A RTI CULOSDEREVI SI N

A rt rofib ros is d elarod illa

Artrofibrosisoftheknee

Dr.A lejand ro lvarezLp ezI Dra.Y

enim aGarc aLoren zoII Dr.
A ntonio P uent es lvarezI I I Dra.M

aruld is GarcaLorenzoI V

IEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorInstructor.
HospitalProvincialUniversitarioManuelAscunceDomnech.Camagey,Cuba.
yenima@finlay.cmw.sld.cu
IIEspecialistadeIGradoenmedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.
IIIEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.Profesor
Consultante.
IVEspecialistadeIGradoenAnestesiologayReanimacin.Profesor
Instructor.

R ESUM EN

F und am ento:laartrofibrosisdelarodillaoprdidadelmovimientoarticular
despus de una traumatismo o intervencin quirrgica es una de las
complicaciones de ms difcil manejo en esta articulacin. De sarrollo: se
realizunarevisinbibliogrficasobrelaartrofibrosisdela rodillaunadelas
complicaciones ms devastadoras de esta articulacin. Proponemos varias
clasificaciones para enfocar y brindar pronstico. Analizamos los factores de
riesgoycmoinfluyeneneldesarrollodeestaenfermedad.Eneldiagnstico
resaltamos la importancia del diagnstico precoz as como las causas de
prdida del movimiento articular en flexin y extensin. Con relacin al
tratamientodestacamoslaimportanciadelaprevencindeestacomplicacin
mediante la rehabilitacin inmediata y mostramos las variantes quirrgicas
 ms usadas en la actualidad para el tratamiento de esta enfermedad
enfatizandoenlacirugamediantepequeasincisiones.
DeCS: TRAUMATISMOS DE LA RODILLA FACTORES DE RIESGO
ARTROSCOPIA,LITERATURADEREVISINCOMOASUNTO

A BSTRA CT

Back g ro und : knee arthrofibrosis or loss of the articular movement after a

traumatism or surgical intervention is one of the most difficult management
complications in this articulation. Deve lop ment: a bibliographical review on
knee arthrofibrosiswas performed, one of the mostdevastating complications
in this articulation. We propose several classifications to focus and to offer
prognosis. We analyze the risk factors and how they influence in the
developmentofthisdisease.Inthediagnosiswehighlighttheimportanceofthe
precociousdiagnosisaswellasthecausesoflossofthearticularmovementin
flexion and extension. With regard to the treatment we emphasize the
importance of prevention of this complication by means of the immediate
rehabilitation and we show the most used surgical variants currently for the
treatment of this disease emphasizing in the surgery by means of small
incisions.
DeCS: KNEE INJURIESRISKFACTORS ARTHROSCOPYREVIEWLITERATURE
ASTOPIC

I N TROD UCCI N

LaArtrofibrosisdelaRodilla(AFR)oprdidadelmovimientoarticulardespus
deunatraumatismoointervencinquirrgicaesunadelascomplicacionesde
ms difcil manejo en esta articulacin. Debido al carcter incapacitante de
estacomplicacin,enlasltimasdcadassehanrealizadounagrancantidad
de estudios con los objetivos primordiales de,primero evitarla enla medida
deloposibleyluegomanejarladelaformamsadecuada.1,2
Esta enfermedad puede presentarse de forma localizada o difusa en los
compartimentosdela rodilla conparticipacin intra,extraarticularoambas.
Ensucausaseinvolucranfactoresmecnicosybiolgicos.3
Los factores que ms contribuyen al desarrollo de esta enfermedad son:
errorestcnicosenlacolocacindelosinjertosdeligamentosenlastcnicas
intraarticulares y otras tcnicas extraarticulares, severidad deldao de los
ligamentos, tiempo en que se realiza la ciruga, retardo en el proceso de
rehabilitacineinmovilizacin,osificacinheterotpicaypresenciadedistrofia
simpticorefleja.46
EneltratamientodelaArtrofibrosisseplanteanunaseriedemtodoscomo:
usode ortesis estticas ydinmicas, manipulacinbajoanestesia, liberacin
artroscpicay/oabiertayencasosmuyseverosartrodesisyartroplastia.7,8
El objetivo de este trabajo es profundizar en los siguientes aspectos:
clasificacin,incidencia,factoresderiesgoymtodosdetratamiento.
Debido a la importancia de este tema y sus consecuencias los autores se
proponenlarealizacindeestetrabajo.

ExistenvariasclasificacionesparalaArtrofibrosisentreellaslapropuestapor
9
Sprage citada por Lavernia et al la cual esta basada en la anatoma
patolgicadelalesin.(Tabla1)

Tab la1.Clas ific acind e Sp rag e

Grup o A natom aP ato lg ic a

1 Adhesin discreta de bandas atravesando la bursa

suprarotuliana.

2 Obliteracin completade labursa suprarotuliana y canales

peripatelares.

3 Adhesin con mltiples bandas u obliteracin completa de

la bursa suprarotuliana con participacin extracapsular y
bandasdetejidodesdelaporcinproximaldelarotulayla
reginanteriordelfmur.

Sinembargo,desdenuestropuntodevistalaclasificacinmstilesaquella
que esta basada en el grado de limitacin del movimiento articular ya que
ayudaadefinirpronstico,segnplanteadePizzo.10 (Tabla2)

Tab la2Clasificac i nd eP iz zo
 Grup o Exte nsin F lexin Severid ad

1 <5 >110 Ligera

2 510 90110 Moderada

3 >10 <90 Severa

F act oresd eriesgo

Losfactoresde riesgo tienenuna traduccinpatolgicacomny se pueden
dividirenvariosgruposentrelosqueseencuentran:propiosdelpaciente,del
tipodetrauma,quirrgicoypostquirrgico.1113(Tabla3)

Tab la3.Fact ore sd eriesg o

F acto res
Del Genticos.
paciente
Propiosdel Daodemltiplesligamentos.
tipodel Luxaciones.
trauma. Infeccin.
Sinovitis.
Quirrgicos Tiempoenqueserealizalaciruga.
Movilidadpreoperatoria.
Posicininadecuadadelinjertodeligamentos.
Tensinexcesivadelinjertooimplante.
Procederesextraarticulares.
Reparacindemeniscos.
Post Inmovilizacinprolongada.
quirrgicos Rehabilitacininadecuada.
Distrofiasimpticarefleja.
Infeccinysinovitis.

Elfactorgenticoestabasadoenqueexistenungrupodepacientesenqueel
procesode cicatrizacin es muy marcado locualsedebeasupredisposicin
genticalimitandodeestaformaelmovimientoarticular.14,15
Lamagnituddeldaode laspartes blandas yseas especficamente eldao
de ligamentos es directamente proporcional al grado de limitacin articular.
Generalmente, los pacientes que presentan dao de varios ligamentos
tambinpresentanotrosfactoresderiesgoasociadoscomotiempodeespera
prolongado para la ciruga, retardo en la cicatrizacindelaspartesblandas,
dificultades para el abordaje quirrgico y tiempo de inmovilizacin
prolongado.1618
EltiempopararealizarlacirugajuegaunpapelimportantesegnShelbourne
19
los pacientes que fueron operados en el perodo de una semana
presentaron mejor resultado que aquellos que esperaron tres semanas.
Aunque este aspecto es controversial para algunos autores, la mayora esta
deacuerdoqueunademoraquirrgicamayoratressemanasseacompaade
resultadosmenosfavorables.20,21
La colocacin inadecuada del implante en caso de reconstruccin de los
ligamentos cruzados, los procederes extraarticulares y las reparaciones
meniscales son causa importantes de rigidezarticular cuando no se realizan
deformacorrecta.22
Un perodo de inmovilizacin prolongado por ms de dos semanas, ocasiona
daodelcartlagoarticular,laestructuraseaylostejidosblandos,porloque
es de gran importancia el comienzo lo antes posible del proceso de
rehabilitacin.20
LadistrofiasimpticareflejaesmuyfrecuenteenpacientesconArtrofibrosis,
la presencia de esta enfermedad impide la rehabilitacin adecuada del
enfermo.Paraeltratamientodeestaenfermedadsehanreportadoresultados
muyfavorablesconelusodebloqueosepidurales.23,24
Lainfeccindelaarticulacinprovocaaumentodelarespuestainflamatoriay
la degeneracin toxica de la superficie articular adems de la formacin de
tejido fibrtico el cual es el responsable de la limitacin del movimiento
articular.25,26

Diagnstico
Esdevitalimportanciaenesteaspectoconocerlosantecedentesdelpaciente
especialmentelosrelacionadosconlosfactoresderiesgoantesmencionados.
3

Enelcuadroclnicoelelementomsimportanteeslaprdidadelmovimiento
articular, generalmente acompaado de atrofia del cuadriceps, aumento de
volumenydolor.3,11
La medicin del movimiento articular puede ser realizada a travs de dos
mtodos.Elprimero,escolocarelgonimetroenlareginlateraldelarodilla
ytomandocomopuntosdereferenciaeltrocntermayoryelmaleololateral.
El segundo mtodo consiste en colocar el paciente en decbito prono y
medimosladiferenciaentrelosdostalones,enelcualuncentmetroesigual
aungrado.6
Es importante la realizacin de radiografas simples y de Resonancia
MagnticaNuclearenvistasadefinirlascausasdeArtrofibrosis.3
Consideramos importante conocer las causas de prdida de movimiento en
flexinyextensinparaorientarnoseneldiagnostico.16 (Tabla4)

Tab la4.Causasd ep rd id ad elm ovim ientoe ne xtensinyflex in

P rd id ad elm ovim ient o
art ic ularenextens i n.
Malaalineacindelinjerto.
Ndulo del ligamento cruzado
anterior.
Sndrome de contractura infra
patelar.
Estrechamientode la escotadura
intercondilea.
Reparacinmeniscal.
Contractura de la
posterior.
Contractura de los msculos
gemelos.
Calcificacin del ligamento
colateralmedial.
Postinfecciosas.
Distrofiasimpticorefleja.
P rd id ad elm ov im ient o
articu larenflexin
Adherenciassuprapatelares.
Adherencias y fibrosis de los
compartimentos mediales y
lateralesdelarodilla.
Malaposicindelimplante.
Sndrome de contractura infra
patelar.
Distrofiasimpticorefleja.
cpsula Calcificacin de la cpsula y del
ligamentocolateralmedial.
Postinfecciosas.
Contracturas o miositis del
cuadriceps.

Tratam ient o
La prevencin es el primer pilar del tratamiento, posteriormente es de vital
importancia identificar de manera precoz esta entidad para un tratamiento
definitivoapropiado.27,28
Enlaprevencinlomsimportanteescomenzarelprocesode rehabilitacin
loantesposiblemedianteejerciciosactivosypasivos.SegnNoyes 29 el93%
desuspacientestuvieronunrangodemovimientode0a135conelusode
larehabilitacinmediantemovilizacinactivaypasivadespusdeunaciruga
reconstructivadelligamentocruzadoanterior.
Eltratamientoconservadoresdeutilidadenalgunospacientesconelusode
analgsicos,antiinflamatorios,reposoyusode compresasfrashastaaliviar
eldolorydisminuirlainflamacindelaarticulacin.2,3
Lamanipulacinbajoanestesiaserecomiendaactualmenteentrelascuatroa
12 semanas cuando no sehaobtenidounaflexindela rodillamayora90
despus de la rehabilitacin. Las complicaciones de una manipulacin
excesivason:daoosteocondral,fracturasdefmurdistalylarotula,ruptura
del tendn rotuliano, miositis osificante del cuadriceps y calcificacin del
ligamentocolateralmedial.3032
En pacientes con ms de seis semanas de evolucin la manipulacin bajo
anestesia tiene mejores resultados cuando se combina con la liberacin
mediante artroscopia, especialmente para evitar las complicaciones de la
manipulacinbajoanestesiaanteriormentemencionadas.3335
Enpacientesqueresultadifcillacolocacindelartroscopiolarodilladebeser
insufladaparadistenderlacapsulaarticular,rompiendoadherenciasydeesta
manera tambin impedimos la lesin osteocondral, posteriormente
comenzamos por la liberacin de la bursa suprarotuliana y los canales
mediales y laterales de la rodillay luegoalos dems compartimentosde la
articulacin. Es muy importante conocer las causas de prdida del
movimiento tanto en flexin como en extensin planteadas anteriormente
paraayudarnosalaexploracinartroscpica.32,34
Lastcnicasquirrgicasabiertas estnindicadasenaquellospacientesenlos
que la respuesta a la manipulacin bajo anestesia y la artroscopia es muy
limitadayenaquellospacientesquepresentancalcificacionesextensasdelos
tejidosextraarticulares.3,36
Las cuadriceplastias ms usadas son las de Thompson y Judet o sus
modificaciones,peroactualmenteparaevitarel riesgode necrosisdelapiel,
dehiscencia y otras complicaciones se recomienda realizar este proceder a
travsdeminiincisiones.2,3
El abordaje quirrgico utilizado para este proceder en ocasiones debe ser
extenso, la mayora de los autores utilizan la incisin pararotuliana interna
mediante la cualserealizalareseccindel tejido fibrtico, comprobamosla
calidad y tensin del implante en caso de haber sido realizada la
reconstruccin de los ligamentos cruzados. Posteriormente, se realiza la
liberacinsubperiosticadelacpsulaposteriorenelfmurylatibia.Porotra
parte, en caso en que el paciente presente calcificaciones, es necesario
esperardeseisa12mesesconelobjetivodepermitirlatotalmaduracinde
lasmismasparasuposteriorextraccin.3
Entrelosprocederesdesalvatajeseencuentran eldeslizamientoproximalde
latuberosidadtibialmedianteosteotomayfinalmenteelusodelaartrodesis.
3,36

CON CLUSI ON ES

La AFR es una complicacin que resulta de diferentes enfermedades que

afectanlaarticulacindelarodilla.Sussntomasfundamentalessoneldolory
lalimitacinoprdidadelmovimientoarticular.Lamejorformademanejarla
comienza desde su propia prevencin aplicando la movilizacin precoz
siempre y cuando sea factible. Una vez diagnosticada esta enfermedad se
deben aplicar tcnicas de carcter progresivo comenzando por las ms
sencillas y reservar la ciruga solo para aquellos enfermos con respuesta
limitada a los mtodos de tratamiento cerrados o semiinvasivos como la
artroscopia.

R EF ER EN CI A SBI BLI OGR F I CA S

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Recibido:30denoviembrede2009
Aprobado:9defebrerode2010

Dr.AlejandrolvarezLpez.Email:yenima@finlay.cmw.sld.cu