Manual Soporte Nutricional

Manual
de
NUTRICIN ARTIFICIAL
Comisin de Nutricin Clnica y Diettica

HOSPITAL CLNICO
Granada
Manual de Nutricin Artificial
INDICE
I Parte
NUTRICIN ENTERAL
Concepto de N.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formas de N.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Composicin de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hidratos de Carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Minerales y Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipo de Dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dietas completas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normoproteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hiperproteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dietas completas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suplementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criterios de eleccin y prescripcin de la frmula . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criterios mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criterios menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prescripcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prescripcin hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cdigo de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prescripcin ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informe para Visado de recetas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones financiadas por la S.S. . . . . . . . . . . . . .
Valoracin nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspeccin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parmetros antropomtricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parmetros bioqumicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clculo de requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conducta nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tcnica de N.E. por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipos de sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sondaje nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enterostomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Francisco BRAVO BRAVO y Sebastin FERNNDEZ LLORET
Tipos de sondas nasoentricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tcnica de sondaje nasoentrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Material necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimiento secuencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones del sondaje nasoentrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la insercin de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones tardas del sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuidados del sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De las ventanas nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la fijacin de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la posicin de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la permeabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De la movilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuidados de la va quirrgica (enterostomas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistemas para administracin de dietas enterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jeringa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contenedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Con el propio envase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contenedores de plstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bombas de infusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formas de administrar la dieta enteral por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gota gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bomba de infusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuidados en nutricin enteral por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atencin psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atencin al equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atencin de la frmula nutritiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instruccin a la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pautas para el inicio y fin de la N.E. por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inicio de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retirada de la NE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitorizacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones en N.E. (prevencin y tratamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuseas y vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alteraciones metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hiperglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administracin de medicamentos por sonda de NE . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frmulas farmacuticas que no deben triturarse . . . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones de administracin de medicamentos en NE . . .
II
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2 Parte
NUTRICIN PARENTERAL
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principios nutritivos en N.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrientes con vocacin energtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hidratos de Carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrientes con vocacin plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Electrolitos, Elementos traza y Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elementos traza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valoracin del estado nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medidas antropomtricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mediciones bioqumicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mediciones de inmunocompetencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Necesidades energticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calorimetra Indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frmulas y Normogramas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Necesidades proteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Balance nitrogenado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vas de aporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistemtica de inicio de la N.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subjetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bioqumicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bacteriolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistemtica de finalizacin de la N.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atribuibles al catter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Del Metabolismo de los H. de C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Del Metabolismo de las Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Del Metabolismo de los Lpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deficiencias de Vitaminas y Oligoelementos . . . . . . . . . . . .
Alteraciones Hepticas y Biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III
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1 Parte
NUTRICIN ENTERAL
CONCEPTO DE N.E.
Hasta hace pocos aos, la NE era sinnimo de alimentacin exclusiva a travs
de sonda utilizando alimentos naturales en consistencia lquida, con las consiguientes
limitaciones de algunos nutrientes y con problemas de contaminacin derivados de la
manipulacin y conservacin de la dieta.
Con el desarrollo de la industria farmacutica han aparecido las llamadas dietas
de frmula que permiten disponer de una amplia gama de productos, qumicamente
definidos, para una alimentacin nutricionalmente equilibrada y ajustada a necesidades
concretas. Estos productos ofrecen garantas higinicas totales, dejando obsoleta la
tradicional forma de alimentacin enteral mediante elaboracin de dietas artesanales,
mucho ms incompletas.
Hoy puede definirse la NE como "el procedimiento de alimentacin mediante
administracin de dietas de frmula".
FORMAS DE N.E.
Las dietas de frmula pueden administrarse por va oral (NE oral), a travs de
sonda (NE forzada) o por ambas vas (NE mixta). Incluso, la NE puede combinarse con
dietas de cocina preparadas en forma y consistencia adecuadas.
INDICACIONES
Resumidamente, la Nutricin Enteral (NE) estara indicada "en todas aquellas
personas que no pueden, no deben o no quieren comer, y su intestino conserva una
capacidad digestiva y absortiva suficiente". Por ejemplo:
-3-
a) No pueden: pacientes neurolgicos con dificultades de deglucin o alteracin

de la conciencia, as como enfermos de ciruga maxilofacial, otorrino, tumores del tramo
digestivo superior, radioterapia de la boca y cuello, etc.
b) No deben: pacientes con clnica pseudobstructiva intestinal, carcinomas
avanzados del tubo digestivo, enfermedad inflamatoria intestinal, fstulas digestivas,
procesos pancreatobiliares agudos, estados crticos hipermetablicos (sepsis, grandes
quemados, politraumatizados...), estados comatosos, ciruga digestiva, etc.
c) No quieren: pacientes dementes con alteraciones de la conducta, anorexia
nerviosa, depresiones profundas, etc.
OBJETIVOS
En cualquier caso, la NE pretende dos objetivos fundamentales: reponer el
estado nutricional cuando est afectado y/o mantener un aporte nutricional adecuado
durante el tiempo que no sea posible normalizar una dieta culinaria (casera) suficiente
y equilibrada.
CONTRAINDICACIONES
Est contraindicada en casos de diarrea severa, vmitos persistentes,
hemorragia digestiva aguda, leo completo, desproteinizacin severa, shock y negativa
expresa y consciente del paciente.
En pacientes terminales puede contraindicarse, o en su defecto, limitarse a un
mnimo aporte incluso para hidratacin, siempre que la dieta no suponga mayores
problemas para el paciente.
COMPOSICIN DE DIETAS
Las frmulas enterales contienen una determinada proporcin de protenas,
hidratos, lpidos, fibra, vitaminas y minerales. Son, por tanto, dietas equilibradas y
completas que cubren suficientemente las necesidades nutricionales de los pacientes.
HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos (HC), extrados de cereales o leguminosas, suelen ser, en su
mayora, polisacridos (polmeros lineales de glucosa y dextrinomaltosas) de baja
osmolaridad y absorcin lenta; los disacridos (lactosa, sacarosa) y los monosacridos
(glucosa, fructosa) son ms dulces, se absorben rpidamente, pero son muy
osmolares.
-4-
LPIDOS
Se extraen de aceites vegetales (soja, girasol, maz...) y de grasas lcteas. De
estas fuentes se obtienen los cidos grasos de cadena larga (LCT) que incluyen los
poliinsaturados y esenciales, y los cidos grasos de cadenas medias (MCT) de muy
fcil digestin y absorcin.
PROTENAS
Son de alto valor biolgico por contener una proporcin adecuada de aminocidos esenciales. De origen vegetal (soja) o animal (leche, huevos y carnes) se extraen
por homogeneizacin o extraccin qumica. Se pueden obtener protenas completas
(polipptidos) de baja osmolaridad, o tripptidos, dipptidos y aminocidos libres que
son de digestin y absorcin ms rpida pero con mayor osmolaridad que la protena
completa.
FIBRA
La fibra diettica est constituida por hidratos de carbono, que por su estructura,
no pueden ser atacados por las enzimas digestivas del ser humano.
La fibra soluble (polmeros de soja, pectinas, glucomananos, gomas, etc) es
fermentada y utilizada en gran parte por la flora colnica para su trofismo y produce
menor volumen fecal que la fibra insoluble (celulosa y hemicelulosa) que, por el
contrario, es menos atacada por las bacterias del colon y aumentan considerablemente
el volumen de las heces.
Segn la frmula que se desee se puede aadir fibra soluble o insoluble. A la
fibra soluble se le atribuye beneficios para los diabticos en cuanto retrasa el
vaciamiento gstrico y la absorcin de los azcares; a la fibra insoluble se le otorga un
mayor papel en la regulacin del estreimiento por proporcionar mayor residuo. Ambas
funciones son ciertas pero las diferenciaciones son controvertidas.
MINERALES Y VITAMINAS
El aporte de minerales y vitaminas en las dietas completas viene a cubrir los
requerimientos diarios recomendados por los organismos internacionales, cuando el
aporte de la dieta cubre las 2000 Kcal.
AGUA
En la mayora de las frmulas, la cantidad de agua gira en torno al 80% del
volumen total de la frmula lquida. En frmulas concentradas, la proporcin de agua
es menor, aumentando la carga de solutos y la osmolaridad.
-5-
TIPOS DE DIETAS
Las frmulas enterales se presentan como dietas completas (aporte equilibrado
de macro y micronutrientes), como dietas completas especiales (con distribucin de
nutrientes acordes a determinadas situaciones clnicas) y como suplementos (aporte
predominante de un grupo de nutrientes, especialmente protenas, no considerandose
dietas completas).
I.- Dietas completas

Segn la proporcin y tipo de nutrientes utilizados en la frmula estas se
clasifican en:
A) NORMOPROTEICAS
La protenas aportan menos del 20% del valor calrico total (VCT), entre un 14
y 17%.
Los lpidos suponen de un 30 a 35 % del VCT, y los HC el resto.
1.- Polimricas (Dieta Estndar)

Los macronutrientes se encuentran conformados en grandes molculas, es
decir, protenas intactas e HC en forma de polmeros y dextrinomaltosas con muy
escasa o nula presencia de disacridos y monosacridos. Ello proporciona una osmolaridad entre 245-260 mOsm/l respecto a la del plasma (280 mOsm/l). Su densidad
calrica es de 1 Kcal/ml. En consecuencia, su tolerancia es muy buena en la mayora
de pacientes.
Este grupo de dietas, junto a los dos grupos siguientes, mantiene una proporcin
de nutrientes ajustada a las recomendaciones establecidas para una dieta basal
equilibrada, por lo que son conocidas como "dietas basales o estndar". Estas dietas
son el equivalente a lo que consideraramos una dieta casera normal, equilibrada y sin
residuos por carecer de fibra.
Indicaciones:
Sus indicaciones son muy amplias y las ms utilizadas en
pacientes con tubo digestivo funcionante.
2.- Polimricas con fibra (Estndar fibra)

Son dietas estndar como la anterior a la que se aade una cantidad determinada de fibra diettica, entre 0,5 a 2 gr/dl. El tipo de fibra vara desde las que contienen
solo insoluble o soluble y de composicin mixta. El tipo de fibra puede condicionar la
indicacin para una u otra patologa.
-6-
Algunas frmulas, al utilizar mayor cantidad de sacarosa o fructosa, elevan su

osmolaridad. La densidad calrica es de 1 Kcal/ml. Frmulas con sacarosa pueden
limitarse en diabticos.
Indicaciones:
Estn indicadas en hiperlipmicos, estreimiento o diarrea motora
y diabetes (por sonda), siempre que la fibra sea bien tolerada.
3.- Polimricas hipercalricas

(Estndar hipercalrica)
Normoproticas y polimricas en cuanto que la proporcin de protenas intactas
es inferior al 20% del VCT (entre 13-17%); los lpidos entre 30-39% del VCT y el resto
de HC mayoritariamente en forma de polmeros y dextrinomaltosas.
Se caracteriza porque la densidad calrica es superior a las anteriores con una
relacin de 1,5 a 1,6 Kcal/ml). Permiten un mayor aporte energtico con menor
volumen de alimento. A su vez, la mayor concentracin de nutrientes incrementa algo
la osmolaridad, que en pacientes con tubo digestivo funcionante y una
correcta administracin no representa inconvenientes.
Estn indicadas como dietas hipercalricas cuando el volumen
Indicaciones:
total de la dieta no debe ser excesivo y s el aporte energtico.
4.- Oligomricas
Mantienen el aporte proteico inferior al 20% del VCT, con molculas pequeas
a base de oligopptidos y aminocidos libres. Los HC son fundamentalmente
oligosacridos, y el 50% de los lpidos van en forma de MCT. Todo ello para facilitar la
digestin-absorcin de estos macronutrientes. En contrapartida son frmulas muy
osmolares que requieren una administracin muy lenta a travs de sonda, para evitar
intolerancias y diarreas.
Indicaciones:
De uso muy restringido estn indicadas para determinados
pacientes con problemas graves de la funcin del intestino delgado intestino corto en
fases iniciales de adaptacin nutricional) o secrecin biliopancretica (pancreatitis
agudas graves y fases iniciales de adaptacin en pancreatectomas...).
5.- Elementales
Muy alta osmolaridad por su riqueza en aminocidos libres y oligosacridos,
plantea importantes problemas de tolerancia.
Indicaciones:
Muy restringidas en la actualidad en indicadas en casos
excepcionales (vg. sndromes adherenciales graves o intestinos cortos de muy escaso
remanente, pancreatitis necroticohemorrgicas como alternativa a las oligomricas....).
-7-
B) HIPERPROTEICAS
Las protenas aportan ms del 20% del VCT (en torno al 22%), con lpidos entre
el 25-40% y el resto de HC. De baja osmolaridad, salvo excepciones, est compuesta
de protenas completas e HC complejos, como las estndar. Son dietas polimricas.
Su densidad calrica oscila entre 1 a 1,5 Kcal/ml con el consiguiente aumento
de osmolaridad.
Indicaciones:
Estn indicadas en desnutriciones proteicas importantes cuando
una dieta normoproteica en su totalidad no cubra las necesidades de protenas
necesarias para el enfermo. Esta situacin no suele ser frecuente salvo en desproteinizaciones agudas graves.
POLIMRICAS
DIETAS
COMPLE
TAS
Normoproteicas
Hiperproteicas.
OLIGOMRICAS
y ELEMENTALES
NORMOCALRICAS
NORMO CON
CON FIBRA
HIPERCALRICAS
0,93-1,06
1,5
1,7
1
1,2
0,76
1
pobre
0,6-2
pobre
pobre
pobre
245-280
250-365
300-473
269-288
400-570
Oral/
sonda
Oral/
sonda
Oral/
sonda
Oral/
sonda
Oral/
sonda
15-17
48-53
30-36
14-17
49-55
3,2-3,9
10,9-17
48-54
5-6,8
21,8-25
45,7-52
23-32,5
12,6-21
47,7-75
9-34,2
PROTENA
gr/dl.
3,7
4
3,4
4,45
4,8
6,2
5,5
6,62
-----
HIDRATOS
gr/dl.
12
13,6
12,3
15,2
18
24
11,4
14,8
-----
Lactosa
no
no
si/no
si/no
no
LPIDOS
gr/dl.
3,4
4
3,2
3,9
5
6,8
2,6
4
-----
Tipo Lip
LCT
LCT/MCT
LCT
LCT/MCT
LCT
LCT/MCT
LCT/MCT
LCT/MCT
Si
Si
Si
Si
Si
Kcal/ml.
Fibra
gr/dl
Osmolar.
Va
% V.C.T.
Prot:
H.C.:
Lip.:
Sabores
-8-
C) DIETAS PEDITRICAS
Diseadas para nios de 1 ao hasta la adolescencia, son dietas estndar con
una proporcin de nutrientes y caloras acordes con los requerimientos de esta edad
de desarrollo.
II.- Dietas completas especiales

Estn diseadas para nutrir en determinadas situaciones metablicas como en
casos de insuficiencia renal, enfermedades agudas hipercatablicas (ciruga mayor,
sepsis, politraumatizados), insuficiencia respiratoria crnica descompensada,
insuficiencia heptica, intolerancia a la glucosa en enfermos crticos o diabetes.
1.- Insuficiencia renal aguda o crnica.

Son dietas completas hipoproteicas e hipercalricas para pacientes predializados
que requieren bajo aporte de agua, electrlitos y protenas ricas en aminocidos
esenciales. Las hay con mayor aporte proteico y restriccin de agua para pacientes
dializados.
2.- Encefalopata heptica.

Son dietas de control de protenas y aporte de aminocidos ramificados,
restriccin de agua y disminucin del aporte hidrocarbonado con incremento de MCT.
3.- Hiperglucemia por estrs.

Tambin indicadas en diabetes resistentes que no se controlan con dietas de
fibra. Son normoproteicas con restriccin de HC e incremento de lpidos y fibra.
4.- Control de produccin de CO2.

Son dietas hipercalricas (densidad de 1,5 Kcal/ml) para restringir el aporte de
lquidos. Normoproteicas con disminucin de HC y aumento de lpidos hasta de un 55%
del VCT, con el fin de disminuir la produccin de CO2 en pacientes intubados y reducir
los requerimientos ventilatorios y la duracin de la ventilacin mecnica.
5.- Procesos agudos hipercatablicos.

Dietas hiperproteicas con aporte de arginina, nucletidos, cidos grasos
esenciales para potenciar la funcin inmune y actuar sobre el catabolismo proteico.
Estn indicadas en sepsis, fallo multiorgnico, politraumatismos y ciruga mayor.
-9-
DIETAS COMPLETAS ESPECIALES

ESTRS METABLICO
Frmulas polimricas, normocalricas, hiperproteicas (1922% VCT) con arginina y nucletidos o protenas de soja, y
AAGG esenciales o3.Control lipdico (16-25% VCT).
HIPERGLUCEMIA POR
ESTRS METABLICO
Frmula polimrica, normocalrica, normoproteica (17%

VCT), con fibra (1,4 g/dl), hiperlipdica de LCT (50% VCT) e
hipoglucdica (33% VCT).
INSUFICIENCIA RENAL
* No dilisis: hipercalrica (2 Kcal/ml), hipoproteica (6%

VCT con 3 g/dl de AA-esenciales), lpidos (43%) e HC
(51%).
* Dilisis: hipercalrica (2 Kcal/ml), polimrica, normoproteica (14% VCT), lpidos (43%) e HC (45%).
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
En hipercapnias que requieran control en la produccin de

CO2. Polimricas, hipercalricas (1,5 Kcal/ml), normoproticas (17% VCT) e hiperlipdicas (55% VCT). Oral y sonda.
ENCEFALOPATA
HEPTICA
Frmula polimrica, hipercalrica (1,5 Kcal/ml), normoproteica moderada (12% VCT) con predominio de AA-Ramificados, lpidos (40%:LCT/MCT) e HC (48%)
III.- Suplementos
Son frmulas cuya proporcin de nutrientes no es adecuada para cubrir los
requerimientos de una dieta completa y equilibrada. Generalmente son suplemento de
protenas para reposicin y convalecencias. Las protenas aportan del 29 al 39% del
VCT de la frmula, y el resto en HC y lpidos. Las protenas e HC estn en forma
polimrica y tienen una mayor cantidad de azcares simples como edulcorantes. Los
lpidos en forma de LCT. Llevan minerales y vitaminas. Su variedad de sabores, as
como su presentacin, es muy variada.
Indicaciones: Requisitos para su indicacin: a) depleccin proteica importante o leve
que no pueda corregirse con dietas completas hipercalricas y en funcin a las
previsiones catablicas; b) el uso del suplemento debe hacerse sobre una dieta
completa que cubra los requerimientos energticos; c) su utilizacin debe limitarse en
el tiempo.
-10-
SUPLEMENTOS PROTEICOS
* No son dietas completas.
* Las protenas aportan entre el 29% y 39% del VCT.
* Los suplementos lquidos aportan en torno a 1 Kcal/ml y las presentaciones cremosas
de 1,3 a 1,5 Kcal/gr.
* Osmolaridad < 400.
* Dispone de variedad de envases y sabores para va oral.
* Requisitos para su indicacin:
- depleccin proteica importante o leve que no pueda corregirse con dietas
completas hipercalricas y en funcin a las previsiones catablicas
- el uso del suplemento debe hacerse sobre una dieta completa que cubra
los requerimientos energticos
- su utilizacin debe limitarse en el tiempo
CRITERIOS DE ELECCIN Y DE PRESCRIPCIN

DE LA FRMULA ENTERAL
* Eleccin
La eleccin de una frmula enteral debe basarse en criterios diversos, que
otorguen justificacin cientfica y profesional a cualquier prescripcin que se haga de
una determinada frmula enteral.
A. Criterios mayores
* Densidad calrica: En dietas hipercalricas que exijan control del volumen de
lquidos estn indicadas frmulas con mayor concentracin de nutrientes y caloras.
Ello permite aportar, con el mismo volumen de una normocalrica, un 50-60% ms de
caloras. Exige a su vez una buena funcin digestiva para tolerar una dieta ms
concentrada y de osmolaridad mas elevada.
* Contenido proteico: Preferentemente deben elegirse dietas normoproteicas.
Solo cuando el total de una dieta normoproteica no aporte la cantidad de protenas que
deseamos cubrir en cada paciente, se podr sustituir una determinada cantidad de
formula normoproteica por una hiperproteica, o aportar la totalidad de la dieta con
frmula exclusivamente hiperproteica. Una dieta normoproteica (estndar) que cubra
2000 Kcal/da aporta en torno a los 80 gr de protenas, cantidad habitualmente
suficiente.
-11-
* Va de administracin: En nutricin por sonda cualquier frmula puede

aplicarse excepto los suplementos de consistencia no lquida. En nutricin oral deben
emplearse frmulas que tengan sabor.
Cuando los sondajes estn insertados hasta duodeno o yeyuno, las frmulas
deben tener una baja osmolaridad (estndar) y solo cuando el intestino se adapte
podrn elegirse frmulas ms osmolares.
* Coste: En igualdad de condiciones deber elegirse la frmula ms barata en
cuanto al coste de la calora y de los sistemas que se apliquen en su administracin.
B. Criterios menores
* Osmolaridad: En general, las dietas polimricas, normoproteicas y normocalricas, llamadas dietas estndar, no presentan problemas en la mayora de los
pacientes. Solo cuando la funcin digestiva est limitada o cuando se inicie una
alimentacin enteral tras varios das de ayuno, se elegir una dieta estndar con la
menor osmolaridad posible y se administrar adecuadamente y con lentitud. Las
frmulas que ocasionan mayores problemas de tolerancia son aquellas que superan
los 400 mOsm/l.
La osmolaridad de una frmula puede disminuirse diluyndola en agua o
administrndola ms lentamente.
* Complejidad proteica: Habitualmente las dietas utilizadas son polimricas con
protenas enteras, salvo en casos de dietas especiales como la utilizada en insuficiencia renal avanzada que requieren protenas en forma de aminocidos esenciales.
El uso de dietas oligomricas o elementales tienen una indicacin reducida a
pacientes con grave alteracin de la funcin digestiva a nivel biliopancretico o
intestinal, que requieren nutrientes muy digeridos y de fcil absorcin.
* Contenido lipdico: En insuficiencia pancretico biliar el aporte de lpidos en
forma de triglicridos de cadenas medias (MCT) es de utilidad, pero en ningn caso,
la proporcin de MCT debe superar el 50% de lpidos ya que los cidos grasos esenciales (poliinsaturados) se aportan en forma de LCT. La presencia de MCT, pues,
facilita la digestin y absorcin de estas grasas pero no es necesaria cuando la funcin
digestiva est conservada. Muchas frmulas estndar llevan los lpidos combinados en
forma de LCT/MCT.
* Fibra: Las dietas sin fibra proporcionan un mayor reposo intestinal. Inicialmente deben prescribirse las dietas sin fibra y una vez instaurada, si la funcin digestiva lo
permite y la enfermedad lo indicara, se podr elegir una dieta con fibra para pacientes
diabticos o para combatir el estreimiento, incluso a veces las diarreas motoras. En
ciertos pacientes con vaciamiento gstrico lento puede ocasionar "empacho" siendo
necesario acompaar medicacin procintica para poder mantener la indicacin de la
dieta con fibra.
-12-
* Lactosa: Prcticamente, todas las dietas completas, excepto los suplementos

proteicos, no tienen lactosa o apenas restos. Ello permite eliminar un azcar que
frecuentemente puede ocasionar intolerancia con diarreas y flatulencia en muchos de
los pacientes que deben someterse a NE.
* Vitaminas y minerales: La generalidad de las dietas completas aportan los
minerales y vitaminas recomendados por la RDA cuando la dieta cubre las 2000
Kcal/da. El aporte de sodio es muy restringido.
* Presentacin: Los envases y los sabores son un criterio a tener en cuenta
para ampliar la oferta de variedad y sabores a los enfermos y hacer atractiva su
presentacin. Los sabores son cada da ms variados y en el grupo de los suplementos, la variedad de los envases y la consistencia de los mismos es considerable.
Prescripcin
Atenindonos a la normativa interna del Hospital Universitario de Granada y a
la normativa de la Delegacin de Salud para la prescripcin y visado de los productos
de nutricin enteral a pacientes en rgimen ambulatorio:
A. Prescripcin en el hospital
La formalizacin deber hacerse a travs del documento clnico de INTERCONSULTA dirigido a la Unidad de Nutricin Clnica.
La solicitud de nutricin artificial podr hacerse de dos formas:
1.- Solicitar a la Unidad de Nutricin Clnica del Hospital la evaluacin nutricional,
eleccin de la dieta, va de administracin, frmula y seguimiento en colaboracin con
el mdico responsable del enfermo.
2.- Cualquier mdico podr asumir la responsabilidad directa de nutrir a un
paciente hospitalizado asumiendo las responsabilidades que en la anterior opcin
corresponde a la Unidad de Nutricin Clnica.
En este caso, el mdico que se responsabilice deber formalizar diariamente la
peticin de suministro de los volmenes que conformen la pauta diettica. La
prescripcin de la frmula se har segn el Cdigo de Dietas que se relaciona a
continuacin. La Unidad de Nutricin Clnica seleccionar el producto comercial
correspondiente al tipo de dieta.
-13-
Cdigo de Dietas Polimricas

para N.E. por Sonda
Cd
Definicin
Kcal
Vol.
ml
Prot.
gr
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
60
80
100
Otras
caractersticas
Estandar
001
002
003
84% de agua
Estndar con Fibra
011
012
013
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
60
80
100
1.200
1.830
2.440
1.000
1.500
2.000
66
99
132
1.500
2.250
3.000
1.000
1.500
2.000
60
90
120
22.5 g fibra
30 g fibra
37.5 g fibra
84% de agua
Hiperproteicas
021
022
023
Energticas
031
032
033
76% de agua
Restriccin agua
041
042
043
1.500
2.250
3.000
1.000
1.500
2.000
60
90
120
76% de agua
Hipoproteicas
051
052
053
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
-14-
18
24
30
Kcal
Vol.
ml
Prot.
gr
Otras
caractersticas
061
062
500
1.000
1.000
1.000
20
40
Diluida 50%
Diluida 50%
063
064
065
1.250
1.875
2.500
1.000
1.500
2.000
75
112
150
9 g de fibra
13,5 g de fibra
18 g de fibra
1.000
1.500
2.000
1.000
1.500
2.000
42.8
62.4
83.6
20 g de fibra
30 g de fibra
40 g de fibra
-50% de lpidos y
33.3% de HC
1.000
1.500
2.000
1.000
1.500
2.000
42.8
62.4
83.6
20 g de fibra
30 g de fibra
40 g de fibra
-50% de lpidos y
33.3% de HC
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
56-60
75-80
92-100
-22.5 g fibra
-30.0 g fibra
-37.5 g fibra
84% de agua
1.416
1.888
2.360
2.832
708
944
1.180
1.416
21
28
35
42
< agua
< agua
< agua
< agua
1.416
1.888
2.360
2.832
708
944
1.180
1.416
49.7
66.4
82.9
99.5
< agua
< agua
< agua
< agua
Cd
Definicin
Estrs Metablico
071
072
073
081
082
083
Hiperglucemias
por estrs
DMID
descompensada
Diabticos
091
092
093
I.Renal Crnica
101
102
103
104
Hemodilisis
110
111
112
113
-15-
Cd
121
122
123
Definicin
Encefalopata
Heptica
Vol.
ml
Kcal
Prot.
gr
Otras
caractersticas
- < de agua
1.300
1.950
2.600
1.000
1.500
2.000
40
60
80
- AA-Ramificad
Hipercapnias
131
132
133
134
135
1.062
1.416
1.770
2.124
2.478
708
944
1.180
1.416
1.652
44.4
59
74
88.8
103.5
55% de lpidos
200
Alteraciones
severas de la
funcin digestiva
300
Dietas Enterales Orales
Dietas oligomricas y elementales

a pautar
Individualizar segn requerimientos y tolerancia
B. Prescripcin ambulatoria
Atenindonos a la normativa vigente en materia de prescripcin y visado de
productos de nutricin enteral, es preceptivo que toda prescripcin en domicilio debe
acompaarse de un INFORME CLNICO-NUTRICIONAL emitido por la Unidad de
Nutricin Clnica del Hospital de referencia quien es el responsable de las oportunas
revisiones clnico-nutricionales en el marco de la actual normativa.
En consecuencia, todos los pacientes que deban seguir cualquier tipo de
nutricin con frmulas enterales debe requerir dicho informe en el momento del alta
hospitalaria, para lo cual la Unidad de Nutricin Clnica debe tener previamente
conocimiento de las indicaciones nutricionales del enfermo. Para que la N.E. sea
financiada por el Sistema nacional de Salud son preceptivos los datos que recogemos
en el siguiente modelo de Informe para Visado as como el Diagnstico de la
subsiguiente tabla.
-16-
INFORME para VISADO

Nutricin Enteral Domiciliaria
D./Da.________________________________________________________________,
de _______ aos de edad, con n de la S.S. ___/____________ Pensionista/Activo
Prescripcin realizada por el Dr. ____________________________________________

Colegiado n: _____________ Hospital:_______________________________________
Servicio o Unidad: _________________________________ Telfono: ______________
Diagnstico que justifica

Nut.Enteral Domiciliaria
(ver lista de diagnsticos)
Situacin Clnica:
Alteracin mecnica de la deglucin o trnsito, que cursa con afagia o disfagia

severa y precisa sonda
Trastorno neuromotor que impide la deglucin o el trnsito y precisa sonda

Requerimiento especial de energa y/o nutrientes
Desnutricin severa
Frmula
prescrita:
Volumen y pauta
de administracin:
Fecha de Revisin: para dentro de
pedir cita telefnica en la Consulta de
Nutricin Clnica (Telfono 80 70 00. Extensin 3048)
Granada a
de
de 2.00
Fdo:
-17-
INDICACIONES FINANCIADAS POR EL S.N.S

Alteracin mecnica de deglucin o trnsito con afagia o disfagia severa y precisa sonda
1.1. Tumores de cabeza y cuello
1.2. Tumores de Aparato Digestivo altos (esfago, estmago)
1.3. Ciruga ORL y maxilofacial
1.4. Estensis esofgica no tumoral
Trastornos neuromotores que impiden deglucin o trnsito y precisan sonda
2.1. Enfermedades neurolgicas que cursan
con afagia o disfagia severa:
2.2. Accidentes cerebrovasculares

2.3. Tumores cerebrales
- Esclerosis mltiple
- Esclerosis lateral amiotrfica
- Sndromes miasteniformes
- Sndrome de Guillain-Barr
- Secuelas de enfermedades infecciosas o
traumticas del SNC
- Retraso mental severo
- Procesos degenerativos severos del
SNC
2.4. Parlisis cerebral

2.5. Coma neurolgico
2.6. Trastorno severo de motilidad intestinal:
psudosbstruccin, gastroparesia diabti
ca
Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes

3.1. Sndromes de malabsorcin severa:
- Sndrome severo de intestino corto
- Diarrea intratable de origen autoinmune
- Linfoma
- Esteatorrea postgastrectoma
- Carcinoma de pncreas
- Reseccin amplia pancretica
- Insuficiencia vascular mesentrica
- Amiloidosis
- Esclerodermia
- Enteritis eosinoflica
3.3. Enfermedades peroxisomales heredita

rias
3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a
protenas de leche de vaca en lactantes,
hasta dos aos si existe compromiso
nutricional
3.5. Paciente desnutrido que va a ser someti
do a ciruga mayor programada o tras
plantes
3.2. Intolerancia digestiva a las grasas:

- Enfermedad de Swaschsman
- lifangiectasia intestinal
- Deficiencia primaria de apolipopro
teina B
Situaciones clnicas que cursan con desnutricin severa
4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal : Crohn y Colitis Ulcerosa
4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quimio o radioterpico
4.3. Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA
4.4. Fibrosis quistica
4.5. Fstulas enterocutneas de bajo dbito
4.6. Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente
-18-
VALORACIN NUTRICIONAL
Una buena sistemtica puede ser suficiente para valorar el estado nutricional
cuando a la experiencia del observador se une una anamnesis bsica dirigida y unos
parmetros antropomtricos y bioqumicos elementales, de fcil disponibilidad
asistencial.
Cualquier sistemtica puede ser til siempre que se adapte a las posibilidades
reales del nivel donde se realice. En un primer nivel puede ser suficiente la que
proponemos a continuacin de cara a establecer una pauta diettica correctora o de
mantenimiento, tanto para nutricin oral como artificial (NE).
ANAMNESIS
El interrogatorio directo al paciente o al familiar ms allegado, va dirigido a
obtener informacin sobre los siguientes aspectos:
* Ingesta alimentaria: cantidad, calidad y distribucin de los alimentos que viene
tomando de forma habitual en las ltimas semanas o meses, para valorar si la ingesta
es suficiente y variada.
* Das de ayuno: para establecer la pauta inicial de la dieta y su progresin.
* Apetito: presencia de anorexia e intolerancia a los alimentos (tipo, presentacin, preparacin).
* Masticacin deglucin: capacidad de masticar, estado de la dentadura,
funcin deglutoria y consistencia de alimentos que se toleran.
* Funcionalidad del aparato digestivo: presencia de diarrea/estreimiento,
vmitos, "empacho", intolerancias digestivas (pesadez, acidez, flatulencia, grasas, etc).
* Evolucin del peso: de la comparacin del peso habitual y el actual pueden
determinarse prdidas sustanciosas y significativas de desnutricin calrico-proteica.
* Autonoma para alimentarse el propio enfermo o si requiere ayuda de
terceros. Ello condiciona la pauta de alimentacin y el sistema de administracin.
* Enfermedad actual: que pueda indicar un tipo determinado de dieta
teraputica y la forma de su administracin.
* Antecedentes personales: ciruga previa, especialmente digestiva, que pueda
limitar la pauta diettica (gastrectomas, ostomas, resecciones intestinales, bridas, etc)
y otras enfermedades crnicas de base que modifiquen el apetito, la tolerancia digestiva
o requieran modificaciones especficas de la dieta (diabetes, hiperlipemias, insuficiencia
renal, heptica, pancretica, respiratoria o cardaca, etc).
-19-
* Tratamiento farmacolgico: medicacin gastrotxica, anorexgenos u otros

que deban tenerse en cuenta a la hora de ser administrados por la sonda de
alimentacin para evitar interacciones o prdida de su eficacia (ver xxxx).
INSPECCIN FSICA
En cualquier caso, es bsico en la inspeccin del enfermo, valorar sobre todo,
los siguientes aspectos:
* Aspecto ponderal: obesidad, normopeso, delgadez o caquexia. El exceso de
peso no es sinnimo de buen estado nutricional ya que procesos agudos hipercatablicos comportan depleccin proteica permaneciendo elevado el compartimento graso.
Tambin el sobrepeso puede ser compatible con carencias nutricionales a causa de
una dieta hipercalrica desequilibrada.
* Estado de hidratacin: importante en pacientes geritricos y necesario para
establecer el aporte de agua de la dieta, incluso la necesidad de complementar con
sueroterapia. Debe observarse las mucosas, el signo del pliegue y la diuresis.
* Nivel de conciencia y autonoma: condiciona la necesidad de apoyo para la
nutricin, sistema de administracin, tolerancia a la dieta y precauciones que eviten
complicaciones como la neumona aspirativa.
* Aspectos higinico-ambientales: la higiene del enfermo, presencia de
escaras, cuidados de la boca, limpieza del habitat y la aptitud del entorno familiar
permiten valorar la capacidad real del domicilio para asumir correctamente el plan
nutricional.
* Temperatura corporal: la presencia de fiebre exige ajustar el aporte calrico
e hdrico.
* Coloracin de mucosas: piel y mucosas orientan sobre presencia de anemia.
* Edemas: de origen cardaco o heptico pueden indicar correcciones del aporte
hdrico de la dieta.
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Son mltiples y variados los parmetros de valoracin nutricional que pueden
aplicarse pero en cualquier caso, ni los ms sofisticados son ms tiles que los simples,
ni existe parmetro alguno que por s mismo tenga valor patognomnico de desnutricin. El estado nutricional debe valorarse por un conjunto de parmetros donde la
experiencia observadora juega un papel fundamental cuando los medios disponibles
son limitados.
-20-
Referiremos aquellos que fcilmente pueden ser aplicados a cualquier nivel y

permiten un buen grado de valoracin nutricional.
* Talla: relacionado con la edad y el sexo es un parmetro nutricional vlido en
etapas de desarrollo cuando se compara con tablas de poblacin (manuales de
pediatra). En el adulto, la talla permite el clculo de requerimientos energticos, como
veremos posteriormente.
* Peso: Entre los parmetros antropomtricos, la evolucin del peso es el ms
til por asequible. As, el peso actual comparado con el peso habitual es un indicador
elemental de perdidas ponderales que permite valorar el estado nutricional aplicando
diferentes frmulas, como:
Peso actual
% Peso habitual=-------------- x 100

Peso habitual
85-95%
75-84%
o-74%
Desnutricin leve
Desnutricin moderada
Desnutricin grave
Peso actual - Peso habitual
% Prdida de peso = ------------------- x 100

Peso habitual
Prdida importante de peso:
1-2% en una semana

5% en un mes
7,5% en tres meses
El IMC (Peso/Talla2) es un ndice que permanece constante y que puede ser

utilizado como referencia al expresar una relacin entre el peso y la altura de cualquier
individuo, similar en todas las poblaciones con unos valores parecidos: para adultos,
un ndice por debajo de 22-20 debe considerarse como de posible desnutricin.
PARMETROS BIOQUMICOS
Existen mltiples y variados pero solo haremos referencia a aquellos que pueden
obtenerse de forma sencilla en la analtica que rutinariamente puede obtenerse a nivel
de asistencia bsica.
-21-
En el cuadro n 1 se relacionan las posibles deficiencias nutricionales en relacin

con las diferentes determinaciones bioqumicas, siendo las ms bsicas y tiles para
una valoracin global del estado nutricional:
* Hemograma: la serie roja permite valoracin de anemias y en la serie blanca,
una linfopenia en ausencia de enfermedades hematolgicas e infecciones, puede
sugerir dficit inmunitario por desnutricin.
* Funcin renal: urea y creatinina indican funcin renal con vistas al aporte
hdrico y proteico de la dieta. En su caso es tambin un indicador de hipercatabolismo.
* Glucemia: la diabetes condiciona el aporte energtico, tipo de dieta y el
fraccionamiento en su distribucin.
* Protenas plasmticas: de la rutina analtica, la Albmina, cuando no existe
ciruga reciente, insuficiencia heptica y nefropata, es un parmetro interesante en la
desnutricin crnica por gozar de una vida media de 20 das. Valores entre 3,5-2,8 g/dl
sugieren desnutricin leve, entre 2,7-2,1 g/dl desnutricin moderada y por debajo de 2,1
g/dl desnutricin grave. Las lipoprotenas se encuentran disminuidas en la desnutricin.
* Hierro: al no incluirse la ferritina en las determinaciones rutinarias, la sideremia
es el parmetro que junto con la valoracin de la serie roja (hemates, Hb, Hto, VCM
y VCMH) permiten presumir la presencia y tipo de anemia.
* Funcin heptica: transaminasas, bilirrubina, g-GT, F.alcalina y la protrombina
son indicadores de funcin heptica que condicionan el tipo de dieta, en algunos casos.
* Equilibrio hidroelectroltico: permite detectar
desequilibrios electrolticos y del agua para su posterior modificacin diettica.
* Otras determinaciones como el N-urico y creatinina en orina de 24/h que
puede ser til en hospital, es laboriosa a nivel domiciliario, por lo que su uso sera
excepcional.
-22-
Cuadro n 1
ANALTICA BSICA
(para valoracin nutricional)
HEMOGRAMA
HEMATES............
HEMATOCRITO.........
HEMOGLOBINA.........
V. C. M.............
H.C.M...............
LEUCOCITOS..........
LINFOCITOS..........
PROTROMBINA.........
Anemia y hemodilucin
"
"
"
"
alcoholismo
"
Infeccin
Inmunidad
Funcin heptica; Vit. K
BIOQUMICA
GLUCEMIA............ Diabetes
UREA................ Funcin renal; Metab. proteico
CREATININA..........
"
"
"
"
cido RICO......... Metabol. proteico;
TRIGLICRIDOS....... Hiperlipemias
COLESTEROL TOTAL....
"
y desnutricin proteica
HDL-Colesterol......
"
"
"
LDL-Colesterol......
"
"
"
GOT/GPT.............Funcin hepti.(inflamacin activa)
BILIRRUBINAS........ Funcin heptica y drenaje biliar
FOSFATASA ALCALINA.. Colestasis
g-GT................
"
y alcoholismo activo
AMILASA............. Funcin pancretica
ELECTRLITOS........ Alteraciones minerales e hdricas
Calcio..............
"
"
Fsforo.............
"
PROTENAS TOTALES... Valoracin protena visceral
ALBUMINA............
"
"
"(Vida Media=20 d)
HIERRO.............. Depleccin frrica
-23-
CLCULO DE REQUERIMIENTOS
De todas las frmulas existentes en la literatura la ms aceptada, fcil de aplicar
y que permite una estimacin bastante aproximada es la propuesta por Harris y
Benedict que incluye factores de sexo, edad, peso y talla.
Con esta frmula (cuadro n 2) se calcula el metabolismo basal (MB) sobre el
que se estiman los requerimientos calricos totales en los enfermos, multiplicando
sucesivamente el MB por un factor ya establecido de actividad fsica, grado de estrs
metablico, segn el tipo de enfermedad, y un factor de correccin en funcin de la
presencia de fiebre.
Debe tenerse en cuenta que el MB se calcula sobre el peso actual por lo que en
una persona obesa o delgada los requerimientos calricos totales calculados tendrn
que disminuirse o elevarse para corregir los excedentes o defectos ponderales. En el
obeso, antes de indicar una dieta hipocalrica es preciso valorar el estado de repleccin
plasmtica de sus protenas que prioritariamente han de reponerse, por lo que en tales
casos, una dieta normocalrica o hipocalrica debe ser hiperproteica.
Cuadro n 2
Nutricin Clnica
H.Clnico de Granada
METABOLISMO BASAL:
Varn: 66,46 + (Peso x 13,7) + (Talla x 5) - (Edad x 6,8)
Mujer:
655 + (Peso x 9,6) + (Talla x 1,8) - (Edad x 4,7)
REQUERIMIENTOS CALRICOS:
Metabolismo Basal x Factor de Actividad x Factor de Estrs
FACTOR DE ACTIVIDAD:
Encamado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,20
Ambulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,30
FACTOR DE ESTRS:
Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infeccin leve . . . . . . . . . . . . . . . . .
"
moderada . . . . . . . . . . .
Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FIEBRE.-
x 1,24
x 1,20
x 1,40
x 1,70
Quemados < 30% . . . . . . . . . . . . . . .

"
30-50% . . . . . . . . . . . . .
"
>-50% . . . . . . . . . . . .
Fractura hueso largo . . . . . . . . . . . . .
" mltiple . . . . . . . . . .
Trauma crneo-encef . . . . . . . . . . . .
Tratamiento esteroides . . . . . . . . . .
SIDA ambulatorio . . . . . . . . . . . . . .
QT/RT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
x 1,50
x 1,75
x 2,00
x 1,30
x 1,37
x 1,60
x 1,60
x 1,40
x 1,40
Factor de correccin: 1 + 0.13 por C
Existe una extendida y errnea rutina en indicar dietas no superiores a las 1500
Kcal en personas mayores por creer que este aporte es del todo suficiente. Puede que
en determinados casos lo sea pero en situaciones de enfermedad es dudoso que tal
aporte cubra los requerimientos energticos.
Como norma general las 1500 Kcal es el aporte mnimo para personas mayores
de 65 que gocen de un buen estado nutricional, no padezcan enfermedades
consuntivas o hipercatablicas y permanezcan en cama o mantengan una actividad
fsica mnima.
-24-
En situaciones de dficit nutricional o en estados de mayor requerimiento

energtico por enfermedad, el aporte calrico-proteico debe ajustarse de forma
apropiada.
Una frmula sencilla de estimacin de requerimientos sera:
* Personas sin enfermedad catablica, bien nutridos y con normopeso, un
mnimo de:
30 Kcal/kg/da con 1 g/kg de protenas
* Pacientes con enfermedades catablicas y/o desnutridos, la dieta debe
calcularse sobre un mnimo de:
35-40 Kcal/kg/da con 1,25-1,50 g/kg de protenas
incluso se puede requerir hasta 2 g/kg de protenas segn el grado de
deplecin proteica y estado de la funcin renal.
En el medio hospitalario lo aconsejable es aplicar la frmula de Harris-Benedict
con su correspondiente factor de estrs para que el ajuste de requerimientos sea el
ms adecuado.
PRECAUCIONES
* Qu no se debe hacer:
- Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como nica va de aporte energtico.
Con esta conducta, tan arraigada en los hospitales, el aporte energtico no supera las
400 Kcal/da ni proporciona protena alguna. Es una dieta cetognica, metablicamente
inapropiada y con efecto anorexgeno.
- Dietoterapia hipocalrica: una frecuente conducta mdica de no suministrar
ms de 1500 Kcal de dieta oral en personas enfermas. El descontrol sobre la cantidad
de alimento que realmente ingiere el enfermo es causa de un aporte energtico
deficitario.
CONDUCTA NUTRICIONAL
Tras la evaluacin nutricional realizada al paciente y una vez estimados los
requerimientos debe establecerse una pauta nutricional que garantice el aporte
energtico y proteico adecuado. Teniendo en cuenta estos datos y las posibilidades que
ofrezca la situacin del enfermo para ser alimentado se indicar la forma y proceso
nutricional segn el siguiente diagrama:
-25-
-26-
TCNICA DE N.E. POR SONDA

TIPOS DE SONDAJE
a) Sondaje nasal
Por esta va la insercin de la sonda puede hacerse a estmago, duodeno o
yeyuno segn indicaciones. De todas ellas, el sondaje nasogstrico resulta habitualmente el ms adecuado por permitir una accin ms fisiolgica del tubo digestivo sobre
los nutrientes aportados en dietas polimricas o standard. Es el procedimiento de
eleccin en la mayora de los casos y de fcil aplicacin y tolerancia por parte del
enfermo.
El sondaje nasoduodenal y el nasoyeyunal no siempre es tcnicamente posible
por las dificultades que representa el paso de la sonda, incluso lastrada, al intestino
delgado, mxime en pacientes con problemas de movilidad y de vaciamiento gstrico.
Requieren control radiolgico no siempre posible. Estos tipos de sondaje estn
indicados en tumores gstricos avanzados, estenosis pilricas, riesgos importantes de
aspiracin pulmonar, fstulas duodenales o enfermedades agudas y graves del
pncreas.
b) Enterostomas
Los sondajes por ostomas se implantan quirrgicamente o por endoscopia con
el fin de introducir la sonda de nutricin a travs de faringe, esfago, estmago o
intestino delgado.
Las enterostomas estn indicadas cuando existen dificultades anatmicas a
nivel del tramo digestivo superior que impiden el sondaje a travs de la nariz.
En las faringo, esfago y gastrostomas los criterios de seleccin y aplicacin de
la dieta son comunes con los sondajes nasogstricos. En las duodeno y yeyunostomas
la tolerancia es ms difcil y, como en los casos de los sondajes nasoduodenales y
nasoyeyunales, las dietas polimricas deben administrarse lentamente u optar por
frmulas oligomricas en el caso que las anteriores presenten problemas.
TIPOS DE SONDAS NASOENTRICAS

Deben utilizarse las fabricadas especficamente para NE por su adecuado
calibre, flexibilidad, resistencia, tolerancia y duracin de hasta seis meses o ms. Se
fabrican de silicona, tefln o poliuretano utilizando sulfato de bario u xido de bismuto
para hacerlas radiopacas. Tienen el extremo superior en Y para administracin
simultnea de dieta y medicacin. Extremo distal con varios orificios. Las hay con gua
(las ms finas) y sin gua (las ms recias y consistentes) para facilitar su insercin.
Las lastradas para intestino son ms largas y finas, con lastre inerte de
tungsteno en el extremo distal.
-27-
El calibre oscila habitualmente de 12, 10, 8, 6 y 5 French (1 French = 0,3 mm).

En los adultos las ms utilizadas son las de 12, 10 y 8 French. Las de mayor calibre
facilitan mejor el flujo de la dieta y la administracin de frmacos.
En el sondaje gstrico del adulto se utiliza preferentemente la de 12 y 10 French
y en el sondaje intestinal las de 8 F.
TCNICA SONDAJE NASOENTRICO

Se requiere pacientes con reflejos y deglucin conservados o garantas
suficientes para evitar aspiraciones pulmonares.
a) Material necesario
- Sonda elegida segn la finalidad del sondaje, tiempo de permanencia
y tipo de dieta y medicacin a aplicar.
- Guantes.
- Lubrificante.
- Vaso de agua y pajita.
- Recipiente para sucios.
- Gasas.
- Jeringa grande de 20 o 50 ml.
- Fonendoscopio.
- Esparadrapo hipoalrgico.
b) Procedimiento secuencial
- Explicar la tcnica y sus beneficios al paciente. Pedir su colaboracin.
- Lavar manos y colocar guantes.
- Posicin del paciente sentado o en ngulo de 30-35.
- Retirar prtesis dentarias.
- Limpiar la boca si fuese necesario.
- Examinar conductos nasales, limpiar si fuese necesario y elegir el
orificio ms idneo.
- Medir sonda y sealar. La introduccin mnima necesaria para el
sondaje nasogstrico equivale a la distancia existente entre la punta de
la nariz y el lbulo de la oreja y desde este hasta el apndice xifoides.
Tambin es equivalente a la distancia entre la punta de la nariz y el
ombligo. La medicin debe efectuarse a partir del extremo distal de la
sonda y en cada enfermo en particular, marcando el nivel de la sonda que
debe quedar a la altura de la entrada de la fosa nasal .
- Lubrificar los primeros 40 cm de la sonda.
- Introducir el extremo de la sonda por la fosa nasal elegida con la
cabeza del enfermo al frente. Una vez pasadas las coanas se hace una
pausa para que el enfermo respire profundamente. Para facilitar el cierre
de la epiglotis y la progresin de la sonda a travs del esfago, se
-28-
flexiona la cabeza hacia adelante y a la vez que al paciente se le dice que

trague saliva o solva un poco de agua con una pajita (depende de
tcnicas personales), se va introduciendo la sonda suavemente hasta
llegar a la marca realizada previamente durante la medicin.
En caso de tos o indicios de haber entrado en va respiratoria, o en
caso de que la sonda salga por la boca, se retira totalmente la sonda para
intentarlo de nuevo cuando el paciente se haya relajado.
Es importante que, una vez pasada la faringe, el paciente respire
profunda y pausadamente para evitar la expulsin de la sonda por
nuseas y vmitos.
- Inspeccin farngea a travs de la boca para comprobar que la sonda
est recta y no se ha enrollado.
- Conectar la jeringa a la sonda y aspirar para comprobar la salida de
jugos gstricos.
- Inyectar aire con la jeringa a la vez que se ausculta, con el fonendo
aplicado sobre el epigstrio, la turbulencia del aire a su entrada en el
estmago cuando la sonda est bien colocada.
- En caso de dudas es conveniente repetir la comprobacin o efectuar un
control radiolgico, si fuese posible, antes de iniciar la alimentacin.
- No introducir nunca agua ! por la jeringa hasta tener certeza de
donde est colocada la sonda.
- Sujetar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalrgico dando cierta
holgura para que la sonda pueda desplazarse con los movimientos
deglutorios o respiratorios. En la actualidad existen dispositivos adaptados para la sujecin.
- Evitar que el extremo superior de la sonda est en contacto con el pelo
del paciente para evitar infecciones. Fijar el extremo sobrante de la sonda
a la cara o cuello con esparadrapo.
- En pacientes inconscientes o semicomatosos el sondaje debe hacerse
con la cabeza del paciente ladeada e inclinada hacia adelante.
COMPLICACIONES DEL
SONDAJE NASOENTRICO
Una correcta indicacin, una buena tcnica de insercin, un material adecuado
y unos cuidados apropiados del enfermo, minimizan unas complicaciones hoy en da
poco significativas. Conocerlas es necesario para prevenirlas.
a) Complicaciones de la insercin de la sonda

La perforacin esofgica que describen antiguos autores es muy rara con los
tipos de sonda empleados en la actualidad.
La que mayores complicaciones puede provocar es la insercin en vas
respiratorias cuando esta se realiza de forma intempestiva y poco cuidadosa.
-29-
Las ms frecuentes, con escasa incidencia y no graves, son: hemorragia nasal

que rara vez necesita de taponamiento, dificultades a la progresin de la sonda por
enrollamiento en la cavidad bucal que puede exigir insercin con ayuda endoscpica,
el reflejo nauseoso y los vmitos.
b) Complicaciones tardas del sondaje

Unos buenos cuidados de enfermera y la vigilancia peridica, permite disminuir
este tipo de complicaciones y detectarlas precozmente para su oportuno tratamiento.
- Sondas gruesas, no apropiadas, pueden producir hematomas, ulceraciones,
abscesos y necrosis del tabique nasal, complicacin mucho menos frecuente con el
uso de sondas enterales apropiadas y de larga duracin.
- Necrosis del ala de la nariz por decbito prolongado en sondas mal fijadas
que impiden el desplazamiento con las degluciones.
- Otitis media por irritacin nasofarngea y obstruccin de la trompa de
Eustaquio. De ocurrir, la sonda se cambiar de fosa nasal y se tratar con antibiticos,
analgsicos antiinflamatorios...
- Movilizacin y desplazamiento de la sonda por nuseas o vmitos. Es de las
ms frecuentes.
- La neumona por aspiracin es la ms grave de todas, reducindose su
frecuencia cuando la dieta se pauta correctamente y se adoptan las medidas
posicionales y farmacolgicas necesarias para facilitar el vaciamiento gstrico. Los
pacientes con sondas nasoesofgicas gruesas aplicadas por algunos otorrinos, por
razones de tcnica quirrgica, corren un mayor riesgo de aspiracin. En estas
circunstancias se debe extremar la fijacin de la sonda puesto que su salida y ulterior
reinsercin puede romper la lnea de sutura.
- La esofagitis por reflujo ocasionada por sondas gruesas de aspiracin
gstrica, no es importante con el uso de sondas de NE fabricadas con silicona, PVC o
poliuretano.
- La perforacin gstrica por decbitos prolongados es muy rara con las
sondas de NE.
-30-
CUIDADOS DEL SONDAJE

Debe hacerse a diario.
a) Cuidados de las ventanas nasales.

Hay que evitar la formacin de costras y ulceraciones debidas a la irritacin que
produce la sonda. Dado que la presencia de esta ltima en la nariz aumenta las
secreciones, ambos orificios deben limpiarse suavemente por lo menos una vez al da
con un algodn humedecido en agua caliente, esta operacin suprimir las secreciones
secas y favorecer el bienestar del enfermo. Puede utilizarse un poco de vaselina. El
orificio por donde se ha introducido la sonda debe inspeccionarse durante la limpieza
en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia.
b) Fijacin de la sonda
Una vez introducida la sonda, debe fijarse con esparadrapo hipoalrgico para
mantenerla en su sitio y evitar su desplazamiento accidental. Una fijacin incorrecta de
la sonda puede producir necrosis por presin. Se cambiarn las tiras adhesivas siempre
que sea necesario y, a ser posible, una vez al da.
c) Cuidados de la boca
Los cuidados de la boca en pacientes con nutricin por sonda, constituye un aspecto
importante de la atencin de enfermera. Adems, los pacientes sondados suelen
respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran.
Se animar al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda; para impedir
que los labios se fisuren, se le puede aplicar vaselina. Ayudaremos a los pacientes
sondados a limpiarse la boca con un antisptico bucal y cepillarse los dientes por la
maana y por la noche. El cepillo eliminar los residuos y el sarro que puede
acumularse en los dientes, al tiempo que estimular la circulacin gingival. Con el
antisptico se evitarn infecciones por mala higiene y la formacin de costras. Los
pacientes inconscientes o que tengan la boca especialmente seca precisarn una
atencin ms frecuente.
Una medida "casera" para tratar la presencia de costras en la mucosa bucal, til
en ausencia de antisptico u otros medios, consiste en la limpieza con torundas de
gasa empapadas en una mezcla batida de dos cucharaditas de glicerina y un zumo de
limn.
-31-
d) Comprobacin de la posicin de la sonda

Se debe realizar con frecuencia, especialmente en pacientes inconscientes y con
agitacin ya que puede haber peligro de aspiracin.
e) Comprobacin de la permeabilidad
La luz de la sonda debe mantenerse siempre permeable. Despus de cada
administracin de alimento debe inyectarse un poco de agua para evitar obstrucciones
de la sonda.
f) Movilizacin de la sonda
Se debe realizar todos los das para evitar lceras por decbito.
CUIDADO DE LA VA QUIRRGICA
(Enterostomas)
A la hora de alimentarse, el paciente sometido a nutricin por gastrostoma o
yeyunostoma debe disponerse en posicin supina y en ngulo de 15 a 30 a no ser
que est contraindicada. Si la nutricin es intermitente, entre cada toma deber
pinzarse el extremo distal de la sonda. Las tcnicas de administracin son idnticas a
las de sondas nasogstricas.
- Vigilar posibles prdidas de jugos o alimento por la ostoma, procediendo a
sustituir la sonda o consultar con el Servicio correspondiente para su resolucin
cuando el tipo de sonda o el procedimiento lo requiera. Los jugos gstricos irritan
mucho la piel por lo que es fundamental mantener la piel siempre seca para evitar
maceraciones.
- En paciente portadores de yeyunocath quirrgico es muy importante evitar
obstrucciones de la sonda por lo que en casos de suspender la dieta, e incluso antes
de comenzarla, el catter debe mantenerse permeable. Para ello, deber administrarse
en estos casos, unos 5-10 ml de suero glucosado al 5% cada 6-8 horas hasta que se
reanude la alimentacin.
No deben introducirse agujas de inyeccin en el catter para evitar pincharlo y
ha de tenerse especial cuidado con el tipo de medicacin y forma como se administra
a travs del catter. Un yeyunocath no permeable exige nueva implantacin quirrgica,
nunca deseable.
Al igual que las sondas utilizadas para gastrostoma, los cuidados de enfermera
son similares, lo que ocurre es que el yeyunocath es ms fino.
-32-
- En el caso de que la sonda de gastrostoma o de yeyunostoma (yeyunocath)

se saliera, debe intentarse su introduccin, pero en caso de dificultades, es preferible
consultar con el Servicio correspondiente.
- La limpieza de la piel debe hacerse a diario con una torunda empapada en
agua y jabn, solucin de agua oxigenada o de yodo-povidona (Betadine), rotando en
espiral desde el lugar del estoma hacia la periferia. La limpieza por debajo del disco de
sujecin se hace con un bastoncillo de algodn. Debe secarse bien.
- Cuando el orificio de la ostoma quedara holgado, permitiendo la salida de
contenido digestivo, debe consultarse con el Servicio correspondiente que la realiz
para colocar una nueva sonda de mayor anchura.
SISTEMAS PARA ADMINISTRACIN

DE DIETAS ENTERALES
* Jeringa
La dieta se administra mediante jeringas de gran volumen (50 ml) tomando el
alimento e inyectndolo a travs de la sonda en forma manual. Es el procedimiento ms
fcil y barato al no necesitar catteres de conexin a la sonda.
Resulta incmodo para pacientes con sondas cortas cuyo remanente externo
queda muy prximo a la nariz (algunos enfermos con sondas implantadas en ciruga de
otorrino).
Se utiliza de eleccin cuando la dieta se puede administrar en tomas rpidas que
duren unos 15-25 minutos.
* Contenedores
La dieta puede administrarse directamente con su propio envase o mediante
contenedores de plstico en los que se vierte el producto. En ambos casos se requiere
un sistema de catter para conectar el contenedor a la sonda, lo que permite, mediante
el uso del cuentagotas de rueda que llevan incorporado, un control por gravedad del
ritmo volumtrico de la dieta.
- Administracin con el propio envase

Los productos presentados en envases de cuello ancho y tapn de
rosca se conectan a un catter, con cuentagotas de rueda, mediante un
tapn de rosca compatible que proporcionan los fabricantes (Novartis,
Nutricia, Grifols y Abbott).
-33-
A los productos presentados en envases de cuello estrecho tambin se

les puede adaptar un tapn de goma en forma de capuchn, que se pincha con
un sistema ordinario de sueroterapia por goteo para conectar a la sonda.
- Contenedores de plstico
En ellos se introduce la dieta. Existen dos tipos de contenedores:
uno en forma de bolsa con el sistema de catter cuentagotas incorporados, y otro en forma de botella con cuello ancho al que se puede
conectar a rosca. Pueden resultar algo ms caros que usando los propios
envases.
La limpieza de los contenedores de botella es ms fcil que los de
bolsa. Ambos sirven para administrar agua y lquidos suplementarios de
la dieta, as como para realizar diluciones de la misma.
* Bombas de infusin
Permiten un control exacto del flujo de la dieta cuando ello es necesario, lo que
permite que la dieta pueda ser mejor tolerada. Otra ventaja importante es el ahorro de
los tiempos de enfermera.
Las hay peristlticas y volumtricas, permitiendo ambas programar el ritmo de
administracin de la dieta en volumen/minuto hasta 24 horas. Disponen de sistemas de
alarma cuando la administracin del flujo queda interrumpida por falta de alimento o
resistencia de un catter poco permeable. Cada tipo de bomba requiere un sistema de
catter propio para conectar el contenedor a la sonda.
Por su tamao y facilidad de manejo las que pueden utilizarse domiciliariamente
son la de Novartis y Abbott. Funcionan a red y batera. Los sistemas de ambas se
conectan por igual, con tapn de rosca, a los envases de ambas casas comerciales y
a los contenedores plsticos de botella anteriormente referidos.
La bomba Abbott, puede extraerse del cargador quedando en forma de petaca;
es ms pequea y manejable. Funciona conectada a la red y mediante batera recargable que le da una autonoma importante para pacientes que deambulan, pudindose
acoplar a un chaleco. Abbott puede facilitar la prestacin de estas bombas para uso
domiciliario en determinadas condiciones.
FORMAS DE ADMINISTRAR LA DIETA ENTERAL

POR SONDA
En funcin de la tolerancia digestiva de cada paciente o por razones dietoterpicas, la dieta puede administrarse de formas diferentes. Tambin los medios disponibles,
en hospital o en el domicilio, condicionan la eleccin de estas diferentes formas de
administrar la alimentacin
-34-
Manual
Es un procedimiento muy adecuado y barato cuando la dieta se puede administrar
en bolos de 200 a 400 ml. Para ello se requiere una buena funcin digestiva que tolere
estos volmenes. Necesita un cierto tiempo de dedicacin por el personal que atiende
al paciente. Se realiza con jeringa de gran capacidad y se requiere la inyeccin de la
dieta de forma que dure ms de 20 minutos para evitar "empachos" y otras intolerancias. Su indicacin en sondajes a duodeno o yeyuno es solo posible cuando el paciente
haya mostrado la suficiente capacidad de adaptacin para permitir la dieta en bolos, lo
que a veces se consigue despus de un largo perodo de tiempo.
En esta forma de administracin la dieta debe calentarse al bao mara pues las
dietas fras aumentan la intolerancia, mxime si se vierten directamente en el intestino
delgado.
Esta modalidad es la ms usada para los enfermos que necesitan nutricin enteral
ambulatoria.
Sistema gota a gota

Este sistema permite administrar la dieta de una forma mucho ms lenta, ya sea
fraccionndola en varias tomas al da o en forma continuada. La cantidad total a infundir
en una toma se regula para que pase en una o dos horas. Terminada esta, se lava el
sistema con agua para que no se produzcan obstrucciones. Si se utiliza la forma
continuada se puede programar el flujo de la totalidad de la dieta ajustando las
gotas/minuto que se desean administrar (ver cuadro n 3). Ello permite aplicar la dieta
en perodos de hasta 24 horas si fuese necesario.
El sistema de goteo es ms cmodo para el personal que atiende al paciente,
se tolera mejor que con jeringa y vincula menos al paciente a la alimentacin que
cuando se utiliza la bomba. El uso de un sistema de catter encarece algo ms que con
la jeringa, aunque es reutilizable si se lava y conserva adecuadamente.
Cuadro 3
DOSIFICACIN SISTEMA GOTEO POR GRAVEDAD
(N gotas/minuto)
=======================================================================
Volumen
24 h
18 h.
16 h.
14 h.
10 h.
=======================================================================
500 ml:
7
9-10
10-11
12
16-17
1.000 ml:
14
18-19
21
23-24
33-34
1.500 ml:
21
27-28
31-33
35-36
50
2.000 ml:
27-28
37
41-42
47-48
66-67
2.500 ml:
34-35
46-47
52
59-60
83-84
=======================================================================
-35-
Bombas
Esta modalidad es la utilizada en enfermos que necesitan que el dbito sea continuo
y regular por problemas de intolerancia, vmitos etc..
Con ello la cantidad a pasar es constante durante todo el tiempo que dura la
nutricin, que al igual que en el sistema por goteo, el flujo puede programarse hasta en
24 horas si fuese necesario (cuadro n 4).
Cuadro 4
DOSIFICACIN BOMBA N.E (ml/hora)
=======================================================================
Volumen
24 h
18 h.
16 h.
14 h.
10 h.
=======================================================================
500 ml:
21
28
31
36
50
1.000 ml:
42
56
63
71
100
1.500 ml:
63
83
94
107
150
2.000 ml:
83
111
125
143
200
2.500 ml:
104
139
156
179
250
=======================================================================
Tiene el inconveniente de que el paciente tiene que llevar el depsito de la nutricin

ms la bomba y adems, si esta no tiene batera, debe estar conectada a la red
elctrica, obligndole a estar inmovilizado durante la alimentacin.
Despus de terminar la toma, se lava la sonda y el sistema con agua para que no
se obstruya.
Tanto el sistema de goteo como el de bomba permiten enlentecer el flujo de la
dieta, hecho de especial significacin en pacientes con limitaciones funcionales o
anatmicas del tubo digestivo y en pacientes con riesgos de aspiracin pulmonar.
CUIDADOS EN NUTRICIN ENTERAL POR SONDA

Atencin psicolgica
Antes de iniciar una nutricin por sonda hay que explicarle al paciente los motivos
de la misma, ya que se va a privar de la satisfaccin que produce el oler, masticar,
saborear y ver la comida. A pacientes que se les permita comer algo debe ser a su
gusto.
Adems, otro aspecto importante es el aspecto personal. A nadie le apetece verse
con una goma por la nariz. Por ello hay que explicar claramente al paciente la
-36-
necesidad de esta clase de nutricin que ser una cosa transitoria que mejorar su
estado de salud. Incluso la presencia de una bomba hace sentir al paciente la
dependencia de una mquina a la que debe permanecer sujeto. Esta situacin debe ser
suficientemente explicada, y a ser posible, permitirle cierta autonoma utilizando la
batera.
Conviene fomentar los paseos para que el paciente sienta que puede moverse. La
fisioterapia o terapia ocupacional contribuirn tambin a que el paciente se sienta
activo.
Medidas generales
1.- Despus de sondar a un paciente esperar media hora para que se pase el
estado nauseoso que le ha provocado el introducir la sonda. Despus se puede pasar
a alimentarlo.
2.- Mantener al paciente que se est alimentando en un ngulo de
30,aproximadamente, durante la ingesta y media hora despus para evitar regurgitaciones y posible aspiracin a pulmn. Si el dbito es continuo se mantendr incorporado de forma permanente siendo aconsejable, en estos caos, elevar el cabecero de la
cama unos 30-40, (20 cm).
Una vez finalizada la dieta, se bajar la cama y se darn masajes en la espalda
para aliviar el posible malestar postural que ha tenido.
3.- Comprobar el residuo gstrico antes de comenzar una nueva toma. Una vez
comprobado el residuo se vuelve a introducir para evitar desequilibrios hdricos. Si es
superior a 150 c.c. hay que plantearse el suspender la alimentacin ya que cifras
superiores a estas es muy posible que den vmitos y por tanto riesgo de aspiracin,
sobre todo en enfermos con mal estado de conciencia o en coma. En tales casos, se
esperar una hora, y si ha disminuido el contenido residual, se continuar con la
alimentacin pero con un flujo ms lento hasta que se normalice. En caso de que el
residuo no disminuya, se pueden suspender algunas tomas para permitir la normalizacin. Deben aconsejarse frmacos procinticos cada 8 horas, como Primperam,
Motilium, Cleboril, Fisiogastrol, Cidine o similares.
4.- Pesar al paciente peridicamente en la misma bscula a menos que est
contraindicado mover al paciente. De este modo podemos ver si se estn cubriendo las
necesidades calricas del paciente, superndolas o incluso no llegando a ellas. A ser
posible debe pesarse en condiciones basales, en ayunas y despus de orinar y defecar.
5.- Fijarnos diariamente de si ha habido aumento tisular o por el contrario
edemas maleolares y distensin abdominal.
6.- Comprobar la velocidad de goteo con frecuencia en los pacientes con bolsa
de alimentacin y algo menos en los que tienen bomba.
7.- Comprobar el balance de aporte y prdidas de lquidos.
-37-
8.- Comprobar glucosuria y cetonuria en todos los pacientes diabticos.

Determinar glucosa en sangre cuantas veces se considere oportuno.
9.- Cambiar peridicamente, las bolsas de alimentacin y las conexiones. Tanto
los contenedores como los sistemas, tras las tomas intermitentes, debern lavarse con
jabn y aclararse con agua y un poco de leja en ausencia de antisptico.
10.- No mezclar tomas en la misma bolsa.
11.- Observar al paciente cualquier respuesta indeseada, nuseas, vmitos o
diarreas.
12.- Medidas de higiene y limpieza rigurosa.
13.- No dar ms cantidad que las recomendadas ni ms velocidad.
14.- No poner mucha dieta en la bolsa, sobre todo con temperatura ambiente
alta. Se recomienda poner la cantidad de la toma correspondiente.
15.- Administrar agua cuando sea necesario. Para ayudar al paciente a mantener
la diuresis deseada, cuando ms hiperosmolar es la dieta ms necesidad hay de agua.
16.- Vigilar la distensin abdominal, pues aunque no es frecuente, pudiera darse
una rotura gstrica. Deben auscultarse peridicamente los ruidos intestinales por parte
del personal sanitario que supervisa la nutricin.
Atencin de equipo
Para comenzar con una nutricin enteral hay que comprobar que el equipo est
completo y en perfectas condiciones.
Adems de los cuidados propios del sondaje ya referidos, antes de iniciar una
dieta es preciso adoptar una serie de medidas.
1.- Preparar la cantidad de dieta que ha de administrarse en el envase,
contenedor o bomba, segn la forma que se haya elegido.
2.- Limpieza rigurosa e higiene al manipular la dieta, los sistemas, contenedores
y sonda.
3.- Comprobar que no quedan residuos de la toma anterior.
4.- Comprobacin de la permeabilidad de la sonda.
5.- Comprobacin de que la sonda est bien colocada.
-38-
Atencin de la formula nutritiva

Los envases, una vez abiertos deben administrarse de inmediato o conservar en
frigorfico no ms de 24 horas. Cuando se utilizan contenedores, la higiene debe ser
ms exigente.
Los productos no utilizados deben guardarse en sitio seco y al amparo de la luz.
Instruccin a la familia
El personal sanitario debe instruir de todas estas medidas y cuidados a aquellos
familiares que se responsabilicen de la alimentacin del paciente cuando sean dados
de alta hospitalaria y deban continuar con nutricin enteral domiciliaria.
Simultneamente se deber entregar el informe de la Unidad de Nutricin Clnica
para la prescripcin de las frmulas y los controles nutricionales que debern seguirse
en sucesivas revisiones.
PAUTAS PARA EL INICIO Y FIN DE LA N.E.

POR SONDA
-39-
Estas pautas son orientativas ya que la dieta y su administracin han de

individualizarse en funcin de la capacidad receptiva y tolerancia de cada paciente.
Inicio de la Dieta
Un principio bsico para el inicio de la NE es el criterio de "progresividad" en
el volumen y densidad calrica de la dieta hasta alcanzar, dentro de lo posible, la
ingesta calrica total establecida.
Siempre es preferible retrasar unos das el aporte completo de la dieta a travs
de una administracin progresiva, que provocar intolerancias (vmitos, diarreas) que
pongan en juego su continuidad.
Por ello, la forma inicial de administrar la NE est condicionada a los siguientes
criterios orientativos, modificables segn los casos:
a) Paciente con aparato digestivo funcionante que ha estado ingiriendo por
boca algn tipo de alimento, 24-48 horas antes de iniciar la dieta:
- Administrar un 50% de la dieta total, fraccionada en 6 tomas y de forma lenta.
En das sucesivos, si la tolerancia es buena, se incrementar un 25% hasta lograr el
aporte completo.
- Tolerada la totalidad de la dieta, se irn ajustando los volmenes totales para
distribuirlo en un menor nmero de tomas y conseguir su administracin en 4 tomas al
da (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y a ser posible mediante jeringa. En pacientes diabticos la dieta se fraccionar en 6 tomas. Debe tenerse en cuenta el aporte de
agua necesario para completar los requerimientos desde el primer momento de
iniciarse la dieta.
b) Pacientes con aparato digestivo funcionante en ayuno absoluto de 3-10
das y pacientes geritricos con alimentacin muy restringida:
- Administrar dieta estndar normocalrica de 1500 Kcal, a flujo continuo
mediante sistema de goteo por gravedad, utilizando el propio envase del producto.
Segn necesidades, el aporte adicional de agua (en forma de manzanilla sin
azcar), se deber sumar al volumen total (dieta + agua), ajustando el flujo del goteo
o de la bomba segn cuadro n 3 o 4. El suplemento de agua podra hacerse durante
unos das mediante sueroterapia endovenosa si el grado de deshidratacin lo requiere.
Cuando ms tiempo dure la dieta la tolerancia ser mayor.
- En das sucesivos, se aumentar el aporte calrico hasta cubrir los requerimientos energticos y de agua para continuar, segn tolerancia, acortando los tiempos
de administracin y llegar, si fuese posible, a 4-6 tomas/da, en jeringa o a cada libre,
segn los casos.
-40-
c) Pacientes con funcin del aparato digestivo disminuida o ayuno absoluto

superior a 10 das:
- Comenzar con 1000-1500 ml de dieta estndar diluida al 0,5 (500-750 Kcal)
administrada lentamente y a flujo continuo mediante sistema de goteo o bomba durante
el mayor tiempo posible (cuadro n 3 o 4).
- En das sucesivos, segn tolerancia, aumentar el volumen hasta los 2-2,5 litros
con frmula diluida para pasar posteriormente a dieta estndar normocalrica.
Mantenida la tolerancia se ir reduciendo el tiempo de administracin como en los
supuestos anteriores.
Mantenimiento
Establecida la dieta, se presentan dos opciones:
a) En pacientes que no logran tolerar la dieta por tomas, se mantendr la
alimentacin a flujo continuo, incluso durante 18-24 horas, si fuese necesario, mediante
goteo o a travs de bomba dosificadora. Cuando la intolerancia sea por "empacho"
(retencin gstrica) se intentar el apoyo farmacolgico con procinticos (metoclopramida, domperidona, clebopride, cisapride, etc). Ver el apartado de complicaciones.
b) Pacientes que toleran bien la dieta por tomas: siempre que sea posible se
procurar la administracin en bolos por bolsa a cada libre o por jeringa (ms barata
en domicilio).
Retirada de la NE
a) Fracaso de la dieta por intolerancia o complicaciones que no puedan ser
resueltas farmacolgicamente o con modificaciones en la administracin de la dieta
(Ver mdulo de complicaciones).
b) Pacientes terminales en situacin crtica cuando la dieta supone una
situacin de disconfor para el paciente o manifiesta inutilidad.
c) Pacientes con evolucin favorable: Los objetivos de la NE son: reposicin
nutricional y mantenimiento del aporte energtico mientras dure la incapacidad para una
alimentacin culinaria espontnea y suficiente.
En la medida que el paciente pueda ir tolerando la dieta oral y el objetivo de
reposicin nutricional se haya cumplido, la retirada de la NE se har de forma
progresiva sustituyendo tomas de frmula por alimentos culinarios de alta calidad en
consistencia apropiada (lcteos y derivados, alimentos triturados, etc). Segn tolerancia
se ir progresivamente sustituyendo las tomas hasta la retirada completa de la NE.
Una vez normalizada la dieta culinaria, en algunos casos y por un tiempo
determinado, podra ser necesario mantener un suplemento de frmula (proteico o
calrico) para tomar por boca.
-41-
MONITORIZACIN CLNICA
Instaurada y normalizada la dieta enteral, y durante la fase de mantenimiento,
deber prescribirse un hemograma completo y una bioqumica bsica cada semana,
dependiendo del estado evolutivo del paciente. Ello permitir evaluar las modificaciones
del estado nutricional, detectar posibles desequilibrios hidroelectrolticos y el estado de
la funcin renal, entre otros.
Segn el estado clnico y nutricional del que se parta estos controles pueden ser
ms frecuentes al inicio hasta comprobar la evolucin y estabilidad favorable.
El control de diuresis debe ser valorado a diario.
COMPLICACIONES EN N.E.
Prevencin y tratamiento
La NE puede presentar una serie de complicaciones, en la mayora de los casos
fciles de prevenir y/o subsanar, siguiendo unas pautas de comportamiento respecto
a las sondas, a las frmulas y a su forma de administracin.
Las complicaciones se clasifican en MECNICAS, que son las ocasionadas por la
sonda, y que han sido tratadas anteriormente; GASTROINTESTINALES, que suelen
ser las ms frecuentes y que generalmente son derivadas de las frmulas administradas o de la situacin del paciente; e INFECCIOSAS, de las que destacamos la
neumona por aspiracin, por ser la ms peligrosa de todas las complicaciones.
COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
Son las ms frecuentes, generalmente surgen en los primeros das de la
instauracin de la dieta, que es el tiempo en el cual el organismo se adapta a las
frmulas liquidas. Otros trastornos gastrointestinales pueden ser derivados de la
enfermedad en s o de los medicamentos administrados.
Nuseas y vmitos
Las nauseas y los vmitos suelen presentarse con cierta frecuencia y pueden ser
debidos a variadas causas; antes de suspender indiscriminadamente la dieta, es
necesario averiguar las causas potenciales de esta complicacin y adoptar, en cada
caso, las soluciones oportunas.
-42-
Causas potenciales
* Posicin incorrecta del paciente: Se recomienda que en pacientes encamados
se eleve la cabecera de la cama 30-45 grados durante la administracin, permaneciendo elevada durante los 20-30 minutos despus de la misma. En alimentacin continua
la elevacin debe ser permanente aconsejando elevar las patas del cabecero de la
cama unos 20 cm mediante unos calzos. En pacientes que puedan levantarse, la
administracin debe realizarse sentada.
* Malposicin de la sonda nasogstrica: Es preciso averiguar si la colocacin de
la sonda es correcta, utilizando alguna de las siguientes tcnicas:
- Exploracin farngea, para descartar el enrrollamiento de la sonda. Auscultar
aire y comprobar con el estetoscopio si la sonda est efectivamente en el
estmago.
- Aspiracin gstrica, a travs de una jeringa y comprobar que las caractersticas
del aspirado corresponde al jugo gstrico.
- Examen radiolgico, en el caso de sondas radiopacas y cuando ello fuere
posible. Es el mtodo ms fiable.
- En aquellos casos de pacientes ancianos inconscientes, sedados, o en
aquellos otros que puedan presentar un alto riesgo de nuseas o vmitos, debe
plantearse la posibilidad de implantacin de la sonda a duodeno o yeyuno. Su
insercin requiere control radiolgico, por lo que resulta complicado en atencin
primaria. En casos de no poder realizar este tipo de insercin se recomienda
preventivamente administrar algn procintico (Primperan, Motilium, Cleboril,
Cidine, fisiogastrol, etc) tres veces al da para aumentar el peristaltismo y evitar
la retencin gstrica. Tambin es recomendable mantener elevado el cabecero
de la cama unos 30-35.
* Velocidad de administracin rpida: La velocidad de administracin debe
ajustarse a la tolerancia del paciente, teniendo en cuenta los criterios establecidos en
el mdulo n 3, sobre pautas de administracin de la NE. Si fuese necesario se sustituir la administracin en bolo y por tomas para pasar a una administracin a flujo continuado ms o menos lento.
* Empacho por excesivo contenido gstrico: En aquellos casos en que la
dieta sea administrada por tomas, se recomienda aspirar el contenido gstrico antes
de iniciar las tomas. Si el contenido excede los 125-150 ml, debe suspenderse la toma
y esperar a la siguiente.
En los casos de alimentacin continua, debe comprobarse los residuos cada 4-6
horas, y si este es superior a un 10-20% del volumen administrado en 1 hora, deber
suspenderse la dieta durante un par de horas.
-43-
Como norma general se recomienda reducir el volumen de la dieta al nivel de

tolerancia del paciente e ir incrementando 25 ml/hora cada da, comprobando los
residuos. La administracin de metoclopramida (Primperan), domperidona (Motilium)
u otro procintico a dosis adecuadas cada 8 horas, puede aminorar o corregir los
sntomas.
* Sonda inadecuada: Las sondas de mayor grosor y rgidas, producen mayor
intolerancia que las sondas flexibles, de pequeo calibre y larga duracin (PVC,
poliuretano o silicona), siempre que se vigilen las normas adecuadas para su
mantenimiento.
* Frmula incorrecta: Indagar aquellos factores de la dieta que puedan
contribuir a la intolerancia, como pueden ser la presencia de lactosa, la osmolaridad del
producto, o la densidad calrica del mismo.
* Olor de la frmula: En frmulas oligomricas el olor puede ser desagradable,
por lo que puede plantearse la posibilidad de cambiar a dieta polimrica.
* Medicacin: Comprobar el efecto emtico que pudiera tener la medicacin que
est recibiendo el paciente, sustituyndola por otra en casos que sea posible, o bien
cambiar el horario de la misma a fin de que no interfiera con el horario de las tomas.
* Ileo: Comprobar la existencia de ileo, explorando ruidos intestinales, distensin
abdominal o a travs de radiologa. En caso de ileo suspender la dieta.
* Impactacin fecal: Comprobar si existe o no impactacin fecal con un tacto
rectal, y en caso positivo tratar con laxantes: Enema, Micralax, Parafina, Lactulosa.....
* Otras causas a considerar son: Ansiedad del paciente. Es preciso explicarle
las ventajas que pueden aportarle la dieta y crear una atmsfera relajada.
Diarreas
Ante un proceso diarreico y antes de retirar la nutricin del paciente, es preciso tener
claro qu es lo que entendemos como diarrea.
Consideraremos diarrea a un nmero de deposiciones liquidas y abundantes
superior a tres al da o a un volumen de heces liquidas superior a 1500 ml.
* Ante una diarrea moderada (2-3 deposiciones): como medida inicial, sin
menoscabo de otras actuaciones que fuesen posteriormente necesarias, se puede
durante un da sustituir las tomas de la dieta por igual cantidad de agua de arroz: se
hierve agua con 30 g de arroz (un puado) por cada litro y se retira cuando el agua se
haya reducido a la mitad. En caso de persistir habr que indagar las posibles causas.
Causas potenciales
* Velocidad de administracin demasiado rpida: En este punto debemos
tener en cuenta las mismas consideraciones que hemos observado para las nuseas
y vmitos.
-44-
* Contaminacin de la frmula: Es preciso respetar las normas higinicas

durante la preparacin, administracin y conservacin de las frmulas. A saber:
- Limpiar los utensilios que se utilicen, aseo de las manos y manipular slo lo
preciso.
- No utilizar frmulas caducadas o que presenten un aspecto diferente del
habitual.
- Los envases abiertos deben taparse posteriormente y refrigerarse no ms de
24 horas.
* Medicacin: Prcticamente todos los antibiticos pueden causar diarreas,
aunque unos ms que otros, por lo que en aquellos casos en que sea posible debe
cambiarse de antibitico.
Los antiarrtmicos (propanolol, quinidina, y digital), teofilina, sales de magnesio,
potasio, fsforo y anti H2 pueden producir diarreas. Se recomienda cambiar si es
posible.
En las diarreas no infecciosas se puede utilizar: Tanagel, 1-2 cpsulas cada 6 horas;
Fortasec (loperamida), 1-2 cpsulas cada 6-8 horas o una tras cada deposicin si
sobrepasar las 8 al da; o Protector (difenoxilato), 1 comp. cada 6-8 horas.
En los casos de diarreas producidas por antibioterapia prolongada , debe
administrarse un frmaco regenerador de la flora intestinal como Ultralevura a dosis de
2 cpsulas cada 6-8 horas. Estos frmacos pueden triturarse o utilizar el contenido de
sus cpsulas para administrar por la sonda.
En las diarreas por sobrecrecimiento bacteriano se asociar un antibitico como
la tetraciclina, amoxicilina o ampicilina, durante 14 das.
* Impactacin fecal: Puede producir falsas diarreas. Comprobar si existe o no
impactacin fecal con un tacto rectal, y en caso positivo tratar con laxantes: Enema,
Micralax, Parafina Lactulosa.....
* Frmula hiperosmolar: Las frmulas hiperosmolares por regla general suelen
ser mal toleradas, es por esto que se recomienda, en aquellos casos en que no es
posible cambiar de frmula, seguir unas pautas de administracin:
- Cambiar a dbito lento (30-50 ml/hora) e ir incrementando progresivamente en
25 ml/hora cada 24 horas, segn tolerancia del paciente (ver pautas de
administracin en el mdulo n3).
- Diluir la frmula hipertnica al medio, y observar tolerancia. Aumentar
progresivamente la dilucin a medida que el paciente vaya tolerando. Manejar
de forma independiente el volumen de administracin y la concentracin (ver
mdulo n 3).
-45-
Estreimiento
El estreimiento es una complicacin agravada por la inmovilidad, siendo, por
este motivo, ms frecuentes en pacientes ancianos y encamados. Las causas potenciales pueden ser:
* Aporte insuficiente de lquidos: Para asegurar el aporte de lquidos, debe
incrementarse el volumen de agua para el lavado de la sonda o con tomas adicionales
de agua o tisana.
* Dieta con bajo aporte de fibra: En los casos en que no est contraindicado,
debe cambiarse la dieta por otra que contenga fibra.
* Medicacin astringente: Revisar la medicacin del paciente y en aquellos
casos en que la medicacin puede ser la causa del problema, intentar sustituir por otro.
Pueden cursar con estreimiento los analgsicos inhibidores de las prostaglandinas,
anticidos con hidrxido de aluminio, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, anti-H2,
clonidina, diurticos que causan hipocaliemia, Imao, relajantes musculares, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, verapamilo y los opiceos.
* Hbito intestinal de estreimiento: Se aconseja la administracin de
laxantes: Hodernal G, Emuliquen simple o laxante, Duphalac o Micralax.
* La inactividad: es otra de las causas potenciales, por lo cual siempre que sea
posible se recomienda animar al paciente a caminar.
ALTERACIONES METABLICAS
Deshidratacin
La deshidratacin es la ms significativa de estas alteraciones, en cuanto a partir
de ella va a derivarse otras muchas alteraciones metablicas.
Los pacientes ancianos y debilitados, los que tienen un status mental disminuido,
y lo comatosos son los que presentan un mayor riesgo de deshidratacin, por ser un
grupo de pacientes que o bien tienen dificultad para comunicar la sensacin de sed o
bien su capacidad de concentracin renal y sensacin de sed estn disminuidos, como
es el caso de los geritricos.
Los sntomas ms tpicos de deshidratacin que deben ser observados son:
prdida aguda de peso, lengua pegajosa y seca, globo ocular blando y hundido,
sequedad de piel y mucosas, oliguria, signo de pliegue.
-46-
La deshidratacin puede ser provocada por una ingesta inadecuada de lquidos,

por excesivas prdidas de lquidos, como en el caso de coexistir vmitos o diarreas, por
necesidades extras, en los casos de fiebre o infeccin, o por dietas inadecuadas.
Para asegurar un volumen adecuado de lquidos es preciso controlar entradas
y salidas, controlar la funcin renal y revisar la composicin de la frmula para evitar
ingestas electrolticas excesivas. Dietas muy concentradas(densidad calrica 1,5 o 2)
o dietas hiperproteicas, pueden conducir a deshidratacin, unida a hipernatremia,
hipercloremia, y azotemia, situacin conocida como "SNDROME DE LA NUTRICIN
POR SONDA".
Esta ltima situacin puede corregirse diluyendo convenientemente la dieta, y
si es necesario, disminuyendo el aporte proteico.
Hiperglucemia
La hiperglucemia se presenta especialmente en pacientes diabticos o
sometidos a stress, y puede derivar en deshidratacin. Se recomienda:
- Comprobar los niveles de glucemia con tiras reactivas, observando si el
paciente presenta sntomas de hiperglucemia, glucosuria y diuresis excesivas.
- Controlar los electrlitos sricos, especialmente sodio y potasio.
- Considerar la posibilidad de cambiar el rgimen de alimentacin continua a
intermitente en varias tomas.
- Revisar la composicin y distribucin de los carbohidratos de la dieta.
- Controlar glucemias y estabilizarla administrando insulina en las dosis y
horarios que procedan.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
La Neumona constituye la complicacin ms grave de la Nutricin Enteral, es
producida por aspiracin de la frmula administrada. La aspiracin aunque puede
ocurrir en cualquier paciente es ms frecuente en pacientes sedados, o con un nivel de
consciencia disminuido, as como en los sometidos a respiracin asistida, afecciones
pulmonares, alteraciones de la deglucin, hernia de hiato y motilidad gstrica reducida.
La aspiracin de la frmula puede provocar neumona, edema pulmonar y
asfixia, complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente.
-47-
Para evitar esta complicacin debe vigilarse las normas establecidas en nuseas
y vmitos en cuanto a posicin del paciente, posicin de la sonda, sonda adecuada y
excesivo contenido gstrico.
Administracin de Medicamentos
por sonda de N.E
Existen preparados farmacuticos que, por su especiales caractersticas, no
deberan fraccionarse, masticarse o triturarse. Romper estos medicamentos puede
afectar de manera muy importante la tasa de absorcin del frmaco y puede potenciar
el riesgo de efectos secundarios.
La rutina de administrar frmacos por la sonda enteral, bien mezclndolos o
triturndolos, sin conocer las posibilidades de interferencias o inactividad de los
medicamentos o de los nutrientes (vg. las teofilinas mezcladas en la dieta enteral
produce diarreas por incremento de la osmolaridad), exige unas normas de utilizacin
para quienes prescriben o administran.
Frmulas farmacuticas
que no deben ser trituradas
* Los anticidos de contacto: porque disminuyen la duracin de su efecto.
Deben ser sustituidos por suspensiones. (Almax, Alugel, Maalox-F...).
* Preparaciones slidas de cubierta entrica (fundamentalmente el omeprazol
y los preparados de enzimas digestivas (Kren, Lixacol, Losec, Mopral, Pancrease,
Pankreoflat, Polidasa...). Estos frmacos estn fabricados para que puedan pasar
intactos a travs del estmago y liberar la sustancia activa en el intestino. La cubierta
entrica pretende evitar la desnaturalizacin del medicamento por los jugos gstricos
(preparados enzimticos), prevenir la irritacin gstrica (medicamentos gastrotxicos)
o retrasar el comienzo de su accin.
* Preparaciones slidas de liberacin retardada: Cuando se rompen estas
preparaciones, se destruye las propiedades de liberacin retardada y se pueden
aumentar el riesgo de efectos
secundarios o el potencial de toxicidad del frmaco. Algunos ejemplos son: las teofilinas
(Theo-Dur), sulfato ferroso (Tardyferon), propanolol (Sumial Retard), carbonato de litio
(Plenur), eritromicina E.S (Pantomicina E.S.), declorfeniramina (Polaramine Repetab),
sulfato de morfina, tioridazina clorhidrato (Meleril retard), verapamilo clorhidrato
(Manidn retard), xantinol nicotinato (Landrina retardada), nifedipina (Cordiln retard).
-48-
* Comprimidos sublinguales como el Buprex y Vernies (nitroglicerina). Estn

diseados para ser absorbidos rpidamente por la muy vascularizada mucosa bucal.
Cuando se rompen estas preparaciones para administrarlas por sonda, resultan
ineficaces.
* Cpsulas gelatinosas que contienen agua (Cordiln y Distraneurine))
* Comprimidos efervescentes como los preparados de K+ (BOI-K) y de Ca++
(Calcium Sandoz)
* Otros que formen grumos al triturarse y diluirse (Epanutn).
Recomendaciones de administracin
de medicamentos en N.E.
* Cuando sea posible se dar la alimentacin en bolo y los medicamentos se
administrarn una hora antes o dos horas despus.
* En pacientes que tengan limitada la ingestin de lquidos y la dilucin del
medicamento no sea posible, se pueden adicionar directamente a la NE, para lo cual
se tendrn en cuenta las siguientes normas:
- Procurar las frmulas lquidas cuando ello sea posible.
- Cuando no estn disponibles las frmulas lquidas se consultar con el
farmacutico para probar frmulas extemporneas.
- Calcular cuidadosamente la dosis lquida equivalente.
- Sustituir un principio activo por otro equivalente que sea lquido.
- Los comprimidos triturados se utilizarn cuando no existan las alternativas
anteriores. Se debe triturar hasta pulverizar para despus diluir con agua.
- Evitar triturar aquellas frmulas que pueden alterar sus propiedades
farmacocinticas como las del apartado anteriormente expuesto.
- En las frmulas retardadas, que no puedan ser sustituidas por lquidas se
fraccionarn las tomas del principio activo en forma slida.
- Cuando la nica forma disponible es la parenteral se podr introducir en NE
con la dilucin suficiente para impedir el aumento de osmolaridad.
- En las cpsulas pueden abrirse y el contenido se administra diluido en algn
lquido en volumen aproximado de 10-15 ml.
-49-
- Las cpsulas gelatinosas blandas pueden abrirse o pincharse con jeringa de

insulina o disolvindolas en un vaso de agua caliente en cuyo caso la gelatina debe
estar muy bien disuelta.
- Los medicamentos gastrotxicos como los AINE (indometacina) y Cloruro
potsico, deben diluirse en 60-90 ml de agua para su administracin.
- Lavar el tubo con un mnimo de 30 ml de agua antes y despus de dar la
medicacin.
- Cuando varios medicamentos vayan a ser administrados no se har de forma
conjunta, separando su administracin y lavando la sonda con 5 ml de agua despus
de cada uno.
-50-
2 Parte
NUTRICIN PARENTERAL
INTRODUCCIN
La Nutricin Parenteral se puede considerar como uno de los mayores avances
teraputicos de los ltimos 40 aos y hoy da slidamente asentada en la prctica
mdica diaria, permite mantener bien nutridos a pacientes que en otros tiempos podan
morir por inanicin o retrasar de forma notable su curacin.
PRINCIPIOS NUTRITIVOS EN N.P.

La N.P.T. consiste bsicamente en la administracin por va endovenosa de
todos los elementos necesarios para mantener la supervivencia e incluso facilitar la
reparacin y crecimiento tisular en aquellos pacientes que por las mas diversas causas
la va digestiva no puede ser utilizada.
Se puede decir que el objetivo de la N.P.T. es el mantenimiento o aumento de
la masa magra corporal y para ello no basta con el aporte de nitrgeno, sino que se
necesitan las caloras adecuadas que faciliten la sntesis proteica, estas caloras las
suministraremos en forma de hidratos de carbono y de grasas.
NUTRIENTES CON VOCACIN ENERGTICA

* Hidratos de carbono
Se puede aceptar que los H. de C. tienen la propiedad de ser material energtico
ya dispuesto para ser utilizado inmediatamente.
Entre las caractersticas mas destacadas de los H. de C. tenemos las siguientes:
Alto valor biolgico, uso del mismo o uno de sus metabolitos por todos los tejidos,
rpidamente metabolizados por sanos y enfermos, compatibles con otros nutrientes
administrados parenteralmente, alto umbral renal y no reaccionan con el cristal o
plsticos (Principios de Newton para el modelo de H. de C. ideal).
El ms utilizado en N.P.T. es la Glucosa a concentraciones que oscilan entre el
20 y el 50 %, por encima y por debajo de estas concentraciones no tiene utilidad desde
el punto de vista de la nutricin.
Sin embargo, la Glucosa hipertnica puede acrrear graves problemas entre los
que destacan los siguientes:
- La alta osmolaridad hace obligada la infusin en venas de grueso calibre.
- El hgado tiene una capacidad oxidativa de 720 gr/da en un adulto de 70Kg y
superada esta el exceso de glucosa es transformado en triglicridos con el riesgo de
esteatosis heptica.
-53-
- Riesgo de hiperglucemia grave por aporte excesivo de glucosa, insuficiente

secrecin de insulina endgena o por una resistencia perifrica a la misma.
- Un aporte de glucosa superior a 4mg/Kg/min. porduce un aumento del cociente
respiratorio, lo que podra plantear problemas respiratorios en caso de alteraciones del
intercambio gaseoso transalveolar.
Por estas razones se propuso la utilizacin de mezclas que contienen Fructosa,
Sorbitol y Xilitol pero prcticamente han caido en desuso ya que los inconvenientes
que se les reconocen, superan las posibles ventajas de su utilizacin.
La Glucosa, a pesar de sus inconvenientes, es el mejor y ms fisiolgico de los
H. de C. que podemos utilizar en N.P.
* Lpidos
El uso de emulsiones grasas intravenosas como fuente principal de energa
ofrece ciertas ventajas sobre las soluciones de H. de C., de forma que: proporcionan
gran cantidad de energa en pequeo volumen, aportan cidos grasos esenciales,
mantienen la composicin lipdica corporal normal, no alteran las vas metablicas de
las grasas, no se pierden por la orina o heces, son soluciones isotnicas y no producen
tromboflebitis.
Hasta ahora, el producto mas utilizado ha sido el IntralipidR que es una emulsin
de aceite de semilla de soja al 10 o al 20%, estabilizada con fosfolpidos de yema de
huevo; la fase acuosa se convierte en isotnica gracias al glicerol.
Desde hace unos aos, existe en el mercado una nueva generacin de grasas
cuya caracterstica fundamental es haber incorporado a la emulsin lipdica Triglicridos
de cadena media (MCT) en la misma proporcin que Triglicridos de cadena larga
(LCT).
La emulsin MCT/LCT aporta las siguientes ventajas: Oxidacin inmediata a
gran escala, aporte adecuado de cidos grasos esenciales, mejora el balance
nitrogenado, aclaramiento rpido en el vaso sanguneo y una excelente tolerancia
clnica. Est indicada fundamentalmente en los estados catablicos agudos en los que
se requiere un aporte de energa para utilizacin inmediata.
Distintos estudios demuestran un mayor aumento del colesterol, triglicridos y
fosfolpidos sricos cuando se administran lpidos al 10% que cuando el suministro es
al 20%. La razn es que ambas emulsiones tienen la misma cantidad de lecitina, esto
representa una relacin lecitina/triglicridos del doble para las del 10% frente a las del
20% que la hace responsable de la elevacin del colesterol, triglicridos y fosfolpidos.
Por este motivo, cada vez con ms frecuencia, se recomienda que la emulsin de
lpidos administrados sea al 20%.
-54-
NUTRIENTES CON VOCACIN PLSTICA

* Las Proteinas
Desde el punto de vista nutritivo y mdico es importante que las proteinas
orgnicas sean mantenidas al mas alto nivel posible. Ello puede conseguirse solo
gracias a un aporte adecuado de proteinas y aminocidos, al propio tiempo que se
satisfacen las necesidades energticas y de principios nutritivos.
En N.P.T. el aporte proteico se realiza en forma de soluciones de A.A. cristalinos.
Para conseguir un adecuado aprovechamiento de los A.A. suministrados, no solo es
necesario aportar la cantidad correcta de nitrgeno y observar la proporcin debida de
nutrientes energticos, sino que el aporte nitrogenado de cualquier rgimen debe
contener los requerimientos mnimos diarios de todos los A.A. esenciales (AAE), siendo
igualmente importante que no exista un notorio desequilibrio entre A.A. esenciales y no
esenciales (las frmulas comerciales estndar contienen alrededor del 40% de AAE).
Los aminocidos de cadena ramificada (AACR), valina, leucina e isoleucina, han
demostrado un papel frenador del hipercatabolismo, estimulan la sntesis proteica a
nivel muscular, mejoran el metabolismo hidrocarbonado al incrementar la secrecin de
insulina y disminuyen la formacin de urea.
Existen diversas frmulas comerciales enriquecidas en AACR y en muchos
protocolos aparecen indicadas en situaciones hipercatablicas (sepsis, politraumatismo
etc.). Aunque en estas mezclas se ha alcanzado un 40% de AACR, no parece
demostrada su utilidad por encima del 20%.
A modo de resumen podemos decir:
- Los requerimientos mnimos proteicos se estiman en: 0,50-0,60 gr. de
proteina/Kg. de peso/da (1 gr. de N = 6,25 gr. de proteina).
- La relacin E/T (A.A. esenciales/gr. de N total) recomendada por la FAO y la
OMS es de 2,25 y por debajo de este valor las protenas se consideran de bajo valor
biolgico.
- En situaciones hipercatablicas (sepsis, politrauma,etc.), se utilizarn las
llamadas "soluciones de estrs" enriquecidas con AACR.
- Para el adecuado aprovechamiento de 1 gr. de N se ne-cesitan de 150 - 200
Cal. en forma de H. de C. y Lpidos.
- Los Lpidos deben constituir entre el 20 y el 50% del aporte calrico, aunque
hay escuelas que preconizan hasta un 70%.
-55-
ELECTROLITOS, ELEMENTOS TRAZA Y VITAMINAS

ELECTROLITOS
Los electrolitos que se administran habitualmente en la mezcla de N.P.T. son:
Sodio, Cloro, Potasio, Magnesio, Calcio y Fsforo, siendo necesario realizar controles
bioqumicos frecuentes par evitar posibles desequilibrios.
ELEMENTOS TRAZA
Existen ciertos elementos qumicos esenciales para mantener el estado nutritivo
normal en el hombre. Entre ellos se incluyen el Zinc, Cobre, Hierro, Yodo, Flor, Cromo,
Cobalto, Manganeso y probablemente el Selenio y Molibdeno.
Los requerimientos diarios de cada uno de ellos no estn bien determinados. Se
adicionan a la mezcla nutritiva mediante soluciones preparadas por diversos
laboratorios en general como frmula magistral.
VITAMINAS
Las recomendaciones para la administracin I.V. de vitaminas durante la N.P.T.
se basan en los aportes recomendados para la dieta oral y en los resultados obtenidos
en estudios en los que se han monitorizado niveles sricos de algunas vitaminas en
pacientes sometidos a N.P.T..
Se adicionan en forma de preparados polivitamnicos, con la excepcin de la
Vitamina K, el Acido Flico y la Vitamina B12 que han de ser administradas por una va
alternativa al presentar problemas de compatibilidad con los dems componentes de
la mezcla nutritiva.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRITIVO

Las dos formas de desnutricin encontradas en clnica son el Marasmo del
Adulto y la Malnutricin Hipoalbuminmica o Kwashiorkor; existe una tercera forma de
desnutricin que conocemos como Mixta, que viene a ser un estado intermedio entre
las dos primeras y probablemente la que con mas frecuencia nos vamos a encontrar.
El paciente marasmtico es aquel que tiene disminuidos sus parmetros
antropomtricos conservando cifras normales de protenas y albmina, es identificado
fcilmente por los mas inexpertos en la materia. El hipoalbuminmico conserva los
parmetros antropomtricos pero existe un descenso en las cifras de protenas y
albmina, se asocia a un dramtico aumento de la morbi-mortalidad hospitalaria.
-56-
Para la valoracin del estado nutritivo se utilizan:
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
- Talla y Peso
- Pliegue cutneo tricipital (PCT):
Valor de referencia: 12,50-16,50 cm
- Pliegue subescapular (PS):
- Circunferencia muscular del brazo (CMB):
CMB = CB - (3,14 x PCT)
- Valores entre:
80 - 90% = Desnutricin moderada
70 - 80% = Desnutricin leve
< 60% = Desnutricin grave
MEDICIONES BIOQUMICAS
- Albmina:
* Vida media de 20 das
* Nivel plasmtico > 3 gr %
* < 2,1 gr % = Desnutricin grave
- Prealbmina:
* Vida media de 2,5 das
* Nivel plasmtico de 25 mg %
- Transferrina:
* Vida media de 8-10 das
* Nivel plasmtico de 175 mg %
- Protena transportadora del retinol:
* Vida media de 10 horas
* Nivel plasmtico de 2,6-7,6 mg/100ml
- Indice de excrecin de Creatinina:
x 100
* Creatinina urinaria(mg/ml) X Vol.orina(l)
Creatinina ideal orina(mg/Kg) X Peso ideal(Kg)
* Valores normales de 18-23 mg/Kg/da
-57-
MEDICIONES DE INMUNOCOMPETENCIA
- Pruebas cutneas:
* Positivo si habn > = 5 mm
* Anergia si todas las pruebas (-)
* Dbil respuesta inmunolgica si un Ag (+)
* Buena inmunidad si dos o ms Ag (+)
Todos estos parmetros son tiles en la prediccin de grupos de riesgo, sin
embargo, para la prediccin individual de riesgo se estn utilizando los ndices
pronstico nutricional (I.P.N.) y los llamados grupos de anlisis.
- De los IPN los dos ms utilizados son:
* Indice Pronstico Nutricional de Mullen:
IPN = 50-(16,6xAlb.)-(0,78xPCT)-(0,2xTransf.)
-Bajo riesgo: IPN<40%
-Riesgo moderado: IPN=40-49%
-Alto riesgo: IPN>50%
* Indice de Riesgo Nutricional de Buzby:
IRN = 1.519xAlb(g/l)+417(peso act./peso habitual)x100
-Bajo riesgo:IRN:100-97,5
-Riesgo moderado:IRN:97,5-83,5
-Alto riesgo:Irn<83,5
REQUERIMIENTOS
NECESIDADES ENERGTICAS
El organismo necesita energa para continuar los procesos metablicos,
mantener la temperatura corporal y soportar la actividad fsica. La energa que debe ser
suministrada en Nutricin Artificial depende de los mismos factores que determinan los
requerimientos energticos normales y de factores adicionales relacionados con la
situacin de enfermedad.
Uno de los factores mas importantes para garantizar la eficacia de la Nutricin
Artificial es el diseo correcto de la dieta, teniendo en cuenta los requerimientos
individuales de cada paciente derivados de sus caractersticas personales as como de
su situacin particular. Por esta razn, distintos autores han confeccionado tcnicas
diversas para calcular las necesidades energticas de cada paciente.
-58-
* Calorimetra Indirecta
Consiste en calcular y medir la energa liberada por los distintos procesos de
oxidacin a partir de la medicin del consumo de oxgeno y la produccin de anhdrido
carbnico por unidad de tiempo.
Evidentemente, la calorimetra indirecta a la cabecera del enfermo puede ser un
mtodo mas fiable que el uso de frmulas y normogramas, sin embargo, requiere un
aparataje especfico con el que no cuentan todos los hospitales.
* Frmulas y Normogramas
Ecuacin de Harris-Benedict: Esta frmula desarrollada por Harris y Benedict
en 1.919 para calcular el gasto metablico basal es todava de uso cotidiano.
La ecuacin es como sigue:
Basal Energy Expenditure (BEE) para el hombre = 66+(13,7 x peso
en Kg)+(5 x altura en cm)-(6,8 x edad en aos)
Basal Energy Expenditure (BEE) para la mujer = 655+(9,6 x peso en
Kg)+(1,7 x altura en cm)-(4,7 x edad aos)
Estas necesidades basales se van a ver incrementadas por grado de actividad

fsica y por la situacin particular de enfermedad de cada paciente, para calcular este
incremento, resulta particularmente til el Normograma de Long (modificado) que indica
en cada caso el Factor de Actividad y de Agresin por el que se ver multiplicado el
BEE para conseguir el Gasto Energtico Total (GET).
Normograma de Long modificado
FACTOR DE ACTIVIDAD
Reposo en cama
1,0
Mov. en cama
1,2
Deambular
1,3
FACTOR DE AGRESIN
Fiebre>370C
1,1
Cir. programada
1,2
Traumatismos
1,3
Sepsis
1,6
Quemados
2,1
En la actualidad se admite que la aplicacin del Normograma de Long

sobrevalora las necesidades calricas de los pacientes y la experiencia ha demostrado
un gran nmero de esteatosis hepticas como consecuencia de un aporte excesivo de
-59-
H. de C.. El mayor uso de la Calorimetra Indirecta ha puesto de manifiesto que los

requerimmientos energticos de nuestros enfermos estn por debajo de las cifras
obtenidas con la aplicacin de frmula de Harris y Benedict. En nuestro Hospital, como
mtodo alternativo, se ha venido utilizando el esquema de Fischer pero igualmente
obtiene resultados sobredimensionados.
Requerimientos Energticos en Nutricin Artificial.

(Modificado de Fischer)
GASTO ENREGETICO
PACIENTE DE 70 Kg
ANABOLISMO
AUMENTO GASTO
EXTRA
50% DEL TOTAL
CONDICIONES
MB
IE
SUMA
TOTAL CALORIAS
NORMAL
1.680 Cal.
----
----
1.680 Cal.
POSTOPERATORIO
NO COMPLICADO
1.680 Cal.
+10%
1.848
Cal.
2.772 Cal.
PLOITRAUMA
1.680 Cal.
+20%
2.016
Cal.
3.024 Cal.
SPESIS
PERITONITIS
INFECCION
1.680 Cal.
+40%
3.352
Cal.
3.528 Cal.
GRAN QUEMADO
1.680 Cal.
+80%
3.024
Cal.
4.356 Cal.
En el momento actual aportamos por Metabolismo Basal 1Kcal./Kg de

peso/Hora, completando la racin calricacon un 10-20% ms de caloras segn la
patologa propia de cada enfermo, en cualquier caso, en pacientes con un catabilismo
intenso o desnutridos el aporte total no superar la 30-40 Kcal/Kg/Da.
NECESIDADES PROTEICAS
No existen pautas que definan claramente cual es la racin proteica y superando
el valor mnimo de 0,50-0,60 gr de protenas/Kg/da, cada autor aconseja unas
cantidades que no son absolutas y que se deben analizar sin tener en cuenta datos
como: estado de nutricin previa, gravedad del proceso, infeccin concomitante, etc.
Citamos algunas pautas:
- Dudrick ................ 1,2 gr de protenas/Kg/da
- Wretlind ............... 1,2 gr de protenas/Kg/da
- Solassol-Yoyeux ........ 0,25-2,5 gr de protenas/Kg/da
Nuestro grupo utiliza un aporte proteico que oscila entre 1-1,5 gr de protenas/Kg/da.
-60-
* Balance Nitrogenado
El Balance Nitrogenado (BN) es un concepto simple para expresar la relacin
entre el aporte global de Nitrgeno y sus prdidas, pudiendo constituir una valiosa
ayuda clnica y de investigacin para evaluar los efectos sobre el metabolismo proteico
de diversos acontecimientos naturales o teraputicos.
Las Fuentes de Nitrgeno:
Para los estudios del BN durante la NPT, la composicin constante de la dieta
apropiada hace que sea fcil evaluar la ecuacin del lado correspondiente a las
entradas de nitrgeno.
Las Prdidas de Nitrgeno:
En el hombre, el N urinario representa el 90% de las prdidas, correspondiendo
el 10% restante a las prdidas por heces y tegumentos.
Las cifras de N fecal estn comprendidas entre 0,8-3,5 gr de N/24 h., con una
cantidad media de 1,5 gr/24 h.
Las prdidas diarias de N por el sudor estn relacionadas con su volumen y
alcanza cifras que varan entre 0,3-0,5 gr/da
La excrecin de N urinario corresponde en un 80-90% a la Urea, el resto est
formado por el N proveniente de la creatinina, amoniaco, cido rico, pptidos, AA y
enzimas que tambin son excretados por la orina.
Mtodos para medir el BN:
La dificultad estriba en calcular el N eliminado y en este punto variarn los
mtodos para estimarlo segn la frmula elegida. A continuacin citamos las frmulas
mas conocidas para calcular el BN:
Frmula de Dudrick:
BN = N Aportado - N Eliminado
N Eliminado = Urea Urinaria de 24 h + 2
2,2
Frmula de H. A. Lee:
N Eliminado=[2+(urea en orina de 24 h x 0,46)] (incremento/disminucin urea srica)x 0,28x peso
Si hay un aumento de la urea srica, se sumar esta urea no eliminada

(retenida) al N eliminado y al contrario en el caso de disminucin de la urea srica.
-61-
Esta frmula es mas precisa que la de Dudrick, ya que contempla las variaciones
de urea srica, pero tampoco tiene en cuenta los productos nitrogenados no ureicos y
tiene el inconveniente de la mayor complejidad matemtica.
Nuestro Mtodo (Belda - Bravo):
Al ser el N ureico el 90% del N eliminado en orina, para calcular el N urinario total
suprimimos los decimales del denominador de la frmula de Dudrick, obteniendo un
incremento de aproximadamente un 7%, lo que se acerca bastante al 10% del N contenido en la creatinina, amonaco, cido rico etc. (N no ureico).
En donde:
N Eliminado = Urea Urinaria X vol. orina de 24 h + 2
2
VAS DE APORTE
Las soluciones de NPT deben ser infundidas al sistema circulatorio a travs de
venas de gran flujo sanguneo, preferentemente la vena cava superior.
En la prctica, la va que cuenta con menos complicaciones es la canulacin de
la vena Yugular interna, sin embargo, en nuestra experiencia, las ms confortables para
el enfermo son la vena Subclavia y la vena Baslica puncionada, esta ltima, en la cara
interna del brazo y canalizada con "Drum Catter".
INDICACIONES
No existen reglas concretas respecto a cuando se debe empezar la NP, pero es
razonable suponer que si hacia el 3er da de postoperatorio un paciente presenta insuficiencia digestiva persistente o existen otras razones por las que no sea posible una
alimentacin por va digestiva, debern adoptarse medidas activas para procurar su
nutricin IV.
En general la NPT est indicada:
1.- Preoperatoriamente, valorando el estado nutritivo.
2.- Prdida de peso > del 20% y una Albmina < 2,5 gr.%.
3.- Tratamientos especiales: Quimio/radioterapia.
4.- Situaciones hipercatablicas: Sepsis, trauma, etc.
5.- Patologa digestiva que exige dieta absoluta: Obstruccin intestinal, Fstulas,
E.I.I., S. de intestino corto, Pancreatitis aguda, etc.
-62-
SISTEMTICA DE INICIO EN LA N.P.T.

Por las caractersticas especiales de las mezclas utilizadas, no parece oportuno,
a pesar de las opiniones discutibles de varios autores, el iniciar la terapia nutricional con
un aporte masivo de todos los elementos que la componen. Por ello se debe realizar
un inicio progresivo en volumen y cantidad calrico-nitrogenada segn protocolos
establecidos, procurando alcanzar la racin calculada al cabo de 48 -72 h.
CONTROLES
CLNICOS
* Subjetivos
- Aumento de la fuerza muscular
- Mejora de la capacidad ventilatoria.
- Mayor agilidad, deseos de pasear e inters social.
* Objetivos
- Parmetros antropomtricos.
- Alteraciones dermatolgicas.
- Alteracin de faneras.
- Evolucin de las heridas.
BIOLGICOS
- Diuresis cada 24 h.
- Glucosuria y Proteinuria cada 6 h.
- Dbito de fstulas cada 24 h.
- Aspiracin gstrica cada 24 h.
- Balance Hidroelectroltico cada 24 h.
- Balance nitrogenado cada 2-3 das.
-63-
BIOQUMICOS
- Cada 2-3 das: Hemograma, Actividad de protrombina, Glucemia,
Uremia, Calcemia y Electrolitos en sangre y orina.
- Cada 7-10 das: Osmolaridad y Creatinina en sangre y orina, pruebas
de Funcin heptica y de Coagulacin, Fsforo, Ac. rico, Lipidograma
y Proteinograma.
- Cada 15 das: Mg, Cu, Zn, Fe.
BACTERIOLGICOS
Si el paciente es portador de sonda vesical permanente, se realizar urocultivo
cada 7-10 das. Sera conveniente realizar frotis para cultivo de las conexiones, lneacatter, as como del lquido de la bolsa nutritiva una vez por semana. Se debe pedir
cultivo de todas las puntas de catteres que se retiran por uno u otro motivo.
La aparicin de picos febriles obliga a realizar hemocultivos seriados y
urocultivos, al mismo tiempo que se intentar buscar un foco sptico a distintos niveles
como puede ser: heridas, pulmn, punto de entrada del catter etc., en caso de no
poderse demostrar la presencia de foco sptico, el catter debe ser retirado y la punta
se enviar a cultivo.
SISTEMTICA DE FINALIZACIN DE LA N.P.T.

La finalizacin de la NP sigue el mismo procedimiento que su iniciacin, es decir,
la disminucin progresiva de los distintos nutrientes hasta restaurar la alimentacin oral
normal.
COMPLICACIONES
ATRIBUIBLES AL CATTER
- Colocacin aberrante:
Si nuestro objetivo es alcanzar la vena cava superior, consideramos fracaso
cuando el catter no alcanza la circulacin central o cuando se desve hacia la
subclavia contralateral, hacia alguna de las yugulares o realice algn tipo de bucle. Una
vez colocado el catter, de forma sistemtica, se debe realizar una Rx de trax para
visualizar su posicin.
- Neumotrax:
Es la complicacin mas temida en la canalizacin de la vena subclavia. Su
incidencia disminuye de forma proporcional a la experiencia del mdico que la realiza,
en cualquier caso, la puncin subclavia no debiera ejecutarla quien no estuviera en
disposicin de colocar un drenaje pleural en caso de que apareciera un neumotrax
significativo.
-64-
- Hemotrax:
Mas frecuente en la puncin subclavia. Puede deberse a la puncin de la arteria,
laceracin venosa o incluso por puncin de algn vaso del parnquima pulmonar.
- Hidrotrax:
Es muy poco frecuente y se debe a la perforacin del vaso que se intenta
puncionar. Siempre se debe comprobar la situacin intravascular del catter
- Quilotrax:
Tan infrecuente o ms que la anterior, se debe a la lesin del conducto torcico
al intentar canalizar la subclavia o yugular interna en el lado izquierdo.
- Embolia gaseosa:
Al cateterizar una vena de gran calibre existe siempre el riesgo de embolismo
areo. Se debe intentar colocar al paciente en Trendelemburg para puncionar las
venas del cuello.
- Tromboflebitis:
El mantenimiento de catteres en el torrente circulatorio supone por si mismo un
riesgo de trombosis clnica o subclnica. La trombosis venosa est en relacin con
algunos factores de riesgo del enfermo (insuficiencia cardaca, sepsis, enfermedad
neoplsica etc.) pero depende sobre todo de la composicin del catter y de las
carcatersticas fsicas del lquido infundido.
Los catteres obtenidos a partir de fluorocarbonos (tefln) y los derivados de
polmeros basados en el polister y poliuretano son ms suaves y menos trombognicos. Sin duda, actualmente, el mejor material disponible es la silicona que es poco
trombognico y muy blando. Ultimamente han aparecido catteres recubiertos de
heparina pero todava existe poca experiencia con su uso.
- Lesiones arteriales:
Por puncin de la arteria subclavia o cartida, generalmente no producen mas
que un hematoma local, pero en ocasiones puede comprometer la circulacin en la
extremidad afectada.
- Lesiones nerviosas:
Por lesiones del plexo braquial o del cubital.
SPTICAS
Son las ms temidas y en ocasiones pueden acabar con la vida del enfermo.
Podemos considerar cuatro situaciones etiopatognicas:
a) Contaminacin sptica del catter en su colocacin.
-65-
b) Deficiencias en el mantenimiento del catter.

c) Contaminacin desde foco sptico a distancia.
d) Colonizacin por hongos.
La mayor parte de las infecciones se pueden evitar con un esmerado cuidado del
catter, tanto en el momento de la colocacin como en las manipulciones posteriores.
Parece demostrado que el ndice de infecciones es significativamente menor cuando
exiten equipos de enfermera especficamente preperados o dedicados al cuidado y
mantenimiento de las nutriciones parenterales.
METABLICAS
* Del Metabolismo de los H. de C.
- Hiperglucemia:
Generalmente debida a: Ritmo excesivo en la administracin de la NP, secrecin
insuficiente de insulina endgena, sepsis o tratamientos con Glucocorticoides.
- Hipoglucemia:
Aparece por un exceso en la administracin de insulina y por una interrupcin
brusca de la NP.
- Coma hiperosmolar:
El factor mas importante para su aparicin es la existencia de un dficit relativo
de secrecin de insulina, situacin tpica de la diabetes del adulto o bien en pacientes
que muestran una intolerancia a la glucosa.
* Del Metabolismo de las Protenas

- Urea aumentada en sangre:
Esta situacin se presenta cuando se administran cantidades excesivas de AA
en el contexto de una deshidratacin.
- Hiperamoniemia:
Es un hecho exclusivo de la NPT. Las cifras de amonio pueden verse
incrementadas cuando existe una enfermedad heptica intrnseca. El cuadro clnico es
similar al de la encefalopata heptica: letargia progresiva, coma, convulsiones y muerte
en ltimo trmino.
- Alteraciones del aminograma:
En muchos casos no tiene mas inters que el acadmico.
-66-
* Del Metabolismo de los Lpidos

- Dficit de cidos grasos esenciales:
El cuadro clnico incluye manifestaciones gastrointestinales, diarreas por
cambios estructurales a nivel de la mucosa intestinal con la consiguiente mala
absorcin, manifestaciones cutneas, sequedad y descamacin de la piel, uas frgiles,
mala cicatrizacin, as como manifestaciones hematolgicas caracterizadas por anemia
hemoltica, trombopenia e incremento de la agregabilidad plaquetaria. Todas ellas se
corrigen con la administracin de cido linolnico.
* Deficiencias de vitaminas y oligoelementos

El Cobre, Zinc, Manganeso, Cromo, Cobalto, Selenio y Molibdeno entre los
oligoelementos y algunas vitaminas clave en las funciones metablicas del organismo
pueden ser deficitarios durante la NP prolongada si no se reponen convenientemente.
* Alteraciones hepticas y biliares

En los pacientes sometidos a NPT durante mas de tres semanas, con frecuencia
se desarrolla una alteracin de las pruebas de funcin heptica, que algunas veces se
acompaa de ictericia y hepatomegalia y que desaparece de modo espontneo en la
mayora de los enfermos al retirar el soporte nutricional.
Por el momento no se ha determinado cuando la NP se convierte en
hepatotxica ni cual de los componentes de ella es el causante de esta alteracin; las
tericas etiologas que se manejan son las siguientes:
* Anormal relacin cal./N, a expensas de alto aporte calrico.
* Exceso o defecto en el aporte de lpidos.
* Efecto hepatotxico de sustancias antioxidantes presentes en las soluciones
nutritivas.
* Posible alteracin en la hidroxilacin del colesterol
* Procesos spticos concomitantes.
* Litiasis secundaria a la NP al facilitar la precipitacin de pigmentos biliares.
-67-

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Francisco BRAVO BRAVO y Sebastin FERNNDEZ LLORET

Tipos de sondas nasoentricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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a) No pueden: pacientes neurolgicos con dificultades de deglucin o alteracin

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I.- Dietas completas

1.- Polimricas (Dieta Estndar)

2.- Polimricas con fibra (Estndar fibra)

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Algunas frmulas, al utilizar mayor cantidad de sacarosa o fructosa, elevan su

3.- Polimricas hipercalricas

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II.- Dietas completas especiales

1.- Insuficiencia renal aguda o crnica.

2.- Encefalopata heptica.

3.- Hiperglucemia por estrs.

4.- Control de produccin de CO2.

5.- Procesos agudos hipercatablicos.

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DIETAS COMPLETAS ESPECIALES

Frmula polimrica, normocalrica, normoproteica (17%

* No dilisis: hipercalrica (2 Kcal/ml), hipoproteica (6%

En hipercapnias que requieran control en la produccin de

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CRITERIOS DE ELECCIN Y DE PRESCRIPCIN

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* Va de administracin: En nutricin por sonda cualquier frmula puede

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* Lactosa: Prcticamente, todas las dietas completas, excepto los suplementos

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Cdigo de Dietas Polimricas

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Dietas Enterales Orales

Dietas oligomricas y elementales

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INFORME para VISADO

Prescripcin realizada por el Dr. ____________________________________________

Diagnstico que justifica

Alteracin mecnica de la deglucin o trnsito, que cursa con afagia o disfagia

Trastorno neuromotor que impide la deglucin o el trnsito y precisa sonda

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INDICACIONES FINANCIADAS POR EL S.N.S

2.2. Accidentes cerebrovasculares

2.4. Parlisis cerebral

Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes

3.3. Enfermedades peroxisomales heredita

3.2. Intolerancia digestiva a las grasas:

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* Tratamiento farmacolgico: medicacin gastrotxica, anorexgenos u otros

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Referiremos aquellos que fcilmente pueden ser aplicados a cualquier nivel y

% Peso habitual=-------------- x 100

Peso actual - Peso habitual

% Prdida de peso = ------------------- x 100