of the Anemia of Prematurity Using Human Recombinant

OH
Erythropoietin. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 4:14-19.

Sweeney, N. M. (2009): Neonatology. En: The Harriet Lane Handbook. ( J. W. Custer, R. E. Rau,
PR
Eds). Elsevier Mosby, 18th edn, Philadelphia.
260
AFECCIONES NEUROLGICAS
Convulsiones
Las convulsiones son el signo distintivo y la manifestacin ms frecuente de
los trastornos neurolgicos del recin nacido. Se deben a descargas elctricas
excesivas y sincrnicas de las neuronas, correspondientes a la despolarizacin
N
de estas, con entrada de sodio al interior de la clula.
CI
La despolarizacin excesiva se puede deber a varios factores:
Alteracin de la bomba de sodio y potasio, como sucede en la hipoxemia, la
UC
isquemia o la hipoglucemia.OD
Alteracin de la membrana celular con aumento de la permeabilidad al sodio,
como en la hipocalcemia o en la hipomagnesemia.
PR
Exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato). Ejemplo: hipoxemia,

RE
isquemia e hipoglucemia.
Dficit de neurotransmisores inhibitorios (GABA). Ejemplo: dependencia de
SU
piridoxina.
DA
Se define la convulsin como el trastorno clnico paroxstico causado por

BI
actividad hipersincrnica de las neuronas de la corteza cerebral. Se ha demos-

I
trado que algunas crisis neurolgicas de los primeros das de vida no siempre son
OH
de carcter epilptico. Es necesario conocer la etiologa, no solo porque facilita

PR
la teraputica apropiada, sino porque tambin orienta con respecto al pronstico.

Causas:
La etiologa es variable y puede suceder que en un determinado neonato
coincidan dos o ms factores causales. Existen cinco causas consideradas como
bsicas:
Asfixia perinatal.
Hemorragia intracraneal.
Trastornos metablicos: la hipoglucemia es el ms frecuente.
Infecciones.
Malformaciones del sistema nervioso central (SNC).
Adems exixte un conjunto de afecciones que pueden producir convulsiones
como:
Deprivacin de drogas.
261
Administracin inadvertida de anestsicos locales en el cuero cabelludo o
por va transplacentaria.
Intoxicacin por drogas (teofilina).
Policitemia.
Encefalopata hipertensiva.
Infartos cerebrales.
Convulsiones neonatales familiares.
Desde el punto de vista clnico existen diversas clasificaciones. Se excluyen
los patrones de tipo tnico-clnicos observados en nios mayores que no se sue-
len ver en los recin nacidos debido a su inmadurez cerebral. Con ayuda de la
vigilancia continua por medio de videocinta y poligrafa con sincronizacin tem-
poral a la cabecera del paciente, se ha podido conocer que las dos terceras
partes de estas crisis neonatales no tienen carcter realmente epilptico.
Para tratar de identificar si una convulsin puede ser de origen no epilptico
es til valorar el cuadro clnico, pues esta rene los criterios siguientes:
N
La convulsin se desencadena con los estmulos de tipo tctil o propioceptivos
CI
y se incrementa con la intensidad del estmulo o de varios tipos de estmulos.
UC
Puede ser suprimida con maniobras pasivas de control.
No se acompaa de alteraciones autonmicas.
OD
PR
Crisis no epilpticas
RE
Postura tnica generalizada.

Crisis mioclnicas focales y multifocales.
SU
Automatismos motores (llamadas convulsiones sutiles).

DA
Movimientos bucolinguales.
Desviacin tnica horizontal de los ojos.
BI
Movimiento de pedaleo.
OH
Movimientos como de natacin.

Fluctuaciones rtmicas de signos vitales.
PR
Episodios apneicos.
Estas crisis se deben a la depresin del prosencfalo, lo cual facilita la libera-

cin de los centros del tallo cerebral y la aparicin de movimientos reflejos primi-
tivos (fenmeno de liberacin de tallo cerebral). Se desencadenan con la mani-
pulacin, se suprimen mediante sujecin o reacomodando el miembro afectado.
Evolucionan sin expresividad clnica concomitante.
Crisis epilpticas
Focales clnicas.
Focales tnicas.
Algunas mioclnicas.
262
En las crisis focales tnicas existe postura de miembro asimtrica y desvia-
cin tnica de la mirada.
Estas crisis epilpticas comienzan y se mantienen debido a descargas
hipersincrnicas de neuronas cerebrales. Dada la inmadurez del hipocampo y su
relacin con el sistema lmbico es posible la asociacin de estas crisis con fen-
menos relacionados con el sistema nervioso autnomo como son: modificaciones
de la frecuencia cardiaca, de la tensin arterial, palidez, rubor , alteraciones
pupilares y saliveo. Estas evolucionan siempre con positividad electroence-
falogrfica.
Diagnstico diferencial
Es importante mediante la observacin clnica poder diferenciar,las convul-
siones neonatales de conductas normales y eventos motores paroxsticos de otras
causas.
Mioclona neonatal benigna (sueo tranquilo).
Mioclonas fisiolgicas en sueo activo.
Movimientos conductuales.
N
Reflejos fisiolgicos.
CI
Movimientos de despertar.
UC
Temblores.
Sobresaltos. OD
Movimientos extrapiramidales.
PR
Exmenes complementarios:
RE
Hemograma con diferencial y plaquetas: para investigar proceso infeccioso y

policitemia.
SU
Dextrostix: en caso necesario, glucemia cuantitativa.

DA
Ca++, P, Mg++, Na+, Cl-, K+: para descartar alguno de los problemas metablicos.
BI
Para el diagnstico de hipocalcemia se puede realizar solo electrocardiogra-

I
ma y medir el segmento QTc (vase Hipocalcemia).

OH
Lquido cefalorraqudeo (LCR) para citoqumica y cultivo: en caso de lquido

hemtico se efecta la prueba de los tres tubos, centrifugacin del LCR y
PR
bsqueda de crenocitos. Los resultados se interpretan de acuerdo a lo sea-

lado en hemorragia intracraneana.
Gasometra: sirve para valorar hipoxemia, acidosis o ambas, las cuales se
pueden presentar como consecuencia de crisis convulsivas reiterativas.
Radiografa de crneo: puede ser normal, mostrar datos de hipertensin
intracraneal o de calcificaciones intracraneales. De encontrarse estas lti-
mas, se hace diagnstico diferencial entre toxoplasmosis y enfermedad de
inclusin citomeglica.
Examen de fondo de ojo. Para buscar coriorretinitis como parte de TORCH
o hemorragia subhialoidea por hemorragia subaracnoidea.
Electroencefalograma: necesario en cualquier tipo de convulsin neonatal para
evaluar:
263
Caractersticas de la actividad de base y para deteccin de actividad

paroxstica, correlacionando esta con las crisis clnicas.
Si existen crisis elctricas en neonatos con parlisis muscular inducida.
Elementos con respecto a pronstico a corto y largo plazo.
Ultrasonografa craneal: es de utilidad en los casos de hemorragia intracraneal,
as como en malformaciones, calcificaciones, edema y tumoraciones.
Tomografa axial computadorizada (TAC): es de gran ayuda, pues puede de-
mostrar hemorragia subdural, subaracnoidea, ventricular y parenquimatosa,
adems de edema cerebral o lesiones de otro tipo. Tiene el inconveniente de
hacer necesario el trasladar al nio, y en casi todas las ocasiones, se requiere
de sedacin.
Potenciales evocados auditivos: se realizan si se sospecha kernctero o TORCH,
en especial citomegalovirus y toxoplasmosis.
Si los exmenes complementarios anteriores son negativos y las crisis

convulsivas persisten, practicar:
Estudio de infecciones TORCH.
N
Determinacin de amonio en sangre y pruebas de funcin heptica: para des-
CI
cartar hiperamonemia.
UC
Oligopruebas: cido lctico, pH y cuerpos cetnicos para descartar diversos
trastornos congnitos del metabolismo.
OD
Investigaciones especficas para etiologas menos frecuentes:
PR
Pruebas especiales para enfermedades metablicas.

RE
Espectroscopia molecular para acidemias orgnicas.

Cuantificacin sangunea de zinc y cobre.
SU
Pruebas hepticas especficas.

Estudios citogenticos varios.
DA
BI
Tratamiento
I
Ubicacin del neonato en la unidad de cuidados intensivos.

OH
Canalizacin de una vena para obtencin de muestras y para la teraputica.

PR
Mantener las vas areas permeables para facilitar ventilacin y oxigenacin

adecuadas.
No incrementar estmulos fsicos innecesariamente.
Lograr perfusin adecuada para mantener gasto cardiaco, tensin arterial y
diuresis apropiados.
Normalizar pH y electrlitos sanguneos.
Correccin de hipoglucemia y mantener cifras de glucosa sangunea entre 40
y 80 mg% (2,2 a 4 mmol).
Se debe hacer correccin de otros trastornos metablicos tales como:
hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipernatremia.
Indicacin de medicamentos antiepilpticos: respecto al tipo de medicamen-
tos antiepilpticos y su eleccin, debe fundamentarse en: tipo de crisis, ries gos
potenciales del tratamiento y posibilidades reales del frmaco que se indique.
264
Solo las crisis neonatales de origen epilptico requieren este tipo de medica-
mento, pues, si se utilizan en las crisis no epilpticas, estas pueden ser supri-
midas desde el punto de vista clnico, pero con dosis muy elevadas, ms por
sus efectos depresores sobre la funcin neural que por sus propiedades
antiepilpticas. Adems, se pueden producir efectos no deseados sobre el
aparato cardiovascular y deprimir ms el prosencfalo e incrementar los
automatismos motores.
Tratamiento antiepilptico especfico
1. Fenobarbital: sigue siendo el medicamento de eleccin, resuelve el 60 % de
los casos: dosis de ataque de 20 mg/kg en 10 a 15 min, va i.v . (se puede usar
por va i.m. con una dosis de 10 a 15 % mayor que la i.v .) Si no es efectivo
en 30 min, administrar dosis adicional de 10 mg/kg cada 10 a 15 min, hasta
que cesen las convulsiones o se alcance una dosis total de 40 mg/kg.
2. En los nios severamente asfcticos no se recomiendan dosis adicionales de
fenobarbital por el posible dao heptico y renal, as como por sus efectos
N
nocivos en el sistema cardiovascular , en estos casos se debe administrar
CI
fenitoina despus de la dosis de carga de fenobarbital.
3. Fenitoina: de 15 a 20 mg/kg en dosis de ataque i.v . a un ritmo de 1 mg/kg/min
UC
resuelve 20 % de los casos. Para evitar alteraciones del ritmo cardiaco esta
OD
droga se debe diluir en solucin salina fisiolgica, la dosis debe ser seguida
de la administracin de unos pocos mililitros de solucin salina fisiolgica
PR
para evitar la irritacin de la vena.

RE
4. Benzodiacepinas:
a) Lorazepan: droga de eleccin despus del fallo del fenobarbital y de la
SU
fenitoina. Entra al cerebro rpidamente y produce efecto anticonvulsivante

DA
en menos de 5 min, durando su accin de 6 a 24 h. Dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg

BI
por va i.v., se pasa en aproximadamente 3 min, seguido de dosis repetidas

I
o infusin continua de 0,1 a 0,4 mg/kg/h.

OH
b) Diazepn: es un anticonvulsivante efectivo en recin nacidos, pero no se

PR
recomienda su uso por las razones siguientes:

Su vida media como anticonvulsivante es de pocos minutos.
Tiene accin sinrgica con el fenobarbital, lo que provoca colapso circula-
torio severo y depresin respiratoria.
La dosis teraputica es variable, de 0,1 a 0,3 mg/kg por va i.v . lentamente
hasta obtenerse el cese de la convulsin. Es ms efectivo por infusin i.v.
contnua a 0,3 mg/kg/h.
Contiene benzoato de sodio que interfiere con el transporte de la bilirrubina
por la albumina srica, lo que aumenta el riesgo de kernctero.
c) Piridoxina (vitamina B6): 50 a 100 mg en dosis nica por va i.v . Siempre
se debe utilizar en los pacientes con convulsiones idiopticas refractarias.
5. cido folnico: 2,5 mg,2 veces al da, por va oral, hasta 8 mg/kg/da por 24 a 48 h.
265
6. Lidocana: 4 a 6 mg/kg/h en infusin continua. Su efecto es visible a los 10 min.
Dosis de mantenimiento y duracin de la terapia:

Es necesaria la valoracin de la suspensin de la terapia de mantenimiento lo
ms temprano posible, debido al dao potencial de las drogas antiepilpticas so-
bre el SNC en desarrollo.
La decisin depende de varios factores, entre estos el resultado del examen
neurolgico y del EEG, las alteraciones neuroimaginolgicas por dao o lesiones
congnitas y la etiologa de las convulsiones por riesgo de recurrencia. Estos
recin nacidos deben ser reevaluados antes del alta de la maternidad y al mes de
edad en caso de requerir de dosis de mantenimiento por mayor tiempo:
Fenobarbital: 3 a 5 mg/kg/da por va i.v., i.m. o v.o. Comenzar a las 24 h de la
dosis inicial.
Difenilhidantona: 4 a 8 mg/kg/da por va i.v.; nunca intramuscular ni oral y
debe ser suspendido, por tanto, antes del alta. Comenzar a las 12 h de la dosis
inicial.
N
CI
Se recomienda, de ser posible, una medicin en sangre de estos medicamen-
UC
tos con tcnica del sistema de ultramicroanlisis (SUMA).
OD
Pronstico
PR
En estos pacientes tanto la mortalidad, como los trastornos del neurodesarrollo

RE
y la epilepsia estn en relacin con los factores siguientes:

Madurez del neonato.
SU
Etiologa de las convulsiones.

Tipo de crisis clnica.
DA
Precocidad de la aparicin.
BI
Duracin de las crisis.

I
OH
Necesidad de ms de un medicamento anticonvulsivante.

Caractersticas del electroencefalograma.
PR
Encefalopata hipxico isqumica

La encefalopata hipxico isqumica (EHI) se puede definir como un estado
anatomofuncional anormal del sistema nervioso central, el cual se produce en el
recin nacido asfctico durante la primera semana de vida y cuyos signos
neurolgicos aparecen en las primeras 24 h de vida.Tanto la hipoxemia como la
isquemia cerebral desencadenan mecanismos bioqumicos que son los causantes
de los trastornos neuronales a corto y a largo plazo. Una de las primeras reaccio-
nes agudas del parnquima cerebral es el edema, que se puede subdividir en:
temprano (citotxico) y tardo (vasognico); este ltimo es extracelular y causa
aumento de la presin tisularlocal.
266
Causas:
Aproximadamente 90 % de las lesiones cerebrales hipoxicoisqumicas se
establecen antes del nacimiento (antes o durante el periodo de trabajo de parto);
el restante 10 % tiene origen posnatal. Son afecciones etiolgicas:
Antes del parto:
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Del trabajo de parto y del parto:

Alteraciones del cordn umbilical y de la placenta.
Disdinamias uterinas.
Desproporcin cefaloplvica.
Traumatismo al nacer.
Despus del parto:
N
Cardiopatas congnitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco.
CI
Trastornos respiratorios graves.
UC
Apnea recurrente (prolongada).
Choque sptico con afectacin cardiovascular.
OD
PR
Diagnstico
RE
El diagnstico positivo de la EHI, se fundamenta en los antecedentes de

asfixia perinatal, en criterios clnicos, imaginolgicos, neurofisiolgicos y
SU
bioqumicos.
Diagnstico clnico:
DA
Es posible que algunos neonatos que tuvieron lesin hipoxicoisqumica fetal

BI
antes del trabajo de parto estn asintomticos en el periodo neonatal; mientras

I
OH
que los recin nacidos a trmino con lesin significativa durante el periparto
siempre presentan alteraciones neurolgicas durante la primera semana de vida.
PR
Los signos neurolgicos ms importantes son:

Trastornos de la conciencia.
Alteraciones del tono muscular.
Modificaciones de los reflejos.
Crisis convulsivas.
La gravedad de la EHI est dada por la correlacin clinicoelectroene-

cefalogrfica y por la evolucin de la afeccin, para lo cual resulta til la clasifi-
cacin que se muestra en la tabla 9.1.
Cuando no se cuenta con electroencefalograma se recomienda aplicar la
clasificacin de Finer:
267
Estadio I:
Hiperreflexia.
Irritabilidad.
Taquicardia.
Dilatacin pupilar.
Estadio II:
Hiporreflexia.
Letargia.
Miosis.
Bradicardia.
Hipotona.
Reflejos primarios disminuidos (moro ysuccin).
Convulsiones.
Estadio III:
Estupor o coma.
N
Flaccidez.
CI
Pupilas pequeas y fijas con mala respuesta a la luz.
UC
Disminucin acentuada de los reflejos (ausencia de moro y succin).
OD
Tabla 9.1. Clasificacin de Sarnat
PR
RE
Signos Estadio I Estadio II Estadio III

SU
Conciencia Irritable e hiperalerta Letargo Coma

Tono muscular Normal Hipotona Flaccidez
DA
Reflejos tendinosos Aumentados Disminuidos Deprimidos o

BI
ausentes
Clonus Presente Presente Ausente
I
Reflejos:
OH
Succin Activo Dbil Ausente

PR
Moro Exagerado Incompleto Ausente

Oculoceflico Normal Hiperactivo Reducido o
ausente
Prehensin Normal o exagerada Exagerado Ausente
Funcin autonmica:
Pupilas Dilatadas Contradas Variables o fijas

Respiracin Regular Variable Apnea
Frecuencia cardiaca Normal o taquicardia Bradicardia Bradicardia
Convulsiones No Comunes Raras
Duracin Menor que 24 h De 2 a 14 das De horas a semanas
Electroencefalograma Normal Bajo voltaje Peridico
(EEG) peridico o o elctrico
paroxstico
268
Puede existir disfuncin autonmica variada segn la gravedad de la E.H.I.;
se presenta respiracin peridica con clonus del diafragma en las primeras 12 h
de vida con apneas entre 12 y 24 h, por alteraciones en las funciones del tallo
cerebral, as como paro respiratorio, entre el segundo y tercer da en el periodo
de mayor deterioro de la conciencia en algunos pacientes.
Diagnstico neurofisiolgico:
Estn dados de manera bsica por alteraciones registradas en el EEG que
pueden estar expresadas en modificaciones de la actividad de base o por la
aparicin de actividad paroxstica. La EHI leve no evoluciona con alteraciones
moderadas o severas del electroencefalograma. Se conoce menos del valor diag-
nstico de otras pruebas neurofisiolgicas como los potenciales evocados
multimodales.
Diagnstico imaginolgico:
Confirman la sospecha clnica de edema cerebral, as como la magnitud y
topografa de la lesin cerebral hipoxicoisqumica. La ultrasonografa cerebral
(USC) transfontanelar seriada resulta la tcnica imaginolgica ms utilizada.
Latomografa axial computarizada (T AC) y la resonancia magntica nuclear
N
(RMN) tienen un uso ms limitado por dificultades tcnicas que existen para su
aplicacin en el neonato.
CI
Diagnstico bioqumico:
UC
Existen varios metabolitos que se detectan en concentraciones sanguneas
anormales en la evolucin de la EHI. Con mayor frecuencia se encuentran:
OD
Acidosis.
PR
Hipoglucemia.
Hipocalcemia.
RE
Hiperlactacidemia.
SU
En la asfixia aguda existe aumento de arginina-vasopresina, hipoxantina y

DA
enolasa neuroespecfica, mientras que valores elevados de eritropoyetina estn

BI
ms asociados a la asfixia sostenida.

I
Diagnstico diferencial:
OH
Se debe hacer con las afecciones que evolucionan con encefalopatas

neonatales:
PR
Malformaciones del SNC.

Hemorragias intracraneales.
Metablicas.
Infecciones (sistmicas o del SNC).
Txicas.
Por deprivacin de drogas.
Alteraciones hematolgicas.
Tratamiento
Preventivo: ms eficaz.
Sintomtico: mantener funciones vitales.
Especfico: limitar lesiones cerebrales.
Potencial: est en fase investigativa.
269
Cuando ha fallado la prevencin de la asfixia, resulta fundamental tratar de
detener las alteraciones fisiolgicas en el cerebro, por lo cual se hace necesaria
la intervencin inmediata, considerando que se trata de un neonato crticamente
enfermo.
Tratamiento sintomtico:
Garantizar control trmico adecuado.
Evitar manipulaciones bruscas.
Adecuada ventilacin para lograr normocapnia y normoxemia, lo que se logra
ms fcilmente con monitorizacin transcutnea de gases, gasometras
seriadas o ambas.
Corregir trastornos metablicos.
Lograr y mantener adecuada perfusin con monitoreo de tensin arterial (T A),
tratando de mantener una tensin arterial media en el recin nacido a trmino
de 50 mm Hg, si existe hipotensin arterial sistmica o disfuncin miocrdica,
se requiere apoyo inotrpico.
Es fundamental un adecuado balance hidrosalino, ya que demasiada restric-
cin aumenta la lesin isqumica previa y los lquidos en exceso facilitan la
produccin de hemorragias.
N
Corregir hiperviscosidad o anemia para lograr adecuado transporte de oxge-
CI
no. Se debe mantener hematcrito entre 45 a 60 %.
En el primer da se pueden calcular los lquidos de 60 a70 mL/kg/da; mante-
UC
niendo la glucemia entre 40 y 80 mg/dL (2,2 a 4 mmol/L) para garantizar
OD
suficiente sustrato energtico al cerebro.
PR
Control de las convulsiones.

RE
Control del edema cerebral:

Las crisis convulsivas por EHI ocurren, fundamentalmente en el primer da
SU
de vida, pueden tener un origen no epilptico (fenmeno de liberacin del

tallo cerebral) y se expresan en la clnica como automatismos motores,
DA
tambin denominados convulsiones sutiles y por postura tnica, por lo que

BI
para su control se requieren dosis elevadas de drogas antiepilpticas.

I
Si se trata de convulsiones con base epilptica, como son las clnicas focales
OH
o multifocales, se recomienda como droga de eleccin el fenobarbital (va-

se Convulsiones).
PR
Para el tratamiento del edema cerebral se recomienda solo restriccin hdrica.

El edema cerebral es ms efecto que causa de dao, pues refleja la necrosis
cerebral previa y no empeora las lesiones cerebrales. Para su control no se
recomienda la hiperventilacin con hipocapnia, porque entraa isquemia de
las zonas sanas del encfalo.
No se recomiendan altas dosis de fenobarbital ni uso de esteroides, manitol,
ni disoluciones hipertnicas.
Si el paciente presenta el sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica, este contribuye al edema cerebral y est indicada tambin la
restriccin hdrica con correccin de la hiponatremia, si es sintomtica.
La presin intracraneal puede ser monitoreada con tcnica no invasiva. Si
est aumentada, los diurticos pueden disminuirla sin mejorar el resultado
final, por lo que no se recomiendan.
270
Pronstico
La gravedad y duracin de la EHI tiene relacin estrecha con el
neurodesarrollo del paciente. La forma leve no se relaciona con secuelas mode-
radas o severas.
En la forma grave la mortalidad es elevada y casi la totalidad de los sobrevi-
vientes presentan secuelas graves del neurodesarrollo. Los trastornos persisten-
tes del tallo cerebral que se reflejan en succin pobre, coordinacin succin-
deglucin inadecuada, apneas a repeticin y otros, son indicadores de pobre su-
pervivencia a corto plazo.
El examen neurolgico al final de la primera semana junto a la ultrasonografa
transfontanelar y el EEG son de utilidad pronstica en los pacientes que han
presentado EHI.
Resulta necesario someter a seguimiento longitudinal adecuado a los neonatos
que presentaron EHI con el fin de detectar y tratar oportunamente, siempre que
sea posible, los trastornos del neurodesarrollo y la aparicin de epilepsia secun-
daria.
N
CI
Hemorragia intracraneal
UC
La hemorragia intracraneal ocurre con ms frecuencia en recin nacidos
pretrminos (RNPT) aunque tambin se diagnostica en neonatos a trmino (RNT).
OD
Existen diversas localizaciones, por esto pueden clasificarse como hemorragia:
Intraventricular.
PR
Subaracnoidea.
RE
De la fosa anterior:
Subdural.
SU
Intraparenquimatosa.
DA
De la fosa posterior:
BI
Subdural.
I
Cerebelar.
OH
Las caractersticas de las hemorragias en el neonato se muestran en la

PR
tabla 9.2.
Reconocimiento de las hemorragias intracraneales

Se debe basar en cuatro pasos fundamentales:
Identificar los factores predisponentes: edad gestacional, detalles del trabajo
de parto y del parto, maduracin del paciente, historia obsttrica, eventos
hipxicos y mtodos de reanimacin.
Caractersticas clnicas anormales: signos neurolgicos sutiles y alteraciones
del tono.
Estudio del lquido cefalorraqudeo.
Visualizacin del sitio y localizacin de la hemorragia: ultrasonografa cere-
271
Tabla. 9.2. Caractersticas de las hemorragias intracraneales en el perodo neonatal
Tipo de Frecuencia Etiologa Frecuencia Gravedad

hemorragia (segn madurez)
Subdural RNT mayor Trauma No comn Seria

que RNPT
Subaracnoidea RNPTmayor Trauma/ Comn Benigna

que RNT hipoxia
Cerebelar RNPT mayor Hipoxia/ No comn Seria

que RNT trauma
Intraventricular RNPT mayor

que RNT Mltiple Comn Seria
Intraparen- RNT mayor

quimatosa que RNPT Mltiple No comn Variable
RNT: recin nacido a trmino, RNPT: recin nacido pretrmino
N
CI
bral, tomografa axial computadorizada y resonancia magntica nuclear.
UC
Hemorragia intraventricular
OD
La hemorragia intraventricular (HIV), es la ms frecuente del periodo
PR
neonatal, de manera tpica ocurre en nios pretrminos y excepcionalmente en

RE
neonatos maduros. Esta afeccin guarda proporcionalidad directa en su frecuen-

SU
cia con la prematuridad extrema (menores de 30 semanas de gestacin).

Su etiopatogenia es multifactorial, existen factores intravasculares, vasculares
DA
y extravasculares:
BI
Intravasculares:
I
Flujo sanguneo cerebral fluctuante.

OH
Aumento o disminucin del flujo sanguneo cerebral.

PR
Aumento de la presin venosa cerebral.

Vasculares:
Fragilidad capilar de la matriz germinal.
Mayor vulnerabilidad capilar a la hipoxia.
Extravasculares:
Deficiente soporte vascular.
Actividad fibrinoltica aumentada.
Disminucin posnatal de la presin tisular.
El sangrado en la hemorragia intraventricular ocurre en la matriz germinal

subependimaria, casi siempre en el surco talamoestriado en la cabeza del ncleo
caudado, en el sitio del agujero de Monro. En casi 80 % de los pacientes la
272
sangre penetra en los ventrculos laterales, acumulndose hacia la fosa posterior
donde puede inducir aracnoiditis obliterativa, esta obstruye el libre flujo del lqui-
do cefalorraqudeo, bsicamente en el acueducto de Silvio. Son posibles conse-
cuencias de la hemorragia: destruccin de la matriz germinal con quiste residual,
infarto hemorrgico periventricular (15 a 20 % de los casos) e hidrocefalia
poshemorrgica.
Factores de riesgo:
Prematuridad extrema.
Asfixia perinatal.
Acidosis.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Neumotrax.
Fluctuaciones de la presin arterial.
Administracin de bicarbonato de sodio.
Infusin rpida de expansores.
N
Incrementos de la presin venosa central.
CI
Trastornos de la hemostasia.
Manipulaciones bruscas.
UC
OD
Existen tres sndromes clnicos bsicos:
PR
Catastrfico: evoluciona de minutos a horas o das, es el menos frecuente. Se

RE
caracteriza por alteracin de la conciencia (estupor o coma) acompaada de:

Trastornos respiratorios (por ejemplo, apnea).
SU
Convulsin tnica generalizada,

Postura de descerebracin, pupilas fijas a la luz.
DA
Cuadriparesia flcida.
BI
Generalmente existe bradicardia, hipotensin arterial e hipotermia con dismi-

I
nucin brusca del hematcrito, trastornos de la hemostasia y del control de la

OH
glucemia. En algunos pacientes aparece el sndrome de secrecin inapropiada

PR
de hormona antidiurtica.
Recurrente: evoluciona a saltos, es decir, la sintomatologa aparece y desapa-
rece en horas o das. Existe alteracin de la conciencia (letargia u obnubila-
cin) acompaada de disminucin de la motilidad y del tono muscular y
desviacin anormal de los ojos; tambin se pueden presentar algunos trastor-
nos respiratorios asociados.
Clnicamente silente: se suele ver en la HIV ligera. El paciente puede presen-
tar disminucin inexplicable del hematcrito. Es la forma de presentacin
clnica en 25 a 50 % de los neonatos afectados.
Diagnstico positivo
El estudio ultrasonogrfico transfontanelar de tiempo real ha permitido el
diagnstico de certeza en vida, porque es una tcnica de alta resolucin y de fcil
273
transportacin a la cabecera del enfermo, no conlleva empleo de radiaciones
ionizantes y es relativamente fcil de realizar e interpretar en manos expertas.
Se han propuesto numerosas clasificaciones, pero la de Papile es la ms
difundida y aceptada:
Grado I: hemorragia subependimaria.
Grado II: hemorragia intraventricular sin dilatacin.
Grado III: hemorragia intraventricular con dilatacin.
Grado IV: hemorragia intraventricular con infarto venoso periventricular.
Se recomienda la ultrasonografa seriada en los neonatos con menos de

1 500 g de peso en los primeros 7 a 10 das de vida.
La tomografa axial computadorizada no es fcil de realizar en el recin
nacido por claras dificultades: equipos no porttiles de elevado costo, y exposi-
cin del cerebro y los ojos a radiaciones ionizantes.
La resonancia magntica nuclear no sustituye tampoco a la ultrasonografa,
pues tambin para esta hay que trasladar al recin nacido al equipo, el periodo de
N
estudio resulta prolongado, se dificulta la atencin integral al paciente ,yadems,
CI
tiene elevado costo.
UC
No es necesario realizar la puncin lumbar (PL), el lquido cefalorraqudeo
es normal hasta en 20 % de los pacientes con hemorragia intraventricular . Se
OD
puede encontrar aumento en el nmero de hemates y leucocitos, as como au-
PR
mento en la concentracin de protenas. Unos das despus se hace xantocrmico

y se detecta hipoglucorraquia.
RE
Prevencin
SU
Se deben realizar varias acciones perinatales, dada la etiologa multifactorial

DA
de la afeccin:
BI
Prevencin del parto pretrmino y uso de esteroides en amenaza de parto

I
pretrmino.
OH
Indicacin de frmacos antes del parto.

PR
Fenobarbital
Vitamina K.
Tratamiento ptimo del trabajo de parto.
Reanimacin adecuada del recin nacido asfctico.
Prevencin y correccin de las fluctuaciones del flujo cerebral.
Prevencin y correccin de las alteraciones hemodinmicas.
Correccin de los trastornos de la coagulacin.
Administracin de medicamentos como: fenobarbital, indometacina, vitamina
E y ethamsilato.
Realmente no existe experiencia clnica suficiente para recomendar el uso

de estos frmacos, ni antes ni despus del parto.
274
Tratamiento
En el estado agudo de la hemorragia intraventricular se deben emprender las
acciones siguientes:
Establecer medidas de soporte ante el neonato crticamente enfermo.
Control cuidadoso de la tensin arterial.
Mantener la perfusin cerebral adecuada.
Evitar factores agravantes: manipulaciones bruscas, hipercapnia, hipoxemia,
acidosis, disoluciones hiperosmolares, expansin rpida de volumen y apari-
cin de neumotrax.
Realizar ultrasonografa transfontanelar seriada para detectar complicacio-
nes como la dilatacin poshemorrgica. Esto es debido a que aunque el 50 %
evoluciona sin esta complicacin; existe un 25 % en el que se presenta de
modo lento y puede ocurrir detencin espontnea o inducida por medicamen-
tos; en tanto que en el otro 25 % la ventriculomegalia se produce con rpida
evolucin (entre 2 y 4 semanas) y requiere punciones lumbares seriadas,
ventriculostoma y derivaciones (shunt) ventriculoperitoneal, dado el incre-
N
mento rpido de la presin intracraneal.
CI
UC
Pronstico
Se debe considerar a corto y a lar go plazo. A corto plazo est relacionada
OD
con la mortalidad y la aparicin de la hidrocefalia poshemorrgica, ambas estn
PR
en relacin directa con el volumen de sangre intraventricular. Las alteraciones a

RE
largo plazo se corresponden con el grado de lesin parenquimatosa por mediado-

res directos de dao cerebral o por hidrocefalia secundaria a la hemorragia que
SU
produce distensin, deformacin y prdida de los axones, con gliosis.

En las hemorragias grados I y II no se detecta incremento de la mortalidad ni
DA
de la morbilidad. En el grados III hasta 80 % de los neonatos presenta trastornos

BI
del neurodesarrollo y en el grado IV casi 90 % muere y los sobrevivientes

I
OH
desarrollan secuelas motoras, mentales o ambas.

PR
Hemorragia subaracnoidea
Es una de las ms frecuentes en el periodo neonatal, muchas veces es de
poca magnitud y no se diagnostica. Se involucran en su patogenia, el trauma
cerebral y la hipoxia.
Clnicamente se expresa con signos de disfuncin neurolgica (irritabilidad o
convulsiones) o con sintomatologa relacionada con la prdida de sangre, aunque
en realidad es muy raro que se presente con la forma clnica catastrfica.
El diagnstico se establece, a menudo, cuando hay convulsiones asociadas a
LCR hemorrgico o xantocrmico en un neonato que en el periodo interictal se
ve bien, sin alteraciones clnicas importantes. Se confirma con la TAC; la
ultrasonografa transfontanelar no puede identificar las hemorragias
subaracnoideas de poca intensidad.
275
Tratamiento
Debe ser sintomtico: anticonvulsivantes, reposicin de la volemia y manejo
adecuado de la hiperbilirrubinemia secundaria. La mayora de los pacientes
evoluciona bien, sin secuela alguna.
Hemorragia subdural
Resulta menos frecuente que las anteriores. Puede tener localizacin en
fosa anterior o posterior, aunque en esta ltima es ms comn.
El diagnstico se fundamenta en el antecedente de parto distcico en recin
nacidos a trmino, casi siempre macrosmicos, con manifestaciones clnicas de
disfuncin neurolgica. Los sntomas dependen de la intensidad del sangramiento
y del tipo de vaso lesionado; si se trata de venas pequeas la sintomatologa
puede tardar das en aparecer , hasta que resulta de magnitud considerable el
hematoma subdural. Las convulsiones son poco frecuentes.
La ultrasonografa transfontanelar no es til para el diagnstico, este se debe
N
confirmar con la TAC.
CI
En general no se requiere la evacuacin del hematoma, a menos que haya
empeoramiento del sndrome neurolgico, signos de herniacin o aumento pro-
UC
gresivo de la presin intracraneana. El pronstico es bueno en casi todos los
OD
casos, puede tener secuelas como retardo del desarrollo psicomotor y epilepsia focal.
PR
Hemorragias cerebelar y cerebral intraparenquimatosa

RE
Ambas son infrecuentes en el neonato. La hemorragia cerebelar se asocia

SU
ms a traumatismos al nacer, como puede suceder en recin nacidos a trmino,

en presentacin pelviana, con fractura o diastasis del occipital, donde se produce
DA
lesin cerebelar directa.

BI
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa se presenta ocasionalmente sin

I
factores predisponentes ostensibles, puede ocurrir tambin en neonatos con hipoxia

OH
grave, con traumatismos craneales, asociada a hipertensin pulmonar

PR
persistente, en coagulopatas, por malformacin arteriovenosa, por rotura de

aneurismas o como complicacin del tratamiento con oxigenador de membrana
extracorprea. La ultrasonografa transfontanelar es til para el diagnstico, no
se requiere la tomografa axial computarizada, aunque puede resultar til para
confirmarlo.
El tratamiento de ambas es conservador. La hemorragia intraparenquimatosa
cerebral presenta, con frecuencia, secuelas graves en los sobrevivientes, como:
espasticidad muscular y retardo psicomotor severo.
El avance en el estudio de la circulacin cerebral en nios, tanto a trminos
como pretrminos, que al inicio solo poda ser evaluada con mtodos invasivos,
recientemente se ha visto enriquecido con el advenimiento del estudio de la cir-
culacin cerebral a travs del ultrasonidoDoppler en tiempo real con transductores
de mayor sensibilidad.
276
Bibliografa
Bassan, H. (2009): Intracranial Hemorrhage in the preterm infant: understanding it, preventing it.
Clin Perinatol, 36: 737-762.
Ballabh, P. (2010): Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease.
Pediatric. research., 67(1): 1-8.
Volpe, J. J. (2008): Intracranial Hemorrhage: Neurology of the newborn. 5th edition. Philadelphia.
WB. Saunders Co: 481-588.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
277
INFECTOLOGA
Infecciones prenatales
Clsicamente se incluyen en este grupo a un conjunto de enfermedades in-
fecciosas producidas por virus, parsitos y espiroquetas que se trasmiten al feto
a travs de la placenta.
N
Con frecuencia se utiliza la sigla TORCHS (toxoplasmosis, rubola,
CI
citomegalovirus, herpes virus y sfilis) para identificarlas, cuyo significado se ha
UC
ido modificando para incorporar otras infecciones de transmisin vertical de im-
portancia en el periodo neonatal, como la varicela, la sfilis, el VIH y la hepatitis
OD
B y C, aunque algunos expertos recomiendan que ese trmino no se debe usar.
PR
RE
En el recin nacido las manifestaciones clnicas que orientan al estudio de

posible infeccin prenatal son:
SU
Anasarca fetal no inmunolgica.

DA
Ictericia precoz o fisiolgica agravada con componente de bilirrubina directa.

BI
Hepatoesplenomegalia.
I
Ditesis hemorrgica de aparicin precoz, sobre todo manifestaciones

OH
purpricas.
PR
Lesiones cutneas sugestivas (vesculas, ppulas, etc.).

Microcefalia o hidrocefalia congnita.
Lesiones osteoarticulares precoces.
Miocarditis.
Neumona intersticial.
Coriorretinitis u otras alteraciones oftalmolgicas.
Malnutricin fetal.
Generales:
Interrogatorio o anamnesis materna y valoracin de algn estudio realizado.
Diagnstico del estadio clnico del recin nacido.
Estudio anatomopatolgico placentario.
278
Hemograma, bilirrubina, pruebas hepticas, coagulograma, rayos X de cr-
neo y huesos largos, fondo de ojo, ultrasonido craneal y TAC.
Especficas:
Aislamiento del microorganismo de tejidos o fluidos corporales mediante la
observacin de efecto citoptico en cultivos celulares especficos o detec-
cin de antgenos por diversas tcnicas.
Examen directo de tejidos o fluidos corporales utilizando tinciones especia-
les, microscopia electrnica e inmunomicroscopia electrnica mediante el
uso de anticuerpos monoclonales o policlonales.
Diagnstico serolgico para deteccin de IgM o IgG mediante ELISA,
inmunofluorescencia, etc.
Diagnstico de biologa molecular (pruebas de reaccin en cadena de la
polimerasa de tejidos y lquidos corporales).
Infeccin por herpesvirus

Se conocen 8 tipos de herpesvirus humanos (VHH). En el periodo neonatal
los de mayor importancia clnica son: el VHH 1 (herpes simple 1), VHH 2 (her-
N
pes simple 2), VHH 3 y VVZ (varicela zoster) y VHH 5 (citomegalovirus).
CI
UC
Infeccin por herpes simple 1 y 2
El VHH 2 es el responsable de 80 % de las infecciones neonatales por
OD
herpes simple y casi siempre se relaciona con herpes genital materno. Es poco
PR
frecuente la forma asintomtica.

La infeccin se puede adquirir intratero (transplacentaria o va ascenden-
RE
te), al pasar por el canal del parto (va ms frecuente) y posnatalmente por el
SU
contacto con la madre, familiares o personal de salud infectado generalmente

con el VHH 1 (herpes labial).
DA
El riesgo de infectar a la descendencia en una mujer con primoinfeccin por

BI
VHH 2 cerca del momento del parto es de 30 a 50 %, pero es bajo (1 a 4 %) en

I
las que tienen recurrencia de la enfermedad cercana al trmino y en las que

OH
ocurre la primoinfeccin en la primera mitad del embarazo.

Las manifestaciones ms frecuentes de la afectacin del feto por va
PR
transplacentaria, antes de las 20 semanas son:

Microcefalia.
Microftalmia.
Calcificaciones cerebrales.
Afectacin retiniana.
Lesiones cutneas cicatrizales.
Retraso mental.
Los neonatos que adquieren la infeccin en el periparto o posnatalmente

desarrollan entre la primera y segunda semana, posexposicin, alguna de las
formas clnicas siguientes:
Enfermedad localizada en la piel, ojos y boca.
Encefalitis con toma de la piel o sin esta.
279
Infeccin diseminada que interesa varios rganos incluyendo al sistema ner-
vioso central.
Aislamiento de los virus de lquido vesicular , sangre, orina, saliva, lavado
broncoalveolar o lquido cefalorraqudeo.
Examen directo de tejidos o fluidos corporales mediante tincin con
hematoxilina-eosina, Giemsa o Papanicolau en busca de clulas gigantes
multinucleadas y clulas epiteliales con cuerpos de inclusin eosinfilos
intranucleares (poco especfica); microscopia electrnica en busca de vibriones
con morfologa tpica del grupoHerpesviridae (no distingue el tipo de VHH)
e inmunomicroscopia electrnica mediante el uso de anticuerpos monoclonales
o policlonales que detectan el antgeno especfico.
Diagnstico serolgico mediante deteccin de IgM, sueros pares (IgG) y en
las infecciones del SNC incrementos del ttulo de anticuerpos del LCR res-
pecto al suero o presencia de anticuerpos especficos en LCR.
Reaccin en cadena de la polimerasa de lquido vesicular, sangre, orina, sali-
va, lavado broncoalveolar o LCR.
N
CI
Tratamiento
Preventivo:
UC
Prevenir el herpes genital en la gestante.
Si ocurre primoinfeccin materna durante la gestacin, tratamiento con
OD
aciclovir oral a la madre.
PR
Mujeres con lesiones activas al inicio del trabajo de parto indicar operacin
cesrea.
RE
Especfico:
SU
Aislamiento.
Aciclovir 20 mg/kg/cada 8 h en infusin de 1 h, si existe forma localizada
DA
por 14 das y si la forma es diseminada o hay afectacin del SNC por 21

BI
das.
I
Evaluar con periodicidad el funcionamiento renal mientras dure el trata-

OH
miento.
PR
Si ocurre parto vaginal en una mujer con lesiones activas de herpes genital
se recomienda aislamiento del neonato en las primeras 2 semanas de vida, reali-
zar si es posible, reaccin en cadena de la polimerasa de lquidos corporales,
despus de las 24 h de vida e iniciar tratamiento especfico si el resultado de este
examen es positivo o aparecen signos clnicos sugestivos.
Infeccin por virus de la varicela zoster

La infeccin materna por el virus de la varicela zoster (VVZ) puede ser
trasmitida al feto y al neonato si ocurre la primoinfeccin materna (varicela) en
la primera mitad de la gestacin o cercano al momento del parto. La infeccin
puede ser adquirida posnatalmente por contacto con madre, familiares o perso-
nal de salud con varicela o herpes zoster . Algunos hijos de madres con
280
primoinfeccin en algn momento de la gestacin pueden presentar herpes zoster
en el primer ao de vida.
El riesgo de infectar al feto es de 0,4 % (sndrome de varicela congnita), si
la varicela materna ocurre en las primeras 12 semanas de gestacin; entre las 13 y
las 20 semanas de 2 %; y entre 21 y 28 semanas la infeccin fetal es menor que 2 %.
Consiste en lesiones cicatrizales en la piel, hipoplasia o aplasia de extremida-
des, atrofia cortical cerebral, dficit neurolgico, cataratas, coriorretinitis, bajo
peso y epilepsia.
La varicela perinatal tiene una forma benigna y una forma grave:
Benigna: aparece el exantema materno de 6 a 21 das previos al parto, el
neonato desarrolla una enfermedad benigna en los primeros das de vida.
Grave: aparece el exantema materno desde 5 das antes del parto hasta los 2
das posparto, el neonato desarrolla una forma diseminada grave entre los 5 y
10 das de vida que puede tener una letalidad hasta de 30 %.
N
CI
La varicela posnatal tiene el mismo comportamiento que la varicela de la
infancia en el recin nacido a trmino sano, pero puede ser peligrosa en el
UC
pretrmino menor de 28 semanas.
OD
PR
El diagnstico de esta enfermedad es clnico, pero se pueden indicar estudios

RE
de laboratorio especficos en casos dudosos o con complicaciones, principalmen-

te del lquido de las vesculas, tales como: aislamiento viral, examen directo me-
SU
diante tincin con hematoxilina-eosina, Giemsa, Papanicolau o ambos en busca

DA
de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares o por microscopia

electrnica, reaccin en cadena de la polimerasa, entre otros. Se indican adems
BI
I
estudios serolgicos en busca de anticuerpos especficos por Elisa, inmunofluo-

OH
rescencia indirecta, etc.

El tratamiento preventivo que se realiza consiste en:
PR
Vacunacin a mujeres en edad frtil sin exposicin al virus varicela zoster.

Profilaxis con inmunoglobulina especfica a gestantes seronegativas expues-
tas al virus en cualquier momento de la gestacin.
Atencin al neonato con riesgo de varicela perinatal grave:

Profilaxis con inmunoglobulina especfica o intacglobin inmediatamente des-
pus del nacimiento o tan pronto se observen las lesiones maternas.
Observacin estricta en los primeros 12 das y aislamiento hasta que las lesio-
nes maternas estn en fase de costra (generalmente entre los 5 a 7 das
posteriores al inicio de lesiones en la piel).
Iniciar tratamiento con aciclovir por va i.v., si aparecen lesiones de varicela.
281
Atencin al neonato con riesgo de varicela perinatal benigna:
Observacin y aislamiento junto a la madre los primeros 5 das de vida.
Iniciar tratamiento con aciclovir por va i. v. si aparecen lesiones de varicela.
Profilaxis con inmunoglobulina especfica o intacglobin en el prematuro expuesto

posnatalmente al virus varicela zoster:
Indicar profilaxis en el neonato de 28 semanas o ms al nacer , solo si la madre
no ha presentado varicela.
Indicar siempre profilaxis, si el neonato tiene menos de 28 semanas o menos
de 1000 g al nacimiento, independientemente de la exposicin previa o no de
la madre al virus.
Se recomienda que la varicela en el periodo neonatal debe ser tratada con

aciclovir por va i.v. de 10 a 20 mg/kg/cada 8 h de 7 a 14 das.
La dosis de inmunoglobulina especfica es de 125 U (1 vial) por va i.m. por
cada 10 kg de peso (dosis mnima 125 U, dosis mxima 625 U) dosis nica.
La dosis de intacglobin es de 200 a 400 mg/kg/dosis nica por va i.v.
N
El objetivo del tratamiento con inmunoglobulinas es prevenir o atenuar la
CI
enfermedad, en este ltimo caso el periodo de incubacin puede prolongarse
UC
hasta 28 das.
OD
Infeccin por citomegalovirus
PR
La infeccin congnita por citomegalovirus (CMV) es la infeccin fetal ms

RE
frecuente (afecta entre el 0,4 y 2,3 % de los nacidos vivos), si ocurre

primoinfeccin materna durante el embarazo el riesgo de transmisin es de
SU
40 %, mientras que, si lo que ocasiona es una reactivacin de un proceso latente,

DA
el riesgo es de 0,15 a 2 %. De estos neonatos, el 10 % tienen sntomas al naci-

BI
miento y entre 10 y 15 % de los asintomticos al nacer tienen secuelas

I
neurolgicas, dentro de las que se destacan la prdida auditiva neurosensitiva y

OH
la discapacidad intelectual.
PR
El CMV se adquiere perinatalmente por el contacto con secreciones cervi-

cales maternas infectadas y, posnatalmente, por la leche materna, transfusiones
de sangre y hemoderivados y por contacto directo con personas infectadas.
El periodo de incubacin es de 4 a 8 semanas, aunque en ocasiones la infec-
cin postransfusional se presenta de 1 a 2 semanas despus de la exposicin.
Generalmente en el neonato a trmino es asintmatica, pero puede ser grave
en el prematuro, sobre todo si la infeccin es postransfusional.
Crecimiento intrauterino restringido.
Prematuridad.
Microcefalia.
282
Ictericia.
Petequias.
Calcificaciones periventriculares.
Coriorretinitis.
Neumonitis.
Hidrocefalia.
Anemia hemoltica.
Estrabismo.
Atrofia del nervio ptico.
Microftalmia.
Cataratas.
Las manifestaciones en la infeccin perinatal y posnatal son:

Neumona.
Hepatitis.
N
Trombocitopenia.
CI
Linfocitosis atpica.
UC
Aislamiento del virus en sangre, orina, saliva, lavado broncoalveolar, LCR o
OD
biopsia de tejido.
PR
Reaccin en cadena de la polimerasa de sangre, orina, saliva, lavado

RE
broncoalveolar, lquido cefalorraqudeo o biopsia de tejido.

IgM especfica en suero.
SU
La positividad de estos exmenes en las primeras 2 semanas de vida indican

infeccin congnita.
DA
BI
Tratamiento
I
Debe ser preventivo y curativo.

OH
Preventivo:
PR
Educacin sanitaria de la gestante seronegativa al CMV en cuanto al lavado

de manos para no contaminarse con saliva y la orina del nio despus del contac-
to, no compartir alimentos, utensilios ni vasos, y no besar a un nio en boca y
mejilla.
Curativo:
Existen controversias en cuanto al uso de ganciclovir en el periodo neonatal.
Se debe evaluar su uso en la infeccin congnita sintomtica a dosis de
6 mg/kg/cada 12 h por 6 semanas en infusin de 1 a 2 h.
Infeccin por el virus de la rubola

Afortunadamente en Cuba, despus de la introduccin de la vacuna contra
la rubola, papera y sarampin (PRS) no se observan casos de rubola congni-
283
ta. La primoinfeccin con este virus en una gestante en el primer trimestre puede
ocasionar mltiples anomalas y muerte fetal intratero.
Manifestaciones clnicas del neonato con infeccin congnita
Meningoencefalitis.
Cataratas.
Retinopata.
Prdida auditiva.
Defectos cardiacos: persistencia del conducto arterioso, (PCA) y estenosis
de la arteria pulmonar.
Radiotransparencia de huesos.
Trombocitopenia.
Prpura.
Adenopatas.
Neumona.
Retardo mental.
N
CI
Aislamiento del virus en: nasofaringe, orina, lquido cefalorraqudeo (LCR) o
UC
conjuntiva. OD
Reaccin en cadena de la polimerasa en: nasofaringe, orina, LCR o conjuntiva.
Inmunoglobulina M (Ig M) especfica en suero.
PR
RE
No existe tratamiento especfico para esta enfermedad, la vacunacin pre-

ventiva con PRS es la nica alternativa para eliminar la rubola congnita.
SU
DA
Infeccin por el virus de la hepatitis

BI
I
Hepatitis B
OH
La transmisin vertical del virus de la hepatitis B (VHB) ocurre generalmen-

PR
te en el momento del parto por el contacto con secreciones y sangre materna

infectada. El riesgo de transmisin se incrementa, si las cantidades de ADN
VHB son mayores que 150 pg/mL (1,1 10 7 U/mL) y, si resulta positivo en la
madre el antgeno e (HBeAg +). Se reporta raramente infeccin intrauterina,
sobre todo en mujeres con carga viral muy alta, y se puede transmitir la infeccin
por la lactancia materna, si no se administra la vacuna recombinante contra la
hepatitis B en el neonato o cuando existen grietas de los pezones, mastitis o
abscesos mamarios.
Los neonatos infectados, por lo general se encuentran asintomticos. Es
poco frecuente que se presente una hepatitis B aguda caracterizada por ictericia,
letargia, fallo de medro, distensin abdominal y heces claras.
La conducta que se ha de seguir ante un hijo de madre Ag HBs positivo es:
Indicar inmunoglobulina hiperinmune especfica 1 mL (100 U) por va i.m. y
vacuna recombinante contra la hepatitis B 0,5 mL (10 mg) por va i.m. antes
284
de las 12 h de vida, independientemente del peso y la edad gestacional al
nacer.
Vacunar con BCG a los 3 meses de vida.
No lactancia materna, aunque algunos consensos internacionales no
contraindican la lactancia, si se usa la profilaxis adecuadamente y si no exis-
ten enfermedades supurativas y/o sangrantes en la mama.
Vacuna recombinante contra la hepatitis B al mes, 2 y 12 meses de vida.
No usar la vacuna pentavalente, sino vacunar conDPT (vacuna difteria, tta-
nos y tosferina) y HiB (vacuna contra Haemophylus influenzae tipo B) a los
2, 4; 6 y 18 meses.
Entre los 8 y 18 meses realizarAgHbs y anti-AgHbs (la positividad del prime-
ro con negatividad del segundo indican transmisin vertical).
Interconsultar con gastroenterologa los casos infectados.
Hepatitis C
El virus de la hepatits C se transmite va vertical con una frecuencia mucho
N
menor que el virus de la hepatitis B. La transmisin ocurre generalmente intraparto,
CI
se reporta la infeccin intrauterina y no est bien documentada la transmisin por
la lactancia materna.
UC
Los factores de riesgos ms importantes para la transmisin de la infeccin
OD
a la descendencia en una mujer con anti-VHC positivo son: carga viral detectable
(VHC ARN positiva) al parto y coinfeccin con el VIH.
PR
Generalmente en el periodo neonatal no se presentan sntomas relacionados

RE
con esta enfermedad y el diagnstico se realiza por dos estudios positivos de

SU
ARN VHC entre los 2 y 6 meses de edad y la presencia de anti-VHC despus

de los 15 a 18 meses de vida.
DA
No existe prevencin efectiva para la infeccin perinatal por el virus de la

BI
hepatitis C, pero se aconsejan algunas medidas para minimizar el riesgo, como:

I
Evitar la monitorizacin fetal intraparto.

OH
Disminuir el tiempo de trabajo de parto despus de la rotura de las bolsas.

PR
Evitar la lactancia materna si existen enfermedades supurativas y/o sangran-

tes en la mama.
Infeccin por el VIH

La transmisin vertical (TV) es la va de adquisicin de la infeccin por el
VIH en ms del 90 % de los nios infectados en el mundo y en los pases subde-
sarrollados es prcticamente el 100 %.
El virus se puede transmitir durante el embarazo (en etapas tardas principal-
mente), el parto y por la lactancia materna. En ausencia de medidas preventivas
el riesgo de que el feto o el recin nacido contraiga el virus a travs de una madre
infectada oscila entre 15 y 25 % en pases desarrollados, y entre 25 y 35 % en
pases subdesarrollados; esta diferencia se debe, principalmente, al uso de la
285
lactancia materna ms frecuente y por un periodo mayor en los pases en vas de
desarrollo.
Con las medidas preventivas que se utilizan en la actualidad como son: el uso
de triterapia en la gestante desde las 14 semanas, zidovudina (AZT) por va i.v.
en infusin continua 3 h antes de la operacin cesrea programada, la supresin
de la lactancia materna y el tratamiento conAZT en el nio las primeras 6 sema-
nas de vida; la tasa de transmisin es de alrededor de 1 %.
Los nios que no recibieron el VIH por mecanismo materno-fetal, a lo largo
de los primeros meses de vida van perdiendo los anticuerpos de la madre de tal
manera que a la edad de 15 a 18 meses se puede evidenciar la desaparicin de
estos.
Se conocen factores que pueden influir en la transmisin vertical del VIH:
Factores virales: carga viral, fenotipo y genotipo viral.
Factores maternos: estado avanzado de la enfermedad, infeccin materna
aguda o reciente, coinfecciones virales y uso de drogas durante la gestacin.
Factores obsttricos: rotura de membrana ms de 4 h, corioamnionitis, reali-
zacin de procedimientos invasivos, parto pretrmino, parto vaginal
N
instrumentado, hemorragia intraparto y lquido hemorrgico.
Factores fetales: bajo peso al nacer, edad gestacional menor de 34 semanas y
CI
primer gemelo.
UC
Diagnstico de la infeccin por el VIH en la infancia
OD
En los nios mayores de 18 meses y en los adultos se realiza el diagnstico
de la infeccin por el VIH por el ELISA para VIH y elwestern blot (WB); estas
PR
pruebas no son de utilidad en los menores de 18 meses porque en esta etapa se

RE
encuentran an circulando en la sangre de estos pacientes, los anticuerpos ma-

ternos contra el VIH que pasaron a travs de la placenta, en la etapa fetal.
SU
Para el diagnstico en los menores de 18 meses se utilizan las pruebas si-

guientes:
DA
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR-ADN): es el estudio preferido,

BI
aumenta su sensibilidad diagnstica durante la segunda semana de vida.

I
PCR-ARN: indica posible infeccin.

OH
Cultivo viral: tiene una sensibilidad similar al PCR-ADN, pero los resultados
PR
demoran entre 2 y 4 semanas.

Antgeno (Ag) P24: altamente especfica, pero en menores de 1 mes es alta la
frecuencia de falsos positivos.
Dos pruebas virolgicas positivas confirman la infeccin. En el recin nacido

no se debe utilizar sangre del cordn umbilical para la realizacin de las pruebas
diagnsticas, por la potencial contaminacin con sangre materna.
Atencin del recin nacido de madre seropositiva al VIH en la maternidad:
Manipular con guantes las primeras 24 h.
Lavado gstrico y bao precoz.
Lactancia artificial.
Iniciar en las primeras 6 u 8 h de vida AZT en jarabe por 6 semanas:
Edad gestacional al nacer de 35 semanas: 2 mg/kg/dosis cada 6 h por v. o. si la
v.o. es suspendida, dar 1,5 mg/kg/dosis en 1 h, cada 6 h por va i.v.
286
Edad gestacional al nacer ms de 35 semanas: 2 mg/kg/dosis cada 12 h por

v.o.; si v.o. es suspendida, dar 1,5 mg/kg/dosis cada 12 h por va i.v . Acor-
tar el intervalo de la dosis a cada 8 h a las 2 semanas de vida extrauterina en
los de 30 o ms semanas al nacimiento, y a las 4 semanas de vida extrauterina
en los de 30 o menos semanas al nacimiento.
Vacunacin con BCG (bacilo de Calmette y Guerin): las vacunas con virus
vivos o bacterias vivas no deben ser aplicadas a los pacientes con VIH; la
Organizacin Mundial de la Salud sugiere que en los pases subdesarrollados
con alta prevalencia de tuberculosis se contine vacunando con la BCG, en
Cuba no hay gran prevalencia de esta enfermedad, pero se recomienda vacu-
nar con BCG a todos los hijos de mujeres seropositivas al VIH, antes de salir
de la maternidad.
Vacunacin contra la hepatitis B.
Evaluar efectos adversos de drogas usadas en la madre durante el embarazo:
teratogenicidad (efavirenz, contraindicada en gestantes), acidosis lctica (com-
binacin de didanosina con estavudina), hiperbilirrubinemia y clculos renales
N
(indinavir).
CI
Atencin al recin nacido de madre seropositiva al VIH en el rea de salud:
UC
Realizar PRC-ADN en papel de filtro a los 15 das de vida.
Enviar (previa coordinacin) a consulta especializada de pediatra del Institu-
OD
to de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK) para determinar la infeccin o no
PR
por el VIH.
RE
Pareja serodiscordante al VIH (mujer sana, esposo infectado):

SU
La gestante con esta condicin tiene una atencin prenatal especfica con el
objetivo de diagnosticar rpidamente la infeccin por el VIH y actuar en conse-
DA
cuencia para disminuir la transmisin vertical. Si la mujer se mantiene negativa al

BI
VIH, al recin nacido se le suspende la lactancia materna.

I
OH
Sfilis
PR
Es la infeccin causada por Treponema pallidum por diseminacin

hematgena de la madre al feto.
La transmisin puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin; en mu-
jeres no tratadas en fase primaria o secundaria, la transmisin es de 70 a 100 %
y en fase latente o terciaria de 30 %.
Se divide en dos etapas:
Sfilis precoz: aparece desde el nacimiento hasta los 2 aos de edad.
Sfilis tarda: aparece despus de los 2 aos de edad.
Cutneas: la erupcin cutnea puede estar presente o no al nacimiento, se
localiza en las regiones palmoplantar, boca y anogenital. La piel es de color
287
caf cobrizo. El pnfigo sifiltico o palmoplantar consiste en vesculas con
contenido seroso, purulento hemorrgico que descaman.
Mucosas: rinitis (manifestacin ms precoz) que se caracteriza al inicio por
obstruccin nasal y luego secrecin mucopurulenta abundante.
Viscerales: se puede ver la neumona alba correspondiendo a infiltrados
intersticiales
seas: la osteocondritis y la periostitis con lesiones en la metfisis de huesos
largos como fmur , tibia, hmero y costillas; se manifiestan desde la
segunda y tercera semanas de vida y entre el segundo y tercer mes de vida.
Tambin existen manifestaciones como la neurosfilis que no aparecen al

nacimiento, pero de no ser detectadas, dejan secuelas como convulsiones, dficit
mental, hidrocefalia, parlisis de los pares craneales e infarto cerebral.
Diagnstico
Es complicado por el paso transplacentario de anticuerpos treponmicos y
no treponmicos hacia el feto. Para arribar a una conclusin diagnstica se de-
N
ben tener en cuenta los aspectos siguientes:
CI
Antecedentes de sfilis en la madre.
UC
El momento del embarazo en que fue tratada, con qu medicamentos y si
complet el tratamiento.
OD
Presencia de signos clnicos sugestivos en el neonato.
PR
Identificacin directa de espiroquetas en placenta, cordn umbilical, lquido

RE
amnitico, lesiones mucocutneas o fluidos corporales en microscopio con

campo oscuro o usando anticuerpos antitreponmicos por fluorescencia.
SU
Evidencia radiogrfica de osteocondritis, osteitis y periostitis de huesos largos.

Ttulos de anticuerpos no treponmicos (VDRL) en el nio con dos o ms
DA
diluciones que la madre.

BI
Se debe sospechar sfilis congnita, realizar una evaluacin y recibir trata-

I
miento los recin nacidos de madres que renan alguna de las condiciones
OH
siguientes:
PR
Sfilis no tratada.
Serologa reactiva de primera vez en el ingreso para el parto.
Evidencia serolgica de reinfeccin despus de tratada (incremento de 2 o
ms diluciones).
Tratada con esquemas diferentes a la penicilina.
Recibi tratamiento con penicilina, pero esta fue administrada en las 4 se-
manas previas al parto.
No existen antecedentes bien documentados de haber sido tratada.
Fue tratada en tiempo y con penicilina, pero la curva serolgica no decreci
al menos en 2 diluciones con respecto a la serologa inicial.
Otros exmenes que se deben realizar en la sfilis congnita confirmada o
fuertemente sospechada:
288
Estudio del LCR (citoqumico y VDRL).
Hemograma completo y plaquetas.
Radiografa de trax.
Pruebas funcionales hepticas.
Ultrasonografa craneal.
Fondo de ojo.
Potenciales auditivos evocados.
Tratamiento
El tratamiento del neonato con sfilis congnita confirmada o fuertemente
sospechada es:
Penicilina cristalina 100 000 a 150 000 U/kg/da cada 12 h por va i.v. o i.m.,
los primeros 7 das y despus cada 8 h. La duracin del tratamiento es de 10
a 14 das.
Seguimiento clnico.
VDRL mensual hasta los 6 meses y posteriormente a los 9 y 12 meses.
N
Atencin del neonato con sospecha de sfilis congnita:
CI
Penicilina cristalina 100 000 a 150 000 U/kg/da cada 12 h por va i.m. los
primeros 7 das y despus de esta fecha cada 8 h. La duracin del tratamiento
UC
es de10 das o penicilina benzatnica 50 000 U/kg/dosis nica.
OD
Seguimiento clnico y serolgico.
PR
Atencin al hijo de madre con sfilis:

RE
Con el hijo de madre con sfilis tratada adecuadamente antes de las 4 sema-
nas previas al parto y con respuesta clnica y serolgica favorable se debe seguir
SU
la conducta siguiente:
DA
VDRL y examen clnico y dermatolgico al nacer.

BI
Examen clnico y dermatolgico mensual.

I
VDRL a los 3 meses de vida

OH
Toxoplasmosis
PR
Toxoplasma gondii causa infeccin transplacentaria en 40 % de las gestantes

con primoinfeccin no tratada durante la gestacin. El riesgo de infeccin es
mayor en el tercer trimestre, pero las manifestaciones fetales son ms graves
cuando la infeccin ocurre en el primer trimestre.
Casi 90 % de los neonatos infectados son asintomticos al nacimiento, pero
pueden desarrollar posteriormente coriorretinitis, retardo mental y retraso
psicomotor.
La toxoplasmosis congnita sintomtica se caracteriza por la triada:
coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia, pero otros signos cl-
nicos pueden ser detectados como: prematuridad, crecimiento intrauterino res-
289
tringido, ictericia, hepatoesplenomegalia, miocarditis, neumonitis, alteraciones del
LCR, microcefalia, estrabismo, atrofia ptica, cataratas y microftalma.
Aislamiento del parsito de lquidos corporales.
Examen directo de tejidos mediante tincin de Wright-Giemsa, microscopia
electrnica e inmunomicroscopia electrnica mediante el uso de anticuerpos
monoclonales.
Diagnstico serolgico mediante deteccin de IgM, o ttulos de IgG mayor en
el neonato que en la madre o que aumenten tras los 6 meses de vida.
Reaccin en cadena de la polimerasa en sangre, lavado broncoalveolar o LCR.
Prevencin
Evitar la primoinfeccin en gestantes seronegativas al toxoplasma mediante
educacin sanitaria en cuanto a cocinar adecuadamente las carnes, lavado
correcto de frutas y vegetales, evitar contacto con excretas de gatos, etc.
Tratamiento especfico a la gestante ante la sospecha o confirmacin de
N
toxoplasmosis.
CI
UC
Tratamiento
El tratamiento especfico del neonato se realiza con:
OD
Sulfadiacina: 100 mg/kg/da en 2 subdosis por 1 ao.
PR
Pirimetamina: 1 mg/kg/da una vez al da de 2 a 6 meses y continuar con igual

dosis 3 veces por semana hasta 1 ao.
RE
cido folnico: 5 a 10 mg 3 veces por semana, hasta una semana despus de

SU
la suspensin de la pirimetamina.
Otro esquema que se puede emplear: despus de 6 meses con las 3 drogas
DA
anteriores, alternar espiramicina 100 mg/kg/da en 2 subdosis durante 1 mes,

BI
y el primer esquema otro mes hasta completar 6 meses ms.

I
Si hay infeccin activa del sistema nervioso central o coriorretinitis se debe

OH
usar prednisona 0,5 mg/kg/cada 12 h hasta la mejora clnica.

PR
Infeccin neonatal
La infeccin neonatal es el proceso patolgico causado por la invasin de
organismos patgenos o potencialmente patgenos en tejidos normalmente
estriles, fluidos o cavidades corporales. Puede ser temprana o tarda.
Estadios de sepsis neonatal:
Sepsis neonatal: sndrome caracterizado por la presencia de sntomas y sig-
nos clnicos sugestivos de infeccin y dos o ms de los marcadores de res-
puesta inflamatoria sistmica siguientes:
Sepsis neonatal grave o severa: sepsis complicada con hipotensin o
disfuncin de un rgano.
Shock sptico: sepsis severa con hipotensin que requiere fluidoterapia y
soporte inotrpico.
290
Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de fallo multiorgnico que
no responde a fluidoterapia y soporte inotrpico.
En la tabla 10.1, se muestran diferentes variables del sndrome de disfuncin

multiorgnica.
Tabla 10.1. Variables del sndrome de disfuncin multiorgnica
Variable De 0 a 7 das De 8 a 30 das
Frecuencia cardiaca (latido/min) Menor que 100 Menor que 100

o mayor que 180 o mayor que 180
Frecuencia respiratoria Mayor que 50 Mayor que 40
(respiraciones/min)
Temperatura (oC) Menor que 36 Menor que 36
o mayor que 38,5 o mayor que 38,5
Leucocitos (clulas/L) Mayor que 34000 Mayor que 19 500
o menor que 5 000
N
Bandas (%) Mayor que 10 Mayor que 10
CI
UC
Clasificacin de la infeccin neonatal
OD
Atendiendo al agente causal:
Bacteriana.
PR
Viral.
RE
Mictica.
Parasitaria.
SU
Atendiendo a su localizacin:
Mayores: localizada y/o generalizada.
DA
Menores: superficies de revestimiento (piel y mucosas).

BI
Atendiendo al momento de adquisicin:

I
Prenatales.
OH
Perinatales.
PR
Posnatales.
Atendiendo al momento de aparicin de la sintomatologa:
Precoz: en las primeras 72 h.
Tardas: posterior a las 72 h.
Diagnstico de sepsis neonatal

Variables clnicas:
Inestabilidad trmica.
Frecuencia cardiaca mayor o igual que 180 latidos/min o menor o igual que
100 latidos/min (mantenida entre 50 min y 4 h, y sin otra enfermedad o
medicacin que justifique esta alteracin).
Frecuencia respiratoria mayor que 60 respiraciones/min acompaada de
quejido, retracciones o desaturaciones.
291
Letargia o alteraciones del estado mental.
Intolerancia a la glucosa (glucosa plasmtica mayor que 10 mmol/L).
Intolerancia digestiva.
Variables hemodinmicas:
Hipotensin.
Variables de perfusin hstica:
Llene capilar ms de 3 s.
Lactato plasmtico ms de 3 mmol/L.
Variables inflamatorias:
Leucocitosis (mayor que 30 000 mm3 en la primera semana de vida y ma-
yor que 20 000 mm3 entre los 8 y 30 das).
Leucopenia menor que 5 000 mm3.
Neutrfilos inmaduros mayores que 10 %.
Relacin inmaduros/neutrfilos totales mayor que 0,2.
Trombocitopenia menor que 100 000 mm3.
Protena C reactiva mayor que 10 mg/dL.
Procalcitonina mayor que 8,1 mg/dL.
N
IL- 6 o IL-8 mayor que 70 pg/mL.
CI
Infeccin perinatal o temprana
UC
Se considera la adquirida despus del comienzo del trabajo de parto hasta el
OD
nacimiento; la va de adquisicin ms importante tras una infeccin amnitica es
la intrauterina, o tambin el paso del recin nacido por el canal del parto colonizado.
PR
A favor del diagnstico estn la precocidad en la aparicin de los snto-

RE
mas y el hallazgo microbiolgico de agentes especficos, como elemento prin-

cipal (Fig. 10.1).
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 10.1. Conducta ante un recin nacido con riesgo de infeccin perinatal bacteriana.
* Leucograma con diferencial, hemocultivo de vena perifrica preferentemente 2 de sitios diferen-
tes, protena C reactiva, radiografa de trax y puncin lumbar, si hay signos neurolgicos.
** Leucograma con diferencial, hemocultivo de vena perifrica y protena C reactiva, despus de las
12 h de vida.
292
Grmenes de frecuente asociacin a infeccin perinatal:
Streptococcus del grupo B (EGB).
Escherichia coli.
Listeria monocytogenes.
Otras enterobacterias.
Pseudomonas.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus coagulasa negativo.
Chlamydia trachomatis, Candida y otros como: anaerobios, micoplasmas y
herpes virus.
Factores de riesgo de infeccin perinatal bacteriana:
Prematuridad sin causa aparente.
Hijo anterior con infeccin invasiva por EGB.
Infeccin urinaria por EGB en embarazo actual.
Colonizacin rectal o vaginal por EGB en embarazo actual.
Fiebre intraparto.
Rotura prematura de las membranas mayor que 18 h.
N
Corioamnionitis clnica: definida como 2 o ms tomas de temperatura por
CI
encima de 38 oC acompaada de 2 o ms de los signos siguientes: taquicardia
UC
fetal, taquicardia materna, irritabilidad uterina, lquido amnitico ftido, calien-
te o purulento y leucocitosis con desviacin izquierda.
OD
Localizaciones ms frecuentes de las infecciones bacterianas perinatales:
PR
Infeccin del torrente sanguneo primaria: presencia de signos y sntomas

RE
sugestivos de infeccin sin foco demostrable de infeccin con hemocultivo

positivo (probada) o con hemocultivo negativo y, al menos, dos exmenes de
SU
laboratorio alterados (probable).

DA
Bronconeumona: presencia de signos y sntomas sugestivos de infeccin.

BI
Radiografa de trax con lesiones densas de distribucin irregular o

I
condensaciones localizadas o presencia de broncograma areo (descartando

OH
el edema pulmonar, la aspiracin de lquido amnitico meconial y la enferme-

dad de membrana hialina), con alteraciones o no del leucograma y de los
PR
reactantes de fase aguda, con hemocultivo positivo (probada) o no (probable).

Meningoencefalitis: sndrome clnico compatible (inestabilidad trmica, fre-
cuencia cardiaca mayor que 180 latidos/min o menor o igual que 100 latidos/ min;
apneas o sndrome de dificultad respiratoria con quejido retraccin o
desaturacin, intolerancia a la leche, hipotensin, llenado capilar enlentecido,
frialdad distal, ictericia, letargia o irritabilidad, temblores, convulsiones, hipotona,
hiporreflexia, fontanela abombada y llanto agudo), ms aislamiento de un pa-
tgeno del lquido cefalorraqudeo (LCR) o de hemocultivo y LCR citoqumico
anormal compatible con infeccin de uno o ms de los siguientes:
Leucocitos mayor que 3010-6 con predominio de neutrfilos.
Protenas mayor que 170 mg/dL en neonatos a trmino, mayor que 150 mg/dL
en pretrminos.
293
Glucosa menor que 1,9 mmol/L en neonatos a trmino, menor que 1,3 mmol/L
en pretrminos.
Relacin LCR/glucemia menor que 0,5 mmol/L en neonatos a trmino,
menor que 0,75 en pretrminos (probada) o con LCR citoqumico anormal y
sin aislamiento de patgeno del LCR o hemocultivo (probable).
Los exmenes microbiolgicos de infeccin perinatal bacteriana son:
Cultivos positivos de sitios estriles.
Deteccin de antgenos capsulares por pruebas de aglutinacin con ltex u
otros mtodos.
Reaccin en cadena de la polimerasa de sitios estriles.
Los elementos que se han de considerar para elegir el tratamiento en la

infeccin perinatal bacteriana son:
Uso de antimicrobianos maternos en el periparto.
N
Estada hospitalaria materna.
CI
Microorganismos maternos aislados cercanos al parto.
UC
Edad gestacional y peso del neonato.
OD
Gravedad del cuadro clnico.
Localizacin de la infeccin.
PR
RE
Los antimicrobianos empricos ms usados para el tratamiento de la in-

SU
feccin perinatal bacteriana (V er tabla de dosis de antimicrobianos en

neonatologa) son:
DA
Ampicilina + aminoglucsido.
BI
Ampicilina + cefotaxima.
I
Cefotaxima + aminoglucsido.
OH
PR
Infeccin posnatal o tarda

Es la que ms concierne al trabajo de neonatologa, pues en la mayora de los
casos las fuentes de infeccin se encuentran en el Servicio de Neonatologa.
Suelen aparecer despus del segundo o tercer das y se asocian a grmenes
hospitalarios, aunque existen otras fuentes posibles, como sucede en las infec-
ciones que se presentan en los servicios de Puerperio o en la comunidad (las
infecciones adquiridas o de comienzo en la comunidad se debaten en temas pos-
teriores, segn localizacin de la infeccin).
Factores de riesgo:
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
294
Procedimientos invasivos.
Alteraciones de las barreras naturales.
Uso de antibiticos.
Hacinamiento.
Relacin enfermera paciente inadecuada.
Uso de alimentacin parenteral.
Uso de hemoderivados.
Intervenciones quirrgicas.
Tcnicas de control de infecciones deficientes.
Grmenes de asociacin frecuente a infeccin posnatal:

Staphylococcus coagulasa negativo.
Enterobacterias ( Enterobacter, E. coli, Klebsiella y Citrobacter).
Pseudomona spp.
N
Acinetobacter.
CI
Enterococos.
UC
Candida.
Otros: enterovirus, adenovirus, hepatitis B, influenza, rotavirus, rinovirus y
OD
herpes virus.
PR
RE
Fuentes de infeccin y modo de transmisin en los servicios de neonatologa:

Contacto directo: a travs de las manos del personal.
SU
Contacto indirecto: por equipos inadecuadamente descontaminados o disolu-

ciones, fuentes de agua y fluidos intravenosos contaminados.
DA
Ingestin (menos frecuente): leche materna, leche de banco o artificial conta-

BI
minada.
I
OH
Area (rara): virus respiratorios del personal del servicio o visitantes, tuber-
culosis, varicela y hongos.
PR
Localizaciones ms frecuentes de las infecciones bacterianas adquiridas durante

los cuidados intensivos neonatales:
Neumona asociada a la ventilacin.
Infeccin localizada o del torrente sanguneo asociado a catteres vasculares.
Onfalitis relacionada con el uso de catter venoso umbilical.
Infeccin del tracto urinario asociada al uso de catteres vesicales, (ver tema
Infeccin del tracto urinario).
Infeccin de piel y tejido celular subcutneo (TCS): sobre todo piodermitis
producidas por Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo B y der -
matitis por hongos (Ver tema correspondiente).
Meningoencefalitis (Ver tema correspondiente).
295
Diagnstico de la neumona asociada a la ventilacin
Se realiza por la evidencia en la radiologa de trax de un neonato con ms
de 48 h de ventilado, de nuevas lesiones o infiltrados progresivos pulmonares
correspondientes con infeccin (intersticial, bronquial y alveolar), consolidacin,
cavitacin, abscesos, neumatocele, efusin pleural; con empeoramiento del in-
tercambio gaseoso manifestado por desaturacin, aumento de los requerimientos
de O2, incrementos en los parmetros ventilatorios y al menos 3 de las variables
clnicas y de signos vitales siguientes:
Clnicas:
Tos.
Estertores sibilantes, roncos o crepitantes.
Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retraccin o quejido.
Aparicin de secreciones del tracto respiratorio bajo o cambios en las ca-
ractersticas o incrementos en la cantidad de las secreciones o requerimien-
tos de aspiracin.
N
Signos vitales:
CI
Inestabilidad trmica.
UC
Frecuencia cardiaca mayor que 180 latidos/min o, menor o igual que
100 latidos/min. OD
PR
Confirmada por hemocultivo positivo a un patgeno del tracto respiratorio o

RE
cultivo positivo de efusin pleural o cultivos cuantitativos positivos de secreciones

del TET (tubo endotraqueal) (mayor o igual que 10 6
UFC/mL (unidades formadoras
SU
de colonias/mL) o sospechada por ms de dos cultivos cualitativos consecutivos

DA
positivos al mismo germen y con igual sensibilidad en elantibiograma o puru-

BI
lencia de las secreciones del TET positiva (ms de 25leucocitos polimorfonu-

I
cleares en 10 o 20 campos con menos de 10 clulas escamosas por campo).

OH
Diagnstico de la infeccin localizada asociada a catteres vasculares

PR
Diagnstico clnico:
Eritema en el sitio de insercin o a lo largo del trayecto del catter.
Pus en el sitio de insercin.
Diagnstico microbiolgico confirmatorio:
Gram y cultivo positivo de pus del sitio de insercin.
Cultivo de la punta del catter semicuantitativo y cuantitativo positivo
(mayor o igual que 15 colonias de un germen y o igual que 1000 microorganis-
mos por catter respectivamente).
Diagnstico de la infeccin del torrente sanguneo:
Presencia de sntomas y signos clnicos de infeccin con antecedentes o no
de infeccin localizada en la zona de insercin o trayecto del catter.
296
Exmenes complementarios microbiolgicos confirmatorios
Hemocultivo perifrico positivo con ms de una de las condiciones siguientes:
Cultivo de la punta del catter semicuantitativo y cuantitativo positivo (ma-
yor o igual que 15 colonias de un germen y mayor o igual que 1 000
microorganismos por catter respectivamente), con hemocultivo positivo al
mismo germen y con igual sensibilidad en el antibiograma.
Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs del catter (retrocultivo) y
perifrico con una relacin mayor que 5:1.
Diferencias en la positividad del hemocultivo perifrico y del retrocultivo
ms de 2 h.
Pus en el sitio de insercin con el mismo microorganismo del hemocultivo
perifrico.
Probable infeccin del torrente sanguneo asociada a catteres vasculares
(una de estas dos condiciones).
Cultivo semicuantitativo o cuantitativo de la punta del catter positivo y
presencia de signos y sntomas clnicos sugestivos de infeccin sin otra
puerta de entrada aparente y que resuelve al retirar el catter e iniciar
N
tratamiento con antibiticos.
CI
Al menos 2 hemocultivos (uno perifrico) positivos a un microorganismo
UC
considerado como flora normal de la piel (Corynebacterium diphteriae,
Bacillus spp., Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulasa nega-
OD
tivo, o micrococos), en un paciente con un catter vascular y signos y snto-
mas clnicos sugestivos de infeccin aunque no se cuente con estudios
PR
semicuantitativos o cuantitativos de la punta del catter y sin otra puerta de

RE
entrada aparente.
SU
Conducta que se debe seguir ante un neonato con sospecha de infeccin

bacteriana asociada a los cuidados mdicos:
DA
Realizar hemograma completo, protena C reactiva y radiografa de trax.

BI
Cultivos de sangre, orina por puncin suprapbica, LCR si es necesario,

I
secreciones del TET, punta de catteres, retrocultivos y colecciones purulentas.

OH
Si se sospecha neumona asociada a los cuidados mdicos y purulencia de las

PR
secreciones del TET.

Si se sospecha infeccin asociada a catteres vasculares retirarlos y canali-
zar otro vaso de ser necesario.
Tratamiento emprico con antimicrobianos y reevaluar segn respuesta
clnica y resultados microbiolgicos a las 48 o 72 h.
Profilaxis de la infeccin neonatal asociada a los cuidados mdicos:

Higiene de las manos.
Uso juicioso de antimicrobianos.
Incremento de las defensas del husped (existen controversias en cuanto al
uso de inmunoterapia intravenosa profilctica).
Cuidados de la piel.
Alimentacin enteral precoz.
297
Evitar hacinamiento.
Garantizar relacin enfermera paciente adecuada.
Evitar uso de bloqueadores H2 y esteroides.
Evaluar con precisin la indicacin y duracin de los procedimientos invasivos.
Cumplimiento de las normas para la insercin y mantenimiento de los proce-
dimientos invasivos.
Aislamiento de cohorte de recin nacidos portadores de grmenes virulentos
o multirresistentes.
Recomendaciones para el uso emprico de antimicrobianos en la infeccin adqui-

rida durante los cuidados intensivos:
Inicio oportuno.
Amplia cobertura (emplear terapia combinada con sinergismo y cubrir todos
los grmenes circulantes en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN).
Considerar exposicin previa a antibiticos.
Adecuada penetracin en foco infeccioso.
N
Toxicidad (riesgos contra beneficios).
CI
Evaluar severidad de la infeccin.
Considerar funcionamiento renal y heptico.
UC
Usar dosis, velocidad de infusin e intervalos adecuados.
Acortar duracin del tratamiento al mnimo con efectividad comprobada.
OD
PR
Antibiticos empricos recomendados:

RE
Los antibiticos recomendados segn microorganismos sospechados son para:

Staphylococcus aureus, epidermidis sensibles a meticilina: oxacilina,
SU
cloxacilina, meticilina, ampicilina, amoxicilina, solas o combinadas con inhibi-

dores de betalactamasa, aminoglucsidos, fosfocina, vancomicina, meropenem
DA
y piperacilina con tazobactam.

BI
Staphylococcus aureus y epidermidis resistentes a meticilina: vancomicina.

I
Staphylococcus aureus y epidermidis resistentes a vancomicina: linezolid.

OH
Enterobacterias ( Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus, Citrobacter

PR
y Escherichia coli): aminoglucsidos, cefotaxima, ceftriaxona, ceftaxidima,

meropenem, piperacilina con tazobactam.
Pseudomonas sp: piperacilina, ticarcilina, solas o combinadas con inhibidores
de betalactamasa. Meropenem, aztreonam, ceftazidima y aminoglucsidos.
Acinetobacter sp: ampicillina, amoxicilina con sulbactam, piperacilina con
tazobactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftaxidima y tobramicina.
Anaerobios: meropenem, piperacilina con tazobactam, metronidazol,
clindamicina (no usar indiscriminadamente los antibiticos que deben reser-
varse para las cepas multirresistentes).
Posibles combinaciones empricas de antibiticos (Tabla 10.2):

Para bacterias grampositivas y negativas:
Penicilina antiestafiloccica + aminoglucsido.
298
Fosfocina + aminoglucsido.

Fosfocina + cefalosporina de tercera generacin.

Vancomicina + aminoglucsido.

Vancomicina + cefalosporina de tercera generacin.

Vancomicina + meropenem.

Para bacilos gramnegativos:
Cefalosporina de tercera generacin + aminoglucsido.
Meropenem + aminoglucsido.
Duracin del tratamiento:

Est en dependencia de: va de adquisicin y rgano afectado, respuesta ini-
cial y estado clnico.
En infecciones no graves entre 7 y 10 das; en sepsis graves entre 10 y 14
das y en meningoencefalitis por Streptococcus agalactiae de 10 a 14 das.
La duracin del tratamiento debe ser de 2 a 3 semanas cuando se trata de:
meningoencefalitis a bacilos gramnegativos o Listeria, osteomielitis,
N
enterocolitis y abscesos.
CI
Inmunoterapia:
UC
No existe evidencia cientfica suficiente para recomendar el uso de
inmunoglobulinas no especficas como tratamiento profilctico ni especfico. En
OD
la tabla 10.2 se muestran las dosis usadas de antibiticos en neonatologa.
PR
RE
Recomendaciones para el uso de aminoglucsidos:

Amikacina:
SU
En nios con 29 semanas o menos, o los que tengan asfixia significativa,

ductus arterioso permeable o tratamiento con indometacina, debe ajustarse la
DA
dosis a:
BI
0 a 7 das: 18 mg/kg/dosis cada 48 h.

I
OH
8 a 28 das: 15 mg/kg/da, cada 36 h.

29 das y ms: 15 mg/kg/da cada 24 h.
PR
Se aplica por va i.m. o en infusin, en h.

Ototxico y nefrotxico.
Gentamicina:
En recin nacidos con 29 semanas o menos, se debe ajustar la dosis:
0 a 7 das: 5 mg/kg/dosis, cada 48 h.
8 a 28 das: 4 mg/kg/dosis, cada 36 h.
Con 29 das o ms: 4 mg/kg/dosis, cada 24 h.
Debe administrarse en infusin de 20 min.
Se observa resistencia con algunos grmenes especialmente intrahospitalarios
por lo cual es necesario hacer peridicamente estudios de sensibilidad.
Ototxico y nefrotxico.
299
*
Tabla 10.2. Dosis de antibacterianos en neonatologa
Grupo Frmaco Dosis: mg/kg/da (intervalo en horas)

Menor 1 200 a 2 000 g Mayor que 2 000 g
que 1 200 g
**Menos de De 0 a 7 das De 8 a 28 das De 0 a 7 das De 8 a 28 das
***4 semanas
Penicilinas Amoxicilina 60 (12) 60 (12) 60 (12) 60 (12) 60 (12)40 (12 o 8)
/sulbactam PR 40 amoxicilina 40 amoxicilina (12) de 40 amoxicilina de 40 amoxicilina de 40 amoxicili
na
(trifamox) (12) (12 o 8)
Ampicilina1 100 (12) 100 (12) 150 (8) 150 (8) 200 (6)
OH
Bencilpenicilina1 100,000 U (12)
I 100,000 U (12) 150,000 U (8) 150,000 U (8) 200,000 U (6)
Cloxacilina 50 (12) 50 (12) 75 (8) 75 (8) 100 (6)
BI
Meticilina 50 (12) 50 (12) 75 (8) 75 (8) 100 (6)
300
DA
Oxacilina 50 (12) 50 (12) 75 (8) 75 a150 (8) 100 a 200 (6)
Piperacilina sola
SU
o con tazobactam2 150 (12) R150 225 (8) 225 (8) 300 (6)
Ticarcilina 150 (12) 150 (12)
EP(12) 225 (8) 225 (8) 300 (6)
Carbapenmicos Imipenem 3 20 (18 a 24) 40 (12)
R 40 (12) 40 (12) 60 (8)
Meropenem1 40 (12) 40 (12) O 60 (8) 40 (12) 60 (8)
Monobactmico Aztreonam 60 (12) 60 (12) D 90 (8) 90 (8) 120 (6)
Cefalosporinas Cefalotina 40 (12) 40(12) UC 60 (8) 60 (8) 80 (6)
Cefazolina 40 (12) 40 (12) 40 (12) 40 (12) 60 (8)
Cefotaxima1 100 (12) 100 (12) 100 (12) 150 a 200
CI100
(12 a 8) (8 a 6)
Na 150
Ceftazidima 100 (12) 100 (12) 150 (8) 100 a 150 (12 a 8)150 (8)
Ceftriaxona 50 (24) 50 (24) 50 (24) 50 (24) 50 a75 (24)
Cefepime4 90 (12 a 8)
2
Aminoglucsidos Amikacina 7,5 (18 a 24) 15 (12) 15 (12) 15 (12) 15 (12)
Gentamicina 2,5 (18 a 24) 5 (12) 5 (12) 5 (12) 7,5 (8)
Netilmicina 2,5 (18 a 24) 5 (12) 5 (12) 5 (12) 7,5 (8)
Tobramicina 2,5 (18-24) 5 (12) 5 (12) 5 (12) 7,5 (8)
Glucopptidos Teicoplanina5 - - - 8 (24) 8 (24)
Vancomicina6 15 (24) 20 a 30 30 a 45 (8) 30 (12) 30 a 45 (8)
(18 a 24) (18 a 24)
Varios Clindamicina7 10 (12) 10 (12) 15 (8) 15 (8) 20 (6)
PR
Cloranfenicol 25 (24)
OH 25 (24) 25 (24) 25 (24) 50 (12)
Eritromicina7, 8 20 (12) 20 (12) 30 (8) 20 (12) 30 (8)
Fosfomicina7
I
100 (12)
BI 100 (12) 100-200 (12) 100 (12) 100 a 200 (12)
Metronidazol7 7,5 (48) 15 (12) 15 (12) 30 (12)
Linezolid 20 (12) 30 (8) 20 (12) 30 (8)
DA 7,5 (24)
Ciprofloxacino4, 7 15 a 20 (12)
301
SU 20 (12)
Sulfaprim 8 a 12 (12)
*
RE
como mnimo en 30 min, se recomienda revisar en el prospecto l a forma de
Idealmente todos los antibiticos intravenosos se deben infundir P
administracin, reconstitucin, conservacin y estabilidad del producto.
**
RO
Peso del neonato.
***
Edad.
1
DU
duplicar la dosis en meningoencefalitis o sepsis grave.
2
infusin i.v. siempre en h.
CC
3
no recomendado en infeccin del SNC, riesgo de convulsiones. I
4
usar cuando se agoten las opciones teraputicas.
N
5
la primera dosis de 16 mg/kg.
6
infusin por va i.v. en 1 a 2 h.
7
la presentacin por va i.v. se debe infundir en 1 h.
8
no usar la presentacin intravenosa que tiene como preservante alcohol benclico.
Infeccin por Candida
Se reconocen 200 especies de Candida, pero son 10 las que fundamental-
mente producen enfermedad infecciosa en el humano. La especie ms frecuen-
te es Candida albicans.
Los neonatos pueden estar colonizados en la primera semana de vida, funda-
mentalmente en el paso por el canal del parto y al contacto con la madre, familia-
res y personal que atienden al recin nacido.Algunos de estos desarrollan enfer-
medad mucocutnea, y entre un 1,6 y 8 % desarrollan candidiasis sistmica o
invasiva.
Formas clnicas ms frecuentes en el periodo neonatal:
Candidiasis orofarngea.
Candidiasis cutnea.
Candidiasis invasiva.
Candidiasis orofarngea
Se caracteriza por las tpicas lesiones blanquecinas y cremosas adheridas a
N
la mucosa bucal, que dejan un rea eritematosa cuando se desprenden. Afecta
sobre todo a la mucosa bucal, labios y al paladar.
CI
El diagnstico es clnico, aunque se puede indicar exudado de las lesiones y
UC
observar al microscopio las hifas, seudohifas y levaduras.
OD
El tratamiento consiste en embrocaciones con nistatina en suspensin
(500 000 U/mL) y 100 000 U/mL cada 6 h por va oral entre 5 y 7 das.
PR
RE
Candidiasis cutnea
Suele sobreinfectar lesiones preexistentes de dermatitis de contacto en el
SU
rea del paal. La presencia de dermatitis con bordes sobreelevados, ntidos y

DA
lesiones satlites perifricas de pequeo tamao son hallazgos sugestivos de esta

BI
infeccin que se puede corroborar con la realizacin de exudado en busca de

I
hifas, seudohifas y levaduras.

OH
El tratamiento en la fase aguda se debe realizar con fomentos de agua

PR
bicarbonatada tpica 3 o 4 veces al da y posteriormente con cremas antimicticas

(nistatina, miconazol, clotrimazol y ketoconazol) 2 o 3 veces al da entre 7 y
14 das o hasta que desaparezcan las lesiones.
En algunos neonatos se puede observar la candidiasis cutnea congnita
durante la primera semana de vida relacionada con vulvovaginitis porCandida,
cuerpos extraos intrauterinos y corioamnionitis en la madre.
Se observan lesiones en la piel, que pasan por diferentes estadios: rash,
mculas eritematosas, ppulas, pstulas y ampollas denudadas, las cuales afec-
tan fundamentalmente la espalda, las extremidades, los pliegues, las palmas y las
plantas y en ocasiones, las uas y la mucosa oral.
302
El estudio microbiolgico se realiza con aislamiento del microorganismo del
raspado de las lesiones.
Tratamiento
En el neonato pretrmino con candidiasis cutnea diseminada se realiza un
tratamiento sistmico, de eleccin la anfoterina B, alternativa con fluconazol (V
er
dosis ms adelante).
En el neonato a trmino el tratamiento local se realiza con pomadas
antimicticas.
Candidiasis invasiva
Se define a la candidiasis invasiva como la penetracin de especies de
Candida en el torrente circulatorio con la posterior diseminacin: se manifiesta
por fungemia, endocarditis, meningitis y/o lesiones focales en: hgado, bazo, ri-
n, hueso, piel, tejido celular subcutneo y otros tejidos.
Factores de riesgo:
Prematuridad.
N
Muy bajo peso al nacer.
CI
Colonizacin previa.
UC
Uso de antibiticos de amplio espectro.
Nutricin parenteral con lpidos.
OD
Intubacin endotraqueal.
Catteres vasculares.
PR
Ciruga gastrointestinal o cardiaca.

RE
Bacteriemia previa.
Uso de esteroides y antagonistas de receptores H 2.
SU
DA
BI
Se pueden presentar: inestabilidad trmica, sndrome de dificultad respirato-

I
ria, distensin abdominal, residuo gstrico, apnea, bradicardia o taquicardia, letargia,

OH
apata y mala perfusin.

PR
Clnico: leucopenia, leucocitosis, incremento del coeficiente granulocitos
inmaduros/totales, trombocitopenia (estas alteraciones se encuentran en me-
nos de 50 % de los recin nacidos afectados).
Microbiolgico:
Cultivo de sitios estriles (sangre, LCR, fluido pericrdico, biopsia de tejido
y de orina por puncin suprapbica).
Medicin la cantidad del componente de la pared celular 1,3- -D-glucano.
Reaccin en cadena de la polimerasa.
Imaginolgico (para el diagnstico de siembras hematgenas):
Ultrasonido abdominal: pelotas fngicas en hgado y bazo, dilatacin por
obstruccin de las vas urinarias.
303
Ultrasonido craneal: signos de ventriculitis.
Ecografa cardiaca: vegetaciones murales o valvulares y trombos en con-
ducto venoso o en aurcula derecha.
Tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear: abscesos
cerebrales, pelotas fngicas, cerebritis, vasculitis con zonas de infartos y
calcificaciones peri e intraventriculares.
Otros:
Fondo de ojo (para el diagnstico de endoftalmitis): bolas fngicas en retina o
vtreo, hemorragias e inflamacin vtrea, retinopata de la prematuridad y abs-
ceso del cristalino.
Tratamiento
Profilctico:
Se ha observado una disminucin en la incidencia y mortalidad por infeccin
invasiva por hongos con el uso de fluconazol profilctico, sobre todo en neonatos
con menos de 1000 g de peso con factores de riesgo para fungemia; pero existe
preocupacin con la emergencia de resistencia a fluconazol de especies de
N
Candida no albicans, particularmente Candida glabrata y Candida krusei,
CI
adems la farmacocintica de este medicamento no ha sido estudiada en el pre-
maturo extremo, por lo que se desconoce la seguridad a corto y largo plazo del
UC
empleo prolongado de este antimictico.
OD
No se recomienda el uso profilctico de fluconazol en pretrminos extremos,
sino trazar estrategias para minimizar los factores de riesgo citados.
PR
Emprico:
RE
Se recomienda tratar con antimictico a todo recin nacido de muy bajo

peso con factores de riesgo para candidemia, con trombocitopenia inexplicable,
SU
fiebre u otros signos de infeccin que no respondan al tratamiento con

antimicrobianos de amplio espectro.
DA
Curativo: est dirigido a los neonatos con infeccin confirmada. Los

BI
antimicticos sistmicos de uso en neonatologa son:

I
Anfotericina B (deoxicolato): tratamiento emprico y curativo de primera l-

OH
nea en neonatos hemodinmicamente inestables. Dosis: 0,75 a 1 mg/kg/da

PR
cada 24 h por va i.v ., en infusin en 2 a 6 h. En candidemia y candiduria

completar dosis total que 10 a 12 mg/kg y en candidiasis diseminada de 21 a
28 mg/kg. Se puede disolver en dextrosa al 5 o 10 %, nunca en solucin salina
fisiolgica (SSF); una vez disuelta se debe proteger de la luz. La concentra-
cin para la infusin no debe ser mayor que 0,1 mg/mL. Si existe severa
disfuncin renal, la dosis se puede administrar cada 2 o 5 das.
Anfotericina B en dispersin coloidal, complejo lipdico de anfotericina B, a
dosis de 1 a 1,5 mg/kg cada 24 h y anfotericina B liposomal: reformulacin de
la forma convencional en compuestos que son rpidamente absorbidos por el
sistema reticuloendotelial y resultan en bajas concentraciones de anfotericina
B en plasma y riones y buena distribucin, permitiendo dosis mayores y
menor nefrotoxicidad (disponible el liposomal).
304
Dosis: 2 a 5 mg/kg/da cada 24 h, por va i.v.
Fluconazol: puede ser usado de primera lnea en pacientes hemodinmicamente
estables, con aislamientos susceptibles y para continuar tratamiento de se-
guimiento en casos que emplearon anfotericina B en la etapa de inestabilidad
hemodinmica.
Dosis: 6 a 12 mg/kg/da cada 72 h en menores de 14 das y cada 24 h en nios
con 14 das o ms, por va i.v. u oral.
Flucitosina: se usa combinada con anfotericina B en candidiasis diseminada
cerebral, endocarditis y en candidemia persistente (solo disponible la presen-
tacin oral).
Dosis: 50 a 100 mg/kg/da cada 6 h, por va i.v. u oral.
Caspofungina, micafungina: alternativa en casos de candidiasis persistente y
progresiva (no disponibles en el cuadro bsico de medicamentos del pas).
Dosis: 1 mg/kg/da el primer da y continuar posteriormente con 2 mg/kg/da
cada 24 h, por va i.v.
Tratamiento local combinado con el sistmico
N
Este tratamiento se puede realizar en algunas situaciones como:
CI
Candiduria persistente con formacin de bezoar: irrigacin local de
UC
anfotericina B.
Vitritis moderada o severa: instilacin intravtrea de anfoterina B (5 a10 mg).
OD
PR
Duracin del tratamiento:

RE
De forma general se debe mantener el tratamiento entre 14 y 21 das poste-

riores al ltimo cultivo positivo y resolucin del cuadro clnico.
SU
Endoftalmitis: entre 6 y 12 semanas.

DA
Candidiasis cerebral: mantener hasta 4 semanas despus de la resolucin del

BI
cuadro clnico.
I
Se deben retirar los catteres venosos centrales que se encuentren inserta-

OH
dos en el momento del diagnstico presuntivo o confirmado y colocar de nuevo

en otro sitio.
PR
Recin nacido febril

Uno de los signos que se presentan comnmente en un estado mrbido in-
feccioso es la fiebre, la cual puede ser la nica expresin de la infeccin, o se
puede acompaar de otros signos clnicos que permiten al mdico identificar el
origen del evento febril.
Desde las primeras publicaciones que tratan sobre el lactante y el recin
nacido febril, se ha resaltado la estrecha relacin entre fiebre y probabilidad de
infeccin bacteriana severa (IBS), especialmente cuando se trata de un lactante
menor de 3 meses. El mdico enfrenta los mayores problemas en el momento de
la evaluacin inicial, en este grupo de nios, debido a que los hallazgos al examen
305
fsico son, con frecuencia, mnimos o poco evidentes, y los resultados de los
exmenes complementarios pueden desorientarlo.
Para la mejor comprensin del tema, aparecen algunas definiciones a conti-
nuacin:
IBS: conjunto de infecciones que necesitan de tratamiento antibitico parenteral
para su resolucin y que incluye a la meningitis, la bacteriemia, la sepsis uri-
naria y la artritis y osteomielitis, en donde se asla una bacteria patgena
conocida en el LCR, la sangre, la orina o el aspirado de articulacin o hueso;
tambin comprenden a la celulitis con aislamiento de bacterias o sin este y a
la bronconeumona, cuando se encuentran infiltrados inflamatorios en la ra-
diografa de trax, junto con el aislamiento de bacterias patgenas en la san-
gre o en el aspirado pulmonar . Algunos consideran en esta categora a la
enteritis por Salmonella.
Fiebre: temperatura axilar referida o detectada mayor que 37,5 C.
Fiebre sin signos de focalizacin: fiebre no explicable despus de una historia
y examen fsico cuidadosos.
N
Fiebre persistente o recurrente: cuando ocurre ms de un evento febril poste-
rior a las primeras 12 h del inicio de la fiebre de manera continuada o intermi-
CI
tente, y el paciente presenta buena hidratacin y no est expuesto a fuentes
UC
de calor o sobrearropamiento.
Recin nacido con aspecto toxicoinfeccioso: cuando se presentan manifesta-
OD
ciones clnicas correspondientes a los estadios de sepsis severa en lo adelan-
PR
te, dados por trastornos agudos de la perfusin (letargia, gradiente trmico,

RE
lentitud del relleno capilar, cada del ritmo diurtico y debilidad de los pulsos),
as como hiper o hipoventilacin, junto con manifestaciones del sistema ner-
SU
vioso central, con letargia, hiporreflexia y sensorio deprimido.

Recin nacido previamente sano: nio nacido a trmino y con buen peso al
DA
nacer, sin ningn antecedente patolgico materno o del periodo del periparto,
BI
sin historia de ser portador de una enfermedad s ubyacente, con evolucin

I
posnatal sin complicaciones o eventos patolgicos (procesos infecciosos por

OH
el cual hu biera recibido antibioticoterapia, hiperbilirrubinemia de causa no

PR
explicada e ingresos previos a la evaluacin)

La atencin de este tipo de paciente se esquematiza en forma de un flujograma
que consta de una secuencia de fases, las que se explican a continuacin.
Fase A o evaluacin inicial

En esta fase es determinante el interrogatorio a la madre o al acompaante
y el examen fsico minucioso que se realiza al recin nacido. Los aspectos que se
han de tratar son:
Antecedentes mrbidos del embarazo, parto y posparto, de riesgo de infeccin.
Otros signos o sntomas acompaantes (identificar signos de focalizacin).
Contacto con familiares u otras personas con infecciones agudas intercurrentes.
Considerar el genio epidmico existente.
306
Indagar sobre las causas de hipertermia de origen no infeccioso.
Explorar el estado toxicoinfeccioso por medio del examen fsico, con nfasis
en: temperatura, toma de las frecuencias cardiaca y respiratoria, y evaluacin
hemodinmica (pulso pedio, relleno capilar, temperatura distal y ritmo diurti-
co) y evaluacin neurolgica (actividad, tono muscular, sensorio y reflejos).
La presencia de este estado expresa mayor gravedad y es compatible con el
sndrome de sepsis. Muchas veces se califica por el neonatlogo como un
recin nacido que se ve mal o impresiona enfermo.
El interrogatorio y el examen fsico se pueden orientar hacia el origen de la

fiebre que se muestran en la tabla 10.3.
Tabla 10.3. Origen de la fiebre
Infecciosa No infecciosa
Color plido, livedo reticularis Color rubicundo
N
Rechazo al alimento Avidez por los lquidos
Hipoactivo e hipotnico Hiperactivo e irritable
CI
Disociacin de temperatura No disociacin de temperatura
UC
tronco-extremidades tronco-extremidades
Antecedentes de factores de OD Antecedentes de bajo ingreso de lquidos,
riesgo para infeccin en sobrearropamiento e inyeccin vacunal
periparto o familiares con
PR
infecciones
Ictericia sucia y deposiciones
RE
Ictericia por amamantamiento y pocas

diarreicas deposiciones
SU
No disminucin de lahipertermia Desaparicin de la hipertermia con administracin

con administracin de lquidos de lquidos
DA
No disminuye la hipertermia Disminuye la hipertermia despus de desnudar

despus de desnudar al nio al nio y tomar nuevamente la temperatura a
BI
y tomar nuevamente la los 15 o 30 min sin tomar otras medidas antitrmicas

I
temperatura a los 15 o 30 min

OH
sin realizar otras medidas

antitrmicas.
PR
En la primera semana de vida: En la primera semana de vida: prdida de un 15 % o

prdida de hasta un 10 % o ms del peso que tena al nacer, al momento de la
menos del peso que tena al nacer, evaluacin
al momento de la evaluacin
Si es evidente que el origen de la fiebre es de causa no infecciosa no es

imprescindible continuar con la evaluacin y se deben ejecutar las medidas
correctoras para eliminar la causa de la hipertermia. Si hay dudas, es mejor
seguir con la evaluacin.
Se prosigue con la indicacin de exmenes complementarios, orientados a
informar sobre el origen infeccioso del evento febril, y tambin a delimitar con
mayor precisin qu aparato o sistema est afectado.
307
Los nios febriles sin signos de focalizacin deben ser estudiados mediante
la realizacin de una pesquisa amplia de sepsis, que incluya las tcnicas siguientes:
Leucograma completo para conteo global y diferencial de leucocitos san-
guneos.
Eritrosedimentacin o protena C reactiva (PCR).
Uroanlisis, preferentemente con la tcnica de puncin vesical.
Puncin lumbar para examen citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR).
No es necesario indicar en la evaluacin de los pacientes febriles sin signos
de focalizacin una radiografa de trax, pues en 99 % de los casos, este
estudio es negativo y solo ser til cuando se trata de un recin nacido con
estado txico-infeccioso.
Es recomendable que cuando se realice la toma de las distintas muestras

para estos exmenes, estas se aprovechen tambin para obtener cultivos
bacteriolgicos de sangre, orina y LCR, lo cual permite poder hacer el diagnsti-
co de certeza de IBS y haber ganado tiempo en el tratamiento posterior de estos
pacientes.
N
CI
Fase B o identificacin de riesgo de infeccin
UC
bacteriana severa OD
Esta fase tiene como objetivo poder hacer una clasificacin de los pacientes
en grupos de alto o bajo riesgo de IBS, a partir de los resultados de los distintos
PR
datos clnicos y de laboratorio obtenidos en la faseA.

RE
Los criterios que se toman para considerar a un recin nacido de bajo riesgo
de IBS son:
SU
Recin nacido previamente sano.

DA
Apariencia no txica.
BI
Fiebre menor que 39 C.

I
Fiebre no persistente o recurrente.

OH
Conteo global de leucocitos sanguneos ms de 5 000/mm y menos de

20 000/mm.
PR
Eritrosedimentacin menor que 20 mm/h.

Uroanlisis normal, o sea, no leucocituria ni bacteriuria.
Si rene todos y cada uno de los datos clnicos y de laboratorio anteriores, el

recin nacido se califica de bajo riesgo de IBS. Si el paciente tiene apariencia
txica se califica de alto riesgo txico, y si no cumple con uno o ms de los otros
criterios, entonces se califica de alto riesgo no txico.
Fase C o conducta que se debe seguir

Todo recin nacido febril se debe ingresar, independientemente de la califica-
cin de riesgo de IBS que se le asign.
El otro aspecto que se inscribe en esta fase es la del empleo de antibiticos,
308
para lo cual se deben tener en cuenta:
El estado clnico del nio.
Los resultados de los exmenes de laboratorio en la evaluacin inicial.
La posibilidad de vigilancia mdica y de enfermera permanente.
Los resultados de los estudios bacteriolgicos.
Si el recin nacido fue calificado como bajo riesgo de IBS y como todos son
ingresados, lo cual permite mantener una vigilancia mdica y de enfermera todo
el tiempo, entonces, inicialmente no se emplean antibiticos mientras no experi-
mente cambios clnicos adversos en su evolucin y en espera de los resultados
de los exmenes bacteriolgicos.
Cuando se trata de un recin nacido calificado de alto riesgo de IBS con
estado txico-infeccioso, es indispensable comenzar el tratamiento antibitico de
inmediato, utilizando penicilina o ampicillina ms aminoglucsidos o cefalosporinas
ms aminoglucsidos, segn las caractersticas del paciente o el juicio del mdico.
Adems, si el recin nacido de alto riesgo de IBS no tiene estado toxico-
N
infeccioso, se debe considerar , generalmente, la utilizacin inicial de la
CI
antibiticoterapia. En este caso se indica solo una cefalosporina de tercera gene-
racin, o en su defecto penicilina o ampicillina ms un aminoglucsido, aunque el
UC
juicio mdico en cada circunstancia en particular , es el que determine esta
OD
conducta.
PR
Fase D o seguimiento
RE
La conducta de ingreso de todo recin nacido febril implica un seguimiento

SU
particular de estos pacientes, en cuanto a la frecuencia de la evolucin mdica, la

bsqueda activa de los signos de sepsis y nivel tcnico adecuado de quien lo
DA
asiste.
BI
Premisas importantes en esta fase:

I
OH
Detectar cualquier cambio desfavorable en la evolucin clnica del paciente,

valorando la frecuencia cardiaca y respiratoria, y el estado hemodinmico.
PR
Intercambio estrecho entre los mdicos a cargo de la asistencia del nio y el

personal del laboratorio de microbiologa, para conocer los resultados de los
cultivos bacteriolgicos sin tardanza.
Concluir con un diagnstico causal del proceso febril.
Aplicacin racional del tratamiento antibitico.
Los ajustes del tratamiento deben ser individualizados y dependen de la evo-

lucin clnica y de los resultados de los cultivos bacteriolgicos realizados.
Los recin nacidos calificados de bajo riesgo de IBSy que hayan tenido una
evolucin clnica favorable, deben ser egresados tan pronto se conozca que los
resultados de los cultivos bacteriolgicos son negativos. Si la evolucin clnica no
es favorable, o si no se comporta de acuerdo al diagnstico inicial establecido, se
309
realiza una reevaluacin que se entiende como nuevas consideraciones en una
forma similar a como se estableci para la evaluacin inicial.
Si se reciben resultados de exmenes bacteriolgicos positivos, se acta en
consecuencia con estos.
En los recin nacidos de alto riesgo de IBS con estado toxicoinfeccioso se
debe completar un periodo de tratamiento con antibitico hasta tanto se alcance
un buen estado clnico, as como una evolucin continuadamente favorable y se
prolonga hasta 7 o 10 das. Se recomienda que se mantenga al paciente, al me-
nos, un da ingresado despus de suprimido el tratamiento antibitico. En los
casos de alto riesgo de IBSno txicos, atendidos con tratamiento antibitico, en
los cuales no se ha encontrado la causa del proceso febril y que evolucionan de
manera favorable, se puede suprimir el antibitico tan pronto se conozca que los
resultados de los cultivos bacteriolgicos son negativos y que la evolucin clnica
haya sido favorable. Si se puede identificar algn tipo de IBS, el tratamiento
antibitico est en dependencia de lo establecido para cada una de estas.
El alta hospitalaria es una consideracin del equipo de asistencia, y siempre
N
debe estar sujeta a una citacin de seguimiento por consulta externa donde se da
CI
el alta definitiva.
UC
Criterios de bajo riesgo de infeccin bacteriana
OD
El mdico no tiene la impresin de que el nio no tiene un estado
PR
toxicoinfeccioso.
Historia de ser previamente sano.
RE
Fiebre menor que 39 C y no persistente o recurrente.

SU
Conteo de leucocitos sanguneos mayor que 5 000/mm y menor que 20 000/mm.

Eritrosedimentacin menor que 20 mm/h.
DA
Uroanlisis normal (no leucocituria ni bacteriuria).

BI
I
Se muestra en la figura 10.2 el flujograma de atencin del recin nacido

OH
febril sin signos de focalizacin.

PR
Infecciones de tejidos blandos

Las infecciones de tejidos blandos son infecciones de origen bacteriano fre-
cuentes en el periodo neonatal, en las cuales, si solo estn afectados el tejido
epidrmico, el conectivo y la grasa subcutnea, que evidencian signos de infla-
macin, se califica el proceso como celulitis.
Cuando el proceso infeccioso infiltra planos profundos, con necrosis de teji-
dos, entonces se est en presencia de una fascitis necrotizante, piomiositis o
ambas. Estas infecciones usualmente siguen a eventos traumticos menores,
procesos infecciosos de tejidos subyacentes o a intervenciones quirrgicas, y el
origen puede ser comunitario o nosocomial.
Los signos que permiten distinguir una celulitis de los cambios en la piel
asociados con una infeccin ms profunda y severa son:
310
Rpido incremento del tamao y/o extensin de la lesin.
Evolucin de lesiones bulosas violceas.
Coloracin rojiza prpura violcea de la piel.
Hemorragias cutneas.
Necrosis de la piel.
Ulceracin e inflamacin extensa o rpidamente progresiva.
Gas en los tejidos.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
Fig. 10.2. Flujograma que muestra la atencin del recin nacido febril. IBS : conjunto de infecciones
BI
las cuales incluyen: meningitis, bacteriemia, sepsis urinaria, artritis, osteomielitis, que necesitan
tratamiento antibitico parenteral.
I
OH
PR
Los signos de toxicidad sistmica como letargia, hipotensin, taquicardia,

taquipnea y dolor, expresado como irritabilidad, en desproporcin a los hallazgos
fsicos, igualmente, sugieren una infeccin sistmica de gravedad.
Algunas glndulas u otras estructuras subyacentes al tejido epidrmico y
conectivo subcutneo se pueden infectar y por contigidad provocar infiltracin
e inflamacin del tejido conectivo subcutneo, lo cual se presenta como una
infeccin de los tejidos blandos en forma de una celulitis circunscrita al rea. De
acuerdo a su localizacin o tejido afectado, as van a ser identificadas distintos
tipos de estas infecciones como:
Mastitis.
Onfalitis.
Dacriocistitis.
Parotiditis supurada.
311
Las dos primeras son las ms comunes en la prctica clnica y son las que se
describen a continuacin.
Onfalitis
Es la infeccin del cordn umbilidal, de los tejidos adyacentes o ambos, la
cual se presenta con relativa frecuencia en el periodo neonatal, y reviste gran
significacin por la posibilidad de ocasionar una infeccin bacteriana severa
sistmica o localizada a la pared abdominal.
Factores de riesgo:
Prematuridad.
Cateterismo del cordn umbilical.
Corioamnionitis materna.
Infeccin de la madre.
Microorganismos causales:
N
Streptococcus beta hemoltico.
CI
Staphylococcus coagulasa negativa.
UC
Enterococcus.
Escherichia coli. OD
Klebsiella.
Bacteroides.
PR
RE
Se puede aislar ms de un microorganismo. En Cuba se ha erradicado el

ttanos y la difteria que eran causas de infecciones umbilicales en el pasado.
SU
DA
Se aprecia secrecin clara y serosa, sanguinolenta en algunos casos, o fran-

BI
camente purulenta y ftida a travs del mun umbilical en su base o del ombligo,
I
OH
una vez que se ha cado este. Se acompaa de signos inflamatorios locales con
eritema, edema, engrosamiento de los bordes del ombligo y dolor a la palpacin
PR
de lo s tejidos adyacentes. Cuando aparece fiebre, letargia, rechazo al pecho,

entonces hay que pensar en complicaciones.
Los vasos sanguneos umbilicales habitualmente estn involucrados en la
infeccin. La infeccin de la vena umbilical se aprecia como un eritema que
asciende en la pared abdominal desde los bordes del ombligo, siguiendo el tra-
yecto de esta, lo cual puede provocar un abdomen doloroso y a veces afectacin
heptica.
Cuando involucra a las arterias umbilicales se identifica como edema, erite-
ma o ambos hacia la regin pubiana.
Puede ocurrir progresin rpida de la infeccin hacia toda la pared abdomi-
nal, produciendo celulitis, fascitis necrosante o ambas, con un estado toxicoin-
feccioso, a la vez que puede concomitar con septicemia.
312
Exmenes de laboratorio:
Leucograma: leucocitosis con neutrofilia, principalmente en los pacientes con
complicaciones como celulitis y fascitis necrosante, o sepsis.
Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentacin globular mayor que
20 mm/h y protena C reactiva mayor que10 mg%.
Cultivos:
Hemocultivo: positivo en 1/3 de los pacientes.
Cultivo de secrecin de ombligo.
Cultivo de pus de absceso cuando se ha producido una celulitis o fascitis con
absceso.
Tratamiento
Profilctico:
Cuidados de asepsia y antisepsia al cortar y ligar el cordn umbilical en el
N
saln de partos.
CI
Curas con alcohol diariamente.
Mantener seca el rea umbilical.
UC
Cuidados de asepsia y antisepsia en el cateterismo umbilical y limitar esta va
OD
de acceso para reanimacin en el saln de partos y exanguinotransfusin.
PR
Mdico:
RE
Antibiticos: siempre se debe administrar antibiticos sistmicos:

Primera lnea: cloxacilina y aminoglucsido, o amoxicilina/sulbactam
SU
(trifamox) y aminoglucsido, segn disponibilidad y evaluacin individual

DA
del caso.
BI
Segunda lnea: vancomicina.

I
OH
Cuando el paciente se presenta con celulitis de la pared abdominal, manifes-

taciones de toxicidad o ambas se debe comenzar con la combinacin de
PR
vancomicina con otros antibiticos con efecto sinrgico contra S. aureus.

Si la evolucin clnica no es favorable y se aisla una cepa de S. aureus
meticilln resistente, se deben hacer cambios para antibiticos y combinaciones
pertinentes (Ver en captulo de Infeccin neonatal de inicio temprano y tardo):
Curas locales con disoluciones antispticas, ungentos antibiticos o ambos.
Tratamiento del shock si es necesario (Ver captulo de Shock neonatal).
Quirrgico:
Incisin y drenaje de abscesos.
Desbridamiento quirrgico en caso de fascitis necrosante, lo cual se debe
hacer lo ms precoz posible.
313
Mastitis
Es la infeccin aguda que afecta las glndulas mamarias y tejidos adyacen-
tes en forma de celulitis. En la literatura se seala que es de aparicin rara, sin
embargo, en Cuba es bastante frecuente y es la causa ms comn de ingreso
debido a infecciones de tejidos blandos.
Hipertrofia fisiolgica del tejido mamario hormonal.
Lesiones de dermatitis.
Traumatismos locales.
Staphylococcus coagulasa negativa .
Enterobacterias.
Streptococcus grupo B.
N
Bacteroides.
CI
UC
Se presenta de forma habitual en la segunda o tercera semanas de edad, por
OD
lo general en un recin nacido que presenta previamente hipertrofia fisiolgica
del tejido mamario. La zona mamaria, con frecuencia unilateral, se observa con
PR
aumento de volumen, eritematosa, dolorosa a la palpacin, por lo que el recin

RE
nacido puede estar irritable. Algunos pacientes tienen fiebre y, en ocasiones, se

puede apreciar secrecin purulenta por el pezn.
SU
La formacin de un absceso es la regla en aproximadamente algo ms

DA
de 50 % de los pacientes.
BI
En ocasiones se puede llegar a producir un estado txico en el recin nacido,

I
casi siempre asociado a la extensin de una celulitis torcica, que progresa rpi-
OH
damente en horas, y puede llegar a una celulitis necrosante, o a una fascitis

PR
necrosante.
Leucograma: leucocitosis con neutrofilia, principalmente en los pacientes con
complicaciones como celulitis y fascitis necrosante o sepsis.
Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentacin globular mayor que
20 mm/h y protena C reactiva mayor que 10 mg%.
Hemocultivo.
Cultivo de pus del absceso o de la secrecin del pezn.
Tratamiento
Mdico:
Antibiticos:
314
Primera lnea: aminoglucsido solo o combinado con cloxacilina o amoxicilina/

sulbactam (trifamox), segn disponibilidad y evaluacin individual del caso.
Segunda lnea: vancomicina.Cuando el paciente se presenta con celulitis del
trax y/o manifestaciones de toxicidad pasa a primera lnea la combinacin
vancomicina con otros antibiticos con efecto sinr gico contra S. aureus.
Si la evolucin clnica no es favorable y se aisla una cepa de S. aureus
meticilln resistente, se deben hacer cambios para antibiticos y combina-
ciones pertinentes (Ver en captulo de Infeccin neonatal de inicio tempra-
no y tardo).
Fomentos locales: frescos en fase inicial, y tibios, si hay tendencia a la forma-
cin de absceso.
Se debe mantener vigilancia constante del rea de celulitis y verificar su ex-
tensin, para lo cual se recomienda marcar los bordes de esta con tinta de
bolgrafo, al evaluar por primera vez al paciente.
Tratamiento del shock si es necesario.
Quirrgico:
N
Incisin y drenaje de abscesos: cuando se aprecia extensin rpida de celuli-
CI
tis, tratar de identificar una zona de fluctuacin por absceso en formacin. Si
UC
est presente una zona de absceso, realizar incisin para evacuar pus y fre-
nar la progresin de la celulitis con esta puerta de salida abierta.
OD
Desbridamiento quirrgico en caso de fascitis necrosante, lo que se debe
PR
hacer lo ms precoz posible.

RE
Artritis osteomielitis
SU
La artritis osteomielitis es la infeccin que ocurre en las estructuras seas y

DA
articulares, y es una de las infecciones bacterianas severas poco frecuentes en

el recin nacido, casi siempre debida a una diseminacin hematgena en la evo-
BI
lucin de una bacteriemia.

I
OH
La artritis y la osteomielitis concomitan habitualmente en el periodo neonatal

debido a las caractersticas de la distribucin especial de irrigacin sangunea al
PR
sistema esqueltico, y a la estrecha proximidad de la cpsula articular con la

metfisis del hueso, muy particulares en esta etapa de la vida.
Vas de infeccin:
Localizacin sea en una bacteriemia.
Contaminacin directa por puncin vascular o percutnea.
Contaminacin sea secundaria a infeccin de tejidos blandos.
Transplacentaria en el caso de la sfilis congnita.
Prematuridad.
Infeccin previa.
315
Traumatismos.
Transgresin de las barreras naturales (intervenciones quirrgicas, punciones
de piel, venipunturas, etc.).
Cateterismo venoso o arterial.
Todos los autores coinciden en que el microor ganismo predominante es el
Staphylococcus aureus en 85 % de los casos. Otros agentes etiolgicos son:
Streptococcus del grupo B.
Enterobacterias.
Otros estreptococos.
Haemophylus influenzae.
Candida.
Neisseria gonorreae.
Los ltimos tres microorganismos tienen la particularidad de ocasionar artri-
N
tis sptica fundamentalmente. Otro microor ganismo es Treponema pallidum,
CI
agente causal de la sfilis congnita.
UC
OD
Se pueden diferenciar dos formas clnicas de presentacin:
Forma benigna: es la ms comn con sntomas y signos sutiles. Predominan
PR
los signos locales como: edema periarticular o de la extremidad afectada,

RE
escasos signos inflamatorios, fiebre poco frecuente o tarda e intermitente,

disminucin de los movimientos activos debido al dolor,que puede evocar una
SU
parlisis, dolor inducido por la movilizacin pasiva, mantenimiento en flexin

DA
de la extremidad, y un estado general poco alterado.

BI
Forma txica severa: los signos sistmicos dominan el cuadro clnico, y entre
I
estos se presenta inestabilidad trmica, irritabilidad, distensin abdominal, sig-

OH
nos de hipoperfusin, dificultad respiratoria o apnea, y se pueden encontrar

de forma ocasional signos locales, aunque por lo general quedan enmascarados
PR
por el estado txico. Esta forma se observa con frecuencia en el recin

nacido pretrmino.
Se afectan, con predominio, los huesos largos y las grandes articulaciones, y
es ms frecuente la localizacin en extremidades inferiores que en las supe-
riores. En orden de frecuencia, se afecta el fmur proximal/cadera, hmero
proximal/hombro, fmur distal/rodilla y tibia proximal/rodilla.
Otras localizaciones no son habituales, aunque tambin se pueden afectar
raramente la pelvis, el raquis y el crneo.
Como peculiaridad, es comn la afectacin mltiple de huesos y articulacio-
nes y que coincidan otras infecciones como la otitis, la infeccin de piel, la
neumona, la meningitis.
316
Exmenes hematolgicos indicadores de infeccin:
Leucograma: se puede encontrar leucocitosis con neutrofilia.
Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentacin globular habitual-
mente acelerada mayor que 20 mm/h, pudiendo alcanzar en algunos casos
ms de 100 mm/h y protena C reactiva mayor que 10 mg%.
Serologa: para descartar sfilis congnita.
Exmenes microbiolgicos:
Hemocultivo.
Examen directo y cultivo de aspirado del espacio subperistico o articular.
Siempre que se sospeche esta infeccin se debe hacer aspiracin para des-
cartar la presencia de pus que requiere drenaje quirrgico. Se puede hacer
an estando el paciente con tratamiento antibitico, ya que puede ser posi-
tivo el cultivo algunos das despus de iniciado este.
Evaluacin radiolgica: la radiografa simple en vistas anteroposterior y late-
ral al comienzo de la infeccin solo evidencia signos de inflamacin de partes
blandas y en la articulacin la presencia de lquido articular. No obstante, se
N
debe realizar un estudio en este momento para tener un patrn de compara-
CI
cin y repetir entre los 7 y 14 das despus de que aparecen los signos eviden-
UC
tes siguientes:
Engrosamiento peristico y despegamiento del periostio de la metfisis (do-
OD
ble lnea).
Rarefaccin sea y destruccin cortical.
PR
Neoformacin de hueso.
RE
Ensanchamiento del espacio articular.

Subluxacin o luxacin del hueso en la articulacin.
SU
Algunos nios no llegan a tener cambios radiogrficos evidentes, si son

DA
tratados en los primeros das de inicio de los sntomas, por lo que el diagns-
tico se debe fundamentar en datos clnicos y microbiolgicos.
BI
Otros estudios que se indican son:

I
OH
Gammagrafa.
Tomografa axial computarizada (TAC).
PR
Resonancia magntica nuclear (RMN).

En el recin nacido estos estudios son indicados de manera infrecuente en la
prctica clnica. Pueden ser ms tiles cuando se quiere explorar reas como la
pelvis y el esqueleto axial.
Se pueden plantear tres pasos en el diagnstico de la artritis osteomielitis en
el recin nacido:
1. Sospecha de la infeccin osteoarticular.
2. Localizacin del rea.
3. Aislamiento del microorganismo.
Esta orientacin tiene el objetivo de hacer el diagnstico temprano. La sos-

pecha diagnstica la brinda el interrogatorio y el examen fsico. Si no se sospe-
317
cha durante la fase inicial de la infeccin, no se hace el diagnstico hasta que la
infeccin se presente tardamente, y resulte evidente por s misma.
Tratamiento
Se puede dividir en mdico y quirrgico o especializado. Debe existir una
estrecha colaboracin entre el neonatlogo y el ortopdico en el tratamiento del
paciente.
Mdico:
Antibiticos: siempre se deben administrar antibiticos sistmicos. La selec-
cin del antibitico es crucial para lograr un tratamiento correcto y la cura de la
infeccin. Para esto se debe atender los principios siguientes:
Tener identificado el microorganismo causal.
Cobertura microbiana apropiada del antibitico.
Excelente penetracin dentro del hueso y articulacin y excelente actividad
biolgica en el rea afectada.
Prueba de seguridad y eficacia.
Apropiado para uso en el tratamiento ambulatorio despus de la fase inicial
N
del tratamiento parenteral.
CI
UC
Muchas veces se sospecha de artritis osteomielitis sin un microorganismo
aislado, hay que tener en consideracin el espectro de agentes etiolgicos en
OD
este grupo de edad, por lo cual se recomienda de inicio:
PR
Primera lnea: cloxacilina y aminoglucsido, o fosfocina y aminoglucsido o

RE
amoxicilina y trifamox.
Segunda lnea: vancomicina.
SU
Despus de identificado el microorganismo se procede a seleccionar el ms

DA
apropiado.
BI
El tratamiento se debe realizar por va parenteral por 2 a 3 semanas como

I
OH
mnimo, o bien se prolonga hasta que desaparezcan los sntomas y signos, se

haya realizado el tratamiento quirrgico necesario y la velocidad de sedimenta-
PR
cin globular o la PCR estn en declinacin.

En los casos que no han mostrado una evolucin inicial satisfactoria se pro-
longa el tratamiento parenteral de 1 a 2 meses.
A continuacin se pasa a tratamiento antibitico oral, de preferencia se debe
utilizar el mismo antibitico que reciba por va parenteral o seleccionando otro
segn el microorganismo aislado y el antibiograma. La dosis del tratamiento oral
es equivalente a la del tratamiento parenteral y es 2 a 3 veces ms que la usada
para infecciones menores.
Algunos antibiticos orales efectivos son: fosfocina, amoxicilina/sulbactam
(trifamox), cefalexina y oxacilina.
El tratamiento antibitico parenteral-oral secuencial es tan efectivo como un
ciclo de antibiticos administrados completamente por va parenteral.
318
Para la artritis sptica se mantiene el tratamiento antibitico oral durante
2 semanas y para la osteomielitis por 4 semanas.
Los criterios para la indicacin de antibioticoterapia oral son:
Que se haya identificado el microorganismo.
Se haya realizado un tratamiento quirrgico suficiente.
Manifestaciones clnicas en resolucin.
Nivel srico adecuado del medicamento (verificado) con tratamiento oral.
Que el paciente no tenga trastornos gastrointestinales.
Que los familiares sean confiables y se asegure su tratamiento.
Tratamiento del estado txico.
Fisioterapia en los casos con secuelas.
Quirrgico:
Evacuacin de coleccin de pus: es necesario para disminuir la inflamacin
de la articulacin, eliminando las bacterias, productos de degradacin bacteriana
y otros detritos, que inducen una respuesta inflamatoria local y el manteni-
N
miento de la inflamacin, igualmente es importante la evacuacin de pus, en
CI
particular, en la articulacin de la cadera y el hombro, ya que la tensin articu-
UC
lar por la coleccin puede bloquear el riego sanguneo y ocasionar necrosis.Se
sealan 2 tcnicas de evacuacin:
OD
Aspiracin con trocar o aguja.
PR
Incisin quirrgica y drenaje.

No se hace tratamiento quirrgico si se obtiene la mayor cantidad posible
RE
de pus en la aspiracin o si hay mejora clnica rpida dentro de 36 h del

SU
inicio de la antibioticoterapia.
Inmovilizacin del miembro y/o traccin: con esto se evita mayor dao o frac-
DA
turas patolgicas del hueso. Si se inmoviliza hay que tener cuidado para tener
BI
visualizacin de heridas en la zona afectada.

I
OH
Pronstico
PR
Se han mostrado hasta un 25 % de secuelas ligeras o graves en recin naci-

dos con artritis osteomelitis, algunas de las cuales son:
Deformidades esquelticas o de las articulaciones.
Afectacin de crecimiento seo.
Osteomielitis crnica.
Existen factores de riesgo para las secuelas despus de esta infeccin:

Edad: menos de 6 meses.
Tipo de microor ganismo: Staphylococcus aureus.
Coincidencia de artritis y osteomielitis.
Articulacin afectada: cadera.
Retardo en el inicio del tratamiento antibitico: ms de 4 das.
319
Infecciones cutneas
Las bacterias que con ms frecuencia producen infecciones cutneas du-
rante el periodo neonatal son Staphylococcus aureus y estreptococo de
grupo A y B:
Staphylococcus aureus: lesiones pustulares, sndrome de piel escaldada,
mastitis, furunculosis, artritis y osteomielitis.
Streptococcus hemoltico del grupo A: onfalitis.
Streptococcus hemoltico del grupo B: celulitis lesiones impetiginosas y
pequeos abscesos.
Imptigo
Es una dermatosis aguda, primaria, superficial y contagiosa. Se produce por
Staphylococcus dorado, o por Streptococcus hemoltico del grupo A, o la
combinacin de ambos.
Se caracteriza por la presencia de lesiones vesicoampollares, generalmente
efmeras, que son reemplazadas por pstulas que se desecan con rapidez y for-
N
man costras amarillomielicricas.
CI
UC
Se presentan ampollas que luego se convierten en costra. Segn sus carac-
tersticas clnicas e histolgicas, el imptigo primario se puede presentar de dos
OD
formas:
PR
Imptigo comn o superficial (costroso) por Streptococcus hemoltico

grupo A.
RE
Imptigo ampolloso por Staphylococcus aureus.

SU
Imptigo ampollar
DA
Se caracteriza por ampollas flccidas de paredes delgadas y contenido claro

BI
o ligeramente turbio, sin halo eritematoso. Estas ampollas se rompen con facili-
I
dad y pueden evolucionar a la formacin de lesiones erosivas que rpidamente

OH
se revisten de una costra delgada, de color ambarino o de aspecto barnizado. Se

localizan en pequeos grupos en el tronco, la cara, las zonas de intertrigo, el
PR
perineo y las manos, y pueden afectar las palmas y plantas. Cuando aparece en
las dos primeras semanas de vida, se denomina pnfigo neonatal.
Las lesiones que son tratadas pueden durar das o semanas, en dependencia
de las condiciones higinicas generales y de la inmunidad del paciente; puede
haber fiebre, malestar general y adenopatas.
Con menos frecuencia se pueden producir infecciones invasivas (linfangitis,
celulitis, erisipelas, bacteriemias y septicemias). En imptigos muy extensos y
recurrentes y en climas hmedos y calurosos, la complicacin ms importante es
la glomerulonefritis posestreptoccica.
Tratamiento
Medicacin tpica:
Higiene de la piel con jabones.
320
Eliminar las costras.
No aplicar cremas o pomadas despus de descostrar .
Los antispticos colorantes se consideran eficaces.
Cura de la piel con nitrofurazona alcohlica 3 veces al da.
Se han obtenido buenos resultados con la violeta de genciana en disolucin
acuosa al 2 %. Se deben diluir 15 mL en 1L de agua previamente hervida.
Tratamiento sistmico:
Cuando las lesiones son generalizadas o existe estado toxicoinfeccioso se
indican antibiticos sistmicos: cloxacillin o cefazolina:
Cloxacilina: 150 mg/kg/da en 3 subdosis 3 a 5 das por va i.m. o amoxici-
lina con sulbactam a la dosis y la va descritas o cefazolina 80mg/kg/da
en 3 subdosis por va i.m. o i.v. y segn la evolucin se cambia el antibitico a
va oral o se agrega amikacina: 15 mg/kg/da en 2 subdosis por igual tiempo o
gentamicina a la dosis correspondiente.
Si ocurre empeoramiento clnico humoral se utiliza vancomicina.
N
Paroniquias
CI
Son infecciones del extremo distal de los dedos (periungueales), frecuentes
UC
en el recin nacido. Suelen ser mltiples.
OD
Las paroniquias estafiloccica curan rpidamente con la aplicacin de una
pomada antibitica. Se deben cubrir con vendaje para evitar su propagacin.
PR
RE
Dacriocistitis
SU
Suele coincidir con obstruccin del conducto lagrimal.Aparece una epifora

purulenta en el primer mes de vida, generalmente, en un solo ojo con tumefac-
DA
cin y dolor en el saco lagrimal. La presin digital sobre este saco produce un
BI
reflujo de material purulento. En ocasiones se puede asociar a un mucocele. Si el

I
cuadro clnico es leve basta administrar colirios antibiticos y masaje del saco,
OH
con lo cual el conducto se puede abrir espontneamente.

PR
Cuando los sntomas persisten ms de 3 meses, se recanaliza el conducto

mediante una sonda.
Conjuntivitis
La ms importante es la conjuntivitis gonoccica, adquirida generalmente en
el canal del parto.
Aparecen en los primeros das, con tumefaccin de la mucosa al segundo
da, comenzando en la palpebral (prpados edematosos) y secrecin sanguinolenta
que rpidamente se convierte en purulenta, espesa, amarillenta y muy abundan-
te. Surge primero en un ojo y despus se hace bilateral; el recin nacido mantie-
321
ne los ojos cerrados (blefaroespasmos intenso) e inyeccin conjuntival, la secre-
cin ocular acaba por lesionar la crnea (lceras corneales). Si no se combate se
pueden observar lesiones superficiales punteadas que confluyen y progresan hasta
producir perforacin corneal. Tambin se pueden encontrar otras complicacio-
nes como: opacificacin de la crnea, queratectasia y estafiloma.
Cultivo y tincin de Gram del exudado purulento (presencia de diplococo
gramnegativo).
Si se sospecha la enfermedad, se debe obtener el material purulento y sem-
brar en medio de Thayer-Martin.
Tratamiento
Penicilina cristalina: 50 000 U/kg/da, 2 subdosis por 7 das.
Colirio de penicilina.
Irrigar el saco conjuntival con suero fisiolgico estril.
Conjuntivitis por clamidia
N
Se produce por la infeccin de clamidia adquirida por el pasaje a travs del
CI
canal del parto, con periodo de incubacin prolongado.
UC
Manifestaciones clnicas OD
La inflamacin suele ser leve o intensa con tumefaccin y secrecin
PR
amarillenta con formacin de seudomembranas, la crnea raramente se

afecta, se ha observado necrosis de la crnea seguida d e fibrosis y cica-
RE
trizacin de los prpados.

Es una infeccin bilateral, si no se trata la inflamacin persiste durante 1 o
SU
2 semanas posteriormente, ocurre una fase subaguda, con inyeccin

DA
conjuntival leve y acumulacin de material purulento en bordes palpebrales, a ve-

BI
ces se hace crn ica.

I
OH
Tincin de Giemsa del material purulento obtenido mediante el raspado sua-
PR
ve y firme de la porcin inferior de la conjuntiva palpebral con esptula roma o un

asa de alambre. Demuestra un predominio de neutrfilos con pequeas cantidades
de linfocitos y monocitos, clulas de Leber (macrfagos con restos celulares) y
clulas epiteliales con cuerpos de inclusin.
En los pacientes que no se encuentran los cuerpos de inclusin se sugiere la
infeccin por la presencia de una conjuntivitis desarrollada despus del quinto da
en las que no aparecen clulas patgenas y que no responden a tratamiento
tpico, entonces se debe tratar como conjuntivitis por clamidia.
Tratamiento
Suspensin de sulfacetamida 10 % o ungento de tetraciclina 1 % aplicado 6
a 8 veces por da o ungento de eritromicina.A las 24 h de tratamiento disminuye
el eritema y la secrecin. El tratamiento debe durar 14 das.
322
Conjuntivitis por estafilococo
Es una infeccin que puede ser unilateral. Se observa secrecin purulenta, erite-
ma y edema palpebral.Si se complica, aparecen con mayor frecuencia alteraciones
en la crnea en su parte inferior e infiltrados corneales marginales con vascularizacin
perifrica. Tambin puede presentar absceso, perforacin crnea y dacriocistitis. En
el tratamiento de esta afeccin se debe usar colirio de antibitico.
Conjuntivitis qumica
La causa ms comn es la producida por la instilacin de nitrato de plata al
nacimiento.
Es ocasionado por el contacto prolongado del nitrato de plata con el saco
conjuntival o por la concentracin excesiva de la disolucin.
Es la nica que se observa despus del primer da de vida y es casi siempre
unilateral, los prpados estn levemente tumefactos y la conjuntiva congestiona-
da y edematosa, no hay secrecin purulenta.
N
Se cura de forma espontnea de 3 o 4 das, si no se infecta con bacterias.
CI
El tratamiento se realiza con lavados oculares con agua estril.
UC
En la tabla 10.4 se muestra el diagnstico diferencial de la conjuntivitis
neonatal. OD
PR
RE
Tabla 10.4. Diagnstico diferencial de la conjuntivitis neonatal

SU
Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis

DA
qumica purulenta gonoccica por clamidia

BI
I
Inicio Precoz Tardo Precoz Tardo

OH
Etiologa Variada;ejemplo: Bacteriana Neisseria Chlamydia

nitrato de plata
PR
gonorrhoeae trachomatis
Clnica Secrecin Secrecin Secrecin Secrecin
purulenta de purulenta purulenta purulenta
duracin breve abundante abundante abundante
Diagnstico Antecedentes Extensin y Extensin y Raspado del
cultivo del cultivo del prpado y tincin
exudado exudado con Giemsa (gr-
nulos caractersti-
cos)
Tratamiento Lavados con Antibitico Penicilina por va Sulfadiazina,
agua estril o tpico i.m. y tpica sulfacetamida o
suero salino tetraciclina tpicas
isotnico
323
Infeccin del tracto urinario
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms
frecuentes que se presenta como enfermedad de inicio tardo en el periodo neonatal.
Ocurre ms en el recin nacido pretrmino que en el recin nacido a trmino.
La ITU es un trmino general que denota la presencia de un proceso infec-
cioso, con independencia de la localizacin alta o baja en el sistema urinario.
Cuando existe evidencia clnica, analtica, radiogrfica y a veces histolgica de
compromiso del parnquima renal, se habla de pielonefritis. Esta infeccin, por lo
general, es sintomtica y es comn en el neonato.
Causas:
Es ocasionada usualmente por bacterias, ya sea a travs de la va canalicular
ascendente, que es la ms frecuente, o como siembra hematgena.
Los microorganismos causales principales son las enterobacterias, entre las
que predomina E. coli.
Otras enterobacterias comunes son:
N
Klebsiella.
Enterobacter.
CI
Proteus.
UC
Citrobacter.
OD
Otros microorganismos comunes son:
PR
Streptococcus agalactiae (grupo B).

RE
Staphylococcus coagulasa negativo .

SU
Pseudomonas.
DA
Enterococcus.
Candida albicans.
BI
I
Cuando se trata de ITU nosocomial, por lo general, se encuentran microorga-

OH
nismos hospitalarios.
PR
Edad: menos de 1 ao.
Sexo: masculino.
Susceptibilidad del husped: nmero y tipo de receptores uroepiteliales e in-
munidad.
Virulencia del or ganismo: antgeno K capsular , fimbrias P1, antgeno O y
hemolisinas.
Obstruccin del flujo urinario.
Reflujo vesicoureteral.
Antecedentes:
Historia familiar de enfermedades renales.
324
Portador de una malformacin renal diagnosticada mediante el ultrasonido
prenatal y posnatal.
En el recin nacido los sntomas y signos son inespecficos, y es la fiebre el
sntoma que con ms frecuencia se presenta.
Otras manifestaciones clnicas son: pobre alimentacin, irritabilidad, icteri-
cia, vmitos y diarreas, detencin o prdida de peso.
Las manifestaciones propias del tracto urinario como pujos, oliguria, orinas
ftidas y llanto al orinar, pueden estar presentes, pero no son usuales; igualmente
pueden aparecer signos de toxicidad como trastornos de la perfusin, letargia,
convulsiones, etc. Se ha demostrado bacteriemia concomitante en 6 a 20 % de
los pacientes y meningitis bacteriana en 1,2 %.
De esta manera el recin nacido con ITU puede presentar distintas formas
clnicas que son las siguientes:
Febril sin signos de focalizacin.
Gastroentrica febril.
N
Urinaria febril.
CI
Toxicoinfecciosa.
UC
Fallo en la ganancia de peso (por lo general sin fiebre).
Mixta.
OD
PR
Se ha demostrado que, en algunos recin nacidos, con mayor frecuencia en

RE
pretrminos, existe un crecimiento significativo de bacterias en la orina sin ex-

presin sintomtica, pero no es una infeccin propiamente dicha, sino que se
SU
debe aplicar en estos casos el calificativo de bacteriuria asintomtica.

DA
BI
Examen citoqumico de orina: este examen brinda una pista de la posibilidad

I
de que haya una ITU. Se encuentra, con relativa frecuencia leucocituria y

OH
albuminuria, aunque lo ms significativo es la presencia de bacterias en cam-

PR
po oscuro o tcnicas de coloracin. Tambin puede haber hematuria. En al-

gunos pacientes con ITU el examen citoqumico de orina puede ser normal.
Urocultivo cuantitativo: este examen es el que define el diagnstico de ITU.
Tiene importancia para la valoracin de los resultados el mtodo de obtencin
de la muestra de orina. Los mtodos que se describen son:
Bolsa colectora: en la actualidad se le da poco valor y solo es til cuando el
cultivo es negativo.
Recogida limpia por chorro medio: apropiado, pero difcil de ejecutar en el
recin nacido.
Cateterismo vesical.
Puncin suprapbica vesical: ptimo.
Se considera diagnstico de ITU el crecimiento de cualquier cantidad de
unidades formadoras de colonias /mL (UFC/mL) a un microorganismo sim-
325
ple, en orina obtenida por puncin vesical; ms de 10 000 UFC/mL cuando
la orina se obtuvo por cateterismo; y superior a 100 000/mL, si es por cual-
quiera de los dems mtodos de recoleccin.
En esta ltima situacin, para tener ms confiabilidad en el diagnstico se
prefiere contar con 2 urocultivos, realizados en diferentes momentos y al
mismo microorganismo, aunque se puede aceptar un solo urocultivo positi-
vo cuando hay manifestaciones clnicas y evidencia de leucocituria en el
examen de orina.
En pocas ocasiones se puede plantear una ITU para pacientes en los cuales
se encuentra adems de las muestras de orina, crecimiento de ms de un
microorganismo. Pero se plantea una ITU cuando en 2 cultivos diferentes
se obtienen cultivos mixtos para los mismos grmenes.
Otros mtodos bioqumicos-microbiolgicos:
Laminocultivo (clip-slide).
Tiras de nitrito.
Tiras de estearasa de leucocitos.
Exmenes hematolgicos indicadores de infeccin:
N
Leucograma: pocas veces se modifica, puede haber leucocitosis (15 000/mm).
CI
Reactantes de fase aguda: tienen ms utilidad. La velocidad de sedimenta-
UC
cin globular acelerada (mayor o igual que 20 mm/h), protena C reactiva
cuantitativa elevada (mayor o igual 10 mg %) o cualitativa positiva.
OD
Diagnstico de factores predisponentes: se fundamenta en la evaluacin
PR
radiogrfica que se debe realizar a todo recin nacido que presenta por pri-
mera vez una ITU.
RE
Ultrasonografa renal y de las vas urinarias: mtodo inocuo y como pesquisaje

SU
en la primera ITU, posible de ejecutar en la fase aguda de la infeccin. En

la actualidad se introduce la ultrasonografa con Doppler que es mucho ms
DA
sensible que la sonografa convencional.

BI
Cistografa miccional: se elige para descartar malformaciones de la vejiga y

I
la uretra, as como reflujo vesicoureteral. Se debe realizar pasadas 4 o

OH
6 semanas de la curacin de la ITU. Se debe valorar por el mdico el

PR
retardo de su realizacin, en caso de recin nacidos prematuros o de muy

bajo peso.
Urografa isotpica con DMSA-Tc 99m (gammagrafa): se puede ejecutar
en la fase aguda de la ITU. Brinda informacin acerca de la localizacin de
la infeccin, pero en las 2 o 3 primeras semanas de vida se cuestiona su
utilidad. Cuando se realiza ms tardamente, de 4 a 6 meses despus de
la infeccin, es idnea para detectar cicatrices renales como secuela
de la ITU.
Urografa descendente intravenosa: puede todava tener vigencia para brin-
dar informacin de la anatoma renal cuando no se cuenta con la gammagrafa,
y es til para evaluar el funcionamiento renal.
Tomografa axial computarizada: pocas veces se recurre a este examen por
la elevada dosis de radiacin que recibe el paciente.
326
Con la evaluacin radiogrfica se comprueba que existe una elevada fre-
cuencia de anomalas de las vas urinarias (aproximadamente 1/4 a 1/3 de
los pacientes), incluyendo el reflujo vesicoureteral en 1/5 a 1/4 de los pa-
cientes, de lo que se desprende que cualquier recin nacido con ITU, inde-
pendientemente del sexo, tiene una obstruccin, una dilatacin, u otro tipo
de anomala, hasta demostrar lo contrario.
Tratamiento
Antibioticoterapia.
Inicialmente: comenzar siempre con tratamiento antibitico parenteral.
Aminoglucsidos (amikacina o gentamicina) o cefalosporinas de tercera
generacin sola, si no muestra estado toxicoinfeccioso.
Cefalosporinas de tercera generacin + aminoglucsidos en casos con es-
tado toxicoinfeccioso (urosepsis).
Cuando se sospecha infeccin por Streptococcus agalactiae se debe con-
siderar la combinacin de ampicillina con alguno de los anteriores.
N
Posteriormente, segn la evolucin clnica, analtica y con antibiograma, se
CI
podr pasar a un antibitico apropiado por la va oral. Los antibiticos ms
utilizados son cefalosporinas orales.
UC
OD
La duracin del tratamiento debe ser de 10 a 14 das, pero la va parenteral
PR
no necesariamente se prolonga este tiempo, sino que se puede continuar el trata-

miento de antibitico por va oral despus de 3 a 4 das de uso parenteral (ms
RE
tiempo para pacientes con estado toxicoinfeccioso, o presencia probable de ano-

SU
malas de vas urinarias), preferentemente con un antibitico de la misma familia

en presentacin oral y completar un ciclo secuencial parenteral-oral de 10 a
DA
14 das. Estos antibiticos por va oral pueden ser cefalexina y amoxicilina.

BI
Consideraciones particulares se deben tener para los neonatos prematuros y

I
OH
de muy bajo peso, en cuanto a la duracin del tratamiento antibitico parenteral.

En casos con ITU a microorganismos resistentes a los antibiticos antes se-
PR
alados, como tratamiento de primera lnea, se han encontrado buenos resul-

tados con fosfocina, o quinolonas de nueva generacin (ciprofloxacina). Otras
adecuaciones del tratamiento se podrn hacer posteriormente, segn evolu-
cin clnica y el tipo de microorganismo aislado, con su susceptibilidad
antimicrobiana.
En la profilaxis de recurrencia (que se indica cuando hay factores favore-
cedores de ITU) se recomiendan por va oral entre 1/2 a 1/5 de la dosis
habitual de :
Sulfas solubles.
Sulfaprn.
Nitrofurantona.
327
Otras medidas teraputicas:
Mdicas:
Estabilizacin hemodinmica.
Hidratacin adecuada.
Medidas antitrmicas.
Quirrgicas (indicaciones):
Absceso renal grande.
Absceso perinefrtico.
Pionefrosis.
Atencin general al recin nacido con infeccin

del tracto urinario
Todo recin nacido con ITU debe ser ingresado y sometido a tratamiento
antibitico parenteral.
Una vez egresado, debe ser seguido en consultas especializadas en las que
N
se le indican urocultivos evolutivos y se completan los estudios radiogrficos. Se
CI
aplica tratamiento antibitico profilctico, si fuera necesario, para evitar
UC
recurrencias.
OD
Meningoencefalitis bacteriana
PR
La meningoencefalitis (ME) es una infeccin bacteriana severa que afecta

RE
las leptomeninges cerebral y espinal, aunque tambin puede ocurrir afectacin

cerebral. Generalmente se acompaa de bacteriemia, la cual puede tener una
SU
elevada letalidad, o dejar secuelas neurolgicas invalidantes en un nmero consi-

derable de pacientes.
DA
El riesgo de adquirir una meningitis es mayor en los primeros 30 das de edad

BI
que en cualquier otro momento de la vida. De 15 a 30 % de los recin nacidos

I
OH
con sepsis generalizada evolucionan con meningitis. En recin nacidos febriles

sin signos de focalizacin 2,5 % tienen una ME bacteriana y 9,3 % una ME
PR
asptica (probablemente viral).

Vas de infeccin:
Siembra menngea secundaria a diseminacin por el torrente sanguneo (la
ms frecuente).
Extensin de la infeccin desde otros focos cercanos.
Procedimientos neuroquirrgicos o de diagnstico (puncin lumbar).
Contaminacin de derivacin ventricular.
Anomalas congnitas del sistema nervioso central.
Causas:
Streptococcus agalactiae, Streptococcus del grupo B (EGB) de Lancefield.
Escherichia coli.
328
Otras enterobacterias ( Klebsiella, Enterobacter, etc.).
Otros estreptococos ( Enterococcus, Streptococcus pneumoniae).
Listeria monocytogenes.
Staphylococcus.
Haemophilus influenzae.
Las manifestaciones tempranas pueden ser sutiles y no especficas, y poste-
riormente aparece un conjunto sintomtico amplio:
General: fiebre, hipotermia, mala apariencia, pobre alimentacin, rechazo al
pecho y escleredema.
Sistema gastrointestinal: distensin abdominal, vmitos, diarreas y
hepatomegalia.
Aparato respiratorio: apnea, disnea, taquipnea, retracciones, quejido, aleteo
nasal y cianosis.
Sistema hematolgico: ictericia, esplenomegalia, prpura, petequias y
sangramiento.
N
Aparato cardiovascular: palidez, moteado y frialdad, taquicardia, bradicardia
CI
e hipotensin.
UC
Sistema nervioso central: letargia, irritabilidad, temblores, convulsiones,
hiporreflexia, hipotona, reflejo de Moro anormal, irregularidad de la respira-
OD
cin, fontanela abombada, y llanto de tono alto.
Sistema renal: oliguria.
PR
Las manifestaciones tardas incluyen los signos de edema cerebral , trombosis

RE
o ambos, fallo respiratorio por un sndrome de dificultad respiratoria tipo adul-

SU
ta, hipertensin pulmonar, insuficiencias renal y cardiaca, hiperbilirrubinemia

por afectacin heptica y alteraciones hematolgicas varias. Todo esto es
DA
calificado como fallo multiorgnico.

BI
I
OH
Exmenes hematolgicos:
Leucograma: se puede encontrar leucocitosis con neutrofilia, o leucopenia
PR
con neutropenia particularmente, si es producido por EGB. Conteo absoluto

de neutrfilos inmaduros: elevados (mayor que 1500/mm3).
Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentacin globular (VSG) ace-
lerada (mayor o igual que 20 mm/h) y protena C reactiva cuantitativa ele-
vada (mayor o igual que 10 mg%), o cualitativa positiva.
Gasometra: se observa habitualmente acidosis metablica.
Exmenes del lquido cefalorraqudeo (LCR):
Se debe realizar puncin lumbar (PL) para estudiar el LCR siempre que se
sospeche el diagnstico de ME. Cuando se obtiene el LCR se realiza un
examen citoqumico, y un examen directo con coloracin de Gram, se de-
ben hacer siembras para cultivo, y siempre que sea posible, pruebas de
determinacin de antgeno con aglutinacin de ltex.
329
En la tabla 10.5 se muestran valores normales de lquido cefalorraqudeo.
Tabla 10.5. Valores normales del lquido cefalorraqudeo
Citoqumico Recin nacido a trmino Recin nacido pretrmino
Leucocitos 7 10-6/L (rango 0 a 32) 8 10-6/L (rango 0 a 29)

Protenas 90 mg% (rango 20 a 170) 115 mg% (rango 65 a 150)
Glucosa 52 mg% (rango 34 a 119) 50 mg% (rango 24 a 63)
Relacin glucosa 51 % 75 %
LCR/sangre
La mayor parte de las publicaciones sealan en el periodo neonatal el punto

de corte para la celularidad de, 30 leucocitos 10-6/L, a partir del cual se conside-
ra pleocitosis del LCR.
Lo ms caracterstico es que se encuentre en las ME bacterianas una
celularidad muy elevada, con predominio de clulas polimorfonucleares, incre-
mento de las protenas y glucosa baja, con una relacin: glucosa LCR/glucosa
N
sangre menor que 50 %.
CI
Existen pacientes con ME bacteriana y celularidad normal.
El factor de necrosis tumoral (FNT-) elevado en el LCR es expresin de
UC
que exista una causa bacteriana. OD
El diagnstico definitivo lo da el cultivo del LCR, aunque se considera el
resultado de las pruebas de aglutinacin de ltex para antgenos bacterianos como
PR
confirmatorio, en muchas ocasiones.

RE
Es frecuente que despus de una primera puncin lumbar normal, en una

segunda se haga el diagnstico de la ME.
SU
Por lo anterior, se debe repetir este procedimiento diagnstico en 12 o 24 h

(a veces antes) despus de una puncin lumbar inicial negativa, si la evolucin
DA
del recin nacido contina deteriorndose o hay un cuadro clnico febril persis-
BI
tente sin causa aparente.

I
Tambin se repite, si la puncin lumbar inicial fue traumtica. La PL se

OH
puede diferir en recin nacidos severamente enfermos para no comprometer el

PR
estado cardiopulmonar. Por ltimo, se repite la PL al segundo o tercer da de

tratamiento antibitico para evaluar la esterilizacin del LCR (aunque no hay
criterio general para esta prctica). En las ME bacterianas (no complicadas) no
hay que hacer PL al fina l del tratamiento para confirmar el criterio de cura-
cin, si el recin nacido est bien clnicamente, y hubo esterilizacin tempra-
na del LCR.
Otros cultivos:
Hemocultivo (positivo en el 80 a 85 %).
Urocultivo.
Tratamiento profilctico
En la atencin adecuada de la madre y del recin nacido con riesgo de sepsis
perinatal, es fundamental la profilaxis de la infeccin por EGB.
330
Tratamiento curativo
Antibioticoterapia:
Una vez diagnosticada una ME, posiblemente bacteriana, se debe comenzar
de inmediato el tratamiento antibitico, el cual primeramente emprico, con
amplia cobertura contra los microorganismos causales ms frecuentes y pro-
bables (se debe tener siempre presente la flora bacteriana predominante o
mapa microbiolgico en el servicio al elegir la terapia emprica); se debe cons
i-
derar, adems, el resultado del examen con tincin de Gram del LCR
(Tabla 10.6) y el estado hemodinmico del paciente.
La va ms apropiada siempre es i.v ., con dosis mxima de los antibiticos
seleccionados y accin bactericida.
El advenimiento de los antibiticos de tercera y cuarta generacin del tipo de

las cefalosporinas ha mejorado la sobrevida en pacientes con ME bacteriana, por
lo que su indicacin como antibitico de primera lnea para esta infeccin es
determinante.
N
La tabla 10.7 muestra el uso de antibiticos segn el resultado de la tincin
CI
de Gram en el LCR.
UC
Si no se cuenta con tincin de Gram del LCR siempre se debe indicar cefalos-
porina de tercera generacin (cefotaxime o ceftriaxone) combinada con
OD
antibiticos del grupo de las penicilinas o de los aminoglucsidos, en dependencia
PR
del mapa microbiolgico de cada servicio con los microorganismos ms frecuen-

tes o la presencia de otros focos de infeccin que sugieran un microorganismo
RE
probable.
SU
Algunas autoridades en el tema, as como los resultados de estudios presen-

tados a nivel internacional relacionados con los esquemas teraputicos aplicados
DA
a neonatos con MB, muestran la aplicacin de una triterapia antibitica.

BI
Esta triterapia antibitica puede ser indicada solo en pacientes de manera

I
puntual, quienes presenten un estado toxicoinfeccioso (equivalente a un estado

OH
de sepsis avanzado) y, adems, un examen de tincin de Gram del LCR dudoso,

PR
o sin posibilidades de realizarse (que no permite una orientacin del agente cau-
sal) con la combinacin siguiente:
Cefalosporina de tercera generacin (cefotaxime o ceftriaxone) + penicilina
G o ampicillina + aminoglucsido (amikacina o gentamicina).
Cualquiera de los anteriores esquemas de tratamiento de antibiticos
(indicados empricamente) solo se mantiene las primeras 24 a 48 h, en que se
conocen los resultados de los cultivos bacteriolgicos de sangre y LCR, con la
identificacin del microorganismo causal y su susceptibilidad antimicrobiana, con
lo cual se adecua el tratamiento a este y , de ser posible, utilizar monoterapia
antibitica (Tabla 10.8).
Se puede mantener el uso de aminoglucsido con la penicilina en la ME por
estreptococo del grupo B, debido al efecto de sinergismo que existe.
331
Tabla 10.6. Interpretacin de los hallazgos de morfologa bacteriana con la tincin de
Gram del LCR
Presencia de morfologa Apariencia Microorganismo

bacteriana con tincin de Gram patgeno probable
Gram + Cocos en cadenas Streptococcus

o pares (grupo B ms comn)
Gram + Bacilos simples Listeria monocytogenes
y en cadenas
Gram + Cocos en ttradas, Staphylococcus
racimo o simples Enterobacteriaceae
Gram - Bacilos (E. coli , ms comn)
Otros (Pseudomona
aeruginosa)
Gram - Cocos arrionados, Neisseria meningitidis
en frijol o diplococos
pareados
N
Gram - Cocobacilos o bacilos Haemophilus
CI
pleomrficos influenzae
UC
Tabla 10.7. Antibiticoterapia segn resultado de la tincin de Gram en el LCR
OD
PR
Resultado de la tincin de Gram en el LCR Antibitico emprico inicial

RE
Morfologa bacteriana Gram + Cefalosporina de tercera generacin

(cefotaxime o ceftriaxone*) + penicilina G
SU
o ampicillina penicilina G o ampicillina +

DA
aminoglucsido (amikacina o
gentamicina)
BI
Morfologa bacteriana Gram - Cefalosporina de tercera generacin

I
(cefotaxime o ceftriaxone*) +
OH
aminoglucsido (amikacina o
PR
gentamicina)
* Es recomendable usar el cefotaxime mejor que el ceftriaxone en neonatos con ictericia
Tabla 10.8. Antibioticoterapia de eleccin segn el microorganismo identificado
Microorganismo identificado Antibitico de eleccin
Streptococcus agalactiae (estreptococo Penicilina G

del grupo B)
E. coli y otras enterobacterias Cefotaxime o ceftriaxone
Staphylococcus aureus sensible a meticilln Vancomicina
Listeria monocytogenes Ampicillina
332
En los recin nacidos (principalmente prematuros) con meningitis de inicio
tardo en la maternidad, se debe pensar en la posibilidad de Staphylococcus
aureus o resistente e incluir en el esquema teraputico emprico la vancomicina
en sustitucin de penicilina. De manera similar se trata a los pacientes sometidos
a procedimientos neuroquirrgicos con infeccin del sistema nervioso central.
En las ME por candidas se debe utilizar anfotericina B, y con preferencia en
sus nuevas formulaciones con igual eficacia y menos efectos adversos: anfotericina
B liposomal y anfotericina B complejo lipdico.
La duracin del tratamiento es: para el EGB por 10 a 14 das y para los
Gramnegativos por 21 das, o al menos 14 das despus de esterilizado el LCR.
Se recomienda el tratamiento por va intravenosa hasta que se demuestre la
esterilizacin del LCR y una evolucin clnica satisfactoria.
Si al tercer da de tratamiento antibitico y con la evolucin diaria favorable,
el examen bacteriolgico del LCR contina siendo positivo, se aumenta la dosis
del antibitico o se cambia el antibitico de acuerdo con el microorganismo aisla-
do. Si no ha ocurrido esterilizacin del LCR y la evolucin clnica es desfavora-
N
ble, es necesario el cambio de antibitico. Las primeras 48 a 72 h son crticas, ya
CI
que las complicaciones surgen generalmente en este tiempo.
UC
Tratamiento de sostn
Priorizar el tratamiento del shock y la estabilizacin hemodinmica, pues la
OD
primera consecuencia del edema cerebral es la hipoperfusin y por esto es un
PR
objetivo bsico del tratamiento garantizar una perfusin enceflica adecuada.

El apoyo ventilatorio se utiliza en el estado convulsivo, en la depresin
RE
neurolgica y en el sndrome de dificultad respiratoria secundario a sepsis.

Monitorizacin contnua.
SU
Vigilar la diuresis y el peso diario.

Realizar peridicamente: gasometra, ionograma, glucemia y osmolaridad en
DA
la orina y el plasma.
BI
Control de hidratacin y electrlitos: en las primeras horas no se recomienda

I
restriccin hdrica, hasta que se alcance una estabilizacin hemodinmica.

OH
Luego se disminuyen ligeramente los lquidos por debajo de las necesidades,

si hay signos de edema cerebral o sndrome de secrecin inadecuada de la
PR
hormona antidiurtica. Cuando se alcance la estabilizacin clnica se debe

considerar la hidratacin y los electrlitos segn balance hidromineral.
Tratamiento de las convulsiones
Estas ocurren con mayor frecuencia en las primeras 48 o 72 h, y si no se
presentan ms tarde, el tratamiento se puede suspender al egreso hospitalario. Si
el recin nacido ha tenido convulsiones recurrentes entonces hay que continuar
con este.
El medicamento de eleccin es el fenobarbital, pero se pueden utilizar otros
segn las circunstancias particulares del caso y la respuesta al tratamiento.
El tratamiento del edema cerebral se realiza con restriccin hdrica, siempre
que no comprometa la hemodinamia. Si aparecen signos de hiperedema cere-
bral, se utiliza furosemida.
333
Criterios para clasificar el riesgo de la meningoencefalitis bacteriana:
Favorable, que rena todos los criterios siguientes:
Mejora clnica y disminucin de la irritabilidad.
Desaparicin de las convulsiones despus del tercer da de tratamiento.
Ausencia de signos neurolgicos focales.
Esterilizacin del LCR al segundo o tercer das de tratamiento.
No favorable o complicada, al menos uno de los criterios siguientes:
Convulsiones despus del tercer da de tratamiento.
Convulsiones focales en cualquier momento o defectos neurolgicos focales.
Presencia de otro foco de infeccin.
No esterilizacin del LCR al segundo o tercer das de tratamiento.
De igual manera se ha encontrado que un electroencefalograma realizado

en la fase aguda de la enfermedad, con signos anormales, predice la mala evolu-
cin, o las secuelas graves.
En la evolucin de estos pacientes se pueden encontrar:
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHAD).
N
Shock.
CI
Estado convulsivo.
UC
Trombosis venosa cortical y necrosis cerebral.
Ventriculitis.
OD
Efusin subdural.
PR
Abscesos.
RE
Alteraciones en la evolucin a largo plazo

Hemiparesias o cuadriparesias.
SU
Hidrocefalia.
Epilepsia.
DA
Sordera.
BI
Ceguera cortical.
I
Trastornos del aprendizaje.

OH
PR
Es importante mencionar con ms detalles la ventriculitis del neonato.
Ventriculitis
La ventriculitis est presente sobre todo cuando la ME es ocasionada por
microorganismos Gramnegativos, debido a que la infeccin produce una invasin
de la pared ventricular con colecciones perivasculares de material purulento,
presencia de clulas inflamatorias agudas y bacterias en el LCR ventricular.
Diagnstico
El diagnstico de ventriculitis se plantea cuando no hay una respuesta clnica
buena con tratamiento antibitico apropiado, dada por fiebre persistente, apnea o
bradicardia, y sin embargo el LCR por puncin lumbar parece estar mejorando.
334
Se diagnostica una ventriculitis con mayor precisin, si se obtiene crecimiento
bacteriano del LCR ventricular y est ausente del espacio subaracnoideo
lumbar, o cuando la respuesta inflamatoria en los ventrculos laterales es ma-
yor que en la muestra de LCR del espacio lumbar (algunos de forma emprica
han establecido ms de 200 clulas).
Mediante estudios de imaginologa, en particular con el ultrasonido craneal, se
pueden obtener otros datos para el diagnstico de la ventriculitis. Los ven-
trculos laterales estn algo dilatados y el LCR se aprecia con incremento de
la densidad, sobre todo hacia las porciones inferiores por depsito de exudado
fibrinoso y detritos necrticos y menos densos hacia la parte superior. Tam-
bin hay un incremento de la ecogenicidad periventricular.
Tratamiento
El tratamiento contra la ventriculitis es la instilacin de antibiticos dentro del
sistema ventricular. Se plantea que es mejor ejecutar este procedimiento me-
N
diante una ventriculostoma, la cual se externaliza o se conecta a un reservorio
subcutneo. Se debe administrar de forma ptima el antibitico a una dosis que
CI
alcance 20 veces la concentracin inhibitoria mnima (CIM). Las mediciones
UC
seriadas en el LCR describen la eliminacin del medicamento del espacio
ventricular, y se repiten otras dosis cuando se acerque a la CIM. El tratamiento
OD
antibitico sistmico se continua. Los antibiticos para el tratamiento intraven-
PR
tricular se muestran en la tabla 10.9.

RE
Tabla 10.9. Antibiticos para el tratamiento intraventricular

SU
Antibitico Dosis (mg) Pico deseado de concentracin

DA
en elLCR
g/L) (
BI
I
Gentamicina 1a5 80 a 120

OH
Vancomicina 4a5 80 a 120

PR
Polimixn 1a2 Desconocido

Amikacina Desconocida Desconocido
Diagnstico diferencial con la meningoencefalitis asptica

Las ME aspticas, en particular las de causa viral, son mucho ms frecuen-
tes que las ME bacterianas como infecciones adquiridas en la comunidad, por lo
que se precisa establecer el diagnstico diferencial.
Antecedentes:
Genio epidmico.
Infeccin febril con rash en el periodo final del embarazo en la madre.
Lesiones vulvovaginales, bucales o en el pezn, de tipo herptico en la madre.
335
Se presentan sntomas y signos no especficos y predomina la fiebre, que
casi siempre es elevada (ms de 38,5 C), con un patrn bifsico. Se puede
acompaar de irritabilidad, vmitos, diarreas, rechazo al pecho, erupcincutneo
y sntomas respiratorios altos. Son poco comunes los signos de irritacin menngea
y la fontanela abombada. Contrasta en estos pacientes el buen estado clnico con
el diagnstico de ME.
A veces pueden ser llamativos los sntomas neurolgicos de encefalitis
con convulsiones, toma sensorial con fontanela tensa y fascies encefaltica.
Este cuadro clnico se asocia generalmente al virus del herpes simple (VHS).
El leucograma solo evidencia linfocitosis y de los reactantes de fase aguda,
nicamente la velocidad de sedimentacin globular (VSG) puede a veces
estar algo acelerada.
El examen del LCR puede tener un ligero incremento en los leucocitos con
predominio de linfocitos. Las protenas pueden estar en el rango normal o
N
ligeramente elevadas y la glucorraquia normal. En la infeccin por enterovirus
CI
puede haber al inicio predominio de clulas polimorfonucleares, cambiando al
UC
patrn de linfocitos entre 8 a 48 h. El examen directo con coloracin de Gram
y el cultivo son negativos. OD
Pruebas serolgicas (ttulo de anticuerpos especficos, sueros pareados), cul-
tivo viral en LCR, la faringe y las heces fecales.
PR
RE
Ante la necesidad de determinar a priori, la probable causa bacteriana o

viral de una ME, cuando se encuentra pleocitosis del LCR, se han creado en los
SU
ltimos aos modelos o reglas de prediccin de ME bacteriana. En Cuba se ha

creado y validado un modelo de prediccin de meningitis bacteriana neonatal
DA
adquirida en la comunidad, con 100 % de sensibilidad y 100 % de VPN (valor

BI
predictivo negativo.
I
El modelo de referencia es:

OH
Apariencia de estado toxicoinfeccioso.

PR
Convulsiones en el transcurso de la enfermedad.

Tincin de Gram positiva del LCR.
Glucorraquia nmenor de 1 mmol/L.
Proporcin de leucocitos polimorfonucleares en el LCR mayor que 80 %.
La presencia de uno o ms de las aspectos clnicos y de laboratorio identifi-

ca con mucha probabilidad la causa bacteriana, mientras que la ausencia de
todos, apunta con exactitud a una posible causa no
bacteriana o viral.
Evolucin
En general tienen una evolucin benigna y sin secuelas, excepto en la ME
ocasionada por VHS, en la cual la letalidad y las secuelas son elevadas.
336
No es necesario repetir la puncin lumbar despus del diagnstico de ME
viral, solo si al inicio han existido dudas sobre el diagnstico.
Tratamiento
Medidas sintomticas.
Inmunoglobulinas por va i.v., solo cuando se sospeche una ME por VHS y
citomegalovirus.
Drogas antivirales:
Ganciclovir para citomegalovirus.
Aciclovir para VHS.
Enterocolitis necrosante
La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad que afecta a recin
nacidos, en especial prematuros, con una incidencia, morbilidad y mortalidad ele-
vadas. Constituye la urgencia gastrointestinal ms frecuente en las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se presenta como un sndrome
N
gastrointestinal y sistmico caracterizado por una necrosis intestinal difusa o en
zonas aisladas, acompaada de sepsis y a menudo seguida por perforacin,
CI
peritonitis y muerte.
UC
Es una patologa que afecta de forma tpica a prematuros, con un aumento
de la incidencia en el grupo de los que tienen menos de 1500 g.
OD
La aparicin de ECN disminuye conforme aumenta la edad gestacional. Los
PR
estudios epidemiolgicos han mostrado que la causa de esta enfermedad es

RE
multifactorial.
SU
Recin nacido pretrmino.

Recin nacido pequeo para su edad gestacional.
DA
Hipoxia perinatal.
BI
Dificultad respiratoria.
I
Policitemia.
OH
Exanguinotransfusin.
PR
Cateterismo umbilical.
Alimentacin hiperosmolar.
Causas:
A pesar de que se han realizado numerosas investigaciones, an no se ha
encontrado una causa vlida en su totalidad y se plantea que es la respuesta final
de un sistema gastrointestinal inmaduro a la accin de mltiples factores.
Diversas hiptesis tratan de explicar la produccin de esta afeccin, como
son las siguientes:
Inmadurez intestinal:
Ambiente fisicoqumico luminal inmaduro.
337
Escasa motilidad.
Microbiota anormal.
Funcin de barrera inmadura.
Desequilibrio de la respuesta inflamatoria a diversos agentes agresores.
Ambiente microbiano: ala colonizacin por un gran conjunto de
microorganismos se denomina microbiota. La funcin de esta gran cantidad
de microorganismos actualmente conocidas involucran la digestin intraluminal
de carbohidratos no absorbibles y la secrecin de cidos grasos que desem-
pean un papel en el mantenimiento de la funcin y proliferacin de la barrera
intestinal. Varias lneas de evidencia respaldan la tesis de que la infeccin es
necesaria para el desarrollo de ECN. Estas comprenden evidencias
epidemiolgicas de brotes sugerentes de un proceso infeccioso, el aislamiento
frecuente de agentes infecciosos de ECN, y la disminuida incidencia de ECN
producto de medidas de prevencin.
Mediadores inflamatorios:
Similar a la sepsis, la ECN parece comprometer una va final comn, que
N
incluye la produccin endgena de mediadores inflamatorios involucrados en
el desarrollo de la injuria intestinal. Una mejor comprensin de esta cascada
CI
es crtica, porque la interrupcin o prevencin de la cascada por medios
UC
nutricionales o farmacolgicos pueden ser la llave para la prevencin
de la ECN.
OD
Incrementos de alimentacin y composicin de los nutrientes:
PR
En la vida posnatal, el intestino previamente estril viene a ser colonizado con

RE
bacterias, y es frecuente que se estrese con alimentaciones que son de rela-

tiva concentracin, comparados con el lquido amnitico al que el intestino
SU
est expuesto durante la vida prenatal. Frecuentemente ocurre en nios pre-

maturos, en quienes se han incrementado agresivamente sus ingestas enterales.
DA
Estudios retrospectivos sugieren que incrementos de frmulas de alimenta-

BI
cin enteral mayores que 20 mL /kg/da, se encuentren asociadas a un au-

I
mento en la incidencia de ECN.

OH
PR
El inicio de la enterocolitis necrosante puede ser repentino y fulminante o de
evolucin lenta e insidiosa. Los nios con esta entidad presentan diversos snto-
mas y signos gastrointestinales y sistmicos.
La forma fulminante no es tan frecuente, se presenta de forma sbita. Pue-
de ocurrir en prematuros de muy bajo peso que rpidamente se deterioran con
un cuadro abdominal agudo, perforacin, sepsis, shock y muerte en muy corto
tiempo.
La forma insidiosa es ms frecuente, se inicia con un cuadro clnico abdomi-
nal leve de distensin blanda no dolorosa. Presenta sntomas iniciales y tardos.
Sintomatologa inicial:
Distensin abdominal inicial no dolorosa.
Residuo alimenticio de ms de 30 % de la ingesta anterior.
338
Vmito.
Presencia de sangre en la materia fecal.
Distermia.
Disminucin de la vitalidad y falta de succin.
Apneas.
Diarrea ocasional.
Sintomatologa tarda o de severidad:
Distensin abdominal severa, dolorosa o ambas.
Visualizacin de asas intestinales a travs de la pared abdominal.
Color terroso.
Shock.
Sangrado generalizado (coagulacin intravascular diseminada).
Equimosis o eritema periumbilical.
La clasificacin de Bell, modificada porWalsh y Kliegman (Tabla 10.10),aa-
de a estos los signos radiogrficos y establece 3 etapas:
Etapa I: sospecha.
Etapa II: enfermedad definida.
Etapa III: enfermedad avanzada.
N
CI
Diagnstico
Exmenes indicadores de sepsis.
UC
Acidosis metablica. OD
Sangre oculta en heces fecales (positivo).
Cultivos positivos (hemocultivo, coprocultivo, lquido peritoneal).
PR
Anatoma patolgica en los casos quirrgicos.

RE
Tratamiento
SU
Mdico:
DA
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar el tratamiento mdico y

BI
monitorizacin estrecha, debido a la rpida y fatal progresin de la enfermedad.

I
OH
Preventivo:
Evitar factores predisponentes.
PR
Induccin de la maduracin de enterocitos con administracin de

glucocorticoides en el periodo antenatal.
Inmunizacin entrica pasiva mediante la alimentacin con leche materna.
Mantener los incrementos de la va oral por debajo de 20 mL/kg/da en los
primeros 10 das.
Uso suplementario enteral de probiticos y prebiticos.
Especifico:
Etapa I:
Suspender la va oral por un periodo de 12 a 72 h. Iniciar con la nutricin
enteral mnima a razn de 1 a 3 mL/kg/da como estmulo trfico con leche
339
materna, segn criterio del observador , despus de la desaparicin de los
sntomas.
Alimentacin parenteral.
Sonda bucogstrica fija para la descompresin y la medicin de los lquidos
extrados.
Control hidroelectroltico: la administracin de lquidos se hace teniendo en
cuenta el balance hidroelectroltico diario. Se reemplaza el contenido extra-
do mediante la aspiracin bucogstrica. Se debe tener en cuenta que en
Tabla 10.10. Clasificacin por etapas de la enterocolitis necrosante segn Bell, modifica-
da por Walsh y Kliegman
Etapa Clasifi- Signos Signos Signos

cacin sistmicos intestinales radiolgicos
IA Sospecha Inestabilidad de la Residuos gstricos Normal o
N
de ECN temperatura, apnea, antes de la alimentacin dilatacin
bradicardia, letargia o vmitos y distencin intestinal
CI
y sangre oculta en abdominal leve
UC
heces fecales
IB Sospecha Igual que la anterior
OD Igual que la anterior Igual que la
de ECN y adems salida de anterior
sangre roja brillante
PR
por el recto
RE
IIA ECN Igual que la anterior Igual que la anterior Dilatacin leo y
confirmada; y tambin ausencia neumatosis
SU
enfermedad de ruidos intestinales intestinal

leve con hipersensibilidad
DA
abdominal o sin esta

BI
IIB ECN confir- Igual que la anterior y Igual que la anterior, Igual que la an-
I
mada; enfer- acidosis metablica y ms hipersensibilidad terior y adems

OH
medad trombocitopenia leve abdominal definida con gas en la vena

PR
moderada celulitis o masa en el porta con

cuadrante inferior derecho ascitis o sin esta
IIIA ECN avanza- Igual que la anterior Igual que la anterior, Igual que la an-
da; enferme- ms hipotensin, pero con signos de terior ms ascitis
dad grave, bradicardia, apnea peritonitis generalizada, definida
intestino grave, acidosis mixta, hipersensibilidad notoria
intacto CID y neutropenia y distensin abdominal
marcada
IIIB ECN Igual que la anterior Igual que la anterior Igual que la an-
avanzada; terior ms neu-
enfermedad moperitoneo
grave,
340
estos pacientes hay un incremento de los requerimientos de sodio, por lo
que el aporte de electrlitos se debe ajustar segn los resultados del
ionograma.
Antibiticos: oxacilina + amikacina o ampicilina + amikacina por va sistmica,
por espacio de 7 a 10 das. Se debe tener en cuenta para la seleccin de
los antimicrobianos el momento de aparicin de los sntomas y el mapa
microbiolgico de la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Realizacin sistemtica de exmenes complementarios: glucemia o
Dextrostic, gasometra, ionograma, coagulograma, estudios microbiolgicos
y radiogrficos.
Etapa II:
Prolongar la suspensin de la va oral por un periodo 3 a 7 das. Si el cuadro
clnico de enterocolitis es confirmado, generalmente es necesario esperar
7 das antes de iniciar la va oral siempre que la sintomatologa haya desapa-
recido por lo menos 48 h antes y los rayos X de abdomen sean normales.
Continuar con las medidas aplicadas en la etapa anterior.
N
Valorar el apoyo ventilatorio antes de que sobrevenga la insuficiencia respi-
CI
ratoria y el shock.
Se debe mantener el volumen intravascular circulante.
UC
Se mantienen las cantidades de hematcrito entre 35 y 40 %.
OD
Las alteraciones del equilibrio acidobsico se deben identificar con rapidez
y tratar de manera apropiada.
PR
Utilizar hemoderivados segn criterios actuales en caso de que se desarro-

RE
llen signos de coagulopata.

En esta etapa es recomendable realizar los estudios radiogrficos ms fre-
SU
cuentes, incluyendo un estudio en decbito lateral izquierdo con rayo hori-

DA
zontal, adems de la proyeccin anteroposterior habitual de pie.

BI
Tratamiento antibitico ampicilina y amikacina + metronidazol o clindamicina

I
o meronen y vancomicina.Se debe tener en cuenta el mapa microbiolgico

OH
de la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Se debe realizar interconsulta con ciruga o trasladar al recin nacido a un
PR
medio quirrgico.
Etapa III:
Continuar con todas las medidas aplicadas en la etapa anterior.
Valorar la utilizacin de otros antibiticos, si no ha existido una respuesta
clnica favorable a los anteriores, y considerar los resultados de los estudios
microbiolgicos y el mapa de la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Valoracin de la necesidad de la intervencin quirr gica de acuerdo con las
indicaciones siguientes:
Absolutas: neumoperitoneo y gangrena intestinal.
Relativas: deterioro clnico, trombocitopenia, acidosis metablica per-
sistente, gas en la vena porta, celulitis de la pared abdominal, masa
abdominal fija y asa con dilatacin persistente.
341
En los casos ms graves se pueden presentar:
Bacteriemia secundaria a la alimentacin parenteral prolongada.
Malnutricin.
Malabsorcin de disacridos.
Fstula enterocutnea-enteroclica.
Estenosis intestinales cicatrizales.
Sndrome de intestino corto.
Quistes entricos.
Si el recin nacido sobrevive, contina su crecimiento y desarrollo normal.

Un nmero de afectados de esa enfermedad pueden padecer de estenosis
de alguna porcin del intestino que requiere ciruga posterior o sndrome de
intestino corto.
Tambin se encuentran abscesos de pared, colestasis y otras complicacio-
nes, tanto del proceso inflamatorio, como del tratamiento.
N
Bibliografa
CI
Carey, A. J., L. Saiman, R.A. Polin (2008): Hospital-Acquired Infections in the NICU: Epidemiology
UC
for the New Millennium. Clin Perinatol, 35: 223-229.
Comit de VIH/SIDA de la Asociacin Panamericana de Infectologa (2007): Actualizaciones
OD
clnico-teraputicas en infeccin VIH. Parte I. Rev. Panam. Infectol., 9(1) :38-49.
Daz, A. M, R.Y.Viel, B.B. Acosta et al (2008): Es necesaria la puncin lumbar en la evaluacin
PR
del recin nacido febril sin signos de focalizacin?Rev. Chil. Infect., 25 (3) :179-183.
Galiza, E. P., and P. T. Heath (2009): Improving the outcome of neonatal meningitis.Curr. Opin.
RE
Infect. Dis., 22: 229-234.

Huppler, A. R., J. C. Eickhof f, and E. R. Wald (2010): Performance of low-risk criteria in the
SU
evaluation of young infants with fever: Review of the literature.Pediatrics, 125: 228-233.
McCrossan, B. A., E. McHenry, F. ONeill (207) et al : Selective fluconazole prophylaxis
DA
in high-risk babies to reduce invasive fungal infection.Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
BI
Ed, 92; 454-458.

I
Neuman, M. I, S.T olford and M. B. Harper (2008): Test characteristics and interpretation of
OH
cerebrospinal fluid Gram stain in children.Pediatr. Infect. Dis. J., 27 (4): 309-313.
Russell, A. M., P. T. Heath, and E. N. Menson (2008):Antimicrobial policies in the neonatal units
PR
of the United Kingdom and Republic of Ireland.J. Antimicrobial. Chemother., 61:743-745.

Young, T. E. y B. Mangnum, eds. (2010): NEOFAX. A Manual of Drugs Used in Neonatal Care.
Thomson Reuters. 23th edition. EE.UU., 412 pp.
342
CIRUGA EN EL RECIN NACIDO
El recin nacido que en los primeros 27 das de vida es portador de una
enfermedad causada por una malformacin congnita o no, precisa de interven-
cin quirrgica.
Alrededor de 2 % de todos los recin nacidos son portadores de malforma-
ciones congnitas, las cuales pueden ser letales o provocar incapacidades si no
N
se realiza el diagnstico oportuno, el tratamiento adecuado y, adems, que de-
CI
pende de la evolucin individual de cada neonato.
Cuando se valora una ciruga neonatal, corresponde a un recin nacido en el
UC
perodo de adaptacin a la vida extrauterina, que adems posee una enfermedad
OD
grave, tributaria de tratamiento quirrgico, lo cual eleva la posibilidad de tener
complicaciones, tanto por el acto quirrgico en s, como por las mltiples agresio-
PR
nes y los factores de riesgo asociados.

RE
Sin embargo, con la unificacin de un equipo multidisciplinario en la atencin

SU
de estos pacientes, el desarrollo de la anestesiologa, el diagnstico prenatal, el

conocimiento de la fisiologa neonatal, nuevos medios diagnsticos y tcnicas
DA
operatorias, ms la terapia intensiva neonatal, se ha podido mejorar la supervi-

BI
vencia, recuperacin y calidad de vida de estos nios.

I
OH
Conducta ante un paciente con sospecha

PR
de patologa quirrgica
Inmediatamente que se sospeche que se est ante un neonato con una pato-
loga quirrgica se deben comenzar acciones generales e investigaciones en la
maternidad para la orientacin diagnstica, detectar la presencia o no de
malformaciones congnitas, enfermedades, afecciones genticas, otros facto res
(prenatales, natales y posnatales) y complicaciones, asociadas a la en-
fermedad principal. Adems, trabajar para la estabilizacin del paciente y
obtener ptimas condiciones para el traslado a la unidad de ciruga neonatal
y la posterior intervencin quirrgica.
343
Traslado del recin nacido
Comunicar y orientar a los padres sobre la enfermedad del recin nacido, el
estado clnico, los riesgos y las probables complicaciones del tratamiento quirr-
gico, as como el pronstico a corto y largo plazo. (Ver Traslado).
Atencin preoperatoria
Mantener la temperatura axilar entre 36,5 y 37 C, con ambiente trmico
neutro en incubadora o cuna trmica. Utilizar manta trmica si es necesario.
Vas areas permeables y ventilacin mecnica segn estado clnico, humo-
ral, gasomtrico (pH menor que 7,20; PCO2 mayor que 60 mm Hg, hipoxemia
severa) y apoyo de la imaginologa.
Peso.
Sonda naso u oroesofgica o gstrica, segn la patologa de base para la
descompresin y salida de secreciones; evitar vmitos y broncoaspiraciones,
adems valorar la cantidad y color del contenido gstrico.
N
Canalizacin de vena perifrica o profunda permeables. Siempre se evitan
CI
los abordajes umbilicales.
UC
Monitorizacin constante de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial
y saturacin de oxgeno. OD
Aporte de lquidos parenterales, segn requerimientos y condiciones especfi-
PR
cas del neonato.

RE
SU
Hemograma, coagulograma, plaquetas, glucemia, ionograma, gasometra (pre-

DA
feriblemente arterial), grupo sanguneo y factor (Rh), estudios microbiolgicos

BI
y citoqumicos.
I
Se deben repetir hemoglobina, glucemia y gasometra antes de ir al saln.

OH
Corregir desequilibrios hidroelectrolticos, acidobsico y metablicos.

PR
Mantener la volemia. Uso de expansores si es necesario.

Utilizar drogas vasoactivas cuando se requiera.
Realizar estudios imaginolgicos segn patologa de base y sospecha de afec-
cin quirrgica. Insistir en radiografas de trax y de abdomen en posicin de
pie, en vistas anteroposterior y lateral.
Ecocardiograma, si es necesario.
Uso de antibiticos segn protocolos y epidemiologa.
Manejar analgsicos y relajantes musculares, si es preciso.
Discusin colectiva por equipo multidisciplinario para el diagnstico oportuno
y conducta adecuada.
Utilizar incubadora y ventilador de traslado en los pacientes que lo necesiten.
344
Atencin intraoperatoria
La temperatura en el saln debe oscilar entre 24 y 26,5 0C. Otras variantes
dependern del peso corporal del neonato.
Colocar al paciente bajo una fuente de calor en una manta trmica y envolver
la cabeza y las extremidades con gasa o algodn.
Realizar la operacin sobre una mesa quirrgica para recin nacidos o en su
defecto en una cuna trmica que rena condiciones adecuadas.
Monitorizacin constante de la frecuencia cardiaca y respiratoria, y de la
tensin arterial y la saturacin de oxgeno. Realizar gasometra cada vez que
se considere necesario.
Humidificar y calentar los gases anestsicos para disminuir las complicacio-
nes respiratorias posoperatorias.
Medidas de asepsia y antisepsia y cumplimiento de normas epidemiolgicas.
Atencin posoperatoria
Inmediata:
N
El neonato regresa del quirfano a la unidad de cuidados intensivos neonatales
CI
(UCIN) en incubadora de traslado y con ventilador mecnico (si se est ven-
UC
tilando), acompaado por el anestesilogo, el mdico y la enfermera pertene-
cientes a la UCIN.
OD
Se coloca en incubadora o cuna trmica previamente calentada y se revisan
PR
todas las vas canalizadas, la ventilacin, sondas, catteres y pleurotomas, si

RE
las tiene.
Oxigenoterapia, si es necesario.
SU
Garantizar vas areas permeables.

Observar el estado de conciencia, estado general e hidratacin.
DA
Control de la temperatura y mantener ambiente trmico neutro.

BI
Monitorizacin constante de las frecuencias cardiaca y respiratoria, la ten-

I
sin arterial y la saturacin de oxgeno.

OH
Aporte de lquidos parenterales, segn requerimientos y prdidas.

PR
Complementarios; hemoglobina, glucemia, ionograma y gasometra.

Radiografas, segn enfermedad de base, para detectar complicaciones, posi-
cin de sondas y catteres.
Correccin de desequilibrios: hidroelectrolticos,cidobsicos y metablicos.
Reponer prdidas de sangre, si el hematcrito es menor que 40 %.
Vigilancia de diuresis horaria, deposiciones, contenido digestivo y prdidas
por pleurotomas.
Cuidados de: catteres, sondas, tubo endotraqueal, pleurotomas, drenajes y
herida quirrgica.
Utilizar analgsicos y relajantes musculares, si es preciso.
Alimentacin parenteral, si no es posible alimentacin enteral en los primeros
3 das de operado.
345
Vigilancia de complicaciones inmediatas: fiebre, signos de sepsis, sangrado,
obstruccin de tubos, drenajes y vas de acceso venoso, sepsis de herida,
dehiscencia.
Inmunoglobulina humana si existen signos de infeccin sistmica.
Seguimiento diario por equipo multidisciplinario.
Mediata:
Todos los cuidados estn encaminados a lograr la recuperacin del neonato
en el menor tiempo posible y evitar complicaciones. Es decir , supervivencia y
calidad de vida.
Lograr respiracin espontnea, segn estado clnico-humoral y estado de con-
ciencia.
Iniciar lo antes posible la alimentacin enteral o garantizar aporte nutricional
necesario que garantice el incremento pondoestatural.
Vigilancia estricta del neonato para detectar complicaciones tempranas.
Retirar lo antes posible todas las medidas agresivas al paciente.
N
Nutricin del recien nacido en ciruga
CI
La nutricin y la alimentacin adecuada del recin nacido, que ha de tener un
UC
proceso, quirrgico es el resultado de mltiples investigaciones. Se demuestra el
OD
efecto positivo de una buena nutricin en la evolucin de su afeccin quirrgica
y, por contraste, la influencia del deterioro nutricional con peor pronostico. Esto
PR
es atribuible a un mejor conocimiento de los cambios fisiopatolgicos que ocu-

RE
rren en los periodos perioperatorio y posoperatorio asociados a una adecuada

SU
nutricin, lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad.

La alimentacin parenteral es un procedimiento bien sistematizado para tra-
DA
tar de mantener un ptimo estado nutricional en pacientes que son incapaces de

BI
alimentarse, digerir o absorber nutrientes, mediante la administracin intravenosa

I
de todos los nutrientes necesarios para los requerimientos metablicos y el creci-

OH
miento.
PR
Objetivos:
Aumentar la sntesis de protenas en la fase aguda y en la reparacin hstica,
conduciendo al balance positivo de nitrgeno.
Evitar el catabolismo.
Inmunoestimulacin.
Mantener el estado nutricional.
Estimular la reparacin de rganos con disfuncin.
Evitar complicaciones de las alteraciones metablicas.
Cicatrizacin de las heridas.
Aumentar la supervivencia.
Disminuir costos, aumentar beneficios y utilidad.
346
Indicaciones:
La nutricin parenteral se utiliza como suplemento de la alimentacin enteral
o como sustitucin completa cuando no es posible lograr una nutricin suficiente
por va enteral. Se inicia entre el segundo y tercer das, segn la gravedad del
paciente.
Recin nacido con imposibilidad de utilizar la va gastrointestinal por un tiem-
po mayor de 5 das:
Atresia y estenosis esofgicas e intestinales.
Enterocolitis necrotizante.
Infarto intestinal.
Perforacin intestinal.
Gastrosquisis.
Malrotacin intestinal.
Hernia diafragmtica.
Megacolon congnito.
Recin nacido que tiene dificultad para satisfacer por va enteral los requeri-
N
mientos nutricionales, los cuales son elevados por la patologa de fondo o
CI
anomalas asociadas a esta, como estados hipercatablicos:
UC
Sndrome de intestino corto (SIC).
OD
Sndrome de malabsorcin.
PR
Insuficiencia renal aguda.

RE
Factores que afectan la nutricin del recin nacido

SU
en ciruga
DA
Bajo peso al nacer.

BI
Intestino corto congnito.

I
Intestino acortado quirrgicamente.

OH
Presencia de ostomas.
PR
Malformaciones graves asociadas.
Requerimientos:
Lquidos: segn la edad gestacional, el peso al nacer , afeccin quirr gica,
prdidas adicionales (fiebre, drenajes de las cavidades corporales o quirrgi-
cos, estomas, anestesia inhalada, por exposicin de la cavidad abdominal al
medio ambiente, reseccin de segmentos del tracto gastrointestinal), diuresis,
administracin de otras disoluciones, medicamentos, condicin clnica y si la
malformacin quirrgica est asociada a malformaciones renales o cardiacas.
Oscilan entre 70 y 100 mL/kg/da.
Electrlitos: sodio, cloro y potasio. Se aaden segn las necesidades y
monitorizacin del ionograma diario (Tabla 11.1). Es necesario tener en cuenta
347
las prdidas de electrlitos en los recin nacidos, en ciruga, de malformacio-
nes digestivas, las cuales son variables en diferentes lquidos corporales
(Ver captulo de Alimentacin parenteral para el resto de los requerimientos).
Tabla 11.1. Requerimientos de electrlitos
Lquido Na mEq/L K mEq/L CL mEq/L
Gstrico 20 a 80 5 a 20 100 a 150

Intestino delgado 100 a 140 5 a 15 90 a 120
Bilis 120 a 140 5 a 15 90 a 120
Ileostoma 45 a 135 3 a 15 20 a 120
Evacuaciones diarreicas 10 a 90 10 a 80 10 a 110
Alimentacin enteral
N
Va oral por succin a todo recin nacido mayor de 34 semanas y peso mayor
CI
que 1800 g.
La alimentacin se comienza, preferentemente con leche materna en los re-
UC
cin nacidos que no tengan sutura intestinal y que han recuperado el trnsito
OD
intestinal despus de las 6 a 24 h de operados, en los cuales se considera que
tienen un intestino normal por longitud y grosor , como en la malformacin
PR
anorrectal con anoplastia, hernia inguinoescrotal, quiste de ovario, estenosis

RE
congnita del ploro y escroto agudo.

SU
En recin nacidos operados de atresia esofgica, hernia diafragmtica y en

ventilados; as como, con malrotacin intestinal. Se inicia alimentacin enteral
DA
mnima del segundo al tercer da e incrementar (1 o 2 mL cada 2 o 3 h). Si

BI
existe tolerancia y el paciente no tiene compromiso perifrico ni digestivo, se

I
alimenta con leche materna preferiblemente y se aumenta a razn de 1 mL

OH
por toma sin pasar de 5 a 10 mL por da y continuar los incrementos.

PR
Si se realiz gastrostoma; se inicia con leche materna a partir del tercer da

de operado.
En recin nacidos operados de atresia intestinal, vlvulo, gastrosquisis,
onfalocele y sutura digestiva, se debe iniciar alimentacin enteral mnima en
cuanto se instaure el trnsito intestinal, combinada con la alimentacin
parenteral hasta que tolere incrementos suficientes para mantener la curva
de peso ascendente. Se administra leche materna por gavaje gstrico intermi-
tente o continuo, segn la tolerancia y la patologa quirrgica de base.
Al alta hospitalaria y con seguimiento posterior, la mayor parte de los pacien-
tes se mantienen con lactancia materna exclusiva y, aquellos que no aumen-
tan de peso rpidamente se suplementan con leche artificial. Todos con
vitaminoterapia y oligoelementos como el zinc por va enteral.
348
Alimentacin en el neonato con sndrome
de intestino corto
Indicaciones:
Disminucin de la longitud del intestino delgado, grueso o ambos.
Alteracin del proceso digestivo.
Malabsorcin de nutrimentos: esteatorrea y diarrea cida.
Dficit de vitaminas, minerales y oligoelementos.
Alteraciones severas del equilibrio hidromineral.
Afectacin nutricional.
Disminucin del tiempo de trnsito.
Disminucin del rea de absorcin.
Disminucin en la absorcin de sales biliares y grasas.
Irritacin del colon por cidos grasos.
Deficiencia de disacaridasas.
Inactivacin de enzimas digestivas por hipersecrecin cida gstrica.
N
CI
En la tabla 11.2, se muestran los factores de riesgo desfavorables del sndro-
me de intestino corto.
UC
Tabla 11.2. Factores de riesgo desfavorables del sndrome de intestino corto
OD
PR
Factores de riesgo desfavorables

RE
Con mejor pronstico Con peor pronstico

SU
Reseccin menor que 80 % Reseccin mayor que 80 %

Reseccin yeyunal Reseccin ileal
DA
Intestino residual mayor que 80 cm Intestino residual menor que 80 cm

BI
Permanencia de vlvula leocecal Ausencia de vlvula leocecal

I
Permanencia de colon Ausencia de colon

OH
PR
Nutrientes inmunomoduladores
Dentro de estos se encuentran: glutamina, arginina, nucletidos, cidos grasos,
fibra diettica, lpidos estructurados, antioxidante.
En el intestino corto o acortado quirrgicamente hay que tener en cuenta lo
siguiente:
Tienen alto riesgo de desnutricin y requieren evaluaciones nutricionales pre-
cisas para tomar lneas de conducta, segn condicin y riesgo.
Pacientes con SIC y colon intacto pueden recibir dietas abundantes en
carbohidratos complejos y bajas en grasa.
Los pacientes con colon intacto deben recibir dietas bajas en oxalato.
Las resecciones amplias de leon deben recibir suplementos de vitamina B12.
349
Prescribir alimentacin parenteral, si los requerimientos nutricionales no se
pueden suplir por una dieta oral o por nutricin enteral.
Mantenimiento del crecimiento y el desarrollo.
Promover la adaptacion intestinal.
Prevencin de las complicaciones.
Mantener calidad de vida.
Restaurar nutricion enteral.
Afecciones neuroquirrgicas
En la actualidad es posible la deteccin de muchas malformaciones durante
la vida intrauterina. En Cuba existe el programa de deteccin de malformaciones
congnitas, el cual incluye determinacin de alfafetoprotena srica, amniocentesis
y ecografa, los cuales han permitido la interrupcin del embarazo con consenti-
miento informado de la pareja para evitar la muerte posterior del recin nacido
cuando la anomala fetal que presenta es incompatible con la vida; sin embargo,
ocurren nacimientos de neonatos con malformaciones congnitas y es preciso
N
tomar rpidamente una conducta mdica y quirrgica, si lo precisa, para su su-
CI
pervivencia, por lo que en este tema se hace referencia especficamente, a las
urgencias neuroquirrgicas.
UC
Dentro de las malformaciones congnitas neurolgicas que con frecuencia
OD
se atienden en las unidades de cuidados intensivos neonatales se encuentran las
que presentan defectos del cierre del tubo neural, as como las que se relacionan
PR
con alteracin del permetro ceflico.

RE
Defectos del tubo neural

SU
Espina bfida: defecto de la lnea media de los cuerpos vertebrales, sin protrusin
DA
de la mdula espinal ni de las meninges. La mayora de los neonatos no tienen

BI
sntomas ni signos neurolgicos; en ocasiones, la presencia de un mechn de

I
pelo, cambio de coloracin de la piel, lipoma, o un seno dermoide, indican la

OH
presencia de esta malformacin.

PR
Meningocele: cuando las meninges se hernian por un defecto en los arcos

posteriores de las vertebras. Aparece una masa fluctuante, que puede ser
transiluminada, en la lnea media a lo largo de la columna, generalmente en la
regin lumbar. La mayora de los meningoceles estn cubiertos por piel y no
supone ninguna amenaza para el paciente, otras veces estn cubiertos por
piel muy fina o hay prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR). En las nias
puede estar acompaado de anomalas del aparato genital.
Encefalocele: protrusin del tejido nervioso y meninges generalmente situado
en la lnea media, por un defecto del crneo. Est cubierto de tejido cutneo y
puede adoptar aspecto pediculado, en ocasiones puede parecer un
cefalohematoma. Se puede presentar en la bveda o base del crneo, e inclu-
so en la cavidad nasal o nasofaringe. Puede ir acompaado de alteraciones
craneofaciales y neurolgicas.
350
Mielomeningocele: representa la forma ms grave de las alteraciones de la
linea media de la columna vertebral, el saco que protruye est compuesto por
meninges y mdula espinal, por lo que se acompaa de disfuncin de muchos
rganos y estructuras, no solo del sistema nervioso central y perifrico, sino
tambin del esqueleto, piel y tracto urinario. Esta anomala se puede localizar
en cualquier punto a lo largo de la columna vertebral. La extensin y grado de
dficit neurolgico depende de su localizacin. En este sentido, una lesin en
la regin lumbar y sacra provoca, de forma caracterstica, incontinencia
urinaria y rectal, as como, parlisis flcida de las extremidades inferiores y
una alta incidencia de anomalas posturales de las extremidades inferiores;
sin embargo, en la regin dorsal superior o cervical, con frecuencia evolucio-
nan con dficit neurolgico mnimo. Esta tumoracin est cubierta por una
capa muy fina parcialmente epitelizada, a travs de la cual es visible el resto
del tejido neural, que puede en ocasiones romperse y perder LCR.
Las tres ltimas anomalas son las que requieren tratamiento quirrgico y por
N
esto deben ser transferidas desde los hospitales de maternidad hasta un servicio
CI
de neonatologa abierto para poder realizar el tratamiento quirrgico, siempre y
UC
cuando est en condiciones de ser trasladado el paciente. La urgencia de trasla-
do tambin depende del estado de las membranas que cubren el defecto, pues si
OD
estn rotas y hay drenaje de LCR, se considera una urgencia quirrgica relativa,
PR
ya que representa un riesgo elevado de infeccin del sistema nervioso central.

Cuando las membranas que cubren el defecto estn ntegras, o el defecto est
RE
cubierto por piel, el traslado no representa una urgencia quirrgica.

SU
Alteraciones del permetro ceflico

DA
BI
Hidrocefalia
I
OH
Es el agrandamiento ventricular con acumulacin excesiva de LCR. Se pue-

de clasificar teniendo en cuenta los criterios siguientes:
PR
Segn la localizacin del cmulo de LCR:

Hidrocefalia interna: dilatacin de los sistemas ventriculares.
Hidrocefalia externa: dilatacin de los espacios subaracnoideos.
Segn el momento de la instauracin:
Congnita.
Adquirida.
Segn la instauracin de la dinmica licuoral:
Hidrocefalia comunicante: continuidad de la circulacin entre los ventrculos
y espacios subaracnoideos espinales.
Hidrocefalia no comunicante: bloqueo de la citada comunicacin.
De acuerdo con la etiopatogenia:
Hidrocefalias funcionales: por exceso de secrecin del LCR.
351
Hidrocefalias activas u obstructivas: existe bloqueo ventricular, cisternal o
en los espacios de reabsorcin.
Hidrocefalias pasivas: exceso de LCR compensatorio de una atrofia cortical.
Los pacientes con hidrocefalia tienen una expresin clnica caracterstica.

La fontanela anterior suele estar abombada, con diastasis de las suturas, se
puede ver congestin de las venas del cuero cabelludo, protuberancia ocular
hacia delante y abajo (ojos ensol poniente) aumento del permetro ceflico,
un crecimiento rpido de ms de 2 cm antes del mes.
Craneoestenosis o craneosinostosis
Ocurre cuando existe cierre prematuro de una o varias suturas craneales,
con lo cual el crecimiento del crneo se realiza a expensas de las suturas no
afectadas. Las consecuencias son las deformidades craneales y un sndrome de
hipertensin intracraneal con posible aparicin de trastornos neurolgicos.
En los casos de malformaciones con defecto del cierre, la radiografa de
N
crneo y de la columna vertebral detecta el defecto seo y la anatoma de las
CI
vertebras.
La tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear
UC
(RMN), junto con la ecografa son las mejores tcnicas para identificar las es-
OD
tructuras incluidas, y permite evidenciar otras posibles malformaciones acompa-
PR
antes.
En la hidrocefalia y la craneoestenosis la radiografa de crneo permite ver
RE
el estado de las suturas y, en ocasiones, evidenciar calcificaciones intracraneales

SU
cuando se trata de infecciones congnitas producidas por TORCHS (toxoplas-

mosis, rubola, citomegalovirus, herpes virus y sfilis).
DA
El ultrasonido transfontanelar permite visualizar el dimetro ventricular,y as

BI
con los estudios seriados, documentar la progresin de la hidrocefalia. El grado

I
de dilatacin se define segn el ndice de Evans (se obtiene del cociente de la

OH
distancia mxima entre ambas astas anteriores a la altura del foramen de Monro
PR
y dimetro biparietal) (Tabla 11.3).
Tabla 11.3. Clasificacin segn ndice de Evans
Clasificacin ndice de Evans
Normal menor que 0,30

Dudoso de 0,30 a 0,34
Hidrocefalia ligera de 0,35 a 0,39
Hidrocefalia moderada de 0,40 a 0,49
Hidrocefalia severa de 0,50 a 0,70
Hidrocefalia extrema mayor que 0,70
352
La TAC y RMN permiten visualizar el tamao de los ventrculos y posible-
mente el lugar de la obstruccin. En el caso de la craneoestenosis son tiles para
identificar las anomalas cerebrales estructurales, o las calcificaciones
intracerebrales.
Defectos de cierre del tubo neural

La conducta que se ha de seguir, siempre que se conozca la posible existen-
cia de un feto con esta malformacin neurolgica, es la informacin a los obstetras,
anestesilogos, neonatlogos e imaginlogos, se evala el momento de la
interrupcin del embarazo y la indicacin del nacimiento por cesrea, para per-
mitir el menor riesgo de dao y sufrimiento fetal.
La informacin a los padres es necesaria, ya que precisan ayuda y apoyo
psicolgico, debido a que estas anomalas traen consigo implicaciones en el
desarrollo neurolgico del nio, que marcan su calidad de vida futura, el consejo
gentico a estos es importante, pues el riesgo de tener otro hijo con el mismo
defecto es elevado.
N
El tratamiento preventivo de los defectos de cierre del tubo neural es la
CI
prescripcin de suplementos de cido flico a las mujeres antes de la concepcin
y durante las primeras semanas de gestacin.
UC
Como tratamiento corrector de los defectos de cierre del tubo neural en
OD
otros pases correccin quirrgica fetal intratero con cierre del defecto; sin
embargo, al nacer se hace necesaria una segunda ciruga para la colocacin de
PR
derivacin ventrculo-peritoneal (V/P) por la alta incidencia de hidrocefalia.

RE
En el periodo preoperatorio una vez que se identifica la presencia de esta

anomala se deben tener cuidados con los pacientes con defectos de cierre del
SU
tubo neural, y se realizan en el hospital materno antes de su remisin a un centro

DA
quirrgico. Estos son:

BI
Colocacin del paciente en decbito prono y posicin horizontal, cubriendo la

I
membrana que presenta el defecto con un apsito estril y embebido en solu-

OH
cin salina fisiolgica.

Proteger alrededor del defecto por medio de un rodillo circular de gasa estril.
PR
Si ocurre salida de LCR, avisar a las unidades de servicio abierto de

neonatologa para su transporte.
Realizar complementarios: hemograma completo, glucemia y gasometra.
La conducta que se ha de seguir en estos recin nacidos con estas anomalas
congnitas neurolgicas es casi siempre quirrgica; la eleccin de la ciruga
de urgencia o electiva depende de mltiples factores, adems de cumplir con
condiciones para realizarla, entre los que se mencionan:
Peso mayor que 2 000 g.
Rotura del saco y prdida de LCR.
Hidrocefalia progresiva, extrema o ambas.
Estado clnico del neonato (no sepsis, no hemorragia intraventricular).
No ventilacin neonatal.
353
La ciruga de correccin del defecto del cierre es la que se utiliza en estos
casos. Se debe conocer la existencia o no de hidrocefalia para la colocacin de
derivacin ventrculo peritoneal en el acto quirrgico, si lo necesita, o se realiza
en un segundo tiempo, si las evaluaciones peridicas por ultrasonido transfontanelar
de los ventrculos detectan dilatacin.
El empleo de antibitico es justificado cuando el saco est roto o hay prdida
de LCR, por la posibilidad de infeccin de las meninges o ventricular .
En caso de que la piel que recubre el defecto est intacta se puede retrasar
la ciruga mientras se mejoren las condiciones clnicas del paciente.
En la etapa posquirrgica:
Se debe mantener el neonato en decbito prono, en posicin horizontal duran-
te 7 o 10 das, se incorpora lenta y progresivamente hasta mantenerlo en los
brazos de la madre.
La alimentacin es precoz, aproximadamente 6 h despus de operado se co-
mienza con alimentacin enteral mnima con pequeas cantidades de leche
materna y se aumenta segn tolerancia.
El uso de antibitico se discute segn criterio neuroquirrgico, se utiliza de
N
forma profilctica al momento de la ciruga, o curativa si hay complicacin
CI
con una infeccin.
UC
El seguimiento del neonato es valorado por un equipo multidisciplinario que
incluye neonatlogos, pediatras, neurocirujanos, ortopdicos, fisiatras y
OD
genetistas.
PR
Ventriculomegalia poshemorrgica
RE
Se debe hacer mencin aparte de la ventriculomegalia poshemorrgica (VPH).

SU
Una vez que se ha producido la hemorragia intraventricular (HIV), el objetivo es

DA
vigilar la aparicin de VPH, su origen es la alteracin de la circulacin , de la

BI
absorcin del LCR o ambos, sobre todo, en las ms graves. Si bien la HIV grado
I
III, desarrolla una inmediata distensin de los ventrculos por la sangre, el co-
OH
mienzo de la VPH se desarrolla en das o semanas.

Es importante conocer que, si existe una correlacin entre VPH y gravedad
PR
de la HIV previa, pueden ocurrir lesiones isqumicas de la sustancia blanca que

conducen a dilatacin ventricular sin HIV previa. Se debe diferenciar la
ventriculomegalia pasiva por atrofia cerebral periventricular, de la hidrocefalia
activa debida a la alteracin de la dinmica de circulacin del LCR. La evolucin
del permetro ceflico, los signos de tensin fontanelar y las ecografas
secuenciales, son pautas vitales en el seguimiento de estos pacientes. En el desa-
rrollo de VPH aparecen signos de aumento de presin intracraneal como: fontanela
abombada, dehiscencia de sutura, crecimiento anormal del permetro ceflico, y
signos de disfuncin del tallo cerebral. Existe un periodo libre de sntomas, debido
a la distensibilidad del tejido cerebral del prematuro, an ms si se asocia a una
lesin en la sustancia blanca.
354
En 65 % de los nios que inician una VPH de forma lenta y progresiva se
detiene el crecimiento ventricular, con completa o parcial resolucin. En un 30 %
de estos casos el tamao de los ventrculos sigue aumentando, lentamente, o
despus de un periodo inicial lento se desarrolla un crecimiento rpido, general-
mente despus de 4 semanas.
En un 5 % de ellos la ventriculomegalia se inicia desde los primeros das,
siendo rpidamente progresiva, por lo general en los que tienen una hemorragia
grave.
Otro 5 % tiene una mejora, o se detiene de forma espontnea, o por algn
tratamiento, y luego tardamente, en meses, desarrollan una dilatacin lenta, pero
progresiva.
Cuidados en el recin nacido con ventriculomegalia

Si el paciente no tiene signos de aumento de la presin intracraneal, o exce-
sivo aumento del permetro ceflico, se debe mantener conducta expectante du-
rante 4 semanas, pues como se mencion, alrededor de 65 % de los pacientes
N
tendrn detencin de la dilatacin, o se resuelve.
CI
Adems, la VPH progresiva est implicada en el origen de la lesin
UC
hipoxicoisqumica en la sustancia blanca, por lo que no se debe retrasar el co-
mienzo de alguna intervencin. El tratamiento definitivo de la VPH persisten-
OD
te o rpidamente progresiva, es la implantacin de una derivacin
PR
ventriculoperitoneal (V-P).
La implantacin de la derivacin est indicada en los casos con
RE
ventriculomegalia progresiva durante ms de 4 semanas, en la de progresin

SU
rpida y tarda. En cualquier caso, un ndice de Evans (IE) mayor que 0,40 tiene
indicacin de tratamiento quirrgico.
DA
Existen teraputicas intermedias en tanto no se den las condiciones ptimas

BI
para colocar la derivacin, o mientras se espera una eventual resolucin espon-

I
tnea. Estas son:

OH
Punciones lumbares repetidas: si la dilatacin sigue progresando despus de

4 semanas, o en casos de progresin rpida se pueden iniciar punciones
PR
evacuadoras. Para que esto sea posible debe ser una ventriculomegalia co-
municante, es decir que el LCR del espacio lumbar y de los ventrculos late-
rales se comuniquen y adems se deben obtener de 10 a 15 mL/kg/da de 1 a
3 semanas. No existe evidencia de que la extraccin del LCR, por medio de
punciones lumbares evacuadoras, disminuya el riesgo de desarrollar hidroce-
falia, pero s alivia temporalmente las manifestaciones de hipertensin
intracraneal. Adems, este procedimiento aumenta el riesgo de infeccin del
sistema nervioso central.
Se han utilizado diurticos como la acetazolamida, porque disminuyen la pro-
duccin de LCR y producen una mejora del flujo sanguneo cerebral con lo
que se logra mantener una adecuada perfusin cerebral. Este tratamiento no
se recomienda para evitar la hidrocefalia, sino solo de manera temporal o
355
transitoria, hasta mejorar las condiciones clnicas y nutricionales del paciente,
as como del LCR, hasta realizar el tratamiento neuroquirrgico definitivo en
pacientes que ya tienen criterio de derivacin V-P, que por determinadas cir-
cunstancias deben retardar esta intervencin. Sin embargo, los efectos cola-
terales como la acidosis, alteraciones hidroelectrolticas, nefrocalcinosis, entre
otros, pueden agravar el cuadro clnico.
El drenaje ventricular directo es la nica medida efectiva para la descompresin
del sistema ventricular en la VPH rpidamente progresiva. Esta teraputica
se puede realizar por tres mtodos:
Drenaje externo directo.
Drenaje externo con una zona de catter tunelizado subcutneamente.
Drenaje ventricular tunelizado que conduce a un reservorio subcutneo.
El momento idneo para colocar el drenaje V-P, se relaciona con:

Edad y peso del recin nacido: a menor edad y menor peso, menos capacidad
de absorcin del LCR por el peritoneo.
Inestabilidad clnica.
N
- Infeccin.
CI
Riesgo de obstruccin de la derivacin por excesiva cantidad de sangre y
protenas en el LCR.
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
Fig. 11.1. Flujograma de control del neonato con ventriculomegalia.

Tomado de: Ferreyra M y cols. HIV: hemorragia intraventricular. MG: matriz germinal. PL: Pun-
cin lumbar. PV: Puncin ventricular. DVE: Drenaje ventricular al exterior. DVP: Derivacin ventrculo-
peritoneal.TVO:
356
Bibliografa
Long, J. D. and R.C. Orlando (2006):Anatomy, histology, embryology, and developmental anomalies
of the esophagus. In:Gastrointestinal and Liver Disease. (M. Feldman, L. S. Friedman; M. H.
Sleisenger, eds). Sleisenger & Fordtrans. 8th ed. Pa: Saunders Elsevier. Philadelphia: 40.
MacMahon, B. (2006): The continuing enigma of pyloric stenosis of infancy: a review .
Epidemiology, 17: 136-137.
Sola, A., M. Rogido (2001):Cuidados Especiales del Feto y el Recin Nacido. Vol II: 1517-1537.
Orenstein, S., J. Peters, and S. Khan, N. Youssef, S. Z. Hussain (2007): Congenital anomalies:
esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. In: Nelson, Textbook of Pediatrics. (R. M.
Kliegman, R. E. Behrman, H. B. Jenson, B. F. Stanton, eds). 18th ed. Pa: Saunders Elsevier.
Philadelphia: 316-3140.
N
CI
UC
OD
PR
RE
SU
DA
BI
I
OH
PR
357
ANESTESIA EN EL RECIN NACIDO
Anestesia obsttrica y su efecto en el feto y el recin

nacido
La anestesia en obstetricia esta relacionada con la analgesia en el trabajo de
parto o con la indicacin quirrgica de procedimientos obsttricos o no obsttri-
N
cos. Desde el punto de vista anestesiolgico, el medicamento que se ha de utili-
CI
zar debe tener un mnimo de efectos sobre la contractilidad uterina y el flujo
UC
tero-placentario, adems de un mnimo efecto depresor en el feto-neonato.
Solo con un control estricto materno (clnico, conocimiento de la repercusin
OD
farmacolgica de drogas anestsicas u otras relacionadas con esta) se pueden
PR
lograr excelentes resultados en el periparto.

RE
La anestesia neuroaxial es un mtodo eficaz para la cesrea, pero a pesar de

sus indiscutibles ventajas, en ocasiones hay que utilizar la anestesia general por
SU
su papel fundamental en situaciones de urgencia o para procedimientos quirrgi-

DA
cos no obsttricos en la paciente obsttrica.

BI
Tambin el feto se expone a drogas que por razones de gravedad materna le

I
son indicadas a la madre o cuando se requiere mantener bajo efectos sedantes a

OH
la paciente por estrategias de ventilacin mecnica en las unidades de cuidados

PR
intensivos. Todo esto constituye un reto para lograr supervivencia fetal.
Evaluacin de riesgo teratognico

Factores que inciden en la aparicin de efectos adversos:
Edad gestacional en el momento de la exposicin:
Antes del da 18 (fenmeno del todo o nada).
De 18 a 60 das (etapa de mayor susceptibilidad).
Despus de 60 das (alteraciones en el crecimiento celular).
Naturaleza del medicamento.
Accesibilidad del medicamento al feto.
Duracin de la exposicin y dosis utilizada.
Variabilidad gentica.
358
El potencial teratognico relacionado con las drogas anestsicas sigue sien-
do controversial, no existen datos concretos que relacionen efectosin vitro con
un verdadero potencial teratognico in vivo. La mayora de las investigaciones
en esta rea se han realizado en modelos de animales.
Medicacin anestsica
Anestsicos locales:
Es importante sealar que durante la analgesia en trabajo de parto (catter
peridural) o durante una anestesia neuroaxial (espinal-peridural) se deben admi-
nistrar las dosis y concentraciones establecidas de anestsicos locales y no de-
ben ser mezcladas.
Es importante identificar ciertos mecanismos farmacolgicos para ofre-
cer un margen de seguridad en el uso de los anestsicos locales y sus efec tos en
el feto.
El peso molecular lmite para el paso transplacentario de drogas por simple
difusin es bajo por lo que los anestsicos locales cruzan fcilmente esta mem-
N
brana. Los anestsicos utilizados en la obstetricia actual son del grupo aminoamida
CI
que son primariamente degradados en el hgado con excrecin renal por difusin
no inica.
UC
La distribucin hstica de los anestsicos locales en el feto difiere ligeramen-
OD
te de la madre. Son los riones maternos los que contienen mayor cantidad de
anestsicos locales y sus metabolitos, pero en el feto se concentran en el hgado.
PR
Esto refleja lo importante de la circulacin heptica fetal, su hgado metaboliza el

RE
anestsico y posteriormente es excretado por los riones con la orina en el lqui-

do amnitico. La unin de los anestsicos locales a las protenas fetales es de
SU
menor cuanta debido a la escasa concentracin de alfa-glicoprotenas cidas en

DA
el feto.
BI
La asfixia fetal modifica la distribucin de los anestsicos locales, induce

I
modificaciones circulatorias con el fin de maximizar el aporte de sangre al cere-

OH
bro y el corazn a expensas de una menor irrigacin de los msculos y el hgado.

En estas condiciones los anestsicos locales (AL) son derivados hacia rganos
PR
vitales y sensibles. La fraccin no ionizada delAL atraviesa fcilmente la placenta

y llega a un equilibrio.
Si el feto se encuentra acidtico o ligeramente acidtico su pH favorece la
ionizacin del AL y a la forma ionizada que no puede recruzar la placenta, que-
dando atrapado en el lado fetal.
Al ocurrir esto, el anestsico local no ionizado contina entrando a la circula-
cin fetal debido a las cantidades bajas del pH que se ioniza y se mantiene su
acumulacin en el lado fetal. Este proceso se denomina trampa inica por la
modificacin de la relacin normal de concentraciones.
De ocurrir un accidente con inyeccin intravascular en la madre para que los
efectos adversos y reacciones sean tambin fetales, los anestsicos locales pue-
den afectar al feto por tres vas:
359
Por reduccin de la perfusin placentaria debido a la hipotensin materna
inducida por el bloqueo simptico de la anestesia neuroaxial.
Por accin directa sobre los vasos placentarios produciendo vasoconstriccin.
Acta directamente sobre el tejido nervioso y cardiaco fetal, una vez que
cruza la barrera placentaria.
Una presencia persistente de bradicardia fetal es la relacin directa con la

acidosis fetal. En estos casos se debe tener precaucin al utilizar los anestsicos
locales de tipo amida, ya que se conoce que aumentan la depresin cardiaca
fetal, sobre todo, si est presente el proceso de trampa inica.
Medicamentos
Atropina: se utiliza por sus efectos vagolticos, pasa rpidamente la placenta
en 1 a 2 min, a dosis de 0,01 mg/kg por va i.v ., no se detectan cambios
importantes en la frecuencia cardiaca fetal.
Glucopirrolato: no atraviesa la barrera placentaria y favorece que no se
N
incremente la frecuencia cardiaca fetal.
CI
Antagonista anti-H2: se utiliza para reducir la secrecin cida en la profilaxis
contra la neumonitis por broncoaspiracin de contenido gstrico. La cimetidina
UC
puede provocar arritmias cardiacas, hipotensin por vasodilatacin y reduc-
cin del flujo heptico, mientras la ranitidina, que es la de preferencia no
OD
interfiere en el flujo heptico ni presenta estos efectos adversos.
PR
Antiemticos: la metoclopramida es un antagonista dopaminrgico que esti-

RE
mula la motilidad del tracto gastrointestinal e incrementa el tono del esfnter

esofgico inferior, tiene una transferencia placentaria rpida, pero no se han
SU
descrito efectos fetales adversos con una dosis antes de la induccin anestsica
aunque se reporta hipotensin arterial materna despus de la administracin
DA
intravenosa. El ondansetron no ha demostrado efecto alguno sobre el feto.

BI
Hipnticos intravenosos:
I
Benzodiacepinas: son sustancias liposolubles que atraviesan rpidamente la

OH
placenta. Se usan como anticonvulsivantes y en menor rango como sedante

PR
en la paciente obsttrica, no como inductor anestsico en la cesrea, no

causa proteccin de reflejos por dolor, no posee propiedades anestsicas y
provoca reduccin de la tensin arterial a las dosis hipnticas de induccin.
Su empleo est limitado por su efecto depresor dosis-dependiente sobre el
feto y el neonato.
El diazepam alcanza cantidades fetales rpidamente despus de una dosis
intravenosa cuando la dosis materna total excede los 30 mg y el midazolam
cuando excede los 10 mg.
El frmaco y su metabolito activo persisten en concentraciones
farmacolgicamente activas durante 1 semana en el recin nacido y provo-
ca efectos adversos como: hipotona, depresin respiratoria, hipoactividad,
reflejo inadecuado de succin e hipotermia.
360
El benzoato de sodio utilizado como estabilizador en la presentacin
inyectable, desplaza la unin bilirrubina-albmina, por lo que a altas dosis
pueden incrementar las cantidades de bilirrubina en el recin nacido.
Tiopental: ha sido el hipntico de preferencia, su accin es ultracorta, muy
liposoluble, cruza rpidamente la placenta. Se puede detectar en la vena
umbilical 30 s despus de la administracin intravenosa a la madre, alcan-
zando las mximos cantidades fetales en 3 a 5 min, y puede mantener su
concentracin hstica durante 40 min, por lo cual puede ocasionar depresin
neonatal. A dosis de 4 mg/kg produce en la madre taquicardia y disminucin
moderada de la tensin arterial, con efectos mnimos sobre el flujo uterino.
Una induccin anestsica solo con tiopental para el comienzo de una cesrea
hasta la extraccin del feto produce efectos desfavorables para la madre,
reactividad adrenrgica, hipertensin, taquicardia. Estos efectos son desfa-
vorables tambin para el feto, se reduce el flujo uteroplacentario por incre-
mento de la resistencia vascular y se produce una acidosis en el feto. Es
considerado categora B.
Ketamina: es un anestsico potente que produce anestesia disociativa. Cru-
N
za rpidamente la barrera placentaria. En altas dosis puede ocasionar de-
CI
presin e hipertona muscular en el recin nacido, y puede afectar la venti-
UC
lacin, est contraindicado en la inminencia de rotura uterina por producir
hipertona uterina. No produce alteraciones del flujo uteroplacentario al ser
OD
administrado a las dosis establecidas.
PR
Opiceos: se utilizan a pesar de sus efectos depresores neonatales; deben

ser utilizados en dosis que provoquen muy pocos efectos sobre el feto o
RE
neonatos. Durante la anestesia general se reportan favorables resultados

SU
materno y fetal.
Fentanilo: una dosis de induccin inicial no mayor de 3 mg/kg/dosis reduce
DA
de forma considerable los efectos neurovegetativos negativos en esa etapa,

BI
ofrece mayor analgesia a la madre y favorece un mejor medio interno al

I
feto. Durante la analgesia en trabajo de parto sus dosis y concentraciones

OH
asociadas a anestsicos locales hace que la fisiologa materna se encuentre

ms estable y menos agredida. Esto conlleva un mejor estado fetal.
PR
El fentanilo, es un opiceo muy liposoluble, ms potente que la meperidina y

que la morfina. Atraviesa la placenta no tan rpidamente, alcanzando can-
tidades mximas fetales a los 5 min de su administracin a la madre, a dosis
menores que 3 mg/kg/min por va i.v., no provoca cambios hemodinmicos,
depresin neonatal severa, ni otros trastornos neonatales.
Naloxona: en caso de depresin fetal se debe administrar para revertir el
efecto del narctico sobre el neonato. Una vez extrado el feto se comple-
tara la dosis anestsica. Se excreta por la leche materna. Si fuera necesa-
rio utilizar dosis de fentanilo para una anestesia general se debe suspender
la lactancia de 48 a 72 h porque puede causar sedacin o depresin respi-
ratoria neonatal. No obstante es recomendable el uso previo de naloxona
como antagonista total.
361
Propofol: los estudios clnicos controlados an son escasos y no definitorios,
por lo que no se recomienda su utilizacin durante el embarazo, solo si es
estrictamente necesario. No se recomienda su uso rutinario en pacientes em-
barazadas y solo debe ser indicado segn riesgo beneficio materno. Puede
contribuir en el feto a depresin y puntaje de Apgar bajo, a pesar de que las
concentraciones en el cordn umbilical son dbiles y en ocasiones no se evi-
dencia transcendencia clnica. No afecta la contractilidad uterina, cruza la
barrera placentaria y es una droga categora B. Se excreta por la leche ma-
terna; no se debe utilizar la lactancia cuando ha habido infusiones prolonga-
das en la madre de este medicamento por desconocer los posibles efectos
sobre el neonato.
Etomidato: es un imidazol con propiedades hipnticas utilizado en la induccin
anestsica. No est establecida su seguridad como anestsico de rutina en el
embarazo, atraviesa la placenta y se desconoce la magnitud y efectos clnicos
de la inhibicin de la sntesis de esteroides en la corteza renal neonatal. Debe
ser utilizado solo en casos excepcionales y cuando no exista otra alternativa.
N
Se excreta con la leche materna, por lo que se recomienda interrumpir la
lactancia hasta las 24 h de su administracin. La leche materna de esas 24 h
CI
debe ser desechada.
UC
Relajantes musculares: estos se utilizan para facilitar la intubacin y mante-
ner la relajacin durante la anestesia. Por su nivel de cargas y peso molecular
OD
no atraviesan la barrera placentaria tan libremente. Atraviesan la membrana
PR
placentaria de forma limitada el suxametonio (succinilcolina, pero es

RE
metabolizado por la seudocolinesterasa materna de forma muy rpida, por

esto carecen de efectos significativos sobre el neonato. En caso de que la
SU
madre presente una deficiencia real de seudocolinesterasa, pueden aparecer

posibles efectos miorrelajantes que llevan al neonato a la ventilacin mecni-
DA
ca. Se pueden utilizar como relajantes musculares con cierta seguridad:

BI
succinilcolina, atracurio, cisatracurio, vecuronio y rocuronio con resultados

I
favorables.
OH
Los relajantes musculares no despolarizantes pueden atravesar la barrera

PR
placentaria de manera limitada y en forma variable. Por estudios clnicos se

han reportado efectos miorrelajantes despus de la operacin cesrea en
varios neonatos.
En Cuba el relajante muscular ms utilizado durante una induccin anestsica
(anestesia general) es el suxametonio (succinilcolina), generalmente bien
metabolizado en la madre durante la primera fase del acto anestsico. La
rpida extraccin del feto (menos de 5 min) hace que los riesgos de efectos
relajantes para el neonato sean nulos. Una vez extraido el feto se prefiere
utilizar un relajante no despolarizante (atracurio, vecuronio o cisatracurio).
xido nitroso (N 2O): atraviesa rpidamente la placenta sin efecto sobre el
tero. Llega al feto en un tiempo medio de 10 min. La transferencia hacia el
feto es tiempo dependiente y el intervalo induccin anestsica-pinzamiento
362
del cordn es importante, por lo cual, si se prolonga este tiempo el riesgo de
depresin neonatal aumenta. Si se utiliza N2O al 50 %, no causa problemas si
el intervalo es inferior a 15 min. El N2O tiene muy poca solubilidad sangunea,
por lo que aumenta y disminuye rpidamente su concentracin en el sistema
nervioso central, y pueden ocurrir fenmenos de hipoxia fetal durante su rpi-
da eliminacin, si se ha administrado una concentracin alta a la madre du-
rante un tiempo prolongado.
Es conveniente administrar oxgeno suplementario a cualquier neonato ex-
puesto al N2O antes del parto para tratar la narcosis residual y evitar la hipoxia.
Su utilizacin en las primeras semanas de embarazo (anestesia para pacien-
tes obsttricas en la ciruga no obsttrica) se ve limitada, ya que en estudios
con animales se ha relacionado con alteraciones del crecimiento y malforma-
ciones.
Anestsicos halogenados: atraviesan la placenta muy rpidamente. El grado
de depresin neonatal es directamente proporcional a la intensidad y duracin
de la anestesia materna. Una induccin prolongada provoca anestesia pro-
funda en el recin nacido con acidosis e hipoxia fetal. Estos anestsicos
N
(halotano, isoflurano, desflurano y servoflurano) utilizados en concentracio-
nes alveolares mnimas tienen ventajas como: evitan el despertar intraoperatorio,
CI
permiten elevar la FiO2 administrada a la madre, mejoran el flujo sanguneo
UC
uterino, disminuyen la contractilidad uterina de forma dosis dependiente, en
bajas concentraciones no aumentan el sangrado uterino y mantienen la res-
OD
puesta a los oxitcicos, no deprimen al recin nacido, y tienen la ventaja sobre
PR
los narcticos que la terminacin del efecto depresor no es metabolismo de-

pendiente sino ventilacin dependiente.
RE
Otros frmacos:
SU
Oxitocina: se desconoce el grado de transferencia placentaria. Esta hormo-

na estimula la frecuencia y la fuerza de contraccin del msculo liso uteri-
DA
no, y provoca contraccin de las clulas que provocan la eyeccin de leche

BI
de la glndula mamaria.A altas dosis causa hipotensin arterial y taquicardia

I
refleja, posee actividad antidiurtica intrnseca y a dosis mayores de

OH
20 mU/min disminuye la diuresis causando intoxicacin acuosa tras la

administracin de grandes volmenes de lquido en partos prolongados. Se
PR
ha reportado edema agudo del pulmn, hiponatremia materna y neonatal,

edema cerebral y convulsiones. En caso de hipertona uterina, polisistolia, o
insuficiencia placentaria se puede afectar la oxigenacin fetal.Tiene riesgo
de convulsiones en neonatos con retardo del crecimiento intrauterino, y se
asocia, adems, con hiperbilirrubinemia neonatal.
Sulfato de magnesio (SO4Mg): es un antagonista fisiolgico del calcio. Pro-
voca efecto depresor central dosis dependiente, altera la transmisin ner-
viosa al afectar la liberacin y sensibilidad de la acetilcolina en la placa
motora. Se indica en la prevencin y control de las convulsiones asociadas
a preeclampsia grave. El SO4Mg, atraviesa la placenta, y eleva la concen-
tracin de magnesio en la sangre del cordn umbilical. En el feto puede
provocar taquicardia fetal, y en el neonato puede causar depresin al nacer ,
hipotona, somnolencia, disminucin del peristaltismo intestinal e hipocalcemia.
363
Vasopresores:
Efedrina: es una droga simpaticomimtica, con accin alfa y beta adrenrgica
y cierto efecto IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa), que incrementa
la liberacin de norepinefrina, produce vasoconstriccin de forma indirecta
pero sin afectar el flujo uteroplacentario. Es un medicamento seguro para
prevenir o tratar la hipotensin debida al bloqueo simptico en la anestesia
neuroaxial.
Fenilefrina: es un vasoconstrictor potente con accin alfa adrenrgico que
reduce el flujo uteroplacentario. Provoca vasoconstriccin de arterias uterinas
reduciendo el flujo de manera marcada. Puede ser necesaria su administra-
cin sobre todo en estados de hipotensin grave como complicacin de una
anestesia neuroaxial para lograr perfusin sangunea materna y a su vez
fetal.
Anticolinestersicos: pueden aumentar el tono uterino e iniciar un parto pre-
maturo, pero la transferencia placentaria es mnima.
En el recin nacido, la depresin neonatal depende de:
N
Estado fetal previo a la cesrea.
Paso transplacentario del anestsico.
CI
Efectos indirectos de la anestesia (se debe evitar la hipoxemia e hiperventilacin,
UC
la alcalosis respiratoria materna provoca vasocontriccin uterina que favore-
ce la acidosis metablica y la hipoxia fetal).
OD
Factores quirrgicos. El tiempo induccin-pinzamiento debe ser lo ms breve
PR
posible (menos de 30 min), para reducir la exposicin fetal al anestsico ad-

ministrado a la madre. El tiempo incisin uterina-extraccin de la cabeza fetal
RE
es crucial (ms de 90 s produce depresin al nacer y ms de 180 s produce,

adems, acidosis fetal).
SU
DA
Se deben tener en cuenta todos estos factores para garantizar seguridad en

BI
el acto anestsico a la madre y al feto, solo as se podra preservar un adecuado

I
estado hemodinmico materno y garanta del flujo sanguneo uteroplacentario lo

OH
que proporciona para el feto una mejor y mayor posibilidad de sobrevivir con las
menores secuelas o complicaciones posibles. Una reduccin del flujo sanguneo
PR
fetal por efectos farmacolgicos conocidos o peor an por desconocimiento pro-

voca en el feto un dao relativo o permanente.
Anestesia en la ciruga neonatal

Durante las ltimas dos dcadas los conocimientos de la fisiologa neonatal,
han evolucionado de manera importante.
La transicin al ambiente extrauterino se relaciona con cambios fisiolgicos
y de maduracin, que afectan de manera predominante la funcin
cardiorrespiratoria, renal, heptica y la composicin corporal de lquidos. Estos,
sumados a la inmadurez funcional y bioqumica de los neonatos son las bases de
las diferencias sustanciales vinculadas a la edad con relacin a la biodisponibilidad,
distribucin, metabolismo y excrecin de frmacos.
364
Muchas de las enfermedades del recin nacido, requieren de intervencin
quirrgica emergente o urgente, es por esto que resulta indispensable para lograr
un correcto tratamiento de esta poblacin que interrelacione al acto anestsico,
general o regional, con caractersticas comunes que comparten los neonatos,
caractersticas propias de la enfermedad que los afecta y el medio donde se va a
desarrollar el procedimiento.
A continuacin se relaciona en la tabla 12.1 las caractersticas fisiolgicas
por sistema y las implicaciones anestsicas.
Tabla 12.1. Caractersticas fisiolgicas por sistema y las implicaciones anestsicas
Caractersticas por sistemas Implicacin anestsica
Cardiovascular
Menor resistencia vascular pulmonar Cuidados con los agentes depresores de la
Conducto arterioso permeable funcin cardiaca Baja tolerancia a frecuencias
Gasto cardiaco dependiente de la cardiacas bajasEvitar frmacos que produzcan
frecuencia y de la presin de llenado apertura del conducto arterioso
de ventrculo izquierdo
N
Reserva cardiaca limitada
CI
Respiratorio
Mayor trabajo respiratorio por: Evitar periodos de apneaVentilar con vol-
UC
Mayor compliance de la pared menes bajos Es recomendable ventilacin
torcica Menor compliance controlada por presiones o volumen control
OD
pulmonar limitando las presionesAsistencia ventilatoria
PR
Tendencia a la hipoxia por: precoz y prolongadaAumenta la incidencia

Elevado consumo de oxigeno de intubacin difcil
RE
Baja capacidad residual funcional

Respiracin peridica
SU
La lengua es grande con relacin

al tamao de la cavidad oral y
DA
est localizada ms cerca del techo

BI
de la boca
I
Renal
OH
Menor ndice de filtradoglomerular Tratamiento adecuado de la hidratacin

Escasa capacidad para concentrar o Tendencia a la hiponatremia y sobrecarga
PR
diluir la orina Prdida obligada de sodio de lquidos

Temperatura
Termognesis sin temblores Tendencia marcada a la hipotermia Calentar
soluciones que se administren por va i.v . y
controlar la temperatura del quirfano
Heptico
Hgado inmaduro (sistemas enzimticos Tendencia a la hipoglucemiaAumento de la
no inducidos, pobres depsitos de vida media de frmacos
glucgeno y bajos niveles de albumina) Coagulopata
Neurolgico
Sistema nervioso autnomo Utilizar vagolticos Respuesta aumentada
inmaduro (predominio a frmacos depresores del SNC
parasimptico y escaso tono
simptico)SNC inmaduro
(mielinizacin incompleta)
365
Farmacologa de los agentes anestsicos
El grado de unin de los agentes anestsicos a las protenas es menor en los
recin nacidos debido a menores concentraciones de protena total y albmina,
esto da lugar a concentraciones plasmticas de frmaco libre ms altas para
ejercer un efecto clnico.
Este factor tiene una considerable influencia en la respuesta a los frmacos,
sobre todo en los que se unen fuertemente a las protenas, por ejemplo, bupivacana,
barbitricos, diazepam. Se deben tener en cuenta tambin algunos frmacos que
compiten con la bilirrubina por la unin a la albmina (ejemplo, medios de con-
traste radiolgicos).
El lquido en los lactantes es mayor con relacin al peso corporal, lo que
condiciona que los medicamentos hidrosolubles tengan un mayor volumen de
distribucin. Esto puede hacer necesaria una dosis inicial (de carga) ms alta,
basada en el peso, para lograr las concentraciones sricas deseadas o la res-
puesta clnica esperada (ejemplo, succinilcolina).
La grasa y la masa muscular constituyen una menor proporcin del peso
N
corporal en prematuros y neonatos a trmino; por lo tanto, los frmacos que
CI
dependen de la redistribucin hacia el msculo y la grasa pueden tener una vida
UC
media ms prolongada. Una dosis incorrecta puede dar lugar a efectos adversos
prolongados, por ejemplo, los barbitricos y opioides, ocasionan sedacin prolon-
OD
gada y depresin respiratoria.
PR
La pequea cantidad de masa muscular es probable que modifique el efecto

de los relajantes musculares.
RE
Se conoce la sensibilidad de los neonatos a la mayor parte de los sedantes,

SU
hipnticos y opioides, que en parte est relacionada con una mayor permeabili-
dad cerebral (barrera hematoencfalica inmadura). Es posible que la mielinizacin
DA
incompleta en los lactantes facilite la entrada de frmacos poco liposolubles en el

BI
encfalo con mayor rapidez que cuando la barrera hematoencfalica est intacta.
I
OH
Agentes anestsicos inhalados

PR
No son ms que medicamentos voltiles utilizados en la induccin y manteni-

miento de la anestesia general. Las dosis de estos medicamentos se expresan en
CAM (concentracin alveolar mnima) que es la dosis en la que 50 % de los
pacientes no se mueven como respuesta a un estimulo quirrgico. Dentro de
estos frmacos se puede mencionar el halotano, isofluorano, enfluorano,
sevofluorano, desfluorano y xido nitroso.
Farmacodinmica:
Sobre el sistema nervioso central (SNC): inconsciencia, depresin generali-
zada dosis dependiente, disminucin de la amplitud y aumento de la latencia
de los potenciales evocados somatosensoriales, aumento del flujo sanguneo
cerebral y disminucin del metabolismo cerebral.
366
Sobre el sistema cardiovascular provocan depresin miocrdica dosis depen-
diente, vasodilatacin sistmica y disminuye el umbral arritmognico.
En el sistema respiratorio provocan depresin respiratoria dosis dependiente,
aumento de la PCO 2, pueden causar irritacin de la va area.
En el hgado causan disminucin del flujo sanguneo heptico, en el rin
disminucin de la perfusin renal dependiente de la tensin arterial media.
Agentes anestsicos intravenosos

Tiopental: la induccin de la anestesia con tiopental intravenoso sin medica-
cin preanestsica, se consigue con dosis de 5 a 6 mg/kg. La terminacin del
efecto clnico depende ms de la redistribucin del frmaco que del metabo-
lismo. Sin embargo los nios pueden metabolizar el tiopental ms rpido. En
trminos generales toleran adecuadamente una dosis total de 10 mg/kg sin
embargo, con esta dosis es comn un periodo prolongado de sedacin des-
pus de procedimientos breves. El tiopental es un vasodilatador leve y un
depresor directo del miocardio, estos dos factores pueden producir hipotensin
N
sistmica significativa en pacientes hipovolmicos (ejemplo, neonatos con des-
CI
hidratacin por ayuno prolongado y traumatizados).
UC
Ketamina: es un analgsico y amnsico potente, la dosis recomendada es de
1 a 3 mg/kg por va i.v. o de 5 a10 mg por va i.m. La duracin del efecto de
OD
una sola dosis i.v. es de 5 a 8 min, pudiendo administrar dosis suplementarias
PR
de 0,5 a 1 mg/kg. La administracin del frmaco se debe acompaar de un

RE
inhibidor de la produccin de secreciones.

La ketamina incrementa la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el ndice
SU
cardiaco; tambin eleva la presin intracraneal. No tiene efecto sobre la res-

piracin si se administra lentamente, pues se ha visto con mucha frecuencia
DA
despus de una inyeccin rpida la aparicin de apnea.

BI
Est contraindicada en pacientes con alteraciones del sistema nervioso cen-

I
OH
tral. Puede originar convulsiones en pacientes susceptibles. Se recomienda

su uso para anestesia cardiovascular y evitar su utilizacin como frmaco de
PR
rutina en la induccin y mantenimiento de la anestesia.

Fentanyl: tiene efectos farmacolgicos que dependen de la edad sobre todo
en prematuros y recin nacidos a trmino, en comparacin con nios mayo-
res. Al parecer hay dos factores que tienen particular importancia en su elimi-
nacin: el flujo sanguneo heptico y los cambios en el volumen de distribucin
dependiente de la edad. Cualquier factor que disminuya el flujo sanguneo
heptico reduce la cantidad de fentanyl que llega al hgado. Se ha observado
que los neonatos que son sometidos a la reparacin de un onfalocele depura-
cin el fentanyl muy poco. Tambin se ha encontrado una variabilidad en la
cintica del fentanyl en nios sometidos a procedimientos quirrgicos cardiacos,
lo cual se relaciona en parte con el tipo de defecto quirrgico cardiaco, el
367
efecto de este sobre el flujo sanguneo heptico, el volumen de distribucin y
la edad del paciente. La dosis inicial usual es de 1 a 3 g/kg, que se suplemen
tan
segn sea necesario, aunque el efecto analgsico en condiciones normales
dura de 30 a 45 min, el efecto de depresin respiratoria se inicia al cabo de
algunos minutos y dura varias horas, las precauciones se deben extremar
previendo la posibilidad de depresin respiratoria an varias horas despus de
administrada la ltima dosis.En resumen, el fentanyl es recomendable para su
uso en neonatos por: analgesia profunda, mnima depresin cardiovascular ,
disminuye la respuesta autonmica y endocrina al estrs, no desencadena la
hipertermia maligna, escasa toxicidad orgnica y puede ser antagonizado.
Relajantes musculares
La unin neuromuscular del nio tiene menos reserva que la del adulto, esto
sugiere que los nios pueden ser ms sensibles a estos frmacos, sin embargo la
dosis para producir bloqueo neuromuscular es similar a la del adulto. La razn
para este efecto es la combinacin de un gran volumen de distribucin con una
N
sensibilidad aumentada de la placa neuromuscular. Sin embargo, aunque el pro-
CI
medio de dosis inicial sea similar a la del adulto, hay una gran variabilidad con
UC
respecto a las dosis subsecuentes, lo que hace necesaria una monitorizacin
estrecha.
OD
Succinilcolina: los neonatos requieren dosis ms altas (2 mg/kg) que los adul-
PR
tos (1mg/kg), los requerimientos elevados se explican por un gran volumen de

RE
distribucin, sin embargo la recuperacin es similar a la del adulto a pesar de

tener una actividad de colinesterasa menor es suficiente para metabolizar el
SU
frmaco. Las arritmias son frecuentes despus de la administracin de

DA
succinilcolina, sobre todo despus de la segunda dosis, estas se pueden pre-

venir con la administracin previa de atropina. La mioglobinemia y la
BI
I
mioglobinuria se presentan ms comnmente en nios que en adultos (espe-

OH
cialmente cuando se administra halotano), la frecuencia de fasciculaciones y

dolor muscular es variable. La unin de succinilcolina y halotano tambin se
PR
ha asociado con espasmos de maseteros que puede ser hasta de 1%. La

asociacin entre este y la aparicin de hipertermia maligna no es clara. Se
recomendaba suspender la ciruga, en la actualidad se recomienda vigilar es-
trechamente los siguientes 15 a 20 min, y buscar un signo de hipertermia
maligna, y si no se observan anormalidades continuar el procedimiento.
Se recomienda evitar la asociacin succinilcolina - halotano. Se debe consi-
derar tambin que la succinilcolina eleva menos la presin intragstrica en
nios pequeos que en adultos, incrementa la presin intraocular, y eleva las
concentraciones de potasio srico.
Pancuronio: causa un incremento en la frecuencia cardiaca y en la presin
arterial, el cual es ms pronunciado en recin nacidos, especialmente en nios
368
pretrminos. Se excreta principalmente por el rin y se recomienda no admi-
nistrar a pacientes con disfuncin renal. Libera histamina en poca cantidad.
Las dosis recomendadas son de 0,06 a 0,1 mg/kg, las dosis subsecuentes se
deben administrar con una monitorizacin estrecha. La duracin de una dosis
nica puede ser de 35 a 55 min, en neonatos puede ser mayor.
Atracurio: en la prctica peditrica el atracurio es especialmente til por su
corto tiempo de duracin de accin (20 a 30 min) por su degradacin que se
realiza a un pH fisiolgico a componentes inactivos an en presencia de alte-
raciones hepticas o renales. Resulta adecuado en neonatos. Libera histamina
especialmente cuando se administran dosis mayores a 0,4 mg/kg, por lo que
es comn la presencia de eritema, pero la hipotensin es rara, excepto cuan-
do se asocia con tiopental. No se recomienda su uso en pacientes asmticos.
Las dosis que se recomiendan son de 0,3 a 0,5 mg/kg y las dosis subsecuentes
de 0 a 125 mg/kg; en infusin de 5 a 6 g/kg/min.
Vecuronio: es el relajante muscular que prcticamente no tiene efectos
N
cardiovasculares, se puede presentar bradicardia cuando se asocia a frmacos
CI
con efecto vagotnico (fentanyl y halotano). Libera cantidades insignifican-
UC
tes de histamina. La duracin del vecuronio aumenta en pacientes con
alteraciones hepticas o renales. La duracin de su accin en nios es de
OD
35 a 45 min, pero puede ser mayor en neonatos (70 min). La dosis recomen-
PR
dada es de 0,05 a 0,1 mg/kg, puede ser usado en infusin a 150 g/kg/h, los
lactantes requieren dosis considerablemente menores de 60 g/kg/h. En
RE
neonatos se considera de accin prolongada a pesar de ser un relajante de

SU
accin intermedia.
Rocuronio: es un relajante muscular esteroideo de inicio de accin rpida (de
DA
45 a 90 s) con una duracin similar a la del vecuronio. No produce cambios

BI
I
hemodinmicos significativos y a diferencia del vecuronio tiene ligera activi-

OH
dad vagoltica que puede producir bradicardia. No produce liberacin signifi-

cativa de histamina. La dosis recomendada en nios es de 0,6 mg/kg.
PR
Anticolinrgicos
Atropina: es un anticolinrgico utilizado durante la premedicacin anestsica
en el nio. Es el nico frmaco que se utiliza de rutina para disminuir las
secreciones, bloquear los efectos larngeos y vagales, manejar tanto la
bradicardia asociada con la administracin de succinilcolina, como la
bradicardia de la depresin miocrdica inducida por los anestsicos inhalados,
los efectos muscarnicos de la neostigmina y el reflejo oculocardiaco. La do-
sis recomendada es de 20 g/kg. Reduce la capacidad para sudar y provoca
un leve aumento de la temperatura y rubicundez.
369
Elementos que se han de considerar
en el perioperatorio
Ayuno: lquidos claros hasta 2 h previas a la intervencin, leche materna hasta
3 h antes y leche o formulas lcteas no humanas hasta un mnimo de 6 h.
Complementarios de rutina: hemograma, glucemia, gasometra, ionograma,
coagulograma y rayos X de trax. Se indican ms complementarios en rela cin al
estado del paciente y la enfermedad quirrgica (ecocardiograma, electrocar-
diograma, etc.)
Premedicacin: actualmente solo se aconseja el uso de la atropina como
vagoltico a dosis de 0,01 mg/kg.
Control de la temperatura: regular la temperatura del quirfano por encima de
26 oC. Utilizar mesas quirrgicas con calor radiante, mantas trmicas a tem-
peratura de 38 a 40 oC, cubrir al neonato con nylon, calentar las soluciones
intravenosas a 37 oC y calentar las soluciones para lavar cavidades.
Tcnicas anestsicas: anestesia general orotraqueal (GOT), anestesia gene-
ral con mscara larngea (GML), anestesia general intravenosa (GIV), anes-
N
tesia combinada general-regional, regional peridural caudal y regional raqudea
CI
(subaracnoidea).
UC
Reposicin de electrlitos y componentes
OD
sanguneos
PR
Los recin nacidos portadores de una enfermedad quirrgica estn someti-

RE
dos a estrs y a elementos externos que favorecen el incremento de la actividad

metablica y las necesidades de lquidos, adems, pueden necesitar lquidos para
SU
la reposicin del tercer espacio, especialmente en caso de ciruga abdominal

DA
prolongada (onfalocele, gastrosquisis y enterocolitis necrotizante).

BI
La necesidad de lquidos durante la operacin debe estar determinada por un

I
balance entre el dficit previo a la operacin y los requerimientos intraoperatorios,

OH
por lo que resulta fundamental la comunicacin entre el neonatlogo y el

anestesilogo, para conocer cul es el tiempo de ayuno as como la deuda de
PR
lquidos del neonato.

En trminos generales, en el caso de una operacin sencilla en que haya
mnima manipulacin de tejidos, no es necesario administrar lquidos adicionales.
Para estos casos se sugiere, mantener la hidratacin con dextrosa a razn
de 4 mL/kg/h.
En una tcnica con manipulacin moderada de tejidos como la laparotoma
simple donde la exposicin de las asas intestinales es discreta se sugiere adminis-
trar dextrosa de 5 a 10 mL/kg/h.
En el caso de una tcnica quirrgica grande o el descubrimiento amplio de
superficies viscerales, as como exposicin de masa enceflica o grandes mal-
formaciones raquimedulares que conlleven heridas grandes y manipulacin de
tejidos se sugiere hidratar con dextrosa a 10 o 15 mL/kg/h.
370
Los neonatos y en especial los que no exceden 7 das siempre necesitan
dextrosa constante en goteo intravenoso. Se debe recordar que las reservas de
glucosa en el hgado son limitadas y adems, los mecanismos de produccin
estn inmaduros. Los requerimientos de glucosa en un recin nacido son de
400 mg/kg/h.
Es importante que este volumen de dextrosa no se administre adems del
calculado segn los requerimientos sino que debe estar incluido en el volumen
total a infundir.
Generalmente lo que se hace es mezclar las disoluciones siguientes:
Ringer lactato (RL) 490 mL+ 10 mL de dextrosa 50 %
obteniendo as una solucin de ringer lactato glucosado al 1 % se carga en
microgoteos y se administra el volumen calculado.
Si no se tiene la oportunidad de mezclar se puede utilizar la infusin de dos

disoluciones a la vez una con electrlitos (RL) y la otra con glucosa (dextrosa
10 %) esta ultima a razn de 4 mL/kg/h de dextrosa 10 %y la primera a comple-
N
tar el volumen de mantenimiento calculado.
CI
Si se aporta una excesiva cantidad de electrlitos, los recin nacidos intentan
UC
eliminar mayores cantidades de sodio.
Sin embargo, tambin existe una capacidad limitada para excretar el sodio y
OD
por esto, si se administra una cantidad excesiva de sodio, se produce retencin
PR
sdica. Esta retencin de sodio produce tambin retencin hdrica.

RE
Con respecto a la administracin de productos sanguneos, siempre que se

programe a un nio para una tcnica quirrgica es importante conocer su volu-
SU
DA
BI
I
OH
PR
men sanguneo y la prdida mxima permisible de sangre.

Algo importante es la hiperpotasemia, se han sealado casos de paro cardiaco
en neonatos quienes se hicieron exsanguinotransfusiones con sangre completa
de dos das de extrada que tena grandes cantidades de potasio.
Es necesario cuantificar el potasio srico antes de transfundir la sangre,
especialmente si el volumen que se pretende introducir representa una gran frac-
cin del volumen circulante del recin nacido.
371
El concentrado de hemates ideal para transfundir a un recin nacido es
aquel que tenga menos de 7 das de extrado y que sea irradiado. De esta manera
se garantiza con lo primero, que sea bajo el aporte de potasio y niveles ptimos
de 2,3 glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y con lo segundo seevita la enfermedad
de injerto contra husped.
Otra alteracin electroltica importante en estos pacientes, es la hipocalcemia
producida por el citrato de la sangre, debido a la inmadurez heptica que no
permite metabolizarlo.
El producto hemtico que con mayor facilidad causa hipocalcemia clnica es
el plasma fresco congelado.
Transfusin de plasma fresco congelado: 10 a 20 mL/kg
Transfusin de crioprecipitado: 10 a 50 U/kg
Transfusin de plaquetas: 1 U/10kg o 20 mL/kg
Bibliografa
N
Brull, R. C. MacCartney (2007): Complication after regional anesthesia.Anesth. Analg;104:
965-974.
CI
Gimeno, A. C. L. Errando (2009): alternativas a la anestesia y analgesia obstetrica, 1: 23-26.
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Neonatologa. Diagnstico y tratamiento /

Colectivo de autores, 2012

Sobre la presente edicin:

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

Dra. Reina Valds Armenteros

na. Hospital Maternoinfantil ngel Arturo Aball. Jefe del Grupo

Especialista de II Grado en Neonatologa. Doctor en Ciencias Mdi-

cas. Profesor Titular de la Universidad de Ciencias Mdicas de La

Dra. Edith Montes Lpez

Especialista de II Grado en Neonatologa. Profesora Auxiliar de

ttrico Eusebio Hernndez.

Dra. Longina Ibargollen Negrn

Dra. Yanet Garca Fernndez

Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de II Grado en

dicas de La Habana. Hospital Ivn Portuondo. San Antonio de los

Dra. Ida Gonzlez Nez

Mster en Infectologa. Especialista de II Grado en Pediatra. Docto-

ra en Ciencias Mdicas. ProfesoraTitular. Instituto de Medicina Tro-

Dr. Juan Francisco Oquendo Montes

Especialista de I Grado en Neonatologa. Asistente de Pediatra de la

Gustavo Alderegua Lima.

Dra. Aida Elena Garca del Collado

Neonatologa. Asistente de la Universidad de Ciencias Mdicas de

La Habana. Hospital General Enrique Cabrera.

Dra. Yraida Guadalupe Milln Cruz

Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de II Grado en

La Habana. Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.

Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de I Grado en

Neonatologa. Instructora de la Universidad de Ciencias Mdicas de

Dra. Brbara O. Acosta Batista

dad de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital Peditrico Juan

Dra. Yamil Barrios Rentera

Neonatologa. Hospital Ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro.

Dra. Rosa Mara Alonso Ura,

Dra. Mara Elena Portal Miranda

Neonatologa. Asistente de la Universidad de Ciencias Mdicas de

Pinar del Ro. Hospital General Abel Santamara Cuadrado.

Mster en Atencin Integral al Nio. Especialista de I Grado en

Neonatologa. Asistente de la Universidad de Ciencias Mdicas de

Santiago de Cuba. Hospital Infantil Norte de Santiago de Cuba.

Dra. Arianne Llamos Paneque

Especialista de II Grado en Gentica Clnica.Asistente de la Univer-

Dr. Rafael Manuel Trinchet Soler

Dra. Alina Ferreiro Rodrguez

Dra. Yaqueln Saldaa Ferino

Dra. Joanna Noa Carcacs

Clasificacin de la mortalidad perinatal y seleccin

Regionalizacin de la ciruga neonatal/ 9

Traslado al centro especializado/ 10

Condiciones para el traslado/ 13

Clasificacin del recin nacido/ 35

Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional/ 45

Factores que pueden influir en el bajo peso al nacer/ 45

Clasificacin del recin nacido pequeo para la edad gestacional/ 46

Recin nacido de muy bajo peso/ 47

Trastornos generales durante la alimentacin parenteral/ 91

Vigilancia clnica y de laboratorio en la alimentacin parenteral/ 92

Sndrome de dificultad respiratoria/ 94

Enfoque diagnstico de cardiopatas congnitas/ 143

Recomendaciones para la administracin segura

Insuficiencia cardiaca/ 148

Ductus arterioso permeable/ 155

Hipertensin pulmonar persistente del neonato/ 159