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Taller de Liquidos y Electrolitos Soc Mex Urg PDF
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Introduccin.
Agua.
El agua la molcula ms comn en el cuerpo humano. Es el solvente en el cual
todos los materiales estn disueltos o suspendidos.. Estos materiales incluyen
electrolitos, que a su vez, son los solutos disueltos en el agua.
Dnde est el agua?
El agua est presente en todo el cuerpo humano. Hay dos compartimentos
principales: el lquido intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC). El lquido
extracelular, a su vez se divide en lquido intersticial (LII) y lquido intravascular
(LIV). Las membranas que rodean a las clulas permiten que el agua pase
libremente.
LIV
LII
LEC
L I C
El
agua corporal total vara inversamente con la edad y el porcentaje de grasa
corporal. En el paciente mayor de 60 aos, para fines prcticos, sin importar si
son mujeres, o gordos consideraremos agua corporal total igual al 50% del
peso corporal. Como se muestra a continuacin:
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Electrolitos
Son substancias que, cuando se disuelven en el agua liberan iones, y de este
modo son capaces de conducir la electricidad. Un Ion es un tomo o grupo de
tomos con un cambio en su carga elctrica. En el cuerpo humano hay
cationes (+) y aniones (-).
CATIONES ANIONES
LIC K = 135 PO4 = 90
Mg = 43 Protenas = 70
SO4 = 18
LEC Na = 140 Cl = 103
K = 4.5 HCO3 = 26
Protenas = 16
Cmo se miden?
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3. Usar mEq en vez de mg es un concepto esencial, ya que es la
herramienta para medir el nmero de partculas presentes en diferentes
sustancias, aunque tengan diferente peso y valencia.
4. Tambin, es importante convertir mEq/L a mg, ya que algunos
electrolitos se reportan como mg, entre ellos calcio y fsforo.
mg / dL 10 valencia
mEq / L =
pesoatmico
De mg/dL a mEq/L
mEq / L pesoatmico
mg / dL =
10 valencia
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de 1.8, ya que tiene 4 mM del Ion divalente (8 iones
negativos) y 1 mM del Ion monovalente (1 ion negativo).
As que 8+1 = 9 iones negativos, para 5 mM = 9/5 = 1.8.
As podemos usar este factor para convertir el fsforo
srico P:3.0 mM=1.8x3=5.4mEq/L
7. Un miliosmol (mOsm) es una medida del nmero de iones
osmticamente activos o partculas en una solucin. Entonces,
representan las partculas activas sin tomar en cuenta su valencia, de
manera que los miliosmoles son el nmero de mg divididos por el peso
atmico.
8. La Osmolaridad de una solucin es el nmero de partculas por litro de
agua.
Qu es la Osmolaridad y la tonicidad?
Tonicidad ser
glu cos a(mg / dL) BUN (mg / dl )
mOsm / L = 2 Na(mEq / L) + +
18 2.8
En condiciones normales, la glucosa aporta poco a la tonicidad efectiva y
est slo cambiara con cambios en el sodio srico.
Problema 2
Calcule la siguiente tonicidad
Na = 144 mEq/L
Glucosa 180 mg/dL
BUN = 56
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Capitulo 2. Respuesta al estrs
Dolor
Hipovolemia Anestesia
Estmulo aferente Hipotensin Necrosis
Hipoxemia Toxinas
Sitios efectores
Hipotlamo
SN simptico
Hipfisis
anterior
Medula Corteza
Hipfisis
suprarrenal suprarrenal
posterior Rin Pncreas
Hormonas
efectoras
Cortisona Renina
Adrenalina Glucagn
Aldosterona ADH Angiotensina II
Noradrenalina
Hormona Aldosterona
Crecimiento
Insulina
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Aldosterona
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Hipotensin Hipovolemia
Clulas Yuxtagomuerulares en la
SNS Arteriola aferente
Renina
Angiotensingeno
Angiotensina 1
(decapptido)
Angiotensina II
Adrenal
(Pulmn)
Rin
Vasoconstriccin
arteriorlar
Retencin Na y
Agua
Presin
Volumen y arterial
Presin arterial
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causa un incremento de 3 veces en el nivel de Aldosterona previo.
Efecto global
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Captulo 3. Requerimientos, Mantenimiento y reemplazo de los lquidos
y electrlitos.
Objetivo
Simplificar la tarea de ordenar los lquidos intravenosos para el paciente.
Introduccin
Este captulo explora el problema del paciente adulto, que no recibe ingesta
oral. Qu clase y cunto de lquidos necesita?
Para una respuesta mas adecuada lo dividiremos en: Requerimientos de
mantenimiento, remplazo de prdidas. Exceso o dficit de agua y
electrlitos que hayan ocurrido por otras causas (enfermedad, tx. Previo,
Qx).
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Resumen de requerimientos:
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Reemplazo de Lquidos
Estmago
Si el paciente tiene sonda nasogstrica, el gasto usual es de 500 a 1200
mL/da; aqu como habr Ud. Notado arriba lo notable es que hay poco
contenido de sodio y alto contenido de H+, de modo que cuando se pierden
cantidad importantes de volumen a travs de la sonda nasogstrica se
produce ALCALOSIS METABLICA, al menos en forma inicial. El modo
ms adecuado para reponer los lquidos perdidos por estmago es por
medio de una solucin salina isotnica, lo que finalmente tiene 3 acciones
bsicas:
a) corrige la hipovolemia
b) incrementa el aporte a la neurona distal de sodio disminuyendo su
reabsorcin
c) Aumenta la excrecin urinaria de NaHCO3 incrementando la
reabsorcin de Cl e H+.
Por otro lado tambin hay prdida de K as que hay que administrar con la
solucin KCl; con los siguientes beneficios:
a) Corrige la prdida de K
b) Incrementa la cantidad de K en el tbulo distal, el cual excretado en
la orina intercambindolo por sodio y H+.
c) Aumenta la excrecin urinaria de HCO3 al aumentar el aporte de Cl
en tbulo distal.
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Coln
La cantidad de lquido perdido a travs del coln es muy variable, desde
mnima cuando no hay diarrea (100 cc isotnica), en general se recomienda lo
siguiente:
Hasta 1000 cc Salina 0.45% + 20 mEq KCl
Para Volmenes mayores se recomienda sol Ringer + 20 mEq de KCl/L
Estas slo son guas y es frecuente que se requieran ajustes frecuentes de la
soluciones a administrar segn el estado clnico (y electroltico) del paciente.
Prdidas Insensibles
Normal 0.5 mL/Kg/Hora
Fiebre
10% arriba de lo anterior por cada grado de fiebre arriba de 37.2
Gua rpida 200 mL/da grado de fiebre
0.5 1 mL/Kg/hora x cada grado de fiebre mayor de 37
Sudoracin
Es un lquido hipotnico la mayor parte de las veces en los adultos, la
siguiente gua es para calcular las prdidas de acuerdo a la sudoracin (en
condiciones bsales, es en reposo a temperatura ambiente)
Leve (axila pubis) = 300 mL/da
Moderada (los anteriores + cabeza y cara) = 600 mL/da
Severa = 1000 mL/da
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Captulo 4. Mtodo para la Evaluacin de los Problemas del Agua y el
Sodio (MEPASO)
Nota importante: El sodio srico NO dice nada acerca del sodio, sino del
agua. No lo Olvides!
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Tiene este paciente un problema del sodio?
Diagnsticos de Agua
1. Dficit agua = Hipernatremia
2. Exceso de agua = Hiponatremia
3. Agua normal = Na srico normal
Diagnsticos de Sodio
1. Dficit de sodio = Disminucin del vol. LEC e hipotensin
2. Exceso de sodio = Incremento del vol. del LEC
3. Sodio normal = Vol, Normal
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Captulo 5. Exceso de Agua
Introduccin
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sera incorrecta; lo que debe hacerse es encontrar la causa del incremento
anormal de lpidos, protenas o glucosa y tratar la causa.
La ms comn:
Por cada 100 g/dL arriba del valor normal (100 mg/dL), el sodio srico
disminuye 1.6 mEq/L
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Cules son las causas de exceso de agua?
Las principales:
Respuesta metablica al trauma
SIHAD
Hipovolemia
Hipoadrenalismo
Hipotiroidismo
Diurticos
Insuficiencia Renal
ACT 1 Na1
= si ACT = 0.6 x Kg de peso y Na1 = 140 mEq/L entonces
ACT 2 Na 2
ACT2=? Na2= 10 mEq/L, si arreglamos la formula:
Na 2
ACT 2 = ACT 1 as que ACT2= (10/140) x (pesox0.6) = 0.071 x 0.6
Na1
= 4.2% x Kg
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Problema clnico: cuntos litros de agua requiere acumular un hombre de
80 Kg para disminuir el sodio srico de 140 a 120 mEq/L?
6 x 70 = 420 mEq
420
Salina 5% = 855 mEq/L. Si 420 mEq se requieren = 1000mL = 490mL
855
de salina al 5%
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Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica.
Cul es el tratamiento?
Restriccin de lquidos. Si el Na srico es de menos de 120 mEq/L, con o sin
sntomas, el paciente debe ser tratado con restriccin de agua. Si no hay
contraindicaciones los lquidos deben ser de menos de 1000 mL/da de salina o
Ringer.
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CAPTULO 6 DFICIT DE AGUA
La hipernatremia significa dficit de agua, la causa principal es la prdida de la
ingesta.
Se refiere a la cantidad de agua que un paciente requiere para llevar el agua
corporal total a ser isotnica.
Razones de dficit
Prdida de agua
1. Insensible: pulmn o piel
2. GI: sonda Nasogastricas, vmito, diarrea
3. Renal: orina
Ingesta hiperosmolar
1. Na Hipertnico, NaCl, NaHCO3
2. Alimentos hipertnicos
1. Prdidas insensibles
a. Fiebre
b. Golpe de calor. Un desorden de la adaptacin al calor ambiental
intenso que compromete factores como la prdida de agua en la
disipacin del calor, alcoholismo, enfermedad cardiovascular,
obesidad, intolerancia al calor, disminucin en la produccin de
sudor, dficit de potasio.
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2. GI. Diarrea. Produce prdida de lquido hipotnico, < 50 mEq/L,
3. Renal. Diabetes Inspida
a. Central. Prdida de la secrecin por el hipotlamo
b. Nefrognica. Prdida de su efecto
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Concentracin urinaria
Respuesta Gravedad MOsm/L Posible causa
especfica
Alta >1.023 >800 Respuesta normal
a las prdidas
Baja <1.010 < 300 D inspida central
o nefrognica
Media 1.010 1.023 300 a 800 Diuresis osmtica
o D Inspida
parcial
Cuando existe una sospecha clara de Diabetes inspida por los exmenes
anteriores se pueden realizar 2 cosas: administrar 5U de Vasopresina o una
prueba de restriccin de agua. Bsicamente el resultado de osmolaridad
urinaria se debe incrementar, y si es menos de 285 mOsm/L y la relacin entre
la osmolaridad urinaria y srica ser < 1, el paciente tendr Diabetes inspida.
Peso en Kg Agua
60 2.4
70 2.8
80 3.2
90 3.6
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DEFICIT SEVERO: Dar 2-4 Litros de glucosa al 5% para disminuir el sodio <
160 mEq/L sin exceder de 12 mEq/da y seguir el siguiente plan de tratamiento:
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Captulo 7. Exceso de sodio
Es causado por la retencin renal del sodio ingerido, expande el LEC y
causa EDEMA e incremento del volumen sanguneo. Mtodo de diagnstico
es examen fsico y el tratamiento es restringir la ingesta de sal, tratar la
causa e incrementar la excrecin.
Primaria
Secundarias
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C. Incremento en permeabilidad capilar
i. Trauma
ii. Inflamacin
iii. Infeccin
iv. Quemaduras
v. Reacciones alrgicas
D. Obstruccin linftica
i. METS
Tercer espacio
Constituye un concepto especial, ya que forma parte del lquido intersticial
Causas:
Heridas quirrgicas
leo Obstruccin intestinal
Derrame pleural y ascitis
Pancreatitis, peritonitis
Quemaduras
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Captulo 8. DEFICIT DE SODIO
El dficit de sodio siempre produce la contraccin del lquido extracelular con la
consecuente disminucin del lquido intersticial y el lquido intravascular.
1. Prdidas Gastrointestinales
a. Vmito, diarrea, succin
b. Fstulas y drenajes
2. Prdidas cutneas
a. Sudoracin o quemaduras
3. Tercer espacio
a. Heridas en el postoperatorio
b. Obstruccin intestinal
c. Derrame pleural o ascitis
d. Inflamacin
e. Trauma
4. Prdidas renales
a. Diurticos
b. Diabetes
c. Addison
5. Prdidas sanguneas
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Cul es el volumen necesario para corregir dichas prdidas?
Hay dos mtodos: calcular en base al peso perdido y en base al hematocrito.
Prioridades
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USO DE LIQUIDOS INTRAVENOSOS
Las soluciones con pequeos volmenes (250-500 mL) se administran para dar
lquidos especializados o medicamentos.
La solucin de 1 L se usa para dar lquidos
Tratamiento de hipocalcemia
Droga Dosis %Calcio Ca/10mL Velocidad Comentario
Mg-mEq mxima
mL/min
Gluconato 10 mL 9 90 4.5 2 Iv, oral no
de calcio 10% IM
Cloruro de 10 mL 27 270 13.5 1 IV
Calcio 10% nicamente
Soluciones hipertnicas
Solucin IV Osmolaridad mEq/L de Na mEq/L Cl
mOsm/L
NaCl 3% 1026 513 513
NaCl 5% 1710 855 855
NaCl 3% da 500 mEq/L de Na y Cl
Na = 0.5 mEq/mL
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Soluciones Alcalinizantes
Total de electrolitos
Solucin Tonicidad % Sol Volumen Na HCO3
NaHCO3 Isotnica 1.5 1L 180 180
NaHCO3 Hipertnica 7.5 50 mL 45 45
NaHCO3 Hipertnica 8.3 50 mL 50 50
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POTASIO
El Potasio corporal total (PCT) es de 50 55 mEq/kg de peso. Es el
principal cation intracelular, donde su concentracin es de 140 mEq/L, y en
el LEC es slo 4 mEq/L. La bomba de Na-K en la membrana celular es la
que mantiene tal diferencia de concentracin entre el LIC y LEC. Una salida
de slo el 2% de LIC al LEC doblara la concentracin del K srico.
Los mecanismos que mantienen el K dentro de lmites normales son:
La transferencia entre LIC y LEC
La excrecin renal de K
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HIPERCALEMIA
Definida como un valor srico por arriba de 5.0, en una persona sana
puede prevenir perfectamente la hipercalemia con un gasto urinario de 30
mL/h.
Hemlisis
Hipoxia venosa por torniquete
Trombocitosis y leucocitosis marcada
Puntos clave
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Normal 5
mEq/L 7 mEq/L 8 mEq/L
12 mEq/L
10 mEq/L 11 mEq/L
1. Hipercalemia leve.
a. Menos ingesta < 40 mEq/da
b. Volumen urinario > 1 Litro
c. Keyaxalate ( no hay en Mxico) remueve 1 gr remueve 1 mEq. En
general 50 g de Keyaxalate disminuir 0.5 a 1 mEq/L en 4 a 6
horas.
2. Hipercalemia grave
a. Secuencia correcta:
i. Gluconato de calcio
ii. Bicarbonato de sodio
iii. Glucosa e insulina
iv. NaCl hipertnico o salbutamol.
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Puntos clave
El tratamiento inicial de hipercalemia grave es gluconato de calcio
10%mlmL a una velocidad de 2 mL/minuto, o en 5- 10 minutos. El calcio
revierte la despolarizacin de la hipercalemia. Bsicamente su efecto es
agudo y se monitoriza con EKG. Si no ha habido cambios en el EKG en 5
10 minutos dar nueva dosis o administrar cloruro de calcio que es ms
potente
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HIPOCALEMIA
Puntos clave
1. k disminuye 0.4 mEq/L por 0.1 U de aumento de pH. La
alcalosis produce slo leve hipocalemia.
2. Cuando el paciente tiene un dficit de K corporal, el
efecto de las catecolaminas puede disminuir el K srica a
< 3 mEq/L y pueden producir arritmia
3. El anabolismo ocurre principalmente en el proceso de
curacin de las heridas
4. Prdida urinaria excesiva. Por 3 causas:
1. Disminucin de la reabsorcin de NaCl en tbulo
distal; diurticos, acidosis tubular renal tipo 1,
hipercalcemia, postobstructiva. Acidosis tubular
renal tipo 2 como MM, mercurio, plomo, deficiencia
de vitamina D.
2. Exceso de mineralocorticoide. Da como resultado
tambin alcalosis metablica en general es
hiperaldosteronismo primario, por un adenoma
suprarrenal o hiperplasia de la corteza. Este
paciente presenta leve a moderada hipertensin,
hipocalemia y alcalosis metablica. Otra causa es la
ingesta de fludrocortisona que el substituto sinttico
de la aldosterona. Sx o Enf de Cushing.
3. Reabsorcin en el tbulo distal de un anin no
absorbible.. Esto ocurre cuando el Cl en el tbulo
distal disminuye y es substituido por otros aniones
como HCO3, Carbenicilina, anfotericina B y cetonas.
El Na es reabsorbido y es remplazado en la luz
tubular por K e H, los cuales son excretados con
uno de estos aniones no absorbibles.
5. Prdidas gastrointestinales.
a. Aunque en el estmago no se pierdan
directamente grandes cantidades de K,
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cuando se produce alcalosis metablica, la
compensacin renal para la prdida de
volumen e hidrogeniones, produce
significativas prdidas de K (40 100 mEq/L)
y dficit del potasio corporal total de entre
800 a 1000 mEq.
b. Intestino delgado y coln producen prdida
de entre 5 y 10 mEq/L de k. Si las prdidas
gastrointestinales son mayores a 1.5 litros, se
deben medir en ellas Na, K y Cl para una
adecuada restitucin. La diarrea secretora
puede producir prdida de hasta 10 a 30
mEq/L
Arritmias
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Cambios electrocardiogrficos por al hipocalemia
T
U
U
T U T U
T
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Niveles de Hipocalemia
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METODO PARA LA INTERPRETACIN DE LOS TRANSTORNOS ACIDO
BASE SIMPLES Y MIXTOS
DEFINICIONES:
A) ACIDEMIA, ALCALEMIA, describe relacin con la sangre, acidemia pH
menor de 7.36 y (H+) mayor de 44 nEq/L. Alcalemia: pH mayor de 7.44 y
(H) mayor de 36 nEq/L
B) ACIDOSIS, ALCALOSIS: el trmino osis se refiere a los procesos
primarios que generan H+ u OH- sin tomar en cuenta la acidez
sangunea. Un trastorno nico dbil o a la aadidura de un segundo
trastorno opuesto pueden hacer que la acidez se conserve dentro de
lmites normales.
C) COMPENSACION: Los trastornos metablicos primarios desencadenan
cambios respiratorios compensatorios.
Los trastornos respiratorios primarios desencadenan cambios
metablicos compensatorios.
D) ACIDEZ: El equilibrio resultante entre PCO2 y HCO3 define la acidez
sangunea final: (H+) = 24 Pco2/HCO3-
FISIOPATOLOGIA:
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La Brecha Aninica refleja el equilibrio entre el catin Na+ y los aniones CL-
+ HCO3+ medidos sistemticamente:
BA = (Na+) (Cl- + HCO3) normal = 12 +-2.
EFECTOS DE LA ACIDOSIS:
ACIDOSIS METABOLICAS:
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3.- ACIDOSIS NORMAL O HIPERPOTASEMICA
-Insuficiencia renal incipiente
- Hidronefrosis
-Toxicidad por azufre
-Hipoaldosteronismo
ACIDOSIS LACTICAS:
TRATAMIENTO:
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON NaHCO3
ALCALOSIS METABOLICA.
Compensacin respiratoria:
La alcalinizacin final de los quimiorreceptores del tallo enceflico, deprime la
ventilacin alveolar y produce hipoxia leve y cierto grado de hipercapnia, el
aumento de la PCO2, representa compensacin respiratoria.
En la alcalosis metablica simple no complicada, la Pco2 aumenta en 6 mmHg
por cada 10 mEq/l de aumento en la Co2. Si la Pco2 es mayor o menor de lo
esperado, se podrn diagnosticar acidosis o alcalosis respiratorias primarias
sobrepuestas.
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EFECTOS DE LA ALCALOSIS METABOLICA:
B) ALCALOSIS GASTROINTESTINAL
- Alcalosis Gstrica
- Sales de cidos fuertes
- transfusiones
- anticidos
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TRATAMIENTO
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TRASTORNOS ACIDOBASICOS RESPIRATORIOS .
ACIDOSIS RESPIRATORIA.
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2.- Enfermedad pulmonar primaria.
- EPOC
- Estado asmtico grave.
- Infecciones pulmonares
- SIRA
- Alteraciones de la patred torcica-
- Trast. Neurolgicos que afectan los msculos respiratorios
- Trastornos del sueo,
TRATAMIENTO.
ALCALOSIS RESPIRATORIA.
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II.- Mecanismos pulmonares-
- Neumonas
- Asma
- Embolia pulmonar
- Enfermedad pulmonar intersticial incipiente
- I.C.C.
TRATAMIENTO.
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Limites de compensacin:
Formulas de Compensacin
Trastorno Formula de compensacin Limites
Acidosis metablica PCO2 = 1.5 (HCO3)+82 10 mmHg
CO2 = 1.0 1.5 HCO3
Alcalosis metablica PCO2 = 0.9 x [HCO3] + 15 55 mmHg
PCO2 = 0.7 x [HCO3] + 20 4
CO2 = 0.5 1.0 x HCO3
Alcalosis Respiratoria HCO3 = 0.2 PCO2 18 mEq/L
Aguda [H+] = 0.8 PCO2
Alcalosis Respiratoria HCO3 = 0.3 0.5 PCO2 12 15 mEq/L
crnica [H+] = 0.0 - 0.2 PCO2
Acidosis Respiratoria HCO3 = 0.1 PCO2 30 mEq/L
aguda [H+] = 0.8 PCO2
[H+] = 0.8 PCO2 + 10
Acidosis Respiratoria HCO3 = 0.35 PCO2 45 mEq/L
crnica [H+] = 0.3 x PCO2 + 28
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volumen del liquido extracelular deber sospecharse alcalosis metablica. De
manera semejante, la tetania puede ser manifestacin de alcalemia, la cianosis
puede deberse a insuficiencia a respiratoria y por tanto a acidosis respiratoria,
la fiebre se acompaa a menudo de alcalosis respiratoria etc.
PUNTOS FINALES:
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* El HCO3 srico suele estar elevado, la Pco2 es normal o baja, y el pH
es alcalino. La alcalemia intensa que suele presentarse requiere de tratamiento
inmediato.
Se iniciar el tratamiento de la alcalosis metablica, con restitucin de volumen
cloruro y potasio.
3.- Alcalosis respiratoria y acidosis metablica
- Choque sptico
- Insuficiencia renal con spsis
- Sobredosificacin de salicilatos
* HCO3 bajo, Pco2 disminuido, pH normal o ligeramente desviado de lo
normal. El tratamiento no puede ser necesario, ya que producira alcalosis
respiratoria grave o alcalemia exacerbada.
TRATAMIENTO:
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METODO
Definiciones
Cada HCO3 = acidosis metablica; aumento = alcalosis metablica
Aumento CO2 = acidosis respiratoria; cada CO2 = alcalosis
respiratoria
Reglas generales
1. Entre pH de 7.1 y 7.5 por cada 0.1 U de cambio de pH varia
inversamente en 10 la concentracin de H+. Siga la frmula de
KB.
2. Los procesos compensatorios no llevan NUNCA el pH a lo normal
3. Si se ve pH normal, existen 2 procesos patolgicos contrarios.
4. Los procesos compensatorios se mueven en la misma direccin
que el proceso primario.
5. Los procesos compensatorios tienen lmites. Esos lmites son los
nuevos normales
6. Por cada aumento en 1 mMol en la brecha aninica hay una
cada en 1 mEq/L en el HCO3.
7. Los procesos metablicos, aunque sean contrarios pueden
coincidir
FIN
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