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Como Comunicar Malas Noticias
Como Comunicar Malas Noticias
RESUMEN
Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas ms difciles que deben en-
frentar los profesionales de la salud. Aquellos profesionales que trabajan en unidad coronaria,
terapia intensiva, sala de emergencias y oncologa pueden verse enfrentados con el hecho de
tener que comunicar malas noticias con mucha frecuencia y esto puede ser un motivo de gran
ansiedad. Los receptores de las malas noticias difcilmente olvidan dnde, cundo y cmo les
fue comunicada una mala noticia. Estudios realizados al respecto han demostrado que una
comunicacin no efectiva puede tener un impacto adverso de larga duracin y ser un factor de
gran importancia en la provocacin de conflictos legales. Podemos definir mala noticia a aque-
Recibido: 4/2003 lla que drstica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relacin con su futuro.
Aceptado: 5/2003
Con el fin de facilitar esta tarea presentaremos un protocolo de seis pasos descripto por Buckman
Direccin para separatas:
Dr. Alberto E. Alves de Lima -
y colaboradores que puede ser de utilidad para cumplir esta tarea: 1) preparacin, 2) descu-
Blanco Encalada 1543 (1428) briendo qu sabe el paciente, 3) reconociendo qu quiere saber, 4) compartiendo la informa-
Buenos Aires, Argentina cin, 5) respondiendo a las reacciones del paciente y 6) planeando en futuro. Se trata de un
E-mail: aealvesdelima@icba- modelo prctico y dinmico desarrollado para aplicar en el da a da.
cardiovascular.com.ar REV ARGENT CARDIOL 2003; 71: 217-220
cimos a un paciente que est enfermo de algo le esta- profesionales durante una entrevista aumenta la cre-
mos diciendo que su valor social est disminuyen- dibilidad y es un factor fortalecedor de la relacin.
do. Esta sensacin es an ms dolorosa cuando la mala Miedo de expresar emociones: los profesionales
noticia implica el riesgo de morir. de la salud (particularmente los mdicos) tienen difi-
cultad para expresar sentimientos. Existen algunas
Factores del paciente razones: son entrenados para permanecer en calma
Es muy difcil estimar el impacto de una enfermedad para poder pensar en forma clara y lgica. As, cual-
en un paciente desde nuestro propio conocimiento de quier reaccin (enojo, depresin o angustia) se consi-
esa enfermedad. Muchos pacientes asumen con total dera un acto no profesional capaz de debilitar nuestra
naturalidad enfermedades que para nosotros seran tre- imagen frente al paciente o al familiar.
mendas. El impacto de una enfermedad sobre un pa- Miedo de la propia muerte: es difcil estimar cul
ciente puede evaluarse solamente en el contexto de la es el grado de miedo que un individuo tiene frente a
propia vida del paciente. Existen tcnicas (que se deta- su propia muerte. De todas maneras, la mayora de
llan ms adelante) que nos permitirn entender mejor los profesionales de la salud tienen algn grado de te-
el impacto de una enfermedad sobre el paciente. mor frente a la enfermedad y a la muerte y esto po-
dra agravarse si el paciente se percibe como un simi-
Factores del mdico lar al profesional mismo.
Existen varios factores propios del mdico que in-
terfieren en el momento de comunicar malas noticias:
CMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS? UN MODELO
Miedo de causar dolor: las malas noticias cau-
DE 6 PASOS
san dolor. Fuimos educados para aliviar dolores y
cuando los provocamos durante un procedimiento (su- El protocolo de 6 pasos descripto por Buckman y cola-
tura o una ciruga) estamos habituados a aplicar boradores (5) que se describe a continuacin se trata
anestsicos o analgsicos para aliviarlo. Lamentable- de un modelo prctico y dinmico que se ha desarro-
mente, no existen anestsicos para aliviar el dolor que llado para aplicar en el da a da. Su aplicacin no
provocan las malas noticias. insume mucho tiempo. A medida que el profesional
Dolor emptico: en nuestra prctica profesional va tomando experiencia aprender cules son los pa-
solemos sentirnos incmodos frente al momento de sos que no deber evitar y cules podr omitir.
comunicar una mala noticia y no advertimos que nues-
tra incomodidad es debido al estrs del paciente. Es- Etapa 1: Preparndonos para empezar
tamos experimentando la contraparte empata de En la prctica clnica es muy frecuente que antes de
la experiencia del paciente. iniciar la consulta estemos pensando en el paciente
Miedo de ser culpado (culpar al mensajero): en anterior, en la larga lista de actividades que nos espe-
general, las personas encuentran difcil afrontar las ra, en algn llamado telefnico u otros problemas de
malas noticias cuando llegan y tienden a perso- ndole personal. La alternativa es prepararnos a noso-
nalizarlas sobre otras personas (usualmente el men- tros mismos para poder prestar la mayor atencin po-
sajero) y descargar su ira y enojo con esa persona. sible durante el encuentro. Asegrese de no ser inte-
Miedo a la falla teraputica: en los ltimos aos rrumpido (telefona celular, beeper, etc.). (8, 9)
los avances en la tcnicas de diagnstico y tratamien-
to han creado la ilusin de que existe una pastilla para Dnde?
todos los males y as de algn modo se niega la posibi- Si es posible lleve al paciente y/o familiares a un lugar
lidad de la muerte. Por ello la falla teraputica se vive privado. Si no tiene un ambiente privado para la entre-
como un fracaso. vista y se encuentra, por ejemplo, en un rea de cuida-
Miedo legal (judicializacin del problema): el au- dos intensivos, cierre las cortinas o las puertas. Esto
mento de las demandas en los ltimos aos es dar una sensacin de privacidad. Evite dar informa-
inobjetable. La judicializacin del problema contri- cin de pie y menos an en los pasillos. En estas cir-
buye a generar en la sociedad el sentimiento de que cunstancias es posible que conversaciones cruciales sean
todo ser humano tiene derecho a ser curado y que cual- interrumpidas por el carro de la comida o la limpieza o
quier falla se debe a algn error (ya sea humana o del cualquier individuo que casualmente pasa por all. (4)
sistema) que debe tener castigo penal y civil.
Miedo a lo desconocido: hemos sido instruidos Quin debe participar?
para seguir procedimientos convencionales. Existen Si en el ambiente hay una o ms personas con el pa-
guas de tratamiento del coma o la diabetes. Pero en ciente pregunte gentilmente quin o quines son y cul
general casi ningn profesional de la salud ha recibi- es el parentesco o relacin. Una forma sencilla es pre-
do instruccin formal sobre cmo abordar el proble- guntar: cmo est compuesto el grupo familiar? Si la
ma de comunicar malas noticias. o las personas que estn all no muestran intenciones
Miedo de decir no s: no estamos educados para de retirarse espontneamente, pregntele al paciente
decir no s. Creemos que nos desvalorizamos si de- si quiere que siga la entrevista con todos los presen-
bemos afirmar esto. La honestidad mostrada por los tes. (8)
CMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS / Alberto E. Alves de Lima 219
b) El paciente tiene inters en cambiar sus actitud aborda su problema. Los lmites de la medicina ha-
(motivacin). cen que los pacientes no siempre puedan ser cura-
c) Existen instancias de negociacin con el paciente dos. stos son los momentos en que la profesionalidad
para lograr el cambio. puede proporcionar alivio al dolor y esperanza sobre
Si la respuesta es no para los tres puntos, la solu- el futuro del paciente.
cin es sencilla: la reaccin no es modificable. Nada
podr hacer. En este caso simplemente apoye y acom- Agradecimientos
pae al paciente. A la Secretaria del Comit de Docencia e Investigacin, Sra.
Nuria Olza, y a los doctores Jorge Albertal, Jorge Belardi,
Carlos Bertolasi y Francisco Maglio por su invalorable apo-
Etapa 6: Planes a futuro, seguimiento yo en la revisin de este escrito.
En este punto de la entrevista, segn el tipo de mala
noticia, el paciente puede sentirse abatido y confun-
dido. El paciente est frente a usted para poder acla- SUMMARY
rar la confusin y reorganizar sus cosas a futuro. La How to break bad news to our patients without dying
habilidad de afrontar y dar una solucin a este pro- in the atempt?
blema es lo que distingue a un profesional de un ami-
go bien intencionado. Breaking bad news is one of physicians most difficult du-
Ahora usted debe ofrecer una perspectiva positiva ties, nevertheless medical education typically offers little
y una gua, demostrando que se encuentra de su lado. formal preparation for this daunting task. Without proper
training, the discomfort and uncertainty associated with
(9, 10)
breaking bad news may lead physicians to emotionally dis-
Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes engage from patients. Numerous study results show that
puntos: patients generally desire frank and empathetic disclosure
Acepte las opiniones y los puntos de vista del of a terminal diagnosis or other bad news. Focus training in
paciente y sus familiares. communication skills and techniques to facilitate breaking
Sensibilidad, para discutir temas conflictivos o bad news has been demonstrated to improve patient satis-
vergonzantes con madurez dentro de un marco de faction and physician comfort. Physicians can follow a simple
six-step protocol developed by Buckman et al: 1) getting
mxima reserva. started, 2) finding out how much the patient knows, 3) find-
Reduccin de incertidumbre: es uno de los ma- ing out how much the patient wants to know, 4) sharing the
yores desafos. information, 5) responding to the patients feelings and 6)
Desarrolle explicaciones comprensibles que el planning and follow through.
paciente pueda recordar.
Desarrolle un plan conjunto. Key words: medical education thruth disclosure com-
munication
- Clarificar los pasos que se han de seguir.
Establecer planes de contingencia: explicar qu
hacer cuando las cosas no se producen como estaban
BIBLIOGRAFA
previstas es un factor bsico de seguridad en la prc-
tica mdica, as como un elemento que colabora en la 1. Morton J, Blok GA, Reid C, van Dalen J, Morley M. The European
consolidacin de la relacin mdico-paciente. Donor Hospital Education Programm (EDHEP): enhancing
Hacer un resumen final: resuma brevemente lo communication skills with bereaved relatives. Anaesth Intensive
Care 2000;28:184-90
ocurrido durante la sesin y clarifique las dudas del
2. Woolley H, Stein A, Forrest GC, Baum JD. Imparting the diagno-
plan que se ha de seguir. sis of life threatening illness in children. BMJ 1989;298:1623-6.
3. Finlay I, Dallimore D. Your child is dead. BMJ 1991;302:1524-5.
4. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993;341:476-8.
CONCLUSIN
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Ms all del enorme desafo que significa comunicar Buckman R, editor. How to break bad news: a guide for heath care
malas noticias, los profesionales de la salud involu- professionals. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1992.
p. 65-97.
crados en estos menesteres podrn encontrar una
6. Vandekieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician
enorme gratificacin en ofrecer una presencia tera- 2001;64:1975-8.
putica eficaz en el momento de mxima necesidad 7. Muller P. The SPIKES approach can make this difficult task easier.
del paciente. No debemos perder la subjetividad pero Postgraduate Medicine 2002;112:1-6
tampoco la objetividad. La ausencia de una de estas 8. Thurstan B, Sparshott M. Who will see the relatives. En: Trurstan
dos caractersticas nos har perder la personalidad. B, Sparshott M, editors. Relating the relatives. Oxford: Radcliffe
Medical Press Ltd; 1996. p.1-14.
El mensaje debe ser firme, pero a la vez con un delica-
9. Alves de Lima A. Habilidades de comunicacin. En: Programa
do equilibrio entre prudencia y esperanza. Existe Nacional de Actualizacin Pediatra (PRONAP). Mdulo 1. Buenos
mucha evidencia de que la actitud profesional y las Aires: Sociedad Argentina de Pediatra editor; 2002. p. 311-27.
habilidades de comunicacin desempean un papel 10. Silverman J, Kurtz Suzanne, Draper J. Skills for communicating
fundamental y decisivo en el modo en que el paciente with patients. UK: Radcliffe Medical Press Ltd; 1998.