ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL

1. CONCEPTO Y GENERALIDADES:

La anestesia locorregional es el bloqueo reversible y transitorio de la percepción y

transmisión de dolor por la acción directa de un fármaco sobre troncos o raíces nerviosas
terminales.

 En 1884, Karl Koller, que había estudiado el uso de la cocaína junto con Sigmund
Freud, introdujo el uso de esta droga en oftalmología.

 En 1904, se dio introducción de la procaina por Einhorn, el cual fue el primer

anestésico local seguro para inyectar.

 En 1946 se introdujo la lidocaína y así fue sustituida la procaina como anestésico

más usado y hasta la actualidad se considera a la lidocaína el anestésico mas
recomendable para la infiltración.

 Otros anestésicos locales importantes son: tetraciana, mepivacaina, prilocaina y

bupivacaina.

Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa
de manera específica, temporal y reversible, sin afectar la consciencia del paciente.

Los anestésicos locales se diferencian entre si por:

 El tiempo que tardan en actuar (periodo de latencia)

 Duración de acción

 Potencia

 Selectividad de acción

 Toxicidad

Una vez inyectado el anestésico actúa sobre todas los tipos fibras nerviosas; sin
embargo, las de menor diámetro (fibras C) son más sensibles a su acción por lo que se
puede bloquear las fibras conductoras de dolor (A delta y C) sin llegar a afectarse otro tipo
de fibras.

Tipo de fibra Velocidad de Diámetro (micras) Función nerviosa

 conducción (m/seg) bloqueada

A alfa 70 – 120 12 – 20 Motora

A beta 30 – 70 5 – 12 Tacto – presión

A gamma 15 – 30 3–6 Propiocepción

A delta 12 – 30 2–5 Dolor – temperatura

B 2 – 15 Menor de 3 Vasoconstricción

C 0.5 – 2.3 0.3 – 1.3 Dolor – temperatura

De acuerdo con la región del cuerpo y el método de administración del anestésico

local, se pueden bloquear zonas más o menos extensas en función de las siguientes
técnicas de aplicación:

 Tópica o de contacto: piel y mucosas

 Local por infiltración o bloqueo de campo

 Bloqueo nervioso de conducción troncular, de plexos, regional intravenosa

 Hemicorporales: como el bloqueo epidural o peridural y subaracnoideo,de

aplicación mucho más frecuente a nivel lumbar.

El mecanismo de acción de los anestésicos locales esta relacionado con el bloqueo de

la conducción nerviosa, a través del axón, disminuyendo o inhibiendo el incremento
transitorio de la permeabilidad de membranas excitables al sodio. Los anestésicos locales
además, aumentan el umbral para la estimulación eléctrica y el periodo refractario. Todos
estos efectos necesitan de un tiempo determinado para ejercer su acción, denominado
periodo refractario, que va de 3 a 5 minutos desde que el anestésico entra en contacto
con la fibra nerviosa

2. CLASIFICACION DE LOS ANESTESICOS LOCALES:

El tipo de unión entre la cadena intermedia y la región lipofilica permite clasificar a los
anestésicos locales en dos grandes grupos:

 Esteres: la pseudocolinesterasa los hidroliza en el plasma. Ejemplos de ellos son:

cocaína, procaina, clorprocaina, tetracaina.

 Amidas: se metabolizan mas lentamente a nivel hepático. Ejemplos: lidocaína,

prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina y ropivacaina.
 La capacidad elergenica y el metabolismo de ellos depende, en parte, de su estructura
química.

También se pueden clasificar según su potencia y acción en:

 Corta duración y potencia baja: procaina y clorprocaina

 Duración media y potencia intermedia: lidocaína, mepivacaina y prilocaina

 Duración prolongada y elevada potencia: tetracaina, bupivacaina, etidocaina y

ropivacaina.

3. PRESENTACION DE LOS ANESTESICOS LOCALES PARA USO CLINICO:

Esteres:

 Cocaína: esta en desuso en clínica

 Clorhidrato de procaina: se utiliza al 1 % para infiltración y al 2 % para bloqueo

troncular o espinal. Hoy en dia su uso hospitalario es ocasional, ya que ha sido
sustituida por las amidas.

 Clorprocaina: del mismo modo de que la procaina. Tiene su mayor utilidad en

anestesia obstétrica.

 Tetracaina: se usa en forma de clorhidrato al 1 % y 2 & en anestesia raquídea.

 Benzocaína: su principal uso es para anestesia tópica en caso de afecciones

bucofaríngeas.

Amidas: se presentan químicamente como Clorhidratos.

 Lidocaína: el de uso mas difundido. Disponible en solución inyectable, gel, pomada

y aerosol en concentración de 1, 2, 5 y 10 %.

Se utiliza al 1 o 2 % para infiltración, bloqueo troncular y anestesia epidural; al 5 %

para bloquedo subaracnoideo; al 10 % (aerosol) se utiliza como administración
tópica, que como tiene absorción masica, el abuso en la cantidad nebulizada
puede ocasionar reaciones toxicas sistémicas graves.

 Prilocaina: se utiliza poco en la actualidad por ser causa, en algunos pacientes, de

metahemoglobinemia.

 Mepivacaina: para anestesia por infiltración, bloqueo troncular y subaracnoideo.

Presentación de 1, 2 y 3 %.
 Bupivacaina: se expende en soluciones al 0.25, 0.50 y 0.75 % para anestesia por
infiltración, bloqueo troncular, subaracnoideo, epidural y caudal. Tiene alta
indicación para anestesia obstétrica por sus bajos efectos sobre el feto.

 Etidocaina: inyectable al 0.5 % para infiltración o bloqueo troncular y al 1 o 1.5 %

para anestesia raquídea (epidural, subaracnoidea y caudal).

4. PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS LOCALES:

a) ANESTESIA TOPICA

 También llamada anestesia local por contacto

 Se realiza aplicando directamente el agente sobre todo en mucosas, o en piel

excoriada, ya que la piel indemne es impermeable.

 Para este tipo de anestesia las presentaciones pueden ser: pomada, solución, gel
o aerosol.

 Indicaciones más comunes: conjuntivas, cavidad orofaringea, proctología, uretra y

vagina.

 Se debe considerar que las mucosas tienen una gran capacidad de absorción y en
este caso se debe ser precavido con el uso de presentación muy concentradas
como en el caso de aerosol al 10 % ya que pueden ocasionarse efectos tóxicos
sistémicos muy graves.
b) ANESTESIA POR INFILTRACION:

 Se obtiene al depositar el fármaco en el mismo tejido que se va a explorar y el

tejido suprayacente que debe incidirse para abordar la lesión.

 La finalidad de este procedimiento es “bañar” las ramas nerviosas terminales para

bloquear in situ la transmisión, en especial la de percepción del dolor.

 Casi todas las intervenciones de cirugía menor se pueden practicar con anestesia
por infiltración, como por ejemplo: extirpación de pequeños tumores de piel,
quistes sebáceos sinoviales o lipomas, sutura de heridas superficiales o
debridacion de abscesos.

 La infiltración de tejido infectado, de pH acido, bloquea el efecto del anestésico por

lo que no se recomienda su uso.

 La solución anestésica se inyecta con dirección angulada al plano cutáneo (160°)

desde dos puntos de penetración, uno por encima y otro por debajo del tumor, o
bien a los lados de este.

 Primero se realiza un botón intradérmico con aguja fina para anestesiar el punto
donde penetrara la aguja hipodérmica que infiltrara propiamente el anestésico en
el tejido.

 En algunos casos puede combinarse anestesia local con anestesia general

superficial para potenciar el efecto.
c) ANESTESIA POR BLOQUEO DE CAMPO:

 Como en el caso anterior se inyecta el anestésico en el tejido, con la diferencia de

que aquí se inyecta circundando el sitio donde se encuentra la lesión, es decir, por
afuera de los márgenes de zona que va a ser intervenida.

 Una técnica útil es el bloqueo romboidal, el cual es factible llevar a cabo a través
de dos puntos de penetración, por medio de las cuales se pueden infiltrar las
cuatro ramas del rombo.

 Otra técnica de bloqueo de campo es la llamada en polígono, cuando el campo

operatorio es mas extenso y mas rofundo

 La técnica de bloqueo de campo en abanico consiste en penetrar por un punto

luego de inyectar en forma radiada.

 La técnica en canoa se utiliza para tejidos mas profundos, infiltrando el liquido a

los tejidos del sitio de la lesión, penetrando perpendicularmente a la piel y
buscando la confluencia del liquido inyectado por ambos lados.

d) ANESTESIA REGIONAL:

 Infiltración de 1 o varios troncos nerviosos con anestésico local con la finalidad de

bloquear la conducción del tronco nevioso y, en consecuencia, la sensibilidad del
dolor en un segmento corporal.

 Se utiliza cuando es aconsejable que el paciente permanezca consciente durante

la intervención quirúrgica.
 Existen varias formas para producir anestesia regional:

I. Bloqueo troncular: infiltración que se realiza en un tronco nervioso

para bloquear la sensibilidad de todo el segmento que inerva. Ejemplo:
bloqueo de los nervios interdigitales, bloqueo del pie al infiltrar los
nervios tibial y peroneo, el mismo bloqueo ciático cuando este nervio se
infiltra en la parte media del pliegue glúteo inferior, con lo que se
produce anestesia en la extremididad pélvica.

II. Bloqueo de plexo: es el caso de la infiltración axilar del plexo braquial

con lo que se obtiene anestesia de la extremidad torácica.

III. Anestesia
regional intravenosa: se
aplica un brazalete en la
parte proximal de la
extremidad
torácica, con una presión
superior a la tensión arterial media del paciente, luego de lo cual se
procede a inyectar el anestésico local en una vena distal a la oclusión
para que ejerza una acción segmentaria durante un lapso de 45 – 60
min. Este es un tiempo que se considera suficiente para realizar la
operación de mano, muñeca o antebrazo, e incluye el beneficio de la
isquemia temporal, que no debe de prolongarse mas alla del tiempo
citado so pena de causar una paralisis isquémica. Este tipo de
procedimiento es muy común en el área de ortopedia y de la cirugía
plástica y reconstructiva.
IV. Anestesia raquídea

- Anestesia epidural o peridural:

 Consiste en la inyección de AL en el espacio con ese

nombre con la finalidad de bloquear los troncos nerviosos
provenientes de la medula espinal.

 De esta manera se interrumpe temporalmente la transmisión

de los impulsos nerviosos aferente y eferente, y se bloque
tanto la sensibilidad del estímulo doloroso como el tono
muscular simpático, incluso el vascular.

 Este tipo de efecto se expresa por dilatación arteriolar y

secuestro periférico de volumen circulante que se traduce en
hipotensión arterial, que en la gran mayoría de los casos se
resuelve administrando solución salina por venoclisis y solo
en casos excepcionales llega a requerir vasopresores.

 Los espacios interlaminares están cubiertos por el ligamente

amarillo, que a su vez es una referencia muy importante para
la puncion y abordaje del espacio epidural.

 El saco dural termina en medio del conducto sacro a la altura

de S2 – 3 y la medula espinal, en el adulto, a nivel de L1 – 2,
dato de suma importancia por lo que se recomienda en la
mayoría de los casos realizar la puncion lumbar con fines de
bloqueo peridural o subaracnoideo en los espacios
intervertebrales L3 – 4 o L4 – 5.

 Equipo:

 Campos esteriles

 Jeringas desechables de 5 a 10 ml

 Pinza de anillos

 Flanera y gasas

 Agujas hipodérmicas para piel de los numero 20, 21,

25

 Aguja de Thohy-Flower de calibre 17 o 18.

 Catéter epidural
  Anestésico local

 Las agujas mencionadas son de punta roma, lo que

disminuye el riesgo de perforación de la duramadre. Tienen
el bisel en posición lateral para poder dirigir el catéter
peridural en dirección cefálica o causal según la altura
anestésica que se pretenda obtener.

 La posición que se recomienda para el paciente es decúbito

lateral con flexion de los muslos hacia el tronco y de la
cabeza al torax, para abrir los espacios intervertebrales.

 Este tipo de bloqueo es de diaria utilidad en los hospitales y

está indicado , sobre todo, para efectuar intervenciones
abdominales, ginecoobstetricas, proctológicas, urológicas,
angiológicas y ortopédicas de miembros pélvicos.

 Se debe evitar usar esta técnica en ancianos o en niños,

aunque esta decisión no es estricta. Es importante recordar
que no se deben efectuar comentarios sobre la marcha de la
operación ya que el paciente está consciente, y oír ciertos
detalles puede influirle miedo otras complicaciones.
- Anestesia raquídea o subaracnoidea: en la actualidad se utiliza
menos que la epidural.

 Se trata de depositar el anestésico en el espacio

subaracnoideo, directamente en el LCR, utilizando la misma
técnica que, a excepción de la aguja, en este caso.

 Se indica la aguja de raqui y el anestésico local hiperbárico

al 5 %

 Las indicaciones en general son las mismas

 En este caso se puede diseminar mas rápidamente el

bloqueo a niveles superiores

 Entre las complicaciones de este procedimiento se

consignan la hipotensión arterial que puede llegar a ser
grave, alteracones de la respiración por paralisis de
musculos respiratorios, cefalea postoperatoria,
complicaciones neurológicas por infección y estado de
desequilibrio emocional.