Manual CTO

de Medicina y Ciruga

Ginecologa y obstetricia

Grupo CTO
I CTO Editorial
01. Ciclo genital femenino 01 06. Esterilidad e infertilidad 19
1.1. Hipotlamo 01 6.1. Causas d e e s t e r i l i d a d 19
1.2. Hipfisis 02 6.2. E s t u d i o d e la pareja infrtil 20
1.3. Ovario 02 6.3. Tratamiento 20
1.4. Andrgenos 03
1.5. Estrgenos 03
1.6. Progestgenos 03
07. Endometriosis 22
1.7. Endometrio uterino 03
1.8. M o d e l o fisiolgico: integracin d e l c i c l o 03
7.1. Epidemiologa 22
7.2. Etiopatogenia 22
7.3. Localizacin 23

02. Amenorreas 05 7.4. Clnica 23

7.5. Diagnstico 23
2.1. Amenorreas primarias 05 7.6. Tratamiento 23
2.2. Amenorreas secundarias 07 7.7. E n d o m e t r i o s i s y cncer 24
2.3. Diagnstico d e la a m e n o r r e a 07

08. Infecciones ginecolgicas

03. Sndrome en vagina y vulva 25
de Ovarios Poliqusticos (SOP) 09
8.1. Definicin y c o n c e p t o s 25
3.1. Concepto 09 8.2. Etiologa 26
3.2. Etiopatogenia 09 8.3. Gardnerella vaginalis
3.3. Anatoma patolgica 10 (o v a g i n o s i s b a c t e r i a n a ) 26
3.4. Clnica 10 8.4. Candidiasis 26
3.5. Diagnstico 10 8.5. Tricomoniasis 27
3.6. Tratamiento 11 8.6. I n f e c c i o n e s virales 27

04. Metrorragias 12 09. Infecciones plvicas 30

4.1. Clasificacin d e las h e m o r r a g i a s u t e r i n a s 12 9.1. E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica 30

4.2. Causa d e la h e m o r r a g i a 12 9.2. Tuberculosis genital 31
4.3. Diagnstico 12
4.4. Tratamiento 13

10. Enfermedades de la vulva 33

05. Control de la fertilidad 14 10.1. T r a s t o r n o s e p i t e l i a l e s n o neoplsicos 33

10.2. Liquen escleroso 33
5.1. Eficacia c o n t r a c e p t i v a 14 10.3. H i p e r p l a s i a d e clulas e s c a m o s a s 33
5.2. Mtodos naturales 15 10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial 34
5.3. M t o d o s d e barrera 15 10.5. E n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a 34
5.4. D i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o (DIU) 15
5.5. Anticoncepcin h o r m o n a l 16
5.6. Intercepcin p o s t c o i t a l 18
11. Cncer de vulva 35 16. Cncer de endometrio 50
11.1. Epidemiologa 35 16.1. Epidemiologa 50
11.2. Factores d e riesgo 35 16.2. T i p o histolgico 50
11.3. Clnica 35 16.3. Factores d e riesgo 50
11.4. Diagnstico 36 16.4. Clnica 51
11.5. Extensin 36 16.5. Estadificacin 51
11.6. Estadificacin 36 16.6. Diagnstico 51
11.7. Pronstico 36 16.7. Pronstico 51
11.8. Tratamiento 36 16.8. Tratamiento 51

12. Patologa del cuello 37 17. Cncer de ovario 53

12.1. Biologa d e l e p i t e l i o c e r v i c a l 37 17.1. Epidemiologa 53

12.2. Patologa b e n i g n a 37 17.2. T u m o r e s epiteliales 54
12.3. Lesiones cervicales i n t r a e p i t e l i a l e s 37 17.3. Tumores germinales 54
17.4. T u m o r e s d e los c o r d o n e s
sexuales-estroma 55

13. Carcinoma invasor de cuello 40 17.5. T u m o r e s metastsicos 55

17.6. Tumores del mesnquima
sexualmente indiferenciado 55
13.1. Epidemiologa 40
17.7. Clnica 55
13.2. T i p o s histolgicos 41
17.8. Estadificacin 56
13.3. Clnica 41
17.9. Diagnstico 56
13.4. Profilaxis y diagnstico p r e c o z
17.10. Vas d e diseminacin 57
d e l cncer d e crvix 41
17.11. Tratamiento 57
13.5. Propagacin 42
17.12. Seguimiento 57
13.6. Estadificacin 42
13.7. Pronstico 42
17.13. Diagnstico p r e c o z . Screening 57
17.14. Patologa b e n i g n a d e o v a r i o 57
13.8. Tratamiento 42

14. Suelo plvico 44 18. Patologa benigna

de la mama 59
14.1. Prolapso g e n i t a l 44
14.2. I n c o n t i n e n c i a urinaria 45 18.1. Trastornos funcionales 59
18.2. Trastornos inflamatorios 60
18.3. Mastopata fibroqustica (MFQ)

15. Patologa del cuerpo uterino o displasia m a m a r i a 60

18.4. T u m o r e s b e n i g n o s d e la m a m a 61
y endometrial 46
15.1. Mioma 46
15.2. Plipos e n d o m e t r i a l e s 48
15.3. Hiperplasia e n d o m e t r i a l 48
 19. Cncer de mama 62 24. Hemorragias
19.1. Epidemiologa 63 del tercer trimestre 93
19.2. Factores d e r i e s g o 64
24.1. Placenta previa 93
19.3. Diagnstico 64
24.2. Abruptio placentae 94
19.4. Clnica 65
24.3. Rotura d e vasa previa 95
19.5. Vas d e diseminacin 65
24.4. Rotura u t e r i n a 96
19.6. Estadificacin 66
19.7. Factores d e m a l pronstico 66
19.8. Tratamiento del carcinoma
de m a m a infiltrante 67 25. Alteraciones
19.9. F o r m a s clnicas especiales 68
de los anejos ovulares 97
25.1. Patologa d e l cordn u m b i l i c a l 97

20. Menopausia y climaterio 70 25.2. A l t e r a c i o n e s d e la p l a c e n t a 98

25.3. Patologa d e l lquido a m n i t i c o 98

20.1. Clnica 70
20.2. Modificaciones endocrinas
e n la m e n o p a u s i a 71 26. Gestacin mltiple 100
20.3. Diagnstico 71
20.4. Tratamiento 71 26.1. Clasificacin 100
26.2. Incidencia 101
26.3. Factores etiolgicos 101

21. Fisiologa del embarazo 73 26.4. Patologa a s o c i a d a a la gestacin g e m e l a r 101

26.5. Diagnstico 102

21.1. F e c u n d a c i n e implantacin 73 26.5. C o n d u c t a obsttrica 102

21.2. Placenta 74
21.3. M o d i f i c a c i o n e s gravdicas
maternas 75 27. Parto pretrmino 103
27.1. Etiologa 104

22. Evaluacin gestacional 78 27.2. Diagnstico 104

27.3. C o n d u c t a obsttrica 104

22.1. Diagnstico d e gestacin 78 27.4. Toclisis 104

22.2. Ecografa obsttrica 79

22.3. M t o d o s d e diagnstico p r e n a t a l
de cromosomopatas 81 28. Gestacin cronolgicamente
22.4. Evaluacin d e l b i e n e s t a r fetal
e n el t e r c e r t r i m e s t r e 82
prolongada 106
28.1. Etiologa 106
28.2. Clnica 106
23. Hemorragias 28.3. Diagnstico 106

del primer trimestre 85 28.4. Valoracin y t r a t a m i e n t o 107

28.5. Induccin 107

23.1. Aborto 85
23.2. Gestacin ectpica 88
23.3. E n f e r m e d a d trofoblstica 89

VIII
29. Elementos de tocologa 109 33. Complicaciones
infecciosas 124
29.1. Canal d e l p a r t o 109
29.2. E l e m e n t o s fetales 110
33.1. Vacunaciones 124
29.3. Esttica fetal 110
33.2. Toxoplasmosis 125
29.4. Condiciones generales del parto 110 Rubola
33.3. 125
29.5. Parto i n s t r u m e n t a l 111
33.4. Citomegalovirus 125
29.6. Parto e n presentacin p e l v i a n a 112 33.5. Sfilis 126
33.6. Tuberculosis y embarazo 126
33.7. Varicela 126

30. Postparto y puerperio 114 33.8. Hepatitis B y hepatitis C 126

33.9. Estreptococo B 127
30.1. Hemorragia postparto 114 33.10. Virus d e l p a p i l o m a h u m a n o 127
30.2. Inversin u t e r i n a 115 33.11. VIH y e m b a r a z o 127
30.3. Infeccin p o s t p a r t o y p u e r p e r a l 115 33.12 Herpes simple 128
30.4. Inhibicin d e la l a c t a n c i a 116
30.5. Otros problemas del puerperio 116

34. Frmacos y embarazo 129

31. Estados hipertensivos
34.1. Efectos d e los frmacos
del embarazo 117
s o b r e el f e t o 129

31.1. Epidemiologa y etiologa 117

31.2. Fisiopatologa y m a n i f e s t a c i o n e s clnicas 117
31.3. Clasificacin 118 35. Otras patologas
31.4. Definiciones 118
de la gestante 131
31.5. Tratamiento 118
31.6. Parto 119
35.1. H i p e r e m e s i s gravdica 131
35.2. Ictericia r e c u r r e n t e d e l e m b a r a z o
o colestasis intraheptica g e s t a c i o n a l 131

32. Diabetes gestacional 121 35.3. Hgado g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o

o esteatosis heptica a g u d a gravdica 132
32.1. D i a b e t e s y gestacin 121 35.4. Dermatosis del embarazo 132
32.2. Efecto d i a b e t o g n i c o d e l e m b a r a z o 121 35.5. Nefropata gravdica 133
32.3. Morbilidad materna 122 35.6. Cardiopatas y e m b a r a z o 133
32.4. Mortalidad perinatal 122 35.7. Epilepsia y e m b a r a z o 133
32.5. M o r b i l i d a d fetal 122 35.8. G e s t a n t e Rh n e g a t i v o 133
32.6. Diagnstico 122 35.9. Cronograma de seguimiento de embarazo 134
32.7. C o n t r o l d u r a n t e la gestacin 123

Bibliografa 135

IX

01.
CICLO GENITAL FEMENINO
Orientacin
MIR
Este tema, si bien no es muy
preguntado en el examen, es
fundamental para entender la
patologa ginecolgica y su
tratamiento.
?J Preguntas
MIR 03-04, 105
- MIR 01-02, 170
-MIR 98-99, 169
- MIR 98-99F, 224
Ginecologa y obstetricia ^
r
Aspectos esenciales
L.
f~f~| El c o n t r o l d e l c i c l o o v r i c o p o r p a r t e d e l hipotlamo se r e a l i z a a travs d e la secrecin pulstil d e G n R H .
Los p u l s o s rpidos e s t i m u l a n la L H y los l e n t o s la FSH. Sin e m b a r g o , la liberacin c o n t i n u a , c o m o o c u r r e
c o n la administracin d e los anlogos d e la G n R H , d e s e n s i b i l i z a las clulas, p r o v o c a n d o u n a situacin d e
h i p o e s t r o g e n i s m o til e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e t r i o s i s , m i o m a s u t e r i n o s , p u b e r t a d p r e c o z , estimulacin
ovrica,...
fj") La FSH e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la g r a n u l o s a , i n d u c e a a c t i v i d a d a r o m a t a s a e n d i c h a c a p a y
c o n v i e r t e los andrgenos e n e s t r a d i o l .
fJJ La L H e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e la c a p a d e la teca y , p o r t a n t o , p r o d u c e andrgenos. T a m b i n se e n c a r g a
d e la luteinizacin d e l folculo tras i n d u c i r la o v u l a c i n .
rj~j Los andrgenos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo para la p r o d u c c i n d e
estrgenos. Sin e m b a r g o , los n i v e l e s e x c e s i v a m e n t e altos p r o d u c e n u n a inhibicin d e esta e n z i m a y, p o r
c o n s i g u i e n t e , atresia f o l i c u l a r .
QfJ La p r o g e s t e r o n a se p r o d u c e n i c a m e n t e e n el c u e r p o lteo. Sus f u n c i o n e s s o n : m a d u r a c i n e n d o m e t r i a l ,
d i s m i n u c i n d e la e x c i t a b i l i d a d d e l msculo liso m i o m e t r i a l , e l e v a c i n d e l m e t a b o l i s m o basal y d i s m i n u c i n
d e la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y c o n t e n i d o e n cido silico.
El c i c l o genital f e m e n i n o t i e n e una duracin m e d i a d e 2 8 das, a u n q u e se considera n o r m a l q u e est entre 21 y
35 das. Se d i v i d e en tres fases: hemorrgica o m e n s t r u a l , p r o l i f e r a t i v a o f o l i c u l a r y secretora o ltea.
El da q u e c o m i e n z a el sangrado m e n s t r u a l se c o n s i d e r a el da 1 d e l c i c l o . Entre los das 1-3, t i e n e lugar la
menstruacin o fase hemorrgica. A partir del da 4 , c o m i e n z a la fase p r o l i f e r a t i v a , q u e durar hasta la o v u -
lacin, el da 14 d e l c i c l o . Por t a n t o , la fase p r o l i f e r a t i v a abarca desde el da 4 al 1 4 . C o m o se ha d i c h o , la
ovulacin o c u r r e el da 1 4 , y a partir d e ah c o m i e n z a la fase secretora, q u e terminar c u a n d o se i n i c i e la fase
hemorrgica del siguiente c i c l o , a p r o x i m a d a m e n t e del da 14 al 2 8 .
1.1. Hipotlamo
El hipotlamo p r o d u c e G n R H ( h o r m o n a r e g u l a d o r a de la secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH y L H ) . Esta
G n R H hipotalmica e s t i m u l a en la hipfisis la produccin d e las g o n a d o t r o p i n a s (LH y FSH). La liberacin se
p r o d u c e d e m a n e r a pulstil, d e tal f o r m a q u e los pulsos lentos s o b r e e s t i m u l a n FSH y los rpidos s o b r e e s t i m u l a n
LH ( c o m o o c u r r e en el sndrome del o v a r i o poliqustico). Los c i c l o s menstruales n o r m a l e s r e q u i e r e n el m a n t e n i -
m i e n t o d e la liberacin pulstil de G n R H d e n t r o d e u n i n t e r v a l o crtico d e f r e c u e n c i a y d e a m p l i t u d .
Esta a c t i v i d a d rtmica pulstil es u n a p r o p i e d a d intrnseca d e las neuronas d e G n R H y el efecto d e diversas
h o r m o n a s y neurotransmisores d e m e n o r i m p o r t a n c i a . La liberacin c o n t i n u a d e G n R H d e s e n s i b i l i z a las clulas
por internalizacin d e sus receptores, i n h i b i e n d o la FSH y la L H , p r o v o c a n d o u n estado d e h i p o e s t r o g e n i s m o .
Esa situacin d e h i p o e s t r o n i s m o i n d u c i d a p o r los anlogos d e la G n R H los hace tiles en el t r a t a m i e n t o de la
e n d o m e t r i o s i s , los m i o m a s uterinos, la p u b e r t a d p r e c o z y en la estimulacin ovrica (MIR 0 3 - 0 4 , 1 0 5 ) .
Los anlogos d e la G n R H se v i e n e n usando de f o r m a r u t i n a r i a en los t r a t a m i e n t o s d e reproduccin asistida, c o n
el f i n d e evitar el p i c o endgeno d e L H i n d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o d e los niveles d e e s t r a d i o l , q u e provocara
una ovulacin espontnea c o n la cancelacin d e l c i c l o . La d o p a m i n a , q u e es el factor i n h i b i d o r d e la p r o l a c t i n a ,
i n h i b e la produccin de G n R H .
1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

la atresia simultnea del resto p o r exceso local d e andrgenos. En el

RECUERDA
Anlogos d e g o n a d o t r o p i n a s se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e la e n d o m e -
folculo e l e g i d o , d i s t i n g u i m o s dos capas i m p o r t a n t e s (Figura 1):
t r i o s i s , los m i o m a s , la p u b e r t a d p r e c o z y la estimulacin ovrica (tcni- T e c a : su d e s a r r o l l o d e p e n d e de L H . P r o d u c e andrgenos, q u e son
cas d e reproduccin asistida). aportados a la granulosa.
G r a n u l o s a : su d e s a r r o l l o est en funcin d e la FSH y del a m b i e n t e
estrognico (tiene receptores d e FSH). C o n t i e n e aromatasa, q u e e m -
plea los andrgenos d e la teca para p r o d u c i r e s t r a d i o l . N o obstante,

1.2. Hipfisis si los andrgenos son excesivos ( a m b i e n t e andrognico), se atresia.

G e n e r a i n h i b i n a q u e , c o m o se recordar, i n h i b e la FSH.

C u a n d o la G n R H llega a la hipfisis a n t e r i o r (adenohipfisis), e s t i m u l a

la sntesis, a l m a c e n a m i e n t o y secrecin d e FSH y L H (recordad q u e la
FSH y L H c o m p a r t e n la s u b u n i d a d alfa c o n TSH y H C G ) .

FSH

La liberacin d e FSH t i e n e dos fases: u n a p r i m e r a meseta, pequea, se

libera en la p r i m e r a m i t a d d e la fase p r o l i f e r a t i v a , y t i e n e c o m o misin
el c r e c i m i e n t o d e la c o h o r t e f o l i c u l a r y la seleccin del folculo d o m i -
nante.

La segunda fase o s e g u n d o p i c o sucede j u s t o antes d e la ovulacin. Sus

a c c i o n e s son las siguientes:
Estimula el c r e c i m i e n t o d e la capa granulosa en el folculo q u e ha
seleccionado.
I n d u c e a a c t i v i d a d aromatasa en la granulosa, q u e c o n v i e r t e los a n -
drgenos en estradiol (por t a n t o , la FSH e s t i m u l a la produccin d e
Figura 1. Capa g r a n u l o s a y teca en el folculo d e Graaf
estrgenos en el folculo ovrico).
A u m e n t a los receptores d e FSH en la granulosa. La FSH es i n h i b i d a
p o r la i n h i b i n a f o l i c u l a r y los estrgenos. Es decir, los estrgenos
p r o d u c i d o s gracias a la FSH i n h i b e n la p r o p i a FSH m e d i a n t e u n Ovulacin
feedback negativo.

Tiene lugar c o m o c o n s e c u e n c i a d i r e c t a del p i c o d e L H . A p a r e c e el da

LH
Su liberacin t i e n e u n solo p i c o , el p i c o o v u l a t o r i o , c o n s e c u e n c i a del
" e f e c t o g a t i l l o " d e los estrgenos. As pues, la ovulacin es el resultado
14 del c i c l o ( a u n q u e p u e d e variar entre el 11 y el 2 3 ) . El p i c o d e estra-
d i o l " d i s p a r a " el p i c o d e L H , y este p i c o d e L H p r o v o c a , 10-12 horas
despus, la ovulacin.
O v o c i t o : es o v o c i t o p r i m a r i o en profase d e la 1 meiosis hasta la p u b e r -
a

d i r e c t o d e este p i c o d e LH (sin l, n o hay ovulacin). Sus a c c i o n e s son t a d . C o n la ovulacin, se c o m p l e t a la 1 meiosis y pasa a ser o v o c i t o
a

las q u e se e n u m e r a n a continuacin: s e c u n d a r i o hasta la fecundacin, q u e e s t i m u l a la 2 divisin meitica.

a

Estimula el c r e c i m i e n t o d e la teca, q u e p r o d u c e andrgenos (por

t a n t o , la L H e s t i m u l a la produccin ovrica d e andrgenos).
Favorece la luteinizacin del folculo tras la ovulacin. Fase ltea

Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se c o n v i e r t e en c u e r p o lteo.

1.3. Ovario Es u n a fase d e duracin f i j a : 13-15 das. H a y q u e recordar q u e al f i n a l

c o m i e n z a ya a elevarse a l g o la FSH.

El o v a r i o c o n t i e n e unos 5 0 0 . 0 0 0 folculos p r i m o r d i a l e s en la p u b e r t a d , C u e r p o lteo: es el lugar d e produccin d e progesterona. Tambin s i n -

de los q u e slo 4 0 0 llegarn a o v u l a r . A continuacin se estudian los tetiza otras sustancias, c o m o pequeas cantidades d e estrgenos. Es
c a m b i o s q u e se p r o d u c e n en el o v a r i o en las diferentes fases d e l c i c l o . estimulado por LH y H C G .

Fase folicular Luteolisis y menstruacin

La FSH e s t i m u l a en el o v a r i o el c r e c i m i e n t o de la c o h o r t e d e folculos Los estrgenos i n d u c e n a la luteolisis. Para e l l o , a u m e n t a n la c o n c e n -

primordiales seleccionados. La bajada d e FSH selecciona el folculo tracin d e p r o s t r a g l a n d i n a F, q u e i n h i b e la sntesis d e progesterona y la
d o m i n a n t e - q u e es aquel c o n m a y o r c a p a c i d a d d e respuesta a FSH- y c a p a c i d a d d e unin d e la L H a su receptor.

1.4. Andrgenos
La L H e s t i m u l a la teca para q u e p r o d u z c a andrgenos. Estos andr-
genos s o n usados p o r la a r o m a t a s a d e la g r a n u l o s a y d e l c u e r p o lteo
para la produccin d e estrgenos. En c a m b i o , los andrgenos e n d o -
sis e x c e s i v a m e n t e altas e j e r c e n el e f e c t o c o n t r a r i o : i n h i b e n la aroma-
tasa y p r o d u c e n atresia d e l folculo, d i s m i n u y e n d o as la produccin
d e estrgenos. D e n t r o de los andrgenos naturales, el ms i m p o r t a n t e
es la testosterona, a u n q u e su d e r i v a d o , la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es ms
p o t e n t e desde el p u n t o d e vista biolgico. C o m o andrgeno n a t u r a l
d e o r i g e n s u p r a r r e n a l , est la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a y, c o n o r i g e n
m i x t o g o n a d a l y s u p r a r r e n a l , la a n d r o s t e n d i o n a ( M I R 01 -02, 1 70) (Ta-
b l a 1).
ANDRGENOS VALORES
Testosterona 180-580 p g / m l
Testosterona l i b r e 1,2-2,2%
DHEAs 2,3 p g / m l
DHEA 4,2 p g / m l
Androstendiona < 1,5 n g / m l
Tabla 1. Principales andrgenos d e la m u j e r
Q RECUERDA
A n d r g e n o p r i n c i p a l e n la m u j e r : t e s t o s t e r o n a ( o r i g e n ovrico).
1.5. Estrgenos
La liberacin d e los estrgenos es b i m o d a l : crecen hasta el p i c o pre-
o v u l a t o r i o , 24-36 h antes d e la ovulacin, y tienen o t r o p i c o m e n o r e n
la fase ltea. Son trficos para t o d o el aparato g e n i t a l . A n i v e l l o c a l ,
i n d u c e n la sntesis y la expresin a los receptores d e FSH. N i v e l e s bajos
y m o d e r a d o s i n h i b e n la FSH, y altos t i e n e n " e f e c t o g a t i l l o " , d i s p a r a n d o
la produccin d e L H . Proceden d e la aromatizacin d e los andrgenos
en la granulosa y tambin se p r o d u c e n e n el c u e r p o lteo. El estrgeno
s i n t e t i z a d o p o r el o v a r i o d e f o r m a ms activa e i m p o r t a n t e es el estra-
d i o l . Los estrgenos e s t i m u l a n el c r e c i m i e n t o y la proliferacin d e los
rganos sexuales f e m e n i n o s y b l o q u e a n la PRL.
Q RECUERDA
El estrgeno p r i n c i p a l e n la m u j e r frtil es el e s t r a d i o l ; e n el c l i m a t e r i o ,
la e s t r o n a (tambin e n el SOP).
1.6. Progestgenos
La liberacin d e progestgenos es u n i m o d a l : t i e n e u n nico p i c o e n
la fase secretora q u e a l c a n z a el nivel mximo o c h o das tras el p i c o
de L H . Se f a b r i c a n e n el c u e r p o lteo. Su misin es la maduracin del
e n d o m e t r i o (fenmeno q u e d e f i n e la fase secretora) y p r o d u c e n m o -
d i f i c a c i o n e s en t o d o el aparato g e n i t a l , d e f o r m a q u e l o adecan a la
gestacin (de ah su denominacin: "pro-gestgenos"):
Preparan las m a m a s para la lactancia.
Ginecologa y obstetricia
D e p r i m e n la e x c i t a b i l i d a d d e las fibras m i o m e t r i a l e s , puesto q u e las
c o n t r a c c i o n e s uterinas impediran la gestacin. Tambin relajan el
msculo liso digestivo y ureteral.
Elevan el m e t a b o l i s m o y la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l : hasta el da 1 4 , la
t e m p e r a t u r a es m e n o r d e 3 6 , 9 C . A partir d e la ovulacin, la t e m -
peratura sube p o r e n c i m a d e 3 7 C , d e b i d o a la progesterona (MIR
98-99, 169).
D i s m i n u y e n la c a n t i d a d d e m o c o c e r v i c a l y su c o n t e n i d o e n cido
silico, a u m e n t a n d o su v i s c o s i d a d . A l favorecer q u e el m o c o sea
escaso y viscoso, d i f i c u l t a el paso d e nuevos e s p e r m a t o z o i d e s .
Por t a n t o , e n la fase p r o l i f e r a t i v a o p r e o v u l a t o r i a , se segregan f u n d a -
m e n t a l m e n t e estrgenos, mientras q u e en el p e r i o d o p o s t o v u l a t o r i o o
secretor, se p r o d u c e n grandes cantidades d e progesterona y tambin
de estrgenos.
1.7. Endometrio uterino
A n i v e l e n d o m e t r i a l se observan dos fases:
1. Fase proliferativa (antes d e la ovulacin): se p r o d u c e u n c r e c i m i e n -
to g l a n d u l a r en el e n d o m e t r i o u t e r i n o , p r o v o c a d o p o r el estmulo
estrognico.
2. Fase secretora (despus d e la ovulacin): tiene lugar la maduracin
de las glndulas y el estroma e n d o m e t r i a l , d e b i d o a la produccin
de progesterona y tambin d e estrgenos.
1.8. Modelo fisiolgico:
integracin del ciclo
El p r i m e r da del sangrado menstrual es el da d e c o m i e n z o d e l c i c l o .
En esos m o m e n t o s , la secrecin pulstil d e G n R H en el hipotlamo es-
t i m u l a e n la hipfisis la produccin d e FSH, q u e acta e n el o v a r i o esti-
m u l a n d o el c r e c i m i e n t o d e u n g r u p o d e folculos. La capa g r a n u l o s a d e
estos folculos v a a t r a n s f o r m a r los andrgenos e n estradiol p o r m e d i o
de la aromatasa. Este estradiol llega al tero y o c a s i o n a el c r e c i m i e n t o
del e n d o m e t r i o . Adems, el estradiol, j u n t o a la i n h i b i n a , provocar u n
descenso d e FSH (Figura 2 ) . Esta disminucin d e FSH va a ocasionar
la seleccin d e u n p r o t a g o n i s t a entre el g r u p o d e folculos q u e estaban
c r e c i e n d o : es el folculo d o m i n a n t e , y el resto se atresia. Este folculo
f u e s e l e c c i o n a d o p o r q u e presentaba m a y o r c a n t i d a d d e aromatizacin
y d e receptores para FSH.
U n a v e z e l e g i d o , c o m i e n z a a p r o d u c i r estrgenos y es c a p a z d e elevar,
l solo, los niveles sistmicos d e estrgenos. Esta elevacin estrognica
va a p r o d u c i r u n p i c o de FSH y, p o c o despus, u n p i c o d e L H ; y este
p i c o de L H da lugar a la ovulacin el da 14 d e l c i c l o (MIR 98-99F,
2 2 4 ) . A partir de la ovulacin, el folculo sufre u n a transformacin gra-
cias a la L H y se c o n v i e r t e e n c u e r p o lteo, c u y a misin es establecer
las c o n d i c i o n e s q u e f a v o r e z c a n la gestacin, para e l l o , p r o d u c e " p r o -
gesterona". Parte d e esta progesterona generada p o r el c u e r p o lteo se
t r a n s f o r m a en andrgenos y en estrgenos, lo q u e m o t i v a el p i c o d e
estrgenos y de progesterona e n la m i t a d d e la fase secretora d e l c i c l o .
Si n o t i e n e lugar la fecundacin, se p r o d u c e la luteolisis y la m e n s -
truacin, pero antes d e q u e f i n a l i c e la fase secretora, ya c o m i e n z a a
a u m e n t a r la FSH, q u e estimular el c r e c i m i e n t o d e u n n u e v o g r u p o d e
folculos e n el siguiente c i c l o .
3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin
a

Figura 2. Ciclo m e n s t r u a l
 Ginecologa y obstetricia

02.
AMENORREAS

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Q~J La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s p r i m a r i a s s o n las disgenesias g o n a d a l e s . D e stas, la ms h a b i t u a l es el
Es un tema poco preguntado sndrome d e T u r n e r , q u e se c a r a c t e r i z a p o r p r e s e n t a r t a l l a baja y f r e c u e n t e s m a l f o r m a c i o n e s (pterigin colli,
en general, salvo el apartado
cubitus valgus, renales, cardacas,...). Su c a r i o t i p o p u e d e ser 4 5 , X 0 o 45,X0/46,XX.
del diagnstico de las
amenorreas secundarias. j~2~J El sndrome d e S w y e r es o t r a disgenesia g o n a d a l p e r o , a d i f e r e n c i a d e l d e T u r n e r , n o p r e s e n t a e n a n i s m o ni
m a l f o r m a c i o n e s asociadas. Su c a r i o t i p o es 4 6 X Y . Es f r e c u e n t e la a s o c i a c i n c o n el g o n a d o b l a s t o m a .

j~3~) El sndrome d e R o k i t a n s k y es u n a alteracin e n el d e s a r r o l l o d e los c o n d u c t o s d e Mller, p o r l o q u e las

p a c i e n t e s p r e s e n t a n agenesia u t e r i n a y d e los d o s t e r c i o s s u p e r i o r e s d e v a g i n a . Su c a r i o t i p o es 4 6 X X . Son
f r e c u e n t e s las m a l f o r m a c i o n e s renales.

fJTj La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a s e c u n d a r i a es la gestacin. Por e l l o , es el p r i m e r p a s o e n el diagnstico

d e las m u j e r e s e n e d a d frtil q u e c o n s u l t a n p o r l l e v a r tres meses sin la r e g l a .

J"jf] En el diagnstico d i f e r e n c i a l d e las a m e n o r r e a s , se realizar e n p r i m e r lugar el test d e supresin c o n gestge-

nos. Si la p a c i e n t e m e n s t r u a , p r e s e n t a a n o v u l a c i n . Si n o regla, se llevar a c a b o u n a estimulacin c o m b i -
nada c o n estrgenos y gestgenos. Si sangra, h a y q u e descartar las causas orgnicas tales c o m o el sndrome
de A s h e r m a n ( s i n e q u i a s uterinas).

("5") La v a l o r a c i n d e los n i v e l e s d e g o n a d o t r o p i n a s permitir c o n o c e r el o r i g e n d e las a l t e r a c i o n e s d e l e j e ovri-

c o . Si estn altas, el p r o b l e m a r a d i c a a n i v e l ovrico ( p o r e j e m p l o : f a l l o ovrico p r e c o z , resistencia a g o n a -
d o t r o p i n a s , . . . ) . Sin e m b a r g o , si estn bajas, el p r o b l e m a es hipotalmico o h i p o f i s a r i o .

En la embriognesis, la ausencia del c r o m o s o m a Y p e r m i t e el d e s a r r o l l o mlleriano y, p o r t a n t o , la formacin

de genitales internos f e m e n i n o s (por eso, u n c a r i o t i p o 4 5 , X 0 se desarrollar hacia f e m e n i n o ) . La ausencia d e a n -
drgenos a su v e z p o s i b i l i t a el d e s a r r o l l o d e los genitales externos f e m e n i n o s . Por eso, u n c a r i o t i p o XX, pero c o n
exceso d e andrgenos, se desarrolla hacia m a s c u l i n o . La presencia d e andrgenos e n la p u b e r t a d desarrolla el
v e l l o a x i l a r y el p u b i a n o . La causa g l o b a l ms f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a es la a m e n o r r e a fisiolgica del e m b a r a z o .

2.1. Amenorreas primarias

Clasificacin etiolgica

Anomalas genitales

Disgenesia gonadal: consiste en la formacin defectuosa d e los o v a r i o s , sustituidos por dos c i n t i l l a s fibrosas
c o n ausencia d e folculos ovricos. Los genitales externos son f e m e n i n o s , pero infantiles. Muestra niveles
e l e v a d o s d e g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e n o se p r o d u c e n las h o r m o n a s q u e llevan a c a b o el feedback negativo.
Se presenta b a j o estas f o r m a s :
- Sndrome de Turner: los c a r i o t i p o s son 4 5 , X 0 , 46,XX y mosaicos q u e i n c l u y a n ambas situaciones. Estos
i n d i v i d u o s presentan talla baja y frecuentes m a l f o r m a c i o n e s extragenitales: p l i e g u e c e r v i c a l (pterigin
colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas (los c a r i o t i p o s 4 5 , X 0 , coartacin artica), etc. Son
Preguntas
causa d e abortos, y a veces se detectan en v i d a e m b r i o n a r i a p o r presentar h i g r o m a s qusticos, q u e son

- MIR 07-08, 168

- MIR 03-04, 99
-MIR 02-03, 240
-MIR99-00F, 177, 178
- MIR 98-99F, 1 78-ED
t u m o r a c i o n e s linfticas visibles en la ecografa desde el p r i m e r trimestre.
- Sndrome de Swyer: es u n a disgenesia g o n a d a l pura, sin m a l f o r m a c i o n e s asociadas ni e n a n i s m o . El c a -
r i o t i p o es 4 6 , X Y p e r o el c r o m o s o m a Y n o se expresa c o r r e c t a m e n t e , p o r l o q u e f u n c i o n a c o m o u n 4 5 , X 0 .
Son frecuentes los cnceres d e o v a r i o : el ms h a b i t u a l es el gonadoblastoma (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 8 ) .

5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
- Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo q u e afecta al c r o m o s o -
ma Y puede asociarse a anomalas de la diferenciacin sexual. En-
tre los distintos cariotipos posibles, el c a r i o t i p o 45,XO / 46,XY es el
ms frecuente (MIR 98-99F, 178). Estos i n d i v i d u o s presentan m u y
diversos fenotipos, desde recin nacidos c o n genitales ambiguos
hasta varones frtiles normales o fenotipos femeninos
c o n gnadas acintadas bilaterales. La mayora tiene talla baja, y la
tercera parte presenta otros estigmas del sndrome de Turner.
Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo f u n d a m e n t a l es una
alteracin en la permeabilizacin de los c o n d u c t o s de Mller. El
f e n o t i p o es f e m e n i n o n o r m a l . La c r o m a t i n a sexual es p o s i t i v a . El
c a r i o t i p o tambin es f e m e n i n o n o r m a l : 46,XX. Los ovarios son n o r -
males. El tero es r u d i m e n t a r i o y n o est c a n a l i z a d o . Hay
de los 2/3 superiores de la vagina, p o r lo q u e , en la inspeccin, se
a p r e c i a una v a g i n a corta q u e t e r m i n a en f o n d o de saco c i e g o . Pre-
senta frecuentes m a l f o r m a c i o n e s renales o urinarias asociadas.
Himen imperforado: el diagnstico se basa en la exploracin genital
q u e debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al p e d i a -
tra. El a c u m u l o menstrual retenido puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l .
Cura c o n la incisin y la evacuacin del c o n t e n i d o vaginal (Figura 3).
Figura 3. A m e n o r r e a p r i m a r i a p o r a l t e r a c i o n e s mllerianas:
s i n e q u i a congnita d e labios m e n o r e s c o n h i m e n i m p e r f o r a d o .
Figura 4. Sndrome d e T u r n e r
6
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfrodi-
tismo masculino: el c a r i o t i p o es m a s c u l i n o : 46,XY. Los testculos
estn b i e n c o n f o r m a d o s , a u n q u e suelen ser i n t r a a b d o m i n a l e s , c o n
riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testos-
t e r o n a son los n o r m a l e s en el h o m b r e , pero hay un dficit de los
normales receptores intranucleares andrognicos, lo q u e i m p i d e la actuacin
de los andrgenos y p r o v o c a q u e d i c h o s i n d i v i d u o s tengan f e n o t i p o
f e m e n i n o n o r m a l , pero c o n ausencia de v e l l o axilar y p u b i a n o .
RECUERDA Hiperplasia suprarrenal con-
Sndrome de Swyer, g o n a d o - gnita, sndrome adrenogeni-
b l a s t o m a ; sndrome d e Mo- tal o pseudohermafroditismo
rris, d i s g e r m i n o m a .
femenino: se caracteriza por la
agenesia presencia de genitales externos
m a s c u l i n i z a d o s y se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la demostracin de una
produccin de andrgenos excesiva por la c o r t e z a suprarrenal. Pue-
de aparecer d u r a n t e la v i d a i n t r a u t e r i n a o desarrollarse postnatal-
m e n t e , d a n d o lugar a la virilizacin d e los genitales externos (este
sndrome es, en c i e r t o m o d o , lo c o n t r a r i o del sndrome de M o r r i s ) .
Este trastorno es el resultado de la d e f i c i e n c i a de una de las mltiples
e n z i m a s q u e son necesarias para la sntesis del c o r t i s o l s u p r a r r e n a l .
El c a r i o t i p o es n o r m a l (46,XX). La clnica vara segn el dficit enzi-
mtico ( H T A e h i p o c a l i e m i a en el dficit de 1 7 a - h i d r o x i l a s a ; v i r i -
lizacin y sndrome p i e r d e sal en el dficit de 21-hidroxilasa) (MIR
99-OOF, 178-ED). El dficit ms f r e c u e n t e es el de 2 1 - h i d r o x i l a s a .
Agenesia de vagina: es p o c o f r e c u e n t e . Se detecta en la exploracin.
A m e n o r r e a por anorexia o deportiva
A n o r e x i a nerviosa: el 2 5 % de las mujeres anorxicas desarrollan
a m e n o r r e a antes de q u e haya o c u r r i d o prdida i m p o r t a n t e de peso.
Cursa c o n g o n a d o t r o p i n a s d i s m i n u i d a s . La a m e n o r r e a se c o r r i g e
c o n la g a n a n c i a de peso.
Amenorrea deportiva: hasta la m i t a d de las mujeres q u e practican
e j e r c i c i o intenso y c o m p e t i t i v o (ballet, gimnasia,...) pueden presentar
amenorrea. Entre las causas q u e p r o v o c a n esta amenorrea destacan
las siguientes: disminucin de peso y del porcentaje de grasa c o r p o -
ral, a u m e n t o de esteroides sexuales, i n c r e m e n t o de andrgenos y de
prolactina. Tambin aumenta la temperatura c o r p o r a l y hay elevacin
de h o r m o n a del c r e c i m i e n t o , A C T H , B-endorfinas y p-lipotropina, de
f o r m a que alteraran el patrn de descarga hipotalmica de G n R H .
Causas centrales
A m e n o r r e a psquica: el estrs, el i n t e r n a m i e n t o , el m i e d o al e m b a -
razo o a la s e x u a l i d a d p u e d e n p r o d u c i r amenorreas t a n t o p r i m a r i a s
c o m o secundarias, p r o b a b l e m e n t e p o r la liberacin de C R H , que
i n h i b e la secrecin de g o n a d o t r o p i n a s .
Lesiones hipotlamo-hipofisarias: t u m o r e s , t r a u m a t i s m o s , h e m a t o -
mas, infartos, g r a n u l o m a s , etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisa-
rio e i m p i d e n el n o r m a l f u n c i o n a m i e n t o del c i c l o m e n s t r u a l .
Pubertad retrasada.
Hipogonadismo hipogonadotrpico.
Sndromes neurogerminales:
- Sndrome de Kallman: o c u r r e una detencin en el c r e c i m i e n t o
d e l SNC desde las primeras semanas de v i d a i n t r a u t e r i n a , c o n
d e f e c t o de la lnea m e d i a . Cursa c o n atrofia del b u l b o o l f a t o r i o
e i n f a n t i l i s m o sexual. Se p r o d u c e a m e n o r r e a p r i m a r i a a c o m p a -
ada de p r o f u n d a s alteraciones del o l f a t o . Las g o n a d o t r o p i n a s
estn descendidas. El c a r i o t i p o p u e d e ser f e m e n i n o o m a s c u l i n o
(MIR 99-OOF, 177).
 Ginecologa y obstetricia

Sndrome de Laurence-Moon-Bield: asocia diabetes, o l i g o f r e n i a

e hipogonadismo.
2.3. Diagnstico de la amenorrea
Sndrome de Alstrom: cursa c o n retinitis p i g m e n t a r i a , sordera,
nefropata e h i p o g o n a d i s m o . A n t e una a m e n o r r e a , lo p r i m e r o q u e hay q u e descartar es una ges-
Progeria: asocia c a l v i c i e p r e m a t u r a , c a b e l l o grisceo, cataratas, tacin, y para e l l o se realiza, en p r i m e r lugar, un test de e m b a r a z o .
atrofia m u s c u l a r y del t e j i d o cutneo. Lleva a la m u e r t e en fases Si es p o s i t i v o , se pensar en gestacin (o, c o n m e n o r f r e c u e n c i a , en
tempranas de la v i d a . un c o r i o c a r c i n o m a d e o v a r i o p r o d u c t o r de H C G ) . Si es n e g a t i v o , se
Sndrome de Prader-Willi: cursa c o n Hipotona, H i p o g o n a d i s - continuar el e s t u d i o . Se har determinacin de TSH y PRL: si estn
mo, Hipomentia y Obesidad (sndrome H H H O ) . Responden alteradas, se llevar a c a b o u n t r a t a m i e n t o etiolgico (la elevacin de
b i e n al t r a t a m i e n t o c o n c l o m i f e n o . la TSH e n el h i p o t i r o i d i s m o y de la PRL son las alteraciones f r e c u e n -
t e m e n t e i m p l i c a d a s ) . Si son n o r m a l e s , se continuar el e s t u d i o . Se da
una pequea c a n t i d a d de progesterona (5-10 mg/da de acetato de
m e d r o x i p r o g e s t e r o n a d u r a n t e c i n c o das): si la p a c i e n t e p r o d u c e c o n
2.2. Amenorreas secundarias n o r m a l i d a d la 1 fase del c i c l o , la p r o l i f e r a t i v a , p e r o n o llega a o v u -
a

lar y, por t a n t o , n o llega a p r o d u c i r progesterona, al a d m i n i s t r a r l e esta

La a m e n o r r e a secundaria se d e f i n e c o m o la falta de menstruacin d u -
rante al menos tres meses en una m u j e r q u e p r e v i a m e n t e ha t e n i d o la
regla. Entre las causas q u e la p r o d u c e n , estn las siguientes:
O r i g e n uterino: sndrome d e A s h e r m a n (sinequias uterinas tras l e -
grados).
Insuficiencia ovrica: tambin l l a m a d o Fallo O v r i c o Prematuro
(FOP) o m e n o p a u s i a p r e c o z . Consiste en un a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r
antes de los 4 0 aos de e d a d , lo q u e p r o v o c a un descenso de estr-
genos y, por t a n t o , una elevacin de g o n a d o t r o p i n a s . Se i n c l u y e n en
este g r u p o el sndrome del o v a r i o resistente (tras radiacin, ciruga),
en el c u a l se p r o d u c e una elevacin de las g o n a d o t r o p i n a s , ya q u e
el o v a r i o es resistente a ellas, a pesar de existir folculos ovricos
no e s t i m u l a d o s . La etiologa del f a l l o ovrico p r e m a t u r o es d e s c o -
n o c i d a en m u c h a s ocasiones pero se han descrito causas genticas,
a u t o i n m u n e s , etc.
T u m o r e s ovricos: en t u m o r e s grandes se p u e d e ocasionar una des-
truccin total d e l t e j i d o ovrico sano. Por t a n t o , n o se p r o d u c e o v u -
lacin y desaparecen las reglas.
Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms f r e c u e n t e es la a m e n o -
rrea hipotalmica f u n c i o n a l p o r e j e r c i c i o fsico, a n o r e x i a nerviosa
(MIR 02-03, 2 4 0 ) u otros trastornos psquicos.
Hiperprolactinemia: todas aquellas causas q u e la p r o v o c a n , tanto
t u m o r a l e s ( p r o l a c t i n o m a s ) c o m o n o t u m o r a l e s (traumatismos).
S n d r o m e de S h e e h a n : a m e n o r r e a p o s t p a r t o p o r i n f a r t o h i p o f i s a -
r i o . C o n s t i t u y e el m o t i v o ms f r e c u e n t e de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o
en m u j e r e s e n e d a d r e p r o d u c t i v a . Se c a r a c t e r i z a p o r u n a inca-
p a c i d a d para la l a c t a n c i a m a t e r n a c o n involucin de la glndula
progesterona q u e le faltaba, tendr la regla, y se c o n c l u y e q u e la causa
era la anovulacin. Si, a pesar de la progesterona, n o t i e n e la regla, se
continuar el e s t u d i o .
Se a d m i n i s t r a entonces una combinacin de estrgenos y progestge-
nos, d u r a n t e tres meses. Si n o t i e n e la regla, a pesar de una adecuada
secuencia h o r m o n a l , a l g o falla desde el p u n t o d e vista anatmico en
el tero (sndrome de A s h e r m a n ) , en el crvix (estenosis) o e n la v a g i n a
(estenosis). Si t i e n e la regla, su e n d o m e t r i o f u n c i o n a y la menstruacin
t i e n e paso libre hacia el exterior. A h o r a se ha a c o t a d o el p r o b l e m a : si
tero, crvix y v a g i n a r e s p o n d e n a la secuencia h o r m o n a l , el p r o b l e m a
est ms a r r i b a : el o v a r i o o el eje hipotlamo-hipfisis estn f a l l a n d o .
Para d i f e r e n c i a r l o , se d e t e r m i n a n g o n a d o t r o p i n a s hipofisarias. Si estn
elevadas (3-4 veces la cifra n o r m a l , q u e es 10), se sospecha disfuncin
ovrica, ya q u e el eje hipotlamo-hipfisis f u n c i o n a . Si son bajas, el
p r o b l e m a n o est en el o v a r i o , sino en el eje (MIR 0 3 - 0 4 , 9 9 ) . Para d i -
ferenciar si el f a l l o est en el hipotlamo o en la hipfisis, se a d m i n s t r a
G n R H : si a u m e n t a n las g o n a d o t r o p i n a s , est sana la hipfisis y se sos-
pecha alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no responde a la G n R H ,
la causa es hipofisaria (Figura 5).
GESTACIN
Prueba de embarazo positiva (o coriocarcinoma)
negativa
HIPERPROLACTINEMIA
Determinacin TSH y PRL HIPERTIROIDISMO...
alterados -
(tratamiento etiolgico)

m a m a r i a . Despus a p a r e c e a m e n o r r e a ( c o n s e c u e n c i a d e la ano-
I
normales
v u l a c i n d e b i d o al cese de produccin h i p o f i s i a r i a de FSH y L H
I
p o r necrosis isqumica d e la glndula) y la p r d i d a d e l v e l l o
est de progesterona regla Anovulacin
p u b i a n o y a x i l a r . O t r o s sntomas s o n : astenia, i n a p e t e n c i a , i n t o l e -
r a n c i a al fro, m i x e d e m a , prdida d e pigmentacin de las arolas I
no regla
m a m a r i a s y d e la regin g e n i t a l y prdida d e peso q u e puede
llevar a la c a q u e x i a . Alteracin
Estrgenos / progestgenos no regla
T u m o r e s hipofisarios secretores de hormonas proteicas: c o m o CH anatmica genital

(acromegalia), T S H , g o n a d o t r o p i n a s , y A C T H y a d e n o m a s n o se-
cretores q u e no se m a n i f i e s t a n clnicamente hasta q u e n o a l c a n z a n
gran tamao ( m a c r o a d e n o m a s ) .
elevadas Alteracin ovrica
Craneofaringioma: el 6 0 % de los casos presenta a m e n o r r e a p o r la
compresin h i p o f i s a r i a d i r e c t a de la p r o p i a glndula o del sistema
vascular q u e c o n e c t a el hipotlamo a la hipfisis.
Frmacos: a n o v u l a t o r i o s , f e n o t i a c i n a s , reserpina, d i g o x i n a , etc.
Enfermedades intercurrentes: i n s u f i c i e n c i a r e n a l , diabetes. sube F S H > - Alteracin hipotalmica

A m e n o r r e a s psquicas: a n o r e x i a nerviosa, pseudociesis ("embarazo

psicolgico") o estrs. no sube FSH ->- Alteracin hipofisaria
D e origen suprarrenal o tiroideo: t a n t o el exceso c o m o el d e f e c t o
de esteroides o d e h o r m o n a s tiroideas p u e d e n p r o v o c a r a m e n o r r e a . Figura 5. Diagnstico d e las a m e n o r r e a s secundarias

7
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

Casos clnicos representativos

Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea primaria. En la exploracin se obser- 1) Sndrome de ovario poliqustico.
va un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres 2) Fallo ovrico autoinmune.
sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los 3) Tumor hipotalmico o hipofisario.
genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla es normal. El cariotipo es 46,XX. 4) Sndrome de dficit congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
Los niveles plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy elevados. Cul de 5) Disgenesia gonadal.
los siguientes diagnsticos corresponde a este cuadro?
MIR 03-04, 99; RC: 3
1) Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular).
2) Disgenesia gonadal tipo sndrome de Turner. Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se manifiesta preocupa-
3) Disgenesia gonadal pura. da por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses. Actualmente
4) Defecto congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). pesa 47 kg (mide 1,65). El test de gestacin es negativo. Cul es la causa ms pro-
5) Sndrome adrenogenital. bable de su amenorrea?

MIR 07-08, 168; RC: 3 1) Disgenesia gonadal.

2) Hipogonadismo hipogonadotropo.
Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. Los niveles plasmticos 3) Sndrome de ovario poliqustico.
de gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml. Los niveles de prolactina 4) Himen imperforado.
y de Hormona Tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstrua tras la 5) Adenoma hipofisario.
administracin de progestgeno, pero s lo hace al administrar un estrgeno junto
con un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es MIR 02-03, 240; RC: 2
el ms correcto?

8
 Ginecologa y obstetricia

03.
S N D R O M E DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP)

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
pf~] El sndrome d e o v a r i o s pollqusticos es u n a alteracin m u y frecuente, d e etiologa d e s c o n o c i d a , q u e se c a -
Tema prcticamente constante
en las ltimas convocatorias, r a c t e r i z a p o r u n a e l e v a c i n d e L H c o n n i v e l e s d e FSH n o r m a l e s / b a j o s , p o r l o q u e el c o c i e n t e LH/FSH est
por lo que es importante que a u m e n t a d o (> 2 , 5 ) .
se estudie en detalle.
fj] U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e m u j e r e s c o n o v a r i o poliqustico s u f r e n a l t e r a c i o n e s metablicas (sndrome X),
por l o q u e es m u y f r e c u e n t e la asociacin d e : resistencia a la I n s u l i n a , o b e s i d a d , hipertensin, d i s l i p e m i a ,
h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , d i a b e t e s t i p o II, anomalas d e la c o a g u l a c i n y d e l m e t a b o l i s m o e s t e r o i d e . T o d a s estas
a l t e r a c i o n e s i m p l i c a n u n e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .

[~3~] Los sntomas tpicos s o n o b e s i d a d , t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s ( o l i g o m e n o r r e a , o p s o m e n o r r e a ) , h i r s u t i s m o , resis-

t e n c i a nsulnlca y e s t e r i l i d a d . Esta ltima es el sntoma a i s l a d o ms f r e c u e n t e y est m o t i v a d a p o r la a n o v u -
lacin c r n i c a q u e p r e s e n t a n estas p a c i e n t e s .

[1~] En el diagnstico, es p r e c i s o la c o m b i n a c i n d e u n c r i t e r i o c l n i c o y u n o b i o q u m i c o ( c o c i e n t e LH/FSH e l e v a -

d o , a u m e n t o d e andrgenos ovricos, e l e v a c i n d e t e s t o s t e r o n a y D H E A ) j u n t o c o n la c o n f i r m a c i n ecogr-
f i c a ( 1 0 o ms folculos d e p e q u e o t a m a o s u b c o r t i c a l e s , c o n a u m e n t o d e l e s t r o m a ) , si b i e n el diagnstico
d e c e r t e z a es la c o m p r o b a c i n d e h i p e r t e c o s i s e n u n a b i o p s i a o v r i c a .

fjf) El t r a t a m i e n t o e n las m u j e r e s q u e n o deseen gestacin ser c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , solos o a s o c i a -

dos a frmacos antiandrognicos. Si b u s c a n gestacin, se deber i n d u c i r a la o v u l a c i n c o n c i t r a t o d e c l o m i -
f e n o o g o n a d o t r o p i n a s . Si se fracasa, se intentar u n a destruccin ovrica p a r c i a l c o n electrocauterizacin
p o r va laparoscpica {drilling ovrico) p a r a , p o s t e r i o r m e n t e , v o l v e r a I n t e n t a r i n d u c i r la o v u l a c i n .

3.1. Concepto

El sndrome d e o v a r i o s poliqusticos (SOP) es u n a afeccin m u y f r e c u e n t e , a u n q u e d e etiologa d e s c o n o c i d a . La

i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es del 1 al 5 % . Es u n c u a d r o clnico c a r a c t e r i z a d o p o r :
Clnica: aparecen c o n d i f e r e n t e f r e c u e n c i a sntomas c o m o : anovulacin/esterilidad, o b e s i d a d , h i r s u t i s m o /
androgenizacin.
Alteraciones hormonales: est a u m e n t a d a la L H , c o n niveles d e FSH bajos o inferiores a lo n o r m a l , p o r l o
q u e la relacin LH/FSH es m a y o r (MIR 97-98, 196). H a y u n i n c r e m e n t o leve d e andrgenos, a u m e n t o d e la
estrona y descenso d e e s t r a d i o l .
Anatoma: ovarios grandes, nacarados, polimicroqusticos, c o n hiperplasia de la teca interna (MIR 97-98, 198).

3.2. Etiopatogenia

La causa p r i m a r i a est en discusin. Clsicamente, se ha d e s c r i t o l o siguiente:

Preguntas
- M I R 09-10, 159
- M I R 07-08,167
- M I R 06-07, 6 5 , 1 6 8
- M I R 04-05 175
- M I R 97-98,196,198
H a y u n a elevacin d e L H ( p r o b a b l e m e n t e p o r pulsos d e m a s i a d o rpidos en la secrecin hipotalmica d e
GnRH).
Esta L H a u m e n t a d a e s t i m u l a en exceso la teca, o c a s i o n a n d o h i p e r p l a s i a t e c a l .
La hiperplasia tecal d a lugar a u n a sobreproduccin d e andrgenos ovricos (hay q u e recordar q u e la p r i n c i -
pal misin d e la teca es la produccin androenica).
L. ,., , ,. . . . . . .
* Tambin se p r o d u c e una h i p e r p r o d u c c i o n d e andrgenos suprarrenales. Existe alteracin en la regulacin
enzimtica d e P450c1 7. Esta e n z i m a es responsable d e la a c t i v i d a d d e otras e n z i m a s ovricas y suprarrenales
i m p l i c a d a s en la sntesis andrognica p o r l o q u e a u m e n t a n los andrgenos. Este a u m e n t o p u e d e p r o v o c a r obe-
s i d a d , hirsutismo y anovulacin (recurdese q u e u n a m b i e n t e andrognico excesivo p r o v o c a atresia f o l i c u l a r ) .

9
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Adems, los andrgenos c i r c u l a n t e s son c o n v e r t i d o s a estrona en la
grasa perifrica (aumentada p o r la situacin d e o b e s i d a d en relacin
c o n el exceso andrognico).
La insulina e s t i m u l a la a c t i v i d a d aromatasa en las clulas d e la g r a n u -
losa, c o n v i r t i e n d o los andrgenos d e la teca en estrgenos. Pues
b i e n , en las mujeres c o n SOP hay una insulinorresistencia (clave en
la etiopatogenia), lo cual c o n t r i b u y e al a u m e n t o d e andrgenos al n o
p o d e r ser estos transformados en estrgenos a nivel de la granulosa.
La o b e s i d a d agrava el g r a d o d e resistencia a la i n s u l i n a q u e p u e -
da existir, y q u e c o n s t i t u y e u n factor i m p o r t a n t e d e m a n t e n i m i e n t o
d e la anovulacin crnica. R e c o r d a d el papel p r e p o n d e r a n t e d e la
h i p e r i n s u l i n e m i a en el d e n o m i n a d o sndrome metablico o sndro-
m e X, c a r a c t e r i z a d o p o r : resistencia a la i n s u l i n a , o b e s i d a d , H T A ,
d i s l i p e m i a , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , diabetes t i p o I I , anomalas de la
coagulacin y del m e t a b o l i s m o esteroide (MIR 05-06, 1 7 6 ) . Estas
alteraciones i m p l i c a n u n riesgo m u y e l e v a d o d e e n f e r m e d a d car-
d i o v a s c u l a r . U n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e mujeres c o n SOP presentan
tambin u n sndrome X.
3.3. Anatoma patolgica
Macroscpicamente, los o v a r i o s p u e d e n estar a u m e n t a d o s d e tamao,
t i e n e n la s u p e r f i c i e lisa y son d e c o l o r grisceo.
Microscpicamente, hay e n g r a s a m i e n t o y fibrosis d e la albugnea (cp-
sula q u e rodea al o v a r i o ) . La granulosa est p o c o desarrollada. La hi-
perplasia de la teca interna es lo ms caracterstico. H a y a u m e n t o d e la
z o n a m e d u l a r ovrica.
3.4. Clnica
N o hay ningn signo ni sntoma constante n i patognomnico. Las p a -
cientes suelen a c u d i r p o r e s t e r i l i d a d , trastornos menstruales o hirsutis-
m o (MIR 06-07, 168) (Figura 6):
Figura 6. Clnica d e l SOP
10
Esterilidad: es el sntoma ms f r e c u e n t e (presente en 7 3 % d e los
casos). Se d e b e a la falta d e ovulacin.
Trastornos menstruales: la menstruacin suele c o m e n z a r en la p u -
bertad d e f o r m a n o r m a l y, varios aos despus, se i n i c i a el trastorno
en f o r m a d e o l i g o m e n o r r e a y d e baches a m e n o r r e i c o s .
Hirsutismo, acantosis nigricans, o b e s i d a d (tpicamente a n d r o i d e c o n
un c o c i e n t e cintura/cadera > 0,85) y acn, acompaado a veces d e
a l o p e c i a . Varan en intensidad y en f r e c u e n c i a . El grado d e hirsutis-
m o p u e d e cuantificarse m e d i a n t e la escala d e Ferriman y G a l l w a y
(MIR 00-01 F, 2 6 0 ) .
Resistencia a la insulina: q u e afecta a casi la m i t a d de las pacientes
c o n SOP. El 4 0 % d e las mujeres c o n diabetes t i p o II d u r a n t e la edad
r e p r o d u c t i v a t i e n e n SOP (MIR 06-07, 6 5 ; MIR 04-05, 1 75).
RECUERDA
En el S O P h a y a n o v u l a c i n , p o r l o q u e el r i e s g o d e p a d e c e r c n c e r d e
o v a r i o es m e n o r .
3.5. Diagnstico
Clnica: la sintomatologa es m u y variable, si bien las manifestaciones
clnicas tpicas s o n : anovulacin, h i p e r a n d r o g e n i s m o e infertilidad.
Laboratorio: el a u m e n t o d e L H y la disminucin d e FSH provocan
una relacin LH/FSH > 2,5. Tambin se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e
andrgenos ovricos. Estn elevadas la testosterona libre, la D H E A
y la a n d r o s t e n d i o n a . D i s m i n u y e la S H B G . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e
S H B G estn c o n t r o l a d a s p o r u n e q u i l i b r i o d e i n f l u e n c i a s h o r m o n a -
les en su sntesis heptica. Las testosterona es i n h i b i d o r a mientras
q u e los estrgenos y la t i r o x i n a son e s t i m u l a d o r e s . H a y a u m e n t o
de la estrona. La progesterona est ausente en la segunda m i t a d del
c i c l o , p o r lo q u e n o se eleva la t e m p e r a t u r a en este p e r i o d o (la curva
de t e m p e r a t u r a es monofsica).
Ecografa: la ecografa t r a n s v a g i n a l d e b e c u m p l i r los siguientes c r i -
terios para sospechar SOP: presencia d e 1 2 o ms folculos c o n
dimetros d e 2-9 m m y/o u n v o l u m e n ovrico m a y o r d e 1 0 m i . La
c o m b i n a c i n d e los c r i t e r i o s ecogrficos y h o r m o n a l e s (elevacin
de L H , disminucin d e FSH y elevacin d e andrgenos) p e r m i -
te d i a g n o s t i c a r SOP c o n alta s e n s i b i l i d a d ( 9 8 % ) y e s p e c i f i c i d a d
(93%).
Resistencia a la insulina: p u e d e evaluarse m e d i a n t e el c o c i e n t e g l u -
cosa/insulina (< 4,5 es c o m p a t i b l e c o n resistencia insulnica) o c o n
la sobrecarga oral d e glucosa c o n 75 gramos.
L a p a r o s c o p i a : p e r m i t e apreciar el aspecto d e l o v a r i o y t o m a r biop-
sias para e s t u d i o anatomopatolgico.
Anatoma patolgica: a u n q u e p r o p o r c i o n a el diagnstico d e certe-
za, es p o c o h a b i t u a l realizarla.
Se d e b e realizar el diagnstico diferencial c o n el h i p e r a n d r o g e n i s -
m o d e causa suprarrenal p o r dficit enzimticos congnitos d e t i p o
p a r c i a l , c o m o la 2 1 - h i d r o x i l a s a , y c o n t u m o r a c i o n e s secretantes d e
esteroides andrognicos. Y tambin c o n v a r i a c i o n e s en los niveles
de esteroides p o r alteraciones en la concentracin d e protena trans-
p o r t a d o r a de esteroides sexuales (SHBG).
Para p r o c e d e r al diagnstico d e SOP es preciso q u e c u m p l a n dos d e
los tres criterios diagnsticos establecidos p o r el G r u p o d e C o n s e n -
so d e R o t t e r d a r m (2003) (MIR 07-08, 1 6 7 ) , q u e son los siguientes:
- O l i g o y/o anovulacin.
H i p e r a n d r o g e n i s m o (clnico y/o bioqumico).
- O v a r i o s poliqusticos, d e f i n i d o s segn ecografa t r a n s v a g i n a l .
C o n q u e la i m a g e n ecogrfica sea e n u n s o l o o v a r i o es s u f i -
ciente.

3.6. Tratamiento
D e p e n d e d e la f o r m a d e presentacin d e este sndrome.
Prdida ponderal: c o n s t i t u y e la p r i m e r a opcin teraputica e n p a -
cientes obesas p o r q u e r e d u c e los niveles de andrgenos y d e i n s u -
lina y p u e d e restaurar la funcin o v u l a t o r i a (MIR 09-10, 1 5 9 ) . Tan
slo u n a prdida d e peso d e l 5 al 7 % p u e d e ser suficiente para
restablecer la f e r t i l i d a d y/o m e j o r a r la respuesta a la induccin de la
ovulacin.
O l i g o m e n o r r e a : los a n t i c o n c e p t i v o s orales c o n s i g u e n regularizar las
reglas e n estas pacientes, r e d u c i r el riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e
e n d o m e t r i o y frenar el exceso d e sntesis d e andrgenos. En aquellas
pacientes q u e n o deseen t o m a r a n t i c o n c e p t i v o s , deber prescribirse
la t o m a peridica d e gestagnos para d e s c a m a r el e n d o m e t r i o .
Hirsutismo: para su t r a t a m i e n t o sintomtico, se administrarn a n -
t i c o n c e p t i v o s orales, q u e d i s m i n u y e n la produccin d e esteroides
suprarrenales y ovricos, r e d u c i e n d o el h i r s u t i s m o e n 2/3 d e las p a -
cientes. A veces se aaden antiandrgenos ( e s p i r o n o l a c t o n a , aceta-
to d e c i p r o t e r o n a , f l u t a m i d a , c i m e t i d i n a , finasteride, d e x a m e t a s o n a ,
p r e d n i s o n a , etc.).
Insulinresistencia: en pacientes q u e presenten alteraciones e n el
m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , est d e m o s t r a d a la u t i l i d a d d e a n t i -
diabticos orales sensibilizadores a la i n s u l i n a ( m e t f o r m i n a ) . La met-
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102 kg), con antecedentes de un
aborto espontneo hace tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario poliqus-
tico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda de embarazo sin xito. Cul sera su
primera recomendacin para alcanzar dicho objetivo?
1) Fecundacin n vitro.
2) Inseminacin artificial intraconyugal (IAC).
3) Metformina.
4) Prdida de peso.
5) Adopcin.
MIR 09-10, 159; RC: 4
Ginecologa y obstetricia
f o r m i n a n o slo m e j o r a la s e n s i b i l i d a d a la i n s u l i n a , sino tambin el
h i p e r a n d r o g e n i s m o , d i s m i n u y e la concentracin d e L H y a u m e n t a
la S H B G . U n aspecto n o v e d o s o l o c o n s t i t u y e la utilizacin d e la
m e t f o r m i n a d u r a n t e el e m b a r a z o q u e p a r e c e m e j o r a r las tasas d e
a b o r t o y de diabetes gestacional, sin efectos teratognicos.
Esterilidad: el t r a t a m i e n t o se hace d e la siguiente m a n e r a :
Induccin de la ovulacin:
> Citrato de clomifeno: es el t r a t a m i e n t o ms usado. I n d u c e la
ovulacin, incluso, a veces, o v u l a c i o n e s mltiples. Se c o n s i d e -
rada aceptable su e m p l e o durante un mximo de seis meses.
> G o n a d o t r o p i n a s : la FSH q u e se aporta refuerza el dficit d e
FSH endgena. Entraa riesgo d e sndrome d e hiperestimula-
cin ovrica y d e e m b a r a z o mltiple.
- C a b e r g o l i n a (u otros anlogos d e la d o p a m i n a c o m o b r o m o c r i p -
t i n a , lisuride, etc.): si la PRL est alta.
- Destruccin ovrica parcial c o n electrocauterizacin o c o n l-
ser por va laparoscpica (drilling): hace q u e d i s m i n u y a la snte-
sis d e andrgenos, estabilizndose la relacin LH/FSH ( a n t i g u a -
m e n t e se realizaba reseccin c u n e i f o r m e d e l o v a r i o ) .
La t e n d e n c i a actual para el t r a t a m i e n t o d e la e s t e r i l i d a d e n el SOP
es usar, c o m o p r i m e r a opcin, c l o m i f e n o y m e t f o r m i n a . Si f a l l a , se
e m p l e a n g o n a d o t r o p i n a s c o m o segunda opcin y, si n u e v a m e n t e se
fracasa, destruccin p a r c i a l d e l o v a r i o p o r va laparoscpica.
Casos clnicos representativos
k.
Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa corporal (IMC > 30), baches
amenorreicos, acn, hirsutismo y esterilidad de dos aos de evolucin, cabra pensar
en:
1) Hipotiroidismo.
2) Fallo ovrico precoz.
3) Sndrome de ovarios poliqusticos.
4) Amenorrea hipogonadotropa.
5) Amenorrea de causa uterina.
MIR 06-07, 168; RC: 3
11
 Ginecologa y obstetricia

04.
METRORRAGIAS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Este tema es poco importante. Q~J Las m e t r o r r a g i a s p u e d e n t e n e r u n a c a u s a orgnica ( t u m o r e s m a l i g n o s o b e n i g n o s , e n d o m e t r i o s i s , c o a g u l o p a -
Hay que centrarse tas,...) o d i s f u n c i o n a l ( a l t e r a c i o n e s e n la regulacin h o r m o n a l d e l c i c l o o v r i c o , s o b r e t o d o d e b i d a s a c i c l o s
fundamentalmente en anovulatorios).
los Aspectos esenciales.
QfJ Es f u n d a m e n t a l r e a l i z a r u n e s t u d i o histolgico, ya q u e p u e d e tratarse d e l p r i m e r sntoma d e u n t u m o r g e n i t a l .
Por e l l o , el diagnstico d e e l e c c i n es la b i o p s i a d i r i g i d a p o r h i s t e r o s c o p i a , y si n o d i s p o n e m o s d e la histe-
r o s c o p i a , se realizar u n l e g r a d o f r a c c i o n a d o .

f~3~] En el t r a t a m i e n t o , es p o s i b l e u t i l i z a r estrgenos solos o c o m b i n a d o s c o n gestgenos, progestgenos e n s e g u n -

d a fase d e l c i c l o , d a n a z o l , antifibrinolticos y A I N E . O t r a a l t e r n a t i v a d e t r a t a m i e n t o es la ciruga, p u d i e n d o
r e a l i z a r l e g r a d o u t e r i n o , h i s t e r o s c o p i a quirrgica, a b l a c i n e n d o m e t r i a l o histerectoma.

4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas

Las hemorragias uterinas se clasifican e n los siguientes tipos:

No cclicas: c u a n d o el sangrado es i n d e p e n d i e n t e d e la regla. Se l l a m a metrorragia.
Cclicas: si el sangrado es cclico, p u e d e n ser:
- H i p e r m e n o r r e a o menorragia: prdidas e n u n a c a n t i d a d superior a 1 8 0 m i o d e duracin d e ms d e siete
das, o a m b a s q u e o c u r r e n c o n intervalos regulares.
- Polimenorrea: la menstruacin es ms f r e c u e n t e (intervalos e n la regla d e m e n o s d e 21 das), p e r o n o r m a l
en c a n t i d a d y duracin.

4.2. Causa de la hemorragia

Las causas d e la h e m o r r a g i a s o n las siguientes:

Orgnicas: t u m o r e s m a l i g n o s , t u m o r e s b e n i g n o s ( m i o m a s , plipos), e r i t r o p l a s i a , t r a u m a t i s m o s , e n d o m e t r i o -
sis, coagulopatas, congestin venosa secundaria a i n s u f i c i e n c i a cardaca, H T A asociada a arteriosclerosis d e
los vasos u t e r i n o s , cirrosis, etc.
Disfuncionales: n o hay lesin orgnica, sino alteracin en la regulacin e n d o c r i n a d e l c i c l o . En la mayora
de los casos se e n c u e n t r a u n e n d o m e t r i o p r o l i f e r a t i v o s i m p l e o hiperplsico. Son ms frecuentes tras la me-
n a r q u i a y e n la p e r i m e n o p a u s i a d e b i d a s a c i c l o s a n o v u l a t o r i o s (MIR 02-03, 2 3 6 ) .

4.3. Diagnstico

Se d e b e estar alerta ante t o d a h e m o r r a g i a genital ya q u e es el p r i n c i p a l sntoma, y h a b i t u a l m e n t e el ms p r e c o z ,

de la mayora d e los t u m o r e s genitales. A c t u a l m e n t e , la visualizacin d e la c a v i d a d e n d o m e t r i a l p o r histeros-
c o p i a p e r m i t e o b t e n e r muestras d e biopsias d i r i g i d a s q u e a u m e n t a n la s e n s i b i l i d a d d e l legrado-biopsia frac-

03 Preguntas c i o n a d o , c o n l o q u e el diagnstico d e eleccin ha pasado a ser la b i o p s i a d i r i g i d a p o r histeroscopia, q u e est

i n d i c a d a , sobre t o d o , en la m u j e r perimenopusica y postmenopusica para descartar el cncer d e e n d o m e t r i o
-MIR 02-03, 236 o las lesiones p r e m a l i g n a s (hiperplasias).

12
 Ginecologa y obstetricia

N o se d e b e tratar hasta haber llegado a u n diagnstico m e d i a n t e e x p l o r a - Histerectoma: es el p r o c e d i m i e n t o ms radical y d e f i n i t i v o y

cin, citologa, c o l p o s c o p i a , ecografa, histeroscopia, laparoscopia, etc. est i n d i c a d o c u a n d o el t r a t a m i e n t o mdico f a l l a en mujeres q u e
n o desean ms d e s c e n d e n c i a , o en aquellas perimenopusicas
en las q u e el e x a m e n anatomopatolgico demuestre u n a h i p e r -
| RECUERDA
plasia e n d o m e t r i a l atpica (Figura 7).
M u j e r perimenopusica c o n m e t r o r r a g i a : descartar adenocarcinoma
de e n d o m e t r i o c o n histeroscopia con toma de biopsias.

4.4. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e b e perseguir los siguientes o b j e t i v o s :
C o h i b i r la h e m o r r a g i a .
Evitar recidivas.
Tratar la a n e m i a ferropnica.

Cohibir la hemorragia

H o r m o n a l : las pautas e i n d i c a c i o n e s son c o m p l e j a s y variadas. En

general, se emplearn:
- Estrgenos: se usan en h e m o r r a g i a s agudas y en e n d o m e t r i o s
atrofeos, ya q u e al e s t i m u l a r la proliferacin e n d o m e t r i a l , f r e -
nan el s a n g r a d o . Son d e eleccin los estrgenos e q u i n o s c o n j u -
gados i n t r a v e n o s o s a u n q u e tambin se p u e d e n usar p r e p a r a d o s
orales.
- Estrgenos ms gestgenos: se e m p l e a n en hemorragias m o d e r a -
das (etinilestradiol ms acetato d e noretisterona).
- Progestgenos: son tiles en casos d e e n d o m e t r i o s hiperplsi-
cos p r o l i t e r a t i v o s . Se usan los 10-15 ltimos das del c i c l o . U n a
variante d e su e m p l e o es el D I U c o n levonorgestrel puesto q u e ,
c o m o t r a t a m i e n t o mdico de la m e n o r r a g i a , es eficaz y p r o p o r -
c i o n a u n a solucin a largo p l a z o ( c i n c o aos).
- D a n a z o l : es u n esteroide sinttico q u e i n h i b e la esteroidognesis
en el c u e r p o lteo, b l o q u e a n d o el p i c o d e FSH y L H , p o r lo q u e
p r o d u c e u n a u m e n t o d e andrgenos y descenso d e estrgenos.
Figura 7. Histerectoma a b d o m i n a l

N o hormonal:
- Antifibrinolticos: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a hasta en u n 5 0 % .
Actan r e d u c i e n d o los niveles d e plasmingenos p o r lo q u e r e -
d u c e la fibrinlisis. Los ms u t i l i z a d o s son el cido tranexmico
y el cido psilon-amino-caproico.
- A I N E : i n h i b e n la prostaglandinasintetasa y, p o r t a n t o , los niveles
e n d o m e t r i a l e s d e prostaglandinas vasodilatoras. Son m u y u t i l i -
zados el cido mefenmico, el i b u p r o f e n o y el n a p r o x e n o .
Quirrgico:
- Legrado endometrial: es u n mtodo eficaz para c o n t e n e r la h e -
m o r r a g i a d e f o r m a rpida, pero requiere hospitalizacin y anes-
tesia. P r o p o r c i o n a m a t e r i a l para e s t u d i o histolgico. Est i n d i c a -
d o en mujeres c o n a n e m i a intensa d e causa ginecolgica.
- Histeroscopia quirrgica: estar i n d i c a d a si se ha v i s u a l i z a d o
patologa e n d o m e t r i a l c o m o plipos o m i o m a s s u b m u c o s o s . Es
m e j o r realizarla u n a v e z q u e la p a c i e n t e ha d e j a d o d e sangrar,
ya q u e el sangrado i m p i d e la visualizacin d e la c a v i d a d e n d o -
metrial.
- Ablacin endometrial: se p r o d u c e destruccin selectiva
e n d o m e t r i o y se hace g u i a d o p o r histeroscopia. A l n o o b t e n e r
material para e s t u d i o histolgico, se d e b e haber descartado p r e -
v i a m e n t e q u e haya causa orgnica.
Evitar recidivas
U n a v e z c o n t e n i d o el e p i s o d i o a g u d o , se d e b e regularizar el c i c l o para
evitar r e c i d i v a s :
Si el e n d o m e t r i o es p r o l i t e r a t i v o , n o hay ovulacin y es u n a m u j e r
j o v e n q u e desea d e s c e n d e n c i a , se i n d u c e a la ovulacin ( c l o m i f e n o ,
g o n a d o t r o p i n a s , anlogos d e G n R H ) .
En mujeres q u e n o desean d e s c e n d e n c i a , se p a u t a n a n t i c o n c e p t i v o s
orales, d u r a n t e u n p e r i o d o q u e oscila entre los tres y seis meses.
En mujeres postmenopusicas c o n m e t r o r r a g i a r e c i d i v a n t e , se i n d i -
ca histerectoma.
Tratar la anemia ferropnica
del
Se d e b e evaluar la situacin hematolgica c o n h e m o g r a m a y e s t u d i o
d e coagulacin, y si existe a n e m i a , tratarla.

13
 Ginecologa y obstetricia

05.
CONTROL DE LA FERTILIDAD

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema muy preguntado, as Q~J El d i s p o s i t i v o i n t r a u t e r i n o p r o d u c e u n a reaccin i n f l a m a t o r i a q u e i n t e r f i e r e e n el t r a n s p o r t e espermtico e
que no hay que dejar de i m p i d e la implantacin. Su e f i c a c i a es p o t e n c i a d a p o r el c o b r e ( t i e n e tambin a c c i n e s p e r m i c i d a ) o p o r el
estudiarlo, sobre todo lo l e v o n o r g e s t r e l ( p r o d u c e a t r o f i a d e las glndulas d e l e n d o m e t r i o y m o d i f i c a e l m o c o c e r v i c a l , d i f i c u l t a n d o la
referente a los anticonceptivos
penetracin espermtica).
hormonales y al dispositivo
intrauterino. "J] El D I U est c o n t r a i n d i c a d o e n casos d e e m b a r a z o , infeccin plvica, r e c i e n t e o r e c u r r e n t e , t u m o r m a l i g n o
c e r v i c a l o u t e r i n o y e n s a n g r a d o s u t e r i n o s a n o r m a l e s o t r a t a m i e n t o s a n t i c o a g u l a n t e s . Sin e m b a r g o , en este
ltimo caso, s se p u e d e u t i l i z a r el D I U - l e v o n o r g e s t r e l , y a q u e al a c t u a r l o c a l m e n t e , r e d u c e el c r e c i m i e n t o
del e n d o m e t r i o , l o q u e m o t i v a u n a reduccin d e l s a n g r a d o t a n t o e n c a n t i d a d c o m o e n d u r a c i n . T a m b i n ,
en c o m p a r a c i n c o n los o t r o s D I U , r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y d e e m b a r a z o
ectpico.

[3") Los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s p r e s e n t a n v a r i o s m e c a n i s m o s d e a c c i n : Inhibicin d e la G n R H , I m p i d e n el

p i c o o v u l a t o r l o d e L H , alteracin d e la m o t i l i d a d y f u n c i o n a l i d a d d e la t r o m p a , alteracin d e la c o n t r a c t i l i d a d
u t e r i n a , m o d i f i c a c i n e n d o m e t r i a l y m o d i f i c a n la c a p a c i t a c i n espermtica.

fj"} A p a r t e d e l e f e c t o a n t i c o n c e p t i v o , p r e s e n t a n efectos ginecolgicos b e n e f i c i o s o s tales c o m o : d i s m i n u c i n d e

la patologa ovrica y m a m a r i a b e n i g n a , b a j a d a d e la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e p i t e l i a l d e o v a r i o y d e ade-
n o c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o y d i s m i n u c i n d e la d i s m e n o r r e a .

QQ La a n t i c o n c e p c i n h o r m o n a l es u n f a c t o r d e riesgo p a r a la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a y e l i n f a r t o d e m i o -
c a r d i o , al m e d i a r u n a e l e v a c i n d e los f a c t o r e s I, II, V I I , IX, X y plasmingeno, a u n q u e tambin e x i s t e u n
a u m e n t o d e la a c t i v i d a d fibrinoltica. Por e l l o , estn c o n t r a i n d i c a d o s e n m u j e r e s c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r
( f u m a d o r a s > 3 5 aos, n o f u m a d o r a s > 4 0 aos, a n t e c e d e n t e s d e t r o m b o s i s p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r ,
a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n , d i a b e t e s c o n afectacin v a s c u l a r , cardiopatas graves,...). O t r a s c o n t r a i n d i -
c a c i o n e s para su utilizacin s o n : p a c i e n t e s c o n afectacin heptica i m p o r t a n t e ( a d e n o m a heptico, h e p a t o -
patas activas), p o r f i r i a a g u d a i n t e r m i t e n t e , a n t e c e d e n t e s d e colestasis intraheptica, d i s c r a s i a sangunea,
sangrado genital anormal n o filiado,...

5.1. Eficacia contraceptiva

Se a c e p t a q u e la e f i c a c i a d e los d i s t i n t o s mtodos, d e ms a m e n o s e f i c a z , es la s i g u i e n t e :

1. La esterilizacin quirrgica m a s c u -

l i n a (vasectoma) y f e m e n i n a (blo-

q u e o tubrico) son los mtodos ms

eficaces, estn en el m i s m o n i v e l d e

e f i c a c i a q u e los m o d e r n o s a n t i c o n -

ceptivos h o r m o n a l e s .

2. El Dispositivo Intrauterino ( D I U ) es

el s i g u i e n t e en e f i c a c i a (MIR 02-03,

234).

3. Le siguen el diafragma y el preser-

vativo, c o n un nivel de efic acia

Preguntas s i m i l a r e n t r e s.

4. A l g o m e n o s e f i c a z es la e s p o n j a .
MIR 09-10, 160 5. M e n o s eficaces se m u e s t r a n los m-
-M I R 07-08, 171
MIR 04-05, 172, 173 todos naturales, c o m o los del rit-
M I R 02-03, 2 3 4 m o , la t e m p e r a t u r a , etc., y p o r de-
MIR 01-02, 169
b a j o d e e l l o s , el coito i n t e r r u m p i d o
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 8 2
M I R 99-00, 38 (Figura 8).
Figura 8. M t o d o s a n t i c o n c e p t i v o s : a. AO; b. D I U ; c. p r e s e r v a t i v o y d . d i a f r a g m a

14

5.2. Mtodos naturales
Los mtodos naturales son los siguientes:
O g i n o : t e n i e n d o en cuenta q u e la ovulacin o c u r r e el da 1 4 , y q u e
el vulo p u e d e ser f e c u n d a d o slo d u r a n t e 2 4 - 3 6 horas, se c a l c u l a
el p e r i o d o frtil o d e i n s e g u r i d a d en funcin d e la duracin del c i c l o
ms largo y del ms c o r t o .
Lactancia materna: d u r a n t e la lactancia, los niveles elevados d e
p r o l a c t i n a s u p r i m e n en u n g r a d o v a r i a b l e el eje hipotlamo-hipofi-
sario, p e r o los niveles d e PRL varan c o n s i d e r a b l e m e n t e y es i m p r e -
v i s i b l e la duracin d e la a m e n o r r e a .
C o i t o interrumpido: es u n mtodo p o c o seguro. Sus i n c o n v e n i e n t e s
son: hay c a p a c i d a d f e c u n d a n t e del e s p e r m a t o z o i d e en v u l v a ; previa
a la eyaculacin hay fuga espermtica; p u e d e p r o d u c i r frustracin
as c o m o h i p e r t r o f i a prosttica, sndrome de congestin p e l v i a n a ,
f r i g i d e z e insatisfaccin sexual.
Temperatura: el p e r i o d o d e seguridad e m p i e z a la n o c h e del ter-
cer da d e h i p e r t e r m i a c o n f i r m a d a y f i n a l i z a c o n la llegada d e la
menstruacin (recordad q u e en la ovulacin se p r o d u c e u n a u m e n -
to d e la t e m p e r a t u r a p o r e n c i m a d e 3 7 C d e b i d o a la accin hiper-
trmica d e la progesterona).
5.3. Mtodos de barrera
Los mtodos d e barrera son los siguientes:
Preservativo masculino: el nmero d e fallos d e este mtodo des-
c i e n d e c o n s i d e r a b l e m e n t e si se le asocian e s p e r m i c i d a s . Es el mto-
d o a n t i c o n c e p t i v o d e eleccin en el varn j o v e n . M e n o s usado q u e
l es el preservativo f e m e n i n o .
Diafragma: es indispensable el e m p l e o c o n j u n t o del m i s m o c o n una
crema espermicida. Est i n d i c a d o en casos de intolerancia a la p i l d o r a
y en aquellas mujeres en las q u e la colocacin d e un D I U n o es a c o n -
sejable. N o debe usarse en caso de anomalas morfolgicas y t a m p o c o
en el postparto inmediato (deben pasar entre tres y c i n c o meses).
Espermicidas: el o b j e t i v o d e los e s p e r m i c i d a s es d o b l e : el b l o q u e o
mecnico del c u e l l o y la destruccin d e los e s p e r m a t o z o i d e s . La
mxima proteccin se o b t i e n e a p l i c a n d o c o n j u n t a m e n t e el esper-
m i c i d a c o n u n a n t i c o n c e p t i v o d e barrera t i p o preservativo. O f r e c e n
una proteccin relativa f r e n t e a ETS.
Esponjas vaginales: se trata d e discos c i l i n d r i c o s q u e poseen esper-
m i c i d a . A b s o r b e n el semen y destruyen los e s p e r m a t o z o i d e s .
5.4. Dispositivo Intrauterino (DIU)
Mecanismos de accin
El D i s p o s i t i v o I n t r a u t e r i n o ( D I U ) t i e n e varios m e c a n i s m o s d e a c c i n :
T o d o s ellos p r o v o c a n u n a reaccin i n f l a m a t o r i a local a u n c u e r -
p o extrao q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d capilar,
e d e m a e n d o m e t r i a l e i n c r e m e n t o d e los macrfagos, e j e r c i e n d o u n
efecto e s p e r m i c i d a y a n t i i m p l a n t a t o r i o sin descartarse alguna a c t u a -
cin sobre la m o t i l i d a d tubrica.
Los D I U liberadores d e c o b r e e j e r c e n u n a accin g a m e t i c i d a (sobre
t o d o e s p e r m i c i d a ) , d i f i c u l t a n d o la fertilizacin. El c o b r e p o t e n c i a la
Ginecologa y obstetricia
accin e s p e r m i c i d a y, p o r t a n t o , eleva la e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a .
Su efecto es dosis d e p e n d i e n t e : a m a y o r carga d e c o b r e , ms alta
eficacia a n t i c o n c e p t i v a d u r a n t e ms t i e m p o .
Los D I U liberadores de levonorgestrel ( L N G ) e j e r c e n adems u n
efecto sobre el e n d o m e t r i o , hacindolo hostil a la migracin d e los
e s p e r m a t o z o i d e s , d i f i c u l t a n d o la fertilizacin. Esta accin se v e re-
f o r z a d a por la produccin d e u n m o c o c e r v i c a l d e caractersticas
gestagnicas, barrera i m p e n e t r a b l e para los e s p e r m a t o z o i d e s . Se
p u e d e insertar a partir d e las seis semanas tras el p a r t o , ya q u e n o
afecta a la c a n t i d a d ni a la c a l i d a d d e la leche materna y n o o c a s i o -
na efectos negativos sobre el recin n a c i d o . En el 2 0 % d e las m u -
jeres, la regla desaparece p o r c o m p l e t o , lo q u e n o entraa ningn
riesgo para la m u j e r . Este D I U , a d i f e r e n c i a d e los otros, p e r m i t e
una a u m e n t o d e los niveles d e h e m o g l o b i n a y f e r r i t i n a , r e d u c e el
riesgo d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y d i s m i n u y e el riesgo d e
e m b a r a z o ectpico respecto a otros dispositivos. Tambin reduce la
i n c i d e n c i a d e m i o m a s y m e j o r a la d i s m e n o r r e a .
Contraindicaciones
N o se r e c o m i e n d a insertar o c o n t i n u a r el uso del D I U en las siguientes
situaciones:
Embarazo c o n f i r m a d o o sospechado.
H e m o r r a g i a genital sin filiar.
Infecciones plvicas agudas, recientes o recurrentes.
Sangrado u t e r i n o a n o r m a l o t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o a g u l a n t e s . En
este caso n o est c o n t r a i n d i c a d o D I U - L N G .
Distorsiones severas de la c a v i d a d u t e r i n a o c e r v i c a l , congnitas o
adquiridas.
Neoplasia genital.
Endometritis postparto, a b o r t o i n f e c t a d o .
Enfermedad d e W i l s o n ( c o n t r a i n d i c a d o D I U - C u ) .
Momento de la colocacin
D u r a n t e la menstruacin.
Tras la p r i m e r a regla despus d e u n a b o r t o p r e c o z .
Tras la segunda menstruacin despus d e u n p a r t o , o al m e n o s seis
semanas postparto, o tras u n a b o r t o tardo.
Embarazo y DIU
A n t e u n e m b a r a z o en una m u j e r p o r t a d o r a de D I U , es p r i o r i t a r i o es-
tablecer si se trata d e una gestacin i n t r a u t e r i n a o ectpica. Si se c o n -
f i r m a q u e el e m b a r a z o es i n t r a u t e r i n o , si el D I U n o se extrae, existe
un 5 0 % d e riesgo d e a b o r t o si b i e n n o est descrito u n a u m e n t o d e
m a l f o r m a c i o n e s fetales ni d e partos pretrmino.
Embarazo ectpico y DIU
El D I U p r e v i e n e m e j o r el e m b a r a z o n o r m a l q u e el e c t p i c o , p o r l o
q u e la f r e c u e n c i a r e l a t i v a d e este ltimo a u m e n t a . A d e m s el D I U
f a v o r e c e la EIP, q u e es u n f a c t o r d e r i e s g o para el e m b a r a z o e c t p i -
c o . La f r e c u e n c i a d e gestacin ectpica c r e c e c o n el t i e m p o d e uso
del D I U .
15
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
EIP y DIU
El f a c t o r d e t e r m i n a n t e d e desarrollar EIP en las mujeres portadoras d e
D I U est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n las ETS. Las EIP q u e se v e n en
mujeres usuarias d e D I U estn relacionadas c o n la m a y o r i n c i d e n c i a d e
ETS n o c o n la presencia del D I U . Las q u e estn relacionadas d i r e c t a -
m e n t e c o n el m i s m o son las q u e aparecen en el m o m e n t o d e insercin
o en los tres siguientes meses. El riesgo a t r i b u i b l e al D I U se e n c u e n t r a
en relacin c o n el proceso d e insercin y aparece, sobre t o d o , en los
tres p r i m e r o s meses tras su colocacin. A n t e la sospecha d e EIP, se
d e b e n hacer c u l t i v o s , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o emprico c o n antibiticos
y extraer el D I U .
5.5. Anticoncepcin hormonal
Los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s c o m b i n a d o s son frmacos c o m p u e s -
tos p o r u n estrgeno y un progestgeno, a m b o s sintticos, q u e p u e d e n
administrarse p o r distintas vas (oral, p a r e n t e r a l , transdrmica, vaginal)
y c u y o m e c a n i s m o d e accin es la inhibicin d e la ovulacin, lo q u e
les c o n f i e r e una alta eficacia a n t i c o n c e p t i v a , reversible tras la suspen-
sin d e su administracin.
El estrgeno presente en t o d o s los preparados c o m e r c i a l i z a d o s es el
e t i n i l e s t r a d i o l . La dosis es v a r i a b l e o s c i l a n d o entre 5 0 y 15 [xg d i a r i o s .
Se u t i l i z a n mltiples progestgenos en los diferentes preparados d i s -
p o n i b l e s . T o d o s ellos se c a r a c t e r i z a n p o r presentar u n a p o t e n t e a c t i v i -
d a d antigonadotrfica (que les c o n f i e r e la alta e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a ) ,
progestagnica y antiestrognica. La d i f e r e n c i a entre ellos radica en la
c a p a c i d a d para i n t e r a c c i o n a r o n o c o n receptores d e andrgenos, g l u -
c o c o r t i c o i d e s o m i n e r a l o c o r t i c o i d e s , p u d i e n d o as presentar a c t i v i d a d
g l u c o c o r t i c o i d e a , andrognica, antiandrognica o a n t i m i n e r a l o c o r t i -
coidea.
Se d i s p o n e d e los siguientes progestgenos:
Acetato de ciproterona: presenta p o t e n t e a c t i v i d a d antiandrognica
p o r lo q u e resulta de gran a y u d a en el t r a t a m i e n t o del acn, del
h i r s u t i s m o y d e la hipertricosis. Posee tambin u n a leve a c t i v i d a d
glucocorticoidea.
Levonorgestrel: pertenece a la segunda generacin d e gestgenos
y presenta u n a leve a c t i v i d a d andrognica p o r l o q u e m o d i f i c a el
perfil lipdico, a u m e n t a n d o el nivel d e triglicridos y el d e LDL,
d i s m i n u y e n d o el d e H D L .
G e s t o d e n o , desogestrel, etonogestrel: son los l l a m a d o s gestgenos
de tercera generacin. T i e n e n m e n o r a c t i v i d a d andrognica l o q u e
d e t e r m i n a u n a alteracin ms pequea del perfil lipdico; sin e m -
b a r g o , presentan u n m a y o r riesgo tromboemblico venoso en c o m -
binacin c o n el e t i n i l e s t r a d i o l q u e la combinacin de levonorgestrel
con etinilestradiol.
Norgestimato: se c o m p o r t a c o m o los gestgenos d e tercera genera-
cin en c u a n t o al m e t a b o l i s m o lipdico y c o m o el levonorgestrel en
lo referente al riesgo tromboemblico.
D r o s p i r e n o n a : presenta una m a r c a d a a c t i v i d a d antiandrognica, si
b i e n es menos p o t e n t e q u e el acetato d e c i p r o t e r o n a . Posee a c t i -
v i d a d a n t i m i n e r a l o c o r t i c o i d e a p o r l o q u e evita en m a y o r o m e n o r
m e d i d a los efectos colaterales d e b i d o s a la retencin hdrica.
Acetato de c l o r m a d i n o n a : c o n u n a estructura m u y s i m i l a r a la p r o -
gesterona, t i e n e u n a elevada accin antiandrognica q u e slo es
superada p o r el acetato d e c i p r o t e r o n a .
16
Mecanismo de accin
D i s m i n u y e n la G n R H , ya q u e p r o d u c e n u n feedback negativo que
i n h i b e la liberacin hipotalmica d e G n R H .
I m p i d e n el p i c o o v u l a t o r i o d e L H , ya q u e a n u l a n la secrecin puls-
til d e G n R H , responsable del p i c o p r e o v u l a t o r i o d e L H .
En el o v a r i o : i n h i b e n la ovulacin, puesto q u e n o se ha p r o d u c i d o
el p i c o p r e o v u l a t o r i o d e L H .
C a m b i a n la capacitacin espermtica, espesan el m o c o c e r v i c a l y
alteran el m e d i o v a g i n a l .
Varan la contraccin u t e r i n a , d i f i c u l t a n d o el transporte d e los es-
permatozoides.
A l t e r a n la m o t i l i d a d y f u n c i o n a l i d a d d e la t r o m p a , d i f i c u l t a n d o la
fecundacin.
M o d i f i c a n la estructura e n d o m e t r i a l e i m p i d e n la implantacin.
Clasificacin
La clasificacin d e los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s se hace en funcin
de diferentes aspectos:
Segn la dosis administrada a lo largo del c i c l o :
- Monofsicos: llevan u n a dosis constante d e estrgenos y gest-
genos a lo largo del c i c l o . Son los ms e m p l e a d o s .
- Bifsicos: t o d o s los c o m p r i m i d o s c o n t i e n e n a m b o s esteroides;
sin e m b a r g o , d u r a n t e los p r i m e r o s das, la dosis de gestgenos es
menor.
- Trifsicos: la dosificacin de estrgenos y gestgenos se hace en
tres niveles diferentes, segn los das del c i c l o .
* Segn la forma de administracin:
Orales.
- Parenterales: se usa u n a inyeccin i n t r a m u s c u l a r d e acetato d e
m e d r o x i p r o g e s t e r o n a c a d a tres meses. Son cmodos, pero d e
metabolizacin irregular.
Sistemas de liberacin continuada:
> Anillo anticonceptivo vaginal: libera 1 5 p g de etilinilestra-
d i o l y 1 2 0 u.g d e e t o n o g e s t r e l ; se c o l o c a en v a g i n a la p r i m e -
ra s e m a n a postmenstruacin y se retira u n a s e m a n a c a d a
21 das.
> Implantes subdrmicos: son barritas c o n etonogestrel q u e se
insertan b a j o anestesia local en la cara interna d e a n t e b r a z o
o b r a z o . D u r a n entre tres y c i n c o aos.
> Parches: la absorcin es transdrmica y el r e c a m b i o es sema-
nal, l i b e r a n d o d i a r i a m e n t e 2 0 u.g d e e t i l i n i l e s t r a d i o l y 1 5 0 p g
de norelgestromina.
|RECUERDA
La e f i c a c i a d e l a n t i c o n c e p t i v o o r a l d e p e n d e d e l gestgeno.
Efectos beneficiosos
Sus efectos beneficiosos son los siguientes:
C i c l o menstrual (MIR 0 4 - 0 5 , 1 73):
- Regulan el c i c l o m e n s t r u a l , p o r lo q u e resultan tiles en el m a n e -
j o d e las hemorragias d i s f u n c i o n a l e s .
- D i s m i n u y e n el sangrado m e n s t r u a l , s i e n d o beneficiosos en el
t r a t a m i e n t o d e menorragias e h i p e r m e n o r r e a s f u n c i o n a l e s , dis-

m i n u y e n d o la i n c i d e n c i a d e a n e m i a ferropnica de o r i g e n g i n e -
colgico.
- M e j o r a n la d i s m e n o r r e a y el d o l o r p e r i o v u l a t o r i o .
- En algunas mujeres p u e d e n resultar eficaces para el sndrome
p r e m e n s t r u a l al a l i v i a r a l g u n o s de sus sntomas.
E m b a r a z o ectpico: su aparicin es e x c e p c i o n a l gracias a la eleva-
da e f i c a c i a a n t i c o n c e p t i v a q u e presentan.
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p l v i c a : su i n c i d e n c i a es ms baja en
las m u j e r e s usuarias y adems p r e s e n t a n c u a d r o s d e m e n o r g r a -
vedad.
Enfermedad benigna de la m a m a : d i s m i n u y e la aparicin de enfer-
m e d a d fibroqustica y de f i b r o a d e n o m a s .
Quistes ovricos: se reduce el riesgo d e aparicin de quistes f u n c i o -
nales.
A c n , hirsutismo y seborrea: c u a l q u i e r p r e p a r a d o m e j o r a esta
sintomatologa ya q u e i n d u c e n u n i n c r e m e n t o en la sntesis de
la protena t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) , p o r lo
q u e d e s c i e n d e la testosterona l i b r e a c t i v a . A d e m s los p r e p a r a d o s
q u e c o n t i e n e n a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , acetato d e c l o r m a d i n o n a ,
d r o s p i r e n o n a o desogestrel son ms b e n e f i c i o s o s p o r su e f e c t o an-
tiandrognico.
Osteoporosis: existe un efecto p r o t e c t o r sobre la d e n s i d a d m i n e r a l
sea q u e a u m e n t a c o n una m a y o r duracin de uso.
D i s m i n u y e n el riesgo de cncer de endometrio (MIR 99-00, 38).
R e d u c e n la incidencia del c a r c i n o m a epitelial de ovario, i n c l u s o en
mujeres c o n historia f a m i l i a r o c o n m u t a c i o n e s genticas, al i n h i b i r
la ovulacin.
Efectos adversos menores
Los efectos adversos menores son los siguientes:
Nuseas y vmitos, secundarios al c o n t e n i d o d e estrgenos del p r e -
p a r a d o . T i e n d e n a desaparecer c o n el uso c o n t i n u a d o .
A u m e n t o de peso q u e se a t r i b u y e g e n e r a l m e n t e a la retencin d e
lquido, por lo q u e los gestgenos c o n a c t i v i d a d a n t i m i n e r a l o c o r t i -
c o i d e a p u e d e n r e d u c i r su i n c i d e n c i a .
Cefaleas.
Mastalgia q u e se d e b e al efecto estrognico sobre reas d e h i p e r p l a -
sia f o c a l o por la interrupcin brusca d e l gestgeno en la semana de
descanso.
C l o a s m a , hiperpigmentacin cutnea p a r c h e a d a , de d e s a r r o l l o l e n -
to y en relacin c o n el t r a t a m i e n t o y la exposicin solar p r o l o n g a d a .
Depresin.
Disminucin de la l i b i d o .
Infecciones urinarias d e p e n d i e n t e s de la dosis de estrgeno.
Sangrados intermenstruales (spotting): se presentan c o n m a y o r f r e -
c u e n c i a en los p r i m e r o s c i c l o s y son ms habituales c u a n t o
baja es la dosis de estrgeno.
A m e n o r r e a c o m o c o n s e c u e n c i a de una escasa proliferacin e n d o -
m e t r i a l por p r e d o m i n i o del c o m p o n e n t e gestagnico sobre el estro-
gnico.
A m e n o r r e a postpldora.
A d e n o m a s hepticos: t u m o r a c i o n e s qusticas hemorrgicas, habi-
t u a l m e n t e asintomticas, q u e p u e d e n estallar y p r o d u c i r shock
povolmico. Es p o s i b l e su involucin tras la supresin de la a n t i c o n -
cepcin h o r m o n a l (Figura 9).
Colelitiasis: los estrgenos poseen p r o p i e d a d e s litognicas, i n c r e -
m e n t a n d o la secrecin b i l i a r de colesterol y su ndice de saturacin.
Colestasis: p u e d e o c u r r i r en los p r i m e r o s meses de uso y se m a n i -
fiesta por p r u r i t o e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a c o n j u g a d a .
Ginecologa y obstetricia
Figura 9. A d e n o m a heptico e n p a c i e n t e usuaria d e anticoncepcin h o r m o n a l
Efectos adversos mayores
T r o m b o e m b o l i s m o venoso: existe una elevacin del riesgo r e l a t i -
v o en las mujeres usuarias, sobre t o d o d u r a n t e el p r i m e r ao de
e m p l e o . Este riesgo, q u e es m a y o r q u e el o b s e r v a d o en las mujeres
gestantes, se d e b e a q u e la anticoncepcin i n d u c e una elevacin
de los factores I, II, V I I , IX, X y del plasmingeno. Los estrgenos a
altas dosis a u m e n t a n la a c t i v i d a d fibrinoltica. I n c r e m e n t a n el riesgo
p o s t o p e r a t o r i o , p o r lo q u e se aconseja suspender su t o m a un mes
antes de una intervencin.
Hipertensin arterial: es p o c o frecuente pero p u e d e aparecer hasta
en u n 5 % de las usuarias sobre t o d o en los p r i m e r o s seis meses de
uso.
Infarto agudo de m i o c a r d i o : su i n c i d e n c i a se r e l a c i o n a c o n otros
factores de riesgo c o m o : hipertensin arterial, h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a ,
diabetes y antecedentes f a m i l i a r e s .
Cncer de m a m a : se ha d e s c r i t o u n ligero a u m e n t o del riesgo rela-
t i v o en mujeres jvenes q u e i n i c i a r o n la t o m a de m a n e r a p r e c o z y
p r o l o n g a d a . Los cnceres d i a g n o s t i c a d o s t i e n e n m e j o r pronstico
por ser ms l o c a l i z a d o s en comparacin c o n los d i a g n o s t i c a d o s en
no usuarias (MIR 09-10, 160).
C n c e r de crvix: se ha d e s c r i t o un riesgo a u m e n t a d o de c a r c i -
n o m a in situ e i n v a s i v o en usuarias a largo p l a z o c o n infeccin
persistente p o r H P V al a c t u a r de f a c i l i t a d o r e s en la carcinognesis
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 72).
ms
Contraindicaciones absolutas
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas son las siguientes:
Pacientes c o n riesgo c a r d i o v a s c u l a r : f u m a d o r a s mayores de 35 aos
(o no f u m a d o r a s mayores de 4 0 ) .
hi- Antecedentes d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a o e m b o l i s m o p u l m o n a r
(MIR 07-08, 171).
Ciruga m a y o r c o n previsibles p e r i o d o s p r o l o n g a d o s de i n m o v i l i z a -
cin.
M u t a c i o n e s de genes c o n carcter trombognico (factor V, p r o t r o m -
b i n a , protenas C y S y a n t i t r o m b i n a ) .
HTA mal controlada.
17
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Diabetes c o n afectacin vascular (vasculopata, nefropata, retino- en las primeras 72 horas. La i n c i d e n c i a d e efectos secundarios es
pata o neuropata). escasa (el ms f r e c u e n t e : nuseas).
Vasculopata i n f l a m a t o r i a . M t o d o Y u z p e : es un corrfBnado d e estrgenos y progestgenos en
Cardiopatas graves. altas dosis, va o r a l ; a d m i n i s t r a r un c o m p r i m i d o cada 12 horas, dos
Pacientes c o n afectacin heptica i m p o r t a n t e : a d e n o m a heptico, t o m a s , d e n t r o de las p r i m e r a s 72 horas despus del c o i t o .
hepatopatas activas c o m o cirrosis a c t i v a (la hepatitis A no se c o n s i - D I U postcoital: se usa c u a n d o han t r a n s c u r r i d o entre tres y c i n c o
dera contraindicacin absoluta). das p o s t c o i t o . Es m u y e f i c a z .
Porfiria aguda i n t e r m i t e n t e . Mifepristona (RU-486): es un frmaco antiprogestgeno, e m p l e a d o
Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intraheptica. en I n t e r r u p c i o n e s V o l u n t a r i a s del Embarazo (IVE) y en intercepcin
Embarazo, c o n f i r m a d o o sospechado. p o s t c o i t a l . T i e n e una e f i c a c i a cercana al 1 0 0 % .
Cncer de m a m a y otros t u m o r e s h o r m o n o d e p e n d i e n t e s .
Discrasia sangunea, a n e m i a de clulas f a l c i f o r m e s , p o r el riesgo de
trombosis.
Sangrado genital a n o r m a l no f i l i a d o (MIR 01 -02, 1 6 9 ; M I R 00-01 F,
182).

Contraindicaciones relativas

En las c o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas, se e n c u e n t r a n m e d i c a m e n t o s q u e
interactan c o n los a n o v u l a t o r i o s c o m o a l g u n o s frmacos usados en
el t r a t a m i e n t o d e las siguientes e n f e r m e d a d e s : e p i l e p s i a , d i s l i p e m i a ,
p r e d i a b e t e s , v a r i c e s severas, litiasis b i l i a r , c e f a l e a , H T A , depresin,
asma y c o l i t i s u l c e r o s a (MIR 0 0 - 0 1 F , 2 2 3 ) . Antes d e l i n i c i o d e l t r a t a -
m i e n t o c o n anticoncepcin h o r m o n a l , es i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a
h i s t o r i a clnica y u n e x a m e n fsico, q u e d e b e i n c l u i r u n a exploracin
m a m a r i a y u n a citologa, as c o m o la m e d i d a d e la presin arterial
y d e l peso. Las p a c i e n t e s debern t e n e r u n a revisin ginecolgica
a n u a l q u e c o m p r e n d a : exploracin m a m a r i a , citologa y c o l p o s c o p i a ,
c o n t r o l de la presin a r t e r i a l , y pruebas d e l a b o r a t o r i o q u e incluirn:
g l u c e m i a basal, c o l e s t e r o l t o t a l y las f r a c c i o n e s H D L y L D L , triglicri-
dos y a n t i t r o m b i n a (Figura 10).

5.6. Intercepcin postcoital

La p r o b a b i l i d a d d e e m b a r a z o tras m a n t e n e r relaciones sexuales sin p r o -

teccin o c o n rotura de preservativo vara entre un 2 0 - 4 0 % , si el c o i t o
o c u r r e a m i t a d del c i c l o , y es de un 5 % en c u a l q u i e r o t r o m o m e n t o del
m i s m o . Los mtodos q u e se p u e d e n u t i l i z a r c o m o anticoncepcin d e
e m e r g e n c i a son los siguientes:
Levonorgestrel: 1,5 m g en dosis nica (de eleccin) o f r a c c i o n a d o
en dos dosis (0,75 m g cada una c o n u n i n t e r v a l o mximo de 12
horas). Tiene mxima e f i c a c i a c u a n t o ms p r e c o z se realice el trata- Figura 10. Exploracin mamaria y ginecolgica previa
m i e n t o , e v i t a n d o entre el 8 5 - 9 5 % de los e m b a r a z o s , si se a d m i n i s t r a a la toma de anticoncepcin hormonal

Casos clnicos representativos

L.

Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la consulta por irritabilidad, inestabi- 2) Progesterona 200-300 mg/da del da 14 al 23 del ciclo.
lidad emocional, cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La sintomatologa se 3) Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de vitamina B durante sintomatologa
p

inicia una semana antes de la menstruacin y desaparece tras presentarse la regla. a una dosis de 150 mg/da.
Una vez comprobada la relacin con el ciclo menstrual mediante un diario de sn- 4) Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del ciclo hasta el 2 da de la regla,
o

tomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatologa disminuyendo despus a una toma al da.
interfiere con su trabajo y sus relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera 5) Anticonceptivos hormonales orales ms un diurtico suave durante los das que
eleccin teraputica? presente distensin mamaria.

1) Aumento de ingesta de cafena y azcares refinados en segunda fase del ciclo MIR 04-05, 173; RC: 4
menstrual.

18
 Ginecologa y obstetricia

06.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Es un tema poco preguntado;
[~P| En u n 4 0 % d e los casos, el f a c t o r i m p l i c a d o e n la e s t e r i l i d a d es el m a s c u l i n o ; en o t r o 4 0 % , es el f a c t o r f e m e n i -
la parte que ms atencin
requiere es el apartado de n o (la mayora d e los casos p o r alteracin tubrica) y e n u n 2 0 % , es u n f a c t o r m i x t o o d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
Tratamiento.
[~2~| En el e s t u d i o d e e s t e r i l i d a d , es o b l i g a t o r i o la a n a m n e s i s , u n a exploracin y u n a analtica, u n a ecografa
t r a n s v a g i n a l ( e v a l u a c i n d e morfologa A G I y u n diagnstico d e p o s i b l e s patologas c o m o e n d o m e t r i o s i s o
sndrome d e o v a r i o s poliqusticos), u n a analtica h o r m o n a l (en p r i m e r a fase y e n s e g u n d a fase), u n s e m i n o -
g r a m a (nmero, m o v i l i d a d y morfologa d e e s p e r m a t o z o i d e s , as c o m o test d e c a p a c i t a c i n espermtica) y
u n a histerosalplngografa (morfologa d e c a v i d a d u t e r i n a y p e r m e a b i l i d a d tubrica).

[~3~j Para la realizacin d e inseminacin a r t i f i c i a l , es n e c e s a r i o q u e las t r o m p a s sean p e r m e a b l e s . Es til e n casos

d e p r o b l e m a s o v u l a t o r i o s , c e r v i c a l e s o v a g i n a l e s , as c o m o e n casos d e i m p o t e n c i a m a s c u l i n a o p o b r e c a l i -
d a d espermtica.

[4~[ La f e c u n d a c i n in vitro est i n d i c a d a e n casos d e la patologa tubrica b i l a t e r a l , nmero i n s u f i c i e n t e d e

e s p e r m a t o z o i d e s para r e a l i z a r inseminacin a r t i f i c i a l o tras el f r a c a s o d e v a r i o s i n t e n t o s d e i n s e m i n a c i n .

HJ] La m i c r o i n y e c c i n espermtica es u n a v a r i a n t e d e f e c u n d a c i n i n v i t r o q u e c o n s i s t e en la i n y e c c i n d e u n
nico e s p e r m a t o z o i d e d e n t r o d e l o v o c i t o . Se u t i l i z a e n casos d e o l i g o e s p e r m i a severa, en el f r a c a s o d e FIV o
si se q u i e r e r e a l i z a r diagnstico gentico p r e i m p l a n t a t o r i o .

La e s t e r i l i d a d se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e u n o o d e a m b o s m i e m b r o s d e la pareja para la concepcin

natural en un p l a z o r a z o n a b l e . Presenta u n a p r e v a l e n c i a entre el 10 y el 2 0 % .
Esterilidad primaria: i n c a p a c i d a d d e conseguir u n a gestacin espontnea desde el i n i c i o d e las relaciones
sexuales sin q u e , al menos d u r a n t e u n ao, se hayan u t i l i z a d o mtodos a n t i c o n c e p t i v o s .
Esterilidad secundaria: i n c a p a c i d a d para c o n s e g u i r u n a gestacin espontnea tras la consecucin p r e v i a d e
un e m b a r a z o .
Infertilidad: i n c a p a c i d a d de lograr u n recin n a c i d o v i a b l e tras, al m e n o s , haber l o g r a d o dos e m b a r a z o s
consecutivos.
Subfertilidad: i n c a p a c i d a d d e conseguir u n a gestacin espontnea en u n p e r i o d o d e t i e m p o s u p e r i o r al d e la
m e d i a d e la poblacin.

6.1. Causas de esterilidad

Se c o n s i d e r a q u e el 2 0 % d e las ellas son d e c a u s a m i x t a , el 4 0 % d e causa m a s c u l i n a y el 4 0 % d e causa f e -

menina.

Factor femenino

Las causas d e n t r o del factor f e m e n i n o son las siguientes:

Alteraciones tubricas: son la causa ms f r e c u e n t e d e n t r o del f a c t o r f e m e n i n o ( 4 0 % ) . G e n e r a l m e n t e son

MIR 08-09, 167 debidas a secuelas de procesos infecciosos o i n f l a m a t o r i o s c o m o : EIP, i n f e c c i o n e s p o s t a b o r t o , i n f e c c i o n e s

- MIR 07-08, 1 70 puerperales, hidroslpinx.
MIR 02-03, 244
Alteraciones ovricas: p u e d e n estar debidas a alteraciones orgnicas (agenesia, e n d o m e t r i o s i s , tumores,...) o
MIR 01-02, 171
MIR 00-01, 174 f u n c i o n a l e s (anovulacin, i n s u f i c i e n c i a d e c u e r p o lteo).

19
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Alteraciones anatmicas: las q u e se presentan c o n m a y o r f r e c u e n -

cia son adherencias uterinas, lesiones e n d o m e t r i a l e s orgnicas c o -
m o plipos y m i o m a s s u b m u c o s o s .
Alteraciones de la migracin espermtica: procesos i n f l a m a t o r i o s
vaginales, e n d o m e t r i t i s , m a l f o r m a c i o n e s , alteraciones del moco
c e r v i c a l , etc.
Alteraciones sistmicas: son procesos orgnicos q u e afectan a la
neurohipfisis o a las glndulas suprarrenales, e n f e r m e d a d e s sist-
micas graves, alteraciones tiroideas, o b e s i d a d , a d e l g a z a m i e n t o e x -
t r e m o , abuso d e drogas y txicos.

Factor masculino

Hay u n a u m e n t o m u y s i g n i f i c a t i v o d e la e s t e r i l i d a d m a s c u l i n a en las
ltimas dcadas. Las causas d e la m i s m a varan en las diferentes p o b l a -
ciones estudiadas. Entre las ms frecuentes, se e n c u e n t r a n las s i g u i e n -
tes: v a r i c o c e l e , esterilidad m a s c u l i n a d e causa idioptica, i n s u f i c i e n c i a
testicular, c r i p t o r q u i d i a , a z o o s p e r m i a , o r q u i e p i d i d i m i t i s , alteraciones Figura 1 1 . Histerosalpingografa q u e m u e s t r a obstruccin tubrica b i l a t e r a l
hipotalmicas, etc.

Test postcoital: se lleva a c a b o para descartar i n c o m p a t i b i l i d a d del

Factor mixto o de origen desconocido m o c o c o n los e s p e r m a t o z o i d e s . Slo se usa en parejas jvenes y c o n
historia corta d e e s t e r i l i d a d .
Histeroscopia: p e r m i t e v i s u a l i z a r la c a v i d a d u t e r i n a y, en ocasiones,
S u p o n e entre el 1 0 - 2 0 % d e los casos, p o r causas idiopticas, o p o r tratar la alteracin: en casos d e plipos, m i o m a s , sinequias, tabiques
reaccin inmunolgica al semen q u e i m p i d e q u e penetre en el m o c o uterinos, etc. Est i n d i c a d a en pacientes c o n abortos d e repeticin o
cervical. c o n partos pretrmino, tambin en pacientes diagnosticadas de a l -
teraciones en la c a v i d a d uterina p o r histerosalpingografa o c u a n d o
no se e n c u e n t r a otra causa d e e s t e r i l i d a d .
Biopsia de endometrio: d e b e realizarse p r e m e n s t r u a l m e n t e . A u n -

6.2. Estudio de la pareja infrtil q u e a n t i g u a m e n t e era o b l i g a d a , h o y su uso est d i s m i n u y e n d o (MIR

Las pruebas q u e d e b e n realizarse o b l i g a t o r i a m e n t e en t o d o e s t u d i o d e
esterilidad son las q u e se e n u m e r a n a continuacin:
Anamnesis, exploracin y analtica: historia clnica general, g i n e -
colgica y sexual d e la pareja. Se t o m a n muestras para citologa y
se hace u n e s t u d i o analtico: h e m o g r a m a y v e l o c i d a d d e s e d i m e n -
tacin, bioqumica, o r i n a , g r u p o sanguneo, Rh y serologas frente a
rubola, t o x o p l a s m o s i s , sfilis, hepatitis B, C y V I H .
Ecografa transvaginal: i n f o r m a acerca del tero, los anejos y las
posibles alteraciones morfolgicas, as c o m o d e la patologa e n d o -
m e t r i a l , la e n d o m e t r i o s i s , los ovarios poliqusticos, etc.
Valoracin de la ovulacin: m e d i a n t e RIA (radioinmunoanlisis) se
d e t e r m i n a FSH, L H y estradiol en la fase p r o l i f e r a t i v a , entre los das
3-5 del c i c l o . Entre el da 20-22 (fase ltea), se d e t e r m i m a proges-
terona y prolactina.
Seminograma: se estudia el nmero, la m o v i l i d a d y la morfologa d e
los e s p e r m a t o z o i d e s . Si es n o r m a l , se realiza el test d e capacitacin
espermtica o REM (Recuperacin d e Espermatozoides Mviles),
q u e adems d e ser una prueba diagnstica, p o s i b i l i t a la obtencin
de e s p e r m a t o z o i d e s para su uso en las tcnicas d e reproduccin
asistida.
Histerosalpingografa ( H S G ) : p e r m i t e valorar u n a obstruccin tub-
rica o u t e r i n a . O c a s i o n a l m e n t e p u e d e resultar teraputica y reper-
m e a b i l i z a r u n a obstruccin tras su realizacin (Figura 11).
La siguiente serie d e pruebas n o se realizar d e m a n e r a r u t i n a r i a , sino
en funcin d e la sospecha diagnstica:
L a p a r o s c o p i a : es c o m p l e m e n t a r i a a la H S G . Es m u y til en el d i a g -
nstico y t r a t a m i e n t o d e adherencias y de e n d o m e t r i o s i s .
00-01, 174).
Determinacin de anticuerpos antiespermticos.
Cariotipo: se realiza en el caso d e sospecha d e anomala cromos-
m i c a d e los p r o g e n i t o r e s ( a z o o s p e r m i a , abortos d e repeticin, hijos
previos c o n aneuploidas, etc.). N o c o n s t i t u y e u n a p r u e b a i m p r e s -
c i n d i b l e en el e s t u d i o bsico d e e s t e r i l i d a d .
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es o b l i g a t o r i a en v a -
rones q u e presentan a z o o s p e r m i a obstructiva y se demuestra agene-
sia d e los c o n d u c t o s deferentes. En varones c o n recuentos esperm-
ticos m u y bajos, se deben d e t e r m i n a r tambin las m i c r o d e l e c c i o n e s
del c r o m o s o m a Y o la deleccin del brazo c o r t o del c r o m o s o m a Y.
6.3. Tratamiento
C o m o las causas d e i n f e r t i l i d a d son mltiples, se d e b e hacer u n trata-
m i e n t o i n d i v i d u a l i z a d o para c a d a caso.
Frmacos empleados en reproduccin asistida
Citrato de clomifeno: f u e el p r i m e r frmaco u t i l i z a d o para i n d u c i r
la ovulacin. Acta p o r unin a los receptores estrognicos del h i -
potlamo b l o q u e a n d o la retroalimentacin negativa del estradiol y
activa el m e c a n i s m o n e u r o e n d o c r i n o para la secrecin d e G n R H . Se
e m p l e a para la induccin d e la ovulacin en pacientes c o n oligoa-
novulacin y niveles de estrgenos n o r m a l e s (ovario poliqustico).

20

Gonadotropinas: o b t e n i d a s p o r purificacin a partir d e la o r i n a de
mujeres postmenopusicas ( h M G ) o p o r recombinacin gentica
(rFSH, r L H ) , se u t i l i z a n para la estimulacin ovrica en tcnicas de
reproduccin asistida ya q u e recluan folculos y e s t i m u l a n su c r e c i -
m i e n t o al m i s m o t i e m p o q u e f a c i l i t a n su maduracin.
G o n a d o t r o p i n a corinica h u m a n a (hCG): se a d m i n i s t r a para d e s e n -
cadenar la ovulacin, q u e se p r o d u c e unas 34-36 horas despus.
Anlogos de la G n R H : e v i t a n el p i c o p r e m a t u r o d e L H c o n la lutei-
nizacin posterior d e l folculo q u e , c o n f r e c u e n c i a , o c u r r e d u r a n t e
la estimulacin c o n g o n a d o t r o p i n a s . Existen dos t i p o s : los a g o n i s -
tas, q u e a d m i n i s t r a d o s d e f o r m a c o n t i n u a p r o v o c a n u n a liberacin
i n i c i a l d e g o n a d o t r o p i n a s (efecto flare-up), q u e v a seguido d e u n
b l o q u e o reversible d e la liberacin hipofisaria d e FSH y L H , y los
antagonistas, q u e p r o d u c e n u n b l o q u e o reversible del receptor de
G n R H m e d i a n t e u n a unin c o m p e t i t i v a del m i s m o , sin a c t i v a r l o .
El c o n t r o l del c r e c i m i e n t o f o l i c u l a r se hace m e d i a n t e d e t e r m i n a c i o -
nes seriadas d e estradiol y ecografas.
Tcnicas de reproduccin asistida
Las tcnicas de reproduccin asisitida son las siguientes:
Inseminacin artificial conyugal: es la tcnica ms s i m p l e y ms
usada. Se necesita q u e las t r o m p a s sean permeables y q u e e n el
r e c u e n t o de e s p e r m a t o z o i d e s mviles (REM) se recuperen ms d e
tres m i l l o n e s d e e s p e r m a t o z o i d e s mviles progresivos p o s t c a p a c i t a -
cin. Consiste e n i n d u c i r la ovulacin e i n t r o d u c i r c o n u n a cnula
el semen c a p a c i t a d o del cnyuge d e n t r o del tero. Las i n d i c a c i o n e s
seran: o l i g o a s t e n o t e r a t o z o o s p e r m i a , i n c a p a c i d a d para depositar
semen e n la v a g i n a , d i s f u n c i o n e s o v u l a t o r i a s , factores cervicales,
factores uterinos y esterilidad d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
Inseminacin artificial c o n semen de donante: es s i m i l a r a la a n t e -
rior, p e r o el semen q u e se usa p r o c e d e d e u n b a n c o de s e m e n . U t i l
en casos de a z o o s p e r m i a y d e mujeres sin pareja.
Fecundacin In Vitro (FIV): tras i n d u c i r a la ovulacin, se recogen
o v o c i t o s m e d i a n t e puncin f o l i c u l a r va v a g i n a l c o n c o n t r o l ecogr-
f i c o (raramente c o n c o n t r o l endoscpico). Se p o n e n en c o n t a c t o los
o v o c i t o s extrados c o n los e s p e r m a t o z o i d e s y, u n a v e z c o n s e g u i d a
la fecundacin, se transfieren n o ms d e tres e m b r i o n e s .
Los e m b r i o n e s n o transferidos son criopreservados y transferidos en
c i c l o s posteriores. Puede a u m e n t a r la i n c i d e n c i a d e gestacin e c -
tpica o d e a b o r t o s , pero n o a u m e n t a el riesgo d e m a l f o r m a c i o n e s
congnitas (MIR 02-03, 2 4 4 ) . Est i n d i c a d a e n caso de:
- Patologa tubrica b i l a t e r a l , c o m o obstruccin d e las t r o m p a s
(MIR 07-08, 1 70).
- Insuficiente nmero d e e s p e r m a t o z o i d e s para realizar i n s e m i n a -
cin i n t r a u t e r i n a .
- En caso de fracaso de inseminacin i n t r a u t e r i n a tras c u a t r o o seis
intentos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 1 ) .
La microinyeccin esper-
RECUERDA
mtica (ICSI): consiste en
La FIV n o a u m e n t a el riesgo d e
inyectar u n nico e s p e r m a -
m a l f o r m a c i o n e s congnitas.
tozoide dentro del ovocito.
Ginecologa y obstetricia
Es u n a variante d e la FIV q u e est i n d i c a d a en casos d e o l i g o s p e r m i a
severa, incluso e x t r a y e n d o los espermatozoides d i r e c t a m e n t e del
testculo. Tambin lo est en caso de f a l l o d e FIV o d e m a l a c a l i d a d
de los o v o c i t o s . Esta tcnica p e r m i t e realizar u n diagnstico gentico
p r e i m p l a n t a t o r i o e n los e m b r i o n e s , s e l e c c i o n a n d o e m b r i o n e s cro-
mosmicamente sanos o n o afectos d e enfermedades genticas (por
e j e m p l o : fibrosis qustica, h e m o f i l i a , atrofia muscular espinal, etc.).
Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO)
El sndrome d e hiperestimulacin ovrica es u n a complicacin q u e se
p r o d u c e d u r a n t e la fase ltea d e l c i c l o y q u e consiste e n una respuesta
a n o r m a l m e n t e elevada de los o v a r i o s a la estimulacin h o r m o n a l q u e
persiste y se p r o l o n g a (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 7 ) . Esta respuesta se presenta casi
de m a n e r a e x c l u s i v a c o m o una complicacin iatrognica o c a s i o n a d a
p o r el uso d e h o r m o n a s para la estimulacin d e la ovulacin y desen-
c a d e n a d a tras la administracin d e h C G . Se estima q u e t i e n e u n a i n c i -
d e n c i a del 1 0 % . Los factores d e riesgo son los siguientes: e d a d j o v e n ,
historia p r e v i a d e S H O , SOP e historia d e alergia.
La aparicin d e l S H O est r e l a c i o n a d a c o n la a p l i c a c i n d e h C G q u e
e j e r c e su a c c i n a travs d e m e d i a d o r e s q u e i n d u c e n u n i n c r e m e n t o
en la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r (el ms e s t u d i a d o d e t o d o s es el VEGF).
El S H O es a u t o l i m i t a d o , c o n u n a regresin espontnea e n a u s e n c i a
d e gestacin. Su e v o l u c i n d e p e n d e d e los n i v e l e s sricos d e h C G ,
p u d i e n d o d i s t i n g u i r e n t r e u n S H O t e m p r a n o (tres y siete das despus
d e la administracin), q u e se r e l a c i o n a c o n la respuesta ovrica y
d e p e n d e d e la administracin d e h C G exgena, y o t r o tardo q u e
a p a r e c e e n t r e 12 y 1 7 das despus d e la administracin d e h C G y
se r e l a c i o n a c o n la gestacin (la c u a l p r o l o n g a o agrava el sndrome
i n i c i a l ) y d e p e n d e d e la h C G endgena p r o d u c i d a p o r el s i n c i t i o t r o -
foblasto.
Los p r i m e r o s sntomas q u e p u e d e n aparecer en los ltimos das d e la
estimulacin ovrica son ascitis y c r e c i m i e n t o ovrico. Los sntomas
se h a c e n ms frecuentes e intensos a las 4 8 horas d e la administracin
de h C G y consisten e n nuseas, vmitos, distensin y d o l o r a b d o m i n a l
q u e p u e d e n progresar rpidamente y llegar a ser graves, p r o v o c a n d o
fracaso renal, t r o m b o e m b o l i s m o s , S D R A y p o n e r e n riesgo la v i d a d e
la p a c i e n t e .
C o m o y a se ha c o m e n t a d o , la evolucin d e l c u a d r o d e p e n d e d e la
p r e s e n c i a o n o d e gestacin. En a u s e n c i a d e e m b a r a z o , la mejora
c o m i e n z a a los d o s o tres das d e i n i c i a r s e y d e s a p a r e c e c o n la m e n s -
truacin.
El t r a t a m i e n t o d e b e ser i n d i v i d u a l i z a d o y m u l t i d i s c i p l i n a r . Las m e d i d a s
r e c o m e n d a b l e s s o n : reposo r e l a t i v o , hidratacin a d e c u a d a , analgesia
y antiemticos, v i g i l a n c i a d e los signos d e a g r a v a m i e n t o y m o n i t o r i -
zacin analtica. En los casos d e S H O grave p u e d e ser necesario u n
a b o r d a j e quirrgico. A n t e t o d o se ha d e evitar la gestacin, c a n c e l a n d o
la inseminacin a r t i f i c i a l o criopreservar e m b r i o n e s para transferencia
en c i c l o s posteriores.
21
 8Ep Ginecologa y obstetricia

07.
ENDOMETRIOSIS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Este tema se pregunta
fundamentalmente en forma
de caso clnico, por lo que es
necesario conceder especial
importancia al estudio de los
Desgloses.
[~f] La etiologa d e la e n d o m e t r i o s i s an n o est c l a r a , si b i e n e x i s t e n tres teoras a c e p t a d a s : d e s a r r o l l o in situ,
induccin, trasplante o implante.
["?_"[ La localizacin ms f r e c u e n t e es e n el o v a r i o , e n el q u e a p a r e c e n quistes d e c o n t e n i d o hemtico a n t i g u o ,
lo q u e le d a el a s p e c t o d e " q u i s t e s d e c h o c o l a t e " . Tras el o v a r i o , se s u e l e n a f e c t a r el l i g a m e n t o a n c h o y los
u t e r o s a c r o s , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r n i v e l .

("3") El d o l o r es el sntoma ms f r e c u e n t e y caracterstico. G e n e r a l m e n t e se m a n i f i e s t a e n f o r m a d e d i s m e n o r r e a

p r o g r e s i v a q u e n o c e d e c o n la t o m a d e a n t i i n f l a m a t o r i o s n i c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . O t r o s sntomas
q u e p u e d e n aparecer son: alteraciones menstruales, rectorragia, disuria, infertilidad,...

["""I El diagnstico d e s o s p e c h a se har p o r la clnica y p o r la ecografa, e n la q u e es h a b i t u a l la visualizacin d e

los quistes endometrisicos, si b i e n el diagnstico d e f i n i t i v o es a travs d e l a p a r o s c o p i a , q u e adems p e r m i -
tir tratar a la p a c i e n t e .

Qfj El t r a t a m i e n t o , a u n q u e es quirrgico, d e b e ser l o ms c o n s e r v a d o r p o s i b l e , y a q u e s u e l e n tratarse d e m u j e r e s

jvenes y, en m u c h o s casos, c o n p r o b l e m a s d e e s t e r i l i d a d a s o c i a d o s . Por e l l o , estar i n d i c a d o la realizacin
d e quistectoma, liberacin d e a d h e r e n c i a s y destruccin d e los i m p l a n t e s p e r i t o n e a l e s . La ciruga r a d i c a l se
utilizar e n a q u e l l o s casos q u e n o se p u e d e n c o n t r o l a r c o n el t r a t a m i e n t o quirrgico c o n s e r v a d o r y/o m d i c o
(anlogos G n R H , a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , gestgenos, d a n a z o l , . . . ) .

La e n d o m e t r i o s i s consiste en la presencia y proliferacin d e t e j i d o e n d o m e t r i a l fuera d e la c a v i d a d uterina. Se

p u e d e e n c o n t r a r e n d o m e t r i o s i s en c u a l q u i e r t e j i d o de la anatoma. La a d e n o m i o s i s (endometriosis m i o m e t r i a l )
debe considerarse aparte, ya q u e es m u y f r e c u e n t e y asintomtica.

7.1. Epidemiologa

A u n q u e la p r e v a l e n c i a vara m u c h o segn los autores, afecta a p r o x i m a d a m e n t e al 1 0 % d e las mujeres. Los f a c -

tores d e riesgo son los siguientes:
Edad frtil.
C i c l o s cortos (menores d e 2 7 das) c o n sangrado menstrual a b u n d a n t e (mayor d e siete das) favoreceran el
r e f l u j o d e sangre a la c a v i d a d p e r i t o n e a l .
El t a b a c o p a r e c e tener u n efecto p r o t e c t o r sobre la e n d o m e t r i o s i s p o r q u e d i s m i n u y e el e s t r a d i o l .
N o hay u n a relacin clara c o n la raza.

7.2. Etiopatogenia

La e t i o p a t o g e n i a contina s i e n d o d e s c o n o c i d a . Las teoras ms aceptadas sobre la patognesis son las siguientes:

Teora del desarrollo " i n s i t u " : la e n d o m e t r i o s i s p u e d e originarse en el sitio en el q u e se d i a g n o s t i c a . Esto
(T| Preguntas
p u e d e o c u r r i r a partir d e restos mllerianos o d e l c o n d u c t o d e W o l f f , o tambin p u e d e ser d e b i d o a metapla-

MIR 09-10, 162 sia del t e j i d o p e r i t o n e a l u ovrico.

MIR 06-07, 173 Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin d e clulas m e s e n q u i m a l e s , a c t i v a d a p o r sustancias l i b e -
MIR 02-03, 239
radas p o r e n d o m e t r i o q u e degenera, tras llegar a la c a v i d a d a b d o m i n a l .
MIR 01-02, 173
MIR 00-01, 175 Teora del trasplante o del implante: est basada en el trasplante y posterior i m p l a n t e del t e j i d o e n d o m e t r i a l .

22
 Ginecologa y obstetricia

Se producira p o r el transporte de clulas e n d o m e t r i a l e s viables d u - q u e t i e n e n aspecto d e q u e m a d u r a de plvora, es p o s i b l e v a l o r a r el res-

rante la menstruacin d e f o r m a retrgrada a travs d e las t r o m p a s d e t o d e l aparato g e n i t a l , realizar la estadificacin y t o m a r muestras para
F a l o p i o hacia la c a v i d a d a b d o m i n a l , el i m p l a n t e d e estas clulas en estudio anatomopatolgicas (Figuras 12 y 1 3 ) .
el p e r i t o n e o y, a continuacin, el d e s a r r o l l o d e la e n d o m e t r i o s i s .

RECUERDA
A ms menstruacin, ms riesgo d e e n d o m e t r i o s i s : m e n a r q u i a p r e c o z ,
c i c l o s c o r t o s , menstruacin a b u n d a n t e .

7.3. Localizacin

La localizacin ms frecuente d e la endometriosis es en el o v a r i o (MIR

01-02, 173). H a b i t u a l m e n t e en relacin c o n la descamacin del t e j i d o
e n d o m e t r i a l a este n i v e l , c o m o respuesta a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a -
les del c i c l o , se f o r m a n quistes q u e se llenan d e sangre (se trata de t e j i d o
e n d o m e t r i a l q u e responde h o r m o n a l m e n t e por lo q u e al igual q u e se p r o -
d u c e la descamacin del e n d o m e t r i o eutpico, se descama tambin el
e n d o m e t r i o ectpico d e los quistes) y, ese c o n t e n i d o marrn oscuro, pare-
c i d o al chocolate, hace q u e se les llame "quistes de c h o c o l a t e " . Le siguen
en frecuencia de localizacin: ligamentos uterosacros, fosa ovrica p e r i -
toneal, peritoneo del f o n d o de saco de Douglas y t a b i q u e rectovaginal. Adems, en el m i s m o acto
laparoscpico, se puede
llevar a c a b o u n t r a t a -
m i e n t o quirrgico.
7.4. Clnica
La endometriosis se
clasifica en cuatro es-
La clnica d e la e n d o m e t r i o s i s es la siguiente: tadios, de acuerdo c o n
Dolor ( 9 5 % ) : es el sntoma ms caracterstico y f r e c u e n t e e n la e n - una puntuacin que
d o m e t r i o s i s . Su i n t e n s i d a d es m u y v a r i a b l e . Suele estar l o c a l i z a d o valora la presencia de
en la pelvis y su f o r m a ms caracterstica d e presentacin es c o m o lesiones y de adheren-
d i s m e n o r r e a progresiva q u e n o c e d e a la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s cias en el peritoneo,
orales. Tambin p u e d e aparecer d o l o r c o n las relaciones sexuales el fondo de saco pos-
(dispareunia) ( M I R 06-07, 1 7 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 75). terior, los ovarios y
Alteraciones menstruales ( 6 5 % ) : c o m o ya se ha visto, la m e n a r q u i a se las trompas, siendo el
adelanta, los ciclos son cortos y c o n sangrado a b u n d a n t e y la regla es estadio I, mnimo; el II, Figura 13. Diagnstico d e e n d o m e t r i o s i s
dolorosa. leve; el III, moderado, por laparoscopia

Infertilidad (41 % ) : es u n m o t i v o f r e c u e n t e de e s t e r i l i d a d . Las causas y el IV, severo.

son varias y p o c o c o n o c i d a s : c i c l o s a n o v u l a t o r i o s , elevacin e x c e -
siva d e L H c o n retraso e n el a u m e n t o d e progesterona, alteraciones
i n m u n i t a r i a s , obstruccin tubrica, etc.
O t r o s . A b d o m i n a l e s : distensin a b d o m i n a l , rectorragias. U r i n a r i a s :
d i s u r i a , etc. Puede p r o d u c i r u n a elevacin m o d e r a d a d e Ca-125 s-
r i c o (MIR 02-03, 2 3 9 ) . Tambin es p o s i b l e la aparicin d e n e u m o t o -
rax espontneo d u r a n t e la menstruacin (catamenial), cefaleas, etc.
RECUERDA
E n d o m e t r i o s i s es I G U A L a d o l o r ( d i s m e n o r r e a , d i s p a r e u n i a , . . . ) .
7.5. Diagnstico
El diagnstico se sospecha p o r la clnica. La ecografa-Doppler p o s i b i l i -
ta evaluar las caractersticas d e la pelvis, pero a c t u a l m e n t e , el diagns-
t i c o d e certeza d e la e n d o m e t r i o s i s es p o r l a p a r o s c o p i a , q u e presenta
las siguientes ventajas: p e r m i t e v i s u a l i z a r d i r e c t a m e n t e las lesiones,
7.6. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o de la e n d o m e t r i o s i s se p u e d e llevar a c a b o de la siguiente
forma:
Laparoscopia: es el t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la e n d o m e t r i o s i s .
Permite resolver gran parte d e las lesiones. D e b e ser u n t r a t a m i e n t o
conservador, c u y o o b j e t i v o es la restauracin d e la anatoma. Se
t o m a n biopsias y citologa d e lquido p e r i t o n e a l , se realiza quis-
tectoma, se e x t i r p a n o se destruyen los i m p l a n t e s peritoneales, se
realiza l a v a d o p e r i t o n e a l f i n a l y, en ocasiones, se usan sustancias
antiadherentes para los anejos. Los m e d i o s d e seccin y fulguracin
son los ms eficaces y los m e n o s lesivos.
Ciruga radical: est i n d i c a d a c u a n d o la e n f e r m e d a d n o ha p o d i d o
ser c o n t r o l a d a c o n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n s e r v a d o r ni c o n t r a t a -
m i e n t o mdico. Por e j e m p l o : d o l o r resistente al t r a t a m i e n t o e i n v a -
lidante, afectacin d e otros rganos: i n t e s t i n o , vas urinarias, etc. En
este caso, se practicar histerectoma total c o n d o b l e anexectoma.

23
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Tratamiento mdico: se basa en la idea d e q u e la e n d o m e t r i o s i s Anticonceptivos orales: son b i e n tolerados. P r o d u c e n inhibicin

precisa u n a m b i e n t e h o r m o n a l d e estrgenos y tambin d e proges-
tgenos (por e l l o , n o a p a r e c e antes d e la m e n a r q u i a , desaparece tras
la m e n o p a u s i a y a u m e n t a al c o m i e n z o del e m b a r a z o ) (MIR 09-10,
1 6 2 ) . Los frmacos ms usados s o n :
- Anlogos de la G n R H : crean u n a m b i e n t e hipoestrognico q u e
d e j a quiescentes las lesiones endometrisicas, pero su uso p r o -
l o n g a d o f a v o r e c e la atrofia g e n i t o u r i n a r i a y la disminucin d e la
d e n s i d a d m i n e r a l sea.
- D a n a z o l : p r o v o c a u n a m b i e n t e hipoestrognico q u e f a v o r e c e la
atrofia e n d o m e t r i a l p e r o p r o d u c e efectos adversos andrognicos
q u e l i m i t a n su u t i l i d a d clnica.
- Gestgenos: p u e d e n ocasionar a u m e n t o d e peso y h e m o r r a g i a
i n t e r m e n s t r u a l , sobre t o d o c u a n d o se a d m i n i s t r a n a dosis altas
necesarias para i n d u c i r atrofia e n d o m e t r i a l .
central y decidualizacin l o c a l .
DIU-levonorgestrel: r e d u c e la r e c u r r e n c i a d e los p e r i o d o s d o -
lorosos en las mujeres q u e han sido sometidas a ciruga p o r la
endometriosis.
7.7. Endometriosis y cncer
La e n d o m e t r i o s i s es una e n f e r m e d a d b e n i g n a . En los raros casos d e
e n d o m e t r i o s i s atpica, s hay u n p o t e n c i a l p r e c a n c e r o s o . Los tipos his-
tolgicos q u e se asocian a sta c o n m a y o r f r e c u e n c i a son el c a r c i n o m a
e n d o m e t r i o i d e d e o v a r i o y el c a r c i n o m a d e clulas claras.

Casos clnicos representativos

Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace 20 das, que acude a la consulta Un paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de sangrado menstrual irregular,
por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se rea- dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin, presenta una
lizan, destaca tumoracin anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-125 analtica hormonal normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un
srico. Cul es el diagnstico de presuncin? tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cm con signos
ecogrficos de sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica?
1) Embarazo ectpico.
2) Cncer de ovario. 1) Sndrome adherencial plvico.
3) Mioma uterino. 2) Hemorragia uterina disfuncional.
4) Endometriosis. 3) Sndrome del ovario poliqustico.
5) Quiste ovrico funcional. 4) Endometriosis.
5) Quistes dermoides bilaterales.
MIR 02-03, 239; RC: 4
MIR 06-07, 173; RC: 4

24
 Ginecologa y obstetricia '

08.
INFECCIONES GINECOLGICAS
EN VAGINA YVULVA

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Este tema es poco importante.
Estudia sobre todo las
candidiasis, la tricomoniasis
y la vaginosis bacteriana,
que son los apartados ms
preguntados hasta ahora.
p~] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e I n f e c c i o n e s v u l v o v a g i n a l e s es la Gardnerella vaginalis. Sin e m b a r g o , la Candida
es la q u e ms sntomas p r o d u c e .
|~2~) La infeccin p o r Gardnerella p r o d u c e u n f l u j o m a l o l i e n t e grisceo, p e r o sin e m b a r g o es p o c o h a b i t u a l q u e
p r o d u z c a p r u r i t o . El diagnstico d e la v a g i n o s i s b a c t e r i a n a se p u e d e h a c e r m e d i a n t e la p r u e b a d e las a m i n a s ,
q u e ser p o s i t i v a , y p o r la visualizacin d e las "clue-cells".

r~] En el t r a t a m i e n t o , se p u e d e u t i l i z a r m e t r o n i d a z o l tpico c o m o frmaco d e e l e c c i n o c l i n d a m i c i n a tpica. Es

o b l i g a d o el t r a t a m i e n t o d e t o d a s las gestantes p o r el riesgo d e p a r t o pretrmino. N o es n e c e s a r i o el t r a t a m i e n -
t o d e la p a r e j a d e f o r m a r u t i n a r i a , a u n q u e s est r e c o m e n d a d o e n casos d e r e c i d i v a .

|~4] La infeccin p o r Candida p r o d u c e m u c h o p r u r i t o a s o c i a d o a l e u c o r r e a b l a n c o a m a r i l l e n t a g r u m o s a y v i s c o s a .

Son factores d e r i e s g o : e m b a r a z o , a n t i c o n c e p c i n h o r m o n a l , d i a b e t e s , c o r t i c o i d e s o antibiticos d e a m p l i o
espectro.

QjJ El diagnstico se realizar m e d i a n t e el c u l t i v o , si b i e n u n d a t o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r la infeccin p o r Can-

dida d e otras v u l v o v a g i n i t i s es el h e c h o d e q u e el p H v a g i n a l n o se m o d i f i c a ( < 4,5).

[jfj El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n s i s t e e n p a u t a r d e r i v a d o s imidazlicos p o r va v a g i n a l ( c l o t r i m a z o l ) , a c o n s e j n -
d o s e el t r a t a m i e n t o p o r va o r a l e n casos r e c u r r e n t e s . La p a r e j a se tratar si p r e s e n t a sntomas.

fJTJ La infeccin p o r t r i c o m o n i a s i s s u e l e ser asintomtica. La l e u c o r r e a es a b u n d a n t e , m a l o l i e n t e y e s p u m o s a . En

o c a s i o n e s es p o s i b l e q u e se v i s u a l i c e n h e m o r r a g i a s p u n t i f o r m e s en el crvix.

fg] El diagnstico se r e a l i z a p o r la visualizacin d e l parsito e n f r e s c o .

["g"] El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es m e t r o n i d a z o l va o r a l .

QpJ Los f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s d e la infeccin p o r p a p i l o m a v i r u s ( H P V ) s o n la p r o m i s c u i d a d s e x u a l , la i n m u n o -

supresin, los c o r t i c o i d e s , la gestacin y el t a b a q u i s m o . H o y se c o n o c e q u e esta infeccin es u n c l a r o f a c t o r
de riesgo d e aparicin d e lesiones p r e m a l i g n a s y c a r c i n o m a d e crvix.

8.1. Definicin y conceptos

Las molestias v u l v o v a g i n a l e s son u n m o t i v o de c o n s u l t a m u y frecuente p o r la elevada i n c i d e n c i a d e las i n f e c c i o -

nes ginecolgicas en v a g i n a y en v u l v a .

La v a g i n a es u n c o n d u c t o carente d e glndulas propias q u e est t a p i z a d o por e p i t e l i o p l a n o polestratificado.

El f l u j o vaginal n o r m a l es b l a n c o , n o homogneo e i n o d o r o . P r o v i e n e d e l drenaje en la v a g i n a d e diferentes
glndulas (glndulas vestibulares, glndulas d e B a r t h o l i n o , del crvix, del e n d o m e t r i o y del endoslpinx), del
lquido trasudado d e la p a r e d v a g i n a l y d e clulas vaginales descamadas. Las h o r m o n a s sexuales (estrgenos y
progesterona) i n f l u y e n en las caractersticas de la secrecin y d e la flora vaginales.

La v a g i n a en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s t i e n e u n m e d i o cido. El b a c i l o d e Dderlein es el responsable d e a c i d i -

ficar el m e d i o puesto q u e p r o d u c e cido lctico h a c i e n d o q u e el p H sea d e 4 en la m u j e r en edad frtil. En la
Preguntas d e f i c i e n c i a d e estrgenos (p. e j . : en la m e n o p a u s i a ) , el p H suele ser superior a 6. La flora v a g i n a l n o r m a l est
c o n s t i t u i d a por m i c r o o r g a n i s m o s aerobios y a n a e r o b i o s . En ella es p o s i b l e e n c o n t r a r m i c r o o r g a n i s m o s q u e son
- MIR 08-09, 2 2 1 , 237-NR, 243 patgenos bajo ciertas c i r c u n s t a n c i a s , c o m o E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, Streptococcus del g r u p o B y
-MIR 07-08, 219
- MIR 05-06, 1 72 especies d e Candida.
-MIR 00-01, 172
-MIR 00-01 F, 184
En los das p e r i o v u l a t o r i o s d e la m u j e r en edad frtil, en la pber y en la postmenopusica, el p H asciende, per-
- MIR 99-00, 35
-MIR 97-98, 197 m i t i e n d o la gnesis d e las infecciones vaginales graves.

25
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Se c o n s i d e r a aparte la b a r t h o l i n i t i s , c u y a causa ms f r e c u e n t e es la o b s -
truccin del canal e x c r e t o r de la glndula, s i e n d o la infeccin causada
por la flora l o c a l . A u n q u e en un p r i n c i p i o es p o s i b l e hacer un t r a t a -
m i e n t o mdico c o n f l u o r q u i n o l o n a s o cefalosporinas ms m e t r o n i d a -
z o l , c o n f r e c u e n c i a requiere t r a t a m i e n t o quirrgico, q u e p u e d e consis-
tir en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared del quiste a
la pared vestibular, o b i e n se p u e d e realizar incisin y drenaje s i m p l e
d e la glndula. Se practicar la exresis g l a n d u l a r total en caso de re-
cidivas.
8.2. Etiologa
Ms del 9 0 % de estas i n f e c c i o n e s estn causadas p o r u n o de estos tres
microorganismos:
Gardnerella vaginalis ( 4 0 - 5 0 % ) : el ms f r e c u e n t e , a u n q u e m u c h a s
veces pasa i n a d v e r t i d o , p o r lo q u e se d i a g n o s t i c a en m e n o r nmero
de casos q u e la candidiasis.
Candida ( 2 0 - 2 5 % ) : la ms sintomtica, de ah q u e sea la q u e ms se
diagnostica.
Trichomona vaginalis ( 1 5 - 2 0 % ) : es c o n s i d e r a d a una e n f e r m e d a d de
trasmisin sexual (ETS).
El 1 0 % restante i n c l u y e n : vaginitis por c u e r p o extrao, vaginitis atrfica,
Chlamydias, g o n o c o c o s , micoplasmas, herpes g e n i t a l , parsitos (oxiuros
en nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin vulvar, se debe
pensar e n : sfilis, herpes, c h a n c r o i d e , l i n f o g r a n u l o m a venreo, g r a n u l o -
ma i n g u i n a l , sobreinfeccin de c o n d i l o m a , molluscum contagiosum, sar-
na, t r a u m a t i s m o , neoplasia, eritema m u l t i f o r m e o sndrome de Behqet.
8.3. Gardnerella vaginalis
(vaginosis bacteriana)
Es necesario recordar q u e es la infeccin vaginal ms p r e d o m i n a n t e en
mujeres en edad r e p r o d u c t i v a de pases desarrollados. Resulta de la sus-
titucin de la flora vaginal saprofita n o r m a l por altas c o n c e n t r a c i o n e s
de Gardenerella vaginalis, Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.
Clnica
A p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 - 7 0 % d e las mujeres c o n una vaginosis estn
asintomticas. El resto refiere u n a u m e n t o del f l u j o , de c o l o r b l a n c o - g r i -
sceo, y, en ocasiones, m a l o l i e n t e . N o se asocian signos i n f l a m a t o r i o s
de e d e m a o e r i t e m a v u l v a r . N o se trata de una infeccin de transmisin
sexual. Son factores de riesgo la gestacin previa y el uso d e D I U .
Diagnstico
El p H v a g i n a l es superior a 4,5 (MIR 0 0 - 0 1 , 1 72).
Prueba de a m i n a s : p o s i t i v a . Consiste en aadir en u n porta c o n una
muestra de f l u j o vaginal una gota de hidrxido potsico al 1 0 % .
I n m e d i a t a m e n t e se p r o d u c e la liberacin de a m i n a s q u e c o n l l e v a a
la aparicin de o l o r ftido.
26
Frotis c o n tincin de C r a m : presencia de las "clue cells" (fijacin de
c o c o b a c i l o s en la s u p e r f i c i e de las clulas vaginales).
Tratamiento
La i m p o r t a n c i a de la vaginosis bacteriana se debe a las c o m p l i c a c i o n e s
c o n las q u e se relaciona. En el e m b a r a z o p u e d e estar relacionada c o n
el parto pretrmino, la rotura de m e m b r a n a s y la e n d o m e t r i t i s postparto
o p o s a b o r t o . En mujeres no gestantes es posible q u e p r o d u z c a un i n c r e -
m e n t o en el riesgo de padecer una e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica y
otras infecciones, p r i n c i p a l m e n t e de transmisin sexual, i n c l u i d o el V I H .
Estar i n d i c a d o tratar a las mujeres sintomticas, a las gestantes y a las
mujeres asintomticas si v a n a ser sometidas a i n t e r v e n c i o n e s g i n e c o -
lgicas. N o es necesario tratar a la pareja de m a n e r a r u t i n a r i a p e r o s
en casos d e r e c i d i v a .
Existen varias pautas:
D e primera eleccin:
- M e t r o n i d a z o l p o r va v a g i n a l c i n c o das.
- C l i n d a m i c i n a en gel siete das (MIR 05-06, 1 72).
- M e t r o n i d a z o l va oral siete das.
C o m o alternativa:
- M e t r o n i d a z o l oral m o n o d o s i s .
- C l i n d a m i c i n a oral siete das.
- C l i n d a m i c i n a vulos tres das.
8.4. Candidiasis
Clnica
En el 8 0 - 9 0 % d e los casos, estn p r o d u c i d a s por Candida albicans y
el sntoma p r i n c i p a l es el p i c o r y el e s c o z o r en la v u l v a y/o en la v a g i -
na. La leucorrea t i e n e unas caractersticas m u y tpicas, c o m o el c o l o r
b l a n c o y la consistencia pastosa (parecida al y o g u r ) , q u e hace q u e se
a d h i e r a a las paredes vaginales y a la v u l v a .
Puede asociar molestias urinarias o c o n las relaciones sexuales. N o es
i n f r e c u e n t e q u e aparezca un e n r o j e c i m i e n t o de la v u l v a . La Candida es
u n h o n g o saprofito aislado f r e c u e n t e m e n t e en el t r a c t o genital i n f e r i o r
pero si se e n c u e n t r a en gran nmero, o r i g i n a n la vaginitis sintomtica.
La c a n d i d i a s i s se p r o d u c e por la proliferacin de patgenos o p o r t u n i s -
tas ante c a m b i o s en el m e d i o v a g i n a l , en la flora bacteriana local o en
la resistencia d e l husped. Se c o n s i d e r a n factores p r e d i s p o n i e n t e s : n i -
veles altos d e estrgenos ( e m b a r a z o , a n t i c o n c e p t i v o s orales), diabetes,
uso de c o r t i c o i d e s o antibiticos de a m p l i o espectro. Las pacientes c o n
V I H t i e n e n candidiasis vaginales ms severas y recurrentes.
Diagnstico
El p H v a g i n a l n o suele variar (entre 4 y 4,5) (MIR 99-00, 35).
Frotis en fresco: presencia de m i c e l i o s o de esporas.
C u l t i v o v a g i n a l : es el mtodo ms sensible y especfico ( m e d i o Sa-
boureud).
 Ginecologa y obstetricia

Tratamiento CLNICA CANDIDA TRICHOMONAS GARDNERELLA

Flujo b l a n q u e c i n o
Secrecin a b u n d a n t e , Secrecin m a l o l i e n t e
Secrecin v a g i n a l espeso, e n
con burbujas blanco-griscea
Los c o m p u e s t o s azlicos son el t r a t a m i e n t o d e grumos
eleccin: Eritema, c u e l l o c o n
Vulva-vagina Eritema No hay Inflamacin
Va vaginal: c l o t r i m a z o l (de eleccin en c o l p i t i s fresa
la e m b a r a z a d a ) , miconazol, ketoconazol,
pH vaginal <4,5 >4,5 >4,5
fenticonazol y sertaconazol.
A m i n a s voltiles c o n K O H
Va oral: el i t r a c o n a z o l , f l u c o n a z o l y k e t o - Negativo Ocasional Positivo
(10%)
c o n a z o l (MIR 97-98, 197).
Polimorfonucieares
Microscopa c o n s u e r o s a l i n o Esporas "clue-cells" cocobacilos
trlcomonas
La va ms usada es la vaginal. La va oral tiene
Metronidazol
la ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien M e t r o n i d a z o l oral
Tratamiento Azoles local (tambin oral) o
(tambin local)
est contraindicada en el embarazo. Se reserva clindamicina
para las recidivas o los casos c o n afectacin d i -
Tabla 2. Diferencias entre las vulvovaginitis
gestiva asociada. El tratamiento de la pareja se
realizar si tiene sntomas o en casos d e c a n d i -
diasis recidivante (cuatro episodios anuales o ms). En estos casos est 8.6. Infecciones virales
r e c o m e n d a d o hacer un tratamiento supresor de seis meses de duracin.

Parece til la ingesta d e yogures q u e c o n t e n g a n f e r m e n t o s lcticos v i -

vos (Lactobacillus acidophilus). Infeccin por papilomavirus (HPV)

Se trata d e u n Papoviridae, q u e es u n D N A - v i r u s , d e l c u a l se r e c o n o c e n

8.5. Tricomoniasis ms d e 1 5 0 tipos virales. El c o n t a g i o p o r H P V se p r o d u c e p o r m i c r o -

t r a u m a t i s m o s a travs del c o i t o c o n u n a persona infectada, p o r el c a n a l
del p a r t o , o por m e d i o de fmites, c o n u n p e r i o d o d e incubacin d e
entre dos y tres meses de p r o m e d i o ( o s c i l a n d o d e u n o a o c h o meses).

Clnica C o n s t i t u y e la Infeccin d e Transmisin Sexual ms comn (ITS), siendo

Se trata d e una infeccin por transmisin sexual n o vrica c o n elevada
prevalencia. Est p r o d u c i d a por u n p r o t o z o o anaerobio y n o es i n f r e c u e n -
te q u e se asocie a otros microorganismos c o m o el g o n o c o c o y/o Chla-
mydias. Cursa c o n u n prurito vulvar intenso, escozor y un a u m e n t o del
la p r e v a l e n c i a d e u n 1 0 , 4 % d e m e d i a en mujeres asintomticas, c o n
cifras ms altas ( 2 2 % ) en mujeres jvenes ( 2 0 aos); en varones la p r e -
v a l e n c i a es m e n o r , c o n valores mximos en la cuarta dcada d e la v i d a .
N u e v e meses despus d e la respuesta i n m u n i t a r i a p u e d e producirse
b i e n u n a remisin o b i e n u n a infeccin persistente. Se estima q u e slo
u n 1 % d e los portadores d e H P V t i e n e infeccin clnica. Los factores

f l u j o vaginal. La leucorrea tpica es de c o l o r amarillo-grisceo, espumosa favorecedores d e d i c h a infeccin son la p r o m i s c u i d a d sexual, la i n m u -

y de mal olor. Es frecuente la presencia d e disuria. En la exploracin g i - nosupresin (tanto p o r q u i m i o t e r a p i a c o m o p o r H I V ) , los c o r t i c o i d e s ,

necolgica es posible encontrar una vagina ligeramente enrojecida y u n la gestacin y el t a b a c o .

punteado rojo en vagina y crvix (pequeas hemorragias subepiteliales).

Los distintos tipos virales se d i v i d e n en dos grupos: de bajo riesgo oncol-
gico (los ms frecuentes son los tipos 6 y 11), y de alto riesgo oncolgico
Diagnstico (los ms habituales son los tipos 1 6 y 1 8, q u e aparecen en el 7 0 % d e los
carcinomas d e crvix). Se ha demostrado q u e en el 9 9 , 7 % de los tumores
de crvix hay A D N d e HPV (de tal m o d o q u e la infeccin por H P V es c a u -
El p H v a g i n a l suele ser superior a 4 , 5 . sa necesaria, pero n o suficiente para el cncer de crvix). En las lesiones
Frotis en fresco: se visualiza el p r o t o z o o q u e t i e n e f o r m a d e pera invasoras, el A D N viral est habitualmente integrado en los cromosomas
c o n c i l i o s en u n e x t r e m o y, en m u c h a s ocasiones, p u e d e observarse de las clulas neoplsicas, a diferencia d e las lesiones intraepiteliales de
su m o v i l i d a d . bajo grado (cambios por H P V y displasia leve), en las q u e a m e n u d o se
C u l t i v o v a g i n a l : es el mtodo d e f i n i t i v o para el diagnstico ya q u e encuentra de f o r m a epismica extracromosmico (MIR 08-09, 2 4 3 ) .
es p o s i t i v o en el 9 5 % d e los casos.

GRUPO TIPOS DE HPV

Tratamiento Tipos d e a l t o riesgo oncolgico 16, 18, 3 1 , 33, 35, 39, 4 5 , 5 1 , 52, 56, 5 8 ,
(HPV-AR) 5 9 , 6 8 , 73, 82

Tipos d e bajo riesgo oncolgico

El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el m e t r o n i d a z o l . Pueden utilizarse p a u - (HPV-BR) 6 , 1 1 , 4 0 , 4 2 , 4 3 , 4 4 , 54, 6 1 , 70, 7 2 , 8 1
tas cortas p o r su fcil c u m p l i m i e n t o a u n q u e tambin es p o s i b l e pautas
Tabla 3. Clasificacin epidemiolgica d e los t i p o s HPV
de siete das, si b i e n n o suele aplicarse c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l y se
reserva para a q u e l l o s casos en q u e el t r a t a m i e n t o en dosis nica n o ha
resultado eficaz. A l tratarse d e u n a infeccin d e transmisin sexual, La deteccin d e HPV-AR es til en los siguientes casos:
es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o d e la pareja sistemticamente para evitar Prevencin secundaria en combinacin c o n la citologa o c o m o prueba
recidivas. D e b e evitarse el c o n s u m o d e a l c o h o l p o r su efecto antabus. nica para la deteccin de lesiones precancerosas del cncer de cuello.

27
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Seleccin d e las mujeres c o n citologas q u e presentan alteraciones
m e n o r e s q u e r e q u i e r e n reevaluacin para diagnstico y eventual
tratamiento.
Prueba d e s e g u i m i e n t o en la mujeres tratadas p o r SIL d e a l t o g r a d o ,
para as p o d e r p r e d e c i r las p o s i b i l i d a d e s d e curacin o d e r e c i d i v a .
Clnica
Es p o s i b l e e n c o n t r a r varios t i p o s d e infeccin y d e lesiones:
Infeccin latente: D N A v i r a l p o s i t i v o sin ningn t i p o d e lesin cito-
histolgica.
Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas acetoblancas (leuco-
plasias) y displasia.
Infeccin clnica: las verrugas o los c o n d i l o m a s genitales son las
lesiones ms frecuentes del aparato genital e x t e r n o . Consisten en
lesiones exofticas vulvares y perianales pruriginosas d e c o n s i s t e n -
cia b l a n d a y d e coloracin griscea o rosada. Los g e n o t i p o s ms
f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s son HPV-6 y H P V - 1 1 .
Diagnstico
A s i m p l e vista se observan las tpicas lesiones c e r e b r i f o r m e s ( c o n d i -
lomas). En la citologa se e n c u e n t r a n c o i l o c i t o s (clula e p i t e l i a l c o n
ncleo e n g r o s a d o , hipercromtico y h a l o o vacuolizacin p e r i n u c l e a r )
(MIR 0 8 - 0 9 , 237-NR; M I R 00-01 F, 1 8 4 ) . C o n la c o l p o s c o p i a se apre-
c i a n zonas de l e u c o p l a s i a tras la aplicacin d e cido actico, las cuales
se d e b e n biopsiar. Es p o s i b l e realizar el estudio virolgico en cortes t-
sulares (PCR o hibridacin in situ) o sobre extensiones otolgicas (PCR,
hibridacin in situ o captura d e hbridos).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e los c o n d i l o m a s d e p e n d e d e su localizacin y d e su
extensin, siendo su o b j e t i v o casi s i e m p r e esttico ya q u e la infeccin
permanecer latente.
Tratamiento mdico:
- A c i d o tricloroactico a c o n c e n t r a c i o n e s del 8 5 % en aplicacin
s e m a n a l . Remisiones d e l 3 0 % . Es el t r a t a m i e n t o mdico d e elec-
cin en e m b a r a z a d a s .
- P o d o f i l o t o x i n a al 0 , 5 % : tres a p l i c a c i o n e s semanales d u r a n t e seis
semanas. Remisiones del 7 0 % .
- I m i q u i m o d al 5 % : tres a p l i c a c i o n e s semanales u n mximo de 16
semanas. Remisiones del 6 0 - 7 0 % .
- 5-fluoracilo.
Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica, e l e c t r o d i a t e r m i a ,
c r i o t e r a p i a , lser d e C O r des infecciosas.
28
Profilaxis
A c t u a l m e n t e hay c o m e r c i a l i z a d a s dos v a c u n a s ( b i v a l e n t e y t e t r a v a l e n -
te) para p r e v e n i r la infeccin p o r HPV, compuestas p o r partculas s i m i -
lares al virus (VLP, virus-like-particle), p r o d u c i d a s m e d i a n t e clonacin
del gen p r i n c i p a l d e la cpside v i r a l (L1) d e los distintos t i p o s d e HPV;
por t a n t o , estas v a c u n a s n o son infecciosas ni oncognicas, d a d o q u e
no poseen A D N . La v a c u n a b i v a l e n t e c o n f i e r e proteccin frente a los
tipos 16 y 18, p o r c o n s i g u i e n t e , est destinada a r e d u c i r las displasias y
los cnceres d e crvix p r o v o c a d o s p o r estos tipos, n o p r o t e g i e n d o f r e n -
te a c o n d i l o m a s . La v a c u n a tetravalente c o n f i e r e proteccin frente a los
tipos 6, 1 1 , 16 y 1 8 , por lo q u e protege frente a c o n d i l o m a s , adems d e
frente a displasias y cnceres d e crvix p o r d i c h o s tipos.
La administracin d e ambas v a c u n a s es i n t r a m u s c u l a r . La a d m i n i s t r a -
cin se i n i c i a a los 14 aos d e e d a d en Espaa (antes del c o m i e n z o d e
las relaciones sexuales, s i e n d o el rango 9-14 aos el ms r e c o m e n d a -
ble), a u n q u e se p u e d e v a c u n a r a mujeres d e m a y o r e d a d . La v a c u n a se
p u e d e a d m i n i s t r a r a mujeres c o n citologa a n o r m a l o PCR-HPV p o s i -
t i v a o c o n d i l o m a s , a sabiendas q u e la e f e c t i v i d a d n o est d e m o s t r a d a
(y slo protegera frente a los otros t i p o s d e HPV). La vacunacin en
varones est todava en e s t u d i o , s u g i r i e n d o q u e supondra u n a m e n o r
trasmisin a mujeres y u n a disminucin del c a r c i n o m a a n o g e n i t a l .
Las diferencias e n t r e ambas vacunas, adems d e q u e una d e ellas c o n -
tenga dos tipos ms, residen en el a d y u v a n t e u t i l i z a d o y la i n m u n o -
g e n i c i d a d q u e p r o v o c a n y continan s i e n d o m o t i v o de e s t u d i o para
d e t e r m i n a r la necesidad d e dosis d e r e c u e r d o cada c i e r t o nmero d e
aos (MIR 08-09, 2 2 1 ) . Las mujeres vacunadas c o n la v a c u n a b i v a l e n t e
presentan una proteccin c r u z a d a c o n t r a los t i p o s 4 5 y 3 1 .
Las v a c u n a s han d e m o s t r a d o ser seguras, inmungenas y m u y eficaces
para la prevencin d e la infeccin, del C I N 2/3 y del a d e n o c a r c i n o m a
in situ p r o d u c i d o s p o r los t i p o s virales i n c l u i d o s en la v a c u n a ; tambin
seran eficaces para la prevencin d e verrugas genitales y otras lesiones
genitales externas c o m o el V a I N y el V I N (MIR 07-08, 2 1 9 ) .
La reduccin del i m p a c t o del cncer d e crvix en la poblacin v a c u n a -
da n o se ver hasta d e n t r o d e 25-30 aos, d e b i d o al p e r i o d o d e i n c u -
bacin tan largo d e esta patologa. N o obstante, n o p u e d e detenerse el
c r i b a d o d e lesiones precancerosas al i n t r o d u c i r esta v a c u n a , d a d o q u e
no protege frente a todos los t i p o s d e H P V a u n q u e s podra c a m b i a r las
estrategias d e s c r e e n i n g del cncer d e crvix, s i e n d o la prueba c l a v e la
deteccin d e H P V , en lugar d e la citologa c e r v i c o v a g i n a l hasta ahora,
q u e d a n d o relegada esta ltima a pacientes c o n H P V + .
Infeccin por herpes simple (VHS)
Vase Enfermedades de transmisin sexual en la seccin de Enfermeda-
 Ginecologa y obstetricia

Casos clnicos representativos

Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor, 1) Amoxicilina con cido clavulnico por va oral.
como a "pescado podrido", que se hace ms intenso despus del coito. No tiene pru- 2) Clotrimazol por va ntravaginal.
rito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin blanco-griscea, 3) Doxiciclina por va oral.
que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con 4) Clindamicina por va ntravaginal.
una gota de hidrxido potsico al 1 0 % , se aprecia claramente el mal olor referido. 5) Fluconazol por va oral.
Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?
MIR 05-06, 172; RC: 4

29
 Ginecologa y obstetricia

09.
INFECCIONES PLVICAS

Orientacin
MIR
Tema poco importante,
as que hay que centrarse
sobre todo en la enfermedad
inflamatoria plvica.
Aspectos esenciales
[~~] Los grmenes q u e p r o d u c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p l v i c a s o n Chlamydia y
Neisseria gonorrhoeae. En las m u j e r e s usuarias d e D I U , tambin es m u y f r e c u e n t e e l Actynomices israelii.
f"J~j Las m u j e r e s c o n e n f e r m e d a d e s d e transmisin s e x u a l y p o r t a d o r a s d e D I U s o n los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s , a d e -
ms d e la e d a d j o v e n para las i n f e c c i o n e s plvicas.. Por c o n t r a , los a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s d i s m i n u y e n
la I n c i d e n c i a d e EIP, y a q u e las m o d i f i c a c i o n e s q u e p r o d u c e n e n e l m o c o c e r v i c a l d i f i c u l t a n e l p a s o d e
bacterias p o r va ascendente.

[jTJ El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico, p o r la p r e s e n c i a d e d o l o r a b d o m i n a l b a j o , f i e b r e y l e u c o r r e a . La

l a p a r o s c o p i a se reserva para los casos e n los q u e haya d u d a o e n los q u e fracasa e l t r a t a m i e n t o mdico.

[~4~] El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es m d i c o . Se u t i l i z a n d i f e r e n t e s pautas d e a n t i b i o t e r a p i a , t a n t o p o r va o r a l c o m o
p o r v a i n t r a v e n o s a . U n a d e las ms e m p l e a d a s es c e f t r i a x o n a , j u n t o a d o x i c i c l i n a . La ciruga se reserva f u n -
d a m e n t a l m e n t e para la resolucin d e los abscesos tubo-ovricos o plvicos.

["5"] La t u b e r c u l o s i s g e n i t a l es u n a e n f e r m e d a d rara e n la q u e , desde u n f o c o p u l m o n a r , se p r o d u c e u n a d i s e m i n a -

cin hematgena q u e afecta a las t r o m p a s , y d e s d e a h al resto d e l a p a r a t o g e n i t a l , p r o d u c i e n d o e s t e r i l i d a d .
En raras o c a s i o n e s , p u e d e n a p a r e c e r o t r o s sntomas c o m o m e t r o r r a g i a s , d o l o r plvico, masas a n e x i a l e s , . . . El
t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n pautas s i m i l a r e s a las u t i l i z a d a s e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .

9.1. Enfermedad inflamatoria plvica

La Enfermedad I n f l a m a t o r i a Plvica (EIP) es una infeccin d e tero, t r o m p a s y o v a r i o s d e b i d a a u n a infeccin b a c -

t e r i a n a ascendente desde el t r a c t o genital i n f e r i o r : los grmenes penetran p o r la v a g i n a y a s c i e n d e n hacia la pelvis.

Etiologa

La EIP est c a u s a d a p o r grmenes q u e se t r a n s m i t e n a travs d e las r e l a c i o n e s sexuales. La causa ms f r e c u e n t e

es: Chlamydia trachomatis s e g u i d o d e Neisseria gonorrhoeae. En a l g u n o s casos d e p o r t a d o r a s de D I U c o n EIP,

se aisla Actynomices israelii.

Estos grmenes p r o d u c e n inflamacin d e l endocr-

Q RECUERDA v i x ( e n d o c e r v i c i t i s ) . C o n la d i s e m i n a c i n ascenden-

En las p o r t a d o r a s d e D I U es tpico e l Actynomices. te, estos patgenos p r o v o c a n inflamacin e n t o d o el

tracto genital superior (endometritis). Tambin p u e -

Q RECUERDA
d e t e n e r u n p a p e l e n la c o n t a m i n a c i n d e las t r o m -
Los A C O d i s m i n u y e n e l riesgo d e EIP.
pas d e F a l o p i o y d e l p e r i t o n e o .

Hasta en u n 4 0 % d e p a c i e n t e s c o n s a l p i n g i t i s a g u d a se ha i d e n t i f i c a d o u n a infeccin p o l i m i c r o b i a n a .

Factores favorecedores
(T) Preguntas
Los factores f a v o r e c e d o r e s d e la EIP son los s i g u i e n t e s :
- MIR 08-09, 178
E T S : c o n s t i t u y e el m a y o r f a c t o r d e riesgo.
- MIR 05-06, 174
-MIR 97-98, 195 D I U : las p o r t a d o r a s d e D I U t i e n e n u n a i n c i d e n c i a e n t r e d o s y n u e v e veces m a y o r d e EIP: los h i l o s d e l D I U

30
 Ginecologa y obstetricia

f a v o r e c e n el ascenso d e los grmenes. N o obstante, c u a n d o se a p l i - Tratamiento ambulatorio: u n a dosis d e c e f t r i a x o n a i . m . (para c o m -

ca c o r r e c t a m e n t e el D I U en mujeres c o n u n slo compaero sexual
y sin antecedentes d e ETS, apenas a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e EIP.
A O : d i s m i n u y e n la i n c i d e n c i a de EIP, ya q u e p r o p o r c i o n a n m a y o r
viscosidad al m o c o cervical y d i f i c u l t a n as la entrada d e grmenes.
Edad joven (15-39 aos).
batir el g o n o c o c o ) y 14 das d e d o x i c i c l i n a v . o . (contra la Chla-
mydia). Se aadir m e t r o n i d a z o l v . o . si hay sospecha d e Trichomo-
nas o a n a e r o b i o s ( D I U , absceso, instrumentacin previa). Si, tras 4 8
horas, n o hay respuesta, est i n d i c a d a la hospitalizacin.
Tratamiento hospitalario: d o x i c i c l i n a i.v. y c e f o x i t i n a i.v. c o n paso
a d o x i c i c l i n a o r a l , hasta c u m p l i r u n total de 14 das.

Clnica C o m o alternativa a este rgimen: c l i n d a m i c i n a i.v. ms g e n t a m i c i n a

El sntoma ms f r e c u e n t e es d o l o r a b d o m i n a l bajo, q u e h a b i t u a l m e n t e
es bilateral y a s o c i a d o a leucorrea. Sntomas c o n c u r r e n t e s suelen i n d i -
car infeccin de otras estructuras anatmicas. As, p o r e j e m p l o , p u e d e
aparecer disuria c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a uretritis.
O t r o s sntomas sistmicos, c o m o fiebre y presencia d e nuseas, c o n
vmitos o sin ellos, sealan inflamacin p e r i t o n e a l y una afeccin cl-
nica ms grave.
Diagnstico
i.v. Esta pauta o f r e c e i m p o r t a n t e c o b e r t u r a c o n t r a anaerobios y b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s ; p o r t a n t o , ser la d e eleccin ante EIP asociada a D I U y
posteriores a p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos intrauterinos o ciruga plvi-
ca y abscesos tubo-ovricos.
Tratamiento quirrgico
El t r a t a m i e n t o quirrgico ha d i s m i n u i d o d e f o r m a i m p o r t a n t e . Q u e d a
restringido a las i n f e c c i o n e s severas q u e p o n e n en p e l i g r o la v i d a d e la
p a c i e n t e , a los abscesos tubo-ovricos rotos, al drenaje d e u n absceso
en el D o u g l a s o a los abscesos persistentes. D e b e hacerse u n a ciruga
lo ms c o n s e r v a d o r a p o s i b l e .

El diagnstico d e EIP es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico: la presencia d e

d o l o r a b d o m i n a l b a j o , fiebre y leucorrea nos o r i e n t a . Para el c i t a d o
diagnstico se r e q u i e r e la presencia d e t o d o s los criterios mayores y
al m e n o s u n o de los criterios menores, q u e se d e s c r i b e n en la T a b l a 4 ,
a u n q u e este diagnstico clnico es p o c o sensible ( 6 5 % ) y p o c o espec-
f i c o ( 6 5 % ) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 7 8 ) .
Secuelas
El d o l o r plvico crnico es la secuela ms f r e c u e n t e ( 5 0 % ) , seguida de
la e s t e r i l i d a d de o r i g e n tubrico ( 2 5 % ) . La tasa d e i n f e r t i l i d a d a u m e n -
ta p r o p o r c i o n a l m e n t e al nmero de e p i s o d i o s d e EIP, al igual q u e se

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

p r o d u c e u n i n c r e m e n t o de hasta seis veces en el riesgo d e gestacin
ectpica. En el 2 5 % d e las pacientes, la EIP r e c i d i v a .
Historia o presencia d e d o l o r
Temperatura mayor de 38 C
en a b d o m e n inferior

D o l o r a la movilizacin cervical

9.2.Tuberculosis genital
Leucocitosis m a y o r d e 10.500
e n la exploracin

D o l o r anexial en la exploracin
VSG elevada
abdominal

La t u b e r c u l o s i s del tracto genital es u n a e n f e r m e d a d rara en nuestro

Gram de e x u d a d o intracervical
d e m o s t r a n d o d i p l o c o c o s intracelulares
Ecografa n o sugestiva d e o t r a sugestivos de g o n o c o c o , cultivo
patologa p o s i t i v o para N. gonorrhoeae o cultivo
p o s i t i v o u observacin al e x a m e n
d i r e c t o IFD d e Chlamydia trachomatis
Tabla 4. Criterios mayores y menores d e EPI
La laparoscopia es el mtodo diagnstico ms seguro, a u n q u e n o es el
de eleccin, p o r ser ms caro y c o m p l e j o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 74). Est i n d i c a - La t u b e r c u l o s i s genital aparece en un 1 0 % d e mujeres c o n t u b e r c u l o s i s
d o en pacientes en quienes hay d u d a sobre el diagnstico o en las q u e
falla el t r a t a m i e n t o mdico.
m e d i o . Sin e m b a r g o , es una causa f r e c u e n t e d e EIP crnica y d e e s t e r i l i -
d a d en otras partes del m u n d o . El b a c i l o q u e la o c a s i o n a c o n m a y o r fre-
c u e n c i a es Mycobacterium tuberculosis. La infeccin p r i m a r i a se p r o -
d u c e g e n e r a l m e n t e en el pulmn, a u n q u e p u e d e cursar c o n radiografa
de trax n o r m a l . Las bacterias se d i s e m i n a n p o r va hematgena hasta
el aparato g e n i t a l , s i e n d o la t r o m p a h a b i t u a l m e n t e la ms afectada, ya
q u e l o h a c e en p r i m e r lugar (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 5 ) .
p u l m o n a r . A partir d e las t r o m p a s , se e x t i e n d e la infeccin al resto del
aparato g e n i t a l , p o r propagacin directa. En la m i t a d d e las pacientes,
la e n f e r m e d a d es c o m p l e t a m e n t e asintomtica, p r e s e n t a n d o nica-
mente esterilidad o amenorrea.

Tratamiento mdico
El t r a t a m i e n t o ideal es p r e v e n i r la transmisin de ETS. El t r a t a m i e n t o d e
eleccin c u a n d o aparece EIP es mdico.
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es aliviar el d o l o r y conservar la funcin d e
las t r o m p a s : slo el diagnstico y el m a n e j o p r e c o z reducirn el nme-
ro de mujeres q u e sufren las secuelas. Se t o m a n muestras para c u l t i v o
y se c o m i e n z a t r a t a m i e n t o antibitico emprico.
O t r o s sntomas son los siguientes: metrorragias, d o l o r plvico ( 3 5 % ) o
masas anexiales bilaterales. La salpingitis t u b e r c u l o s a debe sospechar-
se ante u n a p a c i e n t e q u e n o responde a la a n t i b i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l .
La oclusin d e la c a v i d a d uterina c o m o secuela d e u n a e n d o m e t r i t i s
t u b e r c u l o s a se d e n o m i n a sndrome d e Netter.
A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e las mujeres t i e n e n u n a t u b e r c u l o s i s del
tracto u r i n a r i o c o n c o m i t a n t e a la afectacin g e n i t a l . El diagnstico ms
a d e c u a d o d e la t u b e r c u l o s i s genital es el m i c r o l e g r a d o u t e r i n o (cnula

31
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

de C o r n i e r ) . El h a l l a z g o clsico consiste en clulas gigantes, g r a n u l o - La ciruga se reserva para mujeres c o n masas plvicas persistentes, c o n
mas y necrosis caseosa. El e x a m e n d i r e c t o de las t r o m p a s o f r e c e una o r g a n i s m o s resistentes y aquellas en las q u e los c u l t i v o s se m a n t i e n e n
i m a g e n de "bolsa de t a b a c o " c o n los extremos distales evertidos. positivos. D e b e hacerse diagnstico d i f e r e n c i a l c o n neoplasias d e cr-
vix y de o v a r i o , dadas las masas abigarradas q u e a p a r e c e n .
El tratamiento debe ser mdico, con al menos dos antibiticos para evitar
resistencias. La pauta habitual es isoniacida y rifampicina, durante seis m e -
ses, aadiendo etambutol durante los dos primeros meses (o pirazinamida).

32
 Ginecologa y obstetricia (

10.
ENFERMEDADES DE LA VULVA

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
[~~| El l i q u e n e s c l e r o s o es la patologa ms f r e c u e n t e a n i v e l d e la v u l v a . Se trata d e u n a d e l g a z a m i e n t o d e la
Este es un tema poco e p i d e r m i s c o n e n g r a s a m i e n t o d e la d e r m i s p o r u n i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o . A f e c t a s o b r e t o d o a m u j e r e s m a y o r e s
importante y no preguntado
p o r el dficit estrognico. N o se trata d e u n a lesin p r e m a l i g n a . Su t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la administracin
hasta ahora en el examen.
de p o m a d a de testosterona, progesterona o corticoides.

j~2~) El l i q u e n s i m p l e c r n i c o ( h i p e r p l a s i a d e clulas e s c a m o s a s ) se c a r a c t e r i z a p o r z o n a s d e h i p e r q u e r a t o s i s c o n
i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o . Se trata c o n c o r t i c o i d e s tpicos y n o t i e n e p o t e n c i a l m a l i g n o .

[~3~] La n e o p l a s i a v u l v a r i n t r a e p i t e l i a l es u n a lesin p r e i n v a s i v a q u e p r e s e n t a a t i p i a s . Se c l a s i f i c a e n tres g r a d o s ,

e n f u n c i n d e l estrato ms o m e n o s p r o f u n d o e n el q u e se e n c u e n t r e n las a t i p i a s c e l u l a r e s . Se d i a g n o s t i c a
m e d i a n t e b i o p s i a y su t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n escisin l o c a l a m p l i a c o n mrgenes l i b r e s .

["4] La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es o t r a lesin p r e m a l i g n a q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p l a c a s

e r i t e m a t o s a s - b l a n q u e c i n a s e n l a b i o s m a y o r e s . Su diagnstico es tambin m e d i a n t e b i o p s i a y e l t r a t a m i e n t o
es la escisin l o c a l a m p l i a c o n mrgenes l i b r e s .

10.1.Trastornos epiteliales no neoplsicos

Los trastornos epiteliales n o neoplsico son lesiones d e la piel y d e la mucosa vulvar, c u y o sntoma ms frecuente
es el p r u r i t o crnico. D e ellos, se v a n a estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia d e clulas escamosas.

10.2. Liquen escleroso

El l i q u e n escleroso es la dermopata ms f r e c u e n t e d e l rea v u l v o p e r i n e a l . La etiologa es d e s c o n o c i d a . Se p r o -

d u c e u n a d e l g a z a m i e n t o d e la e p i d e r m i s , c o n prdida d e anejos y e n g r a s a m i e n t o d e la d e r m i s c o n infiltracin
l i n f o c i t a r i a . A p a r e c e n ppulas blancas q u e c o n f l u y e n , m u y pruriginosas. La p i e l est tensa, frgil y se d e s c a m a
c o n f a c i l i d a d . Puede mostrar u n a retraccin i m p o r t a n t e d e los t e j i d o s . Es tpico d e mujeres e n la p o s t m e n o p a u s i a
por el dficit estrognico ( a u n q u e tambin aparece a otras edades). N o es p r e m a l i g n o .

Tratamiento

N o existe ningn t r a t a m i e n t o a b s o l u t a m e n t e eficaz. El t r a t a m i e n t o mdico p e r m i t e c a l m a r los sntomas y evitar

la evolucin atrfica. Entre ellos se d i s p o n e n los siguientes:
C o r t i c o i d e s locales (de p r i m e r a eleccin).
Testosterona en p o m a d a al 2 % .

10.3. Hiperplasia de clulas escamosas

Preguntas

Tambin l l a m a d a l i q u e n s i m p l e crnico, consiste en zonas d e piel engrosadas, blancas, q u e se acompaan d e

No hay preguntas MIR
representativas. hiperqueratosis e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o crnico. T i e n e u n bajo p o t e n c i a l p r e m a l i g n o .

33
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n c o r t i c o i d e s tpicos, c o m o la hidro-
cortisona.
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial
La N e o p l a s i a V u l v a r Intraepitelial (VIN) se caracteriza p o r la prdida
de maduracin d e las clulas epiteliales asociada a h i p e r c r o m a t o s i s y
p l e o m o r f i s m o n u c l e a r c o n acmulos celulares y mitosis a n o r m a l e s . Se
clasifica en los siguientes t i p o s :
V I N tipo c o m n ( r e l a c i o n a d o c o n el H P V ) : d e aparicin g e n e r a l -
m e n t e en m u j e r e s jvenes. Suelen presentar lesiones m u l t i f o c a l e s
y p o l i m o r f a s , f r e c u e n t e m e n t e s o b r e e l e v a d a s y p a p i l o m a t o s i s . Se
l o c a l i z a en reas m u c o s a s , sin v e l l o , en el t e r c i o i n f e r i o r d e la
vulva.
V I N tipo diferenciado (no r e l a c i o n a d o c o n H P V ) : es m u c h o m e n o s
f r e c u e n t e y a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en mujeres mayores. Las lesio-
nes suelen ser nicas, d e c o l o r b l a n c o o r o j i z o y estn situadas en
reas c o n v e l l o . Se asocia h a b i t u a l m e n t e c o n la h i p e r p l a s i a e s c a m o -
sa y c o n el l i q u e n escleroso.
Diagnstico
La V I N n o t i e n e u n a i m a g e n patognomnica, p o r lo q u e el diagnstico
de eleccin es la b i o p s i a .
Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o es a l i v i a r la sintomatologa y p r e v e n i r la
progresin a u n a lesin invasora. La eleccin del m i s m o d e b e i n d i v i -
34
dualizarse en funcin del t i p o d e lesin, d e la localizacin d e sta y d e
la e d a d d e la p a c i e n t e . Se p u e d e optar p o r :
C o n d u c t a expectante: est descrita la regresin espontnea, pero es
i m p r e s c i n d i b l e asegurar u n c o r r e c t o s e g u i m i e n t o .
Tratamientos escisionales: se ha considerado el tratamiento d e elec-
cin ya q u e presenta la ventaja de obtener material para estudio histo-
lgico. Se puede realizar exresis local amplia c o n un margen de se-
guridad de 5 m m en lesiones unifocales o multifocales aisladas. En las
lesiones mltiples y extensas, estar indicada la vulvectoma simple.
Tratamientos destructivos (vaporizacin c o n lser): c o n s i g u e n e x -
celentes c u r a c i o n e s c o n mnima cicatrizacin y mejores resultados
cosmticos p e r o c o n el i n c o n v e n i e n t e d e carecer de muestra para
e s t u d i o histolgico. Se p u e d e n u t i l i z a r en combinacin c o n los t r a -
t a m i e n t o s escisionales.
Tratamientos mdicos: se han e m p l e a d o 5-fluoracilo, interfern o
c i d o f o v i r c o n el f i n de evitar el t r a t a m i e n t o quirrgico pero c o n re-
sultados m u y pobres.
10.5. Enfermedad
de Paget de la vulva
La e n f e r m e d a d d e Paget d e la v u l v a es m u y p o c o f r e c u e n t e . A p a r e c e
sobre los 60-70 aos d e e d a d . Se trata d e m a n c h a s o placas mltiples,
eritematosas o b l a n q u e c i n a s , b i e n d e l i m i t a d a s , c o n bordes irregulares
y aspecto e c c e m a t o s o , q u e asientan p r e f e r e n t e m e n t e en a m b o s labios
mayores, perin y regin p e r i a n a l .
La caracterstica histolgica ms i m p o r t a n t e es la presencia d e c -
lulas d e Paget (clulas d e c i t o p l a s m a a m p l i o y basfilo PAS p o s i t i v o
c o n ncleo r e d o n d e a d o y nuclolo p r o m i n e n t e ) . Se p u e d e asociar
c o n a d e n o c a r c i n o m a s del a p a r a t o g e n i t a l o e x t r a g e n i t a l , p o r l o q u e
se r e c o m i e n d a e s t u d i o e x h a u s t i v o para descartar d i c h a asociacin.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la e n f e r m e d a d d e Paget es la escisin
quirrgica c o n mrgenes a m p l i o s laterales y p r o f u n d o s . Recurre c o n
frecuencia ( 1 5 % ) .
 Ginecologa y obstetricia *

11.
CNCER DE VULVA

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
[Y] El c n c e r d e v u l v a , e n la mayora d e los casos, es u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (tambin d e n o m i n a d o e s c a m o -
Es un tema poco importante. so). Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s m a y o r e s p o r e n c i m a d e los 6 5 aos, y los factores d e riesgo son el t a b a c o , los
Sobre todo, es necesario
i n m u n o s u p r e s o r e s , el c n c e r d e crvix, V I N , H P V y la d i s t r o f i a v u l v a r c o n a t i p i a s .
recordar los Aspectos
esenciales. [~2~| El sntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o , y las lesiones s u e l e n l o c a l i z a r s e e n los l a b i o s m a y o r e s .

("3") El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l es la ciruga, c o m p l e m e n t a d a e n estadios a v a n z a d o s p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a .

En t u m o r e s pequeos (< 2 c m ) , se realizar excisin l o c a l r a d i c a l , a s o c i a n d o linfadenectoma si i n v a d e estro-
m a > 1 m m . En t u m o r e s d e m a y o r tamao, se llevar a c a b o v u l v e c t o m a r a d i c a l y linfadenectoma b i l a t e r a l .

El cncer de v u l v a es una neoplasia

r e l a t i v a m e n t e rara, la q u i n t a en fre-
c u e n c i a del aparato genital f e m e n i n o .
El o r d e n de f r e c u e n c i a es el siguiente:
Mama/Endometrio/Crvix/Ovario/Vul-
va ( M E C O V ) , a u n q u e en algunas series
el de o v a r i o supera al de crvix. La v a -
riedad ms f r e c u e n t e de cncer de v u l -
va es el e p i d e r m o i d e (tambin l l a m a d o
c a r c i n o m a escamoso).

11.1. Epidemiologa

La e d a d de aparicin ms frecuente
es 65-75 aos. Se ha p l a n t e a d o q u e
existen dos tipos epidemiolgicos de Figura 14. Cncer d e v u l v a

cncer de v u l v a : el t i p o I aparece en
mujeres jvenes, es m e n o s h a b i t u a l la f o r m a invasora, suele estar menos a v a n z a d o y es de m e j o r pronstico; el
t i p o I I , el ms f r e c u e n t e , afecta a mujeres mayores, son usuales las f o r m a s avanzadas y t i e n e peor pronstico.

11.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo son los siguientes: t a b a c o , i n m u n o s u p r e s o r e s , cncer de crvix, V I N , virus del p a p i l o m a
h u m a n o y distrofia v u l v a r c o n atipias.

11.3. Clnica
Jj Preguntas
El sntoma p r i n c i p a l es el p r u r i t o v u l v a r (> 5 0 % ) d e l a r g a e v o l u c i n ; p o r e l l o , a n t e t o d o p r u r i t o v u l v a r
MIR 06-07, 170 e n a n c i a n a s , se d e b e d e s c a r t a r el c n c e r d e v u l v a . La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e es e n l a b i o s mayores

35
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

(> 5 0 % ) . Suelen presentarse c o m o lesiones u n i f o c a l e s d e tamao 117 PrOPlStiCO

variable.

RECUERDA
A n c i a n a c o n p r u r i t o , se d e b e d e s c a r t a r el c n c e r d e v u l v a .
Los factores pronsticos ms i m p o r t a n t e s son el estadio clnico y la
afectacin g a n g l i o n a r . La cifra g l o b a l d e s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o
aos es d e u n 5 0 % . Las metstasis g a n g l i o n a r e s son el f a c t o r q u e ms
i n f l u y e en la s u p e r v i v e n c i a .

11.4. Diagnstico
11.8. Trata miento
El diagnstico d e eleccin es la b i o p s i a . La visualizacin tras la a p l i -
cacin d e cido actico o tras la tincin c o n a z u l d e t o l u i d i n a (test d e
Collins) p u e d e llegar a seleccionar la z o n a a biopsiar. La o p c i n teraputica estndar en el cncer d e v u l v a es la ciruga
c o m p l e m e n t a d a , en estadios a v a n z a d o s , p o r la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a .
En los t u m o r e s en estadio IA (< 2 c m , u n i f o c a l e s , c o n p r o f u n d i d a d

11.5. Extensin
El cncer d e v u l v a se e x t i e n d e p o r c o n t i n u i d a d y p o r va linftica. La
extensin por va linftica es la f o r m a ms i m p o r t a n t e de propagacin
d e la e n f e r m e d a d y c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e de fracaso tera-
putico. Las metstasis en rganos distantes son m u y raras y tardas.
d e invasin < 1 m m ) se realiza exresis local a m p l i a .
En los t u m o r e s en estadio IB el t r a t a m i e n t o vara en funcin d e si las
lesiones son laterales o centrales. En las p r i m e r a s se realizar h e m i -
vulvectoma lateral ms linfadenectoma psilateral, y si los ganglios
son positivos, se llevar a c a b o linfadenectoma b i l a t e r a l . En las
segundas, hemivulvectoma anterior o posterior y linfadenectoma
bilateral (MIR 06-07, 1 70).
Estadios ll-lll: vulvectoma radical y linfadenectoma i n g u i n a l c o m -
pleta bilateral c o n r a d i o t e r a p i a posterior.
Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en b l o q u e d e t u m o r ,

11.6. Estadificacin v u l v a , a n o , uretra, vagina,... c o n derivacin posterior d e va u r i n a r i a

y digestiva. Es u n a ciruga d e elevada agresividad y q u e se realiza
en contadas ocasiones) linfadenectoma i n g u i n a l y plvica y r a d i o -
terapia posterior.
Vase la Tabla 5, estadificacin del cncer d e v u l v a .
La r a d i o t e r a p i a se aplicar en el rea d o n d e
ESTADIO VALORES se asentaba el t u m o r p r i m a r i o y/o las c a d e -

Lesiones s 2 c m , c o n f i n a d a s a la v u l v a o perin, c o n invasin e s t r o m a nas g a n g l i o n a r e s c u a n d o los mrgenes q u i -

IA
< 1 m m , sin metstasis g a n g l i o n a r e s rrgicos estn afectos o prximos, invasin
Estadio 1
Lesiones > 2 c m o c o n invasin e s t r o m a > 1 m m , c o n f i n a d a s a la v u l v a o l i n f o v a s c u l a r , invasin p r o f u n d i d a d m a y o r d e
IB
perin, sin metstasis g a n g l i o n a r e s 5 m m y/o adenopatas histolgicamente p o -

T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a o c o n afectacin d e 1/3 i n f e r i o r u r e t r a , 1/3 i n f e r i o r v a g i n a o

sitivas.
Estadio II
a n o , sin metstasis g a n g l i o n a r e s

T u m o r d e c u a l q u i e r t a m a o c o n afectacin d e 1/3 Inferior u r e t r a , 1/3 i n f e r i o r v a g i n a o

La q u i m i o t e r a p i a en el t r a t a m i e n t o del cncer
a n o , c o n metstasis g a n g l i o n a r e s de vulva tiene un papel m u y limitado. A c t u a l -

(1) 1 metstasis g a n g l i o n a r (s 5 m m )
m e n t e se u t i l i z a en los estadios avanzados
MIA
Estadio III (lll-IV).
(2) 1-2 metstasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m )
(1) 2 o ms metstasis g a n g l i o n a r e s (> 5 m m )
II1B
(2) 3 o ms metstasis g a n g l i o n a r e s (< 5 m m )
me C o n g a n g l i o s p o s i t i v o s c o n extensin e x t r a c a p s u l a r

T u m o r i n v a d e 2/3 superiores v a g i n a o 2/3 s u p e r i o r e s u r e t r a o e s t r u c t u r a s d i s t a n t e s

(1) T u m o r i n v a d e u r e t r a s u p e r i o r y/o m u c o s a vesical, m u c o s a rectal o est

Estadio IV IVA f i j o a pelvis sea
(2) G a n g l i o s i n g u i n o - f e m o r a l e s f i j o s o u l c e r a d o s

IVB C u a l q u i e r metstasis a d i s t a n c i a , i n c l u y e n d o g a n g l i o s linfticos plvicos

Tabla 5. Estadificacin d e l cncer d e v u l v a

36
 Ginecologa y obstetricia

Orientacin
MIR
Es un tema que hay que
conocer en detalle, sobre
todo lo referente al manejo de
las lesiones premalignas del
crvix.
r
Aspectos esenciales
Q~J La e c t o p i a o e r i t r o p l a s i a c e r v i c a l es la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E . Se trata d e u n
h a l l a z g o m u y f r e c u e n t e e n m u j e r e s usuarias d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s . Es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o
precisa t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l , s a l v o q u e sea sintomtico ( l e u c o r r e a , h e m o r r a g i a p o s t c o i t a l ) .
rj~J La m e t a p l a s i a c o n s i s t e e n la p r e s e n c i a d e e p i t e l i o p l a n o polestratificado e c t o c e r v i v a l . Es u n a respuesta f i -
siolgica a n t e u n a inflamacin ms o m e n o s crnica, p o r l o q u e tambin es u n h a l l a z g o b e n i g n o q u e n o
precisa t r a t a m i e n t o .

["3] La d i s p l a s i a c e r v i c a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s e n la diferenciacin c e l u l a r q u e n o l l e g a n
a ser t a n intensas c o m o las d e l c a r c i n o m a i n s i t u . Es la lesin p r e m a l i g n a d e l c n c e r d e crvix. Se t r a t a n , e n
la mayora d e los casos, d e lesiones asintomticas. Por e l l o , es n e c e s a r i o u n c o r r e c t o screening m e d i a n t e las
citologas c e r v i c o v a g i n a l e s .

[~4~] El SIL d e b a j o g r a d o se tratar m e d i a n t e destruccin l o c a l c o n c r i o t e r a p i a , lser o t e r m o c o a g u l a c i n , m i e n t r a s

q u e si se trata d e u n SIL d e a l t o g r a d o , se llevar a c a b o u n a c o n i z a c i n .

12.1. Biologa del epitelio cervical

El e p i t e l i o c e r v i c a l e x t e r n o (ectocrvix) es p l a n o p o l estratificado. El e p i t e l i o e n d o c e r v i c a l es c i l i n d r i c o . Sobre el

OCE ( O r i f i c i o C e r v i c a l Externo), suele situarse la z o n a de trnsito del e p i t e l i o p o l estratificado del ectocrvix al
c i l i n d r i c o del endocrvix, q u e es d o n d e h a b i t u a l m e n t e se i n i c i a n las lesiones precancerosas.

12.2. Patologa benigna

Cervicitis

La inflamacin del c u e l l o u t e r i n o se f a v o r e c e p o r : instrumentacin, c o i t o , p a r t o , eversin d e la m u c o s a . A u n q u e

no p r o d u c e n apenas sntomas, p u e d e n o r i g i n a r i n f l a m a c i o n e s ms altas, q u e p e r t u r b e n la f e r t i l i d a d . Se clasifican
en los siguientes t i p o s :
Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar p r o d u c i d a s p o r c o c o b a c i l o s .
Especficas: g o n o c o c o s , sfilis, TBC, Candida.

Si se c r o n i f i c a n , p r o d u c e n leucorrea a b u n d a n t e . Las agresiones repetidas p r e d i s p o n e n a la metaplasia.

Ectopia o eritroplasia

D Preguntas
Es la presencia d e e p i t e l i o c i l i n d r i c o p o r d e b a j o d e l O C E (y, p o r t a n t e , v i s i b l e desde la vagina), q u e d a n d o en c o n -
- MIR 09-10, 210 t a c t o c o n el m e d i o v a g i n a l h o s t i l . A u n q u e la mayora son asintomticas, p u e d e n o r i g i n a r leucorrea y h e m o r r a g i a
- MIR 08-09, 174
p o s t c o i t a l . El diagnstico se realiza d e visu p o r c o l p o s c o p i a . La e c t o p i a es ms f r e c u e n t e en pacientes usuarias
- MIR 07-08, 133
-MIR 00-01, 173 de anticoncepcin h o r m o n a l .

37
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Q RECUERDA
La e c t o p i a n o es u n a lesin p r e m a l i g n a .
Metaplasia
Es la aparicin en el endocrvix d e e p i t e l i o p l a n o p o l estratificado ecto-
c e r v i c a l , d e caractersticas (maduracin y diferenciacin) a b s o l u t a m e n -
te n o r m a l e s . En general, c o r r e s p o n d e n a la respuesta fisiolgica ante las
agresiones repetidas a u n e p i t e l i o n o p r e p a r a d o para e l l o (MIR 09-10,
210; MIR 00-01, 173).
Plipo cervical
El plipo c e r v i c a l es la tumoracin b e n i g n a c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Son
ms habituales en multparas (parece q u e el e m b a r a z o lo favorece). La
e d a d d e m a y o r i n c i d e n c i a es entre 5 0 y 6 0 aos. Es una prolongacin
habitualmente pediculada de tejido endocervical.
Los plipos cervicales p u e d e n ser asintomticos. El sntoma ms f r e -
c u e n t e es la h e m o r r a g i a . Es p o s i b l e e x t i r p a r l o s p o r torsin (pedicula-
dos) o p o r reseccin c o n electrobistur (ssiles), seguido d e legrado d e
la base. Se d e b e realizar anatoma patolgica s i e m p r e , p o r q u e u n 1 %
c o n t i e n e n zonas c o n c a r c i n o m a .
Quistes
O c u r r e n p o r dilatacin d e u n a glndula. Los ms habituales son los
quistes d e N a b o t h (quistes cervicales p o r obstruccin del drenaje de las
glndulas cervicales).
12.3. Lesiones cervicales
intraepiteliales
En el exocrvix existe, de f o r m a fisiolgica, la invasin por t e j i d o e n d o -
cervical (esto o c u r r e en la z o n a d e transicin d e a m b o s : la unin esca-
m o c o l u m n a r ) q u e , m e d i a n t e reepitelizacin, se repara, siendo sustituida
por u n e p i t e l i o p l a n o pol estratificado e x a c t a m e n t e igual al o r i g i n a r i o .
En ocasiones, el p r o c e s o d e reparacin se m o d i f i c a , el e p i t e l i o esca-
moso q u e se o r i g i n a n o es n o r m a l y se p r o d u c e u n a alteracin d e las
clulas q u e lo c o n s t i t u y e n . Este t i p o d e lesiones se d e n o m i n a displasia;
es d e c i r , la displasia es el e p i t e l i o pol estratificado c o n alteraciones en
la diferenciacin q u e n o llegan a ser tan intensas c o m o las d e l c a r c i -
n o m a in situ.
Clasificacin
La clasificacin d e las lesiones cervicales intraepiteliales ha i d o c a m -
b i a n d o gracias al m a y o r c o n o c i m i e n t o d e la historia natural d e la enfer-
m e d a d as c o m o a las mejoras diagnsticas.
38
La clasificacin clsica ( O M S ) , en trminos d e displasia, d i s t i n g u e
c u a t r o t i p o s : leve, m o d e r a d a , grave y c a r c i n o m a in situ. El sistema d e
las C I N (neoplasia i n t r a e p i t e l i a l cervical) d e Richart las d i v i d e en tres
grupos en funcin del espesor del e p i t e l i o escamoso afecto p o r las a l -
teraciones celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: t o d o el e p i t e l i o ) . La c l a s i f i -
cacin d e Bethesda habla d e SIL (lesin i n t r a e p i t e l i a l escamosa) y d i f e -
rencia p o r u n l a d o las alteraciones d e las clulas del e p i t e l i o escamoso
y p o r o t r o , las d e l e p i t e l i o g l a n d u l a r .
Por regla general, las alteraciones citolgicas se i n f o r m a n s i g u i e n d o el
e s q u e m a Bethesda, mientras q u e para las alteraciones histolgicas se
e m p l e a la clasificacin d e Richart. En la Tabla 6 se p u e d e ver la c o r r e -
lacin entre las diferentes c l a s i f i c a c i o n e s .
BETHESDA RICHART OMS
ASCUS
SIL b a j o g r a d o CIN I Displasia leve
CIN II Displasia m o d e r a d a
SIL a l t o g r a d o Displasia g r a v e
CIN III
Carcinoma in situ
Ca. invasor
AGUS
ASCUS: clulas escamosas que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de
SIL o de cncer.
AGUS: clulas glandulares que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de
SIL o de cncer
Tabla 6. Lesiones cervicales i n t r a e p i t e l i a l e s
Clnica
La manifestacin clnica i n i c i a l ms f r e c u e n t e d e la neoplasia c e r v i c a l
i n t r a e p i t e l i a l es q u e sea asintomtica.
Diagnstico
La citologa crvico-vaginal o test de P a p a n i c o l a u es el mtodo
ms e f e c t i v o en el c r i b a d o d e l cncer c e r v i c a l . Consiste en la
t r i p l e t o m a d e clulas d e l t r a c t o g e n i t a l ( v a g i n a l , e n d o c e r v i c a l y
e c t o c e r v i c a l ) c o n el f i n d e sospechar la e x i s t e n c i a d e displasias
antes d e q u e se haya p r o d u c i d o invasin d e l e s t r o m a p o r clulas
neoplsicas.
T i e n e u n a baja s e n s i b i l i d a d ( 5 0 - 6 0 % ) , d e b i d a f u n d a m e n t a l m e n t e
a errores en la t o m a d e m u e s t r a y errores en l a b o r a t o r i o , y u n a l t o
p o r c e n t a j e d e falsos n e g a t i v o s , q u e p u e d e llegar al 3 0 % . La s e n -
s i b i l i d a d para el a d e n o c a r c i n o m a es m e n o r q u e para las lesiones
escamosas.
Se d i s p o n e tambin d e la citologa en m e d i o lquido: consiste en
d i l u i r la muestra en u n a solucin f i j a d o r a y p r o c e s a r l a . Esta tcni-
ca d i s m i n u y e el nmero d e citologas n o v a l o r a b l e s y p e r m i t e la
realizacin d e otras tcnicas a d i c i o n a l e s , c o m o la determinacin
d e H P V en la m u e s t r a . A u m e n t a la s e n s i b i l i d a d c o n respecto a la
citologa c o n v e n c i o n a l , sin r e d u c i r s i g n i f i c a t i v a m e n t e su e s p e c i f i -
c i d a d . N o est m u y i m p l a n t a d a d e b i d o a q u e t i e n e u n coste ms
elevado.
 Ginecologa y obstetricia

C o l p o s c o p i a : el o b j e t i v o d e esta p r u e b a es l o c a l i z a r lesiones ante el t r a t a m i e n t o sistemtico representa u n sobretratamiento, n o siempre

una citologa a n o r m a l , e v a l u a r las m i s m a s y, si es necesario, hacer exento d e c o m p l i c a c i o n e s . Por e l l o , la c o n d u c t a se individualizar en
una b i o p s i a d i r i g i d a . Se c o m p l e m e n t a c o n la tincin c o n cido cada caso.
actico al 3 % y c o n el test d e Schiller (captacin d e l u g o l ) .
Los h a l l a z g o s c o l p o s c p i c o s a n o r m a l e s son los s i g u i e n t e s : e p i t e - La observacin sin t r a t a m i e n t o p u e d e estar i n d i c a d a en las pacientes
l i o a c e t o b l a n c o , e p i t e l i o y o d o n e g a t i v o , c a m b i o s e n la c o l o r a c i n c o n lesiones de bajo g r a d o , jvenes, c o n ausencia d e C I N p r e v i a , a u -
( l e u c o p l a s i a ) d e b i d o s a necrosis y queratinizacin, neoformacin sencia d e nmunosupresin, test V H P negativo, lesin t o t a l m e n t e v i s i -
vascular, z o n a s c o n p u n t e a d o basfilo, m o s a i c o s y s u p e r f i c i e s b l e y c o r r e c t o s e g u i m i e n t o . Si en el p e r i o d o d e s e g u i m i e n t o la lesin
i r r e g u l a r e s c o n prdida d e l e p i t e l i o n o r m a l , q u e se u l c e r a . persiste o progresa, se proceder a su t r a t a m i e n t o .
Determinacin del H P V : n o detecta lesiones, sino q u e d e t e r m i n a
presencia del virus. Es m u y sensible y p o c o especfica, slo se a p l i c a
en aquellas pacientes q u e ya presentan algn t i p o d e lesin (ASCUS
o displasia) para as d e t e r m i n a r el g e n o t i p o d e H P V y c o n o c e r el
riesgo oncognico (los g e n o t i p o s 1 6 y 1 8 son d e a l t o riesgo). Puede
realizarse en citologas lquidas y en biopsias.

En el a l g o r i t m o q u e se muestra en la Figura 15 se refleja la c o n d u c t a a

seguir ante una citologa alterada.

Tratamiento

Existen diversos t i p o s d e t r a t a m i e n t o q u e , bsicamente, se d i v i d e n en

destructivos (que p r o d u c e n u n a destruccin fsica d e la lesin) y e s c i -
sionales ( c o n los q u e se o b t i e n e una extirpacin c o m p l e t a ) , c o n e f i c a -
cia s i m i l a r .

H a y consenso en q u e las lesiones d e alto grado (CIN ll-lll) d e b e n ser tra-

tadas c o n conizacin para evitar la progresin a u n cncer invasor (MIR
08-09, 1 74). En las d e bajo g r a d o (CIN I) n o existe a c u e r d o sobre cul
debe ser la m e j o r c o n d u c t a , si es t r a t a m i e n t o o es s e g u i m i e n t o . D a d o
el bajo riesgo d e progresin a u n cncer invasor (< 1 % ) y el alto p o r -
centaje d e regresin espontnea, especialmente en pacientes jvenes, Figura 16. Conizacin cervical c o n asa diatfmica

CITOLOGA POSITIVA

Curacin

Observacin
COLPOSCOPIA
No curacin

\
Negativa Insatisfactoria Positiva
Curacin
(no se visualiza SIL Crioterapia,
zona de transicin) lser o
L
*~
termocoagulacin
Neoplasia
intraepitelial i No curacin

cervical
Repetir Legrado SIL
citologa endocervical alto Conizacin
grado
BIOPSIA
y estadificar

Negativa
Positiva

Conizacin
Negativa Seguimiento
diagnstica

Figura 15. Diagnstico y t r a t a m i e n t o d e las displasias cervicales ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 )

39
 Ginecologa y obstetricia

13.
CARCINOMA INVASOR DE CUELLO

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es un tema importante, cada pj~] Se c o n s i d e r a n f a c t o r e s d e riesgo d e l c n c e r d e crvix: p r o m i s c u i d a d s e x u a l , infeccin p o r HPV, nmunosu-
vez ms preguntado, que no
presin, t a b a q u i s m o , dficit a - 1 - a n t i t r i p s i n a y las d i s p l a s i a s c e r v i c a l e s . D e t o d o s e l l o s , el ms i m p o r t a n t e es
se puede pasar por alto.
la infeccin p o r HPV.

[~2~| La m a y o r a d e los casos s o n asintomticos hasta e s t a d i o s a v a n z a d o s , e n los q u e p u e d e a p a r e c e r m e t r o r r a g i a ,

l e u c o r r e a , j u n t o a sntomas c o m o d o l o r p l v i c o , d i s u r i a , h e m a t u r i a , r e c t o r r a g i a , h i d r o n e f r o s i s . . .

[~3~| Se d i s p o n e d e diagnstico p r e c o z m e d i a n t e las citologas c e r v i c o v a g i n a l e s . stas d e b e n i n i c i a r s e d e m a n e r a

sistemtica en t o d a s las m u j e r e s desde el i n i c i o d e r e l a c i o n e s sexuales d e m a n e r a a n u a l d u r a n t e tres aos, y
p o s t e r i o r m e n t e se repetir c a d a d o s o tres aos en las m u j e r e s sin factores d e riesgo, y seguir s i e n d o a n u a l ,
e n los casos q u e s los p r e s e n t e n , hasta los 6 5 - 7 0 aos.

["4"] El t r a t a m i e n t o quirrgico se u t i l i z a hasta q u e el t u m o r m i d a 4 c m o i n v a d e los p a r a m e t r i o s (IIB). A p a r t i r d e

ese m o m e n t o , la r a d i o t e r a p i a - q u i m i o t e r a p i a es el t r a t a m i e n t o estndar d e las p a c i e n t e s .

Qf] C u a n d o el t u m o r se l i m i t a al c u e l l o y m i d e 7 x 3 m m , est e n u n e s t a d i o IA. En estos casos, si se trata d e m u -

jeres jvenes c o n deseos d e d e s c e n d e n c i a , se realizar u n a c o n i z a c i n , m i e n t r a s q u e e n el resto d e casos se
proceder a u n a histerectoma t o t a l s i m p l e . En las p a c i e n t e s c o n t u m o r e s e n e s t a d i o I A 2 , IB1 y IIA1 la ciruga
i n d i c a d a es la histerectoma r a d i c a l c o n linfadenectoma ptrica.

13.1. Epidemiologa

El c a r c i n o m a invasor d e c u e l l o s u p o n e el 4 , 5 % d e los t u m o r e s d e la m u j e r . A c t u a l m e n t e , est a u m e n t a n d o la

i n c i d e n c i a d e f o r m a s preinvasoras (SIL) p o r las mejoras en el diagnstico p r e c o z , l o q u e se acompaa d e u n
descenso en la e d a d m e d i a d e aparicin y en la m o r t a l i d a d .

El cncer de crvix ya es m e n o s f r e c u e n t e q u e el d e e n d o m e t r i o y, segn algunas series, q u e el d e o v a r i o . La p r e -

v a l e n c i a mxima se e n c u e n t r a entre los 4 0 y los 5 5 aos d e e d a d , y slo el 1 0 % d e las pacientes t i e n e n m e n o s
de 35 aos.

Factores de riesgo

Los factores d e riesgo son los siguientes:

Sexualidad: el c o m i e n z o p r e c o z d e las relaciones sexuales y la p r o m i s c u i d a d sexual son dos factores d e
riesgo i m p o r t a n t e s . La p r o m i s c u i d a d del/los compaeros sexuales d e la m u j e r es o t r o f a c t o r q u e a u m e n t a la
incidencia.
Infeccin genital por virus del papiloma h u m a n o : es el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e (MIR 06-07, 1 75). El
H P V est m u y r e l a c i o n a d o c o n la gnesis del cncer d e c u e l l o u t e r i n o y c o n la aparicin d e SIL. Los t i p o s ms
oncognicos d e H P V son 16 y 1 8 . El virus d e l Herpes t i p o II, reflejo d e la p r o m i s c u i d a d sexual, se c o n s i d e r a
p r o m o t o r d e este cncer.
Preguntas Inmunosupresin crnica: el cncer d e crvix es ms f r e c u e n t e en situaciones de i n m u n i d a d d e f i c i e n t e ,
c o m o en el caso del trasplante renal o del V I H ( r e l a c i o n a d o c o n el C I N recurrente).
- MIR 09-10, 164
- MIR 07-08, 1 72 T a b a c o : es u n factor d e riesgo d e m o s t r a d o para el cncer d e crvix (aumenta entre c u a t r o y 13 veces su i n -
- MIR 06-07, 1 75 cidencia).
- MIR 03-04, 106
Anticoncepcin h o r m o n a l : las pacientes q u e t o m a n a n t i c o n c e p t i v o s orales t i e n e n m a y o r riesgo d e C I N III
- MIR 00-01 F, 181
-MIR 98-99, 171 q u e las mujeres q u e n u n c a los c o n s u m i e r o n .

40
 Ginecologa y obstetricia

FACTORES
DE RIESGO
Endometrio | Crvix
13.2. Tipos histolgicos
Anteceden-
+ + + + BRCA 1 y 2 No No BRCA 1 y 2
tes familiares

Ciclo Menarquia precoz Menarquia precoz Casi el 9 0 % de los carcinomas de cuello

Ausencia d e reposo
menstrual M e n o p a u s i a tarda M e n o p a u s i a tarda No son del t i p o e p i d e r m o i d e , siendo sus dos
ovrico
( t estrgenos) Ciclos a n o v u l a t o r i o s
variedades ms frecuentes el c a r c i n o m a de
Factores Terapia h o r m o n a l t estrgenos clulas grandes queratinizado y el de clulas
hormonales s u s t i t u t i v a (THS) THS sin gestgenos ACO? ACO P r o t e g e n
grandes n o queratinizado. Actualmente, la
ACO: cncer p r e c o z Tamoxifeno
frecuencia de adenocarcinoma oscila alre-
Paridad Nuliparidado primer
Nuliparidad Multiparidad? Nuligestas dedor del 1 0 - 1 5 % , aunque va en aumento,
e m b a r a z o tardo
mientras q u e otros tumores malignos c o m o
Otros Patologa m a m a r i a el sarcoma, el m e l a n o m a y el l i n f o m a c o n t i -
previa
Promiscuidad nan siendo m u y raros.
O t r o s t u m o r e s : CC Obesidad Edad
sexual (infeccin
endometrio + digestivo Hipercolesterolemia avanzada
p o r HVP
(sndrome Lynch) - HTA Gnadas
16-18 y VHS)
Radiaciones Diabetes mellitus disgenticas c o n
ETS

Lactancia a r t i f i c i a l
Raza b l a n c a
Otros tumores
ginecolgicos


Tabaco
Inmunodepresin
cromosoma Y
(gonadoblastoma)
13.3. Clnica
D i e t a rica e n grasa
Alcohol

Tabla 7. Cnceres ginecolgicos: factores d e riesgo

Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-antitripsina
proteger frente al cncer d e crvix.
O t r o s : se h a n p r o p u e s t o otros supuestos factores d e riesgo q u e n o
han p o d i d o ser d e m o s t r a d o s : el g r u p o sanguneo A, la m u l t i p a r i d a d ,
el b a j o n i v e l socioeconmico, el c o n s u m o d e a l c o h o l , la a d m i n i s -
tracin de d i e t i l e s t i l b e s t r o l a gestantes c o n f e t o f e m e n i n o (dichas
hijas t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e tener u n a d e n o c a r c i n o m a de
clulas claras d e crvix), etc.
En la mayora d e los casos, permanece
asintomtica. En etapas tardas, el sntoma
ms p r e c o z y caracterstico es la m e t r o r r a -
parece gia (MIR 98-99, 1 71). Tambin es p o s i b l e q u e aparezca leucorrea, q u e
p u e d e tratarse d e u n f l u j o seroso, p u r u l e n t o o m u c o s o , y, en la enfer-
m e d a d avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen c o n t i n u a s al f i n a l , y
la m e z c l a d e sangre y d e f l u j o c o n f i e r e a stas el aspecto d e agua d e
lavar carne. Tambin p u e d e n tener d o l o r plvico, disuria, h e m a t u r i a ,
rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis c o n i n s u f i c i e n c i a renal
y sntomas generales.

13.4. Profilaxis y diagnstico

precoz del cncer de crvix
Factores de riesgo
del carcinoma de e n d o m e t r i o

Edad > 50 aos

La citologa crvico-vaginal o test d e Papanicolau es el mtodo ms efec-
Obesidad
Nuliparidad t i v o en el c r i b a d o del cncer cervical. D e b e realizarse d e manera sistem-
Hipercolesterolemia tica a todas las mujeres desde el i n i c i o d e las relaciones sexuales, de m a -
Hipertensin
nera anual durante dos o tres aos consecutivos, y a partir de entonces, si
Diabetes
los resultados son negativos, se repetir la citologa cada tres o c i n c o aos,
en caso d e n o haber factores d e riesgo ( p r o m i s c u i d a d sexual, ETS, HPV,
etc.) o anualmente, si existen dichos factores d e riesgo, hasta los 65 aos.
Su uso ha r e d u c i d o las muertes p o r cncer de crvix e n ms del 5 0 % .

Factores de riesgo
del carcinoma de crvix

Promiscuidad sexual
Inicio precoz de relaciones sexuales
ETS (HPV)
Tabaco
Multiparidad

Figura 17. Factores d e riesgo e n el cncer d e crvix y d e e n d o m e t r i o

41
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

13.6. Estadificacin
La estadificacin d e l cncer d e crvix es prequirrgica. En la Tabla 8 se
describe esta estadificacin.
Prueba de Schiller positiva

Ca. en fase avanzada 13.7. Pronstico

Ca. de clulas escamosas.
Fase precoz Son factores d e m a l pronstico los siguientes ( M I R 07-08, 1 7 2 ) :
El tamao t u m o r a l .
La p r o f u n d i d a d d e la invasin t u m o r a l .
La invasin linftica y vascular.
La existencia d e adenopatas.

El factor pronstico ms importante es el estadio clnico (Tabla 8).

13.8. Tratamiento

En estadios precoces se c o n s i d e r a d e eleccin el t r a t a m i e n t o quirrgi-

c o , a u n q u e la r a d i o t e r a p i a es u n a alternativa vlida ya q u e se ha m o s -
Ca. de crvix con extensin trado i g u a l m e n t e efectiva para el t r a t a m i e n t o d e l cncer d e crvix.
directa a vagina, vejiga y recto

Figura 19. Cncer d e crvix c o n extensin d i r e c t a a v a g i n a , v e j i g a y r e c t o El t r a t a m i e n t o quirrgico o f r e c e ventajas tales c o m o la conservacin

de la funcin ovrica y m a n t i e n e u n a v a g i n a ms f u n c i o n a l adems
de f a c i l i t a r el c o n o c i m i e n t o d e los factores pronsticos a n a t o m o p a t o -

Vacuna lgicos.

Vase el A p a r t a d o 8.6. Infecciones virales. Existen diferentes o p c i o n e s quirrgicas e n funcin d e l estadio clnico
y d e los factores pronsticos: conizacin, histerectoma s i m p l e o histe-
rectoma r a d i c a l . Se considera quirrgico el cncer d e crvix m e n o r d e
4 c m y sin afectacin d e los p a r a m e t r i o s .
13.5. Propagacin
T u m o r c o n f i n a d o al tero

C a r c i n o m a microscpico c o n t a m a o m e n o r d e 7 m m s u p e r f i c i a l y 5 m m invasin
Las vas d e diseminacin d e l c a r c i n o m a i n v a - estroma
sivo p u e d e n ser las siguientes: p o r extensin IA
IA 1 Invasin e s t r o m a < 3 c m
directa, p o r va linftica o p o r va sangunea;
p r o v o c a n d o diferentes sntomas segn el r- ESTADIO 1 IA 2 Invasin e s t r o m a > 3 c m p e r o < 5 c m

g a n o afectado. La extensin l o c a l se p r o d u - Lesiones clnicamente visibles l i m i t a d a s al c u e l l o u t e r i n o o lesiones microscpicas

ce hacia la v a g i n a o, lateralmente, hacia los m a y o r e s q u e IA (MIR 00-01F, 181)
IB
parametrios p o r contigidad (el trmino pa- IB 1 Lesin visible clnicamente < 4 c m
r a m e t r i o hace referencia a los t e j i d o s q u e se
IB 2 Lesin visible clnicamente > 4 c m
u n e n al tero: l i g a m e n t o s uterosacros y car-
T u m o r sobrepasa el c u e l l o u t e r i n o p e r o n o alcanza p a r e d plvica o 1 /3 i n f e r i o r d e v a g i n a
dinales). La invasin d e la v a g i n a es bastante
p r e c o z , destruyndose p r i m e r o los f o n d o s d e N o invasin p a r a m e t r i o s

sacos vaginales c o n invasin posterior d e su E S T A D I O II HA IIA 1 Lesin clnicamente visible < 4 c m

t e r c i o superior; e n estadios avanzados, la i n -
IIA2 Lesin clnicamente visible > 4 c m
vasin llega al t e r c i o inferior. En los casos e n
118 Invasin p a r a m e t r i o s
los q u e t o d o el espacio p a r a c e r v i c a l o para-
m e t r i a l est i n v a d i d o , se p r o d u c e l o q u e se T u m o r afecta p a r e d plvica y/o 1/3 i n f e r i o r v a g i n a y/o p r o d u c e h i d r o n e f r o s i s o anulacin
f u n c i o n a l d e u n rion
c o n o c e c o m o pelvis congelada.
E S T A D I O III
NIA Extensin 1/3 i n f e r i o r v a g i n a sin afectar p a r e d plvica

Para el estudio d e extensin, es posible IIIB Extensin p a r e d plvica y/o h i d r o n e f r o s i s o anulacin f u n c i o n a l d e u n rion
realizar u n a urografa intravenosa, u n a cis-
T u m o r se e x t i e n d e f u e r a pelvis o afecta m u c o s a vesical o rectal
t o s c o p i a , u n T A C o u n a R M . Los casos c o n
E S T A D I O IV IVA Extensin a rganos a d y a c e n t e s
diseminacin vascular pueden dar lugar a
metstasis p u l m o n a r e s , l o q u e o c u r r e e n el IVB Extensin a rganos a d i s t a n c i a

5 % d e las enfermedades avanzadas.

Tabla 8. Estadificacin d e l cncer d e crvix

42

Q RECUERDA
El c n c e r d e crvix d e j a d e ser quirrgico c u a n d o a f e c t a a p a r a m e t r i o s
o m i d e ms d e 4 c m .
La r a d i o t e r a p i a es til en los estadios i n i c i a l e s tratados c o n ciruga q u e
d e m u e s t r e n factores pronsticos histolgicos desfavorables y en esta-
dios l o c a l m e n t e a v a n z a d o s c o n c o m i t a n t e m e n t e c o n la q u i m i o t e r a p i a
c o n f i n a l i d a d radical m e j o r a n d o las tasas d e s u p e r v i v e n c i a . Se p u e d e
a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa o b r a q u i t e r a p i a (radioterapia local in-
travaginal) (MIR 0 9 - 1 0 , 164).
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citologa gineco-
lgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una
lesin acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical.
Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en
una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical
en 2 mm de profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms 1) Carcinoma in situ.
correcta?
1) Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y linfadenectoma plvica. 4) Estadio IB de carcinoma de cuello.
2) Radioterapia abdominoplvica.
3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
4) Conizacin cervical y control posterior.
5) Destruccin fsica de la lesin con lser.
MIR 03-04, 106; RC: 4
Ginecologa y obstetricia
El t r a t a m i e n t o d e t a l l a d o por estadios sera el siguiente:
Estadio I A 1 : histerectoma t o t a l s i m p l e , c o n o s i n d o b l e a n e x e c -
toma, segn la e d a d d e la p a c i e n t e . Si e x i s t e n deseos gensicos,
es p o s i b l e la c o n i z a c i n s i e m p r e q u e los mrgenes d e la p i e z a
estn l i b r e s y se r e a l i c e u n a d e c u a d o s e g u i m i e n t o ( M I R 0 3 - 0 4 ,
106).
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms agresiva q u e la
total ya q u e tambin se e x t i r p a la parte superior d e la v a g i n a as
c o m o los parametrios) ms linfadenectoma plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a c o n c o -
mitante.
Casos clnicos representativos
En una paciente sometida a conizacin por sospecha de neoplasia intraepitelial es-
camosa de alto grado (CIN III), la Anatoma Patolgica nos informa de zonas de
invasin del estroma con una profundidad de 6 mm. Cmo denominaramos a este
caso?
2) Estadio IA1 de carcinoma de cuello.
3) Estadio IA2 de carcinoma de cuello.
5) Estadio II de carcinoma de cuello.
MIR 00-01 F, 181; RC: 4
43
 Ginecologa y obstetricia

14.
SUELO PLVICO

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR k.

Es un tema poco importante, jj[J Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a la aparicin d e p r o l a p s o s g e n i t a l e s s o n la p a r i d a d , la e d a d , la m e n o p a u s i a

as que se puede obviar si
no se dispone de tiempo de
estudio.
y el a u m e n t o d e la presin a b d o m i n a l (esfuerzos, estreimiento c r n i c o , o b e s i d a d ) .
("J] El c i s t o c e l e se c a r a c t e r i z a p o r u n d e s c e n s o d e la p a r e d v a g i n a l a n t e r i o r p r o d u c i d o p o r u n d e s c e n s o d e la
v e j i g a . El r e c t o c e l e c o n s t i t u y e el d e s c e n s o d e la p a r e d p o s t e r i o r v a g i n a l m o t i v a d o p o r el d e s c e n s o d e l r e c t o ,
y el e n t e r o c e l e es u n p r o l a p s o d e l f o n d o d e s a c o v a g i n a l p o s t e r i o r .

f~3~j El t r a t a m i e n t o d e l g r a d o I es c o n s e r v a d o r , c o n e j e r c i c i o s d e rehabilitacin d e la m u s c u l a t u r a d e l s u e l o
p l v i c o , m i e n t r a s q u e los g r a d o s II y III p r e c i s a n c o r r e c c i n quirrgica, c o n o s i n m a l l a s , c u a n d o sean
sintomticos.

[~4~] La i n c o n t i n e n c i a d e o r i n a es la prdida i n v o l u n t a r i a d e o r i n a p o r p a r t e d e la p a c i e n t e . C u a n d o se p r o d u c e
a n t e a u m e n t o s d e la presin a b d o m i n a l , se d e b e a u n f a l l o e n los m e c a n i s m o s d e c i e r r e u r e t r a l , y se d e n o -
m i n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e e s f u e r z o . En los casos leves, se u t i l i z a n e j e r c i c i o s d e rehabilitacin, m i e n t r a s
q u e para los casos severos, se c o l o c a n b a n d a s suburetrales.Si las prdidas se a s o c i a n a u n d e s e o i m p e r i o s o
d e m i c c i o n a r ( u r g e n c i a ) , se est a n t e u n a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e u r g e n c i a , m o t i v a d a p o r u n a contraccin
i n v o l u n t a r i a d e l d e t r u s o r q u e se trata c o n frmacos anticolinrgicos.

14.1. Prolapso genital

El p r o l a p s o genital es el descenso d e los rganos plvicos a travs d e la vagina q u e se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n -

cia d e l f a l l o d e los e l e m e n t o s d e suspensin.

Las p r i n c i p a l e s estructuras q u e se e n c a r g a n d e sustentar el aparato genital s o n :

Fascia endoplvica: t e j i d o c o n e c t i v o q u e sustenta el tero q u e e n algunas zonas presenta partes d e m a y o r
d e n s i d a d d a n d o lugar a l i g a m e n t o s (dos anteriores o l i g a m e n t o s p u b o v e s i c o v a g i n a l e s , d o s posteriores o liga-
mentos uterosacros y dos laterales q u e son los l i g a m e n t o s cardinales).
Diafragma plvico: c o n s t i t u i d o p o r los msculos elevadores del a n o y los coccgeos.
Diafragma urogenital: f o r m a d o p o r el msculo transverso d e l perin. I n c l u y e el esfnter estriado uretral (MIR
97-98, 200).
Piso perineal: u n e en la lnea m e d i a los msculos b u l b o c a r v e r n o s o s y los transversos superficiales, f o r m a n d o
el rafe m e d i o r e c t o v a g i n a l .

Etiologa

Es p o c o h a b i t u a l e n c o n t r a r u n nico factor etiolgico d e l p r o l a p s o , puesto q u e suelen c o e x i s t i r varios factores

ms o m e n o s evidentes.

Los factores q u e c o e x i s t e n e n la etiologa d e l suelo plvico son los siguientes:

Congnito: la f r e c u e n c i a es baja pero existen casos d e p r o l a p s o en mujeres jvenes o nulparas g e n e r a l m e n t e
asociados a patologas d e l t e j i d o c o n e c t i v o .
Gestacin: el e m b a r a z o y el p a r t o son los factores ms i m p o r t a n t e s e n la fisiologa del p r o l a p s o .
H o r m o n a l : el p r o l a p s o suele presentarse en el c l i m a t e r i o y en la s e n e c t u d , e s p e c i a l m e n t e en mujeres c o n
sobrepeso, c u a n d o desaparece el estmulo estrognico sobre los t e j i d o s d e sostn.
LTJ Preguntas
O t r o s : i n c r e m e n t o s d e la presin a b d o m i n a l d e b i d o s a la o b e s i d a d , e j e r c i c i o s fsicos intensos, tos crnica,
- M I R 97-98, 200 estreimiento, etc.

44

Clasificacin
Todas las formas clnicas siguientes p u e d e n aparecer de m a n e r a aislada
o, lo ms h a b i t u a l , asociadas entre s c o m o c o n s e c u e n c i a de u n dficit
g l o b a l d e las estructuras de sostn:
Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero q u e asocia s i e m -
pre distintos grados de descenso d e la vejiga y/o del recto.
Cistocele: descenso de la p a r e d anterior vaginal asociado al d e s c e n -
so de la vejiga.
Uretrocele: descenso de la pared a n t e r i o r q u e i n c l u y e la uretra.
Rectocele: descenso de la pared v a g i n a l posterior q u e i n c l u y e el
recto.
Enterocele o douglascele: p r o l a p s o de la porcin superior de la p a -
red vaginal c o n hernia del f o n d o del saco de D o u g l a s q u e suele
c o n t e n e r intestino d e l g a d o o epipln.
Prolapso de cpula vaginal en pacientes c o n histerectoma previa.
D e a c u e r d o c o n el t i p o de descenso se d i s t i n g u e n c u a t r o grados en
cada una de las f o r m a s clnicas a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d a s :
G r a d o I: descenso entre posicin n o r m a l e i n t r o i t o .
G r a d o II: descenso a nivel de i n t r o i t o .
G r a d o III: descenso por fuera del n i v e l del i n t r o i t o .
G r a d o IV: p r o l a p s o t o t a l , fuera del p l a n o v u l v a r .
Figura 2 0 . Prolapso u t e r i n o
Clnica
La clnica ms f r e c u e n t e es la sensacin de c u e r p o extrao o la a p a r i -
cin de tumoracin en la v u l v a .
Ginecologa y obstetricia
Tratamiento
El tratamiento del prolapso genital es f u n d a m e n t a l m e n t e quirrgico. Se
han descrito mltiples tcnicas en el manejo del m i s m o . El tratamiento ele-
g i d o depender del t i p o de defecto, de la clnica, de la edad y de la afec-
tacin de la calidad de vida de la paciente. En mujeres asintomticas, rara
vez ser necesario corregir un prolapso, aun c u a n d o ste sea importante.
14.2. Incontinencia urinaria
La i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a es la prdida d e o r i n a p o r parte d e la p a -
c i e n t e d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . C o n s t i t u y e la disfuncin uroginecolgi-
ca ms f r e c u e n t e en la m u j e r . Para el diagnstico, es i m p r e s c i n d i b l e
u n a b u e n a h i s t o r i a clnica y, a veces, la realizacin de u n e s t u d i o
urodinmico. Existen varios t i p o s de i n c o n t i n e n c i a :
Incontinencia U r i n a r i a de Esfuerzo (IUE): prdida i n v o l u n t a r i a de
o r i n a c o i n c i d e n t e c o n u n a u m e n t o de la presin a b d o m i n a l . Se debe
a un f a l l o en los m e c a n i s m o s de resistencia uretral (esfnter uretral),
b i e n por h i p e r m o v i l i d a d uretral o b i e n por i n s u f i c i e n c i a uretral i n -
trnseca. El t r a t a m i e n t o , en los casos leves, p u e d e realizarse c o n la
rehabilitacin de los msculos del suelo plvico c o n participacin
en los m e c a n i s m o s de la c o n t i n e n c i a (ejercicios, electroestimulacio-
nes,...). Para grados ms avanzados, el m a n e j o suele ser quirrgico,
m e d i a n t e la colocacin de bandas suburetrales libres de tensin.
Incontinencia Urinaria de Urgencia ( I U U ) : es la prdida i n v o l u n t a r i a
de orina asociada a un fuerte deseo de m i c c i o n a r (urgencia), q u e se
debe a contracciones involuntarias del msculo detrusor. Suele rela-
cionarse con un a u m e n t o en el nmero de m i c c i o n e s diarias. Siempre
es necesario descartar una infeccin urinaria, d a d o q u e puede dar la
misma sintomatologa q u e una I U U . El t r a t a m i e n t o en los grados leves
es la reeducacin vesical, pero en los dems grados se administran
anticolinrgicos para contrarrestar la h i p e r a c t i v i d a d del detrusor, m e -
diada por el sistema nervioso parasimptico, siendo los ms utilizados
la t o l t e r o d i n a y la solifenacina (es i m p o r t a n t e recordar su c o n t r a i n -
dicacin en pacientes c o n g l a u c o m a ) . Sus efectos secundarios ms
frecuentes son sequedad de boca, estreimiento y visin borrosa.
Incontinencia urinaria mixta: c u a n d o en la m i s m a p a c i e n t e c o e x i s -
ten sntomas d e una IUE e I U U .
Incontinencia urinaria continua: d e b i d a a una fstula u r o g e n i t a l .
Incontinencia por rebosamiento: o c a s i o n a d a p o r u n a retencin u r i -
naria.
Escape con t o s
Figura 2 1 . Cistografa. I n c o n t i n e n c i a urinaria d e esfuerzo
45
 Ginecologa y obstetricia
Orientacin
MIR
Es un tema poco preguntado
hasta ahora, salvo el
tratamiento de los miomas y la
hiperplasia endomentrial.
(TJ Preguntas
- M I R 08-09, 1 72
- M I R 02-03, 243
- M I R 01-02, 248
- M I R 98-99, 170
- M I R 97-98, 199
46
15.
PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO
Y ENDOMETRIAL
Aspectos esenciales
[~~| Los m i o m a s s o n los t u m o r e s ms f r e c u e n t e s d e l a p a r a t o g e n i t a l f e m e n i n o . A p a r e c e n s o b r e t o d o e n m u j e r e s
e n t r e los 3 5 y los 5 4 aos, y t i e n e n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a e n la raza n e g r a .
["2~| D e p e n d i e n d o d e la l o c a l i z a c i n y d e l t a m a o d e los m i o m a s , p u e d e n p r o d u c i r o n o sntomas. La g r a n m a -
yora s o n asintomticos y se d e s c u b r e n d u r a n t e u n a revisin ginecolgica d e r u t i n a . Si p r o d u c e n sntomas,
la h e m o r r a g i a u t e r i n a es el q u e a p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o b r e t o d o d e b i d a a los m i o m a s s u b m u c o s o s .
O t r o s sntomas p u e d e n ser d o l o r , c o m p r e s i n , a u m e n t o d e l permetro a b d o m i n a l o a n e m i a .
[~3~j El t r a t a m i e n t o depender d e la sintomatologa, d e l t a m a o y d e la e d a d d e la p a c i e n t e . La ciruga se realizar
e n m u j e r e s c o n m i o m a s d e g r a n t a m a o y/o sintomticos. Se llevar a c a b o m i o m e c t o m a e n las p a c i e n t e s
jvenes c o n d e s e o s d e d e s c e n d e n c i a , m i e n t r a s q u e se har histerectoma si ya t i e n e n los deseos r e p r o d u c t i -
v o s c u m p l i d o s . Los anlogos d e la G n R H s o n tiles antes d e la ciruga, p o r q u e d i s m i n u y e n el v o l u m e n y la
vascularizacin d e los m i o m a s , f a c i l i t a n d o la ciruga, p e r o p r e s e n t a n el i n c o n v e n i e n t e d e q u e su e f e c t o es
temporal, ya q u e n o p r o d u c e n muerte celular.
[4] La h i p e r p l a s i a e n d o m e t r i a l se c a r a c t e r i z a p o r u n a proliferacin d e l e n d o m e t r i o o r i g i n a d a p o r el estmulo
estrognico. Son f a c t o r e s d e riesgo los m i s m o s q u e para el c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o : o b e s i d a d , d i a b e t e s ,
hipertensin, a n o v u l a c i n , t r a t a m i e n t o estrognico,...
Qj~J P u e d e n ser asintomticas o b i e n p r o d u c i r m e t r o r r a g i a . Por e l l o , a n t e c u a l q u i e r m e t r o r r a g i a , s o b r e t o d o si se
trata d e m u j e r e s postmenopusicas, es n e c e s a r i o el e s t u d i o anatomopatolgico p a r a d e s c a r t a r q u e la c i t a d a
m e t r o r r a g i a est p r o d u c i d a p o r u n a h i p e r p l a s i a e n d o m e t r i a l .
El t r a t a m i e n t o depender d e si e x i s t e n o n o a t i p i a s c e l u l a r e s . La h i p e r p l a s i a s i m p l e o c o m p l e j a c o n a t i p i a s
p r e c i s a la realizacin d e histerectoma, m i e n t r a s q u e las f o r m a s sin a t i p i a s p u e d e n ser m a n e j a d a s c o n t r a t a -
m i e n t o m d i c o (gestgenos) o m e d i a n t e ciruga.
15.1. Mioma
El m i o m a es un t u m o r b e n i g n o c o m p u e s t o f u n d a m e n t a l m e n t e de fibras musculares lisas. Son los tumores ms f r e c u e n -
tes de t o d o el tracto genital f e m e n i n o (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el t u m o r benigno ms habitual en la mujer.
Tiene una prevalencia de un 2 0 - 2 5 % en la raza blanca, siendo m a y o r en la raza negra ( 5 0 % ) .
La e d a d de mxima i n c i d e n c i a es entre los 35 y los 54 aos (supone el 9 0 % de los casos). Suelen ser mltiples en la
mayora de las ocasiones.
Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a d e los m i o m a s , a u n q u e se a c e p t a q u e t a n t o los estrgenos c o m o la p r o g e s t e r o n a
a u m e n t a n el tamao de los m i o m a s ya q u e t i e n d e n a i n v o l u c i o n a r tras la m e n o p a u s i a .
Clasificacin
Segn su localizacin, se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s :
M i o m a s subserosos ( 4 0 % ) : situados b a j o el p e r i t o n e o v i s c e r a l u t e r i n o . P u e d e n a l c a n z a r g r a n tamao, s i e n d o
p o r su localizacin p o c o sintomticos.

M i o m a s intramurales: son los ms frecuentes ( 5 5 % ) y p r o l i f e r a n e n
la porcin central d e l m i o m e t r i o .
M i o m a s submucosos ( 5 - 1 0 % ) : hacen protrusin e n la c a v i d a d u t e -
rina, p o r lo q u e s o n los ms sintomticos. Pueden ser p e d i c u l a d o s
y prolapsarse a travs del o r i f i c i o c e r v i c a l (se h a b l a entonces de
m i o m a p a r i d o ) (Figura 2 2 ) .
Cambios degenerativos (Figura 23)
Los c a m b i o s degenerativos son d e b i d o s a alteraciones vasculares, i n -
f e c c i o n e s o degeneracin m a l i g n a :
Degeneracin hialina: es la ms f r e c u e n t e ( 6 5 % ) . Se sustituye el
t e j i d o m i o m a t o s o p o r material h i a l i n o acelular. Sucede c o n ms fre-
c u e n c i a e n los m i o m a s subserosos.
Degeneracin qustica ( 4 % ) : el t e j i d o h i a l i n o se lica y f o r m a c a v i -
dades qusticas.
Degeneracin por calcificacin ( 4 - 1 0 % ) : es ms comn e n las m u -
jeres menopusicas, al igual q u e la atrofia m i o m a t o s a .
D e g e n e r a c i n roja: es u n a f o r m a d e degeneracin p o r n e c r o -
sis q u e o c u r r e c u a n d o el m i o m a c r e c e m u c h o e n p o c o t i e m p o ,
producindose u n i n f a r t o m u s c u l a r a g u d o q u e p r o v o c a d o l o r e
irritacin p e r i t o n e a l . Es la degeneracin ms f r e c u e n t e d u r a n t e el
embarazo.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es p o c o h a b i t u a l ( 0 , 5 % ) .
Clnica
A l r e d e d o r d e u n 5 0 - 8 0 % de los m i o m a s son asintomticos, s i e n d o u n
h a l l a z g o casual e n la exploracin ginecolgica o en u n a ecografa.
En los casos sintomticos, la clnica es v a r i a b l e e n funcin d e l tamao,
d e la localizacin y d e l nmero d e m i o m a s .
Hemorragias uterinas: es el sntoma ms f r e c u e n t e . Las ms i n t e n -
sas son las debidas a m i o m a s s u b m u c o s o s a u n q u e los m i o m a s in-
Figura 2 2 . T i p o s d e m i o m a s segn su localizacin
Ginecologa y obstetricia
t r a m u r a l e s tambin p u e d e n p r o d u c i r m e t r o r r a g i a . Suelen p r o v o c a r
un a u m e n t o en la c a n t i d a d y de la duracin d e la menstruacin
(menorragia). Es ms raro q u e o c a s i o n e n sangrados intermestruales
irregulares.
D o l o r : p u e d e ser crnico y persistente, c o n sensacin d e p e s a d e z ,
o a g u d o o r i g i n a d o p o r la torsin d e m i o m a s p e d i c u l a d o s . En los
m i o m a s s u b m u c o s o s tambin es p o s i b l e q u e a p a r e z c a d o l o r aso-
c i a d o a dilatacin c e r v i c a l p o r c o n t r a c c i o n e s d o l o r o s a s ( m i o m a
parido).
Sntomas de compresin: el a u m e n t o d e l tamao d e l tero p u e d e
p r o d u c i r compresin de otros rganos v e c i n o s c o m o : vejiga, recto,
urteres e i n t e s t i n o .
A n e m i a : es f r e c u e n t e la a n e m i a macroctica hipocrmica s e c u n d a -
ria a h i p e r m e n o r r e a s . Es p o s i b l e q u e exista p o l i g l o b u l i a , as c o m o
trombocitosis.
Embarazo y mioma
Infertilidad: el m i o m a p u e d e i m p e d i r la fecundacin o la i m p l a n t a -
cin. El riesgo d e a b o r t o est a u m e n t a d o .
Crecimiento: el 2 0 % d e los m i o m a s crecen d u r a n t e el e m b a r a z o
y regresan tras el p a r t o , s u g i r i e n d o d e n u e v o u n a fuerte i n f l u e n c i a
hormonal.
Degeneracin roja: por el rpido c r e c i m i e n t o del m i o m a , suele a p a -
recer d u r a n t e el e m b a r a z o .
Parto: est a u m e n t a d a la i n c i d e n c i a de partos pretrmino, abruptio
placentae, anomalas d e la presentacin fetal (transversa y nalgas),
d o l o r , distocias dinmicas, retencin de p l a c e n t a , etc. Si la situacin
baja d e l m i o m a i m p i d e el p a r t o v a g i n a l , estar i n d i c a d a la cesrea
( a u n q u e n o hay consenso, n o parece a d e c u a d o hacer miomectoma
en las cesreas).
Q RECUERDA
U n a m u j e r a la q u e se le ha r e a l i z a d o m i o m e c t o m a t i e n e riesgo d e
placenta previa o d e rotura uterina.
Figura 2 3 . Ecografa t r a n s v a g i n a l d e m i o m a d e g e n e r a d o
47
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la sintomatologa o r i e n t a y, p o r
t a c t o b i m a n u a l , se detecta tamao, f o r m a y consistencia. Se p a l p a n
m e j o r los m i o m a s subserosos (son accesibles a la exploracin).
Ecografa: es el mtodo ms til, ya q u e es p o s i b l e d e t e r m i n a r su
tamao, localizacin y m u c h a s d e sus c o m p l i c a c i o n e s . En o c a s i o -
nes, se p u e d e c o m p l e t a r el e s t u d i o c o n resonancia, sobre t o d o si se
piensa en la embolizacin c o m o u n p o s i b l e t r a t a m i e n t o .
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el t r a t a m i e n t o d e los m i o -
mas s u b m u c o s o s .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o depender d e la sintomatologa, del deseo d e d e s c e n -
d e n c i a y d e l tamao del tero:
C o n d u c t a expectante: en m i o m a s pequeos y asintomticos, c o n
revisiones peridicas c a d a seis meses. Tambin en m i o m a s d u r a n t e
el e m b a r a z o .
T r a t a m i e n t o quirrgico: ciruga c o n s e r v a d o r a (miomectoma) en
m u j e r e s jvenes sintomticas y/o c o n m i o m a s d e g r a n tamao,
p e r o c o n deseos d e d e s c e n d e n c i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 9 9 ) .
La m i o m e c t o m a p u e d e ser p o r laparotoma, p o r l a p a r o s c o p i a ,
en casos s e l e c c i o n a d o s , o p o r histeroscopia en m i o m a s s u b m u -
cosos. La ciruga r a d i c a l (histerectoma) est i n d i c a d a e n p a -
cientes c o n deseos r e p r o d u c t i v o s c u m p l i d o s q u e tengan m i o m a s
sintomticos o d e g r a n t a m a o , o si f r a c a s a el t r a t a m i e n t o c o n -
servador.
Embolizacin: es una a l t e r n a t i v a , an n o m u y e x t e n d i d a , a la m i o -
mectoma en m i o m a s sintomticos, m u y v a s c u l a r i z a d o s y n o p e d i -
c u l a d o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e ntramurales) o en m i o m a s recidivantes
ya s o m e t i d o s a ciruga. Consiste en la localizacin d e las arterias
uterinas m e d i a n t e la introduccin d e contraste a travs d e u n catter
insertado en la artera f e m o r a l .
U n a vez localizadas, se i n t r o d u c e n pequeas partculas e m b o l i z a n -
tes q u e p r o d u c e n i s q u e m i a en el t e j i d o del m i o m a , r e d u c i e n d o as
su tamao.
Tratamiento mdico: anlogos de la G n R H , d i s m i n u y e n el v o l u m e n
y la vascularizacin d e los m i o m a s . N o p r o d u c e n m u e r t e c e l u l a r y,
por e l l o , al f i n a l i z a r el t r a t a m i e n t o , v u e l v e n a crecer; p o r t a n t o , los
efectos beneficiosos del t r a t a m i e n t o son t e m p o r a l e s .
Las ventajas d e la utilizacin d e los anlogos previos a la ciruga son
las siguientes: d i s m i n u y e n la h e m o r r a g i a i n t r a o p e r a t o r i a , f a c i l i t a n
la reseccin laparoscpica en m i o m a s subserosos e i n d u c e n atrofia
e n d o m e t r i a l p o r l o q u e p o s i b i l i t a su reseccin histeroscpica en el
caso d e m i o m a s s u b m u c o s o s (MIR 0 2 - 0 3 , 2 4 3 ) .
Tambin p u e d e n utilizarse c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d o el trata-
m i e n t o quirrgico. O t r o s t r a t a m i e n t o s u t i l i z a d o s son sintomticos:
A I N E y antifibrinolticos c o m o el cido tranexmico para d i s m i n u i r
la c a n t i d a d d e sangrado, preparados c o n h i e r r o para la a n e m i a y
analgsicos.
15.2. Plipos endometriales
Son p r o f u s i o n e s benignas d e l e n d o m e t r i o . C o n t i e n e n a b u n d a n t e s v a -
sos sanguneos, p o r l o q u e son causa f r e c u e n t e d e m e t r o r r a g i a en la
m e n o p a u s i a . La transformacin m a l i g n a d e l plipo e n d o m e t r i a l es rara
48
( m e n o r d e l 5 % ) , a u n q u e es f r e c u e n t e la asociacin c o n a d e n o c a r c i n o -
ma d e e n d o m e t r i o ( 1 0 - 3 0 % d e los casos).
Clnica
La e d a d ms f r e c u e n t e de aparicin es entre los 3 0 - 6 0 aos. El sntoma
ms h a b i t u a l es la m e t r o r r a g i a , a u n q u e , a m e n u d o , son asintomticos.
Diagnstico
Es anatomopatolgico, a u n q u e la ecografa transvaginal o la histeros-
c o p i a p u e d e p o n e r ante la sospecha.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica m e d i a n t e histeros-
c o p i a , r e a l i z a n d o e s t u d i o histolgico para descartar m a l i g n i d a d s i e m -
pre (en casos s e l e c c i o n a d o s d e mujeres asintomticas, se p u e d e a d o p -
tar u n a c o n d u c t a e x p e c t a n t e c o n c o n t r o l peridico).
15.3. Hiperplasia endometrial
Es u n trastorno q u e consiste en la proliferacin del e n d o m e t r i o p o r ac-
cin d e los estrgenos sin el efecto c o m p e n s a d o r d e la progesterona.
Es u n a e n f e r m e d a d q u e se da f u n d a m e n t a l m e n t e en mujeres c o n c i c l o s
anovulatorios.
Anatoma patolgica
Hiperplasia simple: la h i p e r p l a s i a s i m p l e presenta un e n d o m e t r i o
c o n alteraciones en la a r q u i t e c t u r a d e la glndula y p u e d e mostrar
quistes q u e le d a n aspecto d e queso s u i z o .
Hiperplasia c o m p l e j a : en e l l a , hay u n a u m e n t o del nmero y del
tamao d e las glndulas e n d o m e t r i a l e s c o n u n estroma ms escaso
entre ellas.
Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones d e h i p e r p l a s i a s i m p l e
se asocian atipias celulares.
Hiperplasia c o m p l e j a c o n atipias: asociacin d e atipias celulares y
nucleares a las lesiones d e h i p e r p l a s i a c o m p l e j a antes descritas.
Potencial evolutivo: entre el 1 - 3 % d e las hiperplasias sin atipias
desarrollarn u n c a r c i n o m a e n d o m e t r i a l frente el 8 - 2 9 % d e las h i -
perplasias c o n atipias. La h i p e r p l a s i a atpica p u e d e considerarse
precursora del c a r c i n o m a e n d o m e t r o i d e pero n o d e otros t i p o s his-
tolgicos (seroso, clulas claras) q u e son los d e peor pronstico.
Factores de riesgo
En g e n e r a l , se a c e p t a n los m i s m o s factores d e riesgo q u e para el
adenocarcinoma d e e n d o m e t r i o : o b e s i d a d , d i a b e t e s , hipertensin,
a n o v u l a c i n (SOP, h e m o r r a g i a s d i s f u n c i o n a l e s perimenopusicas) y
 Ginecologa y obstetricia

la administracin d e estrgenos n o c o m p e n s a d o s c o n p r o g e s t e r o n a
(es el m i s m o p r o c e s o q u e o c u r r e e n la a n o v u l a c i n : secrecin d e
estrgenos c o n t i n u a , sin c o m p e n s a c i n d e p r o g e s t e r o n a al n o h a b e r
ovulacin).
Diagnstico
El diagnstico es anatomopatolgico. A n t e la sospecha d e patologa
e n d o m e t r i a l por la presencia d e clnica (metrorragia peri o p o s t m e n o -
pusica) o p o r hallazgos ecogrficos ( e n g r a s a m i e n t o e n d o m e t r i a l m a -
y o r d e 5 m m en mujeres postmenopusicas o superior a 15 m m en
mujeres premenopusicas), es o b l i g a t o r i o o b t e n e r material para e s t u d i o
anatomopatolgico.
El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia-biopsia ya q u e
ofrece la ventaja d e visualizar la c a v i d a d a la hora d e realizar la b i o p -
sia. O t r o s mtodos tambin tiles son el legrado f r a c c i o n a d o o las c -
nulas f l e x i b l e s t i p o C o n i e r o P i p e l l e .
Tratamiento
Los dos factores ms i m p o r t a n t e s a tener en c u e n t a a la hora d e elegir
el t r a t a m i e n t o a d e c u a d o son la e d a d d e la p a c i e n t e y las caractersticas
histolgicas d e la lesin.
Hiperplasias c o n atipias: se realizar histerectoma (MIR 08-09,
1 7 2 ; M I R 98-99, 1 70) p o r el riesgo d e degeneracin m a l i g n a .
Hiperplasias sin atipias:
- Mujeres en edad frtil y c o n deseos de d e s c e n d e n c i a : i n d u c i r la
ovulacin.
- Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se d i s p o n e n d e
mltiples o p c i o n e s q u e se individualizarn en cada caso. Se
p u e d e n u t i l i z a r gestgenos en la segunda fase del c i c l o , D I U -
levonorgestrel, t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o estrgenos-gestgenos,
d a n a z o l , anlogos G n R H . A q u e l l a s mujeres q u e r e c h a c e n el tra-
t a m i e n t o mdico o en las q u e persista la hiperplasia a pesar el
t r a t a m i e n t o mdico, se ofertar histerectoma.
- Mujeres peri o postmenopusicas: es p o s i b l e u t i l i z a r gestgenos
d u r a n t e tres meses o t r a t a m i e n t o quirrgico (histerectoma).

Casos clnicos representativos

Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > 30. Acude a consulta de gine- 1) Estrgenos.
cologa por sangrado vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de amenorrea. 2) Ergticos dopaminrgicos.
La lnea endometrial medida por ecografa es de 10 mm. La biopsia tomada por 3) Inhibidores de la fibrinlisis.
histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es la 4) Anlogos de la GnRH.
mejor opcin teraputica? 5) Derivados del cornezuelo del centeno.

1) Histerectoma total con salpingooforectoma bilateral. MIR 02-03, 243; RC: 4

2) Anlogos GnRH.
3) Reseccin endometrial por histeroscopia. Ante una mujer de 60 aos que padece una hiperplasia endometrial atpica, cul de
4) Dispositivo liberador de levonorgestrel. los siguientes tratamientos es el ms adecuado?
5) Gestgenos.
1) Legrado fraccionado.
MIR 08-09, 172; RC: 1 2) Histerectoma con doble anexectoma.
3) Histerectoma radical.
Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao equivalente a una gestacin de 4) 25 mg/d de gestgeno durante 1 mes.
12 semanas, que presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 g r % . No existe 5) Radioterapia externa.
patologa asociada. La paciente est en lista de espera para la prctica de una histe-
rectoma programada para dentro de 3-4 meses. En dicha paciente, est indicado el MIR 98-99, 170; RC: 2
tratamiento preoperatorio con:

AO.
 Ginecologa y obstetricia

16.
CNCER DE ENDOMETRIO

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.

Es un tema importante. No p~] El c n c e r d e e n d o m e t r i o a f e c t a s o b r e t o d o a m u j e r e s m a y o r e s , p o r e n c i m a d e los 5 0 aos, y c o n s t i t u y e la

hay que dejar de estudiar
detalladamente la clasificacin
y el tratamiento del carcinoma
de endometrio.
s e g u n d a n e o p l a s i a ginecolgica ms f r e c u e n t e .
[Y] Los f a c t o r e s d e riesgo i m p l i c a d o s e n su e t i o p a t o g e n i a s o n : m e n a r q u i a p r e c o z , m e n o p a u s i a tarda y c i c l o s
a n o v u l a t o r i o s ; o b e s i d a d ; d i a b e t e s ; administracin d e estrgenos sin gestgenos y t a m o x i f e n o . Se pueden
c o n s i d e r a r factores p r o t e c t o r e s la m u l t i p a r i d a d , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s y el t a b a c o .

El diagnstico d e l c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o se basa e n la b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El mtodo i d e a l para o b t e n e r -

la es la h i s t e r o s c o p i a , ya q u e p e r m i t e v i s u a l i z a r la c a v i d a d u t e r i n a y d i r i g i r la b i o p s i a . Si n o se d i s p u s i e r a d e
la h i s t e r o s c o p i a , se realizar u n l e g r a d o f r a c c i o n a d o .

["4] El e s t a d i o I se trata d e t u m o r e s l i m i t a d o s al tero. El s u b t i p o IA G1 se trata m e d i a n t e histerectoma c o n d o -

b l e anexectoma, m i e n t r a s q u e el resto d e los s u b t i p o s p r e c i s a n , a d e m s d e la histerectoma y d e la d o b l e
anexectoma, d e linfadenectoma plvica c o n r a d i o t e r a p i a .

["5] El e s t a d i o II a g r u p a a t u m o r e s q u e a f e c t a n al crvix u t e r i n o e n los q u e se realizar histerectoma r a d i c a l , d o b l e

anexectoma y linfadenectoma plvica s e g u i d o d e r a d i o t e r a p i a .

("5] En los estadios III y IV,si es p o s i b l e se llevar a c a b o t r a t a m i e n t o quirrjico, s e g u i d o d e r a d i o t e r a p i a .

16.1. Epidemiologa

La i n c i d e n c i a d e l cncer d e e n d o m e t r i o ha a u m e n t a d o en los ltimos aos (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 7 ) . Es ms f r e c u e n t e

por e n c i m a d e los 5 0 aos d e e d a d , c o n u n p i c o mximo a los 70 aos.

16.2. Tipo histolgico

El a d e n o c a r c i n o m a e n d o m e t r i o i d e es el t i p o ms f r e c u e n t e ( 8 0 % del total). El t i p o histolgico d e peor pronstico

es el c a r c i n o m a d e clulas claras.

16.3. Factores de riesgo

Los factores d e riesgo del cncer d e e n d o m e t r i o son los siguientes:

Paridad: las nulparas t i e n e n m a y o r riesgo d e padecer cncer d e e n d o m e t r i o .
C i c l o menstrual: la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tarda y los c i c l o s a n o v u l a t o r i o s a u m e n t a n la i n c i -
|T) Preguntas d e n c i a , ya q u e la anovulacin somete al e n d o m e t r i o a u n estmulo constante estrognico sin oposicin d e
progesterona (por e l l o , est a u m e n t a d o en el SOP, ya q u e son frecuentes los c i c l o s a n o v u l a t o r i o s ) .
- MIR 08-09, 171 O b e s i d a d : las mujeres obesas c o n v i e r t e n los andrgenos a estrona en la grasa perifrica. La estrona, a u n q u e
-MIR 06-07, 179
-MIR 05-06, 175, 179 es menos p o t e n t e q u e el e s t r a d i o l , es u n estrgeno y, c o m o t a l , e s t i m u l a el e n d o m e t r i o , a u m e n t a n d o el riesgo
- MIR 04-05, 174, 257 r e l a t i v o d e p a d e c e r u n cncer d e e n d o m e t r i o a m e d i d a q u e la masa c o r p o r a l se eleva. En la p o s t m e n o p a u s i a
-MIR 01-02, 168, 174
es f r e c u e n t e u n a u m e n t o relativo d e la produccin d e estrona, e s p e c i a l m e n t e en mujeres obesas.
-MIR 99-OOF, 184
MIR 97-98, 64 Diabetes: parece q u e es u n factor d e riesgo en s m i s m o , i n d e p e n d i e n t e de la o b e s i d a d .

50
 Ginecologa y obstetricia

Factores hormonales:
- Los estrgenos aislados, a d m i n i s t r a d o s sin gestgenos d u r a n t e
largos p e r i o d o s , p o s i b l e m e n t e i n d u c e la aparicin d e cnceres
de e n d o m e t r i o (MIR 9 7 - 9 8 , 6 4 ) .
- El t a m o x i f e n o , q u e se a d m i n i s t r a c o m o t r a t a m i e n t o c o m p l e m e n -
t a r i o en pacientes c o n cncer d e m a m a , tambin parece a u m e n -
tar la i n c i d e n c i a (pertenece al g r u p o d e los SERM; acta c o m o
antiestrgeno en la m a m a , pero c o n accin estrognica en el
e n d o m e t r i o , f a v o r e c i e n d o la hiperplasia) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 79). Sin
e m b a r g o , la ingesta d e a n t i c o n c e p t i v o s orales c o m b i n a d o s n o
secuenciales, i n c l u s o d u r a n t e u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e c o r t o , p a -
rece tener u n efecto p r o t e c t o r a largo p l a z o .
- La adiccin al t a b a c o , p o r d i s m i n u i r los niveles d e estrgenos,
parece r e d u c i r la f r e c u e n c i a del cncer d e e n d o m e t r i o .
Q RECUERDA
El r a l o x i f e n o N O a u m e n t a el riesgo d e c n c e r d e e n d o m e t r i o .
16.6. Diagnstico
El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e histolgico a p a r t i r d e m a t e -
rial d e u n a b i o p s i a e n d o m e t r i a l . El mtodo i d e a l para o b t e n e r d i -
c h a m u e s t r a es la b i o p s i a b a j o c o n t r o l histeroscpico. El h a l l a z g o
histeroscpico ms l l a m a t i v o es el d e masas p o l i p o i d e s ms o m e -
nos grandes q u e p r e s e n t a n vascularizacin d e s o r d e n a d a . Los vasos
a d o p t a n c a m b i o s bruscos e n su c a l i b r e y e n su r e c o r r i d o ( M I R 0 5 - 0 6 ,
175; MIR 01-02, 174).
La ecografa t r a n s v a g i n a l , i n c l u s o c o m p l e m e n t a d a c o n el d o p p l e r - c o l o r
o sonohisterografa (introduccin d e lquido en la c a v i d a d uterina a
m o d o d e " c o n t r a s t e " o e c o p o t e n c i a d o r para m e j o r a r la c a l i d a d d e la
ecografa) es slo o r i e n t a t i v a y en ningn caso sustituye a la b i o p s i a .
U n a v e z o b t e n i d o el diagnstico d e cncer de e n d o m e t r i o , se realiza
u n e s t u d i o d e extensin m e d i a n t e TC o R M para d e l i m i t a r hasta dnde
existe afectacin t u m o r a l .

Parece haber cierta asociacin entre el cncer d e e n d o m e t r i o y otros
t u m o r e s , c o m o el d e m a m a (riesgo r e l a t i v o d e 1,72), o c o n el cncer
c o l o r r e c t a l en el sndrome d e L y n c h II (MIR 0 8 - 0 9 , 1 71).
A c t u a l m e n t e n o hay p o s i b i l i d a d e s d e realizar u n screening del cncer
de e n d o m e t r i o . Se podra seleccionar c o m o g r u p o d e riesgo a aquellas
pacientes sometidas a u n h i p e r e s t r o g e n i s m o c o n o c i d o . As, p o r e j e m -
p l o , grandes obesas, mujeres en t r a t a m i e n t o estrognico p r o l o n g a d o
sin oposicin de gestgenos, o pacientes en t r a t a m i e n t o c o n t a m o x i f e -
no p o r cncer d e m a m a seran candidatas a una b i o p s i a de e n d o m e t r i o

16.4. Clnica p o r aspiracin.

La clnica suele ser escasa. El signo f u n d a m e n t a l es la m e t r o r r a g i a o

leucorrea en agua d e lavar carne. Puede p r o d u c i r d o l o r , sntomas 16.7. Pronstico
digestivos y u r i n a r i o s en estadios tardos.

Los factores pronsticos del cncer d e e n d o m e t r i o se d i v i d e n e n : ute-

Q RECUERDA
La m e t r o r r a g i a e n " a g u a d e lavar c a r n e " s u e l e a p a r e c e r e n c a r c i n o m a s
a v a n z a d o s c o m o e l c n c e r d e crvix y el c n c e r d e e n d o m e t r i o .
rinos ( t i p o histolgico, g r a d o histolgico, p r o f u n d i d a d d e invasin
m i o m e t r i a l , invasin vascular, receptores h o r m o n a l e s ) y e x t r a u t e r i n o s
( p o s i t i v i d a d d e la citologa p e r i t o n e a l , extensin a n e x i a l , metstasis
ganglionares, i m p l a n t e s peritoneales).

16.5. Estadificacin
16.8. Tratamiento
Vase la estadificacin en la Tabla 9.
El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l en el cncer d e e n d o m e t r i o es el quirrgi-
T u m o r c o n f i n a d o al c u e r p o u t e r i n o c o . Se p u e d e realizar p o r va laparoscpica o p o r laparotmica. A m b o s
abordajes d e b e n i n c l u i r : lavado p e r i t o n e a l , exploracin d e la c a v i d a d
ESTADIO 1 IA Sin Invasin d e l m i o m e t r i o o < 5 0 % ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 7 9 )
a b d o m i n a l , histerectoma total y anexectoma bilateral y l i n f a d e n e c t o -
IB Invasin > 5 0 % m i o m e t r i o
ma plvica.
T u m o r i n v a d e el e s t r o m a cervical p e r o n o se e x t i e n d e ms all
E S T A D I O II
del tero (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 8 )
Es p o s i b l e u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e a la c i -
Extensin local y/o r e g i o n a l d e l t u m o r
ruga o c o m o alternativa en a q u e l l o s casos en los q u e n o es f a c t i b l e
IIIA T u m o r afecta a la serosa u t e r i n a y/o a n e j o s el t r a t a m i e n t o quirrgico. Se p u e d e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a externa y
IIIB Extensin a la v a g i n a y/o p a r a m e t r i o s braquiterapia.
E S T A D I O III Metstasis g a n g l i o s plvicos y/o paraartlcos

IIIC1 G a n g l i o s plvicos p o s i t i v o s La h o r m o n o t e r a p i a en el cncer d e e n d o m e t r i o se e m p l e a en la enfer-

IIIC
m e d a d a v a n z a d a y metastsica y e n el t r a t a m i e n t o d e las recidivas n o
G a n g l i o s paraarticos p o s i t i v o s c o n o sin g a n g l i o s
IIIC2 rescatables c o n otros t r a t a m i e n t o s . Los frmacos ms f r e c u e n t e m e n t e
plvicos p o s i t i v o s
u t i l i z a d o s son los gestgenos a altas dosis, c o m o el acetato d e m e d r o x i -
T u m o r afecta v e j i g a y/o m u c o s a rectal y/o metstasis a d i s t a n c i a
progesterona o el acetato d e megestrol.
IVA Invasin v e j i g a y/o m u c o s a rectal
E S T A D I O IV
Metstasis a d i s t a n c i a i n c l u y e n d o metstasis
IVB La q u i m i o t e r a p i a e n el cncer d e e n d o m e t r i o es p o c o e f i c a z y, p o r
i n t r a a b d o m i n a l e s y/o g a n g l i o s i n g u i n a l e s
e l l o , su uso q u e d a reservado f u n d a m e n t a l m e n t e a e n f e r m e d a d m e -
Tabla 9. Clasificacin d e l cncer d e e n d o m e t r i o tastsica.

S1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

El t r a t a m i e n t o d e t a l l a d o p o r estadios es el s i g u i e n t e : ESTADIOS NO QUIRURGICOS

ESTADIOS QUIRURGICOS
Estadio IA G 1 : histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma ( M I R 0 4 -

0 5 , 1 74).

Estadio IA ( G 2 - G 3 ) : histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma y

linfadenectoma plvica c o n r a d i o t e r a p i a (externa o b r a q u i t e r a p i a ) .

Estadio IB: histerectoma t o t a l c o n d o b l e anexectoma y l i n f a d e n e c -

toma plvica c o n r a d i o t e r a p i a e x t e r n a y braquiterapia.

Estadio II: histerectoma r a d i c a l , d o b l e anexectoma y linfadenecto-

ma plvica y r a d i o t e r a p i a (MIR 99-OOF, 1 8 4 ) .

Estadio III: si es p o s i b l e , t r a t a m i e n t o quirrgico y c o m o a l t e r n a t i v a

radioterapia externa y braquiterapia.

Estadio IV: r a d i o t e r a p i a , quimioterapia y/o hormonoterapia.

Tto.: histerectoma total + m a n - Tto.: radioterapia plvica quimioterapia

g u i t o vaginal (Wertheim) + d o b l e
anexectoma + linfadenectoma
plvica + radioterapia plvica
Figura 2 4 . Histerectoma radical d e W e r t h e i m - M e i g s p o r u n a d e n o c a r c i n o m a
d e e n d o m e t r i o d e e s t a d i o II. En la pieza, se o b s e r v a el crvix c o n e l m a n g u i t o
v a g i n a l en la p a r t e ms prxima al o b s e r v a d o r
Figura 2 5 . Estadios d e l a d e n o c a r c i n o m a e n d o m e t r i a l

Casos clnicos representativos

El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica de histerectoma muestra, tras la 1) Administrar radioteraparia plvica (4.500-5.000 cGy dosis total).
estadificacin completa y como nica focalidad neoplsica, un adenocarcinoma en- 2) Administrar quimioterapia con progestgenos.
dometrioide, limitado al endometrio, con aproximadamente un 3 0 % de patrn de 3) Realizar controles peridicos sin tratamientoadicional.
crecimiento slido. Indquese el estadio y grado: 4) Completar ciruga con linfadenectoma plvica.
5) Administrar braquiterapia coadyuvante.
IAG1.
IAG2. MIR 04-05, 1 74; RC: 3
IB G3.
IC G 1 . Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio.
IC G2. En el informe anatomopatolgico, se refiere una invasin mayor del 5 0 % del miome-
trio y afectacin del estroma endocervical por el tumor. El grado de diferenciacin
MIR 06-07, 1 79; RC: 2 es moderado. Cul es el estadio del tumor?

Paciente de 74 aos que tras hemorragia uterina postmenopusica es diagnosticada IB G2.

de adenocarcinoma de endometrio. Se realiz tratamienteo quirrgico consistente IC G2.
en histerectoma abdominal total con salpingo-ooforectoma bilateral ms toma para 1LA G2.
citologa peritoneal. Tras estudio anatomopatolgico se determina que la paciente IIB G2.
se encuentra en un estadio I con grado de diferenciacin histolgico 1. Cul sera MIA G2.
la actitud correcta?
MIR 01-02, 168; RC: 4

52
 Ginecologa y obstetricia <

17.
CNCER DE OVARIO

Orientacin
MIR
Es un tema importante. U n
aspecto muy preguntado
son los diferentes tipos
histolgicos de cncer de
ovario, as que no hay que
dejar de estudiarlo.
Aspectos esenciales
El c n c e r d e o v a r i o t i e n e u n a baja f r e c u e n c i a p e r o , sin e m b a r g o , es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c n c e r
ginecolgico. Est m o t i v a d o , s o b r e t o d o , p o r la a u s e n c i a d e sntomas hasta estadios a v a n z a d o s y la a u s e n c i a
d e u n p r o g r a m a d e screening v l i d o para e l diagnstico e n etapas p r e c o c e s .
Se c o n s i d e r a n factores d e riesgo: la e d a d a v a n z a d a , la h i s t o r i a f a m i l i a r y la p r e s e n c i a d e m u t a c i o n e s d e los
o n c o g e n e s BRCA1 y BRCA2. S o n f a c t o r e s p r o t e c t o r e s : l a m u l t i p a r i d a d , la utilizacin d e a n t i c o n c e p t i v o s
h o r m o n a l e s , la histerectoma, la esterilizacin tubrica y la ooforectoma.

Los t u m o r e s e p i t e l i a l e s s o n la e s t i r p e ms f r e c u e n t e d e c n c e r d e o v a r i o y s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s d e e d a d
a v a n z a d a . D e e l l o s , la v a r i e d a d ms h a b i t u a l s o n los serosos, s e g u i d o s d e los m u c i n o s o s .

Los t u m o r e s g e r m i n a l e s s u e l e n a p a r e c e r e n m u j e r e s jvenes. La g r a n mayora c o r r e s p o n d e n a l t e r a t o m a

qustico m a d u r o o q u i s t e d e r m o i d e , q u e es b e n i g n o . O t r o s t u m o r e s d e este g r u p o s o n el d i s g e r m i n o m a ( m a -
l i g n o q u e d e r i v a d e la clula g e r m i n a l ) , t u m o r d e l seno e n d o d r m i c o ( p r o d u c e AFP), c a r c i n o m a e m b r i o n a r i o
( p r o d u c e AFP), c o r i o c a r c i n o m a ( p r o d u c e H C G ) .

Los t u m o r e s d e los c o r d o n e s sexuales-estroma son la estirpe m e n o s f r e c u e n t e y se c a r a c t e r i z a n p o r la sntesis d e

(D
h o r m o n a s esteroideas q u e p e r m i t e n q u e se p u e d a n diagnosticar ms p r e c o z m e n t e q u e otros t i p o s . Los ms h a b i -
tuales son los t u m o r e s d e la granulosa (sntesis estrognica), seguidos d e los t e c a f i b r o m a s (sntesis d e andrgenos).

0 La clasificacin d e l c n c e r d e o v a r i o se h a c e m e d i a n t e laparotoma e x p l o r a d o r a , p o r l o q u e la ciruga se

realizar a t o d a s las m u j e r e s . En la mayora d e los casos, e n c o n t r a r e m o s t u m o r e s e n estadios a v a n z a d o s , y a
q u e la v a d e diseminacin es la implantacin d i r e c t a p o r s i e m b r a p e r i t o n e a l d e clulas t u m o r a l e s .

El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e quirrgico, r e a l i z a n d o histerectoma c o n d o b l e anexectoma, l i n f a d e n e c -

toma plvica y paraartica, apendicectoma, omentectoma, b i o p s i a s d e p e r i t o n e o y l a v a d o y aspiracin d e
lquido p e r i t o n e a l . En funcin d e los h a l l a z g o s , se p u e d e c l a s i f i c a r e l c n c e r d e o v a r i o : e s t a d i o I: l i m i t a d o a l
o v a r i o , e s t a d i o I I : afectacin plvica, e s t a d i o III: afectacin d e la s u p e r f i c i e p e r i t o n e a l y e s t a d i o IV: metstasis.

La q u i m i o t e r a p i a es la a d y u v a n c i a e n e l c n c e r d e o v a r i o , y se aplicar e n los e s t a d i o s IA-IB-G3, IC, II, III y IV.

17.1. Epidemiologa

A pesar d e ser e l t e r c e r o o c u a r t o e n f r e c u e n c i a , e l c n c e r d e o v a r i o es la p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e p o r c n c e r

g i n e c o l g i c o ( e x c l u y e n d o e l c n c e r d e m a m a ) . L o p a d e c e n u n a d e c a d a 7 0 m u j e r e s . El pronstico d e este

c n c e r d e p e n d e d e l e s t a d i o ; as, la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos d e p a c i e n t e s e n e s t a d i o s p r e c o c e s es d e l

90%, m i e n t r a s q u e , e n e s t a d i o s a v a n z a d o s , d e s c i e n d e hasta u n 1 8 % . Por d e s g r a c i a , al ser e n g e n e r a l p o c o

sintomtico, e l diagnstico p r e c o z es casi i m p o s i b l e , p o r l o q u e e n e l m o m e n t o d e l m i s m o s u e l e n p r e s e n t a r

estadios avanzados.

Casi e l 9 0 % d e los cnceres d e o v a r i o son d e o r i g e n e p i t e l i a l y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d , t e n i e n d o su

mxima f r e c u e n c i a e n t r e 6 5 y 8 0 aos.

Los factores d e riesgo e n el cncer d e o v a r i o estn p o c o c l a r o s . Para el cncer e p i t e l i a l d e o v a r i o , se p r o p o -

(T) Preguntas
nen los s i g u i e n t e s :

- MIR 09-10, 163 - Teora de la o v u l a c i n incesante: p a r e c e q u e el m i c r o t r a u m a producido d u r a n t e la r o t u r a d e la cpsula

-MIR 08-09, 175
ovrica q u e o c u r r e e n c a d a o v u l a c i n sera u n estmulo para la aparicin d e l cncer d e o v a r i o .
- MIR 07-08, 169
-MIR 04-05, 176-DG > Nuligestas: t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a d e cncer d e o v a r i o , y a q u e la gestacin es u n p e r i o d o d e r e p o s o
-MIR 03-04, 100 ovulatorio.
-MIR 02-03, 233
- MIR 01-02, 172 > Estn p r o t e g i d a s las m u j e r e s c o n S O P y las q u e t o m a n a n t i c o n c e p t i v o s orales ( n i n g u n a d e ellas o v u l a ,
-MIR 00-01, 170, 171 p o r l o q u e se e v i t a e l estmulo ovrico).
-MIR 00-01 F, 183
> Parece q u e la l i g a d u r a tubrica y la histerectoma tambin seran factores p r o t e c t o r e s d e b i d o a u n a
- MIR 99-OOF, 1 76
-MIR98-99F, 173, 179, 181 disminucin d e la o v u l a c i n p o r d e f e c t o e n la irrigacin v a s c u l a r .

53
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
Gentico: es ms frecuente en pacientes con historia f a m i l i a r de c n -
cer de o v a r i o . Parece q u e el 3 0 % de los cnceres de o v a r i o expresan
niveles elevados de determinadas mutaciones genticas.
Multiparidad
C o n t r a c e p t i v o s orales
FACTORES PROTECTORES Histerectoma
Esterilizacin
Ooforectoma
Incremento de edad
FACTORES DE RIESGO Historia f a m i l i a r
M u t a c i o n e s d e l BRCA1 y BRCA2
Tabla 10. Factores d e riesgo e n el cncer d e ovario
17.2. Tumores epiteliales
Los t u m o r e s epiteliales s u p o n e n el 7 5 % de todos los casos de t u m o r e s
de o v a r i o ( i n c l u y e n d o b e n i g n o s y m a l i g n o s ) . Engloban a un c o n j u n t o
de t u m o r e s d e r i v a d o s del e p i t e l i o de r e v e s t i m i e n t o del o v a r i o , y es p o -
sible e n c o n t r a r las siguientes variantes histolgicas:
Serosos ( 6 0 - 8 0 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : son
ms frecuentes. C o n t i e n e n quistes llenos de lquido seroso.
f r e c u e n c i a son bilaterales. Los c u e r p o s de p s a m o m a son pequeas
c a l c i f i c a c i o n e s q u e a p a r e c e n en la mayora d e los t u m o r e s b i e n d i -
f e r e n c i a d o s , s i e n d o u n signo de b u e n pronstico. Incluso existe una
v a r i a n t e l l a m a d a p s a m o c a r c i n o m a , c o m p u e s t a por estos cuerpos de
p s a m o m a q u e , a pesar de ser invasor, se c o m p o r t a c o m o
Los serosos m a l i g n i z a n tres veces ms q u e los m u c i n o s o s .
Figura 2 6 . C i s t o a d e n o m a seroso ovrico
Q RECUERDA
Los t u m o r e s q u e p r e s e n t a n c u e r p o s d e p s a m o m a s o n : c i s t o a d e n o m a
seroso p a p i l a r d e o v a r i o , c a r c i n o m a p a p i l a r de t i r o i d e s y m e n i n g i o m a .
' Mucinosos ( 2 5 % ) ( c i s t o a d e n o m a , c i s t o a d e n o c a r c i n o m a ) : la m a y o -
ra son b e n i g n o s (cistoadenomas). Presentan quistes m u l t i l o c u l a d o s ,
q u e p u e d e n llegar a ser m u y grandes, llenos de m u c i n a . A veces se
asocian a un p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l . Se trata de una afeccin
a s o c i a d a c o n neoplasia m u c i n o s a ovrica, f o r m a d o p o r un t u m o r
ovrico c o n gran ascitis m u c i n o s a , i m p l a n t e s perifonales qusticos
54
y adherencias. Puede deberse tambin a un t u m o r m u c i n o s o p r i m a -
rio extraovrico ( a p e n d i c u l a r ) c o n diseminacin secundaria a o v a -
rio y p e r i t o n e o (Figura 27).
Figura 2 7 . T u m o r ovrico m u c i n o s o
los
Con
Endometrioides ( 2 0 % ) ( e n d o m e t r i o m a , c a r c i n o m a ) : la mayora son
m a l i g n o s . En el 1 0 % de los casos se asocian a e n d o m e t r i o s i s ovri-
ca: son los quistes de c h o c o l a t e , c o n c o m p o r t a m i e n t o b e n i g n o . En
el 3 0 % , se v i n c u l a n a a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o de e n d o m e t r i o .
borderline. D e clulas claras ( 5 % ) : son los t u m o r e s m a l i g n o s ms frecuentes en
casos de e n d o m e t r i o s i s . Se c o n s i d e r a n una variante del c a r c i n o m a
e n d o m e t r i o i d e , y en a m b o s se c o n t r a i n d i c a la terapia h o r m o n a l sus-
t i t u t i v a , ya q u e d i c h o t r a t a m i e n t o p u e d e f a v o r e c e r su proliferacin
p o r responder al estmulo estrognico (MIR 98-99F, 181).
T u m o r de Brenner (< 1 % ) : la m a y o r parte son b e n i g n o s . Se c a r a c -
t e r i z a n p o r q u e el c o m p o n e n t e e p i t e l i a l consiste en nidos de clulas
transicionales similares a las q u e revisten la v e j i g a ( u r o t e l i o ) .
17.3. Tumores germinales
Es el s e g u n d o g r u p o en f r e c u e n c i a ( 1 5 - 2 5 % ) de los t u m o r e s ovricos.
Suelen aparecer en mujeres jvenes, s i e n d o los ms frecuentes en este
g r u p o de e d a d .
Teratoma: se trata de la tumoracin ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
(MIR 09-10, 163). La gran mayora son b e n i g n o s . D e r i v a de c l u -
las g e r m i n a l e s . Est c o n s t i t u i d o e x c l u s i v a m e n t e por t e j i d o s b i e n d i -
f e r e n c i a d o s y es m a l i g n o slo e x c e p c i o n a l m e n t e . C o n f r e c u e n c i a
presenta t e j i d o d e las tres hojas e m b r i o n a r i a s , si b i e n p r e d o m i n a el
ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, p e l o . Puede p r o d u c i r
a-fetoprotena. El t e r a t o m a m a l i g n o es i n f r e c u e n t e . El t e j i d o q u e re-
p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a es el d e r i v a d o del n e u r o e c t o d e r m o (lo
ms h a b i t u a l n e u r a l , cartlago, hueso) (Figura 2 8 ) .
D i s g e r m i n o m a : d e r i v a d i r e c t a m e n t e de la clula g e r m i n a l (MIR
0 0 - 0 1 , 1 7 1 ) . Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
y el m a l i g n o ms h a b i t u a l en p a c i e n t e s m e n o r e s d e 3 0 aos. Es
r a d i o s e n s i b l e , si b i e n el p i l a r f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o es la
ciruga, a u n q u e p o d e m o s u t i l i z a r la r a d i o t e r a p i a en casos de r e -
c i d i v a t u m o r a l (MIR 99-OOF, 1 7 6 ) . T a m b i n es p o s i b l e s u s t i t u i r
la r a d i o t e r a p i a p o r q u i m i o t e r a p i a (BEP: b l e o m i c i n a , etopsido y
cisplatino).
 Ginecologa y obstetricia

norrea, etc. Suelen ser b e n i g n o s . C o n s t i t u y e n la p r i m e r a causa de

virilizacin de o r i g e n ovrico (Tabla 1 1 ) .

17.5. Tumores metastsicos

S u p o n e n el 5 % de los t u m o r e s ovricos. Los ms c o m u n e s son los de

o r i g e n mlleriano: tero, t r o m p a , o v a r i o c o n t r a l a t e r a l , p e r i t o n e o pl-
v i c o . Los p r i m a r i o s extramllerianos ms frecuentes son la m a m a y el
t r a c t o gastrointestinal, c o m o c o l o n , estmago, va b i l i a r y pncreas. U n
e j e m p l o clsico d e neoplasia gastrointestinal metastsica en los o v a -
rios es el t u m o r de K r u k e m b e r g , c a r a c t e r i z a d o por metstasis bilaterales
c o m p u e s t a s por clulas en a n i l l o d e sello p r o d u c t o r a s de m u c i n a , c o n
m a y o r f r e c u e n c i a de o r i g e n gstrico.

17.6. Tumores del mesnquima

T u m o r del seno endodrmico: es a l t a m e n t e m a l i g n o . Produce sexualmente ndiferenciado
oc-fetoprotena (MIR 98-99F, 1 79).
C o r i o c a r c i n o m a : es i n f r e c u e n t e . G e n e r a HCG.
C a r c i n o m a embrionario: tambin es p r o d u c t o r de a-fetoprotena. Entre ellos e n c o n t r a m o s los siguientes: sarcomas, l e i o m i o m a s , heman-
G o n a d o b l a s t o m a : el 9 0 % de los casos d e r i v a n de gnadas disgen- giomas, lipomas.
ticas, comprobndose c r o m o s o m a Y, c o m o el sndrome d e Swyer.

17.7. Clnica
17.4. Tumores de los cordones
sexuales-estroma La caracterstica clnica f u n d a m e n t a l de las t u m o r a c i o n e s d e o v a r i o es
.la ausencia de sintomatologa y su c r e c i m i e n t o l e n t o , por lo q u e su
diagnstico suele ser en etapas avanzadas o c o m o h a l l a z g o casual en
S u p o n e n el 5 % de t o d o s los t u m o r e s d e l o v a r i o . Se trata de t u m o r e s el curso de una exploracin p o r o t r o m o t i v o (MIR 01 -02, 1 72).
q u e r e p r o d u c e n estructuras p r o p i a s del folcu-
lo ovrico o del testculo y, c o m o tales, son
Seroso El ms f r e c u e n t e d e t o d o s . Bilateral. U n i l o c u l a d o
capaces de p r o d u c i r sus p r o p i a s h o r m o n a s :
D e la granulosa: la mayora son u n i l a t e r a - Unilateral. Multiloculado. Con moco. Pseudomixoma
Mucinoso
peritoneal
les y malignos a u n q u e de bajo grado. M i - EPITELIALES
(derivan del epitelio
croscpicamente, est f o r m a d o por clulas Endometrloide Relacionado con endometriosis
celmico)
q u e semejan a la granulosa de los folculos
De clulas claras R e l a c i o n a d o c o n exposicin d i e t i l e s t i l b e s t r o l y e n d o m e t r i o s i s
m a d u r o s , se d i s p o n e n en f o r m a de roseta
c o n c a v i d a d central rellena de material PAS De Brenner M e j o r pronstico (es b e n i g n o )

positivo c o n s t i t u y e n d o los llamados cuerpos

Teratoma m a d u r o El ms f r e c u e n t e d e este g r u p o
de Call-Exner. Producen estrgenos, por lo
Teratoma i n m a d u r o
q u e p u e d e n dar clnica de p s e u d o p u b e r t a d
precoz, amenorrea-metrorragia, hiperplasia Disgerminoma El m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e l g r u p o . Radiosensible
e n d o m e t r i a l . Esto f a c i l i t a q u e se detecten
GERMINALES Del s e n o
p r o n t o : el 9 0 % en estadio I. Su mxima i n - P r o d u c e alta- a-fetoprotena
(derivan del ovocito) endodrmico
c i d e n c i a o c u r r e en la postmenopausia.
Ca. e m b r i o n a r i o P r o d u c e alta- a-fetoprotena
D e la teca-fibroma: g e n e r a l m e n t e son b e -
nignos. El 5 0 % de los t e c o m a s producen Coriocarcinoma P r o d u c e p-HCG. Excepcional q u e sea p r i m a r i o d e l o v a r i o

estrgenos-andrgenos. El 4 0 % de los f i -
Gonadoblastoma P r o p i o d e l sndrome d e Swyer
b r o m a s o c a s i o n a n ascitis, y en el 1 % se
e n c u e n t r a n un sndrome de M e i g s : ascitis, De la g r a n u l o s a C u e r p o s d e Call-Exner. P r o d u c e estrgenos

hidrotrax y t u m o r d e o v a r i o . Benignos. Produce andrgenos y estrgenos.

D e la teca
Androblastoma: r e p r o d u c e e l e m e n t o s testi- A veces sndrome d e M e i g s
ESTROMALES
culares. Pueden ser d e r i v a d o s de clulas de Androblastoma R e p r o d u c e e l e m e n t o s testiculares. P r o d u c e andrgenos
Sertoli, de Leydig o m i x t o s . El 5 0 % p r o d u c e
Ginandroblastoma M i x t o e n t r e los a n t e r i o r e s
andrgenos y, p o r e l l o : acn, h i p e r t r o f i a de
cltoris, atrofia sexual s e c u n d a r i a , o l i g o m e - Tabla 1 1 . Tumores d e ovario

55
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

El sntoma i n i c i a l ms f r e c u e n t e es el a u m e n t o d e l permetro a b d o m i -
nal, p r o d u c i d o p o r el p r o p i o c r e c i m i e n t o del t u m o r o p o r la presencia
de ascitis, s e g u i d o d e l d o l o r a b d o m i n a l v a r i a b l e , y, e n tercer lugar, la
m e t r o r r a g i a . C u a n d o se establece el diagnstico, el 6 0 % d e los casos se
e n c u e n t r a e n situacin a v a n z a d a .
En t u m o r e s c o n gran c r e c i m i e n t o y/o e n estadios a v a n z a d o s , aparece
un sndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, c a q u e x i a , etc.). Puede mostrar cl-
nica p r e c o z e n los casos e n los q u e se p r o d u z c a n c o m p l i c a c i o n e s tales
c o m o torsin, rotura, infeccin, etc.
Los siguientes signos hacen sospechar m a l i g n i d a d :
Ascitis.
Palpacin d e tumoracin plvica.
Poca m o v i l i d a d p o r adherencias.
ndice d e c r e c i m i e n t o rpido.
Edad n o r e p r o d u c t i v a .
N o d u l o s en f o n d o de saco d e D o u g l a s .
B i l a t e r a l i d a d (la mayora d e los b e n i g n o s son unilaterales frente a
los m a l i g n o s , q u e suelen ser bilaterales).
Tcnicas de imagen
Ecografa-Doppler: a c t u a l m e n t e , es la tcnica d e i m a g e n ms
e f e c t i v a e n el diagnstico d e l cncer d e o v a r i o , c o n alta s e n s i -
b i l i d a d (cercana al 1 0 0 % ) p e r o m o d e r a d a e s p e c i f i c i d a d ( 8 3 % ) .
Los h a l l a z g o s ecogrficos q u e harn s o s p e c h a r m a l i g n i d a d s o n los
siguientes:
- Tamao t u m o r a l s u p e r i o r a 5-10 c m (MIR 08-09, 1 75).
- C o n t e n i d o heterogneo r e f r i n g e n t e .
- Presencia d e t a b i q u e s o septos gruesos (mayores de 3 m m ) , p a p i -
las o partes slidas en su interior.
- Presencia d e lquido e n c a n t i d a d m o d e r a d a e n D o u g l a s o ascitis.
- Multilocuraridad.
- Bajo ndice d e resistencia D o p p l e r ( < 0 , 4 ) .
- A l t o ndice d e p u l s a t i l i d a d D o p p l e r (> 1).
T C : la T C ha sido hasta ahora la tcnica d e eleccin e n el e s t u d i o d e
extensin d e l cncer d e o v a r i o . Permite una correcta identificacin
y caracterizacin d e las t u m o r a c i o n e s ovricas, d e su tamao y d e l
estado d e rganos prximos q u e p u d i e r a n estar afectados, c o m o la
presencia d e i m p l a n t e s peritoneales y/o intestinales. Tambin p o -
sibilita el e s t u d i o d e la p o s i b l e afectacin d e los ganglios linfticos

17.8. Estadificacin retroperitoneales.

R M : parece superar a la T C e n la caracterizacin d e las lesiones, e n
la evaluacin d e la extensin local d e l t u m o r y e n la definicin d e
La estadificacin es s i e m p r e postquirrgica (Tabla 12). i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la s u p e r f i c i e heptica o diafragmtica.

IA: cpsula ovrica ntegra, libre de tumor e n la

superficie, sin ascitis. Afectacin tumoral d e un Marcadores tumorales
ovario

ESTADIO 1 IB: igual, pero a m b o s ovarios afectos

( l i m i t a d o al o v a r i o )
IC: afectacin de u n o o a m b o s ovarios, c o n cpsula
rota, tumor e n la superficie, ascitis tumoral o lavado
peritoneal positivo
Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , si b i e n n o c o n f i r m a n el diagnstico d e b e -
n i g n i d a d o de m a l i g n i d a d d e la tumoracin, son d e gran a y u d a para
la orientacin teraputica, el s e g u i m i e n t o posterior y la respuesta al
tratamiento realizado.

HA: extensin a tero o t r o m p a

E S T A D I O II
(afectacin plvica)
E S T A D I O III
(superficie peritoneal,
incluyendo epipln,
delgado
y cpsula heptica,
adenopatas
retroperitoneales)
E S T A D I O IV
(metstasis)
IIB: extensin a otros tejidos plvicos
MIC: afectacin plvica c o n cpsula rota, t u m o r
e n la superficie ovrica, ascitis tumoral o lavado
peritoneal positivo
MIA: peritoneo abdominal microscpicamente
afectado
IIIB: implantes peritoneales < 2 c m
IIIC: implantes > 2 c m o adenopatas
retroperitoneales
Se incluyen las del parnqulma heptico y el derra-
m e pleural o t o l g i c a m e n t e positivo
C a - 1 2 5 : glicoprotena expresada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r los tumores
epiteliales d e o v a r i o . Tambin se encuentra elevada en c i r c u n s t a n -
cias fisiolgicas, c o m o e m b a r a z o y menstruacin; enfermedades
ovricas benignas, p o r e j e m p l o endometriosis o e n f e r m e d a d i n f l a -
matoria plvica; enfermedades extraovricas, c o m o m i o m a s u t e r i -
nos, insuficiencia heptica o procesos irritativos peritoneales y e n
procesos m a l i g n o s no ovricos (cncer d e e n d o m e t r i o , d e m a m a y d e
colon).
C E A (antgeno c a r c i n o e m b r i o n a r i o ) : es una protena presente en t e -
j i d o s fetales q u e desaparece p a u l a t i n a m e n t e tras el n a c i m i e n t o . Se
asocia c o n cnceres d e : c o l o n , m a m a , pncreas, vejiga, o v a r i o y
c u e l l o d e tero. D e n t r o d e l cncer d e o v a r i o , sobre t o d o , aparece
l i g a d o a la estirpe m u c i n o s a ; sin e m b a r g o n o es especfico p o r q u e
p u e d e elevarse tambin procesos c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a
intestinal, cirrosis y grandes f u m a d o r e s .

Tabla 12. Estadios del cncer de ovario C A 1 9 . 9 : suele estar e l e v a d o en t u m o r e s d e t i p o m u c i n o s o si b i e n

p u e d e asociarse tambin al cncer d e c o l o n .
a-fetoprotena: se asocia a t u m o r e s d e l seno endodrmico y e n car-
c i n o m a s e m b r i o n a r i o s d e o v a r i o , si b i e n podra aparecer e n otros t u -
mores d e la estirpe g e r m i n a l , p o r e l l o es til e n el estudio d e masas

17.9. Diagnstico anexiales e n mujeres jvenes.

El diagnstico d e f i n i t i v o d e l cncer d e o v a r i o es histolgico, a u n q u e
es p o s i b l e apoyarse e n la historia clnica, e n las tcnicas d e i m a g e n y
en los m a r c a d o r e s sricos para tener orientacin acerca d e l o r i g e n d e
la masa.
Inhibina: secretada p o r las clulas d e la g r a n u l o s a , a u m e n t a en t u -
mores d e la granulosas y e n los m u c i n o s o s .
H C G : est elevada e n el 9 5 - 1 0 0 % d e c a r c i n o m a s e m b r i o n a r i o s , q u e
adems presentan u n a u m e n t o d e a-fetoprotena e n el 7 0 % d e los
casos. El c o r i o c a r c i n o m a tambin secreta H C G .
H o r m o n a s tiroideas: elevadas en el estruma ovrico.

56

S C C (antgeno d e c r e c i m i e n t o de clulas escamosas) en teratomas
inmaduros.
El t u m o r c a r c i n o i d e cursa c o n a u m e n t o del cido 5 - h i d r o x i i n d o l a -
ctico en o r i n a .
RECUERDA
Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s N U N C A s o n diagnsticos, p u e d e n ayudar
e n la s o s p e c h a y se u t i l i z a n , s o b r e t o d o , e n el s e g u i m i e n t o tras e l t r a -
tamiento.
17.10. Vas de diseminacin
La va d e diseminacin ms f r e c u e n t e del cncer d e o v a r i o es la i m -
plantacin directa p o r siembra p e r i t o n e a l d e clulas t u m o r a l e s sobre
p e r i t o n e o o epipln, s i e n d o la extensin p e r i t o n e a l difusa la f o r m a ms
h a b i t u a l d e presentacin del cncer d e o v a r i o (MIR 03-04, 1 0 0 ; M I R
0 0 - 0 1 , 1 7 0 ) . La diseminacin p o r va linftica es f r e c u e n t e c o n afecta-
cin d e los ganglios paraarticos. La metstasis p o r va hematgena es
p o c o f r e c u e n t e y e x c e p c i o n a l q u e n o v a y a p r e c e d i d a d e diseminacin
p e r i t o n e a l o linftica. D e m a n e r a anecdtica, el cncer d e o v a r i o p u e -
de d e b u t a r c o n u n a masa u m b i l i c a l ( n o d u l o d e la h e r m a n a Mara Jos).
17.11. Trata miento
Ciruga
El t r a t a m i e n t o quirrgico en el cncer d e o v a r i o t i e n e una d o b l e u t i l i -
d a d : diagnstica al p e r m i t i r estadificar a d e c u a d a m e n t e a las pacientes,
y teraputica, e x t i r p a n d o la m a y o r c a n t i d a d d e masa t u m o r a l p o s i b l e
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 9 ) . La ciruga consiste e n :
L a v a d o y aspiracin d e lquido p e r i t o n e a l .
Histerectoma total c o n anexectoma b i l a t e r a l .
Linfadenectoma plvica y paraartica.
Omentectoma (extirpacin del epipln).
Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospe-
chosas, adems d e biopsiar el peritoneo vesical, el f o n d o d e saco de
Douglas, los espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica.
Apendicectoma, e s p e c i a l m e n t e en los t u m o r e s m u c i n o s o s .
En pacientes jvenes, c o n deseos r e p r o d u c t i v o s y estadio IA G 1 , se
p u e d e p r a c t i c a r u n a ciruga ms c o n s e r v a d o r a , r e a l i z a n d o a n e x e c t o -
ma u n i l a t e r a l y c o m p l e t a n d o la histerectoma y anexectoma contrala-
teral al c u m p l i r los deseos gensicos (MIR 00-01F, 1 8 3 ) .
En estadios a v a n z a d o s , se lleva a c a b o ciruga c i t o r r e d u c t o r a , q u e e x -
t i r p a la m a y o r c a n t i d a d p o s i b l e d e neoplasia, de f o r m a q u e el t u m o r
residual sea m e n o r d e 2 c m , p e r m i t i e n d o u n a m a y o r e f i c a c i a d e la
q u i m i o t e r a p i a posterior y m e j o r a n d o la s u p e r v i v e n c i a . En caso d e ino-
p e r a b i l i d a d , se trata m e d i a n t e q u i m i o t e r a p i a (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 3 ) . En estas
pacientes se realizar u n a segunda ciruga (second-look) para c o m p l e -
tar el t r a t a m i e n t o quirrgico u n a v e z a d m i n i s t r a d a la q u i m i o t e r a p i a .
Ginecologa y obstetricia
Q u i m i o t e r a p i a : la mayora d e las pacientes c o n cncer d e o v a r i o
requieren quimioterapia, bien adyuvante o neoadyuvavante. Los
frmacos y p r o t o c o l o s varan en funcin del t i p o histolgico, del
estadio, d e la e d a d , d e los t r a t a m i e n t o s previos y del estado basal d e
la p a c i e n t e . En los estadios IA y IB, t a n t o G1 c o m o G 2 , n o se precisa
n i n g u n a terapia a d y u v a n t e (MIR 98-99F, 1 73). En los estadios IA y
IB c o n grado G 3 y en el IC se darn tres c i c l o s d e q u i m i o t e r a p i a
a d y u v a n t e (cisplatino). D e s d e el estadio HA en a d e l a n t e : IIB, IIC, III y
IV, se trata c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e ( e m p l e a n d o d e r i v a d o s
del p l a t i n o y del taxol).
17.12. Seguimiento
Es m u y i m p o r t a n t e detectar p r e c o z m e n t e las recidivas. Para e l l o , d e b e n
efectuarse revisiones peridicas. El s e g u i m i e n t o i n c l u y e : valoracin cl-
n i c a , hematolgica y bioqumica (para detectar t u m o r e s i n d u c i d o s por
la q u i m i o t e r a p i a , tales c o m o leucemias) y determinacin de m a r c a d o -
res t u m o r a l e s (Ca-125). Las pruebas d e i m a g e n usadas sern: ecografa,
T C o R M , segn las necesidades.
17.13. Diagnstico precoz.
Screening
A pesar d e q u e el cncer d e o v a r i o es u n a e n f e r m e d a d c u y o prons-
t i c o mejorara si fuese p o s i b l e d i a g n o s t i c a r l o en estadios precoces, n o
d i s p o n e m o s d e u n mtodo d e screening til para a p l i c a r l o d e f o r m a
r u t i n a r i a en todas las m u j e r e s . En mujeres c o n u n o o ms f a m i l i a r e s de
p r i m e r g r a d o afectas d e cncer d e o v a r i o o d e cncer d e m a m a , a u n q u e
n o hay e v i d e n c i a cientfica d e su u t i l i d a d , se aconseja exploracin,
ecografa transvaginal y medicin d e Ca-125 srico a n u a l m e n t e , para
descartar la presencia d e a l g u n o d e los sndromes f a m i l i a r e s q u e i n c l u -
y e n cncer d e o v a r i o , c o m o el sndrome d e L y n c h t i p o II (MIR 0 4 - 0 5 ;
1 76-DG).
17.14. Patologa benigna de ovario
La patologa b e n i g n a d e o v a r i o ms f r e c u e n t e es la siguiente:
Q u i s t e folicular o folculo qustico: a l g u n o de los folculos q u e se
atresian en cada c i c l o p u e d e crecer y a c u m u l a r c o n t e n i d o lquido
o semislido en su interior. G e n e r a l m e n t e son pequeos y a s i n t o -
mticos y aparecen en el p e r i o d o frtil. Suelen resolverse espont-
n e a m e n t e , p o r lo q u e la a c t i t u d h a b i t u a l es la observacin a las 4-6
semanas, esperando su desaparicin.
Quistes lteos:
- G r a n u l o s a lutenicos: d e r i v a n d e u n c u e r p o lteo n o r m a l y p u e -
d e n p r o d u c i r alteraciones menstruales.
- Tecalutenicos: aparecen tras estmulo c o n c l o m i f e n o (hiperesti-
mulacin) o H C G (mola). Son mltiples y bilaterales. N o p r e c i -
san t r a t a m i e n t o quirrgico.
57
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Casos clnicos representativos

L.

Una mujer de 54 aos inicia estudio por molestias abdominales. El escner descubre Una mujer de 52 aos ha sido diagnosticada de un carcinoma de ovario seroso, que
una lesin qustica de 8 cm en el ovario derecho y dos nodulos abdominales que ha resultado inoperable por extensin abdominal masiva. La conducta a seguir ms
parecen depender del peritoneo. El Ca-125 es normal. Cul de estas actitudes le adecuada es:
parece ms acertada?
1) Cuidados paliativos.
1) Laparotoma exploradora, para diagnosticar y tratar un probable cncer de ovario. 2) Radioterapia abdominal.
2) Puede tratarse de un quiste lteo, convendra realizar un tratamiento de prueba 3) Quimioterapia.
con anovulatorios y reevaluar en tres meses. 4) Progestgenos.
3) Se trata de un cncer diseminado, la paciente debe recibir quimioterapia sistmica. 5) Antiestrgenos.
4) Vigilancia, repitiendo la exploracin con escner en tres meses.
5) Antibioterapia de amplio espectro, ante la posibilidad de una infeccin de origen MIR 02-03, 233; RC: 3
ginecolgico.
Paciente nuligesta de 23 aos, diagnosticada de tumoracin ovrica ecogrficamen-
MIR 08-09, 1 75; RC: 1 te sospechosa de malignidad. Se informa de la posibilidad de realizar ciruga conser-
vadora en caso de cumplirse ciertos requisitos indispensables. Cul de los siguientes
Mujer de (>() aos. En la revisin rutinaria se detecta una masa mvil en pelvis. El supuestos desaconsejara dicha actitud quirrgica?
estudio ecogrfico pone de manifiesto, como nico hallazgo, una lesin qustica de
70 mm con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario derecho. El 1) Ca. epitelial infiltrante bien diferenciado.
marcador tumoral Ca-125 es de 70 U/m (normal < 35 U/ml). Cul es la conducta 2) Biopsia de epipln negativa.
diagnstico/teraputica adecuada? 3) Tumor encapsulado.
4) Valores de Ca-125 superiores a 35 U en estudio preoperatorio.
1) Control evolutivo mediante seriacin ecogrfica y del nivel del marcador. 5) Ascitis.
2) Completar el estudio mediante marcadores e estirpe germinal (a-fetoprotena/go-
nadotropina corinica). MIR 00-01 F, 183; RC: 5
3) Estudio otolgico de la lesin mediante puncin-aspiracin con aguja fina.
4) Tratamiento quirrgico: anexectoma y estudio intraoperatorio de la lesin.
5) Tratamiento quirrgico: quistectoma y estudio intraoperatorio de la lesin.

MIR 07-08, 169; RC: 4

 Ginecologa y obstetricia

18.
PATOLOGIA BENIGNA DE LA M A M A

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Tema de importancia La t e l o r r e a o secrecin p o r el pezn es u n s i g n o i m p o r t a n t e . Sobre t o d o , h a y q u e a n a l i z a r si es u n i o b i l a t e -
intermedia para el examen. ral y el a s p e c t o q u e p r e s e n t a . A d e m s , es n e c e s a r i a la realizacin d e citologa d e la secrecin. La t e l o r r e a
Sobre todo, no se debe dejar u n i l a t e r a l p u e d e ser d e b i d a a ectasia d u c t a l , c a r c i n o m a d u c t a l , p a p i l o m a i n t r a d u c t a l o q u i s t e s s o l i t a r i o s . La
de estudiar el fibroadenoma y secrecin b i l a t e r a l f u n d a m e n t a l m e n t e har pensar en t r a s t o r n o s f u n c i o n a l e s , fisiolgicos o farmacolgicos.
la mastopata fibroqustica.
[~2~] La mastopata fibroqustica se c a r a c t e r i z a p o r u n a alteracin en la proliferacin d e l e s t r o m a y d e l p a r e n q u i m a
m a m a r i o , p r o d u c i e n d o quistes y t u m o r e s p a l p a b l e s , t o d o s e l l o s b e n i g n o s . Es la e n f e r m e d a d b e n i g n a ms
f r e c u e n t e d e la m a m a y, s o b r e t o d o , se e n c u e n t r a e n m u j e r e s premenopusicas.

|~3~] El riesgo d e c n c e r d e m a m a se r e l a c i o n a c o n la h i p e r p l a s i a d u c t a l atpica y la h i p e r p l a s i a l o b u l a r atpica.

|~4~] El d o l o r es el sntoma ms f r e c u e n t e d e la mastopata fibroqustica. Suele a p a r e c e r p r e m e n s t r u a l y d e s a p a r e c e

tras la regla. A d e m s , es p o s i b l e e n c o n t r a r o t r o s sntomas c o m o induracin m a m a r i a o n o d u l o s p a l p a b l e s .

[~5~| La mastopata fibroqustica n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o , p e r o es n e c e s a r i o asegurar el diagnstico c o n P A A F o

b i o p s i a . Para el c o n t r o l d e la m a s t o d i n i a , se p u e d e a p l i c a r p r o g e s t e r o n a tpica e n la s e g u n d a fase d e l c i c l o .

El f i b r o a d e n o m a es el t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e . Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s e n t r e los 1 5 y los 3 5 aos. Se

c a r a c t e r i z a p o r a u m e n t a r d e t a m a o d u r a n t e el e m b a r a z o y la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s p o r ser
u n t u m o r estrgeno-dependiente.

[y] El t r a t a m i e n t o d e l f i b r o a d e n o m a es m a n t e n e r u n a c o n d u c t a e x p e c t a n t e . La ciruga se indicar c u a n d o exista

d u d a diagnstica, si c r e c e , si es d e t a m a o g r a n d e , si p r o d u c e sntomas o si la p a c i e n t e l o desea.

La patologa b e n i g n a m a m a r i a es ms f r e c u e n t e q u e la m a l i g n a . Su c o n o c i m i e n t o permitir hacer u n c o r r e c t o

diagnstico d i f e r e n c i a l entre ambas.

18.1. Trastornos funcionales

La telorrea es la secrecin espontnea p e r o n o fisiolgica p r o c e d e n t e d e l pezn. Encontramos diferentes tipos

de secrecin segn el aspecto macroscpico d e la m i s m a :
Secrecin grumosa: a p a r e c e en la g a l a c t o f o r i t i s . La secrecin es pegajosa y d e aspecto hemorrgico. Puede
o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d pero es ms f r e c u e n t e en mujeres menopusicas o perimenopusicas y en presencia
de mastopata fibroqustica.
Secrecin purulenta: p u e d e manifestarse en los distintos t i p o s d e mastitis.
Secrecin a c u o s a : es p o c o f r e c u e n t e y suele sugerir una lesin m a l i g n a , p o r l o q u e se aconsejan estudios para
descartar este diagnstico.
S e c r e c i o n e s serosas, serosanguinolentas y hemorrgicas (telorragia): son los t i p o s ms frecuentes. Su causa
p r i n c i p a l , sobre t o d o en aquellas pacientes q u e son unilaterales y u n i o r i f i c i a l e s es el p a p i l o m a i n t r a d u c t a l ,
p e r o tambin p u e d e verse en c a r c i n o m a s , e n f e r m e d a d fibroqustica o dilatacin a v a n z a d a d e los c o n d u c t o s .
El p i c o d e i n c i d e n c i a es en t o r n o a los 4 0 aos, p e r o a partir d e los 5 0 , la lesin causante ms f r e c u e n t e es el
c a r c i n o m a y est i n d i c a d a la b i o p s i a s i e m p r e q u e se p a l p e algn n o d u l o . C u a n d o n o existe lesin p a l p a b l e ,
el diagnstico p u e d e ser ms difcil.
Secrecin lechosa o galactorrea: se c a r a c t e r i z a p o r una secrecin bilateral y p l u r i o r i f i c i a l . Puede ir asociada
a hiperprolactinemia o no.

M I R oo-oi 169 ^ n e
' diagnstico, adems d e u n a a d e c u a d a historia clnica y d e exploracin b u s c a n d o masas, u l c e r a c i o n e s ,
M I R 98-99F, 22 alteraciones d e la estructura g l a n d u l a r , erosiones o retracciones del pezn o c a m b i o s cutneos, se ayudar d e

59
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

pruebas d e i m a g e n para r e d u c i r i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas innecesa- Clasificacin

rias y a q u e la m a y o r parte d e casos d e telorrea r e s p o n d e n a patologas
benignas. Sern d e u t i l i d a d la mamografa, la ecografa y la citologa
de la secrecin. El t r a t a m i e n t o debe ser especfico para la etiologa d e
la secrecin.
Para d e t e r m i n a r el riesgo d e degeneracin a cncer d e m a m a , se valora
la e x i s t e n c i a d e proliferacin d e l c o m p o n e n t e e p i t e l i a l , y si hay a t i p i a
o n o en esa proliferacin, distinguindose tres t i p o s de mastopata f i -
broqustica:
N o proliferativa ( 6 8 % ) .

18.2. Trastornos inflamatorios Proliferativa sin a t i p i a ( 2 6 % ) .

Proliferativa c o n a t i p i a ( 4 % ) .

Los trastornos i n f l a m a t o r i o s d e la m a m a son los siguientes: La mayora d e los c a m b i o s q u e se p r o d u c e n e n la displasia n o se rela-

Mastitis: las mastitis puerperales agudas son la f o r m a ms h a b i t u a l c i o n a n c o n u n a u m e n t o e n la i n c i d e n c i a d e cncer d e m a m a . El riesgo
de aparicin, a u n q u e ha a u m e n t a d o la f r e c u e n c i a d e mastitis a g u - de cncer est m o d e r a d a m e n t e a u m e n t a d o en los tipos p r o l i f e r a t i v o s
das n o asociadas c o n la lactancia. Los grmenes ms frecuentes s o n : c o n a t i p i a , q u e son la hiperplasia d u c t a l atpica y la hiperplasia l o b u l a r
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y estreptoco- atpica ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 5 ) .
cos. Se presenta c o m o d o l o r e n u n c u a d r a n t e d e la m a m a , a c o m p a -
ado d e linfangitis m a m a r i a y d e fiebre elevada.
Adenosis
La infeccin p u e d e progresar y o r i g i n a r u n absceso q u e r e q u i e r e
Ectasia ductal
d r e n a j e quirrgico. El diagnstico d i f e r e n c i a l ha d e e s t a b l e c e r - Fibroadenoma
se c o n el c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o , q u e n o suele acompaarse d e Fibrosis
AUSENCIA DE RIESGO
f i e b r e ; n o o b s t a n t e , e n caso d e d u d a , est i n d i c a d o r e a l i z a r u n a Mastitis
biopsia. Hiperplasia sin atipias

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m e d i c a c i n sintomtica y c l o x a c i l i n a . Quiste

En c a s o de a l e r g i a se pautar e r i t r o m i c i n a . Metaplasia apocrina y e s c a m o s a

U n t i p o d e mastitis crnica es la e n f e r m e d a d d e M o n d o r , q u e c o n -
F i b r o a d e n o m a c o n patrn morfolgico
siste e n u n a t r o m b o f l e b i t i s d e las venas subcutneas d e la p a r e d
complejo
torcica s e c u n d a r i a a u n t r a u m a l o c a l . Puede persistir v a r i o s m e -
RIESGO LIGERAMENTE - Hiperplasia m o d e r a d a o intensa sin
ses, p e r o n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o . A U M E N T A D O (1,5-5 v e c e s ) atipia
Mastodinia: la m a s t o d i n i a es el p r i n c i p a l sntoma d e la M a s t o p a - Adenosis esclerosante
ta Fibroqustica ( M F Q ) . Consiste en u n d o l o r m a m a r i o cclico q u e Papiloma solitario (1,3)/mltiple (3,3)
a u m e n t a en el p e r i o d o p r e m e n s t r u a l y q u e se a l i v i a tras la m e n s -
RIESGO MODERADAMENTE Hiperplasia ductal atpica
truacin. D e b e d i s t i n g u i r s e d e l d o l o r m a m a r i o e n general, l l a m a d o
A U M E N T A D O (4-5 v e c e s ) Hiperplasia lobulillar atpica
mastalgia. S i e m p r e q u e exista d o l o r , ha de descartarse la existencia
d e u n a patologa m a m a r i a subyacente.
RIESGO CON MARCADO C a r c i n o m a ductal in situ
A U M E N T O (8-10 v e c e s ) C a r c i n o m a lobulillar in situ

Tabla 13. Riesgo relativo para carcinoma invasivo d e m a m a

18.3. Mastopata Fibroqustica

(MFQ) o displasia mamaria Diagnstico

Se trata d e u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a y crnica, c a r a c t e r i z a d a p o r u n a El diagnstico se basa en la clnica, e n tcnicas d e i m a g e n (ecografa

alteracin e n la proliferacin d e l e s t r o m a y d e l parnquima mama- y mamografa) y e n u n e s t u d i o microscpico (citologa e histologa).
r i o , d e s a r r o l l a n d o t u m o r e s o quistes p a l p a b l e s . Es la patologa ms
f r e c u e n t e e n la m u j e r premenopusica y es m u y rara despus d e la Se realizar puncin-aspiracin e n las f o r m a s d e mastopata fibroqusti-
menopausia. ca d e p r e d o m i n i o nodular-qustico, ya q u e o f r e c e garanta diagnstica,
y q u e , e n la m i t a d d e las ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin
Se d e s c o n o c e la c a u s a ; se ha p r o p u e s t o la i n f l u e n c i a d e u n d e s e q u i l i - del c o n t e n i d o . Si existe a l g u n a d u d a sobre la naturaleza b e n i g n a d e l
b r i o h o r m o n a l , c o n h i p e r e s t r o g e n i s m o , a u n q u e n o es c o n s t a n t e . proceso, se realizar b i o p s i a .

Clnica Tratamiento

N o h a y u n a clnica especfica d e la M F Q . El sntoma ms f r e c u e n t e En g e n e r a l , la displasia m a m a r i a n o requiere t r a t a m i e n t o . Se d e b e e x -

es el d o l o r m a m a r i o , q u e suele ser p r e m e n s t r u a l y m e j o r a c o n la r e -
gla ( m a s t o d i n i a ) . El d o l o r es b i l a t e r a l . P u e d e n aparecer otros sntomas
c o m o induracin m a m a r i a o n o d u l o s p a l p a b l e s .
El e m b a r a z o y la l a c t a n c i a p r o d u c e n e n la m a m a mastoptica u n e s -
t a d o d e reposo.
p l i c a r a la p a c i e n t e la b e n i g n i d a d del proceso y t r a n q u i l i z a r l a .
C o m o t r a t a m i e n t o mdico, se p u e d e asociar progestgenos e n la se-
g u n d a fase d e l c i c l o para c o m p e n s a r el h i p e r e s t r o n i s m o ; tambin p a -
recen tiles progestgenos e n gel para realizar t r a t a m i e n t o l o c a l y la
ingesta d e aceite d e onagra.

60

18.4. Tumores benignos
de la mama
C o n s t i t u y e n a l r e d e d o r del 2 0 % d e los casos d e patologa m a m a r i a . Los
hay de c o n t e n i d o slido ( f i b r o a d e n o m a , lesiones papilares, etc.) y d e
c o n t e n i d o lquido (quistes, ectasia d u c t a l , galactocele,...).
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e d e la m a m a , f o r -
m a d o p o r la proliferacin d e e l e m e n t o s epiteliales y m e s e n q u i m a t o s o s
b i e n d i f e r e n c i a d o s , p r e d o m i n a n d o su carcter f i b r o s o frente al g l a n d u -
lar. Es p s e d o e n c a p s u l a d o , b i e n d e l i m i t a d o del t e j i d o m a m a r i o a d y a -
cente, mvil, esfrico u o v o i d e , a u n q u e p u e d e ser m u l t i l o b u l a d o . En
ocasiones (10-15%), es p o s i b l e q u e aparezca en a m b a s m a m a s y ser
n u m e r o s o s . Es u n t u m o r e s t r o g e n o d e p e n d i e n t e , p o r l o q u e es p o s i b l e
q u e a u m e n t e de tamao c o n la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, en la
gestacin y en la lactancia e i n c l u s o en la terapia h o r m o n a l sustitutiva.
Su m a y o r i n c i d e n c i a se presenta entre los 15 y los 35 aos.
Su diagnstico se basa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en la clnica del n o d u l o de
caractersticas benignas, confirmndose p o r las pruebas de i m a g e n . La
ecografa es la tcnica d e eleccin en estos casos al tratarse d e mujeres
jvenes en las q u e la mamografa t i e n e u n papel l i m i t a d o , ya q u e la
m a m a en estas edades es radiolgicamente m u y densa, d i f i c u l t a n d o la
valoracin d e las imgenes. El patrn ecogrfico tpico es la presencia
de un nodulo slido, regular, d e bordes b i e n d e l i m i t a d o s , o v o i d e , h-
p o e c o i c o (Figura 29). Puede presentar c a l c i f i c a c i o n e s , generalmente
grandes, gruesas, q u e a u m e n t a n c o n el t i e m p o . En la mamografa a d o p -
tan la f o r m a tpica e n " p a l o m i t a s d e maz".
Se r e c o m i e n d a extirpacin quirrgica e n los siguientes casos: tamao
s u p e r i o r a 2 c m , rpido c r e c i m i e n t o , d u d a diagnstica, si la p a c i e n t e
se muestra p r e o c u p a d a ( c a n c e r o f o b i a ) , si p r o d u c e d o l o r o en m u j e r e s
m a y o r e s d e 35 aos. En el resto d e los casos, basta c o n r e a l i z a r u n
s e g u i m i e n t o clnico y p o r i m a g e n a n u a l . El h a l l a z g o d e u n c a r c i n o m a
e n el i n t e r i o r d e u n f i b r o a d e n o m a es e x t r e m a d a m e n t e raro ( M I R 98-
99F, 22) (Figura 30).
Ginecologa y obstetricia
Figura 30. Extirpacin d e u n f i b r o a d e n o m a por crecimiento
(tambin est indicado si hay alteracin esttica o cancerofobia)
Adenoma
Es u n t u m o r b i e n d e l i m i t a d o , c o m p u e s t o d e e l e m e n t o s epiteliales d i f e -
renciados c o n escaso estroma. N o es f r e c u e n t e y afecta sobre t o d o a
mujeres jvenes. El t r a t a m i e n t o d e los a d e n o m a s es quirrgico y c o n -
siste en la extirpacin c o m p l e t a d e la lesin.
Papiloma intraductal
Se trata d e p r o l i f e r a c i o n e s exofticas d e clulas epiteliales d e los c o n -
d u c t o s galactforos sobre u n eje f i b r o v a s c u l a r . H a y q u e d i s t i n g u i r dos
tipos:
P a p i l o m a solitario: afecta a los c o n d u c t o s p r i n c i p a l e s , localizn-
dose a 1-2 c m d e l pezn. Suele a p a r e c e r en m u j e r e s p r e m e n o -
pusicas. Cursa c o n t e l o r r e a s e r o s a n g u i n o l e n t a u r i o r i f i c i a l e s p o n -
tnea, sin t u m o r p a l p a b l e . Es la causa ms f r e c u e n t e d e t e l o r r e a .
El t r a t a m i e n t o es quirrgico y consiste en la extirpacin d e la z o n a
p r e v i a localizacin del c o n d u c t o q u e p r o d u c e la t e l o r r a g i a . N o se
asocia c o n u n riesgo a u m e n t a d o d e p a d e c e r cncer d e m a m a , ni
suelen r e c i d i v a r .
Papilomatosis mltiple: afecta a varios c o n d u c t o s y se o r i g i n a en las
u n i d a d e s l o b u l i l l a r e s t e r m i n a l e s . A m e n u d o se asocia a h i p e r p l a s i a
e p i t e l i a l atpica. A p a r e c e en mujeres ms jvenes q u e el p a p i l o m a
solitario y n o es t a n h a b i t u a l e n c o n t r a r telorrea asociada. El trata-
m i e n t o es la exresis quirrgica d e u n a z o n a a m p l i a a l r e d e d o r d e la
lesin. Su i m p o r t a n c i a radica en q u e hasta un 4 0 % d e los casos se
asocian c o n cncer d e m a m a .
Quiste mamario
Son m u y f r e c u e n t e s . Se suelen presentar en el c o n t e x t o d e la m a s t o -
pata fibroqustica. La mxima i n c i d e n c i a se da e n t r e los 40-50 aos
de e d a d . H a b i t u a l m e n t e son t u m o r a c i o n e s i n d o l o r a s ; en la palpacin
se o b j e t i v a u n a f o r m a r e d o n d e a d a , lisa, mvil, n o a d h e r i d a , sensible
y, a la presin, se nota tensin e i n c l u s o fluctuacin. El diagnstico d e
lesin es ecogrfico, visualizndose c o m o n o d u l o s anecognicos d e
61
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

lmites m u y p r e c i s o s , morfologa r e g u l a r y r e f u e r z o p o s t e r i o r (Figura

31) (MIR 00-01, 169). Los g a l a c t o c e l e s son u n a v a r i a n t e d e ste: se
t r a t a d e q u i s t e s d e l e c h e e n m a m a s l a c t a n t e s q u e c e s a n su a c t i v i d a d
(Figura 3 2 ) .

Quiste mamario

Ectasia ductal

Suele a p a r e c e r e n m u j e r e s perimenopusicas y menopusicas, ms f r e -

c u e n t e m e n t e e n f u m a d o r a s . Se c a r a c t e r i z a p o r la dilatacin d e los duc-

tos s u b a r e o l a r e s p r i n c i p a l e s d a n d o l u g a r a una secrecin p o r el pezn

q u e , si se i n f e c t a , p u e d e abscesificarse y f i s t u l i z a r a p i e l . El t r a t a m i e n t o

es quirrgico.
Cncer de mama

EDAD CLNICA

Secrecin hemtica
Papiloma intraductal 3 - 4 dcadas
a a

No palpable

Adenoma
Baja frecuencia. Variable Tumor
(pezn/mama)

T u m o r duro, mvil,
Joven. El ms frecuente
Fibroadenoma ovoide
antes d e la m e n o p a u s i a
No doloroso

T u m o r Indoloro de
Tumor filodes 4 - 5 dcada
a a
crecimiento rpido
Malignidad variable

Ectasia ductal Menopausia Secrecin hemtica

Tabla 14. Patologas benignas de m a m a Figura 32. Quiste m a m a r i o y cncer d e m a m a

Casos clnicos representativos

k.

Ante una mujer de 20 aos, que presenta una tumoracin de 2 cm de dimetro en Mujer de 25 aos con nodulo mamario palpable de aparicin brusca. La ecografa
el cuadrante inferoexterno de la mama derecha, indolora, de consistencia firme, revela un nodulo anecognico, de lmites muy precisos, morfologa regular y re-
superficie lisa, forma ovoidea, mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin fuerzo posterior,nico, de 3 cms de dimetro. Cul de los que se relacionan es el
antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de naranja" ni retraccin del pezn, diagnstico ms probable?
cul sera su diagnstico de presuncin?
1) Quiste.
1) Absceso. 2) Displasia fi brosa.
2) Carcinoma. 3) Fibroadenoma.
3) Ectasia de los conductos mamarios. 4) Cncer.
4) Quiste solitario. 5) Hamartoma.
5) Fibroadenoma.
MIR 00-01, 169; RC: 1
MIR 98-99F, 33; RC:5

62

19.
CNCER DE M A M A
Orientacin
MIR
Es un tema fundamental en el
examen ya que es seguro que
haya una o ms preguntas.
Los apartados ms importantes
son los factores de riesgo, los
factores pronsticos y, sobre
todo, el tratamiento.
Preguntas
- MIR 09-10, 165, 225
- MIR 08-09, 1 70, 1 76
-MIR 07 -08, 132, 133, 178,
179
- MIR 06-07, 139, 171, 174
- MIR 0506, 1 77, 1 78
- MIR 0405, 1 77, 1 78, 1 79
-MIR 03 04, 92, 96, 104
- MIR 02-03, 242
-MIR 01 -02, 1 75, 1 76, 249
- MIR 00-01, 167, 168
- MIR 00-01F, 180, 216
- MIR 99-00, 41
Ginecologa y obstetricia 1
r
Aspectos esenciales
|"7"| Son f a c t o r e s d e r i e s g o d e c n c e r d e m a m a : los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s (tambin la m u t a c i n d e B R C A 1 y
B R C A 2 ) , la m e n a r q u i a p r e c o z , la m e n o p a u s i a tarda, el t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o , la n u l i p a r i d a d , e l
p r i m e r e m b a r a z o tardo, la e x p o s i c i n a irradiacin r e p e t i d a y la o b e s i d a d . Protegera el u s o d e t a m o x i f e n o
(antiestrgeno).
[~2~] En la exploracin, s o n signos s o s p e c h o s o s d e m a l i g n i d a d la p r e s e n c i a d e u n n o d u l o d u r o , f i j o , d e c o n t o r n o
i r r e g u l a r , c o n retraccin d e la p i e l o d e l p e z n , adems d e la secrecin s a n g u i n o l e n t a u n i l a t e r a l y la p r e s e n -
c i a d e adenopatas d u r a s y fijas h o m o l a t e r a l e s .
["3] La mamografa es f u n d a m e n t a l e n el diagnstico d e l c n c e r d e m a m a . Los signos d e m a l i g n i d a d s o n : n o d u l o
d e n s o , e s p i c u l a d o y d e b o r d e s i m p r e c i s o s , retraccin d e p i e l o e d e m a cutneo, prdida d e a r q u i t e c t u r a o
desestructuracin d e l parnquima m a m a r i o , d e n s i d a d f o c a l asimtrica y las m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s a g r u p a d a s .
Estas ltimas s o n el s i g n o q u e a p a r e c e ms p r e c o z m e n t e e n la mamografa.
Se d e b e n r e a l i z a r mamografas peridicas e n t o d a s las m u j e r e s a p a r t i r d e los 4 0 aos. Si t i e n e n a n t e c e -
d e n t e s f a m i l i a r e s , la f r e c u e n c i a ser a n u a l , m i e n t r a s q u e si n o l o s t i e n e n , se podrn r e a l i z a r c a d a u n o o
dos aos.
j~4~j La v a r i e d a d histolgica ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a d u c t a l i n f i l t r a n t e .
[5"] El c a r c i n o m a d u c t a l i n s i t u es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e c a r c i n o m a s i n s i t u . Se c a r a c t e r i z a p o r ser u n f e n m e -
n o l o c a l s i n r o t u r a d e la m e m b r a n a basal. Se p u e d e tratar c o n tumorectoma, tumorectoma c o n r a d i o t e r a p i a
o mastectoma e n f u n c i n d e l r e s u l t a d o d e l ndice pronstico d e V a n N u y s .
El f a c t o r pronstico ms i m p o r t a n t e e n el c n c e r d e m a m a es la afectacin g a n g l i o n a r . A d e m s , e x i s t e n o t r o s
c o m o el t a m a o t u m o r a l ( > 2 c m ) , e d a d (< 3 5 aos), m u l t i c e n t r i c i d a d , afectacin cutnea, m u s c u l a r u sea,
invasin v a s c u l a r o linftica, c o m p o n e n t e i n t r a d u c t a l e x t e n s o , r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s n e g a t i v o s , s o b r e e x p r e -
sin o n c o g n C-erbB2 y p 5 3 , . . .
["7"! En t u m o r e s < 3 c m se realizar tumerectoma s e g u i d a d e r a d i o t e r a p i a s a l v o q u e est c o n t r a i n d i c a d a o m a l
r e s u l t a d o esttico. En los casos d e riesgo e l e v a d o d e r e c i d i v a ( m u l t i c e n t r i c i d a d , m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s difusas)
es p r e f e r i b l e r e a l i z a r mastectoma.
|~3~] En e l t r a t a m i e n t o se d e b e i n c l u i r la a x i l a . A este n i v e l se p u e d e n o p t a r p o r la linfodenectoma a x i l a r o p o r la
biopsia selectiva d e l ganglio centinela.
(~9~| La q u i m i o t e r a p i a es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e y se indicar e n las m u j e r e s c o n g a n g l i o s p o s i t i v o s o
e n a q u e l l a s c o n g a n g l i o s n e g a t i v o s , p e r o c o n factores d e m a l pronstico (tamao > 2 c m , C 2 - G 3 , e d a d < 3 5
aos, invasin v a s c u l a r o HER2/neu p o s i t i v o ) .
[TQ] La h o r m o n o t e r a p i a se utilizar slo e n t u m o r e s c o n r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s p o s i t i v o s . En m u j e r e s p o s t m e n o -
pusicas, el f r m a c o d e p r i m e r a lnea es los i n h i b i d o r e s d e la a r o m a t a s a , s o b r e t o d o para e v i t a r los p r o b l e m a s
d e l t a m o x i f e n o s o b r e el e n d o m e t r i o , m i e n t r a s q u e e n m u j e r e s jvenes se optar p o r t a m o x i f e n o .
[77] En los t u m o r e s q u e s o b r e e x p r e s e n ei o n c o g n C-erbB2 ( H e r 2 / n e u ) se p u e d e u t i l i z a r el t r a s t u z u m a b
( H e r c e p t i n ) , q u e es u n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l especfico c o n t r a este o n c o g n .
19.1. Epidemiologa
El cncer d e m a m a es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e e n la m u j e r , e s p e c i a l m e n t e e n los pases o c c i d e n t a l e s .
Existe u n i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o en su i n c i d e n c i a e n los ltimos aos, s i e n d o este a u m e n t o ms s i g n i f i c a t i v o
entre las mujeres d e m e n o s d e 4 0 aos.
A p r o x i m a d a m e n t e , u n a d e cada o c h o mujeres ser d i a g n o s t i c a d a d e cncer de m a m a a lo largo d e su v i d a y u n a
de cada 3 0 morir p o r esta causa.
63
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

19.2. Factores de riesgo

- En mujeres c o n f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o c o n cncer d e m a m a ,
se practicar u n a mamografa a n u a l , c o m e n z a n d o al m e n o s dos
aos antes d e la e d a d d e diagnstico o a los 4 0 aos.
Son mltiples, s i e n d o m u y i m p o r t a n t e el factor gentico en aquellas p a - - En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-40 aos se
cientes c o n el a n t e c e d e n t e f a m i l i a r d e c a r c i n o m a d e m a m a , sobre todo aconseja realizar u n a mamografa d e referencia y a partir d e los
en etapas anteriores a la m e n o p a u s i a . D o s genes, BRCA1 y BRCA2, 4 0 aos: exploracin clnica anual y una mamografa c a d a u n o
p a r e c e n ser los responsables d e ms d e la m i t a d d e los cnceres d e o dos aos. A partir d e los 5 0 aos, se d e b e efectuar u n e s t u d i o
m a m a hereditarios (MIR 0 9 - 1 0 , 1 6 5 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 8 ; c o m p l e t o c a d a dos aos, hasta los 7 0 aos.
MIR 03-04, 96). - N o hay datos c o n c l u y e n t e s sobre la u t i l i d a d del screening a par-
tir d e los 70 aos.
El resto d e factores d e riesgo son ms d i s c u t i b l e s : las dietas ricas en
grasas, el p r i m e r e m b a r a z o tardo, la n o lactancia, la n u l i p a r i d a d , los La evaluacin d e las mamografas, as c o m o el s e g u i m i e n t o a rea-
antecedentes personales d e cncer, sobre todo d e e n d o m e t r i o , la hor- lizar, se basa en el sistema i n t e r n a c i o n a l BIRADS q u e clasifica los
m o n o t e r a p i a sustitutiva o c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r m o n a l e s , la e x p o s i - hallazgos en siete g r u p o s :
cin a radiaciones, la nmunodepresin, etc. - B I R A D S 0: estudio d e i m a g e n i n c o m p l e t o ; se necesitan otras
pruebas d e i m a g e n .
- B I R A D S 1: mamografa negativa. La p a c i e n t e p u e d e c o n t i n u a r el
A n t e c e d e n t e s familiares (BRCA1, BRCA2) +++
programa de cribado c o n n o r m a l i d a d .
Patologa m a m a r i a previa +++
M e n o p a u s i a tarda ++ - B I R A D S 2: mamografa c o n hallazgos c o m p a t i b l e s c o n lesiones
Irradiacin repetida ++ benignas. La p a c i e n t e p u e d e seguir el p r o g r a m a d e c r i b a d o c o n
Menarquia precoz + normalidad.
Nuliparidad + - B I R A D S 3: mamografa c o n hallazgos p r o b a b l e m e n t e b e n i g n o s
Primer e m b a r a z o tardo +
p e r o para c o n f i r m a r l o es preciso hacer nueva mamografa en seis
Lactancia corta o artificial +
Adiposidad + meses.
Estatus social alto + - B I R A D S 4: mamografa c o n hallazgos p r o b a b l e m e n t e m a l i g n o s
A n t e c e d e n t e s personales d e otros cnceres + p o r l o q u e es necesaria la realizacin d e b i o p s i a diagnstica.
- B I R A D S 5: mamografa c o n hallazgos a l t a m e n t e sospechosos d e
Tabla 15. Factores de riesgo de cncer d e m a m a
(MIR 05-06, 1 78 ; MIR 00-01F, 180) m a l i g n i d a d y, p o r e l l o , tambin es precisa la b i o p s i a para c o n f i r -
m a r el diagnstico.
- B I R A D S 6: diagnstico f i r m e d e cncer d e m a m a m e d i a n t e la
biopsia de tejido mamario.

19.3. Diagnstico Ecografa: es u n mtodo diagnstico c o m p l e m e n t a r i o a la m a m o -

El diagnstico se basa en los siguientes aspectos:
Autoexploracin: n o ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d en la disminucin d e
la m o r t a l i d a d ; p o r t a n t o , n o es til en el diagnstico p r e c o z d e este
t i p o d e cncer.
Exploracin clnica: es m u y i m p o r t a n t e . H a y q u e palpar la m a m a y
las reas linfticas. Son signos sospechosos d e m a l i g n i d a d : u n no-
d u l o d u r o , f i j o y d e c o n t o r n o irregular, la retraccin d e la p i e l o
d e l pezn, la secrecin s a n g u i n o l e n t a y unilateral y la presencia d e
adenopatas duras, fijas y h o m o l a t e r a l e s .
Mamografa: a c t u a l m e n t e es el mtodo i m p r e s c i n d i b l e en el d i a g -
nstico p r e c o z del cncer d e m a m a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7 6 ) . Se c o n s i d e -
ran signos mamogrficos d e p o s i b l e m a l i g n i d a d los siguientes:
- Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente en nmero
igual o s u p e r i o r a c i n c o , n o d i s e m i n a d a s , lineales o r a m i f i c a d a s ,
de distribucin segmentaria y d e tamao simtrico. Las m i c r o -
c a l c i f i c a c i o n e s son el signo sospechoso d e m a l i g n i d a d q u e a p a -
rece ms p r e c o z m e n t e en la mamografa (MIR 99-00, 4 1 ) .
- Presencia d e u n n o d u l o denso, e s p i c u l a d o , d e bordes i m p r e c i -
sos, c o n retraccin d e la piel o c o n e d e m a cutneo. Este e d e m a
es d e b i d o al b l o q u e o d e los g a n g l i o s linfticos subdrmicos p o r
las clulas cancerosas; a veces este h a l l a z g o es o b s e r v a d o ms
p r e c o z m e n t e q u e la exploracin clnica, c u y a manifestacin es
la tpica p i e l d e naranja.
Prdida d e la arquitectura y desestructuracin del t e j i d o m a m a r i o .
Densidades focales asimtricas.
La indicacin d e cundo d e b e realizarse u n a mamografa es pol-
m i c a . En general, se ha d e efectuar:
grafa, q u e en ningn m o m e n t o sustituye a la m i s m a en el c r i b a d o
de cncer d e m a m a , a u n q u e resulta til sobre t o d o para d i f e r e n c i a r
e n t r e u n a lesin slida y u n a qustica. Tambin p e r m i t e guiar la
puncin d e lesiones t a n t o para e s t u d i o citolgico c o m o histolgi-
c o y realizar el estudio a x i l a r para descartar posibles adenopatas.
Resulta i m p r e s c i n d i b l e en el e s t u d i o d e mamas densas, s i e n d o la
p r u e b a f u n d a m e n t a l para el m i s m o en mujeres jvenes, en las q u e
la mamografa p i e r d e e f i c a c i a .
Resonancia: su indicacin f u n d a m e n t a l es la deteccin d e m u l t i f o -
c a l i d a d , d e recidivas en c i c a t r i z y d e c a r c i n o m a o c u l t o .
Puncin Aspiracin c o n Aguja Fina (PAAF): ante t o d a sospecha d e
patologa m a m a r i a , se d e b e practicar u n a PAAF c o n e s t u d i o citol-
g i c o del material o b t e n i d o . Es u n a p r u e b a econmica, c o n pocas
c o m p l i c a c i o n e s y gran v a l o r diagnstico; t i e n e u n a s e n s i b i l i d a d del
9 1 % y u n a e s p e c i f i c i d a d del 9 6 % .
B i o p s i a c o n a g u j a gruesa: su s e n s i b i l i d a d es d e l 8 9 % y su e s p e -
c i f i c i d a d d e l 1 0 0 % , y n o p r e c i s a patlogos e s p e c i a l m e n t e e n t r e -
n a d o s , al c o n t r a r i o d e c o m o o c u r r e c o n la PAAF, p e r m i t i e n d o
d i s t i n g u i r las f o r m a s invasoras d e las n o invasoras. En t u m o r e s
m u y pequeos, a d m i t e la extirpacin d e la lesin c o n mrgenes
libres.
Biopsia: esta p r u e b a p r o p o r c i o n a el diagnstico d e f i n i t i v o . D e b e
realizarse a t o d a m u j e r c o n sospecha d e cncer d e m a m a . Es p o -
sible llevarla a c a b o d e manera a m b u l a t o r i a c o n anestesia local o
en quirfano b a j o anestesia general, e n v i a n d o parte del t u m o r para
e s t u d i o anatomopatolgico. En el caso d e t u m o r e s visibles p o r m a -
mografa pero n o palpables, se p u e d e practicar la b i o p s i a tras m a r -
eaje d e la z o n a c o n c o n t r o l radiolgico y p o s p o n e r la ciruga hasta
o b t e n e r el resultado histolgico, t e n i e n d o c u i d a d o d e referenciar
b i e n los bordes. Es lo q u e se llama " b i o p s i a d i f e r i d a " .

64
 Ginecologa y obstetricia

Tipos histolgicos ca. p a p i l a r , ca. t u b u l a r , ca. adenoqustico, ca. secretor ( j u v e n i l ) , ca.

a p o c r i n o , ca. c o n metaplasia (tipo escamoso, t i p o fusocelular, t i p o car-
t i l a g i n o s o y seo) (MIR 00-01F, 2 1 6 ) .
La O M S clasifica el cncer d e m a m a segn su lugar d e o r i g e n (ductales
o l o b u l i l l a r e s ) , segn su carcter (in situ o invasivo) y por su patrn 1 2 3
estructural.
Tamao tumoral < 15 m m 16-40 m m > 40 m m
No invasores:
Mrgenes
- Carcinoma intraductal o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): re- > 10 m m 1-10 m m < 1 mm
quirrgicos
presenta el 8 0 % de los casos de carcinomas in situ. Se trata de
Clasificacin Bajo grado Bajo grado
una proliferacin celular de aspecto m a l i g n o dentro d e la u n i d a d Alto grado
patolgica sin necrosis con necrosis
ducto-lobulillar q u e n o ha atravesado la m e m b r a n a basal y, por
Edad > 6 0 aos 40-59 aos < 4 0 aos
tanto, n o invade el estroma c i r c u n d a n t e . El 6 0 % d e los carcinomas
infiltrantes tienen asociado c o m p o n e n t e in situ. La edad m e d i a de Tabla 17. ndice pronstico de Van Nuys modificado

aparicin es de 4 9 aos. La f o r m a de presentacin ms habitual

( 7 5 - 8 5 % ) es asintomtica, identificndose en las mamografas,
a u n q u e tambin pueden debutar c o m o t u m o r palpable, secrecin Clasificacin segn el grado histolgico
y/o enfermedad de Paget. El o b j e t i v o del tratamiento quirrgico es
obtener un c o n t r o l local ptimo para prevenir las recidivas ya q u e
la m i t a d de las mismas adoptan u n patrn infiltrante y la otra m i t a d El grado histolgico d e cada t u m o r es u n f a c t o r i m p o r t a n t e para deter-
son nuevamente c a r c i n o m a in situ. La eleccin entre ciruga c o n - m i n a r el pronstico.
servadora o mastectoma se realizar en funcin d e las caractersti- G r a d o I: b i e n d i f e r e n c i a d o .
cas clnicas e histolgicas y para e l l o es preciso basarse en el ndice G r a d o II: m o d e r a d a m e n t e d i f e r e n c i a d o .
pronstico de V a n Nuys m o d i f i c a d o . N o es necesaria la linfade- G r a d o III: m a l d i f e r e n c i a d o .
nectoma axilar. El e m p l e o de la biopsia selectiva del ganglio c e n -
tinela t a m p o c o est i n d i c a d o de manera sistemtica y se reserva
nicamente para casos seleccionados de tumores de gran tamao
y c o n alto grado nuclear por ser ms p r o b a b l e q u e contengan focos
19.4. Clnica
de microinvasin o q u e vayan a ser sometidos a mastectoma.
- C a r c i n o m a Lobulillar In Situ (CLIS): es multicntrico en u n 60-
9 0 % d e los casos y t i e n d e a ser b i l a t e r a l n o simultneo ( 3 5 - 6 0 % El i n i c i o suele ser asintomtico. La localizacin ms f r e c u e n t e es en
frente al 1 0 - 2 0 % en el d u c t a l ) . N o es una lesin p a l p a b l e ni da cuadrantes superoexternos. En ms del 8 0 % , la p r i m e r a manifestacin
sntomas, es u n proceso silente. T o d a p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d a de clnica es la presencia d e u n t u m o r o induracin. U n 1 5 - 2 0 % a c u d e n
CLIS tiene u n 2 0 - 3 5 % d e p o s i b i l i d a d e s d e padecer u n cncer p o r presentar alteraciones en el c o m p l e j o areola-pezn (eccema, secre-
i n v a s i v o en el s e g u i m i e n t o a 2 0 aos (este riesgo es s i m i l a r para cin o retraccin). En etapas ms avanzadas, p u e d e o r i g i n a r retraccin,
ambas m a m a s ; en el d u c t a l , q u e d a l i m i t a d o a la m a m a q u e p r e - ulceracin y e d e m a cutneo en " p i e l d e n a r a n j a " . Estas pacientes son
senta la lesin). En el t r a t a m i e n t o es p o s i b l e realizar mastectoma cada v e z m e n o s frecuentes y son reflejo d e procesos m u y a v a n z a d o s .
u n i o b i l a t e r a l , c o n o sin reconstruccin i n m e d i a t a . N o p r o c e d e
b i o p s i a selectiva del g a n g l i o c e n t i n e l a , ni linfadenectoma a x i -
lar. N o hay indicacin d e r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a .

19.5. Vas de diseminacin

D U C T A L IN S I T U L O B U L I L L A R IN S I T U

Edad Menopusicas Premenopusicas

D i s e m i n a tan fcilmente q u e d e b e considerarse c o m o u n a e n f e r m e d a d
Multicntrico No S sistmica casi desde el p r i n c i p i o :
Diseminacin linftica: es la p r i n c i p a l va de diseminacin en el
Bilateral No S
cncer d e m a m a . Los grupos ms f r e c u e n t e m e n t e afectados son los

00 00
axilares h o m o l a t e r a l e s (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 5 ) (si el t u m o r est en u n c u a -
drante e x t e r n o ) , los d e la c a d e n a m a m a r i a interna (si el t u m o r est
en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los s u p r a c l a v i c u l a r e s . El
tamao del t u m o r p r i m a r i o esta d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
p o r c e n t a j e d e metstasis g a n g l i o n a r e s . La afectacin g a n g l i o n a r se
Clnica S/No No realiza h a b i t u a l m e n t e d e m a n e r a escalonada, s i g u i e n d o los tres n i -
veles d e Berg (Figura 3 3 ) :
Mamografa Alterada Normal
- Nivel I, por d e b a j o del b o r d e inferior del msculo pectoral m e n o r .
F a c t o r e s d e riesgo + +++ - Nivel II, posterior al p e c t o r a l m e n o r .
- Nivel III, s u b c l a v i c u l a r en el ngulo d e la vena axilar.
Tabla 16. Tipos histolgicos no Invasivos

Existe u n a va d e extensin local linftica hacia el hgado a travs

Invasores: ca. c a n a l i c u l a r invasor o d u c t a l i n f i l t r a n t e (es el ms fre-
c u e n t e , representando el 7 0 - 8 0 % d e los casos) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 4 2 ) .
Los otros t i p o s s o n : ca. c a n a l i c u l a r invasor c o n p r e d o m i n i o del c o m -
p o n e n t e i n t r a d u c t a l , ca. l o b u l i l l a r invasor, ca. m u c i n o s o , ca. m e d u l a r ,
del ngulo epigstrico.
Metstasis: las metstasis p u l m o n a r e s son las ms frecuentes ( 6 3 % ) .
Se ha descrito u n patrn d i f e r e n t e d e metstasis sistmica a s o c i a d o
al c a r c i n o m a l o b u l i l l a r infiltrante, s i e n d o ms frecuentes en este t i p o
d e cnceres q u e en el d u c t a l la afectacin de la serosa p e r i t o n e a l ,

65
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

retroperitoneo, tracto gastrointestinal y rganos g e n i t a l e s , p u d i e n d o T. T U M O R

adems p r o d u c i r s e la metstasis m u c h o s aos despus d e l t u m o r
Tx El t u m o r p r i m a r i o n o p u e d e ser d e t e r m i n a d o
primitivo mamario.
To N o hay e v i d e n c i a d e t u m o r p r i m a r i o

Tls C a r c i n o m a in situ. E n f e r m e d a d d e Paget sin t u m o r p a l p a b l e

Tumor < 2 cm.

T1mic.-<0,1 c m .
TI Ta.-Tumor d e 0,5 c m .
T I b.-Tumor d e 0,5-1 c m .
T 1 c - T u m o r d e 1-2 c m .

T2 T u m o r >2 y <5 c m .

T3 T u m o r d e ms d e 5 c m .

T u m o r d e c u a l q u i e r tamao, c o n fijacin a la p a r e d torcica o a

la piel (la p a r e d i n c l u y e la costilla, msculo i n t e r c o s t a l , msculo
serrato a n t e r i o r , p e r o n o msculo p e c t o r a l )
T4a. Extensin a la p a r e d costal
T4 T 4 b . E d e m a o ulceracin d e la piel d e las m a m a s o presencia d e
n o d u l o s satlites d e n t r o d e la m a m a (piel d e naranja y/o n o d u l o s
drmicos)
T4c. Los d o s casos a n t e r i o r e s a la vez
T4d. C a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o .

N. N O D U L O S ( A D E N O P A T A S )

Los g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s n o se p u e d e n valorar (extirpacin

Nx
previa)

Ausencia d e metstasis e n g a n g l i o s r e g i o n a l e s sin e x a m e n CTA

(clulas t u m o r a l e s aisladas). Si se b u s c a n clulas aisladas (CTA)
(cmulos e n rea <0,2 m m )

Nlmic Metstasis e n t r e 0,2 y 2 m m (axila o c a d e n a m a m a r i a i n t e r n a )

N1A
Metstasis e n 1 a 3 g a n g l i o s
axila

M a m a r i a i n t e r n a : metstasis e n g a n g l i o c e n t i n e l a , clnicamente
N1B
napa r e n t e
El cncer d e m a m a c o n s t i t u y e la p r i m e r a causa d e metstasis sea a f e c -
NIC
t a n d o a p e l v i s , c o l u m n a , fmur, c o s t i l l a s , crneo.
A+B

N2A Axila: metstasis e n 4 a 9 g a n g l i o s (al m e n o s u n a d e ms d e 2 m m )

La metstasis e n encfalo tambin t i e n e c o m o p r i n c i p a l o r i g e n el c n -
cer d e m a m a . La afectacin d e l e p t o m e n i n g e s es e s p e c i a l m e n t e f r e - M a m a r i a I n t e r n a : metstasis clnicamente a p a r e n t e y c o n axila
N2B
negativa
c u e n t e e n el cncer l o b u l i l l a r ( M I R 01 -02, 2 4 9 ) .
Axila: metstasis e n 10 o ms g a n g l i o s (al m e n o s u n a o ms d e 2
N3A
m m ) o metstasis i n f r a c l a v i c u l a r ipsilateral
El c n c e r d e m a m a tambin es el q u e p r o v o c a c o n m a y o r f r e c u e n c i a
M a m a r i a i n t e r n a : metstasis clnicamente a p a r e n t e y e n 1 o ms
metstasis e n el o j o , p u d i e n d o ser b i l a t e r a l y o c a s i o n a n d o visin b o - N3B
g a n g l i o s axilares
rrosa.
N3C Metstasis supraclavicular ipsilateral

M. M E T S T A S I S

19.6. Estadificacin
Mx No se h a n p r a c t i c a d o los e s t u d i o s para d e t e r m i n a r metstasis

M0 Sin e v i d e n c i a d e metstasis

M1 Metstasis a d i s t a n c i a .
(Est e n desuso el trmino carcinoma m n i m o d e mama). V a n s e las
Tabla 19. Clasificacin T N M para el cncer d e m a m a
T a b l a s 1 8 y 19 ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 7 6 ) .

ESTADIO 0 Tis NO M0

ESTADIO 1 T1 NO M0 19.7. Factores

E S T A D I O HA
T0
TI
N1
N1
M0
M0 de mal pronstico
T2 NO M0

T2 N1 M0
E S T A D I O fIB
T3 NO M0 Los f a c t o r e s d e mal pronstico son los s i g u i e n -
T0 N2 M0 tes:
TI N2 M0 N m e r o d e g a n g l i o s a f e c t a d o s : es el ms
E S T A D I O MIA
T2 N2 M0
i m p o r t a n t e c o m o e l e m e n t o pronstico (MIR
T3 N1,N2 M0
04-05, 179; MIR 00-01, 167).
E S T A D I O IIIB T4 N0,N1,N2 M0
Tamao tumoral mayor de 2 c m .
E S T A D I O IIIC CualquierT N3 M0
Edad m e n o r d e 3 5 aos.
E S T A D I O IV CualquierT Cualquier N MI G r a d o histolgico G 2 ( m o d e r a d a m e n t e d i f e -

Tabla 18. Clasificacin p o r estadios clnicos renciado) o G3 (poco diferenciado).

66

Multicentricidad.
Invasin vascular o linftica.
A c t i v i d a d a u m e n t a d a de la angiognesis.
C o m p o n e n t e intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en c i r u -
ga conservadora).
Mrgenes quirrgicos escasos o afectos.
Receptores estrognicos negativos: la presencia d e receptores es-
trognicos p r e d i c e b u e n a respuesta a la terapia h o r m o n a l , p o r lo
q u e su ausencia es signo d e m a l pronstico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 7 7 ; M I R
03-04, 9 2 ) .
Alteracin del oncogn C-erbB2 y d e l gen supresor t u m o r a l p-53
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 1 ) .
Gestacin.
Cncer i n f l a m a t o r i o .
Comedocarcinoma.
Cncer f i j o a p e c t o r a l y/o a c o s t i l l a .
Infiltracin cutnea.
19.8. Tratamiento del carcinoma
de mama infiltrante
El t r a t a m i e n t o del cncer de m a m a es u n t e m a c o m p l e j o y e n c o n t i n u a
revisin: hay q u e tener en c u e n t a q u e se c o n s i d e r a u n a e n f e r m e d a d sis-
tmica desde el p r i n c i p i o ( c o n m a n e j o m u l t i d i s c i p l i n a r ) , p o r l o q u e se
aadir u n a terapia sistmica a d y u v a n t e a la ciruga, e n m u c h o s casos.
Tratamiento quirrgico
En los t u m o r e s menores d e 3 c m se aconseja realizar ciruga c o n s e r v a -
d o r a asociada a r a d i o t e r a p i a y a q u e t i e n e la m i s m a s u p e r v i v e n c i a q u e
la mastectoma, si b i e n presenta u n a m a y o r tasa d e recidivas locales
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 79; M I R 0 6 - 0 7 , 1 74). Existen algunas c o n t r a i n d i c a c i o n e s
relativas para la realizacin d e ciruga c o n s e r v a d o r a q u e s o n : c o n t r a i n -
dicacin para la r a d i o t e r a p i a , m a l resultado esttico p o r m a l a p r o p o r -
cin entre v o l u m e n d e l t u m o r y el d e la m a m a . En algunos tumores m e -
nores d e 3 c m c o n elevado riesgo d e recidiva local (microcalcificaciones
difusas visibles en la mamografa, tumores multicntricos) estar indicada
la mastectoma en lugar d e la ciruga conservadora. Los tumores mayores
3 c m pueden ser candidatos a ciruga conservadora pero c o n q u i m i o t e r a -
pia neoadyuvante para reducir el t u m o r .
C u a n d o est i n d i c a d a ciruga r a d i c a l , se realizar mastectoma radical
m o d i f i c a d a y en a l g u n o s casos se podr ofertar la mastectoma a h o r r a -
d o r a d e p i e l y despus se valorar c o n la p a c i e n t e la reconstruccin
i n m e d i a t a o d i f e r i d a (MIR 0 7 - 0 8 , 132). La reconstruccin c o n prtesis
no est asociada a m a y o r r e c i d i v a l o c a l .
En el t r a t a m i e n t o quirrgico siempre se d e b e i n c l u i r la axila ya q u e
u n o de los mejores i n d i c a d o r e s pronsticos e n el cncer d e m a m a es
la valoracin d e los g a n g l i o s axilares, i m p r e s c i n d i b l e s para disear el
t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . A este n i v e l se p u e d e optar p o r la l i n f a d e n e c t o -
ma axilar o p o r la b i o p s i a selectiva del g a n g l i o c e n t i n e l a (BSGC) (MIR
06-07, 1 74). Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la realizacin de BSGC s o n :
t u m o r m a y o r de 3 c m , presencia d e u n a o varias adenopatas axilares
positivas para metstasis p o r PAAF o B A G , e m b a r a z o y lactancia, t u m o r
multicntrico y r a d i o t e r a p i a p r e v i a . Se realiza m e d i a n t e la inyeccin de
u n c o l o i d e isotpico e n la m a m a c o n deteccin gammagrfica poste-
Ginecologa y obstetricia
rior. Es la extirpacin d e la primera/s adenopata/s d e drenaje m a m a r i o ,
la p r i m e r a q u e sera i n v a d i d a en el caso d e diseminacin linftica e n el
cncer d e m a m a (MIR 0 8 - 0 9 , 1 7 0 ; M I R 0 6 - 0 7 , 139). Permite, si el estu-
d i o histolgico d e este g a n g l i o es negativo, conservar el t e j i d o g a n g l i o -
nar axilar, d i s m i n u y e n d o la m o r b i l i d a d asociada a la linfadenectoma
axilar c o m p l e t a . Por t a n t o , e n a q u e l l o s casos en los q u e se demuestre
infiltracin metastsica d e d i c h o g a n g l i o c e n t i n e l a , se d e b e realizar la
linfadenectoma axilar.
Radioterapia
Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica residual, d i s m i n u -
y e n d o as las recidivas locales. Est indicada tras la ciruga conservadora
en todos los casos (MIR 04-05, 1 78). Tras mastectoma estar i n d i c a d a en
tumores d e mayores d e 5 c m , en pacientes c o n afectacin de ms d e tres
ganglios axilares y mrgenes d e reseccin afectos o m u y prximos (por
e j e m p l o , parrilla costal). En estos casos se realizar irradiacin de la pared
torcica y d e las reas ganglionares regionales. Se debe esperar al menos
dos semanas tras la ciruga y n o ha d e retrasarse ms d e 16 semanas.
Tratamiento sistmico
El t r a t a m i e n t o sistmico se basa a c t u a l m e n t e e n dos lneas teraputicas
f u n d a m e n t a l e s , la q u i m i o t e r a p i a y la h o r m o n o t e r a p i a , c o n t e n d e n c i a
a realizar u n t r a t a m i e n t o "a la c a r t a " , d e p e n d i e n d o d e los factores de
la p a c i e n t e , su estado h o r m o n a l y el t i p o d e t u m o r . Por t a n t o , d i c h o s
t r a t a m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s u n o d e o t r o .
Quimioterapia
Es el p r i n c i p a l t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e . D e b e utilizarse t r a t a m i e n t o c o n
varios agentes. La p o l i q u i m i o t e r a p i a ms usada i n c l u y e a n t r a c i c l i n a s
y t a x a n o s , a m b o s son los agentes ms eficaces e n el cncer d e m a m a .
La combinacin ms e m p l e a d a es c i c l o f o s f a m i d a , 5-fluoracilo y a n t r a -
ciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxa-
nos (paclitaxel o d o c e t a x e l ) . Est i n d i c a d a e n pacientes c o n ganglios
axilares positivos o en mujeres c o n axila negativa c o n factores d e m a l
pronstico (tamao m a y o r d e 2 c m , G 2 - G 3 , e d a d i n f e r i o r a 3 5 aos,
invasin vascular o Her2/neu p o s i t i v o ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 4 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
1 75). En funcin d e l t i p o d e t u m o r , hay ocasiones e n las q u e se p u e d e
u t i l i z a r la q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la ciruga),
c o m o en t u m o r e s grandes o c a r c i n o m a i n f l a m a t o r i o d e m a m a .
Hormonoterapia
Estara i n d i c a d a slo en pacientes c o n receptores hormonales positivos
ya q u e su o b j e t i v o es i m p e d i r q u e las clulas tumorales neoplsicas sean
estimuladas por estrgenos. Existen varias modalidades d e tratamiento:
Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas.
Antiestrgenos: m o d u l a d o r e s selectivos d e l receptor d e estrgeno
(SERM) c o m o t a m o x i f e n o y antiestrgenos puros (fulvestrant).
Inhibidores de la aromatasa: d e r i v a d o s esteroideos c o m o el exe-
mestrano, o i n h i b i d o r e s n o esteroideos d e 3 generacin c o m o le-
a
trozol y anastrozol.
Anlogos de G n R H .
67
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

En mujeres premenopusicas el frmaco i n d i c a d o es el t a m o x i f e n o

Cncer de mama en varones
(TMX) hasta u n a duracin mxima d e c i n c o aos ( M I R 0 0 - 0 1 , 168).

El t a m o x i f e n o pertenece al g r u p o d e los SERM, a c t u a n d o c o m o an- Es 1 0 0 veces m e n o s f r e c u e n t e q u e e n las m u j e r e s . La e d a d p r o m e d i o

tiestrgeno en la m a m a , p e r o e s t i m u l a el e n d o m e t r i o , p o r l o q u e se
d e b e c o n t r o l a r peridicamente el grosor e n d o m e t r i a l c o n ecografa y,
en caso d e m e t r o r r a g i a o grosor e n d o m e t r i a l e x c e s i v o , realizar estudio
histolgico para descartar la aparicin d e cncer d e e n d o m e t r i o . El t a -
m o x i f e n o r e d u c e el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y el riesgo d e
padecer cncer d e m a m a c o n t r a l a t e r a l .
En pacientes postmenopusicas el t r a t a m i e n t o a c e p t a d o es u n i n h i b i d o r
de la aromatasa. El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la aromatasa r e -
q u i e r e valoracin y c o n t r o l e s d e la d e n s i d a d m i n e r a l sea ya q u e estos
frmacos p u e d e n i n d u c i r osteoporosis.
Dianas teraputicas
de aparicin es d e 5 4 aos. Est r e l a c i o n a d o c o n u n a situacin de hi-
p e r e s t r o g e n i s m o relativo ( a u m e n t o d e l c o c i e n t e estrgenos/progestero-
na), p o r e j e m p l o , pacientes c o n c a r c i n o m a d e prstata tratados c o n
d e r i v a d o s estrognicos, e n f e r m e d a d heptica, e n f e r m e d a d testicular o
exposicin a radiaciones.
Existe u n a m a y o r i n c i d e n c i a e n pacientes c o n antecedentes f a m i l i a -
res d e cncer d e m a m a (sobre t o d o si presentan m u t a c i o n e s e n el g e n
BRCA2) y en pacientes c o n g i n e c o m a s t i a . El sndrome d e Klinefelter
es u n f a c t o r d e riesgo en el varn (riesgo d e l 3 - 6 % ) . El t u m o r se suele
d i a g n o s t i c a r a los 10-18 meses d e l i n i c i o d e los sntomas. El t i p o ms
f r e c u e n t e es el infiltrante y el t r a t a m i e n t o consiste e n mastectoma r a d i -
cal seguida de r a d i o t e r a p i a , si hay afectacin linftica.

Los t u m o r e s q u e sobreexpresan HER2 t i e n e n u n a historia natural ms
agresiva, u n riesgo ms a l t o d e r e c u r r e n c i a y u n a p r o b a b i l i d a d i n f e r i o r
de presencia d e receptores h o r m o n a l e s . T r a s t u z u m a d es u n a n t i c u e r p o
m o n o c l o n a l d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r del receptor HER2/
neu q u e ha d e m o s t r a d o a c t i v i d a d a n t i t u m o r a l s i g n i f i c a t i v a e n pacientes
c o n cncer d e m a m a metasttico q u e sobreexpresan EHER2 ( M I R 0 6 - 0 7 ,
1 7 1 ; M I R 0 4 - 0 5 , 1 77). En general es b i e n t o l e r a d o y c o n efectos adver-
sos leves c o m p a r a d o s c o n la q u i m i o t e r a p i a .
Enfermedad de Paget
La e n f e r m e d a d d e Paget del pezn es la aparicin d e clulas d e nuclo-
lo hipercromtico y p r o m i n e n t e (clulas d e Paget) e n la e p i d e r m i s d e l
pezn, q u e clnicamente se manifiesta c o m o u n a lesin eczematosa
del pezn y la areola y q u e se p u e d e acompaar o n o , d e c a r c i n o -
ma d u c t a l q u e p u e d e ser i n situ o infiltrante. El t r a t a m i e n t o quirrgico
de la e n f e r m e d a d d e Paget p u e d e ser c o n s e r v a d o r o r a d i c a l , c o n las
m i m a s i n d i c a c i o n e s q u e e n t o d a patologa t u m o r a l m a m a r i a . Despus
del t r a t a m i e n t o quirrgico se realizar t r a t a m i e n t o quimioterpico y/o
h o r m o n a l a d y u v a n t e si as l o precisa la lesin subyacente. El pronstico

19.9. Formas clnicas especiales de la e n f e r m e d a d d e Paget es el p r o p i o d e la e n f e r m e d a d acompaante

(Figura 3 4 ) .

Carcinoma inflamatorio

Se d e f i n e c o m o la afectacin t u m o r a l invasiva d e la m a m a c o n e d e m a ,
eritema y calor. Es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e (1 - 6 % ) . El diagnstico es
e m i n e n t e m e n t e clnico. Se caracteriza p o r la aparicin, h a b i t u a l m e n t e
de f o r m a sbita d e los signos clsicos d e inflamacin. Puede p r e s e n -
tarse sin masa p a l p a b l e subyacente, l o cual c o m p l i c a el diagnstico. El
t r a t a m i e n t o n o es quirrgico d e entrada e n ningn caso. H a b i t u a l m e n t e
se comenzar c o n q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , pudindose aadir el
t r a t a m i e n t o h o r m o n a l o la r a d i o t e r a p i a .

Posteriormente se plantear si es p o s i b l e el t r a t a m i e n t o quirrgico, rea-

l i z a n d o s i e m p r e mastectoma, pero slo si se h a n e l i m i n a d o los signos
i n f l a m a t o r i o s p o r q u e e n caso c o n t r a r i o existe e l e v a d o riesgo d e r e c i d i -
va y/o f a l l o d e sutura. El pronstico es sombro y c o n supervivencias
e intervalos libres d e e n f e r m e d a d inferiores a los casos d e c a r c i n o m a
localmente avanzado.

Figura 34. E n f e r m e d a d d e Paget del pezn

Tumor Phillodes

Cncer de mama y embarazo

Es u n a neoplasia f i b r o e p i t e l i a l c a r a c t e r i z a d a p o r su rpido c r e c i m i e n -
to q u e p r o v o c a q u e el estroma a d q u i e r a f o r m a d e hojas. Puede tener
c o m p o r t a m i e n t o b e n i g n o , borderline o m a l i g n o . El t r a t a m i e n t o es q u i -
rrgico y requiere s e g u i m i e n t o estrecho p o r la elevada p o s i b i l i d a d d e
recidiva.
Es la neoplasia m a l i g n a q u e c o n ms f r e c u e n c i a se detecta d u r a n t e el
e m b a r a z o y/o el p u e r p e r i o . La e d a d m e d i a d e presentacin es de 3 5
aos.

68

El retraso en el diagnstico es el p r i n c i p a l c o n d i c i o n a n t e del peor p r o -
nstico del cncer d e m a m a a s o c i a d o a la gestacin. Por e l l o , se r e c o -
m i e n d a la exploracin sistemtica de las m a m a s d u r a n t e la gestacin y
el p u e r p e r i o , as c o m o la realizacin d e ecografa, mamografa y PAAF
en t o d a lesin sospechosa, sin d e m o r a r la exploracin despus del par-
t o . Los casos de diseminacin al feto son e x c e p c i o n a l e s y, en m u y raras
ocasiones, lo ha presentado la p l a c e n t a .
Los tipos histolgicos son los m i s m o s q u e fuera d e la gestacin, s i e n d o
tambin el c a r c i n o m a d u c t a l infiltrante el ms f r e c u e n t e .
En el t r a t a m i e n t o , d e b e n tenerse en c u e n t a factores d e p e n d i e n t e s del
t u m o r y d e la p a c i e n t e , as c o m o los posibles efectos del t r a t a m i e n t o
sobre el feto, por lo q u e en la mayora d e los casos se trata d e u n trata-
miento individualizado y multidisciplinar.
N o se ha d e m o s t r a d o q u e el a b o r t o m e j o r e el pronstico d e la enfer-
medad.
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e eleccin es la mastectoma ms l i n f a -
denectoma, p e r o c u a n d o la lesin es pequea, suele optarse p o r
la tumorectoma o cuadrantectoma, q u e d e b e ser c o m p l e m e n t a d a
con radioterapia.
r Casos clnicos representativos
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado se detecta nodulo espiculado de
8 mm en cuadrante supero-externo de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa:
carcinoma ductal infiltrante C II. Receptores hormonales positivos. Ki 67 1 0 % , Her
2-neu negativo. Exploracin clnica: nodulo no palpable, axila libre. Ecografa axilar:
no ganglios sospechosos. Cul es el tratamiento primario de eleccin?
1) Hormonoterapia primaria.
2) Quimioterapia neoadyuvante.
3) Mastectoma y linfadenectoma axilar.
4) Tumorectoma y ganglio centinela.
5) Trastuzumab.
MIR 07-08, 179; RC: 4
Una mujer de 59 aos presenta una imagen espiculada de 8 mm de dimetro en la
mama derecha en el estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja gruesa evidencia
la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con receptores para estr-
genos positivos en un 8 0 % de las clulas tumorales, receptores para progesterona
positivos del 6 0 % , y un oncogn Her2 negativo. Cul sera el tratamiento primario
de eleccin?
1) Quimioterapia primaria en combinacin con trastuzumab.
2) Tumorectoma con exresis del ganglio centinela con radioterapia posterior.
3) Hormonoterapia con tamoxifeno.
4) Mastectoma con linfadectoma axilar.
5) Radioterapia externa como nico tratamiento.
MIR 06-07, 1 74; RC: 2
V J
Ginecologa y obstetricia
H a y discusin sobre cundo realizar la ciruga, a u n q u e dada la p o c a
repercusin q u e sta t i e n e sobre el e m b a r a z o , n o est j u s t i f i c a d a d e m o -
rarla ms d e dos o tres semanas.
En las pacientes c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , la r a d i o t e r a p i a d e b e
d e m o r a r s e hasta despus del parto, a u n q u e t a n t o la RT c o m o la Q T
han d e c o m e n z a r s e en las seis semanas siguientes a la ciruga. Los
efectos d e la RT d e p e n d e n d e la e d a d gestacional y son dosisdepen-
dientes.
La q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e d e b e ser la n o r m a en las pacientes c o n
ganglios positivos, e i n c l u s o c u a n d o son negativos y la e d a d es m e -
nor d e 35 aos. D e m o r a r la Q T p u e d e d i s m i n u i r sus b e n e f i c i o s .
Es p o s i b l e q u e la q u i m i o t e r a p i a p r o d u z c a a b o r t o , parto p r e m a t u r o ,
m a l f o r m a c i o n e s ( m a y o r i n c i d e n c i a en p r i m e r trimestre), CIR, m u e r t e
intratero y transmisin d e la t o x i c i d a d materna al feto. D e b e ser
desaconsejada en el p r i m e r trimestre, p e r o d u r a n t e el s e g u n d o y el
tercer trimestre, p u e d e utilizarse c o n b a j o riesgo fetal.
El pronstico fetal n o se ve afectado d i r e c t a m e n t e p o r el cncer, a u n -
q u e s i n d i r e c t a m e n t e p u e d e n i n f l u i r h e c h o s c o m o el d e t e r i o r o m a t e r n o
y el e m p l e o d e ciertos mtodos diagnsticos y teraputicos.
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante tumorectoma de un carcinoma
de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores hormona-
les negativos. Cul de las siguientes opciones de tratamiento recomendara?
1) Quimioterapia con un taxano.
2) Radioterapia adyuvante.
3) Tamoxifn adyuvante.
4) Revisiones anuales los dos primeros aos.
5 Est curada; puede realizarse reconstruccin mamaria.
MIR 04-05, 1 78; RC: 2
Una paciente de 35 aos ha sido sometida a mastectoma por cncer de mama. En la
pieza quirrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm y existe inva-
sin de 3 de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrgenos y progestge-
nos son negativos. Cul es la conducta a seguir ms apropiada tras la mastectoma?
1) Observacin y controles peridicos.
2) Radioterapia sobre lecho mamario.
3) Quimioterapia adyuvante.
4) Hormonoterapia adyuvante.
5) Castracin quirrgica.
MIR 01-02, 175; RC: 3
69
 Ginecologa y obstetricia

20.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
En la m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o f o l i c u l a r e n el o v a r i o . La clnica d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e
Es un tema con poca
d e l d e s c e n s o d e los estrgenos. Hasta q u e n o d i s m i n u y e n , n o a p a r e c e n los s o f o c o s , las s u d o r a c i o n e s , las
importancia en el examen
p a l p i t a c i o n e s , e l i n s o m n i o , la l a b i l i d a d e m o c i o n a l , la i r r i t a b i l i d a d , la d i s m i n u c i n de la l i b i d o , . . . En la pre-
actual.
m e n o p a u s i a n o s u e l e n e x i s t i r sntomas, a u n q u e s h a y u n a g r a n v a r i a b i l i d a d d e u n a m u j e r a o t r a . El m a r c a d o r
analtico es la FSH, q u e v a a ir a u m e n t a n d o p a u l a t i n a m e n t e , m i e n t r a s q u e el resto d e h o r m o n a s estn d e n t r o
d e la n o r m a l i d a d .

[~2~| D u r a n t e la m e n o p a u s i a a p a r e c e u n a u m e n t o d e la prdida d e m a s a sea, p o r l o q u e se i n c r e m e n t a el riesgo

d e o s t e o p o r o s i s y d e f r a c t u r a s . O t r o s f a c t o r e s i m p l i c a d o s s o n : raza b l a n c a , ooforectoma t e m p r a n a , d e l g a d e z ,
baja ingesta d e c a l c i o , v i d a s e d e n t a r i a , a l c o h o l , caf, e s f e r o i d e s , . . .

QfJ El t r a t a m i e n t o h o r m o n a l s u s t i t u t i v o slo est i n d i c a d o e n las m u j e r e s sintomticas, e n la m n i m a dosis e f i c a z

y d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e , ya q u e u n e f e c t o s e c u n d a r i o i m p o r t a n t e es el a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a
d e c n c e r de m a m a , al tratarse d e u n estmulo estrognico. O t r o r i e s g o i m p o r t a n t e al q u e estn expuestas las
p a c i e n t e s usuarias s o n la cardiopata isqumica y el t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o y p u l m o n a r .

[~4~] El r a l o x i f e n o es u n f r m a c o m o d u l a d o r s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s estrognicos u t i l i z a d o e n la p r e v e n c i n y

el t r a t a m i e n t o d e la o s t e o p o r o s i s p o r su e f e c t o a g o n i s t a en el h u e s o . O t r a v e n t a j a es su e f e c t o antiestrognico
a n i v e l d e l e n d o m e t r i o , p o r l o q u e n o i n d u c e h i p e r p l a s i a d e e n d o m e t r i o . Su p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n t e s o n los
s o f o c o s y la a t r o f i a u r o g e n i t a l , q u e e m p e o r a n c o n su utilizacin.

El c l i m a t e r i o es una etapa d e la v i d a de la m u j e r q u e d u r a aos, d u r a n t e la cual o c u r r e el paso de la e d a d frtil a

la n o frtil. La m e n o p a u s i a es un solo da, el da de la ltima regla ( a u n q u e para hacer ei diagnstico d e f i n i t i v o
de m e n o p a u s i a , es preciso q u e haya pasado un ao de a m e n o r r e a desde la ltima regla). Suele p r o d u c i r s e p o r
trmino m e d i o a los 5 0 aos de e d a d y est r e l a c i o n a d a c o n la dotacin de folculos del o v a r i o .

Existen algunos trminos q u e se u t i l i z a n c o n f r e c u e n c i a y q u e se d e b e n d i f e r e n c i a r :

Perimenopausia: p e r i o d o de meses o de aos q u e p r e c e d e a la m e n o p a u s i a y q u e suele ir acompaado de
alteraciones del c i c l o t a n t o en c a n t i d a d c o m o en f r e c u e n c i a .
Menopausia: cese de la menstruacin.
Postmenopausia: p e r i o d o q u e sigue a la m e n o p a u s i a . A p a r e c e n las c o m p l i c a c i o n e s y los sntomas derivados
de la falta d e estrgenos q u e se instaurarn de f o r m a lenta y progresiva.
Fallo ovrico p r e c o z : es el q u e se p r o d u c e en una m u j e r m e n o r d e 4 0 aos, sea t r a n s i t o r i o o n o .

20.1. Clnica

Se p r o d u c e un a g o t a m i e n t o de los folculos p r i m o r d i a l e s y, c o m o c o n s e c u e n c i a , el suceso c l a v e de la m e n o -

pausia, la cada de estrgenos. La mayora de las manifestaciones clnicas v a n a v e n i r c o n d i c i o n a d a s por este
descenso estrognico; las citadas manifestaciones son las siguientes:
Sofocos: son el sntoma ms f r e c u e n t e . Consisten en sensaciones sbitas de intenso c a l o r q u e o c u r r e d e f o r m a
tpica en la parte s u p e r i o r del c u e r p o . A s o c i a n c o n f r e c u e n c i a e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l y van seguidos de
una fuerte sudoracin fra.
Preguntas Atrofia de mucosas: las mucosas del rea genital se v u e l v e n ms secas y delgadas p u d i e n d o p r o v o c a r d o l o r
en las relaciones sexuales o un a u m e n t o de i n f e c c i o n e s vaginales o d e l t r a c t o u r i n a r i o .
- MIR 09-10, 161
- MIR 06-07, 260 C a m b i o s en la piel: existe una correlacin e n t r e los niveles de estrgenos y el grosor d e la p i e l y su c o n t e n i d o
MIR 05-06, 173 en colgeno. Por e l l o es f r e c u e n t e q u e la p i e l se v u e l v a fina y reseca, c o n p r u r i t o .
MIR 03-04, 97
Sexualidad: algunas mujeres e n c u e n t r a n q u e sus sensaciones sobre el sexo c a m b i a n c o n la m e n o p a u s i a . Es
MIR 99-OOF, 1 79,
-MIR 97-98, 64, 192 h a b i t u a l la disminucin de la l i b i d o .

70
 Ginecologa y obstetricia

Trastornos del sueo: a veces, se e x p e r i m e n t a n dificultades en el

sueo, tanto para la conciliacin c o m o en f o r m a d e despertar p r e c o z .
C a m b i o s de h u m o r : p u e d e existir u n a relacin entre los c a m b i o s en
los niveles de estrgenos y el h u m o r . Las v a r i a c i o n e s en el h u m o r es
p o s i b l e q u e estn f a v o r e c i d a s por otros factores c o i n c i d e n t e s c o m o
el estrs, los c a m b i o s f a m i l i a r e s , etc.
C a m b i o s corporales: el permetro d e la c i n t u r a suele a u m e n t a r , se
p i e r d e masa m u s c u l a r y el t e j i d o a d i p o s o es p o s i b l e q u e se i n c r e -
m e n t e . Otras mujeres p u e d e n e x p e r i m e n t a r p r o b l e m a s d e m e m o r i a
y d e concentracin o rigidez d e a r t i c u l a c i o n e s y m u s c u l a r o d o l o r .
Osteoporosis: a u m e n t a el riesgo ya q u e d u r a n t e el c l i m a t e r i o la m u -
jer p i e r d e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e la masa sea q u e perder a
lo largo d e su v i d a . Los factores de riesgo a d i c i o n a l e s d e o s t e o p o -
rosis s o n : e d a d , raza negra, m e n a r q u i a p r e c o z , m e n o p a u s i a p r e c o z ,
ooforectoma t e m p r a n a , d e l g a d e z , baja ingesta d e c a l c i o , t a b a c o ,
a l c o h o l , escasa a c t i v i d a d fsica, esteroides orales e h i p e r t i r o i d i s m o
entre otros.

20.2. Modificaciones endocrinas

en la menopausia

D e las 5 0 0 . 0 0 0 o v o g o n i a s presentes en la m e n a r q u i a , c u a n d o c o m i e n -
z a n las alteraciones menstruales, q u e d a n unas 1.000. Despus d e la
m e n o p a u s i a n o hay folculos, q u e d a n d o algunos p r i m o r d i a l e s resisten-
a los estmulos
tes. En la p r e m e n o p a u s i a es f r e c u e n t e la poliovulacin, p o s i b l e m e n t e de las gonadotrofinas
por el a u m e n t o d e FSH.

Figura 3 6 . C a m b i o s endocrinolgicos e n la m e n o p a u s i a
En la p r e m e n o p a u s i a se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e FSH, p r o b a b l e m e n -
te d e b i d o al descenso d e i n h i b i n a , c o n s e c u e n c i a del escaso nmero
f o l i c u l a r . Este c r e c i m i e n t o d e FSH es la modificacin e n d o c r i n a ms
p r e c o z del c l i m a t e r i o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 73). La L H est n o r m a l o a u m e n t a -
d a . La G n R H y los estrgenos son n o r m a l e s (MIR 97-98, 1 9 2 ) . Es d e c i r ,
p r e v i a m e n t e a la m e n o p a u s i a , los c a m b i o s h o r m o n a l e s son escasos,
20.3. Diagnstico
salvo u n descenso d e la i n h i b i n a f o l i c u l a r q u e p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e la FSH. En la mayora d e los casos es p o s i b l e el diagnstico p o r la clnica:
a m e n o r r e a d e u n ao, acompaada d e sndrome climatrico. En caso
En la p o s t m e n o p a u s i a l o ms caracterstico es el descenso del estradiol de d u d a , c o m o en el f a l l o ovrico p r e c o z , las d e t e r m i n a c i o n e s h o r -
y, al n o existir retroalimentacin negativa, aumentarn las g o n a d o t r o f i - m o n a l e s para c o n f i r m a r la m e n o p a u s i a d e b e n ser: FSH > 4 0 m U / m l , y
nas FSH y L H (MIR 99-OOF, 1 8 0 ) . La estrona, sintetizada en parte p o r el estradiol < 2 0 pg/ml (MIR 09-10, 1 61).
t e j i d o a d i p o s o perifrico, se c o n v i e r t e en el estrgeno ms i m p o r t a n t e
d u r a n t e la p o s t m e n o p a u s i a . Los andrgenos n o c a m b i a n . Es d e c i r , tras
la m e n o p a u s i a , el c a m b i o ms i m p o r t a n t e es el descenso d e e s t r a d i o l .

20.4. Tratamiento
Modificaciones e n d o c r i n a s

(EL S U C E S O C L A V E ES LA CADA DE L O S ESTRGENOS) Las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u e son p o s i b l e usar en el c l i -

m a t e r i o s u p o n e n u n t e m a c o n t r o v e r t i d o y en constante revisin. El o b -
j e t i v o ser d i f e r e n t e segn el p r o b l e m a q u e se q u i e r a a d o p t a r : reso-
lucin d e sintomatologa climatrica n e u r o v e g e t a t i v a , g e n i t o u r i n a r i a ,
psicolgica o prevencin de la osteoporosis.
PREMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA

I t Medidas generales
T de FSH (por 4- Inhibina) i de estradiol con t FSH y LH

LH est normal o t Estrona es el principal estrgeno

H a c e r e j e r c i c i o fsico m o d e r a d o , t o m a r el sol (sin excesos), seguir u n a
GnRH y estrgenos normales Andrgenos no cambian
dieta rica en p r o d u c t o s lcteos ( e q u i v a l e n t e a 1-2 I d e leche/da), inges-

Figura 3 5 . C a m b i o s e n d o c r i n o s perimenopusicos ta d e p o c a sal, pocas grasas, p e s c a d o y fruta a b u n d a n t e s , beber 2 I d e

(MIR 99-OOF, 1 8 0 ; MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 2 ) agua/da, evitar la ingesta d e caf, d e a l c o h o l y d e t a b a c o .

71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Terapia hormonal
En la a c t u a l i d a d , las i n d i c a c i o n e s para el uso d e estrgenos son las
siguientes:
Los estrgenos son la p r i m e r a opcin teraputica para los sntomas
v a s o m o t o r e s asociados a la m e n o p a u s i a . Estos sntomas son el p r i n -
c i p a l p r o b l e m a para la c a l i d a d d e v i d a de las mujeres, sobre t o d o
para aquellas c o n u n a m e n o p a u s i a p r e c o z .
En el t r a t a m i e n t o d e los sntomas d e atrofia v u l v a r y v a g i n a l aso-
c i a d o s a la m e n o p a u s i a d e b e considerarse la va d e administracin
local.
Para la prevencin de la osteoporosis, los estrgenos son u n eficaz
agente a n t i r r e s o r t i v o y d i s m i n u y e n el riesgo d e fractura d e c a d e -
ra. N o obstante, c u a n d o la nica indicacin es la prevencin d e la
osteoporosis, si la m u j e r n o presenta sntomas climatricos, d e b e n
considerarse otras terapias alternativas a la T H S .
Los riesgos d e la terapia h o r m o n a l c o n estrgenos son los siguientes:
Cncer de m a m a : el a u m e n t o d e riesgo se hace s i g n i f i c a t i v o a partir
del q u i n t o ao d e uso e n la mayora d e los estudios, sobre t o d o c o n
la rama d e estrgenos ms gestgenos. La rama d e estrgenos solos
no lo confirma.
C a r c i n o m a de endometrio: c o n la T H S c o m b i n a d a n o se o b j e t i v a
ningn i n c r e m e n t o del riesgo. Se ha e v i d e n c i a d o u n a u m e n t o c l a r o
en el caso d e e m p l e a r slo estrgenos e n mujeres c o n tero intacto
(MIR 03-04, 9 7 ; M I R 99-OOF, 1 79; M I R 97-98, 6 4 ) .
Cncer de ovario: la relacin d e la T H S c o n el cncer d e o v a r i o es
c o n t r o v e r t i d a . A l g u n a s p u b l i c a c i o n e s recientes i n f o r m a n q u e hay
riesgo a partir d e los d i e z aos d e uso en terapias nicamente c o n
estrgenos mientras q u e c o n los t r a t a m i e n t o s q u e c o m b i n a n estr-
genos y gestgenos, n o existe e v i d e n c i a d e i n c r e m e n t o d e este t i p o
d e cncer.
Cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado en una mujer de 55 aos,
menopusica desde hace uno por habrsele practicado una histerectoma con doble
anexectoma, que padece un sndrome climatrico importante?
1) Calcio oral y benzodiacepinas.
2) Estrgenos y progestgenos 19 norderivados.
3) Estrgenos y veralipride.
4) Estrgenos y progesterona natural.
5) Estrgenos exclusivamente.
MIR 99-OOF, 179; RC: 5
Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/da y bebedora de 60-90 g de
alcohol/semana. Menopausia a los 41 aos. Es hipertensa conocida desde hace un
ao, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/da y atenolol 100 mg/da. Hace
72
Cardiopata isqumica o enfermedad c o r o n a r i a : los ltimos estu-
dios h a n d e m o s t r a d o clara y s i g n i f i c a t i v a m e n t e la ausencia d e b e -
neficios en la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . A l g u n o s d e ellos i n c l u s o h a n
e v i d e n c i a d o u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e infartos e n las usuarias
de T H S c o m b i n a d a , a u n q u e n o se ha i n c r e m e n t a d o la m o r t a l i d a d
por cardiopata isqumica.
T r o m b o e m b o l i s m o V e n o s o (TVP o T E P ) : existe e v i d e n c i a d e q u e el
riego est i n c r e m e n t a d o , sobre t o d o en el p r i m e r ao d e uso.
A c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r : se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o s i g n i -
f i c a t i v o de A C V e n usuarias d e T H S .
La t i b o l o n a es u n esteroide sinttico q u e t i e n e p r o p i e d a d e s estrogni-
cas, gestagnicas y andrognicas til en el t r a t a m i e n t o d e l sndrome
climatrico. Entre sus ventajas destaca u n a reduccin significativa d e l
riesgo d e fracturas vertebrales, descenso d e l riesgo d e cncer d e m a m a
y del cncer d e e n d o m e t r i o . Sin e m b a r g o , se observ u n riesgo a u m e n -
t a d o d e ictus, sobre t o d o si se u t i l i z a b a en mujeres mayores d e 7 0 aos.
Los m o d u l a d o r e s selectivos d e los receptores estrognicos (SERMs) son
un g r u p o d e frmacos q u e se usan para la prevencin d e la o s t e o p o -
rosis y el t r a t a m i e n t o y prevencin d e l cncer d e m a m a . El r a l o x i f e n o
presenta efectos agonistas estrognicos e n hueso. Sin e m b a r g o , n o t o -
dos sus efectos son positivos y a q u e causan sntomas v a s o m o t o r e s y
a u m e n t a n el riesgo d e t r o m b o e m b o l i s m o v e n o s o ( M I R 06-07, 2 6 0 ) .
Los fitoestrgenos son sustancias n o h o r m o n a l e s q u e se u n e n a r e c e p t o -
res d e estrgenos. Son u n a alternativa para las mujeres q u e n o p u e d e n
u t i l i z a r terapia h o r m o n a l y p a d e c e n u n sndrome climatrico f l o r i d o .
Q RECUERDA
N u n c a se d e b e n d a r estrgenos s i n a s o c i a r progestgenos e x c e p t o e n
histeroctomizadas.
Casos clnicos representativos
k.
3 aos, sufri una fractura de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca desde
siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, un alto consumo de protenas
y una vida sedentaria. A raz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido diagnos-
ticada por su mdico de aplastamiento vertebral secundario a osteoporosis. Cul
de los siguientes conjuntos de factores pueden haber favorecido el desarrollo de
la osteoporosis?
1) La menopausia precoz, el tabaquismo y el consumo de tiazidas.
2) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el consumo de tiazidas.
3) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y el sedentarismo.
4) El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio y el consumo elevado de pro-
tenas.
5) El consumo elevado de protenas, la menopausia precoz y la hipertensin arterial.
RC: 3
 Ginecologa y obstetricia (

21
FISIOLOGA DEL EMBARAZO

r
Aspectos esenciales
k.

Tema en el que, sobre todo, [~f"j La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusin simple ( 0 , C 0 ,2 2

no hay que dejar de estudiar agua y electrolitos) sin gasto energtico, la difusin facilitada (glucosa) sin gasto energtico, el transporte ac-
las modificaciones fisiolgicas tivo (hierro, aminocidos y vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradiente de concentracin
del embarazo. y la pinocitosis para las molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus,...).

[~2~) La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal. Produce HCC cuyos niveles mximos son
durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lteo. Es de utilidad en
el diagnstico de gestacin y el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lactgeno pla-
centario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el
suministro de glucosa al feto gracias a su accin contrainsular.

["3"] Las modificaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de
la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo trimestre, aumento de
presin venosa en pelvis y piernas, disminucin de la resistencia vascular, aparicin de soplos sistlicos, ruido
de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, taquicardia y desviacin del eje cardaco a la izquierda.

fJTj En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la produccin del nmero de hemates, pro-
vocada fundamentalmente por la hemodilucin.
Qf| Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin izquierda.

Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayora de los factores de coagu-
lacin, trombocitosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.

["7"] A nivel renal, se observa un aumento del filtrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina
estn por debajo de lo habitual. Tambin se va a producir una relajacin del msculo liso, con lo que apare-
cer una dilatacin del sistema excretor, junto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de orina.

[~g~] A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la disminucin de la contractilidad del msculo liso, por
lo que son frecuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el reflujo gastrointestinal, la hipotona vesicu-
lar,... Adems, puede aparecer unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis).

[~9~] El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol,
triglicridos y fosfatasa alcalina. Las transaminasas no se modifican por el embarazo.

21.1. Fecundacin
e implantacin

En la porcin a m p u l a r de la t r o m p a
o c u r r e la fecundacin, y el vulo f e -
c u n d a d o es t r a n s p o r t a d o a su lugar
de implantacin en el e n d o m e t r i o ,
c u a n d o an est en la fase d e blas-
t o c i s t o . La implantacin o c u r r e seis
o siete das tras la ovulacin.

El blastocisto es u n a estructura es- 12 a 24 horas

LiJ Preguntas 5-6 das
frica r o d e a d a p o r u n a c u b i e r t a lla-
implantacin
MIR 04-05, 169 m a d a t r o f o b l a s t o , q u e va a tener la
- MIR 00-01, 14 misin d e excavar el e n d o m e t r i o
MIR 99-00, 31
para efectuar la implantacin. Des-
MIR 98-99, 219
MIR98-99F, 175, 182 pus d e la implantacin, el e n d o m e - Figura 37. Fecundacin e implantacin

73
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
t r i o se m o d i f i c a y pasa a llamarse d e c i d u a . La z o n a e m b r i o n a r i a q u e
est e n c o n t a c t o c o n la d e c i d u a u t e r i n a se m o d i f i c a y se l l a m a c o r i o n ,
q u e evolucionar hasta f o r m a r la p l a c e n t a .
21.2. Placenta
La p l a c e n t a ejerce u n a a c t i v i d a d decisiva e n la nutricin, el c r e c i m i e n -
to y el m e t a b o l i s m o fetal y desarrolla u n a a c t i v i d a d e n d o c r i n a m u y
i m p o r t a n t e . Su formacin c o m i e n z a a partir del n o v e n o da p o s f e c u n -
dacin (trofoblasto), pero n o alcanzar su estructura d e f i n i t i v a (divisin
en c o t i l e d o n e s ) hasta el q u i n t o mes.
La p l a c e n t a acta c o m o barrera, c o m o lugar d e i n t e r c a m b i o materno-
fetal y e n la formacin d e sustancias c o n f u n c i o n e s e n d o c r i n a s :
Funcin de barrera: evita la comunicacin directa entre la c i r c u l a -
cin materna y la fetal, as c o m o el paso de determinadas sustancias.
Transferencia placentaria: la llegada d e nutrientes maternos al feto
p u e d e p r o d u c i r s e gracias a diversos m e c a n i s m o s :
- Difusin simple: pasan p o r g r a d i e n t e d e concentracin, al e n -
contrarse en m a y o r concentracin en sangre m a t e r n a . Es el m e -
c a n i s m o usado p o r los gases ( 0 , C 0 ) , agua y la mayora d e
2 2
electrlitos. N o c o n s u m e energa.
- Difusin facilitada: es caracterstica d e la glucosa. A u n q u e h a y
d i f e r e n c i a d e g r a d i e n t e (la c a n t i d a d d e glucosa es m a y o r e n la
sangre m a t e r n a q u e en la fetal), se asegura su paso al feto, p o r
m e d i o d e difusin f a c i l i t a d a .
- Transporte activo: h i e r r o , aminocidos y v i t a m i n a s h i d r o s o l u -
bles. Estn e n m a y o r concentracin en sangre fetal, p o r eso n e -
cesitan luchar contra g r a d i e n t e para pasar al feto c o n s u m i e n d o
de ese m o d o energa.
- Pinocitosis: molculas d e gran tamao (lipoprotenas, fosfolpi-
dos, a n t i c u e r p o s IgG, d e t e r m i n a d o s virus).
- Soluciones de continuidad: la existencia d e pequeas roturas
placentarias p u e d e p e r m i t i r el paso d e clulas intactas ( c o m o
hemates).
Es necesario recordar q u e a l -
RECUERDA
gunas sustancias c o m o la i n s u -
Insulina, heparina e IgM no
atraviesan la placenta lina o la h e p a r i n a n o p u e d e n
atravesar la p l a c e n t a .
Funcin endocrina
Gonadotropina Corinica Humana (HCG)
Es la encargada d e m a n t e n e r el c u e r p o lteo. T i e n e una funcin biol-
gica p a r e c i d a a la L H . Se detecta en la sangre m a t e r n a tras la i m p l a n -
tacin.
Sus niveles a u m e n t a n a l o largo d e l p r i m e r t r i m e s t r e , a l c a n z a n d o el
mximo a l r e d e d o r d e la dcima semana ( 5 0 . 0 0 0 m U I / m l ) , para d i s m i -
nuir p o s t e r i o r m e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 9 ) .
Accin fisiolgica:
- Funcin luteotrfica: sin d u d a la ms i m p o r t a n t e . M a n t i e n e el
c u e r p o lteo las primeras semanas hasta q u e la placenta es capaz
d e sintetizar progesterona (sntesis q u e e n las primeras semanas
d e gestacin c o r r e s p o n d e al c u e r p o lteo).
74
Esteroidognesis: interviene en la sntesis d e gestgenos, andrge-
nos (estimulacin d e la secrecin d e testosterona p o r el testculo
fetal, y d e DHEAS p o r la suprarrenal), as c o m o cierta accin FSH-
like a nivel del o v a r i o fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
Inters clnico:
- Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a partir
de la Implantacin, y e n o r i n a a partir d e la q u i n t a semana d e
a m e n o r r e a (es la sustancia q u e detectan en o r i n a los tests d e
gestacin). Pueden existir falsos negativos.
- Diagnstico de patologas obsttricas: niveles a u m e n t a d o s p u e -
d e n orientar hacia e m b a r a z o m o l a r , gemelar, cromosomopatas
o t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e H C G ; niveles d i s m i n u i d o s sugieren u n
a b o r t o . Tambin se usa e n el diagnstico y e n el c o n t r o l d e la
gestacin ectpica.
Lactgeno placentario (HPL)
V a a asegurar el s u m i n i s t r o d e glucosa fetal. Se detecta en sangre a los
5-6 das postimplantacin, a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e sus niveles a
lo largo d e la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se e n c u e n -
tra e n relacin d i r e c t a c o n la masa p l a c e n t a r i a .
Accin fisiolgica:
- Asegura el suministro de glucosa: e s t i m u l a la liplisis m a t e r n a ,
y los cidos grasos f o r m a d o s d i s m i n u y e n la accin d e la i n s u l i -
na, p r o d u c i e n d o as h i p e r g l u c e m i a materna y c o n e l l o u n m a y o r
paso de glucosa al feto (sobre t o d o a partir d e la segunda m i t a d
del e m b a r a z o ) .
- Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia, a u n q u e
su i m p o r t a n c i a es m u y i n f e r i o r a la d e la p r o l a c t i n a .
- Pequea accin c o m o hormona de crecimiento fetal.
Inters clnico: es prcticamente n u l o , a excepcin d e su relacin
c o n la masa p l a c e n t a r i a .
Hormonas esteroideas
Los precursores los a p o r t a n la m a d r e o el feto, y a q u e la p l a c e n t a c a -
rece d e ellos:
Progesterona: la p r o g e s t e r o n a s i n t e t i z a d a p o r el c u e r p o lteo m a -
t e r n o d u r a n t e las 7-10 p r i m e r a s semanas es f u n d a m e n t a l para el
c o m i e n z o d e la gestacin, y a p a r t i r d e la 1 0 - 1 2 a a
s e m a n a , la
produccin d e p r o g e s t e r o n a se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a la p l a -
centa.
El p r i n c i p a l precursor d e la progesterona es el colesterol m a t e r n o , y
sta a su v e z sirve c o m o i m p o r t a n t e precursor e n la esteroidogne-
sis fetal. A u n q u e son necesarios niveles a d e c u a d o s de progesterona
para el bienestar fetal, n o es u n b u e n m a r c a d o r d e bienestar ya q u e ,
ante estados c o m o la a n e n c e f a l i a o la m u e r t e fetal, los niveles d e
progesterona p u e d e n persistir altos d u r a n t e semanas.
Estrgenos: e n su sntesis i n t e r v i e n e la m a d r e , el feto y la p l a c e n t a .
La m a d r e y el feto actan c o m o fuentes d e precursores, q u e en la
p l a c e n t a se c o n v i e r t e n en estrgenos. La estrena y el estradiol s o n
sintetizados a partir d e la D H E A S q u e le llega desde las s u p r a r r e n a -
les maternas y fetales.
Estriol: para su biosntesis, es p r e c i s o u n p r e c u r s o r q u e es s i n t e t i -
z a d o e n el hgado y e n la s u p r a r r e n a l f e t a l . A n i v e l d e la p l a c e n t a
es s u l f a t a d o y a r o m a t i z a d o ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 9 ) y p o s t e r i o r m e n t e
pasa a la c i r c u l a c i n m a t e r n a . Es til c o m o m a r c a d o r d e b i e n -
estar f e t a l . D i s m i n u y e e n c r o m o s o m o p a t a s y est a u s e n t e e n la
mola completa.
 Ginecologa y obstetricia

PROGESTERONA ESTRIOL HCG HPL

21.3. Modificaciones
gravdicas maternas
Fetal
Precursor Colesterol (hgado
y suprarrenales)

Sub a (TSH; LH;

Similitud GH Los c a m b i o s gestacionales e n el o r g a n i s m o
FSH)
m a t e r n o son a m p l i o s , intensos y d u r a d e r o s
Inicio 12 semanas 9 semanas 3 semanas 22 s e m a n a s (se m a n t i e n e n hasta seis semanas postparto) y

Mximo Final embarazo Final embarazo 10-12 s e m a n a s 34 s e m a n a s c o n s i g u e n u n a m b i e n t e a d e c u a d o al desarro-

l l o d e la gestacin, sin c o m p r o m e t e r la salud
Fin Final Final Final Final
de la m u j e r sana (Figura 39).
Mantiene c u e r p o
C a m b i o s orgnicos lteo
Antiinsulnico
Funcin Precursor Bienestar fetal Sntomas
Crecimiento fetal
h o r m o n a s fetales hiperplacentosis
(nuseas, mareos,..) Adaptacin cardiovascular
Tabla 20. Hormonas en el embarazo

En el e m b a r a z o se p r o d u c e u n a sobrecarga
c i r c u l a t o r i a q u e n o suele representar ningn
Papp-a riesgo e n u n a m u j e r n o r m a l , p e r o q u e p u e d e s u p o n e r u n p e l i g r o e n
caso d e pacientes cardipatas:
Protena p l a c e n t a r i a A asociada a e m b a r a z o . Es sintetizada por el sin- Volumen vascular: el v o l u m e n total y el plasmtico crecen d u r a n t e
c i t i o t r o f o b l a s t o d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Es til c o m o m a r c a d o r d e la gestacin, a l c a n z a n d o valores mximos hacia la 28-32 semanas
cromosomopatas. ( 4 0 % superior al v a l o r p r e v i o al e m b a r a z o ) .
Presin arterial: d i s m i n u y e los dos p r i m e r o s trimestres (valores m-
n i m o s h a c i a la s e m a n a 2 8 ) , y se eleva p r o g r e s i v a m e n t e e n el tercer
Otras t r i m e s t r e , situndose e n los niveles n o r m a l e s para la poblacin
general (< 140/90 m m H g ) . La presin v e n o s a se m a n t i e n e c o n s -
SP1 (glucoprotena B1 especfica d e l e m b a r a z o ) : se d e s c o n o c e su f u n - t a n t e , salvo e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y e n la p e l v i s , d o n d e se
cin. Sus niveles a u m e n t a n a l o largo del e m b a r a z o . ve i n c r e m e n t a d a p o r la compresin d e la v e n a cava i n f e r i o r p o r el
tero grvido.
Resistencia vascular: d i s m i n u y e d e b i d o a la accin relajante d e la
progesterona sobre el msculo liso vascular.
Tamao del c o r a z n : la posicin cardaca se v e a f e c t a d a p o r la
Nacimiento
10 p r o g r e s i v a elevacin d e l d i a f r a g m a , l o q u e p r o d u c e u n d e s p l a z a -
p m i e n t o hacia d e l a n t e , u n a horizontalizacin y u n a desviacin d e l
1 HPL w eje a la i z q u i e r d a . T o d o esto d e s p l a z a el l a t i d o d e la p u n t a p o r
I W3 w
r fuera d e la lnea m e d i o c l a v i c u l a r y p o r e n c i m a d e l c u a r t o e s p a c i o
w -

0 intercostal.

100 Auscultacin: a s i m i s m o , a u m e n t a el t r a b a j o cardaco, sobre t o d o a

partir d e l s e g u n d o trimestre y d u r a n t e el parto, l o q u e p u e d e o c a -
c< sionar la aparicin d e u n s o p l o sistlico f u n c i o n a l y u n r e f u e r z o del
n j
X 3
50 i s e g u n d o r u i d o p u l m o n a r o g a l o p e S3 q u e n o se c o n s i d e r a n patol-
. 1 1 1 1 1 l-U gicos. Se p u e d e n valorar c o m o n o r m a l e s otras situaciones, c o m o u n
0 d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o del p r i m e r r u i d o , pero n o se estima fisiol-
200 g i c o u n s o p l o diastlico ( M I R 98-99F, 1 75).
E C C y ritmo: e n el ECG se encontrarn signos d e h i p e r t r o f i a , s o b r e -
S "5b carga i z q u i e r d a , desviacin d e l e j e a la i z q u i e r d a y algunas extra-
100 et O m
o

ri sstoles. La f r e c u e n c i a cardaca se eleva hasta u n 1 5 - 2 0 % , p e r o rara
vez sobrepasa los 1 0 0 I p m .

m
__
o

o
^ E
ni
5
-.
M
40
Adaptacin hematolgica
Estradiol

20
Serie roja: a u m e n t a la masa e r i t r o c i t a r i a ( 3 3 % ) , p e r o el v o l u m e n
10 20 30 40 plasmtico c r e c e p r o p o r c i o n a l m e n t e ms q u e la masa d e hemates,
Semanas por l o q u e se p r o d u c e u n a a n e m i a relativa fisiolgica por dilucin
( H b : 11 g/dl, H t o : 3 4 % ) .
Serie blanca: se aprecia u n a l e u c o c i t o s i s leve (hasta 1 2 . 0 0 0 / m m ) 3

q u e se acenta d u r a n t e el p a r t o y el p u e r p e r i o i n m e d i a t o . N o suele
Figura 38. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin
ir acompaada d e desviacin i z q u i e r d a .

75
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

de c r e a t i n i n a y d e urea ( c o n la c o n s e c u e n -
CARDIOVASCULARES te disminucin d e sus niveles plasmticos).
Volumen vascular > Aumenta durante toda la gestacin ENDOCRINAS El cido rico d i s m i n u y e l i g e r a m e n t e en la
TA i en I y 2 trimestre, t en tercero
o

Hipfisis -> t GH t TSH gestacin p o r i n c r e m e n t o d e su excrecin.

Auscultacin Posible soplo sistlico funcional
Tamao cardaco t ACTH T Prolactina
> Desviacin del eje a izquierda La glucosa satura el sistema d e t r a n s p o r t e t u -
Frecuencia cardaca > Aumenta Aumenta el tamao
b u l a r y p u e d e presentarse u n a g l u c o s u r i a al
final d e la gestacin sin q u e exista h i p e r g l u -
cemia.

PULMONARES
Ventilacin -> Aumenta
Causa alcalosis respiratoria
Adaptacin
NEFROLGICAS
del aparato digestivo
Funcin renal > Aumenta el filtrado
glomerular
i creatinina y urea srica
Tracto gastrointestinal: e n la c a v i d a d b u -
c a l , las encas estn hipermicas e hipertr-
ficas ( c o n sangrados frecuentes) p u d i e n d o
DIGESTIVAS
RGE, pirosis, estreimiento
existir pulis (Figura 4 0 ) o a n g i o g r a n u l o m a
Tubo digestivo -> Disminucin g i n g i v a l : es u n a f o r m a d e g i n g i v i t i s hiper-
de la motilidad
plsica del e m b a r a z o q u e sangra fcilmen-
te. A u n q u e la h i p e r t r o f i a d e las encas suele
regresar espontneamente tras el p a r t o , c o n
f r e c u e n c i a el pulis requiere ser e x t i r p a -
d o quirrgicamente; la salivacin es ms

HEMATOLGICAS
Serie roja -> Anemia relativa fisiolgica
Serie blanca - Leucocitosis leve sin desviacin izquierda
Coagulacin -> Aumenta niveles de los factores
Figura 39. Cambios de la gestante
a b u n d a n t e y ms a c i d a . La progesterona
p r o d u c e relajacin d e la m u s c u l a t u r a lisa
intestinal: d i s m i n u y e la m o t i l i d a d intesti-
n a l , f a v o r e c i e n d o el r e f l u j o gastroesofgi-
c o , la pirosis, el estreimiento y la h i p o t o -
na vesicular ( f a c i l i d a d para la litiasis).

Coagulacin: a u m e n t a n la mayora d e los factores d e la c o a g u l a -

cin (I, III, V I I , V I I I , IX y X ) as c o m o las plaquetas.
Reactantes de fase aguda: c o m o el fibringeno y la v e l o c i d a d d e
sedimentacin aparecen i n c r e m e n t a d o s .

Adaptacin pulmonar

Se p r o d u c e un a u m e n t o d e l c o n s u m o d e oxgeno, as c o m o cierta hi-

perventilacin, lo q u e p r o d u c e u n a leve alcalosis respiratoria. En c u a n -
to a los volmenes p u l m o n a r e s , d i s m i n u y e el v o l u m e n residual y a u -
m e n t a n el v o l u m e n c o r r i e n t e y la c a p a c i d a d i n s p i r a t o r i a .

Adaptacin del aparato urinario

Cambios anatmicos: el rion a u m e n t a d e tamao l i g e r a m e n t e .

Se p r o d u c e u n a dilatacin p i e l o o u r e t e r a l , ms intensa e n el l a d o
d e r e c h o , q u e f a c i l i t a la crisis r e n o u r e t e r a l s i n litiasis.
A s i m i s m o , t i e n e lugar u n retraso e n la eliminacin u r i n a r i a ( q u e
c o n d i c i o n a f a c i l i d a d para la infeccin) y u n a disminucin en la
e f i c a c i a d e l esfnter u r e t r a l q u e p u e d e p r o v o c a r u n a c i e r t a i n c o n -
tinencia.
Cambios funcionales: se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o del f l u j o plasmti-
c o renal ( m e d i a d o p o r el LPH) y del f i l t r a d o g l o m e r u l a r d e hasta u n
4 0 % (MIR 9 9 - 0 0 , 31), q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la eliminacin
Hgado: se p r o d u c e un leve a u m e n t o del f l u j o sanguneo heptico,
a u n q u e los c a m b i o s f u n d a m e n t a l e s t i e n e n lugar a nivel d e la f u n -
cin heptica: i n c r e m e n t o d e fosfatasa a l c a l i n a hasta 1,5-2 veces
la cifra n o r m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 14), colesterol y triglicridos ( a u m e n t o
d e l c o c i e n t e LDL/HDL) y g l o b u l i n a s ; disminucin d e protenas ( a l -
bmina y g a m m a g l o b u l i n a s ) y colinesterasa. N o se m o d i f i c a n las
transaminasas.

76

HEMOGRAMA COAGULACIN BQ RENAL
Hb4- Hipercoagulabilidad i Creatinina
Leucocitos t i Urea
Plaquetas t i c. rico
Tabla 21. Modificaciones analticas durante la gestacin
Cambios metablicos
Se p r o d u c e un a u m e n t o del 2 0 % del m e t a b o l i s m o basal y del c o n s u m o
de oxgeno.
Primera mitad del embarazo: situacin d e a n a b o l i s m o . Mediada
por la accin d e las h o r m o n a s esteroideas q u e f a c i l i t a n la lipogne-
sis y la sntesis p r o t e i c a . La g l u c e m i a (sobre t o d o e n ayunas) p u e d e
ser a l g o i n f e r i o r e n este p e r i o d o (la g l u c o s a se saca d e l t o r r e n t e
c i r c u l a t o r i o para guardarla e n los tejidos).
Segunda mitad del embarazo: c a t a b o l i s m o m e d i a d o f u n d a m e n t a l -
m e n t e p o r la accin antiinsulnica d e l lactgeno p l a c e n t a r i o , q u e
f a v o r e c e la liplisis y la h i p e r g l u c e m i a (se saca d e los t e j i d o s la
glucosa y se v i e r t e e n el t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o para q u e llegue b i e n al
feto por difusin f a c i l i t a d a ) . En c u a n t o a las c o n c e n t r a c i o n e s plas-
mticas d e a l g u n o s minerales, se p u e d e resumir q u e d i s m i n u y e n el
c a l c i o (aumenta al f i n a l d e la gestacin), el m a g n e s i o , el fsforo y el
h i e r r o (a pesar d e q u e su absorcin se v e m u l t i p l i c a d a ) .
Cambios mamarios: la p r o l a c t i n a es la h o r m o n a f u n d a m e n t a l para
la l a c t a n c i a . A l o largo d e la gestacin, los estrgenos y la progeste-
r o n a preparan las glndulas m a m a r i a s para su funcin. La cada d e
estrgenos y d e progesterona tras el p a r t o p e r m i t e el c o m i e n z o d e la
secrecin lctea.
Aumento de peso: la m a y o r parte del peso d u r a n t e el e m b a r a z o n o
patolgico es a t r i b u i b l e al a u m e n t o del tamao u t e r i n o y a su con-
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y
en la ecografa se objetiva nicamente dilatacin pieloureteral derecha moderada.
No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser:
1) Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el parto.
2) Tratar con analgsicos y efectuar control ecogrfico peridico.
Ginecologa y obstetricia
BQ HEPATICA t e n i d o . Se acepta c o m o i n c r e m e n t o d e peso
ideal 1 k g por mes (MIR 98-99F, 182).
4- Protenas
i Colinesterasa
t Colesterol
t Triglicridos
t
=
Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
Modificaciones del sistema
endocrino
Hipfisis: se p r o d u c e hiperplasia e h i p e r t r o f i a , c o n el c o n s e c u e n t e
a u m e n t o d e la vascularizacin. Tiene lugar u n i n c r e m e n t o d e G H ,
TSH y A C T H . La p r o l a c t i n a se eleva p r o g r e s i v a m e n t e hasta el p a r t o ,
en el q u e se p r o d u c e un descenso b r u s c o d e la m i s m a , para v o l v e r
a i n c r e m e n t a r s e c o n el estmulo de la succin d e l pezn. Los n i v e -
les d e o x i t o c i n a tambin c r e c e n g r a d u a l m e n t e , a l c a n z a n d o niveles
mximos d u r a n t e el p a r t o . La secrecin d e las g o n a d o t r o p i n a s FSH
y L H est m u y d i s m i n u i d a (por la retroalimentacin negativa o c a s i o -
nada por los altos niveles d e estrgeno).
Tiroides: se p r o d u c e u n a u m e n t o d e tamao. En c o n j u n t o , existe
una estimulacin t i r o i d e a q u e p u e d e favorecer la bociognesis.
Pncreas: hay u n a h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los islotes d e clulas
6. Tras la ingesta, se o c a s i o n a una h i p e r g l u c e m i a c o n h i p e r i n s u l i n e -
m i a p r o l o n g a d a q u e asegura el aporte p o s t p r a n d i a l al feto.
Suprarrenal: el cortisol srico se d u p l i c a . Se p r o d u c e u n a u m e n t o
de la a c t i v i d a d d e la aldosterona (secundario a u n i n c r e m e n t o e n
la a c t i v i d a d d e la renina plasmtica), as c o m o d e l capital total d e
s o d i o . Tambin se e n c u e n t r a elevada la testosterona.
Cambios dermatolgicos: c a b e n m e n c i o n a r las estras gravdicas y
las araas vasculares. Es f r e c u e n t e la hiperpigmentacin e n la v u l v a ,
el p u b i s , el o m b l i g o , la lnea alba y las areolas. La h i p e r p i g m e n t a -
cin e n cara y e n c u e l l o da lugar al c l o a s m a gravdico, d e b i d o a la
estimulacin d e la M S H m e d i a d a p o r la progesterona. Es f r e c u e n t e
observar la h i p e r p l a s i a g l a n d u l a r sebcea m a m a r i a (tubrculos d e
Montgomery).
r
Casos clnicos representativos
3) Administrar antibiticos para evitar la infeccin.
4 Provocar el parto para prevenir complicaciones ulteriores.
5) Desaconsejar nuevos embarazos.
RC: 2
77
 ' Ginecologa y obstetricia

22.
EVALUACIN GESTACIONAL

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
El diagnstico d e gestacin se p u e d e h a c e r c o n H C G . Su deteccin e n sangre es e l diagnstico ms p r e c o z ,
Es un tema fundamental
de cara al examen, ya que m i e n t r a s q u e e n o r i n a es el diagnstico h a b i t u a l d e gestacin. Si se q u i e r e u n diagnstico d e c e r t e z a , ste se
ayudar a contestar un gran har m e d i a n t e la ecografa.
nmero de preguntas.
[~2~] La ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r q u e e x i s t e e m b a r a z o , si es n i c o o mltiple, si es
i n t r a u t e r i n o o e x t r a u t e r i n o y la v i t a l i d a d d e l e m b r i n . A d e m s , p e r m i t e d e t e r m i n a r la e d a d g e s t a c i o n a l m e -
d i a n t e la m e d i c i n d e l C R L .

Los m a r c a d o r e s ecogrficos d e cromosomopatas d e l p r i m e r t r i m e s t r e s o n : t r a n s l u c e n c i a n u c a l > 3 m m ,

h i g r o m a qustico, a l t e r a c i o n e s d e l f l u j o e n e l c o n d u c t o v e n o s o d e A r a n c i o , a u s e n c i a d e h u e s o nasal y a l t e r a -
c i n d e la morfologa d e la vescula v i t e l i n a .

("4"] La ecografa d e l s e g u n d o t r i m e s t r e servir p a r a e v a l u a r e l c r e c i m i e n t o y la morfologa f e t a l . Es la ecografa

d e l diagnstico p r e n a t a l .

j~5~] La ecografa d e l tercer t r i m e s t r e permitir d i a g n o s t i c a r el c r e c i m i e n t o fetal y e v a l u a r la p l a c e n t a y el lquido a m -

nitico. Se p u e d e n e n c o n t r a r fetos pequeos para e d a d g e s t a c i o n a l (PEC) c o n s t i t u c i o n a l e s e n los q u e n o e x i s t e n
a l t e r a c i o n e s estructurales n i e n e l D o p p l e r . Los PEG anmalos presentan anomalas genticas, estructurales o
secundarias a infeccin. Los fetos G R son a q u e l l o s c o n u n a funcin p l a c e n t a r i a alterada i d e n t i f i c a d o p o r u n a
alteracin d e l D o p p l e a n i v e l d e la arteria u m b i l i c a l . Presentan m a y o r e s tasas d e m o b i - m o r t a l i d a d p e r i n a t a l .

fJTJ El D o p p l e r p e r m i t e c o n o c e r e l e s t a d o d e vasodilatacin d e l f e t o y , p o r t a n t o , si existe o n o b i e n e s t a r f e t a l . El

e s t a d i o I c o r r e s p o n d e a u n a u m e n t o d e l ndice d e resistencia, e l e s t a d i o II a la a u s e n c i a d e l f l u j o diastlico
y e l e s t a d i o III a la p r e s e n c i a d e u n f l u j o diastlico r e v e r s o . Estos d o s ltimos estadios t i e n e n m a l pronstico
y se finalizar la gestacin.

(yj El screening d e cromosomopatas c o n s i s t e e n p r u e b a s n o invasivas q u e p e r m i t e n c a l c u l a r el riesgo i n d i v i d u a l ,

y as d e c i d i r r e a l i z a r o n o u n a p r u e b a i n v a s i v a .

rg~] El screening b i o q u m i c o se p u e d e r e a l i z a r e n e l p r i m e r t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o H C G (patolgica, si a u -

m e n t a d a ) y PAPP-A (patolgica, si d i s m i n u i d a ) o e n e l s e g u n d o t r i m e s t r e , d e t e r m i n a n d o A F P (patolgica, si
d i s m i n u i d a ) , e s t r i o l (patolgico, si d i s m i n u i d o ) y glucoprotena b1 (patolgica, si a u m e n t a d a ) .

fJTJ El screening a c o n s e j a d o e n la a c t u a l i d a d consiste e n la combinacin d e e d a d m a t e r n a , m a r c a d o r e s bioqumicos

del p r i m e r trimestre y la medicin d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l p o r ser la c o m b i n a c i n c o n m a y o r s e n s i b l i d a d .

jTp] El diagnstico i n v a s i v o d e l c a r i o t i p o fetal se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e b i o p s i a c o r i a l , a m n i o c e n t e s i s o f u n i c u l o -

centesis. Se elegir f u n d a m e n t a l m e n t e e n funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l y d e l riesgo d e a b o r t o a s o c i a d o . La
tcnica ms u t i l i z a d a es la a m n i o c e n t e s i s , p o r ser la ms segura d e t o d a s ellas. La f u n i c u l o c e n t e s i s se reserva
para e m b a r a z o s d e e d a d g e s t a c i o n a l a v a n z a d a , y adems permitir a d m i n i s t r a r t r a t a m i e n t o a l m i s m o t i e m p o .

QTJ El r e g i s t r o cardiotocogrfico es la p r u e b a d e v a l o r a c i n d e l b i e n e s t a r fetal h a b i t u a l , t a n t o a n t e p a r t o c o m o

i n t r a p a r t o . Se valorar la FCF b a s a l , la v a r i a b i l i d a d , los ascensos y las d e s a c e l e r a c i o n e s .

[TJ] La p r e s e n c i a d e u n a v a r i a b i l i d a d s i l e n t e o s i n u s o i d a l t i e n e m u y m a l pronstico, e indicar la extraccin f e t a l

inmediata.

[T3] La p r e s e n c i a d e a l m e n o s d o s ascensos c a d a 2 0 m i n u t o s es n e c e s a r i a p a r a c o n s i d e r a r r e a c t i v o e l t r a z a d o . Su
a u s e n c i a indicar la n e c e s i d a d d e r e a l i z a r la p r u e b a d e Pose (o r e g i s t r o cardiotocogrfico estresante), q u e
c o n s i s t e e n a d m i n i s t r a r o x i t o c i n a y p r o v o c a r c o n t r a c c i o n e s , e v a l u a n d o e l n m e r o d e d e s a c e l e r a c i o n e s . Se
c o n s i d e r a p o s i t i v o si a p a r e c e n > 3 0 % d e DIPS II y , e n estos casos, se d e b e f i n a l i z a r la gestacin.

[0 Preguntas
MIR 09-10, 156
MIR 07-08, 175 22.1. Diagnstico de gestacin
MIR 06-07, 1 78
MIR 05-06, 165
MIR 03-04, 94, 101
MIR 02-03, 260 A la h o r a d e datar la gestacin, se c u e n t a c o m o p r i m e r da d e a m e n o r r e a el p r i m e r da d e sangrado menstrual
- MIR 01-02, 162
MIR 00-01 F, 178, 179, 197 de la ltima regla.
MIR 99-00, 34, 37, 255
MIR99-00F, 182
U n e m b a r a z o d u r a a p r o x i m a d a m e n t e 2 8 0 das ( 4 0 semanas), a u n q u e se c o n s i d e r a a trmino a partir d e las 37
MIR98-99F, 177, 184
- MIR 97-98, 194 semanas. El diagnstico d e gestacin se lleva a c a b o p o r los d o s mtodos siguientes:

78
 Ginecologa y obstetricia

Deteccin de H C G : el test d e e m b a r a z o t r a d i c i o n a l detecta mol-

culas d e H C G e n o r i n a y es el mtodo ms u t i l i z a d o , p e r m i t i e n d o
22.2. Ecografa obsttrica
d i a g n o s t i c a r la gestacin a partir d e la 4 - 5 semana d e a m e n o r r e a .
a

Tambin es p o s i b l e d e t e r m i n a r la H C G e n sangre a partir d e la i m -

plantacin ( 3 semana d e a m e n o r r e a ) s i e n d o el mtodo diagnstico
a
Controles ecogrficos rutinarios
ms p r e c o z (MIR 99-00, 3 7 ) .
Ecografa transvaginal: p e r m i t e hacer u n diagnstico d e e m b a r a z o
de certeza y p r e c o z (MIR 98-99F, 1 77). La ecografa c o n s t i t u y e el mtodo diagnstico d e eleccin d u r a n t e el
e m b a r a z o . En las gestaciones n o r m a l e s se r e c o m i e n d a hacer tres e x p l o -
raciones: la p r i m e r a entre las semanas o c h o y 1 2 ; la segunda d e la 18 a
la 2 0 , y la tercera d e la 3 4 a las 3 6 semanas (Figura 4 2 ) .
Ecografa del primer trimestre (8-12 semanas): pretende c u m p l i r los
ECOGRAFIA
siguientes o b j e t i v o s (MIR 07-08, 1 7 5 ) :
- Confirmacin d e q u e se trata d e u n a gestacin intratero (por

PRIMER TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE t a n t o , descarta u n a gestacin ectpica).

- Determinacin d e la e d a d gestacional c o n la mxima precisin.
La medicin d e l CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea o crneo-cau-
dal) es el parmetro ms f i a b l e para datar la e d a d gestacional
Valora alteraciones (ante una d i s c o r d a n c i a del t i e m p o d e gestacin entre la f e c h a d e
Confirma gestacin intratero
del crecimiento fetal (CIR): la ltima regla y la ecografa d e l p r i m e r t r i m e s t r e , se c o n s i d e r a
Determina edad gestacional
Simtrico (tipo I): DBP/DA normal
Valora morfologa uterina c o r r e c t o el t i e m p o d e a m e n o r r e a segn la ecografa) ( M I R 00-
porque el numerador y el denominador
y gestacin mltiple
estn se produce por cromosomopata 01 F, 179) (Figura 4 3 ) .
Valora flujo sanguneo del ductus
o noxa antes de la 26 semana a

Traslucencia nucal
Asimtrico (tipo II): DBP/DA
Se produce por noxa tras 3 2 semana a

SEGUNDO TRIMESTRE

Braquicefalia

Diagnstico morfolgico:
Biometra fetal (DPP, LF,
Edema nucal
dimetro abdominal)
Valoracin de anejos ovulares
Estigmas y malformaciones
(p. ej.: sndrome de Down)

Dilatacin
pieloureteral
Arteria umbilical
nica

Fmur corto (LF/DBP i)

SNDROME DE DOWN

Figura 4 3 . CRL ( l o n g i t u d crneo-raqudea) m e d i d a

Figura 4 1 . A p l i c a c i o n e s d e la ecografa obsttrica p o r ecografa t r a n s v a g i n a l e n el p r i m e r t r i m e s t r e

m
c
10
E 12 14 18 20 24 28 30 32 34 37 40 42
v
10

Fecha ECO I a
ECO Amni Cordo- 2 ECO
a
Test 3 ECO Amni
a
Amnioscopia 1
M i c r o t o m a

ltima regla transvaginal centesis centesis O'Sullivan Doble

centesis fetal,
precoz toma
tarda monitorizacin
deteccin
T intraparto
BHCG Analtica general Despistaje Registro estreptococo B
Cariotipo Cromosomopatas
en sangre Serologa DM cardiotocogrfico
AFP
Biopsia Triple test Madurez Sufrimiento
corial pulmonar fetal
Bilirrubina

Figura 4 2 . S e g u i m i e n t o d e u n e m b a r a z o n o r m a l

79
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
- Vitalidad del embrin: el l a t i d o cardaco p u e d e detectarse a p a r -
tir d e la sptima semana c o n la sonda a b d o m i n a l , y d e la sexta
c o n la v a g i n a l .
- Deteccin de gestaciones mltiples y de gestacin molar.
- Valoracin de la morfologa del tero y de los anejos.
- Deteccin de los marcadores de cromosomopata (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 5 ) :
> T r a n s l u c e n c i a n u c a l m a y o r d e 3 m m (Figura 4 4 ) .
Figura 44.Traslucencia n u c a l d e t e c t a d a p o r ecografa
a las 12 s e m a n a s e n u n f e t o c o n sndrome d e D o w n
> H i g r o m a qustico, caracterstico del sndrome d e Turner.
> Alteraciones d e l f l u j o sanguneo e n el ductus v e n o s o d e
Arancio.
> Valoracin d e la presencia d e hueso nasal.
> Morfologa alterada d e la vescula v i t e l i n a .
Ecografa del segundo trimestre (18-20 semanas): p o r el tamao f e -
tal y p o r la a b u n d a n c i a d e lquido amnitico, se considera el m e j o r
m o m e n t o para hacer u n diagnstico morfolgico:
- Confirmacin de viabilidad fetal.
- Biometra fetal: los parmetros u t i l i z a d o s son el D B P (dime-
tro b i p a r i e t a l ) , la l o n g i t u d f e m o r a l y los dimetros a b d o m i n a l e s
(transverso, l o n g i t u d i n a l y c i r c u n f e r e n c i a a b d o m i n a l ) . El par-
m e t r o q u e m e j o r estima la edad gestacional es el D B P .
- Anatoma fetal y diagnstico de malformaciones: las m a l f o r m a -
ciones q u e ms se d i a g n o s t i c a n son las del SNC, las renales, las
respiratorias y las digestivas, s i e n d o las de ms difcil diagnstico
las cardacas (MIR 98-99F, 184) y las faciales (Figura 4 5 ) .
- Anejos ovulares: patologa del cordn, de la p l a c e n t a y d e l v o l u -
m e n d e lquido amnitico.
Controles ecogrficos especiales
Los c o n t r o l e s ecogrficos especiales son los siguientes:
Figura 4 5 . Ecografa d e la 2 0 s e m a n a .
a
P e r m i t e el diagnstico d e m a l f o r m a c i o n e s
80
Ecografa del tercer trimestre (32-36 semanas): valora f u n d a m e n -
t a l m e n t e las alteraciones d e l c r e c i m i e n t o fetal d e igual f o r m a q u e
la ecografa d e l s e g u n d o trimestre, si b i e n el parmetro q u e m e j o r
estima la edad gestacional es la l o n g i t u d f e m o r a l .
Permitir i d e n t i f i c a r a q u e l l o s fetos Pequeos para Edad Gestacional
(PEG). Se d e f i n e n p o r u n peso fetal inferior al p e r c e n t i l 1 0 . Segn la
etiologa se p u e d e n clasificar en tres g r u p o s :
- PEG constitucional ( 8 0 - 8 5 % ) : n o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u -
rales, el lquido amnitico es n o r m a l , el D o p p l e r d e la a r t e r i a
u m b i l i c a l tambin l o es, al i g u a l q u e la v e l o c i d a d d e c r e c i -
miento.
PEG anmalo ( 5 - 1 0 % ) : presentan anomalas genticas, e s t r u c t u -
rales o secundarias a infeccin. C o r r e s p o n d e n a los t r a d i c i o n a l -
m e n t e l l a m a d o s CIR t i p o I o simtricos (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 3 ) .
- Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) ( 1 0 - 1 5 % ) : son a q u e -
llos q u e presentan u n a funcin placentaria alterada, i d e n t i f i c a -
da p o r u n D o p p l e r anmalo en la arteria u m b i l i c a l o p o r u n a
reduccin d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o . Estos fetos muestran
mayores tasas d e m o r t a l i d a d , asfixia al n a c i m i e n t o , h i p o t e r m i a ,
h i p o g l u c e m i a , aspiracin d e m e c o n i o y secuelas neurolgicas.
Son factores d e riesgo d e CIR: el t a b a q u i s m o , el c o n s u m o d e
drogas, la historia previa d e fetos c o n CIR, el ndice d e masa c o r -
p o r a l inferior a 19, las m a l f o r m a c i o n e s uterinas, los m i o m a s , la
e d a d materna a v a n z a d a (superior a 4 0 aos), las e n f e r m e d a d e s
maternas y los trastornos hipertensivos.
La ecografa p e r m i t e estimar el peso a partir d e la biometra fetal, pero
adems posibilitar la evaluacin del v o l u m e n de lquido amnitico,
q u e si bien tiene escaso v a l o r en el diagnstico d e CIR, es d e u t i l i -
d a d en la valoracin del bienestar fetal dada la asociacin entre el
o l i g o a m n i o s y el riesgo a u m e n t a d o d e m o r b i m o r t a l i d a d perinatal. Sin
d u d a alguna, los parmetros d o p p l e r son un i n s t r u m e n t o i m p o r t a n t e
para evaluar la severidad d e l CIR y hay q u e basarse en ellos para
d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica en cada caso.
Los fetos PEG n o presentan restriccin d e l c r e c i m i e n t o y, p o r t a n t o ,
en estos casos, se p u e d e esperar al i n i c i o espontneo del parto. En
el caso d e fetos CIR, el m o m e n t o ptimo de terminacin d e la gesta-
cin i m p l i c a considerar la severidad d e la restriccin del c r e c i m i e n -
to, el bienestar fetal y la e d a d g e s t a c i o n a l . En lneas generales el
final d e la gestacin d e u n feto CIR se realizar segn los siguientes
c o n d i c i o n a n t e s : a trmino, c u a n d o se d o c u m e n t e m a d u r e z p u l m o -
nar, si se o b j e t i v a u n prdida del bienestar fetal o si la situacin m a -
terna aconseja la terminacin. N o h a y indicacin d e llevar a c a b o
una cesrea sistemtica en casos d e CIR.
Fluxometra Doppler: i n d i c a d a si hay sospecha d e c o m p r o m i s o vas-
c u l a r fetal (CIR, H T A , D M , gestaciones mltiples, e m b a r a z o p r o l o n -
g a d o , . . . ) . La medicin del f l u j o sanguneo m e d i a n t e efecto D o p p l e r
p e r m i t e c o n o c e r el estado d e vasodilatacin del feto (y, p o r t a n t o , el
g r a d o d e bienestar) (Figura 4 6 ) . Los ndices ms usados s o n :
- ndice sstole/distole: consiste e n d i v i d i r el v a l o r sistlico p o r el
diastlico.
- ndice de resistencia o de Pourcelot: estriba en calcular el cociente
entre sstole menos distole d i v i d i d o entre la sstole. Sus valores osci-
lan entre 0 y 1. A mayor valor, ms alta es la resistencia en el flujo.
- ndice de pulsatilidad: se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r e n q u e el d e -
n o m i n a d o r es la m e d i a e n t r e sstole y distole. Los lugares ms

c o m u n e s d e m e d i c i n s o n : arterias u t e r i n a s , arterias u m b i l i -
cales y a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a . En s i t u a c i o n e s d e s u f r i m i e n t o
f e t a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l f l u j o c e r e b r a l , al d i s m i n u i r
las resistencias v a s c u l a r e s i n t r a c r a n e a l e s (al igual q u e o c u r r e
en las arterias c o r o n a r i a s y e n las s u p r a r r e n a l e s ) y a u m e n t a n
las resistencias v a s c u l a r e s e n el resto d e l t e r r i t o r i o fetal p o r el
e f e c t o p r o t e c t o r c e r e b r a l . El ndice c e r e b r o - p l a c e n t a r i o r e l a -
c i o n a los ndices d e resistencia c e r e b r a l e s y u m b i l i c a l e s , d e -
b i e n d o ser m a y o r d e 1 .
- U n a o n d a D o p p l e r n o r m a l se c o n s i d e r a estadio 0.
- El estadio I s u p o n e u n p r i m e r g r a d o d e c o m p r o m i s o fetal. H a y
disminucin d e l v a l o r telediastlico, c o n a u m e n t o de los ndices
de resistencia y d e p u l s a t i l i d a d .
- El estadio II i m p l i c a desaparicin d e l f l u j o telediastlico (el vaso
se colapsa).
- El estadio III es u n signo o m i n o s o q u e se asocia a m u e r t e fetal en
el 5 0 % de los casos. S u p o n e inversin d e l f l u j o diastlico ( f l u j o
diastlico reverso), es d e c i r , el vaso n o slo se colapsa, sino q u e
llega a tener u n a presin negativa (MIR 00-01 F, 1 78).
Figura 4 6 . Fluxometra D o p p l e r n o r m a l
Ecografa en tres dimensiones (3D) o en 4 D ( 3 D e n t i e m p o real):
s u p o n e u n a m e j o r a e n la c a l i d a d d e la i m a g e n a u n q u e h o y da n o
aporta ventajas sobre la s e n s i b i l i d a d o la e s p e c i f i c i d a d d e la eco-
grafa b i d i m e n s i o n a l y nicamente se u t i l i z a c o m o c o m p l e m e n t o al
e s t u d i o d e diferentes patologas.
22.3. Mtodos de diagnstico
prenatal de cromosomopatas
Screening
Se realiza e n todas las gestantes para seleccionar a aquellas q u e t i e n e n
m a y o r riesgo d e alteraciones cromosmicas. Se aplicarn tcnicas d e
diagnstico prenatal invasivo si existen antecedentes f a m i l i a r e s o per-
sonales d e alteraciones cromosmicas o genticas, screening bioqumi-
c o p o s i t i v o o screening ecogrfico p o s i t i v o .
Ginecologa y obstetricia
Marcadores bioqumicos
Del primer trimestre: es el mtodo d e c r i b a d o d e eleccin c u a n -
d o la gestante c o n s u l t e antes d e las 12 semanas. Los m a r c a d o r e s
u t i l i z a d o s son la fraccin l i b r e d e la g o n a d o t r o p i n a corinica y la
protena plasmtica A asociada a la p l a c e n t a y se d e t e r m i n a n entre
las semanas o c h o y 1 2 .
- p-HCG libre: est elevada e n cromosomopatas, e s p e c i a l m e n t e
en el sndrome d e D o w n .
- PAPP-A (protena A asociada a la placenta): en el sndrome de
D o w n est d i s m i n u i d a su produccin.
Del segundo trimestre: es el mtodo d e eleccin e n aquel las gestan-
tes q u e se v a l o r e n a partir d e las 1 4 semanas. Fue el p r i m e r p r o g r a -
ma e s t a b l e c i d o d e deteccin d e sndrome d e D o w n . Se r e c o m i e n d a
su determinacin entre la semana 1 5-18 d e la gestacin, s i e n d o ti-
les entre la 14-20.
- a-fetoprotena (AFP): se m i d e e n suero m a t e r n o . La p r o d u c e el
feto, d o n d e se e n c u e n t r a a l t a m e n t e c o n c e n t r a d a . D e ah pasa al
lquido amnitico (mximo e n la semana 14) y al plasma mater-
no (mximo en la semana 3 2 ) .
Los niveles d i s m i n u i d o s d e AFP se asocian a u n riesgo i n c r e m e n -
t a d o d e sndrome de D o w n fetal (el f e t o c o n sndrome d e D o w n
no p r o d u c e a d e c u a d a m e n t e la AFP).
Adems d e su uso en el screening d e cromosomopatas, la AFP
p u e d e ser til c o m o marcador de riesgo d e otras patologas fetales.
Los niveles elevados e n el suero m a t e r n o o en el lquido amni-
t i c o i m p l i c a n q u e los tejidos fetales estn lesionados, p o r l o q u e
se relacionan c o n defectos del t u b o neural y c o n otras anomalas
fetales (atresia d u o d e n a l , o n f a l o c e l e , rion poliqustico, sndrome
de Turner c o n h i g r o m a qustico) (MIR 01-02, 162). N o obstante,
tambin p u e d e n existir elevaciones transitorias c o n las maniobras
invasivas o c o n determinadas enfermedades maternas c o m o el he-
p a t o c a r c i n o m a o los tumores germinales de o v a r i o .
- Glucoprotena b-1 especfica de la gestacin ( S P 1 ) : est elevada
en sangre m a t e r n a e n caso d e sndrome d e D o w n , a u n q u e se
d e s c o n o c e el m o t i v o .
Marcadores ecogrficos
Se c o n s i d e r a n m a r c a d o r e s ecogrficos sugestivos d e cromosomopata
fetal los siguientes:
Del primer trimestre:
- Translucencia nucal: es u n a acumulacin d e lquido linftico
en la n u c a . Si m i d e ms d e 3 m m , es m a r c a d o r d e c r o m o s o -
mopata ( f u n d a m e n t a l m e n t e d e sndrome d e D o w n ) ; tambin se
ha o b s e r v a d o a u m e n t a d o e n cardiopatas fetales. D e b e medirse
entre las semanas 1 0 y 1 4 . En el sndrome d e T u r n e r se p u e d e
a a
apreciar u n a i m a g e n d e e d e m a t a b i c a d o d e b i d a a u n h i g r o m a
qustico, tambin e n el p r i m e r trimestre.
- Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la
morfologa d e la o n d a d e f l u j o en este vaso (inversin d e la o n d a
a, etc.). es sugestiva d e cromosomopata fetal.
- Ausencia del hueso nasal: p a r e c e q u e e n los fetos c o n sndrome
de D o w n hay u n retraso e n la osificacin d e l hueso nasal.
Del segundo trimestre:
- Biometra fetal: fmur c o r t o c o n a u m e n t o d e l c o c i e n t e DBP/LF,
LF/longitud d e l p i e , b r a q u i c e f a l i a , disminucin d e la l o n g i t u d
humeral.
- Estigmas y malformaciones: SNC (quistes de los plexos coroideos,
crneo en f o r m a d e fresa, a u m e n t o d e la cisterna magna, ventri-
81
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

c u l o m e g a l i a , ausencia d e l c u e r p o calloso), faciales (hendidura

palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragmtica, m a l f o r m a -
ciones cardacas), digestivas (atresia d u o d e n a l o esofgica, ascitis,
quistes abdominales), nefrourolgicas (dilatacin p i e l o c a l i c i a l b i -
lateral, rion poliqustico, hidronefrosis), pared a b d o m i n a l (onfa-
locele). En caso de detectar una ectasia pieloureteral unilateral, se
debe descartar u n trastorno o b s t r u c t i v o y n o u n a cromosomopata;
se m a n t i e n e la gestacin a trmino, y al n a c i m i e n t o se hace el
estudio d e diagnstico diferencial (ecografa a b d o m i n a l , urografa
intravenosa, u retrae i stografa m i c c i o n a l , etc.) (MIR 00-01 F, 197).
- Alteraciones de los anejos ovulares: a nivel d e la p l a c e n t a (quis-
tes, p l a c e n t a hidrpica), cordn u m b i l i c a l (arteria u m b i l i c a l ni-
ca y alteraciones d e l v o l u m e n d e lquido amnitico).

D e s d e h a c e u n t i e m p o , el screening d e cromosomopatas se h a c e
c o n u n a c o m b i n a c i n c u a n t i t a t i v a d e los factores d e r i e s g o : e d a d
m a t e r n a + B-HCG + PAPP-A + t r a n s l u c e n c i a n u c a l s i e n d o a c t u a l -
m e n t e el mtodo d e e l e c c i n d e c r i b a d o , c o n u n a s e n s i b i l i d a d s u -
p e r i o r al 9 0 % . La s e n s i b i l i d a d d e la PAPP-A j u n t o c o n la B-HCG es
del 6 5 % , m i e n t r a s q u e la s e n s i b i l i d a d d e la t r a n s l u c e n c i a n u c a l d e
f o r m a aislada es d e u n 7 3 % ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 1 ) . Por ltimo, el c r i b a d o
d e cromosomopatas a travs d e l e s t u d i o d e clulas fetales presentes
en sangre m a t e r n a , e s p e c i a l m e n t e d e e r i t r o b l a s t o s , o f r e c e grandes
esperanzas, p e r o e n la a c t u a l i d a d es costoso y n o a p l i c a b l e c o m o
screening universal.
Mtodos diagnsticos invasivos (jabia 22)
Amniocentesis: es el ms usado. Se extrae lquido amnitico m e -
d i a n t e puncin t r a n s a b d o m i n a l . Se h a c e e n t r e las semanas 12-16
(Figura 4 7 ) . Se o b t i e n e n fibroblastos q u e se c u l t i v a n para realizar es-
t u d i o s celulares ( c a r i o t i p o fetal) o bioqumicos (enzimopatas, AFP,
Figura 4 7 . Amniocentesis
Funiculocentesis/cordocentesis (> 1 8 semanas): se p u n c i o n a n los
vasos u m b i l i c a l e s p o r va a b d o m i n a l bajo c o n t r o l ecogrfico. Est
i n d i c a d a c u a n d o interesa o b t e n e r u n c a r i o t i p o fetal rpido y la a m -
niocentesis ya n o es p o s i b l e p o r l o a v a n z a d o d e la e d a d g e s t a c i o n a l ,
as c o m o para la m e d i d a d e c u a l q u i e r parmetro en sangre fetal
( h e m o g r a m a , e n z i m a s , a n t i c u e r p o s , etc.). Puede emplearse tambin
c o n fines teraputicos (transfusiones, infusin d e frmacos).
Biopsia corial (8-12 semanas): consiste e n la obtencin d e v e l l o s i d a -
des corinicas a travs del c u e l l o u t e r i n o o p o r va t r a n s a b d o m i n a l .
O b t i e n e d i r e c t a m e n t e t e j i d o s fetales p l a c e n t a r i o s y los resultados
genticos p u e d e n lograrse en 48-72 horas; n o obstante presenta m a -
y o r nmero d e prdidas fetales. Es el mtodo q u e p e r m i t e el d i a g -
nstico ms p r e c o z d e cromosomopatas c o m o la trisoma 21 (MIR
9 9 - 0 0 , 3 4 ) y , p o r tanto, es d e eleccin si se q u i e r e u n diagnstico
citogentico prenatal antes d e las 12 semanas d e gestacin (MIR
02-03, 2 6 0 ) o si existen antecedentes d e defectos m o l e c u l a r e s en la

etctera). La p r i n c i p a l indicacin es el screening del p r i m e r trimestre f a m i l i a (MIR 0 6 - 0 7 , 178).

a l t e r a d o ( M I R 09-10, 1 5 6 ) , a u n q u e tambin p u e d e estar i n d i c a d a

c u a n d o la e d a d materna es s u p e r i o r a 3 5 aos ( M I R 99-00, 2 5 5 ) ,
si hay anomala cromosmica en gestacin anterior, o si a l g u n o d e
los p r o g e n i t o r e s p a d e c e n o son portadores d e defectos genticos
22.4. Evaluacin del bienestar
(MIR 06-07, 1 78). El riesgo d e a b o r t o es del 0 , 5 - 1 % . Es necesaria la
p r o f i l a x i s anti-D si el Rh m a t e r n o es negativo.
fetal en el tercer trimestre
Existe tambin u n a a m n i o c e n t e s i s tarda q u e se realiza a partir de la
semana 3 2 c u y a u t i l i d a d es m e d i r la m a d u r e z p u l m o n a r fetal: s o n
i n d i c a d o r e s d e m a d u r e z p u l m o n a r fetal la presencia de fosfatidilgli- Anteparto
c e r o l ( i m p o r t a n t e para la formacin d e l surfactante) o u n c o c i e n t e
l e c i t i n a / e s f i n g o m i e l i n a s u p e r i o r a dos (a partir d e las 3 4 semanas, la
l e c i t i n a c o m i e n z a a a u m e n t a r y, c u a n d o d u p l i c a a la e s f i n g o m i e l i - Amnioscopia: consiste e n visualizar la coloracin y la c a n t i d a d d e l
na, i n d i c a m a d u r e z p u l m o n a r ) . Otras u t i l i d a d e s d e esta a m n i o c e n - lquido amnitico a travs d e las m e m b r a n a s ovulares, m e d i a n t e la
tesis tarda s o n : la medicin d e b i l i r r u b i n a e n casos d e i s o i n m u n i z a - introduccin d e u n a m n i o s c o p i o a travs del crvix. Se p u e d e llevar
cin Rh, e v a c u a d o r a e n caso d e p o l i h i d r a m n i o s o amnioinfusin en a c a b o a partir d e las 3 7 semanas (no antes, para evitar u n a p o s i b l e
oligoamnios. rotura d e m e m b r a n a s e n u n a gestacin pretrmino).

BIOPSIA CORIAL AMNIOCENTESIS CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS)

A partir d e la 8 s e m a n a
a
A partir d e la 1 2 s e m a n a
a
A partir de la 1 8 s e m a n a
a

Mayor % de abortos Menor % d e abortos Riesgo intermedio

M t o d o d e eleccin antes d e las 12 semanas

M t o d o ms usado M t o d o d e eleccin e n pocas avanzadas
d e gestacin
Tcnica lenta (cultivo) Tcnica rpida
Tcnica rpida

Obtencin d e lquido amnitico y d e fibroblastos

Obtencin de vellosidades corinicas Obtencin d e sangre fetal y las clulas fetales
q u e flotan e n l

Tabla 22. Mtodos diagnsticos invasivos

82
 Ginecologa y obstetricia

Est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e infeccin v u l v o v a g i n a l , d e inser-

cin p l a c e n t a r i a baja y d e p o l i h i d r a m n i o s . Es negativa c u a n d o el
lquido amnitico es c l a r o y e n c a n t i d a d n o r m a l . Es positiva c u a n d o
hay o l i g o a m n i o s , o si el c o l o r es v e r d e ( m e c o n i o ) , s a n g u i n o l e n t o , o
a m a r i l l o (indica presencia d e b i l i r r u b i n a ) . Es u n signo d e sospecha
de s u f r i m i e n t o fetal.
Registro cardiotocogrfico: el registro cardiotocogrfico fetal (RCTG)
suele emplearse a partir d e las 2 8 semanas. V a l o r a c u a t r o parme-
tros d e la a c t i v i d a d cardaca fetal (Figura 4 8 ) :
- Frecuencia cardaca fetal: es n o r m a l entre 1 2 0 - 1 6 0 I p m . Valores
superiores a 1 6 0 se d e n o m i n a n t a q u i c a r d i a e inferiores a 1 2 0 ,
b r a d i c a r d i a ( c o n peor pronstico esta ltima). La causa fisiol-
gica ms f r e c u e n t e d e t a q u i c a r d i a fetal es la f i e b r e m a t e r n a y d e
b r a d i c a r d i a , la h i p o g l u c e m i a y el sueo fetal.
- Variabilidad: es la variacin l a t i d o a l a t i d o d e la f r e c u e n c i a car-
daca p o r la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser: RCTG Normal

> N o r m a l : 10-25.
> Baja: 5-10. Puede deberse a sueo fetal, h i p o g l u c e m i a fetal,
depresores del SNC. Se c o n s i d e r a prepatolgico.
> Saltatoria: > 2 5 . Es d e pronstico i n t e r m e d i o .
> Silente: v a r i a b i l i d a d < 5. Tiene m a l pronstico ya q u e su per-
sistencia i n d i c a h i p o x i a fetal.
> S i n u s o i d a l : 2-5 o n d u l a c i o n e s p o r m i n u t o c o n prdida d e m i -
crofluctuacin. Es el h a l l a z g o d e peor pronstico. Es premor-
t e m ; suele i n d i c a r a n e m i a fetal grave.

- Ascensos o aceleraciones: se trata d e aceleraciones transitorias

de la FCF p o r e n c i m a d e 15-20 I p m . Son signos d e b u e n prons-
t i c o y su ausencia i n d i c a u n a cierta desconexin del feto y su
entorno. DIPsTipol

- Deceleraciones: descensos en la lnea d e base d e ms d e 15 I p m ,

d u r a n t e ms d e 15-20 segundos. N o d e b e n estar presentes en
condiciones normales.
> Deceleraciones precoces o D1P tipo I: sincrnicas c o n la
contraccin. Son las ms frecuentes y h a b i t u a l m e n t e se d e -
b e n a estimulacin vagal secundaria a la compresin d e la
cabeza fetal (por eso, desaparecen c o n a t r o p i n a ) .
> Deceleraciones tardas o DIP tipo II: existe u n decalaje d e
ms d e 2 0 segundos c o n respecto a la contraccin. I n d i c a n
acidosis fetal y peor pronstico; es necesaria u n a m i c r o t o m a
fetal para p H .
> Deceleraciones variables o DIP tipo umbilical: inconstantes
en sincrona y morfologa, suelen sugerir patologa d e cordn
y t i e n e n u n pronstico i n t e r m e d i o .
DIPs Tipo

Por ltimo, el RCTG tambin i n f o r m a d e la existencia y d e las

Figura 48. Evaluacin del registro cardiotocogrfico fetal
caractersticas d e las c o n t r a c c i o n e s uterinas.
- RAF positivo ( r e a c t i v i d a d fetal n o r m a l ) : FCF y v a r i a b i l i d a d n o r -
males c o n presencia d e ascensos. Se d e n o m i n a RAF n e g a t i v o a
RCTG c o n o n d u l a t o r i a baja o sin ascensos (Figura 4 9 ) . Silente
Cesrea inmediata
Sinusoidal
Baja
Registro cardiotocogrfico estresante: p u e d e n llevarse a c a b o dos Microtoma fetal
Saltatoria
tipos d e registro cardiotocogrfico:
- No estresante (basal): el q u e se ha c o m e n t a d o e n el p u n t o a n -
terior. Evala el estado d e alerta del SNC. V a l o r a los parmetros
anteriores, as c o m o la dinmica u t e r i n a . Si el RAF es n e g a t i v o ,
est i n d i c a d o el registro estresante.
- Estresante (prueba d e Pose o d e t o l e r a n c i a a las c o n t r a c c i o n e s ) :
se trata d e la provocacin d e dinmica uterina c o n o x i t o c i n a i.v.
(o estimulacin d e l pezn). M i d e la c a p a c i d a d d e i n t e r c a m b i o
u t e r o p l a c e n t a r i o ante el estrs q u e s u p o n e la contraccin. Para
p o d e r v a l o r a r l a , es preciso o b t e n e r u n mnimo d e tres c o n t r a c -
ciones uterinas cada diez m i n u t o s . Figura 4 9 . Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto

83
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

> Negativo: FCF n o r m a l , b u e n a v a r i a b i l i d a d , < 2 0 % d e D I P II - pH normal: 7,25-7,45.

en d i e z c o n t r a c c i o n e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 9 4 ) .
> Positivo: > 3 0 % d e D I P II en d i e z c o n t r a c c i o n e s .
> Dudoso: 2 0 - 3 0 % .
Estimulacin vibroacstica fetal (EVAF): consiste en a p l i c a r u n la-
ringfono al a b d o m e n d e la m a d r e , p r o d u c i e n d o vibracin y s o -
n i d o . El estudio d e la respuesta se p u e d e e v a l u a r m e d i a n t e RCTG,
efecto D o p p l e r y ecografa e n t i e m p o real. La respuesta n o r m a l c o n -
siste e n u n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d somtica fetal y la presencia d e
a c e l e r a c i o n e s transitorias.
Perfil biofsico: v a l o r a d e f o r m a a m p l i a el bienestar fetal. Se realiza
u n RCTG y u n a ecografa, e n la q u e se v a n a a n a l i z a r los siguientes
- pH prepatolgico: 7,20-7,25; e n este caso, es preciso r e p e t i r l o
en 15-30 m i n . En este i n t e r v a l o se intentar a u m e n t a r el f l u j o
tero-placentario c o n la f i n a l i d a d d e i n c r e m e n t a r la oxigenacin
fetal. Para e l l o p u e d e resultar d e u t i l i d a d c o l o c a r a la p a c i e n t e
en decbito lateral, a d m i n i s t r a r oxgeno y, sobre t o d o , c o n t r o l a r
a d e c u a d a m e n t e la dinmica u t e r i n a .
- pH patolgico: < 7,20; es necesaria la extraccin fetal i n m e d i a t a .
Pulsioximetra: se p u e d e m e d i r la saturacin d e 0 2 e n sangre fetal
m i d i e n d o la absorcin d e u n h a z d e l u z e n los t e j i d o s . R e q u i e r e
q u e el sensor est e n c o n t a c t o c o n la piel d e l feto, p o r l o q u e se-
rn precisos 2-3 c m d e dilatacin c e r v i c a l . La saturacin d e 0 es 2

datos: m o v i m i e n t o s fetales, m o v i m i e n t o s respiratorios, t o n o m u s c u - m u c h o ms baja q u e en el a d u l t o . Los v a l o r e s n o r m a l e s o s c i l a n

lar fetal y, p o r ltimo, el v o l u m e n del lquido amnitico. Tambin entre el 3 0 - 6 0 % . Los v a l o r e s entre el 1 0 - 3 0 % se c o r r e l a c i o n a n c o n
se u t i l i z a u n a modificacin del perfil biofsico ms s i m p l i f i c a d a , q u e acidosis fetal y estar i n d i c a d a la m i c r o t o m a fetal para c o n f i r m a r l o .
v a l o r a slo el RCTG y el ndice d e lquido amnitico, y se c o n s i d e r a V a l o r e s m e n o r e s del 1 0 % r e q u i e r e n la terminacin i n m e d i a t a d e la
un mtodo a c e p t a b l e d e c o n t r o l fetal anteparto. gestacin.

,
Mal
Buen Pronstico
pronstico
pronstico intermedio
Intraparto FRECUENCIA
1 2 0 a 160 > 160 < 120
CARDIACA FETAL

< 5o
VARIABILIDAD 10 a 25 5a10
RCTG (Registro Cardiotocogrfico): g e n e r a l m e n t e , se lleva a c a b o sinusoidal

m e d i a n t e u n m o n i t o r i n t e r n o , salvo e n caso d e infeccin materna ASCENSOS Presentes Ausentes Ausentes

grave (hepatitis B-C, V I H , herpes) q u e se utilizar u n m o n i t o r exter-
DECELERACIONES DIPI DIP umbilicales DIP II
no.
Microtoma de sangre fetal: es el mtodo ms a d e c u a d o para el < 2 0 % DIP II 20 a 3 0 % DIP II > 3 0 % DIP II
PRUEBA DE POSE en 10 en 10 en 10
diagnstico d e s u f r i m i e n t o fetal intraparto ( M I R 03-04, 9 4 ) . M i d e el
contracciones contracciones contracciones
p H d e la sangre fetal, v a l o r a n d o as el e q u i l i b r i o cido-base. Est i n -
pH SANGRE FETAL 7,25 a 7,45 7,20 a 7,25 < 7,20
d i c a d o en situaciones d e sospecha d e acidosis: registro patolgico,
lquido m e c o n i a l , o l i g o a m n i o s , etc. (MIR 99-00F, 1 82). Es necesario SATURACIN
10-30% < 10%
2

>30%
POR PULSIOXIMETRIA
dilatacin c e r v i c a l y bolsa rota. Su realizacin est c o n t r a i n d i c a d a
en casos d e sospecha d e coagulopata fetal o gestante seropositiva Tabla 23. Evaluacin del bienestar fetal
para i n f e c c i o n e s d e transmisin v e r t i c a l ( V I H , hepatitis B-C).

Casos clnicos representativos

Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia
escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la explo-
racin ginecolgica no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinacin de 8 h C G
en plasma es de 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal, se observa un tero normal
con un endometrio homogneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el ova-
rio derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo normal. No hay lquido
libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?
1) Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la B-hCG.
2) Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas.
3) Legrado uterino.
4) Tratamiento con metotrexato por va sistmica.
5) Laparoscopia.
En un registro cardiotocogrfico intraparto, aparecen dips II repetidos en relacin
con todas las contracciones, seguidos de una bradicardia fetal moderada. La pacien-
te est recibiendo estimulacin oxitcica i.v. y se registran 3 contracciones intensas
cada 10 minutos. La exploracin revela presentacin ceflica (variedad O.I.I.A.) en
II plano y una dilatacin cervical de 6 cm. Cul es la conducta obsttrica adecuada
en esta situacin?
1) Retirar la estimulacin oxitcica.
2) Proceder a la extraccin fetal inmediata mediante cesrea.
3) Realizar una microtoma de sangre fetal para determinar el p H .
4) Administrar dosis altas de B-mimticos.
5) Incrementar la dosis de oxitocina.
MIR 99-00F, 182; RC: 3

MIR 05-06, 167; RC: 1

84
 Ginecologa y obstetricia !

23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
fJJ El a b o r t o y la a m e n a z a d e a b o r t o es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a d e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Es un tema importante. Estudia
sobre todo el embarazo
|"2~] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s p r e c o c e s ( p r i m e r t r i m e s t r e ) s o n las a n o m a l a s o v u l a r e s (la m a y o r p a r t e
ectpico, que es el apartado
son a n o m a l a s cromosmicas).
ms preguntado hasta ahora.
["3~| La c a u s a ms f r e c u e n t e d e los a b o r t o s tardos ( s e g u n d o t r i m e s t r e ) es la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l . Se r e l a c i o n a
c o n los a n t e c e d e n t e s d e c o n i z a c i n p o r d i s p l a s i a c e r v i c a l y c o n m a l f o r m a c i o n e s c e r v i c a l e s . N o t i e n e t r a t a -
m i e n t o , p e r o s p r e v e n c i n , m e d i a n t e la c o l o c a c i n d e u n c e r c l a j e c e r v i c a l e n las s e m a n a s 1 4 - 1 6 .

|"4~] El sndrome antifosfolpido p u e d e o r i g i n a r tambin a b o r t o s d e repeticin. El t r a t a m i e n t o e n las p a c i e n t e s

p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s p o s i t i v o s es c o n a s p i r i n a y h e p a r i n a . R e c o r d a d q u e los t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s
c o n h e p a r i n a n e c e s i t a n d e la suplementacin d e c a l c i o y v i t a m i n a D r

Qf) Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se r e l a c i o n a n c o n e l a b o r t o s o n la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (por l i b e -

racin d e t r o m b o p l a s t i n a s p l a c e n t a r i a s ) , e l a b o r t o sptico, la perforacin u t e r i n a y e l sndrome d e A s h e r m a n
(presencia d e s i n e q u i a s u t e r i n a s q u e p r o v o c a n a m e n o r r e a s e c u n d a r i a ) .

fjfj El t r a t a m i e n t o d e l a b o r t o p r e c o z c o n s i s t e e n la realizacin d e u n l e g r a d o b a j o anestesia tras dilatacin c e r -

v i c a l . En los casos d e a b o r t o s tardos, se p r e f i e r e la administracin d e p r o s t a g l a n d i n a s q u e a b r e n e l crvix
y p o s t e r i o r m e n t e r e a l i z a r el l e g r a d o . La a m e n a z a d e a b o r t o se trata c o n r e p o s o r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a d e
r e l a c i o n e s sexuales.

j"7~] Son factores d e riesgo d e e m b a r a z o ectpico: antecedentes d e ectpico, la ciruga tubrica p r e v i a , la e n f e r m e -

d a d i n f l a m a t o r i a plvica, la e s t e r i l i d a d y las tcnicas d e reproduccin asistida, el uso d e l D I U y la e n d o m e t r i o s i s .

[3] La localizacin ms f r e c u e n t e es la porcin a m p u l a r d e la t r o m p a . La c l n i c a caracterstica es la aparicin d e

m e t r o r r a g i a escasa a s o c i a d a a d o l o r a b d o m i n a l .

QTJ El diagnstico se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e m e d i a n t e ecografa, al v i s u a l i z a r u n a c a v i d a d u t e r i n a v a c a y u n a

i m a g e n a n e x i a l sugestiva/diagnstica d e gestacin. En c a s o d e d u d a , es p o s i b l e a y u d a r s e c o n la d e t e r m i n a -
c i n d e H C G . En e l e m b a r a z o e c t p i c o presentar n i v e l e s ms b a j o s , y a d e m s aumentar ms l e n t a m e n t e
q u e en e l e m b a r a z o n o r m a l .

[YQ] El t r a t a m i e n t o d e l e m b a r a z o e c t p i c o podr ser c o n s e r v a d o r c u a n d o sea pequeo ( < 4 c m ) , t e n g a v a l o r e s

bajos d e H C G y n o h a y a sangre l i b r e e n la c a v i d a d a b d o m i n a l . C u a n d o n o c u m p l a estos r e q u i s i t o s o c u a n d o
h a y a f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o c o n m e t o t r e x a t e , se indicar el t r a t a m i e n t o quirrgico. La laparotoma u r g e n t e
se reserva p a r a las p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n u n a b d o m e n a g u d o e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a .

QJJ La e n f e r m e d a d trofoblstica es la c a u s a ms rara d e h e m o r r a g i a s d e l p r i m e r t r i m e s t r e . La clnica es la p r e -

s e n c i a d e m e t r o r r a g i a , tero m a y o r q u e a m e n o r r e a y , s o b r e t o d o , m u c h a sintomatologa tpica d e e m b a r a z o
(nuseas y vmitos). En o c a s i o n e s p u e d e n p r e e c l a m p s i a hipertensin p r e c o z y sntomas d e h i p e r t i r o i d i s m o .

Q~2J El diagnstico d e s o s p e c h a se r e a l i z a m e d i a n t e ecografa, c o n la visualizacin d e u n a c a v i d a d u t e r i n a o c u p a -

d a p o r u n a i m a g e n m u l t i v e s i c u l a r ( i m a g e n e n n e v a d a ) , a u n q u e la c o n f i r m a c i n ser anatomopatolgica, tras
la realizacin d e u n l e g r a d o p o r aspiracin.

Q3J Se d e b e r e a l i z a r u n s e g u i m i e n t o p o s t l e g r a d o m e d i a n t e la determinacin s e m a n a l d e H C G . C u a n d o tres v a -

lores s o n n e g a t i v o s , p a s a m o s a r e a l i z a r c o n t r o l e s m e n s u a l e s . S i n e m b a r g o , si n o se n e g a t i v i z a , n o s indicar
q u e sigue e x i s t i e n d o e n f e r m e d a d y h a y q u e b u s c a r l a . En e l e s t u d i o d e extensin, se realizar u n a Rx d e trax,
T A C a b d o m i n a l y T A C c e r e b r a l . Si t o d o el e s t u d i o es n e g a t i v o , e s t a r e m o s a n t e u n a e n f e r m e d a d trofoblstica
persistente q u e se tratar c o n m e t o t r e x a t e y u n s e g u n d o l e g r a d o .

[JJj La e n f e r m e d a d metastsica se trata slo c o n q u i m i o t e r a p i a . El t i p o d e q u i m i o t e r a p i a l o determinarn l o s

factores pronsticos ( H C G > 1 0 0 . 0 0 0 , > 4 meses, metstasis c e r e b r a l e s o hepticas, f r a c a s o d e q u i m i o t e r a p i a
p r e v i a y e d a d > 4 0 aos). Si t i e n e b u e n pronstico, se utilizar el m e t o t r e x a t e c o m o n i c o quimioterpico,
m i e n t r a s q u e si t i e n e m a l pronstico, se aplicarn p r o t o c o l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a .

Preguntas

-MIR 08-09, 169

- MIR 07-08, 176, 259
- MIR 06-07, 172, 166
- MIR 05-06, 167
- MIR 03-04, 95
23.1. Aborto
- MIR 02-03, 237
- MIR 00-01, 161
- MIR 99-00, 32
- MIR 98-99, 1 75
El a b o r t o es la terminacin d e la gestacin antes de las 2 0 semanas. Ms del 8 0 % d e los casos o c u r r e n antes d e la
-MIR98-99F, 183 1 2 semana, llamndose entonces a b o r t o p r e c o z . Se d e n o m i n a a b o r t o tardo si sucede entre las semanas 1 2 y 2 0 .
a a a

85
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Incidencia paraplacentarios rotos. El Orificio Cervical Interno (OCI) p e r m a n e c e

La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o es difcil d e evaluar, ya q u e m u c h a s mujeres
a b o r t a n sin ser conscientes d e e l l o . La i n c i d e n c i a d e l a b o r t o clnico se
a p r o x i m a al 1 0 % , a u n q u e es bastante m a y o r si se t i e n e n e n c u e n t a las
gestaciones preclnicas, q u e es el caso d e l o c o m e n t a d o al i n i c i o . En
mujeres c o n embrin v i v o c o n f i r m a d o p o r ecografa a las o c h o sema-
nas, el a b o r t o posterior slo representa u n 3 % , p o r l o q u e el grueso d e
los casos d e a b o r t o clnico se p r o d u c e antes d e las o c h o semanas d e
gestacin. El riesgo d e a b o r t o a u m e n t a c o n el nmero de e m b a r a z o s y
c o n la e d a d d e los p r o g e n i t o r e s .
Etiologa
Los factores q u e d e t e r m i n a n la etiologa d e l a b o r t o son los siguientes:
Factores ovulares: la causa ms f r e c u e n t e d e a b o r t o en la poblacin
general espaola es la presencia d e anomalas ovulares, s i e n d o las
alteraciones cromosmicas el 5 0 - 6 0 % d e ellas (MIR 98-99F, 1 8 3 ) :
- Trisoma autosmica: es la anomala ms f r e c u e n t e . Las ms h a -
bituales s o n las q u e afectan a los c r o m o s o m a s 1 6 , 2 2 , 2 1 , 13
y 1 8 . La ms rara es la trisoma q u e afecta al c r o m o s o m a 1. La
f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d m a t e r n a .
- Monosoma X (45,X o sndrome d e T u r n e r ) : se asocia a e d a d
materna ms j o v e n .
- Triploidas, tetraploidas.
cerrado y, p o r ecografa, se c o n f i r m a la v i t a l i d a d e m b r i o n a r i a o fetal.
Aborto inevitable ( i n m i n e n t e o e n curso): h e m o r r a g i a v a g i n a l y O C I
abierto c o m o c o n s e c u e n c i a d e la dinmica u t e r i n a .
Aborto consumado completo: ya se ha p r o d u c i d o la expulsin total
de los restos.
Aborto consumado incompleto: las c o n t r a c c i o n e s uterinas han ter-
m i n a d o . H a y expulsin d e partes ovulares, p e r o el tero n o est
vaco.
Aborto diferido: se ha p r o d u c i d o la retencin d e u n a gestacin n o
e v o l u t i v a en el tero d u r a n t e varias semanas. Existe riesgo d e coagu-
lopatas, c o m o la coagulacin intravascular d i s e m i n a d a p o r l i b e r a -
cin d e t r o m b o p l a s t i n a s placentarias, p o r l o q u e se d e b e n d e t e r m i -
nar p r o d u c t o s d e degradacin del fibringeno (PDF o D M E R O - D ) .
En la clnica, se l l a m a a b o r t o d i f e r i d o c u a n d o se detecta m u e r t e
e m b r i o n a r i a o su ausencia (huevo huero) antes d e q u e c o m i e n c e u n
a b o r t o e n curso.
Aborto recurrente o habitual ( 0 , 3 % ) : se d e n o m i n a as e n caso d e
o c u r r i r tres o ms abortos espontneos consecutivos o c i n c o alternos.
Se d e b e n estudiar alteraciones c e r v i c o u t e r i n a s , e n f e r m e d a d e s meta-
blicas y c a r i o t i p o d e los p r o g e n i t o r e s . Estas mujeres t i e n e n m a y o r
riesgo d e p a r t o pretrmino, p l a c e n t a previa y m a l f o r m a c i o n e s feta-
les e n e m b a r a z o s posteriores.

Otras causas son las anomalas del trofoblasto, las mutaciones genticas
aisladas, los factores polignicos y el envejecimiento de los gametos.

Factores maternos: suelen ser abortos e u p l o i d e s .

- Infecciones: T O R C H (toxoplasmosis, sfilis, rubola, c i t o m e g a l o -
virus, herpes s i m p l e ) .
- Enfermedades crnicas graves.
- Endocrinopatas (diabetes m e l l i t u s n o c o n t r o l a d a , h i p o t i r o i d i s -
m o , d e f i c i e n c i a de progesterona).
- Desnutricin grave (dficit d e v i t a m i n a A o d e cido flico).
- Tabaco, alcohol.
- Toxinas ambientales (arsnico, p l o m o ) .

Factores inmunolgicos: los a n t i c u e r p o s antifosfolpidos, el a n t i c o a -

g u l a n t e lpico y los a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a estn r e l a c i o n a d o s
c o n u n a m a y o r tasa de abortos. El t r a t a m i e n t o d e estas mujeres c o n
h e p a r i n a y a s p i r i n a en bajas dosis d i s m i n u y e la tasa de los m i s m o s .
Factor uterino: m i o m a s , sndrome d e A s h e r m a n , m a l f o r m a c i o n e s
uterinas.
Incompetencia cervical: la i n s u f i c i e n c i a crvico-stmica es la e t i o l o -
ga ms frecuente del a b o r t o tardo d e repeticin (MIR 98-99, 1 75).

Clnica

Se d e f i n e m e d i a n t e la exploracin y los datos ecogrficos:

Amenaza de aborto: es la aparicin d e una metrorragia e n la p r i m e r a
m i t a d d e una gestacin. Puede ir acompaada d e d o l o r hipogstrico
d i s c o n t i n u o leve. Es m u y frecuente ( 2 0 - 2 5 % d e las gestantes). A b o r t a
m e n o s d e la m i t a d , y n o h a y dao fetal e n los nacidos tras a m e -
naza d e a b o r t o . La sangre p r o v i e n e d e vasos sanguneos maternos Figura 50.Tipos d e aborto

86
 Ginecologa y obstetricia

Diagnstico Complicaciones del aborto

El test d e e m b a r a z o y la ecografa son los mtodos d e eleccin: se c o m - Coagulacin intravascular diseminada con fracaso renal.
p r u e b a si existen v i a b i l i d a d fetal. Aborto sptico: se debe llevar a c a b o legrado i n m e d i a t o y t r a t a -
m i e n t o antibitico d e a m p l i o espectro (aerobios y anaerobios). La
AMENAZA ABORTO ABORTO demostracin d e Clostridium es indicacin d e histerectoma.
DE ABORTO EN C U R S O DIFERIDO Sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).

Metrorragias Escasa Abundante +/- Perforacin uterina durante el legrado: si hay estabilidad hemodinmi-
ca, se puede intentar un tratamiento conservador, pero si aparecen sig-
Dolor Leve Intenso +/-
nos de gravedad o inestabilidad hemodinmica, se practicar ciruga.
Crvix (OCS) Cerrado Abierto Cerrado

Embrin normal Restos d e embrin Embrin m u e r t o

Ecografa
(con latido) o no (sin latido)

Tabla 24. Diagnstico diferencial d e los tipos de aborto

Sndrome antifosfolpido

El t r a t a m i e n t o en la gestante es c o n t r o v e r t i d o , a u n q u e se p u e d e resumir
Tratamiento de la siguiente manera:
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trom-
bosis o aborto: n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o a u n q u e algunos autores
Amenaza de aborto: ningn t r a t a m i e n t o ha m o s t r a d o verdadera e f i - r e c o m i e n d a n a d m i n i s t r a r A A S e n dosis bajas.
cacia. Se suele r e c o m e n d a r reposo r e l a t i v o y a b s t i n e n c i a sexual. Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y he-
N o se ha d e m o s t r a d o q u e los progestgenos ni los u t e r o i n h i b i d o r e s parina, aunque algunos autores indican nicamente AAS en dosis bajas.
tengan n i n g u n a u t i l i d a d . Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte
Aborto: se p u e d e optar p o r fetal: A A S y h e p a r i n a (ante t r a t a m i e n t o s p r o l o g a d o s , se r e c o m i e n d a
Q RECUERDA u n t r a t a m i e n t o quirrgico o suplementar c o n calcio y vitamina D ). 3

El nico tratamiento para la p o r u n a evacuacin farma-

amenaza de aborto es el reposo. . , .
r

c o l o g i c a . El t r a t a m i e n t o q u i -
rrgico consiste e n realizar
un legrado bajo anestesia general (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 9 ) ; es el p r o c e d i m i e n t o
Incompetencia cervical
ms s e n c i l l o d e evacuacin uterina: si el c u e l l o est cerrado, se p r o c e d e
a su dilatacin c o n tallos d e Hegar y si est d i l a t a d o , la actuacin es
Se p r o d u c e dilatacin i n d o l o r a del c u e l l o u t e r i n o ( n o es p r o v o c a d a p o r
d i r e c t a m e n t e evacuar el c o n t e n i d o c o n la c u c h a r i l l a o legra. Para la e v a -
c o n t r a c c i o n e s c o m o el a b o r t o en curso) d u r a n t e el s e g u n d o trimestre de
cuacin farmacolgica se utilizar m i s o p r o s t o l a d m i n i s t r a d o p o r va v a -
la gestacin c o n p r o l a p s o d e las m e m b r a n a s , a m n i o r r e x i s y expulsin
g i n a l . Est i n d i c a d o e n abortos despus d e la semana 12 p o r los riesgos
de u n feto i n m a d u r o . La dilatacin c e r v i c a l pocas veces se h a c e e v i -
q u e presenta el legrado e n estas semanas d e gestacin. Tambin puede
d e n t e antes d e las 16 semanas (Figura 5 2 ) .
emplearse c o n edades gestacionales ms tempranas e n las mujeres q u e
deseen evitar la ciruga. Est c o n t r a i n d i c a d o e n pacientes c o n g l a u c o m a
y asma. O t r a alternativa es el e m p l e o d e oxitcicos solos o asociados a
prostaglandinas. N o se debe o l v i d a r la administracin d e i n m u n o g l o b u -
lina anti-D e n caso d e q u e la m u j e r sea Rh negativo (Figura 51).

Figura 51. Legrado uterino Figura 52. I n c o m p e t e n c i a cervical

87
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Etiologa: n o siempre es clara, pero a veces se r e l a c i o n a c o n t r a u m a -

Frecuencia
t i s m o s cervicales c o m o la conizacin o el d e s a r r o l l o c e r v i c a l an-
m a l o (exposicin p r e v i a al estilbestrol intratero).
Diagnstico: se realiza m e d i a n t e la clnica y los antecedentes: h i s t o - Entre el 1 - 2 % . H a y u n i n c r e m e n t o en los ltimos aos, a u n q u e ha des-
ria p r e v i a d e dos o ms abortos tardos y dilatacin del O C I d e 2-3 c m c e n d i d o su m o r t a l i d a d . La c o e x i s t e n c i a d e e m b a r a z o ectpico y eutpi-
en la exploracin. c o es e x c e p c i o n a l (1/30.000) y se l l a m a e m b a r a z o heterotpico.
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o d e la i n c o m p e t e n c i a c e r v i c o u t e r i n a es
el cerclaje c e r v i c a l entre las semanas 14-16, q u e consiste e n u n a
serie d e tcnicas quirrgicas para cerrar el crvix.
Se realiza p r e v i a m e n t e u n a ecografa para c o n f i r m a r q u e el f e t o Localizacin
est v i v o y e x c l u i r m a l f o r m a c i o n e s . El c e r c l a j e se retira a las 3 8
semanas o antes, si se d e s e n c a d e n a el p a r t o o si a p a r e c e infeccin
intrauterina. La localizacin ms h a b i t u a l es e n la t r o m p a d e F a l o p i o ( 9 7 % ) : e n la
porcin a m p u l a r ( 7 8 % ) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 1 ) . Le siguen e n f r e c u e n c i a : ist-
m o , f i m b r i a s , i n t e r s t i c i o , o v a r i o , c a v i d a d a b d o m i n a l (Figura 5 3 ) .

23.2. Gestacin ectopica

Clnica
La gestacin ectpica es a q u e l l a q u e est i m p l a n t a d a fuera d e la c a v i -
dad endometrial.
N o h a y ningn s i g n o n i sntoma p a t o g n o m n i c o y la c l n i c a es m u y
inespecfica. En g e n e r a l , es d o l o r e n a n e j o y p l v i c o , j u n t o a s i g n o s
d e gestacin i n c i p i e n t e : a m e n o r r e a d e unas seis a o c h o semanas,
Etiologa tero a u m e n t a d o d e t a m a o , p e r o m e n o r q u e a m e n o r r e a , d o l o r o s o
a la m o v i l i z a c i n c e r v i c a l y a n e j o d i s c r e t a m e n t e t u m o r a l , d o l o r o s o .
Es f r e c u e n t e u n e s c a s o s a n g r a d o v a g i n a l , o s c u r o , i n t e r m i t e n t e . En
El d e n o m i n a d o r c o m n es e l retraso e n e l t r a n s p o r t e d e l v u l o , y a el c a s o d e r o t u r a tubrica, se a a d e i n t e n s o d o l o r e n f o s a ilaca,
q u e se i m p l a n t a all d o n d e se e n c u e n t r e e n el 6-7 da p o s f e c u n - D o u g l a s s e n s i b l e y s i g n o s d e p e r i t o n i s m o , as c o m o la c l n i c a se-
dacin. c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a ( a b d o m e n a g u d o ) . P u e d e ser f u l m i n a n t e
y e n t r a r e n shock e n m i n u t o s . Tras la c r i s i s , se a l i v i a n los sntomas,
Son factores favorecedores los siguientes (MIR 0 6 - 0 7 , 1 72): a u n q u e n o la g r a v e d a d , y e n el 1 0 % d e los casos h a y resolucin
A n t e c e d e n t e s d e gestacin ectpica. espontnea ( a b o r t o tubrico).
Ciruga tubrica previa.
Enfermedad i n f l a m a t o r i a plvica.
D I U : es c o n t r o v e r t i d o . D i s m i n u y e r a d i c a l m e n t e los e m b a r a z o s i n -
trauterinos y l e v e m e n t e los e x t r a u t e r i n o s , p o r l o q u e los segundos Diagnstico
aumentan relativamente.
Endometriosis.
Ligadura tubrica. La ecografa transvaginal es el p r i m e r paso en la exploracin diagnsti-
I n f e r t i l i d a d (posible obstruccin tubrica, etc.). ca. Puede dar u n diagnstico d e seguridad en caso d e d e m o s t r a r la p r e -
Tcnicas d e reproduccin asistida (induccin d e la ovulacin, etc- sencia d e saco gestacional e n la t r o m p a , c o n embrin y l a t i d o cardaco,
tera). lo q u e s u c e d e e n el 5 % d e los casos (Figura 54).

Figura 5 3 . Localizaciones d e la gestacin ectpica Figura 54. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal

88
 Ginecologa y obstetricia

La H C G se d u p l i c a c a d a d o s das d u r a n t e las p r i m e r a s semanas d e l

e m b a r a z o n o r m a l , l l e g a n d o a u n mximo hacia la d e c i m a semana. En
los e m b a r a z o s ectpicos, la H C G crecer ms d e s p a c i o d e l o h a b i t u a l
( a u m e n t a a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 0 % e n 4 8 horas) ( M I R 99-00, 3 2 ) . La
H C G tambin a y u d a e n el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n procesos c o m o
a b d o m e n a g u d o o a b o r t o c o m p l e t o (MIR 05-06, 1 6 7 ) .
El diagnstico se c o n f i r m a c o n l a p a r o s c o p i a y anatoma patolgica,
p o r lo q u e se practicar en caso d e d u d a diagnstica ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 5 9 ) .
La puncin del f o n d o d e saco d e D o u g l a s (culdocentesis), a u n q u e til,
se ha a b a n d o n a d o p o r d i s p o n e r d e tcnicas mejores.

La clsica demostracin d e d e c i d u a y d e ausencia d e vellosidades co-

riales (signo d e Arias-Stella) n o es c o n s i d e r a d a patognomnica, p e r o s
a l t a m e n t e sospechosa.

Evolucin
Figura 55. L a p a r o s c o p i a e n gestacin ectpica

En el 1 0 % d e los casos, h a y resolucin espontnea: a b o r t o tubrico

(casi e x c l u s i v a m e n t e los ampulares).
En el 9 0 % restante, aparece rotura tubrica, p o r la p o c a d i s t e n s i b i l i d a d
de sus paredes. Suele haber intensa h e m o r r a g i a p o r q u e el t r o f o b l a s t o
i n v a d e vasos arteriales.
En los casos en los q u e la t r o m p a est m u y daada, haya gestacin
ectpica recurrente o los deseos gensicos estn c u m p l i d o s , se e x t i r p a
la t r o m p a afectada: salpinguectoma t o t a l .
Si hay i n e s t a b i l i d a d hemodinmica, se practicar u n a laparotoma u r -
gente.

Tratamiento 23.3. Enfermedad trofoblstica

A c t u a l m e n t e se d i s p o n e d e tres p o s i b i l i d a d e s en el t r a t a m i e n t o : c o n -
d u c t a e x p e c t a n t e , t r a t a m i e n t o mdico o t r a t a m i e n t o quirrgico.
Conducta expectante: es p o s i b l e c u a n d o el e m b a r a z o ectpico es
d i a g n o s t i c a d o c o n p r o n t i t u d . Sin e m b a r g o , existe riesgo d e agra-
v a m i e n t o del m i s m o , p o r l o q u e se d e b e n i m p o n e r los siguientes
criterios antes d e a d m i t i r esta c o n d u c t a e x p e c t a n t e :
- La cifra d e B-HCG d e b e ser d e c r e c i e n t e ( m e j o r resultado si es
baja: < 1.000 m U I / m l ) .
- La localizacin d e l ectpico sea tubrica.
- N o hay evidencia de hemorragia i n t r a a b d o m i n a l o rotura tubrica.
- El dimetro d e l e m b a r a z o ectpico es r e d u c i d o (< 4 c m ) .
Se d e b e realizar el s e g u i m i e n t o c o n p-HCG y c o n ecografas seria-
das. El t i e m p o q u e p u e d e necesitar hasta hacerse negativa la p-HCG
p u e d e llegar a 4 0 das. El p o r c e n t a j e d e xito e n estas c o n d i c i o n e s
a l c a n z a el 7 5 - 8 0 % .
Tratamiento mdico: el t r a t a m i e n t o c o n m e t r o t e x a t e p o r va pa-
renteral, oral e i n c l u s o inyeccin d i r e c t a en el saco gestacional es
el ms u t i l i z a d o . Se d e b e e m p l e a r e n pacientes q u e c u m p l a n los
m i s m o s criterios q u e para la c o n d u c t a e x p e c t a n t e , p e r o adems
es p o s i b l e usar e n gestaciones ectpicas n o tubricas. N o se p o -
dr u t i l i z a r en caso d e haber alguna contraindicacin para el uso
de m e t o t r e x a t e . Se aade cido folnico para p r e v e n i r la t o x i c i d a d .
El s e g u i m i e n t o tambin se har c o n d e t e r m i n a c i o n e s seriadas d e
P-HCG y ecografa.
Tratamiento quirrgico: se realizar p r e f e r e n t e m e n t e mediante
l a p a r o s c o p i a , a u n q u e depender d e la p a c i e n t e , d e sus deseos
gensicos y d e la localizacin d e l e m b a r a z o ectpico. La tcnica
d e b e ser c o n s e r v a d o r a y consiste e n la salpingostoma l i n e a l q u e
se r e a l i z a en el b o r d e l i b r e y c o n aspiracin d e l c o n t e n i d o o v u l a r
(Figura 5 5 ) .
El trmino e n f e r m e d a d trofoblstica e n g l o b a u n a serie d e patologas en
las q u e hay u n a proliferacin a n o r m a l r e l a c i o n a d a c o n la gestacin. Se
ha visto c m o el t r o f o b l a s t o i n v a d e el e n d o m e t r i o e n busca d e oxge-
n o . C u a n d o la v e l l o s i d a d trofoblstica e n c u e n t r a u n a z o n a rica en ox-
g e n o , d e t i e n e su c r e c i m i e n t o .
Si u n a z o n a d e t r o f o b l a s t o n o t i e n e m e s o d e r m o fetal q u e p r o d u z c a v a -
sos sanguneos, n o h a y b u e n a transmisin d e oxgeno y la t e n d e n c i a a
la proliferacin p e r m a n e c e : e n f e r m e d a d trofoblstica.
La ausencia d e vasos linfticos p e r m i t e q u e se a c u m u l e lquido extra-
celular, p o r lo q u e el t e j i d o a d o p t a u n a disposicin qustica. Por t a n t o ,
la e n f e r m e d a d trofoblstica es qustica y avascular.
Epidemiologa
La e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional o c u r r e e n 1/1.500 e m b a r a z o s .
La mayora regresa espontneamente ( 8 0 % ) . El 1 5 % e v o l u c i o n a a En-
f e r m e d a d Trofoblstica Persistente (ETP) n o metastsica y el 5 % a ETP
metastsica. La m o l a invasora ( e n f e r m e d a d trofoblstica c o n c a p a c i d a d
de traspasar el e n d o m e t r i o ) s u c e d e a p r o x i m a d a m e n t e e n 1/15.000 e m -
barazos.
La m i t a d d e los c o r i o c a r c i n o m a s ( e n f e r m e d a d trofoblstica i n d i f e r e n -
ciada, c o n c a p a c i d a d d e traspasar el e n d o m e t r i o y sin t e n d e n c i a a f o r -
m a r vellosidades) p r o v i e n e n d e u n a m o l a , el 2 5 % d e abortos y el 2 0 %
de un e m b a r a z o n o r m a l . Metastatiza p o r va sangunea.

89
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Clasificacin
Existen dos entidades m u y diferentes:
Mola completa: es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e presentacin. Se c a -
racteriza p o r la ausencia d e t e j i d o e m b r i o n a r i o y d e a m n i o s y la
degeneracin d e l t e j i d o trofoblstico ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 7 ) . Se o r i g i n a
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la fecundacin d e u n vulo c o n material
gentico ausente o i n a c t i v o . Por e l l o la carga gentica es e x c l u s i v a -
m e n t e d e o r i g e n p a t e r n o . La m a y o r parte d e los casos, la f e c u n d a -
cin se p r o d u c e p o r u n e s p e r m a t o z o i d e 23,X, q u e se d i v i d e d a n d o
u n c a r i o t i p o 4 6 , X X . En u n pequeo p o r c e n t a j e d e casos se p r o d u c e
la fecundacin p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (23,X y 23,Y) d a n d o u n
c a r i o t i p o 4 6 , X Y . El riesgo d e ETP es del 1 5 - 2 0 % .
Mola parcial: existe t e j i d o e m b r i o n a r i o y/o a m n i o s adems d e l t e -
j i d o trofoblstico c o n degeneracin hidrpica. Existe m a t e r i a l g e -
ntico m a t e r n o y el c a r i o t i p o es t r i p l o i d e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la
fecundacin d e l vulo p o r dos e s p e r m a t o z o i d e s (46,XXY). El riesgo
de ETP es m e n o r ( 4 - 8 % ) .
Exploracin:
- tero de tamao mayor amenorrea: es regular, simtrico y d e
consistencia b l a n d a .
- Tumoraciones ovricas: son los quistes tecalutenicos (Figura
56) y se d e b e n a la estimulacin ovrica d e la H C G (recordad
q u e H C G , FSH, L H y T S H t i e n e n u n a s u b u n i d a d a comn). O c u -
rren en el 3 0 % d e los casos. N o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , y a q u e
regresan espontneamente al ser e v a c u a d a la m o l a . Son p r o d u c -
tores d e progesterona.
Ecografa: es la tcnica diagnstica d e eleccin. Se observa c a v i d a d
o c u p a d a p o r m u l t i t u d d e ecos d e baja a m p l i t u d , q u e c o r r e s p o n d e n
al t e j i d o trofoblstico p r o l i f e r a d o . Es la i m a g e n tpica d e " c o p o s d e
n i e v e " (Figura 57).
El diagnstico d e certeza lo da la anatoma patolgica tras el legrado.

Diagnstico

Se basa e n la clnica, en la exploracin, e n la ecografa y e n la d e t e r m i -

nacin d e H C G . La produccin d e H C G es m u c h o m a y o r q u e e n u n a
gestacin n o r m a l d e b i d o al d e s a r r o l l o trofoblstico excesivo, i n c l u s o
l l e g a n d o al milln d e unidades ( M I R 0 7 - 0 8 , 176), siendo d e gran u t i l i -
d a d t a n t o en el diagnstico c o m o e n el s e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
trofoblstica gestacional.

Clnica:
- Metrorragia: es el signo ms habitual y el p r i n c i p a l m o t i v o d e
consulta. Puede ir acompaado d e d o l o r hipogstrico. La e x p u l - Figura 57. Mola hidatiforme
sin d e vesculas es u n signo infrecuente pero, d e aparecer, es
patognomnico.
Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se d e b e al i n c r e m e n -
to en los niveles d e H C G . Tratamiento
- Preeclampsia: o c u r r e e n el 2 5 % d e las pacientes c o n m o l a . Es
una d e las pocas circunstancias e n las q u e esta complicacin
t i e n e lugar antes d e la semana 2 0 . El t r a t a m i e n t o consta de dos partes: la evacuacin d e la m o l a y el s e g u i -
- Hipertiroidismo: se e x p l i c a p o r la s i m i l i t u d d e la H C G c o n la m i e n t o posterior d e la e n f e r m e d a d . El t r a t a m i e n t o e v a c u a d o r d e elec-
TSH. cin es el legrado p o r aspiracin (Figura 58) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 6 ) .

En mujeres c o n m a y o r riesgo d e degeneracin m a l i g n a , elevada p a r i -

d a d o e n aquellas c o n deseos gensicos c u m p l i d o s y c o n ms d e 4 0
aos, se practicar histerectoma total c o n m o l a i n situ. N o est i n d i c a -
da la q u i m i o t e r a p i a en esta etapa.

En el 8 0 % d e los casos, la e n f e r m e d a d regresa despus d e haber e v a -

c u a d o el tero. Los niveles d e H C G d e s c i e n d e n rpidamente. C u a n d o
estos niveles n o bajan o p e r m a n e c e n elevados a las o c h o semanas, se
habla d e e n f e r m e d a d persistente.

Seguimiento

D e t e r m i n a c i o n e s semanales d e H C G hasta la remisin c o m p l e t a

(cese d e la h e m o r r a g i a , tero i n v o l u c i o n a d o , anejos n o r m a l e s y n i -
Figura 56. Quiste tecalutenico ovrico en enfermedad trofoblstica veles n o r m a l e s d e H C G d u r a n t e tres semanas) ( M I R 0 3 - 0 4 , 9 5 ) .

90
 Ginecologa y obstetricia

Se recomienda evitar el embarazo durante

Enfermedad trofoblstica
un ao con la t o m a de anticonceptivos orales
(una gestacin aumenta las cifras de B-HCG e
Multparas i m p i d e saber si la enfermedad ha regresado).
> 40 aos I n i c i o rpido d e la q u i m i o t e r a p i a si los n i -
Deseos gensicos cumplidos
veles d e H C G persisten.

Exploracin clnica repetida

Histerectoma simple Determinaciones semanales de p-HCG Legrado Se d e f i n e c o m o curacin la ausencia c o m -
con mola n situ Rx trax, pruebas de funcin heptica, ~* con aspiracin
pleta d e e v i d e n c i a clnica y analtica d e e n -
TC craneal (si clnica)
f e r m e d a d d u r a n t e c i n c o aos.

Remisin c o m p l e t a P-HCG elevada 8 semanas

Cese hemorragia despus de la evacuacin
tero involucionado Enfermedad
Anejos normales
p-HCG normal 3 semanas trofoblstica persistente

Rx trax
p-HCG mensual 6 meses
Pruebas de funcin heptica
P-HCG bimensual otros 6 meses Se c a r a c t e r i z a p o r la retencin de t e j i d o m o -
TC craneal
Anticonceptivos 1 ao
lar y la elevacin c o n t i n u a d a d e los niveles
d e H C G , pasadas o c h o semanas desde la
e v a c u a c i n . Se e n c u e n t r a u n a persistencia
Normal Alteraciones
de los signos y los sntomas. En estas c i r c u n s -
tancias, es necesario descartar e n f e r m e d a d

ENFERMEDAD LOCALIZADA ENFERMEDAD METASTASICA * c o n afectacin e x t r a u t e r i n a .

Si los mtodos e x p l o r a t o r i o s son negativos,

Enfermedad Mola invasora Bajo riesgo Alto riesgo
se p r e s u m e q u e la e n f e r m e d a d est l i m i t a d a
trofoblstica o coriocarcinoma
persistente al tero. El tratamiento consistir e n :
Metotrexate: es el quimioterpico d e elec-
cin. Se usa en m o n o t e r a p i a . Se asocia a ci-

Metotrexate Metotrexate Metotrexate Poliquimioterapia d o folnico para d i s m i n u i r los efectos secun-

+ + darios. Interfiere en la embriognesis, p o r l o
legrado/histerectoma histerectoma
q u e se debe esperar u n ao, tras f i n a l i z a r el
* En la enfermedad metastsica la histerectoma no tiene utilidad tratamiento, para quedar e m b a r a z a d a .
Figura 58. T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica Legrado: se realizar e n el tercer da d e la
quimioterapia.
Histerectoma: e n multparas o en m u j e r e s
c o n p a r i d a d satisfecha.
Enfermedad trofoblstica -> Legrado

Enfermedad trofoblstica persistente -> Q u i m i o + legrado

100 Enfermedad trofoblstica metastsica

o
u
i
75
Es a q u e l l a situacin en q u e la e n f e r m e d a d sobrepasa los lmites del te-
Metotrexate 1 mg/kg 5d
ro. Las metstasis ms frecuentes son e n pulmn ( 7 5 % ) y despus e n
cido folnico 0,1 nmg/kg 5d
50 vagina ( 5 0 % ) , cerebro e hgado. Pueden ser los p r i m e r o s sntomas d e la
e n f e r m e d a d tras u n a b o r t o o u n e m b a r a z o ectpico. T o d a m u j e r c o n h e -
m o r r a g i a o t u m o r en c u a l q u i e r rgano q u e tenga u n a historia reciente o
25 - Mensual 6 meses
remota d e e m b a r a z o m o l a r , a b o r t o o parto, debe ser s o m e t i d a a u n an-
Bimensual 6 meses
lisis de H C G para descartar una e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional.

Semanas
La e n f e r m e d a d trofoblstica metastsica se clasifica e n :
Mal pronstico: presencia d e algn f a c t o r d e riesgo d e entre los
Figura 5 9 . S e g u i m i e n t o d e la e n f e r m e d a d trofoblstica
siguientes:
- H C G : > 100.000 mU/ml.
Despus d e la remisin c o m p l e t a , se harn d e t e r m i n a c i o n e s d e - Duracin m a y o r d e c u a t r o meses.
H C G m e n s u a l m e n t e d u r a n t e seis meses y b i m e n s u a l e s d u r a n t e otros - Metstasis cerebrales o hepticas.
seis meses. - Fracaso de q u i m i o t e r a p i a p r e v i a .
Exploracin clnica cada dos semanas, hasta la remisin c o m p l e t a . - Edad m a t e r n a s u p e r i o r a 4 0 aos.
Radiografa de trax e n el m o m e n t o d e ser e v a c u a d a la m o l a , para
descartar afectacin e x t r a u t e r i n a . Buen pronstico: n o presenta ningn f a c t o r d e riesgo.

91
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

El tratamiento consistir e n : fosfamida y vincristina) consigue tasas de supervivencia del 80-100 % .

M a l pronstico: el t r a t a m i e n t o ms eficaz es: q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a - B u e n pronstico: m o n o t e r a p i a c o n m e t r o t e x a t e . C u r a c i o n e s d e l
da. El rgimen EMA-CO (etopxido, metotrexate, a c t i n o m i c i n a , ciclo- 1 0 0 % . Es m e n o s txico q u e la c o m b i n a d a .

ABORTO EMBARAZO ECTPICO

Amenaza Inminente En curso Complicado

Variable
Escasa Roja con cogulos Escasa, intermitente,
Hemorragia Continua A veces vesculas
Roja con cogulos Continua oscura
(esto es diagnstico)

Dolor Leve C o n las contracciones Leve En pualada Leve

Fiebre
Afectacin Anemia
Signos subjetivos d e del estado general Hiperemesis
O t r o s sntomas Contracciones uterinas
gestacin Anemia Preeclampsia
Hipotensin (Hipertiroidismo)
Shock

tero m e n o r q u e Tacto v a g i n o -
tero gestacional amenorrea, tacto abdominal muy
Dilatacin cervical tero mayor
Exploracin normal vaginoabdominal doloroso, signos
OCI abierto q u e amenorrea
OCI cerrado doloroso, a veces se de irritacin
palpa m a s a anexial peritoneal

Cifras bajas para amenorrea

P-HCG Normal Disminucin progresiva Muy elevada
Crece m e n o s del 6 6 % a las 4 8 h

Latido ausente
Ecografa Latido fetal presente EN incompleto o
diferido, se ven restos
Latido ausente
No saco gestacional
Saco gestacional en trompa, tero vaco
Imagen "en c o p o s de
nieve"

Salpingostoma por
laparoscopia
En casos
Legrado seleccionados,
Reposo relativo
Tratamiento Tratamiento actitud expectante o Salpinguectoma Ver ms adelante
Abstinencia sexual
de las complicaciones metrotexate (si cifras
de p-HCG son bajas,
dimetro < 4 c m y no
rotura)

Tabla 25. Hemorragias primer trimestre

Casos clnicos representativos

Primigesta de 32 aos que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, me-
de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploracin ginecolgica, y los hallaz- diante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin p de la gona-
gos ecogrficos y analticos sugieren el diagnstico de mola vesicular. Cul sera el dotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2.500 mU/mL. Ante estos
tratamiento de eleccin? datos, en primer lugar habr que pensar en:

1) Quimioterapia con metotrexato. 1) Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.

2) Legrado uterino con legra de Recamier y pinza Winter. 2) Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su ame-
3) Legrado por aspiracin. norrea.
4) Histerectoma simple (conservado ovarios). 3) Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
5) Histerectoma radical. 4) Aborto precoz completo, con expulsin total de restos ovulares intrauterinos.
5) Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
MIR 06-07, 166; RC: 3
MIR 99-00, 32; RC: 3
Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y el mdico le detecta
un tero ms grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir Una paciente, con antecedente de aborto tardo anterior, ingresa a la 1 8 semana de a

el embarazo, y le practica un legrado. El patlogo, al examinar la muestra, observa gestacin por dolor hipogstrico leve, no acompaado de hemorragia. En la explo-
numerosos quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto, no hay racin se aprecia crvix dilatado y bolsa ntegra prominente. Dos horas ms tarde,
feto y no se detecta invasin del miometrio. Cul ser el diagnstico? se produce un aborto consumado incompleto. Cul es la etiologa ms probable de
este cuadro?
1) Mola invasiva.
2) Mola hidatforme parcial. 1) Sndrome antifosfolpido primario.
3) Mola hdatiforme completa. 2) Insuficiencia crvico-stmca.
4) Tumor trofoblstico del lecho placentario. 3) Mioma uterino de localizacin submucosa.
5) Corocarcinoma. 4) Sndrome de Asherman.
5) Infeccin por micoplasma.
MIR 02-03, 237: RC: 3
MIR 98-99; 1 75; RC: 2

92
24
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

MIR
Es un tema importante, ya que
lo preguntan mucho. No hay
que dejar de estudiarlo.
Aspectos esenciales
Q~J La p l a c e n t a p r e v i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a s d e l t e r c e r t r i m e s t r e . Se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i -
cin d e u n s a n g r a d o r o j o i n t e r m i t e n t e e i n d o l o r o . N o h a y afectacin fetal n i a l t e r a c i o n e s e n e l t o n o u t e r i n o .
[~2~] Son f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s el e m b a r a z o mltiple: la p r e s e n c i a d e c i c a t r i c e s u t e r i n a s , la m u l t i p a r i d a d , la e d a d
a v a n z a d a y el t a b a c o .

[~3~| El diagnstico, a d e m s d e la c l n i c a , se r e a l i z a c o n la ecografa, q u e p e r m i t e v e r el t i p o d e p l a c e n t a p r e v i a y ,

p o r t a n t o , d e c i d i r la va d e l p a r t o .

Q En los casos d e p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a t o t a l , se d e b e r e a l i z a r u n a cesrea, m i e n t r a s q u e e n la p l a c e n t a p r e -

v i a o c l u s i v a p a r c i a l , e n la p l a c e n t a m a r g i n a l y e n la d e insercin b a j a , se p u e d e p e r m i t i r u n p a r t o v a g i n a l , si
n o e x i s t e u n s a n g r a d o i m p o r t a n t e , y a q u e al d e s c e n d e r la presentacin, c o h i b e la h e m o r r a g i a .

Qf) El abruptio placentae t i e n e u n a etiologa p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se h a n d e s c r i t o m u c h o s f a c t o r e s f a v o r e c e -

dores i m p l i c a d o s : m u l t i p a r i d a d , e d a d avanzada, preeclampsia, traumatismos, p o l i h i d r a m n i o s , c o r t e d a d del
c o r d n , dficit d e c i d o flico, t a b a c o , a l c o h o l , c o c a n a , h i p o f i b r i n o g e n e m i a congnita.

fJTJ La clnica se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n s a n g r a d o v a g i n a l o s c u r o , a s o c i a d o a d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o

brusco, c o n a u m e n t o del t o n o uterino y m a l estado t a n t o m a t e r n o c o m o fetal.

["7"] En los casos d e abruptio placentae, h a y q u e r e a l i z a r u n a cesrea u r g e n t e , s a l v o e n los q u e se h a y a p r o d u c i d o

la m u e r t e fetal intratero, e n los q u e se dejar u n p a r t o v a g i n a l .

|~3~| Son f r e c u e n t e s la aparicin d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e -

m i n a d a , m i e n t r a s q u e otras c o m p l i c a c i o n e s , c o m o el tero d e C o u v e l a i r e y la e m b o l i a d e lquido amnitico,
son ms raras.

24.1. Placenta previa

La p l a c e n t a p r e v i a consiste e n la insercin d e la p l a c e n t a e n el s e g m e n t o i n f e r i o r d e l tero, p u d i e n d o o c l u i r el

o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o . Es la p r i m e r a causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . Segn la relacin d e la p l a c e n t a

c o n el o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o , se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s (Figura 6 0 ) :

Oclusiva total ( t i p o I): e l O C I est t o t a l m e n t e c u b i e r t o p o r la p l a c e n t a .

Oclusiva parcial ( t i p o II): la p l a c e n t a c u b r e p a r c i a l m e n t e e l O C I .

Marginal ( t i p o III): la p l a c e n t a llega al b o r d e d e l O C I , p e r o n o l o sobrepasa.

Lateral o de insercin baja ( t i p o I V ) : la p l a c e n t a llega a las i n m e d i a c i o n e s O C I .

UJ Preguntas

- MIR 08-09, 168

- MIR 07-08, 1 74
-MIR 06-07, 165
- MIR 05-06, 1 69, 1 70
-MIR 01-02, 163
- MIR 00-01, 165 Lateral Marginal Oclusiva parcial Oclusiva t o t a l
- MIR 00-01 F, 177
- MIR 98-99F, 1 76
Figura 6 0 . T i p o s d e p l a c e n t a previa

93
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
Etiologa
La causa especfica d e la p l a c e n t a p r e v i a es d e s c o n o c i d a . Son factores
favorecedores los siguientes:
Embarazo mltiple: la p l a c e n t a es d e m a y o r tamao, l o q u e a u m e n -
ta el riesgo d e q u e llegue a ser p r e v i a .
Cicatriz uterina anterior: la i n c i d e n c i a crece c o n el nmero d e c e -
sreas previas, d a d o q u e la p l a c e n t a , al n o p o d e r anidar sobre la
c i c a t r i z , " b u s c a " asiento e n otras regiones, l l e g a n d o hasta niveles
ms bajos d e la c a v i d a d uterina.
Multiparidad: la p a r i d a d y la e d a d a v a n z a d a i n c r e m e n t a n el riesgo
de p l a c e n t a p r e v i a , p o r u n m e c a n i s m o s i m i l a r al anterior.
Mujeres fumadoras: se d u p l i c a el riesgo ( p r o b a b l e m e n t e p o r q u e la
hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora).
Clnica
La h e m o r r a g i a r o j a , a b u n d a n t e , d i s c o n t i n u a , r e c i d i v a n t e e i n d o l o r a es
el sntoma tpico d e la p l a c e n t a p r e v i a . D e i n i c i o , suele cesar e s p o n -
tneamente p e r o , p o r l o g e n e r a l , se repetir y c o n m a y o r i n t e n s i d a d .
La sangre es d e c o l o r r o j o b r i l l a n t e , c o n t e n d e n c i a a f o r m a r cogulos.
N o existe afectacin fetal a n o ser q u e aparezca h i p o v o l e m i a m a t e r n a
s e c u n d a r i a a la h e m o r r a g i a . La p r e m a t u r i d a d es la m a y o r
para el feto.
Diagnstico
I I RECUERDA '" 3 e c o
r a
^ a
transabdominal
En la placenta previa no debe t r a n s v a g i n a l es el mtodo
hacerse tacto vaginal. diagnstico d e e l e c c i n . L o -
c a l i z a la p l a c e n t a y evala la
esttica fetal ( M I R 00-01 F, 1 7 7 ) . N o d e b e hacerse n u n c a u n t a c t o
v a g i n a l a n o ser q u e t o d o est p r e p a r a d o para r e a l i z a r u n a cesrea d e
inmediato.
Tratamiento
La p l a c e n t a p r e v i a o c l u s i v a es indicacin d e cesrea c u a n d o haya
m a d u r e z p u l m o n a r fetal.
C u a n d o es p l a c e n t a p r e v i a m a r g i n a l , q u e n o sangre, la a c t i t u d a
seguir ms r e c o m e n d a b l e es dejar e v o l u c i o n a r el parto espontnea-
mente.
En caso de f e t o pretrmino, la a c t i t u d ser expectante. Se ingresar a
la p a c i e n t e , pautndose c o r t i c o i d e s para la m a d u r e z p u l m o n a r fetal
y, si t i e n e c o n t r a c c i o n e s y el sangrado n o es i m p o r t a n t e , se p u e d e n
a d m i n i s t r a r tocolticos.
N o obstante, si a pesar d e ser el f e t o pretrmino, la h e m o r r a g i a es
m u y a b u n d a n t e o hay signos d e s u f r i m i e n t o fetal, se realizar u n a
cesrea urgente.
En los casos d e p l a c e n t a previa o c l u s i v a parcial q u e afecta menos
de u n 1 0 % d e l O C I y q u e la p a c i e n t e est d e p a r t o , se provocar
a m n i o r r e x i s c o n el f i n d e q u e , al descender la presentacin, se c o -
h i b a la h e m o r r a g i a . Se p u e d e intentar u n p a r t o v a g i n a l .
Si se detecta m u e r t e fetal, d e b e intentarse u n p a r t o v a g i n a l , salvo e n
el caso d e la o c l u s i v a t o t a l .
94
Complicaciones
Es f r e c u e n t e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o , ya q u e en el s e g m e n t o i n f e r i o r es
ms difcil c o n s e g u i r la hemostasia.
Conducta en el embarazo
T o d a p l a c e n t a p r e v i a d i a g n o s t i c a d a p o r ecografa d e b e c o n f i r m a r s e d u -
rante el tercer t r i m e s t r e y es indicacin d e u n a ecografa d e v i g i l a n c i a
en las semanas 3 0 - 3 2 . En caso d e sangrado m u y a b u n d a n t e , n o se
a a
p u e d e n a d m i n i s t r a r tocolticos y habr q u e v a l o r a r la realizacin d e
transfusin y d e cesrea.
24.2. Abruptio placentae
Es el D e s p r e n d i m i e n t o Prema-
HP RECUERDA t u r o d e la Placenta N o r m a l -
El DPPNI se asocia a CID. m e n t e Inserta (suele abreviarse
c o m o D P P N I ) . Suele o c u r r i r en
el tercer t r i m e s t r e , p e r o se p u e d e ver desde la 2 0 semana. a
amenaza
Es la segunda causa d e h e m o r r a g i a d e l tercer t r i m e s t r e . El d e s p r e n d i -
m i e n t o p u e d e ser t o t a l , parcial o slo estar afectado el b o r d e placenta-
rio (rotura o h e m o r r a g i a del seno m a r g i n a l ) .
Etiologa
Es p o c o c o n o c i d a , a u n q u e se sabe q u e i n f l u y e n los s i g u i e n t e s a s -
pectos:
Multiparidad: o c u r r e c o n ms f r e c u e n c i a en grandes multparas q u e
en nulparas ( M I R 07-08, 1 74).
Edad: es ms h a b i t u a l en mujeres mayores d e 3 5 aos.
Enfermedad vascular: la p r e e c l a m p s i a p r e d i s p o n e c l a r a m e n t e a esta
complicacin, e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n e n f e r m e d a d vascu-
lorrenal subyacente: diabticas, nefrpatas, hipertensas, hasta el
p u n t o d e q u e la H T A es el factor ms c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el
DPPNI.
Traumatismos: a veces se asocia a u n t r a u m a t i s m o o a u n a a m n i o -
centesis. Tambin se ha a s o c i a d o a la rpida reduccin d e l tamao
u t e r i n o , al r o m p e r la bolsa amnitica e n u n p o l i h i d r a m n i o s , o a la
c o r t e d a d del cordn.
Nutricional: dficit d e cido flico.
El c o n s u m o d e tabaco, alcohol y cocana se h a n r e l a c i o n a d o c o n
una m a y o r i n c i d e n c i a d e abruptio placentario.
Hipofibrinogenemia congnita: p a r e c e ser u n f a c t o r d e riesgo.
Fisiopatologa
La p l a c e n t a se desprende, p r o v o c a n d o gran sangrado. Para d i s m i n u i r la
h e m o r r a g i a , el m i o m e t r i o se c o n t r a e y c o m p r i m e las arterias espirales.
Esta contraccin u t e r i n a es t a n intensa y g e n e r a l i z a d a q u e i m p i d e la
circulacin u t e r o p l a c e n t a r i a , p o r lo q u e aparece h i p o x i a fetal y m a y o r
t e n d e n c i a al d e s p r e n d i m i e n t o (Figura 6 1 ) .

Figura 6 1 . Abruptio
El abruptio es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e s a n g r a d o i n t r a p a r t o .
Signos y sntomas
Abruptio incipiente: la z o n a d e s p r e n d i d a es an m e n o r del 2 5 % del
total d e la z o n a d e insercin d e la p l a c e n t a . N o hay afectacin fetal
ni m a t e r n a . La sangre p u e d e salir al e x t e r i o r en f o r m a de h e m o r r a g i a
v a g i n a l escasa, o es p o s i b l e q u e q u e d e retenida c o m o h e m a t o m a
retroplacentario.
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o d e l t o n o d e m i o m e t r i o para c o n -
tener la h e m o r r a g i a , el tero p u e d e n o relajarse c o m p l e t a m e n t e e n -
tre las c o n t r a c c i o n e s . Existe la p o s i b i l i d a d de u n a vaga m o l e s t i a en
h i p o g a s t r i o y d e d o l o r a la palpacin, a u n q u e n o s i e m p r e o c u r r e .
En a l g u n o s casos, la h e m o r r a g i a externa, n o r m a l m e n t e oscura, es el
nico signo.
Abruptio a v a n z a d o : se d e s p r e n d e entre 1/4 y 2/3 d e la insercin
p l a c e n t a r i a . Cursa c o n d o l o r u t e r i n o c o n t i n u o , d e aparicin brusca
o g r a d u a l , q u e va s e g u i d o d e sangrado genital o s c u r o .
Puede o n o haber signos d e shock, a u n c u a n d o la h e m o r r a g i a exter-
na sea escasa. El tero presenta hipertona y es c l a r a m e n t e d o l o r o s o
a la palpacin. A causa d e la contraccin u t e r i n a m a n t e n i d a , los
t o n o s cardacos fetales p u e d e n auscultarse c o n d i f i c u l t a d . Es p o s i b l e
presentar coagulopata y dao renal, a u n q u e es raro (MIR 0 5 - 0 6 ,
170; MIR 00-01, 165).
Abruptio masivo: la separacin es s u p e r i o r a 2/3 d e la insercin
p l a c e n t a r i a . El c o m i e n z o suele ser b r u s c o , a p a r e c i e n d o d o l o r m u y
intenso y c o n t i n u o .
Se asocia f r e c u e n t e m e n t e a tero d e C o u v e l a i r e ( i n f i l t r a c i o n e s he-
morrgicas en el m i o m e t r i o ) . El f e t o est casi s i e m p r e m u e r t o . El
shock se instaura c o n r a p i d e z y a n o ser q u e la situacin se c o n t r o -
le; son m u y f r e c u e n t e s las c o m p l i c a c i o n e s c o m o o l i g u r i a y c o a g u -
lopata.
Diagnstico
A p a r t e d e la clnica, el mtodo diagnstico d e eleccin es la ecografa,
en la q u e se v i s u a l i z a el h e m a t o m a r e t r o p l a c e n t a r i o .
Ginecologa y obstetricia
placentae
Tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o consiste en t e r m i n a r la gestacin lo antes
p o s i b l e , c o n t e m p l a n d o adems:
M a n t e n e r las constantes vitales maternas.
C r u z a r y reservar sangre para realizar u n a p o s i b l e transfusin.
H a c e r u n estudio d e coagulacin.
C o m o regla g e n e r a l , se realizar u n a cesrea u r g e n t e . Si el f e t o est
m u e r t o , se p r e f i e r e la va v a g i n a l , s i e m p r e q u e las c o n d i c i o n e s m a -
ternas l o p e r m i t a n , y c o n t r o l a n d o la p o s i b l e aparicin d e c o m p l i c a -
ciones.
Complicaciones
Coagulacin intravascular d i s e m i n a d a ( 1 0 % ) : El D P P N I c o n s t i t u y e
la causa ms f r e c u e n t e d e trastornos d e la coagulacin en el e m b a -
razo (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 9 ; M I R 98-99F, 1 76).
Fracaso renal a g u d o ( 1 - 3 % ) .
tero d e C o u v e l a i r e .
E m b o l i a d e lquido amnitico: es e x c e p c i o n a l m e n t e rara.
24.3. Rotura de vasa previa
La rotura d e vasa p r e v i a es la causa m e n o s f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a
del tercer trimestre. Se trata d e la insercin d e l cordn en la bolsa am-
nitica en v e z de en la p l a c e n t a (fenmeno d e n o m i n a d o insercin v e -
lamentosa), d e m a n e r a q u e los vasos u m b i l i c a l e s c r u z a n p o r d e l a n t e
d e la presentacin d e f o r m a anmala, para despus i n t r o d u c i r s e en la
placenta.
En el m o m e n t o d e la a m n i o r r e x i s , ya sea espontnea o a r t i f i c i a l , y c o i n -
c i d i e n d o , p o r t a n t o , c o n la expulsin d e lquido amnitico, se p r o d u c e
la rotura d e los vasos u m b i l i c a l e s previos c o n h e m o r r a g i a y s u f r i m i e n t o
fetal; la sangre es d e o r i g e n fetal, p o r l o q u e la m o r t a l i d a d fetal es m u y
elevada ( 7 5 % ) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 5 ; M I R 01 -02, 163).
95
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Sospecha diagnstica: visualizacin d e vasos q u e laten e n la bolsa ciones,...). Se presenta de f o r m a b r u s c a d u r a n t e el e m b a r a z o y/o p a r t o

amnitica. c o n la aparicin d e h e m o r r a g i a v a g i n a l escasa (la sangre h a b i t u a l m e n t e

T r a t a m i e n t o : cesrea u r g e n t e . v i e r t e a la c a v i d a d a b d o m i n a l ) y afectacin g r a v e d e l estado g e n e r a l

a s o c i a d o a d o l o r i n t e n s o , cese d e la dinmica u t e r i n a y t e n d e n c i a a la

atona u t e r i n a .

24.4. Rotura uterina Es p o s i b l e la palpacin de partes fetales a travs d e la p a r e d a b d o m i n a l

y la presentacin fetal se aleja d e l e s t r e c h o s u p e r i o r (MIR 0 8 - 0 9 , 1 6 8 ) .

La causa ms f r e c u e n t e d e la rotura u t e r i n a es la d e h i s c e n c i a d e u n a Esta c o m p l i c a c i n r e q u i e r e d e la realizacin d e cesrea u r g e n t e , s i e n d o

c i c a t r i z d e cesrea p r e v i a , a u n q u e es p o s i b l e c o n c i c a t r i c e s uterinas d e p o s i b l e , en o c a s i o n e s , reparar la r o t u r a u t e r i n a . En caso c o n t r a r i o , se
c u a l q u i e r otra ciruga u t e r i n a (miomectoma, correccin d e m a l f o r m a - practicar histerectoma.

DESGARRO
DPPNI PLACENTA PREVIA VASOS PREVIOS ROTURA UTERINA
DEL CANAL

Brusco c o i n c i d e c o n Brusco, a n t e s o
Comienzo Brusco Lento Tras salida d e l f e t o
amniorrexis d u r a n t e el p a r t o

Rojo, a b u n d a n t e , H e m o r r r a g i a v a g i n a l variable,
Lquido amnitico
Sangrado Escaso, o s c u r o discontinuo, recidivante, shock hipovolmico, Rojo, cuanta v a r i a b l e
teido d e s a n g r e
tendencia a coagular hemoperitoneo

Estado
Muy malo (shock)
general Malo Bueno Bueno Bueno
Dolor intenso
materno

Sufrimiento fetal,
A f e c t a d o , riesgo d e a n o r e x i a , No a f e c t a d o , r i e s g o elevada m o r t a l i d a d
E s t a d o fetal M u y a f e c t a d o , alta m o r t a l i d a d Bueno
muerte de prematuridad (la s a n g r e es
d e o r i g e n fetal)

Dolor S No No S Variable

Tono u t e r i n o Hipertona, t e t a n i a Normal Normal Atona Normal

Preeclampsia
E m b a r a z o mltiple
HTA
Cicatriz u t e r i n a Insercin Cicatriz u t e r i n a : la d e h i s c e n c i a
Polihidramnios Parto i n s t r u m e n t a l
Asociaciones Multiparidad velamentosa d e la cesrea a n t e r i o r
C o r t e d a d d e cordn Macrosoma fetal
Tabaco d e l cordn es la causa ms f r e c u e n t e
Dficit d e cido flico
Edad a v a n z a d a
Alcohol, tabaco, multiparidad

Sospecha: vasos
Clnico (ms i m p o r t a n t e ) Ecografa t r a n s a b d o m i n a l Se p a l p a n las p a r t e s fetales,
Diagnstico q u e laten e n la bolsa
Ecografa o transvaginal cese d e la dinmica u t e r i n a
amnitica

Oclusiva t o t a l : cesrea.
Cesrea u r g e n t e Cesrea, u r g e n t e + reparar/
Tratamiento En el resto: p a r t o v a g i n a l Cesrea u r g e n t e
(si f e t o m u e r t o , va v a g i n a l ) histerectoma
si p o s i b l e

Tabla 26. Diagnstico diferencial e n t r e las hemorragias del tercer trimestre

Casos clnicos representativos

Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); dis- Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el periodo de
fruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transver- dilatacin, presenta cuadro de dolor brusco. En la exploracin, usted objetiva metro-
sa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide rragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal, que resulta muy
en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1 seguidos de doloroso. Cul sera su diagnstico?
una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre
el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su 1) Rotura uterina.
actitud es: 2) Placenta previa.
3) Desprendimiento de placenta.
1) Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea. 4) Crioamnionitis hemorrgica.
2) Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la normalizacin de la fre- 5) Rotura de vasos previos.
cuencia cardaca fetal y permitir seguir el curso del parto.
3) Sospecha de rotura uterina; realiza cesrea. MIR 05-06, 170; RC: 3
4) Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea.
5) Sospecha de placenta de insercin baja; utilizar oxitocina intravenosa para me-
jorar la dinmica uterina.

MIR 08-09, 168; RC: 3

96
 Ginecologa y obstetricia

25
ALTERACIONES
DELOS ANEJOS OVULARES

Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante
[~~| La p r e s e n c i a d e a r t e r i a u m b i l i c a l n i c a se a s o c i a en u n 1 5 - 2 0 % c o n m a l f o r m a c i o n e s , p o r l o q u e se c o n s i d e r a
para el examen. Es preciso
estudiar los Aspectos un m a r c a d o r ecogrfico d e cromosomopatas.
esenciales.
j~2~J La insercin v e l a m e n t o s a d e l c o r d n p r e d i s p o n e a la aparicin d e h e m o r r a g i a c u a n d o se p r o d u z c a la a m -
niorrexis.

[~3~| La l a t e r o c i d e n c i a c o n s i s t e e n u n d e s c e n s o d e l c o r d n u m b i l i c a l a travs d e l e s t r e c h o s u p e r i o r sin sobrepasar

la presentacin, m i e n t r a s q u e e n e l p r o l a p s o d e c o r d n s la s o b r e p a s a . Est f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d ,
la presentacin p e l v i a n a , la situacin transversa, el e m b a r a z o g e m e l a r y el p o l i h i d r a m n i o s .

rj~j El a c r e t i s m o p l a c e n t a r i o se c a r a c t e r i z a p o r q u e existe u n a i n s u f i c i e n t e d e c i d u a l i z a c i n , p o r l o q u e la p l a c e n -
ta se inserta s o b r e e l m i o m e t r i o , d e ah q u e n o se p r o d u z c a el a l u m b r a m i e n t o n o r m a l d e la p l a c e n t a . Est
f a v o r e c i d o p o r la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los a n t e c e d e n t e s d e l e g r a d o s o las cirugas p r e v i a s y l o s
m i o m a s u t e r i n o s . P u e d e p r o v o c a r h e m o r r a g i a u n a v e z c o n s e g u i d o e l a l u m b r a m i e n t o , p o r l o q u e se d e b e
tratar c o n masaje u t e r i n o y l e g r a d o . En raros casos, h a y q u e r e c u r r i r a la histerectoma.

(~5~] El p o l i h i d r a m n i o s suele a s o c i a r s e a s i t u a c i o n e s e n las q u e e x i s t e u n a p r o d u c c i n e x c e s i v a d e lquido a m n i -

t i c o (dficit d e h o r m o n a antidiurtica, c o m o e n a n e n c e f a l i a o e n c e f a l o c e l e o p o l i u r i a fetal p o r h i p e r g l u c e m i a
m a t e r n a ) o u n a reabsorcin d e f i c i e n t e (anomalas en la d e g l u c i n : atresia esofgica, atresia d u o d e n a l , h e r n i a
diafragmtica,...).

[5"] El o l i g o a m n i o s se a s o c i a a m a l f o r m a c i o n e s renales (agenesia, atresia o d i s p l a s i a ) , retraso d e l c r e c i m i e n t o

intrauterino, rotura prematura de membranas y postmadurez.

25.1. Patologa del cordn umbilical

La patologa d e l cordn u m b i l i c a l e n g l o b a sobre t o d o quistes y t u m o r e s . Los quistes p u e d e n ser v e r d a d e r o s , d e

o r i g e n e m b r i o n a r i o , o falsos, c o m o los d e r i v a d o s d e la g e l a t i n a d e W h a r t o n (la g e l a t i n a d e W h a r t o n es la m a t r i z

e x t r a c e l u l a r d e l cordn q u e r o d e a a las d o s arterias y a la v e n a umbilical).

P u e d e n a p a r e c e r a n g i o m a s , quistes d e r m o i d e s . . . , p e r o s o n e x c e p c i o n a l e s .

Anomalas vasculares

V a s o a c c e s o r i o : o c u p a u n e x t r e m o d e l cordn, d e s a p a r e c i e n d o e n la g e l a t i n a .

A r t e r i a u m b i l i c a l nica: f r e c u e n t e e n e m b a r a z o s mltiples ( 3 - 5 % ) y en diabticas. Se a s o c i a e n u n 1 5 - 2 0 %

d e los casos c o n m a l f o r m a c i o n e s (vasculares, digestivas, genitourinarias).

Anomalas de insercin

Insercin v e l a m e n t o s a : el cordn n a c e d e las m e m b r a n a s . Se a c o m p a a f r e c u e n t e m e n t e d e anomalas d e la

JJ Preguntas
insercin p l a c e n t a r i a .

- MIR 98-99, 168 V a s a previa (vase el Captulo d e Hemorragias del tercer trimestre).

97
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Anomalas de longitud Placenta increta: la p l a c e n t a n o slo se inserta sobre el m i o m e t r i o ,

sino q u e penetra e n l.
Placenta percreta: la placenta atraviesa el e n d o m e t r i o , el m i o m e t r i o ,
La l o n g i t u d n o r m a l es d e entre 4 5 y 6 0 c m . y alcanza la serosa peritoneal, p u d i e n d o afectar a rganos vecinos.
C o r d n corto: m e n o r d e 3 0 c m ( 1 , 5 % ) . Puede causar, a u n q u e es
p o c o f r e c u e n t e , presentaciones anmalas, abruptio, d i f i c u l t a d en el
descenso fetal o s u f r i m i e n t o fetal.
C o r d n largo: m a y o r d e 65 c m . Puede favorecer c i r c u l a r e s , nudos y
prolapso.

Nudos de cordn

Nudos falsos: s o n espiras exageradas d e las arterias u m b i l i c a l e s , e n -

g r a s a m i e n t o s d e la gelatina d e W h a r t o n o d i l a t a c i o n e s varicosas.
C a r e c e n d e significacin clnica.
Nudos verdaderos ( 1 - 2 % ) : se d a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en cordn
largo, p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos y gemelos monoamniticos.

Circulares de cordn

Son ms frecuentes a l r e d e d o r del c u e l l o . O c u r r e n e n el 1 5 % d e los par-

tos y se asocian c o n las c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la m o v i l i d a d fetal
( p o l i h i d r a m n i o s , fetos pequeos, m u l t i p a r i d a d , cordn largo). Pueden
diagnosticarse intratero (ecografa) o sospecharse p o r el RCTG (DIPS
variables o t i p o III). O c a s i o n a l m e n t e , causan s u f r i m i e n t o fetal.

Alteraciones de posicin

P r o c i d e n c i a o laterocidencia: consiste e n un descenso d e l cordn a

travs d e l estrecho superior, sin sobrepasar la presentacin.
Prolapso: el cordn sobrepasa la presentacin. Est f a v o r e c i d o p o r
adaptacin plvico-fetal defectuosa (pelvis estrecha, m u l t i p a r i d a d ,
presentacin podlica, situacin transversa, g e m e l a r i d a d , p o l i h i -
d r a m n i o s ) . Requiere terminacin i n m e d i a t a d e l parto m e d i a n t e c e -
srea, salvo si el feto est m u e r t o , o se trata d e una multpara e n
e x p u l s i v o y c o n p o s i b i l i d a d d e parto vaginal i n m e d i a t o .
Procbito: es el prolapso o la procidencia del cordn c o n bolsa ntegra.
Figura 62. T i p o s d e insercin p l a c e n t a r i a
Placenta succenturiata o accesoria: existencia d e lbulos placenta-
rios adicionales, a distancia d e la placenta p r i n c i p a l , c o n la cual m a n -
tienen conexiones vasculares. Pueden retenerse esos lbulos tras el
a l u m b r a m i e n t o . Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bolsa a m -
nitica. El tratamiento consiste en la extraccin placentaria m a n u a l .
Placenta membrancea: se desarrolla la p l a c e n t a a l r e d e d o r d e t o d o
el h u e v o , s i e n d o sta delgada y m e m b r a n o s a . O r i g i n a a b o r t o , m e -
trorragia y s i m u l a placenta p r e v i a .

25.2. Alteraciones de la placenta Placentas extracoriales: la p l a c e n t a n o est r o d e a d a c o m p l e t a m e n t e

por las m e m b r a n a s , sino q u e hay parte d e t e j i d o p l a c e n t a r i o q u e n o
est r e c u b i e r t o . Los vasos p l a c e n t a r i o s n o llegan hasta el b o r d e .
La insercin n o r m a l d e la p l a c e n t a es sobre el e n d o m e t r i o , q u e d u r a n t e
la gestacin se m o d i f i c a y se l l a m a , c o m o se ha visto, d e c i d u a .

La patologa q u e p u e d e aparecer a n i v e l d e la p l a c e n t a es la siguiente 25.3. Patologa del lquido amnitico

(Figura 6 2 ) :
Placenta a c c r e t a (total o p a r c i a l ) : la p l a c e n t a n o se inserta sobre
el e n d o m e t r i o , sino sobre el m i o m e t r i o , p o r i n s u f i c i e n t e d e c i d u a -
lizacin del p r i m e r o . La i n c i d e n c i a es m u y baja. Predisponen para Hidramnios o polihidramnios
esta alteracin: la m u l t i p a r i d a d , la p l a c e n t a p r e v i a , los legrados,
la ciruga p r e v i a , los m i o m a s , etc. Clnicamente, hay u n a falta d e
d e s p r e n d i m i e n t o p l a c e n t a r i o tras el p a r t o y h e m o r r a g i a d u r a n t e el Se l l a m a as al exceso d e lquido amnitico (> 2 . 0 0 0 m i ) . N o obstante,
a l u m b r a m i e n t o . El t r a t a m i e n t o consiste en realizar masaje u t e r i n o , a u n q u e ese es el p u n t o d e c o r t e ms comnmente a c e p t a d o , puede
intentar la extraccin m a n u a l , practicar legrado y, si n o se c o n s i g u e n o ser clnicamente s i g n i f i c a t i v o hasta llegar a valores c o m p r e n d i d o s
el d e s p r e n d i m i e n t o , realizar histerectoma (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 8 ) . entre 3 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 m i . La etiologa n o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d . Las

98
 Ginecologa y obstetricia

fuentes d e lquido amnitico son el p r o p i o a m n i o s , la exudacin desde Postmadurez.

el plasma m a t e r n o , y la o r i n a fetal. La eliminacin se c o n s i g u e por la
absorcin a travs d e las m e m b r a n a s fetales y la deglucin fetal.
Etiologa
Pulmonares (hipoplasia).
S e c u e n c i a Potter: o l i g o a m n i o s , facies arrugada, e x t r e m i d a d e s c o m -
p r i m i d a s en flexin, h i p o p l a s i a p u l m o n a r . P r o v o c a d a p o r c u a l q u i e r
causa d e o l i g o a m n i o s severo en etapas precoces d e la gestacin.

Entre las mltiples patologas asociadas, se destacan las siguientes:

las anomalas en la deglucin: atresia esofgica, atresia d u o d e n a l ,
enfermedad neuromuscular,...
El exceso d e o r i n a fetal p o r dficit d e h o r m o n a antidiurtica, q u e
p u e d e aparecer a su vez en casos d e anencefalia o e n c e f a l o c e l e .
La diabetes m a t e r n a : p o s i b l e m e n t e p o r h i p e r g l u c e m i a fetal c o n p o -
liuria fetal.

Diagnstico

tero m a y o r q u e a m e n o r r e a . El feto es difcil d e palpar. La ecografa

nos l o c o n f i r m a y p u e d e detectar m a l f o r m a c i o n e s fetales asociadas al
cuadro.

Conducta

H a y q u e descartar alteracin fetal. Los diurticos n o son eficaces y es- Figura 6 3 . Secuencia Potter

tn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o . Para aliviar la disnea o el d o l o r

m a t e r n o , se p u e d e realizar a m n i o c e n t e s i s e v a c u a d o r a (500-750 mi) Sndrome de Potter: es la suma d e agenesia renal ms la secuencia
q u e , efectuada d e f o r m a peridica, p u e d e evitar el d e s e n c a d e n a m i e n t o Potter.
de u n p a r t o p r e m a t u r o . Si la evacuacin es rpida, es p o s i b l e q u e se
p r o d u z c a u n abruptio placentae.
Diagnstico

Oligoamnios El diagnstico se sospecha p o r la exploracin y es ecogrfico, s i e n d o

C a n t i d a d d e lquido amnitico inferior a 5 0 0 m i . Es necesario c o n s i d e -
rar la e d a d g e s t a c i o n a l , ya q u e en las ltimas semanas la c a n t i d a d d e
lquido amnitico se reduce c o n s i d e r a b l e m e n t e d e f o r m a fisiolgica.
difcil la valoracin, ya q u e la escasez d e lquido d i f i c u l t a la ecografa.
Se p u e d e practicar amnioinfusin, q u e es la infusin d e lquido p o r a m -
niocentesis c o m o contraste para m e j o r a r el e s t u d i o ; esta tcnica t a m -
bin p u e d e usarse c o n intencin teraputica, i n t r o d u c i e n d o 5 0 0 - 6 0 0 m i
de suero fisiolgico para intentar a u m e n t a r el v o l u m e n d e lquido a m -
nitico, a u n q u e su u t i l i d a d est an en e s t u d i o .

Etiologa
Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del rion, ur-
ter, vejiga o uretra (por escasa produccin d e o r i n a ) .
Retraso de c r e c i m i e n t o intrauterino (por o l i g u r i a al c e n t r a l i z a r el
flujo).
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s (espontnea o postamniocentesis).
Pronstico
Se acompaa d e u n i n c r e m e n t o en la patologa p e r i n a t a l : CIR, m a l f o r -
m a c i o n e s fetales-renales, compresin f u n i c u l a r , h i p o p l a s i a p u l m o n a r ,
etctera. El pronstico fetal es m a l o , s i e n d o peor en casos d e o l i g o a m -
nios p r e c o z .

99
 Ginecologa y obstetricia

26.
GESTACIN MLTIPLE

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
[~T"[ El e m b a r a z o mltiple es u n e m b a r a z o d e a l t o riesgo p o r el riesgo d e aparicin d e m a y o r nmero d e c o m -
Es un tema poco importante.
Hay que estudiar, sobre todo, p l i c a c i o n e s . Es p o s i b l e e n c o n t r a r m a y o r f r e c u e n c i a d e a b o r t o s , m a l f o r m a c i o n e s , h i p e r e m e s i s gravdica, h i -
el apartado de la va del parto pertensin a r t e r i a l , r o t u r a p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s , a m e n a z a d e p a r t o pretrmino, patologa d e l c o r d n y
en el embarazo gemelar. abruptio placentae.

[~2~] U n a c o m p l i c a c i n especfica es el c r e c i m i e n t o d i s c o r d a n t e d e a m b o s g e m e l o s , p r o d u c i d o e n m u c h o s casos

p o r el sndrome d e transfusin feto-fetal. Est p r o v o c a d o p o r la p r e s e n c i a d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n t r e
a m b o s fetos, e n los casos e n los q u e existe u n a p l a c e n t a m o n o c o r i a l . D a lugar a u n f e t o transfusor ( a n e m i a ,
CIR y o l i g o a m n i o s ) y a u n f e t o t r a n s f u n d i d o ( p o l i c i t e m i a , i n s u f i c i e n c i a cardaca d e a l t o gasto, p o l i h i d r a m n i o s ) .

("3] La a d e l p a r t o e n las g e s t a c i o n e s monoamnticas ser s i e m p r e la cesrea. S l o se admitir el p a r t o v a g i n a l

v

e n las g e s t a c i o n e s biamniticas e n las q u e el p r i m e r g e m e l o est e n ceflica, si s o n g e s t a c i o n e s d e ms d e 3 4

s e m a n a s , m i e n t r a s q u e si s o n m e n o s d e 3 4 s e m a n a s , slo se har si a m b o s fetos estn e n ceflica.

26.1. Clasificacin
La gestacin mltiple se clasifica en los siguientes tipos (Figura 6 4 ) :
Monocigticos o univitelinos: p r o c e d e n d e u n m i s m o vulo q u e se d i v i d e tras ser f e c u n d a d o p o r u n slo
e s p e r m a t o z o i d e ; p o r t a n t o , t i e n e n idntico g e n o t i p o y sexo. Segn el m o m e n t o en el q u e se p r o d u z c a esta
divisin, se p u e d e n d i s t i n g u i r :
- Bicorial-biamnitica: c o n dos placentas y dos sacos amniticos. Esto o c u r r e c u a n d o la divisin t i e n e lugar
en los p r i m e r o s tres das tras la fecundacin. La f r e c u e n c i a es del 3 0 % .
- Monocorial-biamnitica: es el ms h a b i t u a l ( 6 5 % ) . U n a sola p l a c e n t a y dos bolsas amniticas. Este t i p o
aparece c u a n d o la divisin o c u r r e entre c u a t r o y o c h o das tras la fecundacin.
- Si la divisin t i e n e lugar pasados o c h o das tras la fecundacin, el t i p o d e placentacin ser monocorial-
monoamnitica.
- En casos m u y raros, la divisin se p r o d u c e pasados 13 das o ms. A c o n s e c u e n c i a d e esto, aparecen los
gemelos siameses (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 5 ) .

Embrin

Monocorial monoamnitica
Bicorial biamnitica

Monocorial biamnitica

Figura 64. Clasificacin de la gestacin gemelar

Preguntas

MIR 04-05, 165 Dicigticos o bivitelinos: son gemelos q u e p r o c e d e n d e la fecundacin d e dos vulos distintos p o r dos esper-
MIR 02-03, 238
m a t o z o i d e s . T i e n e n d i f e r e n t e g e n o t i p o y p u e d e n ser del m i s m o o d e d i s t i n t o sexo. Se parecen entre s c o m o
MIR 00-01 F, 174
MIR 00-01, 163 dos h e r m a n o s c u a l e s q u i e r a . Los gemelos dicigticos son s i e m p r e bicoriales-biamniticos.

100

Q RECUERDA
La ms f r e c u e n t e es la m o n o c o r i a l - b i a m n i t i c a .
26.2. Incidencia
En general, se habla de una f r e c u e n c i a de u n o por cada 9 0 e m b a r a z o s ,
s i e n d o ms f r e c u e n t e las gestaciones dicigticas q u e las monocigticas.
26.3. Factores etiolgicos
La f r e c u e n c i a de aparicin a u m e n t a c o n : la e d a d m a t e r n a , la p a r i d a d ,
el a b a n d o n o reciente d e la contracepcin oral o los t r a t a m i e n t o s i n d u c -
tores de la ovulacin en parejas estriles.
Figura 65. Gestacin triple
26.4. Patologa asociada
a la gestacin gemelar
U n a gestacin gemelar es u n e m b a r a z o de alto riesgo, c o n gran p r o b a -
b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s q u e alteren el curso d e la gestacin y c o n
a u m e n t o de la m o r b i l i d a d , t a n t o materna c o m o fetal:
C r e c e el riesgo de aborto, sobre t o d o en gemelos m o n o c i g o t o s . En
ocasiones, una de las gestaciones se i n t e r r u m p e , mientras la otra prosi-
gue y llega incluso a trmino. C u a n d o la interrupcin sucede de f o r m a
precoz, el embrin puede reabsorberse. Si la interrupcin es tarda, el
feto sufre un proceso de momificacin y se d e n o m i n a feto papirceo.
Esto puede resultar peligroso tanto para la madre c o m o para el feto
superviviente, d e b i d o a la liberacin de tromboplastinas fetales y pla-
centarias, q u e es posible q u e desencadenen un c u a d r o de C I D .
Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis y al a u -
mento en la secrecin h o r m o n a l : es ms f r e c u e n t e la aparicin de
hiperemesis gravdica (que d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e de la secre-
cin de H C G d u r a n t e el p r i m e r trimestre) y de p r e e c l a m p s i a , q u e
adems d e b u t a de f o r m a ms p r e c o z (antes de las 2 0 semanas).
Ginecologa y obstetricia
Tambin es h a b i t u a l la aparicin de hipertensin inducida por el
e m b a r a z o , q u e , a d i f e r e n c i a de la p r e e c l a m p s i a , cursa sin p r o t e i n u -
ria. El o r i g e n ms p r o b a b l e d e esta afeccin es la excesiva e x p a n -
sin del v o l u m e n intravascular.
A m e n a z a de parto pretrmino: la causa p r i n c i p a l de m o r b i m o r t a l i d a d
neonatal asociada a la gestacin gemelar es la p r e m a t u r i d a d . El traba-
j o de parto pretrmino se presenta c o n m u c h a frecuencia y se debe a:
- Sobredistensin uterina q u e a u m e n t a la i r r i t a b i l i d a d de las fibras
m i o m e t r i a l e s y desencadena las c o n t r a c c i o n e s .
- Polihidramnios, que aparece hasta en un 1 5 % de los casos, siendo
ms frecuente en gemelos monocigotos, y que producir tambin la
irritacin por distensin de las fibras miometriales antes comentada.
Rotura prematura de membranas: es ms f r e c u e n t e q u e o c u r r a , y a
la v e z , i n f l u y e en la m a y o r f r e c u e n c i a de partos pretrmino.
C r e c i m i e n t o discordante de ambos gemelos: afecta al 3 0 % de las
gestaciones gemelares, s i e n d o ms h a b i t u a l entre gemelos m o n o c i -
gotos. U n a de las causas p r i n c i p a l e s es el sndrome de transfusin
g e m e l o a g e m e l o . Se da casi e x c l u s i v a m e n t e en gemelos m o n o c o -
riales (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 8 ) , y es necesario q u e se d e s a r r o l l e n a n a s t o m o -
sis vasculares entre a m b o s fetos, f u n d a m e n t a l m e n t e arteriovenosas
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 3 ) , d a n d o lugar a u n feto transfusor y a un feto trans-
f u n d i d o . El feto t r a n s f u n d i d o p u e d e llegar a un estado de p o l i c i t e m i a
tal q u e d e s e n c a d e n e una i n s u f i c i e n c i a cardaca de alto gasto, y q u e
desarrolle una d i f e r e n c i a de peso a su favor c o n el o t r o g e m e l o de
ms del 2 0 % , as c o m o p o l i h i d r a m n i o s . A su vez, el feto transfusor
desarrollar a n e m i a , CIR y o l i g o a m n i o s . C u a n d o el sistema c i r c u -
l a t o r i o del feto t r a n s f u n d i d o a d q u i e r e p r e d o m i n i o sobre el del feto
transfusor, se p u e d e llegar a la situacin de q u e ste ltimo se c o n -
vierta en un f e t o a c a r d i o . Puede tratarse e q u i l i b r a n d o el v o l u m e n
de lquido entre ambas bolsas m e d i a n t e ventanas amniticas o por
coagulacin por lser de las anastomosis vasculares (Figura 66).
Figura 66. Circunferencias a b d o m i n a l e s e n un sndrome de transfusin
feto-fetal en g e m e l o s con retardo de crecimiento del feto transfusor
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas presentan tres veces m a y o r i n c i d e n -
cia en gestaciones gemelares, p r i n c i p a l m e n t e las cardiopatas c o n -
gnitas y los defectos del t u b o n e u r a l .
C o n f r e c u e n c i a , aparece patologa de cordn, sobre t o d o p r o l a p s o
de cordn, en casos de gestaciones monoamniticas o c o n p o l i h i -
dramnios.
El abruptio placentae es un riesgo frecuente durante el parto, d e b i d o
a la rpida descompresin brusca del tero tras el n a c i m i e n t o del p r i -
mer g e m e l o o tras la evacuacin de un p o l i h i d r a m n i o s coexistente.
101
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
26.5. Diagnstico
Anamnesis: los antecedentes f a m i l i a r e s o personales d e gestacin
g e m e l a r , as c o m o el uso d e i n d u c t o r e s d e la ovulacin.
Signos clnicos: tero d e m a y o r tamao q u e el q u e c o r r e s p o n d e al
t i e m p o de amenorrea.
Pruebas complementarias: la ecografa, p r a c t i c a d a d u r a n t e el p r i -
mer trimestre d e e m b a r a z o se e m p l e a para c o n f i r m a r d i c h a gesta-
cin mltiple, ver el t i p o d e placentacin y el nmero d e bolsas, ya
q u e el pronstico vara c o n s i d e r a b l e m e n t e , segn se trate d e u n a
gestacin m o n o o biamnitica, y segn el nmero d e e m b r i o n e s :
d o b l e , t r i p l e , etc.
26.6. Conducta obsttrica
G e m e l o s monoamniticos: d e b i d o al c o n s i d e r a b l e nmero d e c o m -
p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n aparecer (prolapso d e cordn al r o m p e r la
bolsa, colisin d e a m b o s gemelos en el c a n a l del parto), se r e c o -
m i e n d a cesrea electiva, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la esttica d e los
gemelos.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensacin de dinmica regu-
lar. Se trata de una gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 + 4,
cuyo curso ha sido normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de
dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin ceflica, segundo en
transversa, bolsa ntegra y amnioscopia negativa. Cul es la actitud correcta de
cara al parto?
1) Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gestacin biamnitica.
^ 2 ) Dejar evolucionar el parto por va vaginal.
102
En el caso de gemelos biamniticos, la va del parto est c o n d i c i o n a -
da p r i n c i p a l m e n t e a la esttica de los fetos y a la edad gestacional:
- Por d e b a j o d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m e n o r d e 1.500 g,
slo se aceptar el p a r t o p o r va v a g i n a l si a m b o s gemelos es-
tn en situacin l o n g i t u d i n a l y presentacin ceflica. Si u n o o
a m b o s fetos a d o p t a n la presentacin podlica, se realizar u n a
cesrea e l e c t i v a .
- Por e n c i m a d e 32 semanas o peso e s t i m a d o m a y o r d e 1.500 g, se
permitir el parto p o r va vaginal s i e m p r e q u e el p r i m e r g e m e l o
se e n c u e n t r e en presentacin ceflica:
> 1 ceflica-2 ceflica: es el t i p o ms frecuente: parto vaginal.
o
> 1 ceflica-2 podlica: parto vaginal. Tras la expulsin del p r i -
o
mer gemelo, se intentar el parto en podlica del 2 (de eleccin). o
> 1 ceflica-2 transversa: p a r t o v a g i n a l . El segundo g e m e l o
p u e d e rotar espontneamente a l o n g i t u d i n a l . Si n o l o hace,
se realiza u n a versin interna y gran extraccin del 2 g e m e l o o
(de eleccin) (MIR 00-01 F, 1 74). O t r o s autores prefieren c e -
srea e l e c t i v a d e e n t r a d a .
> 1 podlica o transversa: cesrea, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la
o
esttica del 2 g e m e l o .
Q RECUERDA
P o r d e b a j o d e 3 2 s e m a n a s , slo p a r t o v a g i n a l si a m b o s estn e n c e -
flica.
Casos clnicos representativos
3) Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesrea no
electiva del segundo.
4) Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de una gestacin de 36
semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
5) Realizar una cesrea urgente, puesto que el segundo gemelo est en transversa.
MIR 00-01 F, 1 74; RC: 2
 Ginecologa y obstetricia

27.
PARTO PRETRMINO

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es un tema presente en las
pj~] La ecografa resulta d e u t i l i d a d e n la prediccin d e l riesgo d e p a r t o pretrmino. S o b r e t o d o sirve para e v a l u a r
ltimas convocatorias, sobre
todo el apartado de manejo la l o n g i t u d c e r v i c a l . U n a l o n g i t u d i n f e r i o r a 3 c m s u p o n e u n c l a r o riesgo d e p a r t o pretrmino. O t r o s par-
de la amenaza de parto m e t r o s a v a l o r a r s o n la dilatacin d e l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o y la protrusin d e las m e m b r a n a s a travs d e l
pretrmino. O C I ( i m a g e n en e m b u d o ) .

fj] La f i b r o n e c t i n a es u n a protena q u e se p r o d u c e e n las m e m b r a n a s d e m a n e r a fisiolgica hasta la s e m a n a 2 0 .

C u a n d o se d e t e c t a ms all d e la c i t a d a s e m a n a , i m p l i c a riesgo d e p a r t o pretrmino.

|~3~j La a c t i t u d obsttrica a n t e la a m e n a z a d e p a r t o pretrmino v a a d e p e n d e r d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la m o d i -

ficacin c e r v i c a l y d e si existe o n o r o t u r a d e m e m b r a n a s . N o se utilizarn los frmacos tocolticos e n gesta-
c i o n e s d e ms d e 3 4 semanas, y a q u e la nica v e n t a j a d e este t r a t a m i e n t o es d e m o r a r el p a r t o hasta a l c a n z a r
la m a d u r e z p u l m o n a r q u e i n d u c i m o s c o n la administracin d e c o r t i c o i d e s .

["4] El f r m a c o d e e l e c c i n e n la toclisis es e l atosibn, p o r la escasez d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s q u e p r e s e n t a . Es

u n f r m a c o a n t a g o n i s t a d e la o x i t o c i n a q u e i n h i b e c o m p e t i t i v a m e n t e la o x i t o c i n a .

["5"] Los (3-mimticos s o n frmacos d e d e m o s t r a d a e f i c a c i a , p e r o c o n u n e l e v a d o nmero d e e f e c t o s s e c u n d a -

rios y , p o r t a n t o , d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (cardipatas, diabticas, p l a c e n t a p r e v i a , hipertensin, h i p e r t i r o i -
d i s m o , . . . ) . U n e f e c t o s e c u n d a r i o p e l i g r o s o d e su utilizacin, s o b r e t o d o al a s o c i a r l o a los c o r t i c o i d e s , es e l
e d e m a p u l m o n a r p o r e l a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r .

Los antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) tambin se p u e d e n u t i l i z a r c o m o frmacos tocolticos, p e r o c o n p r e -

caucin p o r los efectos secudarios fetales q u e p u e d e n presentar: cierre p r e c o z d e l ductus arterioso y o l i g o a m n i o s .

A u n q u e se d e s c o n o c e n los m e c a n i s m o s e x a c t o s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o , se sabe q u e t i e n e n g r a n influencia

la o x i t o c i n a , las h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s materno-fetales y el t o n o simptico.

Por e l c o n t r a r i o , l a a d e c u a d a h i d r a -

t a c i n , el r e p o s o y la p r o g e s t e r o n a
FACTORES NEUROENDOCRINOS
actan c o m o uteroinhibidores. Se

d e s c o n o c e qu factor rompe defi-

n i t i v a m e n t e el e q u i l i b r i o , aunque

el r e f l e j o d e F e r g u s o n ( a u m e n t o d e

la contractilidad tras el estmulo

FACTORES MIOMETRIALES
c e r v i c a l ) p u e d e tener algn papel.
Distensin
Receptores oxitocina
Se entiende p o r parto prematuro GAP junctions
a q u e l q u e t i e n e l u g a r a n t e s d e las Prostaglandinas

3 7 s e m a n a s c u m p l i d a s d e gestacin

y p o r A m e n a z a d e Parto P r e m a t u r o FACTORES FETALES

(APP), la a p a r i c i n d e d i n m i c a u t e - Estrgenos/progestgenos
r i n a r e g u l a r a n t e s d e las 3 7 s e m a n a s Receptores de oxitocina
Presin/manipulacin en amnios y decidua
de gestacin, a c o m p a a d a d e m o -
Prostaglandinas
dificaciones cervicales. Oxitocina y vasopresina

FACTORES CERVICALES
La t a s a d e p a r t o p r e t r m i n o a c t u a l -
Preguntas Estrgenos/progestgenos Colagenasas
mente oscila entre 8 - 1 0 % de todas Prostaglandinas , Acido hialurnico,
las g e s t a c i o n e s , c o r r e s p o n d i e n d o la Relaxina dermatn-sulfato y
MIR 09-10, 158 condroitn-sulfato
MIR 06-07, 1 76 mayora a una prematuridad leve O Agua
MIR 05-06, 168
(32-36 semanas d e gestacin).
MIR 01-02, 167
MIR 99-00, 33 Figura 6 7 . Fisiologa d e la contraccin u t e r i n a

103
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
27.1. Etiologa
Se p u e d e clasificar los partos pretrmino segn su o r i g e n en los s i g u i e n -
tes t i p o s :
P r e t r m i n o espontneo o idioptico ( 5 0 % ) : se trata d e u n c u a d r o
d e etiologa c o m p l e j a , c o n mltiples factores q u e interactan e n -
t r e s d i f i c u l t a n d o su identificacin y su p r e v e n c i n . Son factores
d e riesgo los s i g u i e n t e s : edades e x t r e m a s , b a j o n i v e l s o c i o e c o n -
m i c o , c o n s u m o d e t a b a c o , a l c o h o l o c o c a n a , dficit n u t r i c i o n a l ,
infeccin u r i n a r i a , c e r v i c a l o d e l lquido amnitico, gestacin
mltiple, p o l i h i d r a m n i o s , m i o m a s , e t c .
Pretrmino asociado a rotura prematura de m e m b r a n a s (RPM)
(25%).
P r e t r m i n o por i n t e r v e n c i n m d i c a o iatrognico ( 2 5 % ) : d e -
b i d o a patologa m a t e r n a o fetal ( p r e e c l a m p s i a , retraso d e l c r e -
c i m i e n t o intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas)
q u e a c o n s e j a n la finalizacin d e l e m b a r a z o antes d e su trmino.
27.2. Diagnstico
Es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r p r e c o z m e n t e a las pacientes c o n u n a APP. Se
basar el diagnstico en los aspectos q u e se c i t a n a continuacin:
Los antecedentes personales d e p a r t o pretrmino.
La prdida p r e m a t u r a del tapn m u c o s o ( m o c o cervical), c o n pr-
d i d a d e las f u n c i o n e s a n t i m i c r o b i a n a s y antiproteolticas q u e ste
tiene.
Las c o n t r a c c i o n e s uterinas: se c o n s i d e r a n necesarias c u a t r o en 2 0 -
3 0 m i n u t o s o b i e n o c h o en 6 0 m i n u t o s , dolorosas, palpables y d e
al m e n o s 3 0 segundos d e duracin. Es i m p o r t a n t e distinguirlas d e
las c o n t r a c c i o n e s fisiolgicas (de Braxton-Hicks) q u e aparecen en el
tercer trimestre d e la gestacin.
stas suelen ser espordicas, irregulares, menos d e tres p o r hora y
de aparicin g e n e r a l m e n t e d u r a n t e la tarde o p r i m e r a s horas d e la
noche.
Las m o d i f i c a c i o n e s c e r v i c a l e s : el mtodo ms u t i l i z a d o para la
v a l o r a c i n d e l c u e l l o d e l tero sigue s i e n d o el t a c t o v a g i n a l (test
B i s h o p ) . Sin e m b a r g o este mtodo es s u b j e t i v o y presenta v a r i a -
c i o n e s i m p o r t a n t e s i n t e r o b s e r v a d o r y suele i n f r a e s t i m a r la l o n g i -
t u d real del crvix. Por e l l o , se utilizar la ecografa t r a n s v a g i n a l
y la f i b r o n e c t i n a fetal c o m o tcnicas d e a p o y o a la valoracin
clnica.
Valoracin ecogrfica del crvix
La medicin d e la l o n g i t u d c e r v i c a l m e d i a n t e ecografa transvaginal es
una tcnica fcil, n o invasiva, r e p r o d u c i b l e y d e b a j o coste.
U n crvix c o n u n a l o n g i t u d superior a 3 0 m m posee alto v a l o r predic-
t i v o negativo, lo q u e a y u d a a evitar m u c h o s t r a t a m i e n t o s q u e podran
ser innecesarios d a d o q u e estas pacientes t i e n e n u n riesgo b a j o de d e -
sarrollar u n parto pretrmino.
La presencia del fenmeno del e m b u d o o insinuacin d e las m e m -
branas en el canal c e r v i c a l se asocia a elevada p r o b a b i l i d a d d e parto
pretrmino.
104
Marcadores bioqumicos
La f i b r o n e c t i n a es una glicoprotena f o r m a d a p o r las m e m b r a n a s
fetales q u e se detecta d e m a n e r a fisiolgica en crvix y v a g i n a has-
ta la semana 2 0 ( p r o b a b l e m e n t e sirve c o m o a n c l a j e d e la nterfase
p l a c e n t a y c o r i o a m n i o s c o n la d e c i d u a ) . La p r i n c i p a l u t i l i d a d de la
determinacin d e f i b r o n e c t i n a fetal en el diagnstico d e APP es i n -
tentar i d e n t i f i c a r a aquellas pacientes c o n resultado n e g a t i v o . D a d o
el a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o del test, estas gestantes c o n f i b r o -
n e c t i n a negativa t i e n e n u n r e d u c i d o riesgo d e tener p a r t o pretrmi-
n o (inferior al 1 % en las dos semanas siguientes a la realizacin del
test) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 6 ) .
La i n t e r l e u q u i n a 6 en m o c o c e r v i c a l aparece slo en u n t e r c i o d e las
amenazas d e p a r t o pretrmino (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 7 ) .
IGFBP-1 es u n a protena secretada p o r las clulas d e c i d u a i e s m a -
ternas. Su deteccin en las secreciones vaginales d e mujeres c o n
sintomatologa d e APP a partir d e las 2 0 semanas d e gestacin se ha
a s o c i a d o a u n i n c r e m e n t o del riesgo d e parto p r e m a t u r o .
27.3. Conducta obsttrica
El t r a t a m i e n t o d e la a m e n a z a d e parto p r e m a t u r o se basa en la e l i m i n a -
cin d e las c o n t r a c c i o n e s (toclisis) y en la aceleracin d e la m a d u r e z
p u l m o n a r fetal m e d i a n t e c o r t i c o t e r a p i a .
El t r a t a m i e n t o tocoltico estar i n d i c a d o en pacientes c o n APP a partir
de las 2 4 semanas hasta las 3 4 semanas. A partir d e esta e d a d gesta-
c i o n a l , d a d o q u e el feto ser p u l m o n a r m e n t e m a d u r o , n o se instaurar
t r a t a m i e n t o tocoltico y se dejar e v o l u c i o n a r el p a r t o . Si se p r o d u c e
rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s se aadir p r o f i l a x i s antibitica. Exis-
ten mltiples pautas pero u n a d e las ms u t i l i z a d a s es la combinacin
de a m p i c i l i n a y e r i t r o m i c i n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 58).
A n t e u n a gestante q u e refiera dinmica u t e r i n a s u b j e t i v a , se d e b e rea-
lizar u n a anamnesis d i r i g i d a y una exploracin ginecolgica y u n r e -
gistro cardiotocogrfico e x t e r n o . En funcin de los hallazgos se p u e d e n
tener varias situaciones:
D i n m i c a inexistente y crvix sin modificar: la p a c i e n t e podr ser
d a d a d e alta i n d i c a n d o reposo d o m i c i l i a r i o sin necesidad d e n i n g u -
na otra actuacin teraputica (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 8 ) .
D i n m i c a y crvix sin modificar: en estos casos es r a z o n a b l e m a n -
tener a la p a c i e n t e en observacin, en reposo u n a o dos horas. Pa-
sado ese t i e m p o , se reevaluar a la gestante y la persistencia o n o
de la dinmica. Es en estas pacientes d o n d e la determinacin d e la
f i b r o n e c t i n a p u e d e ayudar a t o m a r la a c t i t u d ms a d e c u a d a .
Dinmica y crvix modificado: ingreso h o s p i t a l a r i o , hidratacin,
reposo a b s o l u t o , instaurar toclisis, descartar c o r i o m a n i o n i t i s y c o r -
t i c o t e r a p i a para maduracin p u l m o n a r fetal (MIR 05-06, 1 6 8 ) .
27.4. Toclisis
La toclisis es el c o n j u n t o d e mtodos e m p l e a d o s para frenar o para
hacer desaparecer la dinmica u t e r i n a . Son los siguientes:
Hidratacin, sedacin y reposo a b s o l u t o h o s p i t a l a r i o , en c a m a , e n
posicin decbito lateral i z q u i e r d o . N o hay e v i d e n c i a cientfica so-
bre el nivel d e e f i c a c i a d e estas m e d i d a s .
 Ginecologa y obstetricia

Antagonistas de la o x i t o c i n a : a t o s i b a n . Acta c o m o i n h i b i d o r com- Antagonistas del calcio ( n i f e d i p i n o ) : ejercen su accin tocoltica al i n -

p e t i t i v o d e la o x i t o c i n a , inhibiendo su a c c i n c o n t r a c t o r a uterina. hibir la entrada de c a l c i o extracelular y d i f i c u l t a r as la contraccin. El
H o y en da es c o n s i d e r a d o el frmaco d e e l e c c i n . N o se han des- efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e es el rubor facial transitorio p u d i e n d o
c r i t o c o n t r a i n d i c a c i o n e s s a l v o u n a p o s i b l e a l e r g i a al frmaco. Sus p r o d u c i r tambin hipotensin. Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e i n s u f i -
efectos s e c u n d a r i o s son nuseas y c e f a l e a . c i e n c i a renal o cardaca y n o se r e c o m i e n d a en pacientes digitalizadas.

B-mimticos: d u r a n t e m u c h o t i e m p o han s i d o el t r a t a m i e n t o de Antiprostaglandnicos ( i n d o m e t a c i n a ) : i n h i b e n a la prostaglandin-

e l e c c i n en la APP (MIR 9 9 - 0 0 , 3 3 ) p e r o al d i s p o n e r del a t o s i b a n , sintetasa por l o q u e c o n s i g u e n r e d u c i r la d i n m i c a u t e r i n a . Entre

de eficacia similar y c o n m e n o s efectos s e c u n d a r i o s ( p u e d e n p r o - sus efectos s e c u n d a r i o s se e n c u e n t r a n vmitos, h e m o r r a g i a d i g e s -

ducir por estimulacin p - 1 : t a q u i c a r d i a , t e m b l o r , descompensa- t i v a y h e m o r r a g i a p o s t p a r t o . Puede i n d u c i r u n c i e r r e p r e m a t u r o del

cin glucmica), han p a s a d o a una s e g u n d a lnea d e tratamiento. d u c t u s a r t e r i o s o p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a usarlos a p a r t i r d e las

Se e m p l e a r i t o d r i n e (B-2-agonista) Est c o n t r a i n d i c a d o en caso de 32 semanas. Estn tambin c o n t r a i n d i c a d o s en gestantes c o n rotura

p l a c e n t a p r e v i a c o n h e m o r r a g i a g r a v e y en el abruptio. Tambin lo prematura de membranas.

est en caso d e m u j e r e s diabticas, cardipatas, hipertensas graves

e hipertiroideas. Es n e c e s a r i o tener e s p e c i a l precaucin c o n el uso

Q RECUERDA
junto a corticoides, ya q u e la t a q u i c a r d i a baja el gasto cardaco y
La m a d u r a c i n p u l m o n a r se h a c e c o n p - m e t a s o n a e n t r e la s e m a n a 2 4
f a v o r e c e el e d e m a d e pulmn t o d a v e z q u e el c o r t i c o i d e a u m e n t a la y 3 4 d e gestacin.
p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r y tambin favorecera el e d e m a d e pulmn.

Casos clnicos representativos

Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas 3) Una longitud cervical de 3 cm supone un elevado valor predictivo negativo para
desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de el parto pretrmino.
infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El 4) Se aconseja la administracin de corticoides para maduracin pulmonar, por el
feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia antecedente de parto pretrmino.
cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara? 5) Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que requiere nueva evalua-
cin clnica a los 60-120 minutos.
1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a la madre de glu-
cocorticoides para inducir la maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para MIR 06-07, 176; RC: 1
prevenir la infeccin.
2) Tratamiento de uteroinhibicin. Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contrac-
3) Tratamiento de uteroinhibicin slo. ciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro
4) Dejar evolucionar el parto. cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de dos contracciones en 20
5) Cesrea. minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud
correcta?
MIR 09-10, 158; RC: 4
1) Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que punto de vista pulmonar.
consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprue- 2) Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice repo-
ba un crvix permeable al dedo, borrado en 3 0 % y con 3 cm de longitud ecogrfica. so y que acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente.
La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm 3) Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica.
y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es 4) Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa
negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA? vaginal para ver si existe modificacin del crvix.
5) Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin p u l -
1) Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida que obliga a realizar monar.
toclisis y maduracin pulmonar fetal con p-metasona.
2) El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto pretrmino inferior MIR 05-06, 168; RC: 2
al 1 % en las dos semanas siguientes.

105
 ' Ginecologa y obstetricia

28.
GESTACIN
CRONOLGICAMENTE PROLONGADA

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
pj~] Se e n t i e n d e p o r e m b a r a z o c r o n o l g i c a m e n t e p r o l o n g a d o c u a n d o d u r a ms d e 4 2 s e m a n a s . Su etiologa es
Es un tema poco importante.
Hay que estudiarse los desconocida.
Aspectos esenciales.
[~2~) Se d e b e r e a l i z a r u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o d e l e s t a d o d e b i e n e s t a r f e t a l m e d i a n t e r e g i s t r o cardiotocogrfico
basal, ecografa y a m n i o s c o p i a y d e c i d i r el m o m e n t o d e la i n d u c c i n .

La induccin se realizar c o n p r o s t a g l a n d i n a s c u a n d o e l crvix est d e s f a v o r a b l e ( B i s h o p < 5) o c o n infusin

de o x i t o c i n a y a m n i o r r e x i s c u a n d o el crvix est f a v o r a b l e ( B i s h o p > 5).

Se h a b l a de gestacin p r o l o n g a d a c u a n d o el e m b a r a z o d u r a ms d e 4 2 semanas. Su i n c i d e n c i a se sita a l r e d e d o r

del 1 0 % de los casos.

28.1. Etiologa

En la mayora d e las ocasiones, la causa d e la gestacin p r o l o n g a d a es d e s c o n o c i d a . Puede q u e en m u c h o s casos

no se trate r e a l m e n t e d e u n e m b a r a z o p r o l o n g a d o , sino d e u n error en la estimacin d e la e d a d gestacional.

Parece q u e hay u n a cierta t e n d e n c i a gentica en algunas f a m i l i a s a tener e m b a r a z o s p r o l o n g a d o s . Tambin

se asocia a f a l l o en los factores h o r m o n a l e s q u e d e s e n c a d e n a n el p a r t o . En la a n e n c e f a l i a sin p o l i h i d r a m n i o s
a s o c i a d o o c u r r e , p r o b a b l e m e n t e , en relacin c o n el papel del eje hipotlamo-hipofisario y suprarrenal en el
d e s e n c a d e n a m i e n t o del p a r t o .

28.2. Clnica

E m b a r a z o fisiolgicamente prolongado: el feto es n o r m a l , pero d e m a y o r tamao. N o hay anomalas n i s u -

f r i m i e n t o fetal. Puede dar p r o b l e m a s slo p o r la d i s t o c i a q u e s u p o n e el gran tamao.
Embarazo patolgicamente prolongado: el feto deja de crecer, aparecen signos de insuficiencia placentaria, afecta-
cin fetal (hipoxia, hipoglucemia, maceracin de la piel), envejecimiento de la placenta y oligoamnios (CIR tipo II).

Signos inespecficos habituales en el RN postrmino s o n : uas largas, a b u n d a n t e p e l o en la cabeza y d i s m i n u -

cin del vrmix.

28.3. Diagnstico

A l ser el diagnstico e x c l u s i v a m e n t e cronolgico, se d e b e establecer c o n precisin la e d a d gestacional, para l o

(T) Preguntas
cual se tendrn en cuenta datos c o m o la fecha d e la ltima regla, la fecha del p o s i t i v o en el test g e s t a c i o n a l , y
la biometra f e t a l ; p e r o , sin d u d a , el parmetro ms preciso para datar la gestacin es la medicin del CRL p o r
- MIR 03-04, 93
-MIR 02-03, 241 ecografa v a g i n a l en el p r i m e r t r i m e s t r e .

106
 Ginecologa y obstetricia

28.4. Valoracin
INDUCCIN TOCLISIS

Causa Causa Causa

C a u s a obsttrica

y tratamiento mst&rri

Preeclampsia Gestacin prolongada

materna

Diabetes con crvix maduro,

Indicaciones
gestacional amnioscopia positiva,
Las t e n d e n c i a s ms conservadoras realizan Insuficiencia oligoamnios A m e n a z a de parto pretrmino
cardaca Rotura de m e m b r a n a s
u n c o n t r o l a m b u l a t o r i o cada 4 8 horas d e :
Esteatosis heptica Amnionitis
R C T G n o estresante. a g u d a gravdica Insuficiencia placentaria
Ecografa, para ver la c a n t i d a d de lquido
Diabetes

Contraindicaciones
amnitico y el g r a d o d e m a d u r e z p l a c e n - Desproporcin Cardiopata Amnionitis
taria. plvico-ceflica HTA severa Placenta previa
Presentacin anmala Hipertiroidismo con hemorragia
A m n i o s c o p i a : q u e es negativa c u a n d o e l Eclampsia
Cesrea previa (contraindican Abruptio
lquido es transparente y est en c a n t i d a d
Embarazo mltiple el uso d e |3-2 placentae
normal. Sufrimiento fetal severo agonistas, pero no Muerte fetal
Valoracin del ndice de Bishop: a m a - otros mtodos)

y o r puntuacin, ms i n d u c i b l e es el p a r t o Tabla 27. Induccin y toclisis

(vase A p a r t a d o 2 8 . 5 . Induccin).

Se proceder a la induccin del parto c u a n d o alguna d e las pruebas es pa-
tolgica o el test d e Bishop es mayor de 5 puntos. Hay controversia sobre
la actuacin en caso d e n o r m a l i d a d en las pruebas de control del bienestar
fetal. Para algunos autores es recomendable inducir toda gestacin a partir
de la 4 1 semana, mientras q u e otros prefieren esperar a la 4 2 semana y
a a
entonces proceder a inducir el parto (MIR 02-03, 241).
Consistencia: d u r a , m e d i a n a o b l a n d a : u n c u e l l o b l a n d o est e m p e -
z a n d o a m o d i f i c a r s e para el p a r t o .
Borramiento: c u a n t o ms b o r r a d o est u n c u e l l o , ms a v a n z a d a
est la maduracin c e r v i c a l .
Dilatacin: a m a y o r dilatacin, ms a v a n z a d o se e n c u e n t r a el p a r t o .
Altura de la presentacin (planos d e H o d g e ) : a m a y o r descenso de
la presentacin fetal, ms c e r c a n o est el parto.

0 1 2 3
28.5. Induccin Dilatacin 0 1-2cm 3-4 c m 5-6 c m

Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% >80%

La induccin consiste en p r o v o c a r el p a r t o . Segn sea e l e c t i v a o n o , se Posicin Posterior Media Anterior

habla d e : Consistencia Dura Media Blanda

Induccin electiva: se p r o v o c a el p a r t o n o p o r indicacin mdica
Altura d e la Sobre estre- l-ll plano III plano IV plano
sino p o r otros m o t i v o s personales, sociales: d o m i c i l i o a l e j a d o , c a - presentacin cho superior Hodge Hodge Hodge
r e n c i a d e m e d i o s d e transporte, etc.
Tabla 28. Indice d e Bishop
Induccin teraputica o no electiva: se realiza p o r inters m a t e r n o
o fetal (preeclampsia, diabetes, CIR, r o t u r a de m e m b r a n a s , c o r i o a m -
n i o n i t i s , m u e r t e fetal, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , etc.). Los valores o s c i l a n d e 0 a 1 3 , considerndose crvix i n m a d u r o (desfa-
vorable) c u a n d o es m e n o r d e 5, y f a v o r a b l e c u a n d o es igual o s u p e r i o r
a 5. Para m e j o r a r el pronstico y d i s m i n u i r la tasa d e cesreas p o r f r a c a -
Contraindicaciones so de induccin, est i n d i c a d a la maduracin c e r v i c a l c o n p r o s t a g l a n -
dinas en crvix i n m a d u r o s antes d e p r o c e d e r a la infusin de o x i t o c i n a .

La induccin est c o n t r a i n d i c a d a en a q u e l l o s casos en los q u e el parto

v a g i n a l sea ms p e l i g r o s o para el feto o para la m a d r e q u e la cesrea Mtodos de induccin
c o m o e n el caso d e q u e exista u n a esttica fetal anmala (situacin
transversa). Est tambin c o n t r a i n d i c a d a , a u n q u e c o n m e n o s consenso,
en situaciones c o m o c i c a t r i z u t e r i n a (p. e j . : p o r cesrea anterior), e m -
b a r a z o mltiple, p l a c e n t a previa o c l u s i v a , sospecha d e desproporcin
cefaloplvica, s u f r i m i e n t o fetal (la induccin es u n proceso lento y lo
q u e interesa ante u n s u f r i m i e n t o fetal es u n a extraccin i n m e d i a t a ) .
Pronstico
Los mtodos d e induccin son los siguientes:
Mtodos fsicos:
- A m n i o r r e x i s (rotura d e la bolsa amnitica): se e m p l e a en c u e l l o s
m u y favorables, c o m o c o m p l e m e n t o d e la o x i t o c i n a . H a y q u e
tener precaucin para evitar u n p r o l a p s o d e cordn.
- M a n i o b r a de H a m i l t o n : consiste e n despegar las m e m b r a n a s
m e d i a n t e u n masaje i n t r a c e r v i c a l para favorecer la liberacin
local d e prostaglandinas.

La evolucin d e u n a induccin d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s d e l c a n a l Mtodos qumicos locales, maduracin c e r v i c a l :

del p a r t o . Estos parmetros son v a l o r a d o s p o r el ndice d e Bishop (Ta- - Prostaglandinas E intracervical: p u e d e usarse en f o r m a d e g e l ,
2

bla 28) q u e es un sistema d e puntuacin q u e barema el estado del cr- de c o m p r i m i d o s vaginales o en dispositivos d e liberacin lenta
v i x y la altura d e la presentacin fetal. V a l o r a estos c i n c o parmetros: c e r v i c a l . Es el m e j o r mtodo para el crvix i n m a d u r o en caso de
Posicin c e r v i c a l : posterior, m e d i a n a o anterior: u n c u e l l o anterior tero a trmino c o n bolsa ntegra. M a d u r a el c u e l l o y f a c i l i t a el
est ms dispuesto al p a r t o . parto posterior.

107
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Mtodos qumicos sistmicos: Se han descrito a l g u n o s casos d e m u e r t e materna c o n el uso c o n j u n t o

- Oxitcicos: p r o d u c e n c o n t r a c c i o n e s en casi t o d a c i r c u n s t a n c i a ,
p e r o son el mtodo ms eficaz c u a n d o el c u e l l o es m u y m a d u r o ,
c u a n d o la bolsa est rota o si el resto estn c o n t r a i n d i c a d o s (MIR
0 3 - 0 4 , 9 3 ) . N o se e m p l e a n o se usan en bajas dosis si hay c i c a -
trices o m a l f o r m a c i o n e s uterinas, p o r el riesgo d e r o t u r a .
de prostaglandinas en gel y o x i t o c i n a i.v., p o r lo q u e se d e b e n esperar
al m e n o s 6-12 horas desde la administracin d e prostaglandinas hasta
el uso d e la o x i t o c i n a .

108
 Ginecologa y obstetricia

29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Tema del que es pf"] La situacin es la relacin e n t r e e l f e t o y la v e r t i c a l u t e r i n a y p u e d e ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a .
imprescindible recordar
lo que se resume en |"2~| La presentacin es la p a r t e fetal q u e est e n relacin c o n la p e l v i s m a t e r n a . La g r a n mayora s o n p r e s e n t a -
los Aspectos esenciales. c i o n e s ceflicas. D e stas, t o d a s p u e d e n ser u n p a r t o v a g i n a l , e x c e p t o la presentacin d e f r e n t e y d e cara
variedad mentoposterior.

["3] La posicin es la orientacin r e s p e c t o a la p e l v i s , y p u e d e ser a n t e r i o r o p o s t e r i o r , d e r e c h a o i z q u i e r d a .

fj~j La a c t i t u d nos i n f o r m a d e l g r a d o d e flexin d e la c a b e z a f e t a l . C u a n t o ms d e f l e x i o n a d a est, ms difcil es

el p a r t o p o r va v a g i n a l (vrtice, s i n c i p u c i o , f r e n t e y cara).

["5"] Las p a c i e n t e s q u e t i e n e n d o s o ms c i c a t r i c e s u t e r i n a s n o d e b e n t e n e r u n p a r t o v a g i n a l p o r e l riesgo d e r o -

t u r a u t e r i n a a s o c i a d o . C u a n d o slo t i e n e n u n a c i c a t r i z u t e r i n a , se p u e d e p l a n t e a r u n p a r t o v a g i n a l e n casos
seleccionados.

[jfj Las esptulas se e m p l e a n e n la p a r t e f i n a l d e l e x p u l s i v o . R e q u i e r e n la dilatacin c o m p l e t a y q u e la p r e -

sentacin est e n u n c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l indicacin es a b r e v i a r u n e x p u l s i v o largo o c o n
patologa f e t a l .

[~g") El frceps se e m p l e a p a r a la extraccin f e t a l c u a n d o p r e s e n t a dilatacin c o m p l e t a y la presentacin est e n e l

tercer p l a n o d e H o d g e . Es u n i n s t r u m e n t o rpido q u e p e r m i t e r e a l i z a r traccin y rotacin, l o q u e l o c o n v i e r t e
e n u n i n s t r u m e n t o m u y til e n casos d e s u f r i m i e n t o f e t a l .

["5"] La v e n t o s a e j e r c e u n a presin n e g a t i v a , y as p e r m i t e q u e se f r a c c i o n e la c a b e z a f e t a l . Precisa dilatacin

c o m p l e t a y q u e la presentacin est e n u n s e g u n d o p l a n o d e H o d g e .

QTJ El f e t o e n presentacin p e l v i a n a es indicacin d e cesrea, s a l v o e n a l g u n o s casos s e l e c c i o n a d o s , e n los

q u e se c u m p l e n t o d o s l o s r e q u i s i t o s , y se realizar u n p a r t o v a g i n a l tras e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o d e la
gestante ( e d a d g e s t a c i o n a l > 3 6 s e m a n a s , p e s o < 3 . 5 0 0 g , D B P < 9 6 m m , p e l v i s a d e c u a d a , nalgas p u r a s o
c o m p l e t a s , c a b e z a f l e x i o n a d a y a u s e n c i a d e : anomalas fetales, c o n t r a i n d i c a c i o n e s va v a g i n a l , patologa
mdica u obsttrica y c i c a t r i c e s u t e r i n a s ) .

29.1. Canal del parto

La p e l v i s sea se d i v i d e e n p e l v i s m a y o r (o falsa p e l v i s , p o r su escasa r e l e v a n c i a e n el parto) y p e l v i s m e n o r . La

v e r d a d e r a p e l v i s obsttrica es la p e l v i s m e n o r , q u e d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n c i l i n d r o seo c o n u n a f o r m a
peculiar.

El c i l i n d r o est a c o d a d o h a c i a d e l a n t e , p o r l o q u e la cara a n t e r i o r es m u c h o ms c o r t a y los p l a n o s d e la a b e r t u r a

s u p e r i o r (estrecho s u p e r i o r ) e i n f e r i o r (estrecho i n f e r i o r ) n o son p a r a l e l o s . En la cara p o s t e r i o r h a y u n resalte (el

p r o m o n t o r i o ) q u e h a c e q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r sea elptico, c o n el dimetro m a y o r en s e n t i d o t r a n s v e r s o .

El dimetro c o n j u g a d o obsttrico o v e r d a d e r o (del p r o m o n t o r i o al p u n t o ms p o s t e r i o r d e l p u b i s ) m i d e 1 0 , 5 c m ,

m i e n t r a s q u e el dimetro transverso obsttrico m i d e 12 c m , p o r lo q u e el e s t r e c h o s u p e r i o r es, c o m o se ha d i c h o ,

una e l i p s e transversa.

- MIR 08-09 173

- MIR 07-08 173 El e s t r e c h o i n f e r i o r es el nico q u e es elstico y t i e n e f o r m a d e r o m b o c o n el dimetro m a y o r e n a n t e r o p o s t e -
- MIR 03-04, 102 rior. Est l i m i t a d o l a t e r a l m e n t e p o r las t u b e r o s i d a d e s isquiticas, y a n t e r o p o s t e r i o r m e n t e p o r el c o x i s y el b o r d e
- MIR 02-03, 245
inferior del pubis.
- MIR 01-02, 166
-MIR 00-01, 160, 259
-MIR 00-01 F 176
El dimetro l o n g i t u d i n a l s u b s a c r o p u b i a n o m i d e d e 9 a 12 c m , pues el c o x i s p u e d e r e c h a z a r s e , a u m e n t a n d o
- MIR 99-00F, 181
-MIR98-99F, 180 e n t o n c e s d i c h o dimetro. El dimetro transverso i n t e r e s p i n o s o m i d e 11 c m .

109
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Los p l a n o s d e H o d g e son i m a g i n a r i o s y sirven para l o c a l i z a r la cabeza

fetal c o n respecto a la pelvis. El p r i m e r p l a n o pasa p o r el b o r d e s u p e -
rior del p u b i s hasta el p r o m o n t o r i o (es el p l a n o superior del estrecho
superior). El s e g u n d o p l a n o es p a r a l e l o al anterior, p e r o p o r d e b a j o del
b o r d e i n f e r i o r p u b i a n o . El tercer p l a n o pasa p o r las espinas citicas, y
el c u a r t o , por el e x t r e m o del c o x i s (Figura 6 8 ) .

Estrecho superior

r* Oblicuos (11,5-12 cm)

Actitud

Situacin

Figura 6 9 . Esttica f e t a l

29.4. Condiciones
generales del parto
Biisquitico (11 cm) -
Las c o n d i c i o n e s del crvix se m i d e n c o n el ndice d e Bishop. Se
Anteroposterior (12 cm)
c o n s i d e r a q u e el p a r t o c o m i e n z a c u a n d o se a l c a n z a n 2 c m d e d i l a -
tacin, c u e l l o b o r r a d o o a c o r t a d o u n 5 0 % y dinmica a c t i v a : al m e -
nos dos c o n t r a c c i o n e s cada 10 m i n u t o s d e m e d i a n a intensidad.
Figura 6 8 . Canal d e l p a r t o y p l a n o s d e H o d g e
El p e r i o d o de dilatacin t e r m i n a c o n la dilatacin c o m p l e t a (ausencia
de crvix a l r e d e d o r d e la presentacin fetal). Antes d e llegar a la d i l a -
tacin c o m p l e t a , n o se p u e d e n e m p l e a r frceps, ventosa o esptulas,
por l o q u e se practicar cesrea en caso d e ser necesaria la extraccin

29.2. Elementos fetales fetal en esa fase. El p e r i o d o e x p u l s i v o c o m i e n z a c o n la dilatacin c o m -

pleta y t e r m i n a c o n la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal se i n i c i a el
a l u m b r a m i e n t o (la expulsin d e la p l a c e n t a ) .
La c a b e z a del feto a trmino es u n o v o i d e , d e 9 c m p o r 13 c m d e
dimetro. Entre los parietales y los frontales se e n c u e n t r a la f o n t a n e l a
m a y o r (bregmtica), y entre los parietales y el o c c i p i t a l , la f o n t a n e l a
m e n o r ( l a m b d o i d e a ) q u e es el o t r o vrtice del o v o i d e . Los dimetros
transversos d e la cabeza fetal ( b i p a r i e t a l : 9,5 c m y b i t e m p o r a l : 8,5 c m )
son el obstculo h a b i t u a l .

29.3. Esttica fetal (Figura 69)

La posicin y la colocacin del feto intratero se describe c o n los s i -

guientes parmetros:
Situacin: es la relacin e n t r e el eje m a y o r del feto y la v e r t i c a l
u t e r i n a : l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a segn si d i c h o eje es p a -
r a l e l o , p e r p e n d i c u l a r u o b l i c u o c o n respecto a d i c h a v e r t i c a l .
Presentacin: es la parte fetal q u e est en relacin c o n la pelvis m a -
terna, la q u e se presenta a la pelvis: de tal f o r m a q u e p u e d e ser
ceflica o p e l v i a n a (tambin d e n o m i n a d a podlica) (MIR 00-01,259).
Figura 7 0 . Parto v a g i n a l e n presentacin ceflica
Posicin: orientacin d e la presentacin respecto a la p e l v i s : ante-
rior o pbica, posterior o sacra, d e r e c h a , i z q u i e r d a .
Actitud: es la relacin q u e t i e n e n e n t r e s las diferentes partes feta- Rotura de membranas: se d e n o m i n a rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a -
les. En las presentaciones ceflicas c o r r e s p o n d e al g r a d o d e flexin nas la r o t u r a antes del i n i c i o del t r a b a j o d e p a r t o . D e s d e el m o -
de la cabeza f e t a l : vrtice, s i n c i p u c i o , frente y cara. m e n t o del i n i c i o del m i s m o , hasta la dilatacin c o m p l e t a , la rotura

110
 Ginecologa y obstetricia

se l l a m a p r e c o z . En dilatacin c o m p l e t a , recibe el n o m b r e d e t e m - presentacin d e cara v a r i e d a d m e n t o p o s t e r i o r , q u e sern indicacin

pestiva. Si la bolsa est ntegra en el m o m e n t o d e la expulsin fetal, d e cesrea ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 5 ; M I R 01 -02, 1 6 6 ) .
se l l a m a tarda. La r o t u r a o p o r t u n a sera la q u e o c u r r e en el p e r i o d o
de dilatacin, es decir, englobara a la p r e c o z y a la t e m p e s t i v a (MIR INDICACIONES INDICACIONES
98-99F, 1 8 0 ) . DE CESREA ELECTIVA DE CESREA URGENTE

Induccin: p r o c e d i m i e n t o d i r i g i d o a desencadenar contracciones Placenta previa oclusiva t o t a l Abruptio placentae (DPPNI)

uterinas p o r m e d i o s mecnicos, mdicos o a m b o s , en u n i n t e n t o
G e m e l o s monoamniticos (siempre) Rotura d e vasos p r e v i o s
de q u e el p a r t o tenga lugar p o r va v a g i n a l . Se considera i n d i c a d a la
induccin del p a r t o c u a n d o los b e n e f i c i o s d e f i n a l i z a r la gestacin A l t e r a c i o n e s d e la esttica f e t a l :

para la salud d e la m a d r e y del feto son mayores q u e los b e n e f i c i o s presentacin d e f r e n t e , d e cara Prolapso d e cordn
m e n t o p o s t e r i o r , situacin transversa
de p e r m i t i r q u e el e m b a r a z o contine. Se l l a m a maduracin c e r v i -
cal al proceso p o r el q u e se m e j o r a n las caractersticas del crvix Presentacin e n p e l v i a n a ms algn S u f r i m i e n t o f e t a l ( p H < 7,2, v a r i a b i l i d a d
f a c t o r d e riesgo s i l e n t e o sinusoidal)
para q u e el p a r t o se desarrolle p o r va v a g i n a l , d i s m i n u y e n d o el
t i e m p o del p a r t o y la tasa d e cesreas. Factores d e riesgo m a t e r n o q u e
p u e d a n p e r j u d i c a r al f e t o Distocia o falta d e progresin d e l p a r t o
Cesrea: se e m p l e a c u a n d o las c o n d i c i o n e s i m p i d e n u n a induccin
(p.ej.:VIH)
o u n p a r t o c o n s u f i c i e n t e s e g u r i d a d . Puede ser e l e c t i v a , si se p r a c t i -
Historia obsttrica d e s f a v o r a b l e s
ca d e manera p r o g r a m a d a , o urgente (Figura 71).
(dos cesreas previas, miomectoma Mal e s t a d o m a t e r n o
c o n a p e r t u r a d e cavidad,...)

Desproporcin pelviceflica

Tabla 29. Indicaciones d e la cesrea

(MIR 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ; M I R 02-03, 2 4 5 ; M I R 01 -02, 166)

CAUSAS %

Distocia 39,55

Sospecha d e riesgo d e prdida d e l bienestar f e t a l 20,50

Factores de Placenta previa Desprendimiento
riesgo m a t e r n o ., p r e m a t u r o de placenta
Cesrea a n t e r i o r 15,52

Presentacin p e l v i a n a 15,74

Otras 8,69

Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa

29.5. Parto instrumental

Se e n t i e n d e p o r p a r t o i n s t r u m e n t a l el e m p l e o de frceps, ventosa o es-

Figura 7 1 . I n d i c a c i o n e s d e la cesrea
C o m o c o n s e c u e n c i a del a u m e n t o p r o g r e s i v o en el nmero d e c e -
sreas, cada v e z es ms f r e c u e n t e el e n c o n t r a r gestantes c o n u n a o
ms cesreas anteriores (iterativa). A u n q u e existe m a y o r riesgo de
rotura uterina, se p u e d e p e r m i t i r el p a r t o p o r va v a g i n a l en las m u -
jeres c o n una cesrea previa si n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s . C o n
dos o ms cesreas se desaconseja intentar un p a r t o p o r va v a g i n a l
(MIR 00-01 F, 1 76). La d i s t o c i a o falta d e progresin del p a r t o es la
p r i m e r a causa d e cesrea en Espaa. Los obstculos mecnicos a la
progresin del p a r t o son el m o t i v o ms f r e c u e n t e d e h i p e r d i n a m i a
uterina secundaria (MIR 0 0 - 0 1 , 160).
Prueba de parto: consiste en c o l o c a r a la p a c i e n t e en la mesa de
partos, para q u e al estar en decbito s u p i n o c o n flexin d e los
m i e m b r o s inferiores, se a p l a n e la lordosis y el eje c o l u m n a - p e l v i s
sea ms f a v o r a b l e . Se e m p l e a en la parte f i n a l d e la dilatacin y en
los casos en q u e existe d u d a f u n d a d a d e q u e p u e d a e v o l u c i o n a r p o r
va v a g i n a l (sospecha de desproporcin).
En g e n e r a l , p u e d e n n a c e r p o r va v a g i n a l t o d o s los fetos c o n p r e -
sentacin ceflica, e x c e p t o las v a r i e d a d e s d e f r e n t e , y los fetos c o n
ptulas q u e a p l i c a d o s g e n e r a l m e n t e sobre la cabeza fetal y, u t i l i z a n d o
la fuerza d e traccin, s u p l e m e n t a n el t r a b a j o de p a r t o , asistiendo a la
m a d r e en el p e r i o d o expulsivo.Estar i n d i c a d o en situacin d e a m e n a -
za materno-fetal q u e se a l i v i e p o r el p a r t o , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a
realizar d e f o r m a segura. Los requisitos para realizar u n p a r t o i n s t r u -
mental s o n : presentacin ceflica, dilatacin c e r v i c a l c o m p l e t a , m e m -
branas rotas, cabeza encajada y c o n o c i d a la posicin exacta.
Esptulas: son semejantes a dos cucharas n o articuladas q u e f a c i -
litan la deflexin d e la cabeza fetal, p o r lo q u e se e m p l e a n en la
parte f i n a l del e x p u l s i v o en c u a r t o p l a n o d e H o d g e . Su p r i n c i p a l
indicacin es abreviar u n e x p u l s i v o largo ( a g o t a m i e n t o m a t e r n o ) o
c o n patologa fetal.
Frceps: es u n mtodo d e extraccin fetal q u e se e m p l e a d u r a n t e
el p e r i o d o e x p u l s i v o , c o n c e p t u a l m e n t e semejante a unas tenazas.
Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de
cabeza ltima, en el parto d e nalgas c o m p l i c a d o ) y cabeza ms o
m e n o s n o r m a l (no en h i d r o c e f a l i a s o anencefalias). Para poderse
a p l i c a r c o n s e g u r i d a d , el p u n t o gua d e b e a l c a n z a r el tercer p l a n o
de H o d g e , signo d e q u e el dimetro b i p a r i e t a l ha sobrepasado el
estrecho superior. Es un i n s t r u m e n t o rpido, q u e resuelve malrota-
ciones fetales (tractor y r o t a d o r ) , lo q u e le c o n v i e r t e en i n s t r u m e n t o
ideal en caso d e s u f r i m i e n t o fetal (siempre q u e se d e n las c o n d i c i o -
nes q u e hagan p o s i b l e su aplicacin) (MIR 0 8 - 0 9 , 1 73).

111
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

Completa

I f 1
V a c u o e x t r a c t o r o ventosa: se a p l i c a en la c a b e z a fetal u n a c a z o l e t a
c o n e c t a d a a u n sistema d e vaco q u e ejerce u n a presin negativa.
Este i n s t r u m e n t o abrevia el p e r i o d o e x p u l s i v o , p e r o es ms lento
q u e el frceps, p o r l o q u e ante u n s u f r i m i e n t o fetal a g u d o se prefiere
el frceps o la cesrea, si n o se d i e r a n las c o n d i c i o n e s obsttricas
Incompleta
para la utilizacin d e ste. En c a m b i o , presenta la ventaja d e ser
m e n o s traumtico y d e p o d e r s e a p l i c a r sin anestesia.
Figura 73. Variedades de presentacin pelviana

ESPTULAS FRCEPS VENTOSA

A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n realizar u n a radiografa s i m p l e d e a b -
Expulsivo
Expulsivo (cabeza Menor t r a u m a d o m e n antes d e aceptar el p a r t o v a g i n a l para v a l o r a r la a c t i t u d d e la
Cundo? Situaciones
deflexionada) y no anestesia c a b e z a fetal (flexin o deflexin) y realizar u n a pelvimetra radiolgica
malrotacin
para v a l o r a r la a m p l i t u d d e la pelvis, a u n q u e otros autores n o l o c o n -
Plano de
IV Plano III Plano II Plano sideran necesario.
Hodge

Ideal si SF. el ms
Funcin Cortar expulsivo Es lenta para SF U n e s t u d i o multicntfico p u b l i c a d o a finales del ao 2 0 0 0 observ
rpido
peores resultados perinatales en los partos d e nalgas va v a g i n a l q u e
Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa
en a q u e l l o s t e r m i n a d o s p o r cesrea, p o r l o q u e se acepta la cesrea
e l e c t i v a c o m o terminacin d e eleccin d e los partos en p e l v i a n a (MIR
99-00F, 1 8 1 ) .
RECUERDA
Para h a c e r un parto instrumental es n e c e s a r i o : d i l a t a c i n c o m p l e t a ,
b o l s a rota, presentacin c e f l i c a y c a b e z a fetal sin a n o m a l a s . En Espaa, se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e p a r t o de nalgas p o r va v a g i n a l
s i e m p r e q u e se s e l e c c i o n e n a q u e l l o s casos c o n menores p o s i b i l i d a d e s
de d i s t o c i a . Debern c u m p l i r s e t o d o s los siguientes requisitos:
Edad gestacional igual o s u p e r i o r a 3 6 semanas.
Peso e s t i m a d o m e n o r d e 3 . 5 0 0 g.
29.6. Parto en presentacin pelviana DBP < 96 m m .
Pelvis a d e c u a d a (evaluada clnica o radiolgicamente).
M o d a l i d a d d e nalgas puras o c o m p l e t a s .
Su f r e c u e n c i a es d e a p r o x i m a d a m e n t e u n o d e cada 3 0 partos. En la Cabeza flexionada o indiferente.
v a r i e d a d d e nalgas puras, los muslos estn f l e x i o n a d o s sobre el t r o n c o A u s e n c i a d e anomalas fetales.
y las piernas e x t e n d i d a s p o r d e l a n t e del m i s m o , p r e s e n t a n d o a la pelvis A u s e n c i a d e i m p e d i m e n t o s o c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la va v a g i n a l .
nicamente las nalgas. Es la v a r i e d a d ms f r e c u e n t e en las gestantes a A u s e n c i a d e patologa mdica u obsttrica c o n c o m i t a n t e .
trmino. A u s e n c i a d e cicatrices uterinas.

En la v a r i e d a d d e nalgas c o m p l e t a s , el f e t o se e n c u e n t r a en u n a a c t i t u d D u r a n t e el transcurso del e x p u l s i v o , en u n p a r t o en presentacin p e l -

semejante a la presentacin d e vrtice (muslos f l e x i o n a d o s sobre el
t r o n c o y piernas f l e x i o n a d a s sobre los muslos), p e r o ha i n v e r t i d o la
p o l a r i d a d , p r e s e n t a n d o a la pelvis las nalgas y a m b o s pies. El resto d e
presentaciones en p e l v i a n a se d e n o m i n a n c o m o nalgas i n c o m p l e t a s
(nalgas y u n pie). El diagnstico se sospecha p o r t a c t o v a g i n a l , p e r o
d e b e hacerse u n a ecografa a b d o m i n a l .
v i a n a , son causa d e d i s t o c i a mecnica la p r o c i d e n c i a d e u n p i e (des-
censo d e u n p i e p o r d e l a n t e d e la presentacin), la d i s t o c i a d e h o m b r o s
(elevacin d e u n o o los dos brazos j u n t o a la c a b e z a fetal i m p i d i e n d o
q u e sta se encaje), la rotacin d e la c a b e z a a occipito-sacra, la d i s t o -
cia d e c a b e z a ltima (la c a b e z a q u e d a retenida al n o lograr encajarse
por p r o d u c i r s e la deflexin d e la cabeza fetal).

112
 Ginecologa y obstetricia

C o m o en t o d o e x p u l s i v o , se intentar el des-
p r e n d i m i e n t o l e n t o y suave d e la c a b e z a fetal
para evitar lesiones (MIR 03-04, 1 0 2 ) .

La versin externa p r e t e n d e d i s m i n u i r el n -
m e r o d e presentaciones podlicas y, p o r t a n -
t o , el nmero d e cesreas realizadas c o n esta
indicacin.

Figura 74. Presentacin e n p e l v i a n a : cesrea (izquierda) y p a r t o v a g i n a l (derecha)

Casos clnicos representativos

Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer 5) Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en
plano de Hodge, posicin O I I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, multparas, antes de decidir.
constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 = 68 mmHg,
2

EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta? MIR 02-03, 245; RC: 4

1) Realizacin de una cesrea. Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su
2) Realizacin de un vacuum. 3 4 semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica
a

3) Realizacin de un frceps. dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II

4) Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 . 2 plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100
5) Aplicacin de O , a la madre y repeticin del p H en 10 minutos. y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:

MIR 08-09, 1 73; RC: 3 1) Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el periodo
expulsivo.
La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual
de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula.
feto nico en presentacin de cara mentoposterior de N I plano. La conducta a Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar ste mediante aplicacin
seguir es: de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima.
Terminar el parto mediante cesrea.
1) Api cacin de frceps. Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografa simple del ab-
2) Aplicacin de vacuum extractor. domen materno.
3) Versin interna y gran extraccin.
4) Cesrea. MIR 99-00F, 181; RC: 4

113
 Ginecologa y obstetricia

30.
POSTPARTO Y PUERPERIO

Orientacin
n/lIR
Es un tema poco importante,
salvo el apartado de la
hemorragia postparto, al que s
hay que prestarle atencin.
r
Aspectos esenciales
pj~[ La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a p o s t p a r t o es la atona u t e r i n a . Se trata d e c u a d r o s d e h e m o r r a g i a t e m -
p r a n a . El m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , p o r l o q u e n o d e j a d e sangrar.
[~2~j Los f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s o n sobredistensin u t e r i n a , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , tero
m i o m a t o s o , m a n i p u l a c i n e x c e s i v a , infeccin amnitica y uso d e relajantes u t e r i n o s .

QTJ El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m a s a j e u t e r i n o , frmacos uterotnicos ( o x i t o c i n a , m e t i l e r g o m e t r i n a , p r o s t a g l a n d i -

nas), t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , e m b o l i z a c i n a r t e r i a l s e l e c t i v a y si n o se c o n t r o l a , c o m o ltima m e d i d a , h i s t e -
rectoma obsttrica.

["4"] Las lesiones d e l c a n a l d e l p a r t o s o n la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e y tambin s o n h e m o r r a g i a s t e m p r a n a s .

Se r e l a c i o n a n c o n partos p r e c i p i t a d o s o i n s t r u m e n t a l e s y c o n la macrosoma f e t a l . Su t r a t a m i e n t o consistir
en l o c a l i z a r la lesin y s u t u r a r l a .

Qfj La retencin d e restos p l a c e n t a r i o s suele p r o d u c i r h e m o r r a g i a s tardas. Est p r e d i s p u e s t a p o r a l t e r a c i o n e s

p l a c e n t a r i a s ( a c r e t i s m o s , p l a c e n t a s s u c c e n t u r i a t a s ) . Se trata m e d i a n t e la realizacin d e u n l e g r a d o p u e r p e r a l .

j"6~] La e n d o m e t r i t i s p u e r p e r a l es u n c u a d r o f r e c u e n t e q u e se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e p i c o s f e b r i l e s a las
2 4 - 4 8 horas d e l p a r t o a s o c i a d o s a d o l o r a b d o m i n a l , s o b r e t o d o a la exploracin u t e r i n a , subinvolucin u t e -
r i n a y l o q u i o s a b u n d a n t e s . El t r a t a m i e n t o es antibitico, c o n p a u t a s d e a m p l i o e s p e c t r o para c u b r i r b a c i l o s
g r a m n e g a t i v o s , q u e s o n los q u e f r e c u e n t e m e n t e estn i m p l i c a d o s ( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a ) .

["7"] Los f a c t o r e s d e riesgo d e e n d o m e t r i t i s s o n la cesrea, los partos i n s t r u m e n t a l e s , la r o t u r a d e m e m b r a n a s p r o -

l o n g a d a , la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p r o l o n g a d o s , la a n e m i a , . . . En estos casos, est i n d i c a d a la p r o f i l a x i s
c o n a m p i c i l i n a o c o n amoxicilina-clavulnico.

QTJ La l a c t a n c i a est c o n t r a i n d i c a d a e n casos d e i n f e c c i o n e s ( t u b e r c u l o s i s , V I H , h e p a t i t i s agudas), drogadiccin

o p o r la t o m a d e frmacos q u e p u e d a n pasar a la l e c h e ( c i c l o f o s f a m i d a , c i c l o s p o r i n a , l i t i o , m e t o t r e x a t e ) . El
frmaco d e e l e c c i n es c a b e r g o l i n a , j u n t o a m e d i d a s l o c a l e s .

El p u e r p e r i o es el p e r i o d o q u e c o m p r e n d e d e s d e el f i n a l del p a r t o hasta la p r i m e r a menstruacin. D u r a a p r o x i -

m a d a m e n t e 4 0 das, denominndose p u e r p e r i o i n m e d i a t o a las p r i m e r a s 2 4 horas p o s t p a r t o . Entre las compli-

c a c i o n e s q u e p u e d e n a p a r e c e r en este p e r i o d o , se d e s t a c a n las q u e v i e n e n descritas en los a p a r t a d o s e x p u e s t o s

a continuacin.

30.1. Hemorragia postparto

Se d e f i n e c o m o el s a n g r a d o v a g i n a l e x c e s i v o (> 5 0 0 - 7 0 0 m i ) y se d i v i d e en hemorragia postparto precoz

(antes d e las 2 4 h) y tarda (de 2 4 h hasta seis s e m a n a s p o s t p a r t o ) . A p a r e c e en el 5 - 8 % d e los casos, s i e n d o la

p r i m e r a causa d e trasfusin obsttrica. P u e d e p r o d u c i r el sndrome d e S h e e h a n : n e c r o s i s h i p o f i s a r i a postparto

q u e o c a s i o n a h i p o g a l a c t i a , a m e n o r r e a , d i s m i n u c i n del v e l l o p u b i a n o y a x i l a r , h i p o t i r o i d i s m o e i n s u f i c i e n c i a

suprarrenal.

Etiologa

T] Preguntas
A t o n a u t e r i n a ( 5 0 % ) : es la causa ms frecuente de hemorragia postparto temprana. Una vez expulsada
la p l a c e n t a se p r o d u c e u n a contraccin p e r m a n e n t e d e la m u s c u l a t u r a u t e r i n a q u e apresa e n t r e las fibras
MIR 99-OOF, 190-PD
- MIR 98-99, 1 76 uterinas las b o c a s d e los vasos sangrantes ( l i g a d u r a s d e Pinard) f a v o r e c i e n d o el cese d e la h e m o r r a g i a . Si el

114

m i o m e t r i o n o se c o n t r a e , n o se f o r m a n d i f i c u l t a n d o la constriccin
vascular y la formacin local d e t r o m b o s sanguneos. Los factores
predisponentes d e la atona uterina i n c l u y e n : sobredistensin u t e -
rina (por e m b a r a z o mltiple, p o l i h i d r a m n i o s o macrosoma fetal),
gran m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o d e o x i t o c i n a , p a r t o p r o l o n g a d o ,
manipulacin u t e r i n a , tero m i o m a t o s o , tero d e C o u v e l a i r e (ex-
travasacin d e sangre al m i o m e t r i o ) , infeccin amnitica, uso d e
relajantes uterinos (sulfato d e m a g n e s i o , agentes anestsicos halo-
genados), etc.
Lesiones del canal del parto ( 2 0 % ) : c o n s t i t u y e n la segunda causa
de h e m o r r a g i a e n el postparto. Suelen estar r e l a c i o n a d o s c o n par-
tos instrumentales q u e lesionan el c a n a l b l a n d o d e l parto, a u n q u e
tambin p u e d e n aparecer en partos espontneos m u y rpidos o por
macrosoma fetal (Figura 7 5 ) .
Figura 75. D e s g a r r o cervical e n el p a r t o
- t e r o : es rara la rotura uterina, s i e n d o la d e h i s c e n c i a d e la ces-
rea anterior la causa ms f r e c u e n t e d e la m i s m a . Cursa c o n mala
contraccin u t e r i n a .
- Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin f e t a l ; persis-
t e n , a u n , c o n b u e n a contraccin u t e r i n a .
- Vagina: las d e l i g a m e n t o a n c h o precisan laparotoma.
- V u l v a : p e l i g r o e n los h e m a t o m a s q u e n o se d i a g n o s t i c a n y p r o -
d u c e n gran h i p o v o l e m i a silente e n el p e r i o d o postparto.
Retencin placentaria ( 5 - 1 0 % ) : aparece ms e n p l a c e n t a accreta
(apoyada sobre el m i o m e t r i o ) y en succenturiata (cotiledn e n is-
lote). Si se ve t e j i d o i n t r a u t e r i n o e n la ecografa, debe realizarse
legrado p u e r p e r a l .
Coagulopatas: aparecen e n el c o n t e x t o d e abruptio, aborto diferi-
d o , e m b o l i a d e l i q u i d o amnitico, sepsis, p r e e c l a m p s i a y grandes
transfusiones. A veces aparece e n la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d
o e n la t r o m b o c i t o p e n i a a u t o i n m u n e .
Tratamiento
El m a n e j o consiste e n una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre
las m e d i d a s generales a instaurar, se e n c u e n t r a n la canalizacin d e
u n a a d e c u a d a va venosa para reposicin d e lquidos, el c o n t r o l d e la
diuresis, la o x i g e n o t e r a p i a , la analtica urgente y la exploracin fsica.
El t r a t a m i e n t o es etiolgico, p o r lo q u e es vital llegar c o n r a p i d e z al
Ginecologa y obstetricia
diagnstico d e la patologa responsable d e la h e m o r r a g i a p o s t p a r t o .
El m a n e j o d e la atona uterina consiste e n : masaje u t e r i n o , frmacos
uterotnicos, t a p o n a m i e n t o u t e r i n o , embolizacin arterial selectiva,
t r a t a m i e n t o quirrgico (ligadura quirrgica arterial o histerectoma o b s -
ttrica c o m o ltima m e d i d a a realizar).
Los frmacos uterotnicos d i s p o n i b l e s son los siguientes:
O x i t o c i n a : es el ms fisiolgico. P r o d u c e contraccin i n t e r m i t e n t e
de la f i b r a uterina. Puede utilizarse va i n t r a m u s c u l a r , i n t r a m i o m e -
trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, v m i -
tos e intoxicacin acuosa p o r accin antidiurtica d e la o x i t o c i n a .
Metilergometrina: es un p o d e r o s o uterotnico. Se p u e d e a d m i n i s -
trar p o r va i n t r a m i o m e t r i a l o intravenosa. Su e m p l e o n o e x c l u y e el
de la o x i t o c i n a y c o n f r e c u e n c i a se usan para p o t e n c i a r su efecto.
Est c o n t r a i n d i c a d o en casos d e patologa hipertensiva. Sus efectos
secundarios s o n : hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y v m i -
tos y espasmo arterial c o r o n a r i o .
Derivados de las prostaglandinas: p o t e n c i a n la c o n t r a c t i l i d a d u t e r i -
na y p r o d u c e n vasoconstriccin. D i s p o n e m o s d e P G F 2 a (est c o n -
t r a i n d i c a d a e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca, p u l m o n a r , renal
o heptica activas). Los efectos secundarios ms i m p o r t a n t e s s o n :
vmitos, diarrea, nuseas, r u b o r , escalofros, t e m b l o r , hipertensin
arterial, hipotensin y fiebre) y PGE2 (puede p r o d u c i r vasodilata-
cin y exacerbacin d e la hipotensin, a u n q u e p u e d e ser d e u t i l i -
d a d e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cardaca o p u l m o n a r e n las q u e
la P G F 2 a est c o n t r a i n d i c a d a ) .
30.2. Inversin uterina
Se d e f i n e c o m o el p r o l a p s o del f o n d o u t e r i n o a travs d e l crvix y se
d e b e , e n general, a u n a excesiva traccin d e l cordn u m b i l i c a l antes
del a l u m b r a m i e n t o c o m p l e t o . Se llama i n c o m p l e t a c u a n d o el f o n d o n o
p r o t r u y e p o r el crvix. El riesgo f u n d a m e n t a l es la h e m o r r a g i a asocia-
da, a u n q u e a veces aparece e n d o m i o m e t r i t i s tras la reposicin uterina
m a n u a l , q u e es la a c t i t u d de eleccin. El diagnstico es e v i d e n t e : d o l o r ,
h e m o r r a g i a y masa v a g i n a l / e n d o c e r v i c a l b l a n d a rojo-azulada e n a u -
sencia d e l g l o b o u t e r i n o .
30.3. Infeccin postparto
y puerperal
Se considera fiebre p u e r p e r a l a la t e m p e r a t u r a superior a 3 8 C e n dos
tomas separadas, entre los das s e g u n d o y dcimo, y es el signo gua
d e la infeccin p u e r p e r a l . La infeccin postparto s u p o n e 1/3 d e la m o r -
t a l i d a d materna d e o r i g e n obsttrico. Las i n f e c c i o n e s puerperales son
polimicrobianas.
Endometritis: suele aparecer d u r a n t e el s e g u n d o o el tercer da p o s -
t p a r t o . El factor ms i m p o r t a n t e es la cesrea, d o n d e el riesgo d e e n -
d o m e t r i t i s es 3 0 veces m a y o r q u e e n el p a r t o v a g i n a l . O t r o s factores
q u e f a v o r e c e n la e n d o m e t r i t i s s o n : rotura d e m e m b r a n a s p r o l o n g a -
da, c o r i o a m n i o n i t i s , tactos vaginales, p a r t o p r o l o n g a d o , p r e e c l a m p -
sia, p a r t o i n s t r u m e n t a l , a n e m i a , desnutricin, o b e s i d a d . H a y f i e b r e ,
leucocitosis y tero s u b i n v o l u c i o n a d o y d o l o r o s o a la palpacin,
c o n l o q u i o s m a o l i e n t e s , q u e p u e d e n llegar a ser p u r u l e n t o s (MIR
98-99, 1 76). En los casos severos, hay malestar, hipotensin, leo y
shock. D e b e realizarse anlisis d e o r i n a , pues la infeccin u r i n a r i a
115
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
p u e d e dar un c u a d r o semejante. El t r a t a m i e n t o se basa en la anti-
b i o t e r a p i a intravenosa en dosis altas, c u b r i e n d o t o d o el espectro
( g e n t a m i c i n a + c l i n d a m i c i n a + p e n i c i l i n a C, o b i e n g e n t a m i c i n a +
p i p e r a c i l i n a , etc.). En las pacientes c o n factores de riesgo se d e b e
instaurar p r o f i l a x i s i n t r a p a r t o , s i e n d o el frmaco d e eleccin a m p i -
c i l i n a o a m o x i c i l i n a + clavulnico.
Mastitis: aparece ms en primigrvidas, casi e x c l u s i v a m e n t e en las
lactantes, hacia el segundo o tercer da de p u e r p e r i o , por fisuras del
pezn e infeccin por 5. aureus del neonato. Las mamas estn tensas,
eritematosas, dolorosas, congestivas, y p u e d e haber febrcula y ade-
nopatas axilares. En ocasiones es focal y e v o l u c i o n a al absceso. El
t r a t a m i e n t o i n c l u y e calor l o c a l , v a c i a m i e n t o m a m a r i o tras las tomas
y a n t i b i o t e r a p i a especfica ( c l o x a c i l i n a , amoxicilina-clavulnico). Si
hay absceso, adems del t r a t a m i e n t o antibitico es preciso drenaje
quirrgico, d e s b r i d a m i e n t o y colocacin de drenaje.
30.4. Inhibicin de la lactancia
La lactancia est c o n t r a i n d i c a d a en caso de infeccin materna por t u b e r -
culosis o por infeccin por V I H (esta contraindicacin es relativa en pa-
ses en vas de desarrollo). En caso de mujeres c o n infeccin por herpes
activo, p u e d e n dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis
B crnica no es contraindicacin para la lactancia si se hace correcta-
m e n t e la profilaxis al recin n a c i d o c o n g a m m a g l o b u l i n a s y la v a c u n a .
La transmisin d e C M V a travs de la l e c h e n o p r o d u c e e n f e r m e d a d
al recin n a c i d o , p o r e l l o n o es una contraindicacin. La d r o g a d i c -
cin (cocana, herona) tambin c o n t r a i n d i c a la l a c t a n c i a m a t e r n a ,
as c o m o la t o m a de d e t e r m i n a d o s frmacos: c i c l o f o s f a m i d a , ciclos-
p o r i n a , e r g o t a m i n a , l i t i o , o m e t r o t e x a t e . Tambin p u e d e estar i n d i -
c a d a la inhibicin d e la l a c t a n c i a p o r m o t i v o s sociales m a t e r n o s o
psicosis p u e r p e r a l . H a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la l a c t a n c i a m a t e r n a
q u e d e p e n d e n del recin n a c i d o : anomalas d e la b o c a y d e la va
r e s p i r a t o r i a , alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (ga-
l a c t o s e m i a , f e n i l c e t o n u r i a ) , etc.
El frmaco de eleccin para i n h i b i r la lactancia es la c a b e r g o l i n a . Se
acompaa de h i e l o local y de sujetador c o m p r e s i v o . D u r a n t e la l a c t a n -
cia n a t u r a l , se a d m i n i s t r a n las tomas cada tres horas (MIR 99-00F, 190-
PD), a u n q u e es ms i m p o r t a n t e seguir la d e m a n d a del recin n a c i d o .
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura
presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios
ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico
ms probable?
1) Endometritis puerperal.
2) Dehiscencia de la histerectoma.
3) Retencin de restos placentarios.
4) Necrosis isqumica de mioma uterino.
5) Absceso de pared abdominal.
MIR 98-99, 1 76; RC: 1
116
30.5. Otros problemas
del puerperio
Los entuertos son c o n t r a c c i o n e s uterinas dolorosas q u e p u e d e n a p a -
recer d u r a n t e el p u e r p e r i o , ms frecuentes en multparas o c u a n d o
se ha e m p l e a d o o x i t o c i n a . Suelen estar en relacin c o n la liberacin
d e o x i t o c i n a por el estmulo del pezn.
La t i r o i d i t i s postparto es de o r i g e n nmunolgico, y cursa c o m o c r i -
sis leve de h i p e r t i r o i d i s m o , seguida de h i p o t i r o i d i s m o . Suelen n o r -
m a l i z a r s e entre los seis y los n u e v e meses.
El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal a g u d o ,
a n e m i a hemoltica microangioptica y t r o m b o c i t o p e n i a ) es raro.
La t r o m b o f l e b i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o p u e r p e r a l , a u n hoy, c o n
la deambulacin p r e c o z , sigue s i e n d o un p r o b l e m a i m p o r t a n t e . Su
diagnstico y t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e fuera del e m b a r a z o - p u e r -
p e r i o , y existe riesgo de r e c u r r e n c i a t a n t o en e m b a r a z o s posteriores
c o m o en la t o m a d e a n o v u l a t o r i o s .
La parlisis nerviosa perifrica m a t e r n a suele ser p r o d u c i d a por la
compresin de la cabeza fetal o d u r a n t e la aplicacin de un frceps
y afecta c o n m a y o r f r e c u e n c i a al o b t u r a d o r , el f e m o r a l y el p e r o n e o .
Cura espontneamente en unas semanas.
Las c o n v u l s i o n e s puerperales sugieren e c l a m p s i a , e s p e c i a l m e n t e en
la p r i m e r a semana. Hay q u e evaluar otras p o s i b i l i d a d e s (foco org-
n i c o , elctrico o hemorrgico central).
Las alteraciones mentales p o s t p a r t o son frecuentes y p u e d e n m a -
nifestarse de tres f o r m a s clnicas: tristeza o melancola p u e r p e r a l ,
depresin p u e r p e r a l y psicosis p u e r p e r a l .
El c u a d r o ms leve y f r e c u e n t e de los trastornos del nimo es la tris-
teza o melancola p u e r p e r a l q u e afecta casi al 8 0 % de las m u j e r e s .
N o suele necesitar t r a t a m i e n t o psiquitrico y responde b i e n al a p o -
y o psicolgico, c o m p r e n s i v o , t r a n q u i l i z a n t e e i n f o r m a t i v o . Est en
discusin una p o s i b l e i n f l u e n c i a de los c a m b i o s h o r m o n a l e s en su
etiologa. En ocasiones se instaura u n estado m a n i f i e s t a m e n t e psic-
t i c o , l l a m a d o psicosis p u e r p e r a l , q u e se c a r a c t e r i z a p o r un c u a d r o
confuso-onrico. A p a r e c e ms en pacientes c o n antecedentes ma-
n i a c o d e p r e s i v o s y en primparas.
M u e r t e materna: suele ser m e n o r de 10/100.000 nacidos vivos, a u n -
q u e aumenta c o n la edad materna. La causa ms frecuente es la h e m o -
rragia ( 3 0 % ) : por abruptio, atona uterina, C I D , etc. La segunda causa
ms habitual es el e m b o l i s m o p u l m o n a r ( 2 3 % , a u n q u e en EE.UU. es la
primera causa). La tercera causa ms frecuente es la H T A ( 1 8 % ) .
Casos clnicos representativos
k.
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de san-
gre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se
contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes
diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Retencin de un cotiledn placentario.
3) Desgarro de cuello uterino.
4) Coagulopata.
5) Rotura uterina.
RC: 3
 Ginecologa y obstetricia

31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Es un tema presente en las La etiologa d e la p r e e c l a m p s i a es d e s c o n o c i d a . En las m u j e r e s c o n factores p r e d i s p o n e n t e s , se p r o d u c e u n a
ltimas convocatorias, por lo alteracin i n m u n e q u e p r o d u c e i s q u e m i a y liberacin d e factores v a s o c o n s t r i c t o r e s c o m o el t r o m b o x a n o , p r o -
que es necesario dedicarle v o c a n d o u n a lesin e n d o t e l i a l d i s e m i n a d a q u e d a lugar a los d i f e r e n t e s sntomas y signos d e la e n f e r m e d a d .
tiempo.
rj] Estos f a c t o r e s p r o d u c e n u n a vasoconstriccin g e n e r a l i z a d a , o c a s i o n a n d o u n a e l e v a c i n d e la tensin a r t e r i a l .
La alteracin a n i v e l g l o m e r u l a r tpica es la e n d o t e l i o s i s g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . stos s o n l o s
dos r e q u i s i t o s para r e a l i z a r el diagnstico d e p r e e c l a m p s i a .

QTJ El sndrome d e H E L L P es la a s o c i a c i n d e h e m o l i s i s , e l e v a c i n d e las e n z i m a s hepticas y p l a q u e t o p e n i a ,

que p u e d e aparecer e n mujeres c o n preeclampsia y supone una complicacin grave.

Existen u n o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d , t a n t o clnicos c o m o analticos, q u e es n e c e s a r i o e s t u d i a r , q u e p e r m i t e n

c l a s i f i c a r la p r e e c l a m p s i a e n l e v e o g r a v e , y q u e a y u d a r n a d e c i d i r la c o n d u c t a obsttrica e n c a d a c a s o .

Qf) El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la finalizacin d e la gestacin, y ser la c o n d u c t a a seguir en t o d a s las gestantes

a trmino. Sin e m b a r g o , en g e s t a c i o n e s pretrmino, ser p r e c i s o el t r a t a m i e n t o m d i c o a n t i h i p e r t e n s i v o para
lograr c o n t r o l a r la e n f e r m e d a d y p r o l o n g a r el e m b a r a z o hasta al m e n o s h a b e r a l c a n z a d o la m a d u r e z p u l m o -
nar. Esto ser p o s i b l e s i e m p r e q u e n o e s t e m o s f r e n t e a u n c u a d r o d e p r e e c l a m p s i a g r a v e .

31.1. Epidemiologa y etiologa

Su f r e c u e n c i a oscila entre 1 - 5 % d e e m b a r a z o s . Su etiologa sigue siendo u n m i s t e r i o sin resolver, a u n q u e p a r e c e

ser m u l t i f a c t o r i a l . Estos factores etiolgicos se d i v i d e n en dos grandes g r u p o s :
Factores placentarios: la p r e e c l a m p s i a es u n sndrome q u e aparece e x c l u s i v a m e n t e en el e m b a r a z o y n e c e -
sita q u e haya placenta para p r o d u c i r s e . Est r e l a c i o n a d o c o n un d e f e c t o en la placentacin y u n f a l l o en la
reorganizacin d e las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la s u p e r f i c i e e n d o m e t r i a l y se r e o r g a n i z a n
d u r a n t e la gestacin, f a c i l i t a n d o la invasin d e l t r o f o b l a s t o para f a c i l i t a r el i n t e r c a m b i o u t e r o p l a c e n t a r i o ) .
Este f a l l o en la placentacin p u e d e tener u n o r i g e n inmunolgico: d a d o q u e la u n i d a d p l a c e n t a r i a f u n c i o n a
c o m o u n a l o i n j e r t o , al fracasar los m e c a n i s m o s n o r m a l e s d e i n m u n o t o l e r a n c i a e n t r e t r o f o b l a s t o y t e j i d o m a -
t e r n o , se iniciara una reaccin i n m u n i t a r i a a n o r m a l entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms ries-
go las mujeres q u e han t e n i d o p o c o c o n t a c t o p r e v i o c o n esos e s p e r m a t o z o i d e s , c o m o o c u r r e en las nulparas,
o en las multparas c u a n d o c a m b i a n d e pareja. Por este m o t i v o , tambin poseen m a y o r riesgo las mujeres q u e
usan mtodos a n t i c o n c e p t i v o s d e barrera y en e m b a r a z o s c o n donacin d e o v o c i t o s . O t r a p o s i b l e causa n o
i n m u n i t a r i a es el e x c e s i v o tamao d e la p l a c e n t a (gestacin g e m e l a r y e n f e r m e d a d trofoblstica gestacional).
Factores maternos: son factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a : la n u l i p a r i d a d , la o b e s i d a d , los antecedentes
f a m i l i a r e s de preeclampsia-eclampsia, la p r e e c l a m p s i a en gestacin p r e v i a , la hipertensin crnica, la enfer-
m e d a d renal crnica, la diabetes m e l l i t u s pregestacional, la gestacin mltiple, la presencia d e t r o m b o f i l i a s .

El Preguntas

31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

- MIR 09-10, 154
-MIR 06-07, 169, 177
- MIR 04-05, 1 71
-MIR 03-04, 103
- MIR 02-03, 235
-MIR 01-02, 161
-MIR 00-01, 166 La p r e e c l a m p s i a es u n a e n f e r m e d a d multisistmica y m u l t i f a c t o r i a l c a r a c t e r i z a d a p o r la existencia d e dao
- MIR 00-01 F, 1 75 e n d o t e l i a l q u e p r e c e d e al diagnstico clnico. La p l a c e n t a j u e g a u n papel i m p o r t a n t e e n la patognesis d e la
- MIR 99-00, 36, 40
p r e e c l a m p s i a , e x i s t i e n d o u n a placentacin a n o r m a l y una disminucin d e la perfusin p l a c e n t a r i a . La i s q u e m i a
- MIR 99-00F, 183
- MIR 98-99, 1 73 p l a c e n t a r i a c o n d u c e a una activacin y a una disfuncin del e n d o t e l i o vascular m a t e r n o , r e s u l t a n d o e n u n

117
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Eclampsia: es la aparicin d e c o n v u l s i o n e s
PREECLAMPSIA
en u n a p a c i e n t e c o n p r e e c l a m p s i a , c u a n d o
n o p u e d e n ser a t r i b u i d a s a otra causa.
Hipertensin crnica c o n preeclampsia
Patologa placentaria sobreaadida: consiste en u n a u m e n t o d e
Liberacin de factores txicos circulantes
la tensin p r e v i a e n ms d e 3 0 m m H g la
sistlica, ms d e 15 m m H g la diastlica o
ms d e 2 0 m m H g la m e d i a , j u n t o c o n pro-
Disfuncin endotelial
t e i n u r i a o e d e m a g e n e r a l i z a d o (MIR 09-10,
Vasoconstriccin e hipercoagulabilidad
154).
Hipertensin gestacional: es la aparicin
de hipertensin d u r a n t e el e m b a r a z o o

HTA
Lesin glomerular TROMBOPENIA Isquemia heptica Isquemia SNC en las primeras 2 4 horas del p u e r p e r i o sin
PROTEINURIA HEMOLISIS GOT/GPT ECLAMPSIA
otros signos d e p r e e c l a m p s i a . La h i p e r t e n -
sin q u e p e r m a n e c e despus del p u e r p e r i o
se c o n s i d e r a crnica.

Figura 76. Fisiopatologa d e la p r e c l a m p s i a

a u m e n t o d e la produccin d e e n d o t e l i n a y t r o m b o x a n o , u n a u m e n t o
d e la s e n s i b i l i d a d vascular a la a n g i o t e n s i n a II y u n a disminucin e n la
formacin d e agentes vasodilatadores (xido ntrico y prostaciclinas).
Todas estas alteraciones p r o v o c a n u n a u m e n t o d e las resistencias vas-
culares, m a y o r a g r e g a b i l i d a d p l a q u e t a r i a , activacin d e l sistema d e la
coagulacin y disfuncin e n d o t e l i a l , q u e se t r a d u c e n en los sntomas
y signos d e la e n f e r m e d a d . El e n d o t e l i o g l o m e r u l a r es m u y sensible a
la lesin d e la p r e e c l a m p s i a y presenta u n a lesin caracterstica, la en-
doteliosis g l o m e r u l a r , q u e p r o d u c e p r o t e i n u r i a . Esta p r o t e i n u r i a suele
desaparecer p o c o t i e m p o despus d e l p a r t o .
El f i l t r a d o g l o m e r u l a r suele ser n o r m a l y los niveles d e renina y d e a n -
g i o t e n s i n a , bajos. La lesin vascular y la h i p o p r o t e i n e m i a c o n d u c e n al
e d e m a e x t r a c e l u l a r . El e d e m a a g u d o d e pulmn p u e d e o c u r r i r , sobre
t o d o , e n el p o s t p a r t o . Se p r o d u c e una retencin d e s o d i o y d i s m i n u y e
el a c l a r a m i e n t o d e cido rico, provocndose h i p e r u r i c e m i a . La crea-
t i n i n a se eleva slo e n los casos ms graves p o r disminucin de su
a c l a r a m i e n t o . La r o t u r a heptica (MIR 0 2 - 0 3 , 2 3 5 ) o el infarto heptico
m a s i v o son raros, pero fatales.
A nivel digestivo, la e n f e r m e d a d p r o d u c e d o l o r epigstrico, vmitos
y elevacin d e transaminasas, secundarios a necrosis h e p a t o c e l u l a r .
El sndrome HELLP es la asociacin d e : H e m o l i s i s , Elevacin d e e n z i -
mas hepticas Liver, en ingls, y P l a q u e t o p e n i a , Low Platelets. A nivel
c e r e b r a l , el vasoespasmo se manifiesta c o m o alteraciones o c c i p i t a l e s
(cefalea f r o n t a l , fotopsias, escotomas y ceguera c o r t i c a l transitoria), y
n o c o m o u n a v e r d a d e r a encefalopata hipertensiva, sin q u e el grado d e
vasoespasmo se c o r r e l a c i o n e d i r e c t a m e n t e c o n la g r a v e d a d (hasta u n
2 0 % d e eclampsias d e b u t a n c o n T A n o r m a l o lmite) (MIR 06-07, 1 77).
31.4. Definiciones
Hipertensin: a u m e n t o d e 3 0 m m H g en la sistlica o d e 15 m m H g
en la diastlica sobre los valores n o r m a l e s , o tensiones superiores a
1 4 0 o 9 0 m m H g , m e d i d a s d o s veces c o n u n i n t e r v a l o d e al m e n o s
c u a t r o horas.
Proteinuria: se d e f i n e c o m o la existencia de 3 0 0 m g o ms d e p r o -
tenas en o r i n a d e 2 4 h o 3 0 mg/dl en muestras aisladas.
Criterios de gravedad (MIR 01 -02,16.1; MIR 00-01,166)
T A sistlica > 1 6 0 m m H g .
T A diastlica > 1 1 0 m m H g .
Proteinuria d e > 2 g/24 h.
Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina.
O l i g u r i a < 5 0 0 m i en 2 4 horas.
Plaquetas < 1 0 0 . 0 0 0 o a n e m i a hemoltica microangioptica.
Elevacin d e e n z i m a s hepticas ( G O T > 70 U/l y L D H > 6 0 0 U/l),
d o l o r epigstrico o vmitos.
Cefalea o alteraciones visuales.
H e m o r r a g i a r e t i n i a n a , e x u d a d o e n f o n d o de o j o o p a p i l e d e m a .
Edema p u l m o n a r .
Sndrome HELLP: h e m o l i s i s , elevacin de las e n z i m a s hepticas,
p l a q u e t o p e n i a (MIR 06-07, 1 6 9 ) .
Repercusin fetal
La m o r t a l i d a d p e r i n a t a l oscila entre u n siete y u n 6 0 % d e b i d a a a b o r t o
tardo, m u e r t e i n t r a u t e r i n a , s u f r i m i e n t o i n t r a u t e r i n o , p r e m a t u r i d a d (es-

31.3. Clasificacin
pontnea y iatrgena) y CIR.

La clasificacin d e la hipertensin en el e m b a r a z o es la siguiente: 31.5. Tratamiento

Hipertensin crnica: es u n a H T A detectada p r e v i a m e n t e a la ges-
tacin o antes d e la 2 0 semana d e e m b a r a z o .
a

Preeclampsia: consiste en encontrar despus d e la 2 0 semana de ges- a

tacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04,
103). Es precoz si aparece antes de la 2 0 semana y se asocia a los c a -
a
sos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops fetal.
La raz d e l p r o b l e m a est e n la placenta, p o r lo q u e el nico t r a t a m i e n t o
d e f i n i t i v o es q u i t a r l a ; es decir, t e r m i n a r la gestacin. Los a n t i h i p e r t e n s i -
vos slo s u p o n e n u n t r a t a m i e n t o sintomtico. La m u e r t e d e la p a c i e n t e
( 0 - 2 4 % ) p u e d e p r o d u c i r s e p o r : rotura o infarto heptico m a s i v o ( m u y

118

i n f r e c u e n t e e n gestaciones b i e n c o n t r o l a d a s ) , lesiones cerebrales, C I D ,
abruptio, f a l l o renal a g u d o o e d e m a p u l m o n a r .
Medidas generales: dieta normosdica rica en protenas, reposo
r e l a t i v o , c o n t r o l d e tensin y diuresis. H a y q u e descartar a n e m i a ,
t r o m b o p e n i a y alteracin heptica asociadas.
Hipotensores: la indicacin d e t r a t a m i e n t o es la persistencia d e T A
diastlica > 1 0 0 m m H g o d e T A sistlica > 1 5 0 m m H g .
- a-metildopa: es u n frmaco q u e acta i n h i b i e n d o la produccin
de n o r a d r e n a l i n a en las t e r m i n a c i o n e s nerviosas simpticas,
e j e r c i e n d o c o m o u n falso n e u r o t r a n s m i s o r . Se c o n s i g u e u n b u e n
c o n t r o l de la T A sin grandes f l u c t u a c i o n e s y sin p r o d u c i r h i p o -
tensin p o s t u r a l . Es d e accin lenta p o r lo q u e se usa e n casos
leves, d e m a n e r a a m b u l a t o r i a . El efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n -
te es la s o m n o l e n c i a .
- H i d r a l a c i n a : p r o d u c e hipotensin p o r su accin d i r e c t a sobre el
msculo liso d e la pared d e las arteriolas, p r o v o c a n d o vasodi-
latacin y disminucin d e las resistencias perifricas. O c a s i o n a
un a u m e n t o d e l gasto y d e la f r e c u e n c i a cardaca. Los efectos
s e c u n d a r i o s ms habituales son exantemas similares al lupus,
q u e desaparecen tras suspender el t r a t a m i e n t o , p a l p i t a c i o n e s ,
cefaleas, vmitos y d i a r r e a . Puede d i s m i n u i r el f l u j o uteropla-
centario.
- Labetalol: es u n antagonista c o m p e t i t i v o d e los receptores a y
P-adrenrgicos. Acta d i s m i n u y e n d o la resistencia vascular p e -
rifrica m e d i a n t e el b l o q u e o d e los receptores a-adrenrgicos
de las arteriolas perifricas, pero adems b l o q u e a los receptores
P-adrenrgicos, c o n l o q u e protege al corazn d e l r e f l e j o s i m -
ptico t a q u i c a r d i z a n t e q u e p r o d u c e la vasodilatacin perifrica.
T i e n e p o c o s efectos secundarios y presenta la ventaja d e q u e
i n c r e m e n t a el f l u j o tero p l a c e n t a r i o p o r lo q u e es u n frmaco
m u y u t i l i z a d o . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r va oral o e n d o v e n o s a .
- Nifedipina (calcioantagonista): es u n v a s o d i l a t a d o r perifrico
q u e adems t i e n e accin tocoltica. Se d e b e tener c u i d a d o c u a n -
d o se asocia al sulfato d e m a g n e s i o ya q u e p o t e n c i a su efecto,
t e n i e n d o m a y o r riesgo d e parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a .
Los siguientes frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s :
- Estn " p r o h i b i d o s " los I E C A e n el e m b a r a z o ya q u e son teratog-
nicos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .
- Los diurticos estn c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o p o r q u e d i s -
m i n u y e n el v o l u m e n plasmtico y el f l u j o tero-placentario.
- Diazxido: a u n q u e es u n p o t e n t e h i p o t e n s o r , n o se r e c o m i e n d a
en el e m b a r a z o p o r sus efectos secundarios e n la m a d r e y p o r sus
efectos teratgenos (MIR 98-99, 1 73).
- Atenolol ( b l o q u e a n t e d e los receptores p-adrenrgicos): a u n -
q u e es una d e los p r i n c i p a l e s frmacos frente a la hipertensin,
su uso d u r a n t e el e m b a r a z o presenta unos efectos indeseables
c o m o su accin e s t i m u l a n t e d e l msculo u t e r i n o y q u e p u e d e
c o m p r o m e t e r el i n t e r c a m b i o materno-fetal, f a v o r e c i e n d o la a p a -
ricin d e CIR.
Anticonvulsivantes: el t r a t a m i e n t o d e eleccin e n la p r o f i l a x i s y el
t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s es el sulfato d e m a g n e s i o . Es u n
frmaco q u e d i s m i n u y e la e x c i t a b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o central
Ginecologa y obstetricia
y es u n b u e n a n t i c o n v u l s i v a n t e . Adems t i e n e u n a ligera accin h i -
potensora. Su accin se p r o d u c e p o r disminucin d e la secrecin d e
a c e t i l c o l i n a a n i v e l d e la unin n e u r o m u s c u l a r y al m i s m o t i e m p o ,
reduce la s e n s i b i l i d a d de la placa m o t o r a a la a c e t i l c o l i n a . Su va d e
administracin es e n d o v e n o s a . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es el estrecho
m a r g e n txico-teraputico p o r lo q u e se debern c o n t r o l a r los signos
de intoxicacin m a t e r n a ; para e l l o , se realizarn c o n t r o l e s d e l refle-
j o r o t u l i a n o (su abolicin es u n signo p r e c o z d e intoxicacin), de
f r e c u e n c i a respiratoria (menos d e 14 respiraciones p o r m i n u t o ) , d e
diuresis horaria y d e tensin a r t e r i a l . Tambin se monitorizarn los
niveles d e m a g n e s i o en sangre q u e d e b e n estar entre 4,8 y 9,6 mg/dl.
En caso d e t o x i c i d a d aguda, su antdoto es el g l u c o n a t o d e c a l c i o .
En el t r a t a m i e n t o d e las c o n v u l s i o n e s agudas, tambin es p o s i b l e
e m p l e a r b e n z o d i a c e p i n a s (MIR 00-01 F, 1 7 5 ; M I R 99-00, 3 6 ) .
En las pacientes c o n factores d e riesgo d e p r e e c l a m p s i a , a u n q u e n o
existe a c u e r d o general, se p u e d e a d m i n i s t r a r aspirina en bajas dosis
( 1 0 0 mg/da), desde la semana 12 d e gestacin hasta el f i n a l d e la
m i s m a , para r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e la p r e e c l a m p s i a y las c o m p l i -
c a c i o n e s d e sta.
31.6. Parto
En g e n e r a l , se acepta q u e la va vaginal es p r e f e r i b l e a la cesrea. Para
la eleccin d e la va d e p a r t o , habr q u e tener en c u e n t a factores tales
c o m o la presentacin, las c o n d i c i o n e s cervicales, la e d a d g e s t a c i o n a l ,
etctera. Se p u e d e i n d u c i r el p a r t o , as c o m o e m p l e a r prostaglandinas
locales para la maduracin c e r v i c a l . La anestesia r e g i o n a l c o n s i g u e u n
b u e n c o n t r o l d e la hipertensin y m e j o r a el f l u j o tero-placentario, p o r
lo q u e p u e d e considerarse la tcnica d e eleccin en estas pacientes
s i e m p r e q u e n o existan c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la m i s m a .
Se practicar cesrea slo si n o progresa a d e c u a d a m e n t e la dilatacin,
ante sospecha de s u f r i m i e n t o fetal, e m p e o r a m i e n t o d e l estado m a t e r n o
o m a l c o n t r o l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; M I R 99-00F, 1 8 3 ) .
Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino c o n
p r e e c l a m p s i a . En las gestaciones pretrmino, se decidir e n funcin
de la g r a v e d a d d e l c u a d r o clnico q u e presente la e m b a r a z a d a y d e l
estado fetal.
|RECUERDA
N o se d e b e s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o despus d e l p a r t o p o r q u e
d e n r e a p a r e c e r l o s sntomas.
Pronstico materno
La e n f e r m e d a d n o s i e m p r e r e c i d i v a en e m b a r a z o s posteriores, pero
p r o d u c e predisposicin para la H T A crnica. Es, a c t u a l m e n t e , la terce-
ra causa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Casos clnicos representativos

L.

Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar
general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En
la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L,
AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm . Lo ms probable es que se trate de un emba-
3 una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
razo complicado por:
1) Embolismo de lquido amnitico.
2) Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna.
3) Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % .
4) Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
5) Preeclampsia severa.
MIR 01-02, 1 6 1 ; RC: 5
Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de
165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa.
Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la
paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, pre-
sin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ce-
flica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta
la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul
es la conducta correcta?
1) Realizar un perfil biofsico fetal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
cuadro y realizar una induccin del parto.
3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico.
4) Finalizar la gestacin mediante cesrea.
5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expec-
tante si cede la hipertensin.
MIR 99-OOF, 183; RC: 4

120
 Ginecologa y obstetricia

32.
DIABETES GESTACIONAL

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.

Es un tema a medias con [~~ Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n c o n la d i a b e t e s e n e l p e r i o d o e m b r i o n a r i o s o n u n a m a y o r tasa d e a b o r t o s

la asignatura de Pediatra.
Aprovechad para estudiar,
sobre todo, el diagnstico
de la diabetes durante el
embarazo.
y de malformaciones.
[~2~| La malformacin ms f r e c u e n t e a s o c i a d a a la d i a b e t e s es la h i p e r t r o f i a d e l t a b i q u e c a r d a c o , m i e n t r a s q u e la
ms caracterstica es e l sndrome d e regresin c a u d a l .
|~3~[ La d e t e r m i n a c i n d e h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a e n el p r i m e r t r i m e s t r e n o s p u e d e p r e d e c i r e l r i e s g o d e m a l -
f o r m a c i o n e s a s o c i a d a s . C u a n d o est p o r d e b a j o d e l 7 % , la g e s t a n t e diabtica t i e n e e l m i s m o riesgo d e
m a l f o r m a c i o n e s q u e si n o l o f u e r a .

[~4~] Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n d u r a n t e e l s e g u n d o y e l t e r c e r t r i m e s t r e se r e l a c i o n a n c o n las a l t e r a c i o n e s

d e l c r e c i m i e n t o (macrosoma f e t a l ) , a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r e z p u l m o n a r ( m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d
d e m e m b r a n a h i a l i n a ) y c o n p r o b l e m a s e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p o r e l riesgo d e d i s t o c i a p o r la macrosoma.

Qfj El diagnstico d e la d i a b e t e s se h a c e m e d i a n t e e l test d e O ' S u l l i v a n (screening), q u e se h a c e a t o d a s las

e m b a r a z a d a s e n las s e m a n a s 2 4 - 2 8 d e gestacin. C o n s i s t e e n la m e d i c i n d e g l u c e m i a basal y a la h o r a d e
la ingesta d e 5 0 g d e g l u c o s a . Si e l v a l o r es s u p e r i o r a 1 4 0 m g / d l , es p o s i t i v o , y se realizar la s o b r e c a r g a c o n
1 0 0 g d e g l u c o s a , e n la q u e h a r e m o s c u a t r o d e t e r m i n a c i o n e s .

["fr"] Se diagnosticar d i a b e t e s g e s t a c i o n a l c u a n d o se o b t e n g a n d o s o ms v a l o r e s a l t e r a d o s e n la s o b r e c a r g a d e
glucosa, c u a n d o haya dos valores e n ayunas superiores a 1 2 6 mg/dl o dos valores e n c u a l q u i e r m o m e n t o
superiores a 2 0 0 mg/dl.

Qrj Se diagnosticar i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a c u a n d o se o b t e n g a u n v a l o r a l t e r a d o . En estos casos se e s p e r a n d o s

o tres s e m a n a s y se r e p i t e n u e v a m e n t e la s o b r e c a r g a d e g l u c o s a .

rp~j El t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s d u r a n t e e l e m b a r a z o es c o n d i e t a , e j e r c i c i o fsico e i n s u l i n a . Los antidiabticos

orales estn c o n t r a i n d i c a d o s .

32.1. Diabetes y gestacin

U n o d e los c a m b i o s metablicos ms i m p o r t a n t e s e n la m u j e r gestante es el r e l a c i o n a d o c o n los h i d r a t o s d e
c a r b o n o , d e f o r m a q u e el 1 - 3 % d e t o d a s las gestantes m u e s t r a n algn g r a d o d e i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a .

La mayora d e estas p a c i e n t e s s o n m u j e r e s c o n predisposicin gentica o metablica a la d i a b e t e s , i n c a p a c e s

d e c o m p e n s a r d e f o r m a a d e c u a d a los efectos diabetgenos d e l e m b a r a z o . Se d e n o m i n a diabetes gestacional a
a q u e l l a d i a b e t e s q u e se d i a g n o s t i c a p o r p r i m e r a v e z d u r a n t e la gestacin, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la s e v e r i d a d ,
d e l r e q u e r i m i e n t o insulnico o d e la p e r s i s t e n c i a p o s t p a r t o .

El g r u p o d e p a c i e n t e s q u e estaban d i a g n o s t i c a d a s d e D i a b e t e s M e l l i t u s ( D M ) p r e v i a m e n t e a la gestacin se c l a -
sifican c o m o diabetes pregestacional.

32.2. Efecto diabetognico del embarazo

R e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a : r e l a c i o n a d a f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el lactgeno p l a c e n t a r i o (HPL) d e la s e g u n d a
Preguntas m i t a d d e la gestacin. ste d i s m i n u y e la utilizacin perifrica d e la g l u c o s a , p r o v o c a n d o u n a h i p e r g l u c e -

mia y u n h i p e r i n s u l i n i s m o c o m p e n s a t o r i o . A d e m s , a u m e n t a la p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , e s t r i o l , p r o g e s t e -
MIR 03-04, 98
r o n a y d e otras h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la d e g r a d a c i n p l a c e n t a r i a y r e n a l
MIR 98-99, 1 74
MIR 98-99F, 174 d e la i n s u l i n a .

121
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

A u m e n t o de la liplisis: la m a d r e usa la grasa para c u b r i r sus n e c e - rante el p a r t o , c r e c e la i n c i d e n c i a de r o t u r a p r e m a t u r a de m e m b r a n a s ,

sidades calricas y guardar as la glucosa para c u b r i r las del feto. La
liplisis p r o d u c e cidos grasos libres q u e n o atraviesan la p l a c e n t a ,
a u n q u e s lo h a c e n el g l i c e r o l y los cuerpos cetnicos.
C a m b i o s en la gluconeognesis: el feto e m p l e a ciertos aminocidos,
p r i v a n d o a la m a d r e de los p r i n c i p a l e s sustratos para la gluconeog-
nesis.
As, en la gestacin, se d i s t i n g u e n las siguientes etapas:
1. Periodo precoz, anablico:
H a y un a u m e n t o de los depsitos grasos.
- H i p o g l u c e m i a materna (la glucosa se est " g u a r d a n d o " y por eso
se retira de la circulacin).
- Disminucin de la i n s u l i n a y de sus necesidades en las pacientes
c o n D M pregestacional (al haber h i p o g l u c e m i a en este p e r i o d o ,
se reduce la necesidad d e i n s u l i n a en estas mujeres).
el parto pretrmino y el p r o l a p s o d e cordn. En el n e o n a t o aparecen
alteraciones metablicas: h i p o g l u c e m i a (es la manifestacin patolgica
ms frecuente en el h i j o de m a d r e diabtica). Tambin p u e d e presentar
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas q u e p u e d e n aparecer son las siguientes:
Esquelticas: la ms caracterstica es el sndrome de regresin c a u -
dal.
S N C : a n e n c e f a l i a , h o l o p r o s e n c e f a l i a , e n c e f a l o c e l e , etc.
Cardiovasculares: h i p e r t r o f i a del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ( m a l f o r -
macin ms frecuente en los hijos de m a d r e diabtica), t r a n s p o s i -
cin de los grandes vasos, CIV, CIA, DAP, etc.
G e n i t o u r i n a r i o : agenesia renal, duplicacin ureteral, etc.
Gastrointestinales: hipoplasia de c o l o n i z q u i e r d o , atresia anal.

Macrosoma,
2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo:
- Liplisis: a u m e n t a n los cidos grasos libres m e t a b o l i z a d o s a
cuerpos cetnicos.
- Resistencia a la insulina: h i p e r g l u c e m i a , i n c r e m e n t o de las m o -
lculas d e i n s u l i n a y de sus necesidades en la D M pregestacio-
nal (al ser este p e r i o d o hiperglucmico, se precisa ms i n s u l i n a
compensatoria).

3. Postparto: disminucin de las necesidades de i n s u l i n a , ya q u e se

n o r m a l i z a la h i p e r g l u c e m i a .

32.3. Morbilidad materna

La diabetes m e l l i t u s d u r a n t e el e m b a r a z o es un factor de riesgo para el

d e s a r r o l l o de c o m p l i c a c i o n e s en la m a d r e y en el feto. La m o r b i l i d a d
m a t e r n a v i e n e d e f i n i d a p o r el a u m e n t o de los abortos espontneos,
h i d r a m n i o s ( 2 5 % ) , hemorragias postparto, p r e e c l a m p s i a ( 5 - 1 5 % ) , i n -
f e c c i o n e s (ITU, c a n d i d i a s i s , c o r i o a m n i o n i t i s y e n d o m e t r i t i s postparto),
cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en
pacientes diabticas.

32.4. Mortalidad perinatal

Hipocalcemia
hipoglucemia

O c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 % de los partos, f u n d a m e n t a l m e n -
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional
te est r e l a c i o n a d a c o n m a l f o r m a c i o n e s congnitas (la causa ms fre-
cuente), p r e m a t u r i d a d , i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n f e c c i o n e s y t r a u m a -
tismos obsttricos.

32.6. Diagnstico
32.5. Morbilidad fetal Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de dia-
betes c o n la realizacin de un test de O ' S u l l i v a n al c o m i e n z o del
embarazo:
D u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o , a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s c o m o las - O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) : es el d e m a y o r riesgo.
m a l f o r m a c i o n e s o los abortos. En el p e r i o d o fetal, p u e d e alterarse la - H i s t o r i a f a m i l i a r de D M (padres o hermanos).
m a d u r e z p u l m o n a r , lo q u e p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a respiratoria - Antecedentes obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos,
en el recin n a c i d o . Tambin a u m e n t a la i n c i d e n c i a de m u e r t e fetal i n - muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones
trauterina y las alteraciones en el c r e c i m i e n t o , t a n t o macrosoma c o m o congnitas, h i d r a m n i o s , macrosoma fetal, historia de parto t r a u -
el caso c o n t r a r i o , CIR. Los fetos macrosmicos t i e n e n riesgo d e d i s t o c i a mtico.
en el p a r t o y, en c o n s e c u e n c i a , de sufrir t r a u m a t i s m o s obsttricos. D u - - H T A crnica, p r e e c l a m p s i a , candidiasis, ITU d e repeticin.

122
 Ginecologa y obstetricia

- A n t e c e d e n t e s personales de diabetes gestacional o i n t o l e r a n c i a

glucdica.
- Se d e b e hacer una determinacin de H b g l i c o s i l a d a en la p r i m e -
ra visita obsttrica a las pacientes q u e ya son diabticas p r e v i a -
m e n t e a la gestacin (MIR 98-99F, 1 74).
Screening: test d e O ' S u l l i v a n . Se p r a c t i c a a t o d a e m b a r a z a d a entre
las semanas 2 4 - 2 8 (recordad q u e antes n o suele haber p r o b l e m a s
a a
de h i p e r g l u c e m i a ) , a u n q u e parece no ser necesario en gestantes
m e n o r e s de 2 5 aos sin factores de riesgo. Se a d m i n i s t r a n 5 0 g de
g l u c o s a y se d e t e r m i n a la g l u c e m i a basal y una h o r a postingesta. Si
el v a l o r es 1 4 0 mg/dl o m a y o r , se p r a c t i c a una sobrecarga oral de
g l u c o s a (SOG) (MIR 03-04, 9 8 ) . La deteccin de una g l u c e m i a basal
por e n c i m a de 1 2 6 mg/dl en dos das diferentes p e r m i t e hacer el
diagnstico de diabetes gestacional d i r e c t a m e n t e , sin n e c e s i d a d de
hacer screening (MIR 98-99, 1 74), al igual q u e dos valores al azar
mayores de 2 0 0 mg/dl.
Test de Sobrecarga O r a l de G l u c o s a ( S O G ) : c u a n d o se sospecha
diabetes gestacional tras el screening, se practica esta p r u e b a , q u e
consiste en m a n t e n e r d u r a n t e tres das c o n dieta baja en caloras
(1.800 caloras); m e d i r la glucosa basal y a d m i n i s t r a r 1 0 0 g de g l u -
cosa. A continuacin, se d e t e r m i n a la glucosa una vez cada hora,
d u r a n t e las tres horas siguientes a la administracin. Los valores re-
c o m e n d a d o s c o m o referencia son: 1 0 5 , 1 9 0 , 165 y 145 mg/dl. Se
diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores
a los de referencia. Si slo un v a l o r es m a y o r o igual, se d e f i n e c o m o
i n t o l e r a n c i a a la glucosa y requiere repetir el test en tres semanas.
SOBRECARGA ORAL
TEST DE O'SULLIVAN
DE GLUCOSA
32.7. Control durante la gestacin
El c o n t r o l d u r a n t e la gestacin se realiza de las siguientes f o r m a s :
Perfiles glucmicos: se i n s t r u y e a la p a c i e n t e en el a u t o c o n t r o l glu-
cmico pre y p o s t p r a n d i a l .
Dieta restrictiva: evitar el azcar r e f i n a d o (pasteles, c a r a m e l o s , re-
frescos, etc.) y realizar e j e r c i c i o fsico.
Insulina: est i n d i c a d a c u a n d o no se c o n s i g u e un a d e c u a d o c o n -
trol glucmico a pesar de la dieta y del e j e r c i c i o . Tambin se usa
en caso de macrosoma o p o l i h i d r a m n i o s fetal, s i e n d o d i s c u t i d o su
e m p l e o de m a n e r a p r e v e n t i v a .
La H b A 1 c i n f o r m a del m e t a b o l i s m o en las ltimas 8-12 semanas.
T i e n e v a l o r pronstico para las m a l f o r m a c i o n e s .
Finalizacin del e m b a r a z o : c o n un c o n t r o l metablico c o r r e c t o y v i g i -
lancia a d e c u a d a del bienestar fetal se d e b e dejar e v o l u c i o n a r la gesta-
cin hasta el i n i c i o espontneo del p a r t o . Si e n la semana 4 0 el p a r t o no
se ha i n i c i a d o , se valorar la finalizacin del e m b a r a z o . En p r i n c i p i o ,
se intenta q u e el p a r t o sea v a g i n a l . Las i n d i c a c i o n e s d e cesrea son las
mismas q u e en la gestante no diabtica.
En las pacientes c o n retinopata p r o l i f e r a t i v a severa est i n d i c a d o a b r e -
viar el p e r i o d o e x p u l s i v o , m e d i a n t e cesrea o m e d i a n t e p a r t o i n s t r u -
m e n t a l , para evitar u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina. Esta c o n v e n i e n c i a
se a p l i c a tambin en el caso de miopa m a g n a y de otras patologas
oculares c o n riesgo de d e s p r e n d i m i e n t o de
retina, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e la m a d r e
PERFIL GLUCMICO sea diabtica o n o .

Indicacin Screening a todas las O'Sullivan patolgico

Sobrecarga patolgica
Cundo? gestantes anamnesis positiva Control metablico intraparto: se c o m i e n -

En los tres trimestres, za una perfusin i.v. d e suero g l u c o s a d o al

Momento S e m a n a 24 d e la gestacin Cualquier m o m e n t o
si es preciso 1 0 % , c o n c o n t r o l h o r a r i o d e la g l u c e m i a y de
la c e t o n u r i a en cada miccin. Si la g l u c e m i a
Mtodo Dar 50 g de glucosa Dar 1 0 0 g de glucosa Dar dieta de 1.800 cal
es m a y o r d e 9 0 mg/dl, se i n i c i a la i n s u l i n o -
Glucemia
terapia, q u e se interrumpir en el e x p u l s i v o .
0 < 105 mg/dl
60 < 190 mg/dl Preprandial
Valoracin Glucosamina 60 min 120 < 165 mg/dl < 100 mg/dl Puerperio: se m a n t i e n e el suero g l u c o s a d o
normal < 140 mg/dl 180 < 145 mg/dl Postprandial al 1 0 % hasta reanudar la alimentacin. A los
Patolgico si dos < 140 mg/dl
dos meses del p a r t o , y una vez finalizada
determinaciones son
patolgicas la l a c t a n c i a , se d e b e realizar una sobrecarga
oral c o n 75 g r a m o s de g l u c o s a .
Tabla 32. Pruebas diagnsticas en la diabetes gestacional

1 HORA 2 HORA!s

105 190 165

1 visita
a Test
de O'Sullivan
24-28 SG

32-35 SG < 140 mg/dl >140 mg/dl

mg/dl
105
Nuevo control 190
Sobrecarga oral de 165
glucosa 100 g 145

Repetir 3
semanas
Normal

DIABETES
GESTACIONAL
Intolerante
2 valores pat. 1 valor pat.

Figura 78. Screening de diabetes gestacional

123
 1
Ginecologa y obstetricia

33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante. Q~J Las n i c a s v a c u n a s q u e se p e r m i t e n d u r a n t e la gestacin s o n los t o x o i d e s (ttanos, r a b i a , d i f t e r i a ) , m i e n t r a s
Hay que estudiarse los
q u e a q u e l l a s d e v i r u s v i v o s a t e n u a d o s estn t o t a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a s ( p a r o t i d i t i s , rubola, s a r a m p i n ,
Aspectos esenciales.
fiebre amarilla).

QTJ La p r i m o i n f e c c i n p o r t o x o p l a s m a d u r a n t e e l e m b a r a z o p u e d e p r o v o c a r u n a i n f e c c i n f e t a l p o r v a trans-
p l a c e n t a r i a . Es r u t i n a r i a la serologa d e t o x o p l a s m a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e .
Las p a c i e n t e s i n m u n e s n o p r e c i s a n m s c o n t r o l e s , m i e n t r a s q u e l a s n o i n m u n e s d e b e n r e p e t i r c o n t r o -
les t o d o s los t r i m e s t r e s . A d e m s , se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a e v i t a r la i n f e c c i n , c o m o
evitar la ingesta d e c a r n e p o c o c o c i n a d a , lavar b i e n frutas y verduras, evitar el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s
reservorio,...

fjj Si a p a r e c e s e r o c o n v e r s i n p a r a t o x o p l a s m a , se iniciar t r a t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a y se c o m p r o b a r si
e x i s t e o n o i n f e c c i n f e t a l . Si e x i s t e , se aadir a l t r a t a m i e n t o s u l f a d i a c i n a y p i r i m e t a m i n a .

[4I La i n f e c c i n congnita p o r rubola h a d i s m i n u i d o p o r la v a c u n a c i n sistemtica. El diagnstico se r e a l i z a

m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s . La p r e s e n c i a d e I g M i m p l i c a i n f e c c i n r e c i e n t e . N o e x i s t e u n
t r a t a m i e n t o e f e c t i v o p a r a la rubola c o n g n i t a .

["5"] La serologa p a r a sfilis es o b l i g a t o r i a e n e l p r i m e r t r i m e s t r e . Se realizarn p r u e b a s n o t r e p o n m i c a s y s i ,

stas r e s u l t a n p o s i t i v a s , se harn p r u e b a s t r e p o n m i c a s .
Si s o n p o s i t i v a s , se proceder c o n e l t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a l o ms p r e c o z p o s i b l e , y a q u e si se r e a l i z a
antes d e la s e m a n a 1 6 , e v i t a la sfilis c o n g n i t a .

["p"] La p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a p u e d e r e a l i z a r s e e n a q u e l l o s casos e n los q u e est i n d i c a d a .

["7"] En u n c a s o d e v a r i c e l a d u r a n t e la gestacin, se administrar a c i c l o v i r si h a y : d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , v a r i c e l a

hemorrgica, f i e b r e a l t a , n e u m o n a v a r i c e l o s a o h e r p e s zster. La a d m i n i s t r a c i n d e g a m m a g l o b u l i n a n o
est i n d i c a d a , s a l v o q u e e l c u a d r o a p a r e z c a e n las d o s o tres s e m a n a s p r e v i a s a l p a r t o , y se u t i l i z a p a r a
d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e la v a r i c e l a n e o n a t a l .

[~g~] En las p a c i e n t e s V I H , es n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e e l e m b a r a z o p a r a d i s m i n u i r la transmisin v e r t i -

c a l . Se utilizar p a u t a d e t r i p l e t e r a p i a c o m o e n p a c i e n t e s n o g e s t a n t e s , e v i t a n d o los f r m a c o s q u e t i e n e n
demostrada teratogenia (efavirenz y delarvidina).

QTJ Estar i n d i c a d a la e x t r a c c i n f e t a l m e d i a n t e cesrea si e x i s t e : d e t e r i o r o i n m u n o l g i c o ( C D 4 < 2 0 0 ) , c a r g a

viral detectable, n o tratamiento antirretroviral durante el embarazo, prematuridad y rotura prematura > 4
horas.

rfol Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r a t o d a s las gestantes a l f i n a l d e l e m b a r a z o (35-36 s e m a n a s ) u n c u l t i v o v a g i n a l y

o t r o a n o r r e c t a l p a r a d e t e c t a r a las m u j e r e s p o r t a d o r a s d e l e s t r e p t o c o c o B y p a u t a r p r o f i l a x i s antibitica
intraparto con penicilina o ampicilina.
En las m u j e r e s c o n c u l t i v o n e g a t i v o e n las q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e sepsis p r e c o z ( h i j o p r e v i o
con enfermedad por SCB, bacteriuria por SCB, prematuridad, rotura d e membranas > 1 8 h , fiebre intrapar-
t o ) , t a m b i n est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o antibitico.

33.1. Vacunaciones
Las v a c u n a s q u e estn c o n t r a i n d i c a d a s d u r a n t e la gestacin son las siguientes: p a r o t i d i t i s , rubola ( M I R 9 9 - 0 0 ,
(JJ Preguntas
39), sarampin, fiebre a m a r i l l a (son virus vivos atenuados). N o se r e c o m i e n d a la vacunacin sistemtica c o n t r a :

MIR 09-10, 157 g r i p e , p o l i o m i e l i t i s , hepatitis B (MIR 9 9 - 0 0 , 21 7), a u n q u e son v a c u n a s p e r m i t i d a s d u r a n t e el e m b a r a z o , si fueran

- MIR 07-08, 1 73 necesarias.
- MIR 06-07, 186-PD
MIR 05-06, 166, 171
MIR 04-05, 166, 167 La vacunacin frente a la f i e b r e t i f o i d e a est p e r m i t i d a , s i e m p r e q u e est a b s o l u t a m e n t e i n d i c a d a . La d e la rabia,
MIR 01-02, 165
la d i f t e r i a y el ttanos s d e b e n administrarse c u a n d o estn indicadas (son t o x o i d e s ) , al igual q u e la tos ferina
- MIR 99-00, 39, 21 7, 2 3 1 , 246
-MIR 98-99, 167, 172 (clulas muertas).

124

33.2.Toxoplasmoss
Se trata d e u n a infeccin i n o c u a en el a d u l t o , q u e c o n f r e c u e n c i a pasa
asintomtica. Puede aparecer infeccin fetal p o r va t r a n s p l a c e n t a r i a
c o m o c o n s e c u e n c i a d e primoinfeccin p a d e c i d a p o r la m a d r e d u r a n t e
el e m b a r a z o . El riesgo del f e t o est en relacin c o n el m o m e n t o en q u e
o c u r r e la infeccin m a t e r n a . As, se c a l c u l a q u e el riesgo d e infeccin
fetal a l c a n z a el 1 5 , 3 0 y 6 0 % segn tenga lugar en el p r i m e r o , s e g u n d o
y tercer trimestre d e la gestacin r e s p e c t i v a m e n t e . Sin e m b a r g o , la gra-
v e d a d d e la e n f e r m e d a d , d e transmitirse, es m u c h o m a y o r si o c u r r e en
las p r i m e r a s 12 semanas, pues se p r o d u c e u n alto p o r c e n t a j e d e abortos
o embriopatas graves.
La infeccin en la e m b a r a z a d a se caracteriza p o r la aparicin d e aste-
nia y d e a n o r e x i a , acompaadas d e adenopatas cervicales y c u a d r o
faringoamigdalar, que puede simular una mononucleosis infecciosa.
La clnica en el f e t o se caracteriza p o r c o r i o r r e t i n i t i s (ms frecuente), h i -
d r o c e f a l i a , c a l c i f i c a c i o n e s cerebrales y c o n v u l s i o n e s (tetrada d e Sabin),
a u n q u e la clnica es m u y v a r i a b l e y es p o s i b l e q u e a p a r e z c a n formas
sin t o d a la sintomatologa.
Diagnstico
El diagnstico se realiza m e d i a n t e serologa en la p r i m e r a visita p r e -
natal. En caso d e madres sin a n t i c u e r p o s , se repetir la serologa en el
s e g u n d o y en el tercer trimestre d e gestacin para detectar posibles se-
r o c o n v e r s i o n e s asintomticas. Son i n d i c a t i v o s d e infeccin a c t i v a u n a
IgG c r e c i e n t e o u n a I g M p o s i t i v a . El diagnstico d e la infeccin fetal
se realiza a partir d e lquido amnitico o d e sangre fetal, d e t e r m i n a n d o
I g M , PCR o c u l t i v o s . La presencia de h i d r o c e f a l i a o d e c a l c i f i c a c i o n e s
cerebrales dispersas son datos ecogrficos q u e sugieren la presencia d e
infeccin fetal.
Profilaxis
Las m e d i d a s p r i m a r i a s q u e se r e c o m i e n d a n para evitar la infeccin en
las gestantes susceptibles son las siguientes: evitar t o c a r ojos y b o c a sin
lavarse las manos despus d e haber m a n i p u l a d o carne c r u d a , evitar la
ingesta d e carne p o c o c o c i d a , el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s reservorio (ga-
tos, c o n e j o s , gallinas, p a l o m a s y perros), asegurarse d e lavar b i e n frutas
y verduras antes d e c o n s u m i r l a s , ponerse guantes si hay q u e realizar
trabajos d e jardinera, etc. (MIR 09-10, 1 5 7 ) .
Tratamiento
En las gestantes en las se observe seroconversin, est i n d i c a d o el tra-
t a m i e n t o c o n e s p i r a m i c i n a d u r a n t e t o d o el e m b a r a z o . Si se d i a g n o s t i c a
infeccin fetal, se d e b e aadir p i r i m e t a m i n a y s u l f a d i a z i n a en c i c l o s
de tres semanas, a l t e r n a n d o c o n e s p i r a m i c i n a hasta el f i n a l d e la gesta-
cin. Se r e c o m i e n d a la suplementacin c o n cido folnico para p r e v e -
nir la depresin m e d u l a r p r o d u c i d a p o r la p i r i m e t a m i n a .
Ginecologa y obstetricia
33.3. Rubola
La infeccin congnita p o r rubola ha d i s m i n u i d o drsticamente p o r la
vacunacin g e n e r a l i z a d a - m e d i a n t e la T r i p l e V r i c a - d e la poblacin
f e m e n i n a en la p u b e r t a d , si b i e n se est asistiendo a u n pequeo r e p u n -
te d e la m i s m a d e b i d o a la poblacin i n m i g r a n t e q u e n o est v a c u n a d a
frente a d i c h a infeccin.
La rubola p u e d e p r o v o c a r graves alteraciones fetales, d e p e n d i e n d o de
la poca d e la gestacin en la q u e tenga lugar el c o n t a g i o . C u a n d o la m a -
dre se contagia d e n t r o d e las primeras o c h o semanas, la infeccin fetal
supera el 8 0 % , siendo la sordera neurosensorial el defecto ms comn
e n c o n t r a d o en los nios q u e se infectaron entre la n o v e n a a la d e c i m o -
tercera semana. Despus d e esta fecha, las m a l f o r m a c i o n e s severas son
menos frecuentes.
Diagnstico
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la deteccin d e a n t i c u e r p o s . U n ttu-
lo m e n o r d e 1/16 i n d i c a s u s c e p t i b i l i d a d a la infeccin. U n a IgG p o s i -
tiva c o n I g M negativa s i g n i f i c a q u e la p a c i e n t e ha pasado la infeccin.
U n a I g M positiva i m p l i c a infeccin reciente. La aparicin d e I g M m a -
terna p o s i t i v a c o n s t i t u y e una indicacin para la determinacin d e I g M
fetal (MIR 9 8 - 9 9 , 1 7 2 ) . La p r u e b a ms usada es el ELISA. Se descarta
rubola congnita si la m a d r e n o t i e n e a n t i c u e r p o s IgG o si los ttulos
de IgG en el nio (positivos al n a c i m i e n t o ) d e s c i e n d e n hasta desapare-
cer en seis o d o c e meses.
Profilaxis y tratamiento
N o hay t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l e f e c t i v o para la rubola congnita. El uso
profilctico d e la g a m m a g l o b u l i n a una v e z q u e ha t e n i d o lugar la e x -
posicin es c o n t r o v e r t i d o ya q u e n o hay e v i d e n c i a d e su eficacia p o r lo
q u e n o p a r e c e d i s m i n u i r el riesgo fetal, si b i e n tericamente a d m i n i s -
trada antes d e q u e t r a n s c u r r a n 72 horas podra ser til. La prevencin
m e d i a n t e las campaas de vacunacin es f u n d a m e n t a l .
La nica m e d i d a p r e v e n t i v a consiste en v a c u n a r a t o d a m u j e r n o i n m u -
ne en e d a d frtil y d e m o r a r el e m b a r a z o hasta pasados p o r lo menos
tres meses desde la vacunacin, a u n q u e n o se ha d e m o s t r a d o q u e el
virus d e la v a c u n a sea p e r j u d i c i a l para el feto.
33.4. Citomegalovirus
El c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) es u n a d e las viriasis susceptibles d e ser
contradas p o r la m a d r e d u r a n t e la gestacin y d e afectar al feto. En
la m a d r e , la infeccin suele ser asintomtica. A u n q u e u n i m p o r t a n t e
p o r c e n t a j e d e las e m b a r a z a d a s son susceptibles a la infeccin al i n i -
ciar la gestacin, slo u n 3 % c o n t r a e n la primoinfeccin, y d e stas
nicamente en u n 5 0 % de los casos se p r o d u c e la infeccin fetal. Si
la primoinfeccin t i e n e lugar d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e , los rganos
afectos p u e d e n ser: SNC, corazn, ojos y odo.
125
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
La infeccin d u r a n t e el s e g u n d o trimestre p u e d e p r o v o c a r m i c r o c e f a l i a ,
hepatoesplenomegalia, C I D o ictericia.
Diagnstico
A n t e la sospecha d e e n f e r m e d a d m a t e r n a , d e b e solicitarse serologa
de C M V . U n v a l o r e l e v a d o d e I g M es diagnstico d e infeccin activa
p r i m a r i a o recurrente. Para el diagnstico d e infeccin fetal, es m u c h o
ms f i a b l e la demostracin del agente en el lquido amnitico q u e el
estudio d e la sangre fetal.
Tratamiento
N o existen m e d i d a s profilcticas ni teraputicas especficas.
33.5. Sfilis
La sfilis congnita an se p r o d u c e en nuestro pas, a u n q u e la prevalen-
cia d e esta e n f e r m e d a d es baja. Estn e s p e c i a l m e n t e expuestas al c o n -
tagio las gestantes jvenes drogadictas, d e bajo n i v e l socioeconmico
y c o n p r o m i s c u i d a d sexual.
Las m u j e r e s c o n ms p r o b a b i l i d a d d e tener hijos afectos son las n o
tratadas c o n sfilis p r i m a r i a , secundaria o latencia p r e c o z . Ya q u e en
m u c h o s casos las mujeres afectadas n o presentan manifestaciones v i -
sibles, es p r e c e p t i v o realizar u n a p r u e b a serolgica (no treponmica) a
todas las gestantes.
Diagnstico
V D R L o RPR: son pruebas n o treponmicas, inespecficas, vlidas
para el screening (que es o b l i g a t o r i o en c u a l q u i e r gestante) (MIR
0 5 - 0 6 , 166), pero no para el diagnstico especfico, ya q u e el e m -
b a r a z o es la p r i m e r a causa d e falso p o s i t i v o .
FTA-Abs o MHA-TP: son pruebas treponmicas. Se realizarn en
caso d e p o s i t i v o en las n o treponmicas. P r o p o r c i o n a n u n diagns-
t i c o especfico.
Tratamiento
El antibitico d e eleccin es la p e n i c i l i n a . El t r a t a m i e n t o antes d e las
16 semanas evita la sfilis congnita. Despus d e esta f e c h a , c u r a la
infeccin p e r o n o e v i t a los estigmas congnitos. En casos d e a l e r g i a ,
se p u e d e u t i l i z a r la e r i t r o m i c i n a , si b i e n c o n este frmaco se t i e n e n
unas tasas d e curacin m u c h o m e n o r e s p o r l o q u e es aconsejable
insistir e n el t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a ( p u e d e ser p r e c i s o realizar
desensibilizacin, p r e f e r i b l e i n c l u s o a e m p l e a r el antibitico d e se-
g u n d a eleccin).
126
33.6. Tuberculosis y embarazo
A u n q u e la t u b e r c u l o s i s en la e m b a r a z a d a es p o c o h a b i t u a l , su i n c i d e n -
cia est a u m e n t a n d o . Los dos factores q u e t i e n e n m a y o r i n f l u e n c i a en
este i n c r e m e n t o son la asociacin d e la e n f e r m e d a d al V I H y la a p a r i -
cin d e cepas resistentes, a veces a mltiples frmacos. Cursa c o m o t u -
berculosis en pacientes c o n inmunodepresin, p o r lo q u e su pronstico
es peor. El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e es: i s o n i a c i d a j u n t o a
piridoxina + rifampicina + etambutol o espiramicina, evitando siempre
la e s t r e p t o m i c i n a , q u e podra p r o d u c i r sordera congnita.
La p r o f i l a x i s a n t i t u b e r c u l o s a c o n i s o n i a c i d a p u e d e realizarse en a q u e -
llos casos en los q u e est i n d i c a d a .
33.7. Varicela
La infeccin por varicela durante el e m b a r a z o tiene una baja incidencia.
N o hay constancia d e q u e el c u a d r o clnico sea ms grave en la m u j e r
gestante q u e en la n o gestante, excepto si aparece neumona varicelosa.
A n t e u n c o n t a c t o , si la gestante presenta IgG en ausencia d e I g M , es
p o r t a d o r a d e i n m u n i d a d residual y se le i n f o r m a d e la ausencia d e ries-
gos para el feto. Si la v a r i c e l a se p r o d u c e antes d e las 2 0 semanas, el
riesgo para el feto d e defectos congnitos p o r el virus est a l r e d e d o r del
2 % . El virus es e m i n e n t e m e n t e d e r m o t r o p o y n e u r o t r o p o . Si aparece
despus d e las 2 0 semanas, el riesgo d e defectos congnitos es prcti-
c a m e n t e inexistente (MIR 0 4 - 0 5 , 167).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r ( 8 0 0 m g , c i n c o veces al da, d u r a n t e c i n c o
o siete das) est i n d i c a d o si: hay d e s a r r o l l o f u l m i n a n t e , varicela hemo-
rrgica, fiebre alta, neumona varicelosa o herpes zster.
La administracin d e g a m m a g l o b u l i n a d e n t r o d e los c u a t r o das q u e
siguen a u n p o s i b l e c o n t a g i o es d e d u d o s a eficacia. La nica indicacin
actual d e administracin es si el c u a d r o aparece en las tres semanas
previas al parto para evitar la varicela n e o n a t a l , q u e presenta u n a e l e -
vada m o r t a l i d a d .
33.8. Hepatitis B y hepatitis C
La infeccin materna afecta al h i j o en caso d e q u e la m a d r e sea p o r -
tadora crnica, tenga infeccin activa d u r a n t e la gestacin o hepatitis
crnica activa. En madres q u e slo son H B s A g positivas, el porcentaje
de transmisin placentaria es bajo, pero c u a n d o son positivos H B s A g y
H B e A g , el riesgo d e transmisin se hace realmente alto, siendo del 9 0 % ,
si la m a d r e es H B e A g positiva. El riesgo d e cronificacin es m u y e l e v a d o
si se a d q u i e r e en el p e r i o d o p e r i n a t a l . Se precisa una especial v i g i l a n c i a
del c r e c i m i e n t o fetal. La contraindicacin d e la lactancia es c o n t r o v e r t i -
da. Se llevar a c a b o i n m u n o p r o f i l a x i s activa y pasiva, pero la gestacin
no a u m e n t a el riesgo d e curso clnico grave (MIR 98-99, 1 6 7 ) .
 Ginecologa y obstetricia

La hepatitis C tiene el riesgo de q u e u n 5 0 % d e las pacientes acabe pre-

sentando una hepatopata crnica. N i la hepatitis aguda por el V H C altera
33.10. Virus del papiloma humano
el curso del e m b a r a z o , ni ste influye negativamente sobre la enferme-
d a d ; n o obstante, existe un riesgo alto d e transmisin vertical en los casos
de hepatitis aguda, hepatitis crnica y si existe coinfeccin p o r V I H . La transmisin v e r t i c a l p a r e c e limitarse a p a p i l o m a t o s i s larngea y, ra-
ramente, condilomatosis orogenital o c o n j u n t i v o .

33.9. Estreptococo B (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 1 , 2 4 6 )

Se p u e d e n destruir las lesiones c o n d i l o m a t o s a s maternas en el tercer
trimestre ( a u n q u e n o se d e b e usar p o d o f i l o t o x i n a n i 5-FU).

N o se r e c o m i e n d a cesrea e l e c t i v a , salvo q u e los c o n d i l o m a s s u p o n -

Forma parte de la f l o r a digestiva y c o l o n i z a la v a g i n a d e l 2 0 - 3 0 % d e las gan u n obstculo mecnico i m p o r t a n t e o a l t o riesgo d e sangrado.
mujeres, s i e n d o la causa ms f r e c u e n t e d e infeccin b a c t e r i a n a n e o n a -
t a l , c o n u n a m o r t a l i d a d d e l 1 0 - 2 0 % . Se p r o d u c e transmisin vertical
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 71) si c o n c u r r e n factores d e riesgo c o m o los siguientes:
CIR.
33.11. VIH y embarazo
Prematuridad.
Rotura p r e m a t u r a d e m e m b r a n a s d e ms de 18 horas antes del parto.
Corioamnionitis. En Espaa existe u n a elevada p r e v a l e n c i a d e infeccin p o r V I H en ges-
Fiebre materna m a y o r d e 3 8 C d u r a n t e el p a r t o . tantes. N o presentan m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s obsttricas.
Inmunodeficiencia. Los m a l o s resultados obsttricos observados son s e c u n d a r i o s a la d r o -
Bacteriuria p o r e s t r e p t o c o c o B. gadiccin, al t a b a q u i s m o , etc.
Asfixia p e r i n a t a l .
Induccin p r o l o n g a d a . Slo gestantes e n estadios a v a n z a d o s d e la infeccin parecen tener
Historia d e parto p r e v i o d e u n lactante infectado p o r estreptococo B. peores resultados. N o se h a n o b s e r v a d o m a l f o r m a c i o n e s congnitas
N u m e r o s o s tactos vaginales. asociadas a la infeccin p o r el V I H (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 6 ) .

La afectacin p r e c o z d e l recin n a c i d o suele dar sepsis grave y la tar-
da, m e n i n g i t i s p u r u l e n t a . El c r i b a d o d e madres portadoras i m p l i c a u n
c u l t i v o d e e x u d a d o vaginal y anorrectal a todas las mujeres e m b a r a z a -
das en la semana 3 5 - 3 7 . La prevencin d e la sepsis neonatal consiste
en a d m i n i s t r a r i n t r a p a r t o (desde el c o m i e n z o d e l p a r t o , hasta el f i n a l
del e x p u l s i v o ) a n t i b i o t e r a p i a intravenosa:
P e n i c i l i n a G 5 m i l l o n e s d e U l , ms 2,5 m i l l o n e s c a d a c u a t r o horas.
A m p i c i l i n a 2 g i.v. ms 1 g/4 horas.
En alrgicas: e r i t r o m i c i n a 5 0 0 mg/6 h o c l i n d a m i c i n a 9 0 0 mg/8 h.
La p r o f i l a x i s se h a c e en pacientes c o n c u l t i v o p o s i t i v o o e n las q u e ,
t e n i e n d o c u l t i v o n e g a t i v o o d e s c o n o c i d o , c u e n t a n c o n los factores d e
riesgo descritos (MIR 0 1 - 0 2 , 1 6 5 ) .
Las gestantes infectadas n o presentan u n a evolucin ms rpida d e la
infeccin d u r a n t e el e m b a r a z o . Los niveles bajos d e C D 4 s o n p r e d i c t i -
vos d e la presentacin d e c o m p l i c a c i o n e s infecciosas al igual q u e fuera
del e m b a r a z o .
Se aconseja q u e las gestantes infectadas r e c i b a n las mismas pautas d e
medicacin q u e c u a l q u i e r a d u l t o (vase Seccin d e Enfermedades in-
fecciosas). El t r a t a m i e n t o estndar consiste en la combinacin d e al
m e n o s tres a n t i r r e t r o v i r a l e s . Se c o n s i d e r a n seguros la z i d o v u d i n a , la
l a m i v u d i n a y la n e v i r a p i n a . El e m p l e o d e i n d i n a v i r y z a l c i t a b i n a d e b e
restringirse en lo p o s i b l e y el efavirenz est en p r i n c i p i o p r o h i b i d o ya
q u e es teratognico e n a n i m a l e s .

Factores de riesgo Administrar P A I 1

Prevencin de la transmisin vertical
Hijo previo con enfermedad por EGB
Bacteriuria por EGB
Parto antes de las 37 semanas
La tasa d e transmisin v e r t i c a l p r e v i a se sita en t o r n o al 2 0 % , la m a -
yora d e los casos ocurrirn e n las ltimas semanas d e gestacin y e n el
parto. La gestante d e b e r e c i b i r u n a pauta d e A Z T o z i d o v u d i n a e n d o -
No venosa y/o 3 T C o l a m i v u d i n a i n t r a p a r t o y al n e o n a t o a m e n o s q u e est
contraindicado por toxicidad previa demostrada.

EGB +
Cultivo recto-vaginal en 35-37 S.G. PAI
Se ha d e m o s t r a d o q u e la cesrea e l e c t i v a ( 2 % ) d i s m i n u y e d e f o r m a
s i g n i f i c a t i v a el riesgo d e transmisin v e r t i c a l respecto al p a r t o v a g i -
No realizado, resultados desconocidos
nal ( 1 0 , 5 % ) . La cesrea d e b e aconsejarse sin discusin c u a n d o exista
S
Factores de riesgo PAI d e t e r i o r o inmunolgico ( C D 4 < 2 0 0 ) , carga viral d e t e c t a b l e , si n o ha

RPM de 18 horas o ms
r e c i b i d o t r a t a m i e n t o mdico d u r a n t e la gestacin, p r e m a t u r i d a d y en
T intraparto > 38 C
a
gestantes c o n bolsa rota m a y o r d e c u a t r o horas.

No
D u r a n t e el p a r t o , se d e b e e v i t a r la a m n i o r r e x i s a r t i f i c i a l y r e a l i z a r
cesrea si se prev u n p a r t o p r o l o n g a d o . Evitar la realizacin d e m i -
No PAI * PAI: profilaxis antibitico intraparto
c r o t o m a s , la c o l o c a c i n d e e l e c t r o d o s y ios partos i n s t r u m e n t a d o s
y c o n t r a i n d i c a r la l a c t a n c i a m a t e r n a e n t o d o s los casos ( M I R 0 6 - 0 7 ,
Figura 79. Profilaxis de estreptococo B 186-PD).

127
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

33.12. Herpes simple

La p r e s e n c i a d e lesiones activas o el a n t e c e d e n t e d e infeccin a c t i c a

en el t e r c e r t r i m e s t r e es indicacin d e cesrea e l e c t i v a para r e d u c i r el

riesgo d e infeccin n e o n a t a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 3 ) .

La transmisin d e la infeccin al f e t o y al recin n a c i d o o c u r r e p o r

c o n t a c t o d i r e c t o c o n m a t e r i a l i n f e c t a d o y t i e n e lugar en el m o m e n t o
del p a r t o .

Casos clnicos representativos

Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diag- Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un nio que, 6 das ms tarde,
nosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infec-
en la infancia, pero s sabe que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posi- cin por virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional, se detect la
ble afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta? negatividad de la IgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?

1) Administrar la vacuna especfica.
2) Solicitar cuantificacin de Ig G, y si fuera negativo, administrar la gammaglobuli-
na especfica.
3) Tranquilizar a la paciente, informndole de la ausencia de riesgos fetales.
4) Administrar aciclovir oral en dosis de 800 mg, 5 veces al da, durante 5-7 das.
5) Administrar gammaglobulina especfica y tranquilizar a la madre, informndole
de la ausencia de riesgos fetales.
MIR 04-05, 167; RC: 3
1) La aparicin de IgM materna positiva constituye indicacin para la determinacin
de la IgM fetal.
2) No existe posibilidad de contagio, dado que el nio ya no se hallaba en fase de
eliminacin viral.
3) En este periodo de la gestacin, el riesgo de la infeccin y de afectacin embrio-
naria es mnimo.
4) La administracin inmediata de gammaglobulina hiperinmune especfica reduce
considerablemente el riesgo de infeccin embrio-fetal.
5) La existencia de IgM fetal negativa excluye, en este caso, la posibilidad de trans-
misin transplacentaria.

MIR 98-99, 1 72; RC: 1

128
 G

34.
FRMACOS Y EMBARAZO

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco rentable para pj~] Entre los frmacos d e u s o f r e c u e n t e c o n t r a i n d i c a d o s e n el e m b a r a z o , d e s t a c a n : a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , t a l i d o -
el examen. m i d a , r e t i n o i d e s , t e t r a c i c l i n a s , k e t o c o n a z o l , q u i n o l o n a s , d i e t i l e s t i l b e s t r o l (DEB) y tiacidas.

El e m b a r a z o s u p o n e la aparicin d e m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas q u e p u e d e n alterar la respuesta a los fr-

m a c o s . Adems, se i n t r o d u c e u n n u e v o factor, la presencia d e l feto, q u e p u e d e verse afectada p o r los frmacos
q u e t o m a la m a d r e . Las m o d i f i c a c i o n e s farmacocinticas en el e m b a r a z o se resumen en la T a b l a 3 3 .

CAMBIOS FISIOLGICOS DEPENDIENTES CAMBIOS FARMACOCINTICOS

PROCESO CINTICO
DE LA E D A D G E S T A C I O N A L SECUNDARIOS

4 vaciado gstrico Retraso de absorcin

Absorcin 4 motilidad gastrointestinal mx
T flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo T biodisponibilidad tpica e intramuscular
t agua corporal total t volumen de distribucin de frmacos lipoflicos
Distribucin 4- grasa subcutnea T volumen de distribucin y de la fraccin
4 concentracin de protenas de frmaco no unido a protenas

t o 4 capacidad enzimtica Poca afectacin en los antimicrobianos

Metabolismo
Colestasis 4 eliminacin de rifampicina
t filtracin glomerular y flujo sanguneo
Eliminacin renal t depuracin renal y 4 vida media de eliminacin
= funcin tubular

Tabla 33. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo (MIR 03-04,75)

34.1. Efectos de los frmacos sobre el feto

Segn la fase d e la gestacin en q u e se t o m e n los m e d i c a m e n t o s teratognicos, los efectos sern diferentes.

As, en la fase d e gametognesis, se producir e s t e r i l i d a d ; en la de segmentacin, a b o r t o ; en la organognesis
(embrin), m a l f o r m a c i o n e s ; y en la fase d e feto, alteraciones f u n c i o n a l e s tras el n a c i m i e n t o , c o m o p o r e j e m p l o ,
h i p o g l u c e m i a c o n antidiabticos orales, hipotona y depresin respiratoria c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o m p l i c a c i o -
nes hemorrgicas c o n aspirina y A I N E (MIR 02-03, 2 5 9 ) .

El riesgo d e t o x i c i d a d fetal d e los frmacos se clasifica en las siguientes categoras:

Categora A : ausencia d e riesgo fetal d e m o s t r a d a en h u m a n o s (p. e j . : cido flico).
Categora B: b i e n t o l e r a d o s en estudios animales, pero n o hay estudios en seres h u m a n o s (p. e j . : p e n i c i l i n a ) .
Categora C : carencia d e estudios adecuados t a n t o en h u m a n o s c o m o en a n i m a l e s (p. e j . : p a r o x e t i n a ) .
Categora D: d e m o s t r a d o el riesgo fetal. En d e t e r m i n a d a s ocasiones se p u e d e n usar si la relacin riesgo/
b e n e f i c i o lo aconseja (p. e j . : fenitona).
Categora X: los riesgos son t a n c l a r a m e n t e superiores a los b e n e f i c i o s q u e n o d e b e n utilizarse d u r a n t e la
gestacin (p. e j . : estradiol).

Preguntas A l g u n o s e j e m p l o s d e efectos teratognicos tpicos son los siguientes:

T a l i d o m i d a , t o l b u t a m i d a y c l o r p r o p a m i d a : p r o d u c e n m a l f o r m a c i o n e s en e x t r e m i d a d e s , pabelln a u r i c u l a r ,
- MIR 06-07, 167 o j o y visceras.
- MIR 03-04, 75
Estreptomicina: p r o v o c a lesin del VIII par, m i c r o m i e l i a , anomalas esquelticas.
- MIR 02-03, 259
- MIR 99-00, 40 T e t r a c i c l i n a s : inhibicin del c r e c i m i e n t o seo, m a n c h a s dentarias, m i c r o m i e l i a , s i n d a c t i l i a .

129
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Y o d u r o s : b o c i o congnito, h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
C l o r o q u i n a : lesiones retinianas, lesiones del VIII par.
M e t o t r e x a t e : anomalas congnitas mltiples. I n c l u s o las dosis bajas
q u e t o m a n algunas pacientes c o n artritis r e u m a t o i d e p u e d e n p r o v o -
carlas.
A n f e t a m i n a s : transposicin d e grandes vasos, fisura p a l a t i n a .
D i e t i l e s t i l b e s t r o l : a d e n o c a r c i n o m a d e clulas claras en o v a r i o y cr-
v i x (MIR 0 6 - 0 7 , 1 6 7 ) , anomalas del tracto genital p o r persistencia
mlleriana.
Etanol: sndrome alcohlico del recin n a c i d o .
Dicumarnicos y w a r f a r i n a : anomalas esquelticas y faciales, retra-
so m e n t a l .
P o d o f i l i n o : teratognico, i n c l u s o p o r va tpica.
Aminoglucsidos: lesiones del VIII par.
Litio: b o c i o , anomalas oculares, fisura p a l a t i n a .
A n t i t i r o i d e o s : b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o , retraso m e n t a l .
C o t r i m o x a z o l (sulfamida): se asocia a ictericia n e o n a t a l , kerncterus.
T i a z i d a s : teratognicas. Adems, los diurticos estn c o n t r a i n d i c a -
dos en el e m b a r a z o .
Aspirina: en dosis mnimas de 100 mg/d, se ha usado para la prevencin
de la preeclampsia y de CIR. N o debe ser utilizado c o m o analgsico.
130
C l o r a n f e n i c o l : sndrome gris del recin n a c i d o .
N o r f l o x a c i n o , pipemdico: el f a l l o ms comn en la a c t u a l i d a d es
e m p l e a r l o s en la infeccin d e o r i n a d e la p a c i e n t e j o v e n , q u e p u e d e
i n a d v e r t i d a m e n t e estar e m b a r a z a d a . R e c o r d a d q u e daa el cartlago
en c r e c i m i e n t o .
A n t i t u b e r c u l o s o s : la i s o n i a c i d a es el frmaco ms seguro para el
feto, a u n q u e i m p l i c a u n riesgo d e hepatitis m a t e r n a . Se emplea
c o m o p r o f i l a x i s y c o m o agente teraputico, j u n t o c o n el e t a m b u t o l
(del q u e no hay c o n s t a n c i a d e t o x i c i d a d o teratogenia). La rifam-
p i c i n a es teratognica en teora, a u n q u e est i n d i c a d a en su t r a t a -
m i e n t o ; la e s t r e p t o m i c i n a producira daos en el VIII par fetal. La
p i r a z i n a m i d a p u e d e alterar la coagulacin.
I n h i b i d o r e s d e la ECA ( c a p t o p r i l , etc.): m a l f o r m a c i o n e s y m u e r t e f e -
t a l . N o d e b e n administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o (MIR 9 9 - 0 0 , 4 0 ) .
M i s o p r o s t o l (prostaglandina): p u e d e p r o d u c i r a b o r t o p o r favorecer
las c o n t r a c c i o n e s .
Difenilhidantonas: alteraciones d e la coagulacin, hasta el 3 0 % d e
los fetos expuestos a fenitona presentan m a l f o r m a c i o n e s craneofa-
ciales y digitales, adems d e u n m e n o r c o c i e n t e i n t e l e c t u a l .
 Ginecologa y obstetricia

35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es un tema poco importante, [~~| La c o l e s t a s i s ntraheptica se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e p r u r i t o c o m o sntoma ms p r e c o z . En a l g u -
salvo el apartado nos c a s o s p u e d e a p a r e c e r t a m b i n i c t e r i c i a y c o l u r i a .
de la isoinmunizacin Rh, En la a n a l t i c a se e n c u e n t r a u n a e l e v a c i n d e la f o s f a t a s a a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a c o n t r a n s a m i n a s a s
que s hay que estudiar en n o r m a l e s . Se t r a t a c o n c i d o u r s o d e s o x i c l i c o y c o l e s t i r a m i n a p a r a a l i v i a r los s n t o m a s , y se s u p l e m e n -
detalle.
t a n las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s .

rjTj El h i g a d o g r a s o a g u d o d e l e m b a r a z o es u n c u a d r o g r a v e c o n u n a c l n i c a inespecfica e n la q u e h a y u n a
lesin heptica i m p o r t a n t e q u e se m a n i f i e s t a p o r u n a g r a n e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s y a l t e r a c i n d e
las p r u e b a s d e c o a g u l a c i n .
Es n e c e s a r i a la f i n a l i z a c i n d e l e m b a r a z o , p o r la e l e v a d a m o r t a l i d a d m a t e r n a y f e t a l q u e i m p l i c a .

[~3~| A t o d a s las e m b a r a z a d a s h a y q u e r e a l i z a r l e s g r u p o , Rh y test d e C o o m b s ( i n d i r e c t o ) . En las m u j e r e s c o n

test n e g a t i v o , se realizar p r o f i l a x i s c o n a n t i - D e n d o s m o m e n t o s : s e m a n a 2 8 y e n e l p a r t o . A d e m s , h a -
br q u e a d m i n i s t r a r u n a d o s i s e x t r a s i e m p r e q u e la p a c i e n t e se s o m e t a a u n a p r u e b a i n v a s i v a , c o m o p o r
ejemplo, amniocentesis.
En los c a s o s d e a b o r t o y e m b a r a z o e c t p i c o , si la p a c i e n t e es Rh n e g a t i v a , t a m b i n h a y q u e a d m i n i s t r a r
profilaxis anti-D.

35.1. Hiperemesis gravdica

Consiste en la aparicin d e vmitos c o n t i n u o s e intensos q u e i m p i d e n la alimentacin de la e m b a r a z a d a o c a s i o -

n a n d o su deshidratacin y u n trastorno metablico ms o m e n o s grave.

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o consiste e n :
Ingreso hospitalario y reposo: es c o n v e n i e n t e el a i s l a m i e n t o y la t r a n q u i l i d a d d e la p a c i e n t e .
Reposicin hidroelectroltica: se realiza p o r va intravenosa, pasndola a va oral u n a v e z q u e sea t o l e r a d a .
Piridoxina (vitamina B ) : es efectiva en la reduccin d e la g r a v e d a d d e las nuseas.
6

D o x i l a m i n a : es u n frmaco antihistamnico q u e reduce la f r e c u e n c i a d e las nuseas en el e m b a r a z o t e m p r a -

no aunque producen somnolencia.
M e t o c l o p r a m i d a : se reserva para casos refractarios c o n vmitos persistentes.

35.2. Ictericia recurrente del embarazo

o colestasis ntraheptica gestacional
QQ Preguntas

- MIR 08-09, 1 77 Es u n a e n f e r m e d a d o c a s i o n a d a p o r u n a exageracin del d e f e c t o en la excrecin d e cidos b i l i a r e s fisiolgico

- MIR 02-03, 232 q u e se observa e n algunas gestantes y e n las t o m a d o r a s d e a n t i c o n c e p t i v o s orales, p r o b a b l e m e n t e d e b i d o
- MIR 00-01, 164
a u n a s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a los estrgenos y progestgenos, a u n q u e el n i v e l d e stos n o suele estar
- MIR 99-00, 44
- MIR 99-00F, 185 elevado.

131
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Clnica Diagnstico

Consiste en la aparicin de: Se e v i d e n c i a elevacin d e las cifras d e transaminasas, de b i l i r r u b i n a

Prurito generalizado: es el sntoma ms p r e c o z d e la colestasis i n - y, en los casos graves, disminucin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a y de la
traheptica g e s t a c i o n a l . A p a r e c e en la segunda m i t a d de la gesta- cifra de fibringeno.
cin y a u m e n t a c o n f o r m e avanza la m i s m a . Es d e b i d o a la accin
del exceso de cidos biliares en la p i e l y se presenta c o n p r e d o m i n i o
nocturno.
C o l u r i a ( 6 0 % de los casos). Tratamiento
Ictericia: en los casos ms graves ( 1 0 - 2 0 % ) , en ausencia d e otros
sntomas hepticos o gastrointestinales.
La esteatosis desaparece rpidamente tras f i n a l i z a r la gestacin, pero
Se c o m p r u e b a elevacin d e la soforma heptica d e la fosfatasa a l c a l i - no se c u r a n u n c a antes del p a r t o , por lo q u e la terminacin de la ges-
na (que podra d i s t i n g u i r s e de la p l a c e n t a r i a por tcnicas isoenzimti- tacin es h o y la nica a c t i t u d vlida q u e ha m e j o r a d o r a d i c a l m e n t e el
cas) y d e l c o l e s t e r o l , i n c r e m e n t o de la b i l i r r u b i n a (hasta 6 mg/dl), leve pronstico actual de la e n f e r m e d a d .
a u m e n t o de los cidos biliares sricos y transaminasas n o r m a l e s o rela-
t i v a m e n t e elevadas, c o n C C T n o r m a l o alta. COLESTASIS INTRAHEPTICA HGADO GRASO AGUDO
GESTACIONAL 0 ICTERICIA DEL EMBARAZO 0 ESTEATOSIS
RECURRENTE DEL EMBARAZO HEPTICA A G U D A GRAVDICA
C u a n d o la alteracin es leve, se l l a m a p r u r i t o del e m b a r a z o .
En la s e g u n d a mitad del embarazo A partir de la s e m a n a 35

Prurito Sntomas d e hepatitis aguda

Tratamiento A u m e n t o d e las e n z i m a s de colestasis

(FA, bilirrubina) y colesterol
A u m e n t o d e transaminasas

Buen pronstico Alta mortalidad (de madre y feto)

El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r cido ursodesoxiclico y colesti- Recurrente en otros embarazos No recurrente

r a m i n a para a l i v i a r el p r u r i t o , s u p l e m e n t a r las v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s A,
Tratamiento mdico (colestiramina
D, K, E si el t r a t a m i e n t o es p r o l o n g a d o y dar v i t a m i n a K, si hay p r o l o n - Finalizar la gestacin
y ursodesoxiclico)
gacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a . Tambin son tiles los antihistam-
Tabla 34. Diagnstico diferencial entre colestasis ntraheptica gestacional
nicos y la d e x a m e t a s o n a .
e hgado graso agudo del embarazo

D e b e mantenerse c o n t r o l fetal peridico (el d a t o q u e ms se asocia c o n

la m o r t a l i d a d fetal es la cifra de cidos biliares en sangre materna) e
i n d u c i r el parto c u a n d o haya m a d u r e z fetal.
35.4. Dermatosis del embarazo
El pronstico m a t e r n o es f a v o r a b l e , p e r o el fetal p u e d e estar c o m p r o -
m e t i d o , c o n m o r t a l i d a d c e r c a n a al 5 % . Desaparece tras el p a r t o , pero La dermatosis del e m b a r a z o e n g l o b a a u n g r u p o m u y heterogneo de
recurre en cada gestacin. N o e v o l u c i o n a a hgado graso a g u d o del procesos dermatolgicos asociados especficamente c o n la gestacin,
embarazo. algunos de los cuales t i e n e n a l t o riesgo fetal.
Dermatosis con alto riesgo maternofetal:
- Dermatitis autoinmune por progesterona: en todas las gesta-
ciones de la p a c i e n t e se presentan lesiones cutneas pustulosas,

35.3. Hgado graso agudo agrupadas. H a y e o s i n o f i l i a y s e n s i b i l i d a d a las pruebas cutneas

de progesterona.

del embarazo o esteatosis - Dermatitis papulosa del e m b a r a z o : en todas las

aparecen d i a r i a m e n t e ppulas eritematosas, pruriginosas y d i -
gestaciones

heptica aguda gravdica seminadas, y las preexistentes se o s c u r e c e n y c u r a n en siete o

d i e z das, d e j a n d o hiperpigmentacin r e s i d u a l . T o d o cesa tras
el a l u m b r a m i e n t o . Se cree q u e la H C G est m u y elevada. La
Es u n a complicacin p o c o f r e c u e n t e q u e presenta riesgo de m o r t a l i d a d p r e d n i s o n a , 5 0 mg/d, m e j o r a el pronstico.
t a n t o materna c o m o fetal. - Herpes gestacional: placas eritematosas pruriginosas con formacin
de ampollas, que no siempre desaparecen tras el parto (Figura 80).

Dermatosis sin riesgo maternofetal:

Clnica
Suele a p a r e c e r tardamente ( m a y o r de 35 semanas) y el riesgo de re-
c u r r e n c i a es m u y b a j o . Los sntomas i n i c i a l e s son nuseas y vmitos,
d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a e i c t e r i c i a . El p r u r i t o es raro. La m i t a d de
los casos t i e n e n f i e b r e , y casi la m i t a d , hipertensin, p r o t e i n u r i a y
edema.
- Erupcin polimorfa del e m b a r a z o : consiste en una erupcin
cutnea i n t e n s a m e n t e p r u r i g i n o s a q u e se presentan al f i n a l del
e m b a r a z o y no suele r e c i d i v a r en gestaciones posteriores. Los
c o r t i c o i d e s , orales o tpicos, m e j o r a n el p r u r i t o .
- Prurigo gestacional: aparecen lesiones pequeas y pruriginosas
q u e a u m e n t a n a lo largo del e m b a r a z o , c e d e n c o n el p a r t o y n o
suelen recurrir. N o hay c a m b i o s en las pruebas d e l a b o r a t o r i o . El
p r u r i t o m e j o r a c o n c o r t i c o i d e s tpicos o antihistamnicos orales.

132
 Ginecologa y obtetricia

Hiperpigmentacin cutnea: la distensin d e la p i e l en el a b - de 5 mg/da y v i t a m i n a K, 2 0 mg/da, dos semanas antes d e la fecha

d o m e n y en las m a m a s p u e d e p r o d u c i r estras, q u e suelen per- prevista del p a r t o , y 1 m g i . m . al n e o n a t o al n a c i m i e n t o . N o est j u s t i -
durar tras el p a r t o . La lnea m e d i a a b d o m i n a l es p o s i b l e q u e se f i c a d o el c a m b i o d e frmaco antiepilptico, p o r q u e n i n g u n o es t o t a l -
h i p e r p i g m e n t e , as c o m o la cara (cloasma) q u e desaparece tras m e n t e i n o c u o . Se r e c o m i e n d a m o n o t e r a p i a y la m e n o r dosis p o s i b l e ,
el p a r t o . t e n i e n d o en cuenta q u e la gestacin vara la dosis d e frmaco l i b r e .

La c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o a u m e n t a n el riesgo d e defec-

tos del t u b o neural ( 1 % ) y la difenilhidantona p r o d u c e el sndrome
de la hidantona fetal (vase Captulo 3 4 . Frmacos y embarazo). De
los nuevos frmacos antiepilpticos, la l a m o t r i g i n a es del q u e se t i e n e
e x p e r i e n c i a clnica ms a m p l i a y en el q u e n o se han o b s e r v a d o m a y o r
nmero d e anomalas congnitas q u e en la poblacin n o r m a l .

35.8. Gestante Rh negativo

C u a n d o la m a d r e es Rh(-) y el padre Rh(+) ( a p r o x i m a d a m e n t e el 1 2 %

d e parejas), el p r o b l e m a o c u r r e si el f e t o es Rh(+). Si hay i s o i n m u n i z a -
cin Rh, la m a d r e desarrolla a n t i c u e r p o s anti-Rh en respuesta al antge-
n o presente en el feto, f u n d a m e n t a l m e n t e el antgeno D. En sucesivos
e m b a r a z o s , los a n t i c u e r p o s I g G , sintetizados ya en m a y o r c a n t i d a d y
c o n m a y o r a f i n i d a d p o r el antgeno, atraviesan la p l a c e n t a y p r o d u c e n
h e m o l i s i s fetal. En u n 2 5 % d e los casos, se presentar la f o r m a ms
grave (hidrops fetalis).

Se d e b e realizar a t o d a e m b a r a z a d a la determinacin del g r u p o ABO,

35.5. Nefropata gravdica del factor Rh y el test C o o m b s i n d i r e c t o (que detecta a n t i c u e r p o s c i r -
culantes) en la p r i m e r a visita.

Vase Seccin d e Nefrologa.

35.6. Cardiopatas y embarazo

Rh ( Rh(+)

Entre el 1 - 2 % d e las gestantes p a d e c e a l g u n a cardiopata, s i e n d o las

ms frecuentes las reumticas, y d e ellas, la estenosis m i t r a l , la ms h a -
bitual d e todas. D e n t r o d e las congnitas, las q u e t i e n e n m a y o r i n c i d e n - Coombs indirecto a la mujer Nada
cia son la comunicacin i n t e r a u r i c u l a r y la persistencia del c o n d u c t o
Positivo Negativo
arterial. La m o r t a l i d a d materna est a l r e d e d o r del 1 % . El pronstico f e -
tal tambin e m p e o r a , t e n i e n d o peor pronstico en caso d e cardiopatas
cianticas maternas.

Gammaglobulina
Mujer sensibilizada,
La a c t i t u d d e b e ser esperar u n p a r t o v a g i n a l , a u n q u e se han d e evitar h u m a n a anti-D a las 28-32
la profilaxis no est indicada
p e r i o d o s d e dilatacin y e x p u l s i v o s p r o l o n g a d o s . La cesrea a u m e n t a semanas de gestacin

la m o r t a l i d a d en pacientes cardipatas y ha d e r e c o m e n d a r s e evitar el

e m b a r a z o en caso d e cardiopatas graves o m a l c o m p e n s a d a s , como
aneurismas articos (MIR 9 9 - 0 0 , 4 4 ) , s i e n d o u n b u e n mtodo la a n t i - Beb Rh (-] Parto Beb Rh (+)
concepcin d e barrera (MIR 99-00F, 1 8 5 ) .

Nada ms 2 dosis de g a m m a g l o b u l i n a antes de las 72 horas

a

35.7. Epilepsia y embarazo Figura 81. Profilaxis d e isoinmunizacin Rh

La epilepsia n o c o n t r a i n d i c a la gestacin. Se han descrito de dos a tres Profilaxis

veces m a y o r riesgo d e m u e r t e fetal, p r e m a t u r i d a d y m a l f o r m a c i o n e s
congnitas (labio l e p o r i n o , paladar h e n d i d o y m a l f o r m a c i o n e s carda-
cas). Las crisis a u m e n t a n en u n 1 5 % d e los casos, d i s m i n u y e n en u n Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) c o n test d e C o o m b s i n -
2 4 % y n o c a m b i a n en u n 2 5 % . Se aconseja pautar cido flico a dosis directo negativo si la pareja es Rh(+) o d e s c o n o c i d o en la 2 8 semana de a

133
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

gestacin y, posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de 4. C r i b a d o d e diabetes gestacional.
las primeras 72 horas postparto. Estar c o n t r a i n d i c a d a la profilaxis en m u - 5. C r i b a d o d e i n c o m p a t i b i l i d a d de Rh.
jeres c o n deteccin de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232). Tambin se 6. Exploracin genital y m a m a r i a :
debe administrar una dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontneo - Inspeccin d e genitales, t a c t o b i m a n u a l y exploracin m a m a r i a .
o por interrupcin v o l u n t a r i a , e m b a r a z o ectpico, biopsia corial o a m - - T o m a d e citologa c e r v i c o v a g i n a l , si n o se l l e v o a c a b o d u r a n t e
niocentesis, funiculocentesis, versin ceflica externa (MIR 0 0 - 0 1 , 164). el ltimo ao.

7. Urocultivo:
- Se debe realizar a todas las gestantes u n u r o c u l t i v o entre las se-
Tratamiento manas 12-16 para detectar b a c t e r i u r i a asintomtica, y se repetir
en la semana 2 8 .

Los t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s para su utilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o 8. Diagnstico p r e n a t a l :

son: f u n i c u l o c e n t e s i s c o n transfusin i n t r a u t e r i n a o plasmafresis y - Se har screening c o m b i n a d o en el p r i m e r y/o s e g u n d o trimestre,
administracin d e altas dosis d e i n m u n o g l o b u l i n a s . Su indicacin se segn d i s p o n i b i l i d a d del c e n t r o .
realizar en funcin d e la e d a d g e s t a c i o n a l , d e la tasa d e a n t i c u e r p o s
c i r c u l a n t e s y d e los hallazgos ecogrficos d e h i d r o p s . En el recin n a c i - 9. M e d i d a s higinico-dietticas:
d o , el t r a t a m i e n t o consistir en la f o t o t e r a p i a nicamente o c o m b i n a d a - D i e t a e q u i l i b r a d a rica en c a l c i o .
c o n la exanguinotransfusin. - Higiene adecuada, incluida higiene bucal.
- A b a n d o n o d e hbitos txicos ( a l c o h o l , t a b a c o , etc.).
- Evitar riesgos d e exposicin.

35.9. Cronograma de seguimiento 10. Identificacin d e gestacin d e riesgo a l t o o m u y a l t o :

de embarazo - Aparicin d e CIR, malformacin fetal, i n c o m p e t e n c i a c e r v i c a l ,

p l a c e n t a p r e v i a , D P P N I , H T A grave, rotura p r e m a t u r a d e m e m -
branas, p a r t o pretrmino, e m b a r a z o p r o l o n g a d o , cardiopata
materna grave, etc.
1. Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n cido flico para prevencin de defectos del
t u b o neural: 1 1 . Identificacin d e factores d e riesgo d e ETS:
- Toda m u j e r c o n deseo d e gestacin debe t o m a r 0,4 mg/da desde - P r o m i s c u i d a d sexual.
u n mes antes d e la concepcin hasta la semana 12 d e gestacin. - Prostitucin.
- Pareja c o n ETS, etc.
2. C r o n o g r a m a d e serologa (MIR 0 8 - 0 9 , 1 77):
- Preconcepcional: solicitar siempre les, toxoplasma, rubola y V I H . 12. Exploracin ecogrfica:
- Primer t r i m e s t r e : V I H , rubola, t o x o p l a s m a , sfilis, hepatitis B. - Se r e c o m i e n d a una exploracin ecogrfica p o r trimestre.
- Segundo t r i m e s t r e : V I H si hay factores d e riesgo ( A D V P , p r o s t i t u -
cin, V I H d e la pareja, etc.). 13. Q u i m i o p r o f i l a x i s c o n h i e r r o :
- Tercer t r i m e s t r e : hepatitis B a todas las gestantes. V I H y sfilis - Es necesario dar s u p l e m e n t o s d e h i e r r o , en general si : h e m o g l o -
slo si hay factores d e riesgo. b i n a < 11 g/l y h e m a t o c r i t o < 3 3 % .

3. Analtica g e n e r a l : 14. A c t u a l i z a r vacunacin antitetnica.

- U n a analtica general en cada trimestre, c o n atencin a las p r u e - 15. C r i b a d o de e s t r e p t o c o c o B.
bas d e coagulacin en el tercer trimestre para analgesia e p i d u r a l .

134