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Urgencias Gineco-Obstetricas PDF
Urgencias Gineco-Obstetricas PDF
GINECO-OBSTTRICAS
AL DESCUBIERTO
Coordinadores:
Dr. Jos Mara Romn Santamara Dra. Miriam de la Puente Yage
PRLOGO
Dr. Jos Mara Romn Santamara
Dra. Miriam de la Puente Yage
Nuestra vida de mdico es como un libro sin terminar. Comenzamos la especialidad con un desconocimiento absoluto a
y valores en nuestro interior que no sospechbamos previamente y, a lo largo de los aos de residencia, nos vamos
dando cuenta que el ser mdico, no es slo estar detrs de una mesa de escritorio o de quirfano, sino mucho ms. El
ser mdico conlleva actuar como una cmara de vdeo frente al paciente, para, a la vez que nos consulta sus problemas,
Nuestro agradecimiento ms sincero a cada uno de los autores que han colaborado en este proyecto y, en especial, a
quien ha conseguido que un sueo haya sido posible, a Maribel, delegada de Italfrmaco, y amiga.
La colaboracin, ayuda y enseanza del Profesor D. Jos Antonio Vidart ha sido indispensable para la elaboracin de
este libro; gracias por encontrarse siempre a nuestro lado.
capacidad de ayudar.
NATALBEN
contribuye al desarrollo ptimo de tu hijo
desde la preconcepcin hasta la infancia
DEFINICIN
El embarazo ectpico (EE) es un proceso obsttrico que se produce por la im-
plantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial, generalmen-
te en la trompa de Falopio.
TIPOS
98,3%
Ampular 79,6 % 0,15 %
Factores tubricos
-
1
vamente largas y tortuosas.
como al espasmo tubrico. Las alteraciones del trnsito tubrico como causa de EE estn relacionadas con el uso
Factores hormonales
-
terona.
ovocitos.
Este mismo hecho favorecera la produccin de embarazos heterotpicos. La frecuencia de EE por el uso de tcnicas de
Factores ovulares
correlacionan con la edad materna, que es un factor de riesgo independiente.
CUADRO CLNICO
EE accidentado o roto
El EE accidentado (roto)
agudo quirrgico. La paciente presenta dolor abdominal agudo de inicio sbito, hipotensin, incluso shock hipovle-
mico secundario al hemoperitoneo. Suele presentar hipersensibilidad en fondo de saco de Douglas e incluso omalgia
como irritacin del nervio frnico.
EE no accidentado
no
accidentado.
Sin embargo, debemos considerar que no es frecuente encontrar la triada clsica, y que hasta en el 40-60% de los
2
ocasiones falseada por la presencia de metrorragias que pueden confundirse con la menstruacin.
-
-
rotura del EE, especialmente
si se acompaa de sntomas y signos de shock hipovolmico.
-
cidivantes; aunque en ocasiones pueden estar ausentes. A veces pueden ser ms abundantes y simular un cuadro
la metrorragia.
DIAGNSTICO
Clnica.
-
men clnico; concluyendo que el -
Clnica
amenorrea, dolor abdominal y
metrorragia,
-
sentar un EE.
Ecografa vaginal
que
solo se puede realizar en el 20% de los casos.
-
senta un EE precoz.
-
siones presenta vescula vitelina, rodeada por un grueso anillo hiperecognico. Es el hallazgo ms comn, conoci-
3
EE roto: Lquido libre o cogulos a nivel del fondo de saco de Douglas o de cavidad libre.
En el 10-20% de los EE puede visualizarse un pseudosaco intrauterino de contorno irregular sin reaccin decidual
perifrica, que no se debe confundir con una vescula gestacional.
cuerpo lteo.
BHCG
LH. Su determinacin seriada nos ayuda a discriminar entre embarazos normales y patolgicos.
-
picos o intrauterinos no viables.
-
tacin interrumpida, gestacin anembrionada, aborto tubrico, aborto completo o incompleto, o embarazo ectpico
de resolucin espontnea).
Algoritmo diagnostico
4
5
HCG por encima de la zona de discriminacin (HCG 2000 UI)
Si tras esperar 48 horas, no aparece el saco gestacional intrauterino en la EV, estamos frente a un embarazo anormal:
EE, e iniciar el tratamiento.
-
rrumpida, gestacin anembrionada, aborto tubrico, embarazo ectpico de resolucin espontanea). La velocidad
-
Varios estudios observacionales han mostrado que entre el 44 y el 69% de estas gestaciones, se resuelven espont-
posteriormente de EE.
-
cin, la EV se vuelve muy sensible para encontrar un embarazo intrauterino o EE.
6
No se debe olvidar el con otras patologas, fundamentalmente con la rotura o torsin de quiste
disfuncional.
TRATAMIENTO
tratamiento mdico, laparoscopia, o laparotoma urgente.
que cumplan los siguientes criterios:
Menos de 50-100 ml de liquido libre
Deben cumplir los siguientes criterios:
Estabilidad hemodinmica
Trompa menor de 3-4 cm de dimetro
-
Anemia, leucopenia (<2000/mm3), trombocitopenia (<100.000/mm3)
7
75 y 90 mg en dosis nica.
determinaciones no han descendido ms del 15% se administrar una 2 dosis. Esta suele ser necesaria en un 14% de
pacientes y en un 10% incluso llega a ser necesario recurrir al tratamiento quirrgico.
-
guimiento.
siguientes al tratamiento por el posible efecto teratognico del mismo.
Tratamiento quirrgico
Inestabilidad hemodinmica
EE complicado (roto)
No pueden o no quieren cumplir con la terapia despus del tratamiento mdico de seguimiento
Fracaso del tratamiento mdico
independientemente de la tcnica a realizar, se insertara una sonda de Foley antes
de iniciar el procedimiento y un movilizador uterino.
-
lidad de la intervencin. Habitualmente suelen bastar 2 trocares, uno en cada fosa ilaca, de 5 y 10 mm, adems del
Salpingostoma laparoscpica
-
gunda intencin.
8
Salpinguectoma laparoscpica
Es muy importante elevar y separar adecuadamente la trompa, para evitar daos colaterales de los vasos ovricos.
Salpinguectoma abierta
La laparotoma es poco frecuente, debido a la amplia aceptacin de la laparoscopia. La salpinguectoma total se logra
-
co del paciente. En presencia de inestabilidad hemodinmica, el EE
-
-
gostoma laparoscpica con la tcnica quirrgica abierta. La lapa-
-
ta en una mayor tasa de embarazo intrauterino futuro, que la salpinguectoma. La salpinguectoma no parece afectar
9
Recurrencia del embarazo ectpico en la misma trompa.
Trompa gravemente daada.
BIBLIOGRAFIA
1996; 65:1093.
-
drid. 2004. pp 11-34.
10
EMBARAZO MOLAR
Marta Agenjo Gonzlez
MOLA HIDATIDIFORME
Epidemiologia
que en occidente.
tanto el aborto espontaneo recidivante como el haber padecido una mola anteriormente se consideran factores de
riesgo.
Anatoma patolgica
corresponden a vellosidades distendidas) con aspecto de grandes dilataciones en forma de uva, prdida de vasos san-
guneos fetales e hiperplasia del sincito y citotrofoblasto.
Mola completa
La mola completa es la forma ms frecuente. Todas las vellosidades placentarias estn distendidas y no hay elemen-
tanto, la carga cromosmica es nicamente de origen paterno. En el 90% de los casos la fecundacin se produce por
un espermatozoide con carga cromosmica 23 X que se duplica, y en el resto de casos el vulo es fecundado por dos
Mola parcial
de 4-8%.
Clnica
El signo ms frecuente es la metrorragia, que aparece en un 97% de los casos. En ocasiones se acompaa de dolor
abdominal e hidrorrea.
El tero suele estar agrandado para la edad gestacional, observndose en un 60% de los casos. En un 20% de las pa-
cientes est aumentado el tamao de los ovarios debido a los quistes tecalutenicos, que aparecen secundariamente a
11
-
sin de vesculas es un signo patognomnico aunque infrecuente
Diagnstico
Ecografa
Ausencia de estructuras embrionarias (en los casos de mola parcial pueden aparecer).
-
coicas representan hemorragias intratumorales. Esta imagen es descrita como tormenta de nieve y aunque es muy
Determinacin de -HCG
En una gestacin normal sus niveles alcanzan un pico entre la semana 10-14 que raramente supera los niveles de
gestacional.
Tratamiento
de la enfermedad, con la posibilidad del uso de quimioterpicos.
Estudio preoperatorio
-
Tambin deben valorarse otros problemas mdicos como cuadros de anemia o hipertensin.
Evacuacion de la mola
-
diendo llegar a ocasionar la muerte del paciente. Los quistes tecalutenicos suelen regresar espontneamente.
12
cervical y evacuacin parcial para facilitar la hemostasia. Las contracciones uterinas previas a la evacuacin pueden
Las complicaciones de la evacuacin de la mola son: perforacin uterina, hemorragia, infeccin y embolizacin pulmo-
-
foracin uterina o hemorragia incoercible se puede realizar histerectoma abdominal
-
cuacin.
Seguimiento
Tras la evacuacin uterina debe realizarse un seguimiento estricto de la paciente. El aspecto fundamental es la deter-
Quistes lutenicos
meses ms. La duracin ser de 12 meses en la mola completa y de 6 en la parcial. Adems, este seguimiento se debe
-
Legrado por
aspiracin meses
-
dose en 6-10 semanas. Los quistes tecalutenicos se resuelven espontneamente en 3 meses. Se considera remisin de
13
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE
tratamiento es el mismo.
-
manal o niveles altos mantenidos ms de 4 semanas tras la evacuacin) indican la presencia de mola persistente. En
-
rapia requerida para tratar la enfermedad. Actualmente, la radioterapia est siendo incorporada para el tratamiento
de pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastsica. En estos casos, la enfermedad sobrepasa el tero,
siendo los lugares ms frecuentes de implantacin: pulmn, vagina, cerebro e hgado.
14
15
BIBLIOGRAFA
50:81-86
2010:15(6): 593-600.
-
16
ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE
Y AMENAZA DE ABORTO
Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage, Nuria Izquierdo Mndez
AMENAZA DE ABORTO
-
brionaria.
Diagnstico
Metrorragia, leve o moderada, la cual puede acompaarse de dolor normalmente en hipogastrio o referido por la pa-
ciente como dismenorrea.
Tratamiento
Hay que informar adecuadamente a la paciente de la necesidad de permanecer en reposo absoluto hasta 48 horas
ABORTO CONSUMADO
Diagnstico
En la anamnesis la paciente puede referir que ha sangrado abundantemente y que ya ha cedido el sangrado (consuma-
do completo) o que persiste el sangrado y el dolor (consumado incompleto).
-
muestre embarazo intrauterino, ser necesario realizar una determinacin de la fraccin beta de la hormona gonado-
Tratamiento
Aborto consumado completo
-
-
na 20 gotas/8 h va oral durante 5-7 das.
-
neo y Rh.
-
glandina E1 y el contenido intracavitario es mayor de 15 mm se le puede ofrecer tratamiento mdico si la hemoglobina
-
18
rios de ms de 15 mm se le puede ofrecer a la paciente retratamiento mdico con otros 800 microgramos va vaginal
legrado evacuador.
ABORTO DIFERIDO
La gestante acude por sangrado o dolor abdominal.
Diagnstico
Tratamiento
Si la longitud cefalorraqudea es menor de 30 mm, se puede ofrecer tratamiento mdico con prostaglandinas 800
mcgr va vaginal, citando a la paciente en 7 das en urgencias para comprobacin de la vacuidad uterina y ofreciendo
re-tratamiento en caso de fracaso de la primera dosis. Si el CRL es mayor de 30 mm, la hemoglobina es menor de 10 g/
Diagnstico
Tratamiento
La paciente puede ser candidata a tratamiento mdico si se cumplen los criterios que se han comentado anteriormen-
-
dinas y deseo de la paciente; siendo el protocolo de dicho tratamiento el mismo que en los casos de aborto diferido y
aborto consumado incompleto. De lo contrario se programar legrado evacuador.
ABORTO EN CURSO
-
nal, normalmente en hipogastrio.
19
Diagnstico
restos ovulares.
-
do en el canal cervical.
Tratamiento
-
de inestabilidad hemodinmica.
ABORTO SPTICO
Diagnstico
Tratamiento
y Rh, pruebas cru-
Se ha de ingresar a la paciente con sueroterapia, con control de las contantes vitales e interrogar a la paciente por la
20
21
BIBLIOGRAFA
-
chrane Database Syst Rev.2004;(1):CD002855.
-
2004;86:337-46.
-
22
HIPERMESIS GRAVDICA
Jacqueline Macedo Pereira
DEFINICIN
Las nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente que afecta al 75-80 % de las gestantes, aparecen en
la semana 4 y 8, con un pico de incidencia y severidad entre las 8 y 12 semanas, y suelen desaparecer en el segundo
La hiperemesis gravdica es la condicin ms grave, que incluye vmitos persistentes e incoercibles, en ausencia de
-
ETIOLOGA
Antecedentes de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
Niveles elevados de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica humana y estrgenos.
Nuliparidad.
Fetos femeninos.
Factores psicolgicos.
DIAGNSTICO
Intolerancia total o parcial a la ingesta de alimentos.
-
Diagnstico diferencial
23
desrdenes de la alimentacin.
Relacionadas con la gestacin:
Ante una paciente que consulta por nauseas y vmitos hay que:
Realizar anamnesis adecuada: frecuencia e intensidad de los sntomas, momento de aparicin, tolerancia a la
ingesta, peso, estado de hidratacin.
-
brio cido-base, sedimento de orina.
Manejo ambulatorio
Se recomienda tratamiento precoz de las nuseas y los vmitos para prevenir su progresin a hiperemesis gravdica.
nauseas y vmitos.
alimentos slidos y evitar las comidas muy grasas y picantes.
Hidratacin oral abundante.
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento intrahospitalario
Control de tensin arterial y temperatura cada 12 horas.
Ionograma cada 24 horas.
Dieta absoluta 24/48 horas.
24
(vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/di durante 2-3 das.
en cada suero glucosado durante 24-48 h o hasta corregir el
trastorno de iones.
5-10 mg/8 horas intravenosa.
8 mg/12 h intravenoso (Zofrn).
16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de dosis decrecientes durante 15 das
mg/da 7 das). Si no hay respuesta en los 3 primeros das, debe interrumpirse la pauta.
de las suprarrenales. Su mecanismo de accin no est claro; podran inhibir la sntesis de prostaglandinas en el SNC
(que se relacionan con el centro del vmito), o disminuir los niveles de serotonina. Se ha observado que la predniso-
lona va oral
Fetales
Mayor riesgo de aborto.
Encefalopata de Wernicke
-
-
25
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA
HIPERMESIS GRAVDICA
BIBLIOGRAFA
2006.
9.
26
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Lydia Pilar Sure, Miriam de la Puente Yage
DEFINICIN
-
, se produce la comunicacin de la cavi-
perodo de latencia
inicio del parto.
FRECUENCIA
embarazos a trmino, inicindose el parto en un 90% de los casos
en las 24-48 horas siguientes.
gestaciones pretrmino
el feto debido a las consecuencias de la prematuridad, llegando a describirse hasta un 10% de la mortalidad perinatal.
CONSECUENCIAS
Las complicaciones obsttricas y/o perinatales aumentan cuanto menor es la edad gestacional en el momento del par-
to. A cualquier edad gestacional, stas pueden ser graves, como prolapso de cordn y desprendimiento prematuro de
24 semanas de gestacin.
Todo ello implica un incremento de las intervenciones obsttricas y una repercusin desfavorable en los resultados
perinatales.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo materno.
27
(generalmente en el polo inferior): Trichomonas, Estreptococos del
CLASIFICACIN
Segn la localizacin
DIAGNSTICO
Lo primero que se ha de hacer es corroborar la y elaborar la completa de la paciente.
-
bar su presencia en fondo de saco vaginal mediante espculo estril. Adems, esta ma-
Se debe descartar otras causas de secrecin vaginal anmala, tales como prdidas de orina, hemorragia vaginal,
28
Test de pH vaginal
93-98%
AMNISURE
Detecta una protena denominada Alpha-1-microglobulina- placentaria. En condiciones normales, esta protena est
Ecografa abdominal
de Phelan (ILA) y/o la
mxima -
Se considera que el ILA es normal cuando sus valores se encuentran entre 8-18, y la CVM es normal entre 3-8 cm.
Cristalizacin en helecho
Test de la fibronectina
29
los 14 das consecuentes.
MANEJO DE LA RPM
Manejo general e inicial
.
Lo primero que hay que hacer es , como prdida del bienestar fetal, prolapso de cor-
Exploracin vaginal
canal endocervical.
Estudio ecogrfico
-
-
cin intrauterina).
El riesgo de hipoplasia pulmonar depende sobre todo de la edad gestacional en la que se inicie el oligoamnios (raro
30
-
Anlisis de sangre
Al ingreso se realiza un anlisis de sangre con determinacin de , y
.
Toma de exudados
para el estudio de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia.
-
ces:
Manejo peridico
En pacientes ingresadas
la placenta.
24 horas durante los tres primeros das, y si no hay alteracin, uno cada 48 horas.
En pacientes no ingresadas
un elevado coste econmico y una probable repercusin psicolgica en las pacientes, ms an cuando en muchos ca-
31
Con la intencin de evitar estas situaciones adversas, Carlan et al hicieron una revisin sobre la posibilidad de realizar
cerca de la viabilidad; aunque por el contrario se destaca una buena aceptacin de las pacientes al control domiciliario.
-
pliamente informadas sobre las complicaciones maternas y/o fetales.
-
-
la prematuridad.
Finalizacin de la gestacin
-
tacin por inters materno-fetal por la va del parto ms adecuada a criterio del equipo obsttrico.
Asimismo, en los casos de malformaciones fetales, las decisiones se tomarn en base a la gravedad de las mismas, y
valorando las repercusiones en la madre y el feto.
TRATAMIENTO
Actitud general
NO se deben realizar tactos vaginales
al ingreso.
Reposo absoluto
32
hemograma y PCR diariamente los 3 primeros das. Si todos los parmetros son correctos,
realizar los controles cada 48-72 horas.
Ampicilina: 2 gramos por va intravenosa dosis inicial seguido de 1 gramo cada 6 horas por va intravenosa durante
Penicilina:
33
En caso de alergia a Penicilina y derivados Eritromicina 500 mg cada 6 horas por va intravenosa hasta
el parto.
Con
La indicacin de una pauta larga o corta vendr determinado por el riesgo de parto pretrmino de la gestante. Se cree
Con
tambin se asocia a una disminucin de la mortalidad neonatal, del sndrome de distrs respiratorio y de la hemorragia
intraventricular.
Terapia tocoltica
-
Terapia anticoagulante
-
MANEJO ESPECFICO
34
RPM por debajo de las 24 semanas
En este grupo se encuentran los ndices de morbimortalidad materno-fetales ms elevados.
una alta probabilidad de hipoplasia pulmonar, sobre todo en aquellos casos de oligoamnios muy marcado (CVM <1).
En caso de signos de infeccin, de sospecha de los mismos, de muerte fetal o de oligoamnios muy marcado se debe
inducir el parto.
En el caso de fetos muy inmaduros, con riesgo importante de deformidades fetales, hipoplasia pulmonar, se pueden
inminente.
-
35
mayor riesgo de prdida del bienestar fetal.
ms adecuada.
RPM a trmino
Si el exudado es positivo
-
nosa dosis inicial, y 2.5 millones de unidades cada 4 horas por va intravenosa hasta el parto.
36
Si el exudado es negativo
cada 6 horas por va intravenosa hasta el parto. En cuanto a la induccin del parto, depende del ndice de Bishop.
Si el exudado es desconocido
CORIOAMNIONITIS
El
o maloliente.
Control analtico
Ecografa
ausencia de movimientos fetales y disminucin del tono fetal.
Amniocentesis
37
Recuento de leucocitos
3
.
Glucosa -
Tincin de Gram:
-
plasma.
-
ttricas de la paciente.
38
fetal no estresante.
39
40
BIBLIOGRAFA
Buchanan S, Morris J. Management of preterm prelabour rupture of the membranes in the third trimester. O&G
Magazine, 2010
&
An
.
-
tal Clinic de Barcelona. 2007.
2004;190:164-169.
Aguilera, C. Sagal, J. -
41
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Y CORIOAMNIONITIS
Ral Villasevil Villasevil
INTRODUCCIN
-
mera causa de muerte en el primer mes de vida y la segunda causa de morbilidad fetal o neonatal tras las malforma-
DEFINICIN
37 semanas de gestacin.
DIAGNSTICO
-
-
tracciones en una hora.
-
tud cervical se encuentra entre 20 y 30 mm.
43
MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
EN PLANTA
vaginorrectal y endocervical.
.
-
agua al da.
el caso concreto, teniendo en cuenta la tasa de supervivencia del centro en esa edad gestacional e informando
un parto pretrmino inminente, es decir, aquel que puede producirse en 4-6 horas, debe instaurarse tratamiento
o 24 horas. La reiniciaremos con o sin dosis de carga dependiendo de si se produce un nuevo episodio despus o
Toclisis
Contraindicaciones generales de la toclisis:
alergia al frmaco.
gramos o ms.
Ritodrine
-
cin:
hasta un 75% de las pacientes presentarn taquicardia tras la administracin de ritodrine y hasta un
21% pueden presentar arritmias diferentes a la taquicardia. La tensin arterial disminuye. Tambin se han descrito
alteraciones del segmento ST y de la onda T, dolor torcico e isquemia miocrdica (rara, pero muy grave).
producir lipolisis y aumento en la produccin de lactato, lo que determina una acidosis metablica, que es
o a las que se les han administrado anestsicos halogenados: en ambos casos favorecen la
Otros tocolticos
es un antagonista del calcio. Su pauta de administracin es de 20 mg va oral
como dosis de ataque, pudiendo aadirse 10 mg ms cada 20 minutos si la dinmica uterina no cede,
hasta un tope de 40 mg en la primera hora. La dosis de mantenimiento es de 20 mg/4 horas duran-
te las primeras 24 horas y posteriormente 10 mg/8 horas. Est contraindicado en pacientes con insu-
la semana 32, en pacientes con hipertensin y alteraciones de la funcin renal (por el efecto sobre la produc-
hemorragia.
Pesario cervical
-
vencin quirrgica.
-
ra sobre el segmento uterino anterior, lo cual prevendra la dilatacin y la rotura prematura de membranas secundaria
procedente de la cavidad uterina, cuando la dinmica uterina persiste a pesar de la toclisis o cuando la paciente se
encuentra muy incmoda con l.
Taquicardia fetal.
Leucocitosis materna con desviacin a la izquierda.
Diagnstico de la corioamnionitis
Clnico
Taquicardia materna, una vez descartado origen farmacolgico de la misma.
46
Taquicardia fetal una vez descartado origen farmacolgico de la misma.
Dolor uterino.
Analtico
Hemograma: leucocitosis mayor de 15000 con desviacin izquierda.
Amniocentesis
Leucocitos: si ms de 50 leucocitos/mm3
glucosa!
-
Tratamiento de la corioamnionitis
-
Eritromicina 500 mg/6 h i.v.
En casos graves: piperacilina-tazobactam 2-4 g/4-6 h i.v.
En alrgicas:
Clindamicina 900 mg/8 h i.v.
47
BIBLIOGRAFA
-
cos). 2004.
2004.
-
2006.
48
HIPERTENSIN CRNICA EN EL
EMBARAZO
Marta Agenjo Gonzlez
DEFINICIN
una tensin arterial diastlica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg en dos tomas separadas por 6 horas. Se considera hiper-
La causa ms frecuente de hipertensin crnica en la gestacin es la hipertensin esencial y se puede dividir en leve o
grave. Se considera leve cuando la TAS es menor de 160 mmHg y la TAD menor de 110 mmHg y grave cuando la TAS es
mayor de 160 mmHg o la TAD es mayor de 110 mmHg.
preeclampsia.
La incidencia de desprendimiento prematuro de placenta tambin est incrementada, as como la posible afectacin
fetal subsiguiente.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
-
y ecocardiograma
auscultacin cardiopulmonar.
-
49
bles.
En cuanto a la primera visita gestacional, que se realiza en el primer trimestre, se debe informar sobre hbitos de vida
-
33 semana.
Adems, mientras la tensin arterial est controlada debe realizarse una medicin semanal de la misma.
105 mmHg.
Si la paciente sufre alguna complicacin en rgano diana como diabetes mellitus, enfermedad renal o disfuncin car-
50
Frmacos a evitar
Primer trimestre
FC < 90 l/m: Hidralacina en dosis de 12.5 mg/8h a 50mg/8h o nifedipino en dosis de 10 mg-20mg /8h.
FC 90-120 l/m: Labetalol en dosis de 50 mg/12horas a 400mg/8 horas.
FC >120 l/m: Atenolol
51
Algoritmo del manejo de la hipertensin crnica en la gestante
BIBLIOGRAFIA
, . Semin Nephrol.
52
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO (THE)
Jesus Malpartida D, Duarez Coronado M
FORMA DE PRESENTACIN
-
compensado una previa) con o sin sntomas asociados, como cefalea, fotopsias, visin borrosa, epigastralgia, edemas.
DEFINICIONES
Hipertensin Arterial (HTA) en el Embarazo.
Tensin arterial sistlica (TAS) >140 mmHg y/o Tensin arterial diastlica (TAD) >90 mmHg, en dos tomas separadas
al menos 6 horas, tras 10 minutos de reposo en posicin sentada, con los pies apoyados y determinada en el brazo
derecho a la altura del corazn.
Edema en el embarazo.
53
DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA
o/y
FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad.
Hipertensin crnica.
Enfermedad renal crnica.
Diabetes mellitus pregestacional.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
PREECLAMPSIA
TAS: tensin arterial sistlica. TAD: tensin arterial diastlica. HTA: hipertensin arterial. CID: Coagulacin Intravascular
Diseminada. LDH: Lactato Deshidrogenasa; AST: Aspartato aminotransferasa.
amaurosis).
Edema de pulmn o cianosis.
Accidente Vascular cerebral.
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
54
55
MANEJO INICIAL DE UNA GESTANTE CON HTA
Control de Constantes: 3 tomas de la Tensin Arterial (TA) en reposo con intervalo de 1 hora cada una.
CONTROL Y TRATAMIENTO
Hipertensin gestacional y preeclampsia leve
Ingreso hospitalario para su estudio y correcta catalogacin. No es necesario si el feto presenta pruebas de bienestar
fetal correctas y se puede realizar un control ambulatorio adecuado.
Manejo Ambulatorio
Informacin sobre sintomatologa prodrmica de eclampsia (acudir a urgencias ante su aparicin).
Tratamiento
Dieta normal (normocalrica, normosdica, normoproteca), a no ser que otra patologa lo contraindique.
Tratamiento (Tabla 4) No es preciso pautar de entrada si la TA se normaliza o es
56
-
na 37 y antes de la semana 40. La va vaginal es la preferible y la anestesia regional la de eleccin siempre que no haya
Cuando no se consigue estabilizar la tensin arterial a pesar de tratamiento adecuado.
Cuando no hay seguridad de cumplimiento del control y tratamiento por parte de la paciente.
Preeclampsia grave
Manejo inicial
de edema pulmonar o anomalas cardacas, dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho, presencia de hiperre-
Tacto vaginal.
Monitorizacin fetal no estresante (MFNE).
Sonda de Foley permanente para control de la diuresis horaria y balance hdrico.
intramuscular (IM).
Edema de pulmn.
Tratamiento
Alfa y beta bloqueante min doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No ms de 220 mg.
es necesario a los 30 min (80, 160). Si dosis >300mg/6h asociar
otro frmaco
Si no se controla la TA, se asociar otro frmaco.
2400mg= 400mg/6h
Vasodilatador arteriolar 15 mg.
40 mg).
200mg.
Calcioantagonista 60mg
-
na, pero ms rpida y ms segura
58
Prevencin de las convulsiones
Frecuencia respiratoria: >12 respiraciones / minuto.
Diuresis: >25-30 ml / hora.
Finalizacion de la gestacin
-
Trombocitopenia progresiva. -
HTA severa a pesar de tratamiento. estar fetal:
Signos prodrmicos de eclampsia.
Eclampsia.
Disminucin progresiva de la funcin renal.
Restriccin severa del crecimiento fetal con Do-
ppler de arteria umbilical con distole ausente o
Hemorragia cerebral
Edema pulmonar
-
.
59
Va del parto
Se pueden usar prostaglandinas locales para maduracin cervical.
-
centario por lo que es de eleccin.
Realizar cesrea si edad gestacional < 32 semanas y Bishop <5.
Sulfato de magnesio mnimo 24-48 horas post parto y siempre que presente prdromos de eclampsia (signos pre-
riesgo asociados.
-
tensina (IECAs). El tratamiento hipotensor se suspender tras 48 horas de TA normales.
60
BIBLIOGRAFA
Actualizado en 2006.
-
ma revisin 19.2: Mayo 2011 y actualizacin: 9 marzo del 2011.
Rodrguez V, et al. Estados hipertensivos del embarazo (EHE). Concepto y actuacin en urgencias. Servicio de
-
zo-abril 1998.
61
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA
GESTANTE
Erica Villanueva Humpire
INTRODUCCIN
El enfoque del dolor abdominal y el abdomen agudo en la gestante es similar al de una paciente no gestante con algu-
Las causas del abdomen agudo pueden deberse ms al mismo estado de embarazo o encontrarse relacionado a com-
plicaciones obsttricas. Es necesario, que las pruebas de imagen y las intervenciones, se lleven a cabo en el momento
PROBLEMAS DIAGNSTICOS
-
cin-elongacin de los ligamentos redondos.
localizado en el abdomen superior, sugiere que se debe a una enfermedad. La presencia de signos peritoneales nunca
es normal en la gestante. Algunas veces el proceso patolgico subyacente provoca contracciones uterinas lo cual pue-
de resultar en cambios cervicales.
Las nauseas y vmitos son comunes en el primer trimestre y usualmente disminuyen al inicio o a la mitad del segundo
trimestre (ver capitulo de hipermesis gravdica). Las nauseas y vmitos no son normales en la gestante cuando se
El crecimiento uterino puede tambin comprimir el tracto urinario, produciendo hidrourter, hidronefrosis o causar
compresin aortocava, ocasionando mareo o sncope cuando la gestante se encuentra en una posicin supina, estos
todos los cuales estn asociados a dolor abdominal (ver capitulo de Infeccin del tracto urinario).
-
cin y ocultar una hemorragia. Los leucocitos aumentan a un rango entre 10.000 a 14.000/ml durante el embarazo,
y en el parto entre 20.000 a 30.000/ml, retornando a la normalidad a la semana despus del parto, sin embargo la
bandemia no es una variante normal del embarazo y sugiere la presencia de infeccin hasta que no se demuestre lo
contrario.
62
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con el embarazo
Aborto.
Rotura uterina.
Hgado graso agudo.
Causas ginecolgicas
Ruptura de un quiste o torsin de ovario.
Degeneracin miomatosa.
solicitados.
63
embarazo es de ms de 24 semanas.
Apendicitis aguda
Es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico durante el embarazo (1-2/1000).
El crecimiento del tero va desplazando gradualmente al apndice y ste se mueve hacia arriba y hacia afuera de
la fosa iliaca derecha.
Hay leucocitosis (cierto grado es normal durante el embarazo: hasta 14.000/mm3).
estril.
Segn la posicin del apndice, la contencin por el epipln es variable (mientras ms alta es menos probable) con la
El tratamiento es quirrgico.
-
res clnicos como el tamao del tero grvido.
riesgo de parto pretrmino puede durar hasta 7 das despus de la intervencin, pasada esa semana el ndice de partos
prematuros no supera al resto de las gestantes.
64
65
Mioma degenerado
Los miomas son tumores benignos del musculo liso que suelen encontrarse durante el embarazo. Los miomas pueden
ser serosos, intramurales o submucosos. Los miomas submucosos o subserosos pueden ser pediculados y sufrir tor-
sin con necrosis. Estos tumores benignos pueden aumentar en el embarazo y producir riesgo de parto prematuro,
el tamao y su localizacin.
-
to y hormonales similares a los que causan crecimiento uterino normal.
66
BIBLIOGRAFA
edicin; 26:40.
2006; 51:671.
67
TRASTORNOS HEMATOLGICOS
EN LA GESTANTE
Irene Barreche Rueda
Cuadros hipertensivos:
Sndrome Hgado Agudo del Embarazo
Inducida por drogas (heparinas)
Enfermedad de Von Willebrand 2b Inmunes:
-
Virus de Epstein Barr)
Carencias nutricionales
70 000/ mm3. Es un proceso benigno que no aumenta el riesgo de sangrado durante el parto ni aumenta el riesgo de
pudiendo aparecer en otras patologas. La realizacin de algunas pruebas adicionales, como el control de la tensin
-
resumido en la tabla 2.
68
Tratamiento de eleccin cuando plaquetas < 30
000-50 000 o manifestaciones hemorrgicas.
-
ada de dosis altas de Ig y/o esteroides.
segundo y tercer trimestre, son requeridos valores por encima de 50.000 sin clnica de sangrado.
-
mento de la ciruga).
En la Tabla 4 se muestran las diferencias ms importantes entre dos cuadros muy habituales durante el embarazo, la
No S
69
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
-
tndose la hemostasia y por tanto, aumentando el riesgo de sangrado. Suele ser herencia autosmica dominante con
Clasificacin
es el ms
El
El
Los
En el caso de tener que realizar una por indicacin materna y/o fetal, los niveles de deben
ser ,
En el
aumentando el en las variantes II y III.
que producen una liberacin de FVW de las clulas endoteliales. Su administracin es in-
70
25 mg y t
algo inferior del FVW.
cuidado durante la gestacin por el riesgo de provocar hiponatremia materna y fetal.
, en pacientes no res-
Retencin de feto muerto.
Aborto.
Fibringeno < 150 mg/dl.
(cido psilon-amino-caproico:
). Tambin, se sopesar el empleo de ,
71
BIBLIOGRAFA
89.
80.
72
ASMA GESTACIONAL Y
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
ASMTICA
Mara Jos Barrera Lpez
Como en cualquier asma, la medicacin debe incluir broncodilatadores y si la intensidad es moderada o grave, trata-
Es preferible para el desarrollo fetal y para el curso del embarazo, un asma materno controlado con medicacin, que
un asma mal controlado tanto clnica y/o espiromtricamente sin medicacin.
tener hemorragia uterina, as como de sufrir mayores estancias hospitalarias y un riesgo mayor de preeclampsia, pla-
centa previa y de sufrir una cesrea.
-
rragias nasales. Este efecto se cree que es debido, por un lado, a la accin de los estrgenos que aumentan el volumen
circulatorio, y por otro, a la accin vasodilatadora de la progesterona.
73
TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA ASMTICA
Medicacin broncodilatadora
Agonistas 2adrenrgicos
y la -
. No se han observado con estos frmacos efectos adversos en las tasas de malformaciones congnitas, mortalidad
seguros durante el embarazo. Se ha asociado con una disminucin del riesgo de hipertensin gestacional, pero no de
preeclampsia.
edema pulmonar.
el tercer trimestre del embarazo, por lo que se requiere una monitorizacin cuidadosa de sus concentraciones sricas
Anticolinrgicos
durante el embarazo.
Dosis
solucin
Estabilizadores de membrana
Los estudios realizados con , muestran una gran seguridad en su uso; ste es de eleccin frente al nedo-
cromil que debe reservarse para aquellos casos de asma persistente que hubieran respondido bien a esta medicacin
previamente al embarazo.
Medicacin antiinflamatoria
-
y , los estudios realizados en
-
74
-
Dosis de : Inhalacin: 1 puf de 100 mcg cada 6-8 horas, en casos resistentes 250-500 mcg cada
6-12 horas.
Dosis de
Dosis de
Inmunoterapia
No debe iniciarse durante el embarazo; en general, si la terapia es bien tolerada, no debe suspenderse durante el em-
barazo si el asma est mal controlada o concurren otras contraindicaciones.
Antihistamnicos
Esquema de tratamiento
da (una al levantarse y otra 12 horas despus) e individualizacin del tratamiento de acuerdo con sus necesidades y
o la -
inhaladas son el tratamiento de eleccin (100 a 800 mcg/da) y mantener a la paciente con la mnima dosis
75
Normal
>2 veces por semana, no diarios
Nocturnos >2 veces/ mes Variabilidad 20-30%
Afectan a la vida diaria
Son diarios
Variabilidad>30%
Nocturnos> 1 vez/semana
Vida diaria muy alterada
Variabilidad >30%
Todas las noches
<2 veces en semana
Normal
Nocturnos < 2 veces
Variabilidad <20%
Normal
>2 veces por semana, no diarios
Nocturnos >2 veces/ mes Variabilidad 20-30%
Afectan a la vida diaria
Son diarios
Variabilidad>30%
Nocturnos> 1 vez/semana
Vida diaria muy alterada
Variabilidad >30%
Todas las noches
<2 veces en semana
Normal
Nocturnos < 2 veces
Variabilidad <20%
Normal
>2 veces por semana, no diarios
Nocturnos >2 veces/ mes Variabilidad 20-30%
Afectan a la vida diaria
Son diarios
Variabilidad>30%
Nocturnos> 1 vez/semana
Vida diaria muy alterada
Variabilidad >30%
Todas las noches
El tratamiento del asma se realiza de manera escalonada. (Tabla 2). El nmero y la frecuencia de los medicamentos
Se inicia el tratamiento en el nivel ms acorde a la severidad inicial del asma del paciente, siendo la meta el control de
76
(a demanda).
de 3 veces.
Salbutamol (Ventolin
Terbutalina (Terbasmin
administrar 0,25-0,5 mg/6h subcutnea.
Adrenalina (Adrenalina Braun
) 1-2
mg/kg IV.
) 5-6 mg/kg endovenosa en 30 minutos, posteriormente 0,5-1 mg/kg/h. Do-
sis de carga 1-2 ampollas que son de 240 mg, diluidas en suero a pasar en 20-30 minutos.
) 2-4 inhalaciones que se pueden asociar al broncodilatador o
tras l.
Hidratacin adecuada.
SITUACIONES DE GRAVEDAD
La presencia de alguno de los siguientes signos caracteriza al ataque grave, y requiere tratamiento urgente:
Diaforesis.
78
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA
EN LA GESTANTE
79
BIBLIOGRAFA
80
DESCOMPESACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES DURANTE LA
GESTACIN
Alba Miranda Calvo, Blanca Gonzalez Palomares, Teresa Gastaaga Holguera
y de la hormona liberadora de somatotropina (STH) de origen materno. El nuevo estado hormonal durante la gesta-
y el 14% de las gestantes pueden verse afectadas por esta complicacin mdica. Tan elevada prevalencia y las compli-
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
Clasificacin
-
pendientemente de la necesidad o no de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su persistencia tras
el parto, momento en que deber ser reevaluada.
Diagnstico
Histricamente se han descrito una serie de factores de riesgo (FR), en este mismo captulo,
-
81
zar tambin en el primer trimestre. En el caso de pacientes que no han sido estudiadas antes del tercer trimestre o
en
Historia de endometriosis
Diabetes clnica
-
butar con cetoacidosis o coma hiperosmolar.
Durante la gestacin se sospechar ante: obesidad materna, macrosoma, estados hipertensivos del embarazo (EHE),
prdidas fetales, polihidramnios y/o malformaciones fetales.
La glucosuria aislada
Test de screening DG
Administracin de 50 gramos de glucosa va oral y determinacin de glucemia en sangre venosa 1
hora despus.
82
Test de confirmacin
Administracin de 100 gramos de glucosa en 250 ml. de lquido en 5 minutos
y determinacin de la glucemia al inicio, 1, 2 y 3 horas. La paciente debe permanecer sentada y sin fumar.
-
nas las 8-14 horas previas.
Tabla 2. Determinaciones en rango de normalidad de la sobrecarga oral de glucosa en gestantes. mg/dL: miligramo por
decilitro. mmol/L: milimoles por litro.
105mg/dl-5.8mmol/L
1 190mg/dl-10.6mmol/L
165mg/dl-9.2mmol/L
3 145mg/dl-8.1mmol/L
Su carcter sistmico est relacionado especialmente con la afectacin de los vasos de pequeo calibre. Esta vascu-
83
Tambin se debe tener en cuenta y controlar, idealmente de forma preconcepcional, determinadas patologas que se
COMPLICACIONES MATERNO-FETALES
Complicaciones maternas
De la diabetes
Hipoglucemias graves.
-
mente en aquellas con una enfermedad de larga evolucin. Con esto se hace referencia especialmente a: la -
enfermedad coronaria (sobre todo en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular (FRCV) y la
enfermedad superior a 20 aos).
De la gestacin
Amenaza de parto prematuro.
Rotura prematura de membranas.
Estados hipertensivos del embarazo.
Hidramnios.
Infecciones urinarias.
Micosis vaginales.
Aumento del intervencionismo obsttrico. Esto viene dado especialmente por la macrosoma fetal.
Complicaciones fetales
-
cionadas con un mal control metablico pregestacional y en las primeras semanas de la gestacin.
84
al igual que en el caso de las malformaciones congnitas, se puede evitar en gran medida con un control
metablico adecuado antes de la concepcin y en las primeras semanas de gestacin.
(la hiperglucemia materna produce hiperinsulinemia fetal como respuesta, lo que va a tener un efec-
y soplo).
Estas complicaciones se presentan principalmente en aque-
-
coma hiperosmolar).
el momento del parto. Se ha visto que el control metablico de estas pacientes resulta ms sencillo en su medio y por
Maternos
Mal control metablico.
-
nal >140mg/dl.
parte de la paciente.
Situacin social que recomiende un control intrahospitalario de la paciente.
85
recomendados por su efecto hiperglucemian-
A la hora de realizar maduracin pulmonar fetal con betametasona se debe tener presente que se produce una
descompensacin metablica ms tarda e intensa con la segunda dosis.
Fetales
fetal.
Hipoglucemia
Es una situacin que debe ser corregida de forma rpida para evitar el efecto rebote.
-
glucopenia.
Sntomas
Sudoracin, temblor, hormigueos, palpitaciones y debilidad.
Diagnstico
La simtomatologa de sospecha incluye
86
Tratamiento
-
ciente se recupere se recomienda la ingesta de carbohidratos de absorcin lenta.
87
Cetoacidosis diabtica
Esta complicacin se asocia a una tasa de mortalidad materna de un 1% y una elevada mortalidad fetal si no se hacen
sangre. Esta
-
dro, que puede llevar al coma y a la muerte si no se ingresa y se trata a la paciente con rapidez. Se produce con mayor
frecuencia durante la segunda mitad de la gestacin.
Sntomas
Malestar general, nauseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Taquicardia sinusal.
Hipotensin.
Diagnstico
Sintomatologa de sospecha:
Nauseas y vmitos.
Signos de deshidratacin (lengua seca, hundimiento globos oculares, signo del pliegue).
-
nos casos valores cercanos a la normalidad).
en los que la glucemia capilar sea reiteradamente superior a 200mg/dl y durante periodos de enfermedad de la
paciente y estrs.
Hemograma.
Bioqumica sangunea: glucosa srica, cetonemia, ionograma (electrolitos), pruebas de funcin renal, osmolari-
dad.
Sedimento de orina (glucosuria y cetonuria).
Toma de tensin arterial (TA), pulso temperatura y frecuencia respiratoria.
Electrocardiograma.
-
88
Cuando la paciente recupere una buena tolerancia va oral es recomendable realizar la reposicin de lquidos por esta
va.
-
do como fosfato monopotsico.
fosfato potsico.
Tratamiento: Insulina
89
Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de cetoacidosis diabtica en la gestante
-
nosa. sc: subcutnea. IAM: infarto agudo de miocardio.
Coma hiperosmolar
Situacin de hiperglucemia en ausencia de acidosis. Es la complicacin ms grave de la DM, con elevada mortalidad. Es
Sntomas
-
90
Fiebre.
La paciente puede entrar progresivamente en shock.
Diagnstico
-
tauracin de coma.
Bioqumica.
Ionograma (elevacin del sodio y potasio variable o disminuido).
Hemograma (suele encontrarse hemoconcentracin).
Tratamiento
Reposicin de potasio.
TRATAMIENTO CRNICO
-
y
-
ciones para el tratamiento crnico de estas pacientes.
Medidas higinico-dietticas
Dieta
91
Nutrientes: 20% protenas, 40-50% hidratos de carbono y 30-40% grasas (preferibles las monoinsaturadas).
-
2
mendado en funcin del IMC de la paciente. Como norma general, las pacientes con sobrepeso (IMC>30kg/m )
deben tener una ganancia ponderal a lo largo de la gestacin de 6-7 kg. En el caso de pacientes sin sobrepeso se
recomienda una ganancia de 9-11 kg. De esta manera, la dieta de una paciente ideal, con peso normal, bien con-
Insulinizacin
-
-
ra de las pacientes pueden evitar la insulinizacin.
(esto puede ser tambin causa de descompensaciones agudas como las descritas con anterioridad, especialmente de
hipoglucemias).
Criterios de insulinizacin:
diabetes y gestacin).
92
Dosis de inicio
de insulina rpida.
Si glucemia >100mg/dl, por cada aumento de 25mg/dl sumar
Las guas recomiendan mantener las glucemias en valores entre 70 y 110 mg/dl sin cetonuria. Se debe tener en cuenta
que durante el parto los requerimientos de insulina disminuyen en una tercera parte, por su similitud con una situacin
hr). Bomba de infusin intravenosa de insulina o insulina rpida subcutnea en funcin de la glucemia capilar (tablas 5
No INS
93
INSULINA
No INS
No se debe olvidar que se trata de un parto de riesgo con lo que se ha de mantener una monitorizacin del bienestar
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Hay que tener siempre presente que estas pacientes se encuentran en una situacin de riesgo y que el parto va a ser de
gestacin antes de llegar a trmino, as como la va recomendable del parto. Tambin hay que conocer aquellos casos,
Diabetes Pregestacional
En las pacientes que tengan un buen control metablico las guas recomiendan llegar a trmino, plantearse realizar
94
A modo de resumen:
Diabetes Gestacional
La recomendacin general es que estas pacientes pueden llegar a trmino. En el caso de que aparezcan complicaciones
Va del parto
La va de eleccin ser la vaginal, aunque se debe tener en cuenta que la incidencia de cesreas es elevada,
como en cualquier parto de alto riesgo.
Induccin de parto
: Maduracin cervical con prostaglandinas.
Sospecha de prdida de bienestar fetal.
Descompensacin metablica y complicaciones asociadas.
Ante estas situaciones se debe valorar a la paciente de forma integral, puesto que en determinadas ocasiones ser
preciso realizar una cesrea urgente, pero en otras se podra inducir el parto con un control materno-fetal estrecho.
95
PUERPERIO
Lo ms importante que se debe remarcar del periodo puerperal es que las necesidades de insulina disminuyen un 30-
50%, es decir hasta valores similares a los pregestacionales. -
Durante el puerperio inmediato se mantendr el mismo protocolo de insulina anteriormente descrito, hasta el inicio
En relacin a la lactacia materna, hay que recalcar que no slo no est contraindicada sino que adems puede producir
se decide inhibirla, las drogas que se recomiendan son las dopaminrgicas (Cabergolina).
MFNE MFNE
MFNE
ecocardiograma MFNE 2 x semana
48/72h
semanas
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
HbA1c
BIBLIOGRAFA
Soler C. Coma hiperosmolar. Rev Cubana Med. 1999; 38(3):183-7.
96
DERMOPATAS
Virginia Pars Boj
Estos cambios cutneos durante la gestacin podemos dividirlos en cuatro grandes grupos:
Alteraciones pigmentarias
histolgicos: epidrmico y drmico. La melanosis epidrmica desaparece despus del parto, pero la drmica puede
Alteraciones vasculares
Se pueden presentar tanto en piel como en mucosas:
puede ser difuso o limitado a la eminencia hipotenar y/o tenar. Ms frecuente en la raza blanca.
La mayora regresan en el postparto.
97
-
cidad de las encas con tendencia a la hemorragia.
Glndulas
Uas
disminucin en el postparto.
Alteraciones drmicas
en cara y manos.
.
-
co en crema al 0.1%,6
Neoformaciones benignas
orales. La mayora se resuelve tras el parto.
-
var en embarazos posteriores ni con el uso de ACH.
Prurigo gestacional
-
riacin.
atopia.
-
zoilo. Desaparecen espontneamente tras el parto.
99
Dermatitis papulosa del embarazo
-
afectacin larngea.
-
rrea. Despus aparecen unas placas eritematosas, dolorosas, delimitadas por pequeas pstulas dolorosas que van
Tratamiento
Colestasis intraheptica
Ver captulo correspondiente.
100
DERMATOSIS QUE SE EXACERBAN CON EL
EMBARAZO
Procesos inflamatorios
-
Infecciones
Hongos
su infeccin es 20 veces mayor con respecto a la poblacin general, principalmente la candidiasis
Virus
si la infeccin es recurrente.
Virus varicela-zster.
Bacterias
Parsitos
el tratamiento de eleccin es el metronidazol tpico.
Procesos autoinmunes
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
mialgias, el edema de cara, manos y piernas, el eritema palmar y malar, as como los cambios en el pelo, pueden estar
presentes en el LES.
la gestacin.
el embarazo.
Esclerodermia
-
101
-
neral, el curso de la enfermedad no sufre grandes cambios durante la gestacin.
Pnfigo
el embarazo.
Polimiositis
Enfermedades metablicas
-
se durante el embarazo por los mayores requerimientos de zinc de la madre y del feto. La suplementacin de zinc
en estas pacientes es indispensable.
102
Tumores que se exteriorizan o aumentan con el embarazo
Otras alteraciones
BIBLIOGRAFA
-
cence study. J Am Acad Dermatol. 1981; 4(6): 698-710.
2003; 58(9): 624-628.
1996; 132(5):519-26.
29(7):254-260.
BR J Dermatol 2002; 138: 128-9.
Figuras
2012; 77 (1): 71-74.
103
COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL Y OTROS
TRASTORNOS HEPTICOS
DURANTE LA GESTACIN
Ral Villasevil Villasevil
Los lpidos sricos aumentan durante el embarazo, por lo que un aumento del colesterol durante la gestacin no
No vara
No vara
Aumenta ligeramente
No varan
No vara o aumenta ligeramente
Aumenta el doble o ms
Aumentan de 2 a 3 veces
Aumenta de 2 a 4 veces
Aumenta un 50%
No vara
Aumenta ligeramente
Disminuye un 20-50%
104
DEFINICIN DE COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL
-
binacin, por una parte, de la reduccin de la sntesis biliar que se da durante el embarazo y, por otra, una alteracin
Clnica
Aparece sobre todo en el tercer trimestre de la gestacin, aunque puede darse tambin en el segundo trimestre.
Ausencia de lesiones cutneas, salvo las que se genera la propia paciente por el rascado.
Ictericia: poco frecuente (menos del 10% de las gestantes).
Diagnstico
Clnica: la anteriormente mencionada.
Pruebas de laboratorio
para hablar de una enfermedad colestsica, los niveles de cidos biliares deben
en ocasiones, el nico. El cido clico es el que ms se incrementa. La elevacin de los cidos biliares se relaciona
con:
-
-
miento fetal y el doppler de la arteria umbilical sern normales. La presencia de unos cidos biliares normales
postparto.
105
Tratamiento
, ):
-
incrementndolas gradualmente.
): 10 mg/da intramusculares para prevenir trastornos hemorrgicos maternofetales, so-
Tratamiento farmacolgico
cido habitualmente a dosis de inicio de 150 mg/12 horas va oral.
10 mg/da va oral.
-
formaciones y localizar la placenta.
Si la paciente est en tratamiento con progesterona, sta debe ser inmediatamente suspendida, ya que recien-
temente se ha observado una relacin entre la administracin de progesterona y una mayor tasa de colestasis
Finalizacin de la gestacin
-
106
o la situacin materno-fetal:
enfermedad, deberemos entonces emplear betametasona 12 mg/12-24 horas intramusculares (Celestone Crono-
dose) para madurar los pulmones fetales.
cada caso, independientemente de que se haya conseguido una adecuada maduracin pulmonar fetal.
Informar a la paciente sobre el riesgo de recidiva del proceso en futuras gestaciones, que se sita entre un 60 y
un 70 %.
-
es habitual.
Sndrome Hellp
ello, deberemos sospechar este sndrome en una paciente que presente hipertensin arterial y proteinuria con o sin
107
de la bilirrubina), trombocitopenia y elevacin de transaminasas. Criterios de Sibai (1986):
-
Hepatitis A
-
traindicada.
el curso de la enfermedad. La infeccin por el VHA supone un aumento del riesgo de parto pretrmino si ocurre en
el tercer trimestre de la gestacin. No supone un aumento del riesgo de malformaciones fetales.
Hepatitis B
-
nica. Si la madre se infecta en el primer trimestre de la gestacin, la probabilidad de transmisin de la enfermedad
-
-
La infeccin por el VHB durante la gestacin no supone un aumento de la tasa de malformaciones fetales o abor-
-
rologas que puede presentar una paciente infectada por el VHB y su interpretacin.
No infeccin - - - -
Infeccin aguda + + + -
Infeccin crnica + + - -
108
Infeccin curada (immune) - + - +
Inmunizacin (vacuna) - - - +
-
tadas con este frmaco.
-
nes fetales.
Interfern alfa (categora desconocida): parece aumentar la tasa de CIR y lupus neonatal.
gestacin.
-
Hepatitis C
-
diendo fundamentalmente de la carga viral materna y de la presencia o ausencia de ARN viral. Si dicho ARN es
de la infeccin.
en pacientes con una carga viral elevada. El uso de electrodos para monitorizacin fetal interna durante el parto y
la realizacin de microtomas de pH fetal en aquellas gestantes portadoras del VHC est contraindicado. Del mismo
Colecistitis y colelitiasis
La gestacin favorece la aparicin de clculos biliares al disminuir el tono y la movilidad de la vescula biliar como con-
secuencia del aumento de las hormonas esteroideas, sobre todo la progesterona.
109
dolor clico de inicio brusco en hipocondrio derecho y/o epigastrio de intensidad moderada a severa, de-
colecistectoma.
BIBLIOGRAFA
2006.
-
mericana. 2007.
110
SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
DE LA GESTACIN GEMELAR
MONOCORIAL
Teresa Gastaaga Holguera
EPIDEMIOLOGA
gemelares.
(0,06%).
Aborto tardo
La tasa de abortos antes de la semana 20 en una gestacin gemelar es del 5%, frente al 2% de las gestaciones
nicas.
Se puede producir la prdida de uno o de ambos gemelos, siendo ms frecuente la prdida de ambos gemelos en
111
gestaciones monocoriales, con un riesgo 6 veces mayor.
Si la muerte es alrededor de la semana 20 de gestacin, se produce una compresin y prdida hdrica del feto,
dando lugar al denominado por el aspecto de lmina plegada.
Muerte fetal
La muerte de un feto despus de la semana 20 de gestacin ocurre en el 5% de las gestaciones gemelares.
anastomosis vasculares entre ambos gemelos, la muerte de un
gemelo puede provocar hipotensin, anemia e isquemia en el otro gemelo.
El riesgo de prdida o morbilidad neurolgica del segundo gemelo despus de la semana 20 de gestacin es signi-
El riesgo de parto pretrmino en gemelos monocoriales es del 68%, el riesgo de muerte del otro gemelo es del 12%
y de un problema neurolgico del 18%.
Prematuridad
Los resultados neonatales son similiares para gestaciones nicas, dobles y triples apareados por edad gestacional. Sin
embargo, las variables al nacimiento no son equiparables porque la media de semanas al nacimiento es de 39 para
gestaciones nicas, 35 para gemelares y 32 para triples.
La combinacin de fFN y acortamiento cervical realizado entre las 22 a las 32 semanas de gestacin parece tener ms
perinatales.
112
Posibilidades de prevencin de parto prematuro
Administracin de progesterona
-
mino o la muerte en gestaciones gemelares.
Reposo en cama
-
tran que el reposo absoluto en gestaciones gemelares prolongue la edad gestacional y retrase el parto.
Cerclaje
en gestaciones gemelares.
Tocolticos.
de CIR.
complicaciones que pueden ocasionar, estas anastomosis comportan un mecanismo de compensacin para el feto CIR.
2
< p10
1 2 1
PFE1 2
nica.
113
Clasificacin del CIRs. Actitud segn tipo.
CIRs tipo I:
Anastomosis vasculares (arterio-arteriales y veno-venosas) bidireccionales y de tamaos similares, como las pre-
sentes en una gestacin monocorial no complicada.
Llama la atencin que la discordancia biomtrica de los fetos es menor de la que cabra esperar por la diferen-
cia del territorio placentario individual.
-
rible la entrada a travs del saco del feto CIR, para lo cual a veces es necesario realizar una amnioinfusin. Si no fuera
posible se puede entrar a travs del saco del feto normal y realizarlo a travs de la membrana interfetal, aunque el
riesgo de complicaciones aumenta.
deletreos que puede tener una muerte incontrolada del feto CIR sobre el feto normal, provocndole secuelas neuro-
lgicas graves o incluso la muerte.
114
Lser de las anastomosis vasculares
que en el tratamiento del sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) debido a la ausencia del polihidramnios en el feto
-
La fotocoagulacin de las anastomosis no trata el problema del feto con CIR, dado que este es una asimetra del te-
El riesgo de muerte es impredecible, aunque no haya datos de deterioro hemodinmico severo.
115
Secuencia polihidramnios-oligoanhidramnios:
Distendida en el feto receptor y muy reducida en el donante, a veces no visible duran-
Estadio I.
pero est presente en el feto donante. Doppler normal.
-
Estadio II.
racin (1 hora). Doppler normal o muy poco alterado.
-
-
Estadio III.
rante la contraccin atrial (Va = 0 o FR en DV); pulsaciones en la vena
Estadio IV.
feto receptor.
Estadio V. Muerte de uno o ambos fetos.
Actitud teraputica
la mitad de la gestacin.
Fotocoagulacin con lser de las anastomosis vasculares: es el tratamiento de eleccin en el STFF que se establece
antes de la semana 26. La supervivencia de al menos uno de los fetos es del 75-85%. El riesgo de secuelas neuro-
lgicas: 4-6%.
-
del STFF, por lo que no evita el dao neurolgico en el feto superviviente si se produce la muerte de su gemelo.
Finalizacin de la gestacin si es mayor a 32 semanas previa maduracin pulmonar fetal
116
Pronstico
fetal.
El feto con mayor riesgo es el receptor por las complicaciones vasculares y la policitemia. El feto donante puede
sufrir fallo renal y retraso del crecimiento.
En los fetos que sobreviven la incidencia de las lesiones neurolgicas es mayor relacionada con la policitemia en el
feto receptor y con la anemia e hipotensin en el feto donante, con secuelas graves en el 50%.
Si un feto muere despus de un lser, la probabilidad de que el feto superviviente tenga complicaciones se reduce
a un 7%, por la separacin de los vasos comunicantes placentarios.
En un 20% ninguno de los gemelos sobrevive tras el tratamiento con lser de las anastomosis.
Anomalas estructurales
En la gestacin gemelar hay que diferenciar las anomalas estructurales que aparecen de forma similar a las que ocu-
Si la anomala no es letal pero puede provocar una minusvala seria, los padres debern decidir si quieren realizar
Si la anomala es letal, es preferible no someter al gemelo normal al riesgo de muerte, a menos que la anomala
ponga en riesgo su supervivencia.
-
les con la inyeccin intracardaca de cloruro potsico.
Las anomalas estructurales propias de la gestacin monocorial son la secuencia de perfusin arterial reversa
( ) y los gemelos siameses.
El feto receptor (feto acardio) se desarrolla y crece debido a una alteracin en la perfusin vascular normal y el desa-
rrollo de una anastomosis umbilical arterio-arterial con el gemelo donante o gemelo bomba.
La asimetra hemodinmica que se establece provoca que el feto acardio reciba el aporte sanguneo a travs de las
Actitud
Coagulacin de los vasos del cordn umbilical dentro de abdomen del feto acardio.
Pronstico
117
La mortalidad del feto donante asciende a un 50% si no se realiza tratamiento.
La supervivencia del feto donante tras la realizacin de una tcnica sobre el feto acardio es de un 80%.
El 4% de los fetos supervivientes desarrollan una leucomalacia periventricular.
Los riesgos secundarios a la ciruga son: rotura prematura de membranas, aborto y muerte fetal intrauterina.
superviviente despus de la semana 36.
Cambios metablicos
Aumento de las hormonas sanguneas circulantes: progesterona, estradiol, estriol y lactgeno placentario, la go-
nadotropina corinica humana y la alfa-fetoprotena, relacionado con el aumento de la masa placentaria que
(IMC) se recomienda un incremento ponderal en funcin del peso basal, acorde con gemelos nacidos de un peso
de al menos 2500g:
2
2
(obesidad): ganancia ponderal de 11 a 19 kg.
No hay datos de aumento de incidencia de la diabetes gestacional, parece que la intolerancia a los hidratos de
carbono no se ve incrementada.
Aumento de la incidencia de tromboembolismo pulmonar, de placenta y de la tasa de cesreas.
BIBLIOGRAFA
-
-96.
, , Saltzman DH
119
EPILEPSIA
Teresa Gastaaga Holguera
si hay una alteracin de la conciencia con prdida de la capacidad de respuesta durante la crisis
-
zados u organizados, movimientos de deglucin o chupeteo...) y amnesia de lo sucedido durante el perodo
generalizacin secundaria.
-
den subdividir en:
-
-
te 10-20 segundos, una fase clnica de duracin variable y estupor.
ausencias o atnicas.
Aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas.
La gestacin se considera de alto riesgo debido no slo por el riesgo de presentar crisis durante la misma sino por la
morbimortalidad fetal asociada.
Asesoramiento preconcepcional
Intentar programar el embarazo cuando las crisis estn bien controladas.
-
120
tener sobre el feto: teratogenicidad, aumento de frecuencia de las crisis y complicaciones obsttricas (aborto,
prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal).
entre 6 meses y un ao antes del embarazo.
Deben evitarse factores desencadenantes que disminuyan el umbral de las convulsiones: privacin del sueo,
ingesta de alcohol, drogas...
La suplementacin con folato debe iniciarse al menos tres meses antes de la concepcin: 4-5 mg/da de cido
flico.
tubo neural. Debido a que la amniocentesis es una tcnica invasiva se suele reservar para:
Evaluacin de crecimiento fetal en el tercer trimestre a la semana 28.
Anormalidades cardiovasculares.
Defectos genitourinarios.
Cranestosis.
121
establecida entre la dosis de cido valproico y el resultado perinatal adverso.
Carbamacepina (Tegretol)
con crisis de ausencia o convulsiones mioclnicas.
Se asocia a anomalas del sistema nervioso central, principalmente defectos del tubo neural (Tabla 1):
los 20 g/ml.
-
dar, labio leporino, nariz en silla de montar, hipertelorismo, hipoplasia digital, retraso mental. (Tabla 1)
Se asocia a:
Defectos cardacos: defectos septales ventriculares.
Hipospadia.
tardo.
El riesgo de teratognesis parece que es superior al de la poblacin normal.
122
Topiramato (Topamax)
una variedad de crisis.
Vigabatrina (Sabrilex)
campo visual.
Levetiracetam (Keppra)
de epilepsias parciales y generalizadas.
tratamiento en monoterapia no se ha asociado con malformaciones mayores.
123
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES EN LA
GESTANTE
Colocacin de la paciente en decbito lateral izquierdo.
-
den recurrir a los 20-30 minutos.
-
STATUS EPILPTICO
ms de 30 minutos, o la secuencia de dos o ms convulsiones sin recuperacin total de la conciencia entre ellas. La
probabilidad de que cause la muerte o secuelas neurolgicas graves, aumenta a medida que se incrementa su dura-
cin; por eso, aunque ocurre slo entre el 1,3 % y el 6,6 % de los pacientes con epilepsia, es una complicacin de alto
fetal y perinatal.
EPILEPSIA Y LACTANCIA
individual.
124
leche sea siempre la mnima, as como dar de mamar despus de unas horas de haber tomado el frmaco.
-
tal, primidona o benzodiazepinas). En el caso de que aparecieran efectos secundarios en el neonato, se suspender la
al nacimiento.
BIBLIOGRAFA
epilepsy. Epilepsia 2009;50(9):21302139.
-
cular Teratology 2006;76(5): 318
-
sia 1985;26:631.
73:126.
,
-
vulsivant drugs. N Engl Med 2001: 344:1132.
125
INFECCIONES TORCH
Daniel Jess Malpartida, Erica Villanueva Humpire
Las infecciones adquiridas intratero o durante el proceso de parto son una causa importante de mortalidad fetal y
Rubeola.
Citomegalovirus (CMV).
Varicela.
TOXOPLASMOSIS
El
y animales.
Se reconoci por primera vez como causa de enfermedad en personas, en el ao 1937, cuando se descubri que causo
-
126
gado de los miembros de la familia de los felinos.
Incidencia y prevalencia
T. gondii est omnipresente en la naturaleza y es una infeccin comn en personas de todo el mundo. En los Estados
culturales respecto a cmo se cocinan los alimentos es la causa principal de las diferentes tasas de infeccin por T.
gondii en muchas partes del mundo.
Vas de transmisin
La carne poco cocinada es el factor de mayor riesgo de transmisin.
Contacto con materia fecal.
.
Transmisin intrauterina.
Trasplantes o transfusiones.
El hecho de tener un gato no implica un factor de riesgo directo.
Individuos de riesgo
14% 41%
Segundo trimestre 29% 8%
Tercer trimestre 59% 0%
Sntomas de enfermedad
127
clnicamente con una mononucleosis infecciosa.
Serologa de Toxoplasma
aade colorante.
-
te el embarazo. Avidez alta, descarta infeccin adquirida entre los 3-5 meses anteriores, aunque el resultado de
AC/HS:
momentos de la infeccin.
Prevencin
Tratamiento
Se ha demostrado que el tratamiento durante el embarazo sita la tasa de prevencin de infeccin congnita entre el
semana de gestacin, se puede dar tratamiento con espiramicina o una combinacin de pirimetamina, sulfadiazina y
leucovorina (cido folnico) para intentar prevenir la infeccin congnita.
Control semanal de hemograma por el riesgo de aplasia medular.
-
128
decir, en el primer trimestre.
RUBEOLA
los togavirus, ARN de una sola cadena.
El dao fetal se produce por una interrupcin del la divisin celular as como por destruccin celular.
129
Biologa y patologa
El VR se introduce en el organismo a travs de la inhalacin e infecta a las clulas de las vas respiratorias. La rubeola se
inmunidad duradera.
Inmunidad
-
Incidencia y prevalencia
Se calcula que las infecciones por el VR durante el embarazo siguen producindose en 1 caso/6.000-10.000 nacidos
vivos en algunos pases industrializados.
Vas de transmisin
De la madre al feto: Durante el primer trimestre produce mayor riesgo.
dolor de garganta.
-
lia.
Serologa de la rubela
marcador de vacunacin o de una infeccin anterior.
marcador de infeccin primaria o de una nueva infeccin. Se detectan en individuos con una infeccin por
130
-
mononucleosis.
Prevencin
se proporcionan con la vacuna triple vrica. La primera dosis se realiza entre los 12 y 18 meses y la segunda a los
36 meses.
-
se a pruebas de deteccin de Ig M tres semanas ms tarde.
inmediatamente postparto.
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Epidemiologa
Vas de transmisin
trasplante de rgano.
Transmisin intrauterina de madre al feto provoca una infeccin congnita. Si la infeccin primaria materna se
produce durante el embarazo, hay 1/3 de posibilidad de que el feto contraiga la infeccin.
Lactancia materna.
Durante el nacimiento, si el CMV est presente en el canal del parto, produce enfermedad, si el beb es muy pe-
Fases de infeccin
Infeccin primaria:
131
Latencia:
Infeccin no primaria:
Individuos en riesgo
El riesgo de infeccin primaria por CMV es muy elevado en madres adolescentes; asimismo el riesgo de una infec-
cin congnita por CMV es sus neonatos es muy alto.
En la Tabla 3 se representan el riesgo de afectacin fetal y neonatal en funcin de la semana de gestacin en la que se
haya producido la infeccin (Fuente: Stagno et al., JAMA 1986).
Las minusvalas ms graves son el resultado de una infeccin adquirida entre la 4 y la 22 semana de gestacin.
Sntomas maternos
del bazo y del hgado que causan distencin abdominal, anomalas del sistema nervioso, hernia inguinal, acmulo de
lquido alrededor del corazn o del pulmn.
Consecuencias graves
-
bral, anomalas en la materia blanca.
132
Alteraciones de laboratorio: elevacin de las transaminasas, anemia, ictericia con hiperbilirrubinemia directa, pla-
quetopenia.
SFILIS
Transmisin
Las espiroquetas pasan de la lesin a travs de la mucosa intacta o piel erosionada del nuevo husped. El periodo de
incubacin vara de 10 a 90 das (en promedio 3 semanas); una inoculacin grande acorta el periodo de incubacin.
Manifestaciones clnicas
Sfilis primaria
el clsico chancro, de 1-2 cm de lcera no dolorosa sobreelevada con mrgenes indurados que puede ser genital o
-
neamente en 3 a 6 semanas, incluso en ausencia de tratamiento. Este primer estadio pasa casi siempre desapercibido
Sfilis secundaria
6 semanas a 6 meses despus de aparecer el chancro en 25% de
133
son raras. Este rash se resuelve espontneamente entre 2 a 6 semanas.
Sfilis latente
-
Sfilis terciaria
-
en latente.
Screening materno
-
Diagnstico
El T. pallidum
madre a la infeccin.
Pruebas treponmicas
Enzyme-immunoassay (EIA).
-
-
Pruebas no treponmicas
-
-
cialmente en paciente infectado por el VIH con inmunosupresin avanzada. Dichas tcnicas son:
semanas despus).
Transmisin perinatal
T. pallidum
Sfilis congnita
-
Tratamiento
-
miento para la enfermedad fetal.
debera ser tratada con el rgimen de penicilina apropiado de acuerdo con el estadio
de su enfermedad, incluyendo:
Visualizacin de espiroquetas en la microscopia de campo oscuro.
135
IM: va intramuscular. IV: va intravenosa.
durante 10 a 14 das.
-
bos durante 10 a 14 das.
-
sibilizacin seguida del tratamiento con penicilina.
Seguimiento
deben ser controlados a los 1, 3, 6, 12, y 24 meses tras el tratamiento. El mismo
Se debera pedir
para ver signos de infeccin congnita como hidrops fetal, hepatoesplenomegalia, y si los presenta debera ser
En el pasado, -
herpes simple
Seroprevalencia
En las gestantes se ha visto que la seroprevalencia es
136
Tipos de infeccin genital
-
-
Excrecin viral
Las tasas de infeccin subclnica son similares en pacientes con o sin sntomas de enfermedad.
Transmisin
Transmisin perinatal
50%
Episodio de herpes no primario 33%
Recurrente 0-3%
70%
La transmisin intrauterina
Va hematgena en la fase de viremia materna o ascendente con membranas integras, es muy raro y da lugar a una
infeccin congnita.
137
Es muy importante la inmunidad materna. En el 10% de los casos, el recin nacido puede adquirir la infeccin postna-
talmente.
Sntomas
Diagnstico
Escoger un test depende de la presentacin clnica.
gestacin.
Tratamiento
parto y en pacientes que han presentado una primoinfeccin en las 6 semanas previas al momento del parto.
Historia de herpes genital.
Sntomas prodrmicos en el momento del parto.
claros.
A todas las gestantes que han tenido una primoinfeccin durante el embarazo, se recomienda pauta supresora con
En rotura prematura de membranas hay que valorar los riesgos de la prematuridad versus los riesgos de la infeccin
fetal. Lo primero depende de la edad gestacional y lo segundo depende de si es un primer episodio o una recurrencia.
maduracin pulmonar y Aciclovir intra-
Transmisin
La varicela usualmente se transmite por secreciones infectadas, que se albergan en la mucosa nasofarngea, mediante
Fases de replicacin
Despus de la infeccin, el virus sufre dos fases de replicacin durante el periodo de incubacin. Durante la segunda
fase virmica, el virus es llevado a la piel y se hacen evidente las lesiones, tambin se transporta a la mucosa respira-
toria. Despus de la viremia, el virus se queda en estado latente en las clulas de los ganglios dorsales, all permanece
-
cede a la infeccin de la placenta y subsecuentemente a la infeccin fetal. El periodo de incubacin es de 10-14 das.
las costras.
Sintomas
Complicaciones
-
La por varicela, se ve en el 20% de los casos de varicela en adultos. No es ms frecuente en gestantes compa-
rado con no gestantes. El fumar y el hallazgo de ms de 100 lesiones son factores de riesgo para desarrollar neumona.
gestante no tratada es del 40%. Se precisan cuidados de soporte y Aciclovir como pilares del tratamiento.
Incidencia
Diagnstico
139
Diagnstico de transmisin fetal
Cuadros clnicos
Sndrome de varicela congnita
-
Infeccin neonatal
Prevencin
VariZIGTM
inmunoglobulina varicela zoster, comercializado slo en Canad desde febrero 2006.
-
TM
TM
-
cida.
140
BIBLIOGRAFA
th
2005;313:1270-1274.
Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060.
141
VIH Y GESTACIN
Erica Villanueva Humpire
de una enzima transcriptasa inversa se convierte en ADN y de esa forma se integra al genoma de su clula husped
destruccin.
por VIH.
DIAGNSTICO
-
durante el embarazo.
MECANISMOS DE TRANSMISIN
natural en un 15-45% de casos. Durante la gestacin siguiendo el modelo de la rubeola (va placentaria) (30%), durante
142
Comportamiento de riesgo durante el embarazo: -
feccin del VIH
Consumo de tabaco -
Consumo de drogas centarias
Micronutrientes/enfermedad materna Disrupcin de la barrera placentaria
-
plicaciones puerperales mayores como neumona, sepsis y anemia severa es superior, siendo el nico factor de riesgo
asociado, el recuento de CD4 inferior a 200/microlitro.
-
les para el adulto no gestante, con algunas salvedades. Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya demos-
-
zo. Indinavir produce ictericia neonatal, Abacavir, Lopinavir y Amprenavir se evitarn en lo posible.
144
Protocolo ACTG 076 intraparto
) 2mg/kg inicial (debe administrarse en 60 minutos, si
nacido.
de su enfermedad.
-
cer trimestre.
de diabetes gestacional.
Mayor tasa de prematuridad
Va DEL PARTO
145
Va vaginal
Va cesrea
Electiva
Aquellas que se encuentran en monoterapia con ZDV.
Si necesita induccin de parto.
Rechazo de parto vaginal por parte de la gestante.
Cesrea intraparto
Si se prev parto prolongado.
-
parto de dicha infeccin, en ambos casos hay que procurar un parto vaginal lo ms breve posible y valorar cesrea si las
SITUACIONES ESPECIALES
Amenaza de parto pretrmino
146
Rotura prematura de membranas:
El riesgo de transmisin aumenta un 2% por cada hora que la bolsa permanece rota durante las primeras 24h.
Vacunas
BIBLIOGRAFA
-
. Diciembre 2008.
-
2009;48:449-55.
147
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
EN LA GESTANTE
Erica Villanueva Humpire
FISIOPATOLOGA
y pelvis renal (hidrourter e hidronefrosis) es secundaria a la accin de la progesterona (las altas concentraciones de
-
causar incompetencia de las vlvulas vesico-ureterales, esto asociado al incremento de la presin intravesical y a la
-
Tabla 1).
Estasis vesical.
de pH urinario.
FACTORES DE RIESGO
Malformaciones uroginecolgicas
Diabetes mellitus
Infeccin por
MICROBIOLOGA
la Escherichia coli (80-90% de los casos, Proteus mirabilis, Kllebsiella pneumoniae, Entero-
Enterococcus spp, , .
BACTERIURA ASINTOMTICA
sobre el embarazo.
Diagnstico
-
separando con las manos los labios vulvares y orinando de manera que el chorro salga directamente sin tocar genitales
105
102 -
5
Tratamiento
Est generalmente aceptado que la penicilina y cefalosporinas (FDA categora B) son seguras durante el embarazo. La
nitrofurantona (FDA categora B) y las sulfonamidas (FDA categora B) han sido asociados con defectos del nacimiento
en un estudio de casos y controles, por eso la prescripcin ms segura sera evitar la nitrofurantona en el primer tri-
Tratamiento 3 das
Nitrofurantona 100 mg por via oral cada 12 horas.
Seguimiento
de bacteria,
-
ferente especie), ambos escenarios implican y se debe administrar tratamiento con uno de los
Terapia de supresin
del tercer trimestre, debe realizarse para asegurar que la supresin est funcionando.
<5/campo >5/campo 6/campo
o <2/campo >5/campo
CISTITIS AGUDA
-
Diagnstico
Tratamiento
que no hay diferencia entre los cursos largos y cortos de tratamiento, la terapia corta est asociada con disminucin de
Seguimiento
Incidencia
1-2% de todas las gestantes.
Clnica
Factores predisponentes
Complicaciones
Diagnstico diferencial
Diagnstico
Tratamiento
Manejo
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina (si fuera preciso)
-
-
Control de constantes vitales: presin arterial, temperatura (importante en edades tempranas del embarazo por
los efectos teratognicos de la hipertermia).
Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis > 30ml/h (primer da 150ml/h, segundo da 100ml/h.)
Correcto balance hdrico.
-
mdico).
Seguimiento
BIBLIOGRAFIA
TOXICOMANIA EN GESTANTE
Leticia Llamas Santos
Entendemos como
y, que una vez en su interior, va a producir alteraciones orgnicas o funcionales; asimismo, tras un perodo variable
de consumo, puede producir fenmenos de (necesidad de dosis progresivamente mayores para el mismo
efecto), y/o
incremento, se constata un descenso del consumo de herona y las muertes asociadas al uso de este opiceo. En cuan-
las sustancias que generan adiccin sino que incluye a toda sustancia qumica que ingiera la embarazada y no tenga un
Todas las drogas ilegales se han asociado a diferentes efectos adversos y no deben de ser consumidas durante el em-
efectos y, por tanto, deben de ser evitadas.
sociales y psicolgicos.
clnico.
-
Fenciclidina Alcohol
-
LSD 25 - ter
trictores nasales)
- Mayores (cocana,
- na) crack, anfetaminas
Tolueno
- -
MDA
metadona) Sedantes (benzodiace-
Cannabis
- pinas, barbitricos, hi-
Ice (clorhidrato de
metanfetamina) 1,2 dicloropropeno
-
-
ciente.
156
Tabaco y gestacin
-
les adversos.
fumadoras.
resultando en un retraso o deterioro del desarrollo del cerebro; adems inhibe la maduracin pulmonar celular y au-
menta el riesgo de muerte sbita del lactante.
edad gestacional.
En la Tabla 2 se resumen los riesgos que implica el tabaquismo sobre la gestacin y el recin nacido (RN).
El
medida que aumenta el consumo. Esta complicacin est relacionada con el incremento de riesgo de parto prematuro
as como con el incremento de fetos -
al tabaco es de 200 a 300 gramos. Adems este efecto se ve incrementado con la edad materna. En algunos fetos el
Conducta en la gestacin
-
157
-
< 3 ppm
3-9 ppm
10-20 ppm -
> 20 ppm
e industrial muy intensa).
la gestacin.
La farmacoterapia debe considerarse cuando la paciente no cesa el
-
sidad: nerviosismo, irritabilidad, pensamiento obsesivo por un cigarrillo nuevo. La posologa y la duracin del TNS
3-9 ppm
10-20 ppm
20-30 ppm
>30 ppm
158
Alcohol y gestacin
-
nitas. Con frecuencia, estos efectos tan nefastos, an en la actualidad se desconocen.
-
-
El consumo de alcohol durante el embarazo se ha asociado a diversas anomalas en la descendencia que pueden ser de
grado leve a grave. El riesgo de es el doble de lo habitual. La y el -
son las consecuencias ms severas de la ingesta de alcohol durante el embarazo.
La frecuencia de SAF es variable, y globalmente puede ser el responsable del 5% de las anomalas congnitas. La pre-
un 10 a un 50%.
Las -
-
les, hidronefrosis, duplicacin, clitoromegalia).
Conducta en la gestacin
159
Doppler uterino y umbilical normal.
Herona y gestacin
embarazo.
-
rencia), las complicaciones durante el parto son comparables a las de la poblacin general.
El perodo neonatal inmediato no plantea en general problemas urgentes, aunque puede aparecer un sndrome de
movi-
mientos fetales violentos con amplios movimientos respiratorios, que pueden dar lugar a muerte intratero. Lo ms
Los problemas respiratorios parecen graves y frecuentes: enfermedad de las membranas hialinas, neumona de inha-
lacin, etc.
160
Cocana y gestacin
Espaa es el mayor consumidor mundial de cocana con una prevalencia de consumo del 2,6% de la poblacin.
segn la va de administracin.
-
-
un aumento del riesgo de malformaciones, especialmente cardiacas, urinarias y del SNC, pero ninguna certeza al res-
pecto.
La morbilidad neonatal aumenta debido a una mayor frecuencia de CIR, muerte fetal intratero y prematuridad. Se ha
vinculado la cocana con la hipertensin neonatal, las arritmias neonatales, las infecciones urinarias, alto riesgo de en-
Inicio de sntomas: 10 minutos si inhalada y 20-60 min si va oral. Duracin: 3 horas si inhalada y 6 horas si va oral.
-
do al consumo de otras sustancias como alcohol y tabaco.
161
Anfetaminas y gestacin
Absorcin va oral en 3-6 horas con vida media de 6 a 120 horas
xtasis y gestacin
-
trales y psicodlicas.
incluso letales. Los primeros sntomas son de agitacin, taquicardia, hipertensin arterial, hipertermia, hipertona,
-
cuentes apareciendo media hora tras su administracin. Su gravedad no se corresponde con la dosis absorbida.
durante el embarazo.
conlleva.
Las pacientes deben ser informadas del riesgo ocasionado por el consumo de drogas durante la gestacin, y del bene-
s -
mdicos especiales).
-
nista y asistente social.
162
es un
ocasional. Con este tratamiento se observa en el nio consecuencias similares a la herona pero en menor grado:
el riesgo de malformaciones. En el tratamiento de mantenimiento se busca la menor dosis posible que evite el
-
necesarias para mantener estos niveles en sangre varan de 50-150 mg/da, aunque en el tercer trimestre de la
gestacin pueden ser necesarias dosis ms elevadas. Sin embargo, la dosis diaria vara con cada individuo. Se ha
-
-
La
el embarazo.
un parto de alto riesgo. El control por monitorizacin del ritmo cardiaco fetal debe tener en cuenta la posible repercu-
-
-
por VIH.
163
BIBLIOGRAFA
Consumo de drogas en Espaa. Disponible en :// .msc.es/campannas/campanas06/drogas2.htm
-
plicaciones mdicas y quirrgicas del embarazo. Madrid: Editorial Adalia. 2010. p. 555 575.
Burns E, R, Smith LA. Brief screening to problem drinking during pregnancy: a syste-
. 2010; 105:601.
2007.
164
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Teresa Gastaaga Holguera
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune y sistmica, que se presenta con frecuencia en
perinatal.
(ARA)
(Tabla 1) no necesariamente de forma simultnea.
Eritema malar
Rash cutneo.
Fotosensibilidad.
Alteracin neurolgica: convulsiones o psicosis.
-
citopenia < 100000L.
intervienen en la coagulacin.
2
165
Criterios clnicos
uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeo vaso dentro de cualquier
Parmetros de laboratorio
detectados en sangre en dos o ms ocasiones con un intervalo de 6 semanas, mediante las guas de la Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia.
AAC -
2
-glicoprotena, y en dos determinaciones con un intervalo de 6 semanas.
PROFILAXIS EN LA GESTACIN
AAF
Aspirina 100 mg/da
dalteparina (Fragmin
de gestacin.
dalteparina (Frag-
min Se puede sus-
postparto..
166
SAF sin trombosis con prdidas fetale recurrentes
tardas / preeclampsia grave o CIR
Asesoramiento preconcepcional
-
nicar al reumatlogo sus deseos gensicos, concienciadas de la relevancia que puede suponer en ellas el estado de
gestacin.
del LES. Sin embargo, la gestacin es un estado por el que consultan de forma rpida con el obstetra y se recomienda:
Efectuar una valoracin del riesgo en cada paciente concreta.
Dao renal en los 4 meses previos con Cr>1,5 mg/dL o necesidad de dilisis.
167
Control durante la gestacin
Reactivacin de la enfermedad
La hipocomplementemia (especialmente de la va alterna).
El eritema.
Las lceras.
Riesgo de aborto
-
fosfolpido.
sntoma ms comn es el rash, se disemina por toda la piel, no siempre en la cara, aparece das o semanas despus del
-
penia y la anemia, que se resuelven con tratamiento. El lupus neonatal no es similar al del adulto, pues no desarrollan
La anomala ms infrecuente pero ms grave, es el bloqueo cardaco completo, que en muchos casos requiere el uso
muerte intratero.
168
.
Frmacos no recomendados
Ciclofosfamida.
Micofenolato.
Dicumarnicos: fundamentalmente entre la semana 6 a la 10.
IECAs, ARA-2.
Prestar atencin a
materna y cierre prematuro del ductus fetal, por lo que se recomienda su interrupcin a la semana 32. Ibuprofeno
es segura para el feto ya que se metaboliza en la placenta. En la madre puede provocar HTA e hiper-
Postparto
las trombosis.
Anticoncepcin
169
BIBLIOGRAFA
for referral abd management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthr Rheum 1999; 42:1785-1796.
170
MUERTE FETAL ANTEPARTO
Jesus Malpartida D, Morales Taboada F
estado depresivo, estando implicados en todo el proceso, hasta su desenlace, el personal sanitario.
DEFINICIN
CLASIFICACIN
de riesgo como una causa de Muerte Fetal Anteparto.
Tabla 1 y 2.
o potencialmente prevenibles
171
Embarazo prolongado Accidente de cordn
(> 42 semanas) Restriccin del crecimiento Desprendimiento
Diabetes mal controlada uterinp Rotura prematura de
Lupus eritematoso sist- Anomala congnita membranas
mico Vasa previa
Infeccin (parvovirus B19, Hemorragia fetomaterna
Infeccin CMV, Listeria)
Hipertensin Hidropesa
Eclampsia
Edad materna avanzada
Enfermedad de Rh
Rotura uterina
Trauma o muerte materna
FACTORES DE RIESGO
Entre los ms destacables:
Raza negra.
Edad materna avanzada.
La historia de muerte fetal.
Historia de los pequeos para la edad gestacional.
El tabaquismo.
Trastornos mdicos maternos.
DIAGNSTICO
La sospecha es a travs de los signos y sntomas clnicos asociados con la muerte fetal como el cese de los movimien-
tos fetales, disminucin de los sntomas relacionados con el embarazo (nuseas, sensibilidad en los senos), sangrado
uterino o contracciones, pero la mayora de las veces ser un hallazgo casual.
172
No se debe dar informacin sobre la causa hasta no estar seguros de la misma.
elaboracin
tomando en cuenta que el parto en caso de no inducirlo por lo general se produce a las 2-3 semanas de la Muerte Fetal
y la alteraciones en la coagulacin se ha visto que se desencadenan a la 4 semanas pudiendo ser antes.
Anteparto
Antecedentes familiares, personales y gineco-obsttricos, incluyendo los perinatales.
anemia fetal.
.
-
duales de la paciente.
alguna anomala. Las muestras se deben obtener de forma estril y mantener a temperatura ambiente.
Parto
cogulos, anomalas estructurales, edema, infartos), membranas (color, grosor), cordn umbilical (nmero de va-
-
ria clnica.
-
-
173
de un feto cuando la autopsia no se puede realizar.
es recomendable en todos los casos, se considera como un estu-
la autorizacin de la necropsia.
de realizar los siguientes estudios. De esta manera se abarata costes y se evita el estrs que se puede provocar por re-
Post-Parto
En esta etapa la conducta mdica a seguir es similar a la conducta en la asistencia de un parto normal con algunas
consideraciones, sobre todo en relacin con el apoyo psicolgico desde la posesin del feto despus del parto hasta el
y restriccin hdrica.
Solicitar si no se solicit antes, valorando los parmetros de glucemia aceptados y
riesgos de padecer alteraciones en el metabolismo de los glcidos.
de 6 a 8 semanas posteriores al parto, donde se valorarn los resultados parciales, su estado psicolgico, asesora-
174
Diagrama de actuacin ante la Muerte fetal anteparto
175
INDUCCIN DEL PARTO
horas y se puede dar la opcin de un ingreso diferido.
Si se consigue una dinmica uterina regular, es decir mayor a 2 contracciones en 10 minutos, ya no se administra
de misoprostol.
En las pacientes con el antecedente de cesrea anterior aumenta el riesgo de rotura uterina sobretodo en el tercer
-
de manera individual.
trimestre.
Documentacin obligatoria
cumplimentacin va a ser enterrado:
Declaracin y parte de Alumbramiento.
antes de la semana 37 y 1,8/1000 nacimientos despus de la semana 37) o conocidas (el riesgo depende de la causa)
tomando especial atencin en las malformaciones congnitas y el nacimiento pequeo para la edad gestacional; para,
Dicho -
nistracin de cido flico preconcepcional.
-
ses, por lo que la recomendacin es tratar de esperar por lo menos 6 a 12 meses desde la muerte fetal para programar
una nueva gestacin, ofreciendo un mayor control del mismo segn requiera cada caso.
Apoyo psicolgico
Hemos reseado el impacto que provoca este suceso en los padres quienes no estaban preparados para esto y la im-
portancia del apoyo psicolgico.
los deseos de los padres, su cultura, su religin, etc. Estando a cargo el mismo todo el personal mdico-sanitario con
quien haya tenido contacto la paciente. Siendo derivada a grupos especiales de apoyo y al psiclogo si fuese necesario.
BIBLIOGRAFA
en Junio 2008.
Suppl 2:S190.
177
COMPLICACIONES INTRAPARTO
Lydia Pilar Surez; Miriam de la Puente Yage
En este captulo se hace un repaso de las complicaciones ms frecuentes con las que puede enfrentarse un obstetra
PARTO DISTCICO
Las distocias de parto pueden ser:
Trastornos de la o disdinamias,
Distocias seas o desproporciones plvico-ceflicas.
Referidas al , es decir, al feto.
DISTCIAS DINMICAS
En el parto normal, para que la dilatacin cervical sea progresiva se precisa una dinmica uterina adecuada, de forma
que las contracciones deben presentar una buena coordinacin, con un triple gradiente descendente, tener una inten-
-
tenimiento de un tono basal uterino de 8-12 mmHg.
CLASIFICACIN
tono uterino basal, de la frecuencia de las
contracciones, de la intensidad de las mismas y/o de la coordinacin de las contracciones o disdinamias.
178
Alteraciones de la coordinacin uterina o disdinamias.
Etiologia
Hipodinamias
primarias,
-
Las secundarias -
tamiento del msculo uterino.
Hiperdinamias
primarias, asociadas a -
co-ceflica o de causa desconocida; o secundarias
Disdinamias
Debido a inversin de gradientes, generalmente de causa desconocida; incoordinacin uterina por la presencia de dos
o ms , o debido a anillos de contraccin miometrial.
Diagnstico
Clnica
En las hipodinamias primarias se produce un retraso del inicio del parto, y en consecuencia, una mayor duracin
del mismo. A diferencia de las hiperdinamias, no suele implicar riesgo para el feto.
En las hiperdinamias se puede percibir el endurecimiento miometrial mediante la palpacin del abdomen mater-
no (generalmente cuando el tono de base es mayor a 20 mmHg).
Estas situaciones pueden suponer un peligro para el feto, ya que durante la contraccin mantenida, el intercambio
mediante la palpacin abdominal ya que se producen contracciones muy frecuentes pero de muy escasa intensidad.
179
Registro tocogrfico
Las hper e hipodinadimias -
-
Tratamiento
crecientes hasta conseguir una dinmica uterina regular.
-
NI) o una situacin de desproporcin plvico-ceflica.
Colocar a la gestante en decbito lateral, , ya que esta posicin consigue disminuir el tono
uterino, y las contracciones, aunque sean intensas y coordinadas, son menos frecuentes.
-
Ritodrine (
-
cado realizar una cesrea.
En aquellos casos en los que las medidas anteriores no controlen la situacin, se indicar una cesrea de urgencia
para preservar la vida del feto y evitar una rotura uterina.
En las situaciones de debido a incoordinacin uterina
este frmaco es capaz de regular la dinmica uterina, a lo que tambin ayudan los analgsicos sistmicos y la analgesia
-
nen tres medidas valorables clnicamente:
Estrecho superior
, que mide unos 11 cm.
Estrecho medio -
pelvis simtricas las denomi-
en el mecanismo del mismo. Se habla de pelvis asimtricas en aquellas en la que los dimetros oblicuos del estrecho
superior son desiguales o pelvis que son transversalmente estrechas.
180
pelvis uniformemente estrechas que presentan una reduccin de todos los dimetros de
la pelvis o una reduccin del dimetro inferior, o pelvis con estenosis del estrecho superior.
En casos en los que haya deformidades plvicas importantes, congnitas o adquiridas, o en aquellos casos en los que
Aquellos partos en los que no haya una sospecha clara de desproporcin plvico-ceflica, puede realizarse una prueba
de parto
pelvis.
aquellas situaciones de sospecha de prdida del bienestar fetal la va del parto es abdominal.
DISTOCIA DE PRESENTACIN
Distocia en ceflica
-
sita instrumentar el parto.
derecha o izquierda. El parto queda detenido. Se puede hacer un tratamiento postural de forma que se coloca a la
la pelvis, de forma que un parietal descienda ms que otro. Cuando la sutura sagital se desplaza hacia atrs se habla
Se produce cuando desde el comienzo del parto la sutura sagital se sita en el dimetro antero-
posterior de la pelvis, bien en occpito-pbica o en occpito-sacra, aunque esto es ms raro. Suele ocurrir en gestantes
con anomalas plvicas, en fetos pequeos o con circulares de cordn muy apretadas. El parto por va vaginal slo
181
de la presentacin, y posteriormente se van tocando las diferentes partes de la cara. El parto slo puede producirse
partos haciendo una cesrea. En caso de que sea necesario aplicar un frceps hay que recordar que la cabeza todava
que hacen un gran moldeamiento de su cabeza. En la mayora de los casos el parto de frente evoluciona a parto de
-
minal del parto.
Distocia de Hombros
-
miento de los hombros y el descenso del feto.
Variedades
El problema puede afectar al hombro anterior, que es lo ms frecuente; al posterior, que es ms raro; o ambos hom-
hospitalizacin, etc.
Hay discrepancia sobre la realizacin de una amplia , ya que, aunque no parece una solucin adecuada
En cuanto a la
orgenes:
en resolver la distocia.
, responsables de:
Las fracturas de clavcula se producen por la manipulacin, en especial en los intentos de rotacin de los hombros.
Suelen curar sin secuelas.
Las
permite una cicatrizacin sin secuelas.
La dislocacin cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de traccin de la cabeza fetal, que
nunca se deben de realizar. La lesin puede seguirse de la muerte fetal.
Las
La parlisis de Erbs, por
lesin de C5 y C6, es la ms frecuente, seguida de la parlisis de Klumpke, la lesin es de C8 y T1.
plvica estrecha.
Prevencin de la distocia
Aunque la macrosoma fetal es el factor de riesgo ms relevante, la prediccin de la distocia de hombros es escasa,
La relacin entre macrosoma fetal y distocia de hombros es clara ya que su frecuencia aumenta con el peso fetal, aun-
que el 60% de las distocias se producen en fetos de menos de 4000 g. y en el 25% de los mayores de 4500g. El valor
El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor, pero la distocia slo se repite
en un 10 % de los casos.
-
ceps o ventosa.
Tratamiento
Se han propuesto varias recomendaciones:
Analizar la situacin
183
El grado de desprendimiento de la cabeza y la facilidad para la rotacin de los hombros, marcan la gravedad de la
situacin.
La actuacin depende de la situacin:
una situacin ms fcil que se solucionara con maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna sera
grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y la solucin estar en maniobras de segundo nivel. La
morbilidad fetal y materna es mayor.
iniciarse maniobras de tercer nivel.
-
breviene en unos minutos. El obstetra conoce la gravedad de la situacin, pero mantener la calma es fundamental.
de las gestantes, para lo que se suele necesitar a dos ayudantes. Se produce una apertura del ngulo lumbosacro, con
-
bro anterior.
se realiza de forma simultnea a la maniobra anterior, mientras que el obstetra tracciona sua-
El 60% de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que raramente aumentan la morbilidad
fetal.
introduciendo los dedos ndice y medio del obstetra entre el pubis y la cabeza, se intenta
la rotacin manual de la cintura escapular fetal de forma que se oriente en la dimetro mayor de la pelvis (el oblicuo).
Se trata de introducir la mano del obstetra que mira hacia la cara fetal en busca del hombro pos-
184
esta maniobra consiste en introducir la mano del obstetra en la concavidad del
sacro materno para llegar al hombro posterior. Se trata de coger la mano o el antebrazo del feto y pasarlo por delante
y perin materno, enrollndose una compresa a cabeza y miembro posterior fetal y se tracciona hacia arriba, para que
-
mando el hombro posterior en anterior (Maniobra de Varnier).
En una distocia de hombros que no se soluciona con las maniobras de primer nivel en 10 segundos, debe pasarse de
forma inmediata a las Maniobras de Jacquemier y Varnier
Parto de nalgas
El parto en presentacin de nalgas se considera en s mismo distcico, y es ms complicado por los riesgos que puede
suponer para la madre y especialmente el feto.
Clasificacin
las caderas se presentan en la pelvis materna, y las piernas y pies del feto permane-
las nalgas y los pies fetales se presentan simultneamente sobre la pelvis ma-
terna.
Presentacin incompleta de nalgas: se presentan uno o ambos pies o una rodilla en el canal del parto.
Es probable que en el trascurso del parto, una presentacin de nalgas completas se transforme en una de nalgas in-
completas.
Etiologa
anencefalia y otras alteraciones del sistema nervioso central, algunas anomalas cromosmicas, como las trisomas de
los cromosomas 13, 18 y 21, etc.
Diagnstico
Actitud
-
nes superiores al promedio normal.
-
En el caso de fetos que pesen menos de 2.500
gramos, tambin se recomienda cesrea.
est indicada en aquellos partos con presentacin de nalgas puras, en los que las nalgas fetales estn bien apoyadas
sobre la pelvis materna, para evitar un posible prolapso de cordn.
Cuando la presentacin es de nalgas incompletas, se debe conservar las membranas ovulares ntegras para evitar la
Ante cualquier situacin que suponga un inconveniente para el desarrollo del parto, se debe indicar una cesrea.
primpara, hasta hacerse visible el ano del feto en el introito vulvar, se debe indicar una cesrea.
En el parto espontneo, si se precisa hacer episiotoma, sta debe ser amplia, preferiblemente mediolateral derecha,
186
movimiento de rotacin del feto sobre s mismo para facilitar la salida de los hombros.
Maniobra de Bracht,
salida del ngulo de la escpula; se toma el feto por la cintura pelviana con los pulgares sobre los muslos, siguiendo
el movimiento de rotacin del dorso hacia delante.
En la Maniobra de Mller
Cesrea de nalgas
en forma de J, ms que en forma de T.
Las principales causas para indicar una cesrea en presentacin de nalgas son:
187
Se puede hablar de tres variedades:
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
Tras comprobar la vitalidad fetal y que se trate de un feto viable (edad gestacional superior a 24 semanas), se debe
La va del parto depende del estado del feto, del grado de dilatacin, de la presentacin y de la paridad.
uterino desde la vagina para descomprimir el asa de cordn prolapsado. Adems, se puede colocar a la paciente en
Si las condiciones obsttricas son las adecuadas se puede aplicar un frceps para terminar el parto. Sin embargo, en la
mayora de los casos el parto vaginal no es posible, y la es la va del parto adecuada.
ROTURA UTERINA
grvido. cuando ocurre en embarazos tempranos, mientras que si se
Es una patologa muy grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte fetal, y adems pone en
peligro la salud de la gestante y, en algunas ocasiones, su muerte.
Clasificacin
: de todo el espesor de la pared uterina, estableciendo comunicacin entre la cavidad uterina y
la abdominal. El feto puede salir a la cavidad abdominal.
-
188
Etiologa
Causas predisponentes
Condiciones que favorecen la rotura:
Hipoplasias y malformaciones del tero.
Causas determinantes
Que pueden ser:
ocurre con tero indemne, generalmente debido a una hiperdistensin mantenida del seg-
mento inferior, sobrepasando su lmite de distensibilidad. Entre las causas cabe citar:
anomalas de la presentacin (presentacin transversa, generalmente hacia el
lado de la cabeza fetal), pelvis estrecha, tumores previos, estenosis cicatricial del cuello, fetos macrosmicos,
Clnica
Sntomas de amenaza de rotura
Sntomas locales:
generalmente en el segmento inferior del tero, presente antes y despus de la contraccin uterina. Dicho
dolor aumenta con la palpacin suave.
dicho anillo es un engrosamiento anular del tero durante el parto,
el pubis y el ombligo, de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se
encuentra a su altura, la rotura ya es inminente. Se visualiza como un surco en el abdomen.
hipersistolia y polisistolia que provocan una hipertona
mantenida.
Sntomas vaginales:
Sntomas generales:
anemia o shock.
189
brusco, lancinante y de gran intensidad, que se produce en el momento de la rotura. Se localiza en todo el
abdomen, pero a veces se irradia al hombro. Es un dolor ms intenso a la palpacin en la regin de la rotura, que
la paciente no suele tolerar.
abdominal.
lateralizado, del tamao de un puo.
-
ciarse a hematuria, y puede ser ms o menos intenso.
Sntomas vaginales:
Sntomas generales:
-
to y enfriamiento.
rotura incompleta, en la que el feto se encuentra en el tero. El tacto
MFNE
Signos de prdida del bienestar fetal, que suele ser ms grave en la rotura completa. Suele comenzar con deceleracio-
nes variables que se convierten en tardas o en bradicardia mantenida.
Pronstico
-
Tratamiento
a la rotura.
etc.).
no cese, se proceder a ligadura arterial (arterias uterinas, hipogstricas) o a embolizacin mediante Radiologa Inter-
vencionista en aquellos centros que dispongan de medios. En casos de cuadros ms graves con roturas anfractuosas,
inestabilidad hemodinmica materna, sospecha de infeccin, etc., se proceder a histerectoma obsttrica.
190
EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO
La es una enfermedad infrecuente, impredecible y no prevenible, que se asocia con
elevados ndices de mortalidad y graves secuelas materno-fetales.
de las causas de fallecimientos maternos. En los casos en los que los fetos sobreviven se describe hasta un 50% de
secuelas neurolgicas en ellos.
-
monar hacen que se describan casos no letales.
Etiologa
-
ternos, provocando una verdadera embolia pulmonar.
-
-
Fisiopatologa
sobre si
-
Cuadro clnico
Se caracteriza por los siguientes
(Nota: se han descrito algunos casos en el segundo trimestre de gestacin).
Hipotensin arterial severa o parada cardaca secundario a un shock cardiognico.
Intranquilidad, confusin incluso coma.
las secuelas neurolgicas graves.
-
Atona uterina y metrorragia. Se describen casos de despredimiento placentario en una alta frecuencia.
Muerte materna en el transcurso de la primera hora.
Formas clnicas
Diagnstico
-
191
post-mortem de la paciente.
Diagnsticos diferenciales
aorta.
Tratamiento
-
nar en caso de parada cardio-respiratoria.
En caso de que la paciente no sufra una parada cardaca pero s un empeoramiento clnico, las medidas estn orienta-
das a:
(2-5 microgramos/ kg/minuto/ intravenoso).
-
zacin de la arteria pulmonar para control de la presin arterial en la misma.
En algunas ocasiones lo que ocurre es que la placenta s se desprende pero queda retenida en el segmento inferior
incarceracin cuando toda la placenta se queda retenida, o de cuando lo hace parte de la misma
192
y alcanza el nivel umbilical, generalmente lateralizndose.
desprenda.
abdomen tracciona del cordn, y la que estaba dentro comprueba que la cavidad uterina se haya quedado vaca.
Inversin uterina
fondo uterino para desprender la placenta o cuando se tracciona bruscamente del cordn.
que
En el cuadro clnico destaca el dolor y hasta en un 40% de los casos se describe el shock, ms de origen neurognico
que hemorrgico.
El tratamiento consiste en corregir la clnica asociada a hemorragia y/o shock, y en la reposicin del tero, que cuanto
antes se realice, menos cruento ser. En caso de que la placenta siga prendida, la mayora de los autores concluyen
la manipulacin. En aquellos casos en los que la reposicin manual no sea posible, se recurrir a reposicin quirrgica,
siendo ms indicada la va abdominal.
193
BIBLIOGRAFA
Parto distcico
asistencia al parto. 2008.
.
Parto de nalgas
1986.
412. 1986.
.
1979.
2007;74(2): 37781.
2004;47:69-76.
se vuelva irreversible.
-
-
nes Apgar similares y no hay diferencia en la incidencia de parlisis cerebral.
RCTG NORMAL
Lnea basal con frecuencia cardiaca (FCF) entre110-160 l.p.m.
acidosis incluso con variabilidad disminuida.
RCTG NO TRANQUILIZADOR
FCF basal 100-120 l.p.m. sin ascensos o con variabilidad < 5 l.p.m.
FCF basal 160 l.p.m. con variabilidad < 5 l.p.m.
Disminucin de la variabilidad (< 5 l.p.m. durante ms de 30 minutos).
Aumento de la variabilidad (> 25 l.p.m. durante ms de 30 minutos).
195
Descenso de la FCF a 70 l.p.m. durante ms de 1 minuto.
Deceleracin en forma de W o recuperacin lenta de la lnea basal.
Variabilidad < 5 l.p.m.
Ausencia de aceleracin previa o posterior o ascenso secundario prolongado.
contracciones.
-
nutos.
Mtodos invasivos
-
nacin de pH, por lo que no se suelen emplear.
S02 < 10%: parto
mide la satura- para detectar fetos con pH<7.05
(arritmias) 10-30% - pH
cin arterial de
- Analiza segmento Edad gestacio- ascenso
s-t mediante un nal > 36 sem. de T/QRS, espacio
electrodo ceflico S-T bifsico
196
Microanlisis
alteracin FCF pH 7.20 - 7.25:
sangre fetal. Inva-
pH > 7.25: seguir
7,25 - 7,45
30 - 70 mmHg
15 - 25 mmHg
7,20 - 7,24
Moderada 7,15 - 7,19
7,10 - 7,14
Muy grave < 7,10
197
BIBLIOGRAFA
198
FIEBRE PUERPERAL
Mara Jos Barrera Lpez
Infeccin de la episiotoma.
Infeccin de la herida quirrgica (en cesrea).
MASTITIS
-
Etiologa
La puerta de entrada suelen ser las grietas en el pezn. Los microorganismos ms frecuentes implicados son:
Staphyloccocus aureus (50% de los casos): Se ha producido un incremento de los casos asociados a Staphylocco-
cus aureus
199
(VIH) y drogadiccin endovenosa.
Streptoccocus (pneumococcus, entre ellos).
Colibacilos.
Clnica
Fiebre 38-39C. Escalofros.
Mastalgia local y despus generalizada.
Eritema. Calor local. Aumento de la turgencia.
Afectacin ganglionar .
Masa intramamaria o retroareolar.
Diagnstico
-
-
(Figura 2)
Diagnsticos diferenciales
son colecciones lcteas que se producen por la obstruccin de los conductos galactforos. No produ-
200
Tratamiento
-
mido cada 8 horas.
Eritromicina: 500 mg c/6h por 7 a 10 das.
Clindamicina: 300 mg c/6h por 7 a 10 das.
.
ENDOMETRITIS
-
Etiologa
son: Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobias, Escherichia coli, Bacteroides spp.
Strep-
tococcus grupo B.
201
pensar en .
sue-
len ser originadas por Enterococcus y Enterobacteriaceae.
Clostridium sordellii -
Clostridium perfringens
Streptoccocus spp o Staphyloccocus spp
Factores de riesgo
La cesrea es el factor predisponente ms importante. El riesgo es mayor que en un parto vaginal, y la frecuencia
.
Rotura prematura de membranas, ms de 6 horas.
Monitorizacin interna fetal o uterina.
Alumbramiento manual.
.
Heridas y desgarros del canal del parto.
Streptoccocus grupo B.
Infeccin por VIH.
Vaginosis bacteriana.
anemia).
Clinica
Fiebre y afectacin del estado general.
.
Subinvolucin uterina, con aumento del dolor.
Loquios malolientes.
Metrorragia en el puerperio tardo.
Tratamiento
Endometritis leves
Cefotetan 1-2 g c/6h IV.
202
Endometritis graves
Especialmente tras una cesrea:
-
cos.
Tromboflebitis plbica
-
cacin puerperal es rara, y est en relacin con el estado de hipercoagulabilidad que produce la gestacin, la infeccin
en la zona de insercin placentaria y las bacterias que colonizan las venas de la pelvis.
Factores de riesgo
parto prolongado, rotura de membranas prolongadas, comorbilidades maternas (anemia, desnutricin).
Clinica
-
racin abdominal palpable hasta en el 50% de los casos.
sin otra sintomatologa.
Diagnsticos diferenciales
Absceso.
Hematoma.
Diagnstico
.
Hemograma.
TAC/RNM.
Tratamiento
durante 6 a 12 semanas.
.
Ligaduras de las venas afectadas en caso de fracaso del tratamiento mdico o de tromboembolismo pulmonar a
203
INFECCIN PERINEAL
Es la infeccin de la episotoma, . Los signos de infeccin de la episiotoma
-
relacionadas con los antecedente maternos, episotomas previas y complicaciones de stas (lesiones de III y IV grado
.
La infeccin de esta herida quirrgica puede desembocar en la formacin de un absceso que haya que drenar, forn-
-
que presenta una clnica
-
Clnica
Tratamiento
-
Factores de riesgo
-
, etc.).
Clinica
-
Diagnstico
Tratamiento
205
BIBLIOGRAFA
-
te 2012.
206
HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ
Diana Cuenca Gmez, Blanca Gonzlez Palomares, Miriam De La Puente Yage
DEFINICIN
producirse entre las 24 horas y las 6 semanas postparto se denominara tarda.
-
terna a nivel mundial.
-
-
tomas y signos en la purpera y que pueden producir shock hipovolmico, coagulacin intravascular diseminada (CID)
ETIOLOGA
-
Lesiones del canal blando del parto. Son ms frecuentes en los partos instrumentales y partos precipitados.
Desgarros en el caso de parto por cesrea.
como sangrado, dolor a nivel de la cicatriz (en caso de cesrea anterior), ausencia de contraccin uterina. Durante
uterina.
deberse tanto a una falta de desprendimiento de la misma como a atrapamiento de la misma al producirse un anillo
La retencin placentaria en caso de adherencia placentaria anormal, principalmente en el caso de placentas cretas ha
aumentado su incidencia debido al aumento de cirugas uterinas previas y la cesrea.
DIAGNSTICO
-
500 a 1000 mL -
Ninguna
10 a 15% Hto quicardia
2000 a 3000 mL
Colapso, anuria, disnea
35 a 45% Hto 50 a 70 mmHg
208
MANEJO PRECOZ
-
Estabilizacin de la paciente: -
ral.
Sonda urinaria para control de diuresis y favorecer la contraccin uterina en caso de atona. Se considera normal
una diuresis horaria > 30mL/hora.
Canalizar 2 vas perifricas.
Hemograma urgente y estudio de coagulacin.
lactato) en proporcin 3:1 de prdida.
30000.
TRATAMIENTO ETIOLGICO
Retencin placentaria
-
cavitaria. Debe realizarse alumbramiento manual.
desapercibidos fcilmente.
Desgarros uterinos
Deben sospecharse en los partos por cesrea o en los instrumentales complicados. Debe realizarse una inspeccin
abdominal y su sutura inmediata.
209
Inversin uterina
-
tentar mantener la reposicin uterina.
-
pbica mientras se reinicia el tratamiento con uterotnicos.
Rotura uterina
210
-
Atona uterina
misma debe ser secuencial y escalonado segn el siguiente esquema:
Tratamiento conservador
nauseas o vmitos.
(Cytotec): 600-1000 microgramos (mcg) via rectal. En Espaa no est aprobado su uso en
(Carboprost, Hemabate
(Duratobal -
211
Taponamiento uterino
El mecanismo de accin es por compresin dentro de la cavidad uterina una vez introducidos por el canal cervical.
-
El baln de Bakri est especialmente diseado para el tratamiento de la atona uterina. Se introduce a travs del cr-
Tcnicas vasculares
-
lacin acten por s solos.
las ligaduras arteriales son las primeras tcnicas quirrgicas en plantearse. Las ligaduras arteriales
se hacen de forma secuencial siendo la primera eleccin la ligadura uterina bilateral. Consiste en ligar la rama ascen-
dente de la arteria uterina y la vena mediante una sutura que abrace parte el miometrio subyacente.
si han pasado 10 minutos y no ha cedido el sangrado con el paso anterior. La secuencia ms comn es:
-
-
son tcnicas quirrgicas que producen compresin uterina mediante la realizacin de suturas
-
que se va a realizar.
-
rior en un lateral de labio inferior de la histerotoma a unos 2 cm por dentro del ngulo de la misma, entra en la cavidad
212
Taponamiento plvico
Indicado en casos de hemorragias plvicas difusas tras histerectoma obsttricas que no se controlan de forma conser-
la paciente debe trasladarse a la unidad de cuidados intensivos para restaurar el volumen sanguneo, corregir las alte-
PREVENCIN DE LA HPP
-
-
gridad de placenta y membranas.
al alumbramiento dirigido.
anterior fetal.
5 unidades iv lento inicindose cuando sale el hombro anterior.
10-20 unidades/litro a 100-150 cc/h que se inicia cuando sale el hombro anterior.
BIBLIOGRAFA
2000;22:271-81.
213
FRMACOS EN EL EMBARAZO Y
LACTANCIA
Sainza Barroso Domnguez
neonatos presenta anomalas congnitas, y que entre el 2- 5% de stas es atribuible al consumo de frmacos.
La etapa de mayor riesgo es el primer trimestre, sobretodo el perodo embrionario (del da 21 hasta el da 55) momen-
En semanas posteriores pueden ocurrir efectos adversos en relacin con el crecimiento y desarrollo funcional fetal.
As mismo, es importante considerar los cambios en el metabolismo farmacolgico de la paciente gestante como
-
En cuanto a la lactancia, la mayor parte de los frmacos suministrados o sus metabolitos llegan al neonato en mayor
o menor proporcin a travs de la leche, hecho que no contraindica su administracin, ya que para la gran mayora de
estudios en personas.
214
Recomendaciones generales
Considerar que ningn frmaco es del todo inocuo.
Frmacos seguros
Clindamicina Lincomicina
Nitrofurantona
Clotrimazol tpico
Ampicilina Eritromicina
Anfotericina B Etambutol
Hierro Sulfasalazina
Atropina tpica Insulina Tiamina
Vitaminas
Cefalosporinas
y Consumo.
215
Labio leporino y paladar hendido.
Defecto del Tubo Neural (1-5 %
punteadas), hipoplasia nasal,
1.er y 3.er trimestre Heparinas
atresia de coanas y otros defectos
asociados.
Afectacin de la funcin renal,
anuria fetal.
Siempre
Malformaciones secundarias al
mismo como hipoplasia pulmonar.
-
-
tuando ami-
Siempre
noglucsidos,
tetraciclinas y
cloranfenicol)
Anomala de Ebstein
-
-
do efectos adversos en lactantes, tales
como:
tono
Muscular y alteraciones electroen-
216
Displasia tubular renal congnita
-
-
Siempre -
maciones del SNC y cardiovascula-
yendo ARA II
Segn la situa-
Siempre cin clnica de la
paciente
atresia de coanas, hipoplasia de
mamilas, atresia de esfago y otros
defectos.
Siempre
- -
dad: entre la 6.a y la na), omeprazol
Mebius).
10.a semanas)
-
Alteraciones: SNC, pabellones
vas para el trata-
Siempre
miento del acn
o la psoriasis
-
Defectos genitourinarios y otros
Siempre sis adecuadas
defectos congnitos.
- tratamiento de
Siempre
dades y otros defectos congnitos. la lepra (sulfona-
midas, rifampici-
-
Tetraciclinas, -
Tetraciclinas: alteracin de la -
Aminoglucsidos, Siempre
coloracin de los dientes y de la -
Cloranfenicol - nolonas
me gris.
217
SITUACIONES CLNICAS DURANTE LA GESTACIN Y
LACTANCIA
Tratamiento del dolor
Analgsicos opioides:
Codena (B)
y los AINES en el tercer trimestre por
Hay que tener cuidado riesgo de sangrado y cierre del ductus
en el tercer trimestre (categora C).
porque pueden produ-
cir depresin respira-
toria neonatal
Procesos infecciosos
COMN
Fosfomicina(B) -
Monurol -
nico(B)
(B)
Fluorquinolonas (C)
218
-
Rifampicina Estrep-
isoniazida (C) tomicina
Clotrimazol vagi-
nal(B) Miconazol
Aciclovir
Eritromicina(B)
Metronidazol (B)
-
sulfadiacina(B en el tabolismo del cido flico.
primer y segundo
trimestre) La sulfadiazina en el tercer trimestre
219
Antirretrovirales y embarazo
Didanosina B
Tenofovir B
Saquinavir
Ritonavir
Efavirenz C
C
C
abacavir C
Zidovudina C
Rivabirina X
ANTIBITICOS Y EMBARAZO
Eritromicina(menos en estolato),Azitromicina,
clindamicina,metronidazol,nitrofurantona,
Fluoroquinolonas, vancomincina,
Imipenem,claritromicina
Aminoglucsidos,
Tetraciclinas
220
PROBLEMAS DIGESTIVOS
Los inhibidores de la bomba de proto-
de magnesio o de
Medidas higini- alumino
Se consideran de categora C
Misoprostol(X) (Cytotec)
Dieta/medidas pos-
Sucralfato (B)
turales por riesgo de alcalosis
Se recomiendan ingestas frecuentes
Loperamida(B)
Adsorbentes
DIARREA Dieta/rehidratacin
-
pulgita.
Formadores de bolo
(plntago, salvado, -
- -
rios. porque pueden producir cierta depen-
losa [B])
dencia
Mesalazina (B)
ENFERMEDAD
Sulfasalazina(B)
INTESTINAL -
les,rectales,iv)
Carbonato clcico
221
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Medidas no farma-
colgicas
(C),
- IECA/ARAII (D/X)
pa(B)
-
mos en la FC: Renal)
-
<90 lpm: Hidralaci-
TERIAL
na(C)
Nifedipino (C)
90-120 lpm: Labeta-
lol(B/C)
222
-
Arritmias fetales:
Quinidina(B)
Adenosina(B) -
Lincana(B) nes de tratamiento.
Arritmias supraventri- Amiodarona: Est relacionada con hi-
culares maternas: ha indicado ningn -
efecto adverso fetal, centraciones en leche materna.
ARRITMIAS Verapamilo(C) no pero su uso crnico
se ha comunicado puede desdencade- -
teratogenia pero s nar efectos maternos sis,parece segura cuando est indicada
bradicardia fetal. adversos
Adenosina(B) Atropina (C)
Lidocana (B) en Adrenalina (C)
arritmias ventricula-
res maternas
- Heparina subcutnea
hasta la semana 30-
-
32. (B)
lar (B)
-
Medidas posturales, Diosmina (B)
(VARICES)
PROBLEMAS DERMATOLGICOS Y
REUMATOLGICOS
Tabla 11. Tratamiento de los procesos dermatolgicos y reumatolgicos.
Eritromicina tpi-
ACN ca(B)
Contraindicado:
Clindamicina tpi-
ca(B)
223
-
-
Salicilatos(B/C)
el tercer trimestre
AINES(B/D)
locales(B)
tpicos(B) Contraindicados:
Emolientes,
- Tazaroteno(X)
co(B/C) Etetrinato(X)
-
na(B)
Salicilatos(B/C)
AINES(B/D) Cloroquina
PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS
-
DIABETES lar(B)
Insulina Lispro(B)
Carbimazol (D)
PROBLEMAS NEUROLGICOS
224
-
Codena(B) Contraindicados: Ergotamina (X) y dihi-
droergotamina (X)
CEFALEA
Triptanos (C) -
Fase aguda de
che materna]
-
rapia al 100%
Lamotrigina (el
Valproato,
Fenitona(D) -
ros posibles e intentar monoterapia
Fenobarbital(D)
Carbamazepina (C/D)
PROBLEMAS PSIQUITRICOS
La difenhidramina
(categora B) es un
Se deben evitar tratamientos prolon-
ANSIEDAD Benzodiacepinas(C)
(Diazepam) deprivacin neonatal.
ha propuesto como
-
zodiacepinas.
Benzodiacepinas(C) Se deben evitar tratamientos prolon-
Zolpidem(B) De primera eleccin
deprivacin neonatal.
Buspirona(B) el Diazepam, el ms
empleado.
225
VACUNAS
Vericela Rabia
BIBLIOGRAFA
226
PREVENCIN PRIMARIA Y
SECUNDARIA DEL CNCER
DE CUELLO DEL TERO:
RECOMENDACIONES PARA LA
PRCTICA CLNICA
Calventus Periago Mara Isabel, Villasevil Villasevil Ral, Ramirez Mena Mar, Vidart Aragn Jos
Antonio
-
daria.
papilomas benignos en las vas respiratorias. Su evolucin es tediosa debido al gran nmero de intervenciones quirr-
gicas que se precisan por la gran recurrencia.
Las lesiones neoplsicas del tracto genital como la neoplasia intrepitelial cervical (CIN), de vagina ( VAIN), de vulva (
EPIDEMIOLOGA
-
cen en pases en vas de desarrollo. En los pases desarrollados supone el 3,6% de los casos nuevos de cncer.
227
forma importante entre la adquisicin de la infeccin y la circuncisin
-
tolgicamente en neoplasia intraepitelial cervical leve (CIN1), desaparecen de forma mayoritaria durante los primeros
24 meses, por lo que no deben considerarse necesariamente lesiones preneoplsicas.
poblacin general).
a 3 veces mayor en fumadoras que en no fumadoras
mayor en usuarias que en no usuarias.
Las lesiones intraepiteliales de alto grado an pueden regresar de forma espontnea pero en su inmensa mayora van
a progresar a cncer invasivo.
Cervarix (GSK)
Tres dosis i.m. a los 0, 1 y 6 meses.
Inmunogenicidad vacunal
Ambas vacunas han demostrado tener memoria inmune, el marcador principal de proteccin a medio/largo plazo
Eficacia vacunal
Gardasil
-
ma in situ.
Cervarix
Hombres
de 25 aos.
Duracin de la Proteccin
-
Proteccin cruzada
229
Seguridad vacunal
Reacciones leves y transitorias en el lugar de la inyeccin, pero no se han encontrado efectos adversos.
Durante la gestacin
Compatibilidad vacunal
Eficiencia de la vacunacin
Alcanzar coberturas superiores al 70%
Reordenar el cribado: inicio ms tardo, intervalos ms prolongados.
Las dos publicaciones de referencia acerca de este tema, concluyen que:
de cuello uterino.
230
Mayores de 26 aos: no contraindicacin.
Gardasil.
Datos de inmunogenicidad hasta 55 aos con .
Varones.
Comenzar el cribado a los 30-35 aos.
Espaciar el intervalo de cribado a 5 aos.
de forma espontnea. De hecho su gran debilidad es la sensibilidad que presenta del 61% (gran variabilidad)
-
vical.
intraepitelial de alto grado (ASCH).
leve/CIN 1.
HSIL: incluye cambios por displasia mode-
rada y grave, CIS, CIN 2 y 3.
Carcinoma escamoso.
231
AIS endocervical.
Adenocarcinoma.
Es de lectura ms rpida.
La decisin de su uso depender de costes y variables locales.
Test de ADN-VPH
de AR.
232
-
L-SIL
90% LSIL regresan en 3 aos.
Slo un 3% progresa a CIN 3.
El 65-75% de CIN 2 regresan a los 3 aos.
HSIL/ASC.H
Colposcopia y biopsia.
Ms del 50% presentarn CIN 2-3 en el estudio histolgico.
El 2% de las pacientes con HSIL presentar un carcinoma invasor.
Sin tratamiento, el 20% de las lesiones de alto grado progresan a carcinoma invasor.
Situaciones especiales:
no hacer LEC (Legrado endocervical). Haremos seguimiento con colposcopia y biopsia trimestrales. Si
sospechamos invasin: biopsia o conizacin. Si no, a las 6-8 semanas postparto: colposcopia y biopsia.
233
INTERACCIN DE LA PREVENCIN PRIMARIA Y
SECUNDARIA DEL CNCER DE CUELLO DEL TERO
Es imprescindible que vacunacin y cribado citolgico se apliquen como sinrgicas y complementarias.
BIBLIOGRAFA
Eursurveill 2011;16:19873.
against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 200/;356:1928-43.
States, 2009.
-
234
INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
Sainza Barroso Domnguez, Ainhoa Solabarrieta Ijurco
pueden tener consecuencias sistmicas. El impacto en salud pblica est dado por las complicaciones y secuelas que
VULVOVAGINITIS
235
Comprimidos
vaginales:
Clotrimazol 500mg (un compri-
mido intravaginal).
Clotrimazol 200mg/24h, 3 das.
Miconazol 100mg (un vulo da
7 das).
-
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
En el embarazo:
Metronidazol 2g en dosis nica,
categora B.
Vaginosis bacteriana
-
terias anaerobias.
Es la causa ms prevelante de secrecin vaginal y/o malolor. Como factores de riesgo aparecen las duchas vaginales,
Clnica
236
Diagnstico
Tratamiento
Metronidazol oral: 500 mg/12 Clindamicina oral 300mg /12 h Metronidazol gel 0,75%, 2 veces a
horas, 7 das. 7 das. la semana durante 6 meses.
Metronidazol gel 0, 75% 5g in- Clindamicina vulos 100
travaginal /24horas 5 das. mg/24h 3 das.
Clindamicina crema 2%, 5 gra-
mos intravaginal antes de acos- En el embarazo:
tarse durante 7 das. Metronidazol oral 500mg c/12h
7 das o 250mg c/8h 7 das o
Clindamicina 300mg oral c/12h
7 das.
El tratamiento tpico no es
contraindicado en el segundo.
Diagnstico diferencial
237
HERPES GENITAL
lesiones orales; no obstante, el 1 puede infectar el rea genital y viceversa.
autoinoculacin.
Clnica
Aparece tras un perodo de incubacin de 3-14 das y comienza con hormigueo, picazn, quemazn o dolor, seguido
Diagnstico
Tratamiento
SFILIS
Enfermedad crnica sistmica caracterizada por episodios crnicos y periodos de latencia; producida por la infeccin
del Treponema pallidum -
Clnica
Sfilis primaria
Se caracteriza por la presencia de una ppula no dolorosa, de bordes regulares que se ulcera. El periodo de inoculacin
es de 10 das a 3 meses y la lesin suele durar de 1-6 semanas; tras lo cual puede surgir alguna de las siguientes situa-
ciones clnicas en pacientes no tratadas:
238
Sfilis secundaria
-
diendo afectar a mucosas, cuero cabelludo y cara.
Sfilis latente
Tarda: ms de un ao o de duracin desconocida.
Sfilis terciaria
.
.
Diagnstico
T. Pallidum
-
VDRL
tratamiento
-
FT-ABS
pruebas no treponmicas; perma-
Tratamiento
IM: va intramuscular. IV: va intravenosa.
239
Eritromicina: 500 mg/6 h 14 das.
dosis nica
LATENTE TARDA
TERCIARIA Misma pauta 28 das
IM/semana durante 3 semanas
Clnica
Diagnstico
T. Pallidum (determinado por campo oscuro
Tratamiento
240
VHS1 y VHS 2 T. pallidum H. ducreyi
-
Dolorosas. cin purulenta.
Indoloro.
Escozor. Bordes difusos.
Base lisa, regular.
Base eritematosa.
no dolorosas.
dolorosas.
LINFOGRANULOMA VENREO
Clnica
-
tada en el lugar de inoculacin.
Diagnstico
Tratamiento
Clnica
241
Diagnstico
Tratamiento
En la Tabla 11 se representa el tratamiento de esta infeccin tan poco habitual.
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Azitromicina 1 ( 2) gr.
242
Tratamiento durante el embarazo y lactancia
o
recuadro). Hasta un 10% de las Enfer-
CHLAMYDIA
La infeccin por es la ITS bacteriana ms frecuente.
Clnica
Diagnstico
Enzimoinmunoanlisis (EIA).
Tratamiento
Factores de riesgo
243
Etiologa
Infeccin por , Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium.
Mycoplasma genita-
lium ).
Clnica
-
-
N. gonorrhoeae y y M. hominis.
Diagnstico
Exploracin fsica
Criterios diagnsticos
deben estar todos presentes.
Leucocitosis mayor de 10500 leuc/mm3.
Chlamydia o gonococo.
244
Tratamiento
los cuales se debera proceder a ingreso hospitalario de un caso de dicha patologa.
Metro-
oral. nidazol 500 mg/12 horas va oral, 14 das.
azitromicina 1g/semana dos semanas va oral.
Hospitalario
intravenoso.
245
Complicaciones
En algunas ocasiones se producen una serie de complicaciones que puede afectar a la calidad de vida de la paciente
Recurrencias.
Chlamydia.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
mayora de los casos se trata de una ITS.
Clnica
Tras un periodo de incubacin de entre 7 das y 6 meses aparecen unas lesiones papulosas blancas o con color similar
a la piel, umbilicadas. Las lesiones regresan espontneamente en funcin del estado inmunolgico del paciente.
Diagnstico
Tratamiento
PEDICULOSIS PUBIS
Clnica
246
Diagnstico
Fundamentalmente clnico. En ocasiones el microscopio electrnico puede resultar de ayuda.
Tratamiento
BIBLIOGRAFA
2006/ 55(RR11);1-94.
247
CONTACTO DE GESTANTES CON
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS:
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
Mara Jos Barrera Lpez
El contacto de una gestante con diferentes agentes causales conlleva un riesgo de infeccin para el embrin o feto
que vara segn la prevalencia del agente causal en la comunidad, el estado inmunitario de la embarazada y la edad
gestacional.
con diferentes formas de presentacin, y en ocasiones con compromisos de otros aparatos o sistemas.
-
dad).
-
cipalmente fecal-oral.
Eritema-nudoso
Vesculo-pstulo-costroso (VPC)
Purprico
Mixto
248
FACTORES PREDISPONENTES
-
nos aspectos son especialmente importantes:
Estado inmunitario de la gestante.
CLNICA
En la madre
En el nio
-
-
fermedad se presenta entre los 2-5 das previos al parto, o presentar una varicela moderada si la infeccin ocurre
entre los 5-21 das del parto.
DIAGNSTICO
-
-
ped con determinadas pruebas complementarias.
Es importante comenzar la anamnesis por la situacin epidemiolgica: por el lugar de origen (ciudad o medio rural),
-
-
mero ste?.
249
MTODOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio de rutina
Laboratorio de microbiologa
Laboratorio histopatolgico
Sobre biopsias de lesiones, contenido de vesculas, etc.
Epidemiologa
-
rano)
Se trata de un miembro de la familia Togaviridae, gnero Rubivirus. El nico reservorio es el ser humano, y se transmite
por el contacto directo con las secreciones respiratorias del individuo infectado en el perodo de contagio, pasando al
viremia, momento en el cul puede llegar a la placenta, atravesarla en infectar al feto. El dao depender de la edad
gestacional en que se produzca la infeccin (Tabla 1).
1a4 61 100
5a8 25
9 a 12 8 25
13 a 20 16
250
Este virus causa una enfermedad autolimitada en adultos en la mayora de los casos, pero puede tener consecuencias
devastadoras sobre el feto.
Evolucin de la enfermedad
Es importante conocer la evolucin de la enfermedad para poder predecir la probabilidad del contagio.
-
miso del estado general.
que se prolonga de 1 a 4 das.
entre 3 a 6 semanas.
Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, la clnica y los mtodos complementarios.
Clnico
Sospecharemos de una gestante que ha estado en contacto con un
-
Hablaremos de
La seroconversin de la infeccin aguda se debe documentar lo antes posible, para proporcionar asesoramiento legal
Mtodos auxiliares
Solicitaremos lo siguiente:
proteinuria y virocitos.
251
otras (electocardiogramas, electroencefalogramas), etc.
Tratamiento
La vacuna de la rubola forma parte de la triple viral (sarampin, rubola y paperas) que se administra a los 15 meses
Epidemiologa
Se trata de una enfermedad reemergente, debido a la incorporacin de individuos no imnunizados provenientes de
comunidades sin una buena cobertura vacunal.
Evolucin de la enfermedad
segunda viremia.
general.
252
Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, la clnica y los mtodos complementarios
Hablaremos de
de sarampin es aquel caso en lo que clnicamente se sospecha de sarampin, pero que no se llega
Mtodos complementarios
Solicitaremos lo siguiente:
Tratamiento
aislamiento de los casos y la vacunacin dentro de las 72 hs postesposicin. La gestacin es una contraindicacin para
la vacuna, y se recomienda esperar por lo menos un mes despus de recibirla para quedarse embarazada.
Ingresa en el organismo por va respiratoria y se replica slo en aquellas clulas que se encuentran en mitosis, sobre
La infeccin durante la gestacin est asociada abortos (11% antes de la semana 20 y menor del 1% si se produce des-
pus) y a hydrops fetalis
Evolucin de la enfermedad
de 4 a 20 das.
de mayor tamao
Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, clnico y los mtodos complementarios
Hablaremos de -
Tratamiento
El 2% de las infecciones ocurren en adultos mayores de 20 aos, y pueden alcanzar una mortalidad hasta en el 25% de
ellos, fundamentalmente por la complicacin neumnica. Sin embargo la tasa de mortalidad ha disminuido conside-
Si la primoinfeccin se produce entre las 13 a 20 semanas de gestacin, el feto presentar un riesgo del 2% de pade-
cer el Sndrome de Varicela Congnita, caracterizado por hipoplasia de los miembros, lesiones en la piel, dao ocular,
-
giosa con una tasa de ataque secundario cercana al 90%.
y mucosas.
Evolucin de la enfermedad
-
Se producen varios brotes, con intervalos de hasta 24 horas, que comprometen todo el cuerpo, incluidas palmas y
pantas, y que pueden coincidir con picos febriles cada vez menos intensos. Esta coincidencia entre los sucesivos bro-
costra. Esta no est presente en las mucosas y si se afectan la vulva y la vagina la enfermedad puede ser muy grave
255
haya tenido contacto con un enfermo de varicela debe ser considerado como un individuo con capacidad para conta-
giar durante 14 a 21 das.
Cuando se produce el contagio durante la gestacin, la afectacin del feto es mayor a mayor edad gestacional, y mayor
Diagnstico
Se basa en el antecedente epidemiolgico, clnico y los mtodos complementarios
Hablaremos de
Mtodos complementarios
una infeccin.
Tratamiento
BIBLIOGRAFA
Journal; 2008.
256
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage
-
loban la hemorragia uterina anormal:
intervalos o ciclos cortos (ciclos de menos de 21 das o perodos libres de hemorragia menores a
18 das). Duracin e intensidad normal.
regla de gran duracin (ms de 8 das). Intensidad y ritmo normal.
regla de elevada intensidad (>180 ml). Ritmo y duracin normal.
regla de elevada intensidad con duracin e intervalos cortos (es la suma de las tres anteriores).
reglas de elevada intensidad y duracin. (> 180 ml y >8 das). Ritmo normal.
sangrado de intensidad y duracin aumentada, con intervalos irregulares.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
funcional. (Figura 1).
Etiologa orgnica
257
tumores funcionales (folculo persistente o hemorrgico).
Sistemticas
Iatrognicas
Medicamentos.
-
tacin endometrial, e impide la correcta contraccin miometrial.
HUD anoovulatoria
Representa el 90% de las hemorragias uterinas disfuncionales. Aparecen con mayor frecuencia en la adolescencia y en
HUD ovulatoria
-
ducirse por una alteracin en la fase ltea, folicular o en ambas (alteraciones leves de la ovulacin). Como consecuen-
258
DIAGNSTICO
Anamnesis adecuada
Exploracin
Pruebas complementarias
Microlegrado uterino.
Si se sospecha otro origen del sangrado, se realizarn las interconsultas oportunas con otros especialistas.
-
tan completar el estudio de la paciente.
anatoma patolgica.
259
TRATAMIENTO
Hemorragia orgnica
Tratamiento de la causa que origin el sangrado.
-
monal.
Se coger una va perifrica con sueroterapia y dieta absoluta, ya que si la hemorragia no cede habr que proceder a la
260
HUD crnica
Tratamiento mdico
: en la segunda fase del ciclo.
-
Triptorelina 3.75 mg 1 inyeccin intramuscular (im) al mes, normalmente dentro de los primeros cinco das del
ciclo durante 3 meses previo a la realizacin de la reseccin transcervical.
261
262
BIBLIOGRAFA
Ed. 2006.
Vol. 8, No 1pp.60-67.
2004;(46):159-174.
2003 Feb;226(2):425-31.
263
SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Calventus Periago MIsabel, Duarez Coronado Manuel, Calvo Urrutia Marta, Ortega Ricondo Sofia,
Gasca Escorial M Pilar.
DEFINICIN
-
-
siste y se prolonga.
INCIDENCIA
La incidencia es de un 10% y las formas graves se presentan entre el 0,1 y el 2%.
FORMAS DE PRESENTACIN
-
da por el trofoblasto en pacientes que han logrado gestacin.
FISIOPATOLOGA
-
protenas hacia las cavidades cubiertas de mesotelio como peritoneo, pleura y/o pericardio.
y por lo que
disminuye la produccin de dopamina a nivel ovrico. La administracin de agonistas dopaminrgicos parece que dis-
FACTORES DE RIESGO
264
Historia de alergia.
CLNICA Y CLASIFICACIN
-
Estado moderado
Distensin abdominal
Nauseas, vmitos o diarrea
Tamao ovrico entre 5-12cm
Estado grave
Disfuncin renal
Hematocrito > 45%
Leucocitos > 15.000
Estado crtico
Hematocrito >55%
Leucocitosis >25.000
Disfuncin renal grave
Distrs respiratorio del adulto.
Fenmenos tromboemblicos.
revierten tras desaparecer el sndrome. Las causas podran deberse al aumento de estradiol secundario al tratamiento
265
con gonadotropinas.
PREVENCIN
-
prevencin.
se van a transferir al endometrio materno en ese mismo ciclo, sino que se realizar de forma diferida, as evitamos
de nmero de ovocitos obtenidos ni la calidad de los mismos. Sin embargo puede aparecer asociado a su uso un
debe suplementarse de forma adecuada la fase ltea con progesterona por va vaginal.
desarrollarlas en ms detalle puesto que su realizacin no tendr lugar en los servicios de urgencias sino por los pro-
TRATAMIENTO
Constantes vitales, medicin del permetro abdominal, presencia de edemas,
-
266
trolitos y coagulacin.
-
do abdominal.
-
-
to ambulatorio.
Forma leve
La
representa riesgos para la paciente por lo que no requiere el ingreso hospitalario.
Forma moderada
La presenta ms riesgo de evolucionar a una forma grave pero su tratamiento es similar a la leve. La
Forma grave
La requiere ingreso hospitalario:
las dos. La infusin IV debe ser lenta para no corregir de forma brusca la hemoconcentracin y crear hemodilucin
posterior con aumento del tercer espacio.
intrabdominal puede comprometer el retorno venoso y el gasto cardiaco as como favorecer el edema renal y los
correctamente hidratada no recupera la diuresis. Es de accin muy rpida. Dosis: 10-20 mg IV. Suspender el trata-
miento si diuresis de 24h > 1000ml. Si se observa hipotensin o hemoconcentracin con hematocrito > 38% est
contraindicado su uso.
267
distrs respiratorio, etc...
Algunas complicaciones pueden requerir ciruga como rotura de algn quiste lteo o torsin ovrica (riesgo aumenta-
do por el tamao importante que alcanzan los ovarios).
EVOLUCIN
En los casos tempranos y en ausencia de gestacin durar hasta la siguiente menstruacin (10-12das) desde la
tras la semana 11.
La interrupcin de la gestacin slo se debera plantear para salvar la vida de la paciente.
-
Leve-Moderada distensin
quido libre y tamao ovrico)
abdominal
-
Distensin abdominal y/o
quido libre y tamao ovrico)
sintomatologa, pautando:
268
-
Distensin abdominal y/o
quido libre y tamao ovrico)
asociando sntomas respira-
torios
Intolerancia al decbito
Sntomas respiratorios
-
sis de 24h < 1000 mL
Si evolucin trpida tras estas manibras con empeoramiento
BIBLIOGRAFA
269
MASAS ANEXIALES
Alba Miranda Calvo, Estefana Ruiprez Pacheco, Patricia Soler Ruiz
-
cia de la situacin, evaluar el carcter benigno o maligno de la lesin, valorar el tratamiento inmediato si lo hubiera y
derivar a la paciente hacia consultas ms especializadas si fuera necesario.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Historia Clnica
realizar con tranquilidad y de forma completa. Varios de los parmetros que se van a obtener en el interrogatorio de la
causa principal por la que viene la paciente a urgencias. Dolor abdominal, metrorragia, ame-
Sintomatologa asociada
-
Exploracin
-
peritonismo.
270
Sistematizacin de la exploracin
Los ovarios postmenopusicos normales no suelen ser palpables, si se palpan se debe evaluar las posibilidades de ma-
-
ga maligna en pacientes postmenopusicas. En las pacientes premenopusicas debemos considerar la endometriosis
En la palpacin bimanual uterina se debe valorar el tamao, contorno y movilidad del tero (un aumento de tamao
Bilateral (70%).
No.
S. No.
No. S.
No. Hepatomegalia nodular.
Masaepiploica indurada.
-
-
271
Fina (< 3mm).
Imprecisa, irregular.
bien delimitada.
Finos (< 3mm).
Anecoico.
Vascularizacin central
malignidad)
Bilateral
No
Masas peritoneales
Sintomatologa dolorosa o asociada a compresin de forma grave y persistente. En la mayora de los casos la sinto-
Estado hemodinmico.
Situacin: agudo/crnico.
Tamao de la masa.
-
siones pueden producir un ligero dolor abdominal, que a la paciente le recuerda a sus menstruaciones o un sangrado
menstrual anormal.
-
nido anecico. Se visualiza con frecuencia un endometrio engrosado hiper-refringente, no acorde con el momento
hormonal.
En la mayora de los casos se produce la resolucin espontnea de estos quistes tras la menstruacin y en no ms de
1-3 ciclos.
Quiste simple
Quiste hemorrgico
273
hemorragia, hemoperitoneo y un cuadro de dolor abdominal agudo. Suele producirse en pacientes pre-menopusicas.
tero de contornos regulares y tamao normal, que alberga un endometrio de aspecto secretor, acorde
-
gulos organizados). Dolor con sonda vaginal.
Los de pequeo tamao suelen regresar con frecuencia de manera espontnea en 1-3 ciclos, por lo que se tomar una
Ante quistes de mayor tamao (5-10cm), se debe mantener a la paciente en observacin con analgesia y realizar hemo-
Quiste hemorrgico
274
hallazgo casual ante otra circunstancia. En otras ocasiones pueden ser pacientes que acuden a
causas.
-
sor).
obstante esta incidencia est infravalorada debido a que en ocasiones se resuelve espontneamente (aborto tubrico).
La paciente suele referir una historia de retraso menstrual, con gestacin, conocida o no. En muchas ocasiones el mo-
mayor gravedad. Esta suele constar de: hipotensin, sensacin de mareo, presin intensa en el recto, dolor agudo
abdomen agudo con sntomas de irritacin peritoneal. La omalgia (dolor irradiado al hombro) por irritacin del nervio
frnico puede indicar la rotura del EE.
275
el hallazgo ms frecuente es la ausencia de visualizacin de saco gestacional intratero en una paciente
-
metrio decidualizado hiperrefringente regular, en ocasiones puede visualizarse una pseudovescula que no debe ser
confundida con una vescula gestacional (contorno irregular sin reaccin decidual perifrica y localizada en lnea media
Valoracin de realizacin de
Criterios de para tratamiento mdico del EE:
276
Algoritmo diagnstico-teraputico
Quiste tecalutenico
Anodina. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda, salvo que se haya
-
mao.
sndrome adherencial.
Neoplasias benignas
Cistoadenoma seroso/mucinoso.
Son los tumores ovricos benignos ms frecuentes entre los 20 y los 50 aos. Es decir, en pacientes pre-menopusicas.
Habitualmente son hallazgos incidentales en consultas por otra causa. En el caso de masas muy
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda. Sin signos de irritacin perito-
277
hipoecognico.
-
cuencia, de mayor tamao y generalmente unilateral a diferencia del cistoadenoma seroso que suele ser bilateral y
unicameral con mayor frecuencia.
Cistoadenoma mucinoso.
Endometrioma
-
minal intermenstrual y periovulatorio. Estas pacientes tambin pueden presentar dispareunia, dolor abdominal difuso,
-
terinas o bien ndulos en el tabique rectovaginal.
de vista la importancia de una buena anamnesis cuyos hallazgos hagan sospechar esta patologa.
se -
concentrados de pigmentos.
278
279
el
-
dico vs. quirrgico).
Endometrioma.
Teratoma maduro
capas germinales (ectodermo, mesodermo o endodermo). Suele ser unilateral, aunque no es infrecuente su hallazgo
bilateral.
rotura o infeccin).
-
cia, mvil y no dolorosa.
tero de tamao y contornos regulares que alberga endometrio regular acorde con el momento hormonal.
casos de malignizacin. En la consulta del servicio de urgencias se debe valorar el estado basal de la paciente. Las pa-
-
Fibromas ovricos
Son los tumores varicos benignos slidos ms frecuentes y tambin los tumores ms frecuentes de los cordones se-
un 90%.
280
abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin profunda. En el tacto bimanual no suele
haber hallazgos palpables.
tero de tamao y contornos regulares, que alberga un endometrio acorde al momento hormonal. En el
-
cientes con deseos gestacionales se realizar ooforectoma unilateral. En la inspeccin quirrgica macroscpica suelen
ser bien delimitados, blanquecinos y generalmente mayores de 3 cm.
Fibroma.
Paraovricos
Hidroslpinx
lquido en su interior. La causa ms frecuente suelen ser las infecciones plvicas previas, generalmente causadas por
se debe tener presente que en condiciones normales las trompas de Falopio no suelen ser visibles por eco-
cuerda). El tero se visualiza con tamao y contornos regulares y endometrio regular acorde con el ciclo hormonal.
281
-
das as como los criterios de hospitalizacin.
-
dazol 500mg12hr
-
cin ginecolgica en las 2-3 semanas previas.
Absceso tubo-ovrico.
282
en la mayor parte de los casos estas pacientes acuden por distensin abdominal y dolor abdomi-
El tacto bimanual normalmente es doloroso. No obstante ante casos en los que es un hallazgo casual, en la mayor parte
tero de tamao y ecoestructura normal, con endometrio acorde al momento del ciclo hormonal de la pa-
hiperecognicos y distribuidos al azar. No obstante, estos septos pueden tener un grosor superior a 3 mm y ser hipoe-
Quistes paraovricos
Son formaciones infrecuentes. Lo ms comn suelen ser quistes derivados del paramesonefro o mesonefro, que per-
-
mas),.
sordo.
-
yectarse por encima del fondo del tero. En raras ocasiones presentan septos similares a las neoplasias malignas. Se
283
visualizan ambos ovarios de tamao y ecoestructura normal.
hallazgo casual. En caso de tener un tamao inferior a 10 cm, no requiere tratamiento quirrgico ni seguimiento.
Quiste paraovrico.
Carcinoma de trompa
Metstasis
Otros
Miomas
Los miomas van a producir dolor ante determinadas eventualidades (torsin, contracciones uterinas para parir un
284
mioma intracavitario, degeneracin, etc.). Tambin puede ser un hallazgo casual.
contorno irregular. En el caso miomas situados en la cara uterina posterior puede hacer impronta en fondo de saco
posterior, siendo palpable en el tacto vaginal.
tratamiento ms adecuado.
Mioma.
Cncer de ovario
El cncer de ovario es el tercero en frecuencia dentro de los tumores del aparato genital femenino, aunque se debe
tener en cuenta que va a ser la primera causa de muerte por cncer ginecolgico.
-
tras que en fases avanzadas disminuye hasta un 18%.
interrogando a la paciente sobre sus antecedentes familiares y personales, especialmente durante la menopausia y
estadios tardos.
285
-
cuente, seguida del dolor abdominal y con menor frecuencia la metrorragia. En estadios avanzados, ocasionalmente
-
torsin, etc.
Ndulos en fondo de saco de Douglas.
-
-
menopasicas se puede asociar a procesos benignos como la endometriosis. Elevaciones notables habitualmente
estn relacionadas con el adenocarcinoma seroso.
tumores mucinosos.
los casos.
es el marcador ideal del tumor del seno endodrmico, elevndose hasta en el 95% de las pacientes. Tambin
se encuentra elevado en el caso de los teratomas y disgerminomas.
en los carcinomas embrionarios se eleva hasta en un 95-100% de los casos, en estos un 70% van a tener
286
Cistoadenocarcinoma seroso (60-80%)
, compuesta por cuerpos de psamoma, que a pesar de tener un carcter invasivo, se va a comportar
como borderline.
Cistoadenocarcinoma mucinoso
287
benignos y malignos. Los ms frecuentes son los tumores serosos y mucinosos.
Tumores germinales
Disgerminoma
menores de 30 aos.
Teratoma inmaduro
288
Con mayor frecuencia en nias y adolescentes, media de 19 aos. Estas pacientes suelen consultar por sntomas aso-
ciados a una masa abdominal. Asocian niveles elevados de alfa-fetoprotena. Es muy maligno, hay que tener en cuenta
Carcinoma embrionario
embrionarias.
Coriocarcinoma no gestacional
Otros
hormonas esteroideas. Los tumores de las clulas de la granulosa y de la teca producen estrgenos, los de las clulas
de Sertoli y Leydig testoterona y los gigandroblastomas estrgenos y andrgenos. Este es un dato importante para su
diferenciacin.
Tumores de la granulosa
-
bina.
Tumores de la tecafibroma
-
289
Androblastoma
Gigandoblastoma
Tumores secundarios
-
vaginal irregular o metrorragia post-menopusica y dolor en el hemiabdomen inferior. En estadios avanzados aparecen
290
-
rales.
Sarcoma
291
Quiste simple Cistoadenocarcinoma seroso (60-80%)
Quiste hemorrgico Cistoadenocarcinoma mucinoso
Carcinoma endometrioide
Embarazo ectpico Teratoma inmaduro
Quiste tecalutenico Diserginoma
Folculo luteinizado no roto Tumor carcinoide
Teratoma maduro
Quistes paraovricos Sarcoma
Leiomiosarcoma
Tumor en la trompa de Falopio
Miomas
Cistoadenoma seroso/mucinoso
Ciscoadenoma
MASAS BILATERALES
Quiste simple
Quiste hemorrgico
Cistoadenoma seroso/mucinoso Cistoadenoma seroso/mucinoso
Endometrioma Endometrioma
Anodino, alteraciones
cada ovario de 2-9 mm de dimetro y/o au-
menstruales, problemas de
- -
cin (sangrado-torsin) cular, endometrio engrosado hiperrefringente
Ausencia de visualizacin de saco gestacional
-
Retraso menstrual, metrorra-
dovescula, endometrio decidualizado hipe-
rrefringente regular, posible saco gestacional
irritacin peritoneal
libre en Douglas (EE roto)
-
cin ovrica
Anodino; en casos de gran
-
tamao, se puede palpar
-
te dolorosa
Hallazgo incidental; en casos
de gran tamao, puede haber -
-
sintomatologa asociada a da con un tamao de 5 a 20 cm, interior de
- predominio hipoecognico
lgica)
Endometrio regular. Endometrioma : tumor
-
Dismenorrea, dispareunia, gneo hipoecoico. Si endometriosis plvica:
dolor abdominal -
cisos con focos hiperecognicos (pseudopapi-
las)
Hallazgo incidental; o masa
Endometrio regular. Teratoma: tumor comple-
dolorosa. Abdomen agudo si
ecogenicidades y con posible zona hipereco-
complicacin (torsin, rotura
o infeccin)
Coleccin lquida anecoica de pared gruesa
-
-
293
Masa nica de pared delgada, < 5 cm, sin cam-
unilateral sordo bios a lo largo del ciclo menstrual
Cistoadenocarcinoma -
seroso cal (ndulo de la Hermana de
Mara Jos)
Cistoadenocarcinoma
mucinoso
Endometrio > 15 mm en premenopusicas, >
Carcinoma endome-
5 mm en postmenopusicas
triode
BIBLIOGRAFA
294
TORSIN OVRICA
Jacqueline Macedo Pereira
-
miento conservador mediante destorsin y/o quistectoma cuando sea preciso, preferiblemente por va laparoscpica.
FISIOPATOLOGA
El aumento del peso del ovario incrementa su movilidad sobre todo si est asociado a un tumor. Esto ocurre en
un 60% de los casos. Las variedades histolgicas ms encontradas son los quistes funcionales, el cistoadenoma
El ovario derecho se afecta en un 60% ms que el izquierdo. Esto es debido al posible efecto protector anatmico
que ofrece el colon sigmoide en el lado izquierdo o por el hecho de que se realicen ms intervenciones por sospe-
En las embarazadas se presenta asociado a un cuerpo lteo grande en un 10%. Es ms frecuente en el primer
trimestre.
En el puerperio se puede producir por descompresin brusca del tero.
Los tratamientos con inductores de la ovulacin favorecen la formacin de los quistes tecalutenicos que incre-
mentan el peso del ovario y, por tanto, la torsin.
La ligadura de la trompa aumenta el riesgo de torsin del ovario.
295
-
recer una torsin.
CLNICA
-
DIAGNSTICO
-
zadas en la periferia del ovario que corresponden a los folculos con edema.
-
Algunas masas muestran un grupo de ecos curvos similares a un pico o una estructura parecida a un caracol, eco-
infarto hemorrgico.
TRATAMIENTO
296
-
toma. La recomendacin generalizada es realizar preferiblemente laparoscopia y tratamiento conservador, ya que
BIBLIOGRAFA
2005; 50: 91-4.
297
PATOLOGA MAMARIA URGENTE
(NO PUERPERAL)
Gloria Costa Martnez
ANAMNESIS EN URGENCIAS
esquema:
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
-
dicamentoso habitual.
Antecedentes obsttrico-ginecolgicos
-
la calidad de vida.
: Localizacin en la mama. Cambios en relacin al ciclo menstrual. Asociacin de dolor. Va-
riaciones de tamao y en qu circunstancias. Sntomas acompaantes.
298
-
Inspeccin
elevados, hay que valorar:
lisa o rugosa, zonas de protrusin o depresin, asimetra entre ambas mamas, edema cut-
eritema, hematoma
de la piel o del pezn, cicatrices, lesiones eccematosas en pezn.
Palpacin
Asimetras palpables.
Tamao
Movilidad
Consistencia
299
SINTOMATOLOGA MAMARIA: ORIENTACIN Y
MANEJO
Procesos inflamatorios de la mama
Mastitis aguda
mayores, asociada a
-
rio). Los grmenes causantes suelen ser anaerobios.
Mastitis crnica
y
, y su posterior
sobreinfeccin. Se pueden formar abscesos
Carcinoma inflamatorio
-
.
Tumoracin mamaria
300
S / No No / S
No S
(de forma preferente si clnicamente se sospecha malignidad) para estudio radiolgico y estudio anatomo-patolgico si
Dolor mamario
macroquistes, tumores benignos, cncer de mama (2-7% de pacientes con cncer de mama presentan dolor mamario
como sntoma primario).
Dolor extramamario
Tratamiento farmacolgico
Seroma
BIBLIOGRAFA
-
-
Urgencias en Gineco-
Urgencias en Gine-
cologa y Obstetricia
445-53.
Dec; 50(12):933-9.
302
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Irene Barreche Rueda
Gestgenos
teratgenos. No altera el test de embarazo.
-
Efectos secundarios: cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, sangrado anormal.
Actualmente, la pldora del da despus se puede adquirir en farmacias sin receta mdica
Acetato de ulipristal
-
DIU poscoital
303
Mifepristona (RU486)
-
luntaria del embarazo antes de 49 das de gestacin.
Aspectos legales
-
la mayora de edad mdica a los 16 aos. Entre 13 y 16 aos, es conveniente hacer constar en la historia
BIBLIOGRAFA
2009. Madrid.
Mayo, S.A. 2005.
FISCAM. 2007
2004.
intercourse
-
rity trial and meta-analysis. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):555-62. Epub 2010 Jan 29.
304
COMPLICACIONES EN CIRUGA
GINECOLGICA
Diana Cuenca Gmez
-
-
rragias, infecciones, y el dao de vsceras adyacentes.
del procedimiento.
e histeroscpica.
Hemorragia precoz
Se caracteriza por un empeoramiento de los signos vitales en las primeras 24 horas tras la intervencin. Habitualmente
se produce tras 12 a 18 horas postquirrgicas producindose hipotensin severa sbita, taquicardia, taquipnea, inquie-
tud, oliguria (menos de 20mL/hora), distensin abdominal y aumento del dolor.
perifricas, al igual que iniciarse la administracin de sueros isotnicos o con cristaloides o coloides (razn 3:1 de la
hemodinmicamente estable, que mantenga diuresis mientras se mantenga monitorizacin del hematocrito de forma
seriada.
El sangrado en la cavidad abdominal tras una laparotoma debe sospecharse en los pacientes que se desestabilizan
progresivamente, con mayor dolor y distensin abdominal.
total). Si es un sangrado leve puede tratarse mediante un taponamiento vaginal, pero si este no cede o es ms abun-
305
plantearse en caso de pacientes con riesgo quirrgico aumentado y que se mantengan estables durante el proceso. Es
-
lizacin. En caso contrario, debera programarse el traslado del paciente a otro centro que presentara esta posibilidad
Hemorragia tarda
inician un cuadro hemorrgico. Lo ms frecuente son los sangrados vaginales tras una reabsorcin de las suturas de la
-
solucin quirrgica. Los defectos mayores pueden asociar adems otros sntomas como secrecin, signos infecciosos
Prevencin de la hemorragia.
condiciones prequirrgicas.
intraoperatorio y valorando la aplicacin de medidas como presin, ligadura de vasos plvicos o empleo de agen-
306
Fiebre
-
pone la intervencin.
-
-
Infecciones plvicas
Si realizamos un hemograma encontraremos leucocitosis con desviacin izquierda. En el caso de leucocitosis aislada sin
de la herida quirrgica.
absceso.
Otras infecciones
Las infecciones respiratorias no son frecuentes en ciruga ginecolgica debido a la buena condicin previa a la ciruga
307
-
Complicaciones digestivas
Nauseas y vmitos
Suelen ser consecuencia de la ciruga abdominal, ms frecuente en cirugas de larga duracin, anestesia con deriviados
opioides y pacientes no fumadores.
puede emplearse el mismo frmaco. En caso de que aparezcan en las 6 horas tras la administracin del frmaco debe
Ileo metablico
-
Ileo obstructivo
-
-
Cuando la lesin se ha producido por aplastamiento debe detenerse el mismo y observar si re-
-
-
. -
rece el globo de la sonda vesical en el campo operatorio, por hematuria o por la presencia de orina.
La reparacin de la lesin debe realizarse en dos planos. El plano profundo debe unir la mucosa con hilo reab-
308
vesical puede sobreponerse a la lesin una capa de peritoneo. Se debe mantener la sonda urinaria de 7 a 10 das.
Intestino delgado
Las dislaceraciones de la serosa no deben ser reparadas pero s las que afectan a la capa muscular o mucosa del intes-
amplias puede ser necesario su cierre mediante grapas o reseccin con reanastomosis por lo que debe ser correcta-
Intestino grueso
Complicaciones tromboemblicas
Las complicaciones tromboemblicas son muy frecuentes en la ciruga abdominal en general y la ginecolgica no es
entre otros.
Tromboembolismo venoso
En el caso de la ciruga ginecolgica lo ms frecuente es la que se produce en los miembros inferiores y vasos plvicos.
1.2 a 2 veces el control. Debe mantenerse este tratamiento hasta 7-10 das y posteriormente se debe iniciar tratamien-
asociados.
Tromboembolismo pulmonar
Fstulas
Tracto urinario
Son las que se producen con ms frecuentemente se producen en las histerectomas por patologa benigna. Aunque
hecho.
-
grada.
Fstula gastrointestinal
Su tratamiento conservador consiste en disminuir la ingesta, inhibidores de la secrecin gstrica y nutricin parenteral.
Si no se consigue la curacin se deber resecar la zona afectada y realizar una reparacin en el miso acto quirrgico.
Adherencias
Hernias
Otras
Linfedema y linfocele
Es un problema crnico, mal tolerado por las pacientes y que debe de tener especial cuidado en signos de sobreinfec-
cin.
intervencin.
310
Las complicaciones de la laparoscopia en ciruga ginecolgica aparecen entre un 0.1 a un 10 de los procedimientos. El
50% de las complicaciones se producen en la creacin de las entradas abdominales.
factor protector.
Lesin vascular
el vaso afectado.
En el caso de lesiones vasculares por electrocoagulacin el sangrado se manifestar de forma diferida cuando se des-
prenda la escara que primariamente se genera.
Lesin intestinal
Los sntomas suelen aparecer entre 12 y 36 horas aunque pueden incluso retrasarse hasta una semana.
pneumoperitoneo o los trcares se tratan de forma similar a las producidas en ciruga abierta.
En el caso de que la lesin se haya producido por electrocoagulacin los sntomas pueden aparecer tras varios das y se
-
do para proceder a su anastomosis.
311
Hernias
Las hernias se producen de forma ms frecuente en las incisiones no infraumbilicales y en las de mayor tamao (mayor
incidencia en 12 mm que en 10 y 5 mm). Debe por tanto en estas incisiones procurar cerrarse la fascia.
Perforacin uterina
-
Frecuentemente, la perforacin se produce durante el proceso de dilatacin cervical o en la introduccin de los instru-
mentos quirrgicos.
Factores de riesgo
Estenosis cervical, alteraciones en el canal endocervical, ciruga cervical previa, malposicin uterina, alteraciones mor-
folgicas uterinas como miomas o aherencias, gestacin y menopausia.
Prevencin
La preparacin cervical previa al procedimiento con prostaglandinas (misoprostol 400 mg) favorece la intervencin y
disminuye la posibilidad de perforacin.
de forma segura.
Diagnstico
distender la cavidad.
Si durante el procedimiento se sospecha una perforacin uterina debe suspenderse de forma inmediata.
Manejo
-
raciones graves, lquido libre o hematomas en ligamento ancho o retroperitoneales.
312
Debe plantearse tratamiento quirrgico inmediato en el caso de signos de sangrado severo o sospecha de lesin vas-
paciente lo permite.
BIBLIOGRAFA
2010;78(4):238-244.
313
ECOGRAFA GINECO-OBSTTRICA
DE URGENCIAS
Ana B. Romay Bello
GINECOLOGA
Detectar la ubicacin de un eventual embarazo.
Embarazo ectpico
Ver captulo de gestacin ectpica. En esta situacin debemos buscar la vescula gestacional fuera del tero, la cual
aparece como una formacin redondeada, generalmente a nivel parauterino con un rea central hipoecoica rodeada
En un 50% casos, el endometrio est engrosado e hiperecognico con signos de decidualizacin, y en un 10-20% puede
observarse pseudosaco gestacional, un rea aneoica central rodeada de un anillo ecognico ms adelgazado.
Folculo hemorrgico
imgenes slidas que corresponden a cogulos organizados. Dicha imagen suele ser unilateral con Doppler color nega-
314
Folculo hemorrgico.
En procesos crnicos o no tratados, la infeccin engloba al ovario formando una masa mal delimitada,
retrouterina y adherida al tero.
-
-
315
Torsin anexial
-
OBSTETRICIA
-
hiperecognicos, a la semana hipoecoicos y a las 2 semanas anecoicos. No debemos sobredimensionar los hematomas
Aborto diferido
Embrin CRL
Tamao vesicular
Aborto consumado
ovulares.
316
Metrorragia de la segunda mitad de la gestacin
Placenta previa
-
metrorragia escasa, dolor abdominal e hipertona uterina (tero leoso). No siempre puede visualizarse el hematoma
317
Vasa previa
Se trata de una anomala en la placentacin en la cual los vasos umbilicales procedentes de la placenta o del cordn
cruzan desprotegidos el segmento inferior uterino por delante de la presentacin. La morbimortalidad fetal es muy ele-
La clnica se caracteriza por una hemorragia vaginal profusa e indolora con la rotura de la bolsa o al inicio de las contrac-
BIBLIOGRAFA
660-661.
41.
318
AGRESIN SEXUAL
Irene Barreche Rueda, Jacqueline Macedo Pereira
-
vacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada.
Se consideran
En el mbito laboral, el
a la actuacin
,
-
nor, incapaz o persona desvalida.
el Juzgado.
319
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS
Parte de lesiones
Exploracin fsica
Test de gestacin.
Citologa vaginal (Candidas, Tricomonas y Herpes).
Tratamiento
Analgesia y sedacin, si precisa.
-
lidad de interrupcin legal del embarazo, en el caso de producirse como consecuencia de una violacin.
-
-
-
nosis bacteriana:
-
320
(Viracept 250 mg, 5 comp/12h).
Informacin y derivacin
consulta.
Notificacin al juzgado
En el informe mdico han de recogerse los resultados de todas las pruebas mdicas realizadas y recomendadas
en este protocolo.
321
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA VIOLENCIA
SEXUAL EN EL SISTEMA SANITARIO
Profesional
En el mbito comunitario
el papel del personal sanitario.
-
ciones y organizaciones sociales.
-
te). Su informe recoger los siguientes datos:
Tratamiento:
Quirrgico, si precisa: correccin quirrgica de desgarros.
Analgsicos o sedantes si precisa.
(ver captulo ).
Asistencia psicolgica.
322
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE SOSPECHA DE
AGRESIN SEXUAL
BIBLIOGRAFA
-
ciembre 1993. A/RES/48/104. 23 de febrero de 1994.
-
cia. Sociedad Espaola de Contracepcin de 2001.
323
NDICE DE AUTORES
COORDINADORES D. Diana Cuenca Gmez
Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Hospital Clnico San Carlos, Madrid.
Compostela.
325