CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .

DEFINICION: Cuadro clnico caracterizado por la

inflamacin del apndice vermicular. La principal causa de abdomen agudo
inflamatorio. Siempre de resolucin quirrgica ( Apendicectoma )

APENDICITIS
HISTORIA:

La primera descripcin del cuadro clnico se llev a cabo

en el siglo XVI como un proceso abdominal inferior con pus y la inevitable

conduccin a la muerte. Se lo atribuy al ciego, por lo que se lo denomin
PERITIFLITIS. Hacia 1827 Melier le atribuy el proceso iliaco a la inflamacin del
apndice y fue 60 aos despus cuando Reginald Fitz en 1886 estableci que el
tratamiento curativo era la apendicetoma y realiz la primera. En 1889 Charles Mc
Burney describi los hallazgos clnicos y la evolucin signosintomatolgica de la
apendicitis, junto con el punto de hipersensibilidad mxima que lleva su nombre.
Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implement una tcnica quirrgica :
Apendicectoma de Mc Burney.

Charles Mc Burney (1845-1914)

El CIEGO es la porcin inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox.

6x6 cm con se contina hacia arriba con el colon ascendente. El lmite superior del
ciego es el bor de inferior de la vlvula ileoclica ( mal llamada ileo-cecal ) de
Bahuin. Se encuentra situado en la fosa ilaca derecha. Presenta austraciones como
todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras longitudinales denominadas
tenias, las que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una
prolongacin cecal denominada apndice vermicu lar. El APNDICE VERMICULAR, es
entonces una prolongacin del ciego, en su cara interna, 2-3 cm por debajo de la
implantacin del intestino delgado, en lo que se llama ngulo ileocecal ( entre la
cara interna del ciego y el ileon ),

ANATOMIA:

Vvula de Bahuin

Vlvula de GERLACH

LOCALIZACIN: Quen y Heitz-Boyer determinaron que el apndice al momento del

nacimiento est pendiendo de la cara inferior del ciego, pero al experimentar ste
mayor crecimiento de su cara externa, queda situada en la interna, unida al ciego y
la ltima porcin del ileon por el mesoapndice. La localizacin del apndice
respecto del recto vara: - 44% descendente interna - 26% subcecal - 17% ascendente
interna - 13% retrocecal - resto: intrapelviana mesocelaca Arteria: Arteria
apendicular, rama termi nal de la arteria mesentrica superior. Vena: drena a las
venas del ciego Linfticos: se incian en folculos submuco sos y de all a los
ganglios del ciego primero y mesentricos despus Nervios: plexo mesentrico
superior del plexo solar.
CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .Durante mucho tiempo se desconoci la funcin del
apndice, hoy al hacer el estudio histolgico vemos que forma parte del denominado
MALT ( tejido linfoideo asociado a mu cosa) ms precisamente al GALT ( a mucosa
intestinal: junto con amgdalas ). Apndice - Corte histolgico

HISTOLOGIA

La estructura histolgica del apndice es muy similar a la del ciego con la

diferencia de que la pared es mucho mas gruesa por la gran cantidad de folculos
linfoideos. La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular y carece de
vellosidades, presenta criptas de Lieberkhn (glndulas tubulares simples con
revestimiento de clulas mucosecretoras ) (1). Las clulas mucosas presentan a la
microscopa electrnica bordes en cepillo con grnulos argentafines secretores de
serotonina. Despus de la mucosa vemos una lmina propia (2) totalmente infiltrada
por linfocitos aislados y formando los caractersticos folculos linfoideos (3) que
forman un anillo completo, importantsimo en la histopatogenia de la apendicitis.
La submucosa, muscular y serosa no difieren del recto. Por ltimo quiero recordar
que la mucosa se pliega en la desembocadura con el ciego formando la denominada
VLVULA DE GERLACH.

Muscular

(2) (3)

(1) Luz

EPIDEMIOLOGIA
1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edad Incidencia aproximada
del 7% (entre 5 y 10% ) Rango etario entre 20 y 30 aos (enfermedad edad joven )
Relacin varn mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 aos ) (despus de los 30 aos se
iguala o 20% ms para varones) Rarsima en menores de 2 aos y en mayor de 60 aos
Carga herditaria - Predomina en la raza blanca. 40% 30% 20% 10% Mujer Varn

ETIOLOGIA
Se ha aceptado como principal factor etiolgico de la apendicitis una OBSTRUCCIN
LUMINAL - 65% Hiperplasia linfoidea: Los folculos linfoideos de la lmina propia
reaccionan da diferentes cuadros infecciosos generales (respiratorios, sarampin,
mononucleosis, ) o locales (salmonella, shigella: dan una enteritis y dificultan el
diagnstico ) - 35% Fecalito:ms comn en adultos que en infantes: se impacta
coprolito o fibra vegetal no digerida, sobre la que sedimenta moco y obstruye la
luz. 4% Cuerpos extraos podemos citar: parsitos: oxiuros, tenias, ascaris
semillas bario depositado post rx contraste 1% procesos tumorales carcinoma cecal
apendicular tumor carcinoide mts tuberculoma Enf. De Crohn En pacientes con
HIV/SIDA se puede presentar apendicitis secundaria a una infeccin abdominal por
CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las apendicitis en HIV son por CMV )

10

20

30 40 Edad en aos

50

60

HISTOGRAMA DE BARRAS CURVAS DE RIESGO FUTURO (varn/mujer)

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CAUSAS DE OBSTRUCCIN LUMINAL APENDICULAR

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apndice como la amgdala intestinal,
capaz de reaccin ante cualquier cuadro inflamatorio. En el grfico vemos un corte
transversal de una apndice, visto al microscpio ptico donde se objetiva una
marcada reduccin de la luz y una dilatacin importante de los folculos linfoideos
de la lmina propia de la mucosa apendicular. Esta causa de obstruccin luminal,
que es ms comn en la primera y segunda infancia, reactiva a una infeccin
respiratoria puede desencadenar aumento de presin y la consiguiente inflamacin
del rgano FECALITO (35%) Es ms comun en adultos. En sta toma fotogrfica
endoscpica de ciego vemos la concrecin de fibras vegetales, materia fecal y moco
obturando el pliegue mucoso de Gerlach, ( vlvula apendicular ) NEOPLASIA DE CIEGO:
endoscopa baja, donde el fibroscopio viene descendiendo por el colon asc. y vemos
el ciego desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del espesor de la pared,
coloracin rojiza y mculas blanquecinas, lo que corresponde al tumor cecal. Bien
hacia el fondo, en forma triangular la vlvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el
orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2) ASCARIS LUMBRICOIDES: Parsito
del perro, chancho o caballo, que puede infectar al hombre, apelotonarse y producir
AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz apendicular pueden desencadenar
apendicitis. Ve-mos una endoscopa con un hallazgo de scaris en luz cecal y un
ovillo de parsitos. APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:En algunos pacientes, la
realizacin de exmenes radiolgicos baritados tiene como consecuencia la
persistencia de bario retenido en el fondo apendicular1 . La mayora de estos
pacientes permanecern asintomticos, pero en otros casos se producir la
instauracin de un cuadro clnico sugestivo de apendicitis aguda. Radiografa
simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido en la fosa ilaca
derecha, 3 semanas despus de un trnsito esofagogastroduodenal, en un paciente con
clnica sugestiva de apendicitis aguda.

(1)

(2)
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FISIOPATOLOGA DE LA APENDICITIS
La inflamacin del apndice se origina por una obstruccin luminal y pasa por una
serie de estadios evolutivos anatomopatolgicos secuenciales,, es por esto que
decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolucin del
cuadro.

1 - APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Una vez instalada la obstruccin se produce acumulacin de moco en la luz
apendicular con lo que aumenta la presin intraluminal. Dicho aumento de la presin
compromete el retorno venoso con lo que se produce acmulacin bacteriana, se
compromete tambin el drenaje linftico y se ve una reaccin de los folculos
linfoideos que producen un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas
superficiales del apndice. Macroscopicamente vemos un apndice con edema,
engrosado y con congestin de la serosa.

Edematoso Engrosado Congestivo APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular contina secretando moco, con lo
que aumenta an ms la presin intraluminal. Aparecen pequeas ulceraciones en la
mucosa la que es invadida por enterobacterias con lo que transforman el exudado en
mucopurulento. Conjuntamente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares
ne todas las capas del rgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado purulento a
la cavidad peritoneal . Macroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva,
edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie.

Alta congestin Edema Color rojo Exudado Fibrinoso

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

Al aumentar la presin intraluminal se compromete el riego arterial, con la anoxia
tisular y mayor virulencia y proliferacin bacteriana, en ESPEcial anaerobios.
Macroscopicamente el apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo
oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

Areas Prpuras Verdes Terrosas APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA Y PERFORADA

4- APENDICITIS PERFORADA
Las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde
antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace
francamente purulento.

PLASTRON APENDICULAR: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epipln

y de las asas delgadas adyacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentar
bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada. Esto se denomina
plastrn apendicular. Cuando la perforacin se lleva a cabo dentro de un plastrn y
el proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrn digieren el apdice y
producen pus, hablamos de lo que se denomina ABSCESO APENDICULAR.
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CUADRO CLINICO DEL SNDROME APENDICULAR

APENDICITIS

El sndrome apendicular cursar con una serie de sntomas que recabaremos de una
correcta y minuciosa anamnesis y de una signologa que obtendremos del examen
fsico. Acurdense que EL MDICO TIENE QUE CONOCER LOS SNTOMAS PARA PODER
PREGUNTARLOS Y LOS SIGNOS PARA PORDER BUSCARLOS.

SNTOMAS

Desde ya que el sntoma fundamental ( supersntoma ) del cuadro es el DOLOR, con el

cual concomitarn NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Aferencia somtica

El dolor apendicular TIPICO (55%) DOLOR tiene la part. de iniciarse en forma

difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo:
periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensin de la serosa
visceral transmite aferencias va simptica al plexo solar, el que se integra a
nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel
epigstrico o umbilical. (1) Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la
serosa parietal, el dolor es somtico, la aferencia se integra en la mdula lumbar
y de ah vuelve la eferencia como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)
John Benjamn Murphy (1857-1916) Reconocido cirujano EE.UU. y mdico personal del
presidente Roosvelt y maestro de ciruga, fue quien determin la evolucin del
dolor apendicular, desde la vaga molestia epigstrica al dolor localizado en la
fosa ilaca dcha entre 6-8-12 hs despus.

(2) (1)

Plexo solar

Serosa parietal Eferencia Somtica

Serosa visceral

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR APENDICULAR CRONOLOGA DE MURPHY

En la cronologa de Murphy todos los autores que le convienen en que la

epigastralgia es siempre difusa y soportable, a manera de dispepsia y que
desaparece cuando horas despus se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.
PHILIP THOREK reconocido anatomista, semilogo quirrgico, docente y escritor de
medicina de mediados del siglo pasado ( Philadelphia EE.UU ) estableci respecto
de la evolucin clnica de la apendicitis, los clsicos POSTULADOS DEL DOLOR y la
denominada PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS. POSTULADOS DEL DOLOR THOREK 1- Toda
molestia epigstrica difusa y que en el transcurso de 24 hs se localiza en la FID
es una apendicitis aguda aunque se demuestre lo contrario. 2- Si el paciente exige
calmantes para el dolor, difcilmente se trate de una apendicitis. 3- Un dolor que
se inicie en el hemiabdomen inferior y all se quede localizado, corresponde mas a
una enfermedad pelviana que a una apendicitis. 1) Dnde le comenz el dolor? 2)
Dnde le duele ahora?
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DOLOR ATPICO: (45%) Es el que no sigue la sucesin clsica de dolor visceral y

dolor somtico; pudiendo ser somtico slo, localizado en al fosa iliaca derecha
desde el principio. Otras veces depende de la localizacin del apndice inflamado,
cmo ser el cuadro del dolor: 1- Apndice localizado en el fondo pelviano: cursa
con tenesmo vesical o rectal, dolor suprapbico, puede diarrea por irritacin
rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas. 2- Apndice localizado
subheptico: Dolor localizado en flanco derecho. Puede simular una colecistitis. 3-
Apndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar. 4- Malrotacin
intestinal con apndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de
sigmoiditis diverticular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado derecho.
5- Apendicitis de localizacin mesocelaca: ingresa en la raiz del mesenterio:
curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de mayor dificultad diagnstica.
Diferenciar con hernias internas.

NAUSEAS Y VOMITOS: Las naseas y los vmitos estn presentes en el 90% de los casos
pero son de escasa cuanta. El paciente vomita una o dos veces y siempre luego del
dolor. Uno de los postulados clnicos de la apendicitis aguda es que: LOS VOMITOS
NUNCA PRECEDEN AL DOLOR ANOREXIA Est presente en el 100% de los casos. Puede
estarlo desde el inicio del cuadro o una vez que se instal el dolor en FID. NO HAY
ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE.

1- Temperatura y taquicardia: Clsicamente se deca que no existe apendicitis sin

fiebre ni taquicardia. Este concepto est totalmente perimido. La temperatura no
supera los 38,5 C. 2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los
msculos del abdomen cuando se intenta realizar una palpacin profunda. Es un signo
que debe alarmar al mdico. En caso de una apendicitis es sinnimo de ciruga. 3-
Dolor a la descompresin: Es otro supersigno que indica la necesidad quirrgica.
Habla de irritacin de la serosa parietal. Cuando el dolor a la descompresin se
localiza en la FID estamos frente al SIGNO DE BLUMBERG. Si el dolor a la descomp.
se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY. 4-
Punto de Mc Burney: clsico. Localizado en la unin del tercio medio con el tercio
externo de una lnea que une el ombligo con la EIAS. Nos habla de un sndrome de
FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el flanco. 5- Punto de Lecene:
Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrs de la EIAS. Cuando es
positivo nos da nocin de un cuadro apendicular retrocecal. 6- Punto de Lanz: (se
conoce tambin como punto anexial) La unin del tercio interno con el tercio
externo de una lnea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas
anterosuperiores) (positivo en patologa anexial) 7- Signo de Rovsing: Es otro
signo clsico de la patologa apendicular. Consiste en comprimir la fosa iliaca
izquierda, lo que por movilizacin de gas del colon, en sentido retrgrado,
distiende el recto y produce dolor. 8- Signo de Meltzer Hausman: tambin conocido
como SIGNO DEL PSOAS. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con la
rodilla derecha en extensin. Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo
del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal. 9- Signo de Sachary-Cope: o
Signo del Obturador : Paciente de pie, flexiona la rodilla, entonces flexionamos y
rotamos hacia adentro la cadera. Se mueve el obturador interno y produce dolor en
la apendicitis intrapelvianas. 10- Signo de Diuelafoy: consiste en un trada
caracteri zada por: 1- hiperestesia cutnea 2- Dolor en fosa iliaca derecha 3-
Defensa muscular.

SIGNOS
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DIAGNOSTICO
CLINICO: Recordar que: EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLNICO LABORATORIO:
Cursar con Leucocitosis (1/3 no la presenta, en especial ancianos e
inmunodeprimidos) Pero no mayor a 12.000 x mm3 . El sedimento Urinario puede estar
alterado, pero no descarta apendicitis. IMGENES: Rx simple: Demostrar
laterabilidad de la columna, disminucin de la distancia entre el reborde costal y
la cresta iliaca del lado derecho respecto del izquierdo y la presencia del
coprolito (se ve en un 10% de los casos) Ecografa: Determina aumento del largo y
ancho del rgano, la presencia de lquido periapendicular o absceso. Imagen en
escarapela ( caracterstica)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Patologa pulmonar de base derecha que irrite la pleura parietal diafragmtica
lateral (ver dolor pleural ) - Adenitis mesentrica (especial en nios) -
Intesusceccin ( en nios, tacto rectal con sangre) - Cuadros inflamatorios
abdominales: agudos: gastritis, lcera, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis,
hepatitis. o crnicos (Crohn, ulcerosa) - Meckelitis (ver divertculo de Meckel) -
INFECCIN URINARIA (pcipalmente en mujeres) - Embarazo ectpico complicado (antes
del cuadro hipovolmico ) - Patologa anexial: quiste folicular inflamado, folculo
roto. - EPI (enfermedad plvica inflamatoria - Hernias internas y AA obstructivo
( para las apen dicitis mesocelacas )

RECORDAR QUE: 12345678910El diagnstico de apendicitis es clnico-semiolgico Puede

haber apendicitis sin leucocitosis Un sedimento urinario patolgico no descarta
apendicitis. Una panza que defiende y duele a la descompresin es un abdomen agudo
quirrgico. No existe el abdomen agudo con apetito conservado. La INFECCIN
URINARIA es la gran simuladora. No esperar el abdomen en tabla para hacer
diagnstico de apendicitis. No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnstico
de apendicitis. Ante los cuadros abdominales inespecficos PROSCRIBIR el uso de
aines o antiespasmdicos. Un 20% de apendicitis puede presentar diarrea.