SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

1. INTERROGATORIO

Primer acto medico que conduce al diagnostico

Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico
Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico
Confidencia-confesin-examen-tratamiento

A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL

PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA
ndole de la dolencia .Enfermedades venreas o psquicas
Costumbre de cada pas Solo o consulta en grupo
Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder
en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto)

B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO

- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le
realiza un anlisis observacional a su expresin corporal , lxico y nivel
intelectual
- Intervencin del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene
y el medico le realiza un interrogatorio dirigido
- Escuchar con atencin e impasibilidad benvola. saber escuchar con bondad al
que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis)
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la
mesa, acudir a llamadas telefnicas , por cuando esto significa falta de atencin
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencin ,el tiempo que
se empleara nunca ser perdido
- El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirndole a la cara,
sin mostrar impaciencia el medico debe saber escuchar, no or.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos mdicos en los centros
de urgencia de policlnicas o dispensarios. Por el afn de atender a todos, no
realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias,
que la mayora de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan
las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fcilmente
puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnsticos y
tratamientos.
- Hacer preguntas con orden lgico y con un lenguaje que se iguale con el del
paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la boca del estomago que
por el epigastrio
- Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin
importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta emprico, o
amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les
debe orientar rpidamente el interrogatorio.
- Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. la actuacin del medico
puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las
esperanzas,
- El medico debe dar siempre sensacin de seguridad, no traslucir pesimismo, ni
revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares.
- El interrogatorio debe continuar durante el examen fsico (interrogatorio
visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitacin de la
movilidad articular, etc.) no haban sido aportados anamnesis.

La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por l como

persona y no como un simple enfermo, ser la clave de muchos de sus xitos

DATOS DE IDENTIFICACION

- Nombre del paciente

- Sexo
- raza
- Edad
- Estado civil
- Ocupacin
- Lugar de origen
- Procedencia
- Religin

MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales)

- Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden
traducir a un lenguaje tcnico, es mejor hacerlo ejemplo perd las ganas de
comer se traduce como anorexia.

ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que
aparecieron los sntomas, su manera de aparicin (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado
- La aparicin de los sntomas debe hacerse de forma cronolgica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles
para ms tarde ponerlos por escrito.
- Despus que el paciente haya terminado su narracin espontnea el medico
intervendr para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que
le permitan completar lo que considere necesario.
- Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a
hacer la recapitulacin de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son
necesarias.
- Calificar lo sntomas en trminos de severidad, duracin progreso, cosas que
lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor,
precise su localizacin, duracin, irradiacin, frecuencia de aparicin y
fenmenos asociados.
- Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: tiene algunos
temores con relacin a su enfermedad?. cree usted que el cambio de algunos
 aspectos de su vida influirn favorablemente sobre la mejora de su
enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar
confianza, el paciente proporciona, muchas veces, informacin adicional que
puede ser til para firma normas de manejo.

- Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben
anotarse bajo la epgrafe de enfermedad actual encabezando toda la
descripcin con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo
que ocurri en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta.

REVISION POR SISTEMAS Examen funcional

- Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros rganos y sistemas

(especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar
su enfermedad actual), proporcionando una visin global sobre la salud
general del paciente.
- Sntomas generales: fiebre, escalofros, astenia, adinamia, insomnio,
anorexia, prdida de peso.
1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visin, lagrimeo
2. Ojos : agudeza visual, diplopa (visin doble) fotofobia, visin borrosa
3. Odos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensacin de vrtigo
4. Nariz: obstruccin, epistaxis, numero de resfriados al ao, perdida del
olfato.
5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua,
xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal
aliento)
6. Garganta: dolor de faringe, disfagia, disfona.
7. Cuello: dolor, adenopatas, agrandamiento de la tiroides.
8. Cardiorrespiratorio: Tos, expectoracin (cantidad, caracterstica,
color) sibilancias, dolor torxico, ortopnea, palpitaciones, dolor
retroesternal, es importante indagar si se ha hecho radiografas y ekg
anteriores y cual ha sido su resultado.
9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea, secrecin por el pezn
ultima mamografa.
10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes,
disfagia, diarrea, pujo, tenesmo, estreimiento ,hematemesis, melenas,
ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal,
11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,
retencin, incontinencia, tenesmo vesical, edema matinal en cara.
12. Gineco-obsttrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea,
amenorrea.
13. Venreos: enfermedades de transmisin sexual, riesgo de exposicin al
sida, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologas.
14. Endocrino: aumento o disminucin de peso, inicio de la pubertad,
hirsutismo, agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia,
cifras de ultimas glicemias, intolerancia al calor, intolerancia al frio.
15. Locomotor: dolor articular, mono o poli articular, claudicacin
intermitente.
16. Neuromuscular y neuropsiquitrico: cefalea, insomnio, vrtigos,
sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientacin, paresias, parlisis,
 parestesias, temblor, alteraciones de la marcha, desorientacin, perdida
del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento,
cooperacin.
17. Piel y anexos: Erupciones, prurito, cada del cabello, hipertricosis,
sudoracin excesiva, cambios de las uas.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Patolgicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duracin y
complicaciones.
- Quirrgicos: donde fue practicada, resultado histopatolgico, si hubo
complicaciones.
- Alrgicos: al ambiente, al polvo, a frmacos, comidas.
- Traumticos: fracturas, cadas, heridas con consecuencia o
complicaciones.
- Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones
- Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. Presencia
de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensin,
diabetes, cardiopatas, cncer, gota, asma, epilepsia, suicidios)
- Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos, cafeicos, drogas
de abuso. Nivel de instruccin: analfabeta o no. Estado econmico,
solitario, introvertido, extrovertido, tmido, agresivo.
- Gineco-obsttricos: menarquia, primera relacin sexual, compaeros
sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de mtodos anticonceptivos,
terapia de reemplazo hormonal.
- Epidemiolgico: caractersticas de la vivienda(rural o urbana, techo,
paredes, piso, baos, numero de habitantes, agua potable, electricidad,
cocina a gas o con lea, animales, criaderos, productos txicos,
fumigaciones).

EXAMEN FISICO

- Consta de cuatro grandes elementos: inspeccin, palpacin,

auscultacin, percusin.
- Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas debern hacerse en el
aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio.
- Una explicacin de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor
colaboracin.
- Signos vitales: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia
respiratoria, peso, temperatura, pulsos,
- Condiciones generales: buena , regular o mala, estado de hidrtacion y de
conciencia
- Ganglios linfticos: localizacin , tamao , consistencia, movilidad
- Piel y faneras: textura, humedad, temperatura, pigmentacin,
alteraciones troficas de las uas.
- Crneo: forma del crneo, dolor local a la presin, alopecia o dermatitis
seborreica.
- Ojos: observe si hay nistagmos, campimetra, reflejos pupilares a la luz
y acomodacin, ptosis o edema en parpados, ictericia, fondo de ojo.
- Odos: tofos, observar si hay secreciones, si esta obstruido, a la
otoscopia examine el tmpano, si hay dolor en trago u apfisis
mastoides.
- Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. si hay dolor en
senos paranasales.
- Boca: observar si hay halitosis, cianosis, herpes, caries, prtesis,
leucoplasia, grado de humedad de la mucosa.
- Cuello: examine la movilidad del cuello, vea si hay masas, pulsaciones
anormales, examine la tiroides, si hay adenopatas, si hay ingurgitacin
yugular a 45 grados y examine las caractersticas del pulso yugular.
- Trax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetra,
percuta simtricamente el trax, explore las vibraciones bocales de
forma simtrica, a la auscultacin observe el carcter de los ruidos
respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si esta en
presencia de una respiracin vesicular o bronquial (soplo tubarico),o de
sibilancias, roncus, estertores.
- Corazn: localice el sitio del pex; palpe el rea precordial en busca de
fremitos o sensacin de galope. Ausculte ordenadamente los focos de
auscultacin, determinar si hay soplos, desdoblamientos o presencia de
tercero y cuarto ruido. Mencione si los latidos son rtmicos o arrtmicos.
- Senos: inspeccin, palpacin.
- Abdomen: inspeccin, cicatrices, circulacin colateral, a la percusin
vea como esta distribuida las reas de sonoridad y matidez; a la
palpacin observe si hay contractura de la pared, localizada,
generalizada, abdomen en tabla, explore los riones y vea si hay masas
que hagan contacto lumbar .Busque la presencia de hernias, palpe las
ingles, en busca de ganglios, determine la intensidad del pulso femoral.
- Examen genital: hombre, testculos, lesiones en pene, examen de
escroto. Mujer, vulva, himen, vagina (flujo, estado de la mucosa)
prolapsos. Tacto vaginal, estado del cervix.
- Tacto retal: estado del ano, fisuras, hemorroides, fstulas, presencia de
masas, exploracin de la prstata.
- Extremidades: Busque si hay dolor, deformacin de articulaciones,
edemas, pulsaciones arteriales, dedos hipocrticos, temblor,
ulceraciones, varices en los miembros inferiores.
- Neuromuscular: estado de conciencia, signos menngeos, exploracin
de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinacin y la
sensibilidad. Observe si hay movimientos involuntarios (corea, temblor,
atetosis, tics).

IMPRESIN DIAGNOSTICA

- Se elabora en base a la anmnesis, examen fsico. Se puede dar un

diagnostico sindromatico y etiolgico.

PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

- No olvide mencionar cuales exmenes se consideran necesarios para

confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del
paciente.
- Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( diettico ,
medicamentoso, psicolgico, profilctico, de rehabilitacin) que se
impone iniciar en el paciente con base en la hiptesis diagnsticas
planteadas.

FIRMA Y SELLO

BIBLIOGRAFIA
1. Surs A. Semiologia mdica y tcnica exploratoria, 8 edicin;
generalidades 2001,p:5-21
2. Cediel R, semiologia medica, 4 edicin; La historia clnica, 1996,P:
1-22