Tcnicas de Urgencias

MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

E. Pruj, M.J. Chocarro, I. Plaja. Servicio de Anestesia del Hospital de Navarra
Hasta un 30% de las muertes que se atribuyen a la anestesia son debidas a la imposibilidad de mantener la va
area permeable. Las principales complicaciones de la intubacin difcil son la muerte, el dao cerebral o
miocrdico y los traumatismos de las vas areas.
No existe una definicin estndar de va area difcil en la literatura. En la ltima gua de la Sociedad
Americana de Anestesiologa (2002) se define como la situacin clnica en que un anestesilogo experto
encuentra dificultad para ventilar con mscara facial, para intubar o ambas.
Existen una serie de hiptesis confirmadas estadsticamente o apoyadas por expertos en el manejo de la va
area difcil:
1- La evaluacin preanestsica predice la va area difcil y previene las complicaciones de la intubacin.
o Historia clnica: Intentar detectar factores mdicos, quirrgicos o anestsicos que puedan indicar
dificultad en el manejo de la va area. Revisar actos anestsicos previos.
o Examen fsico: Se recomienda examinar varias caractersticas de la va area y valorarlas en conjunto

Incisivos prominentes Factores de riesgo

Movilidad mandibular disminuda. Mandbula corta.

Apertura bucal menor de 4 cm

vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada ( Mallampati III IV)

Paladar ojival

Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico

Distancia tiromentoniana menor de tres dedos o de 6.5cm

Cuello corto o ancho

El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello

2- La preparacin del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la va area y previene las
complicaciones.
- Preoxigenacin anestsica durante 3 minutos y administracin de oxgeno tras la extubacin.

Contenido del carro de intubacin difcil

o Palas de laringoscopio de diferente tamao y diseo
o Tubos traqueales de diferentes tamaos ( incluir calibres inferiores:7.5, 7, 6.5, 6)
o Tubos de Guedel y pinzas de Magill
o Guas maleables
o Mscaras larngeas de diferentes tamaos (puede incluir LMA, Proseal, Fastrach)
o Fibrobroncoscopio flexible
o Equipo de intubacin retrgrada
o Al menos, un sistema de ventilacin no invasiva de emergencia: Combitube, catter para ventilacin por jet,...
o Equipo disponible para acceso invasivo de emergencia: set de cricotirotoma o de traqueostoma
o Detector de CO2 exhalado

3 - El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubacin y previene las complicaciones.

4- El uso de pruebas confirmatorias de la intubacin endotraqueal facilita la intubacin y previene las
complicaciones (CO2 exhalado).
5 - El uso de un algoritmo o estrategia de extubacin disminuye las complicaciones.

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6 - Los cuidados postextubacin disminuyen las complicaciones.

Resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario y de

tener la capacitacin y la prctica adecuadas para un mtodo de intubacin alternativo. Estos algoritmos
presentan limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crtico, principalmente por la imposibilidad de
volver atrs en el procedimiento iniciado.

Algoritmo del manejo de la va area difcil

1- Valorar la posibilidad y el impacto clnico que tendran los siguientes problemas:

Ventilacin difcil
Intubacin difcil
Dificultad con la cooperacin y el consentimiento por parte del paciente
Traqueostoma difcil
2 - Administrar oxgeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la va area difcil
3 - Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones bsicas de manejo

vs
Intubacin despierto Intubacin tras la induccin de anestesia general

vs
Tcnica no invasiva de intubacin inicialmente Tcnica invasiva de intubacin inicialmente

vs
Mantenimiento de la ventilacin espontnea Supresin de la ventilacin espontnea

4- Desarrollar estrategias primaria y alternativa por si la estrategia primaria falla:

Intubacin despierto Intento de intubacin despus de

induccin de anestesia general

Tcnica no invasiva Tcnica invasiva

(B) xito inicial Fracaso inicial A partir de este punto, considerar:
1. P edir ay uda
xito Fracaso 2. Recuperar v entilacin espontnea
3. D espertar al paciente

Ventilacin adecuada Ventilacin inadecuada

Abandonar Otras opciones Tcnica invasiva con mscara facial
con mscara facial
(A) (B)

Intentar ventilar con

mscara larngea

Ventilacin adecuada Ventilacin no adecuada o

con mscara larngea imposible con mscara larngea

VIA AREA NO EMERGENTE VIA AREA DE EMERGENCIA

Intubacin fallida, ventilacin adecuada Si la ventilacin con Intubacin fallida, ventilacin inadecuada
mscara facial
o larngea se Pedir ayuda
Mtodos alternativos de intubacin
vuelven inadecuadas
(C)
Acceso no invasivo
de emergencia
xito Fracaso tras mltiples intentos
xito (E) Fracaso

Despertar paciente Otras opciones Tcnica invasiva Despertar paciente Otras opciones Tcnica invasiva
(D) (A) (B) (D) (A) (B)

Tcnica invasiva de emergencia

(B)

(A ) A nestesia general con v entilacin (C ) C ambiar palas de laringoscopio (D ) C onsiderar re-prepa racin de l
por mascara facial o larngea, Intubacin a trav s de mascara larngea paciente para i ntubaci n despie rto o
A nestesia local o regional Intubacin con f ibros copio, E stilete , G ua cancelar ci ruga.
luminosa, Intubacin retrog rada, Intubacin
(B)Traqueostomia percutnea o (E ) Broncoscopio rgido, C ombitube
a ciegas oral o nasal
quirrg ica, cri cotiro toma Ventilacin con
Libro electrnico dejet transt raqueal,O
Temas tros
de Urgencia

Confirmar siempre la ventilacin, la intubacin traqueal, o la colocacin de

la mscara larngea con CO2 espirado