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UMIVERSIB.AD

ANDRES BELLO
Klga. Myriam Feige. Klga. Verónica Hurtado. Klgo. Leonardo OIate. Klga. María Liliana Rozo. Klga. Blanca Scholz. KIga. Carolina Yaksic.

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PARTE I

Introducción y background en terapia física ortopedica

Esta parte de curso se enfoca a la información básica de la ortopedia usada por el Instituto de Terapia Física de la Universidad de St Augustine. Se incluye en esta sección información histórica que sirve para saber de donde venimos, y un resumen de convenciones e ideas filosóficas de donde estamos ahora. No toda la información será cubierta en clases, y tendrá que ser aportada por UD mismo. Evolución de la terapia física ortopédica Un número de factores en la década pasada llevaron a cambiar la manera de trabajar y pensar de los terapistas físicos. Aún cuando muchos de los comentarios son más políticos que técnicos, en estos días de gran demanda, lo político y lo clínico no pueden separarse. Considere lo siguiente:
1. Reconocer que somos responsables de nuestro destino.

Como profesión que acredita sus propias escuelas y estándares (CAPTE) y que hemos instaurado especialidades (ABPTS).
2. El conocimiento que involucra nuestro campo de acción se está

expandiendo. Mucho de lo usado en la práctica es el resultado de lo que nos fue enseñado. Esto es algo cuestionable y basado casi en su totalidad en información anecdótica. Ahora el conocimiento en ciencias básicas se ha expandido,

incluido el que abarca las patologías, que a la postre permite entender los efectos de nuestros tratamientos y favorecer su aplicación. Hemos descartado muchas de las antiguas prácticas, las que han sido reemplazadas por un énfasis en el auto-manejo y educación al paciente. 3. Práctica integrada.

Ya no se tratan los diagnósticos médicos, sino que al paciente completo. Específicamente se trata la disfunción o deterioro del paciente donde sea que se encuentre, ya sea porque en algunos casos se encuentran relacionados, o para prevenir su aparición.

4. Se asume mayor responsabilidad práctica.

Independiente de cómo uno se sienta al ejercer de manera independiente, se nos está forzando a expandir nuestro conocimiento, destrezas, y a apreciar la necesidad de ser responsables de nuestras decisiones y resultados. Al reconocer nuestras limitantes estamos definiendo y defendiendo nuestro campo de acción.

5. Reconocemos la necesidad de estudios de post grado: DPT, MS, PhD.
Hasta hace algunos años , las oportunidades para los terapistas físicos de obtener un postgrado eran escasas. La única fuente eran los cursos para profesionales. Esto ha cambiado dado que más programas de postgrado responden a la necesidad de una excelencia clínica.

6. Nuestro rol en congresos y publicaciones está en aumento. En gran medida debido a los puntos mencionados con anterioridad, muchos de nosotros han conseguido niveles de excelencia irriposibles anteriormente. Por esto es que estamos cada vez más involucrados en congresos y libros como fuentes principales del saber. Esto se hace notar en el área de dolor lumbar, extremidades y terapia física deportiva.

7. Nos hemos multiplicado en número así como nuestro impacto político
y económico. Hace treinta años atrás (1966) habían 6.600 terapistas físicos (PTs) en el país y 22.000 quiroprácticos. Ahora hay 150.000 PTs y 50.000 quiroprácticos con ambas profesiones creciendo rápidamente y luchando por el mismo campo. Sin embargo mucho de esta lucha cae en el ámbito legislativo donde la quiropraxia buscando expandirse, busca limitar nuestro crecimiento. Los terapistas físicos no son tan unidos como los quiroprácticos al momento de iniciar una lucha legal.
8. La competencia abunda y es saludable.

Históricamente en USA se ha sufrido de una escasez de PTs . Por ello y nuestra incapacidad de dar un amplio espectro de servicios, es que otros grupos profesionales, casi únicos en USA han aparecido. Estos son los athletic trainers, personal trainers, terapistas respiratorios, asistentes de terapia física y kinesiterapeutas por nombrar algunos. El efecto de este sobre stock será el fortalecimiento de nuestra profesión al diversificarnos en área otrora rechazadas como salud en hombres y mujeres, deportes, manos, edema linfático y atención primaria. Puede que hagamos valer nuestra calidad al tener accesos directo a nuestros servicios y al hacer ver a nuestros pacientes lo que valemos.

9. Estudios con evidencia son urgentemente necesarios

Los terapistas que laboren en sitios donde haya cantidades significativas de pacientes deben esforzarse en realizar estudios que respalden la efectividad de sus tratamientos. Estos requerimientos van en aumento y nosotros no podremos cobrar por lo que no esté probado que funcione.

Definiciones y terminoloqía operante
Introducción Para poder comunicarnos necesitamos de un lenguaje común de términos. "La guía de práctica" los posee. Cuando sea apropiado, este manual usará la última edición del diccionario médico Dorland, refiriéndose como Dorland's o del diccionario americano Heritage refiriéndose como Heritage's.

1. Ortopedia

"Pertinente a la corrección de deformidades del sistema músculo esquelético" -Dorland's "Rama de la cirugía que busca la preservación y restauración de la función esquelética, sus articulaciones y sus estructuras asociadas" Dorland's Ninguna de estas definiciones explica lo que nosotros realmente llamaríamos terapia física ortopédica que puede ser definida como: "como la rama de la terapia física que esta preocupada de la preservación, mejoría y restauración del sistema neuromúsculo esquelético, s i ~ s articulaciones y sus estructuras asociadas".

manipulación y movilización son definidos como "El hábil movimiento pasivo hecho a una articulación y10 a los tejidos adyacentes a distintas velocidades . La Terapia Física Ortopédica a sido reconocida por la APTA como un área avanzada de competencia clínica. En terapia física es el movimiento pasivo forzado más allá de los limites del movimiento articular".2. Terapia Manual y Terapia Física Ortopédica Estos son esencialmente términos sinónimos excepto por las implicancias de las dos últimas especialidades.. De este modo se mantiene la identidad de la profesión. Dornald's "Operar o controlar el uso diestro de las manos" Heritaje Movilización: "El proceso de darle movilidad a una estructura fija o anquilosada" Dornald's "El hábil movimiento pasivo hecho a una articulación1'Paris S. Aug 1979. Sin embargo hay una desventaja potencial al usar estos términos ya que el público puede dejar de identificarlos o reconocerlos. Fisioterapia. sino terapistas físicos manuales. Manipulación y Movilización La definición del término manipulación es un punto crítico en la terapia física manual. Terapia Física.V. Los terapistas físicos especializados en el área manual no deberían llamarse así mismos terapistas manuales. De la versión actualizada (1999) de la Guía Práctica Terapia Física. 3. Manipulación: "Habilidad o destreza en el tratamiento hecho con la mano. Ther. 49: 8.. La variedad de términos que han ejercido demuestran muchas áreas de prácticas. Phis.

Osteokinemática y Artrokinemática serán desarrollada en el capítulo 10. Hay muchas clases de manipulaciones hechas con o sin impulsos. Osteokinemática y Artrokinemática Osteokinemática: Es el estudio de los movimientos globales de las extremidades u otras parte del cuerpo. entre ellas y entre el cuerpo y punto de referencias ambientales. Departamento de Investigación y Estadística. 4. DC. Artrokinemática: Es el estudio de los movimientos que ocurren entre las superficies articulares v sus estructuras asociadas dentro de una articulación." "Manipulación y movilización han existido en cierto grado desde el comienzo" Karl Kranz.y amplitudes pequeñas incluyendo movimientos terapéutico de pequeña y alta velocidad". En diciembre de 1998 la APTA publicó un compacto"entrar en acción" titulado manipulación. 5. En ese compacto se encuentra los siguientes términos: "Manipulación articular(e1 hábil movimiento pasivo hecho a una articulación) siempre a sido parte de la práctica en terapia física. La kinesiología clásica estaba muy ligada a estos términos que ahora se considera parte de la Osteokinemática. Finalmente parece no tener sentido el separar movilización de manipulación-ellos son sinónimos ya que representan el hábil movimiento pasivo hecho a una articulación. Clasificación y Definición del Movimiento Manipulación es una sola clase de movimiento dentro de las muchas rili\~isinncrs ni icr ~ i ~ i s t nTamhibn n c c r aorienit~! dcifinir el mnvimic-nto msivo \r . De particular importancia son las íntimas relaciones de las superficies articulares durante el movimiento. Asociación de Americana de Quiropráctico.

así como el juego articular y el movimiento componente que generalmente se llama movimiento accesorio. b. Movimientos Clásicos Son aquellos que forman parte de la descripción tradicional del movimiento. Por ejemplo lo movimientos componentes de la rodilla . deslizar y girar. Movimiento Accesorios El reconocimiento de la Artrokinemática ha permitido dividir el movimiento activo en sus componentes de rodar. II. Las fuerzas aplicadas a una articulación requiere del control del juego articular para evitar lesiones o fuerzas inapropiadas. Utilidad: para contrastar con el movimiento activo y así determinar la naturaleza de la resistencia al final del rango(Sensación Terminal). También los movimientos clásicos son una forma de movimiento osteokinemático. 1. Utilidad: observación de rango articular y función muscular. Movimiento Pasivo: aquellos movimientos pasivos que ocurren en una articulación en su rango de movimiento osteokinemático. 1. Movimiento Activo: aquellos que ocurren en una articulación como resultado de una contracción muscular voluntaria. Movimiento Componentes: son aquellos movimientos artrokinemáticos que ocurren en una articulación durante un movimiento activo. a. Todos los movimientos activos pueden dividirse en movimientos componentes. La ausencia de uno o más movimientos componentes creará una disfunción que limitará el rango articular.activo.

la tibia rotando hacia externo.activo. Los ejemplos son muchos e incluyen el movimiento pasivo adicional al final del rango activo. los ligamentos laterales tensándose y el peroné deslizándose hacia arriba en la tibia. el movimiento activo debería mantenerse. Utilidad: detectar la capacidad de una articulación de recibir fuerzas externas. Movimiento del Juego Articular: esto son movimientos involuntarios que ocurren en respuestas a fuerzas externas. A s í k movimientos componentes son necesarios al final del rango activo y los movimientos del juego articular son necesarios para completar la función activa donde se encuentran fuerzas externas. c. meniscos moviéndose hacia delante. . Movimientos Manipulativos Son las maniobras terapéuticas aplicadas por el clínico a una articulación que muestra evidencia disfunción. distracciones y algunos deslizamientos. Utilidad: detectar aquellas disfunciones en el complejo articular que puedan interferir en el movimiento. II. Utilidad: dependiendo del grado necesario para 1. inclinaciones. ya sea por el alivio del dolor o por la restauración del rango de movimiento o por la recuperación de los movimientos componentes y juego articular. Al manipular estos movimientos componentes restringidos . todos los cuales tienen una sensación terminal característica. Distracción: es la separación de dos superficies articulares perpendicular al plano de la articulación. . deslizamiento de tibia en sentido anterior sobre el fémur.incluye: deslizamiento superior de la rótula.

incluyendo adherencias. Este grupo también incluye manipulaciones isométricas. . Cuando el terapista lo recupera con un técnica movimiento pasivo. d. C. Utilidad: para variar posiciones . para elongar la cápsula o adherencia o para asistir en la reducción de una luxación. Con Impulso: cuando un movimiento de corta amplitud de alta velocidad y repentino es producido al límite patológico del movimiento accesorio. liberar adherencias o producir efectos neurofisiológicos en una articulación que demuestren disfunción. II. b. Algunos movimientos caben en diversas clasificaciones dependiendo en como y cuando ocurre movimiento. Por ejemplo: rotación tibia1 de la rodilla. para elongar los tejidos conectivos. III. es un movimiento de juego articular. Cuando ocurre a los 90" de flexion usando los isquiotibiales es un movimiento activo. a. Neurofisiológicamente para activar receptores cutáneos musculares o articulares. Sin Impulso: cuando una articulación es oscilada dentro de los límites del movimiento accesorio o llevada al final de su rango accesorio entonces oscilada o elongada. entonces es una manipulación.descargar superficies articulares para aliviar presión en una estructura intraarticular. cuando ocurre durante la extensión activa de la rodilla es un movimiento componente. Cuando ocurre durante una torsión al estar de pie. Utilidad: mecánicamente.

quienes quieren restringir a los terapistas físicos de manipular más allá de los límites del movimiento activo. la rotación esta ocurriendo por una razón diferente. actividades tales como bajar escaleras donde ala articulación subtalar necesite deslizarse e inclinarse. Cuando nosotros manipulamos para rotar es un movimiento pasivo que sin embargo no podemos imitar precisamente a los movimientos componentes y articular. los juegos articulares son fisiológicos y son partes del movimiento normal. Esquema del movimiento ruptura estiramiento juego mov loose mov juego estiramiento ruptura 4 b dislocación Límite fisiológico del movimiento "Rango parafisiológico" Limite anatómico del movimiento El esquema arriba introduce conceptos que son considerados significantes por quiroprácticos. Por lo tanto. aunque tratamos de hacerlo lo más cercano posible.En cada caso. Sin err~bargo. Por ejemplo el usar fuerzas como el endfeel o el juego articular para cerciorarse de una función articular normal. el rango del movimientos debería ser completo. Finalmente. Sin embargo. cuando todos los movimientos componentes del rango activo están recuperados. nosotros consideramos que dichos movimientos son en realidad fisiológicos ya que ocurren en actividades normales. si algunos de los juegos articulares falta. no va a ser posible sin molestias o con riesgo de lesionarse. . en el área que llaman "parafisiológica".

6. Subluxación: grado de inestabilidad donde las superficies articulares perdieron su interrelación normal: la articulación del hombro de un hemiparético. Tensión y elongación en un sentido biomecánico Tensión y elongación son términos usados en biomecánica no sólo para lesiones. Ruptura: lesión severa que resulta de la separación completa de los cabos de unión de una estructura. Es decir. o stress más allá de límite de la estructura. Inestabilidad: condición en la cual la tensión muscular y ligamentosa se encuentra alterada produciendo un movimiento articular aberrante. . Inestabilidad de columna: zona de laxitud con la columna en neutral. Esguince: lesión moderada que incluye separación de fibras y elongación de las estructuras. Distensión: lesión moderada por sobreuso. uso impropio. Dislocación: condición en la que la normal relación articular se ha perdido y que no puede ser recuperada con facilidad ( dislocación de la mandíbula o cadera). Tensión: es la resistencia de un tejido a la deformación. Términos relacionados a lesión tisular Stress: es la reacción de una estructura a influencias nocivas como cargas repetitivas o infecciones.d. la normal elasticidad de ligamentos y tono muscular es insuficiente para mantener una alineación y función adecuada de la columna en posición neutra. Es la fuerza de reacción de la estructura y que ocurre cuando una fuerza externa es aplicada.

Elongación: deformación que ocurre en la estructura como resultado de la aplicación de una fuerza externa. con un aumento o una disminución en relación a lo normal. Estos términos representan esencialmente lo mismo aunque con leves diferencias en lo que respecta la terapia manual.. . Masaje es un buen término e involucra a todas las técnicas. o la presencia de movimientos aberrantes"..Dorland's Disfunción articular: ". Disfunción y deterioro: son términos sinónimos. deterioro o anormalidad de la función". 7. Paris. El término espasmo se usa con frecuencia. liberación miofascial. condición mecánica alterada. 8. masaje del tejido conectivo.V. movilización de partes blandas. rolfing. Diagnosticar es buscar y detectar la presencia de una enfermedad. S. 9. una perturbación. aunque algunos piensan que el término carece de profesionalismo. es una palabra usada de manera inapropiada la mayoría de las situaciones en ortopedia. Disfunción será discutida en el capítulo 4. Disfunción " . Masaje. Phys Ther. Términos relacionados con el músculo Hemos reconocido en aumento el rol de los músculos ya sea como causa o secundariamente a problemas articulares.. 49:8 Aug 1979. Disfunción es un término que preferimos al de diagnóstico. debido a que se examina buscando una alteración de la función y no una enfermedad. pero como veremos.

y no en hipertonicidad. Esto se debe a que cuando el músculo es tocado lo husos musculares descargan y este se contrae. violenta e involuntaria del músculo o grupo muscular por dolor o función alterada. Si este estado persiste. químico y mantención muscular voluntaria serán presentadas.Términos miofasciales del diccionario médico Dorland's 26aed: Tono: grado de vigor y tensión. produciendo movimientos involuntarios y distorsión. en el músculo es la resistencia pasiva a la elongación. Dorland's. sólo debiera ser usado en casos de una "repentina e involuntaria contracción muscular". Espasmo: contracción rápida. Hipertonicidad: estado de tono aumentado con aumento de los reflejos tendinosos. Esto se produce en una relación linear. . Se necesita apreciar que el describir todos los cambios en el tono muscular como "espasmo muscular" lo cual es común en el modelo médico. Esto es lo que se describe como "tono normal". Este fenómeno será discutido en el capítulo 15. Tonicidad: estado de tono o tensión del tejido. se producirá retención de líquido intracelular y acortamiento adaptativo de la miofascia. Músculo en guardia 1 músculo apretado: este es un término usado por los autores para describir al músculo hipertónico que aparece protegiendo o manteniendo las articulaciones vecinas contra el movimiento normal. significa equivocarse en las otras apreciaciones de la fisiopatología del músculo. Términos como involuntario. Por ello es que el termino espasmo. Cuando se palpa el tono muscular lo que se siente es el tono de respuesta a la palpación y no el tono normal.

10. por lo tanto no habrá dolor. Normal u emocional físico Anormal y frecuente . La conducción del estímulo doloroso como pinchazo. el estímulo puede no alcanzar el umbral de la conciencia. capacidad de racionalizar y reacción emocional. o descrita en términos de dicha lesión". Nociceptivo: que recibe una lesión o neurona receptora de sensaciones dolorosas. Tres aspectos del dolor: agresión física. no implica que habrá conciencia del dolor (nocipercepción). Nocicepción: es la percepción por parte del sistema de estímulos nocivos. 1990. Mersky 1979.Términos sobre dolor Dolor: " experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una real o potencial lesión tisular. Nolan. En el fragor de la batalla o en la excitación de la actividad nociceptiva.

pueden ser muy diferentes al usarse en contextos distintos. con una ruptura de la integridad de éste. Esguince: Lesión moderada de un tejido o estructura.Términos relacionados a lesión tisular Alguno de estos términos usados para describir lesiones . bloqueando el físico y reduciendo el racional. a) representa los tres aspectos del dolor. Es de grado mayor al del estiramiento (lesión de 2 Ruptura: lesión severa del tejido o estructura. son los usados para las propiedades mecánicas de los tejidos. 11. Distensión (strain): lesión leve de una estructura o tejido.Fig. Generalmente resultan en una respuesta transitoria del tejido. Estas incluyen el microtrauma. Generalmente hay algún grado de deformación permanente que puede no recuperarse al ' grado). Se debe evitar el uso inapropiado de estos términos. una lesión o sirven como estímulos para producir adaptación en la estructura. cicatrizar. Cuando esto ha ocurrido hay muy poca o ninguna conexión remanente entre los extremos del tejido. Sus significado sin embargo. pero no producen un a deformación permanente de la estructura ( lesión 1er grado). Tensión (stress): demanda fisiológica o mecánica a la que es sometido una estructura corporal. b) representa un excesiva ponderación del componente emocional. Referencias chl .

Apreciar mejor los fundamentos de el quehacer actual. Revisar las viejas prácticas a la luz del nuevo saber. 3. dentro del área de la salud.Capítulo 2 La historia de la Ortopedia con especial énfasis en la terapia manual "No conocer la historia es como no conocer a los propios padres" "El pasado nunca pasa sino que continúa de manera muy activa en toda forma y manifestación del presente" Castiglioni Objetivos: 1. Introducción El siguiente material ha sido reescrito para esta edición y adaptado para ayudar a los terapeutas a difundir y objetivar su condición de especialistas en Terapia Manual Ortopédica. Evitar repetir los errores pasados. 2. Actualmente es principalmente aplicada por los terapistas físicos y quiroprácticos. 4. Este artículo traza la historia y el desarrollo de la manipulación desde sus orígenes hasta el presente . 5. Ayudar a apreciar nuestro crecimiento y destino. La auto manipulación de articulaciones y partes blandas es algo c ~ r t ú n entre aquellos'que hacen sonar sus propias articulaciones. y en menor grado por osteópatas y médicos alópatas. Entender como hemos obtenido el conocimiento. Abstract La manipulación articular es un antiguo arte y ciencia que se inicia con los primeros médicos y practicantes.

Los "rectos" que defienden la teoría de la subluxación y los "mezclados" que no la defienden. La manipulación ha llegado a ser una parte importante del quehacer en terapia física desde 1960. Desde 1960 los terapistas físicos han sido los encargados de darle forma propia a la manipulación. ha disfrutado de una cercana relación con la medicina tradicional. movilimación o terapia manual ortopédica. los quiroprácticos han tenido independencia desde fines del siglo X ! X . y como tal ha desarrollado sus bases el conocimiento y práctica de manipulaciones de extremidades y columna a partir de la profesión médica. con el propósito de dar un respaldo y entendimiento a la actual práctica y competencia. y han usado la manipulación como su principal herramienta terapéutica para corregir subluxaciones de columna. La terapia física. la que también es llamada ejercicio terapéutico. En los últimos años la quiropraxia se ha dividido en dos grupos. en Chile la . enfatizando el alivio del dolor y la función. la competencia en el mercado ha aumentado con las consiguientes disputas políticas y de licencias (condición histórica en el harribiente de salud de USA). iniciada a comienzos del siglo XX. Debido a esto.con un énfasis en los progresos ocurridos en Estados Unidos. Distinto a los terapistas físicos. Este método de enseñanza es muy parecido al modelo médico en que las especializaciones ocurren después de graduarse. Estos últimos se han acercado más a lo que los terapistas físicos hacen. En contraste. muchos quiroprácticos hacen procedimientos de terapia física sin poderse llamar así mismos terapistas físicos. De este modo la enseñanza de la manipulaci~n empieza desde el inicio de la formación profesional y para los que desean seguir en esa hrea. al "ajustar la columna" y así permitir el libre flujo de la energía nerviosa y así aliviar a la persona. se continúa en el magíster de post grado y posteriormente en doctorado en terapia f isica. los quiroprácticos no han trabajado con los medicos sino que han sido una alternativa. Como resultado.

La Asociación Americana de Terapia Manual Ortopédica ha aprobado las siguientes dos definiciones. la Asociación Médica Americana. Las razones para esta distinción es que durante la década de 1960. los terapistas físicos americanos usan el término movilización para las técnicas sin impulso. Maaipufaciónl Movilización: la técnica de movimiento pasivo hecho a una articulación o a los tejidos adyacentes a distintas velocidades y amplitudes. sin embargo.Así. a través de su comité. Terapia Fkica Manual: enfoque clínico utilizando destrezas. Este artículo trata con la historia y evolución de la práctica de la manipulación en contraste con otros desarrollos en salud. pero mantienen su dependencia del Colegio de Kinesiólogos. mejorar la movilidad. reducir o eliminar la inflamacián. Definiciones Como definición manipulación se entiende como la hábil técnica pasiva efectuada a una articulación desde las más suaves oscilaciones hasta los impulsos y distracciones. los terapistas físicos buscaron términos menos controvers~ales como "articulación" y finalmente "moviiización". se opuso a la práctica de la quiropraxia. . mejorar la cicatrización de los tejidos. estabilidad. facilitando el movimiento y mejorando la función. incluyendo movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad. y técnicas con las manos no sólo limitadas a la manipu!ación/ movilización. y por asociacicjn se opusieron a la palabra rnanipu[aciÓn. Además se consideran manipulación y movilización como sinónimos. favaiecar la relajación. En la práctica. usadas por terapistas físicos para diagnosticar y tratar tejidos blandos y articulaciones con el objeto de modular el dolor.quiropraxia se ha introducido como una rama de la kinesiología. y como tal debería dar un mejor entendimiento de la práctica actual. su longitud. y manipulación para las técnicas con impulso.

a&mxa tlM@ m&2 wb .) 4 & k € %x & *mpwsmtRg FP m d ? a J ~ ' @ m & . Sin embargo.g g m f3i*&Utrbf. ha sido referido como el padre de la medicina. Los inicios del masaje y de la manipulación articular van con el ot igcn del hombre mísmo. y los médicos toman muy en cuenta el juramento hipocrático al momento de atender al paciente y hacerle todo lo que le beneficie. han sido prácticas que el hombre ha usado en busca de mejorar la movilidad articular y de las partes blandas. el primero en anotar. elongar isquiotibiales.&?** t ' 8 X m z&. También . Creeks y Winnebagos. quién muchas veces ha sido testigo que el sonido articular producido por la técnica no ha producido alivio.d1d bI : & & & .Los comienzos Manipulación. Caminar en la espalda del paciente es una antigua práctica manipulativa que se remonta a la historia antigua. KSf" (l. un antiguo arte. Fig 1 Frg L a & s h gbg. describir e ilustrar la técnica mani~ulativa fue Hipócrates (460-355 AC) quién escribió tres libros sobre huesos y articulaciones incluyendo "Colocando huesos con palancas" donde se describen combinaciones de extensión (tracción) y presiones (maniputaci6n) hechas al paciente en prono en una cama de madera.$. Llevar hombros atrás. k . las rodillas al pecho. E s . sonar los nudillos o la espalda. Ya los indios americanos realizaban ajustes óseos como los Sioux. * Hipócrates quién vivió en las islas Helénicas de Cos.

También uso diversas técnicas manipulativas como las descritas por Hipócrates. cuando él junto a san Cristóbal. . de sus axilas.escribió técnicas respecto a reducción de hombros dislocados (lesión popular en esos tiempos debido a las competencias de lucha ) y otras extremidades. El renacimiento en medicina empezó con Andrés Besalio quién gracias a sus estudios anatómicos humanos logró una detallada descripción del disco vertebral. Esta ilustraciones frecuentemente adornan textos de la historia de la medicina. incluyendo la diferenciación del anillo y el núcleo pulposo. El escribió" cuando un la vértebra está dislocada hacia posterior es bueno poner al paciente en prono. La Edad Media y el Renacimiento La edad media se caracteriza por la disminución del desarrollo de la medicina en el mundo occidental. hizo mucho por mejorar lo que hoy conocemos como cirugia ortopedica. Ambrosio Paré famoso cirujano de cuatro reyes franceses sucesivas. traccionarlo. el fue el primero en intentar fijar el tronco con placas anteriores y posteriores hechas de armaduras. Galeno (131-202 DC) cirujano italiano escribió muchas obras e ilustraciones. cintura y muslos para finalmente tirar y estirar arriba y abajo tanto como se pueda aunque sin violencia". En 1579. Por ejemplo. sacudirlo y sentarlo lentamente otra vez". Respecto a la manipulación vertebral escribió que: "no es riesgoso sentar al paciente. amarrarlo a la camilla. En 18 de sus 96 tesis que sobrevivieron escribió comentarios sobre Hipócrates con dibujos de las técnicas manipulativas. posición que se mantuvo hasta 1970. patrono de los viajeros perdieron su santidad por orden del Concilio Vaticano. La Iglesia establecida se hizo responsable de toda sanación. San Lorenzo fue nombrado el patrono de los pacientes con dolor de espalda.

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Posteriormente su nombre fue agregado al test de elevación de pierna extendida.articulaciones con el fin de evitar rigidez y adherencias. J. William Hay a fines del siglo XVIII. Parkinson se interesó en las alteraciones de la columna cervical como causas de patología de la médula espinal. escribió que si un órgano es suplido de manera insuficiente con energía nerviosa o sangre su función disminuiría y se pondría en peligro. William Harrison. . Percíval Pott (1714-1788). En 1846. describió casos de manipulación del cartílago semilunar de la rodilla. cuando Wilkinson y Brian describen que los estados avanzados de espóndilo artrosis de columna conducen a mielopatía y simulan lesiones de la médula espina1 como la esclerosis múltiple. TEPE. (la cual es característica en los huesos sobre el tobillo que él mismo sufrió al caerse de un caballo en 7769). un médico londinense practicante de las manipulaciones. A mediados del siglo XVIII. Lasegue la posición que era común para las afecciones ciáticas. modificado. Morton inició el uso del éter como anestésico y lo demostró en el hospital general de Massachusetts. El recomendo que las adherencias que eran ei remanente de la inflamación debían ser estiradas. Este punto no se consideró sino hasta 1956. En 1864. ganó reputación al usar la medicina manual dentro de sus procedimientos. En 1784 el Dr. el condeno los estirarnientos y manipulaciones por considerarlas inútiles y peligrosas para tratar la columna. En 1842. Este fundamento sería copiado un siglo después por el fundador de la quiropraxia. Además. quién lleva el nombre de la TBC de columna (mal de Pott) y de la fractura de Pott. graduado de la Universidad de Edirnburgo. Nicolás André sintetizó el término ortopédico del griego orthos ( derecho) y paidos (niño). El Dr. aliviando el problema al dejar la rodilla en su posición normal. Evans Riadore. En 1817.

En 1867. Sir james Paget enseñó en su clase . El padre de . Los colocadores de huesos y los barberos eran los líderes de la ortopedia y cirugía en el Reino Unido.. y no solo de las lesionadas si no de las que se encuentran a su alrededor. la colocación de huesos fue una práctica muy popular en Gran Bretaña. un descanso muy prolongado es lejos la causa más frecuente de recuperaciones retardadas después de lesiones articulares. Wharton Hood publicó "sobre colocación de huesos" el primero de estos libros hecho por un practicante ortodoxo. posteriormente publicado en el British Medical Journal.. Esta técnica era un asunto familiar entregado de padre a hijo y a veces a la hija. El pensó que el ruido producido por las manipulaciones eran adherencias rotas y no recolocación de huesos.Colocación de huesos Durante los siglos XVll y XVIII. Esta práctica reinó durante los siglos XVlll y XIX y no fue durante la mitad del siglo XX que decayo al prevalecer la osteopatía y la terapia física. El dio el siguiente c~nsejo: " Imiten io bueno y eviten lo malo en lo que a colocaciOn de huesos respecta. Ellos pensaban que huesos pequefios se salían de su sitio y que el ruido de la manipulación indicaba que habían vuelto a su sitio.' casos en que los colocadores de huesos curan". En 1871.

Marlin. A.S. EI 24 de Julio de 1874 se considera la fecha de fundación de la osteopatia "corno un rayo solas la verdad surgi6 tiii mi me::tefl. Pero en ningún caso esto podría pasar sin una arteria rota o bloqueada la que por naturaleza aporta y nutre . Still observo que ciertas enfermedades mejoraban al desbloquearse las articulaciones. El participó en el Colegio de médico cirujanos de Kansas city. Drs. Blundell. Medicina Osteop6'rica La osteopatía y cirugía fueron fundadas en USA por Andrew Tylcar Saifl en 1874. W& 1% R@Fwaeax-aam vg ~ W L ~ W W W . Excéntrico e inconformista causó la ira entre sus colegas ya que no le prestaban tiempo para sus opiniones y puntos de vista. Bankkart.. Es importante notar que la osteopatía se formó en USA cuatro años después y la quiropraxia 28 años más tarde. Durante los inicios del siglo XX. El habló mucho de flujo de sangre y nervioso y escribió " declaro que la arteria alterada marcó el cambio de una hora en un minuto cuando la enfermedad sembró sus semillas de destrucción en el cuerpo humano.Hood fue tratado por un colocador de huesos llamado Hutton. En 1882 la colocación de huesos fue el principal tema de el encuentro de British Medical Association 's Section on Surgery. y Burrows & Coltart y Humphris estaban entre los que más publicaban sobre manipulaciones. Fig 5 lmkmxs& %r i u a ~ 2 Hmm'r m+%& fw o w w q km w i 6 m m&-hiak De este modo la manipulación se estableció sólidamente en la medicina contemporánea y fue el tema de congresos. llevando a Hood a interesarse en el tema. publicaciones y del primer libro sobre el tema. Howard Marsh y Fox consideraron mejor usar el término de "manipulación" en vez de "colocación de huesos".

Empezó a hacerse más ortodoxa y dejó un vacío que sería llenado por la quiropraxia. hueso y arteria misma. La osteopatía siguió creciendo y desarrollándose a la par de la medicina. ligamento músculo. El concepto osteopático establece al cuerpo como una unidad. En varios hospitales osteópatas son los terapistas físicos quienes manipulan. incluso guiando a los osteópatas. estructura y función están interrelacionadas. Quién desee resolver el problema de la deformidad o enfermedad de cualquier tipo exitosamente.todo nervio.D. En 1970 la s ~ t ~ a c i u repetirse en cada estado donde los osteópatas estaban tan ocupados tratando de mantener su conocimiento médico que no ejercían las manipulaciones. y el cuerpo posee los mecanismos corporales autorregulatorios para terapias racionales basadas en el entendimiento del cuerpo como unidad. . Como resultado para fines del siglo XIX la osteopatía ya no era el cura todo. piel.) ganaron los mismos derechos que los volvió n a médicos alópatas (M. mecanismos autoregulatorios y la interrelación entre estructura y función. sin excepción encontrará una vena o arteria obstruida.D.) en las fuerzas armadas. Fig 6 FE~~ m4ax)w W atz ~ ~ a w t m v En 1928 los médicos osteópatas (O. La regla de la arteria es universal y absoluta y debe ser desbloqueada o la enfermedad se producirá" Así fue enunciada la ley osteopática de la arteria.

Algunos partidarios de la quiropraxia proponen a Palrner como el descubridor de las manipulaciones.. Jim Atkinson . mi primera práctica fue con el Dr. lowa. Dentro del vacíu dejado por la osteopatía que no pudo curarlo todo. Se menciona" el arte de ajustar vértebras lleva miles de años. un ex verdulero y practicante de la curación magnética. Pero una mirada a los antecedentes de este libro demuestran que el lo aprendió de un médico ( mencionado en su libro Quiropractor's Adjustor. formó la quiropraxia ( hecho por las manos).. 1910). conocida como osteopatia craneal. en 1895 Daniel David Palmer. quién trabajó en Davenport.Fig 7 Ufi"plafPPA'h4T PN PIQaHGXKt Un Yltirno golpe de la osteopatía dado por Wilriarn Gardner Sutherland en 1989. y que anunció estos principios que . fue quíén maravillado por la estructura y diseño del cráneo y sus suturas formó la tíocnica Craneo Sacrat. Los actuales practicantes de esta línea proclaman sus habilidades para detectar disfunciones del ritmo craneal y tratarlos con suaves toques.

5. definido por Janse. y además de este hecho fundamental. Este término se refiere al quiropráctico que además ha adquirido conocirnienZos modernos de la terapia física. he descubierto la ciencia que revolucionará el arte de la práctica de la sanación".ahora se llaman quiropraxia". Houser y Weils es ei siguiente: 1. Y luego Palmer dice: "Pero insisto en ser el primero en recolocar una vértebra al usar los procesos espinosos y transversos como palanca . De este modo. 3. El fundamento teórico de la quiropraxia. que esta subluxación pellizca otras estructuras como nervio. la función de la médula espina1 y sus nervios e impulsos en ese segmento está alterada: 4. vasos sanguíneos y linfáticos que pasan cerca del agujero foraminal. y donde los quiropracticoc son "mezclados". la inervación de los órganos de esa zona estará alterada. Como consecuencia de esto. En muchos estados. Desde que la quiropraxia se autoproclamó "cura :3t3ci' . que producto del pellizcamiento. Por lo tanto . restaurando la inervación y dunci6n de la zona. Io anterior se conoce como la ley del nervio. que el ajuste vertebral realizada acabara con el pellizcamiento. 2.<I manipular. En quiropraxia. La quiropraxia tradicional (rectos). en la que aún el énfasis es puro y en otra escuelas donde esta tendencia va en declinación. ellos pueden decir que realizan terapia física aunque en ninguno pueden llamarse terapistas físicos. lo que los enfermará o los hará predisponentes. fue por muchos años el blanco continuo de la medicina ortodoxa . se puede decir que Hipócrates y Galeno tienen el !iiismo derecho de desafiar a Palmer y reclamar ser los primeros en reposicionar una vértebra. la vértebra puede subluxarse. la iniciación de la quiropraxia vino de la medicina.

en la conferencia patrocinada por el Instituto nacional de Enfermedades Neurológicas y Accidentes Vasculares. . Esto fue hecho en parte para obtener pagos de los seguros de salud. hoy en día lo estudiantes de las escuelas de medicina no reciben literatura quiropráctica negativa como lo habían hecho anteriormente los estudiantes de medicina o terapia física. fue forzada a terminar cuando en Chicago Chester Wilkes DC et al. Así lograron obtener los pagos con esta redefinición del término al incluir todas las disfunciones. en el avance de la investigación sobre manipulación vertebral. fiiosofia y práctica médica en !as áreas de la rehabilitación física incluyendo la manipulación y la terapia manual llegaron a formar parte de la terapia física (fisioterapia). ya que debían probar la subluxación. Por ende.Fig 8 L A En 1970. la historia. la oposición tradicional a estas practicas consideradas empíricas por la Asociación Médica Americana (AMA). en Washington DC. Fueron los médicos los que capacitaban a los que sería los terapistas físicos. la quiropraxia redefinió la subluxación e incluyó virtualmente toda disfunción conocida de la columna. Como consecuencia. Manipulación en terapia fkicca y medicina No es posible hablar de manipulación en terapia física sin prímero hablar de la manipulación en medicina pues la terapia física fue creada por la medicina para dar apoyo en rehabilitación. En 1981. ganó una demanda contra la AMA.

Una de ellas llamada Gwen Hislop. su hijo James Cyriax. Otro nombre famoso en la cooperación entre la medicina y la fisioterapia fue el de Jarnes Cyriax. se asoció con la Sociedad de Masajistas Entrenados. movimientos activos. Posteriormente. En 1917 publicó un trabajo "tratamiento manual simpático cervical". Fue su hijo John Mennnell quién estableció en el encuentro organizado por la Instituto Nacional de Salud y Enfermedades Neurológicas. enseñó en Inglaterra. USA. que el Dr. quién convino la importancia de aclarar la serie de términos confusos respecto a los grados de manipulación. Sin embargo. conocida luego como la Sociedad Acreditada de Fisioterapia. incluyendo todas las formas de movilización de partes blandas y articulaciones.En 1899. James Menneil. James Mennell recibió el premio de las "llaves doradas" y membresía de por vida por parte del Congreso Americano de Terapia Física y de la Asociación Americana de Terapia Física. pasivos y manipulaciones. Toda esta confusión dio como resultado que la manipulación haya caído en manos de la quiropraxia y también por la poca presión ejercida por la AMA al oponerse a los quiroprácticos. El puede haber sido el primero en usar el termino terapia manual que lo eligió por el título de uno de sus libros dedicado exclusivamente a las áreas del masaje. . y luego de la cual llevo su conocimiento a Nueva Zeianda. y la comunidad Británica publicando numerosos textos y artículos. En 1949. El también hizo muchas publicaciones en el tema dirigidas a terapistas físicos. Su padre escribió ampliamente sobre metodos en terapia manual. movilización y manipulación. En éste se recalcaban las técnicas para palpar los ganglios cervicales y tratarlos con fricciones transversales y así estimular su función. la fisioterapia fue fundada en Inglaterra. resistidos. Fue en 1907. Ya existía bajo el nombre de gimnasia médica y masaje o masaje y movimiento en Inglaterra y Escandinavia. formada por Mennell durante la Segunda Guerra Mundial. con el tiempo ha sido el término terapia manual el que ha prevalecido. El enseñó técnicas manipulativas de partes blandas y articulaciones y estimulaba a sus colegas a mandar los paciente a "las señoritas" con una prescripción. a términos como articulación.

ionización clorhídrica. donde hizo un review de terapia física en que la manipulación permite que el hombro se mueva de manera paralela a la escápula. a la técnica de la manipulación. Y muchos eran entrenados en departamentos donde tos tratamientos eléctricos eran dados". . Descargas estáticas o técnicas de vacío monopolares para disminuir las reacciones después de la liberac~ón de adherencias. deslizar y girar. calor externo. En 1930 comenzó a aparecer la artrokinernática y la evaluación clínica. mejorar el arco de movimiento y alivíar el dolor. ejercicios. adducción. escribió hablando de la fisioterapia: " todas los ayudantes de fisioterapia eran muy entrenados en masaje. Este entrenamiento eficiente quedó claro después de la Primera Guerra Mundial. a la reeducación. para romper adherencias. hablando a la Asociación Americana de Fisioterapia mencionó " si sólo le diéramos importancia como se debiera a estudiar los efectos fisiológicos de la fisioterapia. El se refería a la quiropraxia y sin duda a la osteopatía. 5. elongacion. avanzaríamos en establecer. 6 . "Ningún hombro fibrosado debería quedar sin esperanza hasta que la manipulación haya fracasado". masaje. C M Sarnpson. Otros tratamientos recomendados fueron: 1. Tait Mckenzie. 4. El movimiento ha sido tradicionalmente descrito como el movimiento espacial de las extremidades en relación al eje del cuerpo. Tambien en 1923 en técnicas de fisioterapia: "Manual de Física Aplicada". R. extensión abducción. al masaje. En 1923.En 1921 la terapia física fue fundad en USA como la "Asociación Americana de Mujeres Terapistas Físicos"para hacer disponible una profesión de mi-ijeres debidamente entrenadas para la profesión médica. 3. Granger escribió en Physiotherapy sobre hombros rígidos y dolorosos. rotaei6nl con poca atenci~n a fos movimientos intraarticulares como el rodar. Así los movimientos fueron descritos como flexión. En 1922. por su efecto circulatorio y relajador muscular. ejercicios. MD. la relación adecuada y la herencia que la fisioterapia tiene de la práctica médica y así mostrar a la luz pública como estas pseudo escuelas han florecido con tanto éxito por nuestra negligencia". manipulación. etc.

c g . Leadbetter publicó en el Physiotherapy Review (Am). En 1932. Walmsley notó entre otras observaciones que las superficies articulares eran incongruentes excepto en una posición especial que llamó "close pack (Jey de Walmsleyf.h l vkw vf I t y p í e í t l Fig 9 Fue años después que Kaltenborn. inició la introducción de una nueva terminología. " En términos generales. . su descripción del síndrome facetario no tenia un solución práctica por lo que fue sobrepasada por el descubrimiento de las protrusiones discales. la aplicó a la manipulación a~icular y le dio un enfoque totalmente distinto a la manipulación en terapia física. En 1933. y manipulación con ejercicios activos y pasivos y vibraciones mecánicas. así la articulación recibirá los movimientos para su función normal y no necesariamente hechos al final del rango. Frank Romer contribuyó en un capitulo completo de masaje y manipulación donde mencionó.En 1927. Ghormley describió el síndrome facetario donde decía que el desgaste de las facetas o estrechamiento del espacio foraminal era el causante e la ciática. un fisioterapeuta que vio la significancia del emergente campo de la artrokinematica. Humphris Stuart. que los desórdenes mecánicos de la columna lumbar y región sacro ilíaca lo siguiente:"en casos de desgarros unilaterales que se resistan al tratamiento antes mencionado. Thomas Walmsley. Re.Webb definió los efectos mecánicos de la fisioterapia como: masaje. la manipulación debería ser empleada". conocida como artro kinemática que desde entonces ha sido adoptada por el libro de anatomía de Gray. En 1930. el movimiento debería ser realizado de una manera suave firme y rápida. Como ocurrió.

Fig 10
El 30 de septiembre de 1933, Mixter y Barr presentaron su trabajo en el encuentro anual de la New England Surgical Society de boston. Ellos indicaron como un condroma causaba la herniación del disco intervertebral y sugirieron la cirugía como solución. Esto fue publicado en el New England Journal of medicine en 1934 y cambió para siempre la manera que los cirujanos enfocarían el dolor lumbar. En 1934, Frieber y Vínke describen el síndronie de piriforme que se refiere a Ia inflamacián de este múscuio la que provocaría irritación ciática. Ese rnísmo año, E. A. Cadman de Boston publicó su libro "el hombro", donde los ejercicios repetitivos le ganaron el nombre de ejercicios de Codman, cuyos principios podían ser aplicados a todas las afficulaciones, incluyendo la columna, produciendo un centralización del dolor. También describió la paradoja del movimiento del hombro. En 1935, Ober describió como el dolor lumbar y al ciática provenían de la banda iliotibial. Empleó la fasciotomía como cura para este problema. En 1936, Herrman en "el arte de movilizar articulacionesJ'publicado en la physica.! therapy, estableció en las lesiones articulares que "...la velocidad y grado de recuperación serán lentos debido a la falta de tratamiento y skipervisián de la movilización de la articulación afectada adyacente. Mock en "Terapia física de las cirugías articulares: principios y práctica de la terapia física" menciona la falta de tratamiento y supervisión en el proceso de

movilización. Y también agrega "la preservación de la función articular después de una lesión o cirugía, es uno de los problemas más comunes o a veces el más difícil que la articulación presenta en la cirugía".
Mary C. Thornhill, escribiendo en la Physical therapy, y presentado en una sesión

anual del Congreso Americano de Terapia Física por el Dr. B S Troedsson, mostró su tema "Tratamiento manipulativo de los desórdenes lumbo sacros y alivio del dolor". El trabajo fue enviado a publicarse porque el Dr. Troedsson mencionó que "la manipulación puede ser ejecutada por u11 técnico, aún cuando el paciente sea grande y musculoso. También, hasta que el espasmo baje o la posición articular cambie por la manipulación, el dolor puede persistir. En 1939, Burrows y Colart escriben en su libro "Tratamiento por manipulaciones", que esta técnica está relacionada con movimientos pasivos en su sentido más amplio y por lo tanto forma parte del arsenal del terapeuta físico y masajista. En 1946, Sir Mortoa Srnart escribió de manera extensa sobre la forrnacibn de adherencias luego de una lesión articular aunque sea pequeña. Siendo cirujano, habló de la cirugía manipulativa como el arte de mover la articulación en todos sus rangos. También escribió sobre el erid feal e:;iando dijo que las adherencias presentaban un end feel elástico similar al de un espasmo muscular, y no los ligamentos. En 1948, Líndblom describió la primera discografía en la que el disco es inyectado con una solución radio opaca para visualizar la estructura.

Leube y Dicke de Holanda publican el libro " Masaje de las zonas reflejas y del
tejido conectivo". Basado en el trabajo de Mckenzie. este libro fue el líder del masaje del tejido conectivo y la liberación miofascial que se conoce actualmente.
Jarnes Cyriax publica sus teorias en 1948 e n el British medical Journal. En 1957,

The Lancet publica su tercera edición de su manual de medicina ortopédica. En dos tomos. EI 1 ya se había hecho clhsico y valioso hasta hoy por su claridad en
O

la diferenciación entre partes blandas al examinar la disfunción. El concebía que la

repentina aparición del dolor lumbar se debía a una ruptura y desplazamiento del annulus, el que podía ser manipulado y devuelto a su sitio. En contraste, el dolor lumbar de inicio gradual se debía a una protrusión del núcleo que se reducía con tracción.

EgA 9 .

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Fig 11

plsmmest SR^ i % h d g i 8/ %;as m e a ~ a '& 4 &m asrd h a cuam $0m n p m e a spmsl awe-rmt. '%!tem t i : í s r a Bno & n n ~ hss t z agpmB&?c da~okaaf~wt in %S nwk but f ~ i v o ~ im s ahc &ea @B Ir% &Avsur?~Et& by &e m m , X a & k m,&e g r o m ~ i ~ fiquemm n R @e&tsc-mrv~ maB: asrd fmis p & Iíg h S $ Ia'wp;f f8mb%$aGa

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También popularizó su término del "end feel" para llamar la atención a sentir la resistencia al final del rango e intentar distinguir entre las normales y las alteradas. Al igual que los fisioterapeutas entrenados y dedicados como él, estimaba que más que el médico, eran los indicados en realizar la maniobras manipulativas. Más que ningún médico antes que él, defendió la importancia de ser los primeros en evaluar tratar y sostuvo que "sus niñas" eran tan buenas como cualquier médico. En 1955, Steindler en su libro "Kinesiología del cuerpo humano en condiciones normales y patológicas", resumió los trabajos previos y agrega nuevos puntos. Así la nueva ciencia de la artrokinemática que se había iniciado con Walmsley, delineó el futuro de la manipulación articular y alcanzó el canal principal de la medicina de Estados Unidos.

Cave dijo que las articulaciones de Lushka (articulaciones laterales
intervertebrales entre las vértebras C2 a C7) eran comúnmente el sitio de la osteo artritis que compromete el agujero de conjunción. En 1960, Harrington inició la instrumentación de columna para corregir la escoliosis.

John Mennel publicó un libro llamado "Dolor articular" donde atribuye como
causa del dolor articular las articulaciones sinoviales y no el disco intervertebral, apoyando el trabajo hecho por su padre anteriormente. John Mennel fue el primero en usar el término "juego articular" para describir la calidad del movimiento de la articulación o estructuras mecánicas que soportan movimientos aberrantes o agresiones. El define el juego articular como la soltura que presenta las estructuras mecánicas y biomecánicas. También escribió los libros "Dolor del pie" y "Dolor de espalda". El vivió primero en nueva Zelanda y luego en EEUU donde como su padre se dedicó a instruir a terapistas físicos. En 1960, en Nueva Zelanda, La Asociación Médica Británica, hizo la siguiente declaración al comité de salud que estaba considerando el proyecto quiropráctico: " La profesión médica reconoce que la manipulación vertebral es de gran valor para ciertos problemas de columna, pero enfatiza que dichas maniobras deben ser

ejecutadas por personal debidamente entrenado: cirujano ortopédico, el especialista en medicina física, o el fisioterapista bajo dirección médica. En 1961, Freddy Kaltenborn en Noruega, publicó "Movilización Articular de Extremidades" que desde entonces ha sido publicada muchas veces y en varios idiomas. Su texto fue el primero que relacionó la manipulación con la artrokinemática. Además paso gran parte del tiempo capacitando a los terapistas físicos en las manipulaciones alrededor del mundo (1971 en adelante). En 1962 en Niza fue el 1er congreso de medicina manual, el cual fue conocido más tarde como la Federación Internacional de Medicina Manual. En 1963 se formó la Asociación Británica de Medicina Manual la cual a través del Dr. James Cyriax siguió apoyando la formación de los fisioterapistas en manipulación (1966). En 1963, Stanley Paris, en la escuela de fisioterapia en Nueva Zelanda con el título de profesor en tratamiento de columna, publicó en el New Zealand medical Journal " Teoría y Técnica de la Manipulación Vertebral". El escribió" la degeneración articular empezará en cualquier articulación que deje de moverse, mientras esto ocurra las articulaciones adyacentes tendrán que compensar haciéndose hipermóviles, sufriendo lesión y degeneración. Sus enseñanzas hablaban de lesión espina1 que luego llamo disfunción. En 1965, estas ideas fueron desarrolladas y resultaron en su libro "Lesión de columna". En 1964 Geoffrey Maitland de Australia publicó "Manipulación Vertebral'' en el que refino el arte de las oscilaciones manipulativas usadas casi exclusivamente en los signos que reproducen el problema. Su enfoque era el de detectar si el dolor provenía de movimientos activos o pasivos, oscilar esa articulación y reevaluar. Si el dolor disminuía se continuaba el tratamiento, de lo contrario cambiaba la técnica oscilatoria. Los dos libros de Maitland "Manipulación periférica" y "Manipulación vertebral" explican su método. El ha enseñado ampliamente en Australia, Inglaterra y Suiza.

Fig 12 El 26 de octubre de 1966 Maitland, Gieve, Kaltenborn y Paris se encontraron por primera vez en Londres y discutieron formar un organismo internacional para intercambiar ideas y mantener los estándares en terapia manual. También estuvieron presentes Jennifer Hickling, Mónica Martin Jones, Lois Dyer y Richard Williams. En los cinco países fueron representados. En 1966 Melzack y Wall propusieron la teoría de control de entrada del dolor. Esta explicó como las fibras nerviosas gruesas podían bloquear el dolor. Su teoría llevó al uso de modalidades como la acupuntura, TENS y otras técnicas de bloqueo del dolor como los implantes hechos en la médula espina1 hechos por Sheally y cols. Mientras la manipulación fue ampliamente aceptada de tener efectos fisiológicos, la teoría de control de entrada dio explicaciones sobre los efectos neurofisiológicos. Todavía falta tiempo para probar que la manipulación libera endorfinas y así comprobar su acción química. En 1966, se forma en Londres la Confederación mundial de Terapia Física. Cuatro años después Amsterdam, un grupo interesado en la manipulación vertebral y de extremidades y otro en las técnicas formaron un corrrité para darle forma internacional. Esto fue logrado cuatro años más tarde en Montreal.

En 1978. En ella destaca su filosofía y declara" . Dr. liderada por Paris. Paris publicó "Movilización de Columna". En 1970. El ~ c los articular.. En 1974.. y que la manipulación era para la disfunción articular como se describe ". McCaleb. . llamada bloqueo articular". donde se mostraban las indicaciones.. John Mennell publicó en terapia física "Manipulación racional". Et primer presidente de esta sección fue Stanley Paris. Si dices eso eres Lin ignorante de las resoluciones que la casa de delegados de la APTA hizo el año pasado"..En 1968 se forma la academia Norteamericana de terapia manipulativa. condición que ha ayudado a sus naciones miembros a ganar la aceptación de la manipulación dentro de la terapia física. para alteraciones de esa zona.entonces tú puedes decir ' pero si no puedo aplicar estas técnicas menos que sean indicadas'. la IFOMT se convirtió en sub sección de la Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT). Representaba terapistas de Canadá y USA que se esforzaron por desarrollar una terapia manipulativa aceptada por los terapistas físicos. En f 979. Ocurrió durante el primer encuentro mundial de terapia física. Hubo 13 naciones miembros en su inauguración. liderada por Paris. En él se eligió a Richard Erhard como 1er presidente de la delegación de EEUdr. Mariaiao Rocabado de Chile introduce a los terapistas físicos de EEUU la terapia cráneo rnandibular. En 1969.. se formó la sección ortopkdica de la APTA y fa academia norteamericana de terapia manipulativa fue disuelta al haber cumplido sus objetivos de velar a la manipulación como parte de la APTA. Ese mismo año se formó en Montreal la Federación Internacional de Terapia Manipulativa Ortopédica (IFOMT). 1976.ausencia parcial o total de movimiento articular. terapista físico influenciado por Mennel! publicb en la Physicaí ó de juego Therapy "Una introducción a /a Manipulación Vertebral".. En 1982 en conjunto con Gonella y Kunter publicaron un trabajo de confiabilidad al evaluar el movimiento pasivo intervertebral. contraindicaciones y fundamentos biomecánicos de la rnixnipulación.

El también enseña técnicas manipulativas. Farrel y Twamey en un estudio de sólido diseño demostraron que los paciente sometidos a tratamiento por dolor lumbar con movilizaciones y manipulaciones se recuperaron antes que los que recibieron terapia estándar consistente en microondas. Pero en lo que este trabajo y otros han fracasado es en mostrar que la manipulación no es aislada y debe ir acompañada de medidas estándar como las ya mencionadas. . es controversial en EEUU dado que se relaciona a la quiropraxia. ejercicios abdominales isométricos y asistencia ergonómica. complicando su enseñanza y que a sido aplicada sin un buen criterio. No así en los países de la comunidad británica en la UE más estudios de manipulación en terapia física han sido realizados. El pensó que la centralizacicjn del dolor se debía a que los movimientos repetitivos reducían las protrusiones discales. En 1989. Mackenzie pidió precaución a la profesión al sobre valorar los beneficios de la manipulación. La manipulación. En ejercicio el mejor estudio de Kendal y Jenkins.Sorek y Davis investigaron las escuelas be terapia física y en ellas se vio que el 37% enseñaba la manipulación como un curso aparte y que el 60 % como una sub unidad de otro curso. Las que más prevalecían eran las de Maltenborn y Maitland con un 73% seguidas con las de Paris y Cyriax con un 70% y un 58% respectivamente. el cual demostró que los ejercicios en flexión tienen mejores resultados que los de extensión o las manipulaciones. MenneI y Grimbsy con un 58% del contenido del curso. Richard Deyo. En 1982. se destaca que muchos estudios no han podido validar sus prácticas. comenta.A fines de los 70's' Robin Mckenzie popularizó su concepto de extensión de columna para el tratamiento del dolor lumbar. al escribir un artículo para la AMA llamado "Manejo conservador del dolor lumbar". comparando sus resultados con las técnicas de flexión de Willliams. En 1988. Ben . En 1983. Sus metodos han ganado gran aceptación dado que se ha realizado una amplia investigación al respecto.

cirujanos. En la actualidad Al concluir este artículo. 6 % con impulso. Medicina osteopática La línea de acción de la osteopatía ha abandonado la manipulación. movilización. se forma la Academia Americana de Terapistas Físicos Manuales Ortopédicos (AAOMPT) con Farrel como primer presidente. manipulación . En 1990. Robert Elvey desarrolló el concepto de tensión neural en Australia la que ha creado muchos seguidores en ese tema. se mencionará un resumen de las actuales prácticas y actitudes. terapistas físicos y quiroprácticos. Mulligan introduce el concepto de mar:ipiliaciÓn can movimiento produciendo. G Maitland recibe el premio Mildred Allison de la WCPT por sus años la enseñanza de la manipulación vertebral y de extremidades. Esta academia fue aceptada por la IFOMT.Steclif hizo un estudio similar en el que concluyó que el 100% de las escuelas de terapia física enseñan técnicas manipulativas sin impulso y el 20. según él. los que todavía lo enseñan tienen a terapistas físicos como alumnos en sus facultades:Sin duda el resto de los quehaceres les resta tiempo . Es mismo año 1990. masaje. Como consecuencia.. En1991. 1993. Se dedica a establecer los estándares para Ia forrnacicjn de los terapistas físicos... biomecánicos.ejercicio con y sin equipamiento.. la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar. publicaron un libro de varios autores sobre la columna lumbar donde el único capítulo que había sobre manipulación fue hecho por un terapista físico. la casa de delegados de la APTA definió la terapia física dentro de una gran lista a " .. grandes mejorías en la función articular. El comenta que existe una oposición a enseñar las técnicas con impcilso dado que requieren un nivel técnico más avanzado." En 1995. en la que sus miembros son médicos.

muchos de sus profesores publican en el área de la terapia física y enseñan e impulsan el uso de estas técnicas. todavía realicen evaluaciones posicionales vertebrales. En Abril de1997. Sin embargo todas las escuelas enseñan la teoría de manera tradicional especialmente la de California y otra llamada Life in Atlanta (son del tipo"rectos o puros"). Es irónico ver que cuando los quiroprácticos han dejado ese estilo. los quiroprácticos ( en aumento) y otros. Sin embargo el grupo más notorio dirigido por Mitchell se enfoca en evaluar la posición de la vértebra. representante de la asociación de quiropraxia en la AMA. Manipulación quiropráctica La quiropraxia ha reconocido que lo que trata es el movimiento de la vértebra y no su posición. redefinió sus términos como sigue: Manipulación: procedimiento manual que invoiucra un impulso directo fuera del rango fisiológico del movimiento sin exceder los límites anatómicos. Movilización: movimiento aplicado de manera única o repetitiva dentro del rango fisiológico a una articulación sin impulso con el objeto de restaurar la rnoviiidad. Craig Little DC. De todos modos hay osteópatas que siguen haciendo manipulaciones. Sin embargo los médicos refieren los métodos de terapia manual a los terapistas físicos. Como consecuencia muchos osteópatas refieren sus pacientes a los terapistas físicos y quiroprácticos. En realidad. en el estado de Michigan con el programa en manipulación más grande.para desarrollar un refinada técnica en terapia manual. que la quiropraxia se hizo "mezclada". enfocados a las restricciones del movimiento. La osteopatía tiene una historia de no oponerse al desarrollo de la manipulación por parte de otros profesionales de la salud de gran entrenamiento. Fue durante el congreso del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y Accidentes Vasculares en 1974. Manipulación Medica La manipulación en medicina es representada por la Academia Norteamericana de Medicina Manipulativa que tiene miembros osteópatas (DO) y alópatas(MD). .

terapia física manual. Muchos han incorporado las técnicas de oscilaciones y de energía muscular. masajistas. Más reciente mente . por nombrar algunos. es la primera vez que los quiroprácticos diferencian entre movilización y manipulación. La Terapistas Físicos no tienen la intención de establecerse como la Unica profesión que manipule u oponerse a la acci6n de otras profesiones como la Osteopatía o la Quiropraxia. Por el contrarío. reconoce pero no acepta. sino sobre las limitaciones funcionales y la patomecánica. inicialmente de los terapistas físicos que ahora son adoptadas por los quiroprácticos. Esta división territorial es inaceptable para los terapistas físicos dado que los excluiría de usar cualquier tipo de oscilación o técnica de impulso. La práctica de la manipulación por los terapistas físicos es muy amplia y sin una filosofía dominante. a otras especialidades como los Trainers . Dado que la manipulación con y sin impulso va acompañada por el manejo de las partes blandas circundantes. el campo de ia practica esta siendo discutido bajo el término de terapia manual o mejor dicho. etc que usan las manipulación como tratamiento. Para desarrollar nuevas técnicas y estrategias de tratamiento. Grieve. Sin embargo estas definiciones parecen llevar el disfrazado intento de delimitar lo que los quiroprácticos hacen (manipular) de lo que les gustaría que los terapistas físicos hicieran ( movilizar). Los terapistas físicos toman sus decisiones no en patologías como el modelo médico . Es raro que se practique la manipulación aislada dejando de lado los ejercicios o la educación al paciente. han sido los formadores de la ciencia y el arte en terapia física y la manipulación. Elvey y Mulligan.Según el autor de este artículo. l~n profesión se ha construido en bases científicas especialmente con la artrokinernática y la tensión neural. Mackenzie. Maitland. los terapistas físicos han prac:icado el ejercicio terapéutico: pasivo y activo (incluyendo movilización y manipulación). Recabado. Kaltenborn. . Paris. Manipulación en Terapia Física Desde los inicios.

La literatura . sienten que pueden manipular. habla de manipulación y no de movilización. El estar de acuerdo en entregar cualquier área de la terapia manual incluyendo la manipulación.sin embargo en relación a los beneficios del movimiento pasivo el la columna. sino también de las mentes de los pacientes. Por eso a los terapistas físicos que creen no debieran usar ese término. las derivaciones externas y de los reembolso de los seguros. La Terapia Física ha seguido el modelo médico de ejercicio terapéutico en sus diversas modalidades activa y pasiva. pacientes y médicos de poderles dar el mejor tratamiento disponible. les perjudica dado que los separa de una de sus prácticas más tradicionales. La Quiropraxia se basó en esto y lo proclama como una ciencia en contra de las ciencias médicas. Como consecuencia. La terapia física tiene una historia en manipulación y ha desarrollado mucho de lo que los quiroprácticos hacen hoy por lo tanto ese término o práctica no se les dará a ellos. Referencia 2 . los términos manipular y movilizar seguirán siendo diferentes en terapia física. los Quiroprácticos están intentando evitar que los Terapistas Físicos ejecuten movimientos pasivos a la columna que ellos llaman manipulación o movilización. y ha evolucionado en interpretar la ciencias del movimiento y la mecánica articular para hacer una práctica funcional de la manipulación.Dentro de los Terapistas Físicos hay una lucha que se está iniciando con los asistentes de terapia física. Tengo la esperanza que este artículo alerte a la profesión de la terapia física y les de datos históricos para prevenirlos de cualquier intento de acuerdo restrictivo. es quebrar el código de lealtad entre los colegas. Sin lugar a dudas. La Quiropraxia se ha dado cuenta de las desventajas de estar tan limitado a las manipulaciones y ahora busca expandirse a áreas de competencia de los Terapistas Físicos. Resumen final La manipulación se inició con Hipócrates según la teoría que se encontraba fuera de lugar. quienes aunque no pueden evaluar .

Además. En casi todas el objetivo es acabar con el dolor. debe considerarse una fortaleza. El objetivo de este capítulo es establecer un vinculo comparativo entre los grupos que practican manipulación articular. Algunos realizan movilización a una articulación (específica) y otros a un grupo de articulaciones . dado que esa divergencia enriquece el conocimiento y motiva estudiar e investigar. A medida que el conocimiento básico y clínico se desarrolla.Capítulo 3 Escuelas de pensamiento actual Introducción No ha habido acuerdo ahora ni nunca en como las técnicas manipulativas u otros procedimiento en terapia manual han de ser ejecutados. disminuir la presión en el nervio o restaurar la función articular. Esta falta de acuerdo no implica que seamos débiles o que no seamos capaces de usarla como técnicas de tratamiento. es el objetivo del tratamiento. Por el contrario. Clasificación por el principio del propósito Lo más importante al diferenciar grupos que practican manipulación vertebral. algunas de estas ciencias en conflicto serán menoscabadas y otras resaltadas. tampoco se ha acordado en las condiciones en que debieran utilizarse.

c. Técnicas específicas aunque algo variadas. 2.(inespecífica). . b. Cyriax: las técnicas buscan mover el disco y aliviar la presión nerviosa. Quedan muy pocos practicantes de este estilo. Maitland: técnica específica basada en oscilaciones usadas para reducir los signos que reproducen los síntomas. La técnica era muy específica. Manipulaciones basadas en normalizar la movilidad articular a. 3 . especialmente en la relación cóncavo convexa. Quiropraxia Tradicional: el objetivo es mover la vértebra para liberar la presión sobre el nervio. Osteopatía: articulaciones y estructuras corporales son movilizadas de manera específica para aumentar el rango de movimiento. c. a. c. y la dirección de la manipulación es contraria a la de la hipomovilidad. Sorprendentemente no es una técnica específica. Colocadores de huesos: su objetivo es mover los huesos de regreso a su sitio. Filosofías manipulativas basadas en el alivio del dolor. b. resultando en múltiples cracks (ruidos). Son técnicas específicas derivadas de la osteopatía. los que fueron reemplazados por los terapistas físicos. quiroprácticos y osteópatas. Mennel: técnicas especificas enfocadas en recuperar el juego articular más en las extremidades que en la columna. b. a. Las siguientes categorías separan los grupos según los objetivos de tratamiento. Mckenzie: el movimiento repetitivo se usa para centralizar el dolor que muchos interpretan como la centralización del disco. Son técnicas inespecíficas que afectan diversas estructuras incluyendo músculos y facetas. Maigne: La manipulación no debe producir dolor. Kaltenborn: énfasis en la artrokinematica. 1. Filosofías manipulativas basadas en aliviar la presión a las raíces nerviosas.

Estado actual de la manipulación La manipulación articular es ahora parte integral de la actividad en del Terapista Físico y útil en la mayor parte de los cuadros de columna y extremidades. El futuro: Ciencia clínica En nuestra profesión necesitamos formar un grupo de clínicos científicos a los que la profesión pueda ver como líderes.d. Paris: énfasis en restaurar la artrokinemática normal. Los médicos han aceptado la manipulación como una forma legítima de tratamiento dentro del campo de la terapia física. Al mismo tiempo la quiropraxia también aparece aceptable para un mayor número de cirujanos ortopédicos. Desde siempre que la gente con dolor lumbar ha puesto sus manos en la espalda y realizado una hiper. Este grupo de be ser enérgico y . e.extensión para reducir o aliviar el dolor. Extensión de Mackenzie. Técnicas variadas y no enfocadas al dolor. Los terapistas físicos compiten con los quiroprácticos y osteópatas en los campos de la educación. Mulligan: propone los deslizamientos naturales en el sentido de las facetas al asistir el movimiento al paciente con carga de peso.es manipulación? No según nuestra definición que también es de la APTA "hábil técnica de movimiento pasivo en una articulación": Los protocolos de Makenzie sin embargo tienen muchos beneficios y el conocerlos debe ser parte de todo arsenal de un terapista físico. especialmente los movimientos componentes y de juego articular. Los quiroprácticos se han cambiado del modelo de las posiciones alteradas al de los movimientos alterados y se ha adherido a la ciencia médica. clínica e investigación en esta área. Dentro de diez años no habrá diferencia entre Quiropráciicos y Terapistas Físicos.

Con el transcurso del tiempo. incluyendo la artrosis. y mantiene la clínica como una ciencia cuantificable. el instituto a desarrollado su propia filosofía para practicar la terapia física ortopédica. y debemos evitar hacer presunciones o declaraciones en contra de esas bases. se desarrolla la necesidad de una filosofía conducente a guiar la práctica dentro de esa disciplina. Como profesionales tenemos el deber de dar apoyo real a esos esfuerzos por el beneficio de nuestra profesión. Además debemos hablar eii coiitra de aquellos que tratan de atacar la ciencia y degradar nuestra profesión a prácticas empíricas. inestabilidad. debemos basarnos en lo que ya sabemos para explicar nuestra efectividad. La lesión articular. Capítulo 4 Filosofía del Instituto de postqrado de terapia física Disfunción Introducción Cuando el conocimiento que define una disciplina es más grande que la capacidad del individuo de recordarla e interpretarla. y mucho de lo que hacemos no parece tener una buena base. Su doctrina se basa en los siguientes puntos: 1. . Mucho de nuestra evidencia inicial ha sido probada de manera impropia. esguinces o desgarros son disfunciones y no enfermedades. Estas deficiencias no deben inhibir nuestra práctica sino estimularnos a mejorar. El cientista clínico se define como el que aplica la ciencia eri la clínica. La ciencia no es un dios sino un standard con el que nos automedimos. Hasta que podamos probar lo que hacemos.activo en el sentido de poder responder a nuestra profesión por lo que hacemos.

Esto por tanto nos obliga a desarrollarnos tanto que nos permita tomar el liderazgo en el área del manejo conservador de las lesiones músculo esqueléticas. el tratamiento es la manipulación de las articulaciones. Donde quiera que la disfunción sea una limitación del movimiento (hipomovilidad). 1985). Las disfunciones se manifiestan como aumentos o disminuciones de la movilidad respecto a lo normal o por la presencia de movimientos aberrantes. las disfunciones son presentadas como movimientos anormales (Paris SV. Cuando las disfunción se manifieste como un aumento de la movilidad. La primera causa de las enfermedades degenerativas articulares es la disfunción articular. Sin embargo. No 371 . 5. 8. Corrección de la postura. vol 62. De ahí se concluye que su presencia se debe a un fracaso o carencia de una adecuada terapia física ( Paris SV en la primera conferencia internacional de columna en Viena. La clave para entender la disfunción. poderla evaluar y tratar es saber la anatomía y la biomecánica. 1965). cuando el dolor interfiere con la corrección de la disfunción . fascia y actividades que aumenten la movilidad completa (Paris SV. Pegasus press.2 .July 1963). debe ser manejado de manera primaria también. 6. 7. The Spinal Lesion. 4. el tratamiento es la estabilización y no la manipulación. ejercicios estabilizadores. Así. Estas son dos funciones distintas y complementarias en salud.8. El rol primario de la terapia física es tratar las disfunciones como en los médicos es el diagnóstico y tratarniento de una enfermedad. laxitud o inestabilidad. Aug 1979). . 3 . Dado que la disfunción e la causa del dolor. el objetivo es corregirla y no tratar los síntomas. y corrección de las limitaciones de las articulaciones vecinas a la afectada que contribuyan a la hipermovilidad ("teoría y técnica de la manipulación vertebral específica" New Zealand Medical Journal. 49. Phys Ther. elongación muscular.

Si no. In Pain.. Dolor o disfunción ¿cuál tratamos? Note que las declaraciones anteriores no abarcan el dolor. Por lo tanto la terapia se enfoca a la disfunción a menos que el dolor sea tan agudo que impida la recuperación apropiada.." (Paris SV.. debe ser manejado por el terapista físico (Paris SV. con un aumento o disminución a lo esperado. 8. Nosotros consideramos al dolor como una consecuencia de la disfunción. Es también responsabilidad del paciente restaurar y mantener su salud.. El dolor sigue a la disfunción. el terapista físico actúa como educador. TH. con la presencia de movimientos aberrantes. "la cirugía ortopédica de la columna o extremidades debe ser vista como el fracaso o la negación de una buena terapia física" ( Paris SV en la primera conferencia internacional de columna en Viena. La filosofía del instituto es mecanicista: la disfunción es la causa del dolor.condición mecánica alterada. 6:152-167. Aug 1979). Michel. ejemplo al paciente y ejemplo de un estilo de vida saludable y productivo. 49. manual therapy: treat dysfunction not pain. En este contexto. Phys Ther. se trata de un caso a manejarse por un médico o cirujano. 1985). Cuando el dolor empieza por si solo. ¿Cómo se aplica esta filosofía? .Churchill Livingstone 1985).9. Definición de disfunción ".

pero en este contexto no ofende a nadie. tendinitis del supra espinoso. Sin embrago al decir una buena evaluación. el paciente puede obtener una lista de importante de diagnósticos de su problema: Esguince. un mecánico diagnostica el estado de un auto. el paciente se mejorará. Si esta lista es completada satisfactoriamente las disfunciones deben responder a las terapias. hay que identificar cuál de estos hallazgos es el que predomina en este caso y el que luego será tratado: Siqnosl Deterioros1Disfunciones Imposibilidadde la cabeza humeral de descender Ritmo escápulo humeral alterado Debilidad del manguito rotador Dolor a la abducción resistida Acortamiento del outlet Anteproyección de cabeza Tratamiento Manejo de bursa sub acromial y cápsula Reeducación muscular Ejercicios Evitar esas actividades Elongación reeducación postura1 Estos son los síntomas objetivos y los tratamientos que se deben hacer siguiendo nuestro actual nivel de conocimiento. opérculo toráxico. Debemos ser cuidadosos al usar el término diagnóstico. Al usar los términos "deterioro y disfunción" se usa menos el de "diagnóstico" que tradicionalmente ha pertenecido a los médicos y todo el mundo lo reconoce como tal. En realidad. Respecto al diagnóstico médico. Después de realizar una adecuada evaluación se podrán establecer hallazgos objetivos que establezcan un diagnostico para el terapista físico. capsulitis. con el paciente sin dolor y rango funcional. bursitis. se corre el riesgo de: .La respuesta es muy importante pues desplaza el enfoque en el diagnóstico médico y se dirige a la detección de signos objetivos. discopatía cervical. sin importar lo que tenga. desgarro. Pero si los terapistas físicos lo usan. y así tratar esos hallazgos y no el diagnóstico médico. Ejemplo: hombro doloroso Dependiendo del médico. Si la evaluación y tratamiento son correctos. éste da poca información de cómo se debe tratar al paciente. etc.

aprenden a investigar y son asistentes de investigación.Ofender a los médicos. La más legítima es que no nos hemos formado así. . La terapia física tiene poco de eso. Mientras todos nos hemos beneficiado de la investigación médica. debido a la acreditación de la CAPTE. las escuelas de terapia física han sido el rebaño de la escuela de medicina. Mientras hemos sido capaces de explicar nuestra falta de investigación con excusas legítimas. En cambio. Además la guía práctica costaba tres veces más que la educación del terapista físico. Por mucho tiempo. se pensó que ellos harían grandes contribuciones a la investigación. la terapia física ha ganado un grado de independencia y responsabilidad. MHSc: Post grado. agregando nuevos tratados a la enfoque isokinético en la rodilla. hemos sufrido la falta de trabajos en rehabilitación y fondos de facultades de terapia física para desarrollar la investigación clínica. Cuando salieron los graduados de los cursos de Master. Afortunadamente. Una de esas responsabilidades es desarrollar investigación basada en ciencias clínicas y básicas y estudios de prueba para justificar su utilización y existencia. casi nada fue publicado. se cambiaron a proyectos seguros de dos semestres. consumidores de investigación. MSc. Nuestros intentos de investigar en algo han ayudado. sobretodo a los menos seguros que nosotros. Ser un poco presumidos Estar un poco desorientados ¡No necesitamos ser un poco de nada! Investigación En los últimos años. mientras más pasa el tiempo menos explicaciones podremos dar por esta carencia. BSc o MPT o DPT: Título de grado.

". Se estudia anatomía porque es ella la que dicta . El estudio de la fisiología nos permite saber los fundamentos de la ortopedia. Terminología .la biomecánica del cuerpo." El autor no puede tolerar esa filosofía dado que no se puede hacer buena terapia sin tener los debidos conocimientos. etc. los fundamentos. capaz de realizar investigación limitada. Ref 3 Parte II Ciencias básicas y clínicas " El autor es generalmente requerido de dar comentarios prácticos y no demasiado teóricos.DScPT: doctorado post profesional. los efectos de las lesiones en los tejidos y como la cicatrización afecta a la biomecánica. anatomía. que en los 90% que sí se pueden usar" Fuller Albright Introducción Un buen tratamiento parte del buen entendimiento de la fisiología. Casi todas las normas en terapia física son 90% correctas. biomecánica. Por práctico se entiende terapias y por teórico. PhD: realiza investigación y guía a estudiantes de post grado en sus proyectos. y la biomecánica porque así se entiende la funcian. pero sin los fundamentos haremos más daño en ese 10% de condiciones en que los fundamentos no se aplican . Un a de las cosas importantes a entender es que la estructura determina la función. Esas área son los fundamentos del quehacer clínico.

fundamentado de la física y la bio. Cinemática: Estudio de la geometría del movimiento independiente de las influencias cinéticas responsables por ese movimiento.ingeniería. Osteokinemática Cinemática L-l Artrokinemática 1 1 Biomecánica (mecánica) H I Dinámica 1 4 cinética U rl 1 Equilibrio u 4 Mecánica de sólidosl Mecánica: Estudio de las fuerzas y energías que actúan sobre los cuerpos Biomecánica: Aplicación de los principios mecánicos a sistemas biológicos.El cuerpo es en sus mejores condiciones un organismo cuyas máximas capacidades quizás nunca puedan ser alcanzadas. Osteokinemática: Estudio del movimiento global de las extremidades u otras partes del cuerpo unas en relación a otras según puntos de referencia. entender el cuerpo es una ciencia que usa términos con los cuales hay que estar familiarizados para poder entenderla. Aún cuando el tratamiento es un arte. . Cinética: estudio de las fuerzas aplicadas al cuerpo o a un sistema.

dado que son mejor conocidas a nivel general. en particular las sinoviales. Tensión: Resistencia de un material a la elongación. Es cuantificada según el porcentaje de deformación del material.Artrokinemática: Estudio de los movimientos que ocurren dentro de las superficies articulares y su relación entre ellas durante el movimiento. Equilibrio: condición en que un cuerpo o sistema se encuentra en reposo o movimiento continuo. su morfología. El capítulo 14 se le dará un consideración especial a las articulaciones de la columna pero eso no se hará con las de las extremidades. Las bases en relación a la mecánica de sólidos son la relación entre tensión y elongación. Mecánica de sólidos: estudio de las propiedades mecánicas de los materiales. Estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Estudio de los cuerpos o sistemas en movimiento. la suma de las fuerzas o torques debe ser cero. Estiramiento: Deformación que ocurre en un material al serle aplicada una fuerza. 4 especialmente cuando no están en equilibrio. Capítulo 5 Artroloqía Introducción En este capítulo se considerarán las principales características de las articulaciones. La prueba de materiales se hace en condiciones casi estáticas. Para un modelo biomecánico. Dinámica. . función y estructuras.? r'r f i 1 " " - Estática. Se cuantifica como fuerza 1 área y es la respuesta a la aplicación de una carga.

La articulación tibio fibular dista1 es un ejemplo. La sinostosis ocurre cuando la sutura se fusiona por un puente óseo. Las sindesmosis no poseen bordes que favorezcan el bloqueo superposición. Permiten movimientos compresivos. cartílago de crecimiento. 13. torsión. El pubis y el disco vertebral son ejemplos. Suturas: son articulaciones fibrosas que presentan bordes que se bloquean y superponen entre sí (huesos del cráneo).Tipos de articulaciones Fibrosas: se caracterizan por la presencia de tejido fibroso interpuesto entre ambas superficies articulares. Sincondrosis: son articulaciones hechas con cartílago hialino que va a fusionarse con el paso del tiempo: Articulación costo esternal. El fibrocartílago se . 14 Cartilaginosas: se caracterizan por tener cartílago en las superficies articulares. Fig 12. Sínfisis: articulaciones de cartílago hialino con un fibrocartílago interpuesto. distracción.

Organización y función de las estructuras de las articulaciones sinoviales Hueso: cada articulación está compuesta de al menos dos huesos. ligamentos y a veces disco articular. siendo además aneural y avascular. apareciendo como fibrocitos o condrocitos . El agua es el 70% de la masa húmeda y el colágeno un 60-70 % de la masa seca. metabolismo. Se encuentran colágenos I Y II su concentración depende de la estructura que formen. las funciones de crecimiento. dando forma y función a la articulación. El fibrocartílago tiene una gran cantidad de puentes cruzados en su matriz para darle estabilidad a los tejido. membrana sinovial. '. Esto es relevante en el disco intervertebral quién presenta la mayor concentración puentes cruzados de todas las estructuras de la columna.ynnvia1 J o i n t Articulación sinovial: estas se caracterizan por la falta de un tejido fibroso interpuesto. Estas presentan una cápsula . Debido a que la función principal el hueso es estructural.caracteriza por una gran concentración de tejido fibrosos en su matriz extracelular. Las estructuras peri articulares están insertadas en el hueso y las superficies óseas que entran en contacto están cubiertas por cartílago y membrana sinovial en otras áreas. Sus bordes son relativamente libres permitiéndoles movilidad. La parte externa está cubierta con una membrana fibrosa llamada periostio e internamente por una delgada capa de células llamada endostio. y rápida adaptación son muchas veces vistas . Además poseen proteoglicanos.

Trabecular: 30-90% poroso. Osteoclastos: Son células que reabsorben hueso. compacto. La placa de crecimiento está entre la metáfisis y la epífisis que realiza el desarrollo longitudinal. A los huesos largos se les describen tres áreas: Diáfisis que es la zona madia. El 25% del hueso fresco es agua. Está en láminas y contiene sistema harvesiano. . Funciones: Estructura rígida de sostén corporal. forman la cara externa de los huesos y la diáfisis. y metáfisis en una zona de transición. en el que el 85% d se encuentra en la matriz extracelular. Epífisis. Estos se diferencian luego en osteocitos. Las capas externa e interna del hueso son ricamente inervadas y sus células se dividen en: Osteocitos: células del tejido Óseo. Se definen dos tipos de huesos: Cortical: 5-30% poroso. lo remodelan y cicatrizan. El trabec~ilado llena los extremos y es el primer constituyente de los huesos planos o irregulares como las vértebras. El desarrollo transversal va por cuenta del perióstio.superficialmente. llamado también esponjoso. Mantienen la cicatrización y adaptación ósea. Fig El 65% del hueso es mineral. 30% colágeno y 5% proteoglicanos. residen en la sustancia ósea y son responsables por la mantención de él. al final. Oteoblastos: Son células formadoras de hueso.

. Es punto de inserción muscular. La porción celular está compuesta por condrocitos y la extracelular está hecha de una matriz colágena mezclada con mucopolisacáridos. ligamentos y visceral.60 % del espesor total del cartílago. Se distinguen tres zonas: Zona superficial o tangencial: es poros y deformable. Magnesio y Sodio. Zona intermedia: Zona deformable de acumulación de energía. dando gran resistencia y rigidez. insertadas al hueso. Da uniones para el movimiento de las extremidades y tronco. Absorbe impactos. Compone el 20% del espesor del cartílago.Protección visceral. Zona profunda: zona compacta de fibras distribuidas radialmente. Cartílago Articular Las superficies de carga de las sinoviales está cubiertas con cartílago hialino. Almacena Calcio. ubicándose sus fibras de manera tangencial a la superficie para dar una zona suave de distribución de la carga. Las fibras colágenas están orientadas al azar y ocupan un 40.

dispersar carga. absorción de impacto mínima. . En el cartílago sano. reducción de la fricción.Fig 16 El cartílago articular es 60-87% agua. los proteoglicanos tienen un 20 OO / de su tamaño por presión osmótica. Función del cartílago: Transmitir cargas. 10-30% fibras colágenas tipo II y 3-10% proteoglicanos. El 3O0I0del agua está en la matriz y el resto en las células e intersticio.

Sharpey. Da refuerzo a las partes blandas y es reforzado por engrosamientos llamados ligamentos. El tejido capsular es colágeno principalmente. También crea un compartimiento cerrado para las articulaciones sinoviales y define el espacio intra articular. TIPO UBlCAClON Cápsula GATILLADA POR TIPO1 Postural Oscilaciones . que ancla los huesos justo bajo al línea articular por las fibras de .Fig 17 Cápsula fibrosa Las articulaciones sinoviales tienen una capa de tejido conectivo llamada cápsula articular. aunque hay tejido elástico y sustancia fundamental. Además presenta receptores nerviosos importantes para la propiocepción y se les cree responsables de mediar efectos neurofisiológicos donde puede hallarse la manipulación.

codo). Funciones capsulares: Da espacio articular definido Contiene fluido sinovial Mantiene el volumen o vacío de la articulación para favorecer estabilidad.. Sinovial El interior del la cápsula está cubierta por sinovial excepto en las zonas donde está el cartílago. . impulso o presión mantenida TIPO 4 Nociceptiva Mayoría de los tejidos Lesión e inflamación Paris. SV después de Wyke. Sitio de función mecanoreceptora Guía del movimiento. También puede existir un cojinete graso entre la sinovial y la cápsula (Ej. Aug 1979. bursas y articulaciones sinoviales. Phys Ther Vol 49. Se encuentra en las vainas de tendones. BD.graduadas o progresivas l TIPO 2 I Dinámic I Cápsula 1 Oscilaciones graduadas o progresivas 1 TIPO 3 lnhibidora Cápsula ligamento Estiramiento. Restringe el exceso de movimiento. Esta se encarga de lubricar la articulación y nutrir al cartilago a través del líquido sinovial. #8.

Ligamentos La mayoría de las articulaciones sinoviales tienen ligamentos que pueden estar adheridos o separados de la cápsula. La matriz es el 75% de total sólido del ligamento y luego proteoglicanos. Este nutre al cartílago de las siguientes maneras: al ser comprimido entrega sales y agua al cartílago El hialuronato permanece afuera absorbiendo los desechos del cartílago y favoreciendo su renovación. Fig 18 9 B 1 E BGAhE Las inserciones de tendones y ligamentos se caracterizan por una compleja estructura que sirve para dar un transición fuerte y flexible al hueso. similar a los tendones. El 20% del volumen son células y los ligamentos tienen mayor concentración de células que los tendones. . Están hechos de tejido denso fibroelástico.El Iíquido sinovial producido contiene agua. El líquido sinovial es renovado en la membrana sinovial. ácido hialurónico y minerales.

Existen dos tipos de inserciones: Directa: son perpendiculares a la inserción ósea y ocurren cuando el ligamento o tendón están en un área pequeña. fibrocartílago mineralizado y hueso. con una zona de inserción difusa directa al periostio. No hay cartílago intermedio. Se encuentra en ligamentos del lado convexo y tendones largos. Presenta cuatro zonas: tendón o ligamento propio. y el ángulo de tracción varía a medida que la o las articulaciones se mueven. Algunas fibras traspasan el periostio como fibras de Sharpey. mecanismo similar al que ocurre en corredores y saltadores. . aponeurosis y tendones del lado cóncavo. Tendones planos. fibrocartílago. Restringir exceso de movimiento Guiar el movimiento Estabilidad post~~ral Funciones del tendón: Conectar el músculo con el hueso Capacidad de almacenar energía elástica que da hasta un 50% de energía de impulso en canguros. Fig 19 Indirecta: son amplias. Funciones del ligamento: Mantener relación de las superficies articulares Dar información mecano sensitiva.

Están ricamente inervados. y protección articular.Músculos esqueléticos Ellos permiten la movilidad.23. irrigados y de alta capacidad metabólica. Fig 20. . aumentar y disminuir de longitud y variar su metabolismo. atrofiarse. Son células multinucleares acompañadas por células satélites observables al microscopio electrónico solamente.24 . estabilización.22. Los músculos tienen una enorme capacidad adaptativa que les permite hipertrofiarse.

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neuronas 3 aferentes (motoras) y eferentes (propioceptivas). = 7 Sus funciones son. a mejorar la dispersión de fuerzas. Esta estructura ayuda a mejorar la congruencia articular. F25 . a dar estabilidad. proteger los bordes de la articulación. facilita movimientos combinados.La efectividad de un músculo depende de sus mecanismos de control. Fuerza para el movimiento Absorción de impacto Proteger la articulación ante la fatiga Generar calor Menisco y disco articular Son estructuras fibro cartilaginosas insertadas periféricamente a la cápsula fibrosa y proyectadas dentro de la articulación. repartir mejor el líquido sinovial.

Piel: . Rodea y protege al nervio. Es parte de las paredes de los vasos Puede ser estirada a la elongación continua Puede limitar el movimiento y acortarse. rodeando estructuras y formando capas que dividen los segmentos en compartimentos y les da protección. Fascia: es un tejido continuo en el cuerpo de color blanco en los músculos. Función nerviosa: activa la musculatura. Da inserciones y forma a los músculos.Labrum: profundiza la concavidad y aumenta la estabilidad. Funciones: Forma divisiones en el cuerpo. vísceras y lleva información central.

Protege contra las infecciones Restringe el movimiento Ref 4 Capítulo 6 Biomecánica III. Terminología Mecánica de sólidos: es el estudio de las propiedades mecánicas de los materiales. Contiene fluidos. .Es el órgano más grande del cuerpo. El objetivo es que al final de este capítulo se tenga un conocimiento significativo sobre la mecánica de los tejidos biológicos. Mecánica de sólidos 1 Introducción Tensión elonqación 1 La ciencia de la mecánica de los sólidos viene de la ingeniería. Para este curso se ha tratado de extraer los conceptos más importantes para ganar una apreciación clínica de los aspectos más relevantes de la mecánica de los sólidos.

Ej: pararse en una pelota de tenis. torque o combinación de ambas para probar un material. Ej: estirar .Tensión: es la resistencia de un material a la deformación. Estiramiento: es la deformación que sufre una material como consecuencia de la aplicación de una fuerza y es cuantificada en % de variación de su longitud original Carga: es la aplicación de una fuerza. resultando en el ensanchamiento o acortamiento de ella. A los materiales se les evalúa la fuerza aplicada y la relación tensión elongación. Es cuantificada como fuerza1 área. Tipos de cargas: Compresión: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas hacia la superficie de una estructura. produciendo una elongación y estrechamiento de ella. Esta fuerza ocurre al aplicarse una carga en el material evaluado. Fig 26 Tensión: C-ompresián: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas alejándose de la superficie de la estructura.

La torsión es una combinación de compresión tensión y cizalla. Fig 28 Torsión: Cuando fuerzas opuestas aplicadas a una estructura provocan su torsión en relación a un eje interno. Ej: tijeras al cortar papel. Ej: estrujar una toalla. Cizalla: cuando fuerzas opuestas son aplicadas paralelas a superficie de una estructura produciéndose una deformación angular en ella. Fig 29 .un elástico.

Fig 31 . Esta causa una combinación de tensión (en el lado convexo) y compresión (en el lado cóncavo). Ej: lápiz entre tres dedos y entre cuatro (dos dedos y el pulgar o los dos pulgares y los dos índices).Fig 30 Combinado: cuando dos o más modelos son aplicados al mismo tiempo. Esta puede ser de tres apoyos con uno intermedio o cuatro con dos intermedios. Ej: torsión más compresión.Inclinación: Cuando tres o más fuerzas son aplicadas a un cuerpos se produce flexión.

Límite elástico de la curva. La deformación producida es permanente en el caso de los materiales no biológicos. donde se tensa la estructura.Curva tensión elongación La típica curva de tensión elongación es un gráfico don de en el eje Y está la tensión y en el eje X la elongación. 2. // \\ . Esta curva presenta las siguientes fases: 1. donde la elongación ocurre sin proporción a la tensión aplicada. donde la deformación sigue la ley de hook (es totalmente reversible). Esto es relevante para los pacientes que después de manipulaciones. 3. 4. el tejido va a mostrar signos de daño. Es el punto en que el material cede. Según la pendiente de esta curva se sabe la rigidez del material (módulo de young). deben hacer programas de ejercicios en casa. Fase plástica. 5. Zona de tolerancia máxima: representa la carga máxima que el objeto es capaz de tolerar . Sin embargo los biológicos presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la longitud original. Fase de ajuste. Fase elástica. indicando que si la tensión prosigue.

Punto de ruptura: zona en que el material se rompe. Test de pretensión: en él se tensiona el objeto hasta el límite elástico y luego se descarga. 7. Esta representa energía perdida en forma de calor. 8.6. Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado con fuerzas decrecientes. La diferencia entre las dos curvas se llama histéresis que es el área entre ambas líneas. Fig 33 .

Fig 35 Determinantes de la fatiga La fatiga en los materiales no biológicos es consecuencia de la magnitud de la carga y de la frecuencia de ella. alcanzando la deformación plástica e incluso la ruptura.tensión.Test de fatiga: la estructura es cargada cíclicamente al nivel de pre. y esto se determina por la frecuencia de la carga. se necesitan menos ciclos para fatigarla. Si la magnitud disminuye. Sin embargo los materiales biológicos tiene la capacidad de adaptarse y hacerse más fuertes. Si la magnitud aumenta. se necesitan más ciclos para obtener la fatiga. Si esta .r a8 V \LY:" \ 10.

lesse hagan más rígidos que si la velocidad es menor./ .frecuencia es muy alta el tejido no tendrá la capacidad de adaptarse (fracturas por stress). Efectos de la velocidad de carga La velocidad de carga hace que cuando ésta se aumenta. Esto es importante a tener en cuenta con el uso de calor o frío en apoyo a la manipulación: el frío ayuda a romper y el calor a elongar. Esto implica que los primeros se fatigan a mayor tensión que los segundos. i i /' . Fig 36 1 2 IB I %mh Efectos de la temperatura La mayoría de los materiales se hacen más rígidos con las bajas temperaturas y por ende se fatigarán a mayor tensión y menor elongación. los materia. Fig 37 .

Lo importante es tomar la relación de la curva con el tiempo. La viscosidad es la capacidad de un cuerpo de fluir en una resistencia.miYAranre. El comportamiento del creep es mostrado a continuación. La deformación inicial corresponde a la parte elástica y luego viene la deformación viscosa que es dependiente del tiempo. y todos los tejidos incluso el hueso tienen características viscosas. Todos los tejidos biológicos tiene características viscoelásticas. Fig 38 . s e eje'iiplifica con una elongación continua de la rodilla con peso. La visco elasticidad pude ser medido a través de dos fenómenos: Creep: es la deformación continua de un cuerno arite.iina rsrna r.Viscoelasticidad Se define como la conducta dependiente del tiempo al aplicársele una carga.

La tensión declina en el tierripo debido al flujo viscoso que hay en ella. los fenómenos de creep y relajación ocurren simultáneamente. su deformación será la misma. se produce una deformación progresiva por sus condiciones viscosas. Ej: elongación de la cápsula posterior de la rodilla al hacer hiper extensiones repetidas de la rodilla en la marcha. La frecuencia de la deformación viscosa se ve afectada por la magnitud de la carga aplicada y por la temperatura: mayor deformación a mayor carga y temperatura y viceversa. Normalmente . . Isotropía Se refiere a la uniformidad de la deformación de una estructura ante cargas que provienen de distintas direcciones. Fig 39 Ti@@ Deformación viscosa producto de la carga cíclica Cuando las elongaciones cíclicas son mantenidas en el límite elástico. Un objeto como el acero es isotrópico porque no importa la dirección en que se aplique la fuerza.luego ésta cede.

Aún cuando todos los tejidos son anisotrópicos. Al saber de que está compuesto un tejido. Ej: la distribución de las fibras tendinosas es más homogénea que la de un ligamento y mayor aún que la de la cápsula.En el caso de los tejidos biológicos. . dado que su respuesta a las fuerzas externas va a ser distinta según la dirección de la fuerza aplicada. estos tienen características anisotrópicas. se pueden hacer estimaciones de su capacidad de tolerancia a las fuerzas. Ej: el tendón tolera bien las fuerzas longitudinales pero no las transversales. estos varía en grado dependiendo de su homogeneidad de sus componentes. Esto se debe a que el tendón esta hecho para fuerzas longitudinales y los ligamentos toleran un cierto grado de fuerzas transversales y más aún la cápsula que tiene que tolerar movimientos de muchas direcciones. Existe el axioma que la estructura dicta la función y esto es algo muy aplicable en el cuerpo. Ref 5 Capitulo 7 Biomecánica de los teiidos Introducción Este capítulo se referirá a las características de los tejidos biológicos. Por lo tanto el más anisotrópico es el tendón pero también el más resistente. tomando como base lo pasado en el capítulo anterior. Se considerará la mecánica del tejido músculo esquelético con un énfasis en el tejido conectivo y sus aplicaciones para obtener óptimos resultados en tratamiento.

deben hacer programas de ejercicios en casa. Fase elástica. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe. Es el punto en que el material cede. 15. 12.Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado con fuerzas decrecientes. donde la deformación sigue la ley de hook (es totalmente reversible). indicando que si la tensión prosigue. 16. Límite elástico de la curva. . 17. Fase de ajuste. Esta curva presenta las siguientes fases: 11. 14. Según la pendiente de esta curva se sabe la rigidez del material (módulo de young). Esto es relevante para los pacientes que después de manipulaciones.La típica curva de tensión elongación es un gráfico don de en el eje Y está la tensión y en el eje X la elongación.Zona de tolerancia máxima: representa la carga máxima que el objeto es capaz de tolerar . Sin embargo los biológicos presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la longitud original. 13.Fase plástica. el tejido va a mostrar signos de daño. La deformación producida es permanente en el caso de los materiales no biológicos. donde la elongación ocurre sin proporción a la tensión aplicada. donde se tensa la estructura.

músculo. El colágeno está diseñado para tolerar fuerzas tensiles. ligamentos. cartflago y músculo. pro también puede formar mallas que le permiten tolerar fuerzas compresivas. cápsula. BERIGELkaAR AHD BASEMEm MEMbklA#E La estructura fundamental del colágeno está compuesta por: Agua Fibras colágenas Sustancia fundamental. menisco y hueso.Colágeno. el mayor componente de las estructuras músculo esqueléticas Se encuentra en las fascias. Colágeno II: encontrado en tejidos expuestos a compresión como el núcleo pulposos y el cartílago. Colágeno 1 : encontrado en tejidos expuestos a tensión como ligamentos. tendones. tendones y cápsula. También es componente de la matriz del hueso. Proteoglicanos. GAGS y glicoproteínas y Acido Hialurónico . anillo fibroso.

Características geométricas a Tipo de carga aplicada( tensil. a Cantidad de carga . compresiva. etc). Determinantes de la propiedades mecánicas del hueso: Tamaño y densidad del hueso.Fibroblastos Las características mecánicas del colágeno son: fuerza tensil y extensibilidad. agua colágeno y proteoglicanos. redistribución del contenido de agua. El hueso tiene dos componentes: un componente mineral que le da la rigidez para tolerar compresión y una matriz de tejido conectivo que junto con el componente mineral permiten tolerar fuerzas tensiles. Frecuencia de aplicación de la carga. capacidad de ser elongado entre un 6-8% antes de la ruptura. Propiedades mecánicas de la sustancia ósea. deslizamiento entre fibras y fibrillas. Extensibilidad colágena mostrando el deslizamiento de las fibrillas fig42 1 @ Hueso Está compuesto por minerales.

Notas clínicas respecto al hueso El hueso puede estar sometido a fracturas por stress dependiendo de la magnitud frecuencia e intensidad de la carga. .Hueso cortical Resistencia a la compresión mayor que a la tensión Rígido Anisotrópico Resistencia compresiva 15000 PSI Resistencia tensil 12000 PSI Resistencia a la cizalla 4000PSI Punto de fractura al 2% de elongación Rigidez y punto de resistencia máxima aumentan al aumentar la velocidad de carga. Rigidez y punto de resistencia máxima aumentan al aumentar la velocidad de carga. Hueso trabecular Resistencia máxima baja 3 moderada. aunque se hace menos eficiente ante la fatiga. El stress en el hueso está influenciado por la carga de peso y la acción muscular. Anisotrópico Punto de fractura al 7% de elongación Su fuerza es menor que la de un hueso cortical y está regulada por su nivel de porosidad. Rigidez baja a moderada. El músculo puede modular la cantidad de tensión que soporta el hueso.

Los determinantes de las características mecánicas son: el tamaño y densidad de la estructura. El tejido conectivc está compuesto por: agua. Fig 43 ( ( Tejido conectivo Son estructuras destinadas a tolerar tensión por lo que son poco eficaces con otros tipos de cargas. La densidad y regularidad de sus fibras componentes estará determinada por la magnitud y dirección de las fuerzas a la que es expuesta.l l Las características mecánicas del hueso cambian con la edad y como resultado de cualquier otro proceso que coniprometa la masa ósea como lo es la osteoporosis. La proporción entre colágeno y fibras y la orientación de las fibras. Pueden ser clasificados en densos regulares (tendones y ligamentos) yS1~(3to ( del original loose)(fascias y tejido conectivo sub cutáneo). sustancia fundamental. l l ( I . colágeno 1 . En cambio si su distribución es más al azar es menos anisotrópico. el tipo de colágeno y fibras de la estructura. Si el tejido es más regular es más anisotrópico. elastina y fibroblastos. Las propiedades mecánicas son: Anisotropismo.

donde los pacientes con riesgo deberían usar faja. . aunque la cantidad de enlaces cruzados aumenta dándole gran resistencia. El tejido conectivo es susceptible al calor. etc. poco descanso. Las características vicolelásticas permiten que sean elongados sin dañarlos . El uso de NSAID's hace que el tejido conectivo tenga más resistencia. Quizá la manera más efectiva de calentar los tejidos sea el ejercicio. dado que es difícil que éste se disipe con facilidad. Esto se conoce como síndrome de sobre uso (ej: tendinitic). Gran capacidad viscoelástica en las primeras 6 . Durante el embarazo. El tejido conectivo está expuesto a daño producto de la fatiga. sobre esfuerzo. Comentarios sobre el tejido conectivo: El envejecimiento afecta el tejido conectivo con la pérdida de colágeno después de la fase de maduración. lo que debe considerarse al momento de aumentar la longitud de una estructura. la influencia hormonal de relaxina causa pérdida de la fuerza del tejido conectivo. Resistencia y estiramiento máximos aumentan al incrementar la frecuencia de carga pero no se hacen más rígidos.Fuerza tensil de 12000 PSI Ruptura a estiramientos del 9% al haber poca estructura elástica(extremo tendíneo) y de un 70% al tener alta densidad de tejido elástico (ligamento amarillo). en especial el de la zona afectada.8 hrs.

nariz. Elástico: oído. Lubricación: esta se divide en dos tipos: Película de fluido: donde la presión de éste separa las superficies articulares permitiendo su lubricación. sínfisis articulares. epiglotis. torsionales (fibro cartílago) y de flexión (Elástico). Propiedades mecánicas: Anisotrópico Bifásico.Cartílago El cartílago es una estructura compleja que varia según la zona en que se encuentre. Se pueden distinguir tres tipos: Hialino: superficies articulares de articulaciones sinoviales. Colágeno I (mayoritariamente en fibrocartílago). Proteoglicanos. es decir tiene un componente sólido (colágeno y proteoglicanos) y uno líquido (agua). . Colágeno 1 1 ( mayoritariamente en ligamento y tendones). Componentes de la estructura cartilaginosa en orden decreciente: Agua. se puede tener una idea de las funciones del disco. Fibrocartílago: menisco. Elastina ( en cartílago elástico). Está diseñado para tolerar fuerzas compresivas (hialino). Iábrum. Gran capacidad viscolelástica debido a la redistribución de fluidos y exudación. Al saber que el anillo fibroso está hecho de colágeno 1 y el núcleo de colágeno II.

Limítrofe: una monocapa de glicoproteínas soporta la carga y separa las superficies articulares para la lubricación. se va a producir una salida de líquido del núcleo. por tanto su nutrición viene del líquido sinovial que fluye a través de la coinpresión y descompresión de las superficies articulares. gatillará los terminales nociceptivos. La mecánica del músculo es muy distinta'a la de los otros tejidos. Ej: gente que después de períodos prolongados en posición sedente necesitan moverse por molestias en su espalda. aumentando la presión en las paredes del disco. . dado que ésta genera su propia tensión mecánica (fuerza). uno debe esperar deterioro del cartílago. Por lo tanto los aspectos más importantes no son las cargas aplicadas al músculo en si. al estar una articulación inmovilizada. Notas clínicas respecto al cartilago El cartílago es avascular y aneural. Por ende. e Ejemplos: al ser cargado axialmente el disco vertebral. El cartílago es aneural. por lo tanto no pude indicar que esté lesionado a menos que el daño esté muy avanzado. sino a las cargas producidas por él. Si ésta es excesiva.

Determina la dirección de las fuerzas generadas. y así contribuir a la generación de fuerza. Afecta la velocidad del acortamiento. o o o Afectan la velocidad de la contracción. Determina la magnitud de la fuerza generada. Fig 44 o o O Características fisiológicas. Fig 49 . Determina la resistencia a la fatiga .Factores determinantes de la producción de fuerza: Arquitectura de músculo: o Determina el grado de acortamiento muscular. Determina el número de fibras que pueden agruparse en el músculo.

Longitud muscular. O O Afecta la magnitud de la fuerza generada Determina la resistencia pasiva dentro del músculo. o Determina la magnitud de la generación de fuerza. Fig46 Velocidad de contracción . Fig 47 .

Reclutamiento de unidades motoras. alerta mental. dolor. Las mediciones en el músculo son de rendimiento muscular y no de potencial biomecánico. Los cambios adaptativos de longitud son distintos a los cambios contráctiles según la longitud muscular. Por lo tanto. las extrapolaciones en clínica deben ser aplicadas con cuidado. Los cambios adaptativos de longitud serán discutidos en el capítulo 13. Determina la velocidad de acortamiento del músculo Consideraciones clínicas respecto a l músculo La evaluación muscular es hecha con el músculo fijo a la palanca músculo esquelética que compone. y aprendizaje entre otros. Por ello. las mediciones hechas son de torque y rango de movimiento y no de fuerza y longitud muscular. o O Determina la magnitud de la fuerza producida. Esto es por lo general muy distinto entre un individuo y otro debido a factores como motivación. .

Fenómeno de liberación: descrito por Cyriax y Paris donde se produce molestias luego de descomprimir raíces nerviosas. Esto puede ser beneficioso o perjudicial como ocurre con los ligamentos en posturas inadecuadas por períodos prolongados o mala postura. Todos los tejidos tienen capacidades de deformación visco elásticas.@ Nervio El nervio es un tejido que debe ser expuesto al mínimo de tensión mecánica. se pierde). La tensión estimula a los tejidos a mantenerse y hacerse más fuertes. . sino se pierdan (astronautas en periodos prolongados de en el espacio). Deficiencia arterial: debilidad a esfuerzo repetido y claudicación neurogénica. we lose it" (si no se usa. Deficiencia venosa: debilidad y dolor en esfuerzos sostenidos. Flujo axoplásmico detenido: debilidad a contracciones estáticas. dado que su tolerancia es poca. Recuperación y alivio rápido si se descarga la estructura nerviosa. Factores que son afectados por exposición del nervio a tensión mecánica: Flujo axoplásmico Aporte sanguíneo al nervio. El evitar las cargas externas hace que los tejidos no se renueven. Consideraciones generales en biomecánica de los tejidos La carga moderada es buena: si los tejidos nunca fueran sometidos a tensión o elongación se atrofiarían. Es por ello que los nervios se localizan en zonas bien protegidas y se debe evitar exponerlos a tensión indebida durante los tratamientos. Etapas de compresión / interferencia de la función nerviosa. "lf we don't use it.

Referencia 5 Capítulo 8 Biomecánica I . Estos tienen magnitud. La aplicación de dichas fuerzas puede dar como resultado tres situaciones: Un cambio en el movimiento del objeto (dinámica) Una deformación del objeto (mecánica de sólidos) Será contrarrestado por una fuerza de reacción de igual magnitud (estática). la inercia será pasado por alto y los sistemas se enfocarán con la estática. Por lo general. punto de aplicación y línea de acción. Al hacerlo se deja de lado la inercia ( tendencia de un objeto de permanecer en reposo o en movimiento constante). Fuerza: son definidas comúnmente como empujes o tirones. pero para propósitos de este capítulo. . Estas causarán deformación o aceleración a un objeto y se encuentran representadas como vectores.Cinética La cinética es el estudio de las fuerzas sobre objetos o sistemas.Las características viscoelásticas de los tejidos deben ser identificadas y aprovechadas de manera apropiada en la mayoría de las disfunciones esqueléticas. Estática: estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Al haber equilibrio no hay fuerzas o torques netos sobre el sistema. dirección. en terapia física se usa la estática.

Estas fuerzas son tangenciales a la superficies en contacto. En terapia física se trabaja con las fuerzas de reacción del suelo y las articulares. Fuerzas de reacción: ocurre siempre que una fuerza se aplica en un cuerpo. Lubricación: se entiende como la estrategia para reducir la fricción. Tipos de fuerzas Fuerzas mecánicas: son la impuestas a un sistema por contacto físico directo (generalmente son las usadas en terapia física). Fig 49 En el ejemplo de la figura. la fuerza de reacción es la que empuja hacia arriba en respuesta al apoyo del talón.Equilibrio: ocurre cuando un cuerpo está en reposo o en movimiento continuo uniforme. se producirá otra igual y en el sentido opuesto. también concernientes a los Terapistas Físicos. En este sistema la suma de las fuerzas o torques es igual a cero (la postura es un tipo de estado de equilibrio). Fuerzas electromagnéticas: de menor magnitud que las mecánicas. . Fuerzas de fricción: ocurre cuando dos superficies entran en contacto causando movimiento relativo.

moviéndose de manera tangencial. Esto hace que el efecto lubricante se potencie y se piensa que es el tipo de lubricación dominante en las articulaciones sanas. atrapando el líquido y evitando que éste se escurra. y separándolas hidrodinámicamente. Lubricación a presión (squeeze film): ocurre cuando las fuerzas en una articulación ocurren perpendiculares a sus superficies y el Iíquido lubricante actúa como un acolchado hasta que el lubricante es presionado hacia los lados. En las articulaciones la glicoproteina llamada Lubricina se adhiere al cartílago ayudando a distribuir las fuerza y reducir la fricción en el cartílago articular.Lubricación limítrofe: dependiente de las propiedades químicas del lubricante. Elastohidrodinámica: Al haber una carga. La mayor velocidad del movimiento las favorece. Fig 54 . Esta forma de lubricación está regulada por la viscosidad del Iíquido. resultando en un aumento del área de carga. las superficies del cartílago articulares se deforman. Lubricación película de fluido: se distinguen tres tipos: Hidrodinámica: ocurre cuando la película de fluido se interpone entre las dos supeificies articulares.

02. Fig52 . dado que previene las lesiones del cartílago.Coeficiente de fricción: Es el resultado de la interacción de la fuerza perpendicular a la superficie. Por lo tanto la lubricación es un factor relevante en terapia física. El componente tangencial produce rotación y el radial puede producir distracción (desestabilizador) o compresión (estabilizador). Fuerzas musculares Las fuerzas musculares pueden ser divididas en dos componentes: el tangencial (que corre perpendicular al hueso donde la fuerza es aplicada) y el radial (que corre paralelo al hueso donde la fuerza es aplicada). En el caso de articulaciones sanas el coeficiente es de 0. acelera la recuperación del movimiento y mantiene la vida Útil de la superficie articular. multiplicado por el coeficiente de fricción del material estudiado.

Sin embargo.Los componentes de la fuerza varían a medida que la articulación está en movimiento. el componente radial es estabilizador hasta los 90" y distractor pasado este límite. . el movimiento cizallante puede ser usado en técnicas de energía muscular para producir deslizamientos terapéuticos en las articulaciones. donde luego aumenta. En la ilustración . el componente tangencial (rotador) es pequeño hasta los 90°. Es el caso de las luxaciones recidivantes de hombro o lesiones en rodilla. Fig 53 Es importante considerar que el componente tangencial produce fuerzas de cizalla si la articulación no convierte el movimiento articular en movimiento angular. En cambio.

las fuerzas centrípetas producen compresión y estabilización de la articulación por la acción de ligamentos y músculos. El momento (T) también puede ser calculado al multiplicar la fuerza que es tangencia1 a la rotación por la distancia entre el punto de aplicación de la fuerza y el centro de rotación: T= Ft x d. En los casos en que estas están en déficit. T: torque F: Magnitud de la fuerza Dp: distancia a la línea de acción perpendicular de la fuerza.Las fuerzas centrífugas y centrípetas son fuerzas opuestas cuando un objeto tiene movimiento angular. FIG 54 Momentos Los momentos o torque son el resultado de una fuerza aplicada en un sistema de movimiento angular. se producen movimientos lineares indeseados como por ejemplo en los casos de insuficiencia o ruptura del ligamento cruzado anterior. Este es el más sistema aplicado en terapia física. En la figura se observa el efecto cizallante al haber una insuficiencia de los componentes centrípetos. La fuerza centrífuga va hacia fuera del eje de rotación. . Estos se pueden calcular al multiplicar la fuerza por el largo de la aplicación de la fuerza: T= F x dp.

Las Palancas son creadas en el momento que el movimiento de un objeto sólido este limitado por la presencia de un eje que es el punto de rotación . Fig 59 . La fuerza con el brazo de palanca más largo se dice estar en ventaja mecánica. donde para mantener el equilibrio. Fig 56 Palancas y ejes están en constante uso en técnicas manipulativas cuando buscamos elongar cápsulas o tejido adherido. En la figura aparecen dos niños en un balancín. Por ello es importante crear palancas que se ajusten a nuestras necesidades y nos permitan usar las ventajas mecánicas. pues produce un torque mayor con menor fuerza (niño del lado derecho en la figura. todas las palancas tienen un brazo y un eje y estará en equilibrio si la suma de las fuerzas aplicadas en ella es igual a cero. También se necesita tener una buena estimación de la fuerza a emplear. los momentos creados tienen que tener la misma magnitud y direcciones opuestas.

. FIG 57 La palanca de segundo grado.k .&ti. pero el brazo de la fuerza es más largo (está en ventaja mecánica). 1 1 ' + % P. --<l I 3 I l ? r : '1 La de primer grado.. *F L e A 2 Af:--? >L ! . Existen tres tipos de palancas : .Para el ejemplo de la figura. 2 . L .? - 2 c--C 9 -.4 ' -> .' i -% 2P r i - "4 b = A-- f=ryorJ: /L. . Es muy usada en terapia física. -- - /- . < . <~. Identifique el eje. . responda las siguientes preguntas: r\.-2- \j. . donde la fuerza y la resistencia se encuentran en lados opuestos del fulcro o eje. Fig58 . brazo de tratamiento y brazo de la resistencia.F4M 5 . donde la fuerza y la resistencia se encuentran al mismo lado del eje.--+ ¿Cuánta es la fuerza de distracción en la gleno humeral? ¿ Cuánta es la fuerza compresiva a nivel del eje? fi. r 1 i . 1 ¿ Se ha excedido la tolerancia de los tejidos? . ~ .

La palanca de se*-grado,

3 "

donde la fuerza y la resistencia se

encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la resistencia es más largo (está en ventaja mecánica). Es la forma más común en el cuerpo humano. Fig 59

El cuerpo presenta 5 tipos de cargas o fuerzas a que se ve sometido: Compresión: ocurre como efecto de la gravedad y de la acción muscular. El hueso es la estructura más sometida a compresiones y por lo mismo la más preparada. Tensión: ocurren generalmente en la unión miotendinosa, hueso, ligamentos e inserción tendinosa. Torsión: estas fuerza son el resultado de torques que producen tensión, cizalla y flexión. El hueso absorbe la mayoría de esta fuerzas. Cizalla: ocurren en sentido perpendicular al eje longitudinal de una estructura. Los tejidos son muy vulnerables a este tipo de fuerza que afortunadamente se da poco.

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Flexión: estas fuerzas son comunes en el cuerpo necesitando al menos tres puntos de apoyo, resultando en una combinación de flexión y compresión. Las respuestas del cuerpo a la aplicación de fuerzas son: Stress: es la fuerza de reacción o resistencia de los tejidos a una carga externa. Elongación: es la deformación que resulta de la aplicación de una fuerza a los tejidos. Corrientes bioeléctricas: proviene de la generación piezo eléctrica y de los potenciales de acción. Esta última ocurre en los proteoglicanos del cartílago articular que son negativos y los fluidos articulares que lo rodean, que son positivos. Estos dan como resultado un flujo de potenciales de acción que determinan entre otros fenómenos la condición de salud del cartílago. Muchos autores describen las extremidades inferiores como las que soportan cargas de peso, y las superiores como las que no lo hacen. Esto da la impresión que las cargas compresivas son producto del peso corporal. En realidad, las cargas producto de la acción muscular son aún mayores a las producidas por la acción gravitacional en las extremidades. Por ejemplo, el hombro al abducirse produce importantes cargas compresivas en la articulación gleno humeral. Por tanto cualquier acción muscular en una articulación produce carga de peso.

Ref 6

Capítulo 9
Postura
"La actitud del cuerpo" Dorland's "Reflejo de la actitud hacia la vida" Paris Introducción La postura es un tema que es frecuentemente de pregrado en terapia física, pero que no es llevado la práctica diaria. En realidad, para muchos Terapistas físicos es un tema que poco recuerdan, lo cual es malo dado que muchos de nuestros pacientes presentan alteraciones posturales, ya sea como factor agregado o causal. Este capítulo incluirá biotipos, postura normal y posturas disfuncionales.

Biotipos
La estructura corporal está genéticamente determinada la que sin embargo no determina función o limitaciones funcionales, pero sí indican capacidades y limitaciones físicas que deben ser consideradas al elegir un trabajo o deporte.
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Ectomorfo: "estructura muscular y piel delgada, sistema digestivo poco desarrollado". Los individuos de esta categoría tienen articulaciones pequeñas y planas, volumen muscular limitado y peso corporal limitado. Son los clásicos corredores de fondo, basquetbolistas, gimnastas. El síndrome de Raynaud se da con mayor frecuencia en mujeres ectomórficas, encorvadas, así este cuadro es influenciado por factores genéticos y posturales.
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Mesomorfo: " Mayor cantidad de músculo, tejido conectivo y hueso; de forma cuadrada, físico duro y según Framingham de mayor expectativa de vida.

Endomorfo: " preponderancia de formas redondeadas, gran desarrollo visceral y adiposo; tronco grande y extremidades grandes. Los individuos de esta categoría presentan habilidades motoras pobres, articulaciones estables, desarrollo muscular, más bajo que el Ectomorfo. Los individuos de esta categoría son los luchadores, levantadores de pesas, velocistas, jugadores de fútbol. La estenosis lumbar se da con más frecuencia en los varones con esta estructura, especialmente los que han desarrollado una "panza" e hiperlordosis.

Sub tipos
Intente identificar cuál de los tres biotipos antes mencionado corresponde a los subtipos que a continuación se muestran. Estos subtipos presentan situaciones clínicas que en ellos se dan conbrecuencia: Obeso: daño articular, O.A. en especial en las extremidades inferiores. Hipermóvil: dislocaciones en rodillas u hombros, O.A. temprana. Hipomóvil: rigidez que resulta en esguinces por trauma. Muscular: rango articular limitado. Suelto(floppy): nada específico. Termo sensitivo: enf de Raynaud. Desbalance hormonal: obesidad y letargo. Neurótico: disfunciones cráneo mandibulares. En la práctica, si un paciente ectomórfico viene con un síndrome del opérculo toráxico, entonces se debe sospechar de una costilla cervical o acortamiento miofascial. Si es Mesomorfo, puede ser hipertrofia muscular o ascenso de la primera costilla.

Postura
Las posiciones asumidas por los individuos son variadas y complejas y reflejan su comodidad, condición psicológica, estado de salud, necesidades funcionales. Cualquier postura refleja estos factores de manera diferente y en terapia física se

buscan los efectos de las diferentes posturas en la salud del sistema músculo esquelético y de promover posiciones funcionales eficientes. Tradicionalmente se ha considerado la postura como un fenómeno estático. Ahora viene la perspectiva funcional, pues la postura estática es más adecuada en el reposo y no en las actividades diarias donde las estructuras corporales se ven sometidas a fuerzas y requerimientos más altos.
Postura estática.

El principio de la economía dicta que todas la estructuras se localicen lo más cerca del centro de gravedad para así gastar menos energía. Esto resulta en un cuerpo en orientación vertical, con una recta y rígida postura pudiendo llamarse el enfoque de "línea de plomo".

Postura Dinámica

Un consideración funcional sobre la postura hace recordar los siguientes puntos asumidos con respecto a la biomecánica de la postura: Las posturas funcionales son dinámicas, donde una persona va a estar cambiando de posición constantemente de manera de poder interactuar con el ambiente de manera eficaz. Casi todas las posturas requieren que el cuello, la cabeza y el tronco estén en posición recta. Esto implica un esfuerzo muscular para mantener el equilibrio, mover las extremidades y evitar el colapso por acción de la gravedad. Estiramientos y tensiones ocurren en cualquier posición que el cuerpo adopte. Los Efectos de la tensión, afectan a las estructuras corporales fisiológica y mecánicamente. Debido a las características visco elásticas de los tejidos, el estiramiento y la elongación son dependientes del tiempo. Por lo

tanto, posturas sostenidas en el tiempo pruducen efectos acumulativos en los tejidos. Considerando los puntos ya mencionados, existen tres parámetros biomecánicos que deben ser considerados:
1. Consumo de oxígeno. 2. Tensión y elongación en los tejidos.

3. Funcionalidad para los requerimientos de una postura dada.
También deben considerarse los efectos psicológicos de la postura que al final es el lenguaje del cuerpo.

Buena postura La buena postura es la que requiere el mínimo de energía, la que da el menor stress sobre los tejidos y es la que da la máxima función al cuerpo sin importar las circunstancias. Es obvio que no hay una postura ideal que satisfaga los requerimientos psicológicos y biomecánicos por lo que se debe buscar la que optimice estos parámetros. Punto de vista del autor La postura dinámica carga los tejidos de manera intermitente, permitiendo la estimulación adaptativa de los tejidos a las demandas del medio. La postura estática produce una carga prolongada en los tejidos que se traduce en fatiga, debilitamiento y cambios estructurales (deformación). La postura no debe ser estática La posición corporal debe cambiar alternando períodos de alta y baja carga.

La postura usada con más frecuencia debe requerir un mínimo de esfuerzo físico para evitar la fatiga muscular. Para las actividades dinámicas, la postura debe actuar en sentido diagonal(ver Alerta activo). Altera la circulación sanguínea. Cambia el ambiente de los tejidos con pérdida de potenciales eléctricos y piezoelectricidad. Provoca un estiramiento progresivo de las estructuras corporales. Provoca fatiga innecesaria. Hace a la persona más vulnerable a cambios inesperados del medio.

Tradicionalmente la postura de pie es para "la foto" pues no es funcional en períodos prolongados ni para las actividades que se tienen que hacer de pie. Una buena postura tiene las siguientes características: Es una postura diagonal. La distribución del peso corporal cambia con regularidad. Mínimo esfuerzo físico. Distribuye el peso en los pies Las rodillas tienen un mejor balance. Es más útil al momento de reaccionar. Produce una mejor alineación corporal. Evita sostenerse en los ligamentos.

Enseñando la postura de pie eficiente
1. Determinar la pierna dominante, cambiando si existen problemas en

la cadera, escoliosis o dolor sacro ilíaco.

2. Poner el pie dominante atrás del no dominante.
3. Distribuir el peso 80% atrás y 20% adelante.

4. Relajarse.
5. Poner dos dedos en el labio superior.
6. Empujar hacia atrás hasta sentir incomodidad.

Rodillas hiper extendidas. Relajar y mantener. Lordosis aumentada. Caderas flectadas. 8. Pies pronados. 9. Fascia lata acortada. Llevar cabeza adelante hasta la posición cómoda. FIG61 . Fig 60 Consecuencias de una pobre postura de pie Ante proyección de cabeza.7. Ante proyección de hombros. Poner brazos a los lados.

Precaución con el uso de lentes bifocales pues son causa de dolor y muchas veces pasados por alto. Fig62 .Debe requerir gasto energético mínimo i Encorvarse de vez en cuando está bien. En general no son buenos para computadores o actividades similares. La lordosis debe mantenerse la mayoría del tiempo Apoyo lumbar es mejor Brazos y muñecas con apoyo Pies deben estar apoyados al suelo Reclinarse baja la carga en la columna lumbar.

Las malas posiciones para dormir son riesgosas para la columna. Caderas y rodillas en leve flexión. La columna es estirada y la circulación de la arteria vertebral disminuida. . Curvas de la columna mantenidas y sin ser exageradas.Posición supino Es la posición donde los tejidos están sometidos al menor stress dado que no hay fuerza gravitatoria que vencer o equilibrio que mantener. Los tejidos musculares y ligamentosos están relajados Articulaciones en posición neutral Músculos en longitud intermedia. El objetivo de una buena postura para dormir es que los tejidos estén lo menos exigidos posible. con compresión discal y nutrición disminuida.

post. Cambios en la curva antero posterior. las curvas excesivas someten a los tejidos a tensiones exageradas que llevarán a la disfunción. . idiopática. o Consecuencias: acortamiento miofascial. inversión de la curva toráxica. desarrollo mamario masivo. acortamiento del posas. Suboccipital en rot. uso de bifocales. Sin embargo. mialgias.Cifolordosis Proyección anterior de cabeza: o Causas: fatiga. Hiper lordosis lumbar o o Causas: genética. hábitos posturales pobres. Rectificación de la curva o Acortamiento de isquiotibiales. pectoral. o Ante proyección de hombros O Causas: Pobre control postural. opérculo toráxico. tipo de labor o deporte. mayor índice de dolor de cabeza. o Consecuencias: menor absorción de impacto. Consecuencias: movimientos sub occipitales limitados. bloqueo de art. mal oclusión dental. reducción de aporte sanguíneo cerebral. Consecuencias: sobrecarga en las facetas o disco. espondilolistesis. hipermovilidad cervical. obesidad en varones. reducción de abducción y elevación del hombro.Curvas disfuncionales Es considerado normal una moderada lordosis o cifosis e incluso escoliosis debido al uso de la extremidad dominante. disfunción de hombro..

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El tratamiento de la postura alterada tiene muchos enfoques. restringe el movimiento en algunas zonas de la columna. Esta empieza al ser responsable con si mismo y querer funcionar mejor. maquillarse y sonreír. por ello es que no existen curvaturas en "C".Axioma: Los ojos estarán nivelados y dirigidos al frente La mayoría de las curvaturas se debe a que los ojos quieren permanecer horizontales. Mala postura: Crea sobrecarga en los ligamentos. stress en la TMJ. giba. dolores de cabeza y menor riego sanguíneo cerebral. o o o . pudiendo llevar a la formación de osteofitos. Datos útiles Buena postura: o Empieza cuando Ud. El sentarse sin respaldo produce un estiramiento progresivo de los ligamentos. Es lo mismo que la importancia que se le da al vestirse. aumentándolo en otras. como los de Feldenkrais y Alexander que han trabajado más en este aspecto que la mayoría de los terapistas. Los hombros anteproyectados producen rigidez superior de la columna. debilita los discos y fatiga la musculatura. inestabilidad y osteofitos en el cuello. alteración en la oclusión. Se sienta camina se pone de pie duerme.

6. Ejercicios adicionales de la postura: Pararse con los brazos y codos estirados a los lados del tronco: notar la limitación de la ante proyección de la cabeza. 3. 2.Laboratorio de evaluación postura1 Ejercicios de auto análisis postural. pecho. pensar en lo cómodo que está. . Luego volver adelante y buscar una posición cómoda 4. Conciencia diagonal: determinar la pierna dominante. Luego poner los brazos con los codos estirados sobre la cabeza y nuevamente notar la limitación en la ante proyección de la cabeza. De pie. abducir los brazos en el plano frontal. brazos y acción respiratoria los cuales son influenciados por la posición de la cabeza. Colocar los dedos en el labio superior y empujar hacia atrás. Esto se debe a que existe un dominio de los mecano receptores tipo I (posturales) en la columna cervical superior. Analizar la postura y buscar área de acortamiento o desagrado en músculos. relajarse sin giba. Conciencia de la ante proyección de la cabeza: tratar de corregir la posición. ropa. 1. pararse en la diagonal preferida. 5. sagita1 y plano diagonal. La clave de la postura está en la posición de la cabeza. empujarlos hacia atrás hasta sentir incomodidad y luego volver adelante hasta una posición tolerable. ligamentos. Posición de la cabeza: poniendo los dedos en el labio superior.

trocánter mayor. Cifolordosis: ante proyección de cabeza. quiebre lumbar o rotación. 3. privado. 4.Examen postura1 práctico El ambiente debe ser temperado. tamaño abdominal. posible depresión o quiebre (espondilolistesis). Nivel de la crestas iliacas. nivel pelviano. piel. pies colocados en posición simétrica (la rotación interna alarga la extremidad inf. Escoliosis: inclinación de la cabeza. forma de las vértebras toráxicos y lumbares. lordosis lumbar. Impresión general: tipo de estructura corporal. hiperactividad muscular (inestabilidad). . iluminado. músculo.hipertrofia (inestabilidad o actividad). cabeza del peroné y pronación del pie. longitud de piernas. cifosis toráxica. nivel de los hombros. Palpación posterior. ante proyección de hombros. ropa adecuada. lordosis cervical. 2. 1.

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Los movimientos que realizan son rodar. abducciones. presentando conceptos universalmente aplicables con ejemplos fáciles de poner en práctica.Capítulo 10 Biomecánica II. restaurar y fomentar el movimiento. Circa 1970 Octogenario conductor de los Boston Pops Introducción Nuestro gran y primordial desafío como terapistas físicos es entender. etc. la ciencia de la cinemática ha sido dividida en dos áreas: Osteokinemática: es el estudio global del movimiento de las extremidades u otras partes del cuerpo en relación a otras. En el quehacer profesional se usa la mayor parte del tiempo manejando las articulaciones desde el punto de vista artrokinemático. mantener. Artrokinemática: es el estudio del movimiento que ocurre dentro de la articulación entre las superficies que la conforman. girar y deslizar. examinar. se descompone" Arthur Fielder. Con el objeto de entender el movimiento . . "Aquel que descansa. rotaciones. 1896.Cinética "Movimiento es vida" Lucas Championaire. Los movimientos son descritos en términos de flexión extensión. Este capítulo versará sobre los principios del movimiento de las articulaciones periféricas. padre de la ortopedia francesa.

Los desplazamientos de la columna son descritos como los del segmento superior respecto al caudal o cefálico. rpm.Movimiento relativo Con el objeto de hacer descripciones clínicas y mediciones útiles. pulgadas. . etc. etc. Lo siguientes son los puntos aceptados como referencia para el estudio de la cinemática: La posición anatómica estándar es la referida para describir la ubicación articular de la mayoría de los segmentos corporales. metros. Los movimientos lineares son por naturaleza translatorios. el movimiento de las extremidades es de la distales con respecto a las proximales. Movimiento angular: son los relativos a arcos de movimiento y tiempo siendo medidos en grados. y se considerará el punto cero como el de dicha posición. Algunas referencias describen el movimiento curvilíneo que en realidad es un movimiento linear no totalmente recto. Los ejes están y planos ortogonales en relación a la posición anatómica. es necesario tener una nomenclatura que establezca los puntos de referencia debidos. Tipos de movimiento Movimiento linear: son los relativos a distancia y a tiempo y se pueden medir en cms. radianes. Los movimientos artrokinemáticos son los de un segmento respecto a otro fijo. se asumirá que el segmento fijo es el proximal para las extremidades y el dista1 para la columna. Si se omite. Esto requiere que ambos sean especificados. A menos que se especifique.

Las limitaciones a estos movimiento no necesariamente reflejan el estado de las articulaciones. Planos diagonales El cuerpo no se mueve en planos ortogonales. Rotación: se realiza en el plano horizontal en relación a un eje axial. abducirlo horizontaln~ente a 90" y . En la columna se le llama flexión anterior y flexión posterior. En realidad son los movimientos diagonales los que se acercan a la funcionalidad incluso cuando son de pequeña amplitud. El la columna se llama flexión lateral. Limitaciones de los términos tradicionales: Los movimientos ya descritos se realizan en planos cardinales y sin embargo es raro que en la vida diaria se realicen esos movimientos. flexione el brazo a 90°.extensión: se realiza en el plano sagita1 y eje medio lateral. indicaría un a restricción fisiológica de la rotación externa. donde la mayoría son en sentido diagonal. Abducción adicción: se realiza en el plano frontal en relación a un eje sagital. Cuidadosamente.Osteokinemática Términos tradicionales Flexión. Estos movimientos no detectan el componente alterado cuando el movimiento es anormal. sino en diagonales con ejes variables. Así siendo limitada en abducción frontal pero libre en abducción fisiológica. Por ello a los movimientos en estos planos se les llama no funcionales o no fisiológicos. Esto se conoce como la paradoja de Codman: Pararse con la manos a los lados y palmas pegadas a las piernas. no así los ortogonales: por ejemplo la abducción del hombro se realiza entre dos planos y no está combinada con rotación externa durante la abducción frontal o la rotación interna como ocurre durante la flexión.

: articulaciones intra carpianas e intra tarsianas. Ej. arco de las superficies. curvatura . Tipos de articulaciones sinoviales Articulaciones planas: ambas superficies son planas.localización del eje de rotación. Los movimientos son translaciones y las rotaciones en el eje perpendicular a la superficie. pequeñas. y los desplazamientos también. Relaciones geométricas entre los músculos y las articulaciones. Relaciones geométricas entre los limitadores no contráctiles de la articulación. ¿De donde salió la rotación? Fig 65 Determinantes de la osteokinemática articular Forma de la articulación: tipo de articulación sinovial. .aducirlo 90". ¿En que posición está la mano? Ella ha rotado 90" aunque no hubo intención de hacerlo.

Articulaciones con pivote: una superficie es cóncava y la otra es convexa. Dependen de ligamentos colaterales para controlar el movimiento y sus movimiento son - angulares primordialmente en un plano: articulaciones interíalángicas y codo. radio carpiana. con un radio de curvatura similar en todo el arco de movimiento.Articulaciones en . Ambos lados de la articulación tienen ejes de rotación.arco cóncavo = rango articular. Sus movimientos son angulares y en un plano: atlas axis y radio ulnar proximal.Articulaciones asJ ia de m : en un plano de movimiento la superficie es cóncava y la otra es convexa. El radio de curvatura es diferente en ambos componentes. .Articulaciones w: una superficie es cóncava en ambos planos y la otra es convexa en ambos planos. Dependen de ligamentos que envuelvan el componente convexo para estabilizarlo. Fig 66 .. Tienen poco soporte ligamentoso: Hombro y cadera. . Arco de las superficies El rango de movimiento depende del arco descrito por las superficies el cual es casi similar al arco de la superficie convexa menos el de la parte cóncava en el plano medido: arco convexo . En el plano perpendicular la forma cóncavo convexa de la articulación es inversa. La rotación está limitada por la interferencia entre los radios de curvatura de los dos componentes: art. Tienen ligamentos que permiten el movimiento angular en planos perpendiculares con gran rango. La tensión ligamentosa es baja para permitir los movimientos pero no las rotaciones que están limitadas por la forma: TMJ y primera metacarpo falángica.bisaara: una superficie es cóncava y la otra convexa. Predominan los movimientos angulares en tres planos. -Articulaciones bola y aocket: Una superficie es convexa y la otra cóncava.

dibujando un círculo que se superponga al borde articular. Seleccione el borde convexo de una articulación.Coavex Are . La localización de este centro es crítica desde el punto de vista clínico y esencial para entender la artrokinemática y osteokinemática de las articulaciones. el cual corre alrededor de un eje llamado centro de rotación o centro de movimiento.Cr¿. El centro del círculo indica el eje de rotación.Vntisrt i 1 Humemos hrc . Existen dos manercts de detectar el centre de rotación: Estimación circular: para cualquier en el ROM de una articulación la localización del eje de rotación es en el centro geométrico de la curvatura de la superficie convexa de la articulación.320" Cetro de rotación instantáneo En todas las articulaciones exceptuando las planas existe movimiento angular. Fig67 .nc(atíc Arc - Jaaiplt Ranse o? .

El cruce de las líneas perpendiculares que bisectan la Iíneas primarias indica el centro de rotación. Fig 69 . Fig68 La ventaja de este método es que muestra donde se encuentra el eje de rotación en lugar del método circular que determina donde el eje debería estar. Las dos tomas se superponen y los puntos análogos se conectan con una línea: X & X1 e Y &Y1.Método de Reuleaux: se calcula al tomar dos puntos en dos radiografías sucesivas con una diferencia de 10" entre ellas. este centro varía debido a que la superficie convexa no es regular en su curvatura: cóndilos femorales. En muchas articulaciones.

Que la Iínea se dirija hacia la articulación. mostrando inestabilidad articular. Fig 70 . Que la Iínea salga. C. mostrando limitación del movimiento. B. paralelo a la superficie convexa (Normal).El estudio de los centros instantáneos de rotación permite detectar las anomalías del movimiento articular ya sea por compresión o tracciones anormales. Que la Iínea forme un ángulo de 90°. Si una Iínea es dibujada desde el centro de rotación hasta la superficie articular se dan tres situaciones: A.

deslizamiento del segmento en el implemento y viceversa.aaH disaratfian which i s unstablhi campx+esteion b s r hich 8 3 der. máquinas de ejercicios o mediciones goniométricas. La inclinación ocurre como consecuencia de una fuerza externa y no como parte de un movimiento fisiológico. por lo que es un juego articular. Dicho implante se encuentra en el centro de rotación. . Esto produce una compresión en dicho punto. Los cirujanos ortopédicos hablando el pun'to isométrico al poner un implante en una articulación. Inclinación (tilt) -a y y 2s.t~xctivc (grtu piag f Aplicaciones clínicas del uso del centro de rotación Es importante saber el centro de rotación cuando n paciente usa órtesis articuladas. bh r.- -\ Este ocurre cuando uno de los lados de la articulación se mueve alrededor de un centro de rotación artificial al borde de la superficie cóncava. Si los ejes no están alineados se pueden producir mediciones defectuosas. Existen órtesis que apropósito precargan la articulación las cuales deben ser usadas con cuidado.3. un pivote y una apertura de la articulación en otro sector. precarga articular. Un ejemplo son los test ligamentosos colaterales de la rodilla. r~fisfinpwtricfa is ncsm.

Estos son llamados movimientos accesorios. Movimientos com~onentes: ocurren en la articulación para facilitar un acción. produce . adherencias articulares. En esos casos el centro de rotación se desplaza al punto del bloqueo. Fig. Sin embargo. Para saber esto se deben probar los movimientos componentes y de juego articular y el end feel. cuerpos libres. no se tiene nada de información respecto a la calidad del movimiento.humeral al ser rotada a externo. Se debe estudiar la Artrokinemática pues las articulaciones se mueven en diagonales. Los movimientos accesorios se subdividen en componentes y juego articular.El tilt es también un tipo de movimiento anormal que ocurre en presencia de acortamiento ligamentoso o capsular. los movimientos entre las superficies son de rodar deslizar y girar. la libertad del movimiento. que estructuras lo pueden estar limitando o la tolerancia a fuerzas externas. 71 Artrokinemática En la osteokinematica se usa un goniómetro para medir el rango de movimiento. la gleno . Movimientos accesorios Estos movimientos ocurren en la articulación y ocurren con los movimientos clásicos o pueden ser hechos pasivamente. Por ejemplo. Estos son esenciales para realizar movimientos completos e indoloros.

congruencia. . b .- rodilla tiene un deslizamiento anterior de la tibia sobre el fémur. Ej. ..deslizamiento hacia anterior de la cabeza del húmero. La estabilidad pasiva es inversamente proporcional a la cantidad de juego articular.final del ROM de una articulación. o ' - Se define como la resistencia a los movimientos anormales. ligamentos y el tono del músculo en reposo. B. radio de curvatura y arco de curvatura. Relaciones geométricas entre los músculos de las articulaciones. Estabilidad pasiva articular: esta determinada por la forma de la articulación y por las estructuras que limitan el movimiento como las cápsulas. '' d& -. h u /LBf o.? d . Relaciones geométricas entre las estructuras que restringen el movimiento. En el caso de una inestabilidad articular. C. . la Artrokinemática presentaría movimientos aberrantes. La extensión de .. Tipo de movimiento que ocurre entre las superficies. D.A -' Estabilidad articular -9 J A* &L M L l ( a C &t. Movimientos de iueqo articular: son movimientos involuntarios en respuesta í a fuerzas externas. Geometría de las superficies. Estabilidad dinámica: es la dada por los músculos estabilizadores y la adherencia del líquido articular ( parecido al efecto de levantar un vaso de una superficie húmeda).-&. Determinantes de la Artrokinemática A.\ .: el movimiento pasivo adicional que existe al.

Rodar ocurre cuando la fricción es alta. El centro de rotación está al borde del contacto de las dos superficies. . Las articulaciones de mayor radio de curvatura son articulaciones más grandes y menos estables que las de radio más pequeño. Tipos de movimientos entre las superficies articulares Rodar Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro sin movimiento relativo entre las superficies articulares en el punto de contacto. Regiones equidistantes de ambas superficies articulares se contactan la una con la otra. Para esto el lado cóncavo debe ser al menos del mismo largo que el convexo. La congruencia es proporciona a la estabilidad articular. Radio de curvatura Este permite determinar el centro de rotación en el componente convexo.Congruencia Es la coincidencia relativa de superficies articulares opuestas cóncavo convexa. Arco Si el arco de la curvatura de la concavidad es mayor también lo será su estabilidad pero su juego articular será menor.

Por esto la superficie cóncava puede ser más pequeña que la convexa. Deslizamiento tangencia1 ocurre durante el movimiento angular donde un lado de la articulación se mueve alrededor del eje de rotación. Deslizamiento translatorio ocurre cuando existe traiislación de una superficie sobre la otra. en todos los casos excepto en las articulaciones planas. La congruencia de las superficies: si la congruencia articular es mayor el componente rodar es menor. . rodar es el componente de menor grado durante la acción. Rodar deslizar combinado Durante el movimiento en una articulación ambos componentes ocurren simultáneamente. El punto de contacto cambia en el menos una superficie. la contribución del rodar al movimiento es menor. Girar Rodar es un caso especial de deslizar donde una de las superficies pivotea sobre la otra y donde el eje de rotación pasa a través de la superficie de contacto de ambas caras de la articulación. El tipo de movimiento que ocurre en la articulación es afectado por factores como los siguientes: La geometría de las superficies: a medida que el arco de la curvatura aumenta. Es el mismo punto en el lado cóncavo y cambiante en el lado convexo.Deslizar Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro con movimiento relativo entre las superficies articulares.

Fricción entre las superficies: si la fricción es alta.fi\. Fig 72 . Aunque parezcan planas. Cuando la superficie convexa se mueve sobre la cóncava. Todas la articulaciones presentan una superficie cóncava o convexa. La regla cóncava convexa 4- '. no todas articulaciones planas lo son: el cartílago puede hacer la diferencia. la más grande se denomina macho La superficies convexas tienen más cartílago en el centro y las cóncavas en la periferia. Así una manipulación se hace en dirección opuesta al movimiento del segmento. La determinación de la dirección del deslizamiento la determina la norma cóncava convexa: 1. la dirección del deslizamiento es opuesta a la del movimiento fisiológico. el deslizar ocurre a expensas de la articulación y el componente de rodar aumentará. Forma de las articulaciones: la mayoría de las caras articulares presentan una cara cóncava y otra convexa. Superficie articulares ovoídeas y sellares las articulaciones ovoídeas pueden ser cóncavas o convexas en cualquiera de sus lados y las sellares son en silla de montar con un lado cóncavo en una dirección y uno convexo en el otro. En las planas. Dado que el movimiento dominante de las articulaciones es el angular la interacción articular dominante es el deslizamiento tangencial. La superficie convexa es designada macho y la cóncava hembra. Sin embargo algunas presentan una cóncava en un plano y otra convexa en el otro.

2. Note que todos los componentes de un lado del brazo de la palanca se mueven en una dirección o los del otro lado en dirección opuesta. la dirección del rodar es en el mismo sentido del movimiento fisiológico. fig74 . Razones para la regla cóncavo convexa Las siguientes analogías comparan las articulaciones con los sistemas de palancas. Fig 73 3. Cuando la superficie cóncava se mueve sobre una convexa. Todas las palancas deben tener un brazo móvil y un eje. la dirección del deslizamiento es la misma que la del movimiento fisiológico. Así una manipulación se hace en la misma dirección al movimiento del segmento.

Fig 77 . 76 Plano de tratamiento El plano de tratamiento es aparentemente claro con las concavidades poco profundas. El plano de tratamiento es en el que los deslizamientos ocurren normalmente y donde se aplican los movimientos terapéuticos. Localización de los deslizamientos articulares y movimientos osteokinemáticos Encuentre la línea que pasa a través del centro de rotación de la articulación y que es perpendicular al plano de tratamiento.Los huesos sirven como partes móviles de la palanca y el centro de rotación es el eje el que se localiza en lado de la convexidad. Las concavidades más profundas son difíciles de aproximar a dos dimensiones. Las tracciones ocurren perpendiculares al plano. Fig 75.

el plano de tratamiento varía siguiendo la superficie cóncava. sino a movimientos angulares . Cuando el componente cóncavo se mueve. Los movimientos osteokinemáticos se describen desde el punto en el hueso móvil donde esta Iínea abandona dicho hueso. Varios puntos pueden aclararse a partir de estas aseveraciones: 1. Cuando se mueve el componente convexo el plano de tratamiento se mantiene en su posición. 3.Los deslizamientos se describen desde el punto en que esta línea cruza las superficies articulares. No se aplica a movimientos planares. Excepciones a la regla cóncavo convexa 1. En este caso el glide se transfoh-na en pivote (como cuando ocurre el giro). 4. A medida que la articulación se mueve. el lado convexo es más grande que el cóncavo. No se aplica cuando el eje de rotación pasa por la superficie articular. Debido a necesidades cinemáticas. . 2.Ej: articulaciones intercarpianas o intertarsianas 2. la superficie convexa cambia de posición y la cóncava permanece en su sitio. Ej: flexión y extensión en el hombro tienen un deslizamiento en pivote. Estas normas permiten la aplicación de las normas cóncavo convexas en las articulaciones que de otro modo harían difícil su uso.

Ej: articulación de la cadera con un acetábulo profundo los glides se convierten en pivotes (giros). Es una posición estáticamente estable para tolerar peso(requiere un mínimo de control muscular). Características de la posición loose packed . Características de la posición close packed Existe máxima congruencia entra las superficies articulares.3. No describe los deslizamientos en articulaciones con concavidades profundas dado que no presentan un plano único de tratamiento. En a posición loose packed. Posición dinámicamente peligrosa a movimientos inesperados. 4. Estas posiciones están determinadas por los siguientes factores: Congruencia Las articulaciones son incongruente excepto en la posición close packed donde ésta es máxima. Posiciones de close packed y loose packed Se define close packed a la posición de máxima estabilidad articular y loose packed a la de menos estabilidad articular.. Tensión capsular y ligamentosa Los ligamentos y cápsula se encuentran más relajados en la posición loose packed y en la close packed están tensos. Existe máxima tensión en la cápsula y ligamentos Las superficies están bloqueadas. la congruencia es mínima (Walmsley 1927). El volumen articular es mínimo. Las reglas cóncavo convexas sólo definen los movimientos componentes y no los de juego articular.

El volumen articular es máximo.Existe mínima congruencia entra las superficies articulares. Metatarso falángica Dorsiflexión máxima Interfalángica Dorsiflexión máxima 20 " flexión plantar .8 l e . w u f l e r carpo metacarpiana Oposición completa Centro de ab/adduccción y de la flexión extensión Metacarpo falángica I Metacarpo falangica Il-1V Interfalangicas Cadera Extensión completa Flexión completa Extensión completa ~xtensión completa+ rotación interna 20" de flexión 20" de flexión 20" de flexión -30" flexión + 30" abducción leve ro t externa 20 O flexión + + abducción Fémoro tibia1 Extensión completa+ rot externa Talo crural S u b t a l a r e d & tarsiana Dorsiflexión máxima del tobillo Supinación máxima del pie - 10" flexión plantar 0" neutral (1) 20" dorsiflexión (11-1V) 20" flexión plantar . d .k Mejor posición para realizar distracciones articulares. . Es una posición estáticamente inestable para tolerar peso(requiere un gran control muscular). Existe mínima tensión en la cápsula y ligamentos Las superficies están desbloqueadas. .. Ejemplos de posici6n close packed y loose packed pYd i=- . Posición dinámicamente segura a movimientos inesperados Wi. -.

Fig 82 .

Son funcionales cuando un extremo es fijado y el otro queda libre para realizar una acción (tomar algo con la mano). Características: Ninguna unión se puede mover independiente de las otras Desplazamientos máximos son pequeños. Se usan cuando unos de los componentes de la cadena es débil. .Conceptos generales en movimiento corporal Cadenas cinéticas Son una serie de segmentos rígidos conectados por articulaciones móviles. Máximas velocidades son pequeñas. Cadenas cinéticas cerradas En ésta los extremos están limitados en su movimiento. Si la actividad es pesada o el objeto a mover es grande se deben usar las cadeiias cerradas. Esto se debe a la necesidad de mantener la cabeza horizontal. Estas limitaciones pueden ser el roce del suelo con el pie durante la carga de peso. Las fuerzas generadas son grandes. están en cadena cerrada La mayoría de los movimientos de la columna son en cadena cerrada cuando ocurren en una posición recta. equilibrio y visión en un punto. Aplicaciones: En cualquier momento en que las extremidades carguen el peso corporal. Cualquier segmento con al menos una articulación se considera un cadena cinética. Cadenas cinéticas abiertas Es en la que al menos uno de los extremos está libre en el espacio.

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Los movimientos acoplados y combinados Los movimientos combinados ocurren generalmente en conjunto con otros. el adyacente tendrá que compensarlo. Walker en 1977 en estudios de cadáveres. se mantenía dicho mecanismo pues estaba también determinado por la arquitectura de la rodilla. Inestabilidad segmentaria. Nutrición discal disminuida. Inestabilidad discal. Esta compensación (hipermovilidad) es generalmente en la articulación más proximal o cefálica. demostró que al seccionar el ligamento. Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo segmento como a continuación: Faceta rígida. Degeneración avanzada.Interdependencia del movimiento articular Si el movimiento de un segmento queda limitado. Sin embargo. Pero si está en leve flexión se producirá . se tiende a responsabilizar a una estructura como causante de dicha acción. Artritis degenerativa facetaria. Es el caso del LCA. Ej: la flexión lateral de columna lumbar va acompañada de rotación al lado contrario si ésta se encuentra en posición neutra . La restricción del movimiento de un segmento o articulación puede afectar el movimiento de esa región de la columna o la extremidad completa. Distribución funcional Cuando se observa una acción en una articulación. Fusión espontánea. Removilización facetaria. se pensaba era el responsable del mecanismo de tornillo en la extensión de la rodilla.

Los movimientos acoplados son movimientos mecánicamente forzados a ocurrir siempre del mismo modo. músculo tembloroso Dolor al final del rango . Rango pasivo es mayor que el activo. si se flecta el tronco y luego se hace la flexión lateral se produce una rotación al mismo lado.es mayor que la del activo implica: Probar el rango pasivo es probar el juego articular. Características del movimiento disfuncional o anormal Rango limitado Falta de deseo de mover Arco doloroso Movimientos compensatorios Presencia de crépito Inestabilidad Disfunción muscular. Músculos de fuerza normal. La observación clínica de que el rango pasivo . Rango completo según el tipo de movimiento.una inclinación lateral pura (diagonal). Si el rango pasivo es igual al activo se ha perdido el juego articular y se está en estado de disfunción. la que se produce sin importar si ésta se encuentra en flexión o extensión previa. Indoloro. Características observables del movimiento normal Se realiza suavemente sin importar la velocidad. Adecuada relajación de los antagonistas. Sin embargo. como lo es la rotación que acompaña a la flexión lateral de la columna cervical.

2 Columna lumbar: Si la faceta izq. está limitada. Rotación izquierda: limitada. Si los músculos de la columna lumbar están acortados. abducción y rotación interna. . la restricción es característica a ese músculo: Extensión de cadera: ilio psoas Flexión de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales. más que la r n extema y Codo: Más limitado en flexión que en extensión. Muñeca: más limitada la flexión que la extensión. el siguiente patrón es observable: Limitación flexión anterior. Patrones capsulares Hombro: Limitación de la rnm@s que la rotación interna. Tobillo: mayor limitación en flexión plantar que dorsal. Rotación derecha: normal. Rodilla: gran limitación de la flexión y leve de la extensión. flexión lateral normal. Patrones de movimiento disfuncionales Patrón miofascial: cuando un músculo acortado es el causante de la limitación del movimiento.Rango pasivo no mayor que el activo. Flexión lateral izquierda normal. sin limitación de la rotación lateral. Flexión lateral derecha: limitada. . Cadera: gran limitación de la flexión. el siguiente patrón es observable: Flexión anterior: causa desviación a la izquierda.

Articulaciones funcionalmente rígidas Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la impresión de estar congelado. 5. . Historia de creep o relajación tisular. 4. desviación lateral del tronco. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas. Articulación fusionada. Flexión lateral derecha: limitada. se observarán los siguientes movimientos: Flexión anterior: algo de desviación a la izquierda. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la posición del cuerpo( espondilolistesis). Flexión lateral izquierda: relativamente libre. Rotación izquierda: relativamente libre.Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada. 2. Esto no es normal y puede ser causado por: Una respuesta exagerada al dolor. Alteraciones psicológicas. Disfunciones en algún sitio de la cadena cinética. Incapacidad de mantenerse en una posición por períodos prologados 3. La hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre en la vértebra adyacente a una fusionada por una cirugía. Rotación derecha: la más restringida. Signos de inestabilidad de columna: 1. Inestabilidad Es un término que se ha hecho popular y que no se debe confundir con hipermovilidad (los gimnastas son hipermóviles pero no inestables). Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento.

discopatías. Muchas de las diferencias entre hombres y mujeres se deben a sus distintas estructuras como lo muetra el cuadro a continuación: Fig 79 Referencias 8 . Tienen una incidencia de disfunciones del la TMJ de 10:l comparado a los hombres. Las mujeres ectomórficas tienen tendencia a las costillas cervicales y opérculo toráxico. pérdidas de la curvatura lumbar y lateral shift.9. Son propensas a las disfunciones sacro ilíacas. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que aumentan la inestabilidad. Diferencias de género en funciones estructurales Los hombres tienen mayor incidencia de disfunciones lumbares.

. Las enfermedades de la columna son las que más costos dan para la sociedad e irónicamente es un tema poco entendido por médicos. la rotación comúnmente usada es alrededor de un eje sagital. si se siguiera ese ejemplo. Planos de movimiento de la columna Flexión anterior y posterior (del original forward bending y backward bending): Estos son los términos usados por el instituto en lugar de flexión y extensión que dan a confusión pues si consideráramos una curva y ¡e reducimos su curvatura. Pero en el caso de la columna cervical. Flexión lateral: se refiere a movimientos en el-plano frontal. terapistas físicos e incluso quiroprácticos cuando se habla de anatomía y biomecánica en esa área. Sin embargo. Rotación: los biomecánicos describen la rotación como el movimiento angular alrededor de un eje. El fracaso de entender la mecánica normal de la columna se explica porque los terapistas físicos se han inclinado a sistemas simplistas como las técnicas de Williams en vez de lidiar con la mecánica de la columna que es el área de los terapistas que practican la manipulación.Capítulo11 Movimiento de la columna El propósito de este capítulo es de detallar los movimientos de la columna. Se debe especificar si es a la derecha o izquierda. la cual debe ir especificada al lado que se dirige. por lo que la flexión anterior se puede considerar una rotación en el eje coronal. a eso lo llamaríamos extensión. el disminuir su curvatura seria una flexión lo que resulta confuso.

Movimientos acoplados: siempre ocurren del mismo modo.Translación: se refiere al movimiento linear entre vértebras adyacentes siendo el más visto durante la flexión anterior (translación anterior) y posterior (translación posterior). Pueden ser alterados al cambiar la naturaleza de la actividad. Ej: la rotación vertebral que acompaña a la flexión lateral de columna lumbar depende del grado de flexión anterior o posterior en que se encuentre previamente. la flexión lateral del cuello con la vista al frente es un movimiento no funcional. Entonces. es decir están mecánicamente obligados a ocurrir. puede deberse a un problema de atlas-axis y no de la columna cervical media o inferior. en cambio doblar el cuello y mirarse el hombro es un movimiento más funcional. La rotación que O . ¿Conocen los terapistas físicos y médicos este hecho? ¿Cómo se puede validar la evaluación y tratamiento sin conocimientos básicos? Movimientos simples: llamados así porque ocurren solos: Flexión anterior y flexión posterior. Cuando la translación es excesiva se habla de inestabilidad. Movimientos combinados y acoplados : t ? / y no funcionales respectivamente. lo que no ocurre en el movimiento no funcional pues los segmentos superiores (C1-C2) rotan al lado contrario para mantener la vista al frente. o Movimientos combinados. Movimientos funcionales y no funcionales de la columna lumbar Estos movimientos eran llamados fisiológicos y no fisiológicos para los funcionales * El movimiento funcional es un movimiento diagonal que ocurre en planos oblicuos y no en los planos cardinales. En este ejemplo de mirarse el hombro la cabeza y cuello rotan e inclinan de manera similar. que son llamados movimientos no funcionales: por ejemplo. si existe una limitación de la flexión lateral no funcional.

Panjabi advierte un estudio más profundo. La rotación vertebral se considera desde los cuerpos vertebrales y no de las apófisis espinosas. White & M. La siguiente ilustración del libro de biomecánica de la columna de A. Esto es porque las últimas rotan hacia el lado opuesto pues están atrás del eje de rotación. Fig80 .acompaña a la flexión lateral del cuello en la columna cervical media es siempre al mismo lado. El ilíaco se desliza hacia arriba respecto al sacro (up slip). Referencias cinemáticas para los movimientos de la columna En la columna los movimientos son de un segmento cefálico respecto al caudal.

Movimientos regionales 1)Columna Lumbar Componentes: Flexión anterior: componentes La vértebra se balancea sobre el núcleo .

La flexión anterior puede ser dañina al elongar las estructuras ligamentosas posteriores y extruir el disco.Facetas se deslizan arriba-40% del desplazamiento El disco es cargado y se abulta anteriormente El disco posteriores tensa y se pone cóncavo El núcleo se desforma posteriormente Aumenta el espacio foraminal en el sentido vertical Movimiento limitado por ligamentos posteriores. \4hA +. La flexión anterior al ser hecha de pie aumenta la carga en la mayoría de las estructuras de la columna. agravando previos daños o rupturas y pudiendo producir la extrusión de éste. Precauciones: coloca gran carga sobre la parte posterior del disco. especialmente al volver a la posición erguida. Precauciones: los estudios muestran que la flexión posterior extruye un disco protruido. Por ello este ejercicio no parece ser muy beneficioso. \\ . Si la flexión anterior se pierde puede deberse a dolor. Y <? Spy j A - 1 La vértebra superior se desliza hacia atrás. J - . El espacio foraminal diminuye en sentido AP y vertical e Si la flexión posterior continúa. las facetas se transforman en fulcro y el espacio discal es traccionado junto con el estiramiento de las cápsulas facetarias ( mayor que en la flexión anterior). restricción miofascial o facetaria. . . disco y miofascia. Flexión posterior: componentes Vértebra se balancea sobre el núcleo Faceta se desliza hacia abajo hasta tocar la lámina ) El disco posterior es cargado y abultado El disco anterior se tensa S \ ' . .

Necesario para reestablecer la lordosis. El peak de presión se localiza al borde de los cuerpos vertebrales. La siguiente imagen de Paris (1983) parecería estar apoyada por la literatura. Usos de la flexión posterior: Parece ser el mejor movimiento para modular el dolor. Se produce una sobre carga facetaria. Se han producido fracturas de los procesos articulares post laminectomía Está contraindicada en espóndilo lisis y espondilolistesis. sino una leve deformación.La disminución del espacio foraminal compromete estructura vásculo newiosas. siendo ésta mayor en las zonas en que los cuerpos están más cerca y menor en las zonas más separadas. La controversia del disco durante la flexión posterior Un disco sano es un fluido viscoso que seguirá las zonas de menor presión o resistencia. Fig 81 . luego las flexiones laterales y en último lugar las rotaciones y flexión anterior. Es la gradiente de presión la que causa la angulación entre los cuerpos vertebrales. y debe ser enseñado a los pacientes para reestablecer la postura erguida neutra. Ella ilustra la distribución de fluido en el anillo fibroso durante las flexiones anteriores y posteriores y demuestra que no hay un real deslazamiento del núcleo en un disco sano.

Fig 82 Frnnr Ctixaicai: T3iomechanics of %he Spinc. Así estas fuerzas deben neutralizarse en un disco sano. disco grama y mielo grama. Fig 83 . Las fuerzas aplicadas al disco por el anillo . será movida aún más posteriormente. '1Vhite and Paaálixbt.Fibroso se oponen a las de la gradiente de presión en la ilustración anterior. Lo opuesto ocurre con la flexión anterior.t 078 La siguientes imágenes redibujado después de Mackenzie. el anillo anterior se tensa y las posteriores que dan relativamente relajadas permitiendo el abultamiento posterior. Lo que es más probable que ocurra en presencia de un extrusión discal al hacer una flexión posterior del tronco es lo que se ilustra a continuación por Duane Saunders: cualquier porción del disco que haya migrado más allá de los bordes del cuerpo vertebral. pues muestran que un prolapso discal será extruido con la flexión posterior. son de validez cuestionable debido a la evidencia disponible de los TAC. esto ocurrirá si el disco no ha protruido fuera de los bordes del cuerpo vertebral donde la presión es mayor.La siguiente ilustración muestra la deformación del anillo fibroso sano durante la flexión anterior y posterior. Lippinc~tt. Si es que es posible empujar anteriormente el disco con una flexión posterior de tronco. En la flexión posterior.

/ . Tensión de la porción anterior del annulus. La presión compresiva en el disco.Los siguientes factores pueden ser identificados como contribuyentes a la dinámica del núcleo pulposo durante la flexión posterior: La gradiente de presión generado por las vértebras. Relajación relativa del del annulus posterior. El tamaño y posición del núcleo respecto a los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales al iniciar el movimiento. La integridad posterior del annulus.

beneficiando los bordes del anillo y la terminaciones nerviosas. Es el caso de los movimientos pendulares de Codmann. y anteriores de Williams han sido experimentadas con mejores resultados para las de Mackenzie. Conclusiones sobre la flexión anterior y posterior y los estudios del movimiento Uno es petfectamente libre de intentar explicar los resultados beneficiosos de la flexión posterior de columna para reducir el disco o aliviar el dolor lumbar. Cambios químicos: el factor más prometedor respecto al disco es el movimiento: este favorece la nutrición ayuda a nivelar el ph. Flexión lateral La flexión lateral puede ser realizada en posición funcional o no funcional. La no funcional es en el plano frontal y10 acompañada con rotación al lado contrario. Sin embargo esto debe ser documentado y probado de manera rigurosa y eso es nuestra responsabilidad. . que en los discos dolorosos es bajo. Las flexiones posteriores de Mackenzie.Modalidades de tratamiento con las flexiones anteriores y posteriores El movimiento repetitivo ha sido reconocido por sus efectos terapéuticos. Modulación del dolor: Codmann realizaba sus movimientos pendulares para reducir la protección muscular (espasmo) y no para estirar la cápsula (centralización del dolor). Nutrición y reparación: el movimiento favorece la nutrición de los tejidos siendo probado por Salter en rodillas de conejo.

Naturalmente se alejan de la carga. Este movimiento adelante derecha y atrás izquierda es rotación al lado contrario de la inclinación. Precauciones: pocas si es que existen. La inclinación lateral funcional es la que realizamos normalmente: movimiento diagonal con una leve flexión anterior. Componentes: Piernas y/ pies se mueven para poner al individuo en diagonal La faceta del mismo lado baja La faceta del lado contrario sube Rotación al mismo lado de la inclinación Rotación Componentes de la rotación La faceta del lado opuesto a la dirección de la rotación hace de fulcro. con el pie del rriismo lado levemente adelantado. ¿ Porqué la vértebra rota al lado opuesto?: la respuesta no es fácil. .Componentes. La columna está en lordosis La flexión lateral derecha produce una carga en las facetas derechas. La rotación ocurre al mismo lado de la inclinación. Faceta del mismo lado se desliza hacia abajo Faceta del lado contrario se desliza hacia arriba El disco se abulta en el mismo lado y se aplana en el opuesto Vértebra rota al lado opuesto. En la izquierda la lordosis está siendo estirada recto haciendo que la vértebra se mueva hacia atrás. Esto quiere decir que se mueven hacia delante en la derecha. pues hacia atrás sólo aumentaría la carga.

se describirán las facetarias solamente dado que clínicamente es más adecuada para la mayoría de los casos. .La vértebra se traslada al mismo lado La faceta del mismo lado se abre en dis. Flexión posterior: facetas se deslizan hacia abajo. Precauciones: la rotación coloca considerable carga al disco además de agregar fuerzas cizallantes y que la mitad del annulus se tensiona. el disco se estira posteriormente y comprime anteriormente. Flexión anterior: facetas se deslizan hacia arriba. Al observar una restricción de movimiento de la columna toráxica hay que recordar que existen 12 articulaciones por cada vértebra. Esto hace al disco vulnerable y empíricamente al combinarse con flexión anterior y levantamiento de peso resulta en dolor lumbar agudo. el disco se estira anteriormente y comprime posteriormente. Flexión lateral y rotación: ambos componentes y su interacción entre si es similar a la de la columna lumbar. 2) Columna toráxica Existen muchos factores que hacen al movimiento de la columna toráxica diferente al de la lumbar: El disco es más delgado Hay presencia de costillas Las facetas están alineadas verticalmente y puestas alrededor del arco de un círculo cuyo ceritro es el núcleo.tracción El disco es comprimido producto del torque Solo la mitad de las capas del annulus son tensionadas. Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costo vertebrales.

3) Columna cervical Todos los movimientos de la columna son dependientes de las áreas superiores e inferiores. dado que la zona sub. La rotación ocurre principalmente en atlas sobre axis. Estas tres unidades funcionan como una sola articulación ( occipital-atlas-axis) Atlas funciona como el menisco de la rodilla: se mueve adelante en flexión anterior se mueve atrás en flexión posterior se mueve al mismo lado de la inclinación lateral rota en la misma dirección del occipital Sin embargo esto no es todo. Los movimientos sub occipitales siguen reglas lógicas que hacen el análisis del movimiento enriquecedor. Fig . Rol del Atlas: Funciona como un menisco entre el occipital y el axis. En la columna cervical es donde esto se confirma con mayor solidez.toráxica son sectores que deben trabajar armónicamente como un todo. cervical media y cétvico.occipital. Para entender esta área se necesita cubrir lo siguiente: Conocimiento básico del movimiento sub-occipital Entendimiento de la zona cervical media Comprensión de la zona toráxica alta Ejemplos clínicos que abarquen las tres zonas Mavimienta sub Occipital: Occipital sobre Atlas sobre Axis Asentir e inclinar la cabeza involucran a atlas axis y a atlas occipital.

~ Zona cervical media (C2.h o imwmnt.C7) Flexión anterior: facetas se mueven anterior y superior se estrecha el canal vertebral la translación anterior ocurre en las articulaciones laterales intervertebrales. IKxp~ssed fn tbki cm~dlnrer?. mwjw eewfcarf $pina maxplfrpg g a e m . Flexión posterior: facetas se mueven posterior e inferior la translación posterior ocurre en las articulaciones laterales intervertebrales se estrecha el canal vertebral ( más aún) ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral posible compromiso de la médula espinal.+e gxis rabfim i ñ wctpled woth -y ra&tim. npt~sax. . When the I ~ s d and iwck hna é a &e right.R S ~ H -Z S X ~ S rntatam~ a s &~a~~plest wirh *y DKES ~ P J ~ ~ O S E . tke agtnaus p r m s s e s go g s s v tke BcR T B a e c*raverse i s ako sfinwrn.

Componentes de la inclinación lateral derecha funcional (ILD). En este movimiento el cuello y la cabeza se inclinan y rotan como mirando el codo. Inclinación lateral y rotación: movimientos acoplados La inclinación lateral y la rotación ocurren al mismo lado sin importar la posición de la columna cervical y sin importar si el movimiento es funcional o no.Si es máxima: facetas hacen de fulcro en la lámina inferior. Facetas derechas se deslizan abajo y atrás . Las personas con hábitos de cabeza en ante proyección o malas posturas al dormir ponen en riesgo la circulación medular debido a al mantenimiento de la flexión posterior del cuello. causando una inclinación de la faceta y se produce una distracción de los cuerpos vertebrales. Facetas derechas se deslizan abajo y atrás Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba Resulta en flexión lateral y rotación a derecha La cabeza sigue al cuello así que no se aprecia movimiento sub craneal Componentes de la inclinación lateral derecha no funcional (ILD). Es un movimiento antinatural pero comúnmente usado aún por los que no lo entienden. En este movimiento la cabeza se mantiene mirando adelante y no se le deja rotar. Precauciones: se estrecha el canal vertebral ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral lo anterior combinado con osteofitos provoca alteración de I a circulación de la médula.

el problema es cervical medio. la inclinación lateral compensatoria debe ocurrir en el sector suboccipital en la dirección opuesta. Si al girar la cabeza a la derecha y luego ILD. la restricción es en AA. aumenta el rango de la ILD. Por lo tanto si una persona tiene problemas en la ILD puede deberse a limitación en el cuello medio para girar a la derecha o a restricciones del complejo atlas axis para girar a izquierda. la restricción pude estar en atlas axis (AA). Si al girar la cabeza la derecha. Por lo tanto el atlas debe ser capaz de rotar al mismo lado pero deslizarse al lado opuesto. Ejemplo: si un individuo no puede rotar el cuello a la derecha puede ser porque la parte cervical media no puede rotar a derecha o porque el atlas no se puede deslizar a izquierda. Si el mentón tiende a estar rotado a derecha. Componentes de la rotación cervical Facetas del mismo lado se deslizan abajo y atrás Facetas del mismo lado deslizan adelante y arriba Resulta en flexión lateral y rotación a derecha del mismo lado Para rotaciones no funcionales. Conclusiones respecto a los movimientos acoplados cervicates La siguientes observaciones pueden indicar si es que o no la restricción a la ILD se debe a un problema cervical medio o sub occipital. y luego ILD. .Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba Resulta en flexión lateral y rotación a derecha Rotación compensatoria sub craneal al lado opuesto de la inclinación Esta compensación ocurre en el atlas-axis que rotan a izquierda en la misma cantidad de grados que los segmento inferiores rotan a derecha.

Columna toráxica alta Se comporta como un colchón que absorbe fuerzas para la parte más móvil de la columna cervical. Las primeras dos vértebras toráxicas se deslizan adelante y arriba. La última vértebra cervical se comporta como una toráxica al tener procesos laterales grandes (incluso costillas) y bandas fasciales cortas. El movimiento de esta zona es igual que la zona cervical media pero de menor amplitud. Posición del atlas y escoliosis Axioma: los ojos estarán nivelados y la cara mirando al frente La posición y movilidad del atlas es uno de los factores más pasados por alto al hacer una evaluación postural a un paciente. Hoy en día hay bastante evidencia para justificar la evaluación de la pelvis y los pies. Ahora el atlas aparece como la tercera pieza clave de la evaluación postural y debe ser vista con tanta importancia sino más que las otra dos. Si el atlas esta fijo en rotación en una dirección, siendo incapaz de volver a la posición neutra, los ojos estarán hacia delante y la columna cervical media tendrá que compensar la rotación. Como consecuencia la columna toráxica se desviará par compensar la acción de la columna cervical media. La consecuencia será un escoliosis que inicialmente será postural, pudiendo alterar la propiocepción de toda la columna y no sólo de la zona afectada. Una posible secuencia de eventos: 1. Una persona sufre una caída en una colchoneta.con un lesión sub craneal que la deja en rotación derecha (RD). 2. luego de unos días el atlas sigue adherido en RD debido al exudado y adaptaciones de las partes blandas circundantes. El paciente querrá nivelar su cabeza y mirar adelante.

3. Dado que el atlas no puede rotar al izquierda, esta debe ser compensada por la columna cervical media, rotando a izquierda.
4. Esta compensación permite mirar adelante pero no nivelar los ojos. 5. La columna toráxica compensará el desnivel inclinándose a la derecha.
6. Si esto pasa sin ser detectado la consecuencia será un escoliosis

estructural o idiopática. Se deben sospechar disfunciones sub occipitales en casos como: El paciente tiene la cabeza inclinada El paciente esta más cómodo hablando con la cabeza a un lado La cabeza esta limitada en la inclinación lateral. Una escoliosis está presente con crestas iliacas niveladas o columna lumbar recta. Escoliosis con sacro nivelado y columna lumbar recta.

4) Columna Sacro Ilíaca

Es una zona difícil de evaluar debido a que: Está ubicada profundamente Sus movimientos son pequeños Los materiales cadavéricos son rígidos para su estudio Existen grandes variaciones entre normales Clínicos confunden teoría con la mecánica medible. Las herramientas de medición no son precisas Cinemática articular del sacro La referencia usa al sacro como punto fijo: torsión anterior del ilíaco sobre el sacro. Torsión

Algunos autores como Kapandji describen el movimiento del sacro con respecto al ilíaco, haciendo a los ilíacos los puntos de referencia. Si el promontorio se mueve adelante se llama nutación. Este movimiento ocurre en flexión anterior. La nutación puede considerarse lo mismo que la torsión posterior de lo ilíacos. Al estar de pie e inclinarse hacia delante, el sacro nuta y si esto continúa el sacro vuelve atrás a posición neutral por acción de lo ligamentos sacro ilíacos. Al volver a la posición erguida el sacro nuta para mantener el equilibrio. La contra nutación se puede hacer en prono al hacer flexo extensiones de brazo. La nutación también ocurre al encuclillarse. Esta posición es beneficiosa durante el embarazo y defecación dado que aumenta el diámetro inferior de la pelvis. Fig
85

Conclusiones respecto a la cinemática de columna Factores que influyen en el movimiento de la colurrina: Rango funcional ,mayor que el no funcional Rango pasivo mayor que el activo Movimiento será mayor si es opuesto al fulcro o sobre el punto fijo Movimiento será menor si un segundo movimiento ya está presente: flexión anterior después de una rotación. Rango cefálico caudal es distinto al rango caudal cefálico. Respiración afecta el rango Sin importar la deformidad, los ojos estarán nivelados y hacia delante Repetición o auto movilización cambia el ROM. Factores que limitan el movimiento de columna: Flexión anterior: cápsulas facetarias, ligamentos posteriores, miofascia. Flexión posterior: articulaciones facetarias zona lumbar media, procesos espinosos lumbares y cervicales, lamina en zona cervical media, ligamento común anterior. Rotación: ligamentos en general, anillos alternados del disco, faceta capsular del lado al que se gira, cartílago de la faceta del lado que se origina el giro, costillas en sector toráxico medio. Inclinación lateral: ligamentos, costillas en sector toráxico medio, costillas contra iliacos, faceta del lado que se mueve. Interdependencia del movimiento de columna

.

Si el movimiento de un segmento queda limitado, el.adyacente tendrá que compensarlo. Esta compensación (hipermovilidad) es generalmente en la articulación más proximal o cefálica.

La restricción del movimiento de un segmento o articulación puede afectar el movimiento de esa región de la columna o la extremidad completa. Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo segmento como a continuación:
1. Faceta rígida. 2. Artritis degenerativa facetaria.
3. Nutrición discal disminuida.
4. Inestabilidad discal.

5. Removilización facetaria.

6. Inestabilidad segmentaria.
7. Degeneración avanzada.

8. Fusión espontánea. Estudios en rango de columna: Estos estudios son limitados en número y en general en desacuerdo por poca consistencia en el método y método de medición: Número inadecuado de la muestra Diferencias de género no mencionadas Diferencias de edad no consideradas No se describió si el movimiento fue activo o pasivo o si fue un movimiento funcional o no funcional Estos estudios además de ser informativos no tienen mayor valor científico. Fig
86-87

5) características observables del movimiento
Hay mucha información que una observación detenida puede obtener al analizar el movimiento de la columna; pero al final va a ser va a ser la interpretación de la experiencia más el conocimiento adquirido la que perrriitirá discernir y emitir juicios precisos del caso en cuestión.

Características del movimiento normal: Se realiza suavemente sin importar la velocidad. Adecuada relajación de los antagonistas. Rango completo segun el tipo de movimiento. Indoloro. Músculos de fuerza normal. Rango pasivo es mayor que el activo.

Características del movimiento anormal:

Rango limitado Falta de deseo de mover Arco doloroso Movimientos compensatorios Presencia de crépito Inestabilidad Disfunción muscular, músculo tembloroso Dolor al final del rango Rango pasivo no mayor que el activo.

Rotación izquierda: limitada. Si los músculos de la columna lumbar están acortados. la causa es miofascial dado que las facetas pueden ascender libremente. Músculos lumbares: limitación flexión anterior y flexión lateral libre. Si estas son normales. el siguiente patrón es observable: Flexión anterior: causa desviación a la izquierda. Flexión lateral derecha: limitada. flexión lateral normal. Extensión de cadera: ilio psoas Flexión de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales. se le puede pedir al paciente flexión lateral a ambos lados. Flexión lateral izquierda normal.6) Patrones de movimiento disfuncionales Patrón miofascial: cuando un músculo acortado es el causante de la limitación del movimiento. Rotación derecha: normal. la restricción es característica a ese músculo: para diferenciar la limitación de la flexión anterior de tronco por causas miofasciales de una restricción facetaria. está limitada. Patrones capsulares facetarios Columna lumbar: Si la faceta izq. . el siguiente patrón es observable: Limitación flexión anterior.

" Este es un término que se ha hecho popular y que no se debe confundir con hipermovilidad (los gimnastas son hipermóviles pero no inestables). La hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre en la vértebra adyacente a una fusionada por una cirugía. Rotación derecha: la más restringida. Esto no es normal y puede ser causado por: Una respuesta exagerada al dolor.Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada. Flexión lateral izquierda: relativamente libre. Discapacidad crónica de colunina Inestabilidad "Se define como la condición en que la integridad de músculos y ligamentos de una zona son incapaces de prevenir movimientos aberrantes a partir de fuerzas normales. Flexión lateral derecha: limitada. Cuello rígido afectando mecano receptores dinámicos y posturales. Signos de inestabilidad de columna: . Rotación izquierda: relativamente libre. Alteraciones psicológicas. Articulaciones de columna funcionalmente rígidas Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la impresión de estar congelado. se observarán los siguientes movimientos: Flexión anterior: algo de desviación a la izquierda.

Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que aumentan la inestabilidad. 7. simetría. evitando batas y ropa lo más posible. con aumento de la cifosis toráxica y pérdida o inversión de la lordosis lumbar. dificultad del movimiento vertebral. Debe ser una transición suave de movimientos. 5. Historia de creep o relajación tisular. 6. Compensaciones. . Examen del movimiento de columna La siguiente es una guía de examinación metódica y consistente para el terapista que evalúa el movimiento vertebral: Exponer la espalda. Flexión anterior: "soltar cabeza. postura pobre y auto manipulación. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento. hombros e inclinarse adelante". Aumento del tono muscular con posiciones alteradas. Observar la cadera y los signos de inestabilidad. inestabilidad. bloqueo. 10. rango de movimiento. Evidencia radiológica dinámica. 9. 2. Flexión lateral y rotación : observar rango. Músculos temblorosos durante la flexión anterior. En general se debe buscar: la facilidad de la ejecución.Causas: abuso o mal uso crónico. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la posición del cuerpo (espondilolistesis). desviación lateral del tronco. 8.1. Dejarse los zapatos puestos pues es la posición más cercana a la realidad y produce menos stress a la columna. 4. Incapacidad de mantenerse en una posición por períodos prologados 3. fluidez del movimiento sensación de esfuerzo. Grado 5-6 en palpación del movimiento.

Columna cervical Antes de iniciar la examinación. Pedir ojos cerrados y observar flexión post. posterior y lateral. lateral y rotaciones. posterior. Cervical media: flexión anterior.cie & g ~ t ím I____- Ref 9 . Movimientos a evaluar: Subcraneal: flexión anterior. Rotar e inclinar a ambos lados Anotación de movimientos vertebrales Fig. intente predecir que movimientos estarán afectados al observar la postura: cabeza inclinada a derecha puede indicar que está fija en esa posición y no puede inclinarse a izquierda. Lumbar: flexión anterior 3x observar movimiento desde lateral anterior posterior. 98 - '***4 ACTIVE MOVEUENPS FI PW @ m & -: "w: R@~tfí&@d [ -- &b8m8%& u p p thoxra.

describiendo las ventajas de los métodos existentes y las guías de evaluación para las distintas formas de ejecutar levantamiento. Al hacer la reeducación de levantamiento nuestro instituto busca que el paciente aprenda a ejecutar el movimiento en otros planos y hacer mantener la eficiencia y bajar el riesgo de nuevas lesiones. la tendencia natural es de moverse en planos diagonales. Este capítulo revisará los principales mecanismos de protección de la espalda durante el levantamiento. Es importante que en las flexiones anteriores o levantamientos. Lo más probable es que no haya un método para todas las situaciones sino que tenga que ser modificado según las circunstancias del levantamiento y capacidades del individuo. Cinco métodos de levantamiento serán discutidos en este capítulo. A pesar de todos los estudios biomecánicos. Este es un movimiento en cadena cinética abierta. Métodos de levantamiento: existen tres formas de levantar pesos Levantamiento con la espalda (LE) La persona se dobla adelante con la pelvis y la espalda. . Hay poco movimiento proveniente de las extremidades inferiores y el movimiento de levantar el objeto.Capítulo 12 Levantamiento Introducción El problema de las lesiones de la espalda producto del levantamiento de peso ha sido significativo tanto para pacientes como para los terapistas físicos. nuevamente involucra pelvis y espalda. con sus ventajas y desventajas. las que deben ser analizadas para que sean adoptadas según el caso a las necesidades del paciente y así no caer en buscar un sólo método. aún no hay consenso sobre la mejor manera de realizar un levantamiento.

El centro de gravedad(CG) está más alto y lo hace menos estable Los pesos máximos a levantarse son bajos dado el alto stress en las estructuras vertebrales. las articulaciones de las EEll están preparadas para dar movili* i y adaptabilidad a perturbaciones. Alta compresión discal Gran stress ligamentoso dado que los músculos se inhiben a los dos tercios de la FA. existe el riego de lesionarse al cambiar la posición de la cabeza para apuntar al sitio donde se deja el objeto. Levantamiento con sentadilla (LS) . con un mayor stress y menor estabilidad al cuerpo. Bajo gasto energético. Los objetos livianos pueden ser movidos a gran velocidad. Desventajas Grandes cargas en las estructuras vertebrales (50% a 30" de flexión anterior [FA]). Los objetos levantados o se pueden poner entre las piernas. pues este cambio altera la cinemática normal. Si se rota durante el levantamiento hay potencial de stress en disco y facetas. lo que aumenta la palanca. Dado que la cabeza apunta abajo al tomar el objeto. Mínimo stress a las articulaciones de las EEII.Ventajas: Se pueden hacer grandes desplazamientos sin cambiar la posición de los pies.

sin peldaños. . pero mayores que LS con columna en flexión anterior Los objetos sin manillas no pueden ser levantados sin hacer flexión anterior de tronco. Desventajas Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes. Definir cual de las dos es mejor es un tema debatible en la actualidad. pues se ponen entre las piernas. Pesos a levantar son mayores. Las cargas se mueven por cortas distancias. Velocidad de ejecución lenta. Mínimo stress a los ligamentos. Ventajas Las cargas en la columna son menores que con LE. Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo. CG cercano al suelo. Compresiones discales son menores que en el LE. Este levantamiento es una cadena cinética cerrada. Activación de los erectores espinales es máxima . La contribución de la columna es pequeña pero dependerá si esta se coloca en neutro o con una flexión anterior.Los LS se caracterizan por ser ejecutados bajando el tronco con las piernas. y están determinadas por el peso del objeto a levantar. lo que puede causar problemas en esa zona. tomar el objeto y volver a la posición con la acción de las piernas nuevamente. La movilidad durante el levantamiento es mínima. La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la cabeza se mantiene erguida. Activación y protección muscular continua. con mejor equilibrio.

La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la cabeza se mantiene erguida. Las cargas se mueven por cortas distancias. Implica mayor gasto energético que LE.Implica mayor gasto energético. Debido a que los músculos erectores espinales están silentes. . habrá menos capacidad de responder a inclinaciones o perturbaciones durante el levantamiento. Pesos a levantar son mayores. La movilidad durante el levantamiento es mínima. Levantamiento con sentadilla con columna lumbar en flexión anterior Ventajas Las cargas en las estructuras espinales son menores que durante LE y están determinadas por el peso del objeto. Velocidad de ejecución lenta. con mejor equilibrio. Desventajas Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes. La compresión discal es la más baja en este tipo de levantamiento. El stress a los ligamentos es menor que LE pero mayor que en LS. CG cercano al suelo. pues se ponen entre las piernas. sin peldaños. Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo.

Pacientes con dolor a la rotación evitarán este movimiento como en el caso de la anquilosis. Es el movimiento más rápido. Levantada con espalda diagonal Ventajas Ofrece mayor movilidad que la LE normal. La primera se realiza como la LE normal pero se hace con una mano y un pie levemente adelantado (los dos del mismo lado). Mínimo gasto energético. La otra pierna se usa como contrapeso ubicada en el aire.Levantadas diagonales Existen dos tipos levantamiento: de espalda diagonal y sentadilla diagonal. Stress mínimo a ligamentos vertebrales y EEII. Desventajas Cualquier diagonal involucra rotación por lo que este movimiento está contraindicado en los pacientes que no puedan rotar. Los objetos livianos pueden ser levantados fácilmente con una mano dejando la otra libre. La sentadilla diagonal se realiza en postura diagonal con un pie adelantado al otro a medida que se levanta el objeto. . Mantiene a los multífidos en acción durante todo el movimiento. Es más compatible con actividades dinámicas como caminar o correr. Las cargas en la columna pueden ser relativamente altas y estas aumentan más por la rotación.

. Las cargas en la columna son menores que en LE y está determinadas por el peso del objeto. Al usar este método los individuos se pueden ver tentados a levantar objetos más allá de sus capacidades. pudiendo continuar el movimiento con menos esfuerzo y mayor facilidad para tomar el objeto por abajo. Este método tiene la base de sustentación más grande con la mayor estabilidad. El CG está cerca del suelo. Desventajas Las EEll están bajo gran stress. Levantamiento diagonal con sentadilla Ventajas Los objetos pueden ser levantados en dos etapas donde la primera levanta el objeto hasta descansarlo en la rodilla adelantada. permitiendo un mejor equilibrio. El gasto energético es alto. Este método permite levantar los objetos más grandes y pesados dado que las rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto. La velocidad de ejecución es baja. La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la cabeza se mantiene erguida.La carga máxima levantable por este método es la menor.

prefiriendo las manillas. se puede llegar a un consenso razonable: Levantar los objetos pesados lentamente y con lordosis neutra para evitar efectos visco elásticos en ligamentos. Levantar con velocidad constante. Sin embargo. Las cargas deben mantenerse cerca del cuerpo. sin acelerar el peso. Los pacientes con lesiones discales o ligamentosas debe levantar pesos manteniendo la lordosis. y que la vía esté libre. Recomendar le sentadilla recta o diagonal es motivo de discusión pues la recta argumenta un mejor control muscular y la inclinada una menor carga en el disco y ligamentos. Usar ropa adecuada que permita moverse libremente. Las flexiones y extensiones del tronco deben hacerse con las piernas y no la espalda. Estas sólo deben ocurrir en los pies y después de haber completado el levantamiento. Levantar un objeto desde el suelo exige requiere a la sentadilla con flexión anterior de tronco. asegurarse si se necesita ayuda. Deben evitarse las torsiones. Cuando se pueda el objeto debe levantarse entre las piernas. Los pies deben estar firmes en el suelo y no en superficies resbalosas o inseguras. Asegurarse de una tomada firme del objeto. Levantar pesos de objetos desconocidos deben evitarse. . La flexión anterior debe ser hecha relativamente rápido para evitar efectos visco elásticos en ligamentos. Esto incluye medir la carga.Guías y recomendaciones Todo levantamiento debe ser planificado.

los clínicos necesitan saber hoy" Los mecanismos de lesión y la capacidad del cuerpo de recuperarse han sido y continuarán siendo tema de estudio para la ciencia. reparación. . la intervención quirúrgica.Pacientes con hernias discales deben evitar todo tipo de levantamiento. Hace algunos años quedó evidenciado los inconvenientes de la inmovilización así como los beneficios de la movilización de los tejidos. Las posturas de levantamiento deben ser probadas en el paciente antes de recomendarle la mejor. Pero sólo en objetos livianos y de fácil manejo. lo que evitará el avance del problema y en último caso. inmovilización y removilización de los teiidos. En el caso de los cirujanos. REF10 Capítulo 13 Lesión. estos se han visto favorecidos por los aparatos de movimiento continuo o las cirugía de alineación o transposición de tendones. por su velocidad o porque el paciente no tolera la carga sobre sus EEII. En el caso de los terapistas físicos. "Mientras la ciencia se demora. Los levantamientos de espalda se hacen para economizar energía. Si se va a levantar objetos varias veces en el día es recomendable cambiar la forma para involucrar a más estructura y evitar stress acumulativo. el cambio de posturas y hábitos también favorece la recuperación del tejido como en el cartílago por ejemplo. Esto favorece las condiciones biomecánicas permitiendo la recuperación de la zona.

con separación y ruptura de tejido (análoga a lesión de 20 grado). lesión y10 adaptación por parte de la estructura. Este cuadro se debe a laxitud. Torcedura o desgarro: lesión de mayor compromiso con algo de daño estructural permanente. en que las relaciones articulares se pierden con facilidad pero también son restablecidas al cambiar la posición o al dar apoyo. Estiramiento o distensión: lesión leve a un tejido o estructura mostrando micro trauma tisular pero sin producir un daño permanente. . Subluxación: término confuso usado por quiroprácticos para decir que un hueso está fuera de su sitio. trauma repetitivo. En cirugía ortopédica se usa para mostrar la posición alterada secundaria a un proceso degenerativo. Inestabilidad: es la condición en que la integridad de los ligamentos y músculos son insuficientes para prevenir movimientos aberrantes en una articulación producto de fuerzas normales. Stress: estimulo mecánico o fisiológico que afecta los tejidos resultando en una respuesta transitoria.Definiciones A continuación. se presentarán definiciones de los términos usados para describir las lesiones tisulares. En este texto el término se conoce como hipermovilidad. procesos degenerativos y poco control muscular. los cuales no deben ser confundidos con los usados en biomecánica.(análoga a lesión de 1er grado). Ruptura: lesión severa con ruptura sustancial de la integridad del tejido y extremos separados(aná1oga a lesión de 3er grado).

Vianno y Lau(1988) describen un "criterio viscoso". Fijación o bloqueo: condición en que una articulación queda bloqueada. Lesiones viscosas: ocurren entre los 16 y los 70 kmlh. Ocurren en tobillo.Dislocación: pérdida de la relación de las superficies articulares que no puede recobrarse sin la aplicación de una fuerza externa: Ocurren como consecuencia de un trauma o incoordinación muscular. la cuál es tan rápida que el tejido no puede acomodarse. Tipos de lesiones traumáticas: Aplastamiento: ocurren a baja velocidad (< 10 kmlh) y cuando la compresión tisular alcanza el 35% . de entre un 30 a un 70%. . Esta lesión se debe a la redistribución de los fluidos dentro de los tejidos. caracterizadas por acumulación de trauma. requiriendo una fuerza grande y persistente que afecte directamente los tejidos. el cual muestra que la cantidad y velocidad son factores determinantes según el tipo de lesión. Mecanismos de lesión o disfunción Trauma: la lesión tisular traumática es de mayor extensión que otros tipos de lesiones y ocurren producto de un evento en particular ( Ej. El factor clave es afectado por la deformación es la cantidad de energía disipada por el tejido. muñeca o codo. Se acepta que son lesiones de alta energía. ocurriendo al final del rango y sin posibilidades de volver a su posición original o de reposo. Si no se moviliza se producirán cambios adaptativos que perpetuarán el problema. espalda y se resuelven después de una fuerte sacudida. Sobreuso: son lesiones por fatiga. produciendo deformación tisular dependiendo de la velocidad.: un golpe). donde los tejidos revientan dado que no son capaces de contener o disipar la energía del impacto. Lesiones explosivas: son las ocurridas a más de 70 kmlh.

Orientación pobre del nuevo tejido. Infiltración edematosa grasa.desarrolladas por mala posición o por mala ejecución repetitiva del movimiento. Formación de pannus dentro de la articulación. Inmovilización: son el resultado de adaptaciones normales a la falta de movimiento. FIG 89 ton e.. Se pierden los GAGS del tejido conectivo. . ineficiencia muscular y acortamiento ligamentoso. Atrofia general de los tejidos Contracturas capsulares. aumentando los puentes cruzados.

Las prostaglandinas producidas por las células locales atraen leucocitos y controlan las fases tempranas y tardías del proceso reparativo. y se fortalecen los tejidos. se rompen los enlaces cruzados. . Aumento de la concentración de proteínas y células en la herida. Inflamación: dura hasta que el tejido necrótico ha sido removido (25d ías). inmovilización y movilización por estructura articular Hueso Secuencia de eventos: Trauma: formación de hematoma y necrosis de los fragmentos (1 -2 días) . Reparación temprana: con formación de callo blando. kininas. Callo inicial: hueso trabecular reemplaza al tejido fibroso entre los fragmentos(l7-40 días). Lesión. mejora la orientación de las fibras. Etapas de la reparación: Inflamación (primeras 72hrs). Respuesta al ejercicio y movilización general Aumentan los GAGS.Respuestas tempranas a la lesión tisular (mecánica o química) Liberación de sustancias al medio extracelular. Los fragmentos están unidos por tejido fibroso o cartilaginoso (4-12 días). fibroplasia ( primeras 3 semanas) y remodelación (3 a 12 meses). reparación. etc. El dolor y la inflamación bajan. Liberación de histaminas. produciendo alteraciones de la permeabilidad y vaso dilatación. serotonina.

Baja velocidad produce avulsión y alta ruptura del ligamento. formación de hueso cortical entre los extremos y restauración de la forma del hueso (> 50 días). Fig 90 Fases de recuperación ligamentosas Fase 1 : inflamación (72hrs) Fase II: reparación y regeneración (72 hrs. a 6 semanas) .Maduración del callo: el callo blando se reemplaza completamente por hueso denso que se remodela (25-100 días). Ligamento La velocidad de carga determina el tipo de lesión. Restauración de la estructura normal.

FIG 91 .Fase III: remodelación y maduración (6 semanas a 1 año) Inmovilización debilita los ligamentos y la removilización restaura sus propiedades mecánicas.

Fragmentación: macrófagos limpian el área y los vasos sanguíneos invaden la zona (1-3 semanas). Reparación muscular: lsquemia y necrosis: fibras musculares mueren al ser rotas o al perder su irrigación por más de una semana. bridas) Extremo fijado por paratenon Invasión fibroblástica Síntesis colágeno I desde el tercer día. Formación de miotúbulos. Movimiento temprano es necesario para evitar adherencias. Al décimo día la síntesis es 10-20% de lo normal. Relleno de la herida (sangre. a partir de células satélites se forman mioblastos y luego miotúbulos(-3-5 semanas). 20" semana hay mínima diferencia con tejido original. Músculo La ruptura muscular es en personas jóvenes y la de tendones en personas más viejas. . En general los tendones que no han sido movilizados oportunamente presentan la mitad de resistencia tensil y forman cicatrices y adherencias.Tendón Etapas dela reparación tendinosa después de una ruptura completa con unión de los cabos. 3" y 4" semana continua el depósito de colágeno y la alineación tisular con las fuerzas.

que puede causar pérdida de la función si es masivo. Pequeños trozos de músculo pueden ser transplantados y sobrevivir. no requiere cirugía amenos que se palpe un espacio en el vientre. Tejido cicatricial se forma en el área. Si la lesión muscular no es completa. Adaptación muscular a la elongación Los músculos se adaptan a la elongación o acortamiento al agregar o quitar sarcómeros en serie. Fig 92 Cápsula articular La efusión articular es frecuente después de lesiones articulares. la cual puede estar compuesta por líquido sinovial o hemartrosis. La sinovitis es relativamente inocua para la articulación La hemartrosis es dañina pues inflama y adhiere la articulación El tono muscular es inhibido Produce reflejo de atrofia muscular. .Maduración de la fibra muscular: los miotubos maduran y forman la fibra muscular ( 5 semanas a 6 meses).

musculatura débil o poco coordinada. Osteo artrosis (OA) Causas: Lesión. stress repetitivo. uso o ruptura excesiva. Sin embargo. Respuesta fibrosa de la cápsula a las lesiones: Aumento de la vascularidad Depósito de tejido fibroso Efusión de la articulación puede estirar pasivamente la cápsula Movimientos forzados con efusión pueden causar relajación tisular y ruptura capsular. incongruencia articular. Destructivo para la articulación. la terapia física parece tener las claves de la posible reparación del cartílago articular. inmovilización. Cartílago articular Reparación del cartílago hialino La capacidad del cartílago de recuperarse después de lesiones traurnáticas o degenerativas es objeto de mucho debate. ¿qué se repara del cartílago?: Rupturas o cortes parciales no se reparan Defectos completos se reparan . Las lesiones del cartílago se dividen en las que degradan a las macromoléculas (proteoglicanos) y a las que lesionan mecánicamente la matriz. desarrollo sinovial hiperplásico.Puede romper fibras de la cápsula traumáticamente o a través de elongación sostenida (creep). La hemartrosis tiene sangre. fibrinógeno. trauma explosivo.

1976 Fig 93 . Evidencia de Pauwels en "Biomecánica de la cadera normal y enferma". las lesiones completas cartilaginosas se repara.Lesiones de las macromoléculas producto de enfermedades no reparan Salter ha mostrado que con movimiento pasivo continuo.

Para probarse necesita de un estudio prospectivo de 15 años al menos. cambiar de lado en la cama y usar colchón blando Controlar dieta Usar cuñas para cambiar la carga articular Usar polímeros visco elásticos para superficies duras. abducción y extensión Dormir en el lado de la cadera Soportar eso incluso en cama Sedentario. Cambios que se pueden hacer Ejercicios Manipulaciones articulares. Paciente típico de cadera: Mujer Trendelenburg Movimiento de cadera restringido Pérdida de flexión . Algunos hechos concernientes al cartílago . sobrepeso? Caminar en superficies duras Usar las mismas zonas de contacto articular.Lo que se necesita es hacer un estudio longitudinal con pacientes para evitar que se operen pacientes de cadera. Lo anterior no ha sido sometido a investigación pero parece de aplicación razonable.

Tres inyecciones de hidrocortisona son suficientes para destruir el cartílago. El disco se repara por formación de tejido cicatrizal. Las rupturas empiezan en la periferia. Seis semanas de inmovilización son suficientes para destruir el cartílago. Torsiones que desgarren el annulus externo. sin compromiso estructural. Cuatro semanas de movilización recuperan al cartílago de la cirugía de perforación. Disco vertebral Las lesiones del cartílago están influenciadas por: Mal uso o exceso de uso. Posturas sostenidas que dañen el annulus. movimiento repetitivo en extensión. Últimamente la evidencia ha mostrado que el disco puede repararse: El exterior del annulus es vaccularizado. Los discos que prolapsan lo hacen contra un annulus débil. Se debe evitar la compresión prolongada.El cartílago necesita de otra superficie cartilaginosa para recuperarse sino la sinovial proliferará y lo destruirá. Los pacientes con lesiones discales han tenido historia de lesiones ligamentosas o discales y deben ser manejados con corsé o tapina y luego. Nervio Definiciones: Neuropraxia: pérdida de la función nerviosa debido a cambios de presión . . Pérdida de movimiento del un segmento.

ejercicios. Neurotmesis: "Estudios en humanos después de reparaciones nerviosas son poco claros dado que han sido hechos por personas con poca experiencia técnica y que no tienen entrenamiento con el equipo sofisticado ni en biomecánica de las extremidades. Le regeneración nerviosa no parece ser un área en la que tengamos gran influencia. manipulaciones. resultando en degeneración del nervio a dista1 del sitio de lesión. Fascia Se infecta con facilidad en heridas abiertas Cicatriza por síntesis de proteínas fibrosas Si el daño es grande se produce pérdida de la estabilidad estructural que requerirá transplante pues el difícil que lo recupere por sí sola. la regeneración es espontánea y de buena calidad (Dorlandls). Quizás la farmacología y la electroestimulación tengan algo que ver. mantener la función. superposición neurológica. etc." Peacock 1976. reacción a la lesión y factores psicológicos son esenciales. Mientras tanto los esfuerzos deben concentrarse en aliviar de presión al nervio por: Buena postura. un campo en que el conocimiento de patrones de sustitución.Axonotmesis: ruptura del axón y bandas de mielina con conservación de fragmentos de tejido. elongación muscular. Ref 11 . tracción. estimulación eléctrica.

Los estudiantes de medicina y los de terapia física tienen pocas horas de materia para un tema que es un curso por si solo. evaluada de manera primitiva. movilidad. La columna se compone de uniones móviles sostenidas entre sí por ligamentos y músculos. biomecánica y técnicas terapéuticas. En el caso de la rodilla se evalúa la fuerza. posición.Protege el sistema nervioso central y absorbe los impactos. Sin erribargo el mismo criterio evaluativo de la rodilla puede ser aplicado en la columna una vez entendida su estructura. En la columna sólo se hace una evaluación postura1 y rara vez la movilidad específica y fuerza. En términos de la evaluación. estructuras internas. La anatomía descrita en este texto tiene un enfoque funcional como el caso del agujero de conjunción donde se enfoca sus relaciones con sus contenidos durante el movimiento y reposo. Fig 94 ... se puede decir que la columna es . Gracovetsky lo llama el motor espina1 pues para él la columna es una máquina que permite la deambulación y el levantamiento de pesos. etc.Capítulo 14 Vista general de la anatomía de columna La anatomía de la columna es una de las áreas más ignoradas del cuerpo. Sus funciones incluyen la transmisión de peso de la cabeza y extremidades.

formándose una suave convexidad en la zona por el desarrollo muscular. pero como es flexible. Factores extrínsecos como la contextura del individuo influyen en la forma de las curvaturas. la lordosis cervical es la primera en formarse cuando el niño afirma la cabeza. También es destacable el desarrollo de desviaciones de la colurrina en el lado dominante. En la columna toráxica los discos son simétricos pero la cifosis está dada por la forma de los cuerpos vertebrales. La lordosis cervical aumenta en mujeres de edad media formando la giba de Dowager. La región cervical presenta discos más gruesos en anterior que posterior lo que facilita la lordosis. Las vértebras lumbares superiores son más grandes posterior que anterior y las más bajas más grandes en sentido anterior que posterior. La función de las curvas es de tolerar cargas. las que si no son excesivas permiten tolerar pesos 10 veces más grandes que una columna recta. Sin embargo las escoliosis se deben a descompensaciones de la musculatura. la lordosis lumbar se forma al empezar a pararse y las curvas toman su posición adulta después de los 10 años de edad. por ello los ángulos de normalidad deben ser determinados individualmente. lumbar y cifosis toráxica y sacra las que se van formando según el desarrollo del individuo: en estado embrionario es sólo una curva convexa a posterior.Curvas La columna está compuesta por 33 segmentos de los cuales 25 son móviles. Este aumento de la curva dorsal se debe a la osteoporosis que es compensada por un aumento de la curva cervical la que produce molestias en la columna cervical baja. diferencia de extremidades. El disco de la 5a lumbar es dos veces más grueso anterior que posterior y su cuerpo es de 30 mm anterior y 22mm posterior (altura). es absorbida por ella misma. Es similar al efecto de una caña de pescar al tolerar el tirón: si fuera recta el peso iría a las manos del pescador. Además está formada por cuatro curvas: lordosis cervical. En el caso de . restricciones articulares.

En la periferia del cuerpo se encuentra el borde vertebral el que en la parte posterior se . Las vértebras contienen muchos procesos que indican las inserciones tendinosas y ligamentosas y quizá lo que se pueda definir como vértebra tipo es la 2a lumbar.músculos y Fascia de ese nivel. facetas. piel . el disco entre ellas y los contenidos del agujero vertebral y de conjunción. Una vértebra consiste de dos porciones: el cuerpo (anterior) y el arco (posterior). ni la forma de cuña del cuerpo de las lumbares inferiores. Ella no posee las facetas costales características de los segmentos toráxicos. Sus lados son convexos y por anterior es levemente cóncavo. el foramen transversarium de las cervicales. sus superficies son cóncavas (arriba y abajo) y con bordes agujereados para permitir la inserción de los bordes cartilaginosos del disco. Incluye los ligamentos.Estas dos partes conforman el agujero foraminal ocupado por la médula y tejidos asociados. El segmento espina1 Fig 95 Se define como las dos mitades adyacentes de dos vértebras.las desviaciones leves. El cuerpo: con forma de riñón. estas parecen ser un problema de fuerza y no de debilidad.

La función del cuerpo es de transmitir peso. larga y se proyecta abajo y atrás. En la parte toráxica. Por el agujero foraminal viajan los vasos sanguíneos que nutren la vértebra. Proceso transverso: Proyectados lateralmente desde la unión del pedículo con la Iámina. Articulaciones: se forma en la unión del pedículo con la lámina conformando un par superior y otro inferior. es delgada. Pedículos: procesos cortos que comunican el cuerpo con la Iámina que forman al agujero de conjunción.reemplaza por el ligamento común posterior. corta y robusta en los niveles cervicales inferiores. En la parte cervical tiene un paso para la arteria vertebral. en la parte lumbar. Cada par tiene una faceta y la unión de las dos facetas se llama articulación zigo apofisiaria o facetaria. en la dorsal forman las articulaciones costo transversas. Lámina: placas planas que se extienden desde el pedículo y que se juntan a posterior. Esta inclinación es mayor en la región media donde se proyecta al disco de la vértebra inferior. absorber el impacto y limitar el movimiento (Paris 1965). son cortas y robustas. . Proceso espinoso: se proyecta dorsalmente desde la unión de las láminas. estando ausente en el 1er nivel cervical y luego es bífida. El disco es responsable de la distribución de las fuerzas en el segmento y no su absorción. donde pasan los tejidos nobles.

10. 2. 3.Partes de la vértebra Fig. foramen transverso 14. tubérculo posterior 12. 6. tubérculo anterior arco anterior1pedículo proceso transverso agujero vertebral proceso odontoides superficie articular posterior cuerpo proceso transverso proceso articular inferior proceso espinoso arco superficie articular superior cuerpo depresión costal superior proceso articular superior proceso transverso proceso espinoso proceso articular inferior depresión costal inferior proceso espinoso proceso articular superior proceso transverso cuerpo agujero vertebral proceso accesorio arco . proceso espinoso 11. faceta articular superior inserción lateral de la cápsula facetaria proceso mamilar del multífido proceso accesorio proceso transverso origen medial de la cápsula facetaria lámina faceta articular inferior región intra capsular 5. arco posterior1lámina 13. 95 1. 8. 4. 7. 9. superficie articular superior 15.

Una vez dentro. Estas ramas entran al agujero nutricio. especialmente L5. una al cuerpo vertebral superior y otro al inferior. anterior al ligamento común posterior. El disco vertebral El disco vertebral es una estructura de características mecánicas y patológicas que no fue considerada causa de lesiones sino hasta 1933 por Mixter y Barr. La forma del disco es distinta en las diferentes zonas: el la toráxica es delgada en relación a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior. La paca terminal periférica conforma el borde epifisiario. constituyen. El disco conforma el 25% de la altura de la columna dividido en: 33% columna lumbar. El disco está conformado de dos partes principales: el núcleo y el annulus. . Mientras mayor se el disco también lo será su movilidad. Entre el cuerpo y el disco existe una delgada capa de cartílago llamada placa terminal donde se inserta el annulus. Más importante que el espesor del disco. Estas penetran la columna y se anastomosan con las del agujero nutricio. es la relación altura del disco 1 altura del cuerpo. En el recién nacido llega al 50%. Esto contribuye a la rigidez observada en la columna cervical alta.Aporte sanguíneo del arco neural y cuerpo vertebral Por sobre la entrada al canal vertebral. la arteria radicular se divide en dos ramas. conforman el reservorio y fuente para el resto del cuerpo. Otra fuente de sangre son las arterias vecinas como lo es la las ramas de la arteria vertebral en la columna cervical. 25% cervical y 20% toráxica. Desde entonces se le considera al disco como la principal fuente de síntomas y discapacidades lumbares. En relación al arco se cree que una rama de la arteria radicular penetra el pedículo cerca del agujero de conjunción. Su ruptura o degeneración es vista como causal de intervenciones quirúrgicas y de discapacidades físicas. En la columna cervical y lumbar el disco es de forma acuñada.

La inervación proviene del nervio recurrente sinuvertebral y de las ramas de los nervios espinales y rama comunicante gris. Cápsula neurovascular. El aporte sanguíneo es tan rico. Anillo fibroso externo. 5. Cápsula neurovascular. 3. Núcleo pulposo. Placa terminal cartilaginosa.Paris ha descrito el disco teniendo 5 zonas y no 3 como era usual: 1. Fig 97 La importancia del anillo externo es que tiene inervación e irrigación es decir puede regenerar. Fig 98 . Anillo fibroso interno menor.como el del ligamento medial de rodilla. 2. 4.

Permite amplia gama de movimientos: rotación. al tensarse el lado convexo y comprimirse en el cóncavo. torsión( rotación más cizalla). no deseables en discopatías. Las capas más internas del annulus permiten que el núcleo se abulte. descansa bajo la presión de las placas terminales y las capas más profundas del annulus. . estas fibras corren de manera opuesta entre una capa y otra existiendo tejido elástico entre ellas. Además. Núcleo pulposo Remanente embrionario e la notocorda. El núcleo está hecho de una delicada red de fibras colágenas y fibras reticuladas mezcladas en un gel de muco proteínas. la que al retirarse hace volver al disco a su estado habitual.Annulus fibroso El annulus externo consiste de seis a diez anillos concéntricos fibrocartilaginosos. No existe un interfase que divida el annulus del núcleo sino que aparecen mezclados. que encierra el núcleo pulposo. Su capacidad e s menor que la del cuerpo vertebral. Función del annulus fibroso Contención del núcleo. Mínima absorción de impacto: bajo presión. Estos cambian de textura a un tejido más suelto llamado en annulus interno . rico-en agua: 80% al nacer y 7ooh después de los 60 años. dándole la forma de un maní. reforzando la acción de bola incompresible para soportar carga durante el movimiento. Estabilización: las capas alternadas del annulus y sus uniones a las placas terminales limitan el exceso de movimiento. Las fibras de las láminas corren de manera oblicua entre 30" y 70" siendo mas verticales las fibras internas. el disco se aplana y el annulus se extiende.

Transmisión de fuerzas: el núcleo es en cierto modo incompresible pero deformable al ser retenido por las fibras más internas del annulus. cuando se carga ésta nuevamente. Nutrición: debido a las proteínas mucoides del niicleo y sus propiedades osmóticas. completándose el ciclo nutricio. al transmitir fuerzas iguales en todas direcciones y así evitar que una gran cantidad de tensión sea colocada en un sólo punto. se ubica centralmente y está intacto sólo en rriños y adultos jóvenes. en reposo el núcleo puede aumentar hasta una pulgada la altura de la columna en un adulto joven. ésta mostrará propiedades hidrostáticas. Ecualización de fuerzas: como cualquier estructura con fluidos. En la zona lumbar. el que con el correr de los años aumenta debido a la deshidratación de éste. este puede atraer nutrientes de las placas terminales. el núcleo es localizado centralmente y es raro que presente patologías. está localizado entre el tercio medio y posterior. En la zona toráxica. Funciones Imbibición: Capacidad del núcleo de absorber y retener agua y soportar presiones sobre él. lo que facilita la transmisión de fuerzas a través del segmento vertebral. lo que quizás lo hace más proclive a protrusiones. el núcleo se deforma (manteniendo su volumen. Debido a esta propiedad.Al estar bajo presión. Movimiento: el núcleo permite movimiento y balanceo. Cuando las fibras internas del annulus se rompen. Luego. . los líquidos retenidos serán forzados al exterior ( al annulus). El la zona cervical. aumentando su volumen de 3 veces peso original. este puede tomar más agua. distribuyendo las fuerzas en todas direcciones).

a través de membranas semipermeables que permiten el intercambio de nutrientes movidos por presiones osmóticas. Esta inestabilidad es contrarrestada por las estructuras estáticas y dinámicas de la zona. Estas fibras se también se insertan en el periostio y ligamento común posterior. El disco está fuertemente insertado a las vértebras por lo que no se puede mover o deslizar en ellas. La función más importante es de permitir el intercambio de fluidos entre el cuerpo vertebral y el disco. Si la placa se rompe el núcleo pasa al cuerpo perdiéndose la capacidad compresiva del núcleo (enf. . Al momento de nacer presenta vasos sanguíneos. dejando canales que sirven para la nutrición y para potenciales sitios de fisuras.produciendo inestabilidad del segmento. Esto se debe a que los anillos del annulus traspasan la placa terminal y se insertan en el hueso del cuerpo (fibras de Sharpey). de Schewermann) produciendo los nódulos de Schmorl. Funciones Proteger el hueso y transmitir peso. los que desaparecen a los 10 años de edad. más allá del anillo epifisiario. Ghormley encontró evidencia de prolapsos centrales en 56 de 85 necropsias con 5 casos de protrusiones masivas. La placa terminal cartilaginosa Entre el disco y el cuerpo vertebral se ubica la placa terminal de cartílago hialino unida al borde epifisiario del cuerpo vertebral. Brown y Roaf argumenta que el disco no es un colchón dado que las placas terminales y el cuerpo han mostrado mas compresibilidad. Armstrong considera que las placas cartilaginosas son parcialmente protectoras dado que actúan como escudo en los cuerpos vertebrales de las fuerzas del peso corporal.

tensión muscular sostenida. disminución de la movilidad local. Es por ello . Donde se considera una nutrición totalmente avascular. Esto puede explicar el porqué el origen del dolor de espalda es discógeno Fig 99 Las articulaciones facetarias "El éxito sólo parcial en el tratamiento del dolor lumbar y ciático se debe al pobre conocimiento de las articulaciones facetarias". Es por ello que posturas viciosas. se traducen en alteraciones del ambiente nutritivo discal. Sin embargo.Nutrición del disco Le disco se nutre a través de los vasos sanguíneos que alrededor de los 8 años de edad desaparecen. el dolor facetario es reconocido como una fuente limitada de síntomas que luego pueden conducir a prolapsos discales. Richard Rothman 1974. Este comentario es uno de lo tantos hechos en la búsqueda de las causas del dolor lumbar. Desde este punto la nutrición depende de los fluidos provenientes de las placas terminales y que es fuertemente influida por la movilidad del segmento. Luego estos dejan canales por los cuales difunden fluidos hasta la tercera década de vida.

En términos generales. Las lumbares son verticales de 16mm y de 14mm en el plano horizontal. Su superficie articular es de bordes ovalados y plana en su superficie en las zonas cervical y toráxica y curvada en la región lumbar. cayendo en un plano frontal. Los procesos inferiores se encuentran abrazados por los superiores. Una articulación cervical típica como C3 tiene 13mm antero posteriormente y 9mm de transversalmente. las facetas cervicales están en ángulo de 45" con orientación posterior superior. Las toráxicas están cercanas al plano frontal con orientación posterior y levemente lateral. La faceta superior se orienta medialmente excepto para la parte más anterior que se orienta a posterior. Las lumbares están en plano sagital. La articulación atlanto-occipital está en un plano horizontal y tiene 18mm de largo por 15mm de ancho. Las porciones anteriores se acercan. El tamaño de las facetas varía según en el mismo individuo según la zona y el lado que se encuentre. La T6 es ovalada y es de 9mm transversalmente. con la porción anterior de la articulación orientada más a medial. Fig 100 .que este capítulo entrará en un acabado detalle anatómico de la anatomía facetaria. Estas se encuentran formadas por los procesos articulares superiores e inferiores de dos vértebras adyacentes.

la acción elástica de la cápsula tiene un efecto estabilizador facetario dado que permiten el retorno de la articulación a su posición original sin aumento de la acción muscular. la cobertura sinovial ha recibido particular atención y en especial los repliegues sinoviales internos. El menisco se encuentra en toda la columna siendo más grande en la zona lumbar y más pequeño en la toráxica. La acción conjunta evita que la cápsula se pellizque durante el movimiento y para mantener las superficies articulares en contacto. Envoltura sinovial Dado que se ha considerado a la faceta como otra fuente de dolor lumbar. suave y brillante. . Es interesante ver que luego de períodos breves de esfuerzo el cartílago muestra una hinchazón leve que baja con reposo posterior. de espesor uniforme y más delgado al centro y compresible en individuos jóvenes.Cartílago articular Es hialino. Este cartílago no se calcifica pero se erosiona en caso de daño. Se cree que las inclusiones meniscoídeas sean las responsables de los bloqueos segmentarios. Cápsula articular Está compuesta por tejido fibroso blanco y tejido elástico amarillo. Finalmente. Dow en 1958 demostró que estos tejidos no eran cojinetes adiposos sino que se asemejaban a tejido tendinoso. Estos meniscos intrafacetarios fueron descritos en recién nacidos por Levinthal en 1961. Los fascículos elásticos son palpables en la zona anteromedial de la cápsula y no pueden ser fácilmente diferenciados del ligamento amarillo. En personas más viejas la elasticidad y espesor se va perdiendo. indicando sus propiedades estabilizadoras y distribuidoras de fuerzas intra articulares. también llamados inclusiones meniscoídeas.

con diversos vasos ingresando a la cápsula para formar plexos sinoviales. En ciertas regiones la cápsula y ligamentos son muy laxos como el caso de atlas.axis donde las superficies articulares pueden perder la mitad de contacto. por lo que las rotaciones están muy restringidas. En sentido opuesto.Irrigación El aporte sanguíneo facetario proviene del plexo peri articular. la articulación occipito atloídea es muy rígida. estos movimientos estarán limitados o controlados por la cápsula. Especial mención cabe a la zona cervical que recibe la irrigación de las arteria vertebrales. por lo que es importante en la limitación del movimiento en esa región. Figl O 1 . Otro ejemplo de la forma de la articulación en la limitación del movimiento se aplica en la l a vértebra sacra en las mujeres donde sus superficies son ovoideas. ligamentos capsulares y forma de la faceta. guiar y limitar el movimiento segmentario. Sin embargo. involucrando también al disco intervertebral. Función de las articulaciones facetarias Estas permiten mover.

Ligamentos vertebrales Su función es la de limitar los movimientos vertebrales en los segmentos vertebrales. Articulaciones uncovertebrales (Von Lushka) Fue descrita en 1870 como la existencia de una articulación en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales entre C2 y C7. proteger de lesiones traumáticas o posturas sostenidas y para los ligamentos con capacidad elástica. Los ligamentos pueden ser multisegmentarios o unisegmentarios. depende completamente de las facetas para hacerlo. en la convexidad del proceso unciforme. Sin embargo. frenan y ayudan a retornar el segmento a posición neutra. Además. el disco vertebral permite movimiento y transmisión de fuerzas. Las superficies articulares muestran una separación por una fina extrusión proveniente del disco intewertebral. Se desarrollan en el adolescente a partir de los procesos unciformes y conforman una articulación en conjunto con el borde inferior de la vértebra superior.Relaciones de la faceta y el disco Como se ha descrito. ayuda a la flexión anterior del cuello. Ha sido motivo de debate el saber si es una articulación real o no (como la escápulo toráxica). dependiendo la cantidad de vértebras que crucen . Con este concepto claro. ¿Es una bursa o articulación y soporta carga en el adulto? Por su localización. La dirección y plano de movimiento están determinadas por el plano y tamaño de las facetas articulares. Por ello se debe aceptar al disco como parte de la articulación funcional (segmento móvil). dado que el disco no tiene posibilidades de moverse por sí solo. es fácil entender la influencia del disco con alguna patología sobre las facetas y también. presenta inervación y compartimentos sinoviales. patologías facetarias influyen en la actividad discal.

nerviosa y autonómica. Funcionalmente. corriendo a lo largo de la superficie antero lateral de la columna. Fig 102 . Se inserta en el anillo del cuerpo vertebral y el disco intervertebral. desde el occipital (como una banda estrecha). Participa en soportar el peso corporal. Es el principal estabilizador eri la espondilolistesis y es efectivo en la reducción de fracturas en conjunto con la barras de Harrington. Presenta una abundante presencia vascular. En flexión anterior se relaja. pasando por el tubérculo del atlas.Ligamentos multisegmentarios Ligamento longitudinal anterior Este ligamento es el más fuerte del cuerpo. hasta enancharse luego de pasar por el axis y continuar hacia caudal hasta perderse en el periostio bajo el sacro. engrosándose al frente del cuerpo del disco. presenta una gran resistencia a la tracción y a la flexión posterior. rellenando su concavidad. especialmente en la zona sacro lumbar y resiste el deslizamiento anterior de los cuerpos lumbares en la cavidad pelviana.

Ligamento longitudinal posterior Situado en el canal vertebral. Es más grueso en la región toráxica que en la lumbar o cervical y sus expansiones laterales son más delgadas que las centrales. desciende por la parte posterior de la columna desde el axis hasta el cóccix. Ligamento Supraespinoso Esta formado por fascículos fibrosos delgados que corren sobre los procesos espinosos de la columna y por pequeños fascículos que juntan los procesos . es muy delgado en los dos últimos segmentos lumbares. En la zona cervical es ancho y cubre todo el cuerpo por posterior. Esto explica porque la mayoría de las protrusiones son laterales y no centrales y además. Se ensancha a nivel de los cuerpos pero no se inserta en ellos para permitir la entrada de vasos sanguíneos y linfáticos al cuerpo vertebral. Se le considera participante de la patología de la médula espina1 en los procesos degenerativos cervicales. Fig 103 En un grado menor. limita la flexión anterior y frena al disco con excepción de la zona lumbar inferior donde es muy delgado. Se estrecha en los cuerpos vertebrales y se inserta sólo en los anillos vertebrales.

Es una cuerda ancha y firme que cubre la concavidad cervical y llega a los ligamentos ínter espinosos. Paris estableció que la fascia del erector spinae cruza entre L3 y S1 dando mayor resistencia que el ligamento Supraespinoso. Ligamento nucal El ligamento Supraespinoso es reemplazado en el cuello por esta estructura elástica que se inicia el la línea nucal del occipital y llega hasta C7.espinosos entre sí. se le observa fibrocartílago con los años y grasa infiltrada después de los 40 años en forma de quistes. Aún cuando es tendinoso en la juventud. La presencia de es este ligamento es disputada por Jonck (1961) quién afirmaba que el origen tendinoso del erector spinae y las fibras longitudinales conectándose habían sido consideradas erróneamente como este ligamento. llegó a la misma conclusión diciendo que el ligamento llegaba a L4 en el 73% de las muestras y a un 22% a L5 y L3.. limita la flexión anterior y algo de rotación. mezclándose con el ligamento ínter espinoso y el ligamento nucal. Fig 104 Funcionalmente. pero su ausencia en los dos últimos niveles lumbares hacen de esta zona un punto débil. pero nunca a S I . . Risanen (1960).

. Risanen encontró (1960) que luego de los 20 años de edad este ligamento degenera para presentar cavidades especialmente a nivel L4. Contrariamente. En la zona lumbar contiene fibras elásticas quizás derivadas del ligamento amarillo. L5.Frecuentemente dibujado al revés en textos: hacia arriba y hacia delante (Netter y Gray). Kent (1973) y Steindler (1964) lo consideran bien desarrollado en la zona lumbar. Con el paso de los años muestran ruptura. Es un ligamento .Fig 105 Ligamentos segmentarios Ligamento ínter espinoso Es frecuentemente par y va arriba y atrás desde la parte superior de un proceso espinoso a la inferior del proceso espinoso inmediatamente encima. S I .

Ligamento ínter transverso . En el peor de los casos se desarrollan mielopatías. 1969). Cada banda llega a la línea media excepto por un espacio dejado para el paso vasos. el ligamento puede degenerar y perder su elasticidad haciendo que se pliegue hacia el canal vertebral.Fig 106 Ligamento amarillo Es un ligamento par que sube desde el tercio posterior de la lámina. aumentando la presión en la médula ecpinal. con dirección adelante y arriba para insertarse en el borde inferior del tercio anterior de la lámina de arriba. En la zona lumbar tienen un grosor de 5. que permite gran movilidad en flexión anterior y facilita el retorno a posición neutra sin plegarse. Esto ocurre cuando ya existe degeneración del ligamento longitudinal posterior y deslizamiento marginal de los bordes vertebrales. Muchas de sus fibras se elongan de un 50 a un 70%. En la zona cervical. Por su posición. La función del ligamento se debe a su estructura elástica. participando en el control del movimiento de esa articulación (Hollinshead.8 mm dando gran asistencia a las facetas en controlar la cápsula y evitar el pellizcamiento del menisco. sirven de pared posterior al canal vertebral y por lateral llegan a la cápsula facetaria.

En las regiones toráxica y lumbar se muestra como fascículos redondeados en conexión con la musculatura profunda de la espalda baja. En las mujeres este ligamento parte desde L4 lo que puede resultar en una mejor estabilidad y explica en cierto modo porqué los hombres tienen una incidencia de 19:1 de lateral shift. Los demás ligamentos son explicados en los manuales S1 S2 S3. En casos como el ligamento alar y el ligamento nucal. limitan la rotación y la flexión lateral. Funcionalmente.Es descrito por Kent en 1973. que decía que eran estructuras delgadas y membranosas. En hombres va desde el proceso transverso de L5. Ligamento ilio lumbar (lumbo sacro) Los ligamentos que juntan la espalda con la pelvis tienen un carácter especial dado que en individuos jóvenes es un músculo que se transforma en ligamento alrededor de los 40 años de edad. similar al ligamento lateral de la rodilla. Es una estructura fuerte como cuerda. lateralmente a la cara superior de la articulación sacro ilíaca e ilium adyacente. . reemplazadas por los músculos ínter transversos. Gray (1973) lo describe como fibras irregulares en la zona cervical. determinan el movimiento a realizar. Esto se opone a lo presentado por Kent. como el que se interpone entre procesos transversos adyacentes siendo bien desarrollados sólo en la zona lumbar. Esto tiene implicaciones en la estabilización dado que es una estructura que se puede fortalecer. Rothman(19759 lo describe como difícil de identificar por las inserciones tendinosas adyacentes. Es importante ver que los ligamentos restringen al final del rango solamente pero son ricamente inervados por mecano receptores que participan en la coordinación del movimiento y postura. Función de los ligamentos vertebrales Su función es de limitar el movimiento y proteger estructuras articulares.

30% aunque en los ligamentos ínter espinosos cervicales es de 200%. Brian (1952 y Moir y Dickman(1953) demostraron que se producen cambios en la médula por alteraciones arteriales producto de una protrusión discal.Los ligamentos como otras estructuras colágenas presentan creep (elongación ) como resultado de tensión prolongada. También permiten el paso de vasos y raíces nerviosas y por ello deben ser consideradas en conjunto una unidad funcional. La estructura. Es por ello que los cambios de posición frecuentes son necesarios para proteger los ligamentos y en los pacientes que ya los tiene. convierten la situación en irreversible. Agujero vertebral * Está compuesto por una serie de anillos superpuesto y fijados por ligamentos. contenido y relaciones internas del agujero vertebral son influenciados por cualquier proceso patológico que comprometa la columna y por cualquier proceso terapéutico que ataque dichas paiologías. Otros como el longitudinal anterior tienen poca elasticidad. Por posterior está limitado por la lámina y el . Agujero vertebral y de conjunción Forman una unidad funcional en que sus estructuras se han adaptado para proteger tejido nervioso y permitir el movimiento. otros autores han investigado los cambios que ocurren con la I'lexión posterior de cuello y el aumento de la compresión en la médula y en la formación de raquiestenosis. se aprecia que no pueden permanecer en una posición. Anteriormente esta formado por la cara posterior del cuerpo vertebral y el disco y por el ligamento longitudinal posterior. Una vez sobre elongados y en combinación laxitud ligamentosa o remodelado óseo. la cual no retorna a su estado original una vez quitada. Desde entonces. La capacidad elástica de los ligamento va entre un 25.

Promedio de la médula: 9. La pared posterior está formada por los procesos articulares superiores e inferiores y la faceta articular. El tamaño y forma del canal varía según la zona que se encuentre e incluso entre segmentos adyacentes. Lateralmente está formado por los pedículos. entre C2 y C6.12 a 22mm con un promedio de 17mm de C3/4 a C6R. y facetas y agujeros de conjunción. La columna cervical tiene un canal más angosto que el lumbar. . Agujero de conjunción Esta formado por las concavidades de los pedículos de dos vértebras adyacentes. La columna lumbar puede tener el canal de forma ovalada. siendo esta ultima de riesgo de compresión de raíces nerviosa en caso de extrusión discal. la relación discal es reemplazada por el proceso unciforme y sus articulaciones uncovertebrales. Cradell y Hannafee han reportado los siguientes valores: Canal. La dimensión del canal es por lo general suficiente para su contenido pero en caso de patologías como espondilolistesis o cicatrices post cirugía. De interés es mencionar la presencia del nervio recurrente que sale de los troncos sensitivo y simpático y se'devuelve antes del agujero para inervar las estructuras dentro del canal vertebral. conteniendo vaso y nervios. Los canales son cortos con una longitud de medio a un centímetro. cápsulas.5mm a C314 estrechándose a 8mm en C617.ligamento amarillo. En la columna cervical. mientras que la pared anterior es formada por los márgenes posteriores del cuerpo y disco vertebral. y aún así envuelve al sector de la médula mas grande. redonda o triangular. puede ir a una raquiestenosis.

La raíz L2 no tiene relación con el disco. cuya capa externa termina en el agujero magno como periostio. L5 tiene relación con dos discos pero es más vulnerable a las protrusiones de L4 como lo es S1 con el disco L5. El dibujo debiera ayudar a explicar las manifestaciones clínicas de estos cuadros. Esta se encuentra bien insertada al agujero magno y ligamento longitudinal posterior en la l a y 2" vértebras cervicales. La * duramadre espinal es la continuación de la craneal. aracnoides y piamadre. pero L4 la tiene con el disco L3. Médula espinal y raíces nerviosas La médula empieza en el borde del bulbo raquídeo que se encuentra a nivel del borde superior del atlas y termina a nivel de L1 envuelto en tres membranas: duramadre. Es una . El espacio entre la duramadre y el canal vertebral es el espacio epidural.Fig 107 Canales de las raíces nerviosas Note el punto en que el nervio deja la duramadre y pasa en relación al cuerpo vertebral y el disco.

Esto permite que la médula espinal esté suspendida dentro del espacio sub aracnoídeo. . La aracnoides o capa intermedia es una membrana elástica y dura insertada a la duramadre y piamadre por los ligamentos dentados (de cantidad 20). A medida que el nervio de la médula. Producto de estas descripciones una anestesia epidural vía sacro no puede llegar a la aracnoides o duramadre y llegar al líquido céfalo raquídeo. También rodea la salida de las raíces hasta que se convierten en nervio mixto espinal y eventualmente forma el tejido conectivo del tronco nervioso. haciendo la transición de aracnoides a epineuro del nervio mixto espinal . La capa más profunda es la piamadre. La piamadre termina con la médula a nivel L1. Dado que la aracnoides esta cercana a la dura madre deja espacio entre ella y la piamadre para el liquido cefalorraquídeo. Además. continuando hasta el filum terminal en la la. El espacio peridural es relleno con grasa y tejido conectivo que sirve como acolchado.El espacio entre el fin de la médula y S2 es llamado cisterna y es ocupado por las raíces de la caudal equina a medida que salen de los agujeros de conjunción. pasando lateralmente y penetrando la aracnoides para hacerse continuo con la duramadre. rígida que envuelve las otras capas extendiéndose hasta S2. Este espacio sirve como reservorio de líquido cefalorraquídeo. la duramadre los acompaña formando una envoltura para luego del agujero de conjunción transformarse en membrana peri radicular y luego epineuro del tronco nervioso. Al hacer esto se marcan los bordes laterales del espacio sub aracnoídeo. duramadre y espacio epidural. un bloqueo vertebral a nivel bajo L2 no puede dañar la médula.2acoccígea.capa dura. Estos ligamentos salen entre las raíces anterior y posterior. contiene vasos que riegan las vértebras. que es una membrana especializada hecha de células dispuestas de manera esparcida y que por su contenido elástico mantiene la forma de la médula espinal y permite la difusión de sustancias del espacio subaracnoídeo al endoneuro de las raíces nerviosas y médula. La aracnoides sigue a la duramadre durante toda su extensión cubriendo las raíces nerviosas. proximal al ganglio de la raíz dorsal y en un punto similar de la raíz ventral.

La posibilidad de un espasmo prolongado del segmento vascular se ha sugerido como explicación clínica pero no se han encontrado las vías neurales que inerven estos vasos. causando una esclerosis. la raíz nerviosa debe descender aumentando su oblicuidad a la salida de la columna. si esto ocurriera en varios niveles se asemejaría a la esclerosis múltiple. Según Brian y Wilkinson(1965) la presión puntual sobre esta arteria como es en el caso de la de una espondilosis cervical avanzada. Las raíces nerviosas tienen una raíz anterior motora y una posterior más grande sensitiva. Los segmentos vertebrales asociados corresponden desde T9 a T I 2. S1 185mm y el nervio coccígeo 261mm. Las zonas de la médula donde salen los nervios para las extremidades están engrosadas.Al nacer la médula tiene la misma longitud que la columna vertebral por lo que los segmentos medulares y vertebrales están a la misma altura y salen de manera horizontal. y por L1 89mm. Según los autores. siendo para las EESS desde C3 a T2 con el máximo en C6 y para las EEll los segmentos medulares entre L1 y S3. en T I hay 29mm. . La raíz dorsal posee un ganglio que está proximal al agujero de conjunción y antes de la unión con la raíz anterior. A nivel cervical las raíces son casi horizontales: 3mm en C1. Estas raíces forman el nervio espina1 mixto que por un centímetro continúa a través del agujero de conjunción antes de dividirse en los ramos primarios anterior y posterior y ramas simpáticas. El mayor aporte proviene de la arteria vertebral anterior que en la columna cervical suple dos tercios de la medula. Como resultado de esta discrepancia. puede ocluir completamente una gran porción de la médula. Cada raíz sale de la médula como un serie de filamentos nerviosos que se unen en las raíces rodeadas por la piamadre. pero ha sido difícil reproducirlo dado las húltiples vías anastomóticas. Aporte sanguíneo de las estructuras vertebrales La médula es irrigada por 5 arterias longitudinales y una radicular en los niveles donde existe. Luego la columna crece más rápido que la médula que dando esta última a nivel L1.

Estas venas son capaces de agrandarse al punto de obstruir la cava inferior. en el canal vertebral y externo. es notable destacar que la ni la duramadre ni las raíces tienen inervación. explicando la rápida extensión de la inflamación. Ambos están desprovistos de válvulas y anastomosis. Neuro anatomía e inervación de las estructuras vertebrales Las ilustraciones a continuación describen las vías de la columna lumbar similares a los de la columna cervical. Cuando la mayoría de las estructuras están inervadas. Las vías en las extremidades están bien descritas en la mayoría de los textos y mucho del material ilustrado aquí es del doctorado del Dr. Paris y asistido por estudiantes de la facultad como Richard Nyberg. formando un sistema alternativo de drenaje de las EEll (Rothman 1975). metástasis provenientes de la pelvis que llegan a la columna y el cráneo.Venas de la columna Las venas forman un intrincado plexo a lo largo de la columna divisible en interno. El dolor de la compresión nerviosa es por isquemia y no por activación de nociceptores. estos vasos son vulnerables a fuerzas de torsión especialmente en el agujero de conjunción. . Estas venas no están asistidas por bombas musculares como las de las extremidades. Este trabajo mejoró la descripción y agregó dos nuevas vías a la literatura existente e ilustró la inewación posterior del sacro. Aporte sanguíneo a las raíces nerviosas La irrigación del ganglio de la raíz dorsal es impresionante y hay algunos vasos que van entre las raíces anterior y posterior. Al estar presentes. Estas fueron encontradas por Abdullah en 1958 y por Day en 1962 quién no pudo encontrarlos en los nervios sacrales o lumbares. alrededor de las vértebras.

A partir de estos estudios. 5. Cada estructura vertebral es inervada por al menos tres segmentos nerviosos. Las fusiones vertebrales generalmente denervan la articulación sacro ilíaca. 4. El ligamento longitudinal posterior y la duramadre anterior pueden estar inervados en algún punto por más de tres niveles. La laminectomia además de remover el disco. se pueden sacar alqunas conclusiones~con cierta sequridad: 1. ligamentos posteriores y músculos. 2. - 3 . también denerva las estructuras vertebrales posteriores. Los resultados de 5 y6 ocurren cuando el cirujano descara a la sacro ilíaca como fuente de dolor y puede estar tratando como una inestabilidad con una fusión ( y sin corregirla). 5. 2. 4. quitando temporalmente el dolor de estructuras como facetas. Una fusión vertebral tiene efectos similares pero más extensos. .Fig 108 109 1. 6. 6. L4 rama medial del ramo primario posterior rama descendente rama medial descendente del ramo primario posterior ramas musculares rama local una o dos ramas ascendentes del nervio S1 3.

Por ello la razón de dividirlos es más anatómica que fisiológica. dado que los músculos fuertes producen mayor compresión. Describir los músculos en este texto sería muy extenso y no es relevante para este texto. Fig 110 . divergente. . Estos tan llamados músculos no son definidos como los de las extremidades dado que todos trabajan casi juntos y en la misma función. En casos de dolor actúan resistiendo el movimiento que produce dolor e incluso bloqueándolo para evitar la estimulación nociceptiva". Beal y Beackwith escriben" los músculos no sólo sirven para mover sino para restringir el movimiento del antagonista. Esta interacción es constante durante las acciones corporales. Además presentan una función de estabilización dada por el tono que al estar de pie regula la acción de extensores y flexores para sostener la columna. agrupados de manera arbitraria y referidos como entidades individuales. Basarse en una musculatura de columna fuerte no es deseable y esto es indicado por la frecuencia de dolor de cuello en luchadores y levantadores de pesas.Músculos de la columna Hollinshead al discutir la acción de los músculos escribe: " la verdad sobre los músculos de la espalda se presenta complicada dado que se presentan de manera convergente. Lo que es deseado es un desarrollo moderado y una buena posición (Paris 1965).

facetarios o ligamentosos. la notocorda es una importante estructura alrededor de la cual se forma un columna segmentada irrigada por arterias provenientes de la aorta.Muchos clínicos creen al músculo como fuente de dolor (Rabel y Mennell). Nichelson y Lind (1969) la fuerza abdominal y lumbar es de dudosa importancia en la prevención del dolor de espalda y por el contrario. El dice" . Estos últimos son responsables por el desarrollo de el . El P crecimiento adyacente a las arterias resulta en una condrificación que dará formación a la vértebra. Lo que sigue es una descripción general que contiene los puntos más importantes de la embriología y el desarrollo de la columna. Los centros de osificación se inician en el 2" mes y comprobados en rayos X en el 3er mes. la patología muscular es secundaria a problemas discales. A la 10" semana la notoc~rda se segmenta y las vértebras están formadas. Por lo tanto. consideramos en la mayoría de los casos. los remanentes de la segmentación se convierten en los discos intervertebrales.la fuerza no evita la degeneración lumbar sino lo contrario. Kraus y Williams enfatizan el mejoramiento de F a fuerza para tratar las dolencias de espalda pero esto es rechazado por Cyriax (1975) quién dice que mientras más fuerza tenga la musculatura más compresión podrá ejercer sobre el disco. quienes presentaban mayor fuerza de levantamiento estaban a mayor riesgo de lesión. Luego. La vértebra tiene tres centros de osificación: uno en el cuerpo y dos en los procesos transversos.. Muchos críticos a esta manera de trabajo argumentan que el ejercicio es beneficioso para el dolor lumbar cuando quizá lo que se hizo fue movilizar un segmento bloqueado o mejorar la nutrición discal. La estabilidad está determinada por el bloque facetario y la acción ligamentosa". En las páginas siguientes se hará referencia a músculos específicos que necesitarán del conocimiento previo del lector. Embriología y desarrollo Muchas de las patologías que se tratan son consecuencia de variaciones anatómicas o alteraciones congénitas.. En el embrión.

En las vértebras lumbares existen otros dos procesos. Los centros de osificación secundarios de los procesos transversos y espinosos se osifican a los 25 años de edad. Fig 111 Ref 12 . La axis tiene 6 núcleos de osificación.arco vertebral.adicionales en cada proceso mamilar. El arco vertebral se une al cuerpo al 3er año de vida en la zona cervical y hasta 6 en la zona lumbar. Ocasionalmente el cuerpo es osificado por centros bilaterales que al no poder unirse forman la "hemi vértebra de forma acuñada". A los doce años los centros de osificación de las placas terminales se desarrollan en hueso del borde epifisiario y a los 14 años se fusionan con la vértebra. las puntas de los procesos transversos y espinosos son aún cartilaginosos y en ese momento se forman los núcleos secundarios de osificación se forman en esas áreas y en las placas terminales. Durante la pubertad.

También se revisará la columna Lumbar y la actualidad en investigación clínica que influye en la toma de decisiones. Tratamiento Reeducación postural Uso de bracee.Parte III Evaluación v tratamiento Capítulo 15 Disfunciones comunes y sus principios de tratamiento Introducción Este capítulo versará sobre las disfunciones más comunes por estructura en vez de hacerlo por articulación. el paciente se sienta en el sacro. incapacidad de sentarse o permanecer de pie inmóvil.'empeorando con el transcurso del día. luego difuso y desagradable. (dormir con la cabeza colgando. Causas: abuso o mal uso postural. En casos extremos. Síntomas: dolor pesado. corset. con las rodillas tiiper a extendidas). 1) Esguince ligamentosa: Es una lesión potencialmente seria si no tiene el tiempo suficiente para reparase o el manejo adecuado. Ligamentos débiles pueden llevar a inestabilidad o degeneración articular. lesiones con aceleración como latigazo automovilístico. imposibilidad de encontrar una posición de reposo. trauma. En la columna lumbar. Saco ilíaco. taping Corregir restricciones vecinas .

Pero si tiene sangre.Elongación mínima para favorecer respuesta celular (potenciales de acción) Electroterapia y hielo Paciente debe reconocer su rol en la corrección postural Reeducación postural Progresión Lenta A menos que el paciente tome el problema en serio el cuadro puede llevar a inestabilidad y degeneración articular. Tratamiento: descanso y mantención de la función. Rango pasivo limitado pero con articulaciones con rango relativamente libre. bloqueo doloroso. 2) Disfunción sinovial articular los siguientes síntomas ocurren cuando una articulación es forzada más allá de sus límites o cuando la cápsula es pellizcada: sinovitis. artrosis. Articulación tibia. hielo y elevación. . no hay daño articular. Inicio de la movilización luego de 10 días. articulación caliente. con incomodidad. el fibrinógeno en ella daña el cartílago y produce adherencias. Sinovitis: Síntomas y signos a Aumento gradual de la hinchazón. bloqueo mecánico. hemartrosis. lo que requiere aspiración articular. movimiento pasivo lento y doloroso. Si el líquido sinovial permanece limpio. Hemartrosis Síntomas y signos Inflamación rápida.

reposo compresión y movilización luego de 10 días. Tratamiento: distracción articular para liberar el pellizcamiento.Tratamiento: aspiración. Signos y síntomas: rigidez matinal. Tratamiento: manipulación. Signos y síntomas: ninguno. Atrapamiento doloroso Causa: movimiento repentino en rango excéntrico. dolor llegando a rigidez al final del día. relativamente libre del dolor. adherencias capsulares o entre la cápsula y el borde óseo. Tratamiento: manipulación con distracción o forzando el movimiento limitado. isometría para traccionar con los músculos la cápsula. hielo. elevación. la rigidez no duele. impactación. Bloqueo mecánico Causas: cuerpo libre. . Artrosis o osteo artrosis Causa: uso y abuso. idiopático. No sintomática. Signos y síntomas: suceso repentino. degeneración articular. trabajo de mul. bloqueo del movimiento. Signos y síntomas: incapacidad de llevar la articulación a close pack. Menor tolerancia a traumas.tí. Rigidez Causas: hemartrosis sinovial resuelta.fidosen colurrina cervical.

violenta e involuntaria de un grupo de músculos produciendo movimiento involuntario o deformación. postura para disminuir el dolor. Causa: movimiento doloroso que pellizca tejidos sensitivos como la cápsula facetaria o raíces nerviosas. restricción voluntaria Acortamiento miofascial: mantención muscular química. Respuesta refleja de región facilitada. Los espasmos pueden ocurrir en pacientes ortopédicos cuando pellizquen una faceta o hernia inguinal. El resto debe ser reservado para el área neurológica. . músculo acortado (fibroso). restricción involuntaria. @ @ Hipertonicidad Espasmo: contracción repentina. Clasificación clínica de los estados musculares Hipertonicidad: espasmo. Dada esta definición es claro que se tiende a confundir espasmo con aumento del tono muscular. 3) Espasmo o protección muscular Espasmo: "contracción repentina. condiciones neurológicas no de origen ortopédico Síntomas: dolor severo y sensación tirante." Dorland's. ejercicio para soporte articular.Tratamiento: manipulación para completar el rango. alargamiento restringido. También se puede observar al presionar una vértebra toráxica (spring test). violenta e involuntaria de un grupo de músculos produciendo movimiento involuntario o deformación.

e Causas: lesión discal. También se siente cuando el paciente no puede relajar una extremidad que para el examinador parece "más pesada". Síntomas: dolor al mover. Causas: lesión articular o de partes blandas.Signos: sacudidas musculares en la zona gatilladas por provocación del segmento afectado. inestabilidad. Signos: aumento del volumen muscular. @ Restricción muscular involuntaria Es un estado de tono muscular que implica una lesión subyacente. 4 Síntomas: ninguno. En esta situación . e Tratamiento: corregir la causa. Tratamiento: corrección postura1o etiológica. lo que ocurre de manera individual. Restricción muscular involuntaria Nocipercepción Esta mantención muscular es observable en casos como la espondilolistesis donde bandas tensas se encuentran a los lados del área comprometida. @ Restricción muscular voluntaria Se produce cuando la lesión alcanza el umbral del dolor y conciencia. umbral del dolor alcanzado y características individuales. impresión errada que el movimiento no es beneficioso. dolor. Ver condiciones en este capítulo. el paciente voluntariamente elige restringir el movimiento del segmento afectado. ansiedad y miedo. . ligamentosa. disfunción articular. En el caso de disfunciones sacro ilíacas inestables hay aumento del tono del multífido ipsilateral.

Las causas son el sobreuso donde los músculos son incapaces de eliminar los desechos y se ponen sensibles a la palpación. Las clásicas técnicas de masaje. denso y duro a la palpación. Iniciar el movimiento con actividades cíclicas y oscilaciones grado I y II. Síntomas: sensación de incomodidad. rolfing producirán efectos rápidos. a menos que se esté ante un acortamiento real. enfermedad. @ Acortamiento rniofascial r 9Restricción muscular. etc. donde se produce el aumento de la actividad muscular para proteger el segmento pero que también aumenta la carga en la zona. Causas: sobreuso . Signos: rigidez muscular que no cambia con los cambios de posición. elongación.Signos: paciente incapaz o negado a mover el segmento. hot packs. Esto se puede deber a una restricción química o a un acortamiento por períodos prolongados que se traduce en pérdida del número de sarcómeros. La segunda es con la inestabilidad de columna. elongación rítmica. Tratamiento: masaje. uso de la musculatura de manera adecuada. movimientos restringidos y duros.química Condición en la que el músculo del paciente aparece inflamado.í-estricción muscular secundaria. La retención de desechos provoca el aumento del volumen en el músculo sin aumento de la actividad electromiográfica. . Esto se traduce en adaptación de los tejidos a esta posición acortada. pero con restricción de la extensibilidad. uRestricción de la elongación Con frecuencia la musculatura luego de una lesión manifiesta restricción al movimiento. Tratamiento: determinar si existe fractura. Además se vuelve doloroso por la acumulación de metabolitos dado su estado de contracción mantenida.

Por lo tanto los nódulos son una condición fisiológica normal producto de la palpación. Otras condiciones musculares Fibrositis Es un término confuso en ortopedia pues carece de evidencia científica dado que no se ha probado la existencia de nódulos fibrosos en la literatura. obesidad y sedentarismo. elongación con contracción relajación. Existen algunas condiciones reumatológicas que producen algunas condiciones que se acercan al término pero se llaman mialgias reumáticas. al tejido conectivo. Causas: mala postura.Causa: sobreuso.acortamiento adaptativo Si el acortamiento químico persiste se producirá una pérdida de los sarcómeros con un acortamiento real del músculo y fascias. Tratamiento: masaje profundo. Movimiento accesorio libre. 6) Músculo acortado. Signos: restricción de la movilidad y función. Síntomas: pocos Signos: mala postura y rango de movimiento pobre. lesión articular. fatiga y trauma. nuestra profesión no avanzará. PNF. liberación miofascial. y sólo se encuentran en los vivos y no en los cadáveres. Distracción inhibitoria. especialmente mujeres ectomórficas. presiones . Los nódulos que se palpan en los pacientes. bero con el tiempo la pérdida de la función lleva dolor articular. técnicas del tejido conectivo. masaje. Síntomas: mínimos al inicio. stretching. Esto se encuentra con frecuencia en la columna lumbar y en el psoas ilíaco. músculos en acortamiento. Tratamiento: calor. Si nos que damos llamando espasmo a todas las condiciones musculares y fibrositis a los nudos musculares .

Existen sin embargo áreas donde se tiende a acumula y aparentemente cristalizan desechos musculares.desagradables. . sin embargo no queda claro hasta donde la técnica es válida. Si esta respuesta es un espasmo . Es común observarlo en las rectificaciones de la curva o inversión. Si se golpea un tendón. La acupuntura ha ido ocupando lugares en revisiones y trabajos. Los terapeutas experimentados creen que al estimular estos puntos pueden acabar con la causa de la disfunción. Tratamiento directo a esta zona favorece el bloqueo del o modulación del dolor de ese segmento. Puntos gatillo A estos puntos tambiin se les llama nódulos fibrosos. se obtiene un a respuesta refleja muscular por tanto un punto gatillo. Estas son comunes en la zona superior de la escápula y en la espina ilíaca póster0 superior. detectadas como zonas de menor resistencia eléctrica. los que al ser provocados producen respuesta. Puntos de acupuntura Son puntos reales que pueden estimularse eléctricamente. Mialgia Es un buen término para describir el común dolor ínter escapular secundario a fatiga por esos músculos restringidos en movilidad que conducen a la acumulación de desechos o secundaros a disfunciones segmentarias en la columna toráxica media. En general estas zona son insensibles a menos que exista disfunción en ese segmento estos puntos se vuelven sensibles. entonces se tiene un punto gatillo . o contracciones involuntarias referidas como signo del salto o espasmo. Para el autor de este texto estos puntos son de poco valor excepto al usar técnicas paliativas como el TENS.

esta condición pasa inadvertida hasta que el estado degenerativo llega al hueso subcondral. Dado que la rigidez no duele. es preferible usar el término artrosis. 5) Osteo artritis u osteo artrosis Son términos sinónimos que sugieren la presencia o no de inflamación. Signos: exceso de rango de movimiento. 6) Hipermovilidad Término aplicado al exceso de movilidad articular Causas: genética. Síntomas: dolor ligamentoso (dolor pesado en posiciones mantenidas).Terapia cráneo sacra1 No existe investigación válida en algún journal que apoye los resultado obtenidos por esta técnica. por lo que el raciocinio aquí no es la ciencia o práctica si no el efecto. stress repetitivo. rango. Artritis: es la condición donde la articulación se encuentra inflamada y frecuentemente asociada a patologías reumatológicas que se encuentran fuera del foco de este texto. Todo lo que hacen son mostrar estudios donde tuvieron situaciones donde su "técnica " resultó efectiva. . Tratamiento: restaurar función. Se define como el proceso degenerativo que afecta las superficies articulares o la cápsula. compensación de la falta de movilidad de una articulación vecina. Dado que la inflamación por lo general no está. musculatura y patrones de movimiento. por lo que no es sino una charlatanería para la profesión y los pacientes. Los promotores de esta técnica han fracasado en probar este sistema.

ultrasonido. 8) Tendo sinovitis La lámina alrededor del tendón que se puede inflamar. mal uso. Tratamiento: masaje transverso. Ej. que en una persona con tono normal se describiría como dislocado. control postural. Síntomas. Dolor. depositando cristales que llevan a la recurrencia del cuadro. estabilización.Tratamiento: manipulación de las rigideces vecinas. Subluxación: es cuando la superficies articulares por hipermovilidad o pérdida del tono muscular han asumido como posición de reposo una fuera de lo que es normal para la articulación. Hemiparesia flácida donde se produce una subluxación del hombro. crépitos. Causas: sobreuso desacostumbrado. Signos: crépito palpable. 7) Subluxación & dislocación Dislocación: es cuando las superficies articulares han perdido su relación normal y no pueden ser reestablecidas a su posición neutral o de reposo. 9) Tendo vaginitis Similar a la tendo sinovitis pero en el extensor del pulgar 10) Síndromes de atrapamiento nervioso .

Tratamiento: no aumentar el nivel de actividad. entre esfuerzos. ha habido un aumento de los cuadros que afectan los tejidos que no son capaces de adaptarse a las cargas externas: ej fracturas por stress de tibia y fíbula. . considerar tomar una aspirina antes de dichos trabajos. calor y masaje después de la actividad. dolor es vago e intermitente. elongación miofascial( opérculo toráxico). elongación suave. cambios de posición pueden cambiar los síntomas.Es un cuadro frecuente en ortopedia que produce dolor isquémico por compresión directa o entre estructuras. se debe considerar el consejo del entrenador en este sentido. discopatías. Tratamiento: postura. Primer nivel: síntomas viene algunas horas después del ejercicio Esto es normal cuando se sobrepasa el usual nivel de esfuerzo. Síntomas: hipertrofia miofascial (atletas). dolor es como agujas clavadas. y se debe a la incapacidad del sistema circulatorio de movilizar los desechos.48 hrs. Causas: cuadros degenerativos. restricciones miofasciales. Segundo nivel: dolor viene durante o inmediatamente después del esfuerzo Esto no es normal y se debe una lesión de sobre esfuerzo o a una técnica defectuosa. déficits neurológicos transitorios ( clásicos de las raquiestenosis). descanso de 24. distracción posicional ( protrusión discal). 11) Síndromes de sobreuso Con el actual énfasis en deportes de resistencia como la aeróbica y el triatlón. debilidad muscular. postura. Signos: estos dependerán de la localización y severidad del cuadro neural: pérdida de sensibilidad de la piel. reflejos alterados( poco confiable). estenosis.

liberación miofascial. disfunción de la TMJ . Causas: conciencia postura1 pobre. Síntomas: inicialmente son pocos. parado o acostado es un factor que contribuye al los síndrome en los pacientes. Tratamiento: como en el nivel dos. los médicos buscan "el diagnóstico".. Tercer nivel: dolor en reposo En este caso el dolor indica daño y el atleta debe para evitar empeorar el daño. . Los terapistas físicos se enfocan en los distintos hallazgos encontrados en el paciente y esos son los tratados y no el diagnóstico. acortamiento miofascial.Tratamiento: revisar los factores técnicos.. dolor. aspirina. Lesión compleja Es un termino útil para establecer que las lesiones rara vez se dan aisladamente. 12) Síndromes posturales El aumento de el estar sentado. lesiones. Tratamiento: educación. Es importante distinguir entre esfuerzo o fatiga y dolor. El término si no hay dolor no hay logros (no pain. aconsejar ejercicios que alivien el sobre esfuerzo( ej. pero se pueden producir otras condiciones como: opérculo toráxico. descanso. edad. entrenamiento suave. por lo que tratar de encuadrar un problema en una sola estructura es un modo errado de tratar. Signos: mala postura. fortalecimiento del maguito rotador en nadadores). además esto ocurre en el tipo de atletas que no escucha a su organismo por lo que se está ante un problema de personalidad . no gain) no tiene sentido en el deportista dado que pone en juego su continuidad en el evento. seguir las normas del nivel 1.

Sumación: Ocurre cuando la disfunción está presenta en más de un segmento. el tono en ese segmento aumenta. los reflejos. De este modo lo que para un neurólogo es síndrome del túnel carpiano. Como resultado. Sin embargo.Hallazgos Miofascia acortada Hipermovilidad L51S1 Restricción L5/ S1 Pierna derecha acortada Restricción capsular cadera der. estrechamiento vertebral secundario a malas posturas o procesos degenerativos. los ligamentos se ponen sensibles y los puntos gatillos se activan. pero tiene restricción moderad de los nervios en su salida a nivel cervical. Tratamiento Elongación Estabilización Manipulación Realce calcáneo Manipulación 14) facilitación y sumación segmentaria Son términos relacionados y de gran significancia en la práctica clínica: Facilitación segmentaria: un segmento medular está facilitado cuando hay información nociceptiva llegando a ese segmento proveniente de un músculo. Por lo tanto la causa del dolor estará en los tres sitios. etc. el tratar una de esas tres partes provocara en el paciente el alivio de sus síntomas. articulación. La suma de los estímulos de cada zona superará el umbral del dolor y se manifestará a nivel conciente. Un paciente con síndrome del túnel carpiano puede que no tenga síntomas. para el cirujano de tórax es opérculo toráxico y para el neurocirujano un estrechamiento foraminal. ¿Qué hace el terapeuta? .

Si ésta es tratada de manera efectiva. Los esfuerzos deben concentrarse en las causas y la manera de corregirlas. de donde viene. antes que se asista al paciente en el tratamiento del dolor. el paciente se aliviará de su molestia." Nolan 1990. Definición del dolor "Experiencia sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial. control de posturas de muñeca. Los tres aspectos del dolor: Físico. movilización de la primera costilla y tejidos vecinos. es importante no dejar de lado lo que lo causa. Aplicando esto. . donde se ven las causas físicas del dolor. que el paciente debe percibir en términos de daño tisular. movilización de la columna toráxica alta y corrección postura1 del cuello y cabeza. Por lo tanto. no se debe gastar tiempo en determinar si lo tiene o no (lo más probable es que sí). o descrita en términos de ese daño.Movilización de muñeca. Refl3 Capitulo 16 Dolor v su tratamiento Aún cuando el principal motivo de consulta de los pacientes es el dolor. de que manera se le puede afectar y las consecuencias a corto y largo plazo. es necesario saber que tipo es. después de Merzky 1979 Los factores que definen el dolor son que debe ser una experiencia incómoda.

b) representa un excesiva ponderación del componente emocional. Emocional: es la dimensión del paciente en relación a la intensidad. físico racional Normal u emocional físico Anormal y frecuente Fig. bloqueando el físico y reduciendo el racional. Afectiva: incluye los factores emocionales y psicosociales de la experiencia dolorosa. a) representa los tres aspectos del dolor. . duración y consecuencias de el problema en su estilo de vida.Racional: donde se ve la capacidad del paciente de entender el problema que tiene. Perceptivas: incluye las percepciones desagradables del dolor y su asociación a experiencias previas. Componentes de dolor: Fisiológico: incluyen las fuentes fisiológicas y anatómicas del dolor.

en cambio el dolor crónico tiene un mayor componente afectivo. Sistema de dolor Medial Información de conducción rápida Responsable del dolor agudo.Cognitiva: se basa en la influencia moduladora del dolor relacionada con el conocimiento del paciente sobre su problema. quemante. cognitivos y percep. corta duración Bien localizado Es de distintas sensaciones: punzante.tivos. Es modulado rápidamente por endorfinas y encefalinas Permite recuperación rápida Es de adaptación rápida a la motfina ( ¿ocurre lo mismo con las intervenciones en terapia física?). Sistemas medial y lateral Descrito por Melzack en 1990. Todo dolor tiene estos componentes en mayor o menor grado. propone que el sistema medial es responsable del dolor fásico y el lateral del dolor crónico. penetrante. calambre. El dolor agudo tiene más factores fisiológicos. . Conductual: son las acciones y métodos usados por el paciente para expresar su dolor.

no requiere aumento de dosis para mantener efecto. En otros casos.Sistema Lateral Dolor sostenido Información de conducción lenta Localización difusa Dolor con componente emocional: dolor cruel . El dolor no está relacionado con la morbilidad de la patología: el dolor de muelas o por sinusitis puede ser intolerable. puede irse a la columna lo cual es beneficioso. US. no así los tumores mamarios o cerebrales. electro estimulación y tiempo para que el cuadro se mejore solo: muchas veces esto ocurre así. El terapeuta novicio al examinar la columna lumbar. Es importante que el paciente esté conciente del curso que puede tener su problema. éticamente no debiera tomar esa línea por más de dos sesiones . y debiera aprovechar de enseñar hábitos posturales. atemorizador Poca tolerancia a la intervención. . y su opción puede que sea el uso de compresas. El dolor no es sinónimo de mejoría: existen casos como las lesiones de nervio periférico donde la presión en el nervio va de una irritación leve a una anestesia total (parálisis). es un síntoma que indica la presencia de un problema y no de que se avecina uno. puede que no tenga éxito al encontrar la fuente del dolor en el paciente. Características desorientadoras del dolor El dolor no es un signo de alerta: el dolor no es un signo. El terapeuta experto si tampoco conoce la fuente. el dolor de la pierna en un paciente con dolor lumbar.

es lo que se llama dolor referido. se sabe que el origen de este no está en la pieriia sino en la cabeza. Este ejemplo indica que el cerebro interpreta la información proveniente de la zona lumbar como si viniera de la piema. El trabajo más preciso ha sido el de Forester en que anestesió las raíces nerviosas dos niveles arriba y debajo de cada nervio a explorar y así pudo determinar el área dermatómica. Los dermatomas. ¿Qué es un dermatoma? Si un paciente tiene dolor en una pierna por causa de un problema lumbar. son útiles para evaluar la sensibilidad cutánea y así determinar el nervio dañado. sin embargo. Kellgren inyectó los ligamentos de la columna lumbar y Mooney las facetas con solución salina y así definieron los patrones de dolor referido.El dolor no se refiere a los dermatomas: los estudios demuestran poca evidencia que la lesión de un segmento se refleje en el dermatoma del mismo. El decir que un problema se refleja en un dermatoma es errado. Fig 118-119 '^" 1 ? < x i xril *u. pero se puede decir que es referido a una extremidad: un dolor el L3 no se refiere a ese dermatoma pero sí al muslo.. >* A . Los ligamentos refirieron dolor proximal a los dermatomas y las facetas en la parte posterior del muslo con gran superposición.rn'.

área. 3. Cuadro corporal: es la mejor manera para que el paciente dibuje su problema.El objetivo de examen es determinar las causas del dolor y explicarle al paciente el problema que tiene. Algunos rayan en zonas limitadas y otro incluso fuera de la imagen. 2. Fig 113 . ¿Dónde está su dolor? por favor marque las áreas donde sienta dolor. Métodos de evaluación: 1. Cuestionario del dolor de McGill: el número y las categorías de las palabras puede ser cuantificado. de este modo ganará la confianza del paciente. Provocación/ palpación: lo más importante para el terapeuta es reproducir la fuente del dolor. Historia de preguntas sobre el dolor: la historia se compone de 23 preguntas relacionadas con el origen del dolor. 4. comportamiento. etc.

Hay muchas maneras de describir el dolor. Algunas de estas están agrupadas abajo. Marque las que representan el dolor que ha tenido estos días (cuestionario McGill). McGill questionnaire 4 11 2 saltón relampagueante fulgurante 3 fluctuante tembloroso pulsátil palpitante latidos tembloroso 5 piquetes horadante taladrante punzante Agudo Cortante Desgarrador 6 7 calor ardor escaldadura cauterización 8 pellizco opresivo mordiente calambre machacante estirón arrancamiento tracción picazón comezón vivo 9 1o 11 12 sordo penoso como herida constante pesado delicado tirante rasposo hendidura fatigante agotador nauseabundo sofocante 13 14 15 16 espantoso terrible aterrador penoso abrumador cruel maligno destructivo ' detestable cegador fastidioso penoso lastimoso intenso insoportable 17 18 19 20 esparcido irradiado penetrante horadante tirantez templado frío congelante machacante nauseabundo agonizante espantoso torturante entumecimiento estiramiento expresión desgarro .

facilitar la vía que reproduce el dolor. Métodos de tratamiento 1. tendido). físico racional Normal u emocional 2. de pie.Escala linear del dolor Muchos terapeutas usan la escala graduada del dolor que describe como O la ausencia de dolor y como 10 el dolor intolerable (El autor resalta que esto se haga en una posición que no agrave las molestias al paciente: sentado. Basado en los tres círculos: al realizar un a detallada evaluación y correcta explicación al paciente de su problema. se conseguirá disminuir la carga emocional y así racionalizar su dolen~ia. instalar una memoria de asociación con el dolor. establecer un círculo vicioso que puede activarse sin estímulo. . Evitar reproducir el dolor: cada vez que el terapeuta reproduce el dolor existe el riesgo de dañar más los tejidos.

De esta manera se ignoran los comportamientos negativo y se mejora la conducta del paciente. En la sesión siguiente. e inconscientemente no quieren que se vaya.Manejo del dolor Es importante fomentar en el paciente las conductas del "no dolor" y por el contrario. cada uno es responsable de lo actos que realiza. el terapeuta no le da un refuerzo a esa conducta al no mostrar importancia a esos gestos. evitar las que lo refuerzan. ya sean por lo que se hace o se deja de hacer. . Los pacientes tendrán mejores resultados si se hacen parte de su problema y además son los que menos demandan. el terapeuta lo felicita y motiva a seguir adelante. Si un paciente hace gestos con su cara al moverse. por los terapeutas y médicos. expresa menos su dolor. Modificaciones conductuales y aspectos del cuidado del dolor En psicología conductual se enfatizan los refuerzos positivos en el control del dolor. si el paciente al realizar los mismos movimiento. Los pacientes con el dolor más crónico son generalmente los más protegidos por el sistema de seguridad social. El concepto es que el dolor permite tener recompensas como: Descansar del trabajo Ver al médico Conocer una linda enfermera Recibir fármacos Ver al terapeuta Aprender asuntos legales Soñar con una compensación Según la filosofía existencialista. Estos pacientes son los que ven como toda una estructura gira en torno a ellos.

. . no estoy seguro". 9.l.. Hacer que la sesiones de tratamiento sean dependientes de las condiciones establecidas y no dependientes del dolor.. 5... b. 8.. y hay muchos que no saben porqué: " . Enfocarse hacia la función y los progresos que el paciente ha hecho y no en el dolor. Una vez que el dolor ha sido evaluado se debe continua con los siguientes puntos: 1. Si se incapaz de ayudar. 7. El dolor debe tratarse por sobre la disfunción en casos de etapas agudas y cuando es muy severo.. no habrá problema con licencias impagas .retornará al trabajo más rápido.Colocándose metas Cada paciente debiera ser consultado sobre sus expectativas al venir. Si el dolor aumenta durante el tratamiento es a veces esperable luego de movilizar articulaciones muy rígidas. Si no se encuentran las causas no se le puede tratar pero se puede manejar el dolor.. El terapeuta fuerce al paciente a volver a trabajar. 3...el Dr.. Si se establecen sesiones tres veces por semanas y se ven mejorías se debe mantener la misma frecuencia de tratamiento. Saludar y enfocarse a como van los progresos sin dejar lugar a que el paciente hable de su dolor. de otro modo puede ser tomado como un castigo que es recompensado con la presencia de dolor (como un contrato de trabajo). El paciente. me envió. médico o abogado lo requiera. Ignorar el dolor es apagar el interruptor de este. 4. En le caso que el paciente no sepa se le deben sugerir los beneficios de la terapia: . Evitar reproducir el dolor innecesariamente. 6. 2. el tratamiento debe ser descontinuado a menos que: a.. Al final preguntar como se siente pero sin darle mayor importancia. enfocarse en los progresos funcionales y no en los síntomas.

. Lo que ocurre es que los progresos ocurren en la 1a semana y no después con lo que se justifica darlo de alta. En estas circunstancias el autor usa el siguiente sistema: PT: Si O significa sin dolor y 10 el peor dolor.. Cuando los progresos no han sido reconocidos por el paciente.c. Terapeuta: firme lo que me ha dicho . cuáles son sus metas al venir a tratamiento? Considera trabajar como meta. generalmente terminan por aceptar. Escala linear del dolor . Lo que le ha ocurrido al autor con frecuencia en estos casos es: El objetivo más deseado es que el paciente vuelva a trabajar según la pauta establecida. PT: con qué nivel de dolor estaría en condiciones de volver? Paciente: 2-3 En este punto se ha escrito en la ficha la meta de volver a trabajar y los niveles de dolor actuales y deseados. No se vuelva a ver al paciente de nuevo. cómo cuantificaría su dolor en estos días? Paciente: siempre de 7-8. PT: nuevamente. informar al empleador y médico. Además se le pide al paciente un progreso de un punto en la escala visual numérica por semana. Cualquiera de estas situaciones es buena para evitar así que el terapeuta se "queme" al perpetuar al paciente en tratamientos sin destino. Muchos pacientes no firman pues los abogados le han dicho que no pero al advertirles que eso implicará finalizar el tratamiento. de manera que él se someta a un ritmo de progreso.

eso se puede hacer en cualquier consulta ambulatoria. aprender estrategias adaptativas. El propósito de una clínica del dolor no debe ser quitar el dolor u ofrecer drogas milagrosas. o manipulaciones sino enseñarle al paciente a vivir con el dolor.P. El objetivo de la clínica debiera ser: convencer al paciente que nada va a ser hecho por otros. entrenar el cambio conductual.O: no dolor 10: el peor dolor A qué nivel está su dolor ahora? A qué nivel UD desearía dejar el tratamiento A qué nivel UD desearía volver a trabajar? Rol del terapista físico en los programas de control del dolor crónico "El terapeuta no tiene rol en las clínicas de tratamiento del dolor". a menos que sea por un masajista y pagado en efectivo Ninguna medicación nueva Excepciones son el control del dolor con acupuntura o TENS y no como tratamiento. El servicio debe incluir: psicología donde se le enseñe a que lo que viene depende de él desarrollar la autodisciplina y otros aspecto existencialistas reducir la dependencia a los medicamentos ejercicios de relajación como yoga tai-Chi El paciente no debiera recibir: Procedimientos quirúrgicos Ningún tratamiento de contacto por parte de el T. Paris 1985 la razón de la afirmación es que si el objetivo de la clínica es quitar el dolor. .

Comentario final: El dolor es parte del diario vivir especialmente al envejecer. tratarlos en otro sitio si se cree posible. Clínica in Anestesiología 1985. no debe tratar uno de estos pacientes?: si el paciente es tocado por el terapeuta. este seguirá huyendo de su responsabilidad y estará esperando que alguno de estos tratamientos haga el milagro de mejorarlo. ¿Porqué un T. SV. Ver el artículo en manual titulado: " el rol del terapista físico en los program\as de control del dolor" Paris. las líneas de ese articulo fueron modificadas pues no fueron aceptadas por el journal. ¿Qué se puede hacer?: detectar los pacientes antes que lleguen a la clínica.P. Ref 14 . la clínica es aún una realidad y esperanza. En este sentido algunos pacientes son totalmente fantasiosos al pensar que no van a tener ningún dolor. organizada por anestesiólogos y fisiatras que quieren tratar viz.¿Que está mal en la mayoría de las clínicas?: selección inapropiada del paciente. Los psicólogos conductuales debieran estar a cargo. por lo que no es bueno ni malo y no tenemos como librarnos de él. Es importante recordarles que se puede experimentar algo de dolor pero no por ello sentirse invalidados de ejecutar las actividades diarias.

especialmente al tocar partes más íntimas.Capítulo 17 Tocar y palpar "Al practicar y pensar a través de los dedos. es posible desarrollar la esquiva capacidad de manipular" Alan Stoddard 1959 1 Esta capítulo ha sido puesto antes de la parte de examinación. ¿Cuál fue la actitud mental?. Un palpación descuidada puede ser percibida como una agresión por parte del paciente. ¿Chal fue la percepción del compañero? Ponga la mano en el muslo del compañero: Hacerlo sin despreocupadamente. Hacerlo concentrado. Práctico de palpación concentrada y distraída Intente trabajar con un compañero o en sí mismo y piense en los comentarios a continuación: Poner la mano en la cabeza del compañero Hacerlo sin despreocupadamente. Hacerlo concentrado. con el objeto de sensibilizar al lector en este importante aspecto del examen en terapia manual. ¿Cuál fue la actitud mental?. La importancia de la palpación es muchas veces pasada por alto y nunca debiera ser sub estimada. ¿Cuál fue la percepción del compañero?¿hubo diferencia con la colocación en la cabeza? Como clínica se necesita ser hábil al sentir a través de las manos y saber si realmente se siente o no. es decir en concentrarse en lo que sienten las puntas de los dedos. Una palpación cuidadosa puede hacer que un tratamiento funcione. En .

Mejorar la palpación de los tejidos produciendo tensión en ellos. Guía para una buena palpación Conocer la anatomía. color. Conocer la anatomía de superficie de propio cuerpo. cambios de volumen. forma. desplazándolas de un lado a otro. forma . Reconocer cambios pequeños de tamaño. pero en otras es ¿"podría examinar aqur'?.algunas situaciones es suficiente decir "voy a examinar aquí". Las unidades músculo tendinosas se diferencian con contracción y las ligamentosas con tensión de los extremos óseos. se dará una breve lista de estructuras que se debieran palpar e identificar de manera positiva. . Ejercicios en anatomía de superficie A continuación . Sentir las distintas capas bajo la piel. Para tener éxito se debe saber aplicar la anatomía y la guía de palpación ya descrita. permitiendo delinear los límites de las estructuras y diferenciarlas de las adyacentes. La palpación es una herramienta muy útil al palpar y nos permite detectar cosas que no se logran a través de la observación o las preguntas. Esta técnica es útil para sentir hueso y líneas articulares. líneas. Observación del sujeto. bien podrá explorar la ajena. Aprender a sentir y ver con las manos. contorno. En ocasiones se puede mantener tensa una zona y las otras relajadas para diferenciarlas. La buena palpación es el vínculo con la anatomía que no vemos. Estas fueron seleccionadas porque no necesitan atuendo especial y son representativas del espectro de palpación que se ve normalmente en clínica. contorno. moverlas al lado o por debajo. Estas se pueden sentir al comprimir las capas superficiales. Es una referencia que siempre va con uno y en la medida que uno conozca mejor la propia. etc. Usar el movimiento relativo.

Braquial anterior: está bajo el bíceps y se puede palpar a los lados del tendón del bíceps. Si las inserciones no son tensadas es casi imperceptible. Ligamento calcáneo fibular: se tensa al invertir el tobillo y pie. media1 al tendón. sintiéndose las división a nivel proximal de las dos porciones y la inserción distal en el radio (profunda ) y la aponeurosis. El nervio y la arteria ulnar pasan entre el gancho y el pisiforme los que pueden ser comprimidos al apretar fuerte la zona. Está dentro del tendón de cubital anterior.óseo ~isiforme : hueso sesamoideo móvil encontrado en el lado ulnar y ventral de la muñeca. colocando el pie en una posición que evite la superposición de los peroneos. Músculo Bíceps braquial: se puede sentir al hacer una flexión de codo resistida. Tendón . 1 cm distal y radial al pisiforme. La estructuras profundas son más fáciles de detectar presionándolas contra el hueso. Ligamento Ligamento lateral de la rodilla: estructura extra capsular que es palpada con facilidad en varo de rodilla o al cruzar la pierna. Gancho del hamato (ganchoso): esta profunda en la eminencia hipotenar.

Cubital posterior: se siente al cruzar la cabeza de la ulna y la estiloides ulnar y se inserta en la base del 5" metacarpiano. o también se siente por dentro del canal auditivo. Extensor corto del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 3er metacarpiano. Articulación radio humeral: está dista1 a el epicóndilo lateral de húmero. Ref 15 . Para sentirlo se debe deslizar el dedo perpendicular al nervio como enrollándolo. Peroneo común: se siente al rodear la cabeza de la fíbula. Palmar mayor: tendón cruza la muñeca y se inserta en la base de la eminencia tenar. haciéndose evidente al abrir la boca. Pulsos Radial: se sienten en la superficie palmar de la muñeca proximal al radio.Identifique los siguientes tendones cruzando la muñeca fuera del túnel carpiano. Ulnar: está posterior al epicóndilo medial del codo y en le ganchoso. insertado en el pisiforme. Pedia dorsal: se siente en la base del metatarsiano 1" y 2" . Cubital anterior: se encuentra en la cara palmar y lado ulnar de la mano. lateral al tendón del extensor largo de los dedos. Nervios La tensión neural es rara vez reforzada por la tensión o movimiento. sintiéndose la cabeza humeral girar en supinación y pronación. Líneas articulares TMJ: es palpable anterior al meato auditivo. y se debe sentir como una cuerda. Estos pueden ser palpados fácilmente al pedir una contracción selectiva: Extensor largo del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 2" metacarpiano.

Hollinshead 1 " El rol del terapista físico está en la evaluación y tratamiento diferencial de la disfunción.V. C . la visita. aunque lo que sigue no es una presentación detallada. mientras que el del médico es encontrar un diagnóstico y tratamiento diferencial de una enfermedad" S. La implementación específica de los sistemas de evaluación puede ser aplicada a su actual sistema de tratamiento en cualquier momento. Paris 1982 El objetivo de este capítulo es introducir los sistemas de evaluación del instituto de postgrado de terapia física y revisar los principios en que la evaluación ortopédica está basada. a través del examen físico y screening r e g i o n a l l b los síntomas al provocarlos. Y r . ' \S> ' - - l ~ P \ 3. Identificar la disfunción: evaluar la función y movilidad articular. o piensa que encuentra. establecer la naturaleza y extensión del problema del paciente: observando 2 la postura y función. metas generales de evaluación e interrelación con el paciente 1.Capítulo 18 1 Principios de evaluación en el paciente " Si un examinador busca algo con el suficiente esfuerzo. lo que encuentra. 2. entrevista e historia y evaluación del dolor. Desarrollar empatía y confianza con el paciente: dar un ambiente profesional y servicio competente. \ h \ r 4. reproducir \ . Además habrá una discusión en lo que a evaluación del dolor se refiere y a derivación a otras especialidades cuando la elección de la terapia física sea inapropiada. es generalmente lo que busca". Descartar patologías serias o banderas rojas: al entrevistar al paciente.

¿Qué tanto se debiera profundizar el examen? Si un paciente se queja de dolor de codo luego de un partido de tenis. . de manera de cubrir un espectro de posibilidades fuera de la ortopedia y así proteger a nuestros pacientes de nosotros mismos.5. -n ' u. Si el paciente presenta una enfermedad y no una disfunción. El conocimiento es necesario y los prejuicios pueden obstruir una buena toma de decisiones Idealmente. 6. es razonable asumir que el problema es de esa zona y no de otra. Por lo tanto se debe estar capacitado para examinar sin prejuicios. Así un neurocirujano verá ese mismo problema como una espóndilo tisis en términos de una foramenectomía. Llegar a un pronóstico: informar al paciente de los hallazgos más relevantes. y así estar abierto a todas las posibilidades al revisar a un paciente. En este caso. enfocando el tratamiento en las causas y no en el dolor y tratar de impresionarlo. 1 r *\* . es importante reconocerlo y derivarlo oportunamente al especialista indicado. Los terapistas físicos también tendemos a cerrar nuestro campo y a ver ese mismo problema como algo originario del cuello u hombro. los especialistas en problemas músculo esqueléticos debieran estar informados sobre otras posibilidades. '\ \. v'\r. un cirujano general como una hernia al hiato y el entrenador como un desbalance muscular. Desarrollar un plan de tratamiento: resumir los hallazgos y según ellos hacer el tratamiento. ignorando otras enfermedades. se necesita buscar en el cuello además del . Pero que ocurre si un paciente se queja de dolor de hombro que gradualmente ha ido aumentando. \ Consideraciones generales al evaluar Los prejuicios son los enemigos en el momento de tomar decisiones Un cirujano de tórax verá la mayoría de los problemas de hombro y brazo en términos de un opérculo toráxico y su tratamiento será una resección cervical o de la costilla. un cardiólogo como una angina.

y también se aprecia una pierna más corta por un aparente pie pronado. El nivel de actividad física. En general una sesión de evaluación no debiera durar más de 45 minutos. Una evaluación completa puede tomar varios días por lo que en el primer día es importante hacer las siguientes cosas: conocer al paciente . Tiempo y tolerancia del paciente En términos generales. Si el paciente es joven y atlético y tiene un buen seguro se le dará todo el tiempo y dedicación necesarios para el dolor y el manejo a largo plazo. un novicio usa 45 minutos para una evaluación de columna o extremidades. Si llega un paciente con dolor crónico de cuello y hombro que a durado por años y ahora es casi constante. La interpretación de las discapacidades causadas por la disfunción. Puede hacerse en la mitad del tiempo con una evaluación más directa. Es posible que el examen neurológico de muestre debilidad en el manguito rotador producto de un proceso degenerativo cervical. si el paciente es anciano y bajo medicación. También ha presentado dolor lumbar con las mayores crisis de dolor cervical. Por el contrario. La disponibilidad de tiempo parar el tratamiento. especialmente en un paciente crónico que puede tener comprometido desde el pie a la cabeza. Estos son juicios prácticos y morales que cada terapista debe hacer o considerar (inténtelo en sí mismo). La capacidad de pago del paciente. ¿Cuán extenso debiera ser el examen? Dependerá de los siguientes factores: La interpretación de los problemas del paciente. pero uno nunca está seguro del tiempo que una evaluación completa va a tomar y se debe considerar a lo otros pacientes que esperan.hombro. y que secundariamente provoque una disfunción en el hombro. la tendencia es manejar el dolor solamente.

espíritu y lenguaje El staff Bien informado en su rol Empático y no condescendiente Entrenado en conceptos de modificación del dolor El área de examen Debe ser en sala privada Sin interrupciones Sin teléfono.buscar hallazgos f isicos explicar lo encontrado dar seguridad emocional No hacer en la 1a sesión Sentir que se ha tratado al paciente Sentir que se hecho una evaluación completa Sin embargo es necesario tener la suficiente información como para dar un pronóstico. consejos e iniciar la terapia si es posible. Es importante formar el ambiente profesional que fomente una actitud positiva en el paciente y esto hará que el terapeuta sea respetado y confiable. personal o "ladrones de equipos" . condiciones importantes dado los componentes emocionales que con frecuencia acompañan a las disfunciones. Considere lo siguiente desde el punto de vista del paciente Preparando el ambiente Diseño profesional y decoración Recepción y no sala de espera Conducta profesional de todo el staff Vestimenta Postura.

valor de la atención y explicar el sistema de evaluación.Total atención al paciente Sin embargo es importante dejar la puerta sin llave para que algún colega siempre pueda entrar con el debido aviso y es una buena manera de cubrirse de las demandas por palpación indebida (sexual). Preparando al paciente Saludos y formalidades La recepción debe informar del seguro. Conducta del tratante Educada y responsable Profesional y cálida Empático y no condescendiente Segura pero no arrogante La consistencia es el paso para lograr una evaluación de calidad Ceñirse al sistema No perderse en el examen El computador mental demanda que todos los espacios sean llenados de manera consistente y precisa o sino: No habrá curva de aprendizaje La experiencia no servirá de nada No se desarrollara la intuición (la interpretación inteligente de la experiencia) Uso de fichas Ventajas Las preguntas esenciales son echas y escritas Es fácil para otros ver lo desarrollado . tratamiento y educación.

3. 4. longitud muscular y miofascial . 7. observación inicial historia y entrevista inspección estructural movimientos activos observación inicial 3.Ayuda a ser consistente y a no olvidar detalles cuando se está en apuro Desventajas Inflexible cuando se deben hacer ajustes a las necesidades del paciente Espacios en blanco son necesarios cuando los de las secciones son insuficientes Desmotiva a seguir líneas de preguntas donde se le necesite Es preferible un equilibrio entre ficha y espacio para insertar hojas extra donde sea necesario. 5. historia y entrevista 4. 8. inspección estructural 5. Sin importar lo que se haga lo que manda es ser consistente. evaluación neurovascular palpación por condición palpación por posición palpación por movilidad rango activo y función palpación por rango pasivo y endfeel 8. 7. 9. palpación por condición . A continuación se presenta un lineamiento de valuación que ahorrará tiempo en los cursos S1 y E l . 6. contracción resistida isométrica 9. 2.posición 6. evaluación del dolor 2. Formatos de evaluación de columna y extremidades La evaluación de ambas es indudablemente distinta así como las distintas regiones de la columna entre sí. Esquema básico de evaluación: S: evaluación Subjetiva 0 : evaluación Objetiva A: evaluación de hallazgos P: Plan de tratamiento Comparación de formatos de evaluación ( los puntos en negrita son cubiertos por este curso) EVALUACION DE COLUMNA 1. evaluación del dolor EVALUACION DE EXTREMIDADES 1.

Solo es recomendable tratarlo en casos que este interfiera con el tratamiento o la parte emocional del paciente. Rx y otros datos médicos 12. palpación de zonas sensibles 14. análisis de movimiento 11. por favor indique en los dibujos las área donde siente su dolor: Dibuje las áreas de dolor punzante y pinte las zonas de otros tipos de dolor . El dolor debe considerarse que está donde el paciente dice que está. cuestionario del dolor y la historia del paciente. plan de tratamiento 14. fuerza muscular 1 1. explicación y pronóstico 13. plan de tratamiento 18. emocional racional). Se debe encontrar el dolor del paciente al palpar o al provocarlo. ¿Donde está su dolor?. tests especiales 12. resumen de hallazgos 17. 10. El dolor es lo que motiva al paciente a venir a uno. radiológico 16. e inf. evaluación cuarto sup. por lo que no se debe perder tiempo en saber si realmente duele sino en buscar las causas. neurovascular 15.10. Se debe explicar el dolor (físico. Se debe evaluar el dolor con dibujo (body chart). Algunos terapistas tratan el dolor y otros (incluido el autor) tratan la causa del dolor. resumen de hallazgos 13. explicación y pronóstico Componentes de la evaluación Evaluación funcional y del dolor El dolor es la causa de consulta del paciente y es triste ver muchas veces estos cuadros dolorosos no han buscado ayuda oportunamente.

Fig 113 McGill questionnaire 1 2 3 4 fluctuante tembloroso pulsátil palpitante latidos tembloroso 5 saltón relampagueante fulgurante piquetes horadante taladrante punzante Agudo Cortante Desgarrador 6 7 8 pellizco opresivo mordiente calambre machacante estirón arrancamiento tracción calor ardor escaldadura cauterización picazón comezón vivo 9 1O 11 12 sordo penoso como herida constante pesado delicado tirante rasposo hendidura fatigante agotador nauseabundo sofocante 13 14 15 16 espantoso terrible aterrador penoso abrumador cruel detestable cegador fastidioso penoso lastimoso .

si luego de dos semanas las palabras son 6 y las categorías 2 se registra como 612. . 4 pierna. se registra 1217. 5 pie. 3 muslo. haría otros 2 puntos con un total de 7. Si en el lado contrario tuviera además dolor en el muslo.maligno destructivo 17 esparcido irradiado penetrante horadante 18 intenso insoportable 19 templado frío congelante 20 tirantez entumecimiento estiramiento expresión desgarro machacante nauseabundo agonizante espantoso torturante Características desorientadoras del dolor (del capitulo del dolor) El dolor no es siempre un signo de alarma El dolor no es proporcional a la severidad del cuadro La disminución del dolor no es sinónimo de mejoría física El dolor es afectado por otros estímulos además de la disfunción El dolor no se da en dermatomas Otras herramientas de evaluación continua El body chart y cuestionario del dolor de McGill son herramientas probadas como standards en la evaluación del dolor. y pueden ser reutilizadas para evaluar la evolución del paciente. Cuestionario de McGill El método más simple es contar las palabras y categorías: si 12 palabras y 7 categorías son seleccionadas. Cuadro corporal Al poner una hoja plástica encima del cuadro corporal con el puntaje puesto por segmento. Si la persona tiene dolor en la pierna entera tendría un puntaje de 5. 2 nalga. es posible calificar de 1 a la espalda.

Estado funcional Además de estos dos métodos se han confeccionado métodos de evaluación funcional que se le motiva a usar. . puede que el paciente no avance en dolor pero sí en función.modificado de Oswestry Cuestionario de paciente de Roland y Morris Al enfatizar los resultados funcionales. y eso indica que el paciente está mejor. índice funcional de cuello.modificado de Oswestry índice funcional de columna.

m ~:. Modo de administración: es un test auto administrado con lápiz y papel. .?+y l awwe ~ di:. I: *re IW. rqwm? Pail 659 BE ? & F-$6 aU ?M" P W I P sre Cuestionario del paciente de Roland y Morris Población: adultos ambulatorios entre16-64 años. con un rango de O a 24.% m MI l'e(r* 1% G WV ar:i~iHI4I> rwrr x . Tiempo para dar puntaje: 5 minutos..r .IU~XP. . Tiempo para completarlo: 5 minutos.xx hnr % aa-ít P " ~ I o x I ~ WICS'J~V~+VW >~~ &t@~%l~tPjd~ ~ a r ~ ~ ~ ? n a n ~ 8 ~ ~ ~ ~ 9 Y g I M o ' m w ~ _ins . Puntaje: cada ítem recibe 1 pto.M n R g i ~ r < m !I%.dsm? M I . ha<< i r n ~ * m s > % m ~ . dolor de espalda Descripción: es un cuestionario diseñado para determinar el dolor de espalda y sus discapacidades'.LB<?+I~P.

8 (2):141-144.ang o<%e:@bs .development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. NAME . Spine 1983.

t e . . nry htalthi.

El resto de la examinación sirve para confirmar y aclarar contradicciones de los antecedentes entregados. conductas dependientes. Historia y entrevista la parte más entretenida del examen es la historia pues ahí el clínico puede establecer con certeza las causas del dolor del paciente. Existen varias preguntas sobre la historia presente y pasada. médicos. factores físicos. que en general está en al mente del paciente.. Estas categorías tiene distintas interpretaciones 3. marcha. recostarse. el paciente le está dando la cura" Sir William Osler. La observación se inicia con la recepción del paciente. La preguntas deben tener una razón y una interpretación de las respuestas. habiendo completado el body chart. Con esto en mano. Estas preguntas pueden ser muchas pero deben abarcar historia. conductuales. cuál es su problema: generalmente es dolor y discapacidad. Historia presente 1. etc. el cuestionario McGill y el de Roland & Morris. hasta la muy funcional "lo que sea que está en mi cuello. Postura sentada. sentarse. Las respuestas van desde la muy emocional "no puedo vivir más con este problema". rara vez es postural.2. Dígame con sus palabras. Observación del paciente "Observe estimado Dr. mecánicos. dolor. al paciente le interesa la presente pero es necesario indagar en la pasada. . está interfiriendo con mi golf". levantarse de la silla. emocionales. estrechar las manos. reciba al paciente y se le observa: Posiciones compensatorias o de alivio. Busca una necesidad emocional.

10. ¿Cuando empezó el dolor?: pregunta histórica. posición .¿Duele de noche? precaución: puede ser agudo mecánico o enfermedad.¿ El problema se agrava o alivia al medio día?: la rigidez se debiera ir y si el dolor aumenta sospechar disco o ligamento. empeorado o permanecido igual?: histórico.describa detalladamente: mecánico . 16. 13. ¿ Qué hace empeorar su dolor?: mecánico o visceral. de otro modo corresponde a víscera o bandera roja. cauda equina: bandera roja. 4. emocional. es una pregunta de punto de partida .¿Duele o es rígido en la mañana?: si es doloroso ver en qué postura duerme. 7. pulsaciones.Describa la naturaleza de su dolor: físico. adormecimiento. comer o dejar de hacerlo. 3.¿ Qué tratamientos ha tenido?: historia. ¿Cuando duele?: mecánico o enfermedad. El dolor debe agravarse por el movimiento. En el caso d que sea mecánico. normalmente no tiene dolor pero es un poco rígido. En el caso de que sea visceral puede ser alguna comida o ayuno.¿ Ha mejorado. dolor punzante. emocional.¿ Presenta hormigueo. El grado de estímulo es proporcional a la distancia que se refiere el dolor. nada. 12. 14. especialmente en la piernas?: es bandera roja. el dolor debiera ser peor. 6. 11. ¿ Dónde se encuentra ahora y en qué condiciones?: descriptivo de carácter físico y emocional. ¿Donde empezó?: se debe lo más cercano a la fuente. 15.¿ Cómo es al final del día?: si la rigidez se transforma en dolor. 17. ¿Cómo se alivia el dolor?: mecánico. emocional. cortesía. ¿ Qué cree lo inició?.2. visceral. 18. 9. 5. algún movimiento lo empeora. de origen neurovascular.¿ Presenta adormecimiento en la región S4?: alteraciones del control vesical. conductual. mecánico. ¿Cuándo aumentó o se esparció?: descriptiva emocional y física. 8.

cortesía. corsé. escoliosis. Inspección estructural Esta ya ha sido cubierta en el capítulo 9 y será revisada y refinada en los siguientes cursos. 6 Toma medicamentos?: historia. bastón. ¿ Ahora. contraindicaciones (esteroides). 1.Historia previa 19. ¿ ha aumentado en frecuencia o severidad?: línea basal. seguridad. emocional. Forma: deformidades. obesidad. Columna: tilt pélvico. Conductual 24.¿ Se ha sentido peor. Postura general. Debe desarrollar metas. Ayudas: carro. el dolor o la incapacidad?: emocional v/s mecánico. frecuencia. mejor o igual?: línea basal. conductual (definir). carencia de factibilidad. pies planos. panza. hombros redondos. ¿Cuáles son sus metas al venirme a ver?: físico. 25. 21 . Generalidades 22. hay algo que me quiera decir?: emocional. qué le importa más. i Cuando ve nuevamente al médico?: historia. 23. posición de pie. 20. ante proyección de cabeza. 26. atrofia. ¿ Ha tenido algo parecido antes?: histórico. sin saberlas nunca serán alcanzadas. aumento de volumen. histórico. .

por lo que se debe saber que casos son los más aconsejables de ser revisados. . Una examinación neurovascular completa r o es aplicable en la mayoría de los casos que se tratan.Strutturrl Exarnirtation Fig 119 2.columna Esta área fue cubierta en el capítulo 11 y será revisada en cursos posteriores y será apropiada para las articulaciones o regiones de la espalda que se examinen R*. evaluación neurovascular Tradicionalmente el término neurológico ha sido usado par los tests y métodos usados en esta áreas. últimamente el autor se ha inclinado por el término neurovascular dado los efectos de la compresión en el nervio afectan 1" su sistema vascular y axonal y 2" sus componentes neurales.ruidingActivc Maaesnanr$ Fig 120 3. Sin embargo . Movimientos activos .

miedo. sacro ilíaca. carencia de destreza clínica. Fig 121 p 4.Puntos a evaluar: Sensación cutánea. al mismo tiempo. valor de la flexión pasiva del cuello. En la práctica la evaluación es meritoria en casos como un dolor de cuello de duración prolongada (> 2 semanas). cadera. medición. significado. Palpación por condición Esta sección será enseñada en el S1 y E l . ganancia secundaria. Ejemplo clínico: elevación de pierna estirada: confusión en el método. dolor proveniente de músculos. reflejos Dificultades: latencia. valor positivo contralateral. . debilidad muscular. Dificultades científicas de la palpación Subjetivismo Muy privada y difícil de mostrar en público No puede ser por dos personas en el mismo punto.

Acortamiento adaptativo: tono normal.hsP~OIO' 3. rotaciones toráxicas altas. Algunos trabajos muestran gran confiabilidad intra examinador y se debe progresar a una gran confiabilidad inter examinador. Te e a\ 2 t -. rango de l c. Piel: aumento o disminución de la tO. $ 1 . hipertónica. movimiento limitado. L5 espondilolistesis. T l \ - m 7 7. sin abultamiento. Palpación por posición Esta sección será enseñada en el S1 y E l . abultada al tacto. se siente pesada.h 2.humedad o sequedad. rango de. Sitios comunes de la columna: Sacro iliaca. .'-\ * .P I & Y h . la disfunción puede ser profunda par ser palpada. Rotaciones toráxicas medias y flexión posterior. 4. escaras y úlceras. Involuntaria: desaparece cuando es apoyada adecuadamente. Voluntario: se va al estar apoyada. Palpación de puntos sensibles: hecha luego que la zona afectada es identificada.. movimientos voluntarios restringidos. L4 sobre L5 en lateral shift en varones. -. n movimiento limitado. las alteraciones de posición no son frecuentes pero ocurren.Necesidad de validarse y mejorar los modelos psicomotores del aprendizaje. Química: se mantiene aún al estar apoyada. atlasbloqueos cervicales altos. 1 (r+. 9 1i: o. lleva a errores por el dolor referido. pero normal al tacto. Condición muscular 1. *. Tejido subcutáneo: edema firme o blando. Articulación: edema y límites.

hipomóvil elongar progresivamente 2: restricción leve.cirugía? Fig 122 Evaluación de cuarto superior e inferior Extensión de la examinación Un paciente que viene por dolor lumbar necesita más que una evaluación local. 6: inestable.hipomóvil elongar y manipular 3: normal 4: leve aumento. Palpación para movilidad Gradación de 0-6 (escala de Paris) 0: anquilosis 1: restricción importante.hipermovilidad sin importancia 5: considerable aumento: hipermóvil. actividades estabilizadoras.3 ' 8. El grado de examinación en las extremidades dependerá de la historia y luego en los .

el hombro. nos sentimos seguros en seguir con una clasificación completa. Para un paciente con dolor lumbar. El end feel es un test aplicado al final del rango del movimiento accesorio y es importante notar que cada movimiento articular puede tener más de un end feel debido a diferencias individuales. cápsula. el rango pasivo es mayor que el activo. Barrera de evaluación (endfeel) Cyriax fue quién inventó el término de endfeel y Kaltenborn también lo ha usado. Sino es así el endfeel es anormal. La zona del movimiento que se prueba es entre la primera detención (cuando se siente el final del rango) y la segunda parada (Kaltenborn) donde se sabe que si se continúa el movimiento se puede modificar la naturaleza del end feel al poder tratarlo o dañarlo. Con una confiabilidad mayor que P<0. y entre los lados de una misma persona. El endfeel se aplica a las extremidades y columna y la instrucción se inicia en el E l . para la clasificación normal del end feel del codo.0001. . End feel Es el término usado en terapia manual para definir la calidad de la resistencia al movimiento que el examinador siente al llevar la articulación al límite del rango pasivo. y el opérculo toráxico.hallazgos estructurales activos y pasivos de los segmentos. El end feel pude llamarse normal cuando la resistencia ofrecida proviene de músculos o ligamentos y de anormal si viene de adherencias o cápsulas rígidas. Se presenta aquí como un pequeño práctico y como referencia. Una articulación tiene un solo endfeel. 1988). El autor también a estudiado este tópico en profundidad y ha desarrollado una clasificación que es parte de una investigación actual (Patla. TMJ. Al probar un end feel es importante considerar: En una articulación sana. para el cuello. la sacro ilíaca y la cadera. cartílago sobre cartílago. como el codo que tiene uno dentro de varios tipos de endfeels normales: tejidos blandos.

Patla ahora busca las confirmaciones exactas de dichas patologías. flexión de rodilla o codo.. dado que los cirujanos no tratan disfunciones. Patla mostró excelente relación inter e intra examinador para dichas clasificaciones. los clínicos decían "algo está mal en esta articulación o no se siente bien al final del rango". Paris ha identificado 5 estados normales y diez anormales del endfeel. Una articulación puede tener rango normal con goniómetro. Sin embargo. La mejor identificación de un juego articular normal es el endfeel. donde determinan la calidad del LCA.Dado que el endfeel está más allá de la zona de control articular. . Antes. End feel normal (Paris) Aproximación de tejidos blandos: blando y esponjoso . a pesar de un rango goniométrico normal. Otro término usado para el endfeel es barrera (osteopatía) En este curso se le da bastante importancia al end feel dado que uno restaura el rango y juego articular. Los médicos realizan algunos de los end feel como es el caso del cajón anterior de rodilla. Músculo: resistencia elástica refleja ante molestia: levantar pierna estirada o abducción frontal del hombro. La ausencia de endfeel normal implica una rehabilitación incompleta que hace a la articulación proclive a recidivas o disfunciones por micro trauma. el endfeel no es un área que los motive y es poco probable que se interesen en validar un test de end feel. Cyriax describió tres estados normales y tres anormales para el endfeel. pero sin un juego articular mayor que el mov. activo. la articulación no tendrá tolerancia a las fuerzas externas. O un paciente mostraba problemas para caminar ladera abajo luego de una esguince de tobillo. se está testeando el juego articular.

Rebote elástico: retroceso blando elástico. Cápsula: dos tipos. Vacío: sin limitación mecánica. Pannus: crujido blando. infección o bursitis. Roce óseo: raspado. . condromalacia avanzada. hemartrosis. callo óseo en una articulación. involuntaria. 5. protección. proporcionales en un patrón característico de cada articulación: a. sospechar neoplasia. lnflamatoria aguda: dolorosa e inductora de protección muscular. 3. Doloroso: dolor antes del end feel. 8. 6. End feel anormal (Paris) 1. 7 . rebote. lnflamatoria crónica: resistencia dura a la elongación. suave. Cápsula: detención firme con suave creep: hiper extensión del codo. 9. incluye invaginación sinovial o cojín graso: extensión codo. acortamiento adaptativo o neurológico. química. 4. dificultoso. menisco luxado en la rodilla. contractura. b.Ligamento: limitación firme del movimiento sin relajación perceptible o creep. Suelto: laxitud ligamentosa. 10. Músculo: resistencia muscular anormal. 2. Tope óseo: detención inesperada antes de completar el rango: miositis osificante. común en la rodilla. End feel sin resistencia y con frecuencia evocado por el paciente como protección muscular. reumatismo o esguince de 2" grado. sinovitis. Adherencias y cicatrices: restricción repentina en una dirección. Cartílago: detención brusca pero no dura: extensión del codo.

(sin creep) Cartílago en cartílago. pannus (chapoteo crujiente y blando) Cápsula corta (alta resistencia.cabeza radial en capitellum (firme) Cápsula posterior.( elástica en cabeza radial) Músculo.creep. muy temprano en rango en físico culturistas) Endfeel de la extensión del codo Normal Cartílago en cartílago (firme) Cápsula anterior (creep) Músculo (elástico) Anormal Cojín graso.músculo (elástico) Cartílago sobre cartílago.elástico.Fig 123 Práctico End feel de codo en flexión y extensión End feel de flexión de codo Normal aproximación de partes blandas. codo anterior en creep) Dolorosa (atrapamiento posterior o desgarro anterior) . Anormal Cápsula posterior acortada.

y del movimiento hecho durante el examen. Las estrategias de provocación dependen de una inervación normal. o o Interpretación: Si es fuerte e indolora es músculo normal. La integridad física del tejido se puede evaluar en función de la calidad y cantidad de resistencia tisular. Provocación de partes blandas Esta se cumple al mover pasivamente las partes del cuerpo en la misma dirección de tejido dañado o al dar resistencia a movin-rientos selectivos. entonces el tejido es no contráctil (fuera de la unidad músculo tendinosa) Si hay dolor en movimiento activo y en el pasivo en dirección opuesta.tensión por contracción o elongación. 1. está afectada la estructura contráctil. La siguientes reglas se pueden aplicar para interpretar los hallazgos: Si hay dolor en movimientos pasivos y activos. Existen riesgos al provocar el tejido dañado: o o Se puede aumentar el daño Refuerza el círculo doloroso en el paciente incluso cuando la recuperación está completa. torsión. . compresión. tensión. Hueso: provocación. Si el paciente tiene dolor en todos los movimientos o hay un gran componente emocional o una lesión muy severa.Reproduciendo los síntomas del paciente La detección del tejido afectado va generalmente acompañado de provocación mecánica de la zona dañada. Músculo / tendón: provocación. daño neural o tejido no inervado. 2. por lo que los test de provocación son ineficaces en denervaciones. cizalla o vibración.doblarlo. Las siguientes conclusiones se pueden obtener: El stress mecánico en el cuerpo causa dolor.

sin limitación de c-r' '7 a . Si la cápsula completa está comprometida. pérdida del deslizarriiento tibial. un patrón capsular típico aparecerá. ruptura completa. .? limitación global de flexión. o o o o Patrones capsulares y no capsulares del movimiento Una forma de clasificar las limitaciones articulares es a través de los patrones capsulares del endfeel. leve de la extensión.L. lesión mínima. Si 90" de flexión son posible para el paciente. lesión moderada Sin dolor y endfeel vacío.--: Restricciones del ROM tiene patrones específicos para cada articulación Movimientos pasivo y activo son dolorosos en la misma dirección Movimiento resistido es indoloro Dolor aparece al final del rango Estructura pasiva afectada Ejemplos ~ombr. Rodilla: limitación global de la flexión. el paciente está sólo limitado en 90" y la extensión es total.O Si es fuerte y dolorosa. \ la rotación lateral. tampoco será fácil obtener un extensión fácil y completa. abducción. lesión seria de la unidad muscular. disfunción menor en músculo o tendón. otro componente y no el capsular es el limitante: adherencias. o o 3. Si es débil y dolorosa. Si por otro lado. Dolor y endfeel moderadamente laxo. denervación o psicológico. ruptura total. Por ejemplo en la rodilla hay un tendencia a limitar la flexión más que la extensión. Ligamento: provocación por elongación pasiva. Patrones capsulares \ -) . Interpretación Dolor y endfeel normal. rotación interna. Si es débil e indolora.

rango y secuencia del movimiento. El radiólogo busca: enfermedad. Esto es lógico en tratamiento de urgencia pero es mejor completar todo el proceso solo y complementarlo con este examen al final. Codo: más limitación en flexión que extensión. El terapista físico busca adicionalmente: espacio articular. Patrones no capsulares: son los con end feel anormales Radiografías y otros datos médicos Las radiografías contribuyen a la evaluación de lesiones agudas o largo plazo aunque en muchos casos no son necesarias.Tobillo: más limitación en flexión plantar que dorsal. Fig 12 . calcificación de partes blandas. densidad ósea en el adyacente a la articulación. fractura. Fíjese que se ha dejado a las radiografías al final cuando los médicos ven los rayos X antes de revisar al paciente. desplazamiento.

La lista puede ser larga y la decisión entre lo relevante y es dada por la experiencia y la guía de un tutor experto. Anteproyección de cabeza 3. la edad. Restricción toráxica alta 8. . Sin embargo el capítulo 20 se discutirán los factores más significativos. estado agudo.Resumen de hallazgos (valoración) En esta etapa se anotan todos los hallazgos y se los ordena por jerarquía según lo más importante. Supra espinoso fuerte y dolorido 9. etc. Para propósito de este capítulo se deben ajustar los tratamientos a la severidad del caso. Si no se tiene uno. Flexión anterior de cráneo limitada 4. Arco doloroso 6. Rotadores débiles Plan de tratamiento: la consideración de los factores que influyen en el tratamiento está fuera del foco de este texto. 1a costilla elevada 5. se generará experiencia por uno mismo. Se debe recordar que el terapista físico no diagnostica. Deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido 7. desechando lo trivial. Ejemplo: diagnóstico médico: tendinitis supra espinoso. sino encuentran rasgos objetivos dentro de ese título. Control bajo del dolor 2. Valoración de terapia física: 1.

Fricción transversal al tendón 9. Manipulación 5. tratamiento prueba. Comenzando con el paciente: Día 1: evaluación y explicación. Educación uso correcto tape 6. l a costilla elevada 5. Manipular 8. Manipular deslizamiento inf. Ejercicio Decidir el tratamiento es más fácil que la evaluación. arco doloroso 6. 7. Modificación conductual 2. Supra espinoso fuerte y dolorido 9. restricción toráxica alta 8. Rotadores débiles Tratamientos sugeridos 1. Anteproyección de cabeza 3. Flexión anterior de cráneo limitada 4. Día 2: escuela del cuello. explicación evaluación. Día 3: tratamiento y modificación conductual. . Instrucción postura1 3. deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido 7. Control bajo del dolor 2. dado que es cosa de hacer una lista y ver la manera de manejarlas según las preferencias personales. Manipulación subcraneal 4.Resúmen de hallazgos 1.

[. y que ayuda necesitan para lograrlas. Esto depende también de su ayuda con ejercicios en casa. 2. espero cambios en esta condición en tres o cinco sesiones.icativosluego de la décima visita. Es bueno decir: "dados estos hallazgos. Signos y síntomas de patologías serias (banderas rojas) . Estas son preguntas frecuentes y difíciles de responder. 5.Explicación y pronóstico Los pacientes quieren saber si se les puede ayudar y cuanto tiempo tomará recuperarse. 4. Estas discusiones pueden calmar el apuro del paciente por mejorarse y también la curiosidad por un pronóstico de su recuperación que frecuentemente es motivo de presión sobre el terapeuta físico. Determinación de las metas del paciente. Destacar lo que se espera del paciente en términos de postura y ejercicios. y cambios signi. Método 1. pues los plazos viene de la experiencia y de las publicaciones." 3. Factores a considerar: Nivel reactivo del paciente Experiencia personal Habilidad del paciente para entender Honestidad para valorar los resultados del tratamiento Relación con el médico : que se ha acordad decirle al paciente. discutan la secuencia. Pídale al paciente metas funcionales. especialmente para el novicio. Destacar los principales hallazgos al paciente y establecer la manera de solucionarlos( indicar que es algo común).

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Nunca se debe perder de vista el punto de que los pacientes ortopédicos no están enfermos sino discapacitados, por lo que no deben verse enfermos. Con esto en mente, considere los siguientes signos de patología seria: Apariencia: se ven mal, pálidos, tembloroso, tos o signo de gripe, ansioso, exceso de espasmos musculares. Historia: pérdida de peso sin razón, malestar, fiebre, debilidad,

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adormecimiento, fatiga, desmayo, sudor nocturno, dolor nocturno, dolor no aliviado por reposos, dolor no agravado por movimiento, otros problemas de salud, cambio en función vesical intestinal, dolor quemante o pulsante, dolor al pecho, dolor en el cuello del hombro, esternón o unión toraco lumbar. Examen físico: aumento de tO,P. arteria1 aumentada, taquicardia. Respuesta al tratamiento: respuesta inesperada o magnificada; síntomas bien un día pero recurrentes al siguiente; dolor sin cambios o empeorados al tratamiento. Medico legal: a uno no le gusta estos pacientes; estos pacientes no le gustan a uno; no se ha encontrado nada que justifique los síntomas; "algo" está mal.

Conclusión
La parte más difícil es el examen y no el tratamiento. Sin una evaluación concienzuda de los detalles, qué se esta tratando? Si se está tratando sólo el dolor del paciente, debemos admitir fracaso en descubrir las causas y también si debiéramos cobrar. Hacer sentir al paciente bien no es lo que hace el terapista físico. La evaluación y valoración funcional es donde se debe insistir para asegurar que hay algo que ofrecer.

Ref 15

Capítulo 19

Teoría v técnica manipulativa
"Ante la duda, abstenerse" Antigua expresión osteopática

En esta sección se cubrirán las siguientes áreas: Definición y clasificación de los tipos de manipulación. Explicación de los efectos de la manipulación. Fundamentos de la técnica. Práctica con el compañero. Precauciones y contra indicaciones.

En los capítulos de "historia" y "corrientes de pensamiento actuales" se aclaró que muchas prácticas usan el término manipulación, por lo que es importante recordar la definición que opera en este curso: "Es la hábil técnica de movimiento pasivo hecho en una articulación", Paris, SV, APTA, Vol 49, #8, Aug 1979. Esta ha sido la definición desde 1960 por el instituto pero en 1999, la Guía a la Práctica en Terapia Física amplió esta definición: "la hábil técnica de movimiento pasivo hecha en una articulación y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad".

Clasificación de los tipos de movimientos La siguiente clasificación fue presentada en el capítulo 1 y ahora se muestra como una breve revisión: Movimientos clásicos: Activo- pasivo Movimientos accesorios: componentes- juego articular. Movimientos manipulativos: distracción, sin impulso- con impulso.

Clasificación de la maniobras terapéuticas Hay un gran número de técnica manipulativas y nombres que las describen aunque muchas veces son nombrados más por su filosofía que por lógica. Además, los clínicos encuentran difícil resistirse a bautizar con nombres según su propio estilo, por lo que en esta sección se mencionarán explicarán sólo las técnicas más comunes.

A principios de los 707s,en un simposium, se le preguntó al autor sobre el actual
enfoque de la manipulación en terapia física. Entonces se dio una lista de técnicas y demostraciones y sin embargo, un cirujano de columna mencionó de que como habían tantas formas de manipular, era posible que los terapistas físicos no supieran lo que se hacía. Su comentario era comprensible, en especial en esos días donde las únicas dos técnicas de cirugía conocidas eran la laminectomía y la fusión (ahora existen más de 20). Por lo tanto aunque la lista de manipulaciones sea larga, es un reflejo de los distintos enfoques y énfasis disponibles. ¿Puede considerarse el movimiento activo una manipulación o auto manipulación? De acuerdo a la definición de manipulación dada , no; a menos que se refiera a auto moverse los huesos de la espalda o a las rutinas de McKenzie que se ofrecen como auto manipuladoras. Como ciencia clíriica se debe ser consistente en el uso de los términos y no vacilar con el lenguaje cotidiano. Aún cuando las primeras 5 categorías siguientes no son manipulaciones, se incluyen bajo el término de maniobras terapéuticas para indicar su utilidad. Al ser usados de manera adecuada, pueden ser una efectiva herramienta

para mejorar la movilidad articular siguiendo los principios de la de la manipulación. Para demostrar esto se debe recordar que cada vez que se hace un ejercicio contra resistencia, aún isométrica, ocurre movimiento articular aún sin movimiento angular. Dos ejemplos del uso de los ejercicios activos para mejorar rango se presentan: Para recuperar la flexión de la rodilla , uno de los componentes es el deslizamiento posterior de la tibia en el fémur. Si se resiste la flexión de manera isométrica, los isquiotibiales deslizan la tibia sobre el fémur y favorecen la flexión de rodilla. Para recuperar la elevación y la abducción horizontal del hombro, se pueden usar las técnicas de contraer relajar para elongar la cápsula anterior, que se encuentra mezclada con los músculos anteriores del hombro. Esto permite la mejoría del rango por elongación capsular y relajación muscular. ¿En qué parte del rango del movimiento ocurre la manipulación? Puede ser en cualquier parte: inicio, final, juego articular. Dependiendo de cómo se defina rango para fisiológico, la manipulación también llega a esa zona, pero como por definición significa fuera del rango fisiológico se prefiere mantener a la manipulación dentro de los límites anatómicos normales.
Clasificación del movimiento No manipulativo
o

Activo: isométrico, isokinético, isotónico, repetitivo. Movimiento pasivo: rango de movimiento.

o

Manipulativo
o

Sin impulso Inespecífico: elongación sostenida, sobre elongación. Específico:

Sin bloqueo: elongación, oscilaciones progresivas, oscilaciones graduadas, isométricos. Con bloqueo: tensión ligamentosa, aposición facetaria. Paciente asistido: NAGS, SIVAGS.
o

Con impulso Inespecífico: global, quirúrgica. Específica: impulso, alta velocidad y pequeña amplitud, bloqueo tensil ligamentoso, bloqueo por aposición facetaria. Distracción Manual: graduada 1 ,1 1 ,1 1 1 ; inhibitoria, manual rítmica, manual ajustadora, posicional Mecánica: eje longitudinal, tres dimensiones, auto tracción.

o

La lista puede parecer larga y aún así no está completa. En muchos aspectos es completa pero cada categoría es única y requiere diferenciación clínica. Los cursos entregados por el instituto cubren estas modalidades, pero siguiendo una filosofía propia. Definiciones según la clasificación de movimientos

1. Movimientos activos
Son los hechos por la acción muscular del individuo, especialmente por los que cruzan la articulación observada. Isométrico: es la activación del músculo y generación de fuerza sin el movimiento en ninguna parte del rango. Isokinético: forma de ejercicio en la que la velocidad se mantiene constante Isotónica: movimiento de rango completo o parcial donde la resistencia es constante. Movimiento repetitivo: iniciados por Codman en 1934, se observó que el movimiento repetitivo puede centralizar el dolor, relajar la musculatura circundante, liberando el movimiento y función. Se ha visto que esto puede

ser producido por la activación de mecano receptores I y II, así como receptores cutáneos y musculares (Melzack y Wall) Más recientemente, MacKenzie usa el mismo principio de Codman en la columna, sin embargo, Codman no especuló sobre la corrección de la patología; MacKenzie dice que actúa sobre el disco. Es interesante que el mismo efecto se pueda producir en el hombro que no tiene disco.

2. Movimientos pasivos

son los hechos en el sujeto por fuerzas externas, con relajación de los músculos del individuo. Rango de movimiento Es la producción de movimientos pasivos osteokinemáticos, sin relación a los principios artrokinemáticos, por lo que sólo se busca el rango angular del movimiento. No califican como destrezas por lo que no se pueden llamar manipulaciones. La articulación gleno humeral en el movimiento pasivo de abducción, separa la glenoides de la fosa en la abducción completa al usar el acromion como fulcrum. Es distinto al movimiento activo donde el húmero evita el contacto con el acromion. En el caso de el hombro del hemiparético, la abducción pasiva es vista como dañina, a pesar de que es un movimiento pasivo, por ello no es un movimiento con destreza.

3. Manipulación
Es la hábil técnica pasiva aplicada en una articulación. Puede ser hecha para restaurar movimientos accesorio: componentes o de juego articular; y se pueden hacer dentro del rango o a los extremos del rango disponible. Manipulación1movilización: "la técnica de movimiento pasivo heclia en una articulación y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad".

Sin impulso: son técnicas de baja energía hechas con movimientos lentos. Incluyen la elongación sostenida y las oscilaciones de Maitland. Esta técnicas se usan el 90% de las veces.

General Las técnicas generales se refieren a las manipulaciones sin técnicas de bloqueo. Las articulaciones se estiran en diferentes niveles de manera azarosa produciéndose el movimiento en las articulaciones menos restringidas y poco en las más restringidas. Algunas de las maniobras de Cyriax tienden a caer más en sobre presiones que en maniobras con impulso. Elongación sostenida general Ocurren cuando una extremidad o una región completa de la columna es llevada al final del rango de un extremo a otro con elongaciones forzadas. Por definición no se consideran manipulaciones pues carecen de técnica específicas y destrezas por parte del terapeuta. Cyriax y Bourdillon muestran estas maniobras en sus textos técnicos. Sobre elongación general Es una técnica no específica que consiste en sobre elongar al final del rango si no se produce protección muscular. Específica Las técnicas específicas aíslan la energía del movimiento a la zona de la disfunción, siendo lo más preferido por los terapistas físicos. Si una disfunción lumbar presenta limitación en rotación derecha, entonces un elongación de la faceta derecha sería la elección óptima. Específica sin bloqueo Requiere que la fuerza manipulativa y la fuerza contraria pasen por la articulación a ser manipulada. Específica sin bloqueo- elongación Es una técnica de elongación usada al final del rango coi1 el propósito de elongar la cápsula en el rango plástico y aumentar el movimiento disponible. Ej, cajón

. Fig 125 La ilustración muestra las oscilaciones aplicadas en los procesos espinosos en sentido póstero anterior a un paciente en prono. Grado 1 1 : gran amplitud pero dentro del rango. aunque las oscilaciones han sido parte de las manipulaciones desde un principio. Ej: oscilaciones en la región toráxica media a medida que el paciente exhala. describiéndose 4 grados con sus indicaciones específicas. Grado 1 1 1 : movimiento de gran amplitud y hasta el final del rango.oscilaciones graduadas Han sido desarrolladas por Maitland. progresando con oscilaciones más profundas. Grado IV: amplitud pequeña aplicado al final del rango. sin alcanzar los límites.anterior de rodilla para aumentar la extensión sin bloquear cadera o tobillo pues sus movimientos son mínimos. Este autor las usa casi exclusivamente. Específica sin bloqueo. Los grados de las oscilaciones están descritos a continuación: Grado 1 : amplitud pequeña movimiento al inicio del rango. Específica sin bloque y con oscilación progresiva Es una serie de 3 o 5 oscilaciones de mediana amplitud que se aplican para elongar la cápsula de modo que la l a sea de rango niedio y la última al final del rango.

Si se hacen contra la adherencia.Específica sin bloqueo-isométrica Con esta técnica se usan los músculos para producir movimiento en las superficies articulares. Ej: al resistir la flexión de rodilla se produce un deslizamiento de la tibia sobre el fémur que favorece la flexión. adyacente a las hipermóviles.bloqueo con tensión ligamentosa Se bloquean las articulaciones en posiciones que comprometen a los ligamentos par evitar movimientos articulares. con el terapista asistiendo el deslizamiento (NAG). Específica con bloqueo El bloqueo busca hacer rígidas las articulaciones próximas a la que va a ser manipulada de manera de reducir el stress en ellas. Específica con bloqueo. Específica con bloqueo y aposición facetaria Es otra técnica de bloqueo facetaria que busca el máximo contacto articular de manera que las fuerzas se transmitan a través de ellas y no de las cápsulas y ligamentos. la rompen . Otro ejemplo es el uso de los multífidos para desbloquear una faceta en el cuello. El impulso requiere: - . Es también llamada energía muscular y no calzan en el término de manipulación pues no son pasivas. Sin impulso y específicas. pero no ocurren si su aplicación no es hecha por un tratante experto. haciendo que el paciente se mueva en la dirección de la restricción. Si se hacen en el rango intermedio son de efecto limitado (sólo mecano receptivo). Esto es instruido en los cursos de columna. Esto es relevante en la columna donde se requiere manipular una articulación que es hipomóvil. Manipulación impulso Las técnicas con impulso son rápidas y de corta ari-iplitud. asistidas por paciente NAGS Y SNAGS (Mulligan) Son hechas sentado. en vez de elongarla. el SNAG es la mantención de un NAG.

se consigue minimizar el riesgo. los quiroprácticos ejecutan técnicas inespecificas en las vértebras. Inespecífica con impulso Aunque parezca sorprendente. Dado que la terapia física se enfoca en la articulación. al conectivo. según el autor. Cuando en contraste se manipula una vértebra. Al preparar la articulación para que la amplitud sea mínima. especialmente si son excesivas. de otro modo sólo se consigue irritar la articulación consiguiendo derrame articular. Hay poco tiempo para que el fluido escape por lo que se ofrece gran resistencia a la elongación. los resultados serían aún más favorables. todas las superficies articulares son afectadas por el impulso (6 en Lx. . Un impulso efectivo es menos proclive a dañar el ambiente articular. también lo hace la rigidez. Si lo hicieran del otro modo. Si a esto se le agrega que los quiroprácticos movilizan varias veces en diversos segmentos en la misma sesión. 10 en Cx) con poca especificidad. Velocidad suficiente Al aumentar la velocidad. en este caso. la manipulación es específica para esa articulación y mínima para las adyacentes. debido a que se enfocan más en la vértebra que en el movimiento. Impulso quirúrgico no específico Cuando los cirujanos manipulan. se usa suficiente fuerza para lograrlo. Pequeña amplitud El uso de fuerza y velocidad en una articulación no exime de la posibilidad de dañarla. La manipulación bajo anestesia está indicada cuando: El paciente no se puede relajar Hay protección muscular involuntaria que evita sentir la articulación. queda claro que la especificidad no es algo quiropráctico.Fuerza suficiente Es significante que al intentar romper una adherencia articular o capsular. aplicándose a los tejidos biológicos. lo hacen bajo anestesia moviendo en los rangos clásicos pues carecen de conocimiento de los movimientos accesorios ( componentes y de juego articular). 12 en Tx. facilitando la ruptura.

Impulso específica con bloqueo ligamentoso Bloqueo ligamentoso como el antes descrito. sin que hayan otras articulaciones en riesgo por lo que el bloqueo no es necesario. protegiendo las articulaciones adyacentes. Con impulso específica Acá se busca manipular de manera artrokinemática para restaurar uno de los movimientos artrokinemáticos y aislar la maniobra a una articulación. . un segmento por vez de manera de evitar la sumación de reacciones adversas en diferentes segmentos que pueden agregarse si la manipulación es masiva. protegiendo las articulaciones adyacentes. referido también como tracción aunque en esta última no hay cambio de posición. y en vez de elongación se hace un impulso. Impulso específico de alta velocidad El objetivo es mover la vértebra o romper la adherencia.La técnica y los resultados han producido dolor y el paciente tiene una baja tolerancia. Impulso específica con aposición facetaria Aposición facetaria como la descrita y en vez de elongación se hace un impulso. La restauración del rango es hecha de a poco. Este texto usará ambos términos teniendo en cuenta que la tracción debe lograr la distracción. Específica con impulso y empuje Es un impulso rápido pero no forzado que no romperá más adherencias pero que busca efectos de inercia. Es similar al spring test y es hecho para sentir la barrera o end feel para así detectar donde se encuentra la disfunción. Distracción Es la separación de las superficies articulares. La distracción es el resultado de la aplicación de una tracción para separar y mover ( Dorland's).

Distracción manual ajustadora ( John Mennel) Impulso de alta velocidad usado en articulación como la cadera. 126 Distracción manual rítmica Series de distracciones acompañadas por descansos fundamentados en bombear fluidos y modular el dolor. donde dos vértebras se ponen apartadas y liberan de presión a la raíz nerviosa.Distracción manual Cuando la distracción es aplicada con las manos. . disminuyendo la resistencia a la tracción. La teoría es que la presión libera los órganos tendinosos de golgi. Distracción manual posicional (Paris) Más útil en la columna. Distracción manual inhibitoria Cuando se comprimen los tendones o músculos al hacer una distracción. Distracción mecáriica (Hipócrates) Tracción mecánica para producir fuerzas constantes o intermitentes. El paciente es puesto en posición con almohadas o taping para mantener la postura. Distracción manual graduada (Kaltenborn) Grado 1 : cuando se descarga la articulación Grado II: cuando se quita el slack articular Grado III: cuando se elongan cápsulas y ligamentos Fig.

esperando que el tratante sea capaz de hacer lo mismo. Distracción mecánica en tres dimensiones. el paciente pensará que no hemos encontrado su problema. Evaluación detallada Previo a la manipulación debe haber una evaluación que nadie mejor que el terapista físico puede hacer. Los efectos psicológicos no son la razón del uso de la manipulación pero deben ser considerados como un efecto placebo colateral mínimo. Habiendo encontrado la fuente del dolor Los pacientes indican donde duele o buscan en profundidad la fuente del dolor. si se le advierte que lo que . neurofisiológicos y químicos. y otros han alcanzado una posición del paciente que permite la distracción del segmento y lado de la vértebra deseado. o con la asistencia de una camilla que distracciones (Paris). El método es buscar la posición más cómoda para que el paciente haga la tracción. mecánicos.auto tracción Donde el paciente hace tracción en el mismo contra gravedad ( tabla Chatanooga). Reproduciendo los síntomas del paciente Si durante toda el examen no se ha encontrado el dolor. Efectos psicológicos de la manipulación Se producen por la interacción con el paciente a través de: Una detallada evaluación Habiendo encontrado la fuente del dolor Reproduciendo los síntomas del paciente Moviendo y produciendo un "pop" articular. Además se busca reproducir los síntomas que quizá nadie haya logrado antes. Paris. Por el contrario. De este modo el paciente siente la seguridad de que va a obtener la ayuda que busca.Distracción mecánica en tres dimensiones Mesas de tracción diseñadas por Kaltenborn. Efectos de la manipulación Los efectos pueden resumirse en psicológicos.

En este caso. Ha habido algo de pruebas sobre los efectos psicológicos pero nada sobre los neurofisiológicos o bioquímicos. Resumen del palpar y sus efectos psicológicos Nunca se debe subestimar el efecto de palpar al paciente dado que algunos aspectos son percibidos a través de: Manos cuidadosas Manos que pueden probar donde duele Manos que pueden aliviar el dolor Manos cuidadas ( limpias. Manos seguras y confiadas Efectos mecánicos de la manipulación Los antiguos y los no tanto consideraban y consideran los efectos mecánicos como el objetivo primario del tratamiento. aunque para el paciente sigrrifique que el tratante "ha logrado algo". el enfoque se da en el alivio de los síntomas o signos reproducibles. El Instituto sostiene que la mejor manera de aliviar los pacientes y recuperarles la función es a través de la corrección de las disfunciones que causan los síntomas. . indica que se ha ganado la confianza del paciente. y así se logra. cuidadas y libres del exceso de joyas o relojes voluminosos). Su enfoque es más neurofisiológico y menos mecánico. los que son tratados hasta que se quitan. sin embargo no debe convertirse en una meta de tratamiento. Este no es el enfoque de todos los que manipulan como Maitland.sigue en el examen va a doler. psicológicos y mecánicos como la ruptura de adherencias. El ruido "pop" El ruido articular tiene efectos fisiológicos (estimula terminales III) .

Estos buscan la elongación del tejido conectivo de una articulación al movilizarlo al final del rango de movimiento. Efectos: Elongar cápsulas acortadas Estirar o romper adherencias Modificar relaciones de posición El principal método de elongación es conseguir que los tejidos lleguen al límite plástico con movimientos componentes o de juego articular.máximo estiramiento La memoria de los tejidos biológicos De los gráficos de tensión elongación se puede explicar: la elongación de estructuras acortadas La formación de calor en la curva La aplicación de calor o frío al elongar Los efectos de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular . Los aspectos más importantes del gráfico son: Tensión elongación Slack tisular Elasticidad y plasticidad tisular Tensión máxima Zona de cuello Ruptura . Mecánica de la elongación de estructuras La mecánica de la elongación se entiende mejor al conocer la relación tensión elongación del tejido. a través de oscilaciones III o IV pues llegan al final del rango o a través de elongación sostenida o stretching rítmico que producen calor.Los efectos mecánicos de la manipulación son más duraderos y significativos que los neurofisiológicos o psicológicos.

Zona elástica: es la zona linear de la curva donde la longitud es recuperable (zona elástica). Zona plástica: punto donde se inicia la micro ruptura de la estructura. el tejido cede y la ruptura total es inminente. En los tejidos biológicos como el hueso o . Cuello: punto en que la curva se hace negativa. III. sus tejidos se compactan y el crimp de las fibras colágenas se estira. 6. Explicación de la curva l. que va a terminar cuando se elonge la estructura y se empiece a sentir una resistencia( zona elástica).Revisión de las características mecánicas típicas del tejido conectivo Fig 127 1. 3. 7. 5. 2. al ser muy rígidos presentarán una zona elástica breve y luego se cortarán sin mostrar deformación plástica. Tensión elongación: si una carga es aplicada a un tejido este se deformará para bien o mal. 4. II. Punto máximo en que la estructura volverá a su longitud original una vez que la carga sea removida. Tensión máxima: zona donde el tejido da la máxima resistencia y luego de la cual cede ante cargas menores y la micro ruptura es mayor. En el caso de ellos. Región de slack: a medida que la estructura se estira. Ruptura: el tejido se ha fatigado completamente y no hay conexión entre sus cabos. Límite elástico. Elasticidad y plasticidad de los tejidos: todas las estructuras al recibir stress son elásticas incluso el vidrio o acero. Slack tisular: es el grado de relajación del tejido.

permanece así. lo cual hace que la estructura sea maleable para el siguiente estiramiento. las estructuras elongadas en la zona elástica se hacen más fuertes por lo que si se elonga una cápsula en esa zona se hará más rígida.cápsula. IV. parecido a elongar un chicle que es rígido al principio y blando después. VII. V. Es decir. La deformación produce calor el cual ablanda los tejidos y puede ser ocupado para aprovechar la elongación. La memoria de los tejidos vivos: esto es un concepto más que un hecho. Ruptura: zona donde el tejido se rornpe. Al hacer 2 elongaciones de 6" con el mismo intervalo será suficiente para liberar calor. Es por ello que las elongaciones deben iniciarse los Lunes y no los Viernes de manera de mantener el efecto del estiramiento. Sin embargo también se puede sentir un corte o que el tejido cede. . Cuello o incurvación: zona donde el tejido cede con menor carga. al ser elongados se producen cargas eléctricas (piezo electricidad en el 1" y potencial de acción en el 2") que siguen las leyes de Wolf. Cuando un alambre se elonga y deforma. lo que es beneficioso pero no completa una sesión de tratamiento. tono muscular y el poco deseo del paciente de elongar. Tensión máxima: se siente como el punto donde el tejido cede sin aplicar más fuerza. Esta deformación puede doler por lo que el terapista debe hacer un juicio clínico de cuanta molestia es aceptable. Esto también se puede obtener a través del US. ultra termia o compresas. con menos tensión. Para aumentar el rango se debe ir a la zona plástica. lo cual es bueno para una adherencia pero no para una cápsula. VI. Está memoria biológica se refleja en la elasticidad del tejido. pero un tejido biológico retorna a su origen por la memoria biológica y la histéresis.

si la fuerza es aplicada lentamente. Si la fuerza es aplicada rápidamente. lo cual se hace lentamente debido a visco elasticidad presente. En cambio. impedirá que el líquido escape o se produzca calor para que se ablande. el tejido se alongará. Aplicación de calor o frío al elongar: el calor hace los tejidos más maleables. al aumentar la velocidad. incluso en la fase elástica. se van estrechando y esto provoca la salida de líquido del tejido al exterior. Formación de calor producida a partir de la deformación plástica. Efectos de la velocidad de carga en la curva tensión elongación Una elongación lenta provocará la típica curva como se ve en la porción inferior de la ilustración. Elongación de estructuras acortadas: ocurre al elongar en la zona plástica y cuando el paciente mantiene el rango. en cambio el frío no. el tejido se hace más rígido. se puede explica lo siguiente: Fortalecimiento de estructuras acortadas: esto ocurre al elongar en la zona elástica ya sea por ineptitud del tratante o poca cooperación del paciente. lo que resultará en la ruptura de la estructura. debido al contenido de agua en ellos. por lo que se romper más pronto. Efecto de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular: los tejidos se deforman lentamente. A medida que se elongan .Como consecuencia de lo anterior. Por lo tanto. 3/$&efQ 80fl 1Re 5 t r ~ 9 'PWain Tpfrse Fig 128 .

Deformación plástica a partir del creeping Creep es la deformación de un tejido ante una carga constante. Note que hasta este punto se han discutido elongaciones intermitentes o elongaciones sin función del tiempo. lo que produce aumento de la longitud. seguidos por un período de reposo. este se deforma por una salida de agua al medio externo y por la realineación de las fibras en un sentido más paralelo. donde los tejidos muestran una deformación más permanente. Producción de calor en los tejidos El calor es generado cada vez que una fuerza es aplicada a un tejido y la deformación también es productora de calor. para terminar con una elongación mantenida por más tiempo y magnitud. comienzan a experimentar una separación de las fibras . Fig 129 -130 . Si la elongación continúa se llegará a la zona plás2ica. con el consiguiente debilitamiento tisular. Al hacer una serie de elongaciones suaves se produce calor que ablanda los tejidos lo que lo hace menos resistente para nuevas elongaciones. Esto es recomendable en el caso de retracciones pero no en tejidos sanos pues el debilitamiento producido puede convertirse en un factor de riesgo. Al ser el tejido sometido a una carga lenta en el tiernpo. En este caso los tejidos "ya secos". Esto puede ser aplicado al hacer una serie de elongaciones suaves por algunos segundos.

Práctico Fundamentos de la técnica Paso 1. la que toma la mano e La otra manipula.refinamiento Paciente relajado con la articulación apoyada Examinador relajado Localizar línea articular Una mano estabiliza. no clásico Posición loose pack 30" Comenzar con distracciones graduadas I descargar superficie articular II quitar el slack capsular III estirar la cápsula Distracción Uso: movimiento de juego articular necesario para los movimientos clásicos MCF Paciente: Sentado con el antebrazo en la mesa Operador: sentado perpendicular al antebrazo Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y el dedo índice toma el aspecto volar distal de la superficie proximal. .iniciados Juntarse en pareja y sostener la mano como aparece en la ilustración Haga una tracción suave Paso 2 . la que toma el dedo Abultar la piel antes de manipular No estrujar o bloquear Un articulación a la vez es movida en una dirección Manipular en movimiento accesorio.

y el índice.combinación Hacer un deslizamiento póster0 anterior en la MCF del índice. Técnica: el antebrazo izq. Ejerce una fuerza perpendicular a la superficie cóncava de la superficie articular distal a través del pulgar izq. entonces el deslizamiento PA debiera ser más difícil. Nota: una fuerza de contacto alterna se hace con la tomada de gancho. toma el aspecto proximal distal de la superficie articular y el índice izq. Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y el dedo índice toma el aspecto volar distal de la articulación proximal. Mano manipuladora: el pulgar izq. seguir la imagen del esquema Fig 131 Paso 3. pronado y apoyado en la mesa Operador: sentado al lado de la mano izq. entonces el deslizamiento PA debiera ser más fácil Agregar distracción grado II. notando la resistencia Agregar distracción grado 1 . toma el aspecto proximal distal de la superficie articular. La articulación se sostiene a 20" de flexión con los 4 dedos de la mano izquierda.Mano manipuladora: el pulgar izq. Deslizamiento Volar Uso: movimiento componente necesario para la flexión MCP Paciente: sentado con el antebrazo izq. contacta el aspecto volar proximal de la .

El antebrazo del paciente está supinado para acomodar el uso de la gravedad Comentario: el operador debe estar parado amenos que se realicen maniobras grado I y II. La articulación se sostiene a 20" de flexión con los 4 dedos de la mano izquierda. Nota: deslizamiento dorsal que es un movimiento componente de la extensión se muestra en la imagen inferior.superficie articular distal. Fig 132 . Técnica: El brazo izq. ejerce una fuerza a través del pulgar e índice izq.

Manipulación con impulso. cuyos efectos serán discutidos en la siguiente sección. al hacerlo lento. pues el tejido no tiene tiempo para calentarse o estirarse y es propenso a cortarse. su rigidez aumentará. la adherencia se tensaría primero.alta velocidad y pequeña amplitud Las técnicas con impulso son dirigidas a las adherencias con la meta de crear un corte o ruptura del tejido. los ejercicios de Codman y MacKenzie son dos ejemplos de ejercicios repetitivos. facilitando la ruptura. Alta velocidad+ pequeña amplitud+ aumento de fuerza= precaución. Si una elongación lenta se aplicara a una articulación que posee rigidez capsular y adherencias. Produciendo el ruido "pop" El tercer uso del impulso es la producción del ruido "pop". la torre se cae. cediendo de apoco hasta alcanzar el límite plástico. la torre sigue de pie. Además si esta estructura se enfría. Rompiendo adherencias: cuando se aplica al final del rango rompe estructuras ( uno de sus dos objetivos). Es como mover un cubo de una torre de cubos. Codman reconoció este hecho y escribió el libro "The Shoulder" en 1934. Las técnicas de impulso se rigen por el principio que al aumentarse la velocidad del movimiento estos se hacen más rígidos. Otros aspectos del impulso se destacan a continuación: Respuesta inercial: se puede cambiar la relación entre dos estructuras óseas al usar la inercia. ambas se comportarán del mismo modo. . la articulación debe estar puesta en posición de tensión sobre la adherencia. Efectos neurofisiológicos las oscilaciones y movimientos repetitivos han sido reconocidos como formas simples de aliviar el dolor. al hacerlo rápido. Sin embargo. Para asegurarse del éxito. si se aplicara una elongación de alta velocidad. 3.

la acupuntura o el TENS o masaje modifica la percepción del dolor y del tono muscular. Clínicamente. luego el movimiento puede normalizarse dentro de los límites mecánicos. aporta una explicación racional para el método de alivio del dolor por técrricas manipulativas y de movimiento. Esto explica el porqué el frotarse la piel. si el dolor viene de una articulación. Esto se debe a: Estimulación de fibras gruesas que causan el cierre del paso de los estímulos dolorosos a la médula. Para nuestros objetivos estos estímulos actuarán en el mismo segmento vertebral. se bloquea el estímulo nociceptivo y de protección muscular que van antes de la percepción del dolor.Debe reconocerse que las técnicas mencionadas anteriormente tienen efectos neurofisiológicos que se deben la activación de mecano receptores articulares musculares y cutáneos. el moverla parece ser la mejor manera de aliviarla con oscilaciones que activarán los mecano receptores. El movimiento de una articulación puede: Activar mecano receptores Activar receptores musculares y cutáneos Activar mecanismos de modulación del dolor Centraliza el dolor Reduce el tono y la protección muscular Teoría de control de entrada Postulada por Melzack y Wall en 1965 y defendida por Wall en1985. Esta puerta está a nivel medular e influenciada por centros superiores. . como lo hace el dolor. Al cerrarse.

pues no está dirigido en plano articular o en restricción articular específica sino en procesos vertebrales. Phys Ther vol 49. Las técnicas no se enfocan a restaurar la artrokinemática aunque lo puedan hacer.Mecano receptores articulares LOCALIZACION I GATILLADO POR Oscilaciones graduadas o progresivas Oscilaciones graduadas o progresivas Estiramiento. sino un impulso inespecífico. impulso Lesión & inflamación TiDO1 Tipo II Tipo III Tipo IV Postura1 Dinámica lnhibitoria Nociceptiva Cápsula Cápsula Cápsula ligamento Mayoría de los tejidos Paris. SV después d Wyke. Aug 1979. quiroprácticos y osteópatas como efectivas en la mejoría del rango articular. Del mismo modo. presión sostenida. El grado 5 no es una oscilación. BD. Están destinadas al alivio del dolor aunque el grado III y IV también poseen efecto mecánico. Codman ya en 1934 reconocía el efecto de los movimientos repetitivos para mejorar la movilidad el hombro. Oscilaciones suaves o vibraciones Estas técnicas han sido largamente apreciadas por los suecos. #8. Oscilaciones de Maitland Están clasificadas en 5 grados. 4 de las cuales se aplican en el Instituto. . Así también Mackenzie se ha avocado al movimiento repetitivo para los problemas de columna.

. corta amplitud Movimientos repetitivos de Codman & MacKenzie Las oscilaciones son un método efectivo de gatillar los receptores I posturales y II mecanoreceptores dinámicos. pequeña amplitud. gran amplitud IV. n d : ( ~ Vrtltland'.A e ~ t ~ ~ W m ~ o f n t n t mA m *b@im&efwe m.a w q e *whsRllmtlmh . i wtAni&r\ll8rn?~ . Final del rango. Luego MacKenzie plantea lo mismo en la columna aunque además agrega que reduce el disco vertebral. El ruido articular "pop".i Cr sdt* When Thcre ir 1 imitctf K~rsge of lfottnn Fig 133 Oscilaciones: l.un fenómeno fisiológico Los receptores II inhibitorios ubicados en los órganos tendinosos de golgi (OTG) son activado con el ruido de la articulación (pop). Del inicio a la mitad del rango gran amplitud.t TI nr L ? 4 f R FWrá32 B . Rango intermedio al final del rango. r ~ ) p i . III. Inicio del rango. ofIMrwmm. pues no es necesario llega al final del rango. Codman fue el 1" en reconocer el movimiento repetitivo disminuye el dolor referido ( centralización). Estos movimientos son una excelente herramienta para disminuir el dolor y la protección muscular aún en los casos de hipermovilidad. II. Wyke también demostró que .

tendrá menor tono muscular y fuerza. el nitrógeno no se difunde en la articulación y se hace burbuja. si la separación es mayor que la capacidad capsular de compensar. estresando las estructuras ligamentosas. Cuando las superficies articulares son separadas. un atleta que entrene con una articulación inflamada.este gatillamiento se obtiene a través de elongación sostenida o una articulación inflamada y así ser las razones de la atrofia muscular refleja por inflamación o tracción ósea demasiado intensa. la articulación permanecerá inflamada por minutos u horas hasta que el gas es diluido nuevamente en el líquido sinovial. Como consecuencia. Como la manipulación es rápida. Mecanismo: el "pop" es el ruido proveniente de la liberación de gas nitrógeno en la cavidad articular al ser creada la suficiente presión negativa. Luego. Hasta ese momento no es posible obtener un nuevo "pop" y el gas se puede observar como una sombra en la Rx. El nitrógeno está normalmente diluido en el liquido sinovial pero explota al bajar la presión. . Así el "pop" no es más que una explosión de gas en la articulación pero posee otros efectos. la cápsula es arrastrada en la articulación para mantener el volumen articular. entrará fluido o gas para rellenar el aumento de volumen. La causa del "pop" articular en una manipulación no es la meta ni la definición de manipulación sino un fenómeno que debe ser entendido.

note como la cápsula se succiona para compensar el aumento de volumen. - li'lts? ael2aP'tvejuint pmwire has cre%%rtl rtn explouirrn rrb fluid inkn gas. narnely nltrngein.wn rrppli~f nnllsc ihc "~ucMag" tn uficaps~te 111 &aeflotiirt to presersl. a mastsnt j&t volame. por lo que la articulación se ha "inflamado" y permanecerá así por un tiempo. . La presión negativa a creado una explosión de fluido en gas llamado nitrógeno.iPfstructictn hss n w i. The fnr@ nf tRc distrscái6tra =. La fuerza de distracción es = la presión negativa interna. %%e inCrn& rae@Qivtrpre#siinrt. 3'ho jotnt he\ snw "w~ik1lrn" rtnd viif r~rnrin 5 0 far $t)r8w timo?. Fig 134 Representación de una articulación con distracción.

pues la meta es lograr aumentar el rango de movimiento. El saber como manipular es la clave del éxito en este tema.Efectos generales La presión negativa es liberada y la articulación es más móvil Las adherencias articulares o ínter capsulares se pueden haber roto o estirado La inflamación gatilla receptores III relajando la musculatura circundante y los músculos segmentarios Liberación de endorfinas Efectos beneficiosos: más movimiento y menos dolor Efectos indeseados: Los músculos relajados no protegen la articulación eficientemente El aumento del rango puede haber causado subluxación En la columna la fuerza que produce el "pop" es rotatoria que sin duda tiene los siguientes efectos: Traumatiza el disco Lleva a inestabilidad y fatigue ligamentosa Aparece la protección muscular nuevamente Se desea sentir el ruido nuevamente Se crea una dependencia por auto manipularse o ajustes quiroprácticos Alivio. la aplicación de esta maniobra de manera apropiada. endorfinas Comentario: aunque existan muchos efectos adversos. puede ser muy beneficiosa. Si ocurre durante el proceso está bien igualmente. . Uso clínico del "pop" Hay pocas veces en que se busca el ruido articular como objetivo.

además de estabilizarlos y mejorar la fuerza Moraleja: no hacer sonar huesos a menos que sea por una razón terapéutica.El ruido también puede ocurrir luego de una elongación pues al estar los miisculos relajados la articulación está más móvil y propensa a formar burbujas. y como la articulación se mueve más hace "pop". El uso del TENS. Otros sonidos con la manipulación Snap: sonido que indica que la adherencia se ha roto en la articulacióii. siendo capaz de liberar Lin pellizcamiento. Clínicamente. El "pop" articular se busca en cápsulas atrapadas donde el aumento de volumen actúa como una elongación intra articular. el tratante debe encontrar alternativas en estos pacientes "poppers". Efectos bioquímicos de la manipulación Existe poca evidencia al respecto pero se puede considerar lo siguiente: los pacientes se sienten mejor cuando sus articulaciones suenan la auto manipulación los hace sentir mejor . sub luxada o fláccida Cartílago puede ser dañado por la capacidad adhesiva del líquido sinovial. acupuntura o masaje debiera ser suficiente. Clunk: sonido profundo en la sacro ilíaca indicativo de reducción articular Advertencia para los que habitualmente se hacen sonar la espalda Se elonga la inserción capsular Se inflama la articulación Se relajan los músculos peri articulares Menor control articular. 4. Snap seguido de pop: la adherencia se corta.

A pesar de todo. Estas son las dos indicaciones y no es ético hacerlo buscando efectos psicológicos. El mecanismo por el que el impulso gatilla una cascada bioquímica es todavía desconocido. oscilaciones progresivas o graduadas. quién no pudo encontrar cambios de la beta endorfinas séricas y B tipo proteínas en individuos sanos luego de masaje. Al manipular para aliviar el dolor las oscilaciones son más efectivas y mejor toleradas. La manipulación para mejorar rango articular mecánico se consiguen al trabajar al final del rango como la elongación progresiva. Esto es paralelo al hallazgo de Day et al. lndicacicnes y contraindicaciones de la manipulación Indicaciones Las manipulaciones pueden ser hechas en cualquier articulación para liberar adherencias o alivio del dolor. por lo que es una técnica efectiva en articulaciones rígidas y dolorosas.pacientes que reciben manipulaciones en más de un nivel se sienten mejor que al hacerlo en el nivel sintomático solamente terapistas que han asistido a cursos de manipulación con impulso reportan menos molestia que los de cursos con manipulaciones sin impulso o pops localizados. Las manipulaciones con irnpulso son efectivas . Lo siguiente es extractado de Richard Walsh como requisito parcial para su grado de DPT de la universidad de St Augustine: Una aumento de las beta endorfinas plasmáticas luego da la manipulación con impulso fue uno de los mecanismos propuestos por Vernon (1986) aunque refutado por Christian (1988). cambios en las sustancias circulatorias han sido demostrado con las maniobras con impulso y que se diferencian de las sin impulso por la respuesta de polimorío nucleares.

La fuerza aplicada es menor que la de un estornudo por lo que los parientes del paciente también fueron instruidos en como aplicar esa oscilación. . Enfermedades En la presencia de enfermedades. si el paciente es un joven volleybolista o luchador las técnicas de movilización subcraneal caen en manos de alguien con experiencia.cuando la restricción de movimiento es menor. Precauciones Existen situaciones en que la manipulación se debe hacer con cuidado y experiencia En la presencia de un disco debilitado Inestabilidad o hipermovilidad cercana En la presencia de un test de arteria vertebral positivo Esta son precauciones frecuentes en especial la última que es considerada por muchos una contraindicación absoluta. Sin embargo. En este caso el objetivo es aliviar el dolor y dio buenos resultados. Contraindicaciones No existen contraindicaciones absolutas para la manipulación. el valor de la manipulación sólo es de aliviar dolor o para el manejo de los efectos bioquímicos posteriores a una enfermedad: rigidez articular. lo que permitió la disminución de la dosis de morfina y así una mejor oportunidad de una relación familiar. el autor ha tratado pacientes con cáncer pulmonar terminal con oscilaciones grado II en la columna toráxica un nivel sobre una fractura reciente. El Instituto fomenta el uso de las manipulaciones no para los movimientos clásicos sino para los movimientos componentes y de juego articular.

En la columna no se puede diferenciar por lo que se aconseja un reposo de a lo menos 10 días . aunque se debe considerar: El diseño de la articulación Los nuevos movimientos accesorios y componentes Examine si es posible un caso exitoso. Hipermovilidad Estas articulaciones se ven beneficiadas con la manipulación pero corren el riesgo de empeorar ya que su movimiento puede aumentar aún más. tarribién a una enfermedad o fractura por lo que se debe ser cuidadoso al intentar removerlo. Lo último debe ser manejado médicamente y los movimientos evitados al máximo para disminuir la posibilidad de daño al cartílago. Protección muscular Puede ser secundario a una lesión articular o reacción emocional. por lo que además se necesita estabilización. Antes de manipular Hacer una evaluación adecuada Identificar la dirección de la restricción Preparar las partes blandas Proteger las hiper movilidades vecinas . Reemplazo articular No son contraindicados una vez que el movimiento activo es autorizado.Enfermedades El sangramiento articular es un evento serio por lo que se debe diferenciar si hay sinovitis o hemartrosis.

Disminución del tono y la movilidad Razones para reacciones adversas: exceso de manipulaciones y muy forzadas. también se elonga el músculo el que se puede adaptar rápidamente a su nueva condición. inflamación. se compromete el tendón. y la articulación adyacente.Reacciones adversas Aumento del dolor. Las estructuras articulares son colágenas y en la mayoría de los casos. Por lo tanto al estirar una articulación. la fascia. cuando un músculo se acorta. . Además que la mayoría de las cápsulas tienen músculos insertados en ella: Cadera: recto femoral Rodilla: poplíteo Codo: ancones Hombro: manguito rotador Facetas : multífidos. Por lo tanto. rodeadas por tejido facial. ¿Porqué manipular? Porque restaura el movimiento normal el cual: Mejora la función y el rendimiento Aumenta la tolerancia a as lesiones Bloquea el dolor Ayuda a nutrir y reparar las estructuras articulares Manipulación articular y elongación miofascial La separación arbitraria entre tejido articular y peri articular es algo arbitrario y con frecuencia desorientador.

Hipertonicidad: espasmo. si. 2. Si en cambio. si la actividad es suave y permite un gradual calentamiento de los tejidos. En caso de actividades vigorosas. se debe a que el músculo se ha calentado y es más dúctil. si la persona dice que luego de elonga puede llegar más abajo. la elongación es algo explosiva como calentamiento o ejercicio isométrico . Al estar tibio son más tolerantes al estiramiento o tensión antes de dañarse. poco se sabe sobre su efectividad y los estudios en poco ayudan en ese sentido. 5. esta ayuda a proteger el tejido conectivo. a medida que se elonga. la elongación se puede hacer al final. Pero al día siguiente estará igual. Considere lo siguiente: 1. el stretching es beneficioso luego de la inactividad como estar sentado por largo rato o en la tercera edad. protección voluntaria . 3. en el caso de los isquiotibiales. Lo que sigue es una clasificación de las disfunciones musculares y los principios de tratamiento como fue mencionado en el capítulo 15.Falacias respecto a la elongación muscular Se ha llegado al punto donde todo el mundo está deseoso de elongar (observe las elongaciones de Jane Fonda y otros manuales de "expertos") y los atletas que modifican la manera en que ellos elongan. la elongación no es beneficiosa previo a actividades como caminar nadar moderadamente. protección involuntaria. Clasificación clínica de las condiciones musculares En realidad. Así también el que se hace luego de esfuerzos desacostumbrados facilitando la remoción de desechos. 4. cuando se elonga el músculo pasivamente este reacciona contrayéndose para protegerse así mismo. por lo que una elongación estática se convierte en un ejercicio isométrico haciendo al músculo más fuerte y no más largo.

En este caso se debe estimular sin olvidar al final de repetirlo suavemente. . Calentar el músculo con trote o carrera y dejar la elongación para el final de la actividad. Es posible que la retención de desechos metabólicos y la falta de un descenso gradual de la intensidad de la actividad. el autor se sorprendió al ver que muy poca gente estiraba antes del IronMan de Hawai. lo que contribuya a la mantención del acortamiento muscular. Elongación mantenida que fatigue al huso muscular: debe ser de 30' para amputados sobre rodilla (normalmente de 15-20'). Las elongaciones prolongadas de 30' se aplican a pacientes con patologías y no a atletas. la elongación es muy importante pues un evento explosivo y es difícil mantenerse caliente. Además se puede agregar cambios de tO(frío > calor) o presiones inhibitorias. cuál es la mejor elongación? Para elongar un músculo efectivamente. En terapia física existen dos métodos para lograrlo. La elongación en frío o de corta duración estimula al tejido colágeno y lo acorta. para estirar con la menor resistencia. pues hay demasiados grupos que elongar. elongación. se debe descender muy activado. restricción de la longitud. se debe pasar la respuesta defensiva y actuar en el tejido conectivo. lo hace por que se siente duro o por costumbre o parte de su ritual deportivo.acortamiento adaptativo. Lo mismo ocurre en el ski. En 1986. Contracción /relajación. por lo que se sugiere lo siguiente: Contracción /relajación seguido por una breve e intensa elongación.Fascia acortada: restricción muscular química. Práctico de elongación Cuando una persona o un atleta elonga. Excepciones En actividades como el fútbol americano. músculo acortado. Para miofascias acortadas. donde se fatiga al músculo en relajación: aquí se deja un período de 2" para elongar en rango plástico. PNF. donde luego de estar en el andarivel.

Estabilización El uso de este término ha aumentado en los últimos anos aunque ha sido parte de la profesión por décadas. La dinámica es la que requiere fuerza y coordinación durante una actividad como el levantar pesos en sentido diagonal. Refl6 . Los pacientes con inestabilidad e hipermovilidad son candidatos para los dos programas: estático para levantamiento y dinámico para actividades más livianas. También se usa en las etapas agudas de dolor lumbar. Existen dos tipos de estabilización: dinámica y estática. La estática es la que se necesita para levantar un objeto pesado al enfatizar el uso de las piernas para empujar. Conclusión: esta revisión ha sido bastante intensa por lo que en los cursos E l y S1 se dará un breve repaso solamente.

El diagnóstico raramente dice de los objetivos a tratar. antes de haber completado la evaluación. El mejor diagnóstico no se extiende a más de dos líneas. lo que se puede entender cuando proviene de un médico de renombre y además confirmado con los Rx . Los informes de Rx tienen baja confiabilidad. Uno es legalmente demandable a explicar todas las acciones. El problema del paciente cambia por el tierripo que paso eritre que vio al médico y al terapista físico. Tenga presente los siguiente puntos: El diagnóstico temprano de una condición es frecuentemente más errado que acertado. No es ético tratar si no se está de acuerdo con la prescripción.Capítulo 20 Terapia física Conceptos de tratamiento En este capítulo se hablará sobre algunos trabajos que se han convertido en puntos de referencia para el quehacer de la terapia física. . toma de decisiones. El diagnóstico con frecuencia pierde las principales disfunciones. lo que es un error y causa de fracasos en el tratamiento. No es ético o legal atender al paciente sin la evaluación correspondiente Es éticamente responsable hacer una evaluación breve a un paciente muy agudo o en primeros auxilios. naturaleza del dolor crónico y el rol del terapista en el paciente con dolor crónico. estos resultan en una ceguera clínica que altera la evaluación independiente del terapista físico. Lo otro es que confiamos demasiado en los diagnósticos de los derivadores. se cubrirán principios de tratamiento. La intención del capítulo es servir de referencia y será repasado brevemente en clases .. Cuando se tiene un paciente existe la tentación de decidir muy pronto lo que está malo.

Efecto del dolor lumbar agudo en los multífidos 1. JDJ.. sin embargo tiene derecho a esta información y a la interpretación de ella. Formación de adherencias intra articulares 4. Columna Lumbar Los siguientes estudios epidemiológicos han sido los que más han influenciado el la práctica del autor. especialmente en el manejo del dolor lumbar.Estudios clínicos que influyen en la toma de decisiones en terapia física. La mayoría de las lesiones músculo esqueléticas son recidivas 7. el paciente sugerirá interpretaciones ( las que son personales y reflejan experiencia y variabilidad). Autumn 1984 . report to the British Low Back Soc. Estudio noruego de Webber sobre discos operables 9. Velocidad de retorno al trabajo 5. La mayoría de las lesiones se recuperan solas dentro de 2 semanas 6. El paciente. Causa de dolor lumbar industrial 2. Causas del dolor lumbar en la industria En una fábrica de autos Ford de Inglaterra: 50% no tuvo lesión el dolor llegó solo 25% resbalones y caídas 25% levantamiento Troup. Historia natural del disco 10. Después de cada uno de los estudios. 1. Frecuencia de hallazgos de falsos positivos de protrusiones discales 8. Velocidad de cicatrización 3. Existen al menos 10 conceptos de tratamiento que debieran ser aplicados al manejo de las disfunciones de columna y extremidades.

No creerle al paciente en la causa del dolor si hay de por medio retribución económica. formación de adherencias intra articulares Día 1: se detiene el sangrado Día 3: las adherencias se habrán formado Día 7: adherencias avasculares Día 10: adherencia firmes Fuente: diversos estudios en animales que pueden ser usados como una referencia segura. 3. los resultados no están encubiertos por ganancias de seguros y son más confiables.más).Interpretación: la mayoría de los accidentes del trabajo en USA son reportados como lesiones por levantamiento. A los 3 meses de la lesión. . no hay cicatrización por la intención. apuntando al levantamiento como una causa secundaria.velocidad de recuperación 50% al las 2 semanas 80% a las 6 semanas 100% a las 12 semanas fuente: reumatólogo que argumenta porqué se considera el dolor como crónico a las 12 semanas. la lesión y el estado mental del paciente están en condición crónica. 2. La naturaleza del inicio dolor puede ser de mal agüero. Los pacientes que deben derivarse a un terapista físico son: los que han tenido el problema antes y los que todavía tienen el problema luego de 2 semanas( 50% de la reparación pérdida por lo que no se debe esperar. En UK. Interpretación: Lo que se hace en las dos primeras semanas para estimular la recuperación es lo más importante.

la mayoría de las lesiones músculo esqueléticas (80%) en el trabajo. Interpretación: Los tratamientos tempranos tienen mejores resultados Hacer los tratamientos tan duros como el trabajo Mover a jubilación anticipada si la suma comprometida es pequeña Las esperanzas de éxito son bajas si ha pasado más de un año por lo que no se debe gastar tiempo en ellos y derivarlo a jubilación 5.Paris y otros. Mass. se le debe atender para acelerar el proceso de recuperación Pacientes que recidivan en el problema deben ser vistos de inmediato . Stover Snook PhD. Hopkington.Interpretación: Las lesiones agudas deben ser protegidas para evitar un mayor sangrado Los pacientes al 3er día se sienten mejor porque las adherencias vasculares afirman la lesión Cualquier intento en recuperar la movilidad ayudará a quitar el dolor pero reiniciará el sangrado con una mayor adherencia y recuperación retardada La manipulación debe esperar 10 días desde el último accidente 4.. Interpretación: No se necesitan atender todos los lesionados Si los síntomas pasan las dos semanas. deporte u hogar son asintomáticas a las 2 semanas. Fuente: observación clínica. Velocidad de vuelta al trabajo en función del tiempo para las lesiones lumbares con compensación para trabajadores si ha estado fuera del trabajo por : 6 meses: 50% 12 meses: 25% 24 meses: 0% fuente: Liberty Mutual Insurance Co.

ese es nuestro estilo de vida 8. usando C. 9.6.T. U de Vermont. Interpretación: Se opera con mucha libertad en USA No se es lo suficientemente paciente Se quiere una recuperación rápida.000 habs. Burlington.Frecuencia de cirugías lumbares por cada 100. Inglaterra: 10 Suecia: 12 USA: 45 Noreste: 30 Los Ángeles: 70 Fuente: no publicada por Frymoyer J.Frecuencia de hallazgos falsos positivos de protrusiones discales en radiólogos 1968 Hiltsenberger y Witthen. luego de su recuperación . usando mielogramas encontraron 37% de protrusiones discales en personas sin dolor lumbar. scan tuvo 38% de falsos positivos en trabajadores de hospital Interpretación: un examen positivo no indica que el hallazgo sea la fuente del problema o requiera cirugía. Rothman Spine 1985. se debe revisar la recuperación total de la función y no quedarse en el alivio dolor. Estudio noruego de Webber sobre discos operables . jefe del departamento de cirugía ortopédica.Paris Interpretación: Las recidivas deben tratarse de inmediato sin espera las dos semaiias para una recuperación natural En atletas. 6. La mayoría de las lesiones músculo esqueléticas son recidivas Fuente: observación clínica.

A los tres años. permitiendo una mejor interpretación del cuadro clínico. núcleo hidrofílico.historia natural del disco Es más sana es a los 18 años. Debido a los estudios epidemiológicos. evitar la cirugía. Interpretación Si se es menor de 45 se puede elegir la cirugía Si se es mayor de 45 se puede evitar la cirugía Si se pueden evitar los esfuerzos físicos y supervisar. .protrusión 40+ annulus débil.este fue un estudio prospectivo controlado donde se siguió a pacientes operados y no operados a largo plazo. A un año: el grupo operado estaba el doble mejor que los no operados A los dos años: el grupo operado estaba todavía significativamente mejor que los no operados. la ciencia está ganado terreno y llenando el vacío en un área que el terapista físico puede y ha contribuido. herniaciones lumbares.prolapso 50+ annulus se debilita y núcleo pierde su espesor. A los seis años: los no operados estaban mejor que los operados Fuente: Weber H. 10. hidrofílico annulus duro 25+ annulus se debilita rápidamente 30+ annulus se debilita núcleo aún hidrofílico. Spine 1983 8: 131-140 Interpretación: si se puede esperar es mejor. estenosis Fuente: Paris SV de sus disertaciones del doctorado en anatomía funcional. un estudio prospectivo controlado con diez años de observación. Sin diferencia estadística.

siendo la falta de estabilización localizada la causa de recurrencia en los cuadros de dolor lumbar. Alta y seguimiento 9. Estado de la condición 2. Manejo de las disfunciones músculo esqueléticas en terapia física Hay muchos factores que contribuyen a la efectividad del tratamiento en terapia física.manipulación es sólo un ejemplo Estado de la condición Tradicionalmente los términos agudos.efectos del dolor lumbar en los multífidos Hides et al (Spine: vol 21. preparatoria. 1.resistir a tratar 4. n023. aconsejándolo en lo que debe hacer. correctiva y de apoyo 6. .11. Unos están determinados por el paciente y otros por el tratante siendo resumidos y mencionados a continuación. Elección y secuencia del tratamiento 7. Sin embargo es raro estar ahí en ese instante por lo que se debe actuar en la recidivas que tiene el paciente. subagudos y crónicos han sido las etiquetas para definir la condición del paciente. Reactividad articular 3. Modalidades. Experiencia y práctica intuitiva 10. Tratamiento de prueba 5. Modalidades: paliativa. Sin embargo son inadecuadas para nuestros propósitos y en cambio se sugiere lo siguiente: Inmediata Esta etapa dura algunos instantes o minutos y puede determinar el curso del cuadro. 2764-2769) La recuperación del multífido no es espontánea luego de terminado un cuadro de dolor lumbar. 1a visita. frecuencia de tratamiento 8.

Crónico Este concepto es aplicado a condiciones estáticas de al menos 3 meses de duración. En esta etapa se debe facilitar el proceso reparativo solamente. permitiendo una evaluación completa que incluye técnicas de provocación. Los efectos de las manipulaciones pueden medirse dado que las restricciones musculares son mínimas. Sub aguda Se caracteriza por una estabilización de los síntomas y signos. siendo esta convención válida pues en ese plazo el proceso de recuperación ha sido completado. Por tanto los esfuerzos se dirigen a disminuir los efectos potenciales del problema en distribución e intensidad. En este caso el hacer " sentir mejor al paciente con tracción en el caso de un wiplash cervical. En el caso de una esguince. empeorará la patología. Esto se basa en que la cicatrización se produce a la siguiente velocidad 50% de la recuperación a las 2 semanas 8O0I0 de la recuperación a las 6 semanas 100% de la recuperación a las 12 semanas .En la etapa inmediata es cuando se reduce un hombro dislocado o una rodilla bloqueada que es más difícil después. Aguda Se caracteriza por el aumento de los síntomas (lo que refiere el paciente) y signos ( lo que se observa). indicando descanso si es un lesión ligamentos o movimiento si es sinovitis. el hielo reducirá la reactividad tisular. En esta etapa es aún difícil hacer una evaluación completa y la indicación de ejercicios debe ser cuidadosa. y se debe cuidar en no interferir con la reparación tisular y reagravar el cuadro. Resolutiva Aquí el problema se ha estabilizado y tolera tensiones moderadas.

Reactividad articular Este concepto se refiere a la severidad o grado de lesión de los tejidos y a la tolerancia del paciente. acupresión Reactividad moderada La respuesta dolorosa se consigue al final del rango. Reactividad mínima Sin dolor al final del rango Tratamiento: elongaciones estáticas o manipulaciones grado IV la visita Relacionado con el tratamiento de prueba es la de resistir la tentación de tratar o corregir al paciente en la l a sesión. Esto es diferente al estado de la condición pues uno puede tener dos lesiones agudas y una puede permitir seguir caminando y la otra requerirá descanso completo: esguince de tobillo leve v/s ruptura de ligamentos. En una etapa aguda es adecuado dar tratamiento aunque no se pueda evaluar completamente. Alta reactividad Respuesta dolorosa antes del final del rango. Tratamiento: descanso. oscilaciones. En etapas sub agudas en adelante una evaluación completa más algunas recomendaciones generales es más que suficiente dado que el paciente puede quedar adolorido si se continúa con tratamiento luego de una evaluación exhaustiva y puede que no vuelva. . Tratamiento: oscilaciones progresivas y elongación moderada de cápsula.los cambios producidos a los 6 meses son de remodelación y no reparación y en ese plazo ha habido muchos cambios conductuales además de la condición crónica. uso de calor. movimiento dentro del rango. TENS.

aliéntelo Si queda dolorido de la evaluación es comprensible pero si se le trata seguirá igual o peor . es raro pasar mucho tiempo reflexionando y lo usual es iniciar el tratamiento en la la. breve explicación de la evaluación. se estará tentado en: Hacer una evaluación apurada Llegar a conclusiones prematuras No reflexionar lo suficiente: textos. Luego se da una explicación al problema. etc. créame Puede esperar quedar un poco dolorido esta noche Necesito saber que tan dolorido de manera de saber la progresión y velocidad del tratamiento. discusión con colegas Al ver a una médico se piden muestras de sangre. Si se intenta tratar en la l asesión. ha hecho la evaluación más completa que el paciente ha recibido Sus expectativas son altas Tratarlo es demasiado No lo desanime. orina Rx. Mientras tanto hasta que lo vea nuevamente. asegurarle que le va a ayudar el tratamiento. Jones . Piense en el paciente y en el resultado final y no en la gratificación del ego Deben haber venido pensando en como se deshicieron de él pues su propio especialista no pudo ayudar. sesión lo que está bien para condiciones agudas pero no en las otras. como se tratará. Considere este método: Sr. Mañana le explicaré mis hallazgos y lo que necesita hacer para ayudar. Al ir al terapista físico. Ha tenido suficiente hoy. Ud.La siguiente sesión se hace un tratamiento de prueba y eri la 3" se inicia un tratamiento refinado. tratamiento y control. fotos. Hemos hecho una evaluación muy completa.

se tiene la ventaja de reevaluar los resultados. acupresión. hielo. preparatoria. en el correctivo manipulación apoyada de manejo postura1y taping. calor. Si se hubiera agregado elongación no se sabría la causa de la reacción. . finalmente el tratamiento de apoyo es para continuar los efectos en el tiempo. distracción. y no más de un procedimiento correctivo a cada articulación por sesión. Si se entregan mucha modalidades de tratamiento será imposible saber que lo mejoró o empeoró. Modalidades paliativas. La clasificación de las modalidades es arbitraria. correctiva y de apoyo Al tratar una condición traumatológica es necesario que en cada sesión exitosa se pueda evaluar los efectos subjetivos y objetivos de la sesión anterior. Si el paciente ha tenido una reacción adversa es probable que la causa sea la manipulación. haciendo perder tiempo valioso en rehabilitación. Al poner las modalidades de tratamiento en distintas categorías: paliativa. ejercicios. hielo. decepcionado y quizá deprimido en sus manos Tratamiento prueba Incluso el mejor clínico no puede estar seguro de cuanto tratamiento es suficiente en una sesión sin tener efectos adversos. Preparatorio a correctivo: masaje. tiene un paciente confundido. oscilaciones. US. las preparatorias en sub agudas.Ud. oscilaciones o masaje. Tratamientos paliativos: descanso. preparatoria correctiva y de mantención. en el preparatorio. Tratamiento correctivo: manipulación. Las paliativas sirven para las condiciones agudas. por lo que la 1a sesión debe ser menos en intensidad y duración de lo que se espera. fricciones transversas. tens. calor. Ejemplo: en una condición sub aguda del hombro se pueden usar medidas paliativas como el descanso. y se debe aceptar que el calor puede ser paliativo en una etapa y en otras preparatorio o correctivo.

Lo que sigue es una serie de guías de tratamiento de este paciente. Si se le alivia al paciente en la primeras sesiones es posible perder al paciente sin haberle entregado los consejos posturales y conductuales que asegurarán un efecto prolongado. etc. Dado que la condición no es aguda y ha estado presente por varios meses. Elección de tratamiento y su secuencia b RESUMEN DE HALLAZGOS TRATAMIENTO SUGERIDO Mala actitud hacia el dolor Anteproyección de cabeza Limitación de flexión subcraneal Modificación conductual Instrucción postura1 Manipulación subcraneal Manipulación Educar el uso correcto. del húmero Resticc. donde se asume una baja reactividad.tape ~ a n i ~ u ldeslizamiento ar inf. se puede empezar preparando el terreno para que las mejores manipulaciones tengan el efecto más duradero. postura.e Tratamiento de apoyo: escuela de espalda. programas a la casa. mínimo dolor y discapacidad. Movilidad Tx alta Supraespinoso fuerte y doloroso Rotadores débiles Manipular Fricción transversal al tendón Ejercicio I Es posible estar en desacuerdo sobre la exacta implementación de las técnicas de tratamiento. l acostilla elevada Arco doloroso Restricción deslizamiento inf. la costilla y conducta del dolor Estas son las primeras elecciones de procedimientos que involucrarán tratamiento del siguiente modo: . ejercicios. Se podría enfocar el problema como sigue Postura.

y se debe saber cuando dar de alta y hacer seguimiento: La mejor manera de ilustrar el proceso es con le gráfico Fig. postura y actitud durante el día. Estirar el pectoral con PNF Enfocarse en la postura y en las conductas del no dolor Acortamiento capsular. Alta y seguimiento Luego de un tiempo los terapistas ganan seguridad en relación a su capacidad de evaluar y tratar. tendinitis y arco doloroso Si la onda corta está disponible tratar del siguiente modo 12' de calor profundo 3-5' de fricción transversal del supra espinoso manipulación de la cápsula para permitir deslizamiento inf. Las condiciones muy reactivas necesitan manejo diario para manejar el dolor y acelerar la fase sub aguda. Supraespinoso. .Usando un espejo exagerar la postura corregida de la cabeza Instruir en la toma de conciencia. De la cabeza humeral ejercicios isométricos del manguito rotador que favorezcan el descenso humeral. Cuando se aproxima el final se reducen las visitas a una o dos por semana. El siguiente cuadro muestra la común meseta la cual muestra que el paciente debe ser dado de alta porque ya no se le está prestando mayor ayuda aún si hubiera regresión. Frecuencia del tratamiento En general tres veces por semana es lo mejor para las condiciones estables. 140 donde se ve una evolución ideal con una recuperación completa.

Fig 135 Este es el gráfico de un paciente ideal Fig 136 .

Fig 143 . aunque muchas veces se admite más tarde que temprano.Fig 137 Las siguientes 3 figuras muestran los casos en que claramente no se está ayudando al paciente. debiendo reorganizarse el tratamiento.

" . sin embargo están lejos de una meta de alta.objetivo y subjetivo Cuando el paciente alcanzó el beneficio máximo esperado Estamos "ayudando" al paciente a aguantar lnformar al paciente: pedir la opinión y estar de acuerdo lnformar al médico y a la agencia de derivación: ayudar a tomar la decisión Como clínicos somos los profesionales con más acceso al paciente y con la mayor información sobre el tratamiento y su evolución por lo que se debe estar seguro de que la decisión tomada es la mejor. Jones. Pero por ahora reconozco que no habrá mayores progresos. Considere el siguiente comentario a un paciente: "Sra.Alta El manejo depende de las relaciones que se tengan con: Los profesores en clínica Médico derivador Agencia de derivación Auto derivación Proceso de decisión. Quizá un período de reposo permita a sus tejidos recuperarse y seguir un curso natural y entonces ayudarla nuevamente. soy de la opinión que no puedo ayudarle más en este momento. Es fácil lograr un alivio objetivo y subjetivo.. y dadas las destrezas que mis colegas y yo tenemos. basado en mi evaluación inicial cuando llegó por 1a vez y las siguientes evaluaciones. Mi reporte al médico contiene los detalles de esta misma información que le he expresado. Ha sido un placer trabajar con Ud. y espero hacerlo otra vez.

En le instituto cuando se enseñan habilidades. que es lo que usualmente ocurre en las etapas del aprendizaje. como el atleta experto no se sienta a pensar en la maniobra a ejecutar. Este proceso conciente hace difícil sentir lo que ocurre en las manos.Experiencia y práctica intuitiva "Intuición es la interpretación inteligente de la experiencia" "qué significado tiene la experiencia si no se sabe lo que se hace" el clínico experto. producto de sus experiencias. algo que fue como un reflejo. que debe ser válido. dio como fruto una evaluación y técnica de calidad. .viene después Cuando una destreza psicomotora ha sido aprendida ya no es conciente y puede ser experimentada en vez de hecha. Relacionar el propósito con la ciencia Concentrase en obtener una técnica adecuada No enfocarse demasiado en el sentir. Puede que el clínico no sepa en un principio. pero luego de recordar lo que hizo de manera intuitiva. Cuando se observa a los verdaderos expertos. se le da énfasis a: Demostrar la habilidad Explicar el propósito. y se logra a través de práctica y más práctica. con frecuencia tratan o reaccionan de una manera que la ser interrogados tienen dificultades de explicar. Al aprender se debe pensar en todas las etapas a nivel de la corteza cerebral. Las técnicas son subcorticales y ahora se puede sentir los tejidos que antes eran irreconocibles. Esta sensación en las manos aparece sólo cuando la técnica es algo automático (sub cortical). Una vez aprendida no se olvida aunque se ponga oxidada algunas veces.

Dolor 8/10 EVA en reposo y 9/10 EVA con movimiento (flexo elevación y Rotaciones) 3.CASOS CLINICOS: Elvira es una mujer de 52 años de edad que trabaja jornada completa como profesora de Pintura al óleo. Control Motor . ¿Que estructura de tejido es la Comprometida? Es una Disfunción intra o extraarticular? D. ¿Cuál sería el tratamiento de Prueba? H. éste es el resumen de los hallazgos: 1. Ascenso de la 1" costilla. sin lograrlo. Rotación Posterior de Cráneo y Ante proyección de Cabeza 4. ¿Qué información adicional buscara en la próxima visita? G . ECM. F. Angular. 11. (La primera fue la evaluación). restricción toráxica alta 5. parte de la noche. ¿Cuál sería el Pronóstico de la Paciente? E. Alterados. 10. Reactividad alta 2. Fue remitida a Kinesiterapia con Diagnóstico médico de Tendinitis del Supraespinoso y Capsulitis Adhesiva Secundaria. flex. Supraespinoso doloroso y Subescapular acortado 9. Escalenos. Una vez realizada la evaluación. No relata historia de trauma aunque estas molestias comenzaron hace 2 meses después de que estuvo dictando clases todo el día y siguió pintando en casa.DEBIL: Trapecio medio e inferior. Todos los rangos Activos y Pasivos están limitados y duelen 6.MUSCULATURA TENSA: Trapecio Superior. Flexor Largo del cuello.Ritmo Escapular. Endfeel de tensión capsular anormal 7. profundos de cuello Determine: ' A. Infiltración realizada hace dos meses sin resultado. ¿Cuál es la Reactividad Articular? C. alguna actividad. Para la segunda sesión de atención. Cuál sería su Tratamiento en: (Relacione 2 procedimientos por cada uno) PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO: E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las más importantes. romboides. ¿Cuál es la etapa de la Condición? B. Es incapaz de demostrar a sus estudiantes actividades con su brazo izquierdo (Es Zurda) debido al dolor severo en el hombro tanto en reposo como cuando intenta.MUSCULATURA . Glide de la Cabeza Humeral restringidos así: P/A > INF > AP 8. Cuál músculo sería importante para realizar la Prueba de Tensión ¿Muscular Selectiva? Con cuál otro músculo(s) debería correlacionarlo para confirmar su Disfunción? .

F. Para la segunda sesión de atención. dolor que refiere sentir cuando agarra objetos y realiza las actividades normales del día. Qué información adicional buscará en la próxima visita? G .CASO CLINICO La Señora Maria Antonieta. Cual es la etapa de la Condición? C Cual es la Reactividad Articular? D Cual es el Pronóstico de !a Paciente? E Cual sería su Tratamiento en: PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO: 9 9 9 9 9 E. Cual sería el tratamiento de Prueba? . (La primera fue la evaluación). Cúal sería el Diagnóstico Kinésico de la Disfunción en el Paciente? B. de ocupación dueña de casa y bailarina de ballet aficionada. Fue remitida a tratamiento Kinésico con Diagnóstico de Tendinitis de D9'Quervain en mano Izquierda. consulta por dolor en la parte radial de la muñeca d e 10 días de evolución probablemente secundario a una actividad culinaria prolongada (batió varias tortas ). de 55 años de edad. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las más importantes. Una vez realizada la Evaluación éste es el resumen de los hallazgos: Dolor 511 0 EVA Reactividad Media ROM activos y pasivos completos Glide A/P cabeza radial restringido Sensación dentro del rango de crépitos > Endfeel de aumento de volumen 9 Extensor corto y abductor largo del Pulgar Izq. doloroso G Tendón Extensor Largo del Pulgar fuera de la Polea 9 Acortamiento del bíceps y del Adductor pulgar Determine: A.

Para la segunda sesión de atención. Cual es la Reactividad Articu!ar? La restricción articular sigue un Patrón Capsular? (Si es así descríbalo) C . Cual sería su Tratamiento en: PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO: L''~. Qué información adicional buscará en la próxima visita? G . Las Pruebas de Tensión Neural tendrían alguna utilidad en este caso? Si su respuesta fuera afirmativa. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las más importantes. Cual es el Pronóstico de la Paciente? D. fracturándose el tercio inferior del peroné con esguince grado 1 1 ligamentoso del Peroneo astragalino anterior y del PeroneoCalcáneo.CASO CLINICO José Luis. Cual sería el tratamiento de Prueba? H. lo operan el mismo día. A. Qué nervio evaluaría? . Cuál músculo sería importante para realizar la Prueba de Tensión Muscular Selectiva? Con cuál otro músculo(s) debería correlacionarlo para confirmar su Disfunción? 1. jugador de rugby. 28 años de edad.(La primera fue la evaluación). Una vez realizada la Evaluación éste es el resumen de los Hallazgos. 3 Reactividad baja 3 Edema y Cicatriz adherida 3 ROM activo y pasivo restringidos k Astrágalo desalineado. No refería dolor en reposo ni en los rangos activos. sufre caída en una competencia. F. Kinésico el día 28 posquirúrgico. solo alguna molestia cuando se le llevaba pasivamente el pié en máxima inversión y cuando se resistía el tobillo hacia la eversión. Cual es la etapa de la Condición? B. Llega con 2 bastones. sin apoyo. colocan 2 tornillos y lo inmovilizan por 24 días. con una tobillera de neopreno flexible. No relación 1:1 3 Glide PIA > A/P Astrágalo. E. ingresa a TTO. (Restricción grado: 1 PIA y grado:II A/P Escala Paris) 3 Relación 2: 1 Calcáneo (Pasivo inversión : Eversión) k Endfeel ligamentoso laxo en inversión 3 Peroneos débiles y dolorosos 3 Acortamiento de Tendón Aquiles 3 Fase de apoyo disminuida en la marcha Determine.

Anormal (Sin Barrera) TENSION MUSCULAR SELECTIVA .ANEXOS COMPLEMENTARIOS ESCALA PARIS (rango artrokinemático) > O: Anquilosis > 1:Considerable limitación del movimiento > 2:Leve limitación del movimiento P 3:NORMAL > 4:Leve aumento del movimiento > 5:Considerable aumento del movimiento > 6:Inestabilidad TENSION LIGAMENTOSA LESION LEVE (1) SI LESION LESION SEVERA MODERADA (11) ( 1 1 1 ) SI NO DOLOR ENDFEEL NORMAL LAXO VAClO Lig.

CUADROS DE TRATAMIENTO NOTA: Son una opción. Elige).1 . CALOR COMPRESION DlSTRACClON (vendaje) (G 1 .1 1 ) INMOVlLlZAClON : ' NEURQMUSCULARES TECNICAS (FERULAS) MANIOBRAS TEJIDO BLANDO . IV) DlSTRACClON (G1 1 1 ) ESTABILlZAClON ELONGACION LIBERACION MlOFASClAL -.1 1 ) TENS 8. OSClLAClON ( G III. BACK SCHOOL POSTURA PAUTAS EN CASA CHARLAS EDUCATIVAS FOLLETOS REVISTAS ACUPRESION c ~ / a . Ud. dentro de las múltiples opciones que existen de manejo. PALIATIVO REPOSO HIELO CALOR ELEVACION TAPING PREPARATORIO MASAJE CORRECTIVO DE APOYO OSCl LACION (G .

!NT.PATRONES CAPSULARES Tem poromandibular Occipito-atloidea Columna Cervical Glenohumeral Acromioclavicular Humero cubital Radio humeral Radio cubital Superior Apertura EXT> IL igualmente limitada IL > ROT igualmente limitada > EXT EsternoClavicuiar Dolor en el rango máximo de movimiento Dolor en el rango máximo de movimiento FLEX > EXT FLEX>EXT.EXT ROT.INT>EXf>ABD>FLEX>ROT. EXT: ROTACION EXTERNA ROT. INT>EXT>ROT.>SUPINACION> PRONACION SUPINACION>PRONACION TrapecioMetacarpiana Metacarpofalangica e interfalangica Columna Toráccica Columna Lumbar Sacro iliaca.EXT FLEX> EXT Dolor cuando se tensa la articulación(stress) PLANTIFLEXION > DORSIFLEXION Limitación del varo E FLEX NOMENCLATURA IL: INCLINACION LATERAL ROT: ROTACION EXT: EXTENSION ROT. sínfisis Púbica y Sacro coccígea Cadera según Cyriax Cadera seaun Kaltenborn Rodilla Ti bioPeronea Tibioastraaalina " Subastragalina Primera MetatarsoFalánaica " _ U 1 ABD > EXT FLEX > EXT FLEX y ROT igualmente limitadas> EXT FLEX y ROT igualmente limitadas > EXT Dolor cuando se tensa la articulación(stress) FLEX > ABD > ROT.: ROTAClON INTERNA ABD: ABDUCCION FLEX: FLEXION .

Co. EXT. Textbook of Orthopaedic Medicine. RESISTIDA REDONDO MAYOR ROT.. INT. RESISTIDA DORSAL ANCHO ROT. SUPRAESPINOSO RESISTIDA ROTACION SUBESCAPULAR INTERNA RESISTIDA PECTORAL MAYOR ROT. 1 MacMillian Pub. RESISTIDA FLEXION CORACOBRAQUIAL RESISTIDA ARCO DOLOROSO ARCO DOLOROSO ARCO DOLOROSO TEJIDO CONECTIVO OBSERVACION DOLOR CON RESISTENCIA ANTERIOR SOBRE HORIZONTAL DOLOR CON RESISTENCIA POSTERIOR SOBRE HORIZONTAL NO SE AFECTA POR MOV. EXT.INT. P218 . ANTERIOR O POSTERIOR DOLOR EN PROTRACCION DOLOR EN ROTACION EXTERNA DOLOR EN RETRACCION DOLOR EN ROTACION INTERNA p p p 1 DOLOR EN ADDUCCION 1 NO DOLOR EN ADDUCCION Y ABDUCCION DOLOR EN ABDUCCION NO DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN FLEXION SUPRAESPINOSO DOLOR EN ABD INFRAESPINOSO DOLOR EN ROT EXT SUBESCAPULAR-DOLOR EN ROT INT BURSITIS SUBDELTOIDEA CRONICA RLIPTURA SUPRAESPINOSO CON MENOR ABDUCCION VOLUNTARIA ARTIC.NY. A/C SENSIBLE TEJIDO MUSCULAR Taken from: Cyriax. RESISTIDA ROT. INT.PATRONES DE TENSION MUSCULAR SELECTIVA HOMBRO MOVIMIENTO MUSCULO ABDUCCION DELTOIDES RESISTIDA ANTERIOR DELTOIDES ABDUCCION RESISTIDA POSTERIOR ABDUCCION SUPRAESPINOSO RESISTIDA ADDUCCION PECTORAL MAYOR RESISTIDA ADDUCCION REDONDO MENOR RESISTIDA ADDUCCION DORSAL ANCHO RESISTIDA ADDUCCION REDONDO MAYOR RESISTIDA ROTACION REDONDO MENOR ] EXTERNA 1 RESISTIDA INFRAESPINOSO ROT. vol.

DEFINICI~N ERGONORII~A EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Kinesióloga. Tendinitis ( empleo de herramientas manuales). trabajos.Tpa.. movimientos repetitivos de hombro. Contribuye a l aumento de la productividad del sistema Q MATERIALES Ergonomia y prevención de LER o lesiones OM m Erganomía y prevencián de LER o lesiones OM Epicondilitis (Por tareas repetitivas en secretarias. ambientes y sistemas en orden de hacerlos compatibles con las necesidades. m Tunel carpiano = Osteoartritis( por sobrecarga de columna) m Bursitis ( arrodillarse. materiales y fisicos. etc. organizacionales. enyesadores). manteniendo los equipos y las tareas en acuerdo con las características humanas. productos. OBJETIVOS Contribuye al diseño y evaluación de tareas.ilum. ebanistas. habilidades y limitaciones de las personas.vibrac. MYRIAM FElGE SCHWENK m Estudio del trabajo o actividad humana y su interacción con los componentes del mismo. COMPONENTES FISICOS ruido. Cervicalgias ( por posturas inadecuadas mantenidas) . Su propósito es asegurar que las personas y la tecnología trabajen en completa armonía. CTMO.). Ganglión ( por tareas repetitivas con la mano).

Los objetos que haya que contemplar deben estar a la altura de los ojos o un poco más abajo. giros. Alcance de brazos.SUELO Debe haber espacio suficiente para que quepan los trabajadores más altos. ALTURA CABEZA . Altura superficie de trabajo = Longitud de piernas. Hay que cuidar de que los objetos que haya que levantar estén a una altura situada entre la mano y los hombros. ALTURA CODO SUELO Hay que ajustar la superficie de trabajo para que esté a la altura del codo o algo inferior para la mayoría de las tareas generales. Hay que evitar colocar por encima de los hombros objetos o controles que se utilicen frecuentemente. Hay que dejar espacio para poder estirar las iernas. como: Repetitividad Fuerza Trabajo fuera de rangos de confort articular (posturas inadecuadas) Ergonsmía y prevención de LER o lesiones OM = Suprimir factores de riesgo (modificación del diseño del puesto de trabajo o de sus herramientas) Reorganización del trabajo. con sitio suficiente para unas piernas Lrgas. -0NGlTUD DE PIERNAS (ALTURA POPLITEA. posturas forzadas. para que las piernas no cuel uen y el trabajador pueda cambiar de posición e ? cuerpo. Tamaño de manos y cuerpo. Distancias a considerar en el puesto de trabajo (antropometría dinámica) = Altura de cabeza Altura de hombros. fuerza o presión excesiva. Rotación del trabajador con otros puestos de trabajo. disminuyendo tiempo de exposición. ALTURA CADERA RODILLA) Hay que mantener los materiales y herramientas de uso frecuente cerca del cuerpo. - ALTURA SUPERFICIE DE TRABAJO ALCANCE DE LOS BRAZOS Los objetos deben estar situados lo más cerca posible al alcance del brazo para evitar tener que extender demasiado los brazos para alcanzarlos.Ergonornía y prevención de LER o lesiones OM Se producen por la combinación de factores de riesgo. . Distribuir las tareas repetitivas como: vibraciones. ALTURA HOMBROS SUELO Los paneles de control deben estar situados entre los hombros y la cintura. Hay que facilitar un escabel ajustable para los pies. Altura de codos. - Hay que ajustar la altura del asiento a la longitud dc las piernas y a la altura de la superficie de trabajo.

.~ POSTURA CORRECTA No existe una postura idónea..J . la menor interferencia en la función orgánica y la máxima ausencia de fatiga". la postura se caracteriza por : TRABAJO SENTADO " La mejor eficacia mecánica. : .- 7 1 ." *uuUt\Y." HERRAMIENTAS MANUALES orwiioricuatírlo ws~ilorowu<-ro . . . ---. TRABAJO DE PIE I*.

M=FX D Tienen 4 característices: ma nitud. Las fuerzas se miden en Newton Fuerza es toda causa capaz de provocar movimiento o modificarla. Las tareas poco frecuentes no deben superar el 30% de la fuerza máxima. VECTOR +% PALANCAS PRIMER GENERO: Interapoyo. Las repetidas y el esfuerzo de trabajo estático no deben superar el 15% de la fuerza máxima. . Empuje. al no ser superada. CADENAS CINÉTICAS Abierta: Cuando la resistencia que se encuentra en su posición dista1 puede ser vencida Cerrada: Aquella en que se encuentra una A A R P P m resistencia periferica que no se puede vencer Abierta invertida: Cuando la resistencia que se pretende vencer.FUERZA = Fuenas hacen que las cosas se muevan. cambien de dirección o cambien de forma. Tracciones. sentido y unto e aplicación. desplaza a la persona hacia ella TERCER GENERO: lnterpotencia R NORMAS DE PROTECCION Las tareas ocasionales no deben superar el 50% de la fuerza máxima. dirección o línea de acción. ACCIONES DE FUERZA Levantamientos. se 1 MOMENTO Cuando una fuerza F está actuando a una cierta distancia d de un punto se crea un momento M de valor: detengan. R A P SEGUNDO GENERO: interesistencia.

I . Principio Biomecánico: Minimizar la distancia entre objeto y el * Por ello las vértebras lumbares bajas son las que soportan el peso total de la carga. : 1- 1- *Fuerzas de compresión. 3 .LEVANTAMIENTOS Manejo manual de carga.-. ' > ' 7.. FUERZAS SOBRE L5 1 S1 Las fuerzas presentes en estas tareas son: +.-.D. l Postura que adopta el cuerpo durante la operación de carga. el peso de la cabeza. 1 1 t. *Fuerzas de cizallamiento. *Fuerzas de tensión. tipos de asas) 1 Fuerza wbre LSIS1 Fuerza de compresion vertebral La posición de la carga respecto al disco lurnbosacro. = Velocidad con que se realiza el movimiento de carga. <'. '"' . estabilidad. Lo mismo sucede con el peso de la carga que se lleva en los brazos. . '* . los miembros superiores y del tronco es transmitido a los miembros infeiiores a través de la columna vertebral."" b u e = d m bedmww *LV%IM~ INCIDENCIA DE LESIONES = El peso y las características de la carga (forma. i' PRINCIPIOS PARA LEVANTAR PESOS > . m Centro de gravedad LA DISTANCIA HORIZONTAL DESDE LA ARTICULACION L 5 / S 1 AL CENTRO DE GRAVEDAD DE LA CARGA ES MAYOR. PRINCIPIOS PARA LEVANTAR PESOS Con el cuerpo en posición vertical.L: 80% población. "9 . hombros o cabeza. Causa mas frecuente de licencias rnedicas. S. = Número de veces que se efectúan las tareas de levantamiento de carga. .

-es en cadena cinética VENTAJAS: -Cargas de columna son menores que en LE. . -Carga articular sobre EEII. DESVENTAJAS: .METODOS PARA LEVANTAR PESO Levantamiento con la espalda: Flexión lumbar y pelvis.grandes cargas en columna ( 50% en 30" de inclinación anterior). potencial daño de disco y facetas. riesgo de lesión cervical al cambiar la posición de la cabeza hacia donde se deja el objeto.minimo stress articular de EEII. VENTAJAS: . porque se ponen entre las piernas. -Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo.t levantamiento. .bajo costo energético. Levantamiento con sentadillas: -Bajar tronco con -tomar el objeto y volver a la posición con las piernas nuevamente. Cercano al suelo. sin peldaños. -El centro de gravedad está más alto=wnas inestable. son grandes. -Gran compresión discal. -Pesos a levantar son mayores.objetos livianos se mueven a gran velocidad. .Visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil ya que la cabeza está erguida. -Velocidad de ejecución lenta.. -Los objetos levantados no se pueden poner entre las piernas. lo que aumenta la palanca mayor stress y menos estabilidad del cuerpo. -Activación de erectores espinales m$ gran posibilidad de problemas en la zona. -Cabeza dirigida hacia abajo I .grandes desplazamientos sin mover pies. -Gran stress ligamentoso por inhibicibn muscular en los 2/3de la IA. -Activación y protección muscular continua. con mejor equilibrio. . Poco movimiento de EEII. -En rotación . -Mínimo stress de ligamentos. DESVENTAJAS: -CG. -Los pesos mdximos a levantar son bajos por el gran stress sobre la columna. . -Las cargas se mueven por cortos trechos. siempre que la columna esté en neutro y dependiendo del peso a levantar. Movimiento en cadena cinética abierta.

Y estan determinadas por el peso del objeto. Cercano al suelo.Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo. -Velocidad de ejecución lenta. . . . hay menos capacidad de responder a inclinaciones y alteraciones durante el movimiento.Visualización fácil de sitio donde se deja el objeto ya que la cabeza permanece erguida. .Tolera levantamientos de objetos más pesados. . . . .Debido a que no hay actividad de erectores espinales.mayor gasto energetico. DESVENTAJAS: . con mejor equilibrio. -La compresión discal es la más baja en éste tipo de levantamiento -CG..Las cargas en columna son menores que LE. .-Movilidad mínima durante el levantamiento.Las cargas se mueven por distancias cortas . pues se ponen entre las piernas. .Compresiones discales son menores que en LE. VENTAJAS: .Movilidad mínima durante el levantamiento.Stress ligamentoso es menor que LE pero mayor que en LS.Cargas en articulaciones de EEll son grandes.Mayor gasto energético que LE. pero mayores que LS con flexión anterior de tronco.

. Etc. . sentadilla diagonal. rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto.La velocidad de ejecucidn es baja.Los objetos livianos son levantados fácilmente con una mano. . . anquilosis. Se realiza como LE.Permite levantar objetos más grandes y pesados ya que las -Las cargas en la columna son menores que en LE y está determinada por el peso del objeto.Objetos pueden levantarse en 2 etapas. . . . por lo tanto está contraindicado para pacientes que no puedan rotar por dolor. buena visualización.Al usar éste método las personas se pueden ver tentadas a levantar pesos más allá de sus capacidades. - . VENTAJAS: DESVENTAJAS: . Mantiene a los Multifidos en acción durante todo el movimiento.Es el movimiento más rápido.IVlinimo gasto energético. Normal.El gasto energetico es alto. El CG. -Es más compatible con actividades dinámicas como caminar o correr. . descansando en la rodilla adelantada y acomodando el objeto para levantarlo más fácilmente. - - DESVENTAJAS: 6) Levantamiento en -Cualquier diagonal involucra rotación. Está cerca del suelo.VENTAJAS: A) Levantamiento de espalda diagonal. pero se hace con una mano y un pie levemente ( los 2 del mismo lado).Las EEII. Están bajo gran stress. Stress mínimo a ligamentos vertebrales y EEII. Se realiza en postura diagonal con un pie adelantado.La carga que se puede levantar es la más pequeña de todos los levantamientos. . .Este método tiene la base de sustentación más grande con la mayor estabilidad. - Cabeza erguida. La Otra pierna se usa como contrapeso ubicada en el -Mayor movilidad que LE. Cargas sobre columna relativamente altas que aumentan más con la rotación. permitiendo un mejor equilibrio.

.

1981) Aumento de la lordosis fisiolcigica. (NIOSH. Se ejerce mas fuerza de agarre cuando la altura es entre 50-90 cm. al inclinarse hacia atrás. 20%. cadera. 20%. Admisible por periodos cortos o distancia pequeña. Uso de fuerza de EESS. Uso de fuerza de EESS. Altura idónea de agarre entre 71-114 cm.1981) Perdida de lordosis fisiol6gica. aprovechar el peso del cuerpo para generar una fuerza de tracción. separar los pies y contraer la musculatura abdominal. . (NIOSH. Alto grado de S. se debe aproximar a la carga. Además.D. Al traccionar una carga de 40 Kg (350 N) a la altura de 66 cm por arriba del piso produce una fuerza de compresión sobre la zona lumbar de aprox 8000 N (fuerza Usar la espalda e EMPUJE Alto grado de S.D. Cuando se arrastran objetos es conveniente que se sitúen por delante o en el mismo plano del cuerpo y nunca por detrás del mismo. La posición ideal es colocando el pie mas adelantado debajo del asa y así.'TRACCIONES TRACCIONAR UN PESO PRODUCE MAYOR FUERZA EN LA ZONA LUMBAR QUE EMPUJARLO.L.L.

Vemnica Hurtado C.Cuadrado Lumbar. el disco se estira hacia posterior y comprime hacia anterior. - La orientación de IE caja torácica es descendente armada poi 12 pares de costilla$ . 12. Kinesiologa U Cat6lica Terapista Manual Ortopedica U. Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costovertebrales. Flexión Lateral y Rotación : Ambos componentes y su interacción entre si es similar a la de la lumbar. Las costillas 10. Las articulaciones de la vertebra torácica: son 12 0 4 facetarias 0 2 costovertebrales *:e2 costotransversas * : e 2 costoesternales . 11 ) su posición es y tiene descendente relación con e musc. Flexión Posterior : Facetas se deslizan hacia abajo . arriba. *:*El disco es mas delgado y simétrico. *:*Las facetas estan alineadas verticalmente y puestas alrededor de un circulo cuyo centro es el núcleo.el disco se estira anterior y comprime posteriormente. Las dos ultimas son flotantes.St Augustine USA LA ESTRUCTURA OSEA ES EL MARCO DEL MOVIMIENTO.se describiran las facetas: Flexión Anterior : Facetas se deslizan hacia .COLUMNA TORAXlCA *:*Existen factores que hacen a! movimiento de la columna torácica diferente al de la lumbar. *:*Al observar una restricción del movimiento de la columna torácica hay que recordar que existen 12 articulaciones en cada vertebra.los siete primeros pares se unen al esternón . O Hay presencia de costillas.los tres pares siguientes se juntan a el por ur cartilago comun : son las costillas falsas. La cifosis esta dada por la forma de los cuerpos vertebrales.

1 Costovertebrales La cabeza costal se ins como cuña entre las vertebras con las qu Ari~c. *:*El factor que limita el movimiento de rotación son las costillas. Esto contribuyen a la rigidez observada en la columna torácica alta. Se hace por e! '--- . al igual que en la inclinación lateral del sector torácico medio y en la zona baja. cuando las costillas se aproximan a la cresta íliaca.La coaptación de la artic. 9 L a forma del disco torácico es delgado en relación a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior.Las facetas estan en orientación de 60" Apófisis transversas son articuladas con las costillas y se ubican a nivel de la apófisis espinosa superior.Costotransverso~pe rnite rnov De enrrollarniento de la costilla sobre la descensos.

6 Las costillas de la 2 a la 6 rotan hacia antero/posterior y se elevan/deprimen con un deslizamiento superiorlinferior. +La Inclinación lateral es de 6" entre T I y 19. +La rotación es de 9" entre TI-T2 y 8" entre T2T8 +La primera costilla rota sobre su propio eje y se desliza hacia arriba y abajo. e : * Movimiento de tenaza: rotación interna y externa NOTAS DE BlOMECANlCA *:*La Flexo-extension es de 4" de T I a T6.e : Movimiento de fuelle flexión y extension s Movimiento en mango de balde: abduccion y aducción. I>e la costilla 2 a la 10 *e articulan con los cuerpos vertebrales y con la apófisis transversas de la vértebra inferior ..

Proceso Espinoso de T6 .Origen :Borde inferior costilla. Acción :Flexor y rotador interno de cadera DORSAL ANCHO ORIGEN : Cresta lliaca Posterior detras del Sacro. FUNCION DEL DIAFRAGMA ALTERADO transverso de L1 a L5 intewertebrales de T I 2 a *:*Ascenso de un hemi-diafragrna.15 Desciende de las 3 costillas inferiores INSERClON : Cara Media1 del surco intertroquiniano del Húmero Acción : ADD + Rot. Psoas íliaco. Cuadrado lumbar y Dorsal ancho. Diafragrna. de la 12Va Insercíon :Apice del proceso transverso iliolumbar y tercio cresta ilíaca.de hombro . 1nt. mediai del trocanter menor del fernur.

Se observa la contracción del diafragma con la resistencia de la flexión de cadera y la rotación interna de hombro (al mismo tiempo o aislada).EXCURSION DIAFRAGMATICA 0 : La resistencia manual mediante los pulgares puede facilitar la contracción diaf ragrnatica. +Simetría de hemidiafragmas. O Simetría . MlOFASClA DISTAL COSTAL Y ABDOMINAL f. RECLUTAMIENTO DEL DIAFRAGMA CON LAS POSICIONES DE LAS EXTREMIDADES *:*La estabilidad dinámica del tronco permite la movilidad de las extremidades. "El juego del tejido blando debe existir para valorar el diafragma". 1 SlMETRlA DE LA EXCURSION DIAFRAGMATICA Resistencia a la excursión diafragmática durante la inspiración. de la excursión del tejido blando bajo todo el recorrido de la costilla más inferior. La resistencia de las extremidades puede mejorar o impedir la contracción del diafragma.

MOVlLlZAClON DE PARRILLA COSTAL ESPACIO INTERCOSTAL 9Dirnensión del espacio entre las costillas. *:*Se evalúa el espacio intercostal durante la inspiración y la espiración activas. . Es tan lirnitante para el movimiento de la parrilla costal como para la columna torácica. desde la 4" hasta la 11 O.