Gobierno de la Direccin General de Redes y Programas de Salud

HOJA 1/3

P -1
Departamento de Rehabilitacin
Ciudad de Buenos Aires
MINISTERIO DE SALUD CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y
ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD

PLANILLA DE EVALUACIN CONDICION DE SALUD: DISCAPACIDAD CON

DEFICIENCIA INTELECTUAL - MENTAL
Este Certificado deber ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene
carcter de declaracin jurada. La Junta Evaluadora podr pedir informacin ampliatoria al profesional que
evalu al paciente.
Apellido y Nombres
DNI/LE/LC

1. DIAGNSTICOS CIE - 10

2 - INTERACCIONES y RELACIONES INTERPERSONALES O VINCULARES (marcar con una cruz)

CON
NO SI
APOYO

Establece vnculos con su entorno familiar?

Establece contacto con otros externos a la familia?

Establece vnculos con pares?

Puede establecer vnculos duraderos?

Regula las emociones e impulsos, verbales o fsicas en las interacciones
con otros?

3 CUIDADO DE SU PROPIA SALUD (marcar con una cruz)

CON NO LO
SOLO
APOYO REALIZA

Concurre a Tratamiento

Administracin de la Medicacin

Realiza Actividades Deportivas/ Recreativas

4 PLAN TERAPEUTICO ACTUAL

PSICOTERAPUTICO MODALIDAD/DISPOSITIVO FRECUENCIA

PSICOFARMACOLGICO MEDICACIN DOSIS

5 ESCOLARIDAD (marcar con una cruz)

 Gobierno de la Direccin General de Redes y Programas de Salud
HOJA 2/3

P -1
Departamento de Rehabilitacin
Ciudad de Buenos Aires
MINISTERIO DE SALUD CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y
ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD
TERCIARIA/
EDUCACION INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA UNIVERSITARIA
ADAPTACION PROYECTO DE
CURRICULAR INTEGRACION ESCUELA ESPECIAL FORMACION LABORAL

LEE Y ESCRIBE (SI/NO)

6 - LABORAL

Trabajo en Emprendimientos
Trabajo Talleres
relacin de sociales
autnomo protegidos
dependencia productivos

No trabaja
Otros

7 -ESTUDIOS MDICOS Y PSICOLGICOS NECESARIOS PARA ELABORAR EL DIAGNSTICO.

(Determinacin de CI, Evaluacin Neurocognitiva, MMPI-2, neuroimgenes, etc.)

8 -RESUMEN DE HISTORIA CLNICA COMPLETA.

(Antecedentes, tiempo de evolucin, estado actual, tratamientos, internaciones, pronstico, etc.)

FECHA

FIRMA Y MATRICULA PROFESIONAL FIRMA Y MATRICULA PROFESIONAL

MDICO ESPECIALISTA EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE SALUD
MENTAL