Fisioterapia neurolgica

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P. Lpez Muoz1 Gua de evaluacin

S. Pacheco Dacosta2
A.I. Torres Costoso1
1 Correspondencia:
Profesor asociado de la EUE
2
y Fisioterapia de Toledo.
Profesora titular de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.
y planificacin
de tratamiento
para pacientes adultos
con hemipleja
Purificacin Lpez Muoz
EUE y Fisioterapia de Toledo
Evaluation and treatment
Campus Tecnolgico Antigua
Fbrica de Armas
planification guide for
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
hemiplegic adults patients
E-mail:
Purificacin.Lpez@uclm.es

RESUMEN
La gran incidencia de los accidentes cerebrovasculares
(ACV) que resultan en una hemipleja, hace que este
tipo de trastornos merezca una especial atencin
dentro del mbito de la fisioterapia.
Estos procesos dejan a menudo importantes
limitaciones e incapacidades en la persona, por lo que
es tarea del fisioterapeuta y de todo el equipo
interdisciplinar, intentar restaurar un nivel de
autonoma que permita a la persona volver a su
domicilio en las mejores condiciones posibles, tanto
fsicas como psquicas.
Una evaluacin adecuada que recoja los principales
problemas de estos pacientes es un pilar fundamental
a la hora de planificar tanto los objetivos teraputicos
como las tcnicas de tratamiento ms adecuadas.
PALABRAS CLAVE
Accidente Cerebrovascular; Hemipleja; Evaluacin.
ABSTRACT
The high incidence from the brain vascular accident, that
are the result of an hemiplegia, makes that this kind of
disturbances deserves special attention on the
physiotherapy area.
These processes make important limitations and
handicaps in the person frecuently. It is for this matter,
that the physiotherapy work and the whole
interdisciplinary medical team work is trying to restore
one autonomy level that could make the person to go home
in the best physical and psychical conditions.
One proper evaluation of these patient problems is a
fundamental way when you have to elaborate the better
methods of treatment.
KEY WORDS
Brain vascular accident; Hemiplegia; Evaluation.

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S. Pacheco Dacosta adultos con hemipleja
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INTRODUCCIN expectativas de recuperacin reales en cada fase de la 25

evolucin.
Para obtener unos resultados ptimos en la reeduca-
cin de los pacientes con hemiparesia, el tratamiento
debe ser individualizado, adaptado a cada paciente y a
ASPECTOS QUE DEBEN RECOGERSE PARA
su tipo de lesin. Para que esto sea posible y dado la
EVALUAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE
gran diversidad de problemas que presentan estos en-
CON HEMIPLEJA1
fermos, se propone una gua de evaluacin que expo-
ne los principales puntos a tener en cuenta para recoger Datos personales
la informacin necesaria que permita realizar una pla-
a) Nombre.
nificacin del tratamiento correcta en base a los datos
b) Edad.
recogidos.
c) Domicilio.
d) Profesin. Aficiones. Costumbres.
MATERIAL Y MTODO DE LA EVALUACIN
Historia clnica
FISIOTERPICA
a) Fecha del informe de evaluacin:
La metodologa de la evaluacin fisioterpica que se
b) Diagnstico mdico: Localizacin y tipo de ACV.
presenta en este artculo est basada fundamentalmente
Hemipleja resultante.
en nuestra experiencia profesional, contrastada con la de
c) Fecha del ACV.
otros profesionales que trabajan en el campo de la neu-
d) Tipo y duracin del tratamiento recibido: enfoque
rologa y en la consulta de la bibliografa existente en
teraputico utilizado (cada concepto de tratamiento uti-
este campo.
liza procesos de aprendizaje diferentes).
Es de especial importancia sealar que en los pacientes
e) Problemas o enfermedades asociadas.
con lesin neurolgica central, la evaluacin de las capa-
cidades residuales ha de ser no slo cuantitativa sino
Impresin general
tambin cualitativa; no es suficiente decir que un pa-
ciente puede realizar o no una determinada funcin, hay Es el primer contacto con el paciente. El terapeuta ha
que describir cmo la hace, qu es lo que le impide rea- de observar cmo llega a la consulta: caminando slo o
lizarla de un modo ms normal y cules son las causas con ayuda (de una o ms personas, de un bastn...), en si-
que se lo impiden, as como era la situacin basal del pa- lla de ruedas (manejada por l, por otra persona) y cmo
ciente antes del accidente cerebrovascular. est sentado. (fig. 1).
La evaluacin debe hacerse antes de iniciar cualquier
tratamiento, se ir completando y modificando da tras
Evaluacin subjetiva
da realizando revisiones y reevaluaciones frecuentes
para comprobar si la planificacin del tratamiento es v- a) Voz y forma de hablar: se anotar si habla y si se le
lida o hay que cambiarla en base a la evolucin y los entiende claramente, modulacin y tono de voz, longi-
nuevos cambios que se produzcan en el paciente. tud y calidad comunicativa de las frases.
La evaluacin determina cules son los problemas y b) Expresin facial: si es adecuada o no a las circuns-
necesidades reales de la persona con hemipleja en cada tancias y si se adapta a las mismas, si es capaz o no de
momento, basndose en diversos factores tales como: mantener un contacto visual normal.
el tipo y severidad de su lesin, fase de evolucin en la c) Capacidad del paciente de comprender su proble-
que se encuentra, enfermedades asociadas, entorno so- ma y su pronstico.
cio-familiar, actitud del enfermo en relacin a la actua- d) Actitud ante la terapia: grado de colaboracin, la-
cin fisioterpica, etc. Asimismo, se podrn deducir las bilidad emocional, atencin, memoria, aprendizaje, etc.

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Fig. 1. Paciente con hemiparesia izquierda que llega caminando a
la sala de tratamiento con ayuda de un bastn. Necesita
acompaarse de otra persona, lo que indica que su marcha todava
no es muy estable. Tambin se observa un tono muy alto en el cuello
y fijacin de la cabeza.
Patrones posturales y de movimiento
Es necesario evaluar los patrones de la actividad muscu-
lar en vez de la funcin de msculos y articulaciones de
forma individual2. Cuando realizamos un movimiento
con una parte del cuerpo no slo acta la musculatura
de esa zona, sino que est involucrada la coordinacin de
varios grupos de msculos en distintas sinergias.
Hay que describir cual es el patrn predominante de
actividad en cada postura, si hay o no presencia de pa-
trones patolgicos de movimiento y la existencia o no de
reacciones asociadas, cundo aparecen y por qu. Se
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adultos con hemipleja
debe anotar si esto vara dependiendo de la posicin y
relacionar unas posiciones con otras.
Existen muchas formas de recoger esta informacin,
proponemos ordenarlo en distintos apartados, pero no
debemos olvidar que el movimiento de cada una de las
partes del cuerpo es posible gracias a la inervacin rec-
proca con el resto.
1. Cabeza: evaluar en supino, sedestacin y bipedesta-
cin. Observar si tiene una simetra adecuada o se des-
va y rota hacia algn lado; si est flexionada o se extien-
de con fuerza hacia atrs; si el paciente puede moverla
libremente y es capaz de mantenerla por s mismo en
contra de la gravedad; si se encuentra resistencia al mo-
vimiento pasivo y si sus movimientos estn coordina-
dos con los del resto del cuerpo.
2. Miembros superiores: evaluar en supino, prono, se-
destacin y bipedestacin. Se ha de observar la posicin
espontnea de reposo de los brazos, la capacidad de mo-
verlos activamente en todos las amplitudes y de realizar
la funcin de apoyo con el miembro superior afecto, si
el miembro superior afecto se mueve slo cuando se le
pide o tambin de forma espontnea; si se encuentra re-
sistencia al movimiento pasivo y si presenta reacciones
asociadas.
Algunos pacientes se mueven adecuadamente en de-
cbito, pero sus problemas aparecen cuando tienen que
utilizar sus miembros superiores en posturas en contra
de la gravedad, lo que les exige mantener el equilibrio a
la vez que realizan una funcin (fig. 2).
Tambin se debe evaluar la funcin bimanual en acti-
vidades de la vida diaria: destapar la pasta de dientes, po-
nerla en el cepillo y luego cepillarse (figs. 3 y 4) y la ma-
nipulacin: calidad, capacidad de coger y soltar un
objeto, movimientos selectivos y disociados de los dedos
respecto al resto de la mano.
1. Miembros inferiores: Realizar pruebas de movi-
mientos activos y pasivos en supino, prono, sedestacin
y bipedestacin; observar si el paciente es capaz de com-
binar diferentes patrones de movimiento: p. ej., exten-
sin de cadera con flexin de rodilla (se flexionan las
caderas cuando lo hace?); si hay resistencia a la flexin
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de las rodillas; si realiza movimientos selectivos y diso- 27

ciados de unas articulaciones respecto a las otras; si es
capaz de extender la rodilla al mismo tiempo que la ca-
dera se queda en flexin.
2. Sedestacin (vista anterior y posterior): Observar la
capacidad de mantenerla sin apoyos y cmo lo hace, de-
terminar cual es el patrn postural predominante para
esta posicin; si hay asimetra, describir si hay retraccin
y/o acortamiento de un hemicuerpo respecto al otro,
cmo es la distribucin de las cargas en la pelvis; Valorar
si el paciente puede mover otras partes del cuerpo al mis-
mo tiempo que mantiene la postura y si tiene reacciones
de equilibrio, de enderezamiento (fig. 5) y de proteccin.
3. Bipedestacin: Describir la forma que tiene de pa-
sar de sedestacin a de pie (fig. 6), si puede hacerlo slo o
necesita ayuda o apoyo, si carga el peso en los dos miem-
bros inferiores por igual; determinar el patrn postural
predominante y la capacidad de mantenerla de forma si-
mtrica y estable (fig. 7). Observar si puede mover otras
partes del cuerpo libremente sin perder el equilibrio.
4. Transferencias de peso y reacciones de equilibrio:
Deben ser evaluadas en supino, sedestacin y bipedes-
tacin. Lo primero que hay que determinar es si estn
presentes y/o son suficientes. Observar si el paciente es
capaz de transferir el peso de un hemicuerpo a otro para
usar los miembros superiores e inferiores en funcin de
apoyo o de movimiento segn el caso; si puede pasar li- Fig. 2. El paciente inicia activamente el movimiento para coger su
bastn pero utiliza un patrn total de movimiento con elevacin y
bremente el peso de un lado a otro sin agarrarse o sin ca- rotacin interna de hombro, flexin de codo, transferencia de peso
erse; si el tronco y la cabeza tienen unas reacciones de hacia el lado derecho y aumento de tono en cuello y miembro
enderezamiento apropiadas; si puede mantener un apo- inferior izquierdo. El movimiento no es funcional.
yo correcto en un miembro inferior mientras el otro se
mueve y si los dos miembros inferiores pueden hacer
ambas funciones por igual. de recorrer sin que aparezca fatiga; si necesita alguna
5. Marcha: Describir el patrn de marcha y las varia- ayuda (de otra persona, un bastn, ortesis); si puede su-
ciones de la normalidad que se encuentren, empezando bir y bajar escaleras y subir-bajar del suelo sin ayuda
por la fase de apoyo y luego la de oscilacin. Observar (figs. 8 y 9).
la velocidad, ritmo y longitud de los pasos; si necesita
hacer mucho esfuerzo para caminar o no es costoso para
Descripcin de las habilidades motrices
l; si hay simetra en los pasos con ambos pies; actitud
de los miembros superiores mientras camina (reaccio- Se trata de describir todas aquellas funciones o tareas
nes de balance o postura fija); reacciones asociadas; si que el paciente puede desempear por s solo y el modo
puede combinar varias actividades funcionales a la vez en que las hace. Es importante recoger los aspectos posi-
(hablar, mover la cabeza, transportar algn objeto); por tivos antes de describir todo aquello que no puede hacer
qu superficies es capaz de caminar y que distancias pue- (fig. 10).

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Fig. 3 y 4. Funcin bimanual. El paciente estabiliza la botella con la mano afecta mientras quita el tapn con la otra, luego estabiliza el
vaso y pone agua. Se observa un tono demasiado alto en cintura escapular y cuello.
Observar si utiliza compensaciones en su movimiento y
valorar si realmente le son necesarias o si podra moverse
de una forma ms normalizada y econmica sin ellas.
Incapacidades motrices o funcionales
Aqu se detallarn todas aquellas actividades para las
que el paciente no es independiente, intentando encon-
trar qu es lo que le impide desarrollarlas y por qu.
Tono postural
a) Tono predominante: espasticidad, hipertona, hi-
potona (fig. 11).
b) Distribucin en las distintas regiones corporales.
c) Factores con los que vara.
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adultos con hemipleja
Para obtener una idea de cul es el tono postural de un
paciente se deben observar sus patrones de movimiento
en distintas posiciones as como las respuestas sentidas
por el terapeuta al mover al sujeto.
Una zona corporal (brazo, tronco...) con un tono de-
masiado alto se siente pesado a la movilizacin y ofrece
resistencia al movimiento. Si se trata de una zona hipo-
tnica, no se encuentra resistencia a la movilizacin, se
siente pesada y, si se la suelta en un punto del recorrido,
cae a favor de la gravedad.
Valoracin de la sensibilidad
Mientras se realizan estas pruebas el paciente debe te-
ner los ojos cerrados. Si tiene dificultades para cerrar-
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Fig. 5. Evaluando la extensin selectiva de tronco contra la
gravedad. Se aprecia asimetra en la distribucin de cargas y un
tono de base bajo, el centro de gravedad cae hacia el lado derecho,
y el hombro derecho est ms elevado y en rotacin interna:
alineacin incorrecta de ambas cinturas entre s.
los, se le puede colocar una venda o algn objeto delan-
te de los ojos (toalla).
a) Sensibilidad tctil: diferenciar entre un toque lige-
ro, presin fuerte, fro y calor. Pedir al enfermo que re-
conozca la zona en la que se le aplica el estmulo, el tipo
de estmulo y la diferencia(si la hay) de sensacin que
produce el estmulo en un hemicuerpo y en otro.
b) Sensibilidad propioceptiva: Se le pedir al pacien-
te que nos describa en qu posicin se encuentra la par-
te del cuerpo con la que se hace la prueba. Otra forma
de hacerlo es que el paciente coloque su extremidad
sana en la misma posicin en que nosotros hemos co-
locado la afecta.
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Fig. 6. Es capaz de levantarse solo de la silla sin apoyos, pero
sobreutiliza el hemicuerpo derecho, por lo que el izquierdo queda
prcticamente inactivo. Toda la carga est en la pierna derecha.
c) Estereognosia: Se pueden colocar distintos objetos
en la mano afecta para determinar si el paciente es ca-
paz de reconocerlos y con qu precisin. Si l no puede
inspeccionar el objeto por s mismo por falta de movili-
dad, el terapeuta puede colocrselo en la mano y mover-
la de forma adecuada.
Se evaluar la capacidad de reconocer texturas, peso,
dimensin, forma, tamao, etc. (fig. 12).
Valoracin de las alteraciones neuropsicolgicas3
Aunque las alteraciones neuropsicolgicas no sean un
campo propio de la fisioterapia, es imprescindible que el
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Fig. 7. Paciente con hemipleja derecha. Mantiene por s misma

bipedestacin, pero el reparto de cargas es desigual: la pierna
izquierda soporta la mayor parte del peso (hiperextensin
de rodilla) y la derecha, prcticamente sin carga, mantiene
sus articulaciones en ligera flexin. Por la tensin en el cuello
y la expresin de la cara apreciamos que no se siente segura.
Fig. 8. Evaluando el apoyo sobre miembro inferior afecto: no hay
una buena extensin selectiva del lado de carga, por lo que el centro
de gravedad cae demasiado hacia la izquierda alterando el
equilibrio y provocando un paso demasiado rpido con la otra
pierna.

fisioterapeuta sea capaz de reconocerlas. Los principales Los terapeutas deben conocer la posibilidad de apari-
problemas que se encuentran en la hemipleja son: cin de estos problemas que no se ven a simple vista
(neuropsicolgicos y perceptivos) y que, de no ser reco-
a) Alteracin del esquema corporal. Heminegligencia; nocidos pueden conducir a la frustracin tanto del pa-
b) Afasia; ciente como del terapeuta. A menudo, estas alteracio-
c) Apraxia o Dispraxia; nes dificultan el proceso de reeducacin en mayor
d) Alteraciones de la conciencia y de la memoria; medida que los problemas motores cuando no se sabe
e) Agnosia. Anosognosia; que existen y, por tanto, no se sabe cmo afrontar las
f) Trastornos de orientacin temporal y espacial; consecuencias que producen1.

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Fig. 9. Evaluando el inicio de la fase de oscilacin de la pierna. Se
observa un tono demasiado alto en el pie con tendencia a la
inversin y al empuje contra el suelo, asimismo, la rodilla no baja
fcilmente el tono para poder flexionarse e ir hacia delante. El tono
de la pelvis es demasiado bajo y no ofrece buena estabilidad.
Amplitud articular. Presencia de retracciones
y/o deformidades
Despus de un ACV, no tiene porqu quedar limita-
da la amplitud articular propiamente dicha, pero s pue-
de ocurrir que el recorrido del movimiento quede dis-
minuido debido al efecto de la hipertona. Esto se ha de
evaluar colocando al paciente en distintas posiciones y
utilizando patrones de movimiento diferentes para ob-
servar qu ocurre en cada ocasin.
Se ha de diferenciar, por tanto, qu limitaciones son
debidas al efecto de la espasticidad de aquellas debidas a
otras causas, o que ya eran previas a la lesin.
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Fig. 10. El paciente necesita muy poca ayuda para ponerse el
jersey.
Tambin es importante registrar la presencia de re-
tracciones miotendinosas o deformidades estructuradas
porque esto condicionar el planteamiento de los objeti-
vos y tcnicas de tratamiento.
PROGRAMACIN Y PLANIFICACIN
DEL TRATAMIENTO
Problemas fisioterpicos
A partir de los datos recogidos en la evaluacin deben
buscarse los problemas principales, es decir, las causas
que le impiden al paciente moverse mejor, de una forma
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Fig. 11. Paciente con hemipleja izquierda. Se aprecia un tono
muy bajo a nivel global, el tronco tiene un patrn de flexin y el
centro de gravedad cae demasiado hacia atrs. Debe agarrarse con
la otra mano para no caerse. Tanto la flexin del cuello como la
expresin de la cara nos dan una idea de su hipotona.
ms normal y econmica. No se trata de enumerar to-
dos los problemas que tiene el enfermo, puesto que eso
ya se ha registrado en la evaluacin de forma detallada,
sino de decidir cules son los ms importantes en ese
momento y sobre cules es ms urgente intervenir. Por
ejemplo, uno de los problemas ms importantes del pa-
ciente de la figura 1 sera el tono tan alto que ha de-
sarrollado en el lado sano como compensacin a la
hipotona de base que tena, al realizar todas las activi-
dades con este hemicuerpo, el otro pierde la posibilidad
de desarrollar todo su potencial.
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Fig. 12. Con los ojos cerrados, el paciente debe reconocer la forma,
tamao, textura, peso, del objeto que tiene en la mano. Slo
necesita que le estabilicemos ligeramente la mueca, los
movimientos de la mano necesarios para reconocer el objeto los
realiza por s solo.
Los problemas del paciente hemipljico irn cambian-
do a lo largo de su evolucin, por lo que los objetivos y
tratamiento fisioterpico se irn modificando en base a
ello. De ah la importancia de una constante reevalua-
cin y replanteamiento de las tcnicas de tratamiento
empleadas para la reeducacin.
Objetivos fisioterpicos
Los objetivos de tratamiento, siempre derivados del
proceso anterior, deben ser en todo momento realistas,
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alcanzables, y que permitan su consecucin a corto pla-
zo. Deben ir guiados a conseguir actividades funcionales.
En principio, es mejor no marcarse demasiados objetivos
y partir de la base de alcanzar pequeas metas concretas,
ya que esto nos permitir ir avanzando hacia logros cada
vez mayores. Siguiendo con el paciente anterior, uno de
nuestros objetivos de tratamiento sera normalizar el
tono postural para conseguir una inervacin recproca
adecuada entre ambos hemicuerpos, que le permita mo-
verse de forma ms econmica y funcional.
Una vez establecidos los objetivos por el terapeuta, es
fundamental considerar las expectativas del paciente. l
ha de tener la oportunidad de participar en esta decisin
y es importante que diga al fisioterapeuta cul de sus
problemas es el que ms le preocupa. Si nuestro objetivo
ms importante es, por ejemplo, obtener movimientos
selectivos en el miembro superior y lo que espera el pa-
ciente es poder caminar de forma independiente, los re-
sultados esperados no sern satisfactorios ni para uno ni
para otro. Los objetivos de terapeuta y enfermo deben
ser, por tanto, comunes.
BIBLIOGRAFA
1. Davies Patricia M. Steps to Follow. Berlin: Springer Verlag
Berlin Heidelberg; 1994.
2. Bobath Berta. Hemipleja del adulto. Evaluacin y Tratamiento.
Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1989.
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Gua de evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes
adultos con hemipleja
En cada sesin de tratamiento se han de conseguir los 33
objetivos marcados para ese da y observar los cambios
que se han producido en el paciente desde que entr en
la sala de fisioterapia hasta que acab el tratamiento. Tan
importante es la evaluacin diaria como la compara-
cin del estado del enfermo desde las primeras sesiones
de tratamiento al estado actual.
CONCLUSIONES
Cuando hay que abordar el tratamiento de un paciente
con hemiparesia, podemos sentirnos desbordados o deso-
rientados debido a la gran cantidad de manifestaciones cl-
nicas que pueden presentar. Creemos, por tanto, que es im-
portante disponer de una gua de evaluacin que recoja de
forma ordenada toda esta informacin y nos ayude a orga-
nizar el enfoque teraputico adaptndolo a los problemas
de cada paciente en particular, ya que, las personas con al-
teraciones neurolgicas presentarn sntomas muy variados
y diferentes unos de otros dependiendo de las reas del sis-
tema nervioso que se hayan lesionado y de otros factores.
3. Hodges John R.Valoracin Cognitiva. Barcelona: Prous Science;
1994.
4. Parreo Rodrguez Juan R. Rehabilitacin de los Sndromes
Neurolgicos. En Parreo Rodrguez Juan R., Rehabilitacin en
Geriatra. Madrid: Editores Mdicos, 1994.
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