GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ATENCION DE VIOLENCIA FAMILIAR

I: Nombre: VIOLENCIA FAMILIAR

Cdigo CIE Y07 violencia fsica y psicolgica
T74.0 negligencia y abandono
T74.1 abuso fsico
T74.2 abuso sexual
T74.3 abuso Psicolgico
T74.8 formas mixtas
T74.9 sndrome de maltrato no especificado

II. DEFINICIN
1. Definicin de la patologa
Violencia: El uso deliberado de la fuerza o el poder, ya sea en grado de amenaza o
efectivo, contra uno mismo, otras personas o un grupo, que cause o tenga
probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastorno del desarrollo o
privaciones.
(WHO 1996)
Violencia familiar Toda accin u omisin cometida por algn(a) integrante de la
familia en relacin de poder, que perjudique el bienestar, la integridad fsica,
psicolgica o libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia
Cualquier acto de violencia basada en cuestiones de gnero que tiene como resultado, o
que tiene probabilidad de terminar con algn dao fsico, sexual o psicolgico o con
algn tipo de sufrimiento para las mujeres, incluyendo amenazas de dichas acciones,
coercin o privacin arbitraria de libertad, y que ocurra en la vida pblica o privada
(CEDAW 1993)

La violencia interpersonal es un reto crtico de salud pblica y causa malestar

psicolgico a la vez que reduce la calidad de vida, y tiene diversas consecuencias fsicas
y mentales, inclusive la muerte, en todo el mundo.

Aunque hombres, mujeres y nios y nias pueden verse afectados por la violencia,
existen diferencias entre hombres y mujeres en lo referente a los perpetradores y las
consecuencias de la violencia. Mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de
ser violentados por un extrao durante la comisin de un crimen o en la guerra, a las
mujeres las afectan actos de violencia perpetrados por sus parejas o miembros de su
familia de sexo masculino, con frecuencia aquellos con quienes viven y a quienes aman.
De hecho, las mujeres tiene ms posibilidades de ser asesinadas por sus compaeros
ntimos que por un extrao. Adems, el mayor tamao fsico y fuerza de los varones, as
como el uso ms frecuente de armas por parte de los varones, resultan en que las
mujeres sufren lesiones mayores que los hombres como consecuencia de la violencia
interpersonal (WPA, 2005)

2. ETIOLOGA
 La etiologa de la violencia familiar es multifactorial.
La violencia siempre es la resultante de la diferencial de poderes.
Se basa en factores de discriminacin, subordinacin y dominacin contra la mujer.
Representa una manifestacin de las desigualdades histricas y culturales de las
relaciones de gnero y edad.

SOCIEDAD
COMUNIDAD

RELACION INDIVIDUO

HEISE, 1998

MODELO ECOLGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR

En general se acepta el modelo ecolgico propuesto por Heise para entender los
mltiples determinantes de la violencia interpersonal al interior de la familia. Este
modelo se basa en la interaccin de factores que operan en el individuo (ya sea el
perpetrador ola vctima) la relacin, la comunidad y la sociedad.
Algunos factores, como la exposicin a la violencia, operan en todos los niveles de este
modelo. As, la exposicin a la violencia durante la niez es un factor de nivel
individual, aunque al mismo tiempo el asociarse con amigos que preconizan el control
del varn sobre la mujer y que usan la violencia contra sus mujeres es un factor
relacional que se va a sumar con el antecedente individual. Al nivel comunitario, se
sabe que altas tasas de violencia callejera se correlacionan a una mayor frecuencia de
violencia intra-familiar y a nivel social, la tolerancia hacia la violencia como una forma
lcita de solucionar los conflictos incrementa la posibilidad que las mujeres sufran
violencia fsica.

Las relaciones asimtricas y el patriarcalismo operan a nivel individual limitando la

educacin y la autonoma de las mujeres. A nivel de la relacin, la asimetra de poderes
se manifiesta a travs del control del patrimonio familiar y la toma de decisiones
 familiares por parte de los hombres y a travs d e los conflictos maritales. A nivel
comunitario y social, el patriarcalismo se expresa a travs de normas que apoyan la
dominacin masculina de las mujeres y en la escasez de roles pblicos para las mujeres.
(Morrison, Ellsberg y Bott, 2004)

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

25% de todos los asesinatos de las mujeres ocurren en el hogar

entre el 16 y 90% de todas las mujeres sufren violencia en el hogar: porcentaje
de mujeres alguna vez unidas que reportan violencia por parte de esposo o
compaero : 15 a 49 aos: 42% (Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling
Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru, 2000) www.measuredhs.com
la mayora de estudios en la Amrica latina y el caribe muestran prevalencias
alrededor del 20 al 50% de violencia contra las mujeres.
Respecto a la violencia sexual dentro de la pareja hasta el 47% de las mujeres en
el Cusco revelaron haber sido forzadas por su pareja a tener relaciones sexuales.
de las mujeres que sufrieron violencia, el 42.2% busc ayuda, y el sistema de
salud se la proporcion en 0.6% de los casos. La polica proporcion ayuda en
15% de los casos.
Incesto y abuso: en 1986 se registraron un promedio de 38 denuncias mensuales
por delitos de violacin y contra la libertad sexual, de las cuales el 58.8% fueron
cometidos contra nias y nios.
El 45.65 de las violaciones ocurrieron en la casa de la vctima y el 30.6% en
casa del agresor. Segn el estudio de Baca el 52% de casos de violencia sexual
contra nios y nias eran casos sin coito y 45.2% se trat de violacin., delos
cuales el 92.6% fueron nias menores de 14 aos.
Slo se comunica el 2% del abuso sexual en las nias y el 20 a 30% en las
mujeres (ONU; Mujeres del Mundo, 2000)
35% de mujeres reportaron episodios de violencia alguna vez, segn ENDES
continua 2004. En estos episodios recibieron empujones, sacudidas o les tiraron
algo. El 8% fueron alguna vez abofeteadas o les retorcieron el brazo, por parte
de sus parejas.

Prevalencia de vida de abusos o maltratos por parte de la pareja actual en Lima y Callao
2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004:
:
Prevalencia de vida de situaciones de abandono o abuso sexual por parte de la pareja
actual en Lima y Callao 2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004 (Saavedra y cols)

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

1. Medio ambiente:
de la sociedad:
Normas que otorgan a los hombres el control sobre el comportamiento de
las mujeres,
aceptacin de la violencia como una forma de resolver los conflictos
idea de la masculinidad vinculada con la dominacin, el honor o la agresin,
roles rgidos para cada sexo
de la comunidad:
pobreza, posicin socio econmica baja, desempleo
asociacin con compaeros delincuentes,
aislamiento de las mujeres y de la familia
2. Estilos de vida
conflictos conyugales
el varn controla el patrimonio y la toma de decisiones en la familia
escaso conocimiento de los derechos d e la mujeres y nios y nias
3. Factores del agresor
ser varn
presenciar violencia durante la niez
 padre ausente o que lo rechaza
sufrir abusos durante la niez
consumo de alcohol
(Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns
Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999
Population Reports series L #11)

IV: Cuadro clnico

1. Grupos de signos y sntomas

Lesiones en general
Alteraciones funcionales
Sntomas fsicos
Salud subjetiva deficiente
Discapacidad permanente
Obesidad severa
Trastornos crnicos.
Sndromes dolorosos crnicos
Sndrome del intestino irritable
Ttnos gastrointestinales
Fibromialgia
Salud mental
Estrs post traumtico
Depresin angustia, estados de pnico, fobias, trastornos de la alimentacin
disfuncin sexual
Escasa autoestima
Abuso de sustancias psicotrpicas
Comportamientos negativos para la salud:
Tabaquismo
Abuso de alcohol y drogas
Comportamientos sexuales arriesgados
Inactividad fsica
Comer en exceso
Salud reproductiva :
Embarazos no deseados
ITS/VIH
Trastornos ginecolgicos
Abortos peligrosos
Complicaciones del embarazo
Aborto espontneo//bajo peso al nacer
Enfermedad inflamatoria plvica

Efectos mortales
Homicidio
Suicidio
Mortalidad materna
Efectos relacionados con el SIDA
 EFECTO DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN LA SALUD

MALTRATO POR LA PAREJA

AGRESIN SEXUAL
AGRESIN SEXUAL EN LA NIEZ

EFECTOS
MORTALES EFECTOS NO MORTALES
Homicidio
Suicidio
Mortalidad Sntomas fsicos Lesiones Trastornos crnicos.
materna en general Sndromes dolorosos
Efectos Alteraciones funcionales crnicos
relacionados Salud subjetiva deficiente Sndrome del intestino
A SIDA Discapacidad permanente irritable
Obesidad severa Ttnos gastrointestinales
Fibromialgia

Salud mental
Comportamientos negativos para la
TEPT
salud:
Depresin angustia,
Tabaquismo
estados de pnico,
Abuso de alcohol y drogas
fobias,
Comportamientos sexuales arriesgados
t alimentacin
Inactividad fsica
disfuncin sexual
Comer en exceso
Escasa autoestima
Abuso de sustancias
psicotrpicas

Salud reproductiva
Embarazos no deseados
ITS/VIH
Trastornos ginecolgicos
Abortos peligrosos
Complicaciones del embarazo
Aborto espontneo//bajo peso al nacer
Enfermedad inflamatoria plvica
V. DIAGNSTICO

Criterios de diagnstico:
Anamnesis: referencia de exposicin algn tipo de violencia en el contexto familiar
Examen fsico: los hallazgos son las lesiones que sustentan lo referido en la anamnesis en el
caso de la violencia fsica o sexual
Examen mental: sndrome ansioso, sndrome depresivo, ideacin suicida, sndrome de
consumo de sustancias

VI. Exmenes auxiliares

o de patologa clnica: evidencia de ITS/VIH

o de imgenes: RX: traumatismos en diversas etapas de evolucin
o de exmenes especializados: pruebas psicolgicas
o
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

ALLI DONDE NO HAY MEDICO

1. Medidas generales y preventivas:
o fomentar la adopcin de estilos de vida saludables y el desarrollo de
habilidades personales y sociales que permitan establecer relaciones
interpersonales respetuosas de los derechos legales y personales de mujeres,
hombres, nias, nios, adolescentes y personas adultas mayores
o accin multisectorial: coordinacin con la polica, ministerio pblico,
organizaciones de la comunidad
o informacin, educacin y comunicacin a nivel individual, grupal y masivo
o talleres de habilidades personales y sociales
o sensibilizacin del personal de salud y capacitacin a voluntarios de la
comunidad
o los mensajes estn dirigidos a informar sobre
La violencia familiar y el maltrato infantil no son hechos naturales ni
normales ni privados, si no que son faltas a los derechos de las personas,
constituyendo en algunos casos delito.
Sobre las consecuencias de la violencia y el maltrato infantil en la salud,
educacin y trabajo
La existencia de servicios de ayuda y de las redes de apoyo

COMO PUEDEN LOS TRABAJADORES DE SALUD APOYAR MEJOR A LAS

MUJERES MALTRATADAS?
1. Evaluando el peligro inmediato:
2. Proporcionando la atencin adecuada
3. Documentando la situacin de la mujer
4. Elaborando un plan de seguridad
5. Informando a la mujer sobre sus derechos
6. Enviando a la mujer a los establecimientos adecuados en la comunidad

Velzeboer, M. La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicacin Ocasional n 12
Washington DC, OPS 2003
EN ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON MEDICOS NO
ESPECIALISTAS EN PSIQUIATRIA

o Informar a la persona que est sufriendo violencia, que esto no es normal ni

aceptable y que tiene derecho a recibir ayuda y proteccin
o registrar en la historia clnica la anamnesis y los hallazgos de examen fsico
y exmenes auxiliares
o extender el certificado gratuito
o coordinar con la Trabajadora social para:
i. establecer un plan de seguridad: ubicar un lugar seguro, tener los
documentos y algn dinero en un lugar seguro
ii. promover la realizacin de la denuncia
iii. establecer las coordinaciones si la persona desea hacer la denuncia
o en el caso de que el/la afectada sea menor de edad, se debe notificar al fiscal
de familia
o tratamiento de las lesiones fsicas
o tratamiento de la comorbilidad psiquitrica segn sea el caso.
o Se debe intentar aproximarse teraputicamente al agresor
o en caso de violacin:
1. seguir las normas del Manual De Salud Sexual y Reproductiva
o Registro:
1. Evite la interpretacin subjetiva, registre cualquier referencia que la
paciente haga del objeto que caus su lesin. Es importante relacionar
los resultados con el tipo de instrumento o arma que posiblemente se
haya utilizado.
2. si el tipo de las lesiones es inconsistente con la explicacin del paciente
pero ste niega haber sido maltratado no se registrar que lo fue si no
ms bien la probabilidad, por ejemplo: lesiones producidas
probablemente por abuso o violencia o herida producida, segn refiere
el paciente, por agresin de ..
3. el estado emocional del paciente se debe describir en la historia clnica
como parte del examen mental. Para el efecto se debe usar trminos
tcnicos, segn el protocolo de examen mental del establecimiento. Se
debe evitar los juicios de valor.
4. Los formatos a utilizarse para la atencin de los casos de violencia
familiar y maltrato infantil son: las fichas de Tamizaje, de Atencin a la
violencia familiar y el maltrato infantil, diseadas y validadas por el
Sub Programa de Salud Mental, y de Vigilancia Epidemiolgica de
violencia familiar establecida por la Oficina General de Epidemiologa
del MINSA.
5. En caso de evidencias de violencia fsica o sexual coloque la ropa
manchada de sangre o desgarrada en un sobre y lcrelo. Luego rotule con
el nombre, fecha, nombre de quien atendi. Incluya los objetivos que se
utilizaron para la lesin, si existiesen.
 Para el registro estadstico utilizar el formato oficial establecido por la Oficina de
Estadstica e Informtica. Debe considerarse tanto en los casos detectados como
atendidos el diagnstico utilizando los cdigos de la 10ma Clasificacin
Internacional de Enfermedades.

2. Signos de alarma
se debe sospechar violencia familiar cuando la persona presenta:
ansiedad
alergias
gastritis
colitis
jaquecas
moretones y contusiones o lesiones sin explicacin
presin arterial elevada
problemas de aprendizaje en los nios
encopresis
tricotilomania
infecciones de trasmisin sexual
interrupcin de visitas al consultorio
trastorno de alimentacin: inapetencia, restriccin alimentaria, vmito
auto inducido, uso de laxantes
insomnio
consumo de ansiolticos
consumo de alcohol
ludopata: tragamonedas, casino, compras compulsivas
conductas de riesgo
trastornos de conducta

Se debe tener mayor cuidado cuando hay

amenaza de homicidio
ideacin o intento suicida
lesiones importantes que requieren hospitalizacin
cuando la persona violentada carece de red social o familiar

COMO PREGUNTAR ACERCA DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

Se ha sentido daada emocional o psicolgicamente por parte de su pareja u
otra persona importante para usted?
Alguna vez su pareja le ha hecho dao fsico?
en algn momento de su vida se asentido forzada a tener contacto o
relaciones sexuales?
Cuando usted era nia: recuerda haber sido tocada inapropiadamente por
alguien?
 FORMAS INDIRECTAS DE INICIAR UNA CONVERSACIN ACERCA DE LA
VIOLENCIA
En los servicios de planificacin familiar: preguntar si el marido est de acuerdo con
la planificacin, a qu se debe su oposicin, mencionar que la mujer es duea de su
cuerpo
En los programas de prevencin del cncer cervical: preguntar por el origen de
lesiones o laceraciones genitales.
En el consultorio de control de nio sano: Cmo se lleva el padre con los nios?
cmo se levan los nios entre s Hay problemas en casa? Los nios le tienen miedo
al padre?
En el control pre natal, preguntar acerca de violencia en el embarazo actual.

EN LOS ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON PSIQUIATRA:

dar tratamiento de la comorbilidad psiquitrica encontrada, segn los protocolos

vigentes
promover la formacin de grupos de auto ayuda
proporcionar terapia familiar, individual y de grupo, segn la demanda
plantear alguna estrategia de intervencin para el agresor

3. Criterios de alta:
Cuando cesa permanentemente el maltrato y se haya solucionado la comorbilidad.
Hay que tomar en cuenta la creacin o reforzamiento de las redes sociales y
familiares de la persona afectada, las salvaguardas fsicas contra el agresor (cambio
de domicilio, vigilancia, acompaamiento, medidas judiciales preventivas) y la
existencia de medios de substencia para la persona afectada y sus dependientes.
En general, la comorbilidad psiquitrica est constituida por entidades crnicas y
debe ser atendida en el nivel correspondiente segn las guas pertinentes.
La comorbilidad fsica debe ser atendida segn las guas pertinentes

4. Pronstico
reservado a malo

8. Complicaciones:
muerte por homicidio o suicidio
trastornos psiquitricos crnico
discapacidad fsica permanente
9. Criterios de referencia o contrarreferencia:

a. Considerar la gravedad de las lesiones y la valoracin del riesgo para la vida o la

integridad fsica, problemas emocionales, psicosociales.
b. La comunidad y los puestos de salud deben referir los casos para la evaluacin y
la atencin de salud as como para la emisin del certificado mdico si lo requiere.

c. Referir a las Defensoras, Fiscala, Delegacin Policial o refugios si hay

necesidad de precautelar la vida o la seguridad de la persona o si se trata de nias,
nios y adolescentes.

d. Recuerde que la persona adulta debe asistir al refugio voluntariamente y

asumiendo la responsabilidad de su decisin. De ser as, se debe guardar absoluta
reserva al respecto.

e. Si existen lesiones fsicas, refiera al servicio hospitalario o consultorio cuya

especialidad se requiere siguiendo las normas y utilizando los formatos establecidos
para la referencia en el establecimiento.

f. Si existen problemas de salud mental (depresin, ansiedad y otros) debe seguirse

el protocolo de atencin. Si se requiere de medicacin esta debe ser indicada por un
mdico.

g. Se utilizar el formato del establecimiento para hacer las referencias y

contrarreferencia, si se trata de nio(a) en edad escolar o de una mujer con
problemas perinatales se usarn los formatos de referencia de existentes para estos
casos.

h. En el caso de maltrato a nias, nios o adolescentes el formato de referencia para

el Fiscal de Familia, el objetivo de facilitar el procedimiento para el personal de
salud, la DGSP - DISA en coordinacin con el Fiscal de Familia, podr disear un
breve y simple formato de referencia (o informacin), a fin de que ste contenga la
informacin bsica de salud, que necesita el fiscal al presentarse en el
establecimiento de salud.

Primer Nivel de Atencin ( Centros y puestos de Salud).

El profesional de salud informar al jefe del establecimiento, quien har la

notificacin al Fiscal de Familia. Excepcionalmente se realizar a travs de una
defensora y/o DEMUNA.

Segundo Nivel de Atencin (Hospitales de Apoyo y Hospitales Generales).

El profesional de salud informar al encargado de turno del MAMIS si lo hubiera, a

fin de que ste notifique al Fiscal de Familia. En caso de no existir MAMIS, se
informar al responsable del servicio de salud mental quien coordinar con la
Jefatura de Emergencia, Consultorios Externos y/o Hospitalizacin, para hacer la
notificacin respectiva al Fiscal de Familia. En caso de disposicin expresa de la
DGSP DISA, la notificacin respectiva al Fiscal de Familia, podr realizar el una
encargada de Servicio Social, Psicologa y/o Enfermera.
 En todos los casos en la historia Clnica deber quedar constatada la coordinacin
respectiva con el inmediato superior, as como el da y hora en que se hizo la
notificacin al Fiscal de Familia. As mismo se registrar el nombre del Fiscal de
turno que atendi la llamada, y si lo hubiera, se llenar el formato de referencia para
el Fiscal de Familia.

Competencia del profesional de salud. Es necesario sealar que el profesional de salud

constata, notifica, informa o comunica una situacin de maltrato al Fiscal de Familia. Es
competencia del Fiscal verificar la notificacin y levantar el acta respectiva (investigacin)
de acuerdo al caso.

En caso de que el agresor sea un adolescente. Si de alguna manera, se hace explicita la

participacin de un adolescente en hechos de violencia, y teniendo en cuenta que todo
adolescente est amparado por una proteccin especfica de acuerdo a su edad, se tendr
especial cuidado en la confidencialidad del caso, hasta la intervencin del Fiscal de
Familia. Si el adolescente fuera el infractor, tambin deber recibir el respectivo
tratamiento de salud mental.
X :BIBLIOGRAFA

Asociacin Mundial de Psiquiatra: Consenso sobre la Violencia interpersonal contra la

Mujer, Septiembre 2005

Gezmes, Ana. Palomino, Nancy. Ramos, Miguel. Violencia sexual y fsica contra las
mujeres en el Per: estudio multicntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud
de las mujeres. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn. OMS. Universidad Peruana
Cayetano Heredia

Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns

Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999
Population Reports series L n 11

Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru,
2000) www.measuredhs.com

MINSA: Normas y procedimientos para la prevencin y atencin de la violencia familiar y

el maltrato infantil. Lima: Ministerio de salud , 2001

Morrison A, Ellsberg M y Bott S. Addressing gender based violence in the Latin American
and Caribbean regions: a critical review of interventions. World bank Policy Research
paper 3438, October 2004

Rondon, Marta B. From Marianism to Terrorism: the many faces of violence against
women in Latin America. . Archives of Womens Mental Health 6:157-163, 2003

Stewart Donna E. The International Consensus Statement on Womens Mental Health and
the WPA Consensus Statement on Interpersonal Violence against women. World Psychiatry
5:1, pp 61- 64

Velzeboer, M. 2003 La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicacin
Ocasional n 12. Washington DC, OPS

WHO 1996 Global consultation on violence and health; violence a public health priority.
Ginebra: OMS

Yactayo M, Rondon M; Mendoza M: Trastorno de estrs post traumtico en adolescentes

embarazadas en Lima. Psiquiatra y Salud Integral 2001: 1: 127-32