PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROGRAMACIN ANUAL DE LAS NECESIDADES DE MATERIAL, SOLUCIONES, EQUIPOS Y ROPA

HOSPITALARIA QUIRRGICA

1. OBJETIVO:

Determinar el requerimiento de material y equipos, asegurando la calidad de los procesos de atencin integral de los
usuarios.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

PASO N DESCRIPCIN DE ACCIONES

Realizar el diagnstico situacional de los requerimientos de material e insumos, equipos y ropa hospitalaria
teniendo en cuenta:
Produccin de actividades de enfermera
Consumo histrico, demanda insatisfecha.
01 Apertura de nuevos servicios.
Innovacin tecnolgica proyectada en el servicio asignado.
Tiempo de vida til del equipos y/o material
Dotacin de personal.
Grado de dependencia de los pacientes.
Elaborar los cuadros de necesidades en formato vigente de:
Material mdico, fungible y no fungible.
Ropa hospitalaria.
02 Equipos e instrumental de menor cuanta.
Material de Escritorio
Material de Limpieza
Material Farmacia : Soluciones antispticos y otros

03 Elevar el Cuadro de necesidades del servicio a cargo al Dpto. de Enfermera.

04 Archivar y custodiar copia del cuadro de Necesidades del servicio a cargo.

Analizar y consolidar los cuadros de Necesidades de los servicios a cargo

05

06 Elevar cuadro de necesidades a la Jefa de Departamento Asistencial Enfermera

Elevar el cuadro de Necesidades del Dpto. de Enfermera a la Direccin del Personal.

07 Si: Es aceptado el cuadro .Ir al paso 8
No: Es aceptado ir al paso 9

08 Archiva cargo de documentos

09 Entregar el cuadro de Necesidades de Material observado para su reprogramacin

Reprogramar cuadro de Necesidades del servicio a cargo. Elevar al Departamento Asistencial de Enfermera
10 para el trmite correspondiente.
Ir al paso 3

11 Fin del Procedimiento

 PROGRAMACION ANUAL DE VACACIONES DEL PERSONAL DE ENFERMERA

1. OBJETIVO:

Aplicar los criterios de racionalidad y equidad en la programacin de vacaciones del personal de enfermera,
garantizando la dotacin de personal que asegure la continuidad del cuidado de enfermera.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

PASO N DESCRIPCIN DE ACCIONES

Coordinar con la Oficina de Recursos Humanos, sobre las normas vigentes de programacin de vacaciones
01 del siguiente periodo.

Convocar a reunin a Profesionales de la Salud Supervisoras Enfermeras para aplicar las nuevas
02 disposiciones sobre vacaciones o informar la continuidad de las normativas vigentes para la programacin
de vacaciones de enfermera.
Coordinar con Jefes de Servicio Asistencial Enfermeras sobre la formulacin de la Programacin Anual de
Vacaciones y de existir nuevos Lineamientos Normativos indicar aplicacin.

Impartir aplicacin de los siguientes criterios:

03 - Equilibrio numrico de personal en los doce meses del ao:

Programar 01 Enfermera y 01 Tcnico de Enfermera / Auxiliar Asistencial por mes
En los Servicios que cuentan con ms de 12 trabajadores de Enfermera, primero programar al
personal en los doce meses del ao y sucesivamente se les distribuir de acuerdo a opciones
que siguen al final del Paso, para evitar el congestionamiento en los meses de enero, febrero,
marzo y agosto.

- Por equidad en la programacin se debe tener en cuenta que el personal no elegir el mismo mes de
vacaciones del ao anterior y en caso que la opcin este libre podra programrsele en el mismo mes.
- Solicitudes por situaciones especiales deben ser tratados y resueltos y constar en el acta de reunin,
para evitar reclamos.
- Realizar la programacin de vacaciones en reunin de servicio con asistencia obligatoria del personal
del rea.
- Elegir el mes de vacaciones, aplicando el marco normativo institucional.

Organizar y ejecutar la reunin de gestin anual con asistencia obligatoria de todo el personal a su cargo
04 en el tercer trimestre del ao para elaborar la propuesta de Programacin Anual de Vacaciones aplicando
el Formato indicado en el Paso 02 y criterios enunciados en el Paso 03.
Dar lectura del Acta de reunin del ao anterior, redactar el acta actual con las propuestas de los
05 asistentes y hacer firmar al personal presente.
Transcribir en el Formato la programacin anual de vacaciones del ao siguiente y hacer firmar al personal
06 programado.

07 Archivar copia del cargo de la programacin.

Aprobar y elevar la Programacin de Vacaciones del Dpto. de Enfermera a la Oficina de Recursos

08 Humanos.

09 Archivar y custodiar copia.

10 Fin del Procedimiento

 PROGRAMACIN ANUAL DE CAPACITACION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA

1. OBJETIVOS:

1.1 Fortalecer el desarrollo de las competencias del personal de enfermera

1.2 Actualizacin de conocimientos, habilidades y destrezas
1.3 Optimizar la calidad del cuidado de Enfermera.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

PASO N DESCRIPCIN DE ACCIONES

Difundir y analizar en reunin tcnica los lineamientos Institucionales vigentes en relacin a la elaboracin
01 del Plan de Capacitacin Institucional.
Elaborar el Diagnstico de las Necesidades de Capacitacin del Servicio a cargo teniendo en cuenta:
Nivel de capacitacin del potencial humano
02 Logros y avances del plan de capacitacin.
Innovacin tecnolgica proyectada en el servicio
Demanda de pacientes y aportes del personal.
Formular y elevar el Programa anual de Capacitacin del servicio a cargo al Dpto. de Enfermera :
03 Educacin Permanente en Servicio
Cursos Nacionales e Internacionales
Pasantas Nacionales e Internacionales

04 Archivar y custodiar cargo

Analizar, aprobar y elevar el plan de capacitacin a la Oficina de Capacitacin Docencia e Investigacin

05 del Hospital.

06 Archivar y custodiar cargo

07 Realizar el seguimiento de aprobacin institucional del Programa de Capacitacin del Dpto. de Enfermera.

08 Comunicar a Jefe de Servicio Asistencial la aprobacin del Programa de Capacitacin del Servicio a cargo.

09 Fin del Procedimiento

 INFORME DE PRODUCCIN DE ENFERMERA

1. OBJETIVOS:

1.1 Mantener actualizado el informe de produccin de las prestaciones asistenciales de enfermera.

1.2 Evaluar la produccin de enfermera y Analizar el cumplimiento de metas.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

PASO N DESCRIPCIN DE ACCIONES

Entregar a las enfermeras asistenciales de cada rea los siguientes formatos:
01 Registro de Produccin mensual de Enfermera
Consolidado de Atenciones por Servicio de Hospitalizacin

02 Registrar las actividades diarias por sector y turno de trabajo

03 Monitorizar el cumplimiento del registro diario de las actividades ejecutadas.

Recoger los formatos de las diferentes reas de responsabilidad y totalizar la produccin mensual y eleva al
04 Profesional de la Salud Supervisor(a)- Enfermera y/o Jefe de Departamento Asistencial _Enfermera.
Consolidar, procesar, analizar y elevar a la Jefe del Departamento Asistencial Enfermera, el Informe
05 Mensual de la Produccin de Enfermera y el Consolidado de Atenciones por Servicios a cargo.
Aprobar y elevar a la Unidad de Estadstica el informe mensual de la produccin de enfermera y el
06 Consolidado de Atenciones por Servicio.

07 Archivar copia de Documento

08 Fin del Procedimiento

PROGRAMACION MENSUAL DE PERSONAL DE ENFERMERA

1. OBJETIVO:

Proveer el potencial humano profesional, tcnico de enfermera y auxiliares asistencial indispensable que garantice el
cuidado continuo de enfermera las 24 horas del da.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

Elaborar el diagnstico del requerimiento mensual del personal del Servicio en base a:
- Nmero de pacientes segn grado de dependencia de hospitalizacin y demanda de
emergencias.
- Promedio diario de Atenciones.
- Nmero de Quirfanos y horas de funcionamiento.
- Nmero de Tpicos y Salas de Observacin de Emergencias.
01 - Nmero de Consultorios y Turnos de funcionamiento.
- Nmero de Salas de Procedimientos, horas de funcionamiento y nmero de
procedimientos por complejidad.
- Ausentismo previsto: Personal de vacaciones, licencias, descansos mdicos
prolongados y otros.
- Ausentismo imprevisto: Descansos mdicos, inasistencias, permisos y otros.
- Normativas Legales vigentes y Normas Institucionales
 Revisar y analizar los requerimientos de personal de todos los servicios de enfermera a
cargo: priorizar, racionalizar y/o reprogramar:
02 SI: Asigna personal.
NO: Reprogramar.

Publicar el Anteproyecto de Programacin Mensual en Horas Ordinarias, en la primera

O3 quincena y por un periodo de 08 das.

Entrevistar, analizar las solicitudes del personal y realizar los cambios en el Anteproyecto
04 de la programacin, en la primera quincena y por un periodo de 08 das.

Formular el Programa mensual en Horas ordinarias (Horarios) y Horas extraordinarias de su

05 servicio y eleva a Profesional de la Salud Supervisor(a) -Enfermera.

Revisar y visar Programacin mensual de horas ordinarias (Horarios); elevar a Oficina de

Recursos Humanos y publicar.
06 Analizar y consolidar la Programacin de horas extraordinarias y sustentos tcnico de los
Servicios de Enfermera solicitantes y presentar a Jefe de Departamento para su
aprobacin.

Publicacin de roles de trabajo

07

ADMISIN DE PACIENTES A SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

1. OBJETIVO
Establecer el procedimiento para el ingreso de pacientes a los Servicios de Hospitalizacin.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

Coordinar con las reas correspondientes el ingreso del paciente, sustentado con la orden de
01 hospitalizacin otorgada por el mdico tratante

Disponer que el personal tcnico y/o auxiliar traslade al paciente, desde el Servicio de origen
02 al destino, en condiciones adecuadas segn grado de dependencia

Recibir al paciente verificando:

03 - La identidad a travs del DNI u otro documento de identidad
- La Historia Clnica del Paciente
 Ubicar y dar las indicaciones sobre el funcionamiento del servicio al Paciente en el ambiente
04 designado, registrando en el Libro de Ingreso: Servicio, Piso, N de cama, etc.

Realizar Inventario de pertenencias del paciente, registrndolo en el Cuaderno de

Pertenencias de Hospitalizacin considerando:
Si el Paciente porta cualquier tipo de arma se comunica inmediatamente al Personal de
Seguridad para ser decomisado.
Si el Paciente portara objetos de valor (dinero, joyas, etc). Estos sern entregados al
05 familiar y/o acompaante, previa firma de conformidad de lo recibido.
De no existir un familiar y/o acompaante, los objetos de valor sern entregado al
Personal de Seguridad previa firma de conformidad de los objetos recibidos.

Orientar a los Familiares y/o acompaantes y/o visitantes sobre Normas Internas del Servicio:
06 horarios de visita y las restricciones correspondientes, etc.

Fin del Procedimiento

07

---

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL EGRESO DEL USUARIO POR ALTA DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACION

1. OBJETIVO:
Sistematizar el cuidado de enfermera en el proceso de alta del usuario hospitalizado en un Hospital III-
2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:
DIA ANTERIOR AL ALTA:

Paso N Descripcin de Acciones

01 Recibir informacin del mdico tratante sobre condicin de Alta del paciente
02 Comunicar la programacin del alta al paciente y familiares
03 Coordinar con Servicio Social en caso de ausencia de familiares
04 Educar al paciente y/o familia :
- Trmite en unidad de referencia y contrarreferencia
- Cuidados en el hogar
- Medicacin a seguir
- Atencin Primaria
05 Coordinar con Servicio Social el traslado del paciente a su domicilio en caso que lo requiera.
DIA DEL ALTA:
Paso N Descripcin de Acciones
01 Verificar la orden de alta en la Historia Clnica
Entregar al paciente:
- Orden de alta
- Hoja de indicaciones con su respectivo medicamento o recetas,
02 - Certificado de Incapacidad temporal del trabajador (CITT) si es que corresponde
- Cita para control posterior
En caso de pacientes del Servicio de pediatra, entregar a la persona responsable o tutor,
verificando documentacin.
Solicitar al paciente el llenado de la encuesta de satisfaccin del usuario o dejar su opinin en
03
buzn de sugerencias u otros.
04 Registrar el alta en el libro de egresos.
05 Confirmar con Servicio Social el traslado del paciente a su domicilio.
 06 Indicar al personal tcnico de enfermera y/o auxiliar asistencial la limpieza y desinfeccin
terminal de la unidad de paciente y supervisar la misma.
07 Preparar la Unidad de paciente para nuevo ingreso.
08 Devolver Historia Clnica, y sobre nico de exmenes radiolgicos a la Oficina de Archivo, y
verificar que se haya registrado la entrega en el cuaderno de cargo dentro de las veinticuatro
horas.
09 Fin del Procedimiento

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL EGRESO DEL USUARIO POR FUGA DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACION

1. OBJETIVO:
Sistematizar el procedimiento de enfermera en caso de Fuga del paciente de un Servicio de hospitalizacin del
Hospital III.
2 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

01 Realizar la bsqueda y constatar la ausencia del paciente en el complejo hospitalario.

02 Comunicar la ausencia del paciente a:

Profesional de la Salud Supervisor(a) Enfermera
Mdico Jefe de Guardia
Servicio de Vigilancia
Oficina de Seguridad
Efectivo Policial en servicio
Administracin
Domicilio del pacientes (llamada telefnica)

03 Realizar la denuncia policial en el formato correspondiente), de acuerdo a la normativa

Institucional vigente.

04 Coordinar con la Oficina de Servicio Social para que se efecte la visita domiciliaria respectiva
y entrega de pertenencias dejadas por el paciente

05 Brindar las facilidades al efectivo policial para la visita de inspeccin y verificacin de la Fuga
del Paciente en el Servicio de Hospitalizacin.

06 Registrar la ocurrencia en la Historia Clnica y cuaderno de reporte:

Fecha y hora de fuga
Hora de comunicacin al Jefe de Servicio Asistencial Enfermera y Profesional de la Salud
Supervisor(a) - Enfermera la Enfermera responsable, Jefe de Guardia, servicio de vigilancia,
efectivo policial.

07 Elaborar y presentar el informe a la Jefe de Departamento Asistencial Enfermera

08 Archivar y custodiar copia de Informe
09 Fin del Procedimiento.

.....
ENTREGA DE REPORTE DE ENFERMERIA

OBJETIVOS:

1.1 Lograr la continuidad del cuidado de enfermera durante las 24 horas del da
1.2 Disponer de informacin sobre el estado de salud y evolucin de los pacientes, y aspectos relacionados al
servicio de Enfermera, que contribuyan a la planificacin y organizacin del cuidado de enfermera en forma
continua, oportuna y eficiente.

2. El procedimiento tiene una duracin mnima de 20 minutos.

3. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:
EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN

Paso N Descripcin de Acciones

01 Verificar la participacin de todo el personal programado al inicio de la Entrega del Reporte,

a la hora establecida.

02 Entregar el reporte al finalizar el turno, al personal programado del siguiente turno (7:00;
13:00; 19:00 horas), incluye:

Situacin de salud de los pacientes, en forma individualizado y en su unidad, indicando:

Nombre y apellidos, edad, diagnstico clnico, diagnstico de enfermera; procedimientos
realizados y otros.

Incidentes ocurridos durante el turno en relacin a: Recurso humano, insumos,

materiales y equipos biomdicos, etc.; Informar resultados obtenidos de las
intervenciones de la enfermera responsable.
Verificacin del estado de los bienes de responsabilidad de Enfermera.

03 Verificar y monitorear la programacin de exmenes, procedimientos especiales,

interconsultas e intervenciones pendientes del da.
Impartir instrucciones y recomendaciones referentes al cuidado de enfermera de los
pacientes hospitalizados

EN CONSULTA EXTERNA

04 Verificar la participacin del personal programado al inicio de turno a la hora establecida.

Impartir instrucciones y recomendaciones referentes al cuidado de enfermera que fueran
necesarias.
05 Entregar el reporte al finalizar el turno establecido, a la Enfermera del segundo turno o
registra en el cuaderno:
Entregar el Parte Diario con el adecuado registro de los usuarios atendidos por control,
procedimientos y otros.
Actividades realizadas, consumos y estado en que deja los materiales y equipos de
responsabilidad.
Informar sobre Coordinaciones realizadas con otros servicios (preparacin y/o atencin de
instrumental, insumos y materiales para el siguiente turno).

Informar sobre Reuniones realizadas y asistidas.

Informar sobre Charlas ejecutadas.
Dar alcances de soluciones a incidentes ocurridos en el turno.

CENTRO QUIRRGICO:

07 Verificar la participacin de todo el personal programado, al inicio del cambio de turno.

Participar en la entrega de reporte e impartir Instrucciones y Recomendaciones referentes al
cuidado de enfermera.
 08 Entregar el reporte al finalizar el turno, al personal programado del turno siguiente,
incluyendo:
Incidentes ocurridos durante el turno.
Intervenciones Quirrgicas realizadas en el turno, suspendidas y causas de la suspensin.
Equipamiento, instrumental y ropa estril en stock.
Coordinaciones ejecutadas con servicios afines.
Informar sobre las piezas quirrgicas obtenidas que fueron remitidas al Departamento de
Anatoma Patolgica y pendientes por entregar.
Control y verificacin de los bienes de responsabilidad de Enfermera.

SALA DE RECUPERACIN:

Verificar la participacin de todo el personal programado, al inicio del cambio de turno.

09
Participar en la entrega de reporte y de existir impartir Instrucciones y/o recomendaciones.
Verificar la participacin de todo el personal programado, al inicio del cambio de turno.
Participar en la entrega de reporte e impartir Instrucciones y Recomendaciones referentes al
cuidado de enfermera

Entregar el reporte al finalizar el turno, al personal programado del turno siguiente,

10
incluyendo:
Incidentes ocurridos durante el turno.
Estado de pacientes en la Unidad Recuperacin, en forma individualizado y en su unidad
, indicando :
o Nombre y apellidos, edad, diagnstico clnico, diagnstico de enfermera;
procedimientos realizados; y resultados obtenidos de las intervenciones de la enfermera
responsable.
o Control y verificacin de los bienes de responsabilidad de Enfermera.
Coordinaciones ejecutadas con servicios afines.
11 Fin del Procedimiento.

CENSO DIARIO DE PACIENTES

OBJETIVO:

Mantener actualizado el movimiento y registro de pacientes en las reas de hospitalizacin.

2. ALCANCE:

La difusin y aplicacin del presente procedimiento es de competencia y responsabilidad del Profesional de la Salud
Supervisor(a) - Enfermera, Jefe de Servicio Asistencial Enfermera y Enfermera Asistencial de los Hospitales III de
EsSalud.

3. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin del las Acciones

01 Llenar formato del censo expedido por la Oficina de Gestin Hospitalaria (admisin u
hospitalizacin).
02 Registrar los pacientes que ingresaron durante el da.
03 Registrar y verificar los egresos: altas, transferencias, defunciones y fugas.
04 Consolidar el censo de pacientes teniendo en cuenta:
 Total de ingresos del da mas los pacientes del censo del da anterior.
Restar los egresos
Registrar y verificar el total de pacientes coincida con el nmero de hospitalizados
05 Supervisar cumplimiento del Censo.
06 Entregar hoja de censo a Oficina de Gestin hospitalaria.
Informa resultados del censo en el reporte del servicio
07 Fin del Procedimiento

RONDA DE LA PROFESIONAL DE LA SALUD SUPERVISORA ENFERMERA

OBJETIVOS:

1,1 Supervisar la asistencia y permanencia del personal programado en los servicios de enfermera de
responsabilidad.
1.2 Asegurar la continuidad de los cuidados de enfermera.
1.3 Contribuir en la gestin de enfermera frente a situaciones contingenciales.
Brindar asesora y apoyo tcnico cuando las situaciones la requieran.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

01 Programar priorizando en orden de mayor a menor necesidad, los servicios a visitar teniendo
como antecedente la informacin del reporte emitido del turno anterior.

02 Realizar la visita a los Servicios de Enfermera programados.

03 Coordinar con la Jefe de Servicio Asistencial o Enfermera encargada del turno vespertino o
nocturno, el cumplimiento del horario y verificar permanencia del personal programado; e
identificar disponibilidad de camas vacantes o problemas que afectan la gestin del Servicio de
Enfermera:

04
Identificar la magnitud del problema que altera el normal desenvolvimiento del servicio.

05 En caso de requerirse la intervencin de la Jefatura del Departamento de Enfermera o de otras

reas hospitalarias, coordinar la atencin del problema:

08 Continuar Ronda de Supervisin en los Servicios Programados.

09 Elaborar informe de actividades realizadas en la Ronda de supervisin y presentar a Jefe de

Departamento Asistencial Enfermera
10 Revisar informe y en casos necesarios hacer seguimiento de medidas coordinadas no atendidas
con oportunidad.
 11 Archivar informe
12 Fin del Procedimiento.

SOLICITUD MENSUAL DE MATERIAL, SOLUCIONES, EQUIPOS Y ROPA HOSPITALARIA QUIRRGICA

1. OBJETIVO:

Gestionar la atencin de las necesidades de material, soluciones e insumos programados con el fin asegurar la
continuidad de los procesos en la atencin integral de los usuarios.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Paso N Descripcin de Acciones

01 Monitorear y evaluar la necesidad de material e insumos, teniendo en cuenta:

Saldos de existencias: tarjeta de control visible y/o sistema de gestin hospitalaria
Demanda por tipo de pacientes , procedimientos
Consumo histrico mensual

02 Elaborar los pedidos :

MENSUAL: En formato de pedido Comprobante de Salida (PECOSA)

Material mdicos
Material de escritorio y limpieza.
Soluciones antispticas

PERIODICAMENTE: En formato de pedido Comprobante de Salida (PECOSA)

Ropa
Equipos

03 Tramitar los pedidos de :

Almacn Hospitalario:
Material Medico

Almacn Hospitalario
Material de escritorio y limpieza
Equipos

Farmacia y/o almacn de drogas.

Soluciones antispticas

Almacn Hospitalario y/o Servicios Generales

Ropa

04 Recepciona material mdico mensualmente :

Verificar y entregar de material e insumos solicitados.
Firmar conformidad de documento de material recibido

Si: Recibe material completo Ir al paso 06

No : Recibe material completo .Ir al paso 7
 O5 Recoger material de escritorio, limpieza y soluciones y oxigeno peridicamente

Verifica entrega de material solicitado.

Firmar Pecosa de material recibido

06 Ingresar material a tarjeta de krdex o tarjeta de control visible.

07 Informar al Profesional Supervisor de la Salud Enfermera sobre pedido de material no atendido.

08 Informar al Jefe de Departamento Asistencial de Enfermera sobre pedido de material no

atendido.

09 Gestionar el abastecimiento de material no atendido con las oficinas de Planificacin Operativa

y /o Almacn
10 Proveer diariamente material segn necesidad del servicio a cargo.

11 Registrar el consumo de material en tarjeta de control visible y/o Kardex.

12 Archivar y custodiar copia de documentos de material recibido.
13 Fin del Procedimiento

ABASTECIMIENTO DE MATERIAL ESTERIL DE CENTRAL DE ESTERILIZACIN A LOS SERVICIOS DEL

HOSPITAL

1. OBJETIVOS:

1.1 Abastecer de material mdico quirrgico estril a los Servicios del Hospital y los Hospitales de la Red
Asistencial.
 1.2 Realizar una distribucin racional adecuada del material mdico quirrgico estril de uso hospitalario.
1.3 Asegurar la calidad de la atencin del usuario.
1.4 Asegurar el cumplimiento de las normas de desinfeccin y esterilizacin.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

01 Dar a conocer las normas vigentes de Desinfeccin y Esterilizacin a los Servicios del Hospital y
de la Red Asistencial.
02 Recepcionar el material y equipos utilizados por los servicios del hospital en el rea Roja, para
su clasificacin, lavado enjuague y secado.
03 Registrar en vale :
Servicio que proviene
Tipo de material
Nmero de piezas
Tipo de proceso que requiere
04 Supervisar personal
Validar el proceso de esterilizacin, registrar proceso, fecha, Supervisar reas de trabajo
mquina y test aplicado.

05 Enviar el material recepcionado al rea Azul para su clasificacin, sellado empaque y

determinacin del tipo de procesos de esterilizacin.

06 Enviar el material procesado al rea Verde, para la descarga, clasificacin, almacenaje y entrega
de material estril.

07 Clasificar, doblar y empacar la ropa en el rea de Textiles.

08 Preparar los paquetes quirrgicos y ropa de pacientes, para procedimientos invasivos e

intervenciones quirrgicas.

09 Recepcionar el material de los establecimientos de salud de la Red Asistencial, preparado para

esterilizar, con vale en el que se consigna:
Establecimiento de procedencia
Tipo de material
Nmero de piezas
Tipo de proceso que requiere

10 Entregar el material estril a los servicios del hospital, en conformidad con el vale de ingreso y
requerimientos.

11 Monitorear en forma permanente la calidad de los procesos en todas las reas.

12 Monitorear y hacer cumplir el programa de mantenimiento preventivo de mquinas y equipos

de esterilizacin.

13 Monitorear el cumplimiento de las normas de manejo y transporte de material estril. (Coches

cerrados y contenedores).

14 Monitorear la efectividad de los procesos de esterilizacin, con el uso de indicadores biolgicos.

15 Mantener una comunicacin permanente sobre contingencias o incidencias que dificulten el
funcionamiento de las diferentes reas.
17 Llevar el registro estadstico diario de la produccin de todas las reas.

18 Elaborar el informe estadstico mensual y elevar al Departamento de Enfermera.

19 Archivar y custodiar el cargo del informe estadstico.

20 Analizar, aprobar y elevar el informe a la Gerencia Mdica.

21 Archivar y custodiar el cargo del informe.

22 Fin del Procedimiento.
PROGRAMA DE INDUCCIN A PERSONAL DE ENFERMERIA DE RECIENTE INGRESO

OBJETIVOS:

1.1 Contribuir en la adaptacin y buen desempeo del personal de Enfermera de reciente ingreso.
1.2 Mantener la calidad del cuidado de enfermera ofertado.

2. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

01 Entrevistar al personal que ingresa a la institucin

02 Designar a Profesional de la Salud Supervisor Enfermera responsable de la induccin del

personal de reciente ingreso

03 Ejecutar Plan de Induccin con la orientacin del personal de reciente ingreso:

Informar sobre cronograma de induccin
Normas Institucionales
Normas del Departamento: Manual de Procedimientos Asistenciales
Organizacin y funcionamiento, y Poltica del Dpto. Asistencial de Enfermera
Presentacin personal: Uso correcto del uniforme. Ir a paso 04
Reconocimiento de la planta fsica del Hospital

04 Indicar las pautas generales de presentacin personal:

Uniforme Enfermera: vestido o conjunto falda chaqueta, pantaln- chaqueta segn modelo
institucional, chompa y delantal turquesas, abrigo azul marino, medias color natural o humo,
zapatos azules taco bajo, cartera azul.
Uniforme Enfermero: chaqueta turquesa, pantaln y saco azul marino, zapatos negros.
Uniforme Personal Tcnico y auxiliar: vestido, falda-chaqueta, pantaln-chaqueta de color
blanco, zapatos blancos.
En unidades especializadas se usar de manera restringida (solo para dichas reas) el
uniforme de trabajo establecido y validado por la institucin.
 05 Presentar al personal de Enfermera de reciente ingreso a la Jefe de Servicio Asistencial -
Enfermera del rea asignada.

06 Orientar al personal de reciente ingreso:

Presentar al personal del servicio.
Asignar cronograma a cumplir en el periodo de induccin
Facilitar Normas internas del Servicio para conocimiento.
Dar a conocer la Organizacin y Funcionamiento del Servicio Asistencial de Enfermera
asignado.
Realizar visita a la planta fsica del servicio.

07 Elaborar y elevar la programacin de horarios del personal de enfermera de reciente ingreso

a Jefe de Departamento Asistencial-Enfermera

08 Aperturar el anecdotario del personal de reciente ingreso

09 Elevar la programacin de horarios de personal de reciente ingreso a Oficina de Recursos

Humanos

10 Dar a conocer horarios a cumplir en el servicio asignado.

11 Solicitar Curriculum Vitae descriptivo al personal de reciente ingreso para archivo del servicio.
12 Supervisar habilidades y destrezas demostradas por el personal de reciente ingreso y registrar
observaciones en el cuaderno anecdotario.
13 Entrevistar al personal de reciente ingreso al finalizar el periodo de induccin dando a conocer
la evaluacin de su desempeo y dar asesora correspondiente

14 Informar el desempeo de personal de reciente ingreso a Profesional de la Salud Supervisor

Enfermera.

15 Fin del Procedimiento

AUDITORIA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA

1. OBJETIVOS:

1.1 Evaluar en forma sistemtica la calidad de los registros de enfermera en relacin a estndares establecidos.
1.2 Valorar la eficiencia y efectividad del cuidado de enfermera.
1.3 Contribuir al logro de los estndares de acreditacin de los servicios de enfermera.

2. ALCANCE:

La difusin y aplicacin del presente procedimiento es de competencia y responsabilidad de la Jefe de Departamento

Asistencial - Enfermera, Profesional de la Salud Supervisor(a) - Enfermera, Jefe de Servicio Asistencial Enfermera,
Enfermeras Asistenciales e Integrantes del Comit de Auditoria de Enfermera de los Hospitales III de EsSalud.

3. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Paso N Descripcin de Acciones

01 Incorporar en la Programacin Anual de Actividades de Gestin del Departamento de Enfermera

la Auditoria en Enfermera.

02 Formular y Difundir los criterios para el desarrollo de la Auditoria de Registros de Enfermera:

Grfica de Signos Vitales, Kardex, Anotaciones de Enfermera y otros.

03 Elaborar el Programa Anual de Auditoria de Registros de Enfermera:

 Designar responsables e Integrantes del Comit que trabajen en otros Servicios.
Establecer cronograma de acciones
Elaborar y/o actualizar los instrumentos de auditoria.
04 Planificar las Auditorias en los Servicios de Enfermera.
05 Comunicar el Cronograma de Auditoria a los Servicios de Enfermera involucradas.
06 El da anterior a la Auditora:
Coordinar con la Jefe de Servicio Asistencial Enfermera seleccionado.
Reconocer el rea a auditar.
Entregar el listado de la documentacin requerida.
07 Da de la Ejecucin de la Auditoria:
En reunin con personal del Servicio de Enfermera presentar al Comit de Auditoria en
Enfermera.
Presentar objetivos y actividades a ejecutar. solicitar firma de asistencia de los
participantes en el Acta de Apertura
Iniciar la actividad: Recibir la documentacin solicitada previamente.
Finalizar Reunin de Apertura

08 Revisar y analizar la documentacin recibida, registrar los hallazgos en el formato de

auditoria.
Direccionar el interrogatorio usando los trminos: cmo?, dnde?, cundo?, qu?,
por quin?.
Usar los trminos: Deficiencia, hallazgos, no conformidad, cuando se detecta el no
cumplimiento de las normas vigentes o deficiencias en el manejo de registros.
Redactar los hallazgos y recomendaciones a que hubieran lugar.
09 Realizar al cierre de la Auditoria:
Convocar a Reunin al personal del Servicio de Enfermera auditado
Presentar los resultados preliminares
Presentar los hallazgos y recomendaciones
Hacer firmar cargo
Cierre de la reunin
10 Elevar el informe de la Auditoria ejecutada a Jefe de Dpto. Asistencial - Enfermera

11 Revisar Informe de Auditoria de Enfermera, definir acciones correctivas a los servicios auditados
indicar tramite y seguimiento de las propuestas en el Servicio auditado.
12 Entregar copia del informe de auditoria realizada a la Jefe de Servicio Asistencial Enfermera
para su implementacin.
13 Difundir e Implementar las recomendaciones de la Auditoria

14 Monitorear la implementacin de las recomendaciones

15 Archivar copia del informe
16 Fin del Procedimiento.