Gobierno de la Direccin General de Redes y Programas de Salud

HOJA 1/2
Departamento de Rehabilitacin
Ciudad de Buenos Aires
MINISTERIO DE SALUD
P -2 CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y
ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD

PLANILLA DE EVALUACIN PARA TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO - TGD

Este Certificado deber ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene
carcter de declaracin jurada. La Junta Evaluadora podr pedir informacin ampliatoria al profesional que
evalu al paciente.

APELLIDO Y NOMBRES

EDAD

NIVEL EDUCACIONAL

FECHA DE INFORME

1 - DESEMPEO GLOBAL

2 - DESEMPEO ULICO

3 - OBSERVACION DE CONDUCTAS EN RECREOS

 Gobierno de la Direccin General de Redes y Programas de Salud
HOJA 2/2
Departamento de Rehabilitacin
Ciudad de Buenos Aires
MINISTERIO DE SALUD
P -2 CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y
ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD

4 - INTERVENCIONES REALIZADAS POR EL EQUIPO DE ORIENTACION ESCOLAR

Con el nio/a:

Con la docente:

Con la madre:

5 - CARACTERISTICAS DEL DESEMPEO EN AREAS

6 - IMPRESIN DIAGNSTICA

7 - PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA FIRMA Y SELLO DEL MDICO ACTUANTE