Caso Clnico

Case Report

Sndrome de Lesch-Nyhan, reporte de un caso clnico

Lesch-Nyhan syndrome, report of a case

Manuel Antonio Monroy Delgadillo1,2,a, Sthephany Flores Saavedra1,b, Enrique Gonzalo Rojas Salazar1,b
Resumen
El sndrome de Lesch Nyhan es una rara patologa cuya incidencia es de 1/380 000 de los nacimientos vivos y en cuyas principales manifestaciones aparecen entre los 3 y 6 meses de edad, y se debe a un error congnito del metabolismo de las purinas, que es causado por
una mutacin del gen estructural ubicado en el cromosoma X, que determina un dficit de la enzima hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa. Esta enzima no permite la conversin de la hipoxantina a inosina, lo que hace que el nivel de cido rico se eleve ms de
lo normal afectando principalmente al cerebro y riones; provocando los trastornos que desarrollan este sndrome. Presentamos el
caso clnico de un nio de siete aos de edad, con diagnstico de sndrome de Lesch Nyhan, con caractersticas de constantes lesiones
autoinflingidas como ser mordedura en la lengua, labios, carrillos y dedos de las manos, acompaado de tofos y trastornos seos en los
miembros inferiores consecuencia del cido rico elevado. Para este sndrome no existe tratamiento especfico, slo paliativo.
Palabras claves: cromosoma x, cetoacidosis, pediatra, nefrolitiasis, disartria.

Abstract
Lesch Nyhan syndrome is a rare disease whose incidence is 1/380 000 of live births and whose main manifestations appear between 3
and 6 months of age, and is due to an inborn error of purine metabolism, which is caused by a mutation of the structural gene located
on the X chromosome, which determines a deficiency of the enzyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase. This enzyme
does not allow the conversion of hypoxanthine to inosine, which causes uric acid level rises above normal mainly affecting the brain and
kidneys, causing disorders that develop this syndrome. We report a case of a seven year old, diagnosed with Lesch Nyhan syndrome, with
features such as self-inflicted injuries consistent bite on the tongue, lips, cheeks and fingers, accompanied by tophi and bone disorders
in accordingly lower limbs elevated uric acid. For this syndrome no specific treatment, only palliative..
Keywords: pregnancy, ectopic; gynecological urgency; emergency treatment.

l sndrome de Lesch Nyhan, tambin conocido como sndrome de automutilacin, es un error congnito del metabolismo de las purinas, causado por la mutacin de un gen
estructural ubicado en el cromosoma X, de herencia recesiva
que afecta slo a los varones, y determina un dficit de la enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (HPRT)1.
Este trastorno gentico est relacionado a dos elementos clnicos que son la sobreproduccin de cido rico y una serie de
trastornos neurolgicos graves1,2. Estas manifestaciones son
singulares e incluyen distona de la accin, cetoacidosis, falla
de las funciones cognitivas, balismo y un comportamiento de
tipo automutilante como ser mordeduras en lengua, labios,
carrillos y dedos de las manos1,3.
El sndrome de Lesch Nyhan tiene una incidencia aproximada de 1/380 000 de los nacimientos vivos y las manifestaciones comienzan entre los 3 y 6 meses de edad1,4. Esta patologa
ocurre por igual en los grupos raciales sin ser ms frecuente
por consanguinidad. En la infancia tarda es clara la hipotona
axial, y la sospecha diagnstica ocurre generalmente cuando
ocurre algn tipo de automutilacin compulsiva y disartria2,5.
La deficiencia de HPRT provoca un descenso en la reutilizacin de bases pricas y una mayor produccin en la sntesis de purinas. La manifestacin bioqumica inmediata de
este defecto enzimtico es el aumento de la sntesis de cido
rico, que se distribuye en cantidades excesivas por todos los
fluidos corporales favoreciendo de este modo la precipitacin

de uratos en el sistema excretor renal, lo que origina cristalurias, nefrolitiasis o nefropatas obstructivas3,4. Esta artritis gotosa, suele ser una expresin articular tarda de la deficiencia
de HPRT, que se caracteriza por la enorme agresividad que
esta presenta y por su aparicin en edad juvenil, de depsitos
subcutneos slidos denominados tofos2,6,7.
An no se conoce exactamente la conexin entre el dficit
enzimtico y las manifestaciones neurolgicas caractersticas
del Sndrome de Lesch Nyhan, sin embargo, se estableci que
la actividad de la HPRT es ms alta en los ganglios basales que
en otros tejidos corporales5,8. Diversas fuentes han indicado
que los niveles de dopamina, cido homovanlico, dopadescarboxilasa y, en menor grado, acetilcolina, disminuyen el nivel de serotonina y en cambio los niveles de 5-hidroxiindolactico aumentan, mientras que el cido glutmico permanece
inalterado7,9. Todas estas fuentes indican que la deficiencia de
HPRT condiciona una anomala cerebral de carcter funcional ms que estructural9,10, en la cual, la falta de equilibrio
entre las funciones gabrgicas, dopaminrgicas y colinrgicas en el sistema extrapiramidal podra ser responsable de las
manifestaciones neurolgicas caractersticas del Sndrome de
Lesch Nyhan7.
A continuacin se presenta el caso de un nio de siete aos
de edad, con caractersticas propias de este sndrome, como
ser lesiones autoinflingidas, la presencia de tofos y una serie
de trastornos producto del cido rico elevado.

Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simn. Cochabamba, Bolivia.

Unidad de Terapia Intensiva Peditrica, Hospital del Ni@ Manuel Ascencio Villarroel,
Cochabamba, Bolivia.
a
Pediatra-intensivista; bEstudiante de Medicina.
*Correspodencia a: Enrique Gonzalo Rojas Salazar.
Correo electrnico: enroque.rojas@gmail.com
Recibido el 29 de octubre de 2012. Aceptado el 23 de noviembre de 2012

Presentacin del caso

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Paciente de sexo masculino, de siete aos de edad, raza

mestiza y origen rural, producto del tercer parto de una madre de cuarenta y siete aos, quien refiere no haber tenido
control prenatal ni antecedentes traumticos en el parto ni al
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Figura 1. Automutilacin de las falanges medial y distal del dedo ndice

de la mano izquierda.

Figura 2. Presencia de tofos gotosos y deformacin articular en miembros

inferiores.

momento del nacimiento, sin signos de malformacin o de

disfuncin.
El paciente acude al servicio de consulta por presentar un
trastorno psicomotor, coreoatetosis, posicin de opisttonos,
disartria, problemas articulares, tofos gotosos y signos de automutilacin, adems se evidencia una notoria desnutricin.
A nivel neurolgico el paciente se encuentra orientado slo
en persona.
La madre relata que al primer ao de edad el nio present
rigidez articular y un trastorno motor, que fue empeorando
con los aos, junto con una progresiva discapacidad mental,
disartria, desrdenes del comportamiento y autoagresividad.
Refiere que a los cuatro aos, se automutil las falanges medial y distal del dedo ndice de la mano izquierda (figura 1),
adquiri la posicin de opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa, y adems comenz a presentar prdida de apetito y cambios en su orina, hacindose ms oscura y ftida.
A los seis aos se evidenciaron tofos gotosos en pies y deformacin articular de codos, rodillas y falanges (fig. 2).
A la exploracin fsica, a nivel de la boca se evidencian lesiones en los labios y carrillos (fig. 3), mismas que fueron realizadas de manera paulatina y que actualmente se encuentran

protegidas para evitar mayor lesin y proteger la lengua del

paciente.
En base a los datos clnicos mencionados anteriormente,
se tuvo la sospecha inicial fue que se podra estar ante un paciente con sndrome de Lesch Nyhan; puesto que clnicamente presenta automutilacin que es un dato patognomnico de
esta patologa, acompaado del trastorno neurolgico que es
otra caracterstica de este sndrome
Posteriormente se realizaron exmenes de laboratorio, entre stos: Hemograma completo, examen general de orina y
ecografa renal, con el fin de confirmar el diagnstico. En base
a las pruebas de sangre se observ una hiperuricemia con un
nivel excesivamente elevado (11,1mg/dl) para un nio de su
edad, adems el hemograma mostr datos compatibles con
anemia megaloblstica, caracterstica tambin de este sndrome. Los dems parmetros evaluados como ser la glicemia,
rea, creatinina, nitrgeno ureico, se encuentraron dentro
de los valores normales. En el examen general de orina, se
evidenciaron cristales de fosfato amorfo en campo cubierto,
flora microbiana en abundante cantidad, nitritos (+), con pH
alcalino de 8,5 de aspecto turbio y de olor ftido; adems de
evaluarse el volumen, color, densidad y urobilingeno que son
normales.
Llam la antencin la excesiva acumulacin de cristales de
urato monosdico periarticular en tejido celular subcutneo,
sobretodo en superficie dorsal de ambos pies, y el examen fsico que muestra la presencia de tofos gotosos, y deformacin
articular en miembros superiores e inferiores.
En la ecografa renal se evidenciaron riones eutpicos de
tamao conservado, contornos regulares y definidos, buena
diferenciacin corticomedular, parnquima conservado, pirmides hiperecognicas sin sombra acstica, no se observa
dilatacin pielocalicial. Las dimensiones del rin derecho
son 60 x 38 x 26 mm, con parnquima de 11 mm; el rin
izquierdo mide 70 x 35 x 40 mm, con parnquima de 17 mm.
Se observan pirmides renales calcificadas; llegando al diagnstico de nefrocalcinosis.
Al no existir un tratamiento curativo, se prescribe al paciente Alopurinol, puesto que disminuye la cantidad de cido

Figura 3. Lesiones de automutilacin a nivel de la lengua, labios y carrillos.

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rico formado, eliminando as algunos de los problemas debidos a los depsitos de urato sdico. Se administra una dosis
diaria de 5 mg/kg/da de Alopurinol, adems de una dieta baja
en protenas, menor a 1,4 g/100 kcal, as como la correccin
de la acidosis y del equilibrio hidroelectroltico con elevado
aporte de lquidos.
Dentro el tratamiento neurolgico, se utiliz benzodiacepinas, entre stas el Diacepam 7mg/Kg/peso, acompaado de
la Carbamacepina 10 mg/kg/da administrados en dos veces
al da.
La anemia megaloblstica, agravada por su desnutricin,
fue tratada con la administracin de cido flico, vitaminas y
cofactores, preferentemente vitamina B12.
Aparte del tratamiento farmacolgico se le realizaron una
serie de medidas para evitar mayor autolesin como ser dispositivos protectores, mantener los brazos en extensin con
frulas, vendar las manos y el uso de protector bucal. Luego de
haber cumplido un tratamiento de 3 meses, se evidenci una
mejora considerable; puesto que los niveles de cido rico se
redujeron a 7,3 mg/dl, logrando disminuir las lesiones autoinflingidas, adems de controlar la anemia megalobstica.

Discusin

El sndrome de Lesch Nyhan no constituye en s un problema diagnstico cuando se presenta en su forma clsica, puesto
que algunas de sus manifestaciones como ser la automutilacin son patognomnicos de esta patologa9,10 .
El paciente que describimos, presenta un fenotipo caracterstico de la deficiencia total de la HPRT7,9. Por tal motivo presenta todas las caractersticas del sndrome de Lesch Nyhan, al
ser un paciente incapaz de caminar y de valerse por s mismo,
con trastorno psicomotor, disartria, con prdida de apetito,

hiperreflexia osteotendinosa, presenta deformacin articular

de codos, rodillas y falanges, acompaado de tofos en pies y
conducta autoagresiva y mutilante8,9. Esta enfermedad debiera investigarse en todo lactante que comience con retraso del
crecimiento y desarrollo psicomotor en sus primeros meses,
en el que exista el antecedente de aparicin precoz de sedimento anaranjado en la orina; especialmente notorio si estn
deshidratados10.
Diversas fuentes mencionan que la extraccin de dientes
es la mejor manera de evitar lesiones autoinflingidas, por otro
parte se aconseja cubrir la dentadura y/o proteger las partes
ms vulnerables de ser lesionadas, como ser la lengua, labios,
carrillos, y dedos de las manos6,8.
Por el momento, no existe un tratamiento especfico para
ste sndrome, las opciones se basan sobre todo en controlar las manifestaciones y evitar futuras complicaciones puesto
que la mayora de los pacientes fallecen entre los 10 y 30 aos
de edad a causa de una insuficiencia renal.
Por tal motivo creemos que el paciente necesita recibir
mucha atencin y cuidado de sus padres, cumpliendo a cabalidad el tratamiento para evitar complicaciones y sobre todo
velar por mejorar en la calidad de vida del nio, ya que este
sndrome contina siendo un modelo patolgico de gran inters, puesto que hasta la fecha no se conoce exactamente su
fisiopatologa y por tanto no existe un tratamiento especfico,
solamente se conoce un tratamiento paliativo.
Concluimos que el diagnstico precoz y la instauracin de
medidas teraputicas, nos permiten reducir el grado de complicaciones en nios con deficiencia de esta enzima, logrando
de este modo mejorar la calidad de vida del paciente.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la
publicacin de este caso.

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