Guia Nutricion Disfagia

GUIA DE NUTRICION
PARA PERSONAS
C O N D I S FAG I A
GUIA DE NUTRICION
PARA PERSONAS
C O N D I S FAG I A
Carlos Gonzlez Alted
Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Director Mdico Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral
Mara del Pilar Casado Romo

Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral
Antonio Gmez Blanco

Susana Pajares Garca

Rosa Mara Dvila Acedo

Licenciada en Ciencia y Tecnologa de los alimentos
Diplomada en Enfermera
Laura Barroso Prez

Diplomada en Enfermera
Elena Panizo Velasco

Diplomada en Logopedia
INDICE
PRESENTACIN 7
PARTE I. APROXIMACIN A LA DISFAGIA 9
1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral. 10

M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco
2. Mtodos diagnsticos y valoracin. 14

Antonio Gmez Blanco Pilar Casado Romo
3. Otras vas de alimentacin. 19

Susana Pajares Garca. Laura Garca Barroso. Carlos Gonzlez Alted
PARTE II. LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA 21
1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin

en pacientes con dao cerebral adquirido. 22
Carlos Gonzlez Alted
2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia. 25

3. La dieta de reeducacin de la deglucin. 25

BIBLIOGRAFA 31
ANEXOS 33
Elena Panizo Velasco. Rosa Mara Dvila Acedo. Carlos Gonzlez Alted
I. RECOMENDACIONES GENERALES. 34
II. PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR. 35
III. EJEMPLOS DE MENS SEMANALES. 36
IV. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN CEADAC. 37
PRESENTACION
La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso de la deglucin. Es un sntoma que aparece con

frecuencia en personas que han sufrido Dao Cerebral.
Las personas que padecen disfagia, pueden tener alterada la eficacia de la deglucin, y por lo tanto, la
capacidad para alimentarse e hidratarse de manera ptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutricin
y deshidratacin. En ocasiones pueden existir alteraciones en la seguridad de la deglucin, con peligro de
que se produzcan complicaciones respiratorias graves.
El abordaje de este sntoma requiere actuaciones que abarcan un correcto diagnstico e intervencin
teraputica, incluyendo recomendaciones nutricionales y tratamiento o reeducacin de la deglucin.
Actualmente en el CEADAC podemos abordar ambos aspectos, y tras la valoracin y estudio del paciente,
indicar a los afectados y sus cuidadores pautas de actuacin. Con el apoyo de una Nutricionista, elaboramos
el catlogo de dietas del CEADAC, que incluye dos tipos de dietas adaptadas a pacientes con disfagia.
Atendiendo a la demanda directa de los familiares, tanto de informacin sobre el sntoma, como sobre
aspectos prcticos acerca de la alimentacin, hemos elaborado esta Gua de Nutricin para Personas con
Disfagia.
En esta gua se renen conceptos clnicos sencillos sobre este sntoma y aspectos nutricionales bsicos
para estructurar una dieta, incluyendo recomendaciones prcticas sobre consistencias y texturas, pautas
durante la alimentacin, alimentos recomendados y a evitar, ajuste de caloras y nutrientes y variedad en
la alimentacin para que sea aceptada por el paciente.
En definitiva intentamos dar a conocer algunas pautas de actuacin, que debern ser adaptadas de manera
individual y especifica por el equipo de Rehabilitacin; y aportar informacin prctica para elaborar una
dieta ajustada en nutrientes, variada, apetecible, asequible, con productos de mercado, y en aquellos casos
ms graves, el uso correcto de alimentacin adaptada con productos farmacuticos.
Los autores.
PARTE I
APROXIMACIN A LA DISFAGIA
10 Aproximacin a la disfagia
1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco.
a deglucin es el proceso de transporte por el que los alimentos y
DEGLUCION Y DISFAGIA
los lquidos pasan desde la boca hasta el estmago. Es un proceso
fundamental, que requiere la integridad fsica y funcional de las
estructuras anatmicas implicadas. A la vez es un acto complejo,
porque supone la realizacin de una serie de secuencias motoras
tanto voluntarias como involuntarias, que en ltima instancia
estn bajo el control del sistema nervioso central.
Comnmente podemos decir que disfagia es la dificultad para tragar. Es un trmino que describe un
sntoma, que puede estar ocasionado por alteraciones estructurales que dificultan el transporte del
bolo, o bien por alteraciones funcionales que pueden afectar a la formacin y manejo del bolo en la
boca, a la secuencia del reflejo deglutorio y apertura del esfnter esofgico superior.
n si misma la disfagia no es
una enfermedad, sino un sntoma
TIPOS DE DISFAGIA. ETIOLOGIA ocasionado por otras enfermedades.
La disfagia orofarngea aparece cuando las dificultades se originan entre la boca y el esfnter esofgico
superior. Puede ser valorada y susceptible de tratamiento por el equipo de rehabilitacin.
Centrndonos en la disfagia orofarngea, consideramos dos grandes grupos de causas:
-
Aquellas enfermedades que ocasionan alteraciones en la anatoma de los rganos
o disfagia estructural,
- y las que producen dficits neurolgicos y/o neuromusculares, siendo este grupo el ms
numeroso (80%), y refirindonos a este tipo como disfagia neurgena.(Tabla 1.1).
Es importante aclarar el origen para establecer el pronstico y el plan de tratamiento. En el CEADAC*

tratamos slo las alteraciones producidas por dao cerebral adquirido. Por tanto, el objeto de esta gua es
proporcionar informacin sobre las alteraciones de la deglucin originadas por una causa neurolgica en
adultos, de instauracin brusca y curso no progresivo.
* Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral.

DISFAGIA OROFARINGEA DISFAGIA ESOFGICA
DISFAGIA NEURGENA DISFAGIA ESTRUCTURAL Estudio y tratamiento

especifico por el
DAO CEREBRAL ADQUIRIDO: Tumores y neoplasias de cabeza y Gastroenterlogo
-ACV * cuello y secuelas de los tratamientos
aplicados
- TCE**
- ciruga de reseccin
- Lesiones post quirrgicas SNC - radioterapia
- etc.
- Anoxia cerebral
Malformaciones congnitas
- Infecciones SNC ***
craneofaciales
- otras encefalopatas
Estenosis por ingesta de custicos
E nfermedades
neurodegenerativas: Traumatismos craneofaciales
- Demencias
Estenosis por osteofitosis columna
- Enf. de Parkinson vertebral cervical
- Esclerosis mltiple
- Esclerosis lateral amiotrfica.
Disfagia en el anciano
Enfermedades Neuromusculares
- Distrofias
- Miastenia Gravis
- otras
Parlisis cerebral infantil
Enfermedades del esfnter

esofgico superior
- disfuncin cricofaringeo
otras:
- infecciones sistmicas
- e nfermedades tejido
conectivo
Tabla 1.1
*ACV : accidente cerebro vascular

**TCE : Traumatismo Craneoencefalico
***SNC : Sistema Nervioso Central
FISIOLOGIA Y FASES DE LA DEGLUCION

l conocimiento del mecanismo normal de la deglucin es bsico
para interpretar los signos y hallazgos clnicos, valorar la realizacin
y los resultados de la exploracin fsica y pruebas complementarias, y
definir las dificultades de cada paciente. Asimismo permite establecer
los objetivos e intervenciones teraputicas ms tiles.
La deglucin normal consta de tres fases consecutivas y precisa integridad de las vas sensitivas, motoras,
del crtex cerebral y del cerebelo.
Fase oral
Se realiza bajo control voluntario. Consta a su vez de:
a) Fase oral preparatoria (fig. 1.1)

-Cierre labial; masticacin y preparacin del bolo.
-Se mezcla con la saliva y es empujado hacia atrs.
-La base de la lengua contacta con el paladar blando y evita el paso prematuro del bolo.
-Se puede respirar por la nariz.
b) Fase oral de transporte (fig. 1.2)

- El bolo alcanza la parte ms posterior de la cavidad oral
- La lengua y el velo del paladar se separan y permiten el paso del bolo a la faringe
Elementos implicados:
Labios; glndulas salivares; receptores sensitivos mucosa oral musculatura orofacial y masticatoria;
lengua; musculatura del paladar blando (msculos palatogloso y palatofarngeo).
Fase faringea
Se produce el disparo del reflejo deglutorio y el transporte del bolo hacia el esfnter esofgico superior. Esta
fase es involuntaria (fig. 1.3).
Los acontecimientos se suceden rpidamente y la secuencia ocurre en menos de un segundo
- Asciende el paladar blando y se cierra el paso de aire desde la nariz. Se produce una apnea.
- Apertura sello palatogloso; ascenso larngeo; descenso de la epiglotis; aproximacin cuerdas
vocales y cierre gltico.
- El esfnter esofgico se mantiene abierto
Elementos implicados:
Msculos del suelo de la boca; hueso hioides; cartlagos y msculos larngeos, receptores sensitivos
mucosa; constrictores farngeos, msculo cricofarngeo.
Figura 1.1 Figura 1.2 Figura 1.3
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

a disfagia es un sntoma de alta prevalencia entre los pacientes con dao cerebral ad-
quirido. En ocasiones puede pasar desapercibida o se minimiza su alcance debido a la
magnitud de otros dficits. Sin embargo, la aparicin de complicaciones secundarias
empeora el pronstico aumentando la morbimortalidad; interfiere en la recuperacin
funcional y supone un impacto negativo sobre la calidad de vida de estas personas.
La deteccin del problema es el primer paso para un diagnstico correcto. La instauracin de medidas
teraputicas con carcter precoz, puede evitar la aparicin de estas complicaciones.
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA
ALTERACIONES DE LA EFICACIA ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD
Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad
para alimentarse y mantener un nivel ptimo de de realizar la ingesta sin peligro de que ocurra paso
nutricin e hidratacin de alimento al sistema respiratorio
OBSTRUCCIN BRUSCA
DESNUTRICIN Y DESHIDRATACIN ATRAGANTAMIENTO
ASPIRACIN Y NEUMONA
SIGNOS Y SINTOMAS DE SOSPECHA

Tos o atragantamiento al comer, o inmediatamente despus, con todas o con alguna consistencia
(lquidos).
Cambios en la voz (voz hmeda o mojada). Disfona.
Babeo, dificultad para el control de la saliva.
Dificultad para la formacin del bolo y el manejo de la comida en la boca.
Deglucin fraccionada. Tragar la comida en pequeas cantidades, poco a poco.
Residuos en la boca post deglucin.

Sensacin de retencin de alimento en la faringe y necesidad de hacer varias degluciones.
Carraspeo.
Emplear excesivo tiempo para comer.
Prdida de peso progresiva. Signos de desnutricin y deshidratacin.
Picos febriles de etiologa no filiada.
Infecciones respiratorias de repeticin.
a deteccin precoz de los sntomas, la valoracin individual de los pacientes, la realizacin de

pruebas complementarias, el planteamiento de las intervenciones teraputicas (incluyendo
la instauracin de medios alternativos a la deglucin por va oral) y la monitorizacin de
resultados requieren la colaboracin de varios profesionales.
La implicacin del paciente, y de sus cuidadores, es bsica para obtener resultados satisfactorios.
El abordaje multidisciplinar permite optimizar los recursos y conocimientos de los diferentes profesionales
y trabajar de manera continua en la consecucin de los objetivos del programa de rehabilitacin, que en
ltima instancia, son alcanzar un adecuado estado de nutricin e hidratacin y evitar las complicaciones
respiratorias.
NEURLOGO REHABILITADOR
INTERNISTA OTORRINOLARINGLOGO
NUTRICIONISTA
ENFERMERA LOGOPEDA
AUXILIARES DE CLNICA TERAPEUTA OCUPACIONAL
2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

Antonio Gmez Blanco. M del Pilar Casado Romo.
El objetivo de la valoracin diagnstica de la disfagia orofarngea es evaluar las dos caractersticas que
definen la deglucin:
a) La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin:

capacidad del paciente para ingerir los alimentos y el agua que necesita para estar bien
nutrido e hidratado.
b) La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:

capacidad del paciente para ingerir el agua y los alimentos sin que se produzcan
complicaciones respiratorias.
Para evaluar estas dos caractersticas de la deglucin, los profesionales disponemos de:
a) Los mtodos CLNICOS, la historia clnica especfica y la exploracin fsica de las estructuras
y funcin de rganos implicados en la deglucin y mediante el mtodo volumen-viscosidad,
que le realizar su mdico rehabilitador en el CEADAC.
b) La exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como

la VIDEOFLUOROSCOPIA, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.
Actualmente son realizables slo en algunos de los hospitales de referencia.
METODOS CLINICOS
Los objetivos de sus profesionales al realizar los
mtodos clnicos van a ser los siguientes:
Determinar si existen sntomas que correspondan a una disfagia orofarngea.

Identificar los riesgos de las posibles complicaciones nutricionales y respiratorias de la disfagia.
Decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias.
La historia clinica
El mdico rehabilitador realizar una historia clnica pormenorizada de su problema neurolgico donde
recoger todos los sntomas que puedan relacionarse con un problema de deglucin. Va a obtener la
informacin necesaria fundamentalmente de dos fuentes:
De los informes mdicos aportados correspondientes al periodo de hospitalizacin.

De la entrevista personal con el paciente y sus familiares/cuidadores.
El mdico le preguntar sobre las caractersticas de

la dieta que est ingiriendo actualmente, sobre los
hbitos alimentarios y sobre los sntomas digestivos y/o
respiratorios que pueden presentarse durante la ingesta.
En ocasiones, pueden utilizarse cuestionarios como

el EAT-10 (Eating Assessment Tool) (figura 2.1). Es un
cuestionario sencillo, que consta de 10 preguntas, puede
ser realizado por el propio paciente y/o cuidador, y es
de rpida cumplimentacin (entre 2 y 4 minutos). Se
considera una buena herramienta de cribado, y a su
mdico le va a dar informacin para identificar a aquellos
pacientes que presentan clnica de posible disfagia y que
deben ser evaluados ms exhaustivamente.
Figura 2.1
La exploracion clinica
Su mdico va a desarrollar dicha exploracin clnica con el objetivo de recabar informacin sobre los
dficits existentes, sobre el funcionamiento de los procesos neuromusculares de la deglucin y en qu
grado stos pueden ser modificables. Para ello, se valorar los siguientes aspectos:
Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La

postura ideal para la deglucin es sentado con la espalda recta y la cabeza erguida y centrada
con el tronco. Se le explorar la cicatriz cervical de la traqueostoma para asegurarse de que no
existan adherencias que limiten la movilidad de la laringe.
Valoracin del estado cognitivo, para poder planificar en un futuro las pautas de tratamiento ms
adecuadas en funcin de su colaboracin activa y comprensin.
Exploracin neurolgica de los pares craneales, sobre todo los pares craneales bajos. Se le valorar
la simetra de los labios y la cara, la protrusin, movilidad y fuerza de la lengua, la simetra de la
vula y el paladar, la sensibilidad oral y orofaringea, la capacidad de manejo de las secreciones,
la capacidad de toser voluntariamente; se le provocar el reflejo de la tos, el reflejo nauseoso
y el reflejo deglutorio; y si es necesario, se le pedir verbalmente o por imitacin movimientos
voluntarios de la boca, la lengua o la cara (praxias bucolinguofaciales)
Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar la capacidad de apertura de la boca, la capacidad

de masticacin, la ausencia de piezas dentarias, la presencia de restos orales, y cualquier
alteracin de la anatoma o fisiologa de la misma.
En ocasiones tambin se realiza una exploracin de la deglucin por fases. Esta exploracin se
realiza sin comida y pretende localizar alteraciones en los movimientos y sensibilidades de las
estructuras que participan en cada fase del proceso deglutorio (fase oral preparatoria, fase oral
de transporte y fase farngea). Hay otros test clnicos para la valoracin de la deglucin, como el
test del agua, pero el que se utiliza en el CEADAC de forma protocolizada es el MECV-V (mtodo
de exploracin clnica volumen-viscosidad).
El metodo de exploracion clinica volumen viscosidad

MECV V
Cundo se aplicar el MECV-V?
Cuando su mdico rehabilitador sospeche problemas en la deglucin tras la realizacin de la historia y

la exploracin clnica o los profesionales del Centro observen signos de disfagia durante las comidas. Se
puede utilizar en cualquier momento de la evolucin del dao cerebral y a veces se realiza varias veces en
el mismo paciente por sus mdicos o sus terapeutas para ir evaluando la evolucin de la disfagia.
Qu objetivos tiene la realizacin del MECV-V?
1. Detectar disfunciones de la EFICACIA de la deglucin como:

a. Incapacidad para mantener el bolo en la boca
b. Existencia de residuos orales
c. Presencia de residuos en faringe
d. Incapacidad para tragar el bolo en una nica deglucin
2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de

parte del bolo a va area .Detecta tanto aspiraciones clnicas (tos, cambios de voz, carraspeos,)
como aspiraciones silentes (aspiraciones que no cursan con tos y son difciles de detectar).
3. Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo ms seguros y eficaces para la ingesta de fluidos.
En qu consiste el MECV-V?
Es un mtodo sencillo y seguro. Consiste en utilizar bolos alimentarios de 3 viscosidades diferentes (nctar,
lquido y pudin) y 3 volmenes crecientes (5ml, 10ml y 20ml). Se evalan los signos de disfagia en la
deglucin en un orden progresivo de dificultad. Todo ello bajo la monitorizacin de la saturacin perifrica
de oxigeno mediante un pulsioxmetro para detectar las posibles aspiraciones silentes y aportar ms
seguridad a la prueba.
Adems de aportar informacin sobre cul es el volumen y la consistencia que maneja el paciente con ms
seguridad permite establecer una dieta segura; tambin ayuda a su mdico a seleccionar los pacientes que
deben ser estudiados a travs de pruebas complementarias especficas como la videofluoroscopia.
C
EXPLORACION INSTRUMENTAL CON
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
on los mtodos clnicos mencionados anteriormente, su mdico puede tener una
hiptesis de cul es el problema y de cmo se puede comenzar a tratarlo.
En otras ocasiones, los mtodos clnicos no son suficiente para llegar a una valoracin completa del
problema, y en estos casos a sus profesionales sanitarios se les pueden plantear dudas que son necesarias
resolver: Hasta qu punto es segura la alimentacin va oral?cul es el tipo de tratamiento rehabilitador
ms adecuado para minimizar el problema?est siendo efectivo el tratamiento rehabilitador?est
evolucionando el problema de deglucin?est siendo seguro el tratamiento diettico?existen alteraciones
funcionales en la laringe o en la entrada del esfago? Y para resolver stas cuestiones, su mdico
recomendar la prueba complementaria ms indicada en su centro hospitalario de referencia.
En la actualidad, las pruebas complementarias ms utilizadas para estudiar funcionalmente la deglucin

son tres: la videofluoroscopia, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.
La videofluoroscopia
Es una tcnica radiolgica y dinmica que consiste en

obtener una secuencia de imgenes de la deglucin de
diferentes volmenes y viscosidades de un bolo formado
por un contraste hidrosoluble y radiopaco.
La secuencia de administracin es muy parecida a la que

se realiza en el MECV-V, con la diferencia de que se observa
in vivo y puede ser grabado todo el proceso de la deglucin
(figura 2.2).
Figura 2.2
Se puede evaluar la masticacin, la preparacin del bolo, los sellos palatogloso y palatofaringeos, la cantidad
de degluciones necesarias para eliminar todos los residuos, la apertura de la parte superior del esfago,
la presencia de aspiraciones o penetraciones en va area; se pueden medir los tiempos deglutorios y se
pueden evaluar la eficacia del tratamiento rehabilitador.
Actualmente se considera que es la tcnica de referencia para el estudio de la disfagia orofaringea.
La fibrolaringoscopia
Es una tcnica que se realiza introduciendo a travs de las fosas

nasales un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y a
un aparato de vdeo para grabar la secuencia de imgenes de la
deglucin. (Figura 2.3)
Primero se realiza una exploracin sin alimento para valorar la

sensibilidad larngea, el manejo de secreciones y la movilidad de
las cuerdas vocales.
Al realizar la misma tcnica con alimento, se utilizan distintas

Figura 2.3 viscosidades (nctar, pudin y lquido) teidas con colorante
alimentario, a distintos volmenes y un alimento slido (galleta). Se puede valorar la existencia de
penetraciones, aspiraciones silentes y predeglutorias, as como los residuos en las paredes de la faringe y
laringe que puedan desencadenar aspiraciones despus de la deglucin.
Esta tcnica tambin puede utilizarse para demostrar la efectividad de las maniobras deglutorias
aconsejadas en el tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la fibrolaringoscopia no aporta informacin
sobre el manejo del bolo en fase oral ni sobre el adecuado funcionamiento del disparo deglutorio.
La manometria faringoesofagica
Es una tcnica que se indica cuando en alguna de las exploraciones complementarias anteriores se
sospecha u objetiva alteraciones en la entrada del bolo alimenticio en la parte superior del esfago. Con
esta prueba se estudia la capacidad de relajacin del esfnter esofgico superior (EES).
Conclusiones:
El adecuado estudio de la deglucin por parte de los profesionales va a permitir la prolongacin de la
alimentacin por va oral, evitar complicaciones nutricionales, evitar complicaciones respiratorias
que pueden provocar incluso la muerte, ofrecer la mxima capacidad de recuperacin y adoptar
alternativas a la va de alimentacin oral (si fuese necesario).
3. Otras vas de alimentacin.

Susana Pajares Garca. Laura Barroso Prez. Carlos Gonzlez Alted.
La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el

aparato digestivo funcionarte, la va oral de alimentacin no es posible o no
proporciona un aporte nutricional adecuado. Consiste en el aporte de agua o
nutrientes (utilizando preparados comerciales con una formula definida) por
va digestiva (directamente al estmago o intestino delgado).Se puede realizar
a travs de diferentes sistemas, ya sean sondas nasales o nasoentricas (SNG,
SNE) u ostomas (gastrostoma endoscpica percutnea o PEG).
En el caso de la sonda nasogstrica (SNG) se coloca accediendo por fosa nasal quedando situado el extremo
distal en estmago (en la SNE el extremo distal se localiza en intestino delgado).La gastrostoma (PEG) se
implanta mediante radioscopia o ciruga.
La SNG debe emplearse en pacientes con alteracin en la deglucin en la fase aguda de recuperacin y que
no puedan alcanzar sus necesidades nutricionales por va oral (50% del total de nutrientes al da). Su uso
se recomienda cuando se prev que la necesidad de aporte por esta va no va a tener ms de 4 a 6 semanas
de duracin y no hay reflujo gastresofgico.
La gastrostoma (PEG) se implanta cuando existe la necesidad de nutricin enteral prolongada (ms all
de 4-6 semanas) y no hay contraindicaciones tales como patologas primarias gstricas, alteraciones del
vaciamiento gastroduodenal, reflujo gastroesofgico importante, carcinoma gstrico, coagulopatas y
ausencia de reflejo nauseoso entre otras.
Ventajas de la gastrostomia frente a las sondas nasogastricas
Las sondas de gastrostoma (PEG) permiten nutricin enteral a largo plazo. Posibilitan la nutricin enteral
domiciliaria porque es ms sencilla en su manejo. A su vez es menor el riesgo de mal posicin, extraccin
accidental, lesiones como escaras en la zona nasal, lceras farngeas, esofagitis, regurgitacin u obstruccin
de la sonda. Tienen mejor aceptacin por parte del paciente porque presentan menos problemas estticos.
El beneficio nutricional es mayor con la PEG en comparacin con la sonda nasogstrica (SNG).
Complicaciones
La complicacin ms grave es el riesgo de broncoaspiracin o paso de secreciones orofarngeas, jugo

gstrico o la propia nutricin enteral al tracto respiratorio. Puede ocasionar infecciones respiratorias de
mayor o menor importancia en funcin de la cantidad.
El riesgo de posicionamiento incorrecto ocurre en ambos casos pero es ms frecuente en la SNG porque
puede desplazarse a la va respiratoria. Para evitarlo se deben realizar maniobras de comprobacin tras
su colocacin. Deben fijarse la SNG a las alas de la nariz y la PEG a la pared abdominal, revisndose
peridicamente.
Ambos tipos de sonda tienen riego de lesiones en la puerta de entrada (nariz y pared abdominal).
Como ya se ha mencionado anteriormente ambas tienen riesgo de obstruccin (siendo ms acusado en

la SNG) que se puede prevenir realizando lavados de la sonda tras la administracin de la nutricin o
medicacin.
En ambos casos pueden aparecer complicaciones digestivas, siendo las ms frecuentes las relacionadas
con alteraciones del ritmo intestinal, es decir, diarrea y estreimiento.
Metodos de administracion
La nutricin enteral (NE) se puede administrar de forma continua o mediante bolos.
Es ms fisiolgico administrarla de forma intermitente pero depender en cualquier caso de que el vaciado
gstrico y la funcin digestiva sean adecuadas.
Control medico de pacientes con nutricion enteral
Los pacientes con nutricin enteral (NE) precisan controles peridicos: en relacin al estado general, ingesta
real, tolerancia digestiva, balance hdrico, presencia de complicaciones asociadas, peso corporal, estado de
sonda u ostoma. A largo plazo conviene realizar analticas peridicas.
La presencia de SNG o PEG no excluye una alimentacin oral teraputica. La alimentacin oral podr
aumentar a medida que mejore la situacin deglutoria del paciente. Cuando las necesidades nutricionales
se completen con la alimentacin oral y sta se realice de forma segura para el paciente se puede retirar
la sonda.
PARTE II
LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA
22 La nutricin en la disfagia
1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la

deglucin en pacientes con dao cerebral adquirido.
U
Carlos Gonzlez Alted.
Un aspecto fundamental en el manejo de la disfagia en personas que

han sufrido dao cerebral es el relativo al soporte nutricional. En
este sentido hay dos objetivos fundamentales, buscar la SEGURIDAD:
minimizar el riesgo de que se produzcan complicaciones respiratorias;
y la EFICACIA: mantener un nivel ptimo de nutricin e hidratacin.
Las cuestiones que hay que plantearse tras la valoracin y establecido el diagnstico de disfagia son:
1. La severidad de la alteracin.
2. La va de alimentacin: oral, no oral o mixta.
3. las intervenciones teraputicas relacionadas con la nutricin.
La severidad de la disfagia puede oscilar entre una dificultad leve con alguna consistencia hasta una total
imposibilidad para la deglucin.
Se tienen en cuenta varios criterios (clnicos y radiolgicos) para establecer la va de alimentacin ms

adecuada. Por ejemplo, si el resultado de la exploracin determina la realizacin de una videofluoroscopia,
y sta demuestra una disfuncin farngea severa con aspiracin severa o deglucin ineficaz grave, estara
recomendada la alimentacin por va no oral. Otro factor que puede impedir la alimentacin por va oral
es el estado de vigilia o conciencia, niveles bajos contraindican la va oral.
Segn la severidad se recomendarn adaptaciones tanto para el alimento slido (modificacin de volumen,
consistencia, textura,), como para los lquidos (espesantes, agua gelificada).
Si se determina que el paciente no puede mantener una nutricin e hidratacin adecuada y segura por va
oral, precisar instaurar una va alternativa; sonda nasogstrica (SNG) o una gastrostoma endoscpica
percutnea (PEG).
Hay determinados casos en que la va oral es insuficiente para mantener una nutricin e hidratacin
adecuada y segura, y se tiene que complementar con aportes a travs de la va enteral (SNG, PEG).Por
ejemplo utilizndola solo para los lquidos y la medicacin.
La recomendacin de mayor fuerza que puede realizarse en el manejo de la disfagia orofarngea se refiere
a la modificacin de la dieta. Con esta intervencin los estudios demuestran una reduccin en el riesgo de
penetracin en la va area y de neumona por aspiracin.
Se pueden realizar unas recomendaciones generales respecto a los alimentos a emplear en caso de disfagia:
-En lo relativo a la textura, es importante que el alimento sea homogneo, evitar grumos, espinas
y que sea jugoso y de fcil masticacin.
-Se deben evitar dobles texturas con mezclas de lquido y slido.
-Incluir la mxima variacin de alimentos para evitar la rutina y procurar que las condiciones
organolpticas sean atractivas.
Es importante dentro de las costumbres y hbitos individuales, informar sobre los beneficios de seguir la
dieta y ,para facilitar el cumplimiento, llegar a un acuerdo sobre los cambios con el paciente y su familia.
ALIMENTOS CON TEXTURAS DIFCILES O DE RIESGO
mezclas de lquido y slido: sopas con pasta, verduras, carne o

Dobles texturas pescado, cereales con leche o muesli, yogures con trozos
Alimentos pegajosos bollera, chocolate , miel, caramelos masticables, pltano, pan
Alimentos resbaladizos
que se dispersan guisantes, arroz; legumbres enteras (lentejas, garbanzos), pasta
por la boca
Alimentos que desprenden meln, sanda, naranja, pera de agua

agua al morderse
Alimentos que pueden

fundirse de slido a lquido helados o gelatinas de baja estabilidad
en la boca
Alimentos fibrosos pia , lechuga, apio, esprragos
pieles grumos, huesecitos, tendones y cartlagos, pescados

Alimentos con con espinas
Alimentos con pieles o las frutas y vegetales que incluyen piel y/o semillas
semillas (mandarina, uvas, tomate, guisante, soja)
Alimentos crujientes
tostadas y biscotes, galletas, patatas tipo chips y productos
y secos o que se
similares, queso seco, pan
desmenuzan en la boca
Alimentos duros y secos pan de cereales; frutos secos
Respecto a los lquidos: puede ser necesario emplear espesantes comerciales o gelatinas.
A partir de los conceptos que hemos comentado anteriormente y siguiendo las recomendaciones de la
ADA&PmR, The National Dysphagia Diet, Standarization for optimal care (NDD), hemos diseado diferentes
tipos de dieta para la alimentacin de los usuarios en el CEADAC, dos de ellas especificas para pacientes
con disfagia.
En la hoja de cuidados de cada paciente existe un apartado especfico (ALIMENTACIN) en el que se

establecen las pautas individuales.(Fig 4.1 y 4.2).
Figura 4.2
Figura 4.3
Figura 4.1
Tipos de dietas en CEADAC
1. Dieta Basal: Normal. Cuando no existen problemas en la deglucin, incluyendo todas las texturas
y consistencias.
2. Dieta Blanda o fcil masticacin: en relacin a problemas masticatorios pero sin sntomas de
disfagia. Posible como dieta de transicin a la dieta normal
3. Dieta de Disfagia o reeducacin deglucin: Evita alimentos de riesgo y no admite dobles texturas.
Permite formar fcilmente el bolo. Masticacin : No o ligera/suave
4.
Dieta Trmix (producto comercial): Purs comerciales de consistencia uniforme, homognea.
saborizados, y que renen los requerimientos nutricionales completos o enriquecidos.
Adaptacion de los liquidos
Para modificar la viscosidad de los lquidos utilizamos un espesante comercial Es til seguir las instrucciones
del fabricante, pero en la prctica diaria es importante que el paciente y sus cuidadores sepan identificar
las caractersticas de cada viscosidad y el comportamiento del espesante sobre diferentes alimentos.
(Figura. 4.3).
1. Textura nctar: puede beberse en vaso, al caer forma un hilo fino.

2. Textura miel: se puede beber o tomar con cuchara; al caer forma gotas gruesas, no mantiene su
forma.
3. Textura pudn: solo puede tomarse con cuchara , al caer mantiene su forma.
Conclusiones:
Debemos conocer e incluir en los protocolos de atencin a los pacientes con disfagia, los aspectos
dietticos y nutricionales.
2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia.
C
Rosa Mara Dvila.
omo se menciona al inicio de la presente gua, son

escasas las publicaciones que aportan informacin
nutricional prctica sobre la disfagia en dao cerebral.
Por este motivo se convierte en nuestro principal reto el conseguir que el lector sea capaz de elaborar
los mens del da a da para una persona con disfagia, de forma que se minimicen, prioritariamente, los
riesgos intrnsecos asociados a la misma (complicaciones respiratorias, deshidratacin, desnutricin...); y
se asegure el aporte de las necesidades de energa y nutrientes; sin olvidarnos cmo no, de conseguir las
mejores caractersticas organolpticas que hagan de nuestra dieta la ms atractiva y apetecible.
En el cuadro 5.1 se exponen las recomendaciones de consumo idneo, en consistencia y textura, para
cada grupo de alimentos; con el fin de garantizar una alimentacin segura Es el primer paso de consulta
obligatoria para la eleccin de los alimentos que compondrn nuestros platos.
Decir que todo ello ha sido elaborado tras la comprobacin, da a da, de la tolerancia individual a cada
textura alimentaria en cada usuario con disfagia del Centro de Referencia Estatal de Atencin al Dao
Cerebral. (ver tabla pgina 26-27).
3. La dieta de reeducacin de la deglucin.

Rosa Mara Dvila.
En el epgrafe anterior hemos visto las recomendaciones de consumo de cada

grupo de alimentos como primer paso obligatorio para la eleccin de los alimentos
que compondrn nuestros mens .En el siguiente apartado facilitaremos el resto
de pasos a seguir para la elaboracin de la dieta idnea para usuarios con disfagia.
Es importante mencionar que, como toda dieta que se precie, la que nos compete tendr como requisito
indispensable el ser individualizada, teniendo en consideracin los siguientes parmetros:
1. Tipo y grado de disfagia.

2. Tolerancia individual a cada textura alimentaria.
3. Hbitos alimentarios.
4. Necesidades energticas y nutricionales en funcin de la edad, el sexo y la actividad fsica.
ALIMENTOS Y TEXTURAS RECOMENDADOS EN LA REEDUCACION

DE LA DEGLUCION
Esta tabla es orientativa, ante cualquier duda sobre su familiar se recomienda consultar al equipo de
Rehabilitacin responsable del tratamiento de su familiar.
GRUPOS DE ALIMENTOS PERMITIDOS NO PERMITIDOS
HUEVOS En forma de tortilla, revuelto, Yema del huevo cocido excepto
frito o cocido retirando la yema. en la forma descrita en el apartado
permitidos.
Cocido/relleno (con atn y/o
jamn york, y yema troceada) si
y solo si, est acompaado de
salsas tipo mayonesa o tomate.
CARNES Y PRODUCTOS Admitidas las consistencias No est permitida ninguna carne
CRNICOS y preparaciones que se citan de las que se citan a continuacin
a continuacin, siempre en su presentacin entera (bistec,
y cuando, estn tiernas, pechuga, muslo, etc):
jugosas y preferiblemente
acompaadas de salsas (espesas - Carnes rojas (ternera, cerdo, cordero...)
y homogneas):
-Ave (pollo, pavo...)
- Carne picada
- Hamburguesas -Caza (conejo, liebre...)
- Albndigas
- Salchichas de textura homognea
- Pastel de carne
- Jamn cocido (jamn York),
mortadela, lacn.
PESCADOS Sin espinas, preferiblemente C

on espinas, pieles y/o pescados
cocidos y/o acompaados de secos.
salsas tipo mayonesa.
VERDURAS Y HORTALIZAS Verduras y hortalizas cocidas: Estn prohibidas:

espinaca, acelga, coliflor, brcol,
col de Bruselas, champin, seta. Todas las verduras y hortalizas
crudas excepto el tomate en
Tomate: crudo entero (sin piel la forma descrita en la seccin
y con el grado de madurez que permitidos .
le proporcione consistencia
blanda) o triturado y tamizado. Las cocidas que se citan a
continuacin: maz, guisante, judas
Patata: cocida, frita (no verdes, apio, puerro, esprrago,
crujiente) aplastada. alcachofa.
Preparados en forma de cremas

y purs.
GRUPOS DE ALIMENTOS PERMITIDOS NO PERMITIDOS
FRUTAS Las citadas a continuacin - Pia (permitida en almbar *)

siempre que tengan el grado
de madurez suficiente para - Pltano
aportarle una consistencia
blanda: - Uva
- Melocotn.
- Nectarina. - Naranja
Frutas cocidas, asadas o - Kiwi

en almbar* (exceptuando
macedonias a base de frutas - Fresa
con tamao similar al guisante
o maz). El almbar* debe ser - Manzana y pera
retirando completamente de
modo que no quede ningn - Meln y sanda
resto de lquido.
- Frutos secos
CEREALES Y DERIVADOS L os que no se incluyen en la Pan tostado, pan de barra y pan de

seccin de no permitidos molde.
(papillas de cereales, crema de
arroz). Cereales de desayuno y bollera en
general (magdalenas, bizcochos)
Pasta: fideos, macarrones,

espaguetis, tallarines.
Arroz
LEGUMBRES En forma de cremas y purs. N

inguna se permite en su forma
original; pero s en la forma descrita
en seccin permitidas.
PRODUCTOS LCTEOS Yogures sin trozos de frutas. Los no incluidos en apartado

Natillas con consistencia no permitidos.
lquida.
Flanes, con la precaucin de
retirar cualquier lquido residual
Quesos con textura blanda
(queso fresco tipo Burgos)
BEBIDAS Bebidas espesadas con Las no incluidas en apartado

consistencia nctar, miel o permitidas.
pudn, segn tolerancia
individual.
OTROS Helados
En el CEADAC hemos elaborado dos modalidades de dietas para los usuarios con trastornos en la
deglucin en funcin del tipo y grado de severidad de la disfagia:
1. La dieta para la disfagia de mayor severidad:
DIETA TURMIX: Esta dieta se fundamenta en cremas y purs pues tiene como nica textura
admitida la textura triturada. Se dirige a usuarios con una alteracin de fase oral y/o farngea severa.
A esta primera modalidad simplemente hacemos mencin pues existe amplia bibliografa al respecto.
2. La segunda modalidad es, sin duda, el motor principal de esta gua:
LA DIETA DE REEDUCACIN DE LA DEGLUCIN. Est dirigida a usuarios con disfagia de fase oral
y/o farngea leve o moderada, y, como requisito indispensable, capacidad de masticacin adecuada.
En este nivel se prev que se puede hacer frente con seguridad a porciones de comida de hasta una
pulgada (2,54 cm) y manejar de manera adecuada el bolo en la boca. Constituye una transicin desde
la dieta para la disfagia bsica, con textura triturada, hacia la dieta basal con textura normal. En
general, se aproxima a una dieta de textura semislida en la que estn permitidos los alimentos
con textura cercana a la normal EVITANDO una serie de alimentos y texturas considerados DE ALTA
PELIGROSIDAD mencionados en el capitulo 4 (Tabla 4.1). Decir, que gracias a ella hemos conseguido
que usuarios que han progresado favorablemente desde el trastorno deglutorio inicialmente
diagnosticado puedan tener una alimentacin ms all de los, tan dificultosamente aceptados, purs.
Una vez que sabemos qu alimentos incluir en nuestros mens y cmo incluirlos solo nos queda saber
cunto debemos incluir de cada grupo de alimentos para garantizar una dieta equilibrada con la que
satisfacer las necesidades en energa y nutrientes. Es importante tener en cuenta que las necesidades
de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. As, los hidratos de carbono, las grasas y las
protenas, que son los nicos nutrientes que nos proporcionan energa, deben consumirse diariamente en
cantidades de varios gramos, ocupando un porcentaje de kilocaloras en la dieta de : 55-60% (hidratos de
carbono), 25-30 % (grasas) y 15% (protenas). A estos tres nutrientes se les denomina macronutrientes. El
resto, vitaminas y minerales, se necesitan en cantidades mucho menores (micronutrientes); por ejemplo,
nicamente necesitamos unos miligramos de vitamina C (60 mg/da) o de cinc y an cantidades inferiores,
del orden de microgramos, de otras vitaminas como B12, folato o vitamina D (10 mcg/da). Sin embargo,
todos los nutrientes son igualmente importantes y tanto la falta como el consumo excesivo de cualquiera
de ellos puede dar lugar a patologas diversas.
A continuacin se incluyen, para cada grupo de alimentos, las raciones diarias a consumir, as como la
cantidad de alimento que incluye cada racin.
GRUPOS DE ALIMENTOS RACIONES CANTIDAD/RACIN
Farinceos (pan, pasta, arroz, 4-6/da:

patatas, legumbres)
- Pan: a diario 40-80 gr.
Este grupo es buena fuente - Pasta: 1-2/semana 40-60 gr. (en crudo)
de hidratos de carbono, hierro, - Arroz:1-2/semana 50-100 gr. (en crudo)
vitamina B1 y fibra. - Legumbres:1-2/semana 50-100 gr. (en crudo)
- Patata: 2-4/semana 180 gr. (patata mediana)
Frutas y Verduras 5 da:
Grupo rico en agua, fibra, -3 fruta (1 en forma de ctrico) 120-220 gr.

vitaminas y minerales -2 verdura (1 en crudo y otra cocida 150-200 gr.
Leche y Derivados. Menores 11 aos: 2-3/da

1 taza leche
Este grupo constituye la mejor Adolescentes: 3-4/da
fuente alimentaria de calcio, 2 yogures
vitaminas A, B2 y D, adems de Embarazo y Lactancia: 3-4/da
protenas de alta calidad, grasas e 40-50 gr. queso
hidratos de carbono. > 65 aos: 2-3/da
Carnes y Aves 3-4/semana 80-100 gr.
Este grupo es rico en protenas,

grasa, hierro y vitaminas A, D y E.
Pescados 4-5/semana 150 gr.
Este grupo es rico en protenas,

grasa (azules) de alto valor
biolgico (omega 3), vitaminas
del grupo B (B1, B2, B3, B12),
las liposolubles A y D y ciertos
minerales (fsforo, potasio, sodio,
calcio, magnesio, hierro y yodo)
Huevos 3-4/semana 60 gr. (1 unidad)
Fuente de protenas de alto

valor biolgico (,contiene todos
los aminocidos esenciales),
grasas (colesterol), vitaminas y
minerales.
Grasas y Aceites 30-50 gr./da
Los aceites vegetales son fuente 3-5 cucharadas aceite vegetal

importante de energa (9 kcal/
gr.). Proporcionan cidos grasos
esenciales y vitaminas (E).
Agua 1.5-2 l/da
EJEMPLO DE DIETA DE REEDUCACION DE LA DEGLUCION
A continuacin se aporta un ejemplo de dieta semanal para usuarios con disfagia (En el anexo II se facilitan
algunos de los mens semanales que se administran en el CEADAC).
DESAYUNOS: Elegir entre las siguientes opciones:
A B C
Albaricoque (pelado) o melocotn F ruta (manzana, pera, pia o Fruta triturada

(pelado) o manzana asada (pelada). melocotn) en almbar*
Papilla de cereales (250 ml.) con
Papilla de cereales (250ml), P
apilla de cereales (250 ml.), cacao o caf Papilla de cereales
pudiendo aadirle, para cambiar pudiendo aadirle, para cambiar (250 ml.), pudiendo aadirle, para
el sabor y color de la misma, el sabor y color de la misma, cambiar el sabor y color de la
una cucharadita de cacao caf; una cucharadita de cacao caf; misma, una cucharadita de cacao
manteniendo la textura de la manteniendo la textura de la caf; manteniendo la textura de la
papilla. papilla papilla.
*El almbar* debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.
MEDIAS MAANAS Y MERIENDAS
Fruta en cualquiera de sus variedades (ver cuadro de alimentos permitidos) y

Derivado o Postre Lcteo : Yogur , Natillas, Flan.*
* Con la precaucin de retirar cualquier lquido residual
COMIDAS CENAS
LUNES Pur de legumbres Pur de patatas y zanahorias

Filetes rusos Pescado hervido con mayonesa
Pia en almbar(*) Yogur
MARTES Patatas con alioli Ensalada tomate (pelado), queso fresco y organo
Salmn con zanahoria cocida Tortilla de atn con tomate natural (pelado)
Pera en almbar(*) Yogur
MIRCOLES Pur de arroz Ensalada de verduras cocidas (**)
Huevo frito con salsa de tomate Salchichas tipo Frankfourt ( 2-3 unds) con ketchup
Natillas Albaricoque (pelado)
Vichyssoise Crema Juliana
JUEVES Albndigas en salsa de tomate San Jacobo
Fruta triturada Yogur
Crema de championes Ensalada de coliflor y tomate (pelado)

VIERNES Merluza a la romana con tomate natural (pelado) Tortilla de jamn York
Manzana Asada Yogur
Pur de garbanzos estofados Ensalada de tomate natural (pelado) y atn
SBADO Hamburguesa con Ketchup Lacn al horno con patatas
Yogur Pia en almbar (*)
Brcol con patatas Crema de calabacn
DOMINGO Lubina a la plancha Croquetas
Flan Melocotn en almbar (*)
(*) El almbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.
(**) Consultar cuadro de alimentos permitidos
INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g /LPIDOS:40g/
BIBLIOGRAFIA
32 Bibliografa
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Garmendia Merino G; Gmez Candela C; Ferrero Lpez I. Diagnstico e intervencin nutricional en la disfagia
orofaringea: aspectos prcticos. Nestl Nutricin. Barcelona: Ed Glosa, 2009.
Clav Civit P, Garcia Peris P. Gua de Diagnostico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia
orofaringea. Nestle Nutricin .Ed Glosa 2011.
Scottish intercollegiate guidelines network Management of patients with stroke: identification and management of
dysphagia, a national clinical guideline. Edinburg 2010.
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Logopedia y Dao Cerebral Adquirido. Ed Federacion Espaola de Dao Cerebral, FEDACE, 2007.
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traumatismo craneoenceflico y en la paralisis cerebral infantil. Rehabilitacion(Madrid). 1998 ; 32:331-336.
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Riba M, Vila L, Infiesta F, Rivero M. Manual prctico de nutricin y diettica. Ed. A. Madrid Vicente, Ediciones.
Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Tablas de composicin de alimentos. Ed. Pirmide
BurnsB, Carr-Davis EM. Atencin nutricional en enfermedades del sistema nervioso.
Pea VJ, Martin I, Ruiz S. Requerimientos nutricionales e ingestas dietticas recomendadas. Tratado de nutricin
tomo III. Ed Gil Hernandez A.
http://w.w.w.disfagia.es
ANEXOS
34 Anexos
ANEXO I: Recomendaciones generales
n esta lista se detallan algunas recomendaciones generales que debe

seguir durante la alimentacin e ingesta de lquidos.
Para adaptarlas a cada caso particular siga las recomendaciones
individuales del equipo de rehabilitacin.
Procurar un ambiente relajado, sin distracciones y sin prisa.
Seguir las recomendaciones del equipo de Rehabilitacin sobre textura de los alimentos;
adaptacin de la consistencia de los lquidos, alimentos peligrosos o a evitar; y adaptacin de
la medicacin.
Realizar la higiene oral y dental despus de cada comida siguiendo las recomendaciones
individuales para cada caso.
Permanecer sentado o de pie tras la ingesta (no tumbado), al menos, 30 minutos despus de comer.
No utilizar pajitas ni jeringas. Utilizar el tenedor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones
particulares respecto a: tamao del cubierto (sopero, cadete, postre); carga de alimento;
tamao de cada trozo y adaptaciones para facilitar la autoalimentacin (ej.: reborde de plato,
cubiertos con mango engrosado, vasos con asa o con boquilla especial)
No hablar mientras se come. En ocasiones es conveniente evitar comidas con mucha gente.
En estos casos es mejor dar la comida antes de la reunin.
No dar de comer ni de beber, si est adormilado o agitado. Si esto ocurre, es mejor retirar la
comida y esperar otro momento ms idneo.
Evitar la hperextensin de cabeza. Si hay dificultad para controlar la postura deber utilizarse
un sistema de posicionamiento especfico.
Esperar a que la boca este limpia y sin residuos antes de la siguiente cucharada.
En ocasiones se recomiendan ciertas posturas o maniobras deglutorias que deben realizarse
durante todas las comidas y cada vez que se ingiera lquidos.
En general no sobrepasar los 30-40 minutos de duracin de la comida.
El men debe ser variado. Los alimentos deben tener la temperatura adecuada y cuidar la
presentacin.
Cuidar la postura. La espalda correctamente alineada y apoyada sobre el respaldo de la silla.

La cabeza ligeramente en flexin para tragar.
Comer sentado fuera de la cama. Las personas que se alimenten a travs de una gastrostoma
o PEG tambin deben recibir la alimentacin sentados, o al menos incorporados en la cama.
ANEXO II: Objetivos y principios del tratamiento rehabilitador
Elena Panizo Velasco.
Tcnicas compensatorias: Reducen los sntomas pero no cambian la fisiologa.
Modificacin, volumen y Modificacin consistencia

Cambios posturales Incremento sensorial
presentacin del bolo alimentaria
Flexin de la cabeza Cuidar la presentacin del bolo: SLIDOS: Alimentos P
roporcionar alimentos
hacia delante estimula el apetito y favorece la triturados, blandos o fros o calientes
ingesta, incluso en purs. de fcil masticacin. combinando sabores
Inclinacin de la
Segn recomendaciones fuertes (cido estimula
cabeza hacia lado Aumentar n tomas/da con
individuales el reflejo deglutorio),
sano menor cantidad en caso de
pero tambin aumenta la
fatiga muscular. LQUIDOS: mediante
Giro hacia lado salivacin (y el babeo).
utilizacin de espesantes
afectado Enriquecer con nutrientes
segn recomendaciones E jercer presin con la
calricos (leche en polvo,
individuales cuchara sobre la lengua.
queso fresco, harina de
cereales,) o completar
con suplementos dietticos
(preparados comerciales)
Tcnicas de tratamiento: Modifican la fisiologa y mejoran el funcionamiento de la deglucin.
MANIOBRAS DEGLUTORIAS EJERCICIOS ESPECFICOS TCNICAS DE FACILITACIN

M. de MENDELSSOHN: Ej. para la estabilidad de cabeza Destinadas a potenciar la funcionalidad
Pedir al paciente que mantenga y y cuello: inclinaciones, giros y de la musculatura afectada. Basados en
sostenga la elevacin larngea al contrarresistencias ejercicios de estimulacin, estiramientos,
tragar. manipulacin y resistencia.
Ej. de praxias orofaciales: faciales,
M. SUPRAGLTICA: linguales y mandibulares: Sonrisas,
A
PERTURA BUCAL: estiramientos y
Aguantar la respiracin, tragar, y besos, movimientos elevacin,
movilizaciones pasivas de los msculos
toser con fuerza. descenso y laterales de lengua y
masticatorios.
mandbulas.
M. SUPER-SUPRAGLTICA:
C
IERRE LABIAL: se trabajan por
Aguantar respiracin con esfuerzo Ej. para la movilidad del velo del
separado cada orbicular, mediante
muscular, tragar, y toser con paladar: bostezos, variaciones del
pincelado y presin.
fuerza. tono de voz, etc.
M
OVILIDAD LINGUAL: movilizaciones
M. FORZADA: Ej. Respiracin y soplo: respiracin
pasivas, tapping, isomtricos co-
Tragar ejerciendo fuerza con la diafragmtica, apneas, etc.
contracciones.
musculatura.
P
ROPULSIN DEL BOLO: presiones en
M. MASAKO:
dorso de la lengua.
Tragar con la lengua entre los
dientes notando un tirn en el C
IERRE PALATOGLOSO: succin,
cuello. presin contra paladar, articulacin /k/.
R
ETRASO O AUSENCIA DEL REFLEJO
DEGLUTORIO: Aplicacin de fro en
paladar blando, sabores cidos, etc.
Pautas a cuidadores y familiares

Destacar la importancia de: Deben incluir:
Animar al paciente, familiares y cuidadores a participar Los alimentos de alto riesgo
en la intervencin. Las consistencia de los lquidos y textura de slidos
El paciente, los familiares y/o cuidadores deben conocer Pautas de control del entorno
las dificultades de deglucin que presenta y las estrate- Estrategias compensatorias
gias de rehabilitacin. Posicin del paciente y del cuidador durante
Los objetivos e intervenciones deben estn adaptadas la alimentacin
a las caractersticas individuales de cada paciente y sus
posibilidades de recuperacin.
35 Anexos
36 Anexos
ANEXO III: Ejemplos de mens semanales

Rosa Mara Dvila.
COMIDAS CENAS
LUNES Pur de arroz Ensalada de verduras cocidas (*)

Hamburguesa de ternera con ketchup Jamn York con tomate natural (pelado)
Pia en almbar** Yogur
MARTES Pur de pasta con championes (comercial) Ensalada de tomate (pelado) y queso fresco
Huevos rellenos con salsa de tomate Nuggets de pollo
Melocotn en almbar** Natillas
MIRCOLES Brcoli rehogado Pur de zanahorias
Salmn con zanahoria Tortilla de queso
Pera en almbar** Yogur
Pur de Lentejas Ensalada de bonito con pimientos
Albndigas a la madrilea (sin guisantes) Fiambre variado (jamn York, mortadela, queso
JUEVES Pia en almbar** semicurado)
Manzana asada
Verduras (*) Vichyssoise

VIERNES Lenguado al horno con tomate natural (pelado) Salchichas tipo Frankfourt con tomate frito
Yogur Melocotn en almbar**
Gazpacho (con consistencia tolerada) Ensalada de coliflor y tomate
SBADO Tortilla de patatas Gallo a la plancha con guarnicin
Ensalada campera Crema de patatas y zanahorias
(patata cocida, tomate pelado, atn) Setas rehogadas
DOMINGO Lubina a la plancha con championes Melocotn en almbar
Natillas
INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g/LPIDOS:40g/
COMIDAS CENAS
LUNES Patatas con alioli Pur de zanahorias

Emperador al horno Salchichas tipo Frankfourt con tomate frito
MARTES Crema de arroz Coliflor rehogada
Huevo Frito con salsa de tomate Jamn York con tomate natural (pelado)
Yogur Melocotn en almbar
MIRCOLES Pur de judas pintas y arroz Crema de verduras
Empanadillas con tomate natural (pelado) Pescado hervido con patatas
Yogur Pia en almbar **
Espinacas rehogadas Ensalada de tomate(pelado) y atn
JUEVES Hamburguesa de ave con ketchup Lacn a la gallega
Manzana asada Yogur
Crema castellana Acelgas rehogadas

VIERNES Lubina con tomate natural (pelado) Tortilla francesa con tomate natural(pelado)
Melocotn en almbar** Yogur
INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g/LPIDOS:40g/
IMPORTANTE: Ante cualquier duda y/o aclaracin sobre la forma de administracin de los alimentos expuestos anteriormente
se recomienda consultar el documento titulado Recomendaciones nutricionales en la disfagia.
*: Consultar Alimentos permitidos
**: El almbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.
COMIDAS CENAS
LUNES Garbanzos estofadas en PUR Vichyssoise

Hamburguesa de ternera con ketchup Croquetas
Yogur Pia en almbar**
MARTES Coliflor rehogada con jamn York Pur de patatas y zanahorias
Gallo enharinado Tortilla de atn
Natillas Pera en almbar**
MIRCOLES Ensalada de patata, tomate pelado y atn Crema de calabacn
Huevo frito con salsa de tomate Jamn York y Queso
Yogur Pia en almbar**
Pur de verduras Ensalada de queso fresco y tomate (pelado)
JUEVES Salchichas frescas al vino con pur de patatas Salmn
Yogur Melocotn en almbar**
Salmorejo (sin jamn ni huevo cocido) Verduras (*) rehogadas

VIERNES Tortilla de patatas Lubina al horno
ANEXO IV: Pauta de actuacin en CEADAC

Carlos Gonzlez Alted.
Anamnesis + Recogida de datos + valoracin clnica y funcional
SI DISFAGIA NO DIETA BASAL
Mnima - Ligera Moderada - Severa
Test de screening
Test de screening
Videoflouroscopia
Modificaciones de textura dieta
y consistencia de lquidos
Videoendoscopia
Tratamiento de logopedia
Control de entorno y pautas en
el comedor NO Reevaluacin
ORAL
Tratamiento de logopedia
Modificaciones en la
textura de la dieta y
Determinar va de alimentacin
consistencia lquidas
Control Entorno
ORAL Pautas comedor
Tratamiento logopedia
Reevaluacin
37 Anexos
Depsito Legal:
M-39130-2012
Nipo
686-12-012-6
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Mara del Pilar Casado Romo

Antonio Gmez Blanco

Susana Pajares Garca

Rosa Mara Dvila Acedo

Laura Barroso Prez

Elena Panizo Velasco

PARTE I. APROXIMACIN A LA DISFAGIA 9

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral. 10

2. Mtodos diagnsticos y valoracin. 14

3. Otras vas de alimentacin. 19

PARTE II. LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA 21

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin

2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia. 25

3. La dieta de reeducacin de la deglucin. 25

La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso de la deglucin. Es un sntoma que aparece con

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

a deglucin es el proceso de transporte por el que los alimentos y

Centrndonos en la disfagia orofarngea, consideramos dos grandes grupos de causas:

Es importante aclarar el origen para establecer el pronstico y el plan de tratamiento. En el CEADAC*

* Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral.

DISFAGIA NEURGENA DISFAGIA ESTRUCTURAL Estudio y tratamiento

- Esclerosis lateral amiotrfica.

Parlisis cerebral infantil

Enfermedades del esfnter

*ACV : accidente cerebro vascular

FISIOLOGIA Y FASES DE LA DEGLUCION

a) Fase oral preparatoria (fig. 1.1)

b) Fase oral de transporte (fig. 1.2)

Los acontecimientos se suceden rpidamente y la secuencia ocurre en menos de un segundo

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

ALTERACIONES DE LA EFICACIA ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD

SIGNOS Y SINTOMAS DE SOSPECHA

Residuos en la boca post deglucin.

a deteccin precoz de los sntomas, la valoracin individual de los pacientes, la realizacin de

2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

a) La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin:

b) La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:

b) La exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como

Determinar si existen sntomas que correspondan a una disfagia orofarngea.

De los informes mdicos aportados correspondientes al periodo de hospitalizacin.

El mdico le preguntar sobre las caractersticas de

En ocasiones, pueden utilizarse cuestionarios como

Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La

Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar la capacidad de apertura de la boca, la capacidad

El metodo de exploracion clinica volumen viscosidad

Cundo se aplicar el MECV-V?

Cuando su mdico rehabilitador sospeche problemas en la deglucin tras la realizacin de la historia y

1. Detectar disfunciones de la EFICACIA de la deglucin como:

2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de

En la actualidad, las pruebas complementarias ms utilizadas para estudiar funcionalmente la deglucin

Es una tcnica radiolgica y dinmica que consiste en

La secuencia de administracin es muy parecida a la que

Actualmente se considera que es la tcnica de referencia para el estudio de la disfagia orofaringea.

Es una tcnica que se realiza introduciendo a travs de las fosas

Primero se realiza una exploracin sin alimento para valorar la

Al realizar la misma tcnica con alimento, se utilizan distintas

3. Otras vas de alimentacin.

La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el

Ventajas de la gastrostomia frente a las sondas nasogastricas

La complicacin ms grave es el riesgo de broncoaspiracin o paso de secreciones orofarngeas, jugo

Como ya se ha mencionado anteriormente ambas tienen riesgo de obstruccin (siendo ms acusado en

La nutricin enteral (NE) se puede administrar de forma continua o mediante bolos.

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral. 10

2. Mtodos diagnsticos y valoracin. 14

3. Otras vas de alimentacin. 19

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin

2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia. 25

3. La dieta de reeducacin de la deglucin. 25

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

Enfermedades del esfnter

2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

a) La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin:

b) La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin:

b) La exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como

Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La

Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar la capacidad de apertura de la boca, la capacidad

2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de

3. Otras vas de alimentacin.

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la

2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia.

3. La dieta de reeducacin de la deglucin.

PESCADOS Sin espinas, preferiblemente C

VERDURAS Y HORTALIZAS Verduras y hortalizas cocidas: Estn prohibidas:

Preparados en forma de cremas

FRUTAS Las citadas a continuacin - Pia (permitida en almbar *)

Frutas cocidas, asadas o - Kiwi

CEREALES Y DERIVADOS L os que no se incluyen en la Pan tostado, pan de barra y pan de

Pasta: fideos, macarrones,

PRODUCTOS LCTEOS Yogures sin trozos de frutas. Los no incluidos en apartado

BEBIDAS Bebidas espesadas con Las no incluidas en apartado

1. La dieta para la disfagia de mayor severidad:

Albaricoque (pelado) o melocotn F ruta (manzana, pera, pia o Fruta triturada

Bascuana Ambros H. Disfagia neurolgica.Generalidades. Caracteristicas en el accidente cerebral vascular, en el

Bascuana Ambros H, Galvez Koslowski S. Tratamiento de la disfagia orofaringea. Rehabilitacion (Madrid)

Cuidar la postura. La espalda correctamente alineada y apoyada sobre el respaldo de la silla.