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OCHO MAS OCHO PRINCIPIOS1

Para una estrategia de psiquiatra comunitaria, colectiva, territorial (versus Salud Mental) 1992.

La cuestin: aquel que parece razonable a ser hoy por la psiquiatra es decir las reglas por un pasaje desde un
sistema arcaico psiquitrico a un sistema que participe de las polticas de Salud Mental. Puede ser hoy en da posible
sobre la base de las experiencias innovativas, crticas de los aos 70 y 80. Identificar en positivo aquel que se debera
ser a propsito de la cuestin psiquitrica y empezar a indicar una estrategia general.
El 1% de la poblacin en todo el mundo tiene necesidad de una ayuda muy importante a causa de una muy relevante
condicin de malestar psquico, y por tanto tenemos frente de nosotros tres enormes cuestiones:

a) Por una parte relevante de estas personas (muy relevante en los pases en va de desarrollo) no viene ofrecido
algn tipo de ayuda.
b) A otra parte importante de ella viene ofrecido una ayuda a travs de estructuras, instituciones y tcnicas
inadecuadas, inapropiadas y largamente ineficaces.
c) A otra parte importante se responde con estructuras, tcnicas e instituciones violentas excluyentes y segregasteis,
ningn respeto por los derechos humanos, la cura peor que la enfermedad.

El conjunto de estas situaciones hace que los enfermos mentales constituyan todava una de las minoras ms
oprimidas existentes en la escena de la sociedad moderna y ciertamente en absoluto la ms oprimida si se excluyen las
situaciones exclusivamente locales.
El primer problema, aquella de la falta absoluta de ayuda (sobre todo en los pases del tercer mundo) por
muchas personas es notorio y no es objeto de discusin posible.
El segundo problema, aquello de las estructuras y de las tcnicas de cura poco apropiadas y poco eficaces, y por
consiguiente la bsqueda de aquellas ms apropiadas y eficaces, es objeto desde siempre del debate cientfico
internacional.
El tercer problema, aquello de los manicomios ha sobresalido prepotentemente en la escena en los ltimas
dcadas y ciertamente, la ley italiana que estableci en 1978 el cierre de los hospitales psiquitricos en este pas ha
dramatizado el debate marcando un punto de cambio irreversible en la historia de la psiquiatra aunque necesitarn
muchos aos para realizar este objetivo en el mundo.
La experiencia de estos aos nos ha dicho todava mucho ms, que los manicomios pueden y deben terminar a
causa de su ineficacia teraputica, de su rol de sancin de la custodia y de la exclusin, de la lesin grave a los
derechos de ciudadana, de su inequidad social.
Las experiencias de transformacin real del campo psiquitrico all a donde han desarrollado positivamente y se
han consolido y contrariamente la liquidacin o el fin de otras experiencias intentadas en diferentes pases o ciudades,
por no hablar de la sustancial terminacin de las premisas de la psiquiatra tradicional han demostrado una cosa muy
importante, es decir, que los tres problemas indicados deben ser enfrentados conjuntamente, pena relativo.

1
FRANCO, Rotelli. Perla Normalita. Taccuino di uno Psichiatra. Edizoni 1994.
Nos encontramos delante de una situacin circular en la cual los elementos del sistema retroactuan
fuertemente entre ellos:

a) El manicomio existe porque las tcnicas psiquitricas y las otras instituciones diferentes al manicomio son utilizadas
de manera inapropiada.
b) A su vez, estas ltimas (tcnicas e instituciones) por un lado tienden a conservarse como tal porque encuentran
despus una manicomio en el cual descargar sus propios sucesos, y por el otro no teniendo la obligacin de
confrontarse sobre el otro sobre el abandono (de personas resistentes al tratamiento, o sin curacin), tampoco
nos ponemos el problema si tales tcnicas y tales servicios sean tiles a realizar un derecho universal a la curacin
no por parte de individuo sino por parte de toda la poblacin, y por tanto en condicin de realizar los principios de
equidad y de universalidad en el derecho a la curacin y a la salud mental.
c) El abandono por tanto no viene enfrentado sea porque los recursos no son definidos y muchas veces son muy
limitados sea porque el manicomio garantiza aunque sea el control de los casos considerados como los ms
extremos o absorbe buena parte de los recursos disponibles y porque las tcnicas psiquitricas en uno no son para
nada adaptadas a dar una ayuda adecuada y duradera a una poblacin interna .

Falta claridad sobre hechos que la medicina pblica debe ocuparse con prioridad de quien est ms mal y quien
tiene ms necesidad (lgica extraa a la medicina privada y mercantil, medicina que tiende a pervertir
constantemente la tica, la deontologa y el mismo proceso de constitucin de los saberes) y que debe organizar
prioritariamente servicios, tecnologas, formacin, estrategias en este preciso objetivo. Por el contrario avanzan
prepotentemente por razones mercantiles, terapias paranormales, alejando a los profesionales de sus tareas
principales y dotndolos de tcnicas an menos adecuadas a las tareas prioritarias.
Algunas consideraciones sobre el problema: sabemos hoy con en innumerables experiencias que la estrategia
inteligente auspiciable est en la unitariedad de enfrentamiento de estos tres grandes problemas que tenemos de
frente y que es poco realsta pensar de poderlo enfrentar tilmente, separadamente.
Ms an, querer enfrentar por ejemplo, el problema del manicomio, sea en el sentido de reformarlo que de
desocuparlo result una operacin sin perspectivas en los lugares en los cuales no se han radicalmente repensando la
psiquiatra, su funcin social, su modus operandi, sus modalidades de ejercicio, sus tcnicas de gestin, sus saberes
constitutivos, su misma fundacin epistemolgica. O, ms realsticamente, las concepciones positivistas, iluminsticas,
irracionalistas, an ms simplemente el marco de referencia de una epidemiologa censada y no ltimo la evidencia del
origen de clase de los asistidos en los manicomios y las condiciones mismas estructurales y materiales propias de los
profesionales y de los usuarios de los servicios y los efectos de retroaccin entre servicio-utilizacin-servicio. No ha
nacido alguna esperanza all donde este crtico y consciente no ha ocurrido y por tanto no se han modificado
radicalmente las prcticas operativas mismas de la psiquiatra, sus mitos y sus ritos.
Anlogamente, all donde los servicios se constituyen en gran nmero tambin en alternativa al manicomio (el
que no pasa frecuentemente, pero es la condicin que se encuentra en algunos pases de la Europa occidental y en
algunas zonas de los estados Unidos), si estos servicios no vienen organizados con base en una radical refundacin de
los valores de los procedimientos, del pensamiento y de los protocolos de accin, de los objetivos y de los mtodos,
de los estilos de trabajo de los operadores y de una contractualidad social, jurdica y existencial de los usuarios, de
una tica de la responsabilidad por parte de los profesionales, afuera de los reduccionismos biologicistas,
psicologicistas o sociolgicos del problema, tambin ah el fracaso es profeca que se autocomprueba y desde la
Alemania a la Italia, desde la Francia a la Argentina tenemos pruebas irrefutables, Ah, el manicomio resta una
necesidad, el abandono se multiplica en las calles, en las variadas formas de transinstitucionalizacin, la cronicidad
domina la escena y la infinita multiplicacin de los profesionales no puede nada ms que reproducir al infinito la
inmutabilidad de las reglas del sistema psiquitrico.
En sntesis, est claro que la cuestin no es el manicomio sino la psiquiatra. La crisis de los manicomios es para
todos evidente. El espectculo de grandes hospitales psiquitricos cadentes y muchas veces semivacos desde Lisboa
a Arrecife, desde Salvador a Ro, desde Pars a Sevilla, all donde la psiquiatra ms ha querido, ms ha intentado
construir su gran utopa, demuestra que aquella utopa es finalmente fallida, mucho ha querido, mucho ha osado, se
ha ilusionado de poseer un saber que no posea, ha osado aquello que no tena posibilidad de osar, cmplice en todo
esto, uno sociedad y una historia que nada mejor habran deseado que poder disponer por fin de un higienismo del
sujeto.
Pero cuidado sino se supiera coger este reto que entre finales del ochocientos y entre finales del novecientos
tantos gobiernos y tantos pases haban acreditado invirtiendo recursos que hoy da nos dejan estupefactos por su
bastedad, as como de las contradictorias historias de las reformas posblicas, algunas adquisiciones esenciales:

a) Que el Estado debe ocuparse de los ciudadanos aunque sean locos, no puede dejarlos a su destino
b) Que no existe nada de mgico ni de religioso en la locura
c) Que la locura no es el mundo de la razn sino un descarte, un impuse, nunca absoluto en el constituirse de la
razn y de una razn que se quiere ms amplia y siempre en cuestin
d) Que no podemos desobligarnos del deber de la curacin
e) Que por una cuota an muy marginal de la poblacin marginal, aunque sean recursos a veces muy
importantes, a veces menos, han sido invertidos gracias a la autolegitimacin cientfica de la psiquiatra,
recursos econmicos y recursos humanos relativamente extraordinarios.

El capital tambin econmico, de hombres y medios, acumulados gracias a la utopa del tiempo no debe y no
puede ser desperdiciado, solo porque su utopa slo ha mostrado su error constitutivo fundando de hecho lugares de
violencia ciega e innoble. Gracias a ellos, el grupo social en absoluto ms dbil en cualquier tipo de sociedad es objeto
de cualquier manera privilegiado de intervencin econmica y humana que debe ser preservado y utilizado,
potenciado y para nada perdido2.
Todava reinsertado en el cambio social, utilizado no ms para excluir sino para incluir, no ms para custodiar
sino para curar, no ms para abandonar detrs de los muros sino para vivir afuera de cada muro. La libertad es

2
Debemos pensar a la paradoja brasilea donde nos interrogamos sobre el modo para reducir o cerrar los manicomios
y existen muchos que protestan contra eso afirmando el riesgo que las personas terminan abandonadas en la calle. El
debate es muy vivaz, en un pas en el cual en realidad la poblacin de los manicomios no supera las ochentamil
personas y cuando an (cosa que evidentemente combatiremos) fueron todos abandonados por la calle, que sera en
un pas en el cual al menos diez millones de nios estn totalmente abandonados por la calle?
Si los 274 billones de cruceiros que cuestan hoy los hospitales psiquitricos (1991) sean muchos, como afirma el
Estado Brasileo, o sean pocos en absoluto, nos parece evidente (as como ciertamente mucho para aquellos
hospitales psiquitricos), aquello que cuenta es no perder, con la necesaria reduccin de los cupos (hoy desde muchas
partes pedida y que el gobierno sostiene) fuera uno solo de estos cruceiros.
teraputica si viene sostenida, ayudada, protegida, construida material y socialmente, sino es pura funcin jurdica,
forma vaca. (y aquello que es importante: de este proceso de reconversin en psiquiatra se puede atender como ya
ocurri en muchos lugares, un efecto de gua y jalonamiento por el entero cuerpo de las polticas sociales y por la
evolucin cultural de una sociedad.
Por fin sabemos hoy sobre la enfermedad mental, sea cual sea la manera de entenderla y sobre todo si la
entendemos correctamente, mucho ms que en el pasado. Y aqu se inserta, a partir de los errores y de las
experiencias de muchos pases entre ellos Italia, la definicin del cuerpo principal de aquel que hoy sabemos, de aquel
que aqu no puedo enunciar en trminos muy generales, del cual, ningn trmino particular puede hoy prescindir,
Qu hacer?
Hemos dicho que las experiencias ms eficaces y duraderas en el mundo han sabido responder conjuntamente
a los tres problemas de:

a) Cmo extender un sistema de atencin en salud mental


b) Cmo mejorar la ayuda prestada
c) Cmo sustituir las respuestas violentas, antiteraputicas, lesivas de la tica y de los derechos civiles

Gracias a la capacidad de responder conjuntamente a las tres cuestiones, ellas han resultado eficaces y
seguramente duraderas. Cmo se ha hecho si se va a estudiar desde las experiencias del Colorado a las mejores
Italianas, a las Asturias, a las reas de la Suecia, del Canad, de Nicaragua, desde Rionegro a las reas de Lisboa, de
Madrid, Ginebra, Rio grande do Sur, Santos, un cierto nmero de principios acumulan situaciones extremamente
lejanas, geogrficamente, econmicamente y culturalmente. Estos principios pueden ser agrupados en una nica
estrategia que puede ser legtimamente identificada: estrategia por la salud mental comunitaria (SMC), colectiva y
territorial. En ella se pueden identificar los siguientes ocho principios para la organizacin de servicios para la salud
mental:3

1. El cambio esencial de la perspectiva de la intervencin desde los hospitales a la comunidad


2. La transferencia del centro de inters desde la sola enfermedad a la persona y a la discapacidad social
3. La transferencia desde una accin individual a una accin colectiva frente a los pacientes y a su contexto: una
estrategia de trabajo colectivo implica por lo menos las siguientes condiciones:
3.1 La ampliacin multidisciplinar de las competencias puestas en campo 4
3.2 La valorizacin de los recursos de auto-ayuda de los pacientes 5
3.3 La valorizacin de los recursos de los familiares6

3
Son absolutamente coherentes con esta lnea de conjunto la preciosa Declaracin de Caracas OMS/OPS de 1990,
y varias recomendaciones de la OMS aunque sean muchas veces generales y poco explcitas. La declaracin de
Caracas es un texto muy importante cuyo mrito es de Levav y Saraceno que la han elaborada y han sabido hacerla
aprobar.
4
Ver psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales, terapeutas de la rehabilitacin, animadores socioculturales, etc.
5
Ver Empresa Social (Como mejor expresin porque mediata) ver tambin el grupo cultural, ver tambin la valorizacin
de los recursos artsticos, expresivos, de sensibilidad peculiar muchas veces presentes (el que no tiene nada que ver
con las formas caricaturales tan difusas de arteterapia con esculidos laboratorios en los cuales las personas, porque
locos deberan dedicarse a las artes expresivas, cuando las personas (normales) tampoco le interesa hacer.
6
Ver el asociacionismo finalizado
3.4 La educacin de la poblacin a desmitificar los conceptos de peligrosidad y los prejuicios irracionales
frente a los enfermos mentales, el nfasis en iniciativas culturales capaces de modificar la imagen
social de la enfermedad
3.5 La enorme valorizacin de la colaboracin de no profesionales 7
3.6 El redimensionamiento en el valor de la eficacia, de las simples terapias biolgicas as como las
psicoterapias ortodoxas. Tales instrumentos (tcnicas son obviamente del todo integrables en una
accin teraputica de SMC, pero es del todo evidente el grave vicio que deriva de la transposicin de
prcticas y tcnicas que no son ms que instrumentos (tiles como pueden ser y son) en modelos
conceptuales de lectura general de la enfermedad. As pasa, por inercia o por escogencia
totalmente responsable que practicas puntuales vienen asumidas con base conceptual para la
organizacin de los servicios. Es decir se pasa sin solucin de continuidad y pervirtiendo
trgicamente cualquier racionalidad desde la valorizacin de tcnicas especficas (terapias biolgicas,
o psicoanalticas o sistemas o algo ms) del todo legtimas, a concepciones biologicistas o
psicologas de la enfermedad misma o sociolgicas o sistmicas (largamente no probadas, hasta
llegar a la tipologa organizativa de servicios (respectivamente solo hospitalarios o ambulatorios o de
setting privado, de reduccin dual del lugar teraputico, etc.). Estos ltimos devienen totalmente
inadecuados, fuentes de despilfarro, ineficaces, que fsicamente producen imgenes y culturas
distorsionadas alrededor del problema, como tales, productores de cronicidad y de seleccin
metodolgicamente inadecuadas, en el mejor de los casos, con relacin a las necesidades de la
poblacin y de los usuarios. Designo del todo diferente en la utilizacin apropiada (y atento y
conscientemente crtico) de estas tcnicas e intervenciones teraputicas en el contexto de una
estrategia de SMC, condicin para la relativa utilidad de estas acciones parciales, meras
componentes de una respuesta plural que debe actuar en muchos planos contemporneamente.
3.7 El valor atribuido a las formas de solidaridad activa, prestada por los grupos sociales organizados y
ms sensibles, atentos y disponibles, as como por instituciones locales, abiertas a las cuestiones
sociales.
3.8 La puerta abierta
4. La dimensin territorial de la accin colectiva. La construccin de un referente terico y organizativo
constituido por un territorio determinado, un rea de poblacin definida y la progresiva asuncin de
responsabilidad en relacin a ella y no ms en relacin a una sola institucin y la organizacin de servicios que
se refieren a este territorio y a esta determinada rea de poblacin.
5. La dimensin prctico-afectiva de la accin.
No se subrayar suficientemente el valor teraputico que desarrolla una dimensin afectiva del trabajo
comunitario rica en contenidos de solidaridad. El nfasis an y sobre todo en los manicomios, sobre la
necesidad tambin elemental de los usuarios y la mxima importancia atribuida a la accin colectiva en la
respuesta positiva a estas necesidades y en la realizacin de las condiciones para que eso pueda acontecer.

7
Ver lderes comunitarios, arquitectos, periodistas, docentes, artesanos, artistas, pintores, msicos y tambin
voluntarios, estudiantes, personas.
Nunca se insistir lo suficiente sobre el valor de las acciones desarrolladas en comn, capaces de modificar
concretamente tambin en pequea medida las condiciones objetivas de vida de los usuarios.
Integran tales estrategias de accin comunitaria:
6. La determinacin de un corpus de derechos formales y de normas jurdicas y administrativas en defensa de
los derechos de los usuarios.
7. La activacin de polticas sociales idneas a la reproduccin personal de los sujetos dbiles y la gran
importancia atribuida al enfrentamiento de problemas como el de la casa, del trabajo, de la adquisicin de
competencias por los pacientes psiquitricos.
8 La articulacin de las estrategias, con instancias administrativas generales y territoriales, capaces de
capitalizar la accin de tcnicos y de realizar una nueva organizacin de los servicios.Todo esto puede y
tendra que ser posible,sea desde el exterior de los h.p. que desde su interno(esta ultima posibilidad se
verifica a menudo desatendida o errneamente impracticable);nada de lo que tiene que ver con la estrategia
de S.M.C., no puede ser activado ya desde adentro de los h.p.,y as debe ser

Lo que hemos llamado SMC, junto con el conjunto de estas acciones son en grado ,y la experiencia lo ha
demostrado en la practica, de poder enfrentar sobre nuevas bases y con resultados paulatinamente significativos, el
conjunto de los argumentos indicados al inicio, extendiendo la atencin, modificando tcnicas y modalidades de
intervencin, invadiendo y superando los h.p.
Por demasiado tiempo la desistitucionalizacion de los manicomios, no ha sido acompaada por una
desistitucionalizacion de la psiquiatra y este hecho ha determinado en distintos sitios resultados discutibles y
negativos.
No existe rehabilitacin del paciente psiquiatrico, sin rehabilitacin de la psiquiatra, sin desistitucionalizacion
de la misma. A esta conclusin llegan experiencias histricas, nacidas sea en el interno como en el externo de los
manicomios, tanto en pases ricos como en pases pobres, sea en grandes centros metropolitanos como en el mundo
rural.Para que todo esto pueda acontecer, es necesario la fuerza de los movimientos sociales, un nuevo protagonismo
de los pacientes y un largo proceso de autocrtica dentro de las corporaciones profesionales.
Desde el Saskatchewan hasta algunas zonas de el Molise, desde Cinco saltos hasta el Abitibi, desde San Lorenzo
do Sul hasta Tolmezzo, las experiencias mas interesantes, innovadoras y visiblemente eficaces, logran al mismo tiempo
reducir o anular la internacin en los h.p., a dedicarse a un gran numero de usuarios, a crear visibles cambios en la
biografa de los pacientes, siempre a travs de estrategias y intervenciones que son necesariamente y virtuosamente
comunitarias. Monsieur Lapalisse,epidemiologo aparentemente mas listo de la mayora de los psiquiatras europeos
,lleg fcilmente a comprender que: para curar muchas personas es mejor ser en muchos y que el efecto multiplicador,
necesita de estrategias de multiplicacin ; que demandan muchsimo dinero para muchsimos profesionales
involucrados y que, activando energas mucho meno caras,pero que abracen un gran numero de personas(no
profesionales).Siendo casi impracticable la primera hipotesis,y tambin poco eficaz, parece solo quedar, para eligir, la
segunda opcion.Pero es difcil,(como todas las cosas obvias),pues es poco afn a el liberalismo econmico y a el
burocratismo ,que son las dos variantes concretas de el estado moderno y aun poco practica para ser la nica
posibilidad.